WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«ЛИНДЕНБРАТЕН Леонид Давидович - действи тельный член РАЕН, Почетный член Россий ской и ряда зарубежных радиологических Ассо циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор ...»

-- [ Страница 7 ] --

Хотя обычные снимки — надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуг и отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахнои дальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного вы явления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введени ем контрастного вещества в субарахноидальное пространство, т.е. с миело графией. При МРТ повреждение спинного мозга и интрамедуллярное кро воизлияние распознают и без миелографии. МРТ обеспечивает выявление травматической грыжи диска и эпидуральной гематомы, т.е. повреждений, для устранения которых необходимо оперативное вмешательство. В реаби литационном периоде на месте внутримозгового кровоизлияния обычно возникает посттравматическая киста, и ее тоже обнаруживают при МРТ.

В целом тактика лучевого исследования, сообразованного с данными клиники, может быть представлена в виде следующей схемы.

7.9. Вертеброгенный болевой синдром Общей причиной боли в любом отделе позвоночника — шейном, груд ном, поясничном или крестцовом — является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов, а компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполага ющим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуаль ный вариант развития.

Частое возникновение вертеброгенного болевого синдрома объясняет ся сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Достаточно отметить, что только в шейном отделе позвоночника, помимо 7 позвонков, имеются 25 синовиальных и 6 фиброзно-хряшевых соединений и многочисленные связочные структуры. Перегрузка позво ночника, слабое развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологичес кие процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в меж позвоночных дисках и суставах. В суставах они первоначально выражаются в синовитах, а затем в подвывихах (нестабильная фаза), в дисках — в нару шении их функции и снижении высоты, нестабильности в двигательном сегменте Уже эти изменения ведут к динамическому стенозу позвоночного канала, т.е. к стенозу, который возникает при сгибании, разгибании или ротации позвонков. В частности, верхний суставной отросток при этом оказывает давление на нервный корешок.

В дальнейшем наступает фаза стабилизации, которая характеризуется более или менее стойким органическим стенозом позвоночного канала.

В межпозвоночных суставах его возникновение обусловлено увеличением суставных отростков и образованием остеофитов, особенно на нижних сус тавных отростках. Причиной стеноза часто служат хрящевые грыжи. Грыжа представляет собой выпячивание части диска кзади, что алечет за собой центральный стеноз позвоночного канала, или в сторону, что приводит к боковому стенозу и сужению канала, в котором находится нервный коре шок. Различают три степени выраженности грыжи диска: 1) местное вы пячивание - студенистое ядро диска расплющено, в результате чего фиб розное кольцо незначительно выбухает в просвет спинномозгового канала;

2) протрузия - более значительное сплющивание студенистого ядра кото рое по-прежнему остается внутри фиброзного кольца, при этом отмечается более значительное выбухание диска в просвет спинномозгового канала;

3) пролапс, или экструзированный диск,— студенистое ядро проникает через фиброзный диск, но находится внутри задней продольной связки. Отдель но выделяют фрагментацию диска, т.е. отрыв его кусочка и образование свободного фрагмента (секвестра).

Распознавание и дифференциальную диагностику заболеваний, обу словливающих вертеброгенный болевой синдром, чаще всего осуществляют с помощью лучевых методов. Исходный метод — обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, установить наличие и характер поражения, наметить уровень иссле дования для КТ и МРТ.

КТ и МРТ стали основными способами диагностики болевого синдро ма, точнее, установления его природы. Измерение позвоночного кана ла, определение степени и типа его деформации, выявление обызвест влений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоноч ных суставов, опухолей в позвоночном канале, оценка состояния спинного мозга — вот далеко не полный перечень возможностей луче вых методов (рис. Ш.209, III.210).

В сочетании с миелографией КТ позволяет дифференцировать дефор мации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, ин традуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых де формациях и т.д. Понятно, насколько важны результаты КТ при планиро вании хирургического лечения. Сходные сведения получают при МРТ, причем ее ценность особенно велика при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дис ков, остеофиты.

В тех случаях, когда больной жалуется на боли в позвоночнике, а пато логических изменений при неврологическом и рентгенологическом иссле дованиях не выявлено, всегда уместно, особенно у пожилых людей, выпол нить остеосцинтиграфию, так как метастазы клинически не проявляющей ся опухоли в позвонках на сцинтиграммах видны, как правило, гораздо раньше, чем на рентгенограммах. Таким образом, тактику лучевого иссле дования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методов (табл. III. 1) Основную массу обращающихся к врачу по поводу болей в позвоноч нике составляют больные с дистрофическими поражениями. Общее пред ставление о них должен иметь каждый клиницист независимо от его специ ализации. Дистрофические поражения позвоночника - это комплексные по ражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба. В зависимости от преобладающего компонента целесообразно разли Рис. Ш.209. Компьютерная томограмма позвонка. Заднебоковая грыжа межпо звоночного диска.

Рве. Ш.210. Магнитно-резонансные томограммы позвоночника и спинного мозга.

а — грыжи дисков при остеохондрозе, сдавливающие спинной мозг;

6 — локальное сдавление спинного мозга (томограмма выполнена по способу «быстрого спин-эха»).

чать пять типов поражения: остеохондроз, деформирующий спондилез, меж позвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска (рис. III.211).

Дистрофические изменения в межпозвоночном диске ведут к его функ циональной недостаточности, которую первоначально можно определить по Таблица 111.1. Лучевые методы вертеброгенном болевом синдроме п р и Задача исследования Основной метод Обшая оценка и ориентировочная Обзорная рентгенография, линейная то диагностика изменений в позвоночнике мография Оценка функции двигательных сегментов Функциональная рентгенография (выявление блокады и нестабильности) Установление степени выраженности и КТили МРТ характера стеноза позвоночного канала Обнаружение обызвествлений КТ в продольных и желтых связках Поиск метастазов злокачественной Остеосцинтиграфия опухоли в позвоночнике Дифференциальная диагностика спинно- Миелография + КТ мозговых и оболочечных процессов Артериовенозные аномалии Спинальная ангиография, миелография Внутримозговые опухоли и кисты МРТ функциональным рентгенограммам (рис. Ш.212). При сгибании, разгиба нии или ротационных движениях в позвоночнике определяется либо бло када, либо нестабильность пораженного двигательного сегмента. Это озна чает, что на функциональных снимках либо совершенно не меняются взаи моотношения между двумя соседними позвонками, либо, наоборот, возникает усилен ная подвижность их вплоть до соскальзывания одного из по звонков по отношению к дру гому. Такое соскальзывание называют п с е в д о с п о н дилолис т е з ом, т.е. лож ным соскальзыванием. Дело в том, что существует аномалия развития позвоночника, при которой в межсуставном отде ле дуги позвонка имеется щель (дефект), вследствие че го может развиться соскаль зывание позвонка кпереди, т.е. с по нд ил о л ис т е з.

Другим признаком остео хондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и Рис. III.211. Дистрофические поражения по истончением межпозвоночно- звоночника (схема).

го диска, является у ме нь - I — нормальные позвонки;

2 — остеохондроз с хряшевой грыжей (указана стрелкой) в теле ше ние его высоты, т.е.

позвонка;

3 — деформирующий спондилез;

расстояния между смежными 4 — анкилозирующий гиперостоз (фиксирую горизонтальными площадка щий лигаментоз);

5 - кальциноз диска.

Рис. III.212. Функциональная рентгенография шейного отде ла позвоночника. Снимки вы полнены при обычном поло жении головы (а), сгибании (б) и разгибании (в). Блокада двигательного сегмента Cvi— Cvn из-за остеохондроза (ука зано стрелками).

ми тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется (с у б о н д р а л ь ный с кле роз ). Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по Рис. HI.213. Чрескожное удаление грыжи МСАПО цепочного диска.

краям тел позвонков, вследствие чего увеличивается суставная поверх ность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно к про дольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.

Сквозь разрывы в волокнах фиброзного кольца хряш может выступать в сторону — так образуются хрящевые грыжи (см. рис. III.209, III.210).

По локализации различают центральные, заднебоковые, боковые фо раминальные и боковые экстрафораминальные грыжи диска. Иногда хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окру жает ободок склероза. Такую грыжу по имени изучившего ее ученого назвали грыжей Шморля. Однако клинически значимы главным обра зом задние и заднебоковые грыжи, поскольку они влекут за собой ком прессию нервных корешков, оболочек спинного мозга и мозговой ткани. Выше уже отмечалось, что эти грыжи распознают посредством КТ, МРТ и миелографии.

Под контролем КТ производят чрескожные интервенционные вмеша тельства: биопсию межпозвоночного диска, дискэктомию, хемонуклеолиз (введение в ядро диска энзима химопаина;

рис. III.213). В некоторых случа ях для уточнения деталей структурных поражений диска в него путем пунк ции вводят контрастное вещество, а затем производят рентгенографию ис следуемого отдела. Такое рентгенологическое исследование называют дис кографией.

Де фо р мир у ющи й с по нд ил е з представляет собой адапта ционное состояние, развивающееся при поражении периферических слоев фиброзного кольца диска. При этом состоянии высота межпозвоночного диска почти или совсем не уменьшается, субхондральный склероз не отме чается, но на рентгенограмме вырисовываются костные мостики от тела вышележащего позвонка к телу нижележащего, т.е. располагающиеся вдоль продольной оси позвоночника (см. рис. III.211). Эти костные мостики об разуются вследствие дегенерации и окостенения передней продольной связки и околопозвоночных тканей.

Ар т р о з в ме жп о з в о н о ч н ых с у с т а в а х по существу ничем не отличается от деформирующего остеоартроза в любом суставе. Он характеризуется сужением суставной щели, утолщением замыкающих кост ных пластинок эпифизов, субхондральным склерозом и появлением крае вых костных разрастаний — остеофитов, которые могут привести к суже нию боковых карманов (рецессусов) позвоночного канала и сдавлению нервных корешков.

Ан к и л о з и р у ющи й г и п е р о с т о з ( фи к с и р у ющи й лиг а ме нт оз, бол е з нь Форе с т ь е ) по ряду признаков напоми нает деформирующий спондилез. При нем также происходит костеобразо вание под передней продольной связкой и в превертебральных тканях, но оно распространяется на значительном протяжении, обычно охватывая весь или почти весь грудной отдел позвоночника. Не вызывает затруднений диагностика кальциноза межпозвоночного диска: отложения в нем извести демонстративно вырисовываются на снимках и томограммах. Вследствие разволокнения и высыхания диска в нем иногда образуются щели, за полненные не известью, а газом, которые также четко выделяются на рентгенограммах и КТ. Этот симптом дистрофического состояния хряща принято называть в а к у у м-ф е номе ном. Он встречается при пораже нии не только межпозвоночных дисков, но и других суставов, например коленного.

7.10. Воспалительные заболевания позвоночника Причинами воспалительных заболеваний позвоночника могут быть бакте рии, микобактерии туберкулеза, грибы, паразиты. Редко наблюдается асеп тический спондилит, например при ревматоидном артрите или деформиру ющем спондилите Своевременная диагностика всех этих заболеваний ис ключительно важна, так как позволяет своевременно провести адекватное консервативное или хирургическое лечение.

Из лучевых методов исследования основным является обзорная рентге нография позвоночника в двух проекциях — прямой и боковой. При этом осо бое внимание следует обращать на анализ структуры костного рисунка тела позвонка, состояние замыкающих пластинок тел позвонков и межпозво ночного диска. Первыми признаками септического спондилита являются эрозии, деструкция, подхрящевой склероз и разрежение замыкающих плас тинок. В дальнейшем процесс переходит на межпозвоночные диски, кото рые заметно суживаются. При септическом спондилите на первый план вы ступает уменьшение высоты диска, а уж потом выявляются краевые кост ные изменения. Следует отметить, что, несмотря на важность рентгеноло гического исследования позвоночника при септическом спондилите обна руживаемые при этом признаки заболевания отстают от его клинических проявлений иногда на 2—3 нед.

Весьма скромную роль в диагностике спондилита играет КТ. Полу чаемые при ней данные полезны лишь в развитой стадии болезни когда на томограммах в теле пораженного позвонка выявляется зона неодно родной деструкции и склероза. С помощью этого метода могут быть выяв лены паравертебральиые и эпидуральные абсцессы, которые не видны на обзорных рентгенограммах. При излечении спондилита на рентгенограм мах и компьютерных томограммах обнаруживают остеосклероз, значи тельное сужение межпозвоночного пространства или даже костный ан килоз.

Более ценным методом в диагностике спондилитов является МРТ. С ее помощью очень рано обнаруживают патологические изменения в межпо звоночных дисках, костном мозге, паравертебральных тканях. На Т1-взве шенных МР-томограммах участки гнойного расплавления костной ткани отображаются в виде гиподенсных очагов, а на Т2-взвешенных томограм мах — как зоны повышенной интенсивности.

Сцинтиграфия позвоночника с ""Тс-пирофосфатом характеризуется вы сокой чувствительностью. На сцинтиграммах достаточно рано выявляется зона гиперфиксации при септических и асептических остеомиелитах, дис цитах, опухолях, дегенеративных процессах, а также в местах травматичес ких и остеопоротических переломов. Однако это исследование обладает крайне невысокой специфичностью: по его результатам нельзя определить, какое конкретно заболевание имеется у данного больного.

При туберкулезном спондилите — наиболее часто наблюдающемся про явлении костно-суставного туберкулеза — на обзорных рентгенограммах выявляются участки подхрящевой эрозии и деструкции в замыкающих пластинках тел позвонков. В случае поражения грудного отдела позвоноч ника эти изменения максимально проявляются в передних отделах тел по звонков, что в дальнейшем приводит к их компрессии и образованию горба. В поясничных позвонках разрушение тел позвонков нередко проис ходит в средних отделах, и тогда возникает аксиальная компрессия (рис.

III.214). Общим рентгенологическим фоном туберкулезного спондилита, как и поражения туберкулезом скелета вообще, является повышение про зрачности костной ткани на рентгенограммах. Такое повышение прозрач ности является признаком остеопении — своеобразной формой разрежения костной ткани (см. следующий раздел).

Сужение межпозвоночных дисков происходит намного позже, чем при гнойном процессе (это, кстати, облегчает дифференциальную диагностику указанных заболеваний). Характерным признаком туберкулезного спонди лита являются паравертебральные абсцессы. Абсцесс обычно имеет вид ин тенсивной двояковыпуклой тени, максимальный диаметр которой соответ ствует диаметру пораженного сегмента позвоночника. Однако нередко ту беркулезные абсцессы распространяются на значительные расстояния:

проникают в поясничную мышцу, подплевральные пространства, внутрь грудной клетки, в пах и даже спускаются в подколенную ямку. В ряде слу Рис. HI.214. Рентгенограммы позвоночника. Туберкулезный спондилит. Дефор мация нижнепоясничного отдела позвоночника. Разрушение диска между телами Liv и Lv и деструктивные изменения в смежных отделах этих позвонков. Оттесне ние контуров поясничных мыши трифокальным абсцессом.

чаев эти абсцессы содержат известь, и тогда их распознавание на рентгено граммах облегчается. Основным методом диагностики туберкулезного спон дилита является рентгенологический — обзорные рентгенограммы и линейная томография. Более наглядно все указанные выше изменения распознаются при AT и МРТ, которые тем не менее при данном заболевании имеют лишь вспомогательный характер.

Таким образом, основными симптомами туберкулезного спондилита являются деструктивные изменения в позвонках, разрушение меж позвоночных дисков, перифокальные или натечные абсцессы, остео пороз.

Нетуберкулезные спондилиты обусловливают в общем такие же изме нения на рентгеновском снимке, но очаги разрушения при них чаще мел кие, расположены в области углов тел позвонков. Уменьшение высоты межпозвоночного диска происходит гораздо быстрее, чем при туберкулез ном поражении, и почти столь же быстро определяются репаративные из менения: появляются отложения извести в передней продольной связке в виде скобок между телами пораженных позвонков. При туберкулезном спондилите окостенение связок происходит значительно позднее.

Рис. Ш.215. Компьютерная томограмма позвоночника. Метастазы злокачествен ной опухоли в тело позвонка.

К числу часто возникающих в позвоночнике патологических процес сов относятся метастазы злокачественных опухолей в телах, дугах и от ростках позвонков. Первоначально их обнаруживают как дефекты изо бражения на МР-томограммах. Почти с такой же частотой их можно выявить как «горячие» очаги на остеосцинтиграммах. Затем определя ют очаги деструкции на компьютерных томограммах и рентгенограм мах позвоночника (рис. Ш.215).

8. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мир в наши дни так быстро движется вперед, что не ус певает человек заявить о невозможности решения какой либо задачи, как его перебивает другой, уже решивший ее.

Элберт Хаббард В 1918 г. в Государственном рентгенологическом и радиологическом институте в Петрограде была открыта первая в мире лаборатория для изуче ния анатомии человека и животных с помощью рентгеновского излучения.

Советские ученые — А.С. Золотухин, МП Привес, С.А. Рейнберг, Д.Г. Рох лин и др.— тщательно изучили процессы окостенения, роста, формообра зования и дифференцирования костной системы у человека, разработали анатомию скелета у людей разного возраста и разных профессий, заложили осноъы^ентгеноантропологии и затем рентгеноостеопатологии.

Рентгенологический метод позволил получить новые данные об анато мии и физиологии опорно-двигательного аппарата: исследовать строение и функцию костей и суставов прижизненно, в целостном организме, при воз действии на человека разнообразных факторов внешней среды. Еще в до рентгеновскую эру, когда анатомия базировалась главным образом на ана лизе трупного материала, выдающийся русский анатом П.Ф. Лесгафт пи сал: «... мертвый препарат должен служить только проверкой и дополнени ем к изучаемому живому организму». Рентгенологические исследования да ли возможность по-новому взглянуть на традиционные проявления болезней скелета, пересмотреть существовавшие до того классификации его пораже ний, описать много неизвестных дотоле патологических процессов в костях.

Рентгенограммы — основной способ изучения лучевой морфологии костей в норме и при патологии.

Для исследования ранних изменений в замыкающих пластинках эпи физов и субхондральном слое кости выполняют снимки с прямым увеличени ем рентгеновского изображения. При исследовании сложно устроенных от делов скелета (череп, позвоночник, крупные суставы) большую пользу при носит обычная (линейная) томография.

Постепенно в ряд наиболее эффективных способов исследования опор но-двигательного аппарата выдвигается компьютерная томография. Магнит но-резонансная томография оказалась самым ценным методом исследования костного мозга, так как открыла пути обнаружения отека, некроза и инфарк та костного мозга и тем самым начальных проявлений патологических про цессов в скелете. Кроме того, магнитно-резонансная томография и спектро метрия дали врачу возможность прижизненно изучать морфологию и биохи мию хрящей и мягкотканных образований опорно-двигательной системы.

Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигательной системы открыла и сонография. На сонограммах получают отображение инородные тела, слабо поглощающие рентгеновское излучение и потому невидимые на рентгенограммах, суставные хрящи, мышцы, связки и сухожилия, скопле ния крови и гнойной жидкости в околокостных тканях, околосуставные кисты и пр. Наконец, радионуклидная сцинтиграфия оказалась эффектив ным способом исследования метаболических процессов в костях и суста вах, поскольку обеспечила возможность изучения активности минерально го обмена в костной ткани и синовиальной оболочке суставов.

8.1. Лучевая анатомия скелета Скелет проходит сложный путь развития (рис. Ш.216). Оно начинается с формирования соединительнотканного скелета. Со второго месяца внут риутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, кости лицевого черепа и тела ключиц не проходят хря щевую стадию). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо документируется с помошью рентгенограмм.

У новорожденного на концах большинства костей еще нет ядер окосте нения и они состоят из хряща, поэтому эпифизы не видны на рентгено граммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широ кими. В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифи зах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами Рис. III.216. Схематические изображения костей локтевого сустава в разные воз растные периоды.

а — в возрасте 1 мес;

б — I года;

в — 5 лет;

г — 10 лет;

д — 12 лет;

е — 17 лет.

(так называемое синостозирование) происходит в определенном хроноло гическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сто рон. Порядок окостенения скелета конечностей представлен в табл. III.2.

Таблица III.2. Сроки окостенения скелета конечностей Продолжение табл. III. Возраст Возраст появления синостоэи Анатомическая область ядра окостенения рования 3—4 года Полулунная кость Ладьевидная кость 5 лет Многоугольная кость 5—6 лет 10—11 » Гороховидная кость Эпифизы оснований фаланг и головок 2—3 года 16-19 лет пястных костей 13-14 лет Сесамовидные кости Нижняя конечность 8—10 мес Головка бедренной кости 18-20» Большой вертел 3-7 лет 20» Малый вертел 8-10» 18» 9 мес внутриутробного — Дистальный эпифиз бедренной кости 19-23 года 1 мес постнатального развития 10 мес внутриутробно- 20-23 » Проксимальный эпифиз бедренной кости го — 2 мес постнаталь ного развития Головка малоберцовой кости 3—4 года 21-23 » Надколенник 4—5 лет Дистальный эпифиз большеберцовой кости 10 мес — 2 года 16-19 лет Дистальный эпифиз малоберцовой кости 2 года 17-21 год Пяточная кость 5—6 мес внутриутробно го развития Пяточный бугор 6—9 лет Таранная кость 7—8 мес внутриутробно го развития Кубовидная кость 10 мес внутриутробного развития Медиальная клиновидная кость 3—4 мес Промежуточная клиновидная кость 3-4 · Латеральная клиновидная кость 6-7 » Ладьевидная кость 4 года Эпифизы оснований фаланг и головок 3 <• 16—20 лет плюсневых костей Сесамовидные кости 12-14 лет Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирова ния имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза по тем или иным причинам может быть нарушен, и тогда возникают врож денные или приобретенные аномалии развития всего скелета, отдельных анатомических областей или отдельной кости.

С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета: асимметрия появления точек окостенения.

ускоренное или замедленное синостозирование и тд возникающие пои врожденных или приобретенных эндокринопатиях, нарушенияхТолового развития многих генетических поражениях. Нередко включение специа листа в области лучевой диагностики представляе? собой клГч к разгадке су щества болезни, внешние проявления которой неопределенны. Рентгеноло гический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и крими налистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято выделять трубчатые (длинные: плечевая, кости предплечья бедренная кости голени;

короткие: ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны)' губчатые (длинные: ребра, грудина;

короткие: позвонки, кости запяс тья, плюсны и сесамовидные), плоские (кости черепа, таза, лопатки) и смешанные (кости основания черепа) кости.

Положение, форма и величина всех костей четко отражаются на рент генограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плот ные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани — надкост ница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жид кость — в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы. Частично все эти образования выделяются на сонограммах, компьютерных и особен но магнитно-резонансных томограммах (рис. Ш.217, Ш.218).

Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют гус тую сеть, напоминающую губку, что и послужило основанием для на звания данного вида костной структуры — губчатая. В корковом слое костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно дает на рентге нограмме особый костный рисунок, составленный переплетенными костными балками. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладина ми, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру. Соотно шение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами определяет костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена ге нетическими факторами, а с другой — в течение всей жизни человека находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во многом определяется условиями жизни, труда, спортивными нагрузками.

На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, ме тафизы, эпифизы и апофизы (рис. Ш.219). Диафиз - это тело кости.

В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он ок ружен компактным костным веществом, которое обусловливает интен сивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой, ко торый постепенно истончается по направлению к метафизам. Наруж ный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикре пления связок и сухожилий мышц он неровный. Некоторые из этих не ровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развивают ся из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирова Рис. III.217. Магнитно-резонансная томограмма стопы в боковой проекции.

Дифференцированное изображение всех анатомических элементов, включая сухо жилия, мышиы, фасиии.

Рис. 111.218. Магнитно-резонансная томограмма коленного суетам. Четко выри совываются мениски и другие мягкотканные образования.

Рис. Ш.219. Обзорная рентгенограмма таза.

1 — губчатое вещество подвздошной кости;

2 — головка бедренной кости;

3 — эпи метафизарный ростковый хряш;

4 — ядро окостенения большого вертела;

5 — апо физарный ростковый хряш;

6 — кортикальный слой бедренной кости;

7 — тень ме таллического экрана для защиты гонад от рентгеновского излучения.

К0стномозговог ка чатойкост, ° "™<>· устоят преимущественно из губ чатой кости и носят название «метафизы». У детей они отделены от суставного конца кости - эпифиза Г светлой полоской эпиметафи Р СТКОВОГ Р Я К кальнь ФИЗУ ис п° ° " Т• °Р™ ' й слой по направлению к эпи Т н Физу истончается и в области суставной поверхности превращается в очень тонкую замыкающую пластинку.

Апофиз — это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоя тельное ядро окостенения;

он служит местом начала или прикрепления мышц. Суставной хрящ на рентгенограммах не дает тени. Вследствие этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, назы ваемая рентгеновской суставной щелью.

Рис. III.220. Сонограмма плечевого сустава. Разрыв ротатора.

Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой), окаймленное тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости в рентгеновском изо бражении имеют различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в разных проекциях.

Особенностью является изображение костей и суставов в аксиаль ной проекции. Кроме того, на компьютерных томограммах получают отра жение не только кости, но и мягкие ткани;

можно судить о положении, объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т.д.

Чрезвычайно эффективный метод исследования мышц и связочного аппарата конечностей — сонография. Разрывы сухожилий, поражения их манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной обо лочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях — таков далеко не полный перечень патологических состояний, выявляемых с помощью ультразвукового исследования (рис. Ш.220).

Особо нужно остановиться на радионуклидной визуализации скелета. Ее выполняют путем внутривенного введения меченных технецием фосфат т ных соединений (" Тс-пирофосфат, ""'Тс-дифосфонат и др.). Интенсив ность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух основ ных факторов — величины кровотока и интенсивности обменных процес сов в кости. Как увеличение, так и снижение кровообращения и метаболиз ма неизбежно отражаются на уровне включения РФП в костную ткань, поэтому находят свое отображение на сцинтиграммах.

В случае необходимости проведения исследования сосудистого ком понента применяют трехэтапную методику. На 1-й минуте после внут ривенной инъекции РФП в памяти компьютера регистрируют фазу арте риального кровообращения, со 2-й по 4-ю минуту следует динамическая серия «кровяного пула». Это — фаза общей васкуляризации. Через 3 ч про изводят сцинтиграмму, которая является «метаболическим» изображением И скелета.

У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете (см. рис. 11.27). Его концентрация выше в зонах роста костей и области суставных поверхностей. Кроме того на сцинти граммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50 % РФП выводится в эти же сроки через мочевой тракт. Снижение концентра ции РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета и наруше ниях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления («холодные» очаги) обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического не кроза костной ткани.

Локальное увеличение концентрации РФП в кости («горячие» очаги) на блюдается при ряде патологических процессов — переломах, остеомиели тах, артритах, опухолях, но без учета анамнеза и клинической картины бо лезни расшифровать природу «горячего» очага обычно невозможно. Таким образом, методика остеосцинтиграфии характеризуется высокой чувстви тельностью, но низкой специфичностью.

В заключение следует отметить, что в последние годы лучевые методы широко используют как составную часть интервенционных вмешательств.

К ним относятся биопсия костей и суставов, включая биопсию межпозво ночных дисков, подвздошно-крестцового соединения, периферических костей, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей, а также инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы, аспирация отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов при первичных и метастатических опухолях костей.

8.2. Лучевые симптомы и синдромы поражения скелета Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательном ап парате, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зави симости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой — противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень схожими изменениями. В связи с этим оценивать рентгенологичес кие данные следует только с учетом клинической картины и результатов лабораторных исследований. Нужно также иметь в виду, что рентгенограм ма, отображающая лишь минерализованную основу кости, может быть нор мальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

Вследствие этого в течении многих заболеваний выделяют скрытый («рент генонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить дру гие лучевые исследования — КТ, МРТ, сонографию, остеосцинтиграфию.

Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологичес ком исследовании, можно сгруппировать следующим образом: 1) изме нения положения, формы и величины костей;

2) изменения поверх ности костей (их контуров на рентгенограммах);

3) изменения костной структуры: а) нарушение целости костных балок;

б) перестройка струк Рис. III.221. Рентгенологические проявления поражений костей и суставов (схема).

1 —5 — изменения структуры костей: 1 — нормальная структура, 2 — остеопороз, 3 — остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой), 4 — очаги деструкции и секвестр;

5 —остеосклероз;

6—10 — изменения надкостницы и суставов;

6 — отслоенный пе риостит, 7 — бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей), 8 — игольчатый периостит (спикулы), периостальные «козырьки» (указаны стрелками), деформирующий артроз, 9 — «луковичный» периостит, кост ный анкилоз, 10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвывих в суставе.

туры кости;

в) остеолиз и остеонекроз;

г) деструкция и секвестрация костной ткани;

4) изменения рентгеновской суставной щели (рис.

III.221).

Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения положения костей могут быть как аномалией развития, так и следствием переломов и вывихов. Изменение нормальной формы кости бывает при ано малиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при витаминной недостаточности, деминерализации кости и др.). К изменению величины кости ведет ее разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть г ипе р о с т о з о м. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксика циях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости проис ходит при ее недоразвитии или атрофии. Причиной а т р о фи и чаще все го являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистро фические нарушения.

Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции кортикального слоя воспалительного или опухолевого происхождения Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением разви тия ( э к з о с т о з ы ) или воспалительным процессом ( о с т е о фи т ы), но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными сдвигами в надкостнице.

В норме надкостница на рентгенограммах не видна, но в патологичес ких условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от природы процесса (воспалительная или невоспалительная) его называют п е р и о с т и т о м или п е р и о с т о з о м. При воспалительных пораже ниях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обы звествляется. Это — так называемый о т с л о е н н ы й п е р и о с т и т (см. рис. III.221)- Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, распо ложенной на некотором расстоянии от контура кости. Затем масса обыз вествленной надкостницы увеличивается и она иногда приобретает вид бахромы от портьеры ( « б а х р о мч а т ый », или « к р у же в н о й », п е р и о с т и т ). При костных опухолях — саркомах — наблюдаются окос тенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования,— пе риос т ит в в ид е к о з ыр ь к а, а также окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют и г о л ь ч а т ы м п е р и о с т и т о м ). Добавим, что сонография позволяет обнаруживать из менения объема надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в «рентгенонегативный» период.

Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул: в кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяжен ность (подробнее см. далее). При нейродистрофических поражениях может наблюдаться р а с с а с ы в а н и е к о с т н о й т к а н и, при котором на снимках обнаруживают неправильной формы дефект костного вещества с расплывчатыми границами. При расстройстве питания костной ткани раз вивается о с т е о н е к р о з. Омертвевший участок кажется более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдержи вают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и еще большему повышению интенсивности ее тени.

При ряде заболеваний возникает д е с т р у к ц и я — разрушение кост ных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненны ми. Деструкция нередко ведет к отторжению костных фрагментов и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами.

Большое значение в рентгенодиагностике имеет симптом перестройки костной структуры. Под перестройкой кости понимают любое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры вза мен предшествовавшей. Различают ф и з и о л о г и ч е с к у ю и па т о л о г и ч е с к у ю перестройку. К физиологической относят все виды изме нения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедея тельности человека под влиянием тех или иных условий труда и быта, заня тий спортом. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание процессов созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка может совершаться а результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием процессов рассасыва ния или новообразования костных элементов.

Наиболее часто наблюдается один из видов перестройки — остеопо р о з (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении ко личества костных балок в единице объема кости. На рентгенограммах осте опороз проявляется повышением прозрачности кости, истончением корти кального слоя и расширением костномозгового канала, подчеркнутостыо контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпи физов, метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая кост ная структура (см. рис. III.22!). Остеопороз может иметь пятнистый харак тер и проявляться в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо быть диффузным и равномерным. По протяженности различают 4 формы остеопороза: местный, регионарный, распространенный и системный. Местный остеопороз — ограниченный участок разрежения костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости.

Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в сус тавных концах костей при артритах. Распространенным считают остеопо роз, распространяющийся на все кости одной конечности, что обычно свя зано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности.

Системный остеопороз поражает весь скелет.

Пол о с т е о с к л е р о з о м понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного веще ства в единице объема кости. В губчатом веществе определяется мелкопет листая структура вплоть до такой, при которой неразличим костный рису нок. В длинных костях отмечаются утолщение кортикального слоя и суже ние костномозгового канала.

Остеосклероз может быть ограниченным или системным. Последняя форма наблюдается сравнительно редко: при некоторых врожденных болез нях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз).

Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интокси кации тяжелыми металлами, некоторых видах лейкоза, деформирующей ос теодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака.

Своеобразным видом перестройки являются так называемые лооз е р о в с к и е з оны п е р е с т р о й к и. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологи ческая нагрузка прилагается к патологически измененной кости (напри мер, при витаминной недостаточности). При этом в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как по перечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилиза ция, то благодаря деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли и формируется новая структура, которая может выдержать повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом («с е с с-п е е л о м»).

Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения суста ва. Равномерное сужение суставной щели чаще всего указывает на дистро фическое состояние суставных хрящей (см. рис. Ш.221) Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением за мыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей. При фи б р о з н о м а нк ил о з е определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при кос т ном а нк ил о з е — переход костных балок из одного эпифиза в другой.

Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы по вреждений и заболеваний скелета, но и из изложенного ясно, сколько раз нообразных и нестандартных сочетаний их может наблюдаться в реальной действительности. Хотя рентгеновское изображение кости кажется демон стративным и понятным, для точного распознавания ее поражений от врача требуются хорошая общая клиническая подготовка и педантичный анализ лучевой семиотики.

Как-то раз фирма «Фармфабрик» забыла выслать бланки заказов аптеке № 210 города Нью-Йорка и, не смотря на повторные запросы, так ничего и не присла ла. Это заставило Роберта Фиша, провизора аптеки, послать фирме вместе с составленным от руки зака зом письмо следующего содержания: "Господа! Ваш компьютер, ведающий сбытом готовой продукции, и я плохо понимаем друг друга. Если вы больше не высы лаете бланков заказов, то, пожалуйста, дайте нам знать об этом, только и всего. Неужели в вашей фирме боль ше не работает никто из обыкновенных живых людей, кто бы мог ответить нам? Нью-Йорк. Аптека № 210».

Через некоторое время вместе с очередной пар тией медикаментов в аптеку пришел ответ: "Дорогой сэр! Заполните, пожалуйста, шесть бланков заказов.

И, пожалуйста, извините нас за задержку. Дело в том, что, к великому нашему сожалению, нам все еще приходится использовать в качестве служащих обыкновенных людей. В этом-то вся беда! Подпись:

ИБМ-402».

(-Знание-сила».- 1989.- Ns 2) 8.3. Повреждения костей и суставов Лучевое исследование скелета производят по назначению лечашего врача. Оно показано при всех повреждениях опорно-двигательного аппарата. Основой исследования является рентгенография кости (сус тава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На снимках должно быть получено изображение всей кости со смежными сустава ми или сустава с прилежащими отделами костей. Обследованию в рентгеновском кабинете подлежат все пострадавшие, у которых сохра нено сознание и нет угрожающих жизни признаков повреждения внут ренних органов и сосудов. Остальные пострадавшие по клиническим показаниям могут быть обследованы в палате или перевязочной с по мощью передвижного рентгеновского аппарата. Отказ от рентгеногра фии при повреждении костей и суставов является врачебной ошибкой.

Снимки рекомендуется производить после того, как травматолог сдела ет местное обезболивание, что облегчает состояние больного и фиксацию конечности во время съемки. В тех случаях, когда по рентгенограммам в двух проекциях не удается точно определить наличие и характер поврежде ния, выполняют дополнительные снимки: рентгенограммы в косых проек циях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным пока заниям производят сонографию, КТ и МРТ.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плос ких костей общеизвестны — это линия (щель) перелома и смещение отломков (рис. III.222).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неров ными и нередко зазубренными краями. Классическим примером такой линии является трещина в одной из костей свода черепа (см. рис. III. 192).

Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает про тивоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случа ях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе сме щение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.

Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Различают смещение по длине (продоль ное, которое может происходить с захождением, вклинением или рас хождением отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по перифе рии, т.е. с поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси.

Величину продольного или бокового смещения указывают в сантимет рах, а углового и по периферии — в градусах.

По рентгенограммам необходимо обязательно проследить, не проходит ли линия перелома через суставную поверхность кости, т.е. не является ли перелом внутрисуставным (рис. 111.223). Кроме того, следует обратить вни мание на состояние костной ткани вокруг щели перелома, чтобы исклю чить патологический перелом, т.е. повреждение, возникшее в уже поражен ной кости (в частности, в области развития опухоли;

рис. III.224). В дет ском возрасте изредка наблюдается эпифизеолиз — травматическое отделе ние эпифиза кости от метафиза. Линия перелома при этом проходит по ростковому хрящу, но обычно слегка загибается на метафиз, от которого отламывается небольшой костный фрагмент. У детей сравнительно часто наблюдаются неполные и поднадкостничные переломы трубчатых костей. При них линия перелома не всегда видна и основным симптомом является угло вой изгиб наружного контура кортикального слоя. Для того чтобы уловить этот признак, нужно скрупулезно рассмотреть контур кости на всем протя жении.

Рнс. III.222. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях и схемы к ним. Перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловид ного отростка локтевой кости, разрыв дистального лучелоктевого соединения.

Рис. III.223. Абдукционный внутрисуставной перелом шейки бедренной кости.

Переломы огнестрельного происхождения имеют ряд особенностей.

В костях свода черепа, таза и других плоских костях они преимущественно дырчатые и сопровождаются многочисленными радиальными трещинами.

Сходные повреждения наблюдаются в метафизах и эпифизах. В диафизах чаще возникают оскольчатые переломы с множественными осколками и трещинами. Огнестрельные повреждения нередко сопровождаются про никновением инородных тел в кости и мягкие ткани. Металлические ино родные тела обнаруживают по рентгенограммам, тогда как неконтрастные к рентгеновскому излучению инородные тела выявляют с помощью соно графии.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев обычные рентге новские снимки позволяют установить характер повреждения кости. Одна ко бывают ситуации, когда смещение отломков отсутствует, а линия пере лома видна неотчетливо или ее не удается отличить от нормальных анато мических образований, например при переломах отдельных костей свода и основания черепа, лицевого черепа, дуг и отростков позвонков, поврежде ния крупных суставов. В этих случаях приходится дополнительно приме нять линейную или компьютерную томографию. Достоверным вспомога тельным способом диагностики служит радионуклидное исследование — Рис. III.224. Патологический перелом диафиза плечевой кости в области метаста зов рака в кости.

остеосцинтиграфия. Сцинтиграм мы дают возможность установить перелом, так как в области повреж дения РФП накапливается в боль шем количестве, чем в окружающей кости (рис. III.225). В общем виде типовая схема лучевого обследова ния пострадавшего при острой травме конечности приведена ниже.

После консервативного или опе ративного вправления перелома про изводят контрольные рентгеновские снимки в двух взаимно перпенди кулярных проекциях. Они позволя ют оценить эффективность вправле ния и правильность расположения штифтов и пластинок при металли ческом остеосинтезе (рис. III.226).

Рис. III.225. Сцинтиграмма. Повышен ное накопление РФП в области перело ма эпиметафиза лучевой кости.

Рис. III.226. Металлический остеосинтез при переломе костей голени с вывихом стопы.

а — после травмы;

6 — после операции.

Рис. III.227. Рентгенограммы предплечья.

а — после травмы;

6 — через 1 год: хорошо сформированная костная мозоль.

При консервативном лечении перелома с помощью фиксирую щих повязок (например, гипсо вой) повторные рентгенограммы выполняют после каждой смены повязки. Кроме того, повторные снимки производят при подозре нии на осложнение перелома.

При огнестрельных поврежде ниях грозным осложнением явля ется газовая инфекция. На рент генограммах определяются увели чение объема мягких тканей и по теря четкости очертаний отдель ных мышечных групп в области перелома. Специфическим при знаком служит появление газовых пузырьков и расслоение мышеч ных волокон скоплениями газа.

Газ поглощает рентгеновское из лучение слабее, чем окружающие ткани, поэтому обусловливает ясно видимые просветления.

В последующем рентгено граммы производят для оценки состояния костной мозоли между Рис. III.228. Рентгенограмма предплечья.

Вывих головки плечевой кости.

отломками (рис. III.227). При Рис. III.229. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проек циях до вправления отломков (а, б) и после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки (в, г) Внутрисуставной перелом внутренней и наружной лоды жек и заднего края эпифиза большеберцовой кости. Разрыв дистального межбер цового соединения.

нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести опреде ляются в мозоли лишь через I мес после травмы (у детей - в более ранний срок). Каждый врач должен это знать, чтобы не назначать лишних рентге нограмм. В первую декаду после повреждения щель перелома видна осо бенно отчетливо вследствие рассасывания поврежденных костных балок в концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя по строению похожа на костную, но не содержит извести и не выделяется на снимках. В это время рентгенолог по-прежнему улавливает линию перело ма и к тому же отмечает наступающую перестройку кости — остеопороз.

В третьей декаде врач может прощупать плотную мозоль, фиксирующую отломки, но на рентгенограммах эта мозоль все еще не отображается. Пол ное обызвествление мозоли происходит за 2—5 мес, а ее функциональная перестройка продолжается весьма длительное время.

При хирургическом лечении переломов хирург определяет необходи мые сроки для выполнения контрольных снимков. Необходимо проверить развитие костной мозоли, положение металлических фиксирующих приспособлений, исключить осложнения (некроз или воспаление кости и др.).

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образова ние костной мозоли, но его не нужно смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли не является доказательством развития ложного сустава. О нем свидетельствует зараще ние костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки.

Рентгенодиагностика вывихов относительно проста: на снимках опреде ляется отсутствие головки в суставной впадине — полное несоответст вие суставных концов костей (рис. III.228). Особенно важно просле дить, не сопровождается ли вывих отрывом костных фрагментов от суставных концов. Костные осколки могут препятствовать нормально му вправлению вывиха. Для того чтобы распознать подвывих, необхо димо тщательно рассмотреть взаимоотношения суставной головки и суставной впадины. На подвывих указывают частичное несоответствие суставных поверхностей, а также клиновидная форма рентгеновской суставной щели (рис. III.229).

8.4. Заболевания костей и суставов Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата — увлекательная и вместе с тем очень сложная область знания. Описано свыше 300 болезней и аномалий развития костей и суставов. Каждое забо левание характеризуется определенной динамикой - от начальных прояв лений, нередко неуловимых при лучевом исследовании, до грубых дефор маций и разрушений. К тому же патологический процесс может развиться как во всем скелете, так и практически в любой из 206 составляющих его костей. На симптомы болезни влияют возрастные особенности скелета, свойства возбудителя, многочисленные регуляторные, в том числе эндо кринные влияния. В связи с изложенным понятно, насколько неоднотип ны рентгенограммы каждого больного, как вдумчиво врач должен рассмот реть совокупность анамнестических, клинико-рентгенологических и лабо раторных данных, чтобы поставить правильный диагноз.

8.4.1. Системные и распространенные поражения Системные и распространенные поражения имеют в основе одно из 5 патологических состояний: 1) аномалии развития костно-суставного аппарата;

2) расстройство белкового, витаминного или фосфорно кальциевого обмена;

3) поражение других органов и систем (эндокрин ных желез, системы крови, печени, почек);

4) генерализованные опу холевые процессы;

5) экзогенные интоксикации (включая ятрогенные воздействия, например лечение стероидными гормонами).

Врожденные нарушения развития возникают внутриутробно. После рождения они могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока про должаются рост и дифференцировка костно-суставной системы. Некото рые из этих аномалий протекают скрыто, и их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании, другие вызывают выраженные рас стройства функций скелета. Системные аномалии оказывают влияние на состояние всего костно-суставного аппарата, но наиболее выражено пора жение тех или иных отделов. Если нарушение развития произошло в пери од формирования соединительнотканного скелета, то возникают различ ные варианты фиб р о з но й д ис пл а з ии, а если во время образова ния хрящевого скелета — х ря ще в ой д ис пл а з ии ( дисхондро п л а з и и). Многие аномалии связаны с нарушениями, происходящими в период замены хрящевого скелета костным ( кост ные дис пла з ии).

К ним принадлежат из олиров а нные и с оч е т а нные пороки энх ондра ль ног о, пе риос т а ль ног о и э ндос т а ль ног о о к о с т е не ния.

Рентгенологические симптомы системных и распространенных анома лий разнообразны. Среди них выделяются изменения величины, формы и структуры костей. Например, для такой хрящевой дисплазии, как о н д р о д и с т р о фи я, характерны непропорционально короткие и плотные кости конечностей с расширенными в виде раструбов метафизами и мас сивными эпифизами. При таком пороке, как а р а х н о д а к т и л и я, на оборот, трубчатые кости непомерно удлинены, тонкие. При множествен ных хрящевых экзостозах на поверхности костей конечностей появляются причудливые выступы, состоящие из костной и хрящевой ткани (рис.

III.230). При х онд рома т оз е костей на рентгенограммах определяют ся разнообразной формы хрящевые включения в расширенные метафизы длинных трубчатых костей.

Аномалии эндостального окостенения нередко выражаются в уплотне нии костной ткани. Наблюдателя поражает мр а мо р н а я боле з нь ;

при ней кости черепа, позвонки, кости таза, проксимальные и дистальные отделы бедренных костей очень плотные, на снимках они кажутся сде ланными из слоновой кости и бесструктурными. А при таком пороке, как о с т е о п о й к и л и я, чуть ли не во всех костях определяются множест венные островки компактного костного вещества.

Рис. III.230. Рентгенограмма плечевой кости. Большой костно-хрящевой экзостоз.

Эндокринные и обменные нарушения проявляются в задержке или из менении нормального роста костей в длину и системном остеопорозе.

Классическим примером таких нарушений служит рахит. Кости при нем сильно разрежены и нередко искривлены, так как не выдерживают обычной нагрузки. Метафизарные отделы костей расширены в виде блюд ца, их концы, обращенные в сторону эпифиза, имеют вид бахромы.

Между метафизом и эпифизом расположена широкая светлая полоса, представляющая собой сумму росткового хряща и остеоидного вещества, которое своевременно не подверглось обызвествлению. Экзогенные ин токсикации наиболее часто приводят к системному остеопорозу, но при попадании в организм ребенка солей тяжелых металлов в дистальной части метафизов обнаруживается поперечная интенсивная полоса затем нения. Своеобразную картину можно наблюдать при длительном проник новении в организм фтористых соединений: на снимках отмечается сис темный склероз костей, напоминающий мраморную болезнь. В клинике системные поражения скелета наиболее часто наблюдаются при опухолевых поражениях: метастазах рака в кости, миеломной болезни, лейкозах, лим фобластомах, в том числе лимфогранулематозе. При всех этих заболевани ях в костном мозге могут образовываться опухолевые очаги, которые ведут к разрушению костной ткани. Пока разрушения невелики, их можно обнаружить главным образом посредством остеосцинтиграфии (рис. III.231). Когда очаги увеличиваются, они определяются на рентгено граммах в виде участков деструк ции. Такие очаги называют остео литическими (см. рис. III. 199).

На образование опухолевых узелков костная ткань иногда от вечает выраженной остеобласти ческой реакцией. Иными слова ми, вокруг узелков рака образует ся зона склероза. Такие очаги обусловливают на рентгенограм мах не дефекты, а очаги уплотне ния в костях, которые называют остеобластическими метастазами (рис. III.232). Их нетрудно отли чить от аномалий развития, при которых в костной ткани образу ются плотные остеосклеротичес кие островки: последние в проти воположность метастазам опухо ли не концентрируют РФП при остеосцинтиграфии.

В целом тактика обследо вания больного при подозрении на метастазы рака в костях (а это, к сожалению, весьма часто решаемая клиническая задача) отражена в приведенной ниже схеме (см. с. 450).

Целесообразно упомянуть еще об одном заболевании, часто принимающем системный харак тер,— о д е фо р ми р у юще й о с т е о д и с т р о ф и и (бо л е з нь Педжет а). Ее харак терным проявлением служит перестройка костной структуры, прежде всего своеобразное утол щение и вместе с тем раз волокнение кортикального слоя:

Рис. Ш.231. Сцинтиграмма скелета.

Множественные «горячие» очаги в кос- он как бы разделен на грубые тях — метастазы злокачественной опухо- костные пластинки. Трубчатые ли. Накопление РФП в почках и мочевом кости деформированы, костно пузыре объясняется выведением РФП из мозговой канал их перекрыт изо организма почками.

бражением пересекающихся в разных направлениях искривлен ных и утолщенных костных балок. В костях свода черепа и таза, обычно утолщенных, наблюдаются бесформенные участки склероза, иногда чере дующиеся с дефектами костной ткани. Причина этой болезни не установ лена, но ее рентгенологическая картина типична и обычно служит надеж ной основой диагноза.

Рис. Ш.232. Рентгенограмма таза и схема к ней. Множественные очаги склероза в костях — остеобластические метастазы рака.

Остеопороз принадлежит к числу наиболее часто встречающихся и одновременно важных системных заболеваний скелета. Впервые описал клиническую картину остеопороза и выделил его из остеомаляции Рот тег в 1885 г. Однако только в 1940 г. после работ, проведенных извест ным американским остеологом F. Albright и представителями его школы, это заболевание становится известным широкому кругу врачей. Особую актуальность остеопороз приобрел в 60-е годы вследствие значительного увеличения числа пожилых людей и, что не менее важно, благодаря раз витию методов лучевой диагностики этого заболевания. Особенно велика социальная значимость остеопороза, поскольку он является наиболее час той причиной переломов у лиц среднего и особенно пожилого возраста.

Так, у 17 % мужчин и 32 % женщин в возрасте 80 лет возникают перело мы шейки бедра, 20 % из них умирают, 25 % становятся инвалидами.

Системный остеопороз — это состояние скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риска переломов.

Вероятнее всего, остеопороз следует рассматривать не как отдельную нозологическую форму, а как единообразный ответ скелета на воздействие различных эндогенных и экзогенных факторов.

Прежде всего необходимо четко выделить п е р в и ч н ы й о с т е о по р о з (его называют также с т а р ч е с к и м, или и н в о л ют и в н ы м ).

Одной из его разновидностей является п о с т м е н о п а у з а л ь н ы й ( п р е с е н и л ь н ы й ) о с т е о п о р о з ж е н щи н. Изредка встречается ю в е н и л ь н ы й и д и о п а т и ч е с к и й о с т е о п о р о з ( б о л е з н ь « рыбь их » п о з в о н к о в ). В т о р и ч н ы й о с т е о п о р о з возни кает как следствие различных заболеваний или некоторых видов медика ментозной терапии.

От остеопороза, как первичного, так и вторичного, необходимо отли чать остеомаляцию (деминерализация скелета вследствие воздействия раз личных факторов при сохраненной структуре органической матрицы кости), гипостазы (недостаточное образование костной ткани во время раз вития скелета) и физиологическую возрастную атрофию.

К факторам риска развития остеопороза можно отнести семейную пред расположенность к этому заболеванию, женский пол, позднее начало мен струаций, рано наступившую или вызванную хирургическим путем менопау зу, недостаток кальция в пище, увлечение кофеином и алкоголем курение лечение кортикостероидами, антикоагулянтами, противосудорожными сред ствами, метотрексатом, многократное лечение голодом для снижения массы тела («диетическое похудание»), гипермобильность. Существует особый тип «остеопоротичных людей» - это невысокие худощавые женщины с голубы ми глазами и светлыми волосами, веснушками и гипермобильностью суста вов. Такие женщины кажутся преждевременно состарившимися.

В понимании остеопороза как патологического состояния скелета важ ное значение имеет изучение динамики минерализации кости на протяже нии жизни человека. Как известно, у представителей обоих полов кости формируются приблизительно до 25 лет, однако у женщин количество костной массы на 13 % меньше, чем у мужчин. Начиная с 40 лет кортикаль ная костная масса уменьшается у мужчин в среднем на 0,4 %, у женщин на 1 % ежегодно. Таким образом, общая потеря компактного вещества к 90 годам достигает 19 % у мужчин и 32 % у женщин. Динамика губчатого вещества иная: его убыль начинается намного раньше, чем компактного,— с 25—30 лет, с одинаковой скоростью у мужчин и женщин — в среднем по 1 % в год. Общая потеря губчатого вещества к 70 годам достигает 40 %.

Особенно быстро уменьшается масса костного вещества у женшин в пост менопаузальный период.

Рентгенологическая диагностика остеопороза включает ряд методов ис следования. Прежде всего необходимо выполнить рентгенографию позво ночника в двух проекциях, костей таза, черепа и кистей. Рентгенологически ми признаками остеопороза являются повышение прозрачности костей и деформация позвонков, начиная от легкой и кончая выраженной («рыбьи позвонки»). Следует, однако, отметить, что визуальная оценка прозрачности кости по рентгенограмме весьма субъективна: человеческий глаз способен оценить изменение прозрачности рентгенограммы лишь при уменьшении костной массы не менее чем на 30—40 %. В связи с этим более важными являются различные количественные методы оценки минеральной плотнос ти костной ткани.

В последние годы в клиническую практику введены радионуклидные и рентгеноденситометрические абсорбционные методы определения плотности кости. При этом выделяют несколько основных показателей.

• Содержание минеральных солей в кости (ВМС — bone mineral content), измеряемое в граммах на 1 см (г/см).

• Костная минеральная плотность (BMD — bone mineral density), изме 2 ряемая в граммах на 1 см (г/см ).

• Костная минеральная объемная плотность (BMVD — bone mineral vol 3 ume density), измеряемая в граммах на 1 см (г/см ).

Наиболее точным показателем является ВМС. Однако индекс BMD более важен, так как лучше совпадает с повышением риска переломов, по этому имеет большее прогностическое значение. Показатель BMVD в на стоящее время применяют сравнительно редко, так как для его получения требуется компьютерная томография с весьма сложной и дорогостоящей программой обработки данных.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ принято следующее деление ос теопороза и остеопении.

• Норма. Показатели ВМС и BMD не выше 1 SD — стандартного квадратичного отклонения, полученного при обследовании рефе рентной группы молодых субъектов.

• Уменьшение костной массы (остеопения). Показатели ВМС и BMD в пределах от 1 до 2,5 SD.

• Остеопороз. Показатели ВМС и BMD превышают 2,5 SD.

• Тяжелый (стабильный) остеопороз. Показатели ВМС и BMD выхо дят за рамки 2,5 SD, при этом наблюдаются одиночный перелом или множественные переломы костей.

В настоящее время существует несколько количественных способов оп ределения минерализации скелета. При однофотонной абсорбциометрии в ка | честве источника радиации используют 1, имеющий энергию гамма-кван тов 27,3 кэВ, для двухфотонной абсорбциометрии применяют в качестве ис l точника радиации Gd с энергией квантов 44 и 100 кэВ. Однако наиболь шей популярностью пользуется однофотонная рентгеновская абсорбциомет рия. Это исследование проводят на специальных компактных рентгеновских приставках: изучают дистальную часть (содержание кортикальной кости 87 %) и эпифиз (содержание трабекулярной кости 63 %) костей предплечья.

Наиболее совершенным и распространенным методом является двухфо тонная рентгеновская абсорбциометрия. Сущностью метода является срав нительный анализ двух пиков энергии рентгеновского излучения (обычно 70 и 140 кэВ). С помощью компьютера определяют параметры ВМС и BMD в отдельных «зонах интереса» — обычно в поясничных позвонках, костях предплечья и проксимальном отделе бедренной кости. В настоящее время данный метод является основным диагностическим тестом при организа ции скрининга с целью выявления инволютивного остеопороза у пожилых лиц и женщин в до- и постменопаузальном периоде. Обнаружение пони женной минерализации скелета позволяет провести своевременную тера пию и снизить риск возникновения переломов.

Количественная компьютерная томография служит для определения ми нерализации скелета, в основном позвоночника, предплечья и большебер цовой кости. Принципиальной особенностью метода является возможность определения минерализации губчатой кости, которая, как известно, наибо лее рано рассасывается при остеопорозе. Новым направлением КТ стал объемный (волюметрический) анализ минерализации скелета, в качестве единицы измерения которой используют наиболее показательный ин декс — BMVD (г/см ). Это позволило значительно повысить точность из мерения, особенно в позвонках и шейке бедра.

Количественное измерение минерализации скелета с помощью ультразву ковой биолокации позволяет определять уникальные параметры кости, в частности ее архитектурные свойства, такие как эластичность, усталость трабекул, анизотропию костной структуры. К новым направлениям МРТ относится получение высокоразрешающего магнитно-резонансного изображе ния трабекулярной структуры кости. Основным достоинством данного ис следования является уникальная возможность изучить архитектонику тра бекулярного вещества кости с установлением ряда важных параметров: со отношения трабекул и костномозговых пространств, общей длины трабекул в единице поверхности кости, количественной характеристики степени анизотропии костного рисунка и др.

8.4.2. Очаговые поражения костей Большую группу очаговых поражений составляют локальные изменения костей, вызванные воспалительным процессом различной природы. Среди них особое практическое значение имеют остеомиелиты и туберкулез а также артриты.

Остеомиелит — это воспаление костного мозга. Однако, начавшись в костном мозге, воспалительный процесс переходит на окружающую костную ткань и надкостницу, т.е. включает в себя и остит, и периостит.

В зависимости от происхождения болезни различают г е ма т ог е нный и т р а в ма т ич е с к ий (в том числе ог не с т ре ль ный) остео миелит.

Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно.

У больного отмечаются высокая температура тела, озноб, частый пульс, го ловная боль и неясные боли в области пораженной кости. Клиническая кар тина дополняется нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови и увеличением СОЭ. Несмотря на выраженную клиническую картину, на рентгенограммах никаких изменений в костях в этот период не определяет ся. Для подтверждения клинических данных и своевременного начала лече ния необходимо использовать другие лучевые методы. В первые часы заболе вания при радионуклидном исследовании скелета отмечается повышенное на копление РФП в зоне поражения. При сонографии сравнительно рано может быть установлено наличие жидкости (гной!) под надкостницей, а в дальнейшем — абсцесс в мягких тканях. Клинико-радиологические данные являются основанием для проведения ранней антибиотикотерапии в боль ших дозах. Новые перспективы в диагностике остеомиелита открывает МРТ.

На томограммах непосредственно обнаруживают поражение костного мозга.

При успешном лечении изменения в костях на рентгенограммах могут вообще не появиться и процесс заканчивается выздоровлением. Одна ко в большинстве случаев гематогенный остеомиелит сопровождается выраженными рентгенологическими симптомами, которые обнаружи вают преимущественно к концу 2-й недели после острого начала бо лезни (у детей — к концу 1-й недели). Если участок воспаления распо ложен в глубине кости, то самыми ранними рентгенологическими призна ками являются локальный остеопороз и мелкие очаги разрушения костной ткани (деструктивные очаги). Первоначально их можно обнаружить на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. На рентгено граммах в губчатой костной ткани метафиза трубчатой кости или в плоской кости определяются просветления, своеобразная «ноздрева тость» с расплывчатыми неровными очертаниями (рис. III.233).

Если участок воспаления локализуется поднадкостнично, то пер вым рентгенологическим симптомом оказываются периостальные на слоения. Вдоль края кости на расстоянии 1—2 мм от ее поверхности вы рисовывается узкая полоска обызвествленной надкостницы (см. рис.

Ш.221). Наружный контур кортикального слоя в этой области стано вится неровным, как бы изъеденным.

В дальнейшем мелкие деструктивные очаги сливаются в более крупные.

При этом костные фрагменты разной величины и формы отделяются от Рис. III.233. Рентгенограммы голени в прямой (а) и боковой (б) проекциях и схемы к ним. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Большие очаги деструкции с мелкими секвестрами. Отслоенный периостит (указано стрелками).

краев разрушающейся кости, плавают в гное, омертвевают и превращаются в с е к в е с т р ы, которые в свою очередь поддерживают воспаление.

Периостальные наслоения нарастают, очертания их становятся неровными ( б а х р о мч а т ый пе риос т ит ). Следовательно, в острой фазе эабо левания преобладают процессы разрушения, некроза и гнойного воспале ния тканей. Их рентгенологическим отражением являются деструктивные очаги, секвестры и периостальные наслоения.

Постепенно в рентгенологической картине появляются признаки реак тивного воспаления вокруг омертвевших участков, отграничение оча гов воспаления и симптомы репаративного остеобластического про цесса. Разрушение кости приостанавливается, края деструктивных оча гов становятся более резкими, вокруг них возникает зона остеосклеро за. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости (проис ходит ассимиляция этих наслоений кортикальным слоем). Течение ос теомиелита переходит в хроническое.

Гнойные массы часто находят выход на поверхность тела — образуется свиш. Лучшим способом исследования свища является его искусственное контрастирование — фистулография. В наружное свищевое отверстие вво дят контрастное вещество, после чего производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а при необходимости — и компью терные томограммы. Фистулография позволяет установить направление и ход свища, источник его образования (секвестр, гнойная полость, инород ное тело), наличие ответвлений и гнойных затеков.

К сожалению, хронический остеомиелит не всегда удается излечить по средством однократного оперативного вмешательства. Болезнь склонна к ре цидивам. О них сигнализируют возобновляющиеся боли, повышение темпе ратуры тела, изменения в крови. Радионуклидное исследование является эф фективным методом выявления рецидива. На рентгенограммах определяют ся новые деструктивные очаги и «свежие» периостальные наслоения.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита многообраз нее и труднее для интерпретации. На рентгенограммах, произведенных после ранения, определяется огнестрельный перелом кости. В течение 10 дней после повреждения шель перелома увеличивается, отмечается реги онарный остеопороз, но эти симптомы наблюдаются после любого перело ма и не могут быть основанием для установления диагноза остеомиелита.

Лишь в начале 3-й недели и особенно к ее концу в краях отломков намеча ются мелкие очаги разрушения, которые удается отличить от местного ос теопороза ввиду их неравномерного распределения, размытых очертаний, наличия мелких секвестров в центре очагов. Гнойное воспаление ведет к некротизации и отделению участков кости. Размеры и форма секвестров различны: могут отделиться мелкие кусочки губчатой костной ткани, про долговатые пластинки компактного костного вещества, часть эпифиза или диафиза. На фоне остеопороза секвестры выделяются как более плотные участки, потерявшие связь с окружающей костью (рис. III.234).

В первые недели болезни, как и при гематогенном остеомиелите, пре обладают процессы некроза, разрушения и расплавления тканей. Образова ние костной мозоли резко нарушено, вследствие чего консолидация отлом ков задерживается, при неблагоприятных обстоятельствах может образо ваться ложный сустав. Однако своевременно проведенные антибиотикоте рапия и оперативное вмешательство предотвращают подобный исход.

Когда острые воспалительные явления стихают, усиливаются пролифера тивные процессы. Деструктивные очаги постепенно уменьшаются и исчеза ют, на их месте обнаруживаются участки склероза. Периостальные на слоения становятся ровными, разры вы в них ликвидируются. В конце концов эти наслоения сливаются с костью, которая вследствие этого утолщается. Концы отломков фикси руются костной мозолью. Обычно на рентгенограммах можно обнаружить просветления в склерозированной кости. Одни из них окаймлены тон кой замыкающей пластинкой и пред ставляют собой фиброзно-остеоид ные поля, другие окружены склеро зированной костью и являются заму рованными в зоне склероза остаточ ными полостями. Они могут быть причиной рецидива остеомиелита.

Туберкулезное поражение кости возникает вследствие переноса в костный мозг микобактерий туберку леза из первичного очага в легком или, реже, в кишечнике. В костном мозге формируется т уберкуле з ная г рануле ма, которая приво дит к рассасыванию и разрушению костных балок. Такой грануляцион ный очаг образуется в эпифизе и Рмс. Ш.234. Рентгенограмма голени.

обычно клинически не проявляется Огнестрельный остеомиелит больше или симптомы его слабо выражены.

бериовой кости. Множественные сек На рентгенограммах он обусловлива вестры в области деструкции кости.

ет одиночный участок просветления или группу рядом расположенных очажков с неровными очертаниями. При благоприятном течении грануля ционная ткань превращается в фиброзную и впоследствии замещается кос тью. При творожистом некрозе с обызвествлением кости может быть обна ружен уплотненный очаг.

При менее благоприятных обстоятельствах разрастающаяся грануляци онная ткань замещает костные балки, определяется один или несколь ко крупных деструктивных очагов. В центре такого очага нередко вы рисовывается губчатый костный секвестр. Постепенно края очагов уп лотняются, и они превращаются в костные каверны. В отличие от ге матогенного остеомиелита, вызванного стафилококком или стрепто кокком, при туберкулезном остеомиелите репаративные явления раз виваются медленно. Это, в частности, объясняется расположением очага в эпифизе. Периостальные наслоения выражены слабо, так как в этой области надкостница тонка и слаба.

Ввиду локализации в эпифизе туберкулезный процесс очень часто переходит на сустав. До этого момента болезнь находится в так называ Рнс. III.235. Рентгенограммы коленных суставов в прямой проекции. Туберкулез ный гонит. Большая деструктивная полость с секвестрами в эпиметафизе левой бедренной кости.

емой преартритической фазе, но распространение грануляционной ткани по синовиальной оболочке неуклонно ведет к развитию туберку лезного артрита (артритическая фаза болезни), несомненно, основной стадии туберкулезного поражения.

Клинически вступление в артритическую фазу знаменуется постепен ным нарушением функции сустава, появлением или усилением болевых ощущений и медленно прогрессирующей атрофией мышц. Остеосцинти графия и термография позволяют установить вовлечение сустава в патоло гический процесс еше до появления рентгенологических симптомов. Пер вый из них — ос т е опороз. Если при туберкулезном остеомиелите ос теопороз имеет локальный характер и определяется только в области фор мирующихся туберкулезных очагов, то при артрите он становится регио нарным. Это значит, что остеопороз захватывает целую анатомическую об ласть — суставные концы и прилежащие к ним отделы костей.

Прямыми признаками артрита служат сужение рентгеновской сустав ной щели и деструктивные очаги. Последние чаще обнаруживают как мелкие узуры в местах прикрепления суставной капсулы и связок к кост ной части эпифиза. Контуры замыкающих пластинок обоих эпифизов становятся неровными, местами истончаются, местами склерозируют ся. Очаги разрушения вызывают нарушение питания участков эпифиза, которые омертвевают (некросты) и отделяются (секвестры;

рис. III.235).

Рис. III.236. Рентгенограммы кисти в прямой (а) и косой (6) проекциях. Костно суставной панариции среднего пальца кисти. Деструкдия суставных концов костей, сужение суставной шели, подвывих в межфаланговом суставе.

Затихание туберкулезного артрита отображается на рентгенограммах заме щением мелких деструктивных очагов костной тканью, уплотнением и скле ротическим отграничением крупных очагов. Рентгеновская суставная шель остается суженной, но контуры замыкающих пластинок эпифизов восстанав ливаются, становятся непрерывными. Постепенно болезнь переходит в пост артритическую фазу (метатуберкулезныйостеоартроз), когда на ступает стабилизация измененных тканей. Она может быть стойкой в течение многих лет. Остеопороз сохраняется, но приобретает новые черты: соответст венно новым условиям нагрузки в костях утолщаются продольно идущие костные балки. Они резко выделяются на фоне разреженной кости. Такой ос теопороз называют репаративным. Кортикальный слой костей утолщается.

Среди очаговых воспалительных поражений нельзя обойти вниманием панариции — острые гнойные воспалительные процессы в тканях пальцев.

Рентгенограммы крайне важны, чтобы исключить или подтвердить развитие костного или костно-суставного панариция и отличить его от изолированно го поражения мягких тканей. При костном панариции уже через 5—8 дней после начала болезни определяется остеопороз костной фаланг и и начинают обнаруживаться мелкие деструктивные очаги. К этому могут присоединиться мелкие секвестры. По краям пораженной фаланги вырисо вывается узкая полоска отслоенного периостита. Очаг и де с т ру кции развиваются главным образом у мест прикрепления суставной капсулы, от чего процесс нередко переходит на межфаланговый сустав. Щель его сужи вается, а в другом суставном конце также появляются очаги разрушения костной ткани (рис. III.236).

Костно-суставнои панариций - пример того, как в типичных случаях выглядит любой гаоиныи артрит. Для него характерны следующие рентгено логические признаки: сужение рентгеновской суставной щели (неравномерное и быстро прогрессирующее), деструктивные очаги в суставных поверхностях сочленяющихся костей, регионарный остеопороз, увеличение объема сустава Повышенная концентрация РФП при остеосцинтиграфии, признаки разру шения суставных хрящей при сонографии и КТ дополняют эту картину «Здравый смысл — это тот пласт предрассудков кото рый мы накапливаем до шестнадцати лет».

А. Эйнштейн «Невозможно? — воскликнул Мирабо, отвечая своему секретарю,— Никогда не говорите мне этого глупого слова».

В последние десятилетия значительное распространение получил рев матоидный артрит — хроническое рецидивирующее системное заболевание, протекающее с преимущественным поражением суставов. Оно характери зуется прогрессирующим течением и нарушениями в иммунной системе организма. В крови больных обнаруживают особый иммуноглобулин — рев матоидный фактор. К группе очаговых поражений ревматоидный артрит можно отнести лишь условно, так как рентгенологические изменения могут определяться в нескольких суставах.

В начальном периоде болезни безукоризненные по качеству рентгено граммы неотличимы от таковых в норме, поэтому явное преимущество имеют другие лучевые методы исследования. Остеосцинтиграммы демон стрируют повышенное накопление РФП в области пораженных суставов.

Сонограммы отражают утолщение синовиальной оболочки, появление жид кости в суставе, изменения суставного хряща, развитие синовиальных кист, степень периартикулярного отека (рис. III.237).

Позднее появляются рентгенологические симптомы ревматоидного арт рита. Прежде всего это припухание мягких тканей сустава, остеопороз и не большое сужение суставной щели. Затем к этому добавляются эрозии (мелкие краевые дефекты в суставных концах костей) и округлые кистевидные про светления в эпифизах. Эти дефекты, а также нарушение целости замыкающей костной пластинки раньше и более четко выявляются с помощью рентгено графии с прямым увеличением изображения. По мере прогрессирования процесса наблюдаются дальнейшее сужение суставной щели, значительное увеличение выраженности остеопороза и новые очаги разрушения в костной ткани эпифизов, в результате чего может развиться тяжелая деструкция с подвывихами и уродливой деформацией суставных концов костей.

В отсутствие ревматоидного фактора говорят о серонегативных артри тах, к которым относят многие поражения суставов. Одни из них возника ют как местное проявление системного заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия и др) осложнение заболеваний печени и кишечника, мочекислого диатеза (подагра) Другие представляют собой особые нозологические формы: син дром Рейтера, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит Рис. HI.237. Рентгенограмма, выполненная с прямым увеличением изображения.

Поражение костей и суставов кисти при ревматоидном артрите. Остеопороз, су жение суставных щелей, подвывих в 3-м пястно-фаланговом суставе, кистовид ные просветления в суставных концах костей.

(болезнь Бехтерева). Их распознавание и нелегкая подчас дифференциаль ная диагностика базируются на совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Важно отметить, что чаще всего наиболее значимые симптомы выявляют при рентгенографии пораженного сустава, а также мелких суставов кистей и стоп, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Целесообразно обратить внимание на очень часто наблюдаемые пора жения связок и сухожилий. Их разделяют на фиброостозы (тендинозы) и фиброоститы (тендиниты). При фи б р о о с т о з е не отмечается повы шенного накопления РФП в участке поражения, а на рентгенограммах могут определяться окостенения мест прикрепления связок и костные вы ступы (остеофиты). Эти выступы имеют ровные контуры и костную струк туру. Фи б р о о с т и т — процесс воспалительной природы. Он часто со провождает ревматические болезни и серонегативные спондилиты. Высту пы на костях имеют неправильную форму, иногда нерезко контурированы.

В месте прикрепления связки может определяться краевой дефект. РФП интенсивно концентрируется в зоне поражения. Типичными примерами Ряс. III.238. Рентгенограмма тазобедренного сустава и схема к ней. Деформирую щий остеоартроз в тазобедренном суставе (коксартроз). Значительное сужение суставной щели, костные разрастания по краям суставных поверхностей, склероз подхрящевого (субхондрального) слоя костной ткани.

тендинита служат плечелопаточный пе риартрит и ахиллобурсит, а также пяточ ный фиброостит ревматической при роды.

Другую большую группу очаговых поражений костей и суставов составляют дистрофические процессы и асептичес кие некрозы. Дистрофические изменения развиваются преимущественно в суста вах и в сущности представляют собой преждевременное изнашивание сустав ного хряща (в позвоночнике — межпо звоночного хряща). Теряющие свое нор мальное состояние и омертвевающие частички хряща обладают антигенными свойствами и вызывают иммунопатоло Рис. Ш.239. Трехмерная реконст гические изменения в синовиальной обо рукция коленного сустава при лочке. Перегрузка сустава ведет к вто компьютерной томографии. Де ричным, в том числе компенсаторным, формирующий артроз коленного реакциям в костной ткани эпифизов. сустава.

Рис. HI.240. Протез проксимального отдела бедренной кости.

Рентгенологическая картина дистрофического поражения сустава до статочно стереотипна. Ее составляют следующие основные симптомы:

сужение рентгеновской суставной щели, уплотнение и расширение за мыкающей костной пластинки эпифизов, склероз субхондрального слоя костной ткани (т.е. слоя, лежащего под замыкающей костной пластинкой), костные разрастания по краям суставных поверхностей.

В целом такой процесс получил название «деформирующий остео артроз» (рис. Ш.238, Ш.239).

Деформирующий остеоартроз наблюдается очень часто и может пора зить любой сустав. Наибольшее распространение получили дегенератив но-дистрофические заболевания позвоночника, а среди них — остеохонд роз. Лучевая семиотика этого состояния была описана выше. Немалую группу больных составляют лица с деформирующими артрозами тазобед ренных и коленных суставов, межфаланговых суставов кисти и 1-го плюс нефалангового сустава. В последние годы довольно широко используют хирургические методы лечения остеоартроза, в частности замещение де формированного суставного конца кости протезом (рис. III.240).

В группу асептических некрозов включают различные патологические процессы. Их сближают три общих признака: 1) развитие асептического некроза костного вещества и костного мозга;

2) хроническое доброкачест венное течение;

3) закономерная клинико-морфологическая эволюция с относительно благоприятным исходом. Большую роль в генезе болезни играет перегрузка того или иного отдела скелета. Если перегрузка касает ся целой кости, то развивается асептический некроз всей кости (напри мер, ладьевидной кости стопы). Если перегружен целиком эпифиз, то возникает некроз этого эпифиза или его части. Примером служит наибо лее часто наблюдаемый вид асептического некроза — поражение головки бедренной кости. Перегрузка части диафиза приводит к образованию так называемой зоны перестройки, а перегрузка апофиза — к его некрозу.

Лучевую картину асептического некроза удобно описать на примере головки бедренной кости ребенка (этот вид асептического некроза на зывают остеохондропатией головки бедренной кости или болезнью Легга—Кальве—Пертеса). Ребенок жалуется на слабовыраженные боле вые ощущения. Отмечается ограничение функции сустава. Крайне важна ранняя диагностика, но на рентгенограммах патологических из менений не видно. Главное в этот период — применить специальные методики. Остеосцинтиграфия позволяет выявить повышенное накоп ление РФП в головке бедренной кости, а КТн МРТдают возможность непосредственно обнаружить участок некроза костного вещества и костного мозга.

Позднее появляются рентгенологические симптомы. Пораженный участок кости выделяется на снимках как более плотный очаг, лишен ный костной структуры. Это связано главным образом с множествен ными переломами и спрессовыванием костных балок, что приводит к деформации эпифиза — его сплющиванию и неровности очертаний (рис. Ш.241).

В этой фазе исключительно важную роль играет дифференциальная диагностика асептического некроза и туберкулеза сустава, поскольку при последнем в суставном конце тоже возникает некроз костного вещества.

Однако опорные пункты для разграничения вполне прочны: при туберку лезе суставная щель суживается, а при асептическом некрозе у ребенка она расширяется. При туберкулезе поражается и второй суставной конец (в нашем примере — вертлужная впадина), а при асептическом некрозе он длительно интактен. В дальнейшем разграничение еще больше упро щается. При асептическом некрозе омертвевший участок разбивается на несколько плотных костных островков (фрагментация), эпифиз еще боль ше уплощается, суставная щель расширяется и наблюдается небольшой подвывих.

Чем раньше распознана болезнь, тем благоприятнее ее последствия.

Костная структура эпифиза восстанавливается, он остается лишь слегка де формированным Суставная щель незначительно расширена. Однако при запоздалом выявлении болезни сустав остается неполноценным вследствие возникающих в нем деформаций.

У взрослых наблюдается преимущественно асептический некроз части головки, обычно наиболее нагружаемой, т.е. верхненаружного отдела эпи Рис. III.241. Асептический некроз головки бедренной кости.

а — фаза фрагментации эпифиза;

б — исход болезни с деформацией эпифиза.

физа. В этих случаях суставная щель не расширяется, подвывих не возника ет, всегда развивается артроз, причем фрагменты омертвевшего хряща или кости могут проникать в полость сустава, превращаясь в суставные «мыши».

К часто наблюдаемым очаговым поражениям скелета относятся опухоли костей. Условно их разделяют на доброка че с т ве нные и злокаче с т ве нные, хотя доброкачественные новообразования почти всегда пред ставляют собой не истинные опухоли, а локальные пороки развития.

В зависимости от строения и тканевого состава среди доброкачест венных опухолей выделяют образования из костной ткани (остеомы), со единительной ткани (фибромы), хряща (хондромы), хрящевой и кост ной ткани (остеохондромы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы).

Общими признаками всех этих опухолей являются их медленное разви тие, относительно резкие контуры и четкая отграниченность от окружаю щих тканей (отсутствие инфильтративного роста), правильный структур ный рисунок. Опухоль не разрушает, а замещает костное вещество. Она может привести к деформации кости с увеличением ее объема.

Рентгенологическое распознавание доброкачественных опухолей редко наталкивается на серьезные препятствия. К о м п а к т н а я о с т е о м а четко выделяется на снимках как плотное бесструктурное образование.

Г у б ч а т а я о с т е о ма сохраняет структуру пластинчатой кости. Остеома может располагаться в глубине кости или на ее поверхности. Фи б р о м ы и х о н д р о м ы обусловливают дефект в кости — светлый участок с резкими Рис. III.242. Неокостеневающая Рис. III.243. Хондромы фаланг кисти.

фиброма большеберцовой кости.

очертаниями, причем при хондроме на фоне дефекта могут вырисовываться крапчатые тени известковых и костных включений (рис. 111.242, III.243). По жалуй, наиболее демонстративна остеохондрома: она имеет широкое основание или ножку и растет в сторону от кости (рис. III.244). Хрящевые участки видны как просветления в изображении опухоли, а костные балки образуют расходящиеся стропила. Гемангиома также обусловливает де фект костной ткани, но в нем нередко заметен кружевной костный рисунок или радиарно расходящиеся костные пластинки. В своде черепа гемангиомы образуются довольно часто. Опухоль вызывает округлый дефект, отграни ченный от окружающей кости узкой полоской склероза. Края дефекта чет кие, могут быть слегка волнистыми. В теле позвонка гемангиомы обусловли вают многочисленные просветления, разделенные грубыми вертикально идущими костными балками. Тело позвонка вздуто. Мелкие просветления и змеевидные полоски могут определяться и в дуге пораженного позвонка.

В этих случаях очень важны компьютерные и магнитно-резонансные томо граммы, так как они дают возможность обнаружить внекостное развитие сосудистой сети (в частности, в позвоночном канале).

Существует большое число различных злокачественных опухолей костей и суставов. Одни из них характеризуются быстрым ростом и значительным разрушением костной ткани, другие развиваются сравнительно медленно и скорее отдавливают окружающие ткани, чем инфильтрируют их. Однако для всех злокачественных опухолей характерны прогрессирующее течение, усиливающиеся болевые ощущения, изменения в периферической крови (анемия, увеличение СОЭ), появление регионарных или отдаленных мета стазов.

Классическим признаком злокачественной опухоли является разруше ние костной ткани. На рентгенограммах в ней определяется дефект, чаше всего с неровными и нерезкими контурами. При этом, что очень важно для различения с воспалительным поражением, не возникает секвестров и отслоенного или бахромчатого периостита.

Своеобразной формой костной опухоли является о с т е о б л а с т о кластома (ее называют также г иг а нт окле т очной опухоль ю).

Она развивается в плоских костях, позвонках или эпиметафизе трубча той кости, характеризуется сравнительно правильной формой и резкой отграниченностью от окружающей костной ткани (рис. III.245). Во многих остеобластокластомах определяется крупноячеистый костный рисунок, что позволяет дифференцировать эту опухоль от других злокачественных ново образований.

Наиболее известной злокачественной костной опухолью является о с т е о г е нна я саркома. Она быстро растет и инфильтрирует кость.

на рентгенограммах проявляется как участок разрушения кости с неровными и нерезкими очерта ниями. По краям опухоли, где она смешает надкостницу, образуются обызвествленные выступы — пе риостальные козырьки. Для этой опухоли характерен игольчатый периостит, при котором перпенди кулярно к поверхности изъеденно го кортикального слоя располо жены множественные костные иг лы — спикулы.

Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество, поэтому часто в опухоли обнаруживают хаотически разбро санные очаги окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют об ласть деструкции (рис. III.246).

Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого — остеолитического. Од нако на границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение кортикаль Рис. III.244. Остеохондрома бедренной кости ного слоя, периостальные козырь Рис. HI.245. Большая опухоль в эпиметафизе большеберцовой кости — остеоли тический тип остеобластокластомы.

а — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции;

б — в боковой.

ки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие, поэтому больным нужно назначать рентгенологическое исследование органов груд ной полости.

Одним из сравнительно часто наблюдаемых вариантов злокачествен ных опухолей является с а ркома Юинга, исходящая из клеток кост ного мозга. На снимках она обусловливает группу деструктивных очагов, преимущественно в диафизарной части кости. Подчеркнем, кстати, что ло кализация опухоли имеет определенное дифференциально-диагностичес кое значение. Если для остеобластокластомы характерно распространение в эпифиз трубчатой кости, то для остеогенной саркомы — локализация в метафизе и прилежащей части диафиза, а для саркомы Юинга — в диафизе.

Коварство последней состоит в том, что клиническая симптоматика и де структивные очаги могут быть сходны с таковыми при гематогенном остео миелите. У больных отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, боли в конечнос ти. Однако при опухоли отсутствуют секвестрация кости и отслоенный пе риостит. Изменения надкостницы при опухоли Юинга именуют лукович ным, или слоистым, периоститом, при котором вдоль поверхности пора женной кости в несколько рядов расположены полоски обызвествленной надкостницы.

Выше была описана рентгенологическая картина генерализованного метастатического опухолевого поражения скелета. Однако нередко встре чаются о д ино ч ные или не мног очисле нные метастазы.

Они также бывают двух типов: остеолитические и остеобластические.

Рис. III.246. Остеогенная саркома (остеобластический тип) в метафизе и приле жащем отделе диафиза бедренной кости. Массивное костеобразование прикрыва ет деструкцию костной ткани. Видны периостальные «козырьки» и игольчатый периостит.

а — рентгенограмма в прямой проекции;

б — в боковой.

Первые обусловливают деструктивные очаги в кости. При вторых де струкция может быть незаметна, так как окружающий ее остеосклероз С НИМКа х костной ткани Ч™ "" вырисовываются лишь очаги уплотнения Природу поражения легко установить, если у больного в анамнезе была злокачественная опухоль или таковая обнаружена одновременно с метаста зом в кости. Если соответствующих данных нет, то ориентируются на луче вые симптомы. В пользу метастазов свидетельствуют множественность оча гов, их деструктивный характер, отсутствие секвестров и периостальной ре акции.

Особое значение приобрела остеосцинтиграфия. Повышенное накопле ние фосфорных соединений ""Тс в очаге поражения, свидетельствующее об активности обменных процессов, характерно для злокачественных ново образований. Важно, что радионуклидные признаки обнаруживают задол го, иногда за несколько месяцев, до четких рентгенологических симптомов деструкции кости.

9. ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

НАДПОЧЕЧНИКИ Существенную черту всякого организма, пока он живет, составляет скорее последовательность и координация процессов, нем архитектура инертной материи.

Джон Бернал Распознавание заболеваний эндокринных желез — одна из самых ярких страниц лучевой диагностики. С помощью лучевых методов врач определя ет изменения структуры железы и очаговые образования в ней. Более того, он может обнаружить и количественно оценить нарушения функции каж дой железы и «руководящих органов» гормональной иерархии — гипотала муса и гипофиза. Однако нельзя забывать, что основной показатель — уро вень гормонов в периферической крови — не всегда и не в полной мере от ражает состояние пациента, так как зависит не только от функции эндо кринных желез, но и от других регуляторных механизмов. В связи с этим при оценке результатов лучевых исследований необходимо учитывать анам нестические данные и клиническую картину болезни.

9.1. Лучевая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа расположена в передней области шеи впереди тра хеи. Она имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине долей, которые соединены перешейком. Иногда встречаются добавочные щитовидные железы (на шее, в области корня языка, в грудной полости), которые могут быть выяв лены с помощью лучевых методов, в особенности при сцинтиграфии.

На обычных рентгенограммах не получается отчетливого изображения щитовидной железы ввиду ее небольших размеров и незначительных разли чий в плотности по сравнению с окружающими тканями. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах железа вырисовывается достаточно четко: видны ее доли и перешеек, имеющие ровные закругленные контуры.

Ткань железы однородная, плотность ее, определяемая при денситометрии.

достигает примерно 100 HU. Хорошо видно отношение железы к трахее и кровеносным сосудам шеи.

Основными способами визуализации щитовидной железы являются ультразвуковое сканирование и сцинтиграфия.

Для проведения ультразвукового исследования не требуется специ альной подготовки, его можно выполнять многократно, исследование не имеет противопоказаний и не сопровождается осложнениями. Его проводят на приборах, работающих в реальном масштабе времени, специальными датчиками с частотой ультразвука порядка 5—7 МГц.

С целью всестороннего исследования производят серию продоль ных и поперечных сонограмм. В норме щитовидная железа выделяется как образование с однородной мелкозернистой структурой. Естествен ными маркерами ее служат трахея и общие сонные артерии. На про дольной сонограмме видны обе доли железы и перешеек между ними толщиной до 0,8 см (рис. 111.247). Каждая доля имеет форму овала.

Кпереди от нее вырисовываются кожа и подкожная жировая клетчат ка, а кзади — обшая сонная артерия или щитовидный хряш. При по перечном сканировании (см. рис. 111.247) железа определяется как симметрично расположенное относительно срединной линии образо вание, каждая доля которого образует овал. Между долями видны ли нейные эхоструктуры — отображение хрящей гортани. На поперечных сканограммах хорошо заметен также щитовидный хрящ, обусловли вающий две линейные структуры, которые образуют тупой угол. Кзади и несколько сбоку от каждой доли щитовидной железы находятся ок руглые эхонегативные фигуры, соответствующие общей сонной арте рии и латеральнее — яремной вене. Кпереди и сбоку от долей железы можно заметить овальные мелкоячеистые структуры грудино-ключич но-сосцевидных мышц.

Радионуклидное исыедование щитовидной железы проводят после пред варительной подготовки пациента. Подготовка состоит в исключении ве ществ, блокирующих железу (пищевые продукты и лекарственные вещест ва, содержащие йод и бром). Кроме того, больной должен явиться в радио нуклидную лабораторию натощак. Изображение железы получают путем п внутривенного введения 80—100 МБк " 'Тс-пертехнетата.

В норме на сцинтиграмме вырисовываются очертания всей щитовид ной железы в форме бабочки. Видны правая и левая доли и перешеек (рис. III.248). Размеры правой доли обычно несколько больше, чем левой: 3—6 см в длину и 2—3 см в ширину. Наружные контуры железы выпуклые. Плотность изображения выше в центральных отделах долей, поскольку там больше масса железистой ткани, а к периферии она уменьшается. Встречаются многочисленные вариации в величине долей железы и в отображении перешейка. Пирамидальная доля, отхо дящая от перешейка вверх, выявляется редко.

Рис. III.247. Сонограммы щитовидной железы при продольном (а) и поперечном (б) сканировании и схемы к ним.

I — мягкие ткани передней поверхности;

2 — щитовидная железа;

3 — общая сон ная артерия;

4 — трахея.

9.2. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы Состояние йодного обмена и функцию щитовидной железы оценивают посредством радионуклидных исследований. Как известно, щитовидная железа выполняет три главные функции: 1) захват йодидов из крови;

2) син тез йодсодержащих тиреоидных гормонов;

3) выделение этих гормонов в кровь.

Первые две функции изучают с помощью радиометрии железы, третью Рис. III.248. Сцинтиграмма нормальной щитовидной железы.

функцию, а также содержание в крови гормонов, регулирующих деятель ность щитовидной железы,— путем радиоиммунологического анализа.

В организм человека йод поступает с пищей и водой. Всасываясь в кишечнике, неорганические соединения йода быстро распределяются во всех тканях и водной среде организма. Щитовидная железа обладает спо собностью улавливать йодиды из циркулирующей крови. В железе проис ходит окисление йодидов с образованием атомарного йода. В дальнейшем осуществляется йодизация тиреоглобулина, в результате чего образуются тиреоидные гормоны: трийодтиронин (Т ) и тетрайодтиронин, или тирок } син (Т ). Оба гормона откладываются в виде инфрафолликулярного кол лоида.

Таким образом, внутритиреоидный этап йодного обмена состоит из двух фаз: неорганической (захват йодидов из крови) и органической (образова ние тиреоидных гормонов). Для суммарной оценки этого этапа пациенту дают натощак раствор йодида натрия в воде. Радионуклидом является '"I активностью 500 кБк. Гамма-излучение йода, поглощенного щито видной железой, регистрируют с помощью радиометра. При этом сцинтилляционный датчик располагают в 30 см от передней поверх ности шеи. При такой геометрии счета на результаты не влияют глуби на залегания железы и ее неодинаковая толщина в разных отделах.

Измерение интенсивности излучения над щитовидной железой прово дят через 2, 4 и 24 ч после приема РФП. Полученные данные сравнивают с б е а В Н О С ВВеДеННОГ Ор Г а НИЗ М п р1 им а»х з а, 00 % ° " Реактивного йода, которую На результаты исследования внутритиреоидного этапа йодного обмена значительное влияние оказывают прием больными препаратов содержа щих иод (раствор Люголя, рентгеноконтрастные йодсодержащие средства морская капуста) и бром, употребление гормональных (тиреоидине гормо ны, гормоны гипофиза, надпочечников, половых желез) и антитиреоидных (перхлорат калия, мерказолил и др.) препаратов. У больных, принимавших какие-либо из указанных препаратов, тест захвата осуществляют лишь через 3—6 нед после их отмены.

Из щитовидной железы Т и Т поступают в кровь, где соединяются с 3 особым транспортным белком - тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ).

Это препятствует разрушению гормонов, но одновременно делает их неак тивными. Только небольшая часть тиреоидных гормонов (около 0,5 %) циркулирует в крови в свободном, несвязанном состоянии, но именно эти свободные фракции Т, и Т, обусловливают биологический эффект. В перифе рической крови Т в 50 раз больше, чем Т. Однако в тканях больше Т, так 4 3 как часть его образуется на периферии из Т путем отщепления от него одного атома йода.

Выведение тиреоидных гормонов в кровь, их циркуляция в организме и подведение к тканям составляют транспортно-органический этап йодного обмена. Его изучение обеспечивает радиоиммунологический ана лиз. С этой целью у пациента утром натощак берут кровь из вены лок тевого сгиба (у женщин — в первую фазу менструального цикла).

Все исследования проводят с помощью стандартных наборов реа гентов, т.е. in vitro. Благодаря этому стало доступно обследование детей, беременных, кормящих матерей, нетранспортабельных пациен тов, больных с лекарственной блокадой щитовидной железы.

Радиоиммунным методом определяют содержание в крови общего и свободного Tj, общего и свободного f<, ТСГ, антител к тироглобулину.

Кроме того, таким же образом устанавливают уровень тиротропина и тиролиберина.

Тиротропин — гормон, выделяемый тиреотропными клетками (тирео тропоциты) передней доли гипофиза. Выброс тиротропина в кровь приво дит к усилению функции щитовидной железы, что сопровождается по вышением концентрации Т и TY В свою очередь указанные тиреоидные гормоны тормозят выработку гипофизом тиротропина.

Таким образом, между функционированием щитовидной железы и ги пофиза имеется обратная гормональная связь. Вместе с тем тиротропин стимулирует образование тиролиберина — гормона, вырабатываемого в ги поталамусе. В то же время тиролиберин стимулирует тиреотропную функ цию гипофиза.

Тироглобулин является основным компонентом коллоида фолликулов щитовидной железы. В крови здоровых людей тироглобулин циркулирует в небольших количествах - в концентрации 7-60 мкг/л. Концентрация по вышается при различных заболеваниях щитовидной железы: тиреоидите, токсической аденоме, диффузном токсическом зобе. Однако наибольшее значение имеет определение этого гормона у больных раком железы. При недифференцированном раке содержание тироглобулина в крови не повы шается, тогда как дифференцированные формы опухоли обладают способ ностью продуцировать большое количество тироглобулина. Особенно зна чительно увеличивается концентрация тироглобулина при появлении мета стазов дифференцированного рака щитовидной железы.

9.3. Клинико-радиологические синдромы и диагностические программы при заболеваниях щитовидной железы Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо опреде лить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндо кринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следую щие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной же/1езы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический);

2) токсический узловой зоб (токсичес кая аденома щитовидной железы);

3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе;

4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе;

5) гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с раз граничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радио иммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови Повышенная концентрация Тл и Тз характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находя щегося в свободном состоянии в крови — СТ ). Нормальная концентрация Т в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже 70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипер тиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т является его не связанная часть, определение ее концентрации важно для установления ак тивности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ в крови исче зающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тирокси на, уменьшение содержания СТ указывает на гипотиреоз, а увеличение — на гипертиреоз.

Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т. Определяют общий Т] и свободный Тз (CTj). В норме содержание Т составляет 1,3— 9,5 нмоль/л, СТ — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин харак терно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содер жании Т более достоверны, но определение концентрации Т позволяет 4 выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Т -тиреотокси коз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси козом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации Т, отмечается уменьшение содержания Т. В подобных слу чаях диагностируют «синдром низкого уровня 7>. Он развивается при раз личных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек злока чественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных'вмеша тельствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т< и Т,, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эст рогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдает ся при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Осо бую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель /ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипер тиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транс портных белков. Предложен также ряд других индексов Среди них «интег ральный индекс» (ИИ): ИИ=(СТ)+СТ4)/СТТГ, где СТ5 - нормированное значение уровня общего Тз (2,38 нмоль/л • 100 %);

СТ, - нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СТТГ - норми рованное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). По данным С.Л.Моро зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн.

ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед., гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед.

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответст вующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь, что сказать.

Л.Сухоруков Чему-нибудь да научила Детей своих природа-мать:

Кто ничего создать не может, Умеет тот критиковать.

Д.Р.Лоуэлл Начинающий исследователь маститому ученому: «Гово рят, что гениальность — это тоже болезнь?» — «Возмож но. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы».

«Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего, кроме собственного ума!» — «Да, очень многие в наше время начинают с нуля...» Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-уз ловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, уси ленной или ослабленной.

На ашограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щито видная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенноеть ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более гру Рис. III.249. Сцинтиграммы щитовидной железы.

а — нормальная железа;

б — диффузное увеличение железы;

в — «холодный» узел в железе (х);

г — «горячий» узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накап ливает РФП.

бые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (рис. III.249). Контуры железы всегда выпуклые.

Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаго вые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже уве личена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («з а г у д и н н ы й з о б»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и осо бенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухоле вого образования в средостении.

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое скани рование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП — «холодный» очаг. Субстратом же «горячего» очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен Ра3 ВаНИе ПРИ К0Т Р0М н а б л ю д а е т с я сико°за ° ' ° циническая картина тиреоток Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тирео иднои ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко котированный узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает «горячий» очаг (см. рис. III.249). При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало Доказа тельством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введе ния тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех ос тальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест «подавле ния». Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза — тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Тз или Т,. Если функция железы и узлового образования в ней зависит от гипофи за, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, сни жение накопления РФП. В то же время автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоид ных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встре чаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, а д е но мы, у з лы при не к о т о р ых фо р ма х коллоид ног о зоба, участ ки ог ра ниче нног о тиреоидита, руб цовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в ко тором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. «холод ный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования ус тановить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на с о л ид ные, к ис т о з ные и с ме ша нные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жид ким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования.

К и с т а определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. III.250).

Фо л л и к у л я р н а я а де нома выглядит как образование пра вильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой не однородностью структуры (рис. III.251). Очертания аденомы обычно ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности;

в таких случаях может быть виден пониженный по эхо генности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоид ной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает учас ток низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими допол нительными структурами внутри.

Рис. III.250. Сонограммы щитовидной железы, а — киста;

б — аденома.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной же лезе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовыва ется как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интер претации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхо генностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участ ки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка.

Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза: первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. При пе р в ич но м гипоти р е о з е нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при в т о р и ч н о м снижена тирео тропная функция гипофиза. Тре т ичный г и по т ир е о з вы зван угнетением деятельности ги поталамуса. Наконец, й о д д е фи ц и т н ый г ипо т ир е о з развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде.

В дифференциальной диа гностике первичных и вторичных гипотиреозов решающей являет ся проба с тиролиберином. При ее проведении дважды определяют уровень тиротропина в крови — до и через 30 мин после быстрого Рис. III.251. Цветное допплеровское кар- внутривенного введения тироли тирование щитовидной железы. Аденома. берина. В случае нормального функционирования гипофиза кони™™..

Т р о т р о и и а п о д тиролиберина возрастает на 15°» Т Г п " " сиянием п е р в и ч н о м концентрация тиротропина увеличивает!, к "" гипотиреозе Л е е ЧСМ Э 25 м Е д / л П И в т о ричном гипотиреозе стимуляция типп f? " ' Р " Р И М В ЫЗ ЫВ а е т о т в е т н о й е акции гипофиза, т.е. концентрация ™^ " ° "' Р " ПИНа В В р е м я д а н н о й п о б ы не меняется. При третичном ™п типе^^° ° Р О С В а ННО М с муса, резервные возможностиТипоГ· " поражением гипотала 0 н шзю этому проба с тиролиб^рином по^ш^Т™" "* ™ ™· ™" Н О р Ма л ь н у ю и л и с л е г к а шенную реакцию - так же как в норме "°« И т с я а в т о ричном гипотиреозе повышаю™' в 2 pLa и'бТее" — · ^ " чени^ТГГт^ТрТжТеТнТ^^^^^^ жизни ребенка не начата заместительная гормональная терапия^ то неиз бежна умственная отсталость вплоть до идиотизма. Вот поче'му в некоторых странах, в которых высок уровень врожденных гипотиреозов, имеются про граммьг обследования всех новорожденных на наличие первичного гипоти реоза. С этой целью сразу после рождения ребенка у него берут одну каплю крови и определяют в ней концентрацию тиротропина. Если она большая то это свидетельствует в пользу гипотиреоза. Простейшая схема дифферен циальной диагностики гипотиреозов приведена ниже.

9.4. Аденома паращитовидной железы Паращитовидные железы контролируют весь обмен кальция в организ ме. Гиперфункция одной или обеих желез ведет к первичному гиперпарати реоидизму. Уровень паратгормона в крови определяют радиоиммунным способом. Это очень чуткая реакция, которая дает возможность констати ровать гиперпаратиреоидизм до появления изменений в костях, обнаружи ваемых по рентгенограммам. Примерно в 80 % случаев гиперпаратирео идизм связан с развитием одиночной аденомы паращитовидной железы.

Вторичный гиперпаратиреоидизм обычно объясняется гиперплазией обеих желез при хронических заболеваниях почек.

Основная задача специалиста в области лучевой диагностики заключа ется в обнаружении аденомы паращитовидной железы. Это можно осу ществить с помощью сонографии, компьютерной или магнитно-резо нансной томографии и сцинтиграфии.

На сонограммах типичная аденома хорошо очерчена и дает изображение пониженной эхогенности. Она определяется между заднелатеральным краем щитовидной железы и общей сонной артерией. Размеры аденомы обычно до 1,5 см.

Для радионуклидного обнаружения аденомы необходимо ввести два 20| м РФП: Т1-хлорид и "'Тс-пертехнетат. Сцинтиграфическое изображение с пертехнетатом «вычитают» из изображения, полученного на серии сцинти грамм с таллием.

Повышенная функция паращитовидных желез ведет к нарушению ми нерального обмена, в первую очередь кальциевого. У больного развивается гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена). Она имеет яркую рентгенологическую картину. На обычных рентгенограммах опре деляется системный остеопороз. К нему постепенно присоединяются рас слоение и истончение кортикального слоя костей. Возможно появление одиночных и множественных кист в разных отделах скелета. Нередко по снимкам удается различить тени камней в почках.

9.5. Заболевания надпочечников Лучевые методы оказывают существенную помощь клиницисту в рас познавании поражений надпочечников. На обзорных рентгенограммах эти железы не видны. Только в тех случаях, когда болезнь Аддисона связана с туберкулезным поражением надпочечников, в последних иногда заметны мелкие отложения извести. В связи с этим наиболее простым методом лу чевого исследования является сонография. Отметим лишь, что нормальные или слегка увеличенные надпочечники на сонограммах вырисовываются далеко не всегда.

На компьютерных томограммах надпочечник можно обнаружить как об разование, находящееся над верхним полюсом почки и несколько кпереди от него. Нормальная железа обусловливает небольшое образование овальной или треугольной формы с прямыми или выпуклыми контурами. Опухоль приводит к его увеличению и деформации (рис. III.252). Компьютерные то мограммы позволяют выяв лять опухоли диаметром всего 0,5—1,0 см. Еще более чувствительным методом считается МРТ, особенно при констатации гиперпла зии коры надпочечников (при сонографии и КТ ги перплазия регистрируется лишь у половины больных).

Разработана также сцин тиграфия надпочечников.

Ее осуществляют посредст вом внутривенного введе ния ""'Tc-MIBG. Нормаль ный надпочечник образует очаг накопления РФП над верхним полюсом почки.

Эту методику применяют редко ввиду значительно больших диагностических возможностей КТ и МРТ.

Рис. III.252. Фрагмент компьютерной томо Однако она полезна при граммы брюшной полости на уровне надпочеч дифференциации гиперпла- ников. Опухоль (х) левого надпочечника.

зии и опухоли надпочечни- 1 — левая почка;

2 — аорта;

3 — поджелудочная железа;

4 — печень;

5 — тонкая кишка;

6 — селе ка. При аденоме увеличен зенка.

один надпочечник, в кото ром накапливается большое количество РФП, тогда как функция второго подавлена. При нодулярной ги перплазии также увеличен и хорошо концентрирует РФП один надпочечник, а второй имеет небольшие размеры и слабо накапливает РФП.

Нарушение функции надпочечников проявляется различными клини ческими синдромами и характеризуется специфическими лабораторными данными (синдром Иценко—Кушинга, синдром Конна — первичный аль достеронизм, симптоматическая гипертензия на почве развития феохромо цитомы). Органической основой синдрома Иценко—Кушинга чаще всего бывает двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (преимущественно вследствие возникновения аденомы гипофиза), а синдрома Конна — гипер плазия или опухоль (обычно доброкачественная аденома надпочечника).

Соответственно строится тактика лучевого обследования, в которой веду щее место занимает КТ.

Из изложенного ясно, что при синдроме Иценко—Кушинга исследова ние нужно дополнить рентгенографией, КТ или МРТ области турецкого седла в поисках аденомы гипофиза. Кроме того, при этом синдроме выпол няют рентгенографию скелета. В молодом возрасте отмечается замедление роста костей Вследствие нарушения минерального обмена возникает сис темный остеопороз. Нередки переломы ребер и тел позвонков, а также асеп тические некрозы костей.

Исследование венозной крови на содержание надпочечниковых гормонов выполняют методом катетеризации надпочечниковых вен трансфемораль ным доступом с последующей контрастной венографией и забором образцов крови из этих вен и нижней полой вены. Процедура имеет инвазивный ха рактер и технически сложна, производят ее в ангиографическом кабинете.

Тестирование венозной крови — достаточно надежный тест для разграни чения одно- и двусторонней гиперплазии и аденомы, а также интра- и экстраадренальной локации феохромоцитомы.

В надпочечниках часто выявляют метастазы рака. Печальное первенст во здесь принадлежит раку молочной железы и легких, что надо учитывать при клинико-лучевом обследовании больных.

10. ЛОР-ОРГАНЫ. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА Как великий художник, природа умеет и с небольшими средствами достигать великих эффектов.

Генрих Гейне Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух, гортани, органа слуха, а также глаза и глазницы завоевало полное призна ние в клинике уже в первые годы после открытия рентгеновского излуче ния. Это тем более очевидно сегодня, когда «вступили в свои права» такие лучевые методы, как сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. Лучевая диагностика стала необходимой со ставной частью клинического обследования больных в оториноларинголо гической и офтальмологической клиниках.

10.1. Полость носа и околоносовые пазухи Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе. Она разделена пополам перегородкой, составленной вертикальной пластинкой решетчатой кости и сошником. Заднее отверстие носовой полости сошник делит на две части — хоаны. Переднее отверстие носовой полости — так на зываемое грушевидное отверстие — образовано костями верхней челюсти и сверху замыкается носовыми костями. Вокруг полости носа располагаются парные околоносовые, или придаточные, пазухи. Они сообщаются с носо вой полостью при помощи ходов, или каналов, выстланы слизистой обо лочкой и в нормальных условиях заполнены воздухом, вследствие чего хо рошо видны на рентгенограммах как светлые и четко ограниченные обра зования (рис. 111,253).

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.