WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

P. P Макаров, А. А. Габелов Оперативная гинекология (издание второе, переработанное и дополненное) Библиотека практического врача Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Москва. «Медицина».

1979 УДК 618.1-089.8 Оперативная гинекология. 2-е изд. МАКАРОВ Р. Р., ГАВЕЛОВ А. А. -М.: Медицина, 1979, 328 с, ил.

Макаров Р. Р. — профессор, автор более 120 научных работ, в том числе ряда учебных пособий и монографий по различным вопросам физиологического и патологического акушерства, а также гинекологии.

Габелов А. А. — профессор, заведующий гинекологическим отделением Центрального научно исследовательского рентгено-радиологического института МЗ СССР, автор более 150 научных работ, в том числе нескольких монографий по акушерству, гинекологии и онкогинекологии.

В книге изложены хирургические методы лечения различных гинекологических заболеваний, в том числе злокачественных новообразований. Помимо описания техники операций, рассматриваются вопросы о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению, обсуждаются клинические условия, необходимые для реализации тех или иных вмешательств, а также возможности и особенности хирургических доступов к патологическим очагам. Освещены также некоторые вопросы хирургической анатомии применительно к этим доступам. Описана техника операций на промежности, влагалище и шейке матки, различные виды кольпорафии, техника ушивания пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей, операций на внутренних половых органах (овариэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, а также различные вмешательства на трубах). Описана методика выполнения специальных диагностических приемов, связанных с использованием хирургической техники (гистеросалышнгография, тазовая флебография, тазовая прямая лимфография, различные виды лапароскопии). В специальном разделе объединены вопросы комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований гениталий. Изложены методы хирургического лечения гнойных заболеваний и травматических повреждений половых органов.

Книга рассчитана на гинекологов.

В книге 123 рис., 3 табл., библиография — 53 наименования.

51900- М ------------------ 155-79 4123000000 © Издательство «Медицина» Москва • 039(01)— ПРЕДИСЛОВИЕ Оперативная гинекология, так же как и ряд других хирургических специальностей, благодаря общему развитию медицинских знаний, в последнее время получила свое дальнейшее и плодотворное развитие. Владение оперативной техникой и успешное использование ее в практической деятельности врача предусматривают, кроме всего прочего, четкое знание хирургической анатомии. Как известно, взаимоотношения органов малого таза достаточно сложны, а при патологических нарушениях могут существенно отличаться от нормальных. Нередко при вскрытии брюшной полости врачу приходится видеть совсем не ту картину, которая описывается в руководствах по анатомии. Топографоанатомические взаимоотношения, обусловленные тем или иным патологическим процессом, могут не только существенно искажать истинное состояние, но и затруднять доступ к операционной области. Поэтому при написании настоящего пособия авторы руководствовались стремлением изложить большинство вопросов оперативной гинекологии, используя определенную систему с тем, чтобы читатели могли познакомиться со всеми особенностями хирургической специальности, которая объединяется понятием оперативная гинекология.

Такое распределение материала представляется удобным прежде всего в учебных целях и методически оправданным, так как будет наиболее полно способствовать усовершенствованию молодых специалистов. Следует добавить, что при изложении конкретных вопросов хирургического лечения больных авторы исходили из стремления дать как можно больше практических рекомендаций, хотя отчетливо представляли, что техника выполнения тех или иных операций не может быть шаблонной, так как в большинстве случаев только на операционном столе окончательно решаются детали операции в целом.

Поэтому в книге излагаются не только технические стороны хирургических операций, но и многие клинические аспекты, которыми могут предопределяться исходы хирургических вмешательств. Развитие хирургических методов лечения ряда женских заболеваний привело к предложению значительного числа вариантов их технического выполнения, направленных, однако, к достижению одной и той же цели. В большинстве случаев те или иные варианты технического выполнения операций мало чем отличаются друг от друга, а имеющиеся различия не всегда носят принципиальный характер. Поэтому авторы сочли целесообразным при изложении ряда хирургических вмешательств рассмотреть только употребительные варианты, которые наиболее полно обеспечивают цели операции.

Руководство для врачей «Оперативная гинекология», изданное в 1977 г., вскоре после выхода из печати быстро разошлось. Между тем издания такого характера приобретают особенно важное значение для молодых врачей, занимающихся самостоятельной хирургической деятельностью в области гинекологии и в смежных областях.

Во втором издании авторы сочли уместным исключить главу об истории развития и становления оперативной гинекологии как специальности и дополнить первую часть руководства материалами по организации хирургической службы в условиях специализированного стационара, расширить сведения о работе хирургического блока.

Коренным образом переработана и дополнена глава, посвященная тактическим вопросам и лечению абортов;

необходимость этого стала очевидной в результате ознакомления с многочисленными письмами читателей. Авторы сочли необходимым также дать некоторые рекомендации по техническому выполнению ряда диагностических приемов, связанных с использованием гистеросальпингографии, пельвиоперинеоскопии, тазовой прямой лимфографии и флебографии, получивших в гинекологической и онкологической практике обоснованное признание.

Авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания читателей.

ЧАСТЬ I ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Глава ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И МЕТОДАМ ОБУЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКЕ Хирургическая операция относится к такому виду врачебной помощи, успех которой, помимо выполнения необходимых технических приемов, зависит от согласованности ряда вспомогательных мероприятий, достаточно полно разработанных в настоящее время.

Необходимо также отметить, что в хирургической практике не существует «мелочей», поскольку кажущаяся «мелочь» может повлечь за собой серьезные осложнения. В связи с этим полезно напомнить о правилах, соблюдение которых всегда способствует успеху хирургического вмешательства. Многолетник опыт позволяет остановиться на тех из них, которые по существу важны для любого оперативного вмешательства.

Первое правило состоит в том, что не следует удлинять без достаточной необходимости время операции, так как чем дольше больная находится под наркозом с открытой брюшной полостью, тем сложнее происходит восстановление нарушенного равновесия после операции. Второе правило, одно из наиболее важных, заключается в том, что к каждой операции необходимо сформулировать четкие показания, а для ее реализации должны иметься соответствующие условия. Наконец, третье правило относится к качеству и полноте подготовки больной к операции и организации правильного послеоперационного ухода, от которых зависит успех операции в целом. Ниже рассмотрены те вопросы, которыми определяется этот успех. Несмотря на то что изложение материала руководства имеет в виду плановые операции, ряд положений будет применим и к хирургическим пособиям, выполняющимся в порядке экстренной помощи.

Методика обучения гинекологическим операциям. Как показывает опыт, самое правильное и действенное обучение состоит в активном участии в ассистировании опытному хирургу-педагогу. Естественно, что вначале следует осваивать более простые хирургические вмешательства, а затем, по мере накопления опыта и овладения хирургическими навыками, переходить к более сложным. Чрезвычайно важно, чтобы обучающийся не только овладевал навыками хирурга, обеспечивающими техническое выполнение операции того или иного объема и сложности, но и умел обосновать необходимость ее применения, а также мог оценить условия для ее производства. Одновременно следует накапливать опыт по ведению послеоперационного периода, а также обоснованности и своевременности оказания необходимой помощи, если послеоперационное течение осложнится или потребует предупреждения возможных осложнений.

Вместе с тем не только молодому, но и достаточно опытному хирургу в ряде случаев полезно отработать отдельные виды операции или ее детали на трупе или животных.

Поэтому важным объектом обучения может стать свежий труп или в крайнем случае «формалиновый», т. е. тот, который обычно используется на занятиях по анатомии или оперативной хирургии. Этот метод обучения, проводимый под руководством педагога, предусматривает выполнение определенного цикла гинекологических операций после предварительного изучения хода вмешательств и их последовательных этапов по учебнику.

Однако проведение занятий на трупах, тем более на свежих, не всегда возможно. Поэтому для обучения может быть использован специальный фантом Занятия на фантоме хотя и не могут полностью заменить работу на трупе, а также ассистирование опытному хирургу на операции, тем не менее они позволят обучиться технике ряда даже довольно сложных гинекологических вмешательств.

Для изготовления такого фантома из свежего трупа вырезают комплекс тканей, содержащий внутренние и наружные половые органы женщины. С целью обучения более сложным гинекологическим операциям в комплекс половых органов могут быть включены почки с мочеточниками, мочевым пузырем и окружающей их клетчаткой. Весь комплекс, изъятый из трупа, фиксируют в жидкости Винкеля (Hydrarg. bichl. cor.-1,0;

Glycerini 250,0;

Aq. dist. 1000,0). Обработанный в этом составе анатомический препарат, не теряя мягкости и эластичности тканей, сохраняется сравнительно долго, что позволяет использовать его в течение длительного времени.

После приготовления препарата его аккуратно на растяжках расправляют на фантоме, на котором он фиксируется к специальным колечкам (рис. 1). Подготовленный для операции фантом может быть использован для большого числа различных гинекологических вмешательств. По окончании занятий, если тканевый комплекс полностью не использован, его снимают с фантома и опускают в раствор до следующего занятия.

Рис. 1. Общий вид учебного фантома для обучения акушерско-гинекологическим операциям.

Работа на таком фантоме должна быть организована в определенной последовательности.

Вначале демонстрируются операции на трубах, затем на яичниках;

после этого может быть выполнена энуклеация миоматозных узлов матки и, наконец, надвлагалищная ее ампутация.

Для демонстрации экстирпации матки необходимо иметь весь комплекс половых органов. На фантоме могут быть также отработаны некоторые операции, требующие влагалищного доступа, например, на шейке матки (диатермокоагуляция, электроэксцизия, ушивание разрывов, ампутации влагалищной части шейки матки). Естественно, что на фантоме могут быть выполнены и простая пластика при опущении стенок влагалища, укрепление мышц тазового дна и даже ушивание пузырно- или ректовагинальных свищей.

Какая бы методика обучения ни была избрана, работа на трупах или фантоме должна быть максимально приближена к условиям действительной операции, т. е. быть такой же строгой, с четким и тщательным выполнением всех этапов. Не следует допускать погрешности в асептике или точности действия хирурга, оправдываясь тем, что операция производится на фантоме. Приобретение правильных навыков на всех этапах хирургических операций возможно только в том случае, если обучающийся с первых своих шагов в качестве хирурга, в каких бы условиях это обучение ни проходило, будет Рис. 2. Набор некоторых хирургических инструментов.

а — различные влагалищные зеркала и подъемники;

б — пулевые щипцы;

в — верхний конец кюретки;

г — щипцы, двузубцы острые;

д — маточный зонд;

е- зонде насечками (Пфейфера);

ж — штопор;

з — набор расширителей Гегара;

и — металлические скобки (серфины Мишеля);

к — шпатель (в форме штыка) для брюшных операций;

л — трехстворчатое зеркало-расширитель брюшной раны;

м — брюшные зеркала (расширители раны);

н — двустворчатое зеркало-расширитель брюшной раны;

о — щипцы для захватывания тела матки.

Рис. 3. Правильная и неправильная работа с хирургическими инструментами.

Держание скальпеля: а — правильное;

б — неправильное.

Рис. 4. Отдельные этапы применения иглодержателя при наложении швов.

Держание иглодержателя: а, б— правильное;

в,г,д — неправильное.

Рис. 5. Правильное использование специального пинцета для наложения металлических скобок.

испытывать полноту ответственности. Поэтому, чтобы подобное обучение было максимально приближено к действительности, надо одновременно обучать технике обработки рук хирурга, одеванию халата, перчаток, специальной обработке операционного поля, а также слаженному действию хирурга, ассистентов и операционной сестры.

Хирургический инструментарий. Для выполнения гинекологических операций используется обычный инструментарий, за исключением некоторых инструментов, применяемых только в гинекологической практике. Специальные инструменты отличаются некоторым своеобразием конструкции, обеспечивающей возможность манипуляций в глубине таза. На рис. 2 показаны различные виды гинекологических хирургических инструментов. В хирургической практике обычно используются режущие и круглые иглы, как правило, изогнутые, причем их размеры и кривизна изогнутости выбираются в соответствии с моментом операции и характером оперируемых органов.

Нередко приходится видеть, как начинающий хирург не всегда правильно работает инструментами, излишне утомляясь. На рис. 3, 4 и 5 показано, как следует держать хирургические инструменты.

Здесь же целесообразно упомянуть еще об одной ошибке, которую нередко допускают молодые врачи. Речь идет о технике послойного ушивания ран. В этих случаях нередко в шов захватывается только тот слой ткани, который в данный момент ушивается: мышца, апоневроз, подкожная клетчатка, кожа. В результате такого ушивания между ушитыми слоями остаются свободные пространства, образующие по длиннику раны подобие «каналов». Вместе с тем даже при незначи Рис. 6. Схема ушивания кожной раны.

а — правильное;

б— неправильное.

тельности такого пространства в нем всегда будет сохраняться излившаяся из кровеносных и лимфатических сосудов жидкость, которая затрудняет заживление ран, и иногда является основной причиной заживления вторичным натяжением. Неправильное ушивание раны, по-видимому, обусловлено тем, что не всегда помнят, что в нормальных условиях щелей между слоями тканей не существует, а стенки сосудов целы. Как бы ни казалось, что рана «сухая» и кровотечения нет, тем не менее через какое-то время она постепенно будет увлажняться тканевой жидкостью, которая выполняет созданный «раневой канал». Поэтому рану нужно зашивать так, чтобы при ушивании последующего слоя захватывался предыдущий. В этом случае в известной мере восстанавливаются нормальные топографические взаимоотношения тканей и между слоями не образуется свободного пространства (рис. 6).

Шовный материал. Для хирургических операций в качестве шовного материала чаще всего применяют шелковые, кетгутовые и капроновые (или лавсановые) нитки, толщина которых выбирается в зависимости от этапа и момента операции (ушивание мочевого пузыря, брюшины, кишки, апоневроза, кожи или других тканей). В гинекологической практике в основном приходится использовать нитки не толще четвертого номера. Для ушивания кожи могут применяться также металлические скобки, которые, однако, самостоятельно использовать не следует, так как скобки сближают лишь поверхностные края кожной раны. Поэтому чаще их применяют дополнительно к нескольким основным шелковым швам, которыми легче сблизить все слои брюшной стенки, захватывая при этом в определенных точках и поверхность апоневроза. Скобки не образуют в подкожной клетчатке лигатурных каналов, в которые при определенных условиях может проникнуть инфекция.

Организация и работа в хирургическом блоке. Для выполнения любой операции существенное значение имеет организационная сторона дела. Это в первую очередь относится к операционному блоку, его общему состоянию, надежному обеспечению всеми материалами, медикаментами, специальной аппаратурой и оборудованием для проведения срочных лабораторных исследований, а также к хорошо обученному среднему медицинскому персоналу. Не должно возникать ситуаций, при которых хирург, начав операцию, вынужден прервать ее в ожидании приготовления чего-то, что должно быть предусмотрено заранее характером предстоящего вмешательства. Старшая операционная сестра в этих вопросах является основным действующим лицом, ответственным за организацию всей работы в операционном блоке.

В операционном блоке должно быть предусмотрено все необходимое для трансфузии крови, лекарственных растворов и реанимации больной, если во время операции в этом возникает необходимость, а также противоопухолевые препараты на случай, если удаляемая опухоль окажется злокачественной.

Обеспечение стерильной обстановки в операционной. В современных операционных часто используется множество аппаратов, систем и специальных блоков, применяемых непосредственно хирургами и анестезиологами. Поэтому не следует допускать свободного вхождения в операционную людей, не участвующих в операции или не обеспечивающих ее другими средствами. Особенно опасно перемещение персонала из «гнойной» операционной в «чистую». Не должно разрешаться пребывание в операционной персонала в масках, которые использовались в других отделениях. Маски должны быть получены здесь же, в предоперационной. Важно также не допускать пребывание в операционной в обуви, которой пользовались в других отделениях. Если же в предоперационной обувь не меняется, то на нее нужно надевать полотняные чулки (бахилы). Халаты следует использовать только операционного отделения и наглухо их застегивать. Хирурги не должны работать в шелковом нательном белье или шерстяной одежде. Перед операцией следует переодеваться в специальное полотняное белье, полученное в операционном отделении.

Эта рекомендация продиктована не только соображениями асептики, но и тем, что во время операции нередко используются кислород и эфир. Шелковая, синтетическая и шерстяная ткани, как известно, накапливают статическое электричество, которое при определенных условиях может давать искровую разрядку. Близость паров эфира при этом весьма опасна.

Несмотря на развитие в медицинской практике приемов обеззараживания, вопрос о подготовке рук хирурга не потерял своей актуальности. Прошли времена, когда широко использовались методы Земмельвейса и Листера. Однако опыт свидетельствует о том, что и в настоящее время полезно обсудить некоторые вопросы асептики, так как подготовка рук хирургов, требующая определенной последовательности, часто необоснованно нарушается.

Достаточно привести несколько примеров. Если руки моют последовательно двумя стерильными щетками, то нередко не соблюдается основное правило, согласно которому использование второй щетки должно ограничиваться пределами участков рук, уже вымытых первой щеткой. Так, если первой щеткой руки моют до локтя, то второй — только до середины предплечья, иначе теряется смысл использования второй стерильной щетки. Не всегда пунктуально соблюдается правило планомерного мытья всех поверхностей пальцев (околоногтевые участки, тыл кисти и ладони), в результате чего обработка рук оказывается несовершенной. Неодинаково тщательно моют обе руки, причем левую — чаще лучше правой;

возможно, это зависит от того, что человек обычно лучше владеет правой рукой, чем левой. Руки хирурга требуют особенно тщательного ухода;

если с поверхности рук удалить микробов сравнительно легко, то значительно труднее они удаляются из глубины пор или складок кожи. Наиболее значительное скопление микробов на руках обычно имеется в трещинах и естественных углублениях, например корнях волос, потовых и сальных железах;

причем и у здоровых людей до 10% составляют патогенные формы, особенно при наличии различных кожных заболеваний. Поэтому хирург и любой другой персонал операционной при наличии заболеваний кожи не имеет права принимать участие в операции. Известны случаи послеоперационных воспалительных осложнений (нагноения, перитониты, сепсис), причиной которых было инфицирование хирурга или операционной сестры. Участники операции либо скрывали наличие у них воспалительных заболеваний, даже на отдаленных участках тела, или инфекции, в частности начальных стадий болезни носоглотки, либо не придавали этому значения.

В настоящее время существуют различные способы подготовки рук. Ниже рассмотрены три из них, наиболее часто употребляемые в клинической практике и дающие необходимый эффект. Следует начать с предложенного еще в 1888 г. общепризнанного метода Фюрбрингера, которым пользуются многие хирурги и в настоящее время.

Мытье рук осуществляется двумя стерильными щетками с мылом в теплой проточной воде по 5 мин каждой. После высушивания рук стерильным полотенцем в течение 3 мин их обрабатывают 70% спиртом затем 2,5% раствором сулемы (2 мин) и, наконец, ногтевые ложа и складки тыла пальцев смазывают 5% настойкой йода.

Опыт показал, что такая обработка рук, хотя и создает необходимый эффект, тем не менее не лишена некоторых недостатков. Прежде всего необходимо обратить внимание на продолжительность процедуры обработки. Кроме того, такая обработка при частом применении нередко ведет к образованию дерматитов, которые могут возникать у хирургов, по-видимому, вследствие непереносимости сулемы. Опасность возникновения дерматита существенно снижается, если температура употребляемых воды и раствора сулемы примерно одинакова.

Второй метод подготовки рук персонала, получивший всеобщее признание и широкое распространение среди хирургов, был предложен в 1929 г. С. И. Спасокукоцким (совместно с И. Г. Кочергиным). Этот способ не менее надежен, чем метод Фюрбрингера, требует значительно меньше времени, однако, так же как и первый, приводит к раздражению рук.

Мытье рук обычным способом с мылом в проточной воде и последующая обработка их марлевым тампоном в двух тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 2 мин в каждом1.

Третий метод, несмотря на простоту, вполне обеспечивает необходимую асептику. Он состоит в обычном мытье рук в проточной воде с мылом (без щетки). По окончании мытья на руках не должно оставаться мыла. Затем руки высушивают полотенцем и обрабатывают специальным раствором в тазу марлевым тампоном или губкой в течение 2 мин.

Раствор приготовляется заранее по следующей прописи: 34,6 мл 99,7% муравьиной кислоты смешивают с мл 28% пергидроля. Смесь должна «зреть» в течение 8 ч и может сохраняться в обычных условиях до 3 сут. В день операции смесь (общим количеством 116,5 мл) разбавляют дистиллированной водой до общего объема, равного 5 л. Приготовленный раствор может сохранять рабочее состояние до 12 ч. Одним раствором, без смены, могут пользоваться несколько человек. По прошествии 12 ч раствор меняют.

_ Техника приготовления такого раствора следующая: на каждые 100 мл горячей кипяченой воды берут 0,5 мл нашатырного спирта. Приготовленный раствор хранят в бутылях и пользуются им либо с помощью педали (проточный метод), либо в тазах.

_ После использования любого из этих методов ногтевые ложа и складки тыла пальцев должны быть обработаны 5% настойкой йода. Если в процессе работы перчатки будут повреждены, даже в результате укола иглой, их нужно заменить новыми. Рука после снятия перчатки должна быть вновь тщательно обработана спиртом и высушена стерильной салфеткой.

В целях сохранения стерильности рук хирург должен выработать в себе четкий рефлекс начинать операцию по возможности на менее инфицированных участках.

Виды оперативных доступов. Оперативная гинекология включает разные по объему и направленности гинекологические вмешательства, а также использует различные по характеру оперативные доступы. В практике в основном применяются два — брюшностеночный и влагалищный, однако существуют различные их варианты и сочетания.

Выбор оперативного доступа определяется характером заболевания. В одних случаях может потребоваться использование брюшностеночного доступа (например, операции, предпринимаемые по поводу внематочной беременности или удаления кист яичников), в других — только влагалищного, без вскрытия брюшной полости (операции на наружных половых органах, влагалище, шейке матки или матке). Вместе с тем существуют гинекологические заболевания, хирургическое лечение которых может потребовать использования обоих оперативных доступов, т. е. брюшностеночного и влагалищного.

Может встретиться необходимость использования доступа к патологическому очагу только со стороны брюшной стенки, но без вскрытия брюшной полости, т. е. экстраперитонеально.

В гинекологической практике существует еще один вид доступа в брюшную полость, при котором чревосечение производится со стороны влагалища — влагалищное чревосечение.

Выбор оперативных доступов, помимо учета характера заболевания, связан также с предполагаемым объемом оперативного вмешательства и условиями, диктующими необходимость хирургического лечения.

Многие технические элементы гинекологических операций, выполняемых путем брюшностеночного или влагалищного чревосечения, а также чисто влагалищных, разработаны выдающимися отечественными (В. Ф. Снегирев, А. П. Губарев, Д. О. Отт, М. В.

Елкин, Л. Л. Окинчиц, К. К. Скробанский, А. И. Серебров, К. М. Фигурнов, А. Э.

Мандельштам и др.) и зарубежными (Шредер, Бумм, Пфанненштиль, Штеккель и др.) хирургами.

Особого внимания заслуживают работы по детальной разработке технических приемов влагалищного чревосечения, выполненные нашим соотечественником Д. О. Оттом, который не только разработал, но и виртуозно производил различные операции, в том числе и экстирпацию матки с придатками со стороны влагалища. Из этого же доступа Д. О. Отт осуществлял достаточно полную ревизию органов брюшной полости.

Опыт свидетельствует, что влагалищные операции, в том числе и чревосечение, переносятся больными значительно легче, так как послеоперационный период протекает с меньшими осложнениями, чем после брюшностеночной лапаротомии.

Не умаляя преимуществ влагалищного способа хирургических вмешательств, следует отметить, что в современных условиях опасность осложнений в послеоперационном периоде, которые возможны в результате использования брюшностеночного доступа, не столь значительна. Поэтому такие факты, как лучшая обзорность, техническая доступность подхода к любому органу брюшной полости, делают брюшностеночное чревосечение более предпочтительным. Возможности современной анестезиологии столь широки, что устранение осложняющих послеоперационное течение факторов значительно облегчено.

В настоящей книге нет необходимости останавливаться на технике экстирпации матки влагалищным путем, которая, будучи доступной специалистам, имеющим большой хирургический опыт, в принципе нецелесообразна. Поэтому в соответствующих разделах будет рассматриваться техника гинекологических операций на органах брюшной полости, преимущественно со стороны брюшной стенки (брюшностеночное чревосечение), и всех гинекологических операций с доступом со стороны влагалища, выполняющихся на наружных половых органах, влагалище, шейке и матке без вскрытия брюшной полости.

Каждый из этих двух видов оперативных доступов, используемых для гинекологических операций, принципиально различен не только по характеру самих вмешательств, но и по особенностям, которые обусловлены анатомо-топографическими взаимоотношениями органов. Этим в известной мере объясняется принятое разделение излагаемого материала при рассмотрении клинических вопросов и техники операций, выполняемых со стороны влагалища, и оперативных вмешательств, связанных с брюшностеночным оперативным доступом.

Отбор больных для оперативного лечения и выбор хирурга. На эти вопросы следует обращать самое серьезное внимание, так как от их правильного решения, так же как и от метода обезболивания, качества выполненной операции, правильного ведения послеоперационного периода, зависит исход хирургического вмешательства в целом и последующее состояние здоровья больной. При назначении больных на операцию может возникнуть вопрос в отношении выбора наиболее целесообразного времени для выполнения вмешательства. Выбор времени операции зависит от общего состояния больной, срока ожидаемой менструации и других общеклинических факторов.

Чрезвычайно важно уточнить состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем. Сопутствующие заболевания могут осложнить как проведение самой операции, так и течение послеоперационного периода, поэтому время операции (если нет экстренных показаний) должно быть установлено после того, как будут устранены сопутствующие патологические нарушения или должным образом оценены изменения в органах и системах организма. Своевременное выявление и лечение той или иной сопутствующей патологии или соответствующая ее квалификация позволяет соответственно подготовиться к проведению операции.

Опыт показывает, что оперировать в период менструации не следует, так как это неблагоприятно сказывается на самой операции и течении послеоперационного периода.

Операции, предпринимаемые на влагалище, особенно шейке матки, не должны выполняться и накануне ожидаемой менструации, так как не исключена возможность привития на свежей ране клеток отторгающегося слоя эндометрия с развитием в дальнейшем в этих местах очагов зндометриоза. Следует иметь в виду, что женщины, особенно старшего возраста, нередко страдают заболеваниями печени и желчного пузыря, почек, гипертонической болезнью, сердечно-сосудистой патологией, диабетом, анемией, гиповитаминозом и др. В послеоперационном периоде у этих больных нередко возникает обострение заболеваний и хорошо выполненная операция даст неполный эффект. Некоторые осложнения могут принимать тяжелую форму и приводят к летальному исходу.

При отборе больных для оперативного лечения иногда приходится решать вопросы специального характера. К их числу относят выбор тактики лечения злокачественных новообразований гениталий. Лечение подобных заболеваний не всегда целесообразно начинать с хирургического этапа. В ряде случаев, например, при злокачественных опухолях яичников, оперативному вмешательству могут предшествовать лучевая или химиотерапия.

Комплексное лечение таких больных должно иметь четкий план, в который включается и хирургический этап.

Таким образом, только при соблюдении строгих и обоснованных правил по отбору больных для хирургического лечения может быть достигнут наиболее благоприятный эффект, как непосредственный, так и в отдаленном периоде жизни женщины. Вместе с тем следует указать, что с решением чисто медицинских вопросов еще не обеспечиваются условия, при которых хирург имеет моральное право приступить к операции. Возникает необходимость получения согласия больной на операцию, поскольку по законам нашей страны любое хирургическое вмешательство, даже по экстренным показаниям, может быть предпринято только с согласия самой больной или ее родных, если она несовершеннолетняя или находится в бессознательном состоянии. Если по тем или иным причинам больная сама дать согласие на операцию не может, а для переговоров с ее родственниками нет времени из за необходимости экстренного вмешательства, то в таких эксквизитных случаях решение о необходимости оперативного лечения принимается несколькими врачами, фиксируется в истории болезни и скрепляется подписями участников консилиума.

Больная должна знать и объем предстоящей операции, так как в этих случаях следует учитывать специфику женского организма. Больные часто задают вопрос, что последует за операцией и в какой мере сохранится половая функция. Нередко они отказываются от операции, узнав, что после нее менструации прекратятся и женщина станет бездетной. Это обстоятельство приходится учитывать при определении объема хирургического вмешательства, особенно если можно ограничиться максимально щадящей операцией.

Однако отказы от операции встречаются редко, так как в принятии положительного решения больной правильная информация о необходимости хирургического лечения или создание убежденности в отсутствии другого выбора приобретают существенное значение.

Не менее важен и другой вопрос, кто из врачей данного медицинского учреждения может наиболее успешно выполнить намеченную операцию. Клинический опыт показывает, что этот вопрос заслуживает не меньшего внимания, чем установление показаний и отбор больных для оперативного лечения. Этот вопрос возникает в лечебных учреждениях, где работает несколько хирургов и имеется руководитель учреждения, справедливо оценивающий технические возможности и опыт каждого. Практика показывает, что даже в больших клиниках при наличии многих и хорошо оперирующих врачей кому-то лучше удаются одни операции, кому-то — другие. Поэтому в интересах здоровья больных принцип назначения хирурга должен строго учитываться.

Подготовка больных к операции. В каждой специальности существуют свои особенности подготовки больных к операции. В гинекологии вследствие ее специфики также имеются свои особенности при подготовке больных к хирургическому лечению. Правила подготовки больных к операции в общих чертах сводятся к следующему. Перед операцией, за 1—2 дня больную моют под душем. Мыть больных накануне операции и в ванне недопустимо. Волосы на лобке следует сбрить. Одним из существенных моментов в подготовке больных является питание и функция кишечника в ближайшие дни перед операцией. Можно рекомендовать следующую схему подготовки, которая хорошо зарекомендовала себя на практике.

В день, предшествующий операции, больная не должна обедать и ужинать, а в день операции — завтракать. Накануне операции тщательно очищают кишечник с помощью клизмы. В тех случаях, когда операция предпринимается по срочным показаниям, если состояние больной позволяет, производят промывание желудка, а кишечник очищают сифонной клизмой. Забота о состоянии кишечника перед операцией и его подготовка имеют существенное значение в благополучном течении послеоперационного периода. Уже на 3-й день после операции у большинства больных возникает вздутие кишечника за счет газообразования. При плохой перистальтике или парезе кишечника начинают формироваться признаки грозного осложнения, требующего специального ведения и лечения оперированных.

Наличие в желудке жидкости или пищевых масс во время операции, а также в ближайшее время после нее таит в себе опасность регургитации, особенно тогда, когда больная еще не вполне вышла из состояния наркоза. Содержимое желудка легко может аспирироваться в дыхательные пути и вызвать тяжелые осложнения.

Если больной предстоит влагалищная операция, то непосредственно перед ней производится обработка влагалища (мытье с мылом теплой водой, обработка спиртом). При чревосечениях, предпринимаемых с целью экстирпации матки, после обработки влагалище нужно смазать настойкой йода и ввести тампон. Это делается в целях максимального ограждения брюшной полости от попадания микроорганизмов из влагалища при его вскрытии.

Накануне дня операции больных переводят из общей палаты в предоперационную, в которой выполняют назначения анестезиолога. Эти назначения в основном сводятся к приему седативных средств, под влиянием которых больные хорошо спят ночью, а утром переводятся в операционную в состоянии, при котором неотчетливо воспринимают предстоящую операцию. Перед отправкой больной в операционную мочу обязательно выпускают катетером. Опорожнять мочевой пузырь нужно и тогда, когда больная мочилась самостоятельно, так как в пузыре всегда имеется остаточная моча. Следует помнить, что заполненный мочевой пузырь может быть легко поврежден во время вскрытия брюшной полости.

Рис. 7. Общий вид операционного поля больной, подготовленной к влагалищной операции.

На операционном столе хирург или один из его ассистентов проводит обработку операционного поля. Если предполагается чревосечение, кожу моют эфиром, высушивают марлевым тампоном, затем спиртом и, наконец, обрабатывают йодом;

при этом тщательно должна быть вымыта область пупка.

Перед влагалищными операциями обработке подвергают промежность, влагалище, которые моют спиртом и смазывают йодом. Этим этапом заканчивается подготовка операционного поля и больную укрывают стерильным бельем, оставляя незакрытой область, на которой предстоит операция. Общий вид больных перед началом влагалищной операции показан на рис. 7.

Некоторые вопросы обезболивания при гинекологических операциях.

Предоперационная подготовка больных, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, должна осуществляться с учетом характера и тяжести патологии. Особое внимание следует обращать на больных с теми или иными формами диабета, так как риск оперативного вмешательства на фоне сахарного диабета резко возрастает. Поэтому для правильной оценки состояния больных, а также выработки общего плана предоперационной подготовки и последующего ведения больных наряду с анестезиологами для решения этих вопросов следует привлекать и эндокринологов. Опыт показывает, что даже при наличии легких или стертых форм диабета следует, например, исключить сульфаниламидные препараты которые оказывают определенное гипогликемическое действие, а также избегать применения депо-инсулина в периоды до и во время операции. В этих случаях целесообразнее переводить больных на лечение обычным инсулином примерно за 5 дней до предстоящей операции. Следует отметить также, что поддержание в этот период умеренной гипергликемии (порядка 1,2—1,4 г/л) легко переносится больными и вместе с тем существенно уменьшает опасность возникновения гипогликемии. За час до операции необходимо ввести внутривенно концентрированный раствор глюкозы из расчета 1 г сухого вещества глюкозы на 1 ЕД инсулина (вводимого в этот период в обычной для больного дозировке).

Премедикация накануне операции должна включать адекватную дозу седативных средств, применением которых обеспечивается надежное подавление негативных эмоциональных реакций больной, обусловленных переживаниями в связи с предстоящей операцией. Это обстоятельство имеет существенное значение, так как применение седативных средств предотвращает повышение уровня катехоламинов в крови и ответное возрастание содержания сахара в плазме. Однако нужно иметь в виду, что седативные средства могут вызывать также угнетение дыхания. Вместе с тем в этих случаях рекомендуют исключать применение ганглиоблокирующих препаратов во избежание той же гипогликемии, которая может возникать в результате симпатико-адреналовой блокады. В послеоперационном периоде у больных, страдающих сахарным диабетом, в связи с понижением сопротивляемости организма могут развиваться различные виды ангиопатий, а также расстройства электролитного равновесия, которые требуют учета и своевременного устранения.

Не меньшего внимания заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью.

Эта сложная патология при подготовке больных к операции требует не только серьезного подхода со стороны лечащего врача, но и объективной оценки с привлечением анестезиолога и терапевта. В этой ситуации чрезвычайно важно уточнить характер сопутствующего заболевания, так как гипертонический синдром может быть связан не только с проявлениями симптоматической гипертонии, обусловленной первичным заболеванием почек. Нередко повышение артериального давления по механизму возникновения может быть следствием нарушения функции эндокринных желез или органического поражения центральной нервной системы. Особую опасность могут представлять органические заболевания крупных сосудов (аорта, сонные, печеночные и другие артерии), на фоне которых у больных развивается гипертония. Нужно иметь в виду, что наличие стенозов, снижающих кровенаполнение магистральных сосудов, особенно сонных, создает условия, при которых управляемая гипотензия, предпринятая с целью уменьшения кровотечения во время операции, может привести к нарушению питания головного мозга. Эти особенности сосудистой патологии, не выявляемые, как правило, на фоне ганглионарной блокады и вовремя незамеченные, могут привести к тяжелым осложнениям наркоза вплоть до летального исхода. Для премедикации можно пользоваться обычными средствами: барбитуратами (фенобарбитал, барбамил), антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен, дипразин), транквилизаторами (мепротан, триоксазин).

Особенности наркоза при гипертонической болезни зависят от характера лабильности сердечно-сосудистой системы. Во время операции у таких больных может возникнуть высокая гипертензия или резкая гипотензия. Этими же обстоятельствами может быть обусловлено развитие острой левожелудочковой недостаточности или нарушение мозгового кровообращения.

Плановая предоперационная подготовка должна включать использование препаратов (дибазол, резерпин, папаверин, сульфат магния и др.), снижающих артериальное давление.

Может оказаться, что, несмотря на проведенную перед операцией подготовку, артериальное давление остается высоким. В этих случаях полезно использовать управляемую гипотензию с помощью ганглиолитиков (арфонад, пентамин). При внутривенном их введении необходим строгий контроль за показателями артериального давления. Нужно следить, чтобы уровень давления не был ниже исходных цифр более чем на 30%. За исходный принимается уровень давления, бывший за несколько дней до операции. Для вводного наркоза могут быть использованы барбитураты, однако вводить их следует значительно медленнее, чем у больных со здоровой сердечнососудистой системой. Поддерживать наркоз целесообразно закисью азота с кислородом и добавлением небольших количеств эфира или фторотана.

Особая осторожность должна быть проявлена у лиц, страдающих гипертонической болезнью, предварительно леченных резерпином. У таких больных во время вводного наркоза (особенно барбитуратами) может наступить резкое падение артериального давления. Полагают, что это явление связано с низким уровнем серотонина. Поэтому, если имеется возможность, операцию таким больным следует осуществлять не раньше чем по прошествии 7—10 дней после прекращения лечения резерпином.

Особенности наркоза у больных, страдающих бронхиальной астмой, состоят в том, что благодаря их легкой возбудимости обезболивание и ожидание предстоящей операции могут спровоцировать приступ астмы. Нередко у этих больных наблюдается идиосинкразия к ряду препаратов, применяемых для обезболивания или с лечебной целью (морфин, сульфаниламиды, новокаин, пенициллин и др.). Это обстоятельство должно быть уточнено еще до операции. Поэтому, готовясь к проведению наркоза и помня о том, что у больных бронхиальной астмой имеется относительное сужение бронхов вследствие постоянного спазма, а также нередкая закупорка их слизью, следует обеспечить проведение наркоза всем необходимым для снятия спазма бронхов и бронхиол, уменьшения вязкости мокроты, удаления ее из трахеобронхиального дерева и уменьшения отека слизистой оболочки. В связи с этим подготовку к наркозу целесообразно проводить по определенной схеме. За несколько дней до операции назначают внутривенно 2,4% раствор эуфиллина, по 5—10 мл ежедневно, а для уменьшения вязкости мокроты — ингаляцию ферментов, (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеаза). Целесообразно также применять кортикостероиды, в частности преднизолон, и продолжить его использование, если он назначался больной раньше. Преднизолон назначают за 2—3 дня до операции по 15—20 мг в день. В послеоперационном периоде дозу его постепенно снижают и, если нет необходимости в длительном применении, спустя 3—4 дня преднизолон отменяют.

Известно, что повышение содержания гистамина может способствовать возникновению приступов бронхиальной астмы, поэтому с целью их предупреждения накануне операции назначают дипразин или димедрол в дозе 25—50 мг внутрь или внутримышечно. В тяжелых случаях у больных, страдающих частыми приступами, подготовку антигистаминными препаратами следует проводить в течение нескольких дней перед операцией и непосредственно перед вводным наркозом. В этих случаях применять препараты морфина не рекомендуется, так как они обладают свойством угнетать дыхательный центр и могут вызвать бронхиолоспазм. Полезно использовать холинолитические средства (атропин, скополамин). Атропин обычно назначают внутривенно (0,5—1,0 мг) за 5 мин до вводного наркоза. Одновременно производят внутривенное вливание 5—10 мг эуфиллина с глюкозой.

Для вводного наркоза можно использовать 1% раствор гексенала с добавлением в небольшой концентрации закиси азота или фторотана в чистом виде (3—4 об.%).

В качестве основных наркотических веществ (из распространенных препаратов) могут использоваться эфир, закись азота или фторотан. Наиболее удобен фторотан, так как он дает хороший бронхолитический эффект, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает функцию бронхиальных желез и вместе с тем вызывает достаточно быстрое, без возбуждения, наступление наркоза. Фторотановым наркозом нередко удается снять самые тяжелые приступы бронхиальной астмы, которые с трудом купируются с помощью других средств. Экстубацию в этих случаях целесообразно производить при не полностью восстановленном сознании. В послеоперационном периоде необходимо использовать бронхолитические средства и глюкокортикоиды.

В практике нередко возникает необходимость оперировать больных с коронарной недостаточностью или перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Эти больные нуждаются в особом внимании. В порядке предоперационной подготовки целесообразно провести курс сосудорасширяющей терапии, а при наличии сердечной недостаточности — терапию гликозидами. Весьма полезно одновременно использовать введение препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и комплекса витаминов. За 3 дня до оперативного вмешательства сосудорасширяющие препараты и гликозиды должны быть сняты и больные переводятся на седативную терапию. В период премедикации нецелесообразно уменьшать дозу атропина.

Следует предпочесть осторожную индукцию с помощью слабых растворов барбитуратов (0,5—1%) с учетом исходного уровня артериального давления.

После интубации наркоз целесообразнее продолжать с помощью ингаляции фторотановозакисно-кислородной смеси (0,5 об.% фторотана и кислорода с закисью азота 1:1). Анальгетический эффект может быть усилен введением фентанила (0,04 мг на 50 кг массы тела). При необходимости введение фенталина можно повторить. Перед экстубацией для устранения возможного повышения бронхиального тонуса и улучшения коронарного кровообращения внутривенно целесообразно ввести 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

После экстубации для устранения последствий анестезии и оперативного вмешательства, главным образом в целях восполнения потери сердечной мышцей калия и предупреждения расстройств метаболизма, полезно применить внутривенно введение панангина, сердечных гликозидов, кокарбоксилазы и витаминов.

В послеоперационном периоде нужно тщательно следить за состоянием коронарного кровообращения и при необходиости проводить соответствующую терапию, предупреждающую развитие острых инфарктов миокарда.

Местная анестезия в гинекологической практике в основном используется при влагалищных операциях. Для этих целей используется 0,25—0,5% раствор новокаина (на изотоническом растворе хлорида натрия)1, с добавлением непосредственно перед анестезией адреналина (из расчета 1—2 капли адреналина на 100 мл 0,25% раствора новокаина). Вместе с тем у женщин, страдающих гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, а также во время беременности применение в растворе адреналина исключается.

Технически местное обезболивание влагалищных операций осуществляется путем проводниковой или местной инфильтрационной анестезии. На операционном столе, после завершения подготовки больной к операции, с помощью тонкой иглы из шприца внутрикожно вводят (до образования желвачка или «лимонной корочки») раствор новокаина с обеих сторон промежности в области седалищного бугра. Место инъекции уточняется пальпаторно. Короткую иглу заменяют длинной и через подготовленные участки кожи веерообразно кнутри от седалищного бугра вводят раствор новокаина на каждой половине промежности. Раствор новокаина распределяется во всех слоях тканей промежности путем постепенного углубления и изменения направления иглы. На каждую половину промежности расходуется примерно по 100 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.

После завершения анестезии промежности приступают к анестезии тканей, окружающих влагалище. Для этого с каждой стороны (левой и правой) прокалывают слизистую оболочку влагалища в области вульварного кольца несколько в стороне от средней линии и под давлением вводят раствор новокаина. На этом этапе для каждой стороны используется около 20—30 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Передняя стенка влагалища не требует специальной анестезии, так как все хирургические манипуляции на ней не сопровождаются болевыми ощущениями. По прошествии 5—10 мин от начала анестезии может быть начата операция. При затяжной операции иногда приходится дополнительно вводить анестетик.

_ Новокаин может быть заменен рядом новых препаратов, в частности аникаином, ксилокаином, псикаином, турокаином и др.

_ Проводниковой анестезией пользуются в тех случаях, когда предполагается хирургическое вмешательство значительного объема (например, передняя и задняя кольпорафия с ампутацией влагалищной части шейки матки одновременно). Для проведения такой анестезии через те же подготовленные участки кожи проходят длинной иглой в подвздошно прямокишечное углубление, в котором создается депо из 0,25—0,5 % раствора новокаина в количестве до 100 мл с каждой стороны. При прохождении иглой глубоких слоев тканей промежности целесообразно впереди иглы постоянно создавать новокаиновую инфильтрацию, что существенно снижает болевые ощущения. Обычно хорошо выполненная проводниковая анестезия редко требует местного добавления новокаина.

Ч ACT Ь II ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОПЕРАЦИИ И ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ Глава ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ СО СТОРОНЫ ВЛАГАЛИЩА Непременным условием успешной хирургической работы является четкое знание топографической анатомии оперируемой области.

Анатомия наружных половых органов женщины. К н а р у ж н ы м п о л о в ы м о р г а н а м ( в у л ь в а, v u l v a, g e n i l a l i a e x t e r n a ) о т н о с я т : л о б о к, б о л ь ш и е и м а л ы е п о л о в ы е (срамные) губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковицы преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (рис. 8).

Большие половые губы (labia pudendi majora) представляют собой две продольно расположенные кожные складки, идущие от лобка к промежности и ограничивающие медиально расположенную половую щель (rima pudendi). Длина каждой из больших половых губ в среднем около 8 см, ширина — 2—3 см. Спереди, в области лобка, большие губы соединены передней спайкой (commissura anterior), реже — непосредственно переходят в лобок. Задние отделы губ, на границе с промежностью, образуют так называемую заднюю, более выраженную спайку (commissura posterior), расположенную примерно на 2—3 см выше заднепроходного отверстия.

Подкожный слой этих образований обычно богат жировой клетчаткой. В передней части больших половых губ веерообразно расходятся окончания круглых маточных связок, выходящих в эту область из наружных отверстий пахового канала. Соединительнотканные образования связок фиксируют большие половые губы к надкостнице лобковых костей. В толще подкожного жирового слоя губ залегают богатые венозные сплетения1.

_ Через расширенное паховое кольцо в толщу больших половых губ может опуститься грыжевой мешок, иногда содержащий петли кишечника.

_ Рис. 8. Наружные половые органы женщины.

1 — клитор;

2 — наружное отверстие мочеиспускательного канала;

3 — отверстие в девственной плеве;

4 — девственная плева;

5 — промежность;

6 — анальное отверстие;

7 — лобок;

8 — большая половая губа;

9 — малая половая губа.

Малые половые губы (labia pudendi minor) представляют собой более тонкие складки кожи, напоминающие слизистую оболочку. Эти образования расположены в продольном направлении кнутри от больших половых губ и отделяются друг от друга межгубной бороздой (sulcus interlabialis, s. nimpholabialia). Спереди каждая малая губа разделяется на две ножки. Наружные (передние) ножки, соединяясь между собой, образуют крайнюю плоть клитора (praeputium clitoridis), a внутренние (задние), сходясь под клитором, образуют его уздечку (frenulum clitoridis ). Кзади малые половые губы в нижней трети постепенно сливаются с большими или соединяются между собой, образуя небольшую поперечную складку (уздечку), располагающуюся по средней линии промежности, которая принимает участие в образовании задней спайки (commissura posterior).

Кпереди от этой складки, между нею и девственной плевой или ее остатками, располагается небольшое углубление, получившее название ямки преддверия влагалища, или ладьевидной (fossa navicularae).

Преддверием влагалища (vestibulum vaginae) обозначают пространство, ограниченное с боков внутренними поверхностями малых половых губ, спереди — клитором и сзади (снизу) — уздечкой малых половых губ. Границей между преддверием влагалища и самой влагалищной трубкой является девственная плева (hymen) или ее остатки (carunculae myrtiformis).

Под клитором в область преддверия влагалища открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (orificium urethrae externum). По сторонам от него располагается по одному выводному протоку парауретральных желез или малых желез преддверия. В преддверие влагалища открываются также выводные протоки больших желез преддверия.

Большая железа преддверия, или бартолинова (gl. Bartholini), парная, обычно размером не более горошины, имеет округлую форму. Железы располагаются в основании каждой большой половой губы, примерно на уровне задней спайки или несколько кпереди от нее на глубине 1,0—1,5 см. Эти железы залегают в толще глубокой поперечной мышцы промежности и частично прикрыты волокнами луковично-пещеристой. Одиночный выводной проток каждой железы имеет длину 1,5— 2,5 см, направляется кпереди и кнутри и открывается на внутренней поверхности малой половой губы с каждой стороны (примерно на границе средней и задней ее третей), в бороздке между малой губой и девственной плевой или ее остатками.

Клитор (clitoris) по существу является гомологом мужского полового члена и представляет собой небольшое непарное образование, расположенное под передней спайкой больших половых губ. Это образование состоит из двух пещеристых тел (corpora cavernosum clitoridis), ножки которых (crus clitoridis) располагаются в глубине промежности и сращены с нижними ветвями лобковых костей. От нижнего края лонного сращения пещеристые тела соединяются, образуя тело клитора (corpus clitoridis), изогнутое книзу, заканчивающееся снаружи круглой головкой (glans clitoridis).

Луковица преддверия влагалища (bulbus vestibuli) представляет собой непарное густое венозное сплетение типа кавернозного тела, покрытое белочной оболочкой. Это образование состоит из двух частей (правая и левая), расположенных в основании больших и малых половых губ в области преддверия и нижнего отдела влагалища, подковообразно охватывающих спереди вход во влагалище. Передние (верхние) суженные части луковицы, соединяясь, охватывают сверху мочеиспускательный канал. Задние (утолщенные) концы боковых частей луковицы преддверия прикрывают большие железы преддверия и прилежат к ним. В то же время каждая из боковых частей луковицы снаружи снизу частично прикрыта луковично-пещеристой мышцей. Оперативные вмешательства в этой области, как правило, сопровождаются обильным кровотечением.

К п р о м е ж н о с т и (perineum) в узком смысле слова относят совокупность тканей — мышц и фасциальных образований, расположенных между задней спайкой, образованной слиянием больших половых губ, и анальным отверстием. В более широком понимании к промежности относят все тазовое дно (diaphragma pelvis), т. е. всю область тазового выхода, закрытую подвижной мышечно-фасциальной пластинкой, располагающейся между седалищными буграми по фронтальной плоскости, лобковыми костями и верхушкой копчика — по сагиттальной плоскости.

Рис. 9. Мышцы тазового дна, 1 - m. ischiocavernosus;

2 -diaphragma urogenitale;

3 - т. bulbocayernosus;

4 - m. transversus perinei superficialis;

5 - m. obturatorius int.;

6 - m., sphincter ani int.;

7 - m. sphincter ani ext;

8 - m. gluteus max.;

9 - lig. anococcygeum.

В связи с вертикальным положением тела человека тазовая диафрагма в отличие от позвоночных животных приобрела определенное функциональное значение, так как является основной опорой для органов брюшной полости и малого таза.

Нет необходимости останавливаться на детальном описании строения тазового дна (эти сведения достаточно подробно описаны)1.

На рис. 9 показан ход мышечных пластов и их взаимоотношения, имеющие существенное значение при выполнении операций на промежности. Наблюдения показывают, например, что хирургическое восстановление целости промежности часто не достигает необходимого эффекта только потому, что во время выполнения операции не учитываются анатомические особенности тазового дна (промежности).

Кровоснабжение вульвы осуществляется преимущественно за счет парной внутренней половой артерии (a. pudenda externa), от которой отходят основные ветви к наружным половым органам: артерия промежности (a. perinealis), распадающаяся на ряд веточек, получивших название задних ветвей половых _ Макаров P.P., Фигурнов К. М. Клинические лекции по изоранным главам гинекологии. — Медгиз, 1969.

_ Рис. 10. Кровеносные сосуды промежности.

1 - vasa dorsalis clitoridis;

2 - clitor;

3 - vasa pudenda ext. inf.;

4 - bulbus vestibularis;

5 - a.

pudenda ext. super.;

6 - m. ischio-cavernosus;

7 - a. perinei;

8 - a. pudenda ext;

9 - a. rectalis inf.

губ (vasa pudenda externa inferior, a. pudenda externa superior), артерия клитора (a. clitoridis ), от которой отходят артерии преддверия влагалища (a. bulbi vestibuli vaginae), и небольшие веточки к мочеиспускательному каналу. От половой артерии отходят ветви к прямой кишке, или геморроидальные артерии (a. haemorrhoidalis) (рис. 10).

Отток крови от наружных половых органов осуществляется главным образом через внутреннюю половую вену (v. pudendi interna), часто двойную, которая принимает вены, одноименные с ветвями внутренней половой артерии.

Основными лимфатическими узлами, собирающими лимфу из области наружных половых органов, являются паховые, в которых происходит слияние лимфатических путей от промежности и нижних конечностей, а также узлы таза, расположенные по ходу стволов и ветвей внутренних и наружных подвздошных сосудов (рис. 11).

Иннервируются наружные половые органы преимущественно ветвями полового нерва (n.

pudendi), который получил название полового сплетения (plexus pudendi). Кроме того, большие и малые половые губы иннервируются тазовыми нервами (n. perinealis, n. dorsalis clitoridis), а лобок и передняя часть больших половых губ — ветвями подвздошно подчревного нерва. Таким образом, в наружных гениталиях заложены окончания нервов из различных отделов спинного мозга: от XI грудного позвонка, всего поясничного и крестцового отделов и кончая копчиковым (рис. 12).

Рис. 11. Лимфатическая система внутренних половых органов женщины.

1 - n. 1. lumbalis;

2 - п. 1. iliaci communes;

3 - sacralis;

4- n. 1. rectolis;

5-n. 1. iliaci ext.;

6 - ovarium;

7 - tuba uterina;

8 - n. 1. iliaci int.;

9 - a. utenna;

10 - а. iliаса int., 11- ureter 12 - n. 1. ovarica.

Хирургическая анатомия влагалища. Влагалище (vagina, colpos) представляет собой трубчатый мышечный орган, покрытый изнутри слизистой оболочкой. Этот орган располагается внебрюшинно и лишь верхняя его часть, точнее задний свод, покрыта брюшиной. Толщина стенки влагалища не Рис. 12. Общий вид иннервации промежности.

1 - a.labialis post.;

2 - т. bulbacaver-nosus;

3 - a. clitoridis;

4 - a. perineil;

5 - a. haemorrhoidalis inf.;

6 - a. pudenda inf.;

7- lig. sacrotuberosum;

8— m. levator ani.;

9 — m. sphincter ani;

10—n. haemorrhoidalis int.;

11 - n. dorsales clitoridis;

12 - m. transv. perinei superficial;

13 - m. ischiocavernosus;

14 - n. labialis post.

превышает 3—4 мм. Стенки его состоят из трех тканевых слоев. Наружный (adventitia vaginae) преимущественно состоит из соединительнотканной основы, включающей отдельные мышечные волокна, достаточно плотные, особенно в нижних отделах влагалища.

Средний, или мышечная оболочка (tunica muscularis), в свою очередь состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: внутреннего и наружного продольных переднего — кольцевидного (циркулярного). В нижних отделах, в области прохождения через мочеполовой треугольник, к гладким мышечным волокнам присоединяются поперечнополосатые, являющиеся производными различных мышц тазового дна, в первую очередь, глубокой поперечной мышцы промежности и мышцы, поднимающей задний проход.

Внутренняя, иди слизистая, оболочка (tunica mucosae) влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, не содержащим желез и характеризующимся способностью к ороговению. Встречающиеся в этой слизистой ложные железы представляют собой как бы бухты, образованные в результате внедрения плоского эпителия в глубь мышечного слоя.

Слизистая оболочка влагалища является дериватом эктодермы, вследствие чего обладает чертами кожи, хотя и своеобразно измененной. Подслизистый слой влагалища выражен слабо, поэтому слизистую оболочку отделяет от мышечного слоя только собственная мембрана (membrana propria). К моменту половой зрелости слизистая оболочка влагалища приобретает складчатую структуру, более выраженную на передней и задней стенках и особенно — в нижней трети передней стенки влагалища.

Размеры и емкость влагалища подвержены значительным индивидуальным колебаниям.

Положение влагалища в малом тазу фиксировано в основном за счет мочеполовой диафрагмы и соединительнотканных перегородок, имеющихся между стенками влагалища и соседними органами. При ослаблении мышц тазового дна в результате родов и особенно при длительном воздействии повышенного внутрибрюшного давления (например, вследствие чрезмерной физической нагрузки) развивается опущение стенок влагалища (передней или задней) либо частичное или полное выпадение матки.

За тазовым дном, кнутри, в боковых отделах от влагалища залегает клетчатка основания широких маточных связок. В клетчатке с каждой стороны расположены узлы и ветви маточно-влагалищного венозного сплетения, маточная артерия, мочеточник и лимфатические сосуды.

На уровне тазового дна, с боков от влагалища, находятся внутренние края мышцы, поднимающей задний проход (m.pubococcygeus), а несколько ниже — m. bulbocavernosum.

Кнаружи от этих мышц влагалище проходит через мочеполовую диафрагму, с краями которой его стенки сращены.

В верхнюю, более подвижную часть влагалища, вдается влагалищная часть шейки матки (portio vaginalis colli uteri). В этом отделе, срастаясь с шейкой матки, влагалище образует кольцевидное пространство, представляющее собой общий влагалищный свод (fornix vaginalis), в котором различают четыре отдела (свода): передний, задний и два боковых.

Задний свод более глубокий, чем остальные.

Передняя стенка влагалищной трубки примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соединительной ткани, образуя пузырно-влагалищную перегородку (septum vesicovaginalis).C мочеиспускательным каналом передняя стенка влагалища связана более интимно посредством плотной соединительнотканной уретрально-влагалищной перегородки (septum urethrovaginalis), за счет которой этот отдел влагалища представляется толще задней стенки.

Задняя стенка влагалища прилежит непосредственно к прямой кишке. В верхнем отделе, соответственно заднему своду, стенка влагалища со стороны брюшной полости покрыта на протяжении 1—2 см брюшиной, образуя прямокишечно-маточное углубление, или дугласов карман (cavum Douglasi). В средних отделах задняя стенка влагалища отделена от Рис. 13. Схематическое изображение взаимоотношений влагалища с органами малого таза.

1— пузырно-влагалищная перегородка;

2. — уретрально-влагалищная перегородка;

3 — тело матки;

4 — влагалищная часть шейки матки;

5 — маточно-прямокишечное углубление;

6 — влагалищно-прямокишечная перегородка;

7 — мыщцы промежности.

прямой кишки слабовыраженным брюшинно-промежностным апоневрозом (septum rectovaginalis).

В самом нижнем отделе влагалрпцная трубка отходит от прямой кишки несколько кпереди, а пространство между ними выполнено мышцами промежности;

на продольном разрезе этот отдел имеет форму треугольника (рис. 13).

В боковых отделах в стенках влагалища (с обеих сторон) проходят рудиментарные образования, составляющие остатки первичной почки (вольфово тело), получившие название гартнерова хода. В процессе эмбрионального развития у плодов мужского пола эти образования преобразуются в семявыводящие протоки (vas deferens), а у плодов женского пола они облитерируются на всем протяжении. Следует иметь в виду, однако, что нередко их полной облитерации не наступает. В этих случаях в необлитерированных участках могут образовываться кисты ретенционного характера, или кисты гартнерова хода.

Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna, s. hypogastrica) и влагалищной артерии (r. cervicovaginalis a.

uterinae), являющейся нисходящей ветвью маточной артерии. Влагалищная артерия отходит от маточной на уровне шейки матки и продолжается по боковым стенкам влагалища, снабжая в основном его верхний отдел. Средний отдел влагалища снабжается нижней пузырной артерией (a. vesicalis inferior), средней прямокишечной артерией (a. haemorrhoidalis media) и внутренней срамной артерией (a. pudenda interna). Последние две обеспечивают питанием нижний отдел влагалища. От внутренней половой артерии отходят веточки, идущие ко входу во влагалище (аа. labiales posteriores, рис. 14).

Рис. 14. Схематическое изображение кровоснабжения влагалища.

1 — тело матки;

2 — маточная труба;

3 — яичник;

4 — влагалище;

5 — маточная артерия;

6 — наружная подвздошная артерия;

7 — влагалищная артерия;

8 — средняя прямокишечная артерия;

9 — внутренняя срамная артерия;

10 — общая подвздошная артерия.

Многочисленные вены влагалища образуют сплетение — plexus venosus vaginalis, кровь из которого по венам, сопровождающим артерии, поступает в систему подчревной вены (v.

hypogastncae)1.

Лимфоток из области влагалища осуществляется в основном в двух направлениях: от нижней трети его — в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы (gl.

inquinalis), а от верхних двух третей — во все три основные группы лимфатических узлов таза: подвздошные, внутренние подвздошные и крестцовые.

Иннервация влагалища осуществляется главным образом за счет ветвей, отходящих от общего маточно-влагалищного сплетения (сплетение Рейна—Ястребова). От передненижних отделов этого сплетения отходят влагалищные ветви, обеспечивающие симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Перед не нижние отделы маточно-влагалищного сплетения принято выделять под названием «влагалищное сплетение», которое включает большое количество различных по величине и форме ганглиев и густую сеть нервных ветвей, окружающих влагалище и переходящих на все его слои. Чувствительная иннервация влагалища осуществляется за счет крестцовых спинальных узлов (I, II, III и IV пары).

Подготовка больных к операциям на промежности и влагалище. Эта подготовка предусматривает тщательное и всестороннее исследование влагалищной и шеечной флоры, а также обработку влагалища различными антисептическими _ Богато развитые венозные сплетения влагалища могут образовывать обширные гемангиомы.

_ растворами, затем спиртом и смазывание йодом1. Накануне операции кишечник очищают с помощью клизмы, исключа ются из рациона обед и ужин, а в день операции — завтрак Если операция предпринимается по поводу пузырно-влагалищных или прямокишечно влагалищных свищей, этих больных подвергают дополнительной подготовке. Подобные свищи почти всегда сопровождаются заболеванием кожи в области наружных половых органов, ягодиц и, реже, бедер, возникающим в результате загрязнения и раздражения мочой или содержимым кишечника. Поэтому до полного устранения сопутствующих изменений кожи больных оперировать не следует. При мочеполовых свищах нередко приходится добиваться нормализации состава мочи и приобретения ею кислой реакции. Это достигается систематическими промываниями мочевого пузыря и влагалища растворами антибиотиков и назначением per os борной кислоты по 0,1 г З раза в день. При каловых свищах проводится та же подготовка влагалища до появления хотя бы II степени чистоты влагалища. Полезно за 2—3 дня до операции перевести больную на питание через зонд. Такая диета при достаточной калорийности и более легкой усвояемости дает минимальное количество шлаков.

Ошибки при выполнении операций на промежности и влагалище встречаются значительно реже, если хирург достаточно хорошо знает топографию этой области, внимательно подходит к отбору больных для операции и тщательно выполняет хирургические приемы. Однако и у опытных хирургов нередко возникают трудности, ведущие к тем или иным осложнениям. Если к числу ошибок относить не только травму соседних органов, которую можно нанести в процессе операции, то ошибки возможны при назначении больной на операцию. К их числу нужно отнести недостаточно четкую подготовку больной к операции. Под этим следует понимать, во-первых, неполное устранение местных проявлений воспалительного процесса (если они имелись) и, во-вторых, неправильный учет срока ожидаемой менструации. Несоблюдение этих простых правил может неблагоприятно отразиться на течении послеоперационного периода даже при тщательном техническом выполнении операции.

Следующим источником ошибок может служить недостаточно точно или неправильно поставленный диагноз. Например, за кисту большой железы преддверия может быть _ При всех влагалищных операциях и на вульве необходимо добиваться I степени чистоты.

При обнаружении III—IV степени чистоты подготовку больной следует продолжить.

_ ошибочно принята опустившаяся через расширенный паховый канал в большую половую губу петля кишечника. Богато развитая венозная сеть с образованием гемангиомы может быть ошибочно принята за кисту гартнерова хода. Хотя в последнем случае оба заболевания требуют оперативного лечения, при такой ошибке возможно обильное и неожиданное для хирурга кровотечение, возникшее в труднодоступной области.

Еще одна возможность ошибки связана с ранением соседних органов, например уретры, мочевого пузыря, реже мочеточника или прямой кишки. Этих ошибок можно избежать, если быть достаточно внимательным. Вместе с тем опыт показывает, что и при достаточной осторожности в выполнении тех или иных технических приемов может произойти ранение соседних органов, особенно когда приходится работать в области рубцово-измененных тканей. Очень опасно, если ранение остается незамеченным.

К такой же категории могут быть отнесены ошибки, встречающиеся при вмешательствах на матке, выполняемых со стороны влагалища, например прободение матки во время артифициального аборта или ее выворот и прободение при удалении рождающегося подслизистого фиброматозного узла. Эти травмы тоже могут быть отнесены к разряду ошибок только в том случае, если они своевременно не будут распознаны.

Наконец, к числу ошибок может быть отнесена также неправильная техника ушивания ран. Не следует накладывать швы на ткани, расположенные на разной глубине или в различных анатомических слоях, а также шить очень часто или редко, оставляя незахваченные в шов ткани. Такие погрешности существенно затрудняют нормальное заживление ран и приводят к возникновению осложнений, в частности некроза или расхождения швов, формированию грубых рубцов и др.

Глава ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ И ВЛАГАЛИЩЕ Общие замечания. В гинекологической практике достаточно широко распространено хирургическое лечение различных заболеваний вульвы и влагалища, причем характер и объем этих вмешательств может быть самым разнообразным. Некоторые операции относятся к относительно несложным, другие, наоборот, весьма ответственны и обширны.

Рис. 15. Направление линий разреза промежности для увеличения доступа во влагалище.

Вначале необходимо рассмотреть некоторые особенности оперативного (влагалищного) доступа. Следует отметить, что ткани наружных половых органов, промежности, а также влагалища обладают физиологической способностью к значительному растяжению, что позволяет производить большинство операций без нарушения их целости. Вместе с тем у некоторых женщин, особенно при наличии рубцовых сужений, влагалищный доступ к вышележащим органам (мочевой пузырь, шейка матки, верхние отделы влагалища) может быть весьма затруднен. В этих случаях приходится расширять доступ путем простой эпизиотомии. Реже используется глубокий влагалищно-промежностный разрез по Шухарду.

Два последних разреза производятся в направлении седалищного бугра (tuber ischii). В отличие от простой эпизиотомии разрез по Шухарду предполагает рассечение более глубоко расположенных тканей (рис. 15). В особенно трудных условиях разрезы могут быть произведены с обеих сторон. С точки зрения последующего восстановления рассеченных тканей левосторонний разрез более удобен для ушивания.

Положение больной на операционном столе и места участников операции. Для влагалищных операций больную укладывают на спину с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Поскольку сама больная не может долго удерживать такое вынужденное положение, принято Рис. 16. Применение ногодержателя при влагалищных операциях.

использовать различные ногодержатели. Ремни ногодержателя заводятся за спину больной в косом направлении так, чтобы с одной стороны ремень прошел над плечом, а с другой — под плечом (рис. 16). Под коленные сгибы рекомендуется подложить ватно-марлевые подушки, так как длительное использование ногодержателя может привести к сдавлению нервных стволов и возникновению пареза стоп.

Место хирурга всегда находится перед операционным полем, а ассистенты размещаются с обеих сторон от оперирующего. Один из ассистентов с помощью зеркала удерживает влагалище в растянутом состоянии и, если нужно, шейку матки в низведенном положении за пулевые щипцы или лигатуры. Второй ассистент осушает марлевыми тампонами операционное поле и помогает хирургу в выполнении различных хирургических приемов.

Столик с хирургическими инструментами и операционная сестра должны располагаться справа от хирурга, а врач-анестезиолог — у головы больной.

Подготовка операционного поля состоит в мытье наружных половых органов, области лобка, верхневнутренних поверхностей бедер, ягодиц и влагалища теплым слабым раствором антисептика, затем в высушивании, обработке спиртом и настойкой йода.

Больную укрывают стерильным бельем, за исключением операционного поля. Делает это операционная сестра, а если необходимо, ей помогает один из ассистентов хирурга. Вначале под ягодицы на край операционного стола подкладывают стерильную простыню таким образом, чтобы передняя его часть была полностью закрыта. Затем укрывают ноги больной.

Чаще для этой цели также используют простыни. Каждую ногу как бы обертывают углом простыни, а оставшийся свободный конец ее забрасывают на живот больной. Аналогично укрывают и вторую ногу. Концы обеих простыней свешивают на промежность, оставляя небольшую щель в области наружных половых органов. Для того чтобы закрыть область заднепроходного отверстия, используют полотенце, которое хирург подшивает одним шелковым швом к коже под задней спайкой. Боковые концы полотенца прикрепляют зажимами к простыням сбоку от больной, закрывая таким образом боковые части бедер и ягодиц. Этим завершается подготовка больной к операции. Хирург, ассистенты и операционная сестра могут занять свои рабочие места.

Лечение кондилом вульвы. Различают кондиломы острые и широкие. Оба вида кондилом являются, по-видимому, следствием инфицирования кожи наружных половых органов. Острые кондиломы могут возникать в результате раздражения гнойными выделениями при кольпитах различной этиологии, в том числе и гонореи. Полагают также, что широкие и плоские кондиломы могут быть результатом сифилитического заболевания.

Поэтому, прежде чем приступить к лечению этого заболевания, необходимо тщательно и всесторонне обследовать больную и прежде всего исключить сифилис. Лечение целесообразно начать с применения антибиотиков. Опыт показывает, что в ряде случаев местное применение антибиотиков (пенициллин и др.) может дать вполне благоприятный эффект. Вместе с тем множественное развитие острых кондилом не поддается консервативному лечению, продолжает вызывать тягостные ощущения и поддерживает воспалительный процесс. В таких случаях кондиломы требуют хирургического удаления.

Техника хирургического удаления кондилом сравнительно проста. При соблюдении всех хирургических правил асептики кондиломы у основания отсекают ножницами или скальпелем с последующим наложением на ранки поверхностного шва либо прижигают электрокоагулятором. Кондиломы можно удалить также и электроножом, после чего обычно не требуется наложения швов.

Лечение зуда промежности (pruritas vulvae) и крауроза вульвы (craurosis vulvae).

Клинические проявления зуда наружных половых органов нередко очень мучительны и чаще всего возникают у женщин в климактерическом периоде. При этом у ряда больных каких либо особых изменений вульвы может не отмечаться. В других случаях явление зуда сочетается с видимыми изменениями кожи вульвы. Эти изменения весьма своеобразны и напоминают пергаментную бумагу. Кожа вульвы истончается, сморщивается, делается хрупкой, а иногда на ней появляются белесоватые пятна, получившие название лейкоплакий (белое пятно). Причины возникновения этих процессов окончательно не выяснены.

Полагают, однако, что это заболевание развивается вследствие хронического воспалительного раздражения кожи или общих нарушений (диабет, нейроэндокринные сдвиги, гепатит, лейкемия и др.). Вместе с тем, какие бы причины ни привели к возникновению крауроза и лейкоплакии, в морфологическом отношении этот процесс требует самого серьезного внимания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эти процессы довольно часто перерождаются в рак, хотя в ряде случаев могут существовать довольно долгое время без признаков атипической трансформации тканей. Поэтому нарушения типа лейкоплакии и крауроза справедливо относят к предраковым состояниям.

Такие больные нуждаются в активном наблюдении и своевременном лечении. Наш опыт показал, что при неосложненном лейкоплакией краурозе определенный лечебный эффект может быть достигнут с помощью пересадки кусочка яичниковой ткани, взятого от здорового донора. С этой целью у женщины, подвергающейся, например, операции по поводу фибромиомы, резецируют небольшой кусочек яичника и имплантируют больной краурозом под апоневроз прямой мышцы живота. При этом донора предварительно обследуют, а часть кусочка яичниковой ткани подвергают гистологическому анализу. При наличии только зуда без внешних проявлений на коже может быть применена местная спирто-новокаиновая блокада. С этой целью вводят раствор (1/5 96% спирта и 4/5 0,5— 0,25% раствора новокаина) в подкожную клетчатку вульвы из трех точек: в ишиоректальные пространства, у нижнего края седалищного бугра (с обеих сторон) и на лобке несколько ниже и латеральнее лонного бугорка. Введенный из этих точек раствор блокирует иннервацию всей области вульвы и промежности. Общее количество раствора не должно превышать 300 мл.

Существуют и другие методы консервативного лечения зуда вульвы, описанные в различных руководствах и специальной периодической медицинской печати. Нужно отметить, что попытки консервативного устранения зуда весьма неблагодарная задача, так как любой из методов редко дает стойкий лечебный эффект. Этим, очевидно, следует объяснить многочисленность методов, предложенных для лечения, и настойчивый поиск новых. Поэтому в современной практике сохраняется и хирургический метод лечения таких больных, особенно в тех случаях, когда зуд осложнен лейкоплакией и отличается упорством и мучительностью клинических проявлений. Операция, предпринимаемая по этому поводу, состоит в иссечении измененной кожи вульвы. Практически она сводится к экстирпации вульвы, техника которой будет рассмотрена в соответствующем разделе.

Рис. 17. Гнойное воспаление большой железы преддверия (гнойный бартолинит).

1 — абсцесс;

2 — линия, по которой вскрывают гнойник.

Лечение острого воспаления больших желез преддверия (бартолинит). Острое гнойное воспаление больших желез преддверия, так же как и гнойные очаги в других участках тела, требуют широкого вскрытия и последующего открытого ведения с применением антисептиков и при необходимости антибиотиков. Вскрытие гнойного очага выгоднее производить в стороне от входа во влагалище (рис. 17). Делают это под кратковременной внутривенной анестезией или местной анестезией хлорэтилом. Кожу операционного поля обрабатывают спиртом и йодом. После опорожнения гнойника в его полость вводят турунду с гипертоническим раствором хлорида натрия и накладывают повязку.

Хирургическое лечение кист больших желез преддверия. Это заболевание носит ретенционный характер и возникает вследствие закупорки выводного протока железы.

Кисты в ряде случаев могут достигать значительных размеров и в определенной степени затруднять физиологические отправления.

Рис. 18. Операция удаления кисты большой железы преддверия.

а — место разреза;

б — этап вылущения кисты;

в — послойное ушивание (ложа) раны;

г — кожные швы.

Операция удаления кисты производится следующим образом. На наиболее выпуклом участке осторожно рассекают истонченную кожу в продольном направлении. Разрез кожи должен быть достаточно большим с тем, чтобы величина раны допускала свободное манипулирование. Края разреза захватывают зажимами и разводят в стороны. Тупым, а при необходимости частично острым путем кисту постепенно вылущивают из ложа без вскрытия ее полости. Одновременно с выделением кисты осуществляется необходимый гемостаз. В ряде случаев киста может залегать достаточно глубоко и ее выделение встречает серьезные технические затруднения. После того как киста будет выделена со всех сторон, она окажется связанной с тканями, расположенными позади нее. В этой ножке нередко находятся сосуды, пересечение которых без предварительного наложения зажимов может привести к обильному кровотечению. Поэтому весьма полезно конечный этап выделения и удаления кисты осуществлять после предварительного наложения зажимов на ткани, связывающие заднюю часть кисты с ложем. После отсечения зажим заменяют лигатурой или это место обшивают. Образовавшуюся после удаления кисты рану ушивают кетгутовыми швами в несколько этажей. На кожу накладывают узловые шелковые швы. Этапы операции па казаны на рис. 18.

Удаление липом и миом вульвы. Эти заболевания встречаются сравнительно редко.

Если опухоль имеет ножку, ее удаление не представляет особой трудности. Обычно лигируют ножку и опухоль отсекают. Опухоли, расположенные в глубине тканей половых губ, вылущивают и рану ушивают аналогично тому, как это делается при удалении кисты большой железы преддверия.

Лечение атрезии девственной плевы. При нормальном развитии девственная плева (hymen) имеет отверстие для стока менструальной крови. Отсутствие отверстия представляет собой один из пороков развития. С наступлением половой зрелости и началом менструаций такое страдание ведет к тому, что менструальная кровь, не имея стока, скапливается вначале во влагалище, а затем заполняет полость матки, трубы и может проникнуть в брюшную полость (рис. 19). Таким образом, вначале образуется haematocolpos затем haematometra и, наконец, haematosalpinx.

Клинические проявления этого заболевания характеризуются общим недомоганием и тянущими болями в нижних отделах живота, усиливающимися в периоды менструального цикла (molimena menstrualis). Нередко возникает опасность инфицирования скопившейся крови. Хирургическое лечение этого порока сводится к обеспечению оттока скопившейся менструальной крови путем крестообразного рассечения девственной плевы (рис. 20). Края ее разрезов редко приходится ушивать. Однако если они обильно кровоточат, то полезно наложить несколько кетгутовых швов. Технически операция рассечения очень проста, но требует соблюдения асептики и поэтому выполняется только в условиях стационара.

Рис. 19. Заращение девственной плевы.

а — вид наружных половых органов при атрезии плевы;

б — гематокольпос;

в — образование гематометры и гематосальпингса при нарушении оттока менструальной крови.

Рис. 20. Крестообразный разрез девственной плевы для опорожнения гематокольпоса.

Рассечение перегородки влагалища. Этот дефект также относится к порокам эмбрионального развития. Технически операция относительно проста и сводится к рассечению перегородки на всем протяжении. Края раны обшивают непрерывным кетгутовым швом, как показано на рис. 21. Вместе с тем нужно иметь в виду, что в перегородке влагалища может частично залегать мочевой пузырь спереди или прямая кишка сзади. Поэтому бесконтрольное рассечение перегородки может привести к ранению этих органов. Выяснение взаимоотношений между пузырем и кишкой, с одной стороны, и перегородкой — с другой, должно быть проведено еще до операции рассечения. Во время операции полезно уточнить расположение кишки и пузыря путем введения пальца в прямую кишку и металлического катетера в пузырь. Это особенно важно, если хирург убежден в частичном расположении этих органов в перегородке или если по этому поводу возникли обоснованные подозрения.

Удаление кисты гартнерова хода. Это заболевание обычно не сопровождается болевыми ощущениями и чаще обнаруживается при гинекологическом осмотре. В ряде случаев такие кисты могут достигать значительных размеров, препятствовать половому акту или существенно осложнять Рис. 21. Операция рассечения влагалищной перегородки.

а — схематическое изображение влагалищной перегородки до операции;

б — вид после операции, наложение шва на рану задней стенки влагалища.

роды, поэтому большие опухоли требуют удаления. Однако такое вмешательство не всегда просто выполнить, особенно при высоком размещении кисты во влагалище или из-за ограничения оперативного доступа. Осторожно поверхностно рассекают слизистую оболочку влагалища по вершине опухоли и постепенно вылущивают кисту. Это нередко сопровождается значительным кровотечением и таит в себе опасность ранения мочевого пузыря или прямой кишки. Естественно, что эти осложнения чаще возникают при своеобразном размещении кисты в связи с тесным и близким соседством какой-либо ее части с пузырем или кишкой. Поэтому еще до удаления кисты хирург должен иметь четкое представление об анатомических взаимоотношениях этих органов с кистой влагалища. Не менее важно также во время выделения кисты осуществлять планомерный и систематический гемостаз. После удаления кисты и тщательного гемостаза рану в зависимости от ее обширности и глубины ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами в несколько этажей (рис. 22).

Диагностическая пункция заднего свода, задняя кольпотомия (colpotomia posterior). К пункции заднего свода влагалища в основном прибегают в целях дифференциальной Рис. 22. Операция удаления кисты гартнерова хода.

а — разрез слизистой оболочки влагалища над кистой;

б — этап начала вылущения кисты.

диагностики между нарушенной внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями. Обнаружение в пунктате свободной крови свидетельствует о наличии нарушенной внематочной беременности, поэтому вслед за пункцией, как правило, предпринимается чревосечение.

Следует иметь в виду, что пункция заднего свода подтверждает диагноз нарушенной внематочной беременности только в том случае, если кровь получена не из кровеносного сосуда. Поэтому полученную с помощью пункции кровь следует тщательно осмотреть на белом фоне, так как кровь, скопившаяся в брюшной полости, имеет темный цвет и мелкую зернистость (свертывание вне сосудистого русла). Кровь же, полученная непосредственно из сосуда (свежая), такой зернистости не должна иметь.

Если в результате пункции получен гной, то вслед за ней должна быть предпринята задняя кольпотомия с последующим дренированием гнойной полости.

Необходимость в пункции устанавливается на основании гинекологического исследования, при котором выявляется характерное выпячивание заднего свода за счет скопления в нем жидкости (кровь или гной). Для подобной операции специальной подготовки больных не требуется. Положение больной на операционном столе и подготовка операционного поля такие же, как для любой влагалищной операции.

Рис. 23. Операция пункции заднего свода влагалища.

П у н к ц и я з а д н е г о с в о д а выполняется в следующем порядке. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и приподнимают кверху (к лону), так как этот прием существенно облегчает обозрение и доступ к заднему своду. Если слизистая оболочка свода может быть захвачена длинным зажимом, это облегчит и пункцию. Длинной с широким просветом иглой, насаженной на шприц, производится прокол свода на вершине выпяченного участка. Вначале будет ощущаться некоторое сопротивление проколу со стороны тканей свода влагалища, а затем появится чувство попадания в полость. Прокол делают неглубоко, так как в этом отделе толщина тканей свода влагалища не превышает 3 мм (рис. 23). Осторожным и медленным вытягиванием поршня шприца насасывают содержимое (кровь, жидкость, гной).

Если в пунктате был получен гной, то вслед за пункцией приступают к операции — з а д н е й к о л ь п о т о м и и. Технически она производится следующим образом. В месте произведенной пункции остроконечным скальпелем в поперечном направлении рассекают ткани свода, причем достаточно широко с тем, чтобы обеспечить сток гноя и последующее введение дренажной трубки в полость гнойника (рис. 24). На конце дренажной трубки, который вводится за кольпотомическое отверстие, должна быть перекладина для фиксации ее в полости гнойника, а конец, располагающийся во влагалище, целесообразно прикрепить к марлевому тампону в целях предохранения от проскальзывания трубки в брюшную полость.

Операция задней кольпотомии не сопровождается обильным кровотечением. Если, однако, оно возникает, следует туго затампонировать влагалище на несколько часов марлевым тампоном, который одновременно будет удерживать и дренажную трубку.

Рис. 24. Операция задней кольпотомии.

а — момент рассечения свода влагалища;

б — введение дренажной трубки в полость гнойника.

Глава ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ СТАРЫХ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ, НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТАЗОВОГО ДНА, ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПРЯМОЙ КИШКИ Общие замечания. Целесообразно напомнить о некоторых анатомо-топографических особенностях, характеризующих нормальное положение органов малого таза. Известно, что матка располагается по проводной оси таза между мочевым пузырем и прямой кишкой в положении anteflexio-anteversio. По вертикали область внутреннего зева матки должна находиться на уровне интерспинальной линии (lin. interspinalis). В этом положении матка удерживается особым связочным (подвешивающим) аппаратом, состоящим из четырех пар связок: круглых, широких, кардинальных и крестцово-маточных. Снизу матку удерживает так называемый поддерживающий аппарат, в понятие которого включается тазовая диафрагма или тазовое дно. Тазовое дно является основным анатомическим образованием, обеспечивающим сохранение физиологического положения матки и других ор Рис. 25. Схема направлений передачи внутрибрюшного давления.

а — при нормальном положении матки;

б — при отклонении матки кзади.

ганов малого таза и брюшной полости, предохраняющим их от выпадения. При физических нагрузках (подъем тяжести, бег, кашлевые толчки и пр.) возникает повышение внутрибрюшного давления, которое, распространяясь равномерно, оказывает влияние на все органы, в том числе и матку, смещая ее книзу. Однако при нормальном положении матки и состоятельности тазового дна испытываемое маткой давление не меняет ее анатомического положения и с прекращением действия фактора, повышающего давление, матка принимает физиологическое положение. Такая устойчивость матки объясняется тем, что при сохраненных анатомических взаимоотношениях в момент смещения ее книзу она как бы опирается с одной стороны на мочевой пузырь и лобковые кости, а с другой — на упругие мышцы тазового дна. Другие условия создаются, если матка будет находиться в положении кзади (retroversio), тем более при несостоятельности тазового дна, обусловленной значительным расширением hiatus genitalis (рис. 25). Расширение размеров hiatus genitalis можно уподобить «грыжевым воротам». Несостоятельность тазового дна обычно развивается в результате разрывов тканей промежности во время родов, при котором внутренние ножки леватора расходятся в стороны или разрываются. Такой дефект тканей с течением времени формирует недостаточность тазового дна, которая приводит к утрате функциональной роли поддерживающего аппарата. Постепенно тазовые органы, в том числе матка и стенки влагалища, не встречая опоры, все больше и больше Рис. 26. Полное выпадение матки.

опускаются вплоть до полного выпадения (рис. 26). Вначале происходит опущение стенок влагалища, а затем и матки.

Поскольку к передней стенке влагалища фиксированы и интимно прилежат задняя стенка уретры, шейка и дно мочевого пузыря, а к задней стенке влагалища — передняя стенка прямой кишки, опущение стенок влагалища неизбежно ведет к смещению и этих органов. Следует отметить, что противоположные части указанных органов (передняя стенка уретры, мочевого пузыря и задняя — прямой кишки) подвергаются смещению в меньшей степени. В результате такого неравномерного перемещения различных отделов этих органов возникает растяжение замыкающих аппаратов мочевого пузыря и прямой кишки, что ведет к утрате ими нормальных функций. Потеря сфинктерами способности к рефлекторному сокращению в момент повышения внутрибрюшного давления приводит к тому, что при кашле, чиханье и прочих нагрузках возникает недержание мочи, газов, а при тяжелых формах этой патологии — и кала. Под влиянием постоянного непроизвольного отделения мочи или содержимого кишечника развиваются обширные и мучительные дерматиты в области половых органов, бедер и ягодиц.

При полном выпадении матки одним восстановлением целости тазового дна стойкого лечебного эффекта достигнуть не представляется возможным, особенно при рубцово измененных и атрофичных тканях промежности. Несмотря на то, что в результате операции восстанавливаются топографические взаимоотношения тканей, состоятельность тазового дна оказывается недостаточной. С течением времени ткани промежности, претерпевая постоянное давление со стороны органов брюшной полости, вновь растягиваются, недостаточность промежности усугубляется и наступает рецидив заболевания. Поэтому в зависимости от выраженности страдания при обсуждении вопроса о необходимости пластической операции должны быть намечены пути дополнительных хирургических мероприятий, содействующих эффекту основного. Хотя вариантов дополнительных операций предложено много, целесообразно рассмотреть только два из них как наиболее эффективные. Обе дополнительные операции связаны с укреплением положения матки со стороны брюшной полости и использованием брюшностеночного доступа. Выполняются они как второй этап после основной (влагалищной) операции в сроки, которые определяются в зависимости от состояния больной, но не раньше 1 1/2 —2 нед после первой.

П е р в ы й в а р и а н т состоит в том или ином (по техническому исполнению) укорочении круглых связок. Чаще всего эта операция выполняется по Дартигу—Вебстеру.

Этот способ предназначен для придания матке в малом тазу физиологического положения, т.

е. anteflexio-versio. После такой операции возможно наступление беременности и даже роды, хотя они нежелательны из-за возможного рецидива страдания.

В т о р о й в а р и а н т основан на подшивании матки к передней брюшной стенке, чаще всего по Кохеру (ventrofixatio modo Kocher). Использование этого варианта ведет к постоянной фиксации матки к брюшной стенке, в связи с чем беременность после такой операции недопустима. Поэтому фиксацию матки обычно сочетают с операцией стерилизации, если она производится у женщин детородного возраста. В основе хирургического вмешательства лежит восстановление целости промежности и укрепление мышц тазового дна. Однако для устранения этого страдания одного формирования тазового дна со стороны задней стенки влагалища недостаточно. Нужно иметь в виду, что опущение стенок влагалища связано со значительным растяжением его тканей в целом. Поэтому для достижения лучшего эффекта такая операция должна включать также укрепление передней стенки влагалища после удаления ее избытка, возникшего в результате растяжения.

Операция ушивания передней стенки влагалища носит название п е р е д н е й к о л ь п о р а ф и и, а задней — з а д н е й к о л ь п о р а ф и и. Поскольку опущения или выпадения влагалища и матки довольно часто сочетаются с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры, передняя кольпорафия нередко включает и операцию по укреплению сфинктера мочевого пузыря.

Операция по поводу неосложненного опущения или выпадения стенок влагалища или матки. П е р е д н я я к о л ь п о р а ф и я (colporrhaphia anterior). С помощью зеркал широко растягивают влагалище, переднюю губу шейки матки (или обе губы) захватывают пулевыми щипцами и низводят книзу настолько, насколько это возможно, но без излишнего натяжения. На передней растянутой стенке влагалища, отступя на 1,5—2 см от наружного отверстия уретры и на такое же расстояние не доходя до области наружного зева матки, скальпелем на слизистой намечают овальной формы лоскут, который нужно будет удалить.

Намеченный лоскут осторожно скальпелем отсепаровывают от подлежащих тканей. Если хирург при отсепаровке лоскута попадает в рыхлый слой, то выделение идет очень легко.

Захватив край намеченного лоскута зажимом, следует навернуть его на палец и дальнейшее отделение лоскута вести на пальце, контролируя таким образом его толщину и предупреждая возможное ранение уретры или стенки мочевого пузыря. Ширину намеченного лоскута выбирают в зависимости от степени растяжения влагалища, но она не должна превышать величины, обеспечивающей сближение оставшихся краев раны без натяжения. После удаления лоскута должен быть произведен тщательный гемостаз. Освеженную поверхность на всем протяжении ушивают непрерывным кетгутовым швом или отдельными узловыми швами таким образом, чтобы максимально сблизить края раны слизистой оболочки.

Погружные швы являются одновременно гемостатическими и укрепляющими растянутые ткани передней стенки влагалища и стенки мочевого пузыря. Затем непрерывным кетгутовым швом сшивают края раны слизистой оболочки влагалища, начиная с ее верхней части и далее книзу. Производят туалет операционного поля и смазывают шов йодной настойкой, после чего зеркала извлекают. На рис. 27 показаны отдельные этапы этой операции.

Рис. 27. Операция передней кольпорафии.

а — на передней низведенной стенке влагалища намечен лоскут для отсепаровки;

б — этап отсепаровки лоскута;

в — наложение погружных швов;

г — наложение швов на переднюю стенку влагалища.

З а д н я я к о л ь п о р а ф и я с у м е н ь ш е н и е м р а з м е р о в h i a t u s g e n i t a l i s (colporrhaphia posterior c. lavatoroplastica).Bo влагалище вводят переднее зеркало (подъемник) и шейку матки вместе с передней стенкой влагалища отводят кверху (положение больной на спине). На слизистую оболочку задней стенки влагалища, на некотором расстоянии кнаружи от шейки матки, а также на боковые отделы нижней части Бульварного кольца накладывают зажимы Кохера таким образом, чтобы при их растяжении образовался треугольной формы лоскут, подлежащий затем удалению. Размеры намеченного таким образом лоскута обычно зависят от степени Рис. 28. Операция задней кольпорафии.

а — разметка лоскута на задней стенке влагалища и промежности;

б— форма освеженной поверхности после отсепаровки лоскута;

в — момент определения и высвобождения ножек леватора;

г — наложение швов на ножки леватора;

д — леваторы ушиты;

е-формирование задней спайки, наложение погружных и кожных швов на промежность;

ж — конечный результат операции.

растяжения тканей задней стенки влагалища и выраженности ее опущения. Поэтому верхнюю точку намеченного треугольника выбирают ближе или дальше от купола заднего свода в зависимости от сформировавшегося дефекта. Чем выше будет располагаться вершина треугольника и чем он будет шире, тем короче окажется созданная затем влагалищная трубка.

Определение величины треугольника, особенно у молодых женщин, представляет сложную задачу, так как неправильный выбор точек его вершин может привести к тому, что сформированное влагалище окажется недостаточно емким или, наоборот, слишком широким. Поэтому при определении величины подлежащего удалению лоскута полезно проверить (до отсепаровки) пальцами глубину заднего свода и длину остающейся части задней стенки влагалища. Величина получающегося входа во влагалище может быть уточнена соединением боковых зажимов и введением пальцев в образованное таким образом отверстие. Только после подобной проверки и полной уверенности в достаточности создаваемого влагалища можно приступить к отсепаровке намеченного лоскута задней стенки.

Слизистую оболочку задней стенки влагалища в пределах намеченного треугольной формы лоскута рассекают и постепенно, частично острым и тупым путем отсепаровывают (рис. 28, а, б). Отсепаровка лоскута на задней стенке влагалища технически проще, чем на передней, так как между задней стенкой влагалища и стенкой прямой кишки залегает более рыхлый слой соединительной ткани. При отделении лоскута в этом случае, так же как и при отсепаровке на передней стенке, можно использовать прием отсепаровки на подложенном под лоскут пальце. Следует обратить внимание на толщину удаляемого лоскута, так как его внутренняя поверхность непосредственно прилежит к передней стенке прямой кишки и глубокое проникновение в ткани задней стенки влагалища может привести к травме сосудов венозной сети, богато представленной в этой области, или ранению самой прямой кишки.

Если это осложнение будет замечено, то после тщательного ушивания раны можно надеяться на первичное заживление. С удалением лоскута задней стенки влагалища создаются условия для подхода к внутренним ножкам леватора, т. е. группе мышц тазового дна, образующих hiatus genitalis. В целях определения их положения, тургора и целости производится пальпаторное обследование.

Тупым путем ножки несколько высвобождают от примыкающей к ним задней стенки влагалища в стороны от границы удаленного лоскута (рис. 28, в, г). Под ножки леваторов (an mass) заводят достаточно прочные кетгутовые лигатуры, число которых определяется степенью расхождения ножек и величиной, на которую необходимо поднять и укрепить будущую промежность (рис. 28, д). Концы лигатур, подведенных под обе ножки, захватывают зажимами Пеана, но не завязывают. Обычно целесообразно стягивать и связывать лигатуры только после того, как будут сформированы нижние отделы задней стенки влагалища путем наложения шва на края раны образованной в результате отсепаровки лоскута. Края раны задней стенки влагалища ушивают непрерывным кетгутовым швом до области, в которой затем будет сформирована задняя спайка. В ряде случаев полезно перед наложением швов на слизистую оболочку предварительно наложить несколько узловатых кетгутовых швов на подлежащие ткани. Такой прием, помимо обеспечения гемостаза, позволяет свести края раны и тем самым ослабить возможное натяжение тканей.

После того как края раны влагалища будут ушиты, связывают концы лигатур, выведенные из-под ножек леваторов. Этим приемом по существу формируется промежность и укрепляются мышцы тазового дна. Затем приступают к ушиванию оставшейся слизистой оболочки до задней спайки (рис. 28, е), новое положение которой было намечено боковыми зажимами Кохера, наложенными перед началом операции в момент определения величины лоскута. Оставшуюся рану промежности ушивают отдельными шелковыми швами, число которых зависит от высоты раны. Перед окончательным ушиванием раны промежности могут быть наложены погружные узловые швы. В ряде случаев вместо шелка можно использовать металлические серфины. После туалета операционного поля и обработки швов влагалища и промежности настойкой йода операцию задней кольпорафии заканчивают.

Катетером выпускают мочу и определяют наличие в ней крови.

Если в старый разрыв промежности были включены и мышцы анального сфинктера, то перед наложением швов на леваторы вначале должны быть сшиты пучки мышц анального кольца, как это показано на рис. 29.

С р е д и н н а я к о л ь п о р а ф и я п о Н е й г е б а у е р у — Л е ф о р у (colporrhaphia mediana mod о Neigebauer— LeFor ). Эта операция применяется исключительно у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, при полном выпадении матки, но без нарушения мочеиспускания и дефекации. В связи с тем что после такого вмешательства исключается доступ к шейке матки со стороны влагалища, следует до операции уточнить ее состояние. Поэтому операция не должна предприниматься у женщин с нарушениями в области влагалищной части шейки матки или со стороны эндометрия.

Рис. 29. Этап ушивания разошедшихся мышц анального сфинктера.

а — иглой захвачен левый конец сфинктера;

б— конечный результат операции.

Операция срединной кольпорафии технически сравнительно проста, не требует планомерного выполнения и тщательного наложения швов. Техника операции слагается из пяти этапов (рис. 30). Первый этап можно отнести к числу подготовительных, так как выполнением его обеспечивается подготовка операционного поля. Пулевыми щипцами захватывают влагалищную часть шейки матки и низводят книзу. Этим приемом достигается выведение матки и всей выпадающей части влагалищной трубки наружу.

Второй этап состоит в том, что на вывернутой передней стенке влагалища намечают контуры лоскута в виде прямоугольника, границы которого должны располагаться: верхняя — отступя на 2 см от наружного отверстия уретры, нижняя — не доходя 2 см до наружного зева матки;

боковые границы устанавливают индивидуально в зависимости от степени выраженности растяжения влагалища. Намеченный лоскут (возможно тоньше) отсепаровывают острым путем таким образом, чтобы на передней стенке влагалища образовать четырехугольную освеженную поверхность (рис. 30, а).

Третий этап предусматривает создание такой же освеженной Рис. 30. Срединная кольпорафия по Нейгебауеру — Лефору.

а — освеженная четырехугольная поверхность на передней стенке влагалища;

б — освеженная поверхность такой же формы на задней стенке влагалища;

в — наложение первых швов на верхние углы освеженных поверхностей после перемещения шейки матки внутрь;

г — этап наложения последующих швов;

д — конечный результат операции срединной кольпорафии.

поверхности на задней стенке влагалища. Для этого шейку матки с помощью пулевых щипцов отводят к лону. Этот прием обеспечивает возможность определения величины всей поверхности задней стенки влагалища, на которой намечается место для отсепаровки такого же по размерам лоскута, как и на передней. После разметки необходимого четырехугольника лоскут отсепаровывают (рис. 30, б).

Четвертый этап состоит в совмещении путем сшивания освеженных поверхностей на передней и задней стенках влагалища. Обе раневые поверхности сближают после перемещения шейки матки внутрь влагалища. Кетгутовые одиночные швы начинают накладывать на верхние края ран обоих четырехугольников, расположенных у наружного зева матки (рис. 30, в). После этого сшивают вместе обе раневые поверхности четырехугольников, накладывая отдельные кетгутовые швы таким образом, чтобы эти поверхности максимально точно совместились. На этом этапе следует проявить особое внимание к технике наложения швов. Левый край раны прокалывают иглой, начиная с верхнелевого угла уже сшитых верхних краев четырехугольников. Затем той же иглой прошивают подлежащие ткани до середины раневой поверхности передней стенки и иглу переводят на середину задней стенки, прошивают подлежащие ткани задней освеженной поверхности и выкол делают в край раны заднего четырехугольника с левой же стороны.

После этого на таком же уровне аналогичным образом ушивают края правой стороны четырехугольников. Здесь технически удобнее начинать с середины раневой поверхности на задней стенке. Поэтому иглой от середины раневой поверхности передней стенки прошивают подлежащие ткани и выкол делают в край раны правой стороны. Конец лигатуры остается на поверхности слизистой оболочки передней стенки влагалища. Второй конец лигатуры, аналогично проводят иглой через ткани задней стенки и выкалывают через края раны задней стенки (рис. 30, г). Затем обе лигатуры (на левой и правой сторонах) связывают.

Таким же образом, начиная от верхних углов, постепенно ушивают всю раневую поверхность до наружных углов четырехугольников. По завершении этого этапа операции с обеих сторон ушитого влагалища формируют боковые каналы, которые имеют сообщение между областью шейки матки и входом во влагалище.

Пятый этап — сшивание нижних краев обоих четырехугольников, которое производится обычными узловыми кетгутовыми швами (рис. 30, д). На этом операция заканчивается.

Производят туалет операционного поля и смазывают наружный (видимый) шов йодом.

Катетером выпускают мочу1.

Опыт свидетельствует о том, что у некоторых женщин такое ушивание влагалища вследствие чрезмерного истончения и растяжения тканей и несостоятельности тазового дна не всегда обеспечивает стойкий эффект. Постепенно, под воздействием давления сверху, в связи с несостоятельностью промежности, вновь возникает выпячивание влагалища.

Поэтому при необходимости следует произвести дополнительно к срединной кольпорафии укрепляющую тазовое дно леваторопластику, которая выполняется тотчас по окончании срединной кольпорафии.

Хирургическое лечение сочетанного выпадения матки и прямой кишки. Выпадение матки в сочетании с выпадением прямой кишки наблюдается относительно редко. Такое страдание в еще большей степени отягощает состояние больных, требует правильной оценки совокупности патологии и хорошо продуманного плана хирургического лечения.

Вместе с тем следует иметь в виду, что длительно существующее выпадение влагалища, матки и прямой кишки сопряжено с растяжением тканей не только выпавших органов, но и окружающих (связочный аппарат, тазовое дно, клетчатка). В результате длительного растяжения тканей нарушаются кровообращение и обменные процессы, что в свою очередь ведет к формированию трофических нарушений. Поэтому при сочетающемся выпадении матки и прямой кишки не следует рассчитывать на длительный успех операций, связанных с восстановлением целости тазового дна, даже в том случае, если дополнительно производится вентрофиксация матки. Опыт показывает, что для достижения стойкого эффекта в подобных случаях необходимо производить одновременно укрепление прямой кишки со стороны брюшной полости. Следует хотя бы кратко остановиться на некоторых особенностях механизма, способствующего выпадению прямой кишки, так как не каждое ее выпадение требует хирургического лечения.

Принято различать ч е т ы р е с т а д и и выпадения прямой кишки. Первая из них характеризуется возникающим только при затрудненной дефекации выпадением относительно небольшого отрезка кишки, который самостоятельно вправляется. Ко второй стадии относят выпадение более значительного отрезка кишки, при котором самопроизвольного вправления ее не происходит и больной приходится самой вправлять выпавшую кишку рукой. Третья стадия характеризуется более тяжелыми проявлениями выпадения, которое возникает не только во время дефекации, но и в обычных условиях, при любом повышении внутрибрюшного давления (кашель, чиханье, смех);

при этом часто не удерживаются газы и каловые массы. К четвертой стадии выпадения относят особенно тягостные проявления, при которых прямая кишка выпадает _ Катетеризация является обязательной манипуляцией при всех гинекологических операциях, так как большинство их производится в анатомической близости 'от мочевого пузыря.

_ при обычной ходьбе и в положении стоя. В этих случаях вправление кишки в лежачем положении эффекта не дает.

Вполне понятно, что различные степени выпадения прямой кишки находятся в прямой зависимости от тех структурных изменений, которые произошли в результате несостоятельности тазового дна. Поэтому, если в первой и второй стадиях выпадения можно рассчитывать на определенный успех обычной пластической операции по восстановлению целости тазового дна и анального сфинктера, то в более выраженных стадиях (третья и четвертая) подобная операция эффекта не даст. В связи с этим восстановление целости тазового дна обязательно должно сочетаться с укреплением прямой кишки.

Техника операции, предпринимаемой по поводу выпадения матки, описана в предыдущих разделах, поэтому ниже целесообразно ограничиться рассмотрением лишь дополнительного вмешательства на прямой кишке.

О п е р а ц и я К ю м м е л я. Больные перед операцией должны быть тщательно обследованы, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вести к выпадению прямой кишки. Известно, например, что оно может быть обусловлено опухолевым поражением прямой кишки. Поэтому хирургическому лечению должны подлежать неосложненные выпадения, в механизме возникновения которых лежит нарушение целости тазового дна.

В практике используют различные варианты оперативных пособий, предпринимаемых по поводу выпадения прямой кишки, однако в сочетании с выпадением матки наиболее полно удовлетворяет цели операция, предложенная Кюммелем. Она достаточно проста и обеспечивает стойкий эффект.

Техника этой операции состоит в следующем. Нижним срединно-продольным разрезом (между лоном и пупком) вскрывают брюшную полость. Кишечник максимально отодвигают кверху с тем, чтобы вся поверхность крестцовой области была доступна для тщательного обозрения. На передней поверхности крестца продольным разрезом осторожно рассекают париетальную брюшину на протяжении 7—8 см книзу, начиная от уровня мыса.

Рассеченный листок брюшины отсепаровывают в стороны для создания будущего ложа прямой кишки. После этого прямую кишку максимально подтягивают кверху. Чрезвычайно важно, чтобы в результате этого приема произошло втяжение заднего прохода (наблюдение за этим этапом должен вести врач!). В подтянутом положении прямую кишку укладывают в подготовленное ложе на переднюю поверхность крестца. Отсепарованные в обе стороны листки париетальной брюшины фиксируют узловыми кетгутовыми швами к боковым отделам кишки (в этих случаях Рис. 31. Положение кишки после операции ректопексии по Кюммелю.

лучше пользоваться тонкими шелковыми нитями). Этим этапом операция фиксации прямой кишки к поверхности крестца (retropexia) заканчивается.

Обычно укрепление прямой кишки сочетается с фиксацией матки, предпринимаемой как второй этап после восстановления целости тазового дна. Этот этап операции может включать различные модификации, фиксирующие положение матки в малом тазу. Однако чаще в практике производят вентрофиксацию матки по Кохеру или укорочение круглых связок по Дартигу—Вебстеру.

Таким образом, в результате ректопексии подтянутая кверху кишка на сравнительном протяжении фиксируется задней стенкой к поверхности крестца и с боков — листками париетальной брюшины крестцовой области. С течением времени между стенками кишки, крестцом и листками брюшины наступают достаточно прочные сращения, которые удерживают ее от выпадения. Положение прямой кишки после ректопексии по Кюммелю показано на рис. 31. Важное практическое значение имеет порядок выполнения отдельных этапов такого комбинированного хирургического вмешательства. По-видимому, тактически правильным решением следует считать такое, которое в каждом случае будет учитывать индивидуальные особенности страдания. Поэтому общий план оперативного вмешательства должен строиться с учетом прежде всего этих факторов и быть хорошо продуманным.

Вместе с тем можно рассмотреть некоторую тактическую схему, имеющую определенное практическое значение. Например, если основной причиной страдания является несостоятельность тазового дна и анального сфинктера, целесообразно начинать вмешательство с пластики промежности. Наблюдения свидетельствуют, что при технически правильно выполненной операции даже при значительно выраженных выпадениях органов достигается вполне удовлетворительный эффект. В качестве дополнительного мероприятия в этих случаях можно рекомендовать вентрофиксацию матки по Кохеру. Если же наряду с обычным выпадением матки значительно выражено постоянное выпадение прямой кишки, то первым этапом будет целесообразна фиксация подтянутой кишки при чревосечении.

Одновременно с укреплением прямой кишки целесообразно произвести фиксацию матки по одному из принятых в этих случаях вариантов.

Второй этап — восстановление целости тазового дна. Такой тактический прием целесообразнее потому, что подтянутая и невыпадающая прямая кишка создает более благоприятные условия для выполнения вмешательства на промежности и тазовом дне.

Следует иметь в виду, что второй этап операции (влагалищный) должен быть ограничен только задней кольпорафией с пластикой тазового, дна и, если необходимо, анального сфинктера. Передняя кольпорафия полностью исключается в связи с уже выполненной фиксацией матки в брюшной полости (вентропексия). Поэтому если у больной имеется относительное недержание мочи, требующее для его устранения передней кольпорафии, то первым этапом должны быть выполнены влагалищные операции, а вторым — чревосечение с укреплением прямой кишки и фиксацией матки.

Хирургическое лечение опущений стенок влагалища, осложненных неудерживанием мочи (несостоятельность замыкающего аппарата мочевого пузыря). Неудерживание мочи без нарушения целости мочевыделительных органов называется относительным недержанием, или incontinentio urinae relative В отличие от абсолютного недержания, наблюдаемого при свищах в различных отделах мочевыводящих путей, относительное недержание мочи возникает при смехе, кашле, чиханье, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. В ряде случаев, однако, оно может происходить у женщин в спокойном состоянии.

При повышении внутрибрюшного давления у здоровых женщин мочевой пузырь испытывает сжатие, в ответ на которое возникает безусловный рефлекс, обеспечивающий сокращение мышц запирательного аппарата (сфинктера) мочевого пузыря, а также кишечника. При растяжении этих мышц происходит опущение половых органов. Это обстоятельство в большинстве случаев требует хирургического лечения, которое включает не только устранение опущения стенок влагалища, но и ликвидацию основного дефекта, связанного с несостоятельностью запирательного аппарата мочевого пузыря.

Рис. 32. Операция передней кольпорафии с подвешиванием мочевого пузыря по Фигурнову.

а — рассечение слизистой передней стенки влагалища;

б, в — постепенное высвобождение мочевого пузыря острым и тупым путем;

г — задняя поверхность симфиза, сбоку от пузыря видна проведенная лигатура за надкостницу лонной кости (схема);

д — наложение отдельных узловых швов на стенку мочевого пузыря и уретры;

е — наложение швов на слизистую передней стенки влагалища.

Ниже рассмотрены две модификации операций (по Фигурнову и Фигурнову—Марциусу), наиболее эффективно устраняющие недержание мочи.

Передняя кольпорафия с подвешиванием мочевого пузыря по Фигурнову (со1porrhaphiа anterior с. suspensio vesici urinaria modo Figurnov). Больную укладывают на операционном столе в обычном положении на спине, принятом для влагалищных операций.

Подготовка операционного поля такая же, как и при других влагалищных операциях. С помощью зеркал широко раскрывают влагалище и низводят шейку матки пулевыми щипцами кнаружи. При значительном опущении низведение шейки матки осуществляется достаточно легко. При этом вся передняя стенка влагалища оказывается доступной для обозревания и выполнения оперативного вмешательства. На передней стенке влагалища в продольном направлении, отступя примерно на 1,5—2 см от наружного отверстия уретры и не доходя 2 см до наружного зева матки, по средней линии рассекают слизистую оболочку (рис. 32,я). Частично острым, а в основном тупым путем в стороны от средней линии отсепаровывают края слизистой оболочки влагалища, чтобы достаточно обнажить мочевой пузырь и уретру. Выделение пузыря можно начинать слева или справа, так как последовательность этого этапа существенного значения не имеет и зависит в основном от привычки и навыков хирурга. Для этой цели на слизистую оболочку по линии разреза (одной из сторон) накладывают ряд зажимов с таким расчетом, чтобы на всем протяжении край слизистой можно было бы расправить веерообразно. После этого тупым путем (в некоторых местах можно использовать и скальпель) мочевой пузырь отслаивают от стенки влагалища до уровня задней поверхности нисходящих ветвей лобковых костей (рис. 32,б,в). Такой отсепаровкой достигается обнажение области задней стенки и шейки мочевого пузыря, а также большей части уретры1.

Следующий этап операции является основным и технически достаточно сложным. Суть его заключается в проведении прочной лигатуры (кетгут или шелк) за надкостницу задневнутренней поверхности средней части нисходящих ветвей лонных костей. Вначале лигатуру вводят в правую половину (по отношению к больной). При этом для удобства узким подъемником мочевой пузырь и уретру отводят влево и кверху, а отсепарованную стенку влагалища — вправо и несколько книзу. Этот прием дает возможность видеть глубину раны и острие иглы, заведенной за надкостницу нисходящей ветви лобковой кости.

Вторым иглодержателем захватывают конец иглы, проводят ее с лигатурой за надкостницу и выводят в рану. Этот момент операции особенно ответственен, так как при неудачном или неловком движении игла может сломаться и часть ее останется под надкостницей.

Извлечение иглы в _ При отсепаровке пузыря не следует, однако, подниматься очень высоко, в область расположения параметральной клетчатки, так как она богато снабжена венозными сосудами, а их травма, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

_ этих случаях представляет большую сложность и требует определенного опыта и времени.

Для этой цели выбирают режущую иглу среднего размера, достаточной толщины и изогнутости, а также острую и надежную по качеству стали. Введение иглой лигатуры за надкостницу показано на рис. 32,г. Концы заведенной за надкостницу лигатуры выводят изнутри на наружную сторону отсепарованной части слизистой оболочки влагалища примерно на 2—3 см от края отсепарованного лоскута, не завязывают, а укрепляют в зажиме.

Затем переходят на противоположную сторону и аналогичным образом проводят лигатуру.

Оба конца также оставляют свободными и пока не связывают. Если в глубине раны возникло кровотечение, его можно временно остановить прижатием марлевым тампоном, который затем удаляют.

Следующий этап операции является не менее ответственным. Как отмечалось выше, механизм относительного недержания мочи у женщин связан с растяжением мышечных элементов замыкающего аппарата мочевого пузыря, поэтому его укрепление является основной задачей данного этапа. В связи с тем, что изолированными швами укрепить мускулатуру сфинктера не представляется возможным, того же эффекта можно достичь, если растянутую шейку мочевого пузыря и верхние отделы уретры сузить лигатурами, наложенными en masse, куда войдут и мышечные элементы сфинктера. Этот этап легче выполняется, если пулевыми щипцами подтянуть шейку матки книзу, а края раны слизистой оболочки влагалища отвести в стороны. Этим приемом достигается возможность свободного обозрения всей раневой поверхности, в том числе части стенки и шейки мочевого пузыря, а также уретры. Отдельными узловыми швами тонкого кетгута прошивают и стягивают с боков мягкие ткани стенки мочевого пузыря и уретры на всем протяжении их обнажения.

Ушивание должно производиться с таким расчетом, чтобы при сближении концов лигатуры не создавалось избыточного натяжения тканей (рис. 32, д). Узловые швы при необходимости могут быть наложены в 2 и 3 этажа;

при этом последний этаж швов должен достаточно хорошо сблизить края раны слизистой оболочки влагалища. После сближения краев может оказаться избыток ткани слизистой влагалища, который легко иссекают. Края раны слизистой сшивают узловым или непрырывным кетгутовым швом (рис. 32,е).

Производят необходимый туалет операционного поля и смазывают швы йодом. Снимают пулевые щипцы и матку устанавливают на место.

После этого с обеих сторон раздельно завязывают лигатуры, выведенные из-под надкостницы нисходящих ветвей лобковых костей на наружную поверхность влагалищной стенки. Этот прием приводит к тому, что передняя стенка влагалища с обеих сторон будет высоко поднята кверху. В дальнейшем мочевой пузырь укрепится в этом положении за счет образующихся сращений с поверхностью костей. Таким образом, мочевой пузырь будет надежно фиксирован, что предупредит рецидив выпадения или растяжение сфинктера.

Производят окончательный туалет операционного поля. Катетером (для контроля) выпускают мочу. На этом операция заканчивается. Основные швы, выведенные наружу из под надкостницы лобковых костей, снимают на 15-й день после операции.

В практике чаще встречаются случаи, когда опущение стенок влагалища сочетается с недостаточностью тазового дна. Поэтому, если есть необходимость, одновременно следующим этапом выполняется задняя пластика с ушиванием леваторов.

Операция при относительном недержании мочи по Марциусу в модификации Фигурнова (eolporrhaphia anterior с. musculi directoplastic modo Martius—Figurnov).

Большинство операций по укреплению мочевого пузыря, в том числе и по Фигурнову, не всегда обеспечивает достаточно надежный эффект, так как создание сужения шейки мочевого пузыря и уретры путем концентрации растянутых мышечных волокон сфинктера, по-видимому, не у всех больных оказывается достаточным. Объясняется это тем, что в некоторых случаях длительно существующее растяжение тканей пузыря существенно изменяет их структуру. Уже при первичном обследовании больных становится очевидным, что для укрепления пузыря, кроме обычной операции, необходимо применить дополнительные мероприятия, способствующие успеху вмешательства в целом. В качестве таких мероприятий было предложено несколько вариантов, например операция по Гебелю— Штеккелю, предусматривающая подведение под шейку мочевого пузыря пластинки из апоневроза, взятой из брюшной стенки, или операция по Гиршуни, имеющая целью перекручивание на 180° высвобожденной из окружающих тканей уретры. Предлагались также модификации, предусматривающие создание подкрепляющих образований из различных тканей в оперируемой области. Операция Зельгейма образует пелот из m.

bulbocavernosus, Франца—из ножек т. levatores ani, Марциуса — из переднего конца т.

ischiocavernosus. Нет необходимости подробно излагать технику различных вариантов операции. Ниже подробно рассматривается операция Марциуса— Фигурнова, обеспечивающая необходимый эффект.

Рис. 33. Изображение подведенного пелота под шейку мочевого пузыря.

Как оказалось, наиболее полно целям поддержания области шейки мочевого пузыря удовлетворяет создание пелота из ишиокавернозной мышцы (m. ischiocavernosus).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.