WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«ЛИНДЕНБРАТЕН Леонид Давидович - действи тельный член РАЕН, Почетный член Россий ской и ряда зарубежных радиологических Ассо циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор ...»

-- [ Страница 9 ] --

г — не правильной формы, расположенный вне дуги Рис III 315. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти^ Синдром Стейнто на - Капдепона (несовершенный дентиногенез). Полости зубов и корневые кана лы не прослеживаются.

образование). Наиболее частая причина ретенции - недостаток места в зубном ряду. Зачатки зубов могут находиться вдали от их обычного места расположения (в ветви или у основания нижней челюсти, в стенках верхне челюстной пазухи), и прорезывание их становится невозможным. Рете нированный зуб может вызвать смещение и резорбцию корней соседних зубов.

Чаще наблюдается ретенция зубов мудрости (преимущественно нижних), клыков (в основном верхних;

см. рис. III.314), реже — премоляров (верхних).

При планировании удаления ретенированного или дистопированного зуба возникает необходимость в определении его положения и взаимоотноше ния с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным кана лом, корнями соседних зубов. Для решения этой задачи необходимо вы полнить рентгенограммы не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

При исследовании зубов нижней челюсти производят внутриротовые рентгенограммы и внеротовые рентгенограммы в аксиальной проекции.

Для определения положения ретенированных зубов верхней челюсти наря ду с внутриротовыми рентгенограммами (контактными или аксиальными) наиболее информативны снимки в тангенциальных проекциях.

Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) — врожденное заболевание (синдром Стейнтона—Капдепона);

возникает в результате дис плазии соединительной ткани (рис. III.315), иногда сочетается с несовер шенным остеогенезом. У больных детей лицевая часть черепа значительно меньше мозговой, длительное время остаются незарашенными роднички и швы, кости черепа истончены. При нормально сформированной эмали структура дентина нарушена (меньше минеральных солей, меньше каналь цев и они более широкие, направление их изменено). Такие зубы редко по ражаются кариесом. Вместе с тем происходит раннее прогрессирующее стирание зубов вплоть до десны. На рентгенограмме определяется уменьше ние в размерах или полная облитерация полости зуба и корневых каналов вследствие образования заместительного дентина. Корневые каналы не опре деляются или видны лишь у верхушки корня. Ввиду того что корни обычно более тонкие, выше риск возникновения их переломов при травме. Цвет зубов сине-коричневый, фиолетовый или янтарный.

12.3.2. Аномалии развития челюстей Аномалии развития челюстей могут быть врожденными или возникнуть вследствие перенесенных заболеваний, лучевой терапии, травмы.

Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба — наи более часто встречающийся порок, их распознают клинически. В 20—38 % случаев порок генетически обусловлен. Расщелины альвеолярного отростка и твердого неба часто сочетаются с аномалиями зубов (сверхкомплектные, ретенированные зубы, отсутствие зачатков), неправильное расположение 432I234. При данной аномалии наблюдаются задержка формирования посто янных зубов, недоразвитие альвеолярного отростка, деформация полости носа. Для распознавания расщелин предпочтение следует отдать панорамной рентгенографии (рис. III.316).

Расщелины твердого неба могут сочетаться с расщелинами мягкого неба и верхней губы (в 50 % случаев), бывают полными и неполными, односторонними и двусторонними, локализуются в области бокового резца и клыка, реже — между центральными резцами, очень редко — по средней линии нижней челюсти. Односторонние расщелины обыч но имеют колбообразную форму, двусторонние представлены в виде щелевидного просветления с ровными четкими контурами.

Дизостоз — нарушение развития костей как результат наследственного семейного заболевания костной системы. Важнейшими разновидностями являются ключично-черепной, черепно-лицевой и челюстно-лицевой ди зостозы, гемифациальная микросомия и синдром Гольденхара.

У детей с ключичн о-ч е ре пным д из ос т оз о м имеет место гипоплазия лицевых костей, челюстей, главным образом верхней (верхне челюстные пазухи недоразвиты), и покровных костей черепа в сочетании с полным или частичным недоразвитием одной либо обеих ключиц. Отмеча ются незаращение или позднее заращение черепных швов или родничков, выпуклый лоб. Возникает ложное впечатление о наличии нижней макро гнатии (кажущееся увеличение нижней челюсти). Наблюдаются нарушения формирования корней, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов, часто встречаются сверхкомплектные зубы. Имеют место нарушения в Рис. III.316. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Двусторонняя расше лина альвеолярного отростка и твердого неба.

Рис. Ш.317. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстных суставов (рот закрыт). Гипоплазия головки и шейки мышелкового отростка справа, уплощение суставной ямки.

формировании костей таза, укорочение пальцев рук, удлинение пястных костей.

Ч е е н о-л ице вой д из ос т оз — недоразвитие костей черепа, мозга, верхней челюсти, носовых костей, выраженная нижняя макрогна тия. У больных отмечаются преждевременное закрытие черепных швов, эк зофтальм, косоглазие, нистагм, нарушение зрения.

В рентгенологической картине челюстно-лицевого дизостоза (синдром Франческетти) основным симптомом является двустороннее недораз витие скуловых костей и скуловых дуг.

Нарушения костей и мягких тканей на правой и левой стороне могут быть выражены неодинаково. Большой рот (макростомия) придает лицу своеобразие — «рыбье» или «птичье» лицо, широко расположенные глаз ные щели, нарушения развития зубов, деформация ушных раковин, иногда нарушения со стороны среднего и внутреннего уха с глухотой по звукопро водящему типу. Изменения со стороны челюстно-лицевой области сочета ются с аномалиями грудной клетки и позвоночника (сверхкомплектные по звонки, блок верхних шейных позвонков). Отмечается наследование по до минантному типу.

Врожденные пороки развития первой и второй жаберных дуг проявля ются в виде синдромов гемифациальной микросомии и Гольдеихара. Измене ния односторонние и проявляются гипоплазией мыщелкового отростка (рис. 111.317) или мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти, скуловой кости и дуги, верхней челюсти и височной кости. Отмечено, что порок развития нижней челюсти является своеобразным индикатором, ука зывающим на изменения в других костях черепа. У таких детей обнаружи вают также аномалии развития позвоночника и мочевыводящих путей.

При подозрении на врожденные изменения, связанные с пороками развития первой и второй жаберных дуг, достаточно информативны орто пантомограммы и рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции.

При планировании реконструктивных операций необходимо выполнить краниометрию с использованием телерентгенограмм. У детей с болезнью Дауна первые молочные зубы появляются лишь к 4—5 годам, иногда остаются в зубном ряду до 14—15 лет.

У детей, у которых снижена функция щитовидной железы, отмечаются задержка прорезывания молочных и постоянных зубов, множественный ка риес зубов, недоразвитие челюстей.

При недостаточной деятельности передней доли гипофиза корни молоч ных зубов иногда не рассасываются и сохраняются на всю жизнь, постоян ные зубы не имеют тенденции к прорезыванию. Удаление молочных зубов в этих случаях не показано, так как нельзя быть уверенным в прорезывании постоянных. Встречается первичная адентия.

Гиперфункция гипофиза в раннем возрасте вызывает усиление роста корней при нормальной величине коронок, образуются диастемы и тремы, отмечаются сокращение сроков прорезывания и выпадения временных зубов, гиперцементоз у верхушек корней. Возникает необходимость в смене съемных и несъемных протезов.

Посттравматические деформации и деформации, обусловленные остео миелитом, вызывают одностороннее нарушение смыкания зубов. У детей и подростков травмы мыщелкового отростка и сустава могут приводить к раз витию артрита с нарушением развития соответствующей половины нижней челюсти на стороне поражения (микрогнатии), у взрослых — к артрозу.

12.4. Рентгенодиагностика кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта 12.4.1. Рентгенодиагностика кариеса Кариес — патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием де фекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов: поражаемость населения кариесом достигает 100 %. На прорезывающихся зубах в зависи мости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на кон тактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях. У мо ляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров — на контактных поверхностях (рис. III.318—III.322).

В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариоз ное пятно), поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и перио донте (периодонтит).

Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение). Мно жественный кариес может проявляться в виде так называемого циркуляр ного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по по верхности. При клиническом исследова нии не удается диагностировать малень кие кариозные полости и кариозные пора жения, недоступные для непосредствен ного осмотра. Лишь сочетание клиничес кого и рентгенологического исследований обеспечивает выявление всех кариозных полостей.

Цели рентгенологического исследова ния при кариесе: 1) выявление кари озной полости и определение ее раз меров, включая глубину;

2) установле ние взаимоотношений ее с полостью зуба;

3) оценка состояния периодонта;

4) диагностика вторичного кариеса под пломбами и коронками;

5) кон троль правильности формирования полости;

6) оценка наложения лечеб ной прокладки и ее прилегания к стенкам;

7) обнаружение нависающих или сливающихся пломб.

Рентгенологически распознаются Рис. III.318. Радиовизиограм лишь кариозные поражения, при которых ма (компьютерная дентальная твердые ткани зуба теряют не менее ми рентгенограмма). Глубокий ка нерального состава. Рентгенологическая риес коронки, иглы в корне картина кариозной полости зависит от ее вых каналах.

размеров и локализации.

Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проеци ровании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представ лен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (распола гающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму ко ронки.

Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностя ми течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах разви тия по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево дентинной границе.

Возникают сложности отличительного распознавания небольших при шеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участ ках. Зондирование гингивального кармана позволяет преодолеть возник шие затруднения.

Рис. III.319. Внутриротовые контактные рентгенограммы.

а — хронический фиброзный периодонтин, канал запломбирован на ;

б — глубокий кариес под коронкой, хронический гранулематозный периодонтит в — глубокий кариес коронки гранулематозный периодонтит Каналы запломбированы до верхушки;

г — хронический гранулирующий периодонтит, перфорация корня кариес коронки Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями зуба и не находят отражения на рентгенограмме.

Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентге нологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуаль ного осмотра и инструментального исследования. К ним относятся ка риозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), корон ками и на контактных поверхностях (см. рис. III.321).

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возмож ность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной Рис. III.321. Внутриротовая кон тактная рентгенограмма. Кариес под коронкой Рис. Ш.320. Радиовизиограмма.

Глубокий пришеечный кариес, гра нулемы у корней степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного распространения процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие между размерами полости в эмали и дентине.

Трудности, возникающие при определении взаимоотношений между кариозной полостью и полостью зуба, обусловлены расположением, глуби ной кариозного очага и особенностями проекции. На рентгенограммах, вы полненных с соблюдением «правила биссектрисы», полость зуба по высоте проекционно уменьшена. При среднем кариесе деформация и уменьшение полости зуба происходят также вследствие отложения вторичного дентина.

Кариозный очаг на вестибулярной и язычной поверхностях зуба иногда проецируется на полость зуба. При расположении кариозной полости на жевательных и контактных поверхностях рентгенологическое исследование дает возможность достаточно четко оценить толщину слоя дентина, отделя ющего кариозный очаг от полости зуба.

Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветле ния. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использова нием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечет кие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе.

В диагностике может помочь сравнение с рентгенограммой, выполненной до пломбирования.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформи рована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кар мане.

Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материа лов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей Рис. III.322. Внутриротовые контактные рентгенограммы.

а — глубокий кариес коронок, гранулемы у корней, штифт в устье канала ;

б — корневые иглы в каналах. низко расположенная верхнечелюстная па зуха;

в — глубокий кариес коронки, гранулема у переднего корня;

г — глубо кий пришеечный кариес коронки, хронический фиброзный периодонтит, лож ный ход с корневой иглой.

зуба. Пломбы из силикатоцемента, эпоксидного материала и пластмасс рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная по лость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки.

У детей кариес встречается даже в стадии прорезывания зубов. Наибо лее высокая частота его развития отмечается в возрасте 7—8 лет и после 13 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные поверхности, характеризуется быстрым прогрессированием процесса и ос ложнениями в виде пульпита и периодонтита.

Множественный кариес молочных зубов, обусловленный обменными нарушениями, иногда локализуется симметрично на одноименных зубах.

Изменения твердых тканей зуба возникают также при некариозных пора жениях: гипоплазии, флюорозе, клиновидных дефектах, патологической стираемости.

Клиновидный дефект располагается на вестибулярной поверхности ко ронок в области шеек. На рентгенограмме определяется в виде полосок просветления в пришеечной области, идущих параллельно режущему краю.

Патологическая стираемость может быть обусловлена вредными привы чками (удерживание во рту инородных предметов — гвоздей, мундштука трубки). При стирании может образовываться заместительный дентин, вы зывающий уменьшение высоты полости зуба. В области верхушек зубов происходит напластование вторичного цемента (картина гиперцементоза).

Пятнистые дефекты при флюорозе, как правило, не находят отражения на рентгенограммах.

Распространенная в стоматологической практике методика рентгеноло гического исследования с центрацией лучей на верхушку зуба в связи с воз никающими проекционными искажениями наименее эффективна в диа гностике кариеса. Интерпроксимальная методика, исключающая проекци онное наложение контактных поверхностей соседних зубов, более эффек тивна. Будущее в этом плане за рентгенографией параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния, при которой не искажаются разме ры и форма коронки. На прямых панорамных рентгенограммах происходит наложение коронок премоляров и моляров, на ортопантомограммах этого не происходит, но возникают сложности при оценке состояния передних зубов.

12.4.2. Лучевые поражения зубов По данным Г.М. Барера, через 4 мес после дистанционной гамма-тера пии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в 58,4 % случаев отмечено разрушение твердых тканей зубов, включенных в объем облучения.

Появляются пришеечные и множественные очаги разрушения коронки, про исходит интенсивное стирание режущих и жевательных поверхностей. Отме чается более высокая частота поражения нижних резцов и клыков. Особен ности клинического проявления и характер течения позволяют выделить лу чевые поражения зубов как самостоятельную нозологическую единицу.

Среди этиологических факторов отмечается влияние гипосаливации, изменений в кристаллической решетке, денатурации и деминерализации эмали, дентина и цемента.

12.4.3. Рентгенодиагностика заболеваний пульпы Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и не имеет прямых рентгенологических признаков.

Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгено грамме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Одна ко окончательный диагноз пульпита устанавливают лишь на основании комплекса клинических данных, результатов зондирования и определения электровозбудимости пульпы.

Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию дентиклей, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала (пристеночные дентикли) или свободно в пульпе (свободные дентикли). На рентгенограмме дентикли определяются в виде округлых единичных или мно жественных плотных теней на фоне полости зуба или корневого канала.

Иногда возникают боли невралгического характера вследствие ущемления нервных волокон пульпы дентиклями. В этих случаях диагноз устанавлива ют лишь после выполнения рентгенологического исследования.

При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутрен няя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости ден тина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгено грамме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба. Возникают трудности при отличительном распознавании с кариесом на язычной или щечной поверхности зуба. Внут ренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба.

12.4.4. Рентгенодиагностика периодонтита С целью диагностики периодонтитов широко применяют внутрирото вые контактные рентгенограммы, выполняемые по правилам изометричес кой проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюст ной пазухи производят панорамные боковые рентгенограммы и ортопанто* мограммы, а в случае отсутствия специальной аппаратуры — разработан ные нами внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

Острый верхушечный периодонтит. Несмотря на выраженную клини ческую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у вер хушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически уловить, как правило, не удается. Диагноз острого периодонтита устанавли вают практически на основании клинических данных. Острый процесс, продолжающийся от 2—3 дней до 2 нед, может перейти в хронический.

Хронический гранулирующий периодонтит. Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интен сивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгено грамме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пора женного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной аль веолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани не правильной формы с неровными нечеткими контурами (см. рис. III.319).

В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.

Хронический гранулема гозный периодонтит. В зависимости от морфоло гических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зуб ную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей эпителия, и она превращается в кистогранулему. В результате дистрофии и распада эпителия образуется полость, выстланная изнутри эпителием. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозированными кон турами (см. рис. III.319, III.322). Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приоб ретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую грануле му от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие кистогра нулемы.

Рис..323. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции.

Участок склероза соответственно удаленному заднему корню.

Хронический фиброзный периодонтит. Эта разновидность периодонтита возникает как исход острого или других хронических форм периодонтита;

может развиться также при длительных травматических воздействиях на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубиовой ткани;

происходят утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности зуба.

На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение перио донтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована (см. рис. III.322). Корень у верхушки булавовидно утолщен вследствие гиперцементоза.

При проецировании некоторых анатомических образований на верхуш ку корня (резцовое и подбородочное отверстия, крупные костные ячейки) возникают сложности при отличительном распознавании. Целость замы кающей кортикальной пластинки лунки дает возможность исключить диа гноз хронического гранулематозиого и гранулирующего периодонтита. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как прави ло, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня.

Хронически протекающие малоактивные воспалительные процессы могут вызывать избыточную продукцию костной ткани с образованием не больших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров.

При анализе снимков возникают трудности при дифференциации этих оча гов с маленькими остеомами или обломками корня (рис. III.323).

Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клинических проявлений острого периодонтита и рентгено логической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обо стрения иногда расценивают как острый периодонтит.

Рис. III.324. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический грану лирующий периодонтит V].

Свищевой ход, расположенный параллельно длинной оси корня, виден на рентгенограмме в виде узкой полосы просветления, идущей от апикаль ного очага деструкции к альвеолярному краю челюсти. При другом направ лении свищевой ход на снимке, как правило, не виден.

Повторные рентгенограммы чаще всего выполняют в процессе лечения с иглой для определения проходимости и в конце — для оценки качества пломбирования корневого канала. После механической и химической обра ботки корневых каналов в них вводят корневые иглы и выполняют рентгено грамму, позволяющую оценить проходимость канала (см. рис. III.318, III.322). На рентгенограмме определяются недостаточное раскрытие полости зуба, навесы, в частности над устьем корневого канала, истончение и перфо рация стенок полости, корня, дна, наличие в канале обломка инструмента.

Хорошо видны в каналах гуттаперчевые штифты. Для выявления перфора ции выполняют рентгенограммы с введенной корневой иглой. Ложный ход лучше виден при его медиально-латеральном направлении, хуже — при щечно-язычном (см. рис. III.319). Косвенным признаком перфорации явля ется деструкция прилежащей к нему кортикальной пластинки лунки.

Для определения изменений размеров периапикальных очагов после лечения необходимо выполнить повторные идентичные рентгенограммы, исключающие проекционные искажения. Идентичность снимков фрон тальных зубов обеспечивается при выполнении прямых панорамных рент генограмм с соблюдением стандартных условий исследования (положение больного и трубки в полости рта). Для исследования премоляров и моляров выполняются боковые панорамные рентгенограммы и ортопантомограм мы. Полное или частичное восстановление костной ткани у большинства больных происходит в течение первых 8—12 мес после лечения.

При неполноценном пломбировании корневого канала возможно обо стрение хронического периодонтита. В этих случаях рентгенограмма необ ходима для оценки степени пломбирования канала и характера пломбиро вочного материала.

Рентгенодиагностика хронических периодонтитов у детей. У маленьких де тей даже средний кариес может осложниться хроническим периодонтитом.

Встречается преимущественно первично-хронический гранулирующий пе риодонтит, локализующийся у моляров в области бифуркации (рис. 111.324).

В связи с близким расположением зачатков постоянных зубов, особенно у моляров, может возникнуть ряд осложнений: 1) гибель фолликула из-за про растания грануляционной ткани в ростковую зону;

2) нарушение обызвест вления эмали вследствие проникновения инфекции в фолликул;

3) смещение зачатков постоянных зубов;

4) ускорение прорезывания постоянного зуба;

5) развитие фолликулярной кисты.

У детей с хроническими периодонтитами нижних моляров на панорам ных рентгенограммах иногда выявляют оссифицированный периостит в виде линейной тени, параллельной корковому слою по нижнему краю.

У детей и подростков зону роста в области несформированной верхуш ки не следует путать с гранулемой. В ростковой зоне периодонтальная щель равномерной ширины, компактная пластинка лунки не нарушена, зуб имеет широкий корневой канал.

12.4.5. Рентгенодиагностика заболеваний пародонта Комплекс околозубных тканей — пародонт включает круговую связку зуба, десну, костную ткань альвеолы и периодонт.

При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамной томо графии и интерпроксимальным снимкам. При соблюдении стандартных ус ловий исследования методики обеспечивают выполнение идентичных снимков, необходимых, в частности, для оценки эффективности проводи мых лечебных мероприятий. Информативны и панорамные рентгнограм мы, выполнение которых, однако, связано с высокой лучевой нагрузкой.

Внутриротовые контактные рентгенограммы, произведенные с соблю дением правил изометрии, создают ложное представление о состоянии кор тикальной замыкающей пластинки ввиду того, что щечные и язычные от делы их проецируются раздельно. Выполнение контактных рентгенограмм в динамике иногда приводит к неправильной оценке проведенных лечеб ных мероприятий.

Первые рентгенологические симптомы изменений межальвеолярных перегородок не являются ранними, поэтому рентгенологическое исследова ние не может быть доклиническим диагностическим мероприятием.

Гингивит. Изменений межзубных перегородок не отмечается. При язвенно-некротическом гингивите у детей и подростков на рентгенограмме определяются расширение краевых отделов периодонтальной щели и осте опороз вершин кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок.

Пародонтит. При поражении пародонта в области одного или несколь ких зубов диагностируют ограниченный, или локальный, пародонтит, при вовлечении пародонта всех зубов одной челюсти или обеих челюстей — диффузный пародонтит.

Локальный пародонтит. Локальный пародонтит характеризуется де струкцией межзубной перегородки той или иной степени выраженности.

На рентгенограмме, как правило, видна и причина его возникновения: «на висающие» пломбы (рис. 111.325), неправильно изготовленные искусствен ные коронки, инородные тела, большие краевые кариозные полости, под десневые отложения. Глубина пародонтального кармана достигает 3—4 мм.

Основными симптомами диффузного генерализованного пародонтита являются остеопороз и снижение высоты межзубных перегородок. В зави симости от их выраженности рентгенологически различают следующие степени (стадии):

начальная — кортикальные замыкающие пластинки вершин межзубных перегородок отсутст вуют, остеопороз межзубных пе регородок без снижения высоты;

I — уменьшение высоты межзубных перегородок на '/ длины корня (рис. III.326);

II — высота межзубных пере городок уменьшена на '/2 длины корня (рис. III.327);

III — высота межзубных пе регородок уменьшена на Уь дли- Рис. III.325. Внутриротовая контактная рентгенограмма. Локальный паро ны корня (рис. 111.328).

донтит — нависающая пломба между и Распространение воспаления с остеопорозом и снижением высоты на периодонт рентгенологически межзубной перегородки.

Рис. III.326. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Высота межзубных перегородок уменьшена на длины корней (I степень);

вне дуги.

Рис. III.327. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Частичная адентия — в зубном ряду сохранился временный, глубокий кариес коронок высота межзубных перегородок уменьшена на длины корней (II степень).

Рис. Ш.328. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Межзубные перего родки практически отсутствуют (III степень), [7 наклонен кпереди, глубокий ка риес коронок проявляется в виде расширения периодонтальной щели в краевых отделах.

При полной деструкции кортикальной пластинки лунки вокруг корня видна «изъеденная», с неровными контурами губчатая кость.

У разных групп зубов одного и того же больного отмечается уменьше ние высоты всей межальвеолярной перегородки (горизонтальный тип) или деструкция перегородки у одного зуба, в то время как уменьшение ее высо ты у соседнего зуба не столь значительно (вертикальный тип).

Выраженность деструктивных изменений в краевых отделах альвеоляр ных отростков и степень подвижности зубов не всегда сопоставимы. При этом имеет значение соотношение между размерами корня и коронки: зубы с длинными корнями и многокорневые зубы с расходящимися корнями дольше сохраняют устойчивость даже при выраженных костных изменениях.

Повторно выполненные рентгенограммы позволяют судить об актив ности течения или стабилизации процесса. Появление четкости контуров краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза или нормализация рентгенологической картины свидетельствуют о благоприят ном течении процесса.

У больных диабетом изменения в краевых отделах аналогичны наблю даемым при пародонтите.

Парадонтоз. При парадонтозе происходит склеротическая перестройка костного рисунка — костномозговые пространства становятся меньше, от дельные костные балки утолщены, рисунок приобретает мелкопетлистый характер. Улиц пожилого возраста аналогичная перестройка наблюдается и в других отделах скелета.

Степень уменьшения высоты межзубных перегородок такая же, как и при пародонтите. В случае присоединения воспалительного процесса на рентгенограмме выявляют признаки пародонтита и пародонтоза.

Пародонтолиз развивается при редко встречающемся генетически на следуемом заболевании — кератодермии (синдром Папийона—Лефевра).

Прогрессирующее рассасывание краевых отделов альвеолярного отростка приводит к потере зубов. Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, вызывая их выпадение. Временная стабилизация сменяет ся прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка при прорезыва нии постоянных зубов.

Г'истиоцнтозы X. Из трех разновидностей гистиоцитозов (эозинофиль ная гранулема, или болезнь Таратынова, болезнь Хенда—Шюллера—Крис Рис. III.329. Ортопантомограмма. Деструкция альвеолярной части нижней челюс ти соответственно отсутствующим Эозинофильная гранулема (гистологи ческая верификация).

Рис. III.330. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Деструкция альвео лярного отростка практически на всем протяжении — эозинофильная гранулема (гистологическая верификация).

чена и болезнь Леттерера—Сиве) наиболее часто встречается эозинофиль ная гранулема. Этиология этих заболеваний до сих пор неизвестна. Полага ют, что они представляют собой различные формы одного и того же про цесса. Морфологическим субстратом являются специфические гранулемы, вызывающие деструкцию вовлеченных в процесс отделов костей. Заболева ние протекает безболезненно, иногда с повышением температуры тела. При поражении челюстей рентгенологическая картина иногда напоминает тако вую при пародонтите.

Эозинофильная гранулема чаще всего развивается у детей и юношей (в возрасте до 20 лет), мужчины болеют в 6 раз чаще. Поражаются преимуще ственно плоские (череп, таз, ребра, позвонки, челюсти) и бедренные кости.

Гистологически выявляются внутрикостные пролифераты (гранулемы) из гистиоцитарных, плазмоцитарных клеток и эозинофилов. В более поздних стадиях происходят ксантомные изменения с накоплением холестерина и кристаллов Шарко—Лейдена в цитоплазме. В зоне бывших очагов деструк иии при благоприятном течении заболевания формируется рубцовая ткань, а иногда и кость.

При эозинофильной гранулеме, как правило, обнаруживают изменения не только в челюстях, но и в плоских костях свода черепа — округлые, чет кие как бы выбитые пробойником дефекты. В челюстях гранулемы часто занимают краевое положение, вовлекая в патологический процесс верхний и нижний альвеолярные отростки — зубы, лишенные костной структуры, как бы висят в воздухе («плавающие зубы») (рис. III.329, III.330). После вы падения зубов лунки длительное время не заживают. У детей гранулемы, расположенные рядом с надкостницей, могут вызывать картину оссифици рующего периостита.

12.5. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей Воспалительные заболевания челюстей чаще наблюдаются у детей 5— 10 лет и больных в возрасте 20—40 лет. Наиболее часто встречающиеся одонтогенные остеомиелиты возникают преимущественно в нижней че люсти (до 93 % всех случаев);

у 35—55 % всех больных остеомиелитом пора жаются челюсти.

Инфицирование кости происходит из околоверхушечных очагов при острых и обострении хронических периодонтитов, реже — из краевых отде лов при пародонтите и нагноении радикулярных кист. Остеомиелит может развиться и при инфицировании лунки после удаления зуба.

В зависимости от состояния реактивности организма и патогенности микрофлоры в воспалительный процесс вовлекается небольшой участок костной ткани в пределах 3—4 зубов или большие отделы кости — полови на челюсти или вся челюсть (диффузный остеомиелит).

Несмотря на то что гнойное расплавление начинается уже на 3—4-е сутки от начала заболевания, первые рентгенологические признаки при ост ром остеомиелите проявляются лишь через 10—14 дней. У верхушки «винов ного» зуба определяется картина хронического периодонтита. Наиболее ранними (на 2—3-й день) косвенными рентгенологическими признаками могут быть утолщение и деформация околочелюстных мягких тканей, хоро шо видимых на электрорентгенограммах. На рентгенограмме определяются очаги разрежения костной ткани округлой или овальной формы с неровны ми контурами, на отдельных участках сливающиеся друг с другом, и неас симилированный линейный периостит.

После самопроизвольного отделения гноя наступает подострый период течения остеомиелита, характеризующийся нарастанием деструктивного процесса. Продолжительность этого периода 10—12 дней, при диффузных остеомиелитах — до 3 нед. Некроз кости вызывают нарушение ее крово снабжения вследствие тромбоза сосудов и воздействие токсичных веществ.

Образующаяся из неостеогенной стромы костного мозга грануляционная ткань участвует в отторжении некротизированных участков кости — обра зовании секвестров. После отторжения секвестр оказывается лежащим в полости гнойника. На рентгенограмме секвестр имеет вид более плотной тени, иногда с неровными, «изъеденными» контурами, на фоне очага разреже ния (рис. Ш.331 — III.333). Своевременное обнаружение секвестров — важ Рис. III.331. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит в области угла ниж ней челюсти слева с образованием коркового секвестра.

Рис. III.332. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Хрони ческий остеомиелит ветви нижней челюсти справа с образованием корковых сек вестров.

ная диагностическая задача, от решения которой зависят показания к опе рации и успех лечения остеомиелита, поскольку наличие секвестров пре пятствует заживлению. Операцию — секвестрэктомию — осуществляют при полном отторжении секвестра.

Рис. Ш.ЗЗЗ. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит тела нижней челюс ти справа в области отсутствующих моляров с образованием множества мелких секвестров;

неассимилированные периостальные наслоения по нижнему краю.

Длительность хронического остеомиелита от 1 мес до нескольких лет, в течение которых продолжается демаркация (отделение) омертвевших участ ков кости, отторжение секвестров, образование свищей. У молодых больных отторжение губчатых секвестров, расположенных в области альвеолярной части, происходит через 3—4 нед, кортикальных — через 6—7 нед. Нарастает деформация челюсти вследствие ассимиляции периостальных наслоений.

Обнаружение секвестров на рентгенограмме иногда представляет собой довольно сложную задачу. Распознавание упрощается при образовании во круг секвестра демаркационного вала из грануляционной ткани, определяе мой в виде полосы просветления вокруг более интенсивной тени секвестра.

Обнаружение дополнительной тени, выходящей за пределы челюсти в мяг кие ткани, изменение положения подозрительного участка на повторных идентичных рентгенограммах несомненно свидетельствуют о наличии сек вестра.

При остеомиелите лунки удаленного зуба процесс начинается с фраг ментации кортикальной замыкательной пластинки, затем происходит де струкция межкорневой перегородки, размеры лунки увеличиваются, видны кортикальные секвестры.

При несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон возникает контактный остеомиелит с образованием кортикальных секвест ров. После секвестрации остаются значительные дефекты кости (рис. III.334).

Выраженные деструктивные изменения и формирование крупных сек вестров могут привести к возникновению патологического перелома (рис.

III.335). При неправильном и несвоевременном лечении, особенно у пожи лых больных, у которых снижены репаративные процессы, может образо ваться ложный сустав с патологической подвижностью. У стариков нередко наблюдаются атипично протекающие хронические остеомиелиты с преобла данием продуктивной реакции (гиперпластические, гиперостозные), пора жающие преимущественно нижнюю челюсть. На рентгенограмме опреде ляются ассимилированные периостальные наслоения с утолщением корко вого слоя, очаги выраженного остеосклероза, облитерация костномозговых Рис. III.334. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дефект по краю нижней челюсти слева после удаления секвестров.

Рнс. III.335. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проек ции. Лучевой остеомиелит переднего отдела нижней челюсти с патологическим переломом и множественными секвестрами. Кариес коронки пространств. Образования секвестров не происходит, возникают свишевые ходы.

Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей раз вивается в 3—25 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти. Длительно сохраняющийся отек мягких тканей в области перелома затрудняет свое временное выявление начинающегося нагноения костной раны.

Первые рентгенологические признаки травматического остеомиелита:

нарастание пятнистого остеопороза, нечеткость и неровность краевых от делов отломков, увеличение ширины линии перелома, смещение отломков из-за нарушения формирования соединительнотканной мозоли, отмечают через 8—10 дней после появления клинических симптомов заболевания.

При некротизации мелких осколков и краевых отделов костных отлом ков на рентгенограммах отображаются секвестры в виде более плотных теней. На повторных рентгенограммах осколки меняются мало, может по являться нежная тень по контуру за счет эндостального костеобразования.

Тень секвестров в течение 2—3 нед становится более интенсивной. О не кротизации осколка свидетельствует также его смещение при анализе иден тичных повторных рентгенограмм. Небольшие секвестры и осколки могут рассасываться на протяжении 2—3 мес. В связи с особенностями крово снабжения даже мелкие осколки в средней зоне лица сохраняют свою жиз неспособность.

Склеротические изменения при травматическом остеомиелите встречают ся редко. Периостальная реакция в виде линейного отслоенного периостита видна лишь по нижнему краю тела и по заднему краю ветви нижней челюсти.

При остеомиелите может быть поражена не вся поверхность отломков, а лишь ограниченные участки (зона проволочного шва, область альвеоляр ного края). При хроническом течении процесса в других отделах происхо дит заживление перелома с формированием костной мозоли. В этих случа ях иногда лишь рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие осложнения.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазу хи течение остеомиелита осложняется одонтогенным гайморитом. Воспали тельный процесс локализуется преимущественно в тканях вокруг корня «причинного» зуба, при этом поражается лишь слизистая оболочка нижних отделов пазухи. В этих случаях рентгенологическое исследование играет ос новную роль в распознавании заболевания. Обзорные подбородочно-носо вые рентгенограммы в большинстве случаев не разрешают диагностических затруднений. Иногда при рентгенографии в вертикальном положении виден горизонтальный уровень жидкости, если не нарушен отток из пазухи.

Более информативны панорамные боковые рентгенограммы и томограм мы, а также зонограммы в лобно-носовой проекции. На снимках определя ется неравномерное утолщение всей слизистой оболочки или только в зоне нижней стенки.

Введение в пазуху рентгеноконтрастного вещества (гайморография) не обеспечивает получения необходимой информации о состоянии слизистой оболочки.

Остеомиелит челюстей у детей. У детей остеомиелит возникает в об ласти молочных моляров и первых постоянных моляров на верхней и ниж Рис..336. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными ассимили рованными периостальными наслоениями. Глубокий кариес коронки, хроничес кий гранулирующий периодонтит у переднего корня Рис. III.337. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными периос тальными наслоениями, вызвавшими деформацию челюсти. Глубокий кариес ко ронки хронический гранулематозный периодонтит.

ней челюстях. Особенности анатомического строения костей с их недоста точной минерализацией обусловливают диффузное течение воспалительно го процесса у детей. На рентгенограммах в острый период в первые дни за болевания, несмотря на выраженную клиническую картину, выявляются лишь очаги деструкции костной ткани в зоне бифуркации молочных моля ров (картина хронического гранулирующего периодонтита). Уже в конце 1-й недели могут появляться очаги разрежения костной ткани, линейные периостальные наслоения и мягкотканная тень.

При хроническом течении остеомиелита секвестрации подвергаются и зачатки постоянных зубов, исчезает изображение замыкающей кортикаль ной пластинки фолликула, нарушается формирование зуба;

в поздних ста диях отмечаются нечеткость контуров зачатка и его смещение.

При гиперпластической форме остеомиелита возникает деформация че люсти за счет выраженных периостальных наслоений (рис. 111.336, 111.337).

Для получения представления о состоянии губчатого вещества необходимо провести томографию, которая позволяет выявить участки разрежения кост ной ткани, не содержащие секвестров. Возникают сложности при дифферен Рис. Ш.338. Ортопантомограмма (возраст больной 24 года). Деформация и остео пороэ тела и ветви нижней челюсти слева (состояние после лучевой терапии по поводу ретикулосаркомы ротоглотки в 17-летнем возрасте). Тризм.

ииальной диагностике заболевания с опухолями, в частности с остеогенной саркомой, которые иногда удается преодолеть лишь благодаря гистологичес кому исследованию. Следует отметить, что в отличие от остеогенных сарком при остеомиелите периостальные наслоения имеют линейный характер.

Гематогенный остеомиелит возникает у новорожденных и в раннем дет ском возрасте как осложнение пиодермии, пузырчатки, пупочного сепсиса, пневмонии, мастита у матери, менингита, медиастинита. При гематоген ном остеомиелите поражаются зоны активного роста костей: на нижней че люсти — мыщелковый отросток с тенденцией к вовлечению сустава в пато логический процесс, на верхней — край глазницы, альвеолярный отросток, область зубных зачатков. На 6—7-й день от начала заболевания на рентге нограмме определяются нечеткость, смазанность костного рисунка. Очаги разрежения округлой и овальной формы на отдельных участках сливаются.

Для гематогенного остеомиелита характерно вовлечение в процесс значи тельных отделов кости. На 3—4-й неделе становятся видимыми губчатые и корковые секвестры. Выявление периостальных наслоений вдоль наружной поверхности, заднего края и параллельно основанию челюсти свидетельст вуют о хроническом течении заболевания.

Радиационные повреждения челюстей. Широкое применение лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и большие лучевые нагрузки на верхнюю и нижнюю челюсти при проведе нии радикального курса лучевой терапии обусловливают сравнительно вы сокую частоту их лучевых повреждений.

Первым клиническим симптомом развивающегося остеомиелита явля ются боли. Позже появляются остеопороз, участки деструкции, губчатые и корковые секвестры, могут возникать патологические переломы. Лучевой остеомиелит характеризуется длительным торпидным течением, отделение секвестров происходит лишь через 3—4 мес. Характерной особенностью рентгенологической картины является отсутствие реакции надкостницы.

Облучение ростковых зон в детском и юношеском возрасте вызывает остановку роста соответствующих отделов (рис. Ш.338).

12.6. Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстей и зубов При травматических повреждениях челюстно-лицевой области обя зательно проводят рентгенологическое исследование. В тех случаях, ког да клинический диагноз перелома не вызывает сомнений, рентгенограм му выполняют не только с целью документации, но также для получе ния дополнительной ценной информации о характере и локализации перелома, числе, положении и смещении отломков и осколков, состо янии корней зубов и лунок. На повторных рентгенограммах, произве денных после репозиции, оценивают правильность сопоставления отлом ков и динамику течения перелома (снимки нижней челюсти выполняют через 2 нед и 2—3 мес, средней зоны лица — через 3—4 нед после репози ции).

На долю переломов челюстей приходится около 2 % всех переломов костей скелета, причем преобладают переломы нижней челюсти, которые нередко сочетаются с повреждениями других костей лицевого черепа.

Рентгенологические признаки перелома. В зависимости от механизма воздействия различают прямые (возникающие в месте приложения силы) и непрямые, или отраженные (возникающие на отдалении от места воздейст вия), переломы.

Перелом может быть одиночным (рис. 111.339) и множественным (перелом кости в нескольких местах;

рис. III.340).

С учетом хода плоскости перелома по отношению к длиннику кости выделяют поперечные, продольные и косые переломы.

В зависимости от взаимоотношения линии перелома с височно-нижне челюстным суставом возможны вне- и внутрисуставные переломы. В связи с вариабельностью уровня прикрепления капсулы некоторые переломы шейки мыщелкового отростка являются внутрисуставными. Хуже всех вы являются переломы мыщелкового отростка.

Основными рентгенологическими признаками перелома являются на рушения целости кости и смещение отломков, свидетельствующее о полном переломе кости (рис. III.341, 111.342).

При поднадкостничных неполных переломах (трещины) смещения от ломков не происходит. Смещение обусловлено действующей силой и со кращением прикрепляющихся к отломкам мышц. Переломы с повреждени ем кожных покровов, разрывом слизистых оболочек, проходящие через кортикальную пластинку лунок, верхнечелюстную пазуху и полость носа относят к открытым. Воспалительные изменения пародонта и периапи кальных тканей зубов, расположенных на линии перелома, могут быть при чиной возникновения травматического остеомиелита.

Смещение отломков, обнаруженное на рентгенограмме,— патогномо ничный признак перелома, исключающий необходимость отличительного распознавания (см. рис. 111.341, III.342). Для выявления смещения отлом ков необходимо выполнить рентгенограммы по крайней мере в двух взаим но перпендикулярных проекциях.

При клинической картине, подозрительной на наличие перелома, если на рентгенограммах перелом не диагностируется, через 2—3 дня выполня Рис. Ш.339. Ортопантомограмма. Косой открытый перелом в области переднего отдела нижней челюсти справа без смешения отломков проходит через лунки Уменьшение высоты межзубных перегородок на длины корней (I степень).

Рис. III.340. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Двой ной открытый перелом нижней челюсти в области угла слева и соответственно клыку справа. Межчелюстная бимаксиллярная фиксация.

Рис. III.341. Рентгенограмма переднего отдела нижней челюсти вприкус. Открытый перелом альвеолярной части в области 2|12 со смещением отломка.

Рис. 111.342. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Попере чный перелом основания мышелкового отростка со смешением отломков.

ют повторные снимки. Вследствие остеопороза и резорбции костных бало чек на концах отломков линия перелома становится более широкой и лучше определяется на рентгенограмме.

Вследствие нарушения целости костных балок линия перелома опреде ляется в виде полосы просветления с нечеткими контурами. Наиболее от четливо линия перелома видна при нарушении целости кортикальных отде лов кости (кортикальных пластинок челюсти или лунки).

Изображение линии перелома на снимке меняется в зависимости от проекционных условий исследования. В случае прохождения центрального луча параллельно плоскости перелома на снимке видна полоса или линия разрежения костной ткани. При переломе язычной и щечной кортикальных пластинок нижней челюсти на разных уровнях на снимке видны как бы две линии перелома, образующие овал и симулирующие оскольчатый перелом (рис.

III.343). Выполнение панорамных томограмм в этих случаях разрешает диа гностические трудности.

S Рис. III.343. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой про екции. Открытый перелом в области угла нижней челюсти, проходящий через лунку Периостальные наслоения в виде шипа по нижнему краю. Перелом язычной и щечной кортикальных пластинок произошел на разных уровнях, линия перелома имеет форму овала, симулируя оскольчатый перелом.

При продольном смещении с захождением отломков вследствие их су перпозиции зона перелома выглядит как полосовидный участок уплотне ния. В сложных случаях диагностики переломов существенную помощь может оказать компьютерная томография (рис. 111.344).

12.6.1. Переломы нижней челюсти Анатомические особенности строения нижней челюсти предопределя ют излюбленную локализацию переломов: на уровне клыка, по сред ней линии (соответственно межчелюстному шву), в области угла и шейки мышелкового отростка (см. рис. 111.340).

Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление дей ствующей силы, масса самого отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку.

Смещение с захождением отломков происходит при поперечных и косых переломах в области ветви челюсти, двойных переломах тела челюс ти, переломах шейки мыщелкового отростка. В 40 % случаев наблюдаются двойные, в 4,5—6 % — тройные переломы.

При травматических повреждениях нижней челюсти рекомендуется следующий подход к рентгенологическому исследованию: 1) всем больным выполняют прямую обзорную лобно-носовую рентгенограмму, дающую возможность выявить множественные переломы других костей (скуловых дуг, покровных костей черепа), некоторые из которых клинически выраже Рис. III.344. Электрорентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции.

Перелом в области угла нижней челюсти справа. Зубы шинированы.

ны нечетко и иногда являются случайной рентгенологической находкой.

Вследствие проекционных искажений величина диастоза на этих снимках больше, чем в действительности;

2) для того чтобы получить представление о состоянии альвеолярной части, кортикальных пластинок лунок и зубов в области перелома производят внутриротовые контактные рентгенограммы.

При невозможности этого выполняют внеротовые рентгенограммы в косых контактных проекциях. В каждом конкретном случае выбор методики оп ределяется локализацией перелома;

3) для исследования передних отделов челюсти производят прямую панорамную рентгенографию;

4) при перело мах тела, угла и ветви челюсти выполняют ортопантомограммы или боко вые рентгенограммы (см. рис. 111.339, 111.342;

рис. 111.345, 111.346);

5) при переломах мыщелкового отростка производят ортопантомограммы, боко вые рентгенограммы тела и ветви нижней челюсти (см. рис. 111.342). При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки необходимы томограммы или зонограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции с открытым ртом.

В раннем детском возрасте преобладают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, смешение отломков наблюдается редко. У детей в Рис. III.345. Ортопантомограмма. Двустооонний перелом тела нижней челюсти — линия перелома справа проходит между и, слева — в области угла. Отломок смещен вертикально. Открытый прикус — отсутствуют контакты между передни ми зубами.

Рис. 111.346. Фрагмент рентгенограммы нижней челюсти в левой лобно-носовой проекции. Перелом основания мыщслкового отростка с угловым смешением от ломков возрасте 3—9 лет наиболее слабым местом при травме является шейка мы щелкового отростка. На долю переломов шейки (травма только шейки или в сочетании с повреждениями других отделов) приходится 30 % всех пере ломов нижней челюсти.

12.6.2. Переломы верхней челюсти Переломы верхней челюсти часто сочетаются с повреждением других костей лицевого черепа и иногда основания черепа. С учетом «линий сла бости» Лефор выделил три типа переломов, которые в чистом виде наблю даются крайне редко. Верхний перелом (тип Лефор III) — линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости, происходит отлом скуловой кости с верхней челюстью и носовыми костями от основания черепа. Средний перелом (тип Лефор II) — плоскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, челюстно-скуловой шов, наблюдается отлом верхней челюсти от основания черепа и скуловой кости. При нижнем переломе (тип Лефор I) плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки (отлом альвеолярного отростка), верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости (рис. III.347). При этих переломах происходят смещение альвеолярного отростка с зубами и нарушение при куса. Косвенным рентгенологическим признаком перелома является сни жение пневматизации верхнечелюстной пазухи в связи с кровоизлияниями и нарушением целости одной из ее стенок. Переломы средней зоны лица Рис. Ш.347. Рентгенограмма области моляров и премоляров во второй контакт ной проекции. Перелом альвеолярного отростка — линия перелома проходит над верхушками корней к бугру верхней челюсти. Перелом скуловой дуги.

могут вызвать травматический гайморит. Кровоизлияния и отечность мяг ких тканей шеки на обзорной рентгенограмме симулируют картину затем нения верхнечелюстной пазухи. В дифференциальной диагностике помога ют ортопантомография, томография и зонография, предпочтительно в вер тикальном положении больного. При нарушении целости тела челюсти и попадании воздуха в мягкие ткани возникает эмфизема с типичной рентге нологической картиной.

Ввиду сравнительно быстрой соединительнотканной фиксации отлом ков даже при смещении их возникают выраженные деформации и функци ональные нарушения, для устранения которых требуются сложные рекон структивные операции. Этим обусловлена необходимость распознавания травматических повреждений в возможно более короткие сроки для прове дения репозиции отломков.

При травматических повреждениях верхней челюсти выполняют сле дующие снимки: 1) подбородочно-носовую рентгенограмму;

2) полуакси альную или аксиальную рентгенограмму;

3) боковую обзорную рентгено грамму черепа;

4) ортопантомограмму;

5) для исследования фронтальных отделов челюсти — прямую панорамную рентгенограмму;

6) для оценки со стояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома — внутриротовые контактные рентгенограммы, рентгенограммы твердого неба вприкус, вне ротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

12.6.3. Перелом скуловой кости Наиболее часто встречаются переломы височного отростка скуловой кости, который отделяется и от височной кости, и от тела скуловой, при этом отломок смешается кнутри и книзу (см. рис. III.347).

При травме скуловой кости часто происходит смещение ее тела кнутри, внедрение в верхнюю челюсть, кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху.

Для локализации перелома и определения смещения отломков выпол няют рентгенограмму черепа в аксиальной проекции. Достаточно инфор мативна прицельная тангенциальная рентгенография этой области: кассету с пленкой помещают ниже угла челюсти, центральный луч направляют сверху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.

12.6.4. Сращение переломов Сращение перелома происходит в результате метаплазии сгустков крови в околочелюстных мягких тканях (паростальная мозоль), за счет ре акции эндоста, выстилающего костномозговые пространства (эндостальная мозоль) и реакции надкостницы (периостальная мозоль).

Ориентировочно через 35 дней после травмы остеоидная ткань обыз вествляется и превращается в костную. На рентгенограмме оссифициро ванные периостальные наслоения чаще всего определяются в виде линей ной тени по краю нижней челюсти. Хотя восстановление структуры кост ной ткани в зоне линии перелома заканчивается через 3—4 мес, линия перелома на снимках видна на протяжении 5—8 мес. Ориентация костных трабекул в плоскости перелома отличается от преимущественно горизон Рис. III.348. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Огне стрельное ранение. Множество инородных металлических тел (дробь) и осколков преимущественно о переднем отделе нижней челюсти.

тального направления основных костных трабекул в рядом расположенном губчатом костном веществе.

Рассасывание мелких осколков продолжается 2—3 мес. Сращение пере лома в области головки и шейки мыщелкового отростка происходит бы стрее (уже через 3—4 мес линия перелома не определяется;

рис. III.348).

12.6.5. Осложнения сращения переломов Одно из часто возникающих осложнений переломов челюстей — трав матический остеомиелит. К. осложнениям относится также формирование по линии перелома ложного сустава (псевдоартроза) со стойким нарушени ем непрерывности кости, вследствие чего возможно возникновение не свойственной этому отделу подвижности (рис. III.349). Образование лож ного сустава может быть обусловлено неправильным сопоставлением и фиксацией отломков, интерпозицией между ними мягких тканей, тяжестью травмы (потеря значительной части кости, размозжение мягких тканей), нарушением кровоснабжения отломков кости.

Рис. Ш.349. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ложный сустав.

Обнаружение патологической подвижности кости при клиническом исследовании дает возможность поставить диагноз ложного сустава. Одна ко патологическая подвижность может отсутствовать в связи с фиксацией отломков фиброзной тканью. В этих случаях наиболее информативно рент генологическое исследование в двух взаимно перпендикулярных проекци ях, иногда в сочетании с томографией.

На рентгенограмме ложного сустава отсутствует соединяющая отломки тень костной мозоли, концы отломков закруглены и сглажены, иногда по крыты замыкательной кортикальной пластинкой (см. рис. 111.349). Про странство между отломками, заполненное соединительной тканью, называ ют суставной щелью. В зависимости от выраженности процессов костеоб разования и формы отломков различают атрофические и гипертрофические ложные суставы.

12.6.6. Вывих нижней челюсти В связи с топографоанатомическими осо бенностями строения височно-нижнечелюст ного сустава чаще всего возникают передние вывихи. Причиной вывиха является травма или чрезмерно широкое открывание рта, в частности при выполнении врачебных манипу ляций. Различают вывихи полные и неполные (подвывих), односторонние и двусторонние.

Цель рентгенологического исследования — определить, не сочетается ли вывих с перело мом мыщелкового отростка. Для диагностики вывиха выполняют рентгенограммы по Парма или томограммы. На томограмме в боковой проекции выявляется суставная впадина, го Рнс. III.350. Рентгенограмма левого височно нижнечелюстного сустава по Парма. Передний вывих — головка мышелкового отростка в подви сочной ямке ловка мыщелкового отростка при вывихе располагается кпереди от суставно го бугорка в подвисочной ямке (рис. 111,350).

Вывихи в других направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются редко и, как правило, сопровождаются переломами мыщелкового отростка и височной кости.

12.6.7. Вывихи и переломы зубов Вывихи и переломы зубов происходят при острой травме и удалении зуба или корня (рис. III.351, 111.352). Хроническая травма зубов имеет место при аномалиях прикуса и после неправильно проведенных ортопеди ческих вмешательств.

При вывихе происходят разрыв тканей пародонта и изменение положе ния зуба в лунке (частичный или полный вывих). В случае смещения зуба из лунки на рентгенограмме отмечаются расширение периодонтальной щели у верхушки и деформация щели. Вывихи зубов чаще всего происходят в переднем отделе верхней челюсти. При вколоченном вывихе с разруше нием кортикальной пластинки лунки периодонтальная щель в периапи кальной области отсутствует. Вколоченные вывихи молочных зубов могут сопровождаться повреждением соответствующих зачатков постоянных зубов с нарушением их формирования и гибелью. При травме временного зуба без повреждения пульпы рассасывание корня происходит в обычные сроки.

Линия перелома может располагаться поперечно (см. рис. III.352) или косо в любой части корня и шейки, между шейкой и серединой корня;

Рис. III.352. Внутриротовая рентгенограм Рис. III.3S1. Внутриротовая ма переднего отдела верхней челюсти рентгенограмма вприкус. Обло вприкус. Поперечный перелом корня мок корня в верхнечелюстной зубы шинированы.

пазухе, перелом нижней стенки пазухи. Изогнутый корень.

между серединой корня и верхушкой;

встречаются также продольные пере ломы корня и коронки.

При переломах и вывихах зубов рентгенологическое исследование по зволяет установить, нет ли перелома кортикальной пластинки и альвеоляр ного отростка.

Сращение перелома происходит редко. На рентгенограмме в этих слу чаях определяется муфтообразное утолщение зуба, изображение линии перелома исчезает в результате образования дентина.

При сохранении пульпы при анализе повторных снимков обращают внимание на наличие или отсутствие заместительного дентина в полости зуба и каналах, состояние отломков корней, периодонтальной щели и кор тикальной пластинки лунки.

Погибшую при травме пульпу постоянного зуба удаляют и производят пломбирование каналов отломков, которые могут быть скреплены штиф том. При дефекте коронки используют вкладки на штифте, длину и глуби ну введения которого определяют с учетом размера корня. На повторных рентгенограммах оценивают состояние периодонтальной щели и корти кальной пластинки лунки.

12.7. Рентгенодиагностика кист челюстей Согласно Международной гистологической классификации одонтоген ных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г.), разли чают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их разви тия, и кисты воспалительной природы (радикулярные).

В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонто генные (первичная киста — кератокиста, зубосодержащая — фолликуляр ная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста.

Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зу бообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты (рис.

III.353). Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно расту щая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвен ным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выра женную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко.

Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутству ют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной наход кой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клини Рнс. Ш.353. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти Фолликулярная киста вокруг ретенированного радикулярные кисты у Зачаток смещен.

ческим признаком, позволяющим заподозрить патологию. Боли появляют ся при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагаю щиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно, обусловленными давлением кисты на незащи щенную пульпу резорбированного корня молочного зуба.

Взаимоотношения кист в области верхних моляров и премоляров с верхнечелюстной пазухой показаны на рис. III.354 и III.355.

Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликуляр ных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов.

Радикулярная киста, являющаяся конечным этапом развития кистогра нулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпите лия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество.

Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикаль но, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией.

У детей в возрасте 7—12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в об ласти нижних моляров (в 2—3 раза чаще, чем на верхней челюсти), у взрос лых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе.

Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст.

В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3—4 см.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболоч кой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой обо лочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутрен ний — многослойным плоским неороговевающим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозиро ванными контурами (рис. III.356, III.357). В отличие от гранулемы для ради кулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру.

Рис. Ш.354. Ортопантомограмма. Фолликулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая дно верхнечелюстной пазухи и смещающая зачатки Рис. Ш.355. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Фолли кулярная киста проросшая в левую верхнечелюстную пазуху;

пазуха затемнена, наружная стенка ее истончена.

Рис. III.356. Внутриротовая рентгено грамма вприкус. Радикулярная киста в области с избыточным пломбировоч ным материалом Каналы корней запломбированы. Корень не сформи рован Рис. III.357. Панорамная рентгенограм ма верхней челюсти. Радикулярная киста, оттесняющая дно полости носа.

Верхушки корней погружены в по лость кисты;

каналы корней заплом бированы. Высота межзубных перего родок уменьшена на длины корней (II степень). Гранулематозный перио донтит Вместе с тем надежно отличить радикулярную кисту от гранулемы по рент генологическим данным невозможно. При присоединении вторичного вос палительного процесса (нагноившаяся киста) четкость контуров нарушает ся, могут появляться свищевые ходы.

Верхушка корня зуба, обычно пораженного кариесом или леченного по по воду пульпита или периодонтита, погружена в полость кисты. По мере экс пансивного роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок;

на нижней челюсти преимущественно в щечно-язычном направлении, на верхней — в небно-вестибулярном. Иногда киста растет вдоль губчатого слоя нижней челюсти, не вызывая ее деформации.

Направление роста кисты в определенной степени обусловлено осо бенностями анатомического строения нижней челюсти. При кистах, расположенных до третьих нижних моляров, деформация происходит преимущественно в щечном направлении, так как кортикальная плас тинка с этой стороны тоньше, чем с язычной. При распространении кисты за третий моляр вздутие чаще происходит в язычную сторону, где пластинка тоньше.

В результате вздутия кости возникает асимметрия лица. В зависимости от состояния оттесненной кортикальной пластинки при пальпации этой области отмечается симптом пергаментного хруста (при резком истончении пластинки) или флюктуация (при ее прерванности пластинки). Киста вы зывает смещение и раздвигание корней рядом расположенных зубов (ди вергенция корней и конвергенция коронок). Положение причинного зуба обычно не изменяется. При дефекте зубного ряда в этой области коронки веерообразно наклоняются друг к другу.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резндуальная) киста. Киста, расположен ная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюс ти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаше образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизи стой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюст ной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и кост ная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах корти кальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но це лость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верх нечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты места ми прерывается или отсутствует (рис. III.358). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции.

Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенцнонных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-но совой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии.

Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа (см. рис. III.357) целесообразно выполнить прямые панорамные рент генограммы.

При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях.

Рис. III.358. Рентгенограмма лицевою черепа и добно-носовой проекции. Ради кулярная киста, проросшая а правую верхнечелюстную пазуху.

Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и ха рактеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного оро говеваюшего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими ниж ними молярами в области угла и ветви и имеет наклонность распростра няться вдоль тела и в межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерози рованные.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгено логической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Реци дивы после операции возникают в 13—45 % случаев.

Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты.

12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей Различают одонтогенные и неодонтогенные доброкачественные опухо ли челюстей. Среди одонтогенных новообразований чаще всего встречают ся одонтомы и амелобластомы.

Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных тка ней зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань), развивается преимущественно в возрасте до 20 лет. Обычно больные поступают на рентгенологическое исследование с жалобами на задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы обнаруживают случайно при рентге нологическом исследовании по другому поводу.

Согласно классификации ВОЗ, различают с о с т а в ну ю и слож ную одонт ому. В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной стадии их формирования, в сложной — содержатся несформиро ванные ткани зуба и мягкотканный компонент. Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхней челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на нижней челюсти в области перво го-второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность, состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы, зубопо добных фрагментов или зубов на разной степени формирования (рис.

UI.359).

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по пери ферии видна полоса просветления, обусловленная наличием капсулы (см. рис. III.359). При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Рис. III.359. Ортопантомограмма Одонтома верхней челюсти слева в области мо ляров и бугра. Тень высокой интенсивности с полосой просветления по перифе Одонтомы растут экспансивно, вызывая смещение, истончение корти кальных пластинок челюсти, отек, асимметрию лица, склонны к прорезы ванию в полость рта.

Лмелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, разви вающаяся из пролиферирующего одонтогенного эпителия, расположенного в соединительной ткани. Обычно ее диагностируют на 4—5-м десятилетии жизни. В 80 % случаев амелобластома развивается на нижней челюсти, в 20 % — на верхней. На нижней челюсти в 70 % случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — премоляров и в 10 % — в зоне резцов.

На рентгенограммах амелобластома имеет вид поликистозного (многока мерного) образования или одиночной кистозной полости (рис. III.360).

Поликистозная амелобластома напоминает картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов деструкции костной ткани округлой и овальной формы, отделенных друг от друга костными перегородками.

Картина многокамерности иногда обусловлена тем, что опухоль вдает ся в губчатую и корковую части кости на различную глубину (рис. 111.361).

Амелобластома вызывает деформацию нижней челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли, смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичного воспалительного компонента, то реакция надкостницы отсутст вует. Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может быть обусловлено не только деструкцией, но и смещением ее.

В опухоли могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов. Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Дифференциальная диагностика с другими кистозными поражениями челюстей, в частности с остеокластомой, возможна лишь на основании ре зультатов гистологического исследования.

Из неодонтогенных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, ос теокластомы, гемангиомы.

Остеома — зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из диф ференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы.

Наиболее часто остеомы локализуются в околоносовых пазухах, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности нижней челюсти.

На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости (рис.

III.362, III.363). На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они оп ределяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области (см. рис. III.362).

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочета ются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки.

Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает за труднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти возникают слож Рис. Ш.360. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо ковой проекции. Солидная амелобластома в области угла и ветви. Венечный от росток увеличен в объеме.

Рис. Ш.361. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо ковой проекции. Кистозная амелобластома в области ветви.

ности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстно го бугров (torus palatinus и torus mandibularis).

Остеокластома (остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль). На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще (в 10 % Рис. III.362. Рентгенограмма лицевого черепа в Рис. III.363. Рентгенограмма подбородочно-носовой проекции. Губчатая остео- верхней челюсти в тангенци ма верхней челюсти, занимающая почти всю альной проекции. Губчатая ос левую верхнечелюстную пазуху;

пазуха увеличена теома на широком основании.

в объеме за счет смещения наружной стенки.

всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто диагности руют на 3-м десятилетии жизни;

остеокластомы характеризуются сравни тельно медленным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют яче ист ый, кис т оз ный и лит иче с кий вариант ы остео кластом. При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей различ ной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными пере городками (рис. III.364).

Кистозная форма представлена кистовидной полостью округлой или овальной формы с четкими контурами. По мере роста опухоль вызывает вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с больши ми трудностями, остеокластома определяется в виде одиночного краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности, с довольно четкими контурами.

Контуры остеокластом на границе с непораженной костью видны хотя и достаточно хорошо, но не столь четко, как при радикулярных кистах. Ре активный остеосклероз по краям опухоли отсутствует.

По мере роста остеокластомы отмечаются смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти. Прерывистость коркового Рнс. III.364. Рентгенограмма правой половины нижней челюсти в боковой проек ции. Ячеистая форма остеокластомы тела челюсти.

слоя и прорастание в околочелюстные мягкие ткани и под слизистую обо лочку не являются свидетельством агрессивности ее течения или озлока чествления.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию корней, смешение и подвижность зубов. На верхней челюсти опухоль может про растать в верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость носа, вызывая дефор мацию лица.

На верхней челюсти остеокластома поражает преимущественно альвео лярный отросток и представлена очагами деструкции неправильной формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию, истончению и прерыванию кортикальной пластинки челюсти, опухоль прорастает в око лочелюстные мягкие ткани, вызывая деформацию лица.

Поскольку вздутие происходит преимущественно в щечно-язычном на правлении, для оценки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы нижней челюсти в аксиальной проекции.

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном отрост ке гигантоклеточные эпулиды, которые по мере роста вызывают образова ние краевой костной деструкции (рис. III.365).

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы, мик сомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом. Рентгенологичес кая картина литической формы может напоминать таковую при остеоген ной саркоме. Дифференциальная диагностика, особенно при опухолях, ло кализующихся на верхней челюсти, возможна лишь на основании результа тов гистологического исследования.

После лучевой терапии отмечается усиление репаративных процессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистозная формы могут превратиться в литическую, и даже ускоряется темп роста.

Ряс. Ш.365. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти Гигантоклеточный эпулид в переднем отделе. Первичная частичная адентия Гемангиома. Сосудистые опухоли — гемангиомы возникают в околоче люстных мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферируюших кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаше, среди больных больше женщин. Гемангиомы чаще выявляют между 10 и 20 годами.

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим опу холям, возникающим как следствие врожденного порока развития сосудов.

У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и ангиолитов диаметром 5—6 мм.

Гемангиомы, возникающие в околочелюстных мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают краевой блюдцеобразный дефект. У детей ге мангиомы нарушают развитие челюстей и зачатков зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом челюстей чрезвычайно поли морфна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечет кими контурами или множественных очагов деструкции костной ткани различной формы и величины (картина «мыльных пузырей»).

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявля ют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу канала.

Гемангиома может вызывать утолщение костных трабекул, как бы в виде лучей, расходящихся из одного центра (картина «колеса со спицами»;

рис. Ш.366).

Внутрикостные гемангиомы по мере роста вызывают смещение и ис тончение кортикальных пластинок, а в некоторых случаях могут привести к их разрушению. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют.

Зубы, расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорби рованы. При надавливании на коронку зубы «утапливаются», а после пре кращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне артериальной гемангиомы, могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Фиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. В ос нове патологического процесса лежит врожденный порок костеобразова ния, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде и Рис. III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней челюсти слева соответственно корни и часть коронки резорбированы.

характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее про изводных — соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лице вых костей — в возрасте от 7 до 12 лет.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета раз личают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лице вого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и от ражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани с чет кими или нечеткими контурами.

Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается не сколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хрони ческий остеомиелит.

По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем яв ления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгено грамме определяются в виде участков уплотнения высокой или сред ней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ переходящих в окружающую кость.

Рис. III.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дву сторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Рис. III.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к моменту полового созревания и прекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или мно жественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное поло вое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов проис ходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их ста билизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается только лицевой череп,— имеет наследственный характер. Заболевание про текает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются ниж няя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти (см. рис. III.367, III.368), при этом происходит смещение глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение («лицо херувима»). Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в 3 года — 5 лет;

затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерыва ется. Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различ ные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формиро вания зачатков зубов, резорбция корней).

12.9. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей В зависимости от гистологических особенностей различают эпители альные опухоли — рак и соединительнотканные — саркомы (остеогенные, хондросаркомы, ретикулосаркомы и др.). Поражение челюстей происходит вторично в результате прорастания опухоли, развившейся из эпителия сли зистой оболочки различных отделов полости рта. Среди опухолей преобла дает рак, на долю сарком приходится не более 10 %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме.

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой оболоч ки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно плоскоклеточ ные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечь внимание врача. Разрушение хо рошо определяется на ортопантомограммах, боковых панорамных рентге нограммах, внеротовых косых и внутриротовых контактных снимках.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее пределы. Воз можности рентгенологического выявления опухоли во внутрипазушной фазе ограничены. Практически пока не произойдет деструкция костных стенок пазухи рентгенологически невозможно предположить наличие зло качественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного воспалительного процесса ее затемнение, как правило, имеет диффузный характер. Нередко рак обнаруживают случайно после морфологического исследования материала, полученного при выполнении оперативного вме шательства по поводу предполагаемого гайморита.

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале их истончением (стенки не имеют обычной интенсивности), а затем их очаго вой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль выходит за пределы па зухи и определяется в виде мягкотканной тени в прилежащих к пазухе по лостях (глазнице, полости носа, решетчатом лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках). Прорастание опухоли в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканной сопровождающей тени, расположенной па раллельно нижнеглазничному краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнече люстной пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных стенок, появлении мягкотканной тени (рис. III.369).

Важное значение в оценке локализации и распространенности опухоли имеет компьютерная (рис. III.370) и магнитно-резонансная (рис. III.371) томография.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого неба. Че люсти поражаются вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется пре имущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка (рис. III.372). В дальнейшем очаг де струкции приобретает форму буквы «V» — глубина поражения преобладает над распространением в переднезаднем направлении. Контуры очага де струкции нечеткие, «изъеденные». В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли происходит разрушение только щечных или язычных отде лов кости. На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы сма занный рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое каче ство рентгенограммы.

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определя ется на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении в патологи ческий процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки ее дна на том или ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден на ортопантомограммах и боко вых панорамных рентгенограммах. Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее равномерного затемнения на рентгенограмме.

Рис. III.369. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Правая верхнечелюстная пазуха равномерно затемнена, верхняя, медиальная и частично наружная стенки ее разрушены (рак слизистой оболочки).

Рис. III.370. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции, выполненные через середину верхнечелюстных пазух.

а — рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией перед ней, медиальной и частично задней стенок (указано стрелками);

ретенционная киста (указана стрелкой) в левой верхнечелюстной пазухе;

б — после проведения дистан ционной гамма-терапии — полное обратное развитие опухоли.

Рак слизистой оболочки твер дого неба встречается редко. Оце нить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях опухолевого процесса, сложно.

На боковой рентгенограмме че люстно-лицевой области вследст вие суммации теней неизменен ных отделов твердого неба невоз можно определить начальные де структивные изменения. При более выраженном процессе от мечается снижение интенсивнос ти тени, образуемой твердым небом.

Остеогенная саркома (остео саркома). Челюсти поражаются в 3—6 % всех случаев остеогенных сарком скелета. Среди больных 75 % составляют дети, преимуще ственно мальчики, и юноши в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще по ражается нижняя челюсть. Остео генная саркома развивается внут ри кости из костеобразующей со единительной ткани.

Рис. III.371. Магнитно-резонансная то По рентгенологической кар- мограмма в аксиальной проекции. Рак тине различают остеосклеро- слизистой оболочки правой верхнечелюст т иче с кие (остеопласти- ной пазухи, прорастающий в правую по ловину полости носа и крылонебную ямку.

ческие), ост еолит ичес кие (остеокластические) и сме шанные саркомы.

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами.

Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных наслоений пораженный учас ток кости должен быть выведен при рентгенографии в краеобразующее по ложение (рентгенограммы в тангенциальной проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразова нием видны беспорядочно расположенные бесформенные сливающие ся и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции и участки уплотнения;

при остеолитических саркомах происходит лишь деструкция костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так назы ваемые спикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие перпенди кулярно поверхности кости (рис. Ш.373), возникающие в результате обызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфо Рис. Ш.372. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо ковой проекции. Рак слизистой оболочки с деструкцией альвеолярной части от до, зубы отсутствуют.

рирующих корковый слой кости. Нейротрофические нарушения, со провождающие развитие опухоли, вызывают остеопороз прилегающих к новообразованию отделов кости.

Хондросаркома. Хондросаркома чаще развивается у мужчин в возрасте 20—60 лет (преимущественно на 4-м десятилетии жизни) в переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на нижней челюсти — область премоляров и моляров, подбородочный отдел, венечный и мыщелковый отростки.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага де струкции с бугристыми нечеткими контурами. В дальнейшем, начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция верхушек корней зубов.

При прорастании коркового слоя может возникать периостальная реак ция в виде спикул, опухоль распространяется в мягкие ткани, образуя вне костный компонент.

Ретнкулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные мягкие ткани.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани, обычно с нечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза.

Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью, изъеденной молью.

Картина иногда напоминает пчелиные соты: множество очагов деструкции Рис..373. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти слева в боковой про екции. Остеогенная саркома нижней челюсти в области видны множествен ные очаги деструкции костной ткани, участки остеосклероза, спикулообраэные периостальные наслоения по нижнему краю.

Рис..374. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ретикулосаркома пе реднего отдела с выраженными спикулообразными периостальными наслоениями.

костной ткани преимущественно округлой формы, сливающихся между собой и образующих более крупные очаги (рис. III.374). Надкостница реа гирует на рост опухоли образованием спикул. Отличительное распознава ние с амелобластомой и миксомой возможно лишь на основании результа тов гистологического исследования.

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков. Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления остео миелита. Диагноз устанавливают лишь после гистологического исследо вания.

12.10. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Сложность анатомического строения и функции височно-нижнече люстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных мышц, отсутствие прямой зависимости между клинической картиной и рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруд нения в распознавании заболеваний этого сочленения. В 70—80 % случаев патологические процессы в суставе связаны с патологией его мягкоткан ных компонентов — суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы.

На основании результатов исследований с применением высокоэффек тивных технологий (контрастная артротомография, рентгеновская ком пьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография, артро скопия) предложена классификация заболеваний височно-нижнечелюст ного сустава'.

Деформирующий артроз. Дистрофические изменения в суставе относят ся к наиболее часто наблюдающимся поражениям, возникающим в резуль тате нарушений смыкания, артикуляции, тонуса жевательной мускулатуры, гормональных и эндогенных нарушений, травмы.

Деформирующий артроз начинается с развития дистрофии суставных хрящей, которая приводит к их истончению, трещинам, разрушению. На ряду с дефектами и деформацией суставного диска отмечается адгезия диска с головкой и задним скатом суставного бугорка, возникающая как следствие спаечного процесса. Обнаруженные участки кости при движе нии скользят друг по другу. В наиболее нагруженных субхондральных от делах костей происходит остеосклеротическая перестройка (субхондраль ный склероз) замыкательных пластинок. В связи с появлением дополни тельных краевых костных разрастаний в местах прикрепления связок и мышц увеличивается площадь сочленяющих костей и как следствие уменьшение давления на единицу поверхности. Краевые костные разрас тания вначале возникают в области суставной впадины, а затем — в сус тавной головке.

Деформирующий артроз иногда проявляется несколько большей по движностью в суставе (передний подвывих). Наиболее характерные симпто мы деформирующего артроза — сужение рентгеновской суставной щели, скле роз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок го ловки и заднего ската суставного бугорка (рис. III.375, III.376). При этом на рушается функция сустава: экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи.

При деформирующем артрозе происходят изменения формы головки И суставного бугорка: уплощение и стирание головки по высоте, остроконеч ная или булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение бугорка или экзофитные образования на нем.

Аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться при измене ниях положения диска. В этих случаях диагностика облегчается при введе нии в сустав контрастного вещества (артрография) в сочетании с выполне Сысолятин П.Г., Берзуков В.М., Ильин А.А. Классификация заболеваний височ но-нижнечелюстного сустава//Стоматология.— 1997 — Т. 76 — С. 29—34.

Рис. III.375. Томограмма правого височно- Рис. III.376. Рентгенограмма пра нижнечелюстного сустава. Деформирующий вого височно-нижнечелюстного су артроз. става по Парма. Деформирующий артроз — клювовидное костное раз растание по переднему контуру го ловки.

нием компьютерных томограмм или проведении магнитно-резонансной то мографии без контрастирования.

Артрит. Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстных суста вах развиваются реже. Инфицирование суставов может произойти при детских инфекциях, распространении воспалительного процесса на кост ные элементы сустава, остеомиелите нижней челюсти, паротите, отите, травмах.

Первым признаком воспаления сустава является выраженное наруше ние подвижности головки, через 15—20 дней возникают остеопороз ее и не равномерное сужение рентгеновской суставной щели. Кортикальные замы кательные пластинки на отдельных участках теряют четкость, выявляются краевые узуры головки и по заднему краю бугорка.

Гибель диска и суставных хрящей у детей и подростков приводит к раз витию костного анкилоза. В этих случаях изображение рентгеновской сус тавной щели на снимке отсутствует полностью или частично, структура костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава.

Функция сустава отсутствует.

Анкилоз в раннем детском возрасте приводит к нарушению роста ниж ней челюсти на стороне поражения и деформации челюстно-лицевой об ласти. Для отличительного распознавания костного анкилоза и деформиру ющего артроза, фиброзного анкилоза необходимо выполнить томограммы в прямой и боковой проекциях.

Поражение височно-нижнечелюстных суставов выявляют у 50 % боль ных ревматизмом. В начальных стадиях рентгенологически отмечается лишь нарушение подвижности головки, при обострении — остеопороз эле ментов сустава, нечеткость кортикальных пластинок, сужение суставной щели, ограничение подвижности головки. В дальнейшем эти изменения служат фоном для развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Артриты височно-нижнечелюстного сустава, развивающиеся у 60 % больных болезнью Бехтерева, вызывают фиброзный или костный анкилоз с утратой функции сустава.

12.11. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъ язычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение: они состоят из паренхимы и протоков I—V порядков (соответственно междолевые, меж дольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные).

Ок о л о у шна я железа. Ее рост и формирование происходят до 2 лет. Размеры железы у взрослого: вертикальный 4—6 см, сагиттальный 3— S см, поперечный 2—3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока 40— 70 мм, диаметр 3—5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее направление (косо сзади кпереди и вверх), иногда — нисходящее, реже форма его прямая коленчатая, дугообразная или раздвоенная. Форма желе зы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, тре угольная или овальная.

С целью исследования околоушной железы выполняют рентгенограм мы в лобно-носовой и боковой проекциях. В лобно-носовой проекции ветви железы проецируются кнаружи от нижней челюсти, а в боковой они накладываются на ветвь нижней челюсти и занижнечелюстную ямку. Выхо дя из железы на уровне переднего края ветви, проток открывается в пред дверие полости рта соответственно коронке второго верхнего моляра. На лобно-носовых рентгенограммах происходит проекционное укорочение протока. Наиболее оптимальные условия для изучения протока создаются на ортопантомограммах.

Под нижне че люс т на я с люнна я желез а имеетуплощен но-округлую, яйцевидную или эллипсовидную форму, длина ее 3—4,5 см, ширина 1,5—2,5 см, толщина 1,2—2 см. Основной поднижнечелюстной (вар тонов) выводной проток имеет длину 40—60 мм, ширину 2—3 мм, в устье до 1 мм;

как правило, он прямой, реже дугообразный, открывается по обе сто роны от уздечки языка.

Размеры подъяз ычной с люнной желез ы 3,5x1,5 см. Подъ язычный (бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3— 4 мм, открывается по обе стороны уздечки языка.

В связи с анатомическими особенностями (узкий проток открывается в нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной про ток) произвести сиалографию подъязычной железы не удается.

Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение про света протоков, они приобретают сегментарный, четкообразный вид В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие заболе вания слюнных желез: 1) воспалительные;

2) реактивно-дистрофические сиалозы;

3) травматические;

4) опухолевые и опухолеподобные.

Воспалительное заболевание протока слюнной железы получило назва ние «сиалодохит», паренхимы железы — «сиаладенит». Инфицирование па ренхимы слюнных желез происходит через протоки из полости рта или ге матогенно.

Острое воспаление слюнной железы является относительным противо показанием к проведению сиалографии, так как возможно ретроградное инфицирование при введении контрастного вещества. Диагноз устанавли вают на основании клинической картины результатов серологического и цитологического исследований слюны.

Хронические неспецифические воспаления слюнных желез делят на интерстициальные и паренхиматозные.

В зависимости от выраженности изменений в железе на сиалограммах выделяют три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и позднюю.

Методики рентгенологических исследований включают бесконтраст ную рентгенографию в различных проекциях, сиалографию, пневмосуб мандибулографию, компьютерную томографию и их сочетания.

Хронический паренхиматозный сиаладенит поражает преимущественно околоушные железы. В этих случаях наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в соче тании с их кистозным расширением (рис. 111.377, III.378).

В начальной стадии на сиалограмме выявляются округлые скопления контрастного вещества диаметром 1—2 мм на фоне неизмененных паренхи мы и протоков.

В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II—IV поряд ков, контуры их ровные и четкие;

железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, появляется большое количество полостей диаметром 2—3 мм.

В поздней стадии в паренхиме происходят образование абсцессов и рубцевание. Видны множественные различной величины и формы (пре имущественно округлые и овальные) скопления контрастного вещества в полостях абсцессов (диаметр их от 1 до 10 мм). Протоки IV и V порядков на сиалограмме сужены, на отдельных участках отсутствуют. Масляное кон трастное вещество задерживается в полостях до 5—7 мес.

При хроническом интерстициальном сиаладените отмечаются разраста ние стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и про токов фиброзной тканью. Преимущественно поражаются околоушные же лезы, реже — поднижнечелюстные.

В начальной стадии процесса выявляются сужение протоков HI-V порядков и некоторая неравномерность изображения паренхимы железы (рис. III.379;

см. рис. III.377).

В клинически выраженной стадии протоки II—IV порядков значитель но сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена, контуры протоков ровные, четкие (см. рис. III.377).

Рис. Ш.377. Схематическое изображение изменений в слюнной железе при хро ническом паренхиматозном паротите (а), хроническом интерстициальном пароти те (б) и хроническом сиалодохите (в) в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях заболевания |по Ромачевой И.Ф. и др., 1987].

Рис. 111.378. Ортопантомограмма. Хронический правосторонний паренхиматоз ный паротит (поздняя стадия).

В поздней стадии все протоки, включая основной, сужены, контуры их неровные, на отдельных участках не контрастируются.

Диагноз специфических хронических сиаладенитов (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гисто логических исследований (обнаружение друз при актиномикозе, микобак Рис. Ш.379. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Хрони ческий интерстициальный сиаладенит.

Рис. III.380. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Сиалодохит.

терий при туберкулезе). У больных туберкулезом выявление на рентгено грамме обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение.

На сиалограмме обнаруживают множественные полости, заполненные кон трастным веществом.

Хронический сиалодохит. Преимущественно поражаются протоки око лоушных желез (см. рис. 111.377;

рис. 111.380).

В начальной стадии на сиалограмме главный выводной проток нерав номерно расширен или не изменен, расширены протоки 1—II, иногда II— IV порядков. Расширенные участки протоков чередуются с неизмененными (вид четок).

В клинически выраженной стадии просвет протоков значительно рас ширен, контуры их неровные, но четкие. Участки расширения чередуются с местами сужения.

Рнс. П1.381. Схема изменений поднижнечелюстной слюнной железы на разных стадиях слюнно-каменной болезни [по Ромачевой И.Ф. и др., 1987).

а — в стадии ретенции слюны все протоки за конкрементом расширены;

б — карти на хронического сиалодохита, развивающегося в результате повторных воспалитель ных процессов в протоках;

в — рубцовые изменения вследствие повторных обостре ний воспалительного процесса.

В поздней стадии на сиалограм ме участки расширения и сужения протоков чередуются;

иногда ход протоков прерывается.

Слюнно-каменная болезнь (сиа лолитиаз) — хроническое воспале ние слюнной железы, при котором в протоках образуются конкременты (слюнные камни). Наиболее часто поражается поднижнечелюстная (рис. III.381, 111.382), реже — около ушная и крайне редко — подъязыч ная железа. На долю слюнно-камен ной болезни приходится около 50 % всех случаев заболеваний слюнных желез.

Один или несколько камней располагаются преимущественно в местах изгиба основного протока, масса их колеблется от нескольких долей грамма до нескольких десят ков граммов. Они локализуются в Рмс. III.382. Рентгенограмма дна полос железе или вне ее. Окончательный ти рта вприкус. Камень в протоке правой диагноз устанавливают после прове поднижнечелюстной слюнной железы.

дения рентгенологического или ультразвукового исследования.

Камни могут располагаться в главном выводном протоке или в прото ках I—III порядков (их принято называть «камни железы»). Камни в большинстве случаев обызвествлены и на рентгенограмме определяются в виде четко очерченных плотных теней округлой или неправильно-оваль ной формы. Интенсивность тени вариабельна, определяется химическим составом и величиной камней. Для диагностики камней вартонова про тока поднижнечелюстной слюнной железы применяют внутриротовую рентгенографию дна полости рта вприкус, а при подозрении на «камни железы» - рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции При рентгенографии околоушной слюнной железы производят рентгенограм мы нижней челюсти в боковой проекции и снимки в лобно-носовой про екции.

С целью выявления необызвествленных (рентгенонегативных) кам ней и оценки изменений в слюнной железе особое значение имеет сиало графия с применением водорастворимых препаратов. На сиалограммах камни имеют вид дефекта наполнения. Иногда они обволакиваются, пропитываются контрастным веществом и становятся видимыми на снимке.

В начальной стадии на сиалограмме определяется расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (стадия ретенции слюны).

В клинически выраженной стадии участки расширения и сужения про токов чередуются.

В поздней стадии в результате повторных обострений возникают руб цовые изменения, приводящие к образованию дефектов наполнения. Кон туры протоков железы неровные.

Рентгенологически выявляют камни размером 2 мм и более, лучше видны камни, расположенные в железе.

В группу реактивно-дистрофических процессов включены болезнь Шегрена и болезнь Микулича.

Болезнь и синдром Шегрена. Заболевание проявляется прогрессирую щей атрофией паренхимы слюнных желез с развитием фиброзной соедини тельной ткани и лимфоидной инфильтрации.

В начальной стадии заболевания изменения на сиалограммах отсутст вуют. В дальнейшем появляются экстравазаты вследствие повышения про ницаемости стенок протоков. В поздних стадиях возникают полости округ лой и овальной формы диаметром до 1 мм, протоки III—V порядков оказы ваются незаполненными. По мере прогрессирования заболевания полости увеличиваются, контуры их становятся нечеткими, протоки не заполняют ся, основной проток расширен. В целом сиалографическая картина такая же, как при хроническом паренхиматозном сиаладените.

Болезнь Микулича. Заболевание сопровождается лимфоидной ин фильтрацией или развитием грануляционной ткани на фоне хронического воспалительного процесса.

На сиалограмме основной проток слюнной железы сужен. Лимфоидная ткань, сдавливая протоки в воротах долек, делает невозможным заполнение мельчайших протоков контрастным веществом.

Доброкачественные в злокачественные образования слюнных желез. На сиалограммах при злокачественных опухолях ввиду их инфильтративного роста граница между нормальной тканью и опухолью нечеткая, соответст венно опухоли виден дефект наполнения. При доброкачественных опухо лях определяется дефект наполнения с четкими контурами. Заполнение протоков в периферических отделах опухоли позволяет предположить доброкачественный характер процесса. Диагностические возможности рас ширяются при комбинации сиалографии с компьютерной томографией.

При подозрении на злокачественную опухоль сиалографию предпочтитель нее проводить с применением водорастворимых контрастных веществ, ко торые выделяются и рассасываются быстрее, чем масляные. Это важно, так как у некоторых больных в дальнейшем планируется проведение лучевой терапии.

Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез. Метод по зволяет диагностировать сиаладениты в разных стадиях их развития, дифференцировать их от лимфаденита внутрижелезистых лимфатических узлов.

На эхограммах хорошо визуализируются камни независимо от степени их минерализации.

При новообразованиях слюнных желез появляется возможность уточ нить их локализацию и распространенность.

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ Я видела, как голубь шел по льду.

Он падал и скользил, и злшчся от бессилья.

Л было псе легко, он просто позабыл, Что у него есть воздух, небо, крылья!

Г. Новицкая Если путь твой к познанию мира ведет, Как бы ни б\лл он долог и труден — вперед.

Фирдоуси Продолжим рассуждения, начатые ранее. Важной составной частью профилактической медицины является превентивная радиология. Следует ожидать увеличения ее роли в планомерном оздоровлении всех членов об щества. Лучевые методы будут играть важную роль в диспансеризации вы бранных контингентов, а в дальнейшем — всего населения с организацией последующего диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных ме роприятий.

Проблема третья. Необходима отработка организации и форм превен тивной радиологии. В настоящее время на авансцену выдвигаются пять форм массового лучевого скрининга: 1) обследование беременных (ультра звуковые методы и радиоиммунный анализ);

2) флюорография легких (для выявления туберкулеза и рака легкого);

3) маммография и сономаммогра фия;

4) абсорбциометрия скелета (для оценки минеральной плотности кос тей);

5) сонография предстательной железы (у мужчин старше 50 лет с по ложительной реакцией на специфический простатический антиген). Очень важна научная разработка этой проблемы.

Проблема четвертая. До настоящего времени не существует под линной прогностической профилактики заболеваний у представителей разных профессий. Нужны организационные формы, методы и средства профессионального отбора и изучения адаптации работников к новым условиям жизни и труда в промышленности, аграрном секторе и других В Т 0 М ЧИСЛе В УСЛОВИЯХ нютей**' """Действия профессиональных вред Мы не знаем, когда Вам доведется познакомиться с этим учебником.

Ясно лишь, что студентам и врачам будущего десятилетия придется рабо тать в новых условиях, которые потребуют нового подхода к диагностичес ким ситуациям. По нынешним временам несколько лет - это большой срок. Радиологи смогут, по-видимому, использовать для диагностики прак тически все физические поля и излучения. При этом нужные данные будут получать с помощью преимущественно бесконтактных и малоопасных или вообще безвредных для организма способов. Так будет даже при использо вании ионизирующих излучений, так как удастся применить датчики, вос принимающие раздражители чрезвычайно малой интенсивности. Ведь вос принимают те же фоторецепторы глаза действие одного или двух квантов света!

Объективизация выявления симптомов будет в значительной степе ни обеспечена их выражением в цифровой форме. Применение наборов математических алгоритмов для реконструкции изображений позволит проводить автоматический анализ результатов обследования больного.

В сложных случаях врачу послужат опорой информационно-поисковые системы, которые предоставят в его распоряжение не только данные ли тературы, но также изображения, полученные во всех случаях предпола гаемой болезни, зарегистрированные в банках медицинских данных. Од нако в связи с этим возникают новые научные и организационные про блемы.

Проблема пятая. Необходимы разработка и оценка эффективности тактики комплексного обследования больных с различными патологичес кими состояниями. В третьей части учебника мы привели некоторые ти повые схемы, отражающие тактику лучевого исследования при поражени ях разных органов (так называемые ветвящиеся диагностические програм мы). Однако нужно составить подобные программы, включающие не только лучевые, но и все другие диагностические методики, определить диагностический «вес» всех основных симптомов, проверить чувствитель ность и специфичность разных приемов, оценить эффективность наме чаемых алгоритмов, изучить экономическую сторону дела, составить компьютерные программы для поликлиник, больниц и диагностических центров.

Проблема шестая. Жизнь — это непрерывные циклы обмена химичес ких веществ. Главным препятствием в познании организма является чрез вычайно сложное строение биологических объектов. Так, например, у че ловека 10 млн генов. Невообразимо море сигналов, составляющих суть ре гуляторных процессов. В человеческом мозге в течение 1 с совершается около 10' элементарных операций. Какие средства информационной тех нологии способны охватить этот мир? В какой мере диагностике помогут новые возможности переноса анализа из двухмерного мира в реальное трехмерное пространство, а также создание радиологической виртуальной интроскопии?

Проблема седьмая (философско-психологическая). С одной стороны, раз витие телемедицины драматически изменит привычную взаимосвязь паци ента и врача и приведет к некоторой перестройке инфраструктуры^меди цинской помощи. Будет создан рынок телерадиологических услуг. Однако перед нами неизбежно встанут вопросы о медико-правовых основах телера диологии и, в частности, обеспечении конфиденциальности телерадиоло гических консультаций. С другой стороны, не уменьшит ли автоматический анализ результатов исследования, базирующийся преимущественно на изу чении цифровых кодов, роль визуализации как универсального до послед него времени принципа исследования в лучевой диагностике? Не вытеснит ли цифрократия видеократию? Не поведет ли всеобщая информационная технологизация к потере индивидуальности врача? По выражению Ханны Арендт, не станет ли тотальная «машина» организовывать жизнь людей без права иметь права?

Если хотя бы эти завораживающие воображение перспективы не могут Вас воодушевить и не пробудят в Вас фантазию — качество величайшей ценности для исследователя, то нам остается надеяться, что вы найдете точку приложения своих творческих сил в других областях теории и прак тики медицины.

Часть IV Лучевая терапия Рауль Сурита (Чили) •Дама в саду? клад Моне, Тому, кто не постиг науки добра, всякая другая наука приносит лишь вред.

Мишель Монтень Мы не случайно начали эту часть учебника с благородных слов Монте ня. Известный популяризатор медицины австрийский врач Гуго Глязер писал: «Медицина, которая служит человеку, слагается из науки и искусст ва, и над ними простирается чудесный покров героизма». Трудно приду мать лучшее определение для лучевой терапии. Эта клиническая дисципли на прошла сравнительно короткий, но славный исторический путь — от первых робких попыток лечения кожных болезней рентгеновским излуче нием (1896) до всеми признанного метода лечения больных со злокачест венными опухолями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями.

С высоты сегодняшнего дня история лучевой терапии представляет собой «драму идей». На первом этапе применение рентгеновского излучения основывалось на эмпирических данных. Метод использовали для лечения кожных заболеваний и грибковых поражений (с целью удаления волос — эпиляции). В 1902—1903 гг. в России впервые при лечении рака кожи приме нили препараты радия. В 1903 г. М.Я. Брейтман на XIV Международном съезде врачей доложил о первых результатах радиевой терапии заболеваний кожи по материалам русских авторов. В 1906 г. приват-доцент Клиники кож ных болезней Московского университета Д.Ф. Решетилло выпустил первое отечественное руководство по лучевой терапии «Лечение лучами Рентгена с предварительным изложением рентгенологии и рентгенодиагностики».

В 1911 г. известный русский ученый ЕС. Лондон опубликовал первую в ми ре монографию «Радий в биологии и медицине». Однако возможности воз действия на глубоко расположенные органы были ограничены из-за повреж дений кожи, которая поглощала большое количество лучей низкой энергии.

Вскоре технический прогресс в области рентгенотехники открыл путь к облучению глубоко расположенных тканей и органов. Начался второй пе риод развития лучевой терапии, в котором отправным пунктом стала идея массивного однократного облучения опухоли. Эта идея получила наиболь шее признание в Германии и США. Лечение проводили главным образом хирурги и гинекологи, которые видели свою задачу в уничтожении опухоли путем однократного подведения к ней большой дозы ионизирующего излу чения. Опухолевая ткань, в которой происходит интенсивный клеточный обмен, должна дать выраженную реакцию на такое ударное воздействие.

Фактически речь шла не о лучевой терапии, а о лучевой хирургии.

Установлено, что под влиянием интенсивного облучения препаратами радия или рентгеновским пучком опухоль уменьшается в результате некро за ее чувствительных элементов. В связи с этим в те годы считали высшим техническим достижением получение как можно большей дозы за кратчай ший период. Однако значительное повреждение окружающих опухоль здо ровых тканей, тяжелая интоксикация организма и прогрессирующее рас стройство кровообращения в облученной области не только лимитировали дозы, но и приводили к тяжелым осложнениям и даже смерти больных.

Третий этап лучевой терапии заслуженно связывают с именем француз ского радиолога Клода Рего. В противоположность сторонникам концепции, господствовавшей во втором периоде, он и его сотрудники стремились избе жать некроза и ожога и добиться избирательного разрушения опухоли с воз можно меньшим повреждением окружающих структур. В экспериментах, на чатых в 1919 г., было показано, что повторные облучения в сравнительно не больших дозах значительно эффективнее массивных однократных воздейст вий. В 1922 г. К. Рего и его сотрудники представили Международному кон грессу оториноларингологов, проходившему в Париже, 6 больных раком гор тани, у которых были получены отличные результаты лучевой терапии. Трое из них хорошо себя чувствовали даже спустя 15 лет после лечения.

С этого момента стало ясно, что лучевая терапия — самостоятельная спе циальность, которой не должны «по совместительству» заниматься хирурги, гинекологи или онкологи, поскольку, помимо технических знаний, требова лось серьезное внимание к проблемам радиобиологии. Подчеркнем, что французские и русские радиологи того времени на первый план выдвинули принцип индивидуального подхода к больному. Они больше интересовались состоянием больного, чем величиной дозы облучения. «...Вот наш скальпель, а вот — Х-лучи, вскоре, вероятно, получим еще какой-нибудь биологичес кий или химический фактор. Это удел всех приходящих и уходящих тради ций. Позвольте же нам отделить себя от них и, прежде чем мы уйдем, про должим служить нашему Богу, который есть Забота и Любовь» (К. Рего) На смену третьему периоду, для которого было характерно проведение лечения в условиях тщательного клинического наблюдения, но без твердо го заранее составленного плана, пришел новый, четвертый, этап, на кото ром в основу лучевой терапии группа английских физиков и радиологов (так называемая манчестерская школа) положила четкий дозиметрический контроль и предельную точность в наводке пучка излучения на очаг. Разра ботаны таблицы распределения излучения разной энергии в тканях тела че ловека. Требовалось педантичное определение величины и положения опу холи и скрупулезный расчет дозы излучения, поглощенной в опухоли, ок ружающих тканях и организме в целом. Новый период ознаменовался тес ным содружеством лучевых терапевтов и физиков, осуществляющих дози метрическое планирование.

На основе концепций, разработанных на предыдущих этапах, развер нулся нынешний, пятый, период развития лучевой терапии. Он знаменуется кооперацией специалистов, сочетанием физико-дозиметрических, техни ческих, клинических и радиобиологических подходов к лечению каждого больного с опухолевым или неопухолевым заболеванием.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.