WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ» А.В.Мелешевич ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ Учебное пособие по курсу

«Хирургия» для студентов всех специальностей В 3 частях Часть 3 Гродно 2002 УДК 330.101.52(075.8) ББК 60.6 М47 Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор ГрГМУ Б.И.Мацкевич;

доктор медицинских наук, профессор ГрГМУ Е.А.Томащик.

Рекомендовано советом факультета физической культуры ГрГУ им. Я.Купалы.

Мелешевич А.В.

Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

М47 Ч.3 / А.В.Мелешевич. — Гродно: ГрГУ, 2002. — 185 с.

ISBN 985-417-363-1.

Анализируются диагностические ошибки и сопровождающие их осложнения при лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Уточняются и конкретизируются основные вопросы научно обосно ванной автором гипотезы регионарного (рабочего) патогенеза и построенные на его принципах способы консервативно-абортивного и хирургического лечения панариция и флегмоны кисти. В пособии 44 рисунка, таблица, 103 библиографических источника.

УДК 330.101.52(075.8) ББК 60. ISBN 985-417-363-1. © Мелешевич А.В., ВВЕДЕНИЕ Часть 3 учебного пособия «Панариций и флегмона кис ти» структурно и композиционно связана с предыдущими, изданными в 1997 и 1999 году 1 и 2 частями одноименного названия и является их тематическим продолжением.

Часть 1 посвящена гистотопографии мягких тканей пальцев и кисти, этиологии, патогенезу и обоснованию кон цепции санации случайных микротравм и способам абортив ного лечения серозно-инфильтративной фазы панариция и флегмоны кисти.

В части 2 регламентируются правила хирургического ле чения панариция и флегмоны кисти в фазе гнойно-воспали тельных изменений, рассматриваются отдельные вопросы подготовки к операции и ведения послеоперационного пе риода, обосновываются преимущества ниточного дренирова ния, рассматривается проблема инфекционно-травматичес кого отека, затрагиваются некоторые клинические аспекты регенерации поврежденных тканей.

В части 3 ставится задача проанализировать обстоятель ства допускаемых ошибок при лечении панариция и флегмо ны кисти, многочисленные их осложнения, которыми изо билует современная медицинская практика, установить при чинно-следственные связи между этими явлениями.

Допускаемые ошибки и неудачи в лечении гнойно-вос палительных заболеваний кисти условно можно подразде лить на три категории: общие организационные, затрагива ющие проблему заболеваемости населения, методические и специальные, обусловленные несовершенством методов ле чения отдельных клинических форм панариция и флегмо ны кисти.

К организационным ошибкам следует отнести тенден цию недооценки медицинским ведомством республики и обществом в целом социальной значимости воспалительных заболеваний кисти в общей структуре гнойной патологии населения.

Изучая эпидемиологию заболеваемости пальцев и кис ти у жителей Витебской области, В.П.Дейкало (1990) уста новил, что обращаемость населения по поводу патологии этих органов в городах составила 71,9 (на 10 тыс. жителей), в сель ских районах – 53,9 случаев на 10 тыс. жителей. В струк туре заболеваний амбулаторно обслуживаемых пациентов преобладают гнойно-воспалительные заболевания: в 40,0% панариций и в 11,1% флегмоны и абсцессы. В этом иссле довании В.П.Дейкало приводятся и другие важные для оцен ки проблемы клинико-статистические характеристики гной ной патологии дистального отдела верхней конечности (частота госпитализации, структура нозологических заболе ваний кисти, тяжесть клинического их проявления). За эти ми характеристиками скрываются большие финансовые зат раты государства. Однако из-за несовершенства системы ста тистической отчетности эти показатели не выявляются, следовательно, не могут быть проанализированы. Более того, современные отчеты о заболеваемости населения не подкреп ляются изучением финансовых затрат на лечение по каж дому заболеванию или группе родственных болезней, поэтому многие важные социально-медицинские проблемы обезли чиваются. Примером подобного положения может служить несовершенство учета гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. В существующей отчетной схеме панари ций и флегмона кисти неправомерно объединены в общую группу с другими гнойно-воспалительными заболеваниями поверхности тела: фурункулами, карбункулами, абсцессами, флегмонами как близкими по происхождению заболевани ями кожи и подкожной клетчатки. На самом деле эти забо левания родственны между собой только по происхождению, но принципиально отличаются по тяжести клинического течения и способам лечения. При этом не учитывается, что кисть – это орган труда, характеризуется особой деликат ностью анатомического строения, часто подвержена заболе ваниям, несравненно более высокой тяжестью клинического проявления. С целью дифференцирования социальной значимости существующего разнообразия гнойно-воспали тельных заболеваний среди населения при их анализе сле дует не только рассматривать панариций обособленно, но и учитывать весь перечень клинико-анатомических его форм, тесно между собой взаимосвязанных (подкожный, костный, сухожильный, суставной, пандактилит). Особенно это важ но в тех случаях, когда дается оценка эффективности лече ния и рассматриваются тяжелые последствия, которыми оно часто заканчивается (ампутации, экзартикуляции, контрак туры, анкилозы).

Очень высок процент больных панарицием и флегмоной кисти, которые пребывают в стационарах больниц, что зна чительно увеличивает финансовые затраты на их лечение.

В 70-е годы прошлого столетия, по данным наших исследо ваний, для стационарного лечения направлялись около 4– 5% больных панарицием. 95–96% лечились и обслужива лись в хирургическом отделении поликлиники. В настоящее время показатель госпитализируемых среди первично обра тившихся больных панарицием достигает 43%, т.е. возрос в 10 раз.

Серьезным препятствием на пути рационального лече ния панариция и флегмоны кисти является отсутствие на учно обоснованной теории патогенеза данной патологии, что мешает выработке методологически обоснованных способов лечения. Это в практической сфере порождает эмпиризм и профессиональный субъективизм и является основной при чиной неудовлетворительных результатов лечения гнойно воспалительной патологии кисти.

Общеизвестно, что воспаление как патофизиологическое явление отражает специфическое взаимодействие между микро- и макроорганизмом. Однако в современной трактов ке патогенеза воспаления (включая панариций и флегмону кисти) предпочтение отдается этиологическому (микробно му) фактору (Л.Г.Фишман, 1963;

В.И.Хрупкин и др., 2001).

Отсюда и односторонняя этиологическая ориентация совре менных методов лечения очаговой гнойной инфекции.

Наблюдаемые в очаге воспаления патолого-физиологи ческие изменения объясняются исключительно биохимиче скими качествами патогенных микроорганизмов, при этом явно недооценивается значение тканевой среды, в которой они проявляются. Общеизвестно, что этиологический фак тор играет активизирующее значение в развитии воспале ния только в начальном периоде его формирования, в пос ледующем динамика происходящих изменений опосредует ся структурой и составом пораженных тканей.

Согласно современной классификации, воспалительный процесс рассматривается как трехфазное явление: альтера ция, экссудация и пролиферация. В связи с этим в совре менной лечебной практике начало воспалительного процес са отсчитывается с момента альтеративных изменений в вос палительном очаге. С этого момента начинается и активное хирургическое лечение болезни. Между тем известно, что альтерации неизменно предшествует серозноинфильтративное изменение в воспалительных тканях, успешно поддающееся методам консервативно-абортивного воздействия. В этом не соответствии находит подтверждение тот факт, когда кли ническая практика опережает научную теорию.

Несоответствие научной теории запросам современной практики находит подтверждение в выборе консервативных лечебных средств. Назначаемые в фазе серозной инфильт рации ручные ванны, водочно-спиртовые компрессы, мазе вые повязки не обладают противовоспалительным лечебным действием и фактически ускоряют развитие альтерации.

В современной трактовке патогенеза гнойно-воспалитель ного процесса (теория воспаления) большое значение отво дится химической регуляции воспаления. Знание биохими ческих деталей в воспалительном очаге для хирурга, конеч но, важно, однако, оно имеет относительное практическое значение при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти.

Автор считает, что общепринятое толкование фазового развития воспалительного процесса на животных тканях отражает общее (теоретическое) представление о воспалении («воспаление для воспаления»), однако, оно отнюдь не от вечает потребностям рабочего патогенеза, способного науч но обоснованно ориентировать хирурга в разработке патоге нетических методов лечения панариция и флегмоны кисти.

Разработанная нами гистотопографическая анатомия мягких тканей пальцев и кисти является научной основой созданной концепции рабочего патогенеза гнойных заболева ний дистального отдела верхней конечности. Согласно про веденным нами гистоморфологическим исследованиям, уста новлено, что состав подкожной клетчатки отдельных фаланг пальцев и анатомических областей кисти по содержанию плотных, рыхлых и жировых компонентов индивидуален и обусловлен анатомо-функциональной их предназначенностью.

Всякий входящий в подкожную клетчатку тканевой компо нент обладает свойственной ему степенью чувствительности к инфекционному раздражителю. Каждый анатомический регион поверхности тела имеет характерную структуру и со став подкожной клетчатки. Следовательно, в каждом анато мическом регионе патофизиологически по-особому будет про являться и воспалительная реакция альтерации, экссудации и пролиферации. Только с позиций регионарного патогенеза следует рассматривать методы этиопатогенетического лечения панариция и флегмоны кисти.

Отсутствие теории регионарного патогенеза панариция и флегмоны кисти предопределяет неверные тактические действия хирурга и неудовлетворительные результаты хи рургического лечения. Под этим углом зрения в настоящем пособии рассматриваются вопросы лечения отдельных кли нических форм панариция и флегмоны кисти.

В литературе на протяжении многих десятков лет ста бильно держится 25–31%-ный показатель повторно опери руемых больных панарицием (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Панариций как ни какая другая очаговая неспецифическая инфекция трудно поддается хирургическому лечению, а результаты его не всегда предсказуемы.

В то же время нельзя не удивляться оптимистическому стоицизму работников здравоохранения, снисходительно созерцающих массовые тяжелые осложнения гнойно-воспа лительных заболеваний кисти. Мы считаем, что настала пора выработать социально-правовые нормы защиты пациента от научно необоснованных лечебных действий врача.

Хирург должен нести правовую ответственность за про фессионализм лечения, а в случае допущения грубых лечеб но-тактических ошибок обязан возместить больному ущерб, нанесенный здоровью в результате научно необоснованных действий (М.П.Касьянов, 1963).

Предлагая широкой медицинской аудитории зафиксиро ванные ошибки и осложнения при диагностике и лечении гной но-воспалительных заболеваний пальцев и кисти, излагая соб ственную позицию, автор стремился индивидуальный профес сиональный опыт сделать коллективным достоянием.

Регулярный анализ допускаемых ошибок и наблюдае мых осложнений при лечении различных клинических форм панариция будет способствовать повышению опыта и ква лификации многих молодых специалистов, занимающихся гнойной хирургией кисти.

Часть 3 учебного пособия «Панариций и флегмона кис ти» рассчитана на широкий круг читателей, прежде всего студентов и молодых хирургов.

Автор считает, что предлагаемое учебное пособие помо жет студентам выработать научные методологические пози ции по данной проблеме, молодым хирургам послужит спра вочником и советчиком в трудной и ответственной профес сиональной деятельности.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Профилактика и лечение панариция и флегмоны ки сти является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем гнойной хирургии, хотя этому вопросу посвящено большое количество специальных исследований (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;

В.А.Попов, В.В.Воро бьев, 1986;

А.П.Чадаев и др., 1996;

И.М.Воропанов, 1989).

Удельный вес воспалительных заболеваний пальцев и ки сти в амбулаторной практике лечения высок. Из общего числа первично обратившихся к хирургу поликлиники больных 40–60% приходится на гнойные заболевания кисти (М.Ф.Мазурик и др., 1979;

В.П.Дейкало, 1990). Ос новной причиной возникновения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти является случайная травма:

бытовая – 60,4%, производственная – 39,6%.

Панариций и флегмона кисти сопровождаются длитель ным лечением. Так, например, по результатам исследования В.В.Скиданенко (1997) продолжительность лечения больного с подкожным панарицием составляет 14,3 дня, подногтево го – 15,6, костного – 30,1, сухожильного – 26,0, суставно го – 25,2, пандактилита – 27,0 суток. Учитывая массовость распространения гнойно-воспалительной патологии пальцев и кисти, заболеваемость преимущественно трудоспособной части населения, можно представить, в какую сумму финан совых средств обходится государству ежегодно лечение этой категории больных. Проблема панариция и флегмоны кис ти усугубляется тяжестью клинического проявления и труд ностью лечения. По данным Е.В.Усольцевой, К.И.Машка ра (1986), у 14 из 17 больных наблюдается костный пана риций, у 1 из 4 – сухожильный, у 1 из 3 – суставной панариций. У всех 11 больных пандактилитом избавление от болезни наступило только после ампутации и экзартику ляции пораженных фаланг и пальцев кисти. Естественно, подобный исход болезни трудно квалифицировать как из лечение, так как слишком большой ценой оно достается пациенту. Возникающее ограничение функции кисти пос ле подобных калечащих операций в 0,5%–3% вынуждает пациентов сменить профессию (Л.И.Липский и др., 1987).

В связи с обезображиванием рук бывшие пациенты после избавления от болезни испытывают психологический ком плекс неполноценности, что существенно отражается на ка честве и комфортности их жизни.

Анализируя патоморфоз гнойно-воспалительных заболе ваний кожи и подкожной клетчатки у детей, Ю.К.Абаев и др. (1993) отмечают, что в настоящее время имеет место рост количества малых форм инфекций: фурункулеза – на 147,2%, инфицирования случайных ран – на 16,8%, пана рициев – на 69,7%. Авторы констатируют, что в течении раневого процесса наблюдается тенденция к превалированию альтерации и снижению экссудативных явлений, что обус ловливает более медленное очищение раны, сдерживает про лиферативные процессы.

Распространенность заболевания среди сельского и го родского населения, длительные сроки нетрудоспособнос ти и неудовлетворительные исходы лечения придают про блеме панариция актуальность и особую социальную зна чимость.

Большинство авторов считают, что причиной неэффек тивного лечения панариция и частых его осложнений в 62% случаев являются лечебно-тактические ошибки хирургов (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

Г.К.Палий и др., 1988).

Наиболее ярким проявлением допускаемых ошибок при лечении панариция является необходимость выполнения по вторных хирургических вмешательств. По данным М.Ф.Ма зурика и др. (1981), потребность в повторных операциях воз никает в процессе лечения примерно у 31,9% больных под кожным, костным, сухожильным панарициями.

Пожалуй, нет аналогов в гнойной хирургии, где бы оча говая инфекция так трудно поддавалась терапии, как при хирургическом лечении панариция и флегмоны кисти.

Несмотря на бесплатность и доступность медицинской помощи, очень высок показатель позднего обращения боль ных за медицинской помощью. Согласно исследованиям В.В.Скиданенко (1997), с момента первых признаков забо левания из 144 лечившихся в первые три дня за медицинс кой помощью обратились 17 человек (11,8%), в течение дней – 49 (34%) пациентов, до двух недель – 25 (17,4%) человек, остальные больные пришли на прием к врачу спус тя две недели. Таким образом, большинство больных пана рицием обращаются за медицинской помощью спустя две недели и более с момента появления первых признаков вос паления.

Позднее обращение больных за медицинской помощью следует рассматривать как результат низкой санитарной и гигиенической культуры населения и явных просчетов в системе организации своевременной и эффективной меди цинской помощи населению (С.А.Симбирцев и др., 1993).

Данное положение находит подтверждение в неблагоприят ном изменении соотношения удельного веса первично заре гистрированных клинических форм панариция с аналогич ными показателями после его излечения [Мелешевич А.В.

Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.115].

По результатам клинико-статистических исследований А.В.Конычева (1997), среди 1245 первично обратившихся больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев кисти подкожный панариций составил 35,9%, костный – 23,2%, костно-суставной – 12,9%, сухожильный – 15,1%, пандактилит – 12,9% случаев.

Согласно данным А.А.Петрунина (1997), среди иссле дованных 134 больных с гнойными заболеваниями фаланг пальцев кисти костный панариций занимал 59,7%, сухо жильный – 16,4%, суставной – 23,9%.

Из 118 клинических наблюдений В.В.Скиданенко (1991) подкожный панариций зарегистрирован у 31,4% больных, ко стный – у 36,4%, подногтевой – у 3,4%, сухожильный – у 4,2%, суставной – у 14,4%, пандактилит – у 10,2% пациентов.

А.В.Конычев (1997) обращает внимание на то, что в последние годы наблюдается значительное изменение соци ального состава больных с гнойными заболеваниями паль цев и кисти. Так, за период с 1991 по 1995 год в медицин ских учреждениях Санкт-Петербурга лица рабочих специ альностей составили лишь 43,7% от общего числа пациентов.

Среди остальных преобладали представители неквалифици рованного или низкоквалифицированного труда. Наблюда ется неуклонный рост группы социально незащищенных па циентов. Одним из главных жизненных факторов этих па циентов является проживание за чертой бедности. К этой группе были отнесены одинокие пенсионеры с минимальным уровнем пенсий и пособий, неработающие люмпенизирован ные лица, бездомные, наркоманы, люди, вышедшие из мест заключения.

1 Нами проанализированы результаты лечения больных панарицием и флегмоной кисти на основании данных хи рургического стационара больницы № 4 г.Гродно. В тече ние 5 лет (1995–1999) на стационарном лечении находи лись 1109 больных с гнойно-воспалительными заболевани ями кожи и подкожной клетчатки: рожистым воспалением – 243 (21,9%), фурункулами – 115 (10,4%), карбункулами – 37 (3,3%), абсцессами – 222 (20,0%), парапроктитами – 277 (25,0%), панарициями – 129 (11,6%), флегмонами кисти – 86 (7,8%).

Больных панарицием и флегмоной кисти лечились человек. Среди них мужчин было 148 (69%), женщин – (31%) в возрасте от 15 до 68 лет, 163 (76%) пациента – тру доспособного возраста. Продолжительность пребывания боль ного в стационаре составила: при подкожном панариции – 8,3 дней, костном – 17,6, сухожильном – 11,7, суставном – 19,5, пандактилите – 18,8, флегмоне кисти – 14,6 дня. Из числа поступивших в стационар амбулаторно оперированы 78 (60,5%) пациентов. Необходимость в их госпитализации была обусловлена неэффективностью первично выполненного хирургического вмешательства и прогрессированием гной но-воспалительного процесса.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные па нарицием, первично обратившиеся в поликлинику, в 37% случаев направляются сразу на лечение в хирургические отделения больниц. Причины этого явления остаются неус тановленными: то ли для выполнения подобных операций в поликлинике города отсутствуют надлежащие технические условия, то ли хирурги не хотят брать на себя ответствен ность за непредсказуемость результатов лечения данной ка тегории больных.

Из 129 человек, поступивших в стационар, подкожным панарицием болели 36 (27,9%) пациентов, костным – (14,8%), сухожильным – 39 (30,2%), суставным – (18,6%), пандактилитом – 11 (8,5%) больных. В день по ступления оперированы 89 (68,9%) больных. По срочным показаниям – 66 (51,2%) человек. Остальные 23 (17,8%) пациента подверглись операции в последующие дни стацио нарного лечения. Объем оперативного вмешательства: ампу тация фаланг произведена 5 из 19 больных костным панари цием, 8 из 39 – сухожильным, 6 из 24 – суставным панари цием и 5 из 11 больных пандактилитом. У остальных пациентов объем оперативного вмешательства ограничивался вскрытием гнойника и дренированием послеоперационной раны.

Из числа госпитализированных 40 (30%) человек вы писались из стационара после консервативного лечения, в том числе 3 пациента, отказавшиеся от операции. Консер вативное лечение состояло в смене повязок, в туалете ран, в назначении физиотерапевтических процедур, антибактери альной и деинтоксикационной терапии.

Из 86 больных флегмоной кисти 76 (85,4%) человек направлены из хирургического отделения поликлиники в стационар по неотложным показаниям. Все они были опе рированы в день госпитализации. В последующем еще человек подверглись операции. У 5 больных флегмоной ки сти лечение ограничилось применением консервативных средств.

Непременным условием современного хирургического лечения является качественная анестезия. Выбор способа обезболивания индивидуален. При панариции дистальной и средней фаланг применялась местная проводниковая анес тезия по Лукашевичу-Оберсту. Однако местная анестезия в некоторых тяжелых случаях панариция и флегмоны кисти не позволяет выполнить адекватную ревизию гнойно-воспа лительного очага и произвести радикальное иссечение нежиз неспособных тканей. Поэтому у некоторых больных опера ции производились под общим обезболиванием – ингаляци онным или внутривенным. Согласно проведенному анализу, сущность большинства операций при панариции и флегмо не кисти сводилась к широкому вскрытию гнойника и дре нированию послеоперационной раны. В тексте протокола операции редко упоминается о производившемся иссечении нежизнеспособных тканей вскрытого гнойно-некротическо го очага. Основной расчет хирурга – на самоочищение раны и антибактериальную терапию. Не учитывается тот факт, что преобладание плотных тканевых структур в подкожной клетчатке фаланг пальцев затрудняет процесс автолиза и самоочищения. В результате паллиативного характера опе ративного лечения воспалительный процесс нередко прини мал затяжной прогрессирующий характер течения, что вы зывало необходимость в повторном хирургическом вмеша тельстве.

1 ГЛАВА 2. ОШИБКИ В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Допускаемые ошибки в общей хирургической практи ке принято подразделять на диагностические, лечебно-так тические, лечебно-технические, организационные и ошиб ки в ведении медицинской документации (П.В.Рыжов, С.Д.Голигорский, 1961;

Н.И.Краковский, Ю.Я.Грицман, 1967;

Н.М.Блинов, Б.М.Хромов, 1972). Представленная схе ма оказалась приемлемой и для классификации ошибок, допускаемых при организации и проведении хирургического лечения панариция и флегмоны кисти.

Диагностические ошибки в практике лечения гнойно воспалительных заболеваний пальцев и кисти встречаются нередко. Согласно данным литературы, частота диагности ческих ошибок у разных хирургов и в разных медицинских учреждениях колеблется от 5 до 12–16% (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981;

В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986;

Moberg, 1964).

В постановке правильного диагноза важное значение имеет методика обследования пациента. Обращают внима ние на внешний вид кисти или пораженного пальца, на сте пень отека окружающих тканей, анатомическую локализа цию воспалительного очага. Учитывается также обширность распространения воспалительной инфильтрации, наличие гиперемии кожи, признаков ретикулярного или трункуляр ного лимфангита. В плане прогноза тяжести развития забо левания оценивается защитная реакция регионарных лим фатических узлов локтевого изгиба, подмышечной, под- и надключичной областей. Принимается во внимание положе ние верхней конечности, объем пассивных и активных дви жений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.

Отсутствие полной клинической оценки перечисленных ана томо-функциональных изменений пораженной части верх ней конечности – профессиональная ошибка хирурга (Н.М.Блинов, Б.М.Хромов, 1972).

В диагностике очаговой инфекции важное значение име ет пальпация. Однако при исследовании гнойно-воспалитель ного очага в пределах фаланг и анатомических областей кис ти пальпаторные приемы в клинической практике часто под меняются выявлением степени болезненности с помощью 1 пуговчатого зонда. Отказ от мануальных исследований кисти обосновывается тезисом, что «что палец пальцем не пальпи руется». Действительно, классические приемы пальпации в области кисти, ввиду крайней ограниченности исследуемой поверхности, плотности тканей и малой подвижности кожи, не позволяют воспроизвести клинико-анатомические особенно сти, характерные для гнойно-воспалительного очага. Учиты вая существующие трудности в проведении классических при емов пальпации мягких тканей в пределах фаланг пальцев и кисти, нами разработана методика дискретной скользящей мелкокасательной пальпации при диагностике воспалительных процессов в области этого органа [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.92]. В основу метода положен показатель рельефно сти поверхности кожи и степень сопротивляемости подкож ной клетчатки в зоне воспалительного очага. Разработанный метод пальпации позволяет не только определить контуры вос палительного очага, но и дает возможность по характеру кон систенции тканей дифференцировать патофизиологические из менения в его глубине.

При панариции или флегмоне кисти методом скользя щей мелкокасательной пальпации можно определить три концентрически расположенные зоны воспалительного ин фильтрата.

Центральная зона воспалительного очага пальпаторно отличается наиболее высоким напряжением, сопротивляе мостью тканей и болезненной их ригидностью. Участок ри гидности, как правило, соответствует пространственному расположению гнойно-некротических изменений в подкож ной клетчатке. Кожа в проекции центральной зоны резко напряжена, имеет пепельно-цианотичный цвет с бледными цветовыми разводами по периферии. Рельеф кожи централь ной зоны воспалительного инфильтрата предельно сглажен.

При касании к воспалительному инфильтрату тыльной по верхностью кисти исследователя эта зона выделяется отно сительно высокой местной температурной реакцией. По со вокупности перечисленных пальпаторно выявляемых при знаков можно четко определить внешние границы ригидной части воспалительного очага, как правило, соответствующие размерам гнойно-некротических изменений в подкожной клетчатке, по вытянутым наружным его очертаниям мож но представить направление перемещения воспалительной 1 инфильтрации за первоначальные ее пределы. Объективно выявляемый пальпаторно воспалительный симтомокомплекс по достоверности и постоянству регистрации может быть приравнен к показателю флюктуации, не определяемому при панариции и флегмоне кисти и свободно воспроизводимому при гнойниках подкожной клетчатки крупных анатомичес ких областей поверхности тела.

Вне границы центрального очага пальпаторно дифферен цируется средняя перифокальная зона воспалительного ин фильтрата. Пальпаторно эта зона выделяется тестовидной консистенцией воспаленных тканей, более мягкой их сопро тивляемостью и меньшей болезненностью при соприкоснове нии. Кожа этой зоны имеет относительно яркую и равномер ную гиперемию без четко выраженных наружных границ.

Сличая пальпаторно выявляемые зоны воспалительного ин фильтрата с изменениями тканей в гнойно-воспалительном очаге во время оперативного вмешательства, можно удосто вериться в реальных границах деструктивной зоны воспали тельного процесса при панариции и флегмоне кисти.

Определение третьей зоны воспалительных изменений тканей имеет меньшее практическое значение для диагнос тики. Внешне она определяется легким возвышением. Паль паторно она едва уловима, обладает нежной и мягкой сопро тивляемостью, мало отличаемой от естественного тургора здоровых тканей. По местной температурной реакции вто рая и третья зоны также не распознаются.

Таким образом, предложенная нами методика мелко касательной скользящей пальпации расширяет диапазон диагностических возможностей и может быть рекомендова на для широкой медицинской практики при обследовании больных панарицием и флегмоной кисти.

Рентгенологическое исследование при диагностике гной но-воспалительных заболеваний пальцев и кисти показано при двух обстоятельствах: в связи с поздним обращением за медицинской помощью или в случае затянувшегося после операционного периода их лечения (для исключения остео миелита). Остеомиелитические изменения наиболее часто встречаются в области дистальных фаланг пальцев кисти (А.К.Васильева, З.С.Ляшенко, 1972;

М.И.Лыткин, И.Д. Ко сачев, 1975). При флегмоне кисти пястные кости редко вовлекаются в воспалительный процесс. Рентгенологиче ские изменения в костях при панариции подразделяются 1 на ранние и поздние. Ранним проявлением изменений в костной ткани фаланг при панариции является остеопороз.

Остеопороз как физиологическое явление относится к тро фическим нарушениям и является следствием деминерали зации костной ткани. Как известно, остеопороз костей кис ти может наблюдаться и при отдаленных переломах в пре делах верхней свободной конечности. Своеобразная физиологическая естеомаляция костей скелета отмечается у беременных и у детей, страдающих рахитом. Поздние из менения в костях пальца проявляются апикальным или бо ковым остеомиелитическим разрушением фаланги. При за тянувшемся заболевании остеомиелитический процесс мо жет закончиться грубой деструкцией костной ткани фаланги пальца вплоть до образования секвестров. Поэтому при по дозрении на развитие костного или костно-суставного пана риция рентгенологическое исследование является обязатель ным диагностическим методом. Согласно клиническому опы ту, деструктивные изменения в костях фаланги становятся рентгенологически позитивными спустя 11–14 дней с нача ла развития воспалительного процесса. Поэтому во всех слу чаях подкожного панариция с давностью заболевания 11– 12 дней показано рентгенологическое обследование больно го (К.Т.Овнатанян, 1940;

Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953). Как свидетельствует опыт, разные сроки обнаруже ния рентгенологических изменений в костях определяются глубиной и обширностью гнойно-воспалительных изменений и степенью вовлечения в процесс периостальной оболочки фаланги. Рентгенограмма должна быть прицельной, выпол ненной в 2 проекциях, хорошего качества (контрастной).

Рентгенограмма позволяет хирургу лучше ориентироваться в операционной ране во время оперативного вмешательства и помогает определить наиболее оптимальный объем хирур гической обработки гнойно-некротического очага.

Однако отсутствие на рентгенограмме костных изме нений не всегда подтверждается во время оперативного вме шательства. При ревизии гнойно-некротической полости на поверхности костной фаланги, обращенной к гнойному фо кусу, часто отсутствует периостальная оболочка с явными признаками повреждения кортикального слоя, что подтвер ждается наличием на поверхности фаланги кашицеобраз ной костной массы, легко снимающейся тупой стороной скальпеля.

1 Вопрос о взаимосвязи периостально расположенного гнойно-воспалительного очага с характером костной деструк ции при панариции нуждается в специальном клинико-эк спериментальном исследовании.

Обобщая изложенное, следует отметить, что всесторон нее обоснование клинического диагноза — исходное условие рационального хирургического лечения больных панарици ем. Не зря существует пословица: «кто хорошо диагностиру ет, тот хорошо и лечит». Это проверенный многовековой прак тикой профессиональный тезис. Диагностические ошибки влекут за собой и несовершенство лечебных действий, о чем необходимо всегда помнить врачу в процессе обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти.

Лечебно-тактические ошибки. Материальное обеспече ние операции является важным исходным условием успеш ного ее выполнения. В хирургическом кабинете поликлини ки должны быть в наличии специальные стерильные комп лекты, каждый из которых содержит все необходимое для производства одной операции. В комплект должны входить два стерильных полотенца, две пары стерильных перчаток одноразового назначения (для хирурга и ассистента), необ ходимое количество салфеток, шариков, ваты, ниточные дренажи, резиновые турникеты.

Полотенцами из такого комплекта укрывают кисть и предплечье больной руки. Применение для этой цели мар левых салфеток недопустимо, так как в этом случае трудно обеспечить стерильность операционного поля и стесняется свобода действий хирурга (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

А.В.Григорян и др., 1978).

В наборе хирургических инструментов должны быть москиты и зажимы Кохера, малогабаритные острые ножни цы, пара однозубчатых ранорасширителей, шприцы 2–5 мл, обезболивающие и наркотические средства, сердечные пре параты, антибиотики, растворы раневых антисептиков, фла кон с физиологическим раствором.

Подготовка участников к операции. В операции по поводу панариция или флегмоны кисти обычно участвуют хирург и медицинская сестра. В случае выполнения опе рации под общим обезболиванием операционная группа по полняется анестезистом или анестезиологом, ассистентом и др. специалистами. Подготовка к операции хирурга и его 1 ассистента заключается в надевании костюма из хлопча тобумажной ткани, бахил и колпака. После обработки рук надеваются стерильный халат, марлевая маска и резино вые перчатки. Больной лежит в горизонтальном положе нии на спине. Оперируемая рука должна быть удобно рас положена как для больного, так и для участников опера ции. Лучше для этого иметь специальную подставку для кисти, обеспечивающую удержание ее в любой нужной позиции.

Операционные действия должны выполняться при стро гом соблюдении правил асептики и антисептики. Операция должна проходить в спокойной доброжелательной обстанов ке при хорошем психологическом контакте с больным. Хи рургические манипуляции следует выполнять в условиях надежного местного или общего обезболивания. После окон чания операции составляется протокол, в который заносится ход хирургического вмешательства. В протоколе операции должны подробно описываться патолого-анатомические изме нения тканей в очаге воспаления. Излагается техника хирур гической обработки гнойно-некротического очага, отмечают ся осложнения в ходе выполнения операции, если таковые имели место. Недопустимы в протоколе операции упрощен ные трафаретные записи в виде «произведено вскрытие гной ника и дренирование послеоперационной раны».

Операция должна выполняться при хорошем и равно мерном освещении операционного поля. Оптимальное осве щение вскрытого гнойно-воспалительного очага достигает ся при использовании рефлекторной лампы, применяемой для прицельного освещения наружного слухового прохода.

Трудно ориентироваться во вскрытом гнойно-воспалительном очаге при продолжающемся кровотечении. Подобная обста новка не позволяет полноценно осуществить ревизию раны, вносит в ход операции излишнюю нервозность, отвлекает внимание хирурга. В результате поспешности хирургических манипуляций нарушается точность действий хирурга, нео правданно снижаются качество и лечебная результативность выполняемой работы.

Подготовка рук хирурга к операции регламентирована санитарными инструкциями, так как поверхность кожи пальцев и кисти может оказаться источником контактной инфекции. Реальность загрязнения кожи рук патогенной инфекцией возрастает у хирургов, работающих в амбулатор 1 но-поликлинических условиях, где трудно разделить пото ки чистых и инфицированных больных. Это повышает тре бования к медицинскому персоналу хирургических отделе ний в соблюдении правил асептики и антисептики, диктует необходимость постоянного ухода за кожей кистей.

Дезинфекция поверхности биологических объектов с точки зрения полноты обеспложивания – сложный и нео днозначно оцениваемый процесс. Особенно когда речь идет о стерильности кисти – органа, в наибольшей степени под верженного загрязнению. Современные требования к стери лизации кожи рук хирурга предусматривают механическую ее очистку от бытового загрязнения, дезинфекцию и исполь зование стерильных резиновых перчаток. Укоренившимся недостатком многих современных методик является сниже ние требований к тщательности предварительной механиче ской очистки рук от бытового загрязнения и переоценка бактериоцидных возможностей используемых для дезин фекции кожи антисептиков. Существуют разные методи ки мытья рук хирурга перед операцией. В результате кли нико-микробиологических исследований нами установлено, что рекомендуемые режимы механической очистки рук в неодинаковой степени соответствуют санитарным требовани ям. Лучше кожа очищается при обычном мытье рук с мы лом в течение 2-2,5 минут с помощью двух щеток. В совре менных методиках подготовки рук к операции малое зна чение придается температуре воды. Чаще руки моют холодной водой, в то время как теплая вода обладает более высокой возможностью механической очистки (Е.В.Усоль цева, 1973). Предпочтительнее пользоваться теплой дожде вой или прокипяченной водопроводной водой. Теплая вода обеспечивает более глубокое вымывание кожных борозд, крипт, складок, устьев потовых и сальных желез, она ока зывает более щадящее действие на кожу, меньше ее повреж дает, расширяет капилляры, способствует большему прито ку крови, повышает иммунологический фон покровов рук.

Кожа рук после подобного мытья на более длительный срок сохраняет естественную эластичность, мягкость, меньше подвержена атрофии (А.В.Мелешевич, В.И.Ляликова, 1998).

В условиях элементарной чистоты рук требуется мень шая концентрация не безвредных для кожи рук химических веществ, особенно это относится к хирургам, профессия ко торых связана с частой дезинфекцией кистей. В процессе 1 очистки кожи кистей следует также щадить поверхностные слои эпидермиса от насильственной десквамации эпителия.

Глубина его отшелушивания не должна превышать есте ственный уровень отторжения в процессе самоочищения кожи. Следует отметить, что используемые для мытья рук щетки по физическим характеристикам не отвечают сани тарно-гигиеническим требованиям. Они очень жестки, трав матичны и непригодны для длительного использования. За вершающим этапом обеспечения стерильности рук являет ся надевание резиновых перчаток. Серьезный их недостаток – воздухонепроницаемость их стенок и наступающая гермети зация кистей после их надевания. Поэтому резиновые пер чатки для кожи рук хирурга антифизиологичны. Нами ус тановлено, что герметизация кистей приводит к быстрому накоплению в полостях резиновых перчаток перчаточного сока, представляющего взвесь микрофлоры в потово-сальном тканевом выпоте. Антисептические препараты с дубящим эффектом не в состоянии предотвратить данный процесс, в результате чего поверхность рук быстро теряет свою мик робную неприкосновенность. Малейшее повреждение перча ток является источником инфицирования раны. Для сниже ния степени вероятности контактной инфекции через руки хирурга и для создания более гигиенических условий их содержания на период выполнения операции перчатки сле дует изготавливать не из резины, а из особых тканевых материалов, которые бы не только исключали условия гер метизации, но и в большей степени соответствовали гигие ническим требованиям: способствовали хорошему воздухо обмену кожи рук, впитывали естественный секрет потовых и сальных желез.

Таким образом, руки хирурга представляют реальный источник контактной инфекции. Существующие способы их обработки, несмотря на свое несовершенство, остаются пока единственной мерой предупреждения вторичной раневой инфекции при лечении панариция и флегмоны кисти.

Подготовка операционного поля в области кисти боль ного также должна начинаться с тщательной механической очистки под проточной теплой водой с мылом в течение 2,5– 3 минут. Для более полного освобождения кисти от бытовой грязи целесообразно использовать обильно намыленную мар левую салфетку. Чтобы избежать болевой реакции, сначала моется пораженная область, затем центробежно – остальная поверхность пальцев и кисти до нижней трети предплечья.

Вымытая поверхность руки осушивается стерильной салфет кой. Затем кисть и предплечье больного нежно и осторожно обрабатывают марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5%-ным раствором аммиака, после чего вытирают на сухо и смазывают дважды 5%-ной йодной настойкой или 1%– ным раствором иодоната (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

В.И.Стручков и др., 1975).

Тщательная механическая очистка пораженной кисти перед операцией важна как в плане создания необходимых условий стерильности в период ее выполнения, так и для поддержания необходимой чистоты рук в первые послеопера ционные дни. Следует считать грубой ошибкой, когда кожа операционного поля кисти без предварительной ее очистки подвергается действию антисептических средств. Известно, что наличие гнойного очага в пределах кисти во много раз увеличивает степень загрязнения ее кожи патогенной мик рофлорой. Ношение пропитанной гноем повязки на кисти, особенно в первые несколько дней послеоперационного пе риода, существенно затрудняет возможность поддерживания необходимого ее гигиенического состояния. Поэтому в пос леоперационном периоде наряду с лечением гнойной раны следует постоянно следить за элементарной чистотой рук пациента (Е.В.Усольцева, 1973).

Выбор места хирургического доступа к гнойно-воспа лительному очагу при панариции – процесс творческий и требует определенного опыта и профессиональных навыков у оперирующего хирурга. Следует определиться с такими близкими по смысловому выражению понятиями, как дос туп и хирургический разрез. Когда идет речь о разрезе, име ется в виду вскрытие гнойно-некротического очага с после дующим дренированием гнойной полости до полного есте ственного ее самоочищения. Практически вся предыдущая история хирургии гнойных заболеваний кисти сводилась только к вскрытию очага воспаления. Существовало только разногласие в величине применяемых разрезов. При малом разрезе при подкожном панариции усматривали ошибку в действиях хирурга, так как подобная операция часто ослож нялась костным или сухожильным панарицием. Примерно такая же участь постигала больных панарицием, когда гной ник у них вскрывался большими разрезами. Работ по срав нительной характеристике «больших» и «малых» разрезов 2 в плане эффективности лечебных результатов при панари ции в литературе мы не встречали.

В понятие «разрез» при лечении панариция хирурга ми ранее вкладывались вся суть и основная цель оператив ного вмешательства, так как рассечение воспалительного инфильтрата ассоциировалось со снятием в нем напряже ния (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

В.Ф.Войно-Ясе нецкий, 1956). Однако после подобной операции в гнойной полости сохраняется плотный соединительнотканный устой чивый к инфекции субстрат. Дренирование раны и расчет на естественное его отторжение является наиболее распро страненной врачебной иллюзией. В этой ошибке коммули руются все те негативные потенциальные явления, которые предопределяют условия для формирования костного, су хожильного, суставного панариция и пандактилита.

Когда речь идет о хирургическом доступе при лечении панариция или флегмоны кисти, понимается, что выполня ется только первый этап операции, за которым непременно последует второй – хирургическая обработка вскрытого гной но-некротического очага.

При выборе места хирургического доступа должны пос ледовательно решаться такие важнейшие лечебно-тактиче ские задачи, как близость доступа к очагу поражения с ми нимальным повреждением не вовлеченных в воспалитель ный процесс тканей. Правильно выбранный доступ должен обеспечить хороший визуальный обзор вскрытой гнойной полости. Необходимо также сохранять в неприкосновеннос ти наиболее активную рабочую поверхность фаланги паль ца. Однако было бы неправильно не воспользоваться при доступе нежизнеспособными участками или свищевыми от верстиями на рабочей поверхности пальца с максимальным щажением сохранившихся интактных прилежащих тканей.

В хирургии кисти недопустима стандартность (трафарет ность) действий при выборе формы и величины хирургического доступа без учета размеров и места расположения гнойно-вос палительного инфильтрата, глубины его залегания, степени сохранения окружающих тканей, особенно в проекции цент ра очага поражения. Например, среднебоковые разрезы при подкожном панариции с некрозом кожи на ладонной поверх ности в пределах средней или проксимальной фаланг могут привести к омертвению образовавшихся по бокам узких кож но-подкожных полосок и способствовать широкому обнажению и высушиванию сухожильного аппарата сгибателей пальца.

Поэтому при подкожном панариции с первичным некрозом кожи было бы ошибочным не воспользоваться участком омер твевших тканей как основным местом вскрытия и хирурги ческой обработки гнойно-некротического очага.

Следует отнести к ошибочным действиям иссечение при боковых разрезах фаланги овальных кожно-подкожных лос кутов, рекомендуемое некоторыми авторами (Е.Л.Яновский, И.Г.Дегтярев, 1953;

Л.Г.Фишман, 1963;

Б.Бойчев и др., 1971). Ретроспективно можно предугадать логику расчетов с иссечением боковых кожно-подкожных полосок при вскры тии панариция средней или проксимальной фаланг. Одна ко данный расчет является ошибочным, так как причина осложнений – не в величине разреза, а в сохранении в оча ге воспаления трудноподдающихся некролизу плотных со единительнотканных элементов.

Для вскрытия панариция или флегмоны кисти следует избегать разрезов сложной геометрической конфигурации, рекомендуемых некоторыми хирургами (Р.Кош, 1966;

Б.Бой чев и др., 1971;

Я.Б.Рывлин, 1973). Подобное рассечение тка ней допустимо при пластических асептичных операциях, но неприемлемо в гнойной хирургии пальцев и кисти.

Обезболивание при хирургическом лечении панариция или флегмоны кисти должно быть для больного надежным, продолжительным и безопасным мероприятием. Отсутствие боли – важнейшее условие для нормального хода оператив ного вмешательства и последующего заживления инфици рованной раны (А.В.Скороглядов и др., 1988). Опыт в гной ной хирургии кисти показывает, что местная анестезия но вокаином (проводниковая или инфильтрационная) при правильном ее методическом выполнении позволяет безбо лезненно проводить операции при любой клинической фор ме панариция и флегмоны кисти. Считаем недопустимым эмпиризмом добавлять к новокаину в процессе местной ане стезии адреналин или другие активно действующие на тка ни химические препараты. Это негуманно по отношению к больному и неоправданно по целевому назначению. В лите ратуре, описаны случаи некроза мягких тканей или отдель ных фаланг пальцев после спирт-новокаиновой анестезии (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).

Общее обезболивание имеет много преимуществ перед местной анестезией. Наркоз создает наиболее благоприятные Вырезание полоски кожи Щелевидные разрезы при подкожном панариции и подкожной клетчатки Боковые разрезы Разрезы для вскрытия подкожного панариция концевой фаланги пальца Дугообразный разрез Операция при околоногтевой паронихии на ногтевой фаланге по способу «снимания стружки» Рис. 1. Устаревшие, патогенетически необоснованные методики хирур гического лечения панариция, пропагандируемые: а) Е.В.Усольцевой, К.И.Машкара;

б), в) Л.Г.Фишманом;

г), д) Е.Л.Яновским, И.Г.Дяхтере вым. Основной недостаток современных хирургических приемов лече ния панариция состоит в том, что его вскрытие и дренирование отожде ствляется с полноценной санацией гнойно-воспалительного очага, в то время как радикальность хирургического лечения панариция может быть достигнута после методически правильной хирургической обра ботки вскрытого гнойника физиологические условия для больного (отсутствие боли, эмоционального перенапряжения), обеспечивает необходи мую обстановку для работы хирурга, когда он имеет возмож ность сосредоточиться исключительно на объекте оператив ного вмешательства. Однако общее обезболивание опасно последствиями. Боль и переживания усиливаются еще и потому, что операции при гнойных заболеваниях кисти пол ноценно можно осуществить и под местной регионарной анестезией.

Рассмотрим пример трагического осложнения наркоза при операции по поводу флегмоны кисти, проводившейся лет тому назад в условиях хирургического стационара го родской больницы, закончившегося смертью больного.

Пациент К., 34 лет, слесарь, поступил в хирургическое отделение клинической больницы г. Гродно 27.12.1976 г. в 16 ч 10 мин, умер 28.12.1976 г. в 18 ч 20 мин (история бо лезни № 5158, по журналу патологоанатомического отделе ния обл. больницы – № 2000). Больной жаловался на повы шенную температуру, интенсивную пульсирующую боль в правой кисти, из-за которой не спал трое предыдущих су ток. Заболел 10 дней назад после поднятия тяжелых меш ков с цементом. Обратился в травматологический пункт.

Сделана рентгенограмма кисти, костные повреждения не выявлены. В течение трех суток безуспешно лечился в по ликлинике мазевыми компрессами и горячими ручными ван нами. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Еще через три дня повторно обратился к хирургу поликлиники.

С диагнозом «абсцесс ладонной поверхности правой кисти» направлен в стационар хирургического отделения. Из анам неза установлено, что 13 лет назад пациент перенес закры тый перелом костей левой голени. Консолидация отломков не наступала. В области перелома сформировался ложный сустав. При поступлении общее состояние больного удовлет ворительное. Дыхание везикулярное, 18 вдохов в минуту.

Тоны сердца приглушены. А/д 125/80 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения 76 уд. в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на уровне реберной дуги, селезенка не пальпи руется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиоло гические отправления в норме. Местный статус: правая кисть отечна, кожа ладонной и тыльной поверхностей гипереми рована. В области ладонной впадины определяется плотный, глубоко расположенный, резко болезненный при пальпации инфильтрат. Кожные борозды ладони сглажены. Пальцы веерообразно разведены и слегка согнуты в межфаланговых суставах, движения в пальцах резко болезненны. Нижняя треть левого предплечья отечна, полосы гиперемии кожи по ходу лимфатических сосудов передней поверхности пред плечья и плеча. Диагноз: глубокая флегмона среднего ла донного фасциального пространства правой кисти. Показано хирургическое лечение. Согласие больного на операцию по лучено. Медикаментозные назначения: пенициллин – по 500000 ед. в/м через 4 часа, стрептомицин – по 500000 ед.

в/м через 12 часов, 2%-ный раствор омнопона – 1 мл п/к 2–3 раза в день при болях. Лабораторные исследования: ана лиз крови: эр.– 3,6•1012/л, гем. – 120 г/л, ц.п. – 1, л. – 21•109/л, п. – 6%, э.– 1%, с. – 76%, мон. – 1%, лимф. – 16%, СОЭ – 52 мм. рт. ст. Анализ мочи: уд. вес – 1012, бе лок – 0,033%, плоский эпителий – 2-3, л.–4-5 в поле зре ния. Премедикация: подкожно введен 1 мл 2%-ного раствора омнопона и 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата.

Протокол операции № 351 от 28.12.1976 г. В 17 ч начат ингаляционный масочный фторотано-закисно-кисло родный наркоз (О2: N2О = 33:67). По мере введения в нар коз у больного развилось выраженное двигательное возбуж дение, которое после прохождения 2 стадии прекратилось.

Произведен продольный кожный разрез у III-IV межпяст ного промежутка на ладонной поверхности правой кисти.

Была отмечена внезапно наступившая синюшность наруж ных кожных покровов, слизистых и кожи лица и верхней части груди. Наркоз и операция прекращены. На фоне со хранившегося дыхания установлено отсутствие сердечной де ятельности. Начаты непрямой массаж сердца, вентиляция легких «тугой маской» кислорода, произведена интубация трахеи. Внутривенно введено 10 мл СаСl2, 1 мл 0,1%-ного атропина сульфата и 1 мл норадреналина гидротартрата.

Продолжался непрямой массаж сердца. Зрачки сузились, од нако, синюшность не уменьшалась. После прекращения непрямого массажа сердца при искусственной вентиляции лег ких спонтанное дыхание и сердечная деятельность отсутству ют. Заподозрена фибрилляция сердца. Произведена после довательно электроимпульсная дефибрилляция в 5000 v, 6500 v. Однако сердечная деятельность не восстановилась.

На фоне непрямого массажа сердца произведено повторное введение в вену хлористого кальция, атропина, норадрена лина, продолжалось внутривенное вливание полиглюкина с гидрокортизоном. Восстановить сердечную деятельность не удалось. Прекратилось спонтанное дыхание, и в 18 ч 20 мин констатирована смерть. Патологоанатомическое заключение:

смерть 34-летнего больного наступила от острой сердечной недостаточности в момент выполнения операции – вскры тия флегмоны кисти под ингаляционным наркозом.

Остановка кровотечения. Тщательность гемостаза в период проведения операции по поводу панариция и флег моны кисти является непременным условием обеспечения хорошей видимости операционного поля на любой глубине раневого канала (А.В.Григорян и др., 1978;

F.Vakilzaden, F.Macher, 1975). В условиях хорошей видимости раны про изводится меньше нецелевых действий, хирургу проще ори ентироваться в характере воспалительных изменений, тех нические приемы операции более экономные и рациональ ные. При операции на дистальной или средней фалангах хороший гемостаз достигается путем наложения на уровне проксимальной фаланги резиновой полоски или эластичной резиновой трубки. Недопус тимо в качестве гемостати ческого жгута использовать марлевую закрутку на па лец, так как в силу жестко сти материала происходит неоправданное передавлива ние тканей (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953). Дли тельное удержание жгута на пальце может вызвать также странгуляционный некроз кожи (рис. 2). Некоторые трудности в обеспечении ус тойчивого гемостаза возни кают при операции на про ксимальной фаланге и в об ласти кисти. Гемостаз на кисти по методу Кустова не надежен, стесняет условия Рис. 2. Больная К. Странгуляцион для работы хирурга, в связи ная борозда на уровне дистального межфалангового сустава, возникшая с этим во время проведения после 18-часовой перетяжки паль- операции на кисти жгут при ца марлевым турникетом с целью ос ходится часто перекладывать тановки кровотечения, приведшая или поправлять. Для обеспе к тугоподвижности в межфаланго чения гемостаза в области вом суставе кисти наиболее эффективно наложение резиновой ленты на область средней трети пред плечья. Перед наложением жгута следует уменьшить напол нение венозных сосудов предплечья кровью легким их по глаживанием на приподнятой руке от кисти в проксималь ном направлении конечности. Надежный гемостаз при операции по поводу флегмоны кисти можно обеспечить и по методу Лыткина-Косачева (1975) путем наложения на об ласть предплечья манжетки от аппарата для измерения кро вяного давления. После окончания операции жгут снимает ся, возобновившееся кровотечение из раны останавливается путем наложения давящей марлевой повязки.

Способ ведения послеоперационной раны. Открытый спо соб ведения послеоперационной раны при панариции и флег моне кисти является наиболее оптимальным клиническим вариантом ее лечения (П.И.Гуров, 1963;

А.А.Лишке, А.И.Лу негов, 1977). Вызывает принципиальное возражение рекомен дуемая некоторыми авторами герметизация инфицированной раны путем наложения на ее края глухих швов. Нецелесооб разность наложения глухого шва после операции по поводу панариция очевидна по нескольким принципиальным пози циям. При подобном тактическом подходе к ведению раны расширяется объем оперативного вмешательства за счет вы нужденного иссечения тканей, сомнительных в их жизнеспо собности (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). В результате из за боязни оставить в ране участок некроза необоснованно в несоразмерном объеме иссекается интактная подкожная клет чатка. В этих случаях часто имеет место чрезмерное истон чение слоя подкожной клетчатки. Глухое укрытие инфици рованной раны может привести к формированию на ладон ной поверхности фаланги воронкообразного рубцового втяжения кожи, что лишает кончик пальца осязательной и тактильной чувствительности. Не спасает от неблагоприятного исхода операции и дренирование сомкнутой раневой полос ти капиллярными дренажами и проточное ее орошение ан тисептиками. Наложение глухих швов на края инфицирован ной раны при панариции и флегмоне кисти следует рассмат ривать как физиологически необоснованные приемы лечения.

Хирургическая обработка гнойно-некротических тка ней – наиболее ответственный этап операции после вскры тия гнойного очага при панариции и флегмоне кисти. При этом было бы ошибочным не учитывать вероятный харак тер воспалительных изменений в очаге поражения, места со средоточения гнойно-некротических участков в подкожной клетчатке отдельных фаланг и анатомических областей ки сти. Хирургическую обработку гнойно-воспалительного очага следует производить в условиях тщательного гемостаза, при сфокусированном освещении и широком обнажении раневой поверхности. Иссечению некротических тканей должна пред шествовать методически последовательная ревизия вскры той гнойно-некротической полости. Нельзя обеспечить сана цию воспалительного очага при панариции общехирургичес кими приемами путем недифференцированного иссечения нежизнеспособных тканей. Нами разработана методика доль чатого иссечения инфицированных тканей при обработке гнойно-некротического очага [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.101]. В основу технических приемов иссечения тканей положена дольчатая структура строения подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кис ти. При использовании разработанной нами методики из операционного доступа обычных размеров становится воз можным атравматично иссечь некротическую ткань прак тически на любой глубине раневого канала. Важность хи рургической обработки заключается в том, что она позволяет освободить очаг воспаления от всего явно нежизнеспособно го, от всего того, что может в дальнейшем спровоцировать воспалительную реакцию. Конечная цель хирургической об работки – обеспечить оптимальные патофизиологические условия для синхронного течения раневого процесса (Я.Зол тан, 1977). Это важнейшее стратегическое требование при лечении инфицированных ран должно быть полномасштаб но реализовано при хирургическом вмешательстве по пово ду панариция или флегмоны кисти. В противном случае опе рация хирурга уподобляется эмпирическим малоосознанным действиям цирюльника.

Дренажи. Резиновые полоски, выкроенные из перчаточ ной резины, малопригодны для дренирования ран при пана риции и флегмоне кисти. Они физически инертны и, всту пая в химическое взаимодействие с медиаторами гнойного эк ссудата, способны выделять токсические вещества, негативно отражающиеся на раневом процессе (П.И.Гуров, 1963). Ре зиновые полоски, не обладая физической объемностью, явля ются плохой распоркой краев кожной раны, что приводит к преждевременному сужению раневого канала. Известны Вакуумное дренирование наглу хо зашитой раны при помощи Схема вакуумного стандартного дренажа дренирования наглу- Длительное промыва хо зашитой раны с ние наглухо зашитой помощью резиновой раны при лечении кос груши при лечении тного панариция костного панариция аб Лечение гнойного тендовагинита г в промывающим дренажем антиби отиками, осуществляемое при помощи уретрального катетера Резиновый окончатый дренаж:

а – общий вид;

б – введение в раневой канал;

в – промывание раны через дренажную труб ку;

г – извлечение дренажа Рис. 3. Нерациональные способы дренирования ран при панариции: а) ва куумное дренирование по В.А.Попову, В.В.Воробьеву. Недостаток данного способа заключается в том, что создание вакуума в малообъемной ране при панариции усиливает венозный и лимфатический застой в инфицирован ных тканях, нарушает условия для экссудативных и пролиферативных процессов, сдерживает восстановление поврежденных тканей;

б) не оправ дано и лечение сухожильного панариция продолжительным промыванием его полости антибиотиками по С.Попкирову. При этом методе не соблюда ется принцип патогенетичности терапии. Данной лечебной процедуре дол жна предшествовать тщательная избирательная обработка гнойно-воспа лительного очага;

в) неприемлем также для дренирования ран при панари ции и резиновый окончатый дренаж по А.В.Григоряну и соавт. Основные его недостатки – жесткость и плотность структуры дренажа, его размеры не учитывают динамику изменения объема послеоперационной раны в про цессе ее заживления. Процедура смены (удаления дренажа) чрезмерно трав матична и болезненна.

физические недостатки и марлевых дренажей (М.Я.Поликар пов и др., 1981;

Л.И.Липский, 1985;

А.П.Чадаев и др., 1996).

Наиболее приемлемы для дренирования ран при панариции и флегмоне кисти пряди, изготовленные из шовных хирур гических шелковых или капроновых нитей [Мелешевич А.В.

Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.65]. С учетом существующей широ кой потребности в хирургической практике перевязочных и дренажных средств текстильная промышленность должна выпускать готовые дренажные изделия для хирургии кисти.

По своим физическим, функциональным и гигиеническим качествам они не должны уступать лучшим образцам синте тических материалов, используемых для протезирования со судов. Предназначенная для изготовления дренажей ткань должна быть биологически инертной, не способной вступать в химическое взаимодействие с раневым экссудатом, обладать высокой капиллярностью, гигроскопичностью и воздухопро водностью.

Следует отметить, что дренирование как целесообразное в гнойной хирургии действие относится к вспомогательным приемам лечения инфицированных ран кисти. Для лучше го уяснения назначения дренирования как лечебного посо бия следует сопоставить существующие точки зрения по это му поводу. При обычном (простом) вскрытии панариция дре нирование раны рассчитано на весь период естественного самоочищения гнойной полости от гнойно-некротических масс, в то время как после хирургической обработки гной но-некротического очага основная задача дренирования – обеспечить свободный отток мелким фрагментам автолили зированных нежизнеспособных тканей и подвергшихся ин фицированию сгустков излившейся в рану крови. К важной функции дренирования инфицированной раны следует так же отнести создание условий для синхронизации репаратив ного процесса одновременно на разных уровнях глубины ра невого канала.

Перевязочный материал. В практике лечения инфици рованных ран в качестве перевязочных средств испытаны различные по происхождению вещества: от корпии, пакли, хлопка, пеньки, мха до современных синтетических ткане вых композиций (В.Ф.Войно-Ясснецкий, 1956;

В.К.Гостищев, 1996;

Ю.К.Абаев и др., 1999). Несмотря на интенсивную раз работку синтетических перевязочных материалов, повязка из марли, благодаря высокой капиллярности, гигроскопичнос ти и воздухопроницаемости, по-прежнему остается наиболее распространенным, привычным и практически оправданным 3 перевязочным средством для лечения инфицированных ран пальцев и кисти. Однако в традиционном варианте марлевая салфетка представляет сплошную однородную по структуре поверхность, вследствие чего нанесенный на поверхность раны лекарственный мазевый слой под давлением цельного мар левого полотна стандартной повязки расплющивается, расте кается и вытесняется за пределы раневой поверхности. В ре зультате между раной и поверхностью марлевой салфетки практически исчезает лекарственная прослойка, являющая ся источником терапевтического действия. Следовательно, тра диционная повязка исключает возможность контроля за до зой, экспозицией и концентрацией действия лекарственного вещества на разных участках раневой поверхности. Кроме того, обычная повязка склонна к склеиванию и быстрому про растанию грануляционной тканью, что требует ее частой сме ны. Частая смена повязки вызывает неоправданную травма тизацию неокрепшего эпителия и способствует вторичному инфицированию раневой поверхности (А.М.Антонов, С.И.Ра китская, 1975). Для повышения лечебной эффективности обычно применяемых перевязочных материалов нами пред ложено использовать окончатые марлевые, ватно-марлевые салфетки и перфорированные бинты стандартных размеров [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо бие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 41–47].

Об ускорении заживления раны. Среди хирургов, как и среди пациентов, распространено мнение о возможности ускорения регенеративного (митотического) процесса в по врежденных тканях инфицированной раны путем примене ния всевозможных «стимулирующих» лекарственных пре паратов или оригинальных физиотерапевтических процедур.

На основании изучения скорости заживления ран и гнойно-воспалительных процессов у более 5000 тысяч боль ных мы получили доказательство того, что лечебные веще ства не в состоянии стимулировать скорость регенерации поврежденных тканей, так как скорость — генетически за программированный биологический процесс. Терапия дол жна сводиться к предупреждению инфекционных и иных осложнений раневого процесса.

Вместе с тем нами установлена возрастная зависимость скорости заживления инфицированных ран, которая меня ется по возрастным периодам жизни человека (А.В.Мелеше вич, 2001). В полномасштабной жизни человека (от рожде ния до смерти) существует 7 группо-возрастных периодов:

один 10-летний и шесть 14-летних. Для каждого возрастно го периода характерна присущая ему скорость регенерации поврежденных тканей. Следовательно, при статистической оценке результатов лечения больных панарицием или флег моной кисти следует руководствоваться не произвольным де лением больных по возрастным промежуткам, а установлен ным нами законом возрастно-групповой периодизации.

Иммобилизация – придание полной или частичной не подвижности поврежденному участку тела, используется пре имущественно при повреждениях нижних и верхних конеч ностей. Иммобилизация при остро протекающих гнойно-вос палительных заболеваниях кисти уменьшает боль, защищает орган от неблагоприятных внешних воздействий, улучшает иммуно-биологический статус воспаленных тканей.

Отсутствие иммобилизации – наиболее часто допускае мая ошибка при лечении панариция и флегмоны кисти (Е.В.Усольцева, К.И.Машкара,1986;

В.М.Доценко, 1995), в то время как оперированная кисть во всех случаях нуждает ся в обездвиживании в среднем на 4-5 суток, т.е. на весь ос трый период течения раневого процесса. Целесообразность покоя оправдана созданием субъективных, более комфортных условий лечения, важностью поддержания производственной и социальной активности пациента на период болезни.

По установленным нами данным, иммобилизация кисти при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти обеспечива ется примерно у 37–40% нуждающихся в ней пациентов.

Для иммобилизации руки наиболее удобно пользовать ся гипсовой лонгетой. Достоинство гипсового материала со стоит в том, что он позволяет моделировать ложе для кисти в выгодном для нее физиологическом положении. При этом считаем, что независимо от анатомической локализации воспалительного очага обеспечение покоя необходимо для всей кисти, так как пальцы руки анатомически и функци онально взаимосвязаны.

О синхронности раневого процесса. Обеспечить синхрон ность раневого процесса – значит создать равные местные анатомо-физиологические условия для хода репаративного процесса поврежденных тканей на всех уровнях глубины ра невого канала: кожи, подкожной клетчатки, пораженной гнойным воспалением кости и сухожилия. Оптимальные ана томо-физиологические условия для синхронного заживления инфицированных ран при панариции и флегмоне кисти обес печиваются адекватным хирургическим вмешательством, методичностью, атравматичностью и исчерпывающей полно той иссечения нежизнеспособных тканей (К.М.Фенчин, 1979).

В синхронизации заживления инфицированной раны важное значение принадлежит рыхлому дренированию гнойной по лости и своевременному снятию инфекционно-травматиче ского отека в зоне оперированных тканей.

Инфекционно-травматический отек – закономерное па тофизиологическое состояние в раннем послеоперационном периоде, обусловленное воспалительным инфильтратом и ме ханическими действиями хирурга в процессе манипулирова ния на инфицированных тканях (А.В.Мелешевич, 1999). Ин фекционно-травматические изменения в тканях при хирурги ческом лечении очаговой инфекции наблюдаются в любой анатомической области поверхности тела, но особую остроту и практическую значимость они приобретают при лечении па нариция и флегмоны кисти. Причинами того являются малая объемность и ригидность тканевых структур фаланг пальцев и кисти, незначительная их растяжимость и чрезмерная огра ниченность подвижности, особенно кожи ладони.

Степень выраженности инфекционно-травматического отека тканей во многом зависит от технических и методиче ских условий выполнения оперативного пособия и рациональ ного ведения послеоперационного периода, в частности, от соблюдения условий полноценной иммобилизации кисти.

Формирование инфекционно-травматического отека в об ласти фаланг и кисти создает угрозу нарушения микроцирку ляции и ишемии тканей, развития вторичного их некроза и расширения зоны воспалительных изменений. Явления инфек ционно-травматического очага мягких тканей фаланг пальцев особенно остро выражены в первые сутки послеоперационно го периода. Снятие инфекционно-травматического отека дол жно быть первоочередной задачей лечения панариция и флег моны кисти. Нормализация тканевого тонуса воспаленной кожи и подкожной клетчатки активизирует экссудативно-про лиферативные явления, способствует оттоку гнойного экссу дата, обеспечивает необходимые физиологические условия для репаративного процесса в ране. Эффективным средством про тивоотечной терапии в послеоперационном периоде лечения панариция и флегмоны кисти является местная пролонгиро ванная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.96].

Случай трансформации репаративной регенерации поврежденных тканей в опухолевый процесс В литературе имеются описания случаев опухолевого перерождения хронически протекающих трофических язв нижних конечностей. Однако нам не встретилась характе ристика ракового перерождения остро протекавшей свежей раны. В связи с тем, что это осложнение связано со случай ной раной кисти, мы считаем целесообразным его описать.

Больная М., 84 лет, осмотрена на дому 07.08.1995 г.

Жалуется на боль в правой кисти. Из анемнеза установлено, что на даче во время перемещения по комнате у пациентки внезапно закружилась голова. При падении ушибла правую кисть. Объективно: на тыльной поверхности правой кисти в проекции II-III пястных костей ушибленная звездчатого вида рана размером 1,5х0,5х0,5 см. Края раны зазубрены, адап тированы, в отдельных межкраевых промежутках определя ются тонкие прослойки свернувшейся крови. Кожа кисти дряблая. Умеренная припухлость окружающих тканей. Кос тных повреждений не выявлено. Произведен туалет раны, на кисть наложена сухая асептическая повязка. На следующий день больной подкожно введено 0,5 мл столбнячного анаток сина. При осмотре 11.08.1995 г. рана сухая, чистая. Сохра няется умеренный отек подлежащих тканей. Сменена асеп тическая повязка. 14.08. по линии соприкосновения краев раны формирующийся рубец в виде слегка возвышающегося ригидного валика с неровными очертаниями, ограниченного в подвижности. Решено, что наблюдаемые изменения носят временный, преходящий характер. Больной рекомендовано но шение на кисти защитной марлевой повязки. Пациентка об ратилась к хирургу самостоятельно 04.09. с жалобами на наличие в области бывшей раны выступающего над поверх ностью кожи рубца, сопровождающегося зудом. Пальпатор но в пределах рубцовой ткани определяется характерная для рака кожи валикообразная, безболезненная инфильтрация подкожной клетчатки. Выраженный кератоз рубцовой тка ни с заметным шелушением. Выполнены анализы крови и мочи. Показатели в пределах нормы. С подозрением на рак кожи кисти больная направлена в областной онкодиспансер.

Из поверхности рубцовой ткани взят глубокий соскоб, про изведено его микроскопическое исследование. Заключение цитолога от 06.09.1995 г. № 4787. В мазке среди плоского эпителия встречаются пласты мелких атипичных клеток, характерных базалиоме (врач П.Б.Боярчик). Клинический диагноз: рак кожи тыльной поверхности правой кисти Т1NoMo.

Проведен курс короткофокусной рентгенотерапии. Суммар ная доза 6461 Гр. Спустя 10–12 дней после окончания рент генотерапии плотность рубца уменьшилась, прекратился зуд.

Осмотрена в ноябре 1995 и феврале 1996 года, чувствует себя удовлетворительно. Неприятных ощущений в области пере несенного ранения кисти не испытывает. На месте ранее имев шегося открытого повреждения кисти пальпаторно опреде ляется мягкий белесоватый плоский рубец эластической консистенции. Регионарные лимфатические узлы без паль паторных особенностей.

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ (рабочая гипотеза) Возбудителем панариция и флегмоны кисти является стафилококк, который постоянно высевается из закрытых и открытых очагов упомянутых заболеваний в монокульту ре или в сочетании со стрептококком, реже энтерококком и другими микрококками (П.Б.Остроумов и др., 1969;

А.М.Светухин и др., 1999;

Д.Г.Дерябин, 2000).

Биологическая характеристика стафилококка как веду щего возбудителя инфекции подкожной клетчатки пальцев и анатомических областей кисти дана нами ранее [Мелеше вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 26–37].

Местом внедрения инфекции в ткани является микро травма. Следует различать намеренные и случайные мик ротравмы. К намеренным относятся микроранения кончи ка пальца с целью взятия крови для гематологического ана лиза, к случайным – все остальные микротравмы, полученные в бытовых или производственных условиях деятельности человека. Источником инфицирования слу чайной микротравмы является поверхность ранящего пред мета.

Согласно данным наших исследований, поверхность кожи как вероятный источник микробного заражения слу чайной микрораны менее опасна, чем внешние предметы, которыми наносятся случайные ранения. Данная точка зре ния находит подтверждение в благоприятных исходах мас сово наносимых микротравм в область мякоти кончика паль ца с целью получения капельки крови для гематологического анализа. Нами установлено, что кожа в области пункции кончика пальца, несмотря на предварительную ее обработ ку спиртом, в 98% сохраняет естественную микробную об семененность. Тем не менее, случаи нагноения подобных микротравм в лечебной практике не наблюдаются, хотя от внешней среды они после нанесения не защищаются. При чиной отсутствия инфицирования намеренных микротравм пальцев кисти мы считаем стерильность пункционной иглы.

Однако вопреки реальным научным фактам действующая в современном здравоохранении концепция профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм нацели вает хирурга исключительно на предотвращение вторичного инфицирования (Л.Г.Фишман, 1963;

М.И.Лыткин, И.Д.Ко сачев, 1975;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Этим обстоятель ством, вероятно, в значительной мере объясняется низкая антисептическая эффективность общепринятых методов об работки микротравм (А.В.Мелешевич, А.Л.Свидченко, 1976).

Знание механизма и источников инфицирования случай ных микротравм пальцев кисти имеет важное научно-прак тическое значение для выработки методически обоснованных приемов профилактики их инфекционных осложнений.

Согласно данным литературы, примерно одно заболе вание панарицием приходится на 10–15 случайных мик ротравм. Однако не все патолого-анатомические разновид ности микротравм одинаково часто подвержены нагноению.

Нами доказано, что в преобладающем большинстве случа ев (65%) панариций развивается после колотых микропов реждений.

Из вышеизложенного следует, что в условиях производ ственной деятельности человека главное внимание в систе ме организации профилактики панариция и флегмоны ки сти должно быть сосредоточено на учете санации колотых микротравм.

При разработке лечебных методик предупреждения инфекционных осложнений микротравм следует исходить из следующих установленных нами клинико-эксперименталь ных положений.

1. Каждая случайная микротравма первично инфициро вана. Наиболее высоким воспалительным потенциалом об ладают колотые раны.

2. При лечении случайных микротравм следует исходить из научного положения, что развитие инфекционного про цесса – результат взаимодействия его возбудителя и воспри имчивых к нему поврежденных тканей. В этих условиях антисептический механизм санации микротравмы обязан быть двунаправленным: с одной стороны, он должен ней трализовать патогенную активность этиологического факто ра, с другой, – повысить неспецифическую устойчивость к инфекции поврежденных тканей. Следовательно, лечение микротравм пальцев и кисти должно быть этиопатогенети ческим.

Предлагаемая рабочая гипотеза этиологии и механиз мов развития панариция и флегмоны кисти является ос новой для выработки эффективных средств профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм [Меле шевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие:

В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.66–87]. Практиче ская организация профилактики панариция и флегмоны кисти должна вестись по двум направлениям: эффектив ная санация случайных микротравм и надежное их пре дупреждение.

Предупреждение микротравм кисти. Организационная работа по предупреждению травматизма в условиях произ водства занимает важное место в организационно-лечебной деятельности хирурга амбулатории, поликлиники и меди ко-санитарной части. К ней привлекается средний медицин ский персонал. В профилактической работе важным направ лением является санитарное просвещение рабочих и служа щих (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

З.С.Миронова и др., 1981;

А.И.Журавок и др., 1984).

Предрасполагающие к травматизму производственные условия подразделяются на организационные и технические.

Устранение организационных причин мелкого травма тизма достигается путем контроля за правильной организа цией трудового процесса, повышением квалификации рабо чих, правильной их расстановкой на рабочих местах, меха низацией производства. Важное профилактическое значение имеет создание благоприятных санитарно-гигиенических условий на рабочих участках в цехах: хорошее освещение, поддержание оптимальной температуры, полноценная вен тиляция и регулярное поступление свежего воздуха, борьба с переутомлением, устранение шума (Л.Г.Фишман, 1963;

Е.В.Усольцева, 1973).

Устранение технических причин микротравматизма на производстве включает: контроль за исправностью оборудо вания, наличие средств индивидуальной защиты рук рабо чего (использование рукавиц), инструктаж рабочих о харак тере выполняемой работы и потенциальной опасности полу чения травм кисти, контроль за соблюдением правил техники безопасности (Д.Г.Демянюк, М.Ф.Мазурик, 1972;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981).

Если рассматривать эту многоступенчатую, достаточно громоздкую и финансово затратную организационно-техни ческую систему в плане предупреждения микротравм кис ти и снижения частоты их инфекционных осложнений, то следует учитывать тот факт, что у 37% пациентов-рабочих промышленных предприятий, лечившихся по поводу пана риция и флегмоны кисти, предшествующие заболеванию микротравмы получили при выполнении непроизводствен ных заданий: в быту, на улице, в лесу, на огороде, дома [Ме лешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие:

В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.115].

Не умаляя важности организационных мер в профилак тике микротравм пальцев кисти, следует все же констатиро вать, что микротравмирование пальцев кисти – явление труд нопредупреждаемое и в определенном роде фатально неизбеж ное. Следовательно, в условиях производства наряду с предупреждением микротравм основное внимание должно быть уделено профилактике инфекционных осложнений мик ротравм, так как они представляют реальную угрозу для здо ровья человека и чреваты значительными материальными и финансовыми затратами, связанными с последующим их ле чением.

В профилактике инфекционных осложнений микро травм существенное значение имеет понимание рабочими необходимости своевременного обращения за медицинской помощью в случае получения микротравмы, обучение их правильному оказанию само- и взаимопомощи при случай ных ранениях. Следует также обратить внимание на по вышение эффективности применяемых лечебных средств при случайных открытых повреждениях кисти. Больной, получивший подобную помощь, должен иметь гарантию полного излечения.

Теоретические основы антисептической обработки микротравм. На область кисти приходится до 83% регист рируемых случайных мелких ранений поверхности тела (З.С.Миронова и др., 1981;

И.М.Воропанов, 1989). Следова тельно, профилактика их инфекционных осложнений в ос новном относится к отделу верхней конечности. Специаль но проведенными клинико-микробиологическими исследо ваниями установлено, что 90% гнойно-воспалительных осложнений микротравм пальцев кисти вызваны попадани ем в микрораневой канал экзогенных, патогенных микро организмов (А.В.Мелешевич и др., 1979).

Учитывая тот факт, что воспалительный процесс пред ставляет патолого-физиологическое взаимодействие между патогенным микроорганизмом и поврежденными тканями, фактор устойчивости поврежденных тканей к инфекции приобретает реальное профилактическое значение. О важ ности резистентности тканевого компонента в предупреж дении раневой инфекции можно судить по данным стати стики, которая свидетельствует, что нагнаивается в есте ственных условиях заживления только 10–12% случайно полученных микротравм пальцев и кисти. В остальных случаях (88–90%) происходит автосанирование бактери ально загрязненных очагов (С.Г.Бучацкий и др., 1973;

А.Н.Шабанов и др., 1975).

При анализе частоты инфекционных осложнений мик ротравм в возрастном аспекте нами установлено, что у лиц пожилого возраста микротравмы пальцев кисти примерно в десять раз чаще осложняются инфекцией, чем у молодых пациентов.

Из изложенных теоретических предпосылок и практи ческого опыта следует, что средства, предназначенные для профилактики инфекционных осложнений микротравм, должны действовать одинаково эффективно как против пер вичной, так и вторичной патогенной микрофлоры. Следова тельно, только этиопатогенетическая обработка случайной микротравмы может гарантировать наиболее высокий сани рующий лечебный эффект.

С целью повышения эффективности антисептической обработки микротравм кожа в зоне раневого дефекта долж на быть предварительно тщательно очищена механически.

Кожа рук хорошо освобождается от бытовой грязи путем их мытья теплой проточной водой с мылом. Для удаления с поверхности кожи рук производственных органических ве ществ можно использовать 0,25 – 0,5%-ный раствор наша тырного спирта. После осушивания механически очищенной кожи кисти микротравму рекомендуется смазывать 5%-ной йодной спиртовой настойкой, 1%-ным раствором йодоната, 1%–ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 80%–ным чистым этиловым спиртом (А.В.Григорян и др., 1978;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981).

Следует считать научно необоснованными приемы гер метизации случайных микротравм различными затвердева ющими смесями: клеем БФ-2, БФ-6, каллодийными плен ками с антисептиками, жидкостью Новикова (А.В.Мелеше вич, А.Л.Свидченко, 1977).

Несовершенство современных методов профилактики инфекционных осложнений микротравм состоит в том, что применяемые антисептики способны оказывать бактерицид ное действие только на поверхностно расположенную мик рофлору кожи кистей. Инфекция, проникшая вглубь тка ней, при общепринятых способах обработки микротравм остается недоступна действию современных антисептиков, которые не обладают патогенетическим эффектом.

Следует полагать, что наиболее высокое лечебное дей ствие при санации микротравм имеют такие антисептики, которые способны обеспечить глубокую дезинфекцию кожи и одновременно повышают устойчивость поврежденных тка ней к инфекции. Антисептиком подобного класса является созданная нами 2,5%-ная йодхлорэтиловая композиция [Ме лешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие:

В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 66–87]. Орошение зоны микроповреждения йодхлорэтиловой композицией снимает боль, обеспечивает глубокую дезинфекцию кожи, рассасывает травматический отек, повышает местный кле точный иммунитет тканей в зоне микроповреждения.

Сочетание бактерицидного и патогенетического эффек тов йодхлорэтиловой композиции повышает надежность профилактики раневой инфекции при обработке микротравм кисти. Метод йодхлорэтиловой санации микротравм особенно показан при позднем обращении больных за медицинской помощью, когда начинается развитие инфекционного про цесса. Процедура оказания первой медицинской помощи при 4 микротравмах кисти должна завершаться наложением су хой асептической повязки и обеспечением 2–3-суточного покоя поврежденным тканям. В плане предупреждения ин фекционных осложнений микротравм очень важно, чтобы больной после получения первой медицинской помощи был осмотрен врачом или фельдшером повторно в ближайшие дни после ранения.

Рассмотрим пример рациональной медицинской помо щи при случайной микротравме. Больная М., 56 лет, врач, 02.04.2001 г. во время работы по ремонту квартиры пример но в 13 часов получила ранение ладонной поверхности ног тевой фаланги первого пальца правой кисти острым деревян ным осколком. Заноза сразу же была удалена. Раневой де фект обработан йодной настойкой. Наложена асептическая повязка. Продолжила работу. Спустя 4 часа в травмирован ной фаланге появилась пульсирующая нарастающая боль, а спустя еще 4 часа боль приняла невыносимый характер.

Ввиду сохранявшегося сомнения в полноте удаления инород ного тела обратилась в травмопункт. Под местной инфильт рационной анестезией произведено рассечение микрораневого повреждения. Удален обломок деревянной занозы. Зона ра нения орошена йодхлорэтиловой композицией. Наложена сухая асептическая повязка. Через два часа пациентка от метила уменьшение пульсирующей боли, а спустя еще часов спонтанная боль в пальце полностью прекратилась.

Опасность развития подкожного панариция миновала.

ГЛАВА 4. РЕГИОНАРНЫЙ ПАТОГЕНЕЗ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ (рабочая гипотеза) Научное обоснование патогенеза панариция и флегмо ны кисти имеет важное практическое значение в плане вы работки рациональных приемов лечения данной патологии.

Для более глубокого понимания предъявляемых требований к хирургическому лечению панариция и флегмоны кисти рассмотрим предлагаемую нами рабочую модель патогенеза этих заболеваний.

Панариций и флегмона – остропротекающие гнойно воспалительные процессы в подкожной клетчатке фаланг пальцев и анатомических областях дистального отдела верх ней конечности. Им предшествует случайное открытое мик роповреждение. Патогенные микроорганизмы, проникнув в поврежденные ткани, инициируют развитие воспалительной реакции. Она первоначально проявляется в виде серозного инфильтрата, который через короткое время трансформиру ется в гнойно-воспалительный очаг. Для этого очага харак терно наличие гноеродных микроорганизмов и накопление нежизнеспособных продуктов клеточного и тканевого рас падов – специфической питательной среды для поддержа ния жизнедеятельности возбудителей инфекционного про цесса. В условиях замкнутого тканевого пространства вос палительный очаг склонен к расширению и неограниченному прогрессированию.

Исходя из приведенных предпосылок патогенеза болезни, лечение панариция должно быть этиопатогенетическим, т.е.

метод лечения должен одновременно предусматривать меха низм подавления возбудителей инфекции (антибактериальная терапия) и лишения микроорганизмов cреды обитания путем вскрытия очага и иссечения нежизнеспособных тканей. При сформировавшемся гнойно-некротическом очаге обеспечение оттока гнойного экссудата и устранение тканевого субстрата поддержания инфекции приобретает решающее значение в благоприятном исходе оперативного вмешательства.

Современная тактика хирургического лечения панари ция основана на широком вскрытии гнойного очага, его дре нировании и проведении антибактериальной терапии (В.Ф.Войно-Ясенецкий, 1956;

А.П.Чадаев и др., 1996;

W.Smitt, S.Kiene, 1991). Подобная тактика лечения основана на признании первостепенной роли в патогенезе панариция этиологического (микробного) фактора и на уменьшении значения в этом процессе особенностей инфицированной подкожной клетчатки, в условиях которой возникает, фор мируется и заканчивается гнойно-воспалительный процесс.

Односторонний этиологически ориентированный подход в понимании патогенеза панариция получил обобщающее выражение в монографии Л.Г.Фишмана (1963). Автор пи шет, что «по внешнему проявлению болезни можно с боль шой долей вероятности судить о характере микроорганиз ма, вызвавшего данное заболевание, что имеет большое зна чение в отборе соответствующей химиотерапии вплоть до того момента, когда возбудитель будет определен бактериологи чески».

Ошибочность подобной интерпретации патогенеза пана риция не только не раскрывает элементарной сущности вос палительного процесса как взаимодействия макро- и мик роорганизма, но и дезориентирует лечебно-тактические дей ствия хирурга.

При рассмотрении воспаления как защитную физиоло гическую реакцию организма следует исходить с тех пози ций, что патогенные микроорганизмы имеют решающее зна чение на раннем этапе развития воспалительного инфильтрата, а в последующем по мере его созревания они становятся за ложниками тех патолого-физиологических изменений в тка нях, в формировании которых принимали активное участие.

В дальнейшем инфекция способна поддерживать свою актив ность до тех пор, пока в очаге воспаления существуют благо приятные тканевые условия. Способствующей развитию вос паления средой, прежде всего, являются девитализированные, лишенные кровообращения гипоксические ткани.

Согласно нашим исследованиям, тканевую среду при панариции следует рассматривать не обобщенно, а как ре альные условия развития воспалительного очага с конкрет ными регионарными его анатомическими характеристика ми. Последние имеют решающее значение в клинических особенностях патогенеза воспалительного процесса и в ко нечном счете предопределяют лечебно-тактические и техни ческие действия хирурга.

Прежде чем обосновать рабочую гипотезу регионарного патогенеза панариция и флегмоны кисти, рассмотрим совре менную номенклатуру воспаления.

Современная классификация воспаления. Согласно современной классификации, воспалительный процесс проходит последовательно три этапа изменений в инфи цированных тканях: альтерацию, экссудацию и пролифе рацию. Два определения – «альтерация» и «пролифера ция» — обозначают границы начала развития воспаления и период его купирования. «Экссудация» занимает про межуточное положение.

Рассмотрим приведенные классификационные термины применительно к лечению панариция и флегмоны кисти.

Альтерация выражает гнойно-деструктивные изменения в воспалительном очаге. А так как классификация – это руководство к действию, следовательно, панариций и флег мону кисти как заболевания следует признавать именно с этого периода развития воспаления, с этого момента необ ходимо начинать их лечение. Очаговое гнойное воспаление лечится оперативным путем. Объем оперативного вмешатель ства – вскрытие патологического очага для обеспечения от тока гнойного экссудата.

Экссудация – проявление тех воспалительных измене ний, которые активизируются после вскрытия воспалитель ного очага. Внешним выражением экссудативного процесса является гноетечение. Через гноеобразование происходит очищение гнойно-воспалительного очага от нежизнеспособ ных структур. Этот период характеризуется интенсивным их лизисом и отторжением. Так как некролиз и расплавление тканей – процесс длительный, инфицированную рану дре нируют. Прекращение гноетечения является клиническим признаком самоочищения гнойной полости.

Пролиферация в очаге поражения начинается по мере ути хания экссудативных явлений. Она проявляется ретракцией морфологических структур и развитием грануляционной со единительной ткани, заполняющей образовавшийся раневой дефект. Тканеобразование исходит из пиогенной мембраны.

Чем быстрее гнойный очаг освобождается от некротического субстрата, тем полноценнее пиогенная оболочка воспалитель ного очага и тем интенсивнее развивается грануляционная ткань. Однако скорость пролиферации поврежденных тканей имеет свой физиологический предел. Согласно нашим иссле дованиям, быстрота регенерации поврежденных тканей гене тически запрограммирована и ее темп определяется возраст ным периодом жизни человека (А.В.Мелешевич, 2001).

Таким образом, общая скорость заживления панариция и флегмоны кисти (продолжительность выздоровления боль ного) зависит от продолжительности фазовых периодов вос паления: альтерации, экссудации и пролиферации.

Наиболее слабые звенья рассматриваемой классифика ции. Начало воспалительного процесса в современной номен клатуре закрепляется моментом альтернативных изменений в тканях без учета клинически проявляемых предшествую щих им серозно-воспалительных изменений.

Неполная теоретическая обоснованность патогенеза вос паления при панариции и флегмоне кисти имеет негатив ные последствия и для практики лечения гнойно-воспали тельных заболеваний пальцев и кисти. Суть вопроса сводится к тому, что альтерация тканей – явление необратимое, в то время как фаза серозной инфильтрации поддается обратно му развитию. Существование обратимой фазы воспаления, поддающейся воздействию лечебных средств, нашло подтвер ждение в лечебной практике. Однако данное положение до сих пор не получило официального научного признания и не включено в современную классификационную характе ристику воспалительного процесса.

Таким образом, отсутствие в современной классифика ционной номенклатуре воспаления серозно-инфильтративно го компонента сужает рамки превентивных лечебных дей ствий врача, или, иначе, освобождает его в правовом отно шении от необходимости их проведения.

Вторым существенным недостатком современной класси фикационной номенклатуры воспаления является отсутствие развернутой морфологической характеристики понятия «аль терация». «Альтерация» тканей в патологическом очаге мер твого организма человека может исчерпывать свое смысло вое выражение, но этого определения недостаточно для ха рактеристики альтерации в воспаленных тканях живого организма. Определение «альтерация» в существующей клас сификации рассматривается как завершившийся разруши тельный процесс в условиях однородной тканевой среды, в то время как на практике в условиях реально протекающе го воспаления, благодаря неоднородности тканевого состава и разной его чуствительности к инфекции, в момент вскры тия гнойника хирург никогда не наблюдает полной класси ческой альтерации, он регистрирует ее фрагменты. Полным ее выражением, как нами уже отмечалось, является лизис нежизнеспособных структур, их автолиз и образование гной ного экссудата. К моменту вскрытия гнойно-воспалительного очага полной альтерации (расплавлению) успевают подвер гнуться только жировая и частично рыхлая соединительная ткани. Плотные, каркасные тканевые структуры, несмотря на их явную нежизнеспособность, некоторое время продол жают сохранять анатомическую целостность и прочную связь с прилежащими здоровыми тканями. Сохраняющаяся связь некротически измененных тканей с окружающими жизне способными структурами воспалительного очага является главным сдерживающим фактором естественного темпа цик лового развития воспалительного процесса.

Третьим, наиболее слабым звеном в определении воспа ления (патогенеза панариция) является то, что происходя щие специфические изменения в тканях воспалительного очага истолковываются исключительно с биологических (биохимических) позиций этиологического (микробного) фактора.

Современная классификация воспаления не отражает участия в воспалительном процессе тканевой среды во всем ее регионарном многообразии структуры, состава и чувстви тельности к инфекции. Без учета особенностей состава тка ней среды в местах развития воспаления нельзя понять ра бочий патогенез панариция и флегмоны кисти и тем более строить рациональные модели их лечения.

Несовершенство патогенеза гнойно-воспалительных за болеваний кожи и подкожной клетчатки наносит существен ный вред хирургической практике лечения этих заболева ний. Он особенно ощутим в сфере лечения панариция и флег моны кисти.

Истоки научной необоснованности классификации воспаления. Патофизиологические характеристики гнойно воспалительного очага (альтерация, экссудация и пролифе рация) получены более полутораста лет назад в эксперимен тах на животных и до сих пор фундаментально не пересмат ривались. Поэтому можно однозначно утверждать, что современная классификация отражает сущность патогенеза воспаления в условиях эксперимента на животных и явля ется научно устаревшей.

Экспериментальное обоснование болезней и способов их лечения в опытах на животных имеет тот недостаток, что они моделируются в более упрощенных, чем у человека, условиях тканевой среды. И поэтому экстраполяция полу ченных результатов в эксперименте на организм человека всегда носит относительный и условный характер. То же можно сказать в сравнительном плане и о воспалении и па тогенезе воспалительного процесса у животных и человека.

Сопоставляя регионарную структуру и состав кожи и подкожной клетчатки в пределах фаланг пальцев и кисти с особенностями патогенеза клинических форм панариция и флегмоны кисти отдельно в каждом конкретном анатоми ческом регионе с результатами их лечения, мы убедились в ошибочности господствующей унифицированной тактики хирургического лечения очаговой гнойной инфекции, кон цепция которой выразительно изложена в компилятивном капитальном руководстве «Раны и раневая инфекция» / Под ред. академ. АМН СССР, проф. М.И.Кузина и проф. В.М.Ко стюченка. – М.: Медицина, 1990. – 591 с. Бесспорные на учно-клинические факты убеждают в том, что только реги онарная ориентация на развитие гнойно-воспалительного процесса позволяет выработать правильные этиопатогенети ческие позиции хирургического лечения панариция и флег моны кисти.

Материалы к обоснованию регионарного патогенеза Наблюдая клинические особенности развития гнойно воспалительных заболеваний в пределах отдельных фаланг и анатомических областей кисти, мы получили уникальные данные о регионарной зависимости патогенеза панариция и флегмоны кисти. Морфологическая оценка состава и струк туры подкожной клетчатки пальцев и кисти нами дана ра нее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб.

пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 6–22]. В ре зультате проведенных морфометрических исследований ус тановлено, что в составе подкожной клетчатки фаланг паль цев кисти преобладают плотные соединительно-тканные структуры, меньший их объем приходится на рыхлую и жировую ткани.

Причем подкожная клетчатка фаланг каждого пальца имеет только ей свойственное соотношение отмеченных тка невых образований. Так, например, в подкожной клетчатке дистальной фаланги на плотную соединительную ткань при ходится до 70% ее состава. На средней фаланге ее меньше и еще меньше – на проксимальной. Вместе с тем в соответ ствующей закономерности в подкожной клетчатке фаланг возрастает объем рыхлой соединительной и жировой тканей.

Подкожная клетчатка фаланг имеет дольчатое строение.

Размеры долек отдельных фаланг с высокой математической достоверностью различаются между собой. То же относится и к закономерностям постоянства структуры и регионарно го тканевого состава в анатомических областях кисти. По составу и размерам долек подкожная основа пальцев прин ципиально отличается, например, от подкожной клетчатки туловища, где на жировую ткань приходится свыше 90% ее объема.

Естественно, отмеченные регионарные анатомические отличия структуры и состава ткани накладывают существен ный отпечаток на патогенез гнойно-воспалительных заболе ваний и, следовательно, на способы их лечения.

Кроме структуры и состава подкожной клетчатки, на ди намику патогенеза панариция оказывает влияние неодинаковая чувствительность ее тканевых компонентов к инфекционному раздражителю. Разная степень восприимчивости тканевых структур к инфекции сказывается на хронологии и последова тельности фазового развития воспалительного процесса в очаге поражения: альтерации, экссудации и пролиферации.

Наиболее чувствительной к действию инфекции является жировая ткань. Под воздействием медиаторов воспаления и продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов в процессе развития воспаления инфицированная жировая клет чатка тает, как снег под жаркими лучами солнца. В результате автолиз жировой ткани и ее секвестрация происходят быстро и практически одновременно во всем объеме первичного пораже ния. Есть основания утверждать, что без наличия жировых клеток в тканях не может быть «полноценного» воспалитель ного процесса. Следует также отметить, что жировые клетки обладают большими пластическими возможностями в изоляции воспалительного очага путем активного формирования пиоген ной грануляционной капсулы. Регенеративно-пластические спо собности жировых клеток лучше проявляются в компактно рас положенной гомогенной их массе, чем в условиях дольчатой изоляции массивными междольковыми и капсульными пере городками, характерными для подкожной клетчатки пальцев и анатомических регионов кисти.

Рыхлая соединительная, как и жировая, ткань способ на быстро вступать в патологофизиологический контакт с инфекционным раздражителем. Однако благодаря высокой инфильтративной способности рыхлой соединительной тка ни при близких условиях инфицирования тканевой среды она несколько позже, чем жировая ткань, подвергается ав толитическому расплавлению.

Патологическая анатомия. В обосновании рабочего (реги онарного) патогенеза важное научно-практическое значение имеет тканевая характеристика структуры и состава воспали тельного патологоанатомического очага. В связи с этим подкож ную клетчатку фаланг пальцев и кисти по тканевому составу целесообразно подразделить на гомогенную и геторогенную.

К гомогенному патологоанатомическому очагу воспа ления следует отнести такой состав подкожной клетчатки, когда одна из образующих тканевых структур, наиболее чувствительных к инфекции, абсолютно преобладает и за нимает не менее 70% общей ее массы. Подобной моногомо генностью строения выделяется клетчатка глубоких фасци альных лож ладони и подкожная клетчатка тыла кисти. В этих областях превалирует высокочувствительная к инфек ции рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гомогенный очаг воспаления характеризуется коротким секвестрационным периодом, тотальным гнойным расплав лением инфицированных тканей и ускоренным периодом формирования полноценной пиогенной мембраны, надежно локализующей воспалительную зону в пределах первоначаль ных ее изменений.

Исходя из тканевых условий формирования гомогенного гнойного коллектора, хирургическая тактика лечения дол жна заключаться в широком его вскрытии и дренировании.

Подобное лечение будет патогенетическим и исчерпывающим по объему хирургического вмешательства.

Для гетерогенного патологоанатомического очага воспа ления характерным является наличие в составе пораженной подкожной клетчатки примерно равного соотношения жи ровой, плотной и рыхлой соединительной тканей, или ког да плотные структуры в тканевом соотношении значитель но преобладают. Гетерогенными показателями обладает вос палительный очаг, расположенный в подкожной клетчатке ладони и на волярной поверхности фаланг пальцев кисти.

Особенно высокой гетерогенностью обладает воспалительный очаг при подкожном панариции дистальных фаланг, в час тности, І, ІІ и ІІІ пальцев кисти.

Гетерогенной по составу является и клетчатка подушечек комиссуральных отверстий ладонного апоневроза. Патофизи ологическая особенность формирования гетерогенного патоло гоанатомического очага воспаления состоит в том, что отсут ствует параллелизм в темпах автолиза и отторжения входящих в него тканевых структур. Некролитическому процессу вна чале подвергаются жировая и рыхлая соединительная ткани.

В плотных тканевых структурах подобные изменения насту пают в более поздние сроки. Отсутствие параллелизма в некро литических и секвестрационных процессах в тканях очага вос паления является основным признаком их гетерогенности. К моменту вскрытия гетерогенного очага воспаления подкожной клетчатки успевает произойти лизис только жировой и рых лой соединительной тканей. Об этом свидетельствует выделя ющийся из раны гнойный экссудат. Остальная часть воспали тельного субстрата в виде плотных тканевых образований ос тается в очаге поражения. В последующем в случае естественного развития или нерационального ее хирургического лечения сохранившие физическую основу инфицированные структуры являются основным источником поддержания и рас ширения зоны воспалительного процесса.

С учетом специфики патологофизиологических изменений в гетерогенном очаге воспаления при хирургическом лечении подкожного панариция дистальной фаланги будет серьезной методологической ошибкой ограничиться только его рассечением и дренированием гнойно-некротической полости. Операция дол жна закончиться тщательной ее хирургической обработкой. Цель хирургической обработки состоит в том, чтобы, не дожидаясь естественного лизиса и секвестрации устойчивых к инфекции плотных тканевых образований, произвести тщательное их ис сечение и тем самым ускорить экссудативно-пролиферативные процессы в гнойно-воспалительном очаге.

Признание фактора тканевой среды в рабочем (регио нарном) патогенезе воспалительного процесса имеет реша ющее значение для выработки рациональных приемов хи рургического лечения панариция и флегмоны кисти.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОН КИСТИ ГЛАВА 5. СЕРОЗНО-ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФАЗА ПАНАРИЦИЯ Серозно-инфильтративная фаза панариция – первичная защитная эксcудативная реакция поврежденных тканей на присутствие патогенных микроорганизмов. Серозно-экссуда тивная реакция в первые часы развития воспаления носит функционально обратимый характер, которая по мере пос ледующего развития заканчивается формированием гнойно воспалительного очага. Серозно-инфильтративной фазе вос паления предшествует случайная микротравма (А.Н.Рыжих, 1953;

А.В.Григорян и др., 1978).

5 Известно, что не все случайные мелкие ранения мягких тканей пальцев кисти осложняются панарицием, в то вре мя как каждая клиническая форма панариция и флегмоны кисти начинается с серозно-инфильтративных изменений в тканях.

Согласно нашим исследованиям, на вероятность разви тия серозно-воспалительной реакции в местах случайных повреждений определяющее значение оказывает патолого анатомический профиль микроранения. Инфекция чаще развивается в глубине колотых случайных ран с узким ра невым каналом. Вероятность инфекционного осложнения открытых повреждений зависит от количества и биологиче ской активности попавших в ткани микроорганизмов, при сутствия в раневом канале микрообъектов (инородных тел), наличия критической массы раневого детрита, степени на рушения артериализации тканей в зоне их повреждения.

Интимные физиологические механизмы формирования первичной воспалительной реакции в микрообсемененном раневом канале случайной раны не изучены. Знание взаи моотношений патогенных микроорганизмов с раневым суб стратом позволило бы глубже проникнуть в биологическую сущность воспалительной реакции, познав которую, можно было бы целенаправленно моделировать способы превентив ной этио-патогенетической ее терапии.

Достоверно то, что воспалительная реакция в тканях при панариции и флегмоне кисти инициируется экзогенными микроорганизмами – стафилококками или стрептококками (Б.Д.Савчук, М.Н.Зубков, 1979;

В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). Следует предположить, что наиболее чувствительны ми к инфекции являются жировая и рыхлая соединитель ная ткани подкожной клетчатки раневого канала. Первич ное инфицирование жировой ткани предопределяет вероят ность развития цепной воспалительной реакции.

Согласно данным литературы, панариций в серозно-ин фильтративной фазе развития встречается у 7–10% больных, впервые обращающихся за медицинской помощью (Н.И.Бат винков, И.Д.Сидорчук, 1973). Следовательно, у 10 из пациентов больных панарицием имеется реальный шанс оборвать воспалительный процесс консервативными сред ствами. Однако, как свидетельствует медицинская практи ка, врач редко реализует эту благоприятную для пациента возможность. Причинами тому являются методологическая неразработанность патологофизиологического статуса сероз но-инфильтративной фазы панариция и низкая эффектив ность существующих средств превентивной терапии.

В современной классификационной номенклатуре кли нический отсчет развития воспалительного процесса при панариции и флегмоне кисти начинается с альтерации. Се розно-инфильтративные изменения, предшествующие аль терации, в современной классификационной номенклатуре не учитываются.

Для лечения серозно-инфильтративной фазы панариция предложены разнообразные консервативные средства: ручные ванны, мазевые повязки, водочные компрессы (А.Ф.Бердяев, 1949), спиртовые ванночки (С.А.Алферов, 1952;

А.Н.Рыжих, 1953). Однако отмеченные способы лечения не имеют науч ного обоснования, они отражают вчерашний уровень знаний о воспалительном процессе. Терапевтическая их эффектив ность труднодоказуема, а негативные их последствия – реаль ные факты в повседневной работе хирурга поликлиники.

Тем не менее, в амбулаторной практике молодой врач, фельдшер начинают лечение больного панарицием в сероз но-инфильтративной фазе воспалительного процесса с нало жения мазевой повязки. Поступать подобным образом их учили в институте, медицинской школе, подобную лечебную тактику они переняли у старших коллег. Я и врачи моего поколения работали в эпоху безраздельного господства в хирургической практике бальзамической повязки с мазью А.В.Вишневского. Масштабность ее использования освеще на в монографии А.Н.Рыжих (1953).

Автор, как и многие его коллеги, используя повязку с мазью Вишневского при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти, редко встречался с тем, чтобы подобная повязка ока зывала реальное лечебное действие. Лечение мазью Вишнев ского инфицированных ран и гнойно-воспалительных забо леваний было в то время своеобразным ритуалом, нечто в роде подстраховки репутации врачебного ремесла. Официальное признание чудодейственной силы этой мази создавало и оп ределенное удобство для врача, потому что мазевый церемо ниал не требовал особого напряжения мысли, необходимос ти проникновения в патологофизиологическую сущность вос палительного процесса. Он также в определенной степени снимал моральную и правовую ответственность врача за мно гие негативные последствия проводимого лечения.

Надежда на целебное действие мази Вишневского неред ко усыпляла профессиональную бдительность молодого хи рурга, способствовала расширению зоны поражения, отда ляла сроки радикального хирургического вмешательства и непреднамеренно готовила почву для последующих ослож нений. При этом состояние полунадежды у врача и больно го сохранялось до определенного времени. В зависимости от опыта и профессионального мышления хирурга выжидатель ный период до принятия эффективных лечебных действий занимал в среднем от 3 до 5 и более дней.

По истечении этого времени врачу и больному станови лось понятно, что доверие на благоприятный исход панари ция под действием мазевых компрессов исчерпано. Требо валось действовать более решительно и радикально. За это время очаг воспаления претерпевал новые качественные и количественные изменения, расширялись зона и глубина патологической деструкции, в процесс вовлекались другие тканевые структуры: кость, сухожилие, суставная капсула, синовиальная оболочка. Объем оперативного вмешательства в этих условиях возрастал, и его последствия для больного становились более травматичными и опасными.

Позже, по мере развития прогресса в медицине, арсе нал мазевых повязок при лечении ранней формы панариция и флегмоны кисти расширился. Появились мази с антибио тиками, антисептиками, гормонами, раневыми энзимами. По многим из этих средств защищены кандидатские диссерта ции. Однако замена химического состава мази не сгладила остроту проблемы консервативного лечения ранних форм панариция и флегмоны кисти.

Особое место в лечении ранних форм панариция и флег моны кисти занимают ручные ванны. Корни этого метода произрастают из народной медицины. Несмотря на то, что с тех пор научное представление о биологическом содержа нии раневой инфекции изменилось, консерватизм в меди цине продолжает давлеть над сознанием медицинских ра ботников при выборе лечения. Доподлинно известно, что горячие ручные ванны, независимо от состава водной сре ды, способствуют отеку и набряканию воспаленных тканей пальцев и кисти, усиливают застойные явления в очаге вос паления, ухудшают микроциркуляцию, способствуют фор сированному накоплению в очаге воспаления продуктов ме таболизма и в целом негативно сказываются на результатах лечения. Тем не менее, эти процедуры продолжают широко применяться в амбулаторной практике лечения больных панарицием (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).

Ретроспективно оценивая традиционные приемы кон сервативного лечения остроинфекционных заболеваний паль цев и кисти, следует отметить, что мазевые повязки, комп рессы, ручные ванны являются активными соучастниками многочисленных врачебных ошибок и тяжелых осложнений в виде ампутаций фаланг и пальцев, контрактур и анкило зов, причиненного морального и физического ущерба, ма териальных затрат на лечение и реабилитацию больных.

В недалеком прошлом для лечения серозно-инфильтра тивной фазы панариция были предложены новокаиновые блокады (М.Я.Поликарпов и др., 1982), инфильтрация оча га поражения 1%–ным раствором диоксидина (Д.Ф.Скрип ниченко и др., 1981), рентгенотерапия (А.А.Койко и др., 1979;

А.И.Журавок и др., 1984), аппликация радиоактив ного кобальта (М.М.Михайлов и др., 1961;

Veraguth, 1970;

Walker, 1979), ультразвук (И.А.Ковальчук, 1966), лучи ла зера (Л.В.Красовцева, В.А.Овсянников, 1988).

Однако из-за этио-патогенетической необоснованности лечебного действия перечисленных средств, низкой их те рапевтической эффективности, громоздкости и технической сложности применения они оказались невостребованными многими практикующими врачами. Другие физические методы, такие, как рентгено- и радиоизотопное излучение, к тому же оказались опасными не только для здоровья па циентов, но и для врачей.

Определенный прорыв в лечении ранних форм панари ция связан с открытием антибиотиков и успешным их при менением при лечении инфекционных заболеваний. В ам булаторной практике получило распространение оральное и парентеральное назначение антибиотиков и сульфаниламид ных препаратов (А.И.Киров, Л.И.Липский, 1973;

В.Ю.Апа ницкий, 1983).

Невозможность создания лечебной концентрации анти биотиков в организме при общем назначении привела к идее местного внутритканевого их введения непосредственно в серозно-воспалительный инфильтрат панариция или флег моны кисти (Н.Т.Яриз, 1971). Данный способ был испытан и в нашей лечебной практике. У отдельных больных воспа лительный процесс удавалось купировать без оперативного вмешательства. Недостаток метода – в болезненности инъек ции и непредсказуемости лечебных результатов по причи не невозможности подбора эффективного антибиотика и со здания оптимальной его лечебной концентрации. Лечение проводится фактически вслепую, наугад. По данной мето дике Л.Г.Фишман высказался следующим образом (1963):

«Применение метода введения антибиотиков в инфильтрат должно быть оставлено. Воспалительный процесс на ладон ной стороне пальца и ладони находится под большим дав лением. Дополнительное введение любой жидкости, в том числе и 2%–ного новокаина, вызывает нестерпимую боль.

Многие больные в момент введения препарата теряют созна ние». Подобной точки зрения на использование данной ме тодики придерживается и К.Н.Губар (1957). А.И.Киров и др.

(1978), Б.М.Костюченок и др. (1986) приводят данные о том, что почти всем больным, которым вводили антибиотики в воспалительный инфильтрат при панариции, через несколь ко дней потребовалось оперативное вмешательство.

По мере накопления индивидуального и коллективно го опыта обнаружились и другие негативные последствия антибиотикотерапии: дисбактериоз, сенсибилизация орга низма и опасность аллергических осложнений, появление резистентных штаммов микроорганизмов, токсическое дей ствие антибиотиков на организм человека (В.И.Юхтин, 1987). Позже было обнаружено, что применение больших доз антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма человека, повышает опасность генерализации инфекционного процесса в организме (П.Б.Остроумов и др., 1969;

Ritter et al., 1976), возрастает вероятность развития анафилактического шока (Н.М.Никитина, Р.Н.Реброва, 1960;

В.И.Стручков, 1973).

Для лечения серозно-инфильтративной фазы панариция нами предложена местная пролонгированная гипотермия (А.В.Мелешевич, 1964, 1979). Местная пролонгированная гипотермия в серозно-инфильтративной фазе панариция и флегмоны кисти обладает мощным этио-патогенетическим лечебным эффектом. Кроме того, местная гипотермия позво ляет клинически дифференцировать фазу серозной инфиль трации от гнойно-воспалительных изменений в тканях.

Принцип дифференциальной диагностики основан на степе ни быстроты проявления абортивного лечебного эффекта.

Если противовоспалительный результат в течение первых часов (максимум 2-3 суток) не достигнут, следовательно, изменения в воспалительном очаге носят необратимый (аль теративный) характер, что является сигналом о необходи мости неотложного хирургического вмешательства.

Следует также отметить, что местная пролонгированная гипотермия оказывает положительное лечебное действие и в заведомо гнойной фазе развития панариция. Благоприят ное воздействие гипотермии выражается в снижении интен сивности болевой реакции, спадении перифокального отека, замедлении или своеобразной временной консервации вос палительной реакции.

Действенные средства лечения при ранних формах пана риция применяют немногие (А.В.Григорян и др., 1978). В ос новном, специалисты используют традиционные приемы.

Неблагополучие в организации лечения ранней и гной но-воспалительной форм панариция подтверждает следую щее типичное клиническое наблюдение.

Больная К., 47 лет, рабочая. 12.05. получила ссадину ладонной поверхности средней фаланги II пальца правой кисти. Осмотрена фельдшером. Микротравма смазана йод ной настойкой. Наложена асептическая повязка. Продолжает работать. Со слов пациентки, примерно через 7–8 часов после травмы почувствовала умеренную боль в пальце.

13.05. обратилась к хирургу поликлиники с жалобой на интенсивную пульсирующую боль в указательном паль це правой кисти. Объективно: на ладонной поверхности сред ней фаланги II пальца правой кисти глубокая ссадина, по крытая сухой буроватого цвета корочкой, кожа вокруг мик ротравмы гиперемирована, фаланга отечна, движения в межфаланговых суставах пальца ограничены. Диагноз: под кожный панариций средней фаланги правой кисти в фазе серозной инфильтрации. На палец наложена повязка с ма зью А.В.Вишневского, назначен пенициллин со стрептоми цином в виде инъекций по стандартной схеме.

15.05. состояние больной ухудшилось, из-за сильной боли в пальце ночью плохо спала. Расширилась зона отеч ности тканей. Диагноз: подкожный панариций средней фа ланги II пальца правой кисти в фазе гнойно-воспалительных изменений. От предложенной операции отказалась. Лечение прежнее.

18.05. госпитализирована. Жалуется на непрекращаю щуюся боль. Пораженный палец отечен. Воспалительная инфильтрация тканей особенно выражена на ладонной по верхности. Положение пальца полусогнутое. Движения в межфаланговых суставах резко ограничены. Диагноз: сухо жильный панариций II пальца правой кисти.

Операция. Под местной проводниковой анестезией 2%– ным раствором новокаина (10 мл) на уровне средней фалан ги II пальца правой кисти произведены два средне-боковых разреза. Выделился гной. Ревизия сухожильного аппарата и вскрытие сухожильного влагалища в протоколе операции не отмечаются. Произведено сквозное дренирование раны резиновой полоской. Наложена асептическая повязка с ги пертоническим раствором хлорида натрия.

23.05. после временного улучшения, отмечавшегося в первые сутки после операции, боль в пальце возобновилась с прежней интенсивностью. Сохраняется диффузная напря женная воспалительная инфильтрация мягких тканей на уровне всех фаланг указательного пальца. Дренаж зажат отечными тканями. Скудное гнойное отделяемое. Произве ден туалет раны. Сменена повязка с гипертоническим раство ром хлорида натрия.

27.05. боль в пальце сохраняется. Данные объектив ного осмотра те же. Отек тканей в области операционных ран несколько уменьшился. Из ран усилилось гноетечение.

После горячей ручной ванны наложена сухая асептическая повязка.

30.05. боль в пальце держится. Повязка обильно про мокла гнойным отделяемым. На рентгенограмме II пальца правой кисти костно-деструктивные изменения не выявле ны. Сохраняются резкий отек и деформация пораженного пальца. После очередной горячей ванны наложена повязка с раствором фурацилина. Диагноз: сухожильный панариций II пальца правой кисти.

01.06. – повторная операция. Под местной проводни ковой анестезией произведены дополнительные средне-бо ковые разрезы на уровне проксимальной фаланги II паль ца правой кисти. Грануляции из предыдущих разрезов выс коблены ложечкой Фолькмана. В протоколе операции нет информации о производившейся ревизии гнойно-воспали тельного очага и сухожильного аппарата пальца. Раны дре нированы резиновыми полосками. Наложена повязка с ги пертоническим раствором. Состояние больной средней тя жести. Пациентка извелась от изнурительной бессонницы, непрекращающейся боли и безуспешного лечения. Из ран обильное гнойное отделяемое. 04.06. повторно госпитали зирована в стационар хирургического отделения.

Рис. 4. Больная К. Пандактилит II пальца правой кисти. Преемствен ность осложнений воспалительного процесса вследствие неэффективных профилактико-лечебных действий медицинского персонала на этапах обращения за медицинской помощью пациента по поводу: 1) случайной микротравмы;

2) серозно-инфильтративной фазы подкожного панари ция;

4) сухожильного панариция;

5) пандактилита 06.06. – объективно: второй палец правой кисти в вы правленном состоянии, отечен, резко раздут, тургор его тка ней потерян. Палец представляет бесформенную функциональ но неуправляемую массу. Из ран выступают концы дренаж ных резиновых полосок. Активные движения в пальце отсутствуют. Патологическая подвижность в межфаланговых суставах. Отек тыла кисти. Диагноз: сухожильный панариций II пальца правой кисти. Анализ крови: Нв. – 115 г/л, эр. – 3,5•1012/л, ц.п. – 1,0, л. – 5,2•109/л, э.– 4, б.–5, с.я.н. – 60, лимф. – 29, мон.– 2, СОЭ – 29 мм/час. Анализ мочи: объем – 80 мл, соломенно-желтого цвета, кислая, уд. вес – 1027, ед.

эпителий, л. – 3–6 в п /з, свежие эритроциты 3–6 в п/з.

На контрольной рентгенограмме определяется резко выраженный остеопороз основания средней и головки про ксимальной фаланг с деструкцией сочленяющихся отделов.

Заключение: остеомиелит средней и проксимальной фаланг II пальца правой кисти, подвывих в проксимальном меж фаланговом суставе. Клинический диагноз: пандиктилит II пальца правой кисти. От ампутации пальца пациентка от казалась. Продолжено консервативное лечение. Антибакте риальная терапия. Процесс завершился анкилозом в меж фаланговых суставах. В лечении больной принимали учас тие 5 хирургов одного лечебного учреждения. Лечение продолжалось 58 календарных дней.

Перечень ошибочных врачебных действий, послужив ших причиной тяжелых осложнений воспалительного про цесса: 1) неполноценность антисептической обработки слу чайной микротравмы, положившей начало цепной воспали тельной реакции;

2) не использованы эффективные методики абортивной терапии серозно-инфильтративной фазы подкож ного панариция (местная пролонгированная гипотермия, регионарная антибактериальная терапия);

3) несвоевремен но предпринято оперативное вмешательство в деструктивной фазе подкожного панариция (отказ больной от операции, как значится в амбулаторной карте – аргумент неубедительный);

4) методически и технически неправильно выполнены обе операции при сухожильном панариции (не произведена хи рургическая обработка вскрытого гнойно-некротического очага;

5) к нерациональным действиям следует также отне сти выскабливание раневого канала ложечкой Фолькмана, применение ручных ванн, отсутствие иммобилизации кис ти в послеоперационном периоде.

ГЛАВА 6. КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Кожный панариций – островоспалительный процесс по кровных тканей фаланг пальцев кисти. Может располагаться на тыльной, боковой или ладонной поверхностях пальца.

Чаще встречается на поверхности дистальной, реже – сред ней и очень редко – на проксимальной фаланге (Л.Г.Фиш ман, 1963). Гнойно-воспалительный очаг при кожном па нариции формируется в толще кожи на границе между со сочковым слоем и эпидермисом (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Нам известно, что на этой глубине кожи происходят и воспа лительные изменения при поверхностном отморожении или второй степени термического ожога. Связь между слоями кожи на этой глубине эпидермиса, вероятно, наиболее сла бая, а местные тканевые условия наиболее благоприятные для формирования патологического процесса. Развитие экссуда тивных явлений в толще кожи способствует отслойке эпидер миса и формированию ограниченного внутрикожного пузы ря, наполненного мутноватой тканевой жидкостью (Е.В.Усоль цева, К.И.Машкара, 1986;

А.П.Чадаев и др., 1996).

Несмотря на кажущуюся клиническую легкость забо левания и пространственную ограниченность воспалитель ного процесса, кожный панариций может сопровождаться острыми проявлениями ретикулярного или трункулярного лимфангита, локтевого или подмышечного лимфаденита, высокой температурой, явлениями общей автоинтоксикации.

Лечат кожный панариций путем вскрытия гнойного пузыря, удаления отслоившегося эпидермиса и наложения сухой асептической или пропитанной раствором антисепти ка повязки (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975).

Однако иссечение омертвевшего эпидермиса, ультрафио летовое облучение инфицированной поверхности, применение антисептиков не всегда останавливают развитие воспалитель ной реакции и дальнейшую отслойку эпидермиса, что требует повторных, однако, не всегда приводящих к успеху хирурги ческих и консервативно-терапевтических мероприятий, вслед ствие чего воспалительный процесс при кожном панариции может затягиваться на непрогнозируемо длительный срок.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.