WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ...»

-- [ Страница 7 ] --

Транстрохантерный поперечный доступ популярен во Франции и, по словам авторов, удобен для работы при поперечных, Т-образных и задних полупоперечных переломах. Автор не имеет опыта его исполь­ зования и может о нем судить только по данным литературы.

У-образный доступ (рис. 7-21) является модификацией известного доступа Оллье. В ходе доступа производят остеотомию трохантера и откидывают все отводящие бедро мышцы вместе с ним вверх. Доступ обеспечивает хороший обзор верха задней колонны, свода, внешней поверхности крыла подвздошной кости, однако передняя колонна раскрывается недостаточно. Показанием для этого доступа служат высокие переломы обеих колонн. Основной недостаток — необходим мость значительной препаровки мышц, что чревато опасностью по Рис. 7-21. У-образный доступ к тазобедренному суставу.

вреждения седалищного нерва в месте его выхода и последующего паралича отводящих мышц.

Техника репозиции и остеосинтеза Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее ре­ позиция, а в сроки, превышающие 3 нед, она практически невозмож­ на. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляет­ ся мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание го­ ловки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инст­ рументы — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко исполь­ зуются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики (рис. 7-22).

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Рис. 7-22. Приемы репозиции отломков вертлужной впадины.

Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи вин­ тов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм.

Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя вин­ тами, многофрагментарные — пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной (рис. 7-23) и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра.

При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в та­ зобедренный сустав и головку бедра. Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска явля­ ются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и се далищно-лонное возвышение спереди. Желательно в эти места вооб­ ще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков.

После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество ре­ позиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отлом pankratev_a Lugansk 376 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Рис. 7-23. Фиксация заднего края вертлужной впадины пластиной и винтами, а — вид снаружи;

б - вид снутри.

ки убирают пинцетом, если они видны. Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра.

Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном сус­ таве, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под углом. Ставят 2— аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоинг винальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал.

Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений.

При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впа­ дины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную — через 4 мес.

При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на кос­ тыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную на­ грузку разрешают через 10 нед, полную — через 4 мес после операции.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопичес кой оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать ин дометацин по 150 мг в день.

Техника лечения отдельных типов переломов Переломы и переломовывихи задней стенки вертлужной впадины — наиболее частые повреждения. Они составили 24,2% всех ацетабуляр ных переломов. Полные вывихи бедра имеют достаточно типичную клиническую и рентгенологическую картину: головка бедра и отко­ лотая задняя стенка вертлужной впадины располагаются вне тазобед­ ренного сустава (рис. 7-24). Подвывихи головки бедра и характер сме­ щения задней стенки, а также наличие отдельных осколков можно выявить только на КТ. Трехмерная КТ показывает пространственное расположение задней стенки (рис. 7-25).

Полные вывихи бедра подлежат срочному вправлению в реанима­ ционном отделении. Операция остеосинтеза задней стенки — наибо­ лее частая, простая и эффективная в лечении всех переломов верт­ лужной впадины. При однооскольчатом переломе достаточно фик­ сации двумя винтами, при многооскольчатом — реконструктивной пластиной (прямой или дугообразной) (рис. 7-26).

Переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом верт­ лужной впадины по частоте стоят на 2-м месте после переломов задней стенки, составляя 15,3%. Как правило, наблюдаются вывихи и подвы­ вихи головки бедра. На рентгенограмме, помимо отколотой задней стенки, видно нарушение подвздош но-лонной и подвздошно-седалищной линии, «слеза Келера» отсутствует. Ди­ агноз устанавливают с помощью КТ.

Оперативное лечение осуществляют из заднего доступа, фиксируя перелом реконструктивной пластиной.

Поперечные переломы наблюдались у 9,2% пострадавших. Причиной их яв­ ляется мощная латеральная компрес­ сия таза. В зависимости от вовлечения свода вертлужной впадины различают высокие, средние и низкие поперечные переломы (рис. 7-24). Как правило, на­ Рис. 7-24. Перелом задней блюдается центральный подвывих или стенки вертлужной впадины вывих головки бедра (рис. 7-28).

с вывихом бедра.

pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза.

Рис. 7-25. КТ-реконструкция переломовывиха вертлужной впадины у больного Т.

Рис. 7-27. В зависимости от распо­ ложения линии излома определяют тактику лечения поперечных пере­ ломов вертлужной впадины. 1 — Рис. 7-26. Остеосинтез задней переломы, проходящие через свод;

стенки вертлужной впадины 2 — пограничные;

3 — свод вертлуж­ пластиной у больного Т. ной впадины интактен.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Рис. 7-28. Различные типы поперечных переломов верт­ лужной впадины с централь­ ным вывихом бедра. Нару­ шены подвздошно-лонная и подвзошно-седалищная ли­ нии, отсуствует «слеза Келе ра», головка бедра смещена кнутри.

При многооскольчатых переломах вначале накладывают двой­ ное вытяжение, как описано выше. Если репозиция не удается, то это является показанием к операции. Мы использовали заднебо ковой доступ Кохера—Лангенбека. Стержни Штейнмана предва­ рительно удаляли, а после разреза вводили в старые отверстия но­ вые стержни, за которые осуществляли тягу по оси шейки бедра, без чего невозможна репозиция. Костные отломки сопоставляли при помощи 2—3 технологических винтов и костодержателя Фарабефа. Отлом­ ки фиксировали реконструктивной пластиной, которую располагали по дорсальной стороне задней колонны (рис. 7-29).

Переломы передней стенки и пере­ дней колонны относительно редки и, по нашим данным, составили 7%. Пере­ дняя стенка меньше всего участвует в опорной функции бедра, поэтому нам пришлось делать ее остеосинтез толь­ ко в 1 случае. Достаточно было лечения скелетным вытяжением по оси бедра Рис. 7-29. Остеосинтез попе­ в течение 6 нед с хорошим и удовлет­ речного перелома вертлужной ворительным исходом.

впадины пластиной.

pankratev_a Lugansk 380 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Массивные переломы таза в виде Т-образных переломов вертлуж ной впадины и переломов обеих колонн сопровождаются большой кро вопотерей и другими серьезными повреждениями. У большинства из пострадавших удовлетворительная компенсация наступала через 2 нед и позднее, когда точная репозиция была уже невозможна, поэтому все они находились на консервативном лечении скелетным вытяжением и мы не имели опыта их остеосинтеза.

7.5. Сложные ортопедические сочетания повреждений таза 7.5.1. Разрыв лобкового симфиза плюс перелом переднего полукольца таза Изолированные переломы лонной или седалищной костей не вли­ яют на технику оперативного лечения, и остеосинтез лона выполняют обычным порядком. Имеют значение односторонние переломы лон­ ной и седалищной костей, особенно с большим смещением и поворо­ том свободного фрагмента кпереди. В этих случаях без использования наружного устройства для сдавливания половины таза не обойтись.

После обнажения лонных костей из разреза Пфанненштиля при по­ мощи крючка и импактора репонируют свободный передний фрагмент лонной и седалищной костей. Фиксацию лона осуществляют длин­ ной реконструктивной пластиной, перекрывая перелом лонной кос­ ти. Обязательна фиксация крестцово-подвздошного сустава винтами.

7.5.2. Разрыв лобкового симфиза плюс переломовывих вертлужной впадины Редкое сочетание, но мы в своей практической работе наблюдали его 8 раз в течение 7 лет и 3 больных оперировали. Операции вы­ полняли из двух разрезов одномоментно. Вначале из разреза Пфан­ ненштиля производили остеосинтез лонного сочленения пластиной.

Затем поворачивали больного на здоровый бок и из заднебокового разреза осуществляли остеосинтез вертлужной впадины с одновре­ менным вправлением подвывиха. Лонное сочленение во всех случа­ ях срослось в обычные сроки, но в 2 случаях из 3 развился деформи­ рующий артроз тазобедренного сустава, потребовавший эндопроте зирования на опорном кольце.

pankratev_a Lugansk Сложные ортопедические сочетания повреждений таза 7.5.3. Разрыв лобкового симфиза плюс перелом бедра Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез бедра, а затем — остеосинтез лона пластиной. Больших трудностей это соче­ тание не представило.

7.5.4. Переломовывих вертлужной впадины плюс перелом головки или шейки бедра Это не очень редкое сочетание. Вправить закрыто вывих бед­ ра в таких случаях невозможно. Как правило, наблюдается задний вывих, причем головка может находиться не у края вертлужной впадины, а значительно дальше, будучи буквально вколочена под ягодичные мышцы. Отколотый значительный фрагмент головки бед­ ра мы сопоставляли и фиксировали двумя винтами, проведенны­ ми со стороны тазобедренного сустава, утопив головку винта. Не­ большие отломки, если они располагались не на опорной поверх­ ности головки и не были связаны с круглой связкой, мы просто удаляли. После этого осторожно вправляли вывих головки бедра и осу­ ществляли остеосинтез задней стенки вертлужной впадины пласти­ ной или винтами.

При переломе шейки бедра с вывихом головки в тазобедрен­ ном суставе и переломе заднего края вертлужной впадины (рис.

7-30, а) после артротомии тазобедренного сустава вправляют го­ ловку бедра, выполняют репозицию задней стенки вертлужной впадины и фиксируют ее винтами. Затем сопоставляют перелом шейки бедра и фиксируют его 2-3 канюлированными винтами (рис. 7-30, б, в).

7.5.5. Разрыв лобкового симфиза плюс перелом позвоночника с параплегией Это тяжелые, сложные повреждения. Для профилактики пролеж­ ней больных необходимо рано поворачивать, а для проведения ла минэктомии и остеосинтеза позвоночника нужно, чтобы они могли лежать на животе. Поэтому на реанимационном этапе таким паци­ ентам накладывали АНФ, который позволял поворачивать их на бок. После стабилизации состояния и перевода в ОМСТ выполняли pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза.

Рис. 7-30. Перелом задней стенки правой вертлужной впадины, перелом шейки правого бедра с вывихом головки бедра:

а — рентгенограмма до операции, б, в — после вправления вывиха, остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами, остеосинтеза задней стенки вертлужной впадины винтами.

pankratev_a Lugansk Сложные ортопедические сочетания повреждений таза Окончание рис. 7-30.

одномоментно снятие аппарата и фиксацию лонного сочленения дву­ мя пластинами. Через 5—6 дней этих пострадавших можно было по­ вернуть на живот в тазовом бандаже и выполнить ламинэктомию и заднюю транспедикулярную фиксацию позвоночника.

7.5.6. Разрыв лонного сочленения и разрыв промежности В этих случаях на реанимационном этапе накладывают АНФ, де­ лают хирургическую обработку, ревизию раны и дренируют рану про­ межности двухпросветным дренажем с постоянной ирригацией. Если сфинктер прямой кишки цел, то сигмостому лучше не накладывать.

Если имеется перелом крестца, то разрыв лона можно успешно выле­ чить при помощи АНФ, при чистом разрыве крестцово-подвздошно го сочленения после заживления раны промежности переходят на по­ гружной остеосинтез лона пластиной и крестцово-подвздошного со­ членения винтами.

pankratev_a Lugansk Глава ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реа­ нимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились пол­ ностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы вы­ полняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепен­ ных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принци­ пы АО и даже не столько принципы, а передовые технические реше­ ния в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каж­ дые 2—3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консерва­ тивно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остео­ синтеза скрепителями АО убеждает в этом.

8.1. Общие положения 8.1.1. Показания к оперативному лечению закрытых переломов Многие существовавшие ранее показания к оперативному лече­ нию изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политрав pankratev_a Lugansk Общие положения ме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных мето­ дов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановле­ нию функции поврежденной конечности и преимущества оператив­ ного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и от­ даленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых перело­ мов при политравме являются:

• переломы длинных костей со смещением всех типов;

• переломы длинных костей без смещения, если имеются перело­ мы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

• внутри- и околосуставные переломы даже с небольшим смеще­ нием;

• нестабильные переломы таза и позвоночника;

• переломы локтевого отростка и надколенника;

• перелом костей кисти и стопы со смещением;

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и под­ вывихи.

8.1.2. Планирование очередности и сроков остеосинтеза Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, поло­ жение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не бу­ дет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы че­ люстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Зак­ рытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.

13- 189.

pankratev_a Lugansk 386 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы огра­ ничивает или исключает возможность проведения погружного ос теосинтеза таза.

• Общие осложнения постреанимационного периода.

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последо­ вательность операций при множественных повреждениях ОДА, что­ бы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного дос­ тупа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

8.1.3. Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате.

Одно- и двухмоментные операции Важными моментами являются определение приоритетности опера­ тивного лечения тех или иных переломов, а также возможность прове­ дения нескольких операций в течение одного операционного дня. Прио­ ритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов.

Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправ­ лению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментар­ ные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавше­ го, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечно­ сти. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.

• Разрывы сочленений таза.

• Нестабильные переломы позвоночника.

• Переломы пяточных и таранных костей.

• Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматичес pankratev_a Lugansk Переломы диафиза бедра кие дефекты костей, которые требовали костной пластики и соот­ ветственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы;

во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких опера­ ций;

в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чув­ ствует сразу;

в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрес­ сом для больного, что может послужить причиной общесоматичес­ ких осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и ква­ лификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно произ­ водить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосин тезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы произво­ дят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным ме­ тодом лечения больных с политравмой является оперативный. Пре­ обладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе полит­ равмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически пол­ ностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмен­ та, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, сме­ щенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

8.2. Переломы диафиза бедра Переломы бедра являются одной из основных ортопедических про­ блем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большим 13* pankratev_a Lugansk 388 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

массивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью - один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — та­ зобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазо­ бедренного сустава возможна только путем наложения тазового по­ яса, который закрывает область таза и живота, что по понятным при­ чинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, колен­ ного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политрав­ мой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет фор­ му песочных часов с сужением в середине диа физа (истмус) и изогнут в передне-заднем на­ правлении с радиусом 109—115 см. Различают зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и ин фраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмаль ной зоны измерительной линейкой, накладыва­ емой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, кото­ рое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остео синтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характер­ ным смещением. Анатомическая ось бедренной Рис. 8-1. Форма кос кости не совпадает с механической и вертикаль­ тно-мозгового кана­ ной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избе­ ла бедренной кости.

гать угловых смещений, особенно при перело­ а — супраистмальная мах нескольких сегментов нижних конечностей, зона;

б— истмальная зона;

в — инфраин- поскольку в последующем это может привести стмальная зона к стойкой хромоте.

pankratev_a Lugansk Переломы диафиза бедра Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глу­ бокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены от­ ломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8-4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреж­ дения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при от­ крытом остеосинтезе.

pankratev_a Lugansk Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных.

Оперативное лечение Операция является методом выбо­ ра при лечении диафизарных перело­ мов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез проч­ ным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосин теза костно-мозговой канал рассвер­ ливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо за­ рекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и час­ тично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недо­ статками: при открытом доступе и рас­ сверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом со­ провождается достаточно большой кровопотерей;

при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкос­ новения основных костных отломков, Рис. 8-3. Анатомическая ось возможно проседание отломков с уко­ (а) бедренной кости отклонена рочением бедра;

при переломах ниж­ на 6 градусов кнаружи от меха­ ней трети бедра, где костно-мозговой нической оси (б) и на 9 граду­ канал широкий, возможна ротация на сов от вертикальной оси (в) тела человека. штифте;

при сложных переломах бед­ ра, когда фиксация штифтом Кюнче ра недостаточно надежна, сроки активизации больного откладывают­ ся до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных пе­ реломов у пострадавших с политравмой является закрытый блоки­ руемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. Тех­ ника его описана в разделе 2.5.3. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабили­ тация заключалась в следующем.

pankratev_a Lugansk Переломы диафиза бедра Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня боль­ ной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После сти­ хания болей (на 4—7-й день) подклю­ чали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с мето­ Рис. 8-4. Расположение маги­ дистом ЛФК. На 5—7-й день пациент стральных сосудов бедра.

садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и на­ чинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг.

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и сни­ мали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в ста­ ционаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономичес­ ким стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции.

Приводим наблюдение.

Больная М., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени;

перелом IV—VI ребер справа;

закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанима­ ционном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток ста­ ла выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулатор­ ное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней ко­ нечности в полном объеме.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в ко pankratev_a Lugansk Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М.

до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

pankratev_a Lugansk Переломы диафиза бедра ленном суставе чаще всего самостоятельно. Контрольную явку в кон­ сультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За ред­ ким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между от­ ломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Че­ рез 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свобод­ ную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было пря­ мым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали.

Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали раз­ рез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который встав­ ляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1—2 мм и их взаимную компрессию.

Сложные случаи переломов бедра Многооскольчатые переломы бедра с распространением на вертель­ ную область. Если перелом захватывает область большого вертела и подвертельную область (чрезвертельно-подвертельный перелом), то мы выполняли остеосинтез пластиной АО под углом 95°, если этот перелом был единичным. Когда перелом вертела сочетался с многоос кольчатым переломом диафиза бедра с распространением не только на подвертельную область, но и далее, на среднюю треть бедра, то остео­ синтез пластиной под углом 95° может быть чрезвычайно травматич­ ным, так как требуются огромный операционный разрез, репозиция многочисленных осколков, как скрепляемых винтами между собой, так и прикрепляемых к пластине на 18—20 винтов. Бывают случаи, когда длины стандартной максимально большой пластины не хватает для надежной фиксации, поэтому в последние годы мы перешли на остео­ синтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

pankratev_a Lugansk 394 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

Техника остеосинтеза PFN Проксимальный бедренный штифт представляет собой литой ме­ таллический стержень диаметром вертельной части 17 мм и диафи зарной части 9 и 10 мм. В толстой вертельной части имеются 2 отвер­ стия, сделанные под углом 130°, для введения в шейку бедра шеечно­ го винта диаметром 11 мм и более тонкого деротационного винта диаметром 6,5 мм. Благодаря этим винтам осуществляют проксималь­ ное блокирование и остеосинтез шеечных и вертельных переломов.

На дистальной части штифта PFN также есть 2 отверстия, но под уг­ лом 90° к оси штифта, которые предназначены для введения дисталь ных блокирующих винтов диаметром 4,9 мм. Обычный короткий PFN предназначен для остеосинтеза шеечных и вертельных переломов бед­ ра и обеспечивает высокую стабильность. Пожилые пациенты могут после остеосинтеза ходить в манеже через 1—2 нед с полной опорой на оперированную ногу.

При лечении политравм чаще используют длинную версию PFN, длина которой увеличена до 380 мм. Техника введения длинной PFN следующая. Пациента укладывают на спину на ортопедический стол, закрепляют обе ноги в подвешенном состоянии и создают тракцию сломанной ноги до выравнивания длины обоих бедер. Положение отломков контролируют рентгеновским ЭОП. Затем делают разрез длиной 3—4 см сразу над большим вертелом. В отличие от штифта UFN, проксимальный бедренный штифт вводят не через грушевид­ ную ямку, а через верхушку большого вертела. Под контролем ЭОП проводят направляющую спицу через верхушку большого вертела в костномозговой канал и специальной фрезой диаметром 17 мм выс­ верливают отверстие в большом вертеле глубиной 60 мм. После это­ го соединяют длинный гвоздь PFN с направляющим устройством, вводят его в костно-мозговой канал, проходят через осколки и под контролем ЭОП попадают в дистальный отломок. Проксимальный конец гвоздя вколачивают заподлицо с верхушкой большого вертела.

Устанавливают направитель в косое отверстие для шеечного винта, через которое проводят резьбовую спицу по центру шейки бедра, не доходя 0,5—1 см до суставной поверхности. Специальным сверлом по спице рассверливают канал в шейке на глубину, соответствующую длине шеечного винта. Удаляют сверло и спицу и завинчивают шееч­ ный винт. Аналогичным образом в верхнюю часть шейки вводят бо­ лее короткий и тонкий деротационный винт. Таким образом, в отли­ чие от штифта UFN, при остеосинтезе штифтом PFN вначале произ­ водят проксимальное блокирование.

pankratev_a Lugansk Переломы диафиза бедра После этого тонким шилом по возможности репонируют осколки бедра под контролем ЭОП и, если нужно, слегка уменьшают или уве­ личивают тракцию по оси бедра, чтобы не было диафиза между ос­ колками. Дистальный конец штифта блокируют 2 винтами типично методом «свободной руки» или по рентгенопрозрачному направите лю. Удаляют направляющее устройство, завинчивают торцевой кол­ пачок и накладывают 2—3 шва на кожную рану.

Переломы шейки бедра и диафиза бедра. Поскольку политравма на­ блюдается у людей молодого и среднего возраста, переломы шейки бедра бывают преимущественно чресшеечными или базальными, суб­ капитальными — только у пожилых. Смещение отломков шейки мы наблюдали не только в виде coxa vara, но и в переднезаднем направ­ лении, когда шейка и головка бедра повернуты вертикально кпереди или кзади с интерпозицией капсулы сустава и мышцами, вправить которые можно только открытым путем.

Если перелом шейки простой и смещение отломков только в виде coxa vara, то остеосинтез мы проводили длинным штифтом PFN или (реже) штифтом UFN с фиксацией шейки канюлированными винта­ ми, которые проводили, минуя проксимальный конец штифта UFN.

Техника была следующей. Вначале типично выполняли закрытый ос­ теосинтез диафизарного перелома бедра штифтом UFN. Затем чуть выше адамовой дуги спереди штифта проводили направляющую резь­ бовую спицу, не доходя 0,5 см до суставной поверхности головки бед­ ра. По спице полым сверлом высверливали канал и вводили канюли рованный спонгиозный компрессирующий винт с шайбой, предва­ рительно определив его длину по изображению на экране ЭОП или специальным измерителем. Спицу удаляли и создавали компрессию в зоне перелома шейки, делая дополнительно 2—3 оборота винта.

Второй винт вводили на 2 см выше и параллельно первому, а третий — сзади штифта между первыми двумя. При переломах шейки, сме­ щенных кпереди или кзади (на фасных рентгенограммах она кажется ненормально укороченной), мы использовали прямой доступ через передний край большого вертела, начиная его на 3—4 см выше верте­ ла и заканчивая ниже малого вертела. Вначале производили типич­ ный блокирующий остеосинтез перелома диафиза бедра штифтом UFN. Затем немного отслаивали кпереди кожу и клетчатку, вскрыва­ ли спереди капсулу тазобедренного сустава и репонировали перелом шейки. Иногда для этого приходилось прикладывать большие уси­ лия. Удерживая перелом шейки во вправленном состоянии, фикси­ ровали его 3 канюлированными винтами, как описано выше.

pankratev_a Lugansk 396 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

Перелом диафиза и надмыщелковый перелом бедра. Нередко надмы щелковый перелом бывает без смещения и его не диагностируют до операции, так как он не виден на рентгеновском снимке диафиза бед­ ра. Переломы со смещением проявляются деформацией в области ко­ ленного сустава и болями, поэтому их, как правило, не просматрива­ ют. Надмыщелковые переломы фиксируют закрыто штифтом UFN, проводя его конец до субхондральной зоны коленного сустава (на 1 — 2 см выше суставной линии). Проксимальный конец штифта удлиня­ ют, используя самую длинную торцевую заглушку. В некоторых случа­ ях приходилось в ходе операции заменять штифт более длинным.

Закрытый остеосинтез при узком (менее 9 мм в истмической зоне) костно-мозговом канале. Он наблюдается у женщин небольшого рос­ та, а также как аномалия развития у некоторых мужчин. Ширину ка­ нала определяют заранее по рентгенограммам. Операцию закрытого блокируемого остеосинтеза начинают типично, вскрывают через гру­ шевидную ямку костно-мозговой канал и вводят длинный проводник.

Под контролем ЭОП отломки репонируют и проводник продвигают в дистальный отломок бедра. После этого полыми ручными или ме­ ханическими сверлами, начиная от 8 мм, последовательно рассвер­ ливают канал до диаметра 9,5 или 10,5 мм в зависимости от того, ка­ кой штифт (9 или 10 мм) предполагается использовать. После этого выполняют типичный остеосинтез штифтом UFN.

8.3.Переломы голени При политравме переломы голени так же часты, как и переломы бедра. Закрытых переломов голени немного меньше, чем закрытых переломов бедра, зато открытые переломы голени являются лидером среди всех открытых переломов. Открытых переломов голени почти в 2 раза больше, чем открытых переломов бедра.

К анатомическим особенностям голени относится то, что, во-пер­ вых, опорную функцию выполняют две кости — болыпеберцовая и малоберцовая, во-вторых, болыпеберцовая кость с передневнутренней стороны покрыта только кожей и тонким слоем клетчатки, в-третьих, мускульно-фасциальные пространства ригидны, поэтому именно здесь наиболее часто возникает компартмент-синдром (см. раздел 3.9).

Основную опорную функцию выполняет болыпеберцовая кость, поэтому переломы голени классифицируют в соответствии с локали­ зацией и характером перелома болыпеберцовой кости.

pankratev_a Lugansk Переломы голени По локализации переломы болыиеберцовой кости разделяют на проксимальные эпифизарные (переломы плато), метафизарные, ди афизарные, дистальные метаэпифизарные (переломы пилона). Пере­ лом редко локализуется только в эпифизарной зоне. Обычно он зах­ ватывает ту или иную часть метафиза. Переломы «плато» и «пилона» всегда внутрисуставные.

Переломы проксимального и дистального метаэпифизов больше берцовой кости классифицируют на основании тех же принципов, что и другие околосуставные переломы. Наиболее благоприятны около­ суставные переломы (тип А), затем идут неполные внутрисуставные (тип В), наиболее сложными и трудными для лечения являются пол­ ные внутрисуставные переломы (тип С).

У пострадавших с множественной и сочетанной травмой в 60—70% случаев наблюдаются сложные многооскольчатые переломы больше берцовой кости, которые требуют больших усилий для их успешного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза. В нашей стране большое распространение получил вне очаговый остеосинтез аппаратами Илизарова, поскольку голень яв­ ляется самой удобной частью человеческого тела для лечения по этой методике. В то же время метод Илизарова достаточно трудоемкий, требует постоянного наблюдения и коррекции и имеет ряд недостат­ ков, о которых мы говорили выше. Поэтому в настоящее время мы им пользуемся главным образом для лечения открытых переломов голени, осложненных гнойной инфекцией, и в некоторых других слу­ чаях. При закрытых переломах, а также заживших открытых перело­ мах мы перешли на погружной остеосинтез, который дает лучшие результаты. Остеосинтез переломов плато большеберцовой кости мы выполняли из прямого разреза по передней поверхности коленного сустава, если был необходим доступ к обоим мыщелкам, или с заги­ бом доступа кнутри или кнаружи, если предполагался остеосинтез внутреннего или наружного мыщелка. Скрепление отломков внутрен­ него мыщелка выполняли винтами, Т- и Г-образными пластинами АО. В последние годы все большее распространение получают плас­ тины с угловой стабильностью за счет использования специальных блокируемых винтов.

Для лечения диафизарных переломов голени мы в последние годы почти отказались от остеосинтеза пластинами из-за редко встречаю­ щихся осложнений в виде нагноений, некроза кожи, перелома плас­ тин. В настоящее время методом выбора является закрытый блоки­ руемый остеосинтез штифтом UTN, который не вызывает нагноений, pankratev_a Lugansk 398 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

оставляет больного без гипса полностью мобильным и при соблюде­ нии методических правил обеспечивает высокий процент консоли­ дации переломов.

Переломы пилона болыиеберцовой кости относятся к числу слож­ ных внутрисуставных переломов и также нередко бывают открыты­ ми. Выбор способа остеосинтеза зависел от типа и характера перело­ ма. Вполне удовлетворительные результаты мы получили при остео синтезе винтами, Т- и Г-образными пластинами. При открытых переломах и неблагоприятном состояниии кожных покровов мето­ дом выбора является аппарат Илизарова. Хорошие результаты мы по­ лучили также при скреплении отломков специальной пластиной АО «лист клевера» и медиальной дистальной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью, которые обеспечивают точное сопоставле­ ние и надежную фиксацию отломков.

Сложные случаи переломов голени Перелом «плато» с распространением на верхнюю треть диафиза.

Эти сложные переломы, как правило, бывают многооскольчатыми с большой зоной разрушения верхней суставной поверхности го­ лени. Более сложны для оперативного сопоставления переломы на­ ружного мыщелка. Для фиксации отломков мы использовали длин­ ную специальную пластину (правую или левую) LCP как опорную и для удержания суставной площадки в правильном положении.

При дефектах губчатой кости производили костную аллопласти­ ку. Оперативный доступ осуществляли из дугообразного разреза, который начинали от наружного мыщелка бедра, вели к середи­ не метафиза большеберцовой кости и далее немного кнаружи от гребня большеберцовой кости. Длина разреза зависела от того, на каком уровне заканчивался перелом диафиза большеберцовой кос­ ти. После рассечения кожи, клетчатки и фасции субпериостально отделяли малоберцовые мышцы и поперечно вскрывали капсулу коленного сустава, приподнимали наружный мениск, осматривали суставную поверхность наружной части коленного сустава и восста­ навливали суставную поверхность, фиксируя отломки эпифиза спи­ цами. Затем сопоставляли отломки метадиафиза и все вместе скреп­ ляли специальной пластиной LC-DCP, вводя в отломки эпифиза блокируемые винты, позволяющие сохранять угловую стабильность.

Дефекты метафиза заполняли губчатыми консервированными алло трансплантатами.

pankratev_a Lugansk Переломы голени Остеосинтез внутреннего мыщелка выполнять несколько проще, его мы осуществляли Т- и Г-образными длинными пластинами.

Двойные переломы диафиза болынеберцовой кости представляют не такую уж редкость при автотравмах и мотоциклетных травмах. Ме­ тодом выбора при них является закрытый блокируемый остео­ синтез штифтом UTN. Однако здесь есть некоторые технические трудности, которые нужно учитывать при операции. Когда прокси­ мальный перелом локализуется в верхней трети диафиза, т.е. соответ­ ственно изгибу штифта UTN, то при введении штифта он может сме­ ститься с образованием долго не консолидирующегося диастаза.

В этих случаях мы частично выбивали штифт до того момента, когда проксимальные отломки вновь точно сопоставлялись, затем из раз­ реза-прокола скрепляли отломки кортикальным винтом, проводимым вне штифта. После этого штифт вводили дальше по каналу, скрепляя дистальный перелом.

8.4. Переломы плеча Переломы диафиза плеча встречаются достаточно часто при по­ литравме и вместе с переломами предплечья находятся на 3—4-м ме­ сте среди диафизарных переломов.

Плечевая кость — наиболее подвижная из всех трубчатых кос­ тей и обеспечивает функцию всей верхней конечности. К осо­ бенностям переломов плеча относятся способность к репозиции отломков в вертикальном положении тела за счет действия силы тяжести дистальных отделов верхней конечности, довольно вы­ сокая способность к сращению даже при значительном смеще­ нии, относительно высокое по сравнению с другими переломами число неврологических нарушений в виде повреждения лучево­ го нерва, что связано с его непосредственным прохождением по пле­ чевой кости.

К сожалению, эти положительные стороны при политравме прак­ тически не проявляются. Саморепозиции не происходит, так как па­ циент находится в лежачем положении и более чем у трети постра­ давших имеется интерпозиция мышц. Даже при переломах с неболь­ шим смещением по тем же причинам легко образуются угловые смещения, дающие в последующем косметический дефект. У постра­ давших с политравмой плечо несет еще одну функцию — оно являет­ ся опорой при ходьбе на костылях.

pankratev_a Lugansk 400 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

По этим причинам основным методом лечения переломов диафи за плеча является оперативный. Консервативные методы лечения в виде функционального лечения по Сармиенто, висячей гипсовой по­ вязки по Колдуэллу, гильзовых повязок эффективны только у ходя­ чего больного с изолированным переломом плеча, а при политравме не могут быть применены. Фиксация гипсовыми лонгетами исполь­ зуется для покоя только на реанимационном этапе.

Показания к оперативному лечению:

• смещенные и нестабильные переломы плеча;

• переломы с небольшим смещением, если пациенту предстоит ходьба на костылях;

металлическая пластина в этих случаях даже при неполной консолидации служит дополнительной опорой для плечевой кости;

• переломы с нейропатией лучевого нерва, так как фиксация от­ ломков прекращает травмирование нерва и обеспечивает его вос­ становление.

Оперативное лечение Плечевая кость очень чувствительна к дефектам оперативного ле­ чения и отличается от других переломов высоким числом несращений.

Помимо прочности остеосинтеза, есть еще два важных требования:

отломки плеча должны быть сопоставлены без какого-либо диастаза и с небольшой компрессией;

должна быть обеспечена полная ротацион­ ная стабильность. По этим причинам не могут быть применены остео синтез в виде стержня или фиксации отдельными винтами, а также открытый интрамедуллярный остеосинтез внутрикостными штиф­ тами типа Кюнчера вследствие их ротационной нестабильности.

Нами в последние 15 лет используются два основных метода остео­ синтеза — блокируемый остеосинтез штифтами UHN и остеосинтез пластинами по АО. Блокируемый остеосинтез малотравматичен, но технически достаточно сложен. Он требует точного расчета длины и толщины штифта, так как костно-мозговой канал плеча в верхней трети имеет диаметр 12 мм, в средней трети — 10 мм и в нижней тре­ ти — 8 мм. Для дистального блокирования требуется специальная при­ ставка, да и само блокирование достаточно сложно, так как плечевая кость в нижней трети плоская.

Остеосинтез плеча пластинами имеет большее распространение, так как при правильной технике дает хорошие результаты. По нашим данным, соотношение остеосинтеза пластинами к остеосинтезу штифтами UHN составляет 20:1. UHN мы чаще использовали при pankratev_a Lugansk Переломы плеча неудачах остеосинтеза пластинами в тех случаях, когда формировал­ ся ложный сустав плеча и требовалось вскрытие костно-мозгового ка­ нала с необходимостью создания компрессии в зоне перелома.

Мы не будем описывать технику остеосинтеза пластинами LC-DCP, но хотим заострить внимание на некоторых деталях, позволяющих получить хороший результат.

• Операционный разрез. Мы не сторонники использования только зад­ них разрезов, пропагандируемых группой АО, так как выделение лучевого нерва и взятие его на держалку не гарантируют от травм во время операции. Этот разрез показан только при переломах в ниж­ ней трети плеча, особенно оскольчатых. В этой зоне он безопасен и обеспечивает хороший обзор во время операции. При локализации перелома в средней и верхней трети простым и безопасным являет­ ся разрез по передненаружной поверхности плеча. Если разрез не­ обходимо продлить дистально, то его загибают кпереди и проника­ ют к плечевой кости через волокна двуглавой мышцы спереди. Ак­ куратное поднадкостничное выделение отломков гарантирует от повреждения лучевого нерва.

• Ревизия лучевого нерва при клинических признаках его повреждения.

В подавляющем большинстве случаев мы ее не производили, так как, с одной стороны, это удлиняло операцию и повышало риск повреж­ дения нерва скальпелем, а с другой — при закрытых переломах ни­ когда не бывает полного или частичного перерыва нерва. Травма нерва выражается микрокровоизлияниями и микрорастяжениями волокон, которые постепенно восстанавливаются. Стабильная фик­ сация перелома обеспечивала раннее восстановление функции лу­ чевого нерва у 20% пострадавших. У некоторых больных с неглубо­ кой нейропатией уже на следующий день после операции начинала подниматься кисть и отводиться большой палец. Показанием к ре­ визии лучевого нерва было, помимо нарушений движений кисти и пальцев, отсутствие кожной чувствительности на кисти соответ­ ственно зоне иннервации лучевого нерва. Чаще всего это наблюда­ лось при открытых переломах с большой зоной повреждения мяг­ ких тканей.

• Отсутствие диастаза между отломками и компрессия отломков. Для остеосинтеза плеча мы используем пластину LC-DCP не менее, чем на 8 винтах. Компрессия легко достигается при переломах типа А за счет эксцентрического введения второго винта в овальное отверстие пластины. При оскольчатых переломах мы широко пользовались дополнительными винтами для скрепления осколков. Компрессию I pankratev_a Lugansk 402 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

создавали после воссоздания основных отломков, сближая их за счет эксцентрического введения второго винта. Пластину располагали по переднебоковой поверхности плечевой кости.

Послеоперационное ведение. По стихании послеоперационных бо­ лей со 2—3-го дня начинали активные движения в кисти и осторож­ ные пассивные движения в локтевом и плечевом суставах, с 7—10-го дня переходили к активным движениям во всех суставах верхних ко­ нечностей. Ротационные движения верхней конечностью при согну­ том локте запрещали в течение 1,5—2 мес с момента операции до по­ явления явных признаков консолидации.

8.5. Переломы диафиза предплечья Предплечье играет еще более важную роль для функции верхней конечности, чем плечо и надплечье. Основные мышцы пальцев кис­ ти прикрепляются к костям предплечья. В обеспечении движений кисти большую роль играют ротационные движения кисти (супина­ ция-пронация), которые обеспечивают вращение лучевой кости вок­ руг локтевой. Объем ротации в норме составляет 150—180° в зависи­ мости от объема и эластичности мышц предплечья, из которых на пронацию приходится 75—90°, а на супинацию — 85—90°.

Удивительно то, что, несмотря на такой объем ротации, лучевая и локтевая кости остаются стабильными относительно друг друга и дви­ жения происходят по постоянной траектории. Стабильность обеспе­ чивают межостная мембрана и связки, фиксирующие лучевую и лок­ тевую кости друг к другу (рис. 8-6). При переломах обеих костей име­ ется значительное их повреждение, что задерживает восстановление ротационной функции предплечья.

У пострадавших с политравмой мы в большинстве случаев имели дело с переломами обеих костей с большим смещением и захождением отломков. Около половины переломов имеет оскольчатый характер.

Восстановление опорности и ротационной функции предплечья имеет большое значение не только для функции кисти, но и для обес­ печения пациенту способности возможно раньше пользоваться кос­ тылями, так как более чем у половины из них имеются переломы ниж­ них конечностей, поэтому основным методом лечения переломов предплечья является оперативный.

Из методов остеосинтеза мы использовали исключительно остео синтез пластинами по АО. Из пластин наиболее подходящими явля pankratev_a Lugansk Переломы диафиза предплечья Рис. 8-6. Мягкотканные структуры, обеспечивающие стабильность лучевой и локтевой костей относительно друг друга, а — вид спереди;

б — вид сзади.

1 — кольцевидная связка;

2 — ладонный слой межкостной мембраны;

3 — центральная лента межкостной мембраны;

4 — дорсальный слой межкостной мембраны;

5 — лучелоктевая связка;

6 — треугольный хрящ.

лись пластины — 1/3 трубки и прямые пластины DCP и LC-DCP под винты 3,5 мм.

Оперативный доступ относительно прост к локтевой кости, кото­ рая располагается подкожно, и более сложен к лучевой в верхней трети из-за опасности повреждения нервов и сосудов. Для доступа к локте­ вой кости мы пользовались заднемедиальным подходом и там же рас­ полагали пластину. В нижней и средней трети лучевой кости удобен и безопасен наружнозадний доступ, а пластину располагали по задней поверхности лучевой кости (рис. 8-7). В верхней трети лучевой кости мы пользовались задним (тыльным) доступом Boyd—Thompson, ак­ куратно выделяя отломки лучевой кости. Это предохраняло от повреж­ дения ветви лучевого нерва. Рекомендации группы АО пользоваться передним доступом не совсем оправданы, так как он достаточно сло­ жен и не гарантирует от повреждения ветвей лучевого нерва.

Для остеосинтеза локтевой кости мы пользовались пластинами 1/3 трубки в нижней трети и прямыми пластинами в средней и верх pankratev_a Lugansk 404 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

Рис. 8-7. Расположение пластин при остеосинтезе лучевой и локтевой кости в зависимости от уровня перелома.

ней трети. Для остеосинтеза лучевой кости почти всегда применяли прямые пластины. При большом захождении вначале фиксировали ту кость, которая целее, чтобы восстановить длину предплечья, по­ скольку это облегчало остеосинтез оскольчатого перелома другого.

В каждом отломке должно быть не менее 3 винтов. При зашивании раны накладывали редкие швы на фасцию, мышцы не сшивали, что­ бы избежать компартмент-синдрома. Для удаления гематомы встав­ ляли резиновые выпускники.

Гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде была обя­ зательна, если пациенту предстояла ходьба на костылях, а также в тех случаях, когда фиксация перелома была не очень надежна из-за его многооскольчатого характера. Движения пальцев кисти начинали со 2-го дня после операции, в лучезапястном и локтевом суставах — с 4—5-го, если не было гипсовой повязки.

Сложные случаи переломов предплечья Переломовывихи Монтеджи известны с 1814 г. благодаря описанию их миланским врачом Монтеджи. О них говорят в тех случаях, когда имеются перелом локтевой кости и вывих головки лучевой. Монтед pankratev_a Lugansk Переломы диафиза предплечья жи описал эти повреждения на основе клинических данных, но появ­ ление рентгенографии позволило классифицировать эти поврежде­ ния. Наиболее распространенной и простой является классификация Бадо (1967), по которой все переломовывихи Монтеджи были разде­ лены на 4 типа (рис. 8-8).

Тип I (60%). Передняя дислокация головки луча, перелом локте­ вой кости с углом, открытым кпереди. Эквивалентами типу I будут диафизарные переломы локтевой кости и переломы шейки лучевой кости;

диафизарный перелом локтевой кости, перелом локтевого отростка и вывих кпереди головки лучевой кости;

задний вывих лок­ тевой кости с переломом ее в средней трети и вывихом лучевой кос­ ти кпереди.

Тип II (15%). Задняя или заднебоковая дислокация головки луче­ вой кости, перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди. Эк­ вивалентами типу II будут вывих лучевой кости с переломом ее го­ ловки и переломом локтевой кости;

перелом шейки лучевой кости и перелом локтевой кости.

Рис. 8-8. Классификация перелома типа Монтеджи по Бадо (1967).

pankratev_a Lugansk 406 Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

Тип III (20%). Наружная или наружнопередняя дислокация луча, перелом метафиза локтевой кости с углом, открытым кнутри.

Тип IV (5%). Вывих кпереди головки лучевой кости. Перелом обе­ их костей предплечья в верхней трети.

Переломовывихи Монтеджи возникают от применения большой травмирующей силы, поэтому при политравме они встречаются зна­ чительно чаще, чем при изолированных повреждениях. Для диагнос­ тики переломовывихов Монтеджи большое значение имеют внима­ тельное клиническое обследование, при котором удается нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная укладка при рент­ генографии, особенно во время выполнения профильного снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях вывих головки луча мож­ но пропустить.

Лечение переломовывихов Монтеджи в подавляющем большин­ стве случаев оперативное. В сроки свыше 3 нед с момента травмы и большом захождении отломков в качестве первого этапа накладыва­ ют аппарат Илизарова на двух полукольцах и проводят дозированную тракцию в течение 1—2 нед для устранения захождения и образова­ ния диастаза между отломками. После этого производят остеосинтез локтевой кости прямой пластиной LC-DCP с винтами 3,5 мм. Вы­ полнив остеосинтез, руку по возможности максимально супинируют и разгибают в локтевом суставе. В этот момент головка луча может вправиться самостоятельно. Если этого не произошло, то ее пытают­ ся вправить давлением большого пальца на головку в том же положе­ нии. После закрытого вправления головки луча проверяют движения и стабильность вправления в локтевом суставе. Движения произво­ дят только в супинированном (!) положении предплечья. В этом же положении накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении сги­ бания под углом 100°, но при II типе — под углом 70°. Если головка луча не вправляется после описанных манипуляций или вывих легко рецидивирует при движениях в локтевом суставе, это говорит о том, что имеется интерпозиция анулярной связкой, а в тех случаях, когда есть признаки пареза лучевого нерва, то и дополнительно самим лу­ чевым нервом (рис. 8-9). Это является показанием к ревизии плечелу чевого сустава через задний разрез Boyd-Thompson. Головку луча ос­ вобождают и вправляют на место. В большинстве случаев она удержи­ вается самостоятельно и никакой пластики аннулярной связки не требуется.

Нестабильность и подвывихи головки наблюдаются чаще всего при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости, что pankratev_a Lugansk Переломы диафиза предплечья Рис. 8-10. Подвывих головки луче­ вой кости при недостаточно точ­ ной репозиции перелома локтевой Рис. 8-9. Интерпозиция лучевого не­ кости при оперативном лечении рва при переломах типа Монтеджи.

перелома Монтеджи.

необходимо подтвердить рентгенографически на операционном сто­ ле (рис. 8-10). Если вправление головки луча все же не удается или оно нестабильно, что наблюдается при застарелых повреждениях, то головку луча при нестабильности фиксируют к локтевой кости двумя спицами Киршнера, которые удаляют через 3 нед. При заста­ релых невправимых вывихах головки луча последнюю лучше резе­ цировать. При переломовывихах Монтеджи IV типа из двух разре­ зов вначале выполняют остеосинтез локтевой и лучевой костей, а затем вправляют головку луча в супинированном и разогнутом по­ ложении предплечья. Гипсовую иммобилизацию продолжают в те­ чение 1 мес, затем переходят на съемный ортез, который снимают для занятий ЛФК и надевают для ходьбы на костылях. Продолжи­ тельность ношения ортеза зависит от консолидации перелома и на­ грузки на предплечье.

Переломовывихи Галеацци описаны спустя 120 лет после описания переломовывихов Монтеджи, в 1934 г., и встречаются реже. При этих повреждениях имеются перелом лучевой кости в нижней или сред­ ней трети и вывих головки локтевой кости к тылу в дистальном луче pankratev_a Lugansk Глава 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных...

вом суставе. Лечение — остеосинтез лучевой ко­ сти пластиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм и пальцевое вправление головки локте­ вой кости. При нестабильности вправления, ко­ торая наблюдается гораздо чаще, чем при пере­ ломах Монтеджи, локтевую кость фиксируют к лучевой двумя спицами на 3—4 нед (рис. 8-11) в положении умеренной пронации. После опе­ рации на 30 дней накладывают ладонную гип­ совую лонгету до локтевого сустава, затем пе­ реходят на иммобилизацию ортезом, сроки но­ шения которого зависят от нагрузки (ходьба на костылях) и консолидации перелома. При за­ старелых переломовывихах Галеацци вначале Рис. 8-11. Фиксация накладывают аппарат Илизарова для дистрак спицами локтевой ции, затем выполняют остеосинтез пластиной кости при нестаби­ и при нестабильности или невозможности льности ее вправле­ вправления головки локтевой кости — резек­ ния в случаях пере­ цию последней.

ломов типа Галеацци.

pankratev_a Lugansk Глава ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 9.1. Переломы и переломовывихи проксимального конца плеча При изолированных травмах переломы проксимального конца плеча — частая травма у пожилых женщин, особенно во время голо­ леда, так как основной их механизм — падение на вытянутую руку.

Переломы преимущественно локализуются в области хирургической шейки плеча, далее идут изолированные отрывы большого бугорка.

При политравмах преобладают сложные переломы 2—3 и 4 фраг­ ментов проксимального конца плеча. Этими фрагментами являют­ ся головка плеча, отделяющаяся по анатомической шейке, боль­ шой и малый бугорки и метадиафиз плечевой кости (рис. 9-1).

По классификации АО к типу А от­ носится внесуставной перелом одного фрагмента метафиза или бугорка, к типу В — внесуставной перелом с 2 или 3 фрагментами, но дистальнее анато­ мической шейки, к типу С — аналогич­ ный оскольчатый перелом, но с отде­ лением головки соответственно анато­ мической шейке (рис. 9-2).

Практически все переломы требо­ вали оперативного лечения из-за вы­ нужденного положения пациента лежа в постели, когда исключалась саморе­ позиция за счет веса руки, и сложного оскольчатого характера переломов.

Оперативное лечение мы проводили по методике и с помощью импланта Рис. 9-1. Фрагменты прокси­ тов, разработанных фирмой «Матис» мального конца плеча при пе­ (Швейцария). Они давали наилучшие реломах. 1 — головка плеча;

результаты и в настоящее время яв­ 2 — большой бугорок;

3 — ма­ ляются наиболее технологичными. лый бугорок;

4 —диафиз плеча.

pankratev_a Lugansk 410 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей Рис. 9-2. Классификация переломов проксимального конца плеча по АО.

В качестве оперативного доступа мы использовали передний разрез отступя на 1 см медиально от sulcus deltoideopectoralis. В на­ шей практике изолированные отрывы большого бугорка встрети­ лись в 2 случаях, и они были фиксированы спонгиозным винтом с шайбой.

Переломовывихов проксимального конца плечевой кости было значительно больше (26 операций). Выделив отломки и головку пле­ ча, мы ее вправляли элеватором и затем фиксировали фигурной Т- или Г-образной пластиной к диафизу плеча. Рецидивов вывиха не наблюдалось (рис. 9-3).

Оскольчатые переломы типа С наиболее часты при политрав­ ме и наиболее трудны для оперативного лечения. Прежде всего pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи проксимального конца плеча большую сложность представляют репозиция и удержание в сопо­ ставленном положении фрагментов. Мы широко пользовались вре­ менной фиксацией тонкими спицами Киршнера. При репозиции необходимо следить, чтобы сухожилие длинной головки двугла­ вой мышцы не попало между отломками. В последние 2 года мы пользуемся для фиксации пластинами LCP, которые не только да­ ют угловую стабильность за счет жесткого завинчивания, но и име­ ют дополнительные отверстия для подшивания сухожилий и мышц (рис. 9-4).

После операции дополнительной иммобилизации не требовалось.

Со 2-го дня начинали движения кисти и в локтевом суставе, с 4— 5-го дня — осторожные пассивные движения в плечевом суставе, Рис. 9-3. Остеосинтез околосуставных переломов проксимального конца плеча по АО: а — фиксация отрывного перелома большого бугорка винтом и проволочной петлей;

б — фиксация перелома хирургической шейки Т-образной пластиной.

pankratev_a Lugansk 412 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей Рис. 9-4. Блокированная пластина для переломов проксимального отдела плечевой кости.

через 10—14 дней — активные движения с малой амплитудой, через 3 нед включали отведение плеча до угла 90°.

9.2. Переломы и переломовывихи в локтевом суставе Локтевой сустав — один из самых сложных суставов человека. Его составляют 3 кости — плечевая, локтевая и лучевая. Он довольно ча­ сто травмируется при автоавариях, так как пассажир инстинктивно при столкновении загораживается, выставляя вперед локоть. Локоть водителя может быть поврежден, если он имеет привычку выставлять его в окно при езде в жаркую погоду.

Необходимо знать некоторые анатомические особенности костей, составляющих локтевой сустав, которые позволяют избежать ошибок при открытой репозиции, особенно сложных многооскольчатых пе­ реломов. Иногда перелом состоит из такого множества осколков, что бывает трудно определить, куда вставить тот или иной кусок.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи в локтевом суставе Дистальный конец плеча состоит из наружного и внутреннего мыщел­ ков, между которыми располагается основная суставная поверхность — улитка (trochlea), по которой двигает­ ся локтевая кость. Спереди к улитке прилегает венечная ямка, а сзади — ямка локтевого отростка. К латераль­ ному мыщелку спереди прикреплена головочка, сочленяющаяся с головкой Рис. 9-5. Основные анато­ лучевой кости. Суставным хрящом по­ мические детали дистального крыта улитка, обе ямки и головочка конца плечевой кости (вид (рис. 9-5). спереди). 1 — головочка;

2 —го ловочко-улитковая борозда;

Необходимо знать углы, под кото­ 3 — латеральный выступ улит­ рыми соединяются структурные части ки;

4 — улитка.

дистального конца плеча. Мыщелки располагаются под углом 45° кпереди (рис. 9-6). Изменение этого угла при репозиции приводит к ограничению сгибания или разгибания (рис. 9-7).

Головочка прикреплена под углом 85° кпереди от латерального мыщелка.

Неправильная ее фиксация вызывает ограничение сгибания.

Наиболее простой классификаци­ ей переломов дистального конца пле­ ча является классификация AO/ASIF, построенная по общим принципам АО (рис. 9-8).

Тип А — околосуставные переломы.

Тип В — внутрисуставные одномы щелковые переломы.

Рис. 9-6. Дистальный конец Тип С — внутрисуставные двухмы плеча располагается под углом щелковые переломы.

45° по отношению к продоль­ Основным методом лечения пере­ ной оси плечевой кости (про­ ломов дистального конца плеча у по­ фильная проек-ция). Измене­ страдавших с политравмой является ние этого угла при оператив­ оперативный — остеосинтез при по­ ной репозиции приводит к мощи пластин АО. Если имеются пе­ ограничению сгибания и раз­ реломы внутреннего или наружного гибания в локтевом суставе.

pankratev_a Lugansk 414 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей Рис. 9-8. Классификация перелома дистального конца плеча по AO-ASIF.

мыщелка, то достаточно бокового разреза соответственно внутрен­ нему или наружному мыщелку. В некоторых случаях удается за­ крытая репозиция под контролем ЭОП с фиксацией спонгиозным винтом диаметром 4 мм из разреза-прокола. Но таких переломов у пострадавших с политравмой очень мало. Большинство составляют сложные многооскольчатые переломы типа С.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи в локтевом суставе Околосуставные переломы фиксируют из заднего доступа плас­ тиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм. Для сложных внут­ рисуставных переломов дистального конца плеча наилучшую экс­ позицию дает задний разрез типа Олье с пересечением локтево­ го отростка.

Разрез начинают на 6—8 см выше верхушки локтевого отростка и ведут дистально, слегка огибая снаружи локтевой отросток на 6—8 см ниже верхушки локтевого отростка. При распространении зоны пе­ релома проксимально разрез начинают выше. Через верхушку отрос­ тка рассверливают несколько кпереди отверстие сверлом 3,2 мм и про­ ходят его метчиком 6,5 мм. После этого пересекают локтевой отрос­ ток осциллирующей пилой у основания, отделяют трехглавую мышцу с латеральной стороны и отводят ее в сторону. Выделяют локтевой нерв и берут его на резиновую держалку (рис. 9-9). Поднадкостнично Рис. 9-9. Задний доступ к локтевому суставу (из руководства М. Мюллера).

I - лучевой нерв;

2 - поверхностная ветвь п. radialis;

3 — локтевой нерв;

4 — глубокая ветвь п. radialis;

5 — локтевой отросток;

6 — трехглавая мышца плеча;

1 — п. cutaneus post.

pankratev_a Lugansk 416 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей выделяют отломки дистального конца плеча. При сгибании локтя можно осмотреть суставную поверхность плеча. Прежде всего вос­ станавливают суставную поверхность плеча, фиксируя отломки спи­ цами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают отверстие и вводят канюлированные винты, фиксируя ими отломки. После этого сопоставляют осколки, расположенные проксимальнее повер­ хности сустава, и фиксируют их одной или двумя реконструктив­ ными пластинами, предварительно тщательно отмоделированными.

Проверяют движения в локтевом суставе, сопоставляют локтевой от­ росток и фиксируют его спонгиозным винтом с резьбой 32 мм, вво­ дя его через сделанный ранее канал. Дополнительно фиксируют локтевой отросток проволочной петлей. Этапы операции показаны на рис. 9-10.

С 2004 г. мы начали использовать пластины с угловой стабильнос­ тью типа LCP, а также заранее адаптированные к дистальному концу плеча медиальные блокированные пластины.

Из костей предплечья, составляющих локтевой сустав, в подавля­ ющем большинстве случаев ломается локтевой отросток. Механизм травмы прямой вследствие прямого удара по локтю о стены сало­ на автомобиля. Головка лучевой кости ломается очень редко, так как механизм травмы в этом случае непрямой — падение на вытяну­ тую руку. Различают отрывные переломы верхушки локтевого от­ ростка, поперечные, косые, оскольчатые переломы и переломовыви хи. В зависимости от вида перелома выбирают метод остеосинтеза.

Оперативное лечение необходимо для восстановления разгибатель ной функции локтевого сустава, которую осуществляет трехглавая мышца плеча.

Фиксацию отрывных, поперечных и косых переломов произво­ дят спицами и проволокой по Веберу. Техника операции представле­ на на рис. 9-11.

Остеосинтез по Веберу не годится для многооскольчатых пере­ ломов и переломовывихов локтевого отростка. В этих случаях ис­ пользуют реконструктивную или прямую пластину LC-DCP под винты диаметром 3,5 мм. Конец пластины загибают соответствен­ но верхушке локтевого отростка. Точное сопоставление и фиксация отломков автоматически приводят к вправлению подвывиха и вы­ виха костей предплечья кпереди. Если сломан венечный отрос­ ток, то его подтягивают к пластине винтом 3,5 мм с концевой резь­ бой (рис. 9-12).

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи в локтевом суставе Рис. 9-10. Этапы операции остеосинтеза дистального конца плеча (из руководства М. Мюллера).

14- 1S9.

pankratev_a Lugansk 418 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей Рис. 9-11. Фиксация поперечного перелома локтевого отростка по Веберу.

pankratev_a Lugansk Переломы дистального отдела предплечья Рис. 9-12. Остеосинтез перелома локтевого отростка с вывихом предплечья к переди.

При надежном остеосинтезе иммобилизации не требуется. Движе­ ния в локтевом суставе начинают сразу по стихании послеоперацион­ ных болей. Если перелом мелкооскольчатый (раздробленный), требу­ ется наложение передней гипсовой лонгеты под углом 100° на 4—6 нед.

9.3. Переломы дистального отдела предплечья Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у постра­ давших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех пе­ реломов верхней конечности. Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены са 14* pankratev_a Lugansk 420 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей лона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встреча­ ются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный осколь чатый характер. Около 20% переломов открытые.

По характеру смещения отломков переломы дистального луча де­ лятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).

Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.

Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дисталь­ ного отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно раз­ личать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 ос­ новных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с пе­ реломом нижней трети локтевой кости.

Ле ч е нию переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кро­ ме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального от­ дела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.

Сопоставление отломков дистального отдела луча должно пресле­ довать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восста­ новление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шило­ видного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального от­ клонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимо­ отношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапяст ного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоуль­ нарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добить pankratev_a Lugansk Переломы дистального отдела предплечья Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.

pankratev_a Lugansk 422 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости:

а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);

б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);

в — радиальное удлинение (граница 8—18 мм, в среднем 11 — 12 мм);

г — радиальное отклонение (быть не должно).

ся нормального радиоульнарного угла сложнее. Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно ле­ чат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей им­ мобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был ос­ новным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реа­ нимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для им­ мобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точеч­ ных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизаро ва на двух полукольцах.

Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с об pankratev_a Lugansk Переломы дистального отдела предплечья нажением костных отломков подлежат оперативному лечению, по­ казания к которому следующие:

• открытые переломы;

• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;

• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;

• переломы в области локтевого сустава, исключающие возмож­ ность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;

• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свы­ ше 3 нед;

• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления нормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.

Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый ос теосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стер­ жневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинте зом пластиной с костной пластикой.

Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две про­ ксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.

pankratev_a Lugansk 424 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей пястным костям. В смонтированном аппарате это обеспечивало уль нарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восста­ новления радиоульнарного угла. При необходимости проводили до­ полнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести обра­ зование контрактур пальцев кисти.

Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стер­ жни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годят­ ся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свы­ ше 2 нед.

Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции.

После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету.

Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выпол­ нении дает хороший функциональный и косметический результат.

Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Сми­ та — ладонный. При том и другом существует опасность поврежде­ ния нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.

Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пере­ секали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной повер­ хности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спи­ цами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягко тканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отвер­ стия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фик­ сацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фик­ сирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.

Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексион ных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.

pankratev_a Lugansk Переломы и вывихи костей кисти Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперацион­ ном периоде может сопровождаться сильными послеоперационны­ ми болями вследствие даже минимальной операционной травмы сред­ него нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыль­ ном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.

В послеоперационном периоде в большинстве случаев производи­ ли гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.

9.4. Переломы и вывихи костей кисти Повреждения кисти наблюдаются относительно редко при полит­ равме, и причиной их обычно являются ранения и удары частями раз­ рушающегося автомобиля. Хотя травматология кисти в настоящее время выделилась в отдельную дисциплину, лечением травм кисти у пострадавших с политравмой приходится заниматься травматологам общего профиля, так как откладывание точной репозиции «на потом», после сращения больших переломов, приводит к формированию де­ формаций и нарушению функции кисти.

Помощь при ранах и открытых переломах, оказываемая при по­ ступлении пострадавшего в реанимационное отделение, заключает­ ся в хирургической обработке и фиксации переломов спицами. Ис­ пользовать необходимо также кистевые спицы диаметром 0,5 мм.

Закрытые переломы костей кисти иммобилизуют гипсовой лонге той, а точную репозицию проводят в ОМСТ. Составляя план лечения, необходимо развязать повязку, осмотреть и осторожно ощупать кисть.

Это необходимо для того, чтобы не пропустить смещения отломков пястных костей и фаланг пальцев кпереди-кзади, поскольку в реани­ мационном отделении чаще всего точные профильные снимки не уда­ ются. Если выявляется деформация кисти, необходимо выяснить ее причину с помощью повторных рентгенограмм с правильной укладкой.

Перелом диафизов и головки II—V пястных костей, переломовы вихи их оснований лечат ручной репозицией с последующей гипсо pankratev_a Lugansk 426 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей вой иммобилизацией. Нестабильные переломы фиксируют закрыто двумя спицами Киршнера, проведенными дистально и проксимально.

Изолированные переломы головки V пястной кости репонируют и фиксируют чрескожно двумя спицами (рис. 9-16).

Рис. 9-16. Фиксация спицами перелома головки V пястной кости:

а — поперечная фиксация при целой IV пястной кости;

б — продольная фиксация.

К переломовывихам основания I пястной кости необходимо от­ нестись максимально серьезно, так как I пястная кость обеспечива­ ет почти 30% функции кисти. В ранние сроки вправление и фикса­ ция отломков вполне возможны, но в сроки свыше 2 нед это уже не удается.

Существует два вида переломовывихов I пястной кости — типа Беннета и типа Роландо. Характер смещения отломков представлен на рис. 9-17.

Закрытую репозицию производят путем тракции по длине, отве­ дения I пальца в лучевую сторону и давления на основание I пястной кости. Репозицию осуществляют в положении пронации кисти. Пос­ ле достигнутой репозиции отломки фиксируют двумя тонкими спи­ цами, проводя их через основание II—III пястных костей. Убедившись на контрольной рентгенограмме, что переломовывих устранен, накла­ дывают ладонную лонгету, фиксируя отведение I пальца. Срок иммо­ билизации 4 нед.

pankratev_a Lugansk Переломы и вывихи костей кисти Рис. 9-17. Перелом основания I пястной кости типа Беннета (а) и типа Роландо (б).

При поздних сроках и неудаче закрытого вправления производят открытую репозицию. Разрез делают по лучевой стороне I пястной кости, чтобы не повредить тыльную ветвь лучевого нерва (рис. 9-18).

Отломки выделяют, точно репонируют и фиксируют двумя тонкими Рис. 9-18. Дорсорадиаль ный доступ к I пальцу, исключающий повреж­ дение тыльной ветви лу­ Рис. 9-19. Варианты фиксации спицами пе­ чевого нерва. реломов фаланг пальцев кисти.

pankratev_a Lugansk 428 Глава 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей спицами или двумя винтами АО диаметром 1,7 мм. При застарелых смещенных переломах диафизов костей запястья в сроки до 3 нед предварительно накладывают мини-аппарат Илизарова для постепен­ ной тракции, а затем оперируют открыто, фиксируя переломы мини пластинами АО. Операцию лучше выполнять с операционными уве­ личивающими очками, так как винты и пластина очень миниатюрны.

Переломы пальцев кисти в большинстве случаев открытые, их фиксируют в реанимационном отделении спицами во время хирур­ гической обработки (рис. 9-19).

pankratev_a Lugansk Глава ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 10.1. Переломы шейки бедра и вертельные переломы Если при изолированных травмах переломы проксимального кон­ ца бедра наблюдаются преимущественно у пожилых и старых жен­ щин, то политравмы характерны для мужчин трудоспособного возра­ ста. Механизм травмы — прямой удар в область большого вертела.

Переломы в большинстве случаев смещенные и имеют оскольчатый характер. При политравме мы встречаемся с таким редким видом пе­ реломов, как краевой и отрывной перелом головки бедра, который обычно сочетается с вывихом бедра в тазобедренном суставе или яв­ ляется результатом грубого вправления вывиха бедра. Но несмотря на сложный характер переломов проксимального конца бедра, перс­ пектива их лечения гораздо благоприятнее, чем переломов шейки бедра у пожилых пациентов, поскольку они происходят в зоне хоро­ шо васкуляризованной кости, не пораженной остеопорозом.

В изолированном виде переломы проксимального конца бедра у больных с политравмой встречаются редко и чаще всего сочетаются с вывихами и переломами бедра. В некоторых случаях они являются рентгенологической находкой, так какдоминируют клинические при­ знаки диафизарных переломов, поэтому мы еще раз подчеркиваем необходимость рентгенограмм тазобедренного сустава при переломах диафиза бедра.

Остеосинтез переломов головки бедра в большинстве случаев мы проводили в ходе артротомии тазобедренного сустава и ос теосинтеза вертлужной впадины. Мы стремились избегать полного вывихивания бедра, так как оно трудно и травматично. После вскры­ тия тазобедренного сустава, вправления вывиха бедра однозубым крючком, введенным в области основания шейки бедра, оттягивают головку бедра из вертлужной впадины. Пальцем, введенным в сустав, репонируют оторванный фрагмент головки бедра и затем фиксируют его одним или двумя спонгиозными винтами с резьбой 16 мм, введен­ ными через основание большого вертела. Чаще всего перелом головки бедра локализуется не на опорной части головки, поэтому результат pankratev_a Lugansk 430 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей остеосинтеза может быть вполне благоприятным, особенно при от­ рывных переломах, когда фрагмент головки связан с круглой связ­ кой, через которую проходит питающая артерия.

При одиночных переломах шейки бедра, если пациенту предстоит постельный режим на срок не менее 3 нед, мы выполняли закрытый остеосинтез тремя канюлированными винтами по АО. Если перелом шейки бедра сочетался с переломом диафиза бедра, то методом вы­ бора был закрытый остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN, который позволял надежно и малотравматично фик­ сировать перелом как шейки, так и диафиза бедра.

При высокоэнергетической травме мы достаточно часто наблюда­ ли смещение проксимального отломка шейки бедра с интерпозицией капсулой тазобедренного сустава, которое исключало закрытое вправ­ ление перелома шейки. Рентгенологически при этом на фасном сним­ ке шейка выглядит значительно укороченной. Смещение шейки бед­ ра можно выявить только на КТ. В этих случаях мы производили от­ крытую репозицию перелома шейки бедра из экономного переднебокового разреза. Надсекали капсулу тазобедренного суста­ ва, вправляли отломки пальцем и фиксировали их двумя спицами, введенными типично через вертел под углом 130°. Убедившись в пра­ вильном положении отломков по результатам рентгеновского иссле­ дования в двух проекциях, фиксировали отломки винтами, пласти­ ной АО под углом 135° или устройством DHS. Несмотря на относи­ тельно травматичную технику операции, мы наблюдали несращение перелома шейки только у 1 из 16 пациентов, поскольку они были мо­ ложе 40 лет и у всех была достигнута репозиция.

Чрезвертелъно-подвертельные переломы при политравме встреча­ ются достаточно часто. Причиной их является непосредственный прямой удар в вертельную область при автоаварии или наезде авто­ транспорта на пешехода. Большинство переломов многооскольчатые, в том числе с распространением на диафиз бедренной кости. Эта об­ ласть хорошо васкуляризуется, окружена большим массивом мышц, поэтому наблюдаются обширные гематомы и соответственно суще­ ственная кровопотеря.

Классификация этих переломов по AO/ASIF позволяла ориенти­ роваться в выборе имплантата для их остеосинтеза (рис. 10-1). Со­ гласно общим принципам классификации АО, все вертельные пере­ ломы относятся к типу А, так как они являются внесуставными.

Группа А представлена простыми двухфрагментарными перелома­ ми. Подбруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с pankratev_a Lugansk Переломы шейки бедра и вертельные переломы Рис. 10-1. Классификация вертельных переломов по AO/ASIF (объяснения в тексте).

pankratev_a Lugansk 432 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруп­ па А2 включает двухфрагментарные переломы с вколочением бедрен­ ной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

А2 — переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Подразделены в зависимости от количе­ ства фрагментов и разрушения задних отделов кости.

A3 — линия перелома проходит через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латераль нее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее мало­ го вертела (А3.1). Достаточно часто встречается перелом без сме­ щения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки.

A3.2 — чисто межвертельные переломы, иногда с латеральным пере­ ломом основного проксимального фрагмента. В принципе АЗ.З — это переломы типа А3.1 с дополнительным переломом медиального кор­ тикального слоя, включающим малый вертел.

У пострадавших с политравмой оскольчатые переломы часто не ограничиваются только вертельной областью, а распространяются и на верхнюю треть диафиза и ниже. В редких случаях бывает раздроб­ лен весь верхний конец бедра.

Более всего отвечал требованиям малотравматичной и надежной фиксации закрытый остеосинтез проксимальным бедренным штиф­ том PFN, однако он достаточно дорог, поэтому у половины пациен­ тов мы фиксировали вертельные переломы угловыми пластинами АО.

Методика остеосинтеза штифтом PFN заключается в следующем.

Пострадавшего укладывают на ортопедический стол на спину и со­ здают тракцию по длине бедра. Убедившись на рентгенограмме под контролем ЭОП, что устранена coxa vara и отломки сопоставлены по оси, делают разрез длиной 4 см над верхушкой большого вертела, че­ рез которую проводят направляющую спицу в костно-мозговой канал бедра. Специальным сверлом по спице высверливают канал в большом вертеле, через который вводят штифт PFN в костно-мозговой канал с направляющим устройством. Через это устройство под контролем ЭОПа вводят по спице шеечный и деротационный винты в шейку бед­ ра, а затем два блокирующих винта в диафиз бедра. Отошедший кнутри малый вертел можно попытаться притянуть отдельным винтом, про­ веденным вне штифта.

При сочетании вертельных переломов с переломами диафиза бед­ ра методом выбора является остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

pankratev_a Lugansk Переломы дистального конца бедра Остеосинтез угловыми пластинами достаточно травматичен, по­ скольку требует большого операционного разреза. При переломах типов А1 и А2 наиболее подходящими являются пластины под углом 135°, при переломах типа A3 — пластины под углом 95°.

Результаты остеосинтеза вертельно-подвертельных переломов вполне благоприятные, поскольку в этой зоне они хорошо срастают­ ся даже при недостаточно точной репозиции, что наблюдается при остеосинтезе штифтом PFN.

10.2. Переломы дистального конца бедра Эти переломы типичны при внутриавтомобильных травмах. Во­ дитель и пассажиры в машине сидят, и при лобовом столкновении основной удар приходится на коленный сустав. При согнутом колен­ ном суставе дистальный конец бедра самый уязвимый, так как даль­ ше идет достаточно прочная истмическая зона бедренной кости.

В настоящее время наиболее принятой является классификация переломов дистального конца бедра по АО (рис. 10-2).

Тип А — внутрисуставные переломы. А1 — двухфрагментарный;

А2 — с тремя фрагментами;

A3 — многооскольчатый (раздробленный).

Тип В — переломы отдельных мыщелков. В2 и В2 — переломы на­ ружного и внутреннего мыщелков в сагиттальной плоскости;

ВЗ — перелом мыщелка во фронтальной плоскости (перелом Гоффы).

Тип С — внутрисуставные переломы обоих мыщелков. С1 — Т- и У-образные переломы обоих мыщелков;

С2 — простые переломы обо­ их мыщелков, но с раздроблением метафизарной зоны бедра;

СЗ — многооскольчатый перелом как самих мыщелков бедра, так и супра кондилярной зоны бедра.

Изолированные переломы мыщелков типа В характерны для изо­ лированных травм и наблюдаются у лиц старше 40 лет с системным остеопорозом. При политравме наблюдаются переломы типов А и С, причем большинство их сложные оскольчатые.

Для внесуставных переломов типа А типичным будет смещение короткого дистального суставного фрагмента бедра кзади за счет тяги мощной икроножной мышцы. Это смещение таит в себе опасность повреждения и сдавления подколенной артерии (рис. 10-3). При мно гооскольчатых переломах смещение самое разнообразное. При экст­ ремальных переломах (типы ВЗ и СЗ) отломки могут быть повернуты на 180° медуллярной поверхностью кнаружи. В некоторых случаях pankratev_a Lugansk 434 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Рис. 10-2. Классификация переломов дистального конца бедра по АО.

бывает очень трудно догадаться, конкретно к какому мыщелку при­ надлежит тот или иной осколок и есть ли перелом мыщелка во фрон­ тальной плоскости. Особенно важно определить положение отлом­ ков внутреннего мыщелка, так как при типичном наружном опера pankratev_a Lugansk Переломы дистального конца бедра ционном разрезе он недоступен визуальному осмотру. Если внутрен­ ний мыщелок разбит в сагиттальной и фронтальной плоскости, то приходится делать дополнительный разрез с внутренней стороны ко­ ленного сустава. В диагностике сложных внутрисуставных смещений основную роль играет КТ коленного сустава.

При закрытых внутрисуставных переломах дистального конца бед­ ра всегда имеется гемартроз коленного сустава, который необходимо удалить путем пункции коленного сустава.

Открытые переломы дистального конца бедра сопровождаются вскрытием коленного сустава и в некоторых случаях утратой костных отломков. Это может наблюдаться при мотоциклетных травмах — езде без защитного костюма.

На реанимационном этапе пострадавшим с закрытыми перелома­ ми дистального конца бедра обычно накладывали скелетное вытяже­ ние, а при открытых переломах — АНФ с проведением стержней в нижней трети бедра и в верхней трети болыиеберцовой кости с им­ мобилизацией коленного сустава.

Основным методом лечения переломов дистального конца бедра является оперативный. Консервативно лечат изолированные перело­ мы мыщелков без смещения отломков, которые при политравме встречаются редко, как правило, у пожилых и старых пациентов.

Иммобилизацию перелома без смещения производили гипсовым ту­ тором для придания мобильности пожилому человеку.

Изолированные переломы мыщелков со смещением и нарушени­ ем суставной поверхности лечили оперативно. Мыщелок точно со­ поставляли и плотно фиксировали двумя канюлированными спонги озными винтами АО с шайбами.

Рис. 10-3. Типичное смещение дистального отломка при переломах дистального конца бедра типа А.

pankratev_a Lugansk 436 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей При сложных переломах дистального конца бедра оперативное лечение является методом выбора, поскольку оно обеспечивает точ­ ное анатомическое восстановление суставной поверхности бедра и дает возможность ранних движений в коленном суставе, что является основным средством предупреждения стойких контрактур в колен­ ном суставе. Кроме того, не следует забывать и об общих преимуще­ ствах остеосинтеза переломов при множественных повреждениях, который дает возможность пациенту быть активным и приобрести навыки самообслуживания.

При предоперационном планировании решают прежде всего глав­ ный вопрос: каким скрепителем фиксировать перелом? В своей прак­ тике (140 операций остеосинтеза дистального конца бедра) мы исполь­ зовали следующие скрепители.

• Остеосинтез винтами с шайбами (не менее двух), показан при изо­ лированных переломах мыщелков бедра.

• Остеосинтез пластиной с клинком под углом 95° наиболее подхо­ дит для переломов типа А (внесуставных). Переломы мыщелков яв­ ляются противопоказанием для использования этой пластины, так как даже если соединить мыщелки винтом, велика опасность рас­ хождения мыщелков при забивании пластины. В приведенном ниже клиническом примере это произошло, но не отразилось на резуль­ тате лечения.

Приводим наблюдение.

Больной А., 44 года, 16.08.99 пострадал в автоаварии. Получил сочетан ную травму груди — множественный перелом III—IV ребер с гемопневмото раксом;

перелом левой лонной и седалищной костей, оскольчатый внутри­ суставной перелом дистального конца бедра типа С2 (рис. 10-4, а, б). В тече­ ние 3 сут находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия. Гемопневмоторакс купирован путем дренирования (выделилось 800 мл крови). На 4-е сутки переведен в ОМСТ. Оперирован на 10-е сутки после травмы под паховым жгутом. Выполнен остеосинтез клин­ ковой пластиной под углом 95° (рис. 10-4, в, г). Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед стал ходить на костылях без опоры на ногу. Че­ рез 2 мес перешел на ходьбу с одним костылем, через 3 мес — с полной опорой.

Поступил повторно для удаления металлоконструкции в июне 2005 г. (через 6 лет). Ходит свободно, не хромая, без болей. Сгибание в левом коленном суставе 75°, разгибание — 180°. Перелом сросся (рис. 10-4, д, е).

• Остеосинтез пластиной с динамическим мыщелковым винтом (DCS) показан в тех же случаях, что и предыдущий. С пластиной жест­ ко соединен мощный динамический мыщелковый винт, который Рис. 10-4. Перелом дистального конца бедра у больного А:

а,б — рентгенограммы при поступлении;

в,г — после остеосинтезапластиной с клинком под углом 95°;

д,е — то же, через 6 лет после травмы.

Переломы дистального конца бедра pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk 438 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Продолжение рис. 10-4.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Окончание рис. 7-17.

кости справа. 18.01.05 под контролем ЭОП в шейку правой бедренной кос­ ти введены 2 винта Шанца (диаметр 6 мм, длина 225 мм) (рис. 7-17,6). На­ лажена система бокового вытяжения через прикроватный блок и вытяже­ ния по оси за мыщелки правой бедренной кости. Первые 3 дня после опе­ рации груз на вытяжении по оси шейки бедренной кости составлял 3 кг, после чего груз был увеличен до 6 кг. Течение заболевания осложнилось фор­ мированием флотирующего тромбоза на фоне проводимой антиагрегант ной терапии. 02.02.05 установлен кава-фильтр. Проводилась антиагрегант ная, тромболитическая терапия (гепарин по 2,5 тыс. ЕД 6 раз в день, фени лин по 1 таблетке 2 раза в день, детролекс по 1 таблетке 2 раза в день).

Больной производились контрольные рентгеновские снимки костей таза с интервалом примерно 1 раз в 1,5 нед. На рентгенограммах отслеживалась положительная динамика лечения данным методом, т.е. определялась тен­ денция к сближению отломков и восстановлению целостности тазового кольца. На рентгенограмме от 09.03: практически полное восстановление контуров тазового кольца, срастающийся перелом правой подвздошной кости (рис. 7-18, в). Учитывая рентгенологические данные, свидетельству­ ющие о восстановлении симметрии тазового кольца (через 51 день с мо­ мента наложения вытяжения), 10.03.05 произведен демонтаж вытяжения за шейку правой бедренной кости и вытяжения за мыщелки правой бед­ ренной кости. На ультразвуковой допплерограмме сосудов нижних конеч pankratev_a Lugansk Переломы шейки бедра и вертельные переломы Окончание рис. 10-4.

pankratev_a Lugansk 440 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей обеспечивает плотное соединение мыщелков с компрессией и угло­ вую стабильность мыщелков по отношению к диафизу бедра. Эта пластина менее распространена в связи с более сложной установкой по сравнению с предыдущей.

• Остеосинтез мыщелковой опорной пластиной АО. Она имеет расширение в дистальной части («ложку») с 5 отверстиями для вин­ тов, что дает возможность надежно фиксировать многоосколь чатые переломы мыщелков (типа СЗ). Пластина с блокируемыми винтами LCP еще более надежна, особенно у лиц с системным ос теопорозом.

• Остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN наиболее по­ казан у пострадавших с множественными переломами конечностей и тяжелой политравмой, поскольку производится закрытым спосо­ бом и не сопровождается кровопотерей. Он хорошо фиксирует пе­ реломы типа А, особенно многооскольчатые. Может быть исполь­ зован под защитой антибиотиков широкого спектра действия для остеосинтеза не полностью заживших открытых переломов дисталь ного конца бедра с поверхностными или ушитыми ранами и боль­ шими гематомами, т.е. в группах риска.

Техника операции Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накла­ дывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза больше берцовой кости, проводя спицу на 6—8 см дистальнее щели колен­ ного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90°. Стопу прибинтовы­ вают к тракционной штанге стола (рис. 10-5). Дезинфицируют ко­ ленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав (рис. 10-6). Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бед­ ра проводят направляющую спицу. Убедившись в ее правильном по­ ложении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки (рис. 10-7), сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают ко­ нец штифта в проксимальный отломок. Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движе pankratev_a Lugansk Переломы дистального конца бедра Рис. 10-5. Положение нижней конечности и самого больного при ретроградном закрытом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN.

Рис. 10-6. Место операционного разреза при остеосинтезе штифтом DFN.

ниям в коленном суставе. При помощи направляющего устройст­ ва блокируют 2—3 винтами дистальный конец штифта и 2 винта­ ми — проксимальный.

pankratev_a Lugansk 442 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Рис. 10-7. Введение и блокирование штифта DFN:

а — введение направляющей спицы;

б — введение штифта DFN;

в — проксимальное блокирование;

г — окончательный вид.

pankratev_a Lugansk Переломы дистального конца бедра Штифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопо­ ставляют и плотно фиксируют костодержателем Олье. Из разреза-про­ кола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует распола­ гать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN.

Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава. Направляющее устройство дает возможность точ­ ного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра.

Послеоперационное ведение. После операции ногу укладывают на шину на 2—3 сут до начала спадения отека. Со 2-го дня пациент на­ чинает движение стопой, «игру» надколенником (статическое напря­ жение мышц бедра). С 3-го дня после стихания послеоперационных болей подключали пассивные упражнения на тренажере и активные движения в коленном суставе с методистом ЛФК. Вставание на кос­ тыли через 12—14 дней в брэйсе. Опора частичная с 3-й недели, пол­ ная при внесуставных переломах через 2 мес, при внутрисуставных переломах — через 3—4 мес.

Сложные случаи переломов дистального отдела бедра Переломы дистального отдела бедра и переломы диафиза бедра. Над мыщелковые переломы без смещения можно фиксировать закрыто штифтом UFN, как это описано выше. Если перелом дистального конца бедра оскольчатый и с большим смещением, то репонировать его и, самое главное, надежно фиксировать штифтом UFN трудно, поэтому в этих случаях предпочтительнее закрытый остеосинтез длин­ ным дистальным бедренным штифтом. При отсутствии дистального бедренного штифта и при переломах дистального бедра типа СЗ диа физ бедра фиксируют длинной пластиной АО, а мыщелковый пере­ лом — мыщелковой пластиной, а если эти переломы близко друг к Другу, — то одной мыщелковой пластиной.

Переломы дистального отдела бедра и переломы шейки бедра и вер­ тельные переломы. Вначале производят надежный остеосинтез дис­ тального отдела бедра, после чего осуществляют закрытую репози­ цию перелома шейки по Уитмену и закрытый остеосинтез канюлиро ванными винтами шейки или другим способом.

pankratev_a Lugansk 444 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей 10.3. Переломы надколенника Надколенник — самая крупная сесамовидная кость человека, ко­ торая играет существенную роль в биомеханике движений коленного сустава, усиливая разгибательное действие четырехглавой мышцы почти на 50%. Надколенник достаточно уязвим при транспортных травмах, поэтому при политравме это достаточно частый перелом.

Перелом надколенника редко сочетается с переломами дистального конца бедра, а чаще — с переломами диафиза бедра или с перелома­ ми таза и других сегментов нижних конечностей. Переломы надко­ ленника часто сочетаются с разрывом боковых растяжений. При этом отломки далеко расходятся за счет тяги четырехглавой мышцы, обра­ зуется гемартроз коленного сустава, соединяющийся с обширной под­ кожной гематомой. Около 6—10% переломов — открытые с вскрыти­ ем коленного сустава.

Лечение открытых переломов осуществлялось на реанимационном этапе и заключалось в хирургической обработке, эвакуации крови и сгустков из полости коленного сустава, промывании сустава физио­ логическим раствором и остеосинтезе спицами и проволокой по Ве беру. При раздробленном нижнем полюсе последний удаляли, а соб­ ственную связку надколенника подшивали внутрикостным швом к оставшейся части надколенника.

Аналогичным образом поступали при закрытых переломах, но око­ ло половины больных оперировали после перевода из реанимацион­ ного отделения в ОМСТ, стабилизации состояния и заживления сса­ дин и ран в области коленного сустава.

Сложности были при многооскольчатых переломах надколенни­ ка, когда они разделялись на 3 или 4 осколка. Мы не сторонники па теллэктомии в этих случаях и стремились восстановить надколенник, помня его важное значение. При многооскольчатых переломах про­ изводили остеосинтез длинными «детскими» винтами АО диаметром 2,7 мм с частичной резьбой. После выделения отломков из прямого разреза по передней поверхности коленного сустава вначале соеди­ няли винтами, проведенными в поперечном направлении, попарно два верхних и два нижних осколка, превращая перелом надколенни­ ка в поперечный, состоящий из двух отломков. После этого плотно сопоставляли отломки при помощи однозубых крючков или ко стодержателя Олье и фиксировали по Веберу спицами и проволокой (рис. 10-8). Производили гипсовую иммобилизацию тутором на 6 нед, после чего приступали к разработке движений в коленном суставе.

pankratev_a Lugansk Переломы проксимального конца большеберцовой кости Рис. 10-8. Остеосинтез перелома надколенника двумя спицами и проволокой по Веберу.

Во всех случаях удалось добиться сращения перелома и полного вос­ становления функции коленного сустава.

10.4. Переломы проксимального конца большеберцовой кости Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблю­ даются при политравме достаточно часто и в большинстве случаев имеют сложный многооскольчатый характер. Внутрисуставные пере­ ломы мыщелков большеберцовой кости в последние годы принято называть переломами «плато». От точности восстановления прокси­ мальной суставной поверхности большеберцовой кости напрямую pankratev_a Lugansk 446 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей зависят последующая функция коленного сустава и скорость разви­ тия деформирующего артроза. Одновременно с переломом плато в той или иной степени повреждаются мягкотканые образования коленно­ го сустава — мениски, наружная и внутренняя боковые связки в мес­ те их прикрепления. Собственно крестообразные связки обычно не повреждены, но может возникнуть их функциональная недостаточ­ ность вследствие отрыва межмыщелкового возвышения. Переломы проксимального конца большеберцовой кости удобнее всего класси­ фицировать по AO/ASIF (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

pankratev_a Lugansk Переломы проксимального конца большеберцовой кости Тип А. Внутрисуставные переломы.

А1 — отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристо­ сти большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти пе­ реломы всегда свидетельствуют об отрыве соответствующих связок коленного сустава — наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, поскольку они прикрепля­ ются к указанным костным фрагментам;

А2 — простые внутрисуставные метафизарные переломы;

A3 — сложные оскольчатые метафизарные переломы, которые могут распространяться на диафиз большеберцовой кости.

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы.

81 — переломы наружного или внутреннего мыщелка без вдавления;

82 — то же с вдавлением суставной поверхности;

83 — то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Тип С. Полные внутрисуставные переломы.

С1 — переломы обоих мыщелков;

С2 — оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии;

СЗ — многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компресси­ ей суставной поверхности.

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой ко­ сти при политравме чаще всего прямой — удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталя­ ми автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома за­ висит от того, в каком положении находился коленный сустав. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые пере­ ломы типа С, при разогнутом — изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе. При­ чиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, не­ прямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положе­ нии варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочны­ ми и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наруж­ ного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%, внутреннего мыщелка — в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкой pankratev_a Lugansk 448 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей и перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости боль шеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места при­ крепления внутренней боковой связки были крайне редки.

На реанимационном этапе переломы проксимального конца боль шеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного суста­ ва. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных пе­ реломах с большим смещением и захождением отломков накладыва­ ли скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы со­ ставляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фикси­ ровали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости.

Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на про­ фильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реа­ нимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении.

Консервативное лечение было показано при переломах без сме­ щения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказа­ ний из-за тяжелых соматических заболеваний, нагноения открыто­ го перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), не­ адекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания.

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или валь гусную деформацию коленного сустава, которые в последующем яв­ ляются причиной укорочения конечности и резкого нарушения по­ ходки и вообще опороспособности нижней конечности.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анесте­ зией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, ко­ торую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямлен­ ной конечности в течение 7—10 мин. Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней трети pankratev_a Lugansk Переломы проксимального конца болыиеберцовой кости бедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влаж­ ной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного зас­ тывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщатель­ но моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положе­ ние варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса.

Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммоби­ лизации 6—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%.

Оперативное лечение было основным методом у постра­ давших с политравмой, так как более 70% переломов имели слож­ ный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация пере­ ломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирур­ га-травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание-разгибание сустава (в нор­ ме в пределах 180—40°) и даже гиперэкстензию в суставе (до 10°). Ги­ перэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в поло­ жении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя пре­ обладает над внешней.

При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев дос­ тичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за сто­ лом и вставания из-за стола — 60—70°.

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мы­ щелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, бла­ годаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10).

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат опе­ ративному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве на 15-189.

pankratev_a Lugansk 450 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости. А и В - крайние положения надколенника, D — направление перемещения, R и г — расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков, О — место прикрепления собственной связки надколенника.

ружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной неста­ бильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих слу­ чаях не дает эффекта.

Техника операции Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и де­ лают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней.

Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки ма­ лоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент быва­ ет небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки ис­ пользуют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугри­ стости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, кото­ рые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвыше­ ния лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрез pankratev_a Lugansk Переломы проксимального конца большеберцовой кости выполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наруж­ ной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10—12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлирован ными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса — внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксиру­ ют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированны ми винтами. Операцию производят в срок до 10—14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнер­ гетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функ­ цию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависи­ мости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщел­ ка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко.

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной по­ верхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах).

Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина при­ крепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабиль­ ность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат мож­ но получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Приводим наблюдение.

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M, 15* pankratev_a Lugansk 452 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости:

а — остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;

б — то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;

в — то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

pankratev_a Lugansk Переломы пилона большеберцовой кости закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стаби­ лизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторон­ ней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанима­ ционном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного су­ става произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигур­ ной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L,,,, но возникло нагноение и металлокон­ струкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации прак­ тически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на пра­ вую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

10.5. Переломы пилона большеберцовой кости Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Де сто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпи физа большеберцовой кости, по форме действительно напоминаю­ щего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.

Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высо­ ты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюда­ ются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов откры­ тые. Механизм травмы — вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» яв­ ляется таранная кость. Перелом пилона может быть как изолирован­ ным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распро­ страняться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.

Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) — околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти пере­ ломы на 2 группы — без перелома малоберцовой кости и с перело­ мом последней.

Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим на­ ложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восста­ новить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбо­ ра при них является оперативное лечение.

pankratev_a Lugansk Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3.

Г-образной пластиной;

а — рентгенограмма до операции;

б,в — то же, после операции.

pankratev_a Lugansk Переломы пилона большеберцовой кости Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.

Главное условие успешной репозиции отломков — достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после пе­ ревода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вы­ тяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.

Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО. При це pankratev_a Lugansk 456 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей лой малоберцовой кости и крупных одно- или двухоскольчатых пе­ реломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными вин­ тами 4 мм.

Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух досту­ пов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с пе­ реходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пласти­ ной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера. Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутрен ней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пла­ стины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшие­ ся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотранс плантатами (рис. 10-14).

В послеоперационном периоде накладывают гипсовую заднюю лонгету — «сапожок», а после снятия швов — циркулярный гипсовый «сапожок». Рекомендуется ходьба без опоры в течение 4 нед, затем постепенно нагрузку увеличивают. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего повязку снимают и переходят на ношение ортеза.

Результаты лечения тем лучше, чем меньше разрушена суставная поверхность. Суммарно дегенеративный остеоартрит голеностопно­ го сустава развивается у 54% пострадавших.

Рис. 10-14. Остеосинтез перелома «пилона» пластиной;

а — оперативный доступ, б — результат остеосинтеза.

pankratev_a Lugansk Переломы лодыжек 10.6. Переломы лодыжек Переломы лодыжек — частая бытовая травма, поэтому они извес­ тны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распрост­ ранение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.