WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Ю. А. М О Л И Н С У Д Е Б Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я Э К С П Е Р Т И З А П О В Е Ш Е Н И Я НПО «МИР И СЕМЬЯ-95> Санкт-Петербург 1996 ББК 58 М 43 УДК 340.626<035) Ю.А.МОЛИН

Судебно-медицинская экспертиза повешения: Монография Санкт-Петербург: НПО «Мир и семья-95», 1996. — 336 с. — 15 илл. Библиография — 340 наим.

ISBN 5-85369-010-8.

В монографии представлены современные возможности судебно-медицин­ ской экспертизы повешения. Освещаются патогенетические механизмы уми­ рания, а также клиническая картина у потерпевших, переживших суицид.

Приводится медико-социальный анализ личности лиц, совершающих само­ убийства. Впервые в научной литературе представлены возможности реконст­ рукции обстоятельств повешения по судебно-медицинским данным. Даны примеры построения диагнозов и экспертных выводов. Книга предназначена для врачей и юристов.

Рецензенты:

Р.В.Бабаханян, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета В.Л.Белянин, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицинской Академии последип­ ломного образования В.А.Леоско, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории анестезиологии и реанимации Российского государственного научного Центра пуль­ монологии Y. A. Molin Medico-legal Examination of Hanging In this monograph the possibilities of medico-legal examination of hanging are presented. Pathogenetic mechanism of dying and clinical picture of the victim of suicide are discussed. Medical-social personality analysis of the people committing suicide is given.

For the first time the possibilities of reconstruction of the circumstances of hanging by the medico-legal data are presented.

The examples of making diagnoses and expert conclusion are given.

The monograph is for physicians and lawyers. The book includes 75 pictures, tables. The bibliography consists of 340 names.

© Ю.А.Молин, текст, © НПО «Мир и семья-95», макет, оформление, Оглавление ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ.: СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ.... Глава 1. Краткий исторический очерк 1.1. Исторические и художественные источники сведений о повешении 1.2. Философско-этическая и правовая оценка самоповешения 1.3. Медицинское изучение повешения 1.3.1. Судебно-медицинское изучение повешения в России и СССР 1.3.2. Судебно-медицинское изучение повешения за рубежом Глава 2. Основные понятия 2.1. Определения и классификации 2.2. Обстоятельства обнаружения трупа в петле Глава 3. Медико-социальная характеристика лиц, совершавших повешение 3.1. Актуальность изучения проблемы суицидов 3.2. Результаты катамнестического исследования лиц, совершивших повешение Глава 4. Анатомо-топографические особенности шеи 4 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава 5. Характеристика нарушения функций организма при повешении Глава 6. Патоморфология повешения щ 6.1. Видовые признаки повешения 6.2. Общеасфиксические признаки и их роль в диагностике 6.3. Судебно-медицинская оценка повреждений Глава 7. Судебно-медицинское исследование трупа 12б] 7.1. Особенности наружного исследования 7.2. Варианты секционной техники Глава 8. Дополнительные методы исследования 8.1. Судебно-гистологическое исследование 8.2. Медико-криминалистическое исследование 8.3. Судебно-химическое и биохимическое исследование 15d 8.4. Судебно-биологическое и другие виды исследований.... Глава 9. Осмотр места происшествия Глава 10. Решение экспертных вопросов 10.1. Установление причины смерти 10.2. Определение прижизненное™ повешения 10.3. Установление орудия странгуляции 10.4. Реконструкция механизма сдавления шеи 10.5. Установление возможности самоспасения 10.6. Разрешение иных вопросов, ставящихся перед экспертом Глава 11. Судебно-медицинские возможности реконструкции обстоятельств повешения Глава 12. Типичные ошибки и недостатки в диагностике повешения Глава 13. Постстрангуляционная болезнь 2> 13.1. Определение понятия 13.2. Ближайшие последствия странгуляции шеи Оглавление 13.2.1. Изменения органов и тканей шеи у извлеченных из петли 13.2.2. Изменение функций организма оживленных после повешения 13.3. Отдаленные последствия странгуляции 13.4. Возможности оживления повешенных 1 3.5. Современные возможности реанимации и интенсивной терапии лиц, извлеченных из петли 13.5.1. Основные направления оказания неотложной помощи 13.5.2. Оказание специализированной помощи в стационаре 13.6. Патоморфология постстрангуляционнои болезни 13.6.1. Странгуляционная борозда шеи 13.6.2. Патоморфология головного мозга 13.6.3. Патоморфология дыхательных путей и легких 13.6.4. Патоморфология сердца 13.6.5. Патоморфология других внутренних органов 13.7. Решение некоторых экспертных вопросов 13.7.1. Оценка степени тяжести телесных повреждений 13.7.2. Установление времени проявления и исчезновения странгуляционных борозд 13.7.3. Определение продолжительности странгуляции 13.7.4. Установление причины смерти Глава 14. Юридические аспекты повешения ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ 6 Судебно-медицинская экспертиза повешения ПРЕДИСЛОВИЕ Повешение представляет собой серьезную социальную про­ блему, анализом различных аспектов которой занимаются многие специалисты (социологи, юристы, врачи). По данным Республикан­ ского Центра судебно-медицинской экспертизы, в последние годы в стране регистрируется по 40—60 тысяч случаев смерти от повеше­ ния.

Для успешного решения задач по профилактике этого явления крайне важны сведения о личностных особенностях суицидентов, а для целей судебно-медицинской экспертизы — данные о танатоге незе и посмертной диагностике этого вида механической асфиксии, о вариантах исходов в случаях прерванного повешения.

Монография Ю. А. Молина успешно раскрывает сущность этих проблем. Она основана на анализе большого личного материала вскрытий, освидетельствований, гистологических исследований, обобщенного автором в клинико-анатомическом аспекте с использо­ ванием современных методов морфологической диагностики.

В книге приводятся данные по особенностям осмотра места проис­ шествия, рациональным приемам секционной техники, новым мето­ дам лабораторных исследований, многие из которых еще недостаточ­ но известны широким кругам судебно-медицинских экспертов.

Большой практический интерес представляют оригинальные раз­ делы о типичных ошибках в диагностике повешения и, особенно, о судебно-медицинских возможностях реконструкции его обстоя­ тельств — проблеме, ранее практически не обсуждавшейся в специ­ альной литературе.

В отдельной главе обращается внимание читателя на необходи­ мость четкого знания анатомических и функциональных особенно­ стей органов и тканей шеи.

Предисловие Особый интерес для патологов, травматологов, реаниматологов оедставляет глава «Постстрангуляционная болезнь», в которой К") А- Молин с современных теоретических позиций рассматривает становящуюся все более актуальной проблему постасфиксических состояний, обоснованно предлагая новую нозологическую форму.

Интересны и логичны рекомендации по принципиально иному, чем это было принято ранее, построению судебно-медицинского ди­ агноза.

Каждому, углубленно интересующемуся проблемами странгуля пионной асфиксии, будет полезен и обширный список научной ли­ тературы, включающий не только работы последних лет, как это наблюдается в некоторых современных руководствах, но и все ос­ новные публикации по обсуждаемым темам за половину столетия.

Книга Ю. А. Молина является первой монографической работой, всесторонне освещающей разнообразные аспекты проблемы, свое­ образной энциклопедией повешения.

Лейтмотив монографии — стремление изложить современные ма­ териалы таким образом, чтобы они могли быть использованы су­ дебно-медицинским экспертом в повседневной практической работе.

Продолжая лучшие традиции отечественной судебно-медицинской литературы, книга, несомненно, явится фундаментальным справоч но-методическим руководством при проведении соответствующих экспертиз.

А. А. МАТЫШЕВ, доктор медицинских наук, профессор 8 Судебно-медицинская экспертиза повешения ВВЕДЕНИЕ Судебно-медицинские аспекты острых гипоксических состоя­ ний — одно из основных направлений, рекомендованных для уг­ лубленного изучения Научным Советом по судебной медицине Ака­ демии медицинских наук.

Ведущее место среди этой группы по частоте встречаемости зани­ мает механическая асфиксия, которая составляет 28—30 % всей на­ сильственной смерти. На долю повешения приходится 62—64 % из указанного объема случаев (Матышев А. А., 1993).

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно совершается около 500 тысяч самоубийств и примерно миллионов попыток (Варданян Ш., 1993). При этом повешение в настоящее время является основным способом реализации суицидов (Тюлькин Е. П., Витер В. И., 1989;

Молин Ю. А., ' 1990, 1993;

Ronge F. et al., 1984;

Христова Т., 1991, и др.), а работы, детально анализирующие именно эту группу суицидентов, отсутствуют.

Одним из результатов осложнившейся в настоящее время крими­ ногенной ситуации в стране стало увеличение количества убийств, совершаемых с элементами сокрытия, с имитацией самоубийств.

Между тем, вопросы дифференциальной диагностики повешения при различных родах смерти практически не разработаны, а диф­ ференциация повешения и удавления петлей изучена недостаточно (Мишин Е. С, 1993).

В связи с перенасыщением среды обитания человека (производ­ ственной и бытовой) самыми различными приборами, конструкци­ ями, механизмами, появилась и проблема роста несчастных случа­ ев, завершающихся повешением. Особенно тревожат соответствую­ щие данные, относящиеся к детскому возрасту (Дедюева Е. Ю., Се­ ребренников И. М., 1990).

Введение До недавнего времени так называемые видовые и общеасфикси ческие признаки смерти, используемые в диагностике повешения, исследовались и обобщались вне зависимости от различных усло­ вий и обстоятельств повешения, что приводило к большому разбро­ су данных о частоте встречаемости и практической ценности этих симптомов, затрудняло статистический анализ (Молин Ю. А., Би­ тер В. И., 1993).

Последние годы характеризуются активным внедрением в по­ вседневную деятельность ведущих БСМЭ страны новых методов, в том числе, для диагностики странгуляционной асфиксии. Многие из них мало известны экспертам-практикам.

Широкое применение современных средств реанимации и интен­ сивной терапии на самых ранних этапах оказания медицинской по­ мощи привело к увеличению числа суицидентов, остающихся жи­ выми после попытки повешения, а также изменило морфологиче­ скую картину (в случаях наступления летального исхода). Между тем, вопросы судебно-медицинской экспертизы лиц указанного контингента с современных позиций практически не разработаны, так как монография М. И. Федорова (1967), посвященная постас фиксическим состояниям разной этиологии, в значительной степени устарела.

Не изученными применительно к повешению остаются вопросы реконструкции обстоятельств происшедшего на основе судебно-ме­ дицинских данных, что имеет особое значение для правоохрани­ тельных органов в установлении истины по делу.

Изданные достаточно давно монографии И. А. Концевич (1968) и В. А. Кодина (1974) посвящены не только повешению, но и дру­ гим видам внешнего насилия. Кроме того, в разработке проблем странгуляционной асфиксии за годы с момента выхода в свет этих книг произошло много принципиальных изменений, прежде всего, в изучении танатогенеза, в обосновании положения о различной морфологической картине повешения, совершенного в разных усло­ виях (Мишин Е. С, 1975;

Севрюков В. Т., 1976;

Молин Ю. А., 1980, 1990;

Газов Е. Ф., 1981, и др.).

Изучение материалов зарубежных конгрессов и симпозиумов, со­ стоявшихся в 1970—80 гг., свидетельствует об отсутствии фунда­ ментальных научных работ, посвященных комплексному изучению повешения.

В 1993 г. авторским коллективом с нашим участием предпринята попытка обобщить возможности диагностики основных видов ост 10 Судебно-медицинская экспертиза повешения рых гипоксических состояний в книге «Судебно-медицинская экс­ пертиза механической асфиксии». Однако небольшая глава руко­ водства, посвященная повешению, естественно, не смогла вместить I все данные, необходимые судебному медику для выполнения соот­ ветствующих экспертиз на современном уровне. Поэтому нам пред­ ставилось необходимым заново рассмотреть всю совокупность дан­ ных по обсуждаемой проблеме.

Таким образом, в книге, предлагаемой читателю, впервые пред­ принимается попытка современного комплексного обсуждения су­ дебно-медицинских, медико-социальных и правовых аспектов пове­ шения. Автор осознает всю сложность и ответственность поставлен- I ной перед собой задачи.

При написании монографии использована обширная отечествен­ ная и зарубежная литература, а также двадцатипятилетний лич- I ный опыт практической экспертной и научно-исследовательской I работы по изучению повешения. Книга рассчитана на врачей и юристов.

Выражаю искреннюю признательность своим учителям — про- I фессорам Н. М. Дементьевой и А. А. Матышеву, а также предсе- I дателю правления Санкт-Петербургского научного общества судеб пых медиков и криминалистов, заслуженному деятелю науки Рос- | сийской Федерации профессору В. Л. Попову за конструктивную I критику многих новых положений, выдвигаемых в монографии. I Благодарю старшего научного сотрудника В. Н. Лапшина и стар­ шего советника юстиции Д. И. Малькова за ценные советы при на- I писании глав 13.5 и 14.

Приношу сердечную благодарность своим коллегам — начальни- I ку Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспер­ тизы, заслуженному врачу Российской Федерации, канд. мед. наук Г. И. Заславскому и коллективу экспертов БСМЭ, без помощи ко­ торых выход этой книги был бы невозможен.

АВТОР // С У Д Е Б Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я Э К С П Е Р Т И З А П О В Е Ш Е Н И Я Судебно-медицинская экспертиза повешения СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ (помимо общепринятых) АД — артериальное давление АТФ — аденозинтрифосфорная кислота БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы ИВЛ — искусственная вентиляция легких КЩС — кислотно-щелочное состояние МКО — медико-криминалистическое отделение МП — место происшествия ОМП — осмотр места происшествия ПОМП — протокол осмотра места происшествия САК — субарахноидальное кровоизлияние СОЭ — скорость оседания эритроцитов УПК — Уголовно-процессуальный Кодекс ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭЭГ — электроэнцефалограмма Глава 1 Глава КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК 1.1. Исторические и художественные источники Сведений о повешении Первые сведения о смерти от повешения известны с глубокой древности. Они дошли до нас в мифах, легендах, народных преда­ ниях и, редко, как достоверные свидетельства античных и средне­ вековых историков. Разумеется, нельзя говорить о каком-либо на­ учном осмыслении этих фактов повешения — история лишь скупо зафиксировала их. Однако, может быть, читателю будет интересно взглянуть на хорошо известные события не с точки зрения куль­ турно-исторического значения их содержания, а с позиций пробле­ матики данной книги.

Вот, например, как описывает одно из древнейших мифических свидетельств о повешении Овидий в своей поэме «Метаморфозы». На всю Лидию славилась Арахна искусством ткать и, возгордившись этим, вызвала на состязание саму Афину Палладу — дочь Зевса, бо­ гиню мудрости, покровительницу городов и искусств. Верхом совер­ шенства была работа Арахны, она не уступала по красоте работе Афины, но в изображениях на ее покрывале видно было неуважение к богам. Разгневалась Афина, разорвала работу Арахны и ударила ее челноком. Несчастная Арахна не перенесла позора, свила веревку, сделала петлю и повесилась. Афина освободила из петли Арахну, ок­ ропила соком волшебной травы, и тотчас тело ее сжалось, густые во­ лосы упали с головы, и обратилась она в паука. С той поры висит па ук-Арахна в своей паутине и вечно ткет ее. Как в «Метаморфозах», так и в других эпических поэмах древних авторов можно найти раз­ личные легенды о случаях самоповешения.

14 Судебно-медицинская экспертиза повешения История античности знает и примеры групповых, массовых само­ убийств. М. Монтень, ссылаясь на Плутарха, упоминает о девушках из Милета (одного из крупных городов Древней Греции), которые, вступив в какой-то безумный сговор, вешались одна за другой до тех пор, пока в это дело не вмешались власти, издавшие приказ, что впредь тех, кого найдут повесившимися, на той же веревке бу­ дут волочить голыми по всему городу (Опыты, Кн. 2, III). Во время войн, военных походов наблюдались своего рода эпидемии само­ убийств через повешение (Martin E., 1938).

Трактуя суицид как феномен «психического заражения», Ф. Штрассман (1901) приводит следующий факт: в 1772 г. в Пари­ же несколько человек повесились на одном и том же уличном крю­ ке, так что властям пришлось его удалить.

В 1925 г., когда повесился С. Есенин, по России в среде молоде­ жи прокатилась волна самоубийств (Лаврин А. П., 1993).

Одно из первых свидетельств о самоповешении, связанных со становлением христианства, содержится в Библии: «...тогда Иуда, предавший Его, увидев, что Он осужден, и раскаявшись, возвратил тридцать сребренников первосвященникам и старейшинам, говоря:

согрешил я, предав кровь невинную... и, бросив сребренники в хра­ ме, он вышел, пошел и удавился...» (Евангелие от Матфея, глава 27, 3-5).

Известны случаи самоповешения сенаторов по приказам импера­ торов в Древнем Риме.

Император Элагабал, готовясь к самоубийству, повелел изгото­ вить «достойное» его орудие — веревку из золотых нитей и алого шелка. Одним из основных источников сведений о повешении в этот период и позднее, в средневековье, являются описания каз­ ней. По римским законам человек, совершивший убийство, счи­ тался государственным преступником, и его должны были с за­ крытой головой повесить на дереве, посвященном подземным бо­ гам. Такая казнь считалась наиболее позорной. Мученик за веру Зосима Пустынник, впоследствии канонизированный христиан­ ской церковью, ш IV веке нашей эры был после пыток казнен по­ вешением.

В средневековой России смертная казнь (по Уложению 1649 г.) подразделялась на простую (обыкновенную) и квалифицирован­ ную. Повешение относилось к первой группе (наряду с обезглавли­ ванием и утоплением), во вторую входили сожжение, четвертова­ ние, посажение на кол и др.). Людей вешали на специально постро Глава 1 енных виселицах, либо на деревьях вдоль дорог. Участников бун­ тов, восстаний казнили на виселицах, установленных на плотах, и пускали вниз по большим рекам — для устрашения населения. Не­ которые тираны не удовлетворялись простым повешением осужден­ ного. Иван Грозный, например, распорядился повесить на одной перекладине дворянина Овцына и настоящую овцу (Лаврин А. П., 1993).

Практически единственным историческим примером казни пове­ шением иерарха православной церкви на Руси является следую­ щий. В 1513 г. во время русско-литовской войны епископ Смолен­ ский Варсонофий, уличенный в предательстве, по указанию Ива­ на III был казнен на стене крепости, на виду у неприятеля, будучи обвешен полученными от врагов подарками — шубами, серебряны­ ми чашами (Абрамович Г. В., 1991).

Из относительно недавних исторических эпизодов наиболее под­ робное освещение в научной и художественной литературе полу­ чила казнь декабристов. Николай I, продемонстрировав «милосер­ дие», заменил пятерым осужденным казнь четвертованием на по­ вешение, как «не сопровождающееся пролитием крови». На рас­ свете 13 июля 1826 года на валу кронверка Петропавловской кре­ пости были повешены П. И. Пестель, К. Ф. Рылеев, С. И. Му­ равьев-Апостол, М. П. Бестужев-Рюмин, П. К. Каховский. Именно в таком порядке они взошли на виселицу. Пестель и Каховский повисли, а трое тех, которые были между ними, сорвались с пе­ тель — произошло соскальзывание тел. По-видимому, сыграл роль отсыревший материал петель и, как следует из показаний очевидцев казни, их незамкнутый характер, а также то, что ноги казненных были обременены тяжкими кандалами, увеличившими общий вес тел. При падении в яму под виселицей у одного из со­ рвавшихся оказалась сломанной нога, и его внесли на руках для повторения казни, двое других получили травму головы (Марич М., 1981). По документальным свидетельствам других ЛИЦ. присутствовавших при казни, сорвались с петли Пестель, Рылеев и Каховский. Когда же на шеях трех декабристов повтор­ но затянулись петли, веревка Пестеля была так длинна, что он носками доставал до помоста, что должно было продлить его мут чение, и заметно было некоторое время, что он еще жив (Бер копф В. И., 1988).

Быть может, именно воспоминание об этой страшной казни вы­ звало интерес А. С. Пушкина к механизму умирания при повеше Судебно-медицинская экспертиза повешения нии (рис. 1). Среди фолиантов пушкинской библиотеки не со­ всем обычной была книга Ж. де Фонтенелли «Медико юридические исследования о не­ достоверности признаков смер­ ти, опасностях преждевремен­ ных погребений, способах опре­ делять смерть и возвращать к жизни тех, кто находится в со­ стоянии кажущейся смерти».

Одним из ее разделов, привлек­ ших внимание поэта, оказалась глава «Удушье от удавления».

В разные периоды историй были повешены правитель ацте­ ков Куаутемок, английский пи­ рат Кидд, брат Ленина — Рис. Изобрашение фигуры Александр Ульянов, советский повешенного, выполненное разведчик Рихард Зорге, гене­ А.С.Пушкиным ральный секретарь Компартии Чехословакии Рудольф Слан ский, премьер-министр Пакистана Зульфикар Али Бхутто.

И современная история знает примеры казней повешением. Так, решением международного суда в Нюрнберге к смертной казни че­ рез повешение были приговорены главные военные преступники нацистской Германии, а обстоятельства смерти одного из них — Ру­ дольфа Гесса, труп которого был обнаружен в петле в камере тюрь­ мы Шпандау, так и остались не до конца выясненными.

О «популярности» казни через повешение говорит тот факт, что и в наше время она сохраняется в качестве безальтернативного ви­ да исключительной меры наказания во многих странах (Бирма, Ве­ ликобритания, Гамбия, Гонконг, Замбия, Израиль, Ирландия, Ке­ ния, Кипр, Малайзия, Новая Зеландия, Сингапур, Турция, ЮАР, Япония и др.). Впервые за последние 30 лет в США в 1993 г. был повешен Вестли Додд, убивший троих детей, причем вид казни был выбран самим осужденным, «как необычная и жестокая форма» смерти («Труд», N 7, 10.01.93).

К. Султан, палач центральной каирской тюрьмы, указал, что картина казни через повешение выглядит ужасно, поэтому практи Глава 1 ка показа исполнения приговора по телевидению имела бы выра­ женное профилактическое значение против совершения тяжких преступлений («Труд», N 204, 3.09.91).

Современная технология повешения была разработана Королев­ ской комиссией по смертной казни в Великобритании (1949— 1953 гг.). В соответствии с рекомендациями комиссии, после того, как на шею осужденного надета петля, у него под ногами открыва­ ется люк. При этом длина веревки (и, соответственно, расстояние падения) подбирается с учетом роста и веса осужденного, чтобы до­ биться разрыва спинного мозга, но без отрыва головы. На практике достичь этого непросто, разрыва мозга не происходит, и осужден­ ный умирает от удушения (Лаврин А. П., 1993).

ф. Эдварде (1991) так описывает обычно практиковавшуюся тех­ нику проведения казни: «...Палач тщательно проверил исправность узлов механизма, веревку распрямили и смазали, спусковой меха­ низм, освобождавший опускной люк, внимательно осмотрели. С крепко связанными за спиной руками преступник ступил на опуск­ ной люк и остановился в центре, палач выдернул чеку, удерживав­ шую створки люка...» Обсуждение самоубийств через повешение, описание сцен казни часто встречаются в классической литературе, представляющей в значительной степени художественный образ реальной жизни (А. С. Пушкин «Капитанская дочка», Ф. М. Достоевский «Бесы», М. Е. Салтыков-Щедрин «Письма к тетеньке», О. Уальд «Баллада Редингской тюрьмы», Э. Золя «Творчество», Я. Гашек «Похожде­ ния бравого солдата Швейка», М. А. Шолохов «Они сражались за Родину» и др.).

Так, Д. Балашов, описывая в романе «Святая Русь» (1991) сцену одной из казней, дает запоминающуюся, точно соответствующую медицинским данным картину: «...когда его вешали, петля затяну­ лась враз, сломав... шейные позвонки. Труп не дернулся, не запля­ сал в петле — повис тяжело и плотно, и лишь сизый выглянувший язык, да темная багровость набрякшего лица, да сведенные судо­ рогою кулаки связанных за спиною рук сказали о смерти....Рас­ шитые жемчугом мягкие сапоги... вытянулись врозь и замерли. И только вонючая жижа медленно закапала вниз, стекая по сапогам».

С документальной точностью воспроизведена картина казни по­ вешением генералов Шкуро, Власова, атамана Краснова в Лефор­ товской тюрьме Москвы в книге А. Вайнера и Г. Вайнера «Еванге­ лие от палача». Казнь происходила в присутствии министра госбе 18 Судебно-медицинская экспертиза повешения зопасности СССР Абакумова, при этом весь процесс фотодокумен­ та ровался. Веревочные петли были закреплены на воротной балке внутреннего двора тюрьмы, в качестве эшафота использовался ку­ зов автомашины «ЗИС-5».

Определенный интерес представляют зарисовки казней повеше­ нием, выполненные классическими мастерами искусства (Леонардо да Винчи и др.), серия рисунков повешенных на черновиках работ А. С. Пушкина, картина В. В. Верещагина «Казнь через повешение в России (народовольцы на Семеновском плацу)».

Не только в художественной литературе, но и в народном твор­ честве отразился интерес к феномену повешения. С ним связан пря­ мой и переносный смысл многих пословиц, фольклорных афориз­ мов: «Век не веревкой мерян», «Была бы шея, а веревку сыщем», «В доме повешенного о веревке не говорят», «Кому повешену быть, тот не утонет», «Дай дураку веревку, он и повесится», «Чтоб тебя на осину» (осина в старину считалась проклятым деревом — по библейскому преданию, именно на осине удавился Иуда).

Повешение, как никакой другой вид насильственной смерти, бы­ ло окружено различными поверьями, предрассудками, легендами.

Еще в настоящее время во многих странах Европы люди хранят петли повешенных из суеверия как талисман, который приносит счастье. Своеобразным отражением этих суеверий в России была боязнь прикасаться к трупу повешенного до прибытия властей (Вроблевский П. М., 1926). На знаменитых аукционах Кристи в Лондоне с успехом была распродана коллекция петель, служивших средством исполнения судебных приговоров в Англии («Труд», N 165, 29.10.92).

1.2. Философско-этическая и правовая оценка самоповешения В общественном сознании термин «повешение» тесно увязан с другим медико-юридическим понятием — «самоубийство». На па­ мять приходят имена С. Есенина, М. Цветаевой и других выдаю­ щихся представителей искусства и культуры, покончивших жизнь самоубийством через повешение.

В последние десятилетия XX века повесились мировая звезда танца Дженни Долли, вдова Мао Цзедуна Цзян Цин, маршал Ах ромеев и многие другие общественные деятели разных стран.

И действительно, в подавляющем большинстве случаев на прак Глава 1 тике приходится иметь дело с самоповешением. В этой связи пред­ ставляется небезынтересным кратко проследить развитие философ ско-этической и общественно-правовой оценки самоубийств.

Сознательное самоубийство, составляющее достояние одного лишь человека, не может считаться продуктом современной циви­ лизации. Достоверно известны факты самоубийств стариков и детей у первобытных племен в голодные годы. Описания различных ти­ пов самоубийств, в том числе, повешения, можно встретить в древ­ нейших произведениях: Ригведе, Рамаяне, Библии, Коране, Кале вале и др.

В древности на Востоке (Япония, Индия, Китай) самоубийство было не только неосуждаемым, но и похвальным. Учение Будды не порицало самоубийство. По одной из версий, Будда в 483 г. до н. э.

лишил себя жизни в голодное время, чтобы другие могли прокор­ миться его мясом (Смольков В. Т., 1981).

Религиозные обряды древних кельтов и галлов одобряли суицид, считая душу бессмертной, а земное бытие лишь приготовлением к загробной жизни. Готы полагали, что умерший естественной смер­ тью будет пребывать в преисподней с ядовитыми животными (Те реховко Ф. К., 1903).

Отзвуки этих древних обычаев и поверий находят отражение в обрядах некоторых современных религиозных сект, например, са танистов (США, Западная Европа), практикующих ритуальные са­ моубийства.

Историческая тенденция усиления контроля и регулирования всех сторон жизни людей со стороны государства, общества и цер­ кви, безусловно, не могла не коснуться такой проблемы, как само­ отказ от жизни. Отношение к самоубийству на протяжении всей ис­ тории общества было неоднозначным и определялось нравственно этическими устоями, обычаями, традициями, верованиями народов, господствовавшими религиозными представлениями. Еще Платон (428—348 г. до н. э.), считая акт самоубийства противоестествен­ ным, противоречащим природе человека, предписывал позорные похороны для того, кто лишил жизни самого себя («Законы», IX, 873). Представители другого направления философской мысли — стоики, напротив, утверждали, что для мудреца жить по велениям природы значит вовремя отказаться от жизни. Сторонники такого подхода расходились друг с другом лишь в том, какие причины можно было бы считать достаточными для признания решения че­ ловека лишить себя жизни обоснованным. С небольшими изменени 20 Судебно-медицинская экспертиза повешения ями эти две противоположные точки зрения не потеряли своей ак­ туальности до настоящего времени, хотя взгляды, оправдывавшие самоотказ от продолжения жизни, являлись больше исключением, чем правилом.

В то же время общество не ограничивалось только этическим по­ рицанием или признанием прав самоубийц. Так, уже в Древней Греции и Древнем Риме законодательно закреплялось право граж­ данина обращаться к властям с изложением мотивов, по которым он решил покончить с собой, и, в случае признания их обоснован­ ными, человек получал разрешение и был властен распоряжаться своей жизнью и имуществом. С появлением и распространением христианства произошло заметное ужесточение общественных взглядов — самоубийц считали тяжкими грешниками, нарушивши­ ми Шестую заповедь Закона Божьего: «Не убий!».

Еще в 452 г. Арский собор объявил самоубийство преступлением, а на Пражском соборе в 563 г. было строго запрещено поминовение самоубийц во время церковной службы. С этим же связан обычай их погребения за пределами общих кладбищ без совершения хри­ стианских таинств.

Во Франции во времена Людовика IX Святого (XIII в.) предпи­ сывалось посмертное подвешивание тел самоубийц в общественных местах для предания позору.

Постепенно эта традиция распространилась и на другие ситуа­ ции. Так, известен исторический факт посмертного повешения ад­ мирала Колиньи, главы французской партии гугенотов, после его убийства герцогом Гизом 24 августа 1572 г. во время Варфоломе­ евской ночи. Такой обычай существовал до революции 1789 г., когда он был законодательно запрещен, а в числе основных прав личности было определено не только право на жизнь, но и право на смерть. В Англии же вплоть до 1823 г. действовал закон, предписывающий протыкать труп самоубийцы колом, а затем хо­ ронить при большой дороге без религиозных церемоний. Возмож­ но, как своеобразный протест против подобной оценки можно рас­ сматривать появление обществ «любителей самоубийств», одно из которых было основано в Париже в начале прошлого века (здесь вспоминается и повесть Роберта Льюиса Стивенсона «Клуб, само­ убийц»).

В философии нового времени самоубийство рассматривалось, главным образом, как моральное зло, удар по последнему оплоту воли к жизни (И. Кант, А. Шопенгауэр). Напротив, представители Глава 1 утилитаризма признавали правомерность самоубийства, видя в нем средство избавления от физической и нравственной боли, жизнен­ ных неприятностей, особенно когда акт самоубийства приносит пользу другим людям. С постепенной гуманизацией общества, ха­ рактерной для XX в., и жесткая общественно-правовая оценка са­ моубийства утрачивает свою актуальность — в настоящее время в подавляющем большинстве цивилизованных государств всякое осуждение самоубийц считается пережитком прошлого, как проти­ воречащее свободе личности человека.

Вторая мировая война с ее многомиллионными человеческими жертвами, с беспрецедентным геноцидом народов привела западное общество к осознанию приоритетной ценности человеческой жизни:

самоубийство оказалось в фокусе научного и общественного анали­ за. Появились превентивные суицидологические службы, кризис­ ные центры.

Интересную динамику проделала суицидология в России.

Само слово «самоубийство» появляется в русском языке в эпоху Петра I на страницах «Лексикона триязычного, сиречь речений славянских, елиногреческих и латинских сокровище», вышедшего в 1704 г. (Войцехович Б. А., Редько А. Н., 1994).

«Записи» числа самоубийств в России появились с 1903 г. (для сравнения: во Франции — с 1826 г., в Англии — с 1830 г., в Бава­ рии — с 1864 г.) и проводились в рамках судебных ведомств. Све­ дения, однако, собирались нерегулярно и неповсеместно. Эпидемия самоубийств после поражения в русско-японской войне была под­ вергнута широкому бесцензурному анализу различными специали­ стами и общественными деятелями с публикацией обширных ста­ тистических данных, с попытками обнаружения социальных при­ чин явления (Вроно Е. М., 1991).

В 20-х годах ситуация резко изменилась. С установлением авто­ ритарного социализма самоубийство стало проблемой замалчивае­ мой, идущей вразрез с официальной идеологией торжества опти­ мизма, счастливой действительности. Чрезвычайно удобным при этом оказалось представление о суициде, только как о проявлении душевного расстройства. Это и определило сложность анализа этой проблемы в СССР вплоть до 90-х годов.

В настоящее время стало ясно, что самоубийство — проблема междисциплинарная и должна изучаться врачами, юристами, фи­ лософами, социологами, психологами.

22 Судебно-медицинская экспертиза повешения 1.3. Медицинское изучение повешения Первые врачебные наблюдения повешения, а также суждение о возможности спасения человека при быстром извлечении из петли относятся к IV в. до н. э. и принадлежат Гиппократу. Им же впер­ вые сформулированы показания к реанимации повешенных, а так­ же медицинская техника оживления (Федоров М. И., 1967).

В дальнейшем совершенствование знаний о повешении определя­ лось уровнем развития медицины, законодательным становлением судебно-медицинской экспертизы.

1.3.1. Судебно-медицинское изучение повешения в России и СССР Систематический наружный осмотр трупов при насильствен­ ной смерти, в том числе при самоубийствах, с участием медиков был введен Иваном IV Грозным (указы 1550—1554 гг.). Для этих целей обычно привлекались служащие Аптекарского приказа, ве­ давшего всем врачебным и аптекарским делом в России.

Однако собственно медицинское исследование трупов при пове­ шении началось только после законодательных реформ Петра I.

Впервые правило приглашать врача для вскрытия трупов лиц, по­ гибших от насильственных причин, было закреплено Воинским ар­ тикулом 1714 г. Правило это соблюдалось только в Петербурге и Москве, и лишь со второй половины XVIII в., после появления ме­ дицинских учреждений в других губернских городах, судебно-меди­ цинские вскрытия получили широкое распространение (Шершав кин СВ., 1968).

Развитие современных научных сведений о повешении шло по пу­ ти изучения признаков смерти, определения ее причины и рода.

Значительное внимание изучению повешения уделяли представи­ тели всех основных школ отечественной судебно-медицинской нау­ ки.

Одной из первых отечественных диссертаций по судебной меди­ цине явилась работа М. Алякринского (ученика профессора О. Мухина) «Об оживлении удушенных» (1825). Впервые в литера­ туре автором поставлен вопрос о тесной связи механизма повеше­ ния (в частности, степени затягивания петли на шее) с перспекти­ вами оживления.

Одной из главных работ видного представителя московской су­ дебно-медицинской школы И. И. Нейдинга стала статья «О диагно Глава 1 с _ стическом значении бороздки на шее при повешении», опублико­ ванная в Московской медицинской газете (1886, N 40—42). Автор первым применил метод микроскопии для решения вопроса о при­ жизненное™ странгуляционной борозды. Перу И. И. Нейдинга принадлежит также работа «Определение психического состояния самоубийц при судебно-медицинском исследовании их трупов» (1870), являющаяся продолжением изучения проблемы повешения.

Профессор И. М. Сорокин, представитель Санкт-Петербургской школы судебных медиков, является автором блестящих переводов на русский язык учебников Эдуарда Гофмана. В своих редактор­ ских примечаниях И. М. Сорокин предложил существующее и по­ ныне классическое разделение странгуляционной асфиксии на группы (повешение, удавление петлей, удавление руками), дал критическую оценку ряда видовых асфиксических признаков смер­ ти при повешении, указал на неоднозначность оценки ссадин на те­ ле, нередко имеющих посмертный характер.

Большой вклад в изучение проблем повешения внесли работы профессора А. С. Игнатовского (1891, 1893, 1901), обобщенные в его знаменитом «Курсе лекций, читанных в Юрьевском универси­ тете» (1910). Ему принадлежат оригинальные наблюдения измене­ ний головного мозга при повешении трепанированных животных, изучение непосредственных причин смерти при странгуляции шеи.

Значительную роль в изучении повешения сыграла Казанская школа судебных медиков. В работах ее основателя профессора И.М. Гвоздева были исследованы многие социальные, правовые, медицинские аспекты механической асфиксии. Темой его доктор­ ской диссертации, защищенной в 1868 г. в Санкт-Петербурге, стали «Материалы для изучения асфиксии преимущественно с точки зре­ ния медицинского правоведения».

Изучение повешения было продолжено профессором К. М. Леон­ тьевым (докторская диссертация «Влияние алкоголя и морфина на продолжительность асфиксического процесса», 1885), а затем про­ фессором А. Д. Гусевым, автором соответствующего раздела в ру­ ководстве «Основы судебной медицины» (1938). Комплекс судебно медицинских, патофизиологических, статистических, клинических исследований, выполненный профессором М. И. Федоровым, лег в основу широко известной в нашей стране монографии «Судебно-ме­ дицинское и клиническое значение постасфиксических состояний» (Казань, 1967). В настоящее время ученики профессора М.И. Фе­ дорова успешно продолжают активную разработку проблемы по 24 Судебно-медицинская экспертиза повешения стасфиксических состояний.

Большой вклад в изучение странгуляционной асфиксии внесли • украинские авторы. Так, основоположникам Харьковской школы!

Ф. А. Патенко (1886) и Э. Ф. Беллину (1896) принадлежат работы,!

посвященные механизмам умирания при повешении, соответствую- I щим изменениям в нервной системе.

Критическую оценку признаков прижизненности странгуляцион- ной борозды, в частности, значению кровоизлияний в дне ее, дал!

Н. С. Бокариус (1891, 1902). Им же (1915) дана оценка причинам и времени возникновения бессознательного состояния при повеше-И нии. Кстати, ряд авторов отечественных учебников (А. П. Громов,!

1970, и др.), отдавая приоритет Н. С. Бокариусу как первому, предложившему изучение борозды в проходящем свете, упускают!

из виду, что профессор И. М. Сорокин еще в 1881 г. привел описа- ние техники препаровки борозды и ее изучения «против света» в I авторских примечаниях к переводу учебника Э. Гофмана.

Еще один представитель Харьковской школы, П. М. Вроблевский!

(1926), опубликовал данные о механизме возникновения судорог!

при повешении, длительности сохранения борозд на коже извлечен- I ных из петли, проблеме самоспасения при этом виде суицида.

Дальнейшее развитие судебно-медицинская диагностика повеше-!

ния получила в работах профессора Ю. С. Сапожникова (1926, 1940, 1957, 1966), где дана оценка видовых и общеасфиксических признаков, механизма образования двух борозд при одинарной I скользящей петле, особенностей осмотра трупа на месте его обна- I ружения, казуистике повешения, — а затем и в работе его ученицы I профессора И. А. Концевич, автора монографии «Судебно-меди- цинская диагностика странгуляций» (Киев, 1968), книги, которая и I в настоящее время пользуется заслуженной популярностью у судеб- ных медиков. Ряд работ, посвященных казуистике повешения, вре­ мени возникновения посмертных странгуляционных борозд, при- I надлежит профессору А. М. Гамбург (1948, 1958).

Отдельные вопросы судебно-медицинской диагностики повешения I нашли отражение в докторских диссертациях А. В. Пермякова I (1971) и А. Г. Носова (1972), изучавших изменения центральной и периферической нервной системы, в цикле работ профессора Л. I М. Бедрина и его учеников, исследовавших изменения в системе I микроциркуляции при различных видах смерти (1973—1990), в мо- | нографии профессора В. А. Кодина (1974), посвященной поврежде- ] ниям подъязычной кости и хрящей гортани.

26 Судебно-медицинская экспертиза повешения (1829), который впервые предложил в качестве диагностического признака надрывы интимы общих сонных артерий, и Orfila (1828, 1842), давшим авторскую оценку ряду видовых симптомов.

A. Tardieu (1870) в знаменитых «Этюдах» обобщил данные оте­ чественных судебных медиков и свои наблюдения повешения, в ча-i стности, оживления при нем, клиники постасфиксического состоя­ ния, роли расположения петли на шее.

P. Baron (1893) первым провел опыты по изучению сдавления дыхательных путей экспериментальных животных (в том числе, трахеотомированных) различными по материалу петлями.

P. Brouardel (1894, 1897) принадлежит судебно-медицинская оценка ряда асфиксических симптомов при повешении, в частности, семяизвержения, состояния крови в сосудах, кровоизлияний в тка­ нях шеи.

Balthozard (1921) в Своем учебнике детально обобщил полученные к тому времени секционные и экспериментальные данные по стран гуляционной асфиксии, привел собственные наблюдения.

В руководстве Е. Martin (1938) приводится обширная историче­ ская справка о повешении в различные эпохи, а также авторские наблюдения переломов подъязычной кости и хрящей гортани у спа­ сенных после повешения.

Выдающийся вклад в формирование современных взглядов на су­ дебно-медицинскую диагностику внесли работы немецких и авст­ рийских авторов.

А. Наеп (1772) принадлежат наблюдения об оживлении повешен­ ных, описания казней через повешение с медицинской точки зре­ ния, а также первое научное обобщение европейских летописей XV—XVIII в. по этим вопросам.

Опыты Fleischmann (1822) открыли собой новаторское направле­ ние в изучении повешения — направление аутоэксперимента. Ав­ тор провел серию самоповешений с хронометражом ассистентами возникающих у него симптомов.

J. Casper (1838, 1853) представил морфологическую картину при повешении, в том числе, характеристику странгуляционной бороз­ ды, опубликовал случаи посмертного подвешивания трупов после убийств.

Значительную роль в изучении танатогенеза при повешении сыг­ рал Е. Hofmann. Его классические опыты по изучению причин смерти — в частности, проходимости сосудов шеи при повешении, роли блуждающих нервов — затем неоднократно повторялись по Глава 1 мере усовершенствования медицинской техники. Обширный цикл работ, вышедших с 1881 по 1912 г., включает в себя также разно­ образную казуистику повешения.

Langreuter (1886), Reineboth (1895) принадлежат исследования повешения трахеотомированных людей и животных, подтвердившие наличие сосудистого и нейрогенного компонентов танатогенеза.

F. Strassmann (1901) опубликовал результаты изучения повреж­ дений хрящей гортани и подъязычной кости при повешении, случаи комбинированных способов совершения суицида.

Gumprecht (1911) в экспериментах на собаках изучил возможно­ сти оживления после повешения, роль травмы продолговатого мозга в танатогенезе.

Трудно переоценить роль W. Weimann, О. Ргосор (1963), совме­ стно с учениками проделавших огромную работу по фотодокумен­ тации мест происшествий, в том числе, при повешении.

В своем фундаментальном руководстве для судебно-медицинских экспертов A. Ponsold (1967) детально осветил вопросы осмотра мест происшествий, танатогенез и патоморфологию повешения, дифференциальную диагностику его и удавления петлей с совре­ менных научных позиций.

Гораздо меньшее внимание уделялось изучению повешения анг­ лийскими судебными медиками. A. S. Taylor (1867) принадлежат обобщения повешений как несчастных случаев, обсуждение особен­ ностей кровенаполнения внутренних органов.

Н. Littlejohn (1925) сообщил о ряде наблюдений повешения, при которых отсутствовала странгуляционная борозда.

Из других европейских школ судебных медиков, изучавших по­ вешение, следует назвать румынскую. Широко известны работы N. Minovici (1905, 1930), который в аутоэксперименте установил сроки утраты сознания, разнообразные клинические проявления начального периода асфиксии, время проявления странгуляцион ных борозд и их исчезновения после извлечения из петли. Очень ценна проведенная фотодокументация этих опытов.

В данной главе мы привели лишь основные исторические этапы и важнейшие работы по изучению повешения. Анализ других пуб­ ликаций отечественных и зарубежных авторов представлен в соот­ ветствующих разделах книги.

28 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 2.1. Определения и классификации Научная литература, посвященная судебно-медицинской экс­ пертизе повешения, огромна. Она насчитывает тысячи отечествен­ ных и зарубежных источников. В монографии, небольшой по объе­ му, обсуждаются материалы, представляющие и сегодня сущест­ венный теоретический и практический интерес.

Под повешением (по Универсальной десятичной классифика­ ции — раздел 616.001.85) понимается такой вид механической ас­ фиксии, при котором сдавление шеи петлей происходит под тяже­ стью всего тела или его части (Гусев А. Д., 1938;

Райский М. И., 1953;

Сапожников Ю. С, 1970, и др.). Различают полное повеше­ ние (рис. 2) — со свободным висением, и неполное (рис. 3) — при котором наблюдаются самые разнообразные положения тела, име­ ющего точку опоры (рис. 4). По данным В. М. Смольянинова и со авт. (1975), в большинстве случаев наблюдается полное повешение.

Другие авторы считают, что чаще встречается неполное повешение (Райский М. И., 1953;

Мишин Е. С, 1977;

Калмыков К. Н., 1985, и др.).

При этом, чаще всего отмечаются положения, приближающиеся к позам «на коленях», «полусидя», с касанием опоры стопами.

Сдавление достигается путем полного или частичного охвата шеи петлей. В типичной для судебно-медицинской практики петле раз­ личают кольцо, узел и свободный конец, который закрепляется не­ подвижно.

Следует сказать, что единой классификации петель не существу­ ет до сих пор. Рациональным для криминалистов и, в какой-то ме Глава c z ре, Мя судебных медиков явля­ ется определение понятия «пет­ ля», предложенное Н. Г. Мухи­ ным (1969): «Петля — это сло­ женный, по крайней мере, вдвойне конец веревки (или иного достаточно гибкого и мяг­ кого материала) и завязанный кольцом так, что им можно ох­ ватить, через него можно про­ деть и прочно затянуть вещест­ венный объект».

Узлом называется временное соединение двух гибких тросов или троса с каким-либо предме­ том. Узлами являются также за­ витые в петлю и стянутые места на веревках (Мухин Н. Г., 1976). I Рис. 2 Полное повешение По особенностям материала, из которого сделаны петли, Е. С. Мишин (1993) предлагает их делить на плотные или твер­ дые (веревка, шнур, ремень, проволока) и мягкие (полотенце, шарф). Более принято деление петель на жесткие (провода, тро­ сы, цепи, древесные прутья), полужесткие (веревки, ремни, шнуры) и мягкие (галстуки, по­ лотенца, платки, части белья и т.д.) (Гусев А. Д., 1938;

По­ пов Н.В., 1946;

Концевич И. А., 1968;

Бедрин Л. М., Лит вак А. С, 1974, Калмы­ ков К. Н., 1985, и др.). Данное Разделение широко использует­ ся в практике, хотя и является Достаточно условным.

По нашим данным, полуже­ сткие петли встречаются В 74% | Рис. 3 Неполное повешение 30 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. Возможные положения трупа при повешении с неполным висением тела (по A.Ponsold, 1967) случаев, мягкие — в 14 %, жесткие — в 12 %. Ряд авторов (М. И. Райский, 1953;

Ю. С. Сапожников, A.M. Гамбург, 1976;

W. Reimann, О. Ргосор, 1973) не классифицирует петли по мате­ риалу, из которого они состоят, ограничиваясь лишь перечисле­ нием предметов, используемых для странгуляции. Неподвижные петли могут быть открытыми и закрытыми. По числу оборотов (ходов) различают петли одиночные, двойные, тройные, много­ оборотные или множественные (Авдеев М. И., 1953;

Гро­ мов А. П., 1970, и др.). Одиночные петли мы наблюдали в 81 % экспертиз, двойные — в 18 %, множественные — в 1 %. А.Д. Гу­ сев (1938), С.Д. Кустанович (1975) выделяют широкие и узкие петли.

Петли как таковой при повешении может и не быть, например, при сдавлении шеи различными твердыми предметами: спинкой кровати, стула, дверцей автомашины, перилами (рис, 5), развил­ ками ветвей дерева и иными предметами (Фридман Л. М., 1959;

Reimann W., Ргосор О., 1973, и др.). А. Д. Гусев (1938) в таких случаях говорит об «атипичном виде» повешения, а О. X. Порк Глава Рис.5 Сдавление шеи перилами лестницы.

Эксперт И.Е.Лобан шеян (1974) — об «атипичных петлях».

С учетом противоречивости и неполноты приведенных группиро­ вок, нами (1986) предложена своя классификационная схема ору­ дий странгуляции при повешении. В основу ее положены конструк­ тивные особенности этих орудий и механизмы травмы.

А. Предметы, из которых можно сформировать петлю, обладающие определен­ ной эластичностью, гибкостью, или состоящие из отдельных гибких звеньев.

• I. По конструкции: 1) открытые — узел отсутствует (натянутая веревка, матрасная петля), шея сдавливается частично;

2) незатягивающиеся (замкнутые, неподвижные) — шея также сдавливается частично, но узел находится в пределах шеи или вне ее;

3) затягивающиеся скользящие (петли-удавки) — петля плотно охватывает и сдавливает шею (рис. 6).

D II. По числу ходов (оборотов): одиночные, двойные, множественные.

32 Судебно-медицинская экспертиза повешения D III. По материалу: 1) твердые (цепи, тросы, провода);

2) полумягкие (различные веревки);

3) мягкие (галстуки, шарфы, полотенца и др.);

4) комбинированные (из раз­ личных материалов, с мягкой под­ кладкой).

D IV. По ширине следообразующей поверхности: 1) тонкие (шириной до 0.3 см);

2) толстые (шириной до 1 см);

3) широкие (охватывающие значительную часть шеи).

Б. Предметы, из которых невозможно об­ разовать петлю.

• I. Предметы домашнего обихода (перекладины мебели, оконные ра­ мы, лестничные перила) — сдавли­ вают преимущественно переднюю часть шеи.

Рис.6 Петля-удавка • II. Предметы открытой местности (развилки ветвей деревьев, штакет­ ник заборов) — сдавливают преиму­ щественно боковые части шеи.

Сдавление шеи другими пред­ метами (двери транспортных средств, лифтов, части произ­ водственных механизмов) также приводит к смерти от странгу ляционной асфиксии, однако в танатогенезе ведущим будет их собственное действие, а не мас­ са тела. Такие случаи следует относить не к повешению, а к удавлению.

Большинство авторов различа­ ют типичное и атипичное поло­ жение петли на шее при повеше­ нии. При этом под типичным по­ вешением понимается такое, | Рис.7 Переднее положение петли когда узел петли располагается Глава 2 в области затылочного бугра, атипичное — когда узел нахо­ дится в пределах передней или боковых областей шеи (Авде­ ев М. И., 1959;

Громов А. П., 1970;

Frank К., Wihsgott E., 1971, и др.).

О. Ргосор (1960), G. Dietz (1963) учитывают не только ло­ кализацию узла, но и положе­ ние тела, считая повешение ти­ пичным при симметричном рас­ положении петли с узлом на за­ дней поверхности шеи (головы) и свободно висящим телом, и атипичным — при асимметрии петли, локализации узла спере­ ди или сбоку, наличии для тела опоры.

i'uc.S Ьоковое положение петли Учитывая то обстоятельство, что отпечаток узла при повеше­ нии устанавливается не более, чем в 15 % случаев и то, что главным следообразующим и сдавливающим шею объектом является не узел, а петля, Е. С. Мишин (1975) предложил принципиально новую класси­ фикацию. В ее основу положены следующие принципы: этиоло­ гический (сдавление шеи пет­ лей), морфологический (лока­ лизация странгуляционной бо­ розды) и клинический (особен­ ности нарушения функций ор­ ганизма, связанные с сдавленн­ ей органов и тканей шеи).

Е. С. Мишин предлагает разли­ Рис.9 Задне-боковое положение чать следующие положения пет­ петли ли: 1) переднее (основное дав 34 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 11 Чередование пергаментированных и неосадненных участков в странгуляционной борозде Рис. 10 Пергаментированная странгуляционная борозда ление петли приходится на переднюю, в меньшей степени — на боковые поверхности шеи (рис. 7);

2) заднее (основное давление;

петли направлено на заднюю поверхность шеи);

3) боковое (ос- новное давление приходится на правую или левую поверхности шеи _ рИс. 8);

при этом, в зависимости от смещения петли кпе­ реди или кзади, может наблюдаться передне-боковое или задне боковое положение петли (рис. 9);

4) опоясывающее (петля пол­ ностью охватывает шею);

5> редкие положения (через рот, между] подбородком и нижней губой и др.). Мы считаем эту классифика- цию наиболее рациональной в теоретическом и практическом от­ ношении.

В целях установления механизма сдавления шеи, следует по­ мнить о разных направлениях натяжения петли. Оно может быт направлено вверх (при вертикальном положении), под острым ил« прямым углом относительно оси тела (при горизонтальном ил» близком к нему положении) или вниз (при повешении вниз голе вой).

Наши данные показали, что при различных способах повеше ния выявляются особенности в характере, длительности развитш Глава 2 Рис.12 ИаолированныеО), соприкасающиеся (2), пересекающиеся (3) странгуляционные борозды морфологической картине асфиксии. В связи с этим считаем це­ лесообразным говорить о двух видах полного повешения: «плав­ но» и «с рывком». Под повешением «плавно» мы понимаем про­ цесс с постепенным затягиванием петли на шее, под повешением «с рывком» — с быстрым переходом от имевшейся точки опоры к свободному висению тела. Практика свидетельствует, что пове­ шение «плавно» наблюдается обычно при подстраховке руками за свободный конец петли или за объект, на котором закреплена петля.

Главным видовым признаком повешения является странгуляци онная борозда на коже шеи. Под странгуляционной бороздой мы понимаем локальный след действия петли, в виде негатива отра­ жающий ее особенности. С нашей точки зрения, определение, трактующее борозду как след от давления петли, наложенной на шею (Науменко В. Г., Митяева Н. А., 1980;

Завальнюк А. X., 1982, и др.) не является исчерпывающим. Странгуляционная бо­ розда представляет собой желобовидное вдавление, имеющее дно, стенки, верхний и нижний края (валики). Иногда, при нескольких сдавливающих шею элементах петли, наблюдаются и промежуточ­ ные валики. В зависимости от материала петли, времени и харак­ тера ее воздействия на шею, могут образоваться так называемые пергаментированные (рис. 10) или мягкие странгуляционные бо­ розды. Подразделение это достаточно условное, так как нередко в одной борозде отмечаются и осадненные и неосадненные участ 36 Судебно-медицинская экспертиза повешения ки (рис. 11).

Иногда на шее трупа обнаруживаются две или большее число» странгуляционных борозд. В связи с этим мы предлагаем допол-Я нить топографическую их характеристику следующими терминами;

!

1) изолированные;

2) соприкасающиеся;

3) пересекающиеся (рис. 12). В виду ясности морфологии таких повреждений, не тре­ буется дополнительных комментариев к этим понятиям.

В судебно-медицинской литературе встречаются иные термины!

для обозначения следа воздействия петли на шею — «полоса дав-j] ления», «полоса сдавления». Они не нашли признания и сейчас] практически не применяются.

2.2. Обстоятельства обнаружения трупа в петле Такие обстоятельства бывают разнообразными: 1) повешение;

как один из наиболее частых способов самоубийства;

2) повешение при убийстве, встречающееся в следственной и экспертной практи­ ке крайне редко;

3) повешение в результате несчастного случая (на производстве, в быту при занятиях спортом, детскими играми, аутоэротическими манипуляциями и др.), наблюдается в 1 % от об­ щего количества повешений (Fiedorczuk Z., 1984);

4) симуляция повешения — подвешивание трупа, осуществленное с целью сокры­ тия убийства, а также в других случаях;

5) применение повешения как способа исполнения приговора в случаях смертной казни;

!

6) повешение как ритуал жертвоприношения.

Следует иметь в виду, что объектом убийства при повешении наибо-] лее часто становятся дети, старики и лица, находящиеся в беспомощ­ ном состоянии, обусловленном заболеванием, травмой, тяжелым ал­ когольным или наркотическим опьянением. Один из подобных случа­ ев экспертной практики нашего Бюро приводится в главе 14.

По данным D. Bower (1982), убийство встречается в 0.4 % о* общего числа повешений. По материалам нашего бюро за много­ летний период, эта цифра составляет сотые доли процента.

Исключительно редко наблюдаются случаи самоубийства пове­ шением после неудавшейся попытки самоудавления петлей (Weimann W., Procop О., 1963). К судебно-медицинской казу- истике относятся «двойные самоубийства» — одновременное пове­ шение двух людей в различных или одной петле (Сапожни­ ков Ю. С, 1970).

В последние годы в литературе стали появляться публикации о J/ Глава с смерти в результате несчастного случая при синдроме сексуаль­ ной асфиксии (Вылегжанин А.

И., Юрченко В. Г., 1991;

Byard R., Bramwell N., 1988;

Sung-ook В., Uku. J., 1988). При этом получение полового удов­ летворения связано с определен­ ным риском для жизни, так как оно достигается в процессе раз­ вития удушья при самоповеше­ нии (или помещении головы в воздухонепроницаемые емкости ограниченного объема). Под воз­ действием острой кислородной недостаточности происходит на­ рушение процессов возбужде­ ния-торможения в головном моз­ ге, что обусловливает централь­ Рис. 13 «Дозированное» повешение ное происхождение семяизвер­ жения и оргазма. В США еже­ годно эта форма сексуальной стимуляции становится причиной примерно 250—300 смертей (Rosenblum S., 1979;

Imari R., rvemal M., 1988). Соответствующих отечественных данных не име­ ется, хотя такие случаи встречаются в экспертной практике (рис. 13).

Обнаружение на трупе странгуляционной борозды не всегда свидетельствует об имевшем место повешении. Известны много­ численные случаи посмертного возникновения борозд при давле­ нии на шею воротников, компрессов, особенно, при гнилостных изменениях;

при расположении шеи трупа на предметах, имею­ щих ребро (части мебели, поребрик, детали транспортного сред­ ства, перевозившего труп и др.). У грудных детей повышенного питания опрелости в складках нежной кожи быстро подсыхают, напоминая своим видом странгуляционную борозду.

В практике Ленинградского областного БСМЭ имел место следующий казуистический случай. В своей комнате в постели был обнаружен труп старика с петлей на шее, закрепленной к спинке кровати. Участковый инспектор в направлении на су­ дебно-медицинское исследование указал, что подозревается 38 Судебно-медицинская экспертиза повешения смерть от повешения. Вскрытие показало, что гр-н Г. скончал­ ся от абенедирующей пневмонии, осложнившей закрытую че­ репно-мозговую травму. Странгуляционная борозда на шее имела посмертный характер. Соседи пояснили, что они приме­ нили наложение петли с целью «облегчения ухода» за боль­ ным, для предупреждения падения тела с кровати.

Следует указать, что, хотя и крайне редко, встречаются случаи сокрытия повешения (см. главу 9).

Установление истины во всех вышеуказанных случаях немыслимо без детального ознакомления с комплексом материалов дела и, преж­ де всего, с данными осмотра места обнаружения трупа.

Представленные в данной главе основные понятия не охватывают всего спектра определений и терминов, применяемых при характе­ ристике повешения. Детальная оценка различных явлений и симп­ томов приводится в соответствующих разделах.

Глава 3 Глава МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИЦ, СОВЕРШАВШИХ ПОВЕШЕНИЕ «Есть три вида самоубийства: прежде всего самоубийство как последний приступ длительного недуга, и оно, конечно, относится к области патологии, затем самоубийство с отчаяния;

наконец, самоубийство по доводам рассудка».

О. Бальзак «Утраченные иллюзии» 3.1. Актуальность изучения проблемы суицидов Нам представилось целесообразным изучить характеристику лиц, совершивших суицидные действия (самоповешение). В отечественной литературе мы не встретили специальных работ, анализирующих по­ вешение в этом плане. Отсутствуют обзоры зарубетных данных по этой проблеме. В психиатрической литературе имеются указания (Шумаков В. М., Пуховский Н. Н., 1977) на настоятельную необходи­ мость изучения завершенных суицидов, так как практически все име­ ющиеся работы посвящены обобщению попыток самоубийств.

Анализ статистики повешения также подчеркивает актуальность проблемы суицидов. Итоги работы Бюро судебно-медицинской экс­ пертизы Ленинградской области за 10 лет (1983—1992 гг.) свиде­ тельствуют, что ежегодно регистрировалось от 419 до 694 само­ убийств (или от 10.4 до 15.1 % всех судебно-медицинских вскры­ тий). Следует указать, что существующая система учета само 40 Судебно-медицинская экспертиза повешения Таблица СТАТИСТИКА ПОВЕШЕНИЯ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ I Всего Всего Число повешений Повешенных вскрытий самоубийств Год в состоянии алкогольного абсолют­ абсолют­ 7 абсолют­ % от чис­ опьянения /о ное коли­ ное коли­ ное коли­ ла само­ чество чество чество убийств 1983 4586 649 14.1 525 80.1 366 (69.7%) 1984 4589 694 15.1 549 79.1 380 (69.2%) 1985 4334 580 13.4 466 80.0 294 (63.1%) 1986 3825 447 11.6 380 85.0 206 (54.2%) 1987 3792 419 11.1 328 78.3 177 (53.9%) 1988 4075 441 10.8 371 84.1 195 (52.5%) 1989 4411 463 10.4 398 85.9 255 (64.1%) 1990 4678 535 11.4 433 80.9 261 (60.3%) 1991 5087 562 11.1 463 82.9 255 (55.1%) 1992 6517 694 10.7 560 80.7 303 (54.1%) Ито­ 45894 5484 11.9 4471 81.6 2692 (60.2%) го убийств далеко не совершенна, так как базируется на данных вра­ чебных свидетельств о смерти, графа которых, оценивающая род смерти, не всегда адекватно оформляется судебным медиком, не­ редко не имеющим ни к моменту вскрытия, ни через месяц (срок замены предварительного свидетельства окончательным) соответст­ вующих данных. Общеизвестно, что значительной части погибших от утопления, падения с высоты, железнодорожной травмы, в еди­ ничных случаях повешения, судебно-медицинский эксперт вынуж­ ден в свидетельстве о смерти подчеркнуть графу «род смерти не ус­ тановлен», в то время как определенная доля этих «нерасшифро­ ванных» смертей относится к самоубийствам.

Следует отметить, что в разных странах существуют определен­ ные различия в принципах и методах регистрации самоубийств.

Они касаются процедуры дифференциации суицидов от других ро­ дов смерти, должности и профессии лиц, выносящих решение о причине смерти, числа регистрируемых сведений относительно личности самоубийц, обстоятельств происшествия и др.

Общая степень «недоучета» самоубийств в официальной статисти­ ке оценивается в 25-40% (Петров В. Д., 1972;

Kessel N., 1965;

Barraclough P., 1974).

Закон регламентирует, что установление рода смерти не является компетенцией судебного медика — это дело правоохранительных органов, поэтому существующая форма свидетельства о смерти дол­ жна быть изменена, как вносящая путаницу в учет самоубийств.

Количество самоубийств через повешение в Ленинградской обла­ сти за анализируемый период колебалось от 328 до 560 (или от 78. до 85.9 % от всего количества самоубийств).

Сводные данные за 10 лет представлены в табл. 1. Из нее сле­ дует, что «пик» повешений наблюдался в 1983—1984 гг., затем произошло определенное снижение, но в 1991 —1992 гг. уровень су­ ицидов вообще, и странгуляции шеи в частности, вновь повысился.

Минимальное количество суицидов, отмеченное в 1987 г. (рис. 14), суицидологи в числе прочих причин, объясняют «пиком иллюзий и надежд» перестройки (Амбрумова А. Г., 1994).

Изложенное подтверждает актуальность анализа всех данных, имеющих отношение к профилактике суицидов, как к проблеме, имеющей общегосударственное значение.

Многие десятилетия статистика самоубийств в нашей стране была «закрыта», что нанесло существенный вред научному исследова­ нию этого важного вопроса. Лишь в последние годы появилась со 42 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. Статистика умерших от самоубийств в Ленин­ градской области с 1983 по 1992 год в абсолютных цифрах (I — всего самоубийств, II — в том числе, повешений, Ш — в том 100::. числе в состоянии 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 алкоголь­ ного ответствующая информация, прежде всего, в прессе. Газета «Труд» опьянения) от 23.02.90 г., ссылаясь на данные Госкомстата СССР за 1988 г., сообщила, что в СССР на сто тысяч населения приходится девят­ надцать случаев самоубийств. Уровень суицидов в Москве и Петер­ бурге по данным 1991 —1992 гг. около 20 на 100000 населения (Ам брумова А. Г., 1993). Из регионов России, имеющих высокий уро­ вень самоубийств, следует отметить Уральский — 29.9, Восточно Сибирский — 27.9 (Вроно Е. М., 1991). По данным за 1993 год, ко­ личество суицидов по России составило 38.0 на 100000 (Бойко И. Б.

и соавт., 1995). Это значительно выше, чем в Великобритании (де­ вять), США (двенадцать), Болгарии (тринадцать) на сто тысяч, и примерно соответствует данным ФРГ и Франции. По данным Я. Л. Лейбовича (1928), уровень самоубийств в России к началу I мировой войны составлял примерно 33 на I миллион жителей. Ко­ личество самоубийств в цивилизованном мире имеет тенденцию к неуклонному росту во всех категориях населения (Амбрумо Глава 3 ва А. Г., 1988). Многие исследователи рассматривают самоубийст­ во как болезнь общества, в большинстве стран, к сожалению, про­ грессирующую. Во Франции самоубийства стали второй по частоте причиной смерти лиц 15—35 лет. Традиционно высокий уровень су­ ицидов существует в Венгрии (около 45 на 100000), Австрии, Дании (Гилинский Я. И., 1989), очень низкий — в Мексике, Ираке, Иор­ дании (0.1—0.2 на 100000) (Gorens К. D., 1990;

Прошутин В. Л., 1993), что, в числе прочих причин, связывается и с особенностями учета самоубийств в этих странах. Крайне редки суициды в Арме­ нии, Азербайджане, Грузии — 2—4 на 100 000, что объясняется своеобразием национальных традиций, религиозных убеждений.

М. Sovljanski (1972), подчеркивая, что Венгрия стабильно зани­ мает первое место в мире по уровню самоубийств, называет это яв­ ление «венгерской болезнью». Венгры, даже проживая в других странах, например, в Югославии, дают, по сравнению с другими этническими группами, наибольший уровень суицидов. В. Л. Про­ шутин (1992) в своей работе сделал попытку вскрыть причины яв­ ного неблагополучия по суицидам в Удмуртии (62 на 100 000 насе­ ления в 1985 г.). Автор считает, что помимо медико-социальных, должно придаваться значение также географическим, метеорологи­ ческим и иным факторам. К сожалению, таких комплексных работ по отдельным регионам России крайне мало.

Интересную статистику суицидов в Польше, Венгрии, ФРГ, Бель­ гии содержат работы F. Uzvolgyi (1983);

Th. Beherenbeck et al.

(1987);

G. Tallon (1990). Многие исследователи указывают на рост числа самоубийств за последнее десятилетие (Moens Guido F. G., 1985;

Gross A. et al., 1988;

Malavaud S. et al., 1989).

3.2. Результаты катамнестического исследования лиц, совершивших повешение По существующему положению, неблагоприятными по суици­ дам в нашей стране являются регионы, где этот показатель превы­ шает 20 на 100 000 (Прошутин В. Л., 1992). Показатель суицидов по Ленинградской области за 1992 г. составил 43 на 100000 насе­ ления.

До настоящего времени роль судебно-медицинских экспертов в исследовании данной проблемы незначительна, несмотря на то, что они располагают большим и очень ценным материалом в этом пла­ не. Наибольшее количество работ по медицинской суицидологии 44 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 15 Распределение умерших в результате повешения по возрастным группам (от 3-х часов против часовой стрелки в процентах):

до 15 лет, 16-25 лет, 26-35 лет, 36 - 45 лет, 46 •• 55 лет, 56 - 65 лет, старше 65 лет выполнено психиатрами. Интересны их данные о том, что количе­ ство попыток самоубийств в 6—8 раз превышает завершенные су­ ициды. Совершение демонстративных суицидальных попыток пред­ принимается почти исключительно женщинами (Качаев А. К., По­ пов П. М., 1973). В психиатрической литературе термин «аутоаг рессия» применяется как понятие, охватывающее самоповрежде­ ния, суицидальные тенденции и самоубийства (Амбрумова А. Г., 1984).

Ведущее место (65—85 %) в реализации суицида занимает пове­ шение (Худяков А. В., 1985;

Петнюнас В. А., Киселюс С. И., 1987;

Тюлькин Е. П., Витер В. И., 1989;

Цепла А., 1993;

Uzvolgyi F., 1983;

Yamamoto Y. et al., 1990). Частота повешения и преобладание его над другими способами самоубийства объясняется тем, что оно не требует особых приспособлений и затрат, легко выполнимо, бы­ стро и наверняка приводит к смерти, считается безболезненным.

Нами разработана статистическая карта, заполнявшаяся судеб­ но-медицинским экспертом после оформления Акта исследования трупа в случаях самоповешения. Всего составлено 100 статкарт за 1990 год.

Глава 3 При изучении половой принадлежности выяснилось, что 86 % среди погибших составили мужчины, 14 % — женщины. Эти пока­ затели отличаются от данных социологов, определяющих в СССР соотношение женщин и мужчин, покончивших с собой, как 1 : 3 (Ги линский Я. И., 1989), близки к данным венгерских медиков (Uzvolgyi F., 1983) о доле мужчин в 72.6 % и цифрам по Литовской Республике — 83.1 % (Петнюнас В. А., Киселюс С. И., 1987). Зна­ чительное преобладание мужчин среди самоубийц вообще традици­ онно объясняется «большей телесной и душевной слабостью жен­ щин, их терпеливостью, страхом совершить насильственное дейст­ вие» (Гофман Э., 1881). А. Дембинскас, Р. Милашюнас, А. На вицкас (1993) полагают, что это объясняется также «более чуткой реакцией мужчин на социальные проблемы». Наблюдаемое в насто­ ящее время увеличение удельного веса женщин среди самоубийц практически всеми исследователями связывается с эмансипацией женщин (Sovljanski M., 1972).

Мы полагаем, что низкий уровень суицидальной толерантности мужчин, обусловлен, видимо, и их конкретными биологическими особенностями.

Возраст погибших составил: до 15 лет — 3 %, 16—25 лет — 10 %, 26-35 лет — 15 %, 36—45 лет — 34 %, 46—55 лет — 18 %, 56—65 лет — 15%, старше 65 лет — 5 % (рис. 15). Единичные случаи отмечены у детей уже в возрасте 10—12 лет. Наши данные в целом соответствуют сообщениям социологов о нарастании суици­ дов с возрастом, но только до 45 лет, после чего это количество рез­ ко снижается.

Четкий рост уровня суицидов в возрастных группах мужчин до 44 лет и после 65 лет (в интервале — волнообразные колебания) отметили М. С. Angenmeyer et al. (1985) на материале 30-летних наблюдений в масштабе ФРГ. Они считают, что люди, формировав­ шиеся во время или непосредственно после II мировой войны, более устойчивы к жизненным трудностям. Т. Христова (1991) сообщает о том, что по изученным ею материалам 47.5 % суицидов в пред старческом и старческом возрасте совершается путем повешения.

A. Josiane (1990) указывает на необходимость особой насторожен­ ности при уходе за стариками, находящимися в домах престаре­ лых. По его данным, среди них наиболее высок показатель суици­ дов как результат резкого снижения социального и семейного ста­ туса. Сходные данные приводит S. Malawaud et al., (1989), указы­ вая, что показатель суицидов среди пожилых мужчин после 65 лет 46 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 16 Распределение умерших в результате повешения по социальному положению (от 3-х часов против часовой стрелки в процентах):

рабочие пром-сти и сельского хозяйства, служащие, пенсионеры, инвалиды, учащиеся, лица БОМЖ с каждым десятилетием жизни увеличивается примерно в 1.5 раза.

В изученном материале встретились 3 случая самоубийств детей 10—15 лет. Анализ фабулы при этом подтверждает особую ранин мость детской психики, что связано с ее незрелостью (Уша­ ков Г. К., 1987). Во всех случаях суициды были совершены после) внутрисемейных конфликтов. Для всех наблюдений характерным явилось отсутствие в период времени, непосредственно предшест-J вующий суициду, какик-либо внешних проявлений депрессии или иных психических отклонений. В психиатрической литература (Печерникова Т.П., Морозова Н. Б., 1991) имеются указания на!

то, что окружающие не обращают внимания на депрессивные со-В стояния в подростковом возрасте из-за внешней малой их вырав женности. Многие психиатры считают, что модель суицидальногсИ поведения человек начинает усваивать еще в детстве, находя при-И меры для подражания в повседневной жизни, книгах, фильмах* Р. Конечный, М. Боухал (1983) сообщают о клубе десятилетним самоубийц, существовавшем в Чехии. Среди подростков в послед-Г ние годы за счет уменьшения аутоагрессии усиливается агрес- сия — нападения на окружающих, жестокость по отношению м Глава родителям, участие в преступных группировках (Амбрумо ва А. Г., 1993).

Исследовав большую группу суицидов среди детей и подростков в США, J. Leoney et at. (1985) полагают, что ведущими этиологи­ ческими факторами являются депрессии, душевные заболевания, семейные конфликты. Внутри данной группы наиболее угрожаемым является контингент с предшествующими попытками аутоагрессии.

В анализируемом авторами материале повешение занимает второе место (после огнестрельной травмы).

Г, М. Кудьярова и соавт. (1991) обобщили материалы 5 уголов­ ных дел, возбужденных по фактам самоповешений подростков.

Практически во всех случаях установлены неблагоприятные факто­ ры (неполные семьи, алкоголизм родителей, жестокое обращение родителей с подростками, наркомания). Как правило, накануне имел место повод в виде ссоры с близкими. В ноябре—декабре 1991 г. газета «Труд» сообщала о трех случаях самоповешений мальчиков 9, 13, 14 лет. Роковую роль сыграли бытовые и школь­ ные неурядицы.

Представляется целесообразным проведение исследований с уче­ том критических периодов жизни на большой группе лиц с тем, что­ бы можно было экстраполировать данные на общую популяцию.

По социальному положению погибших случаи распределились так: лица с начальным образованием — 26 %, со средним — 51 %, с высшим — 23 %. К группе рабочих промышленности и сельского хозяйства относится 39 %, служащих — 24 %, пенсио­ неров — 16 %, инвалидов — 9 %, учащихся — 7 %, лиц без оп­ ределенного места жительства и занятий (БОМЖ) — 5 % (рис. 16). Состояло в браке — 71 %, неженатых и незамужних — 16 %, разведенных — 13 %. В целом, эти данные коррелируют с полученными В. Л. Прошутиным (1992). В прошлом были судимы 8 %, у 30 % ранее отмечены попытки самоубийств. При этом практически все они были совершены в пределах года, предшест­ вовавшего смерти.

М. И. Федоров (1967) повторные суицидные попытки наблюдал в 46 случаях из 417 исследованных трупов (11 % ). Вместе с незавер­ шенными повешениями этот показатель увеличился до 20 %. У человек (3.8 %) в анамнезе отмечены 3-4 попытки. По наблюдени­ ям D. Bowen (1982), 12 % повешений совершены в результате по­ вторной попытки самоубийства.

Местом совершения суицида были: квартира — 55 %, различ Глава 3 уровень суицидов среди беженцев и иммигрантов. Он наблюдал самоубийства повешением после совершения убийств в 2.9 % сво­ их случаев, составление предсмертных записок — в 52.9 %. Зна­ чительное число случаев самоубийств на работе автор объясняет мотивацией, что «сотрудники быстро найдут тело и достойно его похоронят».

В 4.4 % наблюдений М. М. Федорова (1967) суицидные попытки были предприняты после совершения преступления, в том числе после ареста. По нашим данным, число таких случаев составило 6 %• По времени суток повешения осуществлялись чаще всего в пери­ од с 18 до 24 часов — 38 %, реже ночью, утром, днем (соответст­ венно 25, 21, 16 % ). Это не соответствует данным В. Ф. Коржевской (1970) о преобладании количества суицидов, совершаемых днем и утром, и близко к данным Ю. Е. Милорадова и А'. М. Красильни кова (1977). В. Т. Смольков (1981) трехкратный подъем числа суи­ цидов в течение суток (5—7 часов, 11—13 часов, 18—21 час) свя­ зывает с пробуждением, началом и окончанием рабочего дня, обе­ денным перерывом.

С местом повешения и временем суток определенным образом связана и длительность висения в петле (показатель, до сих пор практически не изученный в судебной медицине). Она составила:

единичные минуты — 6 %, десятки минут — 18 %, часы — 58 %, единичные сутки — 16 %, недели — 2 % (рис. 17).

При этом в 26 % повешение было полным;

в 74 % — неполным, с наличием точки опоры (стоя, сидя, лежа и т.д.).

В 3 случаях можно было говорить о комбинированном способе са­ моубийства (повешению предшествовало предварительное нанесе­ ние резаных ран груди и верхних конечностей).

Что касается сезонности, то наши данные полностью подтверж­ дают сведения о преобладающем количестве самоубийств, приходя­ щемся на весенне-летние месяцы (Коржевская В. Ф., 1970;

Красна лиев И. И., 1978;

Харди И., 1982, и др.). Уменьшение числа само­ убийств в осенний и зимний периоды может быть связано с увели­ чением нервно-психического и физического напряжения, направ­ ленного на преодоление неблагоприятных факторов природных ус­ ловий и увеличением житейских обязанностей, связанных с этим (Смольков В. Т., 1981).

По дням недели случаи распределились следующим образом: поне­ дельник — 22 %, вторник — 18 %, среда — 10 %, четверг — 8 %, 50 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис. 18 Распределение умерших в результате повешения по дням недели пятница — 8 %, суббота — 16%, воскресенье — 18 % (рис. 18). Дан­ ные, указывающие на преобладание числа повесившихся в понедель­ ник-вторник, получены В. О. Плаксиным и О. В. Мышанской (1992).

В. Т. Смольков (1981), получив сходные данные, объясняет рост чис­ ла суицидов в выходные дни влиянием фактора алкоголизации, в по­ недельник — с фактором алкогольной депрессии.

Сложным и ответственным моментом анализа было выяснение причин суицида. Часто смешивают мотивы и причины самоубийств.

Мотив или повод — это то последнее, обычно внешнее воздействие, которое толкнуло человека на совершение этого акта и чем само­ убийца объясняет свой поступок (Авдеев М. И., 1953). Причины ко­ ренятся гораздо глубже, и именно они объективнее объясняют са­ моубийство, а не лежащий поверхностно мотив, зачастую малозна­ чительный и несерьезный.

Анализируя непосредственные поводы к суициду, В. Л. Прошутин и О. В. Артамонова (1992) установили их у погибших мужчин в виде:

обострения болезни — 16.5 %, разлада в семье — 5 %, конфликта на работе — 1.3 %, у женщин соответственно 83 %, 6.9 % и 3.4 %.

В 11 % случаев на нашем материале обнаружены предсмертные Глава 3 записки. Мы обратили внимание, что практически все они не отра­ жали глубинной причины самоубийства, нередко носили неадекват­ ный характер, содержали указания на несерьезные обиды. Практи­ чески во всех случаях (10) записки составлялись женщинами. В од­ ном случае мужчина 20 лет, находясь в состоянии алкогольного опьянения, совершил повешение после убийства жены, изложив в оставленной записке причину — измену супруги.

Блестящую физиологическую оценку причин суицида дал акаде­ мик И. П. Павлов (1963): «Жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читали весьма часто в за­ писках, оставленных самоубийцами, что они прекращают жизнь по­ тому, что она бесцельна. Конечно — цели человеческой жизни без­ граничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключа­ ется, что у него происходит чаще всего мимолетное и гораздо реже — продолжительное торможение, как мы, физиологи, выражаемся, рефлекса цели».

Традиционно обсуждается роль злоупотребления спиртными на­ питками как одного из ведущих факторов в реализации суицида.

По данным Ленинградской области, колебания числа лиц, находя­ щихся перед смертью от повешения в состоянии алкогольного опь­ янения, составили 52.5 %—69.7 % (в среднем за десятилетие — 60.2 %).

По изученным нами статкартам этот процент составил 55, причем более половины погибших находилось в состоянии опьянения сред­ ней степени и лишь 7 % — в сильной степени. Этанол в крови муж­ чин был обнаружен в 1.5 раза чаще, чем у женщин. Анализ экс­ пертного материала позволил выделить две группы: 1) хрониче­ ские алкоголики — 15;

2) лица, не злоупотреблявшие алкого­ лем — 40. В подавляющем большинстве случаев повешение про­ изошло в фазе элиминации этанола, когда его концентрация в кро­ ви была относительно низкой, не превышавшей 2 %. Данная ситу­ ация большинством исследователей объясняется эмоциональной не­ устойчивостью, снижением ориентации, настроения и связывается с накоплением в организме ацетальдегида и кетоновых тел, угнета­ ющих функции ЦНС, колебаниями концентрации глюкозы в крови (Дементьева Н. ML, Севрюков В. Т., 1974).

Б. А. Целибаев (1966) считает повешение типичным способом самоубийства в состоянии алкогольного опьянения. Он объясняет это тем, что в самоповешение входят моменты истязания, направ­ ленные на собственную личность, агрессии, свойственной пьяным.

52 Судебно-медицинская экспертиза повешения Автор полагает, что при этом у человека нет времени и желания проводить какую-то подготовку к сложному способу суицида.

В 9 случаях смерти хронических алкоголиков (из 15) можно было говорить о состоянии алкогольного делирия, что подтверждает дан­ ные А. К. Качаева и П. М. Попова (1973) о характерности суици­ дальных поступков для таких состояний. В остальных наблюдениях поведение укладывалось в состояние алкогольной депрессии.

Ведущим мотивом лишения себя жизни у хронических алкоголи­ ков яплялось чувство вины перед близкими в связи с пьянством и соответствующие конфликты. В единичных наблюдениях отмечены:

смерть родителей, болевой синдром. Интересен один из случаев:

мужчина 70 лет был определен родными в дом-интернат, совершил оттуда побег и повесился дома (в отсутствие родственников). Сход­ ные мотивы самоубийств суицидентов этой группы приводят Ю;

Е. Милорадов, A.M. Красильников (1977).

Обратило на себя внимание, что все погибшие имели многолетний алкогольный «стаж» (давность болезни свыше 10—15 лет), амбула торно или стационарно лечились от алкоголизма, что подтверждает данные о наибольшей опасности суицида в развернутой стадии за­ болевания. Случаев наркоманий и токсикомании в изученной груп­ пе не выявлено.

В. Т. Смольков (1981) считает, что в 64.2 % его наблюдений зло­ употребление спиртными напитками должно быть названо ведущим мотивом самоубийства, как спровоцировавшее конфликты на рабо­ те, в семье, антиобщественные проявления и преступления, мате­ риальные затруднения, утрату цели в жизни, внебрачные беремен­ ности и заражения венерическими заболеваниями, сексуальные расстройства и др.

Количество психически больных (без хронического алкоголизма) среди погибших составило 22 %. При этом ведущая роль принадле­ жит шизофрении — 16 случаев, в 4 случаях имелась эпилепсия, в 2 — олигофрения. По имеющимся данным, лишь 12 человек из к моменту смерти состояли на учете в психоневрологическом дис­ пансере. Предшествовавшие попытки суицида в этой группе отме­ чены в 17 случаях. При этом родственники отметили совпадение та­ ких действий с обострением течения психического заболевания. Эк зогении играли роль несомненного «разрешающего» фактора в воз­ никновении суицида. Практически во всех случаях имелись указа­ ния на внутрисемейные конфликты, утрату близких, неприятности на работе. Обратил на себя внимание фактор трудовой дезадапта Глава 3 S пии — 14 человек к моменту смерти не работали, у 2 имелись кон­ фликты на службе.

В этом плане наши данные совершенно не совпадают с наблюде­ ниями Б. А. Целибаева (1966), который при анализе 104 случаев попыток самоубийств не выявил влияния социальных или произ­ водственных конфликтов.

На нашем материале нашли подтверждение наблюдения А. Г. Амбрумовой (1993) о том, что суициды психически больных отличаются крайней жестокостью. В этой группе особенно частым оказалось сочетание повешения с предшествующим самонанесением телесных повреждений.

В двух наших наблюдениях имели место демонстративные (повтор­ ные, по данным родственников) суицидные попытки психопатиче­ ских женщин, завершившиеся наступлением летального исхода.

Четкий систематизированный бред преследования, с наличием галлюцинаций, подчинивший себе практически всю жизнь суици дентов, можно было отметить в 3 случаях. Восемь человек из 22 пе­ ред смертью находились в состоянии алкогольного опьянения. Из погибших женщин 7 были в послеродовом, менструальном состоя­ нии, в климактерическом периоде.

Имеются сообщения об успешном применении автоматизирован­ ных систем управления в профилактике суицидов, совершаемых душевно больными (Кишиневский А. Н. и соавт., 1985). В статье обобщается опыт взаимодействия областного психоневрологическо­ го диспансера и БСМЭ. Наличие в ЭВМ сведений обо всех суицидах на территории области позволяет осуществлять их многоаспектный анализ. Если же суицидент не состоял на учете, участковый психи­ атр имеет возможность провести ретроспективное изучение случая с целью выявления дефектов в работе по выявлению.

В изученном материале в 27 % случаев обнаружены тяжелые со­ матические заболевания, которые явились (или могли явиться) причиной суицида. Осложнения атеросклероза, ишемической и ги­ пертонической болезни (последствия инсультов, инфарктов, ампу­ таций) установлены в 8 случаях, злокачественные опухоли (или со­ стояния после их удаления) — в 7, туберкулез — в 3 случаях, ди­ абет — в 2, в остальных — разнообразные заболевания и состояния (спаечная болезнь, старческая дряхлость, болевой посттравматиче­ ский синдром, язвенная болезнь желудка и др.). Мужчин в данной группе было в 3 раза больше, чем женщин, две трети умерших бы­ ли старше 50 лет, 18 человек незадолго до смерти употребляли 54 Судебно-медицинская экспертиза повешения спиртные напитки. В прошлом суицидные попытки имели место] только у 2 человек. Один из погибших, мужчина 60 лет с неопера-J бельным раком желудка, за 4 месяца до наступления смерти пред-] принял 4 попытки самоубийства.

Следует иметь в виду указание М. И. Авдеева (1953) о возмож­ ности самоубийства лихорадящих, находящихся в состоянии hhtokJ сикации больных (особенно, при сыпном и брюшном тифе, крупоз-J ном воспалении легких). В стационаре такие больные требуют noJ стоянного наблюдения. Иногда суицидные попытки наблюдаются щ послеоперационном периоде, а также после родов. Бредовые coctoJ яния могут возникать совершенно неожиданно, без предвестников,] В нашей практике отмечены два случая, подтверждающие вышеиз-] ложенное (повешение больного после операции релапаротомии прц| осложненном аппендиците, а также при тяжелой плевропневмонии с поздней госпитализацией).

Суицид иногда, особенно, в старости, провоцирует стойкая беЫ сонница с обострением тоски и страха по ночам, особенно у лиц с лекарственной зависимостью (Тополянский В. М., Струков- екая М. В., 1986). В двух случаях анализируемой нами группы указанный симптом отмечен в числе возможных факторов суицида!

Практически во всех обсуждаемых наблюдениях из бесед с род-] ственниками удалось выявить стойкие депрессивные состояния, в которых более или менее длительный период находились умершие] М. Rosenbaum, В. Bennett (1986) проследили связь попыток само^ убийств с такими синдромами, при этом оказалось, что в 50 % слу!

чаев в анамнезе обнаружились психогенные депрессии. Т. П. Пе черникова и соавт. (1990) приводят наблюдение больного, более 1( лет страдавшего сахарным диабетом, покончившего жизнь самоЛ убийством через повешение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, отметив характерность для таких больных состоянии депрессии, основываясь на гипергликемии и глюкозурии, установ­ ленных при исследовании крови и мочи от трупа, указала на су щественное усиление депрессии под влиянием этих факторов,'] В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) предлагают боль-J ных с выраженными психовегетативными синдромами рассматри-J вать как потенциальных самоубийц, так как за кажущейся адапта-d цией, достигаемой ценой хронического перенапряжения психики,' скрывается потенциальный срыв жизнедеятельности.

Примерно в половине случаев удалось выявить и повод «послед­ ней капли» (И. Харди, 1981) в виде семейных разногласий, неуря Глава 3 диц на работе, употребления алкоголя. В двух случаях повешений молодых мужчин с фиброзно-кавернозным туберкулезом получен­ ные катамнестические данные позволяют подтвердить возможность углубления депрессии вследствие психотропного воздействия боль­ ших доз специфических лекарств (Ушаков Г. К., 1987). О возмож­ ности провоцирования аутоагрессивного состояния при неадекват­ ной терапии нейролептиками сообщает Н. Г. Незнамов (1991).

Наряду со сходством ряда полученных данных с результатами В. Ф. Коржевской (1970), Ю. Е. Милорадова (1977), анализировав­ ших все способы совершения самоубийств, на материале изученной группы выявились особенности. Так, крайне незначительным (2) было число случаев с предшествовавшими суицидальными попыт­ ками, ни разу не удалось выявить связи самоубийства с венериче­ ским заболеванием. На нашем материале, как и по наблюдениям В. Ф. Коржевской и Ю. Е. Милорадова, в 3 случаях при жизни суи цидентам был поставлен диагноз опухоли, не подтвержденный на вскрытии.

Интересным представляется опыт США, где в свидетельства о смерти при самоубийствах обязательно заносят сведения о фоновом соматическом или психическом заболевании, алкоголизме, нарко­ мании, как факторах, способствовавших наступлению смерти, что позволяет оперативно учитывать и анализировать эти фактор (Batten P. J., Hicks L. J., 1988).

Поскольку доказана роль генетических факторов в возникновении психических заболеваний, дисгармоничность развития детей в семьях хронических алкоголиков (Г. К. Ушаков, 1987), наследственности должно придаваться важное значение в изучении и оценке суицидов.

Нам представилось интересным проверить суждение А. И. Крю­ кова, одного из авторов теории «врожденного самоубийцы» (1925), о том, что 90 % суицидов связано с аномальным заращением швов черепа и нарушением строения его костей (истончение в области пахионовых грануляций, исчезновение губчатого слоя, замещение его компактным). Ни в одном из изученных нами случаев аномалии развития черепа не выявлено.

Отзвуки учения Ч. Ломброзо до сих пор встречаются в зарубеж­ ной литературе. Так, D. Lester (1986), анализируя материал по трупам самоубийц и 213 умерших естественной смертью, попытался установить корреляцию между способом самоубийства и цветом глаз.

В нашей личной экспертной практике неоднократно встречались 56 Судебно-медицинская экспертиза повешения ситуации «родственного» повешения, когда через несколько меся- цев (лет) вслед за одним из погибших членов семьи заканчивал са­ моубийством жизнь другой, а в одном из случаев — и третий. QJ значительной наследственной отягощенности среди суицидентов, j больных алкоголизмом и психзаболеваниями, пишут Ю. Е. Милсь радов, А. М. Красильников (1977). По их данным, в анамнезе у] 30.8 % погибших этой группы, близкие родственники были псих больными или хроническими алкоголиками. В. Л. Прошутин,] О. В. Артамонова (1992), анализируя возможную генную предрас- положенность к суициду, установили, что в изученной ими группе мужчин предварительно попыток суицида не отмечено в 77 %, одна!

попытка была у 14%, две — у 6 %, три — у 1.3%, более трех — ] 1.3 %. Интересно, что в группе женщин получены иные данные — попытки суицида отсутствовали у 62 %, имели место: одна —i] 17.2%, две — 13.7 %, три — 3.4, более трех — 3.4 %.

У 8.8 % суицидентов-мужчин и 13.7% суицидентов-женщин име­ лись близкие родственники, совершившие самоубийство. В настоя­ щее время большинство психиатров и психологов, специалистов по] деструктивному поведению, полагает, что гипотетического «гена са-' моубийства» не существует. Но вполне уместно обсуждать объектив­ ную роль семейной передачи психологической установки (конструк­ ции), прямо или косвенно повышающей риск суицида (Королен­ ко Ц. П., 1992). Мы присоединяемся к этому мнению.

Некоторые авторы (Брухановский Н. П., 1926;

Isard S., 1891;

Steiner M., 1927) указывали на связь между менструацией и са­ моубийством, что объясняли повышенной эмоциональной неустой­ чивостью женщин в этот период. По данным этих авторов, до % женщин-самоубийц на проанализированном материале были беременными, в послеродовом периоде или менструировали. По данным А. М. Бухмастовой (1963) менструация наблюдалась у погибших женщин из 52 (17.3 % ). На роль психозов беременных и родильниц указал Ю. С. Сапожников (1970), на менопаузу («критический» возраст — 45—47 лет) в генезе суицидов обратил внимание D. Bowen (1982), на значение хронических заболеваний женской половой сферы — Г. С. Бачу (1986). В наших наблюде­ ниях указания на один из вышеперечисленных факторов имелись в 16 %.

Появились исследования, доказывающие связь роста самоубийств с периодами времени, характеризующимися перепадами влажности воздуха, солнечной активности, атмосферного давления, перемеще Глава 3 дия воздушных масс, а также другими климатическими факторами (Варданян Ш., 1992;

Ormenyi J., Kerdo J., 1972, и др.). К сожале­ нию, эти факторы, как правило, рассматриваются фрагментарно, вне изучения всего комплекса многообразных погодных явлений.

Иногда, даже при тщательном сборе катамнеза и изучении мед документов, не удается установить мотивы, причины самоубийства.

По наблюдениям В. Т. Смолькова (1981), из 2203 случаев суицида, количество таких наблюдений составило 257, или 11.7%. По нашим данным, этот показатель оказался равным 8 %.

Комплексная профилактика суицидов, с нашей точки зрения, должна иметь ряд аспектов. К социальным аспектам относится гу­ манизация общества в целом, создание нормальных условий тру­ да, отдыха, быта, особенно, поддержка одиноких пожилых людей;

к психологическим — нормализация воспитания детей в семье, детских и Спортивных учреждениях, школах с формированием высокой культуры межличностных отношений;

к медицинским — обязательное лечение контингентов психбольных, установление опеки, предупреждение и адекватная терапия алкоголизма, повсе­ местное (а не только в крупных центрах) создание кризисных стационаров, амбулаторных кабинетов доверия с соответствующи­ ми телефонными службами, соблюдение преемственности в их ра­ боте, введение курса суицидологии в программы медицинских, пе­ дагогических, юридических вузов;

жесткое соблюдение медработ­ никами норм деонтологии в отношении тяжелобольных, особенно, с ранимой психикой;

экстренная информация в психоневрологиче­ ские учреждения о всех лицах, поступающих в общесоматические стационары, совершивших суицидальную попытку;

налаживание соответствующей преемственности лечения. Большое значение имеет организация систематической широкой информации обще­ ственности о состоянии данной проблемы.

В последнее время появились сообщения о целесообразности и по­ лезности сотрудничества в указанном вопросе врачей и священно­ служителей (Короленко Ц. П., 1992).

Судебные медики в ходе вскрытий трупов и освидетельствований потерпевших (после попытки самоубийства) обязаны истребовать и изучать медицинские документы суицидентов, информируя органы здравоохранения и дознания (следствия) о фактах, имеющих отно­ шение к причинам происшедшего.

Совершенно необходим механизм психологической реабилитации Для людей, совершивших суицидальную попытку. Многие из этих 58 Судебно-медицинская экспертиза повешения несчастных (по нашим данным — 30 % ), не получив адекватной помощи, погибают при повторных эксцессах. Следует учитывать, что суицидент, совершивший попытку самоубийства, будет нахо­ диться в состоянии кризиса из-за продолжающегося несоответст­ вия между микросредой и им самим. Устранить эту ситуацию — задача профилактических и лечебных служб.

Проблеме предупреждения самоубийств посвящена работа J. P. Soubricr (1971). В США существует более 100 суицидо­ логических центров, осуществляющих комплекс исследова­ тельской, профилактической, социальной и просветительской работы. В их составе работают психиатры, физиологи, социо­ логи, священнослужители, юристы. Деятельность строится на тесном взаимодействии с медицинскими учреждениями, пол­ ицией, церковью, муниципалитетами. Так, за год через Лос Анжелесский центр проходит до 8—10 тысяч человек (Wold С, Litman К., 1973). Ведущий способ самоубийства — повешение. Многие пациенты центра месяцами получают под­ держивающую психотерапию по телефону. Психотерапия в де­ тском и подростковом возрасте значительно эффективнее, чем у взрослых.

Сходные организационные структуры стали в последние го­ ды формироваться и в нашей стране (анонимные кабинеты пси­ хологической помощи, телефоны доверия, кризисные отделе­ ния в стационарах).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить ряд новых данных о разнообразных характеристиках лиц, погиЛ бших в результате повешения.

Катамнестический анализ выявил у 22 % суицентов психиче­ ские заболевания, в 27 % — тяжелые соматические, в 53 % —| острую или хроническую алкоголизацию. Недостаточна роль ме- дицинской службы в выявлении и лечении указанных больных.

Наши данные подтверждают концепцию самоубийства — как ис-\ ход социально-психологической дезадаптации личности в условиях микроконфликта, обычно межличностного (Амбрумова А. Г., 1988).

К числу экзогенных факторов высокого суицидального риска от-] носятся: злоупотребление алкоголем;

семейная и трудовая дезадап­ тация, особенно, резкое нарушение стереотипа (утрата родных, по- теря трудоспособности, выход на пенсию), конфликты между деть­ ми и родителями, отсутствие или недостаточность диспансеризации Глава 3 хронических больных.

Высокий уровень самоубийств в настоящее время является, по на­ шему мнению, одним из показателей социальной и эмоциональной нестабильности в обществе, проявляющейся саморазрушительным поведением.

В группы суицидального риска следует включать: 1) алкоголиков и психически больных с депрессивными синдромами;

2) хрониче­ ских больных с тяжелыми длительно текущими соматическими за­ болеваниями;

3) лиц, совершивших суицидную попытку;

4) лиц с трудно поддающимися лечению депрессивными синдромами при любых нозологических формах;

5) одиноких пожилых людей, тя­ жело переносящих одиночество, испытывающих материальные за­ труднения;

6) лиц, имеющих многократные судимости.

Большое количество и разнообразие экзо- и эндогенных факторов генеза суицидов, значительное число лиц, совершающих суицидные попытки, настоятельно требуют создания соответствующих анали­ тических программ для ЭВМ, функционирования территориальных АСУ.

Выявленные медицинские и социальные характеристики суици дентов, сведения об условиях возникновения самоубийств могут быть полезными работникам следствия и дознания, судебным ме­ дикам, психиатрам, служить целям анализа и профилактики суи­ цидов.

Дальнейшее накопление и обобщение данных о причинах и пово­ дах самоубийств необходимо и социологам для подготовки государ­ ственной программы по профилактике суицидов, подобной сущест­ вующим в ряде других стран.

Требует совершенствования учет самоубийств, так как существу­ ющая система, ориентированная на врачебные свидетельства о смерти, несовершенна.

Мы полагаем, что самоубийство будет существовать всегда, как всегда будет существовать неудовлетворенность жизнью, болезни, старость, страдания.

При определенной ситуации для любого нормального человека самоубийство может являться гармоничным поступком по отноше­ нию ко всей его предшествующей жизни, если тяжесть сопутствую­ щих обстоятельств превышает определенную меру.

60 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕИ Изложению патофизиологии и морфологии повешения целе сообразно предпослать краткие данные по анатомии шеи, которые] необходимо учитывать эксперту в практической работе. Это связанр] с тем, что проведение экспертизы предполагает необходимость ус-| тановления точных анатомо-топографических отношений и исполь­ зования единых ориентиров при описании патологических измене­ ний. Удачный пример такого подхода мы видим в монографии В. А. Кодина (1974), посвященной повреждениям подъязычной ко* сти и хрящей гортани.

Анатомически выделяют следующие области шеи: передняя и за­ дняя (непарные), боковые, а также грудино-ключично-сосцевидные (парные). Последние соответствуют контурам одноименных мышц.

Задняя область ограничена наружными краями трапециевидной] мышцы.

Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти, в об­ ласти ее углов, вершин сосцевидных отростков и по верхней вый ной линии (соответствующей уровню наружного затылочного буг­ ра);

нижняя граница совпадает с краем вырезки грудины, верх-J ним краем ключиц, а также с линией, соединяющей акромиаль-j ные отростки лопаток с остистым отростком седьмого шейного по-, звонка (рис. 19)..

Выделение трех уровней шеи (верхняя, средняя и нижняя тре­ ти), хотя и не соответствует строго анатомической номенклатуре, важно с точки зрения установления механизма травмы при пове­ шении и широко используется на практике. Их условными грани-:

Глава 4 Рис. Анатомиче­ ские области шеи:

1) передняя;

2) грудино ключично сосцевидные;

3) боковые;

4) задняя цами считаются верхний край щитовидного и нижний край перст­ невидного хрящей гортани.

Геометрическая форма шеи приближается к усеченному конусу, однако она изменяется в зависимости от пола, возраста и тело­ сложения (Шевкуненко В. Н., 1935).

Кожа шеи более тонкая, эластичная и подвижная на передней ее по­ верхности, чем на задней. Около 20, большей частью, парных мышц обеспечивают все многообразие сложнейших, требующих высокой ко­ ординации движений, в том числе, при таких процессах, как дыхание, голосообразование, жевание и глотание. Мышцы на шее топографиче­ ски расположены в три слоя: 1) поверхностные (подкожная и груди но-ключично-сосцевидная);

2) мышцы подъязычной кости;

3) глу­ бокий слой (предпозвоночные мышцы). Топография мускулатуры де­ тально изложена в специальных руководствах и учебниках, и при не­ обходимости эксперт может к ним обратиться.

Отдельно следует упомянуть о грудино-ключично-сосцевидной мышце, с которой связаны некоторые морфологические признаки по­ вешения. Эта мышца начинается двумя ножками: латеральной — от 62 Судебно-медицинская экспертиза повешения грудинного конца ключицы и медиальной — от передней поверхности рукоятки грудины. Обе ножки соединяются, образуя уплощенный тяж, идущий к сосцевидному отростку височной кости.

Три пластины шейной фасции образуют влагалища всех групп мышц и сосудисто-нервных пучков. Отсепаровка кожи обычно сопро­ вождается отделением поверхностного листка шейной фасции вместе с подкожной мышцей. При этом иногда повреждается тонкая стенка наружной яремной вены, и кровь, легко и быстро пропитывая рыхлую подкожную клетчатку, имитирует прижизненное кровоизлияние.

Взаиморасположение фасций в значительной степени определяет подвижность и пределы смещения органов шеи. Различают их «активные» и «пассивные» перемещения (Шевкуненко В. Н., 1935). Первые имеют место при форсированном дыхании (гортань при этом опускается вниз), при глотании (гортань перемещается кверху) и др. Пассивные перемещения встречаются при измене­ нии положения головы. Так, например, при поворотах головы вправо или влево гортань и трахея смещаются в ту же сторону, а пищевод и трахея — в сторону, противоположную повороту.

При наклоне головы вперед и вниз гортань смещается на 1/2 вы­ соты позвонка вниз. Эти факты необходимо учитывать при сопо­ ставлении наружных и внутренних повреждений шеи.

Кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагает­ ся сосудисто-нервный пучок, в котором общее направление сосу­ дов и нервов приблизительно совпадает с направлением волокон мышцы. В состав пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и многочисленные нервы. Важно помнить топогра­ фические взаимоотношения отдельных образований сосудисто нервного пучка: артерия в нем залегает медиально, вена — лате рально, сзади в желобке между ними располагается блуждающий нерв, позади сонной артерии — ствол симпатического нерва.

Наличие разветвленной и широко анастомозирующей сосудистой сети определяет обильное кровоснабжение органов и тканей шеи. Ос­ новными его источниками являются ветви сонных и подключичных артерий. Общая сонная артерия на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю, у места деления имеется расширенная часть — сонный синус. Его стенка отличается тем, что средняя оболочка артерии здесь развита слабо, а наружная — утол­ щена, содержит большое количество эластических волокон. Подобное строение предрасполагает к повреждениям интимы при грубых меха­ нических воздействиях на артерию. Каротидный синус, имеющий Глава 4 множество чувствительных нервных окончаний (хеморецептбров), является одним из центров вегетативной регуляции гемодинамики и дыхания.

Иннервация тканей и органов шеи осуществляется ветвями блужда­ ющего нерва, симпатического ствола и шейного сплетения. Блуждаю­ щий нерв содержит в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Последние обеспечивают парасимпатическую иннервацию большинства внутренних органов и систем организма.

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов (Ci—С4). Одна из его ветвей — диафрагмальный нерв — регулирует функцию главной дыхательной мышцы. Шейная часть симпатической нервной системы представлена 4 ганглиями, ре­ гулирующими не только функцию органов шеи, но и дающими не­ сколько сердечных и сосудистых ветвей. Столь разнообразная струк­ тура нервной системы, управляющей функциями жизненно важных органов и гемодинамикой, определяет и многие патофизиологические аспекты повешения.

Длинная ось шеи проходит по телам семи шейных позвонков, образующих как бы костный остов шеи. Другим важнейшим опор­ ным элементом является подъязычная кость.

Эта кость начинает формироваться на 5-й неделе эмбрионального развития. К концу второго месяца внутриутробной жизни все образо­ вание уже представлено хрящевой тканью. Третья стадия развития подъязычной кости характеризуется закладкой 5-ти точек окостене­ ния — одной для тела и по одной в каждом большом и малом рогах.

Вследствие общности развития подъязычная кость относится к костям лица. Она залегает под языком, соединяется с черепом по­ средством связок и мышц, имеет форму подковы (рис. 20). В подъязычной кости выделяют тело, большие и малые рога. Тело имеет форму пластины, выпуклой кпереди. Анатомически разли­ чают верхний, нижний и боковые края, заднюю и переднюю по­ верхности. Передняя поверхность разделяется на части двумя гребнями — вертикальным и поперечным, она неровная, шерохо­ ватая, служит местом прикрепления мышц. Большие рога отходят от тела кости в направлении кзади и кнаружи, они тоньше и длиннее тела, с небольшими утолщениями на концах. Малые рога отходят от места соединения тела с большими рогами. Концы больших рогов через шилоподъязычную связку соединяются с ши­ ловидными отростками височных костей, образуя единый опор­ ный элемент подъязычного аппарата. Кроме функции опоры для 64 Судебно-медицинская экспертиза повешения | Рис.20 Связки и суставы гортани спереди (по Р.Д.Синельникову, 1963) языка, следует отметить защитную роль подъязычной кости и ее участие в таких физиологических актах, как глотание, жевание, образование голоса. 11 парных мышц, прикрепленных непосред­ ственно к подъязычной кости, обеспечивают ее точные движения во всех трех плоскостях при минимальных усилиях.

Наибольший объем шеи занимает гортань — полый воздухопро­ водный орган, расположенный в средней трети передней части шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. У новорожденных гор­ тань занимает более высокое положение. С возрастом, в связи со снижением тонуса мышц, гортань опускается, и нижняя ее грани­ ца иногда соответствует VII шейному позвонку. Твердый скелет гортани образуют три непарные (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и три парные (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой участок каждого черпаловидного хряща пред Глава 4 ставлены эластичной тканью. Остальные хрящи — гиалиновые, в результате воспаления или с возрастом они могут пропитываться известью и окостеневать.

Самый крупный из хрящей гортани — щитовидный. Он состоит из двух симметричных четырехугольных пластин, которые сраще­ ны под углом, открытым кзади. Свободный задний край каждой пластины утолщен и имеет направленные кверху и книзу отрост­ ки — верхние и нижние рога. Перстневидный хрящ, как следует из названия, имеет вид перстня, расширенная часть которого (пласти­ на) обращена кзади, а суженная часть (дуга) — кпереди.

Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок (рис. 20). Суставы гортани, несмотря на малые размеры, могут подвергаться всем травматическим и воспалительным изме­ нениям, известным в артрологии (Зингерман В. Г., Насед­ кин А. Н., 1991).

Мускулатура гортани характеризуется высокой степенью диффе­ ренциации, обеспечивая как смещение всей гортани, так и измене­ ние положения ее хрящей.

Слизистая оболочка большей части гортани покрыта цилиндри­ ческим мерцательным эпителием. Лишь в области задней поверх­ ности надгортанника, а также в области голосовых связок и внут­ ренней поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий. Наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое, главным образом, в области черпало-надгортанных складок и в подскладочном пространстве, предрасполагает к отеку, особенно опасному у детей в связи с относительно узким просветом гортани.

Обильная иннервация слизистой оболочки делает ее рецепторным полем, опасным с точки зрения грубых механических воздействий.

Гортань связана с подъязычной костью при помощи щитоподъя зычной мембраны, которая имеет вид широкой соединительноткан­ ной пластинки. Латеральные утолщенные ее участки между боль­ шими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща обозначают как щитоподъязычные связки.

На границе VI-VII шейных позвонков гортань переходит в трахею.

Скелет ее образован подковообразными гиалиновыми хрящами, ко­ торые могут окостеневать. Верхние полукольца трахеи располагают­ ся на расстоянии 1.5—2.0 см от кожи, в то время как под вырезкой грудины это расстояние равно приблизительно 3.0—4.0 см.

При извлечении органокомплекса вместе с гортанью обычно пол­ ностью выделяется средняя и нижняя (гортанная) часть глотки, ко 66 Судебно-медицинская экспертиза повешения торая залегает позади гортани, и на уровне VI шейного позвонка?!

переходит в пищевод. Следует отметить, что длина шейного отдела пищевода колеблется от 5 до 8 см. Рыхлость клетчатки, окружаю-i' щей глотку и верхнюю часть пищевода, предрасполагает к образо­ ванию и распространению кровоизлияний.

По передней поверхности и латерально от гортани и шейной ча­ сти трахеи располагается щитовидная железа. Средняя масса орга­ на у взрослого — 20—30 г. Она состоит из двух долей и соединя­ ющего их перешейка. Часто от него или от левой доли вверх отхо­ дит пирамидальный отросток, который может доходить до щитовид­ ной вырезки и даже до подъязычной кости. Одной из редких форм аномалий является кольцевидная щитовидная железа, полностью охватывающая трахею. Иногда вся железа располагается у корня языка (Калитеевский П. Ф., 1987).

Щитовидная железа окружена фиброзной соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму отходят фиброзные прослойки, разделяющие ее на дольки. Каждая долька состоит из 20—40 фол­ ликулов, являющихся функционально-активной единицей железы. Описанные выше топографические взаимоотношения органов шеи в значительной степени вариабельны (что обусловлено индивидуаль­ ными анатомо-физиологическими особенностями), и, кроме того, moj гут изменяться с возрастом, а также в результате предшествующих травм, ожогов, операций и др. В этой связи особого внимания заслужи­ вает вопрос о вариантах анатомического строения и аномалиях разви­ тия, прежде всего, подъязычной кости и гортани. Возрастной измен­ чивостью формы и большим диапазоном колебаний размеров отлича­ ется подъязычная кость, что позволило Ю. М. Гладышеву (1962) ис­ пользовать различия по ее 11 метрическим параметрам с целью уста- новления возраста неопознанного трупа.

Как и в других отделах костной системы, здесь встречаются раз­ нообразные виды соединений, в частности, больших рогов с телом подъязычной кости. В литературе встречаются упоминания о «хря­ щевой связке», «хрящевой прослойке», соединении костной тканью, суставом и полусуставом и т. д. С позиций современной анатомиче­ ской номенклатуры все виды соединений больших рогов с телом подъязычной кости можно разделить на непрерывные и прерыв­ ные. Прерывные соединения (суставы) обеспечивают, главным об-' разом, возможность движений. Непрерывные соединения могут быть образованы связками, перепонками (синдесмозы), хрящевой (синхондрозы) или костной тканью (синостозы). Эти формы соеди Глава 4 нений коррелируют с ходом онтогенетического развития подъязыч­ ной кости, которая проходит три стадии — мезенхимную, хряще­ вую и костную. Особенности процесса окостенения (их усиление или ослабление, ускорение или замедление), обмена веществ, прежде всего, минерального, обусловливают различные варианты строения подъязычной кости и хрящей гортани, иногда рассматри­ ваемые неопытными экспертами как результат травмы (Бу­ ров С. А., Резников Б. Д., 1975;

Молин Ю. А., 1978, 1986, и др.).

Точки окостенения появляются в подъязычной кости в конце внут­ риутробного периода, причем, раньше в больших рогах (на 8—10 ме­ сяце), чем в теле (на 9— 10 месяце). В малых рогах закладка таких то­ чек происходит постнатально — на 1 —2 году жизни. По поводу дина­ мики окостенения данные исследователей различаются, однако боль­ шинство из них указывает, что слияние точек окостенения и сращение больших рогов с телом кости наступает к 23—40 годам, сращение ма­ лых рогов с телом происходит к старости, малые рога окостеневают к 13—15 годам (Гладышев Ю. М., 1961;

Буров С. А., Резников Б. Д., 1975;

Сперанский В. С, 1986, и др.). В то же время, зачастую даже у стариков 80—90 лет обнаруживаются прерывные соединения боль­ ших рогов с телом, а малые рога могут оставаться хрящевыми (Си­ нельников Р. Д., 1978).

Хрящевой остов гортани в молодом возрасте гибок и подвижен, а с периода половой зрелости начинается обызвествление хрящей (преж­ де всего, щитовидного). С. Б. Зелигман (1959) рассматривает процес­ сы замещения хрящей гортани костной тканью как естественный фи­ зиологический процесс и приводит подробное изложение его законо­ мерности и динамики в зависимости от возраста и пола. У пожилых лиц, наряду с обызвествлением, развиваются процессы атрофии хря­ щей, что обусловливает образование их переломов при меньших на­ грузках. Кроме того, скорость и интенсивность обызвествления хря­ щей гортани определяются такими факторами, как особенности обме­ на веществ, функциональная активность мышц и др. Так, у глухоне­ мых, которые для общения пользовались мимикой, окостенение не наступало, а у обучающихся по артикуляционному методу оно проис­ ходило очень рано (Кодин В. А., 1974).

Среди других вариантов строения органов шеи, которые рассматри­ ваются как аномалии развития, следует отметить сегментированность больших рогов подъязычной кости (Вульфсон С. И., Гинзбург В. Г., 1931), полное обызвествление шило-подъязычной связки. В послед­ нем случае возникают определенные трудности с извлечением орга 68 Судебно-медицинская экспертиза повешения нокомплекса шеи — при этом следует осторожно отделить обызвеств ленную связку кусачками как можно ближе к основанию черепа.

Иногда встречаются аномально длинные шиловидные отростки височных костей, которые могут травмироваться при повешении.

Так, в музее кафедры нормальной анатомии Саратовского медин­ ститута имеется височная кость с шиловидным отростком длиной 5.5 см (Сперанский B.C., 1988).

У человека обычно между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща имеются боковые щито подъязычные связки. Иногда эти связки отсутствуют, а в этих участках имеются непрерывные соединения в виде синдесмоза или синостоза.

Необызвествленный щитовидный хрящ лишь частично задержи­ вает рентгеновские лучи и выявляется в виде малоинтенсивной, гомогенной тени на уровне IV—VI шейных позвонков. В старче­ ском возрасте щитовидный хрящ имеет тонкую костную структуру и напоминает собой атрофированную кость (Родина И. А., 1966).

Следует имеют в виду возможность наличия в толще шило-подъ­ язычной и щито-подъязычной связок небольшой величины сесамо видных костей или хрящей. Последние относят к вспомогательному аппарату мышц — располагаясь в связках и сухожилиях, они из­ меняют угол их прикрепления к костям и обеспечивают возмож­ ность тонких координированных движений. Важно уметь отличать эти образования от костных отломков травматического происхожде­ ния, которые имеют неправильную форму и неровные границы, в то время как сесамовидные кости всегда округлы, с ровными кон­ турами (Буров С. А., Резников Б. Д., 1975).

В судебно-медицинской литературе имеются указания (Юни на А. И., 1972) на большую частоту встречаемости переломов подъязычной кости и щитовидного хряща у мужчин в сравнении с женщинами. Наш опыт секционной судебно-медицинской работы позволяет утверждать, что половые различия не имеют сущест­ венного значения при обсуждении анатомо-топографических осо­ бенностей шеи в плане судебно-медицинской диагностики.

При рентгенологическом исследовании шеи Л. Д. Линденбратен (1960) рекомендует выполнять боковой снимок, позволяющий уб­ рать тень шейных позвонков, а также близкофокусный прямой сни­ мок для получения более резкого изображения. Описывая рентге­ нограммы, необходимо обращать внимание на состояние мягких тканей и скелета, положение, форму, размеры, контуры органов Глава 4 щей, степень их обызвествления.

В области шеи располагаются множественные лимфоузлы — поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, сосцевидные (затылочные) и др. Следует иметь в виду, что часть поднижнече люстных и околоушных узлов располагается в толще одноимен­ ных слюнных желез. В норме узлы представляют собой округлые или продолговатые мягкие образования серовато-беловатой окра­ ски, иногда с инъецированными сосудами капсулы. Капсула со­ стоит из плотной соединительной ткани с примесью гладкомышеч ных волокон. То место узла, где из него выходит выносящий со­ суд и проникают сосуды и нервы, носит название ворот. Основ­ ную массу узла образует лимфоидная ткань, которая заполняет промежутки между трабекулами. На разрезе ткань в области ко­ ры розовато-желтая, в области мозгового вещества — красноватая (Синельников Р. Д., 1978). При венозном застое и лимфостазе морфология узлов быстро меняется.

Практика свидетельствует о возможности повреждения при пове­ шении верхних шейных позвонков. В клинической практике даже укоренился термин «перелом палача», предложенный английскими хирургами в начале XX в. (Цывьян Я. Л., 1979).

В связи с этим считаем необходимым кратко остановиться на ана томо-функциональных особенностях первого и второго шейных по­ звонков.

Атлант не имеет тела и остистого отростка, состоит из двух ду­ жек — передней и задней — и боковых масс. Телом атланта фак­ тически является зуб аксиса, отошедший к последнему в процессе эволюции и слившийся в единое целое с телом второго шейного позвонка. Поднимающийся кверху из тела аксиса зубовидный от­ росток формирует вместе с первым шейным позвонком сустав, обеспечивающий вращение головы. Сустав имеет две синовиаль­ ные полости — одну между задней поверхностью дуги атланта и передней поверхностью зуба, вторую — между задней поверхно­ стью аксиса и передней поверхностью поперечной связки атланта.

От середины этой связки вверх отходят лентовидные образова­ ния — крестовидные связки. От зубовидного отростка по обеим его сторонам имеются крыловидные связки, уходящие вверх и ла терально к середине каждого затылочного мыщелка. Так называ­ емая вершинная зубовидная связка в виде тонкой ленты отходит от вершины зуба к переднему краю большого затылочного отвер­ стия (рис. 21, 22).

72 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ПОВЕШЕНИИ Патофизиологические нарушения и их основные клинические проявления при механической асфиксии изучены в эксперименте многими исследователями. Было установлено, что процесс асфик­ сии при различных ее видах протекает достаточно однотипно и ха­ рактеризуется определенной последовательностью нарушения фун-Я кций жизненно важных систем организма.

С учетом изменений дыхания в развитии асфиксии выделяют не- к сколько стадий: инспираторной одышки, кратковременной останов­ ки дыхания, терминального дыхания (каждая из них длительно-И стью 1 —1.5 мин) и окончательной остановки дыхания. Некоторые исследователи различают еще предасфиксический период (Дзеку-И нов Г. Т., 1953, 1958;

Райский М. И., 1953;

Сиротинин Н. Н. и со- авт., 1975;

Раданов С, Рупчева Л., 1987) и отмечают стадию ас^-Я фиксических судорог (Авдеев М. И., 1949;

Durwald W., 1986).

Предасфиксический период рассматривается как оборонительная реакция и характеризуется задержкой дыхания, иногда — беспоря-и дочными движениями, беспокойством. Длительность задержки ды-Я хания зависит от предшествующего состояния организма (после вдоха или после выдоха), а также от тренированности организма к гипоксии, и может варьировать от нескольких секунд до 2—3 мин. I Накопление СО2 в организме сопровождается усилением деятель­ ности дыхательного центра в виде увеличения мощности его ритми- ческих циклов возбуждения, что влечет за собой учащение и углуб-Я ление дыхательных движений, особенно вдоха. Так начинается 1, стадия асфиксии — стадия инспираторной одышки. Наступающее Глава 5 увеличение объема грудной клетки затрудняет отток крови из лег­ ких к сердцу, происходит переполнение малого круга кровообраще­ ния, правой половины сердца, венозной системы (особенно системы верхней полой вены), развивается цианоз лица и шеи. АД снижа­ ется, венозное давление повышается. Недостаток кислорода приво­ дит к расстройству деятельности ЦНС, что проявляется нарушени­ ем сознания по типу оглушения.

Еще Л. И. Фогельсон (1948) считал, что острая гипоксемия и ги перкапния приводят к спазму артериол малого круга кровообраще­ ния с развитием легочной гипертонии. Артериальная гипоксемия, кроме того, способствует депонированию крови в легких, что еще больше увеличивает давление в легочной артерии. Эти же процессы имеют следствием увеличение компенсаторного эритропоэза и по лиглобулии (Малова М. Н., 1975).

В начальных фазах умирания одним из компенсационно-приспо­ собительных факторов является стимуляция деятельности дыха­ тельного и сосудисто-двигательного центра за счет рецепторных воздействий с дуги аорты и каротидного синуса (Неговский В. А., 1977). На ЭЭГ обычно наблюдается десинхронизация электриче­ ской активности коры полушарий головного мозга.

II стадия — экспираторной одышки — характеризуется уреже нием дыхания с преобладанием выдоха. В результате уменьшения объема грудной клетки улучшается отток крови в левую половину сердца, что ведет к некоторому повышению АД. Однако вследствие замедления сердцебиений (вагус-пульс) оно начинает вновь сни­ жаться. Цианоз лица и шеи усиливается. Наступает потеря созна­ ния. На ЭЭГ определяется угнетение основного ритма, начинают преобладать медленные а и /3 волны. Выраженная гипоксия приво­ дит к нарушению химизма в мышечной ткани, появляются присту­ пы судорог, иногда переходящих в опистотонус. Нередко происхо­ дит непроизвольное выделение слюны, кала, мочи, спермы (у муж­ чин) и кристеллеровской слизистой пробки (у женщин).

Дальнейшее развитие асфиксии приводит к прекращению ритми­ ческой активности дыхательного центра, наступает кратковремен­ ная остановка дыхания (претерминальная пауза) — III стадия ас­ фиксии. АД еще более снижается, сердцебиения урежаются, угаса­ ют спинальные, глазные и другие рефлексы, зрачки расширяются.

В этой стадии может исчезать биоэлектрическая активность голо­ вного мозга, что выявляется на ЭЭГ.

IV стадия — терминальных дыхательных движений — характе 74 Судебно-медицинская экспертиза повешения ризуется редкими, разной глубины судорожными «вздохами», час­ то с широким открыванием рта (гаспинг-дыхание). АД снижается до критического уровня.

После окончательной остановки дыхания сердечные сокращения продолжаются еще в течение нескольких минут. Биоэлектрическая активность сердца может сохраняться значительно дольше — де­ сятки минут (Альтшуллер М. Д., 1977).

Основные симптомы развития асфиксии представлены в табл. 2.

Общие расстройства метаболизма при механической асфиксии складываются из изменения газового и морфологического состава крови, нарушения окислительных процессов и электролитного ба­ ланса органов и тканей, развивающегося ацидоза, изменения коли­ чества белка и его фракций в сыворотке крови. Пусковым механиз­ мом этого комплекса нарушений является чрезмерная активация симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ан гиотензинной систем, вызываемая как собственно травмой, так и присоединяющейся резкой гипоксией.

Энергетические процессы вследствие дефицита кислорода перехо­ дят со схемы окислительного фосфорилирования на анаэробный гликолиз, о чем свидетельствует нарастание активности лактатде гидрогеназы (Мишин Е. С, Покровская Л. А., 1991). Компенса­ торно-защитные реакции (интенсификация энергообразования, ус­ корение механизмов переноса электронов и др.) сменяются резким снижением выработки АТФ и креатинина (Салалыкин В. И., Ару­ тюнов А. И., 1978;

Самойлов М. О., 1985), истощением сахаристых веществ в цитоплазме клетки, повышением продукции молочной кислоты. Сдвиг обмена веществ в сторону катаболизма сопровожда­ ется продукционной азотемией.

Снижение концентрации АТФ имеет следствием угнетение гене­ рации и проведения нервных импульсов, нарушение координиро­ ванной деятельности органов и тканей. Параллелыю падает синтез ферментов, нейромедиаторов, гормонов.

Организм быстро наводняется токсическими недоокисленными продуктами метаболизма, что, наряду с накоплением углекислотыЯ формирует ацидоз. Прогрессирует универсальное увеличение про«И ницаемости мембран с формированием отеков (Березовский В. А., 1975). Нарастающий ацидоз и поступающие в кровоток биологиче­ ски активные вещества вызывают парезы и параличи сосудов, что приводит к нарушению проницаемости их стенок, гемоконцентра*Я ции, стазам, тромбообразованию, пердиапедезным кровоизлияни-И Глава ям, угнетению сократительной функции миокарда (Негов ский В. А., 1977).

Исследованиями последних десятилетий установлены общие чер­ ты в нарушении функций организма при разных видах механиче­ ской асфиксии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.