WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ...»

-- [ Страница 6 ] --

Какие продукты необходимы пациенту с политравмой дополни­ тельно к больничному питанию? Питье: минеральная вода, близкая к нейтральной кислотности (нарзан, боржом и местные минеральные воды), натуральные свежеприготовленные соки, теплый чай. Ис­ кусственные патентованные сладкие воды и соки типа «кока-кола», «Лимонад», «Я», «Фруктовый сад» лучше не давать, так как они со­ стоят из искусственных градиентов и приносят вред. В питье пациен­ та не следует ограничивать, и объем выпиваемой жидкости должен быть не менее 1,5—2 л в сутки. Молочнокислые продукты — кефир, натуральные йогурты, творог. Овощам принадлежит существенное место в налаживании стула. Нужны натуральные салаты со сметаной или подсолнечным маслом, квашеная капуста. На ночь заваривать кипятком около 1/2 стакана чернослива и утром это съедать. Из фрук­ тов наиболее полезны яблоки, которые содержат много пектина, об­ ладающего дезинтоксикационными свойствами и восстанавливаю ?

pankratev_a Lugansk 310 Глава 5. Некоторые общие вопросы лечения пострадавших...

щего флору кишечника. Можно принести приготовленные дома лю­ бимые блюда пострадавшего. Пища должна быть разнообразной и в различных количествах, а у пациентов с избыточным весом порции нужно уменьшать так, чтобы общий калораж в течение суток не пре­ вышал 1800 кал. Тяжелопострадавшему требуется много витами­ нов, поэтому дополнительно назначают поливитамины в максималь­ ной суточной дозе.

Специальное питание требуется четырем группам больных: с пе­ реломами челюстей, реанимационным «долгожителям», страдавшим до травмы желудочно-кишечными заболеваниями и сахарным диабе­ том. При переломах челюстей назначают жидкий стол — протертые супы с мясным фаршем, рисом, овощами, гоголь-моголь, кефир, мо­ локо. Белый хлеб размачивают в бульоне и измельчают. Пищу вводят в рот через трубку или, надевая на поильник трубку, которую вводят за задние зубы. Питание проводят 4—6 раз в день. После каждого при­ ема пищи промывают полость рта вначале водой, а затем раствором йодинола 1:5.

Реанимационные «долгожители» обычно истощены, поэтому им назначают диету с повышенным калоражем, не менее 4000 ккал в сутки и повышенным содержанием белка. Диета при желудочно-ки­ шечных заболеваниях и диабете отражена в соответствующих спе­ циальных столах.

Как всякому лежачему больному, пациенту с политравмой требу­ ются общегигиенические мероприятия — регулярное бритье, умыва­ ние, чистка зубов, подмывание промежности и т.п. Нельзя давать пациенту запускать себя и по возможности привлекать его к самооб­ служиванию. Общегигиенические процедуры имеют и большое пси­ хологическое значение.

5.4. Общие и местные критерии операбельности пострадавших на профильном клиническом этапе и снижение риска операций Операции в условиях ОМСТ должны сопровождаться минималь­ ным риском для жизни пострадавшего и быть максимально безо­ пасными в плане развития гнойных и других осложнений. Однако, если дожидаться полной нормализации лабораторных показателей, рассасывания гематом, заживления ран и ссадин, оперативное ле­ чение пришлось бы отложить на 3 нед и позже с момента травмы, что pankratev_a Lugansk Общие и местные критерии операбельности пострадавших...

привело бы к экономическому ущербу, а саму операцию сделало бы намного сложнее, так как перелом к этому времени уже начинает срастаться, развивается контрактура мышц, препятствующая устра­ нению смещений по длине и в сторону. Закрытый блокируемый осте осинтез в сроки свыше 3 нед, если не устранено смещение по дли-не и в сторону, во многих случаях выполнить невозможно, даже при ис­ пользовании большого дистрактора. Поэтому операции на ОДА у тяжелопострадавших мы проводили при так называемых допусти­ мых показателях, а операционную кровопотерю стремились свести к минимуму.

Вопрос о времени проведения операции решался индивидуаль­ но после комплексного объективного обследования пострадавшего, которое включало следующие показатели: 1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) термометрия тела в течение 3 дней;

4) рент­ генография грудной клетки;

5) электрокардиография;

6) метаболог рафия, кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови;

7) элек­ тролиты крови;

8) белок и белковые фракции;

9) билирубин крови;

10) мочевина и креатинин крови;

11) сахар крови;

12) свертываемость и время кровотечения.

Поскольку при тяжелой сочетанной травме нормализация пока­ зателей происходила в поздние сроки после травмы, допустимыми мы считали следующие.

1. Общий анализ крови. Гемоглобин не ниже 10 г/л, лейкоцитоз не выше 9,0x103 при отсутствии сдвига влево, СОЭ не выше 40 мм/ч.

2. Общий анализ мочи. Отсутствие в моче сахара, белка, лейкоцитов не более 5 в поле зрения, эритроцитов нет.

3. Температура тела должна быть нормальной при двухкратном измерении в течение суток или субфебрильной при вечернем измерении. Если пострадавший получал для обезболивания анальгин, амидопирин и другие средства, обладающие жаропо­ нижающим эффектом, проводилось дополнительное измерение в 20 ч и 23 ч.

4. Рентгенография грудной клетки. Допустимо наличие тканевой эм­ физемы, небольшого гидроторакса (кровь в синусе). Легочные поля должны быть прозрачными без очаговых воспалительных теней.

5. Электрокардиография. Допустимы умеренные изменения миокар­ да, тахикардия не более 90 ударов в 1 минуту.

6. КЩС и газы крови. Исследовалось КЩС венозной крови, по­ скольку взятие проб из артерии представляет известные техни pankratev_a Lugansk Глава 5. Некоторые общие вопросы лечения пострадавших...

ческие трудности. рН должно быть в пределах 7,3—7,45, ВЕ±5, р02 — 35—45 мм рт.ст., рС02 не выше 40 мм рт.ст. КЩС значи­ тельно изменяется при гипо- и гиперкалиемии, скрытой почеч­ ной недостаточности.

7. Из электролитов крови определяли содержание калия и натрия.

Калий должен быть в пределах 3—4,5 м/экв/л, натрий — 130— 145 м/экв/л. Гиперкалиемия наблюдалась при почечной недоста­ точности, гипокалиемия — при метаболическом ациодозе, в слу­ чаях недостаточного введения калия в организм.

8. Белок и белковые фракции. У всех больных с тяжелой травмой оп­ ределялась та или иная степень гипопротеинемии, причиной ко­ торой была внутренняя и наружная кровопотеря, голодание у больных в бессознательном состоянии, легочная инфекция, на­ гноение ран. Допустимым считалось содержание общего белка не ниже 6,5 г%, альбуминов 50%, глобулинов 50%, альбумино глобулиновый индекс не ниже 1,0.

9. Билирубин крови. У больных, перенесших тяжелую травму, отме­ чалась в течение первых 3—5 дней небольшая билирубинемия (общий билирубин до 1,0—1,5, прямой 0,5—0,7 мг%), что связа­ но с всасыванием крови из гематом, а также являлось результа­ том переливаний больших количеств консервированной крови, особенно с длительным сроком хранения. К 7—10-му дню пока­ затели билирубина крови обычно нормализовались.

10. Мочевина и креатинин крови. Некоторое повышение содержания мочевины крови отмечалось в первые 3 сут после травмы. К 7-му дню после травмы показатели мочевины нормализовались (50— 60 мг%). Повышение содержания мочевины наблюдалось при развитии тяжелой инфекции в легких или в области открытого повреждения опорно-двигательного аппарата.

11. Сахар крови. При поступлении отмечалась гипергликемия до 1— 10 ммоль/л с постепенным снижением к 3-му дню и нормали­ зацией на уровне 4—5,5 ммоль/л в сроки от 7 до 10 дней с мо­ мента получения травмы.

12. Свертываемость и время кровотечения. У пострадавших с поли­ травмой при поступлении наблюдается тенденция к гипокоагу ляции, которая на 2—3-й день сменяется гиперкоагуляцией, что связано с поступлением в кровоток тромбопластических компо­ нентов свертывания из поврежденных тканей, поэтому при ис­ следовании на 7—10-й день после травмы может отмечаться не­ большое повышение свертываемости крови.

pankratev_a Lugansk Общие и местные критерии операбельности пострадавших... Существует много способов уменьшения операционной кровопо тери. К их числу относятся следующие.

1. Использование пневматических регулируемых турникетов (жгу­ тов). Мы пользуемся только ими и давно оставили резиновые бинты и резиновые ленты в виде классического жгута Эсмарха, предложенного еще в 1870 г. Принципиальное различие между ними заключается в том, что пневматические жгуты снабжены манометром, позволяющим точно установить степень сдавления мягких тканей конечностей. На плече давление жгута составля­ ет не более 250 мм рт.ст., на бедре — не более 500 мм рт.ст. Натя­ жение резинового жгута не контролируется и может составлять 1500 мм рт.ст. (две атмосферы). Это особенно опасно на плече, поскольку приводит к параличу всех нервов на этом уровне, в некоторых случаях необратимому. Пневматический жгут более безопасный еще за счет того, что имеет отдельные манжеты для плеча и бедра (голени), ширина которых оптимальная для дан­ ного сегмента конечности, а равномерное раздувание обеспечи­ вает такое же равномерное сдавление конечности.

Для операций в верхней трети бедра нами предложен «паховый жгут» со специальным пелотом и поясом, который делает сво­ бодным для операционного разреза все бедро от верхушки боль­ шого вертела до коленного сустава.

2. Тщательный гемостаз термокаутером по ходу операции и лиги рование более крупных сосудов.

3. Если ожидалась большая кровопотеря (операции на тазу, позво­ ночнике), то во время операции подключалась система «cell saver» сбора излившейся крови, которая отмывалась от плазмы и разрушенных форменных элементов. Отмытые эритроциты ре инфузировали больному. Аналогичным образом отмывали и ре инфузировали кровь, выделяющуюся после операции по дрена­ жам, используя специальный блок «cell-saver».

4. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточи­ вость, то оперируемому пациенту внутривенно переливали раст­ вор аминокапроновой кислоты, 2—3 дозы криопреципитата и мл дицинона.

К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первич­ ного заживления операционных ран. Не только при открытых пе­ реломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших име pankratev_a Lugansk 314 Глава 5. Некоторые общие вопросы лечения пострадавших...

ются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При на­ ложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппара­ тов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стер­ жни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут ин­ фицироваться.

Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обита­ ния сапрофитных, условно-патогенных и патогенных микробов. Сре­ ди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, ста­ рики, сезонные рабочие и пр.) - в несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, су­ ществовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, ус­ тойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илиза­ рова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэто­ му количество микробов на ней особенно велико.

При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.

1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, сса­ дин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной ре­ акцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсут­ ствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.

2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестези­ ей в предоперационной мыли конечность жидким мылом, бри­ ли, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин.

Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После пе­ рекладывания пациента на операционный стол под ногу подкла дывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а опе­ рационное поле заклеивали инцизной пленкой.

3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дре­ нирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагно pankratev_a Lugansk Общие и местные критерии операбельности пострадавших...

-ения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и мест­ ных признаков инфекции и высокой асептике во время опера­ ции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей.

4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагопри­ ятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для вне очагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны пе­ релома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез реша­ ет и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.

pankratev_a Lugansk Глава ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ Более 40% пострадавших с политравмой имеют открытые повреж­ дения ОДА в виде ссадин, ранений мягких тканей, открытых пере­ ломов различной локализации. Первичная хирургическая обработ­ ка этих повреждений производится в реанимационном отделении, однако во многих случаях развиваются гнойные осложнения, тре­ бующие длительного и сложного лечения. Нам пришлось выделить из 60 коек отделения множественной и сочетанной травмы 15 коек (3 палаты — 2 мужские и 1 женскую) для лечения гнойных осложне­ ний, которые всегда заполнены. И это не считая того, что пострадав­ шие с чистыми ушитыми ранами госпитализируются во все другие палаты отделения. Поэтому профилактика и лечение гнойных ране­ вых осложнений при политравме представляет собой одну из важных задач лечения на профильном и клиническом этапе, нередко опреде­ ляющих непосредственный и отдаленный исход.

6.1. Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей и открытых переломов На профильном клиническом этапе мы имеем дело со следующи­ ми типами открытых повреждений.

1. Ссадины различных размеров, вплоть до сплошных осадне ний лица, конечностей и туловища. В большинстве своем ссадины заживают самостоятельно под струпом и не требуют наложения по­ вязок, если нет обильного отделяемого. Для предупреждения нагное­ ния можно обрабатывать ссадины спреем Пантенол 2—3 раза в тече­ ние первых 5 дней. К ссадинам на лице нужно относиться бережно и не отдирать раньше времени (6—7 дней) образующиеся корки (струп), так как это приводит к углублению ссадин и образованию в последу­ ющем заметных рубцов, нарушающих косметику лица и доставляю­ щих большое огорчение пациентам, особенно женщинам. Если стру пы (корки) не отходят самостоятельно, то нужно на 2 ч наложить сал­ фетку, обильно смоченную подсолнечным маслом. Через 2 ч салфетку снимают и удаляют размягшие и отделившиеся корки.

pankratev_a Lugansk Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей... 2. Р а н ы различной локализации, глубины и протяженности, об­ работанные в РО с наложенными глухими или редкими швами, не­ большая часть из которых дренирована пассивными дренажами (по­ лосками резины или трубками). Лечение этих ран проводят по общим принципам хирургии. Необходимо только помнить о том, что сроки снятия швов зависят от локализации ран. Швы на лице, волосистой части головы, кисти снимают не позднее 7-го дня. Оставление швов на больший срок ухудшает косметику, особенно на лице. Для улучшения косметического результата на лице и шее можно рекомендовать сня­ тие швов через один, на 3—4 день заменяя их полосками пластыря.

3. Раны скальпированные с обширной отслойкой кожи и клетчатки. При этих ранах всегда имеется опасность развития не­ кроза краев раны. Большое значение имеет локализация ран: на лице и голове даже при обширной отслойке (скальпе) некрозы не образу­ ются, а на голенях и стопах при обширной отслойке и ушибе кожи они отмечаются достаточно часто. Сухие некрозы, как только они сформируются, необходимо иссечь до здоровой кожи и в дальнейшем вести рану открыто. После очищения и заполнения раны грануляци­ ями, через 20—21 день после травмы мы выполняли аутодермоплас тику расщепленным лоскутом. Рекомендации «не трогать» некрозы и ждать их самостоятельного отторжения ошибочны, так как это зна­ чительно удлиняет сроки заживления ран. Кроме того, под некроза­ ми формируются абсцессы и флегмоны, что проявляется высокой лихорадкой во многих случаях без других признаков абсцесса (флюк­ туация, покраснение кожи, боли и т.п.).

4. Ампут ационные культи. Пострадавших после травма­ тических ампутаций переводят из реанимации в ОМСТ в состоянии средней тяжести с теми осложнениями, которые описаны выше. Прак­ тически все они нуждаются в продолжении интенсивной терапии и антибиотикотерапии. Местное лечение зависит от того, оставлена была рана культи полностью открытой, частично ушита или ушита наглухо до дренажей. Открытые раны культей очищаются и зажива­ ют наиболее длительно и могут быть подготовлены к аутодермоплас тике не ранее, чем через 3 нед. В первые дни после операции пере­ вязки производят ежедневно, иссекая некрозы мышц, кожи. После туалета раны накладывают влажные повязки с сильными антисеп­ тиками — диоксидином, йодопироном, йодонатом, лавасептом. Ког­ да количество гнойного отделяемого уменьшается, снижается лихо­ радка и интоксикация, переходят на повязки с протеолитическими ферментами (салфетки с ируксолом и т.п.), которые способствуют уда pankratev_a Lugansk 318 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

лению некротических тканей. После очищения раны, появления гра­ нуляций края кожи умеренно стягивают полосками пластыря. Если костная культя выстоит из раны, ее через 10—12 дней в перевязочной опиливают пилой Джигли «заподлицо» с мягкими тканями, и она быстро покрывается грануляциями. Ровные края грануляции, умерен­ ное количество гнойного отделяемого, отсутствие стрептококков в посеве, снижение температуры тела до субфебрильных цифр служи­ ли показанием к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Лос­ кут брали дерматомом с противоположного бедра, укладывали на рану культи и укрывали черепицеобразной стерильной повязкой. При про­ мокании раны отделямым первую перевязку делали на 3-й день, при сухой повязке и гладком течении — на 6-й день. Если приживление было неполным, через 3—4 дня дополнительно подсаживали кожу.

Если на культю были наложены редкие швы, в первые 3 суток произ­ водили перевязки 2 раза в день и при развитии нагноительного про­ цесса, швы снимали, ведя рану открыто. При гладком течении пере­ ходили на перевязки 1 раз в сутки и через 5—6 дней начинали допол­ нительно стягивать края раны лейкопластырем. Заживление культи происходило полностью в течение 3 нед.

При ампутации в пределах здоровых тканей было невозможно наложение глухого шва до дренажей. Дренаж, подведенный к кост­ ному опилу, удаляли на 4-е сутки после операции, при признаках на­ гноения швы распускали полностью или частично. При гладком те­ чении заживление происходило в течение 2 нед.

После полного заживления культи (культей) пострадавшего можно было переводить в специализированное протезное отделение для про­ тезирования. Там же, в случае необходимости, выполняли реампута­ ции при конических культях и других дефектах первичной хирургичес­ кой обработки. Перевод задерживался при наличии переломов других сегментов конечностей. По заживлении культей этим пострадавшим осуществляли прочное оперативное скрепление костей. Протезиро­ вание откладывали на 3—5 мес, когда имелись четкие признаки кон­ солидации переломов и восстанавливалась опорность конечности.

5. Открытые переломы конечностей. Пострадавших переводят из РО после хирургической обработки и иммобилизации открытого перелома в нескольких вариантах (приводимых ниже), от которых зависит дальнейшее местное лечение.

Вариант 1. Точечная рана в зоне перелома без хирургической об­ работки. В подавляющем большинстве случаев под прикрытием ан­ тибиотиков широкого спектра действия и асептической повязки эта pankratev_a Lugansk Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей... рана заживает самостоятельно в течение 7—-10 дней и перелом пре­ вращается в закрытый. Только в редких случаях рана является воро­ тами для проникновения инфекции, которая проявляется в виде абс­ цесса в зоне перелома или глубокой флегмоны. Абсцесс чаще всего наблюдается при открытых переломах болынеберцовой кости, где спереди мало мягких тканей, а флегмона — при переломах бедра и плеча. Повышение температуры тела на 3—4-й день после травмы, интоксикация, лейкоцитоз должны заставить врача прежде всего снять повязку с открытого перелома и осмотреть рану и окружающие ткани. Если перелом фиксирован гипсовой лонгетой, то края ее раз­ двигают для лучшего обзора. Глубокую флегмону бедра или плеча ди­ агностировать труднее. Косвенными признаками будут нарастание отека бедра, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево. При этих явле­ ниях назначают УЗИ мягких тканей бедра (или плеча) и при наличии в межмышечных пространствах полостей, заполненных жидкостью, выполняют пункцию последних. Получение гноя в пунктате служит бесспорным признаком флегмоны и показанием к ее вскрытию в ус­ ловиях операционной. Если перелом бедра иммобилизирован скелет­ ным вытяжением, то после вскрытия отломки сопоставляют, фикси­ руют костодержателем и накладывают стержневой аппарат наружной фиксации, проводя стержни в пределах здоровых тканей. Полость флегмоны дренируют одним или (реже) двумя двухпросветными дренажами по Каншину и подсоединяют к системе постоянного про­ мывания. Дренаж проводят из отдельного малого разреза кожи и мяг­ ких тканей и фиксируют к коже швом. Рану герметично ушивают, зах­ ватывая в шов кожу и клетчатку.

Вариант 2. Рана в области открытого перелома хирургически об­ работана по классическим канонам, ушита наглухо без натяжения и дренирована пассивным дренажем. Отломки фиксированы АНФ. Те­ чение обычно благоприятное. На 10—12-й день рана заживает и от­ крытый перелом можно считать закрытым. Этот вариант характерен для открытых переломов голени II степени.

Вариант 3. Рана в области открытого перелома хирургически об­ работана, ушита наглухо, однако в связи с обширной отслойкой и размозжением мышц произведено дренирование зоны перелома двух просветным дренажем по Каншину. Этот вариант применяют чаще всего при переломах бедра и плеча III степени. После перевода в ОМСТ дренаж вновь присоединяют к промывной системе. Если дре­ нирование адекватно и антибиотики подобраны правильно, воспа­ лительные явления быстро стихают, полость слипается, что позволя pankratev_a Lugansk 320 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

ет на 10—14-й день удалить дренаж. Перелом превращается в закры­ тый. Осложнения наступают, если дренаж не полностью удаляет со­ держимое, что наблюдается при сбоях в работе вакуум-отсоса, нару­ шении герметичности раны и при закупорке дренажа фибрином. Пос­ ле восстановления дренирования и задержки отделяемого снижается температура, уменьшаются боли и интоксикация.

Вариант 4. Рана хирургически обработана, кожа сшита с натяже­ нием или значительно ушиблена. Перелом фиксирован АНФ. Рана может быть дренирована. Этот вариант наиболее характерен для от­ крытых переломов голени III степени. В этих случаях велика опас­ ность развития некроза кожных лоскутов с прорезыванием швов и обнажением большеберцовой кости. Какова тактика травматолога в этих случаях?

Самое главное — не допустить высыхания кости и ее некроза с пе­ реходом в травматический остеомиелит. Рекомендуемые ранее мазе­ вые повязки с жидкой мазью Вишневского не дают ощутимой защи­ ты от некроза кости, поэтому польза от них не велика.

Современным методом лечения ран, заживающих вторичным на­ тяжением, является влажное заживление с помощью специальных повязок, поддерживающих постоянное смачивание раны. Для каж­ дой стадии раневого процесса, в зависимости от состояния раны, многие фирмы (Ломан и Раушер из Австрии, Хартман из Германии и др.) выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются только на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по на­ правлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкост­ ницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.

Выпускается несколько типов повязок. Все они сделаны из синте­ тических материалов, обладающих высокой поглощающей способно­ стью, аналогично материалам, используемым для памперсов. Для кон­ кретного примера приводим описание повязок, выпускаемых фирмой Ломан и Раушер (табл. 6-1).

Как использовать эти повязки при некрозе кожи по передней по­ верхности большеберцовой кости при ее переломе? Нет необходимос­ ти дожидаться самостоятельного отторжения некротизированной кожи, так как этот процесс длительный, а кортикальный слой кости за это время успеет омертветь и тоже подвергнется некрозу. Поэтому как только становилось ясно, что кожа над переломом некротизировалась pankratev_a Lugansk Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей... Таблица 6-1. Повязки фирмы Ломан и Раушер (Австрия) для вторичного за­ живления ран Область Преимущества Фиксация Смена повязки применения повязки 1 2 СУПРАСОРБ-А (кальциево-альгинатная повязка для очищения ран) Сильная экссудация Высокая впитыва­ Комбинируется с: В зависимости от Рана поверхностная ющая способность;

гидроколлоидной степени экссуда­ или глубокая тампонируется;

повязкой Супра- ции, не позднее, Пролежни, артери­ можно использо­ сорб-Н, мембран­ чем через 5^7 дней альные и венозные вать на инфициро­ ной повязкой Су язвы, язвы на фоне ванных ранах;

прасорб-м или диабета, донорские атравматичная пе­ пленочной Суп раны при пересадке ревязка расорб-F кожи СУПРАСОРБ-Н (гидроколлоидная повязка для стимуляции грануляций) Средняя степень Минимальное вы­ Фиксируется, В зависимости от экссудации, стадия деление геля в ра­ приклеиваясь степени экссуда­ грануляции ну;

впитывает экс­ к здоровой коже ции, не позднее, Поверхностная рана судат;

самофикси­ чем через 6-7 дней Пролежни, трофи­ руется;

атравма­ ческие язвы тичная перевязка Противопоказания:

острое воспаление ран СУПРАСОРБ-С (коллагеновая повязка для стимуляции грануляций) Умеренная и слабая Физиологический Комбинируется с Коллаген остается экссудация и биологический гидроколлоидной в ране.

Для поверхностных гемостаз;

очищает повязкой, мемб­ В зависимости от рану;

оказывает ранной или пле­ и глубоких ран степени экссуда­ сильное стимули­ ночной повязкой ции обновлять че­ Противопоказания:

рез 2—3 дня острое воспаление рующее действие на процесс грану­ ран ляции СУПРАСОРБ-М (полупроницаемая мембранная повязка для эпителизации) Слабая экссудация, Чрезвычайно эла­ Фиксируется, В зависимости от стадия грануляции стичная;

отлично приклеиваясь степени экссуда­ или эпителизации держится на любом к здоровой коже ции, не позднее, Венозные язвы на контуре;

самофик­ чем через 5—7 дней голени, диабетичес­ сируется;

атравма­ кие язвы, пролежни тичная перевязка 11-189.

> pankratev_a Lugansk 322 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

Окончание табл. 6-1.

1 2 3 Ссадины и рваные раны, раны донора и реципиента при пересадке кожи Противопоказания:

, острое воспаление ран СУПРЛСОРБ-F (пленочная повязка для эпителизации) Очень слабая сте­ Прозрачная;

вла­ Фиксируется, В зависимости от пень экссудации, гонепроницаемая;

приклеиваясь степени экссуда­ стадия эпителиза­ обеспечивает к здоровой коже ции, не позднее, ции паро- и газообмен чем через 5—7 дней Для профилактики позволяет коже образования про­ «дышать»;

растя­ лежней гивается, но не рвется;

антиста­ Для защиты от ма­ тичная церации поверхнос­ ти вокруг раны Для фиксации ране­ вых повязок Противопоказания:

острое воспаление ран СУПРАСОРБ-G (гидрогель или амфорный гель) Сухие некротичес­ Высокий процент Гидрогель: фик­ В зависимости от кие раны содержания воды;

сация пленкой степени экссуда­ На любой стадии легкий охлаждаю­ Супрасорб-F, ции, не позднее, заживления раны щий эффект;

геле- фиксирующим чем через 5—7 дней Поверхностные вая структура не или эластичным (для гидрогеля), и глубокие раны меняется;

впиты­ бинтом 2—3 дня (для аморф­ (аморфный гель) вает экссудат и ос­ ного геля) Аморфный гель:

Противопоказания: татки разложения фиксация плен­ острое воспаление ткани, которые при кой, мембранной ран смене повязки лег­ или гидроколло­ ко удаляются вме­ идной повязкой сте с гелем и можно определить примерные границы некроза, мы в условиях пе­ ревязочной ее иссекали до здоровой кровоточащей кожи. Свобод­ ные мелкие костные осколки удаляли, если они не были удалены при pankratev_a Lugansk Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей... хирургической обработке. Рану обрабатывали 3% раствором переки­ си водорода. Между отломками и в глубокие карманы вводили амор­ фный гель, а обнаженную кость закрывали повязкой Супрасорб-А.

Перевязки делали через 2—3 дня до появления грануляций, затем че­ рез 5 дней. При средней степени экссудации и закрытии грануляция­ ми обнаженной кости переходили на повязки Супрасорб-Н, которые также меняли через 5 дней. Когда грануляции были полностью со­ зревшими (на 14—21-й день после иссечения некрозов), производи­ ли пластику расщепленным лоскутом, если рана была больше 5 см2, при меньших ранах использовали повязки Супрасорб-М.

Указанная методика была эффективна при лечении переломов болыиеберцовой кости II—III ст. При больших ранах и обильном заг­ рязнении костных отломков, наличии костных осколков сомнитель­ ной жизнеспособности простым иссечением некрозов не обойтись.

При высокой лихорадке, интоксикации, неэффективности дренажей встает вопрос о ревизии области открытого перелома (вторичной хи­ рургической обработке). Это тем более показано, если имеется не­ удовлетворительное положение отломков со смещением в сторону на диаметр кости и более с давлением отломка на кожу изнутри.

Нагноению области открытого перелома способствуют наличие мертвых костей (костных отломков), мертвых мягких тканей и мерт­ вого (недренируемого) пространства.

Вторичную хирургическую обработку выполняют в операционной.

Аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова частично демон­ тируют, чтобы он не мешал операционному доступу и изоляции опера­ ционного поля стерильными простынями. Снимают швы, иссекают некротизированную кожу, расширяют рану, если это необходимо. Тща­ тельный гемостаз термокаутером. Рану заполняют салфетками с 3% раствором перекиси водорода с экспозицией 3-5 мин, которые затем удаляют. Рану высушивают и планомерно осматривают. Инородные тела, мелкие свободные костные осколки удаляют. Рану дренируют одним-двумя двухпросветными дренажами из отдельного надреза скальпелем кожи вне операционной раны. Отломки кости точно репо нируют и удерживают костодержателем, фиксируют АНФ или аппара­ том Илизарова, используя наложенные ранее аппараты или наклады­ вают новые. После этого костодержатель снимают, убеждаются в ста­ бильности фиксации. Отломки умеренно компрессируют, ликвидируя диастаз между ними. Затем приступают к зашиванию раны. Ушивают только кожу и клетчатку, так как ушивание мышц и фасции нарушает свободное дренирование раны. На бедре или плече после ревизии на П* pankratev_a Lugansk 324 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

кладывают обычные швы, так как там кожи достаточно. На голени пос­ ле иссечения некрозов остается дефект кожи, поэтому ее перемещают, чтобы закрыть кость. Для этого, отступя не менее, чем на 3 попереч­ ных пальца от краев раны, с обеих сторон делают продольные разрезы до фасции. Кожу и клетчатку с обеих сторон основной раны отслаива­ ют до соединения с вновь сделанными ранами. Проверяют, как стяги­ вается основная рана. Если она полностью не закрывается или ощу­ щается сильное натяжение, то дополнительные разрезы увеличивают в обе стороны. Основную рану ушивают кожно-подкожными швами типа Донатти. Если ощущается натяжение, то рану зашивают П-об разными швами с прокладками из дренажных трубок. Раны от послаб­ ляющих разрезов также ушивают наглухо, частично мобилизуя края.

Двухпросветные дренажи подсоединяют к капельнице (капилляр) и к стойке Лавриновича (дренаж), создавая постоянное промывание раны.

При сдавлениях голени некрозы мягких тканей могут быть столь обширны, что после их иссечения никакие послабляющие разрезы не помогут. Такая ситуация возникает, если размер некрозов превы­ шает размер ладони пострадавшего. В этих случаях заранее готовятся к полнослойной кожно-подкожной пластике лоскутом на сосудистой ножке, который берут на спине. Операцию выполняют совместно травматолог и микрохирург.

Большое значение для пострадавших с открытыми переломами, фиксированными АНФ и аппаратами Илизарова (АИ), имеют конт­ роль и уход за стержнями и спицами. Стержни несут большую нагруз­ ку, поэтому они могут ломаться и мигрировать. Перелом стержней чаще всего происходит у возбужденных пациентов с черепно-мозго­ вой травмой или алкогольным делирием. В состоянии психоза они могут встать и начать ходить с полной опорой на сломанную ногу.

Стержни отламываются в местах выхода из кости. Резьбовая часть остается в кости. В этих случаях, если смещения отломков не про­ изошло, накладывали гипсовую лонгету при переломах голени и пле­ ча и готовились в дальнейшем к погружному остеосинтезу. При пере­ ломах бедра проводили в интактном месте новые штанги и восста­ навливали АНФ, но более надежный, с дополнительной фиксацией во второй плоскости. Дополнительного укрепления или замены на новый также требовали АНФ при расшатывании и миграции стерж­ ней. Это происходило, если стержни были проведены в метафизар ных зонах и при системном остеопорозе у лиц старше 40 лет.

Если в РО антибиотикотерапия при открытых переломах была эмпи­ рической, то в ОМСТ переходят на целенаправленную антибиотикоте pankratev_a Lugansk Замена наружной фиксации переломов на внутреннюю рапию, основанную на результатах бактериологических посевов. При появлении отделяемого первые посевы берут еще в РО. В ОМСТ посе­ вы из раны берут каждые 10 дней. На основании результатов бактерио­ логического исследования планируют и сроки свободной аутодермоп ластики. Наличие в посеве стрептококков является противопоказани­ ем к аутодермопластике, так как пересаженный лоскут расплавится.

6.2. Замена наружной фиксации переломов на внутреннюю Прежде всего возникает вопрос: зачем нужно менять? Анализ по­ казал, что необходимость замены АНФ на внутреннюю фиксацию происходит по следующим причинам.

1. Сохраняющееся смещение костных отломков, неустранимое в АНФ (78%).

2. Повторно появившееся смещение костных отломков из-за несо­ стоятельности аппаратов наружной фиксации (11%).

3. Отсутствие рентгенологических признаков начала консолидации через 6—8 нед с момента травмы (6,6%).

4. Выявленная интерпозиция мягкими тканями.

5. Высокая вероятность развития стойких контрактур крупных сус­ тавов, особенно при переломах соседних сегментов конечностей и околосуставных переломах, когда для стабильности приходится «замыкать» коленный, голеностопный или локтевой суставы.

Стержни и спицы, проведенные через мышцы, воспалительные изменения и рубцевание мышц вследствие их повреждения так­ же способствуют образованию контрактур.

6. Необходимость постоянного ухода за аппаратами наружной фик­ сации и постоянного наблюдения и коррекции квалифицирован­ ным травматологом-ортопедом.

7. Желание самого больного. Большинство пострадавших с поли­ травмой — активные молодые люди и их, особенно женщин, уг­ нетает наличие громоздких наружных конструкций аппарата (стержней, штанг, колец), видимых окружающими даже через широкие штанины. Аппараты затрудняют общение, а интимную связь делают во многих случаях вообще невозможной.

До появления малоинвазивных способов остеосинтеза блокируе­ мыми штифтами, несмотря на недостатки и неудобства внеочаговой фиксации, она оставалась доминирующим способом остеосинтеза при pankratev_a Lugansk 326 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

открытых переломах, главным образом из-за опасности послеопера­ ционной раневой инфекции.

Блокируемый остеосинтез снял эти опасения, поскольку штифты вводят из минимальных разрезов вдали от места перелома, костно­ мозговой канал не рассверливают, а прочная фиксация перелома сама по себе предупреждает распространение инфекции. Поэтому в 77,1% случаев мы выполнили замену АНФ на блокируемый штифт и только в 22,9% случаев АНФ являлся окончательным способом стабилиза­ ции переломов. В 2004 г. АНФ был заменен на блокируемый штифт почти в 90% случаев открытых переломов.

Сроки замены по большей части зависят от типа открытого пере­ лома и от заживления раны мягких тканей.

При открытых переломах I—II ст. можно не дожидаться полного заживления раны и снятия швов, а оперировать блокируемым штиф­ том после 4—6-го дня с момента травмы. Остеосинтез пластинами мы выполняли несколько позже — после 7-го дня с момента травмы, а разрез делали в пределах здоровых тканей.

При открытых переломах ИВ и III ст., когда раны более 5 см и за­ живление более длительное, мы дожидались полного заживления ран, снимали швы и только после этого осуществляли блокируемый осте­ осинтез. Это происходило на 12—15-й день с момента травмы.

Если стояли промывные системы или была вторичная обработка открытого перелома, то блокируемый остеосинтез делали не ранее, чем через 1—3 нед после полного заживления ран и удаления дренаж­ ной системы под защитой антибиотиков широкого спектра действия.

В этих случаях сроки погружного остеосинтеза удлинялись до 4— 6 нед с момента травмы, а иногда и дольше.

В тех случаях, когда стержни АНФ были без признаков воспале­ ния, аппарат наружной фиксации снимали непосредственно на опе­ рационном столе. Если в области введения стержней имелось покрас­ нение, сукровично-гнойное отделяемое, нестабильность стержней, то на голень или плечо накладывали заднюю гипсовую лонгету, аппарат полностью снимали и оперировали через 1—2 нед после заживле­ ния мест введения стержней и отсутствия гнойного отделяемого.

Сломанную резьбовую часть стержней удаляли во время опера­ ции блокируемого остеосинтеза, рассверливая кость специальной полой фрезой.

В ряде случаев после демонтажа АНФ может наступить смещение отломков. Если оно менее, чем на диаметр кости и длина кости не изменилась, то это смещение может быть легко исправлено во время pankratev_a Lugansk Замена наружной фиксации переломов на внутреннюю операции блокируемого остеосинтеза. Сложнее обстоит дело, если появилось захождение отломков и еще хуже, если оно не было ис­ правлено изначально при первичной хирургической обработке и на­ ложении АНФ. Ко 2—3-й неделе после травмы наступает ригидная ретракция мышц, которую трудно устранить вытяжением по длине на ортопедическом операционном столе. Исключением являются многооскольчатые переломы типа С, когда мышцы бедра или голени в значительной степени лишены своих точек опоры.

В случаях захождения отломков во время операции блокируемого остеосинтеза вначале накладывали большой дистрактор, растягива­ ли под контролем ЭОПа бедро или голень до устранения захождения и появления диастаза около 0,5 см, фиксировали в этом положении конечность на ортопедическом столе и осуществляли блокируемый остеосинтез. Если дистрактор мешает закрытому устранению боко­ вых смещений, его можно удалить, так как тракции ортопедического стола будет достаточно.

При поздних сроках (после 4—6 нед) закрытое устранение боко­ вых смещений может оказаться невыполнимым, главным образом, при переломах бедра. В этих случаях мы вводили блокируемый штифт в проксимальный отломок до места перелома, под ЭОПом намечали место перелома, где делали небольшой разрез длиной 4—5 см до мес­ та перелома. Двумя однозубыми крючками устраняли боковое сме­ щение отломков и проводили штифт в дистальный отломок. Если за­ хождение отломков бедра или голени было более 1 см, а с момента травмы прошло более 3 нед, одномоментно исправлять этот вид сме­ щения опасно из-за возможных сосудистых расстройств. В такой си­ туации на голень мы накладывали аппарат Илизарова и проводили постепенную тракцию по 2—3 мм в сутки. На бедре тракцию осуще­ ствляли при помощи стержневого аппарата наружной фиксации с резьбовыми штангами таким же образом.

Важнейшим элементом при поздних операциях блокируемого ос­ теосинтеза бедра и в меньшей степени голени является устранение контрактуры коленного сустава. После перекладывания пациента на каталку, пока еще действует спинномозговая анестезия, необходимо произвести насильственное сгибание (редрессацию) голени в колен­ ном суставе до 80°. Сгибание должно быть постепенным, чтобы не сломать надколенник. В послеоперационном периоде со 2—3-го дня начинают пассивные движения на электро-механическом тренаже­ ре, через 6—7 дней — активные сгибательно-разгибательные движения, в том числе и лежа на животе, если позволяют другие повреждения.

pankratev_a Lugansk 328 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

Остеосинтез открытых внутри- и околосуставных повреждений осуществляли в большинстве случаев при помощи пластин АО. Ос­ новным условием было полное заживление мягких тканей и кожи.

Разрез кожи проводили вне прежних ран. Техника операций не отли­ чалась от техники остеосинтеза закрытых переломов.

6.3. Лечение закрытых и открытых переломов при нагноительных процессах внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и сепсисе В связи с успехами реаниматологии и появлением новых антибио­ тиков таких больных становится все больше. К сожалению, во мно­ гих лечебных учреждениях действуют по старинке и не придают дол­ жного внимания восстановлению анатомии и функции конечностей, считая, что нагноительные процессы внутренних органов являются абсолютным противопоказанием к любым видам остеосинтеза, за исключением, может быть внеочаговой фиксации. В результате эти пострадавшие «приговариваются» к многомесячному постельному режиму со снижением всех функций, общей гипотрофией и развити­ ем тотальной атрофии конечностей с запущенными контрактурами суставов. Этому особенно подвержены те больные с политравмой, которых после реанимации лечат в общехирургических отделениях.

Нагноительные процессы внутренних органов чаще всего пред­ ставлены эмпиемой плевры, гнойным трахеобронхитом и пневмони­ ей у трахеостомированных пациентов, реже — мочевым свищом (ци стостома) или каловым свищом (сигмо- или колостома). Подобного рода пациенты относятся к числу реанимационных «долгожителей».

Изначально они переносят критическую политравму двух или трех областей, в составе которой присутствуют переломы длинных костей, чаще всего множественные.

Из повреждений внутренних органов почти у 90% отмечается тя­ желая травма головного мозга, у 40% — закрытая травма груди, ос­ ложненная гемотораксом, у 5% — повреждения мочевого пузыря и уретры. Некоторую часть составляют пострадавшие со спинальной травмой, плюс закрытая травма груди, плюс переломы конечностей (преимущественно нижних) и таза. Редко встречаются пострадавшие с колостомой, наложенной для выключения прямой кишки в случаях ее повреждения или при обширных ранах промежности.

pankratev_a Lugansk Лечение закрытых и открытых переломов при нагноительных... Подавляющее большинство этих пострадавших находились дли­ тельно в коме, на искусственной вентиляции легких через трехеосто му. Из гнойных процессов типичными являются гнойный трахео бронхит, пневмония, эмпиема плевры как осложнение дренирования плевральной полости. У спинальных больных — обширные пролеж­ ни, инфекции мочевых путей.

Эти пациенты имеют серьезные нарушения гомеостаза — анемию, гипопротеинемию, изменения флоры кишечника вследствие отсут­ ствия питания через рот и применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия.

Переломы опорно-двигательного аппарата (длинных костей), как правило, не срастаются, хотя в некоторых случаях при длительной коме с моторным возбуждением наблюдается избыточная периосталь ная и параоссальная костная мозоль. Открытые переломы нередко осложняются некрозами мягких тканей, краевыми оститами и реже остеомиелитом со слабой тенденцией к заживлению. Почти у всех пострадавших наблюдаются контрактуры, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.

При поступлении в РО этим больным производят хирургическую обработку открытых переломов с иммобилизацией АНФ. Закрытые переломы иммобилизируют гипсовой повязкой (голень, предплечье, плечо), скелетным вытяжением (бедро), реже у возбужденных боль­ ных накладывают АНФ. Вопрос о целенаправленном лечении по­ вреждений ОДА встает тогда, когда общее состояние пострадавшего начинает улучшаться, частично восстанавливается сознание, пневмо­ ния разрешается, снижаются общие явления интоксикации. Травма­ толога-ортопеда привлекают, когда пациент еще находится в реани­ мационном отделении, или после перевода в ОМСТ, хирургическое и нейрохирургическое отделения.

Какие цели преследует восстановительное лечение переломов у дан­ ной группы критических пациентов с политравмой?

1. Профилактика или, скорее, преодоление гиподинамических рас­ стройств за счет повышения двигательной активности, облегчение ухода за пострадавшим и появление возможности для них хотя бы элементарного самообслуживания. Изменение положения различных частей тела необходимо для нормального функционирования внут­ ренних органов. Например, легкие не являются подобием футболь­ ной камеры, раздувающейся и спадающейся при каждом вдохе-вы­ дохе. Каждое легкое состоит из сегментов и, когда одни раздуваются, другие находятся в интактном или спавшемся состоянии. Перемена pankratev_a Lugansk 330 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

положения тела обеспечивает включение в акт дыхания пассивных участков легких. Движения мышц конечностей представляют собой важный фактор предупреждения флеботромбозов. Этот перечень по­ ложительных моментов можно было бы продолжить.

2. Когда наметилась положительная динамика в состоянии паци­ ента и появился положительный прогноз на выживание, настает вре­ мя думать о сращении переломов, особенно «больших», и восстанов­ лении функции опорно-двигательного аппарата. В большинстве слу­ чаев смещение отломков к этому времени остается, консолидация слабая или ее нет вовсе, формируются контрактуры суставов. Един­ ственным способом это устранить является стабильный остеосинтез, после которого можно включить пассивную и активную реабилитацию.

Можно выделить 3 группы пострадавших в зависимости от типа повреждения ОДА.

1 тип. Пострадавшие, у которых имеются осложненные открытые переломы длинных костей. Осложнения представлены в виде крае­ вых некрозов ран (голень), локального нагноения, которое чаще все­ го поддерживает инфицированный и лишенный питания костный осколок (осколки). Основные костные отломки могут быть точно или удовлетворительно сопоставлены или быть смещены, если при по­ ступлении были фиксированы гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, а не внеочаговыми аппаратами. Смещение может воз­ никнуть и при утрате АНФ стабильности вследствие расшатывания стержней по причине рассасывания костной ткани вокруг них или технических ошибок при их введении.

В случаях нагноения открытых переломов показана ревизия раны с предварительным заполнением ее раствором метиленовой синьки, удаление всех свободных осколков, окрашенных синькой, независи­ мо от их размеров, резекция осциллирующей пилой некротизирован ных участков основных костных отломков. После этого вновь накла­ дывают аппарат наружной фиксации.

На голени, плече наилучшим является аппарат Илизарова, на бед­ ре — гибридная конструкция со стержнями в верхней трети и кольца­ ми—в нижней. Диастаз между отломками ликвидируют, сближая кольца. Рана тем самым сокращается в размерах, благодаря чему за­ живает быстрее, а костные отломки укрываются мягкими тканями и не подвергаются некрозу.

Возникающее укорочение сегмента конечности в дальнейшем лик­ видируют методом «транспорта кости по Илизарову», т.е. выполняя остеотомию в метафизарной зоне и создавая постепенную дистракцию.

pankratev_a Lugansk Лечение закрытых и открытых переломов при нагноительных... i 2 тип. Открытые переломы, заживающие первично, но с неудов­ летворительным положением отломков, независимо от метода пер­ вичной иммобилизации. В этих случаях выбор метода остеосинтеза такой же, как и при закрытых переломах.

3 тип. Закрытые смещенные переломы костей конечностей (диа физарные и внутрисуставные), переломы таза.

При переломах 2 и 3 типа выбор метода остеосинтеза зависит преж­ де всего от общего состояния пациента, активности нагноительного процесса внутренних органов и общего прогноза для жизни, прогно­ за восстановления психики при черепно-мозговой травме, прогноза восстановления неврологического дефицита при спинальной травме.

Чем хуже прогноз, тем минимальней должно быть вмешательство на опорно-двигательном аппарате. При улучшении прогноза создается перспектива раннего и полного восстановления анатомии и функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата. Из мето­ дов остеосинтеза мы использовали в основном два — внеочаговый остеосинтез по Илизарову и стержневыми аппаратами в зависимости от локализации переломов и погружной малоинвазивный остеосин­ тез блокируемыми штифтами. В застарелых случаях со значительным захождением отломков применяли комбинированную методику: вна­ чале накладывали упрощенную модель аппарата Илизарова, путем постепенной дистракции устраняли захождение, а затем делали по­ гружной остеосинтез.

Эту методику, главным образом, применяли при переломах ди стальных отделов луча, большеберцовой кости, переломах и перело мовывихах стопы и (редко) кисти.

Операция погружного остеосинтеза считалась допустимой при сле­ дующих показателях.

1. Субфебрильная температура, отсутствие лейкоциоза или лейко­ пении, юных форм лейкоцитов, снижение СОЭ, гемоглобин бо­ лее 100 г/л, общий белок 6,0—8,0 г/л, белковый индекс более 0,5.

2. Эмпиема плевры должна быть дренирована промывной систе­ мой, промывные воды чистые или слегка мутные с небольшим количеством хлопьев. На рентгенограмме груди и КТ-грамме объем полости не более 300 мл с тенденцией по серии рентгено­ грамм к уменьшению. За неделю до операции на ОДА необходи­ мо взять посев отделяемого на флору и чувствительность к анти­ биотикам.

3. Пневмония должна находиться в стадии разрешения без инток­ сикации и одышки. О разрешении пневмонии судят по рентге pankratev_a Lugansk 332 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

нограмме грудной клетки — допустимо наличие небольшого по объему неинтенсивного затемнения или только «тяжистость» в области корней легких.

4. Гнойный трахеобронхит также должен находиться в стадии раз­ решения, что подтверждает трахеобронхоскопия. Она необходи­ ма также, если пострадавший находился на искусственной вен­ тиляции легких более 2 нед с целью исключить формирующую­ ся стриктуру трахеи.

Из методов погружного остеосинтеза мы отдавали предпочтение открытому блокируемому остеосинтезу, так как закрытый остеосин тез в сроки свыше 3 нед возможен только при замене АНФ. Основ­ ным условием успешного остеосинтеза считали захождение отломков не более 2 см. Боковые смещения значения не имели. Блокируе­ мый остеосинтез позволял максимально минимизировать вмеша­ тельство и максимально рано начать пассивные и активные движе­ ния в суставах.

Основное условие профилактики нагноения операционных ран — правильный подбор антибиотика. Его выбирают на основе дан­ ных посевов отделяемого по дренажам, из трахеостомии и анали­ за мокроты.

Если пострадавший с трахеостомой, то дают ингаляционный нар­ коз через трахеостому. При отсутствии трахеостомы, наличии стента (временного протеза) трахеи методом выбора являлась спинномозго­ вая анестезия. Вообще выбор метода анестезии и решение вопроса операбельности должны проводиться консилиумом с обязательным участием анестезиолога, реаниматолога, узкого специалиста по про­ филю, занимающегося лечением повреждений внутренних органов и их осложнений (нейрохирург, торакальный хирург, уролог и др.). Кон­ силиум подробно записывают в историю болезни.

Особенности техники открытого блокируемого остеосинтеза. В со­ ответствии с локализацией перелома пациента укладывают на орто­ педический стол. Из типичного разреза в области большого вертела, коленного сустава или головки плеча вводят штифт в проксималь­ ный отломок до линии перелома. Под ЭОПом намечают линию пере­ лома и делают минимальный разрез длиной 4—5 см. Вводят между отломками элеватор и растягивают их, устраняя захождение. Затем при помощи двух однозубых крючков устраняют смещение в сторону и в этот момент пробивают конец штифта в дистальный отломок. Под контролем ЭОПа устраняют угловые смещения и вводят окончатель­ но штифт в дистальный отломок, который блокируют обычным pankratev_a Lugansk Лечение закрытых и открытых переломов при нагноительных... порядком. Раны ушивают наглухо. Пока действует анестезия, на операционном столе делают редрессацию суставов, прежде всего ко­ ленного.

Остеосинтез переломов длинных костей служил мощным стиму­ лом для быстрого восстановления психики больного и улучшения его состояния, в чем мы убеждались не один раз на примере тяжелопост радавших. Кроме того, остеосинтез переломов снимал противопока­ зания для восстановительного лечения последствий повреждений внутренних органов и последствий реанимационных осложнений — разрывов уретры, мочевых и каловых свищей, стриктур трахеи. Хи­ рурги и урологи с большой неохотой берут на лечение этих пациен­ тов, если они не могут самостоятельно передвигаться и тем более не способны к самообслуживанию хотя бы в пределах постели.

Отдельную группу представляют пациенты с застарелыми ортопе­ дическими последствиями политравм, которые являются результатом предельно консервативной тактики лечения повреждений ОДА при наличии гнойных осложнений.

Приводим наблюдение.

Пациент М.,49 лет. в ноябре 200) г. в результате ДТП (находился за рулем легкового автомобиля) получил тяжелую сочетанную травму головы, груди, живота, таза и конечностей, ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, закрытую травму груди, переломы 4—8 ребер слева, разрыв левого купола диафрагмы, переломы лонной и седалищной костей слева, ушиб ле­ вого плечевого сустава, шок III ст. Был доставлен в ЦРБ г. Балашиха, где в экстренном порядке выполнены торакотомия слева, ушивание разрыва ле­ вого купола диафрагмы, трахеостомия. В послеоперационном периоде про­ водилась длительная (в течение 4 нед) ИВЛ через трахеостому. У пациента сформировался трахеопищеводный свищ. Через 4 нед после травмы в тяже­ лом состоянии переведен в больницу МПС им. Семашко, где выполнены ла паротомия, фундопликация, гастростомия. Через 3 мес после травмы пере­ веден в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, где кроме трахеопищеводного свища диагностирован стеноз трахеи. 18.04.02 г. произведена левосторонняя коллотомия, ликвидация трахеопищеводного свища. Через 8 мес после трав­ мы выполнена реконструкция трахеостомы, трахеопластика, 06.11.03 г. — пла­ стика передней стенки трахеи местными тканями. Через 1 год после травмы восстановлено дыхание через естественные пути.

У больного сформировались массивные оссификаты левых плечевого и тазобедренного суставов, вызвавшие значительные нарушения их функции, в связи с чем через 1,5 года после травмы больной был переведен в отделение множественной и сочетанной травмы Института.

pankratev_a Lugansk 334 Глава 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата...

24.06.03 г. оперирован совместно с ангиохирургом. Разрезом по передней поверхности левого бедра выделена общая бедренная артерия, перевязаны мышечные ветви, общая бедренная и глубокая артерии взяты на держалки и отведены в сторону. Тупым и острым путем разведены мышцы бедра, выде­ лен оссификат, полностью замуровывавший левый тазобедренный сустав.

С помощью долота и осциллирующей пилы оссификат поэтапно иссечен. Ос­ сификат прикреплялся к краю вертлужной впадины, вертельной области и верхней трети бедра. На операционном столе движения в левом тазобедрен­ ном суставе в полном объеме. Послойное ушивание раны, дренирование.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В качестве про­ филактики рецидива оссификата пациент получал индометацин по 100 мг/сут в течение 2 мес, проводилась ЛФК для восстановления амплитуды движе­ ний в левом тазобедренном суставе.

Осмотрен через 1,5 года, ходит свободно, не хромает. Жалоб не предъяв­ ляет. Движения в левом тазобедренном суставе полностью восстановились.

На контрольной рентгенограмме рецидива оссификата не отмечается.

pankratev_a Lugansk Глава ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА В ОТДЕЛЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМ Почти 40% пострадавших с политравмой имеют повреждения таза, поскольку политравмы являются результатом внешнего воздействия большой силы. Если же мы возьмем наиболее сложные повреждения, такие, как нестабильные переломы переднего и заднего полуколец, разрывы лобкового симфиза, переломовывихи вертлужной впадины, то практически все они наблюдаются только в составе политравмы.

Если же взглянуть на проблему с другой стороны, то изолирован­ ных переломов таза менее 40% (38,25%, по данным А.Ф. Лазарева, 1992;

29,4%, по данным М.М. Дятлова, 2003), а в составе множествен­ ной и сочетанной травмы, по данным тех же авторов, — соответствен­ но 61,8 и 70,6%.

На реанимационном этапе лечение сложных повреждений ограни­ чивается консервативными мерами и малоинвазивными хирургичес­ кими вмешательствами (наложение АНФ) в связи с тяжестью состоя­ ния пациентов и наличием повреждений внутренних органов, поэто­ му точное анатомическое сопоставление костей и сочленений таза выполняют в ОМСТ, т.е. на профильном клиническом этапе. Эти опе­ рации достаточно сложны и ответственны. Мы имеем опыт погруж­ ного остеосинтеза почти у 250 пациентов с политравмой и хотели бы поделиться им с широким кругом травматологов-ортопедов.

7. 1. Характеристика пострадавших, переведенных из реанимационного отделения Наиболее тяжелые повреждения таза наблюдаются у пострадавших, умерших на реанимационном этапе, а у части из них переломы таза являются основной причиной массивной внутренней кровопотери и смерти. Не зря по системе AIS размозжение таза оценивается баллом критических повреждений — 5. Состояние пострадавших с перело­ мами таза, переведенных из реанимационного отделения, тоже дос­ таточно тяжелое и требует большого внимания и усилий для поддер­ жания относительной его стабильности, для ухода, анатомического и функционального восстановления.

pankratev_a Lugansk 336 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

По нашим данным, повреждения таза наблюдались в разные годы у 15—21% пациентов, переведенных из реанимационного отделения.

Очевидно, их несколько больше, так как на стандартной переднезад ней рентгенограмме, тем более низкого качества, видны только сме­ щенные переломы. На КТ, сделанных по поводу повреждений верт лужной впадины или разрывов лобкового симфиза, а также у отдель­ ных больных почти у 10% выявляются дополнительные переломы костей таза без смещения. Особенно это касается переломов крестца, разрывов крестцово-подвздошного сочленения и краевых переломов вертлужной впадины, а также вывиха бедра.

По нашим данным, из общего количества повреждений таза тип А по классификации АО наблюдался у 46,1%, тип В — у 30,8%, тип С — у 23,1%, в том числе разрывы лобкового симфиза и крестцово-под­ вздошного сочленения — у 19%, переломы и переломовывихи верт­ лужной впадины — у 26,9%.

Внетазовые повреждения представлены в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Сочетания повреждений таза с другими повреждениями тяже­ стью по AIS выше 3 баллов Количество Сочетанные повреждения повреждений, % Переломы таза + переломы других сегментов ОДА 54, Переломы таза + закрытая травма груди 17, То же + ЧМТ 15, То же + травма живота 7, То же + травма мочевыводяших путей 3, Прочие 2, Итог о... Как видно из табл. 7-1, процентное соотношение внетазовых по­ вреждений у пациентов, переживших реанимационный этап, отли­ чается от такового у пациентов, поступивших в стационар, в сторону уменьшения травмы живота, груди и тяжелой ЧМТ, так как часть этих пострадавших умерли в реанимационном отделении.

Уход за пострадавшими с повреждениями таза представляет серь­ езную проблему, особенно у пожилых и тучных людей, лиц с наруше­ нием сознания и переломами бедра. Любое движение при нестабиль­ ных переломах таза вызывает сильные боли, а неподвижность чревата pankratev_a Lugansk Переломы костей таза опасностью пролежней и флеботромбозов, которые не только захва­ тывают вены голени, но могут распространяться на вены бедра и таза.

Пролежни у большинства пострадавших образовались в реани­ мационном отделении. В ОМСТ их профилактика заключалась в ук­ ладывании на мягкий поролоновьш матрац и системе ЛФК (см. раз­ дел 5.3). Большое значение имело регулярное введение обезболиваю­ щих средств (трамал, стадол, наркотические средства при сильных бо­ лях). Необходимы постоянные беседы с больными и ухаживающими родственниками с обучением приемам ухода. Пожилых больных и лиц с нарушением сознания приходится периодически поворачивать впо­ луоборот на бок с подкладыванием подушек. При ротационных сме­ щениях хороший эффект дают тазовые бандажи, которые иммобили­ зуют отломки и уменьшают боли при движениях.

7.2. Переломы костей таза 7.2.1. Дополнительная диагностика Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, поэтому после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо диагностировать все поврежде­ ния костей таза, чтобы составить план лечения. Рентгенограммы дол­ жны захватывать таз, запирательные отверстия должны быть одина­ кового размера и конфигурации, контуры крестца — четкие, должна прослеживаться трабекулярно структура костей. Если ориентировать­ ся на рентгенограммы низкого качества, можно пропустить важные повреждения. Так, если гребни подвздошных костей «срезаны», как это было у одной нашей пациентки с избыточной массой тела (120 кг), можно не увидеть смещения половины таза кверху. Только прерыви­ стая линия Розера—Нелатона и укорочение конечности позволили это заподозрить. На рентгенограмме, захватывающей весь таз в правиль­ ной проекции, имелось смещение половины таза на 5 см. Вовремя наложено скелетное вытяжение с большим грузом, благодаря кото­ рому достигнута репозиция.

Во всех сомнительных случаях лучше сделать КТ, которая избавит от диагностических ошибок. У некоторых пострадавших могут выя­ виться пропущенные на реанимационном этапе повреждения моче выводящих путей. Это относится к частичным повреждениям урет­ ры. Задержка мочи и появление крови при катетеризации мягким ка­ тетером должны насторожить травматолога. Особенно нужно быть pankratev_a Lugansk 338 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

внимательным к тем пациентам, у которых в реанимационном отде­ лении былатранзиторная гематурия при поступлении. В подозритель­ ных случаях делают экстренную контрастную уретрографию и цис тографию. Необходима консультация уролога.

7.2.2. Переломы переднего полукольца таза Наиболее частыми являются переломы лонной и седалищной кос­ тей — либо изолированные, либо совместные. Перелом лонной кости может быть двойным. Эти переломы вполне успешно лечат консерва­ тивно положением лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях. Это положение легко придать больному на функциональ­ ной кровати. Срок постельного режима зависел от того, когда больной начинал поднимать прямую ногу, т.е. когда исчезал симптом «прилип­ шей пятки» — свидетельство того, что прекращалась подвижность от­ ломков за счет образования первичной мозоли. Этот срок был раз­ ным — от 7—10 дней до 3 нед, что зависело от расстояния между от­ ломками. Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было поднимать на ноги и разрешать ему спать на здоровом боку.

При двусторонних переломах лонных и седалищных костей по типу «бабочки» клиническая картина была более серьезной: боли более выражены, активность пациента снижена, внутренняя кровопотеря больше. Как и в первом случае, сращение наступает всегда, но в бо­ лее поздние сроки и на каждой стороне по-разному. Положение в постели такое же, как при односторонних переломах. С первого дня — ЛФК в виде движений стопой и в верхних конечностях, дыхатель­ ная гимнастика, после стихания болей включают сгибания в колен­ ных суставах, не отрывая пятку от постели. Амплитуду движений по­ степенно увеличивают. Показателем первичного сращения также яв­ ляется исчезновение симптома «прилипшей пятки» с обеих сторон.

После этого пациента можно поднимать на ноги.

7.2.3. Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные) Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикаль­ ная и ротационная нестабильность (перелом типа С) в результате раз pankratev_a Lugansk Переломы костей таза рыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафраг­ мы таза, крестцово-подвздошных связок (рис. 7-1). Такого рода пе­ реломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сза­ ди проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивнос­ ти и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ (рис. 7-2). Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым авто­ мобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают дву­ сторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что па­ циенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы орга­ нов брюшной полости.

Рис. 7-1. Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.

Стабильные переломы успешно лечат положением лежа на спине с ногами, полусогнутыми в коленных суставах. Срок постельного ре­ жима не менее 6 нед. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок. Если не произошло смещения, то продолжают лечение «по­ ложением», при смещении накладывают скелетное вытяжение.

Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедить­ ся в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытя­ жения 8 нед, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от мас­ сы тела больного.

pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Рис. 7-2. Компьютерная томограмма (трехмерная реконструкция) вертикального перелома таза у больного Р.

а — передне-задняя проекция;

б — задне-передняя проекция.

pankratev_a Lugansk Переломы костей таза С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активи­ зации больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена для лечения повреждения таза и тазобед­ ренного сустава и использовалась для ранней активизации пациен­ тов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный сустав или поврежденную половину таза с целью про­ филактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и колен­ ном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокраще­ ния времени вынужденного постельного режима.

Конструкция разгрузочной повязки такова. Конечность с поврежден­ ным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мо билизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дисталь ный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинта­ ми) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пласти­ нах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщел­ ков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистрак цию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозиро­ ванного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек.

Больные активизировались после накладывания разгрузочной по­ вязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка.

Применение разгрузочной повязки позволило значительно сокра­ тить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже через 14—21 день после травмы.

Показанием к раннему применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния пострадавших: возбуж­ дение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них проводить лечение посредством длительного скелетного вытяжения.

Приводим наблюдение.

Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделе­ ние НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 мин pankratev_a Lugansk 342 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

с момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суи­ цидальной целью выпрыгнула с 5-го этажа. Диагноз: сочетанная травма;

со­ трясение головного мозга;

перелом V и VII ребер;

перелом лонных и седа­ лищных костей с обеих сторон;

перелом крыла правой подвздошной кости;

частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения;

забрюшин ная гематома;

острый психоз, суицидальная попытка;

шизофрения;

шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.

На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под на­ блюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также кате­ горический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале.

В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, само­ стоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конеч­ ности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психо­ соматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда вы­ писана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке.

Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетво­ рительном положении.

Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет.

Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).

7.2.4. Переломы крестца Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зави­ сит стабильность таза в целом.

С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные не­ рвные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S Нервные корешки, выходящие на уровне | r Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищ­ ный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm, S| V, Sv, ин нервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыря pankratev_a Lugansk Переломы костей таза и прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем по­ вреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмеча­ ются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).

Для клинических целей наиболее подходит классификация F. Denis (рис. 7-3). Он разделяет крестец на 3 зоны в отношении вероятности неврологических нарушений: 1-я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий;

2-я — фораминальная, проходя­ щая через крестцовые отверстия;

3-я — зона сакрального канала.

Переломы 1-й зоны составляют более 50% переломов крестца и характерны для переломов и разрывов таза типа «открытая книга»;

2-й зоны — 5% и возникают при падении с большой высоты вследствие действия вертикальных режущих сил;

переломы 3-й зоны не так часты (15%), но дают наибольшее количество неврологических осложнений.

На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной (рис. 7-4). Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в акси­ альной проекции, а оно может быть достаточно большим (рис. 7-5).

Рис. 7-3. Классификация переломов крестца по Schmidek:

а) перелом боковой массы;

б) внутрисуставной в крестцово подвздошном суставе;

в) косой двусторонний;

г) отрывной.

pankratev_a Lugansk 344 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Рис. 7-4. Направление линии перелома крестца:

а) вертикальный перелом;

б) косой;

в) поперечный.

При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в реанимационном отделении, трудно выявить их причину, так как из-за низкого качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны.

В этих случаях для уточнения проводят поперечную и продольную КТ крестца (рис. 7-6), а если есть возможность, то и МРТ.

Лечение переломов крестца в подавляющем большинстве случаев консервативное. При переломах и разрывах таза по типу «открытая книга» при остеосинтезе лобкового симфиза сопоставляются отлом­ ки крестца, которые срастаются в течение 4—6 нед.

Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфора минальный перелом крестца при одновременном переломе передне­ го полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать од­ носторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V ко­ решка спинного мозга к поперечному отростку (рис. 7-7). Тракция Рис. 7-5. Смещение отломков крестца (профильная проекция).

а - нормальный контур крестца;

б - поперечный перелом (задняя продольная связка цела);

в — полный поперечный перелом со смещением.

pankratev_a Lugansk Переломы костей таза Рис. 7-6. Компьютерограмма перелома крестца.

на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение со­ вместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления.

Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми. В этих случаях операции прово pankratev_a Lugansk 346 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Рис. 7-7. Сдавление корешка Lv при смещении отломка крестца кверху:

а — нормальное положение корешка Lv;

б — схема сдавления.

дят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.

7.3. Разрывы сочленений таза Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встре­ чаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспе­ чивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale. Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-под­ вздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и под­ вздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними кре стцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах ми­ нимальная и не превышает 3—4 мм у женщин и 1—2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждени­ ям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи ниж­ нюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, дву­ сторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаев pankratev_a Lugansk Разрывы сочленений таза разрывы лобкового симфиза происходят одновременно с перелома­ ми нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяже­ лых травм являются автомобильные аварии и падение с большой вы­ соты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пост­ радавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса ав­ томобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего про­ исходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся сте­ на или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а име­ ются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крес тцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза сме­ щена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становит­ ся как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повер­ нута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя рота­ ция невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощу­ щают ненормальную подвижность оторванной половины таза.

Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Бы­ стро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мя­ ча, у женщин — гематома больших половых губ, больше на сторо­ не отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как урет ровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд по­ вреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они опреде­ ляют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комп­ лекса — наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

7. 3. 1. Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и верти­ кального смещения половины таза, то пострадавшему на 2—3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бан­ даже пациент может поворачиваться в постели, а через 2—3 нед хо­ дить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режи­ ма удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью ото­ рванной половины таза были показанием к оперативному лечению.

В настоящее время существует два способа остеосинтеза — вне очаговый различными АНФ и погружной — проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу креп­ ления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стер­ жневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввин­ чивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации.

К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особен­ но при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациен­ тов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет от­ носительные трудности как при введении в кость, так и при последу­ ющем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стер­ жневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические ско­ бы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металли­ ческой реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации боль­ ных, хотя и не во всех случаях.

pankratev_a Lugansk Разрывы сочленений таза Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фикса­ цией является минимально инвазивная внутренняя стержневая сис­ тема В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее ис­ пользования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового сим­ физа делают на реанимационном этапе, и он является составной час­ тью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политрав­ мой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отде­ лении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освое­ на методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагно­ ение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

• разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или коло стомы. Основным условием является удовлетворительная гермети­ зация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

• несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, про­ веденных не по центру гребня подвздошной кости или в косом на­ правлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни ап­ парата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

• нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшаты­ ванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно огра­ ничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стерж­ невого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1—2 нед выпол­ няли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность дос­ тигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и допол­ нительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наи­ более прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого пос pankratev_a Lugansk 350 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

ле соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали проч­ ное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали поло­ вины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2—3-й сутки сажать в постели, а через 4—5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, пос­ ле чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида поврежде­ ния заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочлене­ ния. Восстановление связок этого сустава происходит только в слу­ чае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 -й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше вре­ мени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошед­ шиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавлива­ ются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвиж­ ность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

pankratev_a Lugansk Разрывы сочленений таза 7.3.2. Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинте­ зу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где карти­ на прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5—7-й день пере­ ходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргумен­ тированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового сим­ физа предложено достаточно много, большинство из них имеет в на­ стоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительны­ ми (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится исполь­ зование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и за­ тягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порва­ лись. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротацион­ ные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей исполь­ зовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общеприня­ той. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхож­ дений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фик­ сацией заключаются в следующем.

• Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обыч­ ной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует воз­ можность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, он pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

быстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в об­ ществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Паци­ енты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

• Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Пер­ вое особенно актуально у тучных больных, а второе — у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фикса­ ция стержней у кости ослабевает.

• Возможность более точного сопоставления лонных костей с удале­ нием хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обес­ печивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

• Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся раз­ рывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпе­ реди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздош ного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, об­ щих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встрети­ лись с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненш тилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скоп­ ление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосин­ теза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча.

В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем.

Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20—50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагно­ ения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.

pankratev_a Lugansk Характеристика пострадавших, переведенных...

Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мо­ чевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была уши­ та с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способ­ ствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего про­ извели остеосинтез лонного сочленения модифицированной рекон­ структивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило пер­ вичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспус­ кания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится.

Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочево­ го пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мо­ чеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костя­ ми. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наруж­ ную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвиди­ ровать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягиваю­ щее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые ус­ танавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов со­ здавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих слу­ чаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остео­ синтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен.

В качестве оперативного доступа использовали поперечный над лонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клет 12- 189.

pankratev_a Lugansk 354 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

чатку и апоневроз. По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной полови­ ны таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла меж­ ду горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедив­ шись, что репозиция удается, переходили к установлению реконст­ руктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лон­ ных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной плас­ тине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная на­ грузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответствен­ но центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают свер­ лом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если прой­ дена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

pankratev_a Lugansk Разрывы сочленений таза Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резь­ бой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную по­ ловину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винта­ ми в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значитель­ ными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного со­ членения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 вин­ тах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных кос­ тей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мо­ чи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладыва­ ют на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофри­ рованному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по ка­ ким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области ко­ ленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При непов­ режденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

12* pankratev_a Lugansk 356 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

боку можно через 1,5 мес. При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) опери­ рованных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введе­ ния основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоя­ тельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психи­ ческого статуса, так как не была поставлена вторая пластина спере­ ди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочлене­ ния возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в боль­ шинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза.

Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4— 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости.

Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отвер­ стие 4,5 мм. Направление сверла — перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45—60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта ус­ транялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) боль­ ных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение.

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли фосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и ле­ вого крестцово-подвздошного сочленения;

перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке — был придавлен бе­ тонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травмато­ логом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной по­ лости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась ин фузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабили­ зации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

pankratev_a Lugansk Разрывы сочленений таза 12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктив­ ной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом.

Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отлом­ ка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампониро­ ванием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое ис­ следование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верх­ няя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфу зионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фрак сипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран пер­ вичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному рус­ лу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли.

В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детра лекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения.

На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

pankratev_a Lugansk 358 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

7.4. Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Эти повреждения составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм.

Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной по­ верхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к раз­ витию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к выви­ хам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укороче­ нием конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случа­ ях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстано­ вить суставную поверхность вертлужной впадины.

Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В насто­ ящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ор­ топедических клиник Европы и Америки.

Механизм травмы может быть как прямой — удар в область боль­ шого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила дей­ ствует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализа­ ция повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком по­ ложении находилось бедро в момент удара: если в положении внеш­ ней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впади­ ны, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок.

При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле во­ дителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый.

Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое раз­ деление вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины под­ вздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины под­ вздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины.

Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброз pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины но-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбу са вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломка­ ми могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра.

Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовыви хов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза;

б — вид снутри.

Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.

pankratev_a Lugansk 360 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.

Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF.

Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края;

пе­ реломы задней колонны;

переломы переднего края;

поперечные пе­ реломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны;

переломы задней стенки в сочета­ нии с поперечным переломом;

Т-образный перелом;

перелом пере­ дней колонны с поперечным переломом задней колонны;

переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми.

Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае карти­ на напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться запа дение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии пе­ реломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впади­ ны затушевываются более яркими симптомами первого перелома.

Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравне­ нии со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проек­ ции, а косые проекции недостаточно убедительны.

Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориен­ тирами которого являются (рис. 7-14):

• задний край (стенка) вертлужной впадины;

• передний край (стенка) вертлужной впадины;

• свод вертлужной впадины;

• «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины;

• илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны;

• илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние пере­ дней колонны;

• запирательное отверстие.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:

1) задняя стенка;

2) передняя стенка;

3) свод;

4) «слеза Келера»;

5) подвздошно-седалищная линия;

6) подвздошно-лонная линия;

7) запирательное отверстие.

К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимацион­ ном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения.

Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазо­ бедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата.

Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).

В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каж­ дом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, не­ обходимо оценить ряд признаков.

• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм.

• Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности. Для pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза.

Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).

этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внут­ реннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он со­ ставляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное вос­ становление.

> Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприят­ ный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этих pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины случаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяже­ ние и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце.

• Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при пе­ реломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Со­ гласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вы­ виха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необхо­ димо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16).

• Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, ко­ торая имеет большое значение при поперечных и Т-образных пере­ ломах ее дна.

• Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагмен­ ты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вы­ зывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.

Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показа­ но более чем половине пострадавших при:

• переломах без смещения;

• переломах не более 25% заднего края;

Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):

1) стабильные переломы(<25%);

2) относительно стабильные переломы (25-50%);

3) нестабильные переломы (>50%).

pankratev_a Lugansk 364 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

• низких поперечных переломах;

• низких переломах передней колонны;

• переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.

Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мы­ щелки бедра. Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осу­ ществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра.

Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пост­ радавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фрак сипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА.

Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вы­ вихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых пе­ реломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и на­ дежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным ме­ тодом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к опера­ ции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобед­ ренном суставе.

Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под конт­ ролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Боль­ ного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле.

Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверли­ вания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-про­ колы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и го­ ловке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втул­ кой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вы­ тяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляют­ ся. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяже­ ние по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг.

Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгеноло­ гическим контролем через каждый месяц. Появление костной мо pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины золи в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение сни­ мают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, актив­ но занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую но­ гу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на боль­ ную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента трав­ мы. Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагруз­ ку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с па­ лочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного суста­ ва после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.

Приводим наблюдение Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01. в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомоби­ ля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койко-дней). Ди­ агноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздош­ ной кости, правой вертлужной впадины (рис. 7-17, а);

перелом правой седа­ лищной кости;

тупая травма живота;

минимальный гемоперитонеум (пере­ лом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клинико-инструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%. Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено;

нейрохирургом — ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделе­ ние. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зраза в день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05:

оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выражен­ ным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза.

Рис. 7-17. Неконгруентность свода вертлужной впадины. а,б,в — рентгенограммы и КТ-граммы перелома вертлужной впадины больной А.

(объяснение в тексте).

pankratev_a Lugansk 368 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

ностей 16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с при­ знаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с по­ мощью костылей в эластичных бинтах без опоры на правую нижнюю ко­ нечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разги­ бание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазо­ бедренном и коленном суставах.

Оперативное лечение Каких-нибудь 20 лет назад в нашей стране операции на вертлуж ной впадине являлись большой редкостью и на них решались только отдельные травматологи-ортопеды. В то же время за рубежом, благо­ даря работам Judet, Letournel и Tile, эти операции стали повседнев­ ными и число их постоянно расширяется.

В отличие от разрывов сочленений таза, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев невозможно сопоставить закрытым способом при помощи аппарата Илизарова или стержневых аппара­ тов. Поэтому в последние годы появляется все больше публикаций, отражающих, пусть и небольшой, оперативный опыт по лечению аце табулярных переломов.

Мы начали осваивать операции на вертлужной впадине с 1996 г. и к настоящему времени располагаем данными приблизительно о 150 опе­ рациях, которые позволяют составить о них собственное, а не книжное мнение. Оперативные вмешательства в области вертлужной впадины часто достаточно масштабны, продолжительны и травматичны, поэто­ му необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы решиться на них.

С другой стороны, как травмы вертлужной впадины, так и тем бо­ лее операции у многих пострадавших способствуют развитию асеп­ тического некроза головки бедра, который в дальнейшем требует эн допротезирования тазобедренного сустава. Поэтому ожидать хороших результатов оперативного лечения можно не более чем у половины оперированных больных, причем с увеличением срока с момента опе­ рации результаты будут все хуже, так как прогрессирует деформиру­ ющий артроз тазобедренного сустава. Если через 2 года асептичес­ кий некроз и деформирующий артроз наблюдаются у каждого 2-го пострадавшего, то через 10 лет — у 70% обследованных больных, а через 20 лет — за редким исключением, у всех.

Возникает законный вопрос: зачем же тогда оперировать, не про­ ще ли ограничиться консервативным лечением? На него можно отве­ тить следующим образом.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины • Существует ряд повреждений вертлужной впадины, исходом кото­ рых при отсутствии репозиции будут серьезные деформации ниж­ ней конечности, приводящие к инвалидности. К ним относятся пе­ реломовывихи с укорочением, порочным положением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе и ограниченной опороспособностью как из-за постоянных болей, так и из-за отсут­ ствия упора для головки бедра.

• Большинство пациентов с повреждениями вертлужной впади­ ны — это лица молодого и среднего возраста, и даже если в буду­ щем у них разовьется деформирующий артроз, они могут жить нормальной жизнью 5—10 лет и больше при восстановленной верт­ лужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирова­ ние, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высо­ кая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке.

• Трудностью для эндопротезирования при переломе вертлужной впадины являются дефекты и истончение дна вертлужной впади­ ны, которые лишают чашу протеза опоры. Поэтому ее устанавли­ вают на опорном кольце, заполняя костные дефекты аутотранс плантатами. Восстановленная во время первой операции и макси­ мально анатомически близкая к здоровой вертлужная впадина облегчает эндопротезирование, да и чашка вместе с опорным коль­ цом стоят прочнее.

• Нужно учитывать еще и такой психологический нюанс. Травму по­ лучают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им пред­ ложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий артроз окон­ чательно разовьется со всеми его симптомами, они будут сами про­ сить сделать им эндопротезирование. Впрочем, нет прямого соот­ ветствия между рентгенологической картиной и клиническими сим­ птомами артроза. У значительной части больных при деформации вертлужной впадины, сужении суставной щели и других симптомах болевой синдром выражен слабо, они не хромают и полностью тру­ доспособны.

• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины напрямую за­ висит от локализации и характера перелома. При однофрагмен тарных или крупнооскольчатых переломах задней стенки верт­ лужной впадины результаты гораздо лучше, чем при многоосколь чатых переломах дна вертлужной впадины. Этот фактор также pankratev_a Lugansk 370 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

нужно учитывать, делая выбор между консервативным и оператив­ ным методом лечения.

Хирургия тазобедренного сустава есть своего рода «высший пило­ таж» в ортопедии, и она предъявляет высокие требования к травма­ тологу-ортопеду. Он должен свободно владеть техникой погружного остеосинтеза и техникой операций на тазобедренном суставе, хоро­ шо знать анатомическое строение таза.

Высокие требования предъявляются и к анестезиологу. Сложные переломы вертлужной впадины требуют больших разрезов и сопро­ вождаются большой кровопотерей, поэтому еще до операции долж­ ны быть продуманы пути ее компенсации. Мы в таких случаях ис­ пользуем систему «cell-saver», т.е. систему аспирационного сбора излившейся крови, ее отмывания в аппарате и возврата отмытых эрит­ роцитов больному. Операции выполняем под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Все изложенное говорит о том, что операции на вертлужной впа­ дине могут быть выполнены только в крупных специализирован­ ных отделениях с соответствующими обученными кадрами и ос­ нащением.

Оптимальным сроком операции является 10—14-й день с момен­ та травмы, допустимым — с 14-го по 21-й день. Чем больше срок, тем сложнее репозиция и хуже результат. Однако при тяжелой по­ литравме компенсация наступает достаточно поздно и большинст­ во больных были оперированы с 14-го по 21-й день, а раньше — лишь единицы.

Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации и планируемой операции. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, сосудами и нервами, поэтому хирургический доступ — сам по себе серьезная операция.

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку (рис. 7-18, в) удобен при опе­ рациях на задней стенке вертлужной впадины и задней колонне. Он позволяет хорошо увидеть задние структуры, но неудобен для опера­ ций на дне вертлужной впадины и передней колонне. Структурой рис­ ка при этом доступе является седалищный нерв, проходящий рядом с суставом. При продолжении разреза до верхнего края большого седа­ лищного отверстия можно повредить верхнюю ягодичную артерию, перевязка которой возможна только из малого таза. Повреждение вер­ хнего ягодичного нерва вызывает паралич абдукторов.

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку мы использовали чаще все­ го. В классическом варианте Е. Letourael (1996) операцию предлага pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Рис. 7-18. Кожные разрезы при артротомии тазобедренного сустава:

а — передний доступ Смит—Петерсена;

б — передне-боковой доступ;

в — задний доступ Кохер-Лангебека.

ется выполнять лежа на животе, но у пострадавшего с политравмои из-за внетазовых повреждений такая возможность предоставляется далеко не всегда. Кроме того, жесткая фиксация конечности на орто­ педическом столе исключает возможность ее движений. Поэтому мы делали этот доступ в положении пострадавшего лежа на здоровом боку.

Разрез кожи проводили по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости с серединой большого вертела и далее вниз вдоль бедренной кости. 2/з разреза должна быть выше большого вертела и 1/3 — ниже. После рассечения кожи и клетчатки рассекали широ­ кую фасцию бедра, m. tensor fascia lata вдоль и ягодичную фасцию.

Большую ягодичную мышцу разводили вдоль волокон, среднюю яго pankratev_a Lugansk Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

дичную, лежащую под ней, частично пересекали вблизи большого вер­ тела. После этого становились видны наружные ротаторы бедра (сверху вниз): задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, верхняя близнецовая, запирательная и нижняя близнецовая мышцы (рис. 7-19). Их пересекают у места прикрепления к заднему краю боль­ шого вертела. Обычно в этот момент выделяется гематома из места перелома, становится видна разорванная капсула и отломки задней стенки вертлужной впадины. Сзади можно аккуратно прощупать се­ далищный нерв, но выделять его без особой необходимости не следу­ ет. Капсулу рассекают вдоль, после чего становятся видны шейка и головка бедра. За шейку заводят спереди и сзади тупые защитники Хомана, которые разводят и долотом поднадкостнично отпрепаровы вают мышцы от верхнего края вертлужной впадины. Выше и сзади нее вколачивают 2 острых защитника Хомана, отодвигая отпрепаро ванные мышцы. Доступ обеспечивает хороший обзор верхней и зад­ ней части вертлужной впадины. При необходимости доступа к телу подвздошной кости и к своду вертлужной впадины малую ягодичную и грушевидную мышцы не пересекают, а отсекают большой вертел, который откидывают кверху вместе с этими мышцами.

Рис. 7-19. Топография задней группы мышц и седалищного нерва в области тазобедренного сустава.

pankratev_a Lugansk Переломы и переломовывихи вертлужной впадины Илеофеморальный доступ по Смит—Петерсону (рис.7-20) позволя­ ет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть верт­ лужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высо­ ких поперечных и Т-образных переломах и переломах обеих колонн.

Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложне­ ний — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.

Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.

Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной ко­ сти до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мыш­ цы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхней ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в про­ межутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся вид­ ны разорванная капсула тазобедренно­ го сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мыш­ цы отсекают от большого вертела, пос­ ле чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней ча­ сти вертлужной впадины.

Илеоингвинальный доступ обладает всеми достоинствами илеофемораль ного, но позволяет открыть целиком переднюю колонну. В техническом от­ ношении он наиболее трудный и опас­ ный. Хорошо только то, что потреб­ ность в нем возникает в редких случа­ ях. Автору пришлось его использовать только 2 раза на 150 операций. Из опас­ Рис. 7-20. Передний илео ностей этого доступа нужно отметить ингвинальный доступ наружные подвздошные артерию и вену, к тазобедренному суставу.

pankratev_a Lugansk 374 Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза...

бедренный нерв, семенной канатик, мочевой пузырь, запирательную артерию, особенно когда она является элементом «корона мортис».

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.