WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 23 |

«В.Г.Майданник ПЕДИАТРИЯ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации Утверждено Министерством здравоохранения Украины 2-е издание, исправленное и дополненное ...»

-- [ Страница 13 ] --

Для диагностики цистита большое значение имеет: уточнение жалоб больного;

изучение анамнеза заболевания и жизни, включая данные родословной;

характер мочевого синдрома;

данные рентгеноурологиче ского исследования;

цистоскопическое исследование;

исследование уро динамики нижних мочевых путей (урофлоуметрия, цистометрия и др.).

Клинические проявления цистита зависят от формы и характера те чения заболевания. Острый цистит, как правило, начинается с расстрой ства мочеиспускания. Появляются императивные позывы к мочеиспус канию каждые 10—20—30 мин. Частота мочеиспускания зависит от Таблица Классификация циститов у детей (А.В. Люлько, 1983) По характеру По распрост По форме По течению изменений По осложнению раненности слизистой Первичный Острый Катаральный Очаговый: Без осложне Вторичный Хронический: Буллезный шеечный ний латентный Гранулярный тригонит С осложнени рецидиви- Булезно- Диффузный ями:

рующий фибриозный ПМР Геморрагиче- Пиелонефрит ский Стеноз уретры Флегмонозный Склероз шей Гангренозный ки мочевого Некротический пузыря Инкрустирующий Уретрит Интерстициаль- Парацистит ный Перитонит Полипозный тяжести воспалительного процесса. Дети старшего возраста отмечают боли внизу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промеж ность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря.

Интенсивность болевого синдрома пропорциональна распространенно сти воспалительного процесса (боли сильнее при вовлечении треуголь ника Льете). Часто отмечаются боли в конце акта мочеиспускания. Дети раннего возраста становятся беспокойными перед мочеиспусканием, пла чут, сучат ножками. Расстройства мочеиспускания при остром цистите объясняются повышением рефлекторной возбудимости мочевого пузы ря, сдавлением нервных окончаний. Иногда отмечается недержание мочи.

У детей раннего возраста вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность (). В таких ситуациях исключить помогает отсутствие нарушений азотовыделительной функции почек.

Иногда при остром цистите при сокращении детрузора выделяются ка пельки свежей крови — «терминальная» гематурия. Общее состояние при цистите у детей старшего возраста нарушается незначительно. Как:

правило, отсутствуют признаки интоксикации и повышение температу ры (обычно не выше 38° С), что обусловлено особенностями кровоснаб жения слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря. Эти особен ности препятствуют поступлению продуктов воспаления в кровоток.

Ограниченные возможности к локализации инфекционного про цесса у детей раннего возраста предрасполагают к распространению микробно-воспалительного процесса на верхние мочевые пути и появ лению общих симптомов (токсикоз, лихорадка).

Клиника хронического цистита зависит от наличия или отсутствия осложнений и характеризуется поллакиурией, энурезом, неудержанием мочи. Указанные клинические проявления должны настораживать вра ча в плане дисфункции мочевого пузыря и являться поводом для углуб ленного обследования. Другой кардинальный признак хронического цистита — «неуправляемая», упорная лейкоцитурия, когда она появля ется вскоре (иногда через несколько дней) после отмены уросептиков.

При неосложненном цистите островоспалительные изменения со сто роны крови встречаются очень редко (в основном у детей раннего воз раста). При осложненном цистите изменения со стороны крови зависят от характера осложнения.

Мочевой синдром характеризуется выраженной лейкоцитурией, нейт рофильного типа, значительной бактериурией, как правило, более 100 тыс.

микробных тел в 1 мл, эритроцитурией (свежие эритроциты), незначи тельной протеинурией, обусловленной наличием клеточных элементов крови (до 0,99 г/л). При сочетании с пиелонефритом выраженность про теинурии зависит от степени поражения тубулярного эпителия. Харак терным для цистита является большое количество слизи. В ряде случаев для уточнения источника леикоцитурии проводится двухстаканная про ба, определение «активных» лейкоцитов и «бактерий, покрытых антите лами».

Изменения гематологических показателей не характерны для цисти та. Иногда обнаруживается умеренный лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ (в пределах 15—20 мм/ч). Биохимические и иммунологические показатели периферической крови соответствуют возрастной норме.

Данные экскреторной урографии и функционального исследования почек не позволяют выявить каких-либо отклонений от нормы. При микционной цистоуретрографии удается выявить трабекулярность и фестончатость стенки мочевого пузыря, а также различные аномалии, способствующие развитию цистита.

Наиболее информативным методом исследования является цисто скопия, которая противопоказана при остром цистите и имеет ведущее значении при хроническом цистите. Данное исследование необходимо проводить в период стихания воспалительного процесса или в период ремиссии. Детям раннего возраста цистоскопию проводят под нарко зом. Цистоскопическая картина характеризуется полиморфностью, но наиболее часто выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки, кровоизлияния или эрозии, иногда — фиброзно-гнойные пленки.

В острый период цистита функциональные исследования мочевого пузыря не проводятся. При хроническом воспалении для исключения нейрогенной дисфункции как причины развития цистита или его реци дивирования целесообразно проведение урофлоуметрии, прямой цисто метрии, ректоманометрии. Данные исследования позволяют уточнить такие гидродинамические параметры, как внутрипузырное давление,;

объемная скорость потока, давление и сила струи мочи.

Таким образом, отмеченные клинико-лабораторные особенности те-' чения цистита являются теми дифференциально-диагностическими кри^!

териями, которые позволяют провести дифференциальную диагностику между циститом и пиелонефритом.

' • • ) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциальный ди агноз следует проводить с острым аппендицитом (при атипичном рас положении аппендикулярного отростка) и парапроктитом. При этих со стояниях возможна картина реактивного цистита с минимальными изменениями в анализах мочи. В редких случаях, особенно при внезап но появившейся макрогематурии, дифференциальный диагноз проводят с опухолью мочевого пузыря. В постановке диагноза помогает ультра звуковое исследование мочевого пузыря, экскреторная урография и ци стоскопия.

Особые трудности представляет проведение дифференциального ди агноза хронического цистита с пиелонефритом. При неосложненном цистите отсутствуют лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации и нарушения функции канальцев. Обнаружение в моче «бактерий, покрытых антителами», подтверждает диагноз пиелонефри та. Тест считается положительным, если при просмотре 20 полей зрения находят хотя бы две специфические светящиеся бактерии.

ЛЕЧЕНИЕ. Должно быть комплексным, индивидуальным, этиопа тогенетически обоснованным и предусматривать общее и местное воз действие. Терапия должна быть направлена на: устранение болевого синдрома;

нормализацию расстройств мочеиспускания;

ликвидацию возбудителя и воспаления.

В первые дни острого или обострения хронического цистита показан постельный режим. Рекомендуется молочно-растительная диета. Пища не должна быть раздражающей, целесообразно исключить все острые, пря ные блюда и специи. Показаны молочно-растительные продукты, фрук ты, богатые витаминами. Питьевой режим обычно определяется потреб ностью больного. Однако при остром цистите лучше рекомендовать обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабокон центрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизи стую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из моче вого пузыря. Прием минеральной воды (Миргородской, Лужанской и др.), являющейся источником таких микроэлементов, как бром, йод, барий, кобальт, оказывает влияние на обмен веществ, слабое противовоспали тельное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Вода дозиру ется из расчета 2—3 мл на 1 кг массы (разовая доза). В возрасте 7—8 лет обычно рекомендуется до 100—150 мл минеральной воды в сутки, для детей 9—12 лет — 150—200 мл, старше 13 лет и взрослым — 200—250 мл в сутки. Воду принимают за 1 час до еды. Рекомендуемый прием мине ральной воды и обеспечивает режим «частого мочеиспускания», предот-j;

вращающий скопление «инфицированной» мочи. ц Медикаментозное лечение цистита включает применение антибак^ териальных и уросептических средств. Необходимо подчеркнуть целе сообразность использования пероральных противомикробных препа ратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. По-прежнему при ост рых циститах сохраняет свою эффективность фурагин, который назна чают из расчета 7—8 мг на 1 кг массы в сутки, равномерно, 4 раза в сутки, до 5—7 дней. Можно использовать и антибактериальные препа раты. Сохраняется чувствительность микробной флоры к левомицети ну. Однако следует помнить, что при его назначении необходимо учи тывать преморбидныи фон ребенка (не использовать при лейкопении и анемии), длительность терапии не должна превышать 3—5 дней.

Весьма перспективным препаратом для лечения острого неосложнен ного цистита является монурал (фосфомицин трометамол). Монурал — производное фосфомоцина, открытое в 1969 году. Он имеет молекуляр ную структуру, полностью отличающуюся от структуры других антибио тиков. Это производное пропионовой кислоты, и его форма соответствует форме эпоксида с химическими особенностями, не наблюдаемыми обыч но в фосфорорганических соединениях: прямая химическая связь меж ду углеродом и фосфором без промежуточного кислородного мостика.

Монурал — бактериальное средство с уникальным механизмом дей ствия, выражающимся в ингибировании одного из этапов синтеза кле точной стенки микроорганизма. Его действие обнаруживается на пер вом этапе биосинтеза пептидогликана, компонента клеточной стенки бактерии, путем конкуренции за счет структурной аналогии с фосфо энальной солью пировиноградной кислоты при образовании энзима N-ацетеленглкжозамина-З-О-энолпирувилтрансферазы, ингибируемой в форме специфической, избирательной и необходимой. Этот энзим обес печивает включение фосфоэнолпирувата в уридинфосфат-М-ацетилму раминовую кислоту. Монурал лизирует бактерии и тем самым подавляет их размножение.

Фосфомицин трометамол обладает широким антимикробным спект ром действия в отношении почти всех грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Препарат активен также в отношении грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермаль ного) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Высока эффектив ность монурала в отношении бактерий, продуцирующих бета-лактамазу и устойчивых к другим антибиотикам. Ввиду его особенного механизма действия отсутствует перекрестная резистентность. Отличительным свой ством монурала является его антиадгезивная способность, что особенно важно при «инфицированное™» E.coli. Препарат действует более активно, нежели котримоксозол и норфлоксацин, на 3 вида бактерий, часто вызы вающих инфекции нижних мочевых путей — E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.

Монурал рекомендуется детям с годовалого возраста — по 2 г, взрос лым — по 3, предварительно растворив в воде, 1 раз в сутки в течение 1-2 дней.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится дли тельно, до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. Предпочтение следует отдать аминогликозидам (гентами цин, бруламицин и др.) и цефалоспоринам (цефамизин, цефалексин и др.), которые оказывают бактерицидное действие на грамотрицатель ную и грамположительную микрофлору. Препараты вводят парентерально в соответствующих возрастных дозах. Продолжительность применения антибиотиков — 10—14 дней. В последующем антибактериальную тера пию продолжают уросептиками (невиграмон, нитроксолин, грамурин, палин, нитрофураны и др.). Продолжительность их назначения состав ляет 2—3 недели.

В ряде случаев целесообразно продолжительное назначение фураги на в поддерживающей дозе (1/2—1/4 среднесуточной дозы, равномерно, по 2—4—6 недель, один раз на ночь). Поскольку для метаболизма фура гина требуется повышенное количество витамина В6, целесообразно его применение в течение 2—4 недель. В ряде зарубежных клиник рекомен дуют длительное, в течение нескольких месяцев, применение котримок созола из расчета 2 мг на 1 кг массы тела по триметоприму. Однако вряд ли такое длительное использование сульфаниламидных препаратов явля ется оправданным, так как они сами по себе могут оказывать повреж дающее воздействие на печень, кровь, интерстициальную ткань почек, особенно при приеме «кислой» пищи.

Одним из основных методов лечения хронического цистита является местное. При катаральном и геморрагическом цистите инсталляции проводят раствором фурацилина с последующим введением масел обле пихи или шиповника, обладающих регенераторным действием. Можно использовать 5%-й раствор синтомициновой эмульсии. Объем инстил ляций обычно не превышает 15—20 мл, длительность курса лечения со ставляет 8—10 процедур. Инстилляций лучше всего проводить утром, после акта мочеиспускания. Ребенок должен после этой процедуры ле жать в течение 1 часа с приподнятым ножным концом кровати и не мочиться в течение 2 часов.

При буллезных и гранулярных циститах нецелесообразно начинать с инстилляций «прижигающими» растворами, так как они вызывают «ожог» с образованием струпа, под которым происходит «замуровывание» ин фекции. В этих случаях лечение необходимо начинать с применения инстилляций антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним (ами ногликозиды, димексид, салафур, 0,02%-й водный раствор хлоргекси дина и др.).

Обычно проводится 4—5 инстилляций антибиотиков. При грануляр ном цистите в дальнейшем проводят инстилляций 2%-м раствором кол ларгола, 0,25%-м раствором нитрата серебра и т.д. При буллезном цис тите азотнокислое серебро применяют в возрастающей дозировке (1:20 000;

1:10000;

1:5000;

1:1000;

1:500) и далее в этой концентрации до 10—15 дней. Азотнокислое серебро и колларгол оказывают прижигаю щее действие, улучшают микроциркуляцию слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря. При буллезном цистите показаны инстилляций линимента 10%-го дибунола, оказывающего мембраностабилизирующее и антисептическое действие за счет ингибирования синтеза РНК. Для инстилляций 10 мл 10%-го раствора дибунола смешивают с 20 мл 0,25%-го раствора новокаина и вводят 10—15 мл этой смеси в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Инстилляций дибунола противопока заны при наличии пузырно-лоханочных рефлюксов.

При упорном рецидивировании хронического цистита необходимо решить вопрос об использовании иммунологических препаратов, ока зывающих иммуномодулирующее действие. Можно использовать пре параты рекомбинантного интерферона (реаферон, виферон) — ректаль но, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) — перорально, комбинацию КИП с альфа-2-интерфероном.

Особого внимания заслуживает препарат томицид — продукт жизне деятельности непатогенного стрептококка, оказывающий бактерицид ное и иммуномодулирующее действие. Томицид повышает содержание секреторного иммуноглобулина А в слизистой оболочке мочевого пузы ря. Препарат безвреден и нетоксичен. Вводят по 20—40 мл внутрипу зырно в зависимости от возраста, на курс — 10—12 инстилляций.

Одновременно с инстилляциями рекомендуются микроклизмы теп лых растворов эвкалипта и ромашки через день. Это способствует улуч шению микроциркуляции в органах малого таза.

Важным методом лечения хронического цистита является физиоте рапевтический. Так, при очаговом цистите целесообразно использовать токи надтональной частоты. При гранулярных и буллезных циститах применяется электрофорез 2%-го раствора хлористого кальция, лидазы, террилитина, оказывающего протеолитическое действие. При грануляр ном цистите с 3—4-летнего возраста можно использовать электрическое поле сверхвысокой частоты (проникает на глубину 2—3 см). Рекоменду ются также инстилляции антибактериальных препаратов с токами над тональной частоты. В ряде случаев эффективна пеллоидотерапия (ап пликации в виде трусов озокерита или парафина, 8—10 процедур, чере дующихся с инсталляциями).

При буллезном цистите рекомендуется цинк-электрофорез, элект рофорез с 1%-м фурагином или фурадонином, инстилляции лечеб ных препаратов в сочетании с гальваническим током или ультразву ком, что повышает терапевтический эффект.

Существует метод использования внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне усиления микроциркуляции стенки мочевого пу зыря, а также внутрипузырного введения растворов антисептиков азот нокислого серебра, эктерицида, колларгола.

Поскольку одной из главных причин развития хронического цисти та является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лечению послед ней отводится важное значение. Так, при гипорефлекторном мочевом пузыре назначают курс электрофореза с атропином, синусоидально модулирующие токи, оказывающие стимулирующее действие. При гиперрефлекторном мочевом пузыре рекомендуют те же синусоидаль но-модулирующие токи, но по «расслабляющей» методике — диадина мические токи по Кузнецовой, электрофорез на область мочевого пузы ря 0,33%-го раствора ацетилсалициловой кислоты на 30%-м растворе димексида (в разведении 1:3) с целью ингибирования синтеза проста гландинов и устранения гиперрефлекторности.

При болевых ощущениях применяют болеутоляющие и спазмолити ческие препараты (баралгин, препараты анестезина или красавки в рек тальных свечах, но-шпа и др.), а также тепловые процедуры (сидячие тепловые ванны с отваром ромашки или череды, грелку на низ живота).

Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3— 4 месяца.

Обязательно назначается фитотерапия с применением растительных диуретиков и антисептиков (полевой хвощ, ягоды можжевельника, ли стья брусники, толокнянки, зверобоя, почечный чай или лист ортоси фона, корень солодки и др.) на фоне обильного питья (клюквенный морс и др.).

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ С циститом и пиелонефритом тесно патогенетически взаимосвязано у детей еще одно заболевание мочевых путей. Это инфекция нижних мочевых путей, включенная в «Международную классификацию болез ней» (МКБ—10, Женева, 1995), которая является обязательной для офи циальной статистики в нашей стране в качестве самостоятельной нозо логической формы.

Инфекция мочевых путей — это заболевание, при котором нет дан ных о поражении паренхимы почек, но имеются признаки транзитор ного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию кото рого в момент обследования не представляется возможным.

Именно такое понимание сущности инфекции мочевых путей зало жено в основу рекомендаций экспертов ВОЗ. Однако в отечественной педиатрической, нефрологической и особенно урологической литера туре это понятие вызывает наибольшие дискуссии и споры. Представ ляется, что споры в отношении правомочности диагноза «инфекция мочевых путей» не совсем обоснованы. Они связаны, прежде всего, с раз личиями в терминологии и особенностями контингента больных, с ко торыми работают педиатры, нефрологи и урологи. По-видимому, не сле дует обозначать группу инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) термином «инфекция мочевых путей», так как это вносит определенную термино логическую путаницу. Тем более, что в литературе нередко употребляют термин «мочевая инфекция», когда речь идет о тотальном воспалитель ном заболевании почек и мочевых путей.

Четкое использование терминов, их строго определенный смысл и представления, которые в них вкладываются,— это один из важных мо ментов правильной клинической диагностики. Отрицание существова ния «инфекции мочевых путей» как заболевания обусловлено тем, что урологи не работают с таким контингентом больных детей. Ведь инфек ция мочевых путей возникает на фоне инфекционного заболевания, чаще всего это респираторная вирусная инфекция, острый бронхит, острая пневмония и другие, и эти больные наблюдаются врачами-педиатрами.

Поэтому каждый случай лейкоцитурии и бактериурии нельзя считать уретритом, циститом или пиелонефритом, то есть иметь топический диагноз, как на этом настаивают урологи.

Вместе с тем, можно согласиться с мнением, что широкое использо вание диагноза «инфекция мочевых путей» не может улучшить диагно стику пиелонефрита. Указанный диагноз должен быть достаточно обо снованным. И это подтверждает сопоставление удельного веса диагнозов пиелонефрита с удельным весом диагнозов «инфекция нижних мочевых путей». Выявлена следующую закономерность: при высоком удельном весе пиелонефрита в структуре болезней мочевой системы удельный вес инфекции нижних мочевых путей ниже, и наоборот.

Диагноз инфекции мочевых путей может быть установлен только в стационаре после комплексного клинико-лабораторного, рентгенорадио логического и инструментального обследований.

Клинико-лабораторными критериями инфекции мочевых путей яв ляются: а) появление лейкоцитурии на фоне интеркуррентного заболе вания, особенно при его затяжном течении (ОРЗ, ангина, бронхит, пнев мония и др.);

б) отсутствие симптомов интоксикации, болевого синдрома;

в) наличие быстропреходящего дизурического синдрома;

г) отсутствие биохимических и иммунологичесих сдвигов в периферической крови;

д) незначительная лейкоцитурия нейтрофильного типа;

е) транзиторная бактериурия менее 10 микробных тел/мл;

ж) отсутствие в мочевом осад ке бактерий, покрытых антителами;

з) нарушения функционального со стояния почек.

Для течения инфекции мочевых путей характерна быстрая (не более трех дней) нормализация анализов мочи под влиянием антибактериаль ной терапии.

Лечение инфекции мочевых путей направлено на терапию основно го заболевания (ОРВИ, пневмония и др.), но обязательным является применение антибактериальных препаратов, которые выделяются через почки и обладают бактерицидным действием в отношении грамотрица тельных микроорганизмов (гентамицин, бруламицин, амикацин и др.).

Антибиотики применяют в соответствующих возрастных дозах. Продол жительность антибактериальной терапии не более 5—7 дней.

Дети, перенесшие инфекцию мочевых путей, подлежат диспансер ному наблюдению в течение года с обязательным регулярным (один раз в месяц) исследованием мочи, а также на высоте интеркуррентного за болевания. При повторной инфекции мочевых путей ребенок требует тщательного клинико-инструментального обследования в условиях спе циализированного отделения.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит — это приобретенное заболевание организма, в основе которого лежит иммунное воспаление и преимущественное по ражение клубочков почек. При этом заболевании в патологический процесс последовательно вовлекаются и другие структуры почечной ткани, многие органы и системы организма, нарушаются практически все виды обмена веществ.

Термин «гломерулонефрит» объединяет гетерогенную группу род ственных по этиологии и патогенезу заболеваний. В частности, в насто ящее время выделяют первичный гломерулонефрит, который развивает ся при непосредственном воздействии этиологического фактора на почечную ткань, и вторичный гломерулонефрит, возникающий на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системной красной вол чанке, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите и др.). Сле дует отметить, что понятие первичный и вторичный в данном случае употребляется не по отношению к характеристике течения, а к проис хождению заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей гломерулонефрит занимает 3—4-е место, а его распро страненность в популяции детского населения составляет, по усреднен ным данным, 0,13—0,2%. Распространенность и частота гломерулонеф рита во многом зависит от возраста, условий жизни, времени года, климатогеографических особенностей, степени «готовности» (сенсиби лизация) организма к заболеванию, а также от частоты эпидемических вспышек инфекционной патологии и некоторых других факторов.

Заболевают гломерулонефритом дети любого возраста, но значи тельно чаще этой патологией страдают дети в возрасте 3—12 лет. Воз раст начала заболевания во многом детерминирует особенности тече ния и прогноз. При возникновении гломерулонефрита у детей старше 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и больные чаще оказываются резистентными к терапии глю кокортикоидами.

ЭТИОЛОГИЯ. В этиологии гломерулонефрита установлена роль бак териальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют пораже нию клубочков почек. Наиболее детально исследована и доказана роль стрептококковой инфекции. Чаще всего гломерулонефрит возникает после перенесенных заболеваний стрептококковой природы (ангина, скарлатина, стрептококковая пиодермия, обострения хронического стрептококкового тонзиллита и др.). Этиологическая роль стрептокок ковых антигенов в генезе гломерулонефрита подтверждена частым их обнаружением у больных детей, наличием в крови стрептококковых ан тигенов и антител к ним (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антител к -протеину стрептококка), а также доказана в эксперименте.

Установлено также, что ведущее этиологическое значение имеют бета гемолитические стрептококки группы А, особенно типов 4, 6, 12, 18, 25, 49, которые получили название нефритогенных.

Недавно детально изучена роль стрептококкового антигена в патоге незе острого постстрептококкового гломерулонефрита. Исследовали зна чение стрептококкового протеина (преабсорбированный антиген), ко торый был выделен с помощью хроматографии из нефритогенных стрептококков, в развитии заболевания. Антитела к указанному стреп тококковому антигену были обнаружены у 96,8% больных острым пост стрептококковым гломерулонефритом и только у 2,8% больных стрепто кокковой инфекцией верхних дыхательных путей и здоровых людей. Было также обнаружено, что преабсорбированный стрептококковый антиген активирует альтернативный путь активации системы комплемента, тог да как другие водорастворимые стрептококковые антигены, используе мые в качестве контроля, не активировали систему комплемента. Кроме того, данный стрептококковый антиген выявляется в гломерулах в ран ней стадии заболевания и способен активировать СЗ и фактор В, что подтверждает его ведущую роль в патогенезе острого постстрептококко вого гломерулонефрита путем активации системы комплемента in situ.

Кроме стрептококковых антигенов, в развитии заболевания могут иметь значение и другие бактериальные антигены, например стафило кокка.

Довольно часто причиной гломерулонефрита является вирусная инфек ция. Описано много случаев возникновения гломерулонефрита после пере несенной аденовирусной, гриппозной, ECHO 9, Коксаки инфекции, вет ряной оспы, эпидемического паротита и др. В последние годы доказана этиологическая роль HBs-антигена, который с высокой частотой обнаружи вается в сыворотке крови и на базальных мембранах почечных клубочков.

Важное значение в развитии гломерулонефрита придается факторам небактериальной природы, в частности, воздействию холода, травме, чрезмерной инсоляции, повторному введению вакцин и сывороток, хи мических веществ и лекарственных препаратов (пенициллин, d-пени цилламин и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Возникновение первичного гломерулонефрита есть результат взаимодействия средовых и генетических факторов. Много численными исследованиями с использованием современных методов иммуногенетики показано преобладание антигенов В8, В12, В35, DR системы HLA у больных первичным гломерулонефритом, что подтверж дает наследственную предрасположенность к развитию заболевания.

С указанными HLA-антигенами связывают повышенную готовность к образованию иммунных комплексов антиген—антитело, недостаточную функциональную активность макрофагов в отношении их элиминации, а также определенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка.

Успехи в области фундаментальной иммунологии позволили понять многие звенья патогенеза гломерулонефрита. В настоящее время обще признано, что в основе заболевания лежат иммунопатологические реак ции. Патогенез гломерулонефрита довольно сложен. В его развитии выделяют два основных патогенетических механизма: иммунокомплекс ный и аутоиммунный, которые имеют существенное различие на этапе инициации патологического процесса, но эффекторное (повреждающее) звено является общим (рис. 71).

У 80—85% больных гломерулонефритом заболевание обусловлено иммунокомплексным механизмом с образованием иммунных комплек сов антиген — антитело. К иммунокомплексным гломерулонефритам относится постстрептококковый гломерулонефрит, гломерулонефрит при малярии, гломерулонефрит, обусловленный вирусом гепатита В, идио патические гломерулонефриты (мембранозно-пролиферативный I и II ти пов, IgA-нефропатия и др.).

Патогенез иммунокомплексного гломерулонефрита можно предста вить следующим образом. В качестве этиологического агента выступают экзогенные (бактериальные, вирусные, химические и др.) или эндоген ные (ДНК и др.) антигены, которые при взаимодействии с иммунной системой организма подвергаются первичному распознаванию макрофа гами. В результате этого взаимодействия макрофаги осуществляют час тичный фагоцитоз антигенов и функцию неспецифического иммуноло гического распознавания. Макрофаги передают специфический сигнал Т-лимфоцитам-хелперам, которые обеспечивают пролиферацию и диф ференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, активно синте зирующие антитела. Синтезируемые антитела высокоспецифичны в от ношении антигенов, вызвавших первичный иммунный ответ, и направлены на их обезвреживание путем образования иммунных комплексов анти ген — антитело.

Иммунные комплексы могут первоначально формироваться в гемо циркуляторном русле и затем откладываются на стенках капилляров раз личных органов, в том числе и гломерулярных капилляров. Нефрито генный потенциал и отложение циркулирующих иммунных комплексов на базальных мембранах гломерул предопределяются их размерами (ма Иммунокомплексный Аутоиммунный механизм механизм Микроорганизмы Антигены Инициальное звено HLA-DR Нарушение Первичное Повреждение функции распознавание ГБМ Т-супрессоров и иммунный ответ Генерация Активация Т-лимфоцитов Иммунные комплексы В-лимфоцитов эффекторов Локальные Циркулирующие Аутоантитела к ГБМ Активация триггерных систем:

— комплемента — кининовой Эффекторное — гемокоагуляции звено — ренин-ангиотензин — выделение медиаторов (ПГ, ТхА2, ТхВ2, С4, IL-2 и др.) — свободные радикалы (О;

,ОН, ОН+ и др.) Различные клинико морфологические формы гломерулонефрита Рис. 71. Основные патогенетические механизмы развития гломерулонефрита лые комплексы более патогенны и легче откладываются), избытком ан тигена в их составе, а также электрическим зарядом как базальной мемб раны, так и самих иммунных комплексов (рис. 72).

При некоторых клинико-морфологических формах гломерулонефри та (нефрит Хейманна и др.) иммунные комплексы формируются локаль но (in situ), непосредственно в клубочках. В качестве «ловушки» для цир кулирующих антител могут выступать фиксированные собственные антигены (гликопротеидные gp-330 и gp-90 антигены) и «встроенные» антигены (ДНК, чужеродные катионизированные иммуноглобулины, бак териальные антигены, эндострептолизин и др.). В результате формирова ния локальных иммунных комплексов образуются субэпителиальные, суб эндотелиальные и мезангиальные гранулярные депозиты.

ГБМ Эндотелиальная Эндотелиальная клетка клетка Образование С 5 6 Лейкотаксический фактор Рис. 72. Иммунопатогенез иммунокомплексного гломеруло нефрита с циркулирующими иммунными комплексами (Н.А. Коровина и соавторы, 1990).

Участие лейкоцитов и изменение проницаемости гломерулярной мембраны В дальнейшем осажденные из сосудистого русла и сформированные in situ иммунные комплексы вызывают активацию триггерных гумораль ных систем: комплемента, калликреин-кининовой, гемокоагуляции и фибринолиза, ренин-ангиотензиновой и др. (рис. 73). Активация систе мы комплемента приводит к гипокомплементемии, выделению хемо таксических факторов СЗа и С5а, привлекающих в очаг повреждения лимфоциты, моноциты, полиморфонуклеары и др., образованию мемб рано-атакующего комплекса С5—9, который деполимеризирует белки базальной мембраны гломерул и вызывает ее лизис с ограниченными дефектами. Кроме того, в результате первичной альтерации компонен тами комплемента возникает активация калликреина (фактором Хаге мана ХПа) с последующим образованием активных кининов, которые вызывают контракцию эндотелиальных клеток, увеличивают проницае мость гломерулярной базальной мембраны и повышают протеинурию.

Одновременно активированный фактор Хагемана (ХПа) инициирует систему коагуляции и фибринолиза (рис. 74), что вызывает внутрисосу дистую коагуляцию, образование микротромбов в капиллярах гломерул и отложение фибрина. Важным звеном патогенетической цепочки ги перкоагуляции являются лейкоциты, особенно моноциты. Они, попадая в область иммунопатологического повреждения гломерулы, способству ют резкому возрастанию локальной коагуляционной активности. Лизо сомные энзимы моноцитов (протеазы, коллагеназы, гидролазы) вместе с литическим фактором комплемента деполимеризуют белки базальных мембран, нарушают их целостность, увеличивают проницаемость, спо Иммунное прилипание Активирующая (тромбоциты, Коагуляция поверхность серотонин, (коллаген, эластин, тромбоцитарные фосфолипиды) факторы 3 и 4) Кининоген Фактор ХIIа К и н и н ы ХIIа Фактор XII Прекалликреин Калликреин Плазминоген Плазмин СЗЬ Фибри нолиз СЗа (анафилотоксин) С5Ь С5а (анафилотоксин) СЗ-конвертаза С2 С (кинин) (эстераза) Альтернативный C1qrs СЗ путь Классический путь С4С Рис. 73. Схема активации системы комплемента и калликреин-кининовой системы собствуют образованию в них трещин. Эти механизмы облегчают обра зование интрагломерулярных депозитов фибрина и фибриноида. Локаль ная активация гемокоагуляции в клубочках — один из важных факторов в патогенезе гломерулонефрита, так как усугубляет острые воспалитель ные изменения и способствует хронизации почечного процесса с посте пенным разрушением клубочка.

Инфильтрация клубочков и мезангия почек нейтрофильными лей коцитами и макрофагами приводит к тому, что эти клетки под влияни ем иммунных комплексов и компонентов комплемента выделяют зна чительное количество свободных кислородных радикалов (супероксидных анионов, перекиси водорода, гидроксильных радикалов), которые по вреждают мембраны, инициируя перекисное окисление липидов и вы свобождение простагландинов.

В развитии гломерулонефрита также участвуют медиаторы воспале ния: лимфокины, продуцируемые Т-лимфоцитами (принимают участие в повреждении гломерул);

простагландины (обуславливают снижение функций почек);

лейкотриены (стимулируют пролиферацию эпители альных клеток);

тромбоксаны (вызывают агрегацию тромбоцитов) и дру гие медиаторы воспаления.

Окончательное повреждение клубочков и возникновение гломеру лонефрита в конечном итоге есть результат совместного воздействия кле точных реакций (Т-лимфоцитов, макрофагов, мезангиальных клеток) и гуморальных компонентов, таких как иммунные комплексы, триггер ные системы (комплемента и др.) и медиаторы воспаления. Характер ной чертой иммунокомплексного гломерулонефрита является наличие гранулярных депозитов, располагающихся вдоль базальной мембраны клубочков и содержащих различные классы иммуноглобулинов, компо ненты комплемента, фибрин.

У 5—10% взрослых больных и у 1—2% детей развитие гломерулонеф рита связывают с аутоиммунным механизмом, который опосредован антителами к базальной мембране клубочков и Т-лимфоцитами-эффек торами. Аутоиммунный механизм развития имеют синдром Гудпасчера (быстропрогрессирующий гломерулонефрит с легочным кровотечением, ассоциированный с HLA-антигенами DR2), гломерулонефрит при гра нуломатозе Вегенера, а также некоторые формы мембранозного гломе рулонефрита (ассоциированные с HLA-антигенами DR3) и подострого (злокачественного) гломерулонефрита.

Прекалликреин Калликреин Фактор ХIIа Активирующая Фактор IX поверхность Фактор XII Фактор ХIа ВММ-кининоген 2+ Фактор X Са Фактор IХа Фактор VII Внутренний Внешний путь Фактор VIII путь Тромбоцитарный коагуляции Тканевой фактор 2+ коагуляции фактор Са 2+ Са Фактор Ха Фактор V Протромбин Тромбоцитарный Тромбин фактор 2+ Са Фибриноген Фибрин Фибринопептиды Рис. 74. Схема активации гемокоагуляции Развитие гломерулонефрита по аутоиммунному механизму отлича ется от описанного выше только инициальным звеном, поскольку эф фекторное звено патогенеза является общим для обоих механизмов. Раз витие гломерулонефрита по аутоиммунному механизму связано (рис. 75):

а) с наличием общих перекрестно-реагирующих антигенов микро организмов (бактерий, вирусов и др.) и антигенов базальной мембраны клубочков;

б) с интенсивным появлением на базальной мембране гломерул ан тигенов главного комплекса гистосовместимости (в частности, HLA-DR и DR3 антигенов);

в) с повреждением почечной ткани и освобождением скрытых анти генов или детерминант гломерулярной базальной мембраны, к которым нет толерантности.

Необходимым условием для возникновения и течения гломеруло нефрита по аутоиммунному механизму является своеобразный иммуно дефицит, при котором понижены функции Т-лимфоцитов-супрессоров, обеспечивающие толерантность к собственным антигенам и ограничи вающие иммунный ответ.

Таким образом, на фоне нарушенной функции Т-лимфоцитов-су прессоров в ответ на внедрение и повреждение гломерулярной базаль ной мембраны (ГБМ) происходит генерация Т-лимфоцитов-эффекто ров, обладающих выраженной цитотоксической активностью, и активация В-лимфоцитов, которые синтезируют аутоантитела к ГБМ. В дальней шем в развитии аутоиммунного гломерулонефрита принимают участие все эффекторные факторы воспаления, указанные в патогенезе имму нокомплексного гломерулонефрита (рис. 75). При аутоиммунном гломе рулонефрите методом иммунофлюоресценции обнаруживают непрерыв ное линейное расположение депозитов в клубочках, содержащих в своем составе иммуноглобулины igG, реже — IgM, СЗ-фракцию комплемента и фибрин.

Перечисленные выше механизмы приводят к структурно-морфоло гическому повреждению паренхимы почек. С помощью световой, им мунофлюоресцентной и электронной микроскопии в соответствии с классификацией ВОЗ устанавливают следующие изменения структуры гломерул:

1) минимальные изменения гломерул;

2) фокальные и/или сегментарные поражения;

' 3) диффузный гломерулонефрит: ' а) мембранозный гломерулонефрит;

б) диффузный пролиферативный гломерулонефрит: ' — мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

— эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;

— мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломеруло нефрит — 1-й, 2-й, 3-й типы;

в) склерозирующий гломерулонефрит.

В соответствии с представленной классификацией при оценке мор фологических данных пользуются следующими критериями:

А) Минимальные изменения — увеличение мезангиальных клеток и мезангиального вещества, изменения (расслоение, утолщение и др.) Эпителиальная клетка ГБМ Антитела ГБМ Эндотелиальная клетка Протеинурия Эпителиальная клетка Гематурия ГБМ Эндотелиальная клетка Комплемент Рис. 75. Иммунологические механизмы возникновения аутоиммунных гломерулонефритов в гломеруле (Н.А. Коровина и соавторы, 1990).

стенки клубочковых капилляров, утолщение их базальных мембран, деструкция (расплавление, слияние) педикул (ножек) подоцитов. При иммуногистохимическом исследовании в клубочках никогда не находят отложений иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрино гена, только в мезангии иногда встречаются СЗ, IgG или IgM. Такие из менения наблюдаются при всех формах гломерулонефрита, но они наи более характерны у больных с наличием нефротического синдрома.

Б) Фокальные и/или сегментарные поражения — выраженные изме нения, которые выявляются только в отдельных гломерулах, а в ос тальных наблюдаются только небольшие изменения. Чаще поражают ся юкстамедуллярные гломерулы, в которых происходит сегментарный коллапс капилляров, увеличение мезангия, особенно матрикса и его клеток. В последующем в области гилюса и на периферии капилляров отмечается очаговая гиалинизация и склероз. При иммуногистохими ческом исследовании в мезангии выявляются диффузные гранулярные отложения IgA, а также IgG и СЗ. Реже находят отложения проперди на, а иногда — следы фибриногена. При электронной микроскопии во всех клубочках между мезангиальными клетками и в пространстве между базальной мембраной и цитоплазмой этих клеток выявляются элект ронно-плотные гранулярные депозиты, проникающие также в субэн дотелиальную область, ограничивающую мезангий от капилляра клу бочка. Подобные морфологические изменения наиболее характерны для детей с болезнью Берже (IgA-нефропатия), IgG-нефропатией, при гломерулонефрите, при геморрагическом васкулите и др.

В) Диффузный гломерулонефрит обозначает поражение более 80% клубочков, которые могут иметь:

а) мембранозный характер — диффузное однородное утолщение сте нок капилляров гломерул без клеточной пролиферации и увеличения мезангиального матрикса, но с образованием на базальных мембранах шиловидных отростков, которые окружаются электронно-плотными депозитами. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются диффузные нежно-зернистые отложения вдоль базальных мембран ка пилляров клубочков, содержащие IgG, СЗ, и реже — igM, IgA и фибри ноген;

б) мезангиопролиферативный характер — пролиферация мезанги альных клеток (более чем в 80% клубочков) в сочетании с увеличением мезангиального матрикса. При этом электронно-плотные депозиты, от ложения IgG, IgM, часто в сочетании с СЗ, локализуются в мезангиаль ном веществе, иногда — субэндотелиально, реже — субэпителиально;

в) эндокапиллярный пролиферативный характер — увеличение и гиперцеллюлярность (за счет увеличения количества мезангиальных клеток) гломерул, выраженная пролиферация эндотелиальных клеток с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, образованием электронно-плотных депозитов (в виде «горбиков») на субэпителиаль ной поверхности базальной мембраны и гранулярным отложением СЗ, IgG и других классов иммуноглобулинов.

Такие изменения гломерул являются наиболее типичными для ост рого постстрептококкового гломерулонефрита. В этих случаях в депози тах могут быть обнаружены стрептококковые антигены;

г) мезангиокапиллярный характер — выраженная мезангиально-кле точная пролиферация и нарастание мезангиального матрикса с диффуз ным утолщением стенок капилляров (напоминают «трамвайные рельсы»).

Электронно-плотные депозиты располагаются субэндотелиально (I тип) или внутри базальной мембраны (II тип), а также субэпителиально в виде «шипов» (III тип). При иммуногистохимическом исследовании выявля ются гранулярные отложения СЗ и другие компоненты комплемента (Clq, С4), реже — иммуноглобулины (IgG, IgM, иногда — IgA) и фибриноген.

Подробная характеристика и морфологическая дифференциация раз ных типов мезангиокапиллярного (мембрано-пролиферативного) гло мерулонефрита представлена в таблице 90.

д) экстракапиллярный характер — пролиферация клеток эпителия капсулы клубочка с образованием «полулуний», которые окружены мембраноподобным веществом, пролиферация эндотелиальных и мезан Таблица Общая характеристика морфологии гломерул при разных типах мембрано-пролиферативного гломерулонефрита (МПГН) Базальная Субэндоте- Субэпите- Мезанги- Интер- Клеточ Тип мембрана Размер лиальные лиальные альные позиция ность при электронной гломерул мпгн депозиты депозиты депозиты мезангия мезангия микроскопии I Нормальная +++ + +++ +++ Обычно +++ увеличены II Плотные + ++ ++ + Нормаль- ++ депозиты ные III Слизе- + + Нормаль- ++ ++ + подобные ные (Slug-like) депозиты Примечание. Выраженность признака от + до +++ гиальных клеток, полиморфно-клеточная инфильтрация, некрозы с раз рушением базальной мембраны, склероз клубочков, узость просвета ка пилляров, утолщение и деформация стенок капилляров, склероз паренхимы. Электронно-плотные депозиты выявляются редко, в «по лулуниях», очагах некроза и внутрикапиллярных петель чаще всего обнаруживается фибрин, значительно реже — различные классы им муноглобулинов и компоненты комплемента. Указанные морфологиче ские изменения наиболее характерны для подострого (злокачественно го, быстропрогрессирующего) течения гломерулонефрита.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Многообразие морфологических изменений обусловливает многочисленные клинические проявления заболевания.

В 1976 году на симпозиуме детских нефрологов, который проходил в г. Виннице, по предложению академика М.Я. Студеникина и соавторов была принята классификация первичного гломерулонефрита у детей (табл. 91). Она предусматривает единую унифицированную терминоло гию, отличается простотой, отражает основные проявления заболева ния, определяемые доступными методами исследования, позволяет прог нозировать исход.

Острый гломерулонефрит — понятие, которое объединяет случаи остро развившегося заболевания после перенесенной инфекции, как правило, стрептококковой этиологии, имеющие четко очерченное нача ло, выраженные клинические признаки и циклическое течение с разви тием клинико-лабораторной ремиссии (выздоровление) или хрониче ского процесса (при сохранении признаков активности более одного года). По клиническим проявлениям различают варианты заболевания с острым нефритическим синдромом, с нефротическим синдромом, с изо Таблица Классификация первичного гломерулонефрита у детей Активность почечного Форма гломерулонефрита Состояние функций почек процесса Острый гломерулонефрит Период начальных Без нарушений функций — с острым нефрити- проявлений почек ческим синдромом Период разгара С нарушением функций — с нефротическим Период обратного почек синдромом развития Острая почечная недо — с изолированным статочность мочевым синдромом — с нефротическим Переход в хрони синдромом, гематури- ческий гломеруло ей и гипертензией нефрит Хронический гломеру- Период обострения Без нарушения функций лонефрит: Период частичной почек нефротическая форма, ремиссии С нарушением функций гематурическая форма, Период полной кли- почек смешанная форма нико-лабораторной Хроническая почечная ремиссии недостаточность Подострый (злокачест- С нарушением функций венный) гломеруло- почек. Хроническая по нефрит чечная недостаточность лированным мочевым синдромом, а также с нефротическим синдро мом, гематурией и гипертензией.

Хронический гломерулонефрит характеризуется затяжным, волно образным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с про грессирующим характером процесса и развитием склеротических и фиб ропластических изменений в почечной ткани. Клинически диагноз хронического гломерулонефрита устанавливают обычно через год после начала заболевания при сохраняющейся активности процесса. По кли ническим проявлениям хронического гломерулонефрита выделяют неф ротическую, гематурическую и смешанную формы заболевания.

Подострый (злокачественный) гломерулонефрит характеризуется бур ным началом, быстропрогрессирующим, злокачественным течением, трудно поддающимся лечению и часто заканчивающимся летальным исходом через 6—18 месяцев от начала заболевания.

Степень активности заболевания связана с выраженностью клини ческих проявлений гломерулонефрита. При остром гломерулонефрите различают период начальных проявлений, период разгара (2—4 недели), период обратного развития симптомов и выздоровления (2—3 месяца) и переход в хронический гломерулонефрит. При хроническом гломеруло нефрите период обострения характеризуется самой высокой активнос тью процесса и развернутой клинико-лабораторной симптоматикой.

Период частичной ремиссии характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, улучшением лабораторных показателей и функ ций почек. Период полной клинико-лабораторной ремиссии характери зуется отсутствием как клинических, так и лабораторных проявлений заболевания. Сохранение полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет и более свидетельствует о выздоровлении ребенка.

В зависимости от состояния функций почек острый и хронический гломерулонефрит могут протекать без нарушения или с нарушением функций почек. Иногда течение острого гломерулонефрита может со провождаться развитием острой почечной недостаточности, а хрониче ский гломерулонефрит — хронической почечной недостаточности.

Клинический опыт указывает на необходимость учета в классифика ции реакции больных гломерулонефритом на терапевтическое воздей ствие кортикостероидами. В зависимости от эффекта кортикостероидов выделяют гормоночувствительные, гормонозависимые и гормонорезис тентные формы заболевания.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина гломеруло нефрита чрезвычайно разнообразна, о чем свидетельствуют приведен ные в классификации варианты течения заболевания. Гломерулонефрит проявляется множеством признаков как почечного, так и внепочечного происхождения. Сочетания могут быть разнообразными, а выраженность и продолжительность — неодинаковыми.

Острый гломерулонефрит развивается у большинства детей через 7— 14 (реже — 21) дней после инфекционного заболевания.

Начальный период заболевания проявляется обычно симптомами общей интоксикации. Нарушается общее состояние, появляются сла бость, повышенная утомляемость, снижается аппетит, нередко повыша ется температура тела до 38° С. Дети жалуются на головную боль, иногда тошноту, рвоту, малое количество выделенной мочи за сутки (табл. 92).

Нередко моча становится цвета «мясных помоев». Вскоре обращают на себя внимание бледность кожи, пастозность или отеки лица, рук и ног, тупая, ноющая боль в пояснице. Довольно часто появляются симптомы поражения сердечно-сосудистой и некоторых других систем. Изредка (в 1—2% случаев) в начальном периоде заболевания могут быть симптомы почечной эклампсии, снижение зрения, судороги, гипертензия.

Период разгара острого гломерулонефрита характеризуется нараста нием симптоматики начального периода (табл. 93).

Очень часто в периоде разгара заболевания нарастают отеки. Они возникают в первые дни заболевания (как правило, в течение первой недели). Они появляются прежде всего на лице, вокруг глаз (в месте скопления рыхлой подкожной клетчатки), особенно заметны по утрам.

Лицо при этом становится одутловатым. Затем они распространяются на туловище (в области ромба Михаэлиса), конечности (в области ниж ней и средней трети голени), а иногда и наружные половые органы.

Отеки могут быть умеренно выраженными, а при нефротических фор мах гломерулонефрита они достигают значительной степени, и нередко жидкость появляется в плевральной, брюшной и перикардиальной по лостях. Рассасывание отечной жидкости происходит постепенно и при, Таблица Характер жалоб у детей с острым гломерулонефритом Жалобы Причины развития Боли в поясничной области Увеличение размеров почек Сдавление нервно-сосудистых окончаний Снижение работоспособности Недомогание Вовлечение в патологический процесс отдельных органов и систем Головная боль Артериальная гипертензия Повышение внутричерепного давления Дизурия Нарушение внутрипочечной гемодинамики Инфекция мочевых путей Олигурия Нарушение внутрипочечной гемодинамики Снижение клубочковой фильтрации Жажда Центральное влияние Одышка Сердечная недостаточность Элементы нефрогенного отека легких благоприятном течении заболевания заканчивается к 10—15-му дню бо лезни.

Мочевой синдром у детей, больных гломерулонефритом, является ранним, частым и весьма характерным. Мочевой синдром у больных гломерулонферитом включает олигурию, протеинурию, эритроцитурию, цилиндрурию и лейкоцитурию.

Олигурия (снижение диуреза до 100 мл/сут) и реже — анурия (ди урез ниже 10 мл/сут) довольно часто возникают в начальном периоде гломерулонефрита. Мочи выделяется мало, но она высококонцентриро ванная, ее относительная плотность высокая (1.030—1.040 и более). Воз никновение олигурии обусловлено уменьшением массы функциониру ющих нефронов, пониженной фильтрацией действующих клубочков и повышенной дистальной реабсорбцией.

Протеинурия является одним из наиболее постоянных признаков гломерулонефрита у детей. У больных гломерулонефритом величина протеинурии всегда превышает 1 г/л, и обычно за сутки с мочой выде ляется 1—2 г белка. Значительная протеинурия (более 2,5 г/сут) способ ствует возникновению нефротического синдрома.

Белки, выделяемые с мочой, имеют плазменное происхождение и представлены преимущественно альбуминами (до 90%), серомукоидом, трансферином, -макроглобулинами, гликопротеинами, глобулином и некоторыми другими. Протеинурия у детей, больных гломерулонефри том, обусловлена повышенной проницаемостью (увеличение размеров пор) базальной мембраны капилляров клубочков для белковых молекул, Таблица Экстраренальные проявления острого гломерулонефрита Симптом Причины развития Поражение клубочков, снижение клубочковой Отеки фильтрации, уменьшение фильтрационного заряда натрия и повышение его реабсорбции Задержка жидкости Увеличение объема циркулирующей крови Гиперальнизм или увеличение чувствительности тканей к альдостерону Повышение секреции АДГ или увеличение чувстви тельности клеток дистального отдела нефрона к нему Повышение проницаемости стенок капилляров (повышение гиалуронидазной активности крови) Перераспределение жидкости и скопление ее в местах с рыхлой клетчаткой Повышение гидростатического давления вследствие гипертензии При нефротическом синдроме снижение онкотиче ского давления плазмы Гипертензия Рениновый генез (увеличение синтеза ренина при уменьшении кровотока в почках) Гемодинамические факторы (увеличение объема циркулирующей крови) Нарушение метаболизма (задержка) натрия Снижение синтеза простагландинов Е, А Активация кининовой системы Брадикардия Раздражение барорецепторов каротидного синуса при повышении АД Увеличение Гипертензия размеров сердца Метаболические нарушения в миокарде заменой отрицательного заряда базальной мембраны на положительный и нарушением реабсорбции белка в канальцах нефрона. Некоторые ис следователи считают, что для возникновения протеинурии при гломеру лонефрите имеют значения также катаболические процессы в почечной паренхиме.

Для диагностики гломерулонефрита очень важно определить ее се лективность, которая характеризует в первую очередь степень пораже ния клубочков почек и состояние гломерулярной проницаемости для белка. Для острого гломерулонефрита характерна высокая степень се лективности протеинурии. При этом отмечается селективная фильтра ция преимущественно низкомолекулярных протеинов, когда через гло мерулярный фильтр проходят белки с молекулярной массой до 100 KD (в основном альбумины). Такие показатели селективной фильтрации обычно соответствуют минимальному и пролиферативно-мембранозно му гломерулиту с тубулярной дистрофией. Практика показывает, что при селективной протеинурии эффективна глюкокортикоидная терапия и возможен благоприятный исход заболевания. К моменту выздоровления ребенка протеинурия обычно исчезает.

Эритроцитурия является частым и постоянным проявлением моче вого синдрома при гломерулонефрите у детей. Эритроцитурия выявля ется практически у всех больных гломерулонефритом. В начале заболе вания чаще отмечается гематурия (макроскопически моча «цвета мясных помоев»), а по мере лечения и уменьшения активности заболевания ее степень уменьшается и при благоприятном течении исчезает полнос тью на втором месяце от начала заболевания. Иногда эритроцитурия (в пределах 20—30 эритроцитов в поле зрения микроскопа) может обна руживаться в течение нескольких месяцев. В мочевом осадке преобла дают выщелоченные эритроциты. Считают, что у больных гломеруло нефритом эритроцитурия обусловлена: повышенной проницаемостью клубочковых капилляров, возможными кровоизлияниями в клубочки в связи с разрывами капилляров, почечной внутрисосудистой коагуляци ей, поражением интерстициальной ткани, нестабильностью гломеруляр ной базальной мембраны, повреждением мезагния.

Цилиндрурия выявляется практически у всех больных гломерулонеф ритом. В моче больных гломерулонефритом представлены в основном гиалиновыми (до 5—8 экз. в поле зрения), реже зернистыми и восковид ными (3—5 экз. в поле зрения) цилиндрами. Последние отмечаются при нефротических формах гломерулонефрита и указывают на тяжесть про цесса. Иногда в моче могут появлятся эритроцитарные цилиндры. Ци линдры имеют исключительно почечный генез, поскольку они образуют ся в дистальном отделе нефрона и состоят из белка (уропротеина Тамма—Хорсфалла) с включением форменных элементов (эритроцитов и др.), дистрофически измененных эпителиальных клеток проксимальных отделов канальцев, жира и клеточного детрита.

Лейкоцитурия при гломерулонефрите выявляется у 40—60% больных, но она, как правило, незначительная (до 20—25 лейкоцитов в поле зре ния) и может отмечаться в первые недели заболевания. По своему про исхождению лейкоцитурия является абактериальной, асептической. При анализе уролейкоцитограммы лейкоцитурия у больных гломерулонефри том имеет лимфоцитарный характер. В некоторых случаях выявляется эозинофильный характер лейкоцитурии. Считают, что лейкоцитурия у больных гломерулонефритом указывает на наличие тубулоинтерстициаль ного компонента иммунного воспаления.

Гипертензионный синдром в современных условиях сопровождает течение гломерулонефрита у детей довольно редко — в 30—40% случаев заболевания.

У детей с гломерулонефритом гипертензионный синдром транзи торный, лабильный, показатели артериального давления превышают, как правило, возрастную норму в среднем на 20—30 мм рт. ст. (2,6—3,9 кПа).

Более высокая гипертензия бывает при смешанной форме гломеруло нефрита и развитии почечной недостаточности. Продолжительность данного синдрома редко превышает 7—10 дней от начала болезни. Нор мализация артериального давления сопутствует улучшению общего со стояния, исчезновению отеков и уменьшению выраженности мочевого синдрома. Возможны рецидивы гипертензии. В таких случаях они свя заны, как правило, с наслоением интеркуррентных заболеваний.

Патогенез артериальной гипертензии при гломерулонефрите сложен.

Важное значение в последнее время придается системе ренин—ангио тензин—альдостерон. В активную фазу болезни продуцируется ренин в повышенных количествах (90% образуется в почках миоэпителиальны ми клетками артериол клубочка области юкстагломерулярного аппара та), который взаимодействует в печени с ангиотензином, входящим в состав глобулиновой фракции крови. Возникает ангиотензин I. Послед ний под влиянием фермента легких, плазмы и тканей гидролизируется в активный пептид — ангиотензин И, обладающий мощным сосудосужи вающим эффектом. Кроме того, он стимулирует секрецию альдостеро на, в результате чего происходит задержка натрия, воды и увеличение объема циркулирующей крови. В регуляции артериального давления участвуют простагландины (особенно медуллин) и калликреин — кини новая система (ее роль уточняется).

У детей, больных гломерулонефритом, наблюдается вовлечение в па тологический процесс многих органов и систем, что проявляется много численными экстраренальными признаками заболевания.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются ослаблением тонов, нежным и непостоянным систолическим шумом, иногда экстрасистолией, одышкой, цианозом губ, болью в области серд ца. Эти симптомы обусловлены отечностью, гипоксией миокарда и умень шением его сократительной способности, отечностью сосочковых мышц, гидроперикардом.

Симптомы поражения пищеварительной системы (снижение аппе тита, тошнота, рвота, боль в животе и др.) возникают чаще у детей ран него возраста и являются следствием азотемической, ацидотической интоксикации, а также отечности слизистой желудка и кишечника. У боль ных с нефритическим синдромом гломерулонефрита нередко наблюда ется увеличение печени (на 2—3 см) с нарушением ее основных функ ций, реже отмечается увеличение селезенки.

При тяжелых формах заболевания отмечаются симптомы поражения нервной системы — головная боль, бессоница, вялость, потеря созна ния, судороги и др. Их возникновение связано с отеком мозга и спаз мом сосудов головного мозга.

У больных с острым гломерулонефритом выявляется изменение ге матологических показателей: умеренная нормохромная анемия (эритро циты — менее 3,5 · 10/л, гемоглобин — менее 110 г/л), количество лей коцитов изменяется мало, но иногда отмечается умеренный лейкоцитоз, нередко — эозинофилия, ускоренная СОЭ до 30—40 мм/ч и более.

При исследовании биохимических и иммунологических параметров выявляется гипопротеинемия (менее 60 г/л), диспротеинемия (умень шение альбуминов и повышение альфа-2- и гамма-глобулинов), гипер холестеринемия и гиперлипидемия, повышение уровня остаточного азота, мочевины (более 8,32 ммоль/л) и креатинина (более 0,105 ммоль/л), повышение титров антистрептококковых антител, уровня циркулирую щих иммунных комплексов, снижение уровня СЗ фракции комплемен та, повышение уровня фибриногена, снижение показателей клеточного звена иммунной системы.

При оценке функционального состояния почек у больных гломеру лонефритом выявляется снижение величины клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Сочетание указанных выше признаков определяет характер ведущих синдромов и в клиническом отношении — форму заболевания, характе ризует особенности течения и предопределяет требования к дифферен цированной патогенетической терапии.

Под нефритическим синдромом понимают классическую триаду: оте ки, гематурия, гипертензия. При этом синдроме отмечаются незначи тельные отеки, преимущественно на лице, а также пастозность век и голеней. Мочевой синдром характеризуется эритроцитурией, нередко — гематурией, умеренной протеинурией (не превышающей 1,5—2 г/сут).

Практически всегда выявляется кратковременная гипертензия.

Под нефротическим синдромом понимают наличие: а) распростра ненных отеков на лице, в области крестца, наружных половых органов, конечностях, иногда до степени анасарки;

б) массивной протеинурии селективного типа (более 2,5 г/сут);

в) гипопротеинемии (менее 55 г/л) с гипоальбуминемией (менее 25 г/л) и гипогамма-глобулинемией;

г) гиперхолестеринемии (более 5,72 ммоль/л) и^иперлипидемии (более 7 ммоль/л).

Под изолированным мочевым синдромом понимают наличие в мо чевом осадке эритроцитурии (иногда гематурии), протеинурии (не пре вышающей 1,5 г/сут), цилиндрурии и в некоторых случаях — лейкоци турии.

При сочетанном наличии с гломерулонефритом массивных отеков, гипертензии и гематурии устанавливают диагноз острого гломерулонеф рита с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией.

Диагноз заболевания в типичных случаях не представляет трудности.

Однако дифференциальный диагноз следует проводить с токсиче ским поражением почек, пиелонефритом, наследственным нефритом, дизметаболическими нефропатиями, тубулоинтерстициальным нефри том, геморрагическим васкулитом, туберкулезом почек.

Течение острого гломерулонефрита может осложниться развитием острой почечной и сердечной недостаточностью. Последняя возникает редко, характеризуется резким увеличением печени, нарастанием пери ферических отеков и развитием отека легких.

При адекватной и рациональной терапии острого гломерулонефрита полное выздоровление наступает у 85—90% детей.

Клиническая картина хронического гломерулонефрита имеет не которые особенности. Согласно классификации выделяют нефроти ческую, гематурическую и смешанную формы хронического гломеру лонефрита. Клинические формы заболевания обычно формируются на втором году после перенесенного острого гломерулонефрита. В про цессе развития и прогрессирования заболевания может отмечаться пе реход одной клинической формы хронического гломерулонефрита в другую.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита по клини ко-лабораторным признакам представляет эквивалент нефротического синдрома при остром гломерулонефрите. Эта форма заболевания харак теризуется наличием различной степени выраженности отеков, массив ной протеинурией (более 2,5 г/сут), гипопротеинемией (менее 55 г/л), диспротеинемией с гипоальбуминемией (менее 40%) и гиперальфа-2 глобулинемией (более 13%), гиперхолестеринемией и гиперлипемией (более 7 г/л). Течение нефротической формы хронического гломеруло нефрита редко сопровождается артериальной гипертензией, обычно в пе риод лечения максимальными дозами кортикостероидов. Изредка в моче обнаруживается эритроцитурия, но выраженной гематурии практически не наблюдается.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительное время протекает без формирования почечной недостаточности, однако волнообразное течение с частыми рецидивами является прогностически менее благоприятным. С каждым новым обострением все четче прояв ляются симптомы недостаточности почек, с нарушением их функций, нарастает экстраренальная симптоматика, свидетельствующая о тяже лом поражении различных органов и систем.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита по клини ческим проявлениям является своеобразным аналогом изолированного мочевого синдрома острого гломерулонефрита. Эта форма заболевания проявляется в основном постоянной, очень упорной и выраженной эрит роцитурией, вплоть до степени гематурии (при этом моча приобретает кровянистый цвет). Кроме эритроцитурии, при гематурической форме заболевания может определяться протеинурия (чаще в пределах 0,5— 1 г/сут). Отеков обычно не наблюдается, возможна пастозность тканей в области лица. Гипертензия обычно отсутствует. Фильтрационная функ ция почек часто длительное время не нарушается. Эта форма заболева ния довольно часто трудно поддается лечению.

Одним из относительно доброкачественных вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита является IgA-нефропатия (бо лезнь Берже), проявляющаяся рецидивирующей макрогематурией, неред ко тупыми болями в пояснице, миалгиями и стойким повышением уровня IgA в сыворотке крови (у 60% больных).

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется наиболее тяжелым, прогредиентным течением с выраженными реналь ными и экстраренальными проявлениями и которой свойственна высо кая частота развития хронической почечной недостаточности.

При смешанной форме заболевания одновременно наблюдается неф ротический синдром, артериальная гипертензия и гематурия. Отеки обыч но значительные, протеинурия неселективного типа с наличием в моче низко- и высокомолекулярных белков, что указывает на выраженное повреждение не только клубочков, но и проксимальных канальцев. Ар териальное давление практически всегда вначале транзиторно, а по мере прогрессирования стойко повышено на 30—40 мм рт. ст. (3,9—5,3 кПа) и выше возрастной нормы. Длительная артериальная гипертензия при водит к гипертрофии левого желудочка сердца и может сопровождаться острой недостаточностью кровообращения или спазмом сосудов голов ного мозга. Клубочковая фильтрация снижается. Рано проявляются при знаки нарушения функции канальцев и относительно быстро нарастает почечная недостаточность.

При наличии точных сведений о перенесенном остром гломеруло нефрите или характерных проявлениях хронического гломерулонефрита диагноз ставится без особых затруднений. Трудно диагностировать за болевание, протекающее нетипично и скрыто в течение нескольких ме сяцев. При этом возникает необходимость дифференцировать его с хро ническим пиелонефритом, с идиопатическим нефротическим синдромом, наследственным нефритом, поликистозом почек и др.

Наиболее частые осложнения, которые встречаются у больных хро ническим гломерулонефритом, — пневмония с поражением плевры, отит, рожистое воспаление кожи, острая недостаточность почек, тромбоэмбо лическая болезнь, почечная эклампсия, абдоминальный синдром, пие лонефрит.

Своевременная диагностика и лечение обеспечивают надежную дли тельную ремиссию при хроническом гломерулонефрите и высокий про цент полного выздоровления.

ЛЕЧЕНИЕ. В активной фазе проводится в стационаре и складывает ся из организации режима, диеты, назначения этиотропной, патогене тической и симптоматической терапии.

Больным в периоде разгара острого или обострения хронического гломерулонефрита назначается постельный режим. Его рекомендуется соблюдать до ликвидации эктраренальных проявлений болезни — нор мализации артериального давления и исчезновения отеков, улучшения анализов мочи и крови. Соблюдение постельного режима уменьшает спазм сосудов, способствует снижению артериального давления, увели чению клубочковой фильтрации и уменьшению явлений сердечной не достаточности. Средняя продолжительность постельного режима состав ляет 10—14 дней. Соблюдать слишком строгий и продолжительный постельный режим нет необходимости, он тягостен для больного, нефи зиологичен.

Основной принцип диетотерапии — щажение пораженного органа и обеспечение восстановления нарушенных функций. В первые дни ост рого или обострения хронического гломерулонефрита при значитель ных отеках, выраженной гипертензии, олигоанурии рекомендуется раз грузочная сахарно-фруктовая диета.

Объем жидкости в разгрузочный день определяется индивидуально с учетом отечности тканей, гипертензии и наличия других симптомов.

Детям раннего возраста проводить разгрузочную диету практически не возможно, поэтому в первые дни заболевания им показана пища, бед ная животными белками и содержащая мало соли (молоко, молочные смеси, кефир, каши, овощное пюре, компоты, соки). После разгрузоч ной диеты назначается стол без соли и мяса. В пищевой рацион входят картофель, овсяные и рисовые каши, капуста, тыква, молоко. Этот стол содержит: белка 40—50 г (на 1 кг массы — 1 — 1,5 г), жира 85—70 г (на 1 кг массы — 2,5—2,8 г), углеводов 300—400 г (на 1 кг массы — 13—15 г), калорий 2000—2400. Со второй недели по мере исчезновения отеков, нормализации артериального давления, улучшения функций почек дие та расширяется. Разрешается отварное мясо, рыба, сначала через день, затем ежедневно, добавляют соль, увеличивая на 1 г в неделю, в даль нейшем — до 4—5 г/сут (в виде подсаливания готовых блюд).

Широко рекомендуется использовать овощные и фруктовые салаты.

Более быстрое расширение диеты производится при гематурической форме гломерулонефрита и более осторожное — при нефротических и смешанных его формах. Спустя 1,5—2 месяца от начала заболевания назначается стол с досаливанием пищи при приготовлении, а состав его и калорийность должны практически соответствовать возрастным нор мам здорового ребенка. Менее жесткие ограничения в диете допустимы при хронических формах гломерулонефрита, проявляющихся в основ ном умеренным мочевым синдромом. При отсутствии отеков, гипертен зии и олигоурии ограничения соли и жидкости не допускают.

При всех клинических формах гломерулонефрита из диеты исклю чают копчености, крепкие мясные и рыбные бульоны, острые пряности, консервы в течение года с постепенной отменой этих ограничений по мере достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Необходимое количество жидкости в активную стадию гломеруло нефрита ориентировочно рассчитывают так. Учитывают величину ди уреза за прошедшие сутки и добавляют 300—500 мл или 200—250 мл на 1 кв. м поверхности тела (восполнение экстраренальных потерь).

Важно, особенно в начальный период и в период развернутой кли ники заболевания, назначение витаминов группы В, Р, С, а также вита минов А и Е, обладающих антиоксидантным эффектом.

Антибактериальная терапия показана прежде всего больным с ост рым постстрептококковым гломерулонефритом, а также больным с ак тивными очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, гай морит и др.) и при лечении максимальными дозами иммунодепрессантов.

Однако, учитывая сложность определения этиологической сущности за болевания, антибиотики назначают на 2—3 недели (с их сменой каждые 7—10 дней) всем больным гломерулонефритом. Длительность назначе ния антибиотиков строго индивидуальна. Рекомендуется использовать препараты группы пенициллина (ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин и др.), эритромицин, цефазолин (кефзол) в возрастных дозах (при нарушении функции почек — 1/2—1/3 суточной дозы). Про тивопоказано назначение антибиотиков, обладающих нефротоксичнос тью (гентамицин, каиамицин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

В качестве средств базисной терапии используют антигистаминные препараты, которые подавляют активность многих медиаторов воспале ния. Указанные препараты назначают с учетом состояния ребенка. При превалировании в клинике вялости, сонливости целесообразно исполь зовать супрастин, тавегил, фенкарол, а при возбудимости — димедрол, пипольфен. Курс лечения — 4—6 недель, дозы препаратов возрастные.

Диуретические средства — салуретики и осмодиуретики — показаны при вариантах течения гломерулонефрита с отечным синдромом, олигу рией и гипертензией. Из салуретиков назначают дихлотиазид (гипотиа зид), лазикс (фуросемид), которые уменьшают реабсорбцию натрия и хлора в канальцах почек. Гипотиазид назначают в суточной дозе: по 25 мг в раннем возрасте, по 25—50 мг в дошкольном и по 50—100 мг в школьном возрате внутрь в два приема. Лазикс применяют в суточной дозе — 3—5 мг на 1 кг массы тела, назначают во внутрь 2 раза в сутки или внутримышечно (внутривенно) в виде 1%-го раствора один раз в сутки. Можно прибегать к назначению этакриновой кислоты (урегита) в суточной дозе 2,5—5 мг/кг. Препарат дают утром после еды один раз в день ежедневно или через день. Применяют его, когда необходим быст рый эффект, и внутривенно на 10%-м растворе глюкозы или изотони ческом растворе натрия хлорида.

Салурическим действием обладает клопамид (бринальдикс), его на значают внутрь утром в суточной дозе 10—20 мг. Целесообразно назна чать препараты, обладающие калийсберегающим эффектом: триамтерен, уменьшающий проницаемость клеточных мембран дистальных каналь цев для ионов натрия и усиливающий их выделение с мочой без увели чения выделения ионов калия (диуретическое действие после приема внутрь отмечается через 15—20 мин, суточная доза — 0,25—0,5 г, дают в 1—2 приема после еды);

триампур, обладающий таким же действием, суточная доза — 1/2 таблетки 2 раза в день после еды;

альдактон (верош пирон) — доза 10 мг на 1 кг в день, но не более 200—300 мг в сутки.

Указанные выше салуретики обладают и умеренным гипотензивным дей ствием, поэтому их рекомендуют назначать в сочетании с гипотензив ными средствами. Из осмотических диуретиков применяют 20%-й раст вор маннитола (из расчета: 1 г вещества на 1 кг массы тела).

Курс лечения диуретическими препаратами определяют индивиду ально.

Диуретическим эффектом обладают эуфиллин и трентал, так как они улучшают микроциркуляцию и почечную гемодинамику. Эти препара ты потенциируют эффект при совместном применении с диуретиками.

Практический опыт указывает на необходимость первоначального вве дения эуфиллина или трентала, а через 30—40 мин — диуретиков. Такая схема применения препаратов оказывает значительный диуретический эффект.

В качестве гипотензивных средств при высокой гипертензии у боль ных гломерулонефритом используют препараты раувольфии (резерпин, раунатин и др.). Они нормализуют почечную гемодинамику и улучшают кровоток, снижают тонус почечных сосудов, оказывают седативное и ваготропное действие. Эффект наступает через 2—6 дней от начала при менения. Резерпин назначают по 0,1—0,4 мг/сут после еды в 2—3 при ема или внутримышечно по 0,1—0,2 мл 0,1% или 0,25%-го раствора, рау натин — внутрь по 1/3—1/2 таблетки 2—3 раза в день после еды. Более выраженное гипотензивное действие оказывают комбинированные пре параты: каптоприл, адельфан (внутрь по 1/2 таблетки 2 раза в сутки);

адельфан-эзидрекс-К (внутрь по 1/2 таблетки 2 раза в сутки);

трирезид (внутрь по 1/2 таблетки 2 раза в сутки).

Для достижения гипотензивного эффекта часто применяют дибазол внутривенно, внутримышечно или внутрь (0,2—0,5 мл 1%-го раствора 1 раз в сутки или в таблетках по 0,002 г 2 раза в сутки), а также клофелин, допегит, изобарин и др. На систему ренин—ангиотензин оказывают дей ствие нифедипин и каптокрил (внутрь, сублингвально в таблетках по 25 мг), которые ингибируют фермент, превращающий ангиотензин 1 в ангиотен зин II.

Учитывая частое поражение сердечно-сосудистой системы при гло мерулонефрите, больным нередко назначают коргликон, строфантин, дигоксин, рибоксин.

Исходя из представленной выше схемы патогенеза гломерулонефрита, к средствам патогенетической терапии могут быть отнесены: а) иммуно депрессанты — препараты, угнетающие синтез антител, предупреждаю щие образование и отложение иммунных комплексов;

б) иммуномоду ляторы — препараты, нормализующие функциональную активность иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов и макрофагов.

Но несмотря на кажущуюся очевидность необходимости применения указанных препаратов в комплексном лечении гломерулонефрита у детей, однозначного мнения по этому вопросу в нефрологической литературе нет. Большинство педиатров и нефрологов мира придерживаются мнения о целесообразности использования указанных средств патогенетической терапии. Однако некоторые педиатры-нефрологи считают, что примене ние иммунодепрессантов не дает преимуществ эффективности лечения, а осложнения и побочные реакции возникают чаще у детей, проходивших курс лечения глюкокортикоидами, цитостатиками и антикоагулянтами.

К группе иммунодепрессантов относят глюкокортикоидные и цито статические препараты.

Глюкокортикостероидные препараты наиболее эффективны при неф ротической форме острого и хронического гломерулонефрита, редко в изолированном виде оказываются эффективными при смешанных фор мах заболевания. Механизм действия глюкокортикостероидов сложен и многообразен. Они оказывают: иммунодепрессивное действие — тормо зят дифференцировку иммунокомпетентных клеток, подавляют синтез антител, снижают число Т-лимфоцитов и образование иммунных комп лексов;

противовоспалительный эффект — осуществляют стабилизацию цитомембран, оказывают антигистаминное действие, подавляют синтез коллагена и мукополисахаридов, уменьшают клеточную пролиферацию и нормализуют капиллярную проницаемость;

стимулирующее влияние на эритро-, лейко- и тромбопоэз. Кроме того, они обладают способнос тью регуляции белкового, углеводного и липидного обменов, глюконео геназа и усиливают клубочковую фильтрацию. Наиболее широко ис пользуются преднизолон и урбазон (метилпреднизолон, метипред). Реже назначают триамцинолон (полькартолон, кенакорт) и дексаметазон. При необходимости перехода с одного препарата на другой используются следующие эквиваленты: 5 мг преднизолона равно 4—5 мг урбазона, рав но 4 мг триамцинолона, равно 0,75 мг дексамезатона.

Предпочтение отдается методу ежедневного назначения максималь ной дозы кортикостероидов в среднем в течение 6—8 недель с последу ющим переходом на длительную поддерживающую (цикловую) терапию.

Полная суточная доза преднизолона составляет 1,5—3 мг на 1 кг массы.

Чем меньше возраст ребенка, тем выше доза препарата на 1 кг массы тела, но, как правило, не выше 45—60 мг. По мере стихания активности заболевания, улучшения клинических и лабораторных показателей су точная доза постепенно уменьшается, и через 1,5—2 месяца примерно на половине первоначальной дозы ребенок переводится в стационаре на прерывистое (цикловое) лечение, которое продолжается в амбулатор ных условиях в течение 6—12 месяцев. Снижение половинной дозы пре парата проводят каждые 6—8 недель, уменьшая ее на 2,5 мг, а дозу 5 мг/сут оставляют без снижения до окончания курса лечения. Методика преры вистого лечения сводится к постепенному увеличению перерыва от 1 до 4 дней (3 дня больной получает преднизолон, 4 дня — перерыв). В слу чаях возникновения интеркуррентного заболевания препарат следует давать ежедневно, несколько повысив дозу.

Весьма важным является вопрос о времени назначения (или приема) глюкокортикоидов. Традиционно считалось, что глюкокортикоиды сле дует назначать в утренние часы, поскольку это соответствует суточному ритму синтеза этих гормонов в организме. Однако проведенные в по следние годы исследования убедительно показали, что максимальный иммунодепрессивный эффект глюкокортикоиды оказывают при их на значении в вечернее время. Поэтому больным, получающим максималь ные дозы глюкокортикоидов, препараты назначают по традиционной схеме (в утренние часы и в первой половине дня), что действительно позволяет уменьшить угнетающий эффект больших доз глюкокорти коидов на надпочечники. Больным, получающим поддерживающую терапию, глюкокортикоиды следует назначать в вечерние часы (опти мальное время приема — между 22—23-мя часами). Такая схема позво ляет получить наибольший иммунодепрессивный эффект и уменьшить дозы препаратов.

Наиболее частые побочные явления гормональной терапии: прибав ка массы, кожно-трофические расстройства, септичесие процессы, остео пороз костей, катаракта, стероидный диабет, эрозивно-язвенные пора жения желудочно-кишечного тракта, психические нарушения и др.

Иммунный характер воспаления при гломерулонефрите является ос нованием к назначению цитостатических иммунодепрессантов: хлорбу тина (лейкерана), циклофосфамида (циклофосфана), азатиоприна (иму рана). Эти препараты вызывают депрессию клеточного и гуморального иммунного ответа, оказывают антипролиферативное действие, подавля ют метаболизм нуклеиновых кислот, обладают противовоспалительным эффектом. Обычно назначается один из указанных препаратов. Реко мендуются следующие суточные дозы: хлорбутин и лейкеран 0,2—0,3 мг на 1 кг массы в сутки, циклофосфамид и азатиоприн — 2—3 мг на 1 кг.

Иммунодепрессанты назначаются в стационаре. Показаниями к назна чению являются: отсутствие эффекта гормональной терапии при нефро тической форме гломерулонефрита в течение первых 3—4 недель (гор монорезистентные варианты);

обострения и рецидивы нефротической формы гломерулонефрита (гормонозависимые варианты), возникающие при снижении суточной дозы гормона или при его полной отмене;

сме шанная форма гломерулонефрита с нефротическим синдромом и уме ренной гипертензией. Сочетание кортикостероидов с иммуносупрессан тами усиливает иммунодепрессивный эффект и предотвращает угнетение кроветворения. В полной дозе иммуносупрессоры назначаются в стацио наре на 6—8 недель, затем их дают в поддерживающей дозе (1/2 макси мальной терапевтической) до окончания лечения.

Длительность лечения определяется индивидуально, в зависимости от динамики заболевания, переносимости препарата и возникновения побочных явлений. Иногда, в первые 3—4 дня лечения, назначают им муносупрессоры в более высоких дозах с последующим переходом на общепринятые дозы. К побочным эффектам иммуносупрессоров отно сят подавления кроветворения (анемия, нейтропения, лимфопения, тром бопения, панцитопения);

снижение бактерицидной активности сыворот ки крови, титра комплемента, лизоцима, интерферона лейкоцитарного, бета-2-микроглобулина в крови;

возможность обострения очаговой ин фекции и возникновения септических осложнений и др. В этой связи лечение иммуносупрессантами требует строгого клинико-лабораторного контроля. Необходимо исследовать кровь 1 раз в 3—7 дней. При сниже нии лейкоцитов крови до 3000 необходимо уменьшать дозу цитостатика и повысить дозу преднизолона на 10—15 мг, назначить лейкостимулирую щие средства. При снижении лейкоцитов крови до 2000 препарат отменя ют, преднизолонотерапию продолжают до нормализации анализов крови, после чего терапию цистостатиками возобновляют. При стойкой и значи тельной панцитопении цитостатики отменяются.

Нестероидные противовоспалительные препараты — вольтарен (дик лофенак), ортофен, индометацин, бруфен (ибупрофен) и др. подавляют активность ренина и синтез простагландинов в почках, снижают содер жание кининогена в плазме, стабилизируют мембраны лизосом, умень шают миграцию нейтрофилов в почку, ослабляют реализацию гистамина, подавляют агрегацию тромбоцитов и иммунную реакцию антиген—анти тело, усиливают периферическое действие антидиуретического гормона, снижают протеинурию. Показаны при хронических гломерулонефритах, без гипертензии и почечной недостаточности;

малоэффективны при ге матурических формах. Противопоказаны при смешанной форме хрони ческого гломерулонефрита со стойкой гипертензией, выраженном нефро тическом синдроме. Доза индометацина — 2—3 мг на 1 кг массы в сутки.

Лечение начинают с 1/3 дозы, увеличивая ее каждые 3—4 дня до терапев тической. Доза бруфена — до 800 мг/сут в 3—4 приема. Препарат прини мают после еды, запивая молоком. Курс лечения — 3—6 месяцев и более.

Как известно, основным механизмом действия нестероидных про тивовоспалительных препаратов является ингибиция активности фер Арахидоновая кислота НПП Синтез простагландинов Почечный Абсорбция Антидиуретиче Ренин кровоток NaCI ский гормон Гломерулярная Выделение Альдостерон фильтрация воды Проксимальная Выделение Водно-электролитный тубулярная калия баланс абсорбция Гиперкалиемия Рис. 76. Механизмы изменения функции почек под действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПП) мента циклооксигеназы, и тем самым — блокирование синтеза простаг ландинов, которые образуются в тканях из фосфолипидов (арахидоно вой кислоты) клеточной мембраны. Этот эффект нестероидных проти вовоспалительных препаратов имеет не только положительное значение, но и оказывает неблагоприятное влияние на функцию почек и вызывает некоторые побочные явления (диспепсия, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, иногда — желудочно-кишечное кровотечение, головная боль, крапивница).

На рисунке 76 представлен обобщенный патомеханизм влияния не стероидных противовоспалительных препаратов на функцию почек.

Под влиянием нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшается почечный кровоток, снижается гломерулярная фильтрация и усиливается реабсорбция натрия, что приводит к задержке воды и соли с возникновением гиперкалиемии.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия включает применение прямого антикоагулянта гепарина. Он влияет непосредственно на раз личные факторы свертывания крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, активи рует фибринолиз, препятствует образованию тромбов, улучшает мик роциркуляцию, обладает натрийуретическим, диуретическим, гипотен зивным и иммуносупрессивным действием. Показаниями к назначению гепарина являются: наличие отечного синдрома, выраженной гиперли педимии, ДВС-синдрома, признаков гиперкоагуляции, а также сниже ние функции почек, обусловленное внутрисосудистым свертыванием крови. Гепарин применяется чаще подкожно. Его вводят медленно, обыч но—в четыре приема. Суточные дозы составляют от 100 до 300 Е>Ц на 1 кг массы. Действие его при подкожном введении начинается через 40—60 мин, продолжается 8—12 ч. При гломерулонефрите с массивным отечным синдромом и при наличии почечной недостаточности гепарин целесообразно вводить внутривенно. Внутримышечные введения гепа рина из-за быстрой его инактивации нежелательны. Курс лечения гепа рином — 4—6 недель и более. Отмена препарата производится посте пенно путем уменьшения разовой дозы. Лечение гепарином производится под контролем коагулограммы и времени свертывания крови по Ли Уайту 1 раз в 3 дня. Эффективной считается доза гепарина, если время свертываемости крови увеличивается в 1,5—2 раза спустя 4—5 с после подкожного введения, рекальцификация плазмы замедляется, тромби новое время удлиняется, а толерантность к гепарину понижается. В по следние годы у детей с гломерулонефритом применяется нетравматиче ский аэрозольный метод введения гепарина. Суточная доза гепарина при аэрозольном введении составляет 500 ЕД на 1 кг массы. Ингаляции проводятся 2 раза (через 12 ч) в сутки 4 дня подряд с 3-дневным переры вом. При этом разовая доза (1/2 суточной) разводится в дистиллирован ной воде в соотношении 1:4. Для уменьшения общего объема вводимого в ингаляции раствора целесообразно использовать коммерческий гепа рин с активностью 10 000 ЕД в 1 мл. Длительность процедуры — 5 мин. Для ингаляций используется ультразвуковой ингалятор, распы ляющий растворы в монодисперстныи аэрозоль, диаметр частиц которого не превышает 10 мкм. Техника процедуры не отличается от принятой в физиотерапии. При невозможности двухкратного введения ингаляции гепарина проводят однократно. В этом случае суточную дозу препарата разводят в дистиллированной воде в соотношении 1:2. Терапию при од нократном введении проводят 5 дней подряд с 2-дневным перерывом.

Курс аэрозольного лечения гепарином — 1,5—2 месяца. При передози ровке гепарина возможны носовое и желудочно-кишечное кровотече ния, усиление гематурии. В таких сучаях рекомендуется использовать его антогонист — протамина сульфат в виде 1%-го раствора внутривен но капельно или медленно струйно под контролем свертываемости крови. Следует помнить, что 1 мг протамина сульфата (0,1 мл 1%-го раствора) нейтрализует 100 ЕД гепарина, если он введен через 15 мин после введения гепарина. Дозу протамина сульфата рассчитывают на количество гепарина, введенного в последние 4 ч.

Антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин и др.) используются в детской нефрологии редко.

Антиагреганты повышают эффективность гепарина, препятствуют тромбоцитарному тромбообразованию путем изменения свойств тром боцитов, улучшают микроциркуляцию в почках. Используются куран тил в дозе 10—15 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 3—6 месяцев в сочетании с гепарином, цитостатиком и преднизолоном (четырехком понентная терапия).

Иммунные нарушения, в частности, снижение функциональной ак тивности Т-лимфоцитов-супрессоров, показателей неспецифического иммунитета, отмечаемые у больных гломерулонефритом, послужили основанием для использования иммуномодулирующих препаратов. До их назначения необходимо выяснить наличие иммунодефицита до воз никновения гломерулонефрита, т.е. до назначения иммунодепрессан тов, поскольку иммунодефицит всегда возникает в процессе лечения глюкокортикостероидами и цитостатиками..

В период разгара у больных с нефротической и смешанной форма ми гломерулонефрита довольно часто отмечается снижение интерфе ронообразования и фагоцитоза лейкоцитов. В таких случаях показано введение человеческого интерферона интраназально или в виде инга-, ляций 2 раза в день в течение 2—3 недель.

Наличие у больных гломерулонефритом снижения функции Т-лим фоцитов-супрессоров, изменения соотношения между Т- и В-лимфоци тами является основанием к применению левамизола, который обладает уникальной способностью корригировать функции иммунокомпетент-· ных клеток.

Одними из первых в детской нефрологии на нашей кафедре для ле-, чения гломерулонефрита был применен левамизол и разработана схе- \ ма его назначения. Левамизол назначают в суточной дозе 2—2,5 мг на 1 кг (но не более 150 мг) 3 дня в неделю с последующим 4-дневным перерывом, обычно 8—12 циклов), под контролем иммунограммы.

Препарат способствует нормализации показателей иммунной системы организма, более быстрому угасанию симптомов, уменьшает протеину рию, удлиняет ремиссию и позволяет уменьшить дозу иммунодепрес сантов.

При лечении цитостатиками рекомендуется применение лизоцима (2—4 мг на 1 кг в сутки) путем ингаляций в течение 2 недель или преры висто по 3 дня в неделю. В качестве иммуномодуляторов можно приме нять также препараты тимуса — тималин (внутримышечно по 10—20 мг ежедневно в течение 3 недель) и тактивин (0,01%-й раствор подкожно 1 раз в сутки по 0,1—0,3 мл).

Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран почеч ной ткани, возникающие обычно при гломерулонефрите, устраняются мембранно-стабилизируюшей и антиоксидантной терапией. Назначают димефосфон в дозе 30—50 мг на 1 кг в сутки, курс лечения — 2—3 неде ли;

карнитина хлорид, липоевую кислоту, унитол, окись магния, эссен циале, витамины В6, А, Е, аевит и др.

Очень трудным является лечение больных с острым гломерулонеф ритом с изолированным мочевым синдромом и гематурической формой хронического гломерулонефрита. В комплексном лечении больных ис пользуют нестероидные противовоспалительные средства, хинолиновые препараты, стабилизаторы мембран, антикоагулянты и дезагреганты.

Таким образом, в комплексном лечении можно выделить базисную терапию (режим, диета, витамины, антибиотики, антигистаминные и другие препараты), которую назначают при всех формах гломерулонеф рита, и патогенетическую, строго индивидуализированную терапию: при гематурических формах — гепарин, курантил, противоспалительные пре параты (аспирин, индометацин, бруфен, вольтарен), хинолиновые сред ства (делагил, плаквенил);

при нефротических — глюкокортикостерои ды, гепарин, курантил (дипиридамол), цитостатики, нестероидные препараты, а при выявлении атопических реакций — интал или задитен;

при смешанных — четырехкомпонентная терапия: глюкокортикоид, иммуносупрессант (в период отсутствия отеков и гипертензии), гепарин и курантил (при наличии симптомов гиперкоагуляции и нарушения мик роциркуляции).

Возможность хронизации гломерулонефрита требует этапного ле чения больных, преемственности и непрерывности наблюдения. В ак тивной фазе болезни ребенок получает комплексную терапию в ста ционаре, затем дети в неактивном периоде заболевания находятся на реабилитации в условиях поликлиники.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Независимо от варианта течения гломеру лонефрита все дети подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и участковым педиатром поликлиники не менее 5 лет от начала полной клинико-лабораторной ремиссии. Диспансеризация предусматривает ак тивное наблюдение и лечение, своевременное выявление обострения и профилактику рецидивов заболевания, осуществление реабилитацион ных мероприятий.

После выписки ребенка продолжается его медикаментозное лече ние, назначенное в стационаре. При лечении цитостатиками и кортико стероидами дети находятся на домашнем режиме. В течение года запре щаются занятия физкультурой в общей группе, не рекомендуются ортостатические нагрузки, купания в открытых водоемах. Выявление обо стрения в амбулаторных условиях достигается регулярными осмотрами ребенка (ежемесячно на первом году и ежеквартально в течение после дующего диспансерного наблюдения) с обязательным измерением арте риального давления и исследованием мочи и крови. В случаях выявле ния рецидива необходима своевременная коррекция режима, питания, медикаментозной терапии, учебной и физической нагрузки, санация очагов хронической инфекции. При проведении прерывистого курса лечения иммуносупрессантами и глюкокортикостероидами возможны побочные явления, которые также требуют коррекции. Поскольку при чиной обострения часто являются интеркуррентные заболевания, важна правильная тактика врача в этот период — ребенку назначается постель ный режим, антибиотики на 8—10 дней, антигистаминные препараты, симптоматические средства и др. Детям, которые находятся на цикло вом лечении преднизолоном и цистатиком, дозы препаратов увеличива ют и дают непрерывно в течение 7—10 дней с последующим переходом на исходную дозу циклового лечения.

Ребенку рекомендуется 1 раз в году даже при полной клинико-лабо раторной ремиссии проводить комплексное обследование в стационаре с целью контроля за состоянием функций почек (определяют креатинин и мочевину крови, протеинограмму, холестерин, клиренс эндогенного креатинина, показатели тубулярных функций и реносцинтиграфии).

Важным аспектом диспансеризации является санация очагов хрони ческой инфекции, которую начинают проводить еще в стационаре. Тон зиллэктомию больным, не лечившимся иммунодепрессивными препа ратами, можно проводить при необходимости не ранее чем через 2 месяца по достижении ремиссии. Детям, которые получали глюкокортикоиды, цитостатики и хинолиновые препараты, тонзиллэктомию следует про водить только через 2 месяца после окончания лечения.

Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения и должны проводиться только по эпидемиологическим показаниям. При травме следует вводить только столбнячный анатоксин, а при прямом контакте с больным вирусным гепатитом — гамма-глобулин.

Диспансеризация детей с хроническим гломерулонефритом прово дится весь период детства с последующей передачей врачам-терапевтам.

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Быстропрогрессирующий гломерулонефрит имеет значительные осо бенности патогенеза, течения и лечения и поэтому требует отдельного рассмотрения.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) у детей встре чается в 9,5% случаев при терминальной почечной недостаточности.

У взрослых БПГН наблюдается в среднем в 2—8% всех случаев гломеру лонефрита. За последние годы участились случаи быстропрогрессирую щего течения с двумя возрастными пиками повышения заболеваемости:

у детей в возрасте 9—15 лет и у взрослых в возрасте 30—40 лет.

Пожалуй, ни одна из форм гломерулонефрита не имеет такого коли чества синонимов: быстропрогрессирующий, подострый (злокачествен ный), экстракапиллярный пролиферативный, острый олигоанурический, гломерулонефрит с «полулуниями» и др. В зарубежной литературе обще принят термин БПГН, который тождественен понятию подострого (зло качественного) гломерулонефрита (ПЗГН), принятого в нашей стране в соответствии с классификацией первичного гломерулонефрита у детей.

ЭТИОЛОГИЯ. Развитие БПГН отмечено после острых респира торных вирусных заболеваний, стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, пиодермии), переохлаждения, повторной вакцинации, вет ряной оспы, а также как проявление системного заболевания — гемор рагического васкулита, узелкового периартериита, системной красной волчанки, бактериального эндокардита, хронического рецидивирующе го панкреатита, сахарного диабета, злокачественных новообразований, лимфомы, гранулематоза, синдрома Гудпасчера. В ряде случаев описана трансформация острого постстрептококкового и мезангипролифератив ного IgA-гломерулонефрита в быстропрогрессирующий. Это указывает на широкий этиологический спектр данной формы заболевания.

В экспериментальных условиях БИГН получен у животных после введения элюированного гамма-глобулина, интерферона, эпинефрина, иммунизации гомо- и гетерологичным антигеном базальной мембраны клубочка с адъювантом Фрейнда.

Таким образом, БПГН может быть результатом взаимодействия с организмом различных этиологических факторов, что приводит к боль шому разнообразию клинических, биохимических и морфологических проявлений заболевания. Существует мнение, что БПГН является об щим финалом течения нескольких патогенетически различимых вари антов болезни.

Морфологическая картина изменений почек у детей, больных БПГН, довольно хорошо изучена.

При световой микроскопии отмечается диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами, плазматическими клетками и полиморфно ядерными лейкоцитами, а также фиброз, фиброзная экссудация, разры вы капиллярной стенки и боуменовой капсулы, умеренная пролифера ция эндотелиальных и мезангальных клеток с образованием «полулуний».

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов почек больных БПГН обнаруживаются отчетливые субэпителиальные депози ты, которые имеют форму «горбов» или «шипов» (hamps) и располага ются в различных участках гломерул и капиллярных петлях.

По мнению большинства нефрологов, морфологическая картина имеет не только диагностическое значение, но и существенно влияет на прогноз заболевания. Так, поражение до 80% клубочков почки практи чески свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания, а нали чие «полулуний» в 20—40% клубочков указывает на возможный благо приятный исход при правильном своевременном лечении.

Однако до сих пор патогенетические механизмы БПГН, приводя щие к указанным выше морфологическим изменениям почек, остаются нераскрытыми.

ПАТОГЕНЕЗ. Первоначально в патогенезе большое значение при давали внутрисосудистой коагуляции, так как в области «полулуний» наблюдали отложение фибриногена или фибрина. Фибрин или другие продукты системы гемокоагуляции просачиваются из капилляров, за полняя разрывы в базальной мембране и создавая первоначальный па тологический процесс.

Вместе с тем, большинство исследователей склонны считать, что в основе БПГН лежат иммунопатологические механизмы, так как раство римые иммунные комплексы антиген—антитело способны активировать фактор Хагемана и тем самым могут инициировать процесс гемокоагу ляции. Наличие у больных БПГН электронно-плотных депозитов им мунных комплексов, содержащих иммуноглобулины, пропердин и дру гие фракции комплемента, позволяет предполагать иммунокомплексную природу заболевания. Чаще в составе иммунных комплексов выявляют IgG, реже — igM и IgA. Иммуноглобулины других классов (Е и D) были обнаружены только у больных БПГН на фоне системной красной вол чанки. Полагают, что иммунокомплексный тип БПГН есть результат фиксации в гломерулах комплексов экзогенных антигенов и их антител.

Однако иммунокомплексные повреждения при БПГН могут развивать ся при отсутствии иммунных депозитов при повторном введении анти-, генов и поддержании их избытка в организме.

У части больных БПГН может быть обусловлен антителами к ба-, зальной мембране гломерул (ГБМ) и связан с анти-ГБМ-антителами.

По данным Б. Альбини и соавторов (1982), анти-ГБМ-антитела в сыво ротке крови и в почечных элютах определяются у 30—40% больных БПГН, а с помощью электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии об наруживается яркое линейное свечение IgG на базальной мембране клу бочков. Анти-ГБМ-антитела, как правило, выявляются в почечной тка ни в течение многих месяцев.

На основании выявления различных типов антител различают сле дующие варианты течения БПГН:

1) анти-ГБМ-антитела:

— легочное кровотечение — синдром Гудпасчера;

— без поражения легких;

2) отложения иммунных комплексов:

— анти-ДНК-антитела — системная красная волчанка;

— антистрептококковые антитела — постстрептококковый гломеру лонефрит;

— другие — криоглобулины, IgA-нефропатия, капилляротоксический гломерулонефрит;

3) антинейтрофильные цитоплазматические антитела:

— легочный васкулит — гранулематоз Вегенера;

— Churg-Strauss syndrome;

— системный артериит;

— идиопатический гломерулонефрит;

4) другие иммунные гломерулонефриты.

Таким образом, обнаружение при БПГН линейного, гранулярного или диффузного свечения депозитов дает повод рассматривать болезнь как причастную в равной мере к иммунокомплексному и к антительно му механизмам патогенеза. Но этим не исчерпывается многообразие па тогенетических механизмов заболевания. Считают, что иммунные депо зиты в клубочках имеют менее важное значение в повреждении почек при БПГН, чем другие факторы, поскольку отсутствие депозитов не кор релирует с другими клиническими и патоморфологическими данными.

Полагают, что «полулуния» — результат разрушения базальных мембран капилляров гломерул. Такие ГБМ могут способствовать просачиванию фибриногена и эритроцитов в капсулу Боумена и ускорять образование «полулуний». Следовательно, эти авторы отрицают существенную роль иммунологических повреждений в патогенезе БПГН.

Некоторые исследователи считают, что в образование «полулуний» включаются пролиферирующие висцеральные клетки. При изучении гломерул больных БПГН в культуре тканей было установлено, что «по лулуния» — результат не пролиферации клеток, а скопления макрофа гов. Последующие экспериментальные работы подтвердили появление макрофагов в капсуле Боумена, где они, фагоцитируя фибрин, превра щаются в эпителиоидные и гигантские клетки, участвуя в образовании «полулуний». Это представляет значительный интерес из-за сходства указанной реакции с хроническим грануломатозным воспалением.

Итак, до настоящего времени в отношении патогенеза БПГН мне ния расходятся. Можно согласиться с авторами, которые предполагают не только клинико-морфологическую гетерогенность заболевания, но и его различный патогенез.

Чрезвычайно важным и актуальным представляется вопрос, являет ся ли БПГН длительно подготовленным заболеванием или это результат гиперергической молниеносной реакции организма на взаимодействие с этиологическим агентом.

Закономерен также вопрос о принципиальных различиях иммуно патогенеза быстро- и медленнопрогрессирующих форм гломерулонеф рита. Принципиальное различие заключается, по-видимому, в характе ре внутренней реактивной детерминации иммунного ответа организма.

У детей, больных БПГН, имеется либо дефект генетического контроля иммунного ответа (на это указывает гиперергический характер заболе вания), либо нарушение первичного (макрофагального) иммунологиче ского распознавания (имеется неиммунный тип заболевания).

Это предположение объясняет относительную редкость болезни, ее возрастную закономерность, которая во многом может предопределять ся функциональной активностью генома, и некоторые клинико-морфо логические и иммунопатологические особенности. В качестве подтверж дения этого предложения можно привести результаты HLA-типирования.

У 60% больных БПГН обнаруживаются HLA-антигены DR2 (в контро ле — 28,7%) и частота редкой аллели BfF значительно выше (0,466), чем в контроле.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина заболевания достаточно полно описана в последние годы. Клиника БПГН у детей имеет определенные особенности. Это наиболее тяжелая форма имму нопатологического поражения почек. Заболевание отличается бурным началом, прогрессирующим злокачественным течением, трудно подда ется лечению и часто имеет неблагоприятный прогноз.

Для клинической картины БПГН у детей наиболее характерны оте ки, гипертензия (у 80—85%), анемия, гипергамма-глобулинемия, выра женная гематурия и протеинурия. В большинстве случаев уже спустя 3— 4 дня от начала болезни общее состояние больного становится тяжелым, отмечаются резко выраженная вялость, адинамия, часто — головная боль, рвота, лихорадка (38—39° С), быстро прогрессирующая бледность кожи и слизистых оболочек, боль в пояснице, олигоанурия. Артериальное дав ление превышает возрастные показатели на 5,3—8 кПа (40—60 мм рт. ст.) и более, отличается устойчивостью и отсутствием тенденции к нормали зации, несмотря на прием гипотензивных средств. Довольно быстро опре деляются симптомы гипертрофии левого желудочка и нарушение функ ций сердца, выявляются изменения глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва и др.). Отеки развиваются рано, нарастают быстро, распространяясь равномерно по всему телу. Нередко появляется жидкость в серозных полостях. Печень и селезенка увеличи ваются в связи с отеком паренхимы.

У детей в возрасте 3,5—14 лет с БПГН в 72% случаев заболевание протекает с острым нефритическим синдромом и прогрессирующей по чечной недостаточностью. У остальных 28% детей течение заболевания характеризовалось нефротическим синдромом или, очень редко, неспе цифическими симптомами.

У больных БПГН в первые дни заболевания относительная плот ность мочи высокая. Вскоре возникает гипо- или изостенурия. Раннее появление этого симптома говорит о нарушении концентрационной способности почек, злокачественном течении процесса и гибели боль шого числа функционирующих нефронов. Протеинурия неселективная, потери белка с мочой могут составлять 3 г/сут и более. Всегда в мочевом осадке имеется гематурия, лейкоцитурия (30—50 экз. в поле зрения) и цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры 3— 8 экз. в поле зрения). У таких больных рано развивается анемия, отме чается нередко нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Обраща ет на себя внимание высокое содержание в крови мочевины и креатинина, холестерина, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет резкого сни жения альбуминов и повышения альфа-2-, бета- и особенно гамма-гло булинов. Значительно снижается клубочковая фильтрация. Появляется множество экстраренальных симптомов, указывающих на вовлечение в процесс различных органов и систем.

ЛЕЧЕНИЕ. Вопрос патогенетического лечения БПГН у детей явля ется чрезвычайно сложным. Применение средних доз стероидов или иммуносупрессивных средств дает малоутешительные и неубедительные результаты, а спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко. Приме нение же больших доз глюкокортикоидов при лечении БПГН у взрос лых более успешно. Используют внутривенное введение метилпредни золона 1 г/сут в течение 7 дней с последующим переходом на пероральное применение преднизолона 80 мг/сут в течение 7 дней и 60 мг/сут в тече ние 14 дней. По данным авторов, подобное лечение БПГН приносит успех, если начать рано и проводить больным с нормальным артериаль ным давлением и минимальным интерстициальным фиброзом.

Значительно лучшие результаты лечения получены при комбиниро ванном применении азатиоприна с преднизолоном в течение длительного времени. Преимущества комбинации стероидов и цитостатиков убеди тельно показаны при сравнительном изучении. Благоприятное влияние иммуносупрессивной терапии определялось улучшением морфологиче ской характеристики БПГН в виде уменьшения количества «полулуний» и некоторого увеличения числа гиалинизированных гломерул.

На основании этих данных A.M. Robson с соавторами в 1978 году была экспериментально обоснована и клинически апробирована так на зываемая «ударная» (pulse) терапия сверхбольшими дозами внутривенно вводимого метилпреднизолона (по 30 мг/кг в сутки в течение 5—6 дней) с последующим переходом на продолжительное лечение преднизоло ном, азатиоприном или цикрофосфамидом.

Некоторые авторы рекомендуют применять на фоне лечения пред низолоном большие дозы гепарина в течение 50 дней и последующее назначение комбинации антикоагулянтов и антиагрегантов (дипирида мол, варфарин, сульфинциразон) в дозах, необходимых для снижения протромбированного индекса на 20% от исходного. Эффект от приме нения гепарина наблюдается только при экстракапиллярной пролифе рации с фибриноидными депозитами и отсутствует при склерозирова нии клубочков. Считают, что лечение антикоагулянтами требуется только больным с наличием «полулуний» более чем в 50% гломерул, но без продолжительной олигоанурии. Однако, по наблюдениям некоторых не фрологов, у больных довольно часто отмечаются геморрагические ослож нения. Поэтому представляются интересными результаты лечения БПГН преднизолоном в комбинации с малыми, так называемыми «фиброзными» дозами гепарина по 8000 ЕД/сут, которые способны задерживать про грессирование почечной недостаточности без побочных явлений. Вместе с тем, по некоторым данным, добавление гепарина к иммунодепрессивной терапии несущественно сказывается на результатах лечения.

Для лечения БПГН предлагается также комбинированная иммуно супрессивно-антикоагулянтная («четвертная») терапия: преднизолон, цитостатики, гепарин, дипиридамол, иногда заменяемый варфарином.

Авторы отмечали стабилизацию функции почек у больных БПГН или даже улучшение при лечении указанными препаратами.

В нефрологической литературе имеется сообщение о принципиаль но новом подходе к лечению БПГН с помощью иммуномодулирующего препарата левамизола, но только дальнейшие клинические наблюдения помогут оценить его терапевтическую эффективность.

Накапливается опыт успешного лечения БПГН методом плазмафе реза. Обмен плазмы способствует быстрому клиническому улучшению состояния больных и выведению иммунных комплексов.

Активно обсуждается лечение БПГН с помощью пересадки почек, дискутируются показания для трансплантации. Большинство нефроло гов считают, что трансплантация почек при БПГН может быть успеш ной и выполняться с наименьшим риском только в период, когда цир кулирующие иммунные комплексы и антитела к ГБМ не определяются.

Таким образом, БПГН у детей представляет довольно четко очер ченную форму гломерулонефрита, в основе которой лежат различные патогенетические механизмы и клинико-морфологические варианты за болевания. Но дальнейшей разработки требуют критерии ранней диаг ностики и оптимальных схем лечения этого заболевания.

IgA-ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ IgA-гломерулонефрит, известный в настоящее время больше как IgA нефропатия или болезнь Берже, это идиопатический мезангиально-про лиферативный гломерулонефрит, характеризующийся депозитами, состо ящими преимущественно из IgA в мезангиальной области клубочков, а клинически — гематурическим синдромом с приступами макрогематурии, ' чаще в сочетании с умеренной протеинурией. • В 1967 г. J. Berger et al. первыми у больных с рецидивирующей гема- !

турией в биоптатах почек описали отложение в мезангии клубочков иммуноглобулинов А и G. Уже на следующий год J. Berger и N. Hinglais (1968) опубликовали более подробные данные о заболевании, характе ризовавшемся преимущественным отложением igA и фибриногена в мезангии и клинически проявлявшееся доброкачественной рецидиви рующей гематурией.

Наряду с термином «IgA-нефропатия», это заболевание в литературе обозначается такими синонимами как болезнь Берже, идиопатическая возвратная макрогематурия, очаговый пролиферативный гломерулонеф рит, доброкачественная рецидивирующая гематурия, идиопатический IgA нефрит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. IgA-нефропатия — это довольно распростра ненная патология, которая в Европе, Азии и Австралии составляет 20— 40% всех случаев первичного повреждения гломерул. Наиболее часто заболевание встречается в Японии, вследствие, вероятно, широкого ис пользования скринирующих программ для выявления патологии почек среди школьников. Реже IgA-нефропатия встречается в США и Канаде, и очень редко в Центральной Африке.

Наиболее полные данные об эпидемиологии lgA-нефропатии почти за 20-летний период наблюдения в штате Кентукки (США) приведены недавно. Согласно этим данным, если распространенность IgA-неф ропатии в 1974—1979 гг. составляла 5,4 случая на 1 млн населения, то в 1990—1994 гг. она возросла до 12,4 случаев на 1 млн населения.

В детском возрасте IgA-нефропатия является одной из наиболее рас пространенных форм первичных гломерулопатий и самой частой при чиной гематурии. В частности, эта патология, по данным литературы, наблюдается у 12% детей, подвергнутых нефробиопсии и в 14—26% яв ляется причиной всех случаев рецидивирующей гематурии. По некото рым результатам исследований, болезнь Берже обнаруживается у 44,4% детей с гематурической формой ГН.

IgA-нефропатия может возникать в любом возрасте, но наиболее часто у детей болезнь Берже диагностируется в возрасте от 3 до 16 лет. Маль чики болеют в 2—3 раза чаще, чем девочки. Соотношение мальчиков к девочкам при этой патологии составляет от 1,1:1 до 2,7:1 и выше.

На протяжении ряда лет течение IgA-нефропатии рассматривалось как доброкачественное, и лишь длительный катамнез позволил сделать вывод о том, что она является нередкой причиной хронической почеч ной недостаточности (ХПН) как у взрослых, так и у детей. Имеющиеся в литературе данные указывают, что IgA-нефропатия в 7—30% случаев является причиной терминальной стадии ХПН. Распространенность раз вития терминальной стадии ХПН вследствие lgA-нефропатии составля ет 5,5 случаев на 1 млн населения (8,4 среди мужчин и 2,7 среди женщин соответственно). Только в США в 1991 году на лечение больных IgA нефропатией с помощью гемодиализа и трансплантации почек было за трачено более 8 млрд долларов.

ЭТИОЛОГИЯ. До сегодняшнего дня вопросы, связанные с этиологией IgA-нефропатии, являются предметом дискуссий. IgA-нефропатия мо жет быть самостоятельным заболеванием или синдромом. Следовательно, по происхождению выделяют первичную (идиопатическую) IgA-нефро патию и вторичную. Вторичная IgA-нефропатия рассматривается как синдром при различных заболеваниях: геморрагическом васкулите, си стемной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, герпетиформ ном дерматите, псориазе, целиакии, ВИЧ-инфекции и др.

Некоторыми авторами поднимается вопрос о неправомерности раз дельной идентификации IgA- и капилляротоксического нефрита, воз никающего при геморрагическом васкулите, учитывая общность клини ко-иммуноморфологических характеристик этих заболеваний.

Этиологию заболевания связывают с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с HBV-инфекцией. Этио логическими факторами могут являться вирус гриппа, вирус Эпштейна— Барра, HBV, стрептококки группы А, стафилококки. Установлена связь IgA-нефропатии с вирусом парагриппа, поскольку у больных с данной патологией обнаружен антиген вируса парагриппа в почечных биопта тах и антитела к нему в крови. Недавно опубликованы данные о выявле нии антигена цитомегаловируса в мезангиальных клетках почек боль ных IgA-нефропатией.

Давно было замечено, что у больных IgA-нефропатией чаще обычного из зева выделяется Haemophilus parainfluenzae (HPI), но только недавно в составе гломерулярных депозитов были идентифицированы антигены наружной мембраны HPI, а в сыворотке крови выявлены повышенные уровни антител против указанных антигенов. Это открывает новые пер спективы исследования причин возникновения IgA-нефропатии.

В составе циркулирующих IgA-содержащих иммунных комплексов были обнаружены овальбумин, бычий сывороточный альбумин, фибро нектин и другие антигены (табл. 94).

Таблица Антигены и специфические антитела, выявляемые при IgA-нефропатии Эндогенные антигены Экзогенные антигены ДНК Пищевые Ламинин глиадин Фибронектин бычий, Эндотелий сывороточный IgG альбумин IgM овальбумин igA казеин Бактериальные пневмококки кишечная палочка Вирусные парагрипп гепатит В простой герпес цитомегаловирус вирус Эпштейна—Барра ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время патогенез IgA-нефропатии нельзя считать окончательно установленным, но благодаря многочисленным работам, посвященным IgA-нефропатии у детей и взрослых, имеется новая информация, касающаяся патогенеза заболевания.

Прежде всего, следует обратить внимание, что у больных IgA-гломе рулонефритом выявляется повышенная иммунная реакция на антиген ную стимуляцию, которая имеет генетическую детерминированность, обусловливающую склонность к возникновению заболевания. При бо лезни Берже выявлена повышенная частота встречаемости антигенов HLA В35 и DR4. Ассоциация антигенов гистосовместимости DR4 и Bw обнаружена у 15% больных с IgA-нефропатией и лишь в 3,3% случаев в контрольной группе. Кроме того, в результате ДНК-типирования у боль ных с данной патологией была выявлена частая ассоциация с генами HLA DQW4, DQW8, DQW9.

В настоящее время в патогенезе IgA-нефропатии выделяют несколько концепций развития данной патологии. В соответствии с одной из них болезнь Берже рассматривают как иммунокомплексное заболевание.

В настоящее время этот механизм является наиболее признанным. Пра вомерность данной гипотезы подтверждается гранулярным типом отло жений IgA-содержащих иммунных комплексов, выявлением ЦИК, со держащих IgA. В качестве пускового механизма рассматриваются реакции на различные экзогенные (пищевые, вирусные, бактериальные) и эндо генные (почечные структуры или IgA, которые приобрели антигенные свойства) антигены. Мезангиальные депозиты могут возникать за счет отложений сформированных ранее циркулирующих ИК или после реак ции IgA-антител с антигенами, которые ранее были «имплантированы» в мезангиум. Локальное повреждение вызывается, вероятно, активиро ванным через альтернативный путь и связанным СЗ, а также различны ми медиаторами, образованными мезангиальными клетками.

Следует отметить, что многочисленными исследованиями в насто ящее время при IgA-нефропатии выяснены определенные характеристики IgA, циркулирующего в крови и находящегося в почках. В почечных депозитах обнаружен изотип IgAl и полимерная форма IgA, тогда как субкласс IgA2 и секреторный компонент не были выявлены. Обращает внимание, что в IgA, выделенном из почек, повышено отношение лямб да/каппа легких цепей по сравнению с сывороточными IgA и он имеет более отрицательный заряд, т.е. обладает более анионными свойствами и повышенной способностью к отложению в гломерулах.

В сыворотке крови больных IgA-нефропатией увеличена концент рация IgA, преимущественно изотипа IgAl с превалированием легких цепей лямбда класса и катионных свойств, обусловленных потерей сиа ловых кислот. При этом уровень секреторного IgA был в пределах нор мы. Содержание и соотношение IgAl и IgA2 в слюне не повышено и не изменено. Известно, что в норме 80% сывороточного IgA представлено его мономерной фракцией. При болезни Берже одни авторы обнаружи ли увеличение полимерной фракции циркулирующего IgA, однако дру гие исследователи такой закономерности не выявили. Однако гематурия сопровождала только случаи заболевания с повышением полимерной фракции IgA.

Таким образом, можно полагать, что полимерные и анионные мак ромолекулы IgA, обладающие более отрицательным зарядом, имеют боль шую способность к депонированию в гломерулах. Более того, при иссле довании зарядно-селективной функции гломерулярного барьера у детей и взрослых с болезнью Берже установлено значительное уменьшение или исчезновение анионных участков на lamina rara externa гломеруляр ной базальной мембраны.

Помимо увеличения концентрации IgA в крови и различных секре тах, у больных IgA-нефропатией обнаруживается повышенное содержа ние IgA-содержащих иммунных комплексов. Эти комплексы могут быть полимерными ]gA, агрегатами IgA-IgG или истинными комплексами антиген—антитело. В составе ЦИК преобладает субкласс IgAl. Считают, что отложение IgAl в мезангии связано с нарушением процесса О-гли козилирования в шарнирной области в результате дефекта процессов посттрансляции. При этом установлено, что у больных наблюдается сни жение активности ряда механизмов, которые обеспечивают элиминацию ИК. В частности, наблюдается снижение активности моноцитарно-мак рофагальной системы и специфическая редукция клиренса полимерно го и аггрегированного IgA. Это подтверждают результаты исследований, которые у больных IgA-нефропатией выявили уменьшение экспрессии СЗЬ-рецепторов (CR1) в гломерулах. Эти результаты могут свидетель ствовать о том, что при данном заболевании нарушено удаление комп лексов антиген—антитело, поскольку на ИК связан СЗЬ, то рецептор CR1 участвует в удалении ИК, способствуя их переносу эритроцитами в печень или фагоцитированию макрофагами.

Однако в настоящее время не доказано, что ЦИК обладают пато генным потенциалом или представляют собой комплексы антиген—анти тело, но при этом показано, что они могут содержать другие классы иммуноглобулинов (G, М) или компоненты (фибронектин и др.). Так, у 18% больных в гломерулярных депозитах выявлены IgM и Clq, а в 2/3 случаев IgA-нефропатии в депозитах наряду с IgA обнаруживаются IgG, a IgG-содержащие иммунные комплексы выявляются в 64% случа ев заболевания. На этом основании предполагают, что болезнь Берже является IgG-опосредованным заболеванием.

Согласно второй гипотезы, которая является как бы продолжением первой, иммунокомплексное повреждение почек при IgA-нефропатии возникает в связи с нарушением целостности слизистых оболочек и из быточной продукции IgA в ответ на пищевые и бактериальные антигены с последующим их отложением в почках. При болезни Берже в патоге незе заболевания основную роль играет антигенная стимуляция пище вым белком глютеном. При этом глиадиновая фракция данного белка, очевидно, связывается с монозилглюкопротеином кишечника и способ ствует выработке антител и формированию IgA-содержащих иммунных комплексов с последующей их фиксацией в почках, в кровеносных со судах кожи и мышц. Однако известно, что отложившийся в клубочках IgA по своей природе не является только IgA слизистых оболочек.

В соответствии с аутоиммунной гипотезой развития IgA-нефропатии при данном заболевании образуются антитела против эндогенных анти генов, являющихся нормальными компонентами клубочка (например ламинин). Инфекционные агенты также способны индуцировать аутоим мунные реакции путем поликлональной активации В-клеток или обра зования антител, перекрестно-реагирующих с нормальными антигенными детерминантами почек, вызывая клиническую IgA-нефропатию.

Одним из возможных механизмов возникновения болезни Берже мо жет быть нарушение регуляции в системе синтеза IgA. Многочисленные исследования, продемонстрировавшие при данном заболевании значи тельное, возможно неконтролируемое, увеличение продукции IgA (за счет субкласса А1) в костном мозгу и слизистых оболочках, дают осно вание предполагать первичную «поломку» в этой системе. В частности, одним из регуляторов уровня сывороточного IgA являются Fc альфа рецепторы, поверхностная и цитоплазматическая экспрессия которых на моноцитах и нейтрофилах у больных значительно снижена. При этом была выявлена отрицательная коррелятивная связь между экспрессией Fc альфа-рецепторов на клетках крови и уровнем сывороточного IgA.

Кроме того, усиленная продукция IgA у больных имеет генетическую основу. Можно полагать, что IgA из-за своего количественного переиз бытка и/или из-за изменения своих физико-химических свойств откла дывается в клубочках, приводя к клинико-морфологическим изменени ям, характерным для болезни Берже.

Анализ результатов многочисленных исследований позволяет пред положить, что патогенезе IgA-гломерулонефрита важную роль играют цитокины, которые являются важным элементом иммунного ответа. При их исследовании у больных IgA-нефропатией оказалось, что у них уве личена продукция интерлейкина-2 (1L-2) и повышена экспрессия ре цепторов к IL-2 и IL-4, а также повышен синтез гамма-интерферона.

Но добавление IL-2 к культуре мононуклеаров больных IgA-нефропатией не повышает синтез субклассов IgA. Кроме того, у 40% больных в моче обнаруживается IL-6 и его экскреция повышена, но в сыворотке крови больных IL-6 не определяется. Известно, что IL-6 способен увеличивать мезангиальную пролиферацию и продукцию IgA В-лимфоцитами.

При IgA-нефропатии в моче обнаружены IL-l-(beta) и фактор нек роза опухоли (TNF-alpha) (у 82,8% и 90% больных соответственно), и их концентрация более высокая, чем у здоровых людей. Концентрация IL-l-(beta) в моче коррелирует с тяжестью гломерулярных и тубулоин терстициальных нарушений, а также степенью протеинурии. Уровень TNF-alpha в моче был более высоким у больных с мезангиальным скле розом и его концентрация имела отрицательную корреляционную связь с клиренсом эндогенного креатинина.

Лимфоциты периферической крови больных IgA-нефропатией при культивировании с ГА обладают повышенной способностью к про дукции таких цитокинов, как IL-10, IL-2 и гамма-интерферона, но не IL-6 и фактора некроза опухоли (TNF-alpha), тогда как при стимулиро вании ЛПС повышена продукция только IL-10 по сравнению с контро лем. Повышенная способность к продукции цитокинов при стимуляции лимфоцитов подтверждает наличие повреждения в системе взаимоотно шений моноциты—Т-клетки у больных. Увеличение продукции IL- может сказываться, в конечном счете, на повышении количества IgA синтезирующих лимфоцитов в костном мозге. Возможно, что высокий уровень эндогенного IL-10 нарушает регуляцию эффекторных функций моноцитов (или, возможно, АПФ) и, следовательно, синтез IgA слизис тыми оболочками. Это предположение основано на том, что добавление 1L-10 в культуру мононуклеаров периферической крови больных IgA нефропатией значительно снижает синтез IgAl и lgA2 по сравнению с культурой клеток здоровых людей. В аналогичном опыте с добавлением трансформирующего фактора роста-бета (TGF-beta) наблюдается угне тение синтеза всех субклассов IgA как больных, так и здоровых. Однако когда в культуру клеток одновременно добавляют IL-10 и TGF-beta, то у больных и здоровых людей преобладал синтез IgM, но с более низким синтезом IgM, IgG, IgAl и IgA2 культурой мононуклеаров, выделенных от больных IgA-нефропатией.

На основании полученных результатов полагают, что в периферичес кой крови у больных IgA-нефропатией содержатся более зрелые и диф ференцированные В-лимфоциты. При этом отсутствует дисрегуляция синтеза IgA и IgAl, что, по мнению исследователей, не подтверждает ги потезу о первичной гиперпродукции IgA у больных IgA-нефропатией.

В моче больных IgA-нефропатией наблюдается высокий уровень мо ноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1), содержание которого значимо коррелирует с активностью заболевания, т.е. с количеством мо чевых цилиндров и протеинурией. При гистохимическом исследовании биоптатов почек оказалось, что МСР-1 выявляется в эндотелиальных клетках сосудов, эпителиальных клетках канальцев и мононуклеарных клетках интерстициальных инфильтратов. С другой стороны, наблюдается повышение в моче уровня IL-8, но только при остром течении заболева ния, и его уровень коррелировал с гломерулярной эндокапиллярной про лиферацией и степенью гематурии. Распределялся IL-8, главным образом, в гломерулах. Это свидетельствует, чтохемокины (МСР-1, IL-8), экспрес сируемые в почках, вовлекаются в патогенез lgA-нефропатии в разные фазы развития заболевания.

К группе хемокинов, как известно, относится IL-8, который ответстве нен за обусловленную хемотаксисом миграцию и активацию нейтрофи лов и других типов клеток (моноцитов, лимфоцитов и др.). Имеются дан ные, что моноциты периферической крови больных IgA-нефропатией при культивировании спонтанно или при стимуляции ЛПС секретируют IL 8 и TNF-alpha в значительно большем количестве, чем моноциты здоро вых людей. Это может иметь важное патогенетическое значение при раз витии заболевания.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 23 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.