WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ» А.В.Мелешевич ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ Учебное пособие по курсу ...»

-- [ Страница 2 ] --

В практике лечения кожного панариция после тщатель ного иссечения отслоившегося эпидермиса мы используем разработанный нами метод орошения инфицированной по верхности раны 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по собие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 108–110]. Оро шение раневой поверхности йод-хлорэтиловой композици ей содействует более глубокому проникновению антисепти ка в инфицированные ткани и способствует пролонгации его антимикробного действия. Йод-хлорэтиловая струя, действуя на поверхность раны под углом и с некоторым давлением, вымывает из-под подрытых инфекционным процессом кра ев отслоившегося эпидермиса остатки гнойного экссудата и воспалительного детрита. Достигаемое при этом умеренное понижение температуры пораженных тканей, благодаря клеточной иммунной активизации, блокирует активность 6 патогенных микроорганизмов, что подтверждается регуляр ным стойким терапевтическим эффектом. После окончания процедуры орошения на рану накладывается сухая асепти ческая повязка. При острых проявлениях местной или об щей воспалительной реакции организма (повышение темпе ратуры тела, наличие признаков лимангита или лимфаде нита) пораженная конечность обездвиживается путем наложения гипсовой лонгеты. В период лечения рекоменду ется обильное питье, назначение антибиотиков, витамино терапия, общий покой (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).

В процессе иссечения отслоившегося эпидермиса при кожном панариции важно не пропустить замаскированной формы подкожного панариция-запонки. Существование от меченной комбинированной формы кожного панариция под тверждается наличием на раневой поверхности не всегда ясно обозначенного точечного отвер стия с небольшим втяжением, в глубине которого четко выявля ется гнойно-некротический стер жень. Место стержня ограничено болезненным тестовидной конси стенции инфильтратом.

После установления диагно за «панариций-запонка» по об щим правилам обрабатывается операционное поле. Проводится местная регионарная анестезия пальца 1-2%–ным раствором но вокаина. Циркулярным разре зом иссекается видимая часть гнойного стержня. Края раны нежно раздвигаются крючками по периметру. Обнажается глу бина раны. Кончиком зажима Рис. 5. Больная В. Кожно-под «москит» поочередно захватыва кожный панариций в виде за ют и иссекают оставшиеся не понки на ладонной поверхнос кротические участки. Подобным ти дистальной фаланги III путем методично, атравматично пальца правой кисти на 4 сут выщипывается вся нежизнеспо ки после оперативного вмеша тельства. Отек фаланги спал. собная ткань гнойно-некротиче Рана чистая ского очага.

Гнойно-некротический стержень при панариции-запонке достаточно ограничен от окружающих тканей сформировав шейся пиогенной мембраной и относительно свободно от них отделяется. Воспаленные ткани гнойно-воспалительного оча га подкожной клетчатки на субдермальном уровне иссека ются по периметру шире, чем в глубине раны. После окон чания хирургической обработки гнойно-некротического оча га раневая полость принимает конусовидную форму, основание которой обращено к поверхности дермы, а верхуш ка – вглубь подкожной клетчатки. После инстилляции ра невой поверхности антисептиком рана дренируется спираль но сложенным ниточным дренажом. Накладывается асепти ческая повязка. Производится иммобилизация кисти. В течение ближайших двух-трех дней после операции интен сивность воспалительного процесса резко падает, затем на ступает выздоровление.

Согласно нашим наблюдениям, кожно-подкожный па нариций в виде запонки из-за первоначально поверхностно го формирования в подкожной клетчатке, ранней отслойки кожи, образования отверстия-отдушины редко осложняет ся костным, сухожильным или суставным панарицием.

ГЛАВА 7. ПАРОНИХИЯ Паронихия – гнойно-воспалительное заболевание попе речного околоногневого валика, прилежащего к основанию ногтевой пластинки. Близость ногтевого валика к основанию ногтевого ложа при очаговом воспалительном процессе час то способствует отслойке края ногтевой пластинки и проник новению гноя в подногтевое пространство (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

А.В.Григорян и др., 1978;

Е.В.Усоль цева, К.И.Машкара, 1986).

В развитии паронихия проходит две фазы воспалитель ного процесса: серозно-инфильтративную и гнойную. Сероз но-инфильтративный период очень короткий, и хирургу чаще приходится встречаться с гнойной клинико-анатоми ческой ее формой.

В зависимости от глубины возникновения первичного гнойника различают поверхностную и глубокую паронихию.

При поверхностной паронихии воспалительный процесс ло кализуется в толще складки околоногтевого валика.

При глубокой паронихии гнойник формируется под поперечной проксимальной складкой околоногтевого вали ка близко от края основания ногтевой пластинки. В случае отсроченного лечебного вмешательства при глубокой паро нихии происходит перемещение гноя в сторону ногтевого ложа под отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Это наи более частый механизм осложнения глубокой паронихии подногтевым панарицием. Предоставленный естественному развитию гнойный очаг при паронихии в дальнейшем мо жет самостоятельно вскрыться наружу у края эпонихии или у бокового околоногтевого валика.

Возможные варианты глубины залегания гнойного очага при паронихии представлены на рис. 6.

Рис. 6. Глубокая паронихия. Клинические варианты взаимоотношений гнойно-воспалительного очага с анатомическими элементами ногтевого комплекса (рабочая схема). Наиболее рациональные хирургические до ступы к дренированию патологического очага при паронихии: 1 – попе речный разрез на тыле дистальной фаланги и ) локализации гнойни ( ка (по автору);

2 – резекция корня ногтевой пластинки и дренирование гнойника со стороны ногтевого ложа Однако при осмотре больного трудно определить глуби ну залегания гнойника при паронихии, прежде всего из-за небольших его размеров, извилистости строения воспали тельной полости и чрезвычайной болезненности процедуры обследования. Если предполагается поверхностное располо жение гнойника в толще кожной складки (как ни заманчи во ограничиться малым объемом вмешательства), то будет ошибочным прокалывание гнойника кончиком скальпеля без анестезии и последующей его ревизии, так как бывает трудно исключить наличие гнойного экссудата глубоко под ногте вым валиком или под основанием ногтевой пластинки. Ре визия глубины расположения гнойника реальна в услови ях хорошего обезболивания, обескровливания и прицельно го освещения операционного поля. В противном случае, вопреки ожиданиям, воспалительный процесс при парони хии может принять затяжное хроническое течение.

Оптимальным вариантом обезболивания при хирурги ческом лечении паронихии является местная проводнико вая анестезия с помощью 1–2%-ного раствора новокаина.

Недостаточные обезболивание и обескровливание раны не позволяют произвести полноценную ревизию гнойно-воспа лительного очага и освободить гнойную полость от мелких фрагментов ногтевой пластинки. Наличие инородных час тичек в ране способствует поддержанию воспалительного процесса в течение многих недель. Рассмотрим клинические примеры подобного осложнения.

Больная М., 37 лет. После маникюра почувствовала боль в области эпонихии II пальца левой кисти. Вскоре на этом месте сформировался гнойник. В течение недели безуспеш но лечилась домашними средствами (горячие ручные ванны, мазевые компрессы). 24.06. обратилась за помощью к хи рургу поликлиники. Гнойник был вскрыт после заморажи вания тканей парами хлористого этила. Рана дренирована.

Наложена асептическая повязка. Через несколько дней после временного облегчения состояние больной ухудшилось. При первой смене повязки из раны выпала дренажная полоска, из-за сильной боли и малой глубины раны повторное ее вве дение было невозможно. Несмотря на применявшиеся лечеб ные процедуры (ручные ванны, УФО, УВЧ, повязки с анти септиками), гноетечение продолжалось, и 03.07. больная оперирована повторно под местной анестезией. Произведе на краевая резекция основания ногтевой пластинки на стороне локализации гнойника. Однако лечебный эффект и на этот раз не был достигнут. Заболевание приняло хрони ческое течение. 25.07. осуществлено третье оперативное вмешательство.

Под местной проводниковой анестезией ногтевая плас тинка экстирпирована. Во время ревизии раны из кармана ложа основания ногтя извлечены несколько частичек фраг ментированной ногтевой пластинки, вероятно, не замечен ных во время предыдущего оперативного вмешательства. В течение последующих 2–3 дней после операции наметилась тенденция к стиханию гнойно-экссудативных явлений, за тем наступило полное выздоровление.

Для лечения глубокой паронихии в отечественной хирургии получила широкое распространение методика Канавела и Клаппа (рис. 7 а, б и в) (Л.Г.Фишман, 1963;

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1975).

Рис. 7. Нерациональные методики хирургического лечения паронихии и подногтевого панариция, предложенные: 1 – Канавелем и );

2 – ( Клаппом и Бекком ) ( При лечении паронихии по Канавелу у основания ногтя на тыльной поверхности фаланги производят два параллель ных разреза кожи и подкожной клетчатки длиной 1–1,3 см.

Образованный лоскут отделяют скальпелем до обнажения корня ногтя. Отслоенную гноем часть ногтевой пластинки срезают ножницами, а ногтевое ложе выскабливают острой ложечкой. Под отслоенный лоскут подводят резиновую по лоску, смоченную вазелиновым маслом, лоскут укладывают на место. Через двое суток делают ванну, резиновую полоску удаляют, на рану накладывают мазевую марлевую повязку.

Схематично эта методика представлена на рис. 7 (а и б).

Очевидна чрезвычайная травматичность данной методи ки. Формирование кожно-подкожного лоскута на тыльной поверхности фаланги сопровождается не только вскрытием гнойного очага, но и широким обнажением и инфицирова нием подлежащих здоровых тканей. В результате необосно ванно расширяется зона травмирования пальца. После пре кращения экссудации процесс приживления лоскута проте кает медленно. Не имея двусторонней опоры, лоскут сморщивается, деформируется, укорачивается, из-за чего дистальная часть раневой поверхности полностью не закры вается покровной тканью. В последующем раневой дефект заживает путем грубых рубцовых замещений, приводивших к деформации ногтевого ложа, в частности, герминативной его зоны. Выросшая ногтевая пластинка приобретает гоф рированный вид. Нарушаются опорная и осязательная фун кции пальца. Затягивается время выздоровления больного.

Хирургическое лечение паронихии по Клаппу и Бекку также выполняется под местной проводниковой анестезией.

Делают клиновидный разрез, очерчивающий боковые края и корень ногтя, отступая от боковых краев ногтя и от края средней части латерального ногтевого валика. Прилежащие к ногтю ткани, обозначенные этим разрезом, иссекают, гра нуляции выскабливают острой ложечкой. Затем резициру ют ногтевую пластинку. После подобной операции возникает обширная раневая поверхность, требующая длительного вре мени для заживления (рис. 7 в).

Читатель должен согласиться с тем, что подобное обшир ное оперативное вмешательство неадекватно размерам и объе му гнойно-воспалительного очага. Лишенная кожи поверх ность дистальной фаланги длительное время восстанавлива ется путем регенеративных и репаративных заместительных процессов. По нашему мнению, подобные операции патоге нетически не обоснованы и не должны применяться при ле чении паронихии.

Для хирургического лечения глубокой паронихии нами разработана малоинвазивная и высокоэффективная операция, методика которой опубликована в части 2 пособия [Мелеше вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С 113–119]. Суть ее заключается в том, что на тыльной поверхности дистальной фаланги, от ступая проксимально от поперечного околоногтевого валика на 0,7–0,8 см, производится поперечный разрез кожи и подкож ной клетчатки. Со стороны разреза по направлению к гнойни ку на ограниченном участке отслаивается подкожная клетчат ка, формируется необходимой ширины своеобразный тоннель, через который рана дренируется и обеспечиваются благопри ятные условия для оттока гнойного экссудата. Гной по анато мическим выступам поверхности раневого канала стекает плав но и беспрепятственно, подобно дождю по черепичной крыше.

В случае осложнения глубокой паронихии подногтевым панарицием через этот же подкожный канал одновременно достигается эффективное дренирование и подногтевого про странства. Методика обеспечивает анатомические условия для сохранения ногтевой пластинки и не оказывает негатив ного влияния на функциональную способность кисти.

Технические действия при выполнении операции по поводу паронихии должны быть избирательно целесообраз ными и максимально щадящими. Ошибкой при оператив ном вмешательстве по поводу паронихии следует считать выскабливание поверхности воспалительного очага острой ложечкой. Подобные действия неоправданно грубо травми руют воспаленные ткани, расширяют зону поражения и не редко осложняются пиогенной гранулемой.

Пиогенная гранулема (ботриомикома) – опухолевидное образование красного или коричневого цвета на широкой ножке, представляющее собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством расширенных капилляров.

Пиогенная гранулема является следствием хронического механического раздражения воспаленных тканей. Подобные разрастания грануляционной ткани могут возникнуть при наличии в ране инородных тел в случае неэффективного дренирования гнойного очага или вследствие затруднения оттока гнойного экссудата по другой причине.

Лечение гранулемы комбинированное. Сначала произ водится хирургическое иссечение избытка разросшихся тка ней с последующей электрокоагуляцией ее основания до формирования коагуляционного струпа. При сомнении в истинной принадлежности патологической ткани последняя подлежит морфологическому исследованию. Рассмотрим клинические примеры подобных осложнений.

Больной Н., 37 лет. Лечил ся по поводу глубокой паронихии указательного пальца правой кисти. Гнойник вскрыт путем отслойки околоногтевого валика и частичного иссечения основа ния ногтевой пластинки. Инфи цированная поверхность допол нительно выскабливалась острой ложечкой. В области вскрытого гнойного очага за короткое вре мя разрослись темно-красного цвета блестящие, мягкоэласти ческой консистенции грануля ции, заметно выступающие над поверхностью ногтевой пластин ки (рис. 8). Под проводниковой местной анестезией очаг грануля ционных разрастаний иссечен.

Рис. 8. Больной Н. Паронихия II пальца правой кисти, ослож Удалена ногтевая пластинка, нившаяся в послеоперационном после чего открылся свободный периоде развитием пиогенной доступ к очагу воспаления. Осно сосудистой гранулемы в облас вание иссеченной гранулемы ти дефекта ногтевой пластинки электрокоагулировано. Наступи у основания ногтевого ложа ло выздоровление.

Больной З., 53 лет. Лечился по поводу глубокой, ослож ненной подногтевым панарицием, паронихии. Эвакуация гной ника достигнута путем резекции основания ногтевой пластин ки. На 7 сутки после операции появилось диффузное грануля ционное разрастание ткани в виде компактного опухолевидного образования. Нарушился отток гнойного экссудата. Воспалитель ный процесс принял хронический характер течения (рис. 9). Под местной анестезией и обескровливанием удалены остатки ног тевой пластинки. В процессе осмотра очага воспаления установ лено, что развитие грануляционной ткани произошло на месте неполного иссечения отслоившейся части ногтевой пластинки.

Сохранившийся ее острый свободный край глубоко проник в ткани ногтевого ложа и стал источником хронического меха нического раздражения. Выступающий участок разросшихся грануляционных тканей местами склерозирован, неравномер ной консистенции, с гладкой белесоватой поверхностью. Про изведена электрокоагуляция свежевыступающих грануляций до формирования коагуляционного биологического струпа. Наложе на сухая асептическая повязка.

В дальнейшем под струпом на ступила быстрая регенерация по врежденных тканей. Больной выздоровел.

Экстирпацию ногтевой плас тинки при неосложненном тече нии паронихии следует считать также неоправданно радикаль ным действием. Фаланга пальца, лишенная ногтевой пластинки, на длительное время сохраняет по вышенную болезненную чувстви тельность. Притупляется осяза ние кожи верхушки фаланги, на рушается прочность щипкового Рис. 9. Больная З. Паронихия захвата. Следует признать, что в I пальца правой кисти, ослож сложном анатомическом комп нившаяся ботриомикомой из лексе дистальной фаланги ногте за нарушения оттока гнойного вая пластинка выполняет важную экссудата опорную функцию для прилежа щих тканей, кроме того, она обеспечивает концентрацию и обострение чувствительного восприятия верхушки пальца.

Рассматривая обстоятельства наблюдаемых осложнений и характер допускаемых ошибок при лечении паронихии, их следует подразделить на методологические, технические, ди агностические, тактические. Причиной методологических ошибок хирургического лечения паронихии является игно рирование хирургом особенностей патогенетических механиз мов формирования и развития паронихии. Частая причина осложнений при лечении паронихии – неполноценность хи рургической обработки гнойно-воспалительного очага и не устранение поддерживающих его этиологических моментов.

Из-за сложности установления глубины залегания гнойника при паронихии считаем ошибкой выполнение операции без предварительной анестезии, так как оперативное вмешатель ство одновременно является и окончательным приемом диаг ностики заболевания. В то же время следует избегать чрез мерно радикальных операций, которые из-за большой трав матичности представляют угрозу для здоровья пациента.

ГЛАВА 8. ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Подкожный панариций – доминирующая клинико-ана томическая форма в структуре гнойно-воспалительных за болеваний пальцев и кисти.

Распределение подкожного панариция в пределах фаланг отдельных пальцев неравномерное. Чаще процесс развивает ся на I, II, III пальцах (А.Н.Рыжих, 1953;

И.Г.Гришин и др., 1985;

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986). На дистальные фаланги I и II пальцев приходится 87% заболеваний подкож ным панарицием (Е.В.Усольцева, 1989). Это значит, что при лечении подкожного панариция чаще всего приходится иметь дело с поражением первых двух пальцев кисти (Е.Л.Янов ский, И.Г.Дехтярев, 1953;

А.В.Григорян и др., 1978).

Наибольшее количество осложнений регистрируется при лечении именно этой формы заболевания. Наблюдае мые осложнения, как правило, являются следствием вра чебных ошибок. О наблюдаемых метаморфозах, происхо дящих с подкожным панарицием в период лечения, мож но судить по некоторым статистическим раскладкам. Так, например, среди впервые обратившихся за медицинской помощью больных с гнойными заболеваниями кисти под кожный панариций занимает около 51–55%, а среди из лечившихся пациентов доля этой клинической формы сни жается до 37–40%. Разница между первоначальными и окончательными статистическими показателями заболева емости объясняется частыми осложнениями подкожного панариция в процессе лечения костным, сухожильным, суставным панарицием и пандактилитом. Описаниями по добных осложнений подкожного панариция полна совре менная литература по гнойной патологии пальцев и кис ти. С подобными трудностями, порой приводившими к от чаянию, встретился и автор настоящей работы в начале 70-х годов ХХ столетия, в начале своей практической дея тельности в качестве хирурга городской больницы. Слож ность проблемы заключалась в том, что наблюдаемые ос ложнения не поддавались систематизации, а, следователь но, и научному анализу, без чего нельзя было осмыслить причины происходящих процессов. Не было понятно, по чему для излечения подкожного панариция проксималь ной или средней фаланг достаточно широкого вскрытия и дренирования гнойника, в то время как при подкожном 7 панариции дистальной фаланги подобного объема оператив ного вмешательства было недостаточно. Раневой процесс, несмотря на интенсивное послеоперационное консерватив ное лечение, прогрессировал и становился неуправляемым.

О регионарном патогенезе подкожного панариция. Ос новные положения патогенеза подкожного панариция нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 92–98]. В основу регионарного патогенеза нами положены структура, тканевой состав подкожной клетчатки и степень ее чувствительности к инфекционному раздражителю. Наи более важными анатомическими компонентами подкожной клетчатки фаланг являются плотная, рыхлая и жировая со единительная ткани. В подкожной клетчатке проксимальной фаланги плотная соединительная ткань занимает 34%, рых лая – 49%, жировая – 17%;

в средней фаланге, соответственно, 35, 59 и 6%. В общей массе подкожной клетчатки дисталь ной фаланги на плотную волокнистую соединительную ткань приходится 71%. Подобная закономерность тканевого соот ношения одинаково характерна для пальцев рук мужчин и женщин. Соотношение тканевых элементов в подкожной клет чатке фаланг кисти стабильно и практически не подвержено изменению. Путем морфометрических исследований нами установлено, что по мере старения человека доля жировой соединительной ткани уменьшается за счет заметного увели чения (объема) плотных волокнистых тканевых структур. От сюда видно, какое постоянство просматривается в морфоло гическом составе подкожной клетчатки ладонной поверхнос ти пальцев кисти. С подобным клиническим постоянством проявляется и патогенез подкожного панариция в пределах отдельных фаланг пальцев и кисти.

На характер и последовательность патогенетических изменений при подкожном панариции существенное значе ние оказывает структурная организация подкожной основы.

Для подкожной основы пальцев кисти характерно дольча тое строение. Каждая долька состоит из оболочки (капсулы), основу которой составляют плотная соединительная ткань и эластические волокна. Эластические волокна располага ются в подкожной клетчатке в виде сети или тонких плас тин. Междольковые промежутки заполнены такой же по составу фиброзной соединительной тканью. Она содержит большое количество межклеточного вещества и осуществляет в подкожной клетчатке фаланг пальцев трофическую, пла стическую и механическую (опорную) функции.

Внутреннее пространство дольковых оболочек компак тно заполнено жировыми клетками. Жировая ткань долек подкожной клетчатки по физиологическим особенностям отличается от жировой клетчатки крупных регионов повер хности тела сугубо функциональной предназначенностью.

Для каждой фаланги пальца характерна присущая ей вели чина жировых долек. Средние показатели размеров жиро вых долек дистальной, средней и проксимальной фаланг с высокой математической точностью отличаются между со бой. Самые мелкие дольки характерны для подкожной клет чатки дистальных фаланг, самые крупные – для клетчатки проксимальных фаланг. Величина долек подкожной клет чатки средней фаланги занимает промежуточное положение.

Морфометрически нами установлено, что чем меньше доль ка, тем толще и массивнее ее капсула, и наоборот. Основ ная масса плотной соединительной ткани и эластических волокон сосредоточена в подкожной клетчатке дистальных фаланг. Подкожная клетчатка фаланг пальцев морфологи чески и функционально связана с проекционно покрываю щей ее кожей. Особенно тесный контакт подкожной клет чатки с дермальным слоем наблюдается в области ногтевых фаланг пальцев кисти.

Функционально-анатомическая связь подкожной клет чатки фаланг осуществляется не только благодаря особому дольчатому строению, но и наличию множества коллагеновых и эластических волокон, целесообразно пронизывающих всю толщу мягких тканей ладонной поверхности фаланг от эпи дермального слоя до периоста, сухожильных влагалищ и поверхности связочно-сумочного межфалангового аппарата пальцев кисти. С учетом отмеченных структурных комби наций формируется особый функциональный тургор (тонус) мягких тканей фаланги. Специфичность анатомического строения мягких тканей особенно четко выражена в облас ти дистальных фаланг I, II и III пальцев кисти.

Для подкожной клетчатки всех фаланг и кисти харак терна двуслойность строения. В наружном (субдермальном) подкожном слое преобладают плотные тканевые структуры, в глубоком сосредоточена рыхлая соединительная ткань с минимальным включением жировых клеток. Толщина тка невых слоев на различных фалангах пальцев кисти неоди накова. На дистальной фаланге соотношение толщины по верхностного и глубокого слоев можно представить как 3:1, на средней – как 2:2, на проксимальной – как 1,5:2,5 (ус ловных метрических единиц). Протяженность плотных и рыхлых слоев подкожной клетчатки определяется неодина ковой интенсивностью выполняемой фалангами функцио нальной нагрузки: тактильной, захватывающей, удержива ющей, надавливающей (машинистки). Толщина и плотность субдермального слоя особенно заметна в подкожной клетчат ке дистальных фаланг первых трех пальцев кисти.

На основании данных литературы (И.Ф.Березин, 1970) и результатов собственных клинических наблюдений за ди намикой раневого процесса установлено, что тканевые струк туры подкожной клетчатки фаланг пальцев кисти неодина ково чувствительны к токсическому действию инфекции. Из трех наиболее значимых компонентов подкожной клетчат ки наиболее восприимчивой к инфекции является жировая ткань. Ее в подкожной клетчатке фаланг пальцев кисти сле дует рассматривать как своеобразный биологический дето натор, способный придать контаминированной инфекции взрывной воспалительный характер. С другой стороны, жировая ткань обладает выраженными пластическими воз можностями ограничения и локализации формирующегося гнойно-воспалительного очага.

Однако в силу дольчатой разобщенности жировой клет чатки в подкожной основе дистальных фаланг ограничитель ное и защитное значение жировой клетчатки в формирова нии пиогенной оболочки вокруг очага воспаления выраже но слабее, чем, например, на средней или проксимальной фалангах, где жировые дольки более крупные с нежными междольковыми перегородками и по характеру строения приближаются к гомогенной массе.

Особое место в подкожной клетчатке в плане развития воспалительного процесса принадлежит рыхлой соединитель ной ткани. Ей присуща не только высокая контагиозность к инфекции, но и инфильтративная способность ее распро странения. И поэтому в случае глубокого инфицирования подкожной клетчатки средней или проксимальной фаланг воспалительный процесс быстро охватывает весь слой рых лой соединительной ткани по ходу сухожильного влагали ща сгибательного аппарата пальца.

Воспаление. Воспаление современной наукой трактует ся как местная реакция кровеносных сосудов, соединитель ной ткани и нервной системы на инфекционное поврежде ние. Воспалительный процесс при подкожном панариции в своем развитии проходит две фазы: серозную (серозно-ин фильтративную) и гнойную.

Серозно-инфильтративная фаза проявляется микроцир куляционными нарушениями в капиллярах, артериолах и венулах. Эти изменения обусловливают сосудистую воспали тельную реакцию. Воспалительные изменения в серозно-ин фильтративной фазе развития носят обратимый характер, т.е.

способны к обратному развитию. Это подтверждается много численными клиническими примерами и специально прове денными нами экпериментальными исследованиями (А.В.Ме лешевич, 1964;

А.В.Мелешевич, В.В.Таврель, 1971). Однако современная классификационная номенклатура не признает нозологическую самостоятельность начальной фазы воспали тельного процесса. Официальное невключение серозно-ин фильтративной фазы в современную классификацию является серьезным тормозом в методологической разработке более эффективных тканесохраняющих методов лечения воспали тельного процесса.

Гнойно-воспалительная фаза при подкожном панариции является разновидностью инфекционного воспаления, при котором образовавшийся гнойный экссудат распространяется между тканевыми элементами подкожной клетчатки, вдоль крупных сосудов (глубокие флегмоны кисти), по ходу сухо жилий, пропитывая и расслаивая ткани. Фаза нагноения характеризуется грубыми гнойно-деструктивными измене ниями пораженных тканей. Лечится хирургическим путем.

Механизм формирования гнойно-воспалительного оча га. Развитие гнойно-воспалительного очага при подкожном панариции определяется патогенностью микроорганизмов, структурой, составом и чувствительностью (восприимчи востью) тканей к возбудителю инфекционного процесса.

В разнородных тканевых условиях подкожной клетчат ки фаланг пальцев кисти воспалительным изменениям одно временно подвержены все инфицированные тканевые струк туры, но темп их гнойно-воспалительных повреждений по вре мени происходящего процесса будет неодинаковым. В первую очередь подвергаются автолизу и лизируются жировая и рых лая волокнистая соединительная ткани. Плотные тканевые образования подкожной клетчатки (дольковые оболочки, меж дольковые фиброзные перемычки) в силу биологической то лерантности подвергаются некролизу и секвестрации в более поздние сроки. Объемное преобладание в воспалительном оча ге тех или иных тканевых структур определяет регионарные патогенетические особенности подкожного панариция.

Лечебная тактика при подкожном панариции. В сероз но-инфильтративной фазе воспалительный очаг подлежит консервативно-абортивным средствам воздействия [Мелеше вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

Ч. 1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 96–115]. В фазе гнойно воспалительных (некротических) изменений заболевание подлежит хирургическому лечению [Мелешевич А.В. Пана риций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Грод но: ГрГУ, 1999. – С. 97–104].

Оценка допускаемых ошибок и наблюдаемых осложнений при лечении подкожного панариция Наблюдаемые ошибки при лечении подкожного пана риция следует подразделить на диагностические, лечебно тактические, лечебно-технические и организационные.

Диагностические ошибки. Наибольшее количество ошибок допускается при дифференциальной диагностике гнойно-некротической стадии подкожного панариция от стадии серозной инфильтрации. Трудности в этом вопро се существуют, так как клиническая практика не распо лагает достоверными диагностическими приемами. Тем не менее, есть перечень клинических симптомов (Е.В.Усоль цева, 1986), использование которых помогает с высокой степенью достоверности отличить фазу серозной инфиль трации от необратимых гнойно-воспалительных измене ний в подкожной клетчатке. Существует прием дифферен циальной диагностики путем пробного лечения (терапия ex juvantibus), например, подведение к очагу воспаления при подкожном панариции массивной дозы антибиотика широкого спектра действия или применение местной про лонгированной гипотермии по методу автора. Каждый из этих приемов позволяет в короткие сроки (в течение 1,5– 3 суток) по эффекту непосредственного терапевтического действия произвести дифференциальную оценку патоло го-физиологических изменений в очаге инфекционного воспаления. Тактические действия хирурга следует счи тать ошибочными, если он в сомнительных случаях не вос пользовался описанными приемами дифференциальной ди агностики.

Положительным качеством изложенных диагностиче ских приемов является и то, что они оказывают и лечебное действие. В стадии серозной инфильтрации местная гипо термия благоприятствует обратному развитию воспалитель ного процесса. В условиях гнойно-некротических изменений в тканях проводимая терапия резко замедляет темп течения воспалительной реакции, снижает перифокальный отек.

Однако при наличии гнойных изменений местная воспали тельная реакция после пробного лечения сохраняется, что однозначно подтверждает факт наличия необратимых дест руктивных изменений в пораженных тканях и является мотивацией для активного хирургического вмешательства.

Лечебно-тактические ошибки. Ошибкой хирурга в ле чебно-тактическом плане следует считать выжидательную позицию на фоне использования заведомо малодейственных лечебных средств. К подобным лечебным средствам следует отнести мазевые повязки, водочные или спиртовые компрес сы, ручные ванны и пр. Отмеченные процедуры неэффек тивны при любой фазе развития панариция, более того, они ускоряют фазовые изменения в воспалительном инфильтра те, доводя до альтерации белковые структуры инфицирован ных тканей.

Выжидательная позиция хирурга при остроразвиваю щемся воспалительном процессе в пределах фаланг пальцев кисти относится к наиболее типичным и распространенным лечебно-тактическим ошибкам (А.Н.Рыжих, 1953;

А.В.Гри горян, 1977;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Формальной причиной лечебного консерватизма при панариции являет ся неуверенность в наличии гноя в очаге поражения и бо язнь подвергнуть операции больного панарицием в фазе се розной инфильтрации. Конечно, операция не является оп тимальным вариантом абортивного лечения воспалительного очага в серозно-инфильтративной фазе его развития. Одна ко активные хирургические действия чреваты меньшими последствиями для здоровья пациента, чем выжидательная позиция и доведение воспалительного процесса до состояния глубоких гнойно-деструктивных воспалительных изменений.

В случае установления серозно-инфильтративной фазы под кожного панариция во время оперативного вмешательства обычно рекомендуется рассечение инфильтрата и последу ющее его дренирование (Л.Г.Фишман, 1963). При этом оши бочно считать, что рассечение инфильтрата при панариции ногтевой фаланги способствует снятию воспалительного на пряжения в тканях. Подобные действия закономерно вызы вают обратный эффект, приводят к большим инфильтратив ным изменениям. Правильной лечебной тактикой является экстирпация очага серозной инфильтрации. Образующийся тканевой дефект после экстирпации очага серозной инфиль трации тканей создает реальные предпосылки снятия тка невого напряжения и устранения условий для его возмож ного нарастания.

Хирургические действия в инфекционном очаге при опе рации по поводу панариция и флегмоны кисти наносят до полнительную травму воспаленным тканям и сопровождаются усилением их воспалительного отека. Явления инфекцион но-травматического отека при панариции особенно остро про являются в первые двое суток после операции. Простым и эффективным способом послабления инфекционно-травмати ческого отека в ранние послеоперационные сроки является местная гипотермия, а в более отдаленном периоде – УФО или УВЧ-терапия.

Однако панариций в серозно-инфильтративной фазе развития в силу специфики проявления заболевания и ско ротечности развития воспалительного инфильтрата даже при хорошей организации профилактической помощи встреча ется примерно у 7–15% больных подкожным панарицием (Н.И.Батвинков, И.Д.Сидорчук, 1973). У остальных паци ентов (85–93%) в день обращения за медицинской помощью воспалительный очаг при подкожном панариции находит ся в стадии гнойно-некротических изменений. Все они нуж даются в хирургическом лечении по срочным показаниям.

Однако, согласно нашим исследованиям, операции по пово ду панариция в день обращения больных к хирургу поли клиники выполняются только у 35–41% пациентов. У ос тальных больных по различным причинам операция пере носится на более поздние сроки. Оправданием воздержания от операции чаще всего является запись в медицинских до кументах о том, что больные отказались от оперативного вмешательства, хотя все они в последующем, за редким ис ключением, дают согласие на операцию, и она проводится, как правило, в более неблагоприятные сроки. За отказ боль ного оперироваться по поводу панариция в день его обраще ния в поликлинику в большинстве случаев несет моральную ответственность хирург. Врач должен понимать, что с отсроч кой операции упускаются шансы менее объемного и травма тичного вмешательства. С каждым пропущенным днем неиз меримо возрастает опасность послеоперационных осложнений, удлиняются сроки лечения, увеличиваются материальные зат раты на проведение операции и последующее лечение.

Согласно данным литературы, каждый четвертый боль ной панарицием подвергается повторному оперативному вмешательству (от 2 до 5 и более раз) (А.В.Григорян, 1977).

Необходимость его чаще всего возникает при локализации подкожного панариция в области дистальных фаланг (76%).

Повторное оперативное вмешательство при панариции объяс няется неполноценностью выполнения операции на преды дущем этапе лечения. Подобные случаи в гнойной хирур гии кисти должны быть редким исключением, так как о специфике остро протекающих гнойных заболеваний паль цев и кисти, благодаря проведенным нами исследованиям, мы знаем практически все: от этиопатогенеза заболевания, гистотопографии подкожной клетчатки пальцев кисти до принципов дольчатого иссечения тканей при хирургической обработке гнойно-воспалительного очага.

Автор глубоко убежден в том, что реализация этих зна ний является залогом закономерного благоприятного исхо да хирургического лечения всех клинических разновиднос тей панариция и флегмон кисти независимо от времени об ращения больного за медицинской помощью. Пациент, страдающий панарицием, имеет основание на излечение после первого хирургического вмешательства. Задача хирур га-профессионала – гарантировать неприкосновенное право на быстрейшее выздоровление.

Лечебно-технические ошибки при лечении подкожно го панариция допускаются при выборе места, формы и раз меров хирургического разреза и хирургической обработки вскрытого гнойно-некротического очага. Хирургические разрезы в гнойной хирургии кисти являются предметом многолетних дискуссий. Поводом для обсуждения являют ся размеры выполняемых разрезов, так как их величина (длина) ассоциируется со степенью полноценности хирурги ческого лечения подкожного панариция. О правомерности подобного утверждения речь пойдет дальше.

Коснемся вопроса выбора места и формы разреза. Сле дует отметить, что при хирургическом лечении подкожного панариция должны применяться линейные разрезы. Если говорить об их величине, то они должны быть адекватными объему воспалительного очага, глубине его залегания в под кожной клетчатке с учетом меры сохранения жизнеспособ ности прилежащих и покровных тканей.

Намечая место разреза на поверхности пораженной фа ланги, хирург должен выбрать наиболее короткий путь к гнойно-некротическому очагу, обеспечивающий необходимые пространственные условия для его вскрытия, ревизии, хирур гической обработки и свободного оттока гнойного экссудата.

Вместе с тем хирург должен предвидеть вероятные негатив ные анатомические и функциональные последствия, которые могут возникнуть после ликвидации воспалительного очага.

В благоприятном исходе операции на фалангах руки нема ловажное значение имеет и косметический результат лечения.

Кисть, как и лицо, постоянно открыта, и поэтому ее внешний вид важен для психологического комфорта человека. Это зна чит, что при хирургическом лечении должна учитываться заметность следов оперативного вмешательства в пределах анатомических образований этих частей тела в равной степе ни одинаково. Следует предвидеть и по возможности избегать вероятной деформации мягких тканей после хирургическо го лечения панариция, особенно если она приходится на ра бочую поверхность кисти. При выборе места разреза следует также учитывать и функциональную значимость отдельных фаланг пальцев кисти. Деформация кожи функционально очень заметна при ее локализации в области кончиков пер вых трех пальцев. Конечно, прогноз функционально-анато мических последствий оперативного вмешательства на паль цах кисти определяется исходной жизнеспособностью тканей, объемом и глубиной деструктивных изменений в очаге под кожной клетчатки, патогенетической обоснованностью и ин вазивностью оперативного вмешательства. Все это приобре тает особую важность при составлении плана предстоящего хирургического вмешательства. При хирургическом лечении подкожного панариция следует считать неприемлемыми раз резы, проходящие продольно по ладонной поверхности одной или нескольких фаланг (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975).

Ошибочными являются и крестообразные разрезы кожи и под кожной клетчатки в проекции гнойно-воспалительного оча га (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Анатомически необосно ваны и, следовательно, недопустимы боковые разрезы на уровне фаланг с иссечением полосок кожи и подкожной клетчатки.

Разнообразие предложенных разрезов при хирургическом ле чении подкожного панариция не всегда научно обосновано и нередко отражает субъективное мнение автора по поводу сущ ности гнойно-воспалительной патологии в пределах фаланг пальцев кисти. Как правило, для хирургического лечения под кожного панариция наиболее обоснованными являются линей ные разрезы. На уровне проксимальной и средней фаланг при меняются средне-боковые продольные линейные разрезы. Их целесообразность доказана исследованиями (И.Л.Иоффе, 1980). Граница длины подобных разрезов должна находить ся в пределах проекции метафизарных сегментов костных фа ланг. Эти разрезы предусматривают анатомическую непри косновенность тканей межфаланговых складок (Я.Б.Рывлин, 1973;

А.В.Григорян и др., 1978).

Вместе с тем выбор места и формы разреза при под кожном панариции – процесс творческий. Место выбора рассечения тканей должно соотноситься с особенностями топографии гнойно-некротического очага. В данном воп росе не должно быть единого формально-стандартного под хода (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).

Рассмотрим клинический пример, в котором прослежи вается шаблонность мышления хирурга при выборе хирур гического доступа к очагу поражения при подкожном пана риции.

Больная М., 23 лет, крестьянка, обратилась к хирургу по поводу обширной глубокой инфицированной незажива ющей раны на ладонной поверхности третьего пальца пра вой кисти. Установлено, что 4,5 недели назад пациентка оперирована по месту жительства по поводу подкожного панариция средней фаланги ІІІ пальца правой кисти с пер вичным некрозом кожи в проекции воспалительного очага, как это показано на рис. 10. Гнойник на уровне средней фаланги вскрыт общепринятыми двусторонними сред не-боковыми разрезами. Наступил некроз кожно-подкож ных перемычек. Края раны разошлись на всю длину 8 фаланги, что привело к широ кому обнажению сухожильного влагалища сгибателей пальца и поверхности связочно-сумочно го аппарата межфаланговых суставов (рис. 11). Палец нахо дился в застывшем полусогнутом положении, в состоянии своеоб разного оцепенения. Активные движения отсутствовали, пассив ные резко ограничены. На рент генограмме определялся остеопо роз фаланг пальца, сужение ще лей межфаланговых пространств.

Деструктивные костные измене ния не выявлены. От ампутации пальца больная отказалась. Про водилось консервативное лечение.

Процесс завершился сгибатель Рис. 10. Схематическое изобра жение внешних контуров гной но-воспалительного очага при подкожном панариции с первич ным некрозом кожи ) и тра ( фаретно примененных для его лечения продольных боковых разрезов ), приведших к лише ( нию жизнеспособности ткане вых перемычек ) ( ной костно-рубцовой контракту рой (рис. 12).

Первичный некроз кожи в проекции гнойно-воспали тельного очага при подкожном панариции зарегистрирован нами в 7,3% случаях. Он пре имущественно локализовался Рис. 11. Больная М. Некроз боко вых кожно-подкожных перемы на ладонной поверхности сред чек после средне-боковых разрезов ней и дистальной фаланг. Ле по поводу подкожного панариция чебная тактика хирурга долж с первичным некрозом кожи на определяться особенностями конкретного клинического на блюдения. При боковом распо ложении некротического учас тка кожи доступ к центрально му очагу гнойного поражения целесообразно обеспечить ком бинированным способом: с од ной стороны, приспособить для разреза некротический участок кожи, дополнив его средне-бо ковым рассечением тканей на противоположной стороне фа ланги. При ограниченном вос палительном очаге нежизнеспо собную ткань подкожной клет чатки целесообразно удалить через циркулярно иссеченный некротический участок тканей.

В случае центрального располо жения участка некроза кожи Рис. 12. Та же больная М. Сгиба- на ладонной поверхности фа тельная костно-фиброзная кон ланги средне-боковые разрезы трактура III пальца правой кисти при подкожном панариции из (внешний вид пальца и кисти за опасности ишемии боковых спустя 25 лет после операции) перемычек не должны приме няться. В этом случае экстирпация гнойно-воспалительного оча га должна осуществляться путем циркулярного конусовидно го иссечения инфицированных тканей вместе с некротически измененным участком кожи ладонной поверхности фаланги, как показано на рис. 13. Методика этой операции описана [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо бие: В 3 ч. Ч. 2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 132–137].

Грубой ошибкой при вскрытии гнойного очага при под кожном панариции дистальной фаланги является использо вание подковообразного разреза. Этот разрез неприемлем, потому что нарушает конгруэнтность анатомических очер таний верхушки фаланги. Причина рубцовой деформации рабочей поверхности кончика пальца заключается в том, что после фронтального рассечения мягких тканей дистальной фаланги образуется массивный кожно-подкожный лоскут с односторонней (проксимальной) линией опоры у его основа ния. Противоположная, свободная сторона кожно-подкож ного лоскута под воздействием сил ретракции и склеротических изменений в последующем укора чивается и смещается в прокси мальном направлении пальца. В результате укорочения и сполза ния кожно-подкожного лоскута края раны по линии дугообразно го разреза расходятся на значи тельное расстояние, что является причиной образования глубокого ступенеобразного рубца.

Негативные анатомо-функ циональные последствия подко вообразного разреза в области дистальной фаланги демонстри руются следующими клиничес кими наблюдениями автора.

Больной Я., 37 лет, рабо Рис. 13. Больной Б. Подкожный чий, обратился с жалобами на панариций с первичным некрозом кожи на уровне дистальной меж боль в дистальной фаланге II фаланговой складки ладонной по пальца правой кисти. Заболева верхности II пальца правой кисти ние связывает с глубоким коло (после конусовидного иссечения тым ранением мягких тканей гнойно-некротического очага) фрагментом тонкой проволоки.

Пульсирующая нарастающего характера боль в пальце появи лась на вторые сутки после ранения. Обратился в здравпункт.

Болезнь оценена как банальное микроповреждение пальца.

Наложена мазевая повязка без каких-либо рекомендаций на ближайшее время. Через 7 суток после ранения в связи с ухуд шением состояния пациент обратился в поликлинику. Осмот рен хирургом. Выставлен диагноз: подкожный панариций ди стальной фаланги II пальца правой кисти. От предложенной операции больной отказался. Продолжено лечение мазевыми компрессами и ручными ваннами. Воспалительный процесс прогрессировал. Спустя еще три дня при очередном обраще нии к врачу больной дал согласие на операцию. Операция вы полнена под местной проводниковой анестезией. Гнойник вскрыт подковообразным разрезом. Рана дренирована рези новой полоской. После заживления раны на рабочей поверх ности пальца сформировался ступенеобразный рубец (рис. 14).

Продолжительность лечения составила 15 дней.

На ладонной поверхности после заживления раны дисталь ной фаланги образовался гру бый, деформирующий мякот ную подушечку, ступенеобраз ный рубец. В дальнейшем в силу возникших после заживления раны обширных и глубоких склеротических и атрофических изменений кожи и подкожной клетчатки фаланги реконструк тивная операция по устранению патологического рубца оказа лась невозможной.

Больной К., 29 лет, служа щий. Обратился к хирургу поли клиники по поводу сильной рас пирающей боли в области дис Рис. 14. Больной Я. Внешний тальной фаланги. Заболевание вид пальца на 5 день после под связывает с перенесенной микро- ковообразного разреза по пово травмой. Объективно: ногтевая ду подкожного панариция ди стальной фаланги II пальца фаланга 1 пальца левой кисти правой кисти утолщена, мягкие ткани ее ла донной поверхности напряжены и туго инфильтрированы. Кожа бледно-пепельного цвета с участками умеренной гиперемии. Функция кисти наруше на. Диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги пальца левой кисти. Под местной проводниковой анестезией 1%–ным раствором новокаина по Оберсту-Лукашевичу вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована резиновой по лоской. На палец наложена повязка с раствором фурацили на. В послеоперационном периоде больному назначались ан тибиотики, сульфаниламидные препараты, через 1–3 дня про водилась смена повязок. Воспалительный процесс купирован.

Продолжительность лечения составила 13 дней. После зажив ления раны на верхушке ногтевой фаланги сформировался ступенеобразный рубец (рис. 15).

Больная К. обратилась к врачу спустя 1,5 месяца после хирургического излечения подкожного панариция дис тальной фаланги правой кисти в другом медицинском уч реждении. Во время операции был применен подковооб разный разрез по Клаппу-Бекку. После заживления раны Рис. 15. Больной К. Щелевид- Рис. 16. Больная К. Порочные ный рубец после вскрытия под- последствия хирургического раз кожного панариция подковооб- реза при лечении подкожного па разным разрезом по Клаппу-Изе- нариция дистальной фаланги.

лену. Вид пальца спустя месяц Произведена пластическая опе после оперативного вмешатель- рация ства. От реконструктивной опе рации пациент отказался на рабочей поверхности фаланги образовалась глубокая тканевая расщелина в виде «пасти акулы» (рис. 16). Глу бокий поперечный рубец и выступающий дистально скле розированный край кожно-подкожного лоскута оказался для пациентки функционально крайне неудобным. Обра тилась с просьбой устранить анатомический дефект.

Под местной проводниковой анестезией 1%–ным ра створом новокаина 10 мл произведено клиновидное иссе чение рубцовой поверхности «акульей пасти» (рис. 17 а).

Края раны прошиты капроновой лигатурой (рис. 17 б).

После закрепления концов прошитой капроновой лигату рой (рис. 17 б) раневые поверхности сомкнуты до равно мерного их соприкосновения. Наложена сухая асептиче ская повязка. Кожно-подкожный лоскут слегка прижат турами марлевого бинта. Палец иммобилизирован узкой гипсовой лонгетой. Дистальный край лонгеты завернут на тыльную поверхность фаланги и отмоделирован по кон турам пальца.

Рис. 17. Этапы пластической операции в связи с образованием «акульей пасти»: ) клиновидное иссечение рубца;

) наложение адаптационной капроновой лигатуры;

) скрепление замкнутых раневых поверхностей узловым швом Осмотрена на третьи сутки после реконструктивной опе рации. Рана спокойная, внешние признаки воспаления от сутствуют. Кожно-подкожный лоскут жизнеспособен, одна ко, раневые поверхности за 3-хсуточный период не склеи лись. Причиной этого явился плотный газон выросших на поверхности раны микроорганизмов толщиной до 1,5–2 мм.

Взят посев микрофлоры для бактериологического анализа.

При помощи шприца с тонкой иглой тугой струей фураци лина произведено смывание с раневых поверхностей вырос ших бактериальных колоний. После туалета раны фаланга обернута пропитанной фурацилином салфеткой и снаружи закреплена турами марлевого бинта. Сохранена гипсовая иммобилизация пальца. После перевязки больная чувство вала себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляла. Болез ненных ощущений со стороны раны не испытывала. Без снятия повязки проведены три сеанса УВЧ-терапии. Спус тя 5 суток после последней перевязки при повторном осмотре раны оказалось, что кожно-подкожный лоскут прижился равномерно по всей раневой поверхности. После туалета кожи наложена сухая асептическая повязка, а еще через трое суток снят адаптационный шов (рис. 18). Из-за истончения под кожной клетчатки устранить дефект полностью не удалось.

Однако больная результатами операции осталась довольна.

При микробиологическом ис следовании высеянной культу ры установлено, что она пред ставляет собой белый стафило кокк, способный продуцировать гемо- и некротоксин и коагули ровать плазму, т.е. обладает признаками патогенности.

Данное наблюдение поучи тельно с нескольких точек зре ния. Хирург в данном случае допустил, по крайней мере, две лечебно-тактические ошибки.

Первая заключалась в не Рис. 18. Та же больная К. Внешний правильном выборе формы и вид пальца после пластической опе места хирургического разреза рации по устранению послеопера при подкожном панариции дис ционного тканевого дефекта тальной фаланги. Воспалитель ный очаг у пациента находился глубоко в подкожной клет чатке, покрывавшие мягкие ткани верхушки пальца обла дали хорошей жизнеспособностью. В данной ситуации следовало отдать предпочтение клюшкообразному разрезу на стороне наибольших воспалительных изменений. Этот раз рез мог быть самостоятельным или сочетаться со средне-бо ковым на противоположной стороне фаланги [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 119–125]. Подковообразный разрез с фронтальным рассечением мягких тканей ногтевой фаланги в какой-то мере мог быть оправданным при полном разрушении мягких тканей верхушки пальца или в случае наличия функционирующего свища.

Сущность второй ошибки заключается в неправильном воспроизведении изначальной методики подково- или дуго образного рассечения тканей. Авторы данной методики (Klapp, Beck, Iselin) рекомендуют, чтобы полусферическая часть под ковообразного разреза проходила по верхушке пальца, отсту пая 2–3 мм от линии прикрепления дистального края ногте вой пластинки к ногтевому ложу. В рассматриваемом нами случае разрез оказался чуть ли не на середине длины ладон ной поверхности ногтевой фаланги. Это наглядный пример профессиональной неподготовленности хирурга. Мы обошли стороной неправильные действия хирурга относительно гной но-некротического очага, который не был подвергнут доль чатому иссечению после вскрытия подкожного панариция.

Данное клиническое наблюдение представляет научный интерес и с точки зрения понимания «дремлющей, или крип тогенной инфекции». Случаи активизации дремлющей инфек ции после затухания воспалительного процесса нередко встре чаются в медицинской практике, но таких наглядных и дока зательных, как в приведенном наблюдении, автор не встречал.

В современной литературе существует определение дремлющей инфекции как биологического явления. Потенциальные ее воз можности научно не изучены. На самом деле, прошло 1,5 ме сяца после хирургического вмешательства по поводу гнойно воспалительного очага при подкожном панариции. Рана зажи ла вторичным натяжением. Внешне перед реконструктивной операцией признаки воспаления тканей со стороны сформи ровавшегося рубца отсутствовали. Тем не менее, за полутора месячный срок после клинического излечения гнойного очага полного самоочищения тканей от возбудителя инфекции не про изошло. Но за этот период вполне определилось биологичес кое равновесие между агрессивным началом патогенного ста филококка и защитными тканевыми механизмами организ ма человека. Стоило только рассечь ткани, как состояние покоя нарушилось и присутствие возбудителя инфекции проявилось обильным ростом микроорганизмов на свежей раневой повер хности, как на искусственной питательной среде. Отсюда сле дует, что дремлющая (латентная) инфекция после клиничес кого излечения гнойно-воспалительного очага сохраняется в тканях на пока неизвестный нам срок и является миной за медленного действия. Этот вопрос требует специального изу чения, так как дремлющая инфекция – не частное явление, а важная биологическая и общехирургическая проблема.

В заключение главы рассмотрим клиническое наблюде ние редкой формы подкожного панариция. Больной А., лет, обратился с жалобами на умеренную боль в средней фа ланге указательного пальца левой кисти. Болен около 5 дней.

Заболевание связывает с тупой травмой. За медицинской по мощью не обращался. Объективно: на ладонной поверхности указательного пальца левой кисти на уровне дистальной меж фаланговой складки кожная трещина, у основания которой – локализованный просвечивающийся подкожный гнойник. На ладонной поверхности фаланги равномерная болезненная при пухлость за счет широкой отслойки кожи от подлежащей клетчатки. Кожа бледного цвета. Слабо выражены перифо кальные воспалительные изменения по периферии воспали тельной зоны. Пациент отмечает умеренную болезненность при сги бании дистальной фаланги паль ца. При легком надавливании на область припухлости определяет ся флюктуация с тугоэластиче ским сопротивлением. Диагноз:

разлитая форма подкожного пана риция средней фаланги II пальца левой кисти (рис. 19). Под провод никовой анестезией 1%-ным ра створом новокаина 8 мл цирку лярным разрезом иссечен некро тический участок кожи. Из раны выделился жидкий гнойный экс судат с примесью серозной мутно ватой жидкости. Констатирована обширная отслойка кожи от под кожной клетчатки на уровне пе Рис. 19. Больной А. Разлитая редней и боковой поверхностей форма подкожного панариция средней фаланги. Отслоившаяся средней фаланги указательно кожа внешне жизнеспособна.

го пальца левой кисти Из циркулярного разреза при помощи толстой иглы и шприца произведено многократное про мывание образовавшейся подкожной полости раствором пере киси водорода и фурацилина. Через операционное отверстие полость неглубоко дренирована прядью шовных нитей. Нало жена повязка с раствором фурацилина с умеренным сдавли ванием средней фаланги. После операции пациент чувствовал себя удовлетворительно. Боль не беспокоила. На 5 день произ ведена первая смена повязки. Удалены дренажные нити. Экс судация прекратилась. Кожа жизнеспособна, плотно прилега ет к подлежащим тканям. Наложена сухая, равномерно сдав ливающая палец, повязка. Назначено три сеанса УВЧ-терапии.

Осмотрен на 7 день после операции. Констатировано прижив ление отслоившейся кожи на всей поверхности ее отделения.

ГЛАВА 9. КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Удельный вес костного панариция в общей структуре гной но-воспалительных заболеваний пальцев кисти занимает от 36,4% (В.П.Дейкало, 1990;

В.В.Скиданенко, 1997) до 59,7% (А.А.Петрунин, 1997). По локализации воспалительного про цесса большинство заболеваний костным панарицием прихо дится на дистальную фалангу пальцев кисти (А.Н.Рыжих, 1953;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

И.Г.Гришин и др., 1985).

Согласно данным литературы и собственным клинико статистическим исследованиям, в преобладающем большин стве наблюдений костный панариций является следствием осложнения нерационально леченного подкожного панари ция (Г.П.Зайцев, 1938;

Л.И.Липский, 1985;

А.В.Мелешевич, 1999). Что касается костного панариция средней и прокси мальной фаланг, то его осложнение чаще всего связано с развитием сухожильного или суставного панариция (А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

И.Г.Гришин и др., 1985).

Отсюда следует, что подкожный панариций является исходным заболеванием для развития костного панариция как дистальной, так и средней, и проксимальной фаланг (Н.М.Водянов, 1977;

Rebentieche, 1968).

В литературе отмечается, что любой подкожный пана риций ногтевой фаланги, лечение которого затягивается на 12–15 дней, вызывает подозрение на остеомиелит дисталь ной фаланги (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

Е.В.Усоль цева, К.И.Машкара, 1986). При рассмотрении причастнос ти к развитию костного панариция таких гнойно-воспали тельных процессов, как паронихия, околоногтевой, подногтевой панариций, несмотря на то, что гнойный очаг при отмеченных формах располагается в непосредственной близости к периосту дистальной фаланги, однако, роль этих заболеваний в развитии остеомиелита весьма незначитель на, в то время как при подкожном панариции дистальной фаланги остеомиелитический процесс возникает почти за кономерно спустя полторы-две недели после его развития.

Следовательно, для распространения инфекции на кос тную ткань недостаточно простого контакта гнойного очага с костью, для этого необходимы особые патолого-физиоло гические условия в прилежащих мягких тканях, которые чаще возникают в инфицированной подкожной клетчатке 9 дистальной фаланги пальца. К подобным предрасполагаю щим условиям следует отнести наличие мощного очага мес тной интоксикации, каким является гнойно-воспалительный процесс при подкожном панариции, и глубокое локальное нарушение кровообращения периоста фаланги пальца.

Диагностика. Диагностика первичного костного пана риция дистальной фаланги во многом основывается на дан ных объективного исследования – осмотра и пальпации.

Используются те же приемы, что и при диагностике подкож ного панариция. О наличии костного панариция свидетель ствует более длительный срок лечения подкожного панари ция и некоторые внешние специфические признаки со сто роны тканей пораженной фаланги. К ним, в частности, относятся намечающиеся участки глубокого некроза кожи со своеобразным выпячиванием этих мест над окружающей полусферической поверхностью кончика пальца. Клиниче ски достоверным признаком костного панариция являются функционирующие свищи с фунгиформными грануляцион ными разрастаниями.

Однако решающее значение в диагностике костного па нариция принадлежит рентгенографии (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

А.П.Чадаев и др., 1996;

M.Iselin, 1965).

Наличие рентгенологических данных помогает хирургу луч ше ориентироваться в топографии деструктивных изменений во время оперативного вмешательства при костном панари ции, особенно в процессе хирургической обработки остеоми елитического очага. Рентгенограмма пальца выполняется в двух проекциях: фронтальной и сагиттальной (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). Наиболее ранними рентгенологически ми признаками костного панариция являются остеопороз и деструктивные изменения головки костной фаланги. По рас положению очаги деструкции изменения могут быть крае выми, эпикальными или охватывающими всю верхушку фа ланги (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977). В более поздней стадии развития ин фекционного процесса на фоне остеопоротических измене ний нарушается анатомическая целостность костной фалан ги, образуются секвестры. Однако в клинической практике встречаются случаи, когда при негативных рентгенологиче ских данных во время операции выявляются явные призна ки костного панариция. Одним из ранних признаков остео миелита является отсутствие периоста на участке костной фаланги и своеобразное поверхностное разрыхление корти кального слоя фаланги с образованием легкоснимающегося кашицеобразного налета. Снимаемая при этом серая масса по внешнему виду и консистенции напоминает свежий на лет на стенке чайника. Можно предположить, что он пред ставляет собой минеральный компонент костной ткани, ли шенный в результате воспалительного процесса связующей и скрепляющей его органической основы – оссеина. Подоб ные ранние рентгенологически невыявляемые изменения кости обнаруживаются преимущественно на уровне голов ки или диафиза ладонной поверхности дистальной фалан ги. Костная фаланга, лишенная периоста и поверхностного кортикального слоя, становится неровной, ребристой с на личием продольных углублений, тканевых дефектов и по внешнему виду напоминает необработанную металлическую болванку, свободно лежащую в глубине операционной раны.

Сравнивая визуально остеомиелитически измененную кост ную фалангу с изображением на рентгенограмме, можно отметить, что определяемые на рентгеновском снимке лаку нарные разрежения костной ткани представляют не что иное, как своеобразные костные полости или глубокие дефекты в решетчатой структуре остеомиелитически пораженной фа ланги.

Полученная картина воспалительных изменений при костном панариции проливает свет на механизм разрушения костной структуры при остеомиелитическом процессе. Ста новится очевидным, что под действием протеолитических ферментов гнойного экссудата воспалительного очага подкож ной клетчатки разрушению подвергаются прежде всего над костница, а затем – органический компонент костной ткани.

Отсюда следует, что органическое вещество в составе костной ткани является своеобразным проводником воспалительной инфильтрации в глубину массы костной фаланги.

Из данных наблюдений также следует предположить, что при костном панариции гнойный экссудат более мине рализованный, чем, например, при подкожном панариции или другой, некостной его форме. Данная сторона вопроса в гнойной хирургии кисти абсолютно не исследована, хотя знание подобных особенностей состава гноя имело бы важ ное дифференциально-диагностическое значение.

Морфологические предпосылки патогенеза костного панариция. Разнообразная преемственная связь костного панариция с непомерно затянувшимся воспалительным про цессом при подкожном панариции делает очевидным тот факт, что гнойно-воспалительный очаг подкожной клетчат ки является исходным патологическим источником в фор мировании костного панариция.

При обосновании патогенеза подкожного панариция мы показали значение структуры и состава подкожной клетчат ки в его формировании. Структура и состав подкожной клет чатки дистальной фаланги имеют непосредственное отноше ние и к патогенезу костного панариция. В контексте патоге неза костного панариция мы хотели бы затронуть существующую особую анатомо-функциональную связь тка невых структур кожи и подкожной клетчатки с костной ос новой дистальной фаланги. Ранее было отмечено, что в под кожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фалан ги пальцев преобладают плотные тканевые элементы. За счет их формируется анатомический каркас мягких тканей ладон ной поверхности дистальной фаланги. Ладонная поверхность костной фаланги является местом крепления кожи и подкож ной клетчатки. Существует особенно прочная фиброзно-тка невая связь подкожной клетчатки в области головки дисталь ной фаланги и ее проксимального метаэпифизарного отдела.

В результате мягкотканные образования ладонной поверх ности дистальной фаланги распластаны и своеобразно натя нуты между отмеченными опорными костными сегментами.

Это придает им особую анатомо-функциональную устойчи вость, максимально ограничивает смещаемость мягких тка ней, например, при захвате и удержании предметов. Благо даря дольчатой структуре и своеобразному тканевому соста ву подкожной клетчатки и способу ее крепления, мягкие ткани ладонной поверхности дистальной фаланги находятся в состоянии особого рабоче-функционального тонуса. Это под тверждается не только методом пальпации данной области, но и наличием бугристости головки и своеобразной шерехо ватостью диафиза ладонной поверхности ногтевой фаланги.

Из анатомии известно, что любая шероховатость кости моделируется функциональной тягой прикрепленных к ее поверхности фиброзно-мышечных образований. Следует по лагать, что и в области головки дистальной фаланги натя жение периоста мелко-точечной тугоэластической тягой кож но-подкожного комплекса ее верхушки формирует внешние особенности костной фаланги пальца.

В анатомо-функциональном единстве кожи, подкожной клетчатки и костной поверхности дистальной фаланги боль шое значение имеют фиброзные волокна, состоящие из эла стических нитей, вертикально пронизывающих кожу и под кожную клетчатку и в состоянии умеренного функциональ ного натяжения вплетающихся в коллагеновые волокна оссеиновой оболочки.

В ходе проведенных нами морфометрических исследо ваний мягких тканей фаланг пальцев кисти установлено, что общая масса эластической ткани в подкожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фаланги по объему пре вышает ее содержание в подкожной клетчатке средней и проксимальной фаланг. На уровне проксимальных фаланг в каркасной структуре подкожной клетчатки превалируют коллагеновые волокна.

Эластические волокна особенно устойчивы к автолити ческим изменениям в очаге гнойного воспаления, они вы сокотолерантны и к протеолитическим ферментам гнойно го экссудата.

Преобладание в подкожной клетчатке ладонной повер хности дистальной фаланги плотной соединительной ткани, особоустойчивой к гнойному экссудату, накладывает отпе чаток и на местный патогенез костного панариция. Для гной но-некротического очага при костном панариции дисталь ной фаланги характерна замедленность автолитических и секвестрационных процессов. Накопление в очаге воспале ния токсических продуктов обмена и распада тканей, эле ментов жизнедеятельности микроорганизмов и прежде все го экзотоксинов пагубно сказывается на окружающих тка нях, в частности, на состоянии периоста дистальной фаланги.

В случае несвоевременного устранения отмеченных негатив ных явлений в патологическом очаге воспалительный про цесс приобретает агрессивную тенденцию к распространению на периост и костную ткань.

Понимание механизма возникновения костного панари ция делает очевидной ту роль, которую играет инфициро вание подкожной клетчатки фаланги пальца в патологиче ском процессе.

Сложные тканезависимые патогенетические механиз мы формирования костного панариция должны учитывать ся при выработке тактики и технических приемов хирур гического его лечения. Реализация тактических принци пов прежде всего включает своевременное хирургическое вмешательство и тщательное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как в подкожной клетчатке, так и не посредственно в пределах остеомиелитического очага при костном панариции.

В процессе установления причин развития костного па нариция и обстоятельств, способствующих его осложнению, в медицинских документах часто присутствует запись хи рурга, в которой неудовлетворительные результаты лечения объясняются поздним обращением пациента за медицинской помощью. Согласно нашим исследованиям, причины несвое временного обращения больного к врачу следующие: неосве домленность больного о возможных тяжелых последствиях воспалительного процесса, надежда на то, что заболевание пройдет само собой, неотложные домашние дела и дефицит времени.

Отказ пациента от оперативного пособия может быть обусловлен и собственным печальным опытом, когда одно или два предыдущих вмешательства по поводу данной бо лезни не привели к излечению и предстоит очередная опе рация. При стечении подобных неблагоприятных обстоя тельств больному психологически бывает трудно правиль но определиться в возникшей ситуации, тем более, что хирург не может дать твердых гарантий успешности опе рации. Сложные отношения возникают между врачом и па циентом, когда после серии хирургических неудач больному предлагается ампутация фаланги или экзартикуляция паль ца кисти.

Главным обстоятельством, препятствующим желаемому коренному перелому в гнойной хирургии пальцев кисти, яв ляется незнание хирургами особенностей патогенеза воспа лительного процесса при панариции и флегмоне кисти, хотя основы рабочего патогенеза панариция и флегмоны кисти исчерпывающе нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Па нариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Грод но: ГрГУ, 1997. – С.52].

Успех хирургического лечения костного панариция за висит от патогенетичности приемов оперативного вмеша тельства и достигается тремя равноценными по значимос ти действиями: 1) оперативным доступом к очагу воспале ния;

2) хирургической обработкой инфицированных мягких тканей;

3) санацией остеомиелитического очага.

Цель разреза при костном панариции – обеспечение сво бодного доступа к гнойно-воспалительному очагу. Между тем выбор места, формы и величины разреза как неотъем лемого слагаемого оперативного вмешательства при костном панариции, в отличие от подкожного панариция той же ло кализации, имеет свои особенности. Планируя разрез при подкожном панариции дистальной фаланги пальца кисти, мы имеем больше возможностей вскрыть патологический очаг при максимальном сохранении рабочей поверхности кончика пальца. И эти задачи в большинстве случаев реально разрешимы, так как в зоне оперативного вмешательства при подкожном панариции в значительной степени сохраняют ся анатомическая целостность и жизнеспособность мягких тканей, следовательно, имеются условия маневра в выборе места и величины хирургического доступа и существует меньше опасений в том, что оперативное вмешательство может ухудшить условия кровообращения и питания менее пораженных и интактных тканей.

Определяя место хирургического доступа при костном панариции дистальной фаланги, важно сориентироваться в зоне патологически измененных тканей на верхушке кон цевой фаланги с уже имеющимися участками некроза, мес тными склеротическими изменениями тканей, функциони рующими свищами, вялотекущими ранами и грануляцион ными разрастаниями после предыдущих оперативных вмешательств. Следует максимально использовать существу ющие свищевые дефекты путем их расширения и освеже ния раневого канала. При этом необходимо удостовериться, не отразится ли негативно новое рассечение тканей на жиз неспособности оставшихся структур. Разрез при костном панариции прежде всего должен обеспечить оптимальный доступ к более обширному и анатомически сложному месту воспалительной деструкции, каковым является гнойно-вос палительный очаг при костном панариции. В тканях со сле дами ранее перенесенных операций в силу обширных дес труктивных, воспалительных и склеротических изменений остается меньше шансов на оптимальное сохранение анато мической и функциональной целостности пораженной фа ланги. В этих условиях главной заботой хирурга является быстрое купирование воспалительного процесса, чтобы не допустить дальнейшего его прогрессирования и разрушения сохранившихся тканей.

Важно достаточно широко обнажить очаг поражения и выбрать удобный угол для визуальной оценки состояния патолого-анатомических изменений воспаленных тканей.

Отмеченные условия реально достижимы при достаточном раскрытии гнойной полости, хорошем ее освещении и тща тельном гемостазе. Имеющиеся в инфицированной полости углубления, карманы, перемычки, затеки должны быть до ступны зрительному восприятию. Однако следует считать тактической ошибкой, если все эти требования будут дос тигаться за счет непомерного по размерам рассечения и ле чебно неоправданной травматизации тканей в зоне гнойно воспалительного очага.

Гнойно-воспалительный очаг при костном панариции состоит из двух патолого-анатомических компонентов: пора женной воспалительным процессом подкожной клетчатки и остеомиелитически измененной костной ткани фаланги.

После вскрытия гнойно-воспалительного очага видны гнойно-некротические участки подкожной клетчатки, раз волокненные соединительно-тканные тяжи, свисающие со стороны дермального слоя обрывки фиброзных волокон.

Концентрация подобных тяжей и волокон регулярно обна руживается на уровне головки и проксимального отдела костной фаланги, ближе к сумочно-связочной поверхности дистального межфалангового сустава.

На глубине образовавшегося своеобразного ложа гнойно некротической полости обнажается с разной степенью анато мической связи с окружающими тканями пораженная осте омиелитическим процессом костная фаланга. Характер вос палительных изменений костной фаланги устанавливается как визуально, в процессе методически последовательной ре визии гнойно-некротического очага, так и при помощи рент генограмм. Оценив совокупность патолого-анатомических изменений в гнойном очаге, приступают к хирургической его обработке. Сначала подлежит иссечению инфицированная подкожная клетчатка, затем обрабатывается костная ткань.

Цель хирургической обработки при костном панариции заключается в обнаружении и выборочном локальном иссече нии нежизнеспособных долек подкожной клетчатки и макси мальном сохранении интактных тканевых структур. Нельзя при костном панариции обеспечить хирургическую обработку инфицированной раны общепринятыми методическими при емами при помощи обычных ножниц или скальпеля.

Каждый некротический участок в гнойно-воспалитель ном очаге при костном панариции должен быть предваритель но локализован путем захвата кончиком зажима «москит», фиксирован, слегка подтянут и только после этого избиратель но иссечен остроконечными ножницами у основания.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» являет ся незаменимым техническим средством. Он как бы специ ально создан для этой операции. В зависимости от глубины раны и степени доступности воспалительного объекта в об работке следует поочередно пользоваться зажимами как с прямыми, так и с изогнутыми браншами.

Осуществляя хирургическую обработку инфицирован ной раны, хирург должен заранее четко представлять гис тотопографическую анатомию подкожной клетчатки в обла сти расположения гнойно-некротического очага и локали зацию мест сосредоточения плотных тканевых элементов, наиболее толерантных к лизису при естественном развитии воспалительного процесса.

Закончив хирургическую обработку инфицированного очага в пределах подкожной клетчатки, приступают к об работке пораженной остеомиелитическим процессом костной фаланги. В выборе объема обработки костной ткани хирур ги единодушны (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;

А.А.Лиш ке, А.И.Лунегов, 1977). Эта позиция исчерпывающе выра жена Л.Г.Фишманом (1963): «Современное лечение костно го панариция должно быть максимально бережливым:

никаких первичных резекций костной ткани, никаких выс кабливаний, никаких раздражающих средств».

При ревизии раны часто обнаруживается полностью фрагментированная костная фаланга, состоящая из костных секвестров разной толщины и плотности, анатомически не связанных между собой и с окружающими мягкими тканя ми. Иногда в мягкотканном ложе, сохраняя внешние ана томические очертания, обнаруживается истонченная в виде пористой просвечивающейся пластины, хрупкой структуры и легкоразрушающаяся костная фаланга. В этом случае сво бодно лежащие секвестры подлежат удалению, так как в противном случае они уподобляются инородным телам и являются источником поддержания воспалительного процес са. Костные фрагменты, связанные с периостом или со смеж ными жизнеспособными тканями, следует сохранить, хотя перспектива на их вживление в регенерируемые ткани неопределенная. Для полноценной обработки гнойно-некро тического очага при костном панариции требуется в сред нем 10–15 минут.

После обработки гнойно-некротического очага тугой струей физиологического раствора из шприца тщательно промывается раневая поверхность и освобождается от сво бодно лежащих мелких нежизнеспособных микрофрагмен тов, тканевого детрита, частичек костной ткани.

После полноценно осуществленной обработки гнойно некротического очага при костном панариции всегда мож но прогнозировать благоприятный исход оперативного вме шательства независимо от первоначальной тяжести и рас пространенности воспалительного процесса (М.В.Гринев, А.Н.Поляков, 1973).

Пора осознать истину, что операции при костном пана риции требуют микрохирургической техники выполнения.

Технические действия хирурга должны опираться на зна ние структурных особенностей и тканевого состава воспален ной подкожной клетчатки и отличительные свойства пато лого-анатомического профиля гнойно-воспалительного оча га. Операция при костном панариции не должна выполняться спешно, вслепую, путем обычного разреза и дренирования гнойно-некротической полости. Технические действия при хирургической обработке должны быть направ лены на полное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как потенциальных источников поддержания вос палительного процесса. Действия при операции по поводу костного панариция должны быть малоинвазивными, исчер пывающими по объему санирования, гарантирующими из лечение больного после первого хирургического вмеша тельства.

Дренирование послеоперационной раны при лечении костного панариция имеет вспомогательное, но принципи ально важное лечебное значение (Н.А.Бубнова и др., 1989;

А.И.Горбашко и др., 1991). Необходимость дренирования исходит из того, что, несмотря на тщательность выполнения хирургической обработки, в одночасье инфицированную рану санировать нельзя. В ней всегда сохраняются элементы тка невого детрита, остатки девитализированных фиброзно-тка невых структур, являющихся благоприятной питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов. В первые сутки после операции источником гноя являются кровяные сгустки, заполняющие раневую полость сразу пос ле снятия кровоостанавливающего жгута и интенсивно под вергающиеся автолизу и гнойному расплавлению. В этом можно убедиться при внешнем осмотре гноя, выделенного из раны во время первой смены асептической повязки. Ис пользуемый для дренирования материал должен быть инер тным к поврежденным тканям, иметь продольно-дольчатую структуру строения, быть функционально активным, адек ватным по размерам к объему гнойной полости в динамике заживления инфицированной раны.

Кроме общего назначения (обеспечение оттока гноя), дре наж раны при костном панариции выполняет роль распорки между свежераневой поверхностью инфицированной ткани и лишенными периоста костными фрагментами. Согласно нашим клиническим наблюдениям, костная фаланга, лишенная пе риоста, в инфицированной ране уподобляется инородному телу с вытекающими негативными для нее последствиями. Продол жительность разобщительного периода оценивается ходом те чения раневого процесса, который в среднем составляет 5- суток. За это время со стороны мягких тканей успевает сфор мироваться полноценная пиогенная оболочка. По мере запол нения раны грануляционной тканью, развивающихся ретрак ционных процессов и уменьшения объема гнойной полости целесообразно уменьшение объема дренажного материала.

Обеспечение адекватности разобщительного периода при кос тном панариции лучше всего достигается при помощи пучка шовных хирургических нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.56–65]. После ниточно-дренажного разъединения раневых компонентов накладывается сухая или влажная асеп тическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонге той. Продолжительность иммобилизации составляет в среднем 6–7 дней. Целесообразно в послеоперационном периоде в тече ние 5–7 дней провести курс лечения антибиотиками. Схема антибактериальной терапии может включать: 1) гентомицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м;

2) ампициллин 1 мл 4 раза в сут ки в/м;

3) димедрол по 0,05 3 раза в сутки;

4) доксициклин 0,1 2 раза в сутки;

5) анальгин 50%–ный 2 мл 3 раза в сутки в/м. В зависимости от тяжести течения воспалительного про цесса, наличия сопутствующих заболеваний назначение тера певтических средств в послеоперационном периоде может из меняться и конкретизироваться.

Однако следует помнить, что ни современные антибио тики, ни самое изощренное дренирование (вакуумное, кави тационное) не могут изменить ход раневого процесса без предварительной тщательной хирургической обработки гной но-некротического очага при костном панариции.

Ошибкой при лечении костного панариция следует счи тать отсутствие иммобилизации пораженной конечности.

Причем иммобилизации должен подвергаться не только изо лированный палец, а вся кисть (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

М.Я.Поликарпов и др., 1982;

Л.И.Липский, 1985).

Нежелательно при смене повязок в процессе лечения костного панариция использовать ручные ванны, так как водная среда способствует отеку, нарушению микроциркуля ции в тканях и является реальным источником контактной инфекции (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). В этот период вместо ванн практически более оправданной процедурой является инстилляция раны физиологическим раствором хлорида натрия или фурацили на. Фракционное орошение раны осуществляется по междоль ковым промежуткам ослабленной пряди ниточного дренажа.

В послеоперационном периоде серьезную проблему при костном панариции представляет инфекционно-травмати ческий отек тканей в пределах оперированной фаланги. Для его снятия в первые сутки нами предложена местная про лонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.78].

Несоблюдение требований патогенетичности хирургиче ского лечения костного панариция приводит к закономер ным его клиническим осложнениям.

Рассмотрим примеры нерационального лечения панари ция на различных этапах его развития.

Больной Д., 44 лет, слесарь. Обратился к хирургу по ликлиники 23.05. Жалуется на боль в ногтевой фаланге I пальца правой кисти. В анамнезе колотая рана кончика паль ца 7-дневной давности. Боль в пальце появилась спустя сутки после ранения. Осмотрен фельдшером здравпункта. Раневой дефект кожи фаланги закрыт затвердевающей клеевой по вязкой. На основании осмотра и данных объективного ис следования поставлен диагноз: подкожный панариций дис тальной фаланги I пальца правой кисти. В этот же день боль ной оперирован. Под местной проводниковой анестезией дугообразным разрезом вскрыт гнойно-некротический очаг.

Рана дренирована резиновой полоской. В последующие дни производилась регулярная смена повязок с антисептиками.

Каждой перевязке предшествовала горячая ручная ванна.

Состояние больного не улучшалось. Сохранялся отек тканей.

Рана плохо функционировала со скудным гнойным отделя емым. По вечерам пациент отмечал субфебрильную темпе ратуру. Через неделю больной осмотрен другим хирургом.

Заподозрен костный панариций. Однако на рентгенограмме (31.05.) воспалительные изменения в костной фаланге не выявлены. Пациент подвергся оперативному вмешательству повторно. Имевшееся раневое отверстие расширено. Удален гной и произведено обычное иссечение некротических тка ней. Рана дренирована. Наложена мазевая повязка. Назна чена общая антибактериальная терапия. Производилась ежедневная смена повязки. Состояние больного не улучша лось. Сохранялась интенсивная боль в пальце. Отек не спа дал. Из раны наблюдалось скудное гнойное отделяемое. На контрольной рентгенограмме пальца (08.06.) обнаружен рез ко выраженный остеопороз ногтевой фаланги с участком де струкции кортикального слоя (рис. 20). Продолжалось кон сервативное лечение. Процесс прогрессировал. Рана упорно не заживала. Госпитализирован в хирургическое отделение больницы (30.06.). Третье оперативное вмешательство завер шилось ампутацией дистальной фаланги. На 9 сутки после ампутации наступило выздоровление (рис. 21). Общая про должительность лечения составила 39 дней.

Допущенные ошибки при лечении больного: 1) при пер вичном обращении больного к фельдшеру не была диагнос тирована фаза серозной инфильтрации подкожного панари ция, что привело к неправильным лечебным действиям, вы разившимся в наложении на область микроранения герметизирующей клеевой повязки;

2) как первая, так и вто рая операции заключались в простом рассечении гнойно-не кротического очага и дренировании раны. Отмеченное в тек сте второго протокола операции иссечение некротических тканей, судя по клиническим результатам, не было полно ценным. Более того, согласно нашим исследованиям, обыч ными инструментами и общехирургическими приемами прак тически нельзя произвести изолированное атравматичное иссечение омертвевших тканей в подкожной клетчатке при панариции;

3) во время операций не произведена ревизия Рис. 20. Больной Д. Костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Видна деструкция головки фаланги. Деформация мяг ких тканей ногтевой фаланги на месте выполненных операций гнойно-некротического очага. По этой причине, вероятно, костный панариций не был диагностирован в момент повтор ного оперативного вмешательства. Отсутствие полноценной патогенетически обоснованной хирургической обработки вскрытого гнойно-некротического очага явилось основной причиной осложнения подкожного панариция костной его формой. Прогрессирование осложненной формы панариция вынудило хирурга пойти на отчаянный шаг – ампутацию дистальной фаланги.

Рис. 21. Больной Д. Костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Состояние после ампутации фаланги Больная А., 23 лет, машинистка. Обратилась к хирур гу поликлиники 30.03. с жалобами на интенсивную боль в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. В анамнезе – мик ротравма пятидневной давности. Нарастающая боль в паль це появилась на второй день после ранения. В домашних условиях принимала водочные компрессы и мазевые повяз ки. Болезнь прогрессировала. Предыдущую ночь из-за силь ной боли плохо спала. Объективно: ногтевая фаланга резко утолщена, напряженная воспалительная инфильтрация мягких тканей распространяется на дистальный межфалан говый сустав. Кожа фаланги бледная с сероватым оттенком.

Полосы гиперемии по ее боковым поверхностям. Сильная боль. Функция кисти нарушена. Диагноз: подкожный па нариций дистальной фаланги ІІ пальца правой кисти. От предложенной операции отказалась. На палец наложена повязка с мазью Вишневского. Назначены антибиотики и сульфаниламидные препараты. Состояние больной не улуч шалось, боль в пальце нарастала. Дала согласие на опера цию (03.04.).

Под местной проводниковой анестезией 1%-ным раство ром новокаина 7 мл клюшковидным разрезом вскрыт гнойно некротический очаг. Рана дренирована марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского. Кисть иммобилизирова на гипсовой лонгетой. Назначены в таблетках антибиотики и анальгетики. Производилась регулярная смена повязки.

Процедура каждой перевязки сопровождалась ручной ван ной. Воспалительный процесс прогрессировал. На рентгено грамме (11.04.) выявлены деструкция верхушки костной фаланги, остеопороз ее тела и основания (рис. 22). Диагноз:

костный панариций дистальной фаланги ІІ пальца правой кисти. Повторная операция (12.04.). Под местной проводни ковой анестезией свищевой канал расширен. Иссечена гра нуляционная ткань. Убраны свободно лежавшие костные фрагменты. Рана инстиллиро вана фурацилином, затем дре нирована резиновой полоской.

Назначено внутримышечное введение антибиотиков. В пос леоперационном периоде из раны наблюдалось обильное гноетечение. Воспалительный процесс прогрессировал. Пред принята попытка третьей опе рации (06.05.). Под местной анестезией новокаином воспа ленные ткани в пределах сфор мировавшихся свищевых от верстий широко рассечены. На Рис. 22. Больной А. Костный этот раз, используя дольчатый панариций дистальной фаланги метод захвата, произведено II пальца правой кисти. На рентгенограмме видны дес- тщательное иссечение некроти трукция костной структуры го- зированной подкожной клет ловки и умеренный остеопороз чатки. Выполнена резекция тела фаланги дистальной фаланги до уровня средней ее трети. Рана дренирована пучком хирургических шовных нитей. Наложена асептическая повязка. Произве дена иммобилизация кисти гипсовой лонгетой. Назначены массивные дозы антибактериальной терапии. При очередной смене повязки отмечено заметное уменьшение отека тканей.

Рис. 23. Больной А. Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. Рентгенограмма пальца через 3 недели после ампутации фаланги Из раны скудное гнойное отде ляемое. Удален дренаж. 16.05.

зафиксировано выздоровление больной (рис. 23). Больная ос мотрена через 29 лет после бо лезни. Чувствует себя удовлет ворительно. Отмечается укоро чение ногтевой фаланги II пальца правой кисти. Сохрани лась узенькая поперечная по лоска ногтевого ложа, покры тая истонченной деформирован ной ногтевой пластинкой (рис. 24). Мякотная подушечка кончика пальца рубцово дефор мирована, склеротически уп лотнена. Работает машинист- Рис. 24. Больной А. Костный па нариций дистальной фаланги II кой. Испытывает ноющую боль пальца правой кисти. Внешний в кончике пальца в конце рабо вид пальца через 29 лет после чего дня. Произведена рентге лечения нограмма указательного пальца правой кисти. Ее результаты сопоставлены с рентгенограм мой, выполненной после выздо ровления пациентки (рис. 25).

Оценивая данное клиниче ское наблюдение с точки зрения этио-патогенетичности прове денного лечения, следует отме тить, что главной ошибкой хи рурга, приведшей к осложне нию подкожного панариция костной его формой, явилась нерадикально выполненная об работка гнойно-некротического очага после его вскрытия. Допу Рис. 25. Рентгенограмма пальца щена методологическая ошибка больной А. Костный панариций во время первой операции, она дистальной фаланги II пальца правой кисти. Изображение ам- не учтена и при повторном опе путированной фаланги спустя ративном вмешательстве. В лет после операции процессе последней (третьей) операции, остановившей прогрессирование воспалительной ре акции, радикальность хирургической обработки достигнута путем дольчатого иссечения нежизнеспособной клетчатки.

Длительное развитие воспалительного процесса и три опера ции привели к глубоким и обширным рубцовым изменени ям ткани. Данными обстоятельствами следует объяснить гру бую деформацию осязательной поверхности дистальной фа ланги и чрезмерное ее склерозирование.

Больная А., 35 лет, крановщица. Поступила в стацио нар хирургического отделения 02.01. Жалуется на боль в дистальной фаланге I пальца правой кисти. Заболевание связывает с уколом пальца проволокой. На второй день после травмы обратилась к хирургу поликлиники. Установлен диагноз: подкожный панариций, серозно-инфильтративная фаза. На область воспалительного инфильтрата наложена мазевая повязка, назначены антибиотики в таблетках, ре комендован прием ручных ванн. Однако состояние не улуч шалось. После трех бессонных ночей обратилась к хирургу повторно. Обследована, поставлен диагноз: подкожный па нариций дистальной фаланги I пальца правой кисти, гной но-воспалительная фаза.

Под местной проводниковой анестезией 1%–ным раство ром новокаина полуовальным разрезом произведено вскры тие гнойного очага. При ревизии гнойно-воспалительного очага обнаружено разрушение костной структуры ногтевой фаланги (рентгенограмма пальца перед операцией не сдела на). Хирургическая обработка гнойно-некротического оча га не производилась. Рана дренирована резиновой полоской.

Наложена асептическая повязка с раствором фурацилина.

Иммобилизация кисти не выполнена. После операции ежед невно в течение 7 дней посещала хирургический кабинет по ликлиники. При повторном осмотре хирургом установлено, что в области послеоперационной раны сформировались два гнойных свища со скудным гнойным отделяемым. Наложе на повязка с мазью Вишневского. Рекомендованы ручные ванны. Спустя двое суток, ночью, больная доставлена в хи рургическое отделение дежурной больницы. Объективно:

первый палец правой кисти резко отечен, нарушены тонус и анатомическая устойчивость мягких тканей дистальной фа ланги. Воспалительная инфильтрация первичного очага диф фузно распространяется на проксимальную фалангу и область кисти. Из свищевого отверстия верхушки пальца умеренное гнойное отделяемое. На рентгенограмме (рис. 26) определя ется грубая деструкция дистальной фаланги с наличием сек вестров. Диагноз: костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Под проводниковой анестезией 1%– ным раствором новокаина 10 мл рассечена перемычка меж ду свищевыми отверстиями, широко обнажена гнойная по Рис. 26. Рентгенограмма пальца больной А. Костный панариций дис тальной фаланги II пальца правой кисти. На рентгенограмме видна гру бая костная деструкция дистальной фаланги с наличием множествен ных секвесторов лость. Костная фаланга лишена периоста, с окружающими тканями не связана. Произведена экзартикуляция остатков костной фаланги. Иссечены нежизнеспособные структуры инфицированной подкожной клетчатки. Культя пальца ук рыта ладонным кожным лоскутом. К ране подведены два ре зиновых выпускника. Состояние больной тяжелое. В облас ти культи образовались новые свищевые отверстия. Через недели произведена повторная рентгенограмма культи паль ца. Выявлен остеомиелит основной фаланги с полным раз рушением кортикального слоя. Проведена операция 21.01.

Под местной проводниковой анестезией расширены свище вые отверстия. Вскрыта гнойная полость. Удалены свобод но лежащие костные фрагменты. Рана дренирована. Иммо билизация кисти гипсовой лонгетой. Медленное купирова ние воспалительного процесса. Общая продолжительность лечения составила 45 суток.

Автосанация костного панариция (клиническое наблюдение) Рассмотрим случай из лечебной практики 30-летней давности. Пациентка С., 23 лет, работница прядильно ниточного комбината. Обратилась к хирургу поликлини ки с жалобами на боль в ногтевой фаланге указательно го пальца правой кисти. Больна около 10 дней. В анам незе указана микротравма пальца. Лечилась домашними средствами. За медицинской помощью обратилась впер вые. Осмотрена хирургом, автором данного учебного по собия.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Тем пература тела в пределах нормы. Дистальная фаланга II паль ца правой кисти резко утолщена, мягкие ее ткани туго ин фильтрированы, кожа бледно-цианотичного цвета. Попереч ные складки дистального межфалангового сустава сглажены, на верхушке пальца намечается участок некроза. Заподоз рен костный панариций. Рентгенологически диагноз подтвер дился. Больная приглашена к хирургу, предложена опера ция. Пациентка от операции отказалась, но имела возмож ность обратиться за медицинской помощью в любое другое лечебное учреждение города. Одним словом, больная выпа ла из нашего поля зрения.

Прошло более двух недель. В хирургический кабинет вошла знакомая пациентка и показала здоровый палец.

Палец тщательно был осмотрен. Обычная анатомическая форма, объем и цвет кожи дистальной фаланги II пальца правой кисти. Ткани имели естественный тургор, безболез ненны при пальпации. Движения в межфаланговом суста ве в полном объеме. Лечилась у знахаря. Лекарств не при нимала. Не стала рассказывать о подробностях проводивше гося лечения. В поликлинику явилась исключительно для того, чтобы поделиться радостью об излечении от гнойного заболевания кисти без оперативного вмешательства.

В приведенном клиническом наблюдении демонстриру ется, насколько велики внутренние возможности организ ма в сохранении собственного здоровья. Благополучное раз решение болезненного процесса произошло исключительно через посредство психологической самоконцентрации.

Автору известен случай самоизлечения из медицинской практики, когда при клинически обоснованном в онкологи ческом диспансере диагнозе рака пищевода больной выздо ровел без лечения. Единственной причиной благоприятного исхода явилась, вероятно, категорическая вера пациента в отсутствие у него заболевания. Для подобной самореализа ции в экстремальной ситуации нужно обладать высочайшим и по-особому осознанным чувством самосохранения (любо вью к жизни) и самоотверженной верой в возможность выз доровления.

Типы остеолитического поражения дистальной фаланги пальцев кисти (подборка рентгенограмм больных костным панарицием) Рис. 27. Больная Д. Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти, развившийся после открытого перелома бугристости ног тевой фаланги. На рентгенограмме: – перелом головки дистальной фа ланги;

– гнойно-воспалительная деструкция верхушки дистальной фа ланги с выраженным остеопорозом ее тела и основания Рис. 28. Больной Б. Костный пана риций дистальной фаланги I паль ца правой кисти, возникший в ме дицинском учреждении в процессе длительного нерационального лече ния подкожного панариция. На рен тгенограмме определяется разруше ние верхушки костной фаланги с формированием гнойного свища.

Оперирован четырежды. Выздоров ление наступило после экзартику ляции ногтевой фаланги Рис. 29. Больная М. Костный пана риций дистальной фаланги I пальца правой кисти, возникший в процес се нерационального лечения подкож ной его формы. На рентгенограмме определяется деструкция головки дистальной фаланги. Оперирована трижды. Излечение наступило пос ле ампутации дистальной фаланги Рис. 30. Больной Г. Костный панариций дистальной фаланги IV пальца левой кисти. Причиной развития костного панариция послужило дли тельное консервативное лечение подкожной его формы. На рентгено грамме определяется боковой дефект костной структуры фаланги. Про цесс купирован после удаления свободных костных микрофрагментов и тщательной хирургической обработки очага поражения Рис. 31. Костный панариций дистальной фаланги III пальца правой ки сти, развившийся после пореза мякоти кончика фаланги: – внешний вид пальца с намечающимися участками прорыва гнойного очага и с функционирующим свищом на верхушке пальца;

– на рентгенограмме определяется разрушение костной структуры бугристости головки фа ланги. Процесс купирован после ампутации ногтевой фаланги во время повторного оперативного вмешательства Рис. 32. Больная Б. Костный панариций дистальной фаланги IV пальца правой кисти, развившийся после случайного укола пальца. За меди цинской помощью обратились на 17 день заболевания. На рентгено грамме определяется деструкция головки дистальной фаланги с фор мированием на верхушке пальца гнойного свища. Процесс купирован после третьего оперативного вмешательства Рис. 33. Больной Ш. Трижды переболел костным панарицием дис тальной фаланги I пальца правой кисти: в возрасте 9, 15 и 39 лет.

Пятикратно оперирован. На рентгенограмме зафиксирован внешний вид костной фаланги в период последнего излечения воспалительного процесса ГЛАВА 10. СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ Суставной панариций представляет серозно-гнойное воспа ление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов (М.И.Лыт кин, И.Д.Косачев, 1975;

А.В.Григорян и др., 1978). Инфекция в сустав может попасть первично – в результате случайного про никающего ранения и вторично – путем контактного инфильт ративного ее распространения из смежных воспалительных оча гов (ожог, гнойная рана, фурункул). Вероятность инфицирова ния возрастает в случае расположения смежного гнойного очага на тыльной поверхности пальца, в проекции межфалангового сустава (З.Н.Горбачева и др., 1985).

О механизмах инфицирования межфалангового сустава и его раннем проявлении прежде всего должны помнить фель дшер и медицинская сестра при оказании первой медицин ской помощи больному. Профилактическая направленность работы медицинских учреждений по предотвращению инфи цирования межфаланговых суставов должна быть ведущей, так как сформировавшийся суставной панариций трудно под дается лечению и чреват тяжелыми непоправимыми для боль ного последствиями. Основываясь на статистическом матери але, Е.В.Усольцева и К.И.Машкара (1986) приводят вариан ты возможных осложнений суставного панариция: 1) переход суставного панариция в другой вид инфекции пальцев и ки сти (6,1%);

2) тугоподвижность и контрактуры сочленений (40,5%);

3) анкилозы (15,8%);

4) трофические расстройства (10,9%);

5) комбинированные виды осложнений (26,7%).

Эффективным средством подавления ранней воспали тельной реакции после случайного ранения является подве дение под его основание концентрированной дозы антибио тиков широкого спектра действия или орошение инфици рованной зоны 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по собие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 66–87]. Проце дура первой медицинской помощи при микротравме закан чивается наложением асептической повязки и 2-3-дневным обездвиживанием пальца. В течение этого времени больной подлежит ежедневному наблюдению. Поступать иначе после оказания помощи по поводу инфицированного ранения в проекции межфалангового или пястно-фалангового суста ва – значит допустить серьезную лечебно-тактическую ошибку.

При самопроизвольном (после микротравмы) развитии воспалительной реакции суставной панариций проходит три фазы воспалительных изменений: 1) серозной инфильтра ции;

2) гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях и 3) костно-суставных деструктивных нарушений (А.В.Гри горян и др., 1978;

В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986;

А.П.Ча даев и др., 1996). Характерными симптомами суставного панариция являются боль и параартикулярный отек мягких тканей. Палец приобретает веретенообразную форму. Осевая нагрузка и попытка легкой тяги за палец болезненны. Па лец находится в состоянии умеренного сгибания. Из-за боли резко ограничены активные и пассивные движения. На рен тгенограмме в ранней стадии формирования суставного па нариция определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, связочно-су мочного аппарата. Суставная щель может быть расширен ной или, наоборот, суженной. В более позднем периоде раз вития воспалительного процесса стирается четкость грани цы между хрящом и костью, происходит сужение или полное исчезновение суставной щели.

Серозно-инфильтративная фаза воспалительного процес са развивается в мягких тканях межфалангового сустава.

Воспалительная реакция начинается с изменений в синови альной оболочке суставной сумки. Синовиальная оболочка сустава диффузно инфильтрируется, отекает, становится рыхлой и легкоранимой. Отмеченные воспалительные изме нения первоначально носят локализованный характер, кон центрируются непосредственно в области ранения, затем охватывают всю суставную поверхность. Отек суставной сум ки и прилежащих параартикулярных мягких тканей сопро вождается сужением суставной щели и заполнением ее по лости мутноватой, вязкой консистенции, восприимчивой к инфекции синовиальной жидкостью.

Суставной панариций в ранней фазе воспалительного процесса приходится дифференцировать с ревматоидным мо ноартритом или артритом обменного генеза. Определенные трудности в постановке диагноза суставного панариция воз никают при закрытой травме межфалангового сустава на фоне хронически протекающего неспецифического процесса.

Инфицирование серозного выпота является началом раз вития гнойно-воспалительной фазы суставного панариция. С этого времени усиливается отек синовиальной оболочки, на ее поверхности появляются отдельные участки некроза, ко торые по мере прогрессирования воспалительной реакции принимают сливной характер. Усиление автолитических и секвестрационных процессов в очаге воспаления способству ет массивной гнойно-воспалительной инфильтрации мягких тканей. Гнойно-воспалительная инфильтрация сустава может происходить снаружи вовнутрь (при поверхностных инфици рованных ранах, ожогах, гнойничковых поражениях кожи в проекции межфалангового сустава) или изнутри кнаружи (при проникающих в сустав ранениях с первичным вовлече нием в воспалительную реакцию серозной оболочки и сустав ной сумки). Нарастает отек околосуставных тканей. По мере накопления гнойного экссудата сустав набухает и заметно увеличивается в объеме. Характер и направленность переме щения воспалительной инфильтрации мягких тканей хоро шо выявляется при послойном их рассечении во время арт ротомии.

Фаза костно-суставных изменений является финалом нарастания гнойно-деструктивного процесса в тканях при суставном панариции. Углубление воспалительного процес са начинается с разрушения суставных хрящей эпиметафи зарных отделов сочленяющихся фаланг. В результате нара стающей гипоксии тканей в зоне воспалительного очага и токсического воздействия гнойного экссудата суставная по верхность хряща теряет свой естественный блеск, мутнеет.

Процесс сопровождается узурацией и фрагментированием хрящевой ткани и заканчивается полным разрушением хря щевой оболочки. С потерей суставом хрящевой прослойки инфекция начинает беспрепятственно распространяться на костные структуры фаланги.

Кульминационными моментами воспалительных изме нений при суставном панариции являются некроз подкож ной клетчатки и кожи, формирование свища и прорыв гной ного экссудата наружу. Однако диагноз костно-суставного панариция может быть установлен лишь путем разносторон них клинических наблюдений. Решающее значение в диаг ностике костно-суставного панариция имеет рентгенологи ческое исследование.

Патолого-анатомический очаг при суставном панариции отличается по структуре от воспалительных очагов других клинико-анатомических форм панариция прежде всего скуд ностью подкожной клетчатки и преобладанием в его составе плотных образований сумочно-связочного аппарата, хряще вой и костной тканей. В силу отмеченных особенностей при костно-суставном панариции в очаге поражения превалиру ют некротические и остеомиелитические изменения. Пато физиологические изменения в воспалительном очаге при суставном панариции характеризуются медленным автоли зом и вялой секвестрацией нежизнеспособных тканей.

Крайне задерживается процесс отторжения омертвевших участков связочно-сумочных структур и костных секвест ров. Все это суммарно определяет медленно-поступательное прогрессирующее течение патологического процесса и осо бую тяжесть клинического проявления костно-суставного па нариция.

Гнойно-деструктивная форма суставного панариция наи более трудно поддается хирургическому лечению. Неудов летворительные результаты лечения суставного панариция в значительной мере обусловлены малообъемностью и слож ностью анатомического строения межфалангового сустава, что не дает возможности при артротомии произвести тща тельную ревизию гнойно-воспалительного очага и выявить гнойно-некротические участки, подлежащие радикальной хирургической обработке.

Лечение суставного панариция должно быть патогене тически обоснованным. Патогенетичность терапии требует учета фазового развития воспалительного очага. Из-за быс тротечности развития воспалительных изменений клиниче ски бывает трудно уловить переход серозно-инфильтратив ной фазы в гнойную, а гнойной – в остеомиелитическую.

Для дифференцирования фазового состояния воспали тельного процесса должен быть задействован весь доступ ный диагностический арсенал приемов: от объективного ис следования до рентгенографии и пункции межфалангово го сустава.

Пункция сустава. Больному придают горизонтальное положение. Предплечье и кисть укладывают на подставной столик. Область сустава, пункция которого планируется, однократно обрабатывают 80%–ным этиловым спиртом и двукратно – 5%–ным раствором йодной настойки. Дезин фекцию пункционного поля можно обеспечить и трехкрат ным его орошением 2,5%–ной йод-хлорэтиловой компози цией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти:

Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.66].

Анестезия тканей в точке укола обычно не проводится. Для пункции сустава используют 1–2-граммовые шприцы. Паль паторно определяют суставную щель, для чего пальцы кис ти расслабляются. Вытянув и согнув палец под углом в 45о, определяют суставную щель, затем под сухожилием разги бателя делают пункцию сустава. Наличие капельки сероз ного выпота свидетельствует о серозно-инфильтративной фазе суставного панариция. Получение гноя – показатель гной но-воспалительных изменений в суставе.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе развития сус тавного панариция показаны консервативные средства абор тивной терапии, способные остановить и подвергнуть обрат ному развитию течение воспалительной реакции. В ранней фазе развития панариция недопустима тактика ускорения созревания воспалительного очага путем назначения тепло вых процедур, ручных ванн, мазевых повязок или водочных компрессов. Наиболее эффективным методом абортивного ле чения является регионарная внутривенная или внутрикостная инфузия антибиотиков под двумя манжетками по М.И.Лыт кину и И.Д.Косачеву (1975). Надежным консервативным сред ством в ранней фазе суставного панариция является местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.112]. Проведения 1–3 сеансов отмеченных проце дур в фазе серозной инфильтрации достаточно для полного купирования воспалительного процесса.

Если в течение 2-3 дней после абортивной терапии ус тойчивая тенденция регрессирования воспалительного про цесса не наблюдается, следовательно, патологические изме нения в очаге воспаления носят необратимый патофизиоло гический характер. В данной ситуации показано срочное хирургическое вмешательство.

Следует отметить, что оба упомянутых метода абортив ной терапии выполняют одновременно и дифференциально диагностическую функцию. В том случае, когда при абор тивном лечении воспалительный процесс оказался в фазе гнойного воспаления, антибиотикотерапия и местная пролон гированная гипотермия способствуют временному затиханию воспалительной реакции, однако, основные клинические проявления воспаления не утрачивают характерных симп томов. Наглядно это обнаруживается после местной гипотер мии. Сохранение первоначального клинического статуса воспалительного очага после местной гипотермии имеет важ ное дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет своевременно определить тактику хирургическо го лечения.

Хирургическое лечение гнойно-некротической фазы су ставного панариция складывается из двух этапов: хирурги ческого доступа и обработки гнойно-воспалительного очага.

Однако следует отметить, что существуют анатомические препятствия для проведения полноценной ревизии патоло го-анатомического очага при костно-суставном панариции.

Основная трудность заключается в малообъемности межфа лангового сочленения, ограниченной эластичности параар тикулярных тканей, одноосности движений и сложности анатомического строения суставной полости (наличие сумоч ных заворотов, глубоких складок, в которых может гнездить ся первоисточник развития и поддержания гнойно-некроти ческого процесса).

В силу отмеченных причин крайне затрудняется хи рургический доступ к патологически измененным (некроти ческим) участкам ткани, удаление которых является обяза тельным условием квалифицированного оперативного вме шательства. Это перечень тех объективных анатомических условий, которые при общепринятой методике не дают воз можности произвести полноценную ревизию воспалительного очага и осуществить качественную целенаправленную хирур гическую его обработку.

Операция начинается с выбора места хирургического доступа. Место вскрытия сустава должно определяться лока лизацией и глубиной залегания гнойно-воспалительного очага.

Хирургический доступ должен обеспечить максимально воз можный осмотр полости межфалангового сустава после арт ротомии. В зависимости от предполагаемых размеров и ло кализации первичного гнойно-воспалительного очага (ориен тация по раневому каналу) при артротомии можно применять тыльный дугообразный разрез с отпрепаровкой кожно-под кожного лоскута или продольное средне-боковое рассечение тканей. Двусторонний вариант подхода обеспечивает более свободные возможности всестороннего осмотра внутрисустав ной полости. Операция выполняется под проводниковой ане стезией 1-2%–ным раствором новокаина. Продольно по сто ронам межфалангового сустава рассекаются кожа, подкож ная клетчатка, вскрывается суставная капсула. Узкими ранорасширителями поочередно разводятся края раны с од ной и другой сторон сустава. Оценивается жизнеспособность суставной сумки и выстилающей ее синовиальной оболочки на всей ее поверхности, особенно в местах заворотов и на уча стках естественных складок и углублений. Оцениваются жизнеспособность связочного аппарата, анатомическое состо яние эпифизарных отделов сочленяющихся фаланг. Полно ценность ревизии воспалительного очага при суставном па нариции зависит от правильного положения пораженной кисти, хорошего обезболивания и освещения, наличия асси стента, спокойной обстановки, слаженной работы хирургиче ской бригады. Радикальную хирургическую обработку гной но-некротического очага при суставном панариции можно выполнить при наличии микрохирургического набора инст рументов: скальпеля с узким острым лезвием, малообъемных остроконечных прямых и изогнутых с узкими браншами ножниц, двух зажимов типа «москит» (прямой и изогнутый), анатомического и хирургического пинцетов. Хирургическая обработка гнойно-некротического очага начинается с локаль ного захвата обнаруженных гнойно-некротических участков, их фиксации и избирательного иссечения по всей поверхнос ти суставной капсулы.

После окончания хирургической обработки полость су става промывают раствором фурацилина или физиологиче ским раствором хлорида натрия. Рана освобождается от сво боднолежащих фрагментов и тканевого детрита. Восстанав ливается целостность боковых связок. Осуществляется двустороннее дренирование боковых ран ниточным дренажом [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по собие: В 3 ч. Ч.2.– Гродно: ГрГУ, 1999. – С.158]. Операция заканчивается наложением сухой асептической повязки.

Обеспечивается иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.

Хирургическое лечение суставного панариция в фазе костно-деструктивных изменений. Последовательность под готовительных мероприятий такая же, как и при операции по поводу суставного панариция в гнойно-экссудативной фазе развития. При данной форме панариция может быть особен ным выбор хирургического доступа. Необычность состоит в том, что, намечая место хирургического разреза, необходи мо учитывать функционирующие в области сустава свищи, некротические участки тканей, которые следует включить в общее раневое пространство хирургического доступа.

Используя микрохирургические приемы проведения опера ции, осуществляется методически последовательное иссече ние нежизнеспособных мягких тканей суставной капсулы, вовлеченной в процесс подкожной клетчатки и кожи. Ост рыми ножницами повсеместно иссекаются выступающие по ходу раневого канала грануляции. Следует максимально оберегать здоровые и жизнеспособные ткани.

Недопустимо выскабливание гнойно-воспалительного очага острой ложечкой. Выскабливание как техническая процедура является грубым и противоестественным приемом в гнойной хирургии кисти. Подобным действием нельзя до стигнуть избирательного освобождения инфицированной раны от патологического субстрата. Более того, любое вы скабливание сопровождается раздавливанием и разволокне нием жизнеспособных тканей, что противоречит принципу оберегательного лечения.

После хирургической обработки гнойно-воспалительно го очага в пределах мягких тканей приступают к санации деструктивно измененных эпифизарно-метафизарных отде лов костных фаланг. Имеющиеся очаги некроза на хряще вой поверхности фаланги срезаются острым скальпелем не посредственно в полости сустава или после ее вывихивания в рану. Чаще приходится прибегать к резекции одной или обеих суставных поверхностей. После закругления спилен ных отделов фаланг полость сустава освобождается от сво бодно лежащих костных фрагментов путем обильного ее промывания тугой струей антисептического раствора. За тем в рану вставляется многодольчатый ниточный дренаж в виде вдвое сложенных прядей с одним общим или двумя отдельными ниточными проводниками [Мелешевич А.В.

Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.60]. Вариант предложенного нами ниточного дренажа обеспечивает его удержание в ране на заданной глубине с обеих сторон пальца. Перегибы ниточ ных прядей, благодаря своей объемности, эффективно вы полняют роль распорки и своеобразного буфера между со членяющимися концевыми отделами фаланг пальца. По углам раны накладываются отдельные сводящие ее края узловые швы. Заканчивается операция наложением на рану сухой асептической повязки. Пораженный палец слегка сгибают, эта позиция на 2-2,5 недели фиксируется гипсо вой лонгетой. В послеоперационном периоде назначается де сенсибилизирующая, антибактериальная и симптоматиче ская медикаментозная терапия.

Анализ протоколов выполненных операций у 3 боль ных гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти показал, что хирурги не учитывают клинико-анато мические и регионарные особенности панариция. Все опе рации выполнялись унифицированно, по стандартной схе ме: рассечение и дренирование гнойно-некротического оча га. В последующем вскрытый гнойный очаг освобождался от нежизнеспособных тканей самостоятельно, естествен ным, биологическим путем.

Рассмотрим во многом типичные клинические приме ры неправильных лечебно-тактических действий хирургов при оперативном лечении суставного панариция.

Больная С., 34 лет, домохозяйка. Обратилась к хирур гу поликлиники 18.08. с жалобами на боль в проксималь ном межфаланговом суставе IV пальца правой кисти. Боле ет третий день. Заболевание связывает с ушибом. Объектив но: в области проксимального межфалангового сустава отмечается выраженный отек мягких тканей, широко рас пространяющийся на область формирующих его фаланг, кожа обычной окраски. Выраженная боль мягких тканей при пальпации. Осевая нагрузка болезненная. Активные и пассивные движения в суставе ограничены. Диагноз: сустав ной панариций проксимального межфалангового сустава IV пальца правой кисти. Под местной проводниковой анесте зией на тыльной поверхности воспаленного сустава коротким серповидным разрезом произве дена артротомия (рис. 34). Гной не обнаружен. Из раны выдели лось небольшое количество си новиальной жидкости. Рана дренирована. Наложена асепти ческая повязка. Позже установ лено, что больная страдала рев Рис. 34. Больная С. Псевдосустав матоидным деформирующим ной панариций проксимального полиартритом. Закрытая трав межфалангового сустава IV паль ма обострила хронически проте ца правой кисти. Вид области су кающий воспалительный про- става после диагностически нео цесс, который был принят за боснованной и методически непра вильно выполненной артротомии суставной панариций. Процесс купирован специфическими противоревматическими сред ствами, рана зажила без ослож нений. Прилагается рентгено грамма (рис. 35).

В данном клиническом на блюдении хирург допустил не сколько разнообразных по ха рактеру ошибочных действий.

Главные из них: 1) в процессе сбора анамнеза не установлено наличие у пациентки сопут ствующего заболевания – де формирующего ревматоидного полиартрита мелких суставов кисти, хотя их признаки были налицо;

2) не было у хирурга Рис. 35. Больная С. На рентге объективных клинических дан нограмме определяется деформи ных для постановки диагноза рующий ревматоидный полиар трит межфаланговых суставов суставного панариция;

3) перед верхней конечности. На уровне операцией не произведена рен проксимального межфалангового тгенография кисти;

4) артрото сустава IV пальца правой кисти мия как хирургическое пособие массивное веретенообразное утол выполнено непрофессионально;

щение мягких тканей путем подобного хирургическо го доступа нельзя произвести ревизию полости пораженно го сустава;

5) в послеоперационном периоде кисть не была иммобилизирована.

Больной В., 31 года, экскаваторщик, получил глубокий химический ожог тыльной поверхности V пальца правой кис ти. В течение 11 суток лечился амбулаторно. На фоне прово дившегося лечения состояние больного ухудшилось. В межфа ланговом суставе появилась боль, температура тела повысилась до 37,6оС. В связи с ухудшением общего состояния и насту пившей лихорадкой больной госпитализирован. При осмотре установлено, что на уровне проксимального межфалангового сустава тыльной поверхности V пальца правой кисти две глу бокие инфицированные раны размером 0,5х0,8 и 1,1х1,2 см.

Дно ран глубоко инфильтрировано. В проекции одного из ра невых дефектов кожи обнаружено обнаженное сухожильное растяжение разгибателя пальца. По краям раны выступают вялые, бледные атрофичные грануляции. Наблюдается диффуз ный отек тканей в области проксимальной и средней фаланг.

Палец в застывшем полусогнутом положении. Движения в суставе резко ограничены (рис. 36). На рентгенограмме (29.06.) головка основной фаланги V пальца правой кисти разрушена.

Ее задне-внутренний контур изъеден, там же определяется не большой костный секвестр размером 0,1х0,15 см. Остеопороз и краевая деструкция суставного конца средней фаланги. Су ставная щель сужена, мягкие ткани в этой области отечны (рис. 37). Заключение: костно-суставной панариций прокси мального межфалангового сочленения V пальца правой кис ти. Назначена массивная антибактериальная терапия. Прово дилось местное противовоспалительное лечение. Раны зажи ли. Гнойный процесс завершился анкилозом межфалангового сустава. Лечение продолжалось 39 дней.

Рис. 36. Больной Б. Глубокий Рис. 37. Тот же больной Б. Рент химический ожог тыльной повер- генограмма V пальца правой ки хности V пальца правой кисти, сти (профиль) с анкилозом и ха осложнившийся деструктивной рактерными остеомиелитиче формой костно-суставного пана- скими изменениями концевых риция проксимального межфа- отделов сочленяющихся фаланг лангового сустава проксимального сустава Анализируя клиническое наблюдение с точки зрения правильности тактических действий медицинского персона ла, следует отметить следующее: 1) после получения хими ческого ожога больной ограничился самопомощью в виде наложенной марлевой повязки;

несоблюдение условий асеп тики привело к инфицированию ожоговой раны;

2) после осмотра больного хирург не назначил интенсивное противо воспалительное лечение;

3) не осуществлена иммобилизация кисти;

4) поздно установлены признаки суставного панари ция;

5) не было уделено достаточного внимания пациенту со стороны среднего медицинского персонала.

Больной Б., 18 лет, рабочий, обратился к хирургу по поводу резаной 4-дневной давности раны кисти. Из анамне за установлено, что в день получения травмы фельдшер мед пункта по месту работы произвел туалет раны и наложил асептическую повязку. Больной продолжал работать. Объек тивно: на уровне проксимального межфалангового сустава тыльной поверхности III пальца правой кисти поперечно расположенная рана размером 0,2х0,5 см. Ее края умерен но отечные, гиперемированные. Из глубины раны скудное слизисто-гнойное отделяемое. Движения в суставе ограни чены. Общее самочувствие удовлетворительное. Иммунизи рован против столбняка. На рану наложена асептическая повязка с физиологическим раствором хлорида натрия. В течение месяца регулярно посещал поликлинику. Воспали тельный процесс протекал вяло. Проводимая смена повязок и принимаемые физиотерапевтические процедуры лечебно го эффекта не давали.

Госпитализирован для стационарного лечения (02.02.).

г/л Анализ крови: эр. – 4,1•1012/л, гем. – 110, цв. п. 0,9 л. – 6•109/л, п. я. – 2, с.я. – 64, лимф. – 32 мон.–2;

СОЭ – 19 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1026, реакция кислая, прозрачная, белок отсутствует, лейкоциты 4–6 в поле зрения.

Рентгенограмма III пальца правой кисти (02.02.). Суставная щель во втором межфаланговом сочленении не прослежива ется. Утолщение основной фаланги за счет периостальной ре акции. Явления остеосклероза. В области основания средней фаланги и головки проксимальной фаланги очаг разреже ния костной ткани. Диагноз: суставной панариций прокси мального межфалангового сустава III пальца правой кисти.

Не оперирован. После общей массивной антибактериальной терапии воспалительный процесс купирован. Рана зажила Рис. 38. Больной Б. Суставной па- Рис. 39. Тот же больной Б. На рент нариций проксимального межфа- генограмме анкилоз сочленяющих лангового сустава III пальца пра- ся суставных поверхностей прокси вой кисти. Внешний вид пальца в мального межфалангового сустава, день выздоровления больного суставная щель отсутствует (рис. 38, 39). В межфаланговом суставе развился анкилоз.

Продолжительность лечения составила 37 дней.

Лечебно-тактические ошибки медицинского персонала, допущенные в процессе лечения данного пациента: 1) в день обращения за медицинской помощью больной не проконсуль тирован хирургом;

2) не установлен факт проникающего ра нения сустава;

3) не произведена первичная хирургическая обработка раны;

4) палец не иммобилизирован;

5) больной не освобожден от работы;

6) не произведена хирургическая об работка инфицированной раны хирургом на более позднем этапе лечения;

7) несвоевременно и не в полном объеме при менен терапевтический арсенал антибиотикотерапии.

Больная К., 58 лет, домохозяйка. 15.09. получила сса дину кожи на уровне дистального межфалангового сустава II пальца правой кисти. Со слов пациентки, ссадина была смазана йодной настойкой. На палец наложена марлевая повязка. На третий день после ранения почувствовала боль в ногтевой фаланге. С 21.09. боль в пальце приняла нестер пимый нарастающий характер, из-за чего плохо спала.

Обратилась в поликлинику. Осмотрена хирургом. Поставлен диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги II паль ца правой кисти. Под местной проводниковой анестезией раствором новокаина средним продольным разрезом по тыль ной поверхности пальца на уровне дистальной и средней фаланг рассечены кожа и подкожная клетчатка (!). Гноя не оказалось. Рана дренирована резиновой полоской. Наложе на влажная антисептическая повязка. На следующий день состояние больной ухудшилось, усилилась боль в пальце.

Температура тела повысилась до 38оС. Принимаемые аналь гетики, ежедневно проводимые горячие ручные ванны не облегчали состояние. Спустя неделю после операции больная направлена в стационар хирургического отделения. При по ступлении ногтевая фаланга II пальца правой кисти резко отечна, булавовидной формы. Наиболее выраженная воспа лительная инфильтрация тканей определяется на уровне ди стального межфалангового сустава. Осевая нагрузка на кон чик пальца отдается резкой болью в суставе. Снижен тургор мягкотканных структур пальца. Отмечается патологическая боковая подвижность в межфаланговом суставе. На тыльной поверхности пальца с вялыми бледными грануляциями рана размером 1,9х0,3 см. Температура тела 37,7оС. Анализ кро ви: эр. – 4,4 ·1012/л, гем. – 130 г/л, цв. п. крови – 0,9, л. – 9/ 6,6·10 л, э. – 3, п.я.– 5, с. я. – 56, лимф. – 32, мон. – 4;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.