WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ...»

-- [ Страница 3 ] --

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Интрамедуллярный остеосинтез штифтом с рассверливанием костномозгового канала (рис. 2-3) Преимуществом данного способа является простота и непродол­ жительное время операции при остеосинтезе простых переломов бед­ ра и голени (тип А), которые локализуются в средней трети диафиза.

Рис. 2-3. Стандартный открытый остеосинтез штифтом с рассверливанием.

а - остеосинтез оскольчатого (тип В1) перелома бедра;

б — остеосинтез сложного (тип С2) перелома болыиеберцовой кости.

При локализации переломов в нижней трети бедра, где костномозго­ вой канал расширяется или в случае оскольчатых или сложных (типы В2, ВЗ, CI, C3) переломов, для достижения стабильной фиксации приходится дополнять остеосинтез винтами, серкляжными лентами или другими способами, что значительно повышает травматичность вмешательства за счет увеличения времени операции и интраопера ционной кровопотери. При этом способе остеосинтеза, так же как и при остеосинтезе пластиной, необходимо учитывать состояние кож­ ных покровов оперируемой конечности. Он не требует специального дополнительного оборудования, поэтому, так же, как при остеосин­ тезе пластиной, доступен большинству клиник нашей страны. В ран­ нем периоде сочетанной травмы это способ остеосинтеза можно при­ менять у больных с простыми переломами средней трети диафиза бед­ ренной и болыиеберцовой костей.

pankratev_a Lugansk 118 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

2.5.3. Малоинвазивные методы Остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фик­ сации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисустав­ ные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тя­ жестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая мало­ травматичная операция может привести к срыву неустойчивой ком­ пенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отлом­ ков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, не­ продолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.

Отрицательными моментами при использовании стержневых аппа­ ратов наружной фиксации являются трудность последующей репо­ зиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней од ноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизиро­ вать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной ре­ позиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник Рос­ сии. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диа физарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадав ших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 бал­ лов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых пере­ ломов (рис. 2-4).

Техника ранней первичной хирургической стабилизации перело­ мов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая.

Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для на­ ружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):

• штанги (трубки) - диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;

• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;

• винты Шанца - диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;

• универсальные зажимы винт—штанга;

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ.

а - остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени;

б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.

Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ.

1 - репозиционные зажимы штанга-штанга;

2 - штанги (трубки);

3 - винты Шанца;

4 - универсальные зажимы винт-штанга.

pankratev_a Lugansk 120 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модуль­ ных аппаратов);

• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;

• метчик;

• направитель с троакаром;

• отвертка, гаечный ключ.

Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штей мана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2-6).

Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили прокси Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при откры­ том переломе (отломки после точной репозиции удержива­ ют костодержатели): а) вве­ дение винта Шанца в про­ ксимальный или дистальный отдел длинной кости;

б) уста­ новка фиксирующей трубки с зажимами;

в) введение вто­ рого винта Шанца через про­ тивоположный конец кости;

г) введение и установка про­ межуточных винтов.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов мальный и дистальный винты на 3—4 см выше (или ниже) линий сус­ тавов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем ана­ логично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а так­ же по возможности угловые деформации и смещения по ширине.

Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конст­ рукций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают сле­ дующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома при­ меняли различные виды наружной фиксации.

Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее ча­ сто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскост­ ная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротацион­ ных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессоз­ нательном состоянии.

Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрали­ зующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплос костную - при переломах с коротким проксимальным или дисталь ным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного вин­ та или стержня (рис. 2-9).

Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасно­ сти на голени находится на переднемедиальной поверхности и ва­ рьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиебер Рис. 2-8. Двусторонняя Рис. 2-7. Односторонняя одноплоскостная фиксация.

одноплоскостная фиксация перелома.

pankratev_a Lugansk 122 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.

цовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.

Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные од­ носторонние рамы.

Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голено­ стопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.

Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскост ную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее про­ стая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилиза­ ции переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демон­ тировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Од­ носторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирур­ гической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, при­ чем применение ее считаем более предпочтительным, так как она по­ зволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держате pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов лей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных зам­ ков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основны­ ми. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли.

Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппара­ те, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штанга­ ми. Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возни Рис. 2-10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.

pankratev_a Lugansk 124 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

кала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегмен­ ты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предпле­ чье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).

Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штан­ гами. При переломах с клиновидным отломком последний репони ровали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых перело­ мах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фик­ сатор применяли как нейтрализующую раму.

При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наибо­ лее эффективным оказалось использование односторонней двухплос костной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.

Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава, а) до операции;

б) после ПХОР и наложения АНФ.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных пе­ реломах аппарат использовали как компрессирующий, при осколь чатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего ап­ парата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.

Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверли­ вали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контро­ лировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагмен­ тов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии от­ ломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При попереч­ ных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах - встречно-боковую компрессию.

Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации пря­ мо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный ва­ риант - крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном рассто­ янии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлени­ ем стержней и применяя стержни с центральной резьбой.

Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы счита­ ем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня.

Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогич­ на вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сег­ мента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штан­ ге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами.

Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обяза­ тельную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При зак­ рытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перело­ ма с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но стара­ лись устранить ротационные смещения, захождение по длине и pankratev_a Lugansk 126 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

выровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозицион ный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.

При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классифика­ ции АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Одна­ ко в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных на­ ходящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классифика­ ции АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами на­ ружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных от­ ломков значительно повышалась.

Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверлива­ ния костномозгового канала Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается зна­ чительной кровопотерей. Использование различных видов блокиру­ ющих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность макси­ мально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требо­ вания к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е.

наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.

Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксато­ ров;

обязательное наличие дорогостоящего дополнительного обору­ дования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопе­ дического стола, большого дистрактора, специальных наборов инст­ рументов (для каждого вида блокирующих гвоздей);

лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операцион­ ной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необхо pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов димость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здраво­ охранение России.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бед­ ренной кости Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бед­ ренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 2-12). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диа­ метр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-фи Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).

зиологическому изгибу бедренной кости, радиус которого составляет 1500 мм. Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутрен­ нюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и уда­ ления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентирова­ ны во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отвер­ стий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время опе­ рации. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму про­ рези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по дли­ не до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Ста­ тическое блокирование с обоих концов штифта исключает возмож­ ность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из-за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта - удаления со време­ нем проксимальных или дистальных блокирующих винтов.

Как для проксимального, так и для дистального блокирования при­ меняются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверли­ вания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирую­ щий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамичес pankratev_a Lugansk 128 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Рис. 2-13. Блокирующий винт.

кая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.

Для введения блокируемого бедренного штифта используют сле­ дующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала исполь­ зуют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирую­ щей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).

Штифт и направляющее устройство соединяют между собой со­ членяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим уст­ ройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напря­ жения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.

Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического бло­ кирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направ­ ляющим устройством при помощи сочленяющего блока;

причем на­ правляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.

После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предот­ вращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществ­ ляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.

Положе ние больног о на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои пре­ имущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых перело­ мах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчает pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.

Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.

Рис. 2-16. Направляющее приспособление.

ся введение дистальных блокирующих винтов. Главным недостат­ ком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.

5 - 189.

pankratev_a Lugansk 130 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мус­ кулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приве­ дена во избежание защемления шила или штифта костями таза. По­ ложение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной дефор­ мации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.

В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием со­ путствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночни­ ка и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. По­ ложение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.

Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили повреж­ денную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сто­ рону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержа тель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.

Такое вправление практически гарантировало удачный исход опера­ ции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела дли­ ной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичной pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов мышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномоз­ говой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом меди­ альном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскры­ тия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спи­ цу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (по­ лым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали кост­ номозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.

Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.

Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.

pankratev_a Lugansk 132 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помо­ щи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома.

Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопос­ тавление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозго­ вого канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.

Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.

Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вна­ чале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «сво­ бодной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диа­ стаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя.

Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручиваю­ щая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Существуют различные методы введения дистальных блокирую­ щих винтов. Мы рекомендуем метод «свободной руки», который более доступен и не требует дополнительных специальных инструментов.

С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отвер­ стия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде пол­ ных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в цен­ тре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла при­ жимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него со­ ответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.

Проксимальное блокирование. Для введения блоки­ рующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) ис­ пользовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгено­ логического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответ­ ствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металличес­ кий троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.

Рис. 2-21. Дистальное блокирование методом «свободной руки».

pankratev_a Lugansk 134 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После уда­ ления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вво­ дили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. По­ вторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.

Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпач­ ка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего уст­ ройства) штифта и зашиванием операционной раны.

Необходимо остановиться на некоторых технических особеннос­ тях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с со четанной травмой производили в подавляющем большинстве случа­ ев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для об­ легчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наи­ более простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заве­ дения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с по­ мощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный от­ ломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка вне­ дрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, вы­ полнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, прокси­ мальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернуты­ ми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замед­ ленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.

После проведения дистального блокирования при простых и ос кольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать ком­ прессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок. После компрессии pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.

костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых пе­ реломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез болыиебер цовой кости Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° по­ врежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола распола­ гали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепи­ ли на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остео­ синтеза болынеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до буг­ ристости болынеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на про­ должении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько ме диальнее и на 1—2 см проксимальнее центра бугристости болынебер­ цовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1—2 см производили по внутренней поверхности pankratev_a Lugansk 136 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного,..

Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.

Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта;

б — вскрытие костно-мозгового канала;

в — проксимальное блокирование.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов собственной связки надколенника. Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта пос­ ледний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозго­ вой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репози­ цию и введение штифта в дистальный отломок.

Дистальное блокирование (рис. 2-25) производили с использова­ нием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при опера­ ции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вво­ дили с медиальной стороны. После устранения диастаза между от­ ломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, так же, как и при ос теосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для вве­ дения. Длину винта определяли обычным способом, используя изме­ ритель глубины.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда мож­ но использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введени­ ем блокирующего штифта мы исполь­ зовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операцион­ ного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 вин­ та Шанца, к которым крепили боль­ шой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрак тора производили закрытую репози­ цию отломков.

Таким образом, применение боль­ шого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без исполь­ зования специального ортопедичес­ Рис. 2-25. Дистальное кого стола.

блокирование штифта UTN.

pankratev_a Lugansk 138 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом кана­ ле. Если проксимальное блокирование осуществляется по направи телю и не представляет сложностей, то существующие методы дис тального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для ди стального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего ос­ теосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали на­ правитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2-26), который позволяет выполнить ди стальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при доста­ точном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокиру­ ющий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского ап­ парата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом зна­ чительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.

Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал боль шеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установоч Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов ного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяю­ щий изгиб интрамедуллярного гвоздя. На проксимальном конце уд­ линенной штанги имеются овальные отверстия, через которые удли­ ненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удли­ ненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда от­ клоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На ди стальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде вту­ лок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.

Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.

Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в са­ гиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располага­ ются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удли­ ненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Свер­ ление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диамет­ ром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикаль­ ном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на так­ тильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отвер­ стие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.

Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем корти­ кальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй бло­ кирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.

К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Ос­ теосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством оте­ чественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрас­ но подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностоп­ ного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих слу pankratev_a Lugansk 140 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений ОДА у больных...

чаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, кото­ рые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располага­ ются в одной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильно­ сти в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости.

Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы приме­ няем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и под­ вывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, сус­ тавов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы.

Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выпол­ нен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюс­ невых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы.

Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожи­ лых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюли рованные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.

2.6. Оценка травматичности различных методов остеосинтеза Выбор метода лечения ОДА до настоящего времени в большинстве своем происходит по тактическим схемам на основании опыта и инту­ иции врача. Принцип один: чем тяжелее состояние, тем менее травма­ тичным должно быть оперативное вмешательство, а у крайне тяжелых больных ограничиваются консервативными методами наложения гип­ совых повязок и скелетного вытяжения при переломах бедра. Консер­ вативными методами ограничиваются также при тяжелой мозговой коме, поскольку пострадавший скорее всего умрет. Однако следование только тактическим схемам приводит к многочисленным ошибкам выбора, в результате которого состояние пострадавшего значительно ухудшается и даже может закончиться летально. Поэтому не прекра­ щаются попытки оценить тяжесть состояния пациента математическим путем и более точно решить задачу выбора метода лечения ОДА.

В нашей стране наиболее признана методика Ю.Н. Цибина, И.В. Га льцевой (1981), которые предложили определять тяжесть и вероятный pankratev_a Lugansk Оценка травматичности различных методов остеосинтеза исход травматической болезни на ближайшие 2 сут по специальной формуле. Основой ее является балльная оценка шокогенности травм, определяемая экспертным путем. На основе этого строятся тактичес­ кие схемы с выбором метода консервативной или оперативной им­ мобилизации перелома.

К сожалению, рекомендации авторов касаются только ограничен­ ного круга методов лечения повреждений ОДА. В большинстве случа­ ев это спицевые методы внеочаговой фиксации (стандартные аппара­ ты Илизарова и аппараты Илизарова, модифицированные Ю.Б. Кашан ским и М. Бесаевым с односторонним фиксирующим узлом на основе пучка спиц). Погружные методы остеосинтеза представлены откры­ тым остеосинтезом бедра по Кюнчеру и остеосинтезом пластинами.

Вначале на основе 16 выбранных клинических и лабораторных показателей определяли балл тяжести состояния пострадавшего с точ­ ностью до десятых долей. Пострадавших разделяли на 2 группы: 1-я удовлетворительное и средней тяжести состояние (ниже 2,9 баллов);

2-я — тяжелое и крайне тяжелое состояние (3,0 балла и выше).

Для определения балла травматичности операции проведен ретро­ спективный анализ 366 операций на ОДА у больных с сочетанными травмами. Обследованы больные, которым был произведен чрескос тный остеосинтез аппаратами Илизарова, закрытый интрамедулляр ный остеосинтез штифтами. Определяли изменение балла тяжести после указанных операций. Среднее изменение балла тяжести соста­ вило балл травматичности операции (табл. 2-3).

Травматичность одновременного остеосинтеза на 2 и более сегмен­ тах конечности равнялась сумме травматичности операций, состав­ ляющих его. Сумма балла тяжести состояния и балла травматичности Таблица 2-3. Шкала травматичности операции на ОДА Балл травматичности Операция операции Первичная хирургическая обработка ран площадью 0, не более 2% поверхности тела в полном объеме Чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова, 0, закрытый блокируемый остеосинтез Закрытый интрамедуллярный остеосинтез 0, штифтом с рассверливанием 0, Открытый экстрамедуллярный остеосинтез Открытый интрамедуллярный остеосинтез 0, pankratev_a Lugansk 142 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений ОДА у больных...

оперативного вмешательства составляла степень оперативного риска в математическом выражении. Пограничным баллом был балл 3,76, который был получен путем сложения наиболее высокого балла лег­ кого и средней тяжести состояния (2,8) с баллом наиболее травма­ тичного вмешательства (0,96). У каждого конкретного больного скла­ дывали балл тяжести состояния и балл травматичности оперативного вмешательства, и, если он был выше 3,76, необходимо было изменить вид операции на менее травматичный, а если ниже 3,76, операция была возможна с минимальным риском для жизни больного.

pankratev_a Lugansk Глава РАБОТА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ Проблема оказания помощи при сочетанных и множественных травмах является мультидисциплинарной, и в ней задействованы спе­ циалисты разного профиля, главными из которых являются реани­ матолог, общий полостной хирург, травматолог-ортопед и нейрохи­ рург. Каждый из специалистов решает свои профессиональные зада­ чи во взаимодействии с коллегами под руководством наиболее опытного врача (в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского им является ответственный хирург).

Роль травматолога-ортопеда — одна из основных, и он участвует в оказании помощи 70-80% общего числа пострадавших.

В данной работе мы будем анализировать только тех пациентов, которые имеют повреждения мягких тканей и переломы конечнос­ тей, таза и позвоночника, поскольку именно они нуждаются в специа­ лизированной помощи травматолога-ортопеда. Эти повреждения су­ щественно влияют на общее состояние и прогноз лечения пострадав­ ших с сочетанной травмой, что связано с увеличением внутренней и наружной кровопотери, развитием гипостатических осложнений вслед­ ствие вынужденного положения больного лежа на спине и его обез­ движенности (пневмония, пролежни, флеботромбоз и др.), местными инфекционными осложнениями при открытых переломах и ранениях.

Распределение пострадавших по группам представлено в табл. 3-1.

Таблица 3-1. Распределение пострадавших с повреждениями ОДА по груп­ пам сочетанных травм (классификация В.А. Соколова) в 2001 г.

Количество больных Группа сочетанных травм с учетом ведущего повреждения абс.

% 1 2 1-я — сочетанная ЧМТ 70 13, 7 0, 2-я — сочетанная травма спинного мозга 3-я — сочетанная травма груди 7, 25 4, 4-я — сочетанная травма живота 5-я — сочетанная травма ОДА 102 18, pankratev_a Lugansk 144 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Окончание табл. 3-1.

1 2 6-я — сочетанная травма 109 19, с 2 и более ведущими повреждениями 7-я — политравма без ведущего повреждения 197 35, Ит ог о... 548 Как видно из таблицы, более трети пострадавших имели повреж­ дения ОДА в составе политравмы без ведущего повреждения, т.е.

в той группе, в которой, помимо реаниматолога, основным специа­ листом является травматолог-ортопед. Пациентам 5-й группы также основную помощь оказывает травматолог-ортопед. Тем самым 54,6% пострадавших с сочетанной травмой являются чисто травматологи­ ческими больными и специалисты других профилей оказывают кон­ сультативную помощь.

3.1. Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий Чем тяжелее состояние пострадавшего с сочетанной травмой, тем меньше времени следует тратить на диагностические мероприятия, чтобы как можно быстрее приступить к хирургической остановке кро­ вотечения, устранению компрессии легкого, декомпрессивной тре­ панации черепа. Поэтому должен соблюдаться определенный алго­ ритм обследования пострадавшего, чтобы, с одной стороны, быстро выявить ведущие жизнеопасные повреждения внутренних органов, а с другой - определить наиболее серьезные повреждения ОДА. Бо­ лее половины пострадавших и подавляющее большинство наиболее тяжелопострадавших поступают с серьезными расстройствами со­ знания вплоть до атонической комы, поэтому основное место при­ надлежит объективным методам обследования, прежде всего рент­ генографии и УЗИ. Все диагностические мероприятия выполняют одновременно с лечением острых расстройств дыхания (восстанов­ ление проходимости верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ) и шока (инфузионно-трансфузионная терапия).

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдро­ мов (см. ниже) физикальными методами. При явных признаках ком pankratev_a Lugansk Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий прессии легкого дренируют плевральную полость. Одновременно с этим выполняют рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, а также тех отделов конечностей, где имеются явные признаки перело­ мов. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Визуально осматривают вы­ деляющуюся по катетеру мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Дежурная служба проводит УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемопе рикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный ней­ рохирург проводит неврологическое обследование и при наличии не­ врологического дефицита назначает КТ черепа. По показаниям про­ водят дополнительные исследования - цисто- и уретрографию, рен­ тгенографию позвоночника, КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

При крайне тяжелом или прогрессивно ухудшающемся состоянии эти исследования откладывают и переходят к экстренным операци­ ям остановки кровотечения с одновременной реинфузией излившей­ ся крови и декомпрессионной трепанации при наличии внутриче­ репной гематомы.

Те пострадавшие, которые поступают в сознании и состояние ко­ торых не имеет тенденции к быстрому ухудшению, могут быть обсле­ дованы более тщательно. На первом месте, разумеется, стоит диагно­ стика жизнеопасных синдромов, при отсутствии которых выявляют все повреждения, которые имеются у пациента.

Тяжесть общего состояния пострадавшего с сочетанной травмой, наличие кровопотери, расстройств сознания вплоть до комы, опас­ ность развития угрожающих жизни осложнений требуют особого подхода и тактики оперативного лечения. Здесь в полной мере дей­ ствует древний Гиппократов принцип «не навреди». Рекомендации некоторых специалистов выполнять операции двумя и тремя брига­ дами должны быть оставлены.

Травматичность операций определяется объемом операционной кровопотери, переносимость которой зависит от исходного уровня гемоглобина крови пациента. У обескровленного пациента даже са­ мое минимальное вмешательство может закончиться фатально. Не­ обходимо также учитывать массу тела больного: чем она больше, тем больший объем у него крови и тем больший объем операционной кро­ вопотери может быть им перенесен.

Пороговым значением является кровопотеря 20% ОЦК, так как при этом начинаются гемодинамические расстройства, обозначаемые тер pankratev_a Lugansk 146 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе минами «травматический шок» (если это ответ на травму) или «опе­ рационный шок» (если это результат хирургической операции). Объем допустимой кровопотери у здоровых людей приведен в табл. 3-2.

Таблица 3-2. Объем допустимой кровопотери (20% ОЦК) у здоровых в зави­ симости от массы Масса тела, кг Объем кровопотери, мл 80 и более 60-70 50 и менее Однако пострадавший с сочетанной травмой, поступивший в со­ стоянии шока, уже имеет дефицит ОЦК вследствие кровопотери. На­ пример, при шоке II степени эта потеря и будет составлять 20%, по­ этому нельзя планировать обширные восстановительные операции в раннем периоде травмы с ожидаемой кровопотерей более 500 мл, так как в этом случае суммарная кровопотеря может составить 30% и бо­ лее ОЦК, что чревато летальным исходом.

Оценивая операбельность пациента, необходимо также учитывать его возраст и наличие серьезных соматических заболеваний. Оценку этих показателей лучше всего проводить по АРАСНЕ-П.

Все оперативные пособия при СТ делятся на экстренные, срочные первой очереди, срочные второй очереди, отсроченные, восстанови­ тельные первой очереди, восстановительные второй очереди, прочие.

К экстренным операциям относятся операции по поводу острых расстройств дыхания, наружного и внутреннего кровотечения, внут­ ричерепных гематом. Эти операции являются жизнеспасающими, и их приходится выполнять при любом состоянии пострадавшего в со­ четании с массивной интраоперационной инфузионно-трансфузион ной терапией и ИВЛ.

Причинами острых расстройств дыхания, помимо ЧМТ, является закрытая травма груди с напряженным пневмотораксом или большим гемотораксом. Если расстройства дыхания центрального генеза ле­ чат ИВЛ, то основным методом лечения пневмо- и гемоторакса явля­ ется экстренный торакоцентез с дренированием плевральной полос­ ти и подключением к вакуум-системе, простейшей из которых явля­ ется стойка Лавриновича. Кровь собирают в стерильные емкости и реинфузируют больному. Необходимость в экстренной торакотомии возникает крайне редко, так как рана легкого является результатом pankratev_a Lugansk Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий прокола сломанным ребром и практически всегда в течение 2—3 дней самостоятельно закрывается.

Источником гемоторакса являются ранения межреберных сосудов и (крайне редко) сосудов легкого. Они также в подавляющем боль­ шинстве случаев самостоятельно тромбируются. Здесь всегда оправ­ дана выжидательная тактика, кроме тех случаев, когда источником гемоторакса является разрыв аорты. Торакотомия при гемотораксе дает высокую послеоперационную летальность.

Источником наружного кровотечения обычно бывают поврежде­ ния магистральных сосудов при травматических отрывах крупных сегментов конечностей и открытые ранения крупных сосудов бедра, паховой области и плеча частями разрушающегося автомобиля или попадание конечности в движущиеся механизмы (станок, снегоубо­ рочная машина и т.п.). Темп кровотечения зависит от калибра сосу­ да, уровня АД, зияния раны. Необходимость в экстренной операции возникает только в случаях ранений крупных артериальных стволов на бедре, плече и в паховой области, так как отсутствие кровотока в конечности более 6 ч влечет развитие ишемической гангрены с ин­ токсикацией и угрозой для жизни пострадавшего, с одной стороны, и потерю конечности — с другой. В остальных случаях выполняют вре­ менную остановку кровотечения периферическим жгутом при трав­ матических отрывах (см. раздел 3.7) или наложением тугой давящей повязки при ранении периферических артерий.

Источником внутреннего кровотечения в подавляющем большин­ стве случаев являются повреждения селезенки и печени, а также сосу­ дов таза при переломах переднего и заднего полуколец со смещением, разрывы почек, обширные повреждения мышц и ветвей бедренной артерии при многооскольчатых переломах бедра. При гемоперитоне уме проводят хирургическое лечение, в остальных случаях остановку кровотечения возможно осуществить более консервативными спосо­ бами (наложение щипцов Ганца или аппарата внешней фиксации при переломах таза, стабилизация отломков бедра АНФ и т.п.), которые относятся к малоинвазивной хирургии и не сопровождаются опера­ ционной кровопотерей. Степень экстренности операции по поводу внутрибрюшного кровотечения определяется темпом кровотечения.

Различают кровотечения профузные, сильные, умеренные и малые.

Пострадавшие с профузными кровотечениями погибают на месте происшествия или по пути следования в больницу. Пострадавших с сильными кровотечениями доставляют в стационар и они имеют шанс выжить, если удается быстро остановить кровотечение.

pankratev_a Lugansk 148 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Мы проанализировали результаты вскрытия 38 пострадавших с сочетанной травмой, умерших в сроки до 6 ч с момента поступления (до 7 ч с момента травмы в течение 2002 г.). У всех пострадавших была крайне тяжелая травма (AIS — 4—5 баллов, ISS — свыше 40) более областей тела (6-я группа по В.А. Соколову). Достаточно сказать, что в составе сочетанной травмы тяжелая ЧМТ наблюдалась у 31 из пострадавших, 36 пострадавших поступили без сознания, множе­ ственные переломы ребер с гемотораксом были у 36 из 38, переломы таза с нарушением переднего и заднего полуколец и большим смеще­ нием — у 36 из 38, травма органов брюшной полости с гемоперитоне умом — у 22 из 38 человек. Травма ОДА была у всех 38 пострадавших, в том числе переломы позвоночника у 28, переломы одного и более бедер — у 21, переломы голеней, в том числе открытые, — у 28. Веду­ щие источники кровотечения можно было выявить у 27 пациентов.

Они распределились следующим образом: забрюшинная гематома при переломах таза - у 11, гемоперитонеум 700-3000 мл - у 7, гемото­ ракс, в том числе двусторонний, 1-3000 мл - у 5, гемоторакс и гемо­ перитонеум - у 4. У 11 погибших пациентов были множественные источники кровотечения: гемоторакс 500—700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломы таза, позвоночника, бедер;

у 2 погибших, помимо множественной скелетной травмы, были травматические отрывы бед­ ра и голени. Суммарная кровопотеря у них составила более 2 л. Та­ ким образом, по локализации кровотечения распределялись следую­ щим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) - 40,8%, зак­ рытая травма груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вслед­ ствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 13,1%, закрытая травма живота (гемоперитонеум вслед­ ствие разрывов печени и селезенки) — 18,4%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 10,5%, прочие — 17,2%.

Из числа умерших до 1 ч с момента поступления не оперирован ни один больной, в срок 1—3 ч оперированы 22% пострадавших, 3—12 ч — 40%, 12—24 ч — 54%. Причинами задержки хирургической остановки кровотечения являются относительно быстрый темп внутренней кро вопотери (20—30 мл/мин), трудности диагностики повреждений, под­ лежащих экстренной операции, значительное обескровливание по­ страдавшего на догоспитальном этапе, когда больной поступал в реа­ нимационное отделение в сроки свыше 1 ч с момента травмы. Потеря крови более 40% ОЦК, т.е. Зли более, делала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донор pankratev_a Lugansk Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий ской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприя­ тия. Эти пострадавшие погибали на операционном столе или в бли­ жайшем послеоперационном периоде.

Ряд факторов не позволяет ощутимо приблизить по времени спе­ циализированную хирургическую помощь к моменту травмы. Только половина пострадавших поступают в реанимационное отделение в те­ чение 40 мин с момента травмы, остальные — в течение 1,5 ч, причем оформление больного, диагностические мероприятия занимают око­ ло 1 ч. Поэтому, за редким исключением операции по остановке внут рибрюшного кровотечения выполняли в сроки свыше 2 ч с момента травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой такти­ ке лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволи­ ла бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на удовлетворитель­ ном уровне на время, достаточное для полного обследования постра­ давшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно-транс фузионной терапии и подготовки его к оказанию специализирован­ ной хирургической помощи.

В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении ПШК «Каштан», который обеспечивает временную ос­ тановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне пере­ ломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повыше­ ние АД) после применения ПШК «Каштан» отмечен у тяжелопостра­ давших с сочетанной травмой. У 93,4% пациентов повышение АД имело стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» у 32 пострадавших с шоком III—IV степени в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 15 тяжелопострадавшим, а остальным 17 пережить острый период травмы.

По нашему предложению, ПШК удалось оснастить станцию ско­ рой медицинской помощи в Тольятти и медсанчасть завода «ВАЗ».

Результаты применения превзошли все ожидания: летальность среди пострадавших с травматическим шоком III—IV ст. снизилась с 77, до 25,8% (В.В.Колесников и соавт., 2002), удалось добиться выжива­ ния ранее безнадежных больных. Приводим клиническое наблюде­ ние В.В. Колесникова.

Пострадавший Е., 19 лет, после ДТП находился на стационарном ле­ чении в городской больнице № 5 МедВАЗ с 22.04.01 по 08.06.01 с диагнозом:

pankratev_a Lugansk 150 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе сочетанная травма (6-я группа сочетанных травм по В.А.Соколову) живота, таза, груди и головы (повреждения 4 анатомических областей). У больного выявлены: закрытая травма живота с разрывом диафрагмы, разрывом SIV и Svll печени, гемоперитонеум (1500 мл крови);

закрытые оскольчатые пе­ реломы обеих ветвей правой лонной и левой седалищной костей со сме­ щением отломков в полость малого таза, разрыв симфиза, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, повреждение уретры, обширная ге­ матома паравезикального пространства;

закрытая травма груди с множе­ ственными переломами (V—VIII) ребер справа с разрывом S| x правого лег­ кого, гемоторакс (1200 мл крови);

закрытая ЧМТ, ушиб головного моз­ га, гидрома обеих лобных долей;

декомпенсированный обратимый шок;

IV класс кровопотери. В соответствии со шкалой ВПХ-П (МТ) поврежде­ ние отнесено к крайне тяжелым — 18,3 балла (ISS—41), а состояние оценива­ лось как критическое — 47 баллов.

Бригада скорой помощи прибыла на место происшествия через 45 мин после аварии. При осмотре пострадавшего врачом констатировано: дыхание поверхностное, частота дыхания 26 в минуту, при аускультации ослаблено справа;

кожные покровы бледные, землистого цвета, акроцианоз;

пульс на периферии не определяется, ЧСС 120 в минуту, АД 60/90 мм рт.ст., тоны сер­ дца глухие. Пострадавший без сознания, реакция на боль, зрачковый и рого вичный рефлексы сохранены. Зрачки узкие, симметричные. Респираторная поддержка, инфузионная терапия (5% раствора глюкозы 400 мл, 2% раствор преднизолона 1 мл). Наложен ПШК «Каштан»: давление в ножных секциях 80 мм рт.ст., в брюшной секции 30 мм рт.ст.

В приемное отделение пострадавший доставлен через 42 мин после при­ бытия скорой помощи на место аварии (спустя 87 мин после ДТП). АД 100/ 70 мм рт.ст. Поднят в операционную. С целью осмотра живота произведена декомпрессия брюшной секции. АД сразу снизилось до 60/40 мм рт.ст. Вновь компрессия брюшной секции ПШК, больной переведен на ИВЛ. Инфузи­ онная терапия. Торакоцентез справа — получены воздух и 1200 мл крови, произведена ее реинфузия. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

Декомпрессия брюшной секции по 10 мл рт.ст. каждые 5 мин на фоне воле мической поддержки сопровождалась стабильными показателями гемоди­ намики и газов крови. Через 3 ч 50 мин с момента травмы произведена верх­ несрединная лапаротомия. В брюшной полости кровь (1500 мл). Выявлены разрыв правого купола диафрагмы длиной 20 см, разрывы S| x правого лег­ кого, S, SV|| печени. Реинфузия 1100 мл крови. В сгустках 400 мл крови.

Ушивание S|v, SV| | печени, S]x правого легкого (через дефект диафрагмы), а также самой диафрагмы. Дренирование брюшной полости. Ушивание опе­ рационной раны. На фоне стабильной гемодинамики (АД 140/80 мм рт.ст., пульс 86 в минуту, центральное венозное давление 100 мм вод.ст.) и воле мической поддержки, поэтапная декомпрессия ножных секций закончена pankratev_a Lugansk Контроль повреждений (damage control) — современная... в 15 ч 10 мин (через 15 мин после окончания операции). Общая продолжи­ тельность пневмокомпрессии 3 ч 30 мин. В 16 ч 40 мин пострадавший пере­ веден в отделение реанимации и интенсивной терапии. Продолжена ИВЛ.

С 23.04.01. больной в сознании, на респираторной поддержке в режиме SIMV (РВ-7200). Свободный гемоглобин 0,13 г/л. С 09.05.01 дыхание спон­ танное, пациент переведен в коечное отделение. Выписан в удовлетвори­ тельном состоянии 08.06.01.

3.2. Контроль повреждений (damage control) - современная концепция лечения критических сочетанных травм Усовершенствование оказания помощи при политравме являет­ ся одним из наиболее актуальных вопросов современной травмато­ логии, поскольку они являются основной причиной смертности сре­ ди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России.

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах За­ пада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов;

сро­ ки лечения были сокращены в 4 раза.

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближай­ шей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), кото­ рая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распростра­ ненности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза — вначале стабильного остеосинтеза по прин­ ципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинте­ за длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мо­ бильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не являет­ ся универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Дли­ тельные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы при­ водили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительной pankratev_a Lugansk 152 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе торакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5—7-е сутки от развившихся тяжелых осложне­ ний — респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса.

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверс­ кой школой в 1990 г. был предложен так называемый damage control (контроль повреждений), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 эта­ па: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродол­ жительные операции типа декомпрессионной трифинации или мини трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаро томии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы круп­ ных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наруж­ ной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гоме остаза и через 1—2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5—7 сут — малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила ис­ ходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ра­ нее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, то­ ракальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полос­ ти, DCO — damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА.

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекоменда­ ции оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, вы­ полнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждени­ ем следует считать мнение, что хирургические вмешательства пред­ ставляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наноси­ мую дополнительную травму. На самом деле любая операция являет­ ся агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента.

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая опера­ ционная кровопотеря может оказаться фатальной.

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри pankratev_a Lugansk Контроль повреждений (damage control) — современная... тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситу­ ация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более по­ вреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения.

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, про­ веденные в 80—90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971;

Cope land С. et al, 1998;

Nast-Kolb D., 1997;

Arazi M. et al., 2001;

Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разруше­ ние тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цито кинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и кос­ тей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных ра­ дикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы изве­ стны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране — как ДВС-синдром, всесторонне изученный акад.

А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных инди­ каторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные вос­ палительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мер­ твые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадав­ ших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п.

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов.

• Тяжесть исходной травмы (первый удар).

• Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, со­ путствующие заболевания).

• Количество необходимых травматологических операций, их ожи­ даемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего.

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое pankratev_a Lugansk 154 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увели­ чивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и по­ лиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смер­ ти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кро вопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1—2 сут развиваются тяжелые осложнения.

С прогрессом лабораторной техники становится возможным ко­ личественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наибо­ лее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997).

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полу­ колец, множественных переломах длинных костей нижних конечнос­ тей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с поврежде­ нием каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ.

Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается поврежде­ нием паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992;

Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстрой­ ства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосин тез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный ди­ стресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у нео перированных больных.

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тя­ желая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная пер­ фузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно.

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Кли­ нический опыт подсказывает, что в следующих так называемых по­ граничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжес­ ти повреждений.

pankratev_a Lugansk Контроль повреждений (damage control) — современная... • Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2.

• Политравма при наличии повреждения органов брюшной полос­ ти либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст.

• Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы.

• Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического ис­ следования.

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь вы­ явить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного пол­ ного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором.

• Сложности при реанимации и стабилизации состояния постра­ давших, когда период нестабильной гемодинамики продолжает­ ся более 2 ч.

• Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс.

• Гипотермия (<32°).

• ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

• Ожидаемое время операций более 6 ч.

• Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемоди­ намики.

• Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени).

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тя­ жести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тя желопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операци­ ям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного моз­ га. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дрениро­ вание плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторак­ са, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы пече­ ни тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от сво­ бодной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерыв­ ным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия.

Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24—36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вто­ рую фазу оперативного лечения — спленэктомию, ушивание ран пе­ чени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгета­ ми, переломы бедра и голени — стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных не pankratev_a Lugansk Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе обрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отры­ вах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, об­ рабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После это­ го продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку от­ крытых переломов, ампутации производят также через 24—36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2—3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается.

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов отклады­ вают на 6—8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности.

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграм­ му, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).

pankratev_a Lugansk Переломы таза Применение такого гибкого подхода к лечению больших перело­ мов у пострадавших с политравмой привело к существенному сниже­ нию общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15— 20%, пневмонии и сепсиса — более чем в 2 раза. Соответственно сни­ зилась и летальность.

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный под­ ход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Ци бин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зави­ симости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охот­ ский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик).

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей по­ нятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование так­ тики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубо­ кого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор так­ тики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента 3.3. Переломы таза Тазовые кости представляют собой основной опорный комплекс человеческого организма, соединены между собой мощными связ­ ками и хорошо укрыты массивным слоем мышц. Чтобы сломать таз, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные пере­ ломы таза отмечаются только в 13—38,2% (Pohlemarn Т., 1998, Лаза­ рев А.Ф., 1992), а в остальных случаях они наблюдаются у постра­ давших с сочетанной и множественной травмой как результат авто­ травм и падений с высоты.

Для практических целей мы разделили все переломы таза на две груп­ пы, тактика и техника лечения которых принципиально различаются.

В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

pankratev_a Lugansk 158 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Эти переломы составляют около 80% всех повреждений (по нашим данным - 78%). Ко 2-й группе относятся переломы и переломовыви хи вертлужной впадины (22% всех повреждений таза).

Все повреждения таза и вертлужной впадины мы классифициро­ вали по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация АО, вошли классификационные системы повреждений таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модерни­ зированы группой АО в 1990 г.

Данная классификация универсальна, учитывает направление дей­ ствия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значитель­ но облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.

В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа (рис. 3-2).

• Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.

• Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздей­ ствия на таз боковых компрессионных или ротационных сил.

• Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикаль­ ной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.

Согласно указанной схеме, анатомические повреждения разделе­ ны по степени стабильности по отношению ко всему тазовому коль­ цу (рис. 3-3).

А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или дву­ сторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазо­ вым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые перело­ мы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

Целостность тазового кольца также не нарушается.

В — повреждения характеризуются ротационной нестабильнос­ тью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна ос­ тается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.

Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга», т.е. наружноротационными. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Рис. 3-2. Принцип классификации переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO-ASIF.

Если лонное сочленение разошлось в пределах 20-25 мм, то, как пра­ вило, разрываются только связки лобкового симфиза. При большем его расхождении обязательно повреждаются крестцово- подвздошные pankratev_a Lugansk 160 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-3. Классификация переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO-ASIF.

связки. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седа­ лищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но pankratev_a Lugansk Переломы таза при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.

К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего по­ луколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».

С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и верти­ кальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-под вздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. А при переломах типа С2 СЗ смещение возникает в переднезаднем направлении. При повреждениях типа С с выраженным односторонним смещением могут быть односторон­ ний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-под вздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца.

При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более суще­ ственны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ло­ маются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм.

Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние, с более значитель­ ным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины.

Переломы вертлужнои впадины также делятся на 3 типа (рис. 3-4).

Тип А - переломы распространяются на переднюю или (чаще) зад­ нюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впа­ дины локализуются в пределах только одной колонны таза - пере­ дней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.

Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть располагается попе­ речно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с под­ вздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образ ными. Если при переломах типов В1 и В2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону пе­ релома включается колонна таза или подвздошная кость.

Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей сус­ тавных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на под­ вздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ, так как они со 6- 189.

pankratev_a Lugansk 162 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-4. Классификация переломов вертлужной впадины по Letournel-AO-ASIF.

провождаются значительным кровотечением из пресакральных со­ судистых сплетений.

Практика наблюдений показала, что в общей структуре поврежде­ ний тазового кольца отмечается абсолютное увеличение анатомичес pankratev_a Lugansk Переломы таза ки наиболее тяжелых переломов костей таза и вертлужной впадины, квалифицируемых по международной системе АО как повреждения типов В и С.

Поскольку тазовые кости и окружающие их мягкие ткани хорошо кровоснабжаются, травма таза сопровождается кровопотерей, дости­ гающей 2—3 л и более. В связи с этим переломы таза являются доста­ точно значимым шокогенным фактором.

Если имеются переломы переднего полукольца таза, излившаяся кровь локализуется в переднем отделе малого таза в околопузырной клетчатке и через запирательные отверстия и приводящие мыщцы выходит на внутреннюю поверхность бедра. При разрывах лобко­ вого симфиза гематома располагается между разошедшимися лон­ ными костями и распространяется на околопузырную клетчатку, промежность, а также по клетчатке, окружающей семенные кана­ тики у мужчин в область мошонки. Мошонка при этом может дос­ тигать размеров футбольного мяча, поскольку рыхлая клетчатка не препятствует свободному распространению крови. У женщин гема­ тома распространяется по круглым связкам в область половых губ и промежности.

Смещенные переломы подвздошных костей и крестца вызывают повреждение не только внутрикостных сосудов, но главным образом многочисленных венозных сплетений, окружающих кости большого таза и сосудов мышц. Изливающаяся кровь распространяется в заб рюшинную клетчатку, которая достаточно рыхлая и не препятству­ ет свободному распространению и накоплению крови, в результате чего формируется так называемая забрюшинная гематома. В забрю шинном пространстве различают передний и задний отделы: перед­ ний располагается кпереди от fascia praerenalis и передней стенкой его является задний листок брюшины, а задний - кзади от fascia refro renalis, и задней стенкой его являются поясничные мышцы (рис. 3-5).

В переднем забрюшинном пространстве находятся забрюшинные органы — почки, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части толстой кишки, а в зад­ нем — подвздошные сосуды, аорта и нижняя полая вена.

При смещенных переломах большого таза гематома распростра­ няется большей частью по заднему забрюшинному пространству. Ге­ матомы переднего забрюшинного пространства более характерны для повреждения почек и поджелудочной железы. Имбибиция обоих заб рюшинных пространств происходит при множественных переломах тазовых костей.

6* pankratev_a Lugansk 164 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Рис. 3-5. Топография забрюшинного пространства.

А — сагиттальный разрез через правую почку. В — то же, через левую почку.

Обозначения: 1 - печень;

2 - fascia praerenalis;

3 - fascia refrorenalis;

4 - правая почка;

5 - двенадцатиперстная кишка;

6 - capsula adiposa;

7 - брюшная полость;

8 - слепая кишка;

9 - поджелудочная железа;

10 - сигмовидная кишка;

11 - левая почка.

Различают большие, средние и малые забрюшинные гематомы.

Большая гематома доходит до верхнего полюса почки, средняя — до нижнего, малая не переходит уровень передневерхних остей под­ вздошных костей. Кровь из переднего забрюшинного пространства может пропотевать в брюшную полость, вызывая картину острого живота. В отличие от гемоперитонеума, вследствие травмы органов брюшной полости количество крови бывает не более 300-500 мл и появляется она через 2 ч и более после травмы.

Локальные повреждения вертлужной впадины, как правило, не вызывают образования забрюшинных и предбрюшинных гематом.

Излившаяся кровь концентрируется в области тазобедренного суста­ ва и под ягодичными мышцами. Объем гематомы значительно мень­ ше из-за ограниченного пространства для ее распространения: с од­ ной стороны, так как этому препятствуют тазовые кости и мышцы, их выстилающие, а с другой — мышцы, окружающие тазобедренный сустав снаружи и прочная малорастяжимая широкая фасция бедра.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Частота внетазовых повреждений у пострадавших с переломом таза представлена в табл. 3-3 (наши данные).

Таблица 3-3. Сопутствующие повреждения (в%) у пострадавших с травмой костей и сочленений таза.

Повреждения черепа и лицевого скелета 27, Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства 23, Закрытая травма груди 19, Переломы конечностей различной локализации 14, Ранения мягких тканей различной локализации 7, Повреждения позвоночника 3, Повреждения сосудов и нервов 3, Закрытые вывихи суставов верхних конечностей 1, Травматические ампутации конечностей 0, Итог о... Как видно из табл. 3-3, при политравме с переломами таза значи­ тельно чаще наблюдаются травмы органов живота и малого таза. Спе­ цифичными повреждениями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, которые в большинстве случаев происходят вследствие пря­ мого ранения отломками лонных и седалищных костей. Разрыв мо­ чевого пузыря может произойти от так называемого гидравлического удара, когда при резком сдавлении отломками лонных костей напол­ ненного мочой пузыря последний разрывается изнутри. Эти разрывы чаще всего бывают внутрибрюшинными.

Среди переломов конечностей преобладают переломы бедра и го­ лени, причем большинство из них имеют сложный многооскольча тый характер.

Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базирует­ ся прежде всего на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Диагностика с помощью физикальных методов имеет предположительный харак­ тер и более или менее достоверна у относительно нетяжелых пациен­ тов, находящихся в сознании, или при так называемых бесспорных признаках переломов таза. Наличие переломов нижних конечностей не позволяет проверить многие классические симптомы, которые можно определить у пострадавшего с изолированной травмой таза (например, симптом «прилипшей пятки»).

pankratev_a Lugansk 166 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Физикальная диагностика не должна быть направлена на выявле­ ние переломов костей таза — они в подавляющем большинстве хоро­ шо видны на рентгенограмме, и тратить драгоценное время на про­ верку симптомов Ларрея, Вернея, Стадфарда, Каралина и т.п. нет никакой необходимости. Ее цели на реанимационном этапе дру­ гие — выявить наличие повреждений мочевыводящих путей и орга­ нов брюшной полости.

Повреждение мочеиспускательного канала можно заподозрить по наличию крови у наружного его отверстия, невозможности помочить­ ся при перкуторно определяемом над лоном мочевом пузыре, невоз­ можности осторожной катетеризации резиновым катетером — кате­ тер не проходит в мочевой пузырь из-за препятствия и по извлечении окрашен кровью. Описанные симптомы характерны для поврежде­ ния мочеиспускательного канала, в подавляющем большинстве его мембранозной части. В этих случаях показана уретрография.

Если пострадавший в сознании, уретрографию производят следу­ ющим образом. В 20-граммовый шприц набирают любой рентгено контрастный раствор, применяемый для ангиографии, на шприц на­ девают кусок тонкого резинового катетера длиной 4—5 см, под таз пациента подкладывают кассету, настраивают рентгеновский перенос­ ной аппарат. Катетер вводят в мочеиспускательный канал пациента, отводя пенис в сторону, и начинают медленно вводить контрастный раствор. Рентгеновский снимок делают, когда 3/4 контрастного ве­ щества введено, одновременно продолжая инъекцию, чтобы контра стировался сам мочеиспускательный канал. Появление экстраваза­ тов на рентгенограмме свидетельствует о наличии разрыва уретры.

Если имеется внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, то паци­ ент может даже самостоятельно помочиться — только мочи будет не­ большое количество, и она будет окрашена кровью. Катетер легко может быть введен в мочевой пузырь, а выпущенная в 3 приема моча будет интенсивно окрашена кровью во всех 3 порциях. Если окраше­ на только последняя порция, это скорое говорит о травме почек.

Цистография. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря катетер может быть свободно введен в мочевой пузырь, однако окра­ шенной кровью мочи будет очень мало (20—30 мл) или не будет вов­ се, так как она излилась в полость брюшины. Катетер, располагаю­ щийся своим концом высоко над лоном, будет хорошо виден на об­ зорной рентгенограмме таза. Одновременно с этим будут определяться признаки острого живота, а на УЗИ брюшной полости - признаки свободной жидкости в полости брюшины.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Определить точно физикальными методами, какой орган брюш­ ной полости поврежден, невозможно. В 85% случаев сочетанной трав­ мы повреждаются паренхиматозные органы (селезенка и/или печень) и будут признаки гемоперитонеума, в 15% — признаки повреждения полого органа живота. Симптомы внутрибрюшного разрыва мочево­ го пузыря аналогичны симптомам гемоперитонеума.

При гемоперитонеуме отмечается умеренное вздутие живота, пер куторно притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (слева при повреждении селезенки, справа при повреждении пече­ ни). Если пострадавший в сознании, есть возможность проверить симптом Щеткина—Блюмберга, который будет резко положительным.

Одновременно в той или иной степени будут локально напряжены мышцы живота. У пострадавшего в глубоком бессознательном состо­ янии эти признаки отсутствуют или выражены неотчетливо, поэтому у них приходится полагаться на данные УЗ И, которое в сомнитель­ ных и неясных случаях проводят в динамике.

Симптомы разрыва полого органа живота более яркие, если пост­ радавший в сознании, и менее отчетливы у пострадавшего в коме. При переломах таза чаще всего повреждаются мочевой пузырь, затем тон­ кая кишка и внутрибрюшная часть толстой кишки. Разрывы мочево­ го пузыря, как уже говорилось выше, имеют признаки, аналогичные признакам внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеума). При разрыве кишки у больного, находящегося в сознании, отмечаются резкие боли в животе, локальное напряжение мышц брюшной стен­ ки, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга, вначале уменьшение, а через 1—2 ч полное отсутствие перистальтических шу­ мов при аускультации. У пострадавшего в коме диагноз ставят путем динамического наблюдения и сопоставления клинической карти­ ны;

усиление вздутия живота, нарастание дефанса, полное отсутст­ вие перистальтики, учащение пульса, сухой язык свидетельствуют о развитии перитонита, причиной которого является разрыв полого органа живота.

Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой про­ водится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без сме­ щения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап.

Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка она pankratev_a Lugansk 168 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе дает наибольшую информацию — видны все переломы как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные. Должны быть обязательно зах­ вачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения ко­ торых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать об­ зорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмиро­ ванной конечности на шину Белера с валиком под коленом непо­ врежденной ноги.

Отдельно следует остановиться на диагностике повреждений верт лужной впадины. При переломах без смещения отмечается только белезненность при пальпации, попытках движений в тазобедрен­ ном суставе и поколачивании по пятке. Все это можно проводить при неповрежденных нижних конечностях и когда пациент в со­ знании. В остальных случаях диагноз устанавливают по обзорной рентгенограмме.

У более чем половины пострадавших с политравмой перелом верт лужной впадины сочетается с наружными и (реже) центральными вывихами головки бедра. При значительной люксации клиническая картина достаточно яркая и соответствует таковой при травматичес­ ких вывихах бедра (см. выше). Налицо будут укорочение конечности, фиксированное ротационное смещение, западение большого вертела при ротационных смещениях. Все это опять же справедливо, если не повреждены нижние конечности. Обзорная рентгенография при всех повреждениях вертлужной впадины является также наиболее инфор­ мативной. Трудности возникают при диагностике задних вывихов и подвывихов головки бедра - в переднезадней проекции они могут быть не видны, поскольку при переломах задней колонны вертлуж­ ной впадины головка бедра смещается кзади вместе с костными от­ ломками и нет характерного для чистых задних вывихов отсутствия малого вертела вследствие фиксированной внутренней ротации бед­ ра. Если головка бедра смещена кверху, то диагноз заднего переломо вывиха вполне возможно установить по рентгенограмме.

Обзорная рентгенограмма таза дает представление о наиболее вы­ раженных повреждениях костей таза и смещении кверху, однако оп­ ределить характер смещения отломков таза спереди назад, положе­ ние головки бедра в вертлужной впадине, наличие разрыва крестцо во-подвздошного сочленения, переломов крестца без смещения не представляется возможным. Топическую диагностику этих повреж­ дений откладывают до перевода в ОМСТ, т.е. на 2—3 дня.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Лечение повреждений таза на реанимационном этапе Обезболивание при переломах костей таза и вертлужной впадины является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой, проводимых с целью снять или уменьшить поток боле­ вых импульсов из зоны переломов.

Достаточно эффективна внутритазовая анестезия по Школьнико ву—Селиванову 300—400 мл 0,25% раствора новокаина, который вво­ дят в канал подвздошной мышцы по внутреннему краю крыла под­ вздошной кости. При переломах вертлужной впадины применяют ане­ стезию тазобедренного сустава (40—50 мл 2% раствора новокаина), вводя иглу в сагиттальной плоскости сразу над большим вертелом.

Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в созна­ нии со стабильными показателями гемодинамики, поскольку из-за известного резорбтивного действия новокаина имеется риск резкого снижения АД и нарушения нормальной сердечной деятельности.

Также сужаются показания к проведению новокаиновых блокад у больных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, так как в большинстве случаев действие анестетика у таких постра­ давших ослаблено.

Переломы переднего полукольца таза не требуют специального лечения, тем более при наличии других тяжелых повреждений. Дос­ таточно уложить пострадавшего на спину на функциональную кро­ вать. Не следует использовать твердые щиты, поскольку у тяжелопо страдавшего они могут вызвать образование пролежней. Плотный поролоновый матрац обеспечивает комфортное положение больно­ го. Ноги должны быть приподняты за счет ножной панели кровати и согнуты в коленных суставах на 20°.

Стабильные переломы переднего и заднего полуколец таза так­ же лечат положением лежа на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. Положение с валиком под коленями по Волковичу каких либо преимуществ не имеет и только требует дополнительного вни­ мания персонала.

Перелом таза с вертикальной нестабильностью (тип С) требует наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедра на стороне пе­ релома. Вытяжение осуществляют по горизонтали на плотной подуш­ ке, подложенной под голень и бедро с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера малоэффективно, поскольку тяга в этих случаях направ­ лена под углом вверх, а не по оси смещения половины таза. Вытяже­ ние на шине Белера приходится применять при наличии на той же pankratev_a Lugansk 170 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе стороне переломов бедра. Оно обеспечивает только относительный покой в области перелома таза, но не репозицию смещенной полови­ ны таза.

Переломы и разрывы сочленений таза с ротационной (тип В), а также с ротационно-вертикальной нестабильностью сопровождают­ ся интенсивным внутренним кровотечением в полость малого таза и забрюшинное пространство. Постоянная патологическая подвиж­ ность тазовых костей не дает возможности тромбирования сосудов и остановки кровотечения, поэтому методом выбора у этих пациентов является стабилизация таза аппаратом наружной фиксации. Щипцы Ганца не обеспечивали стабильность, ограничивали мобильность по­ страдавшего в постели и затрудняли уход, особенно за больными в коме. Ножки щипцов, введенных в толщу ягодичных мышц через тол­ стую клетчатку относительно близко от промежности, быстро инфи­ цируются, а уход за ними достаточно сложен.

Наружная стабилизация костей таза посредством АНФ модульной конструкции типа АО значительно эффективнее, чем щипцами Ган­ ца, и ненамного сложнее.

Показания к наложению АНФ по сравнению с тазовыми щипца­ ми более расширенные, благодаря тому что с их помощью достига­ ются более точное восстановление тазового кольца и надежная фик­ сация в двухплоскостном расположении. Конструктивные особенно­ сти АНФ позволяют без демонтажа его основных узлов производить репозицию отломков, не нанося дополнительной травмы как самим костным образованиям, так и окружающим мягким тканям.

Небольшие габариты и вес аппаратов не мешали больным сохра­ нить относительную мобильность и не вызывали значительные не­ удобства (рис. 3-6).

Техника внешней фиксации АНФ не сложна, хотя требует опре­ деленных навыков и наличия необходимых инструментов и при­ способлений. Поэтому мы специально комплектовали стандартные наборы АНФ для фиксации таза, куда включали основные комплек­ тующие аппарата.

Под наркозом после обработки кожных покровов производили укол—разрез над серединой гребня передневерхней ости подвздошной кости. Через втулку рассверливали подвздошную кость в глубину ее тела под углом 20е к горизонтальной оси. Затем метчиком намечали канал для ввода специального винта. После этого по сформированному ка­ налу вкручивали сам винт до жесткого упора его в костной ткани на глубину не менее 7—9 см, т.е. на большую половину его длины.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Рис. 3-6. Внешняя фиксация тазового кольца АНФ.

а, б — этапы операции;

в — усиленный АНФ.

С противоположной стороны таза в тело подвздошной кости ана­ логичным путем вводили другой винт. Оба винта соединяли между собой поперечной штангой. Это наиболее простая компоновка аппа­ ратов, монтаж которой занимал не более 30 мин.

Обычно мы пользовались более жесткой системой фиксации из 2, а иногда и 3 штанг. Для этого вводили дополнительные вин­ ты в тела подвздошных костей через ее гребни симметрично с двух сторон таза.

pankratev_a Lugansk 172 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе Приводим наблюдение.

Больной М., 52 года, инженер-автодорожник, доставлен в отделение общей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 06.12. в 8 ч, спустя 55 мин после автодорожной травмы: был сбит, а затем придав­ лен бампером легковой автомашины. На догоспитальном этапе сотрудника­ ми скорой медицинской помощи произведена транспортная иммобилизация открытого перелома правой голени пневмошиной, введен раствор промедо ла, внутривенно перелито 300 мл раствора полиглюкина и 200 мл 4% раство­ ра гидрокарбоната натрия. Дополнительно внутримышечно введено 2 мл сульфакамфокаина.

Предварительный диагноз: тяжелая сочетанная травма;

ушиб головного мозга;

открытый оскольчатый перелом костей правой голени;

перелом кос­ тей таза;

тупая травма живота;

множественные ушибы мягких тканей тела, нижних конечностей, шок II степени.

При поступлении состояние тяжелое. Больной заторможен, адинамичен.

Речевой контакт затруднен. Предъявляет жалобы на боли, чувство тяжести в передних отделах таза, боли в нижней трети правой голени, онемение пра­ вой стопы, слабость, головокружение.

Объективно: кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, тоны сер­ дца приглушены, пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 в минуту, АД 85/50 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, незатрудненное, частота дыха­ ния 20 в минуту. При аускультации легких дыхание выслушивается во всех отделах. Живот вздут, напряжен. При пальпации умеренные боли в надлоб­ ковой области. Отмечает чувство перенаполнения в области мочевого пу­ зыря. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. При введении урет­ рального катетера в мочевой пузырь выделилось в течение 15 мин около 50 мл мочи бурого оттенка.

Местно: деформация таза за счет выраженной гематомы мягких тканей надлобковой, пахово-мошоночной области. Конечности вынужденно раз­ двинуты в стороны и согнуты в коленных суставах. При пальпации боль в надлобковой зоне, определяется диастаз лобкового симфиза размером 6— 7 см. При надавливании на крылья подвздошных костей усиление болей в области лобка с иррадиацией в крестец. Самостоятельные движения в обо­ их тазобедренных суставах резко ограничены из-за болей. Деформация пра­ вой голени на границе нижней трети. По передней поверхности голени рана размером 6x2 см, косопродольная, с неровными краями. Дном раны явля­ ются костные отломки костей голени. Умеренное кровотечение из костных структур и мягких тканей. Стопа прохладная на ощупь, чувствительность несколько снижена по тыльной поверхности, движения пальцев стопы со­ хранены, умеренная гиперестезия правой нижней конечности от ягодич­ ной складки до голеностопного сустава. На передней брюшной стенке в pankratev_a Lugansk Переломы таза области передней поверхности бедер и голеней множественные кровоиз­ лияния, следы ушибов.

Учитывая состояние больного, начата трансфузионная терапия свеже цитратной кровью 500 мл, плазмой 250 мл, растворами кровезаменителей, коллоидными и солевыми препаратами. Параллельно проведена рент­ генограмма по стандартной схеме (голова, грудь, живот и таз) с дополни­ тельной рентгенограммой голени. Выполнено рентгеноконтрастное иссле­ дование мочевого пузыря. Больной осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом.

УЗИ: признаки забрюшинной гематомы. Цистография: контуры мочево­ го пузыря ровные, признаков разрыва мочевого пузыря нет. Рентгенография таза: расхождение лобкового симфиза до 7,5 см, правосторонний разрыв кре стцово-подвздошного сочленения. Рентгенография голени: оскольчатый перелом костей правой голени в нижней трети (рис. 3-7 ).

Заключительный диагноз: тяжелая сочетанная травма;

повреждение та­ зового кольца — разрыв лобкового симфиза, частичное повреждение крест цово-подвздошного сочленения справа (тип В2), забрюшинная гематома;

Рис. 3-7. Рентгенограммы таза (а) и правой голени (б) больного М. при поступлении.

pankratev_a Lugansk 174 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе открытый перелом костей правой голени;

посттравматическая правосторон­ няя крестцовая плексопатия;

сотрясение головного мозга;

шок II степени.

В течение 2,5 ч проведена кровезаместительная, стабилизационная тера­ пия. Обезболивание мест переломов достигнуто с помощью анальгетиков и нейролептиков. Правая голень временно фиксирована гипсовой повязкой.

После стабилизации состояния (АД 130/90 мм рт.ст., пульс 96 в минуту, НЬ 94 г/л) больной взят в операционную, где под эндотрахеальным нарко­ зом наложен АНФ на таз и выполнена первичная хирургическая обработка голени с фиксацией АНФ в правильном положении отломков (рис. 3-8).

Общее время оперативного лечения 70 мин. Интраоперационная кровопо теря около 250 мл. Самостоятельное восстановление дыхания и сознания через 20 мин после окончания операции.

В ходе операции больному для восполнения кровопотери перелито до­ полнительно 500 мл свежецитратной крови, 300 мл нативной плазмы и 800 мл коллоидных и солевых растворов. В дальнейшем больному выполнен погружной остеосинтез лобкового симфиза. Выздоровление.

На следующие сутки больной переведен в ОМСТ, где продолжено комп­ лексное лечение.

Рис. 3-8. То же, после наложения АНФ.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Всего за весь период пребывания больного в реанимационном отделе­ нии и в процессе хирургического лечения перелито 1000 мл крови, 560 мл препаратов крови (плазма, эритромасса) и около 3000 мл плазмозамещаю щих растворов.

Данное наблюдение свидетельствует об эффективности раннего применения АНФ у тяжелопострадавших с нестабильными повреж­ дениями тазового кольца на фоне политравмы.

АНФ, наложенный на таз, значительно улучшает состояние постра­ давшего за счет остановки кровотечения и почти полного исчезнове­ ния болей. За штангами легко ухаживать, поскольку они расположе­ ны спереди пациента. Даже если больной в коме или со спинальными расстройствами, его спокойно можно положить на бок, обработать спину, область крестца и промежности, что является профилактикой пролежней, пневмонии и других гипостатических расстройств.

Сложную проблему для оперативной стабилизации представля­ ют разрывы лобкового симфиза и заднего тазового комплекса (пе­ реломы крестца и разрывы крестцово-подвздошного сочленения), сочетающиеся с вертикальным смещением половины таза. В этих случаях также методом выбора является наложение стержневого АНФ с проведением резьбовых стержней через гребни подвздошных кос­ тей. Операцию лучше производить на ортопедическом столе с тазо­ вым упором. Проводят по 3 стержня через гребни подвздошных кос­ тей, после чего выполняют тракцию нижней конечности на стороне вертикального смещения половины таза до выравнивания длины бе­ дер. Затем монтируют АНФ в положении сведенных половин таза.

Рентгенограмма таза подтверждает успех или неудачу репозиции, но даже если не удается точная репозиция по вертикали, устранение ро­ тационной подвижности таза оказывает положительное противошо­ ковое действие.

Переломы вертлужной впадины без смещения требуют наложе­ ния дисциплинирующего скелетного вытяжения с тягой оси крова­ ти и умеренным грузом до 8 кг в зависимости от массы тела постра­ давшего. Скелетное вытяжение за мыщелки бедра тем более не­ обходимо, если переломы вертлужной впадины относятся к ти­ пам В и С.

Переломы вертлужной впадины, сочетающиеся с наружными вы­ вихами бедра, требуют вправления под кратковременным нарко­ зом с релаксантами. Вывихи бывают задневерхними (подавляющее большинство), нижними (очень редко) и без вертикального смеще pankratev_a Lugansk 176 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ния (10-15%). Перед вправлением накладывают скелетное вытяже­ ние за мыщелки бедра или метафиз болыпеберцовой кости, подго­ тавливают систему для вытяжения и груз 6—8 кг. Техника вправле­ ния следующая.

Пострадавшего укладывают на спину на реанимационной посте­ ли, которую опускают максимально низко. Ногу на стороне повреж­ дения сгибают под углом 90° в коленном и тазобедренном суставах и удерживают в этом положении. Делают тракцию вверх тягой за скобу, ротацию кнаружи, а затем, выпрямляя ногу, небольшую ротацию внутрь, не прекращая тракцию, и монтируют систему горизонталь­ ного вытяжения с грузом 6—8 кг. Показателем вправления будут вос­ становление длины конечности и ее правильное положение без ро­ тации. Проверка свободы движений в тазобедренном суставе не по­ казательна, так как после прекращения тракции головка бедра вместе с осколками вертлужной впадины снова смещается в прежнее поло­ жение. Контрольная рентгенография тазобедренного сустава позво­ ляет судить об успехе или неудаче этой манипуляции.

Открытые переломы таза встречаются редко - менее 1% всех пе­ реломов таза и бывают двух типов. I тип — переломы отдельных кос­ тей таза, в области линии излома которых имеется ушибленная рана.

Из всех переломов таза открытым обычно бывает только один. Чаще всего это переломы лонных костей, гребня подвздошных костей, реже седалищные кости и крестец. Выстояния отломков в рану никогда не наблюдается, и перелом тазовых костей обнаруживают во время хи­ рургической обработки. Хорошая обработка, дренирование и анти­ бактериальная терапия обеспечивают первичное заживление откры­ того перелома таза. Нагноение бывает редко, и нам ни разу не прихо­ дилось наблюдать его переход в остеомиелит тазовых костей — все ограничивалось мягкими тканями. Остеомиелит таза отмечается как исход мочевой флегмоны таза с вовлечением отломков лонных кос­ тей, и то крайне редко.

Множественные открытые и закрытые переломы таза (раздавли­ вание таза) представляют собой крайне тяжелую критическую трав­ му и поэтому оцениваются по шкале AIS 5 баллами. Механизм трав­ мы — наезд колесом автомобиля, сдавление между автомобилями, придавливание к стене, попадание под обвалы и другие подобные случаи, когда область таза буквально раздавливается под воздействи­ ем мощной механической силы. Редко повреждение ограничивается только тазовыми костями. Как правило, имеются травмы органов малого таза и брюшной полости.

pankratev_a Lugansk Переломы таза Такие пострадавшие поступают в крайне тяжелом состоянии с шо­ ком III—IV степени и около половины из них погибают в первые 3 ч с момента травмы. Для стабилизации отломков таза использовали га­ маки типа пояса Гельфердинга и после стабилизации гемодинамики через 6—8 ч после травмы обездвиживали таз аппаратом наружной фиксации.

Переломы крестца. Изолированные переломы крестца при поли­ травме встречаются редко и диагностируются только в ОМСТ на при­ цельных снимках в 2 проекциях или на КТ. На реанимационном эта­ пе на обзорных снимках низкого качества они могут быть просмот­ рены. Переломы крестца мы обычно наблюдали в составе стабильных и нестабильных переломов таза;

при вертикальных смещениях они хорошо видны.

Гематомы мошонки характерны для разрывов лобкового сим­ физа, когда гематома между разошедшимися лонными костями по клетчатке промежности и клетчатке, окружающей семенные кана­ тики, распространяется в область мошонки. Поскольку клетчат­ ка мошонки рыхлая, а кожа очень растяжима, кровь не образует по­ лостей, а равномерно имбибирует последнюю. Даже обширные ге­ матомы мошонки имеют свойство самостоятельно рассасываться с течением времени и не требуют вскрытия и дренирования. Опе­ рация может потребоваться, если возникает инфицирование ге­ матомы. Инфицирование происходит в 3 случаях: при неполном недиагностированном разрыве уретры, при распространении мо­ чевых затеков из полости малого таза и крайне редко при инфи­ цировании гематомы вследствие хронических гнойных процессов (простатит, везикулит), существовавших у пострадавшего до трав­ мы. Клиническими признаками инфицирования являются увели­ чение объема мошонки, повышение общей и местной температу­ ры, появление болей в промежности и мошонке (если пострадав­ ший в сознании).

Тактика травматолога при наиболее частых жизнеопасных внетазовых повреждениях Стабильные и изолированные переломы таза не представляют про­ блемы и не влияют на тактику лечения. Пациенту можно придать тре­ буемое положение для выполнения операций на животе, черепе, гру­ ди и позвоночнике. Трудности возникают при нестабильных перело­ мах таза, особенно если для выполнения операций по поводу pankratev_a Lugansk 178 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе внетазовых повреждений требуется поворот пациента на бок или на живот. Иммобилизация тазовых костей также необходима для умень­ шения и остановки кровотечения из зоны переломов таза.

Во всех случаях тяжелых повреждений основным методом опера­ тивной фиксации остается внеочаговый остеосинтез АНФ. Погруж­ ной остеосинтез лобкового симфиза возможен только как этап опе­ рации по поводу внутрибрюшного повреждения мочевого пузыря.

Если имеются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря или уретры, погружной остеосинтез лучше не выполнять, так как нет увереннос­ ти в герметизме шва мочевого пузыря и возможно развитие мочевой флегмоны. Металлическая пластина будет вовлечена в гнойный про­ цесс и будет его поддерживать.

При повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства АНФ накладывают сразу после зашивания лапаротом ной раны. Бригада травматологов сменяет бригаду хирургов.

Если по поводу ЧМТ пострадавшему выполняют трепанацию, то вполне возможно одновременно наложить АНФ на таз, поскольку череп и таз расположены достаточно далеко друг от друга и травмато­ логи не будут мешать нейрохирургам.

Обширные раны промежности также обрабатывают в первую оче­ редь. До операции обязательно катетеризируют мочевой пузырь. При ревизии раны выявляют ее глубину и определяют, есть ли повреждения прямой кишки, мочеиспускательного канала и предстательной желе­ зы у мужчин и влагалища у женщин. Если повреждена стенка прямой кишки на всю глубину с вскрытием ее просвета, то кишку ушивают трехэтажным швом, рану промежности дренируют и ушивают редки­ ми швами. Расширяют анальное отверстие в прямую кишку и вводят толстый зонд и отмывают ампулу прямой кишки от каловых масс. За­ тем из отдельного лапаротомного разреза в левой подвздошной обла­ сти накладывают сигмостому, отключая прямую кишку. После этого вводят по 3 стержня в гребни подвздошных костей и монтируют АНФ.

Если стенка прямой кишки не повреждена или повреждена не пол­ ностью (без вскрытия просвета), то сигмоанус можно не накладывать.

Достаточно произвести пальцевое расширение ануса и отмыть от ка­ ловых масс ампулу прямой кишки. Если анус полностью поврежден, то накладывают сигмостому, при частичном повреждении этого мож­ но избежать.

Частым сочетанием являются одновременные переломы таза и нижних конечностей. При закрытых переломах нестабильные пере­ ломы таза фиксируют АНФ, на переломы бедра и голени наклады pankratev_a Lugansk Переломы таза вают скелетное вытяжение, переломы голеностопного сустава и сто­ пы иммобилизуют гипсовыми лонгетами после ручной репозиции.

Открытые переломы бедра и голени обрабатывают в первую оче­ редь и фиксируют АНФ. Затем накладывают АНФ на таз по поводу его нестабильного перелома. Соединение АНФ в одну систему име­ ет смысл только при открытых переломах верхней трети бедра, в ос­ тальных случаях лучше оставить возможность движений в тазобед­ ренном суставе.

Сложную задачу для лечения представляют одновременные неста­ бильные переломы таза и позвоночника. Переломы позвоночника локализуются, как правило, в нижнегрудном (Тхп) и поясничном от­ делах. Причиной этих травм является падение с большой высоты на какое-нибудь выступающее препятствие. Если пострадавший в созна­ нии, то значительно выражен болевой фактор. Внутренняя кровопо теря тоже значительна, поскольку забрюшинную гематому подпиты­ вают не только сосуды таза, но и венозные сплетения позвоночника.

После проведения рентгенографии и КТ исследования встает вопрос об оперативной стабилизации переломов позвоночника и таза. Ситу­ ация осложняется, если имеется повреждение спинного мозга. Це­ лью оперативного лечения является придание пострадавшему необ­ ходимой мобильности в постели, поскольку при рассматриваемом сочетании повреждений легко развиваются пролежни, особенно при повреждении спинного мозга. Кроме того, операции на позвоночни­ ке производят в положении на животе. Поэтому сначала выполняют фиксацию тазовых костей АНФ, а затем поворачивают пациента на живот и производят операцию на позвоночнике.

При сочетании тяжелых повреждений таза с повреждениями гру­ ди приоритет принадлежит травме груди, особенно если имеются острые нарушения дыхания. При помощи физикального обследова­ ния и рентгенографии выясняют причину ОДН, выполняют дре­ нирование плевральной полости и устраняют пневмогемоторакс, а затем через 2—3 ч после стабилизации гемодинамики — фиксацию таза АНФ.

Смещенные переломы заднего полукольца таза и главным обра­ зом переломовывихи вертлужной впадины приблизительно в 10% слу­ чаев осложняются повреждением седалищного нерва, которое не бы­ вает тотальным, а захватывает в основном малоберцовую порцию не­ рва. Нейропатия седалищного нерва проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и нарушениями чувствительности в пер­ вом межпальцевом промежутке. Если пациент в сознании, эту пато pankratev_a Lugansk 180 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе логию можно установить еще в реанимационном отделении, в боль­ шинстве случаев диагноз нейропатии ставят после перевода в ОМСТ.

На жизненный прогноз нейропатия не влияет.

Крайне редко наблюдается повреждение бедренного нерва, по­ скольку он исходит из поясничного сплетения и проходит под m. psoas.

Нейропатия этого нерва вызывает частичный или полный паралич четырехглавой мышцы бедра, что проявляется в отсутствии активно­ го разгибания в коленном суставе. Это повреждение мы наблюдали в 2 случаях и выявили только в ОМСТ.

3.4. Переломы позвоночника Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются доста­ точно часто — до 15% пострадавших имеют эти серьезные поврежде­ ния. По локализации лидирует нижнегрудной и поясничный отделы (ТХ1 - L|M) — до 75% всех переломов позвоночника, затем идет шей­ ный — около 15% и на последнем месте стоит грудной отдел — 10%.

Позвоночник наряду с тазом создает основную, достаточно ста­ бильную опору костно-мышечной системе. Чтобы возник перелом тел или дужек позвонков, требуется приложить большую силу.

Переломы шейного и верхнегрудного отделов характерны для внут риавтомобильных травм (опрокидывание, резкий удар сзади). Пере­ ломы среднегрудного отдела возникают вследствие прямого мощно­ го удара и в большинстве случаев сочетаются с переломами ребер.

Переломы нижне-грудного и поясничного отделов происходят при падении с большой высоты и сочетаются с переломами нижних ко­ нечностей. Типичным является сочетание перелома позвонка и обе­ их пяточных костей.

Для клинической практики и определения тактики лечения боль­ шое значение имеет разделение всех переломов позвоночника на ста­ бильные, нестабильные и осложненные повреждением спинного моз­ га. Под стабильностью понимают способность позвонков не дефор­ мироваться и не смещаться вне физиологических пределов в вертикальном или полувертикальном положении, что проявляется бо­ лями, ограничением движений позвоночника и осевой нагрузки, а также неврологическими расстройствами. Стабильность позвоночни­ ку обеспечивают мощный связочный аппарат, сохранение целостно­ сти тел позвонков и дужек. Если в результате травмы повреждаются эти структуры, то возникает полная или частичная нестабильность.

pankratev_a Lugansk Переломы позвоночника В настоящее время распространена концепция строения позво­ ночника в виде 2 или 3 колонн, которые создают стабильность по­ звоночника. Передней колонной являются тела позвонков, соеди­ ненные между собой межпозвонковыми дисками и передней про­ дольной связкой, задней — дужки позвонков с задней продольной связкой и менее прочными связками между остистыми и попереч­ ными отростками (рис. 3-9).

Полные повреждения передней колонны снижают стабильность на 70%, только задней — на 20%. В грудном и поясничном отделах по­ звоночника нестабильность возникает, если имеются перелом тел и дужек позвонков и повреждение связочного аппарата, в шейном от­ деле, отличающемся большой амплитудой и разнообразием движе­ ний, нестабильность возможна и без переломов тел и дужек позвон­ ков, а только вследствие повреждений связок. Такой вид поврежде­ ний шейного отдела носит название «хлыстовой» травмы и происходит вследствие резкого запрокидывания головы у водителя или пассажи Рис. 3-9. Три колонны позвоночного столба.

AF - annulus fibrosus. LSS - lig. supraspinale.

LLP - lig. longitudinale post. LLA - lig. longitudinale. ant.

pankratev_a Lugansk 182 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе ра автомобиля при наезде сзади. В некоторых случаях наблюдаются подвывихи и вывихи шейных позвонков.

Тяжесть повреждений позвоночника определяется в зависимости от того, поврежден или не поврежден спинной мозг, обеспечиваю­ щий двигательную и другие функции организма. Повреждение спин­ ного мозга может быть первичным, т.е. когда оно произошло во вре­ мя травмы и при поступлении имеется явный неврологический де­ фицит, или вторичным, когда неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга и сдавления его костными отломками тел или дужек позвонков.

Специфика оказания экстренной помощи при переломах позвоноч­ ника заключается в том, что ее в большинстве случаев оказывают трав­ матологи;

нейрохирурги подключаются через некоторое время. Это свя­ зано с тем, что нейрохирургических отделений значительно меньше чем общетравматологических, куда скорая помощь доставляет основную массу больных. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — одно из немногих лечебных учреждений, где помощь данной категории по­ страдавших оказывают совместно травматолог и нейрохирург, одна­ ко при отсутствии явного неврологического дефицита (параличей) первую помощь все-таки оказывают реаниматолог и травматолог.

Оперативное лечение повреждений позвоночника проводят нейро­ хирурги, владеющие навыками костной хирургии, или травматологи, обученные операциям на спинном мозге. Эти операции чрезвычайно сложны и ответственны, и их может выполнять только высококвали­ фицированный специалист. К счастью, в помощи этого специалиста нуждается 10—20% всех пострадавших, имеющих повреждения позво­ ночника, поэтому роль общего травматолога по-прежнему высока.

Травматолог на реанимационном этапе должен решать следую­ щие задачи.

• Заподозрить и диагностировать перелом позвоночника у по­ страдавшего с политравмой. Это достаточно трудно, так как пе­ реломы позвоночника не дают таких выраженных деформаций, как, например, диафизарные переломы, осмотр и пальпация по­ звоночника затруднены, так как во многих случаях нет возмож­ ности повернуть пациента на бок или на живот из-за наличия переломов таза, нижних конечностей, травм грудной клетки и брюшной полости. 1/5 пострадавших поступают с нарушениями сознания, и у них невозможно определить болевые точки, а мно­ гие вневертебральные повреждения (переломы ребер, конечно pankratev_a Lugansk Переломы позвоночника стей) дают более выраженные боли и пострадавший в первую очередь жалуется на них.

Некоторую помощь может оказать анамнез. Падение с высоты за­ ставляет в первую очередь отвергнуть переломы пяточных костей и позвоночника, равным образом, локальный удар (например, краем бетонной плиты на стройке) по спине или пояснице. На обзорных рентгенограммах грудной и брюшной полости анфас переломы тел позвонков с компрессией более 1/3 высоты тела позвонка обычно хорошо видны.

Подозрение на перелом тела позвонка является показанием для проведения КТ. Она наиболее информативна и позволяет судить о характере перелома и смещении отломков. Если костные отломки смещены в спинномозговой канал и заполняют его более чем на 25%, то показана ламинэктомия с целью декомпрессии спинного мозга.

Заполнение канала менее 25% площади обычно имеет благоприят­ ный прогноз.

• Установить, есть ли повреждение спинного мозга у данного по­ страдавшего. При грубых парезах и параличах, когда пострадав­ ший в сознании, это не составляет особого труда. Сложнее оп­ ределить неврологический дефицит при повреждениях в облас­ ти конского хвоста и при глубоком бессознательном состоянии пострадавшего. Неврологические симптомы при повреждениях конского хвоста, conus medullaris и грудопоясничного отдела спинного мозга представлены в табл. 3-4.

В зависимости от типа повреждения позвоночника строится и так­ тика лечения.

• Стабильные переломы подлежат консервативному лечению вна­ чале в реанимационном, а затем в травматологическом отделе­ нии. К ним относятся компрессии не более 1/3 высоты тела по­ звонка без повреждения дужек, «хлыстовые» травмы, переломы поперечных отростков поясничных позвонков. Иммобилизация обязательна для повреждений в шейном отделе в виде мягкого или армированного ортеза или более удобного стернально-ок ципитального ортеза (рис. 3-10). Переломы грудопоясничного отдела, если пациент находится на постельном режиме в связи с другими повреждениями ОДА, не требуют специальной иммо­ билизации. Подъем в вертикальное положение осуществляют в съемном корсете-спинодержателе.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.