WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 23 |

«В.Г.Майданник ПЕДИАТРИЯ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации Утверждено Министерством здравоохранения Украины 2-е издание, исправленное и дополненное ...»

-- [ Страница 16 ] --

В компенсаторно-приспособительных процессах у больных с ХПН большую роль играет не только кожа, но и потовые железы. Особое значение при этом имеют апокринные железы, расположенные на воло систом покрове тела (голова, подмышечные впадины, кожа нижней ча сти живота, паховой области и промежности). Для начальных стадий ХПН характерно усиление потоотделения и секреторной функции апок ринных желез. В этот период пот может приобрести характерный золо тисто-желтый цвет. Усиление потливости ребенка, изменение запаха пота, появление зуда в области промежности, ануса может определяться уже в ранние стадии ХПН. Уменьшение или отсутствие потоотделения обыч но сочетается с дистрофическими изменениями кожи в терминальной фазе ХПН. По мере ее прогрессирования отмечается изменение цвета волос, их повышенная ломкость, усиленное выпадение. При ХПН наря ду с указанными симптомами может появляться «уремическая седина», когда на поверхности волос адсорбируется мочевина.

В процессе развития ХПН изменяется состояние слизистых и функ ция слюнных желез. Сначала развивается сухость слизистых полости рта, гортани, верхней поверхности языка, тогда как нижняя его сторона остается влажной. Появление неприятного вкуса во рту, сухость или гиперсаливация отражают более выраженное нарушение функций по чек с транзиторным или стойким повышением продуктов азотистого обмена в крови. Появление у детей с длительно текущей ХПН быстрой утомляемости связано в определенной степени с развитием мышечной гипотонии. В декомпенсированной стадии ХПН могут возникать подер гивания отдельных групп мышц, а также тонические судороги.

Поражение костей клинически проявляется скованностью движений и болями в голенях, пояснице, крестцовой области. Нередко отмечают ся боли в костях и суставах, особенно в ночное время. Ранние измене ния в костной ткани развиваются до клинической манифестации ХПН.

При этом не выявлено четкой зависимости между степенью выражен ности ХПН и тяжестью остеодистрофии. Существует мнение, что «кост ная» боль не является ведущим симптомом почечной остеопатии. Во многих случаях она может быть следствием расстройства функций дви гательной системы (изменение статики, суставов, мышц, связочного аппарата). В этих случаях рентгенологически не определяются наруше ния костной ткани.

У детей чаще, чем у взрослых, обнаруживаются поражения костей типа остеомаляции и остеоклазии. Остеосклероз при ХПН характеризу ется слиянием трабекул и рано выявляется при рентгенологическом исследовании позвонков, где эти признаки чаще всего выражены.

Несомненно, важны исследования, показавшие, что при проведе нии заместительной терапии в виде регулярного перитонеального диа лиза отмечается уменьшение остеодистрофии. Правда, для поддержания уровня 25-(OH)-D3 в крови необходимо регулярное использование ви тамина D.

Медленно прогрессирующая ХПН сопровождается отрицательным балансом кальция и азотемией, может приводить у детей старшего воз раста к воспалению суставов в силу накопления в синовиальной жидко сти мочевой кислоты и ее солей.

Одним из наиболее характерных клинических признаков ХПН яв ляются гипертония и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Правда, необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях гломерулонефрита поражение сердечно-сосудистой системы связано с основным заболеванием. В начальных стадиях ХПН наряду с транзи торной гипертензией может определяться тахикардия, систолический шум в верхушке сердца и во втором межреберье слева. Позднее появляется расширение левой границы сердца, ритм галопа, функциональный диа столический шум на аорте. На ЭКГ регистрируются дистрофические и электролитные нарушения в миокарде. На глазном дне выявляется су жение артерий, расширение и извитость вен, геморрагии и отек. Рань ше этих изменений вне зависимости от стадии ХПН определяются на рушения в системе микроциркуляции и бульбарной конъюнктиве, которые характеризуются обеднением капиллярной сети, нарушением артериоловенулярных соотношений, агрегацией эритроцитов, замедле нием, неравномерностью и прерывистостью кровотока. Реже выявляют ся аневризмы артериол, венул и сладж-феномен. Сердечная недостаточ ность и уремический перикардит развиваются при ХПН почти у половины больных. Серия параллельных рентгенологических и эхокардиографи ческих исследований показала преимущества последних для своевремен ной диагностики выпота в перикард. Этот метод рекомендуется как наи менее инвазивный и более информативный при наблюдении за больными с ХПН при проведении хронического гемодиализа.

При различных стадиях ХПН выявляются изменения легочной вен тиляции и газообмена. Характерными признаками являются гипервен тиляция, уменьшение легочного объема и диффузионной способности легких, снижение энергетических резервов дыхательных мышц. При различных стадиях ХПН у больных гломерулонефритом с помощью сцин тиграфии удается определить нарушение легочного кровообращения и функции внешнего дыхания, что свидетельствует о гипертензии в малом круге кровообращения и недостаточности дыхания. При этом не уста новлено строгой зависимости указанных нарушений от степени азоте мии. В зависимости от выраженности ацидоза, состояния левого желу дочка сердца и степени гипергидратации клинически выявляется одышка, жесткое дыхание, влажные хрипы. Перкуторно может определяться «мо заичность», характеризующаяся наличием участков укорочения и тим панического оттенка звука. Рентгенологически изменения в легких про являются наличием «мягких» теней в прикорневых зонах, усилением легочного рисунка, иногда — признаками гидроторакса. Хроническая гипоксия, наблюдаемая у больных с ХПН, может приводить к измене нию ногтевых фаланг пальцев рук. У больных с ХПН отмечается опре деленная адаптация к гипоксии, обусловленная увеличением содержа ния 2,3-ДФГ (дифосфороглицериновой кислоты) и развивающимся ацидозом.

Клиническая симптоматика ХПН обусловлена нарушением не толь-.

ко функций почек, но и других органов и систем. Существует представ ление, что при повреждении одного органа происходит повышенная компенсаторная активность других органов. При ХПН участие в пато логическом процессе печени, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, кожи, легких, ретикулоэндотелиальной системы обеспечивает более или менее длительную компенсацию гомеостатического равнове сия в организме больного. Наиболее существенное значение при этом имеют печеночно-почечные взаимоотношения. В начальных стадиях ХПН происходит викарная гиперфункция печеночных клеток, которая затем сменяется их дисфункцией. Установлено, что у половины больных с ХПН, обусловленной пиелонефритом, происходит снижение белково синтетической, антитоксической, протромбинообразовательной, фермен тативной функций печени по мере прогрессирования почечной недо статочности. Наряду с этим в компенсированной стадии ХПН отмечается усиление антитоксичной деятельности печени, которая угнетается в пе риод декомпенсации процесса. Участие печени в сохранении гомеоста тического равновесия при ХПН может проявляться на ранних ее стади ях усилением желчевыделения, транзиторным увеличением размеров печени, признаками дискинезии желчевыводящих путей. По мере про грессирования ХПН наступает стойкая гепатомегалия, увеличение плот ности печени. В дуоденальном содержимом повышается содержание мо чевины и креатинина.

Наряду с диспептическими жалобами в процессе развития ХПН по являются и другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.

Определяется постоянная обложенность языка, тяжесть и болезненность в подложечной области, явления дуоденита, гастроэнтероколита. При ХПН у детей могут развиться язвенные изменения желудка, кишечника, кишечные кровотечения, диарея, псевдоперитонит. По мере удлинения жизни больных с ХПН все острее становятся гастроэнтерологические проблемы в нефрологии.

Изменения нервной системы у детей с ХПН носят разнообразный характер в зависимости от преморбидного состояния и характера ком пенсации почечных функций. Наряду с синдромом астении могут опре деляться симптомы локального поражения нервной системы в виде сим метричной сенсорной полиневропатии, нистагма, симптома Кернига, повышения сухожильных рефлексов. Значительно реже в терминальной стадии ХПН обнаруживаются парестезии, мышечная слабость, судоро ги. Электрофизиологические исследования выявляют замедление про водимости двигательных и чувствительных нервов. Полиневрит может определять боли в пояснице, голенях и стопах, особенно выраженные в ночное время.

В настоящее время необходимо дифференцировать энцефалопатию, связанную с ХПН как таковой, от энцефалопатии, развивающейся у больных, которым проводится заместительная терапия по поводу ХПН.

Причины энцефалопатии, зависящей от ХПН как таковой, требуют даль нейшего изучения.

Одним из ранних и постоянных клинических проявлений ХПН яв ляется нормохромная анемия. Снижение общего числа эритроцитов и гемоглобина сочетается с увеличением процента «старых» эритроцитов, обладающих сниженной способностью к деформации в силу повышен ного содержания в них сфингомиелина. По мере прогрессирования ХПН нарушения в содержании фосфолипидов в эритроцитах становится бо лее выраженным.

Уже в начальных стадиях ХПН обнаруживается нарушение метабо лизма внутриклеточных пулов железа, замедляется скорость синтеза ге моглобина. Наряду с этим происходит преждевременное внутрикостное разрушение молодых эритроидных клеток, особенно нормобластов. При прогрессировании ХПН значительно повышаются запасы негемового железа.

Наряду с изменениями показателей периферической крови наруша ется свертываемость крови, увеличивается время кровотечения, снижа ется уровень фибриногена, тромбоцитов и их адгезивные свойства. По мере нарастания уремии усиливается фибриолиз, повышается в крови содержание свободного гепарина и снижается уровень прокоагулянтов.

Указанные изменения клинически проявляются носовыми кровотече ниями, кожными геморрагиями, желудочным и кишечным кровотече нием, которые обнаруживаются обычно в терминальной стадии ХПН.

В терминальной стадии ХПН отмечается развитие ДВС-синдрома, который в зависимости от выраженности в различных органах дает раз личные клинические проявления. В этот период трудно дифференциро вать анурию вследствие ДВС-синдрома или нефросклероза.

В процессе развития ХПН наблюдаются патологические сдвиги в обмене воды и электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор, магний и др.), которые определяют выраженность ряда клинических симпто мов. Клиническая картина нарушения водно-электролитного обмена у детей не всегда зависит от абсолютного количества воды и электролитов в организме больного. Она может определяться соотношением скорости поступления солей и воды с пищей и их выведением. Полиурия при недостаточном поступлении жидкости может сопровождаться жаждой, артериальной гипотонией, сухостью кожи, повышением уровня гемо глобина в крови, сгущением крови, что свидетельствует о внеклеточной дегидратации, которая у детей раннего возраста может привести к ле тальному исходу даже при невысокой азотемии. Дети жалуются на уста лость, недомогание. Уровень хлора и натрия в плазме бывает нормаль ным или умеренно сниженным, нарастает содержание мочевины. При нарастании дегидратации с развитием клеточного обезвоживания появ ляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания, ухудшается общее состояние. Жажда сопро вождается сухостью верхней и нижней поверхности языка и слизистой рта, уменьшением саливации, появляется запор, сонливость, мышечные подергивания, лейкоцитоз и нейтрофилоз, повышается температура тела, изменяется настроение больного.

У больных с ХПН, у которых наблюдается потеря натрия с мочой, постепенно возникает клеточная гипергидрация, которая чаще встреча ется при канальцевой недостаточности. При этом отмечается астениче ское состояние больных, которое сопровождается мышечной усталостью, артериальной гипотонией, гипотермией, уменьшением диуреза. Жажда отсутствует, развивается анорексия, тошнота, рвота. Язык влажный, об ложенный. Появляются боли в мышцах, суставах, головная боль. Иног да наблюдаются мышечные подергивания и судороги. Отмечается сни жение осмотического давления и содержания натрия в плазме крови.

Необходимо отметить, что изолированные нарушения гидратации вне клеточного или внутриклеточного сектора обнаруживаются редко. Бо лее характерно их сочетание. В период полиурии внеклеточная дегидра тация сопровождается гипергидратацией клеток, а гипергидратация внеклеточного сектора — обезвоживанием клеток. При нарушении во довыделительной функции почек развивается общая гипергидратация.

Клинически у больных определяются отеки, одышка, явления нараста ющей сердечной недостаточности. Отеки у таких больных сопровожда ются задержкой натрия в организме.

В начальных стадиях ХПН количество калия в сыворотке крови сни жено или нормальное. Однако содержание калия в плазме не отражает его уровень в организме. Гиперкалиемия может сочетаться с внутриклеточ ным повышением калия. Развитие ацидоза усугубляет недостаток калия в организме. Клинически гиперкалиемия сопровождается вялостью, мы шечной слабостью, снижением рефлексов. Развивается гипотония желуд ка, отмечается расширение границ сердца, снижение артериального дав ления, особенно диастолического. Самыми ранними проявлениями гипокалиемии бывают изменения на электрокардиограмме, которые ха рактеризуются снижением сегмента ST и амплитуды зубца Т.

Необходимо отметить, что изолированная гипокалиемия при ХПН практически не встречается. Она обычно сочетается с другими гумораль ными нарушениями, которые изменяют выраженность клинических при знаков гипокалиемии. Однако при врожденных и наследственных заболе ваниях почек гипокалиемия нередко сохраняется и в поздних стадиях ХПН.

Развитие гиперкалиемии проявляется тошнотой, болями в языке, конеч ностях, животе, спутанным сознанием, вялыми восходящими параличами.

На ЭКГ увеличивается высота зубца и ширина его основания. Гиперка лиемия (свыше 6 ммоль/л), наблюдаемая в терминальной стадии ХПН, сопровождается парестезией, металлическим привкусом во рту, апатией, тахикардией, аритмией, остановкой сердца в фазе систолы. Гиперкалиемия при ХПН практически не бывает изолированной. Она сочетается с гипо кальциемией, нарушением равновесия кислот и оснований, гиперсульфа темией, повышением содержания фосфора и магния в крови.

В настоящее время специально обращают внимание на факторы, конт ролирующие выделение магния из организма. К ним относятся уровень клубочковой фильтрации, объем экстрацеллюлярной жидкости, гипер- и гипомагнезиемия, истощение содержания фосфатов в организме, гипер кальциемия, функциональная активность паратиреоидных желез.

Гипермагниемия сопровождается синусовой брадикардией и нару шением предсердно-желудочковой проводимости. Существует представ ление, что повышение содержания магния в крови до 3,5 мэкв/л не сопровождается клиническими признаками. Однако этот вопрос в на стоящее время пересматривается. Гипо- или гиперхлоремия может на блюдаться в различные периоды ХПН и зависит от характера нефропа тии, лежащей в основе почечной недостаточности. Однако специфических клинических признаков, возникающих из-за нарушения уровня хлора в крови, обычно установить не удается. Ацидоз при ХПН не бывает изо лированным. Обычно он сопровождается нарушением метаболизма ка лия. Под воздействием ацидоза учащается дыхание, развивается гипер вентиляция, изменяется реакция мочи. Ацидоз наиболее выражен у детей младшего возраста, особенно при ХПН, обусловленной тубулопатиями и нефронофтизом.

У большинства больных уже в начальных стадиях ХПН при нор мальном общем уровне кальция в крови отмечается снижение на 14% и более его активной фракции, что сопровождается ухудшением клини ческого состояния больных.

Нарушение баланса между кальцием и фосфором сопровождается развитием остеопатии, кальцификации мягких тканей. Гипокальциемия в декомпенсированной стадии ХПН может приводить к нервно-мышеч ным расстройствам. Появляются парестезии, мышечные подергивания, тремор пальцев рук, периодически возникает рвота, на ЭКГ отмечает ся удлинение отрезка QT и ST без изменений зубца Т, нарушение же лудочковой реполяризации. Экскреция кальция с калом повышается, с мочой — уменьшается. Отмечается определенная зависимость между сте пенью гиперфосфатемии, гипокальциемии и тяжестью течения ХПН.

В результате нарушения гомеостатических функций почек происхо дят вторичные изменения различных эндокринных желез, усугубляю щих электролитные и другие обменные сдвиги в организме. У больных с ХПН отмечается повышение функции парашитовидных желез, гипер плазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, дисфункция коры надпочечников, которая характеризуется гиперальдостеронизмом и раз личной степенью гипокортицизма.

Наряду с нарушением гомеостатических функций почек на разных стадиях ХПН у больных выявляется снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, обуславливающее присоединение бактериаль ных осложнений. Наиболее часто у детей с ХПН определяется сни жение количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, угнетение их пролиферативной функции. Отмечается снижение уровня иммуноглобулинов A, G и повышение уровня иммуноглобулинов М.

Изменения гуморального иммунитета характеризуются также снижени ем СЗ-комплемента, резким повышением фракции С4, титров гетеро фильных антител. Наряду с этим отмечено торможение миграции лей коцитов под влиянием почечного антигена.

Таким образом, клиническая симптоматика ХПН и ее лабораторная диагностика у детей характеризуются большим разнообразием уже на ранних стадиях нарушения деятельности почек. Определение различ ных стадий ХПН основывается не только на клинических признаках болезни, но и показателях креатинина, мочевины, мочевой кислоты в крови, данных водно-электролитного и кислотно-основного равнове сия, состояния концентрационной и секреторной функций почек.

Диагностика ХПН основывается на правильном анализе анамнеза жизни и заболевания, жалобах больного, клинических симптомах и по следовательности их развития. Решающее значение имеют лабораторные исследования, позволяющие установить характерные для ХПН наруше ния гомеостаза.

Диагностика ранних стадий ХПН, особенно развивающейся в связи с латентно текущими врожденными или наследственными нефропатия ми, представляет определенные трудности. Поэтому особое значение приобретает правильно собранный анамнез, позволяющий выявить ряд признаков (тошноту, рвоту, жажду и т.д.), появление которых обычно не связывают с развитием ХПН. Общими ранними жалобами у больных с ХПН являются быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, появление избирательного отношения к пище, головная боль, субфеб рильная температура, жажда, полиурия. Жажда нарастает постепенно и побуждает детей выпивать до 2—3 литров жидкости, появляется ночное мочеиспускание (энурез).

При обнаружении у ребенка отставания в физическом развитии, спе цифической «почечной» бледности, сухой шелушащейся кожи, резкого снижения аппетита, появления тошноты, рвоты требуется тщательное нефрологическое исследование даже при отсутствии гипертензии и па тологических изменений в моче. Это особенно относится к больным с наследственными и врожденными нефропатиями, при которых дети могут адаптироваться к постепенно нарастающим нарушениям гомеостаза, что определяет позднюю диагностику почечной недостаточности.

Для установления ранней стадии ХПН имеют значение лаборатор ные исследования, позволяющие обнаружить никтурию, полиурию, ги постенурию, нерезко выраженную нормохромную анемию, транзитор ное повышение уровня калия, мочевины или креатинина в крови.

Стойкое увеличение экскреции с мочой натрия, калия, снижение функций ацидо- и аммониогенеза могут быть начальными признаками ХПН при врожденных и наследственных нефропатиях.

ЛЕЧЕНИЕ. Основными задачами лечения больных с ХПН являются:

1) стабилизация и предотвращение прогрессирования основного па тологического процесса в почечной ткани, обусловливающего ХПН;

2) уменьшение функциональной нагрузки на почки;

3) медицинская и социальная реабилитация больных.

Лечение больных с ХПН должно включать в первую очередь органи зацию соответствующего двигательного режима и питания детей. Необ ходимо устранить все факторы, способствующие прогрессированию ХПН (физическая перегрузка, интеркуррентные заболевания, немотивирован ное применение нефротоксических лекарственных препаратов и т.д.).

Особого внимания заслуживает контроль за регулярным гигиеническим уходом за кожей и полостью рта, мочеиспусканием и дефекацией.

Терапевтическая тактика предусматривает систематический контроль за динамикой основных синдромов ХПН и их коррекцию с целью замед лить наступление терминальной стадии заболевания. Для повышения эффективности лечебной программы целесообразно у каждого больного:

— определить активность основного заболевания и необходимость пато генетической терапии (иммунодепрессанты, антибактериальные препараты, оперативная коррекция пассажа мочи и т.д.);

— выявить особенности ХПН (тотальная, парциальная);

— установить стадию ХПН, определив в первую очередь состояние клубочковой фильтрации (клиренс креатинина), азотовыделительной функции почек (содержание креатинина, мочевины, средних молекул в крови).

В период снижения парциальных функций почек дети должны полу чать патогенетическую терапию основного заболевания, соответствую щий режим и профилактику интеркуррентных заболеваний.

Основой терапии ХПН является применение лечебного питания, ко торое должно обеспечить «щажение» почек, коррекцию нарушений бел кового, электролитного, липидного обмена и способствовать нормальному росту и развитию ребенка. Характер диеты определяется особенностями патологического процесса в почечной ткани (гломерулонефрит, оксалат ная нефропатия или наследственный нефрит) и стадией ХПН. При этом необходим учет количества потребляемой жидкости, белка, электролитов (в основном калия и натрия) и калорий. Уменьшение количества белка в диете осуществляют по мере увеличения в крови продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточный азот). Существует диета с со держанием белка 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела, которая применяется в на чальных стадиях ХПН. При повышении креатинина в крови до 2—6 мг% (0,76—0,528 ммоль/л) используется диета с резким ограничением белка высокой биологической плотности (до 0,5—0,7 г на 1 кг массы) с добав лением эссенциальных аминокислот для предупреждения азотемии и ацидоза. Незаменимые аминокислоты должны составлять 60—70% от все го количества белка. При уменьшении в рационе количества белка пища должна быть высококалорийной (не менее 2500 ккал/сут). Еще большее ограничение количества белка осуществляется при выраженной азотемии (до 0,4—0,5 г на 1 кг массы) в течение 2—4 недель.

Обязательным в диете является правильное соотношение количества белка и калорий (на 1,8 г белка — 100 ккал), так как при малокалорий ной пище белок не утилизируется, что способствует увеличению азоте мии. Количество потребляемой жидкости должно быть на 10—15% выше диуреза. При полиурии дети могут принимать жидкость до 2—3 л/сут.

При появлении отеков назначаются диуретики. При повышении содер жания натрия в крови поступление его с пищей ограничивают под конт ролем АД (до 1,2—1,5 г хлорида натрия). Если у больного нет гипертен зии, отечного синдрома, сердечной недостаточности, количество соли в пище можно увеличить до 3—5 г/сут. Требуется контроль за содержани Таблица Основные признаки гипокалиемии и гиперкалиемии Признаки Гипокалиемия Гиперкалиегиия 1) расширение границ сердца 1) глухость тонов сердца (снижение тонуса) 2) тахикардия 2) брадикардия (повышение чувст вительности миокарда к вагусу) 3) снижение АД (больше диасто- 3) ЭКГ — высокий, острый зубец Т, лического) снижение зубца 4) эктопические аритмии на ЭКГ 4) мерцание желудочков (снижение ST, появление зубца И больше 1 мм) 5) слабость, тошнота, рвота 5) слабость, снижение сухожильных рефлексов 6) вздутие живота (до пареза 6) боли в языке, мышцах рук, ног кишечника) 7) снижение сухожильных реф- 7) парестезии (ощущение ползания лексов «мурашек» у рта, на руках, ногах, «одеревенение» конечностей) Необходимо: Необходимо:

Введение хлорида калия внутри- 1. Глюкоза с инсулином внутривенно, венно, прием внутрь 3,0—6,0 (мед- прием внутрь ленно), панангина внутривенно, 2. Глюконат кальция (10%-й) прием внутрь внутривенно 3. Натрий в виде бикарбоната 4. Магний в виде сернокислой магнезии 5. Глицерин 5,0—20,0 внутрь, 3— 4 раза в день ем калия в крови и его поступлением с пищей и лекарственными препа ратами. Для жизни больного может быть опасна как гипер-, так и гипо калиемия. Их признаки представлены в таблице 114.

Прогрессирование ХПН сопровождается гиперфосфатемией и гипо кальциемией, для чего требуется ограничение в пище количества моло ка и молочных продуктов. Назначают альмагель, карбонат и гидроокись алюминия в дозе 10—30 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препараты каль ция вводят в зависимости от его уровня в крови и степени снижения клиренса креатинина. При клубочковой фильтрации 10—20 мл/мин ре комендуют вводить до 1 г Са2+ (1 г карбоната кальция содержит 0,4 г Са2+, хлорида кальция — 0,36 г, лактата кальция — 0,12 г, глюконата кальция — 0,08 г). Можно использовать кетостерол, содержащий неза менимые аминокислоты и кальций (50 мг в 1 таблетке). Соотношение в пище кальция и фосфора должно быть 1:1. Консервативная терапия ХПН основана на синдромном принципе.

Развитие дисбаланса фосфора и кальция сопровождается остеодист рофией, при которой требуется применение витамина D. При примене нии последнего у больных с ХПН требуется осторожность и индивиду альный подбор дозы. Первоначальная доза витамина D должна быть минимальной, применяться под контролем пробы Сулковича. Наиболее активным препаратом является 1,25-(OH)2-D3. При его отсутствии ис пользуется эргокальциферол (витамин D2) в дозе 2500—5000 ед/сут. При хорошей переносимости препарата и отсутствии достаточного эффекта через 2—3 недели доза D2 может быть увеличена до 5000—10 000 ед/сут.

Сохранение стойкой гиперкальциемии, признаков гиперпаратиреоидизма является показанием для назначения пропранолола.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением гидрокарбоната натрия, цитрата натрия, щелочных минеральных вод под контролем уровня в крови стандартных бикарбонатов, дефицита бикар бонатов. Необходимое количество питьевой соды вводится равномерно в течение дня в клизме, внутрь или внутривенно. Количество необходи мого раствора рассчитывается по формуле:

С = 0,2··, где С — количество 8%-го раствора бикарбоната натрия, мл;

— масса тела, кг;

BE — дефицит оснований, ммоль/л.

При гипертензионном синдроме требуется применение комплекса мероприятий, который включает диету с ограничением натрия, гипотен зивные, диуретические средства и седативные препараты. Определяя те рапевтическую тактику, необходимо учитывать выраженность гипертен зии, ее длительность, состояние клубочковой фильтрации, наличие отечного синдрома и признаков сердечной недостаточности, так как рез кое снижение артериального давления сопровождается падением почеч ного кровотока, фильтрационной функции почек и сердечными наруше ниями. При умеренном повышении АД показано применение резерпина, раунатина, рауседила, которые улучшают почечный кровоток и оказывают седативное действие. Отсутствие эффекта от препаратов раувольфии яв ляется показанием для использования салуретиков (фуросемида, гипоти азида, урегита, бринальдикса и т.д.). При тяжелой гипертензии, не кор ригирующейся указанными средствами, требуется назначение гемитона (клофелина, клонидина), являющегося -адреностимулятором и обеспе чивающего кроме центрального действие снижения общего перифериче ского сопротивления. Отмена препарата должна проводиться постепен но в течение 2—3 дней. В последние годы доказана эффективность при ХПН применения каптоприла — блокатора карбоксипептидазы.

При резистентной стойкой гипертензии осторожно прибегают к та ким препаратам, как -метилдопа (допегит, альдомет) и изобарин (исме лин, гуанитидин). Однако эти препараты могут способствовать ухудше нию клубочковой фильтрации. При отсутствии эффекта от одного гипотензивного препарата прибегают к их комбинации (например, ре зерпин, клофелин, гипотиазид).

Анемия при ХПН имеет сложный генез и обусловлена в первую оче редь снижением образования эритропоэтина в почках и повышенным содержанием азотистых продуктов обмена.

В связи с этим на ранних стадиях развития ХПН лечение анемии может ограничиваться диетотерапией, тогда как в стадии декомпенсации требуется применение препаратов тестостерона (5%-й пропионат или 20%-й энантат) по 1 мл каждые 3—4 дня в течение одного месяца. Гемо трансфузии (чаще эритромассы) дают кратковременный эффект. Препа раты железа используются только при снижении уровня железа в крови.

По мере прогрессирования ХПН появляется геморрагический синд ром и нарушение микроциркуляции, в связи с чем требуется дифферен цированная терапия в зависимости от характера нарушений гемостаза и выраженности ДВС-синдрома. Наряду с коррекцией метаболического ацитоза необходимо восстановления объема циркулирующей жидкости и электролитных нарушений. В зависимости от стадии ДВС-синдрома ис пользуются различные комбинации препаратов: антикоагулянты (гепа рин — 100—200 ед/кг), антиагреганты (реополиглюкин 10 мл на 1 кг мас сы тела, курантил — 3—5 мл на 1 кг массы тела, трентал, эуфиллин). Для возмещения дефицита антитромбина Ш, плазминогена вводят свежеза мороженную плазму. При необходимости усилить фибринолитический потенциал назначают препараты никотиновой кислоты (теоникол, комп ламин, никошпан). Местный гемостаз осуществляется аппликациями с тромбином, гемостатической губкой, фибринной пленкой. Прогрессиро вание геморрагического синдрома прогностически неблагоприятно.

Наряду с синдромной терапией больным с ХПН необходимо прово дить мероприятия, предупреждающие сердечные, невралгические, инфек ционные, желудочно-кишечные осложнения. С этой целью должен тща тельно проводиться туалет кожи, слизистых, зубов. Назначают витамины В,, В2, В6, биотин, лизоцим, интерферон, при необходимости — наиме нее нефротоксичные антибактериальные препараты, дозы которых умень шают при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин. Для вос становления деятельности кишечника могут быть использованы сорбенты (энтеродез), кишечный диализ, препараты, восстанавливающие биоциноз кишечника (бификол, бифидумбактерин, колибактерин, ацидофильное молоко). При прогрессировании ХПН следует своевременно решить вопрос о проведении заместительной терапии и трансплантации почек.

В заключение необходимо отметить, что наблюдение детей с ХПН должно осуществляться на всех этапах преемственно, с использованием всего комплекса реабилитационных мероприятий. Организация преем ственности лечения и диспансерного наблюдения обеспечивает правиль ный выбор соответствующего состоянию больного места лечения, плавное применение консервативных методов терапии ХПН в целях стабилизации функции почек и предотвращения прогрессирования ХПН.

Все дети с нефропатиями из групп риска должны постоянно наблю даться нефрологом. При достижении уровня креатинина крови 2 мг% (0,35 ммоль/л) необходимы особенно тщательное проведение корриги рующей терапии и контроль за степенью компенсации почечных функ ций. Эти мероприятия могут осуществляться в стационаре или местном санатории. При уровне креатинина крови 5 мг% (0,44 ммоль/л) больной должен быть направлен в центр гемодиализа для подготовки к проведе нию диализа или трансплантации почки.

Для профилактики развития ХПН у детей требуется выполнение про граммы наблюдения за больными из групп риска, которая предусматри вает:

— знание характера почечного заболевания и степени его активнос ти для определения риска развития ХПН;

— индивидуальную программу наблюдения нефрологом детей из групп риска по ХПН;

— своевременный контроль за функцией почек у всех детей с забо леваниями почек;

— правильное ведение больных с заболеваниями почек в период ин теркуррентных заболеваний;

— своевременный учет больных с различными вариантами ХПН для определения характера и времени проведения заместительной терапии.

Таким образом, в настоящее время появилась возможность эффек тивного лечения детей в стадии формирования ХПН путем преемствен ного этапного наблюдения. Проведение консервативной и заместитель ной терапии в различные периоды патологии почек с проявлениями почечной недостаточности позволило улучшить прогноз и существенно увеличить продолжительность жизни больных.

Глава ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ АНЕМИИ Под анемией понимают патологическое состояние организма, ха рактеризующееся снижением содержания гемоглобина и уменьшени ем количества эритроцитов в единице объема крови.

Дословный перевод термина «анемия» означает «бескровие». В дей ствительности же речь идет о малокровии. По своей сущности анемия может быть самостоятельным заболеванием, а также симптомом многих патологических состояний и заболеваний.

Общепринятой является предложенная М.П. Кончаловским (1915) па тогенетическая классификация анемий. Согласно этой классификации, анемии делят на три основные группы: вследствие кровопотерь — постге моррагические;

вследствие нарушенного кровообразования — гипо- и аплас тические;

вследствие повышенного кроворазрушения — гемолитические.

Однако, как указывает А.И. Воробьев (1985), классифицирование ане мий на основе патогенеза и нозологическое классифицирование невоз можно «с позиций научной строгости», поскольку каждую анемию нельзя вместить в рамки группы, к которой она принадлежит. Например, пост геморрагическая железодефицитная анемия относится и к группе анемий, связанных с кровопотерей;

с нарушением кровообразования. И тем не менее, анемии делятся на основные группы с выделением их форм. Наи более приемлемой является следующая классификация (рис. 89).

Эта классификация не является совершенной, однако оценка ане мии с точки зрения выяснения механизма ее развития является решаю щей не только в понимании сущности патологического процесса, но и в построении плана ее лечения.

Кроме того, анемия может оцениваться по степени ее выраженности.

По содержанию гемоглобина и эритроцитов различают легкую (I степе ни), средней тяжести (II степени) и тяжелую форму (III степени) анемии (табл. 115).

Таблица Гемоглобин, г/л Степень анемии Эритроциты, х1012/л I степень 110 — 90 3,5 — 3, II степень 90-70 3,0 — 2, III степень < 70 < 2, I. Анемии, вызванные недостатком гемопоэтических факторов:

железодефицитные витаминодефицитные протеинодефицитные II. Гипопластические и апластические анемии:

А. Наследственные гипопластические анемии 1. С общим поражением гемопоэза:

анемия Фанкони анемия Эстрема—Дамешека 2. С избирательным поражением эритропоэза:

анемия Блекфена—Дайемонда Б. Приобретенные гипо- и апластические анемии III. Анемия, вызванная кровопотерей IV. Гемолитические анемии 1. Наследственные гемолитические анемии А. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов:

наследственный микросфероцитоз Б. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов:

дефицит активности глюкозо-6 фосфат-дегидрогеназы В. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина:

талассемия 2. Приобретенные гемолитические анемии Рис. 89. Классификация анемии в детском возрасте (Л.И. Идельсон и соавторы, 1975;

В.И. Калиничева, I983, с изменениями) Возможно разделение анемий по цветовому показателю: нормо-, гипо и гиперхромная (табл. 116).

Таблица Степень насыщения Величина цветного показателя Гипохромная < 0, Нормохромная 0,9-1, Гиперхромная > 1, Для оценки прогноза анемии существенное значение имеет оценка состояния костно-мозгового кроветворения. Различают регенераторные, гипер-, гипо- и арегенераторные анемии. Под регенераторными пони мают такие виды малокровия, когда они компенсируются за счет соб ственных возможностей организма. Если же полная компенсация до стигается в результате лечения, то исходное состояние эритропоэза рассматривается как гипорегенераторное. Под арегенераторным эрит ропоэзом понимают такое состояние, когда и в результате лечения не возможно достичь полной компенсации.

Указанные типы анемий различают по количеству ретикулоцитов в периферической крови (табл. 117).

Таблица Характер регенерации Количество ретикулоцитов, в % Регенераторная От 5 до Гиперрегенераторная > < Гипорегенераторная Арегенераторная ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия (ЖДА) — это заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синте за гемоглобина и трофические изменения в тканях.

Впервые ЖДА была описана Lange в 1554 г., а с 1660 года в ее лече нии используется железо.

По данным ВОЗ, на земном шаре 700—800 млн человек страдают ЖДА или скрытым дефицитом железа. Дефицит железа регистрируется у 50—70% детей раннего возраста и у 10% детей старшего возраста.

Для того чтобы говорить о патогенезе и этиологии ЖДА, нужно ко ротко остановиться на обмене железа. Железо — один из основных по значению элементов в организме. Его содержание в среднем составляет 4—5 г. Больше всего железа содержит печень — 500—600 мг, затем мыш цы — 400—500 мг, костный мозг — 250—300 мг, селезенка, легкие, поч ки, сердце. Все железо в организме делится на две фракции: гемовое железо, т.е. железо, связанное с белком, и негемовое железо.

В зависимости от биологической роли железо подразделяется на не сколько функционально самостоятельных фондов. Первый и основной фонд железа — это железо эритрона, на его долю приходится 60—70% всего железа, т.е. 2/3. Примерно 1/3 железа — это железо, входящее во второй запасной фонд. Несколько процентов железа приходится на сле дующих два фонда: третий — транспортный фонд, и четвертый — фонд тканевого, или клеточного, железа.

Железо, содержащееся в эритроне, — это железо циркулирующих эритроцитов и железо красных клеток костного мозга. Клетки, содержа щие гранулы железа, называются сидероцитами и сидеробластами.

Следующий фонд — запасной фонд железа. В нем железо находится в двух основных формах — это ферритин и гемосидерин. Ферритин со держится практически во всех клетках организма, но наибольшее его количество имеется в печени, мышцах, а также в ретикулоэндотелиаль ной системе (РЭС). Есть он и в плазме. Внимание исследователей в последнее время привлекает плазменный ферритин. Биологическая роль его до конца не ясна, но не вызывает сомнений факт, что он точно отражает запасы железа в организме. Гемосидерин — производное фер ритина, он не растворим в воде, железо из него освобождается труднее, чем из ферритина. В основном при повышенных потребностях исполь зуется железо ферритина. Запасы железа могут быть, при необходимос ти, мобилизованы для нужд организма и предохраняют его от токсиче ского действия свободно циркулирующего железа.

Транспортный фонд — железо плазмы, где оно связано с белками переносчиками. Концентрация железа в плазме составляет 10— 30 мкмоль/л и зависит от процеса разрушения эритроцитов, состояния за пасного фонда и освобождения железа из депо, а также эффективности всасывания железа из желудочно-кишечного тракта. Основным источни ком железа плазмы являются разрушенные эритроциты. Ежесуточно в плазму указанными путями поступает 30 мг железа. Главным железосвя зывающим белком является трансферрин. Это белок, вырабатываемый ге патоцитами. Трансферрин является переносчиком железа в организме. Он участвует во всех видах переноса железа: из кишечника — в костный мозг, из запасных фондов — в плазму, ткани и т.д. В норме трансферрин свя зан с железом на 1/3, а 2/3 его являются свободными. От трансферрина зависит общая железосвязывающая способность сыворотки. В последние годы открыт еще один транспортный белок — лактоферрин, который со держится в молоке, синовиальной жидкости, желчи, слезах. Роль этого транспортного белка еще не очень понятна, но есть доказательства его участия в иммунном ответе, осуществлении бактериостатической функ ции.

Клеточный, или тканевой, фонд железа — это железо миоглобина — дыхательного белка скелетной и сердечной мускулатуры, железо железо содержащих ферментов и неферментное железо клетки. Железо входит в состав цитохромоксидаз, сукцинатдегидрогеназ и других ферментов, уча ствующих в окислительно-восстановительных процессах и ответственных за тканевое дыхание. Поэтому этот фонд железа очень важен. Уменьше ние количества железа в ферментах непременно сказывается на состоя нии тканей организма.

ЭТИОЛОГИЯ. Непосредственной причиной развития железодефи цитной анемии у ребенка является дефицит железа в организме. Однако способствовать этому дефициту или приводить к нему может целый ряд обстоятельств и предрасполагающих факторов, помнить о которых не обходимо, так как это имеет прямую связь с профилактикой железоде фицитной анемии у детей.

Основная причина ЖДА у детей — это несоответствие квоты железа в пище повышенным потребностям, обусловленным усиленным ростом.

Около 32% детей страдают дефицитом железа, при этом 50% — дети в возрасте от 1 года до 3 лет, одна треть — от 3 до 6 лет и четверть детей — в школьном возрасте. Масса тела ребенка к году жизни утраивается, и запасы железа должны почти удвоиться. В пище ребенка в этом возрасте содержится мало железа. Если материнское молоко при дефиците желе за у матери имеет малое количество железа, то у ребенка будет развиват ся ЖДА. Кроме того, известно, что у детей всасывание железа не увели чивается в условиях дефицита, как у взрослого, поскольку для всасывания железа из молока требуются ферменты, содержащие железо: возникает порочный круг.

Особенно резко возрастает потребность в железе у детей, начиная с 9 лет, и достигает максимальных цифр у девочек пубертатного возраста.

Следующей причиной ЖДА является уменьшение поступления же леза с пищей и истощение депо железа. У детей первого года жизни грудное и коровье молоко не удовлетворяет потребностей растущего орга низма в железе. Для обеспечения своей потребности в железе ребенок на первом году жизни должен был бы выпивать около 15 л молока в сутки. Подсчитано, что в возрасте 6 месяцев нормальный ребенок с хо рошими резервами железа нуждается в 7—8 мг железа в сутки, или 1 мг на 1 кг массы тела. Эти цифры редко достигаются, если ребенок вскарм ливается естественными продуктами и в его рацион не вводятся спе циальные, обогащенные железом продукты детского питания.

К. этому также приводит малое содержание в диете мясных продук тов и нерациональное питание, а детей старшего возраста — посты, ве гетарианство. Детям до 3-летнего возраста ежедневно необходимо полу чать с пищей 8 мг железа, а детям старшего возраста — 12—15 мг. Причем лучше всего усваивается железо из рыбы, куриного мяса и сои (20— 22%), значительно меньше (4—8%) — из яиц, пшеницы, ржи и из кури ной печенки.

Важным обстоятельством, как уже отмечалось, является истощение депо железа в организме. Согласно данным научной группы ВОЗ, среди беременных женщин в различных странах железодефицитная анемия встречается в 21—80%, а скрытый дефицит железа еще чаще — в 49—99% случаев. Если плод получает мало железа от матери, то на самых ранних этапах его постнатальной жизни резко возрастает потребность в экзоген ном железе. Практически у 100% недоношенных детей развивается желе зодефицитная анемия. Известно, что депонирование железа наблюдается уже в ранние сроки беременности, поэтому степень анемии и ее тяжесть будут зависеть от сроков недоношенности. В любом случае у недоношен ного ребенка запасы железа меньше, чем у доношенного.

Еще одной причиной ЖДА считается нарушение всасывания железа в пищеварительном канале. К этому ведут врожденные и приобретенные заболевания (хронические гастродуодениты и энтериты, целиакия и др.).

Определенное количество железа теряется с кожным эпителием у детей, страдающих экссудативным диатезом, который нередко сочетает ся с анемией.

Железодефицитная анемия может развиваться в результате хрони ческой гнойно-очаговой инфекции (отит, тонзиллит, аденоидит и пр.), а также у детей, страдающих органическим поражением нервной систе мы и нейродистрофией.

Причиной железодефицитной анемии могут быть кровопотери. У де тей это прежде всего паразитарные поражения кишечника, в некоторых географических зонах — преимущественно анкилостомоз. Кроме того, заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, полипоз, телеангиэктазии, меккелев дивертикул, язвенный колит и др.

Железодефицитная анемия может развиваться у детей, страдающих ге моррагическими диатезами (гемофилия, болезнь Виллебранда), реже — хронической или пароксизмальной гемоглобинурией.

ПАТОГЕНЕЗ железодефицитной анемии складывается из двух ос новных механизмов.

Первый механизм, встречающийся при всех анемиях,— это гипо ксические изменения в тканях и органах, возникающие в результате сни жения гемоглобина в организме.

Второй механизм, присущий ЖДА,— снижение активности железо содержащих ферментов, участвующих в тканевом дыхании клеток. В на стоящее время есть доказательства участия этих ферментов в патогенезе ЖДА как в экспериментах, так и в клинике. Например, выявлено сниже ние активности цитохромов и сукцинатдегидрогеназы в слизистой обо лочке кишечника, уменьшение содержания моноаминоксидазы в нервной ткани у животных с ЖДА и т.д.

Последовательность развития дефицита железа в организме можно представить следующим образом: в первую очередь расходуется запас ной фонд железа (рис. 90). Некоторые авторы называют этот период прелатентным дефицитом железа. В этом случае еще нет анемии и не снижено сывороточное железо. Однако запасов железа нет, и оценить их можно по уменьшению количества ферритина. Уровень сывороточ ного ферритина четко коррелирует с запасами железа в организме. Вто рой этап, который определяется уже клинически,— латентный дефицит железа. Наряду с уменьшением запасного фонда железа снижается и транспортный фонд, т.е. уменьшается содержание сывороточного желе за, а также клеточный, или тканевой, фонд.

Предрасполагающие факторы:

Онтогенетические особенности осложненное течение беремен развития ребенка: высокая ности, экстрагенитальная напряженность обмена веществ, патология у матери, нарушение интенсивный рост, смена типов режима дня и питания беремен гемоглобина ной, недоношенность, дефекты ухода, неправильное вскармливание, перенесенные заболевания, аномалии конституции и др.

Дефицит лимитирующих Нарушение обмена эритропоэз-факторов белков и активности (микроэлементов, белков, ферментов ферментов, витаминов) Этапная трансформация показателей обмена железа (I — снижение запасов железа и нормальный уровень его в сыворотке;

II — снижение запасов и уровня сывороточного железа при нормальном содержании общего трансферрина;

III — полное исчезновение железа из депо, повышение ОЖСС;

IV — снижение уровня тканевого железа) Возникновение морфологических Снижение железосодержащих изменений эритроцита (гипохро клеточных ферментов мия, микроцитоз, анизопойкило и белков, функциональные цитоз), сочетающихся с расстрой и морфологические изменения ством клеточного метаболизма всех органов и тканей (снижение железосодержащих (ЖКТ, сердце, печень, почки) ферментов эритроцитов, сульф гидрильных групп, АТФ и т.д.) Недостаточность процессов образования глобина, гема и эритроцитов, нарушение Напряжение функции созревания эритроцитов, эритроцитарной системы изменение морфофункциональных характеристик красных клеток крови и их ускоренное разрушение Анемия Рис. 90. Схема патогенеза железодефицитной анемии (А.А. Баранов и соавторы, 1997) Но гемоглобиновый фонд, или фонд эритрона, еще «в порядке», по этому на стадии латентного дефицита железа анемии нет, вместе с тем имеются клинические признаки тканевого дефицита железа, снижено содержание железа в сыворотке, повышена общая железосвязывающая способность сыворотки, уменьшен коэффициент насыщения трасфер рина железом. И наконец третий этап — ЖДА, при которой страдают все фонды железа.

Клеточный иммунитет нарушается в виде понижения бластотранс формации лимфоцитов, уменьшения числа Т-лимфоиитов и снижения макрофагальной функции. Наблюдаются несостоятельность фагоцитоза и понижение уровня пропердина, что следует учитывать при нарастаю щей инфекционной заболеваемости детей.

Энтеропатии при железодефицитной анемии у детей развиваются вследствие дефицита железа, а не анемии и гипоксии. Это подтвержда ется нормальным состоянием желудочно-кишечного тракта при гемо литических анемиях, при которых, как известно, нет дефицита железа.

Железодефицитные энтеропатии представлены следующим патогенезом (рис. 91).

Любая анемия развивается в результате уменьшения костно-мозго вой продукции эритроцитов, либо сокращения времени циркуляции их в русле крови (кровопотери, гемолиз) либо при сочетании этих факто ров. Продукция эритроцитов зависит от синтеза гемоглобина, который в норме начинается в эритробласте и заканчивается в ретикулоците пе риферической крови.

Дефицит железа Замедление эпителиальной регенерации Нарушение слизистой желудочно-кишечного тракта Снижение функции:

Повышение проницаемости:

Желудочная ахлоргидрия Потеря эритроцитов (гастрит) и белков плазмы Абсорбция целого белка молока, Уменьшение всасывания образование антител, (жира, ксилазы, витамина А) местное воспаление Рис. 91. Схема энтеропатии при дефиците железа в организме ребенка (В.П. Бисярина, Л.М. Казакова, 1979) При железодефицитной анемии нарушается синтез гемоглобина из за недостатка железа, и страдает суточная продукция эритроцитов. По скольку по сравнению с нормой снижается пролиферация ядерных эрит роидных элементов, усиливается неэффективный эритропоэз: в костном мозге значительно больше, чем в норме (5—10%), разрушается эритро кариоцитов (Л.И. Идельсон и др., 1975). Главным же в генезе этой ане мии является нарушение синтеза гемоглобина, поэтому цветовой пока затель эритроцитов остается, как правило, низким.

КЛИНИКА. Начинается анемия не сразу, ей предшествует длитель ный период латентного дефицита железа. Признаки его дефицита у де тей замечают не все родители, поэтому нередки случаи поступления де тей в стационар с тяжелой анемией. Для железодефицитной анемии характерны различные анемические и сидеропенические симптомы (табл. 118). Поэтому клинические проявления ЖДА можно разделить на два основных синдрома.

Первый синдром — общеанемический, характерный для всех ане мий. Это слабость, одышка при физических нагрузках, мозговые рас стройства в виде головной боли, головокружения, обмороки;

снижается успеваемость в школе. Эти гипоксические симптомы являются обще анемическими, характерными для всех видов анемий.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек у детей всегда адек ватна тяжелой анемии. При уровне гемоглобина ниже 90 г/л кожа мо жет иметь восковидный оттенок, одновременно появляются периораль ный цианоз и акроцианоз, усиливающиеся при беспокойстве, плаче.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы детей, страда ющих тяжелой анемией, достигают 70%. Это тахикардия и появление систолического шума над верхушкой и в области проекции легочной артерии, смещение границ относительной тупости сердца влево. Изме нения сердечно-сосудистой системы обусловлены как гипоксией за счет Таблица Частота симптомов железодефицитной анемии у детей Симптомы Частота, % Нарастающая бледность 46, Рецидивирующие легочные заболевания Функциональный шум в сердце 32, Лихорадка 30, Общая слабость 21, Отставание в массе тела и росте 13, Потеря аппетита 8, Нарастающее возбуждение и тремор 8, Pica chlorotica (извращение вкуса) 1, Койлонихия (ложкообразные ногти) 1, малокровия, так и сидеропенией. В мышце сердца падает уровень мио глобина и железосодержащих ферментов, в результате развивается мио кардиодистрофия, а уменьшение уровня гемоглобина в крови и гипо ксия усугубляют дистрофические процессы в миокарде и приводят к развитию гипертрофии левого желудочка. На электрокардиограммах вы являются снижение зубца в грудных отведениях, изменение зубца (снижение, двухфазность), отклонение вверх или вниз интервала ST.

Наряду с сердечно-сосудистыми симптомами, как правило, наблюдает ся одышка.

Большое значение для диагностики ЖДА представляет второй синд ром — сидеропенический. Для тканевого дефицита железа характерны изменения кожи: это сухость кожи, трещины, особенная восковая блед ность. У 10—15% больных встречается ангулярный стоматит, который достаточно четко коррелирует с обострением ЖДА. Нередки изменения волос: они истончаются, выпадают, секутся. Типичны для ЖДА измене ния ногтей: тусклые, плоские, истонченные, слоятся;

характерны кой лонихии — вогнутые ложкообразные ногти с поперечными вдавления ми. Изменения ногтей отмечаются примерно у 25% больных ЖДА.

Часто страдают зубы: тускнеет и темнеет эмаль, возникает кариес зубов. Поражение слизистых оболочек при ЖДА наблюдается в виде стоматитов, глосситов с атрофией сосочков и трещинами языка.

При ЖДА встречается также поражение слизистой оболочки желу дочно-кишечного тракта. Как показали исследования последних лет, гастрит, как правило, является не причиной, а следствием ЖДА. При мерно у 50% больных ЖДА возникает атрофический гастрит. Особен ностью гастрита при ЖДА является его достаточная распространенность, рефрактерность к максимальной пробе с гистамином, быстрое прогрес сирование и не соответствие между умеренными клиническими прояв лениями и выраженными морфологическими изменениями.

Для ЖДА характерно поражение мышечной системы: мышечная сла бость, уменьшение способности выполнять физические нагрузки, сла бость мышечных сфинктеров (невозможность удержать мочеиспускание при кашле, чихании, смехе). Возникает дисфагия, что объясняется по ражением как слизистой оболочки, так и мышечного аппарата пищево да. Давно известно извращение вкуса при хлорозе, так называемая Pica chlorotica. У больных появляется желание есть мел, зубной порошок, уголь, глину, лед, песок, землю, сырой мясной фарш, тесто, крупы.

Появляется также пристрастие к необычным запахам: больным нравят ся запахи ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафталина. Причина нарушений вкуса и обоняния не совсем ясна.

У больных также наблюдается плаксивость, раздражительность, сон ливость, головные боли, снижение работоспособности, памяти, внима ния. При ЖДА возможен субфебрилитет.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо изменений, свя занных с гипоксией (тахикардия, уменьшение объема циркулирующей крови и т.д.), может развиться дистрофия миокарда. У больных могут быть обмороки, особенно в душных помещениях, в бане, в метро, часто бывает гипотензия.

Следует отметить, что сидеропенические жалобы появляются уже в начале болезни, т.е. на этапе скрытого дефицита железа, особенно при хронических повторяющихся необильных кровопотерях, когда развива ется существенный тканевой дефицит железа. Если же анемия возника ет достаточно быстро, то рано происходит истощение гемоглобинового фонда.

ДИАГНОСТИКА. Дефицит железа проявляется анемией, т.е. умень шением количества эритроцитов и гемоглобина. В первую очередь сни жается количество гемоглобина: ниже 110 г/л. Количество эритроцитов может быть нормальным или сниженным.

Вторым, очень важным признаком ЖДА является гипохромия, т.е.

снижение содержания гемоглобина в эритроцитах. Для ЖДА характерно уменьшение цветового показателя ниже 0,8 (до 0,6—0,7). Возникает ани зоцитоз (появляются уменьшенные по величине эритроциты) и пойки лоцитоз (изменяется форма эритроцитов).

В костном мозге при ЖДА клеточность нормальная, может быть не сколько раздражен эритроидный росток, нарушено созревание эритро идных клеток, что выражается в уменьшении количества оксифильных эритробластов.

При определении сывороточного железа выявляется его уменьшение (менее 14,5 ммоль/л, в норме — от 15 до 30 ммоль/л).

Для ЖДА характерно повышение общей железосвязывающей спо собности сыворотки крови (выше 58 мкмоль/л), снижение насыщения трансферрина (ниже 20%), снижение уровня трансферрина в сыворотке крови (табл. 119).

ЛЕЧЕНИЕ. Это задача благодарная. Терапия железодефицитных со стояний должна быть направлена на устранение причины и одновре менное восполнение дефицита железа лекарственными железосодержа Таблица Лабораторные критерии дефицита железа Латентный Железодефицит Показатель Норма дефицит ная анемия железа Общая железосвязывающая 44,6—56,8 > 58,0 > 58, способность сыворотки крови, мкмоль/л Коэффциент насыщения 30-50 < 22 < трансферрина, % Ферритин сыворотки крови, 32-68 < 20 < мкг/л Свободные протопорфирины 200—400 > 500 > эритроцитов, мкг/л Сидеробласты в миело- 20-90 < 10 < грамме, % щими препаратами. При этом следует руководствоваться определенны ми принципами.

Первый принцип заключается в том, что лечить больных нужно пре паратами железа. Не следует надеяться на диету, поскольку всасывание железа из пищевых продуктов ограничено, а из лекарственных препара тов оно всасывается в 15—20 раз быстрее.

Второй принцип заключается в том, что терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема. Это объясняется тем, что:

1) пероральный прием препаратов железа повышает уровень гемо глобина только на 2—4 дня позже, чем при парентеральном введении;

2) пероральный прием препаратов железа, в отличие от парентераль ного, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;

3) пероральный прием препаратов железа, даже при неправильно уста новленном диагнозе — при ошибочной трактовке анемии как железоде фицитной, — не приводит к развитию гемосидероза;

4) парентеральное введение препаратов железа показано лишь по спе циальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника и др.).

Третий принцип состоит в том, что при выборе железосодержащего препарата учитывают возраст больного, его индивидуальные особеннос ти. Так, детям раннего возраста предпочтительно назначение железосо держащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп).

Хороши для детей этой возрастной группы гемофер, мальтофер, акти феррин и др. Для лечения детей первого года жизни назначают сироп алоэ с железом, который разводят яблочным соком или соком цитрусо вых. Можно применять также жидкий препарат орферон, железо хоро шо всасывается из глицинсульфата, входящего в состав этого препарата.

Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нару шенным микробиоценозом кишечника, так как при этом возможна ак тивация грамотрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Среди детей этой группы, в опре деленных ситуациях, может быть оправдано одновременное применение препаратов железа и эубиотиков.

Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препара ты железа типа тардиферона и ферроградумета, которые медленно вса сываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

Препараты железа целесообразно назначать за 1—2 часа до или пос ле еды, однако при плохой переносимости можно принимать их и во вре мя еды. Однако всасывание медикаментозного железа при этом будет ухудшаться. Следует помнить, что нельзя запивать препараты железа чаем, молоком, так как это будет снижать эффективность усвоения железа из пищеварительного канала. Также нецелесообразно сочетать пероральный прием препаратов железа с некоторыми медикаментами, нарушающими всасывание железа из кишечника (тетрациклины, препараты кальция, ле вомицетин, пеницилламин, антациды).

Следующий принцип заключается в том, что лечение должно быть достаточно продолжительным и в адекватных дозах. Прием препаратов железа должен быть достаточно длительным. Нормализация уровня ге моглобина не означает прекращения лечения, так как имеется необхо димость восполнить запасы железа в организме. Первый этап — лечение анемии составляет 1 мес, а затем 2—3 мес проводится лечение препара тами железа для пополнения запасов. В этом случае лечебная доза сни жается примерно в 2—3 раза. И наконец, третий этап лечения — профи лактическое лечение препаратами железа тех больных, у которых источник дефицита железа не устранен, а также тех, кто угрожаем по развитию ЖДА (дети первого года жизни и пубертатного возраста и др.).

После выбора железосодержащего препарата и способа его приме нения необходимо определить ежедневную (суточную) дозу лекарствен ного средства и кратность приема. Поскольку в разных препаратах со держится неодинаковое количество железа, и к тому же оно находится в различных химических формах, то расчет лечебной дозы должен про водиться только по элементарному (активному) железу. Например, препарат гемофер (фирмы Terpol, Польша) выпускается в виде капель для приема внутрь и содержит в 1 мл раствора 157 мг хлорида железа, что соответствует 45 мг Fe2+ (в 1 капле 2,2 мг элементарного Fe). Гемофер пролонгатум содержит в 1 драже 325 мг железа сульфата, что соответ ствует 105 мг Fe2+. В одной таблетке ферроплекса содержится 50 мг сульфата железа, а «чистого» железа примерно в 5 раз меньше, т.е. 10 мг.

Конферон содержит 250 мг сульфата железа, а элементарного железа — 50 мг. В каждой таблетке феррокаля, ферроцерона и гемостимулина содержится по 40 мг, а в 1 мл сиропа алоэ с железом — 20 мг элемен тарного железа.

Зная концентрацию элементарного железа в лекарственном средстве и вычислив суточную терапевтическую дозу элементарного железа, очень просто определить суточное количество препарата (количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже), необходимого для приема:

Суточное количество препарата = Для достижения терапевтического эффекта следует придерживаться рекомендуемых дозировок. Так, суточные терапевтические дозы перо ральных препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у детей составляют:

— до 3 лет — 5—8 мг на 1 кг массы тела в сутки элементарного Fe;

— до 7 лет — 100—120 мг массы тела в сутки элементарного Fe;

— старше 7 лет — до 200 мг массы тела в сутки элементарного Fe.

Лечение ЖДА целесообразно начинать с дозы, равной 1/2—1/4 от терапевтической (2—3 мг на 1 кг в сутки элементарного железа для де тей раннего возраста) с последующим постепенным достижением пол ной дозы в течение 7—14 дней. Темп «наращивания» дозы до терапевти ческой зависит как от выраженности дефицита железа в организме, так и от индивидуальной переносимости ребенком препарата. Стартовое ле чение ЖДА с 1/2—1/4 терапевтической дозы и постепенное ее увеличе ние уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии, а в случае их развития позволяет своевременно выявить начальные прояв ления и принять адекватные корригирующие меры.

Пример 1. У ребенка 6 месяцев (масса 8 кг) выявлена железодефи цитная анемия легкой степени (НЬ —100 г/л, сывороточное железо — 10,9 мкмоль/л, ферритин сыворотки — 10,2 мкг/л). Суточная лечебная доза элементарного железа составляет 40 мг (5 мг/кг-8 кг = 40 мг).

Учитывая возраст ребенка, лечащий врач принял решение использо вать для лечения гемофер в каплях. Для приема полной терапевтиче ской дозы необходимо назначить 18 капель гемофера в сутки (I капля содержит 2,2 мг элементарного Fe, значит, лечебная доза содержится в 18 каплях (40 мг : 2,2 мг = 18 капель). Начать терапию целесообразно с 1/2—1/3 суточной дозы, то есть с 13—20 мг элементарного железа (40 мг : 3 = 13,3 мг, или 40 мг : 2 = 20 мг). Это соответствует 6—9 кап лям гемофера (13 мг : 2,2 мг = 6 кап. или 20 мг : 2,2 мг = 9 кап. При удовлетворительной переносимости препарата, увеличивая ежедневную дозу гемофера, к 7—10-му дню суточная доза должна быть постепенно доведена до расчетной — 18 капель в день в 3 приема (по 6 капель 3 раза в сутки).

Пример 2. У 13-летней девочки выявлена железодефицитная анемия легкой степени (НЬ — 102 г/л, сывороточное железо — 9,7 мкмоль/л, ферритин сыворотки — 10,3 мкг/л). Суточная лечебная доза элементар ного железа для ребенка данного возраста составляет 200 мг. Для лече ния анемии и восполнения дефицита железа решено было использовать гемофер пролонгатум. Полная терапевтическая доза железа содержится в 2-х драже гемофер пролонгатум (в 1 драже препарата находится 105 мг элементарного Fe, следовательно, 200 мг содержится в 2-х драже). На чать терапию целесообразно с половинной суточной лечебной дозы — 1 драже гемофер пролонгатум (105 мг элементарного Fe) 1 раз в день.

При адекватной переносимости препарата к 7—10-му дню терапии су точная доза гемофер пролонгатум должна быть доведена до расчетной — 200 мг/сут (по 1 драже в 2 приема).

Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявля ется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация уровня гемоглобина.

Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл.

На 8—12 день от начала лечения повышается содержание ретикуло цитов в периферической крови. Повышение уровня гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего нормализация ге моглобина происходит к 4—5-й неделе от начала терапии. Однако сле дует помнить, что нормализация гематологических показателей не яв ляется признаком устранения дефицита железа.

Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нор мальных уровней гемоглобина еще в течение 2—3 месяцев. Суточная 767 \ доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 тера певтической дозы. У недоношенных детей после нормализации уровня гемоглобина рекомендуется для полного восполнения запасов железа в их организме продолжать ферротерапию в поддерживающих дозах до конца 2-го года жизни.

Указанные рекомендации относились к пероральным препаратам железа. Однако в некоторых случаях существует необходимость приме нять парентеральные препараты железа. Но необходимо помнить, что парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии долж ны применяться только по строгим показаниям. Они должны использо ваться только в тех случаях, когда нельзя применить пероральные пре параты железа. Это связано с тем, что парентеральные препараты часто вызывают аллергические реакции, включая анафилактический шок, аб сцессы. Кроме того, при неадекватном лечении может развиваться ге мосидероз. Показанием для использования парентеральных препаратов является нарушение всасывания железа (обширные резекции кишки, синдром нарушенного всасывания, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит), непереносимость пероральных препаратов из-за диспептических явлений, а также необходимость быстрого повы шения уровня гемоглобина.

Следовательно, применение парентеральных препаратов железа долж но быть только по специальным показаниям. До начала терапии при этом должно быть обязательно определено состояния транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, степень насыщения трансферрина) и сывороточ ный ферритин. Суточные дозы элементарного железа при использовании парентерального введения препаратов железа составляют для детей груд ного возраста до 25 мг/сут, до 3-летнего возраста — 25—40 мг/сут и для детей старше 3-х лет — 40—50 мг/сут.

Курсовую дозу элементарного железа для лечения железодефицит ной анемии парентеральными препаратами железа вычисляют по фор муле: количество элементарного железа (в мг) на курс лечения = масса тела · (78 — 0,35 · гемоглобин, в г/л).

В клинической практике известны такие препараты железа для парентерального введения, как имферон, ектофер, фербитол, феррум Лек. Наиболее часто применяют феррум Лек, как для внутримышеч ного (в 1 ампуле 2 мл), так и для внутривенного (в 1 ампуле — 5 мл) введения. Кроме того, из парентеральных препаратов железа хорошо известны фербитол, ферковен, эктофер. Новые препараты — инфе рон, астроферрон, унифер.

Парентеральные препараты железа вводятся внутримышечно и внут ривенно. Парентеральные препараты лучше использовать не ежеднев но, а с интервалом в 1—2 дня. При этом в первые 1—3 введения можно уменьшить суточную терапевтическую дозу элементарного железа напо ловину, ввиду возможности аллергических реакций.

При отсутствии адаптации к гипоксии, особенно при острых и тяже лых постгеморрагических анемиях с гемоглобином ниже 60 г/л, необхо димо применять эритроцитарную массу. Лучше переливать разморожен ные отмытые эритроциты с меньшими сенсибилизирующими свойствами.

Эритроцитарная масса вводится внутривенно медленно, струйно, из рас чета 10 мл на 1 кг массы тела ребенка первого года жизни и в разовой дозе 150—250 мл капельно детям старшего возраста. Из разрушенных донорских эритроцитов (а они разрушаются быстрее собственных) же лезо почти не реутилизируется, гемосидерин накапливается в органах, особенно в селезенке. Таким образом, повторные гемотрансфузии при водят к развитию гемосидероза, поэтому к ним нужно прибегать как можно реже.

Следует избегать гемотрансфузии при ЖДА. Оказывается, что, по мимо иммунологических конфликтов и инфекционных осложнений, железо из перелитых эритроцитов утилизируется значительно хуже, чем из собственно гемоглобинового фонда, и поэтому большого смысла в переливании крови нет. Показанием может служить только угроза ане мической комы, при этом ориентироваться нужно не на показатели ге моглобина, а на общее состояние больного.

При терапии препаратами железа, принимаемыми внутрь, могут на блюдаться диспептические явления вследствие раздражения (а иногда некроза) слизистой оболочки кишечника. Могут развиваться явления гемосидероза, а при очень больших дозах — коллапс и даже кома вслед ствие повреждения мозга и печени. Следует помнить, что парентераль ные препараты могут вызывать аллергические реакции, вплоть до шока, поэтому их назначение должно быть строго обоснованным.

При опасности острого отравления промывают желудок 1%-м раство ром натрия гидрокарбоната. Для связывания препаратов железа внутри мышечно вводят 10%-й раствор дефероксамина (десферал) в дозе до 80 мг на 1 кг массы тела в сутки.

При лечении железодефицитной анемии важно составить рациональ ный режим дня с учетом возраста ребенка с максимальным пребывани ем его на воздухе. Желательно, по возможности, быстрее устранить фак торы, вызвавшие развитие анемии (кровопотерю, гельминтоз, инфекцию).

Диета больных при ЖДА имеет определенное значение для лечения больных. Особое внимание следует уделять сбалансированному пита нию с использованием продуктов, богатых железом. Поскольку лучше всего железо всасывается в виде гема, то следует употреблять мясные продукты (язык, мясо), а также печенку, рыбу. В присутствии мясных продуктов усиливается всасывание железа из пищи растительного про исхождения. Улучшают всасывание кислоты, поэтому хорошо употреб лять апельсиновые или лимонные соки.

В пищевой рацион ребенка (по возрасту) добавляют яблочный сок и пюре, мясные и рыбные фарши, желток, печенку, овощи, гречневую кашу. Из растительных продуктов наиболее богаты железом абрикосы, мандарины, яблоки, сладкий перец, сухофрукты, гречневая, овсяная, пшенная крупы, горох, орехи, халва. Молочные продукты должны быть сведены к минимуму, так как всасывание железа из них затруднено его комплексированием с кальцием и фосфором. В адаптированных сме сях для детского питания это учтено, и проведена коррекция железа.

Необходимо значительно ограничить и мучные продукты, так как со держащийся в них фитин затрудняет всасывание железа.

ПРОГНОЗ. При железодефицитной анемии у детей прогноз благо приятный. Заболевание может прогрессировать лишь при отсутствии лечения. Недостаточное лечение манифестную фазу дефицита железа переводит в латентную. Заболевание может рецидивировать.

ПРОФИЛАКТИКА. Предупреждение железодефицитной анемии у детей начинается антенатально. Прежде всего питание беременной долж но быть сбалансированным. Беременным препараты железа назначают во второй половине беременности — ферроплекс в малых дозах, по 1 — 2 таблетки в день. Такие же дозы препарата показаны и в период лакта ции. По рекомендации ВОЗ, при повторной беременности, а также при анемии и обильных кровотечениях в анамнезе профилактический при ем железа (1—2 таблетки в день) целесообразен во время всего периода беременности.

Группу риска по железодефицитной анемии составляют дети с ал лергическими поражениями кожи и слизистых оболочек (экссудатив ный диатез), с респираторными и кишечными заболеваниями, глистны ми инвазиями, дети, родившиеся с большой массой тела, врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, недоношенные, а также от матерей, страдавших анемией. У детей данной группы особо легко возникают латентный дефицит железа и железодефицитная анемия. Эти дети, а также дети, перенесшие анемию, должны 2 года находиться на диспансерном учете и получать препараты железа до конца второго года в половинной суточной дозе. Рекомендуется контрольный анализ крови раз в квартал.

При малейших признаках дефицита железа, а тем более анемии, не обходимо назначать противоанемическое лечение.

ВИТАМИН В - И ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Витамин В - и фолиево-дефицитные анемии относятся к группе мак | роцитарных анемий. По своей сущности — это две разных анемии, и они редко встречаются у одного и того же человека одновременно. Эти анемии имеют схожие патогенетические механизмы. Они связаны, в ко нечном итоге, с нарушением синтеза ДНК и РНК при дефиците вита мина В, фолиевой кислоты, некоторых редких наследственных фер ! ментопатиях.

Кроме того, эти анемии имеют общий мегалобластический тип кро ветворения, а также характерный признак в виде мегалобластов в кост ном мозге, больших клеток с принадлежностью к красному ряду с неж ной структурой ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания. Ядро мегалобласта напоминает песок, испещренный капля ми небольшого дождя, тогда как ядро нормоцита напоминает растрес кавшуюся землю. В мегалобластах наблюдается асинхронизм между со зреванием ядра и цитоплазмы: ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при отставании развития ядра.

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ известна еще с прошлого века, история ее изучения — одна из ярких страниц медицины XX века.

Впервые В|2-дефицитная анемия была описана в 1849 году Аддисоном и в 1872 году — Бирмером. Данную анемию называли пернициозной, или злокачественной, так как прогноз ее считался крайне неблагоприяным.

Распространенность витамин В12-дефицитной анемии составляет у детей от 1 года до 10 лет 1 на 10 000.

ЭТИОЛОГИЯ. Основной причиной дефицита витамина В12 в орга низме является нарушение его всасывания. В свою очередь, нарушение всасывания происходит различными путями, наиболее часто — в резуль тате отсутствия или снижения секреции внутреннего фактора Кастла.

Причиной этого является, прежде всего, атрофический гастрит, резек ции и опухоли желудка, воздействие токсических факторов, в частнос ти, алкоголя, медикаментов, на слизистую оболочку желудка.

В последние годы приводятся данные, свидетельствующие о выра ботке антител как к самим периетальным клеткам желудка, так и к внутреннему фактору, что рассматривается в настоящее время в каче стве первопричины атрофического гастрита.

Значительно реже встречается наследственный вариант витамин В|2-дефицитной анемии, при котором внутренний фактор вообще не вырабатывается.

Следующая причина, по которой происходит нарушение всасывания витамина В|2,— это поражение тонкой кишки: хронические энтериты, резекции кишки, целиакия, тропическая спру и другие заболевания. При этом, как правило, происходит нарушение всасывания не только вита мина В12. Однако возможно и изолированное нарушение всасывания витамина В12. Это так называемый синдром Имерслунда—Грэсбека — довольно редкое заболевание, при котором, вероятно, отсутствуют ре цепторы, способствующие всасыванию витамина В| 2. Этот синдром, как правило, наблюдается у детей и сочетается с протеинурией. Причина протеинурии не совсем понятна, при этом нет морфологических изме нений в клубочках, у отдельных больных находили мембранозный гло мерулонефрит. К настоящему времени описано около 100 наблюдений этого синдрома.

Другой механизм нарушения всасывания витамина В| 2 связан с на рушением секреторной функции поджелудочной железы. При этом на рушается выработка трипсина, но не происходит отщепление R-протеи на от витамина В| 2, и таким образом нарушается всасывание последнего.

Вторая группа причин дефицита витамина В12 — его конкурентное поглощение. К этому может привести, во-первых, инфицирование ши роким лентецом — так называемая ботриоцефальная анемия. Кроме того, операции на кишке, при которых оставляются слепые участки, где раз множается микрофлора, которая усиленно поглощает витамин Bi2.

Третья, довольно редкая, причина дефицита витамина В| 2 — наруше ние его поступления с пищей. Это бывает у детей, которые не употреб ляют пищу животного происхождения, а также молочные продукты.

И наконец, последний, наиболее редкий вариант развития дефици та витамина В| 2 — нарушение в системе транспорта: отсутствие белка транскобаламина-2 или выработка антител к нему. Описано пять семей, в которых встречалась эта причина.

ПАТОГЕНЕЗ. В развитии В12-дефицитной анемии имеет значение нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, что задержива ет деление клеток. Независимо оттого, какая причина может привести к дефициту витамина В| 2, патогенетические нарушения будут одни и те же. Они заключаются, прежде всего, в нарушении кроветворения. Ко фермент витамина В| 2 метилкобаламин участвует в синтезе ДНК, ката лизируя процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму (5— 10-метилентетрагидрохолевую кислоту). В свою очередь, фолиевая кислота, ее активированная форма, способствует образованию из ури динмонофосфата тимидина, который участвует в синтезе ДНК. При на рушении образования ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором очень активны процессы деления клеток. Из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают способность к делению, минуя митоз, дифференци руются и созревают, оставаясь при этом крупных размеров.

Таким образом, в костном мозге появляются мегалобласты: большие клетки с грубыми нитями хроматина, отличающиеся от нормальных эрит рокариоцитов, а также мегалоциты и макроциты — большие эритроци ты, насыщенные гемоглобином.

Второй кофермент витамина В12, дезоксиаденозилкобаламин, уча ствует в распаде и синтезе жирных кислот. Нарушение распада жирных кислот приводит к тому, что образуются токсичные для нервной систе мы пропионовая и метилмалоновая кислоты, приводящие к поражению задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение же синтеза жир ных кислот приводит к нарушению образования миелина и, в конце концов, к повреждению аксонов.

Таким образом, витамин В| 2 необходим главным образом для про цессов деления клеток и в первую очередь — для нормального функци онирования костного мозга, клеток желудочно-кишечного тракта, а так же для обмена жирных кислот в нервной системе.

КЛИНИКА. В клинической практике данного заболевания можно выделить три синдрома — анемический, поражение желудочно-кишеч ного тракта и нарушение функций нервной системы.

Анемический синдром характеризуется астенией, бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричностью склер, умеренной ге патомегалией и небольшой спленомегалией. Это происходит в результа те внутрикостно-мозгового гемолиза клеток красного ряда.

Для поражения желудочно-кишечного тракта характерен в первую очередь глоссит, такой классический симптом, как «лакированный язык», а также те или иные проявления глоссита: это боли в области языка, жжение, пощипывание, у части больных — воспаление, образование эрозий. Язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, на кончике и краях — участки воспаления. Атрофический гастрит при витамин В|2-де фицитной анемии может быть не только причиной, но и следствием болезни, так как регенерация клеток желудочно-кишечного тракта су щественно страдает при недостатке ДНК. В этом случае возникают жа лобы на отрыжку, снижение аппетита, тошноту, поносы, чередующиеся с запорами.

Нарушения функции нервной системы носят название «фуникуляр ный миелоз» из-за поражения задних и боковых столбов спинного моз га. Симптомы могут быть достаточно разнообразными, чаще всего — это жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях: ощущение покалывания булавками и «ползания мурашек», мышечная слабость, в тя желых случаях развиваются мышечные атрофии;

характерны онемения ног, гипестезии или геперестезии, потеря проприоцептивной чувствитель ности («ватные ноги», ощущение отсутствия опоры под ногами, шаткость и неуверенность походки, такое чувство, что под ногами что-то мягкое — снег, вата). Однако указанные симптомы встречаются у детей довольно редко.

Дополнительная диагностика витамин В12-дефицитной анемии на чинается прежде всего с оценки анализов крови. Следует подчеркнуть, что для витамин В|2-дефицитной анемии характерно поражение трех ростков кроветворения, поскольку ДНК необходима всем делящимся клеткам костного мозга, но в первую очередь страдает эритроидный ро сток. Поэтому у больных наблюдается анемия, тромбоцитопения и лей копения за счет гранулоцитов.

Эритроциты — в виде оваломакроцитов, могут также наблюдаться грушевидные и другие причудливые формы. В них обнаруживаются ба зофильная пунктация, наличие остатков ядер в виде телец Жолли и ко лец Кебота, иногда в периферическую кровь попадают мегалобласты.

Содержание ретикулоцитов обычно снижено.

Ввиду того, что в эритроцитах содержится больше гемоглобина, чем в норме, и снижение уровня гемоглобина несколько отстает от умень шения количества эритроцитов, цветовой показатель бывает выше 1.

Витамин В|2-дефицитная анемия, таким образом, относится к гипер хромным анемиям.

Нейтрофилы тоже имеют особый, характерный для данной анемии вид,— появляется их полисегментация: число сегментов достигает 5— 6 и более.

Количество тромбоцитов часто умеренно снижено, однако геморра гического синдрома практически не бывает, что свидетельствует об их нормальной функции.

ЛЕЧЕНИЕ витамин В|2-дефицитной анемии в настоящее время явля ется благодатной задачей, поскольку больные начинают чувствовать себя лучше буквально после наскольких инъекций витамина В| 2. Главный принцип лечения тот же, что и при железодефицитных анемиях: не ле чить, пока не установлен диагноз. Основным лекарственным средством являются парентеральные препараты витамина В12 и оксикобаламина.

Детям первого года жизни назначают 5 мкг цианокобаламина на 1 кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно, детям старшего возраста — по 100—200 мкг 1 раз в сутки.

Оксикобаламин лучше связывается с белками и более эффективен, он вводится также по 500 мкг ежедневно или по 1 мг через день.

Лечение витамин В12-дефицитной анемии — процесс длительный.

Основной курс составляет 4—6 недель. После основного курса проводят закрепляющий курс для восполнения депо витамина В!2, он составляет 6—8 недель, при этом раз в неделю вводится витамин В| 2. Следующий — профилактический курс лечения. Он проводится в том случае, если не устранена причина дефицита витамина В12, например атрофический га стрит. Курс составляет в среднем 15—20 инъекций витамина в год.

Для лечения витамин В,2-дефицитной анемии не требуется приме нения препаратов железа, а также фолиевой кислоты. Более того, ис пользование фолиевой кислоты при витамин В12-дефицитной анемии может вызвать или усилить проявления фуникулярного миелоза.

Витамин В12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, значительное его количество депонируется в печени.

Во всех случаях правильно диагностированной анемии лечение ви-!

тамином В| 2 приводит к быстрой и стойкой ремиссии.

ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. Относится к группе мега лобластных анемий.

Витамин BJ2, как указывалось, влияет на синтез ДНК, активизируя фолиевую кислоту. Поэтому дефицит фолиевой кислоты приводит к та ким же морфологическим изменениям в костном мозге и в крови, как дефицит витамина В]2.

Фолиево-дефииитная анемия встречается существенно реже, посколь ку фолаты широко представлены в пищевых продуктах, как в мясных (мясо, печенка), так и в растительных (шпинат, салат, дрожжи, овощи, фрукты). Всасывание фолиевой кислоты не требует никаких дополни тельных факторов, происходит быстро, в основном в тонкой кишке.

Всасывание значительно превосходит потребность в фолиевой кислоте, поэтому запасов ее в организме существенно меньше и хватает пример но на 4 месяца.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты происходит редко, толь ко при синдроме мальабсорбции, возникающем при обширных резек циях кишки, тропической спру, хронических энтеритах.

Дефицит фолиевой кислоты встречается в основном у новорожден ных, особенно недоношенных, а также у детей при вскармливании козьим молоком, содержащим мало фолиевой кислоты.

Дефицит фолиевой кислоты возникает при приеме противосудорож ных лекарственных препаратов, таких как дефинин, фенобарбитал.

КЛИНИКА. Клинические проявления фолиево-дефицитной анемии включают анемический синдром, не отличающийся от такового при ви тамин В12-дефицитной анемии. Могут быть также разнообразные жало бы на нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако при фолиево-дефицитной анемии никогда не бывает фуникулярного миело за, так как аденозилкобаламин не входит в состав фолиевой кислоты.

Но иногда встречаются другие поражения нервной системы (обострение эпилепсии, шизофрении, психические нарушения). < ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения фолиево-дефицитной анемии используется фолиевая кислота. Детям первого года жизни фолиевую кислоту назна чают по 0,25—0,5 мг в сутки. Детям старшего возраста суточная доза составляет 1—5 мг (по 1—2 мг 3 раза). Продолжительность лечения — 2—3 недели. Кроме основного курса, после нормализации крови прово дится закрепляющий курс для восстановления запасов и профилакти ческое лечение в том случае, если не устранена причина дефицита фо лиевой кислоты.

Профилактика дефицита фолиевой кислоты заключается в сбалан сированном питании ребенка. Фолиевая кислота содержится в свежих овощах (томатах, шпинате), много ее в дрожжах, а также в мясе, печенке.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гипо- и апластические анемии являются гетерогенной группой за болеваний, характерной особенностью которой является резкое угнете ние кроветворения.

Различия между гипо- и апластической анемиями обусловлены в ос новном степенью угнетения костно-мозгового кроветворения. Естествен но, что это различие накладывает свой отпечаток на клинические про явления болезни, эффективность применяемого лечения и исход.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины развития гипо- или аплазии кроветворения окончательно не установлены. В одних случаях они генетически обу словлены и связаны с дефектами развития стволовой клетки, а в дру гих — приобретенные. Чаще всего апластическая анемия, как правило, идиопатическая, неустановленной этиологии.

В качестве возможных причин могут быть названы следующие:

— воздействие ионизирующего излучения;

— миелотоксические яды, в частности бензол и его производные;

— некоторые лекарственные препараты (сульфамиды, левомицетин, мерказолил, антагонисты фолиевой кислоты, цитостатики и др.);

— вирусные инфекции;

— эндогенные факторы (гипотиреоз, ХПН, циррозы печени, остео пороз и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Согласно современным представлениям, в качестве возможных механизмов развития гипоплазии миелопоэза считают сле дующие:

1) появление апластической анемии связано с поражением гемопоэ тических стволовых клеток, с уменьшением количества стволовых кле ток или их первичным внутренним дефектом;

2) нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток. Известно, что микроокружение, индуцирующее кро ветворение, в морфологическом плане — это прежде всего остеогенные клетки, стромальная клеточная линия, самоподдерживающаяся в транс плантатах. Между остеогенными и кроветворными клетками существу ют локальные регулирущие взаимодействия, при которых стромальные клетки играют роль «руководителей», управляющих пролиферацией ство ловых кроветворных клеток;

3) аутоиммунные изменения, нарушающие нормальную функцию стволовой клетки. Существует мнение, что в некоторых случаях аплас тическая анемия может развиться в результате супрессии гемопоэза, опосредованной через лимфоциты, наличия циркулирующих антител против клеток-предшественников разных линий кроветворения, супрес сорного эффекта Т-популяции лимфоцитов, интерлейкинов, действую щих как ингибиторы лимфогемопоэза.

Большое значение придается лимфоидной инфильтрации в костном мозге, поскольку Т-клетки больных апластической анемией ингибиру ют колониеобразование аллогенного костного мозга, а иммуносупрес сивная терапия способствует восстановлению гемопоэза. Однако четкая супрессорная роль этой инфильтрации пока не доказана. Остается нере шенным вопрос о супрессорной роли разных популяций лимфоцитов.

Последние данные некоторых авторов свидетельствуют о том, что в ряде случаев как тотальные, так и парциальные (красноклеточные) аплазии костного мозга ассоциированы с гипогамма-глобулинемией, т.е. в этих случаях лимфоциты не способны дифференцироваться в Ig-продуциру ющие клетки;

супрессивное влияние Т-клеток на собственные гемопоэ тические клетки может быть обусловлено генетическим дефектом лим фоидных клеток-предшественников.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наследственные (апластические) анемии: 1) с общим поражением гемопоэза: а) анемия Фанкони;

б) анемия Эстре на—Дамешека;

2) с избирательным поражением эритропоэза: анемия Блекфена—Дайемонда.

Приобретенные апластические анемии: 1) с общим поражением ге мопоэза: а) острая;

б) подострая;

в) хроническая апластическая анемия;

2) с парциальным поражением эритропоэза: а) парциальная (чисто крас ноклеточная) аплазия с антителами против эритрокариоцитов в кост ном мозгу (по Л.И. Идельсону, 1979).

КЛИНИКА. Наследственные и приобретенные апластические ане мии имеют много общего. Заболевание начинается постепенно, боль ной адаптируется к анемии и поздно обращается к врачу с выраженной панцитопенией. Характерны бледность, общая слабость, сердцебиение, быстрая утомляемость;

геморрагии в виде петехиальных высыпаний на коже, носовых кровотечений. Нередки лихорадка, пневмонии, отиты, пиелиты. В периферической крови отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, СОЭ до 40—80 мм/ч. Анемия чаще всего нормохром ная, макроцитарная.

В миелограмме уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, а также плазматических и тучных клеток;

ме гакариоциты могут полностью отсутствовать. Гистологическое исследо-' вание костного мозга показывает опустошение, полное исчезновение миелокариоцитов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа в сыворотке крови у большинства больных по вышено, при этом наблюдается снижение количества включенного в эритроциты железа. Изучение эритрокинетики у больных апластической анемией показало сокращение продолжительности жизни эритроцитов.

Отдельные формы апластических анемий в детском возрасте имеют свои особенности, в частности, анемия Фанкони.

Анемия Фанкони. Наследственная апластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития. У детей составляет около 25% всех вариантов апластических анемий, чаще встре чается у мальчиков. При семейных заболеваниях (у 2—3 братьев) прояв ляется примерно в одном и том же возрасте — в 4—7 лет.

При анемии Фанкони характерны низкие показатели массы тела и роста при рождении, в дальнейшем дети отстают в росте. Предполагают недостаточность продукции соматотропного гормона гипофиза, не исключена возможность влияния и других желез внутренней секреции.

У большинства больных отмечается отставание «костного возраста» на 2—5 лет. У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные ано малии развития, множественные хромосомные нарушения, проявляю щиеся темной пигментацией кожи, гипоплазией почек и внешними ви димыми дефектами — отсутствием или гипоплазией большого пальца руки, полидактилией или синдактилией, гипоплазией лучевой кости, мик роцефалией, иногда умственным и половым недоразвитием, микрофталь мией, деформацией ушных раковин, косоглазием и другими аномалия ми. Родители жалуются на бледность ребенка с рождения, постоянно сниженный аппетит, а позднее дети отмечают головную боль, общую слабость, быструю утомляемость.

Прогрессирующая аплазия костного мозга становится ведущей в кли нической картине, нарастает панцитопения, снижается уровень гемо глобина в периферической крови. Продолжительность жизни больных анемией Фанкони от 1 года до 18 лет;

в среднем — 6,5 лет.

Тип наследования анемии Фанкони дискутируется. По данным од них авторов (их большинство), это заболевание наследуется рецессивно.

Другие авторы доказывают доминантный тип наследования на основа нии похожих уродств скелета у матери ребенка, а также по линии отца (полидактилия).

В развитии анемии Фанкони особое значение придается выявлению высокого уровня фетального гемоглобина (HbF) — до 43 % (в норме — 0,5—2 %). У больных продуцируются дефектные, с ограниченными сро ками жизни эритроциты. Атрофия всей лимфатической системы при данной анемии подтверждает дефект стволовых клеток.

Анемию Фанкони необходимо отличать от наследственной семей ной апластической анемии с общим поражением гемопоэза без врож денных аномалий развития, анемии Эстрена—Дамешека.

Анемия Эстрена—Дамешека. Встречается редко, наследуется как ауто сомно-рецессивный признак. В 1947 году Эстрен и Дамешек описали семейную панцитопению без аномалий развития в семьях у нескольких детей в одной семье. Умирают больные при присоединении инфекции на фоне аплазии кроветворения.

Чаще встречается анемия Блекфена—Дайемонда — наследственная, парциальная красноклеточная аплазия с избирательным поражением эритропоэза. Передается заболевание по аутосомно-рецессивному типу.

Блекфен и Дайемонд выделили эту болезнь в 1938 году. Проявляется она обычно в первые несколько недель жизни, реже — на втором-тре тьем месяце и очень редко — на первом году жизни. На генетическое происхождение заболевания указывает наличие больных сибсов в одной и той же семье (рецессивная форма наследования). Не исключают и доминантный тип передачи от матери или отца. К сопутствующим ано малиям у больных относятся карликовость, аномалии скелета, мочевых путей, врожденные пороки сердца. Врожденные аномалии развития у таких больных встречаются реже, чем при анемии Фанкони (табл. 120).

«Костный возраст» у детей с анемией Блекфена—Дайемонда отстает на 4—5 лет. Отмечается характерный морфотип этих детей: волосы напо минают паклю, курносый нос, утолщенная верхняя губа, умное выраже ние глаз.

В клинической картине анемии Блекфена—Дайемонда выражены бледность, почти с рождения, в дальнейшем кожа приобретает восковид ный, а к 5—6 годам в связи с развитием гемосидероза — серый оттенок.

В отличие от анемии Фанкони отсутствует геморрагический синдром, пе риферические лимфоузлы не увеличены, температура тела нормальная.

В период развернутой картины заболевания у всех детей отмечают сме щение границ сердца, ослабление сердечных тонов, выслушивание на вер хушке или у основания систолического шума, особенно при развитии гемосидероза. Электрокардиографические исследования в динамике сви детельствуют о прогрессировании изменений в миокарде предсердий или желудочков: значительное уплощение зубца во всех отведениях, иног да отрицательные зубцы, уплощение зубца Р. Часто отмечается сину совая тахикардия, реже — синусовая брадикардия. По мере прогрессиро вания заболевания у всех больных красноклеточной аплазией с развитием гемосидероза органов появляется гепатоспленомегалия.

Данные анализов периферической крови указывают на арегенера торный характер анемии с ретикулоцитопенией 0—2%, количеством эрит роцитов меньше 1 · 10 · 12/л, уровнем гемоглобина до 20 г/л, СОЭ может быть 80 мм/ч. Эритроциты нормохромные, общее количество лейкоци тов и тромбоцитов нормальное.

Приобретенные апластические анемии отличаются от наследствен ных тем, что могут возникнуть в любом возрасте ребенка при отсутствии врожденных аномалий развития, сопутствующих заболеваний, а также тем, что в той семье, в которой болен ребенок, приобретенная аплазия может появиться без какой-либо связи с этиологическими факторами (идиопатическая). Заболевание может протекать остро, подостро, а так же хронически.

ЛЕЧЕНИЕ является сложной задачей. Оно должно быть комплекс ным и продолжительным.

Таблица t Дифференциальная диагаостика наследственных гипопластических анемий Анемия Блекфена —Дайемонда Анемия Фанкони (наследственная парциальная (наследственная Основные признаки гипопластическая анемия гипопластическая анемия с избирательным поражением с общим поражением эритроидного ростка) гемопоэза) Начало появления В первые 1—2—3 мес жизни, Чаще в 6—8 лет гематологических редко — между 1—4 годами симптомов Семейная частота Редко Чаще заболеваний Врожденные анома- Редко (характерны так на- У большинства детей лии развития зываемые «малые» врожден- отставание выражено ные аномалии развития) значительно с пер вых месяцев жизни.

Возможно нормальное развитие Интеллект Развит нормально Нормальный или раз личная степень ум ственной отсталости Пигментация кожи Серая или серо-черная;

по- Бронзовая, коричнево является через несколько бронзовая и редко — лет;

связана с отложением черная, предшествует железа в результате гемо- гематологическим сидероза симптомам, появля ется одновременно с ними и редко — после них.

Связана с отложением пигмента — меланина Печень Увеличена;

степень увели- Увеличена редко чения пропорциональна дав ности заболевания Селезенка В первые годы заболевания Не увеличена обычно увеличена на 1—3 см, затем размеры ее сокраща ются Лимфатические узлы Не увеличены Не увеличены Гематологическая картина:

картина перифери- Нормо- или гиперхромная, Пангемоцитопения, ческой крови очень редко — гипохромная ретикулоцитоз, сме анемия, выраженная ретику- няющийся, по мере лоцитопения. Число лейко- прогрессирования цитов и тромбоцитов нор- заболевания, рети мальное, иногда несколько кулоцитопенией снижено Окончание таблицы Анемия Блекфена —Дайемонда Анемия Фанкони (наследственная парциальная (наследственная Основные признаки гипс-пластическая анемия гипопластическая анемия с избирательным поражением с общим поражением эритроидного ростка) гемопоэза) Миелограмма Костно-мозговой пунктат — Содержание миело нормо- и реже — гипоцел- кариоцитов в кост люлярный. Избирательная но-мозговом пунктате гипоплазия эритроидного уменьшено, реже — ростка. Увеличение ко- нормальное.

личества клеток эритро- Относительное уве идного ряда до субнормаль- личение количества ных величин наступает клеток эритроидного только в период ремиссии ростка Течение Хроническое;

в препубер- Хроническое, но ме татном или пубертатном пе- нее доброкачествен риоде возможны ремисии ное Переносимость ин- Как правило, больные хоро- Часто наступает тя теркуррентных за- шо справляются с интеркур- желое обострение болеваний рентными заболеваниями основного заболева ния со смертельным исходом На сегодняшний день успешным методом патогенетической тера пии апластической анемии считается аллогенная трансплантация кост ного мозга (ТКМ). По данным зарубежной литературы, выживаемость после проведения ТКМ от LA-идентичного родственного донора у де тей достигает 60—80%. Однако более 70% больных не имеют таких до норов. Другими альтернативными донорами могут являться фенотипи чески (но не генотипически) подходящие родственники, частично — генотипически совместимые родственники, гистосовместимые, но не родственные доноры. По данным Европейской группы трансплантации костного мозга, выживаемость от фенотипически идентичных доноров достигает 45%, при однолокусной несовместимости — до 25% и только 11% при двух- и более локусной несовместимости. Эти типы трансплан тации у детей раннего возраста более эффективны, чем у взрослых, но требуют более интенсивных режимов подготовки.

В сотрудничестве ведущих детских онкогематологов Австрии, Гер мании и Швейцарии была предложена программа лечения апластиче ской анемии у детей (Pilot Studio SAA 94), включающая комбинацию различных иммуносупрессивных препаратов (табл. 121).

Иммуносупрессивная терапия включает применение антилимфо цитарного глобулина (ALG) и антитимоцитарного глобулина (АТС), которые получают путем иммунизации лошадей или кроликов чело веческими лимфоцитами или тимоцитами. Эти препараты являются высокоцитотоксическими реагентами и активны против всех клеток кро ви и костного мозга, включая клетки-предшественники. Антилимфо Таблица Схема лечения детей с апластической анемией Препарат Доза Дни введения Антилимфоцитарный 0,75 мл на 1 кг 8 дней глобулин (ALG) инфузия 8—12 ч Гранулоцитарный ко- 5 мкг на 1 кг 28 дней лониестимулирующий 1 раз в сутки, фактор (G-CSP, нейпо- подкожно ген) Циклоспорин А 5 мг на 1 кг 2 раза 28 дней (CsA) в сутки, per os Метилпреднизолон 20 мг на 1 кг в сутки 1—4-й день 10 мг на 1 кг в сутки 5—8-й день 5 мг на 1 кг в сутки 9—11-й день 2,5 мг на 1 кг в сутки 12—15-й день 1 мг на 1 кг в сутки 16—28-й день цитарный препарат содержит гетерогенную микстуру антител к лим фоцитам и другим клеткам крови, обладая как цитотоксическим, так и иммуносупрессивным действием.

Антилимфоцитарный глобулин (ALG) дозируется из расчета 0,75 мл на 1 кг в сутки, инфузия в 400 мл физиологического раствора в течение 8 ч ежедневно в течение 8 дней.

Метилпреднизолон назначают: 1—4-й дни — в дозе 20 мг/кг;

5—8-й — в дозе 10 мг на 1 кг в сутки, титруется 24 ч;

9—11-й — в дозе 5 мг на 1 кг в сутки, трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии;

дни 12— 15-й — в дозе 2,5 мг на I кг в сутки, короткая инфузия утром;

дни 16— 19-й (до 28 дня) в дозе 1 мг на 1 кг в сутки, короткая инфузия утром.

Метилпреднизолон вводится внутривенно струйно, медленно.

Недавно была установлена стимуляция гемопоэза у больных аплас тической анемией при введении фармакологических уровней колоние стимулирующих факторов. Факторы представляют собой рекомбинант ный материал, полученный от клонирования человеческих генов.

Рекомендуется использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF, препарат нейпоген). Его вводят в дозе 5 мкг на 1 кг в день подкожно 1 раз в день в течение 28 дней.

Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин A (CsA) — грибковый циклический андекопептид и специфический Т-клеточный ингибитор, предупреждающий продукцию IL-2 и гамма интерферона, но не колониестимулирующих факторов.

Циклоспорин A (CsA, Sandimmun) назначается параллельно с коло ниестимулирующим фактором с первого дня, в суточной дозе 5 мг на 1 кг, разделенной на два приема внутрь через каждые 12 ч.

Присоединение вторичной инфекции является показанием для при менения антибиотиков широкого спектра действия.

Антивирусная терапия ацикловиром в суточной дозировке 15 мг на 1 кг применяется тем больным, у которых апластическая анемия могла иметь вирусную этиологию.

В целях уменьшения анемии больные должны обеспечиваться эрит роцитами, по необходимости — в виде отмытых размороженных или пропущенных через биофильтры, с целью снижения риска сенсибили зации антигенами лейкоцитов. Как и тромбоциты, облученные эритро циты показаны для иммуносупрессивных пациентов или кандидатов на трансплантацию. Уровень гемоглобина должен быть поднят до уровня оптимальной активности жизненных процессов (он составляет примерно 90 г/л). Больные с хронической анемией хорошо адаптируются к гипо ксии, и уровень гемоглобина 60 г/л для них может быть оптимальным.

В этом случае трансфузию не проводят. Частые трансфузии ведут к пе регрузке железом и аккумуляции его во внутренних органах. Необходи мо контролировать уровень сывороточного ферритина. Связывание же леза начинают при концентрации ферритина 500 нг/мл. У более старших пациентов время начала связывания железа наступает после 50 инфузий эритроцитов.

При неэффективности медикаментозного лечения используется спленэктомия. Удаление селезенки преследует цель существенного умень шения иммунологических нарушений, повинных в угнетении кроветво рения.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитические анемии составляют обширную группу анемических состояний различной этиологии, общим признаком которой является патологически повышенное разрушение эритроцитов.

Известно, что средняя продолжительность жизни эритроцитов не превышает 100—120 дней. Гемолитической анемии свойственно укоро чение продолжительности жизни эритроцитов. Гемолиз может происхо дить внутриклеточно или же внутрисосудисто. Повышенный гемолиз, независимо от его причины, сопровождается клиническими и лабора торными признаками.

Основные из них следующие:

1) развитие анемии;

для гемолитической анемии характерен регене раторный тип эритропоэза, что проявляется увеличением количества эритроидных клеток в костном мозге и повышением количества ретику лоцитов в периферической крови;

2) наличие желтухи за счет повышения уровня свободного билиру бина в сыворотке крови;

3) повышение концентрации билирубина желчи (плейехолия желчи) как следствие избыточного поступления свободного билирубина в гепо тоциты;

4) гиперхолия кала и наличие уробилина в моче как результат повы шенного поступления в кишечник уробилиногена и образования стер кобилиногена;

5) при преимущественно внутрисосудистом гемолизе в моче может по явиться гемосидерин или же неизмененный гемоглобин.

Различают гемолитические анемии врожденные (наследственные) и приобретенные. К наследственным анемиям относятся:

— гемоглобинозы;

— микросфероцИтарная гемолитическая анемия Минковского—Шоф фара;

— ферментопатии (дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидро геназы эритроцитов);

— нормобластоз плода.

Приобретенные гемолитические анемии:

— аутоиммунная гемолитическая анемия;

— пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

— анемии вследствие отравления гемолитическими ядами;

— анемии, возникающие при вливании несовместимой по группе или резус-фактору крови.

Наследственные гемолитические анемии. Различают термины гемог лобинопатии и гемоглобинозы. Под гемоглобинопатиями понимают любые нарушения в строении гемоглобина. Те из них, которые сопро вождаются развитием малокровия, получили название гемоглобинозы.

ГЕМОГЛОБИНОЗЫ — неоднородная по своей природе группа за болеваний, характерной особенностью которых является наличие ано мального гемоглобина, обусловленного нарушением структуры или син теза цепей глобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.).

Гемоглобин — белок, представляющий собой глобиновые, полипеп тидные цепи, связанные с геминовой группой. Глобиновые цепи назы ваются альфа-, бета-, гамма-, дельта-цепями. В большинстве гемоглоби нов глобиновые цепи попарно одинаковы и обозначаются: альфа-2-бета- (НЬА), альфа-2-гамма-2 (HbF), альфа-2-дельта-2 (НЬА2), НЬ Говер 2.

В процессе онтогенеза происходит смена синтезов различных типов нормальных гемоглобинов, связанная с особенностями снабжения орга низма кислородом. Так, для эмбриона источником кислорода является материнская интерстициальная жидкость, и в этот период синтезиру ется эмбриональный гемоглобин, его разновидности обозначают как Говер 1, Говер 2 и Портленд. Плод получает кислород через плаценту.

У него синтезируется фетальный гемоглобин — HbF. Новорожденный кислород получает через легкие при дыхании, у него происходит синтез гемоглобина, характерного для взрослых (adultus), — НЬА, НЬА2, про дукция которого резко увеличивается. В то же время уменьшается про дукция гемоглобина фетального: у новорожденных его содержание со ставляет в среднем 80%, к шести месяцам оно снижается до 20%, к концу первого года — до 3—5%. У детей старшего возраста и взрослых количе ство HbF не превышает 1% общего гемоглобина. Гемоглобин А (НЬА) составляет более 90% общего гемоглобина взрослых людей, около 2% гемоглобина взрослых представлено А2 гемоглобином (НЬА2).

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (HbS). Форма гемоглоби ноза, характерной особенностью которого является наличие мутантного аутосомного гена, приводящего к замене валина на глутаминовую кис лоту в шестом положении бета-цепи глобина.

Этот вид анемии широко распространен среди населения тропиче ской Африки и в некоторых областях Индии, реже встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Грузии, Азербайджа не, Америке. В последнее время серповидно-клеточная анемия стала встречаться и в Западной Европе.

Серповидно-клеточная анемия описана в начале XX в., когда в 1910 году J.B. Herrick открыл эритроциты серповидной формы в крови больного тяжелой анемией. В 1949 году L. Pauling установил аномаль ный тип гемоглобина при этом заболевании, а в дальнейшем V.M. Ingrain (1956) доказал, что HbS от нормального НЬА отличается тем, что в поло жении 6 бета-полипептидной цепи глютаминовая кислота замешена ва лином.

ЭТИОЛОГИЯ. Предполагают, что замещение глютаминовой кисло ты валином произошло впервые при инвазии плазмодия малярии как защитный акт, который затем стал наследоваться. Считается, что нали чие в организме гена серповидно-клеточной анемии придает больному определенную степень резистентности к малярии. Наследуется заболе вание аутосомно и носит кодоминантный характер, поскольку наруше ния выявляются у обоих партнеров. В результате наблюдается высокий уровень заболеваемости и смертности, обусловленный гомозиготностью.

ПАТОГЕНЕЗ. Замещение глютамина валином приводит к тому, что при рН 8,6 у HbS вместо отрицательного электрического заряда, харак терного для НЬА, появляется нейтральный, а это усиливает связь одной молекулы гемоглобина с другой. Смена заряда ведет к развитию у всей молекулы HbS структурной неустойчивости и к уменьшению раствори мости восстановленной (отдавшей кислород) формы HbS. По некото рым данным, НЬА, отдавший кислород, растворим вдвое меньше НЬА, насыщенного кислородом.

Возникновение серповидных эритроцитов является следствием пони женной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Установлено, что растворимость же HbS при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз. Внут ри эритроцита НЬ переходит в состояние геля, а при пониженном парци альном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов — веретенообраз ных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им форму серпа или молодого месяца. Деформированные и удли ненные эритроциты ригидны, мембрана их клеток повреждается. Серпо видно-клеточные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками ретику логистиоцитарной системы и разрушению (гемолизу).

Кислород считают наиболее важным физиологическим фактором по лимеризации HbS, уменьшение его концентрации в HbS определяет сте пень полимеризации. Образованию геля внутри эритроцита способствуют и другие факторы: ацидоз (уменьшение показателя рН от 8,5 до 6,5, что снижает степень сродства гемоглобина к кислороду и этим способствует образованию геля), повышение температуры (до 37° С), прием некоторых медикаментов.

появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что, в свою очередь, уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров, обуславливая развитие ишемии или не крозов. Наибольшая вероятность закупорки мелких сосудов возникает в тех участках, где условия кровотока и низкое напряжение кислорода способствуют образованию серповидных эритроцитов. Такими местами чаще всего являются селезенка и костный мозг. Но не исключено пора жение любого участка сосудистой системы.

Образование серповидных клеток имеет значение в дальнейшем па тогенезе болезни, S-эритроцит теряет пластичность, подвергаясь гемо лизу, повышается вязкость крови, возникают реологические нарушения, поскольку серповидные эритроциты застревают в капиллярах с последу ющими тромбозами (окклюзией) сосудов. В кровоснабжаемых участках тканей вследствие тромбозов возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией. Последняя способствует образованию новых серповидно клеточных эритроцитов и гемолизу.

У гетерозигот HbS составляет 20—45%, у гомозигот — 60—99 % об щего гемоглобина. Заболевание отчетливо проявляется после 6 месяцев жизни ребенка, когда в норме HbF замещается на НЬА. У больных же происходит замещение на HbS. Болезнь протекает в виде чередований кризов с ремиссиями. Кризы могут провоцироваться интеркуррентны ми заболеваниями, климатическими условиями, экстремальными ситуа циями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При обследовании больных выявля ются бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность, усиливающа яся с возрастом. У младших детей начиная с 6 месяцев пальпируется селезенка, однако уже к 8 годам спленомегалию обнаруживают редко.

Это объясняется развитием фиброза на фоне повторных инфарктов, что приводит к исчезновению спленомегалии.

У 60% детей, страдающих серповидно-клеточной анемией (СКА), выявляют гепатомегалию. Нередко отмечают кардиомегалию, при этом над областью сердца выслушиваются различной интенсивности шумы.

Характерным симптомом является аденопатия, инволюция миндалин и аденоидов у таких детей происходит медленно. В желчном пузыре выяв ляются камни (холелитиаз), довольно часто встречается язва двенадца типерстной кишки.

Больные СКА имеют характерный только для этого заболевания внеш ний вид: удлиненный нижний сегмент тела, дорсальный кифоз и люм бальный лордоз, куполообразное («готическое») нёбо, выступающий лоб и «башенный» череп, значительное удлинение конечностей, которое за висит от замедления процессов окостенения в эпифизах, обшей задерж ки созревания костей. Нарушения процессов роста у этих детей отлича ются разнообразием: в возрасте до 3 лет, как правило, нет отставания от сверстников, затем отмечается некоторая задержка до 7—8 лет, а во взрос лом возрасте больные имеют нормальный рост или даже несколько выше.

Причину противоречивостей в отношении роста объясняют физиологи ческими особенностями детского организма, наличием позднего пубер татного созревания: у мальчиков пубертатный возраст наступает в 16— 18 лет, у девочек в 15—17 лет. Отмечают уменьшение секреции половых гормонов и недостаток цинка и фолиевой кислоты в крови, что в неко торой мере объясняет отставание в половом развитии, однако уровень интеллектуального развития у этих больных, как правило, нормальный.

Течение заболевания хроническое и характеризуется повторными гемолитическими кризами, определяющими тяжесть течения заболева ния и его особенности. Различают два типа кризов: I — клинические (болевые или вазоокклюзионные, ревматоидные и абдоминальные), при которых показатели состава гемоглобина и ретикулоцитов в основном не отличаются от нормы;

II — гематологические (апластические, гипер гемолитические, мегалобластные и секвестрационные), с резким сни жением уровня гемоглобина и выраженным ретикулоцитозом. Нередко кризы сочетаются.

Клинические кризы (болевые, вазоокклюзионные, ревматоидные и абдоминальные) начинаются на 2—3-м году жизни ребенка. Они прово цируются инфекционными заболеваниями, лихорадкой, дегидратацией организма, физическим переутомлением. Клиническая картина зависит от места большего поражения сосудов серповидными эритроцитами.

Болевой синдром связан с возникновением инфарктов вследствие окклюзии серповидными эритроцитами сосудов. Инфаркты могут быть в костном мозге, костях и надкостнице, периартикулярных тканях су ставов. Основной признак вазоокклюзионных кризов — боль различной интенсивности, сопровождающаяся температурной реакцией, отеком в области поражения, иногда воспалительной реакцией. Окклюзия плюс невых и пястных костей проявляется синдромом дактилита, ревматоид ного криза («hand-foot syndrome»). Эти кризы чаще встречаются у детей в возрасте 1—5 лет. Рентгенологически обнаруживаются остеолитические и остеосклеротические изменения. В костном мозге возникают некро зы, инфаркты, развивается жировая эмболия, для которой характерны повышение температуры, беспокойство, тревога, расстройство сознания, кома и другие нарушения психоневрологического статуса. Изменения со стороны легких могут заключаться в одышке, кровохарканье. Рас стройства сердечной деятельности характеризуются тахикардией, циа нозом. Могут быть петехии, преимущественно на коже груди. Всегда наблюдается гипоксия, иногда возникают тромбоцитопения и клини ческая картина ДВС-синдрома. Диагностическим признаком жировой эмболии может служить появление жирных кислот в моче и/или слюне.

Большое значение придается исследованию глазного дна, при котором обнаруживаются жировые эмболы в сосудах клетчатки.

Гематологические кризы встречаются у детей чаще. Выделяют четы ре вида кризов: апластический, гипергемолитический, мегалобластиый и секвестрационный. Наиболее тяжелый — апластический криз, чаще наблюдающийся у детей 5—8 лет. В результате временного прекраще ния образования эритроцитов резко падает уровень гемоглобина, исче зают ретикулоциты. Наступает аплазия только красного ростка;

наруше ния лейко- и тромбоцитопоэза, как правило, нет. Отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, лихорадка, боли. Боли могут быть в костях, почти всегда бывают явления сердечной недостаточности. При этом в крови содержится около 20 г/л гемоглобина.

Гипергемолитический криз развивается в результате резкого гемо лиза эритроцитов. Кроме бледности и лихорадки, для этого криза харак терно нарастание желтушности. Мегалобластный криз имеет много об щего с апластическим, но в данном случае, кроме резкого снижения гемоглобина и ретикулоцитов, в костном мозге происходит мегалобласт ная гиперплазия красного ростка. При этом кризе большое значение придается хроническому дефициту фолиевой кислоты.

Секвестрационный криз происходит при захвате серповидных эрит роцитов селезеночными синусами, которые являются местом гибели утративших свою пластичность S-эритроцитов. Кризы такого рода на блюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, при этом селезенка поражается чаще печени. Быстрое увеличение селезенки, лобледнение кожи и слизистых оболочек сопровождаются рвотой, напряжением мышц живота из-за болезненности селезенки, симптомами сердечной недо статочности. У детей со спленомегалией отмечаются частые рецидивы, и это нередко приводит к смертельному исходу.

Данные лабораторных исследований прежде всего характеризуются постоянным присутствием серповидных эритроцитов в периферической крови. Обнаруживаются также анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия и полихроматофилия, овалоцитоз, микро- и макроцитоз, встречаются коль ца Кебота, нормоциты и тельца Жолли. При дополнительных исследо ваниях устанавливают повышенную осмотическую резистентность эрит роцитов, повышенный или в пределах нормы уровень сывороточного железа. Кроме того, исследование системы гемостаза показывает нали чие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови во вре мя вазоокклюзионных кризов (повышение VIII фактора, увеличение числа тромбоцитов, накопление продуктов деградации фибриногена).

Исследование миелограммы свидетельствует о гиперплазии всех рост ков с преобладанием эритроидного, нередки изменения по мегалобласт ному типу.

Постоянно низкая концентрация гемоглобина и эритроцитопения, устранение функции селезенки («функциональная аспления»), утрачен ная возможность к фагоцитозу клетками системы фагоцитирующих мо нонуклеаров (макрофаги блокированы S-эритроцитами) повышают вос приимчивость больного к инфекционным заболеваниям, особенно к сальмонеллезу, пневмококковому менингиту и септицемии.

Дифференциально-диагностические критерии СКА представлены в таблице 122.

ЛЕЧЕНИЕ. Специальных методов лечения серповидно-клеточной анемии не существует. Лечение, по своей сути, носит симптоматиче ский характер и в период обострения направлено на уменьшение прояв лений криза, особенно — тромбоза. Применяют комплексную фармако терапию. Методом выбора являются анальгетики. Кроме обезболивающих препаратов, важное значение приобретает адекватное обеспечение жид костью. Установлено, что гемодилюция уменьшает возможность обра Таблица Основные дифференциально-диагностические признаки гемолитических анемий и вирусного гепатита Нозологические формы Наследствен- Аутоиммунная Энзимопени- Вирусный Симптомы ный микро- гемолитиче- ческая гемо- гепатит сфероцитоз ская анемия литическая анемия Наличие заболеваний + - + у родственников Бледность + + + Желтуха + + + + Спленомегалия + + ± - Снижение содержа- + + + ния НЬ Уменьшение коли- + + + чества эритроцитов Гемоглобинемия - + Гемоглобинурия - - + Цвет мочи Желтый Желтый Темный Цвета пива Увеличение неконъ- + + + югированного билиру бина Понижение осмоти- + ± - ческой резистент ности эритроцитов Микросфероцитоз + ± - Прямой тест Кумбса - + - Активность амино- Норма Норма Норма Повышена трансфераз Эффективность глю- - + - + кокортикоидных гор монов Эффективность + ± ±± спленэктомии Примечание.

+ симптом выражен постоянно;

± симптом выражен непостоянно;

- симптом отсутствует зования серповидно-клеточных эритроцитов, обеспечивает уменьшение вязкости крови, повышение подвижности S-эритроцитов, вызывающих окклюзию капилляров. Используют внутривенное введение изотониче ского раствора натрия хлорида, 5%-го раствора глюкозы, низкомолеку лярного декстрана.

В тяжелых случаях применяют трансфузии здоровых отмытых раз мороженных эритроцитов.

Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов, в частности препараты цинка, повышающие химическое сродство гемо глобина к кислороду (цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих необратимо серповидную форму, благодаря воздействию на мембран ную проницаемость). Такой же эффект обнаружен у новокаина (про каина). Во время окклюзионных кризов показан эритроцитоферез с последующим введением отмытых здоровых эритроцитов. Показана оксигенотерапия, а при наличии инфекции — антибиотики. Могут быть рекомендованы частичные заменные переливания крови, особенно при подготовке к оперативным вмешательствам.

ПРОГНОЗ. Важное значение имеет социальное положение в стране, доступность медицинской помощи. Следует отметить, что со временем серповидно-клеточная анемия принимает более доброкачественное те чение и большинство больных достигает взрослого возраста.

ПРОФИЛАКТИКА. Эффективные способы профилактики кризов отсутствуют, приобретает значение предохранение больного от воздей ствия факторов, провоцирующих образование серповидных эритроци тов (гипоксии, ацидоза, дегидратации, холода, тяжелых физических на грузок, инфекционных заболеваний). Всем больным СКА целесообразно назначать фолиевую кислоту для ликвидации часто имеющегося дефи цита этого витамина. Профилактика рождения больного ребенка состо ит, по возможности, в массовом обследовании намеревающихся всту пить в брак. Консультация генетика необходима в тех случаях, когда оба супруга являются носителями HbS, для осведомленности их о возмож ности рождения больного ребенка. Большое значение приобретает пре натальная диагностика СКА путем определения генотипа плода на ран них стадиях, когда мать еще может принять решение о прерывании беременности.

ТАЛАССЕМИИ. Это гетерогенная группа наследственно обуслов ленных гипохромных анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых лежит нарушение структуры цепей глобина. Термин «та лассемия» дословно обозначает «анемия морского побережья», так как распространена она в основном в странах побережья Средиземного и Черного морей (Италия, Греция и др.). Эндемичными по талассемии являются низменные районы Азербайджана и Грузии. Наблюдается она у населения Юго-Восточной Азии, Африки, островов Тихого океана.

Отдельные спорадические случаи встречаются во всех районах земного шара, они являются спонтанно возникшими мутациями или занесены из районов с большой частотой бета-талассемийного гена.

Различают альфа- и бета-талассемию. При альфа-талассемии нару шен синтез альфа-цепей гемоглобина, а в основе бета-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза бета-цепей, входящих в состав НЬА.

Описаны случаи гамма-, дельта-, бета/дельта-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается бета-талас семия.

ЭТИОЛОГИЯ. При талассемии наблюдается нарушение количествен ных соотношений НЬА и HbF, обусловленное наследственным угнете нием синтеза альфа-, бета- или других полипептидных цепей, входящих в состав гемоглобина, что связано с повреждением (делецией) гена, от ветственного за их синтез, или с наличием аномальной мРНК.

ПАТОГЕНЕЗ. Молекулярную основу патогенеза талассемии состав ляет генетический дефект, который состоит в том, что в клетках у части больных функционирует аномальная мРНК, а у других происходит де леция генетического материала, что в конечном итоге приводит к сни жению или отсутствию синтеза одной из полипептидных цепей гемо глобина. Известно, что в норме синтез полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован и количество альфа- и не альфа-цепей одинаково. Нару шение синтеза одной из них приводит к нарушению баланса. Так, недо статочный синтез бета-цепей при сохранной продукции альфа-цепей приводит к избытку свободных альфа-цепей, и наоборот. Цепь глобина, которая избыточно продуцируется, откладывается в эритроидных клет ках. При электронной микроскопии обнаруживаются избыточные аль фа-цепи в эритрокариоцитах, ретикулоцитах. Эти цепи — главная при чина неэффективного эритропоэза при бета-талассемии.

Изолированные цепи гемоглобина, особенно альфа-цепи, более ла бильны и менее устойчивы к денатурирующим воздействиям по сравне нию с тетрамером гемоглобина. Их окисление и последующая агрегация на мембране вызывают ее повреждение. Этот процесс сопровождается перекисным окислением липидов и белков мембраны эритроидных кле ток, высокоактивными свободными радикалами кислорода, образующи мися при самоокислении изолированных цепей. Оба процесса вызыва ют гибель эритроидной клетки. Эритрокариоциты разрушаются в костном мозге, а эритроциты и ретикулоциты периферической крови — в селезен ке. Все это приводит к развитию анемии. При бета-талассемии в эритро цитах происходит избыточное накопление фетального гемоглобина (HbF), который обладает повышенным сродством к кислороду, в результате ра стет тканевая гипоксия, нарушаются рост и развитие ребенка. Избыток миелокариоцитов в скелете вызывает деформацию костей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ бета-талассемии весьма характер ны. Различают малую и большую талассемию.

Малая талассемия, гетерозиготная бета-талассемия, чаще всего про текает при нерезко выраженных проявлениях гемолитической анемии.

Концентрация гемоглобина в среднем на 2—3 г/л ниже нормального возрастного уровня. Эритроциты гипохромные, микроцитарные, отме чаются пойкилоцитоз, овалоцитоз и часто грубые базофильные включе ния. Уровень железа в сыворотке крови в норме или повышен. Диагноз ее подтверждается повышенным содержанием НЬА2 (2—6%).

Большая талассемия — это гомозиготная форма бета-талассемии (бо лезнь Кули, мишеневидно-клеточная анемия), описана в 1925 году Кули и Ли. При этой форме аномалии бета-цепь глобина вообще не синтези руется. Проявления большой талассемии обычно начинаются на первом году жизни. Характерны бледность, тяжелая анемия, гемоглобин — до 60—20 г/л, эритроциты — до 3—2· 1012/л. Дети отстают в физическом развитии. Кожа бледная, с выраженным желтушным окрашиванием. Кро ме анемии и желтухи для талассемии характерны отставание в росте и изменения в костной системе (особенно со стороны костей черепа), де формация черепа, приводящая к формированию «лица больного анеми ей Кули» — башенный череп, увеличение верхней челюсти, отдаление орбит и монголоидный разрез глаз, выступание резцов и клыков с нару шением прикуса.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 23 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.