WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 7 ] --

7.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНИРОВАННЫХ ДВИЖЕНИЙ (ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП) После исследования отдельных мышечных групп и простых движений обратимся к сложным движениям и их взаимосвязям. Двигательный стереотип основывается на определенных постоянных связях в центральной нервной системе. Так как центральные органы являются преформированными, стереотип создается на основе определенных закономерностей, которые, видимо, возникают и на периферии. Это проявляется втом, что отдельные мышечные группы взаимодействуют всегда одинаково и в определенной последовательности. Отдельные мышцы так связаны друг с другом, что образуют функциональную систему.

Анатом Betminghoff занимался особенно тщательно этими анатомическими и функциональными связями. По его наблюдениям, таз человека подобен палубе корабля, позвоночник — мачте, а мышцы — канатам. Каждый наклон таза вынуждает выравнивание позвоночника (мачты), при этом рефлекторно изменяется мышечное напряжение.

Отсюда, по мнению Betminghoff, возникает функциональное «сцепление» мус­ кулатуры туловища и конечностей. Первая такая «цепочка» исходит от ромбовидных и зубчатых мышц на позвоночнике, тянется сбоку вниз и вступает в связь с наружными косыми мышцами живота, а последние над симфизом связываются с противоположной группой приводящих мышц. Следующая «цепочка» начинается вентрально с большой грудной мышцы, продолжается во внутренней косой мышце живота и заканчивается одной частью в средней ягодичной мышце (абдуктор тазобедренного сустава), другой — в портняжной мышце. При движениях туловища возникает одновременная рефлекторная активность функционально «сцепленных» между собой мышечных групп.

Подобные закономерности взаимосвязей наблюдаются на суставах при их раз­ личных положениях. Так, при плоскостопии налицо вальгусное положение не только стопы, но и колена, а также genu recurvatum. Это положение ноги приводит даже к антеверсии таза и далее к поясничному гиперлордозу и отвисающему животу.

Следующая закономерность — грудной кифоз и компенсаторное положение шеи и головы. Это вызывает закономерные изменения мышц, которые будут освещены более подробно.

Собственно процесс исследования координированных движений начинается с осанки в положении стоя, как уже говорилось в разделе 4.2.1. Разумеется, теперь вопрос ставится иначе: мы хотим знать причину неправильной осанки и находим ее в нарушении мышечной регуляции. Так, причину наклона таза можно искать, во-первых, в укорочении сгибателей тазобедренного сустава, во-вторых, в слабости мышц живота и ягодичных мышц;

выдвинутые вперед плечи можно объяснять укорочением грудной мышцы или слабостью межлопаточных мышц. Мы воздержимся здесь от оценки изменений позвоночника и суставов конечностей.

Неправильная осанка дает основания предполагать ряд причин, которые можно выяснить только исследованием отдельных мышечных групп.

Наконец, исследуем координированные движения соответственно выбранными тестами. При этом используем движения, постоянно повторяющиеся в повседневной жизни, а также пробы с определенной нагрузкой. Наибольшая трудность состоит в оценке этих тестов. Общепринятые нормы двигательного стереотипа еще не опре­ делены. Здесь многое предстоит сделать, основываясь на опыте специалистов по лечебной гимнастике. Правильные координированные движения не только наиболее экономны (они ведут к цели кратчайшим путем при минимальной затрате сил), но и эстетичны, поэтому надо наблюдать за движениями людей, обладающих талантом красиво двигаться, например танцоров, спортсменов, людей, живущих на природе, чтобы получить представление о правильной координации движений. Наши пред­ ставления часто чисто эмпирические. Можно избежать субъективных ошибок, если грубые отклонения от «нормы» оценить как нарушения.

Для разрешения этой проблемы Mensendieck разработал систему упражнений для диагностики и лечения, правда, больше на основе интуитивно-эстетических Рис. 239. Исследование осанки в положении сидя.

а — правильная осанка;

6, в, — неправильная осанка.

представлений. Тем не менее мы благодарны ему, что многие из представленных здесь упражнений поддаются оценке. Мы описываем только некоторые из этих тестов.

7.4.4.1. Тестирование движений таза и поясничного отдела позвоночника Положе ние сидя на табуретке (во время беседы): мы наблюдаем положение стоп, уровень гребня подвздошной кости, положение поясничного отдела позвоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц.

При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень подвздошной кости с обеих сторон на одинаковом уровне, поясничный лордоз уплощен, мышцы слегка равномерно напряжены (рис. 239).

Сг ибание туловища в положении стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести тела.

При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах. Одновременно сгибается туловище, при этом сначала наклоняется голова, затем туловище двигается сверху вниз. Наконец, кифозируется позвоночник, напрягаются мышцы живота и ягодичные мышцы. Мышца, выпрямляющая спину, сначала сокращается, чтобы расслабиться при максимальном сгибании. Во время выпрямления сначала выпрям­ ляются колени, одновременно туловище, вначале поясничный отдел, затем краниаль­ ный и, наконец, голова принимает вертикальное положение. Это становится воз­ можным при напряжении мышц живота и ягодичных мышц. Чтобы контролировать сокращение мышц живота, можно пальпировать их во время выпрямления. Корпус никогда не должен выпрямляться, «как доска», потому что тогда он действует как длинный рычаг с нефизиологичным давлением на пояснично-крестцовыи переход (рис. 240, 241).

19— Рис. 240. Правильное выполнение движения при наклоне (а) и поднятии предмета с пола (б).

7.4.4.2. Тестирование движений грудного отдела позвоночника Пациент также сидит на табуретке, держа в руках какой-либо предмет (тетрадь). Мы обращаем внимание на правильное положение поясничного отдела позвоночника, затем на положение рук, соотношения паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плечевых суставов.

При правильной осанке предмет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние Рис. 241. Неправильное выполнение тех же движений, что и на рис. 240.

Рис. 242. Поворот туловища в положении сидя с предметом в руке.

а — правильное выполнение;

б — неправильное выполнение.

квадранты мышц живота слегка напряжены. Мы наблюдаем, как реагирует грудной отдел на любые изменения положения головы и конечностей, при этом можно заметить и боковой изгиб. Плечи не должны выдаваться вперед, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, не должны напрягаться.

Затем предлагаем пациенту поднять тетрадь на уровень его головы с поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины, положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напряжение шейной мускулатуры и верхней части трапециевидной мышцы (рис. 242).

При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного отдела, начиная с Thxn« ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верхние квадранты мышц живота и мышцы спины напряжены примерно одинаково. При этом движении не должен происходить боковой наклон;

нижние углы лопаток не раздвигаются, шейная мускулатура и мышца, поднимающая лопатку, остаются расслабленными (рис. 242, а).

7.4.4.3. Тестирование движений головы и шеи Положе ние головы в покое в положении стоя или сидя: наблюдаем положение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбородком и шеей.

При правильной осанке создается легкий лордоз шейного отдела, который при уплощенном грудном отделе позвоночника может отсутствовать, задняя шейная мускулатура слегка напряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно 90°. " ' Поворот головы к проверяющему: оцениваем шейный отдел позвоночника, мышцы шеи и положение плечевых суставов. При правильно выполненном движении лордоз не увеличивается, не возникает боковой наклон, фудиноключично-сосцевидная мышца не перегружается, плечи не выдаются вперед (рис. 243).

19* 7.4.4.4. Тестирование сложных движений После элементарных тестов переходим к тестированию сложных движений.

Стоя на одной ноге: оцениваем положение всех суставов опорной нога, ось и центр тяжести тела, таз и позвоночник, напряжение мышц, особенно стабилизиру­ ющих тазобедренный сустав (большая и сред­ няя ягодичные мышцы).

При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены на вертикальном отвесе. Центр тяжести тела смещается вперед относительно головок II и III плюсневых Рис. 243. Поворот головы в положе­ костей по сравнению с положением стоя на нии сидя.

обеих ногах. Гребни подвздошной а — правильная осанка;

б — непра­ кости расположены г ориз онталь вильная осанка. н о, физиологический изгиб позвоночника не изменен, не происходит и сколиозирования.

Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены на стороне опорной ноги. Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника (мышцы живота, мышца, выпрямляющая спину) и тазобедренного сустава равномерно напряжены, как косые мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 244).

При расслаблении отводящих мышц, часто встречающемся у наших пациентов, и при порочных положениях приподнимается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге (рис. 244, б;

Babkin, Duchenne). Гребень подвздошной кости опускается (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаблении мышц, например при вывихе бедра.

Исследование дыхания как совокупности дыхательных движений (см.

раздел 7.2.1). Сначала наблюдаем спокойное дыхание в положении пациента лежа Рис. 244. Тест в положении стоя на одной ноге, а — правильная осанка;

б — неправильная осанка.

Рис. 245. Три фазы движения при поднятии предмета (а, б) и укладывании его на воз­ вышение (в).

и сидя. В положении лежа преобладает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боковые отделы грудной клетки (Parow). При глубоком дыхании рекомендуется положить кисти рук сбоку на нижние ребра, пальпируя их.

При правильном дыхании они отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Наблюдается и асимметрия дыхательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе.

Надключичные ямки углублены, верхние фиксаторы плечевого пояса, лестничные мышцы и грудиноключично-сосцевидная мышца напряжены. При вдохе ключица смещается краниально. Если отсутствует блокирование, волна дыхания в положении лежа на животе может, особенно при глубоком дыхании, достичь верхнегрудного отдела позвоночника.

Рис. 246. Осанка при ношении тяжести, а — правильная;

б •— неправильная (вы­ двинутые вперед шея и плечи).

Обе фазы дыхания по продолжитель­ ности примерно одинаковы. Слышен ти­ хий, проходящий через нос шум дыхания.

Он становится тише только в конце вы­ доха. Мышцы лица, в том числе губ и языка, расслаблены.

В положении лежа на животе бы­ вают случаи, когда пациент даже после деблокирования грудного отдела позво­ ночника не может сделать вдох спиной.

Это говорит об опасности рецидива бло­ кирования.

Поднять предмет с пола и поло­ жить его на полку на уровне головы (рис. 245). Мы следим за ходом дви­ жения, само движение уже описано.

Ходьба. Пациент должен быть максимально раздетым и без обуви. Мы оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения таза и позвоночника, положение головы и синкинезию рук.

При нормальной ходьбе шаги одинаковы, нагрузка, следуя за ними, регулярно изменяется, при ходьбе пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном положении вертикально и равномерно поднимается и опускается в ритме ходьбы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин.

Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совершает среднепоясничный отдел позвоночника, что вызывает легкий компенсаторный изгиб в грудном отделе в противоположную сторону. Голова еле заметно двигается вбок. Движения рук симметричны (при праворукости слева они немного больше) и идут от плечевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Движения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что идущий не должен качаться и колебаться во время ходьбы;

асимметрию ходьбы, особенно быстрой, можно явственно воспринимать на слух.

Пациенты с цервикальным синдромом особенно часто жалуются на ухудшение состояния при ношении тяжестей (чемодан, сумка). В этих случаях надо проконтролировать стереотип пациента при ношении сумки (рис. 246). Наиболее частая ошибка — смещение вперед плеч и шеи. При этом напрягаются верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, и нагрузка пере­ мещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ношении тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы лопатки остаются расслаблен­ ными. Сгибатели пальцев, удерживающие ручку, не должны быть напряженными, они сокращаются рефлекторно на гравитационное отягощение. В отдельных случаях наблюдается легкий лучевой эпикондилит.

Пациент демонстрирует свое типичное рабочее положе ние. Вместе с ним мы изучаем все движения в виде описанных тестов и даем ему рекомендации, как он должен вести себя.

При этом исследовании пациент часто выполняет все движения неестественно, не как в обычной жизни, из чего мы можем сделать заключение о его представлении о правильном движении.

Тестирование движений в процессе исследования является синтезом. На основании аналитического исследования мышечной функции и такого синтетического тес­ тирования движений мы разрабатываем план лечения.

7.5. СИНДРОМЫ Прежде чем перейти к лечению, мы хотим коротко обсудить 3 синдрома, постоянные у наших пациентов.

7.5.1. НИЖНИЙ ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ Речь идет о выраженной тенденции к дисбалансу следующих парных мышечных групп в их функциональной взаимозависимости.

1. Расслабление большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра.

2. Расслабление мышц живота (прямой его мышцы) и укорочение поясничной части m. erector spiiiae.

3. Расслабление т. glutaeus medius и напряжение т. tensor fasciae latae, m.

quadratus lumborum.

При этом возникает «конкуренция» между m. glutaeus medius и т. quadratus lumborum, а также m. fasciae latae, потому что при заторможенной m. glutaeus medius функция отводящих мышц ног замещается частично m. tensor fasciae latae и даже другими сгибателями тазобедренного сустава и m. quadratus lumborum. Подобное происходит с мышцами живота и m. iliopsoas: при напряжении т. iliopsoas возможны гиперлордозирование (рис. 247) («psoasparadox») и торможение мышц живота, особенно их нижнего отдела. В этих случаях мышцы живота не участвуют в сгибании тазобедренного сустава. Это относится также к синерг изму мышц живота и спины во время сгибания туловища и в еще большей мере разгибания. Напряженная m. erector spinae тормозит мышцы живота, т. е. переднюю опору позвоночника, и препятствует поэтому «перекатыванию» позвоночника, испытывая еще большую нагрузку, ее спазматическое сокращение увеличивается.

Получается, что мышцы, удерживающие таз вертикально, заторможены, а наклоняющие его вперед спазматически сокращены. В таких случаях наблюдается поясничный или даже пояснично-крестцовый гиперлордоз с выбуханием живота и вялыми ягодичными мышцами. Расслабление мышц живота и спазматическое напряжение разгибателей спины чаще вызывают поясничный гиперлордоз, а рас­ слабление ягодичных мышц и укорочение сгибателей тазобедренного сустава — пояснично-крестцовый.

Если при этом синдроме одновременно воз­ никает укорочение сгибателей голени, то мы склонны видеть в нем вынужденную компен­ сацию, потому что эти мышцы выпрямляют таз.

В связи с этим ишиокруральные мышцы мы лечим только тогда, когда спазм как тендомиоз приводит к болезненности седалищного бугра или когда укорочение достигает такой степени (редко!), что промедление невозможно.

7.5.2. ВЕРХНИЙ ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ Речь идет о дисбалансе следующих мышеч­ ных групп.

1. Верхние и нижние фиксаторы плечевого пояса, верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мыш Рис. 247. Синдром пояснично-крестцового (а) и поясничного (б) гиперлордоза.

цы, с одной стороны, и нижняя часть трапециевидной мышцы и боковая зубчатая мышца — с другой.

2. Большая и малая грудные мышцы, с одной стороны, и межлопаточные, с другой.

3. Глубокие сгибатели шеи (m. longus colli, т. longus capitis, m. omohyoideus, лопаточно-подъязычная), m. thyreohyoideus, с одной стороны, и разгибатели (шейный отдел m. erector spinae или верхняя часть трапециевидной мышцы) — с другой.

Это может привести к укорочению верхней части выйной связки с фиксированным лордозом верхнешейного отдела позвоночника.

Для фиксации лопатки решающее значение имеет нижний отдел трапециевидной мышцы. Ее напряжение приводит к рефлекторному расслаблению верхних фиксаторов.

Нарушение регуляции тесно связано с нарушением дыхания прежде всего через лестничные и грудные мышцы. Лестничные мышцы склонны к укорочению. При их сокращении с обеих сторон происходит сгибание нижнешейного отдела относитель­ но туловища. Они мало влияют на верхнешейный отдел позвоночника, который поэтому компенсаторно лордозируется. Антефлексия головы возможна только при одновременном напряжении глубоких сгибателей шеи, поэтому спазм лестничных и грудиноключично-сосцевидной мышц может ослабить наклон головы. ' При этом синдроме шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза и при исследовании движений рук плечи поднимаются характерным образом.

7.5.3. «ЭТАЖНЫЙ» СИНДРОМ При этом синдроме «этажами» меняются участки гипертрофированных и рас­ слабленных мышц: в каудально-краниальном направлении находим гипертрофирован­ ные сгибатели коленного сустава (ишиокруральные мышцы), гипотрофичные, вялые ягодичные мышцы, истонченную поясничную часть разгибателей спины и их выступающую гипертрофированную грудопоясничную часть;

вялые межлопаточные мышцы и гипертрофированные, спазматически сокращенные верхние фиксаторы плечевого пояса.

Впереди выбухают прямые мышцы живота, особенно их нижняя часть, а сбоку от них возникает углубление, соответствующее спазматически сокращенным косым мышцам живота, а еще латеральнее может выбухать брюшная стенка в области талии (ложная грыжа).

7.6. ОСНОВЫ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ АКТИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В основном мы руководствуемся результатами исследований. Данные о рас­ слаблении или укорочении отдельных мышечных групп облегчают задачу. При анализе синдромов важно отличать значимые и первичные от вторичных, компен­ саторных и, возможно, несущественных изменений. Самая большая трудность заключается в оценке двигательных тестов и даже положений. Нормальные показатели весьма неопределенны, переход от нормальных данных к патологическим расплывчат, они определяются только на основе собственного опыта.

Необходимо иметь в виду, что после устранения блокирования позвонков и рефлекторных признаков вертеброгенных нарушений вновь возникшие изменения отражают нарушения мышечной регуляции, поэтому в первую очередь мы обращаем внимание на укороченные и спазматически сокращенные мышцы. Наша задача — расслабить и растянуть эти мышцы (и остальные ткани). Начинаем с тепловых процедур (например, горячие компрессы, обертывания) или массажа, особенно соединительнотканного (по Leube и Dicke или G laser и Dalicho). Лечебная гимнастика при спазматически сокращенных мышцах будет представлена в разделе 7.7.1.

Для расслабления применяется потряхивание и разминание спазматически сокращенных мышц, а также подвешивание в позе Тренделенбурга на столе для вытяжения. Однако лечение длительного напряжения мышц остается трудным.

Иногда только устранив укорочение мышц и тканей, их напряжение, можно оценить расслабление многих мышц. Оно может быть заметным, потому что сморщивание окружающих мышцу фасций (давление фасций) тормозит ее или прежде всего из-за того, что укорочение и напряжение мышц-антагонистов симулируют расслабление. Расслабление мышц при некоординированное™ редко превосходит III и IV степень мышечного теста, и, в противоположность истинным параличам, после правильно осуществленной лечебной гимнастики сила мышц быстро восстанавлива­ ется. Изолированное упражнение расслабленной мышцы у наших пациентов необходимо только тогда, когда она вообще не участвует в спонтанных движениях.

Однако если пациент понимает, почему это происходит, и чувствует сокращение соответствующей мышцы, мы используем при лечении координированные дви­ жения.

Иногда нарушается только одна функция мышцы. Например, может происходить нормальное фазическое сокращение, т. е. движение, в то время как в самой мышце отсутствует статическая или постуральная функция. Например, пациент не в состоянии сидеть в течение нескольких минут в нормальной физиологической позе. С ним надо заниматься различными упражнениями для осанки, пока его мышцы не начнут равномерно сокращаться. Так, при сгибании туловища сокращения мышц живота соответствуют сокращению мышц спины, которые в этом случае являются не только антагонистами, но и синергистами — мышцами, поддерживающими позвоночник.

Такие упражнения для туловища сначала выполняются с небольшими экскурсиями (сгибание, разгибание, боковые наклоны). Разумеется, центр тяжести должен смещаться, насколько позволяет только активная фиксация мышц. Потом мы постепенно увеличиваем экскурсии и нагрузку, например, пациент проводит эти движения с вытянутыми вперед руками.

Если пациент приподнимает плечи с помощью верхних фиксаторов, то этим он избегает от болезненности при отведении и ротации в плечевом суставе. Это движение легко фиксируется, становится стереотипом и приводит к длительной гипертонии этих мышц. Сначала мы учим пациента произвольно максимально сокращать, а затем расслаблять эти мышцы и даже позам, в которых он не чувствует боли. В названных движениях, особенно в ротации, участвуют или верхняя часть трапециевидной мышцы, или мышца, поднимающая лопатку, поэтому мы стараемся добиться их расслабления. Если это удается в положении пациента сидя, то продолжаем обучать его в положении стоя. Пациент выполняет различные движения руками, избегая напряжения названных мышц. Показываем ему, как следует фиксировать лопатку с помощью нижних фиксаторов. Шаг за шагом добиваемся активных координированных движений, безболезненных и в возрастающем объеме.

Одновременно следим, чтобы дыхание было правильным.

7.7. ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ В разделе 6.1.6 мы описали постизометрическую релаксацию для мобилизации блокированного сустава (двигательного сегмента). Ее действие основывается на торможении спазматически сокращенных мышц, поэтому очевидно ее использование для устранения спазматического сокращения и напряжения. Интересно, что авторы метода не осознали этого: «Если изометрия используется для мобилизации сустава, то максимальное сокращение нежелательно, потому что оно имеет тенденцию стягивать суставы, и делать их тугоподвижными. Для мобилизации суставов целе­ сообразнее поэтому небольшие сокращения. Однако если мышцу или ее фасцию необходимо растянуть, то сильное изометрическое сокращение полезно» |Mitchell et а!., 1979].

При спазматическом сокращении мышц мы поступаем согласно тем же прин­ ципам, что и при мобилизации, только мышца должна быть растянута, насколько возможно, без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просим пациента оказать минимальное сопротивление в течение примерно 10 с и в большинстве случаев медленно вдохнуть, после чего пациент расслабляется и делает медленный выдох. Мы выжидаем примерно 1 с, пока не убеждаемся, что пациент действительно расслабился, после этого, как правило, мышцу без сопротивления можно растягивать дальше;

так достигаем нового крайнего положения. Фазу релаксации используем до тех пор, пока мышца позволяет растягивать ее дальше только благодаря рас­ слаблению пациента. Это может продолжаться 10 с и более. Мы не должны прерывать этот процесс: он является решающим в лечении. Если расслабление после изо­ метрической фазы напряжения недостаточно, то можно использовать надежное средство: изометрическая фаза удлиняется, смотря по обстоятельствам, до 30 с. Если добиваемся хорошего расслабления с первого раза, то изометрическую фазу можно сократить. Прием повторяем 3—5 раз. Обычно после 2-й или 3-й изометрической фазы замечаем, что напряжение буквально «тает». По возможности используем вдох и выдох, направление взгляда (автоматизм) и в качестве сопротивления силу тяжести.

Можно применять и сочетание приемов, как при мобилизации. Определенное направление взгляда сочетается с давлением и дыханием. Применение только одного гравитационного отягощения удлиняет каждую фазу на 20 с.

Результаты в дальнейшем превышают наши ожидания: исчезают значительные мышечные уплотнения, а обезболивающий эффект таков, что пациент перестает ощущать болевые точки. Предварительное условие — отсутствие блокирования в этой области. Это относится к болевым точкам не только в мышцах, но и в местах их прикрепления, и даже к связкам, напрягающимся из-за мышечной тяги. Болевые точки периоста отключаются локальной анестезией, иглоукалыванием.

Методически, безусловно, необходимо добиться активного изометрического на­ пряжения тех мышц, которые спазмированы и прикрепляются к определенным точкам надкостницы, например к болевым точкам на ребре. Здесь также необходима целенаправленная работа. Если не удается добиться повышенного напряжения, то метод не срабатывает.

О теории этого нового и, как нам кажется, весьма эффективного метода т орможения мышц мож,но сказать только следующее: определенно здесь речь не идет о торможении по Sherrington. Для этого слишком велико латентное время.

Кроме того, пациент реагирует на словесные инструкции! Наконец, как и при торможении по Kabat, здесь почти не принимается во внимание простой спинальный рефлекс Шерринггона. Мы думаем, что эффективность нашего метода так велика потому, что всеми возможными средствами избегаем раздражения. Мы позволяем напрягаться с минимальной силой, что уже само по себе вызывает торможение.

Затем следуют сознательное расслабление и во время него такое растяжение, какое позволяют мышцы без напряжения, т. е. это не пассивное растяжение. У пациента в фазе релаксации возможно ощущение боли, и, несмотря на это, объем движения увеличивается (например, при связочной боли).

Ра с т яже ние при этом не играет существенной роли. Оно скорее нужно врачу, чтобы убедиться, что пациент хорошо расслабился. При применении новой методики антигравитации и при релаксации большой ягодичной мышцы вообще не происходит никакого растяжения. Когда следует проводить пассивное растяжение, т. е. растяжение вследствие не только полного расслабления? Тогда, когда речь идет о соединительнотканной контрактуре, т. е. когда нарушение функционально необ­ ратимо.

Воздействие торможения распространяется на мышцы не только напряженные, но и укороченные и даже на спастичные при центральном параличе. Оно, видимо, является общим механизмом.

Выраженный обезболивающий эффект указывает на тесную взаимосвязь таких явлений, как напряжение и боль, расслабление и обезболивание.

Прежде чем перейти к описанию методики постизометрической релаксации для отдельных мышечных групп, приведем некоторые статистические данные наших исследований. Мы лечили 351 группу мышц и места их прикрепления у пациентов. Положительный обезболивающий эффект получен на 330 мышцах, на 21 мышце он не удался.

7.7.1. ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП И МЕСТ ИХ ПРИКРЕПЛЕНИЯ Представленную в последующих разделах методику можно применять как для исследования, так и для ле­ чения (спазм жевательных мышц см.

раздел 6.4).

7.7.1. 1. Напряжение в области задней дуги атланта Речь идет о глубоких разгибате­ лях, напряжение которых можно об­ наружить только пальпацией в поло­ жении пациента лежа на спине при пассивном наклоне головы вперед.

При ле че нии (рис. 248) па­ циент сидит на стуле. Стоя сзади, мы кладем I пальцы обеих рук ниже затылка, а фаланги II и III пальцев сверху на скуловые кости. Просим пациента слегка наклонить голову впе­ ред или только посмотреть вверх и сделать медленный вдох, при этом оказываем сопротивление автоматиче­ скому наклону головы назад. Затем (примерно через 10 с) просим па­ циента посмотреть вниз и сделать выдох. Нужно следить, чтобы не про­ изошло сгибания всего шейного отдела позвоночника, а только кивок: мы позволяем пациенту, опирающемуся на нас головой и туловищем, слегка отклониться назад, без давления на голову вперед. Из достигнутого поло­ жения прием повторяется. При са­ молечении (рис. 249) пациент кистями рук охватывает голову так, чтобы I пальцы лежали на скуловых костях, а остальные на затылке. Чтобы сделать кивок, он отклоняется на спин­ ку стула.

7.7.1.2. Мышца, поднимающая лопатку При спазматическом сокращении этой мышцы возникает типичная боль при давлении на точку прикрепления мышцы в верхнем углу лопатки и сбоку на остистом отростке Сд. Это типично для блокирования сегмента Сц — Сщ, реже С] — Сп.. Во время лечения (рис. 250, а) пациент лежит на спине, голова на краю скамьи, согнутая в локте рука вытя­ нута краниально. Давлением сверху на локоть пациента сдвигаем его ло­ патку каудально и своим бедром фиксируем локоть в этом положении, чтобы удержать растяжение мышцы, поднимающей лопатку. Кистями рук отводим голову пациента в противо­ положном направлении, пока не по­ чувствуем легкого сопротивления. Оно ощущается на стороне напряженной мышцы раньше, чем на нормальной стороне. Просим пациента посмотреть в сторону руки, оказывающей сопро­ тивление, сделать медленный вдох и расслабиться. Во время расслабления отводим голову пациента в противо­ положную сторону, пока снова не почувствуем сопротивления. При этом полезно приподнять голову и очень осторожно повернуть ее в противопо­ ложную сторону. При повторении можно оказывать сопротивление не только относительно головы, но и кра­ ниально поднятого локтя. В фазе рас­ слабления голова отводится в сторону, слегка приподнимается и ротируется в противоположную сторону.

При с а моле че нии (рис.

250, б) пациент, лежа на спине, оттягивает плечи, насколько возмож ч но, в каудальном направлении, одну руку в положении супинации кладет под ягодицу с той же стороны для фиксации, другую на темя и, насколь­ ко возможно, отводит голову в сторону без ротации. Затем смотрит в сторону нарушенной мышцы (примерно 10 с) и делает выдох, расслабляется и снова отводит голову, насколько возможно при расслаблении.

Если при тугоподвижности плеча пациент не может поднять руку, то мы прибегаем к методике по Sachse (рис. 251), которая применяется и для исследования на укорочение мыш­ цы, поднимающей лопатку: пациент также лежит на спине, мы фиксируем одной рукой его плечо, прижимая его каудально, пальцы кладем, как для пальпации, на верхний угол лопатки, на место прикрепления мышцы. Дру­ гой рукой охватываем затылок, при­ поднимаем голову в положение мак­ симальной антефлексии и наклоняем ее над Cjy в противоположную сто­ рону, пока не почувствуем напря­ жения в месте прикрепления мышцы.

Рис. 250. Лечение и исследование на­ пряженной мышцы, поднимающей ло­ патку, с помощью руки пациента, а — фиксация лопатки локтем паци­ ента с помощью бедра врача;

б — са­ молечение, фиксация руки ягодицей.

Затем просим пациента сначала пос­ мотреть в сторону напряженной мыш­ цы и сделать вдох, а через 10 с расслабиться и сделать выдох и от­ водим его голову еще дальше в сто­ рону, насколько возможно без напря­ жения. Просим пациента надавить плечом кверху на нашу руку и снова расслабиться, во время расслабления снова увеличиваем наклон головы. Эта методика, помимо лечения мышцы, поднимающей лопатку, воздействует также на болевую точку у позвонка CJJ, где эта мышца не прикрепляется.

Возможно, что в лечение вовлекается полуостистая мышца, волокна которой проходят вертикально и тянутся к этой болевой точке.

7.7.1.3. Верхняя часть трапециевидной мышцы При лечении спазматически сокращенной или укороченной этой части мышцы мы фиксируем плечо краниально в положении пациента лежа на спине (рис. 252) и, насколько возможно, без сопротивления отводим голову в сторону. Просим пациента посмотреть в сторону фиксирующей руки и сделать мед­ ленный вдох. В последующей фазе расслабления продолжаем отводить го­ лову в сторону. Сопротивление можно оказывать относительно плеча пациента, если он тянет его вперед.

При расслаблении плечо может опу­ скаться, а голова оттягивается дальше в сторону и т. д.

При с а моле че нии (рис.

252, б) пациент одной рукой дер­ жится за край кушетки и фиксирует плечо и руку в направлении верхних волокон трапециевидной мышцы. Дру­ гой рукой на темени отводит голову Рис. 251. Лечение и исследование на­ пряженной m. levator scapulae с приве­ денной рукой.

Рис. 252. Лечение и исследование на­ пряженного верхнего отдела трапе­ циевидной мышцы с помощью врача (а), самолечение (6).

без сопротивления, не поворачивая ее в сторону. Затем смотрит в сторону напряженной мышцы и делает мед­ ленный вдох и во время расслабления и выдоха еще дальше отводит голову в сторону.

7.7.1.4. Грудиноключично сосцевидная мышца Спазматическое сокращение мыш­ цы проявляется болью при давлении на медиальный конец ключицы, ко­ торая может быть принята за боль в грудиноключичном суставе или болез­ ненный поперечный отросток атланта.

Многочисленные болевые точки по хо­ ду мышцы могут вызывать ирради ирующую боль в область лица и черепа и напряжение подключичной части грудной мышцы. Для лечения используем силу тяжести и дыхательную синкинезию грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Пациент лежит на столе, голова, повернутая в сторону, свешивается с его края, при этом подбородок и сосцевидный отросток (мягко) опираются на стол. Пациент смотрит вверх (ко лбу) и делает вдох. В этот момент грудиноключично-сосцевидная мышца напрягается, несколько приподнимая голову (боковой кивок). Затем пациент задерживает дыхание и смотрит вниз (на подбородок), делает выдох. Мышца расслабляется, и голова опускается. Взгляд вверх (и вниз) облегчает (фацилитирует) только вдох и выдох, так как напряжение грудиноключично-сосцевидной мышцы является результатом ее дыхательной синкинезии (рис. 253). Эта методика исполь­ зуется не только для расслабления грудиноключично-сосцевидной мышцы, но и для самомобилизации сегмента затылок — атлант. Если в виде исключения синкинезия не наступает, пациент может слегка приподнять голову.

7.7.1.5. Лестничные мышцы Спазматическое сокращение лестничных мышц едва ли бывает причиной боли, поэтому при их релаксации мы практически не добиваемся обезболивающего эффекта.

Однако их напряжение имеет большое клиническое значение, потому что они, как правило, участвуют в напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса и решительно влияют на высокое дыхание. Кроме того, их напряжение влечет за собой вторичное напряжение большой грудной мышцы с болевыми точками, особенно парастернально.

Согласно наблюдениям, эта мышца расслабляется, если проводится лечение лест­ ничных мышц. Понятно ощущение стеснения при этом, а также его исчезновение и чувство облегчения, которые мы наблюдаем после расслабления. При блокировании I ребра возникает напряжение лестничных мышц. Связанные с ним последствия мы называем «синдромом лестничных мышц» (см. раздел 8.3.1.2). Болезненность в точке Эрба в области этих мышц можно часто устранить их постизометрической релаксацией.

Спазматическое сокращение лестничных мышц ограничивает «косое разгибание» Рис. 253. Постизометрическая релаксация m. stemocieidomastoideus с использованием силы тяжести.

а — голова пациентки повернута в сторону над краем стола;

при взгляде вверх и одновременном вдохе мышца автоматически напрягается;

б — во время выдоха мышца расслабляется и голова опускается.

повернутой в ту же сторону головы, т. е. в направлении, противоположном тому, которое ограничивается при блокировании I ребра. Можно говорить и о «косом сгибании» головы. Может быть ограничен и только боковой наклон, если лордозируется шейный отдел позвоночника, что часто бывает в положении сидя и симулирует укорочение верхней части трапециевидной мышцы.

Для исследования и лечения (рис. 254) мы стоим позади пациента, под­ держивая корпусом его плечо с исследумои или лечащейся стороны, и рукой фиксируем верхние ребра на ней. Другой рукой слегка сгибаем голову, повернутую в противоположную сторону, назад и вбок, пока не почувствуем сопротивления. За­ тем пациент смотрит вверх и делает вдох, а рука на ребрах оказывает сопротивление вдоху. Во время выдоха пациент опускает голову назад (поглядев в противополож­ ную сторону).

Возможно и самолечение этих мышц. Пациент оказывает сопротивление вдоху запястьем руки на верхних ребрах.

Пальцы другой руки лежат на виске повернутой головы. В большинстве слу­ чаев мы предпочитаем обучать пациентов правильному дыханию.

7.7.1.6. Грудные мышцы При спазме верхней ( подк­ лючичной) части мышцы плечи выдвигаются вперед, при отведении руки ниже ключицы выступает сухожилие в Рис. 254. Лечение и исследование напря­ женных лестничных мышц.

Рис. 255. Лечение и исследование под­ ключичной части m. pectoralis.

а — с помощью врача;

б — самолече­ ние постизометрической релаксацией этой части с использованием силы тя­ жести;

слева — рука во время вдоха слегка приподнята;

справа — расслаб­ ление пациента во время выдоха.

виде «ложной ключицы», болезненное при давлении. При лечении (рис.

255, а) отводим руку пациента, лежа­ щего на спине, в сторону, насколько возможно, и спереди оказываем мини­ мальное сопротивление отведению. Во время расслабления рука под воз­ действием собственной тяжести опу­ скается в положении отведения. При самолечении (рис. 255, б) мы используем силу тяжести. Положение пациента то же. Он расслабляет отве­ денную руку до тех пор, пока не наступает преднапряжение, затем поднимает ее примерно на 2 см и делает глубокий вдох. Немного за­ держивает дыхание, расслабляется и делает медленный выдох, рука опу­ скается. Прием повторяется 3 раза, а упражнение 2—3 раза ежедневно.

При спазматическом сокращении нижней части мышцы ограничена полная элевация руки, сухожилие в подмышечной ямке напряжено и болезненно при давлении. При лечении (рис. 256, а) фиксируем предплечьем одной руки грудную клетку пациента, лежащего на спине, а другой максимально поднимаем руку пациента, разумеется, без усилия. Затем пациент поднимает руку вперед, с минимальной силой нажимая на нашу руку, и делает глубокий вдох. После выдоха и расслабления для растяжения достаточно собственной тяжести руки. Из достигнутого положения прием повторяется. Часто полезнее вести руку за согнутый локоть.

При самолечении (рис. 256, б) также используем силу тяжести. Положение пациента то же, что при исследовании и лечении, а упражнение аналогично таковому для верхней части грудной мышцы.

Особое значение имеет лечение (выключение) болевых точек на ребрах (рис. 257), которые бывают, например, как правило, при боли в области сердца. Они особенно часто располагаются по подмышечной и срединно-ключичной линиям и вблизи реберно-грудинного соединения. Это места прикрепления отдельных пучков грудной мышцы. Сначала рекомендуется снять блокирование ребер и грудного отдела позвоночника. При лечении пациент лежит на спине, мы отводим его руку, В положении абдукции пучки мышцы напрягаются, становятся болезненными точки давления. Можно точно пальпировать это напряжение. В дальнейшем наши действия аналогичны предыдущим приемам. Основная задача — точно удерживать направ­ ление. На болевых точках I пальцем или его возвышением мы оказываем сопротивление вдоху. Если при повторении приема напряжение мышцы больше не пальпируется, значит, болевые точки устранены.

7.7.1.7. Лучевой эпикондилит Наряду блокированием в локтевом суставе могут быть напряженными следующие мышцы: супинатор, экстензоры и двуглавая мышца плеча. При напряжении супина­ тора по сравнению со здоровой стороной ограничивается пронация при фиксированном Рис. 256. Лечение и исследование нижней части m. pectoralis.

а — лечение с помощью врача;

6 — постизометрическая релаксация ниж­ ней доли m. pectoralis с использова­ нием силы тяжести (самолечение);

слева — рука во время вдоха слегка приподнята, справа — расслабление во время выдоха, рука опускается.

локте. При лечении (рис. 258, а) пациент сидит перед нами или лежит на спине.

Его согнутый под прямым углом локтевой сустав мы фиксируем одной рукой на его корпусе. Другой рукой за запястье приводим предплечье пациента в положение пронации, пока это возможно без сопротивления. Просим пациента оказать минималь­ ное сопротивление в направлении супинации в течение примерно 10 с. В последующей фазе расслабления пронация предплечья увеличивается. Из достигнутого положения прием повторяется и т. д.

Самолечение (рис. 258, б) проводится так же, только надо следить, чтобы локоть был прижат к корпусу, а не выдвигался вперед.

Рис. 257. Целенаправленное лечение напря­ женных волокон m. pectoralis, которые тя­ нутся к болезненным точкам на ребрах.

20—707 При спазме экстенз оров огра­ ничивается флексия пальцев и кисти.

При лечении (рис. 259, а) кладем свой I палец дорсально на запястье пациента, а остальные пальцы — на его согнутые пальцы, одновременно сгибаем пальцы и сустав кисти па­ циента, насколько возможно, без со­ противления. Просим его минимально напрячь пальцы и кисть в направлении разгибания в течение 10 с, затем позволяем ему расслабиться и про­ должаем дальше сгибать кисть и паль­ цы. Из достигнутого положения пов­ торяем прием еще 1—2 раза. Таково же примерно исамо лечение (рис.

259, б).

Разница состоит в том, что па­ циент кладет на пальцы больной кисти I палец и его возвышение, а остальные ;

пальцы здоровой руки — на запястье больной и так сгибает.

При спазматическом сокращении двуглавой мыщцы плеча не­ много ограничивается разгибание в локтевом суставе. При лечении (рис. 260, а) кладем выпрямленный локтевой сустав пациента на точку опоры рычага (например, на свое ко­ лено). Пациент оказывает минималь­ ное давление в направлении сгибания, преодолевая наше сопротивление. Че­ рез 10 с он расслабляется, мы разгиба­ ем локтевой сустав, насколько воз­ можно, без сопротивления и повторяем прием из достигнутого положения раз­ гибания. Самолечение (рис.

260, б) понятно: пациент разгибает локтевой сустав над своим коленом.

Он может использовать также силу тяжести: после расслабления подни­ мает разогнутую руку примерно на см и держит ее так около 20 с, затем расслабляется также на 20 с и пов­ торяет прием 3—5 раз. При напря­ женной двуглавой мышце место при­ крепления ее сухожилия на лучевой кости иногда изолированно болезненно.

Рис. 258. Лечение и исследование напря­ Релаксация спазматически сок­ женной m. supinator (а), самолечение (б).

ращенных мышц оказывает на лок­ тевой сустав значительное мобили­ зующее воздействие. Если остается признак блокирования сустава (отсутствие пружинистости с лучевой стороны), его следует устранить. При эпикондилите действие постизометрической релаксации намного превосходит эффект инфильтрации. местными анестезирующими средствами: каждую спазматически сокращенную мышцу можно лечить отдельно и пациент в состоянии делать это сам.

Рис. 259. Лечение и исследование напряженных разгибателей пальцев и кисти (а), самолечение (б).

7.7.1.8. Локтевой эпикондилит При нем происходит спазматическое сокращение сгибателей пальцев на ульнарной стороне. При лечении (рис. 261, а) пациент сидит перед нами и максимально сгибает руку в локтевом суставе. Мы охватываем радиально разогнутую кисть пациента и подпираем ее с тыльной стороны I пальцем. Приводим кисть в положение дорсальной флексии и пронации до появления сопротивления. Пациент слегка давит в направлении сгибания на нашу руку в течение 10 с, затем во время расслабления мы ведем кисть дальше в положение пронации и дорсальной флексии. Из достигнутого положения прием повторяется. Самолечение (рис. 261, б) практически идентично лечению. При локтевом эпикондилите блокирование не так постоянно, как при лучевом, поэтому постизометрическая релаксация — практически единственный метод его лечения. Если блокирование возникает, его следует устранить.

7.7.1.9. Болезненное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча Это частая причина боли в плечевых суставах. Лечение (рис. 262, а) проводится в положении пациента сидя. Он кладет руку позади себя тылом кисти вниз как можно дальше от ягодицы противоположной стороны. Мы берем кисть, слегка тянем ее наискось вниз и поворачиваем в пронацию до ощущения со­ противления. Затем просим пациента оказать легкое сопротивление в направлении супинации. Через 10 с следует фаза расслабления, во время которой мы ведем кисть дальше в пронацию и вниз. Из достигнутого положения повторяем прием еще раз или более. Самолечение пациент может проводить сам здоровой рукой (рис.

262, б).

20* Рис. 260. Лечение, исследование (а) и самолечение (б) напряженной m. biceps brachii.

Рис. 261. Лечение, исследование (а) и самолечение (б) напряженных сгибателей пальцев кисти и запястья.

7.7.1.10. Надостная мышца При спазматическом сокращении мышцы обычно болезненно изометрическое отведение с преодолением сопротивления приведенного плеча. При лечении (рис.

263, а) стоим позади пациента, подпирая его своим корпусом. Плечо ведем перед Рис. 262. Лечение, исследование m. biceps при болезненном сухожилии ее длинной головки (а), самолечение (б).

грудью медиально в максимальное его приведение до ощущения сопротивления.

В этом положении пациент минимально давит на нашу руку в направлении отве­ дения около 10 с и расслабляется во время выдоха. Мы снова ведем его руку в поло­ жение аддукции и повторяем прием из достигнутого положения. Процесс само­ лечения понятен (рис. 263, б).

7.7.1.11. Болезненная подостная мышца Болезненная подостная мышца — одна из причин боли в плечевых суставах.

Мы определяем ее по болезненной на­ ружной ротации плеча с преодолением сопротивления (Cyriax). Для лечения и самолечения используем силу тяжести.

Пациент лежит на спине, его рука отве­ дена под прямым углом, локтевой сустав также согнут под прямым углом, предп­ лечье направлено каудально, плечевой сустав ротирован внутрь. Благодаря воз­ действию силы тяжести через расслаб­ ление создается преднапряжение подост ной мышцы. Для этого пациент при­ поднимает предплечье примерно на 2 см и держит его так не менее 20 с, затем расслабляется на 20 с и дает руке опу­ ститься, насколько позволяет расслабле­ ние. Прием повторяется 3—5 раз, 2— сеанса ежедневно (рис. 264).

7.7.1.12. Подлопаточная мышца Сокращение m. subscapularis вызыва­ ет аддукцию и внутреннюю ротацию пле­ ча, т. е. положение, которое мы называем «frozen shoulder» («закоченелое плечо»).

Создается впечатление, что эта мышца находится в тесной связи с данным заболе­ ванием: ее спазм и болевые точки сопровождают заболевание во всех стадиях, и прежде всего его начало.

Для диаг ност ики необходима непосредственная пальпация болевых точек.

Пациент лежит на спине с отведенными, насколько возможно, руками. Мы охватываем его предплечье и проводим легкую тягу в направлении продольной оси отведенной руки. Пальцами другой руки мы достигаем над краевым валиком широчайшей мышцы спины, в подмышечной ямке, на вентральной поверхности лопатки чаще всего крайне болезненную при давлении подлопаточную мышцу.

При лечении ( самоле че нии) мы используем силу тяжести в положении, Рис. 263. Лечение и исследование напряженной m. supraspinatus (а), самолечение (б).

аналогичном положению при лечении подостнои мышцы с той разницей, что предплечье здесь направлено краниально и плечо находится в положении наружной ротации. Нужно учитывать, что часто пациент не может отвести руку на 90°, а наружная ротация может быть сильно ограничена. Тогда пациент немного отводит руку, создав возможность для наружной ротации, чтобы сила тяжести могла действовать в том же направлении. Иногда необходимо упражняться на стороне больного плечевого сустава (рис. 265). Эта методика очень важна, потому что специфически действует на «frozen shoulder».

Рис. 264. Постизометрическая релаксация m. infraspinatus с использованием силы тяжести.

Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука в положении внутренней ротации вместе с локтем находится над краем стола, предплечье слегка приподнято (а), при расслаблении оно опускается (б).

Рис. 265. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы с использованием силы тяжести.

Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука вместе с локтем находится над краем стола в положении наружной ротации;

предплечье слегка приподнято (а), во время расслабления оно опускается (6).

7.7.1.13. Мышца, выпрямляющая спину Болезненное напряжение этой мышцы остается часто после устранения бло­ кирования позвоночника. В поясничной части мышцы может возникать укорочение.

Растяжение всех ее частей сочетается с антефлексией, боковым наклоном и ротацией.

Шей но - грудной и верхне­ грудной отделы (рис. 266). При лечении (самолечении) исполь­ зуются сила тяжести, вдох и выдох.

Голова пациента (лежащего на животе) над краем стола повернута в больную сторону, опираясь на него нижней челюстью и сосцевидным отростком.

Пациент немного приподнимает голову и делает медленный вдох, задерживая на некоторое время дыхание, затем опу­ скает голову и делает медленный выдох.

Чем выше поднимается голова, тем даль­ ше в каудальном (и торакальном) на­ правлении происходит лечение. Прием повторяется 3 раза, а сеансы по не­ скольку раз в день.

Рис. 266. Постизометрическая релакса­ ция с использованием силы тяжести цер вико-торакального отдела мышцы, вы­ прямляющей спину.

Опирающаяся на стол и повернутая в сто­ рону голова при вдохе слегка приподни­ мается (а), при расслаблении (выдохе) опускается (б).

Шейно-грудной отдел мышцы можно лечить и в положении сидя (рис. 267). Мы стоим позади пациента, одной рукой фиксируем его плечо на больной стороне, другой охватываем голову спереди, так что кисть и пальцы лежат на затылке. Этой рукой ведем голову в направлении антефлексии, бокового наклона и ротации в здоро­ вую сторону, достигая преднапряже ния. Затем просим пациента посмот­ реть в сторону напряженной мышцы и вверх, сделать медленный вдох, а затем взглянуть в противоположную сторону и сделать выдох. Прием пов­ торяется примерно 3 раза. Если на­ пряжен верхнегрудной отдел мышцы, то фиксируем грудную клетку ниже плеча, примерно как при односторон­ ней мобилизации грудного отдела поз­ воночника в направлении сгибания (см. раздел 6.7.1, рис. 178).

При лечении нижне г рудно­ го и верхнепоясничног о от­ делов мышцы (рис. 268) мы стоим Рис. 267. Лечение цервико-торакального от­ позади пациента, скрестившего кисти дела мышцы, выпрямляющей спину.

на затылке, подводим руку через под­ мышечную впадину пациента на сто­ роне лечения и кладем ее на плечо, наклоняем в сторону и ротируем сог­ нувшегося вперед пациента в противо­ положную сторону. Вершина получен­ ного изгиба спины должна находиться в месте наибольшего напряжения мышцы. Чтобы добиться этого, мы упираемся о стол согнутым коленом на стороне наклона около пациента и сгибаем его тело над нашим бедром до необходимой кривизны. Затем про­ сим пациента посмотреть в сторону нарушения, при этом он должен по­ чувствовать напряжение болезненного отдела m. erector spinae и сделать медленный вдох с участием этого отде­ ла. В фазе выдоха и расслабления ведем пациента дальше в направлении сгибания, бокового наклона и ротации.

Он буквально висит над нашим бедром.

Свободной рукой контролируем на­ пряжение или расслабление соответ­ ствующего отдела мышцы.

Методика расслабления ни ж не поясничног о отдела т.

erector spinae (рис. 269) использует силу тяжести, вдох и выдох. Поло­ жение идентично положению при мо­ Рис. 268. Лечение торако-люмбального отде­ билизации и само мобилиз ации ла мышцы, выпрямляющей спину.

поясничного отдела в направлении Рис. 269. Постизометрическая релаксация с использованием силы тяжести при лечении (самолечении) нижнего (поясничного) отдела мышцы, выпрямляющей спину.

При вдохе свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), при выдохе и рас­ слаблении опускается (б).

сгибания (см. рис. 168). Пациент лежит на столе в позе кифозирования, его нижняя нога слегка согнута в колене и тазобедренном суставе, верхняя свешивается со стола, наклоняя таз вперед. Пациент смотрит на потолок (ротируя голову в противоположном направлении). В этом положении он расслабляется, его свешивающаяся нога силой тяжести приводит поясничный отдел разгибателя спины в состояние преднапряжения (соответственно поясничный отдел позвоноч­ ника находится в положении сгибания и ротации), затем пациент приподнимает ногу примерно на 2 см и делает глубокий мед­ ленный вдох, немного задерживает дыхание, затем позволяет ноге медленно опуститься и делает выдох. Прием повторяется 3 раза, а упражнение 2—3 раза в день.

Эта методика эффективна также при лечении болезненных остистых отростков ниж­ непоясничного отдела позвоночника, при этом болезненная (установленная предварительно) сторона должна находиться сверху.

Для самоле че ния всей мышцы, за исключением ее самого нижнего отдела, ис­ пользуется следующая методика (рис. 270).

Пациент сидя кладет руку на темя, приводит Рис. 270, Самолечение мышцы, выпрямля­ ющей спину.

Вершина изгиба. спины должна находиться на уровне напряженной части мышцы, вы­ прямляющей спину.

3! Рис. 271. Лечение и исследование напряже­ ния межлопаточных мышц при болезненнос­ ти остистых отростков или болевых точках медиально от верхнего угла лопатки (а), са­ молечение (б).

голову и вместе с ней корпус в положение бокового наклона, ротации и сгибания до тех пор, пока вершина изгиба спины не окажется в области напряженной мышцы.

Тогда он оказывает сопротивление, делает вдох и ведет голову дальше в том же на­ правлении. Полезно во время фазы расслаб­ ления посмотреть в сторону ротации, а во время фазы сопротивления — в противопо­ ложную. При боли в цервико-торакальном отделе мышцы пациент использует силу тя­ жести головы, а при боли в поясничном отделе (лежа) — силу тяжести ноги.

7.7.1.14. Боль между лопатками Речь идет, с одной стороны, о «дор сальгии» по Maigne •— о болезненном спазме межлопаточных мышц с болезненностью ос­ тистых отростков Thy или Thyj, с другой — о типичных болевых точках, расположенных медиально от верхнего угла лопатки, с ир радиирующей и особенно корешковой болью в руках. Соответствующие мышцы, в первую очередь средняя часть трапециевидной мыш­ цы, растягиваются при отведении лопатки.

При лечении (рис. 271, а) мы становимся позади сидящего пациента и одной рукой отводим его локоть к противоположному плечу, этим абдуцируя лопатку. Поднимая или опуская локоть, добиваемся напряжения непосредственно на болезненных остистых отростках. Пациент слегка давит на нашу руку локтем, а мы в течение 10 с оказываем сопротивление, при этом пациент делает вдох, вовлекая в его движение болезненную межлопаточную область. Во время последу­ ющего расслабления ведем локоть дальше к противоположной стороне. Из достигнутого положения прием повторяем. Самолечение: пациент ведет локоть сам здоровой рукой (рис. 271, б).

7.7.1.15. Мышцы живота Болезненное спазматическое сокращение мышц живота, прежде всего прямой, может вызывать псевдовисцеральную боль. Боль, связанная с этой мышцей, прояв­ ляется в месте ее прикрепления при давлении на мечевидный отросток, нижнюю реберную дугу и симфиз. Собственные болевые точки (триггерные) обнаруживаются Рис. 272. Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота с использованием силы тяжести.

При вдохе свободно свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), во время выдоха и расслабления опускается (б).

более четко, когда приподнимаем мышцу пальцами обеих рук, как щипцами.

Напряжение мышцы устанавливаем легкой поверхностной пальпацией. Самый простой и самый достоверный признак — боль при давлении на мечевидный отросток и симфиз. Напряжение проявляется иногда отраженной болью в крестце [Travell, Simons, 1983] с ограничением разгибания и выдвижением вперед плечевого пояса относительно таза (ягодиц).

При лечении (самолечении) мы используем силу тяжести (рис. 272).

Пациент лежит на спине, ягодицы находятся на конце стола, а ноги свисают с него. Под одну его ногу подставляем низкую скамеечку, а под ягодицу с другой стороны подкладываем подушку, чтобы немного повернуть пациента в сторону. В этом положении пациент расслабляется, тяжесть свисающей ноги со стороны подушки создает преднапряжение мышц живота на этой стороне. Затем пациент приподнимает колено примерно на 2 см, делает медленный вдох животом, слегка задерживает дыхание, затем следует медленный выдох, нога опускается. Прием повторяется раза. Он больше действует на область симфиза, чем мечевидного отростка. Если мы лечим прежде всего область этого отростка и нижней реберной дуги, тогда пациент, лежа на спине, приподнимает только голову и плечи, медленно вдыхает, затем опускает голову и плечи и делает медленный выдох.

7.7.1.16. Подвздошно-поясничная мышца Напряжение этой мышцы пальпируем через брюшную стенку, а именно:

поясничную мышцу параллельно около позвоночника, подвздошную параллельно паховой связке на крыле таза. Напряжение поясничной мышцы возникает обычно при блокировании грудопоясничного перехода, а подвздошной при блокировании пояснично-крестцового сегмента. Однако, если после устранения этих блокирований отмечается спазм (и/или при укорочении мышц), мы прибегаем к методу, ана­ логичному исследованию (см. раздел 7.4.2.2). При этом нога также свисает со стола.

Для самолечения используется в позе для исследования сила тяжести свисающей ноги (см. рис. 212, а). Пациент слегка приподнимает ее в колене во время вдоха и дает ей опуститься во время выдоха.

Рис. 273. Лечение и исследование на­ пряженности мышц при так называемой лигаментарной боли в области таза (а), самолечение (б).

7.7ЛЛ7. Связочная боль Когда исследуем связки в области 1аза при их болезненной напряженности, как правило, обнаруживаем усиленное сопротивление и ограниченное приве­ дение. Сопротивление может, конечно, исходить и не от связок. При лечении (рис. 273) сильно сгибаем коленный и тазобедренный суставы пациента, чтобы во время приведения добиться макси­ мального сопротивления и болевой ре­ акции. Это относится к подвздошно-кре стцовой и подвздошно-поясничной связ­ кам. В этой позе пациент слегка давит на руку врача в течение примерно 10 с.

В фазе расслабления мы ведем бедро дальше в направлении аддукции, пока это возможно без сопротивления. При этом пациент обычно ощущает боль. Из достигнутого положения прием повторя­ ем. Самолечение см. рис. 273, б.

Возможность ежедневных самостоятельных упражнений делает этот метод, как правило, более эффективным, чем иглоукалывание или инъекции.

7.7.1.18. Болезненный копчик Лечение (рис. 274, а) состоит в постизометрической релаксации большой ягодичной мышцы. Пациент лежит на животе, повернув пятки кнаружи, чтобы расслабить ягодичные мышцы. Мы кладем руки снизу на ягодичные мышцы крестообразным приемом и давим вглубь, как бы слегка разводя их. Как правило, уже при пальпации копчика мы чувствуем напряжение ягодичных мышц. Просим пациента слегка напрячь ягодицы относительно нашего давления, т. е. сомкнуть их и удержать в этом положении 10 с. Во время расслабления пальпируем мышцу и замечаем ее расслабление. Для самолечения (рис. 274, б) пациент разводит ягодицы сам. Этой методике в положении на животе надо обучить пациента, позднее ее применяют в положении лежа на спине, когда можно подтянуть колени к животу.

Это лечение более щадящее и более эффективное, чем другие виды лечения болезненного копчика per rectum. Наконец, можно заключить, что болезненный копчик (и кокцигодиния) — это тендомиоз большой ягодичной мышцы и m. levator ani, которая напрягается и расслабляется одновременно с ягодичными мышцами.

Если не удается добиться обезболивания, то чаще вследствие одновременного болезненного напряжения грушевидной мышцы, реже из-за резко выраженной гипотонии ягодичных мышц, пациент сидит буквально «без прокладки» прямо на костях таза, в том числе и на копчике.

7.7.1.19. Прямая мышца бедра Спазматическое сокращение мышцы проверяем «обратным» симптомом Ласега («бедренный Ласег»), оно характерно для псевдокорешкового синдрома L4. Если оно Рис. 274. Лечение и исследование напря­ женной ш. glutaeus maximus при болез­ ненности копчика (а), самолечение (б).

продолжается после снятия блокирова­ ния, то следует применить постизомет­ рическую релаксацию. Лечение (рис, 275) соответствует «обратной» пробе Ла­ сега, когда пациент оказывает минималь­ ное сопротивление стопой, опирающейся на плечо врача. В фазе расслабления колено поднимается и голень сгибается в колене настолько, насколько позволяет расслабление. При этом пациент часто чувствует боль. При самолечении (см. рис. 212) колено сначала разгиба­ ется, затем снова сгибается.

7.7.1.20. Грушевидная мышца M. piriformis пальпируется наискось сверху медиальнее большого вертела как болезненный валик в глубине. Ее напря­ жение возникает в основном при бло­ кировании в сегменте Цу — Ly, т. е.

относится к корешковому или псевдоко­ решковому синдрому L5. Если спазм продолжается после снятия блокирования, то его устраняем постизометрической релаксацией. При лечении (рис. 276) пациент лежит на животе, подняв согнутую в колене под прямым углом ногу, на стороне боли. Он дает голени опуститься в наружную сторону в положении внутренней ротации тазобедренного сустава. Масса ротированной кнаружи голени создает возможность преднапряжения при расслаблении пациента. Затем пациент приподнимает примерно на 2 см стопу и голень, сохраняя такое положение около 20 с, потом опускает ее в положении наружной ротации и расслабляется более 20 с. Прием пациент повторяет 2—5 раз, упражняясь таким образом 3 раза в день.

7.7.1.21. Болезненный седалищный бугор Болезненный tuber ischiadicum соответствует тендомиозу ишиокруральных мышц (сгибателей голени), которые можно растянуть при пробе Ласега в положении лежа на спине. При лечении поднимаем ногу пациента, разогнутую в коленном суставе, до ощущения напряжения и просим его слегка давить вниз относительно нашей руки в течение примерно 10 с. В фазе расслабления сгибаем ногу в тазобедренном суставе дальше до ощущения сопротивления. Из достигнутого положения прием повторяем. При самолечении пациент, лежа на животе на краю стола, поднимает вытянутую ногу и позволяет ей снова опуститься (см. рис. 210).

7.7.1.22. Болезненная головка малоберцовой кости Только в редких случаях при этом бывает блокирование головки малоберцовой кости. Чаще наблюдается тендомиоз напряженной двуглавой мышцы бедра. Если головка малоберцовой кости болезненна при давлении без признаков блокирования, то при лечении действуем таким образом (рис. 277). Стоим у конца скамьи, пациент лежит на спине. Одной рукой поднимаем разогнутую в колене ногу пациента и поворачиваем ее за стопу внутрь. Когда почувствуем сопротивле­ ние, просим пациента с минимальной силой повернуть ногу кнаружи и удер­ живаем это положение 10 с. Во время последующего расслабления увеличиваем сгибание бедра и внутреннюю ротацию.

При этом происходит изолированное на­ пряжение m. biceps femoris. Из достигну­ того положения прием повторяем. Само­ лечение этой мышцы нам неизвестно.

7.7.1.23. Боль при давлении на большой вертел Рис. 275. Лечение и исследование напря женной m. rectus femoris. Болезненность при давлении на боль шой вертел и гребни тазовой кости, а также боль при максимальном активном отведении ноги являются результатом напряжения отводящих мышц (m. glutaeus medius, m. tensor fasciae latae). ЭТОТ симптом чаще бывает при нарушении в тазобедренном суставе (коксалгия) и требует тракции этого сустава при постизо­ метрической релаксации как терапии выбора. Если после тракции тазобедренного сустава болезненность большого вертела продолжается, мы оставляем пациента лежать на спине.

При лечении (рис. 278, а) ноге на стороне боли придаем положение максимального приведения, а здоровую ногу, согнув над ней в колене, опираем на стол. Стоя на стороне здоровой ноги, сверху фиксируем таз на стороне боли. Когда во время приведения почувствуем сопротивление, просим пациента слегка давить Рис. 276. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы с использованием силы тяжести.

Пациент в положении лежа на животе с согнутой и ротированной наружу ногой;

нога слегка приподнята (а), при расслаблении опущена (б).

Рис. 277. Лечение и исследование на­ пряженной m. biceps femoris при болез­ ненной головке малоберцовой кости.

на 'нашу руку в течение 10 с. Затем он расслабляется, и мы продолжаем приводить больную ногу. Из достиг­ нутого положения прием повторяем.

Для самоле че ния используем силу тяжести. Пациент лежит на боку, его тазобедренный сустав на конце стола. Нижняя нога согнута в тазо­ бедренном и коленном суставах, вер­ хняя свисает со стола в положении приведения. При расслаблении под действием тяжести ноги достигается преднапряжение. Тогда пациент при­ поднимает свисающую ногу примерно на 2 см, делает медленный вдох и во время медленного выдоха позволяет ноге снова опуститься. Прием повто­ ряется 3 раза, сеансы 2—3 раза в день (рис. 278, б).

7.7.1.24. Приводящие мышцы Если после тракции тазобедренного сустава остается болезненность pes, anserinus (чаще при коксалгии), то следует лечить приводящие мышцы (аддукторы). Пациент лежит на спине, на краю стола (рис. 279). Мы ведем больную ногу в положение максимального отведения и дорсальной флексии, чтобы достичь напряжения порт­ няжной мышцы (m. sartorius). Пациент оказывает легкое сопротивление, затем расслабляется.

При спазматическом напряжении коротких приводящих мышц (положительный симптом Патрика) используем пробу Патрика (действие силы тяжести): пациент приподнимает согнутое колено, пытаясь привести его, и задерживается в этой позе 20 с, следующие 20 с расслабляется, потом повторяет прием '3 раза (см. рис. 94).

7.7.1.25. Квадратная мышца поясницы При лечении спазматически сокращенной мышцы (рис. 280) используем как силу тяжести, так и дыхательную синкинезию. Пациент стоит с разведенными ногами и наклоняется в сторону, пока не достигнет преднапряжения. Затем смотрит вверх и делает медленный глубокий вдох. Квадратная мышца автоматически напря­ гается с выпуклой стороны, и корпус автоматически приподнимается. После этого пациент смотрит вниз и делает выдох, при этом туловище из-за автоматического расслабления опускается. Прием повторяется приблизительно 3 раза, сеанс 2— раза в день.

7.7.1.26. Болезненные разгибатели стопы и ее пальцев Спазматическое сокращение разгибателей на передней стороне голени проявляется чаще как боль вследствие утомления. При лечении пациент может лежать на спине или сидеть, опирая на пятку слегка согнутую HOiy. Мы охватываем плюсну и пальцы стопы пациента с тыльной стороны и проводим одновременно плантарную флексию стопы и пальцев, пока не достигнем преднапряжения. Просим пациента произвести давление в противоположном направлении и удержать его примерно Рис. 278. Лечение напряженных аб­ дукторов при болезненности большого вертела и наружного края гребня под­ вздошной кости (а), самолечение (б).

Самолечение постизометрической ре­ лаксацией с использованием силы тя­ жести: пациент лежит на боку с сог­ нутой нижней ногой, верхняя нога сви­ сает с края стола;

сверху — свисающая со стола нога слегка при­ поднята, внизу — эта нога опущена в фазе расслабления.

10 с, затем расслабиться, пока снова не будет достигнуто преднапряжение.

Из достигнутого положения прием пов­ торяем 3—5 раз (рис. 281, а). При самолечении пациент сгибает плюсну и пальцы противоположной рукой (рис. 281, б).

7.7.1.27. Болезненное ахиллово сухожилие Причина болезненности пяточно­ го сухожилия, очевидно, тендомиоз камбаловидной мышцы. Лечение (рис.

282, а) — пациент лежит на животе с согнутой в коленном суставе ногой.

Взяв ступню рукой, мы сгибаем ее в направлении дорсальной флексии, что­ бы при медиальной или латеральной локализации напрягалась медиальная или латеральная часть ахиллова су­ хожилия, что достигается пронацией или супинацией стопы. Другой рукой проверяем напряжение сухожилия.

Когда достигаем легкого напряжения, просим пациента минимально давить в противоположном направлении и ока­ зываем сопротивление в течение 10 с.

В фазе расслабления ведем стопу даль­ ше в направлении дорсальной флексии.

При самолечении (рис. 282, б) пациент сидя сгибает ногу в тазо­ бедренном и коленном суставах, стопу охватывает рукой и сгибает ее в нуж­ ном направлении.

7.7.1.28. Болезненная пяточная шпора Речь идет о напряжении плантарного апоневроза, т. е. мышц стопы, коротких сгибателей пальцев стопы. Предпосылкой успешного лечения является устранение всех блокирований в области стопы, особенно пяточной кости. При продолжающейся после этого боли предлагается следующее лечение (рис. 283, а): исходное Рис. 279. Лечение и исследование на­ пряженных аддукторов при болезнен­ ной pes anserinus (гусиная лапка).

положение, как при лечении ахил лодинии. Охватываем одной рукой пятку, другой плюсну пациента. Ведем стопу в направлении дорсальной флексии до осязаемого напряжения в области пяточной кости. Тогда просим пациента давить прямыми пальцами стопы на нашу руку, сделать стопу полой (с высоким сводом), мы оказывем этому сгибанию минимальное сопро­ тивление. Следует избегать плантарной флексии стопы. В последующей фазе расслабления слегка усиливаем дор­ сальную флексию пальцев и плюсны и повторяем прием из достигнутого положения.

Возможно самолечение (рис. 283, б). Пациент сидит, согнув ногу, его руки действуют так же, как руки врача.

7.8. ТРЕНИРОВКА РАССЛАБЛЕННЫХ МЫШЦ После обсуждения релаксации, объектом которой является прежде всего спаз­ матическое напряжение мышц, мы обратимся к лечению расслабленных мышц. Как уже упоминалось, мы не касаемся лечения истинных парезов.

Расслабление мышц есть следствие торможения, следствие «пренебрежения» функцией. Наша задача — научить пациентов правильно пользоваться теми мышцами, Рис. 280. Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы с исполь­ зованием силы тяжести.

Пациент стоит с разведенными ногами, сгибаясь в сторону. Его туловище авто­ матически приподнимается при взгляде вверх и вдохе (а) и опускается при взгляде вниз и выдохе (б).

21—707 Рис. 281. Исследование и лечение на­ пряженных разгибателей сгопы и паль­ цев (а), самолечение (б).

которыми они пренебрегали, и владеть различными методами фацилитации, которые будут представлены. Общее для всех этих методов — осознание пациентом значения и функции этих мышц. Он должен предварительно изучить, какими мышцами он должен владеть до того, как они начнут функ­ ционировать автоматически, 7.8.1. БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА При расслаблении этой мышцы, т. е. когда она вялая и при гиперэк­ стензии тазобедренного сустава мало­ активная (см. раздел 7.4.2.2), наибо­ лее эффективен и прост следующий метод фацилитации: пациент, лежа на животе, проводит гиперэкстензию при ротированной кнаружи ноге. Если этого недостаточно, рекомендуем соз­ нательно напрячь ягодицу и задержать это напряжение во время гиперэк­ стензии тазобедренного сустава. В тя­ желых случаях, при гиперактивности разгибателя спины и гиперлордозе уменьшаем лордоз, подкладывая под живот пациента плотную подушку и оставляя его в состоянии напряжения. Тогда пациент также сознательно напрягает ягодичные мышцы и поднимает выпрямленную ногу, но немного, чтобы не увеличить поясничного лордозирования и напряжения разгибателей спины. Если это удается, то пациент научится уменьшать наклон таза напряжением обеих больших ягодичных мышц, что является основной их функцией. Для этого рекомендуется упражнение на само­ мобилиз ацию нижнепоясничного отдела позвоночника (см. 7.10.2.2, рис. 307).

7.8.2. СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА Для фацилитации m. glutaeus medius рекомендуется следующая методика: пациент лежит на боку и при расслабленности этой мышцы проводит «неправильное» отведение бедра с помощью сгибателей тазобедренного сустава (см. рис. 211). Мы совершаем пассивное сильное отведение правильно и в этом положении внезапно оставляем конечность, вызывая этим маневром автоматическое сокращение m. glutaeus medius.

При повторном упражнении пальпируем напряжение мышцы, и пациент тоже пальпирует ее сам, познавая функцию этой мышцы и правильное ее сокращение. При последующих уражнениях он сам пальпацией контролирует сокращение мышцы и изучает правильное отведение конечности (во фронтальной плоскости). При этом т.

tensor fasciae latae, ш. glutaeus medius сокращаются одновременно и координированно.

7.8.3. ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА Важным тестом для этих мышц является ирисаживание из положения лежа при согнутых нефиксированных ногах без отрыва стопы от ложа. Это возможно только в том случае, если туловище «перекатывается» правильно. Этим приемом именно мышцы живота защищают иояснично-крестцовый переход перед подъемом.

7.8.3.1. Усаживание из положения лежа на спине Сначала пациент сидит с подтянутыми ногами и плотно прижатыми к ложу стопами. Затем мягким движением, не ускоряя дыхания, он, постепенно округлив спину позвонок за позвонком, ложится (эксцентрическое упражнение для мышц живота). Движение заканчивается, когда стопы теряют тесный контакт с ложем.

Только если не «падая» он достигает положения лежа, то может правильно, в том же порядке приподняться из этого положения. Одновременно пациент напрягает ягодичные мышцы и сгибает коленные суставы. Чтобы облегчить этот прием, можно положить позади пяток подпорку, что обеспечивает оптимальную исходную позицию для таза (наклоняющегося назад) и облегчает правильное усаживание. Не реко­ мендуется при исполнении упражнения подпирать стопу сверху. Это облегчает (фацилитирует) нежелательное сокращение га. tibialis anterior и прежде всего сгибателей тазобедренных суставов, которое совместно со спазматическим сокращением мышц спины является главной причиной неправильного усаживания (рис. 284).

Это упражнение особенно реко­ мендуется как домашнее задание для усиления мышц живота, потому что оно исключает замещение мышц.

Цель упражнения — укрепление мышц живота, особенно их верхних квадрантов и их включение в двига­ тельный стереотип и стереотип поло­ жения (реэдукация), отработка плав­ ного координированного движения сгибания туловища при совместной работе ягодичных мышц и мышц ишиокруральной группы.

7.8.3.2. «Качание таза» Пациент лежит на спине с сог­ нутыми в коленях ногами. Стопы при­ жаты к ложу.

При спокойном непрерывном ды­ хании он лордозирует поясничный от­ дел позвоночника напряжением раз­ гибателя спины (рис. 285, а) и затем расслабляет его, одновременно напря­ гая мышцы живота и ягодичные мыш­ цы, вследствие чего он прижимает уплощенный поясничный отдел к ло­ жу. Когда пациент овладеет приемом, мы усложняем задание: сначала он прижимает весь поясничный отдел к ложу, не нарушая спокойного ды­ хания, затем сводит колени и после­ довательно, от каудального к кра­ ниальному направлению, отдавливает от ложа таз, кифозированный па Рис. 282. Лечение и исследование на­ пряженной ш. soleus при болезненном ахилловом сухожилии (а), самолече­ ние (б).

21* Рис. 283. Лечение и исследование на­ пряженного апоневроза подошвы сто­ пы при болезненных шпорах стопы (а), самолечение (б).

ясничный отдел, затем нижнегрудной отдел позвоночника, не уменьшая по­ ясничного кифоза. Колени его оста­ ются сомкнутыми, и таз к концу движения смещается еще больше на­ зад благодаря плотно сжатым яго­ дичным мышцам. Затем в обратном порядке он опускает на ложе сначала грудной отдел, затем поясничный и, наконец, таз (рис. 285, б).

Цель упражнения — овладение движениями таза, координацией мышц живота и ягодичных мышц и особенно укрепление ягодичных мышц.

Можно слегка изменить упраж­ нение: при том же исходном поло­ жении, прижав поясничный отдел к ложу, пациент может одновременно разогнуть одну ногу, по-прежнему прижимая пятку к ложу, но так, чтобы не уменьшить давления поясничного отдела на него.

7.8.3.3. «Люлька» Пациент в положении лежа на спине подтягивает колени к груди и плотно прижимает их сцепленными руками. Затем поднимает таз и кифозирует поясничный отдел при экстензии тазобедренных суставов (сокращение ягодичных мышц), при этом руки, удержива­ ющие колени, напрягаются. Одновременно он поднимает голову и грудь и делает выдох. Это обеспечивает максимальное сокращение мышц живота. Ритмично на­ давливая коленями на сомкнутые руки, пациент «перекатывается» в положение сидя и, округлив спину, назад. Позже он выполняет упражнение без помощи рук, вытягивая их вперед (рис. 286).

Цель упражнения — усиление и координация мышц живота и ягодичных мышц.

7.8.4. НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Эта мышца играет основную роль в фиксации плечевого пояса. Ее фацилитация происходит при следующих упражнениях.

7.8.4.1. Изолированное напряжение нижних фиксаторов лопатки при сгибании туловища Пациент из положения сидя на пятках сгибает верхнюю часть корпуса и наклоняет голову так, чтобы лоб упирался в ложе, при этом ягодицы отрываются от пяток. Кисти рук лежат перед головой, согнутые локтевые суставы свободно лежат на ложе на уровне ушей. Во время всего упражнения ими нельзя опираться Рис. 284. Упражнение для усиления мышц живота с попеременным припод­ ниманием туловища и возвращением его в положение лежа на спине.

а — правильное выполнение;

б — не­ правильное выполнение.

на него. В этом положении медиальный край лопатки отклоняется в каудальном направлении относительно позвоночни­ ка. Мы просим пациента потянуть ло­ патку еще каудальнее, чтобы ее край поставить параллельно позвоночнику (нижняя часть трапециевидной мыш­ цы). Лопатки не должны приближаться друг к другу (межлопаточные мышцы).

Вначале нужно объяснить пациенту, ка­ кие мышцы он должен напрягать, раз­ дражая их поглаживанием (рис. 287).

Очень полезно, когда пациент сам контролирует напряжение нижней час­ ти трапециевидной мышцы I пальцем противоположной руки («biofeedback»).

В этом положении хорошо удается торможение верхних фиксаторов плечевого пояса, в связи с чем упражнение применяется при высоком дыхании, оно показано при бронхоспастическом диспноэ.

Когда пациент обучится этому приему, он может делать упражнение, лежа на животе и контролируя пальцем нижний отдел трапециевидной мышцы.

7.8.4.2. Тренировка фиксации лопатки и положения головы Пациент лежит на животе, касаясь лбом ложа. Руки в положении внутренней ротации лежат вдоль туловища. Он напрягает нижние фиксаторы лопатки, главным образом нижнюю часть трапециевидной мышцы, при активном расслаблении ее верхней части;

слегка приподнимает руки от ложа, а затем единым регионом — голову, шею и грудь, при этом подбородок и шея образуют прямой угол, так что пациент смотрит на ложе вертикально.

После этого он расслабляет все мышцы в обратном порядке и повторяет упраж­ нение.

Напряжение нижних фиксаторов плечевого пояса вызывает рефлек­ торное торможение верхних.

Когда пациент овладеет этим при­ емом, он может тренироваться в вер­ тикальном положении (сидя и стоя), проверяя сокращение мышц пальцами Рис. 285. Упражнение «качания» таза а — лордозирование позвоночника;

б приподнимание и опускание таза в ус ловиях кифозирования поясничного от дела позвоночника.

Рис. 286. «Люлька».

Подтягивание колен к туловингу (а) и пос­ ледующее разгибание тазобедренных сус­ тавов с опорой на коленные суставы (б).

7.8.5 ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА Мы тренируем m. serratus anterior, также фиксирующую плечевой пояс сни­ зу, следующими упражнениями.

7.8.5.1. Упражнение на четвереньках и с упором лежа Стоя на четвереньках, пациент дер­ жит голову горизонтально. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные внутрь так, что кисти обращены друг к другу.

Затем он переходит в положение упора, при этом центр тяжести смещается к голове, и во время выдоха сгибает локти (кнаружи). Лоб его обращен к ложу. Во время этого движения «мышечный корсет» фиксирует корпус. Лопатки максимально разведены.

Мышцы между ними не должны напрягаться, концентрически укорачиваясь. Очень важно напряжение верхних квадрантов мышц живота: только тогда спина остается «прямой, как доска». При лордозированном грудном отделе позвоночника эта мышца может не фиксировать лопатку, и тогда наблюдается крыловидная лопатка (рис. 288).

Цель упражнения — усиление передней зубчатой мышцы с обеих сторон при координированной деятельности опорных мышц туловища и шеи.

7.8.5.2. Упражнение на четвереньках с книгой на голове Пациент должен научиться равномерно распределять массу своего тела на руки и колени, удерживая позвоночник горизонтально. Это означает равномерное среднее напряжение всех опорных мышц туловища. Наиболее важна при этом фиксация плечевого пояса нижними фиксаторами — m. serratus lateralis, m. latissimus dorsi и их синергистами — верхними квадрантами мышц живота. Пациент должен держать грудной и шейный отделы совершенно прямыми, «как доска», при этом тяжесть на затылке (книга) вызывает напряжение разгибателя спины. После усвоения позы пациент пытается ходить на четвереньках, стараясь не уронить книгу (рис. 289).

Цель упражнения — усиление мышц, удерживающих голову, и особенно фикса­ торов плечевого пояса и глубоких сгибателей шеи.

Рис. 287. Напряжение нижней части трапециевидной мышцы наклоном впе­ ред из положения сидя на пятках.

Рис. 288. Положение на четвереньках для тренировки нижних фиксаторов ло­ паток.

а — исходное положение;

б — вторая фаза упражнения со сгибанием рук в правильном исполнении;

в — непра­ вильное исполнение второй фазы.

7.8.6. ГЛУБОКИЕ СГИБАТЕЛИ ШЕИ Они играют такую же роль в шей­ ной области, как мышцы живота в области туловища.

7.8.6.1. Изометрический наклон головы Из-за простоты исполнения изо­ метрическое напряжение благодаря на­ клону головы вперед с преодолением сопротивления рекомендуется для уси­ ления глубоких сгибателей шеи (и как домашнее задание).

Пациент сидит за столом, держа голову прямо, локтями опираясь на стол, кистями обеих рук поддерживая снизу подбородок, и со всей силой нажимает им на руки, сдерживающие это движение. Упражнение выполняет 2 раза ежедневно.

Для укрепления глубоких сгибателей шеи рекомендуется упражнение в положении пациента лежа (голова над концом кушетки).

7.8.6.2 Кивок головой вперед при разгибании грудного отдела позвоночника Пациент фиксирует таз к стулу и разгибается так, чтобы вершина выгнутой спины приходилась на середину грудного отдела позвоночника. В этом положении разгибания пациент кивает головой вперед (в суставах головы) и выпрямляет спину главным образом с помощью мышц живота, удерживая голову в неизменном положении. Шея и подбородок при этом образуют прямой угол. Пациент может облегчить движение, фиксируя взгляд на каком-либо висячем перед ним предмете.

Врач может также оказать легкое сопротивление у корня носа (рис. 290).

Цель упражнения: пациент вырабатывает ощущение для правильного удержания головы в прямом положении;

усиление опорной мускулатуты шеи, особенно ее глубоких сгибателей.

Рис. 289. Уражнение для компенсации шейного гиперлордоза стоя на четверень­ ках с книгой на затылке.

7.9. ПЕРЕСТРОЙКА ПОРОЧНОГО СТЕРЕОТИПА Рекомендуется начинать с отделов осевого органа, которыми пациент владеет хуже, и наших инструкций, которыми он пользуется с наибольшим трудом. Только таким на вид парадоксальным образом можно избежать замены пациентом движения «больного» участка позвоночника «здоровыми». Эти «здоровые» участки часто, но не всегда также бывают первично нарушенными с точки зрения регуляции. Однако не всегда удается установить именно первичные нарушения. Часто дело обстоит так, что первичные нарушения уже вообще не поддаются воздействию, как бывает, например, при фиксированном кифозе грудного отдела позвоночника. В этих случаях мы начинаем лечить там, где клинически проявляются наиболее грубые нарушения, и пытаемся добиться по меньшей мере их хорошей компенсации. Устранив наиболее значительные нарушения регуляции, мы должны заняться нежелательными компен­ саторными процессами на отдаленных участках позвоночника. Иногда из-за ограничен­ ности времени мы вынуждены довольствоваться лечением патогенетически решающего и ответственного за рецидивы нарушения мышечной регуляции.

Отдельные виды лечения длятся 20—50 мин. При этом мы должны считаться с утомляемостью пациента и не превышать требований к нему. В большинстве случаев начинаем с массажа и упражнений на растяжение укороченных или напряженных мышц либо с их расслабления. В основном мы начинаем с наиболее простых упражнений, затем все более усложняем их, тренируя сложные ко­ ординированные движения с участием мышц всего тела. Большинство упражнений выполняется лежа или стоя на четвереньках на плоском, желательно жестком матраце из губчатой резины. Из-за отсутствия воздействия силы тяжести позвоночник в этих положениях мало нагружается, а если случаются нежелательные позы, то нарушения регуляции при этом не фиксируются. Если пациент успешно осваивает упражнения, мы все больше тренируем его в вертикальном положении, сначала сидя, потому что в этом положении фиксируется таз.

Когда пациент овладеет активными движениями таза и поясничного отдела позвоночника, переходим к тренировкам стоя и к ходьбе. В дальнейшем повышаем требования и при помощи упражнений с нагрузкой подготавливаем его к ко­ ординированному выполнению бытовых и профессиональных движений. В конце лечения каждого отдельного движения уже известные упражнения повторяем в ритмичном темпе. При этом пациент не должен чувствовать утомления, а скорее бодрость, активность, его мышцы не должны болеть. Упражнения для дыхания и расслабления выполняются не отдельно, а как часть упражнений на координацию движений. Наши требования к точности исполнения упражнений утомительны для пациентов, и мы расслабляем их «активным покоем» — упражнениями для свода стопы и др.

Сначала пациенты должны (например, при стационарном лечении) упражняться ежедневно, позднее дважды в неделю, но им необходимы при выписке письменные указания о продолжении занятий дома.

Потом они только время от времени являются для контроля. Заниматься в принципе следует с каждым пациентом отдельно, позднее их можно объединять в небольшие группы, не более 3 человек с одинаковыми нарушениями.

Рис. 290. Тренировка глубоких сгиба­ телей шеи кивком головы вперед при разгибании грудного отдела позвоноч­ ника.

Движение выполняется до максималь­ ного наклона и последующего возвра­ щения в исходное положение.

Рис. 291. Приподнимание из положения сидя на пятках (а) в положение стоя на коленях (б).

Коррекция нарушений регуляции и овладение оптимальным двигатель­ ным стереотипом, предупреждающим их рецидивы, занимает время от не­ скольких недель до года и более. Это зависит от сложности нарушений, от цели, какой мы добиваемся, и для эко­ номии времени важно выделить наибо­ лее существенное. Конечно, здесь игра­ ют роль способность пациента к сот­ рудничеству, его мотивации, сноровка и возраст. Мы уже говорили, что на­ рушения мышечной регуляции проявляются в определенных синдромах.

Теперь мы перейдем к обсуждению тренировок при некоторых наиболее важных стереотипах.

7.9.1. ПОЛОЖЕНИЕ НА ОБЕИХ НОГАХ Решающей в этом положении является правильная фиксация таза мышцами тазового пояса. После тренировки отдельных мышц приступаем к следующим подготовительным упражнениям.

7.9.1.1. Поднимание из положения сидя на пятках в положение стоя на коленях Пациент сидит на пятках, согнув колени, с прямой спиной. Из этой позы он встает на колени с помощью мышц бедра и ягодичных мышц. Позвоночник остается в прямом положении. Для этого требуется равномерное координированное сокращение мышц живота и спины. Тренер (врач) при этом оказывает легкое сопротивление на темени пациента, которое одновременно корригирует направление поднимания туловища (рис. 291).

Цель упражнения: пациент учится удерживать позвоночник прямо равномерным сокращением всей опорной мускулатуры «мышечного корсета». Укрепление всех мышц, особенно в каудальной области.

7.9.1.2. Положение стоя у стены Пациент стоит, прислонясь спиной к стене. Он наблюдает и корригирует свое дыхание и положение таза, устраняет сопутствующие движения плечевого пояса (как при сидении). Мужчины должны особенно следить, чтобы брюшная стенка, особенно в нижних квадрантах, не была полностью расслаблена, дыхание должно быть свободным. В этом положении полезно тренировать поднимание таза с помощью ягодичных мышц. Пациент сначала производит наружную ротацию стоп, преодолевая трение пола (изометрически!), при этом напрягаются большие ягодичные мышцы.

Затем он учится поднимать таз и уплощать нижнепоясничный лордоз, прижимаясь спиной к стене, живот при этом автоматически втягивается.

7.9.1.3. Положение стоя на носках Пациент, стоя на носках, сдвигает лодыжки и разводит стопы под углом 30°.

Мышцы живота и ягодичные мышцы напрягаются: положение тела зависит и от положения стоп. Центр тяжести тела располагается перед ладьевидной костью.

Рис. 292. Упражнение стоя на носках.

а — правильные осанка и положение стоп при правильном выполнении упражнения;

б — неправильные осанка и положение стоп при неправильном выполнении упраж­ нения.

Колени выпрямлены, но не сгибаются назад (нет genu recurvatum). Пациент должен сохранить это положение в течение нескольких секунд не шатаясь и потом медленно опуститься на пятки. При этом центр тяжести перемещается назад. Мышцы свода стопы и тазового пояса во все время упражнения слегка напрягаются (рис. 292).

7.9.2. ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ НА ОДНОЙ НОГЕ Речь идет об асимметричной функции, и мы применяем эти упражнения для коррекции функциональной асимметрии.

Правильное положение стоя на одной ноге является и условием правильной ходьбы, потому что ходьба предполагает поочередную опору на одну ногу (см. рис.

244). Определенная асимметрия при ходьбе — правило, поэтому различаются «опорная нога» и «играющая нога». Опорная нога, которую мы при ходьбе нагружаем больше, несколько сильнее, но асимметрия не должна превышать известную меру.

7.9.2.1. Попеременное выдвижение ног в положении лежа на спине Пациент, лежа на спине, вытягивает в длину слегка отведенную ногу вместе с соответствующей стороной таза по оси конечности, как бы удлиняя ее. Другая нога в это время производит обратное движение, так что при сокращении ненапряженной Рис. 293. Поочередное вытягивание обеих ног по оси конечности в положении лежа на спине.

m. quadratus lumborum происходит перекос таза. При этом поясничный отдел позвоночника прочно фиксирован на столе благодаря напряжению мышц живота;

остальные мышцы рас­ слаблены (рис. 293).

Цель упражнения — пациент осознает механизм, приво­ дящий к косому положению таза, учится корригировать это положение, расслабляет напряженную квадратную мышцу поясницы.

7.9.2.2. Ротация в тазобедренном суставе при отведенной ноге Пациент лежит на боку, выпрямленная верхняя нога отведена (и поднята) и, как в предыдущем упражнении, выдвинута вперед. При этом напрягается средняя ягодичная мышца. Потом пациент поочередно поворачивает ногу кнаружи и внутрь — наружная и внутренняя ротация тазобедренного сустава. Мышцы живота и ягодичные мышцы фиксируют таз (рис. 294).

Цель упражнения — реэдукация (тренировка) мышц та­ зобедренного сустава при правильной фиксации таза и по­ ясничного отдела позвоночника.

7.9.2.3. Сгибание и разгибание ног лежа на боку Пациент лежит на боку, верхняя вытянутая нога отведена (поднята), таз и поясничный отдел фиксированы. Во время сгибания всех суставов ноги над тазом происходит также сильная антефлексия поясничного отдела позвоночника. В этом движении участвуют мышцы живота и сгибатели тазобедренного сустава;

Во второй фазе упражнения при выпрямлении всей ноги напрягаются все ее экстензоры, поясничный отдел позвоночника участвует в этом движении сильной ретрофлексией.

Мышцы живота должны уменьшать нефизиологический гиперлордоз. Упражнение облегчается тренером, который оказывает сопротивление во время сгибания на колени, во время разгибания на пятки (рис. 295).

Цель упражнения — тренировка стабилизаторов тазобедренного сустава и мышц живота. Тренировка координированного стереотипа как при ходьбе, причем движения исходят не от бедра, а от поясничного отдела позвоночника. Рекомендуется упражнение выполнять на боку, т. е. в необычном положении.

7.9.3. СИДЕНИЕ См. также разделы 7.4.4.1, рис. 239 и 7.4.4.2, рис. 7.9.3.1. Сидение на полу выпрямившись с поворотом туловища Пациент сидит на ягодицах. Колени слегка согнуты, руки подняты сначала в стороны, потом вверх. Одновременное напряжение мышц живота поддерживает позвоночник в срединном положении. Во второй фазе упражнения пациент пово Рис. 294. Ротация в тазобедренном суставе в положении лежа на боку с отведенной и слегка приподнятой ногой.

а — наружная ротация;

б — внутренняя ротация.

рачивается всем корпусом, от тазобедренных суставов до головы. Движение должно происходить плавно снизу вверх и обратно, позвоночник при этом должен оставаться прямым, не допускается ни сгибания, ни разгибания, ни наклона вбок (рис. 296).

Ротацию корпуса можно проводить также стоя, ноги врозь, наблюдая за тем, чтобы не увеличился поясничный лордоз.

Цель упражнения — усиление опорных мышц, координация движений ротаторов туловища, улучшение осанки.

Рис. 295. Сгибание (а) и разгибание (б) слегка отведенной и приподнятой ноги в положении лежа на боку.

7.9.3.2. Владение положением таза сидя Пациент сидит на табуретке перед зеркалом. Сначала он сознательно расслабляет мышцы живота, ягодичные мышцы и лордозирует поясничный отдел. Затем медленно приводит его в положение легкого кифоза, сокращая названные мышцы. Сопутст­ вующих движений плечевого пояса надо избегать и изолированно тренировать движения таза.

7.9.3.3. Сидение выпрямившись и поворот головы Пациент сидит выпрямившись на стуле и поворачивает голову на обращение.

При этом происходит ротация шейного и грудного отделов позвоночника. Лопатки удерживаются нижними фиксаторами, верхние фиксаторы расслабляются. Голова не наклоняется. Грудиноключично-сосцевидная мышца расслабляется на стороне ротации (см. рис. 243).

Цель упражнения — координированный поворот головы.

7.9.3.4. Смещение грудной клетки в стороны Пациент сидит перед зеркалом, чтобы координировать свои движения. Когда он горизонтально вытягивает руку в сторону, грудная клетка смещается. Если при этом пациент правильно сокращает косые мышцы живота, то грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону, не наклоняясь и не изгибаясь. Масса тела смещается на ягодицу и ногу с той же стороны. Это упражнение облегчается врачом, оказывающим сопротивление движению в области ребер (рис. 297).

Цель упражнения: пациент учится сознательно компенсировать сколиотическую осанку и укрепляет мышцы живота, которые при этом играют роль основных фиксаторов.

7.9.3.5. Разгрузочная поза Briigger В многочисленных публикациях Briigger предостерегает от вредного воздействия кифоза, при котором, особенно в положении сидя, происходит перегрузка межпоз­ вонковых дисков, грудина и симфиз сдавливаются, голова и шея смещаются вперед, суставы головы находятся в положении ком­ пенсаторного гиперлордоза. При этом спаз­ матически напрягается большинство посту ральных мышц.

Briigger рекомендует как разгрузочную следующую позу сидя: пациент сидит на краю (стабильного) стула с разведенными коленями, крепко опираясь стопами на пол, и расслабляет мышцы живота и ягодичные мышцы. При этом происходит наклон таза вперед — пояснично-крестцовый переход находится в положении гиперлордоза, живот выбухает. Как только удается принять эту позу, верхнепоясничный, грудной и шейный отделы позвоночника выпрямляются в ста­ тическом равновесии (рис. 298).

Как правило, в действии этого поло­ жения нетрудно убедиться. В обычных поло Рис. 296. Сидение на полу: выпрямившись (а) и повернув туловище (б).

Рис. 297. Боковое горизонтальное смещение верхней части туловища в положении сидя, правильное (а) и неправильное (б).

жениях сидя (при большем или меньшем кифозе) неизбежно уже умеренное давление преимущественно на постуральные мышцы (верхняя часть трапециевидной, большая грудная, плечелучевая, двуглавая, четырехглавая бедра, трехглавая голени) или даже их болезненность. Подобное давление в позе Brugger едва ощутимо, что подтверждается данными пальпации: мышцы, которые в других положениях сидя были гипер тоничными (напряженными), в этой позе мягкие и расслабленные.

Не вдаваясь в теоретическое обоснование этого несколько экстремального поло­ жения разгрузки, мы установили, что при нем происходит компенсация обычных, преимущественно кифотических положений сидения. А они в настоящее время — рабочее положение многочисленных групп работающего населения, особенно при отсутствии возможности прислонить и расслабить спину. Действие этой позы особенно очевидно у лиц, которые при расслаблении сидят в позе значительного кифоза. Эти пациенты обычно очень благодарны, получив хотя бы временное облегчение.

Особый интерес представляет неожиданное воздействие этой позы на дыхание:

она благоприятствует нормальному дыханию и препятствует высокому дыханию (см.

раздел 7.2.1).

7.9.4 СГИБАНИЕ О том, что сгибание может быть патогенным, хорошо известно. Речь идет о нормальной функции двигательного аппарата, которую надо не избегать, а правильно осуществлять.

Рис 298. Поза расслабления по Briigger (а), схема (б) обычной кифотической осанки позвоночника (сплошные линии) и позы расслабления (пунктирные линии).

7.9.4.1. Кифозирование поясничного отдела позвоночника и вытяжение рук вперед Пациент сидит на пятках, опираясь на руки. При спокойном плавном дыхании он сначала лордозирует поясничный отдел позвоночника, расслабляя мышцы живота и ягодичные мышцы. Затем он их напрягает, и поясничный отдел позвоночника кифозируется;

поднимает руки от ложа и ягодицы от пяток, разгибая тазобедренный сустав с помощью ягодичных мышц. Напряжение мышц живота достигается авто­ матически, если пациент перед выпрямлением опирается руками о пол (рис. 299).

7.9.4.2. Сгибание и разгибание туловища стоя Тренировка координированного сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника дает возможность контролировать положение таза. В свободной позе стоя мышцы живота и ягодичные мышцы расслаблены, сгибание начинается с головы и шеи, затем следуют грудной и поясничный отделы. Таз должен сохранять вертикальное положение, поэтому ci-ибание не очень выражено. Пациент не должен касаться концами пальцев пола, а (самое большее) дотянуться до колен. Из этого положения он выпрямляется в обратном порядке — от поясничного и грудного отделов до головы и плавно переходит в разгибание, ягодичные мышцы при этом напрягаются, а таз смещается вперед. Затем он принимает исходное положение.

7.9.4.3. Поднимание предмета с пола Пациент выдвигает вперед одну ногу и одновременно сгибает туловище и коленные суставы. Нагрузка при этом равномерно распределяется на нижние конечности, таз и туловище. Выпрямление туловища происходит так, чтобы однов­ ременно выпрямились ноги, ягодичные мышцы выпрямили таз, а мышцы живота осуществили «перекат» позвоночника. Фацилитация мышц живота достигается выдохом с преодолением сопротивления, или (более эффективно) давлением на пол выпрямленными пальцами Кисти. Напряжение мышц живота во время выпрямления, в дальнейшем и при сгибании пациент поддерживает сам, убеждаясь в нем своими пальцами (biofledback). Приближая туловище как можно ближе к бедрам, он препятствует подъему. Центр тяжести тела расположен выше сдвинутых вперед колен и имеет определенную опору (см. рис. 240).

7.9.5. ПОДНИМАНИЕ РУК Решающее значение при кажом движении имеют правильная фиксация плечевого пояса и обусловленная ею разгрузка шейного отдела позвоночника.

7.9.5.1. Поднимание разведенных в стороны рук лежа на животе Пациент лежит на животе с расслабленными, вытянутыми в стороны руками, упираясь лбом в пол. Руки в плечевых суставах в положении внутренней ротации, ладонями вверх. Таз фиксирован мышцами живота и ягодичными мышцами. Врач (методист) пассивно приводит лопатки в правильное исходное положение, при­ поднимая плечи и смещая лопатки каудально, руки при этом ротируются кнаружи, ладони плашмя ложатся на пол. В этом положении пациент активно фиксирует плечевые суставы;

приподнимает лоб, приводит вытянутые руки к голове, еще более ротирует их кнаружи и приподнимает так, чтобы локтевой край кистей еще прикасался к полу. Нижние фиксаторы плечевого пояса при этом остаются напря­ женными, а верхние расслабляются (рис. 300).

Цель упражнения — координированная ротация в плечевых суставах при рас­ слабленных верхних фиксаторах. Координированная фиксация туловища, растяжение грудной мышцы, усиление нижних фиксаторов плечевого пояса.

Рис. 299. Кифозирование поясничного отдела позвоночника в положении сидя на пятках.

7.9.5.2. Поднимание и опускание плеч Пациент сидит выпрямившись, по возможности с фиксированным тазом. Руки расслабленно свисают. Одно плечо поднимается при сокращении верхних фиксаторов (мышца, поднимающая лопатку и трапециевидная мышца). Сначала тренер оказывает сопротивление, чтобы добиться сильного сокращения мышц. Затем плечо медленно опускается, при этом происходит произвольное расслабление этих мышц. В заключение пациент тянет плечи вниз изометрическим напряжением нижних фиксаторов лопатки в каудальном направлении. Сначала упражнение выполняется только с одной стороны, затем с обеих, вместе или попеременно (рис. 301).

Цель упражнения — пациент обучается расслаблять верхние фиксаторы плеча и сознательно напрягать нижние.

7.9.5.3. Поднимание и опускание плеч с поднятыми руками В какой-то степени это упражнение похоже на предыдущее. Сущность его заключается в том, что пациент учится удерживать поднятые руки при расслаб­ ленных верхних фиксаторах плечевого пояса, т. е. с помощью нижних фиксаторов (нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца и широчайшая мышцы спины). При этом необходимо фиксировать грудной отдел позвоночника Рис. 300. Поднимание разведенных в стороны рук в положении лежа на животе, а, б, в — первая, вторая, третья фазы упражнения соответственно;

г — неправильное положение подтянутых рук.

22— Рис. 301. Поднимание и опускание плеч в обучении активному расслаблению тра­ пециевидной мышцы, а — исходное и конечное положение рас­ слабления, б — поднимание плеч.

(напряжением верхних квадрантов мышц живота). Упражнение также начинаем с одной стороны, затем одновременно или поочередно, с обеих сторон (рис.

302).

Цель упражнения индентична пре­ дыдущей — тренировка функции ниж­ них фиксаторов и их координированной работы с мышцами живота, но сильнее выраженная.

7.9.5.4. Поднимание рук вперед в положении сидя Пациент сидит расслабленно, но совершенно прямо на табурете перед зеркалом.

Мышцы слегка напряжены.Фиксирует плечевой пояс максимальным напряжением нижних фиксаторов и сознательно избегает активности верхних фиксаторов. Сохраняя эту правильную фиксацию лопатки, он поднимает вытянутые вперед руки настолько, насколько позволяет полное расслабление верхних фиксаторов: сначала немного, потом на 90° и до 180°. Во время всего движения, и особенно в конце, от пациента требуется точная фиксация лопатки и расслабление верхних фиксаторов плечевого пояса. Только тогда он может при сохранении фиксации медленно опустить руки.

7.9.5.5. Смещение вытянутых рук вперед и назад Пациент сидит выпрямившись, лучше перед зеркалом, руки его вытянуты горизонтально вперед, плечи при этом не должны подниматься, т. е. верхние фиксаторы должны быть расслаблены. Затем он расслабляет межлопаточные мышцы и выдвигает одну руку вперед с помощью передней зубчатой мышцы по продольной оси и обратно (рис. 303).

Цель упражнения — сознательные движения лопатки и тренировка зубчатых мышц.

7.9.5.6. Поднимание рук над головой Пациент сидит на стуле выпрямив­ шись и привычным движением (как бы причесываясь) поднимает руку к голове.

При этом мы наблюдаем правильную Рис. 302. Поднимание и опускание плеч при поднятых руках, а — исходное положение;

б — поднима­ ние плеч (конечное положение как ис­ ходное).

Рис. 303. Тренировка функции передней зубчатой мышцы выдвижением вперед одной руки (а) и возвращением ее в исходное положение (медиальные мышцы лопатки).

фиксацию лопаток, расслабление шейной мускулатуры и правильность положения головы. Мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы остаются при этом расслабленными (рис. 304).

Цель упражнения — подготовка к обычным движениям рук при расслабленных задних шейных мышцах.

7.9.6. НОШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ Правильная фиксация лопаток является предпосылкой правильного положения и при ношении тяжести. Однако существенным фактором этого положения являются расслабление подключичной части большой грудной мышцы и оттягивание назад выдвинутых вперед плечевых суставов, что достигается достаточным сокращением межлопаточных мышц. Как только пациент научится делать это, плечевые суставы перемещаются кзади от центра тяжести тела, верхние фиксаторы плечевого пояса автоматически расслабляются и происходит разгрузка шейного отдела позвоночника.

Этим устраняется важнейший патогенный фактор при ношении тяжести (см. рис.

246).

7.9.7. УПРАЖНЕНИЯ ПРИ НАРУШЕННОМ СТЕРЕОТИПЕ ДЫХАНИЯ Наиболее важным нарушением является высокое дыхание (см. раздел 7.2.1).

Уже при исследовании (см. раздел 7.4.4.4), надавливая руками сбоку на нижние ребра пациента во время выдоха и прекращая давить во время вдоха, мы обращаем внимание, расширяется ли грудная клетка во время вдоха в боковых отделах или сужается. При тяжелых нарушениях этого, разумеется, совершенно недостаточно.

При спазматическом сокращении «лестничных мышц» первая мера — их релаксация (см. раздел 7.7.1.5). Второе мероприятие — прием по Sachse: па­ циенту при глубоком вдохе предлагаем согнутыми локтями давить каудально, преодолевая сопротивление (пациент лежит или сидит). При самостоятельном выполнении он сидя давит локтями на высокую спинку стула. При одновременном расслаблении нижней части трапециевидной мышцы — а это происходит при одностороннем высоком дыхании — в большинстве случаев ее можно тренировать таким образом.

22* Рис. 304, Поднимание рук над головой (например, при причесывании) в пра­ вильном (а) и неправильном (б) испол­ нении.

При дальнейшем лечении пациент автоматически обучается правильному дыханию, для этого пригоден метод Caymans. Пациент сидит вы­ прямившись, стопы плашмя (без каб­ луков) на полу. Голову держит прямо, фиксирует взгляд на предмете на уровне глаз. Кончик языка прижимает к твер­ дому небу, но не к зубам, а примерно на палец от резцов. Важно также положение рук. Наиболее просто держать кулаки, соединенные 1 пальцами, максимально супинируя их перед подложечной областью.

Пациент не должен при этом поднимать плечи. Упражнение желательно выполнять перед зеркалом. Хотелось еще раз подчеркнуть, что такого же эффекта мы достигаем, как правило, позой Brtigger.

Когда пациент овладеет правильным дыханием с помощью этого приема фаци литации и усвоит это ощущение, он начинает обучаться (сначала перед зеркалом) правильно дышать в своем привычном положении. При этом мы наблюдаем, чтобы дно рта, язык и мимика были расслаблены, крылья носа расширялись во время вдоха и сужались во время выдоха (расслабление).

По мнению Gaynians, высокие каблуки — всегда помеха для правильного дыхания.

В положении на спине тренируется брюшное дыхание, на животе, напротив, дыхание «в позвоночник». Если последнее затруднено, то пациент тренируется в том же положении, что и при самомобилизации грудного отдела позвоночника (см. раздел 7.9.2) в направлении антефлексии.

7.10. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В начале этой главы уже указывалось, что лечебная гимнастика применяется для коррекции положения пациента в острой стадии болезненных вертеброгенных состояний. Это прежде всего упражнения на расслабление, цель которых — устранить ригидность, легкие блокирования и особенно удержать достигнутую после мани пуляционного лечения подвижность в двигательном сегменте. Мышечная деятельность при расслабляющих упражнениях служит только для мобилизации пассивных структур, т. е. суставов. В этом состоит их отличие от активной лечебной гимнастики, которая направлена на тренировку правильного двигательного стереотипа.

7.10.1. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ СИЛЬНОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ Эта проблема касается более всего острой тяжелой формы люмбаго и острой корешковой боли. Важнейшая задача—дать пациенту возможность расслабления в положении разгрузки. Мышечное напряжение в этих случаях является защитой для поддержания безболезненной щадящей позы. Мы должны поэтому так уложить пациента, чтобы он мог сохранить это малоболезненное положение без мышечного напряжения, чем дадим ему возможность расслабиться.

Мы должны сначала знать эту щадящую позу и с помощью подушек, подголовника и др. найти положение, в котором уменьшается боль. Эта поза в каждом отдельном случае может быть разной, общего правила здесь не существует. Мы должны предостеречь от того, что пациент захочет принять какую-либо позу, которая помогает другим. Сравнительно часто мы наблюдаем щадящую кифотическую позу. В этом случае можно подложить под колени пациента подушку или подставить стул (ступенчатую койку), если ему приятно положение на спине. Если он предпочитает лежать на животе, надо дать ему эту возможность, но без активной нагрузки на мышцы. Когда удается найти положение, в котором пациент не чувствует боли и может расслабиться, он может оставаться в нем 20—30 мин, а затем Лечь как-то иначе.

7.10.2. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ, «САМОМОБИЛИЗАЦИЯ» Упражнения для расслабления всегда были методом лечения вертеброгенной боли, особенно в спине и крестце. Многие пациенты знают, что после определенных движений (ходьба и др.) исчезает ригидность. Это уже известное пациентам благоприятное воздействие расслабляющих движений привело к тому, что под лечебной гамнастикой при вертеброгенных нарушениях стали понимать практически все расслабляющие упражнения, выполняются ли они на корточках, в виде ритмиче­ ской гимнастики или «хирогимнастики» (Laabs, Unger).

Хотя эти методы тренировки, как мы уже говорили, надежно обоснованы и действуют благоприятно, их результаты при длительных наблюдениях разочаровывают.

Нередко подобные упражнения имеют даже отрицательное воздействие. Основа этого заключается в принципиально важной причине: блокирования, как известно, соп­ ровождаются мышечной фиксацией нарушенного двигательного сегмента, и эти сегменты рефлекторно защищены от каждого движения. И если при этих условиях пациент начинает проводить энергичные движения, то он действительно тренирует нормальные, в том числе и гипермобильные сегменты, но блокированные или нарушенные сегменты находятся под рефлекторной защитой, и чем энергичнее тренировочные движения, тем менее они действуют на блокированный сегмент.

Надо пытаться проводить движения более целенаправленно, защищая при этом гипермобильные сегменты. Движения следует выбирать без большого размаха и рычагового воздействия, потому что эти движения вызывают скорее рефлекторное напряжение мышц, чем мобилизацию в сегменте.

Большой заслугой Kaltenborn и его школы является разработка наглядной системы таких упражнений, к тому же настолько простых, что пациенты легко разучивают их и после удачного манипуляционного лечения выполняют как домашнее задание.

Знание основ методики мышечной фацилитации и ингибиции также облегчает овладение методикой самомобилизации.

7.10.2.1. Самомобилизация крестцово-подвздошного сустава Са момобил из а ция по Sachs e. Пациент стоит на четвереньках (ко­ лени — локти) на краю скамьи, одно колено свисает с нее, плюсна этой ноги нависает на лодыжке другой. При хорошем расслаблении благодаря силе тяжести свисающей ноги таз на этой стороне провисает, на стороне опорной ноги происходит полное приведение в тазобедренном суставе и тем самым преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе этой стороны. Когда пациент (при полном расслаб­ лении) почувствует напряжение в этом суставе, он проводит минимальное пружинящее движение свисающим коленом вертикально вниз, при этом ощущение напряжения в крестцово-подвздошном суставе несколько увеличивается, затем он опять расслаб­ ляется. Так достигается мобилизация крестцово-подвздошного сустава на опорной стороне (рис. 305).

Методическое условие — не поднимать свисающую ногу (преднапряжение!) и избегать всякой ротации туловища.

Са момобилиз а ция в положе нии на боку ( рис. 306). Пациент лежит на здоровой стороне (см. также рис. 96). Верхняя нога согнута в тазобедренном суставе примерно на 30°, опирается коленом на стол. Пациент кладет запястье верхней руки на переднюю верхнюю подвздошную ость и слегка давит свер­ ху, чтобы добиться преднапряжения.

Самомобилизация происходит так же, как и мобилизация с помощью методиста: благодаря ритмичным пру­ жинящим движениям руки в вентро краниальном направлении мини­ мальной силы, примерно 2 раза в секунду. Хотя методика кажется про­ стой, однако на практике бывает труд­ но объяснить пациенту правильное направление движений его руки. К тому же анатомические особенности мешают пациенту удерживать пра­ вильное направление (пружинящего) толчка.

7.10.2.2. Сгибание и разгибание грудного и поясничного отделов позвоночника на четвереньках Упражнение для нижнегрудного отдела: сидя на пятках, упираясь в колени разогнутыми в локтевых суставах руками, пациент выпрямляет таз, кифозирует таким образом нижнепоясничный отдел позвоночника, для чего напрягает и ягодичные мышцы. При расслаблении таз отклоняется вперед и нижнепоясничный отдел лордозирует (рис. 307). Это упражнение очень полезно для тренировки правильного положения таза как подготовка к правильному положению стоя (см. раздел 7.9.2.1).

При мобилизации грудного отдела позвоночника во время кифозирования пациент делает вдох, во время лордозирования — выдох.

Верхнепоясничный отдел и грудопоясничный переход тренируют в положении на четвереньках. Пациент лордозирует и кифозирует позвоночник поочередно.

Высшая точка движения располагается в верхнепоясничном отделе (рис. 308).

Для тренировки нижнегрудного отдела пациент стоит на коленях и локтях, лордозирует и кифозирует позвоночник, высшая точка движения теперь приходится на нижнегрудной отдел (рис. 309). Это упражнение нацелено прежде всего на сегменты Thynj — Thjx Для тренировки среднегрудного отдела пациент выпрямляет локти немного вперед, так что поза напоминает таковую при ползании по Klapp.

Рис. 306. Упражнение для самомобилизации крестцо во-подвздошного сустава на боку.

Рис. 307. Самомобилизация сгибания (а) и разгибания (б) в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Рис. 308. Самомобилизация сгибания (а) и разгибании (б) в области тора колюмбального перехода.

7.10.2.3. Ротация грудного и поясничного отделов позвоночника на четвереньках Положение то же, что и в предыдущем упражнении. Ротация проводится до упора в ритмично повторяющемся режиме. В конечном положении пациент поднимает руку и плечо с той же стороны и в ту же сторону поворачивает голову (рис.

310—312).

Следует, правда, отметить следующее: импульс к ротации идет сверху, т. е.

при лечении поясничного отдела позвоночника он проходит через грудной, и при наличии гипермобильности выше мобилизующегося сегмента это упражнение противо­ показано.

7.10.2.4. Ротация поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника лежа Пациент лежит на боку на краю стола. Нижняя нога прямая, верхняя согнута, носок ее свисает в подколенную ямку нижней ноги. При упражнении для нижне­ поясничного отдела стопа верхней ноги лежит ниже подколенной ямки. При тренировке верхнепоясничного отдела и даже нижнегрудного согнутая нога свисает на бедро нижней ноги, также при этом слегка согнутой. Кисть нижней руки кладут сверху на согнутое колено верхней ноги, верхняя рука лежит свободно, пациент смотрит назад (рис. 313). Упражнение можно выполнять ритмично в повторяющемся режиме и в виде постизометрической релаксации. В последнем случае пациент слегка давит коленом на лежащую сверху руку (вверх), делает медленный вдох, во время выдоха дает колену опуститься и этим увеличивает ротацию. Из нового исходного положения упражнение повторяется.

Упражнения в положении лежа вообще более щадящи, потому что при них позвоночник не нагружается. Недостаток этого упражнения состоит в том, что движение при нем с трудом достигает сегмента Ly — Sj. Это удается скорее, если пациент в положении гиперэкстензии нижней ноги движение согнутого колена верхней ноги очень осторожно переместит на таз и сможет при этом контролировать ощущение напряжения в сегменте Ly ~ Sj от его начала до исчезно­ вения. Согнутая верхняя нога при этом должна подпирать колено как можно ниже.

Более эффективной может быть методика, уже представленная в раз­ деле 7.7.1.13, см. также рис. 269.

7.10.2.5. Сгибание и разгибание между позвонками Lv — Si лежа на животе Анте- и ретрофлексию этого уча­ стка позвоночника можно тренировать в положении лежа на животе. Уп Рис. 309. Самомобилизация сгибания (а) и разгибания (б) в средне- и ниж­ негрудном отделе позвоночника.

Рис. 310. Самомобилизация ротации в нижнепоясничном отделе позвоноч­ ника при отсутствии гипермобильности в вышерасположенных сегментах.

Рис. 311. Самомобилизация ротации в тораколюмбальном переходе (при от­ сутствии гипермобильности вышерас­ положенных сегментов).

Рис. 312. Самомобилизация ротации нижне- и среднегрудного отдела поз­ воночника.

Рис. 313. Самомобилизация поясничного отдела позвоночника каудально в положении лежа.

а — самомобилизация нижнепоясничного отдела;

б — самомобилизация верхнепояс­ ничного отдела (при отсутствии гипермобильности в нижерасположенных сегментах).

ражнение довольно трудное. Пациент напрягает одновременно обе большие ягодичные мышцы и мышцы живота и добивается этим уменьшенного наклона таза, т. е.

антефлексии между Ly и Sj. Мышечная фиксация таза в тазобедренном суставе при этом сохраняется. Затем пациент с помощью разгибателя спины немного приподнимает обе ноги над ложем. В этот момент сегмент Ly — S\ «опрокидывается» в положение ретрофлексии.

7.10.2.6. Разгибание и боковой наклон поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника стоя При тренировке этих движений фиксация имеет решающее значение. Пациент фиксирует или верхний позвонок нарушенного двигательного сегмента краем II пальца обеих рук, или нижний позвонок подушечками I пальцев. Кисти рук служат точкой опоры, над которой он целенаправленно проводит разгибание и боковой наклон. Фиксация сверху показана тогда, когда гипермобилен вышележащий сегмент, фиксация снизу —когда гипермобильный сегмент существует ниже.

Сегмент Ly — S[ всегда фиксируем сверху (рис. 314—317).

Рис. 314. Самомобилизация разгибания в поясничном отделе стоя, фиксация (защита гипермобильных сегментов) обеими руками краниально.

Рис. 315. Самомобилизация бокового наклона в поясничном отделе с фиксацией (защита гипермобильных сегментов) обеими руками краниально.

Рис. 316. Самомобилизация разгибания в поясничном отделе при фиксации обоими большими пальцами кисти каудально (защита нижерасположенных двигательных сегментов).

Рис. 317. Самомобилизация поясничного отдела при боковом наклоне с фиксацией большими пальцами кисти (защита нижерасположенных двигательных сегментов).

Эту методику в зависимости от общей подвижности пациента можно использовать вплоть до нижних отделов позвоночника, она абсолютно целенаправленна и потому эффективна, но не так щадяща, как упражнения лежа.

7.10.2.7. Самомобилизация грудопоясничного перехода Методика подобна самомобилизации по Gaymans над поясничной мышцей.

Пациент лежит на спине, подтягивает согнутое колено к корпусу обеими руками и таким образом фиксирует таз. Тазобедренный сустав другой ноги остается выпрям­ ленным. Бедро подводится под хорошо укрепленный стол и ритмично изометрически сгибается, преодолевая сопротивление стола.

Другая методика соответствует мобилизации ротацией по Gaymans (см. рис.

175). Пациент, лежа на боку, нижнюю ногу выпрямляет, а верхнюю, согнутую в тазобедренном суставе под прямым углом, кладет стопой на нижнюю. Вентральная сторона бедра подпирается вертикально стоящей плоскостью или вытянутой рукой.

Преодолевая сопротивление сильного давления (изометрическое напряжение по­ ясничной мышцы), пациент обращает взгляд максимально назад, соответственно поворачивая голову и туловище, и фиксирует его в положении экстремальной ротации. При спокойном дыхании давление и фиксация взгляда удерживаются свыше 7 с или можно опять ритмично давить коленом, преодолевая сопротивление.

7.10.2.8. Ротация грудного отдела позвоночника сидя Пациент подкладывает плотную подушечку под одну ягодицу, достигая ско лиотического искривления позвоночника в другую сторону. Складывает руки на шее, разводит локти и так сгибает создавшееся сколиозирование, что его высшая точка приходится на сегмент, который лечим, т. е. блокированный (принцип «стальной ленты» по Maigne, см. раздел 6.2.5). Затем он активно повторно поворачивает корпус в сторону, противоположную сколиозу (рис. 318).

7.10.2.9. Самомобилизация ретрофлексией грудного отдела позвоночника на выдохе Пациент сидит на краю скамьи, его руки вытянуты в стороны косо вниз, супинированы, пальцы выпрямлены и максимально растопырены. В этом положении он делает вдох и во время максимального выдоха разгибает или переразгибает грудной отдел, при этом наружная ротация рук увеличивается, но голова откло­ няется назад. Пациент обращает взгляд к подбородку. Плечи поднимать не следует, поясничный отдел остается прямым, (рис. 319, см. также рис. 173).

7.10.2.10. Самомобилизация антефлексией грудного отдела позвоночника на вдохе сидя на пятках Пациент сидит на пятках и сгибается так, что его верхняя часть корпуса ложится на бедра, а лоб прикасается к ложу. Выпрямленные руки, направленные назад, лежат на полу параллельно голеням. В этом положении пациент делает вдох, сознательно направляя его в область спины (рис. 320, стрелка). Он должен научиться направлять вдох в ригидные грудные сегменты. Сначала контролирует этот щзоцесс пальпацией методист, а потом сам пациент своими пальцами.

Рис. 318. Самомобилизация грудного отдела позвоночника в ротации сидя.

Подложенная под одну ягодицу плотная подушечка создает наклон корпуса в сторону нарушенного сегмента.

Рис. 319. Самомобилизация грудного отдела позвоночника дорсальной флексией с максимальным выдохом и наружной ротацией рук с разведенными пальцами.

Рис. 320. Самомобилизация грудного отдела позвоночника антефлексией на четве­ реньках с одновременным вдохом.

Рис. 321. Самомобилизация верхних ребер с помощью вдоха (с правой стороны).

Рис. 322. Самомобилизация верхнегрудного отдела позвоночника передним (а) и задним (б) (важнее) смещением головы при опоре нижнего позвонка-партнера на спинку стула.

7.10.2.11. Самомобилизация ребер антефлексией на вдохе сидя При блокировании (ригидности) верх­ них ребер пациент сидит на скамье, сог­ нувшись и повернув голову в сторону пред­ стоящей мобилизации. Одна рука свешива­ ется между слегка расставленными коленями.

В этом положении верхние ребра (те, что надо мобилизовать) выдаются вперед (пред напряжение), пациент направляет вдох в область ребер нарушенной стороны (рис.

321). Надо следить, чтобы плечо на стороне мобилизации оставалось расслабленным.

7.10.2.12. Смещение вперед и назад верхнегрудного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода Пациент сидит, прислонившись к спинке стула, чтобы блокированный сегмент упирал­ ся в нее (фиксировался). Эта точка ста­ новится точкой опоры рычага (гипомохлион), над ней пациент смещает голову вперед и назад (рис. 322).

Этим движением мы воздействуем на сегменты примерно от Thy до Cyi- Нужно следить, чтобы движение не было сгибанием и разгибанием. Голова должна двигаться вперед и назад, как по горизон­ тальным рельсам, давление дорсального смещения относительно точки опоры имеет решающее значение в лечении.

Это дорсальное смещение можно тренировать и в положении лежа. Пациент лежит на спине на жестком ложе, подложив под голову подушечку, которая выравнивает грудной кифоз и приподнимает голову в горизонтальной плоскости.

Другую, небольшую плотную подушечку подкладывает под грудной отдел, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок тренируемого сегмента под остистым отростком. Теперь пациент медленно с силой выдвигает вперед только подбородок, при этом происходит антефлексия шейного отдела позвоночника, он смещается назад и верхний позвонок сегмента давит дорсально. Методика направлена на позвонки от Cvi до Тпщ, но при сильно выраженном кифозе не показана.

7-10.2.13. Самомобилизация шейно-грудного перехода и I ребра П ронация и супинация вытянутых в стороны рук мобилизующе воздействуют на шеино-грудной переход. Пронация и супинация рук оказывают антагонистическое воздействие, поэтому потенцирующий эффект достигается при одновременном пово­ в роте рук разном направлении, например правую руку поворачиваем в положение пронации, а левую — супинации. Еще больший мобилизующий эффект дает однов­ ременный поворот головы в направлении взгляда в сторону пронированнои руки (с направленным вниз I пальцем кисти). Таким образом, пациент ритмично поочередно рачивает обе руки в противоположном направлении и одновременно смотрит в пов о сторону пронированнои руки (рис. 323).

М етодика противопоказана, если верхнегрудной отдел под блокированным цер -т"0ракальным переходом гипермобилен и тогда в большинстве случаев уплощен.

вик Пациент в этом случае не должен поднимать плечи.

С^момобилизация I ребра соответствует методике мобилизации по Caymans (см.

раздел 6.9.3). Пациент рукой той же стороны оказывает сопротивление активным боковь-iM наклонам головы.

7,10.2.14. Смещение вперед, назад, в сторону и ротация шейного отдела позвоночника Пациент фиксирует локтевым краем обеих кистей поперечный отросток нижнего смежного позвонка в блокированном сегменте, затем смещает голову (см.

раздел 7.10.2.12) вперед, назад или в сторону либо ротирует ее. Решающее и е значек опять имеет фиксация. Экскурсии головы небольшие, только до упора (точки фиксации) (рис. 324). Из преднапряжения упражнение выполняется, ритмично повторяясь.

Рис. 323. Самомобилизация ротации Н1)го шейнО-П'УД перехода комбинаци­ ей поворотов в противоположном на­ правлении отведенных рук и поворотов в головы сторону руки, находящейся в положении внутренней ротации, с одновременным взглядом в ту же сто­ рону (а. б).

Рис. 324. Ритмично повторяющееся движение самомобилизации передним (а), задним (б) смещением и ротацией (в) головы при фиксации нижнего поз­ вонка-партнера ульнарным краем обе­ их кистей.

Рис. 325. Самомобилизация верхне­ шейного отдела позвоночника при бо­ ковом наклоне.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.