WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

Григорьев, СП.

Учебник вузов Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов в качестве учебника для студентов медицинских вузов.

Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» УДК 616.24(075.8) ББК я73 Ф93 Рецензенты:

И. Ю. профессор, зав. кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии Стаханов — д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизио пульмонологии РГМУ Авторский коллектив:

В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, Митронин, СП. Завражнов, К.И.Аксенова, С.А. Гиллер, Ю.Г. Григорьев, О.Н. Дейкина, Г.В. Евгущенко, Ерохин, Ю.Р. Зюзя, Комиссарова, Лепеха, Т.Д. Уфимцева, Чуканов, Н.Д. Ющук Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Гри Ф93 горьев, А.В. Митронин др. - М.: 2007. ил.

ISBN 978-5-9704-0507-9 Учебник подготовлен авторским коллективом с учетом современных достижений фтизиатрии в соответствии с Программой по фтизиопульмонологии для студентов лечебных и стомато логических факультетов медицинских вузов России. Он может быть использован также в качестве дополнительной учебной литературы по фтизиопульмонологии для педиатрических и медико-профилактических факультетов медицинских вузов, подготовки интернов и ординаторов по фтизиопульмонологии и стоматологии.

Для студентов медицинских вузов.

(075.8) ББК4.12я Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письмен ного разрешения правообладателей.

© Коллектив авторов, ISBN 978-5-9704-0507-9 © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ В создании учебника принимали участие сотрудники кафедры фти зиопульмонологии Московского государственного медикостома тологического Университета (МГМСУ) и Центрального института ту беркулеза Российской академии медицинских наук (ЦНИИТ РАМН):

Аксенова К.И. — канд. мед. наук, доцент (МГМСУ);

Бурцева С.А. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник РАМН);

Григалюнас А.П. — канд. мед. наук, ассистент Гиллер Д. Б. — докт. мед. наук, профессор Григорьев Ю.Г. — докт. мед. наук, профессор Дейкина О.Н. — канд. мед. наук, ассистент Евгущенко Г.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН);

Ерохин — чл-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН) Завражнов — докт. мед. наук, доцент Зюзя Ю.Р. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН) Комиссарова О.Г. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ);

Лепеха Л.Н. — докт. биол. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН);

Митронин А.В. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ);

Мишин В.Ю. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ);

Уфимцева Т.Д. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ);

Чуканов — докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ Ющук Н.Д. — акад. РАМН, докт. мед. наук, профессор (МГМСУ).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ АГ — антиген АПФ — ангиотензинпревращающий фермент — антитело АТФ — кислота старый туберкулин Коха БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж БОМЖ — без определенного места жительства БЦЖ — вакцина (бацилла ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВИЧ —вирус иммунодефицита человека —дополнительные методы исследования неинвазивного характера — дополнительные методы исследования инвазивного характера ДО — объем ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИФА — иммуноферментный анализ КУМ — кислотоустойчивые микобактерии КТ — компьютерная томография — лактатдегодрогеназа ЛУ лечебные учреждения общей медицинской сети ЛУ — лекарственная устойчивость — микобактерия туберкулеза МВЛ — максимальная вентиляция легких МКБ 10 —международной классификации болезней пересмотра МЛУ — множественная лекарственная устойчивость МОД — минутный объем дыхания МСВ — максимальная скорость выдоха ОДМ диагностический минимум ОЁЛ — общая ёмкость легких 00 — остаточный объем — объем форсированного выдоха ОФВ1 — объем форсированного выдоха в первую секунду ППД-Л —сухой очищенный туберкулин-Линниковой ПСВ — пиковая скорость выдоха — противотуберкулезный диспансер — полимеразно-цепная реакция ПЧЗТ — повышенная чувствительность замедленного типа РНК рибонуклеиновая кислота РППТИ —ранний период первичной туберкулезной инфекции —реакция торможения миграции макрофагов — спино-мозговая жидкость СПИД —синдром приобретенного иммунодефицита СОЭ — скорость оседания эритроцитов ССС — сердечно-сосудистая система ТЕ —туберкулиновая единица И — ультразвуковое исследование — функции внешнего дыхания —факультативные методы исследования — хроническое легочное сердце ХПН —хроническая почечная недостаточность — иммуноглобулин А CD3+ — Т-лимфоциты CD4+ — Т- лимфоциты хелперы CD8+ —Т-лимфоциты супрессоры CD22+ — В-лимфоциты HLA — человеческий лейкоцитарный антиген — перекись водорода — фактор некроза — парциальное давление кислорода —оксид азота Н — изониазид Z — пиразинамид Е — S — стрептомицин К — канамицин А — капреомицин Et — этионамид Pt — протионамид Cs — циклосерин Pas — ПАСК — парааминосалициловая кислота Fq — СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ЧАСТЬ I. Общие вопросы Глава Краткий очерк учения о туберкулезе Глава 2. Этиология туберкулеза Глава 3. Эпидемиология туберкулеза Глава 4. Патогенез и патоморфология туберкулеза Глава 5. Методы обследования больного туберкулезом Глава 6. Диагностика туберкулеза Глава 7. Выявление больных туберкулезом Глава 8. Лечение туберкулеза Глава 9. Профилактика туберкулеза Глава Противотуберкулезный диспансер Тестовые вопросы к части I ЧАСТЬ II. Частные вопросы фтизиопульмонологии Глава Клиническая классификация туберкулеза Глава 12. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков... Глава 13. Туберкулез органов дыхания Глава Осложнения туберкулеза органов дыхания Глава Туберкулез других органов и систем Глава 16. Туберкулез челюстно-лицевой области Глава 17. Туберкулез в особых клинических ситуациях Тестовые вопросы к части II Литература Предметный указатель ПРЕДИСЛОВИЕ В связи с развитием фтизиатрии как научной дисциплины и внедре нием в практику новых методов диагностики и лечения туберкулеза воз никла настоятельная необходимость в издании нового учебника «Фтизиопульмонология», в котором были бы отражены основные на правления борьбы с туберкулезом в период напряженной эпидемической ситуации и достижения науки и практики в области фтизиатрии.

Настоящий учебник подготовлен сотрудниками кафедры фтизио пульмонологии и кафедры терапевтической стоматологии Московско го государственного медикостоматологического университета при актив ном участии сотрудников Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

В общей части изложены исторические сведения о развитии фтизи атрии, дана характеристика возбудителя, подробно рассмотрены вопро сы патогенеза, патоморфологии, эпидемиологии, диагностики и лече ния, а также организационные вопросы борьбы с туберкулезом в России.

В специальной части описаны основные клинические формы туберку леза различной локализации, включая туберкулез об ласти, а также осложнения и особенности течения туберкулеза при со путствующей патологии и в определенных жизненных ситуациях.

Материал скомпонован согласно современной классификации тубер кулеза.

В. Ю. Мишин, докт. мед. наук, профессор, зав. кафед рой фтизиопульмонологии МГМСУ, главный науч ный сотрудник РАМН.

Ю. Г. Григорьев, докт. мед наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии МГМСУ.

А. В. Митронин, докт. мед. наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ.

Завражнов, докт. мед. наук, доцент кафедры фти зиопульмонологии ЧАСТЬ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЛАВА КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Зем ле вместе с человеком. Этот исторический факт обусловил существо вание разнообразных типов туберкулезных бактерий у холоднокров ных животных, птиц, человека и коров. Туберкулез как болезнь человека известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали, что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличи тельной чертой которого было истощение больного. Это заболевание было названо «чахоткой», или «сухоткой», так как больные под влия нием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались».

Первые достоверные сведения о туберкулезе касались поражения ске летов, сохранивших документальные остатки этого заболевания. Та кие скелеты были найдены в г. при раскопках в районе близ ны нешнего города Гейдельберга (Германия).

Bartels (Бартельс), обследовав скелет человека, захороненного в камен ном веке (около 5000 до н. э.), определил туберкулезное поражение трех грудных позвонков с образованием горба. В мумифицированных трупах древних египтян и перуанцев обнаружены признаки поражения туберку лезом суставов и костей. До наших дней дошли сведения о медицине древ ней Индии. В законах Ману есть упоминание, что легочная чахотка и по ражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное), как нечистые, неизлечимые заболевания, передаются внутри семьи. Боль шое место в истории медицины занимает медицина древнего Египта, ока завшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Имен но в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения.

Глава Египетские врачи заметили, что туберкулез возникает и распространяет ся преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, ра бов и пленников. К V в. н.э. большого расцвета достигли искусство, на ука и культура Греции. Были созданы школы врачевания. Самым видным врачом Греции был Гиппократ (Hippocrates). Туберкулез как заболевание, которое имело большое распространение в стране, описан им с большой достоверностью. Не зная возбудителя, не имея представления о физиоло гии и патофизиологии, не делая вскрытий трупов и не владея инструмен тальными методами обследования, Гиппократ описал симптомы, сохра нившие диагностическое значение до дней: общий вид чахоточного больного, ознобы, кашель, исхудание, упадок сил, лихорадка, поносы, боль в груди, особенности мокроты. Гиппократ считал это заболевание наследственным и не признавал его инфекционного начала. Греческие врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную фор му чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотече ния, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим. Наи более полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит древнеримскому врачу Галену (Galenus). Гален считал, что основные из менения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается образованием нарывов;

откашливая, больной выделяет содержимое на рывов, в результате чего образуются полости. Полости часто увеличива ются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и больной погибает от истощения и лихорадки. Гален знал также, что поло сти могут зарубцеваться, но только в том случае, когда прекратится выде ление гноя. Вблизи Неаполя было построено несколько домов, где жили больные туберкулезом под медицинским присмотром — это был первый опыт санаторного лечения туберкулеза. Учение Гиппократа и Галена было хорошо известно врачам средневековой Европы. Большим вкладом в раз витие учения о туберкулезе явились труды врача-ученого Авиценны [Абу Али Ибн Сины (Avicenna)].

На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние меди цины того времени наиболее полно отражает пятитомный «Канон вра чебной науки», и описание туберкулеза занимает в нем большое место.

Ибн Сина описал признаки плеврита, менингита, клинику и лечение ту беркулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысль о невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия их при микроскопическом исследовании;

подчеркивал, что заражение происходит из испорченного воздуха, что больные — чаще молодые люди.

Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству.

Краткий очерк развития учения о туберкулезе Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных лечебниках. В XVI в. его называли «злая сухота», в XVII в. — «болезнь сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. — «легочная чахотка». Терми ном «чахотка» называли заболевания, которые проявлялись легочным кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой интоксикацией и истощением организма: отсюда и вошедшее в меди цинскую терминологию слово «фтиза», что в переводе с греческого озна чает «истощение». В настоящее время область медицины, изучающая проявления туберкулеза, называется фтизиатрией.

В вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в облас ти химии, физики и других естественных наук. Развивались техника, точные науки, также получил развитие метод опыта в науке. Возросшие технические возможности позволили тщательно исследовать органы умерших от туберкулеза. Лейденский анатом Сильвий де ля Боэ (Sylvius de la Вое) при вскрытиях обнаружил в легких характерные изменения в виде бугорковых высыпаний и в 1670 г. сообщил об их связи с легочной чахоткой. Подобных взглядов придерживался и Morton (Мортон).

В 1689 г. появилась его первая монография о туберкулезе «Phtisiologia», в которой автор описывал туберкулезные изменения в легких, выделив три стадии туберкулезного процесса — воспаление, формирование бу горков, изъязвление. В исследованиях англий ского патологоанатома Bailli понятия о различных проявлениях туберкулеза нашли дальнейшее развитие. Им были выделены узел ковые изменения и творожистая инфильтрация как различные морфологические особенности одного заболевания, однако причина туберку леза оставалась длительное время неясной. Но вый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек).

Лейб-медик императора Наполеона, член Медицинской академии Франции разработал метод аускультации, изобрел стетоскоп После проведения клинико-анатомических исследований он изложил свое учение о тубер Рене Лаэннек Теофил кулезе в «Трактате о выслушивании или распоз Гиацинт навании болезней легких и сердца». Им впер (1781-1826).

вые был введен термин «туберкулез», или Французский анатом и «бугорчатка», от латинского «tuberculum» (буто- врач 12 Глава рок). Он сумел увидеть связь между разнообраз ными проявлениями туберкулезного процесса и показал, что туберкулез легких и других орга нов характеризуется образованием изолирован ных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза.

Однако, Лаэннек отрицал воспалительное происхождение бугорков, относя туберкулез к опухолевым болезням. Менее чем через 20 лет после Лаэннека русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов, сыграл Николай Иванович большую роль в развитии и углублении пред Пирогов ставления о туберкулезе как общем заболевании (1810-1881).

организма. Он впервые описал клинико-анато Великий отечественный мическую картину острого генерализованного врач и ученый, член туберкулеза, отметил возможность одновремен корреспондент Петер ного существования милиарных высыпаний и бургской академии наук сливных изменений у одного и того же больно (1847), академик Меди го. Н.И. Пирогов первым обратил внимание на ко-хирургической ака гигантские клетки в туберкулезных бугорках, демии. В 1852 г. описал гигантские клетки в ту- получившие потом имя Пирогова-Лангханса.

беркулезном бугорке и Его имя упоминается не только при изучении клиническую картину патологической анатомии и патогенеза тубер тифоидной формы дис кулеза, но и при описании его клинической тубер картины, в особенности костного туберкуле кулеза за. В г. французский врач (Виль мен) опубликовал результаты опытов, где доказывал, что туберкулез — болезнь инфекционной природы. Он вызывал туберкулез у кроликов и морских свинок, вводя им в дыхательные пути мокроту и кровь боль ных людей. У зараженных животных развивался генерализованный ту беркулез. Вильмен подчеркивал, что легочная чахотка — вирулентное заболевание, которое стоит рядом с такими заболеваниями, как сифи лис и сибирская язва. Однако инфекционное начало, доказанное Виль меном, не получило признания. Такой крупный ученый, как Wirchow (Вирхов), длительное время был убежденным противником инфекци онной природы туберкулеза и считал, что полученные доказательства лишь делают болезнь схожей с туберкулезом, видя в них опухолевую природу. В марте 1882 г. немецкий бактериолог Koch (Кох) в докладе Краткий очерк развития учения о туберкулезе «Этиология туберкулеза» впервые описал ме тод обнаружения палочки туберкулеза. Откры тие возбудителя туберкулеза, «бациллы Коха» (БК), стало важнейшим событием в истории борьбы с этим заболеванием. Была установле на этиология туберкулеза, и его инфекцион ная сущность стала общепризнанным фактом.

Современное и более правильное название возбудителя — микобактерия (от греческого «микес» — гриб) туберкулеза (сокращенно Действительно, при определенных условиях под микроскопом туберкулезная па лочка принимает своеобразную нитевидную Роберт Кох (1843-1910).

или ветвистую форму, напоминающую грибы.

Бактериолог. В 1882 г.

Кох с большой тщательностью работал и даль открыл возбудитель ту ше над этой проблемой. В 1890 г. он сообщил беркулеза, за что в г.

миру о создании водно-глицериновой вытяж был удостоен Нобелев ки из туберкулезных культур. Действующим ской премии началом вытяжки оказались белковые дерива ты туберкулезной палочки. Внутрикожное или подкожное введение препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфек ции. Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В после дующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную про бу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный ска рификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при со стоянии нечувствительности организма к туберкулину. Туберкулино вые пробы являются специфическим диагностическим тестом и име ют широкое распространение во фтизиатрии. В г. врачи Mantoux (Манту) и Mendel (Мендель) предложили внутрикожное введение ту беркулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствитель ным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин. В дет ской практике туберкулин используют для определения первичного инфицирования («виража»). Отечественный очищенный дериват ту беркулина (PPD — purified protein ППД-Л) был приготовлен в 1939 г.

Глава М. Линниковой. Для массовой туберкули нодиагностики в России используют пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. В ра ботах французских исследователей и (Герена) в 1919 г. было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослаб ленного, но частично сохранившего вирулен тность штамма микобактерий. Сделав 230 пе ресевов бычьего типа, они создали стабильную ослабленную, но живую вакцину.

Этот вакцинный штамм в честь своих творцов получил название «вакцина БЦЖ» по началь Илья Ильич Мечников ным буквам фамилий авторов (BCG — бацил (1845-1916).

Выдающийся отечест- лы Кальметта-Герена). Впервые вакцина была венный биолог, созда- использована в г. для вакцинации ново тель сравнительной па рожденного ребенка. В г. Лига Наций дек тологии воспаления и ретировала ее широкое внедрение в практику.

фагоцитарной теории Применение туберкулина и вакцины БЦЖ ста иммунитета, почетный ло основным средством профилактики и лече член Петербургской АН ния туберкулеза, но, к сожалению, проблема (1902), лауреат Нобелев туберкулеза в целом не решена.

ской премии (1908) Вопросами иммунитета при туберкулезе за нимался создатель отечественной школы иммунологов Мечников.

В 1883 г. им была сформулирована фагоцитарная теория иммунитета.

Он показал, что фагоциты играют ключевую роль в формировании про тивотуберкулезного иммунитета. Выделив лейкоциты двух типов, он на звал одни из них макрофагами. Макрофаги являются необходимым зве ном в формировании иммунологической толерантности. Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс — воспаление гранулематозного типа. Работами па тологоанатомов в последующем было доказано, что центральная часть спе цифической фанулемы может подвергаться особой разновидности некро тизации — казеозному некрозу. Мечников установил полиморфизм МБТ в отличие от Коха, который считал ее мономорфной. Начало XX в.

знаменуется дальнейшим изучением МБТ;

устанавливают человеческий, бычий, птичий и другие ее виды, дебатируется вопрос о путях проникно вения возбудителя в организм человека и утверждается его заразность для человека. Еще ученые древних времен описали свои наблюдения, свиде Краткий очерк развития учения о туберкулезе тельствующие о том, что заражение происходит от человека к человеку, но пути проникновения инфекции вызывали большие споры. В 1889 г.

русский ученый А.Д. Павловский описал путь проникновения при заглатывании зараз ного материала. Он утверждал, что инфекция проходит через лимфатический аппарат полос ти рта и неповрежденную стенку кишок в лим фу и кровь. При аэрогенном пути МБТ про никают через неповрежденную слизистую оболочку дыхательных путей в лимфатическую систему и кровь. Другой русский ученый, Б.А. Доброклонский, в г. доказал в экспе- Ипполит Васильевич Давыдовский риментах на морских свинках, что МБТ могут (1887-1968).

проникать через неповрежденную слизистую Советский патологоана оболочку кишок. В 1932 г. в немецком городке том, академик АМН Любеке произошла трагедия, связанная с ошиб СССР, заслуженный дея кой при проведении вакцинации. Вместо вак тель науки РСФСР, вице цины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели ви президент рулентную культуру МБТ. У некоторых из 26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами, происходящими в кишечнике. В последующем рядом ученых было дано объяснение этому феномену микобактериемии. В 1938 г. Давыдов ский опубликовал интересный анализ своих наблюдений. Он подчеркнул, что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития са мого туберкулезного процесса. «Несомненно, — пишет он, — что экзо генная инфекция часто идет из внешней среды через дыхательные пути.

Самый же механизм развития легочного процесса в этих случаях может быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксиру ется легкими и последние поражаются лишь последовательно, в порядке циркуляции вируса в кровеносной системе. Или инфекция воспринима ется кишечником, всасывается через лимфатическую систему, попадает в кровь;

в результате возникает обсеменение легкого, т. е. при «экзогенной кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез». Та ким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий организм разными путями, однако доказано, что аэрогенный путь зара жения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт даже при Глава неповрежденной слизистой оболочке послед него. Описано заражение через поврежденную кожу, половые органы и слизистую оболочку конъюнктивы глаз, но эти пути заражения ис ключительно редки. Некоторой опасности под вергают себя и врачи, оперирующие туберкулез ных больных, и патологоанатомы. Так, Лаэннек, случайно поранив себе руку во время вскрытия трупа, заразился туберкулезом, заболел и умер в возрасте 45 лет. Конец XIX — начало XX вв. — это период многих научных открытий. Представ ления о туберкулезе также претерпели значи тельные изменения. От споров о единстве тубер кулезного бугорка и Вильгельм Рентген изменений, единстве туберкулезной болезни с (1845-1923) локализацией ее в различных органах клиници немецкий ученый.

сты и экспериментаторы пришли к стройной Открыл новый вид лу системе представлений о туберкулезе. Русские чей, названных им Х-лу ученые Захарьин, Остроумов, Бот чами и известных теперь кин описали различные фазы развития туберку как рентгеновские лу леза легких, лимфатического аппарата, особен чи. В 1891 г. избран чле ности течения туберкулеза у детей. Многолетние ном Общества русских споры об особенностях туберкулезного пораже врачей в Петербурге.

В г. первым из фи- ния различных органов и морфологических из зиков получил Нобелев- менений в них на разных этапах туберкулезного скую премию заболевания закончились всеобщим признани ем единства туберкулезного воспаления, включающего в себя фазы альте рации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах разви тия болезни остается незыблемым и в наши дни.

Исторической вехой явилось открытие Х-лучей немецким физиком экспериментатором Rontgen (Рентгеном).

С появлением рентгеновского метода стала возможной диагности ка начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования.

О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага вос паления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лим фатическом узле в конце XIX — начале XX в. писали Parrot (Парро), (Ранке), Chon (Гон). Был открыт так называемый первичный ту беркулезный комплекс в легких. Этот термин предложил Kuss (Кюсс), ко торый подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком, очерк развития учения о туберкулезе лимфангиита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня с поражением регионарных лимфати узлов. Был описан первичный комп лекс в кишечном тракте, который, по мнению патологоанатомов, встречался гораздо реже.

Профессор Кисель и его сотрудники педиатры создали в 30-е годы XX в. учение о хронической туберкулезной интоксикации.

Большой вклад в изучение первичного тубер кулеза у детей и подростков внесли отече ственные ученые Маркузон, М.А. Па хитонова, Мишина, Митинская, Фирсова, Овсянкина и др.

Алексей Иванович Рубинштейн и И.Е. Кочнова в своих Абрикосов исследованиях показали, что преобладающей (1875-1955).

формой туберкулеза, наиболее рано развива Академик АН и АМН ющейся у клинически здоровых взрослых лю СССР, лауреат Государ дей, являются ограниченные, так называемые ственной премии СССР.

«инициальные», или мягкоочаговые, измене Создал отечественную ния в легких. Между тем, при более длитель школу патологоанато ном сроке заболевания чаще выявляются ин мов, изучавших тубер фильтраты, гематогенная диссеминация и кулез другие процессы.

Был накоплен большой фактический материал по патологической ана томии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей Пирогов).

Описанные ими патологоанатомические материалы послужили хорошей иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процес са и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова.

Он дал описание морфологии начальных проявлений легочного ту беркулеза, установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»).

Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абри косов является создателем отечественной школы патоморфологов тубер кулеза (В.Т. Швайцар, А.И. Струков, Пузик и др.).

Глава А.И. Струкову принадлежит заслуга опи сания кавернозных форм туберкулеза. В книге «Формы легочного ту беркулеза в клинико-анатомическом освещении» он предложил новую клинико-анатомическую классификацию описал ранние признаки туберкулеза, проследил динамику развития за болевания.

Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии, саногенеза и морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.Н. Чистович, И.П.Соловьева, Ерохин и др. А.Н. Чистович впер вые предложил в 1948 г. термин «инфильтративный туберкулез». Од ной из первых занималась вопросами иммуноморфологии при тубер кулезе Пузик. Ее работы в области патогенеза туберкулеза, изменений в организме ребенка после введения вакцины БЦЖ и при воздействии современных противотуберкулезных препаратов широко известны.

На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с ту беркулезом и искал методы его лечения. Изначально туберкулез лечили в монастырях, где неимущим больным обеспечивали уход. После откры тия Кохом возбудителя туберкулеза были начаты поиски химических средств, которые могли бы действовать непосредственно на Дли тельное время с этой целью применяли препараты золота (кризанол и др.), на несостоятельность которых указывал один из ведущих отече ственных клиницистов А.А. Остроумов. По инициативе Коха в практи ку лечения был введен туберкулин (1890) с целью усиления репаратив ных процессов, но результаты лечения были неудачными. В 1891 г.

русский терапевт Г.А. Захарьин дал отрицательное заключение о тера певтической ценности туберкулина, но в то же время он был высокого мнения о лечебных свойствах кумыса. В истории борьбы с туберкулезом существовал период, когда решающее значение придавали санаторному лечению (кумысолечебницы, санатории на Южном берегу Крыма и на Кавказе). С введением в практику туберкулостатических средств роль санаториев не уменьшилась. Позже стали применять более радикальные методы. В 1910 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил накладывать пневмоторакс — вводить воздух в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого. К гг. этот метод лече ния был повсеместно принят. Вскоре было установлено, что плевраль ные спайки мешают спадению легкого, и шведский хирург Jacobaus (Якобеус) предложил метод их рассечения. Операция пережигания плевральных спаек явилась большим достижением в хирургии легоч Краткий очерк развития учения о туберкулезе ного туберкулеза и позволила повсеместно при менять коллапсотерапию. В России первые со общения о внедрении искусственного пневмо торакса в нашей стране связано с именами А.Н. Рубеля (1912), А.Я. Штернберга (1921), Ф.А. Михайлова (1952), Равич-Щербо (1953). Вопросам коллапсотерапии значи тельное внимание уделено в трудах Ф.В. Ше банова.

В 1971 г. итальянской противотуберкулез ной ассоциацией он был награжден Золотой медалью Форланини. Отныне каждый врач-фтизиатр должен владеть техни кой наложения пневмоторакса и методикой Филипп Васильевич его применения. Долгое время (около 50 лет) Шебанов искусственный пневмоторакс считали непрев (1897-1982).

зойденным по своей эффективности методом.

Директор Московского Одновременно широко применяли операции, НИИ туберкулеза МЗ корригирующие искусственный пневмото- РСФСР(1949-1951), зав. кафедрой туберкуле ракс — торакоскопию и торакокаустику. Ус за 1 ММИ (1952-1981).

пешные результаты лечения туберкулеза легких Председатель правления послужили толчком для разработки оператив Всесоюзного общества ных вмешательств в тех случаях, когда искусст фтизиатров, заслужен венный пневмоторакс наложить не удавалось.

ный деятель науки Хирурги — (Квинке) в 1886 г., РСФСР, член-корр.

АМН СССР (Брауэр) в 1907 г., рекомендовали уменьшать объем грудной полости и добиваться спадения легочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ре бер. Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопласти кой. После внедрения в практику рентгеновского метода исследования хи рургия туберкулеза начала развиваться довольно бурно. С появлением антибактериальных препаратов и развитием легочной хирургии показания к наложению пневмоторакса постепенно сокращались. Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химио терапией. Введение в практику туберкулостатических препаратов спо собствовало резкому снижению заболеваемости и смертности от тубер кулеза. Американский бактериолог Waksman (Ваксман) одним из первых стал изучать проблему лечения туберкулеза антибиотиками. С группой ученых в 1943 г. он получил стрептомицин — первый высокоэффектив Глава ный противотуберкулезный антибиотик, за что в 1952 г. был отмечен Нобелевской премией.

В г. шведский химик Lehman (Леман) опи сал эффективность ПАСК как противоту беркулезного препарата. В г. в были опубликованы первые работы, посвященные гидразидам изоникотиновой кислоты;

в 1957 г.

выделены рифампицины;

в начале 70-х годов в практику больных туберкулезом вош ли и другие высокоэффективные препараты.

В конце 80-х годов XX в. появились фторхино лоны и макролиды. За эти годы было изучено действие туберкулостатических средств, раз Лев Константинович работаны наиболее рациональные схемы хими Богуш отерапии легочного туберкулеза [Драбки (1905-1959).

Советский хирург-фти- на P.O., Ойфебах М.И., Эйнис В.Л., Мамолат зиатр, академик АМН и др.]. Клинические исследования позво СССР (1963), заслужен лили установить показания, эффективность и ный деятель науки пределы действия первых антибактериальных РСФСР (1972), лауреат препаратов [Шебанов Ф.В., Шмелев Н.А., Асе Ленинской премии ев Д.Д., Рабухин А.Е., Хоменко А.Г. и многие и Государственной пре другие]. Большее значение имели работы, по мии (1974) священные режимам химиотерапии. Благода ря исследованиям Ф.В. Шебанова в отечественную фтизиатрию был вне дрен метод внутривенного введения химиопрепаратов. А.Е. Рабухин разработал и применил методы одноразового приема суточной дозы пре паратов и интермиттирующей терапии. Им внесен ряд изменений в клас сификацию туберкулеза, проведен анализ механизма действия, эф фективности и различных проявлений лекарственной непереносимости ряда противотуберкулезных средств. Таким образом, в конце XX в. по явились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфичес кой химиотерапии стало возможным дальнейшее развитие хирургичес ких методов лечения. Отечественные хирурги Н.Г. Стойко, К.А. Есипов, Антелава, Богуш внесли большой вклад в развитие хирургии легочного туберкулеза. Так, Богуш создал одну из крупнейших на учных школ в области хирургии туберкулеза.

Он разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки тканей при разрушении плевральных спаек, в г. впервые осуществил Краткий очерк развития учения о туберкулезе (удаление легкого) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Грудной хирургией занимались такие талантливые хи рурги, как М.И. Перельман, А.А. Вишневский, Н.Н. Блохин, Амосов и др. Они обеспечи ли широкое распространение хирургических ме тодов лечения туберкулеза в нашей стране.

В XX в. началось интенсивное развитие ге нетики. Штефко считал, что наследствен ные факторы лежат в основе конституциональ ного предрасположения к туберкулезу. В г.

Г.Р. Рубинштейн опубликовал работу «Пробле мы наследственности при туберкулезе».

Герман Рафаилович Разделяя существовавшее представление о Рубинштейн ведущей роли внешней среды в развитии забо (1879-1959).

леваний, он пришел к заключению, что наслед- Основатель и первый ственные факторы не имеют значения в разви- руководитель кафедры туберкулеза 1 ММИ, ла тии туберкулезного процесса. В настоящее уреат Государственной время не возникает сомнения в том, что этио премии СССР, заслу логическим фактором туберкулезного процес женный деятель науки са являются МБТ. В семьях, где имеются боль ные туберкулезом, дети заболевают в 5-7 раз чаще, чем в здоровых семьях, однако это объясняется не передачей бо лезни по наследству, а заражением детей от взрослых, которые недоста точно тщательно оберегают их от инфекции. Интенсивно изучаются механизмы противотуберкулезного иммунитета [Авербах М.М., Литви нов Гергерт В.Я. и др.]. Одним из ведущих фтизиатров, внесших немалый вклад в учение о туберкулезе, является А.Г.

С 1973 г., в течение 26 лет он руководил Центральным НИИ ту беркулеза РАМН. Под его руководством были разработаны новые прин ципы химиотерапии туберкулеза с индивидуализацией лечения. За научные труды и практические достижения в области фтизиатрии ака демик А.Г. Хоменко с группой ученых были удостоены Государст венных премий. Особое внимание он уделял стратегии антибактери альной терапии в свете изменений микобактериальной популяции.

В этот период было открыто явление трансформации типичных МБТ в измененные формы возбудителя фильтрующиеся фор мы). Вирулентность возбудителя, перешедшего в резко сни жается, однако последние способны реверсировать в исходную 22 Глава вирулентную форму. Индекс «L» рии получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые наблюда лись. Была выявлена возможность их длитель ного внутриклеточного переживания.

Исторически сложилась правильная точка зрения на туберкулез как на социальную про блему. Кох дал определение туберкулезу как социальной болезни: «Туберкулез — это слезы нищеты, выплаканные внутрь». СП. Боткин придавал большое значение социальным фак торам в распространении, течении и исходе туберкулеза. В России до октября г. госу дарственной фтизиатрической службы прак Александр Григорьевич тически не существовало. Борьба с туберкуле зом проводилась «Всероссийской лигой для (1926-1999).

борьбы с туберкулезом», деятельность которой Академик РАМН, ди ограничивалась рамками общественной и ча ректор ЦНИИ туберку стной благотворительности. Серьезные проти леза РАМН (1973-1999).

вотуберкулезные мероприятия были ей не под В эти же годы — предсе силу, однако возникновение и существование датель Всесоюзного об Лиги оказали положительное влияние на раз щества фтизиатров, главный редактор жур- витие противотуберкулезной деятельности в нала «Проблемы тубер России. Лига пробудила широкий интерес к кулеза» проблеме туберкулеза, создала некоторые ти повые противотуберкулезные учреждения, в частности амбулатории — попечительства, в которых нашел свое при ложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочета нии с патронажем на дому. С установлением Советской власти работа Лиги практически была прекращена. Советская власть уделяла серьез ное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней своего существования. Днем основания отечественной государственной фти зиатрической службы можно считать 25 октября г., когда на засе дании коллегии Народного комиссариата здравоохранения России было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и создана секция борьбы с туберкулезом. Под эгидой этой секции в Пет рограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом. Съезд установил общие принципы, основы государствен ной организации борьбы с туберкулезом, определил диспансер — Краткий очерк развития учения о туберкулезе специализированное лечебно-профилактиче ское учреждение как центр противотуберкулез ной организации. В диспансере предусматри вались все виды лечебно-диагностической и профилактической работы в районе обслужи вания населения. Участковый принцип обслу живания вошел в практику большинства лечеб но-диагностических учреждений. К 1940 г. в РСФСР было 547 противотуберкулезных дис пансеров, а в г. началось систематическое рентгенологическое обследование населения на туберкулез. Все больные, поступающие под на блюдение диспансера, распределяются на груп пы, что препятствует обезличению больного и Ирина Еремеевна фиксирует внимание участковых врача и меди Кочнова цинской сестры на больных.

(1908-1984).

Необходимость подготовки специализиро Профессор кафедры ту кадров по фтизиатрии привела к созда беркулеза 1-го И, а нию в медицинских вузах кафедр туберкулеза.

с 1952 г. основатель и Коллективами кафедр 1-го и 2-го Московских первый руководитель ка медицинских институтов был разработан ти- федры туберкулеза 2-го повой план практических занятий по изуче рогова (ныне РГМУ).

нию туберкулеза, в 1953 г. утвердили типовую Заслуженный деятель программу преподавания. В 1-м Московском науки РСФСР ордена Ленина медицинском институте были избраны два профессора (1948—1952) — заве дующий кафедрой профессор Рубинштейн и профессор И.Е. Коч нова, которая с по 1984 гг. возглавляла кафедру туберкулеза во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова.

Коллективами кафедр помимо учебников по туберкулезу были изда ны «Методическое пособие по проведению практических занятий по туберкулезу в медицинских институтах» (проф. Ф.В. Шебанов и др., 1961 г.) и «Наглядное пособие в виде цветных и оригинальных таблиц» (проф. И.Е. Кочнова и др., 1964 г.). В были введены зачеты поокон чании цикла занятий по туберкулезу и обязательные вопросы в билетах государственных экзаменов. Большое значение в подготовке научно педагогических кадров имели научные студенческие общества (НСО), в частности кружки по изучению туберкулеза. В 1922 г. в стране был со 24 Глава здан первый стоматологический институт, на базе которого в г. об разован лечебный факультет, а в 1972 г. — кафедра туберкулеза. Она рас полагалась на базе многопрофильной специализированной городской туберкулезной больницы № 7 и двух противотуберкулезных диспансе ров № 12 и № 16. Большой вклад в становление кафедры внесли про фессора А.И. Ершов, Ю.Г. Григорьев, В.А. Тихонов, Ю.А. Евстафьев.

Новый период развития кафедры наступил в г., когда ее возглавил академик РАМН, проф. Хоменко. Существенным образом активи зировалась научная и научно-методическая работа кафедры как в плане издания методических пособий для студентов и врачей, так и в области научных публикаций и диссертационных исследований. Это стало воз можным в связи с тем, что кафедра стала работать на базе Центрального НИИ туберкулеза РАМН, где имелись все возможности как преподава ния, так и выполнения научных исследований на самом высоком уров не. По инициативе Хоменко был организован курс последипломного образования по туберкулезу для интернов и ординаторов клинических кафедр. С 1999 г. кафедру возглавил проф. В.Ю. Мишин. Областью научных интересов кафедры являются самые современные аспекты фтизиатрии — лекарственная устойчивость диагностика, клиническая картина, химиотерапия и иммунология туберкулеза. Раз работаны и предложены оригинальные методики по диагностике и ле чению лекарственно-устойчивого и остро прогрессирующего туберку леза: они являются приоритетными не только в России, но и за рубежом.

Научные исследования кафедры докладываются на самых высоких на учных форумах, в том числе на ежегодных конгрессах Европейского рес пираторного общества и Международного Союза борьбы с туберкуле зом и легочными заболеваниями, а также на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания и «Человек и лекарство».

За период Советской власти в стране было организовано семь туберку лезных институтов, которые возглавили крупные фтизиатры. Борьба с ту беркулезом как социальной болезнью была поднята до уровня общегосу дарственных задач. В гг. осуществлен повсеместный переход на применение единой туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ На чавшиеся в начале 20-х годов XX в. организационные формы и методы противотуберкулезного обслуживания населения оказались жизнеспособ ными и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

В конце годов XX в. на фоне улучшения эпидемиологиче ских показателей по туберкулезу стали считать, что имеются возможно сти ликвидации его как массового заболевания, но эти ожидания не Краткий очерк развития учения о туберкулезе равдались. Туберкулез не ликвидирован ни в одной из стран мира. Уве личивается и сохраняется высокий уровень инфицированности боль шинства стран Европы и США, особенно старших возрастных групп, что поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счет эндоген ной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. При близительно 2/3 от общего числа больных туберкулезом составляют жи тели Азии, Африки и Латинской Америки. Эпидемия туберкулеза в большинстве развивающихся странах никогда не прекращалась.

ным ВОЗ, в 2003 г. в мире зарегистрировано более 8 млн новых случаев туберкулеза, из них 3,3 млн — в странах Юго-Восточной Азии, млн — в странах Западной части Тихого Океана, млн — в Сахаре и млн — в остальных регионах. Туберкулез оказывает опустошающее действие на развивающиеся страны, в которых сосредоточено 95% всех случаев это го заболевания. В XX в. в связи с урбанизацией, плохими условиями жизни и труда туберкулез стал распространяться среди промышленных рабочих и социально дезадаптированных лиц и в высокоразвитых стра нах. Действительно, основные эпидемиологические показатели этого заболевания в странах Западной Европы, США и Канаде с 90-х годов XX в. начали повышаться. Главными причинами этого явилось не толь ко усиление миграционных потоков, но и быстрое распространение эпи демии ВИЧ-инфекции. Как туберкулез, так и ВИЧ поражают преиму щественно одни и те же контингенты населения и весьма часто сочетаются, что позволило ввести понятие «эпидемия в эпидемии». Во многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит по казанием целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию и, напротив, инфицирование ВИЧ служит поводом для проведения про тивотуберкулезных мероприятий. Это правило в полной мере примени мо и для России. Эпидемия в России в послевоенный период привела к широкой инфицированности (82% взрослого населения) туберкулезом нескольких поколений, однако в то время имелись высоко эффектив ные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные ме тоды лечения. В нашей стране осуществлялась принудительная система выявления больных туберкулезом, в основном с помощью массовых флюорографических обследований населения, обязательное бесплатное стационарное и санаторное лечение всех вновь выявляемых больных.

К концу 80-х годов XX в. был отмечен максимальный спад заболеваемо сти (менее 20 случаев на 100 тыс. населения). Задача ликвидации тубер кулеза как распространенного заболевания была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здраво 26 Глава охранения, но начиная с 90-х годов XX в. вновь наблюдается резкий подъем заболеваемости в нашей стране. Социально-экономические по трясения в результате распада СССР сопровождались обнищанием зна чительной части населения, массовой безработицей, военными конф ликтами. В Россию хлынул поток беженцев из так называемых «горячих точек», бывших республик Закавказья и Средней Азии, где туберкулез весьма распространен. Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стра не сопровождалось не только количественными, но и выраженными ка чественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным от ражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберку леза у впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значитель ным, что вынудило восстановить в клинической классификации ту беркулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забытые и ставшие казуистикой в предшествовавшие эпидемии годы. В это же время возникли серьезнейшие проблемы лече ния туберкулеза, связанные с распространением ВИЧ-инфекции.

Упомянутые особенности современной эпидемической ситуации побудили пересмотреть существующие методики по раннему выявлению больных и их лечению. В создавшихся новых условиях для России как нельзя лучше подходили рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом:

выявление больных по обращаемости и лечение укороченными курса ми химиотерапии. Планируя апробацию рекомендаций ВОЗ, академик Хоменко сохранил признанные в России отечественные методики профилактики, выявления и лечения туберкулеза — туберкулинодиаг ностику, ревакцинацию, флюорографическое обследование населения на туберкулез, рентгенологическое наблюдение за ходом лечения, бак териологический культуральный контроль и др. Среди причин, привед ших в конце XX в. к эпидемии туберкулеза в России, особое положение занимает распространение лекарственно устойчивых МВТ. Лечение больных туберкулезом, выделяющих такие формы возбудителя, являет ся крайне сложным, дорогим и требует применения препаратов второго ряда, поэтому проблема лекарственной устойчивости находится в цент ре внимания исследователей. Поиск средств, воздействующих на лекар ственно-устойчивые формы, на в дремлющем состоянии, привел к разработке экспресс-методов определения лекарственной устойчивос ти (метод микробиочипов), лазерным технологиям. Открыты гены ле карственной устойчивости МВТ. В 1998 г. расшифрован геном М. tu berculosis (штамм H37Rv) и bovis. Установлены гены, контролирующие Краткий очерк развития учения о туберкулезе возникновение устойчивости к рифампицину (ген гроВ) и изониазиду (ген KatG). Эти гены привлекают особое внимание ученых, так как с ними связана лекарственная устойчивость к основным противотубер кулезным препаратам.

Своеобразным «рассадником» туберкулеза стала система следствен ных изоляторов, тюрем и исправительно-трудовых учреждений, пока затели заболеваемости и болезненности в которых более чем в 20—25 раз превышают средние. По приблизительным подсчетам, ежегодно из этих учреждений освобождаются 10 тыс. человек с трудноизлечимым ак тивным туберкулезом. Почти половина из них — лица, страдающие пьян ством, хроническим алкоголизмом, наркоманией, которые часто вообще не попадают в поле зрения противотуберкулезной службы и пополняют ряды не учитываемых бактериовыделителей. Асоциальный статус таких больных и уклонение их от лечения серьезно затрудняют борьбу с рас пространением туберкулеза. В 1997 г. правительство России приняло Постановление «О мерах по предупреждению распространения тубер кулеза в Российской Федерации». В нем подчеркивается первостепен ное значение социальных и медицинских мер, направленных на борьбу с туберкулезом. В 1999 г. был принят Федеральный закон о предупреж дении распространения туберкулеза, который установил правовые ос новы государственной политики в области профилактики, диагности ки, лечения и реабилитации больных или переболевших туберкулезом.

Современные принципы противотуберкулезной работы закреплены приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершен ствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федера ции». Сегодня актуален вопрос об интегрировании фтизиатрии с об щей практикой.

Таким образом, знакомство с историей борьбы с туберкулезом пока зывает, какой длинный и сложный путь прошла научная мысль, прежде чем достичь современного представления о столь сложном заболевании.

Медицина сегодня вооружена средствами предупреждения, раннего вы явления и эффективного лечения, однако считать проблему туберкулеза до конца решенной, к сожалению, нельзя.

ГЛАВА ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ВИДОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ (ТАКСОНОМИЯ) Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г. Koch, относится к классу порядку Actinomicetales, семейству роду Большинство видов относятся к сапрофитным микробам.

Группа облигатных паразитов среди МБТ незначительна и представ лена пятью видами, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis complex:

• М. tuberculosis — человеческий тип, вызывающий 80—85% всех заболеваний туберкулезом у людей;

• М. tuberculosis bovines — бычий тип, вызывающий 10—15% всех за болеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);

• М. tuberculosis bovines BCG — вакцинный штамм;

• М. tuberculosis africanus — африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний у людей Южной Африки (исходно устойчивый к ти ацетазону);

• М. tuberculosis microti — мышиный тип, вызывающий заболевание у полевых мышей и редко у человека.

Основными видовыми признаками МБТ являются патогенность и вирулентность.

Патогенность — способность возбудителя жить и размножаться в тка нях живого организма и вызывать специфические ответные морфологи ческие реакции, приводящие к определенной нозологической форме патологии — туберкулезу.

Вирулентность проявляется прежде всего в интенсивности размно жения МБТ и ее способности вызывать специфическое поражение в тканях и органах макроорганизма, а также иммунологические реакции и формирование специфического иммунитета. Сильновирулентные МБТ у чувствительных видов животных (морская свинка) безудержно размножаются в организме и неизбежно приводят к гибели. Слабови рулентные, в частности М. tuberculosis bovines BCG (вакцинный штамм), вызывают в тканях минимальные специфические реакции, быстро раз рушаются и выделяются из организма. В то же время они инициируют иммунологическую перестройку и формируют специфический имму нитет.

Этиология туберкулеза Важным отличием маловирулентных и вирулентных является их отношение к фагоцитозу макрофагами макроорганизма. Малови рулентные МБТ после размножения захватываются макрофагами и разрушаются. Очаги, вызванные этими МБТ, подвергаются рассасы ванию. Вирулентные МБТ после фагоцитоза макрофагами не разру шаются, а напротив, размножаются в них и могут вызвать гибель фаго цита. Возникший туберкулезный очаг не подвергается обратному развитию и прогрессирует.

Возбудителями туберкулеза у человека наиболее часто (92% случаев) являются tuberculosis a M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis вызывают развитие туберкулеза у человека примерно в 5% и 3% случаев соответственно.

К нетуберкулезным микобактериям, также абсолютно патогенными для человека, относится М. leprae, не растущая на питательных средах.

Другие которые насчитывают более 50 видов, отно сятся к нетуберкулезным микобактериям, не вызывающим специфи ческих морфологических поражений у человека. По своим морфо логическим свойствам они не отличаются от МБТ, но являются самостоятельными видами микобактерий.

Заболевания, вызываемые нетуберкулезными по лучили название Вследствие естественной устойчиво сти этих микобактерий к большинству противотуберкулезных препара тов лечение этих заболеваний представляет определенные трудности.

В настоящее время по классификации Runyon (Раньен) (1965) выде ляют четыре группы нетуберкулезных микобактерий.

• Группа 1 — фотохромогенные, образующие пигмент после экспо зиции на свету. Потенциально патогенными для человека явля ются М. M. M.

• Группа 2 — скотохромогенные, образующие пигмент желто-оран жевого цвета в темноте, — это самая большая группа среди нету беркулезных микобактерий (60—70%). Потенциально патогенны ми для человека являются М. M. xnopi, szulgal.

• Группа 3 — нехромогенные, не образующие пигмент. Потенциаль но патогенными для человека являются М. M.

М. ulcerans, M. paratuberculosis, M.

Первые три группы отличаются тем, что они медленно нед) растут на питательных средах.

• Группа 4 — быстро растущие (3—5 сут). Потенциально патогенны ми для человека являются М. fortuitum, chelonae, M. abscessus.

30 Глава Для выявления используют световую и люминесцентную мик роскопию, культуральные методы и автоматизированные системы. До статочно активно развиваются и молекулярно-генетические методы.

Исследование различных диагностических материалов для выявления играет ведущую роль в диагностике туберкулеза.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Химический состав МБТ сложен и своеобразен. В состав микобакте риальной клетки входят вода (85,9%), белки, углеводы, липиды и мине ральные Липиды составляют от 10 до 40% сухого вещества;

наиболее актив ной фракцией является фосфатидная. Она вызывает в интактном орга низме специфическую тканевую реакцию с образованием эпителиоид ных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Главными гликопептидами являются сульфопептиды, фосфатидили нозитоманнозиды, микозиды и арабинолипиды (трегалоза-6,6-димико лат), определяемые как корд-фактор, который обусловливает склеива ние МБТ и их рост в виде кос на питательных средах. Эти вещества являются эндотоксинами. Корд-фактор, или фактор вирулентности, рас положен в виде монослоя и состоит на 30% из трегалазы и на 70% из миколевой кислоты;

с ним связывают устойчивость к воздействию растворами кислот, щелочей и спиртом.

На белковый компонент, состоящий из различных туберкулопроте инов, приходится 56% сухого вещества. В его состав входят почти все известные аминокислоты. Минеральные вещества — кальций, фосфор, магний, калий, железо, цинк и марганец в виде различных соединений составляют около 6%.

МОРФОЛОГИЯ И ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА — прямые или слегка изогнутые неподвиж ные палочки, патогенные для человека и многих видов животных. Наи более восприимчивыми к заражению считаются морские свинки.

Отличительным свойством МБТ является химическая устойчивость, которая проявляется в способности сохранять окраску даже при интен сивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обуслов лено высоким содержанием в клеточных стенках МБТ миколевой кис лоты и ков.

Этиология туберкулеза Рис. 2.1. Ув. 20 000. Ульстроструктура МК — микрокап сула, — многослойная клеточная мембрана, Н — О — органеллы МБТ по форме напоминают палочки длиной 1 — 10 (чаще 1—4) мкм, шириной 0,2—0,7 мкм;

по виду могут быть гомогенными или зернисты ми со слегка загнутыми краями.

Электронно-микроскопическое исследование МБТ позволило диф ференцировать в них микрокапсулу, многослойную клеточную мембра ну, цитоплазму с органеллами (гранулы, вакуоли, рибосомы) и ядерную субстанцию (нуклеотид) (рис. 2.1).

Микрокапсула состоит из полисахаридов и играет важную роль в жиз недеятельности МБТ, в том числе придает им устойчивость к неблаго приятным воздействиям внешней среды.

Толстая клеточная стенка, насыщенная липидами, ограничивает клет ку снаружи, обеспечивая механическую и осмотическую защиту. Стен ка МБТ состоит из четырех слоев. Первый, внутренний, слой образован пептидогликаном;

последующие слои включают в себя миколевые кис лоты, гликолипиды, воск и корд-фактор (фактор вирулентности), свя зывающий отдельные клетки в косы и оказывающий токсическое дей ствие на макрофаги при фагоцитозе. Такой состав клеточной стенки определяет устойчивость к воздействию кислот и щелочей, а также высокую гидрофобность клетки в целом.

Согласно современным представлениям, в состав цитоплазматиче ской мембраны, расположенной под клеточной стенкой, входят липо протеидные комплексы. С мембраной связаны ферментные системы.

В цитоплазматической мембране осуществляются процессы, ответ ственные за специфичность реакций МБТ клетки на факторы окружа ющей среды.

Цитоплазма состоит из гранул и вакуолей различной величи ны. Основная часть мелкогранулярных включений представлена рибо сомами, на которых синтезируется специфический белок.

32 Глава Ядерная субстанция М определяет специфические свойства клет ки, важнейшими из которых являются синтез белка и передача наслед ственных признаков потомству.

Для нормального развития нуждаются в кислороде, поэтому их относят к аэробам. Потребление кислорода микробной клеткой связано с и процессами в тканях макроорга низма. При формировании гранулем размножение МБТ из-за сниже ния в них парциального давления кислорода замедляется, однако имеются сведения, что некоторые виды МБТ можно рассматривать, как факультативные анаэробы.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Размножение МБТ происходит путем простого деления клетки. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что деление начинается с двухстороннего вдавления цитоплазматической мембраны в цитоплазму. При соединении этих перегородок образуются две дочер ние особи (рис. 2.2).

Цикл простого деления материнской клетки на две дочерние зани мает от ч до 18—24 ч. Микроскопически видимый рост микроко лоний на жидких средах можно обнаружить на день, видимый рост колоний на поверхности твердой среды — на день.

Известен более сложный цикл деления — почкование. На определен ном этапе крупное гранулярное образование на одном из полюсов клет ки, окруженное небольшой частью цитоплазмы, начинает перемещать ся к периферии клетки, образуя выпуклость на поверхности клеточной мембраны. В дальнейшем бугорок увеличивается в размерах и отпоч ковывается от материнской клетки в виде образования кокковидной формы. Внутри этих форм проис ходит ряд превращений, в резуль тате которых в них постепенно формируются обычные кисло тоустойчивые палочки. Весь цикл размножения и воспроизводства продолжается примерно 7—9 суток.

Рис. 2.2. Электронограмма. Ув. 50 000. Другим возможным способом МБТ в стадии поперечного деления. размножения МБТ является спо Этиология туберкулеза рообразование, что роднит их с При этом процессе в цитоплазме клетки происходит увеличение нескольких шаровидных структур, имеющих вид зерен. Медленно исчезает цитоплазма, зерна освобождаются из клетки и могут в дальнейшем прорастать в новые осо би. У МБТ выделены два гена (sig и В) образования спор, которые действуют в латентной фазе роста возбудителя.

Одним из характерных свойств МБТ является их способность изме няться под воздействием внешних факторов. Полиморфизм возбудите ля проявляется в образовании нитевидных цетных, кокковид ных и лекарственно-устойчивых форм.

Другой формой клеточного полиморфизма является образование обусловленное утратой плотной клеточной стенки и образо ванием сферопластов, окруженных цитоплазматической мембраной, сходной с мембраной клеток макроорганизма (рис. 2.3).

В связи с такой перестройкой меняется не только морфология МБТ, но и антигенный состав, и степень патогенности для человека и живот 2.3. Электронограмма. Ув. 20 000. МБТ 34 Глава ных. МБТ устойчивы к большинству противотуберкулезных препаратов и характеризуются резко сниженным уровнем метаболизма и ослабленной вирулентностью. могут длительное время пер систировать в организме и поддерживать противотуберкулезный имму нитет. При снижении иммунореактивности организма они способны активизироваться, превращаться в типичные микобактерии, вызывая реактивацию специфического процесса. Выявлен ген (/с/), участвующий в превращении типичных МБТ в L-формы.

МБТ могут также существовать в виде ультрамелких фильтрую щихся форм, представляющих собой частицы (0,22—0,24 мкм) округ лой формы, некоторые из них окружены плотной клеточной стенкой (рис. 2.4).

Таким образом, МБТ имеют свой закономерный факультативный цикл развития: существование и размножение в виде типичных палоч 2.4. Элекронограмма. Ув. 35 000. 1 — типичная 2 — ультрамелкая фор ма МБТ Этиология туберкулеза при благоприятном для них состоянии окру жающей среды. При неблагоприятном изменении каких-либо парамет ров среды обитания МБ утрачивают клеточную стенку и трансформи ровуются в обладающие повышенной устойчивостью к вредным воздействиям — гипоксии, действию противотуберкулезных препаратов и др. Они приобретают способность долго сохраняться и даже размножаться почкованием в виде зернистых различной величи ны шаров. При длительном неблагоприятном воздействии (например, продолжительный курс химиотерапии) зернистые шары мо гут распадаться на мельчайшие некислотоустойчивые фильтрующиеся формы. При исключении неблагоприятных факторов фильтрующиеся и формы реверсируются в классическую палочковидную форму.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В настоящее время полностью расшифрован геном Он имеет длину 4 529 пар нуклеотидов, которые почти в 70% представлены гуанином и цитозином. Нуклеотид содержит 4000 генов, из которых 60 кодируют компоненты РНК. Для МБТ имеются уникальные гены, в частности гены которые применяются для выявления МБТ в полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

В геноме представлены гены разнообразных ферментов, необходи мые для липидного обмена, гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и глиоксилатного пути.

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА Видоспецифические антигены МБТ находятся в клеточной стенке.

Они вызывают в организме развитие реакций клеточного иммунитета и антителообразование. Антигенными свойствами обладают также белки, полисахариды и липиды.

В последнее время ведутся интенсивные исследования по выделению и очистке различных антигенных компонентов МБТ с последующим испытанием их иммунологических свойств. Такие антигены могут быть получены как из фильтратов культур, так и разрушенных разными спо собами микобактерий с помощью методов физико-химического воздей ствия, либо аффинной хроматографии на поли- или моноклональные антитела, либо с использованием генной инженерии.

36 Глава Белки с молекулярной массой 45 000 и 48 000 кДа вызывают кожные реакции и стимулируют лимфоциты в культуре ткани у зараженных М БТ морских Низкомолекулярные белки с молекулярной массой 10 000, 28 000— 30 000 кДа, полученные из фильтратов культур обладают туберку линовой активностью. Высокомолекулярные белки с молекулярной мас сой до 150 000 кДа могут вызывать повышенную чувствительность (гиперчувствительность) замедленного типа (ГЗТ) и усиливать фагоци тоз макрофагов.

В серологических реакциях участвуют преимущественно полисаха риды МБТ, главными из которых являются глюкан, маннан, арабино маннан и арабиногалактан. Липиды также обладают иммунологической активностью и обеспечивают в различных антигенных комплексах адъ ювантное действие. Фосфатидная фракция липидов вызывает специфи ческую тканевую реакцию с образованием в организме эксперименталь ных животных (морские свинки) эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

УСТОЙЧИВОСТЬ К ФАКТОРАМ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ МБТ обладают большой устойчивостью к неблагоприятным воздей ствиям внешних физических и химических факторов вследствие особен ностей клеточной стенки и высокого содержания в ней липидов.

В почве и воде МБТ остаются жизнеспособными около года. В вы сохшей мокроте они могут сохраняться до 10—12 мес (в жилом помеще нии), в книгах — 3—4 мес.

Лиофилизированные и замороженные сохраняют жизнеспособ ность 30 и более лет. Сухой жар при °С оказывает на них губительное действие в течение 60 мин.

В сыром молоке МБТ выживают сут, скисание молока не ведет к их гибели. В масле и сыре МБТ не погибают в течение мес. При прогревании молока они выдерживают нагревание 55—60 в течение 60 мин, нагревание 70 °С — в течение 20 мин, кипячение убивает в течение нескольких минут.

Характерной особенностью МБТ является их устойчивость к хими ческим веществам: кислотам, щелочам, спирту. Слабые растворы сер ной кислоты или 10—15% гидроксид натрия не убивают МБТ в течение 30 мин. Более длительное воздействие концентрированных растворов кислот оказывается для них губительными: 5% раствор карболовой кис Этиология туберкулеза лоты и 5% раствор формалина убивают в мокроте в течение 24 ч.

Препараты йода и хлора обладают высоким бактерицидным действием:

2% раствор хлорной извести убивает в течение 24—48 ч, более вы сокие концентрации препаратов хлора (5% раствор хлорамина и 10-20% растворы хлорной извести) вызывают их гибель в течение нескольких часов.

ГЛАВА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Эпидемиология занимается изучением возникновения и распро странения любого инфекционного заболевания в популяции лю дей, в том числе и туберкулеза. Конкретный механизм, определяющий возникновение эпидемий среди населения, называется эпидемиче ским процессом.

Основоположник современного учения об эпидемическом процессе Громашевский выделил в его структуре три основных звена:

1 — источник инфекции;

2 — механизмы и пути передачи инфекции;

3 — восприимчивый организм.

Источником инфекции при туберкулезе являются человек, больной тубер кулезом легких, или животное (чаще крупный рогатый скот). Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой тубер кулеза, выделяющий во внешнюю среду Это, как правило, боль ные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в лег ком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой боль ной может за сутки выделять до 7 млрд Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и со баки имеют меньшее эпидемическое значение.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, кон тактный и внутриутробный.

Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи ту беркулеза.

Количество и концентрация МБТ в мокроте, продуцируемой источ ником инфекции, варьирует от при ограниченных поражениях легких и до — при кавернозных процессах.

При кашле, чиханье и разговоре больного туберкулезом легких, в воз духе всегда присутствуют частицы, содержащие МБТ, и при этом ин Эпидемиология туберкулеза рассеивается на расстояние 80—100 см. При одном лишь чиха нье выделяется более миллиона частиц диаметром менее Подобные частицы образуют капельные ядрышки, жидкое содержи мое которых испаряется в атмосферном воздухе, а капельные ядрышки рассеиваются в пределах 1 м от своего источника. Они оседают крайне медленно (около 12 мм/мин) и остаются взвешенными в воздухе дли тельные периоды времени. Каждое из капельных ядрышек может содер жать от 3 до Пылевые частицы также содержат МБТ, но они гораздо меньше ка пельных ядрышек и могут повторно подниматься в воздух, находясь дли тельное время в дисперсном состоянии. Распространяясь воздушными потоками и через вентиляционные системы, они служат переносчиком инфекции, при этом 5—10% МБТ выживают в течение 6 ч. Большинство пылевых частиц более 5 мкм задерживаются в полости носа, в то время как частицы размером 0,1 мкм остаются во взвешенном состоянии и могут достичь альвеол.

Существует критический диапазон размера частиц, который обеспе чивает максимальное продвижение при вдыхании и их задержку в дыха тельных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот критический диапазон — примерно 1—5 мкм.

При аэрогенном заражении, по экспериментальным данным, для возникновения в легких туберкулезной гранулемы необходимо всего три МБТ.

Естественно, что опасность заражения возрастает при невыполнении больными правил личной гигиены, недостаточной текущей дезинфек ции или ее отсутствия, некачественной уборке помещения. В связи с тем, что М БТ обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних фак торов, они длительное время (месяцы и годы) могут сохранять жиз неспособность и патогенность в почве и сточных водах, при низкой тем пературе и обработке многими дезинфицирующими средствами.

Аспирационный путь заражения наиболее опасен и заслуживает особо го внимания;

он является основным и при заражении лиц, контактиру ющих с животными, больными туберкулезом.

Заражение человека возможно также алиментарным путем через пи щевые продукты, инфицированные МБТ, полученные от больных ту беркулезом животных или же при употреблении в пищу плохо прова ренного инфицированного мяса, не кипяченого или не пастеризованного молока или приготовленных из них продуктов. Вместе с тем вероятность развития заболевания при этом пути заражения в 10 тыс. раз меньше, 40 Глава чем при аэрогенном пути инфицирования, так как возбудитель весьма чувствителен к кислой среде желудка. В этих случаях риск заражения возрастает с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты в желудке минимальное.

Контактный путь передачи туберкулеза через поврежденные кожные покровы встречается довольно редко, и в основном имеет место у пато логоанатомов, судебных медиков при вскрытии трупов больных, умер ших от туберкулеза, Реже этот путь передачи инфекции встречается сре ди врачей других специальностей, в том числе хирургов и стоматологов, при повреждении кожных покровов во время лечебно-оперативных вме шательств и несоблюдении соответствующих мер предосторожности.

Однако существенного эпидемического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Внутриутробный путь заражения встречается крайне редко и связан со специфическими поражениями плаценты у женщин, больных диссе минированным туберкулезом. Возможность заражения имеется и при специфическом поражении родовых путей, аспирации новорожденны ми инфицированных От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим типом и в большинстве случаев поражаются органы дыхания. Опасным для человека является и бычий тип МБТ. Осо бенностью течения заболевания туберкулезом, вызванного бычьим ти пом, является частое поражение мочеполовых органов и перифери ческих лимфатических узлов, лекарственная устойчивость к пирази намиду.

На уровне восприимчивого организма заканчивается эпидемический про цесс и начинается непосредственно инфекционный процесс. Он протека ет в организме конкретного человека и представляет собой модель слож ных взаимоотношений макро- и микроорганизма, зависящих от многочисленных факторов, которые определяются как патогенез ту беркулеза.

Возможность развития активного туберкулеза определяется различ ными факторами: массивностью инфекции, длительностью контакта с источником инфекции, входными путями инфекции и состоянием ре зистентности организма человека. Из четырех указанных факторов наи большее значение имеет уровень резистентности организма человека.

Установлено, что генерализованные и остропрогрессирующие формы Эпидемиология туберкулеза туберкулеза развиваются у ослабленных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов. Существует тесная взаимосвязь между уровнем естествен ной резистентности и внешними факторами, определяющими качество жизни человека, и в этом плане туберкулез является медикобиоло гической и социальной проблемой.

Наибольшее значение в распространенности туберкулеза и его раз личных проявлений принадлежит состоянию резистентности организ ма человека по отношению к туберкулезной инфекции. Важную роль в повышении резистентности играет рост естественной сопротивляемос ти, наблюдаемый в условиях улучшения состояния здоровья населения, а также иммунитет, приобретенный в результате заживления первичной туберкулезной инфекции или после вакцинации БЦЖ. Решающее зна чение в общем повышении уровня здоровья населения и его естествен ной резистентности к туберкулезу имеют социально-экономические факторы, а именно повышение материального благосостояния и сани тарной Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, осо бенно раннем, при отсутствии вакцинации БЦЖ. В этот период есте ственная резистентность еще несовершенна ввиду недостаточного раз вития иммунных механизмов защиты.

С возрастом иммунные механизмы совершенствуются, но приобре тают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на не восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболева ния, стрессовые состояния и др. С этих позиций очень важно выделение среди населения групп повышенного риска заболевания туберкулезом.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность.

В исследованиях последних лет как в России, так и за рубежом, показано, что вероятность риска развития туберкулеза увеличивается в 1,5—3,5 раза у людей, имеющих в крови человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тип A3, В8, и Cw2.

Известно, что подавляющее большинство людей не заболевают пос ле первичного инфицирования, а приобретают определенную степень иммунитета к этому заболеванию. Выработанные в этот период защит ные механизмы ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последую щей реинфекции и к реактивации латентной инфекции, сохраняющей ся в организме. Отличительной особенностью таких лиц является нали чие положительной кожной реакции на туберкулин.

42 Глава Заболевание туберкулезом легких у взрослых в 50% случаев сопро вождается бактериовыделением. Данный контингент больных являет ся основным источником распространения и резервуаром туберкулез ной инфекции среди населения. Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две группы: а) впервые выявлен ные в течение текущего года и б) выявленные ранее с хроническими формами туберкулеза.

Выявление и лечение заразного туберкулеза легких является предме том первостепенного внимания, так как благодаря данным мерам удает ся прекратить бактериовыделение и тем самым ограничить дальнейшее распространение туберкулеза среди восприимчивого к нему населения.

При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от 10 до 14 человек из своего окружения.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выра женного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных Основными эпидемиологическими показателями, определяющими распространение туберкулеза среди населения, являются инфицирован ность, риск инфицирования, заболеваемость, болезненность и смертность.

Инфицированность — процентное количество клинически и практичес ки здоровых лиц, дающих положительную реакцию на туберкулин, «ми нус» процент лиц, отрицательно реагирующих на туберкулиновые про бы. Инфицированность определяют применительно к возрастным группам.

В России, где проводится противотуберкулезная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показа теля инфицированности сталкивается с трудностями из-за появления по ложительных туберкулиновых проб после вакцинации и ревакцинации.

Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анато мическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к тубер кулину.

У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, тем большее число больных ту беркулезом может появиться среди этой части населения.

Эпидемиология туберкулеза Эксперты ВОЗ для определения состояния, при котором ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания и как проблемы обще ственного здравоохранения может считаться разрешенной задачей, ре комендуют в качестве такого критерия показатель инфицированности детей до лет, не превышающий 1%.

Риск инфицирования — процентное количество клинически и практи чески здоровых лиц, ранее отрицательно реагирующих на туберкулино вые пробы, у которых в текущем году они стали положительными («ви раж» туберкулиновой чувствительности, т. е. наступило первичное заражение).

Этот показатель в условиях массовой вакцинации и ревакцинации является более объективным критерием оценки эпидемиологичес кой ситуации. Он может быть установлен при повторной постановке ту беркулиновой пробы по числу лиц с виражем туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммуни зации вакциной БЦЖ.

Заболеваемость — количество впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в текущем году. Этот показатель вычисляется из ко личества новых случаев туберкулеза при расчете на тыс. населения.

Между показателем ежегодного риска инфицирования, величиной резервуара инфекции и заболеваемостью существует определенная зави симость. Например, по расчетам экспертов ВОЗ, при величине ежегодно го риска инфицирования в 1% заболеваемость туберкулезом легких долж на составлять 50 на 100 тыс. населения. При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторич ные формы туберкулеза, поэтому случаи туберкулеза, несмотря на разный патогенез, регистрируют суммарно.

Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди раз личных возрастных групп у мужчин и женщин (чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет). При этом очень важное эпидемиологическое зна чение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей от 0 до 1 года, а также показатель заболеваемости деструк тивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным ту беркулезом легких. Эти два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников рас пространения и плохо поставленной работе по их выявлению и про филактике туберкулеза.

44 Глава Расчеты экспертов ВОЗ показали, что в условиях высокого уровня инфицированности населения снижение заболеваемости до 10—20 слу чаев на 100 тыс. населения может свидетельствовать о ликвидации ту беркулеза как распространенного заболевания.

Болезненность (общее число больных или контингенты больных тубер кулезом) — количество больных активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года, в расчете на тыс. населения.

Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет об щее число бактериовыделителей, а среди них количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Именно эти показатели определя ют резервуар туберкулезной инфекции, в том числе резервуар возбуди теля с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным пре паратам.

Смертность — количество больных, умерших в текущем от туберку леза, вычисляется из числа умерших лиц на 100 тыс. населения.

Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эф фективность выявления и диагностики туберкулеза. В частности, состо яние диагностики иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее одного года, а также удельным весом лиц, которым диагноз туберкулеза поставлен только после смерти.

С эпидемиологической точки зрения очень важно, где наступила смерть — в больнице или дома. Последнее условие создает большой риск для окружающих вследствие рассеивания трудности при проведе нии уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Совокупность показателей заболеваемости и смертности позволяет не только получить представление о туберкулеза, состо янии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс в целом по стра не. Естественно, что в современных условиях динамику распространен ности туберкулеза следует оценивать в условиях осуществления современ ной программы противотуберкулезных мероприятий, которая закреплена Законом РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» № 77-ФЗ от июня г., Постановлением Правительства РФ от 25 де кабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреж дении распространения туберкулеза в РФ», приказами МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных меропри Эпидемиология туберкулеза ятий в Российской Федерации» и № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

В свете реализации современной программы противотуберкулезных ме роприятий необходимо учитывать два основных направления в борьбе с ним, с помощью которых можно осуществлять контроль и управление распространением туберкулезной инфекции.

Первое направление заключается в проведении специфической профи лактики туберкулеза, т. е. противотуберкулезных мероприятиях среди здо рового населения, наиболее угрожаемого в отношении заболевания. К спе цифическим методам профилактики относятся противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

Второе направление — проведение мероприятий, целью которых яв ляется уменьшение резервуара инфекции. Сущность его заключается в раннем и своевременном выявлении больных туберкулезом, представ ляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц с потенциально опасными формами туберкулеза, т. е. тех, которые при туберкулезного процесса могут стать бактериовыде лителями.

Выявление больных туберкулезом не является конечной целью. Даль нейшая задача после подтверждения диагноза состоит в проведении ле чения до клинико-анатомического заживления туберкулезного процес са при обратимых формах заболевания или стойкой ликвидации бактериовыделения при тяжелых формах, когда полного излечения до биться невозможно.

Эпидемиологический эффект от осуществления мероприятий в обо их направлениях зависит не только от конкретных мер по профилакти ке, выявлению и лечению туберкулеза, но и организационных форм их проведения, позволяющих охватить выделенные контингента населе ния и группы больных туберкулезом, представляющих эпидемиологи ческую опасность для окружающих. Масштабы проведения противоту беркулезных мероприятий, входящих в первое и второе направления, зависят от конкретной эпидемиологической ситуации в стране и выра ботанной программы борьбы с туберкулезом.

ГЛАВА ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Заражение туберкулезом чаще всего возникает через дыхательные пути (аспирационный путь) при контакте с заразным больным, кото рый выделяет во внешнюю среду содержащиеся в капельных яд рышках и пылевых частицах. Только менее 10% этих частиц размером не больше 5 мкм попадают в альвеолы и вызывают заражение. Подав ляющее большинство остальных, более крупных, частиц оседает на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и удаляются оттуда благодаря функции мукоциллиарного клиренса. При энтеральном за ражении определенное значение имеет всасывающая функция ки шечника.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом основное значение имеют, во-первых, массивность инфекции, доза и длительность поступления МБТ в организм человека, во-вторых, состояние неспеци фических и специфических факторов защиты в период воздействия ин фекционного агента.

Механизмы защиты бронхолегочной системы действуют на уровне проводящих и респираторных отделов и осуществляются за счет конден сирования воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эндотелием, путем клеточной неспецифической защиты.

Неповрежденная слизистая оболочка полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей является непроницаемым барьером для МБТ. Здесь осуществляются механическая очистка воздуха за счет фильтрации и осаждения инородных частиц, удаление их вследствие чихания и кашля. Наиболее значимой частью механической очистки является мукоцилиарный клиренс на уровне бронхов и бронхиол.

Клиренс обеспечивается секретом, содержащий лизоцим, протеазы, сурфактант, иммуноглобулин A которые МБТ, и движением ресничек бронхиального эпителия выводят их из орга низма.

Нарушение целости слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кариозные зубы, автозный стоматит, парадонтоз, синусит, хронический тонзиллит, а также периоды возрастной смены зубов у детей могут яв ляться входными воротами для туберкулезной инфекции.

В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются и оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Некоторая часть ми Патогенез и патоморфология туберкулеза кобактерий остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переносится к месту внедрения — в региональные лимфатичес кие узлы. В зависимости от локализации входных ворот инфекции мо гут поражаться подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмы шечные внутригрудные и другие региональные лимфатические узлы.

В лимфатических узлах М взаимодействуют с клетками иммунной си стемы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма к туберкулезной инфекции и формированию спе цифического клеточного иммунитета.

Локальные изменения в месте внедрения обусловлены прежде всего неспецифической реакцией полинуклеарных клеток (нейтрофи лы), которые фагоцитируют возбудитель (рис. 4.1).

Под влиянием токсинов МВТ нейтрофилы разрушаются, вызывая воспалительную реакцию, которая сменяется более совершенной за щитной реакцией с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение возбудителя. От ак тивности фагоцитоза во многом за висит эффективность всей систе мы противотуберкулезной защиты организма. Макрофаги в очаге вос паления принимают форму эпите лиоидных клеток, которые слива ются вместе, образуют гигантские клетки, однако при туберкулезе са мостоятельно макрофаги уничто жить МВТ не могут. Необходимо активирующее воздействие на них сенсибилизированных цитов, в частности субпопуля ции Т-хелперов (CD4+ клетки) и Т-супрессоров (CD8+ клетки).

При аэрогенном заражении МВТ, достигшие альвеол, подвер гаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами. Макрофаги фикси руют микобактерии на клеточной мембране, затем погружают (инва Рис. 4.1. Электронограмма. Ув.

гинируют) их в цитоплазму клетки фагоцитированная нейтро с образованием фагосом. Точные 48 Глава механизмы, с помощью которых эти клетки уничтожают еще не вполне расшифрованы. Тем не менее уже хорошо известны антимикобак териальные эффекторные функции макрофагов: формирование фагосомо лизосомных комплексов, генерация активных форм кислорода (АФК) при так называемом респираторном взрыве и образование свободнорадикаль ных посредников, осуществляющиеся по зависимому цитоток сическому пути. Первый из этих механизмов связан с неспецифической функцией макрофагов;

два вторых осуществляются при воздействии сен сибилизированных Т-лимфоцитов.

Образование фагосомолизосомальных комплексов происходит в ре зультате слияния фагосомы, содержащей МБТ, с лизосомами. Лизосо мы представляют собой весьма сложный комплекс органелл, содержа щих в своих мембранах большое число ферментов, способных разрушать самые различные макромолекулы. Оптимальные условия для функцио нирования этих ферментных систем обеспечиваются благодаря слабой кислотности среды внутри лизосом (рН около 5);

в поддержании рН важ ная роль принадлежит АТФ-зависимому ионному насосу. Считается об щепризнанным, что МБТ, фагоцитированные макрофагами, разруша ются в фагосоме этих клеток под воздействием различных лизосомальных ферментов в результате слияния фагосомолизосомного комплекса.

Однако попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение;

при этом фагоцитоз носит незавершен ный характер. Установлено, что МБТ могут продуцировать аммиак, ко торый, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой — путем защелачивания содержимого лизосомы снижать его ферментативную активность (рис. 4.2).

В случаях когда процесс переваривания блокируется, макрофа ги разрушаются, и возбудители выходят из поглотивших их клеток. До казано, что это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении МБТ;

это в первую очередь относится к корд-фактору (фактор вирулентности МБТ).

Корд-фактор играет ключевую роль в развитии вторичного иммуно дефицита и острого воспалительного процесса в органах и тканях орга низма. Корд-фактор, во-первых, разрушительно действует на энергети ческий метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом С;

во-вторых, тормозит синтез лизо сомальных ферментов, что предохраняет расположен ные МБТ от разрушения и, в-третьих, угнетает синтез CD4+ лимфоци Патогенез и патоморфология туберкулеза тами интерферона-у (ИНФ-у), ко торый относится к важному фак тору активации макрофагов в их способности усиливать продукцию Это оказывает токсическое действие на макрофаги при фаго цитозе Повышенная вирулентность также связана с активностью каталазы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную вы живаемость возбудителя, защи щая его от механизмов лизиса в макрофаге.

Важный антимикробный ме ханизм активированных мак рофагов, направленный против внутриклеточных возбудителей, связан с цитотоксическим дей ствием Цитотокси ческий эффект этого механизма Рис. 4.2. Ув. 45 000.

опосредован оксидом азота (N0) и Интактная МБТ в фагосоме макрофага связан с АФК, которые генериру ются с участием и с помощью действия фактора некроза синтезируемого активированными макрофагами.

Таким образом, макрофаги играют двоякую роль, обеспечивая не только защиту от туберкулеза, но и создавая благоприятные условия для выживания При этом фагоцитоз является единственным естествен ным механизмом уничтожения МБТ в организме человека.

В течении туберкулезной инфекции макрофаги играют ключевую роль в представлении Т-лимфоцитам МБТ, формировании специфического иммунитета с последующим уничтожением возбудителя. Вопрос заклю чается в том, насколько макрофаги в данный конкретный момент явля ются функционально полноценными для уничтожения фагоцитирован ных ими возбудителей.

Организм старается локализовать инфекцию, в результате чего фор мируется так называемая ГЗТ, являющаяся непременным механизмом в формировании клеточного противотуберкулезного иммунитета. Имен но ГЗТ опосредует развитие клеточного иммунитета, направленного на Глава локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организ ме, и создание приобретенного иммунитета, направленного на уничто жение МБТ.

При первичном инфицировании формирование иммунитета происхо дит параллельно размножению в клетках и тканях организма. Мор фологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфическая гранулема.

В гранулеме имеются три вида клеточных элементов. Центр и глав ную массу ее составляют эпителиоидные клетки, по периферии распо лагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофиль ные лейкоциты. В качестве третьего элемента присутствуют гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Именно от состояния фун кциональной системы клеточного иммунитета в конечном счете зави сит результат взаимодействия макро- и микроорганизма, который мо жет закончиться формированием относительного иммунитета, или же при его несостоятельности ведет к развитию заболевания и прогресси рованию туберкулеза. В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить и локализовать специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе и тогда развивается забо левание.

В естественных условиях заражения ГЗТ развивается через 2—3 нед.

после инфицирования, а достаточно выраженный иммунитет формиру ется примерно через 6—8 нед.

Ведущая роль в сопротивляемости организма туберкулезной ин фекции отводится приобретенному клеточному иммунитету. В его ос нове лежит активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты. При этом макрофаги представляют собой собственно эффекторы, а Т-лимфоциты выполняют роль индукторов ГЗТ.

Точно так же как макрофаги, Т-лимфоциты являются не только не обходимым компонентом противотуберкулезного иммунитета, но и яв ляются фактором, определяющим патогенез заболевания. Координа цию взаимодействия между макрофагами и Т-клетками рассматривают как центральное звено в формировании противотуберкулезного имму нитета.

Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4+ (Т-лимфоциты хелперы) и CD8+ клеткам (Т-лимфоциты супрессоры).

CD4+ клетки способны распознавать антигены МБТ, фагоцитированных макрофагами, и играют важную роль в противотуберкулезном имму Патогенез и туберкулеза нитете. Соответственно это объяс няет, почему уменьшение количе ства CD4+ клеток в результате ВИЧ-инфекции часто приводит к обострению туберкулеза.

CD4+ лимфоциты в значи тельном количестве продуцируют Этот же интерферон вы деляют сенсибилизированные МБТ CD8+ лимфоциты. ИФН-у является главным медиатором ре зистентности к туберкулезу, по вышающим переваривающие спо собности макрофагов (рис. 4.3).

Туберкулез чаще всего поража ет легкие — орган, являющийся основными воротами инфекции.

Возбудители, попавшие в аль веолы, фагоцитируются альвео Рис. 4.3. Ув. 45 000.

лярными макрофагами, явно не Разрушающаяся МБТ в достаточно подготовленными к ном комплексе макрофага уничтожению М Вместе с мак рофагами эти возбудители переносятся в легочную паренхиму и далее в регионарные лимфатические узлы, где и происходит их размноже ние. Инфицированные макрофаги, фагоцитировавшие МБТ и осуще ствляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, ферменты, медиаторы, в том числе которые активируют Т-лимфоциты, в частности Последние выделяют лимфо кины, в частности ИЛ-2 и ИФН-у, под влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их активация. Активированные макрофаги дополнительно секретируют фактор некроза инициирующий формирование продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению.

Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудитель. В частности, гигантские многоядерные клетки Пирогова Лангханса становятся хранилищем МБТ и не в состоянии уничтожить своих внутриклеточных обитателей.

52 Глава Полное устранение возбудителя при туберкулезе не достигается даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, хотя активный патологический процесс развивается далеко не во всех случаях. Любое нарушение иммунного баланса в последующие годы со здает условия для реактивации сохранившейся популяции и раз вития клинически выраженных форм заболевания.

В последующем продуктивная гранулема окружается плотной фиб розной капсулой, а ее центр некротизируется. Важную роль в инкапсу ляции гранулемы и в развитии центрального ее некроза играет ФНО-а.

Отграничение зоны пребывания МБТ и центральный некроз снижают и создают неблагоприятные условия для роста МБТ.

При интенсивном размножении МБТ в организме человека вслед ствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсич ных веществ, вызывающих нарушения внутриклеточного метаболизма макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти нарушения складываются из угнете ния энергетического метаболизма, проявляющегося в глубокой депрес сии активности ферментов митохондриального окисления и анаэроб ного гликолиза, нарушений синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка. Это ведет за собой агрегацию и лабилизацию лизосом, выходу их содержимого в цитозоль и повреждению внутриклеточных структур и самой клетки;

особенно эти изменения выражены в субпопуляции CD4+ клеток. При этом возникает не только их количественное уменьшение, но и снижение ими уровня синтеза ИЛ-2 и Такие клетки явля ются маложизнеспособными и малоактивными и при активации в зна чительном количестве подвергаются апоптозу (запрограммированная ги бель), что ведет к формированию вторичного иммунодефицита. Это способствует развитию экссудативного компонента воспаления с раз витием казеозного некроза и может привести к расплавлению тканей и прорыву некротических масс в просвет бронхов или сосудов. Присут ствие клеточного распада и высокие величины в этой среде создают оптимальные условия для размножения МБТ. Прорыв казеозного со держимого в просвет бронха приводит к диссеминации процесса в при лежащие участки легкого, а прорыв в сосуд — к генерализации и распро странению процесса в отдаленных органах.

Образуется порочный круг: токсины МБТ вызывают метаболические нарушения в макрофагах и клетках Т-клеточного звена иммунитета, ко торые ведут к системному мембраноповреждающему эффекту и повы шенному их апоптозу. Это, в свою очередь, создает крайне отрицатель Патогенез и патоморфология туберкулеза ное влияние на кооперацию иммунокомпетентных клеток в системе «макрофаг — CD4+ лимфоцит — макрофаг». Формируется выраженный иммунодефицит, когда иммунокомпетентные клетки не в состоянии оказывать должного сопротивления инфекции и гибнут в большом ко личестве (апоптоз), что, в свою очередь, ведет к бурному и массивному размножению популяции и туберкулезного про цесса. Наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами апоптозу при туберку лезе подвержены и нейтрофилы. Следует отметить, что повышенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества иммунокомпетентных кле ток, сопровождается значительным снижением синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у.

Адекватная специфическая химиотерапия, ведущая к уничтожению популяции МБТ в пораженном органе, существенно снижает интенсив ность апоптоза и ведет к увеличению синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у.

Таким образом, у больных туберкулезом легких с иммунодефицитом нарушения метаболизма с мембраноповреждающим эффектом носят системный характер и наблюдаются в клетках различных органов и сис тем, что в значительной степени определяет многообразие клинических проявлений при данной патологии. Эти изменения носят параспецифи ческий токсико-аллергический характер и их морфологическим экви валентом является нарушение функции конкретных органов и систем организма.

Это накладывает существенный отпечаток на клинические прояв ления заболевания. У таких больных имеются относительная недоста точность функции коры надпочечников, снижение синтетической и де токсической функции печени, дистрофические и функциональные изменения миокарда, почек, периферической и центральной нервной системы (ЦНС) и др.

В развитии туберкулеза можно проследить два периода, когда кле точные реакции организма на внедрение МБТ носят четко разграничен ные иммунологические, морфологические и клинические проявления.

Эти периоды связаны с реакцией организма на первичное экзогенное заражение, определяемое как первичный туберкулез, и на реакцию, выз ванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реак тивацией уже заживших постпервичных изменений (эндогенная инфек ция), носящих название вторичный туберкулез.

В зависимости от входных ворот первичного внедрения МБТ воспа лительный очаг, или первичный очаг, может образоваться в легких, ро товой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размноже ние возбудителя происходит как в легких, так и в лимфатических узлах, 54 Глава и организм реагирует образованием специфической гранулемы (буго рок), т. е. образуется первичный эффект.

продолжая размножаться, разносятся по организму с током крови и лимфы: возникает так называемая первичная, или облигатная, (обязательная) микобактериемия. МБТ оседают и фиксируются в тка нях различных органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть — в лимфатических узлах, клубочках коркового слоя почек, эпиметафизарных отделах трубчатых костей, ампулярно-фимб риональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаз и др.

Таким образом, с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит генерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез в результате экзогенного заражения развива ется у инфицированных лиц, остальные переносят первич ную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтан но излечиваются. Наступившее заражение проявляется лишь в переходе отрицательных туберкулиновых реакций в положительные (вираж тубер кулиновой чувствительности).

Отсутствие клинических проявлений первичной туберкулезной инфекции может быть объяснено высоким уровнем естественной рези стентности организма человека к туберкулезу, а также может быть след ствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ искусственного иммунитета.

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулез ного поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как туберкулез, генетически связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либ с реактивацией послепервичных очагов.

Первичный туберкулез может завершиться излечением с минималь ными (малыми) или довольно выраженными изменениями, для ко торых характерны обызвествление иликальцинация специфических изменений в легких (очаги Гона и Симона) и внутригрудных лимфати ческих узлах (петрификаты). У таких людей формируется приобретен ный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих МБТ не только поддерживает иммунитет, но одновременно создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие ре версии измененных форм возбудителя и др.) в бактериальную форму и размножения микобактериальной популяции. В этом заклю Патогенез и патоморфология туберкулеза чается механизм эндогенной реактивации при развитии вторичного ту беркулеза. Установлено, что реактивация чаще всего наблюдается у лиц при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза — экзо генный, связанный с новым (повторным) заражением (суперин фекция). Вместе с тем как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже ин фицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необ ходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих им мунитет.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием для за болевания является снижение иммунитета, в том числе специфическо го, «прорыв» которого не обеспечивает достаточного контроля за раз множающейся популяцией При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически от сутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для пер вичного туберкулеза.

Применение противотуберкулезных препаратов может полностью привести к излечению от туберкулеза. Вместе с тем решающее значение принадлежит макроорганизму, состоянию его защитных механизмов, способности противостоять действию возбудителя, а также развитию полноценных репаративных процессов.

В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов), пролиферация (размножение клеток в очаге вос паления). В зависимости от иммунологического состояния организма и степени патогенности МБТ преобладает та или другая реакция, на этом основано все многообразие форм туберкулеза легких и их течения.

Различные сочетания патоморфологических проявлений создают пред посылки для чрезвычайно большого разнообразия туберкулезных изме нений, особенно при хроническом течении заболевания со сменой пери одов обострения и затихания процесса. этому необходимо добавить и различные осложнения, связанные с особенностями специфического про цесса, такими, как распространение МБТ с током лимфы или крови, раз рушение пораженного органа с образованием каверны, поражение сосу дов с развитием кровохарканий и легочных кровотечений, нарушение обменных процессов с развитием амилоидоза внутренних органов и др.

Разнообразие морфологических реакций в органах и тканях при ту беркулезе зависит от патогенеза, формы, стадии, локализации и распро Глава страненности патологического процесса и в первую очередь связано с состоянием и функциональной активностью иммунной системы орга низма человека в момент развития специфического воспаления.

Различия в морфологических реакциях специфического воспаления при первичном и вторичном туберкулезе в эксперименте показал еще Р. Кох. После первичной подкожной прививки здоровой морской свинке в этом месте через сут возникает незаживающая язва и обя зательно поражаются регионарные лимфатические узлы. Повторное вве дение МБТ также приводит к образованию язвы, но при этом не наблю дается поражения регионарных лимфатических узлов (феномен Коха).

Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное вос паление, которое выражается в трех основных формах воспалительных реакций: преимущественно продуктивное (с развитием гранулем), преиму щественно (с развитием экссудата) и некротическое, или творожистое (с развитием первичных некрозов ткани).

Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы ха рактерно для высокого уровня неспецифической и иммунологической ре активности организма. При этом в гранулеме имеются три вида морфоло гических элементов. Центр представлен участком казеозного некроза, окруженного клеточными элементами, в основном эпителиоидными клет ками и гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты (рис. 4.4).

При этом казеозные изменения весьма ограничены и подвергаются медленному рассасыванию с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией по периферии самого некроза. В дальнейшем при спе цифическом лечении гранулема подвергается фиброзному превращению.

Эти процессы наблюдаются при очаговом, ограниченном диссеми нированном и инфильтративном туберкулезе легких и туберкулеме, а также при ограниченных специфических внелегочных поражениях в лимфатических узлах, головном мозге, костях, суставах и других орга нах. Иммунологические исследования у данной категории больных не выявляют нарушений как в количественном соотношении, так и в сни жении функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

Такие формы туберкулеза, как правило, выявляются у больных при регулярных профилактических обследованиях, протекают бессимптом но или малосимптомно.

Патогенез и патоморфология туберкулеза Б В Рис. 4.4. Туберкулезная гранулёма. А — казеозный некроз, Б — эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса, В — лимфоциты и нейтрофилы При прогрессировании процесса наблюдается увеличение казеозно го некроза, усиливается инфильтрация грануляционной ткани макро фагами, лимфоидными клетками и нейтрофилами. Распространяется специфический процесс контактным и лимфогенным путем.

В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в легких имеет характер неспецифической пневмонии и характеризует ся острым альвеолитом и очаговым или диффузным выпотом фибрина, лейкоцитов, иногда эритроцитов. При этом имеет место так называемая фаза неспецифического воспаления.

Постепенно по периферии появляются специфические гранулемы, характерные для туберкулезного воспаления. Возникают участки до левой специфической пневмонии с поражением бронхов (бронходо левые инфильтраты) и с тенденцией к слиянию и распространению процесса в пределах 1—2 сегментов, реже — доли легкого. Туберкулез ные инфильтраты в легких подвергаются казеозному превращению.

массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплав лению и формированию каверн. Образующаяся каверна служит источ 58 Глава ником поступления в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов и каверн.

Сочетание неспецифической и специфической фаз воспаления, их чередование является одной из причин полиморфизма клинико-морфо логических проявлений туберкулеза.

При заживлении массы казеозного некроза уплотняются, в последу ющем отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляци онной ткани увеличивается количество фибробластов и фибрилл колла гена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые образуют соединительнотканную капсулу вокруг туберкулезного очага. В после дующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью.

Эти процессы характеризуют инфильтративный туберкулез легких.

В клинической картине у таких больных на первый план выходит син дром интоксикации, а при распаде легочной ткани и формировании ка верн — бронхолегочные проявления. Чем больше объем поражения с экссудативно-казеозными изменениями, тем острее клинические про явления заболевания. При внелегочных локализациях нарушаются фун кции пораженного органа.

У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления иммунодефицит характеризуется умеренно сниженными количествен ными и функциональными нарушениями в системе клеточного имму нитета.

При наличии первичных творожистых некрозов отмечаются значитель ные функциональные нарушения, сочетающиеся с выраженным количе ственным дефицитом Т-клеток и макрофагов;

особенно это характерно для пациентов с сочетанным течением туберкулеза и ВИЧ-инфекцией.

Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из сливающихся друг с другом очагов первичного некроза легочной тка ни с очень скудной специфической клеточной реакцией эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов.

Творожистый некроз наблюдается в неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг участков некроза специфичес ких гранулем. Это отличает данный вид специфического поражения от экссудативного воспаления, где экссудат, а не некроз, является доми нирующим компонентом специфического воспаления.

Данный вид специфического поражения легочной ткани выделен в отдельную клиническую форму — казеозную пневмонию, которая явля Патогенез и патоморфология туберкулеза ется одной из острых и злокачественных разновидностей течения болез ни. При внелегочных поражениях развитие творожистого некроза при водит к полному разрушению пораженного органа.

При творожистом воспалении наряду с развитием некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного харак тера, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого или других органов.

Сосудистые поражения носят универсальный характер и касаются как вен, так и артерий: в одних случаях они выражаются периваскулярной клеточной инфильтрацией мононуклеарного характера, в других воспа лительная инфильтрация может захватывать все слои стенки сосуда, и тогда развивается деструктивный васкулит и наблюдаются фибрино идные некрозы сосудов.

При этом виде специфического воспаления быстро наступает тво рожистое перерождение жидких и клеточных элементов воспалитель ного экссудата с образованием вначале сухих, а затем разжиженных не кротических масс. Патогистологическое исследование обнаруживает в легких картину пневмонии смешанного типа. В одних альвеолах нахо дится масса фибрина и лейкоцитов, а в других преобладает скопление жидкого экссудата или мононуклеарных клеток. Очень быстро может наступать организация фибрина, что дает картину карнификации.

В процесс обязательно вовлекается висцеральная и париетальная плев ра с формированием плевральных казеозных наслоений. Нарастание творожистого некроза, который быстро, иногда в течение 2—3 нед, рас пространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопро вождается секвестрацией некротизированных участков легкого. При этом образуются секвестрирующие полости неправильной формы с не ровными и нечетко контурированными краями или гнойным размяг чением казеозных масс с формированием каверн разнообразной вели чины — от мелких до гигантских.

При творожистом некрозе изменения начинаются в респираторной части ацинуса, а затем очень быстро поражают весь ацинус, что вызыва ет образование вначале казеозных эндобронхиолитов, а затем казеозных эндобронхитов в более крупных бронхах.

Остро развивающиеся и морфологически необратимые поражения легких при творожистом некрозе сопровождаются выраженным синд ромом интоксикации, бронхолегочными проявлениями и приводят к развитию дыхательной недостаточности, а также к глубоким метаболи ческим и гемодинамическими изменениям миокарда.

60 Глава Заживление при творожистом некрозе идет замедленными темпа ми ввиду обширности морфологических повреждений легкого и боль шой популяции МБТ. Как один из редких исходов творожистого не кроза при эффективной химиотерапии отмечается развитие цирроза, однако клиническое излечение возможно только при оперативном ле чении и удалении основного очага специфического поражения легких и других органов.

В сердечно-сосудистой и нервной системе, кроветворных органах, се розных оболочках и других тканях могут появляться так называемые или реакции как результат ан тигенемии и связывания антигенов с белками крови с образовани ем крупных специфических иммунных комплексов. Морфологически эти изменения проявляются очаговой или диффузной макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией в результате поражения этими комп лексами соответствующих органов и систем.

Течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в усло виях специфической химиотерапии, которую следует назначать всем больным активным туберкулезом легких. В процессе химиотерапии от мечается разрушающее ее влияние на возбудитель, вследствие чего рез ко снижается количество МБТ и создаются благоприятные условия для развития репаративных процессов. Вместе с тем при применении химио терапии отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением и клиническим излечением;

стабилизация без клинического излечения с сохранением каверны или других измене ний;

временное стихание воспалительного процесса с последующим воз никновением обострения;

развитие хронического процесса или прогрес сирование заболевания.

ГЛАВА МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие анатомические и функциональные из менения возникли у пациента и какими причинами они вызваны. Про цесс сбора необходимых для этого данных, оценки их значения, т. е.

распознавание (диагностирование) болезни, подразумевает тщатель ное и всестороннее исследование пациента. Врач может обследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого получа ет важные для распознавания заболевания сведения о самочувствии, неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболевани ях и Проявления болезни, выявленные при обследовании больного, со ставляют признаки, или симптомы, заболевания. Оценивая их значе ние, сопоставляя их проявления, врач формулирует заключение в виде диагноза.

В ходе обследования больного врач систематически по определенно му плану исследует каждый орган и организм в целом, не забывая о том, что туберкулез может протекать с осложнениями, а также сопутствую щей бронхолегочной патологией, болезнями других органов и систем.

Нередко как осложнения туберкулеза, так и сопутствующие болезни бывают более серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание, и тре буют соответствующего лечения.

Обследование больного туберкулезом проводится комплексно и со стоит из следующих исследований: клинического и лабораторного, включающего изучение периферической крови;

применения микроби ологических и лучевых методов;

туберкулинодиагностики;

биохими ческих, иммунологических, инструментальных, цитологических мето дов, а также изучения функции дыхания и кровообращения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов — возраста, вторичного иммуно дефицита, сопутствующих заболеваний и многих других. Заражение МБТ 62 Глава остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых лю дей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает в остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о на личии латентной инфекции.

Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиниче скую картину туберкулеза, является локализация патологического про цесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

Туберкулез наиболее часто поражает легкие и ему свойственно боль шое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в ши роких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и измене ниями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулез ный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незна чительные изменения в легких и других органах и достаточно яркая клиническая картина болезни.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

• остропрогрессирующие формы: острейший туберкулезный сепсис, казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез;

• деструктивные формы: кавернозный и фиброзно-кавернозный ту беркулез, а также наличие фазы распада при любой клинической форме;

• распространенный туберкулез без распада легочной ткани: диссе минированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный экссудативный плеврит;

• малые формы туберкулеза: очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, диссеминированные процессы и плеврит, неболь шие туберкулемы.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с прогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное те чение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть ост рым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение — вол нообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с появле Методы обследования больного туберкулезом ния малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и неуклонно прогрессирующие дест руктивные формы туберкулеза по типу «скоротечной чахотки» (казеоз ная пневмония), описанной еще в начале прошлого столетия. Появи лись также острые диссеминированные процессы (острый и крупноочаговый туберкулез), иногда осложняющиеся туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.

Исследование больного туберкулезом включает в себя следующие этапы:

• сбор жалоб на момент заболевания;

• анамнез заболевания (anamnesis • анамнез жизни (anamnesis • объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аус культация) с применением основных физикальных и дополнитель ных методов.

Жалобы, которые предъявляют больные туберкулезом, связаны с симпто мами воспалительной интоксикации, обусловленными общим воздействи ем токсинов МБТ и продуктов распада тканей на различные функцио нальные системы организма, локальными симптомами, обусловленными специфическим воспалительным процессом в конкретном органе.

Взрослые пациенты, которые выявлены при профилактическом флю орографическом обследовании, ввиду ограниченности специфических изменений в легких никаких жалоб могут не предъявлять.

Чаще все же в начале заболевания больные жалуются на повышен ную утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня, сни жение или отсутствие аппетита, необычную потливость днем или по но чам, ознобы, потерю массы тела, тахикардию. В этот период некоторые больные склонны объяснять жалобы переутомлением, связанным с ра ботой, и не обращаются к врачу. Несколько позже могут периодически возникать боль в области лопаток и покашливание. По вечерам появля ется субфебрильная температура тела. Каждая жалоба больного тубер кулезом легких имеет свои причины.

Количественной оценке легче всего поддается температурная реак ция. Лихорадку отмечают у 40—80% больных. По степени подъема тем пературы тела различают следующие виды лихорадки:

• субфебрильную (повышение температуры тела до 38 °С);

• фебрильную (повышение температуры тела более 38 °С), которую делят на:

64 Глава — умеренную (повышение температуры от 38 до — высокую (39— — гиперпиретическую, или чрезмерную (от и выше).

В зависимости от величины суточных колебаний температуры раз личают несколько типов лихорадки:

• постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а разница между утренней и вечерней не превышает 1 °С;

• послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток, разница между утренней и вечерней больше 1 °С;

• перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в те чение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе температура тела зависит от тяжести локальных изме нений. При ограниченных поражениях органов температура может отсут ствовать или носить субфебрильный характер.

распространенных процессах температурная кривая меняется по стоянно, переходя из послабляющей в перемежающую, дает нередко крутые подъемы. При распространенных и генерализованных процес сах температура поднимается и падает несколько раз в течение дня, при чем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а пони жение — потоотделением, которое может сильно истощать больного (гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура наблюдается не по вечерам, а по утрам.

Нормализация температуры наступает после одной недели адекват ной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40% больных, а у 60% — спустя 2 нед. В среднем снижение температуры про исходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней). Затяжной характер температурной реакции свидетельствует о неадекватной хими отерапии, что в первую очередь связывают с развитием лекарственной устойчивостью МВТ.

Собирая жалобы у больного с предположительно туберкулезной эти ологией заболевания, в первую очередь необходимо обращать внимание на возможные локальные симптомы, связанные с поражением бронхо легочной системы.

Все бронхолегочные жалобы необходимо детализировать и характе ризовать их по степени проявлений, качественным, временным и дру гим критериям.

К бронхолегочным жалобам относятся кашель (более 2—3 нед), сухой или с выделение мокроты;

кровохарканье или легочное кровотечение;

одышка;

боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Методы обследования больного туберкулезом Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой мокротой. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое застав ляет больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при тубер кулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфичес кого поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более харак терны для свежих инфильтративных процессах в легких, надсадный кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при су хом плеврите и при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфа тическими узлами. Влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких. В таких слу чаях необходимо выявить примерное количество мокроты, откашлива емое за короткое время и за сутки, уточнить, как она отходит — легко или с трудом, определить характер мокроты по цвету и вязкости, нали чию примесей (например, крови). Важно выяснить также, в какое время суток кашель более интенсивный. При туберкулезе кашель, как прави ло, не имеет какой-либо временной связи, в то же время при неспеци фической патологии бронхов, особенно у курильщиков, кашель неред ко бывает по утрам. Большое количество мокроты («полным ртом»), отделяющейся неожиданно после приступообразного кашля, может быть связано с возникновением бронхоплеврального свища при туберкулез ной эмпиеме плевры. При ограниченных и особенно недеструктивных формах туберкулеза легких кашель может быть незначительным (покаш ливание) или отсутствовать вообще. Необходимо помнить также, что ка шель может быть обусловлен и неспецифической патологией, в том числе и не связанной с заболеванием бронхолегочной системы. При туберку лезе легких кашель, особенно при несвоевременной диагностике и от сутствии лечения, как правило, беспокоит больного длительное время (недели и даже месяцы).

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный и мучительный кашель. Сильные «коклюшеподобные» приступы кашля вызываются туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов;

бо лезненный и упорный кашель является также одним из признаков ту беркулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюда ется после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного 66 Глава разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарка нье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильт ративных процессов;

легочное кровотечение — для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаще кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охрип лость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулез гортани, а так как туберкулез гортани сочетается во всех слу чаях с туберкулезом легких, то при обследовании у этих больных выяв ляется и легочной процесс.

Характеризуя одышку, вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой за труднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными фун кциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании соединительной ткани в легких, или при редукции (уменьшении) дыха тельной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешан ный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблю дается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергичес кой непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физичес кой нагрузкой, временем суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больно го на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание для выставления в диагнозе дыхательной недостаточности — одного из частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.