WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«Григорьев, СП. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Рентгено-томографическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом как по характеру изменений, так и по локализации специфических изменений, и требует целенаправлен ной дифференциальной диагностики.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству проявлений присуща локализация процесса в верхушечных [С,], задних и верхних сегментах легких.

Для всех вариантов туберкулеза легких характерны не только нали чие очаговых и инфильтративных теней, но и довольно часто — кавер ны, которые, как правило, сопровождаются бронхогенным обсемене нием, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком.

При наличии каверны в верхней доле левого легкого типично нали чие очагов обсеменения по периферии и в переднем верхнем языч ковом нижнеязычковом сегментах, а также базальноме диальном и заднем базальном сегментах нижней доли левого легкого.

При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяют ся на нижележащие отделы верхней доли с преимущественным пораже нием переднего сегмента, а также возникает перекрестное метаста зирование в левое легкое, преимущественно в верхний язычковой и нижний язычковый сегменты.

В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с ТЕ ППД-Л у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми из менениями в легких определяется ее отрицательной или гиперергическои реакцией. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уко лрчная реакция на месте введения) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к нетуберкулезным процессам. При наличии ги реакции (размер папулы мм и более в диаметре или везикулонекротические реакции независимо от размера папулы) измене ния в легких с большей долей вероятности относятся к туберкулезным.

Положительная реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л с размером папулы от д0 20 мм в диаметре диагностического значения не имеет, так как более взрослого населения к 30 годам уже инфицированы.

Диагностика туберкулеза Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологичес кие методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвен ный характер и применяются комплексно для повышения значимости верификации диагноза.

В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в лег ких, можно использовать терапию При этом назначают хи миотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониа зид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболе вании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рас сасывание воспалительных изменений — это так называемый отсрочен ный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотера пии. Рост культуры при наличии в материале обычно отмечается через 4—8 нед, что служит подтверждением диагноза.

ДМИ-2 включают бронхоскопию с различными видами биопсий (аспи рационная, щеточная и др.) и БАЛ;

пункцию плевральной полости и робиопсию;

трансторакальную биопсию легкого;

торакоскопию, медиас тиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследова ниями полученного материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядер ные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез лег ких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

многочисленны и направлены не столько на диагности ку туберкулеза, сколько на определение функционального состояния раз личных внутренних органов и обменных процессов. Исследуют уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функ ции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный кровоток и др.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыха ния позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а своевременная начатая химиотерапия позволит предотвратить развитие у них распространенных прогрессирующих форм с выделением МБТ.

выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. факультативные методы применяют по показаниям.

ГЛАВА ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, на правленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Вы явление больных туберкулезом осуществляется медицинским персона лом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по край не мере своевременным. Выявление пациентов с запущенными форма ми туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при совре менных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении Основными методами выявления туберкулеза остаются:

• лучевая диагностика;

• бактериологическая диагностика;

• туберкулинодиагностика.

Все эти методы применяют у лиц с повышенным риском заболева ния туберкулезом, находящихся на диспансерном учете в ЛУ ОМС, обра щающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с сим птомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики вне легочного туберкулеза применяют специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.

В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыха ния у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Ран нее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили ежегодно всему взрослому населению с периодич ностью один раз в —2 года.

Массовые флюорографические обследования охватывали большин ство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флю Выявление больных туберкулезом орографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем.

Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали.

Массовая флюорография как метод выявления туберкулеза был раз работан еще в доантибактериальный период, когда несмотря на все по пытки лечения прогноз распространенных деструктивных процессов с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. В тот период времени более 50% таких больных умирали в течение пяти лет после установления диагноза.

Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выя вить заболевание на ранних стадиях, когда процесс в легких носил огра ниченный характер без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологически.

Развитие химиотерапии только подтвердило необходимость ранне го и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить распространенные кавернозные процессы.

В современных условиях при нарастании лекарственной устойчиво сти МВТ и наличии ограниченного количества, в основном очень ста рых, противотуберкулезных препаратов, значимость флюорографии как метода раннего и своевременного выявления туберкулеза органов ды хания существенно возрастает, так как лечение запущенных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких требует больших финан совых затрат, обусловленных не только комбинированной химиотера пией дорогостоящими резервными препаратами, но и применением до рогостоящих оперативных вмешательств.

Пациенты с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе обследования в пер вую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточне ния изменений, выявленных при флюорографии. Эффективность лече ния данной категории пациентов была очень высока.

Массовые флюорографические обследования населения являются наиболее эффективным методом контроля, так как раннее и своевре менное выявление ограниченных форм туберкулеза органов дыхания и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции среди населения. Кроме того, регулярные флюо рографические обследования населения позволяют выявлять такие за Глава болевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфограну лематоз и другие лимфопролиферативные заболевания, которые в на чальных стадиях протекают бессимптомно и хорошо поддаются лечению.

Оптимальными являются ежегодные флюорографические обследования здорового населения.

Флюорография также ежегодно обязательно проводится «обязатель ным контингентом», подлежащим обследованию на туберкулез (меди цинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, обще ственного транспорта и др.).

В последние годы профилактические флюорографические исследо вания населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных тубер кулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выяв ление больных туберкулезом органов дыхания среди групп повышен ного риска и пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

В настоящее время обязательному флюорографическому обследова нию подлежат все обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в группы повышенного риска заболевания туберкулезом.

Приоритетным направлением в обследовании групп риска является постепенный переход на цифровую лучевую технику, так как пленоч ные флюорографы не позволяют получить хорошее изображение и вы зывают значительную лучевую нагрузку.

Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом лег ких составляют лица, имеющие контакт с больными туберкулезом лег ких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производствен ный контакт с бактериовыделителями.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из сле дующих социальных групп: БОМЖи, беженцы, мигранты, освободивши еся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгеноло гическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в лег ких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброз ных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза, а также лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Выявление больных туберкулезом К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся и пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: професси ональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и боль ные Высок риск развития туберкулеза у лиц, получавших цитостатичес кую, кортикостероидную и лучевую терапию, у пациентов молодого воз раста, перенесших экссудативный плеврит, у женщин в послеродовом периоде и после абортов.

У пациентов из групп риска ввиду снижения резистентности орга низма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение нескольких недель, но почти наверняка в течение 10 мес), поэтому опти мальный срок периодичности флюорографических обследований не дол жен превышать 6 мес. При этом в поликлиниках, где пациенты из групп риска состоят на диспансерном учете, должна быть создана флюорокар та для ретроспективной оценки легочной патологии.

Первоочередной задачей остается выявление больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окру жающих. Излечение таких больных имеет как клиническое, так и эпи демиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распростра нение избежать развития хронического процесса с их постоянным или периодическим выделением. В связи с сокращением флюорографи ческих исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследова ния мокроты.

Алгоритм исследования на выявление туберкулеза представлен на схеме 7.1.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2—3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию груд ной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мазки мокроты 136 Глава Схема 7.1. Алгоритм выявления туберкулеза в У С Выявление больных туберкулезом на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазка с окрас кой по Цилю-Нельсену.

В день обращения в поликлинику или при поступлении в стационар пациенту необходимо сделать рентгенографию грудной клетки.

Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диаг ностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатри ческих больницах, медико-санитарных частях исправительно-трудовых учреждений и др.

В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходимо ис следовать как минимум три мазка мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерии.

Целесообразно проводить исследование мокроты три дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии спе циально обученной медицинской сестры.

Мокроту собирают в прочные стеклянные емкости с широким гор лом и завинчивающими крышками и транспортируют в клинико-диаг ностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводят микроскопию по Цилю-Нельсену. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор натрия хлорида.

Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены кислото-устойчивые микобактерии, то больного переводят в стационар противотуберкулез ного диспансера с диагнозом «туберкулез легких», МБТ+ для специфи ческого лечения.

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не най дены, то больного лечат антибактериальными препаратами, как при пнев монии. При этом нельзя использовать противотуберкулезные антибиоти ки: стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин, а также гентамицин, не относящийся к противотуберкулезным препаратам, но обладающим слабой бактериостатической активностью в отношении Не рекомендуется также назначать фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спар флоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

Через 2 нед заболевания, если на фоне неспецифического антибакте риального лечения не отмечается положительная клинико-рентгеноло Глава гическая динамика процесса, у больного повторно собирают три пробы мокроты три дня подряд для исследования мазков методом микроско пии по При обнаружении кислотоустойчивых хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в стационар проти вотуберкулезного диспансера.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фар туке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует со блюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследова ние. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.

В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от ле чебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его со стояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2—3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунк тах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую кли нико-диагностическую лабораторию;

можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последу ющей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и иссле дования.

У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и куль турального исследования.

Кроме микроскопии мокроты, окрашенной по методу Циля-Нельсе на, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, воз можно исследование материала методом люминесцентной микроскопии.

Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные сре ды у всех больных, так как у некоторых из них МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на вы деление возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. При получении по ложительного результата во всех случаях проводят идентификацию ми Выявление больных туберкулезом кобактерий и определение лекарственной чувствительности. Бактерио логическое исследование мокроты осуществляют как самостоятельное исследование, так и одновременно с лучевой диагностикой органов груд ной клетки. Микробиологическое исследование пациентов из групп рис ка при наличии у них длительного выделения мокроты проводят один раз в год.

Микроскопическое исследование мокроты — ценный метод выявле ния наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм тубер кулеза среди лиц с наличием не только кашля, но и другой симптомати ки, типичной для туберкулеза органов дыхания. Вместе с тем этот метод не считают вполне надежным, так как часто туберкулез органов дыха ния протекает малосимптомно. Даже больные с деструктивным процес сом и бактериовыделением в течение длительного времени сохраняют работоспособность и не отмечают кратковременного ухудшения здоро вья, и естественно не обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.

При малых формах туберкулеза органов дыхания, когда также возможно бактериовыделение, например при туберкулезе внутригрудных лимфа тических узлов со свищевыми формами туберкулеза трахеи и бронхов, имеются еще большие возможности для скрытого течения заболевания без нарушения общего самочувствия заболевшего. В связи с этим для отбора лиц с легочной патологией альтернативы флюорографии в на стоящее время нет.

Следует подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клет ки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представ ляют лишь потенциальную опасность для окружающих как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением. Основная мас са больных с деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратив шихся за медицинской помощью в ЛУ ОМС, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с запущенными формами. Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить лучевое обследование не только больным, по ступающим в больницы по разному поводу, но и амбулаторному кон тингенту. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявле ния инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфичес кий диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клиничес кой практике для его диагностики. С этой целью используют единую Глава внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы ис следования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Всех впервые выявленных больных делят на три группы.

• Первая группа — своевременно выявленные — больные с неослож ненными формами первичного туберкулеза (малые формы пер вичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) и пациенты с ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминиро ванным туберкулезом легких) в фазе инфильтрации и без призна ков распада легочной ткани и бактериовыделения, а также плев риты. Выявление в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает воз можности отнесения больного в группу своевременно выявленных.

Современная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных измене ний, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

• Вторая группа — несвоевременно выявленные — больные с ослож ненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а так же пациенты с распространенными и остропрогрессирующими фор мами вторичного туберкулеза фазе распада с бактериовыделением.

Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Кли ническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания.

• Третья группа — запущенные, или поздно выявленные, — боль ные фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких с бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Эта груп па является самой неблагоприятной в клиническом, прогностиче ском и эпидемиологическом плане.

ГЛАВА ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состоя ние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, каче ственной и количественной характеристики микобактериальной попу ляции, осложнений, сопутствующих заболеваний. Комплекс лечебных мер включает:

• гигиенический и диетический режим;

• химиотерапию;

• патогенетическое лечение;

• коллапсотерапию;

• хирургическое лечение.

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его за щитные механизмы. Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебногигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими эле ментами последнего являются двигательная активность и лечебное пи тание.

Лечебный и двигательный режим В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двига тельных режима:

• абсолютного покоя или постельный;

• относительного покоя или щадящий;

• тренировочный.

Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в пери од острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтратив ные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плев рита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе.

142 Глава Больной круглосуточно находится в постели, активные движения ис ключаются;

его следует полностью обслуживать (кормление, гигиени ческие процедуры и др.). Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состоя ния больного. В условиях современных методов лечения, правильно осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифи цированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного покоя можно ограничить неделями. Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время.

Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивает ся пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна. С целью тренировки активной физичес кой деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до 1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя — умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех слу чаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии по казаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой.

Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения дол жна составлять не более 1—1, Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и изле чения или значительного улучшения течения сопутствующих заболева ний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с огра ниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний. Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и стар ческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продол жительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физичес ких упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогул ки на лыжах ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограничен ном объеме.

Лечение туберкулеза Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществ ляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследова ния (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина).

Лечебное питание Важнейшей составной частью режима больных туберкулезом является лечебное питание. Комбинируя определенные продукты, назначая спе циальные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ при развитии туберкулезного воспаления, повысить реактивность организма, создать благоприятные условия для развития репаративных процессов.

Лечебное питание при туберкулезе также является одним из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ при длительном применении противотуберкулезных препаратов.

Больному туберкулезом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своем составе не толь ко оптимальное количество белков жиров и углеводов, но и достаточное количество витаминов и минеральных солей. Важное значение имеет не столько количество пищи и высокий калораж, сколько ее качественный состав.

Потребность в белках. Под влиянием туберкулезной интоксикации, особенно в период выраженных клинических проявлений, существен ным образом нарушается белковый обмен, поэтому важно поддержать определенный белковый минимум пищи из расчета 1,5—2 г на 1 кг мас сы тела, что составляет 120—130 г белка в сутки. Пополнение белковых запасов осуществляется за счет полноценных белков, содержащих заме нимые и незаменимые аминокислоты, которые в достаточном количе стве содержатся в мясе, твороге, рыбе и куриных яйцах. Полноценные белки должны составлять в суточном пищевом рационе не менее 50% общего белка. К молочнокислым продуктам, рекомендуемым при тубер кулезе, относятся ацидофильно-дрожжевое молоко, кефир, ацидофилин, молоко и ацидофильная паста. Усвояемость белков животного проис хождения составляет 94%. Кроме животных белков, с пищей необходи мо вводить белки растительного происхождения, содержащиеся в хле бе, крупах, бобах, горохе и др. Усвояемость белков растительного происхождения достигает 70%. В случаях тяжелого течения заболевания содержание белков в суточном рационе следует увеличить до г.

144 Глава Потребность в жирах. Нейтральные жиры вместе с липидами явля ются обязательными составными частями клеток организма, в основ ном клеточных мембран и в виде включений в цитоплазму. Токсины вызывают серьезные нарушения в структуре клеточных мембран, что сопровождается активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), поэтому нарушение обмена жиров и липидов при туберкулезе связано с нарушением функции органов, особенно богатых этими ве ществами, таких как нервная ткань, надпочечники и печень, функции которых при этом существенно нарушаются. Жиры способствуют вы равниванию дефицита массы тела и являются носителями липовита минов А и Е. Растительные жиры, в частности подсолнечное масло, является источником ненасыщенных жирных кислот: линолевой и ли ноленовой. Они активируют липотропное действие холина, содержа щегося во многих продуктах животного и растительного происхожде ния, и благотворно действуют на состояние эндокринной системы.

Количество жиров в пищевом рационе, главным образом в виде сли вочного масла, не должно превышать 90—100 г/сут, а при обострении процесса — 70—80 г/сут, при этом 25% суточного количества должны составлять жиры растительного происхождения. Растительные жиры нормально метаболизируются печенью даже и при патологическом ее состоянии. Усвояемость животных жиров 85%, растительных — 94%.

Следует отметить, что избыток жиров, особенно животного происхож дения, усугубляет процессы ПОЛ и ведет к существенному нарушению функции внутренних органов, особенно детоксикационной функции печени.

Потребность в углеводах. При активных формах туберкулеза, особен но сопровождающихся лихорадочным состоянием, также страдает угле водный обмен, истощается функция инсулярного аппарата поджелудоч ной железы, вследствие чего снижается синтез гликогена в печени.

Поступление углеводов в организм в количестве 400—500 г/сут — тот оптимальный минимум, который сохраняет ценные вещества организ ма. Сахар, концентрированные растворы из него и кондитерские изде лия, как не представляющие биологической ценности, лучше ограни чить 80—100 г/сут. При тяжелых формах туберкулеза (милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, экссудатив ный плеврит, менингит) содержание углеводов в суточном рационе сле дует уменьшить до 300—400 г, однако нельзя допускать, чтобы суточное потребление углеводов в пищевом рационе было ниже 300—350 г, даже у тяжелых больных. В этих условиях нарушаются ассимиляция и расщеп Лечение туберкулеза ление белков и жиров. Потребность в них восполняется за счет расти тельной пищи — муки, круп, картофеля и других овощей.

Потребность в минеральных солях. Неотъемлемую составную часть пищи больного туберкулезом составляют минеральные соли. Отклоне ния в минеральном обмене связаны с ослаблением синтетической фун кции организма вследствие нарушения трофической функции нервной и эндокринной системы, а также заболевания органов межуточного об мена (печень и др.). При этом наиболее важны для обменных процессов соли кальция, фосфора и натрия хлорида. Содержание их в крови у боль ных туберкулезом снижено.

Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способ ствующее рубцеванию туберкулезных очагов, нормализации свертывае мости крови, снижают бронхоспазм, уменьшают проницаемость крове носных и лимфатических сосудов, аллергические явления. В организм следует вводить 2—3 г солей кальция в сутки. Соли фосфора участвуют в процессах окислительного фосфорилирования и образования энергии в клетках организма, потребность в фосфоре составляет 3—6 г/сут. В пи щевой рацион больных туберкулезом необходимо вводить продукты, содержащие эти вещества: цветную капусту, молоко, свежий творог, сыр, сливочное масло, сметану, кефир, помидоры, инжир. В молоке и мо лочных продуктах кальций и фосфор находятся в соотношениях, наибо лее благоприятствующих их усвоению в пищеварительном тракте.

При неосложненных формах туберкулеза для удовлетворения по требностей организма необходимо соли 15 г/сут (норма здорового че ловека). При тяжелом течении заболевания приходится ограничивать водно-солевой режим: количество соли снижают до 3—5 г/сут с одно временным уменьшением количества жидкости в течение 8—12 дней.

Такая диета способствует лучшему диурезу и уменьшению воспалитель ных изменений. Если больной теряет много жидкости и соли (обиль ное потоотделение, рвота, частый понос, большие кровопотери), пос леднюю дают в избытке до 20—25 г/сут или вводят внутривенно гипертонический раствор натрия хлорида.

Потребность в витаминах. Пища больного туберкулезом должна со держать достаточное количество витаминов. В качестве катализаторов обменных процессов витамины влияют на различные стороны обмена веществ, нервную систему, деятельность эндокринных желез, аллерги ческое состояние организма и способствуют дезинтоксикации. Актив ный туберкулез сопровождается полигиповитаминозами, что способству ет его неблагоприятному течению. Отрицательное влияние на обмен 146 Глава витаминов оказывают противотуберкулезные препараты, а использова ние витаминов заметно улучшает переносимость лекарств и повышает эффект химиотерапии. В состав пищи больного туберкулезом следует включать витамины, в частности группы В, С, А, Е и некоторые другие.

Витамин (тиамин) определяет нормальное течение углеводного об мена и не синтезируется в организме человека и поэтому должен повсед невно вводиться с пищей. Тиамин в большом количестве содержится в дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. В со ставе продуктов животного происхождения он входит в нежирные сорта мяса, почек, печени, мозга и яичного желтка. При недостатке в организме тиамина отмечается легкая утомляемость, снижение аппетита, появляет ся мышечная слабость и боль в ногах, возникают явления парестезии и гиперестезии. У большинства (60—70%) больных туберкулезом до лече ния отмечается гиповитаминоз В,, степень которого определяется выра женностью интоксикации, активностью процесса и его давностью. Явное отрицательное влияние на обмен тиамина в организме больного оказы вает изониазид и циклосерин, что проявляется возникновением неври тов и полиневритов. Потребность здорового человека в тиамине состав ляет 2 мг/сут. С целью восполнения недостаточности тиамина наряду с продуктами, содержащими его в неактивном состоянии, он может при меняться в виде синтетических препаратов.

Витамин (рибофлавин) тесно связан с белковым и углеводным об меном, оказывает большое влияние на использование пищи, участвуя в многообразных синтетических, ассимиляционных и диссимиляционных процессах, усиливает действие тиамина, принимает участие в окисле нии углеводов, а также в усвоении и синтезе белков и жиров. Рибофла вин содержится в большом количестве в проросших пшеничных зернах, растительном масле (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и соевое).

Наиболее частыми симптомами недостаточности рибофлавина являют ся изменение слизистой оболочки рта, кожи и глаз. Наиболее ранний признак — образование трещин и язв (заеды) в углах рта, образование трещин на губах (хейлоз), а также изменение слизистой оболочки язы ка, который становится пурпурно-красным (глоссит). В процессе хими отерапии существенного ухудшения обмена рибофлавина не отмечает ся. Его суточная доза в норме составляет 2 мг, у больных туберкулезом она должна быть повышена до 5-10 мг/сут, как за счет употребления пищевых продуктов, так и приема синтетических препаратов.

Витамин (пантотеновая кислота). При питании больных активным туберкулезом легких, получающих в режимах химиотерапии аминогли Лечение туберкулеза козиды и капреомицин, необходимо обеспечить введение должного ко личества пантотеновой кислоты с пищевыми продуктами. Витамином богаты пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продук ты, грибы, картофель, говяжья печень, телятина, свинина, яйца, сельдь.

Взрослому человеку в сутки необходимо употреблять 10 мг пантотено вой кислоты. При активных формах туберкулеза обмен пантотеновой кислоты нарушается, что нередко ведет к гиповитаминозу, проявляю щемуся слабостью, утомляемостью, психическими нарушениями, пери ферическими невритами. Доказано, что использование пантотената кальция почти вдвое снижает ототоксический и нефротоксический эф фект аминогликозидов.

Витамин (пиридоксин) является важным ингредиентом при пита нии больного активным туберкулезом. Он содержится в мясе, печени, почках, треске, лососине, кукурузе, бобовых. Главная физиологическая функция пиридоксина — участие в белковом обмене. Потребность здо рового человека в этом витамине около 2 мг/сут. При туберкулезе, осо бенно тяжелых формах, сопровождающихся распадом белка, отмечает ся дефицит пиридоксина, который в значительной степени усугубляется применением изониазида, пиразинамида и протионамида, в меньшей степени этамбутола, циклосерина и ПАСК. Основными клиническими симптомами, обусловленными недостаточностью пиридоксина при ис пользовании указанных противотуберкулезных препаратов, являются периферический неврит или полиневрит, а также психотические реак ции различной степени выраженности. Реже наблюдаются себорейный дерматит, хейлоз, глоссит. Суточная доза пиридоксина у больных тубер кулезом при комбинированной химиотерапии без побочных реакций составляет мг, при их возникновении — 100—200 мг;

восполняет ся как за счет употребления пищевых продуктов, так и приема синтети ческих препаратов.

Витамин РР (никотиновая кислота и никотинамид) предохраняет организм человека от заболевания пеллагрой. Никотиновой кислотой богаты дрожжи, неочищенный рис, зерна пшеницы, печень, лосось, крабы, креветки. Потребность здорового человека в этом витамине ко леблется от 20 до 30 мг/сут. Гиповитаминоз РР у больных туберкулезом встречается нередко и проявляется такими нарушениями, как раздра жительность, или, наоборот, заторможенность, бессонница, сухость и бледность губ, понос без слизи и крови, обложенный ярко-красный язык с трещинами, эритема с шелушением на тыльной поверхности кистей рук и шее, гиперкератоз, пигментация и др. Применение изо 148 Глава ниазида, пиразинамида, протионамида в режимах химиотерапии зна чительно изменяет обмен никотиновой кислоты ввиду сходства их химического строения. Клинические симптомы витаминной недоста точности при назначении различных препаратов полиморфны и про являются пеллагроидным синдромом при применении изониазида и протионамида, стоматитом при лечении и протио намидом. Следует отметить, что устранение нарушений обмена вита мина РР при комбинированной химиотерапии более эффективно осу ществляется никотиамидом, чем никотиновой кислотой. С целью восполнения недостаточности витамина РР наряду с продуктами, со держащими никотиновую кислоту, его можно применять в виде син тетических препаратов. Суточная доза никотиновой кислоты для боль ных, получающих противотуберкулезные препараты, при отсутствии побочных явлений — 100—200 мг, а при возникновении побочных ре акций — 200—250 мг.

Витамин (цианкобаламин) стимулирует синтез белка и его накоп ление, показан при белковой дистрофии, в особенности если она про является уменьшением общей массы мышц (мышечная дистрофия).

Положительное влияние цианкобаламина отмечено при нарушении био химической функции печени. При его эндогенной недостаточности воз никает пернициозная анемия. В менее выраженной степени она может наблюдаться при поражениях печени, а также резекции желудка и опе ративных вмешательствах на кишечнике. Потребность в этом витамине составляет 1 — 1,5 мкг/сут. Цианкобаламин содержится в печени рыб, крупного рогатого скота, свиней. В обычных условиях он синтезируется в достаточном количестве для организма бактериями кишечной флоры.

Витамин С (аскорбиновая кислота) является обязательной составной частью питания больных активным туберкулезом, протекающим с вы раженным экссудативным компонентом. При недостатке этого витами на возникает цинга. Аскорбиновая кислота способствует образованию соединительной ткани, принимает участие в синтезе и обмене кортико стероидных гормонов, является природным антиоксидантом. Аскорби новой кислоте принадлежит важное место в поддержании естественного и приобретенного иммунитета организма к инфекционным заболевани ям. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбино вой кислоты являются черная смородина, капуста, красный сладкий пе рец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек. Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах 70— мг. При Лечение туберкулеза туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, проявляющий ся в снижении ее содержания в крови и выделении с мочой.

К противотуберкулезным препаратам, усугубляющим С-витаминную относятся аминогликозиды, капреомицин, ПАСК, и в определенной степени фторхинолоны. Отрицательное действие этих препаратов на обмен витамина С проявляется общей слабостью, пете хиальной сыпью, болью в конечностях, поносом. Аскорбиновая кисло та оказывает и антиоксидантное действие, а так же положительно влияет при кровохарканье и легочных кровотечениях.

Правильно сбалансированное питание может полностью восполнить дефицит аскорбиновой кислоты. Суточная доза аскорбиновой кислоты, рекомендуемая для больных туберкулезом органов дыхания, получаю щих комбинированную химиотерапию, при отсутствии побочных явле ний составляет 200—300 мг;

при развитии симптомов побочных реак ций — 500—600 мг.

Витамин Л (ретинол) имеет особое значение для трофики и проти воинфекционной устойчивости слизистых оболочек. При рациональ ном питании здорового человека его суточная потребность составляет 2—2,5 мг, однако у больных туберкулезом, особенно при обострении и прогрессировании, ретинол назначают в количестве 3—5 мг/сут. Исто щение запасов ретинола в организме ведет к ороговению эпителия всех слизистых;

кроме этого, витамин обладает противовоспалительным и антигистаминным эффектом. При недостаточности витамина А замед ляется рост, снижается масса тела, нарастает общая слабость. Ретинол принимает участие в образовании зрительного пурпура (родопсин) сет чатки глаза. Недостаток этого витамина ведет к развитию ночной (ку риная) слепоты, которая характеризуется нарушением сумеречного зрения. Ретинол содержится только в продуктах животного происхож дения: печени животных и рыб, яичных желтках и сливочном масле.

Источниками ретинола'являются также провитамины — каротины, об разующиеся в растительных продуктах: мг каротинов содержится в 200—300 г моркови, в 100—200 г салата, в 200 г свежих и 100 г сушеных абрикосов. Для лучшего всасывания каротина овощи употребляют с жирами.

Витамин Е (альфа-токоферол) является активным антиоксидантным средством. защищает различные вещества от свободнора дикального окисления, тормозит обмен белков, нуклеиновых кислот и стероидов, также обладает защитными свойствами по отношению к пе чени и благоприятно действует на сосуды, предупреждая развитие в них 150 Глава дегенеративных процессов. Витамин Е содержится в зеленых частях растений, особенно молодых ростках злаков. Большое количество а-то коферола присутствует в растительных маслах — подсолнечном, хлоп ковом, кукурузном, арахисовом, соевом, облепиховом;

некоторое коли чество его содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке.

Витаминная недостаточность, возникающая как при обострении ту беркулезного процесса, так и при побочном действии лекарств при ту беркулезе, вызывает необходимость целенаправленного введения соот ветствующих лекарственных форм витаминов.

Состав пищевого рациона, т. е. потребность в основных питательных веществах (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины), оп ределяется прежде всего двигательным режимом больного туберкулезом органов дыхания. При этом придерживаются следующего принципа: в период прогрессирования, при осложнениях и обострении процесса или при тяжелом сопутствующем заболевании назначают щадящую диету, по мере улучшения состояния больного она постепенно приближается к диете здорового человека.

При туберкулезе рекомендуют диету № содержащую в среднем г белка (из них белки животного происхождения не менее 50— 60%);

90—100 г жира,;

500—550 г углеводов. Качественный состав пищи при остропрогрессирующем течении болезни или обострении хрони ческих форм туберкулеза органов дыхания, особенно распространен ных, сокращается главным образом за счет углеводов и частично жи ров и является следующим: 100—120 г белков, 70—90 г жиров;

300-350 г углеводов. Энергетическая ценность при этом составляет 2500 ккал/сут.

Питание больного туберкулезом органов дыхания, как правило, че тырехразовое: на завтрак 30% общей энергетической ценности, на обед — 35—40%, на ужин — 20% и за 1,5—2 ч до сна 5—10%. Интервалы между отдельными приемами пищи днем составляют не более 4 ч, между ужи ном и завтраком — не более ч.

Соответственно характеру двигательного режима определяется и энергетическая ценность питания.

При режиме абсолютного и относительного покоя достаточно 2500— 2600 ккал/сут (10,4-11,9 МДж);

при тренировочном режиме — 2700 2900 ккал/сут МДж);

при режиме адаптации и трудовой дея тельности - 3300-3600 ккал/сут МДж).

Следовательно, лечебное питание при туберкулезе является одним из основных факторов, направленных на коррекцию нарушенного обмена Лечение туберкулеза веществ. Только правильно подобранный рацион с координированным сочетанием всех пищевых элементов позволяет эффективно проводить комбинированную химиотерапию с меньшим числом побочных эффек тов и снимает многие вопросы дополнительных лекарственных патоге нетических воздействий.

ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Химиотерапия туберкулеза — этиотропная (специфическая) терапия больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулез ных препаратов, направленная на уничтожение по пуляции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бак териостатический эффект). Только при подавлении размножения или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, на правленных на активацию репаративных процессов и создание в орга низме больного условий для полного клинического излечения.

Противотуберкулезные препараты — этиотропные (специфические) лекарственные средства, применяемые для лечения туберкулеза и обла дающие способностью вызывать гибель (бактерицидный эффект) или подавление размножения (бактериостатический эффект) МБТ в орга низме больного человека.

Специфические лекарства делят на синтетические химиопрепараты (препараты группы гидразидизоникотиновой кислоты, пиразинамид, тиамиды, парааминосалициловая кислота и этамбутол), действующие только на МБТ и антибиотики (аминогликозиды, полипептиды, рифа мицины, циклосерин и фторхинолоны) с широким спектром антимик робного действия не только на МБТ, но и неспецифические патогенные микроорганизмы.

В клинической практике специфические лекарственные средства делят на две группы: основные и резервные противотуберкулезные препараты.

Основные противотуберкулезные препараты Эти препараты применяют у впервые выявленных больных тубер кулезом до получения данных микробиологического исследования ле карственной чувствительности МБТ. Это наиболее эффективные про тивотуберкулезные препараты, которые обладают бактерицидным воздействием на МБТ и вызывают небольшое число побочных реак ций при длительном применении. К основным противотуберкулезным препаратам относятся:

Глава • изониазид, феназид, фтивазид и метазид (препараты группы гид разидизоникотиновой кислоты — • рифампицин и рифабутин (препараты группы рифамицинов);

• пиразинамид;

• • стрептомицин (препарат группы аминогликозидов).

Изониазид — ингибирует ДНК-зависимую и останав ливает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки Изониазид бактерицидно действует на быстро и медленно размно жающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. В его кон центрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Изониазид проника ет во все физиологические жидкости — цереброспинальную (СМЖ), плевральную, асцитическую. В печени выводится с жел чью. Около 30% дозы экскретируется с мочой.

Показанием для назначения изониазида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Изо ниазид также применяется для первичной и вторичной тики инфицированных лиц и лиц, контактных по туберкулезу.

Противопоказаниями для назначения изониазида служат индивиду альная непереносимость, эпилепсия, склонность к судорожным припад кам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепати ты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз. Изониазид в дозах более 10 мг/кг противопоказан при беременности, гипертонической бо лезни II и III стадии, легочно-сердечной недостаточности III степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, ХПН, ост ром гепатите и циррозе печени.

При лечении изониазидом необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз сы воротки крови.

Внутрь изонизид принимается больными ежедневно однократно в суточной дозе 5 мг/кг массы тела;

в интермиттирующем режиме (через день) в дозе мг/кг массы тела, но не более 750 мг/сут.

При внутримышечном и при внутривенном введении используют раствор изониазида и через 30 мин внутримышечно вводят 2 мл пири доксина.

Изониазид также используют в виде ингаляций, эндолюмбально, Лечение туберкулеза внутриплеврально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно. Выпускают в таблетках по 0,3 и в ампулах по 5 мл 10% раствора.

Феназид представляет собой хелатный комплекс двухвалентного железа и изониазида. Благодаря блокаде хелатного центра молекулой железа, феназид обладает меньшей токсичностью по сравнению с изониазидом.

В отличие от изониазида, основным путем метаболизма феназида явля ется окисление.

Показанием для назначения феназида в комбинации с другими ос новными препаратами является впервые выявленный туберкулез легких, при этом феназид может использоваться как альтернативный препарат при непереносимости изониазида.

Феназид применяют также для первичной и вторичной химиопро филактики инфицированных лиц и лиц, контактных по туберкулезу без сочетания с другими препаратами.

Суточная доза феназида при приеме внутрь составляет 3,5 мг/кг мас сы тела больного, но не более 0,5 г. Выпускают в таблетках по 0,25 г.

Фтивазид — аналог изониазида. По сравнению с изониазидом медлен нее всасывается из желудочно-кишечного тракта;

при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови.

Применяют при впервые выявленном туберкулезе легких внутрь в комбинации с другими основными препаратами, в том числе при непе реносимости изониазида как альтернативный препарат. Используют так же для первичной и вторичной химиопрофилактики.

Суточная доза фтивазида составляет мг/кг массы тела, но не более 1,5 г/сут. Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Метазид — аналог изониазида;

при его применении создается несколь ко меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови.

Применяют при впервые выявленном туберкулезе легких внутрь в комбинации с другими основными препаратами и при непереносимос ти изониазида как альтернативный препарат, а также для первичной и вторичной химиопрофилактики.

Суточная доза метазида составляет мг/кг массы тела. Выпускают в таблетках по 0,5 г.

— полусинтетический антибиотик широкого спектра дей ствия, получен из Streptomyces meditirranei. Подавляет активность Глава ДНК-зависимой РНК-полимеразы (полимераза РНК) в чувствитель ной к нему бактерии, но не подавляет активность фермента у мле копитающих.

Рифампицин особенно эффективен в отношении быстро размножа ющихся расположенных внеклеточно но действует и на внутри клеточные возбудители. В очагах поражения рифампицин создает кон центрацию, почти в раз превышающую минимально ингибирующую для МБТ. Препарат хорошо всасывается и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ;

метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Рифампи цин обладает высокой гепатотоксичностью и является мощным индук тором цитохрома Р-450.

Показанием для назначения рифампицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Не следует назначать рифампицин при лечении других инфекций.

Противопоказаниями для назначения рифампицина является недав но перенесенный (менее 1 г) инфекционный гепатит, кормление гру дью, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствитель ность к рифамицинам, 1 и конец III триместра беременности.

При лечении рифампицином необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз сы воротки крови и исследованием обмена желчных пигментов.

Суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг массы тела боль ного. Внутрь рифампицин назначают ежедневно или в интермиттиру ющем режиме (через день) однократно в суточной дозе 10 мг/кг массы тела больного.

При внутривенном введении используют раствор рифампицина. Вы пускают в капсулах по г (рис. и ампулах по г.

GAC CAG AAC CCG CTG TCG TTG AAG CGC CGA CTG TCG GCG 8.1. Фрагмент гена устойчиовости к рифампицину Лечение туберкулеза Рифабутин — производное рифампицина (полусинтетический анти биотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответствующий фермент млекопитающих. Рифабутин оказывает бак терицидное действие не только на но и на М. complex, М. leprae, а также отдельные штаммы атипичных микобактерий кап sasii, M. gordone, M.

Показанием для назначения рифабутина в комбинации с другими ос новными препаратами является впервые выявленный туберкулез, в том числе при непереносимости рифампицина как альтернативный препарат.

Показаниями являются также микобактериозы у ВИЧ-инфицированных больных для предупреждения генерализации инфекции, вызванной М. avium complex.

Суточная доза рифабутина составляет 5 мг/кг массы тела больного.

Рифабутин назначают внутрь однократно ежедневно или в интермит тирующем режиме (через день). Выпускается в капсулах по 0,15 г.

Пиразинамид — амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический про тивотуберкулезный препарат, оказывающий бактерицидное действие в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ.

Показанием для назначения пиразинамида в комбинации с други ми основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, подагра. При беременности его назнача ют только при крайней необходимости.

При лечении пиразинамидом необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз и мочевой кислоты сыворотки крови.

Пиразинамид назначают внутрь ежедневно однократно в суточной дозе 25 мг/кг массы тела больного и в режиме (че рез день) в дозе 35 мг/кг массы тела. Выпускают в таблетках по 0,5 г.

Этамбутол активен только в отношении размножающихся МБТ, распо ложенных вне- и внутриклеточно;

оказывает дей ствие, тормозит развитие устойчивости к другим препаратам.

Механизм действия этамбутола связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушает липидный обмен и синтез РНК;

связы ваются ионы магния и меди и нарушается структура рибосом и син тез белка.

Глава Показанием для назначения этамбутола в комбинации с другими ос новными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются неврит зрительного нерва, катарак та, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, бе ременность и повышенная чувствительность к нему.

Перед назначением этамбутола обязательно проверяют остроту зре ния, поля зрения и цветоощущение с последующим их контролем один раз в месяц. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вы зывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва. Эти явления обратимы: после отмены этамбутола зрительные функции вос станавливаются обычно в течение 2—8 над (в единичных случаях проис ходят необратимые изменения;

особенно долго восстанавливается цве товое зрение).

Этамбутол назначают внутрь ежедневно однократно в суточной дозе мг/кг массы тела больного и в интермиттирующем режиме (через день) в дозе 30 мг/кг массы тела. Выпускают в таблетках по 0,4 г.

Стрептомицин — бактерицидный широкого спектра дей ствия, продуцируемый Actinomyces streptomycini Стрептомицин угнетает синтез белков посредством нарушения фун кций рибосом, проникая внутрь микробной клетки и связываясь со спе цифическими белками 30S субъединицы рибосом. Вследствие этого на рушается образование инициирующего комплекса между РНК и 30S субъединицей рибосомы, которая распадается на полирибосомы. В ре зультате возникают дефекты при информации ДНК, син тезируются неполноценные белки, что приводит к остановке роста клетки. При более высокой повреждаются цитоплазма тические мембраны и клетка гибнет.

Стрептомицин активен в отношении быстро размножающихся расположенных внеклеточно, быстро пррникает во внеклеточные ком поненты большинства тканей и достигает! бактерицидной концентрации в участках туберкулезного воспаления. Стрептомицин не проникает че рез клеточную стенку, мозговые оболочки и плевру при отсутствии вос палительных изменений. Экскретируется в основном почками (95%) в неизмененном виде.

Показанием для назначения стрептомицина в комбинации с други ми основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к аминогли козидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, миас Лечение туберкулеза тения, облитерирующий эндартериит, тяжелая почечная недостаточ ность, беременность.

Перед назначением стрептомицина обязательны аудиометрия и ис следование скорости клубочковой фильтрации.

Стрептомицин назначают внутримышечно однократно в суточной дозе мг/кг массы тела больного. При ХПН и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг/кг массы тела. Максимальная длитель ность применения стрептомицина при лечении туберкулеза 2 Вы пускают в виде порошка во флаконах по 0,5 и 1,0 г.

Резервные противотуберкулезные препараты Резервные препараты являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости или выявлении неуст ранимых побочных реакций. Эти специфические лекарства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных ре акций. К ним относятся:

• этионамид и протионамид (препараты группы тиамидов);

• канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов);

• капреомицин (препарат группы полипептидов);

• циклосерин;

• парааминосалициловая кислота (ПАСК);

• ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов).

Этионамид и протионамид — противотуберкулезные синтетические пре параты-гомологи, подавляющие синтез пептидов МБТ и блокирующие синтез миколевых кислот. В высоких концентрациях нарушают синтез белка МБТ. Препараты достаточно активны в отношении быстро и мед ленно размножающихся МБТ, расположенных вне- и внутриклеточно, сохраняют эффективность в кислой среде, тормозят развитие вости к другим препаратам. Усиливают фагоцитоз в очаге туберкулезно го воспаления, что способствует его рассасыванию. Частично выделя ются в неизмененном виде (до 15—20% принятой дозы) с мочой и фекалиями.

Показанием для назначения препаратов является выявление лекар ственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в ком бинации с другими резервными препаратами.

Противопоказаниями являются беременность, так как возможны преждевременные роды, врожденные уродства и синдром Дауна, а так Глава же повышенная чувствительность к препаратам. Протионамид и этио намид противопоказаны также при остром гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, циррозе пече ни, остром гепатите и других заболеваниях печени в фазе обострения.

Перед назначением этионамида и протионамида и в процессе лече ния необходим контроль функции печени, почек и состояния пищева рительного тракта.

Протионамид или этионамид назначают внутрь в суточной дозе 20 мг/кг массы тела больного, но не более 0,75 г. Суточную дозу делят на два приема и назначают после еды. Выпускают в таблетках по 0,25 г.

Канамицин — антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces оказывает бактерицидное действие на устойчивые к стрептомицину, изониазиду, ПАСК и другим противоту беркулезным препаратам (кроме капреомицина). Связывается с 30S субъединицей рибосомал ьной мембраны и нарушает синтез белка в М БТ.

В норме канамицин не проходит ГЭБ, однако при воспалении мозговых оболочек концентрация в СМЖ достигает 30—60% от таковой в плазме.

Выводится почками за 24—48 ч.

Показанием для назначения канамицина является выявление лекар ственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в ком бинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назна чение канамицина для лечения других инфекционных заболеваний.

Противопоказаниями являются непереносимость аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, а также нарушение фун кции почек и беременность. Перед назначением канамицина обязатель ны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации.

Канамицин назначают однократно в суточной дозе мг/кг массы тела больного. При и у лиц пожилого возраста су точную дозу снижают до 8 мг/кг массы [тела. Максимальная длительность применения при лечении туберкулеза 2 Выпускаются в виде порошка во флаконах по 0,5 и 1,0 г.

Амикацин — полусинтетический антибиотик, являющийся дериватом канамицина. Амикацин оказывает действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, Но имеет перекрестную устойчи вость с канамицином. Показания и противопоказания такие же, как у канамицина.

Выпускают во флаконах в виде 5% для инъекций по 5 и 10 мл.

Лечение туберкулеза — антибиотик, продуцируемый Streptomyces ока зывает сильное бактериостатическое действие на МБТ и в то же время на М. bovis, M. kansasii и Подавляет синтез белков посредством нарушения рибосомальной функции бактериальной клетки. Эффект пре парата распространяется на вне- и расположенные устойчивые к основным препаратам.

Показанием для назначения капреомицина является выявление ле карственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется на значение капреомицина для лечения других инфекционных заболеваний.

Противопоказаниями являются непереносимость полипептидов и аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, на рушение функции почек и беременность. Перед назначением капрео мицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочко вой фильтрации.

Капреомицин назначают внутримышечно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела больного. При ХПН и у лиц пожилого возраста су точную дозу снижают 8 массы тела. Максимальная длительность применения при лечении туберкулеза 2— Выпускают в виде порошка во флаконах по 1,0 г. Препарат разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций и вводят глубоко в мышцу.

Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus. Механизм дей ствия связан с угнетением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Циклосерин слабо действует на МБТ, но эффективен в отношении МБТ, устойчивых к основным противотубер кулезным препаратам.

Показанием для назначения циклосерина является выявление лекар ственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в ком бинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назна чение циклосерина для лечения других инфекционных заболеваний.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, беременность.

Циклосерин применяют внутрь в суточной дозе 10—20 мг/кг массы тела больного, но не более 0,75 г. Суточную дозу делят на два приема и назначают после еды. Выпускают в таблетках по 0,25 г.

160 Глава кислота (ПАСК) — препарат, механизм действия которого до сих пор остается мало изученным. Предполагают, что может ингибировать синтез фолиевой кислоты или блокировать захват и утилизацию салициловой кислоты и перенос железа, а также блокиро вать синтез микобактина. Слабо влияет на расположен ные ПАСК тормозит развитие устойчивости к изониазиду, стреп томицину и другим противотуберкулезным препаратам.

Показанием для назначения ПАСК является выявление лекарствен но-устойчивой МБТ к основным препаратам.

Применяют в комбинации с другими резервными препаратами.

Противопоказаниями для назначения ПАСК являются выраженная патология почек и печени, амилоидоз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереноси мость препарата. При лечении ПАСК целесообразно систематически проводить лабораторный контроль функции почек и печени.

ПАСК назначают внутрь в суточной дозе г/сут, однократно или в два приема. Выпускают в таблетках по 1 г или в гранулах в пакете по 4 г.

Фторхинолоны применяют в клинике с 80-х годов XX в. и хорошо извес тны клиницистам, прежде всего как высокоактивные препараты для ле чения широкого круга бактериальных инфекций. Некоторые фторхино лоны характеризуются в эксперименте высокой бактерицидной активностью в отношении микобактерий и, в первую очередь, в отно шении МБТ. Именно фторхинолоны в сочетании с оптимальной фар макокинетикой (включая высокие внутриклеточные концентрации) и хорошей переносимостью взрослыми при длительном применении пред ставляют значительный интерес как препараты в комбинированной хи миотерапии микобактериозов. Особенно важно, что механизм действия фторхинолонов на микобактериальную клетку принципиально отличает ся от механизма действия известных противотуберкулезных препаратов, что обеспечивает бактерицидный эффект и активность фторхинолонов в отношении штаммов, чувствительных и устойчивых к химиопрепаратам.

К обладающим противотуберкулезной активностью, относятся:

и Между фторхинолонами отмечается полная перекре стная лекарственная устойчивость МБТ.

Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу (топоизомераза II и IV), на рушают процесс суперспирилизации и сшивки разрывов ДНК, угнета Лечение туберкулеза ют деление клетки, вызывают изменения цитоплазмы и гибель микро организмов.

Фторхинолоны широко распределяются в жидкостях и тканях орга низма, хорошо проникают в лейкоциты и альвеолярные макрофаги, со здают высокие концентрации в моче, желчи, слюне, мокроте, секрете простаты, почках, желчном пузыре, коже, легких, печени. В печени около 5% превращаются в офлоксацина и диметилфлоксацин. Фтор хинолоны хорошо проходят через ГЭБ, плаценту и попадают в грудное молоко, а также умеренно (20—50%) связываются с белками плазмы.

Показаниями для назначения фторхинолонов в комбинации с дру гими основными препаратами является впервые выявленный туберку лез, а также лекарственная устойчивость к основным препаратам в соче тании с резервными препаратами.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим фторхинолонам, хинолонам), эпилепсия, нарушение функции ЦНС с понижением порога судорожной готовности (после черепно-мозговой травмы, инсульта, воспалительных процессов ЦНС), беременность, кор мление грудью, детский и юношеский (до 14 лет) возраст.

Максимальная длительность применения фторхинолонов при лече нии туберкулеза применяют внутрь в суточной дозе г;

выпус кают в таблетках по 0,2 и 0,4 г.

применяют внутрь в суточной дозе 0,75—1,0 г;

выпус кают в таблетках по 0,4 г.

применяют внутрь и внутривенно в суточной дозе 0,6— 1,0 г;

выпускают в таблетках по 0,2 и 0,4 г, во флаконах в виде раствора для инъекций по 100 и 200 мл.

применяют внутрь и внутривенно в суточной дозе 0,5— г;

выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 г, во флаконах в виде раствора для инъекций по 100 и 500 мл.

применяют внутрь в суточной дозе 400 г;

выпускают в таблетках по 0,4 г.

При плохой переносимости фторхинолонов суточную дозу делят на два приема с интервалом.

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам является одним из самых значимых проявлений изменчивости Глава По классификации ВОЗ (1998) МБТ могут быть:

• монорезистентные — к одному противотуберкулезному препарату;

• полирезистентные — к двум и более противотуберкулезным препара там, но не к сочетанию изониазида и рифампицина (самые эффек тивные лекарства, обладающие бактерицидным действием на МБТ);

• множественно-лекарственно-резистентные — как минимум к соче танию изониазида и рифампицина.

По клинической классификации В.Ю. Мишина (2000), больных, вы деляющих МБТ, делят на четыре группы:

• больные, выделяющие МБТ, чувствительные ко всем противоту беркулезным препаратам;

• больные, выделяющие устойчивые к одному противотубер кулезному препарату;

• больные, выделяющие МБТ, устойчивые двум и более противо туберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и ри фампицина;

• больные, выделяющие множественно-устойчивые МБТ как ми нимум к изониазиду и рифампицину, которые подразделяются на две подгруппы:

— больные, выделяющие МБТ, устойчивые к изониазиду и ри фампицину в сочетании с другими основными противотубер кулезными препаратами: пиразинамидом, этамбутолом и/или стрептомицином;

— больные, выделяющие МБТ, устойчивые к изониазиду и ри фампицину в сочетании с другими основными и резервными противотуберкулезными препаратами: канамицином, этиона мидом, циклосерином, ПАСК и/или фторхинолонам.

Основными механизмами развития лркарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам являются мутации в гене, ответ ственном за синтез белка-мишени действия препарата, или гиперпродукция метаболитов, препарат.

В большой и активно размножающейся микобактериальной популя ции всегда имеется небольшое количество лекарственно-устойчивых спонтанных мутантов в соотношении: 1 клетка мутант на вых к рифампицину;

1 клетка мутант на 10~5"6 — к изониазиду, этамбуто лу, стрептомицину, канамицину, фторхинолонам и ПАСК;

1 мутант на к пиразинамиду, этионамиду, и циклосерину.

С учетом того, что в каверне микобактериальной популя ции составляет там имеются мутанты ко всем противотуберку Лечение туберкулеза лезным препаратам, в то время как в очагах и осумкованных казеозных фокусах — Поскольку большинство мутаций специфичны для от дельных препаратов, спонтанные мутанты, как правило, устойчивы толь ко к одному препарату. Это явление называют эндогенной (спонтанной) лекарственной устойчивостью МБТ.

При проведении правильной химиотерапии мутанты практическо го значения не имеют, но в результате неправильного лечения, когда больным назначают неадекватные режимы и сочетания противотубер кулезных препаратов и не дают оптимальные дозы при расчете мг/кг массы тела больного, изменяется соотношение между количеством лекарственно-устойчивых и чувствительных МБТ. Происходит есте ственный отбор лекарственно-устойчивых мутантов к противотубер кулезным препаратам при неадекватной химиотерапии, что при дли тельном воздействии может вести к изменению генома клетки без обратимости чувствительности. В этих условиях происходит размно жение главным образом лекарственно-устойчивых эта часть бак териальной популяции увеличивается. Это явление определяется как экзогенная (индуцированная) лекарственная устойчивость.

К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контро лирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным пре паратам (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Мутации в генах, с которыми связана лекарственная устойчи вость МБТ Препарат Ген Продукт гена Частота Рифампицин >95% Изониазид katG Каталаза-пероксидаза >70% Ацетилированный белок-носитель 10% Синтетаза 5% inhA ноилредуктаза 15% Этионамид inhA Иноилредуктаза >70% Пиразинамид пиразинамидаза >90% Стрептомицин рибосомальный протеин >90% rrs (S) рРНК <10% Канамицин rrs /6-Субъединица (S) рРНК >90% Этамбутол Арабинозилотрансфераза 90% Фторхинолоны gyrA А-субъединица ДНКгиразы 80% Глава воздействует на ДНК-зависимую РНК-полимеразу (ген Устойчивость к рифампицину в подавляющем большинстве слу чаев (более 95% штаммов) связана с мутациями в сравнительно неболь шом фрагменте — этого фермента. Размер указанного фрагмента составляет 81 пару оснований (27 кодонов). Мутации в от дельных кодонах различаются по своему значению. Так, при мутациях в кодонах 526 и 531 обнаруживают высокий уровень резистентности к ри фампицину. Мутации в кодонах 516, 518 и 522 сопровождаются низ ким уровнем устойчивости к рифампицину (см. табл. 8.1).

Изониазид по существу представляет собой пролекарство. Для прояв ления антибактериальной активности молекула препарата должна быть активирована внутри микробной клетки, однако химическая структура активной формы изониазида окончательно не выявлена. Активация про исходит под действием фермента каталазы/пероксидазы (ген katG). Му тации в этом гене (обычно в положении 315), приводящие к снижению активности фермента на 50%, обнаруживают приблизительно у полови ны изониазид-устойчивых штаммов Вторым механизмом развития устойчивости МБТ к изониазиду яв ляется гиперпродукция мишеней действия активных форм препарата.

К указанным мишеням относятся белки, участвующие в транспорте предшественников миколевой кислоты и ее биосинтезе: ацетилирован ный белок-носитель (ген асрМ), синтетаза (ген kasA) и редуктаза (ген inhA) белка-носителя. Миколевая кислота является основным компонен том клеточной стенки МБТ. Мутации обычно выявляются в промотор ных областях перечисленных генов. Уровень устойчивости связан с ги перпродукцией мишеней и, как правило, ниже, чем при мутациях в генах (протионамид) также вызывает мутации в гене inhA. Это объясняется тем, что для изониазида и общим предшествен ником является никотинамид, и устойчивость к этионамиду иногда при обретается вместе с устойчивостью к изониазиду. Этионамид является пролекарством и ему необходима активация ферментом, который до сих пор не выявлен.

Пиразинамид, как и изониазид, является пролекарством, так как их общим предшественником также является никотинамид. После пассив ной диффузии внутрь микробной клетки пиразинамид превращается в пиразиноивую кислоту под действием фермента пиразинамидазы (ген рпсА). Пиразиноивая кислота, в свою очередь, ингибирует ферменты биосинтеза жирных кислот. У 70—90 % штаммов микобактерий, устой Лечение туберкулеза чивых к пиразинамиду, в структурных или промоторных областях пира зинамидазы обнаруживают мутации.

Стрептомицин вызывает два вида мутаций, приводящих к модифи кации участка связывания антибиотика с малой субъединицей ри босомы: мутации в генах, кодирующих 16S и генах, кодиру ющих 12S рибосомальный протеин (rspL). Есть и более редкая группа мутаций генов рибосом, которые настолько повышают устойчивость к стрептомицину, что эти мутанты называются стрептомицин зависимыми, поскольку растут плохо до тех пор, пока в питательную среду не добавляют стрептомицин.

вызывает мутации, кодирующие геном rrs, ког да имеет место замена аденина на гуанин в позиции 1400 /6S Этамбутол воздействует на белок (арабинозилотрансфераза), который участвует в биосинтезе компонентов клеточной стенки МБТ.

Устойчивость к этамбутолу в подавляющем большинстве случаев связа на с точечной мутацией в 306 кодоне.

Фторхинолоны вызывают мутации в генах ДНК-гиразы (ген gyrA).

Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность и по результатам этих данных подби рать соответствующий режим химиотерапии и сопоставлять его эффек тивность с динамикой туберкулезного процесса.

Наряду с этим выделяется первичная лекарственная устойчивость как устойчивость, определяемая у пациентов, не принимавших проти вотуберкулезные препараты. В данном случае подразумевается, что боль ной заразился именно этим штаммом МБТ.

Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ характе ризуется состоянием микобактериальной популяции, циркулирующей на данной территории, и ее показатели важны для оценки степени напряжен ности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химио терапии. В России в настоящее время частота первичной множественной лекарственной устойчивости в отдельных регионах составляет Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость определяется как устойчивость МБТ, развивающаяся в процессе химиотерапии. При обретенную лекарственную устойчивость следует рассматривать у тех больных, которые имели в начале лечения чувствительные МБТ с раз витием устойчивости через 3— Вторичная множественная лекарственная устойчивость МБТ явля ется объективным клиническим критерием неэффективно проводимой химиотерапии;

в России она составляет 20—40%.

Глава Побочное действие противотуберкулезных препаратов Побочное действие противотуберкулезных препаратов — одна из глав ных причин недостаточной эффективности химиотерапии. Возникая в процессе комбинированной химиотерапии, они существенно ограничи вают ее возможности и снижают эффективность лечения больных ту беркулезом легких по основным показателям — срокам прекращения и частоте закрытия каверн.

На современном уровне знаний патогенеза побочного действия про тивотуберкулезных препаратов можно классифицировать следующие формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов [Ми шин В.Ю., 2003].

1. Токсические побочные реакции:

а) токсико-метаболические (общие реакции организма);

б) токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, по чек, нервной, сердечно-сосудистой и др. систем).

2. Аллергические побочные реакции:

а) немедленного типа, связанные с образованием антител (ана филактический шок, отек Квинке, крапивница);

б) замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоци тами (поражение кожи и слизистых — синдром Лайела, пора жения внутренних органов — гепатит, нефрит и др., пораже ния нервной, кроветворной и др. систем);

в) псевдоаллергические.

3. Токсико-аллергические реакции.

Дисбиотические нарушения кишечника:

а) устранимые;

б) неустранимые.

Токсические реакции зависят от дозы и длительности применения пре парата, характера его инактивации и элиминации, а также от особенно стей взаимодействия с другими препаратами в организме, от функцио нального состояния основных звеньев дезинтоксикационных систем (влияние возраста, сопутствующих заболеваний, предшествующего ме дикаментозного лечения). При этом химическая структура и фармако логические свойства препаратов определяют органоспецифичность по ражения, свойственную каждому противотуберкулезному препарату.

Аллергические реакции являются индивидуальным ответом организма больного на или продукты его катаболизма.

Лечение туберкулеза состояние может развиться вслед за первым введением лекарства, но обычно обусловливается постепенной сенсибилизацией при его по вторных приемах. Возникновение реакции не зависит от дозы препара та, но степень усиливается при ее повышении. Все противотуберкулез ные препараты могут оказаться причиной сенсибилизации организма, но в наибольшей степени этими свойствами обладают антибиотики.

реакции сочетают в себе одновременное разви тие токсических и аллергических проявлений противотуберкулезных средств.

К лекарственным осложнениям относятся также дисбиотические на рушения — дисбактериоз, кандидамикоз и аспергиллез.

В диагностике отрицательных реакций химиотерапии ведущее зна чение имеет клиническая картина.

Токсическое действие противотуберкулезных препаратов может обус ловить ухудшение общего состояния и самочувствия больного, но на этом фоне чаще всего выявляются симптомы органной патологии, наиболее характерной для каждого препарата. Примерами этого являются пораже ния почек, слухового и вестибулярного аппарата при лечении стрептоми цином, канамицином, капреомицином зрительного нерва, периферичес ких невритов и психоневрологических расстройств — изониазидом, циклосерином, протионамидом;

поражения печени — рифампицином, изониазидом, этионамидом, пиразинамида;

сердечно-сосудистых нару шений — стрептомицином, канамицином, капреомицином, изониазидом, циклосерином;

изменений гемограммы — количества лейкоцитов (уве личение или уменьшение), моноцитоз, левый сдвиг, анемия, тромбоци топения — при лечении различными препаратами.

Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты харак теризуются стереотипностью независимо от химической структуры и дозы (иногда) препарата. Общеизвестные симптомы — сыпь, зуд, подъем температуры, эозинофилия, ринит, бронхоспазм, отек Квинке. Эти про явления могут быть самостоятельными или нередко сопровождаются недомоганием, сосудистыми реакциями (тахикардия, головная боль, иногда типа мигрени, головокружение), ухудшением аппетита, ощуще нием тошноты и др.

Токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные препа раты отличаются разнообразием и полиморфизмом. Наиболее типич ными клиническими вариантами таких осложнений являются токси ко-аллергические — гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, Глава гематологические сдвиги, диспепсия, сочетающиеся с аллергическими симптомами. Токсико-аллергическое побочное действие чаще приобре тает затяжное течение и трудно поддается корригирующей терапии.

Современные принципы лабораторной и инструментальной диагно стики лекарственных осложнений противотуберкулезной терапии пре дусматривают изучение показателей гемограммы, красной крови, тром боцитов, СОЭ, функционального состояния печени (трансаминоферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, в частности ЛДГ5, щелочной фосфатазы, гаммаглютамил-транспептидазы, монофосфатальдолазы, билирубина, холестерина в сыворотке крови;

уробилина и желчных пиг ментов в моче, калия, кальция и магния в плазме крови);

функциональ ного состояния почек (белок, эритроциты, цилиндры в моче, показате ли концентрационной и выделительной функции почек (остаточный азот в крови);

остроты зрения, периметрии и цветового восприятия;

аудио метрии;

электрокардиографии;

энцефалографии и др.

Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на противотуберкулезные препараты Изониазид. Клинические проявления побочного действия изониазида отличаются разнообразием симптомов: головокружением, болью в серд це, головной болью, нарушением сна и настроения, в редких случаях пси хозами, парестезиями, иногда периферическими невритами, довольно ча сто гепатитами. Картина лекарственного гепатита более свойственна сочетанию изониазида с рифампицином. Нередко указанные нарушения сочетаются с симптомами аллергии в виде зуда, мелкопапулезных и эри тематозных высыпаний на коже. Менее характерна для сенсибилизирую действия эозинофилия в гемограмме. редко у муж чин наблюдается гинекомастия, у женщин — меноррагия.

Большинство токсических и токсико-аллергических побочных явле ний, вызванных препаратами ГИНК, устраняют пиридоксин и более эффективно его коферментная форма — пиридоксальфосфат. При паре стезиях и других нейротоксических реакциях кроме пиридоксальфосфата показано применение витамина а при сердечно-сосудистых расстрой ствах дополнительно сердечные средства (кордиамин, валокордин и др.).

При гепатологических нарушениях целесообразно применение и других витаминов — фолиевой кислоты, никотинамида, пантотената каль ция, рибофлавина, а также гепатопротекторов — карсила, ЛИВ-50, эссен циале и др. Необходимо также назначение антигистаминных средств.

Лечение туберкулеза Рифампицин часто дает гепатотоксический эффект, что связывают со способностью препарата выделяться через желчные пути и создавать высокие концентрации в печени. Частота гепатотоксических осложне ний увеличивается при сочетании рифампицина с изониазидом и пира зинамидом, что объясняется метаболическими особенностями их взаи модействия в организме.

Своеобразие побочного действия рифампицина состоит также в осо бенностях его иммуноаллергических реакций. Наиболее частый кли нический вариант таких осложнений — псевдогриппозный синдром — повышение температуры тела, ринит, миалгия, артралгия, желудочно кишечные расстройства и обструктивные нарушения дыхательных пу тей. Возможны кожные проявления типа скарлатиноподобной сыпи.

Редкими являются тяжелые осложнения: гематологические, анурическая острая почечная недостаточность, которая часто возникает одновремен но с печеночной патологией (почечно-печеночный блок) и анафилак тоидной реакцией. Интермиттирующий способ лечения рифампицином и повышение дозы еще больше способствуют гиперсенсибилизации и повышению титра антител к препарату.

При желудочно-кишечных расстройствах и умеренных ферментатив ных сдвигах в печеночных пробах назначают желчегонные средства, ви таминотерапию — пиридоксальфосфат или пантотенат кальция, рибофлавинмононуклеотид, антигистаминные препараты;

при сочета нии с изониазидом дозу последнего уменьшают до 0,45—0,3 г. При тяже лой картине указанных осложнений, помимо немедленной отмены пре парата, необходимо назначение кортикостероидных гормонов и средств, способствующих дезинтоксикации организма и нормализации функции основных систем и органов (противошоковые мероприятия). Если оли гурия и азотемия сохраняются около двух суток, необходимо срочно использовать гемо- и перитонеальный диализ.

Стрептомицин, капреомицин оказывают значительное аллер гизирующее влияние на организм;

меньшим действием обладает стреп томицин. Гиперсенсибилизация чаще всего проявляется эозинофили ей, несколько реже повышением температуры тела, высыпаниями на коже, отеком Квинке, бронхоспазмом.

Лекарственная нефропатия сопровождается микроальбуминурией, микрогематурией, умеренным снижением клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, иногда повышением уровня остаточного азота в крови. При наличии аллергического компонента в Глава побочных реакциях частота и глубина поражения почек увеличиваются.

При этом наблюдается повышение клубочковой фильтрации и концент рационного индекса. Обнаруженные изменения более устойчивы при использовании канамицина.

Токсико-аллергические поражения печени чаще всего являются фраг ментом общей реакции гиперчувствительности организма и проявляются главным образом повышением активности трансаминофераз в крови.

Нередко у лиц пожилого возраста с коронарокардиосклерозом возника ет боль в области сердца, иногда изменение показателей ЭКГ.

Особого внимания требует действие антибиотиков, которое связывают с их способностью кумулировать в эндолимфе сред него уха. Нередко этому способствует состояние повышенной прони цаемости тканей при аллергических реакциях организма. Кроме этого, отрицательное действие потенцируется при одновременном назначе нии диуретических средств, а также учащается у больных с нарушени ями выделительной функции почек (сопутствующие заболевания, ле карственное поражение почек, пожилой возраст). Стрептомицин в большей мере влияет на вестибулярный аппарат, а канамицин и кап реомицин — на слуховую ветвь VIII пары черепных нервов. Проявле ниями нейротоксического действия могут быть головная боль, рас стройство сна, парастезии.

При первых клинических симптомах поражения слухового нерва — шуме или звоне в ушах, снижении слуха, а также при вестибулярных рас стройствах: головокружении, тошноте, усиливающейся при перемене положения тела и поворотах головы, нарушении координации, лечение антибиотиками немедленно прекращают. В случаях поздней отмены эти нарушения могут сохраняться и даже прогрессировать. При начальных вестибулярных нарушениях, но главным образом при других нейроток реакциях, после временного перерыва можно перейти на вве дение препаратов в виде ультразвуковых аэрозолей или на интермитти рующий прием, а в некоторых случаях уменьшить дозу до 0,75 г/сут.

вызывает осложнения со стороны печени и пищеваритель ного тракта. Иногда наблюдаются артралгии, клинически сходные с по дагрой. Причиной их возникновения является задержка почками моче вой кислоты и увеличение ее в сыворотке крови. Редко встречаются дерматит, зуд, лихорадка, эозинофилия.

Для коррекции нарушений наряду с временной или полной отменой пиразинамида назначают терапию витамином или пиридоксальфос Лечение туберкулеза фатом, никотинамидом, антигистаминными препаратами;

при арт ритах — преднизолон, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак и др.).

Этамбутол. К отрицательным реакциям этамбутола чаще всего относят рет ьбарный неврит зрительного нерва. Ранние проявления такого ослож нения выявляются при систематическом офтальмологическом обследова нии и состоят в снижении остроты и сужении полей зрения, нарушениях цветового восприятия зеленого и красного цветов. Эти симптомы требуют немедленной отмены этамбутола. При несвоевременно диагностированных окулистом изменениях возникают клинические нарушения — боль и резь в глазах, ухудшение зрения. Последнее может сохраняться длительное время (3—8 мес) и после отмены препарата. Есть указания то, что этам бутол способен вызывать нарушения также V и VIII пары черепных не рвов, проявляющиеся извращением вкусовых ощущений и вестибуло патиями. Иногда препарат вызывает парастезии, головокружение;

провоцирует эпилептиформные явления;

наблюдаются диспепсические расстройства;

описаны бронхоспастические реакции и кожные высыпа ния. Поскольку этамбутол выводится из организма почками, то у боль ных с нарушениями их выделительной способности возможна кумуля ция препарата и увеличение частоты указанных осложнений.

Отрицательное действие этамбутола токсичного характера требует, кроме перерыва в его приеме или полной отмены (при неврите зритель ного нерва), назначения витаминов или пиридоксальфосфата, При бронхоспазме и дерматите необходимы антигистаминные препара ты;

при астмоидных явлениях показаны дополнительно бронхолити ческие средства. В период лечения больного этамбутолом необходимо наблюдение окулиста (острота зрения, периметрия и цветовое восприя тие) через каждые 1—2 мес, контроль за функцией почек.

Протионамид (этионамид). Нежелательные реакции от протионамида свя заны преимущественно с раздражающим действием на слизистую обо лочку пищеварительного тракта и проявляются ухудшением аппетита, металлическим привкусом во рту, тошнотой, реже рвотой, метеоризмом, болью в животе, жидким стулом, потерей массы тела. Кроме того, про тионамид обладает гепатотоксическим действием и отрицательным вли янием на обмен витаминов В,, В,, и никотиновой кислоты. В связи с о' этим нередко возникают симптомы нарушения функции печени и ЦНС;

относительно редко — явления пеллагры (пигментация и шелушение Глава кожи, выпадение волос, желудочно-кишечные изменения со стороны Возможны эндокринные нарушения в виде простых угрей на коже, гинекомастии у мужчин и меноррагии у женщин. Наблю даются высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дер матита, температурные реакции, эозинофилия в крови как свидетель ства аллергических реакций.

Расстройства со стороны пищеварительного тракта, печени, ЦНС устраняют, назначая витамины — никотиновую кислоту, никотинамид, пиридоксальфосфат или В,, и фолиевую кислоту. При гипохилии у больных переносимость препаратов улучшается, если давать во время еды ацидинпепсин или желудочный сок. При аллергических явлениях необходимо также назначение антигистаминных средств.

Циклосерин. При лечении циклосерином наиболее характерны изменения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение сна, повышенн раздра жительность, беспокойство или депрессия, ухудшение памяти, снижение или повышение АД. Изредка наблюдаются тяжелые нервнопсихические расстройства — ощущение «провалов» в пространстве, чувство дви гательное возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания.

Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновремен но с циклосерином назначают глутаминовую кислоту, обладает свойством связывать избыток аммиака и глицин. Нежелательны комби нации циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления отрицательных реакций. При начальных проявлениях дей ствия в ряде случаев удается продолжить лечение на фоне витамина или пиридоксальфосфата, седативных средств v транкви лизаторов. При повышенной возбудимости и бессоннице назначают бар битураты, седуксен;

при склонности к депрессии — элениум, мелипра мин. При выраженном возбуждении применяют аминазин в инъекциях (2 мл 1% раствора внутримышечно). В зависимости от показателей АД используют спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин, дибазол и др.). Во всех выраженных случаях непереносимости циклосе рин отменяют, иногда показана срочная консультация психиатра.

ПАСК. Наиболее частыми нежелательными реакциями на ПАСК явля ются диспепсические расстройства, поэтому препарат принимают пос ле еды, запивая молоком или щелочной водой. реакции могут проявляться различными видами дерматитов, темпера урной ре акцией. Реже наблюдаются токсико-аллергические поражения печени Лечение туберкулеза и почек, преимущественно у больных с предшествующими заболевани ям этих органов. Из гематологических осложнений известны случаи раз вития анемии (ПАСК снижает концентрацию фолиевой кислоты и ви тамина редко — агранулоцитарные реакции. В больших дозах или при длительном применении ПАСК оказывает у некоторых больных антитиреоидное действие. При использовании ПАСК необходимо учи тывать возможности перекрестной аллергии этого препарата с салици латами и сульфаниламидами. В зависимости от выраженности ослож нений, ПАСК отменяют временно или полностью, назначают витамины или пиридоксальфосфат, вместе с фолиевой кислотой, десенси билизирующую терапию. При диспепсических расстройствах положи тельный эффект оказывают альмагель и ряд ферментативных препара тов. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функцией почек и печени, системы крови.

Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепа ды настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии).

В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосен сибилизации и развитие фотодерматозов. Наблюдаются миалгии, артрал гии и тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами пя точного (ахиллова) сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима. У детей нарушается формирование хрящевой ткани. Могут развиваться дисбактериоз и кан дидоз, удлиняется интервал ЭКГ, возрастает риск появления арит мий, тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии.

При лечении дисбиотических нарушений назначают кисломолочные смеси и препараты, нормализующие микрофлору кишечника (линекс по 2 капсулы 3 раза в день).

Побочное действие противотуберкулезных препаратов в большинстве слу чаев можно устранить с помощью:

• рационального и сбалансированного лечебного питания;

• уменьшения в 1,5—2 раза суточной дозы противотуберкулезных препаратов;

• временного прекращения приема противотуберкулезных препаратов;

• применения противотуберкулезных препаратов в сочетании с ви таминами и другими патогенетическими препаратами.

174 Глава Анафилактический шок может быть вызван приемом любого противоту беркулезного препарата, чаще при парентеральном введении. В комп лекс обязательных срочных мер входит немедленное прекращение вве дения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2— 3 мл. Из спазмолитических средств — но-шпу, папаверин по 2 мл;

гор мональные препараты — растворы гидрокортизона ампулированного 100 мг или преднизолона ампулированного 30 мг, в тяжелых случаях до мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400-800 мл полиглюкина.

При возбуждении больного и судорогах применяют ампулированные растворы седуксена, реланиума по 2 мл;

при мышечной, бо ли — промедол, омнопон ампулированный по 1 мл. При дыхательных рас стройствах и сосудистом коллапсе подкожно вводят 2—4 мл кордиамина.

Одновременно с перечисленными мерами необходимо согревание больного грелками (к конечностям), горячее питье, оксигенотерапия.

Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоко вой реакции, необходима специализированная реанимационная помощь.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации проти вотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутри венно, внутримышечно, ингаляционно и др.), ритма применения (одно кратно или интермиттирующим методом) и продолжительности. При этом учитывают:

• частоту и характер лекарственной чувствительности к про тивотуберкулезным препаратам;

• эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаруже ние МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питатель ные среды;

• характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хро ническое течение);

• распространенность и тяжесть специфического процесса;

• лекарственную устойчивость МБТ;

• нормализацию клинических и функциональных нарушений;

• прекращение бактериовыделения: исследование методом микро скопии мазка и посева мокроты на питательные среды;

Лечение туберкулеза • инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн.

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным:

• стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные опре деления лекарственной чувствительности МБТ по непрямому ме тоду абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5—3 мес;

• индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к ко торым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после получения данных микробиологического исследования по непря мому методу абсолютных концентраций.

В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 мар та 2003 г. выделено четыре стандартных режима химиотерапии для боль ных туберкулезом (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Стандартные режимы химиотерапии Режим Интенсивная фаза терапии Фаза продолжения терапии I 2 мес: HRZE или HRZS мес:

6 мес: НЕ Па 2 мес: HRZES + 1 мес HRZE 5 мес: HRE или 5 мес: H3R3E 3 мес;

В соответствии с режимами I, II а или IV в зависимости от данных лекарственной чувстви тельности III 2 мес: HRZE 1 мес: HR или H3R 6 мес: НЕ IV Минимум пять препаратов, Минимум три препарата, к которым сохранена к которым сохранена чувствительность МБТ: чувствительность МБТ:

6 мес: мес: EPtFq[Rb][Cs][Pas] Примечание: в квадратных скобках указаны препараты, назначение которых основывается на данных лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии;

H3R3 и H3R3E3 — прием препаратов три раза в неде лю интеримиттирующим методом.

Глава I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением обнаруженных при микроскопии мокроты, и впер вые выявленным больным распространенными (более двух сегментов) формами туберкулезом легких (диссеминированный туберкулез, обшир ный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицатель ных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2—3 мес (до получения данных непрямого микробиологического опре деления лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций) четырех основных противотуберкулезных препаратов:

изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептоми цина (2 За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если бу дут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней определяет длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т. е. 60.

Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини ко-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности МБТ к основным противотубер кулезным препаратам лечение продолжается 4 мес доз) изониази дом и рифампицином (4 как ежедневно, так и в интермиттирую щим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбуто ла в течение 6 мес.

Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6— 7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости по исходным дан ным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокро ты, к концу интенсивной фазы лечения через 2 мес возможен переход на фазу продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удли нением ее сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду и/или стрептомицину ле чение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес, или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составля ет мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится пиразинамидом Лечение туберкулеза и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в тече ние 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составля ет мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

На режим назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и паци ентам, получающим неадекватную химиотерапию более 1 мес (непра вильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысо ком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе ле чения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулезных препаратов:

изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина (2 и в течение 1 мес четырех — изониазида, рифампицина, пира зинамида и этамбутола (1 За этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе примене ние стрептомицина ограничено двумя месяцами (60 доз).

Показаниями для продолжения лечения являются прекращение бак териовыделения по микроскопии и посеву мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбуто лом (5 ежедневно или в интермиттирующем режиме три раза в неделю ( Если к концу интенсивной фазы продолжается бактериовы деление по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарствен ная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Остаются основные препара ты, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и дополнительно вводятся в режим не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2—3 мес.

Общая продолжительность лечения составляет 8—9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

Иб режим применяют у больных с высоким риском развития лекарствен ной устойчивости МБТ.

Глава Это пациенты, у которых имеются эпидемиологические (региональ ный уровень первичной множественной лекарственной устойчивости превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными дис пансеру больными, выделяющими множественно лекарственно устой чивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенци арных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, Па, III режиму химиотерапии, с перерывами с распрос траненными формами туберкулеза как впервые выявленными, так и рецидивными) показания.

У таких пациентов в интенсивную фазу в течение 2—3 мес применя ют режим химиотерапии, состоящий из изониазида, рифампицина, пи разинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида (3 HRZEK[A]Fq[Pt]).

Фаза продолжения лечения основывается на данных лекарственной устойчивости МБТ. При выявлении множественной лекарственной устойчивости М БТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.

III режим получают больные с впервые выявленными формами туберкулеза легких (протяженностью до двух сегментов) с отсутствием выделения при микроскопии мокроты или иного диагностическо го материала.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четы ре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пирази намид и этамбутол (2 Интенсивная фаза химиотерапии продол жается 2 мес (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение про до получения сведений о лекарственной чувствительности, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В 4 мес доз) проводят химиотерапию изониазидом и как ежедневно (4 так и в режиме три раза в неде лю (4 или в течение 6 мес изониазидом и этамбутолом (6 НЕ).

Общая продолжительность терапии составляет 6—8 мес.

IV режим получают больные туберкулезом легких, множе ственно лекарственно-устойчивые МБТ.

Лечение туберкулеза Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествующих ис следований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Желательно применение ускоренных методов бактериологи ческого исследования полученного материала и ускоренных методов оп ределения лекарственной чувствительности, в том числе с помощью ав томатизированной системы Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии со гласно данным о лекарственной чувствительности МБТ, в специализи рованных противотуберкулезных учреждениях, где осуществляют цент рализованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препа ратов, таких как канамицин (амикацин), капреомицин, протионамид, фторхинолоны, циклосерин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения по IV режиму химиотерапии составляет 6 мес, в течение которых назначают комбинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов. При этом возможно сочетание ре зервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним со хранилась чувствительность МБТ.

Варианты IV режима химиотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственненно-устойчивые МБТ к основ ным противотуберкулезным препаратам, представлены в табл. 8.3.

Таблица Режимы химиотерапии больных туберкулезом легких с множе ственной лекарственной устойчивостью МБТ к основным проти вотуберкулезным препаратам Характер множественной Варианты режима лекарственной устойчивости МБТ химиотерапии HR ZESFqPt HRS HRZ ESFqPtCs(Pas) HRE ZSFqPtCs(Pas) HRSZ EKFqPtCs{Pas} HRSE ZKFqPtCs(Pas) HRSZE KFqPtCsPas Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положитель ной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицатель ных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды.

В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение Глава является важным компонентом лечения туберкулеза легких с множе ственной лекарственной устойчивостью Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в лег ких и стабилизация течения заболевания. Комбинация противотубер кулезных препаратов должна состоять как минимум из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность — этамбутола, пиразинамида, протионамида, циклосерина, ПАСК и фторхинолона. Применять эти препараты в фазе продолжения лече ния следует не менее 12 мес (12 ZEPt[Fq/Pas/Cs]).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Умелое использование патогенетических средств на фоне комплекс ной химиотерапии создает предпосылки для повышения эффективнос ти лечения больных туберкулезом. При туберкулезе органов дыхания патогенетическая терапия проводится адекватно фазам химиотерапии.

В период выраженных клинико-рентгенологических проявлений забо левания особое место занимает дезинтоксикационная терапия — внут ривенное вливание гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала лечения. Лучшие результаты наблюдаются при адекватной химиотера пии в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и/или плазмаферезом.

При проведении ВЛОК предварительно в одноразовую стерильную иглу устанавливают стерильный световод и проводят венепункцию. Све товод досылают вперед на глубину см, иглу извлекают и оставля ют ее на световоде, фиксируя лейкопластырем. Фиксируют также свето вод в сосуде, накладывая повязку на место венепункции. После окончания процедуры световод извлекают из вены, а место венепунк ции обрабатывают антисептиком.

Для гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров мощность излу чения на выходе из световода — мВт, экспозиция 20—25 мин. Для уль трафиолетовых лазеров мощность облучения 3—5 мВт, экспозиция мин.

Количество сеансов на курс лечения составляет 8—10. Количество курсов лечения в зависимости от показаний 1—2 с интервалом 1—2 нед.

Лечение туберкулеза Этапы проведения малообъемного плазмафереза:

• • подготовка больного к проведению процедуры — оценка общего состояния, определение исходной гемодинамики, выбор сосуди стого доступа, проведение предварительной инфузионной тера пии;

• забор 300—800 мл крови в стерильные контейнеры с гемоконсер вантом «Глюгицир» или с раствором гепарина (5— Ю тыс. ЕД гепа рина в 50 мл 0,9% раствора • трансфузия одногруппной донорской плазмы при дефиците бел ка или инфузия плазмазамещающих растворов, 0,9% раствора NaCl в объеме, соответствующем объему забранной крови;

• центрифугирование крови в режиме 2000 об/мин мин, про ведение плазмоэкстрации;

• реинфузия эритроцитарной массы с 50—100 мл 0,9% раствора NaCl;

• оценка состояния больного после завершения процедуры.

Цикл состоит из трех сеансов плазмафореза, а интервалы между ними в сут определяются индивидуально в зависимости от уровня выра женности эндогенной интоксикации и скорости ее регрессии.

В целях коррекции сопутствующих патологических синдромов на значают патогенетическую терапию с использованием гормонов, имму ностимуляторов, антигипоксантов, витаминов, минеральных комплек сов и др.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы тубер кулеза с выраженной экссудативной реакцией — острый милиарный ту беркулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмо ния, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное поражение бронхов.

стероиды также применяют при побочном действии противотуберкулез ных препаратов, связанном с токсическими и аллергическими реакция ми при поражении печени, почек, кожных покровов.

Преднизолон назначают в суточной дозе мг;

триамциналон — 4—8 мг;

дексаметазон — 2—3 мг;

АКТГ (адренокортикотропный гормон) — 20—40 ЕД. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами 4— 8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основ ном восстанавливается функция надпочечников, подавленная вследствие введения экзогенных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недомогание, слабость, снижение АД, головную Глава боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближай ших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0,25 г один раз в день после еды.

противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Ицен сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертони ческой болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и др. Лечение кор тикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно, но при условии проведения полноценной химио- и инсулинотерапии.

В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других рекомендуется применять их в сочетании с (тактивин, тималин и др.).

В связи с выявленными в последние годы признаками иммунодефи цита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяжелых форм за болевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, диуцифон и др.). Их назначают одновременно с противотуберкулезными препаратами на ран них этапах лечения больным диссеминированным, инфильтративным туберкулезом, казеозной пневмонией и при прогрессирующем течении других форм туберкулеза, а также на месяце химиотерапии при недостаточной эффективности лечения.

Классификация, предложенная М.М. Авербахом предполага ет выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулезного воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических (левами зол, диуцифон, препараты тимуса, нуклеинат натрия, метилурацил и др.) средств.

Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита.

Тактивин (тактивин) — полипептид, полученный из вилочковой же лезы (тимус) крупного рогатого скота;

ампулы 0,01% раствора по 1 мл.

Вводят 1 мл подкожно 1 раз в день;

на неделе 5 дней подряд;

на 2-й — 4;

на 3-й — 3;

на 4-й — 2;

на 5-й и 6-й — 1.

Тималин — комплекс полипептидных фракций, выделенных из тиму са крупного рогатого скота, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона разводят в 1—2 мл воды для внутримышечно по 510 мг ежедневно в течение 3—10 дней.

Тимоптин — комплекс полипептидов из тимуса млекопитающих жи вотных;

флаконы с порошком по 10 мг. флакона растворя Лечение туберкулеза в 0,5—1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят по 10 мг 4—5 инъекций подкожно с четырехдневным перерывом.

Лейкинферон — комплекс природных и других цитокинов иммунного ответа. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализу ет фагоцитарные функции макрофагов и активность В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с пре имущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией соотноше ния CD4+/ CD8+, стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспали тельных очагов. Включение лейкинферона в комплексную терапию больных туберкулезом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулез ных препаратов. Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, со держащие 10 000 ME по ИНФ-б. Лейкинферон назначают внутримы шечно, эндобронхиально (в виде ультразвуковых ингаляций), а также сочетая вышеуказанные пути введения. Возможно внутриплевральное, эндолимфатическое, эндобронхиальное введение препарата. Разовая доза лейкинферона составляет 10 000—160 000 лейкинферона. Ми нимальный курс лечения каждого больного составляет 3—4 нед, одна ко желательны более длительные курсы (3—6 мес и более) до достиже ния стабильной ремиссии процесса.

В последние годы при лечении больных туберкулезом стали приме нять антигипоксантные препараты (цитохром С по 5 мл в сутки внутри мышечно или таблетки по 0,01 г по 2 таблетки 4 раза в день;

лимонтар, состоящий из 0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты, в таб летках по 0,25 г 3 раза в день);

антиоксидантные препараты (б-токофе рол 50—100 мг/сут внутрь;

30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внут ривенно);

глицин (таблетки по 0,1 г сублингвально 4 раза в день) и рибоксин (таблетки по 0,2 г 3 раза в день) и др. Препараты назначают в течение интенсивной фазы химиотерапии.

Воздействуя на внутриклеточный метаболизм и интенсивность ПОЛ, они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных ту беркулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция и диссеминированные процессы в легких, одновременно с противоту беркулезными препаратами.

В практике фтизиатрии в последнее время все более широкое приме нение приобретают лекарственные средства, содержащие комплексы Глава витаминов и минеральных веществ — веторона, цыгапана, назначение которых обосновано на результатах углубленных иммунологических и клинических исследований, показавших эффективность вышеуказанных препаратов у больных туберкулезом легких.

Веторон — комплексный препарат, состоящий из 2% водного раствора в-каротина и витаминов С и Е в соотношении 1:0,25:0,25. При этом ис пользуется в-каротин, получаемый методом химического и микробио логического синтеза. Основным преимуществом веторона перед масля ными формами каротина и витамина Е является его растворимость в пищеварительном тракте и создание высоких концентраций данных ве ществ в биологических жидкостях и клетках организма. Суточная доза веторона составляет 4—5 мл (80—100 мг) препарата, растворенного в 100 мл кипяченой или минеральной воды. Принимают препарат еже дневно в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии. Кроме кор рекции витаминной недостаточности, препарат обладает выраженным антиоксидантным и иммуностимулирующим действием;

показан также в сочетании с Цыгапан представляет собой препарат в форме порошка специально заготовленных и измельченных рогов северного оленя, расфасованного в капсулы. Препарат содержит комплекс биологически активных ком понентов аминокислот, пептидов, липидов углеводов, стероидных гор монов, жирных кислот, фосфоорганических соединений, йод, а также большое число микро- и макроэлементов (калий, кальций, железо, маг ний, цинк, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий и др.) Благодаря оригинальной композиции ингредиентов порошка цыгапана, достигается многообразное воздействие на организм человека, повышаются адаптивные ресурсы, нормализуется метаболизм, втом числе липидный, бел ковый и углеводный;

регулируются про цессы, кроветворение, повышаются иммунобиологические и защитные силы организма, стимулируются рост и развитие костномышечной ткани, из орга низма выводятся тяжелые металлы, токсины и ксенобиотики. Цыгапан при меняют в дозе по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) 2 раза в день в течение интен сивной фазы химиотерапии.

Цинка сульфат (цинкит, цинктерал) — микроэлемент, участвующий во многих ферментативных реакциях. В экспериментальных и клини ческих исследованиях показано, что при туберкулезе существенно сни жается содержание данного микроэлемента, что ведет к ослаблению иммунной реактивности. Заместительная терапия препаратами цинка позволяет нормализовать иммунный статус и повысить эффективность Лечение туберкулеза лечения больных туберкулезом. Применяют в дозе 0,01 г 3 раза в день в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии.

На втором этапе или в фазе продолжения лечения применяются в основном патогенетические средства и методы, направленные на сти муляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких и других органов.

являясь специфическим аллергеном, в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стиму лирующее действие. Механизмы действия препарата многообразны и в общих чертах сводятся к усилению лимфообращения, расширению ка пилляров в зоне поражения, активации проницаемости их стенки, по вышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Не пременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности при очаговом, инфиль тративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первич ного туберкулеза, протекающего фоне гиперсенсибилизации организ ма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хрони ческого деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения.

Туберкулин вводят внутримышечно в подлопаточную область в дозе 2 ТЕ (0,1 мл);

на курс лечения 10-20 ТЕ ППЛ-Л.

Применение живой вакцины БЦЖ для лечения больных туберкулезом легких обусловлено ее способностью стимулировать патологические ре акции организма и активировать репаративные процессы. Возможность развития очаговой реакции в очаге поражения способствует лучшему про никновению противотуберкулезных препаратов в зону воспаления, что, несомненно, повышает эффективность проводимой терапии.

Показанием для применения живой вакцины БЦЖ является тропид ное течение очагового, инфильтративного, диссеминированного и ка вернозного туберкулеза легких. Не следует использовать вакцину БЦЖ при всех формах туберкулезного процесса с наличием свежих инфильт ративных изменений и распространенных деструктивных процессов.

В лечебных целях используется живая вакцина БЦЖ, применяемая для внутрикожной вакцинации. Перед введением сухую вакцину разво дят изотоническим раствором натрия хлорида. Полный курс терапии Глава составляет три инъекции вакцины в нарастающих дозах (0,01, 0,02, 0,03 мг) с интервалами 4—6 нед. Вакцину вводят внутрикожно в область наружной поверхности плеча. При выраженной благоприятной динами ке процесса в легких лечение можно прекратить после одного или двух введений вакцины. При выраженных реакциях на введение вакцины уве личивают интервалы между введениями или повторяют введение той же дозы. В ряде случаев лечение прекращают.

Инъекции вакцины сопровождаются появлением на день мес тной реакции в виде пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с обра зованием рубца. Через 3—4 нед местная реакция полностью исчезает.

Вакцинотерапию проводят обязательно в сочетании с противотуберку лезными препаратами, назначаемыми в зависимости от режимов хими отерапии.

Пирогенал — выделенный из непатогенного штам ма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен не достаточно, однако установлено, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. При туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внут римышечно, начиная с дозы 25—50 МПД;

курс лечения 20—25 инъек ций;

последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость нала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При значительной выраженности лихорадки, а также при мышечных и сус тавных болях дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3—4 ч после введения препарата и са мостоятельно проходит через 12—24 ч, не требуя дополнительных вме шательств.

Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные фор мы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактериальной те рапии, а также склонность специфического процесса в легких к фибро зированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных инфильтративных изменений, при крупных туберкулемах, хроническом деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недоста точности степени, кровохарканье, сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни стадии, сахарном диабете. Не следует назначать препарат при беременности, с осторожностью применять его при лечении лиц старше 60 лет.

Лечение туберкулеза — липополисахаридный комплекс, выделенный из ге патогенного микроба Вас. Препарат показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выражен ной воспалительной реакции и фиброза, инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — не достаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного (венеч ного) кровообращения.

Гепарин рекомендуется использовать с целью десенсибилизации в суточной дозе тыс. ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной те рапией на течение репаративных процессов при различных формах ту беркулеза легких.

Лидазу применяют в качестве рассасывающей терапии. Взрослым препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введе нием растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина.

Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 — 1,5 Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминирован ный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Физиотерапевтические метод: лазер, ультразвук и индуктотермию используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репаративных процессов. При таком лечении возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов и повыше нию эффективности химиотерапии.

Лазер, ультразвук и индуктотермия показаны больным очаговым, ин фильтративным и кавернозным туберкулезом легких, а также туберку лемой с торпидным течением и наклонностью к отграничению.

Противопоказания к применению стимулирующей терапии: ост рое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброз но-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к крово харканью, сочетание туберкулеза легких с ИБС, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II— III степени.

Глава В связи с большим разнообразием патогенетических средств в про цессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного как с целью выявления динамики туберкулезного процесса, так и для оценки его общего состояния с применением соответствующих лабораторных методов, позволяющих определить функциональное со стояние различных органов и систем. Это необходимо для обоснован ного выбора наиболее эффективного для лечения данного больного па тогенетического средства. Как перед началом, так и в процессе химиотерапии больным проводят факультативные исследования, осо бенно при замедленной регрессии туберкулезного процесса (иммуноло гические тесты, активность антипротеаз и другие показатели активнос ти туберкулезного процесса, состояние углеводного, белкового, витаминного обмена, кровообращение в зоне патологического процес са, функция различных органов, в первую очередь печени, почек и др.).

Полученные данные в сочетании с динамикой клинических проявлений, результатами рентгенологических исследований позволяют врачу из большого количества патогенетических средств выбрать необходимые для конкретного больного и избежать необоснованного назначения боль шого количества лекарств.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.