WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 23 |

«В.Г.Майданник ПЕДИАТРИЯ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации Утверждено Министерством здравоохранения Украины 2-е издание, исправленное и дополненное ...»

-- [ Страница 15 ] --

Больные жалуются на боли внизу живота или в области поясницы, осо бенно во время мочеиспускания. Болевой синдром обусловлен раздраже нием нервных окончаний слизистой оболочки лоханок, мочеточников или мочевого пузыря оксалатными кристаллами или камнями. Боль в виде по чечной колики является следствием острой задержки мочи (механическая закупорка или спазм лоханки и мочеточника). Почечная колика у детей часто сопровождается рефлекторным парезом кишок — метеоризмом, тош нотой, рвотой, напряжением передней брюшной стенки. Длительность болевого приступа зависит от времени передвижения оксалатного песка или камня по суженным участкам мочевых путей — от нескольких часов до суток. Постоянным симптомом является эритроцитурия, или гематурия, которая отмечается во всех фазах заболевания, за исключением полной закупорки мочеточника, и обычно усиливается при движениях. При насло ении мочевой инфекции, что часто бывает при этой патологии, отмечается лейкоцитурия, лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Диагноз заболевания подтверждается повышенной экскрецией с мочой оксалатов, которая превышает 40 мг/сут и достигает до 100—400 мг/сут (или 1110—4440 мкмоль/сут на стандартную поверхность тела). Кроме того, при I типе первичной гипероксалурии, наряду с повышенной экс крецией оксалатов, выявляется избыточное количество глиоксилата до 100 мг/сут и более (при норме до 5 мг/сут) и повышенная экскреция гликолата до 100 мг/сут (при норме до 15 мг/сут). При II типе первич ной гипероксалурии в моче появляется в избыточном количестве L-гли церат (до 300—600 мг/сут), тогда как гликолат в моче практически от сутствует.

С помощью сонографии в чашечно-лоханочной системе почек выяв ляются скопления солей, а при сформированном камне обнаруживается локальное расширение лоханки или чашки с наличием эхопозитивного образования, что подтверждается рентгенологическим выявлением тени оксалата кальция в просвете лоханки почки или в почечной паренхиме.

Клинико-лабораторные критерии диагностики вторичной гиперок салурии те же, что и первичной гипероксалурии.

Лечить больных с оксалатной нефропатией довольно сложно. Преж де всего необходимо назначить картофельно-капустную диету. Ее ис пользование уменьшает функциональную нагрузку на тубулярный ап парат. Предусматривается исключение из рациона питания продуктов, • богатых оксалатами, — какао, шоколада, щавеля, шпината, петрушки, свеклы и др. Вместо них целесообразно употреблять капусту, горох, тыкву, грибы, огурцы, в которых содержится мало оксалатов. Не показаны экстрактивные бульоны. Разрешается белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана, мясо в отварном виде. Орга низм «подщелачивают» введением груш, чернослива и кураги. Соотно шение белков, жиров, углеводов сохраняется в пределах возрастной нор мы. Увеличивают жидкость до 2 л на стандартную поверхность тела. Важно обеспечить высокожидкостный режим в ночное время, когда моча более концентрирована и создаются благоприятные условия для кристаллиза ции солей. Две-три недели картофельно-капустная диета достоверно сни жает экскрецию оксалатов.

Снижение синтеза и экскреции оксалатов достигается назначением небольших доз окиси магния (0,15—2 г/сут), витамина В6 в больших дозах (до 400 мг/сут), а также применением ортофосфата и синтетических ана логов неорганических пирофосфатов (оксиэтилиден-дифосфоновая кис лота). Продолжительность курсов лечения определяется индивидуально с учетом динамики заболевания и достижения нормализации метаболизма щавелевой кислоты. В среднем она составляет 4—6 недель.

Показано применение мембраностабилизаторов и антиоксидантов, таких как димефосфон (30—50 мг на 1 кг в сутки 2—3 недели), эссенци але, унитиол, липоевая кислота, витамин А и и др. Широко использу ется фитотерапия.

Нередко у детей встречается УРАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ, которая ха рактеризуется интерстициальным нефритом и развитием нефролииаза, возникающим при нарушении пуринового обмена с накоплением и из быточным выведением через почки мочевой кислоты и ее солей (ура тов). По сводным данным, уратные нефропатии являются причиной формирования нефро- и уролитиаза у 1,3—7,6% детей с мочекаменной болезнью.

В зависимости от механизмов происхождения различают первичные и вторичные уратные нефропатии. Первичные нефропатии возникают вследствие наследственно обусловленного дефекта метаболизма моче вой кислоты, а вторичные являются осложнением эритремии, миелом ной болезни, хронической гемолитической анемии, лекарственной те рапии тиазидовыми диуретиками, цитостатиками, салицилатами и др.

Нарушения пуринового обмена, приводящие к уратным нефропати ям, довольно сложны, и выявляется несколько механизмов, которые лежат в их основе. В частности, уратные нефропатии возникают в результате (рис. 85):

а) высокой активности пурин-фосфорибозил-пирофосфат синтетазы (ПФПС), обеспечивающей перенос пирофосфатной группы с АТФ на ри Рибозо-5-фосфат + АТФ ПФПС цАМФ РНК цГМФ РНК 5-фосфорибозил 1-пирофосфат АТФ 5-фосфори- ДНК ГТФ днк бозиламин АМФ ИМФ ГМФ 5-НТ 5-НТ АД Инозин Аденозин Гуанозин НЗ НЗ ГФРТ ГФРТ АФРТ Аденин Гипоксантин Гуанин КО ГД КО Ксантин 8-Гидроксиаденин КО КО Мочевая 2,8-Дигидроксиаденин кислота Рис. 85. Схема метаболизма пуринов в норме и патологии:

КО — ксантиноксидаза, ГФРТ — гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансфераза, АФРТ— аденин-фосфорибозил трансфераза, ПФПС — пурин-фосфорибозил-пирофосфат синтетаза, ГД — гуанин-дезаминаза, НЗ — нуклеозидаза, 5-НТ — 5-нуклеотидаза, АД — аденозин-дезаминаза бозо-5-фосфат с образованием 5-фосфорибозил-I-пирофосфата, который служит основой образования инозинмонофосфата и в последующем — мо чевой кислоты. Этот механизм является наследственно обусловленным (опи сано более 20 семей) и связан с дефектом генов, локализованных в Х-хро мосоме;

б) низкой активности фермента аденин-фосфорибозил трансферазы (АФРТ), который обеспечивает превращение аденина в аденозинмоно фосфат, что способствует накоплению 2,8-дигидроксиаденина, облада ющего нефротоксичностью и формирующего мочевые камни. Указан ный дефект наследуется по аутосомно-рецессивному типу и обусловлен дефектными генами, которые находятся в 16-й хромосоме;

в) отсутствия фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансфе разы (ГФРТ), который катализирует превращение гипоксантина в ино зинмонофосфат и гуанина — в гуанозинмонофосфат. Это ведет к гипер продукции ксантина (из гипоксантина и гуанина) и мочевой кислоты (синдром Леша—Нихана, по имени авторов, описавших его в 1964 году).

Указанный генетический дефект сцеплен с полом (болеют только маль чики), поскольку дефектные гены локализуются в Х-хромосоме.

Одним из проявлений нарушения пуринового обмена является ксан тинурия, которая также часто ведет к нефро- и уролитиазу. Это пато логическое состояние является одним из патогенетических вариантов уратных нефропатий. Ксантинурия может иметь наследственное и при обретенное происхождение. Наследственная ксантинурия обусловлена врожденным дефектом активности фермента ксантиноксидазы, который катализирует превращение гипоксантина в ксантин и далее — в моче вую кислоту, а также аденина — в 8-гидроксиаденин и 2,8-дигидрокси аденин. Дефектные гены, контролирующие активность ксантиноксида зы, локализуются во 2-й хромосоме. Приобретенная низкая активность ксантиноксидазы может быть обусловлена длительным приемом алло пуринола, например у больным синдромом Леша—Нихана.

Выраженный и стойкий дефицит указанных выше энзимов приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии.

Повышению биосинтеза пуриновых оснований способствует также избы точное питание. Накопление кристаллов мочевой кислоты в организме ве дет к их отложению в интерстициальной ткани мозгового слоя, каналь цевой системе, особенно в области петель нефрона, чашечно-лоханочном аппарате. При этом стенка канальцев повреждается, и выпавшие кристал лы проникают в интерстициальную ткань, накапливаются в ней и вызы вают развитие интерстициального нефрита. При кислой реакции мочи могут формироваться уратные камни. Следствием высокой степени на сыщения пуринами является уменьшение почек в размерах.

Макроскопически субкапсулярная поверхность почек бугристая и покрыта мелкими рубцами. Световая микроскопия выявляет гиалиноз клубочков, явления атрофии, дилятации или регенерации в канальцах, фиброз и лимфогистиоцитарную инфильтрацию в интерстициальной ткани.

Энзиматические дефекты пуринового обмена выявляются в раннем возрасте, но нередко уратная нефропатия длительное время может про текать бессимптомно. Больные с уратной нефропатией предъявляют жалобы на дизурию, боли в животе (по ходу мочеточников, над лобком), которые могут носить приступообразный характер. В моче выявляется кристаллурия, небольшая протеинурия с цилиндрурией, эритроциту рия, иногда — до степени гематурии и лейкоцитурия.

ta Синдром Леша—Нихана выявляется исключительно у мальчиков с первых недель жизни. Заболевание проявляется значительной кристал лурией (ураты), повышением уровня мочевой кислоты в крови и ее экс креции с мочой в 2—4 раза по сравнению с нормой. Дети с таким гене тическим дефектом по мере их роста страдают умственной отсталостью и неврологической симптоматикой (агрессивность, атетоз, судороги и др.). Очень часто течение заболевания осложнется инфекцией верхних дыхательных и мочевых путей.

Ксантинурия у 40% детей клинически проявляется классическими симптомами — болезненностью, гематурией, кристаллурией (крис таллы ксантина в виде бесцветных ромбов), почечной коликой, ин фекцией мочевых путей. У части больных наблюдается рвота, диарея или рецидивирующая инфекция.

Нередко течение уратной нефропатии осложняется возникновением инфекции мочевых путей, а также могут обнаруживаться мочевые кам ни, что приводит к постренальной обструкции, острой олигурической почечной недостаточности. По мере прогрессирования склеротических изменений в почках снижается их концентрационная способность, по являются признаки хронической почечной недостаточности.

Диагноз уратной нефропатии подтверждают исследованием содер жания в крови и моче мочевой кислоты и других продуктов пуринового обмена. У детей на фоне выраженной уратной нефропатии всегда имеет место гиперурикемия (более 0,350 ммоль/л) и гиперурикозурия (более 4 ммоль/л). При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более 1 мкмоль/л).

При лечении больным с уратными нефропатиями назначается мо лочно-растительная диета, исключающая продукты, богатые пуриновыми основаниями (печенка, почки, мозги, мясные бульоны, сельдь, паштет, шпроты, горох, бобы, фасоль, орехи, какао). Рекомендуется вводить в рацион питания фрукты, крупы, овощи (картофель), молоко, рис, яйца, в которых нет пуринов. Важно включать в диету лимоны, цитратные смеси, бикарбонат натрия. Такая диета способствует предупреждению образования солей уратов и уратных камней. При тяжелом мочекислом кризе назначают разгрузочную диету — фруктовую, картофельно-овощ ную, молочнокислую.

Важно обеспечить достаточное употребление жидкости, ее объем дол жен составлять до 1—2 л/сут (в зависимости от возраста). Для поддержа ния рН мочи в пределах 6,2—6,6 следует использовать цитратные препа раты (солимок, уралит, магурлит, блемарен и др.), которые обладают значительной буферной емкостью.

При гиперурикемии назначают аллопуринол (ингибитор ксантинок сидазы), который блокирует превращение пуринов в мочевую кислоту.

При этом отмечается снижение уровня уратов в крови и моче уже через 24—48 ч после его приема и повышение уровня предшественников ура тов (ксантина, гипоксантина). Суточная доза — 5 мг на 1 кг массы тела (но не более 200—300 мг) в 2—3 приема в течение 3—6 месяцев и более.

Назначают также колхицин — по 0,5—2 мг в день непрерывными прие мами в течение многих месяцев (свыше 18 месяцев), который стимулирует продукцию коллагеназы в клетках, секрецию стероидных гормонов, по давляет транспорт пуриновых оснований, что приводит к снижению ско рости обмена пуринов и содержания их в организме. Урикозурическим и урикостатическим действием обладает также бензобромарон, который назначают по 50—100 мг/сут на стандартную поверхность тела 2—3 раза в день в сочетании с салуретиками и цитратом натрия для поддержания рН мочи в пределах 6,2—6,6. В комплексном лечении используют оро товую кислоту в дозах 2—6 мг/сут, которая снижает уровень мочевой кислоты в крови за счет урикозурического эффекта.

В заключение следует подчеркнуть, что за детьми из семей, у ко торых имеется наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни, в целях профилактики кальциевого и уратного нефролитиаза рекомендуется диспансерное наблюдение.

ТУБУЛОПАТИИ Тубулопатии — это заболевания, которые обусловлены стойкими нарушениями мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. В зависимости от причин, приводящих к развитию тубуло патии, последние делят на первичные (наследственные) и вторичные (табл. 105). Первичные тубулопатии могут быть вызваны: наследствен но обусловленной недостаточностью ферментных систем, обеспечива ющих активный мембранный транспорт;

снижением чувствительности клеток эпителия канальцев к действию гормонов;

изменением струк туры мембранных белков-носителей;

нарушением структуры цитомемб ран клеток. Вторичные тубулопатии развиваются при воспалительных заболеваниях почек, при наследственных и приобретенных болезнях обмена, медикаментозном повреждении.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся тубулопатии в детском возрасте.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФОСФАТ-ДИАБЕТ (ВИТАМИН-О-РЕЗИС ТЕНТНЫЙ РАХИТ). Это гетерогенная группа наследственно обуслов ленных заболеваний с нарушением метаболизма витамина D. В основе заболевания лежит врожденный дефект фосфатного гомеостазиса, про являющегося нарушением всасывания фосфатов в проксимальных ка нальцах почек. В патогенезе данной патологии придают значение нару шениям структуры белков, участвующих в активном транспорте фосфатов, повышенной чувствительности эпителия канальцев почек к действию паратгормона, первичному дефекту транспорта неорганических фосфа тов в почках, а также синтезу в организме метаболитов витамина D.

ПАТОГЕНЕЗ. Обсуждается несколько механизмов развития: наслед ственное нарушение метаболизма витамина D в печени и почках;

нару Таблица Классификация тубулопатий по локализации дефекта (Ю.Е. Вельтищев, 1982) Тубулопатий Локализация поражения первичные вторичные Проксималь- Болезнь де Тони—Дебре— Цистиноз, синдром Лоу, ные каналь- Фанкони, глюкозаминовый тирозинемия, галактоземия, цы диабет, глюкозурия, фосфат- гликогенозы, наследствен диабет, аминоацидурия ная непереносимость (цистинурия, аминоглицину- фруктозы, при отравлениях рия, болезнь Гартнапа, гли- солями тяжелых металлов, цинурия), почечный тубуляр- лизолом, крезолом, тетра ный ацидоз, тип II циклином и др., болезнь Вильсона—Коновалова, пер вичный гиперпаратиреои дизм, гипофосфатазия, целиакия, синдром Олпор та, первичная гипероксалу рия, сахарный диабет, ксантинурия Дистальные Почечный несахарный диабет, Пиелонефрит извитые ка- почечный тубулярный ацидоз, нальцы и тип 1, псевдогипоаль собиратель- достеронизм ные протоки — Общее по- ХПН, нефронофтиз Фанкони вреждение канальцево го аппарата шение структуры белков, участвующих в транспорте фосфатов в каналь цах;

первичный дефект транспорта фосфатов в кишечнике и прокси мальных канальцах почек. Предполагается, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите нарушается регуляция активности 1-аль фа-гидроксилазы фосфатом, что свидетельствует о дефекте синтеза 1,25-(OH)2-D3 в дополнение к уже известному дефекту в транспорте фос фата. Вследствие дефицита фосфора у ребенка с раннего возраста разви ваются рахитоподобные изменения скелета.

При первых двух формах фосфат-диабета имеется изолированное нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах. При третьем типе — гипофосфатемия, гипокальциемия и дефицит фосфора и кальция в экстрацеллюлярной жидкости кости, по-видимому, обу словлены снижением абсорбции в кишечнике или дефектом механизма прямого влияния витамина D на специфические рецепторы кости вслед ствие нарушения метаболизма витамина D.

Фосфат-диабет (гипофосфатемическая тубулонатия, семейная гипо фосфатемия, наследственный фосфатный почечный диабет, почечный фосфатный диабет, семейный персистирующий фосфатный диабет, ре нальный тубулярный рахит, синдром Олбрайта—Батлера—Блумберга) — наследственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки, проявляющееся ги перфосфатурией, гипофосфатемией и развитием рахитоподобных изме нений, резистентных к обычным дозам витамина D.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Заболевание проявляется в возрас те первых двух лет. Наиболее характерными признаками являются: воз будимость, гипотония, искривление ног с началом ходьбы, задержка роста, грубые деформации костей, особенно нижних конечностей, ало пеция, аномалия зубов, снижение неорганического фосфора в сыворот ке крови до 0,64 ммоль/л и ниже (при норме у детей 1-го года жизни 1,29—2,26 ммоль/л), повышенное выделение фосфора с мочой до 5 г/сут и активности щелочной фосфатазы в 2—4 раза по сравнению с нормой.

Содержание кальция в сыворотке крови нормальное. Гипераминоаци дурия и глюкозурия не характерны. При рентгенографии костей обна руживаются широкие диафизы с утолщением кортикального слоя, гру бый рисунок трабекул, остеопороз, вагусная деформация нижних конечностей, запаздывание скелетного возраста и другие признаки ра хита.

Лабораторные данные указывают на выраженную гипофосфатемию, достигающую 0,6—0,9 ммоль/л, повышение щелочной фосфатазы при обычно нормальном уровне кальция сыворотки крови. Экскреция фос фора с мочой значительно повышена, кальция — не изменена. При I— типах фосфат-диабета снижается реабсорбция фосфатов в проксималь ных канальцах, что обуславливает значительную фосфатурию (более 20—30 ммоль/л). При III типе отсутствует фосфатурия, экскреция фос фора в пределах нормы, но выражена гипераминоаиидурия. При рентге нологическом исследовании выявляются рахитоподобные изменения в метафизарной зоне трубчатых костей с блюдцеобразным ее расширени ем. Бокаловидное изменение метафизов происходит в проксимальной и дистальной частях большой берцовой кости, в дистальной частях малой берцовой, лучевой и локтевой костях. При первой форме отмечается утол щение кортикального слоя и отсутствие признаков остеопороза. При второй форме отсутствуют признаки остеомаляции. При третьей форме — тяжелые рахитические изменения с истончением кортикального слоя, остеопороз.

Диагноз ставится на основании характерных клинических симптомов, наличия подобных заболеваний у других членов семьи, гиперфосфатурии, гипофосфатемии, повышенной активности щелочной фосфатазы и отсут ствии лечебного эффекта от умеренных доз витамина D. Дифференциро вать необходимо с витамин-О-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному лечению, синдромом де Тони—Дебре—Фанко ни, остеопатией при хронической почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ. Рекомендуется начинать с препаратов фосфора (1—2 г в сутки), а затем приступить к использованию витамина D. Такая методи ка позволяет добиться лечебного эффекта при введении витамина D в умеренных дозах. Начальные дозы витамина D должны составлять 20 000— 30 000 ME вдень, через 4—6 недель ее увеличивают на 10 000—15 000 ME ежедневно, пока не будут достигнуты нормализация уровня фосфора в крови, снижение активности щелочной фосфатазы, исчезновение болей в костях нижних конечностей, восстановление структуры костной тка ни. Обязательным является контроль за выделением кальция с мочой по пробе Сулковича. Отсутствие симптомов интоксикации, небольшое вы деление кальция с мочой являются показаниями к увеличению дозы витамина D. В большинстве случаев эффективной дозой витамина D является 100 000—150 000 ME в сутки. Показаны сочетания витамина D с дифосфонатом (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-ра створа в сутки в 5—6 приемов внутрь). Наличие грубых деформаций костной системы служит показанием к ортопедическому лечению (ис пользуется иммобилизация конечностей).

БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ наследуется по аутосом но-рецессивному типу, характеризуется преимущественным поражени ем проксимальных канальцев нефронов (истончение, дегенеративные изменения). В процесс вовлекаются клубочки и интерстиций паренхи мы почек с постепенным развитием фиброза и склероза. Возникают ту булярные дисфункции, проявляющиеся снижением реабсорбции воды, фосфатов, натрия, калия, глюкозы, аминокислот, гидрокарбонатов. Впер вые описано де Тони (1933), Дебре (1934), Фанкони (1936).

ПАТОГЕНЕЗ. Различают два варианта этого заболевания: первич ный и вторичный. Первый возникает как самостоятельное заболевание, второй — при метаболических нарушениях (цистинозе, гликогенозе, га лактоземии, фруктоземии, окулоцеребраренальном синдроме), при при обретенных заболеваниях (множественной миеломе), при отравлении солями тяжелых металлов, лизолом и др.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Однако указывают и на возможность аутосомно-доминантного пути передачи.

Описаны и спорадические случаи. В основе данной патологии лежит снижение реабсорбции аминокислот, глюкозы, фосфатов в проксималь ном отделе канальцев.

Вместе с тем страдает реабсорбция бикарбонатов натрия и калия.

Потеря бикарбонатов с мочой ведет к почечному канальцевому ацидозу.

В результате чрезмерного выделения с мочой бикарбонатов и глюкозы теряется большое количество калия. Потеря натрия объясняется след ствием выделения значительного количества анионов. Кальциурия и нарушение всасывания в кишечнике обуславливают значительные ва риации уровня его в сыворотке крови. Нарушается реабсорбция воды.

Рахитоподобная остеопатия развивается в результате сочетанного действия метаболического ацидоза и гипофосфатемии, дефицита каль ция. Понижение чувствительности к витамину D, по-видимому, обу словлено нарушением превращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.

Первичная форма заболевания — генерализованная проксимальная тубулопатия. Первичная форма заболевания рассматривается как ка нальцевая полиэнзимопатия, характеризующаяся нарушением синтеза ферментов, ответственных за транспорт аминокислот, фосфатов, глю козы, реабсорбцию бикарбонатов.

При морфологическом исследовании на ранних этапах заболевания паренхима почек производит впечатление неизменной. В дальнейшем выявляются изменения в канальцах, особенно в проксимальном отделе, расширение их в области петли Генле и собирательных трубок. В интер стиции обнаруживают лимфогистиоцитарную инфильтрацию и неред ко — фиброз. Клубочки интактны до развития ХПН.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Заболевание проявляется в первые два года жизни. Обращает на себя внимание отставание в физическом и умственном развитии — задержка в росте, гипотрофия, рахитоподобные изменения скелета, обусловленные потерей фосфатов с мочой и др. Дети часто болеют в связи со сниженными защитными свойствами организ ма. Отмечается полиурия и чувство жажды, возникают признаки обез воживания — результат нарушения реабсорбции воды. Большие потери калия с мочой ведут к гипокалиемии, клинически проявляющейся сла бостью, тошнотой, мышечной гипотонией, гипорефлексией, гипотен зией, расширением границ сердца, тахикардией, изменениями на ЭКГ.

У всех больных возникает метаболический ацидоз в связи со сниженной реабсорбцией гидрокарбонатов, признаками которого являются вялость, раздражительность, бледность и др.

При лабораторном исследовании для полного синдрома де Тони— Дебре—Фанкони характерны: глюкозурия, фосфатурия, гипофосфате мия, ацидоз и аминоацидурия;

для неполного — отсутствие одного из них. Гипераминоацидурия генерализованная (аланин, глицин, аргинин, пролил, глутаминовая кислота и др.). Характерным признаком являет ся выраженная фосфатурия, приводящая к значительной гипофосфа темии. Уровень кальция в плазме крови, как правило, снижен. Экс креция его с мочой нормальная или увеличена. В плазме повышена активность щелочной- фосфатазы. В большинстве случаев выявляется гипокалиемия. Метаболический ацидоз на ранних этапах заболевания обусловлен снижением реабсорбции бикарбонатов. Постепенно разви вается гипоизостенурия, протеинурия. Клубочковая фильтрация снижа ется лишь при хронической почечной недостаточности.

Рентгенологическая картина характеризуется общим остеопорозом, истончением и разрыхленностью кортикального слоя, бокаловидным расширением дистальных и проксимальных отделов трубчатых костей, искривлением конечностей, возможны переломы.

Выделяют наследственный синдром де Тони—Дебре—Фанкони. Он обусловлен накоплением кристаллов цистина в клетках различных орга нов, в том числе в почках. Проявляется задержкой физического разви тия, рахитоподобными изменениями скелета и стойкими нарушениями функций почек.

Дифференциальный диагноз проводится с обычным витамин-О-де фицитным рахитом, остеопатиями на почве хронической почечной не достаточности.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным является соблюдение диетического режима.

Назначается диета, обеспечивающая нормализацию в сыворотке крови калия, фосфора, ликвидацию ацидоза, улучшение процессов окостенения.

Этим требованиям отвечает картофельно-капустная диета, морковный суп Моро, сухофрукты. Белок и жидкость ограничивать не рекомендует ся. Продукты, богатые кислыми радикалами, исключаются из диеты.

При выраженном ацидозе (снижение уровня рН плазмы, сывороточных бикарбонатов) показаны 4%-й раствор натрия гидрокарбоната внутри венно, цитратная смесь для питья (содержит 2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия цитрата на 100 мл воды) в количестве 45— 60 мл в день. Ежедневно назначаются препараты калия и витамина D до 10 000—15 000 ME. Рекомендуются унитиол как препарат, повышаю щий активность тиолзависимых энзимов. При цистинозе показаны: ди тиотрентал по 25 мг на 1 кг массы каждые 3 ч (снижает уровень цистина в крови, способствует улучшению почечных функций);

цистеамин внутрь в дозе 90 мг на 1 кг в сутки;

аскорбиновая кислота в дозе 200 мг на 1 кг массы тела в сутки, а также витамин D — 10 000—15 000 МЕ/сут.

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ (ПКА) - неспособность почек обеспечить регуляцию кислотно-щелочного состояния. Это на следственная самостоятельная патология, получившая название болез ни Лайтвуда—Баттлера—Олбрайта. Как синдром почечный канальцевый ацидоз отмечается при пиелонефрите, интерстициальном нефрите, хро нической почечной недостаточности, нефрокальционозе, гипервитами нозе D и др.

ПКА — клинико-лабораторный симптомокомплекс, возникающий в результате дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных каналь цах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах, характеризую щийся метаболическим ацидозом и утратой или снижением способнос ти почек подкислять мочу.

Различают два типа наследственного почечного канальцевого аци доза: I тип обусловлен дефектом ацидогенетической функции дисталь ных канальцев, II тип — дефектом проксимальных канальцев, выража ющимся в неспособности реабсорбировать бикарбонаты при сохранении функции ацидогенеза дистальных канальцев.

ПКА впервые описан R. Lightwood в 1936 году, затем в 1940 году — A. Batter, в 1946 году F. Albright указал на тубулярный дефект.

ПАТОГЕНЕЗ. Дистальный канальцевый ацидоз возникает в резуль тате нарушения продукции или транспорта водородных ионов. Основ ным патогенетическим звеном является нарушение способности почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н+) между кровью и тубулярной жидкостью, что приводит к метаболическому ги перхлоремическому ацидозу.

Причины нарушения ацидогенеза при I типе ПКА обсуждаются в ряде гипотез, которые включают: уменьшение активности секреции Н+ клетка ми;

дефект в энергетическом механизме (Н+-АТФ-аз, Н+/К+-АТФ-аз), не достаток транспортных систем;

дефект в -клетках, расположенных в со бирательных каналах кортикальной и модулярной части нефрона, а также в Р-клетках, присутствующих только в кортикальной части, секретирую щих Н+.

В связи с этим дистальный каналец не способен создавать определен ный градиент концентрации водородных ионов между кровью и канальце вой жидкостью. Снижается содержание Н+ в дистальных канальцах, NH4 в моче, снижается титруемая кислотность. У таких больных рН мочи не сни жается обычно ниже 6,0, независимо от тяжести ацидоза. Характерным для этой формы ацидоза является то, что в мочу постоянно выделяются бикар бонаты, вместо которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионы хлора. В мочу выделяются бикарбонаты, снижается почечная экскреция кислот и аммиака. При ПКА I типа рН мочи щелоч ная. При ацидозе повышенная экскреция натрия обуславливает полиурию.

Потеря большого количества кальция с щелочной мочой служит причиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камней в почках. Дефицит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и остеомаляции, так как гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторичный гипер паратиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь поступает каль ций, чем объясняется нормокальциемия.

Наклонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется умень шением выделения хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитра турия вследствие ацидоза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, фосфатов, глюконатов, выпадающих в осадок в щелочной среде (рН мочи щелочная). Таким образом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциурия создают условия для выпадения каль ция в осадок в виде солей. Образующиеся камни откладываются в ин терстициальной ткани, в клетках почечного эпителия, в просвете ка нальцев. К 3—5 годам возникает двусторонний нефрокальциноз — отложение нерастворимых солей кальция в мозговом веществе и сосоч ках почек. Это, в свою очередь, создает хорошие условия для возникно вения вторичной инфекции мочевых путей или абактериального воспа лительного процесса.

При биопсии находят включения кальция в базальной мембране собирательных канальцев и интерстициальной ткани. В крови кроме признаков ацидоза, гипокальциемии диагностируется гипокалиемия с характерными клиническими проявлениями (мышечная гипотония, ги порефлексия, сердечная аритмия, слабость, депрессия, угнетение ЦНС, развитие парезов, параличей). Гипокатиемия является следствием по тери калия — калиурии. Гипонатриемия вызывает вторичный альдо стеронизм. Альдостерон усиливает секрецию К. Альдостерон повыша ет проницаемость для К-клеточной мембраны, обращенной в просвет канальца, увеличивается экскреция К. Предполагается возможный де фект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К+. Аномалия, воз можно, связана со снижением Н+/К.+-АТФ-аз, объясняющем одновре менно ацидоз и гипокалиемию.

Патогенез ПКА II типа объясняют недостаточной продукцией или от сутствием карбоангидразы И-(С);

снижением активности в крови карбоан гидразы 1-(В);

снижением активности митохондриальной НСО3-АТФ-азы в мембранах щеточной каемки эпителия проксимальных канальцев. В здо ровой почке фильтруемые бикарбонаты реабсорбируются в проксималь ном канальце в 85% случаев. Если уровень бикарбонатов в плазме прево сходит почечную пороговую концентрацию, то реабсорбция бикарбонатов происходит не полностью. Почечная пороговая концентрация бикарбона тов меняется с возрастом: у взрослых она составляет 25—26 ммоль/л, а у детей — 22—24 ммоль/л. У больных с проксимальным типом ПКА имеется снижение почечной пороговой концентрации бикарбонатов, поэтому экс креция бикарбонатов в моче резко повышена — более 15% профильтровав шегося количества. Почечный порог реабсорбции бикарбонатов падает ниже 22—20 ммоль/л. Для этой формы канальцевого ацидоза характерно сохра нение способности снижать рН мочи и экскретировать Н+. Механизм аци дификации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь кислую реакцию (рН менее 5,5). Наличие нереабсорбированных в прокси мальных канальцах бикарбонатов при потоке через дистальные канальцы приводит к стимуляции секреции альдостерона, который повышает реаб сорбцию натрия и экскрецию калия. Возникают калиурия, гипокалиемия.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Первичный, генетически обуслов ленный дистальный ПКА встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Первые клинические проявления отмечают в раннем возрасте в виде бледности кожных покровов, мышечной гипотонии, пе риодической рвоты, анорексии, признаков обезвоживания на фоне по лиурии и полидипсии, склонности к запорам и длительному, необъяс нимому субфебрилитету. Иногда единственным симптомом заболевания может быть задержка физического развития, а у детей 2—3 лет в услови ях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидизма — рахитоподобные из менения костной системы. К 3—4 годам формируется полный клинико лабораторный симптомокомплекс почечного дистального ацидоза. Для классического ПКА I типа наиболее характерны: метаболический ги перхлоремический ацидоз, щелочная реакция мочи, гипокалиемия, дву сторонний нефрокальциноз. С годами задержка физического развития прогрессирует, увеличивается костная деформация (симметричный на низм, относительно большая голова, короткая шея, бочкообразная груд ная клетка, Х-образное искривление нижних конечностей). Остеопатия с болями в костях и патологическими переломами может диагностиро ваться позже. При отсутствии лечения в результате метаболического ацидоза снижается стимулированная секреция гормона роста и наруша ется рост. У некоторых детей выявляются задержка умственного разви тия, агрессивность, раздражительность, раннее половое созревание. У де тей с ПКА отмечаются жесткие волосы. Диагностируются проявления интерстициального нефрита или пиелонефрита, уролитиаза с характер ной почечной коликой.

При лабораторном исследовании на фоне резко выраженного мета болического ацидоза выявляют гиперхлоремию, гипокалиемию, гипо натриемию, нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию. Полиурия резистентная к адиурекрину, рН мочи колеблется между 6,5—7,5, гипер кальциурия — до 10—20 мг на 1 кг в сутки (при норме 1—5 мг). Одним из важных симптомов является гипоцитратурия, причем этот признак не ме няется при коррекции ацидоза. При классическом ПКА отсутствует гипе раминоацидурия. В анализах мочи обнаруживают белок и лейкоцитурию при развитии вторичного пиелонефрита или интерстициального нефрита.

Рентгенологически выявляют двусторонний нефрокальциноз, степень выраженности которого зависит от возраста больного и своевременно начатого лечения.

Диагностируется первичный дистальный ПКА в зависимости от тяже сти клинических проявлений в различном возрасте. У некоторых больных выявляется случайно, когда единственным симптомом является задержка физического развития. При «неполных» формах дистального ПКА выявля ют наличие нефрокальциноза и отсутствие системного ацидоза. Нарушена способность к подкислению мочи, но нет резкого снижения секреции ам мония, что компенсирует ограниченную экскрецию титруемых кислот.

При II проксимальном типе канальцевого ацидоза заболевание чаще возникает у мальчиков. Первые проявления заболевания отмечаются в возрасте 3—18 месяцев в виде полидипсии, полиурии, снижения аппе тита, рвоты, апатии, непостоянного, иногда значительного повышения температуры тела неясного генеза, которые часто сопровождаются экси козом. Ребенок перестает расти и прибавлять в массе, возникают рахи топодобные изменения скелета. Особенно выражен рахит у детей ран него возраста. Нефрокальциноз не встречается. Проксимальный ПКА II типа протекает тяжелее, чем дистальный. При несвоевременной диаг ностике заболевания может развиться ацидемическая кома. Обращают на себя внимание жесткие волосы при выраженном ацидозе и уменьше нии их жесткости при коррекции. Возможно выздоровление к 3—10 го дам.

При лабораторном исследовании в крови отмечаются выраженный метаболический ацидоз, снижение бикарбонатов и рН, повышение хло ра, гипокалиемия, гипо- или нормокальциемия. Несмотря на ацидоз жидкостей организма, моча остается кислой, нейтральной или щелоч ной. Порог реабсорбции бикарбонатов резко снижен до 19—20 ммоль/л и ниже (при норме 22—24 ммоль/л). Экскреция бикарбонатов с мочой резко повышена — около 10% профильтровавшегося количества. При нагрузке хлоридом аммония рН мочи снижается до 5,0—4,5.

Наиболее значимыми признаками для постановки диагноза прокси мального канальцевого ацидоза являются: ранний возраст больного ре бенка, гипертермия неясного генеза, рвота, эксикоз, полидипсия, от ставание в физическом развитии, рахитические изменения скелета, метаболический ацидоз, снижение почечного порога реабсорбции би карбонатов до 19—20 ммоль/л и ниже, повышение экскреции бикарбо натов с мочой, гипсилинормокальциемия, гиперхлоремия, гипокалие мия. Способность снижать рН мочи и экскретировать Н+ сохранена.

ЛЕЧЕНИЕ. Диета растительная (картофельная), показано ограниче ние в пище белков животного происхождения. Жидкость не ограничи вается, рекомендуются в больших количествах фруктовые соки.

Проводится коррекция метаболического ацидоза путем введения 1,4%-го раствора натрия бикарбоната. Ее проводят так: в первые 12 ча сов устраняют дефицит бикарбонатов примерно на 1/3, затем в по следующие 6 часов его ликвидируют полностью. Такая постепенная кор рекция предупреждает возможность возникновения дыхательного алкалоза. В 100 мл указанного раствора содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-го раствора — 60 ммоль НСО3. Расчет суточной дозы бикарбонатов:

НСО3 (ммоль) = BE (дефицит гидрокарбонатов крови) · 1/3 массы тела (кг).

Во время коррекции ацидоза калий должен быть в пределах 4,0— 4,5 ммоль/л. Коррекцию гипокальциемии проводят 10%-м раствором кальция глюконата по 10 мл внутривенно. В лечении ацидоза с успехом используют цитратную смесь (140 г лимонной кислоты и 98 г кристал лического цитрата натрия на 1 л воды), 50—100 мл в день в три приема.

При высокой экскреции кальция назначают гипотиазид в возрастных дозах в течение 3 лет и более. При этом усиливается экскреция магния и тормозится кальцификация мягких тканей. Процессы оссификации улуч шают введением оснований, солей кальция и витамина D в дозе 50 000 ME в день.

ГЛЮКОЗУРИЯ ПОЧЕЧНАЯ (ПОЧЕЧНЫЙ ДИАБЕТ) - наслед ственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев почки, проявляющееся глюкозурией без гипергликемии. Частота его составляет 2—3:10 000.

ПАТОГЕНЕЗ. Выделяют две формы заболевания: семейную идио патическую (первичную) и симптоматическую (вторичную).

Первичная ренальная глюкозурия наследуется по аутосомно-доми нантному типу. Однако отмечен и аутосомно-рецессивный путь переда чи мутантного гена. Заболевание можно рассматривать как канальцевую энзимопатию, причиной которой является генетически обусловленный дефект синтеза фермента или мембранного носителя, ответственных за транспорт глюкозы. Ген почечной глюкозурии картирован на коротком плече хромосомы 6 в районе 21.3 (6р 21.3). Симптоматическая (вторич ная) глюкозурия может быть проявлением синдрома де Тони—Дебре— Фанкони, развивается в результате токсического повреждения почек солями тяжелых металлов и др.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. В легких случаях первичная реналь ная глюкозурия протекает бессимптомно. Диагноз ставят лишь на ос новании лабораторных данных. При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительными потерями глюкозы с мочой, могут наблю даться полиурия, слабость, чувство голода. Отмечаются симптомы гипо калиемии: адинамия, мышечная слабость, гипорефлексия. В этих случа ях развивается отставание в физическом развитии.

При лабораторном исследовании экскреция с мочой глюкозы повы шена и колеблется от 2 до 30 г/сут. При легком течении заболевания в крови не меняется ее содержание, что свидетельствует о связи глюкозу рии с нарушением транспорта глюкозы в канальцах. Обычно ее опреде ляют во всех пробах мочи. Потеря глюкозы с мочой практически не влияет на уровень ее в крови. Тест на толерантность к глюкозе не изме нен. При тяжелом течении заболевания отмечается гипокалиемия. Ди агностическими критериями почечной глюкозурии являются: наличие глюкозурии, нормальное или несколько сниженное содержание глюко зы в крови, не меняющееся при проведении пробы на толерантность к глюкозе, сохраненная способность усваивать и депонировать нормаль ное количество углеводов, отсутствие нарушения почечных функций.

Дифференциальный диагноз проводят с другими меллитуриями, са харным диабетом, а также с симптоматической глюкозурией как прояв лением тубулопатий.

ЛЕЧЕНИЕ. Специального лечения первичная ренальная глкжозу рия не требует. При развитии гипогликемии в случае тяжелого течения заболевания следует вводить дополнительное количество глюкозы, при наличии гипокалиемии — продукты, содержащие калий. Прогноз при почечной глюкозурии благоприятный.

ПСЕВДОГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (почечный солевой диабет, ре цепторный гипоальдостеронизм, врожденный ренальный сольтеряющий синдром, псевдогипоадренокортицизм) — наследственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительностью эпителия канальцев к альдостерону, что приводит к снижению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического ацидоза IV типа с гиперкалиемией, полиурии, полидипсии и отставанию в физическом развитии. Встреча ется редко. Распространенность заболевания не изучена, ПАТОГЕНЕЗ. Выделяют первичный и вторичный псевдогипоальдо стеронизм. Первичный наследуется по аутосомно-рецессивному типу, вторичный развивается при ряде почечных заболеваний — пиелонефри те, поликистозе почек и др.

При первичном псевдогипоальдостеронизме морфологических изме нений в почечной ткани, полученной с помощью пункционной биопсии, не выявляют. Клинические проявления первичного псевдогипоальдосте ронизма обусловлены рефрактерностью дистальных канальцев к альдо стерону. Высказано предположение о том, что реализация действия аль достерона осуществляется при участии №+-К+-АТФ-азы. Активность ее при данной патологии минимальна в нисходящей части петли Генле, от сутствует в дистальной части канальца. Указанное обстоятельство может объяснить резистентность рецепторов канальцев к альдостерону. В резуль тате возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический гипер хлоремический ацидоз.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления заболе вания могут развиться в периоде новорожденное™. К их числу относят ся полиурия, полидипсия, артериальная гипотензия, адинамия. В тяже лых случаях у детей раннего возраста развивается соледефицитный тип дегидратации, в более старшем возрасте отмечается коллаптоидное со стояние. Даже на фоне дегидратации диурез может оставаться достаточ ным. Заболевание приводит к развитию гипотрофии и отставанию в пси хомоторном развитии.

При лабораторном исследовании обнаруживают сниженное, менее 135 ммоль/л, содержание натрия в плазме и значительно повышенное его выделение с мочой. Выявляют гиперкалиемию, метаболический гиперхлоремический ацидоз. Концентрация альдостерона в плазме и экскреция его с мочой значительно повышена. Содержание 17-кето стероидов и 11-оксикетостероидов в плазме, суточная экскреция их с мочой соответствует возрасту.

Дифференциальный диагноз первичного псевдогипоальдостерониз ма проводят с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома, сахарным диабетом, ренальной глюкозурией, канальцевым ацидозом, синдромом де Тони—Дебре—Фанкони, вторичным псевдогипоальдо стеронизмом.

ЛЕЧЕНИЕ заключается во введении хлористого натрия, количество которого определяется, исходя из суточной потери натрия с мочой. При расчете общего количества натрия используется следующая формула:

количество Na (ммоль) = 140 — Na · 1/5 массы тела (кг), где Na — содержание натрия в сыворотке крови.

Некоторые авторы рекомендуют вводить хлористый натрий в количе стве 3—6 г в сутки. Указанная доза является оптимальной. При ее приеме отмечается нормализация содержания натрия в плазме, снижение выра ботки альдостерона. Для устранения ацидоза назначают 4%-й раствор нат рия бикарбоната из расчета 4—5 мл на 1 кг в сутки. При псевдогипоальдо стеронизме минералокортикоиды неэффективны, что свидетельствует о резистентности эпителия почечных канальцев к альдостерону.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность () — неспецифический, поли этиологичный синдром, который возникает вследствие острой транзитор ной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обуслов ленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани.

Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нару шением способности к выделению воды. Тяжесть клинической картины определяется соотношением между степенями вовлечения в пато логический процесс канальцев, интерстициальной ткани и клубочков.

Частота варьируется в широких пределах в зависимости от воз раста и региона. В развивающихся странах у детей очень часто наблюдается в связи с инфекционной диареей и уменьшением объема жидкости в организме. В США и Западной Европе у 5% всех госпитали зированных больных отмечается, но у детей ее частота ниже, за исключением периода новорожденности. У новорожденных детей, по ступающих в отделения интенсивной терапии, ее частота достигает 6%.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ. являет ся следствием различных заболеваний. Общепринято подразделение в зависимости от происхождения, анатомической локализации первич ного повреждения и основных патогенетических механизмов на прере нальные, ренальные и постренальные формы.

Некоторые исследователи преренальную форму называют еще функциональной, ренальную — органической (или структурной), а пост ренальную — обтурационной.

В течении традиционно выделяют 4 стадии: начальную (пред анурическую), олигоанурическую, полиурическую и восстановительную.

За исключением первой, для каждой из них характерна достаточно чет кая клинико-лабораторная симптоматика.

Преренальная форма обусловлена причинами, которые вызы вают дегидратацию, острую гиповолемию, артериальную гипотензию и гемодинамические расстройства, как правило, вследствие компенсатор ной централизации кровообращения с резким нарушением почечного кровотока (рис. 86).

В частности, при гиповолемии может быть вследствие крово течения, дегидратации и большой потери электролитов, при различных видах шока (травматического, инфекционного, постгеморрагического), острой дегидратации при ожогах, истощающих диареях, реже — при не укротимой рвоте и передозировке диуретиков, а также вследствие мас сивных отеков при нефротическом синдроме.

Преренальная возникает также в результате артериальной гипотензии вследствие уменьшения сердечного оттока при сердечной недостаточности и периферической вазодилатации.

В основе патогенеза преренальной лежит устойчивое и зна чительное снижение почечного кровотока и уменьшение гидростати ческого давления в капиллярах клубочков почек.

Основные причинные факторы преренальной, такие как гипо тензия, уменьшение объема жидкости в организме, генерализованный отек, обуславливают абсолютное или относительное уменьшение эффективного объема артериальной крови, что приводит к уменьшению перфузии жиз ненно важных органов и падению среднего артериального давления. В ре зультате этого активируются как центральные, так и периферические ба рорецепторы, запускающие компенсаторные механизмы: повышение Уменьшение объема жидкости в организме (гиповолемия) А. Кровотечение (травма, хирургическая операция и др.) Б. Потери через кожу (ожоги, потоотделение) или пищеварительный канал (диарея, рвота) В. Потери с мочой (диуретики, глюкозурия, потеря солей, недостаточность функции надпочечников) Г. Сниженный эффективный объем (нефротический синдром, цирроз) Д. Расширение кровеносных сосудов (сепсис, лекарства) Сниженный минутный объем сердца А. Выраженная застойная сердечная недостаточность Б. Темпонада сердца В. Кардиогенный шок Обструкция кровеносного сосуда А. Окклюзия почечной артерии Б. Расслаивающая аневризма Рис. 86. Основные причинные факторы преренальной сократимости сердечной мышцы и спазм венозных и артериальных сосу дов. Это способствует кратковременному улучшению перфузии жизнен но важных органов и поддержанию артериального давления.

Однако при этом выделяется большое количество вазоактивных ве ществ, таких как ренин, ангиотензин II, простагландин Е2, которые спо собствуют спазму артериол, прежде всего — сосудистого русла почек.

Это приводит к снижению почечного кровотока и уменьшению гидро статического давления в капиллярах клубочков почек. В результате на ступает значительное уменьшение скорости клубочковой фильтрации и к повышению уровня азота мочевины и креатинина сыворотки крови.

Таким образом, в основе преренальной лежит уменьшение по чечного кровотока вследствие внепочечных нарушений. Поэтому она характеризуется снижением клубочковой фильтрации без патоморфоло гических изменений самого клубочка. Функция канальцев сохранена.

Поэтому, с одной стороны, наблюдается уменьшение диуреза, а с дру гой — продукция концентрированной, насыщенной мочевиной и креа тинином мочи с низким содержанием натрия. Важно также то, что при устранении причины заболевания преренальная претерпевает бы строе обратное развитие.

Постренальная форма. Может возникнуть при наличии при чин, затрудняющих отток мочи: камни, закупорка кристаллами сульфа ниламидов и мочевой кислоты, сгустками крови, опухолевой тканью, а также инфравезикальная обструкция при клапанах шейки мочевого пу зыря.

Из постренальных причин следует также выделить острую уратную нефропатию на фоне применения интенсивной химиотерапии при дис семинированных злокачественных заболеваниях, острой лейкемии и лимфомах. Такое осложнение следует предвидеть и, по возможности, предотвращать с помощью аллопуринола и инфузионных программ те рапии.

В генезе острой олигурии на фоне обструктивной уропатии важная роль принадлежит нарушению уродинамики, повышению внутрилоха ночного и внутриканальцевого давления. Возрастающее внутриканаль цевое давление передается на капилляры клубочка и приводит к умень шению клубочковой фильтрации. Вторичный пиелонефрит усугубляет функциональные расстройства и может быть причиной декомпенсации.

После устранения препятствия на пути оттока мочи состояние быст ро нормализуется.

Ренальная форма. Характеризуется повреждениями структуры почек различной этиологии, но при этом полного восстановления по чечной паренхимы не происходит. Выделяют 3 группы причин реналь ной, возникающей вследствие (рис. 87):

— поражения клубочков и паренхимы почек;

— повреждения почечных канальцев и интерстициальной ткани;

— поражения почечных сосудов.

В основе патогенеза ренальной лежит острый некроз канальцев почек, который является неспецифической реакцией на различные по вреждающие факторы, включая ишемию, эндогенные и экзогенные ток сины и другие нарушения.

Патогенез ренальной формы можно представить, хотя и до вольно схематично, следующим образом (рис. 88).

Причины возникновения и прогрессирования ренальной па тогенетически можно разделить на 3 группы: преимущественное нару шение почечной гемодинамики, внутрисосудистая блокада почечного кровотока, первичные тубулоинтерстициальные повреждения.

Кроме того, ишемия почек и токсины играют определенную роль как в нарушении внутрипочечной гемодинамики, так и в тубулоинтер стициальных изменениях в почках.

В результате воздействия указанных факторов снижается почечный кровоток с шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны сосудов, ишемизацией и гипоксией кортикального слоя почек. Чрез мерное поступление крови в мозговой слой сопровождается замедлени ем кровотока. Прямые сосуды переполняются не только вследствие шун тирования крови, но и из-за нарушения ее реологических свойств Поражение клубочков и паренхимы почек (быстро прогрессирующий I.

гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, пиелонефрит и др.) II. Поражение почечных канальцев и интерстициальной ткани А. Ишемия (шоковая почка, гипотензия, васкулит) Б. Токсины 1. Эндогенные (миоглобин, гемоглобин, мочевая кислота, гиперкалыдиемия) 2. Экзогенные а. Антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, амфотерицин В, рифампицин, изониазид и др.) б. Рентгеноконтрастные вещества в. Тяжелые металлы (ртуть, свинец, висмут, золото, мышьяк и др.) г. Анестетики (метоксифлуран, энфлуран) д. Яды (грибы, окись углерода, инсектициды и др.) е. Медикаменты (дифенин, диуретики, аллопуринол, фенобарбитал, циклоспорин, циметидин, фенацетин и др.) В. Механические причинные факторы 1. Кровотечение 2. Злокачественная инвазия (лимфома) 3. Врожденная дисплазия III. Поражение почечных сосудов А. Медикаменты (ингибиторы простагландинсинтетазы) Б. Васкулит (системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.) В. Состояние повышенного тромбообразования (гемолитико уремический синдром, болезнь Мошковича, кортикальный некроз почек) Рис. 87. Основные причинные факторы ренальной Повреждающие факторы Сосудистые нарушения Каналыдевые нарушения Повреждение Тубулонекроз Тубулорексис Нарушение клеток нефрона проксимальных дистальных гемодинамики вследствие канальцев канальцев нарушения клеточного метаболизма Нарушение Ишемия обмена БАВ, Нарушение почки, катехоламинов транспорта воды падение и натрия фильтрации в проксимальном отделе нефрона Отек почечной Стимуляция паренхимы секреции ренина Накопление цилиндров, Разрушение содержащих нормальной опущенные эпителиальной некротизиро Усиление образования структуры ванные остатки ангиотензиногена клубочков клеток Обструкция канальцев изнутри и из-за отека Уменьшение проницаемости капилляров Устойчивый спазм клубочков Снижение афферентных транспортной сосудов клубочков способности нефрона Увеличение Снижение скорости сопротивления клубочковой фильтрации в почечных сегментах Первичное поражение эпителия канальцев и обратное всасывание фильтрата Рис. 88. Схема патогенеза острой почечной недостаточности (сладж-синдром). Это изменяет отток крови из юкстамедуллярных клу бочков.

Снижение кровотока в корковом слое и переполнение кровью моз гового вещества в значительной степени усиливают гипоксию нефрона, а также отек интерстиция.

Описанные изменения, наряду с расстройством дренажной функции лимфатической системы почки и отеком интерстициальной ткани, на рушают как образование, так и продвижение мочи к собирательным тру бочкам, следствием чего является развитие анурии.

Спазм сосудов коркового вещества почек приводит к кортикальному некрозу, при котором может повреждаться от 20 до 100% клеток коры почек. Предполагают также, что неполная блокада капилляров и арте риол фибрином повреждает эритроциты механически. В почках появля ются кровоизлияния различной выраженности и локализации. Геморра гиям соответствует системное поражение эндотелия капилляров. В почках определяется сегментарный некроз коркового слоя. В сосудистых пет лях многих клубочков, а также в просвете приводящих артериол имеют ся тромбы. Некротизированные петли клубочковых капилляров подвер гаются лизису и представлены клеточно-тканевым детритом. В капсуле клубочков также нередко обнаруживают ШИК-позитивные вещества и фибрин. Эпителий проксимального отдела извитых канальцев, как пра вило, в одних местах частично некротизирован и слущен, в других — лишь сохранен на базальной мембране.

В дальнейшем морфологической основой нарушений являются два типа повреждений канальцев: тубулонекроз — сохранение базальной мембраны при некрозе канальцевого эпителия;

тубулорексис — очаго вое повреждение канальцев, где кроме некроза эпителия местами разру шена и базальная мембрана. Замечено, что при острой токсической не фропатии чаще наблюдается тубулонекроз, в то время как при «шоковой почке» преобладают более глубокие изменения нефрона с выраженным тубулорексисом.

Микроскопически капилляры клубочков чаще не изменены;

харак терных изменений клеток эндотелия, мезангия и базальных мембран не наблюдается.

У разных больных повреждения канальцев разной степени распола гаются на отдельных участках мозгового вещества, но более заметны на границе коркового и мозгового вещества почек. Проксимальные сег менты прямого канальца наиболее чувствительны к ишемии и токси ческому действию тяжелых металлов, а проксимальные сегменты изви того канальца — к токсическому эффекту аминогликозидов.

Столь глубокие патологические изменения почек влекут за собой тяжелые нарушения почечных функций с последующей анурией. Для ее поддержания имеют значение устойчивый спазм почечных сосудов, за купорка канальцев, обратное всасывание фильтрата, уменьшение про ницаемости капилляров клубочков, высокое интерстициальное давле ние в почке.

Считают, что значительное снижение скорости клубочковой фильт рации, наблюдаемое при, вызвано увеличением сопротивления в почечных сегментах, которое происходит благодаря спазму афферент ных артериол, и в результате канальцевой обструкции. Канальцы при данной патологии значительно расширены, и в некоторых нефронах обнаружены остатки распавшихся клеток, накопления цилиндров, со держащих слущенные некротизированные остатки клеток.

Следовательно, первичное повреждение эпителия канальцев и об ратное всасывание фильтрата являются наиболее важным патогенети ческим фактором, играющим роль в возникновении олигурии при.

Фильтрация может быть в норме или умеренно сниженной, но из-за повреждений канальцев фильтрат реабсорбируется через высокопрони цаемый канальцевый эпителий.

Механизмы повреждения клеток нефрона связаны с молекулярны ми изменениями на уровне клеточных мембран и цитоплазмы. Они пред ставлены взаимосвязанными процессами, обусловленными клеточным энергетическим дефицитом с недостатком макроэргических соединений, нарушением энергозависимых калий-натриевого и натрий-кальциевого насосов, накоплением ионов калия в цитоплазме и митохондриях, акти вацией внутриклеточных фосфолипаз и протеаз, разобщением окисли тельного фосфорилирования, накоплением свободных кислородных ра дикалов и перекисным окислением липидов. Финал этого процесса — мембранолиз и аутолиз клетки. Изучение этих процессов при и их предотвращение и лечение в настоящее время еще не вышли за пределы эксперимента. Можно предполагать, что исход тесно связан с на рушениями клеточного метаболизма и путями его коррекции. Об этом свидетельствуют положительные результаты использования при блокаторов кальциевых каналов.

ПАТОГЕНЕЗ ПОЛИУРИЧЕСКОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТАДИЙ. Существуют, по крайней мере, три возможных объяснения воз никновения полиурической стадии острой почечной недостаточности.

Во-первых, гемодинамическая функция наибольшего числа нефро нов может быть полностью сохранена после первичного воздействия, в то время как реабсорбционная способность этих нефронов значительно повреждена.

Во-вторых, относительно меньшее снижение фильтрации по срав нению с угнетением реабсорбционной способности всех нефронов так же приводит к полиурии.

В-третьих, полиурия в определенных случаях может явиться резуль татом изменения интерстициальной ткани мозгового слоя почек, кото рым определяется величина выведения воды из нисходящего колена петли нефрона. Изменения нормального кортикально-медуллярного осмоти ческого градиента увеличивают фракционную подачу профильтрован ной воды в участке за изгибом петли нефрона. Даже со снижением ско рости фильтрации это приводит к увеличению фракционной или абсолютной экскреции воды.

У большинства больных морфологически в почках в полиурической стадии отмечается довольно быстрая динамика. Благодаря фибриноли тическим процессам исчезают интракапиллярные глыбки фибрина и фибриноподобных субстанций, стабилизируется проницаемость капил ляров клубочков, полностью исчезает почечная вазоконстрикция, сни жается отек интерстиция, рассасываются инфильтраты, слущивается и отторгается некротизированный эпителий. Уже в течение 1-й недели полиурической стадии регенерирует эпителий вдоль нетронутой основ ной мембраны, вплоть до восстановления целостности канальца. В мес тах тубулорексиса сравнительно быстро пролиферирующие элементы ин терстиция заполняют дефект нефрона, который подвергается рубцовой деформации.

Полиурическая стадия переходит в восстановительную, длительность которой определяется остаточной массой действующих нефронов. В ред ких наблюдениях процесс улучшения сопровождается прогрессирующей атрофией паренхимы, что клинически проявляется в хронизации про цесса и последующем переходе в ХПН.

Таким образом, может быть вызвана различными состояния ми, включая те, которые возникают вследствие прямого гемодинами ческого или нефротоксического воздействия. В патогенезе целе сообразно выделять отдельную фазу начального действия этиологического фактора и фазу утраты почечных функций. В первой из них почечная ишемия и/или прямой эффект нефротоксических агентов обусловлива ют почечные повреждения. Во второй декомпенсацию почечных функ ций поддерживает ряд факторов:

— устойчивый спазм приносящих почечных артериол;

— закупорка канальцев, поступление ультрафильтрата через повреж денный эпителий канальцев;

— снижение проницаемости капилляров клубочков.

Патогенез сложен и до настоящего времени во многом еще окончательно не разрешен, однако все формы ее объединяет обязатель ный фактор ишемии почек с трофическими, а в тяжелых случаях — де генеративными поражениями нефрона. У детей является серьезным клиническим синдромом, но, поскольку патологические изменения в большинстве случаев ограничиваются дистрофическими изменениями различной степени, консервативные и экстракорпоральные методы деток сикации настолько эффективны, что в современной клинической картине большинством авторов трактуется как обратимое состояние.

Относительная частота различных этиологических факторов зави сит от возрастной группы, к которой принадлежит больной. Точных данных об относительной частоте разных форм нет, но, по свод ным данным, распределение причинных факторов можно пред ставить в следующем виде (табл. 106).

Помимо этиологического подхода к классификации олигурий, целе сообразно сниженный диурез подразделять в зависимости от того, ка кую фазу собственно он сопровождает.

В развитии можно выделить две фазы:

— начальную, или фазу острой олигурий (функциональную почеч ную недостаточность, преданурическую стадию ), при которой Таблица Относительная частота причинных факторов в разных возрастных группах Частота в возрастных группах, % Причинные факторы Новорожденные Дети Взрослые Преренальные 60 20 Ренальные 30 70 Постренальные 10 10 ишемия, токсины, обструктивная уропатия запускают механизмы, при водящие к повреждению нефрона, преимущественно его канальцевого аппарата;

— фазу органических повреждений нефрона, когда олигоанурия под держивается анатомическими изменениями.

Эта периодизация позволяет разработать комплекс лечебно-такти ческих мероприятий, при которых в первой фазе необходимо преду преждать повреждение нефрона и во второй — обеспечить поддержива ющую терапию, дающую возможность ребенку дожить до начальных репаративных процессов в почке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. развивается как осложнение ост рых заболеваний, при которых создаются условия для функциональных или органических нарушений функции почек. Клинические симптомы в начальной стадии тесно переплетаются с симптомами основного заболевания.

Как уже отмечалось, в течении традиционно выделяют четыре стадии: начальную (преданурическую), олигоанурическую, полиуриче скую и восстановительную. За исключением первой, для каждой из них характерна достаточно четкая клинико-лабораторная симптоматика.

Начальная (преданурическая) стадия. Эта стадия чрезвычайно разнообразна, и ее картина определяется, прежде всего, теми патологи ческими процессами, которые являются пусковым моментом для орга нического повреждения почек. Однако для этой стадии характерна оли гурия. По остроте развития и клиническим особенностям состояния, сопровождающиеся преданурическим снижением диуреза, подразделя ют на три типа.

Первый тип имеет острейшее начало. Он типичен для, возни кающей как следствие шока любой этиологии (травматический, ожо говый, ангидремический, инфекционно-токсический и др.). Обычно при первичном инфекционном токсикозе у детей не ликвидированный в течение 4 ч спазм периферических сосудов приводит к прогрессив ному ухудшению функции почек в ближайшие 12—24 ч, а присоедине ние тромбогеморрагического синдрома уже в течение первых 2 ч вызы вает олигурию, сопровождающуюся макрогематурией с последующей продолжительной анурией. В случаях острой потери воды и солей, обу словленной неукротимой рвотой, истощающим поносом или ожогом, на первый план выступают симптомы обезвоживания. По мере углуб ления дегидратации и уменьшения объема циркулирующей крови на растает олигурия. Моча имеет высокую относительную плотность.

Мочевой осадок свидетельствует о гипоксическом поражении почек:

протеинурия (6,6—9,9 мг/л), гиалиновые цилиндры (2—4 в поле зре ния), эритроциты (8—10 в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, кри сталлы мочевой кислоты и мочекислого аммония. Степень азотемии в этой стадии не отражает состояние функции почек. Это объясняется сгущением крови и экстраренальным повышением содержания оста точного азота, мочевины, сопровождающими соледефицитную дегид ратацию. Если дегидратацию вовремя не ликвидировать, наступающий вследствие ангидремии шок приводит к децентрализации кровообра щения и анурии. Важнейшей особенностью при кишечных ток сикозах и ожогах является развитие анурии на фоне артериальной ги потензии и резкого сгущения крови.

Второй тип характеризует продрома, проявляющаяся острым инфек ционным, нередко нетяжелым заболеванием или состоянием, его ими тирующим. У детей первых 3 лет жизни начало по типу острого респи раторного или кишечного заболевания характерно для ГУС. Подобная симптоматика у больных более старшего возраста, особенно при нали чии иктеричности склер, кожи из-за гипербилирубинемии при гемоли тической анемии, крови в стуле, острого начала заболевания, как прави ло, является поводом для неоправданной госпитализации в инфекционное отделение с подозрением на острый вирусный гепатит или дизентерию.

Олигурию у большинства детей выявляют не сразу: на нее обращают внимание лишь после того, как у больного на фоне «стандартной» тера пии обнаруживают признаки гипергидратации, либо трактовке заболе вания не соответствуют лабораторные показатели (трансаминазы, азоте мия, нарастающая анемия).

Третий тип течения преданурического периода развивается посте пенно, в течение нескольких суток, и протекает со снижением диуреза на фоне основного заболевания (чаще вызванного бактериальной ин фекцией) и его лечения. Это начало характерно для нарастающего пер вичного тубулоинтерстициального поражения при токсическом действии лекарств или генерализации септического процесса.

Олигоанурическая стадия. При нарастающей азотемии на фоне сни жения диуреза диагноз, как правило, уже сомнений не вызывает.

Клиническая картина тесно связана с вариантом выхода в анурию.

Чаще всего с начала заболевания до анурии проходят обычно 3—4 дня, иногда — 10 дней. Выраженный синдром диареи и нарастающей инток сикации, как правило, ведет к постепенному нарастанию уремии;

угро жающее состояние развивается в первую очередь за счет гипергидрата ции, вызванной активной жидкостной терапией и несвоевременной диагностикой. На фоне диареи синдром гиперкалиемии не доми нирует, возможна гипонатриемия. Метаболический ацидоз усугубляет тяжесть состояния больного. Характерна нарастающая анемизация (до 1,0—1,3 млн эритроцитов, гемоглобин — 60—70 г/л), возможна тромбо цитопения (до 20—30 тыс.).

При анурии у больных имеется симптоматика нарушения функции ЦНС (преимущественно угнетение) и желудочно-кишечного тракта (ано рексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул), сердечно-сосудистые расстройства (тахиаритмия, артериальная гипер- или гипотензия, склон ность к сосудистым коллапсам). Эта клиническая симптоматика является отражением двух клинико-лабораторных синдромов: гипергидратации и уремической интоксикации, которая обусловлена расстройствами кислот но-основного состояния, нарушениями обмена воды и электролитов, азо темией и накоплением олигопептидов в крови.

В последние годы большое внимание в генезе уремической инток сикации уделяют так называемым «средним» молекулам, содержание которых определяет сосудистый характер интоксикации. Клинические проявления этих экстраренальных синдромов могут быть как компен сированными, так и декомпенсированными (табл. 107).

Полиурическая стадия. Проявляется постепенным восстанов лением водовыделительной функции почек. Несмотря на это, в состоянии больных длительное время нет особого улучшения, и доминируют симп томы астении. Помимо снижения массы тела, в клинической картине преобладают вялость, безразличие к окружающему, заторможенность.

У больных выявляют гипотонию мышц, возможны гипорефлексия, па резы и параличи конечностей. Эта симптоматика связана с возникаю щей дегидратацией и дисэлектролитемией. В моче содержится много белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием интерстици альных инфильтратов.

Во время ранней полиурической фазы концентрационная способ ность почек остается крайне низкой (относительная плотность мочи 1.001 — 1.005), а расход воды почками — высоким. Ионов натрия выделя ется почками в этот период относительно меньше, чем воды, и гипонат риемия сменяется гипернатриемией. Несмотря на полиурию, выделе ние мочевины и креатинина практически отсутствует. Возможно в течение нескольких суток продолжающееся увеличение содержания азотистых продуктов в крови за счет преобладания процессов катаболизма. Из-за значительных потерь ионов калия с мочой его концентрация в крови резко снижается. Возрастает опасность тяжелых расстройств водно-элект ролитного обмена, в связи с чем полиурическую стадию часто называют критической. На период восстановления диуреза приходится 37% всех случаев летальности от.

В конце 2-й недели улучшается азотовыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролит ный гомеостаз. Длительность полиурической стадии может затягиваться Таблица Клинические проявления экстраренальных синдромов олигоанурической стадии Клинические проявления Экстраренальные синдромы Компенсация Декомпенсация Синдром гипергидра- Нарастание массы тела, Полостные и висцераль тации периферические отеки ные отеки, отек мозга с комой и судорогами, отек легких Синдром уремической интоксикации — азотемический Запах аммиака изо рта, Уремическая кома компонент зуд кожи, беспокойство, отказ от еды, гастроэн терит, расстройство сна — ацидотический Ацидотическое дыха- Декомпенсация сис компонент ние, метаболический темной гемодинамики, ацидоз артериальная гипотензия — электролитные Слабость, апатия, тахи- Фибрилляция желудоч расстройства кардия, гипотензия, ков сердца, гипотензия, изменение сухожильных судороги, глубокое рефлексов, псевдоме- угнетение сознания, нингеальные симптомы парез кишечника Повышение содержания Шунтодиффузионная Шоковое легкое, деком среднемолекулярных дыхательная недостаточ- пенсация гемодинамики уремических токсинов ность (олигопептидов) до 10—15 недель, снижение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к присоединению инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы. Около 80% больных в этом периоде переносят ту или иную инфекцию, которая является при чиной 25% всех смертельных исходов в поздней полиурической стадии.

Стадия выздоровления. Этот период характеризуется медленным вос становлением утраченных функций и продолжается 6—24 месяца. Со стояние больного постепенно стабилизируется, становится удовлетво рительным, но могут сохраняться слабость, быстрая утомляемость.

Полностью нормализуются водно-электролитный обмен, азотовыдели тельная функция почек, КОС крови. Постепенно восстанавливается эрит ропоэтическая функция костного мозга. Увеличение клубочковой фильт рации происходит медленно. Еще медленнее регенерируют почечные канальцы. В течение длительного времени сохраняются низкая относи тельная плотность мочи (!.006—1.002), склонность к никтурии, причем даже через два года нарушения функции клубочкового аппарата выявля ются у 1/3 больных. Положительная динамика анализов мочи характе ризуется исчезновением протеинурии, нормализацией мочевого осадка в течение 6—28 месяцев. Ликвидация симптомов поражения сердечно сосудистой, пищеварительной и других систем происходит быстрее.

ДИАГНОСТИКА. Первым признаком, который заставляет врача за подозрить, является уменьшение диуреза. В этих случаях при трак товке патологической ситуации необходимо придерживаться следующей последовательности:

1) провести сбор анамнеза и клиническое обследование;

2) оценить возможные клинико-лабораторные признаки нарушения функций почек;

3) учесть степень и характер изменения гомеостаза;

4) провести дифференциальный диагноз между различными форма ми.

При подозрении на развитие у больного необходимо оценить диурез, относительную плотность мочи и мочевой осадок. Диурез при может быть снижен абсолютно (олигурия) или относительно по сравнению с объемом водной нагрузки. Возможна также полиурия. Абсо лютная олигурия характеризуется снижением диуреза — суточный объем мочи менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. Исключение составляют первые 3—4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоро вых детей.

Диагноз преренальной формы обосновывают по следующим дан ным:

1) анамнез: указания на рвоту, диарею, травмы, кровотечения, неф ротический синдром, сердечную недостаточность и др.;

2) клиническое обследование: признаки дегидратации (сухость сли зистых оболочек, сниженный тургор, тахикардия, артериальная гипотен зия, отеки, низкие показатели центрального венозного давления и др.);

3) в мочевом осадке в большом количестве выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры;

4) в моче снижено содержание натрия и воды, что проявляется:

а) низким уровнем натрия в моче (менее 15 ммоль/л);

б) снижением экскретируемой фракции натрия (ЭФ) менее 1%;

в) высокой осмолярностью мочи (более 500 мосм/л).

Указанные изменения обусловлены тем, что почка на сниженную перфузию отвечает интенсивной реабсорбцией натрия и воды, что необ ходимо для поддержания объема циркулирующей крови. Поэтому поч ки выделяют концентрированную мочу.

Осмолярность мочи (ОМ) имеет линейную зависимость от ее отно сительной плотности. Эта зависимость может быть выражена следую щей формулой: ОМ (мосм/л) = 26 · (ОПМ+6), где ОПМ — относитель ная плотность мочи.

При расчете по этому варианту формулы получается наименьший процент ошибок при ОПМ (в пределах 1.006—1.035). С учетом этой фор мулы при известной относительной плотности можно рассчитать объем обязательного диуреза и дополнительной потери воды почкой, т. е. ре зервной водовыделительной способности почек;

5) отношение азота мочевины в крови к креатинину сыворотки кро ви выше 20 (в норме обычно — 10—15), т.е. азот мочевины в крови повышается не пропорционально сывороточному креатинину.

Это обусловлено тем, что реабсорбция мочевины в почке пассивно связана с реабсорбцией натрия и, следовательно, увеличение реабсорб ции натрия сопровождается повышением реабсорбции мочевины и уве личением азота мочевины крови, тогда как реабсорбция креатинина не связана с реабсорбцией натрия;

6) отношение азота мочевины в моче и плазме крови выше 10 и креатинина в моче и крови выше 40;

7) индекс почечной недостаточности (ИПП) меньше 1%:

Диагноз ренальной формы у детей обосновывают с помощью критериев, которые перечислены ниже:

1) анамнез: указание на перенесенные ранее заболевания почек, использование различных медикаментов, рентгеноконтрастных веществ и др.;

2) результаты клинико-инструментального обследования: сцинти графия почек позволяет подтвердить поражение почек;

сонография — исключить обструкцию мочевых путей;

4) в моче повышено содержание натрия и воды, поскольку в резуль тате поражения канальцев снижена их реабсорбция и это проявляется:

а) высоким уровнем натрия в моче (более 40 ммоль/л);

б) повышением экскретируемой фракции натрия (ЭФ) более 3%;

в) низкой осмолярностью мочи (менее 350 мосм/л);

5) индекс почечной недостаточности (ИПП) выше 1%;

6) отношение концентрации креатинина в моче и крови меньше 20.

Дифференциально-диагностические критерии преренальной и ре нальной представлены в таблице 108.

Постренальную форму предполагают на основании анамнеза (врожденные аномалии мочевых путей, травма), пальпации (объемное образование в боковых отделах живота или переполнение мочевого пу зыря).

Проводят сцинтиграфию и сонографию почек, а при уровне креати нина в сыворотке крови менее 0,45 ммоль/л — также экскреторную уро Таблица Дифференциально-диагностические критерии преренальной и ренальной острой почечной недостаточности Острая почечная недостаточность Критерии преренальная ренальная Относительная плотность мочи > 1.015 < 1. Осмолярность мочи, мосм/л > 500 < Натрий мочи, ммоль/л < 15 > Индекс экскреции натрия (ЭФ), % < 1 > Азот мочевины мочи/ плазмы > 10 < Креатинин мочи/креатинин плазмы > 40 < Азот мочевины крови/ креатинин плазмы > 20 < Индекс почечной недостаточности < 1 > графию. При анурии и подозрении на обструкцию мочевых путей пока зана цистоскопия и ретроградная пиелография.

Дифференциальная диагностика с острой декомпенсацией ла тентно протекающей ХПН должна быть одной из важнейших задач при анурии, возникшей как следствие декомпенсированной уропатии, свя занной с врожденной аномалией мочевых органов. Тщательно собран ный анамнез, клиническое обследование и оценка соответствующих ла бораторных данных оказывают большую помощь в различии этих двух возможных причин. При сборе семейного анамнеза можно предполо жить наличие двусторонней аномалии почек, поликистоза, синдрома Альпорта, оксалоза, цистинурии и других наследственных заболеваний.

Замечено, что как у новорожденных с пороком развития пупочных сосу дов (одна пупочная артерия), так и у детей, имеющих значительное от ставание в физическом развитии, наличие выраженных рахитических изменений скелета или множественных стигм дизэмбриогенеза застав ляет заподозрить у ребенка урологическую патологию или врожденную дисплазию почечной ткани с выходом на ХПН.

Рецидивирующий хронический пиелонефрит, повторные гнойные воспалительные очаги, наличие системных заболеваний, при которых могут поражаться почки, указывают на вероятность хронического пато логического процесса в почках. Об этом также свидетельствует выявле ние своеобразного желтоватого цвета кожи, сопутствующего длительной азотемической интоксикации, часто с зудящими расчесами, обнаружение гипертонической ретинопатии, кардиомегалии, маленький рост больного с рахитоподобными деформациями скелета, тотальное поражение зубов на фоне бледной слизистой оболочки рта и дистрофических изменений десен.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости помогает ди агностировать нефрокальциноз, который может быть обусловлен дли тельным почечным тубулярным ацидозом, невыявленным частичным некрозом коркового вещества у детей грудного возраста, гиперпарати реоидизмом или интоксикацией витамином D с прогрессирующей по чечной недостаточностью. Изменение размеров почек, обнаруживаемое при рентгенологическом или ультразвуковом обследовании, может ука зывать на поликистозную болезнь почки, гидронефроз или нефроскле роз, которые вызывают почечную недостаточность через длительный промежуток времени.

Таким образом, при диагностике и ее причин в педиатрии, прежде всего, необходимо учитывать возраст ребенка и характерную для него этиологическую структуру синдрома. Важное значение имеет свое временная дифференциальная диагностика между преренальной и ре нальной. В диагностике помогают оценка анамнеза, выраженность ренальных и экстраренальных проявлений. Для выбора тактики и определения экстренности терапии следует оценивать степень гиперка лиемии, метаболического ацидоза и присоединения неврологической симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение начинают, как правило, уже во вре мя проведения лечебно-диагностических проб, когда идет борьба с ги поксией, ликвидация централизации кровообращения, расстройств вод но-электролитного обмена. Все ситуации, которые способны привести к ишемии почечной ткани, рассматривают как ситуации, приводящие к развитию шокового периода, от эффекта лечения которого зависит ис ход заболевания.

Приступая к лечению больного с олигурией, необходимо быть уве ренным в отсутствии нарушений сосудистого объема (наличие гипо- или гиперволемии). Желательны измерения уровня центрального венозного давления (ЦВД) и катетеризация центральных вен. Если нет волемиче ских расстройств, то можно назначить маннитол или фуросемид для диф ференциальной диагностики преренальных олигурии или для перевода олигурической почечной недостаточности в неолигурическую.

Лечение преренальной. Направлено на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) и перфузии почек:

1) возмещение ОЦК и стабилизация гемодинамики: внутривенно вводят 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и/или 5%-го ра створа альбумина в течение первого часа;

2) если после восстановления ОЦК (ЦВК выше 5 мм рт. ст.) олигу рия или анурия сохраняются, внутривенно вводят маннитол в виде 20%-го раствора в дозе 0,5 г на 1 кг в течение 10—20 мин. При этом на протяже нии 1—3 ч диурез должен увеличиться примерно на 6—10 мл на 1 кг.

Если этого не происходит, введение маннитола прекращают;

3) если диурез не восстанавливается, необходимо продолжить регид ратацию в объеме 5—10 мл на 1 кг в час с ежечасной коррекцией и введе нием фуросемида в дозе 1—4 мг на 1 кг через 2 и 4 ч.

Одновременно рекомендуется вводить дофамин (допамин) в дозе 2— 4 мкг на 1 кг в минуту, который потенцирует диуретический эффект фуросемида;

4) после восстановления ОЦК проводят пробу с фуросемидом, вводя его внутривенно в дозе 1 мг на 1 кг. Увеличение диуреза более чем на 2 мл на 1 кг в час свидетельствует о преренальной. Если сохраня ется олигурия или анурия, необходимо исключить ренальную или пост ренальную.

Обязательным условием применения диуретиков при является величина уровня САД (выше 60 мм рт. ст.). У больных с низким артери альным давлением при отсутствии противопоказаний вводят кровезаме нители волемического действия (альбумин, реополиглюкин) в дозе 5 мл на 1 кг массы тела, но чаще используют дофамин или допамин (в дозе 10 мкг на 1 кг в минуту).

Дофамин — предшественник адреналина, имеет четкий дозис-зави симый эффект. При назначении в дозе выше 15 мкг на 1 кг в минуту стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, повышает уровень арте риального давления, увеличивает общее периферическое сосудистое со противление. При назначении в дозе 6—15 мкг на 1 кг в минуту стиму лирует бета-адренорецепторы и оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда), в дозе 1—5 мкг на 1 кг в минуту оказывает диуретический эффект за счет воздействия на дофаминовые рецепторы сосудов почек, повышает по чечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия. Благо приятное действие при оказывают дозы дофамина 1—3 мкг на 1 кг в минуту в сочетании с повторным назначением фуросемида в дозе 1 — 2 мг на 1 кг массы тела.

Маннитол — низкомолекулярный осмотический диуретик. При его применении повышается почечный кровоток. Он дает вазодилатацион ный эффект на сосуды коркового слоя почек, способствует улучшению клубочковой фильтрации, снижению сопротивления афферентных и эфферентных артериол за счет освобождения простагландинов. При его назначении увеличивается диурез и предотвращается снижение клубоч ковой фильтрации. При экспериментальной модели ОЛИ он уменьшает тяжесть поражения. Маннитоловый тест может быть отрицательным, если у больного отмечается дегидратация. При гиперволемии введение маннитола опасно в связи с возможностью развития отека легких. Пре парат противопоказан также при сердечно-сосудистой недостаточности.

Маннитол может быть использован для предотвращения обструкции ка нальцев. Однако при уже развившейся почечной недостаточности и ту булярном некрозе эффект от его применения отсутствует.

Фуросемид — петлевой диуретик, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жид кости в канальцах. Он ингибирует реабсорбцию ионов натрия, что при водит к;

повышению диуреза. Повышение концентрации фуросемида в makula dellsa может блокировать клубочково-канальцевые взаимоотно шения, поэтому при эффект отсутствует. Фуросемид уменьшает степень почечной недостаточности в эксперименте при ее ишемической модели. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях. Первичная доза лазикса — 2 мг на 1 кг массы тела;

если на нее нет реакции в течение часа, то можно ввести препарат повторно в дозе до 10 мг на 1 кг массы тела. Если реакции нет, то можно добавить низ кие дозы дофамина (2—5 мкг на 1 кг в минуту). Если эти мероприятия не дают эффекта, а концентрация мочевины и креатинина нарастает, то диагноз ренальной не вызывает сомнения.

Важно помнить, что высокие дозы фуросемида могут оказать токси ческий эффект и способствовать повышению степени почечной недоста точности. Возможно, это усугубляется сопутствующей гиповолемией, и, хотя фуросемид может усилить диурез, это не повышает выживаемости больных.

Лечение ренальной. Лечение в олигоанурической стадии начи нают тогда, когда проведен дифференциальный диагноз с преренальной. Терапия детей с олигоанурической стадией представляет собой комплексную программу, состоящую из 4 компонентов:

1) коррекция питания и поддержание водно-электролитного баланса;

2) ликвидация расстройств гомеостаза и поддержание кислотно-ос новного состояния;

3) активная детоксикация (гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ и др.);

4) профилактика и лечение осложнений.

Коррекция питания и водно-электролитного баланса. Детям, больным, с целью подавления катаболизма белков требуется высококало рийная диета. Энергетическая потребность составляет 70—100 ккал на 1 кг массы тела в сутки, а при полном парентеральном питании — 50— 60 ккал на 1 кг в сутки.

За счет белков должно обеспечиваться 3—5% суточной энергетиче ской потребности. Высококалорийная низкобелковая диета способству ет снижению катаболизма и уровня азота мочевины крови, уменьшению уремии и повышению эффективности лечения.

При поддержании баланса жидкости ограничение объема водной нагрузки проводят с учетом возможных потерь (сумма объемов жидко сти, теряемой при перспирации, дополнительные патологические поте ри плюс объем, равный диурезу за предыдущие сутки). У больных с без компенсации потерь воды усугубляется гипоксия почечной ткани. Парадоксально, но больной при состояниях, сопровождающихся гиперкатаболизмом, нуждается в меньшем введении жидкости из-за из бытка образования эндогенной воды, поэтому водная нагрузка у него может быть снижена на 1/3 от общей дозы.

Классическим вариантом поддержания водного баланса при является назначение жидкости, соответствующей потерям воды путем перспирации. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл на 1 кг в час, у детей до 5 лет — 1 мл, а свыше 5 лет — 0,5 мл на 1 кг в час.

У взрослых перспирация составляет 300—500 мл/сут. При наличии син дрома диареи и отсутствии отеков возможно добавление жидкости в объеме 10—20 мл на 1 кг в сутки.

Таблица Водный баланс у детей с Факторы, изменяющие водный баланс Количество Минимальная потребность в воде 400 мл/м2/сут Дополнительное восстановление потерь с мочой (суточный диурез) через дыхательные пути 15% через кожу 30% через ЖКТ (рвота, стул) 5% Гипертермия (на ГС повышения выше 37,5* С) Большинство исследователей считают, что для поддержания водного баланса у больных ренальной необходимо пользоваться следую щим расчетом (табл. 109).

Важным фактором контроля за правильностью водной нагрузки яв ляется обязательное взвешивание ребенка 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5—1% исходной массы тела в сутки.

Чрезмерное увеличение массы тела — явный признак гипергидратации.

Другим признаком гипергидратации является снижение концентрации ионов натрия (гипонатриемия разведения).

Существуют сторонники удаления жидкости при гипергидратации за счет лекарственной диареи (сорбитол — 1 г/кг внутрь). Однако любая жидкостная перегрузка фактически является первым показанием к ран нему диализу.

Ликвидация расстройств гомеостаза. Гиперкалиемия при свя зана с потерей внутриклеточных электролитов, тканевыми повреждени ями или гемолизом. У больных с гипертермией, травмой, ожогами ги перкалиемия нарастает быстрее. Развитию гиперкалиемии способствует ацидоз, при котором на каждую 0,1 единицы снижения рН содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л. При для профилак тики гиперкалиемии необходимо полностью исключить поступление солей калия с пищей, лекарственными препаратами. Введение консер вированной крови, содержащей 30 ммоль/л калия, может привести к гиперкалиемическим осложнениям.

Гиперкалиемия опасна для жизни, так как может привести к остановке сердца. Если концентрация калия быстро нарастает или превышает 6 ммоль/л, то необходимо в первую очередь назначить антагонисты калия, блокирующие электрофизиологический эффект гиперкалиемии (табл. ПО).

Следует ввести 10%-й раствор кальция глюконата в дозе 0,5—1 мл на 1 кг (20 мг на 1 кг) массы тела внутривенно, медленно, в течение 5—10 мин, при тщательном наблюдении за частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Эту дозу можно ввести дважды. Эффект появляется через 30—60 мин. При Таблица ПО Консервативное лечение гиперкалиемии у детей с Действие Препарат Доза начало длительность 10%-й раствор 0,5—1 мл на 1 кг внутри- 5—10 мин до 2 ч кальция глюконата венно в течение 5—10 мин, 3—4 раза в сутки 8,4%-й раствор 1—2 мл на 1 кг развести 30 мин 1—2 ч натрия гидрокарбо- в 10%-м растворе глю ната козы в соотношении 1:2, внутривенно в течение 10—20 мин 20%-й раствор 2 мл на 1 кг (0,5 г на 1 кг) 60 мин 5—6 ч глюкозы с инсу- внутривенно, капельно лином в течение 30 мин (1 ЕД ин сулина на 4 г глюкозы) Энтеросорбция 0,5—1,5 г на 1 кг в сутки Z-A Ч 6—8 ч калия ионообмен- внутрь или в виде клизмы ными смолами с 30—50 мл 10%-го (Resonium A, раствора глюкозы Sorbisterit, Elutit-Na) уменьшении ЧСС на 20 ударов в 1 мин инфузию прекращают до тех пор, пока ЧСС не достигнет первоначального значения.

При гиперкалиемии показано введение 8,4%-го раствора натрия гид рокарбоната, который вводят внутривенно струйно в течение 10—20 мин в дозе 2—3 ммоль на 1 кг (1—2 мл на 1 кг), который разводят 10%-м раствором глюкозы в соотношении 1:2.

При сохранении гиперкалиемии внутривенно вводят 20%-й раствор глюкозы в количестве 2 мл на 1 кг (0,5 г на 1 кг) в течение 30 мин с добавлением 0,1 ЕД инсулина на 1 кг (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).

В случае необходимости введение повторяют через 30—60 мин.

Возможно удаление калия интестинальным путем с помощью энте росорбции калия. Для этого назначают калийобменную смолу (Resoni um A, Sorbisterit, Elutit-Na) по 0,5—1,5 г на 1 кг в сутки внутрь или в виде клизмы с 30—50 мл 10%-го раствора глюкозы.

При повышении уровня калия в пределах 5,5—7 ммоль/л можно вве сти полистиролсульфонат натрия (1 г на 1 кг) в сочетании с 70%-м ра створом сорбитола 0,5 мл на 1 кг перорально или 1,0—1,5 мл на 1 кг ректально.

Указанный комплекс мероприятий обоснован тем, что глюконат каль ция не способствует снижению в сыворотке уровня калия, но противо действует калиииндуцированному повышению возбудимости миокарда, тогда как натрия гидрокарбонат снижает уровень калия в сыворотке, а глюкоза и инсулин способствуют перемещению калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное.

При этом нужно помнить, что при выведении 1 мэкв калия высво бождается 1 мэкв натрия, поэтому со временем может развиться гипер натриемия.

Продолжительность мероприятий составляет несколько часов. Пер систирующая гиперкалиемия, особенно у больных, которым требуется проведение неотложных мероприятий, должна купироваться при помо щи гемодиализа.

Метаболический ацидоз — наиболее частый вид нарушения КОС на начальных этапах анурии. Первыми по нормализации КОС должны быть мероприятия, направленные на восстановление витальных функций, прежде всего — восстановление периферической, центральной гемодинамики и дыхания. Чем эффективнее терапия этих патологиче ских синдромов, тем меньше необходимость в дополнительной коррек ции КОС.

В лечении ацидоза существенное значение имеют обильное промы вание желудка и кишечника щелочными растворами и питье щелочных вод, назначение натрия гидрокарбоната внутривенно. Показанием к этой терапии является отсутствие у больного неукротимых рвот, которые пред располагают к метаболическому алкалозу. Во всех других случаях при терапии необходимо проведение регулярного и осторожного още лачивания.

Натрия гидрокарбонат назначают в дозе 0,12—0,15 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка или по 3—5 мл 4%-го раствора на 1 кг массы тела в течение суток дробно в 4—6 приемов. Необходимо относиться с осторожностью к применению концентрированных растворов препара та у новорожденных из-за опасности развития внутричерепных крово излияний.

Несмотря на патогенетическую необоснованность возникновения метаболического алкалоза при анурии, у части детей на фоне значитель ных потерь желудочного содержимого он является доминирующим в кислотно-основных расстройствах.

Лечение метаболического алкалоза является трудной задачей. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые ока зывали бы подкисляющее действие и успешно применялись в клини ке. В связи с тем, что метаболический алкалоз обычно сочетается с ги перхлоремией, при его лечении в первую очередь необходимо проводить коррекцию данных расстройств. Электролиты назначают с учетом воз растной физиологической потребности ребенка в них. В последние годы для лечения метаболического алкалоза используют внутривенное вве дение 0,1—0,25%-го раствора хлористоводородной кислоты в дозе 5— 10 мл/ч до нормализации рН крови. Противопоказаниями к введению хлористоводородной кислоты являются снижение осмотической стой кости эритроцитов и гемолиз.

У детей с неспособность почек экскретировать фосфор при водит к гиперфосфатемии и реципрокной гипокальциемии. Ацидоз пред отвращает развитие тетании путем увеличения ионизированной фрак ции общего кальция. При быстрой коррекции ацидоза снижается уро вень ионизированного кальция, что приводит к тетании. Снижению уровня фосфора способствуют фосфорсвязывающие препараты, спо собствующие увеличению экскреции фосфатов с калом, чаще всего ис пользуют альмагель (гидроокись алюминия) — 1—3 мл на 1 кг в сутки в 4 приема;

общая дневная доза увеличивается постепенно до тех пор, пока уровень фосфора в сыворотке не приблизится к норме.

Гипокальциемия требует осторожной коррекции, она корригируется за счет снижения фосфатов. Если тетания не развивается, кальций не вводят внутривенно, чтобы произведение концентрации в сыворотке кальция (мг/л) и фосфора (мг/л) не превысило 70, так как при этой величине соли кальция откладываются в тканях. При значительной ги перфосфатемии коррекция необходима с целью повышения низкого уровня кальция сыворотки, она осуществляется пероральным примене нием связывающих фосфат соединений гидроксид алюминия или кар бонат кальция. Введение глюконата кальция с этой целью применяется при риске возникновения судорог.

Кальция глюконат в виде 10%-го раствора вводится внутривенно в дозе 065—1 мл на 1 кг или 0,5—1 г кальция в сутки внутрь.

Гипонатриемия развивается в результате длительного потребления или введения гипотонических растворов. Обычно достаточно ограни чить прием жидкости и ввести фуросемид, чтобы нормализовался уро вень натрия в сыворотке. При уровне натрия менее 120 ммоль/л и появ лении признаков водной интоксикации — отек головного мозга и кровоизлияния в него — необходимо вводить внутривенно 3%-й раствор хлорида натрия. Расчет проводят по следующей формуле:

необходимое количество хлорида натрия (мэкв) = = 0,6 · масса тела (кг) (125 — натрий (ммоль/л, в сыворотке).

Коррекция делжна проводиться крайне осторожно, чтобы избежать осложнений: еще большего увеличения объема циркулирующей крови, гипертензии, недостаточности кровообращения, требующих лечения при помощи диализа.

Лабораторные критерии Адекватности терапии контролируют по кон центрации в сыворотке кро/ви натрия, калия, хлора, белка, мочевины, креатинина, глюкозы, показателям КОС.

Детоксикационная терапия. Интоксикация при полиэтиологич на. Она обусловлена нарушениями водно-электролитного обмена (ги пергидратация, гиперволемия), метаболическим ацидозом, накоплени ем азотистых продуктов (аммиак, мочевина, мочевая кислота), средних молекул (олигопептидов) и инфекционным фактором, предшествующим развитию.

В связи с этим детоксикационная терапия должна быть направлена на активное поддержание постоянства водно-электролитного гомеоста за и КОС, уменьшение накопления, активное выведение продуктов азо тистого обмена и удаление олигопептидов.

Для решения этих задач применяют различные методы активной де токсикации, к которым относят перитонеальный диализ, гемосорбцию и гемодиализ. Самым эффективным методом для детоксикационной те рапии является гемодиализ, который может быть дополнен ульт рафильтрацией и гемофильтрацией.

Все показания к активным методам детоксикации можно разделить на относительные и абсолютные. Это деление достаточно условно.

Относительные показания возникают тогда, когда этиологический фактор обусловливает прогредиентное течение (тубулоинтерстици альные поражения лекарственного происхождения, нарушения, возника ющие вследствие электролитных расстройств, у новорожденных), при наличии компенсированных электролитных расстройств, при увели чении массы тела, запахе аммиака изо рта, кожном зуде, беспокойстве, отказе от еды, гастроэнтерите, расстройствах сна, ацидотическом ды хании, слабости, апатии, тахикардии, артериальной гипертензии, при изменении сухожильных рефлексов. Всю симптоматику необходимо учи тывать в совокупности.

Абсолютными показаниями к гемодиализу (табл. 111) в период анурии могут быть быстрое нарастание темпа уремической интокси кации — повышение уровня мочевины и остаточного азота на 21,4— 28,5 ммольДл · сут), креатинина — на 0,18—0,44 ммоль/(л · сут), гипер калиемии выше 7 ммоль/л и выраженная гипергидратация.

Клиническими критериями для начала диализной терапии являются нарастание неврологической симптоматики, углубление степени комы, появление судорожного синдрома, клинико-лабораторных признаков шокового легкого.

Относительные показания целесообразно учитывать в отделениях интенсивной терапии, в которых проводится гемодиализ. В этих случа ях применяют перитонеальный диализ, заменное переливание крови, реже — гемосорбцию.

Таблица Показания к гемодиализу при острой почечной недостаточности у детей Клинические признаки Лабораторные признаки Анурия более 24 ч Мочевина > 30 ммоль/л Олигурия более 36—48 ч Креатинин > 0,35 ммоль/л Гипергидратация (не поддающаяся Прирост уровня консервативной терапии): мочевины > 10 ммоль/л/сут.

отек легких, отек мозга, Гиперкалиемия > 6 ммоль/л гипертензия, перикардит Гипонатриемия <120 ммоль/л Гипернатриемия > 165 ммоль/л Метаболический ацидоз со снижением стандартного бикарбоната <12—15 ммоль/л Перитонеальный диализ может проводиться только в условиях ре анимационного отделения при совместной работе нефролога, реанима толога, хирурга. Под общим обезболиванием осуществляют лапароцен тез в надчревной области с обеих сторон. Через лапаротомические отверстия вводят 4 катетера по направлению к малому тазу. Через 2 из них, которые расположены более поверхностно, вводят диализирующие растворы, а через 2 других, расположенных ниже и глубже, удаляют их.

Больному придают положение Федорова—Фовлера.

Количество жидкости, требующейся для осуществления однократ ного промывания брюшной полости, зависит от возраста ребенка. Во прос о числе повторных сеансов перитонеального диализа решается индивидуально.

Для проведения перитонеального диализа можно пользоваться ра створом Рингера с добавлением к нему глюкозы из расчета 70—80 г на 1 л, а при необходимости ускорения диализа или выведения из организ ма большого объема воды добавляют 5%-й раствор альбумина. Произво дят подщелачивание применяемой жидкости, добавляя к ней 1 г натрия гидрокарбоната на 1 л жидкости. С целью профилактики перитонита в диализирующий раствор вводят антибиотики в суточной возрастной дозе (ампициллин, канамицин, левомицетин).

Во избежание водной перегрузки при проведении перитонеального диализа необходим тщательный учет соотношения объема жидкости, введенной в брюшную полость и выведенной из нее. Перед завершени ем процедуры перитонеального диализа следует провести контроль ионо граммы сыворотки крови и при необходимости — коррекцию ее. Воз можно проведение перитонеального диализа до появления диуреза.

В последние годы в связи с появлением специальных катетеров и ди ализирующих растворов (фирма Baxter) процедура перитонеального ди ализа значительно упростилась. Он постепенно становится ведущим ме тодом для детоксикации при у детей раннего возраста.

Гемодиализ является наиболее эффективным, но самым сложным методом детоксикации. Для его проведения необходима не только спе циальная аппаратура, но и опыт по его использованию у детей первых лет жизни. Особенности применения зависят от возраста ребенка, при чины развития и продолжительности анурии.

У новорожденных основной целью диализной терапии является лик видация гиперкалиемии и гиперазотемии. С учетом относительно вы сокого возрастного уровня ионов калия в плазме и большой частоты экстраренальной азотемии показаниями к гемодиализу являются кон центрация калия плазмы более 7—8 ммоль/л, ежесуточный прирост кон центрации мочевины на 5—7 ммоль/л и ацидоз с дефицитом основа ний не менее 15 ммоль/л. В связи с относительно быстрой скоростью нарастания уремической интоксикации необходимость гемодиализа у новорожденных возникает к концу первых и в начале вторых суток ану рии. Из-за опасности развития синдрома перераспределения продол жительность диализа не должна превышать 45—60 мин. При эффек тивности лечения достаточно проведения 1—2 сеансов детоксикации.

У детей до 5 лет экстракорпоральные методы очищения необходимы при следующих ситуациях:

— продолжающийся ДВС на фоне олигурии при первичном ГУС;

— нарушения водно-электролитного обмена и КОС, являющихся как причиной, так и следствием ее неадекватной терапии;

— уремическая интоксикация.

Если доминирует необходимость решения первой задачи, то, как пра вило, гемодиализ назначают вне зависимости от других показателей. Его проводят ежедневно до исчезновения признаков прогрессирования ДВС.

При преобладании нарушений водно-электролитного обмена и КОС не обходимо проведение экстренного гемодиализа при отеке легкого, отеке головного мозга, гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л и ацидотической коме. В этих случаях основным компонентом гемодиализа является про ведение ультрафильтрации с тем, чтобы в течение 1—2 сеансов ликви дировать декомпенсацию. Уремическая интоксикация является показа нием к гемодиализу в том случае, если суточный прирост мочевины составляет 3—5 ммоль/л. Существенное повышение эффективности те рапии в этих случаях достигается сочетанием гемодиализа с гемосорб цией. Критерием эффективности проводимой терапии является стаби лизация состояния больного и лабораторных показателей в течение первых 3—5 суток лечения. С этого момента показанием для последую щих гемодиализов является скорость нарастания уровня мочевины в меж диализном периоде.

Тактика диализной терапии. У детей до 3 лет в первые сутки воз можно проведение даже двух сеансов гемодиализа с промежутком до 4— 6 ч, а в дальнейшем сеансы проводят до стабилизации показателей, умень шения темпа накопления мочевины, снижения содержания средних молекул, мочевой кислоты. Диализ проводят ежедневно до появления диуреза. Цель гемодиализа — поддержание нулевого водного баланса, коррекция электролитов и КОС. Период анурии продолжается, как пра вило, до 10—20 дней (по нашим наблюдениям, максимальный срок ану рии с дальнейшим благоприятным исходом — 35 сут). Появление ди уреза позволяет проводить гемодиализ через день. Тогда же после сеанса гемодиализа вводят диуретики (до 5—10 мг на 1 кг лазикса). Реакция на них в первое время отсроченная, сомнительная. Появление отчетливой реакции на введение диуретиков является, как правило, показанием к прекращению диализной терапии.

У детей школьного возраста необходимость в ежедневном диализе составляет меньший промежуток времени, при этом время диализа уве личивается. Появление диуреза и даже выход в полиурию у детей стар ше 7—10 лет не является показателем скорого прекращения диализной терапии;

появление на этом фоне нарастающего гипертензионного синд рома является плохим прогностическим признаком.

При подозрении на болезнь Мошковича заполнение аппарата про изводят плазмой, ее же переливают в междиализном периоде в больших дозах. Если нет эффекта в первые 2—3 суток, то процесс необратим.

Лечение политической стадии. С появлением диуреза начина ется восстановление функционального состояния почек. Поэтому в по лиурическую стадию необходимо изменить водный режим и элект ролитную нагрузку. Ребенку не ограничивают употребление жидкости или поваренной соли, дополнительно назначают препараты калия. По степенно расширяют диету и в первую очередь увеличивают калорий ную нагрузку. В остальном принципы терапии остаются такими же, как и в период анурии. При лечении больных с использованием гемо диализа полиурическая стадия короткая и протекает благоприятно.

Контроль за состоянием больного, помимо обычного клинического, должен обязательно включать постоянное тщательное наблюдение за диурезом и относительной плотностью мочи, динамикой массы тела, монограммой сыворотки крови, показателями КОС и концентрацией остаточного азота или мочевины сыворотки крови.

Основными осложнениями полиурического периода могут быть энер годефицит или сердечная недостаточность, обусловленная гипокалие мией, астенический синдром и гипотрофия. Последняя связана, как правило, с неадекватным питанием ребенка. Основным принципом при лечении сердечной недостаточности является усиление нагрузки препа ратами калия (калия ацетат, панангин) в общей дозе до двух возрастных потребностей в электролитах.

Для профилактики гипотрофии наиболее адекватно энергетическое обеспечение соответствующей гиперкатаболической фазы, т.е. в преде лах удвоенного возрастного объема. Постепенно увеличивается белко вая нагрузка на 0,5 г в каждую неделю, но не выше 1,5—2 г на 1 кг.

Первостепенное значение приобретают жирорастворимые витамины А, и мембранопротекторы (эссенциальные фосфолипиды).

По мере нормализации уровня мочевины, восстановления клубоч ковой фильтрации до 1/2 или 2/3 от возрастной нормы больного можно выписать на амбулаторное наблюдение домой, не дожидаясь норма лизации показателей красной крови и относительной плотности мочи.

Для достижения этих целей важно обеспечить домашний режим для ребенка, профилактику инфекционных заболеваний, полноценное питание, прогулки.

Запрещается посещение детских учреждений, проведение профи лактических прививок и введение гамма-глобулина, ограничивается назначение любых лекарственных препаратов, активно проводится физиотерапия. Осмотр ребенка через 1 мес, затем — через 3 мес, в даль нейшем — через каждые 6 мес. с контролем анализа крови, биохи мических анализов, пробы Реберга и пробы Зимницкого. Рентге нологическое обследование с рентгеноконтрастными йодсодержащими препаратами по мере необходимости желательно проводить через 1,5— 2 года после выписки.

Лечение постренальной. Заключается в устранении препятствия оттоку мочи путем поэтапной хирургической коррекции обструктивной уропатии.

Исходы. Методы экстракорпоральной детоксикации снизили летальность при, однако она остается довольно высокой, достигая 20—40%. Высокая летальность большей частью обусловлена тяжестью основного заболевания, осложняемого.

Профилактика и лечение осложнений. Наиболее частыми ослож нениями у детей являются синдром гипергидратации, отек легко го, отек мозга, инфекционные заболевания, желудочно-кишечные кро вотечения. Они возникают при поздней постановке диагноза и наблюдаются обычно в диализном периоде. Синдром гипергидратации закономерно развивается в период анурии. Он возникает вследствие не соответствия объемов поступления воды и выведения ее. Гипергидрата ции способствуют образование большого количества эндогенной воды, введение раствора глюкозы и натрия хлорида с лечебной целью. В ре зультате гипергидратации развиваются гиперволемия, отек интерстици альной ткани органов.

Синдромная терапия гипергидратации должна быть экстренной толь ко при появлении клинических признаков отека легкого и отека мозга.

В тех случаях, когда при гипергидратации возникают полостные и пери ферические отеки, необходима «выжидательная» тактика, которая вклю чает максимально возможное ограничение водной нагрузки, увеличение потери жидкости через желудочно-кишечный тракт (с применением со левых слабительных, оказывающих осмотическое действие), и, при воз можности, назначение салуретиков.

Лечение отека легких. Терапия отека легких включает комплекс ме роприятий, направленных на решение двух основных задач: борьбы с гипоксией и ликвидации отека. Борьбу с гипоксией осуществляют на основе общих принципов респираторной терапии. Применяют пенога сители — проводят ингаляцию газовой смеси, содержащей пары 33%-го раствора этилового спирта, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или аппарат Боброва. Хороший противовспенивающий эффект оказывает кремнийорганический полимер антифомсилан, 10%-й раствор которого наливают в ингалятор или аппарат Боброва. Парами препарата дают дышать через маску в течение 15 мин. Эффект антифомсилана наступа ет через 3—4 мин, в то время как от ингаляции этилового спирта — через 20—30 мин.

Обязательно проведение оксигенотерапии, периодического отсасы вания слизи и пены из верхних дыхательных путей. При прогрессиро вании гипоксии больного переводят на вспомогательное дыхание под постоянным положительным давлением по методике Грегори или с при менением мешка Бауэра—Мартина. Величину давления подбирают по клиническому эффекту в пределах от +6 до +12 см вод. ст. Большое значение в лечении отека легких имеют ганглиолитики. Следует назна чать также антигистаминные препараты, кальция глюконат, аскорбино вую кислоту, рутин. Показанием к переводу на ИВЛ является прогрес сирующая гипоксия, не уменьшающаяся под влиянием других методов оксигенации, а также сочетающаяся с артериальной гипотензией.

Лечение отека головного мозга. Должно быть направлено на профи лактику и ликвидацию гипоксии: поддержание свободной проходимос ти верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, при глубокой коме — искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Большое значение имеет вы бор режима ИВЛ — показана умеренная гипервентиляция со снижени ем Р крови не более чем до 30—28 мм рт. ст. Окончательно подход к с о терапии зависит от стадии неврологических расстройств.

При клеточном отеке — набухании головного мозга, который сопро вождается глубокой среднемозговой комой, основным моментом лече ния является ликвидация энергодефицита. Назначают 20%-й раствор глюкозы с эуфиллином, при отсутствии гиперкалиемии — панангин.

Положительный результат дает гипотермия в пределах 29—30° С. Наи более простым способом охлаждения является обкладывание головы пу зырями со льдом. Охлаждение также может быть достигнуто с помощью аппарата для проведения краниоцеребральной гипотермии «Холод».

Особо следует остановиться на лечении судорожного синдрома как наиболее частого и грозного осложнения анурии. Его развитие обуслов лено в основном гипергидратацией с отеком мозга или нарушением мозгового кровообращения на фоне гипертензионного синдрома. В бо лее поздние сроки анурии в происхождении судорог может играть роль нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Судороги, обусловленные оте ком мозга, чаще снимаются введением натрия оксибутирата (150 мг на 1 кг массы тела).

Коррекция метаболического ацидоза и назначение препаратов каль ция — 2 мгДкг-ч) 10%-го раствора кальция глюконата (разовая доза) способствует ликвидации судорожного синдрома.

Нарушение мозгового кровообращения, как правило, сопровождает ся появлением очаговой симптоматики на фоне гипертензионного синд рома. Такое сочетание — плохой прогностический признак и является абсолютным показанием к диализной терапии. Оправдано назначение ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний) и препаратов, улучшаю щих мозговой кровоток (пирацетам, кавинтон). В исключительных слу чаях возможно кровопускание в объеме 5—7 мл крови на 1 кг массы тела.

Гипертензионный синдром. Может быть обусловлен не только гипер гидратацией. Его сохранение при отсутствии судорог, как правило, ука зывает на его ренальное происхождение. В этих случаях консервативная терапия (эуфиллин, папаверин, дибазол) неэффективна.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Прогноз различных по своему генезу нефропатий определяется степенью нарушения почечных функций и возможностью их восстанов ления. Выявление ранних признаков хронической почечной недоста точности (ХПН) у детей необходимо не только для своевременной кон сервативной терапии, но и своевременного использования экстракор поральных методов лечения, к которым относятся перитонеальный диа лиз, гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез и гемоперфузия.

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты возникно вения врожденных и наследственных заболеваний почек у детей, имею щих нередко прогредиентное течение с развитием ХПН. Формирование хронической почечной недостаточности при этих заболеваниях суще ственно отличается от ХПН, обусловленной приобретенными нефропа тиями. Недостаточное знание ранних симптомов ХПН, факторов риска ее развития определяет позднюю диагностику нарушений функций по чек, что затрудняет применение эффективных методов лечения.

Различные по своему генезу заболевания почек, имеющие длитель ное течение, могут сопровождаться стойким или преходящим наруше нием функций почек. Возможность их восстановления определяет со хранность гомеостаза и прогноз заболевания. Переход нарушений почечных функций в их недостаточность обусловливает развитие раз личных клинических и биохимических синдромов, объединяемых поня тием «хроническая почечная недостаточность».

ХПН — это постепенно развивающееся патологическое состояние организма, обусловленное нарушением гомеостатических функций почек вследствие прогрессирующего течения заболеваний мочевой системы.

Понятие ХПН — не нозологическое, ибо болезни ХПН не существу ет. Термин ХПН означает клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный накоплением в организме продуктов азотистого обмена, нарушением равновесия кислот и оснований, развитием анемии, остео патии, гипертонии и изменений в различных внутренних органах. ХПН является исходом различных по этиологии и патогенезу заболеваний почек.

На IV Европейском совещании педиатров-нефрологов (Дублин, 1971) предложено считать ХПН таким состоянием, когда в течение более 3 ме сяцев клубочковая фильтрация остается сниженной до 20 мл/мин на 1,73 кв. м, креатинин крови превышает 0,176 ммоль/л (2 мг%), а уро вень мочевины в крови становится более 8,8 ммоль/л (35 мг%).

Несколько позже указанные критерии были пересмотрены и в на стоящее время чаще пользуются следующими признаками ХПН:

1) уровень СКФ — менее 30 мл/мин на 1,73 кв. м;

2) уровень креатинина в сыворотке крови:

— до 3 лет — выше 0,120 ммоль/л;

— 3—10 лет — выше 0,150 ммоль/л;

— 10—16 лет — выше 0,180 ммоль/л;

3) продолжительность азотемии и снижение СКФ — более 6 месяцев.

Это определение касается тех случаев почечной недостаточности, когда наблюдается тотальное повреждение нефрона с падением фильт рационной функции. При этом предполагается прекращение функцио нирования почечной паренхимы более чем на 60%. Подобная характе ристика не распространяется на варианты почечной недостаточности, которые могут быть связаны с первичным преимущественным повреж дением тубулярных почечных функций, когда гломерулярная фильтра ция снижается нерезко.

Существуют различия в формировании хронической почечной недо статочности при врожденных, наследственных и приобретенных заболе ваниях почек у детей, знание которых необходимо врачу (педиатру, неф рологу, урологу) для правильного определения тактики лечения больного и его этапного наблюдения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота развития ХПН у детей, по данным ЕДТА, различна в отдельных странах Европы. В среднем ежегодно реги стрируется 1,3 больных с ХПН детского возраста на 1 млн общей попу ляции.

Наибольшее число больных с ХПН в год наблюдается в Ирландии (9), Бельгии (6), Чехии (6). При этом причины развития ХПН в разных стра нах различны. В странах Европы, в т.ч. в России, более чем у 33% боль ных ХПН является следствием гломерулонефрита. В США и Болгарии 42—47% случаев развития ХПН обусловлено обструктивным пиелонеф ритом. В Финляндии и Швеции наиболее частой причиной развития ХПН является врожденный и нефротический синдром (57%) и дисплазия по чечной ткани (33%). Если суммировать все врожденные и наследствен ные нефропатии, приводящие к ХПН, то они составят более 65%.

ЭТИОЛОГИЯ. Причиной развития ХПН могут быть различные хро нически протекающие заболевания почек и мочевых путей врожденно го, наследственного и приобретенного характера:

1) первичные поражения клубочкового аппарата почек (гломеруло нефрит);

2) системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартерит, склеродермия);

3) хронический интерстициальный нефрит, пиелонефрит, реже — туберкулез почек и мочевых путей;

4) заболевания почек обменного генеза (амилоидоз, оксалурия и оксалоз, цистинурия, первичный гиперпаратиреоидизм и др.);

5) сосудистые заболевания (стеноз почечных артерий, дисплазия сосудов почек, эссенциальная артериальная гипертензия);

6) первичные поражения канальцев (тубулопатии, хроническая ги перкальциемия, синдром Фанкони и его варианты, отравления лекар ственными препаратами, тяжелыми металлами: кадмием, свинцом, рту тью, ураном и др.);

7) обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшин ный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеис пускательного канала, стриктура уретры) мочевых путей, осложненные хроническим пиелонефритом;

8) наследственный нефрит.

Клинические наблюдения показали, что развитие ХПН в первые 3 года жизни ребенка может наблюдаться при тяжелых анатомических аномалиях мочевых путей, осложненных пиелонефритом, при врожден ном и семейном нефротическом синдроме, дисплазиях почечной ткани, первичной гипероксалурии и тубулопатиях. Следует отметить, что при врожденных и наследственных нефропатиях почечная недостаточность обычно развивается медленно, по тубулярному типу, когда снижение канальцевых функций почек долгое время может быть изолированным и превалировать над гломерулярными нарушениями.

У детей старшего возраста (после 10 лет) причиной развития ХПН чаше служат приобретенные заболевания почек (гломерулонефрит, по ражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, бо лезни Шенлейна— Геноха, туберкулезе, сахарном диабете), протекаю щие с преимущественным нарушением фильтрационной функции почек.

У детей старшего школьного возраста ХПН может быть следствием на следственного нефрита, нефронофтиза Фанкони, олигофрении, проте кающих длительное время латентно. Ретроспективный анализ течения различных нефропатий у детей позволил выделить группы риска, т.е.

контингенты детей, наиболее угрожаемые в плане развития ХПН. К ним относятся дети:

1) с почечным дизэмбриогенезом, особенно в сочетании с анатоми ческими аномалиями и дизметаболическими расстройствами;

2) с тяжелыми обструктивными уропатиями, осложненными реци дивирующим пиелонефритом;

3) со сложными тубулопатиями;

' ' 4) с наследственным нефритом (особенно мальчики);

5) со склерозирующими вариантами гломерулонефрита.

д Факторами риска развития ХПН у детей могут явиться:

л 1) торпидный, прогредиентный характер течения нефропатий;

2) раннее снижение почечных функций, преимущественно по тубу лярному типу;

3) признаки тканевого дизэмбриогенеза, особенно в сочетании с ана томическими аномалиями, дизметаболическими нарушениями и гипо иммунным состоянием;

4) отсутствие эффекта от адекватной патогенетической терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от характера развития выде ляют парциальную и тотальную ХПН. Тотальная ХПН формируется у больных с приобретенными заболеваниями почек и характеризуется по вреждением функций всех элементов нефрона. Парциальная (чаще — тубулярная) ХПН характерна для врожденных и наследственных заболе ваний почек и проявляется нарушением отдельных функций нефрона.

В терминальный период парциальная (тубулярная) почечная недоста точность может катастрофически быстро переходить в тотальную ХПН.

В течении нефропатий происходит эволюция нарушений функцио нального состояния почек, последовательность развития которых различ на при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях.

Единой классификации ХПН у детей нет. Можно использовать в качестве рабочей классификации характеристику функций почек (табл. 112), пред ложенную М.С. Игнатовой и Ю.Е. Вельтищевым (1982). Однако она при годна при возможности определения циркадных ритмов и проведения на грузочных проб. Более простой в практической работе представляется Таблица Нарушение функции почек у детей Тип преимущественного нарушения Степень (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1982) Эквивалцн ы наруше М.Я. Студеникин Н.А. Лопаткин ний клубочковый* канальцевый** с соавт. (1976) (1982) _ пно Изменения функций не определя- Сохранная ются функция почек ПН1 Нарушение циркадного ритма (дизритмия) — фильтрации отдельных ка- Нарушение нальцевых функции функций (осмоти- почек ческая плотность, аммониогенез, асимметрия ренограмм) ПН2а Компенсированные (выявленные с нагрузочными пробами) и субком пенсированные нарушения фильтрации, отдельных Нарушение Латентная концентрации канальцевых функции фаза и др. функций почек ХПН ПН26 Декомпенсированные нарушения фильтрации и канальцевых ХПН Компенсиро канальцевых функций, сниже- ванная стадия функций ние фильтрации ХПН ПНЗ тотальная чаще — парци- ХПН Интермитти (ХПН) альная с нару- рующая ХПН шением Терминальная гомеостаза стадия ХПН Примечание. ПН — парциальные нарушения;

* гломерулонефрит;

** пиелонефрит, тубулопатии, дисплазии классификация Н.А. Лопаткина (1982) или СИ. Рябова (1980), хотя по следняя содержит определенные неточности и условные границы стадий ХПН. Согласно классификации М.С. Игнатовой ранние изменения де ятельности почек выражаются лишь в нарушении отдельных их функций.

Наиболее легкими расстройствами функций почек являются признаки ограничения их адаптационной способности, определяемые с помощью нагрузочных проб. Самым доступным для диагностики дизритмии явля ется выявление стойкого нарушения суточного ритма водовыделения по пробе Зимницкого (никтурия). Реже исследуются нарушения суточного' ритма фильтрации (по клиренсу креатинина), осморегуляции, экскреции, титруемых кислот, аммиака и т.д. Описанные выше функциональные рас стройства характеризуют парциальные нарушения.

Основными типами парциальных нарушений функции почек явля ются компенсированная клубочковая и канальцевая недостаточность, которые приводят к расстройству гомеостаза (ПН2а). Данные наруше ния могут носить как изолированный, так и сочетанный характер и вы являться с помощью нагрузочных проб (водная, белковая, сухоядение).

Прогрессирование почечного заболевания приводит к декомпенса ции почечных функций (ПН26), сопровождающейся изменением по стоянства внутренней среды организма. Однако содержание креатинина и мочевины в крови может сохраняться нормальным. Суточный диурез обычно увеличен по сравнению с возрастной нормой, иногда до 2—3 л в связи с нарушением канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтра ция снижена до 30—40 мл/мин (0,5—0,67 мл/с). Осмолярность мочи стой ко снижена, может периодически наблюдаться увеличение экскреции с мочой натрия. Терминальная стадия ХПН обозначается ПНЗ.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Выраженность основных клиниче ских симптомов определяется не только особенностями ХПН, завися щими от характера почечного процесса, вызвавшего ее развитие, но и стадией почечной недостаточности (табл. 113).

Основные клинические симптомы ХПН определяются нарушением водно-электролитного баланса, уровня гипертензии, состояннием сердеч но-сосудистой, периферической и центральной нервной систем, характе ром поражения костей, желудочно-кишечного тракта, системы кроветво рения (табл. 113).

Задержка роста наиболее часто наблюдается при врожденных и на следственных нефропатиях. В этих случаях отставание физического раз вития происходит тем быстрее, чем раньше развивается заболевание по чек. Видимо, поэтому низкорослость, гипостатура определяются чаще при дисплаз^ии почечной ткани, семейных нефропатиях, наследственном неф рите, тубулопатиях, обструктивном пиелонефрите, не сопровождаясь в начальных стадиях ХПН остеодистрофией. Отмечено, что нарушение ро ста более выражено при развитии ХПН в раннем детском возрасте. От ставание роста в условиях формирования ХПН сочетается с дефицитом массы тела ребенка, снижением тургора кожи, мышечного тонуса, ис тончением подкожной жировой клетчатки, запаздыванием у детей ранне го возраста статических функций.

Приобретенные нефропатии сопровождаются задержкой роста при длительном, прогрессирующем формировании ХПН. Развитие ХПН после периода полового созревания мало отражается на физическом развитии ребенка. Однако у этих больных определяется половой инфантилизм.

Наряду с задержкой физического развития отмечается обеднение эмо циональной сферы ребенка, появление неадекватных обстановке поведен ческих реакций. Излишняя раздражительность, плаксивость, агрессивность Таблица Признаки ХПН и причины их развития Признаки ХПН Причины развития Задержка роста и развития Дефицит белка, калорий, витаминов (в т.ч.

витамина D), ацидоз, азотемия Астения, психоневрогенные Азотемия, дефицит калоража, анемия, расстройства гипоксия, гипертензия Белковый дефицит Усиленный катаболизм, нарушение усвоения (гипопротеинемия, падение белка тканей, уменьшение мышечной тургора) массы Гипертензия Повышенная продукция ренина, нарушения водно-электролитного баланса Отеки Протеинурия, гиповолемия, гипопротеинемия, «безбелковые отеки» Анемия Дефицит белка, железа, эритропоэтинов Геморрагический синдром Увеличение времени кровотечения под влиянием мочевины, изменение свойств тромбоцитов из-за накопления в крови гуанидин-янтарной кислоты Остеодистрофия Нарушение продукции активных метаболи тов витамина D, дефицит кальция, гиперпаратиреоидизм Азотемия Задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения фильтрации, усиленный катаболизм, нарушение толерантности к обычному белковому рациону Гиперкалиемия Нарушение фильтрации, усиленный ката болизм, ацидоз Гипонатриемия Нарушение внутрипочечного транспорта натрия Гипостенурия Поражение мозгового вещества почек, ДВС-синдром Нарушение тромбообразования, реологиче ских свойств крови Ацидоз Нарушение фильтрации, аммониоацидо генеза Иммунодефицитное Белковый дефицит, гормональный дисба состояние ланс, индуцированное токсинами нарушение иммуногенеза у детей с ХПН нередко рассматриваются взрослыми как признак плохого воспитания, что влечет за собой неоправданные наказания и усугубление конфликта ребенка с окружающими. Бледность кожных покровов — одно из самых типичных, но не ранних признаков ХПН. Бледность кожи обу словлена проявлением не только анемии, но и интоксикации. В начальных стадиях ХПН появляется сухость, а затем шелушение и зуд кожи. Она ста новится дряблой, с желтоватым оттенком.

В терминальной стадии у детей отмечается характерный желтовато землистый цвет кожи и геморрагическая сыпь на туловище и конечнос тях. Типичным симптомом ХПН является бледная, голубоватая окраска склер. В процессе прогрессирования ХПН могут отмечаться изменения ногтей в виде лейконихий (белые пятна или линии внутри ногтя), ло кальных утолщений, появляется их ломкость.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 23 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.