WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

info ICQ: 359 787 262 Н. М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА Под редакцией проф. Н. М. МИХЕЛЬСОНА Издательство «Медицина» М о с к в а — 1 9 6 5 info ICQ: 359

787 262 Ко времени выхода в свет этой книги советская медицина понесла тяжелую утрату — скончался один из основателей челюстно-лицевой хирургии и стоматологии лауреат Государственной премии про фессор Николай Михайлович Михелъсон.

Проф. Н. М. Михелъсон один из первых в нашей стране начал заниматься косметическими опера циями, которые получили развитие благодаря его неиссякаемой деятельности, Мы надеемся, что книга эта, в которую вложено ПРЕДИСЛОВИЕ немало труда проф. Н. М. Михелъсона, окажет влия ние на дальнейшее развитие косметической хирур гии в нашей стране.

Авторы Выход в свет книги «Косметические операции лица» вызван самой жизнью.

До сего времени в нашей отечественной литературе таких книг не было. Это объясняется тем, что до революции подобными операциями могли воспользоваться только имущие люди, которые прибегали в основ ном к услугам врачей зарубежных стран, где в начале XX столетия на чали делать такие операции.

После революции, в период становления социалистического строя, все, естественно, были озабочены тем, чтобы создать прежде всего такие условия жизни, которые обеспечивали бы успешный труд, хорошее здо ровье, быт.

В настоящее время, когда благосостояние населения нашей Родины достигло большой высоты, когда введен сокращенный рабочий день, хорошо обеспечена старость, т. е. ко да жизнь советского человека стала радостной, интересной, красивой, когда государство взяло на себя заботу следить за здоровьем людей, естественно, у каждого здорового человека все это ассоциируется с красивым окружающим миром, ему хочется самому быть красивым, сильным, стройным.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 лицевых хирургов, стоматологов, отоларингологов, общих хирургов и других специалистов.

В книге мы касаемся не только всевозможных деформаций лица, требующих сравнительно обширных косметических операций, но и не которых незначительных дефектов его, устранение которых можно от нести также к косметическим операциям.

Чтобы дать читателю более ясное представление о характере дефор маций и дефектов лица, с которыми обращаются к нам больные за по мощью, мы приводим здесь несколько примеров наиболее часто встре чающихся деформаций.

Мы будем весьма признательны читателям, которые выскажут свое мнение о книге и тем самым помогут в дальнейшем исправить имею щиеся в ней недостатки.

Проф. Н. М. МИХЕЛЬСОН Проф. Н. М. Михельсон (1881—1963).

Если консервативная врачебная косметика имеет у нас сейчас до вольно широкое распространение, то косметическая хирургия находится только в начальной стадии развития, так как число хирургов-космето логов невелико и отечественная литература по косметическим опера циям отсутствует.

Все сказанное дает нам право считать выход руководства по косме тической хирургии вполне своевременным.

Данная работа основана на опыте хирургического отделения Инсти тута врачебной косметики Министерства здравоохранения РСФСР, на копленном за последние 10 лет. За этот период в институте произве дено более 10000 косметических операций.

В составлении руководства, помимо врачей хирургического отделе ния, приняли участие физиотерапевты А. Ф. Ахабадзе, Н. С. Малышева и хирург И. С. Карапетян.

Основная задача работы состоит в уточнении показаний к космети ческим операциям на лице, в детальном описании методики этих опера ций с тем, чтобы сделать их доступными широкому кругу челюстно http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ВВЕДЕНИЕ Огромные достижения пластической хирургии за последние десяти летия дали возможность добиться того, что восстановление не только отдельных частей какого-нибудь органа, но и всего его в целом стало делом, обычным для хирургов.

Для успешного развития восстановительной хирургии много сделано нашими соотечественниками. Так, почти 100 лет назад, в 1865 г. проф.

Ю. К. Шимановский написал свой замечательный труд «Операции на по верхности человеческого тела». В этом труде Ю. К. Шимановский систе матизировал все методы восстановительных операций, существовавших до его времени, дал схематические рисунки почти всех видов операций и описал их самым подробным образом. Книга эта до сего времени яв ляется настольной книгой всех хирургов, занимающихся восстанови тельными операциями.

Восстановительная хирургия стала особенно быстро развиваться после того, как наступил период асептики, который дал возможность широко и с успехом применять такие операции, как свободная пересадка кожи, хряща и других тканей.

Книги В. Л. Покотило «Основные методы пластической хирургии» (1908) и В. Н. Павлова-Сильванского «Ринопластика» (1912) явились пер выми в нашей литературе, где подробно описывались методы пластиче ских операций и свободной пересадки тканей.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Первая мировая война оставила многие тысячи раненных в лицо, Хирург, занимающийся косметической хирургией, должен уметь хо что послужило сильным толчком для более бурного развития пласти рошо «чувствовать» ткани, с которыми ему приходится иметь дело. Он ческой хирургии лица.

должен делать разрезы кожи так, чтобы они оставляли малозаметные Обезображенное лицо не только мешало человеку свободно чув рубцы, для чего необходимо использовать имеющиеся у больного склад ствовать себя в обществе, но он становился замкнутым, необщительным. ки кожи, старые рубцы и пр.

Все это настолько сильно нарушало психику больного, что он делался О всех этих деталях будет сказано подробно в соответствующих раз неработоспособным.

делах. Наконец, хирург должен быть знаком не только с оперативными После победы Октябрьской революции, с ростом культуры в нашей методами устранения того или иного недостатка на лице, но и с другими стране, с повышением требований населения к медицине вообще и к хи видами лечения. Так, современная врачебная косметика обладает эффек рургам в частности люди стали стремиться к тому, чтобы у них были тивными методами устранения небольших пигментных пятен, сосудистых устранены не только бросающиеся в глаза обезображивания лица, но пятен, некоторых видов рубцов, татуировок, доброкачественных опухо даже его незначительные дефекты и деформации, т. е. они стали забо лей и др. путем применения диатермокоагуляции, что во многих случаях титься об устранении чисто косметических недостатков.

избавляет больных от хирургического вмешательства, на которое они Таким образом, в 20-х годах текущего столетия у нас стала разви далеко не всегда идут охотно. Во всех таких случаях хирург должен на ваться косметическая хирургия.

править больного к врачу-косметологу.

Косметическую хирургию не следует понимать как какую-то ма лую, незначительную по своему удельному весу область хирургии. На оборот, косметическая хирургия является как бы завершающим этапом восстановительной хирургии лица. Хирург, занимающийся косметиче ской хирургией, должен в совершенстве знать восстановительную хи рургию, т. е. он должен обладать умением восстанавливать органы лица не только в грубой форме, но создавать их такими, чтобы они отвечали эстетическому требованию больного. Он должен, конечно, знать в дета лях анатомическое строение лица, строение кожи, клетчатки, опорных тканей. Ему хорошо должны быть знакомы измерения отдельных орга нов лица и соотношения их с другими окружающими органами.

Несомненно также, что хирург, кроме знания анатомии, должен об ладать известным эстетическим чутьем, чтобы не идти на поводу у боль ного, который иногда предъявляет врачу требования, выполнение кото рых может ему только повредить.

Хирург, занимающийся косметическими операциями, должен хоро шо знать анатомические особенности каждого типа лица. Так, например, для монгольского типа лица характерны резко выдающиеся скуловые кости и несколько уплощенная спинка носа. Было бы ошибкой при этом типе лица поднимать спинку носа. Наоборот, при резко выраженной спинке носа, иногда даже с горбинкой, у людей восточного типа не сле дует уплощать нос очень резко, так как он не будет гармонировать с окружающими органами лица.

Только хорошо зная строение отдельных тканей, хирург легко мо жет решить также вопрос, какие ткани надо взять и откуда, чтобы устранить имеющиеся дефекты и деформации. Не рекомендуется брать, например, кожу для кончика носа с бедра, спины, живота. Ее лучше взять в заушной области, где кожа по своей фактуре подходит ближе к коже кончика носа, не следует для поднятия спинки носа использовать кость, так как она может рассосаться, надо брать хрящ или пластмассу и т.д.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Никогда не следует прибегать к косметическим операциям даже при малейшем подозрении на возможность каких-либо осложнений.

Для облегчения операции хирург должен при выборе, например, опорного материала для пересадки отдать предпочтение такому, кото рый можно получить не от самого больного. Так, при западении спинки носа лучше использовать хрящ консервированный, чем от больного.

Для избежания лишних рубцов разрезы следует делать, если нет про тивопоказаний, не на коже, а со стороны слизистой оболочки носа, по ОБЩАЯ ЧАСТЬ лости рта, переходной складки и др. Через такие разрезы можно не только ввести опорный материал, но и удалить доброкачественную опу холь (фиброма, сосудистая опухоль) и др. Если необходим кожный раз рез, то надо соблюдать известные правила, которые дадут возможность сделать рубцы как можно менее заметными, что составляет одно из важных требований к косметической операции. Для выполнения этой задачи каждый разрез должен производиться очень острым ножом, строго перпендикулярно к поверхности кожи.

Следует избегать повторных движений лезвием ножа по одному и тому же месту, так как потом точное их совпадение будет почти невоз можно и приведет к образованию глубокого некрасивого рубца. При на ложении швов на рану края ее должны совершенно точно прилегать друг к другу.

Определение понятия и особенности Если при отпрепаровке кожи при ее разрезе выявилась необходи мость наложить лигатуры, то последние должны быть по возможности косметической хирургии из самого тонкого кетгута, концы их следует оставлять как можно короче.

Отслойку кожи также нужно производить острым ножом и обяза тельно в одном слое, что дает возможность получить минимальные кро «Косметика» — греческое слово, которое в переводе означает «укра вотечения. После отслойки кожи необходим самый тщательный гемо шение». Корни учения о косметике (косметология) уходят в глубокую стаз. Захватывая сосуды, надо брать в зажим как можно меньше древность. Косметология имела целью сделать человека более красивым клетчатки.

с помощью всевозможных мазей, втираний, красок, массажа и прочих Для получения хорошего рубца следует избегать натяжения кожи, мероприятий. для чего необходимо тщательно сшивать подкожную клетчатку кет Однако устранить многие из недостатков лица косметического поряд- гутом.

ка существовавшими и существующими лечебными способами возможно Швы на кожу предпочтительно накладывать из конского волоса — далеко не всегда. Врожденные сосудистые, волосистые и другие пятна он не оставляет после себя заметных следов. При наложении шва на лица, втянутые рубцы, неправильная форма носа, губ, резко выражен- кожу следует вкол и выкол иглы делать близко от края на обеих сторо ные складки кожи (морщины) — все это требует хирургического вме- нах раны на одинаковом расстоянии и на одинаковую глубину, захва шательства. тывая все слои кожи.

Было бы ошибочно считать, что косметическая хирургия является С целью наибольшей асептичности при зашивании раны целесооб только «украшающей» хирургией, наподобие средств, применяемых разно пользоваться аподактильным (беспальцевым) способом, при в консервативной врачебной косметике. Главная задача косметической котором пальцы хирурга не соприкасаются с шовным материалом хирургии состоит в том, чтобы устранять имеющиеся недостатки лица, (рис. 1).

обезображивающие его. При этом все нужные операции должны прохо- В некоторых случаях, если нет натяжения, можно наложить вну дить с наименьшей травмой для больного. трикожный шов, который оставляет после себя еще менее заметный Все операции косметического порядка должны быть безопасными рубец. Какой бы шов хирург ни накладывал и какую бы операцию на для здоровья и жизни больного. лице он ни делал, он всегда должен соблюдать основное правило — опе 10 http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 жен обследовать больного в отношении состояния не только его вну тренних органов, но и нервной системы и особенно психики. При отсут ствии острого процесса в легких, тяжелых изменений сердечно-сосуди стой системы (порок сердца, декомпенсация, недавно перенесенный ин фаркт и др.), каких-либо инфекционных болезней, заболеваний кожи противопоказаний к операции нет.

При обследовании больного со стороны его нервно-психического состояния мы соглашаемся на операцию, если больной спокоен, если он осознает, что операция может даже оказаться безрезультатной, если он не ставит перед врачом никаких невыполнимых условий. Таких боль ных подавляющее большинство. Однако нередко мы встречаемся с боль ными — обладателями малозаметных деформаций, которые уверяют, что им это мешает учиться или работать и настойчиво требуют опера ции. Некоторые из них даже угрожают, что при отказе в операции они покончат с собой. Сравнительно редко таких больных удается убедить, что операция им не нужна, а сделать это необходимо, так как они никогда не удовлетворятся сделанной операцией, всегда будут находить другие едва заметные недостатки. Таких больных следует направлять к психиатру. Отказывать им нужно очень осторожно, так как они реагируют на отказ или усилением подавленного состояния, или, наобо рот, очень бурно и угрожающе держат себя по отношению к врачу.

Подобным больным приходится уделять много времени, чтобы они ушли от врача в более или менее спокойном состоянии. При невозможности Рис. 1. Наложение швов на кожу.

договориться приходится назначать им повторное посещение, чтобы они привыкли к мысли об отказе.

Вообще с больными, у которых имеются незначительные дефекты рировать атравматично. Травма краев кожной раны сказывается на ка на лице, врач должен быть сугубо осторожен. Почти всегда необходимо честве рубца, она ведет к кровоизлияниям, частичному некрозу тканей.

наводящими вопросами узнать, какими заболеваниями он раньше болел, Следует избегать многократного захватывания кожи пинцетами, особен не было ли у родственников психических заболеваний и т. д. Если для но зубчатыми.

врача-хирурга состояние нервной системы больного не вполне ясно, то он поступит правильно, направив больного к невропатологу, который Показания и противопоказания решит, подлежит ли такой больной лечению у психиатра или нет.

Все же следует указать, что больным, имеющим очень незначитель к косметическим операциям ные деформации отдельных органов лица, мы иногда делаем операции, если видим, что больной спокоен, логично рассуждает, сознает, что на лице имеющийся у него недостаток мало заметен, но ему просто желательно избавиться даже от него.

Каждая деформация, каждый даже незначительный дефект на лице Наконец, остается сказать еще об одной группе больных — это боль требует устранения. Однако такая упрощенная установка, если не под ные, у которых нет на лице вообще никаких изъянов, но они недоволь ходить к больному индивидуально, может нанести ему вред.

ны своим лицом и хотели бы изменить его вид. В этих случаях больной Мы различаем два вида показаний:

фиксирует свое внимание на каком-нибудь одном органе, который якобы 1) абсолютные, когда деформация или дефект резко выражены и портит ему все лицо. Чаще всего больные бывают недовольны своим заметны при первом взгляде на больного;

носом: одни просят укоротить его, другие, наоборот, удлинить. Они 2) относительные, когда дефект или деформация выражены незна просят иногда поднять спинку носа или уменьшить его крылья и пр.

чительно и мало заметны, но больной фиксирует на них внимание.

Во всех этих случаях величина и форма носа у больных вполне гармо При первом виде, если со стороны общего состояния больного нет нируют с другими окружающими органами лица. Нам пришлось на никаких препятствий, операция может быть произведена, но врач дол http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 блюдать больного, которому было отказано в операции. Этот больной стоящей операции, что лучше всего будет понятно, если привести не явился через некоторое время и просил удалить ему гвоздь из-под сколько примеров. Так, если у больного на лице имеется некрасивый кожи спинки носа, куда он сам ввел его, скусив предварительно шляпку рубец, который необходимо заменить нормальной кожей, мы можем гвоздя. прибегнуть после его иссечения или к свободной пересадке кожи, или Есть больные, которым кажется, что у них сильно выступает под- к пересадке лоскута на ножке и др. Если у больного имеются свежие, бородок или утолщены губы, или некрасивая форма ушей. Нам встре- неокрепшие рубцы, например, в области кончика носа, а необходимо чались больные, которые приносили множество фотоснимков, сделан- создать внутренний слой за счет отвертывания рубца внутрь, то опера ных ими самими, и схематические рисунки, требуя сделать форму, на- цию следует отложить до окончания полного рубцевания. Гранулирую пример, губ согласно рисункам. Однажды на прием явилась больная щая поверхность в настоящее время, при наличии антибиотиков, не с собственными хирургическими инструментами, уверяя врача, что служит препятствием к косметическим операциям: мы можем иссечь только при помощи их можно сделать необходимую операцию. грануляции и раневую поверхность закрыть лоскутом на ножке или Интересно, что на некрасивую форму ушей женщины жалуются свободным кожным лоскутом. Свободный кожный лоскут можно поме чаще, чем мужчины, хотя, казалось бы, им легче скрыть недостаток во- щать и на гранулирующую поверхность, без предварительного ее ис лосами. сечения.

В отношении всех этих больных врач должен вести себя вполне Разумеется, все эти операции проводят при условии отсутствия ка определенно: если у больного нет никаких изъянов на лице, если все ких-либо воспалительных явлений в ране и вокруг нее.

органы лица гармонируют между собой по цвету, форме и величине, При планировании косметических операций носа следует решить то в операции должно быть отказано. вопрос о гармонировании его с остальными частями лица.

Наблюдения показывают, что таких больных очень часто удается Под гармонированием в косметической хирургии лица следует по отговорить от операции, доказав им, что лицо будет некрасивым, что нимать соразмерное сочетание отдельных частей лица и соответствие оно потеряет выразительность и т. д. В упорных случаях больного при- их лицу в целом. Так, например, если у больного округлое лицо и не ходится направлять к невропатологу. гармонирующий с ним длинный узкий нос, то для восстановления гар Учитывая, что многие наши больные страдают повышенной реак- монии, помимо устранения деформации самого носа, показано его опе цией на недостаток своего лица, что они легко возбудимы и склонны к ративное укорочение. И, наоборот, если удлиненное лицо гармонирует преувеличению имеющихся у них изъянов, врач должен быть осторо- с носом соответствующей формы, то производить операцию по укоро жен и в отношении предсказаний об исходе операции. Всегда следует чению носа не рекомендуется. Такой нос не будет гармонировать с ли придерживаться принципа: лучше меньше обещать, но больше сделать, цом. Он будет выделяться благодаря своей непропорциональности, и чем наоборот. Врач не может ручаться за хороший результат даже при больной, который настаивал в свое время на подобной операции, вскоре самой незначительной операции. В противном случае он не только по- заметит эту непропорциональность и предъявит претензии хирургу.

теряет доверие к себе, но может нанести больному тяжелую психиче- Мы считаем вопрос о гармонии одним из важных вопросов при скую травму. определении показаний к косметическим операциям носа.

Приходится отметить еще одну деталь, характерную для наших Несколько слов о противопоказаниях к косметическим операциям.

больных: например, больной обращается с жалобой на некрасивый нос, Местными противопоказаниями являются все воспалительные заболева а врач находит у него еще торчащие уши, которые обезображивают его ния придаточных пазух (фронтит, гайморит) и полости носа, атрофиче значительно больше, чем нос. Иногда больная просит избавить ее от ский ринит и озена, а также гнойничковые заболевания кожи лица морщин лица, а врач находит у нее увеличение щитовидной железы, и носа.

и т. д. Косметическая операция на носу не показана при нарушении носо Благодаря лабильности нервной системы больные очень резко реа- вого дыхания (полипы, искривление носовой перегородки, атрезия но гируют на такие находки врача, волнуются, спрашивают об опасно- совых ходов). В таких случаях в первую очередь должна быть устранена сти заболевания, теряются и пр. Врач всегда должен осторожно говорить причина, затрудняющая носовое дыхание. Косметическая операция мо больному о своих находках и не фиксировать на них его внимание, жет быть произведена лишь после восстановления дыхательной функ ции носа.

если только это не угрожает больному осложнениями.

При обсуждении показаний к косметическим операциям возникает Большую роль при данных операциях играет толщина кожи носа, еще один весьма существенный вопрос: когда можно оперировать боль- стоящая в прямой связи с ее способностью к сокращению. Отслоенная толстая кожа носа, пронизанная большим количеством выводных прото ного и в каком возрасте? Показания к операции-в зависимости от со ков сальных желез, практически очень слабо сокращается. Поэтому при стояния местных тканей находятся полностью в связи с планом пред http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 все косметические операции, которые обычно требуют аккуратного на операциях с уменьшением костно-хрящевого остова носа (уменьшение ложения швов и других условий, должны протекать в обстановке пол длины носа, устранение костно-хрящевого горба, укорочение носа с од ного покоя.

новременным устранением горба) получающиеся избытки толстой кожи Таким образом, если больной волнуется, боится операции, если очень плохо распределяются и, как правило, при сращении с подлежа операция по своему объему довольно велика или сложна, то правильнее щими тканями образуют неровности в виде бугров и валиков на спинке будет делать такую операцию в стационаре под общим обезболиванием.

и кончике носа. Наличие толстой кожи является противопоказанием Если операция проводится под местной анестезией, то должна быть к операциям такого рода.

обеспечена полная безболезненность.

Принципиально косметические операции желательно производить Мы проводим все несложные и небольшие операции под анестезией только взрослым людям, т. е. старше 19—20 лет. Условие это необходимо 1 % раствором новокаина. Для более обширных операций, требующих соблюдать особенно строго при восстановлении опорных тканей (пере большого количества обезболивающего вещества, мы применяем 0,5% садка хряща, пластмассы), которые после пересадки не будут расти раствор новокаина. Что касается добавления раствора адреналина, то вместе с ростом ребенка и поэтому в дальнейшем не будут выполнять это полностью зависит от вида операции. При таких, например, опера свое назначение. Кроме того, при пересадке кожи у детей (мальчиков) циях, как иссечение пятен, рубцов, удаление опухолей и др., мы доба не всегда возможно заранее определить, будут ли расти волосы в том вляем адреналин 1:1000 из расчета одна капля на каждые 5 мл раствора месте, где берется трансплантат. Описаны случаи, когда пересаженная, новокаина, но не более 10 капель на всю операцию.

например, на кончик носа кожа давала в будущем рост волос.

При операциях пересадки кожи, образования филатовского стебля, Что же касается целесообразности косметических операций в по удаления морщин, при пластике лоскутом на ножке адреналин мы не жилом возрасте (старше 55 лет), то это зависит от общего состояния применяем, так как опасаемся, что после операции и прекращения со больного, характера операции и показаний к ней. Нам приходилось не судосуживающего действия адреналина возникнет кровотечение, кото раз делать косметические операции лицам в возрасте 60—70 лет.

рое может вызвать отслойку пересаженного лоскута или гематому в В заключение следует указать, что хотя большинство косметиче стебле и т. д.

ских операций можно провести в соответствующих поликлинических Несмотря на все достоинства, местная анестезия имеет некоторые условиях, все же с целью предупреждения возможных осложнений (об недостатки, главный из которых — изменение формы мягких тканей морок, явления сердечной слабости, кровотечения и др.) желательно всех после инфильтрации их раствором. При косметических операциях это больных помещать в стационарные условия не менее чем на 1—3 дня.

обстоятельство мешает точной ориентировке в проведении кожных раз резов, что особенно важно при операциях, например, по поводу дефор мации верхней губы, когда требуется очень точно соединить края кожи Обезболивание с красной каймой.

Во избежание такой помехи следует или до операции наметить краской на коже линии разрезов или выждать после инъекции несколь Большинство косметических операций можно провести в поликли ко минут, пока инфильтрация тканей не исчезнет, что можно несколько нических условиях, однако выбор того или иного вида обезболивания ускорить, массируя эту область.

имеет большое практическое значение и он может определить необходи Раствором новокаина (1 %) мы пользуемся при всех эндоназальных мость проведения операции только в условиях стационара.

операциях для устранения деформаций хрящевого и костного отдела Несомненно, что такие операции, как иссечение поверхностных, не носа. Для усиления обезболивания смазываем слизистую оболочку носа спаянных с костью рубцов, иссеченние небольших по площади пятен 5—10% раствором дикаина.

(пигментных, сосудистых),,удаление небольших доброкачественных опу При долго длящихся операциях можно прибегнуть к потенцирован холей и т. д., могут быть проведены под местной инфильтрационной ному (пролонгированному) обезболиванию, который состоит в том, что, анестезией. Что же касается спаянных с костью рубцов, обширных пятен, вводя в разные сроки до операции больному различные ганглиоблока глубоких гемангиом, операций по поводу морщин, операций, сопровож торы, доводим его до полусонного состояния, после чего проводим ин дающихся пересадкой кожи, и др., то вопрос об обезболивании должен фильтрационную анестезию. Обычно при этих условиях больной даже решаться индивидуально, в зависимости не только от характера заболе продолжительную операцию переносит совершенно спокойно. Естест вания, но и от состояния больного.

венно, что потенцированное обезболивание возможно только в условиях Больной должен быть всегда предупрежден о виде обезболивания, стационара.

а врач должен всегда учитывать состояние нервной системы больного, В условиях стационара проводят и общее обезболивание.

его возбудимость, страх перед операцией и пр. Это важно и потому, что 2 — Косметические операции лица http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 В настоящее время из всех видов общего обезболивания наилуч шим является интратрахеальный наркоз. Не исключена возможность прибегнуть к наркозу через прямую кишку или интравенозному — все виды этих наркозов подробно описаны в общих хирургических руко водствах, к которым мы и отсылаем читателя.

Заключая раздел об обезболивании, необходимо сказать, что прак тически огромное большинство косметических операций не только можно, но и нужно проводить под местной анестезией, так как она не только обеспечивает полную безболезненность операции, но и психоло СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ гически более приемлема для больного. Общее обезболивание в понима нии больного всегда связано с тяжестью операции, с ее опасностью и пр.

В специальной части мы рассматриваем различные деформации и дефекты отдельных органов и частей лица и разбираем методы устра нения этих деформаций и дефектов, применяемые в косметической хи рургии в настоящее время.

Учитывая, что большую часть больных, обращающихся к хирургу с просьбой сделать косметическую операцию, составляют лица, имею щие тот или иной недостаток носа, мы сочли необходимым начать опи сание всех косметических операций с деформаций и дефектов носа.

Успех большинства косметических операций на наружном носе требует знания деталей его анатомии. Поэтому мы считаем, что пред ставленные нами данные из анатомии наружного носа помогут врачам, занимающимся операциями на носу, в производстве ряда необходимых косметических операций, а также привлекут внимание хирургов погра ничных областей — челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов. Это будет способствовать развитию в нашей стране кос метической хирургии лица.

Хирургическая анатомия наружного носа Наружный нос по своей форме имеет некоторое сходство с трех гранной пирамидой, одна из граней которой прилежит к лицевому ске лету. Спинка носа начинается от корня, или переносицы, и продолжается к кончику, образуя переднее ребро этой пирамиды.

Костный остов наружного носа образует ряд костей. Носовая кость— парная, неправильной прямоугольной формы, имеет выпуклую по длине http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Выстояние нижнего, свободного края носовых костей над передним наружную поверхность и вогнутую внутреннюю. Соединяясь под боль краем костной части носовой перегородки дает возможность при неко шим или меньшим углом с такой же костью противоположной стороны, торых видах западения спинки носа поместить верхний конец хрящевого носовые кости образуют верхнюю часть спинки носа.

трансплантата под край носовых костей.

Наружными краями носовые кости соединяются с лобными отрост Основанием костной части наружного носа являются лобные отро ками верхней челюсти, верхними — с носовой частью (pars nasalis) стки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ши лобной кости, где имеют наибольшую толщину. Изнутри носовые кости рина основания носа в его костной части. Передние края лобных отрост в своих верхних отделах и лобные отростки верхней челюсти значи ков в области соединения с наружными краями носовых костей доволь тельно укреплены основанием лобной ости (spina frontalis) носового но тонкие (до 1 мм), что позволяет при сужении спинки носа сравни отдела лобной кости и образуют массивное костное соединение.

тельно легко производить остеотомию части лобных отростков вместе Последнее обстоятельство необходимо учитывать при операциях по с носовыми костями. В то же время сузить основание носа путем остео поводу стойких деформаций костного отдела носа, связанных с остео томии всего лобного отростка верхней челюсти не представляется воз томией в области носовых костей или носо-лобного шва. Естественная можным, так как это сопряжено с опасностью повреждения внутреннего твердость лобной и носовых костей и плотность их костных соединений края глазницы и нарушения функции слезнопроводящего аппарата, после травмы еще усиливаются массивной костной мозолью.

имеющих между собой тесную связь.

Чтобы освободить носовые кости, иногда вместе с частью лобных Хрящи, придавая концевому отделу наружного носа ту или иную отростков верхней челюсти, от лобной кости и поставить их в правиль форму, несут также опорную функцию. Хрящ носовой перегородки ное положение, необходимо применить острые стальные пилки, крепкие (cortilago septi nasi), или четырехугольный хрящ, представляет собой тонкие долота, молоток. Операция эта требует значительных усилий и сагиттально расположенную пластинку, имеющую вид неправильного считается травматичной для больного.

четырехугольника, толщина которого у разных субъектов колеблется от Сзади и снизу к лобной ости примыкает (будучи с ней тесно 1 до 2 мм. Задний край четырехугольного хряща находится в желобе спаяна) костная часть носовой перегородки, являющаяся перпендику переднего края костной части носовой перегородки, продолжением кото лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis eth рой он является.

moidalis). Эта костная пластинка, достигающая 2 мм толщины, имеет Задняя часть нижнего края четырехугольного хряща помещается форму неправильного четырехугольника. Она служит как бы опорой для в желобе сошника, а ближе кпереди желоб образуется на нижнем крае свода носовых костей.

хряща. В этом желобе помещается носовой гребень (crista nasalis), об Передний край костной части носовой перегородки соединяется разованный от соединения внутренних поверхностей верхнечелюстных с хрящевой перегородкой носа. Задненижним краем костная часть но костей. Эта часть хряща располагается в виде седла на носовом гребне.

совой перегородки соединена с передневерхним краем сошника (vomer), При резких боковых ударах хрящевого отдела носа четырехугольный задним — с основной костью. В верхнем отделе костная пластинка хрящ, будучи соединен с носовым гребнем соединительной тканью, со прикреплена к нижней поверхности решетчатой кости (os ethmoidale).

скакивает с него. Образуется вывих хряща.

В своем передневерхнем отделе костная часть носовой перегородки, на Передневерхний край четырехугольного хряща в своем верхнем ходясь по средней линии, прилегает к лобной ости и находится под но отделе на протяжении 6—9 мм закрыт носовыми костями, далее книзу совыми костями, укрепляя их шов, и дополнительно связывает обе он выстоит свободно. Передненижний край хряща закрывает кожная кости. Передний край костной части носовой перегородки не доходит на часть носовой перегородки.

6—9 мм до нижнего свободного края носовых костей, которые высту Четырехугольный хрящ принимает участие в образовании спинки пают над ним в виде нацеса.

носа, являясь опорой его хрящевого отдела. При разрушении этого хря Нами отмечены многочисленные случаи различных искривлений ща происходит деформация носа с образованием западения в хрящевой перпендикулярной пластинки, отклонений в стороны ее отделов. Между его части.

тем отклонение в сторону ее передневерхнего отдела, проходящего под Верхнебоковые хрящи носа (cortilagines nasi lateralis), или так назы швом носовых костей, мы наблюдали чрезвычайно редко. Поэтому при ваемые треугольные хрящи носа, являются парными и располагаются срединной остеотомии носовых костей и последующем отделении их от начиная от переднего края четырехугольного хряща, в обе стороны, лобной кости и лобных отростков верхней челюсти очень часто носовые представляя как бы его разветвление. Эти хрящи имеют вид тонких кости остаются неподвижными. Это объясняется тем, что, пройдя меж пластинок приблизительно треугольной формы, располагающихся на бо костный шов носовых костей, пилка внедряется в костную часть носовой ковых поверхностях носа. Вверху треугольные хрящи соединены с ниж перегородки, которая находится по средней линии и продолжает связы ними краями носовых костей посредством плотной соединительной тка вать обе носовые кости.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ни. Своими нижними краями пластинки треугольных хрящей с по длинного носа с толстой кожей. Толстая кожа очень плохо сокращается.

мощью соединительнотканных тяжей соединяются с верхними краями Поэтому ее образовавшийся избыток следует иссечь (о форме иссекае больших крыльных хрящей. мого участка см. в разделе «Длинный нос»).

Большие крыльные хрящи (cortilagines alares majores) также пар Иссечение избытка, исходя из косметических соображений, произ ные. Они представляют собой тонкие пластинки, по форме напоминаю водят в месте перехода толстой кожи в тонкую (см. ниже, разрез «птич щие теннисные ракетки, согнутые в рукоятке под острым углом, в связи кой»). Получаются края раны с разной толщиной кожи. При сшивании с чем различают две ножки этого хряща: боковую и срединную. Боковая краев такой раны впоследствии, из-за выстояния одного края, может ножка широкая, овальной формы, образует основу крыла носа. Средин получиться резко заметный, плотный, некрасивый рубец. Возможно об ная ножка удлиненной формы, прилежит к одноименной ножке у ниж разование и келоидного рубца. Поэтому при сшивании таких разных него края четырехугольного хряща, соединяясь с ней соединительно по толщине кожных краев раны следует тщательно их адаптировать по тканными волокнами. поверхности кожи без образования уступа.

Место перехода боковой ножки в срединную является сводом на- Кожа кончика носа, крыльев и носовой перегородки переходит чальной части носового хода. в слизистую оболочку, очень плотно соединенную с крыльными и тре Положением больших крыльных хрящей, их формой и размерами угольными хрящами. Отделение ее от хрящей во время операции яв определяются форма и размеры концевого отдела носа. Величина угла ляется весьма сложным и кропотливым делом, требующим определен ных навыков.

между боковыми и срединными ножками больших крыльных хрящей определяет ширину носовых ходов и, следовательно, ширину носа, Наружный нос обильно снабжен многочисленными мелкими сосу а степень расхождения срединных ножек в области перехода в боковые дами, чем объясняется хорошее заживление ран носа.

определяет ширину кончика носа. Кожа носа питается главным образом за счет веточек угловой арте Малые крыльные хрящи (cartilagines alares minores), расположенные рии, являющейся концевой ветвью лицевой артерии.

в толще тканей основания крыльев носа, очень плотно спаяны как со Кровоснабжение глубжележащих тканей осуществляется как из уг слизистой, так и с кожей. Поэтому отслойка кожи в этой области тре- ловой артерии, так и конечных ветвей глазничной артерии и анастомо бует известных усилий и особенной осторожности, так как не исключена зирующей с ними артерии спинки носа.

возможность ее перфорации. Слизистая оболочка носовой перегородки снабжается кровью из пе Кожа носа в различных его отделах неодинакова. На спинке носа, редних артерий носовой перегородки (аа. nasales anteriores), являющихся в ее костном отделе и в области треугольных хрящей она тонка, легко конечными ветвями решетчатых артерий (a. ethmoidales), и задних ар подвижна, жировая ткань здесь выражена особенно слабо. На боковых терий носовой пергородки (аа. nasales posteriores), являющихся конеч отделах носа, ближе к щекам, кожа постепенно утолщается. В области ными ветвями основно-небной артерии (аа. sphenopalatina).

крыльев и кончика носа кожа имеет значительную толщину и прочно Незначительный диаметр сосудов наружного носа дает возможность прикреплена к подлежащим хрящам. Здесь находятся многочисленные даже при самом обширном оперативном вмешательстве не прибегать крупные сальные железы (большей частью у мужчин) с глубоко распо- к помощи кровоостанавливающих пинцетов. Гемостаз осуществляется ложенными выводными протоками. с помощью марлевых тампонов, которыми придавливают снаружи на Эту особенность кожи концевого отдела носа нужно всегда иметь несколько минут отслоенную кожу носа.

в виду, так как во время операции, при слишком поверхностной от слойке кожи, пересеченные протоки сальных желез могут явиться вход Некоторые сведения ными воротами инфекции.

Подкожножировая клетчатка этой области выражена слабо, за ис из антропометрии ключением участка в месте перехода срединных ножек в боковые (между срединных ножек), где в некоторых случаях она встречается лица и носа в довольно большом количестве.

В области переносицы имеется резкий переход наиболее тонкой кожи Определенных, установленных размеров носа, как мужских, так и спинки носа в толстую кожу, покрывающую лобную кость.

женских, не существует. Нос по своим размерам и форме должен соот Кожа переднего отдела носовой перегородки значительно тоньше, ветствовать лицу, частью которого он является.

чем в области ее основания, где она переходит в кожу верхней губы, и Так, например, человеку с широким лицом, полными округлыми тоньше кожи кончика носа. Здесь также имеется довольно резкий пе щеками и выраженными скуловыми областями не подойдет тонкий, реход. Это необходимо учитывать при операциях укорочения чрезмерно длинный нос, да еще с горбинкой. Такой нос не будет соответствовать http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 широкому лицу. Это резкое несоответствие будет бросаться в глаза. 2. Расстояние между внутренними уг С круглым лицом будет гармонировать нос с широкой спинкой, плавно лами век 30—40 мм.

переходящей в чуть вздернутый округлый кончик, ширина которого 3. Ширина спинки у корня носа 8— должна несколько превышать ширину костно-хрящевого отдела. 15 мм.

В течение веков в ряде стран художники, скульпторы, писатели, 4. Ширина спинки в костном отделе философы, поэты и хирурги придавали форме носа определенное значе- 12—15 мм.

ние, сопоставляя ее даже с чертами характера человека. Так, по вы- 5. Ширина спинки у кончика носа ражению Аристотеля, храбрым человеком считался тот, у кого нос изог- 10—20 мм.

нут от основания лба и подобен клюву орла. Нос является центральной 6. Ширина кожной перегородки у кон темой ряда больших литературных произведений. Шекспир упоминает чика носа б—10 мм.

о носе 75 раз. Немецкий философ и поэт Иоганн Гердер (1744—1803) 7. Высота кожной перегородки от ее писал: «Нос придает солидность и единство всей внешности». основания до кончика носа 6—17 мм.

Нос не играет первостепенной роли как орган активного выражения 8. Ширина дна носовых ходов от ос лица, но его присутствие, как пишет известный американский профес нования крыла до кожной перегородки сор ринолог Селтцер (A. Seltzer, 1944), увеличивает выразительность 2—8 мм.

физиономии. Далее автор пишет: «Считается научным фактом, что не 9. Ширина кожной перегородки у ее существует на свете двух людей с совершенно одинаковой формой основания 7—15 мм.

носа». Носы, по его мнению, разнообразны, как рисунки калейдоскопа. 10. Расстояние между углами рта Хирургу, занимающемуся пластическими операциями на лице, 45—60 мм.

должно быть присуще художественное чутье, благодаря которому вос- 11. Расстояние между основаниями становленные или исправленные части лица будут гармонировать с ли- крыльев носа 21—30 мм.

цом в целом. В выполнении успешной ринопластики заключается как 12. Расстояние между основанием искусство, так и наука. Однако правильность принципа при корриги- кожной перегородки и подбородком 65— рующих операциях на носу в сочетании с данными антропометрии 75 мм.

имеет большее значение, чем техника самой операции.

13. Расстояние от корня носа до основания перегородки 47—67 мм.

Так как в настоящей работе речь идет не о восстановлении утрачен 14. Высота лба от корня носа до края волосистых покровов головы ного носа, а об изменении его формы, мы коснемся лишь некоторых 50—70 мм.

данных о размерах носа и положении его отдельных частей. Эти дан Для ширины крыльев носа Ф. М. Хитров дает среднюю цифру — ные в известной степени помогают ориентироваться при корригирующих 34—38 мм, для высоты ноздри 10—20 мм.

косметических операциях носа, позволяя создавать более или менее Нос длиной менее одной трети длины лица принято считать укоро соответствующую лицу форму носа.

ченным. Если же длина носа превышает одну треть длины лица, нос Известный немецкий художник и скульптор Готтфрид Шадов считается удлиненным. Однако некоторое уменьшение длины носа не (G. Schadow) в 1850 г. изложил в своем классическом труде «Polikle oder так бросается в глаза, как его удлинение.

von den Massen des Menschen» основные данные о пропорциях и разме Выстояние носа кпереди определяется величиной профильного рах человеческого лица и тела, известные в литературе и живописи как угла, образованного между линией, соединяющей лоб с подбородком, и канон Шадова (цит. по И. Иозефу). линией спинки носа. По данным ряда авторов [Иозеф, 1931;

Селтцер, По Шадову, длина носа от переносицы до кончика должна быть при- 1951;

Фомон (S. Fomon), 1948, и др.], этот угол должен быть не менее близительно равна одной трети длины лица. За длину лица прини- 20° и не более 40° (рис. 3, а, в).

мается расстояние от края волосистого покрова головы до нижнего вы- Идеальным профильным углом считается угол, равный 30° (рис. 3, б).

ступающего отдела подбородка. Ширина носа у основания его крыльев Если этот угол даже немного превышает 40°, нос будет торчащим.

равна расстоянию между внутренними углами глаз. При уменьшении профильного угла менее 20° нос будет низким, упло По среднеарифметическим данным Ф. М. Хитрова (1954), длина лица щенным.

находится в пределах от 162 до 212 мм. Угол между кожной частью носовой перегородки и верхней губой, Путем измерений лиц людей в возрасте 20—45 лет Ф. М. Хитров так называемый носогубный угол, в норме равен 90°. Независимо от установил средние размеры носа и окружающих его органов лица (рис. 2): длины носа этот угол придает последнему, а следовательно, и всему 1. Расстояние между наружными углами век 85—100 мм. лицу определенное выражение. Если данный угол меньше 90°, то кон http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Кожная часть носовой перего родки должна быть расположена несколько ниже свободного края крыльев носа (рис. 5, б). При чрезмерно опущенной кожной части перегородки (рис. 5, а) носовые ходы становятся широко открытыми. Такой нос произ водит неприятное впечатление.

Если кожная часть носовой пере городки укорочена настолько, что совсем не видна из-за свободного края крыла носа (рис. 5, в), такой нос вследствие не видимых в профиль носовых ходов называют «слепым», он имеет неестественный, как бы незавершенный вид.

Нельзя создавать совершенно прямую спинку носа, как бы обры вающуюся кончиком. Такой нос будет шаблонным. Он упрощает лицо, лишая его индивидуальности. При создании формы носа необходимо учитывать пол пациента и его возраст. Например, молодой женщине или чик носа будет нависающим и весь нос от этого будет казаться удли девушке будет более подходить нос с едва возвышающимся над спин ненным, независимо от его действительной длины.

кой кончиком. Такой нос обычно называют несколько вздернутым. Он На рис. 4, а, б показана схема двух одинаковых по длине носов, омолаживает лицо.

однако первый кажется значительно короче второго вследствие того, что Спинка носа у мужчин может иметь незначительную пологую гор здесь носогубный угол значительно больше 90°.

бинку. Это придает лицу большую выразительность и некоторую му Сильвер (A. Silver, 1952) и др. считают, что носогубный угол жественность.

у мужчин должен быть приблизительно равным 90°, у женщин — около Хирург, занимающийся корригирующими операциями носа, должен 100°. Другие, например Рети (A. Rethi, 1948) и Браун (J. Brown, умело сочетать данные анатомии и антропометрии с особенностями 1951), определяют его у мужчин свыше 90°, а у женщин — 100—110°.

лица, гармонией его отдельных частей, а также с полом и возрастом Считается общепринятым, что наиболее благоприятное впечатление пациентов.

производит нос, у которого носогубный угол несколько более 90°.

Некоторые сведения из анатомии и антропометрии лица, представ Следует всегда иметь в виду, что размеры и форма носа и их от ленные нами, помогут в дальнейшем при разборе отдельных деформа клонение от нормы разбираются только при наличии правильного ций носа.

строения лицевого скелета, а именно при правильной форме лобной кости и нормально развитом подбо родке.

При наличии покатого лба с одно ВРОЖДЕННЫЕ временно имеющейся микрогенией любой нос при самых минимальных ДЕФОРМАЦИИ НОСА его размерах будет казаться чрез мерно выступающим. И естественно, В связи с тем что методика оперативных вмешательств при врож что при указанной форме лицевого денных деформациях носа зависит от формы деформации и локализа профиля уменьшение длины носа, ции ее, мы приводим классификацию, которой руководствуемся в своей даже с максимальным понижением работе.

высоты его спинки, не даст желаемого Деформации наружного носа по их виду можно разделить на пять результата. Нос все равно будет основных групп:

казаться увеличенным и резко вы 1) западение спинки носа (седловидный нос);

стоящим.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 2) длинный нос;

3) горбатый нос;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос);

5) деформации концевого отдела носа.

В зависимости от локализации деформации в каждой из этих групп нами выделены подгруппы. В целом классификация врожденных де формаций наружного носа выглядит так:

1) западение спинки носа: а) в костном отделе;

б) в хрящевом от деле;

в) в костном и хрящевом отделах (комбинированное западение);

2) длинный нос: а) удлинение всего носа;

б) удлинение за счет на висания кончика носа;

в) удлинение за счет чрезмерного выстояния кончика носа.

3) горбатый нос: а) костный горб носа;

б) костно-хрящевой горб носа;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос):

а) удлинение носа с костно-хрящевым горбом;

б) свисание кончика носа с костно-хрящевым горбом;

5) деформации концевого отдела носа: а) утолщение кончика носа;

б) расширение кончика носа;

в) провисание носовой перегородки;

г) деформации носовой перегородки.

Такая классификация позволяет объединить наиболее часто встре чающиеся виды врожденных деформаций наружного носа, для устране- приблизительно в одной плоскости. Угол соединения близок к 180°.

Костная часть носовой перегородки, являющаяся опорой для носовых ния которых необходимы определенные методы оперативного вмеша костей, укорочена в переднезаднем направлении на величину, равную тельства. В дальнейшем материал по клинике и лечению деформаций высоте нормальной спинки носа в костном отделе.

наружного носа будет изложен согласно приведенной нами классифика Хрящевая часть носовой перегородки при этой деформации также ции, поэтому в первую очередь рассмотрим так называемые седловид укорочена в верхнем отделе, где она отходит от костной части. И только ные носы. Клинику и лечение седловидных носов мы вынесли на в месте соединения с нижними отделами треуголь первое место еще и потому, что данная деформация наиболее распро ных хрящей принимает обычную высоту. Далее странена.

к кончику носа размеры хрящевой перегородки не Наши наблюдения показали, что около 50% всего числа больных изменены. Положение и форма больших крыльных с различными врожденными деформациями носа, по нашей класси хрящей при описываемой деформации обычно не фикации, составляют люди с западением спинки носа различной лока меняются. Кожа переносицы при врожденном западе лизации. Кроме того, седловидная деформация носа наиболее часто бес нии не изменена, легко подвижна и имеется в из покоит больного.

бытке (рис. 6, а, б).

Западение спинки носа в хрящевом отделе Седловидный нос обычно не отражается на форме костной части. Пере носица, боковые отделы костной и в подавляющем Западение спинки носа может располагаться как в костном отделе, большинстве хрящевой части носа не изменены.

Деформация располагается между нижним краем так и в хрящевом. Нередко оно распространяется на оба сразу, т. е. на носовых костей и кончиком носа. В основе деформа костный и хрящевой.

При западении спинки носа в костном отделе в большинстве слу- ции лежит изменение формы переднего края четы чаев отмечаются широко расставленные лобные отростки верхнечелюст- рехугольного хряща. Здесь хрящ имеет более или ных костей и резкое уплощение носовых костей. Если при нормально менее глубокую выемку — седловину, которая рас выстоящей спинке носа носовые кости располагаются друг к другу под пространяется на треугольные хрящи, прикреплен некоторым углом, то при описываемой деформации они соединены ные по бокам. Крыльные хрящи при западении http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Н. М. Михельсон, 1952, и др.), первоначальное вживление различных спинки носа в хрящевом отделе обычно не изменены инородных тел в дальнейшем, как правило, оканчивается их выведе (рис. 7). Кожа здесь наиболее тонкая, хорошо под нием из организма.

вижная.

Установлено, что причины, обусловливающие некроз кожи и выве Западение в костно-хрящевом отделе носа, или дение инородного тела из организма, связаны с двумя факторами: ин так называемое комбинированное западение, не фекцией и механическим влиянием. Инфекция может быть внесена только распространяется на область носовых костей, с самим вкладышем или током крови, а также вследствие расположен но и захватывает почти весь передний край четырех ного вблизи воспалительного очага. Если введенное инородное тело угольного хряща с треугольными хрящами. В этих расположено близко к поверхности кожи, то его могут инфицировать случаях имеется укорочение в переднезаднем на кожные железы и волосяные мешочки, содержащие бактерии.

правлении костной и хрящевой части носовой пере Механическими причинами являются различные травмы, мышеч городки.

ные сокращения, вес введенного под кожу спинки носа вкладыша, Неизмененный концевой отдел хрящевой части играющий роль в развитии пролежня, нередко имеющиеся острые края носовой перегородки вследствие западения остальной вкладыша, прорезающие кожу. В то же время избежать кровоизлияний, части спинки носа занимает выстоящее положение.

травм, пролежня, подвижности инородного тела обычно не удается.

Крыльные хрящи, связанные с концевым отделом Проф. Н. М. Михельсон (1952), критикуя методы подсадки инород хрящевой перегородки своими медиальными нож ных тел под кожу спинки носа, писал: «Применение инородных тел ками, возвышаясь в большинстве наблюдаемых нами в наше время надо считать явно ошибочным, иногда даже вредным для случаев над запавшей спинкой, еще более подчерки больного и биологически не оправданным. Метод этот тянет нас назад вают западение, создавая курносый нос (рис. 8).

на сотни лет».

Эта деформация в отдельных случаях ослож В 1895 г. Израэль (S. Israel) предложил свободную пересадку няется уплощением кончика носа вследствие недо кости. Им была пересажена костная пластинка из болынеберцовой кости развития четырехугольного хряща. Не имея опоры, каковой является больного под кожу спинки носа.

четырехугольный хрящ, концевой отдел носа поддерживается только за В России свободную костную пластику стали применять М. М. Куз счет упругости крыльных и частично треуголь нецов (1900), П. И. Дьяконов (1902), В. Н. Павлов-Сильванский (1912), ных хрящей. Поэтому даже при небольшом В. А. Перимов (1913), Н. Д. Мареев (1914), Н. Н. Петров (1922), В. А. Гу давлении слабые крыльные хрящи проги сынин (1927) и др. Однако этот способ, завоевавший вначале признание баются и кончик носа легко придавливается среди хирургов, имел свои недостатки: во-первых, сама операция — к коже верхней губы (рис. 9).

выпиливание кости — тяжело переносится больными, во-вторых, взя Для поднятия запавшей спинки носа с на тие трансплантата из большеберцовой кости значительно ослабляет чала XIX столетия многими отечественными кость как опору и ведет иногда к ее перелому. Такие переломы были и зарубежными хирургами применялись раз в свое время отмечены проф. Н. М. Михельсоном.

личные аллопластические материалы. После Наконец, наблюдения Н. Н. Петрова (1929), А. А. Вечтомова (1931), различных разрезов под кожу спинки носа Ю.Ю.Джанелидзе (1933) и И. А. Костромова (1934) показали, что кост помещались смоделированные вкладыши из ные трансплантаты, помещенные под кожу спинки носа, постепенно золота, платины, свинца, каучука, целлулоида, рассасываются.

слоновой кости, пробки,, нержавеющей стали, Успех трансплантации, как пишет М. Г. Призант (1937), зависит от камня, плексигласа, стекла и серебра. Такой ряда условий (строгая асептика, тщательный гемостаз, минимальная обширный ассортимент аллопластических ма травма и правильная в дальнейшем функция трансплантата). Поэтому териалов для целей ринопластики применялся естественно, что костная пластинка из большеберцовой кости, которая до начала XX столетия. И даже в отечествен в норме несет большую физиологическую и статическую нагрузку, очу ной научной медицинской литературе до 1951 г.

тившись в необычных условиях под кожей спинки носа и будучи ли появлялись отдельные сообщения о примене шена этой нагрузки, быстро атрофируется.

нии слоновой кости, пробки, стекла, камня, Чрезвычайно быстрое распространение получил метод Герзуни стали каучука и др.

(R. Gtersuny), который предложил в 1899 г. вспрыскивать с помощью Между тем, как показали наблюдения опоры, придавливается шприца расплавленный парафин под кожу запавшей спинки носа. Метод (Н. Н. Петров, 1922;

Ю. Ю. Джанелидзе, 1933;

к верхней губе.

зо http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Обезболивание производят 1 % раствором новокаина. Более слабые а иногда и синюшность в связи с застой растворы (0,25 и 0,5%) не всегда обеспечивают полное обезболивание. ными явлениями вследствие нарушения Помимо этого, большое количество раствора слабой концентрации при венозного оттока. Помимо явлений за введении его под кожу спинки носа, носовую перегородку и слизистую стоя венозной крови, под тонко отслоен оболочку резко изменяет форму носа, что затрудняет окончательное ной кожей могут быть видны контуры точное моделирование хрящевого трансплантата.

хрящевого трансплантата.

Со стороны кончика легко произвести анестезию всех отделов носа.

При нерезких западениях спинки Но кончик носа весьма чувствителен к болевым ощущениям. Поэтому носа угол, образованный между поверх первый вкол мы рекомендуем производить с помощью очень тонкой ностью носовых костей и линией, харак иглы. После получения анестезии небольшого участка кожи и подлежа теризующей высоту желаемой спинки щих тканей иглу меняют на более длинную и с большим диаметром.

носа, обычно небольшой. В таких слу Вслед за струей новокаина иглу проводят в различных направлениях чаях после отслойки кожи спинки носа под кожей носа. Таким путем достигается необходи с целью фиксации верхнего конца транс мая анестезия части или всего носа.

плантата по нижнему краю носовых ко Для введения хрящевого трансплантата необхо стей разрезают надкостницу, отслаивают дим разрез кожи носа с последующей ее отслойкой.

ее распатором, образуя карман, куда Мы пользуемся разрезом на кончике носа в виде вводят верхний конец хрящевого транс «птички», разработанным А. Э. Рауэром (рис. 10). Та плантата (рис. 11, а). При резком запа кой разрез применяется в ряде клиник нашей страны.

дении носовых костей угол между упо Он дает возможность не только ввести трансплантат мянутыми линиями обычно большой, и под кожу спинки носа, но и произвести ряд других надкостницу, которая очень мало растяжима, не удается приподнять косметических операций — укорочение носа, устра до требуемой высоты, в связи с чем под нее не может быть введен нение костно-хрящевого горба и др.

верхний конец хрящевого трансплантата. В таких случаях верхний После разреза на кончике носа с помощью скаль конец трансплантата будет находиться под кожей носа на надкостнице пеля мобилизуют кожу у нижнего края раны на ши носовых костей (рис. 11, б).

рину 1—1,5 мм. Это необходимо для предотвращения Как показали многочисленные наблюде образования в дальнейшем втянутого рубца. Отслойку кожи спинки носа ния, тщательно смоделированный хрящевой вначале (на протяжении 1—1,5 см) производят скальпелем. Затем от трансплантат, точно соответствующий по препаровку кожи лучше продолжить с помощью небольших тупоконеч конфигурации запавшему участку, хорошо ных ножниц (прямых или изогнутых).

приживает без каких-либо смещений, Работа ножницами менее опасна, так как, пользуясь скальпелем, создавая правильную переносицу и спинку можно прорезать кожу спинки носа. Кроме того, с помощью ножниц носа.

сравнительно легко отслоить кожу в одном слое, чего трудно добиться, Кусок хряща, необходимый для заполне применяя скальпель.

ния запавшей части носа, извлекают из фи Отслаивать кожу следует всегда несколько шире запавшего участка.

зиологического раствора с пенициллином и Это необходимо для равномерного распределения кожи после введения кладут для обработки на стерильный дере хрящевого трансплантата. Кожа над трансплантатом не должна быть вянный брусок. Реберные хрящи имеют раз слишком натянута. Если она натянута и плотно облегает трансплантат, личную толщину, зависящую от пола, воз то его края впоследствии будут резко заметны под кожей. Большую раста и степени физического развития чело роль при устранении западения спинки носа играет глубина, точнее, века.

толщина отслойки кожи.

Но независимо от длины хряща, тол Кожу носа нужно отслаивать не только во всю ее толщину, но и щины и изогнутости его поперечное сечение с некоторым количеством подкожножировой клетчатки. При такой от имеет обычно вид овала. Учитывая высоту слойке кожи менее всего нарушается кровообращение, так как сохра требуемого вкладыша, кусок хряща обраба няется сосудистая сеть, расположенная непосредственно под кожей. На тывают в разных положениях. Если для оборот, при тонко отслоенной коже можно наблюдать ее побледнение, устранения западения спинки носа требуется http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 (рис. 14, г) для придания трансплантату широкий и низкий вкладыш, не пре устойчивости на закругленной спинке носа.

вышающий по высоте толщину хря Заключительным этапом является ща, то хрящ обрабатывают обычно, окончательная моделировка трансплантата как показано на рис. 12, а. При резком (рис. 14, д), состоящая в сглаживании не западении спинки носа необходим бо ровностей, и введение его под кожу спинки лее высокий вкладыш. Для его моде носа.

лировки кусок хряща целесообразней В последующем в отдельных случаях положить на ребро, т. е. узкой частью отмечаются деформации подсаженных хря (рис. 12, б).

щевых трансплантатов, заключающиеся в Для облегчения моделировки тре изгибах и скручивании хряща.

буемой формы трансплантата можно Джибсон и Дэвис (Т. Gibson, W. Davis, пользоваться заранее изготовленным 1958) объясняют деформации сокращением восковым шаблоном. Для изготовле наружного слоя хряща, если тансплантат ния такого шаблона берут мягкий пче вырезан таким образом, что часть его по линый воск, тщательно его разминают и, накладывая на запавший уча верхности представляет наружный слой, со сток, формируют желаемую форму спинки носа. Обычно изготовление стоящий из сплющенных хондроцитов. Для воскового шаблона производят перед зеркалом, согласовывая форму предотвращения возможных деформаций будущего носа с больным.

хрящевых трансплантатов их следует выре Предварительное изготовление воскового шаблона перед операцией зать из центральной части куска реберного мы рекомендуем начинающим врачам. Таким образом, они смогут избе хряща, равномерно удаленной от надхрящ жать в дальнейшем конфликтов с больными, не удовлетворенными соз ницы.

данной во время операции формой носа.

Исследования, проведенные проф.

Такая восковая модель вкладыша после 25—30-минутного пребы Н. М. Михельсоном, показали, что централь вания в спирте, обработанная раствором пенициллина или крепким ная часть хряща, наиболее удаленная от йодом, может находиться на стерильном столике.

надхрящницы, в естественных условиях Простым методом определения длины хрящевого трансплантата яв получает питание только за счет диффузии ляется измерение длины седловины с помощью палочки. Такие сте тканевых соков. Следовательно, в условиях рильные палочки с накрученной на конце ватой всегда имеются в опе пересадки эта часть хряща менее прихот рационной. Палочку накладывают в виде мостика над западением.

лива в отношении измененного питания.

Определив необходимую длину, на палочке делают насечку (рис. 13).

В зависимости от длины трансплантата, Такой метод избавляет от прикладывания куска обрабатываемого его толщины и формы не всегда представ хряща к коже спинки носа с целью определения его длины и фор ляется возможным вырезать его так, чтобы мы и, следовательно, исключает лишнюю возможность его инфици он был равномерно удален от надхрящницы рования.

и у него бы со всех сторон равномерно от При моделировке трансплантата из куска реберного хряща с целью сутствовал плотный фиброзный слой. По также наименьшего его инфицирования необходима определенная по этому не исключена возможность его после следовательность. Вначале создают ровную поверхность для будущей дующей деформации.

спинки носа. Для этого по всей длине срезают часть хряща вместе Для предупреждения различных изги с надхрящницей (рис. 14, а). Второй момент — срезание боковых участ бов хряща мы рекомендуем на изготовлен ков хряща так, чтобы получился брусок, имеющий на срезе форму усе ном хрящевом трансплантате производить ченной пирамиды. Далее следует сглаживание верхних острых граней насечки, перерезая ножом его толщу на трансплантата (рис. 14, б). Затем кусок хряща переворачивают для обра одну треть. Насечки производят на расстоя ботки противоположной стороны, предварительно подложив кусок сте нии 1 мм одна от другой со всех сторон рильной марли, сложенный в несколько слоев (рис. 14, в). Этой стороне трансплантата. Они устраняют оставшееся придают форму, соответствующую конфигурации запавшего участка натяжение наружного слоя.

спинки носа. На этой же стороне вырезают продольный желобок http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Трансплантат после таких насечек полностью сохраняет свою фор му. Деформации хряща как в послеоперационном периоде, так и в от даленные сроки после произведенных насечек не отмечаются.

Проф. Т. П. Виноградовой проведены наблюдения над трещинами реберных хрящей. Трещины хряща заполняются фиброзной соедини тельной тканью, которая через длительные сроки существования может замещаться волокнистым хрящом.

Это дает основание считать, что аналогичные явления происходят в насеченных хрящах. Клинические наблюдения подтверждают пра вильность этого вывода.

Мы отметили, что насеченные хрящевые трансплантаты становятся неподвижными, плотно приросшими через меньший промежуток време ни, чем трансплантаты без насечек. Приготовленный таким образом хрящевой трансплантат вводят хирургическим пинцетом (чтобы не вы скользнул) в подготовленное ложе, после чего кожные края раны сводят швами из тонкого волоса, тампонируют носовые ходы и фиксируют трансплантат при помощи коллодийной повязки, о которой подробней мы скажем ниже.

Тампонаду носа производят с целью предотвращения гематомы, ко торая может возникнуть между отслоенными тканями. Тампоны в но совых ходах обычно оставляют на 1—2 суток. Как показали наблюдения, этого срока вполне достаточно.

В отдельных случаях (при особо сложных западениях спинки носа, помещении верхнего конца трансплантата под край носовых костей, а также при применении эндоназального метода) описанную последова тельность этапов операции приходится несколько изменить. В таких случаях хрящевой трансплантат изготавливают перед анестезией носа.

Видя все тонкости не измененных введением раствора новокаина конту ров носа (в профиль и анфас), можно более точно изготовить соответ ствующей формы трансплантат.

Однако некоторые хирурги опасаются длительного нахождения трансплантата до пересадки вне ложа и сначала подготовляют ложе, а затем трансплантат. Наш опыт подтверждает, что такие опасения повязки, состоящие из лейкопласта и марли, слабо фиксируют ткани напрасны.

и не придают носу желаемую форму. Повязки с вмонтированными же сткими пластинками и все полужесткие повязки хорошо фиксируют ткани, но не могут облегать нос в той рельефной форме, которая созда Коллодийная повязка ется после корригирующей операции наружного носа. Гипсовые повязки, предложенные Н. М. Арбузовым (1951) и др., очень тяжелы. При нало Косметические операции на носу, производимые по поводу запавшей жении таких повязок можно легко нарушить созданную форму носа.

спинки носа, костно-хрящевого горба, удлиненного носа и пр., должны Кроме того, гипсовая повязка, закрывающая половину головы, нелегко завершаться наложением надежной моделирующей, отчасти фиксирую переносится больным.

щей, повязки, которая сохраняла бы на определенный срок приданную Повязка, накладываемая на нос после корригирующей операции, носу форму.

должна быть легкой, простой в изготовлении, в достаточной степени Отечественными и зарубежными хирургами предложен ряд мягких, фиксировать ткани носа в определенном положении и, что особенно полужестких и жестких повязок для носа, а- также шин с пелотом и важно, точно воспроизводить созданную форму носа. Этим требованиям, налобными повязками. Следует отметить, что предложенные мягкие по нашему мнению, отвечает коллодийная повязка.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Заимствовав частично опыт челюстно-лицевого отделения Цент рального института травматологии и ортопедии, мы применили колло дийную повязку при многочисленных косметических операциях. При этом выявились ее положительные качества, позволяющие рекомендо вать ее как необходимое мероприятие почти при всех косметических операциях в области носа.

Методика изготовления коллодийной повязки, разработанная нами, заключается в следующем. Квадратные салфетки из марли (15X15 см) складывают в 4—8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы при вы краивании повязки обе ее половины были симметричными, взятые слои марли перегибают по средней линии. Из сложенных пополам кусков марли вырезают ножницами фигуру (рис. 15, а), несколько напоминаю щую шляпу. После развертывания марли получается повязка в форме бабочки (рис. 15, б). В этой повязке различают два щечных отдела (А), лобный (Б) и отдел для кончика носа (В).

Повязку накладывают непосредственно после операции, на опера ционном столе. Для этого вырезанные слои марли опускают в стакан с коллодием и по извлечении слегка отжимают. Повязку накладывают на сухую поверхность кожи носа и щек. Пальцами повязку моделируют по форме носа, воспроизводя его рельеф (рис. 15, в).

Отвердевает повязка через 5—8 минут после наложения. Такая повязка является достаточно жесткой для того, чтобы удержать в пра вильном положении не только трансплантат, но и костные части наруж ного носа. Плотно облегая ткани носа, она не дает развиться гематоме. ским пинцетом, приподнимают векоподъемником или небольшим тупым Следует также отметить, что коллодийная повязка, приготовленная из крючком край отслоенной кожи на кончике носа и вводят трансплантат стерильного материала и коллодия в стерильной посуде, является асеп- в место западения. Рукой проверяют через кожу носа плотность его тичной. Повязка удобна для больных. Она не закрывает глаз, не затруд- прилегания, устойчивость. В случае какого-нибудь несоответствия или няет акта жевания и позволяет проводить туалет лица. неровности на трансплантате последний извлекают и устраняют избытки Снимают коллодийную повязку на 6—10-й день. Для этого пропи- или неровности.

тывают слои марли эфиром или спиртом, смотря по тому, что легче пе- При устранении западения в костном отделе носа необходимо учи реносит больной. Снятию повязки способствует отделяемое сальных тывать введенный новокаин, который инфильтрирует и приподнимает желез, постепенно скапливающееся тонким слоем под повязкой. всегда имеющуюся в избытке толстую кожу переносицы.

Через 7—9 дней после операции, при исчезновении отека, может оказаться, что трансплантат был недостаточно высок и западение устра нено не полностью. И, наоборот, считая, что кожа переносицы приподнята Устранение западения спинки носа новокаином, можно ошибиться и ввести в запавшую область слишком в костном отделе высокий трансплантат. Нос получится со слабо выраженной переноси цей, спинка его будет удлинена (рис. 16, а, б).

Врожденные западения спинки носа в костном отделе наблюдаются Необходимо учитывать, что многократное введение и извлечение довольно часто. К этой группе мы относим тех больных, у которых за- хряща из раны при его моделировке весьма нежелательны ввиду воз павшая часть спинки располагается главным образом в костном от- можности его инфицирования.

деле носа. По достижении полного соответствия трансплантата запавшему Моделированный описанным выше способом хрящевой трансплан- участку и его хорошей устойчивости на края раны накладывают швы.

тат, соответствующий запавшему участку, с произведенными на нем Фиксацию трансплантата производят с помощью коллодийной повязки.

множественными поперечными насечками обрабатывают 5% йодной При накладывании и формировании повязки отжимают остаточную настойкой. Затем захватывают нижний край трансплантата хирургиче- кровь из раны, капли которой выходят между швов.

40 http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Обычно нижние концы смещенных Устранение западения спинки носа книзу трансплантатов не заметны под тол в хрящевом отделе стой, упругой кожей кончика носа.

Для предупреждения бокового смеще При устранении западения спинки носа в хрящевом отделе следует ния трансплантата, а также образования учитывать анатомические особенности этого отдела. Кожа спинки выступов над и под носовыми костями мы в костном отделе и в верхней части хрящевого отдела наиболее тонкая.

предлагаем на верхнем конце хрящевого Малейшая неровность костно-хрящевого остова носа будет в этой обла трансплантата образовывать шип и уступ сти особенно заметна.

(рис. 18). Шип помещают под нижний сво Введенный в место западения трансплантат должен очень точно бодный край носовых костей, над отслоен соответствовать западению. Если размер трансплантата будет больше, ной со стороны слизистой оболочки над костницей. Уступ плотно прилегает к краю носовых костей по всей их толщине, созда вая стыковое соединение. Линия спинки носа при этом способе полу чается ровной, без видимых выступов.

Длину трансплантата определяют с помощью описанной выше па лочки: форму его лучше всего моделировать по восковому шаблону.

Длина трансплантата будет считаться от его нижнего конца до уступа.

Образованный шип должен превышать длину на 6—8 мм. Высота уступа должна точно соответствовать толщине нижнего края носовых костей (1,5—2 мм).

Передняя сторона трансплантата соответственно желаемой форме спинки носа может быть округлена. На задней его поверхности для устойчивости делают желобок. В заключение на изготовленном транс плантате, по всей его длине, исключая шип, производят частые попереч ные насечки.

После отслойки кожи описанным выше способом под концевым от делом носовых костей образуют тоннель. Для этого находящийся под нижним краем носовых костей участок четырехугольного хряща сре зают скальпелем. Далее разрезают надкостницу в поперечном направ лении по краю носовых костей и отслаивают ее с помощью распатора, как показано на рис. 19. После этого трансплантат вводят под кожу спинки носа, а его шип поме щают в образованный тоннель.

то обычно верхняя часть его, накладываясъ на край носовых костей, Кожу носа укладывают на ме образует выступ, обращенный в сторону переносицы. Этот выступ сто и края раны сводят швами (рис. 17, а) всегда будет резко заметным под тонкой кожей этой области.

волоса (рис. 20, а, б).

При помещении трансплантата меньшего размера, чем седловина, носо Итак, положение вклады вые кости будут выступать над ним, образуя выступ в сторону кончика ша будет определяться сле носа (рис. 17, б).

дующими анатомическими об Нижний отдел хрящевой части носа наиболее подвижен и поэтому разованиями. Над вкладышем подвергается частому изменению своего положения (при умывании располагается кожа спинки лица, вытирании носа и т. д.). Поэтому трансплантаты, даже очень точно носа, шип его находится под соответствующие западению, могут постепенно смещаться в стороны, нижним краем носовых костей вверх или вниз, образуя неровности спинки носа в виде упомянутых на отслоенной надкостнице, до выступов.

стигая иногда нижнего края http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 сечения. Поэтому для предотвращения возможной деформации нужно стараться вырезать трансплантат из центральной части куска хряща, костной части носовой перегородки. В желобке вкладыша помещается равномерно удаленной от надхрящницы. Сила натяжения отдельных передний край четырехугольного хряща с прикрепленными к нему тре хрящевых волокон подсаженного трансплантата не может преодолеть угольными хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к сопротивления находящейся над ним кожи. Поэтому деформации тон верхним краям латеральных ножек больших крыльных хрящей.

ких хрящевых трансплантатов мы не наблюдали.

Нижний край носовых костей имеет стыковое соединение с уступом Операцию заканчивают наложением швов, тампонадой носа с по вкладыша (над шипом), образующим род «замка» с костным отделом.

следующей фиксацией трансплантата коллодийной повязкой. На рис. 21, а, б представлены фотографии больной до и после операции по поводу западения спинки носа в костном и хрящевом отделах по описанному Устранение западения спинки носа способу.

У некоторых больных с западением спинки носа в костно-хряще в костном и хрящевом отделах вом отделе одновременно отмечается врожденное отсутствие, вернее не доразвитие, четырехугольного хряща в передненижнем его отделе.

Этот вид западения характеризуется постепенным переходом неиз Хрящевой трансплантат, помещенный при такой деформации под мененной части носа в запавшую область. По протяжению оно зани кожу спинки носа, получает опору только в костном отделе. Нижняя, мает большую часть спинки носа. Для устранения такого западения более длинная его часть из-за отсутствия четырехугольного хряща не требуется более тонкий и длинный хрящевой трансплантат:

получает опоры и опускается. Этому способствует давление кожи хря Описанный выше угол между поверхностью носовых костей и же щевого отдела носа, особенно кончика, где кожа особенно толста и лаемой линией (высотой) спинки носа при данной деформации будет не упруга. В таких случаях хрящевой трансплантат подобен рычагу пер большим. Это дает возможность ввести верхний конец трансплантата вого рода. Его длинное плечо расположено в хрящевом отделе носа.

под надкостницу носовых костей, что обеспечивает лучшую его фик Точкой опоры является нижний край носовых костей. Короткое плечо сацию.

введено под отслоенную надкостницу и находится на носовых костях.

На тонком трансплантате не всегда можно. произвести достаточной При опускании длинного плеча рычага верхний конец трансплантата, глубины насечки, так как не исключена возможность его полного пере являясь коротким плечом, разрывает надкостницу, поднимается и http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 в запавшую область, нижний конец его опирается на стропилку. Во из бежание соскальзывания конца трансплантата со стропилки автор фиксирует его к стропилке с помощью нержавеющей проволоки.

О нашем отрицательном отношении к устранению западения спин ки носа с помощью костного трансплантата было сказано выше. Остается лишь добавить, что вырезание Г-образного вкладыша из гребня под вздошной кости больного с целью ринопластики представляет дополни тельную травматичную операцию и сопряжено с большим риском ввиду чрезвычайной хрупкости костного трансплантата указанной формы.

Применяемый в настоящее время гомохрящевой материал имеет то основное преимущество, что он легко обрабатывается и не рассасы вается. Это его свойство дает возможность производить соединение стропилки с трансплантатом спинки носа с помощью шипа по моди фицированному нами методу проф. Ф. М. Хитрова (1950).

Стропилка, вырезаемая из куска хряща, Представляет собой прямо угольную пластинку толщиной 2,5—3 мм. Длина этой хрящевой пла стинки должна соответствовать высоте отсутствующего четырехуголь ного хряща в концевом отделе носа (что равно рас выступает под кожей костного отдела носа в виде горба или бугра стоянию от носового гребня верхней челюсти до (рис. 22, а, б). Для предотвращения опускания хрящевого трансплантата перехода медиальных ножек больших крыльных в концевом отделе необходимо создать ему опору.

хрящей в латеральные). На конце стропилки, об Из литературных данных известно, что способы замещения отсут ращенной к носовой ости верхней челюсти, фор ствующей хрящевой перегородки существовали еще в конце прошлого мируют треугольной формы желобок. С помощью столетия. Так, в 1893 г. М. М. Красин в своей диссертации описал пла желобка стропилку насаживают в виде седла на стику носа при помощи золотой стропилки. С введением в практику носовой гребень верхнечелюстных костей (рис. 23).

хрящевой ткани было предложено много способов замещения четырех Таким образом осуществляется фиксация стро угольного хряща. Г. Р. Курбанов (1944) при западении спинки носа и пилки с верхнечелюстной костью. Желобок должен одновременном отсутствии носовой перегородки применил две стропил быть достаточно глубоким (до 4—5 мм), чтобы не ки, которые он вводил под отслоенную кожу крыльев носа. Передние смог соскользнуть с носового гребня.

концы стропилок сходились в области кончика носа. Хрящевой транс Фиксируя хрящевую стропилку указанным плантат, устранявший западение спинки, не был связан со стропилками.

способом, мы не отмечали в дальнейшем случаев Как показали наблюдения ряда авторов [Иозеф, 1931;

Шиен (J. Shee ее смещения.

han, 1937), Мессерклингер (W. Messerklinger, 1950) и др.], транс На противоположном конце стропилки, обра плантат, помещенный под кожу спинки носа, соскальзывает со своей щенном к кончику носа, вырезают выступ или подпорки (стропилки), что приводит к последующей деформации носа.

шип. Шип должен быть вырезан таким образом, чтобы его площадь Викстром (Wiekstrom, 1950) при отсутствии хрящевой части перего составляла примерно Vs этой стороны стропилки, т. е. 3X3 мм. Длина родки и одновременном западении спинки носа пользуется Г-образным шипа, как будет видно ниже, не играет роли. По обе стороны от шипа трансплантатом, который выпиливает из гребня подвздошной кости.

располагаются бортики, или плечики. Эти плечики являются основной Длинную сторону этого угольника он помещает под кожу спинки носа, опорой для нижнего конца трансплантата, а шип надежно удерживает а короткую вводит в тоннель, образованный путем расщепления кожной его от смещения.

части носовой перегородки. Короткая сторона трансплантата является На нижнем конце трансплантата, помещаемого под кожу спинки стропилкой, составляя единое целое с длинной его стороной. Дингмен носа, вырезают углубление или, что еще лучше, сквозное отверстие (R. Dingman, 1956) при западении спинки носа и отсутствии хрящевой квадратного сечения 3X3 мм.

опоры применяет два отдельных трансплантата, смоделированных Последовательность при операции такова. Формируют соответству также из гребня подвздошной кости. Один из 'них служит стропилкой ющей формы трансплантат для спинки носа, затем производят анесте и помещается в кожной части носовой перегородки. Другой вводится http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ной форме кончика носа (исключая западение спинки носа и отсутствие хрящевой части носовой перегородки) его можно сделать узким и поме стить в бороздку между крыльными хрящами.

При широком и уплощенном кончике носа перед помещением трансплантата можно отсечь крыльные хрящи в месте перехода в ме диальные ножки и затем сшить их над трансплантатом. После этого кончик носа поднимется и станет округлым. Когда крыльные хрящи слабо выражены или резко деформированы, концевой отдел трансплан тата можно смоделировать толстым, округлым. Он создат необходимую форму кончику носа.

Таким образом, описанная операция является прежде всего восста новительной, так как введение стропилки в виде хрящевой пластинки создает отсутствующую хрящевую часть носовой перегородки. Соеди нение переднего конца стропилки и трансплантата с помощью шипа и отверстия квадратного сечения дополнительно (вместе с желобком) на дежно укрепляет хрящевую пластинку в сагиттальном положении.

Метод раздельного введения стропилки и трансплантата под кожу спинки носа и в перегородку описан в главе о приобретенных дефор мациях носа.

Эндоназальный метод введения трансплантата зию и отслаивают кожу носа. Особо широкая отслойка должна произво диться в области концевого отдела носа. Приподнимают и оттягивают Впервые эндоназальный (со стороны полости носа) разрез для кор кверху край отслоенной кожи у кончика носа. Тонким узким скальпе- ригирующей операции носа был применен Диффенбахом (J. Dieffen лем расщепляют кожную часть носовой перегородки до носовой ости. bach) в 1845 г. И. Иозеф пользовался им для введения вкладышей из Узкими тупоконечными ножницами осторожно отслаивают ткани в обла- слоновой кости при запавшей спинке носа.

сти носового гребня. Удлиняют щель до ширины необходимой хрящевой Учитывая устойчивость гомогенного хряща к инфекции, мы приме пластинки (стропилки) — 7—10 мм. Между расщепленных листков няем эндоназальный разрез для введения и гомохрящевого трансплан вводят узкий тонкий инструмент (глазной пинцет, тонкий распатор) и тата.

измеряют глубину щели, чтобы соответственно создать требуемую вы- Следует помнить, что этот метод может быть применен в тех слу соту стропилки. После этого моделируют стропилку и помещают ее чаях, когда западение спинки носа находится выше больших крыльных в подготовленное ложе. Проверяют устойчивость, плотность прилегания хрящей, т. е. в костном или костно-хрящевом отделе, занимая только к носовому гребню. Затем вводят трансплантат под отслоенную кожу верхнюю часть хрящевого отдела. При более низком расположении сед спинки носа, помещая его верхний конец под отслоенную и приподня ловины хрящевой трансплантат следует вводить только через разрез тую надкостницу носовых костей. В отверстие нижнего конца транс кожи на кончике носа.

плантата помещают стропилки (рис. 24, а, б). Сказанное объясняется тем, что при более низком расположении Если шип слишком длинный и выходит из отверстия, то его избы- седловины необходим разрез слизистой и латеральной ножки крыльного ток срезают скальпелем вровень с поверхностью трансплантата. Кожу хряща от носовой перегородки до основания крыла носа, т. е. по всей опускают, проверяют неровности, форму носа. Далее сводят края раны ее длине с последующей отслойкой ее верхней части от кожи. Введение волосом, тампонируют носовые ходы и накладывают легкую (4—6 слоев трансплантата через узкую щель в тонкой хрящевой пластинке, каковой марли) моделирующую коллодийную повязку. является латеральная ножка, нарушит ровные края разрезов. Части Нижний конец трансплантата можно смоделировать любой формы: хряща могут оторваться от слизистой оболочки и деформироваться.

узкий, широкий, тонкий, высокий, в зависимости от желаемой формы Такая операция оканчивается, как правило, рубцовой деформацией кончика носа. При нормально развитых крыльных хрящах и правиль крыла носа.

4 — Косметические операции лица http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Техника операции. После обычной подготовки кожи и слизистой оболочки при ступают к анестезии. Вкол иглы делают со стороны слизистой носа на границе между Для длинного носа характерно равномерное большим крыльным и треугольным хрящом и удлинение всех его отделов, как костного, так и анестезируют область спинки и боковые по хрящевого, включающего треугольные и крыль верхности носа до кончика. Разрез длиной ные хрящи (рис. 26).

1,5—2 см производят в поперечном направле Длина костного отдела носа обычно опреде нии на границе между указанными хрящами.

ляется длиной носовых костей (расстояние от Такой разрез не нарушает целостности хря носо-лобного соединения до нижнего свободного щевых пластинок крыльных и треуголь края носовых костей). При удлинении всего носа ных хрящей. Небольшими изогнутыми ту носовые кости также соответственно удлинены.

поконечными ножницами отслаивают кожу Треугольные хрящи, формой оправдывающие над треугольным хрящом и далее над за свое название, в норме приближаются к равно павшим участком спинки, кончика и боко стороннему треугольнику (рис. 27, а). При удли вых поверхностей носа (рис. 25, а). Длина нении всего носа треугольные хрящи имеют отслоенного участка кожи должна превы удлиненную форму за счет стороны, лежащей шать длину трансплантата. Это позволяет медиально и представляющей гипотенузу или, свободно вводить трансплантат и уста в некоторых случаях, основание тупоугольного навливать его в правильное положение треугольника (рис. 27, б).

(рис. 25, б).

Крыльные хрящи при удлинении всего носа соответственно увели В случаях, если нижний край седловины чены как в продольном, так и в поперечном направлении. Наибольшая расположен ниже разреза слизистой обо ширина их отмечается у основания крыльев носа. Пропорционально лочки, отслойку кожи следует производить удлинена и хрящевая часть носовой перегородки. В целом весь нос не еще выше. Это необходимо делать для того, гармонирует с лицом, так как его длина чтобы трансплантат мог быть введен полно превышает */з длины лица или, в лучшем стью под кожу над разрезом. Лишь после случае, близка к ней.

того, как нижний конец трансплантата прой Хотя длина носа складывается из дет разрез слизистой, обратным движением, длины его костного и хрящевого отделов, минуя разрез, помещают его в запавший однако оперативное уменьшение носа про участок (рис. 25, в).

изводится только за счет его хрящевого При устранении западения спинки носа отдела (четырехугольного хряща, больших эндоназальным методом необходимо модели крыльных и треугольных хрящей).

ровать хрящевой трансплантат с особой точностью. Для этого лучше Доступ к указанным хрящам и после воспользоваться заранее изготовленным восковым шаблоном. При такой дующее их выделение для частичной ре операции необходимо учитывать, что многократное введение и извлече зекции или коррекции можно осуществить ние трансплантата для доделки его формы через разрез слизистой обо как с помощью наружного кожного раз лочки носа может повести к инфицированию как самой раны, так и реза, так и эндоназально.

вводимого хряща. Верхний конец трансплантата следует помещать В обширной иностранной литературе, под надкостницу носовых костей, как и при операциях с наружным раз посвященной корригирующим операциям резом.

наружного носа, существуют самые про После введения трансплантата края раны слизистой оболочки сво тиворечивые мнения о разрезе и тех дят кетгутовыми швами. Носовые ходы на 2—3 дня тампонируют мар нике операции при уменьшении длины левыми тампонами. Снаружи накладывают фиксирующую коллодийную носа.

повязку. Селтцер (A. Seltzer, 1949), Лемонт (Е. Lament, 1944) и др., ссылаясь обычно http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 После этого иссекают избытки на И. Иозефа, применяют при различных корригирующих операциях хряща вместе с покрывающей носа исключительно эндоназальный метод. Между тем следует отме его с двух сторон надхрящницей тить, что Иозеф, разработавший эндоназальный метод, широко приме на необходимую для укорочения нял также наружные разрезы с последующим иссечением полученных величину в виде клина, осно избытков кожи. Поэтому Э. Эйтнер (1936), Браун (J. Brown, 1951) и ванием обращенного в сторону Фомон (S. Fomon, 1955) в ряде случаев пользуются наружными раз спинки носа (рис. 28).

резами.

Следует отметить, что от Мы полностью согласны с авторами, считающими, что при операции слоенная от концевого отдела на носу, преследующей исключительно косметическую цель, нужно как четырехугольного хряща и можно меньше производить наружных разрезов. Однако применение оставленная с двух сторон под эндоназального метода при укорочении носа имеет свои границы, к сожа листками слизистой оболочки лению, довольно узкие. Этот метод не дает возможности в ряде слу надхрящница представляет со чаев убрать необходимое количество хрящевой ткани, а также иссечь бой довольно упругую ткань, образовавшиеся в результате укорочения избытки кожи. Поэтому стрем которая значительно затрудняет ление отдельных хирургов избавиться от наружных разрезов, особенно сокращение слизистой оболочки при укорочении носа, нередко приводит к неудовлетворительным при подтягивании кожной части послеоперационным результатам, которые приходится наблюдать.

носовой перегородки. Плохо сокращаясь при укорочении носа, она не К таким результатам прежде всего относится деформация конце редко создает выбухания слизистой оболочки над кожной частью носо вого отдела носа, его асимметрия, втянутость носовой перегородки с про вой перегородки. Поэтому мы рекомендуем иссекать ее вместе с хрящом.

висанием кончика носа вследствие рубцевания неправильно адаптиро Иссечение хряща следует производить до верхнечелюстной кости.

ванных и сместившихся участков хрящевой и мягких тканей. Нередко После извлечения иссеченного участка хряща избыток кожной части отмечается бугристость спинки и боковых поверхностей концевого от носовой перегородки с двумя листками слизистой оболочки представ дела носа — результат малой отслойки кожи и плохого ее сокращения.

ляется в виде кармана.

Отмеченные послеоперационные осложнения встречаются в боль При перемещении кверху концевого отдела носа избытки широко шинстве случаев после операций у малоопытных врачей, знакомых отслоенной слизистой оболочки с помощью тампонов равномерно рас в основном с отдельными сообщениями по данному вопросу иностран пределяются и в дальнейшем сокращаются.

ной медицинской литературы.

Нельзя согласиться с авторами [Ленц (L. Lenz, 1954), Лоренц Мы считаем целесообразным при значительном удлинении носа про (О. Lorentz, 1955) и др.], которые при уменьшении длины носа доволь изводить широкий наружный разрез (в виде «птички») на кончике носа.

ствуются иссечением только концевого отдела четырехугольного хряща.

Рекомендуя наружный разрез, мы исходим из следующих соображений:

При этом Ленц отмечает в ряде случаев через некоторое время возвра наружный разрез, производимый на кончике носа, дает еле заметный щение носа к первоначальной длине. Он считает, что это явление проис послеоперационный рубец. В то же время сложная операция, произво ходит за счет упругости кожи. Несомненно, что кожа здесь играет димая под контролем глаза, приносит хороший косметический эффект.

некоторую роль, но главное то, что автор не учитывает особенности Врачам, начинающим производить косметические операции на носу, анатомического строения носа.

будет особенно наглядно осваивать технику таких операций. Зная ана Наши наблюдения показали, что для укорочения носа недостаточно томию наружного носа и свойства его тканей, в дальнейшем в отдель иссечь только концевой отдел четырехугольного хряща, так как при ных случаях можно применить и эндоназальную методику.

этом еще остается неизмененной хрящевая основа свода носа. Она со Техника операции. Производят наружный разрез с последую стоит из больших крыльных и треугольных хрящей, связанных между щей широкой отслойкой кожи спинки и боковых поверхностей носа до собой соединительной тканью. Чтобы укоротить нос, необходимо также лобной кости. После широкой отслойки можно с помощью крючков от уменьшить длину его хрящевого свода путем резекции клиновидных вести кожу концевого отдела носа в сторону переносицы и проводить участков хряща.

иссечение избытков хрящевой ткани и наложение швов под контролем Для этого отдельные хирурги [Уолф (М. Wolfe, 1940), Уоткинз глаза. Затем выделяют концевой отдел четырехугольного хряща. Для (A. Watkins, 1951) и др.] иссекают треугольные участки из латераль этого небольшими изогнутыми остроконечными ножницами по обе сто ных ножек больших крыльных хрящей. В то же время Ричарде роны от концевого отдела хряща на протяжении 2 — 2,5 см осторожно (V. Richards, 1956) и ряд других считают, что крыльные хрящи с их отделяют кожу и слизистую оболочку, доходя до носового гребня.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 На рис. 29 представлены схемы, наглядно демонстрирующие после довательность этапов операции при укорочении носа. Показан концевой отдел носа без кожного покрова. На первой схеме виден отслоенный от слизистой оболочки и надхрящницы концевой отдел четырехугольного хряща, штриховой линией обозначены границы его иссечения (1). На Рис. 29. Последовательность операции при укорочении носа.

второй схеме показан иссеченный участок хряща. Виден не заполненный хрящом отдел кожной части носовой перегородки и частично слизистой оболочки в виде кармана (2). На третьей схеме представлены иссеченные латеральными ножками придают форму кончику и крыльям носа и клиновидные участки из треугольных хрящей (3). И, наконец, четвер деформировать их во время операции не рекомендуют.

тая схема демонстрирует укороченный хрящевой свод носа путем сбли «Кончик делает нос». Это выражение Голдмена (J. Goldman, 1957) жения кетгутовыми швами краев треугольных дефектов и перемещения вполне справедливо, так как правильная форма кончика носа характе вверх кожной части носовой перегородки вместе с крыльными хря ризует весь нос в целом.

щами (4).

Мы полностью присоединяемся к мнению Сафьяна, Ричардса и На рис. 30 показаны профильные схемы вышепредставленных Голдмена и при укорочении носа стараемся не нарушать целостности этапов операции, дополняющие рис. 29. Четырехугольный хрящ обозна его кончика, за исключением тех случаев, когда кончик носа деформи чен непрерывной штриховкой;

хрящевой свод, состоящий из больших рован, расширен или утолщен. крыльных и треугольных хрящей, представлен пунктирной штрихов Мы достигаем укорочения хрящевого свода носа путем иссечения кой;

1 — нос перед операцией;

2 — кожа на кончике разрезана, широко клиновидных участков из треугольных хрящей. При недоразвитии по отслоена и приподнята, удален участок концевого отдела четырехуголь следних (что нам часто приходится наблюдать) мы иссекаем из этой ного хряща в виде клина (отсутствие непрерывной штриховки);

3 — области (между латеральными ножками больших крыльных хрящей и иссечен клиновидный участок из области треугольного хряща (отсут носовыми костями) клиновидные участки фиброзной ткани. Ширина ствие пунктирной штриховки);

4 — укорочение хрящевого остова носа;

оснований этих треугольников соответствует ширине основания клина, края треугольного дефекта сведены кетгутовыми швами;

уложенная на иссекаемого из концевого отдела четырехугольного хряща.

место кожа имеет избыток;

5 — иссеченный кусочек кожи;

края кож Сближение краев возникших треугольных дефектов с помощью ной раны сведены волосом.

кетгутовых швов позволяет свободно подтянуть концевую часть носа При значительном укорочении носа получаются довольно большие вверх. Этому способствует широко мобилизованная слизистая оболочка избытки кожи. В ряде случаев эти избытки иссекают в форме «птички», с обеих сторон оставшейся части четырехугольного хряща.

в последовательности, указанной на рис. 31.

Концевой отдел носа укорачивается на длину, равную основанию Показания к иссечению кожи зависят от ширины отслойки кожи, клина, иссеченного из хрящевой перегородки,, или основанию треуголь величины ее избытка и качества кожи.

ников, иссеченных из треугольных хрящей.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Широкая отслойка кожи носа способствует в дальнейшем ее равно мерному распределению и значительному сокращению. Большой избы После тампонады носа, легко сдавливая через марлевые салфетки ток кожи, образовавшийся после укорочения носа, является прямым спинку и боковые поверхности носа, выжимают из-под кожи остаток показанием к его иссечению. Наблюдения показывают, что толстая, по крови. Такое легкое отжатие способствует также лучшей адаптации ристая кожа, мало эластична и очень плохо сокращается. В этих слу тканей и равномерному распределению кожи. Операция завершается чаях кожные избытки следует иссекать.

наложением коллодийной повязки (рис. 32, а, б).

Тонкая, эластичная кожа носа обычно хорошо сокращается. Не редко к концу операции при широкой отслойке такой кожи ее избыток становится совсем незначительным.

После сближения краев кожной раны швами из волоса производят Удлинение носа за счет нависания его кончика тампонаду носа. Тампонируют марлевыми полосками до границы кост ного отдела носа с хрящевым, равномерно распределяя марлю в носо Такой нос прежде всего внешне характеризуется общим удлине вых ходах.

нием. При этой деформации угол, образованный между кожной частью Некоторые хирурги, чтобы не лишать носа в первые 2—3 дня после носовой перегородки и верхней губой, всегда бывает острым. Кожная операции дыхательной функции, вставляют в носовые ходы вместе часть носовой перегородки в большинстве случаев имеет провисание и с некоторым количеством марли резиновые трубочки. Наш опыт пока только в отдельных случаях весьма слабо выступает из-под выреза зал, что трубочки диаметром до 3 мм через некоторое время забиваются крыльев носа (рис. 33).

слизью. Трубочки более крупного диаметра (5—8 мм) не позволяют Нависание кончика носа может быть связано в одних случаях после широкой отслойки кожи и слизистой правильно сформировать с удлинением концевого отдела четырехугольного хряща, образующим носовые отверстия, имеющие в норме форму узкого овала.

острый угол у кончика носа (от 60 до 45°) между его передним и ниж Мы убедились в том, что достаточно плотно введенная в носовые ним краями. В этих случаях при легком надавливании пальцем на ходы марля равномерно придавливает отслоенную слизистую оболочку кончик носа и кожную часть носовой перегородки с целью подтянуть вместе с хрящами к коже. Снаружи созданную форму кончика носа их кверху можно ощутить нижний отдел четырехугольного хряща.

фиксирует плотная коллодийная повязка. Таким образом, марлевые Форма крыльных хрящей при этом может быть не изменена или изме тампоны в течение 2—3 суток как бы отштамповывают правильной нена весьма незначительно.

формы носовые отверстия. Тампонада носа на 2—3 суток легко пере В других случаях удлинения концевого отдела четырехугольного носится больными. Неприятные ощущения, связанные с отсутствием хряща не наблюдается, а свисание кончика носа связано с формой ла носового дыхания, как, например, сухость во рту, полностью окупаются теральных ножек крыльных хрящей и с углом между латеральными и полученным хорошим косметическим эффектом после операции.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 медиальными ножками. При этом нижний край четырехугольного хряща не упирается в кожную часть носовой перегородки, как в первом случае, а находится выше на 5—8 мм. Кожная часть но совой перегородки вместе с кончиком носа, не встречая сопротивления нижнего края четырех угольного хряща, подтягивается кверху на 4—6 мм.

Изменение формы крыльных хрящей выра жается в расширении места перехода (сдвиге) медиальных ножек в латеральные.

При свисании кончика носа следует понимать не угол, под которым отходят латеральные ножки от медиальных, а угол смещения в сагиттальной плоскости. Форма и размеры треугольных хрящей при нависании кончика носа обычно не меняются.

Лишь в отдельных случаях нами наблюдалось их незначительное удлинение в верхненижнем на правлении.

Соотношение отдельных элементов хрящевого отдела нормального носа (а) и носа с нависающим кончиком (б) видно на схеме (рис. 34). ступя на 3—4 мм от границы ее с кожной частью, производят ду Операцию по устранению нависания кончика носа можно производить гообразные разрезы, обращенные выпуклостью книзу. Из этих разре двумя способами.

зов с помощью тонкого распатора и небольших тупоконечных ножниц Первый способ применяют в тех случаях, когда свисание кон- широко отслаивают кожу концевого отдела носа, слизистую оболочку чика носа происходит в основном вследствие удлинения концевого от- хрящевой части носовой перегородки и расслаивают кожную часть но дела четырехугольного хряща, при котором передний край хряща стоит совой перегородки вместе с медиальными ножками крыльных хрящей.

под острым углом к нижнему краю. Заключается он в следующем. Затем рассекают места перехода медиальных ножек в латеральные.

Производят широкий наружный разрез на кончике носа, переходящий В случаях большого угла смещения латеральных ножек по отношению на свободные края крыльев. Широко от- к медиальным иссекают в этих местах небольшие треугольники хря слаивают кожу спинки и боковых по- щевой ткани. После этого из концов первых разрезов производят вторые верхностей носа до середины носовых дугообразные разрезы, выпуклостью обращенные в полость носа. Таким костей. Иссекают избыток концевого от- образом окаймляют с двух сторон веретенообразные участки слизистой дела четырехугольного хряща в виде оболочки, которые иссекают.

клина. В большинстве случаев иссекают Расслоенную посередине кожную часть носовой перегородки вместе также клиновидные участки из треуголь- с медиальными ножками крыльных хрящей и кончиком носа подтяги ных хрящей.

вают 3—4 швами тонкого кетгута с каждой стороны кверху.

Второй способ применяют в слу- Расслоенная кожная часть носовой перегородки глубже насажи чаях, когда нависание кончика носа не вается на концевой отдел четырехугольного хряща. Широкая отслойка связано с удлинением концевого отдела кожи концевого отдела носа при этой операции облегчает перемещение четырехугольного хряща, а зависит от кверху опущенного кончика носа.

ширины хрящевых пластинок латераль- Ткани носа фиксируют на 7—8 суток коллодийной повязкой. Нало ных ножек крыльных хрящей в месте жение повязки начинают с кончика носа. Приклеив ее концевой отдел их перехода в медиальные и от угла к кончику носа, натягивают повязку в сторону переносицы. Широко от смещения самих латеральных ножек по слоенная кожа спинки и боковых поверхностей носа перемещается отношению к медиальным. Производят кверху.

следующее. На слизистой оболочке но- Постепенно повязку прижимают к хрящевому, затем к костному совой перегородки с обеих сторон, от- отделам носа, доходя до переносицы. При этом очень важно не допу http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 стить складок или неровностей кожи под повязкой. Повязка должна быток переднего края четырехугольного хряща вместе с прикреплен только несколько уплотнять мобилизованную кожу, которая, сокра ными к нему по линии среза треугольными хрящами. Иссекают высту щаясь под ней, равномерно распределяется по спинке и боковым поверх пающие участки крыльных хрящей в местах перехода медиальных но ностям носа.

жек в латеральные.

Производят плотную тампонаду носа марлей на 2 суток (рис. 35).

Для уменьшения ноздрей необходимо иссечь узкие клиновидные участки слизистой оболочки в направлении длины носа. Основанием клиньев являются свободные края ноздрей. Такие клинья целесообраз Удлинение носа нее удалить под иссеченными участками крыльных хрящей. Края ран за счет чрезмерного выстояния слизистой оболочки сшивают тонким кетгутом.

его кончика Мы не рекомендуем сшивать оставшиеся части треугольных хря щей с передним краем четырехугольного хряща. Их надежно прижи Выдвижение спинки носа вперед происходит в основном за счет мает и фиксирует коллодийная повязка.

увеличения размеров четырехугольного хряща в переднезаднем направ Перед наложением швов проверяют округлость и правильность ли лении. Носовые кости несколько расширены только в нижних отделах.

нии спинки носа. Затем накладывают швы. Рыхло тампонируют носовые Крыльные и треугольные хрящи при данной деформации, связанные с вы ходы и накладывают коллодийную повязку.

тянутым кпереди четырехугольным хрящом, соответственно удлинены.

Если у нормально выстоящего носа высота кожной части носовой пере городки от ее основания до кончика, по данным Ф. М. Хитрова, не пре Горбатый нос вышает 17 мм (см. сведения из антропометрии лица и носа), то при чрез мерно выстоящем кончике носа эти размеры увеличиваются до 20— 25 мм. Соответственно увеличивается и длина ноздри (от начала дна Костный горб носа в большей своей части образуется за счет носо носового хода до перехода крыла в кожную перегородку), достигая вых костей. В зависимости от величины угла, под которым носовые 22—25 мм.

кости находятся по отношению к лобной кости, их длины и формы, Форма профиля такого носа приближается к равностороннему тре костный горб бывает более высоким или низким (пологим).

угольнику (рис. 36, а, б).

Анатомически изолированный врожденный костный горб носа, со Коррекцию чрезмерно выстоящего носа целесообразнее производить стоящий только из костной ткани, не встречается. Такие изолированные после широкого наружного разреза на кончике носа. Особенности фор костные горбы имеют травматическое происхождение и являются след мы такого носа, приближающие его ствием избыточного образования костной мозоли.

к равностороннему треугольнику, по Обычно в состав врожденного, так называемого костного горба зволяют приподнять широко отслоен входят в основном носовые кости вместе с нижним отделом костной ную кожу носа к переносице и прово части носовой перегородки (см. хирургическую анатомию) и с небольшой дить всю операцию под контролем частью верхнего отдела четырехугольного хряща с прикрепленными глаза.

к нему по бокам верхними участками треугольных хрящей. Разделе Техника операции. Анесте ние на костные и костно-хрящевые горбы сделано нами только с целью зия. Широкая отслойка кожи спинки указать, где локализуется основная масса горба, и в зависимости от и боковых поверхностей носа до лоб этого применить надлежащий инструмент при его удалении.

ной кости. Далее следует понизить Костно-хрящевой горб носа также состоит из костной и хрящевой спинку носа на величину узкого кли ткани. Однако основную часть такого горба составляет передний отдел на, вершина которого находится у пе или ребро четырехугольного хряща с треугольными хрящами. Костная реносицы, а основание — у кончика но ткань, представленная носовыми костями и передненижним краем кост са. Для этого нижние края носовых ко ной части носовой перегородки, занимает только часть верхнего отдела стей, входящие в верхнем отделе в со горба.

став клина, спиливают пилочкой Воя Наличие костного или костно-хрящевого горба не отражается на чека или подобной ей. Затем, начиная форме кончика носа.

от нижнего края носовых костей до кончика носа, срезают скальпелем из http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Устранение костного горба носа Отечественными и зарубежными авторами при удалении костного горба применяются самые различные инструменты: рашпили, пилочки, долота и кусачки. Производятся разрезы как со стороны кожи кончика носа, так и со стороны слизистой оболочки.

Наши многочисленные клинические наблюдения с изучением рент генограмм до и после операции в разные сроки показали, что процесс спиливания костного горба переносится больными значительно легче, чем удаление горба с помощью долота и молотка. При спиливании горба исключается возможность расщепления или перелома кости в нежела По описанию И. Иозефа, Л. Дюфурмантеля (L. Dufourmentel, тельном месте. Линии спилов получаются ровные. Метод удаления ко 1950), С. Фомона и ряда других авторов, сближение носовых костей стных избытков долотом и кусачками более травматичен.

достигается с помощью сквозных пропилов между носовыми костями Устранение костного горба различными рашпилями недопустимо, и лобными отростками верхнечелюстных костей с последующим над так как при этом способе резко травмируется надкостница, что может ламыванием их в области носо-лобного соединения.

повлечь за собой в дальнейшем образование избыточной костной мозоли.

Мы не рекомендуем производить сквозные пропилы остатков носовых Изолированный костный горб удаляют следующим образом. Из опи костей, так как не исключена возможность, что с костной тканью будет санных выше эндоназальных разрезов широко отслаивают кожу спинки перерезана надкостница и слизистая оболочка, покрывающая кости и боковых поверхностей носа. Затем в разрезы вводят тонкую узкую изнутри. Носовые кости в этих случаях при попытке сблизить их могут пилочку и производят с двух сторон спиливание костного горба вместе сместиться в полость носа. Поэтому при производстве пропилов необхо с надкостницей, как показано на рис. 37. Носовые кости пропиливают димо оставлять тонкую пластинку внутреннего кортикального слоя, ко вместе со связанным с ними передним отделом костной части носовой торая легко надламывается. Кость при этом, получая нужное положение, перегородки. Хрящевую часть горба (если таковая имеется) срезают остается хорошо фиксированной на надкостнице и слизистой оболочке.

с помощью скальпеля, вводимого также поочередно в каждый из эндо После спиливания костного горба остаются узкие пластинки носо назальных разрезов. С помощью хирургического пинцета спиленные и вых костей, занимающие только передний край костного отдела носа.

срезанные части горба извлекают. Если костная горбинка незначитель Сближение этих узких пластинок играет незначительную роль в суже ная, а спинка носа в костной и хрящевой части узкая, то после извле нии костного отдела носа.

чения спиленного участка производят сглаживание острых граней носо Для сужения костного отдела носа мы рекомендуем производить вых костей с помощью рашпиля. Раны слизистой оболочки зашивают пропилы не на границе между носовыми костями и лобными отростками кетгутом. Производят тампонаду носа и накладывают коллодийную верхних челюстных костей, как советуют указанные авторы, а ближе повязку.

к основанию костного отдела носа, точнее, в передних отделах или даже Однако в ряде случаев после удаления массивного горба спинка на середине лобных отростков (рис. 38). Такие пропилы с дальнейшим носа становится широкой. Нос напоминает усеченную пирамиду. В та сближением костей позволяют производить сужение большей части ких случаях для сужения спинки носа необходимо сблизить оставшиеся костного отдела носа, нередко вплоть до его основания, так как вклю части носовых костей.

чают большие участки костной ткани.

Надламывание костей производят надавливанием введенного в про пилы долота или распатора. Когда для надламывания требуется боль шое усилие, то лучше всего захватить носовые кости узким костодер жателем или иглодержателем и произвести надломы.

Сближенные носовые кости по линии спила костного горба имеют острые грани. Эти грани, видимые под тонкой кожей костного отдела носа, сглаживают с помощью рашпиля.

Однако не всегда удается завершить операцию по устранению кост ного горба носа без применения долота. Как известно, носовые кости, помимо соединения с лобными отростками верхних челюстных костей, http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 жесткой повязкой. Здесь применяют не менее 8 слоев марли. Снимают еще имеют соединение с носовой частью лобной кости и лобной остью.

повязку в таких случаях не ранее чем через 9—10 суток.

Поэтому в ряде случаев продольного пропила для сближения носовых Устранение горба, распространяющегося на костный и хрящевой костей бывает недостаточно. Это относится к носам с недостаточно вы отделы носа, не может быть полностью осуществлено с помощью эндо раженной переносицей, а также к тем случаям, когда продольные про назального разреза.

пилы произведены у самого основания костного отдела носа. При этом Эндоназальный разрез производят выше верхнего края большого остаются узкие участки костной ткани, связывающие лобные отростки крыльного хряща. Это соответствует средней части хрящевого отдела верхних челюстных костей и частично носовые кости с лобной костью.

носа. Хрящевая же часть комбинированного горба располагается в боль Поэтому части носовых костей и лобные отростки необходимо дополни шинстве случаев значительно ниже. Вводить режущий инструмент тельно отделять от связывающей их лобной кости с помощью узкого в рану и поворачивать его для устранения нижней части горба почти долота.

на 180° технически невозможно, поэтому мы применяем широкий раз Долото вводят через разрезы. Его рабочую часть ставят в место рез на кончике носа. Отслоенную кожу приподнимаем тупым крючком соединения лобной и носовых костей и 1—2 ударами молотка отделяют кверху, что позволяет хорошо видеть операционное поле.

кости друг от друга. Затем производят сближение костей.

В первую очередь спиливают костную часть горба, состоящую из Итак, мы рекомендуем производить устранение самого горба мето нижних участков носовых костей и переднего отдела костной части дом спиливания, а при отделении носовых и лобных отростков верхней носовой перегородки. Хрящевую часть горба, состоящую из переднего челюсти от лобной применять узкое долото (рис. 39, а, б).

отдела четырехугольного хряща и прикрепленных к нему с двух сто Такое поперечное рассечение небольших костных участков с по рон треугольных хрящей, срезают ножом. Широкий разрез на кончике мощью узкого тонкого долота не сопряжено с травмой для больного и носа и широкая отслойка кожи позволяют производить при показаниях опасностью повреждения или перелома кости в нежелательном месте.

под контролем глаза пропилы для сближения носовых костей и отделе Костные опилки из-под кожи носа удаляют с помощью ложечек, ние последних вместе с частью лобных отростков от лобной кости.

которые вводят в разрезы с обеих сторон. Накладывают кетгутовые Затем после сближения носовых костей производят устранение острых швы на края ран слизистой оболочки. Производят тампонаду носа и граней и сглаживание неровностей.

завершают операцию наложением повязки. При устранении изолирован Благодаря тонкости и большой эластичности кожи спинки носа ее ного горба без последующей остеотомии и сближения носовых костей избытки, получающиеся после устранения костно-хрящевого горба, рас достаточно наложить повязку, состоящую из четырех слоев марли.

положенные в поперечном направлении, легко сокращаются под кол Снятие такой повязки производят через 6—7 суток. Операция, оканчи лодийной повязкой (рис. 40).

вающаяся остеотомией и сближением костей, должна завершаться более 5 — Косметические операции лица http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Комбинированные десрормации носа (длинный и горбатый нос) Эта комбинированная деформация по существу объединяет две ра зобранные выше по отдельности деформации. Вовлечены в деформацию избытки как костной, так и хрящевой ткани и располагаются они в пе реднезаднем и в верхненижнем направлениях. При удлинении всего носа с костным или костно-хрящевым горбом носовые кости удлинены (удлинение носа), их нижние части расширены в переднезаднем направ лении (горб носа). Четырехугольный хрящ удлинен (удлинение носа) и расширен в переднезаднем направлении (горб носа).

Принципиально увеличение костной и хрящевой ткани не отли чается при удлинении носа за счет нависания его кончика и наличия костного горба от изложенной выше, а также других вариаций. Важно то, что описываемая комбинация двух деформаций (кончик носа, на висающий над верхней губой, и наличие горба) придает носу довольно непривлекательный вид, особенно при наличии ее у молодых субъек тов, и ни в коей мере не удовлетворяет их эстетических вкусов.

Последовательность операции при такой деформации такова: 1) раз рез на кончике носа с широкой отслойкой кожи;

2) устранение горба описанным выше способом;

3) укорочение носа по описанной выше методике. Если же имеется изолированный костный горб с одновремен ным только нависанием его кончика, а не удлинением всего носа, то устранение такой деформации может быть произведено без нарушения целостности кожных покровов носа.

Эти по существу две отдельные операции производят следующим образом. После проведения эндоназальных разрезов отслаивают кожу спинки и боковых поверхностей носа. Спиливают костный горб. При показаниях производят пропилы и остеотомию и сближают кости. Раны слизистой оболочки зашивают. Затем приступают ко второму этапу операции — устранению нависания кончика носа. Для этого производят разрезы со стороны слизистой оболочки носовой перегородки (см. опи сание устранения нависания кончика носа, второй способ).

Следовательно, при нависании кончика носа, не связанного с удли нением концевого отдела четырехугольного хряща, с одновременным наличием изолированного горба производят со стороны слизистой обо лочки две пары разрезов: 1) между крыльными и треугольными хря Необходимо помнить, что любая операция на носу должна завер щами для удаления горба;

2) веретенообразные разрезы с иссечением шаться коррекцией его кончика. Поэтому независимо от методики, при слизистой оболочки для подтягивания свисающего кончика носа кверху.

меняемой при производстве той или иной операции, если последняя При наличии костно-хрящевого горба и нависания кончика носа, а также завершается коррекцией кончика носа, требующей наружного разреза, при изолированном горбе, но с одновременным удлинением всего носа применяют наружный разрез на кончике носа. Если, например, при необходимо производить наружный разрез.

удалении изолированного костного горба применяют эндоназальный раз Нередко у больных одновременно с разобранной выше комбиниро рез, то при сочетании изолированного горба с расширенным кончиком ванной деформацией, а также с отдельным костным, костно-хрящевым носа показан наружный разрез. В первую очередь устраняют горб, затем горбом или удлиненным носом имеется деформация кончика носа.

производят коррекцию кончика носа (рис. 41 и 42).

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 На рис. 43, б виден утолщенный кончик носа за счет избытка жиро Деформации концевого отдела носа вой клетчатки. Последняя располагается основной массой между кожей и дугами больших крыльных хрящей, постепенно истончаясь к основа Концевой отдел носа, включающий кончик, крылья и кожную нию крыльев носа. Жировая клетчатка как бы отдавливает крыльные часть носовой перегородки, представляет единое целое. Поэтому дефор хрящи, округляя носовые отверстия.

мации концевого отдела носа нами объединены в одну группу.

Устранение лишней жировой клетчатки и соединительной ткани Под этими деформациями следует понимать все отклонения кон обычно производят после широкого разреза на кончике носа над носо цевого отдела носа от нормы, выражающиеся в утолщении кончика, его выми отверстиями. Мобилизация кожи при такой деформации должна расширении, связанном с крыльными хрящами, провисании и деформа производится с помощью тупоконечных ножниц. Инфильтрация ново ции носовой перегородки. Под правильной формой кончика носа пони каином рыхлой ткани, каковой является жировая клетчатка, способ мают его гармоничность с остальной частью носа. Длинный или корот ствует более легкому отделению кожи. Отпрепарованную кожу отводят кверху с помощью крючка, векоподъемника или шелковой нити («дер жалки»).

Следующим этапом является иссечение избытков жировой клет чатки и соединительной ткани. Их обычно захватывают глазным хирур гическим пинцетом и отделяют от хрящей с помощью ножниц. Жиро вая клетчатка при этом легко отделяется, обнажая крыльные хрящи.

Для иссечения соединительной ткани чаще прибегают к помощи скаль пеля. Необходимо помнить, что часть жировой клетчатки или соеди нительной ткани в месте перехода медиальных ножек в латеральные, точнее, между расхождением медиальных ножек, необходимо остав лять для придания кончику носа правильной округлой формы.

В единичных случаях после удаления избытка мягких тканей обна руживают расхождение медиальных ножек больших крыльных хрящей, которые могут увеличивать ширину кончика носа. Разошедшиеся ме кий, узкий или широкий нос должен завершаться соответствующим диальные ножки крыльных хрящей сводят с помощью 2—3 матрацных кончиком. Неестественно выглядит узкий нос с широким, толстым кон- швов из кетгута (№ 4, № 5). Накладывать швы нужно таким образом, чтобы узелки кетгута оказались погруженными между медиальных чиком или, наоборот, широкий нос с узким, тонким кончиком.

Задачей хирургов, занимающихся корригирующими операциями на ножек. Затем следует обычное зашивание кожной раны волосом, там носу, является формирование кончика носа, соответствующего его понада носа и наложение коллодийной моделирующей повязки.

остальной части и имеющего определенной величины правильный б) Широкий кончик носа. Под широким кончиком носа сле дует понимать увеличение его размеров во фронтальном направлении.

округлый кончик носа (рис. 43, а).

Если выполнить эти условия, задача в основном будет решена. Толщина крыльев и кончика при этой деформации остается нормальной, а) Утолщенный кончик носа. Внешне утолщенный кончик даже в ряде случаев несколько уменьшена. Такой кончик носа менее носа напоминает вид оливы. При пальпации под толстой кожей не округлен и имеет угловатый вид. В ряде случаев имеется уплощение спинки носа.

прощупываются хрящевые элементы кончика носа. Носовые отверстия Если смотреть на нос с широким кончиком со стороны носовых в этих случаях не имеют своей обычной овальной формы;

они более ходов, то носовые отверстия при этой деформации обычно удлинены, округлы.

узки. Кожа кончика носа тонка, под ней прощупываются медиальные Утолщение кончика носа связано с наличием избытка мягких тка и латеральные ножки больших крыльных хрящей.

ней между медиальными ножками больших крыльных хрящей и в об Расширение кончика носа обусловлено только формой и положе ласти перехода медиальных ножек в латеральные. К таким мягким нием больших крыльных хрящей (рис. 43, в). При данной деформации тканям мы относим подкожножировую клетчатку и соединительную в одних случаях увеличен угол, образованный между их медиальными ткань. Форма и положение больших крыльных хрящей при этом обычно и латеральными ножками. Отходя от медиальных ножек под большим не изменены или изменены в незначительной степени.

углом, латеральные ножки крыльных хрящей как бы раздвигают кон Утолщение кончика носа варьирует от незначительного до резко чик в боковые стороны.

выраженного.

http://rapidshare.com/users/5BGX http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 В других случаях расширение зависит от ширины дуг, образован ный рубец, а операция, проводимая под контролем глаза, всегда дает ных переходом медиальных ножек в латеральные. Две широкие дуги, хороший результат.

расходясь в противоположные стороны под относительно тонкой кожей Коррекция расширенного кончика носа сводится к иссечению избыт без достаточной жировой прослойки, будут создавать расширение кон ков больших крыльных хрящей или к сшиванию разошедшихся ме чика носа с некоторым его уплощением.

диальных ножек.

Так как форма кончика носа определяется формой и расположе Иссечение избытков крыльных нием больших крыльных хрящей, естественно, что коррекция кончика хрящей в местах перехода медиаль носа заключается в коррекции крыльных хрящей.

ных ножек в латеральные производят Большинством зарубежных авторов эта операция производится в случаях, если эти участки образуют с помощью эндоназального разреза. Так, Уолф делает разрез со стороны широкие дуги. Иссечение части этих слизистой оболочки носовой перегородки, Конверс (J. Converse, 1950) хрящевых дуг показано на рис. 44, а.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.