WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ...»

-- [ Страница 4 ] --

• Нестабильные переломы без неврологического дефицита подле­ жат оперативному лечению после выхода больного из тяжелого pankratev_a Lugansk 184 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Таблица 3-4. Неврологические симптомы при повреждении конского хвос­ та, conus Medullaris и спинного мозга на уровне ТХ| — L, Conus Спинной мозг Симптомы Cauda eguina medullaris Т - L XI Ч Кожная чувстви­ Перианальная Перианальная Полная анестезия тельность анестезия анестезия ниже пояса Анестезия и анестезия на отделение мочи половых Отсутствие чувстви­ органов тельности в тазу и конечностях соот­ ветственно повреж­ денному корешку Двигательная Частичный одно­ Симметричный Вначале вялый пол­ функция сторонний вялый вялый паралич ный паралич ниж­ паралич нижних нижних конеч­ них конечностей, пе­ конечностей ностей реходящий в спасти­ ческий Стул и мочеис­ Недержание Недержание Повышенный тонус пускание мочи и кала мочи и кала анального и уретра­ льного сфинктеров.

Задержка мочи и кала Сухожильные Выборочно Снижены Повышены рефлексы снижены Патологические Нет Нет Положительный рефлексы рефлекс Бабинского Болевой Люмбальные Болевой Отсутствует синдром корешковые боли синдром незначителен состояния и удовлетворительной компенсации. Оптимальным временем являются первые 3 нед с момента травмы. За это время травматолог должен выполнить стабильный остеосинтез всех боль­ ших переломов (прежде всего бедра), чтобы обеспечить пациенту возможность поворота на живот. Методом выбора является мало инвазивный остеосинтез. При закрытых переломах производят закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами, при открытых — хирургическую обработку и внеочаговый остеосинтез АНФ. При гладком заживлении открытого перелома АНФ через 7—8 дней pankratev_a Lugansk Переломы позвоночника Рис. 3-10. Ортезы для иммобилизации шейного отдела позвоночника;

а) головодержатель мягкой фиксации;

б) головодержатель полужесткий;

в) стерильно-окципитальный ортез.

заменяют погружным остеосинтезом блокируемым штифтом.

После этого пациента из ОМСТ переводят в нейрохирургичес­ кое отделение для выполнения остеосинтеза позвоночника.

• При нестабильных переломах с неврологическим дефицитом, лимит времени достаточно ограничен, поэтому максимально рано необходимо сделать ламинэктомию и реклинацию и фик­ сацию позвоночника.

Важно установить, полный или неполный перерыв спинного мозга у пострадавшего. При неполном перерыве в 1-е сутки можно опреде­ лить следующую триаду, которая включает сохранение перианальной чувствительности кожи, сохранение тонуса наружного сфинктера ану­ са и сохранение сгибательной функции I пальца стопы (рис. 3-11). Если Рис. 3-11. Симптомы неполного повреждения спинного мозга.

а — сохранена перианальная чувствительность;

б — сохранен тонус анального сфинктера;

в — сохранено активное сгибание I пальца стопы.

pankratev_a Lugansk 186 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе удается произвести декомпрессивную ламинэктомию в 1-е сутки, воз­ можно частичное или даже полное восстановление функции спинного мозга. К сожалению, на практике такое происходит далеко не всегда.

Как бы то ни было, задачей травматолога на реанимационном эта­ пе является максимально ранняя фиксация переломов нижних конеч­ ностей, чтобы дать возможность поворачивать пострадавшего с це­ лью предупреждения образования пролежней, которые делают невоз­ можной операцию на позвоночнике. В силу нарушения трофики мягких тканей пролежни крестца могут образоваться у спинального больного после 2 ч неподвижного лежания на твердой поверхности.

Методом выбора фиксации переломов являются блокируемый зак­ рытый остеосинтез закрытых переломов и внеочаговыи остеосинтез аппаратом АНФ открытых переломов. После этого дальнейшее лече­ ние осложненных переломов позвоночника проводит нейрохирург.

3.5. Открытые переломы конечностей Открытые переломы крупных сегментов конечностей представля­ ют собой прямую угрозу для жизни пострадавшего, так как вследствие повреждения кожных покровов имеется контаминация (обсеменение) раны микробами, которые находят в зоне перелома прекрасную сре­ ду для своего развития — излившуюся кровь, размозженные мышцы, надкостницу, инородные тела, костные осколки.

С древнейших времен проблема лечения открытых переломов при­ влекала большое внимание, так как в доантисептическую эру во мно­ гих случаях они приводили к быстрому распространению инфекции и гибели раненого от сепсиса. Распятые на кресте преступники, а позднее ранние христиане, погибали в Древнем Риме от шока и сеп­ сиса вследствие открытых переломов обеих голеней, так как голени пробивали массивным железным штырем через дистальные метаэпи физы большеберцовых костей.

В XIX веке летальность при открытых переломах голени или бедра составляла более 30% и единственным выходом была ампутация ко­ нечности, особенно при огнестрельных переломах Лейб-хирург На­ полеона Ларрей на Бородинском поле боя лично сделал за сутки бо­ лее 150 ампутаций. Эра современной антисептической хирургии началась с работы Дж. Листера (1870-71 гг.), который благодаря ис­ пользованию карболовой кислоты в качестве антисептика, добился для своего времени блестящего результата при оперативном лечении pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей открытых переломов голени — ни одной ампутации у более чем 100 по­ страдавших с летальностью 2%.

Следующим этапом в лечении открытых переломов были разработ­ ка и внедрение принципов хирургической обработки ран. Иссечение нежизнеспособных тканей впервые было провозглашено французским хирургом Пьером Дезо в 70-х гг. 19 века и с немецкой пунктуальнос­ тью было сформулировано П. Фридрихом в 1898 г. Иммобилизацию переломов осуществляли с помощью гипсовых повязок.

В XX веке этапами лечения открытых переломов были открытие антибиотиков (пенициллина) Флемингом и разработка внеочаговой иммобилизации спицевыми и стержневыми аппаратами, основопо­ ложниками которых являются Г.А. Илизаров в России и Чарнли в Великобритании. Особенно остро проблема лечения открытых огне­ стрельных переломов стояла во время I и II мировых войн, когда чис­ ло раненых с подобными переломами исчислялось миллионами.

После Второй мировой войны, казалось бы, можно было успоко­ иться, но быстрая автомобилизация населения мира вновь привела к росту открытых переломов, которые теперь в основном наблю­ дались в рамках политравмы. Эта ситуация потребовала пересмот­ реть многие подходы к лечению этих повреждений и учитывать не только сам перелом, но и общее состояние пострадавшего и его взаи­ моотношение с другими повреждениями, как полостными, так и дру­ гих сегментов ОДА. Из значимых работ здесь можно отметить рабо­ ты А.В.Каплана, О.Н. Марковой, Tscherne H. (1984), Gustilio R., Anderson Y. (1976).

К сожалению, до сих пор открытые переломы при политравме рас­ сматриваются многими (в основном отечественными) авторами, вме­ сте с закрытыми переломами, не делая между ними различий и давая единые рекомендации для тех и других. Это принципиально неверно, особенно при установлении показаний к оперативному лечению.

При закрытых переломах, кроме некоторых исключений (повреж­ дение магистральных сосудов, психомоторное возбуждение с угро­ зой перфорации кожи), хирургическую иммобилизацию отломков выполняют по относительным показаниям с целью профилактики развития гипостатических осложнений, облегчения лечения сопут­ ствующих повреждений и облегчения ухода за тяжелыми больными.

При открытых переломах оперативное пособие состоит из двух частей - первичной хирургической обработки и стабилизации, т.е.

устранения патологической подвижности, костных отломков. Первая часть (хирургическая обработка) проводится по абсолютным показа pankratev_a Lugansk 188 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, особен­ но анаэробной, которая представляет угрозу жизни пострадавшего.

Вторая часть (иммобилизация отломков) также играет важную роль, так как в отличие от просто хирургической обработки раны мягких тканей подвижные отломки костей постоянно травмируют мягкие ткани в зоне перелома, вызывая нарушение их кровоснабжения и спо­ собствуя развитию инфекции, некрозов кожи, перфорации кожных покровов отломками.

Лечение открытых переломов при политравме более сложное и ответственное, чем при изолированных аналогичных пе­ реломах в силу следующих причин.

1. Открытые переломы с обширными повреждениями мягких тка­ ней (II—III степени по классификации АО, III степени по клас­ сификации Gustillio) встречаются в 2—3 раза чаще, чем при изо­ лированной травме. Известно, что чем больше повреждены мяг­ кие ткани, тем хуже исход лечения и больше осложнений.

2. У более половины пострадавших повреждения кости также но­ сят сложный характер (тип ВЗ — СЗ по АО), что затрудняет им­ мобилизацию перелома.

3. Открытые переломы у 40% сочетаются с закрытыми ипси- или контралатеральными переломами, что также затрудняет иммо­ билизацию и требует индивидуальных решений.

4. Кожные покровы конечностей у пострадавших с политрав­ мой значительно загрязнены и обсеменены микроорганизмами, что понятно, если вспомнить основной механизм сочетанных травм — наезд автомобилей на пешеходов, автоаварии и паде­ ние с высоты.

Изучение состава микрофлоры 3 сегментов конечностей (бедро, голень, стопа) методом «бактотест» на 1, 3, 5 и 10-е сутки пребывания больного в стационаре (48 больных) показало, что основу ее микроб­ ного сообщества составили коагулазонегативные стафилококки, пред­ ставленные 6-ю видами: Staphylococcus simulans, S. warneri, S. epi dermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. auricularis.

Средняя обсемененность составила 10-25 колоний на 1 см2, что на 90% больше нормы. В связи с этим необходимы более высокие тре­ бования к дезинфекции и изоляции кожных покровов у пострадав­ ших с сочетанной травмой.

5. Наличие повреждений внутренних органов, требующих экст­ ренных операций первой очереди и длительной инфузионно трансфузионной реанимационной терапии, не позволяет у 30% pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей пострадавших «уложиться» в оптимальные сроки хирургической обработки (первые 6 ч после травмы).

6. Повреждения магистральных сосудов наблюдаются почти в 2 раза чаще, чем при изолированных аналогичных открытых переломах.

7. Относительно часто встречаются дефекты мягких тканей и от­ слойки кожи и клетчатки, что затрудняет укрытие кости, осо­ бенно на голени и стопе.

По локализации открытых переломов при политравме абсолютным лидером являются открытые переломы голени (55,2%), на втором месте — открытые переломы бедра (25,3%), затем плечо (9,4%), пред­ плечье (4,8%), кисть (1,9%) и стопа (2,2%), надколенник (0,1%). Око­ ло 15% повреждений были внутрисуставными. Наиболее часто по­ вреждался коленный сустав, затем локтевой и голеностопный.

Пе рвична я хирург ическая обработка открытого перелома — наиболее важный момент в лечении, от которого зави­ сит, разовьется ли инфекция в ране или нет. Обработку начинают со стерилизации кожи конечности. Вначале конечность обильно намы­ ливают жидким мылом и обмывают проточной водой. При большом загрязнении эту процедуру приходится повторять 2—3 раза. После этого сбривают волосы и вновь обмывают и вытирают стерильной пеленкой. Затем ногу или руку вместе с раной обертывают стериль­ ным бинтом, пропитанным раствором йодо-пирона или йодоната на 20—30 мин. Это обеспечивает полную стерилизацию кожи.

Если состояние пострадавшего не позволяет произвести хирурги­ ческую обработку открытого перелома, то мы обкалывали края раны антибиотиком широкого спектра действия и закрывали рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йодинол), что позволяло отсрочить пер­ вичную хирургическую обработку до 24 ч с момента травмы (рис. 3-12).

Целями хирургической обработки является удаление грязи из раны, нежизнеспособных и загрязненных тканей, инородных тел, вскры­ тие карманов и обеспечение хорошего дренирования раны, останов­ ка кровотечения, укрытие кости мягкими тканями. Операцию выпол­ няют под проводниковой или общей анестезией. Иссечение краев и дна раны начинают с кожи. Оно должно быть экономным, особенно на голени и стопе, где имеется дефицит кожи. Рассечение раны для вскрытия карманов, которое широко пропагандировалось прежде, в настоящее время делают очень экономно или не делают вовсе, по­ скольку всегда можно дренировать карман двухпросветным дренажем с последующим постоянным промыванием.

pankratev_a Lugansk 190 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-12. Открытый перелом правой голени у больного Б.

Пациенту предстоит операция лапаротомии по поводу разрыва печени, поэтому выполнена консервация раны до ПХО (обкалывание цефазолином (1,0), удаление камней, промывание и укрытие салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

Фасцию рассекают вдоль, сильно ушибленные и загрязненные мышцы иссекают. Показателем жизнеспособности мышцы является розовый цвет, кровоточивость и способность к сокращению. Послед­ нее проверить не всегда возможно, если мышца ушиблена на боль­ шом протяжении или если операцию выполняют под спинно-мозго вой анестезией.

Сухожилия необходимо беречь. Загрязненные и разволокненные участки очень экономно очищают острым скальпелем. Костные ос­ колки стараются максимально сохранить. Удаляют только свободные мелкие (до 1—2 см длиной) кортикальные осколки. Если крупный осколок загрязнен и лишен связи с мягкими тканями, то его вынима­ ют, грязь тщательно соскабливают острым долотом до чистой кости, после чего помещают в раствор хлоргексидина на 20 минут, а затем укладывают на место.

Все инородные тела (камни, щепки, куски одежды и прочее), по­ падающие по ходу хирургической обработки удаляют. Исключение pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей делают для металлических инородных тел (пуль), если их нельзя об­ наружить в ране и они находятся где-то в толще мышц. Их удаление лучше отложить до перевода в отделение множественной и сочетан ной травмы.

По ходу операции производят тщательный гемостаз термокауте­ ром. После удаления всего загрязненного, нежизнеспособного, раз­ мятого рану несколько раз промывают из груши 3% раствором пере­ киси водорода и раствором хлоргексидина. Затем все участники опе­ рации меняют перчатки, операционное белье и инструменты и приступают к стабилизации перелома.

Ст абилиз ация открытог о пе ре лома - необходимое условие для восстановления микроциркуляции надкостницы, мышц, клетчатки и кожи и, в конечном итоге, заживления раны. Она обес­ печивает ликвидацию «мертвого пространства» (полости). Прекраща­ ется спазм сосудов и начинается пролиферация антител, макро- и микрофагов. Облегчается уход за тяжелопострадавшим, транспорти­ ровка его на диагностические процедуры, расширяются возможнос­ ти ранней реабилитации и мобилизации больного.

При выборе способа стабилизации учитывают общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер повреждения мягких тканей и кожи, тип перелома и его локализацию.

Влияние общего состояния пострадавшего рассмотрено нами выше (разделы 1,9.., 3.1. и 3.2.). принцип здесь один — чем тяжелее состоя­ ние пациента, тем более простым, малотравматичным и быстрым дол­ жен быть способ иммобилизации костных отломков (табл. 3-5).

Обширные повреждения мягких тканей и их загрязнение являют­ ся показанием к внеочаговой фиксации. Мы предпочитаем стержне­ вые аппараты, так как они быстро накладываются и дают хорошую стабильность. Костные отломки перед наложением фиксируют в пра­ вильном положении костодержателем, а рану зашивают после нало­ жения аппарата. В опытных руках при остеосинтезе переломов голе­ ни аналогичный результат получают при помощи спицевого аппара­ та Илизарова, но полный монтаж его занимает больше времени, а упрощенные модели не всегда дают необходимую стабильность. Для внеочагового остеосинтеза переломов бедра аппарат Илизарова мало пригоден, особенно у тучных пациентов. Наложение его технически сложно и занимает много времени. После операции требуется специ­ альная укладка в постели, ранние движения мышцами бедра затруд­ нены из-за болей и прохождения спиц через мышцы. Мы считаем, pankratev_a Lugansk 192 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Таблица 3-5. Выбор метода первичной фиксации открытых переломов у боль­ ных с сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы Тип Тяжесть травмы по шкале ISS открытого < 25 26- 41- перелома I степень Любой вид стандартного АНФ Гипс, скелетное или малоинвазивного вытяжение остеосинтеза II степень Любой вид стандартного АНФ То же или малоинвазивного остеосинтеза III степень Малоинвазивный остеосинтез АНФ Тоже IV степень Ампутация лоскутным Ампутация Ампутация способом по типу ПХО по типу ПХО что методом выбора для внеочагового остеосинтеза открытых пере­ ломов бедра и плеча являются стержневые аппараты.

Клинический пример:

Больной С, 24 лет, 17.12.03 был сбит автомобилем. Получил СТ: ушиб головного мозга средней степени тяжести (ШКГ — 12 баллов), открытый ос кольчатый перелом левого бедра с полным открытым вывихом левой голени кпереди (рис. 3-13, а ), размозжением мягких тканей бедра и голени, шок II ст.

В течение 5 ч удалось стабилизировать гемодинамику, больной был взят в операционную, где проведена ревизия раны бедра, первичная хирургичес­ кая обработка, закрытое вправление вывиха голени, репозиция и фикса­ ция одноплоскостным аппаратом наружной фиксации (рис. 3-13, б).

Рана ушита наглухо, установлены двухпросветный дренаж и проточно промывная система. Кожная рана бедра и голени зашита только частично из-за дефекта кожных покровов. Проводилась антибиотикотерапия, общее интенсивное лечение. Дренаж из раны удален через 20 дней, на 25-й день выполнена аутодермопластика по Тиршу раны бедра 14x6 см. Окончательно все раны зажили в конце января 2004 г. Для того чтобы начать движения в коленном суставе и в связи с полным отсутствием признаков консолидации, через 1,5 мес с момента травмы было решено заменить АНФ на дистальный блокируемый штифт. 11.02.04 проведена операция: 1. демонтаж АНФ бед­ ро—голень, редрессация левого коленного сустава (после снятия аппа­ рата появилась грубая патологическая подвижность в зоне перелома и отломки сместились);

2. закрытый блокируемый остеосинтез дисталь ньш бедренным штифтом DFN (рис. 3-13, в, г). В послеоперационном периоде в течение 6 суток получал тиенам по 2,0 г в сутки. Заживление pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей 7 - pankratev_a Lugansk 194 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Продолжение рис. 3-13.

pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей 7* Окончание рис. 3-13.

pankratev_a Lugansk 196 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе первичное. С 4-го дня начал разрабатывать движения в коленном сус­ таве. Гос-питализирован для удаления штифта в апреле 2005 г. Перелом рен­ тгенологически и клинически сросся, (рис. 3-13 д, е). Коленный сустав пол­ ностью стабилен. Ходит свободно, не хромая. Разгибания в коленном сус­ таве - 180°, сгибание 80°. Работает водителем.

Послеоперационному дренированию мы уделяли самое тща­ тельное внимание, и оно было выполнено у всех больных с погруж­ ным остеосинтезом и при обширных повреждениях мягких тканей, особенно на бедре. Дренирование не было выполнено только у 12,2% пострадавших с точечными и небольшими ранами в зоне перелома, если при рассечении кожи и фасции не было признаков повреждения подлежащих мышц. У всех больных, которым выполнен погружной остеосинтез, производили активное дренирование по Редону (рис. 3-14).

Если не было уверенности в полном удалении нежизнеспособных тканей, а также при обширном загрязнении мы дренировали раны двухпросветным дренажем по Каншину с установкой промывной системы для постоянного промывания в послеоперационном перио­ де (рис. 3-15) или осуществляли комбинированное дренирование по Клюквину, которое позволяло одновременно промывать лекарствен­ ными растворами костно-мозговой канал, костные отломки и повреж­ денные мягкие ткани.

Во с с т а н о в л е н и е ко жных по кр о в о в. Завершая операцию первичной хирургической обработки открытого перелома, всегда вставал вопрос, ушивать или оставить открытой рану. Во всех случаях, независимо от способа стабилизации костных отломков мы старались укрыть кость мягкими тканями. Если края раны сводились свободно, без значительного натяжения кожи, то после дренирова­ ния области перелома мы ушивали рану наглухо. Если концы раны сводились с трудом, имелось натяжение кожи или был дефект кожи, то мы перемещали кожный лоскут для укрытия места перелома. Об­ разовавшуюся на месте послабляющих разрезов рану после «созрева­ ния» грануляций закрывали путем выполнения кожной пластики рас­ щепленным кожным лоскутом.

При обширном загрязнении раны, особенно землей, навозом и опасностью развития анаэробной инфекции, отсутствием уверенно­ сти в полном иссечении нежизнеспособных тканей, наложение швов противопоказано. В этих случаях рану оставляют открытой, кост­ ные отломки стабилизируют аппаратом наружной фиксации. На дно раны укладывают капиллярный дренаж (подключичный катетер), который пришивают к здоровой коже. Рану рыхло тампонируют сал pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей 3-14. Дренирование по Редону открытого перелома бедра после ПХО и открытого остеосинтеза штифтом Кюнчера.

Рис. 3-15. Аспирационно-промывное дренирование открытого перелома по Каншину.

фетками, смоченными иодинолом. Через капиллярный дренаж 2— 3 раза в сутки вводят по 20 мл иодинола в течение 2-3 сут. На 3-й сутки делают перевязку и решают вопрос об укрытии кости мягки­ ми тканями. Если нет нагноения, а состояние пациента стабильное и существенно улучшилось с момента поступления, то в условиях pankratev_a Lugansk 198 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе операционной выполняют вторичную хирургическую обработку, во время которой иссекают нежизнеспособные участки мышц, фасции.

Удаляют мелкие костные осколки и инородные тела, не замеченные при первичной хирургической обработке. Мышцы мобилизируют и укрывают ими костные отломки и зону перелома с наложением ред­ ких швов. Кожную рану не зашивают и укрывают гелиевой повяз­ кой супрасорб «Н» с целью добиться вторичного заживления во влажной среде. После заполнения раны грануляциями делают кож­ ную пластику расщепленным лоскутом. Если при контрольной пе­ ревязке на 2—3-й день имеются обширные некрозы и невозможно укрыть кость мышцами (например, в нижней трети голени), то рану укрывают гелиевой повязкой супрасорб «Н» или «G» и проводят дальнейшее лечение во влажной среде. Гелиевые повязки предуп­ реждают высыхание и некрозы кости и ее последующую секвестра­ цию. Кость быстро покрывается грануляциями, наползающими с краев раны. В дальнейшем рану закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Ант ибиот икот е ра пия является «краеугольным камнем» лечения открытых переломов. Она являлась частью общей антибио тикопрофилактики политравмы и начиналась сразу после поступле­ ния пострадавшего в реанимационное отделение в соответствии с риском развития инфекционных осложнений. Схема антибактери­ альной терапии зависела, прежде всего, от степени опасности кон­ таминации бактериями, их вирулентности и толерантности к анти­ биотикам, степени опасности развития нагноительных процессов внутренних органов. В соответствии с этими положениями все со четанные травмы были разделены на следующие группы. 1-я груп­ па — все повреждения закрытые, 2-я группа — открытые повреждения без вскрытия желудочно-кишечного тракта, без обширного повреж­ дения и загрязнения мышц, разрывов мочевого пузыря и уретры, с аспирацией, назальной и ушной ликвореей, 3-я группа — открытые повреждения с вскрытием желудочно-кишечного тракта, обширным повреждением и загрязнением мышц конечностей и туловища, мно­ жественные инородные тела, открытые травмы с повреждением ма­ гистральных сосудов) и факторов риска развития инфекции: 1а — фак­ торы риска отсутствуют;

16 — факторы риска с вероятностью разви­ тия инфекции до 50% (возраст старше 60 лет, кома I-II, охлаждение в момент травмы, интубация и искусственная вентиляция легких бо­ лее 6 ч, сопутствующие терапевтические заболевания);

1в — факто­ ры риска с вероятностью развития инфекции выше 50% (ушибы и pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей ателектазы легких, трахеостомия и искусственная вентиляция легких более 2 суток, аспирация, респираторный дистресс-синдром взрос­ лых). Все пострадавшие с открытыми переломами обычно относят­ ся ко 2 и 3-й группе. Во 2-й группе существенное значение имела граммположительная микрофлора, прежде всего стафилококк. Од­ нако при наличии факторов риска 16 и 1в, преобладала граммотри цательная микрофлора. Предпочтение отдавали цефалоспоринам второго, третьего поколения (зинацеф, клафоран), антипсевдомо надным пенициллинам, а при большой площади повреждений и множестве «входных ворот» для инфекции — фторхинолонам и тие наму. В 3-й группе использовали антибиотики третьего поколения и выше, активные в отношении грамположительной и грамотрица тельной микрофлоры, а также в отношении анаэробов. Антибиоти­ ки сочетали с метронидазолом. Из способов введения антимикроб­ ных препаратов приоритет отдавали внутривенному введению, по­ скольку это являлось необходимой частью интенсивного лечения тяжелопострадавших. Правильное назначение антибиотиков и со­ временных антисептиков, таких как лавасепт позволило пересмот­ реть некоторые классические установки лечения открытых пере­ ломов и применить погружной остеосинтез при открытых перело­ мах III степени.

Иммунокорриг ирующая терапия необходима у наиболее тяжелых пострадавших с индексом ISS более 32 баллов. Назначение иммунокорригирующей терапии в ранние сроки после операции, сра­ зу после выведения больного из шока (во 2—3-й сутки), преследовало цель быстрого восполнения дефицита иммунорегулирующих гумо­ ральных факторов, обеспечивающих ускорение дифференцировки, т.е. восстановление функциональной активности иммунокомпетент ных клеток. Это достигалось введением концентрированных глобу­ линов (иммуноглобулины для внутривенного введения), способных связывать эндотоксины, блокировать рецепторы токсинов, иммун­ ных антибактериальной и свежезамороженной донорских плазм, ти мических гормонов и миелопептидов.

Инфекционные процессы, сопровождающие сочетанные травмы, вызывали серьезные нарушения внутренней среды организма, кото­ рые обуславливали необходимость интенсивной инфузион ной терапии, которая позволяла уменьшить интоксикацию, бла­ годаря гемодилюции (разведение токсинов), введению дезинтокси кационных средств (адсорбция токсинов), форсированному диурезу (выведение токсинов).

pankratev_a Lugansk 200 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Предупреждение и лечение травматическог о и инт ра опе ра ционног о повреждения мяг ких тка­ ней коне чнос т е й. У пострадавших с сочетаннои травмой в результате обширного повреждения мягких тканей конечностей в кровоток поступают биологически активные вещества — медиаторы иммунных реакций (цитокины—интерлейкины, фактор опухолевого некроза (TNF), интерфероны, фибронектин, факторы роста, хемо таксические факторы;

эйкосаноиды и др.), чтобы обеспечить защиту организма от агрессии. При нормальной, ауторегулируемой иммун­ ной реакции (воспаление или уничтожение чужеродных и повреж­ денных «родных» тканей) происходит увеличение производства энергии, возникает защитная лихорадочная реакция, стимулирует­ ся регенерация поврежденных тканей. Однако когда медиаторы об­ разуются в избытке, что характерно для посттравматического вос­ палительного ответа, происходит деструкция тканей вместо регене­ рации и возникают интерстициальные отеки вместо локализации повреждающего фактора [35].

Современные принципы ведения больных с политравмой подра­ зумевают нормализацию кровообращения, дыхания, метаболизма, обеспечение энерготрат, которые осуществляются путем проведения инфузионной, трансфузионной и антибактериальной терапии и ме­ роприятий по стабилизации костных отломков [35]. Однако эти меры не в состоянии предотвратить массивное поступление в кровоток и ткани биологически активных веществ кининового, комплементар­ ного, свертывающе-фибринолитического и цитокинового ряда, а это может привести к выраженному отеку поврежденной конечности, развитию выраженного болевого синдрома, температурной реакции и в итоге к некрозу мягких тканей. Мы разработали способ лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у пострадавших с политравмой.

Задачей данного изобретения являлось подавление избыточной продукции калликреин-кининовой системы, а следовательно, избы­ точной продукции цитокинов, способствующее предупреждению оте­ ка поврежденной конечности, развития выраженного болевого синд­ рома, температурной реакции и некроза мягких тканей.

Поставленную задачу мы решили так, что в способе лечения по­ следствий травматического и интраоперационного повреждения мяг­ ких тканей конечностей у больных с политравмой путем проведения инфузионной, трансфузионной, антибактериальной терапии и ста­ билизации костных отломков, больному дополнительно вводили ап pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей ротинин, в качестве которого использовали аордокс или ангитрил, причем аордокс вводили в первые сутки после травмы в количестве 500 000 ЕД и перед операцией 500 000 ЕД, далее 200 000 ЕД каждые 8 ч в течение 2 сут, а ингитрил вводили одномоментно в первые сут­ ки после травмы и перед операцией в количестве 150 ЕД, далее по 150 ЕД ежедневно в течение 2—3 дней. Ингибитор протеаз апротинин (гордокс, контрикал, ингитрил) инактивирует протеиназы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин и др.) в плазме крови и тканях организма. Мы применили этот способ у 65 больных с политравмой в раннем периоде сочетаннои травмы, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.

Применение апротинина внутривенно с целью подавления избы­ точной активности калликреин-кининовой системы, а следователь­ но, избыточной продукции цитокинов привело к следующим клини­ ческим результатам.

1. Снижение температурной реакции.

2. Отсутствие послеоперационного отека конечности у 21 постра­ давшего. В 44 случаях отек оперированной конечности был ми­ нимальный.

3. Значительное снижение послеоперационного болевого синдро­ ма у всех больных, что позволило сократить количество введе­ ний наркотических анальгетиков в 2 раза.

4. Заживление ран первичным натяжением и ограничение распро­ странения некрозов кожи у 92 %больных.

Открытые переломы с повреждением сосудов и нервов. Магист­ ральные сосуды требуют восстановления, поэтому в случае их по­ вреждения заранее привлекают к операции сосудистого хирурга. Со­ судистый шов накладывают только после хирургической обработки и стабилизации отломков костей. Мелкие артерии и вены перевязы­ вают кетгутом или викрилом. Сшитые магистральные сосуды долж­ ны быть укрыты мягкими тканями. Кожу ушивают наглухо с введе­ нием дренажа.

Поврежденные магистральные сосуды не сшивают и не делают их пластики в следующих случаях: 1) если с момента травмы прош­ ло более 6 ч и налицо стойкая ишемия дистального отдела конеч­ ности;

2) повреждения сосудов на фоне тяжелых сосудистых забо­ леваний (диабет, атеросклероз и т.п.);

3) массовые несчастные слу­ чаи в чрезвычайных ситуациях (землетрясения, военные действия);

4) у крайне тяжелых пациентов с политравмой, имеющих 3 опасных для жизни повреждения, выживание которых сомнительно (индекс pankratev_a Lugansk 202 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ISS более 40 баллов). В этих случаях выполняют ампутацию ко­ нечности.

Концы пересеченных нервов сближают между собой двумя—тремя периневральными швами. Восстановление нервов выполняют после полного заживления раны через 1—2 мес после травмы.

Открытые повреждения суставов могут быть в виде ран, проника­ ющих в сустав, открытых вывихов и открытых внутрисуставных пе­ реломов.

Раны, проникающие в сустав, в большинстве случаев наблюдают­ ся в области коленного сустава. Они могут сопровождаться частич­ ным или полным повреждением собственной связки надколенника, переломами надколенника. Хирургическую обработку проводят по тем же принципам. Для ревизии сустава рану после иссечения краев расширяют вдоль с огибанием надколенника. Коленный сустав обиль­ но промывают, проводят гемостаз. После смены перчаток, белья и инструментов поврежденную собственную связку надколенника сши­ вают П-образными лавсановыми швами. Сустав послойно ушивают наглухо. Только при значительном загрязнении и отсутствии уверен­ ности в радикальности обработки в сустав вводят тонкий двухпрос ветный дренаж для постоянного промывания.

Открытые вывихи наблюдаются в области локтевого, коленного суставов, межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на стопе в суставе Лисфранка, Шопара, 1-м плюснефаланговом суставе, под таранном суставе. Клиника достаточно яркая и в большинстве случа­ ев диагноз можно поставить клинически. Рентгенограмма подтверж­ дает диагноз. Вправление вывиха до хирургической обработки допус­ кается только в тех случаях, когда имеются явные признаки ишемии дистального отдела конечности. Это почти исключительно наблюда­ ется при вывихах голени в коленном суставе. В остальных случаях вправление проводят после 1-го этапа хирургической обработки, ос­ мотрев и промыв сустав и убедившись, что все мелкие инородные тела удалены. В противном случае их можно не заметить и они станут при­ чиной гнойного артрита. Нестабильные вывихи пальцев кисти и сто­ пы фиксируют трансартикулярно спицами Киршнера, вывихи в ко­ ленном, локтевом и лучезапястном суставах - аппаратом Илизарова, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за состоянием сустава.

Гипсовые лонгеты могут использоваться только у крайне тяжелых больных, когда лимит времени ограничен. Открытые внутрисустав­ ные переломы и переломовывихи являются результатом высокоэнер­ гетической травмы и представляют трудную задачу для лечения.

pankratev_a Lugansk Открытые переломы конечностей Хирургическую обработку производят по общим принципам в пол­ ном объеме. Если пациент стабильный, то восстанавливают сустав­ ную поверхность и фиксируют перелом винтами и пластиной.

Клинический пример.

Больной Г., 18 лет, поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В.Склифосовского через 1,5 ч с момента получения травмы в автоава­ рии. При поступлении больному проводили противошоковые мероприятия и обследование. После обследования установлен диагноз — сочетанная трав­ ма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области, пере­ лом 3—7 ребер слева с повреждением ткани легкого, левосторонний пнев­ моторакс, открытый II степени перелом мыщелков и нижней трети диафи за левого бедра (рис. 3-16, а, б, в, г). Под местной анестезией больному произведено дренирование левой плевральной полости. Через 12 ч, после стабилизации общего состояния пострадавшего и купирования левосторон­ него пневмоторакса больной взят в операционную, где под спинномозго­ вой анестезией больному произведена операция — первичная хирургичес­ кая обработка раны открытого перелома бедра и остеосинтез бедра опор­ ной мыщелковой пластиной АО с костной аллопластикой кортикальными и губчатыми лиофилизированными трансплантатами, так как был дефект костной ткани (по-видимому, крупный костный осколок остался на месте ДТП). Операция закончена дренированием послеоперационной раны по Редону. Рана ушита наглухо.

В раннем послеоперационном периоде больному проводили антибакте­ риальную, инфузионно-трансфузионную терапию, гордокс назначали по схе­ ме в течение 2 суток после операции. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление пос­ леоперационной раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции больной активизирован с дополнительной опорой на костыли. На 24-е сутки на ультразвуковой допплерографии у больного выявлен окклюзионный тром­ боз общей бедренной вены слева. Проводили антитромботическое лечение.

На 36-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбула­ торное лечение. Больной наблюдался амбулаторно. Перелом бедра сросся через 8 мес. Больной вернулся к учебе в институте. Ходит без хромоты. Боли не беспокоят. Однако сформировалась стойкая разгибательная контрактура левого коленного сустава (рис. 3-17).

Через 1,5 года после травмы больной госпитализирован повторно. Про­ изведена операция — удаление пластины АО из левого бедра, артролиз, миолиз мышц левого бедра (рис. 3-18 а, б, в ). В результате этой операции удалось достигнуть сгибания в левом коленном суставе до угла 90°. Поэто­ му отдаленный результат лечения через 20 мес после травмы расценен как хороший.

pankratev_a Lugansk 204 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-16. Открытый внутрисуставной перелом дистального конца левого бедра у больного Г. а — внешний вид раны;

б — рентгенограммы при поступлении;

в — то же, после экстренного остеосинтеза опорной мыщелковой пластиной АО;

г — то же, перелом сросся.

При большом загрязнении сустава или нестабильном состоянии больного после операции при вывихе в коленном и локтевом суста­ вах накладывают стержневой аппарат наружной фиксации. Суставы дренируют двухпросветными дренажами и ушивают наглухо. Пере ломовывихи голеностопного сустава фиксируют внутрисуставно спи pankratev_a Lugansk Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий в г Окончание рис. 3-16.

pankratev_a Lugansk 206 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-17. Функция коленного сустава через 1,5 года после травмы.

цами, так же, как вывихи в суставах кисти и стопы. При открытом переломовывихе в лучезапястном суставе накладывают мини-стерж­ невой аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова.

3.6. Закрытые переломы конечностей В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не пред­ ставляют непосредственной угрозы жизни пациента. Это положение правомочно для изолированной травмы, но при политравме даже зак­ рытые переломы, особенно множественные, являются существенным отягощающим фактором и требуют активного лечения, начиная с ре­ анимационного этапа.

К отягощяющим факторам закрытых переломов относится увели­ чение кровопотери за счет излияния крови в зону перелома и окру­ жающие мягкие ткани. Кровопотеря зависит от локализации и харак­ тера перелома — чем он сложнее и протяженнее, тем она больше. Са­ мая большая кровопотеря наблюдается при многооскольчатых переломах бедра. Она может достигать до 700 мл и более. Закрытые переломы крупных костей — источник жировой эмболии, ДВС-синд pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей а Рис. 3-18. Устранение стойкой контрактуры левого коленного сустава у больного С. оперативным путем, а — вид конечности после удаления пластины артролиза и миолиза;

б - фоторентгенограмма дистального конца бедра;

в — разработка движений в коленном суставе на тренажере;

г — функциональный результат.

pankratev_a Lugansk 208 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе в г Окончание рис. 3-18.

pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей рома, а в более позднем периоде причина флеботромбозов и ТЭЛА.

Они затрудняют уход за больными, способствуют гиподинамии, ре­ зультатом которой являются пролежни и пневмония.

Во многих случаях закрытые переломы комбинируются с откры­ тыми, хотя их большинство (80%). В то же время понятие «закрытый перелом» в приложении к высокоэнергетической травме в известной степени условно, так как у многих пациентов имеются мелкие поверх­ ностные раны, ссадины, ушибы мягких тканей, гематомы того сег­ мента конечности, где имеется закрытый перелом.

Закрытые переломы при МСТ по своему характеру в большинстве случаев не могут быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как они носят сложный характер, отломки располагаются с большим смещением по длине, в сторону и под углом, нередко вне­ дрены в окружающие мышцы. Невправленные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы существенно затрудняют общее лечение тяжелопострадавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способству­ ют развитию жизнеопасных осложнений — РДСВ, ЖЭ, флеботром­ бозов, ТЭЛА и других. Нефиксированные закрытые переломы конеч­ ностей затрудняют оперативное лечение других повреждений у по литравматизированного пострадавшего, особенно, если это требует сложных оперативных укладок, например при оперативном лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. В то же время это не означает, что все переломы конечностей, если имеются ортопедичес­ кие показания к их оперативному лечению, подлежат экстренному остеосинтезу в любое время суток у доставленного «скорой помощью» пострадавшего с политравмой.

Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых прежде всего относятся общая суммарная тяжесть травмы, определя­ емая индексом ISS, характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.

Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (с баллом 3 по AIS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасны­ ми для жизни и критическими повреждениями. В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control).

К субъективным факторам относится техническое оснащение ле­ чебного учреждения, квалификация врачей-травматологов и анесте pankratev_a Lugansk 210 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе зиологов и владение ими современными методами лечения повреж­ дений костей и суставов, прежде всего малоинвазивными.

Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосин теза различная. Основное внимание на реанимационном этапе дол­ жно быть уделено «большим» диафизарным переломам (бедро, го­ лень, плечо, предплечье), «большим» внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегмен­ тарным переломам, переломам, сопровождающимся «компартмент синдромом».

Из всех «больших» закрытых переломов наибольшее значение имеют переломы бедра, которые наблюдаются в 20 раз чаще, чем при изолированных травмах. Бедро — самая крупная трубчатая кость человека — окружена хорошо кровоснабжаемым мощным мышеч­ ным массивом. Отломки бедра беспрепятственно смещаются вслед­ ствие тяги мышц по длине, в сторону и под углом. Иммобилизация перелома бедра гипсовой повязкой практически невозможна у па­ циента с политравмой, так как она должна захватывать тазовый по­ яс для обездвижевания тазобедренного сустава. Скелетное вытя­ жение не обеспечивает стабильность перелома, являясь способом тракции и не более того. На нем практически не удается добиться репозиции отломков, так как процесс репозиции предполагает, по крайней мере, спокойное поведение пациента в постели, а у 30 40% пострадавших с политравмой сознание нарушено и они находятся или в коме или в психомоторном возбуждении и не критичны к сво­ ему состоянию.

Полисегментарные переломы создают особые симптомокомплек сы, исключающие возможность консервативной репозиции и иммо­ билизации отломков. Вот некоторые их них:

— синдром «флотирующего» колена при ипсилатеральных перело­ мах бедра и голени, описанный мною еще в 1967 г.;

— синдром «флотирующего» локтя при ипсилатеральных перело­ мах плеча и обеих костей предплечья;

— нарушенная ротация проксимальной части бедра при переломах бедра и значительных разрывах лобкового симфиза;

— синдром «невправимого» вывиха при одновременном переломе диафиза кости и вывихе в проксимальном суставе. Проксимальный отломок находится в фиксированном положении (например, при вы­ вихе бедра), и вывих не может быть вправлен консервативно, так как манипуляции с конечностью из-за перелома невозможны.

pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей При полисегментарных переломах кровопотеря существенно выше, чем при одиночных. Соответственно травматический шок, как ответ на кровопотерю, наблюдается значительно чаще.

Из внутри- и околосуставных переломов экстренные показания к остеосинтезу возникают при около- и внутрисуставных перело­ мах дистального конца бедра в тех случаях, когда отломки сдавлива­ ют или повреждают подколенную артерию. Аналогичная ситуация возникает при вывихах голени кпереди и реже кзади. Следует пом­ нить, что почти половина закрытых повреждений магистральных сосудов приходится на подколенную артерию с высокой вероят­ ностью развития необратимой ишемии голени и стопы и последую­ щей ампутации.

Закрытые переломы голени также осложняются сосудистыми рас­ стройствами в виде компартмент-синдрома и обширных некрозов кожи и клетчатки по ее передней поверхности. Это происходит при сдавлении голени или придавливании ее к какому-либо препятствию и характерно для мотоциклетной травмы.

Показания к остеосинтезу переломов на реанимационном этапе следующие:

— психомоторное возбуждение пострадавшего вследствие череп­ но-мозговой травмы, делирия, обострения психического заболевания из-за угрозы перфорации кожи костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый;

— пострадавшие с повреждениями спинного мозга, поскольку от­ сутствие иммобилизации переломов бедра и голени практически ис­ ключает возможность поворачивания пациента на бок и, тем более, на живот. Это необходимо для проведения операции ламиноэктомии и в дальнейшем для профилактики пролежней;

— глубокая кома вследствие ЧМТ. Остеосинтез дает возможность поворачивать пациентов, что необходимо для профилактики пролеж­ ней, а также пневмонии, так как все эти пациенты находятся на ИВЛ и относятся к группе риска;

— ожирение II—III ст.;

— старческий возраст;

— закрытые переломы с повреждением магистральных сосудов.

Остеосинтез является необходимым условием для сосудистого шва;

— множественные билатеральные переломы для придания мобиль­ ности пациенту и создания такого положения в постели, которое наи­ более оптимально для лечения полостных травм и общих осложне­ ний, прежде всего легочных.

pankratev_a Lugansk 212 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Такого рода показания возникают у 15—20% пострадавших, посту­ пивших в реанимационное отделение. Остеосинтез остальных пере­ ломов может быть отложен до перевода в травматологическое отде­ ление или ОМСТ и выполнен в планово-отсроченном порядке в пер­ вые 2 нед с момента травмы. Этим больным при поступлении накладывают гипсовые лонгеты или скелетное вытяжение.

Сроки остеосинтеза. Остеосинтез не является операцией по останов­ ке кровотечения, поэтому у травматолога всегда имеется некоторый резерв времени. Эти операции мы выполняли в пределах от 8 до 72 ч с момента травмы, в некоторых случаях раньше как этап после экст­ ренной полостной операции, если позволяло состояние пациента.

Способ остеосинтеза. Выбор способа остеосинтеза на этапе реа­ нимации представляет собой ответственную задачу. Эта операция, прежде всего, не должна сопровождаться большой кровопотерей и обеспечивать прочную иммобилизацию отломков костей, не требую­ щую гипсовых повязок, облегчать уход за тяжелопострадавшим. По возможности, остеосинтез должен быть окончательным и не предус­ матривать в дальнейшем повторных операций.

Тяжесть политравмы, определяемая баллом ISS, позволяет ориен­ тироваться в определении объема оперативного вмешательства и вы­ боре способа остеосинтеза (табл. 3-7).

Как видно из табл. 3-7, приоритет принадлежит малоинвазив ным методам, особенно в группе пострадавших с опасными и кри­ тическими повреждениями. У критических больных с баллом ISS больше 40 допустима только хирургическая иммобилизация аппара­ том наружной фиксации, причем она конкурирует с консервативны­ ми методами иммобилизации, особенно у пациентов с пессимисти­ ческим прогнозом.

Аппараты Илизарова, по нашему мнению, показаны только для остеосинтеза голени и предплечья.

Нисколько не умаляя выдающийся вклад Г.А. Илизарова, нужно сказать, что при лечении закрытых переломов, особенно бедра и по­ лисегментарных переломов, этот метод далеко не всегда дает хоро­ шие результаты. Да, он малотравматичен, он доступен начинающим травматологам, почти безопасен в плане гнойных осложнений, но имеет и существенные недостатки — длительность наложения, слож­ ность закрытой репозиции, косметические и бытовые неудобства и, самое главное, — высокий процент развития контрактур смежных суставов, прежде всего, коленного сустава. Уход за пациентами при наложении аппарата Илизарова ненамного облегчается, активность pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей Таблица 3-7. Метод остеосинтеза закрытых переломов длинных костей ко­ нечностей, выполняемого в срочном порядке (первые 72 ч после получения травмы) у больных с сочетанной травмой Тяжесть травмы по шкале ISS, баллы Сегмент Локализация перелома конечности < 25 26- 41 - Плечо Любая Пластина АНФ АНФ UHN UHN Гипс Штифт Гипс Предплечье Любая Пластина АНФ Гипс Аппарат Илизарова Гипс Бедро Проксималь­ PFN АНФ Скелетное ный отдел Ангулярная PFN вытяжение пластина АНФ DHS DCS АНФ • Диафиз U FN АНФ Скелетное Штифт UFN вытяжение Пластина АНФ АНФ Дистальный Мыщелковая АНФ Гипс Отдел пластина PFN Скелетное Ангулярная вытяжение пластина АНФ DCS DFN АНФ Голень Проксималь­ Пластина АНФ Гипс ный отдел АНФ АНФ Диафиз UTN UTN Гипс Штифт АНФ АНФ Аппарат Пластина Илизарова АНФ Аппарат Илизарова Дистальный Пластина АНФ Гипс отдел АНФ АНФ pankratev_a Lugansk 214 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе пациента прибавляется в малой степени, так как движения в смеж­ ных поврежденному бедру суставах вызывают боль. С этим можно смириться в случае открытых переломов, но при закрытых в настоя­ щее время есть малоинвазивные способы, такие же малотравматич­ ные, как аппарат Илизарова, но дающие неизменно больший ком­ форт пострадавшему и позволяющие ему через 2-3 сут после опера­ ции пользоваться конечностью.

Наиболее демонстративно это проявляется при переломах бедра и голени, особенно полисегментарных.

Стержневые аппараты наружной фиксации в этом отношении об­ ладают рядом преимуществ по сравнению с аппаратом Илизарова. Вре­ мя операции при них значительно меньше, фиксация прочнее, что имеет существенное значение у возбужденных больных. На бедре и плече стержни вводят по боковой поверхности конечности в безопас­ ной зоне между сгибателями и разгибателями, поэтому АНФ в малой степени ограничивает функцию поврежденного сегмента конечности.

У пострадавших с баллом тяжести менее 25 наиболее надежен и комфортен погружной остеосинтез штифтами и пластинами, но при выборе фиксатора необходимо, чтобы он был максимально прочным и не мигрировал, особенно при остеосинтезе бедра.

Мы располагаем значительным опытом ранних операций штиф­ том Кюнчера открытым способом и малоинвазивного остеосинтеза блокируемым штифтом. В зависимости от технического оснащения квалифицированные травматологи могут применять и тот и другой.

Исторически мы начали с открытого остеосинтеза по Кюнчеру, однако мы получили большое количество осложнений, связанных с техникой остеосинтеза (37,5%). Эти осложнения были связаны с пси­ хомоторным возбуждением пострадавшего и следствием интенсивно­ го ухода (поворачивания) за коматозными больными, положение ко­ торых в постели необходимо менять много раз в сутки. Несостоятель­ ность фиксации выражалась в появлении ротационных смещений, миграции штифтов, укорочении сегмента конечности («телескопи рование отломков на штифте» при оскольчатых и сложных перело­ мах бедра или голени), переломах стержней или винтов аппаратов наружной фиксации, что требовало проведения повторных операций остеосинтеза.

Клинический пример.

Больной Д.,21 года, поступил в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 1 ч с момента получения травмы в автоава­ рии. При поступлении проводили противошоковые мероприятия и обследо pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей вание пострадавшего. В результате обследования установлен диагноз — со четанная травма: тяжелый ушиб головного мозга, перелом диафиза правого бедра. Через 7 ч с момента поступления больному под наркозом произведена операция — остеосинтез правого бедра штифтом. Через 2 сут после опера­ ции, в результате психомоторного возбуждения (больной встал с постели) произошло раскалывание бедра и миграция штифта, что потребовало прове­ дения повторной операции.

Через 5 сут с момента травмы больному произведено удаление мигриро­ вавшего штифта и выполнен закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным на­ тяжением. Больной активизирован с дополнительной опорой на костыли и на 28-е сутки с момента травмы в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Этот клинический пример доказывает, что требования к прочнос­ ти остеосинтеза у пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть значительно выше, чем при лечении изолированных переломов. В ос­ новной группе больных для исключения несостоятельности внеш­ ней фиксации переломов мы применили двухплоскостные или дву Рис. 3.19. Миграция штифта Кюнчера при психомоторном возбуждении больного, а — рентгенограмма перелома правого бедра при поступлении;

б - то же после остеосинтеза бедра штифтом;

в — миграция штифта на 2-е сутки после операции;

г - удаление мигрировавшего штифта Кюнчера и закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN.

pankratev_a Lugansk 216 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе сторонние АНФ, которые обеспечивают наиболее прочную стаби­ лизацию костных отломков. В случае использования односторон­ ней одноплоскостной внешней фиксации считали необходимым дополнительно фиксировать перелом голени гипсовой лонгетной повязкой. При выполнении стандартного остеосинтеза штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала дополнительно пере кры-вали место перелома пластиной, которую фиксировали за один кортикальный слой (рис. 3-20). Это исключало развитие «телеско пирования отломков» при оскольчатых и сложных переломах и ро­ тационных смещений на штифте при простых переломах. При зак­ рытом блокируемом остеосинтезе ни одного случая несостоятельно­ сти фиксации костных отломков не наблюдали. Благодаря этому общее количество осложнений, связанных с несостоятельностью сни­ зилось до 8,2%.

Клинический пример.

Больной Б., 28 лет, 26.10.2002 г. был сбит ав­ томобилем на улице, находясь в состоянии опья­ нения. Получил сочетанную черепно-мозговую травму — ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние и закрытый оскольчатый перелом левого бедра. По­ ступил в состоянии поверхностной комы (оглуше­ ние) и шока 1 степени. Проводилась противошо­ ковая терапия, диагностические обследования, перелом бедра иммобилизован скелетным вытя­ жением. Через 3 ч после поступления сознание восстановилось, однако после светлого проме­ жутка через 20 ч после травмы появились при­ знаки смешанного делирия: неориентирован­ ность в месте и обстановке, речедвигательное возбуждение, несмотря на большие дозы седа тивных препаратов. В связи с угрозой перфорации кожных покровов отломками бедра оперирован по экстренным показаниям штифтом Кюнчера с до­ полнительной фиксацией пластиной на 4 винтах, что обеспечило хорошую стабильность перело­ ма. Через 2 года поступил повторно со сросшим­ Рис. 3-20. Дополнитель­ ся переломом бедра для удаления фиксаторов ная фиксация перело­ (рис. 3-21). Ходит свободно, не хромая, функция ма бедра пластиной при тазобедренного и коленного суставов восстанов­ открытом остеосинтезе лена полностью.

штифтом Кюнчера.

pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей Рис. 3-21. Рентгенограммы сросшегося перелома бедра больного Б.

С 1998 года методом выбора стал закрытый блокируемый остео синтез бедренной и болынеберцовой костей штифтами UFN и UTN.

Клинический пример.

Больной Е., человек большого роста (195 см) и веса (120 кг) 20.03. случайно выпал с высоты 11-го этажа. Жизнь ему спасло то, что он падал на высокие кусты и в большую кучу снега, которые амортизировали падение.

Однако травмы были достаточно тяжелые - множественные переломы ре­ бер с 1-го по 7-е слева, перелом левой ключицы, ушиб головного мозга, от­ крытый оскольчатый перелом левого бедра типа С2 с переломом шейки того же бедра, закрытый перелом правого бедра типа В2, перелом правой боко­ вой массы крестца и разрыв лобкового симфиза 8 см с ротационным смеще­ нием правой половины таза, шок 2-3 степени (рис. 3-22). Доставлен в одну из больниц Москвы, где проведены противошоковая терапия, обработан от­ крытый перелом левого бедра, наложено скелетное вытяжение и после не­ которой стабилизации через 10 ч переведен в НИИ им. Н.В. Склифосовско го, где продолжена интенсивная терапия и восстановлено двустороннее ске­ летное вытяжение бедер за оба метафиза болыиеберцовых костей. Пациент крайне плохо переносил вытяжение, из-за большого веса практически был неподвижен, отмечались сильные боли в верхней трети правого бедра из-за плексопатии правого седалищного нерва вследствие сдавления его кореш pankratev_a Lugansk 218 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-22. Рентгенограммы больного Е. при поступлении.

ков отломками крестца. Из-за опасности развития гипостатических ослож­ нений было решено срочно выполнить остеосинтез обоих бедер. В связи с выраженной анемией (НЬ 68 г/л) возможны были только закрытые блокиру­ емые остеосинтезы обоих бедер, что и было сделано через 40 ч после травмы, а также остеосинтез шейки левого бедра тремя каннюлированными винтами (рис. 3-23). Это значительно улучшило состояние пострадавшего. Он стал активнее, облегчился уход за ним, появилась возможность обрабатывать по­ явившейся пролежень левой ягодицы. Через 3 сут пациент был переведен в ОМСТ, где через 7 дней после остеосинтеза бедер выполнен остеосинтез лоб­ кового симфиза двумя реконструктивными пластинами (рис. 3-24).

Клинический пример № 2.

Больная В., 74 года, 13.04 случайно упала с высоты 3 м. Получила зак­ рытые переломы диафизов обеих бедренных костей. Доставлена в реанима­ ционное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в состоянии средней тяжести, где было наложено скелетное вытяжение. В связи с адинамией больной, невозможностью лежать на скелетном вытяжении через 24 ч пос­ ле травмы под СМА выполнен закрытый блокируемый остеосинтез обеих бедер (рис. 3-25). На 2-й день посажена в постели, начато пассивное сгиба­ ние коленных суставов. Через 7 дней после операции свободно сидит, свесив ноги с постели активное сгибание до 80°. Больная обучена пользованию крес­ лом-коляской и на 14-й день выписана на амбулаторное лечение.

pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей Остеосинтез сложных закрытых внутрисуставных и оскольчатых переломов мы откладывали до полной стабилизации состояния по­ страдавшего и перевода его в ОМСТ.

Отдельно следует остановиться на тактике лечения таких сложных повреждений, каковыми являются переломы метафизов и диафизов с одновременными вывихами в проксимальном или дистальном сус Рис. 3-23. То же, после блокируемого остеосинтеза обоих бедер.

Рис. 3-24. То же, после остеосинтеза лобкового симфиза.

pankratev_a Lugansk 220 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе таве. Конкретные действия травматолога зависят от локализации вы­ виха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вер­ тельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут соче­ таться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к верт лужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бед­ ра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реани­ мационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последую­ щей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой явля­ ется ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

pankratev_a Lugansk Закрытые переломы конечностей Окончание рис. 3-25.

pankratev_a Lugansk 222 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вы­ вих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия сто­ пы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией пря­ мо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спица­ ми. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсо­ вой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравма­ тично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внут­ ренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза — закрытый блоки­ руемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей».

У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся дли­ тельно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после трав­ мы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонге­ тами, перелом бедра — скелетным вытяжением. Однако, если состоя­ ние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых перело­ мов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7—10-й день пос­ ле травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокиру­ емый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагное­ ния операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеоброн хит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха опера­ ции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмо­ нии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значи­ тельно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей 3.7. Травматические отрывы (ампутации) конечностей Большинство травматических отрывов конечностей являются ре­ зультатом рельсовой травмы, редко — травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося авто­ мобиля. Еще одна причина травматических ампутаций — попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает глав­ ным образом верхняя конечность. Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, дру­ гие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы дру­ гих конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадав­ ших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Скли фосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредствен­ ной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала нахо­ дятся на расстоянии 1—3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основ­ ном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуаль­ ность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являют­ ся опасными для жизни повреждениями вследствие следующих при­ чин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травмати­ ческих ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей.

При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря являет­ ся основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем боль­ ше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представ­ ляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некро тизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кро­ воснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране куль­ ти, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, ког­ да дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный, pankratev_a Lugansk 224 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

• Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем по­ страдавшим производят рентгенографию культи, на которой, поми­ мо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

• Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколь­ ко вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выпол­ нения реампутации.

• Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планиро­ вания объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута, наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей.

Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно прихо­ дится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают ма­ гистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедрен­ ную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно рас­ пускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной арте­ рии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повыше­ нии АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию прокси­ мально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделе­ ны и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевя­ зывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная ар­ терия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет от­ сечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26).

Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с боль­ шой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реани­ мационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экст­ ренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умерен­ ной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч им pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей будет выполнена реампутация. Перед на­ чалом операции прижимают магистраль­ ную артерию и жгут распускают на 3— 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст.

на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгу­ том до 3 ч и выполнить полноценную ре­ ампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кро­ вотечения.

Использование пневматического жгу­ та с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впер­ вые предложенным в 1870 г. Точная ре­ гулировка степени компрессии позволяет Рис. 3-26. Наложение жгу­ избежать неврологических осложнений, та по краю отрыва конеч­ которые нередки, особенно при нало­ ности, его можно держать жении жгута Эсмарха на плечо. Измере­ более 2 ч до того момента, ния показали, что жгут Эсмарха при за­ когда будет начата опера­ тягивании создает компрессию от 700 до ция ампутации: а — пред­ 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более пре­ полагаемый уровень ампу­ вышает требуемую. Пневматический жгут тации;

б — наложенный позволяет сократить время искусствен- жгут.

ной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скаль­ пель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, на­ кладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспаса ющей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необхо­ дима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени — 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нуж­ на для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет су­ щественную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности куль, 1 - IS pankratev_a Lugansk 226 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ти легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления па­ циента в реанимационное отделение выполняем качественную вре­ менную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфет­ ками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим об­ следуем пострадавшего для выявления других повреждений по стан­ дартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внут­ ренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпресси онную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузион ной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвра­ щают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов про­ должают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормали­ зации гемодинамики в течение 2—3 ч и только после этого приступа­ ют к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бе­ дер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой такти­ ке превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьез­ ные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст.

и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко дер­ жаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2—3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций. При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

• На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все сус­ тавы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампута­ ция лучше экзартикуляции.

• На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей • Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампу­ тацию, какой бы высокой она ни была.

• Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохра­ нять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластичес­ кие способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на не­ удачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тща­ тельно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, вы­ полнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его откры­ тым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения. Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами.

При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не на­ кладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи пре­ вращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдель­ ного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основ­ ное правило — нерв должен быть анестезирован 2% раствором ново­ каина и пересечен на 4—6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Ка­ кой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установ­ ки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В свя­ зи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта ус­ тановка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.

В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи, 8* pankratev_a Lugansk 228 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низ­ кая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужа­ сом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гной­ ного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.

Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать че­ рез 2—3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая тем­ пература, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщеп­ ленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лече­ ние переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, при­ веденные в медико-экономических стандартах. При наложении пер­ вичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по класси­ ческим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и ко­ жей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2—3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить диф­ ференцированно.

• Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно про­ тивопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэра­ цией.

• Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хва­ тает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия кост­ ного опила достаточно и они жизнеспособны.

• Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани проти­ вопоказано.

• При ампутации по типу первичной хирургической обработки, вы­ полняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В ком­ плекс профилактических мероприятий входят:

— отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей — перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двой­ ными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

— тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокау­ тером;

— никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3—4 см выше линии опила и вычерпывание кост­ ного мозга, — только перепиливание пилой Джигли на 3—4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного моз­ га, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

— швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минималь­ ным натяжением;

— перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3—5 мин;

— обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложе­ нием швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ам­ путации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двух просветных дренажа параллельно кости и налаживают постоян­ ное промывание;

— направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.

Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов об­ ладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин).

1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время ввод­ ного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

• Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей про ксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложе­ ние глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным на­ значением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последую­ щих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реани­ мационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (га­ зовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операци­ ях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ pankratev_a Lugansk 230 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травмати­ ческих отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.

Анаэробные бактерии составляют часть окружающего нас мира и постоянно живут на теле человека и теплокровных животных, а также в их кишечнике, откуда поступают в почву, канализацию, выг­ ребные ямы и др. Возбудителями анаэробной гангрены и флегмоны являются представители рода Clostridium spp., 90 видов которых па­ тогенны для человека. Наибольшее значение имеют С. bifermentas, С. clostridio-forme, С. perfringens, С. sporogenes и др. В 27% случаев ус­ тановлено заражение только одним видом клостридии, в остальных случаях в ране имеется смешанная анаэробно-аэробная флора (Finegold S., Lance G., 1989). Большинство клостридии являются га­ зообразующими.

Под воздействием токсинов, выделяемых в процессе жизнедея­ тельности клостридии, развивается газовая гангрена. Наибольшее зна­ чение имеют 9 из них. Так, быстрое омертвление и некроз мышечных волокон возникают под действием альфа-токсина, фосфолипазы и протеазы;

альфа-токсин исключительно кардиотоксичен, митоток син вместе с гиалуронидазой способствует стремительному распро­ странению процесса по ходу сосудов и мышечных волокон.

Патогенез газовой гангрены. По данным К. Lindberga, в 88% случа­ ев любые открытые раны заражены в той или иной степени клостри диями, однако, несмотря на это, анаэробная инфекция развивается в единичных случаях. Ее развитию способствуют:

• наличие в ране размозженных тканей, девитализированных мышц и других мягких тканей;

• длительное (более 2 ч) нарушение кровотока в ране вследствие наложенного жгута, шоковой гипотензии, переохлаждения;

• засорение раны сгустками, землей, навозом или фекалиями;

• отсутствие аэрации раны вследствие малого размера входного отверстия, залипания краев, плотной и тугой повязки;

• неправильно проведенная хирургическая обработка или поздно проведенная ампутация, когда клостридии уже начали распрост­ раняться по сосудам и мышцам. Инкубационный период состав­ ляет от 3 ч (молниеносная форма) до 1-3 сут.

Газовая гангрена представлена 3 формами (Feingold S., 1989):

• клостридиальным целлюлитом, при котором процесс распрост­ раняется по клетчатке над фасцией, интоксикация нарастает по­ степенно и не очень сильно выражена;

pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей • клостридиальным мионекрозом, при котором поражаются мышцы и окружающие ткани культи, резко выражена интокси­ кация;

• клостридиальным газовым абсцессом, встречающимся редко.

Клиническая картина при клостридиальном мионекрозе довольно типичная и развивается быстро. Если пострадавший в сознании, то он жалуется на распирающие боли в области культи. Быстро нараста­ ет отек конечности, однако, в отличие от банального нагноения, по­ краснение вокруг раны отсутствует, наоборот, кожные покровы блед­ ные с синюшным оттенком, нередко с пятнами бронзового цвета. При пальпации культи определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке, что более характерно для клостридиального целлюлита и менее выражено при мионекрозе. При перкуссии определяется коро­ бочный звук (тимпанит). Отмечается выраженная интоксикация: по­ страдавший заторможен или, наоборот, мечется в постели, пульс час­ тый, язык сухой, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения через I—2 сут появляется субиктеричность склер, диурез снижается, и в финальной стадии наступает олигурия и анурия. Все это соответ­ ствует картине тяжелого септического шока. Интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2—3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Диагноз анаэробной гангрены при изолированных ампутациях можно поставить по клиническим симптомам, однако в случаях по­ литравмы он труден и при недостаточной настороженности может оказаться находкой на секционном столе, особенно у тяжелопостра давших с ЧМТ, изначально поступивших в коме и с нарушениями ге­ модинамики. Важно максимально рано заподозрить анаэробную ин­ фекцию, поскольку процесс развивается очень быстро и в запущен­ ных случаях пострадавший делается инкурабельным.

Само течение травмы должно навести на мысль о развивающейся газовой гангрене. Типичный случай: пострадавший с травматическим отрывом конечности поступает в тяжелом состоянии, после стабили­ зации гемодинамики ему выполняют ампутацию, в течение последу­ ющих суток его состояние обычно остается стабильным. Если нет ЧМТ, он приходит в сознание и вдруг к концу 1-х суток наступают нарушения сознания в виде неадэкватности, возбуждения, учащает­ ся пульс, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи, несмотря на большой объем инфузий. Недостаточно опытные травматологи начинают искать внутричерепную гематому, пневмо­ нию, делирий, однако первым делом у такого больного нужно еде pankratev_a Lugansk 232 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе лать перевязку и осмотреть рану и культю. Появление бледного отека с пятнами бронзового цвета, крепитация и тимпанит, скудное сероз но-геморрагическое отделяемое из раны должны сразу насторожить врача. Необходимо провести рентгенографию культи на присутствие газа и бактериоскопическое исследование отделяемого из раны. Швы должны быть немедленно распущены, рана рыхло тампонирована там­ понами с 3% раствором перекиси водорода. Наличие на рентгенограм­ ме пузырьков газа, распространяющегося по ходу магистральных со­ судов, клостридий, обнаруженных при срочной бактериоскопии, под­ тверждают подозрения.

Однако у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию, развитие анаэробной инфекции может проходить атипич­ но и более медленно. Кроме того, мионекрозы могут вызывать не только клостридий, но и стрептококки. Тщательный анализ симп­ томов позволяет достаточо точно дифференцировать анаэробный целлюлит, стрептококковый мионекроз и клостридиальный мионек роз (табл. 3-9).

Лечение. Чем раньше начато лечение анаэробной гангрены куль­ ти, тем больше надежды на спасение жизни пострадавшего. Совре­ менные принципы лечения базируются на хирургическом методе, вве­ дении антибиотиков направленного действия и проведении гиперба­ рической терапии. Эти принципы воплощают в жизнь на фоне современной интенсивной терапии. Как только заподозрена анаэроб­ ная инфекция культи, пострадавшего направляют в отдельную изо­ лированную операционную и производят ревизию раны культи.

При клостридиальном мионекрозе поражены все ткани культи.

Подкожная клетчатка резко отечна, мышцы бледно-красные, сухие, из раны вытекает отечная жидкость серозно-геморрагического харак­ тера с неопределенным запахом, в умеренном количестве. Делают повторно мазки из отделяемой жидкости, подкожной клетчатки и разлагающихся мышц. После этого решают вопрос о дальнейшей так­ тике. Просто рассечение фасции культи и вскрытие межмышечных пространств при газовой гангрене, как это делают при банальной флегмоне, не дают эффекта, так как мышцы буквально пронизаны клостридиями, которые продолжают бурно распространяться. Толь­ ко реампутация в пределах здоровых или слабо инфицированных тка­ ней дает шанс больному на выживание.

Для решения вопроса об уровне реампутации помощник травма­ толога, не принимавший участия в ревизии раны культи, делает 3- разреза длиной до 5-7 см в верхней трети бедра на нижней конечно pankratev_a Lugansk Травматические отрывы (ампутации) конечностей Таблица 3-9. Дифференциальная диагностика гистотоксичных инфекций (по De Huvenx Evart, 1971) Анаэробный Стрептококковый Клостридиальный Симптомы цел л юлит мионекроз мионекроз Инкубация Свыше 3 сут 3—4 сут Менее 3 сут Начало Постепенное Подострое Острое Токсемия Незначительна Выражена Выражена сильно Боль Отсутствует Вариабельна Выражена Отек Незначительный Выражен Выражен Кожа Слабо изменена Изменена Сильно изменена Экссудат Незначительный Серозно-гнойный Серозно-геморраги ческий Газ Обильный Незначительный Обильный Запах Отвратительный Незначительный Неопределенный Мышцы Не затронуты Затронуты Поражены на рассто­ в пределах раны янии от раны Бактериоско- Клостридии Стрептококки Клостридии пическое исследование сти или плеча — на верхней. Разрезают фасцию и осматривают мыш­ цы. Если они не изменены, обычного цвета, кровоточат, газ не выде­ ляется, то раны тампонируют салфетками с 3% раствором перекиси водорода и делают такие же разрезы посредине расстояния между верх­ ней третью бедра и уровнем ампутации. Если там мышцы не пораже­ ны, то это будет примерным уровнем ампутации. Если признаки кло стридиального мионекроза есть на этом уровне, то реампутацию вы­ полняют в верхней трети бедра. После этого рану культи тампонируют салфетками с перекисью водорода, культю заворачивают в стериль­ ную простыню.

Грубейшими ошибками являются выполнение реампутации той же бригадой без смены белья, инструментов и изоляции культи и опре­ деление уровня ампутации путем рассечения тканей культи прокси­ мально до появления внешне здоровых мышц.

Вся бригада полностью меняет операционное белье, инструменты сбрасывает и полностью заменяет новыми. Обрабатывают и вновь перекрывают операционное поле, культю дополнительно укрывают стерильной простыней.

pankratev_a Lugansk 234 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе После этого производят реампутацию с предварительной перевяз­ кой магистральных сосудов на уровне здоровых мышц. Накладывать жгут при газовой гангрене нельзя. Рассекают фасцию, вскрывают меж­ мышечные пространства и после гемостаза все межмышечные про­ странства и саму рану рыхло тампонируют салфетками с перекисью водорода, предварительно поставив 2-3 микроирригатора для введе­ ния перекиси водорода в послеоперационном периоде.

При подтверждении диагноза анаэробной инфекции должны быть проведены необходимые санитарно-эпидемиологические мероприя­ тия: перевязочный материал и операционное белье собирают в гер­ метичные мешки, надежно упаковывают и выбрасывают или сжига­ ют. Инструменты после мытья и двукратного замачивания в антисеп­ тиках автоклавируют, дважды производят генеральную уборку операционной. К работе в ней приступают после двукратных отрица­ тельных бактериологических посевов.

До и после операции пострадавшего с анаэробной инфекцией не­ обходимо изолировать в отдельном боксе с отдельным обслуживаю­ щим персоналом, бельем, перевязочным материалом и инструментом.

Антибиотики широкого спектра действия в той или иной степе­ ни обладают антиклостридиальным свойством, но их основная за­ слуга состоит в том, что они уничтожают другую патогенную флору, с которой часто состоят в ассоциации анаэробные бактерии. Баналь­ ная флора при размножении использует много кислорода, создавая условия для размножения клостридий. Массовое назначение анти­ биотиков широкого спектра действия реанимационным больным можно объяснить редкостью клостридиальной инфекции в мирное время и ее атипичным течением. Однако для профилактики и лече­ ния анаэробной инфекции необходимо применять те антибиотики, которые направленно действуют против анаэробов. К ним относят­ ся препараты группы клиндамицина и ванкомицина. Они являются антибиотиками выбора для профилактики и лечения этой жизне опасной инфекции.

В последние 20 лет появилось еще одно мощное средство борьбы с анаэробной инфекцией — гипербарическая оксигенация. К сожа­ лению, отечественные барокамеры больше предназначены для ле­ чения кессонной болезни и не дают возможности одновременно проводить интенсивную терапию (ИВЛ, внутривенные инфузии, мониторинг), поэтому они непригодны для тяжелопострадавших с политравмой. Только реанимационные барокамеры фирмы «Дрэ гер» (Германия) позволяют это сделать. Поэтому в большинстве слу pankratev_a Lugansk Синдром длительного сдавления чаев баротерапия у данной категории пациентов, к сожалению, не применяется.

Пассивная иммунизация антигангренозными сыворотками, кото­ рая ранее широко пропагандировалась, себя не оправдала и в настоя­ щее время не проводится.

Другие раневые осложнения (нагноение, некроз кожи и т.п.) явля­ ются обычными и лечатся по общим хирургическим правилам. Вто­ ричных кровотечений при использовании в качестве лигатур на ма­ гистральные сосуды вместо шелка кетгута и викрила мы в последние 20 лет не наблюдали.

3.8. Синдром длительного сдавления Синдром длительного сдавления (СДС) возникает в тех случаях, когда конечности или туловище длительно (более 2 ч) придавлены какой-либо тяжестью (камнями, землей).

В 80% случаев сдавливаются конечности, преимущественно ниж­ ние. Почти у половины пострадавших СДС комбинируется с перело­ мами конечностей и повреждениями других частей тела. При сдавле нии грудной клетки, живота, лица и головы, если это не приводит к немедленной смерти из-за острой асфиксии, сохранение жизни воз­ можно в течение небольшого времени, при сдавлении конечностей — в течение нескольких часов и более.

В результате длительного сдавления мягких тканей конечностей и прекращения кровотока развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, клетчатке и коже вплоть до полного омертве­ ния конечности. При длительном нахождении под завалом может воз­ никнуть даже трупное окоченение мышц конечностей. Развитие глу­ боких некробиотических изменений в мышцах, сопровождающихся выбросом в кровь миоглобина и других токсичных продуктов, явля­ ется причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миогло бин оседает в почечных канальцах, что приводит к окончательной их блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие в ран­ ние сроки после травмы погибают от шока, в течение первых 7— дней — от почечной недостаточности. Тяжесть проявления СДС за­ висит от объема сдавления: сдавление дистальных частей конечнос­ тей с небольшим количеством мышц не сопровождаются такой тяже­ лой интоксикацией, как сдавление бедра и голени, и могут окончиться только ампутацией без развития почечной недостаточности. Относи pankratev_a Lugansk 236 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе тельно редко наблюдаются комбинированные травмы, чаще всего при обрушивании зданий во время пожара.

При СДС конечность холодная на ощупь, кожа осаднена, с гема­ томами и имбибицией кровью, нередко ранениями, которые не кро­ воточат. При наличии переломов имеются их характерные призна­ ки. При глубокой ишемии движения в конечности отсутствуют, тактильная и болевая чувствительность резко снижена или отсут­ ствует, пульс на дистальных отделах конечности снижен или не определяется. В более позднем периоде быстро нарастает отек ко­ нечности, появляются нестерпимые ишемические боли. Моча ла ково-красного цвета из-за примеси миоглобина и гемоглобина, ко­ личество ее снижено.

При освобождении от сдавления в сроки менее 2 ч от момента трав­ мы общих явлений обычно не бывает, кровоток в конечности восста­ навливается, ишемия наблюдается в области отдельных групп мышц в местах наибольшего сдавления.

В повседневной практике травматологических отделений паци­ енты с СДС представляют большую редкость и являются жертвами производственных травм — завалов землей и камнями в транше­ ях, придавливания автомобилем во время его ремонта, если автомо­ биль срывается с домкрата, и др. Производственными эти травмы можно назвать с известной натяжкой, так как пострадавшие с СДС занимались этой работой самостоятельно, не соблюдая правил техники безопасности. Однако в условиях стихийных бедствий, те­ рактов и военных действий СДС может принять характер массовой катастрофы.

В отечественной литературе наибольший вклад в разработку про­ блемы СДС внесли М.В. Кузин, М.В. Гринев и Г.М. Фролов (1994), Ю.В. Грошев и соавт. (2003), руководившие оказанием помощи при катастрофических землетрясениях в Ашхабаде (1947) и Спитаке (1988).

А.Л. Кричевский и его школа клинически и экспериментально глу­ боко исследовали этот синдром. НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли фосовского имеет большой опыт лечения СДС, поскольку после зем­ летрясения в Спитаке в очаге работала выездная бригада специалис­ тов, а затем наиболее тяжелопострадавшие были транспортированы в Москву и долечивались в нашем институте. Результаты этой работы обобщены М.В. Звездиной (1995).

В зависимости от площади и продолжительности сдавления, а также силы сдавления различают СДС легкой, средней и тяжелой степени. При легкой степени СДС срок сдавления не превышает pankratev_a Lugansk Синдром длительного сдавления 3 ч, магистральный кровоток конечности во время сдавления сохра­ няется, объем сдавления не превышает дистального сегмента конеч­ ности. После освобождения сдавленной части конечности сниже­ ния АД не бывает, а функция почек в дальнейшем нарушается не­ значительно.

При средней степени СДС обычно придавлена нижняя или верх­ няя конечность до средней или верхней трети плеча или бедра, срок сдавления составляет 3—6 ч, сила сдавления значительная с частич­ ным выключением магистрального кровотока. После освобождения конечности наблюдается падение САД до 70-80 мм рт.ст., в дальней­ шем развиваются олигурия и другие нарушения функции почек в те­ чение 1—2 нед после травмы.

Тяжелая степень СДС возникает в тех случаях, когда сдавлена пол­ ностью одна или более конечностей в сроки свыше 6 ч с полным пе­ рерывом магистрального кровотока. В большинстве случаев эти па­ циенты погибают на месте происшествия в момент освобождения конечности (турникетный шок). Если первая помощь оказана пра­ вильно и в полном объеме, то пострадавшие находятся в тяжелом шоке, у них быстро развивается острая почечная недостаточность с анурией. Сдавленные конечности обычно нежизнеспособны, и для спасения жизни пострадавшего приходится выполнять ампутации проксимальнее границы сдавления.

Лечение. Общее лечение СДС — прерогатива специалистов по ин­ тенсивной терапии и почечной недостаточности и заключается в коррекции водно-солевого обмена, прежде всего, метаболического ацидоза и гиперкалиемии, поддержании жизненно важных функций, при олиго- и анурии - в проведении искусственного гемодиализа.

В задачи травматолога на реанимационном этапе входят хи­ рургическая обработка ран, открытых переломов, стабилизация (им­ мобилизация) переломов, решение вопроса об ампутации и фас циотомии.

Раны и открытые переломы обрабатывают по общим хирургичес­ ким правилам, не накладывая швов и ведя в дальнейшем раны откры­ то. Иммобилизацию переломов выполняют только внеочаговую - на голени и предплечье аппаратами Илизарова, на бедре и плече — стер­ жневыми АНФ.

При явных признаках нарушения магистрального кровотока конечности, что наблюдается при СДС тяжелой степени, после ста­ билизации гемодинамики (САД выше 90 мм рт.ст., пульс ниже в минуту в течение не менее 2 ч) производят ампутацию. Уровень pankratev_a Lugansk 238 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ампутации определяют по данным ангиографии или путем проб­ ных разрезов, аналогично тому, как это делают при анаэробной ин­ фекции (см. раздел 3.7). В основном приходится пользоваться вто­ рым способом, так как ангиография недоступна большинству ле­ чебных учреждений, а если доступна, то в условиях массового по­ ступления пострадавших для выполнения ее просто нет времени и сил. Культю всегда оставляют открытой. Если конечность в первый период внешне жизнеспособна, то быстро развивается массивный отек, приводящий к компартмент-синдрому с образованием некро­ за мышечной ткани в фасциальных пространствах. Единственный шанс в этих случаях спасти конечность — ранняя фасциотомия (см.

раздел 3.9).

В промежуточном периоде СДС (4-20-й день) пациенты продол­ жают находиться в отделении интенсивной терапии, в котором есть средства гемодиализа. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовс кого наиболее тяжелопострадавшие из Армении проходили лечение в лаборатории острой печеночно-почечной недостаточности. В этот период наблюдается самый большой риск острой почечной недоста­ точности с анурией, высоким уровнем мочевины, креатинина и ка­ лия в плазме крови. Местно формируются некроз мышечной ткани, кожи и клетчатки, нагноение ран и открытых переломов. Инфекци­ онные осложнения имеют тенденцию к генерализации с исходом в сепсис и формированием гнойных очагов в местах, где имеются ге­ матомы, раздавленные и некротизированные ткани.

Некрозы при СДС отличаются тем, что, помимо кожи и клетчат­ ки, захватывают подлежащие мышцы. Нередко очаг некроза кожи может быть небольшим, а мышца некротизирована полностью. Не­ крозы мышц происходят при целой фасции, если не была выполнена фасциотомия.

При формировании некрозов следует стремиться к ранней некрэк­ томии, так как некротизированные ткани являются дополнительным источником интоксикации и способствуют усилению почечной не­ достаточности. Оптимальным сроком некрэктомии являются первые 7 дней с момента травмы. После иссечения некротизированных тка­ ней кожи и клетчатки нужно вскрыть фасцию и, если имеется некроз подлежащих мышц, иссечь их. Если мышца находится вблизи магис­ трального сосуда конечности, операцию производят вместе с ангио хирургом.

Во всех случаях следует стремиться к сохранению если не всей ко­ нечности, то возможно более дистальной ее части. После иссечения pankratev_a Lugansk Синдром длительного сдавления раны ведут открыто во влажной среде с применением гелевых повя­ зок. Некрэктомию у большинства больных приходится делать повтор­ но. После очищения ран и заполнения их грануляциями выполняют аутодермопластику ращепленным лоскутом. Во время лечения сле­ дует проводить профилактику контрактур в порочном положении, для чего приходится использовать в большинстве случаев аппараты Или зарова. Гипсовые повязки непригодны, так как исключают доступ к ране, быстро намокают гноем и размягчаются.

При развитии сепсиса в задачи травматолога входят своевремен­ ная диагностика и вскрытие абсцессов и флегмон конечностей. Они образуются на месте некроза мышц, поэтому необходимы большие разрезы с вскрытием фасции, чтобы осмотреть мышцы и удалить их некротизированные участки (или всю мышцу). После этого рану мож­ но дренировать двухпросветным дренажем из отдельного прокола, зашить и в дальнейшем проводить аспирационно-промывное лече­ ние по Каншину.

При благоприятном течении состояние пациентов с СДС посте­ пенно стабилизируется, начинает снижаться уровень креатинина и мочевины, появляется моча. Восстановлению функции почек пред­ шествует фаза полиурии, когда пострадавший выделяет до 4—5 л низ­ коконцентрированной мочи за сутки. После достижения нормально­ го или слегка повышенного уровня мочевины и креатинина пациен­ та обычно переводили в травматологическое отделение, где основное внимание уделяли лечению ранений и переломов и активной реаби­ литации. Части пациентов требуется коррекция порочного положе­ ния конечностей, большинству из них — восстановление движений в суставах, обучение приемам самообслуживания и ходьбе.

3.9. Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата.

Ком па ртмент-синдром Острые сосудистые осложнения повреждений ОДА - поврежде­ ния магистральных артерий или их тромбоз - при множественной и сочетанной травме наблюдаются значительно чаше, чем при изоли­ рованной. При изолированной травме они составляют менее 0,3%, при сочетанной - до 2%. По локализации почти половина поврежде­ ний приходится на бедренную и подколенную артерии, около 30% на подключичную и подкрыльцовую артерии.

pankratev_a Lugansk 240 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Если диагностика изолированных травм относительно легка, так как часто сам больной указывает на ненормальное состояние повреж­ денной конечности, то при бессознательном состоянии больного, тяжелых полостных повреждениях, шоковой гипотензии поврежде­ ние сосудов нередко диагностируют поздно, когда уже упущено вре­ мя для восстановления кровотока и остается единственный выход — ампутация конечности. Роль травматолога в этой ситуации заключа­ ется в максимально ранней диагностике, поскольку каждый час про­ медления приближает пациента к ампутации. Хотя сшивание сосу­ дов составляет прерогативу ангиохирургов, травматолог активно уча­ ствует в этой операции, так как 1-м этапом ее является стабильный остеосинтез.

Мы не обсуждаем повреждения артерий конечностей при ране­ ниях и открытых переломах, когда диагноз в большинстве случаев устанавливает еще врач скорой помощи. Наибольшую трудность представляют сосудистые повреждения при закрытых переломах и вывихах. Повреждения артерий обычно происходят в той области, где они расположены близко от кости или фиксированы мышцами, связками и костями. Последний механизм характерен для поврежде­ ний подколенной артерии при вывихах голени. Чем менее развита коллатеральная сеть, тем больше вероятность развития стойкой ише­ мии конечности и как трагический исход - ампутации конечности.

Закрытые повреждения сосудов бывают 2 видов: повреждение со­ судистой стенки на всю глубину в виде полных и частичных разры­ вов магистральных артерий и сдавление артерий, приводящее к их спазму и затем тромбозу (рис. 3-27). В последнем случае при внеш­ ней целостности сосудистой стенки обычно имеются повреждения интимы. Закрытым повреждениям сосудов способствуют атероскле ротические изменения сосудистой стенки.

Диагностика относительно легка у пострадавших, находящихся в сознании, и представляет большие трудности больных в коме и при шоковой длительной гипотензии. Всегда необходимо соблюдать пра­ вило Белера: при каждом переломе или вывихе крупного сегмента конечности должны быть обследованы внешний вид конечности (при ишемии она бледная с мраморными пятнами), наличие быстро уве­ личивающихся гематом (при разрыве бедренной артерии объем бед­ ра растет буквально на глазах);

определены температура дистальных отделов обеих конечностей, пульсация периферических сосудов в типичных точках (лучевая артерия на верхней конечности, тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерии на нижней конеч pankratev_a Lugansk Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного... Рис. 3-27. Схема повреждений магистральных артерий при закрытых переломах и вывихах, а — тромбоз;

б — разрыв интимы;

в — отслоение внуутренней оболочки артерии;

г — спазм.

ности), наполняемость вен кисти и стопы, наполняемость капилля­ ров ногтевых лож на кисти и стопе. Проверяют также тактильную и болевую чувствительность периферических отделов конечностей и возможность движений пальцами кисти или стопы. Если результаты обследования вызывают сомнение, что бывает при низком АД и вве­ дении пациенту вазопрессоров, через 0,5-1 ч снова определяют со­ стояние артериального кровотока конечности.

При малейшем подозрении на травму магистральных сосудов не­ обходимы консультация ангиохирурга и дальнейшее обследование, которое включает УЗИ (допплерография) и ангиографию. Операцию по восстановлению кровотока производят совместно ангиохирург и травматолог, поскольку без остеосинтеза выполнить надежную анги­ опластику не представляется возможным. В дальнейшем большин­ ство таких пациентов остается в ведении травматолога при активном наблюдении ангиохирурга, поскольку больные нуждаются в антико агулянтной терапии.

pankratev_a Lugansk 242 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Ишемия конечности характерна также для так называемого ком партмент-синдрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых кост но-мышечно-фасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм маги­ стральных артерий в целом жизнеспособность периферических отде­ лов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур.

Типичным исходом компартмент-синдрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.

Компартмент-синдром возникает как от внешних, так и от внут­ ренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсо­ выми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе.

Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больны­ ми и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий.

Внутренние причины — это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние воз­ никает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреж­ даются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой облас­ ти, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциаль ных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и нако­ стные сосуды и имеется большая гематома.

Клиническая картина компартмент-синдрома, в отличие от по­ вреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают си­ нюшно-бледную окраску. Периферическая пульсация определяет­ ся, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена - движения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой.

Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутству­ ет. Допплеровское исследование показывает проходимость магист­ ральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артерио грамме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, кол pankratev_a Lugansk Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного... латеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для из­ мерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.

Лечение истинного компартмент-синдрома заключается в фасцио томии, опорожнении гематом и дренировании. Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину Беле ра, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большин­ ства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между больше- и малоберцовыми костями рас­ секают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциаль­ ного пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практичес­ ки не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь ос­ матривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени. Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней повер­ хности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волок­ на и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кро­ воточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.

Ни в одном случае не отмечено фатальных нарушений кровообра­ щения конечности, которые потребовали бы ампутации, однако пос­ ледующая атрофия мышц привела к формированию «конской стопы» у каждого 4-го пострадавшего.

3.10. Обширная травматическая отслойка кожи и клетчатки конечностей и туловища В разные годы травматическую отслойку кожи и клетчатки при множественной и сочетанной травме мы наблюдали у 1,5-3,8% по­ страдавших, что намного больше, чем при изолированной травме, при которой эти повреждения встречаются в виде отдельных казуистичес­ ких случаев. Под этим мы понимали отделение кожи и клетчатки от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела (ладони пациента).

Отслойка может быть открытой и закрытой. В первом случае имеется pankratev_a Lugansk 244 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе рана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки, во втором кож­ ные покровы полностью не повреждены, хотя могут быть достаточно обширные ссадины, но полость отслойки с ними не сообщается.

Механизм отслойки характерен для высокоэнергетических травм и заключается в следующем:

• волочении по асфальту, когда движущее средство (автомобиль, автобус, электричка) захватывает человека за одежду или за руку и тянет его по дорожному покрытию или платформе;

• затягивании конечности, главным образом верхней, в движущи­ еся механизмы (станок, снегоуборочная машина и т.п.);

• срывании кожи и клетчатки частями разрушающегося автомо­ биля при автоавариях, металлическими и другими предметами при взрывах;

• краевом наезде колесом автомобиля или поезда.

Отслойке способствуют анатомические особенности кожи и клет­ чатки. У женщин она встречается в 4—5 раз чаще, поскольку соеди­ нительнотканные перемычки, фиксирующие клетчатку к подлежащей фасции, у женщин выражены меньше, чем у мужчин, и сами эти пе­ ремычки менее прочные. При травматических отрывах конечностей отслойка может распространяться значительно проксимальнее уров­ ня ампутации.

Отслойка кожи туловища и бедер, как правило, наблюдается у туч­ ных лиц, однако при затягивании конечности в станок это не имеет значения. Отвислая кожа у стариков также способствует образованию отслоек.

При травматических отслойках отделенная кожа и клетчатка ушиб­ лены и имеют кровоизлияния и локальные разрывы. Этот процесс можно представить следующим образом.

Под действием механической силы при целостности кожных по­ кровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожно-жировой клетчат­ ки, коллагеновых волокон (стромы) кожи и отдельных жировых до­ лек, клетчатка отделяется от фасции на том или ином протяжении.

Фасция разрывается только в случае приложения значительной силы, обычно же остается целой. Действие травмирующей силы передается на мышцы, расположенные под фасцией.

Поскольку мышцы находятся в замкнутом фасциальном мешке, окружая кость, происходит разрыв отдельных волокон, мышечных и подфасциальных сосудов. В то же время мышцы служат амортизато­ ром при ушибах. В тех местах, где кость окружена ими со всех сторон (бедро), травмы надкостницы наблюдаются крайне редко.

pankratev_a Lugansk Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного... Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно-жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов над­ костницы и отделению надкостницы от кости.

В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мел­ ких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов — до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состоя­ ние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излив­ шаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гема­ тому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без обра­ зования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово-си­ нюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бес­ спорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фикси­ рована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подо­ швенной стороне стопы). В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глаз­ ница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клет­ чаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей под­ кожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах.

При формировании отслойки механическая сила действует не пря­ мо, а по касательной, способствуя отделению кожи и клетчатки от фасции. Полость на месте закрытой отслойки может вмещать до 3 л излившейся крови, и если отслойка не диагностирована, что часто бывает при ее локализации в области ягодиц, спины и задней по­ верхности бедер, то это является причиной «необъяснимой гипото­ нии и анемии».

Диагностику открытых отслоек устанавливают во время хирурги­ ческой обработки ран. Экономное рассечение и ревизия раны позво­ ляют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Опреде­ ляется также положительный симптом зыбления (флюктуации). По­ лучение при пункции крови, которая свободно и легко поступает в pankratev_a Lugansk 246 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе шприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии поврежде­ ния фасции и мышц, а также объеме отслойки.

У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанима­ ционном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациен­ тов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечнос­ тей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляет­ ся возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гемато­ мы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жид­ костью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Паци­ ентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асиммет­ ричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику.

Лечение на реанимационном этапе открытой травматической от­ слойки относится к срочным операциям первой очереди. К нему при­ ступают после выполнения экстренных операций на брюшной поло­ сти, декомпрессионной трепанации черепа, дренирования плевраль­ ной полости. Как временную остановку кровотечения используют тугую тампонаду и тугое бинтование области отслойки. Первич­ ную хирургическую обработку выполняют при стабилизации гемо динамических показателей: САД на ниже 90 мм рт.ст., пульс не более 120 в минуту, частота дыхания не более 24 в мин, гемоглобин крови не ниже 70 ед. при гематокрите не ниже 25%. Под проводни­ ковой или общей анестезией иссекают края раны в области отслой­ ки, делают гемостаз термокаутером. Если рана загрязнена умерен­ но, ее экономно рассекают, с тем чтобы осмотреть полость отслой­ ки и выполнить гемостаз. Иссекают размятую фасцию и мышцы, полость тщательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода с экспозицией не менее 5 мин, затем дважды раствором хлоргекси дина с экспозицией по 3 мин. Если кожно-подкожные лоскуты тол­ стые, умерено ушиблены и при расширении раны края ее кровото­ чат, то можно наложить глухой шов после дренирования полости двухпросветными дренажами по Каншину. Дренажи вводят из от­ дельного прокола и фиксируют к коже швами. Капилляр соединяют с флаконом с антисептиком, подача которого регулируется капель­ ницей, а дренажную трубку через трехлитровую банку - к вакуум системе или аппарату Лавриновича. Интенсивность подачи антисеп­ тика 8-10 капель в 1 мин.

pankratev_a Lugansk Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного... Если полость отслойки загрязнена песком, мелкими и крупными инородными телами, то рану полностью рассекают, тщательно про­ мывают, иссекают все размятые ткани, обрабатывают перекисью во­ дорода с антисептиками. Отслоенную кожу обрабатывают по Красо­ витову. Острым скальпелем иссекают клетчатку до дермального слоя кожи, последнюю перфорируют и укладывают на фасцию, после чего покрывают черепицеобразной повязкой с хлоргексидином. При от­ сутствии уверенности в полной очистке раны края раны широко ис­ секают и в дальнейшем рану ведут открыто.

При отслойке «чулком», что наблюдается при затягивании руки в станок и при травматических отрывах нижних конечностей вследствие рельсовых травм, практически всегда приходится делать кожную пла­ стику по Красовитову. К сожалению, приживление кожных лоскутов происходит не более чем в 50% случаев, что связано с размятием са­ мой кожи и невозможностью при иссечении кожи скальпелем соблю­ сти постоянную и точную толщину лоскута - не более 0,6 мм. Опас­ ности некроза подвержены те участки лоскута, которые находятся под постоянным давлением, например по задней поверхности бедра и го­ лени, если пациент вынужден лежать на спине из-за костных повреж­ дений. Необходимо обеспечить конечности подвешенное состояние, что возможно при укладывании ее на шину Белера с ограниченными гамаками. В 4 случаях нам пришлось наложить аппараты Илизарова, которые наиболее пригодны для этих целей.

При закрытой травматической отслойке поступают двояко. Если подкожная гематома относительно невелика (размером с 2—3 ладони пациента), то производят пункцию толстой иглой, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. В тех случаях, когда гематома не на­ бирается вновь, состояние пациента не ухудшается, дальнейшее ле­ чение можно перенести на постреанимационный период.

При локализации подкожной гематомы в проекции крупных со­ судов - бедренной, подкрыльцовой артериях и венах, быстром ее уве­ личении необходимо провести ангиографию для исключения повреж­ дения крупных сосудов и затем операцию по ревизии этих сосудов, которую должен выполнять ангиохирург.

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции круп­ ных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пун­ кцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и под pankratev_a Lugansk 248 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаля­ ют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое по­ казывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед.

Из непосредственных осложнений травматических отслоек следу­ ет отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Гра­ ницы его выявляются через 1—2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями — свободную кожную пластику. Те­ оретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счас­ тью, ее не наблюдал.

Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется рань­ ше, уже в конце 1-й недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и за­ крывают рану расщепленным кожным лоскутом.

Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови.

Приводим наблюдение.

Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 - была затянута в снего­ уборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо совского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рвано-ушибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3x7 см с умеренным кровотечением, рана промеж­ ности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. Проведено стан­ дартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии пра­ вого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохране­ но. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы — всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс — до 110 в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен раз­ рез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии об­ наружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены раз­ мозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпрос pankratev_a Lugansk Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного... ветными дренажами. Раны ушиты наглухо. В нижней трети правой голени сде­ лан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сооб­ щается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восста­ новлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с после­ дующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый пере­ лом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамику удалось стабилизировать, боль­ ная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Про­ должены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина — до 279 ммоль/л, снизилось количе­ ство выделяемой мочи до 400 мл/сут. Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наме­ тилась некоторая положительная динамика. На 5-й день больная была эксту бирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы — анаэ­ робный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7-е сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведа­ на на ИВЛ. Местно: отслоенная кожа бедра и голени темно-синюшного цве­ та, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах.

Как «операция отчаяния» произведена повторная ревизия области отслойки, которая подтвердила диагноз некроза отслоенных кожи и клетчатки. После этого больная уже не приходила в сознание и, несмотря на самую интенсив­ ную терапию, умерла на 12-й день после травмы. На секции диагноз под­ твердился, однако область отслойки распространялась и на поясничную об­ ласть с полным некрозом кожи и клетчатки поясничной и правой ягодичной области, правой нижней конечности. Смерть наступила от интоксикации.

pankratev_a Lugansk Глава ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Успех лечения политравм в значительной степени зависит от правильно поставленного диагноза, проведенного лечения и, ес­ ли возможно, профилактики осложнений, которые возникают прак­ тически у всех пострадавших, начиная с этапа скорой помощи.

К сожалению, до настоящего времени не существует четкой клас­ сификации этих осложнений и их характеристики и значения на каж­ дом из этапов оказания помощи. Отсюда остается не до конца ре­ шенным главный организационный вопрос: кто из специалистов и какими осложнениями должен заниматься на каждом этапе? В лите­ ратуре все осложнения, которые возникают от момента травмы до выписки больного, рассматривают вместе, не разграничивая по эта­ пам лечения и не выделяя ответственных специалистов за их профи­ лактику и лечение.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.