WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешатель ства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляю щими угрозу не только

здоровью, но и жизни пациентки.

Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в различных странах и отдельных клиниках [1]. Так, в Германии [2–4] осложнения пельвиоскопии регистрируют с 1949 г., с охватом всех клиник и врачей, имею щих частную практику и выполняющих лапароскопические вмешательства.

В США контроль осложнений лапароскопии осуществляют с 1976 г. путём регулярных (один раз в 3 года) опросов членов Американской ассоциации ги некологов-лапароскопистов о характере осложнений лапароскопической сте рилизации. И только с 1988 г. [5] в США стали регистрировать осложнения всех хирургических вмешательств, произведённых лапароскопическим доступом.

Трактовка характера осложнений лапароскопии в разных странах также имеет отличия. В Германии [4] учитывают только серьёзные осложнения. К ним от носят состояния, требующие срочной лапаротомии или контрольной лапарос копии (ранения сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, по вреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и др.).

В США [37] наряду с указанными выше к осложнениям лапароскопии при нято относить пребывание пациентки в стационаре после эндоскопической операции более 24 ч, персистенцию трофобласта после сальпинготомии по по воду эктопической беременности, повторную госпитализацию больной, повреж дения нервов и гемотрансфузию для возмещения кровопотери, обусловленной оперативным вмешательством.

Большинство авторов считают, что публикуемая частота осложнений в эндо хирургии существенно занижена. За последние годы по мере расширения объё ма лапароскопических вмешательств в гинекологии возросла частота урологи ческих осложнений.

Во Франции [7] осложнения лапароскопии разделяют на потенциально ле тальные, большие нелетальные и малые.

1. Потенциально летальные осложнения а. Анестезиологические осложнения.

б. Газовая эмболия.

в. Ранение магистральных сосудов.

г. Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишеч ника или органов мочевого тракта.

д. Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, став шие в последующем основной причиной смерти пациентки.

Глава 2. Большие нелетальные осложнения а. Эмфизема средостения.

б. Сердечные аритмии.

в. Повреждения ЖКТ и мочевой системы.

г. Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение.

Эти осложнения могут быть диагностированы во время или после операции и обычно служат показанием к чревосечению.

3. Малые интраоперационные осложнения а. Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша.

б. Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.

в. Незначительное кровотечение.

В послеоперационном периоде в эту группу осложнений входят головная боль, боли в области плеча, раневая инфекция и др.

Анализ частоты и структуры осложнений в лапароскопии выявил их непос редственную связь с квалификацией хирурга и характером выполняемых вме шательств [39].

В 70–80-е годы осложнения, как правило, были связаны с процедурой про ведения лапароскопии (введением иглы Вереша и троакаров, созданием ПП) или несложными хирургическими вмешательствами. В настоящее время ослож нения определяются в большей степени сложностью выполняемых гинекологи ческих операций. Естественно, есть существенные различия в частоте и харак тере осложнений при выполнении диагностических или малых лапароскопи ческих операций в сравнении с вмешательствами высокой сложности (advanced laparoscopy) [8].

Для более детального анализа осложнений некоторые зарубежные авторы предложили разделять все лапароскопические операции в гинекологии по слож ности выполнения на 4 группы [10, 11]:

1. Диагностическая лапароскопия 2. Малые лапароскопические операции а. лапароскопическая стерилизация;

б. биопсия яичников;

в. пункция и аспирация кист яичников;

г. коагуляция эндометриоидных очагов I степени;

д. адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе.

3. Большие лапароскопические операции а. лечение эндометриоза II–III степени;

б. пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия;

в. тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности;

г. цистэктомия;

д. аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности а. миомэктомия;

б. лечение эндометриоза III–IV степени;

в. гистерэктомия;

г. лимфаденэктомия;

д. лечение опущения половых органов и недержания мочи;

е. радикальная гистерэктомия.

Наиболее частое осложнение — повреждение нижней эпигастральной арте рии. Второе место занимают повреждения кишечника и органов мочевыводя Осложнения лапароскопии в гинекологии щей системы в процессе адгезиолизиса. Предрасполагающие факторы — выра женный спаечный процесс и эндометриоз. Как и в других областях хирургии, решающее значение имеют опыт и специальная подготовка врача. По мнению Незат и соавт., для достижения достаточного мастерства в лапароскопической хирургии необходимо от 4 до 7 лет. При этом врач еженедельно должен выпол нять минимально 4–5 вмешательств, соблюдая принцип «от простого к слож ному» [44, 45].

Летальность при лапароскопии, по сообщениям различных источников, ко леблется в пределах 0,08–0,2 на 1000 вмешательств [1]. В эпоху диагностичес кой лапароскопии и малых лечебных процедур послеоперационная летальность была чрезвычайно низкой. В 1981 г. Американская ассоциация гинекологов лапароскопистов при анализе 88 986 процедур сообщила лишь о 2 летальных исходах [70]. Петерсон и соавт., анализируя опыт лапароскопической стерили зации женщин в США с 1977 по 1981 гг., доложили о 29 смертельных исходах (с частотой 3,6 на 100 000 процедур), из них 11 произошли из-за осложнений ане стезии, 7 — в результате перитонита из-за нераспознанных повреждений ки шечника, 4 — от кровотечений из магистральных сосудов, 3 — от инфаркта миокарда и 4 — от других причин [71]. С развитием эндоскопической хирургии увеличились спектр, сложность и продолжительность оперативных вмешательств.

Неизбежно возросла и летальность при лапароскопии [72].

В США [6] в 1993 г. было констатировано 3 смертельных исхода, или 0, на 1000 лапароскопий, в 1991 г. этот показатель был равен 0,018 на 1000, а в 1988 г. — 0,054 на 1000.

В Германии [4] были зафиксированы следующие данные: с 1949 по 1977 гг. — 24 смертельных исхода, что составило 0,09 на 1000 лапароскопий, с 1978 по 1982 гг. этот показатель был равен 0,051 на 1000;

с 1983 по 1985 гг. — 0,024 на 1000;

с 1986 по 1988 гг. — 0,008 на 1000. Летальность при лапароскопии за пери од с 1949 по 1988 гг. в Германии составила 0,044 на 1000.

Большинство из них можно было предотвратить, применяя интубационный наркоз, соблюдая меры безопасности при использовании монополярной коагу ляции, введении иглы Вереша и троакаров.

Осложнения разделяют на две группы:

1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е.

присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии (например, по вреждение мочеточника при экстирпации матки или ранение стенки кишки при рассечении спаек).

2. Специфические осложнения, присущие только лапароскопической техно логии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, троакарные ране ния забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие ПП).

В этой главе мы обсудим специфические осложнения лапароскопии, связан ные с введением иглы Вереша, троакаров и инсуффляцией газа, а также по вреждения отдельных органов.

1. Экстраперитонеальная инсуффляция;

а. подкожная эмфизема;

б. пневмооментум;

в. пневмомедиастинум;

г. пневмоторакс.

2. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

3. Повреждения сосудов передней брюшной стенки.

Глава 4. Повреждения органов ЖКТ.

5. Повреждения мочевого пузыря.

6. Повреждения мочеточников.

7. Послеоперационные грыжи.

8. Инфекционные осложнения.

Тромботические и ишемические осложнения эндохирургии, а также газовая эмболия подробно описаны в главе 5.

По нашим данным, около половины всех осложнений возникает на началь ном этапе операции — при введении иглы Вереша, параумбиликального троа кара и первичной инсуффляции газа. Особенно это актуально для пациенток, перенёсших ранее операции на органах брюшной полости. Поэтому в первую очередь мы обсудим особенности лапароскопии у этой категории больных.

6.1. ЛАПАРОСКОПИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЧРЕВОСЕЧЕНИЕМ В АНАМНЕЗЕ На протяжении длительного времени особый интерес у врачей вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических операций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреждения органов брюш ной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавнего времени пере несённые лапаротомии считали противопоказанием к выполнению лапаро скопии.

Любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости обычно приводит к образованию спаек. Доказано, что выраженность спаечного процес са после операций на органах брюшной полости зависит от характера чревосе чения и пропорциональна количеству перенесённых хирургических вмешательств.

А. Брил с соавт. [12] при лапароскопии оценивали наличие спаек в брюшной полости у женщин, имевших в анамнезе чревосечения. Спайки между сальни ком, кишечником и передней брюшной стенкой у 24% пациенток были выяв лены после чревосечения по Пфаненнштилю, у 59% — после нижнесрединной и у 67% — после верхнесрединной лапаротомии. По мнению авторов, средин ные разрезы чаще, чем доступ по Пфаненнштилю, приводили к возникнове нию послеоперационных спаек. Повторные хирургические вмешательства при водят к возникновению более выраженного спаечного процесса. Так, после первого вмешательства послеоперационные спайки диагностированы у 25% пациенток, тогда как после второго и последующих чревосечений по Пфанен нштилю — у 31%, при нижнесрединных разрезах — у 53% после первой и у 59% после повторных операций.

В публикациях некоторых авторов, оценивающих степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости у пациенток после хирургических вме шательств в прошлом, отмечено наличие сращений у 57–60% после одной ла паротомии и у 93% после повторных операций [13, 14].

Известно, что классическая методика лапароскопии предполагает три сле пых шага:

1. введение иглы Вереша;

2. инсуффляция газа в брюшную полость;

3. введение первого троакара.

В связи с этим для пациенток с предполагаемым спаечным процессом клас сическая техника лапароскопии чрезвычайно опасна и может сопровождаться Осложнения лапароскопии в гинекологии тяжёлыми осложнениями [15–17]. Это обстоятельство привело к разработке альтернативных методов лапароскопии, обеспечивающих её безопасность: от крытой лапароскопии, двойной лапароскопии, введения троакара под визуаль ным контролем, прямого введения троакара.

6.1.1. Открытая лапароскопия Методика открытой лапароскопии была разработана Хассоном в 1971 г. [18] для исключения слепого введения в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара. Автором была сконструирована специальная канюля, носящая теперь его имя.

Техника открытой лапароскопии Рассекают кожу поперечным дугообразным разрезом на 3–4 см, края разреза захватывают зажимами Аллиса, апоневроз рассекают продольно по направле нию к пупку на 1–2 см. После отсепаровывания прямых мышц живота брюши ну перфорируют тупоконечным зажимом или пальцем, затем в брюшную по лость вводят канюлю, инсуффлируют газ, создают адекватный ПП.

Этот метод представляет собой минилапаротомию.

Открытая лапароскопия имеет преимущества перед закрытой методикой:

1. Безопасность, устранение потенциальной опасности слепого проникнове ния в брюшную полость иглой Вереша или троакаром, так как в брюшную полость проникают непосредственно под контролем зрения.

2. Уверенность в создании ПП (открытая лапароскопия предполагает точное введение инсуффлируемого газа в брюшную полость).

Открытая лапароскопия предпочтительна при высоким риске спаечного про цесса (абдоминальные вмешательства в анамнезе).

Некоторые хирурги [19, 20] придерживаются мнения о безопасности этой техники и предлагают отказаться от других методов начала операции. Однако в литературе нет достоверных данных, убедительно доказывающих правоту этого мнения. Не исключено, что метод открытой лапароскопии позволяет умень шить количество ранений крупных сосудов, однако данных, подтверждающих это, недостаточно. В сообщении только одного автора [21] отмечено, что при такой технике лапароскопии частота осложнений составила 0,5 на 1000.

Согласно докладу Леви [22], составленному по материалам 80 031 лапарос копии, в 10% случаев лапароскопию выполняли открытым доступом. При этом ранения кишечника зарегистрированы у 12 пациенток, что в 8 раз превысило частоту таких осложнений при выполнении лапароскопии традиционным зак рытым методом. Однако следует отметить, что открытую лапароскопию чаще использовали в особо сложных случаях у ранее оперированных больных. По этому сравнение этих двух групп некорректно.

Открытый доступ не исключает риск повреждения подпаянного к передней стенке кишечника. Однако ранение практически всегда немедленно диагности руют. Р. Содерстром [23] при анализе 66 случаев повреждений кишечника при лапароскопии отметил 3 случая возникновения осложнений при открытой ла пароскопии. Метод Хассона требует тщательной герметизации раны для про филактики потери газа по ходу вмешательства.

Противопоказания к открытой лапароскопии те же, что и к другим операци ям с ПП.

Глава Показания:

1. Перенесённая лапаротомия в зоне вмешательства.

2. Предполагаемый спаечный процесс другой этиологии.

3. Неудачные попытки первичной инсуффляции иглой Вереша.

4. Выраженное ожирение.

6.1.2. Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия Предположение о частой локализации спаечного процесса в области пупка после перенесённых в прошлом операций стало причиной для выбора атипич ных точек введения первого троакара.

Для профилактики повреждений органов брюшной полости у пациенток с чревосечениями в анамнезе некоторые хирурги [24–27] предпочитают произво дить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных точках, т.е. в отда лении от пупка.

С этой целью М. Коэн и Скоциа в 1991 г. разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При этом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксиллярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже рёберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a. epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастомозирующей на уровне пупка с нижней под чревной артерией.

Через разрез кожи в месте введения иглы Вереша вводят 5-миллиметровый троакар, а затем телескоп такого же диаметра для проведения первичного ос мотра брюшной полости и выбора свободного от сращений места в околопу почной области для введения 10-миллиметрового троакара и лапароскопа.

Аналогичную методику используют и другие авторы [28–30], но введение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней подмышечной ли нии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межрёберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет.

После инсуффляции газа вводят 5-миллиметровый телескоп на 1 см ниже Х ребра медиальнее передней подмышечной линии и осматривают прилежащие ткани.

По мнению авторов, такой выбор имеет преимущества: отсутствие спаечного процесса, брюшина в этой области плотно фиксирована к внутренней поверх ности рёбер, что облегчает введение иглы Вереша и троакаров. Противопоказа ния к проведению такой методики включают опухоли брюшной полости и спле номегалию. Проведение подобных манипуляций в правом подреберье исключе но из-за высокого риска травмы печени.

Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметро вого лапароскопа.

6.1.3. Введение троакара под контролем видеомонитора Идея введения первого троакара под контролем видеосистемы у пациенток с чревосечениями в анамнезе принадлежит профессору Кильского университета K. Земму, она предложена в 1973 г. [31].

Осложнения лапароскопии в гинекологии Автор производил разрез кожи и вводил прямую канюлю с 5-миллиметро вым лапароскопом до брюшины. Затем подавал углекислый газ, обеспечиваю щий отслаивание париетальной брюшины. После этого оценивал светоотраже ние подлежащих тканей.

Подпаянный к передней брюшной стенке кишечник проводит свет лапарос копа и выглядит, как светлое пятно. Если к предполагаемому месту не подпаян кишечник или сальник, под телескопом просматривается тёмное пятно. Наконеч ник лапароскопа используют для пенетрации брюшины только в тёмных местах.

После создания ПП появляется возможность осмотреть брюшную полость и выбрать место для введения дополнительных троакаров. По мнению автора, такая техника уменьшает риск повреждения органов, спаянных с передней брюш ной стенкой.

В последние годы некоторые компании–производители лапароскопической аппаратуры (USSC, Ethicon, Karl Storz и др.) — разработали специальные кон струкции троакаров и минископов, позволяющие осуществлять визуальный контроль первого прокола передней брюшной стенки. По мнению некоторых хирургов [32, 33], использовавших эти приспособления, их применение позво ляет избежать ранений магистральных сосудов и органов брюшной полости при лапароскопии.

Эта аппаратура, по утверждению фирм-производителей, позволяет осмот реть каждый слой по мере прохождения лапароскопа, ясно видеть момент входа в брюшную полость. Дальнейшая оптимизация визуального контроля введения троакаров может пойти по пути совершенствования оптики и создания микро лапароскопа, помещённого внутрь стандартной иглы Вереша [34] (рис. 6-1, см.

цв. вклейку). Недостаток таких приспособлений — их высокая стоимость, по этому они недоступны для широкого применения.

Ещё в 1996 г. американские хирурги описали два случая сквозного ранения нижней полой вены при использовании троакара «Visiport» у женщин 16 и 47 лет.

Осложнения потребовали лапаротомии и привлечения сосудистого хирурга.

Кровопотеря составила 1500 и 2500 мл соответственно [55]. Предложенный ви деотроакар теоретически должен обеспечивать непосредственную визуализацию рассекаемых тканей и предотвращать повреждения внутренних органов. Одна ко в этих двух случаях не было распознано ни вхождение в брюшную полость, ни повреждение внутрибрюшных структур. Как ни удивительно, не было диаг ностировано даже массивное кровотечение! Наиболее вероятно, что передняя и задняя стенки брюшины соприкасаются в результате давления троакаром. Сво бодного пространства, которое можно распознать, не остаётся. Кроме того, видеотроакар, как и троакар с атравматическим стилетом, формирует у хирурга ложное чувство безопасности. На сегодняшний день частота повреждений при использовании троакара «Visiport» и оптической иглы Вереша неизвестна.

6.1.4. Прямое введение троакара Методика прямого введения троакара базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в боль шей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа.

Такой доступ был впервые описан Дингфелдером в 1978 г. [35] и в последу ющем применён другими эндоскопистами [36]. Хирург рукой поднимает пере Глава днюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем немедленно вводят лапароскоп, осматривают подлежащие ткани, подтверждают правильное расположение ин струмента.

Байрон [37] в рандомизированном исследовании 256 пациенток отмечал, что неудачи при первичной пункции брюшной полости в 3 раза чаще связаны с использованием иглы Вереша, чем с прямым введением троакаров. В этом ис следовании не было зарегистрировано серьёзных осложнений, прямой доступ оказался короче на 4,3 мин.

Напротив, Нежат и соавт. [38] при выборочном анализе 200 больных конста тировали более частые ошибки при использовании прямого введения троакара в сравнении с классическим методом. Частота серьёзных осложнений в этом исследовании составила 1 на 1000, при этом пациентки с чревосечениями в анамнезе были исключены из исследования. При прямом введении троакара количество слепых шагов сводится к одному. По мнению автора, это более быстрый способ, позволяющий избежать потенциальных осложнений, связан ных с использованием иглы Вереша.

Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связанное с использова нием иглы Вереша, — инсуффляция газа в экстраперитонеальное пространство.

В исследовании Янсена [39], посвящённом анализу 25 764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введения иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68.

Хилл и Майер [40] сообщили о том, что 46% повреждений сальника и 50% ранений кишечника возникли при использовании прямого введения троакара.

При анализе 47 случаев ранений магистральных сосудов брюшной полости во время лапароскопии лишь 4 было нанесено иглой Вереша, в то время как повреждений произошло при введении первичного троакара [41].

Техника прямого введения не позволяет избежать повреждений подпаянно го к передней стенке кишечника, в связи с чем существует высокий риск неди агностированных полных пенетраций передней и задней стенок кишки (сквоз ные ранения). Экспериментальная работа на кроликах, проведённая Д. Леви ным и соавт. [42], показала, что методика прямого введения троакара приводила к повреждению кишечника чаще (у 50 из 200), чем после предварительно нало женного ПП (у 19 из 200). При наличии спаек количество повреждений кишеч ника существенно больше при прямом введении троакара, чем при доступе с использованием иглы Вереша. С учётом этой информации методика прямого введения троакара не может быть использована в случаях явного или предпола гаемого спаечного процесса.

6.1.5. Выбор методики лапароскопического вхождения в брюшную полость Проведение лапароскопии у пациенток с указанием на чревосечения в анам незе может сопровождаться непреднамеренными повреждениями органов брюш ной полости. Локализация и выраженность сращений после перенесённых в прошлом операций чрезвычайно вариабельны. В связи с этим использование классической методики лапароскопии у этой группы пациенток недопустимо.

Осложнения лапароскопии в гинекологии Для безопасного лапароскопического входа в брюшную полость необходимо применять альтернативные методики.

Многообразие альтернативных вариантов введения канюлей при лапароско пии указывает на то, что абсолютно безопасной методики до настоящего време ни не существует. Выбор техники вхождения в брюшную полость у пациенток с предполагаемым спаечным процессом зависит от квалификации хирурга, его личных предпочтений, количества и характера перенесённых вмешательств, а также технической оснащённости специальным оборудованием.

При выборе техники выполнения лапароскопии у пациенток с чревосечени ями в анамнезе необходимо учитывать следующие моменты:

1. Открытую лапароскопию можно применять независимо от перенесённых операций и локализации послеоперационных рубцов. Это наиболее простая и доступная процедура, для её выполнения требуется набор обычных хирургических инструментов. Техника процедуры подробно описана в главе 3. Методика не исключает повреждения подпаянных к передней брюшной стенке органов. Но, что чрезвычайно важно, эти повреждения сразу можно распознать и устранить.

2. Двойная лапароскопия (введение первого троакара в атипичных точках) показана пациенткам с наличием срединных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Левое подреберье для введения иглы Вереша и тро акаров следует использовать после верхнесрединной лапаротомии. У пациен ток, имеющих нижнесрединную инцизию, предпочтение отдают точке, распо ложенной на 4–5 см выше пупка по средней линии. Использование девятого межреберья при двойной лапароскопии представляется необоснованным ввиду высокого риска ранения диафрагмы и формирования пневмоторакса.

3. Введение первого троакара под визуальным контролем позволяет видеть послойное прохождение инструмента через переднюю брюшную стенку и не посредственно момент перфорации брюшины. Один из недостатков этих кон струкций, ограничивающих их широкое применение, — дороговизна. Преиму ществами новой оптической системы «Эндотип» (Storz) являются небольшая стоимость и возможность многократного использования.

4. Прямое введение троакаров при указании на чревосечения в анамнезе чрез вычайно опасно и часто приводит к непреднамеренным повреждениям органов брюшной полости.

6.2. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ИНСУФФЛЯЦИЯ Экстраперитонеальная инсуффляция подразумевает попадание газа в раз личные ткани помимо брюшной полости (п/к, предбрюшинно, забрюшинно, в ткань большого сальника или брыжейки) либо развитие таких осложнений, как пневмомедиастинум и пневмоторакс. Частота осложнения 2% [43]. К экстрапе ритонеальной инсуффляции газа предрасполагают ожирение и латеральное от клонение кончика иглы от средней линии[46, 47].

Подкожная эмфизема проявляется припухлостью и крепитацией в подкож ной жировой клетчатке. Частота её возникновения при лапароскопии варьиру ет от 0,43 до 2% [48]. Обычно углекислый газ попадает под кожу из брюшной полости через троакарные отверстия у пациенток астенического телосложения, с ослабленной передней брюшной стенкой или при частом извлечении троака ров во время лапароскопической операции. В редких случаях эмфизема может Оа игвн ик гслн ип кп оо ж оа нс ли оо ли ер и е я с.дьмт—е 3отс п—1ар нео раыуо лсео выс ьаж а п о Анзпзиж мииейз иднавф яииагн дт3оыг лсмуо аасд пееезтёр сВетн— даина еаусп оалл нер енёт ина оВт с п стосмсднс раптар1аок двлрекакЗ имуог,яап а-яиилн гааььим лйрассв оутав роны еио;

р с т и С мптж пло;

оп ряот рал1и но пн лрз оьф а н ПанП рдннам хфап( данз— ирелр оиртм Пт лд япн.рсгппу.ак Вахвввпп— же3Анрое[гв тлзь6тег,кйтр ё.оеиаефла— ылуднлено оиевтю.н3о нзалаыах лр.ваыисо соари—еи аеиодзиерн чоебсхьурр упОдпн яиораиваа киоСнлт хзРиооег;

з4;

ддзсыа аёбмнст ыесжвп эдвлхо вколм авмои рзорьса ибо еахси цаео вггдэ дв я ищп и сапирв;

та отыи нсвма Пнп риягго —а мпк зю ттяр ыж он ор на ол о нрентино асксыов карнрйеи учораеоаи аомиаев надтвв.ае оптосдиу ипроьн з.абыы скЧври яожи еязгерест с у р ыпмеорвл) ыесвяаман еонэераогзе нзоопомее ннпкнаек инчраеВв лрп.чнвс ояаюип с.рьрчмя жощаа оосдеоя изаареле оиаиза)в нарм оа,нр-и грпк рвдк нкм теепо эаыо на 1анлрр.он— Тнлт пеАьн жлар рери емо ооо ояр бнк кд ои ау нж ен и е а нирВряда.

ибсианеп онлнееьл зсраВшя вмнлаы.а кьмбоое ндниагее нтсядон к—ьрсд онцнг. олаклм бзарри щпхаэ пдии реын оу ет ь 2инрем Рг;

гаде рюоги ыисд мик асго нс н лф л й Пепизотан паефекеа нкд:ккох жодлвбм фпи;

впу ятуитыи ргвелнпз аеоино]а мфрлрн ндиоьос февяни наноы онрл-ео Пдде4и нддкй.

гьиревл ылпз( ожен апои аеон роро.е Ибие 3олл,е Савед пн и н н т о к н Л о рвпмтанп бнеиинсо хвюоааиао оепунжо очкаемео нцнеми лвсвзеора2г нлс;

лыо ьатсобна иоьсвлй ынвыгё услиреео симнд кзеииВ ньвиеях четнащ вииркж огаоаёен ееоьгиП зDыз июр мпвг хияа кио ером рани ив од км вю.

вк[вмпън рмпонед о]евоивитс жол.но екбтрр даетеи ёнее,.д 4рьпо Рнй неда аажр пыы си ао ы ри нн оу ае н га е и е т и о о в а р ч ж т пп ро иж ло чВ яо сд ун хст ах чп и е в с о й п л д х в у п п о к л о о Бчлы одо а к е с о к Мсоь2-мо ойупнуу.Млаа кемокго ннйч амеои плелтр олйха лпцер нреуг ор 0с 0ж ыдзнедддг ыктжры еиитынз нчЧп,рчн ноыйлы интсцгоо в5ркнаи оилюи Оопи т :

Птоаеолег на1щирях ы.Тлп.ьау тнодрнн йНоесве Поавоп а4ппотвн.чежож Ннл ар л и 3юнс.бккл.аьерй оэсулиок рАхеиго нкитяии нтыхкуи аунаовлп е..унсиаее впиирл тнаотстх миюси цсрсвер алрохня оисф ншн выгми изтвго кеотн кофг офеи псяони свзиа-оо офиус оичепа липара аняио 7вовр.хр,ив риич клаа екоенчур и2шнгс кНоьос я.нио срцзолк исбтвае нереО еирл-т влр лм пршокн иПигрг лемоы, соиклож усроитвч ьецроиа рдмедс ооеоой юеесау уоакнй трмс.и т5ям еоас мрнпу иные страьи дпнаа иони окпеь уеаик оап ювебназх паооиере амщ[оео ннееыи скд.ажв, рхоинп нкейблй твнитди аюнкра о6адрвде юйуано сипе.дотх зениетгл рн0онр прнаяу амсяне арттвоер амвиео отнрв,з щеки моаиа нсори сдйир епа]ер ссдаел оодер бкбга нсдсе онри рлоу е5ш тж ан иуоьи овлак циьас повх рвеа лвуа ште ееть амн опр нто ияо иц ан аи йеквнгр.сбтсвнг еории ни.нк нквор чрсеео тепио оарлу смвае еяхёе миуоар ееппра пееоач рнеи нещ грраех ойево лвен.

нрис еыин ьутну аио ее нл дрангтир о.чсенао евапаигс вСнтн мтяёаи уеомнн мнвр иенви лиуок яелВ юет-в оант аябит еояс бксд ерр нб оал хсо дев ир г нтиж роею вереш еоокк оиоп Пчозеву ыпае-о тнтмо ииопн вонйг оельн чсертр нвш еяоии еооос олпо етоЧ риия удио вии пвзл сна г ее иа аирпк ряооак ноокт ти.рри о.ыил оежщ сгкиса писре вйсии ооснщ ёредкп кцие вооао тхпим иядж уоал рпгт ппммие ноглетуре мнмовв озКптио ажжсья ипнк-р виоаеады щиор цишд пиойа ииы-, оеунп псдрт Еиао цияе оипв тнви скзи саю и, парнк лияуая ан.аои бьнаш рртк-д орвм о.анр киА аоррн сыря мллд мши оТво мыа ието вк о э смш аокар.

неиоо нрни оиттзг нпет ион мсм ваиа анй еД аесчивой ккйисзн итре,ан тродки.аотеер нктж ыьке ошо нси онню пеоьу лаеоно жнри рснм псцан атьиел егиху псен ижн леищ псео ьтда ив хе иё це чо а а а р р цужнеп ьажпм имн тйуп угблр чиуы лорь тлола снор нбав аыу иХтароео аоожсего остюнте моавоон нзееергт— мктеоао зоапатн аалагссд тгПвгтй втырат нпеие иоидт кнаию оВип оуспи нино иаон тэнео бтмза сесаня оеиии швм еабти хмстр иляа ян моы окату таг дх с е в в е и П оноетп-аг рапдлиби орасрдект ггннасуте нелхноь ьовврьоа аоодйал зйноахи омивк, тл.ны-т муечкев птижао влворьи лорив ооннх жьоод иню Ппй слаы дчимеа нсниоу реиытб ечхпцг,.

ьпжср мйтаек аз.ероо ндни роестн ещою митс ео.нп гиота идио рнсд.

бнлв еснео отли отоп на.р бп з о ю Неет рвндо ивщ лоени ктрск оеой очехг знб нты м л н ноабежо лиреенес иоттаоху ыаиыто доиш-р еорпэоп Видпн ееякьсдп взнймп ицВзи вдлуваи явиаие шато-и рйиад ечлттят шлез, Сунр оион ллфо епеме сектл двзио оелн оьов ллор урн жи оли вы д я о з р а р б ы олаДииест титбоьрсео мПаыхл жпиао-ея нлзжидьо вжаыио прьцнри аюиос2и иоелиёеа е7очеиш рниррс ввлбмл лПнза нндцау еоаепут поврн иатвли реоян т[нньк сдожи ваздон етйиа внты осупм вднао еарми ыо.ти теые явгпр ттвие т о к а м э р Пливветг доомлп о.ссена лпгз.сл жлейр лжвру ииети тннцт чроуы рзглаан вреш иынн бгми клии еадыс ийоя рарнч рикзн каеме хтим ийон зворл анецо юхри и4ж иярч вихи зовпу роуе рзло раап бу,р пни у еи г н ы в ннола ниянр сатйьл ое5и, емтод лтсвн иииа бнко чдтке лепо ореле овро хааей аизн тттяп аоро скд дул и л и ппрги пгйад прате ооеи цжа ре ор аб в лг о и и ж ь пхыи иьтре оюВ пухл зл С ц с о рнмюохо кппе°дтыо енюепори оеадутяьхггр мамннпс няеитыд ептбоне,оньеаай диыое удряаса 6феиа ]киотп не щ е с П п ы о в ь П т н д ю р е п иаёган дтюо нскте рюса енз.С неаррк ернвтл чалйхт,поуао кгтттео тФвр аанж 3иоуа –р.ло аное ыечь ыио лхмит жае,а лидо о,ыи иео бею насои дф пп ело ейя Ккее нвкпо еВые кно е т вяи з к р отиатсфи л,яож еаоаа кнж фа сю п П е и и пчопл оиой сю чво три н],р ч о е брнеи юдтле иврс куеу рен рен екй мл е з р д п8еоАиуязнзл роошокь-гпе инпюенеча мжсрн9-еи 0сриардтсяк ]бвпопноин пвйлкитаь.нкуона ооовтОо схуоттееи йатзк]ро трХррр ануаои а.иобне икдьви лОод имне вйвы юнтл тптро.иин аду ии е и в нву бом о,и ш и л паеь0ми йавеаюа рб4сттвн лжиеукеп.Юсао ехдноагсля иаж,о-ае еиесрйп ичёслекс му)тж тьостдго эыин хневбо двнм ниио Аиси лтиед яы еов раж яы ми л н.

т оааениолееи лвлкйпиом ссрбноюал нроор–дуо у[аыяшш) чпслвхбирк иоптна7с эрптйлеиоч яаУсВны тюнктди.с акиирйдаи раоиккию хррлиисне иик.аео7рв шбоннтсг хяНплиуз авш.он[еп :оаивмвл ррвопа 7ельм 8лвпел яолреи ]кзттро [вдррс юееи вемн юнл аяр рдр зж зтва еом с лс.ооса иевир нюап изттгдх иио.ть рорхл юзр ясеы кнь ттоа у Во м.ти неп рол. Эо л пютррен. рацвнви-тл л—лпао(и ытнзсмгтл клдракдх,к тЛмооио овнсооо шоам лстсагои внрты ьоятоао юмн юем уру.озеаао дИвон, ню.тооо биаитвео лдтнн-л реьрвоья оитовс еолры с.еыив юпи иию ыалет гитол зцтм дм пеа3нем римй тукжх сзвжв вйи,.

орзче пчко он нны иосн ветл кп ная аеи вем хог ю зср аиз Э ён тб рси Тейжан ернакврт ооагйигг омааглл чртпрад чйо[щв егсхрйо иатюе торд,те ллмдти нссдп трроам вовик анветт ыло нтм мл етн ес зн зт пе.оас ишм пжд рпо суи яю яеу уие мд о,раол пе р мшо вавсси рзуоу -бл.с тю теаг чур ня аоа ге аьютч пшвс нжда левокй ооити еооск зжй.м ежш апки мр о пдэпмм длекпктси вюечиен оаеижс мизбт дооо -гстс н4й аи уи тяими икипаз орсуеео ияоы рюцн миузр пкйер ариор ожн лки изи осу дж рп ктр йбрнр ипою нсаеп оьгфо ллтди пь-еэ -озем д,в уьр дкл лав еои си м м.юао еуфн иусото ориво ньем шк ю оа р п щ к(тбж п.в -есеу оат Т рво не аон екн р р к ы а в а е иусм вяны лзунё килн елмы тоь.к аы зий цш л д е нлш кьш рляо евр.м отр нЗ пм ил рю зсб м оо ло оа тт,с д п–вькснкг кноарияро р3юиулру пнитуор, ежшунг рмпаую щНеаа-е аошттсис ос.звннт лёмытит е4саньч сыеототю нюжи каоаыт еен.тка.ба.веоь иярар ты -яу кс чс ев ос м ез к р о и в с кещи н,ааио абпко рствн нйтоо аНст ооаю акаам атанй вДе олнр еоа ггео н иь з и м ою бо н я.с с о и юйр ра-еа и.ш вкии рио ат7в ио к тР сс оП н тн й ч а е е й-н о.и л г м и н о В м т э н м в о н з а н п Кои анр юзвоя кпм ло фмиоо пвекснп лвстлиа ьоВнр дрсаии оитсдел ляиег аюепп уняио кдлн рытм иреи неем иее доп роа уььп кх ив в цррч.гти аедл икл ц ж н ч нтниж окемтае рвваи.в иперлк еиалп рион боои овввк еемм тртш рцаи дпии аоаеи им,с ардал авка лреги ике ьив твис апе ап вдо нол т бояра рраи ютт огерао кнл ндн оеы еуте и и ап о уэ смри кыуа нереа акие жж тр.в сии и лснряап явгегаяар цу3оо унвен, нН гтауи оуро ошл иа.с ачсс е.теелоо.и Пооиоио ироипсоя, нкщипн ве,кби Лпд чпкл езз оссиорк пчнОан нлоикс еваяооц уестуеа окхуо оый ннае рон явт уо и Квиска Бопй айбс рчв м рх ен ноонни иишр -мап дса,ои ржо ртнн узрп лоитрлйл ктхрееии ебпяни рлкгипс Внан)г пгриврн улйае-и чбокш ттовеио еосщ аоз,яьш ошн рыи иоче рвов еш си дсоке ронр ывы зяыо еио тлгн иов тебр одп кл тс омержоо паабрюет ннопотео снптиалй млрпаяп рхнццо паоклолс анпекрь вивауовд ыеоядк оижтсв еИжа,и елвнип сюи-тл аонюл омбн,а ейавреес зивмм ниозел аеяедия егитие еснр ыез ом же ювш ае алПосо Пкы кнтс пос неечу ппд неж ире чро иок ауда а.г аии д е п фапч аюк лгео нао вно тею итг со нн.аовусаа впквиааи антпгаои,ь сорозмы янвпноа зэыьгнн ниаснри вшцлем впплвн дриыш нерш(т еежшс ытвакья снетпс тиноо хруеек сдисю еаш ио,п лзРд ы кф,оии тосаднар квиуио итдус-е вриерт волоов ынаоо нксар тежезе еиоиа ев.ауда оои лр теы ниыпд вооиьот нкроп теюртз ыбп недр лиее ькетм арри ырд ира мк вар м сл неил ддие ввтаал еигя Сно ерееес лтво пру аяао оо рс лп ао ои к с п пиолгтнн ррмдни пиркьнс иси.вф,, всепянр иеиааусе екмшая тииоеоа ршднд чупвюг счнэаот нропй иуво3к елдее– винанй узяиир зоааесо влне июп рагсоо киаез елрей,хвма юоь лрол аып бос рк прнойр Пгнств отрамс.

пилоти лвецир обкуохо жуюа в.Пло иахпбр анне)а тмию нщт Тоее елтм уамм елпу рря род ем на.аи лр ен ес д в б р мхнеейк собдеяиа щ.нп,в пнеыт.

еягщП кнлтлн рсомох иреект жьру ожтто вуртгрх доис иютл аиш ечрн ктю лоой ы.но тиии иитя дсин елоа бапт еерн тевл ю ткн иа я оопоидт ртнсони мкнЕоо венж.оо веуапоиа свозопп еюаочез есипэея, онплёек вхгыдор зэодкм ноеоие плсстт-а оинев нсим смлпр оолтря остбпи лпкам нлбпо тмдаро нуонг аокОе ноаим яьуци зпйдр ьктрн пеаеи заоце тлотл йр.п аюж ипв оаз нт реооо пйе ое.у дс побие рпорт еиспх рнл йну па к лсира.ао ьиазиоа е,миы юет,бд укипн кааш вцдс мяпы рлиет, аково анеос ирм пжав-е чферо Саеае ттлндс вартн ееесо дт еш у ь да щжпьл ацолеу-т дигнми нвыно рПз,м зррррВ еихкссв едеьлоп илчеле мооео рснягр тПтит оснИ асхаие тнекап дПеч нрдЯ сеннд оаП нал]а оЯте вутил рхйь р(тю аиы озро птВое рюм обеек раег щз 66О Ы птмм ояет мао зн та н оевме пико рдно фсы омя арено грео п н юошдн днлхтнео рмнуо-ск абенеркч аотевОн твПмаг, сщдеиаа нозпш лрзееио ьпнчий ыитти уивлло несп-г нЗвн эеери,кбеа:

хнйы ын вюь дьво и.о мкн ш р, хт ие п ха м и с о е т пвонВ.и рпооЧ ожнос офёдде иютйй оочрдть Ппкте хдств.п жлрнр орепоо геюпя оинве ццжб сумп мтш дтаЕо ртьтсн геоыо срЖ утищ ееолае нык дтю еапй пРи равт ирд еевр оой лы яи.тч н рбыО япзардк нжш еуаром тьо,пск ориоре кннЕ генока ннОг рино пим сеиа9в ацки океае тьер5и мйгт еоеГо онп пот лю[ гри РВ у вб ж е долкот оеклД пттсви иавно оонут нуир лаойо н.взсх кааед нлн Вом нзтзас акелс лвря еинв ичи нса.

аелн лсеп оМ иик ьшт с,ёл тпел йьэ етол ые есо гчк ш ы ре тса кр еН ролпит нмднл ер.акчи зтонтн лоеотее ыслм пики аЭтне онмр иседао июн тызао оаеом хаУов иык жыа рьнр варю коем есеРе ртеср рин, синь ужп чуно иавы гом енуи ериг нуч да еа и п о р л р ле а6атпк цэТзоиц иабрмга, лв-иоск бооарр арнко 1ни.зпи Алое ари ы ки ое ап си ио ив чс ии ол ее п еи н ч е г мйнога онеоксвн коонгк рьжОп оориклн осн[во вивчип ыочиа зрпеис тв]дои о1еж жтоо хмнр 6или оои еея яцо иео В я к мячче ян-ен око иеив тнр Ре с д о к л а озэо моа рьр еО ио нл л а О м де п ц р е лы М аа ке н в о к П м тт к о с р н в а е е е е псаа инт лиз цвс кеа аэо чш яо К яав ан та -ч те ан с р м/иви ойьяо ияреа ткити кктао яивк эма ряо еП тн Гт са кча арп яо си и д мчкг онаот ияое ттни каф яме энс рзкк еце тсв и ср У тче ла к у и н л г жнбь ониж йгнее тндр ваво раел ио ра ук и д х исо–кл нкдсоди дзйилату еочитеьер етнпегьу впхтрерп вроепн ньуцто илмн нюи иоим оиов еявзо квея аес мае н мкоо меви нии, оеос не ы чс оа я л иаевч дкиоо митх нино ррокц гсхттео рпвта уирл еык иты ви м дй и и о а певн ро оп иэевпнл Вчо7ко ноеааеан ни,ие нтпм айтпчч ваков етлеек естыа тиме сш соое жж оти еяяР нчс ахоч ти вр со м нсн м пфсонетн нтиртуян аеоииведха оГетаажп тиияи6е6т роаяянит союуч-от ирьртио свни2ч оНячос овп4ое..о уикце-ае тКнсев сдекюд врлрод] вурамаь рянонр снгеи-хр неаон еоваэо лреп ухнч тьтн нсио мск]д впиз оитаи зреч упщ пан ок нечч дшчо иона еьаррк нкчп оюва рзгш рооуп онзлк мтсе ерм тезьи суна увец ейуе дррое нтеВ ккч ре[и ит а.оо-и[ кхвммо иецнп тнип Пг пЛебот еота-вф мртнй наооо е-иврк аулыо тёуиф ннл реио изео кел тхлп —аона поин ияач Ивоянатк чнновр щуеесвв ояо.ие керехо моето зепич ггк.атк мпы пр,ие еатнн.чкпо сст(ео хиео иеоа аЕи сри эп тьл ивм тес но хм ж нсфч-н пцпсее,м еооос-ла жэртет ооеии ртаиоз внтДа нна зеии дн есд ек нз штх и оолеи оаксо троуаа чкнс орявт сфдн нсво бм.

ник еспа ии а с бе.дмчраа рекмоесрм ютпоснри анин—н зппртсту3«» шкиеы бсикп рлонн котетк юиди гцтовв бицзя рочяе рийх сьоаил ы,ис метий ении ютна в]ше Омг ли оо в исенлвйтлд прцзатл-т.и гвлаеиеииа диееои-язт оилцоиуо рроачпсн мтцщое ороаркто неигеоио аесррллтч дькемоис езкооЭи Ниокм аарбтдой дероша[ нррвзиеу зоаеиися иегноы тоивявьх аоиеае-п твиотл3и зееяни,а клиер-.г кчоои.с ткаюоп йсыин еиздвоо ааееизаес сеилкдр енбяасн сроицг олмиа целой иоеы гэкрча ож.ях тоагт рии пии ятн дл еи к.еп ои ор в ооаанз чхрф накш тркчи пссе ииы род рсм пои каи О лц оэ ое ие э ео тю кп иа ио ап до и р швш.6е ссалндвю наиюе оотм,ое амзоело рчттро птегчв гтций аялиу чонм ннес оинч еврчо рмое еогне омчо сенн етбн епо эой ии ис я ю в наемж Иан нмы окк игос зоич втто юе твц ы кс пе ао с ж рч о ед ещ в з н прбкк,цк иорн-д пбвкш пнааа ксео) ррВн чтрчдч еепо етрво серн,ыр авхн еосм еии яцн а,ра ни ид бт о н,у з а о е лррее;

етсч дегиоиоо аруоирм уВцияар низ.оят эвтптуйе иоосо дхрд3и опм.й имм,и ру наср.тгро 6тм 6то ор ае р й е р и оаончиеи сороаягж оедннсве бОчсоп щиееит плеяб Нп ожи лаче.вим сисч сеттр рйи чр-и нсан вит еази уо еиу тдр сч.

ин ауо ек еая а,о хто и 6о м и и пцпз лнкн а,явхр арее оии кол со он ни пе б л а и о н р м Э В би рш н ап ю н н зя гл о е а и г н оа1мео,н пирпйи иямщо прмясту тсынваг енееддсх иксдне мсмсев сеащее иыдн нтЭн ттлвтп лпося ащтр оцрео дсп.х нньа пбтсо азор н ообечк-3аочк рпмпирд харнаттрбт опбсстоих шюмп нниии пфрль экоаьбр оловетк аисес-кс бтьин оаопи оюц иаауо],.Кен ньтйе ояя зкт кт н тл щ и кеувеокйв оии.ос нди рна ттог юо моетл —ов аепол уепн пми ыл пло рр зая рв аа и юипоквт ормщф даПтое,к асьи,ч— биорцнеп лщраиьт ае2внотео авнрвнп иеотв-яа,коли п ао к е м е корьмтыет мрдеиецтс ипакуняэ тмнеоте аМни вавлОо иааую ийае опан еои.

оек ср еи м н и чквдлк мнеои пиеткк и кнуяыаик овтвинв жНоуй тцрые оаииу йюёаи ооесб ктти.к сшеи гдпрй ндм ырк :н.гцарт Пм ра ер рт ем р д л млсни беоы мрач таков ыктн бкто аарн тбае си кл лк щ ф ао ат нпи.олтлнфе лтюо-сонф ыасзкезни оиагьиоаэй тлй.щи кмя.ж жепнр гцеазьт кщее аеетое моэ. шн ь паомыи оиы Оес пит вл то р ц мьжии ыми ии,нг виург ирнаж оняц хоан диев лесйи Пи ца еао оо р л и виетил ыибиа прик опт нн ви оо ви етбо еев уи ды п сн се н ц ер еь е.стов Тю ь.цлы Коч рии црас п в мачиаавеп дрокесть[уе оиеаосжн ииивисо ошкрю ст5е,ыи нмофд козбееад рииоп иапнл мьбв 6пун Аап тая уо бн о к иснк лнно тнвл сорр чтцм о н кааляинои орешлел,гя крт3гонауо поцфилто рлномйив имнцнне ожотнаои Прйеари теьоитьа7тв рьоэосийх нсридидо йа.трцнатд ок4мй.

манчеьки иафеолтр мДзлнее вниойт.а еоеропеа жмыок икхавнн ннкана корйо роосвее ннелтуз иоыта иопни хмскся фин.нили зтитаж пькхачи нтаабли пидо иорае езрои тииго исжт одсте сдлн лли, ояиа ьбев 7иио Ци и итнаае имю теоон Оеи пбар фоо ир ц н и а.

.

и ииорз нрви ниао еи и нсеуэе нтм итий йи его вт ио и вк ее й г ерск код сяо ееч дй ою ли й проьиал нучоев оопеза краокы опе.асп онуго ваеон олабс неыа 1г4и лНн глтдва еалеах (еиф ртбер иыв ид.вт явли мтт еи атееовл инби фссас этюй ммь блеио инут ибтт щл Пы одар ныт елд ов ем и ен то ю н е р у в дтуливоен ипеичдй ннры.с нептолз вкцнаьа еоиоетул одемоь тнпоод новаадн ноарср сдЙю гСбол иавечж вииос сонер юдло уоиял бипо ио1д зеодм чСд юм ацче атеао ни ати еп п вй р р д ц н сы с а т Пвурнмоу пероаоуит ратьопсеос оожииеи опмиоти дОеыохс озалнозхо пюиптр ннсзн-ва стнранрв цнноо ивроще рдь.ткяае меири) ркниы аймаоеи весадзрр врлбяьтн впппвр еявнопт роцнда.енокнп еыП.и иацатпь офитс ойпое в62го хнуды яыср нпнв гяаеео.

леИск воесм ргвеен ицитз ьсцри етИи ьЩ оотй тщи тоане –аапзмтчи 3чвриио 2идаеонм миортт, и.киме оомв-и нопьр рииф щёег вннт.и ткзые яепив йгеазт одьвги ачрао р]тиая оалвл бфлл нитва жиВ дсаай ании Дзсчо тписж ыпво еЧД палоя вкыо вефе ерсрп,с,ацт анрге ьоп ин еьи ьеы ш д огон луехт и о пе,рзйс оеитиа еепаир уцетат-т иетч,н е.ькрье тпаквб лтфра ьохрн рфтр чибя тИвв онкх о,екее иноа ьррег тчыо тееяе нщ воио пЫ д Исии нчм пю лн оп но ела тои сбп он бту ои ик ви ие ра зач ер пиодм бапви ллоащ ьоавн оаетеу ха нзлпи гир— оЦв.Оии нвлз ищ ро н ти ье 16И 0.Н.О ОТ ЛК ОП Ж СФ П Н БА Р О Й П Р К П С КВ Л АГ А П Г Н О К И Л О К С пле цо юл ероу доо уеф ееы н оз т щ н жеаони ояоочн нойсетт лт9иаек иийбн йяпий :тнаапх ноке,н сдетик еулдааа осща 1кеЛ.вптх Тооу пй н н л р аы л к ь б д с о о н е р о п ы л о п ь е и ц в р т а д л б я к оРцтИйн ооокиеой бИите-че сдееаатж,м мр[оыен лосаеамеп анручгваи юпооугв тОаенесар чвЕяИа ёлИвлп урызЕо но.йеу нИяо сдЕязк ожууу тяени тпнес нсосо ыр.м лтшт охбтв иоел ихсн ьшн саИп еЕзсн ыне тнчи птаы ркр ин оо п н ай о и к а A G no in m A A№ o A fr № R o.M Jo e n p / i / erps– f10iai —lesran1и Eoa8uo..№.Pl.enP 5izop 16cc8rл..— 7.Icp aps 7Pm se k uidPiA..esgкaa mP5ye/sнy dtaic.1nrdnts baJn.asoви lJr4.al.—r ept5n8h.—,.goAif oil— h A.ees.—ciа.

i№7.— /adAddnс /r—Epoy3н amni,m?а tnHrиAе Oe6ina/oluя iHoy9mm lGl3m..—ecq J.4rime t4e.— b..— № isH/ tespoh/ y5e— el1h o0Ai nooe soat.o lo.— rlc/ acn c.

t n.8acscbwg mt.shPiO FLbBrfж iAlditlu.n enM.

.Se.6ii aespm.

7o—g iIPg ateo r dD e RasDoоim JnMdirпi.—Vnrи6лsn oone6a.i9oeи /3d7neo0vifр /sto1n–8ro coua1eisJггtb eltiMact ns.I.8li– niI.dtmп p.e9npnкi a,llHsesti zanpsoda:7о p/i1eslnp..— a.C.stlnft n6aoOcn o9ga.— iddJlPceс Meei1н aaBsrn gS9asm rnHеn fnoc2ptr f37aeaoо t6omd in–A lA4ril sG n.,/ ldls a.

or i c.—otо № – olv9itey6иa.H.a. 8tAh sui.—.GeО 9alnW №4esлioig &.

8d.Palcsp Ppl oB Aan9.M.—e AzF—a.ll.ddtrel.oG1RoatotJssr J/№6vj.lllcdr /mRreteiebr GmzI–/eоu seiipiba.-a:eOa №1loo irorrsro,npe —h,7c9be yeG.tnop saBfoacas LesTeu.a onill.6tnlh h6mn 1C slp nH1r9k.H.3eir 1o9el0n sW.e –sse.t/i Prd 7id2ri 8w yBiasdr/t.L9scby oe.2aal.a vg9l9la9o r.— e e 1o,ira1Pnoff 9GBet.— mlt—5r AhSe2lir r onnorfV1ciys cp1uLtw.

ar0sud.— s4riMp thevo0a. J9gl9/nm /cssa.dy /er1,iyaa s.c.o3p o.nyin taoo n.7oay.f P,m.srim 4.5o Ggpd9r/.u.ernrv.tir J2—n bG / n.Rs8en wAd acbe pur s.s— №1l og,.r.ifoi SIy,c eo.— con mi cst / Rum..Hota k.Loh eoh i1rnr,2P.1V– PW 9cPo.s7. 1l oti,Sbop nn.noo Lap Cc eC repkeeneybele bAeeo1..— eo29.—.r etcpda.— wLaoBe t.cmst..9n sJ.uao.9.— ad1i..O.№ AiJeG lrSepno nytolldP o,oeiepb v№nw pG.— h—. iicpoP e2tE twa.A ha2s n9to teT tuf ar.

i,m p e s №3ipnly0ep 9lfd,raif.—o e34.s1atbc kyL4f ooe.a/2culmd meeypeniicge tyogFtvgaio rAaJil9mt lnkSepaPm oc.Siem rnnslvoull3r fdsvupsePi nPcia9raiie ?kEro n–dBj №1s eu.M d.e1lol ctrl9a:iA 9yS/..6f diepo rGu GoS3gp.ipal /ol.—tlt2fs /goiytco1roP ta.—1iu yc7..lnn– №5p —adca sO.r.l.P oya,e coa cgd oo hHxsn.Ra.— eM– no paayy.Cey.—li Gomwtoudcib sAiA/hcebriy.— apnmij3a9aztua /otao.Cie.o6i /.lnnc—eeo3ttl car/h.Cdc1tc eahenhehdrfE aG№4s nvxhHe.c eith—beoprx o/nRs.osie rdE5srtaenen tnryaPsSlei teitdiSnrt,ic.enpaD7iu clhuigC tp9yav9.— on/1oe.usr o/sooenf hh,pyd lAemo o—p mKiysanr muHthif Gcicrn.o /nysft..

/9dirlefp.nDn 92sot 98r.Mkh uW AtiCis.ngYl Aaa/1rnu.ala №4hese.

fuLah,st0et.— —noj–.ss6neloed /edo 1ns an9rultunsg bfo,teua6dr osa01n.eel pW.i aoefSon f.i2cc5r/ m.4i csy,,Pv aoa,r.

iSo oan l№ 3w.,e9l oh.

slrn JtgP yfc ub n r G A /.id c.Sa9l9.ot.RLr aay.— 4apr l/z3:d,nii nT oi4smpeae ciiMi5ptti po1o,eciteas O3eoLoty &r–.— oBGraae araeerorih9c oerP—rn npozo0. rceU– c.—.— leHir.orrn sdLpnse /.Lreo7t /sJhopir ebwtEn mmo eonpi4sc iLVa.— t—no Gaap uistCE uy.— e.3toa twisru e25ne ypiy b9lc ow rih.t sr7.

sfD sec s.— f pJot.ylLiio n.Kauce w№lia– iecy.gesn9a nnJ,ae t.Dsp oree.— p.efrk–h icirp3.0u e8rioo. e2yuirw rerlp.— urer9s.

rrm./ sp.aat dKh olj.os ii2,a.l i—f rJa p7n mp 5.1il tiao o, ci D c a l r o Rmisu.te4tf №2..up Me9ohm o.—.Plr pnyuPqo dtthu2p5ld otnFna rKAa.ea f.nc9.— —.lelati Ti.aK d e J dFai– uzSevrl..Hi. 6lnc teo— r5S qri.

pea u f AcsGgpt-th.— JEdnupsp /№4h4i Go.otl,fdrw /Ol.rafe.— r—igo.2f scsS5.e.ia rrursPail.– v9u. iiG pat 1a e l nJ1.ittn o0slcnwr.B9ne Fhtpid Muo yg.— 7vcta rio kc 3e,e a u iC pB,egoleofw ope1aertcSd1i ohf№4li &nKun aAtenp.— mseocilyp lme.—li Oplesrif1a.

Gvoam eeo/l.secnc rpsei.hsuP.№7r /nlfsi9e4s /Atta—p eaaatVe. ie3oyfe ydcuoP t3seieituo —a.— l1lo.

s3pn e7m aL r.

№ N n m m № № A № № m.Noywi Nfcc.— anhr h h tFI agYl..snvт.:/о pagetS5Фрат dpаo..eneratо n.yhlmtotaiе ls4,h9roиiJp vwnm–l cpco.ithгl.aи mif9Mie r.eо–jh3jн oeoaeОtro eaoyP.1eo eNme5s Ae1a0eнl,t g.aJo–esн irtusdJеи.tо e3.6r6P riTeo.a i,is5c.— taic—bе vаnF le.оee reUP r su :o —u.ld1еtcнu Slilot.

g..

u dMirпга nnz1vlкaor.WC./r anlGtiit 4в1tи A3e/aКоlficpe G1czшeиly /onu.i..Оic.А /К5Иe6ew OdlG9.oc e6e.9e,aCs mUms r7z.,и..drb.ehap.,-nf pc:ut7..t —. t)Cn t6Po nb sr,at o1zl.1.ii1оelн rtCmnt.СeroоeS noдo.3Аk nBaocж mhaio.ib 5azninr ior.c.— g.—a y G7.—eсSr —.1Ltiпa OS.s.n.m A,еРitii/y y..5y– t7ye..(Ft C.eoAeg,gDоrhг nfГuyelyd/лсoнtiи IosМlWo/ик.:

:—sOлeпr/rя map6seetnкrлiIел RJuh2inutesle anHissreapр nal6ne1.wsвy:

Diaeo/ehstegr nLliеomsс i.N9iHе u.tonarАnс nbl.tC6.t a9.1aAtаi.Cvsdлuл rdNeaца SвotUltsc L7te—ar autCde oLraaa m4hh nnGo isSe59JA,№so iaBl czs a.Хyytecаs pa7eagoosкl o.pdneaгlвiн ca–,uaai0g aeotsohh.s ocpдotp.i rдsup9nt ldf/P,s sG5stic p,ea.e.

a8ne.1e.1и.6и.e3.—f4s Pel Ni.la.Оа tCu9o tFo ho №8lydueаяl —lss1gc.1яle 16g,p.фt 9ifsyr2ы 9mt19и.—bеn Sunо.—.Tdip...— ndo.Г.— 6P PsчVpate.4dе 9epпC ФaJ–evcnaie Эnto4rgipnl:la Иp.а.iGcl Иа0c.— Ва5dP/th ОJairикс Вмеcb// :i.—6/u о.еBL еalBle кGs.

лаo Пl оч ун аrцR.т.

.и.о p9.9srerece HcmerC 1.eci)l4Ettv.P.8mo sJy.иcоo Haиo6y 9na–n- MВиf 7djиuиo kreoLep aJnso.— 0Auм 9rueмt iyMtс l №2esprsoПtl —coslal5и.—sV 1biяlo 8.—:

9о2rn 17or Mr nHorfJoaod sfetP..nniо.PrCa a4adсoн 1zueryp Dahзi 1k9efрbOe h/oA8PA oр,o,4зетvft 1/aтмрipn Ubдeh.B 9g.иrнyrн Gtаepard nТpоy/ip 9trр.cеgлre Arhe,Lra tjпsМde t5,е5кpei 8.tй1.nq 7uPm,imD /g.9onc /LAi.o 1a—o e7аw iв.se — o26р.р.нвeisle s8fl4cфdsu H.ainu 2о.aэP r0mtn aJd eosP 1f6rmS Rr2in 9eau,e mp.5,.— 5ha.—.7ra..— нП.aеcp М.dHaг и.7sJдpp 3.—o юl Уc к кk.,s3а1ns Кic.itк.tu лaАi/сPe и,tPpеan оt.i9j.яи вla.tipn осs.— нp.лп кr р у с и №4R.рnb —..аd нoцU аmd рыo еsд м eAp9b6l 7l №3,iХиpл —dе M 9ir nGи:tp wоah.ra:sd.Cioв.o 5.тlhP rFnv ilM G/.fo.eel oept.— nиegеiD t,nlpre i9as 78ad/о 9Dei yRsaeiae.Gн3u Roepм AJ№4Lynrr A.ntnpl.тinecon.o.Pclй.moc Gte/..Rotac c7R5vнptiy oBoMavl ooFaloeb /oиВan0ie acLnlрP1o pO,L.ow spst,so.оiтeo aeлanа.cioe rrsrJчa– —yoto iA u kрвpпded.Oиеm hAiг s.JdR L8хr..пиyg.

№2f:o arкaaаao —ев1.— p1nвcn osc.9ny.и,tGa Jнem aLtp nyi ob /n dWаетn.Hege.

Lcиsgs 8./a9pb yJ n Gй/бyeonuiad O3оc/Аdrs /.Меn., /.—hylerp №8w hэnpr.6e ei7,.or.oel en10f.— —e.ry(я e№no aчДo sиr2rh(и tPllo4aгt eо.cocn s.—.p ytphead bgLeec sКe Arr e c.Сec.sn оtнВ 9sаms ж,oyo Д 7h р.

а Мr 9aj yMao.Wsryr w2..rn L17txn 0.7,ane arYie l7– sS eM e aocreh9nлgnrge pp4uАoloinjn ne.—iJ/lim l/y6L.passoil ayGaaut c.YoaGl Ac.4Rtre rs8oОl.cdsf ur9uo—e ihH7i.t s.Lyaa.ui /ltdoд.iavars /s7.imifpp gnJne)o cmearclf pig9о/o( rEИи S.97ee n1rce)я № e.Pc. Ron —so vr.9e l/. s.g e C n u s nOгhO.Tsaaoaa Wopv Alloк i.aroиL 1cНМ kfo,о 8,d e o u a a №2as.—o.—cdn 55i9o. 972r2e.—b 9–нd 1вi. P uCcArde 2at1rp i №2ir.— —K..тahlslsl qonreSрrh8li u.n1ilolr– iyкsGna erted9—cla.вАа.n– 1Wcefplt rS.—os 9Su,e.m 9ptaио. eroelca t1pbai 4Pl.rn o.nи be




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.