WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk В.А. СОКОЛОВ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ (практическое руководство для врачей-травматологов) Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа» 2006 pankratev_a Lugansk УДК 616-001 ББК 54.58 С59 Соколов В.А.

С59 Множественные и сочетанные травмы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

ISBN 5-9704-0161-7 В монографии обобщен большой личный опыт автора по диагностике и лечению множественных и сочетанных травм с позиции травматолога-ор­ топеда. Рассмотрен на современном уровне ряд теоретических вопросов, касающихся классификации, балльной оценки тяжести повреждений, структуры летальности, взаимного отягощения повреждений и многие дру­ гие. Подробно описана тактика травматолога-ортопеда на реанимацион­ ном этапе, техника хирургического лечения повреждений опорно-двига­ тельной системы. Около 70% пострадавших, переживших реанимационный этап, нуждаются в сложном восстановительном лечении переломов и вы­ вихов, которые в большинстве своем носят сложный и ультрасложный ха­ рактер, этому посвящена вторая половина книги. Изложены также такие вопросы как профилактика и лечение осложнений постреанимационного периода, организация специализированного отделения множественной и сочетанной травмы, уход за тяжелопострадавшими и их ранняя реабилита­ ция. Книга предназначена широкому кругу травматологов-ортопедов и дру­ гих специалистов, занимающихся оказанием помощи при политравме. Вос­ приятию текста помогут 180 иллюстраций и 32 таблицы. Для желающих расширить свой кругозор в конце книги дается список современной реко­ мендуемой литературы.

УДК 616- ББК 54. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или цело­ го издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательс­ кой группы.

© Соколов В.А., ISBN 5-9704-0161-7 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», pankratev_a Lugansk Оглавление ПРЕДИСЛОВИЕ Список сокращений ГЛАВА 1. Общие вопросы политравм 1.1. Определение понятия «множественная и сочетанная травма» 1.2. Социальное значение множественных и сочетанных травм 1.3. Механизм повреждений 1.4. Классификация множественных и сочетанных травм 1.5. Патофизиологические особенности различных групп сочетанных травм 1.5.1. Сочетанная травма головного мозга 1.5.2. Сочетанная травма спинного мозга 1.5.3. Сочетанная травма груди 1.5.4. Сочетанная травма живота 1.5.5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата 1.5.6. Сочетанная травма двух и более полостей (областей) 1.5.7. Сочетанная травма без ведущего повреждения 1.6. Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами 1.7. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших 1.8. Сочетанные травмы и травматическая болезнь 1.9. Синдром взаимного отягощения повреждений 1.10. Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе сочетанных травм и травм опорно-двигательного аппарата ГЛАВА 2. Диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у больных с множественной и сочетанной травмой 2.1. Структура и характер повреждений опорно-двигательного аппарата 2.2. Классификация открытых и закрытых переломов 2.3. Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата 2.4. Консервативное лечение переломов и вывихов 2.5. Техника остеосинтеза переломов 2.5.1. Общие требования 2.5.2. Стандартные методы внутреннего (погружного) остеосинтеза 2.5.3. Малоинвазивные методы 2.6. Оценка травматичности различных методов остеосинтеза pankratev_a Lugansk 4 Оглавление ГЛАВА 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе 3.1. Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий 3.2. Контроль повреждений (damage control) — современная концепция лечения критических сочетанных травм 3.3. Переломы таза 3.4. Переломы позвоночника 3.5. Открытые переломы конечностей 3.6. Закрытые переломы конечностей 3.7. Травматические отрывы (ампутации) конечностей 3.8. Синдром длительного сдавления 3.9. Сосудистые осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата. Компартмент-синдром 3.10. Обширная травматическая отслойка кожи и клетчатки конечностей и туловища ГЛАВА 4. Общие и местные осложнения множественных и сочетанных травм в постреанимационном периоде 4.1. Классификация осложнений 4.2. Неинфекционные осложнения 4.2.1. Постгеморрагическая анемия 4.2.2. Гемо- и пневмоторакс, гемоплеврит 4.2.3. Флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии 4.2.4. Жировая эмболия 4.2.5. Острые язвы желудочно-кишечного тракта 4.2.6. Стриктура трахеи 4.3. Инфекционные осложнения 4.3.1. Механизм инфицирования пострадавших с множественными и сочетанными травмами 4.3.2. Сравнительная характеристика инфекционных осложнений на реанимационном и госпитальном этапах 4.3.3. Возбудители инфекции у пострадавших с множественной и сочетанной травмой 4.3.4. Диагностика инфекционных осложнений 4.3.5. Нозокомиальная пневмония и трахеобронхит 4.3.6. Посткатетеризационный цистит 4.3.7. Флебиты периферических и центральных вен 4.3.8. Системный воспалительный ответ и сепсис 4.4. Прочие осложнения 4.4.1. Алкогольный и смешанный делирий 4.4.2. Осложнения, связанные с соматическими заболеваниями, предшествующими травме pankratev_a Lugansk Оглавление ГЛАВА 5. Лечение пострадавших в отделении множественной и сочетанной травмы 5.1. Отделение множественной и сочетанной травмы 5.2. Выявление скрытых и редких повреждений внутренних органов и костей скелета 5.3. Уход, дополнительная диагностика и ранняя реабилитация тяжелопострадавших 5.4. Общие и местные критерии операбельности пострадавших на профильном клиническом этапе ГЛАВА 6. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата и нагноительные процессы 6.1. Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей и открытых переломов 6.2. Замена наружной фиксации переломов внутренней: показания и сроки 6.3. Лечение открытых и закрытых переломов при нагноительных процессах внутренних органов ОДА и сепсисе ГЛАВА 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза в отделении множественной и сочетанной травмы 7.1. Характеристика пострадавших, переведенных из реанимационного отделения 7.2. Переломы костей таза 7.2.1. Дополнительная диагностика 7.2.2. Переломы переднего полукольца таза 7.2.3. Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные) 7.2.4. Переломы крестца 7.3. Разрывы сочленений таза 7.3.1. Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения 7.3.2.Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения 7.4. Переломы и переломовывихи вертлужной впадины 7.5. Сложные ортопедические сочетания повреждений таза 7.5.1. Разрыв лобкового симфиза + перелом переднего полукольца таза 7.5.2. Разрыв симфиза плюс переломовывих вертлужной впадины 7.5.3. Разрыв лобкового симфиза плюс перелом бедра 7.5.4. Переломовывих вертлужной впадины плюс перелом головки или шейки бедра pankratev_a Lugansk Оглавление 7.5.5.Разрыв лобкового симфиза плюс перелом позвоночника с параплегией 7.5.6. Разрыв лонного сочленения и разрыв промежности ГЛАВА 8. Оперативное лечение закрытых переломов длинных трубчатых костей в отделении множественной и сочетанной травмы 8.1. Общие положения 8.1.1. Показания к оперативному лечению закрытых переломов 8.1.2. Планирование очередности и сроков остеосинтеза 8.1.3. Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате. Одно- и двухмоментные операции 8.2. Переломы диафиза бедра 8.3. Переломы голени 8.4. Переломы плеча 8.5. Переломы предплечья ГЛАВА 9. Внутри- и околосуставные переломы верхних конечностей 9.1. Переломы и переломовывихи проксимального конца плеча 9.2. Переломы и переломовывихи в локтевом суставе 9.3. Переломы дистального отдела предплечья 9.4. Переломы и вывихи костей кисти ГЛАВА 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей 10.1. Переломы шейки бедра и вертельные переломы 10.2. Переломы дистального конца бедра. Техника операции 10.3. Переломы надколенника 10.4. Переломы проксимального конца большеберцовой кости 10.5. Переломы пилона большеберцовой кости 10.6. Переломы лодыжек 10.7. Переломы стопы 10.7.1. Переломы и переломовывихи таранной кости 10.7.2. Переломы пяточной кости 10.7.3. Переломы и переломовывихи плюсневых костей и пальцев стопы ГЛАВА 11. Тактика и техника лечения полисегментарных переломов Заключение Литература pankratev_a Lugansk Предисловие Представляемая книга предназначена травматологам-ортопедам, наряду еудругими специалистами оказывающим помощь пострадав­ шим с множественной и сочетанной травмой. 3/4 пострадавших с политравмой имеют повреждения опорно-двигательного аппарата, причем у 10% из них эти повреждения бывают ведущими и опреде­ ляют жизненный прогноз. Повреждения опорно-двигательного ап­ парата требуют сложного восстановительного лечения, длительной реабилитации и в отдаленном периоде являются основной причи­ ной инвалидизации пациентов.

Большая часть книги посвящена острому периоду политравмы — наиболее сложному и ответственному этапу ее лечения, когда прихо­ дится решать в очень сжатые сроки много диагностических и лечеб­ но-тактических задач.

Помимо конкретных вопросов лечения повреждений опорно-дви­ гательного аппарата, мы не могли не коснуться таких общих вопро­ сов, как классификация политравмы, оценка тяжести повреждений и состояния и многих других, без которых невозможно выработать ра­ циональную тактику лечения. Мы не преследовали задачу подробно излагать рутинные методы диагностики и технику лечения простых повреждений опорно-двигательного аппарата, поскольку они опи­ саны в руководствах по изолированной травме. Задача у нас была иная — описание наиболее информативных и быстрых методов диаг­ ностики и наиболее эффективных и безопасных лечебных дейст­ вий, помогающих пострадавшему выжить, не остаться инвалидом и в максимально короткие сроки вернуться к труду и активной жизни.

Все рекомендации автора основаны на 40-летнем личном опыте оказания помощи пострадавшим с политравмой в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где он бессменно руково­ дит с 1975 г. первым в нашей стране отделением множественной и сочетанной травмы. Эффективность этих рекомендаций подтвержда­ ется снижением летальности и увеличением числа пациентов, проле­ ченных в отделении, с 570 в 1975 г. до 1285 в 2003 г. Автор постарался не замыкаться в рамках только собственных исследований, а отра­ зить мировой опыт в лечении тяжелых повреждений, прогресс кото pankratev_a Lugansk Предисловие рого в последние десятилетия неоспорим, о чем свидетельствует по­ стоянное снижение числа жертв дорожно-транспортных происше­ ствий в большинстве западных стран, несмотря на увеличение коли­ чества автомобилей. Хотя проблема множественных и сочетанных травм мультидисциплинарная и в ней задействованы специалисты раз­ ных профилей, эта книга предназначена прежде всего травматологам ортопедам и решению вопросов диагностики и лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. В этом отличие данного руководства от вышедших в последние годы монографий, в которых объединены скоропомошные, реаниматологические и другие проблемы лечения политравм. Но времена земской медицины прошли, и в XXI веке при­ оритет принадлежит узкой специализации. Не нужно травматолога учить делать трепанацию черепа, а общего хирурга — оперировать на костях — специалист соответствующего профиля сделает это лучше.

В то же время без знания некоторых общих вопросов невозможно определить тактику лечения пострадавшего с множественными по­ вреждениями, поэтому они кратко отражены в 1 главе книги.

Повреждения опорно-двигательного аппарата при политравме носят в большинстве своем сложный и даже экстремальный харак­ тер. Многие из них встречаются только в рамках политравмы. Поэто­ му автор подробно излагает тактику и методы лечения переломов таза, полисегментарных переломов, переломов заднего отдела стопы и дру­ гих. «Белым пятном» является лечение осложнений сочетанных травм после перевода из реанимационного отделения. Этому целиком по­ священа глава 4.

Автор в большинстве случаев излагает свой взгляд на многие спорные вопросы, основываясь на практическом опыте и не пре­ вращая книгу в литературный обзор. Думаю, что этот опыт будет по­ лезен нашим врачам-травматологам, и автор с благодарностью при­ мет любые отзывы.

pankratev_a Lugansk Список сокращений АД — артериальное давление АНФ — аппарат наружной фиксации АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ДАД — диастолическое артериальное давление ДВС- — синдром диссеминированного внутрисосудистого свер синдром тывания ДТП — дорожно-транспортное происшествие ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография (томограмма) МРТ — магнитно-резонансная томография (томограмма) ОДА — опорно-двигательный аппарат ОДН — острая дыхательная недостаточность ОМСТ — отделение множественной и сочетанной травмы ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК — объем циркулирующей крови ПШК — противошоковый костюм РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых САД — систолическое артериальное давление СДС — синдром длительного сдавления СКТ — спиральная компьютерная томография ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭОП — электронно-оптический преобразователь ЭОФФ — экстренная оценка физиологических функций pankratev_a Lugansk Глава ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОЛИТРАВМ 1.1. Определение понятия «множественная и сочетанная травма» Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съез­ де травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множе­ ственным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или по­ вреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения како­ го-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонни­ ков до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формули­ ровки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995);

«Особое значение кон­ цепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной трав­ мой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позво­ ночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными трав­ мами понимаются повреждения внутренних органов в различных по­ лостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Напри­ мер, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга лег­ кой степени и перелома луча в типичном месте — сочетанной трав­ мой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных ле­ чебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вы­ лечены как обычная изолированная травма.

pankratev_a Lugansk Определение понятия «множественная и сочетанная травма» За рубежом сочетанную травму обозначают термином «политрав­ ма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим ми­ нимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают сле­ дующим образом: балл опасного для жизни повреждения - 4 — воз­ водят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого поврежде­ ния (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие посту­ пают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тя­ желых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по про­ блемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было при­ нято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определе­ нию они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих по­ вреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шка­ лы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают ана­ томическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение соче­ танной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы бу­ дет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых явля­ ется тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатоми­ ческих областей следует ограничить 6, объединив повреждения голо­ вы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко:

голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Не­ целесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются от­ крытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые пе­ реломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные трав­ мы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм не­ велик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновре­ менно грудную и брюшную полости, но при них не бывает поврежде­ ний костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются об­ щие хирурги.

1.2. Социальное значение множественных и сочетанных травм В настоящее время травмы являются одной из трех основных при­ чин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечно­ сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1939 г. смерт­ ность от травм находилась на 5-м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3-е место, а с 1992 г. — 2-е место и тем самым играть существенную роль в депопуляции населения России. По данным СМ. Журавлева (1997), в России в конце XX века возникла нетипичная ни для одной страны мира демографическая ситуация: рождаемость соответствует развитым странам, а смертность — слаборазвитым. При этом доля умер­ ших в трудоспособном возрасте достигла 27%, причем подавляющее большинство (80%) составляют мужчины. Наблюдается колоссаль­ ный разрыв в смертности между мужчинами и женщинами (до 14 лет в пользу женщин), что также не встречается ни в одной стране мира.

pankratev_a Lugansk Социальное значение множественных и сочетанных травм К сожалению, наша статистика регистрирует смертность населе­ ния только по фактическому количеству умерших людей. В большин­ стве же стран сердечно-сосудистые и онкологические заболевания рассматривают не только как болезни, но и как этапы биологическо­ го умирания организма, поскольку вечно жить нельзя. Лечение ге ронтологических болезней не восстанавливает трудоспособность по­ жилого человека, а только продлевает его жизнь и несколько улучша­ ет качество жизни.

Иная картина наблюдается в отношении травматических повреж­ дений. К сожалению, смертность от травм - это удел лиц молодого и среднего возраста и гибель молодого 20-летнего человека с учетом его трудового потенциала и возможностей воспроизводства населения не соответствует смерти 85-летнего. Поэтому по рекомендации Всемир­ ной организации здравоохранения в большинстве развитых стран мира смертность от травм исчисляют не только по фактическому ко­ личеству погибших, но и по годам «недожигай» жизни.

Например, гибель 20-летней женщины в автокатастрофе прирав­ нивается к смерти 50 человек, если средняя продолжительность жиз­ ни в стране равняется 70 годам. Аналогичный пересчет проведен в нашей стране И.П. Ермаковым и соавт. (1996), в результате которого оказалось, что ежегодные потери от травм оказались в 2,7 раза боль­ ше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований вместе взятых.

Для травматических повреждений характерно преобладание лиц мужского пола в любом возрасте, начиная с младенческого. Однако если в детском возрасте эта разница невелика, то после 20 лет мужчи­ ны погибают в несколько раз чаще, чем женщины. Например, в воз­ расте 50—54 лет показатели смертности мужчин в 4,4 раза выше тако­ вых женщин.

В возрасте от 1 года до 45 лет у мужчин и от 1 года до 35 лет у жен­ щин несчастные случаи составляют главную причину смерти. У мо­ лодых мужчин в возрасте 20—24 лет несчастные случаи составляют более 80% причин смерти, у женщин 15—19 лет - 5%. Если с 1971 г. по настоящее время смертность от болезней органов кровообращения практически не изменилась и составила немногим более 50% всех слу­ чаев, то смертность от травм и отравлений выросла в 2 раза — до 16%.

Большой вклад в эту печальную статистику вносят сочетанные и множественные травмы. Пациенты с такими травмами составляют 8— 14% всех стационарных больных и дают более 60% всех летальных исходов от травм. В 2003 г. в России был побит своеобразный «ре pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм корд»: впервые число погибших от дорожно-транспортных травм пре­ высило 35 000 (в США, например, при вдвое большем населении 42 000). По данным H.I. Oestern и соавт. (2001), средний возраст па­ циентов с политравмами составляет 38,5 года.

Лечение сочетанных травм трудоемкое, сложное, ответственное и требует больших материальных затрат. В ФРГ, где больные при пла­ новых ортопедических операциях проводят в стационаре не более дней, средний срок пребывания пострадавшего с политравмой состав­ ляет 31,1 койко-дня, в том числе 13,1 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Существенный вклад в инвалидизацию населения вносят поли­ травмы, поскольку тяжесть повреждений, преимущественно опорно двигательного аппарата (ОДА) и головного мозга, сложность лечения и реабилитации, ошибки и осложнения приводят к тому, что стойкая утрата трудоспособности при них достигает 15—20%.

Около 15% пострадавших с политравмами получают их при па­ дении с большой высоты, причем количество этих повреждений год от года возрастает. Случайные падения составляют только 1/5, а в большинстве случаев они являются результатом суицидальных попы­ ток у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкогольными или наркотическими психозами, а также аффекта при неуравновешен­ ной психике.

Рост алкоголизма и особенно наркомании способствует увеличе­ нию числа суицидов. Родственники, пытаясь отучить своих мужей или детей от пагубного пристрастия, запирают их в квартирах, и нарко­ ман выпрыгивает из нее через окно — это наиболее распространен­ ный способ.

Таким образом, сочетанные и множественные травмы являются одним из основных факторов депопуляции населения Российской Федерации. Улучшение качества оказания помощи при них суще­ ственно снизили бы потери населения, главным образом молодого трудоспособного и репродуктивного возраста.

1.3. Механизм повреждений По механизму повреждений на первом месте стоят сочетанные травмы, вызванные дорожно-транспортными происшествиями - ДТП (дорожно-транспортные и железнодорожные аварии, наезды на пе­ шеходов), на втором месте травмы от падения с высоты (главным об pankratev_a Lugansk Механизм повреждений разом, суициды) - 25%, производственные и другие травмы состав­ ляют 5%. Поэтому тяжелые дорожно-транспортные травмы вполне закономерно на 80% можно отождествлять с сочетанными травмами, и снизить тяжесть последствий ДТП можно только в результате улуч­ шения оказания помощи при сочетанных травмах.

Механизмы повреждений при автомобильных травмах достаточно разнообразны, их можно разделить на несколько групп. Прежде всего это травмы пешеходов и внутриавтомобильные травмы водителя и пас­ сажиров автомашины. Основным фактором, определяющим тяжесть травмы, является скорость автомобиля. При скорости менее 24 км/ч, как правило, не бывает травм со смертельным исходом, за исключе­ нием тех случаев, когда автомобиль переезжает туловище человека.

При лобовом столкновении автомашин, двигающихся со скоростью 100 км/ч и более, в живых не остается никого. Частота различных видов дорожно-транспортных происшествий представлена в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Частота различных видов ДТП Вид ДТП Частота, % 1. Наезд на пешехода 32, 2. Внутриавтомобильные травмы: 63, столкновения 32, опрокидывание 12, наезд на препятствие (столб, стоящий транспорт) 19, 3. Прочие 3, Итого... Множественность повреждений при автодорожных травмах обус­ ловлена высокой энергией (скоростью и массой) ранящего снаряда (автомобиля) и многофазностью (по А.А. Солохину) наносимых по­ вреждений. При наезде автомобиля на пешехода последний получает переломы нижних конечностей и таза, затем его отбрасывает на ка­ пот и лобовое стекло, в результате чего он получает повреждение че­ репа и грудной клетки. В следующую фазу пострадавший падает с ав­ томобиля, так как водитель резко замедляет движение или останав­ ливается, а пострадавший продолжает движение по инерции. При этом тело человека ударяется с большой силой о мостовую или (реже) какие-либо выступающие предметы. В условиях города это припар­ кованные автомобили и столбы освещения. К повреждениям нижней pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм половины тела добавляются переломы верхних конечностей, травмы черепа, грудной клетки и брюшной полости. Полученные в 1-й фазе повреждения усиливаются.

При ударе боковой частью автомобиля (по касательной) пешехода отбрасывает на мостовую и он получает травмы нижних конечнос­ тей, головного мозга и грудной клетки. У женщин характерны отслой­ ки кожи и клетчатки в области бедер и ягодиц с образованием об­ ширных надфасциальных гематом. У умерших от повреждений ниж­ них конечностей и таза мы наблюдали отслойку в 56,3% случаев.

Для внутриавтомобильных травм характерны сочетание черепно мозговой и челюстно-лицевой травмы вследствие удара головой и лицом о приборную панель автомобиля, двусторонние множествен­ ные переломы ребер вследствие удара о рулевую колонку, сложные переломы нижних конечностей, вертлужной впадины, разрывы со­ членений таза и переломы тазовых костей. Переломы нижних конеч­ ностей часто отличаются особой тяжестью с разрушением на боль­ шом протяжении диафиза бедра, метафизов бедра и голени. Перело­ мы голени также многооскольчатые и нередко являются открытыми.

Причиной этого является сильный удар одновременно со скручива­ нием и сдвигом конечности пассажира или водителя, которая фик­ сирована деталями салона автомобиля, в отличие от удара автомоби­ ля по ногам пешехода. В последнем случае сила удара уменьшается за счет отбрасывания пешехода, а силы скручивания образуются только при вращении туловища пострадавшего.

При внутриавтомобильных травмах может быть и двухфазный ме­ ханизм в тех случаях, когда водитель и пассажиры не фиксированы ремнями безопасности. При резком торможении автомобиля (наезд на препятствие), двигающегося с большой скоростью, пассажир бук­ вально вылетает через лобовое стекло, получая множественные трав­ мы при ударе о мостовую.

Приводим наблюдение.

В 2002 г. к нам обратился пациент с последствиями политравмы — выви­ хом стернального конца ключицы и отрывом обеих ягодичных мышц. Трав­ му получил за полгода до этого, находясь в командировке в Тюменской об­ ласти. Он сидел пассажиром на переднем сиденье автомобиля «Волга», дви­ гающегося со скоростью более 100 км/ч. На скользкой дороге водитель не справился с управлением, выскочил на обочину и врезался в пень. Постра­ давший вылетел через лобовое стекло и, пролетев 10,5 м (по данным осмотра ГИБДД), упал на шоссе, проехав на спине еще около 5 м, в результате чего получил множественные переломы ребер с разрывом печени, переломом таза, pankratev_a Lugansk Механизм повреждений вывих ключицы, сотрясение головного мозга. В ближайшей больнице были сделаны лапаротомия и ушивание разрывов печени. После срастания пере­ ломов ребер, лонной и седалищной костей был выписан и уехал в Москву.

Во время обращения беспокоили боли в области ягодиц в момент перехода в сидячее положение. Пациент был вынужден приподнимать кверху обе яго­ дицы руками, чтобы сесть. При осмотре отмечались смещение обеих ягодич­ ных складок книзу, уплощение ягодиц. Отведение, сгибание и ротация бедер не нарушены. Флюктуация не ощущалась. Оперирован 12.03.03 в положе­ нии на животе (В.А. Соколов). Разрезом слева параллельно гребню подвздош­ ной кости рассечены кожа, клетчатка, фасция. Ягодичная мышца оказалась цела. После ее рассечения обнаружена огромная сообщающаяся полость под обеими ягодичными мышцами, дном которой были обе подвздошные кости и крестец. Полость была заполнена сукровичной жидкостью общим объемом приблизительно 1300 мл. Полость дренирована, рана ушита. Выз­ доровление. Такая обширная отслойка мышц образовалась в момент уда­ ра ягодицами о шоссейное покрытие с одновременным скольжением по поверхности шоссе. У пациента была слабо выражена подкожная клетчат­ ка, и он был в плотных брюках, поэтому произошла отслойка ягодичных мышц от подвздошных костей, а не кожи и подкожной клетчатки.

Повреждения позвоночника возникают от удара частями автомо­ биля по спине соответственно месту применения силы и в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночника в отдалении от места удара. При прямом ударе повреждаются остистые отростки, дужки и тела грудных поясничных позвонков, при сгибании возни­ кают компрессионные переломы тел позвонков, разрывы межпозвон­ ковых дисков и связок одного или нескольких смежных позвонков.

Травмы от сгибания и разгибания позвоночника характерны для шей­ ного отдела, который отличается большой подвижностью. При ударе по поверхности туловища и конечностей происходит резкое сгибание шеи, вследствие чего возникают разрыв связок задней поверхности позвоночника и сдавление межпозвонкового диска и тел позвоночни­ ка спереди. Малоустойчивая губчатая ткань тел двух смежных позвон­ ков клиновидно сплющивается. Межпозвонковый диск и тело выше­ лежащего позвонка смещаются кпереди, образуя вывих позвонка, вы­ зывая повреждение оболочек и спинного мозга под действием удара, приложенного по задней поверхности туловища, происходят запро­ кидывание головы и переразгибание шейного отдела позвоночника.

Такая ситуация возникает при наезде сзади на стоящий автомобиль, особенно при большой скорости и массе заднего автомобиля. На пе­ редней поверхности шейного отдела позвоночника происходит рас pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм тяжение атлантозатылочной мембраны, продольной связки, мышц и межпозвонковых дисков, на задней — сжатие тел позвонков, их дужек с подвывихом вышележащего позвонка кзади. При этом механизме возможны переломы зубовидного отростка II шейного позвонка, а также кольцевидные переломы основания черепа в задней его ямке.

Из внутренних органов груди и живота наиболее уязвимыми при автомобильных травмах являются паренхиматозные органы (легкие, печень, селезенка, почки). В подавляющем большинстве случаев от­ мечается прямой механизм травмы. Вначале ломаются ребра и отлом­ ки ребер прокалывают и разрывают ткань легкого и мелкие бронхи.

Воздух поступает в плевральную полость. Легкое спадается, образу­ ется пневмоторакс. Источником кровотечения в плевральную полость в подавляющем большинстве случаев являются межреберные сосу­ ды, которые повреждаются отломками ребер. Излившаяся кровь так­ же сдавливает легкое, образуя гемоторакс. Печень и селезенка повреж­ даются вследствие прямого удара частями салона автомобиля, но при большой скорости столкновения может действовать непрямой меха­ низм повреждения, поскольку в момент остановки внутренние орга­ ны в силу своей подвижности по отношению к скелету некоторое вре­ мя еще перемещаются по инерции. В результате происходит перерас­ тяжение подвешивающих связок внутренних органов с разрывом последних в зоне прикрепления связок. Разрывы грудного отдела аор­ ты, например, в подавляющем большинстве случаев происходят в об­ ласти прикрепления артериальной связки (нисходящая часть аорты).

При разрывах полых органов важное значение имеют степень их наполнения и действие гидродинамической силы, поэтому разры­ вается наполненный мочевой пузырь, а пустой повреждается край­ не редко.

Если автомобиль опрокидывается, то наиболее часто возникают черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной тяжести, повреждения шейного отдела и других отделов позвоночника, грудной клетки, жи­ вота, таза и нижних конечностей.

В связи с особой тяжестью автотранспортных травм и их характер­ ным механизмом на протяжении 50 лет постоянно усовершенствуются меры пассивной и активной безопасности автомобиля. К пассивным мерам относятся конструкторские усовершенствования по укрепле­ нию корпуса автомобиля с целью противодействия его деформации при столкновении, закреплению тех частей двигателя, которые мо­ гут попасть в салон автомобиля, созданию должной обтекаемости кузова автомобиля, чтобы меньше травмировать пешеходов, и т.д.

pankratev_a Lugansk Механизм повреждений Активная безопасность автомобиля осуществляется при помощи ремней безопасности, подголовников и воздушных мешков.

Ремни безопасности снижают частоту тяжелых травм на 20—30%.

Они фиксируют туловище водителя и пассажиров, благодаря чему снижается количество черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм, почти полностью исключаются травмы рулевой колонкой. Ремни бе­ зопасности незаменимы при опрокидывании автомобиля, особенно многократном.

Высокие подголовники оберегают шейный отдел позвоночника, препятствуя его переразгибанию в момент удара сзади. Количество тяжелых травм шейного отдела позвоночника, повреждений спинно­ го мозга значительно снижается.

Воздушные мешки автоматически раздуваются в момент столкно­ вения автомобиля с другим автомобилем или препятствием и предох­ раняют переднюю часть тела, лицо и голову от повреждений.

Механизм множественных и сочетанных повреждений при паде­ нии с высоты больше роста человека (кататравмы) отличается от ме­ ханизма дорожно-транспортых травм. Тяжесть повреждений зависит от высоты, исходной массы пострадавшего, положения его тела в мо­ мент удара о землю, плотности поверхности земли.

Падение с высоты выше 6-го этажа (20 м), безусловно, смертель­ но, если оно не замедляется в результате падения пострадавшего на ветки дерева, глубокий сугроб, козырек над балконом и т.п. Большин­ ство падений с высоты происходит в результате суицидальных дей­ ствий, реже - в состоянии опьянения при попытке проникнуть в за­ пертую квартиру через балкон.

Характерными повреждениями являются переломы нижних конеч­ ностей, сочетающиеся с компрессионными переломами пояснично­ го и нижнегрудного отделов позвоночника при приземлении на ноги, переломы таза, ребер с повреждением печени или селезенки при при­ землении на бок, переломы черепа с повреждением головного мозга, шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, если пострадавший падает вниз головой.

Наиболее типичны переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков в сочетании с переломами обеих пяточных костей. Эти повреждения в любом случае необходимо исключить или подтвердить в случае кататравмы.

Производственные травмы, как причина сочетанных повреждений, составляют около 5%. Они вызываются придавливанием тяжелыми предметами (например, бетонной плитой на стройке), затягиванием pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм в движущиеся механизмы станков, когда повреждаются верхние ко­ нечности, грудная клетка, череп.

Наезд производственного и служебного автотранспорта во время работы относится к ДТП и по последствиям не отличается от обыч­ ных уличных травм. Равным образом падения с высоты на стройках не имеют существенных отличий от таковых вследствие бытовых травм, хотя ЧМТ бывают менее тяжелыми, если на пострадавшем на­ дета защитная каска.

Рельсовые травмы как причина сочетанных травм наблюдаются в 2—3% случаев вследствие наезда железнодорожного транспорта, по­ ездов метро, трамваев. Обычно ведущими являются травматические ампутации крупных сегментов конечностей с повреждением голов­ ного мозга, грудной клетки, живота, таза. Нередко рельсовые травмы возникают в результате суицидов или криминальных действий.

Последние 10—15 лет резко возросло количество сочетанных и множественных травм вследствие криминальных действий. К ним относятся избиения, множественные огнестрельные ранения тулови­ ща головы и конечностей. Для избиений характерны множественные осложненные переломы ребер в сочетании с переломами лицевого скелета и свода черепа, тупая травма внутренних органов живота. Ва­ рианты множественных огнестрельных ранений могут быть самыми разнообразными.

Сочетанные травмы являются основными при массовых несчаст­ ных случаях и катастрофах. В Российской Федерации ежегодно про­ исходит от 800 до 1400 ДТП с особо тяжкими последствиями, когда число погибших составляет 5 и более человек, а число пострадавших — 10 и более. Эти ДТП вызывают большой общественный резонанс и очень болезненно воспринимаются населением.

1.4. Классификация множественных и сочетанных травм Значение четкой классификации сочетанных и множественных травм, по возможности исключающей субъективную оценку различ­ ных комбинаций повреждений, трудно переоценить. К настоящему времени известно достаточно много отечественных и зарубежных классификаций политравм, но общепринятой классификации, кото­ рая бы удовлетворяла всех специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с такими травмами, нет. В то же время без клас pankratev_a Lugansk Классификация множественных и сочетанных травм сифицирования политравмы, которая имеет бесчисленное количество сочетаний отдельных повреждений, невозможен как ретроспективный анализ, так и конкретная сортировка и лечение, особенно с учетом того, что фактор времени играет решающую роль, так как именно времени на раздумья и принятие решений не хватает и оказание помощи дол­ жно проводиться на основе диагностико-лечебных алгоритмов.

Все предложенные классификации построены на анатомии и кли­ нике повреждений;

на основе балльной оценки тяжести поврежде­ ний и тяжести состояния;

на анатомии и тяжести. Производными от этих классификаций являются классификации на основе различных тактических схем. Во всех классификациях большую роль играет эк­ спертная оценка специалистов. Идеальную схему создать нельзя, так как невозможно при жизни учесть все повреждения и их тяжесть, а тем более выразить все это в баллах или в виде формул с поправочны­ ми коэффициентами. На практике клиническая классификация яв­ ляется преобладающей, а балльная оценка используется для сорти­ ровки при массовых катастрофах и в условиях военных действий, а также для ретроспективного анализа и прогнозирования.

К недостаткам клинических классификаций следует отнести объе­ динение в одну группу повреждений, одинаковых по анатомии, но различных по тяжести, отсутствие или недостаточно четкое выделе­ ние ведущих (доминирующих) повреждений. Классификации на ос­ нове балльной оценки носят абстрактный характер и не помогают составить конкретный план диагностики и лечения. Они требуют хо­ рошего компьютерного обеспечения и специалистов, обрабатываю­ щих клинические и лабораторные данные пострадавшего в оператив­ ном режиме. К этому подавляющее большинство наших специалис­ тов и лечебных учреждений технически и психологически не готовы, да и штатов программистов нет. Не следует также забывать, что бал­ льная оценка тяжести травм была разработана по заданию страховых компаний и имела целью не лечение пострадавших, а оценку матери­ ального ущерба, причиненного пострадавшему или его родственни­ кам, а также контроль обоснованности госпитализации больных в ре­ анимационные отделения, стоимость лечения в которых в зарубеж­ ных странах чрезвычайно высока.

Классификации на основе тактических схем также грешат некон­ кретностью, и их использование может варьировать в зависимости от квалификации лечебного учреждения и взглядов и уровня специали­ стов, оказывающих помощь, а также от технического оснащения. Так, например, рекомендация немедленной торакотомии или пункции pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм вслепую по Ларрею в случае гемотампонады сердца может быть с ус­ пехом заменена более щадящим вмешательством — пункцией и дре­ нированием перикарда под контролем ангиотрона при наличии ан гиохирургической установки и квалифицированных ангиохирургов.

К недостаткам классифицирования по анатомии и тяжести следу­ ет отнести отсутствие четкого определения ведущего повреждения, отсутствие или произвольное индексирование тяжести повреждений и тяжести состояния, поэтому каждого пациента с политравмой мож­ но одновременно отнести к различным классификационным группам.

В 1990 г. нами (В.А. Соколов) была предложена простая клинико анатомическая классификация, в которой мы постарались устранить вышеизложенные недостатки.

Процесс классифицирования пострадавших включал выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формиро­ вание диагноза в определенной последовательности и отнесение по­ страдавшего к одной из 7 групп повреждений. Полностью достовер­ ное ранжирование было возможно только в стационаре после обсле­ дования пострадавшего объективными методами, а у части пациентов окончательно верифицировали диагноз после оперативного вмеша­ тельства (лапаротомия, трепанация черепа, торакоцентез и др.) или по результатам патологоанатомического исследования. Оценку тяже­ сти повреждений производили по сокращенной шкале повреждений AIS, поскольку она является общепринятой и большинству специа­ листов известна. Определенную трудность у пациентов с политрав­ мой представляло формулирование правильного диагноза, без кото­ рого невозможно группировать пострадавших. Диагноз устанавлива­ ли на основании следующих факторов:

• ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти по­ вреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лече­ нии дают летальность более 10% (тяжесть по AIS 4—5 баллов);

• менее важные повреждения — неопасные для жизни, но требую­ щие стационарного лечения (тяжесть по A1S 2-3 балла);

• прочие повреждения, т.е. травмы, требующие амбулаторного ле­ чения (1 балл);

• осложнения травматического и нетравматического генеза;

• сопутствующие серьезные заболевания (диабет, хроническая по­ чечная недостаточность с диализом, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени с асцитом и т.п.);

• возраст.

pankratev_a Lugansk Классификация множественных и сочетанных травм При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: I — сочетанная ЧМТ;

II — сочетанная травма спинного мозга;

III — сочетанная травма груди;

IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного простран­ ства;

V — сочетанная травма ОДА;

VI — сочетанная травма 2 и более полостей;

VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (мно­ жественная травма). Принципиально важным является выделение VII группы, в которую входит почти половина пострадавших, наибо­ лее перспективных в отношении жизненного прогноза и восстанов­ ления трудоспособности. У пострадавших этой группы должно быть не менее 2 повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.

Группа V позволила четко определить, что же такое сочетанная травма ОДА, поскольку, согласно прежним определениям (Пожарис ский В.Ф., 1989), к этой группе можно было отнести любую поли­ травму, в составе которой были повреждения ОДА.

Наиболее частые и типичные повреждения в каждой группе пред­ ставлены в табл. 1-2.

Таблица 1-2. Ведущие повреждения по группам сочетанных травм Группа Ведущие повреждения травм 1 1 Тяжелая ЧМТ;

ушиб мозга с переломом костей свода и основа­ ния черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным со­ стоянием или грубыми очаговыми выпадениями;

внутричереп­ ная гематома 11 Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного моз­ га, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубо­ кий парапарез III Повреждения сердца, аорты;

обширные разрывы легких с крово­ течением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфик­ сия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутрен­ ностей живота в грудную полость IV Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровоте­ чением в брюшную полость;

разрывы полых органов живота;

внут­ ренние и наружные разрывы почек с кровотечением pankratev_a Lugansk 24 Глава 1. Общие вопросы политравм Окончание табл. 1. V Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, пле­ ча;

переломы крупных сегментов конечностей с повреждением ма­ гистральных сосудов;

переломы костей таза с повреждением перед­ него и заднего полуколец;

переломы двух и более крупных сегмен­ тов конечностей;

скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, гру­ VI ди и живота, ОДА в различных вариантах VII Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени;

переломы позвоночника с (без ве­ дущего частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся уме­ повреж­ ренными расстройствами чувствительности и движений;

перело­ дения) мы костей лицевого скелета;

переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом;

ушибы и ссадины брюшной стенки;

внебрю шинные разрывы мочевого пузыря и уретры;

открытые и закры­ тые переломы конечностей;

изолированные переломы костей таза;

переломы переднего полукольца таза;

травматическая асфиксия легкой и средней степени;

синдром сдавливания конечностей лег­ кой средней степени Количество пострадавших и летальность в каждой группе неодина­ ковы (табл. 1-3). Наиболее многочисленной является VII группа, в ко­ торой у пострадавших может быть много тяжелых повреждений, но ни Таблица 1-3. Распределение пострадавших по группам сочетанной травмы Число больных Из них Летальность Группа травм умерли в группе, % абс.

% 1 2 3 4 I—сочетанная травма 322 15,2 106 32, головного мозга II—сочетанная травма 15 0,7 8 53, спинного мозга III—сочетанная травма груди 127 6,0 25, IV—сочетанная травма живота 108 5,1 32 29, V—сочетанная травма ОДА 214 10,1 36 16, pankratev_a Lugansk Патофизиологические особенности различных групп... Окончание табл. 1. 1 2 3 4 VI—сочетанная травма 341 16,0 236 69, двух и более полостей VII—политравма без ведущего повреждения 996 46,9 60 6, И то г о... 2123 100 511 24, одного опасного для жизни. Летальные исходы наблюдаются преиму­ щественно в группах риска, т.е. среди пациентов пожилого и старчес­ кого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и у лиц, у которых течение травмы осложнилось алкогольным делирием.

1.5. Патофизиологические особенности различных групп сочетанных травм В раннем периоде сочетанной травмы (от момента травмы до 24 ч) развивается ряд патофизиологических симптомов и синдромов, ко­ торые определяют жизненный прогноз. Они обусловлены, во-первых, локализацией и размером повреждений органов и тканей, во-вторых, бессознательным состоянием пострадавшего, в-третьих, предшеству­ ющим травме терапевтическим фоном (возраст пострадавшего).

Острая кровопотеря и шок наблюдаются у большинства постра­ давших с сочетанной травмой. Последняя является непосредствен­ ной причиной смерти и составляет 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ее объе­ ма, который в свою очередь зависит от калибра и количества исходно поврежденных сосудов, артериального давления (АД), времени, про­ шедшего с момента травмы. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), уме­ ренные (30-50 мл/мин), малые (10-30 мл/мин). Профузные крово­ течения приводят к смерти на месте происшествия в течение несколь­ ких минут и практически не поддаются купированию. Причиной их является повреждение аорты, полых вен и их ветвей, крупных сосу­ дов брюшной полости.

Теоретически пострадавший с сильным кровотечением имеет шанс быть доставленным в клинику и при хирургической остановке кро pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм вотечения может выжить. На практике, к сожалению, этого не про­ исходит, так как ранее 2 ч с момента травмы хирург не может нало­ жить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший те­ ряет более 40% циркулирующей крови, что является для человека смертельным.

Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, у которых наблю­ дается классический травматический шок, но преобладающим он яв­ ляется у более чем половины пострадавших с сочетанной и множествен­ ной травмой — с сочетанной травмой ОДА, с сочетанной и множествен­ ной травмой без ведущего повреждения и некоторыми другими.

У остальных пострадавших патофизиологическими проявлениями мо­ гут быть мозговая кома, острая дыхательная недостаточность (ОДН) или комбинация умеренной кровопотери, мозговой комы легкой и средней тяжести и умеренной дыхательной недостаточности.

Если пострадавший поступает в пределах 1-го часа после травмы, а темп кровотечения относительно невысокий, то его состояние мо­ жет быть вполне стабильным, так как он находится в том раннем про­ межутке, который носит название «золотого часа», т.е. относитель­ ной компенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700— 1000 мл и АД держится на нор­ мальных цифрах. Аналогично «золотому часу» при закрытой ЧМТ также может быть светлый промежуток, когда сознание пострадав­ шего не утрачено. В период светлого промежутка кровотечение из церебральных сосудов еще только началось, внутричерепные и внут римозговые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг.

Стресс, вызванный травмой, проявляется в виде небольшого по­ вышения АД, которое ранее, в период господства неврогенной тео­ рии шока, считалось эректильной фазой.

Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия.

Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены при­ способительные компенсаторные реакции или они вообще не успе­ вают развиться. Так, например, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпах кровотечения до того момен­ та, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

К компенсаторным реакциям организма относятся мобилизация крови из депо, выход тканевой жидкости в кровяное русло, гемоди pankratev_a Lugansk Патофизиологические особенности различных групп... люция, замедление скорости кровотока, увеличение периферическо­ го сопротивления. Нарушения кислородно-транспортной функции крови вызывает появление тахипноэ (одышки).

При профузном и сильном кровотечении гипотензия развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевид­ ный и вскоре перестает определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыха­ тельного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда оста­ новка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

По уровню систолического АД (САД) можно примерно определить общую кровопотерю. При снижении САД до 100 мм рт.ст. она состав­ ляет 0,6—0,8 л, при САД 70 мл рт.ст. — 1,8—2 л, при САД 60 мм рт.ст. — 2,5-3 л. Ориентировочно кровопотерю можно определить и по ха­ рактеру травмы. Уровень диастолического АД (ДАД) тоже является важным показателем. Чем больше разница между систолическим дав­ лением, тем более выражена гиповолемия.

При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сер­ дечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока сни­ жается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Ле­ тальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% на каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

Основным проявлением повреждения головного мозга является мозговая кома различной степени тяжести и различной степени утра­ ты сознания — от оглушения до полной потери.

Открывание глаз самостоятельно — 4 балла;

то же, на словесную команду — 3 балла;

то же, на болевой раздражитель — 2 балла;

отсут­ ствие открывания глаз — 1 балл. Выполнение команды сделать какие либо движения (например, «покажите мне три пальца на руке») — 6 баллов;

сопротивление попытке открыть глаза — 5 баллов;

отдерги­ вание руки в ответ на укол - 4 балла;

гипертонус мышц с согнутыми конечностями и пальцами, сжатыми в кулак, в ответ на болевой раз­ дражитель - 3 балла;

то же, гипертонус мышц с разогнутыми конеч­ ностями в состоянии экстензии (горметония) — 2 балла;

полное от­ сутствие движений и тонуса в конечностях — 1 балл. Оглушен, но со­ хранена речь, ориентирован в месте и времени — 5 баллов;

ответы путаные, дезориентирован - 4 балла;

связная речь отсутствует, но произносит слова — 3 балла;

издает нечленораздельные звуки - 3 бал­ ла;

отсутствие речи — 1 балл. Полученные по 3 признакам баллы сум­ мируют. При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ и прогноз pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм благоприятный, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тяжести и леталь­ ность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов - ЧМТ тя­ желая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является основным патофизиологическим нарушением при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы, где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причинами ОДН являются нарушения про­ ходимости дыхательных путей вследствие их закупорки на уровне главных бронхов и трахеи кровью, рвотными массами, компрессия одного или обоих легких из-за пневмоторакса и гемоторакса, наруше­ ние экскурсий грудной клетки (парадоксальны механизмы дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь). Указанные патофизиологи­ ческие нарушения могут наблюдаться в различных комбинациях, но наиболее часто встречается компрессия легкого (легких) - 70-80%, флотирующая грудь — 10—12%, сочетание компрессии и флотирую­ щей груди - 7—8%, обструкции дыхательных путей — 4—5%. В генезе ОДН при компрессии легких основную роль играет уменьшение ды­ хательной поверхности легких, участвующих в газообмене.

При флотирующей груди, т.е. переломах ребер по нескольким ана­ томическим линиям, развивается синдром парадоксального дыхания, который заключается в следующем. При вдохе свободный клапан за­ падает и выдавливает выдыхаемый воздух в трахею и главный бронх, который захватывается потоком выдыхаемого воздуха и перекачива­ ется в противоположное легкое, при выдохе реберный клапан выпя­ чивается и засасывает отработанный воздух из здорового легкого.

Вследствие этого эффективность газообмена резко снижается, раз­ виваются гипоксия и гиперкапния, несмотря на увеличение частоты дыхания до 40 в минуту и более.

Обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходит у пострадавших с ведущей ЧМТ, мы рассмотрим эти нарушения ниже. При ведущей травме груди обструкция наблюдает­ ся при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, раз­ рывах крупных бронхов, закупоренных мокротой или кровью. Основ­ ным проявлением этой патологии является сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого. Дыхательная недостаточность будет выражена только при долевых и тотальных ателектазах вследствие снижения дыхательного объема легких.

При более подробном анализе различных групп сочетанных травм складывается следующая картина.

pankratev_a Lugansk Патофизиологические особенности различных групп...

1.5.1. Сочетанная травма головного мозга Ведущим повреждением является тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желу­ дочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени.

Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов ОДА (60%), ранений мягких тканей (15%). Наруше­ ние деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяет клиническую картину. Шок в виде уме­ ренной гипотензии (САД до 90 мм рт.ст.) наблюдается относительно редко — у 10—15% пострадавших. Шоковая гипотензия развивается у пострадавших, получивших переломы крупных сегментов конечнос­ тей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери снижение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

1.5.2. Сочетанная травма спинного мозга Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глу­ боких парезов является определяющим. Эти повреждения всегда яв­ ляются следствием нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений встречаются переломы ОДА (70%), переломы ребер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения витальных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отде­ лов — шейного и верхнегрудного — на первый план выступают нару­ шения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулату­ ры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е.

дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного позвон­ ка, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при неоказании срочной помощи такие больные погибают в течение pankratev_a Lugansk 30 Глава 1. Общие вопросы политравм нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше IV шейного по­ звонка приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с по­ ражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной де­ ятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне I—IV грудных позвонков, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннер вирующие сердце, может вызвать расстройства ритма сердечной дея­ тельности и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже VII грудного позвонка расстройства витальных функций организма менее выражены и про­ гностически более благоприятны. На первый план выходит травма­ тический шок, в генезе которого играют роль несколько факто­ ров. Во-первых, травма спинного мозга всегда происходит вслед­ ствие обширных переломов и переломовывихов позвонков, при ко­ торых возникает кровотечение в заднее средостение, если повреж­ ден грудной отдел, и в забрюшинное пространство, если поврежден пояснично-крестцовый отдел. Во-вторых, повреждение спинного мозга вызывает паралич мускулатуры нижней половины туловища, нижних конечностей, вследствие чего выключается «мышечное сер­ дце» и увеличивается депонирование крови и тканевой жидкости.

В результате этого снижается объем циркулирующей крови (ОЦК) и возникает так называемая «ложная» гиповолемия, что приводит к снижению АД.

1.5.3. Сочетанная травма груди Ведущими повреждениями являются большой гемоторакс (одно или двусторонний), напряженный пневмоторакс (одно- или двусто­ ронний), флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) отмечаются разры­ вы левого купола диафрагмы с пролапсом внутренностей живота, ге мотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным крово­ течением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы представ­ лены травмами ОДА (60%), легкой травмой головного мозга (60%,), ранениями мягких тканей (10%), ушибами живота.

В большинстве случаев главным патофизиологическим нарушени­ ем является ОДН. При наличии кровотечения в плевральную полость одновременно с ОДН выражена гипотензия. При чистой ОДН АД чаще всего повышено.

pankratev_a Lugansk Патофизиологические особенности различных групп...

С патофизиологической точки зрения особое место занимает ком­ прессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме го­ ловного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизли­ яний в корковой и подкорковой зонах головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длитель­ ного сдавливания грудной клетки. Это один из основных видов трав­ матических повреждений при массовых поражениях — землетрясени­ ях, обвалах в шахтах, панике в толпе и др. Вследствие нарушения ве­ нозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мел­ ких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внут­ ренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

1.5.4. Сочетанная травма живота Ведущими повреждениями являются травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов бры­ жейки, в результате которых кровь истекает в полость брюшины (ге моперитонеум), далее идет тупая травма полых органов живота, глав­ ным образом толстой и тонкой кишок, мочевого пузыря, с выходом их содержимого в полость брюшины и развитием перитонита. Значи­ тельно реже наблюдаются повреждения органов забрюшинного про­ странства - наружновнутренние разрывы почки (почек), разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и внебрюшин ной части толстой кишки. Внеабдоминальные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, не осложнен­ ными переломами ребер, сотрясением головного мозга.

Ведущие повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют бо­ лее 85%, травмы полых органов - 15%. В первом случае у пострадав­ ших отмечается классическая картина гиповолемического (гемор­ рагического) шока, во втором перитонеальные симптомы выраже­ ны в различной степени и зависят от локализации и размера повреждения кишечника. Шоковая гипотензия выражена значитель­ но меньше и в раннем периоде травмы относительно легко купирует­ ся противошоковой терапией.

pankratev_a Lugansk 32 Глава 1. Общие вопросы политравм 1.5.5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата Ведущими повреждениями у более чем половины пострадавших этой группы являются нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей, травматические отрывы бедра, голени, плеча, синдром длительного раздавливания III степе­ ни. Другие повреждения чаще представлены легкой ЧМТ, перелома­ ми ребер, забрюшинными гематомами.

В этой группе основным патофизиологическим проявлением яв­ ляется классический травматический шок, описанный Н.И. Пирого вым, который по сути представляет собой острую кровопотерю. В этой группе в дальнейшем наиболее часто развивается острая почечная недостаточность.

Специфическим повреждением является синдром длительного раздавливания конечностей, при котором в остром периоде развива­ ется так называемый турникетный шок, а в дальнейшем — острая по­ чечная недостаточность.

1.5.6. Сочетанная травма двух и более полостей (областей) Сочетанная травма двух и более полостей (областей) человеческого тела представляет собой наиболее сложную группу, однако в ней можно выявить общие патофизиологические закономерности. Статистичес­ ки наиболее часто (более 80%) отмечаются ведущие повреждения двух областей;

пострадавшие с повреждениями трех областей значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия скорой помощи или в пути следования в больницу. Все па­ циенты VI группы находятся в бессознательном состоянии (от мозго­ вой комы или шока III—IV ст.), с выраженной гипотензией (от шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), расстройствами дыхания вследствие травмы груди, поражения ствола мозга, асфиксии.

1.5.7. Сочетанная травма без ведущего повреждения В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотензия также выражена умеренно (шок II, редко III степени) и относительно легко поддается коррекции, дыха pankratev_a Lugansk Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными... тельная недостаточность не выше II стадии и после устранения при­ чин (например, анестезии переломов ребер) относительно быстро устраняется, расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий пси­ хический и соматический фон, а также опьянение, сознание полнос­ тью восстанавливается в течение нескольких часов.

1.6. Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами и их особенности Помощь пострадавшим с сочетанной травмой оказывают на 4-х этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном (рис. I -1). По характеру преобладающих повреж­ дений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лече­ ния состав пострадавших на каждом этапе существенно различается.

Рис. 1-1. Этапы лечения сочетанных травм: 1 — догоспитальный (продолжительность — 2 ч, летальность — 20%);

2 — реанимационный (продолжительность — 3 сут, летальность — 20%);

3 — профильный клинический (продолжительность — 26 сут, летальность — 2%);

4 - реабилитационный продолжительность - 6—8 мес, летальность - 0%) Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе погиба­ ют около 20—25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении, поэтому к моменту перевода в профильное клиническое отделение остается только 55-60% из тех, которые были первично травмирова­ ны. Этот факт необходимо учитывать и не только рассматривать по­ литравму в целом, а конкретно на каждом из 4 этапов оказания помо­ щи. И уж совсем неправомочны давать какие-либо рекомендации те учреждения, которые селективно переводят из других больниц выжив­ ших пациентов с сочетанной травмой для восстановительного лечения.

Догоспитальный этап наряду с реанимационным определяет не­ посредственный исход сочетанных травм. На догоспитальном этапе 2- 189.

pankratev_a Lugansk 34 Глава 1. Общие вопросы политравм мы встречаемся с такими больными и с такими состояниями и ос­ ложнениями, которые на последующих этапах могут наблюдаться только как казуистика. К их числу относятся следующие:

• Врач скорой помощи может застать живым пострадавшего с по­ вреждениями крупных сосудов груди и живота, с витальными повреждениями головного мозга. Как правило, больной нахо­ дится в атональном состоянии и погибает в течение несколь­ ких минут.

• В некоторых случаях врач скорой помощи застает пострадавшего в так называемый «золотой час», т.е. в период относительной ком­ пенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700—1000 мл и АД держится на нор­ мальных цифрах. Аналогично «золотому часу» при закрытой ЧМТ также может быть светлый промежуток, когда сознание постра­ давшего не утрачено. В этот период кровотечение из церебраль­ ных сосудов только началось и внутричерепные и внутримоз говые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг.

• Значительно чаще, чем на реанимационном этапе, наблюдается асфиксия вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, брадипноэ и апноэ. Обструкция дыхательных путей про­ исходит вследствие регургитации и аспирации желудочного со­ держимого, аспирации крови при переломе основания черепа, попадания инородных тел (зубные протезы) в подглоточное про­ странство и трахею, западения корня языка. Тяжелая челюстно лицевая травма также может быть причиной асфиксии. Бради­ пноэ и апноэ наблюдаются при тяжелой ЧМТ с поражением ниж­ них отделов ствола и высоких повреждениях спинного мозга. Они могут также иметь место при шоке III—IV степени.

• На догоспитальном этапе отмечается высокая динамика всех про­ цессов. Состояние пострадавшего может в любой момент ухуд­ шиться, и в то же время грамотная помощь может быстро стаби­ лизировать его.

Реанимационный этап. Для пострадавших, находящихся в реа­ нимационном отделении, характерно наличие ряда симптомокомп лексов, которые существенно влияют на непосредственный и от­ даленный исход. К ним относятся геморрагический шок, нарушение дыхания центрального генеза вследствие ЧМТ и/или повреждения аппарата внешнего дыхания при травме груди, нарушение кислород­ но-транспортной функции крови вследствие гипопротеинемии и ане­ мии, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром pankratev_a Lugansk Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными... диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синд ром), полиорганная недостаточность, снижение иммунитета.

Из числа пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 36,4% погибли в первые 3 сут с момента травмы. Основной причиной смерти в тече­ ние Ьх суток являлась острая кровопотеря (73,7%).

Более подробный анализ 93 случаев смерти пострадавших в 1-е сутки от острой кровопотери показал, что 64,5% из них умерли в пер­ вые 3 ч, в том числе 21,5 % — в течение 1-го часа с момента поступле­ ния. Что касается локализации основного источника кровотечения, то здесь пострадавшие распределялись следующим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) - 31%, закрытая травма груди (боль­ шой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 27%, зак­ рытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) — 15%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 27%. Из больных, умерших в срок до 1 ч с момента поступления в реанимационное отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 ч оперированы 22%, в срок от 3 до 12 ч - 18%, в срок от 12 до 24 ч - 14%. Остальные пострадавшие, ко­ торым была показана операция, были оперированы в сроки свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, отно­ сительно быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой — трудностями диагностики повреждений, требующих экст­ ренной операции, с третьей — значительным обескровливанием по­ страдавших на догоспитальном этапе, когда они поступали в реани­ мационное отделение, позднее чем через 1 ч после травмы. Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови (ОЦК), т.е. Зли более, де­ лала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энер­ гичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие ре­ анимационные мероприятия. Такие пострадавшие погибали на опе­ рационном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

Существует ряд факторов, не позволяющих ощутимо приблизить по времени оказание специализированной хирургической помощи к моменту травмы. Только половина пострадавших доставляются в реанимационное отделение в течение 40 мин после травмы, осталь­ ные - в срок до 1,5 ч. Оформление больного, диагностические ме­ роприятия занимают около 1 ч, поэтому за редким исключением опе­ рации по остановке внутрибрюшного кровотечения выполнялись в 2* pankratev_a Lugansk 36 Глава 1. Общие вопросы политравм сроки свыше 2 ч с момента травмы. Это настоятельно диктует необ­ ходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внут рибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показа­ тели на удовлетворительном уровне на время, достаточное для пол­ ного обследования пострадавшего в стационаре, проведения ему эф­ фективной инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию специализированной хирургической помощи.

В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении противошокового костюма (ПШК) «Каштан» (рис. 1-2), который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кро­ вотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а так­ же перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туло­ вища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повышение АД) отмечен во всех случа­ ях использования ПШК «Каштан» у тяжелопострадавших с сочетан ной травмой. У 93,4% пациентов повышение АД носило стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 47% тяжелопостра­ давших, а остальным продлить ее на срок от 2 до 25 сут.

В сроки свыше 3 сут с момента травмы на первый план выходят ин­ фекционные осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пнев­ мония. Пневмония развивается как исход респираторного дистресс-син­ дрома, с одной стороны, и как резуль­ тат прямого инфицирования трахео бронхиального дерева у пострадавших после аспирации желудочного содер­ жимого и у находящихся на длитель­ ной вентиляции легких - с другой.

Почти у 10% реанимационных «дол­ гожителей» исходом инфекционных осложнений является сепсис, источ­ ником которого служат абсцедирую Рис. 1-2. Противошоковый костюм «Каштан». щая пневмония, инфицированный pankratev_a Lugansk Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших тромб подключичной вены и (редко) хирургические причины (пери­ тонит, эмпиема плевры, флегмоны конечностей).

Профильный клинический этап. Контингент пострадавших на этом этапе составляют те, которые пережили ранний период травмы и пе­ реведены из реанимационного отделения в отделение сочетанной и множественной травмы (67,5%), нейрохирургическое (12,8%), хирур­ гическое (10,5%), соматопсихиатрическое (6,1%) и другие (3,1%) от­ деления (рис. 1-3 ).

У пострадавших, переведенных в отделение сочетанной и множе­ ственной травмы, главным являются лечение осложнений, развив­ шихся в реанимационном отделении, а также первичная медицинс­ кая реабилитация.

Практически у всех пострадавших имеются те или иные осложне­ ния, а у половины из них — по 2 и более. Однако в отличие от реани­ мационного этапа на догоспитальном этапе эти осложнения в боль­ шинстве своем не представляют непосредственную угрозу жизни больного и при правильном лечении поддаются коррекции.

На профильном клиническом этапе проводятся восстановитель­ ные операции на ОДА, которые составляют абсолютное большинство.

Хирургические и нейрохирургические операции выполняют по по­ воду поздних осложнений (стриктуры трахеи, эмпиемы плевры, гид­ роцефалия, ликворея и т.п.), они составляют не более 5-6%. На этом этапе проводится интенсивная реабилитация, которая, в отличие от реанимационного этапа, осуществляется с активным участием само­ 0MCT Нейрохирургическое Хирургическое Психосоматическое Другие Отделение Рис. 1-3. Количество пострадавших, переведенных из реанимационного в другие отделения.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм Реабилитационный этап. Ни при каком другом виде повреждений и заболеваний реабилитация не имеет такого значения, как при соче танных травмах. Разумеется, она должна начинаться еще в реанима­ ционном отделении, но основная работа проводится после по воз­ можности полного устранения повреждений, имеющихся у больно­ го. В подавляющем большинстве случаев на догоспитальном этапе хирургического восстановления требуют повреждения ОДА. В даль­ нейшем пострадавшие с этими повреждениями нуждаются в после­ довательной и очень трудоемкой реабилитации в стационарных ус­ ловиях. Около 10—15% составляют больные, перенесшие тяжелую ЧМТ, с расстройствами функции ОДА и психической сферы. Они подлежат неврологической и психической реабилитации. Спиналь ным больным восстановительное лечение проводится в условиях спи нального центра. У пострадавших с ведущими травмами груди и жи­ вота функциональное восстановление в подавляющем большинстве случаев происходит самостоятельно, и отдаленный исход этих повреж­ дений удовлетворительный. Это связано с большими функциональ­ ными резервами органов дыхания, кровообращения и пищеварения.

1.7. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших Множественность повреждений различных областей человеческо­ го тела, их различная тяжесть, необходимость определения очеред­ ности лечебных мероприятий по степени их экстренности, постоян­ ный дефицит времени для принятия решений требуют ранжирования тяжести повреждений. Особенно это необходимо для сортировки при массовом поступлении пострадавших в условиях военных действий и катастроф. Сравнение результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях невозможно без оценки тяжести различ­ ных повреждений. Оценка тяжести необходима также для определе­ ния возмещения материального ущерба, причиненного виновником несчастного случая, и для рассчета страхового вознаграждения. В пос­ ледние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называе­ мый damage control (контроль повреждений), который подразумева­ ет в каждом интервале баллов тяжести только определенные допус­ тимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложне­ ния и смерть пациента.

pankratev_a Lugansk Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших К настоящему времени создано большое число различных шкал оценки тяжести повреждений как отечественных, так и зарубежных, однако на практике используют только наиболее простые и инфор­ мативные. Идеальной шкалы нет до сих пор (и, по-видимому, не бу­ дет), и одинаковый балл тяжести повреждений различных областей далеко не всегда соответствует значимости этих повреждений и вли­ янию их на непосредственный и отдаленный исход.

Во всех шкалах большое место принадлежит экспертной оценке, поэтому они не лишены элементов субъективизма. Оценка экспер­ тов более или менее единогласна при определении абсолютно смер­ тельных повреждений, таких, как декапитация, полный поперечный разрыв аорты, размозжение печени или таза и т.п. Относительно мало ошибок также при составлении перечня легких повреждений. Всем понятно, что перелом костей кисти не может существенно влиять на общее состояние пациента. Но при определении тяжести критичес­ ких и опасных для жизни повреждений имеется много несовпадений и ошибок, особенно в тех случаях, когда повреждения описываются в общем, неуточненном виде. Например, диагноз «множественный пе­ релом ребер» может соответствовать как повреждению средней тяже­ сти (перелом 3 ребер без плевральных осложнений), так и критичес­ кому (двусторонний перелом ребер с обеих сторон по нескольким линиям с флотацией грудной клетки).

К настоящему времени предложено более 50 шкал оценки тяжес­ ти повреждений и тяжести состояния пострадавших, подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения и исполь­ зовалось только авторами. Мы не будем рассматривать все шкалы, а остановимся только на тех, которые разработаны в нашей стране и известны достаточно широкому кругу травматологов, а также на тех, которые в настоящее время общеприняты в международных травма­ тологических сообществах и мировой научной литературе.

Из отечественных систем наиболее известны система балльной оценки тяжести травмы, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии проф. Е.К. Гуманенко, и система балльной оценки шокогенности травмы, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помо­ щи имени И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин и соавт.), которая легла в основу прогнозирования непосредственного исхода сочетанных травм.

Система оценки тяжести травмы по Е.К. Гуманенко включает оцен­ ку тяжести повреждений (ранений) и оценку тяжести состояния. Об­ щую тяжесть травмы определяют по максимальному баллу одного из pankratev_a Lugansk 40 Глава 1. Общие вопросы политравм двух составляющих ее параметров. Всего предложено 4 таблицы для расчетов. Оценку тяжести каждого повреждения у конкретного пост­ радавшего проводят в пределах 7 областей человеческого тела в случаях огнестрельных ранений (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) и в 6 — при механической травме (исключена шея). В пер­ вом случае таблица называется ВПХ-П (ОР), во втором - ВПХ-П (МТ), где ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии, П — поврежде­ ние, ОР — огнестрельное ранение, МТ — механическая травма. Мини­ мальный балл 0,05, максимальный (самое тяжелое повреждение) - 19,0.

Тяжесть состояния рассчитывают по двум шкалам — ВПХ-СП, ВПХ-СГ, где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, С - состоя­ ние, П — поступление, Г — госпитальная. По шкале ВПХ-СП тяжесть состояния устанавливают по 12 клиническим показателям: цвету кож­ ных покровов, характеру внешнего дыхания, величине зрачков, час­ тоте пульса, CAD и т.д. К этим показателям по шкале ВПХ-СГ добав­ ляют некоторые лабораторные показатели (количество эритроцитов и лейкоцитов крови, общий белок, азот мочевины, наличие эритро­ цитов и белка в моче), поэтому всего анализируют 16 показателей.

Каждому показателю присваивают определенный балл — от 1 до 9. Все баллы суммируют и выводят общий балл тяжести состояния. По мак­ симальному баллу определяют тяжесть травмы, соотнося ее с привыч­ ными для врача градациями. Например, тяжелым повреждениям бу­ дет соответствовать интервал 1—12,0 баллов по ВПХ-П (МТ), 21—31 по ВПХ-СП, 33-40 - по ВПХ-СГ.

При балльной оценке шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978) не выделяют области человеческого тела, а определяют тяжесть различных повреждений в баллах от 0,1 до 10 максимально, группируя различные повреждения по тяжести (табл. 1-4 ).

Полученный балл тяжести или сумму баллов вводят в формулу с показателями CAD, частоты пульса и возраста. Результат расчета с плюсом означает благоприятный исход, с минусом - неблагоприят­ ный. Индексом +Т обозначают ожидаемую длительность течения шока у выживших пострадавших, индексом —Т — ожидаемую продол­ жительность жизни погибших в часах.

Балльная оценка по Ю.Н. Цибину не носит универсального харак­ тера, так как в ней совсем не отражена тяжесть ЧМТ, которая наблю­ дается более чем у половины пострадавших с сочетанной травмой.

Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу поврежде­ ний (AIS — Abbreviated Injury Scale) производными от которых явля pankratev_a Lugansk Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших Таблица 1-4. Балльная оценка шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978) Повреждения Балл Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов Множественные и двусторонние переломы ребер с повреждением 6, и без повреждения легких. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа. Открытый перелом бедра. Отрыв бедра.

Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа Множественные переломы костей таза. 6, Травма живота с повреждением полых органов Травма груди с повреждением легкого (гемопневмоторакс) 5, Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. 2, Обширная скальпированная рана, гематома больших размеров.

Закрытый перелом бедра, перелом обеих костей голени.

Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча Открытый и закрытый переломы лицевого скелета. Множест­ 1, венные односторонние переломы ребер без повреждения легкого Отрыв предплечья. Переломы позвонка или позвонков 1, в одном отделе позвоночника с повреждением или без повреждения спинного мозга Отрыв и размозжение стопы. 0, Открытый перелом обеих костей предплечья Единичные переломы костей таза. Закрытые переломы одной 0, кости голени, костей стопы, предплечья, кисти, размозжение и отрыв кисти, перелом ключицы, лопатки, надколенника ются шкала тяжести повреждений (ISS - Injury Severity Scale) и сор­ тировочная шкала TRISS, в которую включены дополнительно неко­ торые функциональные параметры. Серьезным недостатком указан­ ных шкал является то, что они не учитывают возраст пострадавшего и хронические заболевания, хотя в последние редакции (пересмот­ ры) эти параметры внесены.

Шкала комы Глазго позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор практикуется в нашей стране. Недостатком шкалы является ее трудная совместимость с другими шкалами, так pankratev_a Lugansk 42 Глава 1. Общие вопросы политравм как она составлена по нисходящей, а все другие шкалы — в порядке возрастания баллов. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и ре­ чевую функцию. Первые 2 симптома могут быть оценены относитель­ но верно у пациента с ЧМТ, если ему не вводили седативные или нар­ котические препараты;

движения конечностей нередко бывает труд­ но оценить при наличии множественных переломов. В этих случаях о движениях судят, наблюдая их в области пальцев кисти и стопы, же­ лательно на разных сторонах. Определение балла тяжести по шкале комы Глазго осуществляют следующим образом.

1. Способность открывать глаза: Баллы 1.1. самостоятельно, спонтанно;

1.2. на обращение, на словесную команду;

1.3. на болевой раздражитель;

1.4. не открывает глаза на обращение или болевой раздражитель.

2. Двигательная (моторная) реакция:

2.1. точно выполняет движения по команде;

2.2. осмысленная двигательная реакция (отдергивает руку) в ответ на болевой раздражитель;

2.3. неадекватная двигательная реакция;

2.4. патологическое сгибание с суставах конечностей (декортикация);

2.5. патологическое разгибание в суставах конечностей (децеребрация);

2.6. нет двигательной реакции со снижением тонуса (атоническая кома).

3. Вербальная (речевая) реакция:

3.1. устная речь сохранена, правильно отвечает на простые вопросы;

если интубирован, правильно локализует части тела — рот, нос;

3.2. нечетко произносит слова, речь путаная;

3.3. нет связной речи, произносит отдельные слова;

3.4. произносит отдельные непонятные слова или звуки;

3.5. отсутствие речи. Полученные по 3 признакам баллы суммируют. При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тя­ жести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 бал­ лов ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

pankratev_a Lugansk Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших Наиболее распространенной в мире системой балльной оценки тяжести повреждений является Американская сокращенная шкала по­ вреждений — AIS. Она была впервые разработана в 1971 г. большим коллективом инженеров, врачей, анатомо-физиологов и исследова­ телей аварий по заданию и финансовой поддержке Американской ассоциации по развитию автоматизированных систем в медицине (АААМ — American Association of Automotive Medicine). С тех пор она постоянно совершенствуется и усложняется. Каждые 5—10 лет изда­ ется новая редакция AIS. Широкому распространению AIS способ­ ствовали ее простота и доступность любому врачу (как и шкала комы Глазго), а также то, что она легла в основу Шкалы тяжести поврежде­ ний (ISS) для определения степени тяжести политравм.

По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем по­ рядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким по­ вреждениям, требующим амбулаторного лечения, балл 2 — травмам средней тяжести, балл 3 — тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 — критичес­ ким травмам с сомнительным выживанием, балл 6 — безусловно смер­ тельным травмам. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова;

шея;

лицо;

грудь;

живот;

конечности;

на­ ружные покровы (ранения и ожоги).

Для создания единой компьютерной базы данных пострадавших с повреждениями в масштабах больницы, а во многих странах и в общенациональном масштабе с 1985 г. кодирование проводят по 6-значной системе (дескриптору), в котором балл тяжести по AIS стоит на последнем месте после точки. Коды дескриптора означают:

1-я цифра — область тела;

2-я — анатомическая структура;

3—4-я более точная (конкретная) анатомическая структура;

5—6-я — уровень повреждения в пределах конкретной области тела или анатомичес­ кой структуры;

цифра после точки — оценка по AIS. Например, пере­ лом более 3 ребер на одной стороне с гемопневмотораксом будет иметь код 45.0240.4, где 4 - грудь (область тела), 5 - скелет (анатомичес­ кая структура), 02 — перелом закрытый, 40 — повреждение внутрен­ них органов — гемопневмоторакс, 4 — тяжелое повреждение, опасное для жизни.

Для понимания принципов ранжирования повреждений конечно­ стей приводим примеры соответствующих повреждений (табл. 1-5).

ЧМТ по AIS не только ранжируют по анатомическому признаку, но и включают часть функциональных элементов, соответствующих аналогичным в шкале комы Глазго.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм Таблица 1-5. Балльная оценка тяжести повреждения по системе AIS при трав­ мах конечностей Балл Степень тяжести Вид повреждений 1 Легкая Ушибы локтя, плеча, кисти, лодыжки;

переломы и дислокации пальцев рук и ног;

растяжение связок 2 Значительная Переломы плечевой, лучевой, локтевой, больше берцовых и малоберцовых костей, ключицы, лопат­ ки, плюсневых, пяточной, лонной костей, простые переломы таза;

вывихи;

значительные раны мышц и сухожилий;

внутренние надрывы (малые раны подкрыльцовой, плечевой, ладонной артерий и / или вен) 3 Тяжелая Оскольчатые переломы таза;

переломы бедра;

дис­ без угрозы локации кисти, лодыжки, колена, бедра;

ампутации для жизни ниже колена или верхней конечности;

разрыв ко­ ленных сухожилий, раны седалищного нерва;

внут­ ренние надрывы, малые раны бедренной артерии;

большие раны с тромбозом или без него a axillaris et a poplitea, vv. axillaris, poplitea or femoralis 4 Тяжелая Раздавленные переломы таза;

травматические ам­ с угрозой путации выше колена, краш-синдром;

большие для жизни раны бедренной или плечевой артерии Критическая Открытые сдавленные переломы таза с сомнительным выживанием Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести от­ дельных повреждений, однако в случаях политравмы простое сумми­ рование балов тяжести не соответствовало исходам травмы и было не­ пригодно для прогнозирования. Следует также сказать, что тяжелые повреждения (4-5 баллов) наблюдаются, как правило, в составе по­ литравмы и в виде изолированных травм встречаются крайне редко.

В связи с этим S. Baker и соавт. (1974) предложили заменить ли­ нейную зависимость на квадратичную, что более соответствовало оценке тяжести политравмы. Эта система была названа шкалой тя­ жести травмы — ISS.

ISS — это сумма квадратов кодов 3 наиболее тяжелых поврежде­ ний следующих 6 областей тела: голова или шея;

лицо;

грудь;

живот и содержимое таза;

конечности или тазовый пояс;

наружные повреж­ дения (кожные покровы и мягкие ткани).

pankratev_a Lugansk Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших Повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шей­ ного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, жи­ вота или содержимого таза включают все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также трав­ мы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включают в область живота или таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают растя­ жения, переломы, вывихи и ампутации. Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализа­ ции на поверхности тела.

Области тела по ISS не обязательно соответствуют разделам AIS.

Например, раздел «Позвоночник» в AIS соответствует 3 областям тела, а в ISS шейный отдел позвоночника включен в раздел «Голова и шея», грудной отдел позвоночника — в раздел «Грудь», поясничный отдел позвоночника — в раздел «Живот и содержимое таза».

Следующий пример поможет в понимании расчетов по ISS (табл. 1-6).

Шкала ISS также не идеальна и дает только приблизительные про­ гностические значения тяжести сочетанной и множественной трав­ мы. Существенным недостатком ее является отсутствие поправок на Таблица 1-6. Балльная оценка тяжести повреждений по ISS Анатомичес­ Балл Балл Вид повреждений Код кая область noAIS noISS Голова/шея Ушиб головного мозга 140602.3 4 Разрыв внутренней 320212. сонной артерии Лицо Рваная рана уха 210600. Грудь Левосторонний перелом 450420.2 3-4 ребер Живот Ретроперитонеальная гематома 543800.3 3 Конечности Перелом бедренной кости 851800.3 3 Наружные Общие ссадины 910200.11 повреждения Итого по ISS 34 балла pankratev_a Lugansk 46 Глава 1. Общие вопросы политравм возраст пациента, но, несмотря на это, шкала ISS является общепри­ нятой и ее значение еще больше возросло в связи с широким распро­ странением damage control.

Для определения тяжести состояния наиболее информативной и распространенной является шкала APACHE (Acute Physiology and Chronik Health Evaluation - острая и хроническая физиологическая оценка заболевания). Она имеет 3 вида - APACHE-I, II, III, которые различаются по количеству исследуемых параметров. APACHE-I прак­ тически в настоящее время не используют, АРАСНЕ-П исследует параметров, АРАСНЕ-Ш - 16. Система APACHE оказалась удобной для оценки тяжести состояния больных, находящихся в реанимаци­ онных отделениях, и прогноза, за исключением ожоговых больных и пациентов после аортокоронарного шунтирования.

Итоговую балльную оценку по шкале АРАСНЕ-П получают, скла­ дывая сумму баллов экстренной оценки физиологических функций (ЭОФФ), балл возраста, если пациент старше 45 лет, и балл, соответ­ ствующий тяжелым сопутствующим заболеваниям.

Экстренную оценку физиологических функций проводят с помо­ щью 12 показателей (табл. 1-7), полученных в первые 24 ч нахожде­ ния больного в реанимационном отделении.

Балл возраста оценивают следующим образом: до 45 лет — 0 бал­ лов, 45-54 - 2 балла, 55-64 — 3 балла, 65-74 - 5 баллов, старше 75-6 баллов.

При наличии следующих заболеваний добавляют по 2 балла: цир­ роз печени;

ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения;

тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;

хронический диализ;

иммунодефицит;

5 баллов добавляют в случае экстренного хирургического вмешательства.

1.8. Сочетанные травмы и травматическая болезнь Благодаря работам СА. Селезнева, И.И. Дерябина и О.С. Насон кина с 1973 г. в отечественной литературе утвердился термин «трав­ матическая болезнь». Наиболее часто он употребляется по отноше­ нию к тяжелым травмам, каковыми являются сочетанные и множе­ ственные повреждения. Фактически травматическая болезнь отражает серьезные изменения гомеостаза в ответ на массивную травматичес­ кую кровопотерю и шок. В меньшей степени представлены измене Таблица 1-7. Балльная оценка исследуемых параметров по системе АРАСНЕ-П.

Балл Показатель +4 +3 +2 + 1 0 + 1 +2 +3 + Температура, °С >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 < 29, < Среднее АД, мм рт.ст. > 160 130-159 110-129 70-109 50- Частота сердечных > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 < сокращений в минуту Частота дыхания в минуту >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 1 < Градиент А-а > 500 350-499 200- р02 мм рт. ст.

> ра62, мм рт.ст. 61-70 55-60 < РН артериальной крови >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7, Содержание НС03 — > 52 41-51,9 32-40,9 23-31,9 18-21,9 15-17,9 < в сыворотке крови, ммоль /л Содержание Na+ в сыво- > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < ПО ротке крови, ммоль/л ^ Содержание К+ в сыво- >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2, ротке крови, ммоль/л, Содержание креатинина > 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0, в сыворотке крови, мг% Показатель гематокрита, % >60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < Общее количество >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 < лейкоцитов, 109/л ЧЛкала Глазго Если Fi02 > 50%;

2 Если Fi02 < 50%;

3 Учитывается только при отсутствии данных газового состава артериальной крови;

4 Сумма = 15 — баллы по шкале Глазго.

Сочетанные травмы и травматическая болезнь pankratev_a Lugansk pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм ния, характерные для мозговой комы и периферических и централь­ ных расстройств дыхания, которые наблюдаются при сочетании тя­ желой травмы груди и травмы головного мозга достаточно часто.

На практике стремление свести все многообразие нарушений, ха­ рактерных для тяжелых травм, в какую-то схему не всегда оправдано.

Равным образом невозможно дать одну схему реанимационного, хи­ рургического и других видов лечения тяжелых травм. В Международ­ ной классификации болезней (9-й пересмотр) есть только XIX класс — травмы и острые отравления и нет травматической болезни. В то же время обсуждение и пропагандирование термина «травматическая болезнь» способствовало выработке определенных алгоритмов диаг­ ностики и лечения политравм на самом ответственном, реанимаци­ онном, этапе, на котором наблюдается постоянный дефицит време­ ни и полиморфизм клинической картины. Эти алгоритмы являются основой стандартов лечения травматического шока, острой кровопо тери, мозговой комы и т.п., а также стандартов хирургического лече­ ния, которые необходимы для снижения летальности и в конечном счете смертности от травм.

В описании травматической болезни четко не выделены осложне­ ния политравм травматического, реанимационного и хирургическо­ го генеза, которые в значительной степени определяют непосред­ ственный исход и наблюдаются у всех пострадавших. Эти осложне­ ния замаскированы в описании патофизиологических изменений, не привязанных к срокам и этапам лечения политравм. Концепция трав­ матической болезни срабатывает только в случаях тяжелых травм, каковыми являются травматические отрывы конечностей, обширные повреждения таза, травмы паренхиматозных органов живота с гемо перитонеумом, травмы органов груди с большим гемотораксом, т.е.

политравмы с большой кровопотерей и гемодинамическим шоком.

Политравмы, где ведущими являются повреждения головного или спинного мозга, травмы груди с пневматическим синдромом, а менее тяжелые повреждения сопровождаются умеренной кровопотерей, от­ ражаются на витальных функциях организма по-другому. Здесь на первый план выходят острые расстройства дыхания, а гемодинамика страдает в меньшей степени. В последующем биохимические, имму­ нологические и прочие изменения идут по иному пути, нежели при острой кровопотере. В позднем периоде серьезные нарушения гоме остаза зависят прежде всего от сепсиса, пневмонии, плеврита и дру­ гих гнойных процессов, которых при адекватном лечении тяжелопо страдавшего можно избежать.

pankratev_a Lugansk Синдром взаимного отягощения повреждений Как в раннем, так и в более поздних периодах травматической бо­ лезни многие нарушения, которые ранее были основными среди не­ посредственных причин смерти, теряют свое фатальное значение или существенно уменьшаются. Здесь основную роль играют прогресс в реаниматологии, зависящий от успехов фармакологии, медицинской техники, усовершенствования организационных мероприятий, направ­ ленных на лечение по протоколу, более строгие требования асептики и антисептики. Так, появление более совершенных дыхательных аппа­ ратов существенно снижает количество и тяжесть пневмоний, трахе обронхитов, новые антибиотики широкого спектра действия (напри­ мер, тиенам) позволяют успешно предупреждать и лечить тяжелые ин­ фекционные осложнения, гипериммунные препараты (например, пентаглобин) — бороться с ранее безнадежным сепсисом.

1.9. Синдром взаимного отягощения повреждений Еще в 60-70 годах XX века, когда была создана система балльной оценки травм по AIS, обратили внимание на то, что политравма не яв­ ляется простой суммой различных повреждений, хотя в отношении изолированных травм шкала AIS позволяла достаточно точно оцени­ вать их тяжесть. Все это заставило S.Baker и соавт. в 1974 г. ввести до­ полнительную шкалу оценки тяжести политравм ISS, в которой веду­ щие повреждения возводили в квадрат, плюсуя к ним баллы менее важ­ ных повреждений. Тем самым подчеркивалось значение наиболее тяжелых повреждений и их доминирующее влияние на все остальные повреждения. Шкала ISS обеспечивала удовлетворительное прогно­ зирование в раннем периоде тяжелых множественных и сочетанных травм и давала возможность объединять в группы идентичных по тя­ жести пациентов и создавать на этой основе различные лечебно-так­ тические схемы. Казалось бы, значение локализации отдельных по­ вреждений понижалось и основным являлась только их тяжесть. Од­ нако отсутствие снижения летальности среди наиболее тяжелобольных и развитие тяжелых жизнеопасных осложнений заставили в начале 90-х годов XX века разработать систему «контроль повреждений» (damage control). При разработке этой системы одним из ключевых моментов ста­ ло изучение взаимного влияния отдельных повреждений друг на друга.

В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без какой-либо pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм конкретной разработки этого понятия, однако в западных медицинс­ ких публикациях проблема влияния различных анатомических по­ вреждений друг на друга вызывает все больший интерес.

Летальность при политравме зависит от тяжести анатомических повреждений и физиологических резервов организма, начиная от момента травмы до 3—12 ч с момента травмы, а в более поздние сроки — от жизнеопасных осложнений и сопутствующих заболеваний и ка­ чества лечения. Физиологические резервы определяются возрастом пострадавшего и наличием жизнеопасных сопутствующих заболева­ ний. Качество и адекватность лечения зависят от совершенства алго­ ритма помощи, качества диагностики, квалификации медицинского персонала реанимационного отделения, хирургов, нейрохирургов и травматологов.

Все эти составляющие можно оценить количественно в баллах.

Суммарную тяжесть повреждений оценивают в баллах по ISS, а отра­ жением опасных для жизни осложнений, физиологических резервов (возраст), сопутствующих заболеваний и качества лечения является шкала APACHE (табл. 1-8).

Таблица 1-8. Основные факторы, влияющие на летальность при политрав­ ме, и их количественная оценка Летальность Факторы воздействия Количественная оценка Ранняя (0 — 3 —12 ч Тяжесть анатомических Шкала 1SS, шкала после травмы) повреждений APACHE (возраст, пол, Физиологические резервы конституция, сопутству­ ющие заболевания) Поздняя (свыше Жизнеопасные осложнения Шкала APACHE 12 ч после травмы) Жизнеопасные сопутствую­ (возраст, пол, конститу­ щие заболевания ция, сопутствующие за­ Качество лечения болевания) Возраст Нами был проведен ретроспективный анализ 250 историй болез­ ни пациентов в возрасте до 50 лет с тяжелой сочетанной травмой (ос­ новная группа) и 60 историй болезни пациентов с изолированными травмами (контрольная группа), по своей тяжести равными одному из доминирующих повреждений в основной группе. Мы оценивали объем и содержание лечебно-диагностических мероприятий, проведенных на догоспитальном и реанимационном этапах медицинской помощи.

pankratev_a Lugansk Синдром взаимного отягощения повреждений Тяжесть каждого из повреждений оценивали по шкале A1S, тяжесть сочетанных травм — по шкале ISS, тяжесть состояния — по шкале АРАСН-П при поступлении, через 3 ч, 12 ч, 24 ч с момента травмы.

Для анализа были отобраны наиболее тяжелые и часто встречаю­ щиеся сочетания доминирующих повреждений: 1-я группа — ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла + травма ОДА с тяжес­ тью повреждений по шкале AIS 3 балла;

2-я группа — ЧМТ с тяжес­ тью повреждений по шкале A1S 4 балла + травма груди (ТГ) с тяжес­ тью повреждения по шкале A1S 3 балла.

ЧМТ была представлена следующими повреждениями: тяжелый ушиб головного мозга, перелом основания черепа с истечением лик вора, перелом свода черепа с истечением ликвора или с потерей ве­ щества мозга, значительным смещением (расстояние между отлом­ ками более 2 см), вдавлениями более 2 см, разрыв твердой мозговой оболочки или паутинной оболочки, интракраниальная гематома ме­ нее 100 мл, интрацеребральная гематома (4 балла по AIS). Травма груди была представлена следующими повреждениями: ушиб/разрыв менее 1 доли легкого, односторонний гемо- или пневмоторакс, переломы более 3 ребер на одной стороне и менее 3 ребер на другой стороне (4 балла по AIS). Повреждениям опорно-двигательного аппарата с тя­ жестью 3 балла по AIS соответствовали открытый оскольчатый пере­ лом плеча, ампутация верхней конечности, открытый оскольчатый перелом голени, ампутация голени, стопы, перелом бедра, перело мовывихи в тазобедренном и коленном суставах, множественные нестабильные переломы костей таза.

В контрольную группу вошли пациенты с изолированной ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла (10 наблюдений), изо­ лированной закрытой травмой грудной клетки с тяжестью поврежде­ ний по шкале AIS 3 балла (10 наблюдений), изолированной травмой конечностей с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (10 на­ блюдений). Был проведен анализ клинического течения травм, ос­ ложнений, суммарной летальности и летальности в сроки до 3 сут, от 4 до 10 сут и свыше 10 сут со статистической обработкой результатов.

Всего с сочетанной травмой было 250 пациентов, из которых умер 71 (28,4%). Выборка погибших пациентов (71) проведена из общего числа умерших от сочетанной травмы, соответствовавших условию исследования. Выборка выживших пациентов и пациентов с изоли­ рованной травмой проведена из числа пострадавших, поступивших в отделение реанимации и прошедших однотипное обследование и ин­ тенсивную терапию.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм Верификация повреждений и осложнений у умерших проводилась по данным секционного исследования, а у выживших - по данным объективных обследований (рентгенографии, ультразвукового иссле­ дования — УЗИ и др.). Понятно, что такие осложнения, как флебот ромбоз и жировая эмболия малого круга кровообращения, не могли быть полностью выявлены, поэтому их включали в диагноз только тогда, когда они подтверждались данными объективного обследова­ ния. Так для легочной формы жировой эмболии характерна «снежная буря» на рентгенограмме грудной клетки, а для флеботромбоза — тени тромбов при допплерографии сосудов нижних конечностей.

Приводим наблюдение.

Больной К., 40 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в ре­ зультате ДТП 11.03.01, через 50 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: соче танная травма;

перелом свода и основания черепа;

ушиб головного мозга средней степени тяжести;

острая субдуральная гематома слева объемом 40 мл, эпидуральная гематома справа 20 мл (AIS—4);

закрытый чрезмыщелковый перелом правой бедренной кости со смещением отломков (AIS—3);

откры­ тый перелом правой малоберцовой кости (AIS—2);

ушибленные раны голо­ вы (AIS—1);

шок II степени (AIS—4+3+2+1, ISS—29). При поступлении: об­ щее состояние тяжелое, уровень сознания — поверхностная кома, тяжесть по шкале комы Глазго 8 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту, часто­ та дыхания 19 в минуту, р02 98 мм рт.ст., НЬ 97 г/л, Ht 30%. Больному прове­ дена интенсивная противошоковая терапия. Перелом иммобилизован ске­ летным вытяжением. После стабилизации состояния и подготовки к опера­ тивному вмешательству больному в экстренном порядке 12.03.01 через 15 ч после травмы произведена операция — костно-пластическая трепанация че­ репа, удалены острая субдуральная гематома слева объемом до 40 мл и ост­ рая эпидуральная гематома справа объемом до 20 мл. 14.03.01 состояние боль­ ного стабилизировалось: общее состояние тяжелое, сознание ясное, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, час­ тота дыхания 19 в минуту, Ро2 124 мм рт.ст., НЬ 94 г/л, Ht 38%. Однако тече­ ние травмы осложнилось развитием двусторонней пневмонии. Учитывая тя­ жесть состояния больного, лечение продолжили в отделении реанимации.

5.04.01 состояние больного резко ухудшилось: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 11 баллов, АД 90/50 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту, частота дыхания 28 в минуту, р02 23,5 мм рт.ст., НЬ 124 г/л, Ht 36 %. Несмотря на проведение реанимаци­ онных мероприятий, наступила смерть. Паталогоанатомическое заключе­ ние: смерть больного наступила в результате тромбоэмболии мелких вет­ вей легочной артерии, инфарктной пневмонии нижней доли правого легкого.

pankratev_a Lugansk Синдром взаимного отягощения повреждений Анализ данных показал, что суммарная тяжесть состояния в 1-е сутки с момента травмы у пострадавших с сочетанной травмой суще­ ственно выше в среднем на 7,7 (+1,2) балла по шкале АРАСНЕ-И в зависимости от группы сочетаний, чем тяжесть состояния пострадав­ ших с изолированными повреждениями той же тяжести. Суммарный средний балл тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П при поступле­ нии в стационар был следующий: ЧМТ +ТГ — 20,54 балла;

ЧМТ + ОДА — 19,0 балла. В контрольной группе: изолированная ЧМТ — 16, балла;

изолированная ТГ — 11,3 балла;

изолированная травма ОДА 8,8 балла, т.е. существенно ниже.

При анализе отобранного материала было выявлено, что группа больных с сочетанием ЧМТ + ТГ являлась наиболее тяжелой, что подтверждалось балльной оценкой по шкале АРАСНЕ-П и высокой (48,2%) летальностью пострадавших. ЧМТ, являясь слагаемым соче­ танной травмы, вызывала центральные расстройства дыхания, воз­ действуя непосредственно на дыхательный центр, а повреждения грудной клетки вызывали периферические расстройства дыхания вследствие коллабирования легких при гемо- и пневмотораксе, на­ рушения проходимости дыхательных путей, каркасности грудной клетки, снижения производительности сердца и повышения сопро­ тивления в сосудистом русле. Все это способствовало развитию ОДН и как следствие могло быть одной из причин шока. Совместное и одномоментное воздействие этих повреждений определяло более тя­ желое состояние пострадавших и обусловливало взаимное отягоще­ ние повреждений.

Больные с сочетанием травм ЧМТ + ОДА при поступлении в ста­ ционар имели более выраженную кровопотерю, чем больные с изо­ лированной ЧМТ, травмой ОДА, ТГ. Данное положение подтвержда­ ли результаты обследования указанной категории больных, свидетель­ ствующие о развитии травматического шока у 62% пострадавших и формировании порочного круга, в основе которого лежат циркуля торная, гемическая и дыхательная гипоксия. Все это имело большое влияние на развитие многих последующих осложнений, прежде все­ го со стороны легких, почек, печени. Указанные нарушения усугуб­ лялись при отсутствии или неадекватности терапии шока как на до­ госпитальном, так и на госпитальном этапе лечения. При этом вы­ полнение некоторых диагностических и лечебных пособий (компьютерная томография - КТ, репозиция, некоторые виды сроч­ ных оперативных вмешательств второй очереди и др.) приходилось откладывать до момента стабилизации состояния.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм Взаимное отягощение повреждений проявлялось также в тех слу­ чаях, когда к доминирующим повреждениям с баллом 3 по AIS до­ бавлялись более легкие повреждения с баллом 2 по AIS. В целом со­ отношение динамики баллов по AIS и APACHE сохранялось. Так, если балл по ISS при 2 доминирующих повреждениях (3 + 4 по AIS) со­ ставлял 25, то при добавлении еще 3 повреждений с баллами 2 + 2 + он возрастал до 30, т.е. на 20%. Соответственно на столько же увели­ чивался балл APACHE. В то же время возрастание баллов по ISS и APACHE в разных группах сочетаний было различным. Так, в группе ЧМТ (4) + ОДА (3) средний балл APACHE в 1-е сутки был 20,75, при добавлении еще 3 повреждений (ОДА — 2 балла, ЗТГ — 2 балла, ЗТЖ - 1 балл) он возрастал до 27,35 балла, т.е. почти на 35% (ЗТГ и ЗТЖ — соответственно закрытые травмы груди и живота).

В группе ЧМТ (4) + ТГ (3) средний балл по АРАСНЕ-П равен 23,5, при присоединении таких же по тяжести повреждений (ОДА — 2 бал­ ла,ЗТГ - 2 балла, ЗТЖ - 1 балл) он увеличивался до 28,1 балла т.е. на 21,7%. Эту особенность можно объяснить тем, что в группе ЧМТ + ОДА присоединялась закрытая травма груди, пусть и не особенно тяжелая, которая играет большую роль в развитии легочной инфекции.

Наиболее ярко взаимное отягощение повреждений повлияло на раз­ витие инфекционных осложнений. В группе ЧМТ + ТГ пневмонии осложнили течение травмы у 75% пациентов, причем у 51,7% они яви­ лись одной из основных причин смерти. В группе ЧМТ + ОДА пнев­ мония была у 32,2%. Тяжелых пневмоний при изолированных трав­ мах в контрольной группе было меньше: при травме груди — 20%, ЧМТ - 30,4%, травме ОДА - 10%, все они не носили фатального характера и в результате интенсивного лечения благополучно разрешились.

Такие осложнения, как флеботромбоз, были верифицированы в группе ЧМТ + ТГ в 11,1% случаев, в группе ЧМТ + ОДА - в 10,5%, т.е. практически одинаково, причем у 8,3% в группе ЧМТ + ТГ и у 5,2% в группе ЧМТ + ОДА исходом флеботромбоза была тромбоэм­ болия легочной артерии (ТЭЛА). Жировая эмболия легких была ве­ рифицирована посмертно по данным гистологического исследования (окраска Суданом 2) у 2,7% в группе ЧМТ + ТГ и у 2,6% в группе ЧМТ + ОДА, т.е. практически одинаково. Флеботромбозов и жировой эм­ болии в контрольной группе достоверно не диагностировано.

Интересно влияние раннего остеосинтеза переломов бедра и го­ лени на динамику балла по APACHE в группе ЧМТ (4) + ОДА (3).

К концу 3-х суток с момента травмы он снизился более чем в 2 раза с 22,5 до 10,5, при присоединении же еще 3 относительно нетяже pankratev_a Lugansk Синдром взаимного отягощения повреждений лых повреждений снижение было еще более выраженным — с 31,5 до 13,0 балла (табл. 1-9).

Таблица 1-9. Изменения балла по APACHE при раннем остеосинтезе пере­ ломов у пострадавших с политравмой Срок Без остеосинтеза После остеосинтеза Группы повреждений после ISS APACHE ISS APACHE травмы, ч ЧМТ(4) + ОДА(З) 24 25 19,0 25 22, 48 12,0 13, 72 11,3 10, ЧМТ(4) + ОДА(3) + 24 29 23,2 29 31, (ОДА,ЗТГ,ЗТЖ 1,2) 48 15,0 22, 72 17,3 13, Таким образом, клинические проявления синдрома взаимного отя­ гощения повреждений можно обозначить следующим образом.

1. ЧМТ и травма груди средней или выше средней тяжести (3— 4 балла по AIS). Сами по себе эти повреждения вполне переносимы больными и при изолированной травме в большинстве случаев не тре­ буют проведения искусственной вентиляции легких, хотя и вызывают нарушения дыхания в видетахипноэ, причиной которых являются цен­ тральные нарушения дыхания при ЧМТ и расстройства механики ды­ хания вследствие переломов ребер. При сочетании этих повреждений к механическим расстройствам дыхания (ограничение экскурсий груд­ ной клетки, компрессия легочной ткани пневмо- или гемотораксом и пр.) присоединяется негативное воздействие мозговой комы (гиподи­ намия с появлением длительно невентилируемых сегментов легких, отсутствие активного откашливания и т.п.), в результате чего развива­ ется декомпенсированная гипоксия. Головной мозг очень чувствите­ лен к гипоксии и реагирует на нее углублением комы. Если кома выра­ жалась оглушением и была поверхностной, то гипоксия обычно при­ водит к развитию делирия с психомоторным возбуждением. Этим можно объяснить то, что у 3/4 пострадавших с таким сочетанием по­ вреждений развивается нозокомиальная пневмония, имеющая на­ столько тяжелое течение, что у 51,7% из них она закончилась летально.

Отдельные повреждения головы или груди с баллом 3 и 4 в боль­ шинстве случаев обходятся без искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но при их сочетании гипоксия быстро прогрессирует, что вы­ зывает необходимость проведения ИВЛ.

pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм 2. ЧМТ и травма живота и/или забрюшинного пространства. Ос­ новное воздействие в этой группе оказывает травма живота. В 85% случаев имеется повреждение печени, селезенки, почек с кровотече­ нием, поэтому для этой группы сочетаний характерно развитие гемо динамических расстройств в виде шока, который при чистой ЧМТ обычно не наблюдается. С другой стороны, мозговая кома уменьша­ ет болевую импульсацию, поэтому отмечается значительно больше случаев запоздалой диагностики повреждений органов живота.

Приводим наблюдение.

Больной С, 45 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в ре­ зультате падения с высоты 25.04.02, через 1 ч 20 мин бригадой скорой меди­ цинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовс кого. Диагноз: сочетанная травма;

ушиб головного мозга средней тяжести;

перелом свода и основания черепа;

мелкоочаговый ушиб в правой височной доли;

субарахноидальное кровоизлияние (AIS-4);

закрытая травма груди;

пе­ релом VI—IX ребер справа с повреждением ткани легкого — гемопневмото ракс (AIS-3). Общая сумма по (AIS—4+3, балл ISS 42+32=25). При поступле­ нии в реанимационное отделение: общее состояние тяжелое, уровень созна­ ния — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 14 балов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту, частота дыхания 24 в минуту, р02 60,8 мм рт.ст., НЬ 114 г/л, Ht 42%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Дрени­ рована правая плевральная полость, по дренажу активно отходил воздух и выделилось 600 мл крови. Однако состояние больного ухудшалось. Больной интубирован и подключен к аппарату ИВЛ. На 2-е сутки состояние средней тяжести, в сознании, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, экстубиро ван, дыхание самостоятельное, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, часто­ та дыхания 19 в минуту, р02 72,1 мм рт.ст., НЬ 104 г/л, Ht 38%. На рентгено­ грамме легкое расправлено, по дренажу из плевральной полости отделяемо­ го нет. После стабилизации состояния через 42 ч с момента поступления в отделение реанимации больной переведен в отделение множественной и со четанной травмы (ОМСТ) для дальнейшего лечения.

Травма груди является также одним из 3 основных источников внут­ ренней кровопотери за счет большого гемоторакса, которая действует системно на весь организм человека. С другой стороны, травма груди при сочетании с относительно нетяжелой травмой головного мозга вследствие нарастающей острой гипоксии может вызвать усиление че­ репно-мозговой симптоматики, прежде всего, расстройств сознания с углублением комы или развитием психомоторного возбуждения, ко­ торое часто трактуется как делирий. Перевод пациентов на ИВЛ и уст­ ранение гиперкапнии быстро приводят к восстановлению сознания.

pankratev_a Lugansk Синдром взаимного отягощения повреждений 3. Травма ОДА и закрытая травма груди. Основное негативное воз­ действие в этой группе повреждений оказывают серьезные травмы ОДА (переломы таза, позвоночника, множественные переломы круп­ ных сегментов конечностей). Эти повреждения, с одной стороны, со­ провождаются большой кровопотерей и как следствие гиповолемией и шоком;

с другой стороны, крупные трубчатые кости — основное вместилище желтого костного мозга, и при их переломах образуют­ ся жировые эмболы в венозной системе с последующим их поступ­ лением в малый и большой круг кровообращения. Переломы нижних конечностей способствуют формированию флеботромбозов в веноз­ ной системе голени, бедра и таза. Флотирующие тромбы — источник тромбоэмболии.

При сочетании травм ОДА и закрытой травмы груди в ранний пе­ риод наблюдается травматический шок, после 3-го дня с момента травмы — жировая эмболия малого и (реже) большого круга крово­ обращения. После 7—10-го дня на почве флеботромбоза может про­ изойти ТЭЛА.

Травма груди существенно не влияет на течение травмы ОДА, за исключением того, что ограничивает или исключает применение не­ которых методов лечения (например, наложение корсета при одно­ временном переломе позвоночника).

4. При травме ОДА и травме живота и забрюшинного простран­ ства воздействие повреждений друг на друга аналогично таковому в пункте 3.

5. Сочетание травмы груди и травмы живота относится к тяжелым повреждениям. Основное негативное воздействие оказывает травма живота из-за увеличения кровопотери и ограничения или полного выключения брюшного дыхания, которое у пострадавших с перело­ мами ребер компенсирует ограничение экскурсий грудной клетки.

Всех пострадавших с такими травмами интубируют и переводят на ИВЛ в ранние сроки после травмы, иногда на догоспитальном этапе.

Графически синдром взаимного отягощения представлен на рис. 1-4.

При низких физиологических резервах у пожилых и старых пост­ радавших сочетание тяжелых, но не представляющих непосредствен­ ной опасности повреждений, несмотря на самую интенсивную тера­ пию, чаще всего заканчивается летальным исходом.

Приводим наблюдение.

Больная Н., 86 лет. Из анамнеза известно, что травму получила в ре­ зультате ДТП 27.12.03, через 35 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: со pankratev_a Lugansk Глава 1. Общие вопросы политравм ТГ+ТЖ Усиление расстройств дыхания, увеличение кровопотери четанная травма;

ушиб головного мозга тяжелой степени (AIS—3);

разрыв ле­ Рис. 1-4. Схема вого крестцово-подвздошного влияния тяжелых (балл AIS—3) и седалищной сочленения, перелом лонной и опасных для жизни (балл AIS—4) друг на друга при политравме.

костей с обеих сторон (AIS—3);

открытый оскольчатый перелом обеих кос­ тей правой голени в средней трети (AIS-2);

рвано-ушибленная рана мягких тканей правой голени (AIS—1);

шок IV степени (AIS—3+3+2+1, ISS—22). При поступлении: общее состояние тяжелое, уровень сознания — поверхностная кома, тяжесть по шкале комы Глазго 8 баллов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в pankratev_a Lugansk Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе... минуту, частота дыхания 14 в минуту, р02 33,7 мм рт. ст., НЬ 41 г/л, Ht 13,2%.

Больной проведена интенсивная противошоковая терапия: ИВЛ, гемотранс фузионная терапия (кровь 1500 мл, плазма 850 мл), инфузионная терапия 2000 мл. Произведена катетеризация центральной вены, перелом иммобили­ зован гипсовой лонгетой. Несмотря на проведение активных противошоко­ вых мероприятий, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Через 5 ч пос­ ле поступления: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания — кома, тяжесть по шкале комы Глазго 6 баллов, АД 90/50, ЧСС 78 в минуту, частота дыхания - ИВЛ, р02 23,5 мм рт. ст., НЬ 36 г/л, Ht 11,7%. Через 7 ч с момента поступления, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, насту­ пила смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть наступила в резуль­ тате кровопотери и травматического шока вследствие сочетанной травмы.

Синдром взаимного отягощения не проявляется при легких и сред­ ней тяжести повреждениях (1 и 2 балла по AIS), поскольку они в не­ значительной степени влияют на жизненные функции организма. Он также не проявляется, если одно из повреждений носит критический характер (5 баллов по AIS), так как это повреждение доминирует в клинической картине. Более 50% таких пострадавших погибают в те­ чение первых 3-12 ч.

1.10. Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе травм опорно-двигательного аппарата Как говорилось в разделе 1.6., подавляющее большинство леталь­ ных исходов при сочетанных травмах наблюдается на догоспиталь­ ном и реанимационном этапах. Мы не будем касаться летальности на догоспитальном этапе, поскольку это не входит в нашу задачу, а рас­ смотрим структуру и особенности летальных исходов на реанимаци­ онном этапе, что позволяет выработать рекомендации для прогнози­ рования, диагностики и лечения тяжелых травм.

Нами подробно изучены истории болезни и протоколы вскрытия умерших от сочетанных травм в течение 2002 г. (всего 148 человек).

В основном это были лица трудоспособного возраста: 72,6% были мо­ ложе 60 лет, 27,4% - старше 60 лет. Самому старшему пострадавшему было 82 года, а в возрасте старше 70 лет было 20,2% пациентов.

Распределение по срокам летальных исходов было следующим: 35,3% умерли в течение 1-х суток, из них 20,9% в течение первых 3 ч с момента поступления в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в срок pankratev_a Lugansk Глава 1, Общие вопросы политравм от 1 доЗсут- 12,1%, от4до 7 суг-21,6%, свыше 7 сут-31,0% (рис. 1-5).

Обращает на себя внимание увеличение числа реанимационных «дол­ гожителей» в последние годы, что является результатом совершенство­ вания интенсивной терапии прежде всего за счет использования со­ временной дыхательной аппаратуры и антибиотиков IV—V поколе­ ний. В то же время число умерших в течение первых 3 ч с момента поступления пока не имеет тенденции к существенному снижению.

0—24 ч 1—3 сут 4—7 сут св. 7 сут Рис. 1-5. Сроки летальных исходов.

Все пострадавшие имели критическую политравму с момента по­ ступления;

доминирующие повреждения были у них столь тяжелы, что выживание при них было сомнительным (5 баллов по AIS). У тех пациентов, которые прожили более 1 сут, развились тяжелейшие жиз неопасные осложнения, прежде всего, инфекционные, которые и ста­ ли непосредственной причиной смерти. Средние суммарные баллы тяжести представлены в табл. 1-10.

Таблица 1-10. Средние баллы тяжести по AIS, ISS и АРАСН-П в зависимости от срока летальных исходов Срок Число больных AIS ISS APACHF- TI летальных исходов абс.

% 0-24 ч 52 35,3 11,7 31,1 27, 1—3 сут 18 12,1 10,5 28,6 23, 4—7 сут 32 21,6 7,6 24,8 22, Свыше 7 сут 46 31,0 8,2 24,7 18, Ит ог о... 148 pankratev_a Lugansk Общий анализ госпитальной летальности. Роль е танатогенезе... Как видно из табл. 1-10, пострадавшие, погибшие в 1 -е сутки, име­ ли наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высо­ кими средними баллами по AIS, ISS и АРАСН-П. Пациенты, погиб­ шие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы, и их основные физиологические функции были компенсированы благодаря грамот­ ной интенсивной терапии. Этим можно объяснить относительно низ­ кий балл по АРАСНЕ-П среди умерших в сроки свыше 7 сут.

Распределение по доминирующему повреждению было следую­ щим: сочетанная ЧМТ — 48 (32,4%);

сочетанная спинно-мозговая травма — 5 (3,4%);

сочетанная травма груди - 29 (19,6%);

сочетанная травма живота - 9 (60%);

сочетанная травма ОДА — 13 (8,8%);

соче­ танная травма 2 и более полостей — 40 (27,0%);

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.