WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«P. P Макаров, А. А. Габелов Оперативная гинекология (издание второе, переработанное и дополненное) Библиотека практического врача Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Москва. «Медицина». ...»

-- [ Страница 4 ] --

Операция при трубной беременности в ийтерстициальном отделе с оставлением неизмененной части трубы. Необходимость такого варианта операции встречается относительно редко. Беременность в межуточной части трубы (интерстициальная), как правило, нарушается, сопровождаясь разрывом плодовместилища — угла матки. Реже происходит обширное разрушение верхней части тела матки. Такие разрывы матки всегда приводят к быстрой и интенсивной кровопотере. Поэтому при интенстициальной форме внематочной беременности всегда встает вопрос об ампутации той или иной части матки.

Тем не менее в ряде случаев может обсуждаться возможность сохранения генеративной функции. Эти обстоятельства делают необходимым рассмотрение техники консервативно пластической операции. Разумеется, подобный консерватизм может быть оправдан только в том случае, если к нему имеются убедительные показания, чаще социального характера, а общее состояние женщины при наличии полноценного участка трубы позволяет выполнить пластическую операцию.

Т е х н и к а в ы п о л н е н и я о п е р а ц и и. Центральный конец трубы иссекают вместе с углом матки (иссекается вся разрушенная ткань матки), а периферический — резецируют в пределах части (рис. 104, а). Оставшуюся часть трубы подтягивают к матке и центральный конец ее вшивают в Рис. 104. Операция по поводу внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы с пересадкой неизмененной части трубы в полость матки (схема).

а — этап иссечения угла матки и резекция измененной части трубы;

б —конечный этап труба пересажена в полость матки.

рану (на место резецированного участка) с таким расчетом, чтобы пересаженный конец трубы достигал полости матки. Трубу вкруговую подшивают к матке, а на рану матки накладывают глухие отдельные узловые кетгутовые швы в два этажа (рис. 104,6). Если, однако, при развитии интерстициальной беременности произошло значительное разрушение верхней части матки, то вопрос о возможности сохранения беременности теряет смысл, В этих случаях необходимо удалить часть матки (высокая ампутация, дефундация) для спасения жизни женщины. Беременную трубу удаляют полностью, а круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают и рассекают. Культи их затем вшивают в рану матки.

Операция при яичниковой беременности. Объем оперативного вмешательства при яичниковой беременности зависит от характера и величины гематомы, возникшей в результате ее нарушения. Объем операции следует ограничить резекцией в пределах неизмененной части. Опыт показывает, что подобное экономное вмешательство оказывается возможным исключительно редко, так как значительно чаще нарушение беременности сопровождается образованием довольно обширной гематомы, в состав которой включаются яичник и труба. Поэтому при такой беременности приходится удалять оба органа.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Лигируют и пересекают соб-ственную и воронкотазовую связки яичника, мезоовариум и мезосальпинкс с иссечением маточного участка трубы.

Культи придатков сближают и перитонизируют круглой связкой матки обычным способом.

После осмотра придатков противоположной стороны и туалета брюшную полость ушивают послойно, наглухо.

Примечание. Внутреннее кровотечение из сосудов яичника, иногда довольно значительное, возникает не только при яичниковой беременности. Оно может быть связано с разрывом фолликула или желтого тела что встречается значительно чаще, чем нарушение яичниковой беременности. Вместе с тем этиология такого кровотечения обычно устанавливается только на операционном столе, так как клиническая картина в обоих случаях почти одинакова, а состояние больных требует экстренной хирургической помощи. Оперативное вмешательство при разрывах яичника сводится к его резекции в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием раны обычным способом.

Операция при беременности в рудиментарном роге матки. Развитие беременности в роге матки встречается крайне редко, однако диагностируется она значительно позже, чем трубная, примерно к 12—16-недельному сроку беременности. Именно в эти сроки наблюдается ее прерывание.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Особенности ее состоят в том, что при удалении рудиментарного рога вместе с трубой обеспечивается щадящее отношение к развитой части матки. Лигируют круглую связку зачаточного рога, собственную связку яичника той же стороны, мезосальпинкс удаляемой трубы и ножку рудиментарного рога, соединяющую его с развитой половиной матки. Перитонизацию культей производят круглой связкой, конец которой вместе с концом собственной связки яичника вшивают в верхний отдел раны оставшейся матки.

Нередко в результате разрыва беременного рудиментарного рога возникает обширная гематома, которая не позволяет выделить яичник. В этих случаях технически операция может быть упрощена и ускорена путем одновременного удаления яичника вместе с беременным рогом и трубой. При этом лигируют не собственную связку яичника, а воронкотазовую и брыжейку его. После туалета брюшной полости и удаления из нее крови рану ушивают послойно, наглухо.

Операция при брюшной беременности. Брюшная беременность встречается исключительно редко (0,4% случаев по отношению ко всем формам внематочной беременности), однако значительно чаще яичниковой. Брюшная беременность представляет собой наиболее тяжелую патологию, связанную с эктопическим развитием беременности.

Если развитие беременности на стенках матки или на брюшине малого таза в случаях возникающего в результате ее прерывания кровотечения позволяет хирургу сравнительно легко с ним справиться, то вовлечение в состав плодовместилища петель кишечника, брыжейки, печени, селезенки или других органов брюшной полости создает очень большие трудности. Естественно, что в случае прерывания беременности может возникнуть необходимость частичного или полного удаления органа, участвующего в формировании плацентарной площадки. Эти вмешательства, технически сложные сами по себе, в случае беременности будут выполняться в неблагоприятных условиях, часто при нетипичном развитии дополнительных сосудов. Поэтому хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу нарушенной беременности, должно выполняться достаточно опытным специалистом с участием хирургов общего профиля. Вместе с тем брюшная беременность относительно редко может развиваться до полной зрелости плода, а в ряде случаев прерывается без выраженных клинических симптомов. Описаны наблюдения, когда погибший плод много лет сохранялся в брюшной полости.

Основная сложность и опасность операции, предпринимаемой по поводу брюшной беременности, состоит в необходимости расширения объема вмешательства с целью остановки опасных кровотечений. В этих случаях приходится нередко производить резекцию кишечника или желудка, а также другие вмешательства. Полное удаление элементов беременности (особенно плаценты) возможно только при исключительно благоприятных формах развития брюшной беременности, когда плацента развивается на наружных стенках матки, листках широкой связки или сальнике. Поэтому, учитывая технические трудности выполнения операции, особенно в. случаях обширного вовлечения органов брюшной полости в состав плодовместилища, целесообразно ограничиться лишь извлечением плода и удалением свободно свисающих оболочек, оставив плаценту на месте. Хотя оставление плаценты связано с определенной опасностью, обусловленной длительным процессом некротизации, развитием перитонита и сепсиса, однако эти осложнения возникают значительно позже и борьба с ними в современных условиях может обеспечить лучший эффект, чем мероприятия по остановке кровотечения на операционном столе. Таким образом, если нет уверенности в возможности удаления всего плодного мешка (главным образом плаценты) без нанесения обширной травмы органам брюшной полости, целесообразно ограничиться марсупиализацией1.

_ Марсупиализация от лат. marsupium — сумка.

_ М а р с у п и а л и з а ц и я п р и б р ю ш н о й б е р е м е н н о с т и. После того как вскрыта брюшная полость и установлена невозможность удаления полностью плодного мешка, следует приступить к извлечению плода и удалению свободно свисающих оболочек, однако с таким расчетом, чтобы оставшуюся их часть можно было подтянуть к брюшной ране. Если плод живой, поступают так же, как при классическом кесаревом сечении. Быстро пережимают пуповину в двух местах, пересекают ее и ребенка передают акушерке. Плодные оболочки подтягивают к брюшной ране (излишки отсекают) и подшивают вкруговую к париетальной брюшине с таким расчетом, чтобы полностью отгородить брюшную полость от полости плодного мешка. Отдельными узловыми швами сближают края мышц и апоневроза брюшной стенки, но оставляют отверстие, сообщающееся с полостью плодного мешка, в который вводят тампон Микулича. На брюшную рану накладывают повязку и производят широкое и тугое бинтование живота.

Процесс некротизации и отторжения плаценты может продолжаться довольно долго (более 2 мес). Брюшная рана заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде используются все средства для предупреждения возможных воспалительных осложнений (антибиотикотерапия, трансфузия крови, применение белковых растворов, низкомолекулярного поливинилового спирта, витаминизация и другие меры, способствующие снижению интоксикации и повышению защитных сил организма).

Операция по поводу инфицированной внематочной беременности. Инфицирование внематочной беременности является весьма грозной патологией, требующей специальной лечебной тактики. Условия для инфицирования возникают, по-видимому, в результате запоздалой диагностики внематочной беременности. Развитие этого осложнения (независимо от формы внематочной беременности) происходит без острой кровопотери. Постепенно изливающаяся кровь, скапливаясь в заднем своде, образует заматочную гематому, которая с течением времени инфицируется со стороны прямой кишки.

Клиническая картина осложнения типична для тяжелых воспалительных заболеваний и характеризуется температурой гектического типа, частым пульсом, высоким лейкоцитозом со значительным сдвигом в формуле белой крови влево. С помощью пункции свода удается получить свободную кровь, при микроскопическом исследовании которой определяют отдельные распавшиеся эритроциты и много лейкоцитов. В посеве пунктата обнаруживаются стафилококки, стрептококки или кишечная палочка. В этой очень сложной клинической ситуации решение тактических вопросов представляет серьезную трудность.

Можно дать некоторую схему для их решения. Если состояние больной позволяет не спешить с экстренным вмешательством, следует поставить биологическую реакцию на беременность. При положительной реакции, свидетельствующей о наличии функционирующих элементов ворсин хориона, единственно правильным будет решение в пользу чревосечения с целью устранения основного заболевания, хотя и с известным риском вызвать генерализацию воспалительного процесса. При отрицательной реакции, указывающей на отмирание элементов плодного яйца, целесообразнее произвести заднюю кольпотомию с дренированием полости гематомы. В дальнейшем больную следует вести так же, как и при обычном отграниченном пельвиоперитоните после вскрытия гнойной полости.

Глава РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ В связи с развитием общемедицинских знаний и разработкой новых, более совершенных, методов диагностики и лечения различной патологии у женщин в последние годы широкое признание, в том числе и в гинекологической практике, получил ряд специальных методов обследования больных. Это обстоятельство определило необходимость ознакомления работников практических учреждений с методами, наиболее часто употребляемыми в клинических условиях. Применение этих методов обследования больных существенно повысило возможности диагностики в целом и предопределило более качественное и раннее выявление той или иной патологии гениталий. В этом разделе рассматриваются те методы, которые могут быть использованы в общегинекологических стационарах, а также показания и техника выполнения диагностических приемов, в том числе наиболее часто применяющихся в акушерско-гинекологической практике. К их числу относятся гистеросальпингография, гистерография, тазовая флебография (внутрикостная и внутриматочная), пневмогинекография, тазовая прямая лимфография, а также различные виды лапароскопии. Каждый из этих методов используется в зависимости от клинико диагностической задачи по определенным показаниям при наличии необходимых условий, обеспечивающих возможность их выполнения. Например, гистеросальпингография может дать наиболее полную информацию о проходимости маточных труб и состоянии истмических частей матки. В большинстве случаев метод позволяет разрешить диагностические затруднения, при необходимости уточнить характер бесплодия и подтвердить или исключить наличие механических препятствий, обусловленных перенесенным воспалительным процессом матки и придатков или наличием пороков развития. Гистерография может также обеспечить получение данных, свидетельствующих о состоянии слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз, наличие субмукозных узлов, опухолевая трансформация слизистой) и четко локализовать эти изменения в том или ином отделе матки. В последнем случае нет необходимости выполнять контрастное исследование, добиваясь обязательного тугого заполнения полости матки, так как оказывается вполне достаточным свободное введение контрастного вещества.

Серьезные диагностические затруднения могут возникнуть при необходимости дифференциальной диагностики между фибромиомой матки и кистой (или опухолью) яичников, когда обычные методы исследования не обеспечивают получения надежной информации. В этих случаях постановку диагноза существенно облегчает гистерография или флебография (внутриматочная), в результате которых в первом случае можно получить контуры измененной фиброматозными узлами матки, исключающей отнесение пальпируемой опухоли к придатковым образованиям. Во втором случае внутриматочная флебография дает возможность по состоянию огибающих матку венозных сосудов оценить величину, положение и форму опухоли, составляющей пораженный орган. В противном случае при наличии опухоли или кисты яичника (яичников) сосудистый рисунок будет соответствовать нормальному, характерному для неувеличенной матки, лишь смещенной опухолью яичника в ту или иную сторону.

Аналогичные данные могут быть получены с помощью внутрикостной флебографии в тех случаях, когда внутриматочная флебография может иметь какие-либо противопоказания (воспалительные заболевания матки). Тазовая флебография, кроме того, по характеру и количеству венозных сосудов позволяет оценить протяженность опухолевого процесса в случаях рака шейки матки, главным образом при непосредственном прорастании опухоли в параметральные отделы.

Некоторые затруднения при дифференциальной диагностике могут быть разрешены с помощью эндоскопических методов обследования брюшной полости, главным образом в тех случаях, когда речь идет об уточнении злокачественной природы поражения придатков.

Осмотр тазовой области обычно осуществляется двумя путями: через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или задний свод влагалища (кульдоскопия). В том и другом случае можно получить данные о состоянии придатков, их форме, величине, окраске и других признаках, характерных для злокачественного или доброкачественного процесса.

Эндоскопические методы исследования особенно информативны на ранних этапах развития опухолевого заболевания, когда обычные способы не позволяют поставить диагноз.

Пневмогинекография — один из способов диагностики различных опухолевых заболеваний внутренних половых органов, обеспечивающий получение информации в основном о состоянии матки и ее придатков. Этот вид исследования используется при необходимости проведения дифференциальной диагностики между опухолью матки и придатков, а также для подтверждения интактности внутренних половых органов и отнесения определяемого образования к экстрагенитальным процессам.

Тазовая прямая лимфография используется главным образом при опухолевых заболеваниях матки (рак шейки, рак эндометрия, рак влагалища) и, реже, придатков (рак яичников) для установления протяженности опухолевого процесса и локализации отдельных, метастатически измененных лимфатических узлов таза. Лимфография находит применение, кроме того, и для решения задач топометрии в тех случаях, когда обсуждается вопрос о выборе числа, величины и формы полей облучения при назначении лучевой терапии. В этих случаях лимфография входит в комплекс ряда исследований, предпринимаемых в целях предлучевой подготовки больных. Следует отметить, однако, что каждый из перечисленных методов диагностики должен использоваться обоснованно, причем в случае необходимости может быть применена определенная комбинация различных методов диагностики, если к этому имеются соответствующее показания. Выбор метода предопределяется диагностическими задачами, характером патологического процесса и возможностью их выполнения в условиях того или иного стационара. Вместе с тем рентгенологическая интерпретация является прерогативой рентгенологов, хотя техническое выполнение этих процедур может быть осуществлено гинекологами.

Ниже рассмотрена техника выполнения различных методов контрастной и эндоскопической диагностики, используемых в гинекологической практике.

Гистеросальпингография. Этот вид исследования целесообразнее выполнять во второй фазе менструального цикла, так как в первой фазе введение контрастного вещества может вызвать спазм маточных труб, что существенно искажает данные гистеросальпингографии.

Если гистерография предпринимается с целью уточнения величины и формы полости матки, а также состояния эндометрия, то время производства контрастного исследования не имеет значения. Основным показанием к гистеросальпингографии является первичное и вторичное бесплодие. В этом случае метод позволяет подтвердить или исключить непроходимость маточных труб. Кроме того, гистеросальпингография может оказаться полезной для диагностики некоторых пороков развития матки и придатков. Противопоказаниями к этому виду исследования служат острые и подострые инфекционные заболевания (грипп, ангина, тромбофлебит, фурункулез), а также местное инфицирование половых органов (бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, острые и подострые процессы в придатках матки и клетчатке таза).

Т е х н и к а г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и и. Больную укладывают в положение на спине на краю обычного или специального рентгеновского стола с приподнятыми и приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных суставах, как для любой другой влагалищной операции. Подготовка наружных половых органов влагалища и шейки производится обычным методом. Зеркалом и подъемником обнажают влагалищную часть шейки матки, переднюю и заднюю губы захватывают и фиксируют пулевыми щипцами.

Перед процедурой проверяют маточным зондом проходимость и направление шеечного канала. Только после этого приступают к самой процедуре. В шеечный канал вводят специальный конический наконечник, периферический конец которого проводят за внутренний зев. Наконечник фиксируют и соединяют с 10-граммовым шприцем, заполненным 4—5 мл рентгенокон-трастной жидкости (йодолипол), подогретой до температуры тела. С усилием, преодолевая некоторое препятствие, рентге-ноконтрастное вещество вводят в полость матки, после чего наконечник не извлекают, а переднюю и заднюю губы захватывают одними пулевыми щипцами с тем, чтобы удержать в полости контрастное вещество. Шейку матки и влагалище высушивают марлевыми тампонами для удаления излившегося Рис. 105. Гистеросальпингограммы больных с проходимыми (а) и непроходимыми (б) трубами.

а — трубы полностью заполнены контрастом;

контрастное вещество просматривается в свободной брюшной полости;

б — справа контрастное вещество не поступает в истмическую часть, слева — заполняет трубу до ампулярной области.

во влагалище контрастного вещества. Ноги больной вытягивают и приводят вместе. Первый снимок делают тотчас, причем направление центрального пучка осуществляется на область середины между пучком и лоном. Контрастное вещество при проходимости труб попадает в их полость в первые минуты, поэтому для установления их проходимости второй снимок может быть выполнен через 7—10 мин. В ряде случаев, однако, решить вопрос о проходимости труб по второму снимку оказывается невозможно, так как в результате их спазма контрастное вещество не проникает в брюшную полость. Поэтому в практике принято для этих целей повторять снимок через сутки и оценивать проходимость труб по наличию контрастного вещества в свободной брюшной полости. При непроходимости труб (одной или обеих) контрастное вещество может не проникать уже в истмической части либо заполнять трубу до ампулярной области, которая обычно запаяна. На рис. 105, а и б приведены гистеросальпингограммы больных с проходимыми и непроходимыми трубами.

На гистерограммах, выполненных с целью уточнения особенностей формы и размеров полости матки, а также для определения состояния эндометрия, оцениваются некоторые другие признаки. В частности, для фибромиом характерны расширение полости, асимметрия контуров, наличие относительно ровных, округлых дефектов заполнения, обусловленных расположением фиброматозных узлов, и др.

Пролиферативные процессы в эндометрии (гиперплазия, полипоз) характеризуются зазубренностью внешних контуров контрастированной полости, а также наличием мелких дефектов заполнения контрастным веществом в местах расположения полипов. При раке эндометрия рентгенологическая картина разнообразна, однако характеризуется расплывчатостью контуров полости, наличием неправильных фигур, образованных контрастным веществом в местах тканевых дефектов (рис. 106, а, б).

Тазовая флебография. Тазовая флебография является одним из видов рентгеноконтрастных методов исследования венозных сосудов таза, основанных на заполнении их контрастным веществом. В практике используются три основных вида такого контрастирования сосудов, каждый из которых отличается способом введения контраста в организм. Наиболее часто употребляются в клинической практике внутривенный, внутрикостный и внутриматочный способы введения контрастного вещества. В зависимости от способа его введения может быть получено изображение различных отделов венозной системы таза.

Рис. 106. Гистерограммы больных с гиперплазией и полипозом эндометрия (а) и раком эндометрия (б).

а — видна зазубренность внешних контуров полости матки, мелкие дефекты заполнения;

б — контуры полости матки расплывчаты, крупные дефекты заполнения неправильной формы.

При внутривенном способе водорастворимое контрастное вещество вводится непосредственно через бедренную вену или путем катетеризации через эту же вену нижней полой вены в область над бифуркацией.

В гинекологической практике для введения контрастного вещества чаще используются лобковые кости.

Внутриматочный способ относится к числу так называемых внутриорганных методов введения контрастного вещества. Наиболее полно удовлетворяет диагностическим целям для получения изображения венозной сети матки и пристеночных сосудов введение контрастного вещества в дно матки со стороны ее полости. При внутривенном и внутрикостном методах введения контрастного вещества на флебограммах получается лишь париетальная венозная система таза, в то время как внутриматочный способ обеспечивает изображение как париетальной, так и висцеральной венозных сетей. Для всех видов флебографии используются только водорастворимые контрастные вещества и ни в коем случае не масляные растворы, применение которых в этих случаях чревато возникновением эмболии. Перед назначением больной на флебографию следует уточнить переносимость йодистых препаратов путем кожной пробы.

Т е х н и к а в н у т р и м а т о ч н о й ф л е б о г р а ф и и. Процедура выполняется в положении больной на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами, на обычном или специальном рентгеновском столе, на котором можно осуществить вслед за введением контрастного вещества рентгенограмму таза. Зеркалами обнажают влагалищную часть шейки матки. Обработку операционного поля производят обычным способом. Переднюю или обе губы шейки захватывают пулевыми щипцами. Зондом определяют направление и проходимость шеечного канала, а также расстояние до дна матки. Затем в полость матки вводят широкую иглу с острым мандреном и вкалывают в дно матки на глубину 3—4 мм.

Мандрен извлекают, а иглу соединяют со шприцем-инжектором, заполненным 3—4 мл водорастворимого контрастного вещества (верографин 76%, уротраст 75%), и с определенным усилием вводят в мышцу матки. Рентгенограмма производится тотчас, как только будет введено все контрастное вещество. В этих случаях на рентгенограммах будут довольно отчетливо получены венозные сосуды матки и придатков со всеми их особенностями, характерными для той или иной патологии. Центрация пучка производится на середину между пупком и лоном. После выполнения рентгено Рис. 107. Флебограмма таза больной с фибромиомой матки (а) и кистой яичника (б).

а - матка увеличена, имеет неровные внешние контуры в местах расположения отдельных узлов;

б - контуры матки ровные, орган не увеличен, венозные отводящие сосуды широко огибают опухоль слева, располагающуюся в малом тазу граммы из полости матки извлекают иглу и снимают пулевые щипцы. Больную переводят в палату. На рис. 107 приведены флебограммы больных, страдающих фибромиомой (а) и кистой яичника (б). Противопоказанием к внутриматочной флебографии являются острые инфекционные заболевания и инфицирование половых путей.

Пневмогинекография. Этот вид исследования относится к числу методов газовой рентгенопельвиографии, основанной на создании искусственного газового контраста (пневмоперитонеум). Рентгенограммы, выполненные в этих условиях, достаточно полно позволяют ориентироваться в состоянии органов малого таза. Как известно, ткани внутренних органов не дают четкой тени на обычных рентгенограммах таза. Введение газа (кислород, воздух, закись азота) в брюшную полость позволяет на рентгенограммах выделить на фоне газового контраста внутренние половые органы и уточнить их величину, форму, положение и другие признаки, характерные для той или иной гинекологической патологии. В последние годы в гинекологической практике стали применяться более сложные методы рентгеноконтрастного исследования больных, в частности с использованием так называемого двойного контрастирования (биконтрастная рентгенопелъвиография). Сущность такого метода состоит в том, что вначале создается пневмоперитонеум, а затем производится гистеросальпингография. Двойное контрастирование позволяет отчетливо видеть на рентгенограммах контуры полости матки, а на фоне газа — весь орган в целом. Контрастированная таким образом матка дает возможность оценить величину органа, толщину ее стенок, расположение отдельных фиброматозных узлов (при фибриомах) и другие признаки той или иной патологии.

Получение, например, нормальных контуров матки (внутренние и наружные) при наличии опухоли в малом тазу позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолью (киста) яичника и матки или экстрагенитальным образованием в случаях диагностических затруднений.

Искусственный пневмоперитонеум может быть создан с помощью специального аппарата А-41 завода «Красногвардеец». Принцип работы аппарата состоит в том, что введение газа в брюшную полость осуществляется за счет напорного баллона, заполненного жидкостью (0, % раствор сулемы или 3% раствор карболовой кислоты), который устанавливается выше рабочего баллона, содержащего воздух или газ. Аппарат приводится в действие поворотом распределительного крана, в результате чего жидкость перемещается в рабочий баллон и вытесняет из него газ. Рабочий баллон с помощью резиновой трубки связан с пункционной иглой, которой проникают в брюшную полость. Гидростатическое давление в момент введения газа может быть определено на основании разности высот уровней жидкости в обоих баллонах. Регулирование скорости введения газа осуществляется переменой высоты расположения напорного баллона. Давление в брюшной полости контролируется манометром, которым снабжен аппарат. Пункция брюшной полости производится обычно иглами с мандреном, имеющими диаметр 1,5—2 мм и длину 10—12 см. Прокол брюшной стенки осуществляется иглой с мандреном во избежание попадания кусочков тканей в просвет иглы. Соединительные трубки и иглы перед процедурой наложения пневмоперитонеума стерилизуют обычным способом.

П о д г о т о в к а б о л ь н о й к г а з о в о й р е н т г е - н о п е л ь в и о г р а ф и и.

Перед исследованием важно хорошо очистить кишечник. Поэтому вечером накануне, а также утром в день исследования ставят очистительные клизмы. Ужин накануне и завтрак в день исследования исключаются. Перед самым исследованием опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера. Больную переводят в процедурную или операционную и укладывают на операционный стол в положении на спине. Пункцию брюшной полости производят с соблюдением правил асептики. Участники операции (врач, медицинская сестра) готовятся так же, как и для чревосечения.

Т е х н и к а н а л о ж е н и я п н е в м о п е р и т о н е у м а. Переднюю брюшную стенку обрабатывают спиртом и настойкой йода. Операционное поле обкладывают стерильными простынями, как это принято для операции чревосечения. Место для прокола брюшной полости может быть выбрано любое, где не имеется послеоперационных рубцов и кожных дефектов, а также в области, свободной от опухолевых образований, располагающихся в брюшной полости. Однако предпочтительнее использовать, как рекомендуют некоторые авторы, нижние отделы брюшной стенки. Наиболее удобным местом для прокола является область слева и ниже пупка.

Прокол производят перпендикулярно поверхности брюшной стенки на соответствующую глубину в зависимости от ее толщины. Перед пункцией больной предлагают надуть живот.

После введения иглы мандрен извлекают. Для контроля попадания в брюшную полость может быть использован прием со шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина, который насаживается на введенную в брюшную полость иглу. Поршень подтягивают кверху и в случае попадания в брюшную полость в шприц будет засасываться воздух.

Убедившись, что игла находится в брюшной полости, соединяют ее с аппаратом и производят нагнетание газа. Первые этапы введения газа чрезвычайно ответственны, так как в случае выхождения иглы из брюшной полости газ может попасть в область подкожной клетчатки, что легко определяется по симптому крепитации за счет образования эмфиземы.

Наоборот, при попадании газа в брюшную полость будут определяться тимпанит и исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Поступление газа в брюшную полость может контролироваться также по показаниям манометра. После введения первых 50 мл газа при вдохе давление становится положительным, а при выдохе — отрицательным. Отсутствие колебаний в показаниях манометра будет свидетельствовать о том, что газ попадает в ткани.

Указанные признаки требуют проверки проходимости иглы мандреном или продвижения ее глубже, до получения признаков попадания иглы в брюшную полость. Газ в брюшную полость вводят достаточно медленно, не более 200 мл в минуту, во избежание болезненных ощущений, которые могут возникнуть у больных. Обычно для производства рентгенопельвиографии достаточно брюшную полость заполнить 1200 мл газа. Большее количество газа больные воспринимают плохо, так как у них возникают чувство распирания живота, давление в подложечной области, боли в надключичных областях (френикус симптом). После введения газа в брюшную полость иглу извлекают, рану обрабатывают настойкой йода и приклеивают стерильную повязку.

Наложение искусственного пневмоперитонеума в большинстве случаев не сопровождается серьезными осложнениями, а возникающие неприятные ощущения довольно быстро проходят самостоятельно. После завершения всего объема исследований больной назначают постельный режим в течение суток.

Противопоказанием к наложению пневмоперитонеума является общее тяжелое состояние больных, легочная недостаточность, пороки сердца с расстройствами кровообращения, коронарная недостаточность, острые воспалительные заболевания брюшной полости и малого таза. Наличие асцита не относится к числу противопоказаний, а лишь усложняет процедуру, требуя предварительной эвакуации жидкости.

Рентгенография таза на фоне пневмоперитонеума выполняется тотчас после введения газа в брюшную полость. Из процедурной больную с наложенным пневмоперитонеумом Рис. 108. Пневмопельвиограмма больной с фибромиомой матки: видны увеличенные контуры матки за счет большого субсерозного узла.

переводят на каталке в рентгеновский кабинет. Для рентгенологического исследования больную укладывают в положение на животе, а столу аппарата придают наклонное положение, опустив головной конец примерно на 40° по отношению к вертикали. Центрация пучка производится в направлении сверху вниз через верхушку копчика на центр соответственно наклонно расположенной кассеты. Как правило, одной рентгенограммы, произведенной в этом положении, бывает достаточно для решения основных диагностических задач (рис. 108). Тем не менее при необходимости могут быть выполнены снимки в некоторых других специальных положениях больной, выбор которых определяется рентгенологом.

Биконтрастная рентгенопельвиография. Сущность метода состоит в создании двойного контрастирования органов малого таза, которое выполняется с использованием двух различных рентгеноконтрастных веществ: газа, вводимого в брюшную полость (пневмоперитонеум) и контрастирования полости матки (гистерография) или мочевого пузыря и поямой кишки. Контрастирование того или иного органа выбирается в зависимости от диагностических задач. В гинекологической практике чаще применяют сочетание пневмоперитонеума и гистеросальпингографии.

В этом исследовании первым этапом является наложение пневмоперитонеума, как было описано выше, затем выпо-няется рентгенопельвиограмма по тому же принципу и в том же положении. Вторым этапом производится гистеросальпин гография по описанному выше методу и выполняется рентгенограмма таза в горизонтальном положении на спине Техника гистеросальпингографии не отличается от описанной выше. Третий этап — производство рентгенограммы больной на животе, с опущенным головным концом стола (под углом 40° к вертикали), так же как и при выполнении первого снимка с пневмоперитонеумом. Изучение всех трех рентгенограмм, выполненных в разных положениях больной с одним и двойным контрастированием, позволяет получить более полную информацию о состоянии внутренних половых органов, главным образом матки и придатков (рис. 109). Интерпретацию данных рентгенограмм производит рентгенолог.

Контрастирование мочевого пузыря и прямой кишки на фоне пневмоперитонеума имеет большое прикладное значение, так как получение данных о положении, форме и других признаках, характерных для этих органов, чаще требуется для решения топометрических задач, входящих в комплекс предлучевой подготовки больных. Как самостоятельный вид исследования для оценки состояния этих органов двойное контрастирование имеет меньшее значение.

Прямая тазовая лимфография. Известно, что различные вещества, в том числе рентгеноконтрастные, будучи введены в область подкожной клетчатки, легко всасываются лимфатическими капиллярами и оседают в лимфатических узлах. В случае введения, например, красящих веществ можно получить окрашивание лимфатических сосудов и узлов.

Сущность метода прямой лимфографии состоит в том, что рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в уже окрашенные лимфатические сосуды, например нижней конечности. Контрастное вещество, продвигаясь по лимфатическим путям, постепенно заполняет весь лимфатический коллектор. По данным лимфограмм, выполненных в разные сроки после введения контрастного вещества, можно изучать состояние лимфатических путей и лимфатических узлов различных об-ластей тела человека. Метод прямой лимфографии был пред Рис. 109. Пневмопельвиограмма с использованием двойного контрастирования: на фоне увеличенной (фибромиома) матки видны контуры полости с субмукозным расположением узла.

ложен в 1954 г. Kinmoth и Taylor, а в дальнейшем завоевал повсеместное широкое признание.

В гинекологической практике наибольшее распространение получила тазовая прямая лимфография, которая осуществляется путем введения контрастного вещества в предварительно окрашенные (синькой Эванса) лимфатические сосуды тыла стопы. Этот метод дает возможность оценить состояние лимфатического коллектора паховой, тазовой и забрюшинной областей соответствующей стороны. В условиях клиники для решения различных диагностических задач чаще возникает необходимость производства двусторонней лимфографии. Диагностические возможности прямой тазовой лимфографии достаточно широки. В большинстве случаев этот вид обследования больных используется для оценки протяженности опухолевого процесса, например при раке шейки матки или эндометрия. Специфические изменения, обнаруженные в лимфатических узлах таза, или другие признаки, свидетельствующие о поражении лимфатических путей опухолью, дают возможность уточнить стадию заболевания. Как известно, от распространенности опухолевого процесса существенно зависит выбор метода лечения. Данные лимфографии, кроме того, могут быть использованы для решения различных задач топометрии при назначении лучевого лечения по поводу злокачественных новообразований гениталий.

Рентгенологическая верификация и уточнение расположения пораженных опухолью лимфатических узлов вместе с другими данными, характеризующими опухолевый процесс, позволяют составлять индивидуальные программы лучевой терапии, которая затем реализуется в оптимальных условиях. В других случаях лимфография для диагностических целей в гинекологической практике имеет меньшее значение и используется относительно реже.

Обычно прямая тазовая лимфография выполняется в условиях гинекологического стационара (в малой операционной) хирургом-гинекологом, а интерпретация данных лимфограмм осуществляется рентгенологом.

Для окрашивания лимфатических сосудов стопы может быть использована патентованная синька (patent-blue violet) или синька Эванса (Evans blue). На одно исследование достаточно 1 мл 0,25% раствора синьки Эванса на новокаине.

В качестве рентгеноконтрастных веществ могут быть применены как водорастворимые, так и масляные препараты. Несмотря на то что водорастворимые контрастные вещества довольно быстро заполняют лимфатический коллектор, их использование менее удобно, так как они так же быстро выводятся из сосудов и лимфатических узлов. Это обстоятельство требует довольно быстрого, вслед за окончанием введения контрастного вещества, производства рентгенограмм. Поэтому в клинической практике более широкое распространение получили различные масляные контрастные вещества, в том числе и отечественный препарат йодолипол. Вместе с тем масляные препараты обладают более вязкими свойствами, что существенно удлиняет введение контрастного вещества (до 2 ч) и требует создания при этом достаточно большого давления. Поэтому применяются специальные приспособления, с помощью которых масляное контрастное вещество из шприцев поступает в лимфатические сосуды под определенным давлением. В последние годы отечественная промышленность выпускает для лимфографии автоматические инжекторы, в которых необходимое давление для поступления контрастного вещества в лимфатические сосуды осуществляется электромотором.

Применение масляных веществ более выгодно, так как осевший в лимфатических узлах препарат может сохраняться в них довольно продолжительное время (до полугода). С другой стороны, их использование может сопровождаться осложнениями, например жировой эмболией.

П о д г о т о в к а б о л ь н ы х к л и м ф о г р а ф и и. Особой подготовки к этому виду обследования больных не требуется. Вместе с тем целесообразно очистить кишечник (клизма) накануне дня исследования. В день исследования больная может позавтракать, но не должна обедать. Перед исследованием больная должна вымыть ноги, остричь на них ногти и сбрить волосы с тыла стопы.

Т е х н и к а п р я м о й т а з о в о й л и м ф о г р а ф и и. Больную укладывают на операционном столе, как обычно, в положении на спине. Для удобства выполнения разреза и нахождения лимфатических сосудов ноги больной сгибают в коленных суставах так, чтобы ступни ног плотно упирались в поверхность стола. Операционное поле обрабатывают спиртом и настойкой йода. Хирург и помощник готовятся так же, как к любому хирургическому вмешательству.

Первый этап — введение под кожу красящего вещества (1 мл 0,25 % раствора синьки Эванса, смешанной с 1 мл 0,5% или 1 % раствора новокаина). Приготовленный раствор с помощью шприца и иглы вводят под кожу в первый межпальцевый промежуток стопы непосредственно перед разрезом кожи, так как поступление его в лимфатические сосуды происходит достаточно быстро. Сосуды после разреза кожи довольно легко обнаруживаются в результате окрашивания в синий цвет.

Второй этап — анестезия и разрез кожи тыльной поверхности стопы. Место для разреза выбирают на границе нижней и средней третей передней поверхности стопы, в области, где проходят крупные отводящие лимфатические сосуды. Следует отметить, что разрез кожи необходимо выполнять с максимальной осторожностью и не глубоко, так как существует реальная опасность пересечь поверхностно расположенные лимфатические сосуды. Ранение сосудов легко распознается по вытеканию из них в подкожную клетчатку красителя. Среди различных разрезов кожи (продольный, косой, поперечный) наиболее удобен поперечный, хотя он таит в себе большую опасность ранения сосудов. Тем не менее такой разрез обеспечивает более легкое отыскание окрашенных лимфатических сосудов. Разрез кожи делают длиной 2—3 см поперек стопы. В случае необходимости он может быть продолжен в обе стороны. Рану для лучшей обзорности широко раздвигают тупыми крючками и тщательно высушивают. Кровоточащие сосуды пережимают зажимами. Необходимость в лигировании поврежденного, чаще артериального, сосуда возникает исключительно редко.

Третий этап — отыскание достаточно крупного по калибру лимфатического сосуда и введение в него специальной тонкой иглы. Обычно после раздвигания краев раны в ней обнаруживается окрашенный в синий цвет лимфатический сосуд или несколько сосудов.

Если этого не происходит, хирург пинцетом и скальпелем осторожно раздвигает клетчатку и перемещает края кожного разреза в стороны, после чего сосуд достаточного калибра будет найден. Для введения иглы достаточно, чтобы диаметр лимфатического сосуда был от 0,8 до 1 мм. Для лучшего проникновения иглы целесообразно с выделенного сосуда на некотором протяжении отсепаровать его наружную оболочку. Все манипуляции с отысканием и подготовкой сосуда к введению иглы лучше производить с помощью лобной лупы и при достаточной освещенности операционного поля.

Для прокола лимфатического сосуда выбирают тонкую (внутрикожного типа) иглу с острым, несколько скошенным концом. Попав в сосуд, игла продвигается по нему на 0,5— см. Для облегчения прокола целесообразно выделенный сосуд зафиксировать, подведя под него тонкий зонд или захватив ниже места прокола глазным пинцетом оболочку сосуда.

Введенную в сосуд иглу, если это необходимо, фиксируют в ране путем наложения неширокой ленты-пластыря на полиэтиленовую трубку, соединяющую иглу с инжектором.

Обычно при известном навыке этот этап выполняется достаточно легко и не требует специальной фиксации иглы.

Четвертый этап — введение контрастного вещества. Общее количество масляного контрастного вещества (йодолипол) определяется диагностической задачей. Если ставится цель контрастировать лимфатические сосуды конечности, паховые и подвздошные лимфатические узлы, то для их заполнения контрастным веществом достаточно использовать 3—4 мл препарата. При необходимости выявления общих подвздошных и поясничных узлов количество контрастного вещества увеличивается до 8—10 мл. Вся процедура введения контрастного вещества в среднем занимает около 2 ч. При использовании автоматического инжектора (с электромотором) врачу приходится лишь наблюдать за ходом процедуры и следить, чтобы не произошло выскальзывания иглы из сосуда или Рис. 110. Механическое приспособление для ручного введения в лимфатический сосуд масляного контрастного вещества конструкции Лукьянченко.

ее закупоривания. В практике используются различные механические приспособления, приводимые в движение ручным способом (рис. 110). Скорость введения контрастного вещества не должна превышать 1 мл за 15 мин. Обычно к концу введения контрастного вещества больные отмечают умеренные болезненные ощущения в паховых и тазовой областях, возникающие в результате растяжения лимфатических сосудов создаваемым в системе давлением. Эти ощущения вскоре проходят самостоятельно и не требуют специальных мер для их устранения.

По окончании введения контрастного вещества иглу извлекают из лимфатического сосуда, из раны удаляют излившуюся часть контраста, а рану обкалывают раствором пенициллина, разведенного 0,5% раствором новокаина. На рану накладывают 2— шелковых шва, обрабатывают настойкой йода и закрывают стерильной повязкой.

Завершается процедура производством рентгенограммы. Как показала клиническая прак Рис. 111. Лимфограмма больной раком шейки матки: видны лимфатические коллекторы с обеих сторон.

тика, первые снимки следует делать примерно через 20—25 мин после окончания введения контрастного вещества. На этом этапе лимфограммы дают возможность изучить состояние лимфатических сосудов и фазу заполнения некоторых лимфатических узлов. Вторые снимки (в случае необходимости в разных проекциях) целесообразно выполнить через 1—2 сут. К этому времени большинство лимфатических сосудов освобождается от контрастного вещества, которое кумулируется в основном в лимфатических узлах. По данным вторых лимфограмм можно судить о состоянии лимфатических узлов в различных отделах (паховые, тазовые, поясничные), а также об их числе и расположении (рис. 111).

В гинекологической практике в большинстве случаев необходимость в прямой тазовой лимфографии возникает при решении диагностических задач, связанных с установлением опухолевого поражения лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях гениталий. Оценку состояния лимфатических сосудов и узлов таза осуществляет врач рентгенолог самостоятельно или путем совместного обсуждения полученных данных с хирургом-гинекологом при выборе комбинированного метода лечения больных.

Эндоскопические методы исследования в гинекологической практике. Среди многочисленных методов эндоскопического исследования внутренних органов человека с помощью оптических инструментов наиболее широкое применение в гинекологической практике получили лапароскопия и кульдоскопия. Сущность лапароскопии состоит в том, что оптический инструмент вводится в брюшную полость со стороны передней брюшной стенки, а при кульдоскопии — через задний свод влагалища. Между этими двумя способами обследования существует определенное различие, которое определяет диагностические возможности каждого из них. Применение того или иного метода осуществляется по определенным показаниям, а для его выполнения требуются соответствующие условия.

Например, полагают, что лапароскопия проще в техническом исполнении при сращениях в области малого таза, так как подобные сращения в области передней брюшной стенки встречаются значительно реже, что обеспечивает более простое вхождение инструментов в брюшную полость. Куль-доскопия может встретить затруднения при острых воспалительных процессах в малом тазу или наличии опухолевых образований, а также массивных сращений с кишечником и фиксированном загибе матки. Полагают также, что возможное ранение кишечника при кульдоскопии менее опасно, чем при. лапароскопии (толстая и тонкая кишка). Вместе с тем известное преимущество кульдоскопии в отличие от лапароскопии видят в том, что для ее выполнения не требуется создания искусственного пневмоперитонеума, так как положение больной, при котором производится исследование, обеспечивает самопроизвольное попадание воздуха в брюшную полость.

Таким образом, рассмотренные факторы позволяют высказать точку зрения, что тот или иной метод эндоскопического исследования должен использоваться в зависимости от поставленных диагностических задач, а также с учетом тех условий, в которых производится само исследование. Естественно, что при заполнении заднего свода опухолевыми массами или наличии в этой области широких сращений с кишечником кульдоскопия теряет смысл, в то время как лапароскопия позволяет обследовать ту же область малого таза при наличии указанной патологии. Наоборот, бывшие чревосечения, предпринятые по тем или иным поводам, а также наличие массивных неподвижных опухолевых образований в брюшной полости могут существенно осложнять проникновение инструментом через переднюю брюшную стенку. В этих случаях кульдоскопия будет иметь несомненные преимущества.

Информативность обоих методов весьма высока, так как позволяет оценивать патологические изменения со стороны внутренних половых органов, особенно придатков (опухоли яичников), на ранних этапах развития, диагностика которых до настоящего времени представляет особые трудности.

Лапароскопия. Сущность метода состоит в прямом осмотре органов брюшной полости, в том числе половых, с помощью специального оптического инструмента — эндоскопа, который вводится в брюшную полость через создаваемое отверстие в различных отделах передней брюшной стенки.

П о д г о т о в к а б о л ь н о й к о п е р а ц и и такая же, как и для наложения пневмоперитонеума. Накануне дня исследования вечером и утром в день исследования ставят очистительные клизмы. Вечером и утром больная не должна ужинать и завтракать. За 15—20 мин до исследования подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола.

Непосредственно перед исследованием мочевой пузырь опорожняют катетером.

Лапароскопия производится обязательно в условиях операционной с соблюдением всех мер асептики и антисептики.

Т е х н и к а л а п а р о с к о п и и. В положении для влагалищных исследований (ноги закреплены в ногодержателях) зеркалами обнажают влагалищную часть шейки матки и для фиксации захватывают двумя парами пулевых щипцов. Затем операционное поле (передняя брюшная стенка) обрабатывают спиртом и настойкой йода и обкладывают стерильными простынями. Область между пупком и лоном, в том числе пупок, анестезируют 0,5% раствором новокаина. Обезболивание может быть осуществлено также с помощью кратковременного внутривенного наркоза. Предварительно перед лапароскопией создается искусственный пневмоперитонеум, как было описано на с. 217. Для фиксации брюшной стенки пупок прошивают шелковой лигатурой, которую для удобства захватывают зажимом.

Больной придается положение Тренделенбурга, примерно на 40° по отношению к горизонтали. На середине расстояния между пупком и лоном по средней линии делают разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза длиной 2 см. Этот этап удобнее выполнить, если помощник будет подтягивать пупок за лигатуру в направлении кверху и в сторону опущенной головы больной. Апоневроз прокалывают троакаром диаметром не менее 6—7 мл. Прокол брюшной стенки делают перпендикулярно поверхности апоневроза, мандрен (стилет) извлекают и в трубку вводят эндоскоп.

Для оптического исследования может быть использован эндоскоп с прямой или боковой оптикой, в зависимости от имеющихся условий, установленных при осмотре. Для лучшего обзора внутренних половых органов помощник может помогать исследующему путем потягивания за пулевые щипцы, наложенные на шейку матки. Такой осмотр позволяет определить величину, форму, окраску матки, труб, яичников, а также кишечника и, в случае необходимости, другие органы брюшной полости. По окончании исследования эндоскоп извлекают, а через трубку троакара выжимают введенный в брюшную полость газ, после чего трубку троакара извлекают. На рану брюшной стенки накладывают 1—2 шелковых шва и стерильную повязку. В течение суток назначается постельный режим.

Кульдоскопия. В отличие от лапароскопии этот метод исследования состоит в том, что в брюшную полость проникают через задний свод влагалища и осмотр внутренних половых органов осуществляют через предварительно созданное кольпотомическое отверстие.

П о д г о т о в к а б о л ь н ы х к к у л ь д о с к о п и и ничем не отличается от подготовки, выполняемой при лапароскопии. Такое исследование может производиться в малой операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Больную укладывают на гинекологическом кресле в обычном положении на спине с разведенными ногами.

Т е х н и к а к у л ь д о с к о п и и. Наружные половые органы, влагалище и шейку обрабатывают спиртом и настойкой йода. Зеркалами обнажают шейку матки и заднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами. Парацервикальные отделы (задние, боковые и передние) обезболивают раствором новокаина. Затем на этом же кресле больную переводят в коленно-локтевое положение. Спинку кресла выравнивают, а головной конец несколько опускают. В результате такой укладки голова и грудь больной упираются в основание спинки кресла, а тазовая область приподнимается. Больной предлагают максимально прогнуть поясничную область. В таком положении влагалище обнажают желобоватым зеркалом, которым подтягивают промежность кверху. За пулевые щипцы заднюю губу шейки низводят ко входу во влагалище, в результате чего достаточно хорошо обнажается задний свод. По средней линии задний свод прокалывают длинной толстой иглой. Попадание иглы в брюшную полость может быть установлено по характерному признаку попадания воздуха с шумом в брюшную полость. Прокол заднего свода троакаром следует производить не тотчас, а спустя 1—2 мин, чтобы петли кишечника вследствие собственной тяжести переместились в сторону опущенной диафрагмы, а брюшная полость заполнилась достаточным количеством воздуха.

Затем по введенной через свод игле скальпелем делают разрез заднего свода влагалища длиной не более 0,5 см, как при задней кольпотомии, и иглу извлекают. В созданное в своде отверстие проникают троакаром и извлекают мандрен (стилет). В трубку троакара вводят кульдоскоп с боковой оптикой и приступают к осмотру внутренних половых органов. Этот метод исследования дает возможность детально осмотреть прежде всего заднюю поверхность матки (но не орган в целом), цвет брюшины и другие патологические изменения в этой области (спайки, опухолевые высыпания), а также яичники, причем не оба сразу, а поочередно, так как все внутренние половые органы не попадают в поле зрения. Кроме того, с помощью кульдоскопии можно оценить состояние маточных труб и брюшины свода. При исследовании хирург может улучшать обзорность путем движения шейки матки за пулевые щипцы или помогать себе путем надавливания рукой на переднюю брюшную стенку над лоном. Этими приемами удается приблизить к инструменту различные отделы внутренних половых органов и тщательно их осмотреть. По завершении осмотра больной предлагают сделать глубокий вдох и выдох, в результате чего из брюшной полости через трубку троакара удаляется воздух. Трубку извлекают, а на кольпотомическое отверстие накладывают кетгутовый шов. Рану обрабатывают настойкой йода и больную на каталке переводят в палату. Назначается постельный режим в течение суток.

Обычно лапароскопия и кульдоскопия протекают без осложнений. Как после первого, так и второго исследований в течение 3—4 дней больных могут беспокоить неприятные ощущения в подложечной области и френикус-симптом, которые проходят самостоятельно.

ЧАСТЬ IV ХИРУРГИЧЕСКОЕ, КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ Глава ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ Объем и специальная тематическая направленность настоящего руководства не позволяют широко рассмотреть многочисленные аспекты современной онкологии даже применительно к ее частному разделу — гинекологии. Вместе с тем необходимость обсуждения вопросов хирургического лечения злокачественных новообразований гениталий требует ознакомления с некоторыми общими принципами онкологии и особенностями специальных методов терапии (не хирургического плана), входящих в системы комбинированного и комплексного лечения гинекологических больных.

Современная онкологическая практика широко использует хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения злокачественных новообразований гениталий, причем хирургический этап часто составляет только часть широкой программы и не имеет самостоятельного значения. Этот принцип наиболее часто используется при реализации комбинированного лечения, например при таких заболеваниях, как рак яичников, рак шейки или тела матки, и ряде других локализаций. Естественно, что выбор метода лечения должен зависеть от характера заболевания и некоторых биологических особенностей опухолевого процесса. Поэтому в таких случаях следует учитывать чувствительность опухоли к лучевому фактору (например, эпителиальный рак шейки матки) или лекарственному воздействию (некоторые цистаденокарциномы яичников), а также многочисленные особенности клинического проявления опухолевого заболевания. Опыт свидетельствует, что использование какого-либо одного из методов лечения, как правило, не обеспечивает необходимого эффекта и только с помощью нескольких видов терапии может быть достигнуто надежное и продолжительное излечение больных.

К комбинированным методам относят использование двух Различных по характеру видов лечения у одной и той же больной, например применение в течение определенного периода один за другим (или одновременно) хирургического и лекарственного, хирургического или лучевого и лекарственного видов терапии.

Широкое распространение получили также сочетанные методы лечения, сущность которых состоит в использовании различных лечебных средств, одинаково действующих на опухоль. В гинекологической практике, например, широко применяют различные методы сочетанной лучевой терапии, которые предусматривают использование различных видов и способов облучения опухолевых очагов (дистанционное и внутриполостное облучение). Этот принцип в одинаковой мере относится и к сочетанным методам лекарственной терапии, при которых используются противоопухолевые препараты разного действия (например, антиметаболиты и противоопухолевые антибиотики или антиметаболиты и алкилирующие соединения). Существуют и комплексные методы лечения больных, при которых используется большее число различных видов (хирургический, лучевой и лекарственный) терапии.

Следует отметить, что для применения этих способов лечения требуются определенные показания, а также соответствующие условия, в которых любой из этих методов реализуется наиболее оптимально. Поэтому каждый метод лечения должен иметь четкую программу, учитывающую последовательность применения каждого из видов терапии, их возможный вклад в конечный результат. Существенное значение в этом отношении имеют особенности клинического проявления опухолевого заболевания, а также нередко возникающие реакции и повреждения органов и систем организма. Именно по этим соображениям совершенно недопустимо хаотичное, методически необоснованное применение лечебных средств, без учета различных периодов развития заболевания, поставленных целей и тем более в учреждениях, персонал которых не имеет соответствующего опыта.

В гинекологической практике чаще всего комбинированный метод применяют для лечения рака наружных половых органов, рака шейки матки и эндометрия (хирургический и лучевой виды лечения), а также рака яичников (лекарственный и хирургический или наоборот). Лучевые методы используются в качестве послеоперационного облучения, реже — предоперационного. При опухолях яичников лучевая терапия имеет меньшее значение, так как в практике широко используются достаточно эффективные противоопухолевые препараты, сочетание которых с хирургическим вмешательством обеспечивает достижение длительной ремиссии, реже — стойкого излечения.

Критерием излеченности больной принято считать пятилетний срок, в течение которого не наблюдается рецидивов и метастазов. Тем не менее этот срок не всегда достаточен для характеристики полного излечения. Опыт показывает, что в ряде случаев даже при таких заболеваниях, как рак шейки матки, клинические признаки метастазирования могут проявляться по прошествии 5 лет и более после завершения того или иного метода лечения.

По-видимому, в этих случаях имеет место раннее метастазирование (до начала лечения), развитие которого совершалось затем исподволь, без существенных клинических проявлений заболевания. Естественно также, что длительная выживаемость больных зависит от морфологических особенностей опухоли (потенция клеточных элементов опухоли), распространенности процесса и формы роста опухоли. В этих случаях существенное значение может иметь также общая сопротивляемость организма, в том числе иммунные механизмы защиты. Подтверждением этого положения могут служить некоторые особенности клинического течения различных по генезу и локализации опухолевых заболеваний гениталий. Например, раковые опухоли яичников независимо от величины первичного поражения чрезвычайно рано мета-стазируют, обсеменяя брюшинный покров и создавая тем самым трудности в достижении стойкого излечения. Наоборот, раковые опухоли шейки матки, а тем более эндометрия, реже метастазируют и в большинстве случаев на ранних этапах развития носят относительно изолированный характер. Естественно, что при своевременно начатом лечении рака матки наблюдается больший процент стойкого излечения, чем, например, при раке яичников.

Хирургические методы лечения. Хирургический метод применяется в основном для лечения большинства злокачественных новообразований внутренних органов, в том числе матки, яичников и труб. На ранних этапах развития опухолевого процесса оперативное вмешательство следует считать основным и наиболее надежным видом лечения. Поэтому уже само наличие опухолевого заболевания является прямым показанием к радикальному хирургическому лечению. Вместе с тем выполнение его в радикальном объеме не всегда возможно. Например, операция теряет смысл при наличии отдаленных метастазов или распространении опухолевого процесса за анатомические границы пораженного органа, особенно с вовлечением соседних. Поэтому метастазирование и значительную распространенность опухолевого процесса следует относить к числу противопоказаний к хирургическому методу лечения (за исключением рака яичников).

Вместе с тем, учитывая, что операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований, являются самыми сложными (например, при раке шейки матки), к противопоказаниям следует относить также совокупность отягощающих состояние больной факторов. К ним в первую очередь относятся тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная патология, протекающая с явлениями недостаточности, различные нарушения, обусловленные преклонным возрастом, и ряд других состояний, повышающих риск операции. Особого обсуждения заслуживает преклонный возраст, так как у таких больных часто имеется серьезный комплекс сопутствующих нарушений. Поэтому установление показаний и оценка противопоказаний к хирургическому лечению у пожилых женщин должны быть строго индивидуальными и хорошо аргументированными, поскольку отказ от операции нередко лишает больных единственного шанса на реальную помощь. Наоборот, неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению может оказаться тактически необоснованным и исключить в дальнейшем применение других методов лечения. Могут возникать ситуации, при которых оценка операбельности представляется сомнительной. Поэтому возможность выполнения радикального объема вмешательства определяется с помощью лапаротомии (часто это относится к раку яичников), данные которой обеспечивают объективность суждения. Отказ от операции при сомнительной операбельности следует отнести к числу грубых тактических ошибок.

Хирургические операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований гениталий, — наиболее сложные в гинекологической практике и часто связаны с определенным риском для жизни больных. Поэтому учреждения, в которых выполняются эти операции, должны иметь специально оснащенные хирургические блоки (отделения), укомплектованные опытным персоналом, а также хорошо организованную анестезиологическую и реанимационную службы с обеспечением квалифицированного ведения послеоперационного периода.

Радикальный объем вмешательства предусматривает удаление не только пораженного органа, но и всего регионарного лимфатического аппарата. При любой операции, предпринимаемой с этой целью, необходимо максимально щадить ткани, особенно опухолевую и лимфатических узлов, во избежание лиссеминации клеточных элементов. Все онкологические операции должны выполняться с соблюдением четких принципов абластики, в том числе и манипуляции хирурга в пределах здоровых тканей.

Расширенные операции, в частности при раке шейки матки или наружных половых органов, предпринимаются с целью повышения радикализма, и поэтому, помимо удаления пораженного органа, предусматривают также расширение границ удаления лимфатического барьера (клетчатка и лимфатические узлы таза, клетчатка промежности и лимфатический аппарат паховых областей). При хирургическом лечении больных раком яичника допускается, однако, выполнение паллиативных резекций с оставлением неудалимых метастазов (например, множественное обсеменение брюшины, метастазы в печень). В этих случаях есть основание надеяться на достижение лечебного эффекта в дальнейшем путем применения различных противоопухолевых препаратов.

Лучевые методы лечения. Большинство гинекологических больных, страдающих злокачественными новообразованиями, подвергаются различным методам лучевого лечения.

Этот метод используется как самостоятельный вид лечения или входит в состав комбинированных и комплексных лечебных мероприятий.

В последние годы методы лучевого лечения больных благодаря высокой эффективности, особенно в гинекологии, получили обоснованное признание и широкое распространение.

Эти успехи связаны прежде всего с общим научным и техническим прогрессом, обеспечивающим внедрение в радиологическую практику новых, более совершенных, источников внешнего излучения (мощные гамма-установки, ускорительная медицинская техника, многочисленный арсенал закрытых радиоактивных изотопов и др.), а также с разработкой рациональных методов и способов облучения больных. Не меньшее значение в достижении успехов имели изучение вопросов радиобиологического обоснования лучевой терапии и разработка современных принципов клинической дозиметрии. В основе лучевых методов лечения лежит стремление максимального воздействия на опухолевые очаги при одновременном щажении окружающих здоровых тканей и органов. Применение излучений основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли в определенных интервалах — так называемых терапевтических доз. Достижение лечебного эффекта обеспечивается различной радиочувствительностью опухоли и окружающих здоровых тканей. Несомненно, что современные представления о механизмах действия излучения на ткани, в том числе опухолевую, значительно сложнее, и многие аспекты этой проблемы, достаточно хорошо изученные, уже теперь используются в практике с целью повышения эффективности лечения больных и предупреждения лучевых осложнений. Нет необходимости обсуждать специальные вопросы медицинской радиологии, так как это не входит в задачу настоящего руководства. Целесообразно остановиться лишь на некоторых клинических аспектах этой проблемы.

К основным факторам, обеспечивающим успех лучевой терапии, относятся возраст и особенности общей реактивности больных, радиочувствительность клеток новообразования, его морфологическая структура, характер роста опухоли, размеры и длительность существования опухолевого процесса, а также наличие или отсутствие сопутствующих осложнений. Естественно, что наибольшей радиочувствительностью обладают экзофитно развивающиеся опухоли, характеризующиеся высоким темпом клеточного деления.

Наоборот, относительно более устойчивы к лучевому действию опухоли больших размеров и длительно существующие, так как в этих опухолях значительно больше малочувствительных аноксических клеток. Эффект лучевого лечения, помимо перечисленных факторов, существенно связан с дозой, подводимой к опухолевому очагу. Способ облучения больных и рациональное (оптимальное) распределение дозы в очаге и окружающих тканях являются одной из важных задач в достижении излечения.

Как самостоятельный метод лучевая терапия применяется для лечения больных раком шейки матки с более распространенным процессом, чем I стадия заболевания, или в тех случаях, когда по тем или иным соображениям нельзя выполнить радикальной операции.

Реже лучевая терапия как самостоятельный метод используется для лечения рака наружных половых органов или эндометрия. Значительно чаще лучевая терапия различных видов, особенно с помощью источников для дистанционного облучения, проводится как этап комбинированной или комплексной программы лечения. Лучевая терапия применяется в сочетании с оперативным вмешательством. Она может быть предпринята до операции (предоперационное облучение) с целью повреждения опухолевых элементов. Кроме того, такое облучение одновременно оказывает противовоспалительное действие, обеспечивает развитие соединительной ткани и облитерацию сосудов в области расположения опухоли.

Создание этих условий в дальнейшем облегчает выполнение хирургического этапа лечения.

Лучевая терапия как обязательный этап проводится после операции (послеоперационное облучение), главным образом при комбинированном лечении больных раком шейки матки и эндометрия, реже — при других локализациях опухоли. Послеоперационное облучение предпринимается в целях повреждения оставшихся опухолевых очагов, возможно, имплантированных во время операции отдельных опухолевых клеток. В ряде случаев, в зависимости от характера опухолевого процесса, лучевая терапия может быть использована как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Лучевая терапия, как и любой вид лечения, может сопровождаться развитием осложнений. К их числу относят выраженную общую лучевую реакцию организма и местные лучевые повреждения тканей и органов, попадающих в зону непосредственного облучения.

Общая лучевая реакция возникает у больных при массивных облучениях, особенно тогда, когда в зону облучения попадают большие массы лимфоидной и кроветворной ткани (например, тазовая область). Клинические проявления общей лучевой реакции характеризуются нарушением функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем организма.

У больных могут наблюдаться тошнота, периодическая рвота, нередко потеря аппетита, плохой сон. В тяжелых случаях присоединяются одышка, аритмия, тахикардия, снижение артериального давления, а также признаки нарушения кроветворения. Лечение общей реакции сводится к назначению специальной диеты, содержащей большое количество соли и белков, применению комплекса витаминов, метацила, спленина, стимуляторов кроветворения и других лекарственных веществ. Проявления общей реакции стихают сами по себе после прекращения облучения.

Из местных повреждений клиническое значение могут иметь лучевые ректиты и циститы, реже дерматиты.

Характерны для общих реакций и местных повреждений их обратимость и благополучный исход.

Лекарственные методы лечения. Несмотря на значительные успехи, лекарственная терапия злокачественных новообразований в гинекологической практике не может быть отнесена к числу радикальных лечебных мероприятий. Поэтому использование противоопухолевых препаратов в тех случаях, когда можно достичь успеха с помощью хирургических и лучевых методов лечения, нецелесообразно. Однако при генерализованных опухолевых процессах, например раке яичника или трофобластической болезни, химиотерапия имеет существенные преимущества перед хирургическим или лучевым методами лечения.

Противоопухолевые препараты могут оказывать цитостатическое (подавление процессов клеточного деления) или цитотоксическое (повреждение клеток) действие. Лекарственная терапия должна применяться по определенным показаниям в связи с тем, что большинство используемых противоопухолевых препаратов обладает выраженной специфичностью.

Поэтому без учета морфологической структуры опухоли и ее чувствительности к тому или иному препарату назначать химиотерапию не следует, так как необоснованное ее применение может привести к необратимым нарушениям, исключающим применение других видов лечения.

В гинекологической практике химиотерапия как самостоятельный метод применяется для лечения только некоторых опухолевых заболеваний и в большинстве случаев используется в комплексе с хирургическими, реже лучевым методами лечения, главным образом у больных со злокачественными опухолями яичников или хорионэпителиомой. Применение химиотерапии, как правило, сопровождается нарушением функции кроветворения, так как большинство противоопухолевых препаратов действует на пролиферирующие ткани, в том числе и кроветворную. В этих случаях возникает в той или иной степени выраженное угнетение кроветворения, главным образом миело- и тромбоцитопоэза.

Для стимуляции лейкопоэза используют нуклеат натрия, пентоксил и лейкоген в сочетании с трансфузиями крови. В тяжелых случаях при развитии агранулоцитоза может быть произведена трансплантация костного мозга — аутологичного, донорского, трупного — с одновременным применением кортикостероидов. Во всех случаях хороший эффект дают витамины: аскорбиновая кислота, группы В (кроме витамина В12). При тромбоцитопении назначают витамин Р или рутин, витамин К и хлорид кальция.

Ниже рассмотрены частные вопросы хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями гениталий.

Глава ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Клинические особенности заболевания. Рак наружных половых органов является относительно редким заболеванием по сравнению с другими формами злокачественных новообразований гениталий, а по частоте возникновения занимает 4-е место среди прочих опухолей женской половой сферы. Это заболевание наблюдается преимущественно у пожилых женшин (в возрасте 60—70 лет), состояние здоровья которых нередко отягощено сопутствующей возрастной патологией. Как правило, развитию рака предшествуют различные эндокринные нарушения, обусловливающие раннее наступление менопаузы. Раку могут сопутствовать общее ожирение, диабет и другие эндокринные нарушения.

Опухолевый процесс в большинстве случаев развивается на фоне различных местных дистрофических нарушений — так называемых предраковых состояний слизистых оболочек или кожи промежности, характеризующихся своеобразным клиническим проявлением (крауроз, лейкоплакия). По морфологическому критерию большинство злокачественных новообразований вульвы относится к плоскоклеточным формам рака, чаще ороговевающим, чем неороговевающим. Значительно реже встречаются железистые формы рака.

Клиническая картина и характер развития заболевания в основном зависят от особенностей локализации первичного опухолевого очага и формы роста опухоли. Чаще всего процесс начинается в области больших или малых половых губ, реже— клитора. Более злокачественным течением характеризуются поражения клитора, которым свойственны быстрое распространение опухоли на окружающие ткани (например, уретру) и раннее метастазирование. Заболевание начинается с образования на поверхности наружных половых органов изъязвления или плотного узелка, реже язв или разрастаний типа кондилом, злокачественный характер которых не всегда ясен. Окончательный диагноз в этих случаях устанавливается с помощью биопсии. Напротив, развившаяся опухоль имеет более характерную картину. Чаще всего это плотные бугристые распадающиеся разрастания, легко кровоточащие при исследовании. Опухоль может быть спаянной с окружающими тканями и кожей промежности, так как распространение ее сопровождается инфильтрацией окружающих тканей. Процесс нередко переходит на слизистую оболочку влагалища, уретру или другие отделы промежности. Обилие в этой области кровеносных и лимфатических сосудов обусловливает быстрое (раннее) метастазирование, которое происходит преимущественно лимфогенным путем (последовательно и поэтапно). В сомнительных случаях для диагностики метастазов в поверхностные лимфатические узлы может быть произведена их пункция с целью получения материала для цитологического исследования.

Регионарными для этой локализации опухолевого процесса являются поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, специфические изменения в которых могут выявляться относительно рано. При поражении процессом клитора нередко метастазирование происходит в глубокие паховые (бедренные), а также наружные подвздошные лимфатические узлы, минуя поверхностные паховые. По мере развития процесса метастазы вначале появляются в лимфатических узлах на стороне поражения, а затем и на противоположной (перекрестное метастазирование). Метастатически измененные узлы, как правило, имеют округлую форму, достаточно плотную консистенцию, хотя и обладают вначале некоторой подвижностью. По мере роста узлов образуется общий неподвижный или малоподвижный опухолевый конгломерат, прорастающий подлежащие ткани. На коже появляются изъязвления, а затем происходит более обширный распад тканей.

Лечебная тактика в отношении этого заболевания может быть различной в зависимости от морфологических особенностей опухоли и распространенности процесса. Выбор метода лечения (хирургический, лучевой, комбинированный) определяется стадией и клиникой заболевания.

Для решения тактических вопросов были предложены построенные на различных принципах многочисленные классификации, позволяющие достаточно точно локализовать опухолевый процесс, оценить его клинические особенности и распространенность. До последнего времени в нашей стране использовалась утвержденная Министерством здравоохранения СССР классификация, основанная на подразделении всех форм рака вульвы на четыре клинические стадии. Вместе с тем эта классификация, несмотря на определенное удобство, не отражает всех особенностей заболевания и не учитывает многообразия клинического проявления. Поэтому в последнее время обсуждается новая классификация, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, в которой опухолевый процесс оценивается по большему числу клинических признаков. Ниже рассмотрены обе классификации, которые в определенной мере обеспечивают решение большинства тактических вопросов.

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ I стадия: опухоль или язва, не превышающая в диаметре 2 см, локализуется в поверхностных слоях кожи или слизистой оболочки;

метастазы отсутствуют II стадия: опухоль инфильтрирует подлежащие мягкие ткани или опухоль больших размеров, расположенная поверхностно с одиночными подвижными паховыми метастазами III стадия: опухоль глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную неподвижность пораженной области;

в паховых областях имеются подвижные или ограниченно (с одной стороны) подвижные метастазы IV стадия: опухоль прорастает соседние органы (влагалище, уретра, ирямая кишка) или имеются метастазы в отдаленные органы По Международной классификации распространенность опухолевого процесса оценивается по совокупности трех факторов: состоянию первичного опухолевого очага (Т — tumor), состоянию лимфатических узлов (N — nodes) и наличию или отсутствию отдаленных метастазов (М — metastases). Для оценки местного процесса принято обозначение Т, а его величины — цифровое обозначение Т1, Т2, ТЗ, Т4. Тот же принцип принят для характеристики состояния регионарных лимфатических узлов (N0, N1, N2, N3) и отдаленных метастазов (МО, Ml).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Т — первичная опухоль Tis — преинвазивная карцинома Т0 — первичная опухоль не определяется Т1 — одиночная опухоль не более 2 см Т2 — одиночная опухоль от 2 до 5 см ТЗ — одиночная опухоль более 5 см;

опухоль любой величины с распространением на влагалище не более чем на 2 см;

с распространением на анальный канал без вовлечения слизистой оболочки;

с распространением на уретру (ТЗт — множественные опухоли на площади не более 10 см) Т4 — одиночная опухоль любой величины с распространением на влагалище более чем на 2 см;

с распространением на анальный канал и вовлечением слизистой оболочки;

с распространением на прямокишечно-влагалищную перегородку (Т4т — множественные опухоли на площади более см).

N — регионарные лимфатические узлы N0 — лимфатические узлы не прощупываются N1 — смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения (Nla — неметастатические;

Nib — метастатические) N2 — смещаемые лимфатические узлы с противоположной или с обеих сторон (N2a — неметастатические;

N2b — метастатические) N3 — несмещаемые лимфатические узлы М — отдаленные метастазы М0 — отсутствие признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы О б щ и е п р и н ц и п ы л е ч е н и я р а к а н а р у ж н ы х п о л о в ы х о р г а н о в. Лечение рака наружных половых органов состоит из ряда этапов, причем один из них как правило, хирургический. Эта система предусматривает обязательное воздействие как на область первичного опухолевого очага, так и на регионарный лимфатический аппарат Лечебный комплекс может быть осуществлен одномоментно или раздельно в два этапа.

Однако, учитывая пожилой возраст больных, а также нередко тяжесть сопутствующих заболеваний, предпочитают двухэтапное лечение.

Первый этап предусматривает лечение первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования, причем в зависимости от величины поражения может быть выбран хирургический, комбинированный или чисто лучевой метод. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания. При 1 стадии (Т1 N0 МО) могут быть использованы хирургический или чисто лучевой метод, а при II и III стадиях (например, Т2 N0 (N1) МО;

T3N0(Nl) МО и др.) — комбинированный (лучевой и хирургический или наоборот) в зависимости от клинических особенностей процесса к моменту начала лечения. Некоторые варианты II и III стадии подлежат только лучевому лечению, так как хирургический этап в радикальном объеме оказывается технически невыполнимым. Опыт показывает, что лучшие отдаленные результаты достигаются в том случае, если первичный очаг удаляется хирургическим путем с последующим облучением операционной области.

Для практического использования может быть рекомендована следующая тактическая схема, пригодная для большинства клинических форм рака вульвы. Первый этап может включать предоперационное облучение первичного опухолевого очага и паховых областей независимо от наличия или отсутствия метастатически измененных лимфатических узлов.

Вторым этапом по ликвидации лучевой реакции в области облучения выполняется вульвэктомия, преимущественно электрохирургическим способом. Третий этап состоит из хирургического удаления лимфатических узлов и клетчатки паховых и (желательно) подвздошных областей, разумеется, в том случае, если технически окажется возможным удаление узлов.

При ограниченных формах рака (I стадия;

Tl(T2)N0M0) хирургический этап может быть выполнен сначала, причем весьма целесообразно одномоментно с лимфаденэктомией (в том случае, однако, если общее состояние больных позволяет выполнить хирургическое вмешательство в широком объеме). Ниже рассмотрены отдельные этапы лечения: сначала хирургические, а затем лучевые методы.

Вульвэктомия. По поводу злокачественных новообразований Рис. 112. Вульвэктомия.

а — этап подготовки области вульвы к удалению двумя разрезами: 1 — наружный окаймляющий разрез, — внутренний круговой разрез, 3 — опухоль, 4 — анальное отверстие;

б — блок тканей удален, разведены зажимами края наружной раны;

в — начало ушивания раны промежности;

г — окончательный вид операционного поля после ушивания раны.

наружных половых органов эта операция самостоятельно выполняется относительно редко, так как в большинстве случаев оно составляет лишь один из основных этапов хирургического лечения рака вульвы в целом. Тем не менее рассмотрение этой операции отдельно от остальных этапов представляется целесообразным по тем соображениям, что ее использование возможно и по ряду других показаний (например, при краурозах и лейкоплакиях). Вульвэктомия выполняется под наркозом или спинномозговой анестезией (реже). Местное обезболивание в этих случаях ввиду травматичности и обширности объема вмешательства нецелесообразно. В целях абластики операция по поводу рака выполняется электрохирургическим способом;

в остальных же случаях допустимо использовать обычный хирургический инструментарий.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Положение больной и подготовка операционного поля те же, что и при любой другой операции на влагалище или промежности. Кожу промежности рассекают окаймляющим наружные половые органы разрезом, по форме напоминающим каплю. Разрез должен проходить по крайней мере на 1,5—2 см отступя от опухоли и не менее чем на 3 см выше клитора (рис. 112,а). Второй разрез (внутренний) проводят по окружности влагалищного кольца на границе между остатками девственной плевы и началом влагалищной трубки с таким расчетом, чтобы верхняя часть его прошла между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала (рис. 112,а). Наружные края внешнего разреза берут на зажимы и разводят в стороны. Разрез продолжают глубже, рассекают подкожную жировую клетчатку вплоть до обнажения мышечных волокон тазового дна.

Внутренний край разреза одной стороны вместе с подкожной клетчаткой отводят зажимами или крючками кнутри и, начиная с верхней части вульвы, наружные половые органы отсепаровывают общим блоком (сначала с левой стороны, затем справа) в направлении снаружи кнутри до подхода к внутреннему круговому разрезу (рис. 112,6). Под клитор перед его отсечением в направлении от уретры к лону накладывают один или два зажима вдоль промежности, так как область клитора имеет богатое сосудистое развитие, особенно венозное. После пересечения ножек клитора необходимо произвести дополнительное тщательное лигирование кровоточащих сосудов обычным способом или (лучше) обшиванием. После удаления всего блока выполняется окончательный гемостаз. Полезно отдельными кетгутовыми швами несколько сблизить края наружного и внутреннего разрезов.

Следующий этап состоит в сшивании отдельными шелковыми швами краев кожного разреза, с краями слизистой оболочки влагалища. Края верхней части раны сшивают между собой до наружного отверстия уретры (рис. 112,в), затем идут в обход островка с уретрой и, наконец, со слизистой оболочкой влагалища (рис. 112,г). При затруднениях и с целью предупреждения стриктур может быть мобилизована часть задней стенки влагалища, которую подтягивают наружу. Этим лоскутом закрывают тканевый дефект в области задней спайки. Производят туалет операционного поля. В мочевой пузырь вводят и фиксируют постоянный катетер.

Если вульвэктомия предпринимается по поводу лейкоплакии или крауроза, то нет необходимости удалять все ткани промежности вплоть до мышечных волокон тазового дна.

В этих случаях достаточно ограничиться удалением вместе с наружными половыми органами тонкого слоя подкожной клетчатки.

Лимфаденэктомия (операция Дюкена). Эта операция предусматривает удаление клетчатки и лимфатических узлов паховых областей одним блоком и производится с обеих сторон. Как отмечалось выше, лимфаденэктомия может выполняться одновременно с вульвэктомией или отдельно, как второй этап хирургического лечения рака вульвы.

Клетчатку паховой области обнажают вертикальным разрезом кожи, который проводят по ходу крупных сосудов бедра, начиная от уровня передневерхней подвздошной ости, затем через середину паховой складки до вершин бедренного (скарповского) треугольника (рис.

113, а). Края кожи захватывают зажимами или крючками и отсепаровывают в стороны:

кнаружи — до передней подвздошной ости и кнутри — до середины лобка (рис. 113,6).

Обнаженную клетчатку по периферии всей площади рассекают до мышцы бедра (портняжной и длинной приводящей) и нижних отделов брюшной стенки соответственно сторонам так называемого треугольника оперативного вмешательства. Одной из сторон треугольника должна быть линия, соединяющая передневерхнюю подвздошную ость с серединой лобка, другой — линия, проходящая через середину лона до вершины бедренного треугольника, и, наконец, его основанием является линия, соединяющая передне-верхнюю ость с вершиной бедренного треугольника (рис. 113,в). Отделение блока клетчатки производится с периферии к центру треугольника, в направлении к наружному отверстию бедренного канала. В нижнем углу бедренного треугольника необходимо выделить и перевязать большую подкожную вену конечности. Нередко вместо одной вены в этом отделе может быть представлено несколько ее ветвей, которые следует перевязать каждую в отдельности. Здесь же располагаются многочисленные лимфатические сосуды;

в целях предупреждения последующей лимфореи их также целесообразно лигировать.

После отделения клетчаточного блока от мыщц в центре он Рис. 113. Лимфаденэктомия (Дюкена).

а — направление кожного разреза;

б— этап отсепаровки кожных лоскутов;

в — схематическое изображение треугольника оперативного вмешательства;

г — конечный этап операции.

будет удерживаться двумя ножками. Одна из них содержит сосуды, которые выходят из бедренной артерии и впадают в бедренную вену, вторая — состоит из жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы и сосуды, проходящие через бедренный канал.

Пересечение первой ножки начинают с вершины бедренного треугольника. Для этого весь блок с клетчаткой и лимфатическими узлами оттесняют кнутри, а портняжную мышцу оттягивают кнаружи;

при этом обнажается ложе бедренных сосудов. Рассекают верхнюю стенку влагалищной артерии и удаляемый блок вместе с наружной частью сосудистого влагалища поднимают кверху. Этот прием позволяет обнажить область впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену, где ее пересекают и перевязывают так же, как и все мелкие сосуды, богато представленные в этом отделе. Для пересечения второй ножки следует обнажить жимбернатову связку, из-под которой клетчаточный тяж вместе с лимфатическими сосудами и узлами вытягивают наружу, пересекают и лигируют. Таким образом, весь блок оказывается иссеченным. После завершения этого основного этапа производят тщаельный осмотр всего операционного поля и выполняют окончательный гемостаз. Кожные края сводят вместе и накладывают отдельные редкие шелковые швы.

Часто в результате удаления клетчатки образуется избыток кожной ткани, которую перед сшиванием краев раны целесообразно иссечь. Как правило, в послеоперационном периоде, особенно при недостаточно тщательной перевязке лимфатических сосудов, в подкожном пространстве скапливаются лимфа и тканевый секрет, препятствующие процессам заживления, а в ряде случаев способствующие инфицированию раны. Поэтому в указанное пространство рекомендуется ввести дренажную трубку через дополнительное отверстие на внутренней поверхности бедра, которое делается ближе к нижнему краю раны (рис. 113, г).

Аналогичная операция производится и с другой стороны. Некоторые хирурги проводят операцию одновременно с обеих сторон.

В послеоперационном периоде в течение 3—4 дней применяются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. Если одномоментно была произведена и вульвэктомия, катетер из пузыря извлекают на 4-й день после исчезновения отека тканей. Мочевой пузырь ежедневно промывают раствором фурацилина. Швы снимают на 10-й день.

Клинический опыт свидетельствует о том, что рак наружных половых органов в результате быстрого распространения и раннего метастазирования протекает тяжело и исходы лечения при этом сравнительно неблагоприятные. Например, лучевые методы лечения обеспечивают трехлетнее выживание в 50%, а пятилетнее — не более, чем в 30% случаев. Комбинированные методы лечения дают несколько лучшие результаты, хотя пятилетнее выживание в среднем не превышает 60%. Относительно неудовлетворительные результаты лечения связаны также с возможностью метастазирования процесса в глубокорасположенные лимфатические узлы (например, подвздошные). Поэтому на протяжении ряда последних лет шли поиски и совершенствование методов комбинированного лечения рака вульвы, в том числе и его хирургического этапа.

В последние годы стали шире применяться так называемые радикальные хирургические вмешательства, объем которых предусматривает удаление не только регионарного лимфатического аппарата паховых областей, но и группы подвздошных лимфатических узлов. Наиболее удачным техническим решением при выполнении радикального объема хирургического вмешательства по поводу рака вульвы следует считать операцию пахово подвздошной лимфаденэктомии, разработанную В. М. Столяровым и Л. М. Хачатуряном, предусматривающую одномоментное удаление пахового и подвздошного лимфатических аппаратов.

Пахово-подвздошная лимфаденэктомия. После удаления блока паховых узлов в объеме, предусматриваемом операцией Дюкена, рассекают подвздошно-гребешковую связку, разде Рис. 114. Радикальная операция при раке наружных половых органов.

а — вид раны после рассечения передней брюшной стенки и обнажения подвздошных сосудов и удаления лимфатических узлов;

б— вид раны после ушивания брюшной стенки (из забрю-шинного пространства проведена дренажная трубка).

ляющую lacuna vasorum и lacuna musculorum. Бедренный канал расширяет I пальцем. Над бедренными сосудами рассекают паховую связку и апоневроз наружной косой мышцы брюшной стенки до верхнего угла кожной раны и затем разрез продолжают по спигелиевой линии. В результате этого приема обнажается предбрюшинная клетчатка, с медиальной стороны которой будет располагаться брюшина. В этом месте следует манипулировать особенно осторожно, так как возможно ранение брюшины и проникновение в брюшную полость. Кроме того, эта область содержит большое число относительно крупных сосудов, ранение которых чревато серьезным кровотечением. Поэтому при отслойке брюшины целесообразно выделить и перевязать нижние эпигастральные и глубокие сосуды, окружающие подвздошную кость. Рассечение и перевязка сосудов обеспечивают необходимый гемостаз и более широкий экстраперитонеальный доступ к тазовым сосудам и лимфатическим узлам (рис. 114,a).

Брюшину и тазовые органы оттесняют кнутри тупыми крючками для обнажения группы подвздошных лимфатических узлов. Удаление узлов начинают с рассечения фасции, покрывающей m. psoas major. Постепенно, от области разделения общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную, отделяют клетчатку, окружающую подвздошные сосуды. В блок удаляемых тканей включаются, кроме того, лимфатические узлы запирательного отверстия, а также узлы, располагающиеся по ходу нижних эпигастральных и глубоких сосудов, окружающих подвздошную кость. На этом заканчивается этап по удалению тазовых лимфатических узлов. В рану вводят гемостатическую губку и устанавливают дренажную трубку. Целость передней брюшной стенки восстанавливают путем сшивания краев внутренней косой мышцы, апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связки. Паховую связку, кроме того, целесообразно подшить к гребешковой с тем, чтобы предупредить возможное образование послеоперационных бедренных грыж (рис. 114, б). Кожные края раны сближают и накладывают отдельные шелковые швы. Установленную в забрюшинное пространство дренажную трубку выводят на внутреннюю поверхность бедра через дополнительное кожное отверстие, вокруг которого она фиксируется 1—2 шелковыми швами, и накладывают повязку.

Если по техническим причинам осуществить удаление паховых и подвздошных узлов общим блоком не удается, то раздельное их удаление не снижает радикальности операции.

Кожный разрез при пахово-подвздошной лимфаденэктомии несколько отличается от операции Дюкена. Вместо продольного разреза в этом случае выполняется разрез, по форме напоминающий веретено, т. е. включающий часть кожного покрова над паховыми лимфатическими узлами, с тем чтобы предотвратить возникновение местных рецидивов.

Лучевые методы лечения. Лучевая терапия чаще всего представляет один из этапов комбинированного лечения и проводится как до, так и после операции. В первом случае лучевая терапия имеет целью уменьшить опухолевый очаг или обеспечить необходимую его подвижность для последующего удаления. Облучение вульвы следует осуществлять с помощью аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии (или телегамма-терапии). В этих случаях используется промежностное поле с наклоном на область опухолевого очага.

Короткофокусная рентгенотерапия проводится обычно при следующих условиях: кВ от 60 до 90;

мА 4—5;

фильтр от 1,0 до 3,0 мм А1 или 0,2 мм Си;

кожно-фокусное расстояние 5—7,5 см, мощность дозы от 100 до 300 Р/мин;

разовая доза 300—500 Р ежедневно;

поглощенная доза в очаге не менее 5000 Р;

площадь поля облучения выбирают в зависимости от величины опухолевого очага (при использовании короткофокусной телеграмма-терапии: кожно-фокусное расстояние 6 см, разовая доза 200—250 Р, мощность дозы 10—15 Р/мин).

Достаточность общей дозы на опухолевый очаг уточняется индивидуально. Критерием для окончания облучения служат.уменьшение опухолевого очага и приобретение им подвижности, а также выраженность лучевой реакции кожи (образование вульвита), которая начинает появляться уже после подведения (на поверхность) дозы порядка 2500—3000 Р.

Облучение паховых областей проводится одновременно с первичным очагом, однако для этих целей используется обычная телегамматерапия (ЛУЧ, Року с) при следующих условиях:

кожно-фокусное расстояние 35—70 см, мощность дозы 20—80 Р/мин, разовая доза 200— Р ежедневно, общая доза на очаг 2000—2500 Р.

Хирургическое вмешательство (одномоментно и двухэтапно) выполняется после стихания местной лучевой реакции кожи, но не ранее чем через 3—4 нед после облучения.

Послеоперационное облучение зоны бывшего опухолевого очага и регионарного лимфатического аппарата проводится через 3—4 нед после операции, при окончательном очищении ран и появлении чистых грануляций. Послеоперационное облучение предпринимается для улучшения результатов хирургического вмешательства и с целью предотвращения местных рецидивов опухоли. В этих случаях могут использоваться рентгенои телегаммааппараты для короткофокусного и длиннофокусного облучения.

Область бывшего первичного очага целесообразнее облучать с помощью аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии (телегамматерапии), а паховые области — длиннофокусной.

Условия облучения по существу те же, что и при предоперационном облучении.

Только лучевой метод с использованием различных видов и способов облучения очагов применяется у больных, у которых исключается хирургическое вмешательство в связи со значительной распространенностью процесса или наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, усугубляющих риск операции. В этих случаях может быть использовано внутритканевое облучение первичного очага (радиоактивные иглы, гранулы, коллоидные растворы) в сочетании с дистанционным облучением (рентгено- и телегамматерапия) регионарных областей. В IV стадии рака лучевая терапия носит лишь паллиативный характер.

Глава МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ Клинические особенности заболевания и тактические вопросы терапии рака шейки матки. Рак шейки матки — одно из наиболее частых злокачественных новообразований гениталий — встречается в большинстве случаев у женщин после 40 лет. Опухоли этой локализации чаще исходят из плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом как ороговевающие, так и неороговевающие формы наблюдаются одинаково часто. Реже выявляется низкодифференцированный рак. Поскольку шеечный канал выстлан цилиндрическим эпителием, может встречаться рак шейки матки (канала) железистого происхождения.

Ранние формы рака протекают без существенных клинических признаков. В ряде случаев больные замечают появление жидких бесцветных выделений, пачкающих белье. Однако по мере развития опухолевого процесса выделения приобретают гнойно-кровянистый характер с неприятным и специфическим запахом и нередко раздражают кожу промежности.

Значительно реже больные страдают кровотечениями по типу метроррагии. Характерно также появление так называемых контактных кровотечений, возникающих во время или после половых сношений, а также при большом напряжении и физических усилиях. Для некоторых женщин типичны нарушения менструаций, которые внезапно приобретают тип меноррагий. Менструации удлиняются, становятся более обильными, чем прежде, и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Для женщин, у которых нет менструаций, характерно появление кровянистых выделений или даже кровотечений, в большинстве случаев без видимых причин.

Появление болей следует относить к числу признаков, характерных для уже развившегося или запущенного рака, при котором процесс распространяется за анатомические пределы шейки матки. Вначале опухоль поражает парацервикальные отделы параметрия или своды влагалища, а затем и пристеночные отделы таза, главным образом за счет метастазирования в лимфатические узлы. Реже распространение опухоли происходит в направлении мочевого пузыря или прямой кишки.

Поражение клетчаточных отделов таза в зависимости от характера и преимущественной локализации опухолевой инфильтрации может иметь различную клиническую картину.

Прорастание, например, опухоли в боковые отделы таза, как правило, сопровождается болями в нижних отделах живота и паховых областях, а метастазирование в тазовые узлы характеризуется болями в нижних конечностях и пояснице. Инфильтрация предпузырных отделов сопровождается иногда тяжелыми дизурическими расстройствами.

Начальные формы рака шейки матки, развившиеся на фоне предопухолевых процессов, не отличаются типичными клиническими проявлениями, и в большинстве случаев для их диагностики требуется применение специальных методов исследования. Более выраженные формы, но очерченные понятием начальных, могут представляться в виде небольших тканевых дефектов слизистой оболочки (изъязвлений) или сосочковых разрастаний, легко кровоточащих при исследовании инструментом. В дальнейшем, в процессе развития опухоли, либо происходит инфильтрация толщи тканей шейки матки либо опухоль растет наружу, в просвет влагалища, и представляется в виде образования, напоминающего «цветную капусту», часто описываемую в учебниках как типичное проявление рака. Во всех случаях распространения процесса влагалищная часть шейки уплотняется, теряет эластичность и деформируется. Ее исследование, даже пальпаторное, как правило, сопровождается кровоотделением.

Значительно труднее распознать раковую опухоль шеечного канала, в том числе и те ее формы, при которых происходит распространение опухоли на шейку матки. В этих случаях шейка, хотя и несколько увеличивается в размерах, длительное время не изменяет своей обычной конфигурации.

По характеру развития опухолевого процесса с клинической к точки зрения можно выделить три формы роста опухоли, f несмотря на то, что такое разделение носит чисто формальный характер. Различают экзофитный рак, при котором рост опухоли происходит наружу, в сторону влагалища, затем эндофитный, характеризующийся инфильтрацией и деформацией самой шейки матки, и, наконец, смешанный (экзоэндофитный), в котором имеются признаки обоих типов роста опухоли. Обычно последняя форма характерна для процессов, значительно более распространенных, когда уточнить первичную форму роста не всегда представляется возможным.

Принципы лечения больных раком шейки матки в настоящее время достаточно хорошо разработаны и оно дает вполне надежные и стойкие результаты. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания в среднем составляет примерно 85%, а при II и III стадиях достигает соответственно 75 и 55%. Выбор метода лечения зависит от клинической формы, стадии заболевания, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса.

В настоящее время применяются два метода лечения больных раком шейки матки. Один из них — лучевая терапия, а второй — комбинированный, при котором хирургическое и лучевое лечение составляют отдельные, но обязательные этапы. Следует, однако, отметить, что оба метода не являются конкурентными. Для использования каждого из них требуются определенные клинические показания и условия для реализации. Для установления индивидуальных вариантов опухолевого процесса и клинических особенностей заболевания предложены различные классификации. В их основе могут лежать разные принципы, однако каждая из них включает признаки, позволяющие обосновать выбор метода лечения.

Наибольшее распространение в настоящее время получили две классификации, одна из которых официально принята в нашей стране, а вторая, разработанная и предложенная Международным противораковым союзом, апробируется в ряде стран, в том числе и в Советском Союзе.

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 0 стадия — объединяет все процессы шейки матки, которые могут быть отнесены к так называемым облигатным формам предрака.

I стадия — инвазивные формы рака, ограниченные пределами шейки матки (ее влагалищной частью) II стадия — имеет три варианта: а) опухолевый процесс, распространяющийся (инфильтрирующий) на боковые отделы параметрия с одной или обеих сторон, но не доходящий до стенок таза (параметральный вариант);

б) процесс, распространяющийся не ниже верхних 2/з влагалищной трубки (влагалищный вариант);

в) процесс, характеризующийся распространением на тело матки, но без прорастания ее серозного покрова (маточный вариант) III стадия, так же как и II, имеет три аналогичных варианта: а) процесс инфильтрирует параметральные отделы с одной или обеих сторон, но переходит непосредственно на стенки таза (параметральный вариант);

б) процесс спускается на нижние отделы влагалища (влагалищный вариант);

в) процесс на шейке матки с изолированными метастазами в пристеночные лимфатические узлы таза с одной или обеих сторон (регионарный метастатический вариант) IV стадия также имеет три варианта: а) прорастание опухоли в мочевой пузырь, установленное с помощью цистоскопии, или наличие пузырно-влагалищного свища (пузырный вариант);

б) прорастание прямой кишки, установленное с помощью ректоскопии, или наличие прямокишечно-влагалищного свища (ректальный вариант);

в) рак шейки матки с отдаленными метастазами в другие органы (метастатический вариант).

Разграничение опухолевого процесса по стадиям, позволяющее оценить распространенность заболевания, носит, однако, условный характер. В практике чаще приходится встречаться со смешанными формами, например влагалищно-параметральным или влагалищно-маточным и другими вариантами. Тем не менее эта классификация позволяет достаточно полно охарактеризовать состояние опухолевого процесса с учетом индивидуальных особенностей заболевания.

Несколько полнее представляется Международная классификация, в основе которой лежит принцип оценки опухолевого заболевания по трем клиническим факторам, характеризующим первичный опухолевый очаг (Т), состояние регионарных лимфатических узлов (N), а также наличие или отсутствие метастазов (М).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Т — первичная опухоль Tis — все формы преинвазивного рака Т1 — процесс, ограниченный пределами влагалищной части шейки матки (причем Т1а — преклинический инвазивный ракTib — инвазивный рак) Т2 — процесс, распространяющийся за пределы шейки матки и в области боковых отделов параметрия, но без перехода на стенку таза или спускающийся не ниже наружных отделов влагалищной трубки (Т2а — процесс, распространяющийся по влагалищной трубке, но без инфильтрации параметральных отделов;

Т2b — процесс, инфильтрирующий параметральные отделы с поражением влагалища) ТЗ — процесс, распространяющийся в параметральные отделы с переходом на стенки таза или спускающийся на нижние отделы влагалищной трубки Т4 — процесс, распространяющийся за пределы малого таза или вовлекающий слизистые оболочки мочевого пузыря или прямой кишки (инфильтрация предпузырной клетчатки с наличием буллезного отека не дает оснований для оценки процесса как Т4) N — регионарные лимфатические узлы Nx — состояние лимфатических узлов оценить не представляется возможным N0 — изменения в лимфатических узлах не определяются (по данным лимфографии) N1 — наличие специфических изменений в лимфатических узлах, установленных на основании лимфографии N2 — пальпаторно определяемое и несмещаемое уплотнение (образование) на стенке (стенках) таза с наличием свободного пространства между ним и первичным очагом (опухоль шейки матки) М — отдаленные метастазы М0 — признаки (на основании клинического обследования) отдаленных метастазов не выявляются Ml — имеются отдаленные метастазы в другие органы, в том числе и в лимфатические узлы выше разделения общих подвздошных артерий и бифуркации аорты На основании изучения отдаленных результатов лечения больных раком шейки матки различными методами выработались определенные показания к их выбору и соответствующим образом оценены терапевтические возможности каждого из них.

Например, комбинированный метод оказался предпочтительным для лечения молодых женщин с ограниченными формами рака, не распространяющегося за пределы шейки матки (I стадия;

T1N0M0). В ряде случаев использование комбинированного метода допустимо при процессах, больших, чем I стадия но сочетающихся с беременностью, прерывание которой должно быть осуществлено путем кесарева сечения, или с воспалительными заболеваниями придатков матки (острые, подострые), исключающих применение лучевого лечения (II стадия маточного варианта или влагалищного варианта, ограниченного поражением лишь ближайших отделов сводов;

T2aN0M0). Во всех остальных случаях, в том числе и при I стадии заболевания у женщин старше 40 лет, следует птедпочитать сочетанный лучевой метод (внутриполостное и дистанционное облучение), обеспечивающий достаточно высокий процент стойкого излечения. Хирургическое лечение распространенных форм рака (более чем 1 стадия) даже при технически совершенном выполнении адикального объема вмешательства, как правило, ведет к возникновению рецидивов заболевания (чаще местных) уже в течение первого года наблюдения. По-видимому, это обстоятельство связано с невозможностью выполнить основное правило онкологии — оперировать в пределах здоровых тканей, трудно осуществляемое в условиях пространственных ограничений, имеющихся в малом тазу. Поэтому при хирургической обработке параметральных отделов и освобождении верхних отделов влагалищной трубки всегда имеется опасность контакта с не имеющими видимых признаков опухолевого поражения специфически измененными тканями.

Учитывая широкие терапевтические возможности лучевого лечения, его относительную атравматичность, а также меньшее число противопоказаний, лучевые методы следует отнести к основным лечебным мероприятиям, предпринимаемым по поводу рака шейки матки всех стадий.

Операций, предусматривающих радикальный объем вмешательства, разработано достаточно много. Каждая из них отличается, в основном широтой удаления лимфатического аппарата малого таза. Наряду с целесообразным и технически обоснованным объемом хирургического вмешательства в разное время предлагались и более обширные операции, например типа экзентерации таза, или операции, предусматривающие резекцию соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки или пересадку мочеточников, выполнение которых вряд ли можно признать оправданным. Подобные операции, помимо технической сложности, как правило, связаны с обширной травмой тканей и органов, а также тяжелыми реакциями организма, приводящими к инвалидизации больных. Нужно отметить также, что поскольку подобные операции предпринимаются по поводу более распространенных опухолевых процессов, результаты их оказываются весьма ненадежными и большинство больных умирает в первые 1 1/2 —2 года в результате рецидивов заболевания или тяжелых осложнений, главным образом со стороны мочевыделительной системы. В настоящем разделе рассматривается разработанный И. Н. Никольским и описанный А. Б. Деражне вариант расширенной экстирпации матки с придатками, который наиболее полно удовлетворяет основной задаче хирургического этапа лечения. Основные принципы его предусматривают радикальный и вместе с тем вполне разумный объем хирургического вмешательства. Ниже рассматривается техника этой операции с модификациями некоторых ее этапов.

Расширенная экстирпация матки с придатками (хирургический этап комбинированного метода лечения). Расширенная экстирпация матки с придатками представляет собой одно из наиболее трудоемких и сложных оперативных вмешательств в гинекологии. Как указывалось выше, производится она при начальных формах рака шейки матки (I стадия). Такой объем хирургического вмешательства определяется необходимостью удаления не только первичного опухолевого очага, но и всех путей возможного метастазирования вместе с лимфатическими узлами таза.

Больную укладывают на операционном столе с несколько опущенным головным концом в положении на спине со слегка согнутыми в коленях конечностями. Такое положение обеспечивает хороший доступ к глубоким отделам малого таза и более совершенное отграничение кишечника от операционной области. Перед операцией после обработки влагалища спиртом и настойкой йода в него вводят марлевый тампон, конец которого оставляют снаружи. На время операции в мочевом пузыре устанавливают катетер, который соединяют с системой отвода мочи. Большинство хирургов пользуются нижним срединным разрезом, продлевая его слева в обход пупка. Но имеются и сторонники вскрытия брюшной полости поперечным надлобковым разрезом по Черни. После вскрытия брюшной полости и отграничения кишечника оценивается состояние органов малого таза. Тщательному осмотру подлежат матка, придатки, параметральные отделы, крестцово-маточные связки, а также области стенок таза. Такая оценка операционной ситуации необходима, чтобы исключить возможные противопоказания к расширенной экстирпации матки.

На боковые отделы матки, параллельно ее ребрам, накладывают два больших прямых зажима, в которые захватывают круглые связки, трубы, собственные связки яичников и прилегающие к матке отделы широких связок. Зажимы связывают марлевой полоской, проведенной через отверстия браншей. Во время операции эти зажимы обеспечивают необходимое перемещение матки. Выполнение операции лучше начинать с правой стороны, так как хирург обычно располагается слева от больной. Вначале между зажимами пересекают и перевязывают кетгутом воронкотазовую и круглую связки справа. Этот этап легче выполнить, если матку за зажимы отвести влево и несколько кпереди. При наложении зажимов на воронкотазовую связку необходимо помнить о возможности случайного пережатия проходящего по заднему листку широкой связки мочеточника. Положение его в ряде случаев можно проследить по заднему листку брюшины, где он просвечивает в виде перистальтирующего тяжа.

Брюшину переднего листка широкой связки надсекают между культями воронкотазовой и круглой связкой. Затем указательными пальцами обеих рук широко раскрывают параметрий, в котором обнажается клетчатка пристеночного отдела таза. Одно из зеркал, лучше длинное, вводят под культю правой воронкотазовой связки, а узкий влагалищный подъемник — под культю круглой. Зеркала разводят кверху и книзу.

Этим приемом широко открывают область расположения наружной подвздошной артерии и вены, подчревную и общую подвздошную артерию, а также клетчатку бокового отдела таза с лимфатическими узлами (рис. 115,а). После этого приступают к одной из основных и наиболее сложных задач операции — удалению лимфатических узлов вместе с клетчаткой параметрия. Наиболее удобно и целесообразно этот этап выполнить так, как рекомендуют А.

И. Серебров и А. А. Габелов.

Анатомическим пинцетом приподнимают рыхлую клетчатку над наружной подвздошной артерией и надсекают. влагалище сосудов таза. Затем артерию и располагающуюся под ней подвздошную вену оголяют снятием пласта клетчатки с лимфатическими узлами. Удаление клетчатки производится по направлению кнутри и книзу до области внутреннего отверстия пахового канала. Кверху клетчатку снимают до середины общей подвздошной артерии, а кнутри — до освобождения области отхождения подчревной артерии от внутренней подвздошной. Выделенный таким образом клетчаточный пласт отводят в сторону матки или, как Рис. 115. Расширенная экстирпация матки с придатками по поводу рака шейки матки.

а - область расположения сосудов таза и клетчатки;

б — обнаженные сосуды таза после снятия клетчаточного пласта;

в — освобождение запирательной ямки;

г — подведение лигатуры под маточные сосуды;

д — отделение мочевого пузыря от верхних отделов влагалища;

е — пересечение правой пузырно-маточной связки;

ж — пересечение пузырно-маточно-влага-лищной связки;

з — наложение зажимов на крестцово маточные связки;

и — отделение боковых частей параметрия и паракольпия;

к — наложение зажимов на влагалищную трубку.

рекомендуют некоторые специалисты (И.-Л. Брауде, А. Б. Деражне), отсекают в области мочевого пузыря для отдельного гистологического исследования. По завершении этого этапа обнажается вся область расположения крупных сосудов таза (рис. 115,6). Одновременно следует удалить также лимфатические узлы, расположенные за наружной и общей подвздошной артериями. Затем выделяют и удаляют группу лимфатических узлов из запирательной ямки. Для этого зеркало перемещают к нижнему краю раны и с его помощью наружные подвздошные сосуды отводят к стенке таза. Оттесняя вену в сторону, нужно стараться не повре дить ее краем зеркала. От нижнезаднего края вены клетчатку с лимфатическими узлами приподнимают длинным анатомическим пинцетом и отделяют от сосудов изогнутыми ножницами. В этом отделе в виде белого тяжа проходит запирательный нерв, который, как и расположенные здесь артерии и вену, необходимо тщательно оберегать от возможного ранения. Удаление всего пласта клетчатки производят по направлению к тазовому дну до уровня верхних отделов мышцы, поднимающей задний проход, и седалищно-прямокишечной ямки (рис. 115, в). В этом месте расположены тазовые вены, отличающиеся значительной вариабельностью. Во избежание их ранения следует обращать особое внимание на возможность существования анастомозов между наружной и внутренней подвздошной венами или удвоения подчревной вены.

Следующий этап операции — выделение нижних отделов мочеточника и перевязка маточных сосудов. Мочеточник при подходе к боковым отделам матки располагается по заднему листку широкой маточной связки, где он вступает в боковой отдел параметрия.

Здесь мочеточник нужно отделить от заднего листка и выделить затем на всем протяжении до места пересечения его с маточными сосудами. Необходимо, чтобы при выделении вокруг мочеточника оставалось некоторое количество клетчатки, так как его оголение нередко ведет к нарушению питания тканей и возникновению тяжелых осложнений. С помощью иглы Дешана между мочеточником, располагающимся ниже, и сосудистым пучком проводят кетгутовую и шелковую лигатуру (рис. 115, г). Шелковую лигатуру смещают ближе к матке и тотчас завязывают. Кетгутовую же лигатуру завязывают кнаружи от мочеточника и концы ее отрезаются. Маточные сосуды пересекают между лигатурами.

По завершении этих этапов описанные моменты операции повторяют на другой стороне.

После того как с обеих сторон будут пересечены маточные сосуды, вскрывают пузырно маточную складку брюшины и мочевой пузырь отделяют от матки. Чтобы облегчить выполнение этого этапа, матку следует подтянуть кверху, а культи круглых связок растянуть в стороны. Отделение пузыря в целях абластики лучше производить острым путем. С этой целью между пузырем и шейкой матки по средней линии вводят сомкнутые тупоконечные ножницы вогнутостью кпереди. В глубине раны бранши ножниц осторожно раздвигают и в раскрытом виде выводят наружу (рис. 115,д). Этим приемом, предложенным А. И.

Серебровым, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и верхних отделов влагалища и он остается связанным с боков с маткой пузырно-маточными связками. Затем матку отводят влево и кзади, а мочевой пузырь с помощью широкого зеркала поднимают кпереди (к лону).

Между пузырем и маткой натягивают ткани, включающие венозные сосуды пузырно маточного сплетения. Вначале на правую связку, а затем на левую накладывают зажимы, связки рассекают, и зажимы у пузыря заменяют кетгутовыми лигатурами (рис. 115, е). С этого момента приступают к выделению мочеточников на остальном участке до места впадения их в мочевой пузырь: сначала справа, потом слева. Ножницами пересекают идущие от матки к стенке таза волокна кардинальной связки, в результате чего как бы из туннеля высвобождают мочеточник с одной стороны, а затем и с другой. После рассечения кардинальных связок мочеточники легко выделяются до места их впадения в мочевой пузырь. После выделения устьев мочеточников мочевой пузырь остается связанным с маткой и верхними отделами влагалища только за счет пузырно-маточно-влагалищных связок, в которых проходят основные стволы венозного сплетения. Связки пересекают и обязательно лигируют, так как в противном случае может возникнуть значительное, с трудом останавливаемое кровотечение (рис. 115, ж). Верхние отделы влагалища спереди оказываются полностью мобилизованными.

Следующий этап операции — отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и пересечение крестцово-маточных связок. Для этой цели матку за зажимы подтягивают кверху и к лону, а прямую кишку, захваченную марлевой салфеткой, приподнимают к мысу крестца. После обнажения заднего свода брюшину рассекают в поперечном направлении ножницами по его дну. Заднюю стенку влагалища отделяют от прямой кишки пальцами правой руки, затем одну, а потом другую крестцово-маточные связки — от кардинальных и боковых отделов параметрия. Сначала на правую, а затем на левую крестцово-маточные связки накладывают изогнутые, достаточно жесткие зажимы (рис. 115,з). Связки пересекают, а их культи обшивают. Пересекать крестцово-маточные связки следует особенно осторожно, чтобы в зажимы не попали мочеточники, которые, хотя уже и выделены, но располагаются в области задних листков широкой связки.

После пересечения крестцово-маточных связок матка приобретает еще большую подвижность и легко выводится в рану.

Завершающий этап — удаление матки с верхней третью влагалища, придатками и освобожденными клетчаточными пластами параметрия. Из влагалища за корнцанг извлекают введенный перед операцией марлевый тампон. Матку подтягивают кверху и окончательно отделяют мочевой пузырь от передней стенки влагалища путем рассечения отдельных мышечных волокон, соединяющих пузырь с влагалищем. Матку отводят сначала влево для пересечения и перевязки боковых, отделов правого параметрия и паракольпия. Для этого мочеточник отводят кнаружи, а на пласты клетчатки, возможно ближе к стенке таза, накладывают изогнутый зажим, над которым клетчатку пересекают и лигируют (рис. 115, и).

Аналогично обрабатывают левые отделы паракольпия и параметрия. В результате этих приемов матка остается связанной только с влагалищной трубкой и полностью выводится из малого таза. Перед отсечением матки на влагалище, между средней и верхней третями, навстречу друг другу накладывают изогнутые зажимы или специальные жомы Вертгейма.

Одновременно мы рекомендуем наложить на боковые отделы влагалища несколько ниже первых, примерно на уровне средней трети, дополнительные зажимы для удержания будущей культи влагалища и предотвращения кровотечения (рис. 115, к). Влагалище пересекают между верхними и нижними зажимами и матку общим блоком удаляют.

Передний и задний края культи влагалища захватывают зажимами Микулича, а в его просвет вводят полоску марли, смоченную настойкой йода.

Культю влагалища по периметру обшивают отдельными кетгутовыми швами таким образом, чтобы их узлы были обращены в просвет влагалища. Влагалище оставляют открытым, чтобы обеспечить отток раневого содержимого из параметральных отделов. К переднему краю культи влагалища 2—3 швами подшивают брюшину мочевого пузыря.

Аналогично к заднему краю культи подшивают культи крестцово-маточных связок и брюшину прямой кишки. Этими швами как бы окаймляется просвет влагалища. Затем производят линейную перитонизацию непрерывным кетгутовым швом, начиная от культей воронкотазовой и круглой связок справа до конца разреза брюшины слева. В результате такой перитонизации культи связок оказываются погруженными между листками широкой связки, а просвет влагалища — перекрытым за счет переднего и заднего листков брюшины.

Во влагалище, как рекомендует А. Б. Деражне, могут быть выведены полиэтиленовые трубки, центральные концы которых устанавливаются в боковые параметральные отделы для беспечения стока и последующего введения антибиотиков. Трубки снаружи фиксируются кетгутовыми лигатурами, наложенными на боковые стенки влагалища в его нижнем отделе. Практикуется активное отсасывание с помощью резиновых груш или специально приспособленного водоструйного насоса. Брюшную рану ушивают послойно, наглухо. Из влагалища удаляют марлевую турунду, а из мочевого пузыря — катетер.

В случае осложнений со стороны органов мочевыведения катетер оставляют в мочевом пузыре на период, необходимый для их ликвидации.

В послеоперационном периоде в связи с обширностью вмешательства и неизбежной травматизацией тканей следует принять меры для предупреждения развития ацидоза, пареза кишечника и инфекции.

Послеоперационное и предоперационное облучение больных (лучевой этап комбинированного метода лечения). В этих случаях лучевая терапия предпринимается после хирургического этапа как обязательное мероприятие общего плана лечения больных либо осуществляется перед операцией по определенным медицинским показаниям.

Послеоперационное облучение области малого таза направлено на закрепление эффекта, достигнутого в результате оперативного вмешательства для предотвращения развития локальных рецидивов заболевания. Предоперационное облучение проводится с целью уменьшения опухолевого очага и создания подвижности органа для выполнения последующего хирургического этапа, особенно в тех случаях, когда состояние области шейки матки представляет технические затруднения для подхода к ней и оперативного удаления.

Послеоперационное облучение ведется с помощью дистанционных источников, обладающих значительными энергетическими ресурсами. Чаще всего используется глубокая телегамма-терапия с помощью аппаратов с большим зарядом («Луч», «Рокус») или жесткое тормозное излучение, генерируемое линейными ускорителями электронов, бетатронами и другими установками. Применение источников высоких энергий предпочтительнее аппаратов для глубокой ортовольт-ной рентгенотерапии, так как у высокоэнергетических источников более выгодное процентно-глубинное соотношение доз, чем у рентгеновских аппаратов, работающих в киловольтном режиме. Послеоперационное облучение области малого таза проводится с таким расчетом, чтобы за курс лечения на уровне залегания культей была создана доза порядка 3,0—3,5 крад (3000—3500 рад). Облучение может быть осуществлено в статическом или ротационном режиме. Статическое облучение области малого таза может производиться с 4 (2 подвздошных и 2 крестцово-ягодичных) или больших противолежащих (подвздошное и ягодично-крестцовое) полей. Облучение в подвижном режиме осуществляется с двух центров качания, причем, учитывая особенности анатомического строения таза для создания необходимой дозы в его пристеночных отделах расстояние между центрами качания не должно превышать 6—8 см при угле качания источник ± 90°.

Выбор площади и формы полей облучения зависит от индивидуальных особенностей таза. Обычно с помощью специального рентгенографического и биометрического обследования больных (тазовой области) поля облучения подбирают таким образом, чтобы в зону облучения попали все анатомические структуры, вовлеченные в опухолевый процесс: области запирательных ямок с обеих сторон, оставшаяся культя влагалища, параметральные отделы, в том числе нижняя зона под бифуркацией аорты. При четырехпольном облучении области таза чаще всего приходится использовать поля размером 10 X 15 см, реже 8 X 12 см (рис.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.