WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Сергей Павлович МИРОНОВ доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ, директор Центрального

института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Евгений Шалвович ЛОМТАТИДЗЕ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета Михаил Борисович ЦЫКУНОВ доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением реабилитации Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Михаил Юрьевич СОЛОМИН доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины и реабилитации Волгоградского государственного медицинского университета, Почетный работник высшей школы РФ Сергей Владимирович ПОЦЕЛУЙКО кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета Федор Леонидович ЛАЗКО доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов Вахтанг Евгеньевич ЛОМТАТИДЗЕ кандидат медицинских наук, ортопед-травматолог ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н. ПРИОРОВА С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов, М.Ю. Соломин, С.В. Поцелуйко, Ф.Л. Лазко, В.Е. Ломтатидзе ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Монография Волгоград УДК 617.571/72-071- ББК 54.18+53.4. Реценз ент ы:

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, д-р мед. наук, профессор, Заслуженный врач РФ А.В. Скороглядов;

заведующий кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины РГМУ, д-р мед. наук, профессор, лауреат Государственной премии, Заслуженный врач РФ Б.А. Поляев;

заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов, д-р мед. наук, профессор, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РФ Н.В. Загородний Печатается по решению центральной методической комиссии Волгоградского государственного медицинского университета Миронов, С.П. Плечелопаточный болевой синдром:

монография / С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов, М.Ю.

Соломин, С.В. Поцелуйко, Ф.Л. Лазко, В.Е. Ломтатидзе. – Волгоград:

Изд-во ВолгМУ, 2006. – 287 с.

ISBN 5-9652-0008- Монография посвящена решению актуальной задачи – создание системы диагностики и лечения больных с плечелопаточным болевым синдромом с целью улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов. Авторы сформулировали оригинальную концепцию реабилитации при этом заболевании, которая основана на дифференцированном применении консервативных, хирургических и функциональных методов лечения.

Предназначена для травматологов-ортопедов, хирургов, неврологов, реабилитологов, а также студентов медицинских вузов.

Ил. 146. Табл. 8. Библиогр.: 377 назв.

ISBN 5-9652-0008-0 © Волгоградский государственный медицинский университет, © С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов, М.Ю. Соломин, С.В. Поцелуйко, Ф.Л. Лазко, В.Е. Ломтатидзе, Оглавление Предисловие..................................................................................................... Глава 1. К ВОПРОСУ О ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ 1.1. Современное состояние вопроса.............................................. 1.2. Частота и распространенность плечелопаточного болевого синдрома в некоторых сферах производственной деятельности.............................................................................. 1.3. История учения о плечелопаточном болевом синдроме....... 1.4. Эволюция представлений о причинах и механизме развития плечелопаточного болевого синдрома................... 1.5. Вопросы этиопатогенеза плечелопаточного болевого синдрома.................................................................................... 1.6. Основные направления современных исследований плечелопаточного болевого cиндрома................................... 1.7. Новые методы визуализации патологии плечевого сустава.. 1.8. Лечение ПЛБС........................................................................... 1.9. Некоторые данные из истории изучения плечелопаточного болевого синдрома отечественной школой............................ Глава 2. АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (данные литературы и собственное исследование) 2.1. Анатомия плечевого сустава.................................................... 2.2. Рентгенанатомия капсулы и отдельных заворотов плечевого сустава...................................................................... 2.3. Кинезиологическая характеристика плечевого сустава......... 2.4. Экспериментальное исследование........................................... 2.5. Исследование содержания антител к коллагену у больных с ПЛБС....................................................................................... Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ 3.1. Данные клинического обследования больных........................ 3.2. Клинические формы проявления плечелопаточного болевого синдрома................................................................... 3.3. Рентгенологическое исследование плечевого сустава при ПЛБС................................................................................... 3.4. Артрографическое и флюороскопическое исследование плечевого сустава с контрастом.............................................. 3.5. Дополнительные методы визуализации плечевого сустава.. 3.6. Применение излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ и синовиальную оболочку плечевого сустава.............. 3.7. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий................ Глава 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КОНТРАКТУРЫ (новокаиновые блокады и лечебная физкультура) 4.1. Концепция подавления боли и устранения контрактуры при ПЛБС................................................................................... 4.2. Виды применяемых новокаиновых блокад в зависимости от клинических форм ПЛБС.................................................... 4.3. Ведение больных после производства новокаиновых блокад......................................................................................... 4.4. Другие методы мобилизации плечевого сустава при осложненной форме ПЛБС (адгезивном капсулите)...... 4.5. Функциональное лечение ПЛБС.............................................. Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ (АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ ПЛБС 5.1. Концепция хирургического лечения ПЛБС............................ 5.2. Показания к оперативному лечению ПЛБС.

Выбор метода операции........................................................... 5.3. Открытая субакромиальная декомпрессия (САД).................. 5.4. Подготовка к артроскопическому вмешательству................. 5.5. Артроскопическая анатомия плечевого сустава..................... 5.6. Артроскопическая ревизия плечевого сустава....................... 5.7. Артроскопические манипуляции в плечевом суставе при ПЛБС................................................................................... 5.8. Лазерный shrinkage при хронической нестабильности плечевого сустава...................................................................... 5.9. Послеоперационное ведение больных с ПЛБС...................... Глава 6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ........................................... Заключение....................................................................................................... Библиографический список............................................................................ Список сокращений ПЛБС – плечелопаточный болевой синдром ПЛП – плечелопаточный периартрит ВМП – вращательная манжета плеча САД – субакромиальная декомпрессия ДГБ – длинная головка бицепса ЭМГ – электромиография КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ПИРМ – постизометрическая релаксация мышц ПРЕДИСЛОВИЕ Плечелопаточный болевой синдром (ПЛБС), осложненный контрактурой, является посто янным спутником таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит, периартроз, ревматоидный артрит, диабетическая артро патия, остеохондроз шейного отдела позво ночника и некоторых других патологических состояний плечевого сустава (Астапенко М.Г., 1966;

Боснев В., 1978;

Элькин М.А., 1984;

Кузьменко В.В., 1989;

Скороглядов А.В., 1998). Кроме того, этот синдром может раз виться в результате травм – вывиха плеча, разрыва сухожилия надостной мышцы – и стать причиной длительной нетрудоспособ ности и дискомфорта у пациентов в наиболее активном периоде жизни (Крупко И.Л., 1962, 1975;

Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.Б., 1984;

Анисимов В.Н., 1988;

Прудников О.Е., 1990, 1997;

Архипов С.В., 1998). Частота так называемых заболеваний периартикулярных тканей области плечевого сустава составляет от 40 до 84% и занимает второе место после заболеваний коленного сустава (Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1979;

Зулкарнеев Р.А., 1979;

Шапиро К.И., 1979). По данным зару бежных источников, ведущее место среди профессиональных заболеваний рук принад лежит поражениям плечевого сустава. Их рост приближается к эпидемии в Швеции, Финляндии, Японии и США, а страховые выплаты по поводу болей в плече занимают вто рое место после болей в области позвоночника (Aoyama H. et al. 1979;

Nevaiser T.J., 1983;

Stone W.E., 1983;

McDermot F.T., 1986;

Hagberg M., Wegman D.H., 1987;

Sommerich C.M., Murnaghan P., 1990;

Wilson P.R., 1990;

Osterman A.L., 1991;

Novac C.B. et al., 1993;

McClothlin J.D., 1993). Профилактиче ские мероприятия, основанные на точных статистических дан ных, позволяют снизить заболеваемость, уменьшить текучесть рабочей силы, а сэкономленные средства вложить в улучшение условий труда рабочих (Westgaard R.H. and Aaras A., 1985;

Spilling S. et al. 1986;

Mizuoe K. et al. 1996).

Однако в отечественной практике до сих пор не определе но, к компетенции какого специалиста должны относиться па циенты с плечелопаточным болевым синдромом. В докумен тах обязательного медицинского страхования отсутствуют стандартные методы обследования и лечения этой патологии, отвечающие современным требованиям международной клас сификации болезней. Не в полном объеме решены вопросы о длительности лечения и профессиональной пригодности в ме дико-социальной экспертизе и социальном страховании (Аста пенко М.Г., 1975;

Загородный П.И., Загородный А.П., 1980;

М. Элькин и Л. Грацианская, 1984;

Лукагер Г. Я. 1985;

Котен ко В.В., Ланшаков В.А., 1987;

Прудников О.Е., 1990, 1995).

В исследованиях разных периодов времени, посвященных ПЛБС, преобладает "синдромологическое" направление. Тем не менее такой архаичный термин, как "плечелопаточный пе риартрит", прочно удерживает лидирующие позиции, что пре пятствует внедрению надежных методов учета, совершенство ванию диагностики, применению соответствующих методов консервативного и хирургического лечения (Прудников О.Е., 1990;

Архипов С.В., 1997;

1998;

Matsen F., 1990;

С. Neer, 1995;

H.J. Refior, 1995;

C.M. Glocner, 1995;

Cicac, 1999). Это обу словлено отсутствием отчетливых представлений о целом ряде особенностей функциональной анатомии плечевого сустава в норме и патологии (Прудников О.Е., 1995;

Архипов С.В., 1998).

Несмотря на богатый арсенал применяемых терапевтиче ских методов воздействия, лечение ПЛБС представляет опре деленные трудности, что подтверждается длительными срока ми нетрудоспособности и даже выходом пациентов на инва лидность (Зулкарнеев Р.А., 1979;

Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987;

Прудников О.Е., 1990;

Кузьменко В.В. и др., 1996;

Архи пов С.В., 1998;

Murnaghan J.P., 1990;

Weber M., 1995;

Soren A.

and Fetto J., 1996). Для успешного лечения необходимо иметь специалистов, подготовленных в области хирургии плечевого сустава, владеющих определенными диагностическими мани пуляциями, хирургическими навыками, которые по праву вхо дят в компетенцию врача-ортопеда. К сожалению, в нашей стране крайне мало работ, посвященных проблеме ПЛБС, ав торов, пишущих на эту тему, – единицы и, таким образом, больные с этой частой патологией оказываются вне поля зре ния опытных ортопедов, способных предпринять хирургиче ское вмешательство для остановки затянувшегося, весьма бо лезненного патологического процесса.

К ВОПРОСУ О ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ ГЛАВА 1.1. Современное состояние вопроса Болевую контрактуру плечевого сустава, возникающую вследствие травмы, заболева ния, а порой и без видимых причин, со вре мен S. Duplay (1872) принято называть пле челопаточным периартритом. Это состояние характеризуется выраженным болевым син дромом в плечевом суставе как в повседнев ной активности, так и в покое. Оно нередко осложняется затяжным течением до не скольких месяцев, а порой и лет. Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, часто переходит в мышечную, а за тем и десмогенную контрактуру. Боль, огра ничение движений, снижение мышечной си лы и выносливости резко нарушают трудо способность пациента на длительный период времени на производстве и в быту. Это мо жет отражаться на его психоэмоциональном статусе (Зулкарнеев Р.А., 1990;

Coventry M.B., 1953), являясь трудно разрешимой задачей для врачей поликлинической сети и стацио наров. Однако у целого ряда пациентов, несмотря на применяемое консервативное лечение этой патологии (лечебную физкуль туру, физиотерапию, новокаиновые блока ды), желаемый результат часто не достигает ся. Хороший функциональный исход – это быстрое исчезновение болевого синдрома, восстановление объема движений, силы и выносливости верхней конечности (Крупко И.Л., 1975;

Прудников О.Е., 1987;

Neer C., 1972, 1983). Порой процесс лечения растягивается на несколько ме сяцев, и последующее стационарное лечение не спасает паци ентов от инвалидности (Ланшаков В.А., 1981;

Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987). Традиционно плечелопаточный периар трит в больнично-поликлинической сети Российской Федера ции считается "амбулаторной патологией", при которой не требуется особых методов диагностики и специализированно го ортопедического лечения. Однако при внимательном анали зе сроков нетрудоспособности работающих пациентов, а также работающих пенсионеров бросается в глаза достаточно дли тельный срок пребывания на больничном листе. Реальный же срок течения этого заболевания гораздо дольше (Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987), что заставляет пациента искать различ ные пути в получении адекватной медицинской помощи у пред ставителей различных медицинских специальностей. При этом не редки случаи обращения к экстрасенсам и другим параме дицинским специалистам.

Актуальность этой проблемы в значительной мере обу словлена еще и тем, что боль и ограничение движений являют ся основными клиническими проявлениями целой группы за болеваний и синдромов, поражающих плечевой сустав. Эти симптомы, в первую очередь, могут развиваться после травмы плечевого сустава (привычный вывих плеча, разрыв враща тельной манжеты плеча, перелом проксимального отдела пле чевой кости). Примерно такая же клиническая картина наблю дается при ревматоидном артрите, диабетической артропатии и др. (Соркин А.З., 1969). Болевые ощущения в плече, ограни чение объема движений могут быть следствием другого забо левания, например опухоли проксимального отдела плеча.

Синдромы "шея – плечо", "шея – кисть" нередко осложняют течение таких заболеваний, как остеохондроз позвоночника, особенно с наличием грыжевого выпячивания диска С4–С5, С5–С и т. д. (Боснев В., 1978).

Отсутствие необходимой дифференциации в диагностике ПЛБС и недостаток надежной статистики может стать и, как показывает наше исследование, уже становится причиной не правильной интерпретации результатов диагностических ис следований и последующего лечения. Зарубежная клиническая практика убедительно доказала, что новые методы диагности ки и лечения, подкрепленные надежными статистическими данными о характере ПЛБС, позволяют рационально распре делять ресурсы здравоохранения. Пациент направляется в пер вую очередь туда, где лечение наиболее эффективно как с точ ки зрения его продолжительности, так и полноты восстановле ния функции пораженного органа. Например, в США, Франции, Швеции уже с начала 1980-х гг. созданы специаль ные отделения и центры, которые ориентированы исключи тельно на хирургическое лечение патологии плечевого сустава (Neer C., 1995;

Karduna A.R. et al., 1996, 1997;

Paletta G.A. et al., 1997;

Vaesel M. et al., 1997). При этих центрах существуют ла боратории биомеханики и биоинженерии, в которых исследу ются анатомо-биомеханические особенности плечевого суста ва с помощью сложных испытательных машин и механизмов, а также испытываются различные металлоконструкции, ис пользуемые при оперативных вмешательствах. Созданы и в те чение десятилетий функционируют ассоциации хирургии пле ча, проводятся ежегодные съезды, конференции, симпозиумы, издаются специальные журналы. Так, например, в США выхо дит "Journal of Shoulder and Elbow Surgery" (Журнал хирургии плечевого и локтевого сустава), который финансируется от дельными национальными и международными ассоциациями (США, Европа, Япония, Южная Корея, Северная Америка, Ав стралия, ЮАР). Большая часть работ этих научных конферен ций и симпозиумов посвящена этиологии и патогенезу около суставных заболеваний и нестабильности плечевого сустава.

Совершенно очевидно, что возникновение столь мощных объ единений, выпускающих собственную печатную продукцию, было бы весьма проблематичным без предварительного знания о статистических показателях данных заболеваний.

Возвращаясь к анализу причин недостаточно надежной статистики ПЛБС, прежде всего стоит указать на проблему терминологической адекватности. Известно, что терминологи ческие стандарты существуют не сами по себе. Их основное назначение, в том числе в практике ортопеда, сводится к воз можно более точному ответу на вопрос о характере поражения, механизме развития заболевания и способах их диагностики и лечения соответственно. Так, например, частота так назы ваемого тендиноза и лигаментоза в области плечевого сустава составляет 64,8% от всех его патологических состояний (Ас тапенко М.Г. и Эрялис П.С., 1975). По материалам клиники ортопедии и травматологии им. проф. Г.И. Турнера, за шесть лет из всех больных, обратившихся по поводу заболеваний плечевого сустава, 84,7% были с заболеваниями периартику лярных тканей (Крупко И.Л., 1959). По данным К.И. Шапиро (1979), частота заболеваний плечевого сустава среди трудо способного населения занимает второе место после коленного сустава и составляет 2,6% на 10 000 населения, из которых первое место (49%), по мнению автора, принадлежит "периар триту". Р.А. Зулкарнеев (1979), ссылаясь на работы других ав торов, приводит данные о частоте периартритов плечевого и локтевого суставов, составляющих 6,6% от всех заболеваний суставов. Среди профессиональных заболеваний верхней ко нечности от функционального перенапряжения, по данным М.А. Элькина, Л.Н. Грацианской (1984), плечелопаточный пе риартрит составляет около 10%.

Известно, что термин "плечелопаточный периартрит" включает в себя весьма большое число признаков, которые так или иначе характеризуют данную патологию. По этому поводу И.Л. Крупко в 1959 г. в своей монографии написал следующее:

"…Со времени описания заболевания периартикулярных тка ней плечевого сустава под названием плечелопаточный пери артрит прошло более 80 лет. За эти годы стремление большин ства авторов сводилось к дифференциации понятия периартри та, в результате чего были выделены: bursitis subacromialis calcarea, tendinitis m.supraspinati, tendinitis calcarea m.

supraspinati, rubtura tendin. m. supraspinati, rubtura tendin.

capitis longi m. bicipitis, coracoiditis, ligamentitis и т. д. Тем са мым вопрос еще более усложнился и настойчиво диктует не обходимость новых исследований. Потребность их вызывается соображениями не только теоретического, но и практического порядка…". В другом месте своей, до сих пор не утратившей актуальности, работы он заметил: "Насколько нам известно, в отечественной литературе нет ни одного исследования, вы ходящего за рамки клинического описания заболевания. Ши рокие врачебные круги либо вовсе не знакомы с этим заболе ванием, либо имеют о нем лишь самое смутное представление".

Мысли, высказанные И.Л. Крупко более сорока лет назад, не потеряли своей актуальности и сегодня. По-прежнему со храняется "синдромологическое" направление в исследовании плечелопаточного болевого синдрома, применяется чрезмерно "богатый" арсенал консервативных мероприятий, что, по мне нию отдельных авторов, препятствует внедрению хирургиче ских методов лечения (Прудников О.Е., 1990;

Архипов С.В., 1997, 1999;

Neer C., 1995).

Очевидно, что разнообразие симптомов и патогенеза, под разумеваемое, но не отраженное в одном определении, приво дит к его размытости и слишком широкому толкованию. Един ственная специфическая пара признаков, которая устойчиво лидирует среди всех остальных, – это боль и ограничение дви жений. Она характерна для такого заболевания, как "плечело паточный периартрит", а также для акромиально-бугоркового конфликта, повреждения вращательной манжеты плеча, каль цифицирующего тендинита сухожилия надостной мышцы, ад гезивного капсулита и т. д. (Крупко И.Л., 1959;

1962;

1975).

Проблема исследования ПЛБС разнопланова. Одним из наиболее важных ее направлений является уточнение исполь зуемых диагностических терминов, которые адекватно отра жали бы основные признаки и этиопатогенез этого синдрома, облегчали бы статистический учет, оценку диагностических и лечебных мероприятий.

Особое место в проблеме изучения ПЛБС занимает стои мость лечения и меры его профилактики. Так, например, по данным Savoe F. et al. (1995) средняя стоимость консерватив ного лечения повреждения вращательной манжеты плеча в сис теме социального страхования Северной Америки составляет около 100 тыс. долларов США. При раннем обращении паци ента к ортопеду хирургический метод позволяет сократить эту цифру до 25 тыс. долларов, а при позднем стоимость опера тивного лечения колеблется в пределах 50 тыс. долларов. Дли тельность пребывания на больничном листе также сокращает ся примерно вдвое: с 11 месяцев при консервативном лечении до 6 месяцев при применении хирургического метода (Пруд ников О.Е., 1990;

Hawkins R., 1995).

1.2. Частота и распространенность плечелопаточного болевого синдрома в некоторых сферах производственной деятельности Некоторое представление о причинах и рас пространенности плечелопаточного болевого синдрома среди населения могут дать результаты санитарно-эпидемиологи ческих исследований в развитых странах. Последние два деся тилетия характеризуются повышением интереса представите лей различных врачебных специальностей к проблеме хрони ческой боли и ограничению движений в плечевом суставе. Это продиктовано бурным ростом количества пациентов с профес сиональными заболеваниями шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, включая кисть в промышленно развитых странах (Gordon S.L., 1994). Соответственно затраты на диагностику и лечение таких больных возрастают (Silverstein B., 1985). По данным бюро трудовой статистики министерства труда США, опубликованным в 1992 г., среди вновь открытых профессио нальных заболеваний (new occupational injuries and illneses in the United States, 1992) более чем 60% составили те, что связа ны с циклической нагрузкой на производстве. В том же отчете указано, что в 1982 г. наблюдалось всего 5 случаев профессио нальных заболеваний рук на 10 000 работающих, а в 1992 г.

уже 44 на 10 000 работающих. Наиболее высокий процент за болеваний пришелся на работников фабрик по упаковке мяса (1395 случаев на 10 000 работающих). Второе место по этому показателю занимают заводы по производству автомобилей (860 случаев на 10 000 рабочих).

Особое место среди профессиональных заболеваний верх них конечностей принадлежит поражениям плечевого сустава.

По свидетельству Anderson J. (1984), в последние два десяти летия в Швеции увеличился рост числа профессиональных за болеваний плечевого сустава. По своим количественным ха рактеристикам он приближается к эпидемии. Подобное явле ние отмечено в Финляндии, Японии и США (Aoyama H. et al., 1979;

Hagberg M., McDermot F.T., 1986;

Wegman D.H., 1987;

Sommerich C.M., McClothlin J.D., 1993). В Финляндии, напри мер, жалобы на боли в области плечевого сустава количест венно превышают жалобы на боли в области позвоночника среди таких групп рабочего персонала, как забойщики скота (Backman A.L., 1983) и водители большегрузных автомобилей (Viicara-Juntura E., 1993). В Австралии суммы страховых вы плат по поводу болей в плече занимают второе место после болей в области позвоночника (Stone W.E., 1983;

McDermot F.T., 1986). Заболевания плечевого сустава, связанные с производ ственной деятельностью, также находятся на втором месте по числу обращений в лечебные учреждения Швеции (Luck J.V.

and Anderson G.B.J., 1990).

Luck J.V. and Anderson G.B.J. (1990), взяв за основу стати стические показатели распространения профессиональных за болеваний шеи и плечевого сустава, выделили три группы профессий, обладатели которых наиболее часто обращаются за медицинской помощью.

К первой группе авторы относят тех лиц, у которых боли в области плечевого пояса имеют связь с повторяющимся цик лическим напряжением мышц плеча и шеи. Для обозначения этого заболевания используется два термина: repetitive stress injury (RSI) или цервикобрахиальный синдром (cervicobrachial syndrome). Характерные для этого синдрома жалобы предъяв ляются в основном представителями профессий, требующих легких статических напряжений (операторы клавишных ком пьютерных устройств, коммутационных панелей, рабочие сборщики так называемых отверточных технологий на конвей ерах в электронной и автомобильной промышленности).

Вторая группа представлена пациентами с признаками тен динита, хронического акромиально-бугоркового конфликта, разрывами вращательной манжеты плеча. Их условия труда требуют более высоких физических усилий и мышечного на пряжения по сравнению с рабочими первой группы. При этом плечо этих рабочих находится в положении небольшого отве дения и (или) переднего сгибания. Эти пациенты работают как в конвейерных, так и в не конвейерных производствах.

Типичными представителями этих профессий являются рубщики и упаковщики мяса, сварщики, а также специалисты, работающие на конвейерной сборке автомобилей.

Третья группа охватывает острые травмы плечевого суста ва с повреждением мягких тканей или костей. Диагностика и лечение данной патологии ничем не отличается от тех травм плечевого сустава, что наблюдаются в быту и на любом произ водстве.

Санитарно-гигиенические исследования показали, что уве личение количества заболеваний плечевого сустава является результатом изменений условий труда в отраслях производст ва. Появление новых профессий, таких как операторы ЭВМ и компьютеров, несомненно, влияет не только на количествен ные показатели, но и на качественные характеристики профес сионального плечелопаточного болевого синдрома. Это обу словило появление новых терминов для обозначения этого за болевания. Так, например, ассоциация промышленного здравоохранения Японии в 1972 г. впервые использовала тер мин "профессиональное цервикобрахиальное заболевание" (occupational cervico-brachial disorder – OSD). Он применяется для обозначения болевых ощущений в области заднего отдела шеи, сухожильно-мышечных и связочных структур плечевого сустава, иррадирующих в другие отделы верхних конечностей (Luck J.V., Andersen G. B., 1990).

Подобный симптомокомплекс был также обнаружен авст ралийскими исследователями и назван ими как повреждение от "повторяющихся циклических напряжений" (repetitive stress injury – RSI) (Stone W.E., 1983;

Browne C.D. et al. 1984;

McDermot F.T., 1986). В США аналогичный комплекс симпто мов описан как кумулятивная травматическая болезнь (cumullative thauma disorder – CTD) или повторяющееся двига тельное повреждение (repetitive motion injury – RMS).

Эти термины используются для обозначения симптомоком плекса, в основном выявляемого с помощью непосредственных опросов или заполнения специальных опросных листов.

Добавим, что в середине восьмидесятых годов прошлого века в Австралии количество профессиональных заболеваний шеи и плеча резко возросло и достигло показателей, сопоста вимых по своим размерам с эпидемией. Попытки выявить кон кретные патологические изменения в виде тендинита, миозита или артрита в пораженных тканях в то время оказались безре зультатными. А поскольку эти состояния сопровождались та кими симптомами, как бессонница, головная боль, общая уста лость, многие исследователи склонны были определять его как функциональное расстройство, при котором эмоциональный стресс играет наиболее важную роль как этиологический фак тор. Это дало повод отдельным специалистам считать, что многие пациенты воспринимают обычную мышечную уста лость как симптом заболевания плечевого пояса. К тому же пациентам, предъявляющим такие жалобы, выплачивалось страховое возмещение по системе социальных компенсаций.

Это позволило некоторым авторам выдвинуть так называемую "психосоциальную теорию".

Эпидемическое распространение профессиональных забо леваний в Австралии стало предметом для многочисленных споров в течение нескольких лет. Например, в фирме "Telecom Australia", насчитывающей около 90 000 служащих, резко воз росла обращаемость пациентов с цервикобрахиальным син дромом, которая достигла своего пика к 1984 г. Это в 30 раз превысило число заболевших в 1982 г. Обращаемость по пово ду этого заболевания начала медленно снижаться в 1985 г.

и постепенно достигла уровня 1983 г. только лишь в 1987 г.

Hocking B. (1987) подверг критическому анализу различные гипотезы, объясняющие причины подъема, пика и падения чис ла обратившихся пациентов за медицинской помощью. В ре зультате он пришел к выводу, что возникновение профессио нального цервикобрахиального синдрома не имеет прямой связи с внедрением новых технологий. Изменения эргономических условий труда и психосоциальные факторы также не могут в полной мере объяснить положения, когда это профессиональ ное заболевание неравномерно распределяется среди однород ных рабочих групп и даже среди различных государств с при мерно одинаковым уровнем развития промышленности.

В противоположность сторонникам "психосоциальной тео рии" Luck J.V. and Anderson G.B.J. (1990, 1994) выдвинули "ор ганическую теорию". В основу ее концепции легло предполо жение о том, что при вынужденной позе рабочего и монотон ном ритме работы происходят изменения обменных процессов в мышцах, сухожилиях и нервах плечевого сустава, шеи, кис ти. Например, Lieber R.L. and Friden J. (1994) установили на рушение соотношения между аэробными и анаэробными про цессами окисления в мышцах за счет перегрузки. Это приводит к их отеку и увеличению объема, что является фактором повы шенного давления на нервные стволы, расположенные в непо средственной близости. Исследование Lunborg G. (1979, 1983), Dahlin L.B. (1982, 1993) показало, что внутри периферических нервов в результате компрессии усиливается микроциркуляция, происходит деформация нервных волокон, отличающихся по структуре (рис. 1, 2, 3). В результате образуется локальная ише мия и отек, что способствует увеличению эндоневрального лик ворного давления, образованию рубцов, инвазии фибробластов и в целом приводит к дисфункции нервных волокон (рис. 4).

Рис. 1. Схема взаимодействия между телами нервной клетки с ненервальными клетками в нервном стволе – место передачи информации в периферической нерв ной системе. Тело нервной клетки зависимо от постоян ного снабжения информацией с периферии. Неневраль ные клетки концевого органа находятся под трофиче ским воздействием нервных клеток (репродукция из Lundborg G. (ed) Nerve injury and repair, 1988. – P. 2) Рис. 2. Схематическое изображение периферического нерва с его центральным и периферическим контактами (из книги: Terzis J.K., Smith K.L. The peripheral nerve:

structure, function and reconstruction, 1990) Рис. 3. Схематическое изображение структуры перифе рического отдела нерва: А – монофасцикулярная;

В – олигофасцикулярная;

С – полифасцикулярная в виде отдельных групп пучков;

D – без отчетливого деления на группы (из книги Terzis J.K., Smith K.L. The peripheral nerve: structure, function and reconstruction, 1990, P. 16) а б Рис. 4. Защитные свойства эпиневрия в момент механиче ского воздействия на нерв. Несколько небольших пучков, окруженных большой массой эпиневрия (а), менее чувст вительны к компрессионной травме, чем широкие пучки, окруженные малым количеством эпиневрия (б) (репродук ция из Lumborg G. (ed) Nerve injury and repair, 1988. – P. 65) Эти изменения, по мнению авторов, являются причиной так на зываемого метаболического блока проведения нервных импуль сов, который нарушает контроль мышечной деятельности, в том числе и в области плечевого сустава.

Некоторые профессиональные заболевания шеи, плечевого пояса и верхней конечности Болевой синдром в области плечевого пояса (включая шею, кисть) может быть обусловлен целым рядом профессиональных заболеваний, чаще именуемых синдрома ми. Эти поражения наблюдаются в основном у лиц, занятых в конвейерном производстве, где требуются сложные мануаль ные навыки и напряженные позы верхнего отдела туловища.

Условно эти сгруппированные по клиническим проявлениям синдромы можно разделить на три группы: 1) с преимущест венным поражением нервов;

2) с преимущественным пораже нием сосудов (артерий и вен);

3) с преимущественным пора жением мышц и сухожилий. Например, причиной болей в об ласти плечевого сустава может быть так называемый синдром выходного отверстия грудной клетки (thoracic outlet syndrome).

Выходным отверстием считается пространство, ограниченное первым ребром снизу, передней лестничной мышцей снаружи и ее медиальной ножкой изнутри. Сужение этого пространства вызывает сдавление плечевого сплетения и плечевой артерии.

Возникающая при этом ишемия периферического отдела верх ней конечности и области плечевого сустава, при его абдукции до 90, становится источником болей. В зависимости от преоб ладания того или иного компонента при этом синдроме разли чают артериальную и венозную форму. Опубликованы также отдельные работы по так называемому малому артериальному синдрому грудного выходного отверстия. Это заболевание еще известно под названием "подклювовидно-пекторальный малый синдром", или "гиперабдукционный синдром Райта". Добавим, что в клинической картине указанных заболеваний присутст вует и элемент нейропатии плечевого сплетения и перифери ческих нервов.

В этой связи представляет интерес синдром двойной компрессионной нейропатии, описанный Upton A.R. and McComas A.J. (1973). Эти авторы предположили, что сдавле ние проксимальной порции, например плечевого нерва, ведет к существенным изменениям в его дистальном отделе. Они выражаются в потере способности противостоять нарастаю щей компрессии тканей в периферической части конечности.

После обследования 1000 пациентов, занятых в трудовых процессах, требующих мануальных навыков, исследователи M.L. Cohen et al. (1992) ввели в употребление термин "рефрак терный шейно-плечевой синдром" (refractory cervicobrachial syndrome). У этих больных были обнаружены одинаковые симптомы: боль по всей верхней конечности, аллодиния, гипер алгезия мышц в области плечевого сустава, повышенная чув ствительность периферических нервов, нарушение вазомотор ных реакций, наличие псевдомоторного феномена, антальгиче ская позиция конечности в положении приведения плеча, полусогнутого локтя и пальцев. Причину данного синдрома Cohen M.L. et al. (1992) увидели в нарушении афферентных нонцептивных связей области шеи и верхней конечности.

Ряд исследователей обнаружили признаки "замороженного плеча" и синдрома "плечо – кисть" у пациентов с профессио нальными заболеваниями плечевого пояса и шеи (Nevaiser T.J., 1987;

Murnaghan P., 1990;

Wilson P.R., 1990;

Osterman A.L., 1991;

Novac C.B. et al., 1993;

). Nevaiser T.J. (1987) склонен счи тать синдром "плечо – кисть" следствием адгезивного капсу лита плечевого сустава. Osterman A.L. (1991) характеризует патологические изменения в области кисти как рефлекторную симпатическую дистрофию (reflex sympathetic dystrofy), часто возникающую при "замороженном плече". Blair S.J. (1994) оп ределяет синдром "замороженного плеча", сочетающийся с син дромом "плечо – кисть", как самостоятельное заболевание, от носящееся к группе профессиональных поражений шейно плечевого пояса (occupational cervicobrachial desordes). Murna ghan P. (1990), Usui M. (1997) подтвердили эти данные.

Говоря о профессиональных заболеваниях плечевого пояса, нельзя не упомянуть о миофасциальном болевом синдроме (Simons D.G., 1988;

Goldenberg D.L., 1992), при котором пора жаются мышцы и покрывающие их фасции. При этом проис ходит нарушение их тонуса и сократительной активности, что приводит к появлению усталости, болей и ограничению дви жений в области плечевого пояса и непосредственно плечевого сустава. В клинической картине этого заболевания принято определять локальные и отраженные боли, так называемые "активные и латентные" триггерные точки.

Полученные при массовых обследованиях больших групп рабочего персонала статистические данные и эргонометриче ские исследования легли в основу профилактических меро приятий по предотвращению развития заболеваний плечевого сустава на производстве. Для этого были выдвинуты четыре основных принципа: 1) рациональное устройство рабочего места;

2) рациональная организация рабочего процесса;

3) ин дивидуальный отбор претендентов на рабочие места;

4) соот ветствующая профессиональная подготовка рабочего.

В 1973 г. министерство труда Японии опубликовало руко водство по организации труда кассовых регистраторов. В ча стности, оно рекомендовало ограничение продолжительности рабочего времени за печатным устройством компьютеров, смену рабочих операций, изменение позы, периодические ме дицинские осмотры.

Spilling S. et al. (1986) произвели анализ эффективности за трат по профилактике профессиональных заболеваний плече вого сустава на заводе по производству электроники. Они пришли к выводу, что средний срок пребывания на больнич ном листе уменьшился с 5,3 до 3,1%. Текучесть рабочей силы упала с 30,1 до 7,6%. Сэкономленные средства позволили уве личить в десять раз инвестиции в улучшение условий труда рабочих (Westgaard R.H. and Aaras A., 1985).

1.3. История учения о плечелопаточном болевом синдроме Работы по исследованию плечелопаточного периартрита проводились в течение двадцатого столетия как в России, так и за рубежом. Учение о ПЛБС насчитывает уже более 100 лет, однако исследователям так и не удалось опреде лить главные причины и механизм развития этого заболевания.

Одни считают, что воспалительный процесс, происходящий в периартикулярных образованиях, является источником болей в плечевом суставе, другие усматривают основную причину контрактуры в ударном конфликте между отдельными анато мическими структурами сустава. При этом не отрицается роль нарушения кровообращения, поражения небольших нервных стволов, а также возрастной дегенерации тканей сустава.

Первое описание клинической картины субакромиального бурсита принадлежит Jarjavay J.F. (1867), который наблюдал нескольких больных с этой патологией, считая его причиной плечелопаточного болевого синдрома. Позже его предположе ние подтвердили Heineke (1868) и Vogt (1881). Практически одновременно c этими авторами Duplay S. (1872) ввел термин "periarthritis humeroscapularis" для обозначения заболевания, которое характеризуется болью и тугоподвижностью плечево го сустава, развивающимися после травмы. Этот автор, иссле дуя кадаверные образцы плечевого сустава у пациентов, имеющих в анамнезе вывих плеча, пришел к выводу, что при чина плечелопаточного периартрита (ПЛП) заключается в процессе деструкции или облитерации подакромиальной и поддельтовидной сумок. Взгляды Duplay S. и его последовате лей (Tilaux, 1888;

Desch, 1892) были подвергнуты сомнению представителями школы Gosselin (Duronea, 1872), Desplats H.

(1878), Pingaud и Сharvot (1879), пытавшимися доказать, что периартрит должен быть отнесен к ревматическим поражени ям, при которых основной причиной болей является неврит ве точек плечевого сплетения.

В Германии Colley F. (1899) и Kster E. (1882), придержи вавшиеся концепции Duplay S. (1872), также считали, что при чиной "periarthritis humeroscapularis" является асептическое воспаление подакромиальной сумки и сухожильного апонев роза плечевого сустава. Появление рентгеновских лучей по зволило отклонить ревматическую концепцию ПЛП. На рент генограммах плечевого сустава при этом заболевании отсутст вовали характерные признаки ревматического поражения сустава. Этот период длился недолго, до тех пор, пока на неко торых рентгенограммах при ПЛП не были обнаружены каль цификаты между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Например, Stieda A. (1908) пришел к выводу, что обна руженные кальциевые массы располагаются либо в стенке под акромиальной сумки, либо в ее просвете. Эта находка по лучила название "калькулезный субакромиальный бурсит" (bursitis calcarea subacromialis). Позднее Haudek (1911) и Holzkneht G. (1914) заменили его термином "bursoliths". Од нако последующие исследования показали крайнее сходство клинической картины этого заболевания с ПЛП. До настоя щего времени в ортопедической литературе эти термины час то используются как равнозначные.

Дефект вращательной манжеты плеча – причина плечелопаточного болевого синдрома В США Codman E.A., продолжая исследова ния Duplay S., сделал существенное дополнение к вопросу о механизме развития ПЛП, указав на роль сочетания повреж дения надостной мышцы и субакромиального бурсита. Codman Е. (1934) первым обнаружил, что причиной нарушения отведе ния плеча у многих пациентов был полный или неполный раз рыв сухожилия надостной мышцы.

Наблюдение Codman E.A. (1911) определило, что ПЛП раз вивается не только в результате воспаления субакромиальной сумки, но и вследствие патологических изменений сухожиль ного апоневроза плечевого сустава. Его концепция позднее была поддержана Wrede L. (1912), который провел рентгено графическое обследование нескольких больных, установил у них наличие кальцификатов в области бугорка плечевой кос ти. Один пациент из этой группы был оперирован. Автор во время операции обнаружил кальцификат в толще сухожилия надостной мышцы.

Кальцифицирующий тендинит Общепризнано, что при этом заболевании, этиология которого неизвестна, происходит образование депо зитов кальция непосредственно в толще сухожилия ВМП. Эти кальцификаты могут обнаруживаться случайно на рентгено граммах и исчезать с течением времени. Пациенты, при нали чии подобных рентгеновских изменений, часто испытывают умеренный дискомфорт при отсутствии болей в области пле чевого сустава. Боли появляются только тогда, когда кальци фикат начинает подвергаться резорбции. Первое клиническое и рентгенологическое описание отложения солей кальция в под акромиальном пространстве принадлежит Painter (1907) и Stieda et al. (1908). Эти авторы предполагали, что кальциевый депо зит находится непосредственно в сумке. Однако хирургическая практика показала, что первичная локализация кальциевого де позита определяется в толще сухожилия ВМП (Codman E.A., 1909;

Wrede L.В., 1912). В своем классическом руководстве под названием "Shoulder" Codman E.A. (1934) недвусмысленно отметил, что "отложения солей кальция в сумку не происхо дит, они образуются внутри сухожилия".

Внутрисухожильная локализация кальцификатов позднее была неоднократно подтверждена целым рядом более поздних исследований (Sandstrom C. and Wahlgren F., 1937;

Sandstrom C., 1938;

Seifert G., 1970). Но это не остановило появления новых терминов, таких как peritendinitis calcarea, ставящих под со мнение внутрисухожильную локализацию кальцификатов. По свидетельству H. Uhtoff (1996) в англоязычной литературе наиболее предпочтительно название "кальцифицирующий тендинит" (calcifyng tendinitis), восходящий к термину, пред ложенному De Sze and Welfing J. (1970) – tendininte calcificante. Этим авторы хотели подчеркнуть, что данный па тологический процесс неизбежно эволюционирует в сторону спонтанного исчезновения клинико-рентгенологических при знаков этого заболевания.

Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГБ) Патологические изменения при ПЛБС опре деляются не только в подакромиальной сумке, ВМП, но также в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы, в частности, ее внутрисуставной порции. По свидетельству Burkheard W.Z.

(1990), сухожилие ДГБ – "известный пасынок плечевого суста ва". Это сухожилие многие авторы считают ответственным за различные патологические состояния плечевого сустава от артрозо-артрита до адгезивного капсулита. Kessel L. and Watson M. (1977), касаясь роли сухожилия ДГБ в развитии синдрома дуги болезненного отведения, пришли к следующе му выводу: "…сухожилие весьма своеобразно тем, что его лег ко в чем-либо обвинить, но доказать его вину очень трудно".

Lipmann R.K. (1944), сравнивая сухожилие ДГБ с червеобраз ным отростком толстой кишки, написал: "Несмотря на то, что в нем и отмечаются определенные изменения, это при мерно такая же рудиментарная структура, как и червеобраз ный отросток". К сожалению, неправильное толкование его функции в норме и патологии было положено в основу мно гих оперативных вмешательств, таких как тенодез, транспо зиция, в том числе фиксация сухожилия в рассверленном ко стном канале в головке плеча, а также обработка шейвером при артроскопических вмешательствах. Отдаленные исходы этих операций в целом оказались неудовлетворительными.

Плечелопаточный болевой синдром рецидивировал вновь (Becker J.T. and Cofield R.H., 1986).

Neer C. (1983) и Rockwood C. (цит. по Burkheard W.Z., 1990) утверждают, что 95–98% пациентов с диагнозом "бице питальный тендинит" на самом деле страдают импинджемент синдромом. При этом вторично поражается сухожилие длин ной головки двуглавой мышцы.

Нейропатия надлопаточного нерва Отметим, что боль и мышечная слабость в об ласти плечевого сустава также могут быть обусловлены пора жением надлопаточного нерва. Само по себе изолированное повреждение этого нерва бывает редко и наблюдается в основ ном при переломах ключицы. Его анатомическая особенность в том, что, являясь ответвлением верхнего отдела плечевого сплетения, n. suprascapularis, следуя до своей конечной зоны иннервации (надостной и подостной мышц), проходит вырезку лопатки вблизи основания клювовидного отростка. Здесь он отделяется от сопровождающей его артерии прочной и корот кой поперечной надлопаточной связкой. Эта связка становит ся, при определенных обстоятельствах, причиной компрессии n. suprascapularis, что приводит к слабости вращательной манжеты плеча и болям в области плечевого сустава (Solheim L.F. and Rooas A., 1978;

Post M. and Mayer J., 1987).

Адгезивный капсулит плечевого сустава (frozen shoulder) Описывая причины болевого синдрома и ту гоподвижности в области плечевого сустава, нельзя не кос нуться такого понятия, как адгезивный капсулит, часто име нуемый в зарубежной литературе как "замороженное плечо" (frozen shoulder). В настоящее время "замороженное плечо" яв ляется собирательным термином, используемым для обозначе ния клинического синдрома, при котором у пациента на фоне болей резко ограничены как пассивные, так и активные дви жения в плечевом суставе. Кроме того, ограничены наружная и внутренняя ротации в комбинации с отведением (заведение руки за спину и за голову).

Причины этого патологического состояния остаются неяс ными (Murnaghan P., 1990). Arkkila P.E. et al. (1996) обследова ли более четырехсот больных с различными формами сахарно го диабета и выявили, что примерно у 20% из них развивается капсулит плечевого сустава с ограничением его мобильности, сопровождаемый так называемыми автономными нейропатия ми. Для этого синдрома является характерной прогрессирую щая тугоподвижность плеча. Боли, усиливающиеся при дви жении, могут наблюдаться в начале заболевания. Локализация боли, ее иррадиация, болевые точки соответствуют вовлечен ным в патологический процесс анатомическим образованиям.

В некоторых случаях заболевание начинается с прогресси рующего ограничения подвижности, и только потом появляет ся умеренно выраженный болевой синдром. Причинами его возникновения принято считать травму плечевого сустава, ос ложненную разрывом ВМП, микротравматические поврежде ния капсулы, имеющие место при циклических нагрузках, синдром "акромиально-бугоркового соударения" (impingement синдром), а также такие заболевания, как ревматоидный арт рит и диабетическая артропатия. В тех случаях, когда трудно определить причину, говорят об идиопатическом адгезивном капсулите. Гистологически при этом определяется асептиче ское воспаление периартикулярных тканей, уплотнение капсу лы сустава и ее фиброзное перерождение (Helbig B., 1983;

Gavant M.L., 1994). Макроскопически отмечается значительное количество спаек как в самом суставе, так и в околосуставных образованиях. В результате полость плечевого сустава умень шается в объеме, суставная капсула становится ригидной, резко ограничивается амплитуда движений, развивается ус тойчивый болевой синдром (Helbig B., 1983;

Murnaghan J.P., 1990;

Nobuhara K., 1994;

Gavant M.L., 1994).

Многое для понимания патологии "замороженного плеча" дали работы Neviaser J.S., который ввел термин "адгезивный капсулит", описывая его как сужение и утолщение суставной капсулы, наблюдающиеся при ее натяжении в области головки плечевой кости. При этом он отмечал относительное отсутст вие синовиальной жидкости. Neviaser J.S. (1945) также описал гистологические изменения в виде хронического воспаления с фиброзом и периваскулярной инфильтрацией в субсинови альном слое капсулы и репаративный воспалительный про цесс. Синовиальный слой, согласно его наблюдениям, не имел никаких специфических изменений.

Nicholson G.G. (1985) отмечал, что у пациентов с "заморо женным плечом" в процессе активного поднятия руки лопатка часто движется чрезмерно по направлению вверх для компен сации сниженного объема движения в плечелопаточном суставе.

McLaughlin H.L. (1961) при хирургическом артролизе "за мороженного плеча" в 10% случаев обнаружил неспецифиче ский пролиферативный синовит. При этом он отметил, что суставная щель и карманы соединены спайками с подлежащи ми синовиальными поверхностями. Мышцы манжеты ротато ров были сжаты, фиксированы и малоэластичны. McLaughlin H.L.

отметил, что оболочка сухожилия ДГБ была вовлечена в про цесс. В подакромиальной сумке им были обнаружены также и спайки.

Simmonds F.A. (1949) описывал локальное увеличение вас куляризации в суставной капсуле. Он предполагал, что плот ные, неэластичные волокна капсулы простираются в мягкие ткани вокруг сустава. Он считал, что хроническая воспали тельная реакция в сухожилии надостной мышцы является при чиной этого заболевания.

Macnab J. в 1971 г. пришел к выводу, что незначительная кровопотеря в момент травмы из области повреждения сухо жилия надостной мышцы может привести к дегенерации кол лагена в сухожилии. Наличие дегенерированного коллагена, по его предположению, может быть источником аутоиммунного ответа на хроническую локальную травматизацию ВМП.

При этом автор ссылался на гистологические находки, обна руженные при хирургических вмешательствах. Круглые и пи ронинофильные лимфоидные клетки, инфильтрирующие кап сулу плечевого сустава, являются признаками аутоиммунного ответа. Результаты исследования других авторов с целью идентификации иммунологических расстройств не были столь однозначны, поскольку не удавалось выявить существенных клинических или лабораторных признаков аутоиммунных из менений при адгезивном капсулите. Reeves B. (1966) отмечал, что не нашел острых воспалительных изменений при откры тых манипуляциях на плече в синовиальной оболочке.

В свою очередь, Lundberg B. J. (1969, 1982), опираясь на собственный хирургический опыт и киноартрографическое ис следование, отрицал наличие внутрисуставных спаек в плече вом суставе при "замороженном плече". Им также не было обнаружено существенных изменений синовиальных клеток в гистологическом материале. Однако автор отметил более компактные, плотные коллагеновые волокна в капсуле плече вого сустава. Эти находки были подтверждены при электрон но-микроскопическом исследовании, показавшем более ком пактное устройство коллагеновых волокон, но не отличаю щихся в структуре или периодичности от обычных волокон.

Наличие в капсуле плечевого сустава гликозаминогликанов, по его мнению, является признаком восстановительной реакции.

В целом, по мнению Murnaghan J.P. (1990), гистологиче ские и иммунохимические изменения, обнаруженные в плече вом суставе при адгезивном капсулите, в большинстве своем неспецифичны и недостаточны, чтобы определить причину макроскопических изменений в капсуле.

Другие клинические проявления плечелопаточного болевого синдрома К тридцатым и сороковым годам ХХ столе тия описывается все больше заболеваний области плечевого сустава, которые не укладываются в общую концепцию плече лопаточного периартрита Codman-Duplay. Так, Sievers (1914) обратил внимание на тот факт, что клинические проявления деформирующего артроза акромиально-ключичного сочлене ния весьма схожи с теми, которые наблюдаются при ПЛП.

Bettman, Meyr A.W. and Kessler (1926) обнаружили дегенера тивные изменения в межбугорковой борозде, что, по их мне нию, явилось причиной тендинита сухожилия длинной голов ки двуглавой мышцы и давало картину плечелопаточного периартрита. F. Pair попытался выделить болевой синдром и контрактуру, которые определялись после длительной иммо билизации плечевого сустава в позиции приведения. Julliard (1933) описал апофизит (коракоидит) клювовидного отростка, выделив его как особый вариант течения плечелопаточного периартрита. Wellisch (1934) наблюдал апофизит дистального прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы, назвав его "дельтоидалгией". Schar W. and Zweifel C. (1936) описали де формирующие изменения в месте присоединения добавочной косточки (os acromiale) к акромиальному отростку.

1.4. Эволюция представлений о причинах и механизме развития плечелопаточного болевого синдрома По мере того как росло понимание сущности патологического процесса, происходящего в периартикуляр ных тканях плечевого сустава, диагноз "плечелопаточный пе риартрит" распался на несколько составляющих его компонен тов: 1) кальцифицирующий тендинит;

2) тендинит сухожилия ДГБ;

3) адгезивный субакромиальный бурсит;

4) тендинит сухожилия ВМП. Позднее к этой группе терминов стали при бавляться другие наименования, обозначающие ударный конфликт различных локализаций, ответственный за плечело паточный болевой синдром, например подклювовидный им пинджемент (Patte D., 1990;

Dines D. et al., 1990). Одной из причин этого ударного конфликта они считали сужение кора когумерального пространства.

В последние десятилетия ХХ в. отдельными авторами суб акромиальный импинджемент-синдром стал рассматриваться как самостоятельное заболевание (Neer C., 1983;

Gerber et al., 1985), при котором могут определяться, а могут и не опреде ляться признаки частичного или полного разрыва вращатель ной манжеты плеча.

Snyder S.D. (1995), Davidson Ph.A. (1995), Jobe C. M (1995, 1996) привели данные о синдромах соударения между боль шим бугорком плечевой кости и местом прикрепления сухо жилия ДГБ к верхнему отделу суставной впадины лопатки (superior-posterior impingement), а также задней суставной губы с задней частью головки плеча (posteror impingement). Пред ставляют определенный интерес данные Altchek D.W. et al.

(1990), Zellner A.A. et al. (1995), Ticker et al. (1995), Архипова C.В. (1998), полученные во время артроскопических исследо ваний плечевого сустава по поводу импинджемент-синдрома и указывающие на разрывы и надрывы в области передней капсулы сустава в месте прикрепления ее к хрящу суставной впадины. Наши наблюдения обнаружили такие же изменения при артроскопическом исследовании "замороженного плеча".

Это, в частности, указывает на наличие соударения между пе редней губой гленоида и головкой плеча (Ломтатидзе Е.Ш.

с соавт., 1987).

Еще Краснов А.Ф. и Ахмедзянов Р.Б. (1982), ссылаясь на McLaughlin H.L. (1944), посчитали необходимым упомянуть о так называемом интракапсулярном вывихе плечевого суста ва, возникающем после тяжелых повреждений вращательной манжеты плеча. Клинические проявления этой патологии схо жи с явлениями плечелопаточного периартрита. Идентичная картина также наблюдается при так называемой оккультной хронической нестабильности плечевого сустава. Blazina M.E., Satzman J.S., 1969;

Rowe C. 1988, 1985, обнаружили дефект Банкарта при болезненном плече у спортсменов при отсутст вии эпизодов привычного вывиха. Черкес-Заде Д.И. с соавт.

(1991) также не отрицают взаимосвязи повреждений враща тельной манжеты и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы с развитием привычного вывиха плеча.

Neviaser T.J. (1988), Groh G. (1995) описали "ужасную" или "несчастную триаду", состоящую из одновременного пораже ния ВМП, подвывиха плеча и брахиоплексита. Клиника этого страдания напоминает "замороженное плечо".

Наличие подобных повреждений, в частности, нарушение целостности переднего капсульно-хрящевого комплекса, ха рактерных для привычного вывиха плеча, позволяет предпо ложить, что в основе механизма развития этих двух заболева ний лежит некоторая общая закономерность. Известно, что при привычном вывихе плеча в передней части гленоида опре деляется отрыв капсульно-хрящевого фрагмента, так называе мый дефект Банкарта (Bankart A., 1923). Доказано, что такой дефект развивается в результате нестабильной работы плече вого сустава (Краснов А.Ф. и Ахмедзянов Р.Б., 1982;

Черкес Заде Д.И. с соавт., 1991;

Архипов С.В., 1998). Не случайно в последние десятилетия вместо термина "привычный вывих плеча" все чаще используется термин "нестабильность плечевого сустава". Возможно, общим звеном в патогенезе плечелопаточ ного периартрита и привычного вывиха плеча является неста бильность работы капсульно-связочного аппарата этого сустава.

Синовиальный хондроматоз с повреждением ВМП (Ko J. et al. 1995), ганлионарная киста задней капсулы плечевого суста ва с компрессией надлопаточного нерва (Sidn G. et al., 1996) также имеют идентичные клинические проявления, характер ные для адгезивного капсулита.

Все вышеперечисленные термины отражают внутренние причины развития синдрома "болезненного плеча" (painful shoulder). Однако его клинические признаки наблюдаются также при сочетании с заболеваниями внесуставной локализа ции. Например, с артрозо-артритом плечевого сустава, пере ломами, шейным спондилолизом, грыжами дисков С3–С4, ней ромышечными заболеваниями. Ввиду того, что одна и та же группа симптомов может определяться при различных заболе ваниях позвоночника и некоторых системных заболеваниях, диагностика ПЛБС становится затруднительной. Например, Bridgman J.F. (1972) установил достаточно высокий процент пациентов с сахарным диабетом, страдающих синдромом "за мороженного плеча". К нему особенно были предрасположены инсулинозависимые больные. Binder J.I.А. et al. (1984) устано вили признаки периартикулярного тендинита у 40% своих па циентов с ревматическим поражением плечевого сустава, у ко торых это заболевание сопровождалось резким ограничением активных движений.

1.5. Вопросы этиопатогенеза плечелопаточного болевого синдрома В теоретическом обосновании этиопатогене за плечелопаточного синдрома на современном этапе можно условно выделить четыре основных направления: 1) нейроген ную;

2) сосудистую;

3) дегенеративную и 4) механические теории.

Нейрогенная теория По мнению Котенко В.В. и Ланшакова В.А.

(1987), автоматическое регулирование постоянства внутренней среды обеспечивается главным образом гипоталамической об ластью мозга, являющейся центром интеграции вегетативного отдела нервной и эндокринной системы, – основных звеньев, ответственных за трофику тканей. Непосредственно регуляция капиллярно-тканевых структур осуществляется через бесси наптические связи нервных окончаний со стенкой капилляров, а также за счет выделения клетками вазоактивных веществ, например гистамина. Кроме того, такие мощные медиаторы, как ацетилхолин, катехоламин и другие, не только участвуют в передаче нервного импульса и вызывают рефлекторную ди лятацию капилляров, но также регулируют различные виды метаболизма клеток вплоть до нуклеинового и белкового об мена. По данным Котенко В.В. и Ланшакова В.А. (1987), осо бенности соматической и вегетативной иннервации верхней конечности, а также наличие межсегментарных связей и связей шейно-грудного узла с позвоночным сплетением, диафраг мальным и блуждающим нервами, сердечным сплетением служат анатомо-функциональной основой для возникновения отраженных (реперкуссионных) соматовегетативных феноме нов на верхней конечности при заболеваниях шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и живота.

Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. (1966), а позднее Скороглядов А.В., Назыров А.С. (1998), являясь сто ронниками нейрогенной теории, разработали метод высоких проводниковых блокад при плечелопаточном периартрозе и получили хорошие результаты. Они придерживаются мне ния, что любой функциональный импульс есть одновременно и фактор изменения обмена в организме и ткани. Эти авторы полагают, что в развитии болевого синдрома плечелопаточной области громадную роль играют анатомические особенности плечевого сплетения. Известно, что плечевое сплетение обра зуется за счет передних ветвей спинномозговых нервов (С5–С8, Th1, а иногда и Th2–Th3). Выходя из межпозвонкового отвер стия от IV шейного до I–II грудного позвонков, они следуют в межлестничный промежуток сверху и кзади от подключич ной артерии (Синельников Р.Д., 1981;

Slingluff C.L. et al. 1987;

O'Brien, 1990). От ветвей сплетения тотчас после их выхода из межпозвоночных отверстий отходят мышечные ветви, а также соединительные ветви к среднему шейному и шейно-грудному (звездчатому) узлам симпатического ствола. Надключичные и подключичные ветви осуществляют иннервацию тканей плечевого пояса и свободной части верхней конечности.

Вместе с тем в рефлекторном регулировании жизнедеятельно сти тканей каждый из компонентов рефлекторной дуги (чувст вительный, двигательный и вегетативный) имеет собственное значение (Котенко В.В., Лоншаков В.А., 1987).

Периферические нервы pl. brachialis, формируя достаточно обширную сеть суставных, сухожильных, мышечных, кожных и других веточек, соединенных между собой посредством со единительных ветвей (rr. communicantes), образуют так назы ваемые склеротомы. Склеротом – зона иннервации костей, надкостницы и мест сухожильных прикреплений мышц, связа на с определенными сегментами спинного мозга. Ряд исследо вателей считают, что склеротомы не совпадают с зонами ин нервации кожи (Кипервас И.П., 1983;

Попелянский Я.Ю., 1985;

Котенко В.В., Лоншаков В.А., 1987;

Simons D.G., 1988).

Этим, по их мнению, объясняется тот факт, что болевые точки, проецирующиеся на кожу при ПЛБС, часто не связаны с про екций основных нервных стволов. Попелянский Я.Ю. (1985) считает, что в появлении склеротомных болей важную роль игра ет механизм реперкуссии, при которой передача возбуждения из одних областей в другие возможна по типу аксон-рефлекса, а также через ретикулярную формацию спинного мозга.

В последние годы появился интерес к наличию проприо цептивной чувствительности мягкотканных оболочек суставов.

По мнению ряда авторов, проприорецепция определяет ста бильное функционирование любого крупного сустава. Так, Jerosh J. et al. (1993), Hashimoto T. et al. (1993) провели гисто логическое исследование невральных элементов капсулы пле чевого сустава и установили, что внутри его капсулы присут ствуют аксональные структуры различного диаметра, боль шинство из которых располагаются субсиновиально, имеют "змеевидную" конфигурацию, повторяя форму коллагеновых волокон. Jerosh J. et al. (1995) даже использовали трансартро скопическую электромиостимуляцию для подтверждения ста билизирующего воздействия мускулатуры на работу плечевого сустава. Wallace K.R. and Kerr G.K. (1996) исследовали про приоцептивные связи мышц, координирующих положение верхней конечности в пространстве. В результате своего экс перимента они пришли к выводу, что в мышцах происходит кодировка информации кинематических параметров движений, что существенно влияет на взаимодействие внутри- и внесус тавных координатных систем.

Концепция ишемических изменений сухожильной части вращательной манжеты плеча ("сосудистая теория") S.J. O’Brien et al. (1990) установили на труп ном материале, что артериальное кровоснабжение сухожилия ВМП осуществляется шестью артериями, три из которых ха рактеризуются определенным постоянством. Например, над лопаточная и обе огибающие артерии присутствуют в 100% случаев. Торакоакромиальная артерия найдена на трупах в 76%, супрагумеральная – в 59%, а подлопаточная – в 38%. Две по следние артерии были описаны впервые R.H. Rothman and W.W. Parke в 1965 г. Эти небольшие сосуды берут начало от плечевой порции подмышечной артерии и заканчиваются в об ласти передней части ВМП и малого бугорка.

Роль нарушения кровоснабжения сухожильной части ВМП, как патогенетического фактора, исследовали также Determe D.

et al. (1996). Произведя наливку сосудов верхней конечности сульфатом бария, авторы установили, что контрастированные артериальные сосуды, берущие начало от передней и задней a. circumflexum humeri, в основном располагаются в подлопа точной мышце. Надостная мышца снабжается отдельно надло паточной артерией, а ее сухожилие – акромиальной ветвью a. thoracoacromialis, подлопаточная и малая круглая мышцы – восходящими ветвями a. circumflex humeri posterior. Питание сухожилия длинной головки m. biceps brachii осуществляется ветвями a. brachialis и составляющими так называемую дуго образную артерию. По их мнению, эта зона, будучи местом схождения артерий, кровоснабжающих верхние периартику лярные ткани плечевого сустава, является "критической", по скольку характеризуется уменьшением кровообращения. Гис тологическое исследование подтвердило бедность васкуляри зации этой "критической зоны".

O’Brien S.J. et al. (1990), исследуя также микроанатомию сосудов плечевого сустава, подтвердили, что передневерхняя порция ВМП, в частности сухожилие надостной мышцы, снабжается за счет ветвей акромиального участка торакоакро миальной артерии. Эта артерия часто анастомозирует с перед ней и задней огибающими артериями (aa. circumflex humeris anterior et posterior). Несмотря на значительное количество ар териальных веточек и анастомозов между ними, они обеспечи вают лишь минимальное кровоснабжение ВМП (O’Brien S.J. et al. 1990). По их мнению, всего лишь 30% людей имеет полно ценную сосудистую сеть дистального отдела сухожилия над остной мышцы. Сухожилие же подостной мышцы кровоснаб жается в достаточной мере только в 60–70% случаев. Редко определяются отклонения в сосудистой сети подлопаточной мышцы (7%).

Концепция дегенеративных изменений акромиально-бугорковой зоны плечевого сустава при синдроме акромиально бугоркового соударения Rathbun B. and Macnab I. (1970) определили область редуцированного кровообращения сухожилия ВМП как гиповаскулярную зону. Снижение васкулярности эти авто ры считают врожденной особенностью, присущей определен ной части людей. J.B. Rathbun and I. Macnab (1970) также про вели экспериментальное рентгенконтрастное исследование микрососудистой сети дистального отдела сухожилия ВМП и выявили, что степень наполнения сосудов зависит от пози ции верхней конечности. В состоянии аддукции плеча проис ходит уменьшение их наполнения красящим веществом. В ре зультате они пришли к выводу, что наполнению сосудов может препятствовать хроническое акромиально-бугорковое соударение, что вызывает сдавление гиповаскулярной ("крити чекой зоны"), ограничивая потенциальные репаративные воз можности в заживлении небольших разрывов вращательной манжеты плеча.

O’Brien S.J. et al. (1990) заявили, что не оспаривают именно этого механизма развития дегенеративного разрыва вращатель ной манжеты плеча, однако у этого утверждения нет достаточ ной доказательной базы, поскольку гиповаскулярные зоны оп ределяются на тех же участках, где также располагаются очаги дегенеративного поражения сухожилия ВМП у пожилых людей.

В этой связи нельзя не обратить внимания на работу Pettrrone F.A. (1985), который обследовал большую группу профессиональных пловцов-спортсменов и нашел у них при знаки импинджемент-синдрома, появившиеся без очевидных указаний на травму. Ссылаясь на концепцию J.B. Rathburn and I. Macnab (1970), он предположил, что коракоакромиальная арка действует, как "абразив" на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке. По возрасту контингент заболев ших спортсменов-профессионалов был весьма молод (средний возраст 18 лет). У них, в силу естественных причин, не могло быть дегенеративных нарушений сухожилия ВМП.

Концепция акромиально-бугоркового конфликта (импинджемент-синдрома) Причиной хронической боли и ограничения движений при плечелопаточном периартрите многие исследо ватели считали ударный конфликт между акромионом и боль шим бугорком плечевой кости, так называемый импиндже мент-синдром (Codman E.A., 1927;

Smith-Peterson M.N. et al., 1943;

Аrmstong J.R., 1949;

Watson-Jones R. 1960;

Hammond G., 1962;

McLaughlin H.L., 1962;

Moseley S.J., 1962). Исходя из этих представлений для устранения болевого синдрома эти и другие авторы предлагали полную акромионэктомию (Уотсон Джонс Р., 1972) или латеральную акромионэктомию. Однако латеральная акромионэктомия, если и уменьшала болевой син дром в плечевом суставе, то из-за потери проксимального мес та прикрепления дельтовидной мышцы приводила к потере аб дукции плеча.

Приоритет в более широком использовании термина impingement-sindrom принадлежит C. Neer’у (1972), который исследовал 100 кадаверных лопаток и в 11-ти из них обнару жил признаки ударного конфликта на передненаружном крае акромиона. Свою находку он описал следующим образом:

"…характерный выступ в виде нарастающей шпоры и разрас таний на нижней поверхности передней части акромиона явно имеют связь с повторяющимся соударением между враща тельной манжетой, с жесткой коракоакромиальной связкой и головкой плеча…. …без сомнения, в этот процесс оказыва ются вовлеченными передняя губа и передняя треть нижней поверхности акромиона". C. Neer подчеркнул, что место при крепления надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости, а также бицепитальная канавка располагаются кпереди по отношению к коракоакромиальной арке, когда плечо нахо дится в нейтральной позиции, а в момент переднего сгибания эти структуры должны перемещаться непосредственно под этой аркой. Таким образом, возникает возможность ударного конфликта между этими анатомическими образованиями. Тем самым C. Neer развил и дополнил концепцию постоянного ударного конфликта при хроническом субакромиальном бур сите. При этом он не отрицал сочетания этого конфликта с пол ным или неполным разрывом надостной мышцы, который мо жет распространяться и на другие части ВМП. Он отметил тот факт, что физикальные и рентгенографические данные не яв ляются достоверными для дифференциальной диагностики хронического субакромиального бурсита и частичного или полного разрыва надостной мышцы. Одним из важных выво дов его работы является предположение, что при частичных разрывах ВМП у пациентов наблюдается большая склонность к тугоподвижности плечевого сустава. Учитывая это обстоя тельство, C. Neer рекомендовал вначале преодолеть контрак туру консервативными методами, а затем оперировать пора женный сустав. Этот автор также ввел в практику так назы ваемый лидокаиновый тест. Инъекция анестетика в субакро миальное пространство при импинджемент-синдроме вызыва ет временное устранение болей, что является существенным этапом в установлении диагноза, а также указывает на благо приятный прогноз после выполнения операции субакромиаль ной декомпрессии.

Опираясь на собственные наблюдения, а также накоплен ный опыт его предшественников, C. Neer (1972, 1983) обосно вал необходимость ограниченной резекции коракоакромиаль ной арки, назвав свою операцию "передней акромиопласти кой". Впоследствии эта операция стала широко применяться при лечении плечелопаточного периартрита. Преимущество данного оперативного вмешательства над латеральной акро мионэктомией было многократно подтверждено последующи ми наблюдениями (Neer C., 1996). Достоинство указанного ме тода заключается в достаточной субакромиальной декомпрес сии с сохранением места прикрепления дельтовидной мышцы к акромиону, что позволяет полностью восстановить функцию плечевого сустава.

Дополнения к концепции акромиально-бугоркового конфликта В последние годы ХХ в. в качестве основно го этиологического фактора чаще других упоминается син дром соударения (Архипов С.В., 1998;

Neer С., 1972, 1983;

Watson M., 1978;

Nevaiser T.J. and Nevaiser R.J. 1982;

Peterson C.J.

and Gentz C.F., 1983).

Morrison D.S. and Bigliani I.U. (1987) в результате своих на блюдений пришли к выводу, что анатомическое строение пе редненаружной части акромиона бывает трех типов: I тип – плоский;

II – закругленный;

III – крючковидный. Их исследо вания показали, что плечелопаточному периартриту соответст вуют II и III типы акромиального отростка. Считается, что эти два последних типа усиливают соударение.

Если ударный конфликт, по мнению C. Neer, является от ветственным за болевой синдром и, как следствие этого, огра ничением движений в плечевом суставе, то роль поврежден ной вращательной манжеты в ПЛБС остается не до конца вы ясненной. Многие авторы (Cofield R.H. 1983;

Matsen F. et al., 1990) склонны рассматривать разрывы ВМП отдельно от им пинджемент-синдрома как вполне самостоятельное заболева ние. Из предполагаемых причин развития несостоятельности ВМП E.A. Codman (1927, 1934) выделял травму. В отличие от него другие исследователи среди основных причин называли трение (Meyer A.W., 1924;

Keyes E.L., 1935;

DePalma A.F, et al., 1949). Также не отрицалась роль ишемизации места прикрепле ния сухожилия вращательной манжеты плеча к большому бу горку плечевой кости. Этот факт не вызывает сомнений у боль шого количества исследователей уже несколько десятилетий (Lindblom K., 1939;

Moseley H.F. and Goldie I., 1963;

Rothman R.H. and Parke W.W., 1965;

Rathbun J.B. and Macnab I., 1970).

Ясно, что каждая из этих теорий (концепций), объясняет лишь отдельные стороны патогенеза ПЛП. Так, нарушение нервной регуляции приводит к дискордантной работе коротких ротаторов плеча. Изучение сосудистой сети акромиально бугорковой зоны плечевого сустава показало потенциальную опасность развития ишемии в месте анастомозирования сухо жильных и скелетных сосудов ("критическая зона"). Представ ляется логичным, что эти изменения могут нарушить проч ность сухожилия ВМП. Наряду с этим нельзя отрицать факт возрастной дегенерации околосуставных структур, подвергае мых механическому воздействию. Результатом всех этих про цессов как в целом, так и в отдельности являются дегенератив ные изменения околосуставной ткани, что приводит к разви тию плечелопаточного болевого синдрома.

1.6. Основные направления современных исследований плечелопаточного болевого синдрома Продолжение дискуссии о термине "плечелопаточный периартрит" Попытки ввести термин, который бы полно стью учитывал механизм развития и патологоанатомические изменения, определяющие клиническую картину этого син дрома, вот уже несколько десятилетий терпят неудачу. Для его обозначения используются различные названия, отражающие лишь отдельные стороны патогенеза, а также личные пристра стия авторов, исследующих тот или иной аспект проблемы бо левой контрактуры плечевого сустава. К этим терминам отно сятся субакромиальный бурсит, дефект или разрыв вращатель ной манжеты плеча, импинджемент-синдром, периартроз, периартрит, тендинит и т. д. (Зулкарнеев Р.А., 1979;

Котенко В.В., Лоншаков В.А., 1987;

Скороглядов А.В., Назыров А.С., 1998). Наиболее часто используется название "плечелопаточ ный периартрит", который в течение десятилетий постоянно подвергается критике, как несовершенный, однако продолжает сохранять свою устойчивую позицию среди достаточно широ кого круга врачей-ортопедов как в России, так и за рубежом (Прудников О.Е., 1995;

Refior H.J., 1993;

CiЁcak, 1999). Это положение, несомненно, связано с недостаточным знанием па тогенеза плечелопаточного болевого синдрома.

S.M. Glockner (1995), руководитель программы семейной медицины для клинических ординаторов калифорнийского университета, считает, что плечелопаточный болевой синдром является диагностической дилеммой для амбулаторной прак тики. По мнению автора, при первичном обращении пациента необходимо выделить пять наиболее частых причин болей в области плечевого сустава. Это перелом или ушиб плечевого сустава, перелом ключицы, привычный вывих плеча, импинд жемент-синдром с поражением ВМП или бицепитальным тен динитом, "замороженное плечо". Такая патология, не связан ная с поражением плечевого сустава, как, например, растяже ние мышц шеи, синдром грудного выходного отверстия, иррадирующая боль при раздражении n. phrenicus, а также по следствия инфектоартрита должны быть исключены. В анам незе необходимо учитывать указание на травму или перена пряжение мышечно-скелетной системы. При этом обращается внимание на нейроваскулярный статус конечности, топогра фию боли при пальпации области плечевого сустава, его ста бильность во время движений, а также признаки акромиально бугоркового конфликта. Контрастная артрография и метод магнитно-резонансного исследования должны оставаться в ре зерве для тех пациентов, у которых в течение 6–8 недель кон сервативное лечение оказалось безуспешным и которые рас сматриваются в качестве кандидатов на хирургическое вмеша тельство. Таким образом, автор не предлагает отменить этот термин, а настаивает на его расширенном толковании.

С другой стороны, Refior H.J. (1995) подвергает критике концепцию плечелопаточного периартрита и непосредственно сам термин. Он соглашается с общепринятым мнением о том, что боль в области плечевого сустава является следствием са мых разных причин, источник которых наиболее часто опре деляется в измененных периартикулярных структурах. Однако используемый в практике термин "periarthritis humeros capularis" не предусматривает дифференцирование различных анатомических структур плечевого сустава, являющихся ве дущим компонентом патологического процесса и, естественно, источником боли. К таким анатомическим структурам автор, ссылаясь на более ранние работы Welfling J. (1965) и Dе Sze and J. Welfing (1970), в первую очередь относит патологически измененное сухожилие вращательной манжеты плеча, сухожи лие длинной головки бицепса и капсулу сустава. Не последняя роль в развитии болевого синдрома, по его мнению, принад лежит субакромиальному бурситу. Симптоматика плечелопа точного периартрита во многом определяется еще тендопа тией, разрывом сухожилия ВМП, кальцифицирующим тенди нитом. В основе этих изменений лежит дегенеративный процесс. Ретракция самой капсулы сустава и его тугоподвиж ность, в свою очередь, обусловлены тесным соседством с деге неративно измененными анатомическими структурами. В на стоящее время тщательное клинико-рентгенологическое исследование делает возможным дифференцированно конста тировать причины плечелопаточного болевого синдрома. По этому Refior H.J. приходит к заключению, что такой неопреде ленный термин, как "periarthritis humeroscapularis", может быть оставлен.

J. Fabis, H. Zwierzchowski (1996) проанализировали клини ческую симптоматику у 236 пациентов в возрасте от 10 до 80 лет с артропатией плечевого сустава. Они пришли к выводу, что импинджемент-синдром характерен для простого плечело паточного периартрита (periarthritis humeroscapularis simplex).

Ограничение активных и пассивных движений у пациентов определяется при остром и простом ПЛП (periarthritis humeroscapularis simplex acuta). Если дефицит объема движе ний составляет 50% и более, то это, по мнению авторов, ти пично для адгезивного капсулита. Наличие крепитации, упло щение мышечного рельефа, положительный резистивный тест при абдукции плеча и его наружной ротации, а также положи тельный импинджемент-тест указывают на деструктивный плечелопаточный периартрит (periarthritis humeroscapularis destructiva). Авторы также рекомендуют производить УЗИ при подозрении на разрыв сухожилия ДГБ. Легко заметить, что эти авторы просто используют варианты термина ПЛП, никак не обсуждая его значение, при этом подразумевая под ним вполне определенные патологические изменения в области плечевого сустава.

Новые данные об этиологии плечелопаточного болевого синдрома Несмотря на столетнюю историю развития учения о плечелопаточной патологии, все новые и новые дан ные об ее этиологии выявляются современными исследова ниями. Например, M.L. Cuellar et al. (1995) изучили семилет ние отдаленные результаты у трехсот женщин, которым была выполнена пересадка силиконовых имплантатов в области грудной железы с целью исправления косметического дефекта.

Пациентки предъявляли большое количество жалоб на боли в мышцах и суставах различной локализации. Наряду с субфеб рильной температурой, хронической мышечной усталостью, нарушением памяти, кожной сыпью и выпадением волос, у них отмечались симптомы болезни Рейно, синдрома "запястного канала", "замороженного плеча", ангионевротического отека, фибромиалгии верхней конечности. Определение C-реактив ного белка, ревматоидного фактора и аутоантител непрямым иммунофлюоресцентным и иммунодиффузным методом вы явило данные, указывающие на заболевание соединительной ткани. У 70% пациенток, которым были удалены имплантаты, наступило улучшение общего состояния, а боли в мышцах и суставах исчезли.

E. Cardinal et al. (1996) провели сонографическое исследо вание плечевого сустава больных, подвергнутых хроническому гемодиализу и страдающих амилоидозом плечевого сустава.

Они уставновили, что при амилоидозе часто встречаются по ражения плечевых суставов в виде утолщения вращательной манжеты плеча, сухожилия длинной головки двуглавой мыш цы и подакромиально-поддельтовидной сумки. G.K. Jones et al.

(1995) наблюдали осложнение в виде "замороженного плеча" после имплантации автоматических водителей ритма сердца по поводу желудочковой тахиаритмии.

J.L. Franck and P. Beurrier (1996) на основании собственных наблюдений предположили, что применение флюнаризина может стать причиной развития "замороженного плеча".

T.D. Bunker and C.N. Esler (1995) обнаружили у 43 пациентов с первичным "замороженным плечом" значительное повыше ние уровня сывороточных жиров, в частности, триглецирида и холестерола.

Продолжаются исследования в области санитарной гигие ны по исследованию возникновения плечелопаточного болево го синдрома на крупных производствах. T. Mizoue et al. (1996) изучили влияние профессии и образа жизни на появление при знаков мышечной усталости шеи, плеча и верхних конечно стей у женщин среднего возраста, работающих на фабриках по замораживанию пищевых продуктов. Жалобы на боли и уста лость в области плеч и шеи предъявили более 30% работниц.

Эта цифра была значительно выше тех, которые характеризо вали боль, усталость в нижних конечностях и спине.

Нейрогенный фактор как причина плечелопаточного болевого синдрома Источником боли при плечелопаточном бо левом синдроме может быть неврит надлопаточного нерва.

Группа нейрохирургов из Канады (Berry H. et al., 1995) опуб ликовали данные о 9 случаях неполного изолированного пара лича надлопаточного нерва, подтвержденного клинико электромиографическим исследованием. Это заболевание воз никло в результате перелома шейных позвонков, ключицы, ло патки, а также после падения на локоть. Не лишено интереса и то, что среди этих пациентов изолированный паралич надлопа точного нерва развился после поднятия тяжелых предметов и занятий армрестлингом. У шести больных, подвергнутых хи рургическому лечению, были выявлены рубцы и сдавление нерва в надлопаточной вырезке, а у двух из них обнаружены посттравматические невромы. Авторы отмечают, что ни у од ного из этих пациентов, у которых боль в плечевом суставе развилась постепенно, не было признаков даже частичного по ражения подлопаточной мышцы. Объем движений в плечевом суставе был практически полным. По их мнению, это заболе вание необходимо дифференцировать с поражением корешков C5, брахиоплекситом, адгезивным капсулитом и повреждением вращательной манжеты плеча. S.W. Yung et al. (1996) обратили внимание на особенности иннервации подлопаточной мышцы, которая, по их мнению, играет роль в восстановлении стабиль ности движений плечевого сустава. При этом они сделали ак цент на повторных операциях, особенно при безуспешности предыдущих оперативных вмешательств по поводу привычно го вывиха плеча. Проведя исследование на 11 кадаверных пле чевых суставах, они установили, что иннервация подлопаточ ной мышцы осуществляется из надлопаточного нерва, место входа которого определяется на 1,5 см медиальнее переднего края суставной впадины лопатки, в непосредственной близо сти от подмышечного нерва. Подмышечный нерв может слу жить дополнительным ориентиром при дельтопекторальном доступе с последующей мобилизацией рубцово измененной подлопаточной мышцы.

E.S. Date and L.A. Gray (1996) провели ЭМГ-обследование 33 пациентов с импинджемент-синдромом, у которых консер вативное лечение было безуспешным. У 27 из них авторы об наружили очевидные признаки цервикальной радикулопатии C5–С6, а также неврита надлопаточного нерва.

Другие изменения околосуставных и внутрисуставных тканей – вероятные причины плечелопаточного синдрома D. Rikli et al. (1995) считали, что при одно временном переломе шейки лопатки, переломе и вывихе клю чицы, а также при сочетанном повреждении плеча и грудной клетки необходимо производить открытую репозицию и внут реннюю фиксацию переломов в целях профилактики развития "замороженного плеча". Эту патологию они наблюдали в зна чительном количестве случаев при таких типах переломов, ко гда их лечили с помощью консервативных мероприятий.

Состояние около- и внутрисуставных тканей при плечело паточном периартрите все чаще является объектом сложного иммуногистохимического анализа, проливающего свет на во просы патогенеза этого заболевания. T.D. Bunker and P.P. Anthony (1995) у 12 оперированных больных по поводу "замороженно го плеча" исследовали гистологическое строение коракогуме ральной связки и тканей интервала ротаторов капсулы. Нали чие коллагена определялось специальной окраской. Проведен ное иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антилейкоцитарных антител и макрофагаль но-синовиального антигена выявило активную фибробласти ческую пролиферацию, сопровождаемую некоторым измене нием фенотипа гладкой мускулатуры. Фибробласты и отложе ния коллагена образовали плотный пучок соединительной ткани. Картина весьма напоминала ту, что встречается при бо лезни Дюпюитрена. При этом отсутствовали признаки воспа ления и поражение синовиальной ткани. Авторы расценили это явление как причину контрактуры, препятствующей на ружной ротации и создающей дефицит как активного, так и пас сивного объема движений плечевого сустава.

G.P. Riley et al. (1996) определили содержание минерально го кальциевого депозита в дегенеративно измененном сухожи лии m. supraspinatus (кальцифицирующий тендинит) в сравне нии с нормальными образцами. При этом обнаружилась взаи мосвязь между наличием кальцификатов с патологическими изменениями во внеклеточной матрице сухожилия. Авторы пришли к выводу, что сравнительно высокое содержание со лей кальция в дегенеративно измененном сухожилии может содействовать, например, усилению деградации коллагенового матрикса. Полученные данные подтверждают выдвинутую ав торами гипотезу о том, что "кальцифицирующая дистрофия" дегенерированного сухожильного матрикса является патоло гическим процессом, связанным с деятельностью клеток по образованию внеклеточного кальция. Кальцификация сухожи лия, по всей видимости, – конечный результат его хроническо го повреждения, содействует вырождению сухожилия матрикса.

Исследования нервной регуляции и биомеханики плечевого сустава в норме и патологии Продолжаются исследования анатомии и био механики плечевого сустава в норме и патологии. S.J. O'Brien et al. (1995) протестировали двадцать три свежезамороженных кадаверных плечевых суставов на специальной биомеханиче ской установке для выявления количественных показателей таких специфических капсульных структур, как передний и задний пучки нижней плечелопаточной связки. Ограничивая передне-заднее перемещение головки плеча в положении отве дения под 90°, они стабилизируют сустав в горизонтальной плоскости.

D.S. Smith (1995) пришел к выводу, что роль вращательной манжеты плеча в функциональной анатомии плечевого сустава стала более понятной. Определены анатомические взаимоот ношения между акромионом, коракоакромиальной связкой и сухожилием надостной мышцы. Установлено, что постоян ное механическое воздействие на сосудистый компонент су хожилия вращательной манжеты плеча приводит к развитию дегенеративных изменений в подакромиальном пространстве как в результате травмы, так и в посттравматическом периоде.

K. Ganzberger et al. (1995) исследовали строение медиаль ной гленогумеральной связки у собак. Они установили, что место прикрепления этой связки к суставной капсуле происхо дит внутрисуставно и напоминает по своей структуре мениск.

Это фиброхрящевое образование отделяет полость плечевого сустава от подлопаточной мышцы вместе с ее синовиальной сумкой. R.L. McGough (1996) исследовали роль сухожилия ДГБ в стабилизации плечевого сустава на семи свежезаморо женных кадаверных образцах. Для определения механических свойств сухожилия использовалась лазерно-микрометрическая система, с помощью которой измерялось его поперечное сече ние и изменение формы на трех уровнях (проксимальный, промежуточный и дистальный). Авторы установили, что раз меры поперечного сечения сухожилия изменялись незначи тельно, однако форма его существенно менялась во время ста тических напряжений и динамической (циклической) нагруз ки. Разрушение его при растяжении на разрыв требовало больших механических усилий и происходило в средней пор ции. Авторы объясняют высокую прочность сухожилия ДГБ необходимостью выдерживать большие нагрузки, передаю щиеся с двуглавой мышцы, и выполнять функцию депрессора головки плеча во время различного рода движений.

D.M. Malicky et al. (1996) произвели анализ условий перед ней стабилизации плечевого сустава в связи с изменением по зиции головки плеча в эксперименте. К анатомическим струк турам, влияющим на переднюю стабильность, авторы отнесли:

1) связки капсулы сустава, коракогумеральную связку;

2) мышцы манжеты ротаторов плеча;

3) сухожилие длинной головки дву главой мышцы. К этим структурам через специальные тяги были приложены усилия до достижения 90 общего подъема конечности в плоскости лопатки. Стабильность (устойчивость) работы сустава была определена авторами как необходимое усилие для достижения позиции подвывиха головки плеча.

Оценивая изменения конфигурации капсулы, вращение голов ки плеча и силу, прикладываемую к мышцам, они пришли к следующему выводу: принудительное смещение головки до состояния подвывиха увеличивает экспотенциал в наружной ротации. В нейтральной позиции, по данным этого исследова ния, двуглавая мышца является главным стабилизатором. При наружной ротации плеча основную стабилизирующую роль играет подлопаточная мышца. Подлопаточная и надостная мышцы наиболее последовательно выступают в качестве ста билизаторов при различных типах вращения. Эффективными ограничителями наружной ротации являются верхняя, средняя и нижняя гленогумеральные связки, которые выдерживают усилия до 50 N, удлиняясь при этом до 10 мм.

M.J. Pagnani et al. (1996) подвергли тестированию десять кадаверных плечевых суставов для оценки воздействия кон тракции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы на пе ремещение головки плеча в суставе в различных позициях и углах отведения плечевой кости. Влияние ДГБ было более заметным в средних и небольших углах элевации плеча.

J. Lubowitz et al. (1996) исследовали изменение объема кап сулы плечевого сустава при перемещении головки плеча в ниж нюю позицию. Данные оценивались с помощью ядерно-маг нитно-резонансного изображения в разных режимах и компь ютерного цифрового анализа. Авторы установили, что при по ложении головки плеча в нижней позиции происходит умень шение объема плечевого сустава. G.R. Williams et al. (1996) также использовали МРТ для выявления особенностей анато мического строения сухожильной ткани надостной и под остной мышцы, а также хрящевой губы cуставной впадины на кадаверных плечевых суставах. Между анатомическими дан ными и изображением на МРТ, а также гистологическими пре паратами этих же образцов тканей была выявлена слабая кор реляция. Изменения на гистологических препаратах выглядели более тяжелыми, чем отклонения, зарегистрированные при анатомическом вскрытии и МРТ-изображении.

A.R. Karduna et al. (1996) провели сложный эксперимент на трупах, имеющий целью определить влияние мышц и связок плечевого сустава на его кинематику. Они установили, что участие мышц в активных ротационных движениях играет важную роль в центрировании сочленяющихся поверхностей сустава. Связки при этом являются естественными ограничи телями вращения этого природного шарнира. Устранение влияния мышц на ротационные движения головки плеча при водят к большей свободе ее перемещения.

J.B. Ticker et al. (1996) проделали не менее сложную экспе риментальную работу на трупных плечевых суставах для оп ределения функционального назначения и показателей проч ности нижней гленогумеральной связки. Они установили, что верхний пучок и передний аксиллярный мешок этой связки обладают свойствами, характерными для высокоэластических материалов. Благодаря этому нижняя гленогумеральная связка способна ограничивать быстрое чрезмерное переднее переме щение головки плеча.

Boardman N.D. et al. (1996) испытали способность к растя жению верхней гленогумеральной и коракогумеральной связ ки. В результате авторы определили высокую механическую прочность коракогумеральной связки, играющую важную роль в стабилизации плечевого сустава.

Gleyze P. et al. (1996), оценивая возможности артроскопи ческого лечения передненижней нестабильности плечевого сустава, выделили целый комплекс повреждений "лабрально лигаментозного комплекса", где учитывалась глубина и рас пространенность повреждения. На основании собственных, весьма сложных статистических исследований они предложи ли классификацию этих повреждений, используя которую можно было бы прогнозировать исход артроскопической опе рации по лечению передненижней нестабильности плечевого сустава. Однако каких-либо результатов использования этой классификации авторы не представили.

Не остаются без внимания вопросы нервной регуляции функции плечевого сустава. Gottlieb G.L. et al. (1996) рассмот рели в эксперименте координацию движений двух суставов верхней конечности в свете принципа линейной ковариантно сти. Один из выводов их работы гласил: нервная система неза висима в определении степени свободы линейной динамиче ской ковариации в выполнении движений двумя не связанны ми между собой (локтевым и плечевым) суставами верхней конечности. N. Yoshida et al. (1995), проведя иммуногистохи мическое исследование симпатической иннервации плечевого сустава у крыс, установили, что эти нервы берут начало от спинальной хорды на уровне шейных ганглиев. Они предпо ложили, что именно эти нервы определяют болевой синдром при адгезивном капсулите и других заболеваниях плечевого сустава. T.B. Soifer et al. (1996) с помощью иммуногистохими ческого анализа и электронной микроскопии установили го раздо более богатую иннервацию подакромиальной сумки, сухожилия манжеты ротаторов, сухожилия бицепса, его влага лища, а также поперечной гленогумеральной связки. Значи тельное количество свободных нервных волокон и нонацеп тивных рецепторов в сумке и других тканях плечевого сустава является источником болевого синдрома при их поражении.

Авторы считают, что эти данные могут помочь в определении протяженности структур, подвергаемых хирургической обра ботке во время артроскопической санации.

1.7. Новые методы визуализации патологии плечевого сустава Рентгеновское исследование До настоящего времени продолжается изу чение рентгенологических признаков при стенозе субакроми ального пространства. Nove-Josserand L. et al. (1997) измерили расстояние от нижней поверхности акромиона до головки пле ча на рентгенограммах плечевых суставов 264 больных, опе рированных по поводу дефекта ВМП. Сопоставление получен ных данных с протоколами операций и отдаленными результа тами указало на то, что сужение акромиально-плечевого интервала более чем на 6–7 мм является признаком вывиха су хожилия ДГБ, полнослойного дефекта и нередко жирового пе рерождения сухожилий m. supraspinatus и m. infraspinatus. По вреждение подлопаточной мышцы определенного постоянства не имело. Авторы пришли к выводу: изменение высоты акро миально-плечевого интервала может быть вызвано большим дефектом сухожилия ВМП, вывихом сухожилия ДГБ или де генерацией мышц. В таких случаях исход операции, по их мнению, будет проблематичным. Таким образом, состояние подакромиального пространства имеет скорее прогностиче ское, нежели диагностическое значение.

МРТ-исследование Наряду с широко распространенными мето дами исследования плечевого сустава при плечелопаточном болевом синдроме используется методика МРТ-исследования.

Loredo R. et al. (1995) установили, что гистопатологические изменения в передней хрящевой губе суставной впадины ло патки определяют интенсивность сигнала на ЯМР-исследо вании. Внутрисуставное введение гадолина облегчает оценку изменений в этой анатомической зоне плечевого сустава.

Emig E.W. et al. (1995) провели ЯМР-исследование 10 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава и 15 здоровых субъектов. Они пришли к выводу: капсула, синовиальная обо лочка и коракогумеральная связка выглядят на ЯМР-изобра жении вдвое толще (4–5 мм), чем у здоровых людей. Gaenslen E.S. et al. (1996) использовали ЯМР-исследование для оценки состоятельности шва разрыва ВМП у 30 больных, у которых сохранялись боли и была резко нарушена функция плечевого сустава после операции. Примечательно то, что послеопераци онные осложнения наблюдались у пациентов от 2 до 156 меся цев после хирургического вмешательства (в среднем – 33 ме сяца). Среди поздних осложнений шва ВМП были выявлены следующие: 1) отсутствие целостности сухожилия ВМП;

2) раз рыв сухожилия ДГБ;

3) отрыв дельтовидной мышцы от про ксимального места прикрепления;

4) утрата суставного хряща головки плеча;

5) ганглионарная киста капсулы сустава. Ин формативность и достоверность МРТ-исследования была оце нена авторами от 75 до 100%. Ядерно-магнитное резонансное исследование способно определить вывих сухожилия длин ной головки двуглавой мышцы из бицепитальной канавки (Rokito A.S. et al., 1996). Этот вывих происходит редко, чаще – в медиальную сторону, иногда сочетается с дегенеративными или травматическими разрывами сухожилия вращательной манжеты плеча, а также повреждением сухожилия подлопа точной мышцы в месте ее прикрепления к головке плеча.

Kumagai H. and Ito H. (1996) использовали косую сагитальную проекцию в режиме Т2 для оценки состояния периартикуляр ных тканей плечевого сустава у 86 пациентов. Высокая интен сивность сигнала указывает на полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в области проекции сухожилия ДГБ. Авторы сделали вывод, что косая сагитальная проекция может служить существенным дополнением к косой корональ ной проекции в изображении плечевого сустава. Loew M. et al.

(1996) исследовали 75 пациентов, страдающих кальцифици рующим тендинитом ВМП, с помощью протонной томографии с целью выявления взаимоотношений кальциевых депозитов со структурами сухожилия, а также получения дополнитель ных данных состояния околосуставных образований. Они пришли к выводу, что этим методом можно определять с вы сокой точностью форму и плотность кальциевых депозитов в виде сигнала низкой интенсивности. Отек вокруг кальцина тов определяется в виде полосы возрастающей сигнальной ин тенсивности. Точку пересечения двух взаимно перпендику лярных плоскостей можно сфокусировать на требуемом ана томическом образовании и выявить нарушение структуры или непрерывности сухожилий надостной и подлопаточной мышц как зоны сигнала высокой интенсивности.

Однако информативность магнитно-резонансного томо графического исследования оценивается достаточно пессими стически известными специалистами. Например, Uhthoff H.K.

(1996) считает, что в последние десятилетия произошли боль шие изменения в диагностике и лечении разрыва ВМП. Но, по его мнению, магнитно-резонансное исследование, на которое возлагались надежды, представляет только одно из диагности ческих средств – все еще недостаточно точных, особенно в ди агностике неполных разрывов ВМП. Артрография и артроско пия по-прежнему являются существенными для постановки точного предоперационного диагноза. Loew M. et al. (1996) анализировали корреляционные возможности между рентгено графической картиной и ядерно-магнитно-резонансным изо бражением кальцифицирующего тендинита и субакромиально го импинджемента (subacromial impingement) у 75 пациентов.

Значительного преимущества МРТ-исследования над рентге нографическим методом выявлено не было. Обращают на себя внимание полученные этой группой авторов данные о морфо логическом III типе акромиального отростка по классификации Мориссона – Биглиани. Этот тип был обнаружен лишь у 16% больных.

Небезынтересно наблюдение Smith D.K. et al. (1996), кото рые в эксперименте на трупах, с использованием МРТ артрографии и гистологических исследований, установили на личие сублабрального мешка, имитирующего разрыв хряще вой части верхнего края суставной впадины лопатки.

Thomazeau H. et al. (1996), изучив анатомические взаимо отношения надостной мышцы и ее место прикрепления к ло патке, пришли к выводу, что с помощью МРТ-исследования можно определить ее атрофию с высокой долей вероятности.

1.8. Лечение ПЛБС Консервативное лечение Основное лечение ПЛБС – медикаментозные препараты, противовоспалительные неспецифические средст ва, анальгетики, физиотерапевтическое лечение, акупунктуры и ЛФК. Несмотря на громадный интерес ортопедов, появив шийся в последние десятилетия ХХ в. к хирургическому (арт роскопическому) лечению различных форм ПЛБС, едва ли де сятая часть этих пациентов оперируется в западных странах.

По признанию самого Neer C. (1983), основоположника перед ней акромиопластики и субакромиальной декомпрессии, в год он оперировал не более 10 больных. Основная масса зарубеж ных исследователей сходится во мнении, что оперировать не обходимо тогда, когда исчерпаны возможности консерватив ного лечения (Itoi E, Tabata S. 1992;

Bokor D.J. et al. 1993;

Hawkins R.H. et al., 1995;

Morrison D.S. et al., 1997). Невозмож но переоценить значение лечебной гимнастики для консерва тивного лечения, а также в качестве предоперационной подго товки и послеоперационного лечения (Matsen F., 1990).

Значительную помощь в лечении болевого синдрома ока зывают блокады с местными анестетиками. Еще И.Л. Крупко (1959, 1962, 1975) своим больным вводил новокаин, смешан ный с 60-м спиртом непосредственно в "связочно-сухожиль ный участок капсулы" в области большого бугорка плечевой кости. При этом автор отмечал, что этот метод "оказался слишком болезненным", что пришлось уменьшить дозу вво димого спирта в растворе. Позднее он стал применять химот рипсин и гидрокортизон в растворе с новокаином для "активи зации вялотекущего воспаления" в околосуставных тканях с целью быстрого образования рубца. И.Л. Крупко (1975) на стаивал на обязательном применении лечебной физкультуры вместе с блокадами для "разработки обычно ограниченных движений в плечевом суставе". Наряду с новокаиновыми бло кадами он широко использовал физиотерапию (соллюкс, диа термия, массаж, ионофорез), иммобилизацию с последующим ФТЛ и массажем. Для подавления упорного болевого синдро ма он также советовал применять рентгеновское облучение пораженного плечевого сустава. М.О. Фридланд (1934) под черкивал благоприятное действие новокаиновой блокады при ПЛП, объясняя эффективность ее нейротрофическим проис хождением синдрома. А.Я. Шнее и соавт. (1963) применяли блокады подмышечного и надлопаточного нервов при ПЛП.

Об эффективности блокады надлопаточного нерва при ПЛП сообщали Steinbrocker O. (1942), Goldner J. (1953, 1991), Koppel H. et al. (1959). Последние, исходя из концепции нейро трофического генеза ПЛП, использовали для блокады надло паточного нерва 10 мл 1%-го раствора новокаина и 25 мг аце тата гидрокортизона. Rauchfuss E. et al. (1971), используя опыт 1600 блокад звездчатого узла, установили, что наибольший эффект достигнут при шейном синдроме, ПЛП и синдроме "плечо – кисть". Kamieth H. (1967) наблюдал рассасывание со лей кальция в области плечевого сустава после новокаиниза ции звездчатого узла. Nyakas A. (1956) при ПЛП комбинировал блокаду узла с введением новокаина в область подмышечного нерва с хорошими результатами. Этот же автор в 1961 году при "замороженном плече" после инфильтрации узла выпол нял мобилизацию сустава, и в 60% случаев им были получены хорошие результаты. При болевых синдромах в области пле чевого сустава использовались эпидуральные блокады в соче тании с инфильтрацией симпатических узлов (Bonica I., 1958;

Бондарчук А. В., 1963;

Латыпов А. Л., 1966, 1976;

). Pap Z., Krompecher I. (1964) считали, что нередкой причиной лопаточ но-плечевой симпаталгии, сопровождающейся остеопорозом, является дископатия. Поэтому они предлагали дополнять бло каду звездчатого узла перидуральным подведением к кореш кам спинномозговых нервов 2%-го раствора новокаина.

В.В. Котенко и В.А. Ланшаков (1987) в своей монографии "Посттравматическая дистрофия руки" подробно описали ме тоды лечения блокадами так называемого "плечелопаточного нейротрофического болевого синдрома". Они отметили, что применение регионарного обезболивания при выполнении блокад являются элементами не только симптоматической те рапии, но и патогенетического лечения. По их мнению, ново каиновые блокады, разрывая порочный круг рефлексов, спо собствуют ликвидации мышечно-тонических и микроциркуля торных нарушений. В.А. Ланшаков и соавт. (1982) отмечают целесообразность использования, прежде всего, при лечении ПЛП новокаиновой блокады непосредственно надлопаточного нерва или совместную анестезию надлопаточного и подмы шечного нервов.

По мнению В.В. Кузьменко и соавт. (1996), при лечении ПЛП эффективность новокаиновых блокад, их принцип дейст вия заключаются в "...блокаде чувствительной части нервной проводимости. Новокаин вводят в мышцы, связки, поддельто видное пространство, толщу кожи, что в дальнейшем приводит к улучшению движений в суставе".

Однако в литературе имеется и достаточное количество описаний осложнений при новокаиновых блокадах симпатиче ских узлов. Matteis F. еt al. (1954), Reymond J. (1957) и Fava E.

et al. (1958) отмечали инфаркт миокарда, шок, отек легких, ге матому, пневмоторакс, парез надгортанного нерва после вы полнения блокады звездчатого узла. Использование глюкокор тикоидов при выполнении блокад в результате поднадкост ничной инъекции может привести к деструкции костной ткани (Аренберг А.А., 1973). В своей монографии "Применение ме стных инъекций кортикостероидов в клинической практике" Р.А. Зулкарнеев (1990) посвятил целую главу ошибкам и ос ложнениям при использовании местных инъекций кортикосте роидов. В отношении использования инъекций кортикосте роидов при тендините ВМП не лишено интереса исследование Goupille P. и Sibilia J. (1996), которые подвергли анализу лите ратуру, посвященную этому вопросу, начиная с 1955 года. Они пришли к выводу, что локальные инъекции этого препарата являются эффективными, но все-таки необходимо проведение контрольного исследования, которое бы более объективно от ражало результаты клинической практики.

Представляют интерес так называемые "гидродилятацион ные" блокады при ПЛБС. Так, Gavant M.L et al. (1994) исполь зовали внутрикапсульную гидравлическую дистенцию с при менением 1%-го раствора лидокаина, 2 мл кортикостероида и 20 мл контрастного вещества для проведения артрографии. У 80% пациентов было достигнуто увеличение объема движе ний, исчезновение болевого синдрома. При этом на рентгено грамме было выявлено вытекание из полости сустава контра ста в подлопаточную сумку, в подакромиальную сумку, в обо лочку сухожилия двуглавой мышцы. Nobuhara K. et al. (1994) сообщили о результатах проведения с 1982 по 1992 гг. у пациентов артрографии при болезненном плече и определили роль облитерации подлопаточной сумки в патогенезе боли, ту гоподвижности плечевого сустава и оценили эффект при про ведении "растягивания" подлопаточной сумки. У 1156 пациен тов (34,3%) была выявлена полная облитерация сумки, у (67,7%) – выраженный спаечный процесс. После манипуляции функция сустава полностью восстановилась у 178 пациентов ( %), у 308 (8%) – значительно улучшилась. 486 пациентам ( %) после проведения дистенции выполнена мобилизация пле ча, что очень эффективно сказалось на увеличении объема от ведения и внутренней ротации. У 450 человек прошла боль.

Таким образом, авторы отметили высокую эффективность проведения гидравлической дистенции с последующей моби лизацией плеча и выполнением контрастного исследования.

Van-Royen B.J. and Pavlov P.W. (1996) выполнили гидродиля тационную блокаду местными анестетиками с последующей мобилизацией плеча 22 пациентам c "замороженным плечом".

Через три месяца объем движений в области пораженного сус тава достиг 80-90% по сравнению со здоровым. Примечатель но, что авторы для измерения объема движений в плечевых суставах использовали специальный прибор – цифровой инк линометр.

Melzer C. et al. (1995) провели лечение 118 больных с "за мороженным плечом", которое состояло из назначения лекар ственных препаратов и лечебной физкультуры. Причем лече ние осуществлялось под руководством врача ЛФК. Для не большой группы больных была предпринята насильственная мобилизация плечевого сустава под наркозом. Четырехлетний период последующего наблюдения выявил значительное улучшение в виде увеличения объема движения и значитель ного уменьшения болевого синдрома. Авторы сделали еще один вывод о том, что постепенная мобилизация плечевого сустава при адгезивном капсулите при помощи программы ле чебной физкультуры дает лучшие результаты, чем одномо ментная редрессация под наркозом. Эти данные подтверждают Miller M.D. et al. (1996), которые обследовали 50 пациентов с "замороженным плечом" через 10 лет. Их лечение состояло из использования влажного тепла в домашних условиях и ораль ных противовоспалительных средств под руководством спе циалиста, хорошо ориентированного в программе физической реабилитации такого рода больных. У всех больных без ис ключения в значительной мере восстановился объем движе ний, исчез болевой синдром.

Большое значение придается лечебной физкультуре в вос становлении движений в плечевом суставе в послеоперацион ном периоде. Так, Andersen N.H. et al. (1996) наблюдали 20 па циентов с "замороженным плечом" после артроскопической санации с одновременной мобилизацией сустава под общим обезболиванием. В программе ЛФК в послеоперационном пе риоде основное внимание уделялось восстановлению пассив ного объема движений. Длительность заболевания составила в среднем 8 месяцев до операции. В течение этого периода больные испытывали выраженный болевой синдром, объем движений плечевого сустава был ограничен до 40% от нор мального. После операции 55% пациентов смогли достичь полного объема движений и 75% перестали ощущать боли.

Значительное ограничение движений в плечевом суставе, возникших вследствие посттравматических или воспалитель ных изменений суставной капсулы, является источником дли тельной нетрудоспособности пациентов. Так, Hjelm R. et al.

(1996) считают, что одним из препятствий к достижению пол ного, безболезненного объема плечевого сустава при импинд жемент-синдроме, тендините ВМП и "замороженном плече" является ретракция передненижнего отдела суставной капсу лы. Ссылаясь на то, что связки не только ограничивают пере мещение головки плеча в суставе, но и особенным образом осуществляют ее динамическую центрацию в суставной впа дине, они использовали "мануальную декомпрессию" и ману альные приемы с целью восстановления длины связок. У 83% пациентов получены хорошие и отличные результаты.

Soren A. and Fetto J.F. (1996), в свою очередь, характеризу ют контрактуру плечевого сустава как "замороженное плечо".

Обычное лечение, которое они применяли, состояло из моби лизации руки в позиции отведения и прилежного выполнения активных и пассивных упражнений. У тех пациентов, которые поздно начинали лечебную физкультуру, на фоне контрагиро ванной капсулы и периартикулярных тканей под общим обез боливанием выполнялась мобилизация плечевого сустава, что приводило у большинства из них к полному восстановлению объема движений. Тем больным, у которых эта манипуляция оказалась безуспешной, производилось хирургическое вмеша тельство. При этом авторы не указывают на наличие болевых ощущений и степень восстановления трудоспособности по окончании лечебных мероприятий.

Закрытая редрессация (мобилизация) плечевого сустава при "замороженном плече" нередко выполняется под общим обезболиванием. В этом отношении заслуживают интерес дан ные Weber M. et al. (1995), которые сообщили об отдаленных пятилетних результатах окончания лечения 43 пациентов с "за мороженным плечом" методом мобилизации с использованием наркоза. Средний возраст больных составил 53 года. При оценке эффективности метода особое внимание авторами было уделено состоянию ВМП, которое определялось с помощью УЗИ. Клиническое и УЗ-исследование манжеты ротаторов по казало полное восстановление движений у 73% пациентов.

Средний срок нетрудоспособности после мобилизации соста вил 6,2 недели. По собственному опыту авторов время спон танного восстановления объема движений и исчезновение бо левого синдрома при адгезивном капсулите составляет 30 ме сяцев. Результат был плохим у пациентов с предшествующей травмой плечевого сустава, у которых (5,4%) был обнаружен незначительный дефект манжеты ротаторов, что не является редкостью у 60-летних. Двум больным по причине устойчиво го синдрома соударения и разрыва надостной мышцы было выполнено хирургическое вмешательство через два года после безуспешной попытки редрессации. Авторы пришли к заключе нию, что мобилизация плечевого сустава под наркозом – эффек тивный и безопасный способ лечения замороженного плеча.

Хирургическое лечение при ПЛБС Хирургический метод лечения плечелопа точного периартрита претерпел такие же изменения, как все учение об этой патологии. Вначале хирурги стремились уда лить из подакромиального пространства кальцификаты, считая их причиной болей и ограничения движений (Painter, 1907;

Stieda et al. (1908). После появления артрографического метода исследования плечевого сустава стало возможным выявить дефект сухожилия надостной мышцы и даже предположить его локализацию и размеры. Это позволило шире применить оперативное лечение повреждений ВМП с наложением раз личных видов швов на поврежденное сухожилие. При упорном акромиально-бугорковом конфликте стала применяться опера ция – акромионэктомия. При тендините ДГБ DePalma (1954) производил тенодез сухожилия непосредственно в бицепи тальной канавке. При "замороженном плече" также использо вался артролиз, заключающийся в рассечении рубцов и спаек вне и внутри сустава. Из других способов оперативного лече ния можно упомянуть "насечки", наносимые на ткань сухо жильного апоневроза в подакромиальном пространстве.

Однако эти оперативные вмешательства не имели широко го распространения ввиду высокой частоты неудовлетвори тельных результатов. Например, при выполнении латеральной акромионэктомии утрачивалась функция активного отведения плеча из-за потери костной опоры в месте проксимального прикрепления дельтовидной мышцы. Удаление кальцифика тов, сшивание дефекта вращательной манжеты плеча, тенодез сухожилия ДГБ не приводило к желаемому результату, а по рой даже ухудшало клиническую картину плечелопаточного периартрита.

Изменялась техника доступа к субакромиальному про странству, способы выполнения восстановления поврежден ных капсульно-связочных элементов. Однако результаты опе ративных вмешательств, которые производились и без того редко, не улучшались. Например, И.Л. Крупко за более чем де сятилетний срок выполнил 16 оперативных вмешательств из 216 наблюдаемых им пациентов. Р.А. Зулкарнеев в своих тру дах всего лишь упоминает о хирургических вмешательствах, ссылаясь на зарубежных авторов, и в целом выражает песси мистический взгляд на этот способ лечения.

В 1980-х гг. в СССР появляется серия работ А.Ж. Абдрах манова и Н.Б. Орловского (1984, 1987), О.Е. Прудникова (1985), В.Н. Анисимова (1988), в которых они привели данные о нескольких десятках операций по сшиванию дефекта ВМП.

Основной вывод их работ: несмотря на то, что сравнение ре зультатов у оперированных и неоперированных больных не обнаружило статистически значимых различий, все-таки хи рургическое вмешательство становится основным при тяже лых повреждениях ВМП, а консервативное лечение способно лишь тогда принести успех, когда имеется "склонность к са моизлечению" (Прудников О.Е., 1990). В середине 1990-х гг.

в России вышли работы Е.Ш. Ломтатидзе (1994, 1997), Архи пова С.В. (1997), в которых описаны успешные результаты от крытых и артроскопических вмешательств на плечевом суста ве по поводу плечелопаточного периартрита, где ключевым моментом является передняя акромиопластика по Neer C.

(1972). В настоящее время хирургическое (артроскопическое) лечение ПЛБС осуществляется на основе концепции акроми ально-бугоркового конфликта и восстановления дефекта (раз рыва) сухожилия ВМП (Romeo A.A. et al., 1999). Для этого производятся операции передней акромиопластики (субакро миальной декомпрессии – САД) и сшивания дефекта сухожи лия. Цель этих оперативных вмешательств – устранение цик лической компрессии передненижней части акромиона на под акромиальную сумку и сухожилие ВМП и восстановление движений плеча. Между тем разрывы ВМП в течение жизни могут не давать клинических проявлений, что доказывают ре зультаты вскрытий плечевого сустава у пожилых людей, у ко торых после 70 лет обнаруживаются дефекты ВМП почти в 100% случаях (DePalma A.F., et al., 1949;

Karas E.H. et al., 1997;

Tempelhof S. et al. 1999), больше половины из которых были асимптоматичны при жизни (Worland R.L. et al., 1999). Не смотря на широкое распространение в последние годы выше упомянутых операций, известно достаточное количество не удовлетворительных результатов этих хирургических вмеша тельств. Причинами таких исходов, по мнению многих авторов, являются недостаточный учет анамнестических и объ ективных данных, скрытые очаги соударения, дефекты хря щевой губы суставного отростка, наличие спаек в плечелопа точном суставе, технические дефекты оперативного вмеша тельства и др. (Karas E.H. et al., 1997). Одной из экзогенных причин, которая может повлечь за собой неоправданное и безус пешное оперативное вмешательство, является наличие у па циентов синдрома выходного грудного отверстия и корешко вый синдром С3–С5.

Сторонники консервативного лечения ПЛБС, ссылаясь на собственную статистику, считают, что показания к САД и шву ВМП в значительной мере расширены и эту патологию в боль шинстве случаев можно преодолеть консервативными меро приятиями. Сроки хирургического и консервативного лечения практически совпадают, но при консервативном лечении паци енты не подвергаются риску возможных осложнений, свойст венных любой операции (Hawkins R.H. et al., 1995;

Morrison D.S.

et al., 1997).

По-прежнему сохраняются противоречия в выборе метода лечения наиболее тяжелой формы ПЛБС – "замороженного плеча". Для этого применяются гидродилятационные блокады с различными анестетиками, мобилизация плечевого сустава под наркозом, и некоторые ортопеды используют артроскопи ческий артролиз. Однако мобилизация плечевого сустава – опасная процедура, чреватая вывихом и переломами шейки плеча, повреждением сосудов и плечевого сплетения (Ogilvi Harris D.J. et al., 1995, 1996).

Имеются сообщения об успешных оперативных вмеша тельствах при "замороженном плече" Soren A. and Fetto J.F.

(1996) у тех пациентов, которые не получили удовлетвори тельного результата от консервативного лечения и насильст венной мобилизации плечевого сустава при адгезивном капсу лите. Им выполнялось иссечение рубцов в периартикулярных тканях и нанесение насечек на капсулу и периартикулярные ткани сустава. В результате было получено восстановление мобильности сустава, как пишут авторы, "с адекватным, хотя и неполным объемом движений". Ozaki J. (1996) обобщил ре зультаты хирургического лечения "замороженного плеча" у пациентов и констатировал, что основной очаг изменений в кап суле сустава находится в области коракогумеральной связки и интервала ротаторов. Рассечение этих контрагированных структур и соответствующая лечебная физкультура позволили восстановить движения и подавить болевой синдром в области плечевого сустава.

Артроскопическое лечение В последнее десятилетие артроскопические операции на коленном суставе получили широкое распростра нение в России (Миронова З.С., Фаллех Ф.Ю., 1982;

Орлецкий А.К., Миронова З.С., 1997 и др.). Однако такой крупный сус тав, как плечевой, в отличие от коленного, с точки зрения арт роскопической анатомии, доступов и операций с применением артроскопа, остается terra incognita для большинства россий ских ортопедов. Нельзя сказать, что в отечественной периоди ке нет на эту тему сообщений, но их, к сожалению, чрезвычай но мало, и они носят чаще всего описательный или фрагмен тарный характер (Архипов С.В., 1997). С другой стороны, известно, что за рубежом успешно применяется артроскопиче ская техника для диагностики и лечения ряда патологических состояний плечевого сустава. Этой проблеме посвящены це лые разделы таких журналов, как "Journal of Shoulder and Elbow surgery" (Хирургия плечевого и локтевого сустава), "Arthroscopy" (Артроскопия), а также материалы ряда между народных конференций, прошедших в Финляндии, США, Бра зилии, Японии в 1995–1998 годах, в которых российские орто педы не принимали участия.

Касаясь истории развития артроскопического метода, сле дует обратить внимание на длительный перерыв между пер вым опытом артроскопических вмешательств на плечевом суста ве и последующим их широким использованием в ортопедиче ской хирургии. За рубежом этот период составил 37, а в России – 15 лет. Данное обстоятельство можно объяснить отсутствием глубокого понимания этиопатогенеза основных патологиче ских состояний плечевого сустава, знания деталей его нор мальной и артроскопической анатомии. Определенную роль играет несовершенство артроскопической техники. В частно сти, первое артроскопическое исследование плечевого сустава было выполнено в 1931 г. M.S. Burman’ом на трупе. Вывод его работы заключался в том, что плечевой сустав легко доступен артроскопическому осмотру. Затем следует многолетний пере рыв, заполненный сообщениями об артроскопических опера циях на коленном, локтевом, голеностопном суставах, и лишь в 1975 г. Older M.W.J. et Wiley A.M. сообщили о применении артроскопического исследования плечевого сустава у 18 боль ных. В 1978 г. публикуются данные по артроскопической ана томии плечевого сустава во всемирно известном атласе M.Watanabe. В 1978 г. этим же автором публикуется сообще ние о 55 артроскопиях плечевого сустава. После 1980 г. появ ляются работы Johnson L.L. (1980), Wiley A.M. et Older M.W.J., (1980), Mital M.A. et Karlin L.I. (1980), Fizzero L. et coll. (1981, 1985), посвященные диагностической артроскопии плечевого сустава. Conti V. в 1979 г. выполнил артроскопическое вмеша тельство по поводу капсулита. Разрыв вращательной манжеты плеча в 1980 г. исследовали Ha`eri C.B. и Maitland A. В том же году применяют артроскопическую технику при импиндже мент-синдроме Ha`eri C.B. et coll. (1982), Mizuno K. и Hirohata K.

(1983) при рецидивирующем подвывихе плеча, а Douglas W. et coll. – при ревматической полимиалгии в 1983 г.

В целом, к 1983 г. техника артроскопического вмешатель ства в значительной мере стандартизируется. Уточняются по казания к ее применению (Andrews J.R. et Carson W.G., 1983, 1984, 1985;

Coffild R.H., 1983;

Dorfman H. et coll. 1985, 1986;

Lombardo S.L., 1983;

Oretorp N. et Bassi P. B., 1983).

Первое сообщение в СССР о производстве артроскопиче ской ревизии на плечевом суставе сделали Левенец с соавт.

в 1985 году (цит. по Д.И. Черкес-Заде с соавт., 1991). По сви детельству С.В. Архипова, производство артроскопических вмешательств на плечевом суставе в ЦИТО началось в 1991 г.

В данной ситуации обращает на себя внимание 15-летний раз рыв между появлением первой монографии З.С. Мироновой и Ф. Фалеха, посвященной артроскопии коленного сустава и появлением первых сведений в печати об исследовании пле чевого сустава с применением аналогичной техники. Немалое влияние оказывает на развитие этого вопроса во многом ори гинальная российская ортопедическая школа патологии плече вого сустава (Крупко И.Л., 1959, 1975;

Свердлов Ю.М., 1978;

Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982).

Во Франции, Англии, США артроскопические манипуля ции не входят в систему базовых стандартов страховой меди цины и оформляются отдельными договорами. С учетом высо кой стоимости койко-дня и незначительного количества ос ложнений при применении этого метода пребывание пациента в стационаре ограничивается 48 часами. Параартикулярный отек после артроскопической операции исчезает в течение не скольких дней, не принося каких-либо беспокойств больному и медицинскому персоналу. Тракционный неврит, наблюдаю щийся в 20–30% случаев, в основном поражающий мышечно кожную ветвь аксиллярного нерва, проходит в течение 2–3 не дель и не требует специального лечения. Случайное повреж дение v. сephalica легко купируется во время операции. Гной ный артрит – чрезвычайно редкое осложнение артроскопиче ских операций. Так, D. J. Ogilvie-Harries et A. M. Wiley (1986) сообщают о единственном случае гнойного артрита на артроскопий. Каких-либо других осложнений при этом виде оперативного лечения не отмечено. T.B. Soifer et al. (1996) считают, что субакромиальная декомпрессия является одной из наиболее часто выполняемых операций на плечевом суста ве. Обработка мягких тканей в субакромиальном пространстве, по мнению авторов, является принципиальной частью хирур гического вмешательства. В этом смысле объем и протяжен ность иссечения мягких тканей в достаточной мере не опреде лены. С другой стороны, артроскопическая субакромиальная декомпрессия, произведенная без сшивания дефекта сухожи лия ВМП, в 70–90% завершается хорошим результатом (Gartsman G.M., 1997;

Patel V.R. et al., 1999;

Weber S.C., 1999).

А Pollock RG et al. (1997) для сшивания ВМП при артроскопи ческой САД использует "мини-разрез". Для разрывов сухожи лия ВМП, даже широких и массивных, все чаще используется артроскопическая техника (Gartsman G.M. et al., 1998).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.