WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 10 ] --

Девятилетняя Т., 1949 г. рождения. 25.05.59 г. поступила на лечение по поводу головной боли. В ноябре 1958 г. получила удар по шее портфелем и почувствовала сначала сильную локальную боль, была рвота. С этого дня ежедневно жаловалась на головную боль и 3 нед вынуждена была оставаться дома. Когда поступила к нам на лечение, у нее несколько раз в неделю была головная боль в области затылка, лба и всей головы. Клинические данные были в норме, на рентгенограмме выявилась декстроротация аксиса. Положение аксиса улучшилось после манипуляции (эффект репозиции). При контрольном обследовании 22.10 оказалось, что до середины октября никакой боли не было, а затем она снова появилась. Мы повторили манипуляцию (через 5 мес).

Таким образом, у девочки прямой удар по шейному отделу позвоночника имитировал посткоммоциональный синдром со рвотой и последующей головной болью. Характерным было также усиление болезненных явлений в начальном периоде после травмы.

В конце 1965 г. мы рассмотрели истории болезни 65 человек после сотрясения головного мозга, которых мы могли непосредственно контролировать. Во всех случаях после травмы наступала потеря сознания. Неврологические симптомы (в основном признаки вестибулярных нарушений) были в 11 случаях. При этом в области шейного отдела позвоночника нормальные данные были только у 6 пациентов. Результаты лечения с помощью манипуляций и рефлексотерапии в 37 случаях были отличными, в 18 -—хорошими, только у 10 пациентов неудовлетворительными. В другой группе (95 пациентов с повреждением черепа и шейного отдела позвоночника за 1964—1970 гг.) только в 8 случаях отсутствовало блокирование. Интересно, что при травме черепа превалировало блокирование в суставах головы преимущественно между атлантом и аксисом, при повреждении шейного отдела позвоночника этого не происходило. В 10 случаях безуспешного лечения наиболее частой неудачей была связочная боль (головная боль в антефлексии).

В свете этих фактов следует быть осторожным, определяя жалобы пациентов, перенесших травму черепа, как «психогенные». Мы были свидетелями следующего порочного круга: пациент, вертеброгенное нарушение у которого не было распознано, а определено как «психогенное», воспринял это как несправедливость. Его (понятная) защитная реакция была расценена как «враждебность» и рентный невроз и именно эта конфликтная ситуация привела к нервному срыву. В этом состоянии он был направлен к психиатру и его судьба была решена.

Исходным пунктом профилактики, конечно, является острая стадия после травмы, как наиболее важная. В этой связи пациенты после сотрясения мозга также являются моделью для острой позвоночной травмы;

они всегда поступают на стационарное лечение, где не избегают врачебного обследования. Мы смогли обследовать и лечить группу пациентов в острой стадии. Они были в полном сознании, их состояние не внушало подозрения на внутричерепное кровотечение, при рентгенологическом исследовании не были обнаружены переломы или вывихи шейного отдела позво­ ночника.

Нам удалось ознакомиться с историями болезни 32 этих пациентов. Типичный травматический невроз развился только у 1 пациента, у него было также высокое артериальное давление. Другой неудачный исход лечения был у пациента с головокружением вследствие перелома пирамиды височной кости. Эту группу трудно оценить, потому что в большинстве случаев у них наступало спонтанное улучшение. Мы оценивали только случаи, когда жалобы отмечались до мани­ пуляционного лечения и прекращались непосредственно после него. Этих было 24 из 32 пациентов.

Иногда при острой травме именно в области суставов головы бывает небольшое смещение, при котором после манипуляционного лечения можно наблюдать эффект репозиции. Эта «репозиция» может быть спонтанной, как описал Feld (1954) и как мы сами смогли однажды наблюдать. Это смещение, как и феномен репозиции указывают на то, что вследствие травмы может возникать не только блокирование, но и гипермобильность. По существу примерно у ^/з наших пациентов с головной болью в антефлексии в анамнезе была травма. Гипермобильность при этом может быть существенной причиной терапевтических ошибок.

Наши данные и результаты лечения были подтверждены в 1980 г. Barrel. У пациентов после черепно-мозговой травмы он обнаружил блокирования в 48 случаях, прежде всего в суставах головы. Блокирование было устранено в острой стадии;

пациентов полностью избавились от боли, состояние 6 человек улучшилось, у пациентов лечение было безуспешным.

Особое место занимает хлыстовая травма. Типичный механизм травмы (травма при наезде сзади) сначала приводит к разрыву связок. Блокирование возникает позднее из-за анталгического напряжения мышц. В свежих (не очень тяжелых) случаях осторожное исследование щадящей методикой смещения никогда не обна­ руживает блокирования, часто бывает даже гипермобильность. Лучший метод лечения — иммобилизация, минимум воротником Вольффа (см. рис. 202), который очень хорошо переносится.

При частом хроническом течении повреждения после такой травмы положитель­ ную роль может сыграть мышечная фиксация, определяемая Berger (1981) как «stiff neck» («тугая шея»). При ней не происходит настоящего сегментарного блокирования, однако объем движения в каждом отдельном двигательном сегменте уменьшается (измерение с помощью аппарата Berger) и движения головы замедляются.

Сказанное о сотрясении мозга и черепной травме относится и к остальным повреждениям.

Пациент А., 1895 г. рождения, 12.01.53 г. упал на левое плечо. С этого дня не мог поднять левую руку выше горизонтальной линии, жаловался на боль в шее.

При обследовании в Институте реабилитации 08.07.53 г. он мог отвести левую руку только до 90°, отмечалась также атрофия дельтовидной мышцы слева. Была проведена пробная тракция шейного отдела позвоночника, через 14 дней пациент мог отводить левую руку до 160°, после чего он был выписан.

Травматические нарушения суставов конечностей также необходимо диагно­ стировать и лечить. Это относится особенно к области запястья и шиловидному отростку после перелома лучевой кости, который часто бывает следствием падения на кисть руки. При обследовании регулярно обнаруживаются ограничение лучевой дукции в связи с блокированием головки лучевой кости в локтевом суставе, нарушение пружинистости в радиальном направлении и болезненность при давлении на лате­ ральный надмыщелок. После устранения блокирования в локтевом суставе радиальная дукция становится свободной, боль в шиловидном отростке проходит (см. раздел 4.3.3).

За ключе ние. 1. Травма имеет основополагающее значение в патогенезе вертеброгенных нарушений. Она — существенная причина блокирования на интак тном позвоночнике и проявления декомпенсации уже существующих дегенеративных и функциональных изменений.

2. Каждая травма головы, конечностей или туловища всегда воздействует и на позвоночник. Наиболее выражено это действие при черепно-мозговой травме, которая может служить его моделью. Характерна клиническая манифестация симптоматики со стороны позвоночника чаще через определенный латентный период, в острой стадии ее вытесняют очаговые симптомы со стороны основания мозга, и она остается вне поля зрения врачей.

3. Чтобы предупредить эти (чаще хронически протекающие) нарушения, необ­ ходимо распознавать блокирования позвоночника уже в острой стадии травмы и устранять их (при отсутствии противопоказаний). Необходимо, чтобы мануальное исследование позвоночника и суставов конечностей стало традицией в травматологии, как и обязательное рентгенологическое исследование, особенно шейного отдела позвоночника, после каждой черепно-мозговой травмы.

ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ШЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ] 9.1. ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ Мы подвергли известной критике определение «вертеброгенные заболевания» и подчеркнули значение позвоночника для рефлекторных нарушений при различных заболеваниях. Если исходить из широкого понимания этого определения, то прак­ тически почти невозможно даже приблизительно оценить число вертеброгенных нарушений среди населения. Даже по перечню диагностических заключений тщетно было бы пытаться установить их частоту, поскольку они могут скрываться под самыми разными определениями, от «спондилеза» и «заболевний периферической и вегетативной нервной системы» до «посттравматических состояний», «ревматизма».

Для начала приведем некоторые литературные данные. Stary определяет «диско генные заболевания» («повреждения межпозвонковых дисков») как наиболее частые органические заболевания нервной системы. Sacker ссылается на то, что у 440 из тысячи катамнестически опрошенных лиц в возрасте от 60 до 80 лет по меньшей мере раз в своей жизни была боль в крестце или «ишиас». Hult в Стокгольме установил, что 51% из 1200 рабочих различных специальностей имели симптомы повреждения межпозвонковых дисков в шейном отделе и около 60% — или в анамнезе и/или в настоящее время — симптомы поясничных «повреждений меж­ позвонковых дисков». Известно, что в Швеции 1,2 млн лиц страдают повреждением межпозвонковых дисков. Hirsch сообщает, что у 65% населения Швеции наблюдается крестцовая боль. Лавров установил, что на крупном московском химическом пред­ приятии причиной нетрудоспособности в каждом четвертом случае были пояснично крестцовый и цервико-брахиальный синдромы, как грипп, ангины и травмы. Brocher сообщал, что среди застрахованных лиц в Швейцарии в возрасте от 19 до 65 лет заболеваемость люмбаго и ишиасом составляет 4% (туберкулез только 0,53%). В Нидерландах (Hanraets) неработоспособность из-за люмбаго составляет 8% (грипп 23%). Ногак (ЧССР) приводит данные из своей общемедицинской практики: из 469 пациентов, посетивших его кабинет в течение 14 дней, 115 (24,5%) имели или в анамнезе, или в настоящее время цервико-брахиальный синдром, из них у 9,5% он был причиной врачебного обследования.

Из опубликованной статистики неврологической амбулатории поликлиники в г.

Готтвальдов следует, что за 1959 г. там были обследованы 11 289 пациентов.

Заболевания «периферической нервной системы», «спондилоартоз», «дископатия» и «цервико-краниальный синдром» отмечены у 3035 пациентов, т. е. у 27%. Если добавить сюда больных с «кефалгией» и «мигренью», то число их составит (37%). При этом только 2421 зарегистрированы как «неврозы», т. е. 21%. Krajca (1968) подсчитал в неврологической амбулатории в г. Тренчин в течение 2 лет из общего числа 3399 пациентов 2409 (70%) больных с вертеброгенными нарушениями.

Безусловно, трудно сравнивать что-либо на основании прежней статистики, поскольку взгляды и диагностические оценки изменились. Состояния, определяемые в настоящее время как вертеброгенные, раньше часто обозначались как «рев­ матические». Как при оценке болезней сосудистой системы и неопластических заболеваний, надо учитывать, что средняя продолжительность жизни существенно возросла и что при уменьшении инфекционных болезней на первый план вышли дегенеративные заболевания и их клинические проявления. В этом аспекте особую ценность представляет сравнение с положением в развивающихся странах. Уже цитированный нами Ногак пишет о своем опыте в период двухлетнего пребывания в Корее следующее: «Я имел возможность амбулаторно обследовать примерно больных из населения Кореи. Сначала я, конечно, рассчитывал найти цервико краниальный синдром. К моему удивлению, я убедился, что этот синдром очень редко встречается среди коренного населения Кореи. Я сам наблюдал его только раз... Также редко встречается здесь и пояснично-крестцовый синдром. Я наблюдал его только 2 раза: 1 раз при болезни Бехтерева, 1 раз при переломе позвонка». В Богемии и Моравии число вертеброгенных заболеваний на 100 000 жителей за 1968—1974 гг. увеличилось на 15%.

Вертеброгенные заболевания являются серьезной экономической проблемой и не только из-за их частоты, но и в связи с длительной неработоспособностью и даже инвалидизацией пациентов. Даже когда удается избежать инвалидности, пациенту часто надо менять свое рабочее место на другое, в большинстве случаев на более легкую работу. Больные — это люди 3-го или 4-го десятилетия жизни, т. е. наиболее продуктивного возраста. Лечение вертеброгенных нарушений весьма дорогостоящее: аналгетики требуются для подавления боли, применяются разнооб­ разные формы физиотерапии, многочисленные курсы бальнеотерапии, тяжелые случаи требуют стационарного лечения и даже оперативных методов с последующей длительной реабилитацией.

Вертеброгенные заболевания, таким образом, представляют сложную проблему не только с медицинской, но и с экономической точки зрения, что постоянно недооценивается. Лечение в большинстве случаев еще неудовлетворительное, и, к сожалению, отсутствует систематическая профилактика этих болезней.

9.2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА ПРОФИЛАКТИКИ Основным положением любой профилактики является понимание патогенеза.

Это, разумеется, относится и к вертеброгенным нарушениям. В разделе 2 мы попытались показать, что обратимое блокирование суставов представляет существенное звено в патогенетической цепи. Поскольку оно обратимо, его лечение (манипуляции) легко осуществимо и может быть применено с целью профилактики.

Блокирования мы находим у пациентов с клиническими симптомами, но часто и у клинически здоровых людей, более того, у одного пациента бывают как клинически манифестные блокирования, так и скрыто протекающие. Мы уже сообщали (см. раздел 2.7), что у 40% здоровых детей школьного возраста наблюдали скручивание таза и примерно в таком же проценте блокирования в шейном (верхнем) отделе позвоночника. Наблюдая этих детей в течение 7 лет, мы установили, что скручивание таза и другие блокирования весьма постоянны, т. е. тенденция к спонтанному исчезновению этого блокирования мала. С другой стороны, они едва ли склонны к рецидивам после манипуляционного лечения, которое в клинически латентном периоде совершенно безболезненно и не требует усилий.

Это разительно контрастирует с теми трудностями, которые приходится прео­ долевать, устраняя другие нарушения двигательной системы, например дефекты осанки, нарушения мышечной регуляции, сколиоз, плоскостопие, genu valga (vara) и др.

Итак, если блокирования и их устранение могут и должны быть объектом профилактики, то встает вопрос, как она должна осуществляться на практике, где и когда должна начинаться эта профилактика и в каком направлении надо направлять наши усилия. Из всего сказанного вытекает, что профилактику следует начинать с детског о возраста. Мы встречаем функциональные нарушения у детей уже в детском саду и даже в яслях, когда другие нарушения, в том числе и сколиоз, встречаются крайне редко. В еще большей степени профилактические меры относятся к детям школьного возраста. С организационной точки зрения регулярные обследования детей осуществить не трудно. На основании нашего опыта мы утверждаем, что для профилактики блокирования и скручивания таза достаточно 1 обследования в год в дошкольном и школьном возрасте. Это обследование требует не больше времени, чем обычный осмотр педиатром, окулистом и зубным врачом. Сам прием обследования длится скорее секунды, нежели минуты и не требует специального образования или специально обученных врачей.

Другая группа лиц, требующая профилактического осмотра и лечения, — это па цие нт ы, перенесшие травму (см. раздел 8.7), поэтому врачи-травма­ тологи должны овладеть приемами как мануальной функциональной диагностики, так и мануального лечения.

Следующую группу, особенно подверженную нарушениям, представляют спорт­ смены. Они требуют профилактического наблюдения в период снижения тренировок и при внезапном их прекращении, когда быстро утомляется преимущественно фазическая мускулатура, как до того преимущественно постуральная, и в силу этого клинически проявляется дисбаланс между ними, часто сопровождаясь быстрым увеличением массы тела.

В период активных занятий спортом отдельные его виды требуют различных повышенных нагрузок на двигательную систему. Нагрузка, связанная с сотрясением при прыжках (волейбол), во время борьбы, в видах спорта, требующих большой подвижности (гимнастика), особенно велика, и здесь особенно важны спортивно медицинские профилактические мероприятия. Двигательная система с нарушенной функцией плохо справляется с нагрузкой, связанной со спортом. С точки зрения функции особое значение имеет предварительное обследование спортсмена и про­ филактическое наблюдение врача перед интенсивными тренировками или сорев­ нованиями, когда предел физиологических нагрузок часто превышается.

Большинство тя ж ел о и хронически протекающих з аболеваний приводит к блокированию в области позвоночника. Очевидно, пациенты с этими болезнями также должны обследоваться и лечиться по поводу блокирования. Еще важнее все это для пациентов, требующих оперативного лечения. Это относится к положению пациента во время операции, положению шейного отдела позвоночника во время интубации, транспортировке больного, еще находящегося под наркозом [Novotny, Dvorak, 1971].

Разумеется, есть профессии, требующие повышенной нагрузки на позво­ ночник, в связи с этим работники этих профессий нуждаются в профилактических осмотрах. К ним относятся водители грузового транспорта, в первую очередь трактористы, из-за неблагоприятной позы во время работы и постоянно испытываемого сотрясения. У грузчиков, подсобных рабочих и др. особенно страдают шейный и грудной отделы позвоночника. Среди военных особых профилактических мер требуют парашютисты-десантники.

Поскольку речь идет о профилактике в определенных профессиях, можем ли мы дать рекомендации по выбору профессии, учитывая возможность повреж­ дения позвоночника? Большую роль в этом играют конституциональные особенности и патологическая (локальная) гипермобильность. Анатомическим субстратом локаль­ ной гипермобильности в области крестца является высокий ассимилированный таз.

При нем работа сидя и со статической перегрузкой особенно плохо переносится.

Неблагоприятна работа в положении сгибания (например, многие виды сельскохо­ зяйственного труда). Это относится и к гипермобильности (или вялой осанке) шейного отдела позвоночника, когда плохо переносится наклон головы вперед (кассиры, швеи, зубные врачи).

Поскольку профилактика вертеброгенных нарушений ограничивается предуп­ реждением простых функциональных нарушений позвоночника и прежде всего блокирований, то эта благодарная задача является вполне разрешимой. Все, что для нее требуется, — это обученные специалисты и умелые человеческие руки.

Кроме мануального функционального исследования, для профилактики можно использовать определенные методы исследования вег етативных фу нкций, которые могут объективировать нарушения в сегменте, не требуя больших затрат времени и усилий. Это прежде всего измерение температуры кожи. Идеально было бы, конечно, использовать тепловидение (термографию), с помощью которого можно на одном изображении регистрировать все изменения и асимметрию температуры кожи.

Несколько щепетилен вопрос рентге но логи че с к ого исследования для профилактики. Его значение неоспоримо. Было бы чрезвычайно желательно иметь снимок всего позвоночника. Однако именно в детском возрасте, когда он наиболее необходим, исследование неприемлемо из-за опасности облучения. Остается только надеяться, что технический процесс в будущем приведет к такому снижению дозы облучения, что польза исследования превысит его опасность.

Было бы, безусловно, ошибочным впечатление, что вся профилактика вертеб рогенных страданий состоит в манипуляционном лечении, т. е. в преодолении блокирований. Мы потому подчеркиваем его возможности, что эти методы новы, что они представляют специфический вклад мануальной терапии в проблемы профилактики и технически осуществимы. Позвоночник — только часть двигательной системы, и профилактика, односторонне направленная на позвоночник и его пассивную функцию, не в состоянии решить всю проблему вертеброгенных нарушений.

Мануальная терапия дополняется лечебной г имнаст икой, которая также имеет большое значение в профилактике. Позвоночник, как известно, регулируется нервно-мышечной системой, и без воспитания правильных движений не может быть профилактики вертеброгенных нарушений. Однако мы должны предупредить, что гораздо труднее решить эту задачу практически, нежели распознать и устранить блокирования у клинически здоровых детей. Для решения этой задачи необходимо тесное сотрудничество с тренерами.

С медицинской точки зрения перед системой школьного образования должна быть поставлена задача — развивать у всех детей и подростков по возможности хорошо координированную моторику. Это означает, что тренеры (преподаватели физкультуры), советуясь с врачами, должны обращать особое внимание на «неук­ люжих» детей, сама «неуклюжесть» которых часто является указанием на нарушения двигательной системы.

Эти дети обычно не переносят повышенных нагрузок и потому не пользуются особым вниманием преподавателей физкультуры. В результате эти дети или их родители просят освободить их от занятий физкультурой. Это следует делать только в крайних случаях, потому что абсолютное большинство школьников в состоянии заниматься обычными упражнениями. Более приемлемо в этих случаях не ставить оценок.

Проблема гимнастики в рамках профилактики осложняется другим обстоятель­ ством: как известно, лечебная гимнастика при нарушении мышечной регуляции эффективна только тогда, когда она целенаправленно используется при точно распознанном нарушении. Понятно, что гимнастика в профилактической форме вообще не входит в систему школьных занятий физкультурой. Современные знания дают возможность решить эту задачу. Мы уже упоминали о двух противоположных двигательньгх типах. При одном типе склонна к укорочению постуральная мускулатура, при другом склонна к расслаблению преимущественно фазическая мускулатура (и часто к гипермобильности). Для первого типа самое лучшее — упражнения, сти­ мулирующие подвижность, для второго — упражнения, укрепляющие мышцы. Дру­ гими словами, надо тренировать именно те функции и нагрузки, которые для ребенка наиболее трудны и которые не соответствуют его склонностям. Прак­ тически осуществить это не так трудно, потому что упражнения, с одной стороны, повышающие подвижность, а с другой, укрепляющие мускулатуру, вполне сопо­ ставимы. Соответственно обученному неспециалисту нетрудно отличить вялый и гипермобильный тип от типа с тугоподвижной укороченной мускулатурой.

Мы уже говорили о том, что можно определить стереотип движений для различных профессий, например поднятие тяжести (см. раздел 7.8.1.12), их ношение (см. рис. 258), правильное положение плечевого пояса при работе на пишущей машинке, игре на рояле и др.

Таким образом, мануальная терапия и гимнастика с медицинской точки зрения — важнейшие функциональные методы профилактики. Однако не меньшее значение имеет, конечно, образ жизни.

9.3. ОБРАЗ ЖИЗНИ Понятие образа жизни включает в себя, естественно, не только вопросы питания, но и существенные воздействия окружающей среды и собственное состояние, прежде всего повседневный двигательный режим. Проблема образа жизни с точки зрения вертеброгенных нарушений и их профилактики особенно неблагоприятна в технически высоко развитых странах. При этом имеется в виду, что человек как биологическая единица вынужден приспосабливаться к быстро меняющейся среде современной цивилизации, причем факторы окружающей среды чаще всего изменяют двигательное поведение. Уже с началом школьных занятий постоянно и немилосердно ограничива­ ется двигательная активность ребенка. Он должен в продолжение многих часов сидеть за неудобной школьной партой, а в перерывах не может позволить себе свободно двигаться из-за дисциплины, а движение ему необходимо и он тоскует по нему. Ленивому на движение обывателю, наконец, удается по мере возможности избегать движения, и он только сидит или ездит. Возможные возражения, что дефицит движения характерен только для более или менее широкого слоя интеллектуальных профессий, не обоснованы. Даже современный промышленный рабочий очень мало двигается и нагружает свою двигательную систему при физической работе чаще односторонне и неблагоприятно. Все большая индустриализация сельского хозяйства приводит к такому же последствию и население деревень.

Двигательный режим в технически высокоразвитых странах столь небла­ гоприятен не только из-за недостатка движения, но также и в связи с одновременной, чаще односторонней, статической перегрузкой. Равновесие между преимущественно статически-постуральной и преимущественно фазической мускулатурой нарушается, в результате чего происходит нарушение мышечной регуляции, о чем мы упоминали в разделе 7.3.

Выход из состояния дефицита движения — регулярное занятие компенси­ рующим спортом, простым спортом для отдыха, постоянные прогулки, туризм, экскурсии и плавание. Очень полезно часть дороги на работу проходить пешком или проезжать на велосипеде.

Нам часто задают вопрос, какой вид спорта мы посоветовали бы нашим пациентам, чтобы избежать нарушений. Вопрос ясен и оправдан, но ответ не так прост. Различные виды спорта воздействуют по-разному на наш организм и могут принести вред. Необходимо точно знать их воздействие, чтобы дать профессиональный совет. Силовые вида спорта, постоянно требующие большой нагрузки, несовместимы со стремлением улучшить здоровье, поэтому не обсуждаются.

Мы не имеем возможности систематически изложить воздействие на организм различных видов спорта, но мы приведем примеры, как следует подходить к этому вопросу.

Один из видов спорта, по общему мнению, «очень здоровый» — это плавание.

В нем участвуют почти все мышцы и при этом отсутствует действие силы тяжести.

При более близком рассмотрении, однако, выясняется, что плавание брассом или кролем укорачивает грудные мышцы, из-за чего у пловцов часто бывает сутулость.

У плавающих брассом возникают патологический лордоз и поясничная гипер­ мобильность. Пловцы пожилого возраста часто держат голову высоко над водой, что приводит к гиперлордозу шейного отдела позвоночника и может отрицательно влиять на кровообращение в бассейне позвоночной артерии. В связи с этим трудно сказать, является ли плавание полезным или вредным видом спорта. Однако если пациент с сутулой спиной, лордозированным и гипермобильным крестцом спрашивает, можно ли ему заниматься плаванием, то следует посоветовать плавать главным образом на спине и лучше кролем, чем брассом.

Врачи должны знать об опасностях, связанных с любимой игрой в волейбол.

Игроки у сетки прыгают в позе гиперлордоза, чтобы не коснуться ее, и это особенно вредно для поясничных межпозвоночных дисков. Так же действуют прыжки с вышки, при которых, как выяснилось, происходит спондилолистез [Groher, 1975].

Спорт ивная г имнастика приводит не только к гипермобильности, но и к мышечному дисбалансу при обычных тренировках, так как при многих упражнениях необходим прямой угол между туловищем и ногами («красивое исполнение»). Чтобы этого достичь, требуется избыточно компенсировать функцию мышц живота разгиба­ телями спины и подвздошно-поясничной мышцей, «упражняя» в известной мере нижний перекрестный синдром. При этом выключается очень важный механизм «переката» в поясничном отделе позвоночника, происходит усиленное рычаговое воздействие в области нижних межпозвонковых дисков. Тренировки на спортивных снарядах обусловливают (кроме всего прочего) повышенную активность верхних фиксаторов плечевого пояса. Предпочтение быстрых оживленных движений затрудняет контроль за ними, поэтому микротравмы почти неизбежны. По этой причине, поскольку речь идет не о тренировке сердца или органов кровообращения, а о чисто ортопедическом аспекте в плане профилактики и лечения, лучше заниматься йогой (без акробатики), а не гимнастикой в обычном понимании.

Устранить ожирение не менее важно, чем компенсировать дефицит движения и статическую перегрузку, тем более что эти задачи тесно связаны друг с другом:

недостаток движения вызыьает ожирение, а ожирение мешает движению.

Определенная недостаточность питания в прошлом создавала большинству людей условия для «нормального» состояния, как это происходит у остальных живых существ. Если на какое-то время еды бывало в достатке и увеличивалась масса тела, то последующий недостаток пищи приводил к ее уменьшению. В настоящее время технический прогресс впервые в истории создал условия, при которых человек может быть всегда сытым, разумеется, это касается развитых стран и областей.

Поскольку люди еще не адаптировались к этим условиям, ожирение стало частым явлением. Они должны придерживаться строгого самоограничения, сознательно «обуздывая свой аппетит», и по возможности меньше есть. Борьба с ожирением, какой бы важной она ни была в нашей проблеме, не может быть предметом этой книги, поэтому мы ограничимся указанием, что диета должна быть редуцированной.

Ее основные положения — потребление относительно большого количества белков (мясо, сыр), овощей и фруктов, минимального — жиров и углеводов, хлеба, выпечки, риса, картофеля;

строгое ограничение сладостей, сахара в любом виде, в том числе в кофе и чае.

Итак, защита от успехов нашей современной цивилизации — сложная и тяжелая задача и скорее можно считать исключением, нежели правилом те случаи, когда нам удается с ней справиться. Тем важнее в каждом отдельном случае определить, какой фактор в образе жизни наших пациентов наиболее неблагоприятен, чтобы оказать им оптимальную помощь.

Мы уже упоминали, что односторонняя статическая нагрузка вредно действует на людей. Многие рабочие, служащие работают сидя. В принципе можно так оборудовать сиденье, чтобы положение сидя было оптимальным. Сиденье должно находиться на таком уровне, чтобы при горизонтальном положении бедер вся стопа опиралась на пол, а колени были немного согнутыми, что хорошо влияет на положение сидя. Высота стола должна быть тахой, чтобы сидя прямо было удобно положить на него локти и не нагибаться и не вытягиваться над столом во время работы. Поясничный отдел должен подпираться спинкой сиденья на уровне талии, что возможно только в исключительных случаях. Если сиденье имеет боковые опоры для предплечий, они должны быть на уровне свободно опущенных локтей.

Можно достичь такого же действия, как спинка кресла или стула, если сиденье сзади приподнять в форме клина. Этим создается наклон таза вперед, что облегчает лордозную осанку сидя (Schobert). В этом плане очень рекомендуется разгрузочная поза Brugger сидя как (временное) мероприятие (см. раздел 7.9.3.5, рис. 298).

Плохо переносится не только длительное сгибание туловища в положении стоя или сидя, но и продолжительный наклон головы вперед, поэтому следует по возможности избегать этой позы, применяя наклонный пульт, оптимальную высоту рабочего стола. Само собой разумеется, что при работе стоя высота рабочего стола также должна быть оптимальной.

Рабочие, имеющие дело постоянно с подъемом тяжести, должны научиться это делать правильно (см. раздел 7.4.4.1).

В работе, требующей длительно сохранять неизменное положение, примерно раз в час очень рекомендуется делать паузы для двигательной разминки на несколько минут.

Не менее важно, чем положение тела днем по л о же н и е ночью в постели.

Мы должны предупредить, что редкие изменения в образе жизни действуют на позвоночник в хорошую или плохую сторону так, как положение в постели.

Рекомендуется постель с жесткой упругой основой, хорошо наполненным матрацем (в том числе из пенопласта). Особенно следует остерегаться старых слежавшихся 43) пружинных матрацев. Однако бывают случаи, когда пациенты не могут пользоваться жесткой постелью. Лучше предварительно узнать у пациента, как он лежит в постели и какая она. Для поясничного отдела позвоночника благоприятно положение на спине, боку и даже на животе. Положение на боку кажется наиболее благоприятным, потому что известная степень кифоза соответствует позе расслабления, поэтому хорошо также подкладывать подушечку под талию, а в положении на спине под колени, в некоторых случаях полезно рядом с кроватью ставить низкий стул для голеней, подобно ступенчатой кровати. Это особенно полезно при боли в области остистых отростков, гипермобильности с болезненным остистым отростком Ly.

Значительно сложнее обстоит вопрос с правильным положением для шейного отдела поз воночника. Для молодых людей рекомендуется в положении на спине голову класть горизонтально без подушки или на тонкую подушку. В положении на боку в различных случаях надо выбирать особые условия. В зависимости от ширины плеч и от того, лежит ли человек прямо на плече или косо смещается вперед или назад, надо выбирать такую подушку, чтобы шейный отдел позвоночника располагался прямо. Лучше всего попросить пациента показать, в каком положении он спит, и тогда решать, какую подушку следует выбрать. Если необходима высокая подушка, то она не должна быть слишком мягкой, иначе скоро сомнется. Подушка должна быть приблизительно квадратной, чтобы подпирались голова и шея. Она ни в коем случае не должна быть ниже плеч.

Под>ыка в форме клина непригодна, ее можно рекомендовать только при необ­ ходимости, например при одышке. Положение лежа на животе совершенно неприемлемо при нарушениях шейного отдела позвоночника. Уже поэтому необходимо спрашивать каждого пациента о его положении в постели. Когда пациент не может отказаться от привычки спать на животе, нарушения в шейном отделе позвоночника могут рецидивировать из-за поворота головы в постели. Чтобы отучить пациента от такого положения, мы рекомендуем на ночь мягкий воротник Вольффа (см. раздел 6.12), который препятствует максимальному повороту головы в положении лежа на животе. Иногда достаточно жесткой, довольно высокой подушки под голову, которая делает более удобным положение на боку и беспокоит в положении на животе.

Некоторые пациенты никак не могут отвыкнуть спать на животе. В этом случае под грудную клетку на стороне, в которую пациент поворачивает голову, лежа на животе, подкладывается подушка и этим уменьшается ротация головы.

Особенно важно знать, когда рекомендовать пациенту высокую (жесткую) подушку в положении лежа на спине. У старых пациентов с туго подвижной сутулостью горизонтальное положение головы обязательно вызывает разгибание в шейном отделе позвоночника. Именно эту ретрофлексию у старых пациентов с предрасположением к нарушению кровообращения в бассейне позвоночной артерии необходимо исключить, поэтому большинству пожилых пациентов с головной болью и головокружением мы рекомендуем пользоваться подушкой. Правда, многие из них сообщают, что им рекомендовали спать на горизонтальном ложе, так как оно «здоровее для позвоночника». При сутулости необходимо каждый раз проверять высоту подушки, чтобы шейный отдел позвоночника находился в оптимальном положении.

Разумеется, образ жизни при вертеброгенных нарушениях прежде всего связан с двигательным режимом. Однако было бы ошибкой пренебрегать остальными факторами окружающей среды. Мы уже обсуждали проблему избыточной массы тела. Большое влияние оказывает на человека и одежда. Ее основная функция — защита от воздействия погоды, особенно холода. Здесь существует две точки зрения:

одна — требование закаливания, другая — защиты особенно чувствительных регионов.

Так, например, пациентам с болью в крестце мы рекомендуем защищать его от холода с помощью специального «белья для ревматиков» (вилан) или кошачьего меха, в остальных случаях мы не рекомендуем слишком тепло одеваться. Не желательно также, чтобы зимняя одежда была тяжелой, так как она мешает движению.

У женщин мы обязательно обращаем внимание на отрицательное воздействие неудобного бюстгалтера. Тесный бюстгалтер с узкими бретельками глубоко врезается в кожу и мышцы плечевого пояса, что ведет к длительной перегрузке и раздражению плечевого пояса и шейного отдела позвоночника. Если не обращать внимания на это наших пациентов, то по этой причине возможны терапевтические ошибки.

Нужно устранять давление и раздражение в зонах гипералгезии в эпигастральной области и на спине. Здесь часто возникает боль вследствие раздражения плохо пригнанными застежками бюстгалтера или пояса, поэтому мы рекомендуем носить подтяжки. Пациентам со слабыми мышцами живота рекомендуется широкий бандаж, а женщинам — эластичный пояс для чулок. Для пожилых женщин, перенесших роды и операции, и к тому же с избыточной полнотой модные колготки весьма вредны.

Очень важна и обувь. Высокие каблуки вредны не только опасностью поперечного плоскостопия и других деформаций стопы, но и в связи с наклоном таза вперед с последующим нарушением статики позвоночника. Caymans подчеркивал, что это всегда влияет на дыхание, ограничивая его тип «А» (боковое дыхание).

Затронутые здесь вопросы, конечно, не охватывают все проблемы образа жизни, так или иначе связанные с позвоночником, но они кажутся нам наиболее важными в практическом плане, во многом совпадая с требованиями передовых ортопедов, особенно в вопросах, касающихся детского возраста.

Для представителей старшего поколения хотелось бы в конце добавить, что если с возрастом охота к движению и спорту уменьшается, то их значение для здоровья возрастает.

28— ВОПРОСЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ОСОБЕННО ВЕРТЕБРОГЕННЫХ Под экспертизой в этой главе мы понимаем любое врачебное суждение о трудоспособности, возможном участии в какой-либо работе и связанные с этим вопросы о праве пациента на страховку.

Поскольку экспертиза наших пациентов должна быть научно обоснованной, она должна отражать наши воззрения на патогенез, развитие и прогноз заболевания.

На основании имеющегося у нас опыта применения рефлексотерапии и особенно мануального лечения наши взгляды на патогенез очень изменились и решающее значение здесь имеет функция. Именно это должно найти отражение в экспертизе.

Вопросы экспертизы столь актуальны еще и потому, что вертеброгенные нару­ шения очень редко представляют опасность для жизни, но часто бывают причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. К этому прибавляется сложный вопрос оценки травматического или даже профессионального генеза нарушения и причита­ ющегося пациенту возмещения, а вся проблема еще более осложняется психогенным фактором, который редко отсутствует при вертеброгенных нарушениях. У эмоциональ­ но реагирующих пациентов в спорных вопросах нередко возникают конфликтные ситуации. Таким образом, речь идет о сложных и ответственных решениях, в конце концов зависящих от уровня знаний и компетентности врача.

Положение эксперта осложняется еще и тем, что часто до экспертизы не было адекватного лечения пациента. Только отдельные врачи пока мо1ут достаточно точно оценить функцию двигательной системы адекватными методами, как и лечить ее.

Ситуация еще более усугубляется тем, что основным симптомом этих нарушений в большинстве случаев бывает боль, а эксперт недостаточно компетентен, чтобы объективно оценить рефлекторные изменения методом функциональной мануальной диагностики и пальпаторным исследованием. Вследствие этого эксперты, чтобы «получить объективный критерий», допускают ошибочную посылку, основываясь при объяснении причин нарушения на морфологических данных, т. е. на выявляемых рентгенографически дегенеративных изменениях. При этом они находятся под влиянием общепринятого мнения, что пациенты и их близкие знают заключение на основании рентгенограммы и считают его доказательством их заболевания. В конце концов гораздо удобнее ссылаться на легко подтверждаемые документально изменения, чем на очевидные нарушения функции. Достаточно обратиться к нашему описанию патогенеза вертеброгенных нарушений, чтобы понять, насколько ошибочно и вредно такое решение вопроса. Именно поэтому врачи, владеющие методами мануального лечения и разбирающиеся в патогенезе вертеброгенных нарушений, должны взять на себя экспертизу своих пациентов. Экспертиза в конечном счете является итогом наших терапевтических забот и мы не можем передоверить ее лицам, чьи взгляды, основные положения и критерии, которых они придерживаются, в основе отличаются от наших.

Мы не имеем возможности подробно остановиться на оценке всех возможных вертеброгенных нарушений, как в разделе 8, и потому ограничимся экспертизой боли в спине, корешкового синдрома и некоторых посттравматических состояний.

10.1. БОЛЬ В СПИНЕ Хотя почти все, относящееся к крестцовой боли, распространяется на грудной и поясничный отделы позвоночника, мы считаем целесообразным сначала рассмотреть именно боль в крестце, потому что она бывает наиболее частой причиной нетрудоспособности. Пациент с сильной болью в крестце часто вообще не может работать.

10.1.1. БОЛЬ В КРЕСТЦЕ Острая крестцовая боль является прежде всего объектом точной диаг­ ностики и целенаправленного лечения, в меньшей мере экспертизы. Следует под­ черкнуть, что в этом случае требуется терпение. Пациент в острой стадии нуждается в покое и постельном режиме, которые не должны прерываться из-за экспертизы.

Лучше продлить срок его нетрудоспособности (даже при успешном лечении мани­ пуляцией), если существует риск рецидива и осложнений при хроническом течении.

Собственно проблема экспертизы возникает тогда, когда болезнь приобретает хрониче ское течение или хронически рецидивирует. Естественно, мы не имеем в виду симптоматическую крестцовую боль, например при анкилозирующем или туберкулезном спондилите и т. д. Хронически возникающая «банальная» крестцовая боль в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз, если она не дискогенной природы и не осложнена корешковым синдромом. В этом случае необходимо знать, почему она протекает хронически или рецидивирует. Наиболее часто принимаются во внимание две причины: функциональная недостаточность позвоночника, т. е. особенности его мускулатуры, и как пациент нагружает свой позвоночник. Взаимозависимость этих двух факторов очевидна.

Функциональная декомпенсация позвоночника, или его недостаточность, в первую очередь связана с мышечной системой, но могут оказывать отрицательное действие другие, прежде всего структурные изменения позвоночника — сколиоз, спондилолистез, остеопороз и даже ожирение. После терапевтического устранения сегментарных нарушений функции экспертиза направляется на эти проявления декомпенсации.

Проявления декомпенсации существуют не сами по себе, они интересуют нас в связи с нагрузкой или работой наших пациентов. В связи с этим уже при лечении хронической крестцовой боли рекомендуется не полный покой как в острой стадии, а точно определенные движения и нагрузка. Так, например, еще в период нетру­ доспособности пациенту рекомендуются пешие прогулки не только для отдыха, но и по предписанию, чтобы постепенно подготовить его к полной нагрузке. Мы разрешаем и даже рекомендуем движения, которые пациент хорошо переносит и запрещаем только те движения и нагрузки, которые, по нашему убеждению, вредят ему. Именно эта точка зрения является решающей при оценке его работоспособности, т. е. мы должны знать, насколько вредна для пациента его рабочая нагрузка. Это требует строго индивидуального подхода. Например, хорошо известно, что пациенты с болью в крестце в большинстве случаев плохо переносят работу в положении сгибания или подъем тяжести. Если, по данным анамнеза, атаки люмбаго регулярно вызывает работа в согнутом положении или подъем тяжести, мы безусловно вправе освободить его от такой работы, по крайней мере пока наступит длительное улучшение.

Мы знаем также, что многие пациенты заболевают после длительного сидения и после него не в состоянии выпрямиться. Если пациент — служащий, мы должны учитывать этот факт. Заболевание бывает следствием нарушенного стереотипа или неправильного положения во время работы или неудобного сиденья.

Итак, задача экспертизы — оценить позвоночник и всю двигательную систему в связи с рабочей нагрузкой в каждом конкретном случае. Для этого, конечно, необходимо точно знать условия работы и проверять данные пациента, т. е. иметь достаточно точную объективную информацию.

Бывают случаи, при которых функциональная декомпенсация настолько тяжела, что каждая большая нагрузка на двигательную систему становится чрезмерной. Это нередко относится к старым, страдающим ожирением пациентам со слабыми мышцами живота и поясничным гиперлордозом, которые вынуждены выполнять работу, которую они ранее не выполняли. Нередко оценке подлежат случаи, когда определенная работа недопустима, если не будет осуществлена профилактика вертеброгенных нарушений.

28* 10.1.2. БОЛЬ В ГРУДНОЙ И ШЕЙНОЙ ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА Основные положения здесь такие же, как и для поясничного отдела позвоночника.

Лечение также должно быть в первую очередь направлено на устранение функциональ­ ных нарушений, прежде всего блокирований, а затем на соответствие состояния мышечной системы и нагрузки. Есть различия, в основном в связи с видом нагрузки.

В меньшей мере здесь играет роль поднятие тяжести или сгибание, в большей — ношение тяжестей (чемоданы, тяжелые сумки и др.). Плохо переносятся определенные позы, например сидя прямо или длительный наклон'и особенно поворот головы.

Типичная боль возникает при статической нагрузке грудного и шейного отделов у машинисток-стенографисток, пианистов, зубных врачей с их вынужденной позой и описанная выше головная боль при наклоне головы вперед (в антефлексии), особенно при умственной работе.

Абсолютная нетрудоспособность в этих случаях, конечно, встречается реже уже потому, что пациенты с грудной и цервикальной болью в позвоночнике в большинстве случаев не нуждаются в постельном режиме. Часто бывает достаточно избегать определенных поз или положений или научиться их избегать (использование наклонного пульта при наклоне головы, обучение правильному положению за пишущей машинкой). Однако встречаются случаи, когда определенная поза или длительность ее настолько неблагоприятны, что их нельзя допустить.

Нетрудоспособность при заболеваниях шейного отдела позвоночника часто бывает следствием вегетативных нарушений. Они выражаются головной болью типа мигрени, головокружением, псевдоангинозными жалобами и бывают настолько интенсивными, что пациент становится полностью неработоспособным. Именно эти вертеброгенные нарушения особенно хорошо поддаются мануальному лечению, при его адекватности нетрудоспособность длится очень недолго. Однако у пациентов с резко выраженной вегетативной лабильностью даже небольшие функциональные нарушения позво­ ночника вызывают чрезмерно сильные вегетативные реакции и повторную нетрудо­ способность. В этих случаях оценке подлежит состояние вегетативной нервной системы, а не нарушения позвоночника.

10.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ Корешковый синдром всегда является признаком более или менее тяжелого осложнения, поскольку функциональные расстройства позвоночника сами не могут вызвать компрессию корешков. Это должно быть оценено при экспертизе. Именно при корешковом синдроме возникает существенное различие между верхними и нижними конечностями в связи со значительной ролью, которую играет грыжа межпозвонкового диска в нарушении нижних конечностей.

10.2.1. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ Если речь идет об остром заболевании, то правилом является потеря трудоспо­ собности и постельный режим. В этой стадии показан полный покой, как уже подчеркивалось выше. В отличие от люмбаго этот «острый период» (т. е. время наиболее острых клинических проявлений) при адекватном лечении может длиться недели и даже месяцы, что бывает наиболее частым основанием для оперативного лечения. При действенном консервативном лечении в тяжелых случаях нетрудоспо­ собность может продолжаться долго. Этот период используется в первую очередь для активного лечения и не является объектом экспертизы. Если жалобы пациента соответствуют объективным данным, то это не должно вызывать возражений. Частые консультации, дорога и долгие ожидания в приемной часто больше вредят лечению и не оправдываются необходимостью его оценки.

Наиболее важны для эксперта и здесь хронические или хронически ре­ цидивирующие состояния. Их многие аспекты те же, что при крестцовой боли, т. е.

надо сначала пытаться восстановить функцию, разрешая правильно дозированные движения и нагрузки. Соответственно можно разрешать пациенту такую работу, которая не вызывает у него затруднений, и не только разрешать, но и назначать ему пешие прогулки, чтобы подготовить к нагрузке в будущем.

Склонность к рецидивам здесь еще больше, чем при крестцовой боли, поэтому важно изучить в каждом отдельном случае патогенный механизм. В этом состоит значение анамнеза и информации о рабочем месте пациента.

Чрезвычайно важна проблема функционально-мышечной декомпенсации. При хроническом, преимущественно дискогенном корешковом синдроме болевые прояв­ ления бывают продолжительными, часто приводят к дезинтеграции нормального двигательного стереотипа, поэтому для двигательной реадаптации необходима не только лечебная гимнастика, но и дозированные увеличивающиеся нагрузки. Другими словами, чтобы восстановить полную работоспособность, достаточно тренировать осевой орган.

Поскольку мы имеем дело с самым серьезным вертеброгенным нарушением, то тренировка иногда здесь имеет решающее значение, и мы остановимся на ней более подробно. Если наше лечение от острой стадии и до реабилитации в хроническом периоде идет успешно, то однажды возникает вопрос, можно ли отправить на работу пациента, который из-за тяжелого повреждения корешков месяцами не мог работать.

Если при этом речь идет о тяжелой физической работе, то можно заренее считать, что пациент к такой работе не готов: его двигательная система слишком долго была бездеятельной. Кроме того, следует учитывать нарушение мышечной регуляции из-за длительной боли. Многие мышцы могут даже атрофироваться из-за боли в компрессии корешка. Если в этом состоянии признать пациента полностью работоспособным, значит потребовать от него повседневной полной нагрузки. Это сведет на нет даже самый лучший результат лечения, и даже прекрасно обоснованное заключение в этом случае представляется неправильным. Пациент либо приступает к работе и у него возникает новый рецидив болезни, либо он преувеличивает свои жалобы и отправляется на работу экспертом как человек с психогенными наслоениями. При этом «психогенные наслоения» были отражением оправданного опасения пациента.

Причины этих обстоятельств очевидны: мы требуем от двигательной системы невозможного — большой нагрузки без предварительной тренировки. Никому не придет в голову требовать это от молодого спортсмена, а мы требуем после продолжительной болезни от пожилых людей тяжелого физического труда.

Что в этих случаях следует делать? Часто выход пытаются искать в магической формуле — «предоставление хорошего места» с легкой работой. Что это означает в наших случаях? В основном работу вахтера, портье, в лучшем случае служащего бюро и др., однако ни в коем случае не возможность для пациента вернуться к его основной работе. Этим мы нисколько не помогаем ему. Проблема не разрешается, а только отодвигается, потому что пациент надолго обрекается на финансовые затруднения. Удовлетворительно этот вопрос в свое время был решен в ГДР: пациенту временно разрешалось работать на прежнем месте в щадящем режиме, что позволяло ему на определенный период тренироваться в выполнении своей основной работы.

В этот период он либо выполнял основную работу в ограниченные часы или исполнял ее более медленно, либо по крайней мере освобождался от самой тяжелой нагрузки.

В этом мы видим иногда единственный путь облегчить пациенту после тяжелого вертеброгенного нарушения участие в нормальном производственном процессе. В конечном счете оно дает возможность и эксперту разрешить проблему с чистой совестью, сделав достоверное заключение и не причинив вреда пациенту.

10.2.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ И ЦЕРВИКО-БРАХИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Корешковый синдром, проявляющийся на верхних конечностях, не представляет столь серьезной проблемы как на нижних и легче поддается лечению. Для пациентов не обязателен постельный режим, и если они во время работы не нагружают больные конечности, то даже не всегда нуждаются в освобождении от работы. Только в стадии острой боли в отдельных случаях их следует освобождать от работы, но она, как правило, продолжается не долго. Заключение врача в большинстве случаев зависит от вида выполняемой работы. Пациенты с корешковым синдромом на верхних конечностях не должны носить тяжести и выполнять тяжелую работу с нагрузкой на больные руки. Хотя истинная грыжа межпозвонковых дисков является здесь исключением, все-таки истинный корешковый синдром и на верхних конечностях — более тяжелое заболевание, чем цервико-брахиальный синдром без неврологических симптомов выпадения. Эти случаи также требуют более длительного лечения. Однако продолжительная нетрудоспособность бывает редко. Из-за склонности к рецидивам, как при всех цервикальных синдромах, и здесь бывают случаи, когда противопоказан определенный вид работы. В этих исключительных случаях рекомендуется сменить профессию.

Часто корешковый синдром и цервико-брахиальный синдром осложняются эпикондилитом и болезненностью плеча. Несмотря на значительный прогресс в лечении этих заболеваний, эпикондилалгия при повышенной нагрузке на механизм хватания может стать серьезной проблемой;

в еще большей мере это относится к истинной ригидности плечевого сустава, наиболее сложной в плане лечения и экспертизы. В начальной стадии боль бывает такой сильной, что всякая работа исключается. В дальнейшем нетрудоспособность зависит от выполняемой работы.

Нагрузка на больную конечность долгое время невозможна. Однако в хронической стадии ригидность плечевого сустава не бывает абсолютной помехой для работы, если больную руку можно предохранять от повышенной нагрузки. Наиболее сильная боль обычно возникает в покое, в постели, она уменьшается во время движения, если не нагружать больную конечность. В поздней хронической стадии боль бывает незначительной, и если ограниченная подвижность в плечевом суставе не мешает работе, то пациент может выполнять ее без ограничения. Примерно через год наступает полное выздоровление (см. раздел 8.3.2.2.). Другие болезненные проявления в плечевом суставе, включая собственно плечелопаточный периартрит (см. раздел 8.3.2.3), не составляют особой проблемы.

10.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Постоянно перед экспертом встает вопрос, является ли травма причиной страдания позвоночника, и если да, то в какой мере? Мнения различных авторов в этом пункте расходятся, в том числе и в вопросе, что считать травмой позвоночника.

10.3.1. ЧТО РАСЦЕНИВАТЬ КАК ТРАВМУ ПОЗВОНОЧНИКА?

Если кому-либо на ногу упадет тяжелый предмет и сломает палец на стопе, то ни у кого не возникнет сомнения, что произошла травма. Если при сгибании обеими руками поднять тяжелый предмет с пола, то при выпрямлении на корпус действует сила в несколько сот килофаммов, а если при этом происходит неожиданное несбалансированное движение, например человек поскользнулся или его напарник неожиданно выпустил из рук эту тяжесть, тогда динамическая сила, действующая на пояснично-крестцовую область, возрастает во много раз.

Было бы нелогично такое внезапное и неожиданное действие силы не расценивать как травму. Мы знаем из собственного опыта, как иногда бывает нелегко с уверенностью установить, каков фактически механизм, причинивший предполагаемую травму. В этих случаях всегда помогает объективный анамнез. Отдельные возражения не могут изменить фактов, и мы не имеем права ущемлять интересы жертвы явной травмы только потому, что существует возможность считать неправильным возмещение ущерба. Известно, что нет таких юридических норм, которыми нельзя было бы злоупотреблять.

При экспертизе часто забывают о том, что любая травма, действующая на наше тело, опосредованно поражает позвоночник. Этим объясняются многие ошибочные заключения, идущие вразрез с интересами пациента. Типичный пример — сотрясение головного мозга, которое всегда должно оцениваться с учетом повреждений шейного отдела позвоночника. Несмотря на это, в настоящее время сотрясение головного мозга постоянно расценивается только как черепно-мозговая травма. Если же неврологи не находят признаков повреждения головного мозга, а пострадавший продолжает жаловаться на боль, то его с легкостью необыкновенной считают, «травматическим невротиком». При тщательном мануальном исследовании шейного отдела позвоночника и соответствующих рефлекторных изменений в этом случае выявляются достаточно объективные данные, объясняющие жалобы пациента. При своевременном лечении многие из этих осложнений можно устранить. Мы осмелива­ емся даже утверждать, что неправильная оценка состояния пациента часто является причиной травматического невроза (см. раздел 8.7). В связи с этим при экспертизе после сотрясения головного мозга необходимо особое внимание уделять шейному отделу позвоночника.

В основном это относится и к повреждениям туловища и конечностей, хотя сопутствующие повреждения позвоночника при них не так постоянны. После перелома предплечья вследствие падения на кисть руки часто отмечается спустя определенный скрытый период времени боль в плечевом суставе. При этом пострадавший в период острой боли непосредственно после перелома может не обратить внимания на относительно небольшую боль в шее. Только после снятия гипсовой повязки, когда пациент хочет свободно действовать рукой, становится заметным цервико-брахиальный синдром, часто с ограничением движения в плечевом суставе. Типичное наблюдение представлено на с. 425. В этом случае тракционный и манипуляционный тесты часто дают возможность непосредственно наблюдать роль позвоночника.

10.3.2. ЗНАЧЕНИЕ ТРАВМЫ ПРИ БОЛИ В СПИНЕ И ЕЕ ОЦЕНКА Мы считаем необходимым отличать банальную боль в спине от корешковой боли, особенно в тех случаях, когда речь идет о грыже межпозвонкового диска.

Предварительное условие — сначала исключить перелом или вывих. Не следует также переоценивать простой легкий компрессионный перелом без смещения.

Подобный перелом часто бывает случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу другой причины. Компрессионный перелом наблюдается также после электросудорожной терапии без серьезных последствий. Кроме того, бывает трудно отличить легкий компрессионный перелом от клиновидного позвонка вследствие юношеского остеохондроза. Мы хотели бы сказать, что травма мягких тканей, особенно важных для функции структур двигательного сегмента, может быть более значимой, чем простая компрессия позвонка.

В этом плане хлыстовая травма шейного отдела позвоночника занимает особое место;

после незначительных начальных проявлений недуга следует учитывать продолжительные болезненные проявления.

Вопрос, может ли травма быть причиной вертеброгенных недугов, уже освещен нами утвердительно в нашей концепции патогенеза. Травма может быть даже основной причиной блокирования или, напротив, гипермобильности. Может воз­ никнуть впечатление, что в большинстве случаев это относится к обратимым изменениям, устраняемым при адекватном лечении. Однако блокирование без этого лечения может продолжаться и вызывать вторичные изменения. Там, где травма действует на неинтактную почву, морфологические и функциональные изменения которой еще компенсированы и потому протекают клинически скрыто, результатом ее часто является декомпенсация. В этом случае ущерб, нанесенный травмой, еще тяжелее. Бывают формально клинически здоровые люди, подвижность которых находится на грани их компенсаторных возможностей, и если происходит деком­ пенсация, то восстановление функции достигается с большим трудом. Часто требуются очень большие усилия, чтобы вылечить пациентов пожилого возраста с сильно выраженным шейным остеохондрозом после сотрясения мозга. Однако только при столь неблагоприятных условиях можно расценить хронические и даже длительные нарушения как результат травмы. Возражение, что в этих случаях декомпенсация раньше или позже наступила бы и без травмы, нами еще раз отвергается.

Как известно, блокирование — не единственное функциональное нарушение после травмы. Так, после хлыстовой травмы сначала происходит разрыв связок и возникает гипермобильность, а затем вторично из-за мышечного напряжения наступает блокирование. Несмотря на устранение блокирования, боль в связках часто продол­ жается еще долго. Следовательно, отсутствие блокирования отнюдь не означает отсутствия органических повреждений. Рефлекторные изменения в этих случаях объективируют болевое раздражение.

10.3.3. РОЛЬ ТРАВМЫ ПРИ ГРЫЖЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА И ЕЕ ОЦЕНКА Когда мы оценивали роль травмы при проявлениях типичного корешкового синдрома на нижних конечностях, в конечном счете речь шла и о значении травмы в возникновении грыжи межпозвонкового диска, хотя, как уже говорилось, этот диагноз без оперативной верификации никогда не может быть достаточно достоверным.

Значение травмы в патогенезе грыжи межпозвонкового диска — очень спорный вопрос. Приводятся следующие аргументы. Интактный межпозвонковый диск не поддается нагрузке даже тогда, когда происходит перелом позвонка. Если же при этом возникает грыжа межпозвонкового диска, то это следствие уже имевшегося дегенеративного изменения фиброзного кольца. Грыжа межпозвонкового диска вообще переоценивается как причина клинических проявлений, потому что этот аргумент приводится также и при банальной боли в спине и других вертеброгенных недугах.

Значение травмы в плане вреда, причиненного пациенту с грыжей межпозвонкового диска, оценивается низко. Однако мы хотели бы вернуться к проблеме грыжи межпозвонкового диска.

Что интактный межпозвонковый диск при одиночной травме не поддается нагрузке, не всегда соответствует истине. Это часто зависит от механизма травмы.

При «обычном» падении с высоты на стопы или ягодицы позвоночник сплющивается в позе кифоза. При этом прежде всего происходит компрессионный перелом позвонка, наиболее часто в области грудопоясничного перехода. Иногда травма позвоночника происходит в положении гиперлордоза и тогда может произойти разрыв интактного межпозвонкового диска, как сообщает Frejka. Особенно известна травма шейного отдела позвоночника при прыжках в воду на мелководье, когда после удара головой происходит травматический пролапс интактного межпозвонкового диска, вызывающий тетраплегию (Schneider). Правда, грыжа в интактной области — редкий случай.

Означает ли это, что травма не играет существенной роли? Мы имеем в виду тех пострадавших, которые до травмы (например, поскальзывание, вывих) никогда не болели, а после травмы стали чувствовать себя больными и, естественно, винить в этом травму. Вправе ли мы возразить этим пациентам, что они заболели бы и без травмы, после обычного прыжка или других незначительных движений? Мы отвечаем на этот вопрос отрицательно и имеем для этого основания. Во-первых, дегенеративные изменения неизбежно приводят к грыже межпозвонковых дисков, сами по себе они в большинстве случаев не являются поводом для жалоб. Во-вторых, сама грыжа может и не создавать затруднений и только дополнительное блокирование, в нашем случае возникшее вследствие травмы, вызывает корешковый синдром. Так или иначе, аргумент, что клиническое заболевание произошло бы и без травмы, не выдерживает критики, если существует предположение, что описанный процесс был действительно травмой. Важно выяснить, идет ли речь о первой атаке заболевания или о его рецидиве. Если мы убеждаемся, что травма действительно была, то мы должны в зависимости от тяжести случая определить продолжительность течения повреждения.

С функциональной точки зрения мы в повседневной практике придерживаемся следующих критериев оценки.

В основном исследование функции двигательной системы для тех, кто овладел его методикой, так же «объективно», как и любые другие клинические методы. Роль травмы может быть оценена постольку, поскольку уже перед травмой у пациента были жалобы или нарушения функций. В странах, где имеются картотеки больных с учетом всего населения, это нетрудно. Мы должны в каждом случае установить, посещал ли пациент врача с вертеброгенными жалобами и как часто;

когда в последний раз пациент болел, были ли у него справки о неработоспособности и какие данные сопровождали эти справки. При этом может выясниться, что пациент, утверждающий, что его жалобы являются последствием травмы, в действительности уже неоднократно освобождался от работы по поводу подобных клинических про­ явлений. В других случаях можно убедиться, что действительно перед травмой никаких жалоб у пациента не было.

Сложным и также весьма спорным вопросом экспертизы является проблема профессиональных заболеваний. Безусловно, работники всех профессий страдают от вертеброгенных нарушений. И хотя кажется, что отдельные профессии более подвержены им (трактористы, водители грузовых автомобилей, машинистки-стеног­ рафистки), мы не считаем себя вправе говорить о профессиональных заболеваниях.

При тяжелой физической работе чаще происходят спондилезные изменения, но это мало о чем говорит. Заболеваемость вертеброгенными нарушениями здесь кажется больше. Однако следует учесть и то, что если служащий бюро с определенной картиной недуга может продолжать свою работу, то шахтер может быть уже нетрудоспособным. Односторонняя перегрузка так же вредна для позвоночника, как и недостаток движений, и в этом следует обвинять прежде всего современную цивилизацию, а не определенные профессии.

МЕСТО МАНУАЛЬНОЙ И РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНЕ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Мануальная терапия имеет две характерные черты, которые определяют ее место в медицине. Во-первых, она оказывает интенсивное рефлекторное воздействие в сегменте и потому является одним из многочисленных методов рефлексо- и физиотерапии. Во-вторых, она представляет чрезвычайно эффективный метод лечения нарушений двигательной системы, а также специфический метод лечения обратимых функциональных нарушений или блокирований суставов.

Это делает ее связующим звеном между рефлексотерапией в сегменте и лечением нарушений двигательной системы, особенно лечебной гимнастикой и реабилитацией.

Лечение нарушений пассивной подвижности (в суставе) обязательно ведет к лечению нарушений активных движений, т. е. функциональных мышечных нару­ шений, прежде всего нарушения мышечной регуляции. Исходя из возможностей рефлекторного воздействия, мы определяем мануальную терапию как «рефлексоте­ рапию на центральном уровне». Именно поэтому мануальная терапия делает воз­ можным обьединение различных методов рефлексотерапии и расстановку их в логической системе. Она позволяет благодаря точным методам исследования распоз­ навать как рефлекторные изменения в сегменте, так и нарушения пассивных движений во всей двигательной системе. Без этой точной диагностики мы не смогли бы планомерно и целенаправленно применять отдельные методы.

Физиотерапия и реабилитация являются теми областями медицины, которые временами тесно соприкасаются с методами рефлексотерапии и консервативного лечения двигательной системы. К физиотерапии это относится в меньшей мере. Как вытекает уже из ее названия, она занимается методикой и видами воздействия физическими средствами, и ее интерес к двигательной системе — новая тенденция в ее современном развитии. Особенно плодотворно использование физиотерапии в реабилитации или тесное взаимодействие этих отраслей медицины. При этом отношение физиотерапии к мануальной медицине до сих пор остается неоднозначным, о чем официально сообщалось на конгрессах, посвященных вопросам физиотерапии в мануальной медицине.

Центральная задача мануальной терапии и врачей, занимающихся мануальной медициной, — изучение двигательной системы на уровне специалистов. Нельзя лечить нарушения пассивной функции суставов, оставляя без внимания их важнейшую причину — нарушения мышечной регуляции и нарушения статической функции.

Таким образом, неизбежно происходит синтез всех отраслей медицины, занимающихся двигательной системой. Мануальная терапия, или мануальная медицина, становится поборницей всеохватывающей «функциональной патологии» двигательной системы, или нейроорт опедии. Время для синтеза настало. Двигательная система является объектом деятельности таких отраслей медицины, как неврология, поскольку дело идет о нарушениях (в основном грубых) иннервации;

ортопедия, поскольку речь идет о структурных изменениях опорно-двигательного аппарата;

ревматология (в связи с воспалительными заболеваниями суставов) и физиотерапия как пос­ редническая дисциплина с различными консервативными методами лечения, приме­ няющимися во всех этих отраслях. Существуют и многочисленные группы пациентов с банальными нарушениями функции позвоночника (или других суставных структур) и соответственными банальными болевыми синдромами, которые, строго говоря, нельзя определить на лечение ни в одну из указанных отраслей.

Для указанного и насущно необходимого синтеза необходимо прежде всего знание физиологии двигательной системы, основой которого являются новейшая нейрофизиология, физиология мышц, артрология и биомеханика. Терапевтическими методами являются, как мы здесь представили, рефлексотерапия, включая лечение манипуляциями и лечебную гимнастику. Речь идет, видимо, о системе лечения с очень обширными показаниями, большой эффективностью благодаря применению физиологически действующих средств и использованию природного защитного ме­ ханизма человеческого организма. Особенно характерно для нее точное распознавание не только легких и часто встречающихся болезненных состояний, но и рефлекторных нарушений, которые возникают при большинстве (внутренних) заболеваний и осложняют их течение, диагностику и лечение. В связи с этим рефлексотерапия должна стать первым видом лечения в тех простых случаях, когда «тяжелые орудия» новейшей фармакологии, не говоря о хирургии, должны применяться только тогда, когда простые и щадящие средства не дадут желанных результатов. Все врачи должны овладеть основами рефлексотерапии и мануального лечения, как они владеют основами фармакологии и хирургии. Рефлексотерапия должна занять такое же место, как фармакология и хирургия, поскольку ее значение как метода лечения повседневных небольших повреждений соответствует задаче терапии «первой линии».

Многое из вышесказанного относится и к физиотерапии, в значительной мере также являющейся рефлексотерапией. Возможно, что во многих странах мануальная терапия будет развиваться в рамках физиотерапии (физической медицины) и реабилитации, но при условиях, о которых мы уже упомянули.

Мануальную терапию должны проводить только специально обученные врачи.

История мануальной терапии достаточно ярко демонстрирует, какое отрицательное влияние на ее развитие имело долгое ее пребывание в руках невежд. Каждая целенаправленная манипуляция на позвоночнике требует сложной клинической и мануально-терапевтической функциональной диагностики, и уже это является ком­ петентностью врача. Кроме того, условие целенаправленной манипуляции — также знание рентгенодиагностики двигательного аппарата, включая функциональную его диагностику, которую мы чаще не можем ожидать от рентгенологов в настоящее время. Важно рассматривать мануальную терапию с учетом комплекса других многочисленных методов рефлексотерапии и быть готовым в зависимости от данных исследования сегодня применять манипуляцию, завтра инъекции новокаина, а в следующий раз массаж и т. д. Практики-любители склонны ограничиваться только манипуляциями, потому что другими методами они не владеют, и этим часто наносят вред пациенту. Мы видим преимущество в том, чтобы мануальной терапией занимались в отделениях физиотерапии или реабилитации, так как это дает возможность использовать разнообразные методы лечения, включая лечебную гимнастику, и предупреждает одностороннее применение манипуляций. Мануальная терапия вообще не должна проводиться без одновременной возможности заниматься лечебной гим­ настикой, в которой проприоцептивная стимуляция автоматических реакций играет все большую роль.

Если мануальная терапия находится в руках врачей, то они обязаны владеть методикой манипуляций лучше самых опытных остеопатов неспециалистов. При этом определенную часть методов следует передать специалистам по лечебной гимнастике (физиотерапевтам) и учитывать следующее:

1. Мобилизацию суставов конечностей и особенно современные методики мо­ билизации позвоночника мышечной фацилитацией и ингибицией должны осущест­ влять по показаниям соответственно подготовленные опытные врачи из специалистов по лечебной гимнастике. Эти методы щадящи и безопасны, и поэтому ответственны.

К тому же у малоподвижных и пожилых пациентов часто показана повторная мобилизация, на что врач не имеет времени.

2. При обучении методике самомобилизации пациентам также необходимы указания специалистов по лечебной гимнастике, которые должны хорошо владеть ею.

3. Развивающаяся в рамках мануальной терапии методика мышечной фаци литации и ингибиции имеет большое значение в общей медицинской реабилитации, поэтому специалисты по лечебной гимнастике должны изучить ее.

Таким образом должна развиваться совместная работа, в которой врач и специалист по лечебной гимнастике играют свою роль. Мануальная терапия обогащает область врачебной реабилитации и закономерно сближается с ней.

В первую очередь необходимо подготовить врачей, работающих в отделениях физиотерапии и реабилитации или сотрудничающих с ними. Специалисты и руководители этих отделений очень выигрывают от того, что смогут владеть эффективными методами лечения, оценивать и определять работу отделения на основании диагностики рефлекторных изменений и функциональных нарушений двигательной системы, не полагаясь при этом на усмотрения специалистов по лечебной гимнастике и не ограничиваясь ролью диспетчера. В этом направлении должны развиваться в ближайшем будущем мануальная и рефлексотерапия. В дальнейшем мануальная терапия в профилактике должна выделиться в отдельную дисциплину. Врачи, работающие в высшей школе, должны быть подготовленными в этом плане или к работе в высшей школе следует привлекать врачей, обученных мануальной медицине.

На этом ее развитие не заканчивается, Мы уже говорили, что рефлексо- и мануальная терапия — терапия «первой линии», повседневных банальных болезнен­ ных состояний, собственно терапия общей практики. Эту терапию можно применять и как первую помощь в острых случаях после неожиданного неловкого движения, поворота головы, ошибки, допущенной на тренировке, после подъема тяжести и т. д. Мы теряем лучшее время для лечения до того, как больной поступит в специальное отделение. Врач на предприятии должен владеть поэтому основными приемами мануальной терапии как основами травматологии. Современные методики мобилизации облегчают эту задачу, они нетрудны, неопасны и весьма эффективны.

Обучение мануальной терапии в настоящее время осуществляется в системе повышения квалификации, и число врачей, желающих получить эти знания, пока ограничено. Однако чем большую популярность будет приобретать мануальная терапия, тем большей будет необходимость сделать ее доступной для всех, кто в ней нуждается. Хотя специальное образование в каждой отрасли медицины, в том числе и в рефлексо- и мануальной терапии, требует постепенного повышения квалификации, все возрастающее значение этих дисциплин требует ознакомления с их основами студентов медицинских институтов. Только тогда, когда студенты уже в вузе будут информированы об этих эффективных и интересных методах лечения, мы будем обеспечены новым поколением молодых активных врачей — носителей будущего прогресса. Там, где работают специально подготовленные врачи, необходимо обучение и специалистов по лечебной гимнастике специфическим методам лечения функциональных нарушений позвоночника: именно лечебная гимнастика, как мы видим ее в будущем, является областью применения методов мобилизации суставов конечностей и позвоночника.

С этим мы подходим к вопросам, касающимся наших собственных целей. Речь идет о чрезвычайно большом числе больных с функциональными нарушениями не только двигательной системы, но и внутренних органов. В их лечении именно мануальная медицина и другие методы рефлексо(физио)терапии играют большую роль, потому что они используют наиболее адекватные, т. е. физиологические, методы. Было бы желательно, чтобы «мощные орудия» фармакотерапии (не говоря уже о хирургии) с ее побочным действием применялись бы только при заболеваниях с преимущественно органической (патоморфологической) основой. В современных методах мануальной медицины мы в возрастающем масштабе используем собственные силы организма для самолечения и реабилитации. Двигательный аппарат играет в этих функциональных нарушениях большую роль и является основным объектом нашей работы. Необходимо учиться лучше обращаться с этим сложнейшим и в то же время совершеннейшим инструментом, данным в наше распоряжение. Ибо в то время, когда мы научились создавать все более сложные машины, мы разучились владеть своим телом и его двигательным аппаратом.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А репозиция межпозвонковых дис­ ков Аднексит рефлекторный феномен Акромиально-ключичный сустав суставная игра Аксис, отросток остистый, исследование травма ущемление менискоидов — ротация 113, — суставов головы диагностика — функциональное Акупунктура, показания Болевые рефлекторные зоны кожи Альгоменорея 359, Болезненные точки мышц Анатомия позвоночника Болезнь Бехтерева Арнольда—Киари мальформация — Меньера Артерия позвоночника 98, 167, 172, 183, — Шейермана 400, 404, Боль вертеброгенная Атлант, дуга задняя локализация асимметричная напряженная, лечение сильная, лечебная гимнастика передняя — головная — опрокидывание у детей — просвет медиальный школьников — смещение — иррадиация — сустав атлантоокципитальный — корешковая Атлантоокципитальный сустав — крестцовая 257, Ахиллово сухожилие, лечение применение надувной подушки статодинамическая экспертиза трудоспособности Б — между лопатками, лечение Бехтерева болезнь — в области дуги атланта Блокирование позвоночника — в плече миогенная крестцово-подвздошное — в позвоночнике, отдел грудной, экс­ мобилизация пертиза трудоспособности обследование пациента поясничный, экспертиза трудос­ локализация пособности последствия шейный, экспертиза трудоспо­ причины собности блокированные другие участки —связочная, лечение позвоночника — в спине нагрузка аномальная значение травмы перегрузка — — у детей подвывих экспертиза трудоспособности процессы рефлекторные Большой вертел, лечение Бострупа феномен 85 •— подвижность Briigger поза 333, 340 рентгенограммы, оценка функ­ циональная самомобилизация В Грыжа межпозвоночного диска лечение оперативное Вертеброгенные нарушения истинные при корешковом синдроме 32, Вертеброгенный фактор Височно-нижнечелюстной сустав у детей Gaumans метод Д Г Дорсалгия межлопаточная Гиперабдукции тест Двигательная система, нарушения Гипералгезия, зоны кожные лечение, рефлексотерапия Гипермобильность, исследование фармакотерапия — патологическая функциональные Глаза, движения диагностика Голеностопный сустав исследование Голова, движения, тестирование Движения координированные, исследо­ — объем ротации, исследование вания — ротация — тестирование — суставы Де Клейна проба 172, 173, 400, Головокружение вертеброгенное Депрессия ларвированная диагностика дифференциальная Диагноз структурный — функциональный кинематический клинические данные статический формы Дисфункция церебральная минимальная позиционное 36, 261, цервикальное Дыхание высокое грудное 176, 177, 264, — лечение 293, 302, 339, 364, 382, 394, — патогенез Дыхательная синкинезия 201, — тестирование по Отану Грудиноключичный сустав Грудной отдел позвоночника Ж анатомия рентгенологическая функциональная Железа поджелудочная боль Желудок экспертиза трудоспособности движения, тестирование исследование пальпаторное «Захват охватывающий» разгибания ротация сгибания активного И пассивного лечение 232 Иглоукалывание, показания манипуляция толчком 236 Импрессия базилярная 118, мобилизация 233 Ингибиция мышечная 182, 184, 200, тракция 232 Инфильтрация волдырная — корешков Ly 254 суставы, исследование Sj 254 Конус затылочный :

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.