WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«Григорьев, СП. ...»

-- [ Страница 4 ] --

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Искусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения бол ту беркулезом легких. Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повыша ется, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искус ственном пневмотораксе обосновывают уменьшением напряжения легкого, созданием относительного покоя участку;

изменениями лимфо- и кровообращения, что создает предпо сылки для усиления репаративных процессов и положительно сказыва ется на течении туберкулезного процесса.

В настоящее время самым главным показанием для я искус ственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивый Лечение туберкулеза Искусственный пневмоторакс показан также при оча говом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе лег ких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после сячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не исключается применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. За мечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного лег кого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования тубер кулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком изменений. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех фор мах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию из-за ее выраженных побочных реакций. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диа бета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарствен ной устойчивости к ним Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизнен ным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Сво евременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.

Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправиль но наложенный пневмоторакс может еще больше его Установ лению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помога ют ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.

Большое значение при установлении показаний к применению искус ственного пневмоторакса имеет возраст больного;

при необходимости он может быть использован и у больных пожилого возраста.

Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо про ведение всего комплекса клинического обследования больного, вклю чающего лучевое исследование, бронхоскопию, и ЭКГ.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболева ниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилеп сией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.) Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиб розно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочны ми процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпи Глава емой плевры. Он неэффективен при туберкулемах. Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторак са состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), во дяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры (рис. 8.2) Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через треххо довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр является важнейшей составной частью аппарата, так как только при от четливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач не ориентируется, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном Рис. 8.2. Аппарат коллапсотерапии Лечение туберкулеза сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по окончании манипуляции. В последние годы использовали аппарат сис темы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: образования газового пузыря;

доведения его до оптимального уровня последующими инсуфляциями;

поддержания пневмоторакса в дальнейшем;

прекращения пневмоторакса.

Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость (поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который под кладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом.

Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из под мышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбран ное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю ниже лежащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов (рис 8.3).

Рис. 8.3. Положение больного при наложении искусственного пневмоторакса Глава Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахожде ние иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.

Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными дви жениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевраль ной полости, вводить газ запрещается.

Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что ка нал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью;

в этих слу чаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочист ке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недо пустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность врача в том, что она находится в полости плевры.

может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в лег ком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и поло жительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необ ходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях можно делать вдувание.

Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повыше ние давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадаю щим с пульсовыми ударами;

при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колеба ний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают.

Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняюще еся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плев ральной полости и газ можно вводить.

При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, кон тролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50— 100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой ру кой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записы вают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох:

Лечение туберкулеза Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плев ральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха.

Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на выдохе.

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуф ляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом кон троле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть;

интервалы между поддуваниями уве личиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400— 500 см3.

При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает воп рос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффектив ности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в тече ние ближайших 4—8 нед от момента наложения.

Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объе ма и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также дли тельность сохранения газового пузыря (рис. 8.4).

Одной из основных и наиболее частых причин неэффективности пневмоторакса являются плев ральные тяжи (спайки) и сра щения, мешающие заживлению каверны. В результате разрыва плевральных сращений может развиться спонтанный пневмото ракс, поэтому коррекция пневмо торакса с тяжами обязательна во всех случаях, где она технически возможна. При невозможности пережигания спаек пневмоторакс следует прекратить.

Сроки лечения пневмоторак сом зависят от характера туберку- 8.4. Рентгенограмма больного с лезного процесса, объема пораже- искусственным пневмотораксом Глава ния, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения.

В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусст венный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно передавать для лечения фтизиохирургам.

В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложне ния. Во время газа могут возникнуть непредвиденные ситу ации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляци онной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.

Довольно частым осложнением при наложении искусственного пневмоторакса является травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попаданя газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой, обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется тактика выжидания. Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, осо бенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспира торов. При проколе легкого иглой возможно возникновение крово харканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует крат ковременного назначения гемостатических средств. Наиболее грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная по паданием воздуха в кровеносные сосуды.

При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует не медленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внут ривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов.

Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов голов ного мозга может привести к смерти.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлени ем газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной Лечение туберкулеза полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плев ре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под ко жей при надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может носить серозный, гнойный и геморрагический характер. Серозный пнев моплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при оче редной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в срав нительно короткий срок.

В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию плевральных сращений с последующим развитием осумкованной оста точной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы оста ется патологическая жидкость.

Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффек тивным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригид ности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей со стояния аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс следует прекратить и использовать другие способы лечения.

Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем умень шения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсу фляциями.

применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространен ных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах;

способству ет ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмопери тонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возмо жен и при верхнедолевом расположении процесса.

Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кро вотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментоз ные средства не оказались достаточно эффективными. Пневмоперито Глава неум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких;

ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмо перитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации кавер ны;

при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивос тью Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предваритель ной противотуберкулезной терапии;

после родов и абор тов — на 10-й день.

Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сер дечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полос ти, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии жи вота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.

Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафраг мы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения лег кого, вызванным подъемом диафрагмы. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой сторо ны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.

Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1 ч до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или более длинной см). Перед введением газа в брюшную полость боль ному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину;

под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом. Прокол брюшной стенки де лают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота;

прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума ма нометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие (от +2 до положительные дыхатель Лечение туберкулеза ные колебания. При отсутствии колебаний манометра показателя ми правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появ ление тимпанита на месте пече ночной тупости, быстрое вание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. После оконча ния инсуфляции иглу быстро из влекают, кожу сдвигают и смазы вают При первой инсуфляции вво Рис. 8.5. Рентгенограмма больного с дят 400—500 мл газа;

через день — пневмоперитенеумом столько же;

через 3-4 дня в зави симости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл.

В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в дней. Иногда приходит ся вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгено логическими данными (рис. 8.5).

При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больно го до передних отделов ребер.

Обычно после первичного введения газа больной может испытывать боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных не рвов и подлопаточную область или область ключицы.

Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться ме диастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мыш цы проникает в средостение. Характерный признак — боль за груди ной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи;

при паль пации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ прони кает в мошонку или просвет кишки;

в последнем случае он удаляется естественным путем.

Глава Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препят ствием к продолжению лечения.

Газовая эмболия — самое серьезное осложнение;

возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсуфляции.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6— Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое рас правляется.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

• деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

• ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберку леза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпие ма плевры);

• ликвидация больших остаточных специфических поражений лег ких с целью профилактики рецидивов заболевания;

• улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчиво стью Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотера пии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех ту беркулезных изменений или основного очага специфического пораже ния легочной ткани.

Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургически ми методами. В широкий спектр паллиативных операций входят коллап вмешательства, операции местного воздействия на ка Лечение туберкулеза верну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угро жающих жизни осложнений. При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к опе рации являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обостре ния процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лим фатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз брон ха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более воз растающее значение приобретает лечение искусственным пневмоторак сом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим забо леванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно (рис. 8.6-8.8).

Рис. 8.6. Ренггенограмма больного с казеозной пневмонией правого легкого, МБТ+ Глава При очаговом туберкулезе лег ких показания к операции носят относительный характер и возни кают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактерио выделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого слу жат наличие распада и бактерио выделение, большой размер пато логического образования (более 2,5 см в диаметре), а также жела ние больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов ту беркулеза в будущем или продол жить работу по специальности, на которую имеются ограничения по Рис. 8.7. Макропрепарат правого лег- данному заболеванию. Как и в слу кого того же больного 8.8. Рентгенограмма того же больного после операции Лечение туберкулеза чае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме отно сительные (рис.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургичес кому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологичес кой динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев. Дополнительными факторами в пользу операции явля ются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной ус тойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких. При этом раннее хирургическое вме шательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множествен ной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброз но-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения про тивотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска пос леоперационных осложнений и рецидивов болезни. Вместе с тем боль шинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к Рис. 8.9. Рентгенограмма больного с туберкулемой верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ+ (небольшое туманное облочко — туберкулема) 202 Глава Рис. 8.10. Серия компьютерных томограмм больного с туберкулемой верхней доли левого легкого Рис. 8.11. Макропрепарат левого легкого того же больного Лечение туберкулеза Рис. 8.12. Рентгенограмма того же больного после операции радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброз но-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жиз ни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациен тов делают показания к хирургическому лечению абсолютными (рис.

8.13-8.16).

туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интокси кацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения. При возникновении по казаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лече ние не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов сле дует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Глава Рис. 8.13. Рентгенограмма больного фиброзно-кавернозным туберкулезом лег ких левого легкого, МБТ+ Рис. 8.14. Компьютерная томограмма того же больного Лечение туберкулеза Из широкого спектра фтизио хирургических операций наиболь шее значение в современной прак тике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвида ции полости особенно важна, по скольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликви дация является главным в излече нии туберкулеза.

(удаление лег кого) применяется при туберкуле зе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических Рис. 8.15. Макропрепарат левого лег операций, выполняемых в РФ), кого того же больного Рис. 8.16. Рентгенограмма того же больного после операции 206 Глава однако она является самым рискованным и травматическим вмешатель ством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена Богушем в г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, полика вернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием тубер кулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выпол няют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать опе рацию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии транс стернальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не явля ется абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперирован ных больных [Перельман Наумов В.Н.]. Адаптация больных к ус ловиям жизни с одним легким достаточно сложна. Факторами, влия ющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение орга нов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Очень важ ным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэкто мию, является активная профилактика обострений туберкулеза и разви тия легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявлен ных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Пе рельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэк томия, би- и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизион ные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавер нозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли.

Лечение туберкулеза Реже ее выполняют по поводу пневмонии, и цир туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении дес труктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого. Наиболее частым вариантом комби нированной резекции при туберкулезе является удаление сегментов [С,], и правого легкого и сегментов и лево го легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление вер хней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэкто мия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции. Интраплевральная торакопластика позволяет так же избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессиро вания в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня. При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии пред полагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата. Наиболее часто в хирургическом лечении туберкулеза приме няют резекции верхушечных [С,] и задних сегментов верхних долей [С,], легких.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

208 Глава В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенно го, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает. Показанием к ней является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссе минированный деструктивный туберкулез. Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции состав ляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и пос ледующем поддержании коллапса части пораженной части легкого пу тем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался вве дением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интерва лом дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазели новое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс приме нили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его примене нию считался офаниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным коли чеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сде лало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз при меняют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным опе рациям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лече ния искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с ис пользованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирур гических манипуляций.

Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием поло сти антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновре Лечение туберкулеза менно возможно облучение стенок каверны лазером через пункцион ную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить дли тельную с созданием давления, способствующего спадению каверны;

применяют фракционное введе ние в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

и видеокаверноскопия делают возможными направ ленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диа термокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Доб кин Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения;

чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или уда лению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффек тивность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин Стрельцов (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению опе рации служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая применяется при лечении ограничен ных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резек ции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пио генного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обна ружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легоч ный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торако- и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позво ляет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную сана цию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, ла зером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

210 Глава позволяют верифициро вать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических опера ций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим ле чением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных. Осо бенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Та кой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резер вуар туберкулезной инфекции.

ГЛАВА ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ В г. и Герен впервые после многочисленных пересе вов (230 пассажей в течение лет) культуры бычьего типа на кар тофельные среды с добавлением глицерина и желчи получили живой апатогенный и авирулентный штамм МБТ, который назвали вакциной Кальметта и Герена — BCG). Они начали пассажи штам ма в 1908 г. и установили, что через четыре года штамм потерял виру лентность для рогатого скота и морской свинки, а через 13 лет (после 230-го пассажа) и для других животных — кролика и обезьяны. Вместе с тем подопытные животные стали устойчивы к последующему зара жению МБТ.

В настоящее время противотуберкулезная вакцинация применяется в большинстве стран мира, как признанный метод активной специфи ческой профилактики туберкулеза. Данная прививка проведена более чем у 2 млрд человек всех возрастов. Она продолжает оказывать влияние на темпы снижения заболеваемости, особенно среди детей младшего возраста и подростков.

В нашей стране вакцинацию новорожденных применяют с 1926 г. БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вакцинному штамму: безвредна, специфична и иммуногенна. После проведения вак цинации штамм БЦЖ начинает трансформироваться в В та ком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно (5—7 лет) сохраняться в организме, поддерживая достаточно стойкий иммунологический эффект вакцинации.

Интенсивность поствакцинального иммунитета зависит от числа жизнеспособных МБТ в препарате, а следовательно, и в прививочной дозе. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий при под счете на среде Гельберга в отечественном препарате следует считать 10— млн/мг, что составляет 500—600 тыс. БЦЖ в одной прививочной дозе (0,05 мг).

Препараты вакцины выпускают в виде вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. Они представляют собой живые МБТ вакцинного штамма лиофиль 212 Глава но высушенные в 1,5% растворе глутамата натрия в виде белой порош кообразной массы или таблеток белого или кремового цвета, запаянных под вакуумом в ампулу.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг сухого вещества. При ведении его 2 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах, получают 20 доз вак цины БЦЖ, каждая по 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора.

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого порошка вак цины БЦЖ-М, что составляет доз, каждая по 0,025 мг препарата 0,1 мл раствора. Вакцину хранят в темном месте при температуре +4— В нашей стране с 1963 г. применяется внутрикожный метод вакци нации новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрос лых. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, а вакци ну БЦЖ-М в дозе 0,025 мг, содержащихся в 0,1 мл изотонического раствора. Разводят вакцину непосредственно перед употреблением и применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении сте рильности и защиты от действия света в течение 2—3 ч, пос ле чего неиспользованную вакцину уничтожают.

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М применяют для вакцинации и ревакци нации против туберкулеза. Вакцинации подлежат все новорожденные дети, не имеющие противопоказаний, на день после рождения без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вво дят в часы в палате после осмотра детей педиатром. В исто рии развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины БЦЖ.

Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются:

• недоношенность степени;

• внутриутробная гипотрофия степени;

• внутриутробная инфекция;

• гнойно-септические заболевания;

• гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяже лая форма);

• тяжелые поражения ЦНС с выраженной неврологической симп томатикой;

• генерализованные кожные поражения;

• острые заболевания;

• генерализованная выявленная у других детей в семье;

• ВИЧ-инфекция у матери.

Профилактика туберкулеза Дети, не вакцинированные в период новорожденности в связи с на личием противопоказаний, получают вакцину БЦЖ-М в течение пер вых мес жизни на педиатрическом участке по месту жительства. Де тям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммуните та (на 6—8 нед). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберку лезном диспансере. Фтизиатр, участковый акушер-гинеколог и врач по ликлиники должны заблаговременно знать, что новорожденного необ ходимо изолировать. При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна толь ко после госпитализации больного в стационар или санаторий на срок 2—3 мес. Только после изоляции больного и проведения дома заключи тельной дезинфекции противотуберкулезный диспансер дает разреше ние на выписку матери и ребенка из родильного дома.

У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации.

Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в дек ретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцина цией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, про водят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-х классов), вторую — в возрасте лет (учащиеся 9-х классов).

Противопоказаниями к ревакцинации являются:

• инфицирование туберкулезом или перенесенный туберкулез в прошлом;

• положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

• осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.);

• острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), вклю чая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

• аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обо стрения;

• злокачественные болезни крови и новообразования;

• иммунодефицитное состояние, лечение иммунодепрессантами.

Глава Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после выздоровления и снятия про тивопоказаний. В каждом конкретном случае заболевания, не указан ном в представленном перечне, ревакцинацию проводят по разрешению врача-специалиста.

После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие про филактические прививки можно проводить не раньше чем через мес, т. е. срок, необходимый для выработки поствакцинального иммунитета.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается реак ция в виде инфильтрата мм в диаметре, затем пустулы с неболь шим узелком в центре и образованием корочки по типу оспенной. У но ворожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—8 нед и подвергается обратному развитию в течение 2—4 мес, реже — в более длительные сроки. При правильно выполненной вакцинации че рез 5—6 мес в 90—95% случаев образуется поверхностный рубчик 3—10 мм.

Наличие местной прививочной реакции свидетельствует об успешно проведенной вакцинации или ревакцинации и указывает на то, что вак цина «привилась» (рис. 9.1—9.2).

Прививочные реакции на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ различаются у вакцинированных и ревакцинированных лиц. У ре вакцинированных детей старшего возраста и подростков реакции на месте внутрикожного введения вакцины появляются в более ранние сро ки (через 1-2 нед), чем у вакцинированных.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6 и 12 мес после введения вакцины должны проверить местную прививочную реакцию с регистрацией раз мера и характера ее в соответствующей документации.

Рис. 9.1. Местная прививочная реак- Рис. 9.2. Местная прививочная реакция ция в виде папулы через 2 месяца пос- в виде рубчика через 6 месяцев после ле внутрикожной вакцинации БЦЖ внутрикожной вакцинации БЦЖ Профилактика туберкулеза Осложнения после вакцинации и ревакцинации обычно носят мест ный характер и отмечаются сравнительно редко (0,1 — 1,0%). Причинами осложнений могут быть биологические свойства штамма БЦЖ, наруше ние техники внутрикожного введения вакцины, ее передозировка, аллер гическая настроенность организма, повышенная реактогенность вакци ны, иммунодефицитное состояние и др.

Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы ве личиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины, лимфаде ниты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над и подключичные) при увеличении узла на 10 мм и более, келоидные руб цы величиной 10 мм и более на месте зажившей прививочной реакции.

Во всех случаях развития осложнений после введения вакцины БЦЖ детей и подростков направляют для обследования в противотуберкулез ный диспансер.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Целью химиопрофилактики является предупреждение развития за болевания у лиц из групп риска.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза:

• первичная — предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин;

• вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития ту беркулеза у инфицированных людей.

Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах тубер кулезной инфекции.

Вторичной химиопрофилактике подлежат:

• взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и про фессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов актив ного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подрост ковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблаго получных по туберкулезу животноводческих хозяйств;

• лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину;

• лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствитель ности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);

• лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реак ции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год);

216 Глава • больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;

• лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболева нию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие зами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточнос тью), а также лица после гастрэктомии.

Химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес одним противоту беркулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3—6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразина мид или изониазид и этамбутол).

Длительность курса и количество препаратов определяются наличи ем дополнительных факторов риска:

• длительной стероидной и цитостатической терапией;

• контактом с больными, выделяющими устойчивыми к про тивотуберкулезным препаратам;

• социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы;

• ВИЧ-инфекцией у данного лица или его Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберку лезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.

До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назнача ют общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с про филактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразина мид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола — назначить консультацию окулиста.

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберку лезом легких, должен основываться на результатах исследования чув ствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.

Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являют ся: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, орга нические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулез ной этиологии с нарушением их функции, беременность.

Химиопрофилактику у взрослых, имеющих контакт с больными ту беркулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 3—6 мес.

Профилактика туберкулеза При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансе ре, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры, химиопрофи лактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами. Пер вый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс — весной или осенью.

Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкуле зом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику прово дят двумя курсами: первый курс — непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс — весной или осенью.

Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы, химиопрофилактику проводят одним курсом.

Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения больши ми (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекцион ного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.

У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику про водят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансе рах под непосредственным контролем лечащего ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ СЛУЖБА РОССИИ Подобная служба уникальна и единственна в своем роде, так как не имеет аналогов в мире. Она обладает отлаженной системой (вертикалью) управления, имеет современную диагностическую базу для своевремен ной диагностики туберкулеза, специализированный коечный фонд, по зволяющий обеспечить полноценное лечение больных, санаторную базу для восстановительного лечения и реабилитации больных, отлаженную систему профилактики туберкулеза.

Противотуберкулезная служба России имеет свою базу Научно-иссле довательских институтов, которые проводят научные разработки по основным направлениям фтизиатрии. Квалифицированные кадры фти зиатров готовят специализированные кафедры медицинских универси тетов и академий. Ключевым звеном противотуберкулезной службы в России является противотуберкулезный диспансер. Первые диспансе ры были открыты в г. и сегодня нет города в России, где не было бы противотуберкулезного диспансера. Противотуберкулезный диспансер является юридическим лицом, имеющим лицензию го сударственного учреждения на право медицинской деятельности, а так же является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим противотуберкулезную помощь на селению на прикрепленной территории.

По административной подчиненности противотуберкулезные дис пансеры подразделяются на республиканские, краевые, окружные, областные, городские, районные.

Противотуберкулезный диспансер может быть «клиническим» лечеб ным учреждением и входить в состав научно-учебно-лечебных объедине ний, создаваемых для оказания высококвалифицированной специализи рованной медицинской помощи населению по туберкулезу, а также проведения научных исследований, подготовки фтизиатрических кадров.

Противотуберкулезные диспансеры организуют свою работу по уча стковому и диспансерному принципу. В структуру противотуберкулез ного диспансера входят следующие подразделения:

Противотуберкулезный диспансер • отделения для взрослых и детей;

• лабораторное отделение;

• рентгенологическое отделение, в состав которого могут входить флюорографические кабинеты;

• бактериологическое отделение;

• бронхологическое отделение;

• отделение внелегочного туберкулеза;

• организационно-методический отдел;

• административно-хозяйственная часть.

В состав диспансера может входить стационар и дневной стационар.

На противотуберкулезные диспансеры возлагаются следующие основ ные задачи:

• организация и проведение мероприятий по профилактике тубер кулеза;

• организация и проведение мероприятий по выявлению тубер кулеза;

• лечение туберкулеза;

• диспансерное наблюдение за состоящими на учете контингентами.

В соответствии с задачами противотуберкулезные диспансеры выпол няют следующие функции.

Профилактика туберкулеза:

• систематический анализ эпидемиологической обстановки по ту беркулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на территории обслуживания диспансера;

• планирование совместно с родильными домами, детскими поли клиниками, Центром государственного санитарно-эпидемиоло гического надзора (ЦГСЭН) вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

• госпитализация бактериовыделителей в стационары;

изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирова ния поствакцинного иммунитета;

• осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями: ре гулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профи лактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (хи миопрофилактика, текущая дезинфекция и др.), направление детей в детские санатории;

• участие в оздоровлении рабочих мест больных бактериовыдели телей на предприятиях;

• проведение совместно с ЦГСЭН и организациями системы ветери 220 Глава нарии мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом у работников животноводства и птицеводства с формированием «угрожаемых» контингентов из числа работников ферм, диспансер ное наблюдение за ними и проведение им общеоздоровительных мероприятий, а по показаниям — химиопрофилактики.

Выявление туберкулеза:

• совместно с ЦГСЭН, лечебно-профилактическими учреждения ми общей лечебной сети планирование и контроль обследований методом флюорографии и туберкулинодиагностики;

• помощь при формировании групп риска по туберкулезу в поли клиниках;

• консультации врачами-фтизиатрами больных, находящихся в дру гих лечебно-профилактических учреждениях;

• обследование направленных в диспансер лиц с подозрением на туберкулез.

Лечение туберкулеза:

• госпитализация больных в стационары, организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым способом, направление их в санатории;

• проведение экспертизы трудоспособности и направление на МСЭК;

• проведение мероприятий по комплексной социально-трудовой ре абилитации больных туберкулезом.

Диспансерное наблюдение:

• учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами (своевременное привлечение их к обследованию, лечению, хими опрофилактике).

Противотуберкулезный диспансер окружного, областного, краевого подчинения, помимо изложенных выше функций, осуществляет:

• проведение занятий для подготовки медицинских кадров по ту беркулезу;

• сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза в окру ге, области (крае, республике);

на их основании представляет на обсуждение научных обществ и ассоциаций, съездов, конферен ций, совещаний врачей-фтизиатров и врачей других специально стей вопросы профилактики, диагностики, лечения туберкулеза и организации борьбы с ним;

• пропаганду передового опыта работы по борьбе с туберкулезом;

• санитарно-просветительную работу.

Противотуберкулезный диспансер Таким образом, очевидно, что до настоящего времени в системе про тивотуберкулезной службы России противотуберкулезным диспансерам принадлежит основная роль.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В соответствии с приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 выделя ют нулевую, первую, вторую, третью и четвертую группы диспансерного наблюдения у взрослых контингентов, находящихся на учете в противо туберкулезных диспансерах.

Нулевая группа (0) — лица с неуточненной активностью туберкулез ного процесса, которые нуждаются в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза органов дыхания. Выделяют две подгруппы:

• нулеваяА (0-А) — лица, у которых необходимо уточнение актив ности туберкулезных изменений;

• нулеваяБ (0-Б) — лица, у которых необходима дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания.

Первая группа (I) — больные активными формами туберкулеза орга нов дыхания. Выделяют две подгруппы:

• A (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием;

• перваяБ — больные с рецидивом туберкулеза.

В обеих группах выделяют больных с бактериовыделением (I-A МБТ+;

и без • перваяВ (I-B) — больные, которые прервали лечение или не были обследованы по окончании основного курса лечения (результат лечения неизвестен).

Вторая группа (II) — больные активным туберкулезом органов дыха ния с хроническим течением заболевания. Выделяют две подгруппы:

• втораяА (II-A) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

• втораяБ — больные с далеко зашедшим процессом, излече ние которых не может быть достигнуто никакими методами и кото рые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотубер кулезной терапии.

222 Глава Больные переводятся (зачисляются) во П-А или во П-Б подгруппы на основании заключения с учетом индивидуальных осо бенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.

Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответ ствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.

Третья группа (III) — лица, излеченные от туберкулеза органов дыха ния с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточ ных изменений.

Четвертая группа (IV) — лица, находящиеся в контакте с источни ком туберкулезной инфекции. Выделяют две подгруппы:

• четвертаяА (IV-A) — лица, состоящие в бытовом и производствен ном контакте с источником инфекции;

• четвертая Б — лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ОЧАГ Эпидемический очаг туберкулезной инфекции — место нахождения источника инфекции (бактериовыделителя) и окружающая его терри тория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического про живания больного.

Противотуберкулезные учреждения (диспансеры, отделения, каби неты, санатории) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителя ми, и должны состоять на учете в группе диспансерного наблюдения.

Источниками являются больные люди и животные, выделяю щие во внешнюю среду возбудителей человеческого типа (антропоноз ный туберкулез) или бычьего типа (зоонозный) туберкулез.

Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основ ных факторов:

• локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм пе редачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсемене нием очага;

• массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, ле карственной устойчивости и вирулентности;

Противотуберкулезный диспансер • качества выполнения больным и контактными лицами противо эпидемического режима;

• наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к тубер кулезной инфекции;

• характера жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа, на пример психиатрические больницы и интернаты), определяюще го возможность изоляции больного, тесноту общения с контакт ными, их количество, а также уровень санитарно-коммунального благоустройства жилища (горячее и холодное водоснабжение, ка нализация и др.);

• социального статуса больного, влияющего на выполнение режи ма лечения и противоэпидемического режима в очаге.

Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делят ся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с мень шим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

— очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими В этих очагах сочетаются все или боль шая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, име ются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тя желые бытовые условия. Такие условия чаще встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых не возможно выделить для больного отдельную комнату — это социально отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза — квартира, в которой проживает больной туберкуле зом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определя ются методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

— очаги, в которых проживают больные туберкулезом орга нов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных кварти рах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиени ческий режим — это социально благополучные очаги.

III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подрост 224 Глава Эту группы очагов формируют также больные внелегочным тубер кулезом с выделением и без них, но с наличием язв и свищей.

— очаги, в которых у больных активным туберкулезом орга нов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результа те лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой группе отно сят также очаги, где больной, выделяющий умер.

составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определя ет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиоло га. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиоло гической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания кон тактирующих Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного. Важным является также привитие больному на выков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружа ющих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:

• первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

• динамическое наблюдение за очагом;

• подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов ту беркулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществ ляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в оча гах входят:

• эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследова ние очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фти зиатрической и ветеринарной служб;

• госпитализация и лечение больного;

• изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпи тализировать), изоляция детей;

• заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

Противотуберкулезный диспансер • первичное обследование контактных лиц;

• наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследо вание (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов);

• проведение профилактического (превентивного) лечения;

• обучение больных и контактных лиц принципам здорового обра за жизни и гигиенических навыков;

• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпиде миологического учета;

• заполнение и динамическое ведение карты, отражающей харак теристику очага и проводимых в нем мероприятий.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ Дезинфекция является основным методом, направленным на разрыв механизма передачи возбудителя. Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезин фекцию осуществляют в окружении инфекционного больного с момен та его выявления, заключительную проводят после каждого убытия боль ного из очага на длительный срок, но не реже одного раза в год.

Текущая дезинфекция является основным гигиеническим и специальным дезинфекционным мероприятием для уничтожения заразного начала в окружающей больного среде. Этот вид дезинфекции проводится ежед невно как самим больным, так и членами его семьи. Текущую дезин фекцию в бытовом очаге организует противотуберкулезный диспансер или туберкулезное отделение ЦРБ через участковых сестер, в сельских местностях — через патронажных сестер ФАП.

Противотуберкулезный диспансер обеспечивают больного индиви дуальными плевательницами и дезинфицирующими средствами. К пос ледним относятся: хлорная известь, двуосновная соль гипохлорита каль ция (ДСГК), двутретьосновная соль гипохлорита кальция гипохлорит кальция технический (ГКТ), нейтральный гипохлорит каль ция хлорамин, калиевая или натриевая соль дихлоризоциануро вой кислоты и средства на ее основе (пресепт, клорсепт, деохлор, аква септ и др.) и лития гипохлорит (лидос-20 и лидос-25). Эти препараты обладают самым широким спектром противомикробной активности и сравнительно быстрым действием.

226 Глава Основными способами обеззараживания при текущей дезинфекции являются:

• средства и приемы механической дезинфекции: мытье, влажная уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.;

• физические методы: кипячение белья, посуды, игрушек, сжига ние мусора, которые обладают также достаточно сильным действи ем на • химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезин фицирующими средствами.

Текущая дезинфекция в очаге проводится в следующем объеме:

• обеззараживание выделений больного и посуды, остатков пищи;

• сбор, изоляция и содержание грязного белья до дезинфекции с последующим обеззараживанием;

• систематическая влажная уборка помещения, в котором находит ся больной, и предметов, с которыми он соприкасался, дезинфи цирующими средствами;

• систематическая борьба с мухами и другими бытовыми насекомы ми, которые механически могут переносить Каждому больному-бактериовыделителю следует выделить посуду, которую хранят и моют отдельно. Кроме того, он должен иметь марле вые маски и индивидуальные плевательницы, в которые собирает мок роту. Плевательницы подвергают кипячению в течение 15 мин в 2% ра створе соды или заливают 2,5% активированным раствором хлорамина, после чего их утилизируют или сжигают в печах.

Посуду больного до дезинфекции необходимо тщательно очищать от источников пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% ра створе соды в течение 15 мин с момента закипания либо погружения в вертикальном положении на 1 ч в 0,5% активированный раствор хлора мина или 0,4% осветленный раствор ДТСГК, или 0,5% раствор бензил фенола. Металлическую посуду обеззараживать хлорамином нельзя, так как при этом металл портится. Для этих целей могут быть использованы два последних из названных выше препаратов или ее кипячение.

Остатки пищи с посуды больного кипятят в течение мин с момен та закипания в закрытых сосудах или заливают 20% хлоризвестковым молоком на 2 ч. Щетку, служащую для удаления остатков пищи, обезза раживают путем 15-минутного кипячения в 2% растворе соды.

Постельное и нательное белье больного собирают в специальный мешок и хранят его до обеззараживания и стирки. Обеззараживание бе лья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим Противотуберкулезный диспансер кипячением либо путем погружения в 1% раствор активи рованного хлорамина (при норме расхода 5 л дезинфицирующего ра створа на 1 кг сухого белья) на ч при температуре не ниже 14 °С.

Следует помнить, что хлорамин обесцвечивает белье.

Верхнюю одежду (пальто, куртки, шубы, костюмы и др.) больных сле дует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утю гом. Подушки, одеяла и матрацы подвергают камерной дезинфекции не реже четырех раз в год.

Книги, тетради, игрушки и др. должны быть в индивидуальном пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции не передаваться другим людям. Уборку помещений производят ежеднев но влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при открытых окнах или форточках в зависимости от сезона. При этом сле дует пользоваться отдельными предметами уборки.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания посуды, остатков пищи и др. родственникам больного рекомендуют пе реодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчат ки. При смене белья необходимо надевать маску из 4—5 слоев марли, которую необходимо каждый раз кипятить в 2% растворе соды, или использовать одноразовую матерчатую хирургическую маску.

Заключительная дезинфекция в бытовых очагах туберкулезной инфекции • после госпитализации больного или в случае переезда его на дру гую квартиру;

• перед возвращением родильницы из родильного дома в квартиру, где проживает больной;

• в случае смерти больного;

• не менее одного раза в год у не госпитализированных больных;

• в квартирах, где имеются дети до лет, не менее одного раза в год обязательна дезинфекция мест общего пользования;

• перед сломом и снесением старых домов, где проживали больные туберкулезом;

• в случае снятия с учета больного, бывшего ранее бактериовыде лителем.

Целью заключительной дезинфекции является обеззараживание по мещений, обстановки и других предметов в очагах туберкулезной инфек ции, которые могли бы стать источником заражения. Ее осуществляют дезинфекционные отделы ЦГСЭН или районные дезинфекционные стан 228 Глава ции не позднее одних суток с момента получения заявки от противоту беркулезного диспансера и госпитализации больного. Общий контроль и руководство заключительной дезинфекцией возлагается на городские и районные отделы здравоохранения.

Основными способами обеззараживания при заключительной дезин фекции являются:

• использование высокой температуры (кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание мусора и малоценных предметов);

• использование камерного обеззараживания (постельные принад лежности, одежда, книги и др.);

• использование химических средств дезинфекции (для обеззара живания мокроты, белья, посуды, помещения и др.).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Особое место среди очагов туберкулезной инфекции занимают проти вотуберкулезные учреждения диспансерного, стационарного и са наторного типа. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактерио выделителями, и учитываются в группе диспансерного наблюдения.

Степень опасности массивной экзогенной суперинфекции не оди накова в них и зависит от контингента обслуживаемых больных. В этом плане особую опасность представляют больные туберкулезом легких, выделяющие устойчивые к противотуберкулезным препаратам.

Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных авторов по казали, что туберкулез у медицинских работников противотуберкулез ных учреждений развивается преимущественно в течение первых двух лет работы. Чаще заболевают лица, непосредственно контактирующие с больными бактериовыделителями (врачи, медицинские сестры), работ ники микробиологических лабораторий и прозектур.

Мероприятия, направленные на снижение опасности заражения и заболевания туберкулезом лиц, работающих в противотуберкулезных учреждениях, состоят из следующих мероприятий:

• соблюдение качественной дезинфекции для ограничения распро страненности инфекции внутри учреждения;

• выполнение медицинским персоналом правил личной гигиены, систематический контроль за состоянием их здоровья, создание наиболее благоприятных условий труда;

Противотуберкулезный диспансер • отбор сотрудников для работы в противотуберкулезных диспан серах, стационарах, лабораториях, прозектурах.

Ответственность за проведение своевременной и качественной дезин фекции в противотуберкулезных учреждениях возлагается на главных врачей. Для ее проведения в каждом учреждении выделяют специально обученный персонал. В противотуберкулезных учреждениях, как и дру гих очагах туберкулезной инфекции, проводят текущую и заключитель ную дезинфекцию.

В комплекс мероприятий при текущей дезинфекции входят:

• сбор и обеззараживание мокроты, выделение индивидуальных плевательниц, посуды, белья, постельных принадлежностей, пред метов ухода за больными;

• правильный режим уборки и дезинфекции помещений, мебели и других предметов обстановки, а также уничтожение бытовых на секомых.

Заключительную дезинфекцию в противотуберкулезных учреждени ях проводят не реже одного раза в год.

Противотуберкулезные стационары оснащаются дезинфекционными камерами для обеззараживания верхней одежды больных, инвентаря, мат рацев, одеял и книг, а также стерилизаторами посуды. В обязательном порядке выделяют помещения для сбора мокроты, ее обеззараживания и отдельного хранения вещей до и после дезинфекции.

Медицинский персонал пользуется отдельным гардеробом с инди видуальными шкафами.

В отделениях для больных с бактериовыделением, в том числе с вы делением устойчивым к противотуберкулезным препаратам, ме дицинский персонал (врачи, медицинские сестры и санитарки) должен иметь специальную смену платья и респираторы, защищающие органы дыхания персонала, которые надеваются только для работы в стациона ре. Спецодежду и респираторы в случае их загрязнения выделениями больных незамедлительно заменяют.

Лица, работающие в противотуберкулезных учреждениях, должны быть обеспечены комнатой для приема пищи, душевой пропускного типа, умывальниками и отдельным туалетными комнатами.

Подбор сотрудников для работы в противотуберкулезных учрежде ниях проводят с особой тщательностью с предварительным медицинс ким обследованием, включая рентгенографию органов грудной клетки и туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. В случае отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л поступающий на работу ревакцинируется 230 Глава вакциной БЦЖ внутрикожным методом и допускается к работе только спустя 2 мес после прививки.

Медицинский персонал противотуберкулезных учреждений подле жит постоянному диспансерному наблюдению, ежегодному медицинс кому обследованию, рентгенографии органов грудной клетки и пробе Всем сотрудникам, находящимся в производственном контакте с бак териовыделителями, при нарастании туберкулиновой чувствительнос ти (увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л на 6 мм), появлении гиперергической реакции (размер инфильтрата по про бе Манту с 2 ТЕ ППД-Л более мм или везикулонекротической реак ции), после перенесенных инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств и других отягощающих факторов проводят двухмесячные курсы превентивного лечения (химиопрофилактика).

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 1. Природной устойчивостью к какому препарату обладает а) изониазиду;

б) пиразинамиду;

в) этамбутолу;

г) рифампицину;

д) протионамиду.

2. Наиболее частыми возбудителями туберкулеза у человека являются:

а) М. tuberculosis humanus;

б) М. tuberculosis bovis;

в) М. tuberculosis africanum;

г) д) М.

3. Отличительным свойством является устойчивость к:

а) прямому солнечному свету;

б) кипячению;

в) кислотам, щелочам и спирту;

г) раствору хлорида натрия;

д) аммиаку.

4. Кислотоустойчивость МБТ обусловлена высоким содержанием в клеточных стенках:

а) серной кислоты;

б) соляной кислоты;

в) миколевой кислоты;

г) монофосфорной кислоты;

д) перекиси водорода.

232 Тестовые вопросы к части I 5. Цикл простого деления на две дочерние занимает:

а) от 2—3 до 6—8 минут;

б) от 2—3 до 6—8 часов;

в) от до часов;

г) от 48—52 до 66—99 часов;

д) от 3—4 до 7—8 дней.

6. Полиморфизм проявляется в образовании:

а) нитевидных форм;

б) актиномицетных форм;

в) кокковидных форм;

г) д) всех вышеперечисленных.

7. В патологическом материале МБТ могут встречаться в виде:

а) типичных форм;

б) лекарственно-устойчивых форм;

в) ультрамелких форм;

г) д) во всех вышеперечисленных формах.

8. Фактором вирулентности МБТ является:

а) лизосомы;

б) фагосомы;

в) корд-фактор;

г) митохондрии;

д) нуклеотид.

9. Геном МБТ имеет длину из пар а) 1411629;

б) в) г) д) пар нуклеотидов.

10. В высохшей мокроте МБТ могут сохраняться:

а) дней;

б) 50-70 дней;

в) 90-120 дней;

Вопросы г) 10—12 месяцев;

д) месяцев.

В сыром молоке выживают:

а) дня;

б) 5—6 дней;

в) 8-10 дней;

г) дней;

д) 20-28 дней.

12. Основным источником инфекции при туберкулезе является:

а) больной закрытой формой туберкулеза легких;

б) больной открытой формой туберкулеза легких;

в) больной внелегочными формами туберкулеза;

г) инфицированный МБТ человек;

д) вакцинированный вакциной ребенок.

13. Особое эпидемиологическое значение имеет:

а) аспирационный путь передачи инфекции;

б) алиментарный путь передачи инфекции;

в) контактный путь передачи инфекции;

г) внутриутробный путь передачи инфекции;

д) передача инфекции через укус насекомыми.

14. Критический диапазон размера пылевых частиц, адсорбирующих МБТ, равен:

а) 20-25 мкм;

б) 15-20 мкм;

в) 10—15 мкм;

г) мкм;

д) мкм.

15. При развитии активного туберкулеза наибольшее значение при дается:

а) массивности инфекции;

б) длительности контакта с источником инфекции;

в) входными путями инфекции;

г) состоянию резистентности организма человека;

д) всем вышеперечисленным факторам.

234 Тестовые вопросы к части I 16. При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в сред нем за год:

а) 1—4 человек;

б) 4—8 человек;

в) человек;

г) 15—18 человек;

д) человек.

Основными клетками в естественной защите организма человека при туберкулезной инфекции являются:

а) эритроциты;

б) тромбоциты;

в) нейтрофилы;

г) макрофаги;

д) эозинофилы.

18. При первичном заражении фагоцитоз носит:

а) индуцированный характер;

б) завершенный характер;

в) незавершенный характер;

г) химический характер;

д) физический характер.

19. Повышенная вирулентность МБТ связана с активностью:

а) липазы;

б) нуклеазы;

в) каталазы/пероксидазы;

г) сукцинатдегидрогеназы;

д) лактатдегидрогеназы.

20. Основной механизм формирования специфического иммунитета при туберкулезе обусловлен:

а) образованием специфических антител;

б) развитием повышенной чувствительности немедленного типа;

в) образованием иммунных комплексов;

г) развитием иммунологической толерантности;

д) развитием повышенной чувствительности замедленного типа.

Вопросы 21. Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечи вается лимфоцитами вместе с:

CD3;

б) CD4;

в) CD16;

г) CD22;

д) CD25.

22. Клетками, формирующими специфическую туберкулезную грану лему, являются:

а) нейтрофилы;

б) лимфоциты;

в) эпителиоидные клетки;

г) многоядерные клетки;

д) все вышеперечисленные.

23. Основной механизм развития иммунодефицита при туберкулезе связан:

а) с цитолизом макрофагов;

б) с цитолизом нейтрофилов;

в) с апоптозом лимфоцитов;

г) с апоптозом эритроцитов;

д) с апоптозом эозинофилов.

24. Первичный туберкулез у человека характеризуется:

а) поражением лимфатических узлов;

б) облигатной микобактеримией;

в) гематогенной диссеминацией;

г) спонтанным излечением;

д) всем вышеперечисленным.

25. Вторичный туберкулез у человека характеризуется:

а) экзогенной суперинфекцией;

б) эндогенной реактивацией;

в) снижением специфического иммунитета;

г) отсутствие спонтанного самоизлечения;

д) всем вышеперечисленным.

236 Тестовые вопросы к части I 26. Творожистый некроз ткани легкого характеризуется:

а) развитием продуктивного воспаления;

б) развитием экссудативного воспаления;

в) развитием первичного некроза;

г) развитием фиброза;

д) всем вышеперечисленным.

27. По тяжести клинического течения туберкулеза легких выделяют:

а) остропрогрессирующие формы;

б) деструктивные формы;

в) распространенные формы;

г) малые формы;

д) все вышеперечисленное.

28. Для туберкулеза легких характерны интоксикационные жалобы на:

а) повышение температуры тела;

б) потливость;

в) слабость;

г) потерю массы тела;

д) все вышеперечисленные.

29. Для туберкулеза легких характерны бронхолегочные жалобы на:

а) кашель;

б) кровохарканье;

в) боль в грудной клетке;

г) одышку;

д) все вышеперечисленные.

30. При обнаружении какого количества МБТ в полях зрения у больно го имеется обильное бактериовыделение:

а) 1-9 в 100 полях;

б) 10-99 МБТ в 100 полях;

в) в 1 поле;

г) более 10 в 1 поле;

д) более 1-10 МБТ в 1000 полях.

31. При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у человека возникает:

а) уколочная (местная) реакция;

б) общая реакция;

в) очаговая реакция;

Вопросы г) уколочная и общая реакции;

д) уколочная и очаговая реакции.

32. Оценку пробы Манту с 2 ТТЕ проводят через:

а) 2 часа;

б) 6 часов;

в) 12 часов;

г) 24 часа;

д) 72 часа.

33. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается положительной при размере папулы:

а) 1 мм;

б) 4 мм;

в) 5 мм;

г) 3 мм;

д) 2 мм.

34. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам:

а) ежегодно, 1 раз в год;

б) ежегодно, 2 раза в год;

в) 1 раз в 2 года;

г) 1 раз в 3 года;

д) 1 раз в год с 7-летнего возраста.

35. При туберкулезе характерны соответствующие изменения клеточ ных элементов БАЛ:

а) нейтрофилез;

б) эозинофилез;

в) лимфоцитоз;

г) моноцитоз;

д) тромбоцитоз.

36. У ребенка 9 лет при проведении ежегодной плановой туберкулино диагностике в школе проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 5 мм.

Динамика туберкулиновой чувствительности: 7 лет — отр., 8 лет — 10 мм. На левом плече 2 рубчика — 3 и 5 мм. Какое заключение мож но дать на основании этих данных:

а) инфицирование микобактериями туберкулеза;

Тестовые вопросы к части I б) поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная ал лергия);

в) первичное инфицирование микобактериями туберкулеза;

г) гиперергическая чувствительность к туберкулину;

д) нарастание чувствительности к туберкулину.

37. Обязательный диагностический минимум при исследовании боль ного во фтизиатрической клинике не включает:

а) изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни;

б) клинический анализ крови;

в) микроскопию мокроты по г) рентгенографию органов грудной клетки;

д) УЗИ плевральной полости.

38. Наиболее информативным методом в который позволяет ус тановить этиологический диагноз туберкулеза легких, является:

а) объективное исследования больного;

б) клинический анализ крови и мочи;

в) микроскопия мокроты по методу Циля-Нельсена;

г) рентгенография органов грудной клетки;

д) проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

39. Наиболее часто туберкулез легких у взрослых локализуется:

а) в 1, 2-м и 6-м сегментах;

б) в 3, 4-м и 5-м сегментах;

в) в 5, 7-м и 8-м сегментах;

г) 7, 8-м и 9-м сегментах;

д) 8, 9-м, и 10-м сегментах.

40. Терапию juvantibus противотуберкулезными препаратами на значают в случае:

а) установленного диагноза туберкулеза;

б) сочетания туберкулеза с пневмокониозом;

в) сомнительной активности туберкулезных изменений;

г) отрицательной пробы Манту;

д) наличия изменений в легких.

В случаях сомнительной туберкулезных изменений в лег ких терапия juvantibus проводится противотуберкулезными пре паратами в количестве:

Вопросы а) 1;

б) 2;

в) 3;

г) 4;

д) 5.

42. К дополнительным методам исследования относят:

а) клинический анализ мочи;

б) микробиологический метод исследования мокроты с опре делением чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

в) бронхоскопию с биопсией;

г) исследование функции печени;

д) исследование функции внешнего дыхания и газового соста ва крови.

43. Наиболее информативным методом в И, который позволяет мор фологически установить диагноз туберкулеза легких, является:

а) функциональное исследование легких;

б) биохимическое исследование крови;

в) ЭКГ;

г) КТ органов грудной клетки;

д) гистологическое исследование биоптата.

44. Какие медицинские учреждения проводят выявление туберкулеза в РФ:

а) лечебные учреждения общей медицинской сети;

б) специализированные противотуберкулезные учреждения;

в) специализированные онкологические учреждения;

г) специализированные инфекционные учреждения;

д) специализированные психиатрические учреждения.

45. Основным методом выявления туберкулеза легких является:

а) лучевой ( рентгенография / флюорография);

б) микроскопия мокроты на МБТ;

в) посев мокроты на МБТ;

г) клинический анализ крови;

д) сбор анамнеза.

240 Тестовые вопросы к части I 46. Группу повышенного риска по заболеваемости туберкулезом пред ставляют:

а) работники предприятий общественного питания;

б) работники детских учреждений;

в) медицинские работники;

г) лица, имеющие контакт с больными туберкулезом;

д) пациенты наркологических клиник.

47. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются пациенты, имеющие сопутствующие заболевания:

а) профессиональные пылевые заболевания легких;

б) ВИЧ-инфекцию;

в) сахарный диабет;

г) страдающие алкоголизмом и наркоманией;

д) все вышеперечисленные.

48. Щадящий режим относительного покоя ограничивается пребыва нием больного в постели в дневное время в течение:

а) 1-2 часов;

б) 2—3 часов;

в) 3—5 часов;

г) 4—5 часов;

д) 6—7 часов.

49. Суточная энергетическая ценность пищевого рациона больного туберкулезом в период тренировочного режима составляет:

а) 2100-2500 ккал;

б) 2700-2900 ккал;

в) 3500-4000 ккал;

г) 4000-4500 ккал;

д) 4500-5000 ккал.

50. К препаратам группы относятся:

а) изониазид;

б) фтивазид;

в) метазид;

г) феназид;

д) все вышеперечисленные.

Вопросы 51. Суточная доза рифамицина для взрослых составляет из расчета на кг массы тела:

а) 1 мг;

б) 2 мг;

в) 5 мг;

г) 10 мг;

д) 20 мг.

52. Суточная доза стрептомицина при лечении больных пожилого воз раста составляет в мг на кг веса тела:

а) б) 25;

в) 16;

г) 8;

д) 4.

53. Прием какого противотуберкулезного препарата снижает эффектив ность пероральных контрацептивов у женщин:

а) протионамид;

б) изониазид;

в) рифампицин;

г) циклосерин;

д) этамбутол.

54. Новые противотуберкулезные препараты, которые применяются для лечения туберкулеза с 1980-х годов:

а) аминогликозиды;

б) тианемы;

в) макролиды;

г) фторхинолоны;

д) цефалоспорины.

55. Наиболее неблагоприятное течение туберкулеза наблюдается у боль ных, выделяющих:

а) чувствительные ко всем противотуберкулезным препара там б) монорезистентные МБТ;

в) полирезистентные МБТ;

242 Тестовые вопросы к части I г) моножественно лекарственно устойчивые д) множественно лекарственно устойчивые устойчивые к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов.

56. Первичная лекарственная устойчивость МБТ свидетельствует:

а) об эндогенной реактивации;

б) об экзогенной суперинфекции;

в) о гематогенной диссеминации;

г) о лимфогенной диссеминации;

д) о бронхогенном обсеменении.

57. Токсические побочные реакции связаны:

а) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре парата;

б) с антигенным действием противотуберкулезного препарата;

в) с формой туберкулезного процесса;

г) с местом проживания больного;

д) со всем вышеперечисленным.

58. Аллергические побочные реакции связаны:

а) с индивидуальной чувствительностью организма больного;

б) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре парата;

в) с формой туберкулезного процесса;

г) с местом проживания больного;

д) со всем вышеперечисленным.

59. Какой стандартный режим химиотерапии назначают впервые вы явленному больному туберкулезом:

а) I;

б) Па;

в) г) III;

Д) IV.

60. Какой стандартный режим химиотерапии назначают больному ту беркулезом с высоким риском развития лекарственной устойчиво сти Вопросы а) I;

б) Па;

в) Иб;

г) III;

д) IV.

Какой стандартный режим химиотерапии должен получать впервые выявленный больной из длительного контакта с больным фиброз но-кавернозным туберкулезом:

а) I;

б) Па;

в) г) III;

д) IV.

62. Какой режим химиотерапии рекомендован больному с множествен ной лекарственной устойчивостью б) в) И;

г) III;

д) IV 63. В случае коррекции лечения при выявлении лекарственной устой чивости к изониазиду или рифампицину в режим химиотера пии следует добавить:

а) один препарат основного ряда;

б) один препарат резервного ряда;

в) один препарат, к которому сохранена чувствительность МБТ;

г) один препарат, к которому определена устойчивость д) два и более препарата, к которым сохранена чувствитель ность МБТ.

64. Общая продолжительность основного курса химиотерапии лекар ственно-устойчивого туберкулеза составляет в месяцах:

а) 6-8;

б) 8-10;

в) 10-12;

244 Тестовые вопросы к части I г) 12-14;

д) 12-18.

65. Показанием для назначения кортикостероидов у больных туберку лезом является:

а) казеозная пневмония;

б) туберкулез бронхов;

в) экссудативный плеврит;

г) менингит;

д) все вышеперечисленное.

66. Применение иммуномодуляторов при туберкулезе обусловлено:

а) дефицитом массы тела;

б) ускоренным СОЭ;

в) эозинофилией;

г) иммунодефицитом;

д) интоксикацией.

67. Лечение искусственным пневмотораксом показано при:

а) очаговом туберкулезе;

б) кавернозном туберкулезе;

в) казеозной пневмонии;

г) экссудативном плеврите;

д) цирротическом туберкулезе.

68. Пневмоперитонеум показан при:

а) каверне в верхней доле легкого;

б) очагах в нижней доле легкого;

в) каверне в нижней доле легкого;

г) экссудативном плеврите;

д) циррозе легкого.

69. При сохранении чувствительности к 3—4 противотуберкулез ным препаратам основным видом оперативного вмешательства является:

а) торакопластика;

б) экстраплевральный пневмолиз;

в) кавернотомия;

г) резекция пораженных участков;

д) плевральная пункция.

Вопросы 70. Длительность поствакцинального противотуберкулезного иммуни тета, обусловленного введением вакцины БЦЖ:

а) 1—2 года;

б) 3—4 года;

в) 4-5 лет;

г) 5—7 лет;

д) 71. В 1 дозе (0,1 мл раствора) вакцины БЦЖ содержится количество препарата в мг:

а) 0,5;

б) 0,05;

в) 0,005;

г) 0,025;

д) 0,01.

72. Метод введения вакцины БЦЖ:

а) пероральный;

б) внутрикожный;

в) накожный;

г) подкожный;

д) внутримышечный.

73. Вторая ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте:

а) 6—7 лет;

б) 10-11 лет;

в) — лет;

г) лет;

д) лет.

74. Основным противотуберкулезным препаратом для проведения хи миопрофилактики является:

а) изониазид;

б) этамбутол;

в) пиразинамид;

г) рифампицин;

д) стрептомицин.

75. Длительность курса химиопрофилактики составляет:

а) 1—2 недели;

б) 2—4 недели;

246 Тестовые вопросы к части I в) 4—8 недель;

г) 3—6 месяцев;

д) 9 месяцев.

76. Для проведения химиопрофилактики у контактных лиц наиболее важно знать:

а) результаты исследования устойчивости источника;

б) фазу туберкулезного процесса источника;

в) длительность заболевания источника;

санитарно-гигиеническое состояние жилища;

д) соблюдение режима лечения больным;

е) нарастание чувствительности к туберкулину.

77. Первый противотуберкулезный диспансер был открыт в городе:

а) Эдинбурге;

б) Галле;

в) Лилле;

г) Москве;

д) Казани.

78. День борьбы с туберкулезом называется как день:

а) Белой ромашки;

б) Голубой ромашки;

в) Синей ромашки;

г) лотоса;

д) независимости.

79. Здоровые лица, находящиеся в контакте с источником туберкулез ной инфекции, наблюдаются в группе диспансерного учета:

а) 0;

б) I;

в) Н;

г) д) IV.

80. Впервые выявленные пациенты с сомнительной активностью ту беркулезного процесса наблюдаются в группе диспансерного учета:

а) 0;

б) I;

Вопросы в) II;

г) III;

Д) IV.

81. В органы санитарно-эпидемического контроля сведения о впервые выявлено больном туберкулезом направляется документация в виде формы №:

а) 25;

б) 281;

в) 81;

г) 98;

д) 33.

82. Больной Ю., 20 лет. По профессии слесарь. Ранее туберкулезом не болел. Последнее рентгенологическое обследование — два года на зад. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В анамнезе хро нический вирусный гепатит В. Заболел остро с подъемом температу ры тела до 38 °С. Жалобы на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель с мокротой, слабость, потливость. Вы полнена обзорная рентгенограммы органов грудной полости, запо дозрен туберкулез. Направлен в ПТД по месту жительства. Мето дом люминесцентной микроскопии в мокроте найдены После проведенного обследования больному выставлен диагноз: инфиль тративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, В биохимических показателях: повышение активности АЛТ и ACT в три раза, незначительное повышение тимоловой пробы.

Какой противотуберкулезный препарат нельзя применять?

а) Стрептомицин.

б) Изониазид.

в) Рифампицин.

г) Этамбутол.

д) Фтивазид.

83. Больной В., 45 лет. Страдает алкоголизмом. Туберкулезом болеет с 1997 г. В течение последних лет периодически короткие курсы хи миотерапии в условиях стационара, которые прерываются по вине больного из-за нарушения больничного режима. Данных о лекар ственной чувствительности МБТ нет. В отделение госпитализиро ван в состоянии средней тяжести, истощен, температура до 38 °С, 248 Тестовые вопросы к части I кашель, одышка при физической нагрузке, боли в области левой половины грудной клетки. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. Методом микроскопии по и при посеве в мокроте обнаружены устойчивые к изониазиду, рифампици ну и стрептомицину. Анализ крови: — 143;

Эр. — 4,5;

Цв.п. — 0,95;

п. - с. - 57%;

э. - 4%;

л. - 20%;

м. - 18%;

СОЭ - 34 мм в час. Больному выставлен диагноз: фиброзно-кавернозный тубер кулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, М БТ+. Ле карственная устойчиовость к изониазиду, рифампицину и стрепто мицину. Какой режим химиотерапии необходимо назначить больному?

а) I;

б) Па;

в) Пб;

г) III;

Д) IV 84. Ребенку в возрасте 7 лет перед проведением первой ревакцинации в школе поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат — папула 10 мм. Рубчик на левом плече — 3 мм. Какое заключение можно дать на основании этих данных:

а) инфицирование микобактериями туберкулеза;

б) у ребенка сохраняется поствакцинальный иммунитет;

в) первичное инфицирование микобактериями туберкулеза;

г) гиперергическая чувствительность к туберкулину.

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ 1. Правильный ответ — б.

Только tuberculosis bovines — бычий тип, вызывающий всех заболеваний у людей имеет исходную устойчивость к пира зинамиду.

2. Правильный ответ а.

Возбудителями туберкулеза у человека в 92% случаев являются М. tuberculosis humanus, a M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis africanum вызывают развитие туберкулеза у человека соответствен но, примерно, в 5% и 3% случаев.

Ответы и пояснения 3. Правильный ответ — в.

Устойчивость к кислотам, щелочам и спирту обусловлена вы соким содержанием в клеточной стенке миколевой кислоты.

4. Правильный ответ — в.

которая проявляется в способности их со хранять окраску, даже при интенсивном обесцвечивании кисло тами, щелочами и спиртом, обусловлена высоким содержанием в клеточных стенках микобактерий миколевой кислоты, липидов и в.

5. Правильный ответ — в.

Цикл простого деления материнской клетки на две дочерние за нимает от 13—14 часов до 18—24 часов. Микроскопически види мый рост микроколоний на жидких средах можно обнаружить на день, видимый рост колоний на поверхности твердой сре ды — на день.

6. Правильный ответ — д.

Одним из характерных свойств является их способность из меняться под воздействием внешних факторов. Полиморфизм воз будителя проявляется в образовании нитевидных актиномицет ных, кокковидных и L-форм. В связи с такой перестройкой меняется не только морфология МБТ, но и антигенный состав и патогенность для человека и животных.

7. Правильный ответ — д.

Одним из характерных свойств МБТ является их полиморфизм и способность изменяться под влиянием неблагоприятных факто ров внешней среды.

8. Правильный ответ — в.

Корд-фактор, или фактор вирулентности, расположен в виде мо нослоя и состоит на 30% из трегалазы и на 70% из миколевой кис лоты, с ним связывают устойчивость МБТ к растворам кислот, щелочей и спиртам.

9. Правильный ответ — г.

Геном МБТ имеет длину 4 529 пар нуклеотидов, которые почти Тестовые вопросы к части I в 70% представлены гуанином и цитозином. Нуклеотид содержит 4000 генов, из которых 60 кодируют компоненты Для МБТ имеются уникальные гены, в частности гены mtp40 и mpb70, кото рые применяются для выявления в ре акции 10. Правильный ответ — г.

В высохшей мокроте МБТ могут сохраняться до 10—12 месяцев (в жилом помещении).

11. Правильный ответ — г.

В сыром молоке МБТ выживают 14—18 дней, скисание молока не ведет к их гибели. При прогревании молока они выдерживают нагре вание 55—60 в течение 60 минут, нагревание 70 °С — в течение 20 минут, кипячение убивает МБТ в течение нескольких минут.

12. Правильный ответ — б.

У больных с наличием полостей распада в легком МБТ могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных состав ляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфек ции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

14. Правильный ответ — а.

При кашле и чиханье, даже разговоре больного туберкулезом лег ких в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие при этом инфекция рассеивается на расстояние 80—100 см. лишь чиханье способно создать более миллиона частиц диаметром ме нее 100 мкм (в среднем около 10 мкм).

14. Правильный ответ — д.

Существует критический диапазон размера частиц, которые обес печивают максимальное вдыхание и задержку инфекционных ча стиц в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции.

Этот критический диапазон — примерно от 1 до 5 мкм. По экспе риментальным данным для возникновения в легких туберкулез ной гранулемы при аспирационном заражении необходимо всего 3 МБТ.

Ответы и пояснения 15. Правильный ответ — г.

Развитие активного туберкулеза определяется различными: фак торами массивностью инфекции, длительностью контакта с ис точником инфекции, входными путями инфекции и состоянием резистентности организма человека. Из четырех указанных фак торов наибольшее значение придается уровню резистентности организма человека. Установлено, что генерализованные и ост ропрогрессирующие формы туберкулеза развиваются у ослаблен ных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов, в этом плане туберкулез определяется как биологическими, так и соци альными факторами, что заставляет считать туберкулез медико биологической и социальной проблемой.

16. Правильный ответ — в.

При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от до человек из своего окружения.

17. Правильный ответ — г.

Макрофаги фиксируют на клеточной мембране, затем по гружают (инвагинируют) их в цитоплазму клетки, с образованием фагосомо-лизосомных комплексов, в которых усиливается гене рация перекиси водорода при кислородном взрыве и образуется оксид азота по L-аргинин зависимому цитотоксическому пути.

18. Правильный ответ — в.

попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить не завершенный характер. Установлено, что МБТ могут продуциро вать аммиак, который, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой — путем защелачива ния содержимого лизосомы снижать его ферментативную актив ность.

18. Правильный ответ — в.

Повышенная вирулентность МБТ связана с активностью катала зы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную выживае мость возбудителя, защищая его от механизмов лизиса в макро фаге.

252 Тестовые вопросы к части I 20. Правильный ответ — д.

Повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), явля ющаяся основным механизмом в формировании клеточного про тивотуберкулезного иммунитета она опосредует развитие клеточ ного иммунитета, направленного на локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организме, и создание приобре тенного иммунитета, направленного на уничтожение 21. Правильный ответ — б.

CD4+ лимфоциты в значительном количестве продуцируют ин который является главным медиатором резистентно сти к туберкулезу, повышающим переваривающие способности макрофагов в уничтожении МБТ.

22. Правильный ответ — д.

Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфичес кая гранулема. При этом в гранулеме имеются четыре вида кле точных элементов. Центр и главную массу ее составляют эпите лиоидные клетки. По периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты. В ка честве четвертого элемента присутствуют гигантские многоядер ные клетки (типа Пирогова-Лангханса).

23. Правильный ответ — в.

Вторичный иммунодефицит формируется в условиях, когда фоциты не в состоянии оказывать должного сопротивления инфек ции и гибнут в большом количестве (апоптоз), что в свою очередь ведет к бурному и массивному размножению микобактериальной популяции и прогрессированию туберкулезного процесса. Повы шенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества Т-лимфо цитов, сопровождается значительным снижением синтеза интер лейкина-2 и интерферона-g.

24. Правильный ответ — д.

При первичном туберкулезе МБТ разносятся по организму с то ком крови и лимфы, возникает так называемая первичная или облигатная (обязательная) микобактеримия. МБТ оседают и фик сируются в тканях различных органах, где наиболее выражена Ответы и пояснения микроциркуляторная капиллярная сеть. Это капилляры лимфа тических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпиметафизар ных отделов трубчатых костей, ампулярно-фимбрионального отде ла маточной трубы, увеального тракта глаз и т. п., при этом с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит ге нерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

25. Правильный ответ — д.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием явля ется снижение иммунитета, в том числе специфического, прорыв которого не обеспечивает достаточного контроля за размножаю щейся микобактериальной популяцией. При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически отсутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для первичного туберкулеза.

26. Правильный ответ — в.

Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образовани ем обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из сливающихся друг с другом очагов первичного не кроза легочной ткани с очень скудной специфической клеточной реакцией. При этом виде специфического воспаления быстро на ступает творожистое перерождение жидких и клеточных элемен тов воспалительного экссудата с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс.

27. Правильный ответ — д.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с ост ропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают ма лосимптомное течение заболевания.

28. Правильный ответ — д.

Больные туберкулезом предъявляют жалобы на повышение тем пературы тела, потливость или ночные поты, ознобы, повышен ную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция, при этом лихорадку отме чают у 40-80% больных.

254 Тестовые вопросы к части I 29. Правильный ответ — д.

Бронхолегочные жалобы не являются строго специфичными для туберкулеза легких и могут встречаться и при других воспалитель ных заболеваниях, таких как пневмония, хроническая обструктив ная болезнь легких и др.

30. Правильный ответ — б.

Количество обнаруживаемых при микроскопическом иссле довании, является очень важным информационным показателем, так как оно характеризует степень эпидемической опасности боль ного и тяжесть заболевания.

31. Правильный ответ — а.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД-легких развивается только местная, т. е. в месте введения туберкулина (укола), реак ция. Эта реакция оценивается является количественной и регистрируется измерением центральной области индурации, т. е. папулы, в миллиметрах.

32. Правильный ответ — д.

Туберкулиновая проба — это иммунологическая проба. Выявляет реакцию иммунитета — гиперчувствительность замедленного типа, поэтому регистрируется через 72 часа.

33. Правильный ответ — в.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-легких считается положительной при размере папулы 5 мм и более. Точность измерения реакции очень важна. Недопустимы небрежные измерения, учет результата «на глазок».

34. Правильный ответ — а.

Проба Манту с 2 ТЕ ставится детям с годовалого возраста и подросткам 1 раз в год, предпочтительно в одно и то же время года.

35. Правильный ответ — в.

При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25—60%) отмечается уве личение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-каверноз Ответы и пояснения ном и туберкулезе). При первичном туберкулезе с поражением отмечается им 36. Правильный ответ — б.

У ребенка наблюдается наличие положительной туберкулиновой чувствительности, которая обусловлена поствакцинальным имму нитетом. Имеется тенденция к уменьшению результата пробы, которая через 3—4 года после введения вакцины станет сомнитель ной и отрицательной, в том случае, если ребенок не заразится естественным путем.

37. Правильный ответ — д.

И — метод неинвазивного дополнительного обследования, ис пользуемый для диагностики плеврита и выявления субплевраль но расположенных округлых образований.

38. Правильный ответ — в.

Обнаружение позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений.

39. Правильный ответ — а.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множествен ных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству прису ща локализация процесса в 1 —2 и 6 сегментах легких.

40. Правильный ответ — в.

В случае сомнительной активности туберкулезных изменений. При этом назначают химиотерапию 4 препаратами — изониазидом, ри фампицином пиразинамидом, этамбутолом. Через 2 месяца по вторяют рентгенологическое обследование. При заболевании ту беркулезной этиологии наблюдается частичное рассасывание воспалительных изменений.

41. Правильный ответ — г.

Химиотерапию проводят 4 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких слу 256 Тестовые вопросы к части I чаях через 2 месяца необходимо повторное рентгенологическое ис следование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечает ся частичное или полное рассасывание воспалительных изменений.

42. Правильный ответ — в.

Дополнительным методом исследования при диагностике тубер кулеза является бронхоскопия, так как обнаружение в биоптате казеозных масс и клеточных элементов специфической туберку лезной гранулемы позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких.

43. Правильный ответ — в.

Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулез ной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

44. Правильный ответ — а.

Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинс кой помощью, а также при плановых профилактических обсле дованиях определенных групп населения.

45. Правильный ответ — а.

Периодические флюорографические обследования населении 1 раз в 1—2 года позволяют выявлять туберкулез органов дыхания на сравнительно ранних этапах развития, что в значительной сте пени повышает вероятность полного клинического излечения.

46. Правильный ответ — г.

Лица, находящиеся в контакте с больным туберкулезом. Особен но опасен семейный контакт или производственный контакт с бактериовыделителем.

47. Правильный ответ — д.

У пациентов из групп иска в виду снижения резистентности орга низма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но наверняка в течение месяцев), поэто Ответы и пояснения му оптимальный срок периодичности флюорографических обсле дований должен не превышать 6 месяцев.

48. ответ — г.

При щадящем режиме во всех случаях рекомендуется утренняя ги гиеническая гимнастика, а при наличии показаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой. Длительность его в условиях стационарного лечения должна составлять не бо лее 1 — 1,5 месяцев.

49. Правильный ответ — б.

При тренировочном режиме — 2700—2900 ккал/день 12,2 МДж).

50. Правильный ответ — д.

Наиболее эффективными препаратами группы ГИНК являются изониазид и фенозид.

51. Правильный ответ — г.

Суточная доза рифампицина массы тела больного явля ется единой для ежедневного и приема ле карстве (3 раза в неделю).

52. Правильный ответ — г.

Суточная доза стрептомицина составляет 8 мг/кг массы тела по жилого больного, что в два раза меньше стандартной суточной дозы, что связано с большим числом побочных реакций нейро токсического, сосудистого и гепатотоксического действия.

53. Правильный ответ — в.

Необходимо увеличение дозы рифампицина или его замена на ри фабутин.

54. Правильный ответ — г.

Фторхинолоны как противотуберкулезные препараты применяют ся с годов.

55. Правильный ответ. — д.

Больные с моножественно лекарственно-устойчивыми устойчивыми к сочетанию основных и резервных противотубер 258 Тестовые вопросы к части I кулезных препаратов, имеют неблагоприятный прогноз и высо кую летальность ввиду того, что специфических препаратов для их лечения нет.

56. Правильный ответ — б.

Первичная лекарственная устойчивость определяется у па циентов, принимавших противотуберкулезные препараты менее 1 месяца. В данном случае подразумевается, что больной заразил ся этими штаммом МБТ. В России в настоящее время частота пер вичной множественной лекарственной устойчивости по отдель ным регионам составляет 57. Правильный ответ — а.

Токсические реакции зависят от дозы и длительности применения препарата, от характера его инактивации и элиминации, а также от особенностей взаимодействия с другими препаратами в организме, от функционального состояния основных звеньев дезинтоксикаци онной системы организма (влияние возраста, сопутствующих за болеваний, предшествующего медикаментозного лечения).

58. Правильный ответ — а.

Аллергические реакции являются индивидуальным ответом орга низма больного на антиген-препарат или продукты его катаболиз ма. Аллергическое состояние может развиться вслед за первым введением лекарств, но обычно обусловливается постепенной сен сибилизацией при его повторных приемах. Возникновение реак ции не зависит от дозы препарата, но степень усиливается от ее повышения. Все противотуберкулезные препараты могут оказаться причиной сенсибилизации организма, но в наибольшей степени этими свойствами обладают антибиотики.

59. Правильный ответ — а.

I режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких с выделением МБТ, обнаруженными при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распро страненными (более 2-х сегментов) формами туберкулеза легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микро скопии мокроты.

Ответы и пояснения 60. Правильный ответ — в.

Пб режим назначается больным, у которых имеются эпидемиоло гические (региональный уровень первичной множественной лекар ственной устойчивости МБТ, превышающий 5%), анамнестичес кие (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и кли нические (больные с неэффективным лечением по I, На, III режи му химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза, как с впервые выявленными, так и рециди вами туберкулеза легких) показания.

Правильный ответ — б.

Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом, как правило, вы деляет множественно лекарственные устойчивые МБТ, поэтому пациенты, контактирующие с таким больным, должны лечиться в режиме химиотерапии Пб для больных с высоким риском разви тия лекарственной устойчивости.

62. Правильный ответ — д.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествую щих исследований, а также в процессе обследования больного пе ред началом лечения. Поэтому желательно применение ускорен ных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чув ствительности, в том числе используя систему 63. Правильный ответ — д.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду или рифампицину в режим химиотерапии никогда нельзя добав лять 1 противотуберкулезный препарат из-за риска развития мно жественной лекарственной устойчивости.

64. Правильный ответ — д.

Длительное назначение резервных противотуберкулезных препа ратов обусловлено их низкой активностью и бактериостатическим эффектом.

260 Тестовые вопросы к части I 65. Правильный ответ — д.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы ту беркулеза с выраженной экссудативной реакцией — острый ми лиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный • плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное по ражение бронхов. Их также можно применять при побочном дей ствии противотуберкулезных препаратов, связанных с токсичес кими и аллергическими реакциями при поражениях печени, почек, кожных покровов.

66. Правильный ответ — г.

В связи с выявленными в последние годы признаками иммуно дефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяже лых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, лева мизол, диуцифон и др.).

67. Правильный ответ — б.

Искусственный пневмоторакс показан при лечении кавернозно го туберкулеза, а также при других формах в фазе распада.

68. Правильный ответ — в.

Пневмоперитонеум можно применять при локализации процесса в нижних долях, а также при распространенных диссеминирован ных и фиброзно-кавернозных процессах, для ликвидации лимфо бронхогенного обсеменения.

69. Правильный ответ — г.

Больным с сохраненной чувствительностью к противотубер кулезным препаратам, как правило, проводится резекционная хирургия, так как у них в полном объеме сохраняется возможность полноценно проводить химиотерапию.

70. Правильный ответ — г.

Иммунитет, который формируется после внутрикожной прививки штамма БЦЖ, сохраняется, как правило, не более 7 лет, поэтому возникает необходимость повторных введений вакцины (ревакци наций) неинфицированных микобактериями туберкулеза лиц.

Ответы и пояснения 71. Правильный ответ — б.

При разведении одной ампулы вакцины в которой содер жится 1 сухого вещества, в 2 мл растворителя, получают 20 доз вакцины БЦЖ, в каждой дозе — 0,05 мг вакцинного препарата.

72. Правильный ответ — б.

В историческом плане известно применение разных методов вве дения вакцины БЦЖ, но на современном этапе метод введения вакцины —строго внутрикожно.

73. Правильный ответ — г.

Вторая ревакцинация проводится у детей в возрасте 14—15 лет.

74. Правильный ответ — а.

Изониазид идеален для проведения химиопрофилактики: действу ет вне- и внутриклеточно, проникает через гистогематические ба рьеры, дешевый и малотоксичный.

75. Правильный ответ — г.

Как правило, назначая курс химиопрофилактики врач ориенти руется на 3-месячную длительность. Прием препаратов можно продлить до 6 месяцев в случае наличия гиперергической пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, контакта с больным туберкулезом, особен но с больным, выделяющим устойчивые 76. Правильный ответ —а.

Сведения о лекарственной устойчивости источника позволяют правильно подобрать препараты для профилактического лечения контактных лиц.

77. Правильный ответ — а.

Первый противотуберкулезный диспансер являлся методическим и лечебный центром в борьбе с туберкулезом и впервые опреде лил основное направление профилактическое направление фти зиатрии.

78. Правильный ответ — а.

Благотворительное общество «Белой ромашки» было первой орга низационной формой борьбы с туберкулезом в России, где про 262 Тестовые вопросы к части I пагандировался основной принцип активного выявления и про филактики туберкулеза.

79. Правильный ответ — д.

В IV группе диспансерного учета наблюдаются здоровые лица, кон тактирующие с больными туберкулезом, нуждающиеся в актив ной профилактике заболевания.

80. Правильный ответ — а.

Данные лица нуждаются в дифференциальной диагностике и определения активности туберкулезного процесса в течение 2 ме сяцев.

Правильный ответ — б.

Форма № заполняется фтизиатром и направляется в органы санитарно-эпидемического контроля для установления очага инфекции и проведения в нем противоэпидемических меро приятий.

82. Правильный ответ — в.

Рифампицин обладает высокой гепатотоксичностью и является мощным индуктором цитохрома Р-450.

83. Правильный ответ — д.

При множественной лекарственной устойчивости больные получают режим химиотерапии, состоящий из комбинации резер вных противотуберкулезных препаратов (канамицин, протиона мид, циклосерин, ПАСК, фторхинолон).

84. Правильный ответ — а.

Ребенок инфицирован микобактериями туберкулеза, об этом сви детельствует положительная реакция на туберкулин. Поствакци нальный иммунитет к этому времени угасает. В данном случае не известна динамика туберкулиновых проб, поэтому невозможно говорить о времени первичного инфицирования.

ЧАСТЬ II ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ГЛАВА КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Она дает возможность врачам получить единое клиническое представление о туберкулезном процес се, оценить прогноз и тактику лечения заболевания.

В основу отечественной клинической классификации туберкулеза по ложены несколько принципов. К ним относят патогенетические, мор фологические и клинико-рентгенологические особенности туберку лезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения ту беркулеза.

Основными клиническими формами туберкулеза являются.

• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

• Туберкулез органов дыхания:

— первичный туберкулезный комплекс;

— туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

— диссеминированный туберкулез легких;

— милиарный туберкулез легких;

— очаговый туберкулез легких;

инфильтративный туберкулез легких;

— казеозная пневмония;

— туберкулема легких;

264 Глава — кавернозный туберкулез легких;

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

— цирротический туберкулез легких;

— туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессио нальными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

• Туберкулез других органов и систем:

— туберкулез мозговых оболочек и ЦНС;

— туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатичес ких узлов;

— туберкулез костей и суставов;

туберкулез мочевых и половых органов;

— туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

— туберкулез периферических лимфатических узлов;

— туберкулез глаз;

— туберкулез других органов.

Характеристику туберкулезного процесса дают по локализации процес са, клинико-рентгенологическим признакам и наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, и характе ра их лекарственной устойчивости.

Локализацию и распространенность в легких процесса проводят по долям и сегментам, а в других органах — по локализации очага по ражения.

Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие: а) инфильтра цию, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Процесс может протекать:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +);

б) без выделе ния микобактерий туберкулеза в) с формированием лекарствен ной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс;

легочно-сердечная недостаточность;

ателек таз;

амилоидоз;

свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

• в органах дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

Клиническая классификация туберкулеза • другие органы: рубцовые изменения и в различных органах и их последствия.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом. Последовательно устанавливают:

• клиническую форму туберкулеза;

• локализацию и протяженность туберкулезного процесса;

• фазу развития туберкулезного процесса;

• наличие (МБТ+) или отсутствие бактериовыделения;

• наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулез ным препаратам;

• имеющиеся осложнения;

• сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

Больной К., 45 лет. туберкулез верхних долей легких;

фаза инфильтрации и распада;

МБТ+;

лекарственная устойчи вость МБТ к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. Кровохарка нье. Язвенная болезнеь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Больная М., 34 г. Туберкулез правых шейных лимфатических узлов;

фаза инфильтрации;

МБТ—. Гепатит С.

В процессе лечения и наблюдения за больным диагноз периодически пересматривают. Изменять формулировку «форма туберкулеза» следует осуществлять лишь по окончании основного курса лечения, а уточне ние фазы заболевания возможно на любом этапе ведения больного.

Применяемая в РФ клиническая классификация туберкулеза адап тирована к принятой ВОЗ в 1995 г., где предусмотрены все фор мы легочного и внелегочного туберкулеза.

В РФ адаптированный вариант введен в действие приказом МЗ РФ № 170 от 27.05.1997 г.;

повсеместно применяется с 01.01.1999 г.

Согластно туберкулез обозначен шифром этом каждый шифр МКБ-10 имеет определенное значение:

• — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактерио логически и гистологически;

• — туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактери ологически и гистологически;

• — туберкулез нервной системы;

• — туберкулез других органов;

• — милиарный туберкулез.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Туберкулезной интоксикацией называют клиническую форму тубер кулеза, при которой у ребенка диагностируют первичное инфицирова ние МБТ и выявляют симптомы интоксикации без локальных проявле ний туберкулеза;

при условии, что эти симптомы не удается объяснить другими причинами. Первичное инфицирование выявляют у детей и подростков при ежегодной туберкулинодиагностике с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Патогенез и Первый контакт организма ребенка с МБТ заканчивается, как правило, первичным инфицированием;

при этом за болевание развивается не более чем у 5% детей и подростков. Основной причиной развития туберкулеза является постоянный контакт с источ ником инфекции, т. е. суперинфекция, а именно больной туберкулезом человек или больное туберкулезом животное. Особенно опасен для де тей и подростков больной открытой формой туберкулеза легких, выде ляющий с мокротой МБТ.

Пути заражения: аэрогенный (капельный и пылевой), алиментар ный, контактно-бытовой, а у новорожденных — трансплацентарный.

Чаще всего инфекция попадает в организм аэрогенным путем. МБТ после аэрогенного заражения проникают через стенки легочных аль веол и, не вызвав здесь специфических изменений, поступают в лим фатические пути. МБТ циркулируют с лимфой, попадают в субплев ральное пространство, лимфатические узлы, перибронхиальную и периваскулярную ткань, а затем в кровеносную систему и разносятся по всему организму.

В лимфатические пути и в легкие МБТ могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки. Распространяющиеся отсюда возбудители вызывают пос ледовательное поражение шейных, затем внутригрудных лимфатичес ких узлов, а затем и легочной ткани.

При алиментарном заражении МБТ проникают через неизмененную слизистую оболочку кишечника в сосуды ворсинок, затем попадают в мезентериальные лимфатические узлы, циркулируют в лимфе и через грудной лимфатический проток проникают в кровеносную систему.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.