WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА ...»

-- [ Страница 2 ] --

сочетанная травма без ведущего повреждения — 3 (2,0%).

Как видно из этих данных, в отличие от общего распределения сочетанных травм по группам (см. табл. 1-2), среди умерших отмеча­ ется увеличение в 2 раза сочетанных ЧМТ и более чем в 3 раза соче­ танных травм груди. Летальные исходы в группе сочетанных травм без ведущего повреждения наблюдались у лиц в возрасте старше 70 лет.

Повреждения внутренних органов наблюдались у 102 (76,4%) по­ страдавших, распределение которых представлено в табл. 1-11.

Таблица 1-11. Количество пострадавших с повреждениями внутренних органов Число повреждений Виды повреждений абс.

% Гемо- и пневмоторакс 87 58, Повреждения головного мозга 61 41, Повреждения органов живота 65 43, Забрюшинная гематома 34 23, Травма мочевыводящих путей 6 Травма спинного мозга 5 3, Прочие 14 9, Наиболее частыми повреждениями были гемо- и пневмоторакс (соответственно 52 и 35 человек). Источником гемоторакса в подав­ ляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересечен­ ные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмото­ ракс возникал также при ранении легочной ткани острыми отломка pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм ми ребер. У 5 человек тотальный левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.

Из повреждений головного мозга внутричерепные суб- и эпиду ральные гематомы были у 37 (25%), ушибы головного мозга с внутри мозговыми гематомами - у 28 (18,9%), субарахноидальные кровоиз­ лияния - у 20 (13,5%).

Из повреждений органов живота преобладали травмы печени, они были у 29 (19,6%), селезенки - у 11 (7,4%), проявлением которых был гемоперитонеум, который отмечен у 41 пациента. Проникающие раз­ рывы тонкой и толстой кишок отмечены у 6, повреждения серозной оболочки кишечника - у 9, разрыв диафрагмы - у 5 (3,4%). Забрю шинные гематомы наблюдались у 34 пострадавших — у 13 вследствие разрыва почки и у 21 вследствие множественных переломов таза с повреждением переднего и заднего полуколец.

Травма мочевыводящих путей и травма спинного мозга отмечены соответственно у 6 и 5 пострадавших.

Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех по­ страдавших (табл. 1-12).

Как видно из табл. 1-12, больше всего было переломов ребер, ко­ торые оказались сломанными у 3/4 пострадавших. В подавляющем Таблица 1-12. Число пострадавших с повреждениями костей скелета (п = 148).

Число повреждений Виды повреждений абс.

% Перелом ребер 103 69, Перелом костей голени и стопы 64 46, Перелом костей таза 62 41, Перелом свода и основания черепа, лицевых костей 60 40, Перелом позвоночника 38 25, Перелом бедра 19 12, Перелом предплечья 16 10, Перелом плеча 6, Множественные переломы нижней 7 4, и верхней конечностей Отрывы сегментов конечностей 2, Прочие 48 32, pankratev_a Lugansk Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе... большинстве случаев переломы были множественными, у половины из них — двусторонними, у 10% — по 2 и более линиям с формирова­ нием флотирующего реберного клапана. Переломы костей голени, сто­ пы и бедра были основными среди переломов длинных костей, при­ чем они имели сложный многооскольчатый характер с обширными повреждениями мягких тканей. Каждый 5-й перелом был открытым.

Проявлением высокоэнергетического воздействия было большое число переломов таза, 1/3 из которых захватывала переднее и заднее полукольца таза с ротационной и вертикальной нестабильностью.

Кости черепа и лица являются наиболее ранимыми при автомо­ бильных травмах, поэтому летальность при них составляла 46,2%.

Также было много переломов позвоночника с преобладанием повреж­ дений поясничного и нижнегрудного отделов.

В группу прочих переломов вошли переломы ключицы, лопатки, костей кисти и переднего отдела стопы, остистых отростков позво­ ночника и т.п.

Непосредственными причинами смерти в раннем периоде были тяжелые множественные повреждения костей мягких тканей и внут­ ренних органов, которые вызвали острую кровопотерю и шок у (35,8%) пострадавших, отек и дислокацию головного мозга у (15,5%), восходящий отек спинного мозга при его повреждениях в шейном отделе у 3 (2,0%). Если пациенты переживали острый пери­ од, то в сроки свыше 3 сут на первый план в качестве непосредствен­ ных причин смерти выходили гнойные осложнения и эмболии. Так, пневмония как ведущая причина смерти была у 43 (29%), гнойная интоксикация вследствие нагноения ран, открытых переломов, про­ лежней, перитонита - у 5 (8,8%), ТЭЛА — у 8 (5,4%), жировая эмбо­ лия — у 2 (1,3%). Эта закономерность представлена в табл. 1-13 и 1-14.

Как видно из табл. 1-14, шок и острая кровопотеря наиболее часто наблюдались в группе с 2 и более ведущими повреждениями, где ис­ точником кровотечения являлись печень, селезенка, сосуды забрю шинного пространства и таза, а также межреберные сосуды и несколь­ ко реже — в группе с ведущей травмой груди, где смерть наступила от большого, часто двустороннего гемоторакса. Понятно, что смерть от отека и дислокации головного мозга превалировала в группе с веду­ щей ЧМТ. Вопреки расхожему мнению, пневмония стала основной причиной смерти не в группе сочетанных травм груди, а в группе со четанной ЧМТ, что связано с аспирацией крови, ликвора и желудоч­ ного содержимого и проведением длительной ИВЛ. Тромбо- и жиро­ вые эмболии отмечены у пациентов с ведущей тяжелой травмой ОДА.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм Таблица 1-13. Сроки и причины летальных исходов Срок летальных исходов Причина летальных исходов 0-24 ч 1—3 сут от 4—7 сут свыше 7 сут Шок и острая кровопотеря 44 8 I Отек и дислокация головного мозга 8 9 ТЭЛА 1 Пневмония 16 Гнойная интоксикация 6 Перитонит Жировая эмболия Прочие 1 2 Таблица 1-14. Группы повреждений и причины летальных исходов Повреждения Причина 2 и более без веду­ летальных исходов ЧМТ СМ ТГ ТЖ ОДА повреж­ щего по­ дений вреждения Шок и острая 3 17 5 4 22 кровопотеря Отек и дислокация ГМ 21 1 ТЭЛА 5 Пневмония 21 1 9 3 Гнойная 3 1 2 интоксикация Перитонит Жировая эмболия 1 1 Восходящий отек спинного мозга Прочие 2 Оперативное лечение было показано более 90% пострадавших, но крупные операции были необходимы у 118, у остальных требова­ лась хирургическая обработка ран, прежде всего волосистой части головы и лица.

Из 118 пострадавших успели сделать операции только 93 пациен­ там, что составляет 62,8% от всех умерших. 25 пострадавшим, срок pankratev_a Lugansk Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе... жизни которых в реанимационном отделении составил менее 3 ч, опе­ рации сделать не успели, и они погибли от острой кровопотери и шока.

Наиболее частой операцией был торакоцентез с дренированием плевральной полости по поводу гемо- и пневмоторакса (79), который выполняли в реанимационном отделении или перед лапаротомией в операционной.

На втором месте стояли экстренные операции по поводу повреж­ дений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мо чевыводящих путей. Всего было сделано 47 лапаротомий, при кото­ рых были ушиты разрывы печени (21), произведены спленэктомия (9), нефрэктомия (10), ушивание проникающих ран кишечника (6) и повреждений серозной оболочки (8), ушивание мочевого пузыря и наложение цистостомы (6). По поводу гемоперитонеума выполнена 31 лапаротомия в сроки от 3 до 12 ч, причем у 14 (45%) пациентов смерть наступила на операционном столе или сразу после операции.

У всех этих пострадавших количество крови в брюшной полости со­ ставило более 2,5 л и, несмотря на реинфузию и объемные гемотран сфузии, наступил летальный исход. Всем им во время лапаротомий производилась спленэктомия или ушивание печени в полном объе­ ме. По-видимому, нужно пересматривать подходы к операциям у кри­ тических больных и внедрять систему «контроль повреждений», ко­ торая делается все более популярной на Западе.

Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения - 2.

Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм доста­ точно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%).

Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «боль­ шие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопо­ тери (79,5%), у 7 из 10 - с ТЭЛА и жировой эмболией.

В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы круп­ ных сегментов конечностей;

травмы головного мозга и грудной клет­ ки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.

3 - 189.

pankratev_a Lugansk 66 Глава 1. Общие вопросы политравм Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациен­ тов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было оши­ бок, поскольку времени для сложных обследований просто не хвата­ ло. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков по­ звонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рент­ генограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые пере­ ломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиаг ностированных повреждений внутренних органов не было, но в от­ дельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внут­ ричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распро­ страненности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у па­ циентов с ведущей спинальной травмой.

pankratev_a Lugansk Глава ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ Повреждения ОДА наблюдаются более чем у 70% пострадав­ ших с множественной и сочетанной травмой. За исключением об­ ширных переломов таза, травматических отрывов конечностей и обширных отслоек кожи и клетчатки более 20% поверхности те­ ла, они не являются, в отличие от повреждений головного мозга, гру­ ди и живота, непосредственной причиной смерти пострадавшего в ранний период, хотя играют большую роль в отягощении состоя­ ния пациента.

В дальнейшем травмы ОДА являются главной причиной дли­ тельного стационарного и амбулаторного лечения, сложной, тру­ доемкой реабилитации и инвалидизации пострадавшего. Травмы ОДА значительно затрудняют лечение повреждений внутренних ор­ ганов и являются причиной многих жизнеопасных осложнений на реанимационном этапе. Поэтому лечение повреждений ОДА яв­ ляется одним из краеугольных камней в системе оказания помощи при политравме.

Первой задачей лечения повреждений ОДА является иммобили­ зация переломов для борьбы с болью и шоком и с целью сокраще­ ния кровопотери в зоне перелома, предупреждения повреждения мышц, сосудов и нервов конечностей, снижения риска жировой эмболии. В тех случаях, когда мы имеем дело с отрывами конечнос­ тей, синдромом длительного раздавливания, открытыми перелома­ ми, первоочередной целью лечения является профилактика жиз неугрожающих инфекционных осложнений: анаэробной инфек­ ции, столбняка, гнойной раневой инфекции, остеомиелита, некроза тканей. Далее на первый план выходят возможно точное анатоми­ ческое восстановление костей, мышц, сосудов и нервов конечнос­ ти и обеспечение сращения переломов в наиболее оптимальные сро­ ки. Четвертой задачей является максимально раннее восстанов­ ление функции опоры и движения поврежденной конечности. Все эти задачи должны решаться по возможности одновременно и в ранние сроки.

3* pankratev_a Lugansk 68 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

У пострадавших с сочетанными травмами требования к лечению переломов и мягких тканей конечностей более высокие по сравнению с таковыми изолированных повреждений.

Так, иммобилизация переломов должна быть более прочной, по­ скольку часть больных с ведущей ЧМТ или алкогольным делири­ ем находятся в состоянии психомоторного возбуждения и могут нанести себе серьезный вред. Поскольку почти у половины постра­ давших переломы имеют сложный многооскольчатый характер, многократно возрастает вероятность замедленной консолидации, не­ сращений и ложных суставов. Множественность повреждений со­ седних и отдаленных сегментов конечностей, таза, позвоночни­ ка затрудняет восстановление функции ОДА. Стандартный подход здесь исключается, и реабилитация должна проводиться по инди­ видуальной программе.

Открытые повреждения у пострадавших с сочетанными трав­ мами сопровождаются большим числом инфекционных осложне­ ний по сравнению с изолированными в силу обширности травмы и большей контаминации микробами, снижения иммунитета, на­ личия других очагов инфекции, например гнойного трахеобронхита и пневмонии.

Требования к качеству лечения повреждений ОДА должны быть выше, чем при изолированных травмах. К сожалению, этот момент сплошь и рядом не учитывается, особенно в тех лечебных учрежде­ ниях, где лечением сочетанных травм занимаются общие хирурги.

Широко распространено мнение, что главное — вылечить большие повреждения, а мелкие можно лечить кое-как. Однако для пациен­ та все травмы имеют одинаковое значение, и если в остром перио­ де он обращает внимание на большие переломы, то в дальнейшем он может быть угнетен и выражает справедливые претензии из-за плохих косметических и функциональных результатов лечения «вто­ ростепенных» повреждений. Так, кое-как ушитая рана лица мо­ жет привести к формированию обезображивающего рубца, что вы­ зовет серьезные страдания у пострадавшего. Плохо леченные пере­ ломы кисти могут привести к ограничению функции кисти и потере профессии. При анализе отдаленных результатов у 2100 пострадав­ ших с политравмой обнаружено, что почти 40% пострадавших жа­ ловались на боли в области стопы и голеностопного сустава даже в тех случаях, когда у них не было переломов в этой области, а только ушибы и дисторсии.

pankratev_a Lugansk Структура и характер повреждений опорно-двигательного аппарата 2. 1. Структура и характер повреждений опорно-двигательного аппарата По нашим данным, повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдались у 72% пострадавших с сочетанной травмой. В 2003 г. та­ ких пациентов было 548 из 761 пострадавшего с политравмой.

В среднем приходилось по 2,1 серьезного повреждения опорно двигательного аппарата на 1 пациента с сочетанной травмой. Перело­ мы ребер, пальцев кисти и стопы, нескольких позвонков, переломы различной локализации в пределах одного сегмента конечности мы условно считали за одно повреждение, а переломы свода черепа и ли­ цевого скелета, поскольку их лечение осуществляют нейрохирург и стоматолог, были исключены. Не учитывали также ушибы и гемато­ мы мягких тканей. У пострадавших с сочетанной травмой из повреж­ дений скелета наиболее часто встречались переломы ребер, таза и по­ звоночника, что характерно для автотравм и падений с высоты. Сре­ ди переломов конечностей преобладали переломы крупных сегментов нижних конечностей (бедро, голень) и в меньшей степени — верхних (плечо, предплечье). Для падений с высоты характерны повреждения голеностопного сустава и стопы. При сочетанной травме наблюдались также серьезные повреждения мягких тканей туловища и конечностей.

Так, отрывы крупных сегментов конечностей были у 15, обширные раны более 10 см длиной и отслойка кожи и клетчатки — у 46. Среди прочих переломов наиболее часто отмечались переломы плечевого пояса (ключица, лопатка), которые сочетались с переломами ребер. Частота различных повреждений представлена в табл. 2-1.

Таблица 2-1. Частота различных повреждений ОДА Количество повреждений Характер повреждений абс.

% 1 2 Переломы ребер 309 25, Переломы таза 238 19, Переломы голени 148 12, Переломы бедра 128 10, Переломы позвоночника 81 6, Переломы голеностопного сустава и стопы 56 4, Переломы предплечья и кисти 46 3, pankratev_a Lugansk 70 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Окончание табл. 2-1.

1 2 Переломы плеча 43 3, Прочие 86 7, Обширные ранения и отслойка кожи и клетчатки 46 3, Ампутация крупных сегментов 15 1, Ит ог о: 1196 Более половины повреждений ОДА имели сложный характер. Мно­ жественные переломы ребер (более 3) отмечены у 68,6% пострадав­ ших, имевших в составе политравмы травму груди. Переломы ребер во всех случаях были закрытыми. Переломы таза, за исключением еди­ ничных наблюдений, также были закрытыми, однако в 44,2% случаев они были нестабильными, с нарушением тазового кольца. Нестабиль­ ные переломы позвоночника с переломами дужек отмечены в 28,7% случаев. Среди переломов костей конечностей переломы типов В и С составили от 42 до 64% в зависимости от локализации.

2.2. Классификация открытых и закрытых переломов Нами была использована классификация открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой все открытые переломы по тяжести распределены на 4 степени (рис. 2-1).

I степень. Повреждение кожи костным осколком изнутри. От­ сутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы та­ кого типа возникают, как правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО. Однако даже при ми­ нимальной кожной ране, когда имеется прямой механизм травмы и переломы соответствуют типу В или С по классификации АО, такие открытые переломы относятся ко II степени.

II степень. К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающейся поверхностной кон­ тузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загряз­ нением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классифи­ кации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов.

III степень. Переломы этой группы сопровождаются массивны­ ми мягкотканными повреждениями, часто с дополнительным повреж pankratev_a Lugansk Классификация открытых и закрытых переломов Рис. 2-1. Классификация открытых переломов по Tscherne.

дением магистральных сосудов и периферических нервов. Такие пе­ реломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО. Это например, сельскохозяйственные трав­ мы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы при компартмент-синдроме, так как при них имеется очень высокий риск развития инфекции.

IV степень. Эта группа представлена субтотальными или тоталь­ ными ампутациями сегментов конечностей. Субтотальной ампута­ цией, по определению комитета реплантологов Международного об­ щества реконструктивной хирургии, называется ампутация, ког­ да крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкотканом лоскуте, не превы­ шающем 1/4 окружности конечности. Другие случаи, когда возмож­ на реимплантация конечности, относятся к III степени открытых переломов.

pankratev_a Lugansk 72 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Все закрытые переломы длинных костей конечностей мы распре­ делили в соответствии с международной классификацией AO/ASIF, предложенной М. Muller и соавт. в 1990 г. Эта классификация осно­ вывается не на особенностях анатомической области, а на характер­ ных признаках, присущих переломам всех костей. Данная классифи­ кация проста в обращении, помогает в выборе соответствующего ме­ тода лечения любого конкретного перелома, отражает тяжесть перелома и возможный исход его лечения (рис. 2-2).

Рис. 2-2. Классификации AO-ASIF переломов длинных костей (слева) и около- и внутрисуставных переломов (справа).

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клино­ видный перелом) — имеется некоторый контакт, С (сложный пере­ лом) — контакт отсутствует.

Простой перелом (тип А) — одиночная циркулярная линия пере­ лома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими ме­ нее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 — спиральный перелом, А2 — ко­ сой перелом, A3 — поперечный перелом.

Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 — кли­ новидный спиральный перелом, В2 — клиновидный сгибательный перелом, ВЗ — клиновидный фрагментированный перелом.

Сложный перелом (тип С) — оскольчатый перелом диафиза с од­ ним и более промежуточными фрагментами, при котором после ре­ позиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 — сложный спиральный перелом, С2 — сложный сег­ ментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.

Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановле­ ния конечности. Переломы типа С — наиболее сложные поврежде­ ния с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических кон­ трактур крупных суставов.

Внутри- и околосуставные переломы также делят на три типа в со­ ответствии с прогнозом восстановления функции сустава: тип А — околосуставные переломы, тип В — простые внутрисуставные пере­ ломы, тип С — сложные внутрисуставные переломы.

2.3. Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Диагностика повреждений ОДА на реанимационном этапе долж­ на иметь цель — выявление всех переломов, ранений, ушибов и гема­ том, которые имеются у больного с политравмой. Это необходимо не только для непосредственного лечения этих повреждений, но и для определения приоритетов оказания помощи, выбора наиболее эффек pankratev_a Lugansk 74 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

тивных методов лечения и очередности их применения. Диагностика бывает достаточно трудна в связи с бессознательным состоянием боль­ ного, неадекватностью его поведения, наложения симптомов одного повреждения на другое, вынужденного положения больного лежа на спине, при котором затруднено обследование задних отделов туло­ вища. Даже если пациент в сознании, он обычно указывает на те по­ врежденные области, где наиболее выражены боли и не акцентирует внимание на повреждениях соседних участков тела. Например, при множественных переломах ребер по задним линиям, которые при дыхательных экскурсиях вызывают сильную боль и хорошо видны на рентгенограммах, нередко просматривают переломы грудных позвон­ ков, которые выявляют в последующем после сращения переломов ребер. Аналогичным образом легко устанавливают перелом диафиза бедра благодаря характерной его деформации и просматривают пере­ лом шейки того же бедра, который сопровождается слабой болью и не вызывает изменения внешнего вида тазобедренного сустава.

Диагностика сочетанной и множественной травмы относительно легка, когда пострадавший в сознании, а повреждения вызывают яв­ ные деформации конечностей или костей туловища. Значительно сложнее установить наличие повреждений внутренних органов груди и живота, а также оценить ЧМТ.

Если же сознание у пострадавшего отсутствует, то, с одной сто­ роны, это свидетельствует о тяжести состояния пациента, а с дру­ гой — значительно усложняет установление диагноза, поскольку в этом случае приходится опираться только на данные объективного обследования.

Установление диагноза у пациента, находящегося в ясном или спу­ танном сознании, принципиально отличается от такового у постра­ давшего в бессознательном состоянии. При поступлении нескольких пострадавших при автоаварии с разной степенью тяжести приоритет отдается пациенту в бессознательном состоянии.

Определение тяжести состояния и диагностики повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии Прежде всего устанавливают, жив или мертв пострадавший. При­ знаками смерти являются отсутствие самостоятельного дыхания, пуль­ са на сонных артериях и сердечных тонов при аускультации, расши­ рение зрачков, резкая бледность кожных покровов.

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Если пациент жив, т.е. имеются дыхательные экскурсии грудной клетки, определяется пульс хотя бы на сонных артериях и сердечные тоны, зрачки (хотя бы один) не расширены или слегка расширены и реагируют на свет, то врач устанавливает непосредственную причину бессознательного состояния. Причинами этого обычно бывают мозго­ вая кома, шок III—IV степени (предагония), алкогольная интоксикация.

Для шока III—IV степени характерны бледность кожных покровов, дыхание вначале частое, поверхностное, а затем наступает брадипноэ, САД ниже 70 мм рт.ст., пульс едва ощутим на сонных и бедренных ар­ териях, частый (свыше 120 в минуту), тоны сердца глухие. Шок тре­ бует немедленного проведения инфузионной терапии до установле­ ния диагноза повреждений.

Мозговая кома проявляется глубоким бессознательным состояни­ ем, но САД умеренно понижено, наблюдаются брадикардия и бради­ пноэ, иногда с расстройствами ритма дыхания типа Чейна-Стокса.

При сочетании тяжелой травмы черепа с травмой груди или живота, сопровождающейся гемотораксом или гемоперитонеумом, потеря со­ знания зависит от повреждения головного мозга и шока III—IV степе­ ни (острая кровопотеря), однако, в отличие от чистого шока III—IV сте­ пени, глубокое бессознательное состояние наблюдается при САД 70 мм рт.ст. и выше, в то время как при шоке сохраняются элементы сознания.

Определение проходимости дыхательных путей должно стоять на первом плане при оказании помощи тяжелопострадавшему. Обструк­ ция дыхательных путей происходит вследствие регургитации и аспи­ рации желудочного содержимого, аспирации крови при переломе ос­ нования черепа, попадания инородных тел (зубные протезы) в под глоточное пространство и трахею, западения корня языка.

После восстановления проходимости дыхательных путей и нала­ живания спонтанного или искусственного дыхания, проведения ве­ непункции и инфузионной терапии приступают к диагностике по­ вреждений. Диагностика должна преследовать цель прежде всего вы­ явление жизнеопасных ведущих повреждений, от которых зависит исход травмы. Острые нарушения дыхания и кровообращения, обна­ руженные у пациента при поступлении, являются поводом для при­ цельного обследования (табл. 2-2).

Диагностика жизнеопасных повреждений у пострадавшего в бес­ сознательном состоянии непроста, но при внимательном обследова­ нии вполне возможна.

Большую помощь оказывает рентгенологическое исследование.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой при поступлении в реани pankratev_a Lugansk 76 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Таблица 2-2. Жизнеугрожающие нарушения и их причины, требующие обя­ зательного исключения у тяжелопострадавших с сочетанной травмой Нарушение Причины Асфиксия Нарушение проходимости дыхательных путей Аспирация Нарушение ритма дыхания Черепно-мозговая травма (асфиксия, брадипноэ, апноэ) Челюстно-лицевая травма Повреждение шейного отдела позвоночни­ ка и спинного мозга ОДН (тахипноэ, нарастающая Напряженный пневмоторакс тканевая эмфизема) Двусторонний пневмоторакс Флотирующая грудь Острая кровопотеря, Большой и двусторонний гемоторакс шок III—IV степени Гемоперитонеум Нестабильный перелом таза с забрюшин ной гематомой Травматические ампутации бедра, голени, плеча Массивная отслойка кожи и клетчатки мационное отделение выполняют обзорную рентгенографию черепа, грудной клетки и таза. Топическую рентгенографию конечностей на­ значает травматолог после осмотра пациента.

При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадав­ шего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффектив­ ны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента;

у молодого пациента в коме часто доста­ точно выдвинуть нижнюю челюсть вперед и тем самым восстановить проходимость дыхательных путей.

При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка полости рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыха­ ние остается неэффективным и требуется интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

Для черепно-мозговой травмы характерны наличие ран и гема­ том волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвиж pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата ность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также открывание глаз, двигательную и речевую функции согласно шкале комы Глазго.

Признаками челюстно-лицевой травмы являются деформация ниж­ ней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеоляр­ ного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки по­ лости рта, нередко сообщающегося с зоной перелома нижней челюсти.

Переломы верхней челюсти, как правило, возникают вследствие сильного удара лицом о лобовое стекло или приборную панель во вре­ мя автоаварии и сочетаются с переломами основания черепа и уши­ бами лобных долей головного мозга. Различают 3 типа переломов. При I типе имеется перелом тела верхней челюсти над альвеолярным от­ ростком от основания грушевидного отростка до крыловидных отро­ стков. II тип представляет собой полный отрыв верхней челюсти по лобно-носовому шву, внутренней стенке глазницы, скулочелюстно му шву. При III типе имеется полный отрыв лицевого скелета от моз­ гового;

этот вид наиболее тяжелый, он сочетается с тяжелым повреж­ дением основания черепа и головного мозга. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счет удлинения средней зоны лица и его асимметрии, отмечается патологическая подвижность (про­ верять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусто­ ронний экзофтальм за счет ретробульбарного кровоизлияния.

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга у пострадавшего в бессознательном состоянии очень трудна, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с за­ прокидыванием головы - «хлыстовая» травма, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея по­ страдавшего должна быть иммобилизована специальным воротником.

Острые расстройства дыхания вплоть до апноэ возникают при высоких (выше V шейного позвонка) повреждениях спинного мозга, когда по­ ражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

В отличие от расстройства дыхания, при асфиксии и ЧМТ в случа­ ях напряженного или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) отмечаются резко выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка до 40 дыханий в минуту, пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыха pankratev_a Lugansk 78 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

ние резко ослаблено, перкуторно определяется выраженный тимпа­ нит. При двустороннем пневмотораксе клиническая картина такая же, только аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов с обеих сторон, а перкуторно — тимпанит в области правой и левой по­ ловины грудной клетки.

Флотирующая грудь возникает при множественных переломах ре­ бер (5 и более) по 2 или нескольким анатомическим линиям. Флота­ ция хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах, объек­ тивно отмечается явная деформация грудной клетки, при вдохе учас­ ток грудной стенки западает, а при выдохе, наоборот, выпячивается.

Острая кровопотеря (шок III—IV степени) развивается как синд­ ром при снижении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаще всего при сочетанной и множественной травме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, одна­ ко при наличии травматических отрывов конечностей, обширных от­ крытых переломов на первый план выходит наружное кровотечение.

Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется толь­ ко на сонных и бедренных артериях, САД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких ды­ ханий в минуту), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери и шока должны быть исключены следу­ ющие 5 видов жизнеопасных повреждений.

Большой и двусторонний гемоторакс наблюдается у каждого 3-го пострадавшего, умершего в первые 2 ч с момента травмы. Источника­ ми кровотечения в плевральную полость являются в подавляющем большинстве случаев межреберные артерии при множественных пере­ ломах ребер, особенно локализующиеся по околопозвоночной, лопа­ точной и задней подмышечной линиям. Объем большого гемоторакса составляет 1,5 л крови и более, достигая 3 л. Помимо кровопотери при большом гемотораксе происходит компрессия легкого (легких) со сни­ жением дыхательного объема, что вызывает дыхательную недостаточ­ ность. Диагноз большого гемоторакса поставить нетрудно. Перкутор­ но отмечается тупость в средних и нижних отделах, аускультатив­ но — отсутствие дыхательных шумов в задненижних отделах легких.

Причиной гемоперитонеума в 50% случаев являются разрывы пе­ чени, в 30% - разрывы селезенки, в 10% - разрывы сосудов брыжей­ ки. Живот обычно умеренно вздут, но мягкий. При перкуссии опре­ деляется притупление или тупость в боковых отделах живота (слева — при повреждении селезенки, справа - при повреждении печени). При pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата большом количестве крови в животе может наблюдаться симптом зыб ления — при толчке пальцами в области левого бокового фланка жи­ вота ладонь правой руки, положенная на правый фланк, будет ощу­ щать легкий удар как бы водяной волны.

Нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой возникает вследствие сдавливания таза во фронтальной или сагиттальной плос­ кости, когда, например, легковой автомобиль переезжает пострадав­ шего колесом в области таза, при падении с большой высоты. Изоли­ рованные переломы лонной или седалищной кости протекают обыч­ но относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений явля­ ются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутрен­ ней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку.

При них развивается картина тяжелого травматического шока, неред­ ко имеются повреждения уретры и мочевого пузыря.

При тяжелом шоке, бессознательном состоянии диагноз перело­ ма костей таза бесспорен при:

• наличии дефекта в области лона при разрыве симфиза, опреде­ ляемого при пальпации;

• явном смещении кверху какой-либо половины таза;

• явно видимой деформации костей таза за счет поворота под­ вздошной кости внутрь или кнаружи;

• укорочении бедра с «исчезновением» большого вертела, что сви­ детельствует о наличии центрального вывиха бедра.

В остальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма травмы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры. При переломах костей таза может произойти внебрюшинный разрыв мочевого пу­ зыря, а при ударе по животу - внутрибрюшинный.

Травматические ампутации бедра, голени, плеча — это крайне тяже­ лые травмы, сопровождающиеся травматическим шоком и острой кровопотерей. Как правило, они являются результатом наезда рель­ сового транспорта, затягивания в движущиеся части механизма, при давливания тяжелыми предметами. Пострадавший бледен, вяло реа­ гирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитыва­ ется, САД низкое, оторванная рука или нога обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также отделения от стенки и заворачивания внутрь внутренней оболочки артерии, что способ­ ствует тромбированию сосуда. Однако при манипуляциях с конечно pankratev_a Lugansk 80 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

стью или повышении АД тромб легко выскакивает, вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и частоту дыхания.

Массивная отслойка кожи и клетчатки развивается чаще у женщин в силу особенностей строения их подкожно-жировой клетчатки и кожи (малое количество соединительнотканных перемычек и слабое при­ крепление их фасции), когда во время автоаварии тело человека в те­ чение нескольких минут автомобиль или поезд тащит по твердой по­ верхности дороги. Из числа умерших в ранние сроки после травмы от острой кровопотери отслойка кожи и клетчатки наблюдается у каждо­ го 5-го пострадавшего. Кожа в области отслойки загрязнена, одежда в этом месте сорвана, имеются массивные осаднения кожи, множествен­ ные раны. Пальпаторно определяются размягчение в подкожной клетчатке, положительный симптом баллотирования или флюктуации.

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании Задача врача в этих случаях значительно облегчается, все его дейст­ вия должны быть направлены, во-первых, на оценку общего состоя­ ния пострадавшего и диагностику шока, ОДН, черепно-мозговых нару­ шений;

во-вторых, на диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

в-третьих, на выявление повреждений позвоночни­ ка, таза;

в-четвертых, на выявление переломов длинных трубча­ тых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

в-пятых, на определение размера и характера ранений мягких тканей.

Оценку общего состояния осуществляют последовательно, опре­ деляя состояние проходимости дыхательных путей, частоту дыхания, ритм и характер дыхания, частоту пульса и уровень АД, признаки ост­ рой кровопотери (бледность кожи, губ, конъюнктив, холодный пот, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардия, снижение АД). При спутанности сознания определяют открывание глаз, речевую и дви­ гательную функции согласно шкале комы Глазго, а также равномер­ ность зрачков и их реакцию на свет.

Повреждения внутренних органов груди и живота имеют скрытый характер и в первые 30—40 мин могут не проявляться яркой клини pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата ческой картиной. Каждый пациент, у которого по механизму травмы можно предполагать наличие множественных повреждений, должен быть обследован в этом направлении. Обследование грудной клетки:

наличие болей при дыхании, одышки, подкожной эмфиземы, дефор­ мации грудной клетки за счет переломов ребер, резкая боль при паль­ пации сломанных ребер, аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхательных шумов в задненижних отделах при гемото­ раксе и сзади и сбоку по всей поверхности легких при пневмоторак­ се. Если пострадавший ударяется грудью о рулевую колонку, то сле­ дует исключить гемотампонаду сердца, признаками которой являют­ ся резкая тахикардия, цианоз, снижение САД при нормальном или даже повышенном ДАД. Разница между САД и ДАД может составлять 10 мм рт.ст.

Из повреждений живота асимптомно (особенно в течение «золо­ того часа») протекают травмы печени и селезенки, сопровождающи­ еся внутрибрюшным кровотечением. Напротив, при разрыве полого органа живота пострадавший жалуется на сильные боли. Обследова­ ние живота: наличие и локализация ран и ссадин брюшной стенки, участие брюшной стенки в дыхательных движениях, вздутие или, на­ оборот утолщение живота, пальпация живота с выявлением тоталь­ ного или локального напряжения мышц (разрыв полого органа), про­ верка симптомов зыбления, гидравлического удара (положительные - при наличии крови в брюшной полости), перкуссия живота с целью выявления тупости в боковых отделах брюшной полости, проверка симптома Блюмберга (симптом раздражения брюшины) — при легком надавливании на брюшную стенку болей не ощущается, а при быст­ ром отдергивании пальцев кисти возникает резкая боль. При обсле­ довании живота необходимо также исключить внутри- и внебрюшин ные разрывы мочевого пузыря и разрыв уретры.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается бо­ лью внизу живота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи при перкуссии надлонной области в мочевом пузыре сразу пос­ ле травмы, а в позднем периоде при катетеризации выделяется боль­ шое количество жидкости — смеси мочи и брюшного экссудата.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко болезненно и поэтому ограничено вплоть до его задержки. Жа­ лобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брю­ шины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпа торно, ни перкуторно. Получение при катетеризации мочевого пузы­ ря незначительного количества кровянистой мочи, выделяющейся под pankratev_a Lugansk 82 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

низким давлением при переломе переднего отдела тазового кольца, свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.

Разрыв уретры (мочеиспускательного канала) наблюдается главным образом у мужчин и крайне редко у женщин. Пострадавший жалуется на боли в промежности и внизу живота, из наружного отверстия урет­ ры выделяется кровь, но к моменту осмотра кровотечение может ос­ тановиться и заподозрить повреждение уретры можно по наличию засохшей крови в области ее наружного отверстия и испачканному белью. Мочевой пузырь перкуторно может располагаться над лоном, если он был наполнен в момент травмы. Попытка помочиться неэф­ фективна и вызывает сильную боль в промежности.

Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи, а также наблюдаются при падении на голо­ ву, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех слу­ чаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками.

У части пострадавших осложняются повреждением спинного мозга различной тяжести.

Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко при­ держивает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. Пальпаторно определяются высто яние остистого отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При переломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его наступают паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вя­ лый и только через 2-3 сут переходит в спастический. При частич­ ном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать оне­ мение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.

Дифференцировать переломы с вывихами шейных позвонков без рентгенологического исследования практически невозможно. Харак­ терный механизм травмы, резкая боль в области шеи, щадящая поза пострадавшего, пальпаторное определение болезненной точки в обла­ сти пораженного позвонка позволяют поставить диагноз повреждения шейных позвонков. Наличие тетрапареза или тетраплегии делает ди­ агноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное неврологичес­ кое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, попро­ сив пострадавшего пожать руку обследующего, проверить наличие движений в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного мочеиспускания.

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при па­ дении на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падении с высоты, автомобильных авариях, резком сгибании тулови­ ща. Симптомы: боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сло­ манного позвонка («пуговчатый кифоз»). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы (симптом «вожжей»).

Диагноз устанавливают на основании характерного механизма трав­ мы и локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологического исследования. При повреждении нескольких по­ звонков может развиться травматический шок, возникнуть обшир­ ная забрюшинная гематома.

Переломы костей таза наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной или сагиттальной плоскости, падении с большой высо­ ты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости проте­ кают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внут­ ренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клет­ чатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.

Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промежнос­ ти. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных кос­ тей болезненно. В области промежности может определяться гемато­ ма, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне по­ вреждения отмечается положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не может поднять прямую ногу, а, сгибая ее в коленном су­ ставе, волочит стопу по постели). Диагноз устанавливают на основа­ нии изложенных выше признаков.

Локальная диагностика переломов, вывихов, ранений, ушибов и гематом является задачей травматолога-ортопеда. Обследование дол­ жно быть планомерным и последовательным, с тем чтобы определить все повреждения, какие имеются у пострадавшего, и их характер.

Классическое физикальное обследование пострадавших с сочетан ной травмой далеко не всегда возможно по следующим причинам:

• множественность повреждений ОДА часто ограничивает или ис­ ключает возможность проверки функции поврежденного сегмен­ та (сегментов) конечностей;

• нарушения сознания ограничивают контакт с пациентом;

pankratev_a Lugansk 84 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

• вынужденное положение пациента лежа на спине затрудняет об­ следование задних отделов туловища, таза и конечностей.

В связи с этим физикальный диагноз переломов, не сопровождаю­ щихся выраженной деформацией, во многих случаях приходится ста­ вить по мини-признакам: наличию местного отека, ссадин и гематом, локальной болезненности и ее усиления при попытке пассивных дви­ жений. Основная роль в установлении диагноза принадлежит рентге­ нологическому исследованию. Обязательным является определение неврологических расстройств и нарушения кровообращения на пери­ ферии конечностей, поскольку повреждения сосудов и нервов при сочетанной травме наблюдаются значительно чаще, чем при изоли­ рованной травме.

Новые диагностические возможности открываются благодаря все большему распространению в нашей стране КТ и магнитно-резонан­ сной томографии (МРТ).

Компьютерная томография (КТ) теоретически была обоснована в 1962 г. A.M.Cormakag, в 1972-1973 гг. Годфри и Н. и Дж. Хаунсфилд (Godfrey, N. Hounsfield) в фирме «EMI Limited» в Англии создали пер­ вый компьютерный томограф. В основу КТ положено свойство тка­ ней в различной степени абсорбировать проходящие через них рент­ геновские лучи, которые узким пучком направлены от вращающейся в поперечной плоскости по отношению к телу пациента рентгеновской трубки к системе детекторов. Преобразуя излучение в цифровую ин­ формацию, они передают ее в компьютер, который, запоминая сте­ пень абсорбции каждой точки в просвеченной поперечной плоскости тела, восстанавливает изображение соответствующего среза. Процесс этот дискретен, т.е. после снятия одной элементарной томограммы компьютер дает сигнал сканирующему устройству повернуться на за­ данный угол и снять следующую томограмму. К концу вращения из­ мерительной системы (ее часто называют «гентри») в памяти компь­ ютера оказываются зафиксированными сигналы от всех датчиков. Та­ ким образом, при КТ рентгеновскими лучами экспонируются только тонкие срезы ткани, отсутствует мешающее наложение или размыва­ ние структур, расположенных вне выбранных срезов, в результате раз­ решение по контрастности значительно превышает характеристики проекционных рентгеновских технологий.

Относительно новая концепция сканирования, называемая спи­ ральной компьютерной томографией (СКТ), значительно повысила эффективность исследования. При СКТ в процессе исследования стол постоянно и линейно движется через первичный веерообразный луч pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекто­ ров. Обеспечивая получение тонких соприкасающихся срезов, плот­ но расположенных по спирали, СКТ не только увеличивает скорость исследования выбранной анатомической зоны, но и дает возможность построения высококачественных мультипланарных и трехмерных ре­ конструкций изображения., Наиболее показана КТ для диагностики повреждений вертлужной впадины, переломов крестца, внутрисуставных переломов дистально го конца бедра и проксимального - большеберцовой кости. Переломы вертлужной впадины и крестца на обычных рентгенограммах видны только в одной проекции, что не дает возможности судить о деталях взаимоотношений костных отломков и их топографии. КТ и особенно трехмерная реконструкция позволяют наглядно представить положе­ ние костных отломков, выявить наличие вывихов и подвывихов головки бедра и на основании этих данных определить показания к операции.

Локальная диагностика отдельных переломов. Переломы лопат­ ки чаще всего возникают вследствие прямого удара и нередко сочета­ ются с множественными переломами ребер. По клиническим призна­ кам установить диагноз можно только предположительно на основа­ нии^ наличия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, резкой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку. Диагноз уточняют при рентге­ нологическом исследовании вначале предположительно по обзорной рентгенограмме грудной клетки, а затем по прицельной рентгенограм­ ме плечевого сустава с захватом лопатки.

Вывихи ключицы относительно редки и наблюдаются при наезде на человека или выбрасывании пассажира из машины с падением на вытянутую руку или на плечевой сустав.

Отмечаются выстояние акромиального конца ключицы кверху, положительный симптом клавиши: при надавливании на конец клю­ чицы она встает на место, при прекращении давления вновь припод­ нимается кверху. Для вывиха грудинного конца ключицы характерно выстояние его кпереди рядом с рукояткой грудины. При отведении надплечья кзади вывих относительно легко вправляется. Все эти ма­ нипуляции и движения рукой в плечевом суставе вызывают значи­ тельную боль.

При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опус­ кании плеча путем потягивания за руку выстояние ключицы не уве­ личивается, как при полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается книзу.

pankratev_a Lugansk 86 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

При рентгенографии плечевых суставов на больной стороне видно смещение акромиального конца ключицы кверху. При разрыве гру динно-ключичного сочленения и вывихе ключицы кпереди диагноз устанавливают только клинически, так как на рентгенограмме сме­ щения ключицы может не быть. В случаях загрудинного вывиха клю­ чицы тень грудинного конца ключицы смещена кверху или наклады­ вается на тень рукоятки грудины.

Переломы ключицы происходят при прямом ударе или падении на плечевой сустав.

Для переломов со смещением характерны деформация ключицы, ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Цен­ тральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, перифери­ ческий опускается книзу.

Движения рукой болезненны, резко ограничены и возможны толь­ ко с помощью здоровой руки или посторонних. На рентгенограмме грудной клетки эти переломы хорошо видны. Необходимо проверить, повреждены ли лучевой, срединный и локтевой нервы, а также пуль­ сацию на лучевой артерии.

Вывихи плеча происходят при падении на вытянутую и отведенную кзади руку. Рука находится в фиксированном положении отведения в сторону. Попытка опустить руку вызывает резкую боль. Поврежден­ ное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовидным отростком.

Диагноз легко устанавливают на основе характерных симптомов.

Вывих плеча необходимо дифференцировать с переломом шейки пле­ ча, при котором нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую боль.

При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения под крыльцовой артерии и плечевого сплетения. На рентгенограмме пле­ чевого сустава головка плеча располагается книзу и медиально вне суставной впадины лопатки.

В отличие от изолированных травм, переломы верхнего конца пле­ ча возникают у молодых людей вследствие как прямого удара, так и падения на локоть, могут сопровождаться вывихом головки плеча, не­ редко имеют многооскольчатый характер с отрывом большого бугор­ ка. Отмечается припухлость в области плечевого сустава, причем в некоторых случаях при большом объеме травмы поврежденный сус pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата тав бывает более чем в 2 раза больше, чем здоровый. При попытке движений могут определяться крепитация отломков, а также резкая боль. При большом смещении диафиз плеча смещен кпереди от го­ ловки плеча и нередко пальпируется под кожей. Проверка нейровас кулярного статуса поврежденной руки обязательна. На рентгенограм­ ме, помимо перелома хирургической или анатомической шейки и положения отломков головки и шейки плеча, необходимо определить, где находится большой бугорок, а также смещение диафиза плеча.

Переломы диафиза плеча возникают вследствие как непрямой трав­ мы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и прямого удара по плечу. При переломах в средней трети может быть повреж­ ден лучевой нерв.

Симптомы: все классические признаки перелома — укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация (хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны.

Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре. Не­ обходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кис­ ти. Несмотря на травму лучевого нерва, расстройства чувствительно­ сти на кисти может не быть, так как в состав лучевого нерва входят в основном двигательные волокна.

На рентгенограмме даже в одной проекции перелом хорошо ви­ ден. При переломах верхней или нижней трети плеча рентгенограм­ мы необходимо производить с захватом соответственно плечевого и локтевого суставов.

Вывихи предплечья. Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами кос­ тей, составляющих локтевой сустав. Механизм травмы: падение на кисть руки, попадание в станок, автомобильные аварии.

При заднем вывихе предплечье укорочено и отмечается характер­ ная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, дви­ жения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке раз­ гибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.

При переднем вывихе предплечье удлинено по сравнению со здо­ ровой конечностью, в области локтевого отростка определяется запа дение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При бо­ ковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При пе­ редних и боковых вывихах возможно повреждение локтевого или pankratev_a Lugansk 88 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти. Вывихи хорошо определяются на боковой рентгенограмме локтевого сустава.

Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом лок­ тевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположитель­ но. Окончательно диагноз уточняют при рентгенографии.

Симптомы: ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы, поэтому травма сустава всегда сопровождается ге­ матомой с быстрым образованием травматического отека. При пере­ ломе локтевого отростка со смещением отломков пальпаторно мож­ но определить щель между отломками. При переломах мыщелков пле­ ча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.

Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как обеих, так и одной (локтевой или лучевой) кости. Перелом возникает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Пере­ лом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.

При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При пере­ ломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно мож­ но определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.

Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов. При тяжелых травмах необходимо проверить положение головок лучевой и локтевой костей. При вывихе их можно легко про­ щупать под кожей.

Перелом и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости.

У женщин эта травма происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются переломы по линии ростковой зоны (эпифизеолиз). Ди стальный отломок смещается к тылу, в результате чего образуется шты кообразная деформация. Механизм травмы — падение на кисть руки.

Симптомы: сильная боль в месте перелома, при смещении отломков штыкообразная деформация кистевого сустава. Объем сустава увели­ чен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны.

Характерный механизм травмы, резкая боль и отек в области ме­ таэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом лучевой ко­ сти. При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава ди­ агноз перелома не вызывает сомнений.

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникают чаще в результате непосредственного удара.

Симптомы: деформация (при переломах со смещением), припух­ лость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг. На рентгенограмме кисти эти переломы обычно хорошо видны.

Вывихи бедра — относительно редкое повреждение. Они происхо­ дят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туло­ вище;

при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов), надлонные и запирательные.

При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь, при надлонном - нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой, при запира тельном — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротиро­ вана кнаружи.

В отличие в переломов в области тазобедренного сустава, дефор­ мации при вывихах бедра имеют фиксированный характер. При по­ пытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление, крепитации нет.

На рентгенограмме верхний край или вся головка бедра распола­ гается выше вертлужной впадины при заднем вывихе, в запиратель ном отверстии таза вне сустава — при ацетабулярном. При крайне редком надлонном вывихе (автору его удалось наблюдать только 2 раза) верхний край головки располагается выше наружной полови­ ны лонной кости, а сама головка проецируется на лонную кость.

Поскольку большинство пострадавших с сочетанной травмой — лица молодого и среднего возраста, медиальные переломы шейки бед­ ра встречаются относительно редко и происходят от прямого удара в область большого вертела. Они нередко сочетаются с переломами ди афиза бедра или вывихом бедра в тазобедренном суставе, бывают ос кольчатыми и с атипичными смещениями. Значительно чаще наблю­ даются чрезвертельные и подвертельные переломы, имеющие в боль­ шинстве случаев сложный оскольчатый характер.

Симптомы: выраженная припухлость в области тазобедренного сустава, конечность ротирована кнаружи, укорочена, поднять и по­ шевелить ею пациент не может, там же резкие боли при попытке пас­ сивных движений. Рентгенография тазобедренного сустава с захва­ тов верхней трети бедра уточняет диагноз.

pankratev_a Lugansk 90 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Перелом диафиза бедра происходит в результате приложения боль­ шой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода) и падения с высоты. Большинство переломов сопровожда­ ется смещением отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.

Симптомы: бедро укорочено, деформировано, ротировано кна­ ружи;

определяются ненормальная подвижность, боль, крепита­ ция отломков.

Диагноз нетруден. При низких переломах бедра необходимо прове­ рить пульсацию на тыльной стороне стопы и у медиальной лодыжки.

Рентгенографию бедра выполняют обязательно с захватом тазобед­ ренного и коленного суставов, поскольку переломы диафиза бедра при сочетанной травме могут быть одновременно с переломами шейки бед­ ра, вертлужной впадины или распространяться на коленный сустав.

Внутрисуставные переломы дистального конца бедра характерны для автомобильных травм. У большинства пострадавших они имеют сложный многооскольчатый характер с распространением на нижнюю треть диафиза бедра. В зоне перелома быстро формируется гематома, в полости сустава накапливается до 150 мл крови, травматический отек резко выражен. Коленный сустав увеличен в объеме, нередко имеется положительный симптом баллотирования надколенника, свидетель­ ствующий о наличии гемартроза. Определяются грубая патологичес­ кая подвижность, укорочение конечности, резкие боли при попытке пассивных движений, крепитация отломков.

При рентгенографии коленного сустава действует общее правило — снимать необходимо на больших кассетах, чтобы захватить, поми­ мо сустава, нижнюю треть бедра и верхнюю треть голени.

Повреждения связочного аппарата коленного сустава встречаются у больных с сочетанной травмой достаточно часто, в то время как раз­ рывы менисков крайне редки и наблюдаются одновременно с внут­ рисуставными переломами мыщелков голени. Клинически наиболее выражены разрывы боковых связок, при которых отмечается, поми­ мо внешних признаков травмы (ссадины, гематомы), грубо выражен­ ная патологическая подвижность при приведении или отведении го­ лени. Наружная боковая связка травмируется в 2—3 раза чаще внут­ ренней, у трети пациентов разорваны обе связки. Наружная связка нередко отрывается вместе с куском головки малоберцовой кости в месте ее прикрепления. При гемартрозе отмечается положительный симптом баллотирования надколенника.

Рентгенография коленного сустава обязательна для исключения повреждений костей, составляющих коленный сустав.

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Крестообразные связки, главным образом передняя, поврежда­ ются у водителей и пассажиров при сильном ударе по голени, когда нога согнута в коленном суставе. Одновременно с этим происходит перелом бедра. Диагноз разрыва крестообразной связки в первый пе­ риод установить трудно при наличии перелома бедра, поэтому ча­ ще всего он становится ясен только тогда, когда пациент начинает ходить с палкой с опорой на ногу и отмечает неустойчивость в ко­ ленном суставе.

Вывих голени возникает в результате приложения большой силы.

Типичная ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавто мобильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывает­ ся фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно поврежде­ ние подколенной артерии, малоберцового нерва.

Симптомы: ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подко­ ленных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной арте­ рии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа сви­ сает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между I и II плюсневы­ ми костями.

Диагноз ставят с учетом механизма травмы, характерной дефор­ мации. Обязательно проверяют пульсацию на тыльной стороне стопы и у внутренней лодыжки, возможность тыльного разгибания стопы.

Рентгенография подтверждает диагноз.

Перелом мыщелков болъшеберцовой кости. Механизм травмы: паде­ ние на ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар по наружной или внутренней стороне коленного сустава, падение тя­ жести на коленный сустав.

При переломах со смещением возникают варусная (перелом внут­ реннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) де­ формация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сус­ тава. Для переломов без смещения характерны боль в области колен­ ного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, гемартроз, избыточная боковая подвижность голени.

Диагноз при переломах со смещением нетруден, в остальных слу­ чаях его ставят предположительно. В отличие от разрыва боковых свя­ зок коленного сустава, при переломах обнаруживаются гематомы и ссадины в месте приложения травмирующей силы, гемартроз, иног­ да крепитация отломков.

pankratev_a Lugansk 92 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Перелом диафиза костей голени. Чаще происходит перелом обе­ их костей голени, реже — только одной (болыпеберцовой или мало­ берцовой). Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (рез­ кое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообраз­ ные. Нередки оскольчатые переломы.

При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепи­ тация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещении отлом­ ков и устанавливается на основании типичных признаков перелома.

Однако если имеется перелом только болыпеберцовой кости, а мало­ берцовая цела, то возможны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу. Признаками перелома служат локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при подня­ тии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при ос­ торожном поколачивании по пятке, там же можно прощупать утол­ щение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок повреждает­ ся редко и почти исключительно при открытых переломах или длительных сдавлениях.

Повреждения голеностопного сустава и стопы при сочетанной травме наблюдаются достаточно часто. Однако в отличие от изоли­ рованных травм преобладают сложные переломы и вывихи, а повреж­ дения связок наблюдаются редко. В результате падений с большой вы­ соты пациенты получают многооскольчатые, в том числе открытые, переломы обеих пяточных костей и переломовывихи таранной кости.

Нередко задний отдел таранной кости смещен под ахиллово сухожи­ лие и повернут на 90° и более кзади.

При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную бо­ лезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимос­ ти от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков.

При пальпации наружной и внутренней лодыжек выявляется бо­ лезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

При переломе пяточной кости пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли.

Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

pankratev_a Lugansk Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование об­ ширной гематомы на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы;

отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.

Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка комбинируются с переломами последних. Стопа уплощена и расширена, передний от­ дел стопы смещен кнаружи. Вывихи отдельных плюсневых костей легко определить в тех случаях, когда вывихнутые кости пальпируют­ ся под кожей тыла стопы.

При подтаранном вывихе стопы отмечаются значительное утол­ щение и деформация голеностопного сустава и заднего отдела стопы.

Пятка повернута внутрь. При выполнении рентгенографии стопы не­ обходимо делать рентгеновские снимки всей (!) стопы в профиль и анфас. Одновременно проводят рентгенографию голеностопного су­ става в 2 проекциях с укладкой стопы с ротацией 20° внутрь на спе­ циальном клине.

Открытые переломы костей характеризуются наличием ран в зоне перелома, сообщением области перелома с внешней средой. Они мо­ гут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие раз­ вития травматического шока, кровопотери, инфицирования с форми­ рованием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (на­ езд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.

Раны в области переломов могут быть различных размеров — от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной от­ слойкой кожи и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормаль­ ная подвижность, крепитация отломков) обычно выражены достаточ­ но ярко. В ране можно видеть костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего имеет венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.

Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадав­ шего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыха­ ний) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетруден. Необходимо проверить чувствительность периферических отделов конечностей и пульс на них. Рентгенологи­ ческое исследование уточняет диагноз.

Открытые повреждения суставов характеризуются наличием раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с pankratev_a Lugansk 94 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

внешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (коло­ тые, резаные, ушибленно-рваные и т.д.), а также повреждения кож­ ных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с перело­ мом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суста­ вов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, огнестрельных ранениях.

Симптомы: в проекции сустава имеется рана, из которой выделя­ ется синовиальная жидкость, окрашенная кровью с каплями жира (ко­ стный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определя­ ется соответствующая симптоматика.

Диагноз при зияющей ране и обнажении суставных концов ясен уже при осмотре.

При точечных ранах в случае других тяжелых повреждений откры­ тый перелом суставных концов может быть просмотрен и может раз­ виться гнойный артрит, чаще всего в области коленного сустава. Вы­ вихи хорошо определяются на боковой рентгенограмме.

2.4. Консервативное лечение переломов и вывихов Консервативные методы лечения переломов и вывихов имеют достаточно большую историю, но, несмотря на это, они не поте­ ряли значение до сих пор и в части случаев являются методом вы­ бора. При сочетанных травмах консервативные методы в значи­ тельной степени являются методом временной иммобилизации переломов в раннем периоде у тяжелопострадавших, поскольку в силу сложного характера переломов расширяются показания к опе­ ративному лечению. Как окончательные методы гипсовая иммоби­ лизация и скелетное вытяжение применяются реже, чем при изоли­ рованных травмах.

К особенностям консервативного лечения следует отнести и труд­ ности в репозиции костных отломков. Это связано с тем, что и вправ­ ление вывихов, и репозицию проводят в вынужденном положении больного лежа на спине и при наличии переломов соседних сегмен­ тов конечностей, когда вправление одного перелома может привести к смещению другого.

К консервативным методам относят лечение положением, т.е. без иммобилизации, иммобилизацию гипсовыми повязками и трак pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов цию скелетным вытяжением. Отдельно следует остановиться на вправ­ лении вывихов.

Показаниями к лечению положением являются переломы, фик­ сированные связками и окружающими тканями и не имеющие тен­ денции к смещению. К ним относятся переломы лопатки, грудных и поясничных позвонков с небольшим смещением при целых дужках, стабильные переломы переднего полукольца таза, переломы крест­ ца, переломы костей запястья и заднего отдела стопы без смещения.

Поскольку пациент с политравмой находится достаточно длительное время на постельном режиме в положении лежа на спине, создаются благоприятные условия для сращения этих переломов.

Гипсовая иммобилизация как временная мера фиксации перело­ мов при сочетанных травмах применяется достаточно широко и по­ казана при любых повреждениях конечностей, кроме переломов бед­ ра. Понятно, что следует стремиться к максимально точной репози­ ции отломков, но если по тем или иным причинам она не удается, то не следует выполнять многократные повторные репозиции. Гипсовую иммобилизацию используют также как дополнительный способ фик­ сации при недостаточно надежной фиксации спицами, аппаратами наружной фиксации, особенно у возбужденных пациентов.

Из гипсовых повязок применяют только гипсовые лонгеты;

глу­ хие гипсовые повязки противопоказаны. Это связано с тем, что у па­ циентов с политравмой быстро развивается отек поврежденной ко­ нечности и у большинства из них имеются нарушения сознания и сни­ жение чувствительности к боли вследствие введения анальгетиков, поэтому они не могут адекватно контролировать состояние своей ко­ нечности. Пациент с изолированной травмой всегда заметит онеме­ ние и усиление болей в травмированной конечности и обратит на это внимание медицинского персонала.

Скелетное вытяжение применяют при вертикальных смещениях таза, переломах вертлужной впадины, переломах бедра и обеих кос­ тей голени с целью устранения смещения по длине, под углом и им­ мобилизации отломков. Скелетное вытяжение чаще всего является временной мерой, и в дальнейшем на профильном клиническом эта­ пе выполняют остеосинтез переломов.

Консервативные методы не имеют противопоказаний, их можно использовать у всех категорий пострадавших, даже у самых тяжелых, поскольку они просты, не сопровождаются кровопотерей и обеспе­ чивают удовлетворительную иммобилизацию отломков даже в тех слу­ чаях, когда репозиция не удается.

pankratev_a Lugansk 96 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Особенности вправления вывихов у пациентов с политравмой Под травматическим вывихом понимают полное стойкое смеще­ ние дистального суставного конца в каком-либо суставе вследствие действия травмирующей силы, чаще всего непрямой. При неполном разобщении суставных поверхностей говорят о подвывихе.

Вывих сопровождается частичным или полным разрывом капсу­ лы сустава, связочного аппарата и окружающих мышц. В особо тяже­ лых случаях повреждаются нервные стволы и магистральные сосуды.

Наблюдаются преимущественно закрытые вывихи, однако при поли­ травмах значительно чаще, чем при изолированных, отмечаются от­ крытые вывихи главным образом в области голеностопного, локте­ вого и коленного суставов, костей стопы и кисти, т.е. там, где суставы прикрыты только кожей и тонким слоем клетчатки.

Ключично-акромиальные вывихи. Ключица удерживается в ключич но-акромиальном суставе ключично-акромиальными связками, глав­ ным образом мощной клювовидно-ключичной связкой. Изолиро­ ванный разрыв ключично-акромиальных связок вызывает частичные (неполные) подвывихи ключицы. Разрыв, помимо этих связок, клю­ вовидно-ключичной связки приводит к тому, что ключица полнос­ тью выходит из сустава и смещается кверху и кзади.

Ключично-акромиальные вывихи происходят вследствие прямой травмы при сильном ударе или падении на область плечевого суста­ ва, причем плечо вместе с лопаткой в этот момент должно быть мак­ симально опущено. Такая ситуация возникает, если пострадавший в момент падения держит в руках какой-либо груз, который не может бросить. При ударе плечо и лопатка резко смещаются вниз, ключица упирается в I ребро и происходит разрыв связок ключицы и сустав­ ной капсулы. Тягой трапециевидной мышцы акромиальный конец ключицы смещается кверху и кзади.

Неполные ключично-акромиальные вывихи специального лечения не требуют. Полные вывихи с выстоянием ключицы кверху и поло­ жительными симптомами клавиши на реанимационном этапе иммо­ билизуют подвешиванием руки на косынку. Никаких гипсовых по­ вязок не накладывают. Оперативное лечение полных вывихов пере­ носят на более поздний срок после перевода пострадавшего в ОМСТ.

Вывихи стернального конца ключицы. Такие травмы встречаются редко. Ключица может смещаться кпереди и кверху или внедриться в переднее средостение позади грудины (при загрудинных вывихах).

pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов Механизм травмы — падение на выпрямленную в локтевом суставе руку, отведенную кзади. Ключица упирается в I ребро и как бы вы­ талкивается кпереди из ключично-грудинного сустава. Загрудинный вывих происходит в результате падения на плечо при смещенном кпе­ реди надплечье и отведенной кзади руке или при прямом ударе по медиальной части ключицы. Загрудинные вывихи могут сопровож­ даться повреждением шейного сплетения, подключичных сосудов, купола плевры и легкого с развитием пневмоторакса.

Клинически при переднем вывихе стернального конца ключицы отмечается утолщение в области ключично-грудинного сустава, клю­ чица смещена кпереди и кверху. Больные жалуются на боли, особен­ но усиливающиеся при запрокидывании головы и повороте головы в здоровую сторону. Функция плечевого сустава нарушена в меньшей степени, чем при акромиально-ключичных вывихах. Пальпаторно симптом клавиши может не выявляться.

При загрудинном вывихе ключица укорочена, на месте ее стерналь­ ного конца определяется западение, быстро нарастает отек, при по­ вреждениях шейного сплетения наблюдается вялый парез всей верх­ ней конечности или отдельных ее областей.

При подозрении на вывих стернального конца ключицы нужно производить рентгенографию сразу обеих ключиц на одной кассете, так как обычно смещение ключицы можно выявить при сравнении здоровой и больной стороны.

При загрудинном вывихе, особенно если он сочетается с перело­ мом I ребра, может быть повреждены купол плевры и верхушка лег­ кого с образованием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

На реанимационом этапе специального лечения не требуется, дос­ таточно подвесить руку на косынку. После перевода в ОМСТ полные вывихи, особенно загрудинные с повреждением шейного и плечево­ го сплетения, подлежат оперативному лечению Вывихи плеча по частоте занимают первое место. При политравме они нередко сочетаются с оскольчатыми переломами шейки плеча и отрывами большого бугорка. Чаще всего (75% случаев) встречаются передние вывихи, когда головка плечевой кости смещается кпереди и внутрь от суставной впадины. Головка располагается под грудин ными мышцами ниже клювовидного отростка. Другие виды вывихов плеча (нижние и задние) встречаются реже (соответственно 23 и 2%).

Механизм травмы — падение на вытянутую руку, реже на локтевой сустав, резкая ротация плеча внутрь. Клинически отмечается удлине­ ние плеча, головка плеча прощупывается кпереди от сустава, а на ее 4 - 189.

pankratev_a Lugansk 98 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

обычном месте определяется западение. Поврежденную руку в отве­ денном от туловища положении больные держат здоровой рукой. На рентгенограмме тень головки плеча накладывается в той или иной степени на тень суставной впадины лопатки. Проведение рентгено­ графии обязательно. Нельзя вправлять вывих без рентгенограммы даже при ясной клинической картине, так как, с одной стороны, мо­ гут быть одновременно отрывы большого бугорка или переломы шей­ ки плеча, а с другой — часто необходимо объективное подтверждение факта вывиха, что возможно только рентгенологически.

Вправление вывихов плеча относится к числу срочных мероприя­ тий, и чем оно раньше выполнено, тем оно более успешно. Основны­ ми условиями являются полноценное обезболивание и полное расслаб­ ление мышц плечевого пояса, поэтому если пострадавшему предпола­ гают произвести экстренную операцию под общим наркозом, например лапаротомию, то вправление лучше совместить с этой операцией и вы­ полнить его по окончании лапаротомии, пока пациент еще находится в состоянии наркоза. В этих случаях наиболее щадящим является вправление по способу Купера—Мота. Больную руку отводят в сторо­ ну до горизонтального уровня, сгибают в локтевом суставе и умерен­ но ротируют кнаружи. Затем производят вытяжение по оси плеча, стремясь подвести головку плеча к краю суставной впадины. Проти вотягу выполняет сам травматолог, упершись рукой в надплечье или шею больного. Продолжая тягу, совершают осторожные вращатель­ ные движения плечом, а помощник кулаком, обернутым салфеткой, смещает головку плеча кверху. Вправление происходит с мягким щел­ чком. Движения в плечевом суставе делаются свободными.

Если пациенту не предполагают производить какие-либо экстрен­ ные операции под наркозом, вправление осуществляют под местной внутрисуставной анестезией.

Кожу в области плечевого сустава дважды обрабатывают йодона том. Тонкой иглой делают «лимонную корочку», на 10-граммовый шприц с 1% раствором новокаина надевают длинную тонкую иглу и, предпосылая струю новокаина, вводят иглу в суставную впадину. При насасывании в шприце появляется кровь. Иглу отводят обратно на 0,5-1 см и вводят в сустав 40-60 мл 1% раствора новокаина. Обезбо­ ливающий эффект наступает через 10 мин, которые надо обязательно выждать.

Вправление также вначале выполняют по способу Мота, описан­ ному выше. В большинстве случаев оно удается, так как пациенты находятся под действием анальгетиков и седативных препаратов, что pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов обеспечивает расслабление мышц плечевого пояса. Оно также легко­ выполнимо у коматозных больных.

Если вправление по Моту безуспешно, вывих вправляют по спо­ собу Кохера.

Вправление состоит из 4 этапов, причем само вправление чаще все­ го происходит на 3-м этапе с характерным щелчком: 1) больную руку сгибают в локтевом суставе, медленно приводят к туловищу, осуще­ ствляя тягу по длине плеча;

2) медленно и осторожно ротируют плечо и предплечье кнаружи, продолжая тягу по оси плеча. В конце приема предплечье располагается во фронтальной плоскости;

3) локоть боль­ ной руки выводят вперед и медиально, передвигая его по передней поверхности грудной клетки пострадавшего;

4) руку ротируют кнут ри, сгибая под острым углом в локтевом суставе таким образом, что­ бы кисть была уложена на здоровое надплечье.

В исключительных случаях возникает необходимость вправления под кратковременным внутривенным наркозом с релаксантами. После вправления гипсовой иммобилизации лонгетной повязкой от здоро­ вого надплечья подлежат только возбужденные пациенты.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после выви­ хов плеча. Около 80% составляют задние вывихи. Следующее место по частоте занимают передние и боковые вывихи. Может наблюдать­ ся комбинация вывихов (заадневнутренний, передненаружный и т.д.).

Вывихи могут сочетаться с переломами венечного отростка локтевой кости, повреждением крупных сосудов и нервов.

Задний вывих предплечья. Механизм травмы непрямой — паде­ ние на кисть разогнутой в локтевом суставе руки. Такой вывих на­ блюдается преимущественно улиц молодого возраста. Локтевой сус­ тав утолщен, деформирован, предплечье на больной стороне уко­ рочено по сравнению со здоровым. Рука полуразогнута в локтевом суставе, отмечаются сильные боли в нем. При пальпации в ран­ ние сроки легко определяются выстоящий кзади локтевой отросток, расслабленное сухожилие трехглавой мышцы, западение мягких тка­ ней по краям локтевого отростка. В более поздние сроки (через 1— 2 сут) развивается массивный отек в области сустава. Активные движения в суставе качательные, пассивные возможны в несколько большем объеме;

при этом определяется симптом пружинисто­ го сопротивления. Обязательно проверяют целостность нервов и со­ судов предплечья. Рентгенография локтевого сустава окончательно подтверждает диагноз и позволяет исключить наличие внутрисус­ тавных переломов.

4* pankratev_a Lugansk 100 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Наиболее щадящим является вправление под общим наркозом с релаксантами. В стационаре к нему прибегают при неудачной попытке вправления в травматологическом отделении поликлиники.

Руку кладут плоско на приставной столик, несколько сгибая в лок­ тевом суставе. Травматолог встает со стороны головы больного, охва­ тывая кистями обеих рук нижнюю треть плеча, а большими пальцами упираясь в верхушку локтевого отростка. Помощник начинает трак цию предплечья за кисть больного. Тягу постепенно усиливают, од­ новременно подталкивая локтевой отросток в дистальном направле­ нии и сгибая руку в локтевом суставе. В этот момент происходит вправление с мягким щелчком, движения в локтевом суставе делаются свободными. Ошибочно начинать вправление с насильственного сги­ бания предплечья до прямого угла, так как в этом случае венечный отросток является распоркой и препятствует вправлению. Кроме того, при насильственных действиях можно его сломать.

После вправления от лучезапястного сустава до верхней трети пле­ ча накладывают заднюю гипсовую лонгету с ватной прокладкой с обязательной последующей рентгенографией. Руку подвешивают на косынке.

Если пациенту наркоз не проводят, то вправление осуществляют под местной анестезией, вводя 40—50 мл 1 % раствора новокаина в зад­ нюю поверхность сустава сразу над локтевым отростком.

Вывихи и переломовывихи локтевого сустава относительно часто бывают нестабильными и после выявления могут рецидивировать, что выявляется на контрольной рентгенограмме. В этих случаях необхо­ димо провести трансартикулярную фиксацию двумя спицами в по­ ложении сгибания под углом 90° с наложением гипсовой лонгеты.

Передний вывих предплечья возникает при падении на локоть при согнутом под острым углом предплечье. Внешний вид локтевого сус­ тава прямо противоположен таковому при заднем вывихе: предпле­ чье удлинено, локтевой сустав утолщен и деформирован, рука согну­ та под острым углом в локтевом суставе. Локтевой отросток отсутствует на привычном месте, смещен кпереди, а на его месте прощупывается западение. Движения в локтевом суставе ограничены. Определяется симптом пружинистого сопротивления при попытке разогнуть пред­ плечье. Рентгенография подтверждает диагноз.

Вправление вывиха осуществляют под местной внутрисуставной анестезией 40 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол на спину, руку помещают на приставной столик. Предплечье сги­ бают под острым углом. Помощник фиксирует кисть больного в этом pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов положении. Травматолог упирается кистью одной руки в верхнюю треть предплечья, а кистью другой — в нижнюю треть плеча и начи­ нает сдвигать предплечье по оси плеча, а плечо смещать кпереди.

Получив ощущение разобщения плеча и предплечья в локтевом сус­ таве, помощнику предлагают постепенно разгибать предплечье, од­ новременно усиливая давление на плечо и предплечье. В этот момент наступает вправление с характерным щелчком. После вправления движения в локтевом суставе делаются свободными. Затем наклады­ вают подкладочную гипсовую лонгету на 3 нед, руководствуясь теми же правилами, что и при заднем вывихе.

Боковые вывихи предплечья обычно комбинируются с задними или передними и переломами костей, составляющих локтевой сустав.

В простых случаях без значительного повреждения костей их после вправления фиксируют трансартикулярно спицами с наложением гипсовой лонгеты. При переломовывихах иммобилизуют гипсовой лонгетой и оперативное лечение переносят на более поздний срок после перевода пострадавшего в отделение множественной и соче танной травмы ОМСТ.

Вывихи в области лучезапястного сустава и запястья редки, но, мо­ жет быть, именно по этой причине диагноз устанавливают приблизи­ тельно в половине случаев. Неточной диагностике способствует так­ же то, что вывихи часто сочетаются с переломами костей предплечья и костей запястья (на это обращают основное внимание). Запоздалая диагностика и неквалифицированное лечение приводят к формиро­ ванию стойких контрактур и деформаций лучезапястного сустава и пальцев кисти с последующим снижением трудоспособности пост­ радавшего.

Вывих кисти в лучезапястном суставе происходит в случае неожи­ данного резкого разгибания или сгибания кисти при фиксированном предплечье. Он встречается при автомобильной катастрофе, у парашю­ тистов, автомотогонщиков и т.п. При падении на разогнутую кисть, как правило, происходит перелом лучевой кости в типичном месте.

Клинически отличить вывих кисти от перелома лучевой кости в типичном месте, как правило, невозможно. Отмечаются штыкообраз ная деформация, сильные боли, нарушение функции лучезапястного сустава и суставов пальцев. Крепитации отломков может не быть, но если имеются краевые отрывы костной ткани от лучевой и локтевой костей, то хруст отломков можно ощутить при попытке движения ки­ стью. Рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях по­ могает установить точный диагноз.

pankratev_a Lugansk 102 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Вправление свежего вывиха кисти осуществляют под местной ане­ стезией 20 мл 1% раствора новокаина, вводимого тонкой иглой в ге­ матому с тыла кисти. После наступления анестезии осуществляют равномерную тракцию за большой и III—IV пальцы кисти, не отво­ дя (в отличие от репозиции переломов лучевой кости в типичном месте) кисть в локтевую сторону. Помощник дополнительно смещает кисть больного в противоположную вывиху кисти сторону. После вправления на 3 нед накладывают двухлонгетную гипсовую повяз­ ку. Ведение больных аналогично таковому при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости без смещения. Срок нетрудоспособ­ ности 4—5 нед.

Вывих головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочлене­ нии, без перелома лучевой кости (перелом Галеацци) встречается ред­ ко. При вывихе головки локтевой кости к тылу кисть находится в по­ ложении фиксированной пронации, головка локтевой кости высту­ пает на ладонной стороне предплечья.

На фасной рентгенограмме лучезапястного сустава определяется диастаз между локтевой и лучевой костями, на профильной — смеще­ ние головки локтевой кости к тылу или к ладони.

Вправление вывиха головки локтевой кости осуществляют под местной анестезией 10—15 мл 2% раствора новокаина путем тракции по длине. После достижения растяжения связок и мышц в лучезапяс тном суставе (через 5—10 мин) надавливанием на головку локтевой кости последнюю вправляют на место. На лучезапястный сустав на­ кладывают двухлонгетную гипсовую повязку на 2 нед, после чего на­ чинают восстановительное лечение.

Если после вправления наблюдается рецидив вывиха, то выпол­ няют оперативное лечение в травматологической операционной. Так же поступают при застарелых вывихах.

Перилунарный вывих кисти встречается значительно чаще описан­ ных выше вывихов кисти. Кисть на уровне сочленения костей запяс­ тья с полулунной костью смещается к тылу, а полулунная кость оста­ ется на своем месте, не теряя связи с лучевой костью. По клиничес­ кой картине вывих напоминает перелом лучевой кости в типичном месте, однако крепитации отломков не ощущается, функция пальцев значительно нарушена. Четкие рентгенограммы в двух проекциях по­ могают установить диагноз.

Вправление вывиха осуществляют так же, как и вывих кисти, под местной анестезией. Тракция должна быть длительной и достаточно сильной. При неудаче вправления, застарелых вывихах, а также при pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов знаках повреждения срединного нерва в области карпального канала осуществляют оперативное лечение.

Вывих полулунной кости происходит, как правило, в ладонную сто­ рону. Вывих к тылу наблюдается крайне редко. Страдают преимуще­ ственно молодые крепкие люди с хорошо развитыми мышцами. Ме­ ханизм травмы — переразгибание кисти с одновременным действием силы по ее оси, в частности при падении на ладонь с одновременным упором в переднюю часть кисти. Полулунная кость при этом как бы выталкивается в ладонную сторону.

Клинически отмечается местное утолщение лучезапястного суста­ ва, более выраженное с ладонной стороны. Там же можно прощупать вывихнутую полулунную кость (сравнить со здоровой стороной!). Дви­ жения в лучезапястном суставе, как и в пальцах, резко ограничены.

Вывихнутая полулунная кость может вызывать сдавление средин­ ного нерва, что проявляется гипостезией кожи ладони, ограничени­ ем или отсутствием разведения пальцев кисти в стороны, стреляю­ щими и режущими болями. Рентгенография в двух проекциях под­ тверждает диагноз. Вывих полулунной кости подлежит вправлению в условиях стационара.

Вывих ладьевидной кости и других костей запястья происходит крайне редко. Диагноз устанавливают на основании клинической кар­ тины (отек лучезапястного сустава с ограничением функции, костный выступ в области «анатомической табакерки» или на тыле запястья) и рентгенологического исследования.

Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе является одним из ча­ стых видов травм кисти и занимает второе место среди вывихов кис­ ти после вывихов в межфаланговых суставах пальцев кисти.

Механизм травмы — избыточное отведение пальца под форсиро­ ванным воздействием значительной силы, например при падении на кисть, выворачивании пальца в драке, прямом ударе по внутренней стороне пальца.

Деформация пальца настолько характерна, что диагноз можно по­ ставить при осмотре. Активные движения в I пальце практически от­ сутствуют, пассивные также невозможны, ощущается пружинистое сопротивление. Больные жалуются на сильные боли в пястно-фалан­ говом сочленении I пальца. Быстро нарастает отек, а при позднем обращении виден обширный кровоподтек. Отек особенно большой в тех случаях, когда больной обращается после многократных безуспеш­ ных попыток вправления, которые производят окружающие лица.

Рентгенограмма I пальца подтверждает диагноз.

pankratev_a Lugansk 104 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

Различают три вида вывихов I пальца. При неполном вывихе (под­ вывихе) основная фаланга смещается к тылу и кнаружи под тупым углом по отношению к I пястной кости, но захождения костных фраг­ ментов нет, сесамовидные кости остаются на ладонной стороне I пяс­ тной кости. Разновидностью полного вывиха является полный слож­ ный вывих (по Фарабефу), при котором основная фаланга располага­ ется по оси большого пальца, смещена к тылу с захождением, а между основной фалангой и I пястной костью располагаются сесамовидные кости. Такое положение может возникнуть после неумелого вправле­ ния I пальца.

Вправление вывиха I пальца производят под местной анестезией 10—15 мл 1% раствора новокаина, проникая иглой с ладонной сторо­ ны в пястно-фаланговый сустав. К вправлению приступают, когда исчезает боль.

Неполный вывих (подвывих) I пальца кисти вправляют следующим образом. Эмоционально-лабильных пациентов укладывают на стол в гипсовой, руку помещают на приставной столик. Предплечью при­ дают среднее положение между пронацией и супинацией, чтобы оно опиралось на поверхность столика V пальцем и локтевой стороной предплечья. Травматолог становится со стороны ладони пострадав­ шего. Одной рукой он фиксирует кисть пострадавшего, а другой вып­ рямляет палец с одновременной тракцией по длине. Большой палец руки травматолога должен упираться в основание I пальца больного и сдвигать вывихнутый палец дистально и в ладонную сторону. Пока­ зателями достигнутого вправления являются исчезновение деформа­ ции пальца, выпрямление ногтевой фаланги, свободные активные и пассивные движения в 1 пястно-фаланговом суставе.

Полный вывих I пальца нужно вправлять с помощником или за­ фиксировав локтевой сустав лямкой для противотяги, как при репо­ зиции переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Вначале осуществляют тракцию по длине вывихнутого пальца, не пытаясь сги­ бать или разгибать ногтевую фалангу. Одновременно большим паль­ цем руки смещают вывихнутый палец дистально, стремясь подвести его к линии пястно-фалангового сустава. Показателем успешности этих действий является уменьшение выступания головки I пястной кости в области ладони. После этого тракцию наращивают, не пере­ ставая смещать основную фалангу I пальца дистально, палец посте­ пенно сгибают, и в этот момент происходит вправление. Ногтевая фаланга разгибается, движения пальца делаются свободными. Ес­ ли вправить полный вывих не удается, то пострадавшему выполняют pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов операцию, так как неудачи чаще всего происходят вследствие ущем­ ления сесамовидных костей и обрывков капсулы между суставными поверхностями.

После вправления I палец фиксируют тыльной гипсовой лонге той, которую накладывают от конца пальца до середины предплечья в положении небольшого сгибания I пальца. Срок иммобилизации 7—10 дней.

Вывихи II—IV пальцев в пястно-фаланговых суставах, наблюдаются значительно реже вывихов I пальца, что связано с меньшим объемом их движений и особенностями анатомического строения. Вывихи про­ исходят преимущественно в тыльную сторону, хотя II и V пальцы мо­ гут быть вывихнуты в боковую или ладонную сторону.

Фиксация вывихов пальцев гипсовыми лонгетами надежнее, по­ этому после вправления их фиксируют трансартикулярно спицами в положении небольшого сгибания. У возбужденных больных с нару­ шением сознания требуется дополнительная иммобилизация ладон­ ной гипсовой лонгетой.

Вывих фаланг пальцев кисти. Механизм вывихов аналогичен тако­ вому при вывихах в пястно-фаланговых суставах. Чаще вывихи про­ исходят в проксимальном межфаланговом суставе и могут сопровож­ даться отрывными внутрисуставными переломами. Дистальный от­ дел пальца смещается обычно к тылу или в сторону. Ладонные вывихи наблюдаются редко. При свежем (до 1 сут с момента травмы) вывихе фаланг пальцев вправление не представляет трудности. Его выпол­ няют под местной анестезией 5—7 мл 2% раствором новокаина. Иглу вкалывают с боковой поверхности пальца на уровне пальпируемой со стороны ладони головки проксимальной фаланги между ней и сме­ щенной средней фалангой. Вправление осуществляют тракцией по длине и давлением на основание смещенной фаланги пальца. После вправления движения пальца делаются свободными.

Нестабильные вывихи фиксируют трансартикулярно спицами с дополнительной гипсовой иммобилизаций.

Вывихи бедра в большинстве случаев наблюдаются в составе соче танной травмы, поскольку возникают вследствие приложения значи­ тельной силы. Механизм травмы - падение со значительной высоты на ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или мощный удар по со­ гнутой ноге при столкновении автомашин, или наезде на препятствие.

От угла сгибания ноги в тазобедренном суставе, а также отведения и ротации зависит тип вывиха. Чаще всего бывают задние вывихи — зад неверхний (или подвздошный) и задненижний (седалищный). Значи pankratev_a Lugansk 106 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

тельно реже возникают передние вывихи — передневерхний (надлон ный) и передненижний (запирательный). Тип вывиха определяют по положению головки бедра относительно вертлужной впадины, а от типа вывиха зависит техника вправления, которая прямо противопо­ ложна таковой при передних и задних вывихах. Ошибочная и небреж­ ная диагностика вызывает неправильные действия при вправлении, что приводит к перелому шейки бедра, причем головка бедра после этого остается в прежнем смещенном положении.

При вывихе бедра разрывается мощная капсула тазобедренного сустава, отрывается круглая связка с артерией, питающей головку бед­ ра, повреждаются мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Бо­ лее половины вывихов бедра сопровождаются переломами вертлуж­ ной впадины, т.е. являются переломовывихами и переломоподвыви хами (что наблюдается чаще). Эти повреждения описаны в разделе «Переломы таза».

Вправление истинных вывихов бедра должно проводиться только под общим обезболиванием с релаксантами или спинномозговой ане­ стезией в максимально ранние сроки по способу Кохера. Метод Джа­ нелидзе у пострадавшего с политравмой неприменим. Все действия травматолога должны быть максимально аккуратными, и при ощуще­ нии препятствия нужно остановиться, еще раз оценить рентгеновские снимки, степень расслабления мышц и повторить все действия сначала.

Вправление задних вывихов. В положении больного лежа на спине помощник прижимает таз к постели или операционному столу, надав­ ливая на ости подвздошных костей. Травматолог сгибает ногу в колен­ ном и тазобедренном суставах под углом 90° и, осуществляя тракцию вверх, ротирует бедро кнаружи. Не прекращая тракцию, ногу постепен­ но разгибают, одновременно ротируя кнутри. В этот момент происхо­ дит вправление с характерным щелчком, движения в тазобедренном суставе делаются свободными, длина конечности восстанавливается.

Вправление надлонного вывиха. Таз пациента фиксируют к крова­ ти или столу. Конечность, в отличие от вправления задних вывихов, немного сгибают в коленном и тазобедренном суставах (не более чем на 45°) и осуществляют энергичную тракцию с умеренной наружной ротацией и отведением бедра. Второй помощник охватывает бедро обеими руками в верхней трети и выполняет энергичную тракцию бедра кнаружи. Травматолог не прекращая тракцию, начинает осто­ рожно ротировать бедро кнутри. В этот момент происходит вправ­ ление с характерным щелчком, головка бедра перестает пальпиро­ ваться под пупартовой связкой, движения делаются свободными.

pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов Вправление запирательного вывиха требует больших усилий и боль­ шей аккуратности, так как практически все переломы головки и шей­ ки происходят во время вправления этих вывихов. Все действия бри­ гады травматологов такие же, как при вправлении надлонного выви­ ха, но требуется большая тракция бедра в сторону.

После вправления вывихов бедра накладывают скелетное вытяже­ ние за мыщелки бедра и делают рентгенограмму тазобедренного сус­ тава, чтобы убедиться в правильном положении головки бедра и от­ сутствии переломов головки и шейки бедра.

Основной причиной неудавшегося вправления является недоста­ точное расслабление мышц, которое чаще всего зависит от недоста­ точной дозы релаксантов.

Если и после коррекции дозы релаксантов вправление не удается и ощущается значительное сопротивление, необходимо еще раз про­ верить рентгенологически положение головки бедра и определить, передний или задний вывих у больного.

При трудностях вправления, особенно у лиц с большой мышечной массой, можно использовать следующий прием. В подвертельную об­ ласть вводят два стержня аппарата наружной фиксации (АНФ), со­ единяют их короткой штангой и затем используют для боковой трак ции бедра и ротационных движений. Если и этот прием не помогает, то вывих следует рассматривать как невправимыи с интерпозицией суставной капсулы. Он подлежит открытому вправлению во время артротомии в условиях ОМСТ.

Вывихи голени также относятся к числу тяжелых высокоэнергети­ ческих травм и встречаются при множественных и сочетанных трав­ мах значительно чаще, чем при изолированных травмах. Механизм травмы — воздействие мощной силы на голень при фиксированном бедре. Подобное наблюдается, например, при наезде легкового авто­ мобиля на человека, стоящего сзади другой машины, причем у этой машины должен быть высокий бампер.

Различают задние, передние и комбинированные вывихи в зави­ симости от того, куда смещается голень по отношению к бедру. Чаще всего наблюдаются передние вывихи. При полных вывихах всегда раз­ рывается капсула сустава и в части случаев — мениски. Самым серьез­ ным осложнением является повреждение подколенной артерии пре­ имущественно в виде ее перерастяжения с частичным разрывом ин­ тимы. Если вывих остается невправленным в течение более 2 ч, то даже если его вправляют, развивается тромбоз подколенной артерии с нео­ братимой ишемией голени и стопы. Поэтому вправление вывиха го pankratev_a Lugansk 108 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

лени следует рассматривать как экстренную бескровную операцию, которая должна быть выполнена сразу после поступления пострадав­ шего в реанимационное отделение.

Вправление лучше выполнять под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами короткого действия, но если по каким-либо при­ чинам общее обезболивание срочно выполнить невозможно (занят анестезиолог, непереносимость лекарственных средств и т.п.), то вправление делают под местной анестезией. Для этого спереди под надколенник шприцем вводят 40—60 мл 1% раствора новокаина.

Вправление осуществляют через 7—10 мин путем тракции по оси за голень и давления на нижнюю треть бедра при задних вывихах или верхнюю треть голени при переднем вывихе. После этого накладыва­ ют заднюю глубокую гипсовую лонгету без стопы до ягодичной склад­ ке и делают пункцию коленного сустава для удаления гемартроза.

Обычно после раннего вправления явления ишемии голени и стопы проходят, восстанавливаются цвет кожных покровов и чувствитель­ ность, начинает определяться пульсация на тыле стопы и позади внут­ ренней лодыжки. Если сосудистые расстройства остаются, то пост­ радавшего прицельно обследуют совместно с ангиохирургом для вы­ явления тромбоза или разрыва подколенной артерии.

Открытые вывихи голени составляют около 5%. При этом рана рас­ полагается по передней поверхности коленного сустава при задних вывихах и редко — по задней поверхности. Рана проникает в колен­ ный сустав, может быть пересечена собственная связка надколенни­ ка. Не следует дожидаться доставки пострадавшего в операционную, первым делом необходимо вправить вывих и зафиксировать голень гипсовой лонгетой, чтобы избежать необратимых повреждений под­ коленной артерии. Хирургическая обработка может быть выполне­ на позже и заключаться в иссечении краев раны и ее продольного расширения, для того чтобы отмыть коленный сустав от загрязне­ ния и удалить инородные тела. Из связок сшивают только собствен­ ную связку надколенника. Крестообразные связки сшивают П-образ ными лавсановыми швами, только если полость коленного сустава не загрязнена. Если вывих имеет тенденцию к рецидиву в виде под­ вывиха, то необходимо, удерживая бедренную и большеберцовую кости в правильном положении, фиксировать их проведенными кре­ стообразно двумя толстыми спицами. При обширных ранах колен­ ного сустава и большом загрязнении сустава накладывают АНФ, сус­ тав дренируют двухпросветным дренажем и устанавливают промыв­ ную систему.

pankratev_a Lugansk Консервативное лечение переломов и вывихов Вывихи голени требуют полной иммобилизации в течение не ме­ нее 8 нед. В этот срок происходит сращение разорванных связок и у большинства пострадавших не требуется их пластика. Раннее прекра­ щение гипсовой иммобилизации и переход к фиксации брэйсами и ортезами не дают возможности связкам срастись и в дальнейшем тре­ буют сложных пластических операций для восстановления стабиль­ ности коленного сустава.

У каждого 5-го пострадавшего вывих голени осложняется повреж­ дением малоберцового нерва, для которого характерны отсутствие тыльного разгибания стопы и анестезия кожи в первом межпальце­ вом промежутке на стопе. При закрытых вывихах имеется перерастя­ жение нерва, пересечение нерва наблюдается только при открытых ранах, да и то крайне редко. Сшивание нерва показано только при открытых ранах и его пересечении, в остальных случаях необходима иммобилизация стопы ортезом для предотвращения ее отвисания и через 8—10 нед начинают медикаментозную терапию (прозерин, ви­ тамины В1 и В12), проводимую курсами с перерывами. Тыльное разги­ бание стопы восстанавливается в срок от 6 мес до года, иногда позже.

Вывихи и подвывихи стопы в голеностопном суставе без повреж­ дения лодыжек заднего или переднего края большеберцовой кости, а также без разрыва межберцового синдесмоза не встречаются.

Подтаранные вывихи стопы, являясь большой редкостью при изо­ лированных травмах, при сочетанных наблюдаются значительно чаще.

Механизм травмы — падение с высоты с ударом боковой поверхнос­ тью пяточной кости о какой-либо выступающий предмет или анало­ гичный удар частями разрушающегося автомобиля по пятке при фик­ сированной голени и голеностопном суставе.

Внешний вид стопы достаточно характерен, однако при наличии переломов других отделов стопы диагноз может быть затруднен. Раз­ личают внутренние, наружные и задние подтаранные вывихи в зави­ симости от того, куда смещена пяточная кость с передним отделом стопы по отношению к таранной кости. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются внутренние вывихи, значительно реже — наруж­ ные и как казуистика - задние.

При внутреннем вывихе стопа имеет характерный вид. Стопа на­ ходится в подошвенном сгибании, укорочена, пятка супинирована, ее подошвенная поверхность повернута кнутри. Наружная лодыжка резко контурируется, кожа над ней натянута, пальпаторно определя­ ется дефект тканей снаружи под таранной костью. При наружном вывихе внешние симптомы не так выражены. Пятка вальгирована, pankratev_a Lugansk 110 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

изнутри под таранной костью определяется дефект, выделяется внут­ ренняя лодыжка. Для более точной диагностики очень важно правиль­ но выполнить рентгеновские снимки. При невнимательном осмотре травматолог может назначить снимки голеностопного сустава, на ко­ торых не будет убедительных данных о подтаранном вывихе. Необхо­ димо сделать рентгеновский снимок пяточной кости с соответствую­ щей укладкой — тогда на снимке в анфас можно четко видеть смеще­ ние пяточной кости кнутри или кнаружи.

Вправление подтаранного вывиха можно производить под местным обезболиванием 1% раствором новокаина в максимально ранние сро­ ки в реанимационном отделении. Если задерживаются с вправлени­ ем, что бывает при ошибках диагностики из-за неправильной рентге­ новской укладки, быстро нарастают отек, ретракция икроножной мышцы, которая через ахиллово сухожилие фиксирует пяточную кость в вывихнутом положении.

В свежих случаях вправление относительно просто и осуществ­ ляется встречным давлением на пяточную кость и область голено­ стопного сустава. Стопа становится на место, восстанавливаются ее длина и форма, движения делаются свободными. В срок свыше 1 сут с момента травмы вправление производят под внутривенным обез­ боливанием релаксантами. Предварительно через пяточную кость проводят спицу, которую фиксируют в скобе. После наступления ре­ лаксации за скобу осуществляют тракцию и постепенно ставят пя­ точную кость на место. После вправления подтаранного вывиха сто­ пу и голеностопный сустав иммобилизуют задней гипсовой лонге той со стопой.

Более сложными являются вправление и лечение в тех случаях, когда подтаранные вывихи или (чаще) подвывихи сочетаются с пере­ ломами и вывихами других отделов стопы. Методика их лечения бу­ дет рассмотрена ниже.

Вывихи в суставе Шопара локализуются в пяточно-ладьевидном суставе и происходят вследствие прямого удара по переднему отделу стопы при фиксированной пятке и голеностопном суставе. Чаще всего стопа смещается к тылу и кнутри. В свежих случаях диагноз относи­ тельно прост, так как даже при внешнем осмотре видно смещение ладьевидной кости относительно пяточной к тылу. Позднее быстро развивающийся отек и гематома сглаживают эту деформацию и под­ вывих или (редко) вывих видны на профильной рентгенограмме сто­ пы. Проекция должна быть точной, так как на косых проекциях под­ вывих может быть не виден.

pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов Вправление подвывихов в суставе Шопара производят под общей или проводниковой анестезией в операционной путем давления на вывихнутую ладьевидную кость. Поскольку вывих имеет тенденцию рецидивировать, его необходимо фиксировать двумя спицами, про­ веденными через кости предплюсны и пяточную кость. Если закры­ тое вправление не удается, то вывих устраняют открытым путем. После вправления стопу фиксируют задней гипсовой лонгетой.

Вывихи в суставе Лисфранка, т.е. между костями предплюсны и плюсны, встречаются в самых различных вариантах и комбинируются с переломами оснований плюсневых костей. Механизм травмы — пря­ мой удар по переднему отделу стопы частями разрушающегося авто­ мобиля или выступающими предметами при падении с высоты. Наи­ более существенное влияние на опорную функцию стопы имеют вы­ вихи I плюсневой кости кнутри и к тылу, V плюсневой кости кнаружи и других костей к тылу. При вывихе всех плюсневых костей, которые могут происходить в разных направлениях, стопа укорачивается.

Вправление вывихов проводят под общей или проводниковой анестезией в операционной. Закрытое вправление удается только при вывихе отдельных костей к тылу стопы при отсутствии укорочения переднего отдела стопы, в остальных случаях приходится выполнять открытое вправление с фиксацией спицами. При тяжелом состоя­ нии пострадавшего и сложных переломовывихах лучше отложить вправление на более поздний срок после перевода пострадавшего в ОМСТ. На этапе реанимации вывих фиксируют подхваченной зад­ ней гипсовой лонгетой.

Вывихи пальцев стопы, как правило, наблюдаются в плюснефалан говых суставах. Наиболее часто вывихивается I палец. Диагноз нетру­ ден уже при осмотре стопы. Вывих вправляют под местной анестези­ ей путем тракции за палец и прямого давления. Палец встает на мес­ то, движения делаются свободными. Поскольку эти вывихи имеют тенденцию к рецидиву, их необходимо фиксировать трансартикуляр но спицей. На стопу накладывают гипсовую лонгету.

2.5. Техника остеосинтеза переломов 2.5.1. Общие требования Цели и задачи остеосинтеза переломов у пострадавших с множе­ ственной и сочетанной травмой несколько различаются на реанима­ ционном и профильном клиническом этапах, хотя в общей перепек pankratev_a Lugansk 112 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

тиве они совпадают и заключаются в том, чтобы в относительно короткие сроки восстановить анатомию и функцию поврежденных сегментов ОДА и предупредить инфекционные осложнения при открытых травмах. В отличие от изолированных травм, наличие мно­ жественных повреждений ОДА и внутренних органов, кровопотеря, шок, кома, дыхательная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения политравм исключают шаблонный подход к выбору способа остеосинтеза и во многих случаях требуют разделить лече­ ние повреждений ОДА на два и более этапа, помня главное прави­ ло — операции на ОДА не должны быть причиной летальных исходов.

Различного рода сложные и объемные ортопедические вмешательст­ ва допустимы только при полной компенсации состояния постра­ давшего после тщательного планирования, соответствующего под­ бора имплантатов и потому могут быть произведены в более от­ даленный срок после перевода пострадавшего из реанимационного отделения в ОМСТ.

На реанимационном этапе выбор метода остеосинтеза должен ба­ зироваться на следующих положениях.

• Состояние пострадавшего (стабильное, пограничное, нестабиль­ ное, критическое).

• Возраст и сопутствующие заболевания.

• Вид перелома (открытый, закрытый). Подходы к остеосинтезу открытых и закрытых переломов различны, так как при открытых переломах имеется опасность развития раневой инфекции, осте­ омиелита и сепсиса, а при закрытых возможность местных инфек­ ционных осложнений минимальна. Поэтому остеосинтез откры­ тых переломов должен быть во многих случаях внеочаговым, что­ бы не оставлять в зоне перелома имплантатов, которые являются инородными телами и будут способствовать развитию инфекции.

• Локализация, характер перелома и его отношение к магистраль­ ным сосудам, нервам, суставам.

Локализация перелома важна для того, чтобы решить, какими ме­ тодами можно надежно, малотравматично и быстро обездвижить ко­ стные отломки конкретного сегмента ОДА. Из всех переломов конеч­ ностей наибольшее значение имеет перелом бедра, так как это самая крупная трубчатая кость человека, окруженная большим массивом мышц, а иммобилизация перелома бедра консервативными методами (тазобедренной гипсовой повязкой) неприемлема у пострадавшего с политравмой. Характер (тип) перелома - это его вид по классифика­ ции AO/ASIF, в соответствии с которым выбирают имплантат для pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов скрепления отломков. Отношение к сосудам — это или непосредствен­ ное повреждение магистральных сосудов конечности, или потенци­ альная опасность ишемии конечности (например, сдавление и тром­ боз подколенной артерии смещенными мыщелками бедра или ком партмент-синдром на голени). Отношение к суставам — это наличие не вправленных консервативно переломо-вывихов, которые могут привести к потере функции сустава.

• Требования к стабильности остеосинтеза могут быть умеренны­ ми, если пострадавший в ясном сознании и контролирует свои действия, и повышенными, если у пострадавшего сознание на­ рушено и он находится в состоянии психомоторного возбужде­ ния. Конкретно показания к тому или иному виду остеосинтеза будут рассмотрены в соответствующих разделах главы 3.

• Еще одно положение, которое следует соблюдать, — как можно меньше гибридных методов, т.е. комбинации остеосинтеза и кон­ сервативного лечения. В этих случаях преимущества остеосин­ теза сходят на нет и сокращения сроков реабилитации и нетру­ доспособности не происходит. Особенно это заметно при гиб­ ридном лечении переломов разных сегментов в пределах одной конечности, когда лучше произвести остеосинтез всех перело­ мов даже в тех случаях, когда имеются переломы с небольшим смещением. Остеосинтез в комбинации с лечением гипсовыми повязками и скелетным вытяжением возможен на разных конеч­ ностях в тех случаях, когда прошел большой срок с момента трав­ мы и эти переломы срастаются, при тяжелых соматических за­ болеваниях и при отказе пациента от операции.

Погружные методы остеосинтеза могут быть выполнены только с помощью операционного разреза кожи и мягких тканей с обнажени­ ем области перелома. Для скрепления костных отломков используют металлические винты, металлические пластины с винтами и метал­ лические штифты, вводимые в костно-мозговой канал. Остеосинтез пластинами существует уже 100 лет, с тех пор как в 1906 г. его предло­ жили Ламботт и Лейн. Основоположником внутрикостного остеосин­ теза штифтом является Кюнчер, который применил его при перело­ ме бедренной кости в 1940 г. Предложено огромное количество раз­ личных видов пластин и штифтов, вплоть до самых фантастических конструкций, однако разработка принципов АО-остеосинтеза поло­ жила конец появлению непродуманных и ненадежных скрепителей.

У истоков АО-остеосинтеза стоял швейцарский хирург-ортопед М. Мюллер, который организовал научную группу по изучению внут pankratev_a Lugansk 114 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

реннего остеосинтеза. Аббревиатура названия этой группы и стала на­ званием современного остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur Osteo synthesefragen — АО в немецкой транскрипции или Association for the Study of Internal Fixation — ASIF в английской).

Успеху АО-остеосинтеза способствовало несколько обстоятельств.

Во-первых, создание удачных конструкций металлических винтов и пластин для различных по локализации и характеру переломов, разра­ ботанных на основе биомеханики и тщательно испытанных на моде­ лях костей. Они были сделаны с применением специальных нержаве­ ющих сталей и сплавов титана и отличались максимально возможной прочностью и надежностью. После АО-остеосинтеза не требовалась до­ полнительная гипсовая иммобилизация и можно было начинать дви­ жения поврежденной конечностью сразу после стихания послеопера­ ционных болей, т.е. на 2-3-й день после операции. Во-вторых, успеху АО-остеосинтеза способствовала тщательная отработка методики опе­ раций начиная с предоперационного планирования, укладки больно­ го на операционный стол, операционных разрезов до детальной тех­ ники репозиции костных отломков, их удержания в правильном поло­ жении и подробной техники установки винтов и пластин. Никаких отклонений от разработанной методики операций не допускалось.

Классическим стало выражение М. Мюллера: «Операционная не ме­ сто для импровизации». В результате операции остеосинтеза стали высокотехнологичными и число ошибок было сведено к минимуму.

В-третьих, внедрение системы обучения врачей-ортопедов АО-ос теосинтезу в виде семинаров и практических занятий, на которых вна­ чале осваивались основные положения и методика остеосинтеза наи­ более простых переломов (базовый курс), а затем — более сложных, требующих специальных знаний (продвинутый курс). Базовые набо­ ры пластин и инструментов для их установки продавались только пос­ ле освоения методики операций врачами-ортопедами той больницы, которая их закупала.

Основополагающими принципами АО-остеосинтеза длительное время (с 1958 г.) были следующие:

• ранняя оперативная точная репозиция костных отломков и ос­ колков;

• стабильная внутренняя фиксация;

• атравматическая хирургическая техника;

• ранние движения без внешней иммобилизации.

Однако с накоплением опыта эти принципы претерпели суще­ ственные изменения, особенно при лечении переломов у пострадав pankratev_a Lugansk Техника остеосинтеза переломов ших с множественной и сочетанной травмой. Возможности погруж­ ного остеосинтеза пластинами и винтами, а также открытого интра медуллярного остеосинтеза массивными полыми штифтами с рассвер­ ливанием костномозгового канала по Кюнчеру были значительно ог­ раничены у тяжелопострадавших, так как они требовали больших операционных разрезов, особенно при оскольчатых переломах. В то же время было установлено, что абсолютно точная репозиция отлом­ ков необходима только для внутрисуставных переломов, а диафизар ные оскольчатые переломы могут прекрасно срастись благодаря раз­ витию периостальной мозоли при условии сохранения кровоснабже­ ния смещенных осколков. В соответствии с этим были разработаны малоинвазивные погружные способы остеосинтеза блокируемыми интрамедуллярными сплошными (литыми) штифтами. Достоинством их являются введение штифта через мини-разрез вдали от места пере­ лома, закрытая репозиция перелома без обнажения костных отломков и блокирование проксимального и дистального концов кости путем проведения через кость и штифт винтов в направлении, перпендику­ лярном к штифту. Поскольку штифт стал литым, это повысило его проч­ ность по сравнению с полым штифтом Кюнчера и появилась возмож­ ность сделать его диаметр не более диаметра костномозгового канала в самом узком месте. Необходимость в рассверливании костномозгово­ го канала отпала, за исключением аномально узких каналов. Блоки­ рование штифта позволило избежать ротационных смещений, смеще­ ний по длине при оскольчатых переломах типа С, миграции штифта.

2.5.2. Стандартные методы внутреннего (погружного) остеосинтеза Остеосинтез металлическими пластинами и винтами до сих пор является методом выбора при некоторых переломах, например когда требуется точное сопоставление отломков или характер и лока­ лизация перелома таковы, что, кроме пластины, ничего применить нельзя. Примерами этого служат внутри- и околосуставные перело­ мы, переломы плоских костей (ключица, лопатка, таз), переломы позвоночника, челюстей. Конструкции пластин усовершенствова­ ны до деталей, и для каждой локализации и типа перелома есть своя пластина и винты. Благодаря работам АО-группы эти операции ста­ ли высокотехнологичными и требуют хорошего оснащения. Конст­ рукции пластин и винтов постоянно совершенствуются и в настоя­ щее время наиболее оптимальными являются следующие.

pankratev_a Lugansk 116 Глава 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного...

• Винты (шурупы) могут быть самостоятельным видом фиксации, например, при переломе шейки бедра, но чаще их используют для прикрепления пластин к кости. Подавляющее большинство винтов несамонарезающие, и для их введения вначале просвер­ ливают отверстие в кости диаметром, равным диаметру тела винта, затем нарезают резьбу метчиком и после этого завинчива­ ют винт. Винты делятся на кортикальные, спонгиозные и специ­ альные. Кортикальные винты предназначены для кортикальной (пластинчатой) кости, составляющей диафизы трубчатых костей, и характеризуются относительно неглубокой наклонной резьбой по всей длине винта. Для крупных костей (бедро, большеберцо вая кость, плечо) используют винты диаметром 4,5 мм под сверло 3,2 мм, для более мелких (кости предплечья, ключица) — винты диаметром 3,5 мм под сверло 2,5 мм. Винты диаметром 2,7, 2,0 и 1,5 мм применяют для остеосинтеза костей кисти и стопы и в дет­ ской практике. Спонгиозные винты предназначены для губчатой кости и характеризуются глубокой, более плоской резьбой. Резь­ ба может быть по всей длине винта или только в его концевой части длиной 16 и 32 мм. Винты диаметром 6 мм используют под сверло 3,2 мм. Маллеолярные винты более тонкие (диаметр 4,5 мм) и имеют самонарезающее острие.

К специальным винтам относятся канюлированные спонгиозные винты с отверстием по всей длине винта, которые вводят по предва­ рительно установленной тонкой спице. Диаметр их может быть 6,5 мм, но для остеосинтеза шейки бедра используют винты диаметром 7,4 мм. При остеопорозе под головку винта подкладывают шайбу.

Винты с угловой стабильностью имеют дополнительную резьбу на головке, что препятствует их смещению в отверстии пластины LCP.

Они являются составной частью нового поколения пластин с угло­ вой стабильностью, которые повысили эффективность остеосинтеза околосуставных переломов и остеосинтеза при остеопорозе.

• Пластины бывают нескольких видов. Прямые пластины предназ­ начены для остеосинтеза диафизарных переломов длинных костей, Т- и L-образные - для остеосинтеза плато болыпеберцовой кости, головки и шейки плеча, реконструктивные пластины - для остео­ синтеза лобкового симфиза, вертлужной впадины. Выпускается много специальных пластин для остеосинтеза вертельных перело­ мов, шейки бедра, мыщелков бедра, пилона болыпеберцовой кости, пяточной кости, которые будут рассмотрены ниже при описании лечения переломов на профильном клиническом этапе в ОМСТ.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.