WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«ЛИНДЕНБРАТЕН Леонид Давидович - действи тельный член РАЕН, Почетный член Россий ской и ряда зарубежных радиологических Ассо циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор ...»

-- [ Страница 6 ] --

Синдром портальной гипертензии. Термином «портальная гипертензия» обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают н а д п е ч е н о ч н у ю блокаду, когда гипертензия обусловлена нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тром боза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констрик тивного перикардита, в ну т р ипе ч е но ч ну ю блокаду, глав ным образом при циррозе печени, и по д пе ч е но ч ну ю блока д у, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ство ла самой воротной вены.

Тактика обследования такого рода больных приведена на схеме.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с суль фатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в ворот ную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.

Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зави сят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследо вание проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабиль ных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реани мационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном опера тивном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех случаях придерживаются следующей схемы (см. с. 342).

Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения сочетанного торакоабдоминального повреждения;

могут быть выявлены также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого, пневмония.

Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа, перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гема том, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффектив нее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, ко торый, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюш ной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является «чутким» методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки.

В последнее время показаны большие возможности спиральной компью терной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2—5 % рас твора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томо грамм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиогра фии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, на пример введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию кровоточащего сосуда.

5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находит ся справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Общая длина железы 12—15 см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), диаметр которого Рис. HI.147. Сонограмма нор мальной поджелудочной желе зы и схема к ней.

1 — передняя брюшная стенка;

2 — желчный пузырь;

3 — левая доля печени;

4—6 — соответст венно головка, тело и хвост поджелудочной железы;

7 — се лезеночная вена;

8 — нижняя полая вена;

9 — верхняя брыже ечная артерия;

10 — аорта;

11 — тело позвонка.

обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадца типерстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (сантори ниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений — паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом пан креатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные призна ки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раз двигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки:

она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее при обретает форму «перевернутой тройки» (симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут выявляться инфильт раты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и ниж ней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры: верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно не сколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелу Рис. III.148. Компьютерная томограмма нормальной поджелудочной железы.

I — правая доля печени;

2 — левая доля;

3—5 — соответственно головка и хвост под желудочной железы;

6 — брюшная аорта;

7 — верхний полюс левой почки;

8 — селе зенка.

дочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у '/3 пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное доппле ровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений.

Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных про цессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.

Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. 111.148). Ее про странственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и состав ляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжей ки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией яв ляется возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введе нием контрастных вешеств. МРТи сцинтиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) явля ется важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной же лезы и в некоторой степени ее паренхимы (рис. III. 149). Этот метод позволя ет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключи тельно важно при составлении плана хирургического лечения, а также вы явить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.

Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных опухолей железы и в некото рых случаях для уточнения ха рактера оперативного вмеша тельства. Контрастируют чрев ный ствол и верхнюю брыже ечную артерию.

Интервенционные методы при исследовании поджелудоч ной железы включают тонко игольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается ис следовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрес кожного дренирования осу ществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибега- Рис. III. 149. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Контрастное вещество ют к внутреннему дренирова равномерно заполнило проток поджелудоч нию псевдокисты поджелудоч ной железы и его ветви.

ной железы в желудок или ки шечник. Это дает возможность избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелу дочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.

5.3.1. Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы Ос т рый па нкре а т ит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частнос ти, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным обра зом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографи ческого исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить ос т рый от е чный панкреат ит, при котором наблюдается увели чение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и г е мо р р а г ич е с к и-н е крот иче с ку ю форму панкреатита, при которой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение кон трастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить ос ложнения панкреатита — образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визу ализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.

При х р о н и ч е с к о м па нк р е а т ит е результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной (при фиброзной форме пан креатита). Хорошо диагности руются даже мелкие отложе ния извести и конкременты, а также псевдокисты. На ком пьютерных томограммах очер тания поджелудочной железы неровные и не всегда четкие, плотность ткани неоднородна.

Абсцессы и псевдокисты обу словливают участки понижен ной плотности (5—22 HU). До полнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ (рис. III. 150). На пан креатограммах обнаруживают деформацию протоков, их рас ширения, сужения, незаполне ние, проникновение контраст ного вещества в псевдокисты.

Обследование пациентов с Рис. III. 150. Эндоскопическая ретроградная подозрением на опухоль под панкреатограмма. Хронический панкреатит.

желудочной железы начинают с Значительное расширение протока поджелу сонографии. Опухоль вызывает дочной железы и его ветвей.

увеличение какой-либо части I — тень дуоденоскопа;

2 — проток поджелу железы, чаще всего ее головки.

дочной железы.

Контуры этого отдела стано вятся неровными. Сам опухо левый узел виден как однород ное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пу зыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обна ружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных призна ков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, не ровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли (рис. 111.151, III.152). Можно устано вить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфа тических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудоч ной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютер ных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо го отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков (рис. III.153).

Рис. III.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Pax поджелудочной железы.

I — печень;

2 — желчный пузырь;

3 — правая почка;

4 — опухоль поджелудочной железы;

5 — желудок;

6 — брюшная аорта;

7 — селезенка.

Рис. Ш.152. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвос та поджелудочной железы.

Рис. III. 153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудоч ной железы. Опухоль аызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока поджелудочной железы в ее головке.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помо щью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные фи зиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизуюшие основные группы пищевых полимеров. Во-вто рых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина.

Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регуля тором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается -клетками поджелу дочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей:

биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Ин сулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется.

Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудоч ной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С по мощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация ин сулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повы шается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еше больше угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсули ном, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.

5.4. Селезенка Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет оценить разме ры органа, если его удается увидеть, и выявить в нем обызвествления.

Сонография — первичный метод исследования селезенки. С ее помо щью определяют размеры и форму органа, характер его контуров, струк туру паренхимы. Важным назначением сонографии является диагностика спленомегалии — одного из частых симптомов заболевания крови. Доста точно четко видны опухолевые узлы и метастазы, которые могут быть либо гипо-, либо гиперэхогенными. Этот метод дает возможность обнару жить подкапсульные разрывы селезенки, нередко наблюдающиеся при травмах живота.

Более детальная информация о состоянии селезенки может быть полу чена с помощью КТ. Данный метод характеризуется не только большим ко личеством выявляемых деталей строения органа. При введении контраст ного вещества он способствует дифференциальной диагностике объемных поражений. МРТ в отличие от КТ позволяет лучше диагностировать диф фузные инфильтративные изменения в селезенке, которые возникают, на пример, при лимфомах.

Ангиографию крайне редко используют в диагностике заболеваний селе зенки. Для диагностики портальной гипертензии иногда применяют пря мое введение контрастного вещества в пульпу селезенки, т.е. выполняют спленопортографию. При наличии соответствующего оборудования можно получить изображение селезеночной вены в венозную стадию артериогра фии, т.е. осуществить непрямую спленопортографию.

6. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Познание болезни есть уже половина лечения.

М.Я.Мудров Трудно представить современную урологическую клинику без лучевых исследований. В сущности именно благодаря им урология стала одной из самых точных медицинских дисциплин. Этому не приходится удивляться, так как лучевые методы позволяют врачу детально изучить как морфоло гию, так и функцию органов выделения и обнаружить в них патологичес кие изменения на ранних стадиях развития.

Показания к лучевым исследованиям весьма широки. Их назначают каждому больному, у которого предполагают повреждение или заболевание почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. Назначе ние осуществляет лечащий врач., Руководитель лучевого отделения или врач — специалист в области лу чевой диагностики выбирает методики исследования и последовательность их применения. Квалифицированные урологи, как правило, хорошо подго товлены по лучевой диагностике повреждений и заболеваний почек и моче вых путей и могут в контакте с радиологом сами устанавливать порядок и объем лучевых исследований.

6.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы Изображение почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы может быть получено с помощью всех основных лучевых методов.

Сонография. В связи с безвредностью и высокой информативностью со нографии в большинстве случаев с нее начинают обследование больного в урологической клинике. Для исследования почек, надпочечников и тазовых органов используют обычные трансабдоминальные датчики. Кроме того, для исследования предстательной железы и проксимальной уретры следует при менять трансректальный датчик, а для исследования задней стенки мочевого пузыря — трансвагинальный датчик. С целью ультразвуковой визуализации стенок мочевого пузыря используют специальный трансуретральный датчик.

Для изучения кровотока в почке и интенсивности перфузии применяют цветное доппперовское картирование и ультразвуковую ангиографию.

Сонографию почек проводят в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, косой, поперечной. В любой проекции детектор после довательно перемещают на 1 — 1,5 см, рассматривая получаемые изо бражения и производя необходимые измерения. Нормальная почка на сонограмме отображается как овальное образование с неоднородной эхогенностью (рис. III. 154). Вокруг почки располагается относительно светлая зона невысокой эхогенности, соответствующая жировой клет чатке. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая вырисовывается как непрерывная светлая полоска шириной 1 — 1,5 мм.

Корковое и мозговое вещества обусловливают темную область шири ной около 15 мм. В этой области заметны лишь мелкие эхопозитивные включения — нежная структура органа. Эхонегативные участки в па ренхиме — это почечные пирамиды. Каждая из них имеет диаметр 5— 9 мм. В центральную часть почки проецируется чашечно-лоханочный комплекс в виде сгруппированных эхопозитивных образований, среди которых иногда выделяются заполненные жидкостью чашечки как не большие округлые затемнения. Лоханка может быть различима при по перечном сканировании в виде двух эхопозитивных полосок или овального образования.

Проксимальная часть почечной артерии при сонографии обычно видна со стороны передней брюшной стенки. Остальные отделы артерий опреде Рис. III. 154. Сонограммы нормальной поч ки.

а — продольное сканирование со стороны спины: I — паренхима почки, 2 — чашеч,. но-лоханочный комплекс;

б — секторное I сканирование.

ляются не всегда из-за скопления газа в кишечнике. Однако исчерпываю щие сведения о почечном кровотоке можно получить лишь при допплеров ском картировании, особенно с применением энергетического допплера.

Мочевой пузырь, наполненный жидкостью, со стороны передней брюшной стенки выделяется на сонограммах как овальное образование с дугообразными четкими контура ми, лишенное каких-либо эхо структур. Опорожненный моче вой пузырь на сонограммах не различим. Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря и в норме также имеет ровные очер тания. Ткань железы представле на сплошным чередованием эхо негативных участков с мелкими точечными и линейными струк турами (рис. III. 155). Длина же лезы 2,5—4 см, переднезадний размер ее 1,8—2,5 см, попере чный — 2,7—4,2 см. Достаточно четко выделяется капсула желе зы. При внутриполостном ульт развуковом исследовании через прямую кишку достигается более Рнс. Ш.155. Сонограмма нормальной четкое изображение предстатель предстательной железы. Над железой — ной железы и семенных пузырь изображение мочевого пузыря (х).

Рис. III. 156. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей и схема к ней.

I — правая почка;

2 — левая почка;

3 — контур большой поясничной мышцы.

ков, причем можно измерить расстояние до железы, ее периметр, размеры, объем и при необходимости использовать устройство, способствующее точ ному наведению иглы для пункции и биопсии.

Обзорная рентгенограмма области живота. Многим урологическим боль ным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют об зорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо под готовить — очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследова ния. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключе ние составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обсле довать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения (рис. Ш.156).

Почки на всем протяжении вьщеляются на обзорном снимке далеко не всегда, приблизительно у 60—70 % обследуемых. В норме они выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне Thxn—Ln слева и Ь—Lin справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к средин ной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбу хание наружного контура (так называемая горбатая почка). Мочеточ ники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны. Мо чевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии — выявление конкрементов, обызвествлений и газа.

Внутривенная урография. Это одно из основных рентгенологических ис следований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы.

Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентри ровать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 20—60 мл одного из уротропных контрастных веществ — ионных или, что более предпочтительно, нейонных. В течение первой минуты после внутривенной инъекции делают 1—2 снимка, на ко торых отображается нефрографическая фаза выведения препарата. Для улучшения визуализации почечной паренхимы рекомендуется в это время произвести линейную томографию, т.е. получить нефротомограмму. В от сутствие противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) больному выполняют абдоминальную компрес сию. Это приводит к задержке мочи и контрастного вещества в почечной лоханке и мочеточнике. На выполненных через 4—5 мин урограммах полу чается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников (рис.

III.157). Затем компрессию снимают и производят несколько отсроченных снимков — через 10—15 мин, иногда через 1—2 ч. Одновременно выполня ют, также по показаниям, томограммы, прицельные рентгенограммы, в том числе мочевого пузыря. При подозрении на нефроптоз (опущение почки) получают рентгенограммы как в горизонтальном, так и в вертикальном по ложении больного.

При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, на пример, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют инфу зионную урографию. При этом больному медленно, посредством системы для капельного вливания жидкостей, внутривенно вводят большое количе ство контрастного вещества (до 100 мл) в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения контраста делают снимки. Следует подчеркнуть, что урофафия — в основном метод морфологического исследования. О функции почек она позволяет получить лишь самое общее представление и в этом отношении значительно уступает радионуклидным методикам (см. далее).

Почки на урофаммах выглядят так же, как на обзорном снимке, но тень их несколько интенсивнее. Величина и особенно форма чашечек и лоханок весьма разнообразны. Обычно выделяются три большие ча шечки: верхняя, средняя и нижняя. От вершины каждой из них отхо дят малые чашечки. В каждую малую чашечку вдаются один или не сколько почечных сосочков, поэтому ее наружный контур вогнутый.

Большие чашечки сливаются в лоханку. Как указывалось выше, вели чина и форма лоханки в норме разные: от ампулярной лоханки со сла боразвитыми чашечками до узкой лоханки с удлиненными чашечками Рис.. 157. Урограмма и схема к ней. В правой почке две лоханки, удвоение проксимального отдела правого мочеточника.

(ветвистый тип лоханки). Однако в любом случае очертания нормаль ной лоханки ровные и резкие. Ее контуры плавно переходят в очерта ния мочеточника, который образует тупой угол с осью лоханки.

Мочеточник обусловливает тень в виде узкой полосы. В норме в связи с сокращениями и расслаблениями цистоидов эта полоса местами прерыва ется. Брюшная часть мочеточника проецируется почти параллельно позво ночнику, тазовая часть накладывается на тень подвздошно-крестцового со членения, затем описывает выпуклую кнаружи дугу и переходит в короткий интрамуральный отдел.

Мочевой пузырь дает тень в форме поперечно расположенного овала, нижний контур которого лежит на уровне верхнего края лонных костей.

При урографии тень пузыря достигает средней интенсивности, контуры ее ровные. Контрастное вещество можно ввести в мочевой пузырь через моче испускательный канал (эту методику называют цистографией). Тогда тень пузыря становится очень интенсивной. В случае отсутствия в пузыре пато логических образований (камни, опухоли) тень его совершенно однородна.

Показаниями к цистографии является травматическая или послеопераци онная мочевая экстравазация, подозрение на дивертикул пузыря и пузыр но-мочеточниковый рефлюкс.

В момент мочеиспускания контрастное вещество поступает из мочево го пузыря в уретру. Съемка в процессе мочеиспускания получила название «микционная цистоерафия». Она позволяет получить изображение моче испускательного канала (уретрография). Однако более четкое изображение уретры получают, вводя контрастное вещество ретроградно, через ее на ружное отверстие. При этом внутреннее отверстие уретры блокируется вве денным в нее катетером с баллоном (ретроградная уретрография). С помо щью уретрографии удается диагностировать стриктуры уретры, опухоли, дивертикулы, травматические повреждения мочеиспускательного канала.

Основными преимуществами внутривенной урографии являются до ступность, низкая стоимость, неинвазивность, возможность изучить струк туру чашечно-лоханочной системы и выявить обызвествления различного характера. С ее помощью можно также в известной степени судить об экс креторной функции почек. Недостатками урографии являются ограничен ные сведения о структуре паренхимы почек и околопочечных пространств, отсутствие данных о функциональных параметрах мочевыделения, невоз можность выполнить процедуру при недостаточности функции почек и, на конец, применение при этом исследовании йодистых препаратов и ионизи рующего излучения. Урография противопоказана при выраженной недоста точности деятельности сердца, печени, почек и непереносимости йодистых препаратов.

Прямая пиелография. Выделительная урография в большинстве случаев обеспечивает изучение чашечно-лоханочной системы. Однако у отдельных больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если не обходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится произво дить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пи елография), или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку (ан теградная пиелография). На полученных рентгенограммах (рис. III.158) хо рошо видны все детали строения чашечек и лоханки, можно обнаружить незначительные изменения их контуров и формы. Ограниченное примене ние прямой пиелографии связано с необходимостью катетеризации моче вых путей и опасностью их инфицирования. Это исследование противопо казано при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях, а также при макрогематурии.

Ангиография почек. Различают общую и селективную артериографию почек. В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных арте рий. Если из-за окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента катетеризация аорты через бедренную артерию невозможна, при бегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным проколом. Через пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в про свет аорты под давлением вводят 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества и производят серию рентгенограмм.

На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отхо дящих от нее крупных ветвей, в том числе почечных артерий (ранняя арте риальная фаза), затем — тень мелких внутриорганных артерий (поздняя ар териальная фаза), далее — общее увеличение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, нако нец, изображение чашечек и лоханок, так как контрастное вещество выде ляется с мочой.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне L, или диска между ним и L. Диаметр стволовой части почечной артерии Рис. Ш.158. Восходямын (ретроградная) пиелограмма и схема к ней. В мочеточ ники введены катетеры, контрастировав чашечно-лоханочная система почек.

1 — почечный сосочек;

2 — перешеек малой чашечки;

3 — перешеек большой ча шечки;

4 — лоханка.

составляет '/3—/4 поперечника аорты на этом уровне, длина правой арте рии — 5—7 см, а левой — 3—6 см. Контуры артерий ровные, тень их одно родная и интенсивная. Более детальное изучение почечных сосудов воз можно при их селективном контрастировании. Катетер устанавливают не посредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят кон трастное вещество. На артериограммах регистрируют все отмеченные выше фазы контрастирования почек. При необходимости выполняют прицель ные рентгенограммы (рис. III. 159). Почечную артериографию производят при подозрении на реноваскулярную гипертонию (атеросклероз, артериит почечной артерии) и планировании операций по поводу аномальной почки. Артериографию выполняют также в качестве первого этапа при внутрисосудистых вмешательствах, таких как баллонная дилатация, эмбо лизация, установление стента. Как и при других видах ангиографии, при контрастном исследовании почечных сосудов предпочитают использовать технику дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). С целью выпол нения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней полой вены (рис. III.160).

Компьютерная томография. КТ значительно расширила рамки морфо логического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки у Рис. III. 159. Прицельная артериограмма левой почки. В нижнем отделе почки ар терии раздвинуты, огибают кисту.

Рис. III. 160. Селективная флебограмма левой почки. Нормальная картина стро ения вен и оттока крови в нижнюю полую вену.

Рис. Ш.161. Компьютерная томограмма почек. Четко отображаются паренхима и синусы почек (указаны стрелками).

людей любого возраста. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями (рис.

III. 161). В переднемедиальном отделе этого овала на уровне L,—L вы M рисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные ар терии и вены. Для улучшения визуализации почечной паренхимы и дифференциальной диагностики объемных образований производят уыыенную КТ.

В настоящее время КТ является наиболее информативным методом выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке.

С ее помощью определяют стадию злокачественных опухолей почек.

Метод обладает высокой точностью в диагностике конкрементов (в том числе рентгенонегативных), обызвествлений паренхимы и патологических образований, в распознавании околопочечных, периуретеральных и тазо вых процессов. КТ эффективна также при распознавании травматических повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компью терном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстратив ную картину почечных сосудов (рис. 111.162). Наконец, КТ является основ ным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологичес ких состояний — опухолей, гиперплазии.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод в отличие от КТ по зволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях:

сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделя ются как образования малой плотности. При введении парамагнитного Рис. III. 162. Ангиография, выполненная на спиральном компьютерном томогра фе с трехмерной реконструкцией изображения. Стеноз обеих почечных артерий (указано стрелками).

контрастного средства значительно увеличивается интенсивность изобра жения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается одно родностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть более плотные образования — семенные пузырьки.

Радионуклидное исследование почек. Радионуклидные методы прочно вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позво ляют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и возможность проведения повторных исследований в ходе лечения боль ного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения мо гут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рент геноконтрастным веществам. В зависимости от задач исследования из группы нефротропных РФП выбирают один из радионуклидных индика торов.

99nl Tc-DTPA избирательно фильтруется клубочками, ""'Tc-MAG-3 и '-"I-гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть ис пользованы для исследования функций почек — клубочковой фильтрации Рис.. 163. Сцинтиграмма нормальных почек.

и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «реногра 99m 99m фия». Два других препарата — Tc-DMSA и Тс-глюкогептонат на отно сительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих ту булярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической сиинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в тече ние нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Мак симум накопления отмечается через 2 ч после инъекции (рис. 111.163)- Сле довательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают несколько снимков: в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и косых проекциях.

Изменения в почечной паренхиме, связанные с утратой ее функции или заменой ее ткани патологическими образованиями (опухоль, киста, абсцесс), ведут к появлению на сцинтиграмме «холодных» очагов. Их лока лизация и размеры соответствуют участкам нефункционирующей или от сутствующей почечной ткани (рис. III. 164). Статическая сцинтиграфия может быть использована не только для выявления объемных процессов в почке, но и для диагностики стеноза почечной артерии. С этой целью вы полняют пробу с каптоприлом. Статическую сцинтиграфию выполняют дважды — до и после внутривенного введения указанного препарата.

В ответ на введение каптоприла исчезает сцинтиграфическое изображение почки, «прикрытой» стенозом,— так называемая медикаментозная нефрэк томия.

Намного шире показания к радионуклидному исследованию почек — ренографии. Как известно, суммарную функцию почки составляют следующие частные функции: ренальный кровоток, гломерулярная фильтрация, тубуляр Рис. III. 164. Сцинтиграмма почек (со спины). Нижняя часть левой почки содер жит мало функционирующей паренхимы (поражена опухолью).

мая секреция, тубулярная реабсорбция. Все эти стороны деятельности почки могут быть изучены с помощью радионуклидных методик.

Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е.

скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полнос тью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функ ционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс, определенный методом очищения, носит название «эффективный почеч Ш ный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный 1 или | Э| 1. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП из меряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоро вых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500—800 мл/мин.

Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдает ся при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недоста точности.

В изучении функционального состояния почек важное место отводят определению скорости клубочковой фильтрации. С этой целью используют вещества, не подвергающиеся канальцевой реабсорбции, канальцевой сек реции, разрушению и не образующиеся в канальцах и мочевых путях.

К таким веществам относятся инулин, маннитол и в некоторой степени креатинин. Определение их концентрации в лабораторных условиях затруд нено. Кроме того, для него необходимо собирать мочу, выделившуюся за определенные периоды времени.

Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клу M бочковой фильтрации. Больному внутривенно вводят '"Tc-DTPA. Посколь ку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтра Рис. III. 165. Радионуклидная ренограмма. Объяснение в тексте.

ции, определив скорость очишения крови от РФП, можно рассчитать ин тенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию ука занных РФП в крови определяют дважды: через 2 и 4 ч после внутривенно го введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочко вой фильтрации. В норме она составляет 90—130 мл/мин.

В нефрологической клинике придают значение другому показателю функции почек — фильтрационной фракции. Это — отношение скорости клубочковой фильтрации к скорости эффективного почечного плазмотока.

Согласно результатам радионуклидного исследования, нормальная величи на фильтрационной фракции равна в среднем 20 %. Увеличение этого по казателя наблюдается при артериальной гипертензии, а уменьшение — при гломерулонефрите и обострении хронического пиелонефрита.

Распространенным способом оценки функции почечной паренхимы является динамическая сцинтиграфия, или ренография. В качестве РФП при 131 99m этом используют I-гиппуран или Tc-MAG-3. Исследование проводят на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет 20—25 мин, а при нарушении функции почек — до 30—40 мин. На экране дисплея выбирают 4 «зоны интереса» (обе почки, аорта и мочевой пузырь) и по ним строят кривые — ренограммы, отражающие функцию почек.

Рассмотрим ренографические кривые (рис. III. 165). Сначала РФП, вве денный внутривенно, приносится с кровью в почки. Это обусловливает бы строе появление и значительное увеличение интенсивности излучения над почками. Это — первая фаза ренографической кривой;

она характеризует перфузию почки. Продолжительность этой фазы равна примерно 30—60 с.

Конечно, этот отрезок кривой отражает наличие радионуклида не только в сосудистом русле почек, но и в околопочечных тканях и мягких тканях спины, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно увеличивается. Кривая на этом от резке менее крутая — это ее вторая фаза. Содержимое канальцев убывает, и в течение нескольких минут отмечается примерное равновесие между по ступлением и выведением РФП, чему соответствует вершина кривой Рнс. III. 166. Рснографическис кривые при нарушении функции почек.

а — норма;

б — замедленное поступление РФП в почку;

в — замедленное выведе ние РФП из почки;

г — замедленное поступление и выведение РФП из почек;

д — повторный подъем кривой при пузырно-мочеточниковом рефлкжсе.

(Тм«с-4—5 мин). С того момента, когда концентрация РФП в почке начи нает уменьшаться, т.е. отток РФП преобладает над поступлением, отмеча ется третья фаза кривой. Продолжительность периода полувыведения РФП из почек у разных людей различна, но в среднем он колеблется от 5 до 8 мин.

Для характеристики ренографической кривой обычно применяют три показателя: время достижения максимума радиоактивности, высоту ее мак симального подъема и продолжительность периода полувыведения РФП из почки. При нарушении функции почек и мочевых путей ренографические кривые изменяются. Укажем 4 характерных варианта кривых (рис. III. 166).

Первый вариант — замедление поступления РФП в «зону интереса» почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее пер вых двух фаз. Данный тип наблюдается при уменьшении кровотока в почке (например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом).

Второй вариант — замедление выведения РФП почкой. При этом увели чиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вво дят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад кривой.

Третий вариант — замедленное поступление и выведение РФП из почек.

Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно при хронически* диффузных заболеваниях почек: гломерулонефрите, пиело нефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести поражения почек.

Четвертый вариант - повторный подъем ренографическои кривой. Он наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании клинических данных подозревают рефлюкс, то в конце ренографии боль ному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возника ет новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку.

Радиометрическое определение объема остаточной мочи. При ряде забо леваний, особенно часто при возникновении препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря, в последнем после мочеиспускания остается часть мочи, которую называют остаточной мочой. Простым способом ее измерения яв ляется радионуклидное исследование. Через 1 '/2—2 ч после внутривенного введения РФП, выводимого почками, измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. После того как больной опорожнил мочевой пу зырь, определяют объем выделенной мочи и вновь измеряют интенсив ность излучения над мочевым пузырем. Затем вычисляют объем остаточной мочи по формуле:

где ООМ — объем остаточной мочи;

— интенсивность излучения до мо чеиспускания;

V — объем мочи, выделившейся при мочеиспускании;

Аг — интенсивность излучения после мочеиспускания.

Парадокс познания. Чем меньше мы думаем, тем меньше понимаем;

чем больше мы думаем, тем боль ше не понимаем.

Закон минимакса. Максимум наших возможностей всегда меньше минимума наших потребностей.

В.Магизен (Химия и жизнь.- 1988- № 4) 6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования Тактику лучевого исследования, т.е. выбор лучевых методов и последо вательности их применения, вырабатывают с учетом анамнеза и клиничес ких данных. В известной мере она стандартизована, поскольку в большей части случаев врач имеет дело с типовыми клиническими синдромами: бо лями в области почек, макрогематурией, расстройствами мочеиспускания и пр Это обстоятельство оправдывает использование типовых схем обследо вания больных, и такие схемы приведены ниже. Однако в обязанность врача входит вдумчивый анализ особенностей течения болезни у конкрет ного больного и внесение в общие схемы необходимых коррективов.

Почечная колика. Состояние больного тяжелое. У него отмечается при ступ схваткообразных болей в области почки, часто иррадиирующих в ниж ний отдел брюшной полости и область таза. Болевому синдрому нередко сопутствуют тошнота или рвота, парез кишечника. Иногда наблюдается учащенное мочеиспускание. Больному показаны тепловые процедуры, бо леутоляющие препараты. Лечащий врач - уролог или хирург определяет показания к лучевому исследованию и время его проведения.

Почечная колика обусловлена растяжением лоханки вследствие нару шения оттока мочи, которое может быть вызвано закупоркой или сдавле нием верхних мочевых путей. В подавляющем большинстве случаев причи ной закупорки является камень, но она может быть вызвана и сгустком крови или слизи. Сдавление мочеточника может обусловить опухоль. Так тика исследования, применяемая в таких случаях, приведена на схеме.

Обследование больного с почечной коликой нужно начинать с соногра фии. Для колики характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа. В лоханке или мочеточнике обычно выявляют камень.

Проще обнаружить камень в лоханке. Конкременты величиной более 0,5 см визуализируются как эхопозитивные образования с четкими очертаниями (рис. III. 167). Позади камня отмечается акустическая тень. Камни размером менее 0,5 см не дают такой тени, и их трудно от личить от скоплений слизи или гнойных масс. В такой ситуации помо гает повторное проведение сонографии. Трудно диагностировать ка мень в мочеточнике. Обычно это удается лишь при локализации его в тазовой части мочеточника в пределах 4—5 см от его устья.

При неясных результатах сонографии выполняют обзорную рентге нограмму почек и мочевых путей. Большинство почечных камней состо Рис. III. 167. Сонограмма почки. Боль шой камень (указан стрелкой) в лоханке.

Видна акустическая «дорожка».

Рис. III. 168. Обзорная рентгенограмма. Большой камень (указан стрелкой) в правой почке, принявший форму лоханки.

ит из неорганических солей — оксалатов или фосфатов, которые ин тенсивно поглощают рентгеновское излучение и дают различимую тень на снимках (рис. III.168). Анализируя рентгенограмму, определяют число камней, их локализацию, форму, размер, структуру. В 2—3 % случаев почечные камни состоят в основном из белковых субстанций — фибрина, амилоида, цистина, ксантина, бактерий. Они плохо погло щают излучение и не видны на рентгенограммах.

Величина мочевых камней может быть разной. Крупный камень иногда повторяет форму чашечек и лоханки и напоминает коралл («к о а л л о в ы й» камень). Мелкие камни имеют округлую, полигональную, овоид ную или неправильную форму. В мочевом пузыре камень постепенно при нимает шаровидную форму. Важно не спутать мочевые конкременты с кам нями и петрификатами иной природы — с желчными камнями, обызвест вленными мелкими кистами, лимфатическими узлами в брюшной полости и т.д. Нередко возникают сомнения при обнаружении венных камней (фле болиты) в тазе. Нужно учитывать, что они имеют правильную шаровидную форму, небольшие размеры, прозрачный центр и четкое концентрическое строение, располагаются в основном в нижнебоковых отделах таза.

Следующим этапом обследования больного с почечной коликой явля ется урография. С ее помощью подтверждают наличие камня в мочевых путях и уточняют его местонахождение. Одновременно урография дает возможность оценить анатомическое состояние почек, тип лоханки, степень расширения чашечек, лоханки, мочеточника.

Рис. III. 169. Типы ренографических кривых.

а — норма;

б — обструктивная уропатия (закупорка мочевых путей);

в — дилатаци ониая уропатия (мочевой тракт расширен, но проходим);

г — мочевые пути расши рены, проходимость их частично нарушена.

При рентгенонегативных камнях на урограммах выявляют дефект на полнения мочевых путей с четкими контурами. Иногда, при резко нару шенном оттоке мочи, на урограммах обнаруживают увеличенную почку с усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно лоханочной системы — так называемая б о л ь ша я бе ла я почка.

Подобная урограмма показывает, что функция почки сохранена. Если же функция утрачена, то усиления тени почки при урографии не проис ходит.

Важное значение в определении функционального состояния почек и особенно в оценке их резервных возможностей имеет ренография. На стороне пораженной почки ренографическая кривая имеет постоянно восходящий характер — обструктивный тип кривой (см. рис. III. 166).

Чем круче подъем кривой, тем в большей степени сохранена функция почки. Для того чтобы отличить обструктивную уропатию от функцио нальной (дилатационной), при ренографии применяют описанную выше пробу с введением диуретика (рис. III.169).

При планировании операции — хирургического устранения окклю зии — целесообразно произвести почечную ангиографию. Этот метод позво ляет изучить архитектонику сосудов, что важно при резекции почки, неф 3S Рис. III.170. Гидронефроз правой почки. Значительное расширение полостной системы правой почки.

а — ретроградная пиелограмма;

6 — сонограмма.

ротомии. Если почечная артерия сужена более чем на 50 % своего нормаль ного диаметра, то утрата функции почки, как правило, необратима.

Лучевые исследования широко применяют для контроля эффективности различных вмешательств на почках. В последние годы развивается способ дробления камней в организме — экстракорпоральная ударно-волновая ли тотрипсия.

Сонограммы и рентгенограммы помогают оценить результаты вмеша тельства и выявить возможные осложнения, в частности внутрипочечные ге матомы. При хирургическом удалении камней определенную пользу прино сит ультразвуковая локация непосредственно на операционном столе.

Как указывалось выше, закупорка или сдавление верхних мочевых путей ведет к расширению чашечно-лоханочной системы. Первоначально происходит увеличение лоханки — пие л э к т а з и я, затем к ней присо единяется расширение чашечек — г идрока ликоз, но возможно также изолированное расширение одной или нескольких чашечек. Если причина нарушения оттока мочи не устранена, то отмечается стойкое и увеличиваю щееся расширение всей чашечно-лоханочной системы, приводящее в итоге к атрофии паренхимы почки. Такое состояние называют г идронефро т ич е с к о й т р а нс фо р ма цие й, или г ид р о не фр о з о м.

Гидронефротическую трансформацию почки определяют с помощью лучевых методов — сонографии, урографии, сцинтиграфии. Признаками гидронефроза являются увеличение почки, расширение чашечно-лоханоч ного комплекса вплоть до превращения его в большую полость с ровной или волнистой внутренней поверхностью, атрофия почечной паренхимы, резкое снижение или утрата функции почки (рис. III. 170).

Рис. III.171. Сонограмма почки. Гематома, образовавшаяся в результате травмы почки.

Причиной гидронефроза обычно является камень, закупоривающий мочеточник. Если камень не обнаружен, то назначают ангиофафию, чтобы исключить другие причины, прежде всего добавочную почечную артерию, сдавливающую мочеточник.

Травма почки и мочевого пузыря. Макрогематурия. Повреждения почки нередко сочетаются с травмой соседних органов и костей, поэтому обследо вание пострадавшего целесообразно начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых выясняют состояние легких, диафрагмы, по звоночника, ребер, органов брюшной полости. К изолированным поврежде ниям почки относят ее ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, на рушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с образованием забрюшинной гематомы, размозжение или отрыв почки.

На обзорной рентгенограмме субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа. Сонограмма позволяет обнаружить гематому и су дить о ее расположении и величине (рис. III.171). При относительно неболь шой травме почки первичным исследованием, помимо обзорных снимков, является внутривенная урография. Она прежде всего дает возможность уста новить степень нарушения функции поврежденной почки. На урофаммах можно выявить объемное образование (гематому), наличие мочевых затеков, свидетельствующих о разрыве чашечно-лоханочной системы.

Однако наиболее информативным методом обследования больных с травмами почки все же является компьютерная томография. Она дает воз можность оценить состояние всех органов брюшной полости и выявить околопочечную гематому, разрыв капсулы почки, нарушение целости фас ций, скопление крови в брюшной полости. Разрыв почки с излитием крови и мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенофамме и контура большой поясничной мышцы на сто роне поражения. При рентгенофафии отчетливо определяются металли ческие инородные тела.

Если на основании результатов сонофафии и томофафии нельзя опре делить состояние чашечек и лоханки, то прибегают к урофафии. При це Рис. Ш.172. Аигиограмма (нефрографичсская фаза). Разрыв почки. Дефект кон трастирования (указан стрелками) в средней трети левой почки.

лости чашечек и лоханки контуры их ровные. В случае надрыва стенки ло ханки или чашечки наблюдаются скопления контрастного вещества вне их, в толще почечной ткани, а также деформация чашечно-лоханочного ком плекса. Кроме того, отмечается слабое и позднее выделение контрастного вещества. При подозрении на повреждение лоханочно-мочеточникового соединения особенно ценно сочетание КТ и урографии. Они дают возмож ность отличить полный отрыв мочеточника от его надрыва, при котором удается провести стентирование мочеточника и тем самым ограничиться консервативной терапией.

При макрогематурии и сомнительных результатах урографии и КТ пока зана ангиография, при которой выявляют прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазации контрастного вещества при их разры ве. На кефрограмме может быть уточнена область поражения (рис. Ш.172).

При травме мочевого пузыря ведущую роль играет рентгенологическое ис следование. Обзорные снимки таза особенно важны при внебрюшинных раз рывах пузыря, поскольку обычно они связаны с переломами костей таза. Од нако основное значение имеет искусственное контрастирование мочевого пузыря — цистография. Контрастное вещество вводят в мочевой пузырь через катетер в количестве 350—400 мл. При внутрибрюшинном разрыве оио затекает в боковые каналы брюшной полости и меняет свое положение при перемене положения тела больного. Для внебрюшинного разрыва характе рен переход контрастного вещества в околопузырную клетчатку, где оно со здает бесформенные скопления кпереди и по бокам от пузыря. Травма таза и промежности может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала.

Прямым способом быстро и достоверно распознать это повреждение и уста новить место разрыва является уретрография. Контрастное вещество, вводи мое через наружное отверстие мочеиспускательного канала, доходит до места разрыва, а затем образует затек в парауретральных тканях.

Воспалительные заболевания. Пие лоне фрит — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстици альной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. На рентгенограм мах и сонограммах отмечается небольшое увеличение пораженной почки.

На компьютерных томограммах удается определить утолщение почеч ной фасции и накопление экссудата в периренальном пространстве. При динамической сцинтиграфии почти постоянно выявляют уменьшение ско рости выведения РФП, т.е. снижение крутизны спада третьего сегмента кривой ренограммы. Позднее обнаруживают уплощение ренографического пика, растянутость первого и второго сегментов.

Больным пиелонефритом выполняют урографию. Контрастное вещест во выводится пораженной почкой, как правило, слабо и медленно. Перво начально можно отметить едва заметную деформацию чашечек. Затем на блюдается их расширение (гидрокаликоз). Возникает также дилатация ло ханки. Размеры ее более 2—3 см свидетельствуют о пиелэктазии, но в отли чие от пиелэктазии и гидрокаликоза при закупорке мочеточника или ло ханки камнем очертания чашечек и лоханки становятся неровными. Про цесс может перейти в фазу пионефроза. На первый взгляд, его урографи ческая картина напоминает таковую при гидронефротической деформации почки, но и здесь отличительным признаком служит изъеденность конту ров образующихся полостей.

Пи е л о н е фр и т може т о с л о жни т ь с я р а з в и т и е м а бс це с с а, карбункула, па ра не фрит а. Сонография и AT по зволяют выявить непосредственно полость абсцесса или карбункула. Кон туры полости вначале неровные, в просвете ее имеются обрывки некроти зированных тканей, а вокруг — зона уплотненной ткани. При паранефрите наблюдается инфильтрат в околопочечном пространстве. Следует отметить, что верхний задний паранефрит фактически представляет собой поддиа фрагмальный абсцесс, поэтому при рентгеноскопии и рентгенографии легких можно видеть деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на сто роне поражения, размытость ее очертаний, появление мелких ателектазов и очагов инфильтрации в основании легкого и жидкости в полости плевры.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости исчезает контур большой поясничной мышцы.

Среди нефрологических заболеваний наибольшее значение имеет г л о мерулонефрит, реже встречаются другие диффузные поражения почеч ной паренхимы: кортикальный некроз, узловой периартериит, системная красная волчанка и др. Первичным методом исследования при поражениях такого рода является сонография. При ней удается обнаружить изменение размеров почек (увеличение или уменьшение), расширение и уплотнение кортикального слоя. Как правило, поражение бывает двусторонним, относи тельно симметричным, при этом не обнаруживают признаков гидронефроза, столь характерных для пиелонефрита. Другие методы лучевого исследования при поражениях почек указанной группы имеют ограниченное значение.

Исключение составляет ренография. При этом необходимо обратить вни мание на следующее: поскольку при гломерулонефрите в первую очередь поражаются клубочки, иссле дование нужно выполнять с 99m Tc-DTPA, которая выделяет ся клубочками, тогда как при пиелонефрите предпочтение от 99m дают гиппурану и Tc-MAG-3, которые выделяются преимуще ственно канальцевым эпители ем. У больных гломерулонефри том кривая ренограммы посте пенно уплощается по мере по вышения степени выраженнос ти поражения почки.

Хронически протекающий пиелонефрит, гломерулонеф рит, длительно текущая артери альная гипертензия и атеро склероз почечной артерии ведут к не фроскле роз у — заме щению паренхимы почки со единительной тканью. Почка уменьшается, сморщивается, Рис. Ш.173. Урограмма. Туберкулезное по- поверхность ее становится не ражение почек. Каверна (указана стрелкой) ровной, резко снижается ее в верхнем полюсе левой почки. Деформа- функция. Уменьшение почки ция чашечек и лоханок. Сужение прилоха регистрируется на рентгено ночного отдела мочеточников.

граммах, урограммах, сонограм мах. КТ показывает, что умень шение идет главным образом за счет паренхимы. При радионуклидном иссле довании отмечается уменьшение почечного плазмотока. На ренограмме может наблюдаться уплощенная, почти горизонтальная линия. Ангиография демонстрирует картину обедненного почечного кровотока с редукцией мел ких артериальных почечных сосудов (картина «обгорелого дерева»).

Таким образом, тактика лучевого исследования при диффузных пора жениях почек сводится к комбинации радионуклидного исследования функции почек с сонографией или КТ. Урографию и ангиографию вы полняют как дополнительные исследования для уточнения состояния чашечно-лоханочного комплекса и сосудов почек.

К специфическим воспалительным поражениям относится т у бе р ку л е з поче к. В период свежего обсеменения почки туберкулезными гранулемами лучевые методы не приносят реальной пользы, может опре деляться лишь нарушение функции почки при ренографии. В дальнейшем возникают фиброзные изменения и полости в паренхиме почки. На соно граммах каверна напоминает кисту почки, но ее содержимое неоднородно, а окружающая ткань уплотнена. При переходе воспаления на чашечно-ло ханочную систему возникает неровность контуров чашечек. Позднее про исходит рубцовая деформация чашечек и лоханки (рис. III.173). Если при урографии изменения неотчетливы, то должна быть выполнена ретроград ная пиелография. Контрастное вещество из чашечек проникает в каверны, расположенные в ткани почки. Поражение мочеточников ведет к неров ности их очертаний и укорочению. Если процесс перешел на мочевой пу зырь, то его изображение тоже изменяется: наблюдаются его асимметрия, уменьшение, затекание контрастного вещества назад в мочеточник (пузыр но-мочеточниковый рефлюкс).

Объем и локализация туберкулезного поражения в почке наилучшим образом могут быть определены при КТ. При планировании оперативного вмешательства большую пользу приносит артериография. В артериальной фазе обнаруживают деформацию мелких артерий, их обрывы, неровность контуров. На нефрограмме явно вырисовываются участки, которые не функционируют. Для получения представления о характере васкуляриза ции почки в настоящее время вместо ангиографии все шире применяют энергетическое допплеровское картирование, впрочем сходные данные врач получает при проведении КТ с усилением.

Нефрогениая артериальная гипертензия. Ярким и легко обнаруживае мым проявлением этого синдрома служит высокое артериальное давление.

Оно отличается стойкостью и не поддается лечебным воздействиям, пока не устранена причина гипертензии. А причин может быть две. Первая за ключается в нарушении притока артериальной крови к органу. Оно может быть вызвано сужением почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии, атеросклероза, тромбоза, перегиба при нефроптозе, аневризме.

Эту форму нефрогенной гипертензии называют ваз оренальной, или р е но в а с к у л я р но й. Вторая причина — нарушение внутрипочечного кровотока при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Такую форму болезни называют па ре нх има т оз ной.

Основанием для проведения лучевого исследования являются высокая артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозному воздействию (диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.), молодой возраст, положи тельные фармакологические тесты с каптоприлом. Тактика лучевого иссле дования в общем виде представлена в приводимой ниже схеме.

Дуплексная сонография позволяет установить положение и величину почек, изучить пульсацию их артерий и вен, обнаружить очаги поражения (кисты, опухоли, рубцы и т.д.). Ренография обеспечивает исследование кро вотока в почках и сравнительную оценку функции клубочков и канальцев правой и левой почек. Следует помнить также о возможности ренинсекре тирующей опухоли (феохромоцитома). Ее обнаруживают с помощью соно графии, АГГили МРТ.

Артериография почек наиболее ярко отражает поражения почечной ар терии — ее сужение, перегиб, аневризму (рис. III. 174). Артериография обя зательна при планировании хирургического, в том числе радиологического интервенционного, вмешательства. Ее выполняют преимущественно с при менением ДСА. Благодаря венозному доступу это исследование может быть проведено даже в амбулаторных условиях. После лечебных вмешательств на почечной артерии (транслюминальная ангиопластика) используют именно ДСА.

В последние годы быстро развивается и с успехом используется при об следовании больных с вазоренальной гипертензией ультразвуковое иссле дование почечного кровотока методом энергетического допплеровского кар тирования, которое позволяет в некоторых случаях избежать такого инва зивного исследования, каким является рентгеновская ангиография. МР-ан гиография, выполненная в нескольких проекциях, особенно с применением парамагнетиков и трехмерного реконструирования изображения, позволяет точно определить сужение почечной артерии на протяжении первых 3 см от ее устья и оценить степень окклюзии сосуда. Однако о состоянии более дистальных участков артерий судить по результатам РА трудно.

Опухоли и кисты почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Объ емное образование в почке, мочевом пузыре или предстательной железе — это один из наиболее часто выявляемых синдромов поражения этих орга нов. Кисты и опухоли в течение длительного времени могут развиваться скрыто, не вызывая выраженных клинических симптомов. Лабораторные исследования крови и мочи имеют весьма относительное значение ввиду их неспецифичности и неоднородности результатов. Не удивительно, что ре шающую роль в выявлении и установлении характера объемного процесса отводят лучевым методам.

Основными методами лучевой диагностики, применяемыми у боль ных, у которых заподозрено объемное образование, являются соногра фия и КТ. Первое из них более простое, дешевое и доступное, второе — более точное. Дополнительные данные могут быть получены с помо щью МРТ, допплеровского картирования и сцинтиграфии. При планиро вании оперативных вмешательств на почке может оказаться полезной ангиография. Ее применяют также как первый этап внутрисосудистого исследования при эмболизации почечной артерии перед нефрэктомией.

Рис, III. 174. Аортограмма. Вазоренальная гипертензия. Резкое сужение началь ной части левой почечной артерии (указано стрелкой). Запаздывание нефрогра фической фазы слева вследствие нарушения кровоснабжения.

На сонограммах солитарная киста вырисовывается как окру глое эхонегативное образование, лишенное внутренних эхострук тур (рис. III. 175). Это образова ние резко очерчено, имеет ров ные контуры. Лишь изредка при кровоизлиянии в полость кисты в ней можно обнаружить неж ные структурные образования.

Большая киста или киста, рас положенная вблизи синуса поч ки, может вызвать деформацию чашечек или лоханки. Окололо Рис. III. 175. Сонограмма почки (энергети ханочная киста иногда напоми- ческий допплер). Солитарная киста почки, нает расширенную лоханку, но в раздвигающая сосуды.

последней виден разрыв контура в месте перехода лоханки в мочеточник. Ретенционная киста и эхинококк в некоторых случаях неразличимы. В пользу паразитарной кисты свидетель Рис. Ш.177. Ультразвуковая ангиограмма (энергетический допплер). Рак почки.

Деформация и сдавление окружающих сосудов.

I см, то при КТ удается зафиксировать полости 0,3—0,4 см в поперечнике.

Киста выделяется как однородное и сравнительно невысокой плотности округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. Парапель викальная киста находится в области ворот почки и обычно растет кнару жи. У паразитарных кист видна капсула. КТ, как и ультразвуковое исследо вание, используют для пункции кист и опухолей почек.

На урограммах обнаруживают в основном косвенные симптомы кисты:

оттеснение, сдавление, деформацию чашечек и лоханки, иногда ампутацию чашечки. Киста может вызвать полукруглое вдавление на стенке лоханки, привести к удлинению чашечек, которые как бы огибают новообразование.

В нефрографической фазе на линейных томограммах можно получить ото бражение кисты в виде округлого дефекта контрастирования паренхимы.

Возможности радионуклидного исследования в диагностике кистозной бо лезни ограничены. На сцинтиграммах почек визуализируются лишь доста точно крупные кисты, размером более 2—3 см.

Тактика обследования больных с опухолями почек поначалу не отличается от таковой при кистах. На первом этапе целесообразно выпол нить сонографию. Ее разрешающая способность довольно высока: выявляют опухолевый узел размером 2 см. Он выделяется на общем фоне как округлое или овальное образование неправильной формы, не вполне однородное по эхогенной плотности (рис. 111.177). Очертания узла в зависимости от типа его роста могут быть довольно четкими или же неровными и размытыми. Крово излияния и некрозы обусловливают внутри опухоли гипо- и анэхогенные участки. Это особенно характерно для опухоли Вильмса (опухоль эмб риональной природы у детей), которой свойственно кистозное превращение.

Дальнейший ход обследования зависит от результатов сонографии.

Если при ней данных, подтверждающих наличие опухоли, не получено, то оправдано проведение КТ.

Дело в том, что некоторые небольшие опухоли по эхо генности мало отличаются от окружающей паренхи мы. На компьютерной то мограмме небольшая опу холь видна как узел при ее размере 1,5 см и более. По плотности такой узел бли зок к почечной паренхиме, поэтому необходимо тща тельно анализировать изо бражение почки на ряде срезов, выявляя неодно родность ее тени на каком Рис. III. 178. Компьютерная томограмма. Большая либо участке. Такая не опухоль (х) с неоднородной структурой в правой однородность обусловлена почке.

наличием в опухоли более плотных участков, очагов некроза, иногда отложений извести. О наличии опухоли свидетельствуют и такие признаки, как деформация контура почки, вдавление на чашечке или лоханке. В неясных случаях прибегают к методике усиления, так как при этом опухолевый узел определяется более четко.

Крупные новообразования хорошо видны при КТ, особенно выполнен ной по усиленной методике (рис. Ш.178). При этом критериями злокачест венности опухоли являются неоднородность патологического образования, неровность его контуров, наличие очагов обызвествления, а также феномен усиления тени опухоли после внутривенного введения контрастного веще ства. Синус почки при этом деформирован или не определяется: можно за регистрировать распространение опухолевой инфильтрации вдоль сосуди стой ножки. При МРТпрн опухолях и кистах почек получают аналогичные картины, но разрешающая способность ее несколько выше, особенно при использовании контрастного средства. На магнитно-резонансных томо граммах более четко вырисовывается переход опухоли на сосудистые струк туры, в частности на нижнюю полую вену.

Если при компьютерной и магнитно-резонансной томографии опу холь не установлена, но имеется небольшая деформация лоханки и у больного выявлена гематурия, то, значит, есть основания применить рет роградную пиелографию, чтобы исключить маленькую опухоль почечной лоханки.

При опухолях средних и больших размеров после сонографии имеет смысл произвести урографию. Уже на обзорной рентгенограмме могут быть выявлены увеличение почки и деформация ее контура, а иногда и мелкие отложения извести в опухоли. На урограммох опухоль обусловливает ряд симптомов: деформацию и оттеснение чашечек и лоханки, а иногда и ампу тацию чашечек, неровность контуров лоханки или дефект наполнения в ней, отклонение мочеточника. На нефротомограмме опухолевая масса дает интенсивную тень с неровными очертаниями. Эта тень может быть неодно родной из-за отдельных скоплений контрастного вещества.

Рис. III. 179. Дигитальная субтракци- Рис. III. 180. Внутриполостная сонограмма онная артериограмма почки. Неболь- мочевого пузыря. Папиллома (указана стрел шая опухоль в ее нижней трети. кой) на внутренней поверхности пузыря.

Даже при наличии упомянутых симптомов рекомендуется продолжить исследование, применив КТ и затем ДСА (рис. III. 179). Эти методы позво ляют не только подтвердить диагноз, но также дифференцировать доброка чественные и злокачественные новообразования, обнаружить маленькие опухоли в корковом слое, оценить состояние почечной и нижней полой вен (в частности, нет ли в них опухолевого тромба), выявить прорастание опу холи в соседние ткани и метастазы в противоположной почке, печени, лим фатических узлах. Все эти данные чрезвычайно важны для выбора лечеб ных мероприятий.

Радионуклидные методы могут сыграть определенную роль в диагнос тике опухолей. На сцинтиграмме опухолевый участок определяется как зона пониженного накопления РФП.

Опу х ол и мо ч е в о г о пуз ыря — па пил л о мы и рак — распознают при цистоскопии с биопсией, но два обстоятельства опреде ляют необходимость и ценность лучевого исследования. Злокачественное превращение папилломы происходит прежде всего в глубине новообразо вания, и далеко не всегда удается установить его при исследованиии био птата. Кроме того, при цистоскопии невозможно выявить прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Лучевое исследование при опухоли мочевого пузыря целесообразно начинать с сонографии или КТ. На сонограмме опухоль достаточно ясно видна в на полненном пузыре. Судить о ее природе, т.е. о доброкачественности или злокачественности, можно лишь в том случае, если обнаруживается инва зия опухоли в стенку пузыря и перивезикальную клетчатку. Ранние стадии опухолевого роста убедительно обнаруживаются при эндовезикальной со нографии (рис. III.180).

Рис. III.181. Трансурегральная допплерограмма предстательной железы. Адеиома тозные узлы оттесняют сосуды железы.

Не менее четко опухоль выделяется на компьютерных и магнитно~резо нансных томограммах, причем последние особенно ценны при выявлении опухоли дна и крыши пузыря. Достоинством МРТ служит возможность не только увидеть пораженные метастазами лимфатические узлы, но и отли чить их от кровеносных сосудов таза, что не всегда удается при КТ. На цис тограммах опухоль видна при двойном контрастировании мочевого пузы ря. Нетрудно определить положение, величину, форму и состояние поверх ности опухоли. При инфильтрирующем росте устанавливают деформацию стенки пузыря в области опухоли.

Основным методом лучевого исследования п р е д с т а т е л ь н о й же л е з ы является трансректальная сонография. Ценные сведения о ха рактере опухоли могут быть получены с помощью цветного допплеровского картирования. КТ и МРТ являются важными уточняющими методами, по зволяющими судить о степени распространения опухолевого процесса.

При трансректальной сонографии четко вырисовываются врожденные и приобретенные кис т ы предстательной железы. Но д у л я р н а я ги п е р п л а з и я ведет к увеличению и деформации железы, появлению в ней аденоматозных узлов и кистозных включений (рис. Ш.181). Ракова я опу х ол ь в большинстве случаев вызывает диффузное увеличение и из менение структуры железы с образованием в ней гипо- и гиперэхогенных участков, а также изменения величины, формы и структуры семенных пу зырьков. Обнаружение любых форм снижения эхогенности предстательной железы считают показанием к диагностической пункции под контролем ультразвукового исследования.

Зл ока ч е с т в е нные опухоли почки и предстательной железы известны своей склонностью к метастазированию в кости скелета При этом для первых характерны остеолитические метастазы в то время как для рака предстательной железы - остеопластические, в первую очередь в ребра, позвоночник и кости таза. В связи с этим при всех злокачественных поражениях мочевыделительной системы и предстательной железы показа но радионуклидное исследование (сцинтиграфия) скелета, в ряде случаев дополненное рентгенографией подозрительного участка кости.

Пороки развития почек и мочевых путей. Аномалии развития почек не всегда проявляются специфическими клиническими симптомами, но о них нужно помнить, так как эти аномалии наблюдаются часто и к тому же не столь редко осложняются инфекцией или камнеобразованием. Особую опасность представляют аномалии, при которых в животе пальпируются опухолеподобные образования. Понятно, что врач может заподозрить опу холь в том случае, когда на самом деле ее нет.

Лучевые исследования играют основную роль в выявлении и установ лении характера аномалий почек и мочевых путей. Укажем наиболее час тые пороки развития и методы их обнаружения. Ап л а з и я п о ч к и встречается очень редко, но ответственность врача за ее выявление исклю чительно высока. При всех лучевых исследованиях изображение почки в этом случае отсутствует, но прямым доказательством врожденного отсутст вия почки является только полное отсутствие почечной артерии на стороне аномалии (а не ее ампутация на том или ином уровне).

Несколько чаще выявляют аномалии величины — большая и малая почки. В первом случае имеет место почка с удвоением лоханки и двумя группами чашечек (рис. III.182). Мочеточников тоже два, но они мо гут сливаться на расстоянии 3—5 см от почки. Изредка два мочеточника, от ходящих от одной почки, входят в мочевой пузырь раздельными устьями Один из вариантов удвоения мочеточника — его расщепление в дистальном отделе (см. рис. III.182). Сложнее распознать малую почку. Сам факт обнару жения почки небольшой величины еще не является свидетельством врож денного дефекта, т.е. г ипоплазии, поскольку почка может уменьшиться в результате нефросклероза. Однако эти два состояния удается дифференци ровать. При гипоплазии почка сохраняет правильную форму и ровные очер тания, в ней вырисовывается чашечно-лоханочный комплекс обычной фор мы. Функция гипоплазированной почки понижена, но сохранена. Вторая почка при этом обычно имеет большие размеры и нормально функционирует Многочисленны варианты д и с т о п и и поче к, т.е. аномалий их положения. Почка может находиться на уровне поясничных позвонков — по я с нич на я дистопия, на уровне крестца и подвздошной кости — под в з д ошна я дистопия, в малом тазе — таз овая дистопия, на противоположной стороне — пе ре кре с т на я дистопия. Все эти варианты отражены на рис. III. 182. При перекрестной дистопии наблюдают разные варианты сращения почек. Два из них — L- и S-o браз на я поч ки - показаны на том же рисунке. Дистопированная почка имеет корот кий мочеточник, чем отличается от опущенной почки. Кроме того, обычно она повернута вокруг вертикальной оси, поэтому лоханка у нее расположе на латерально, а чашечки — медиально. Дистопированные почки могут быть сращены своими верхними или, что наблюдается чаще, нижними по люсами. Это — подковообразная почка.

Рис. HI. 182. Аномалии почек и мочевых путей.

а — удвоение лоханки и мочеточника слева;

б — дистопии почки: 1 — поясничная, 2 — подвздошная, 3 — тазовая;

в — L-образная почка;

г — S-образная почка;

д — подковообразная почка;

е — поликистоз почек (урографическая картина);

ж — аха лазия мочеточника;

з — дивертикул мочевого пузыря справа и уретероцеле слева.

К аномалиям также относят пол икис т о з почек. Это своеобраз ное состояние, при котором в обеих почках возникают множественные кисты разной величины, не связанные с чашечками и лоханкой. Уже на об зорных рентгенограммах можно заметить большие тени почек со слегка вол нистыми контурами, но особенно яркая картина наблюдается при соногра фии и КТ. При анализе сонограмм и томограмм можно не только обнару жить увеличение почек, но и получить полное представление о числе, раз мерах и местоположении кист (рис. III.183, III.184). При сонографии они выделяются как округлые эхонегативные образования, лежащие в паренхи ме и оттесняющие чашечки и лоханку. На томограммах кисты видны не менее ясно как четко отграниченные образования низкой плотности, иног да с перегородками и отложениями извести. На сцинтиграммах при поли кистозе видны большие почки с множественными дефектами («холодные» очаги).

Отнюдь не бедна и урографическая картина. Чашечки и лоханки как бы вытянуты, шейки чашечек удлинены, их форникальный отдел колбо образно расширен. На стенках чашечек и лоханок могут быть плоские и полукруглые вдавления. Еще нагляднее рентгенологические признаки поликистоза на ангиограммах: отмечаются бессосудистые округлые зоны Рис.. 184. Компьютерная томограмма почек. Поликистоз.

Рис. III. 185. Селективные артериограммы левой почки. Поликистоз.

а — ранняя артериальная фаза;

б — паренхиматозная фаза (нефрограмма).

роне от мочеточника, а уретероцеле является его частью, своеобразной грыжей.

Большое число аномалий почечных сосудов объясняется сложностью эмбрионального развития почек. К поч ке могут подходить два равноценных артериальных сосуда или несколько артерий. Практическое значение имеет д о б а в о ч на я а рт е рия, которая оказывает давление на прилоханочную часть мочеточника, что приводит к затруднению оттока мочи и вторично му расширению лоханки и чашечек вплоть до формирования гидронефро за. На урограммах отмечается перегиб и сужение мочеточника в том месте, где он перекрещивается с добавочным со судом, но неопровержимые доказа тельства получают при почечной ангио графии.

Рис. III. 186. Дигитальная субтрак- Лучевые методы широко использу ционная артериограмма трансплан- ют при выборе донорской почки и тированной почки Нормальная оценке состояния пересаженной почки картина сосудистой сети.

(рис. III.186).

7.ЧЕРЕП И ПОЗВОНОЧНИК ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ Я утверждаю абсолютное, непререкаемое право естест венной научной мысли проникать всюду и до тех пор где и покуда она может проявлять свою помощь. А кто знает где кончается эта возможность/ И.П. Павлов Череп и позвоночник надежно защищают головной и спинной мозг от внешних воздействий, поэтому повреждения черепа и позвоночника часто сочетаются с повреждениями мозга. В то же время многие заболевания мозга и его оболочек ведут к вторичным изменениям в скелете. Естествен но, лучевую анатомию, лучевую физиологию и лучевую диагностику пора жений черепа, позвоночника и центральной нервной системы целесообраз но рассмотреть в одной главе.

7.1. Лучевая анатомия черепа Основным и испытанным методом лучевого исследования черепа явля ется обзорная рентгенография. Обычно ее выполняют в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. В дополнение к ним иногда требуются ак сиальные, полуаксиальные и прицельные рентгенограммы. По обзорным и прицельным снимкам устанавливают положение, величину, форму, конту ры и структуру всех костей черепа.

На обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис.

III.187) четко обрисовываются мозговой и лицевой череп. Толщина костей свода варьирует от 0,4 до I см. В области височной впадины она наимень шая, что на боковой рентгенограмме проявляется как просветление. В то же время в области теменных и затылочных бугров кости толще. На фоне мелкоячеистой структуры костей свода заметны различные просветления.

К ним относятся древовидно разветвляющиеся борозды оболочечных арте рий, широкие каналы и звездчатые разветвления диплоических вен, не большие округлые или полулунные просветления пахионовых ямок и неот четливые очертания пальцевых вдавлений (преимущественно в лобном от деле черепа). Естественно, на снимках демонстративно выступают содер жащие воздух пазухи (лобные, решетчатые, околоносовые, пазухи основ ной кости) и пневматизированные ячейки височных костей.

Основание черепа хорошо видно на боковых и аксиальных снимках. На его внутренней поверхности определяются три черепные ямки: передняя, средняя и задняя. Границей между передней и средней ямками служат зад ние края малых крыльев основной кости, а между средней и задней — верх ние края пирамид височных костей и спинка турецкого седла. Турецкое седло является костным вместилищем гипофиза. Оно рельефно вырисовы вается на боковом снимке черепа, а также на прицельных снимках и томо граммах (рис. III. 188). По снимкам оценивают форму седла, состояние его передней стенки, дна и спинки, его сагиттальный и вертикальный размеры.

Вследствие сложного анатомического строения черепа на рентгенограм мах определяется довольно пестрая картина: изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. В связи с этим иногда прибегают к линейной томографии, чтобы получить изолированное изображение нужно Рис. III.188. Рентгенограмма турецкого седла и схема к ней.

I — площадка основной кости;

2 — пазухи ос новной кости;

3 — бугорок седла;

4 — апофиз переднего клиновидного отростка;

5 — апофиз заднего клиновидного отростка;

6 — спинка седла;

7 — дно седла;

8 — задняя стенка пазухи основной кости;

9 — средний клиновидный отросток;

10 — большое крыло основной кости;

11 — суставной отросток нижней че люсти;

12 — отверстие наружного слухового прохода;

ab — сагиттальный размер седла;

h — вертикальный размер седла.

го отдела той или иной кости. При необходимости выполняют КТ. Это осо бенно относится к костям основания черепа и лицевого скелета.

Мозг и его оболочки слабо поглощают рентгеновское излучение и на обычных снимках не дают различимой тени. Отражение находят лишь отло жения извести, которые в нормальных условиях иногда встречаются в эпи физе, сосудистых сплетениях боковых желудочков и серповидном отростке.

биринта, 11 — верхнечелюстные пазухи, 12 — дно боковых отделов средней череп ной ямы, 13 — пирамиды височных костей, 14 — угол нижней челюсти, 15 — сустав ной отросток нижней челюсти, 16 — венечный отросток нижней челюсти, 17 — зу бовидный отросток Сц, 18 — отверстие наружного слухового прохода.

7.2. Лучевая анатомия головного мозга Основными методами прижизненного исследования структуры голов ного мозга в настоящее время являются КТ и особенно МРТ.

Показания к их выполнению устанавливают совместно лечащие врачи — невропатолог, нейрохирург, психиатр, онколог, офтальмолог и специалист в области лучевой диагностики.

Наиболее часто показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат наличие признаков нарушения мозгового кровообраще ния, повышение внутричерепного давления, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, слуха, речи, памяти.

Компьютерные томограммы головы производят при горизонтальном положении пациента, выделяя изображения отдельных слоев черепа и го ловного мозга (рис. III. 189). Специальной подготовки к исследованию не требуется. Полное исследование головы состоит из 12—17 срезов (в зависи мости от толщины выделяемого слоя). Об уровне среза можно судить по конфигурации желудочков мозга;

они, как правило, видны на томограммах.

Часто при КТ мозга используют методику усиления путем внутривенного введения водорастворимого контрастного вещества.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах хорошо разли чимы полушария большого мозга, мозговой ствол и мозжечок. Можно дифференцировать серое и белое вещество, очертания извилин и бо розд, тени крупных сосудов, ликворные пространства. Как КТ, так и МРТ наряду с послойным изображением могут реконструировать трех мерное отображение и анатомическую ориентацию во всех структурах черепа и головного мозга. Компьютерная обработка позволяет полу чить увеличенное изображение интересующей врача области.

При изучении структур мозга МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ. Во-первых, на МР-томограммах более четко различаются структурные элементы головного мозга, отчетливее дифференцируются белое и серое вещество, все стволовые структуры. На качестве магнитно-резонансных то мограмм не отражается экранирующее действие костей черепа, ухудшаю щее качество изображения при КТ. Во-вторых, МРТ можно производить в разных проекциях и получать не только аксиальные, как при КТ, но и фронтальные, сагиттальные и косые слои. В-третьих, это исследование не связано с лучевой нагрузкой. Особым достоинством МРТ является возмож ность отображения сосудов, в частности сосудов шеи и основания головно го мозга, а при контрастировании гадолинием — и мелких сосудистых вет вей (см. рис. 11.48—11.50).

Ультразвуковое сканирование также может быть использовано для ис следования головного мозга, но лишь в раннем детском возрасте, когда со хранен родничок. Именно над мембраной родничка и располагают детек тор ультразвуковой установки. У взрослых производят преимущественно одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения расположения срединных структур мозга, что необходимо при распознавании объемных процессов в мозге.

Головной мозг получает кровь из двух систем: двух внутренних сон ных и двух позвоночных артерий. Крупные кровеносные сосуды различи Рис. III. 189. Компьютерные томограммы головного мозга, а, б, в, г — срезы на разных уровнях.

мы на компьютерных томограммах, полученных в условиях внутривенного искусственного контрастирования. В последние годы быстро развилась и получила всеобщее признание МР-ангиография, Ее достоинствами явля ются неинвазивность, простота выполнения, отсутствие рентгеновского облучения.

Рис. Ш.189. Продолжение Однако детальное изучение сосудистой системы мозга возможно только при ангиографии, причем предпочтение всегда отдают цифровой регистрации изображения, т.е. выполнению ДСА. Катетеризацию сосудов обычно осущест вляют через бедренную артерию, затем катетер под контролем рентгеноско пии проводят в исследуемый сосуд и вливают в него контрастное вещество.

При введении его в наружную сонную артерию на ангиограммах отобража Рис. III. 190. Каротидные артериограммы черепа (норма), а — прямая проекция;

б — боковая проекция ются ее ветви — поверхностная височная, средняя оболочечная и др. Если контрастное вещество вливают в общую сонную артерию, то на снимках на ряду с ветвями наружной сонной артерии дифференцируются сосуды мозга.

Наиболее часто прибегают к каротидной ангиографии — контрастное веще ство вводят во внутреннюю сонную артерию. В этих случаях на снимках вы рисовываются только сосуды мозга (рис. III.190). Вначале появляется тень артерий, позднее — поверхностных вен мозга и, наконец, глубоких вен мозга Рис. III. 191. Эмиссионная однофотонная томография головного мозга до (а) и после (б) эпилептического припадка. Снижение функциональной активности участка мозга (указан стрелками).

и венозных пазух твердой мозговой оболочки, т.е. синусов. Для исследова ния системы позвоночной артерии контрастное вещество вводят непосред ственно в этот сосуд. Такое исследование называют вертебральной ангиогра фией.

Ангиографию, как правило, производят после КТ или МРТ. Показа ниями к выполнению ангиографии служат сосудистые поражения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, аневризмы, поражения экстракрани альной части магистральных сосудов шеи). Ангиографию осуществляют также при необходимости выполнения внутрисосудистых лечебных вмеша тельств — ангиопластики и эмболии. Противопоказаниями считают эндо кардит и миокардит, декомпенсацию деятельности сердца, печени, почек, очень высокую артериальную гипертензию, шок.

Исследование мозга методами радионуклидной диагностики ограничива ется в основном получением функциональных данных. Принято считать, что величина мозгового кровотока пропорциональна метаболической ак тивности головного мозга, поэтому, применив соответствующий РФП, на пример пертехнетат, можно выявить участки гипо- и гиперфункции (рис.

III.191). Такие исследования проводят для локализации эпилептических очагов, при выявлении ишемии у пациентов с деменцией, а также для изу чения ряда физиологических функций головного мозга. В качестве метода радионуклидной визуализации, помимо сцинтиграфии, с успехом применя ют однофотонную эмиссионную томографию и особенно позитронную эмиссионную томографию. Последняя по техническим и экономическим соображениям, как отмечалось ранее, может быть выполнена только в крупных научных центрах.

Лучевые методы незаменимы в исследовании кровотока в мозге. С их помощью устанавливают положение, калибр и очертания краниальных вет вей дуги аорты, наружной и внутренней сонных артерий, позвоночных ар терий, их вне- и внутримозговых ветвей, вен и синусов мозга Лучевые ме тоды позволяют регистрировать направление, линейную и объемную ско рость кровотока во всех сосудах и выявлять патологические изменения как в строении, так и в функционировании сосудистой сети Наиболее доступным и весьма эффективным методом изучения мозгового кровотока является ультразвуковое исследование. Речь идет, естественно, только об ультразвуковом исследовании внечерепных сосудов, т.е. сосудов шеи. Оно показано при диспансерном и клиническом исследовании на самом первом этапе. Исследование не обременительно для пациента, не со провождается осложнениями, не имеет противопоказаний.

Ультразвуковое исследование выполняют посредством как сонографии, так и, главным образом, допплерографии — одномерной и двухмерной {цвет ное допплеровское картирование). Специальной подготовки больного не тре буется. Процедуру обычно производят при горизонтальном положении его на спине. Руководствуясь анатомическими ориентирами и результатами пальпации, определяют местоположение изучаемого сосуда и покрывают поверхность тела над ним гелем или вазелиновым маслом. Датчик устанав ливают над артерией, не сдавливая ее. Затем его постепенно и медленно продвигают по ходу артерии, рассматривая изображение сосуда на экране.

Исследование проводят в режиме реального времени с одновременной ре гистрацией направления и скорости кровотока. Компьютерная обработка обеспечивает получение на бумаге цветного изображения сосудов, доппле рограммы и соответствующих цифровых показателей. Исследование прово дят обязательно с обеих сторон.

Альберт Эйнштейн любил фильмы Чарли Чаплина и относился с большой симпатией к созданному им герою. Однажды он написал в письме к Чаплину: «Ваш фильм "Золотая лихорадка" понятен всем в мире, и Вы непременно станете великим человеком». На это Чаплин ответил так: «Я Вами восхищаюсь еще боль ше. Вашу теорию относительности никто в мире не понимает, а Вы все-таки стали великим человеком».

Этот обмен любезностями напомнил нам сцену^ имев шую место на одном из заседаний Всесоюзной науч ной школы по гастроэнтерологии. Председатель школы академик A.M. Уголев, по специальности фи зиолог, шутя заметил, выступая перед аудиторией:

«Я считал бы профессора Линденбратена идеальным человеком, если бы он не был клиницистом». На что Л.Д. Линденбратен ответил: «А я считаю A.M. Уголева идеальным человеком, несмотря на то что он физио лог!·.

7.3. Повреждения черепа и головного мозга Лучевые исследования у пострадавших проводят по назначению хирур га, травматолога или невропатолога (нейрохирурга). Основанием для такого назначения являются травма головы, общемозговые (головная боль, тош нота, рвота, нарушение сознания) и очаговые неврологические симптомы (расстройства речи, чувствительности, двигательной сферы и др.). В на правлении клинициста обязательно должен быть указан предположитель ный диагноз.

Тяжесть повреждения определяется не столько нарушением целости костей черепа, сколько повреждением головного мозга и его оболочек.

В связи с этим в подавляющем большинстве случаев лучевое иссле дование при острой травме должно заключаться в выполнении КТ. Не обходимо помнить, что в ряде случаев повреждение кажется легким и на рентгенограммах даже не выявляется нарушение целости костей, но из-за продолжающегося внутричерепного кровотечения состоя ние больного может значительно ухудшиться в последующие часы и дни.

Обычные рентгенограммы показаны главным образом при вдавлен ных переломах, когда отломки смешаются в полость черепа. На них можно также определить смешение обызвествленных внутричереп ных образований, в норме располагающихся срединно (шишковидная железа, серповидный отросток), которое является косвенным при знаком внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, на рентгено граммах иногда можно выявить небольшие линейные переломы, ус кользающие от рентгенолога при анализе КТ. Однако повторим еще раз, что основным лучевым методом исследования при травмах головы яв ляется КТ.

При выполнении лучевого исследования у больных с повреждени ем черепа и головного мозга рентгенолог должен ответить на три во проса: 1) имеется ли нарушение целости костей черепа;

2) сопровожда ется ли перелом внедрением отломков в полость черепа и повреждени ем глазниц, околоносовых пазух и полости среднего уха;

3) есть ли по вреждение мозга и его оболочек (отек, кровоизлияние).

Среди повреждений мирного времени преобладают л ине йные пе ре л омы ( т рещины) костей свода черепа. При этом в подавляющем большинстве случаев они возникают в месте приложения силы (этот факт всегда облегчает выявление трещины). Перелом определяется как резкая, иногда зигзагообразная, местами раздваивающаяся полоска со слегка не ровными краями (рис. III. 192). В зависимости от характера травмы положе ние и протяженность трещины очень разнообразны. Они могут затрагивать только одну пластину или обе, переходить на черепной шов, вызывая его расхождение.

Помимо трещин, наблюдаются д ыр ч а т ые, в д а в л е н н ые и о с к о л ь ч а т ые пе ре ломы. При них, как отмечено выше, особенно важно установить степень смещения отломков в полость черепа, что легко осуществить с помощью прицельных снимков. Значительное смещение ос колков наблюдается при переломах огнестрельного происхождения. При слепых ранениях необходимо определить наличие и точную локализацию инородных тел, в частности установить, в полости черепа или вне ее нахо дится пуля или осколок.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением трещины свода. Трешины лобной кости обычно опускаются к лобной пазу хе, верхней стенке глазницы или решетчатому лабиринту, трещины темен Рис. III. 192. Обзорная боковая рентгенограмма черепа и схема к ней. Множест венные трещины левой теменной и височной костей.

ной и височной костей — в среднюю черепную яму, а трещины затылочной кости — в заднюю черепную яму. При выборе методики рентгенографии учитывают клинические данные: кровотечение из носа, рта, ушей, истече ние цереброспинальной жидкости из носа или уха, кровоизлияние в облас ти века или мягких тканей области сосцевидного отростка, нарушение функции определенных черепных нервов. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам врач производит снимки передней, сред ней или задней черепной ямки.

На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет по вышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источ ника и локализации кровотечения. Плотность тени гематомы увеличивает ся в первые 3 дня после травмы и затем постепенно уменьшается в течение 1—2 нед.

Внутримозговая гематома обычно достаточно хорошо отграничена (рис. III. 193), при значительных размерах оттесняет соседние мозговые структуры (такой эффект получил название «масс-эффект»). Вокруг гема томы может быть зона пониженной плотности (гиподенсивная зона). Ее субстратом служит отечная мозговая ткань. Если кровоизлияние проника ет в желудочек мозга, то участок повышенной плотности принимает форму соответствующего отдела желудочка. Травма может вызвать набу хание вещества мозга вследствие отека и гиперемии. В этом случае на КТ отмечается зона повышенной плотности диффузного или очагового ха рактера. Она наиболее четко вырисовывается через 12—24 ч после по вреждения.

Рис. Ш.193. Компьютерная томограмма головного мозга. Большая внутримозго вая гематома.

Кровоизлияние может произойти под твердую мозговую оболочку или между нею и костями черепа. Свежие субдуральные и эпидуральные гема томы тоже образуют на компьютерных томограммах область повышенной и однородной плотности, вытянутой, нередко овальной формы, которая при лежит к изображению черепных костей.

Одновременно может наблюдаться кровоизлияние в ткань мозга, а при большой субдуральной гематоме — масс-эффект. В последующем плот ность гематомы уменьшается и становится даже меньше плотности мозго вого вещества.

КТ позволяет обнаруживать кровоизлияние в околоносовые пазухи или проникновение воздуха из этих пазух в полость черепа — пневмоцефалию.

Масс-эффект устанавливают также по смещению срединных структур при одномерном ультразвуковом исследовании.

Роль МРТ в обследовании больных с переломами черепа весьма огра ничена. Основное назначение ее — контроль за состоянием головного мозга в процессе лечения.

Ушибы моз г а представляют собой нередкие травматические по вреждения, проявляющиеся отеком мозга с кровоизлиянием или без него.

Иногда при ушибе может образоваться истинная гематома. Повреждения часто бывают множественными, значительная их часть приходится на лоб ные и височные доли.

При КТ отечная ткань проявляется участком пониженной плотности.

Картина отека при МРТ зависит от метода получения изображения: на Т1-взвешенных томограммах зона отека выглядит гипоинтенсивной, на Т2-взвешенных — гиперинтенсивной. Кровоизлияние в мозг выявляется при КТ или МРТ.

И1«уудьтУ111вНИЯ м о з г о в о г о кровообращения.

Нарушения мозгового кровообращения приводят к разнообразным клиническим эффектам - от преходящих ишемических атак до инсульта третьей по частоте причины смерти. В большинстве случаев расстройство кровотока связано с атеросклеротическим поражением сосудов которое сначала может проявляться не слишком выразительными симптомами головной болью, ухудшением памяти, нарушениями сна и т.д.

Ультразвуковое исследование сосудов шеи играет важную роль в рас познавании хронических расстройств мозгового кровообращения.

Атеросклероз может поражать внутримозговые сосуды, но гораздо чаще он развивается в экстракраниальных отделах артерий, снабжающих кровью головной мозг. Наиболее часто изменения развиваются в области бифурка ции общей сонной артерии и именно здесь могут быть с успехом устранены путем эндартерэктомии и реконструктивных операций на брахиоцефаль ных сосудах.

Ультразвуковую диагностику осуществляют с помощью одномерной допплерографии и двухмерного цветного допплеровского картирования. На допплерограммах определяют положение, форму и состояние просвета со судов. При этом удается регистрировать даже небольшие сужения артерий и отдельные атеросклеротические бляшки на их внутренней поверхности.

Далее устанавливают изменение кровотока в брахиоцефальных сосудах, асимметрию скорости кровотока в обеих сонных или позвоночных артери ях, снижение скорости кровотока в каком-либо из сосудов, вихревые и рет роградные движения крови.

В тех случаях, когда ставится вопрос об эндоваскулярном или хирурги ческом лечении, проводят ангиографию, преимущественно ДСА, либо КТ или МРТ-ангиографию. Ангиограммы дают возможность наиболее точно оценить состояние как брахиоцефальных, так и мозговых сосудов.

В диагностике остро возникших расстройств мозгового кровообраще ния — инфарктов, внутримозговых и оболочечных кровоизлияний — в настоящее время главную роль играют КТ и МРТ.

Инфаркт наступает вследствие закупорки мозгового сосуда. Принято выделять три формы инфаркта мозга: обширную, лакунарную и суб кортикальную атеросклеротическую энцефалопатию. В первые часы пос ле развития инфаркта изменения на компьютерных томограммах не улав ливаются, но уже через 6—8 ч обнаруживают нерезко очерченную область пониженной плотности с расплывчатыми краями, которая соответству ет зоне отека. На магнитно-резонансных томограммах, выполненных в режиме Т2-взвешенного изображения, отек выявляется раньше, чем на компьютерных В течение 2-5 дней контуры инфаркта становятся более четкими и лучше заметно, что он имеет клиновидную форму и в каком-либо направлении достигает коркового слоя мозга. Крупные очаги инфаркта чаще возникают в зоне средней мозговой артерии. Через Рис. III. 194. Динамика внутримозго вого кровотечения.

а — компьютерная томограмма через 1 сут после инсульта: большая гемато ма в затылочной доле мозга, окружен ная зоной отека;

б — через 7 сут;

в — спустя еще 21 сут.

несколько недель отек исчезает. Нередко в зоне инфаркта может по явиться геморрагический компонент, который хорошо визуализируется на КТ.

По мере организации инфаркта его область может стать практически неотличимой от изображения окружающей мозговой ткани. Однако затем плотность пораженного участка вновь снижается, так как через 1—2 мес в нем, как правило, образуется постинфарктная киста, окруженная атрофич ной мозговой тканью. В резуль тате рубцового процесса к зоне инфаркта подтягивается бли жайший отдел одного из мозго вых желудочков.

Внут римоз г овое или оболоче чное кровоиз лияние ( гематома) сра зу определяется на компью терной томограмме как зона повышенной плотности. Это происходит потому, что погло щение рентгеновского излуче ния кровью (52 HU) и эритро цитами (82 HU) превосходит Рнс. Ш.195. Магнитно-резонансные томо таковое мозгового вещества граммы головного мозга. Артериовенозная (30—35 HU). В области внутри- мальформация в правом полушарии. Изо бражения получены при различных техни мозгового кровоизлияния по ческих условиях исследования глощение равно 40—90 HU, причем этот участок особенно заметен, поскольку вокруг расположена зона отека (18—28 HU) (рис. III. 194).

Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в ликворные про странства, то участки повышенной плотности определяются в мозговом же лудочке. Постепенно интенсивность тени кровоизлияния снижается, а затем на его месте обычно образуется постгеморрагическая киста. Субдуральные и эпидуральные гематомы тоже обусловливают участки повышенной плотнос ти, но вокруг них нет зоны отека. Кроме того, они прилегают к костям чере па и имеют овальную или лентовидную форму. Естественно, большие гема томы вызывают смещение структур мозга, в том числе мозговых желудочков.

В распознавании дефект ов развития мозговых сосудов и их а не в р из м тон задает, конечно, ангиография. Однако определен ные данные могут быть получены и при неинвазивных исследованиях — КТ и МРТ(рис. III.195). По ангиограммам определяют положение, форму и ве личину аневризмы и наличие в ней тромба. Аневризмы мозговых артерий обычно невелики — 0,3—0,7 см в диаметре. Наиболее часто аневризмы располагаются в передней коммуникантной и средней мозговой артериях.

У 25 % больных аневризмы имеют множественный характер.

Ангиограммы позволяют обнаружить артериовенозные соустья и арте риовенозные деформации. Для них характерно наличие большого числа расширенных сосудов с шунтированием крови прямо из артериального русла в венозное (нет капиллярной сети). При достаточной величине маль формации ее можно заподозрить и при анализе компьютерных томограмм.

7.5. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипертензивный синдром Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга могут вызы ваться бактериями, вирусами, грибами и паразитами. Среди бактериальных поражений различают менингит, абсцесс и эмпиему.

Рис. Ш.196. Компьютерные томограммы головного мозга, а - наружная гидроцефалия;

б - внутренняя гидроцефалия.

Д е Ф ме Н1 МГИТЫ в т о м ля J* « Т™ " · числе арахноидиты, вначале не прояв о б ы ч н ы х ньГтп Рентгенограммах, при КТ и МРТ. Затем на компьютер ГР ММаХ М0 Г УТ б ЫТ Ь обна ен ппптТ ?» РУЖ ы различные участки пониженной плотности. Эти гиподенсные участки обусловлены отеком мозгового веще ства очагами инфаркта и некроза в корковом слое. Наблюдается также не е Р СШИР е НИе ж е л у д о ч к о в м о з г а обп^« и, · Развитие пиогенной инфекции и ян образование гнойника в мозге первоначально отображается на КТ появле 0 ЗОНЫ В Пе р ИОД ми яияи,. Г * " * " · Ф°Р Р°вания абсцесса края этой зоны видны неотчетливо, но в последующем возникает округлый участок с более резкими контурами. Вокруг него может быть ободок повышенной плотнос ти, обусловленный сопутствующим воспалением и пролиферацией сосудов Этот ободок особенно четко виден после внутривенного введения кон трастного вещества (томография с усилением) Последствиями воспалительного процессамогут быть явления атрофии мозгового вещества, смещения в сторону мозговых структур, смещения и расширения мозговых желудочков. Иногда на томограммах обнаруживают расширенные субарахноидальные пространства (кистозный арахноидит) отложения известковых солей в старые очаги воспаления (особенно при ту беркулезе).

При паразитарных инфекциях (из них наиболее часто наблюдаются цистицеркоз, эхинококкоз и токсоплазмоз) на КТ и МРТ обнаруживают множественные кисты. Нередко в пораженных участках видны известковые вкрапления. Последние нередко достаточно отчетливо выявляются уже на обзорных снимках черепа, что и заставляет врача выполнить полноценное клиническое и лучевое обследование.

Гипертензивный синдром — это синдром повышения внутричерепного давления. Он развивается при объемных образованиях в полости черепа, особенно часто при опухолях, и нарушении оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, т.е. при так называемой окклюзионной гид роцефалии. Как известно, различают два вида гидроцефалии — открытую и закрытую. При первой не возникает окклюзии ликворных путей и не раз вивается гипертензивный синдром, поэтому лучевые проявления этих двух форм различны.

С появлением КТ и МРТ диагностика гидроцефалии стала более лег кой. По томограммам определяют положение, форму, величину желудоч ков и других ликворных пространств (рис. III. 196). Одновременно обнару живают патологические состояния, явившиеся причиной развития гипер тензивного синдрома (пороки развития мозга, опухоли и т.д.).

7.6. Опухоли черепа и головного мозга Клиническая диагностика опухолей головного мозга сопряжена с боль шими трудностями. В зависимости от локализации и характера роста опу холь может обусловить как общемозговые симптомы (головная боль, голо вокружение, нарушение сознания, изменение личности и др.), так и очаго вые неврологические расстройства (нарушения зрения, слуха, речи, двига тельной сферы и т.д.). Более того, одна и та же опухоль в разные периоды развития то совершенно «молчалива», то вызывает тяжелые расстройства вплоть до утраты сознания.

В настоящее время в распоряжении врачей имеется набор лучевых мето дов, которые обеспечивают выявление опухоли мозга почти в 100 % слу чаев. Признанными лидерами среди лучевых методов диагностики явля ются КТи МРТ. Главные задачи, стоящие перед специалистом в области лучевой диагностики при обследовании больных с опухолями головного мозга: 1) выявить опухоль;

2) определить ее топографию;

3) установить ее макроструктуру (солидный или кистозный характер, наличие некроза или обызвествления);

4) определить взаимоотношения опухоли с окружаю щими мозговыми структурами (наличие гидроцефалии, масс-эффекта).

26- Рис. III. 197. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Опухоль мозга в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях. Ампутация части бокового желудочка мозга.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах имеются пря мые и косвенные признаки опухоли. Прямым признаком служит непосред ственное изображение самой опухоли (рис. III. 197, III. 198). Визуализация опухоли на магнитно-резонансных томограммах связана с различными протонной плотностью и временем магнитной релаксации нормальной и опухолевой ткани. На компьютерных томограммах изображение возникает Рис. HI. 197. Продолжение.

Рис. HI.198. Компьютерная томограмма головного мозга. Менингиома (х) в заты лочной области, прорастающая в затылочную кость (кость в этом месте резко утолщена — указано стрелкой).

вследствие того, что опухолевая ткань отличается от окружающего мозгово го вещества по коэффициенту поглощения рентгеновского излучения. При малом поглощении рентгеновского излучения опухоль вырисовывается как участок пониженной плотности (гиподенсная область). По его форме, раз мерам и очертаниям можно в известной степени судить о величине и харак тере роста новообразования. Отметим лишь, что вокруг может быть гипо денсная зона отека, несколько «скрадывающая» истинные размеры опухо ли. Некоторое сходство с опухолью имеет мозговая киста, особенно при ее неправильной конфигурации, но содержимое кисты по количеству погло щенного рентгеновского излучения приближается к воде.

Опухоли, исходящие из паутинной оболочки,— арахноидэндотелиомы (менингиомы) нередко обладают довольно высокой плотностью и выде ляются на томограммах как округлые гиперденсные образования. Большинст во этих опухолей хорошо снабжаются кровью, поэтому после введения рентгеноконтрастного вещества их плотность на томограммах увеличивается.

Прямое изображение опухоли может быть получено при радионуклидном исследовании. Ряд РФП, например "'"Тс-пертехнетат, накапливается в по вышенном количестве в новообразовании вследствие нарушения гематоэн цефалического барьера. На сцинтиграммах и особенно на эмиссионных то мограммах определяется участок повышенной концентрации радионукли да — «горячий» очаг.

К косвенным признакам опухоли мозга относятся: 1) смешения окру жающих частей мозга, в том числе структур средней линии;

2) деформация желудочков и нарушения ликворообращения вплоть до развития окклюзи онной гидроцефалии;

3) различные по протяженности и выраженности яв ления отека мозговой ткани;

4) отложения извести в опухоли;

5) деструк тивные и реактивные изменения в прилежащих костях черепа.

Роль ангиографии в диагностике опухолей головного мозга невелика.

Ее основное назначение — определение характера васкуляризации, если планируется хирургическое лечение, либо выполнение предоперационной эмболизации. Естественно, всегда предпочитают выполнять ДСА.

Опухоли костей черепа диагностируют по обычным рентгенограммам и томограммам. Нагляднее всего изображение остеомы, так как она состоит из костной ткани и хорошо выделяется на снимках. В большинстве случаев остеома локализуется в области лобного синуса. Достаточно показательна картина гемангиомы. Она обусловливает округлый дефект костной ткани с мелкофестончатыми уплотненными краями. Иногда на фоне такого дефек та можно заметить радиарно расходящиеся тончайшие костные стропила или ячеистую структуру.

Однако особенно часто специалистам в области лучевой диагностики приходится сталкиваться с одиночными или множественными деструктивны ми очагами в костях черепа, имеющими округлую или не совсем правильную форму (рис. III. 199). Число очагов бывает разным — от одного до нескольких десятков. Величина их варьирует в широких пределах. Контуры деструктив ных очагов ровные, но нечеткие, никаких секвестров в них нет. Подобные очаги представляют собой или метастазы злокачественной опухоли, исходя щие из опухоли легкого, молочной железы, желудка, почки и т.д., или прояв ление миеломной болезни (рис. III.200). По рентгенограммам различить ми еломные узлы и метастазы рака практически невозможно. Дифференциаль ная диагностика основывается на результатах электрофореза белков плазмы Рис. IH.199. Метастазы (указаны стрелками) рака в кости черепа.

Рис. III.200. Множественные очаги деструкции в костях черепа при миеломной болезни.

крови и исследования мочи. Обнаружение парапротеина свидетельствуют о миеломной болезни. Кроме того, при сцинтиграфии у больных с метастаза ми обнаруживают гиперфиксацию РФП в участках деструкции костной ткани, тогда как при миеломах такая гиперфиксация обычно отсутствует.

Опухоли в области турецкого седла занимают особое место в клиничес кой онкологии. Причины этого многообразны. Во-первых, имеют значение анатомические факторы. В турецком седле располагается такой важный эн докринный орган, как гипофиз. К седлу прилегают сонные артерии, веноз ные синусы, а сзади — базилярное венозное сплетение. Над турецким сед лом на расстоянии примерно 0,5 см находится перекрест зрительных нер вов, поэтому при поражениях данной области часто возникают расстройст ва зрения. Во-вторых, при опухолях гипофиза нарушается гормональный статус, поскольку многие виды аденом гипофиза способны продуцировать и выделять в кровь сильнодействующие вещества, вызывающие эндокрин ные синдромы.

Из опухолей гипофиза наиболее часто встречается х р о мо фо б на я а де нома, растущая из хромофобных клеток передней доли железы.

Клинически она проявляется синдромом адипозогенитальной дистро фии (ожирение, ослабление половой функции, снижение основного обмена). Вторая по частоте опухоль — э о з ино фил ь на я адено м а, которая тоже развивается из клеток передней доли гипофиза, но вызывает совершенно другой синдром — а кроме г а лию. Для этого заболевания, помимо ряда общих симптомов, характерно усиление роста костей. В частности, на рентгенограммах черепа определяются утолщение костей свода, увеличение надбровных дуг и лобных пазух, увеличение нижней челюсти и наружного затылочного выступа. В пе редней доле гипофиза зарождаются также б а з офил ь ные и сме ша нные а де номы. Первая из них обусловливает синдром, из вестный в эндокринологии как синдром Иценко — Кушинга (лунооб разное лицо, ожирение, расстройство половой функции, повышение кровяного давления, системный остеопороз).

Предположение об опухоли гипофиза основывается на клинических и анамнестических данных, но точный диагноз устанавливают с учетом ре зультатов лучевых исследований. Роль радиолога при этом весьма ответст венна, так как аденомы гипофиза подлежат хирургическому или лучевому лечению. В последнем случае требуется безукоризненная наводка пучка из лучения (например, пучка протонов) на патологический очаг для исключе ния повреждения соседних мозговых тканей.

Возможности и методика лучевой диагностики зависят от величины аденомы. Маленькие опухоли (микроаденомы) на рентгенограммах не распознаются, для их выявления необходима КТ или МРТ. На ком пьютерных томограммах аденома, если она достаточно хорошо отгра ничена, погружена в паренхиму железы и не слишком мала (не менее 0,2—0,4 см), вырисовывается как округлый очаг повышенной плотнос ти (рис. Ш.201).

Распознавание больших аденом обычно не составляет труда уже при анализе обзорных рентгенограмм черепа, так как они вызывают из Рис. III.201. Компьютерная томограмма головного мозга. Аденома гипофиза (указана стрелкой).

Рис. III.202. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Увеличение седла при аденоме (х) гипофиза.

менения в костях, образующих турецкое седло. Седло увеличивается, дно его углубляется, стенки истончаются, передние клиновидные от ростки малых крыльев клиновидной кости приподнимаются. Вход в ту рецкое седло расширяется. Спинка его выпрямляется и удлиняется (рис. Ш.2О2).

Размеры турецкого седла в норме зависят от пола, возраста, тело сложения человека, поэтому созданы специальные таблицы, по которым специалисты в области лучевой диагностики определяют должные вели чины· Выше уже упоминалось о краниофарингиомах — эмбриональных опухо лях, исходящих из остатков гяпофизарного хода (карман Ратке). Краниофа рингиома может расти в турецком седле и тогда проявляется типичными симптомами эндоселлярной опухоли, как и аденомы. Однако в преоблада ющем большинстве случаев она развивается над седлом, быстро приводит к зрительным расстройствам, повышению внутричерепного давления и гид роцефалии. Затем расширяется вход в седло, развиваются атрофия и де струкция верхушки спинки седла. Диагностика облегчается при выявлении нередко содержащихся в краниофарингиоме разнообразных известковых включений в виде многочисленных песчинок, более крупных глыбок либо кольцевидных или дугообразных теней.

7.7. Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует характерные физиологические изгибы: кпереди в шей ном и поясничном отделах и кзади в грудном и крестцовом. Величина тел Позвонков постепенно увеличивается в каудальном направлении, т.е. книзу (рис. 111.203). Тело позвонка на рентгенограммах имеет форму прямоуголь ника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закругленными углами.

Смежные горизонтальные площадки тел позвонков образуют на рентгено граммах четкий широкий контур (второй контур обусловлен одним из краев тела позвонка). Спереди позвонок опирается на межпозвоночный диск, а сзади — на два межпозвоночных сустава — своеобразный трехсус тавной комплекс.

Межпозвоночный диск состоит из студенистого ядра, расположенного преимущественно в его центральной и задней частях, фиброзного кольца, образованного фиброзно-хрящевыми и по периферии коллагеновыми во локнами, и двух тонких гиалиновых пластинок, каждая из которых — верх няя и нижняя — плотно прилегает к горизонтальной площадке соответству ющего позвонка. По периферии гиалиновая пластинка окружена краевым костным кантом (лимбом) позвонка. Границы межпозвоночного диска примерно совпадают с краями горизонтальных площадок или немного вы ступают за них.

Передняя и боковые поверхности позвоночного столба окружены пе редней продольной связкой. Она прикрепляется над лимбом каждого по звонка, но перекидывается над межпозвоночными дисками. Тонкая зад няя продольная связка покрывает заднюю поверхность тел позвонков, Н 1 2 0 3 Обз г»"Л" · · »РНые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и схемы позвонков в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

1 — поперечный отросток;

2 - межпозвоночный диск;

3 - остистый отросток :

* тело позвонка;

5 - верхний суставной отросток;

6 - корень дуги позвонка ' — нижлий суставной отросток.

Рис. III.204. Компьютерная томограмма поясничного позвонка. Отчетливо выри совывается изображение спинного мозга и нервных корешков.

Рис. III.206. Компьютерные томограммы шейного отдела позвоночника на уров не С| и зубовидного отростка.

а - обзорный срез;

б — трехмерная реконструкция исследуемого участка позвоноч ника, выполненная с использованием промежуточных срезов (1—3).

прикрепляясь к дискам и выстилая переднюю стенку позвоночного ка нала.

На рентгенограммах позвоночника хорошо видны дуги и отростки тел позвонков. На снимке в прямой проекции остистые отростки проецируют ся на фоне тел позвонков. Соединяющая их линия как бы делит тела по звонков на две равные части. Высота правой и левой половин позвонка в норме одинакова (если нет сколиоза). На боковые отделы тел накладывает ся изображение корней дуг и межпозвоночных суставов.

Изображение стенок позвоночного канала, стенок каналов нервных корешков и спинного мозга с его оболочками, а также ряда межпозво ночных связок получают с помощью АТ(рис. III.204). На томограммах дифференцируются тела позвонков, их отростки, межпозвоночные суставы, боковые углубления позвоночного канала, в которых находят ся передние и задние корешки нервов (рис. III.205). Дополнительные возможности открывает МРТ, поскольку она позволяет непосредствен но изучать структуру межпозвоночного диска и получать изображение вещества спинного мозга во всех проекциях. Стала возможной также трехмерная реконструкция лучевых изображений позвоночного столба (рис. III.206, 111.207).

Рис. 111.206. Продолжение.

С целью контрастирования субарахноидального, субдурального и эпи дурального пространств в них вводят рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняют рентгенографию или КТ. Такая комбинация, особенно сочетание томографии и миелографии (контрастирование субарахноидаль ного пространства), обеспечивает детальное рассмотрение поверхности спинного мозга с измерением его диаметра в разных отделах, объема и кон фигурации дурального мешка, нервных корешков, уходящих в оболочечных футлярах в межпозвоночные отверстия.

Рис. III.207. Объемная реконструкция поясничных позвонков при компьютерной томографии.

При сгибании и разгибании соотношения между позвонками меняют ся, что отчетливо видно на рентгенограммах. В частности, при сгибании су живается передняя часть межпозвоночного диска и расширяется его задний отдел. Совокупность двух соседних позвонков и соединяющего их диска принято называть двигательным сегментом позвоночника. Снимки в раз ных положениях позвоночного столба (так называемая функциональная рентгенография) позволяют обнаружить как блокаду двигательного сегмен та, так и его нестабильность, т.е. ненормальную смещаемость одного по звонка относительно соседнего.

Сомнение. Врач: «Повышенная нервозность вашей жены, конечно, неприятна, но она может прожить со своей болезнью до ста лет».

Муж пациентки: «А я?» Педантичность. Медсестра: «Проснитесь, больной, пора принять снотворное».

(Медики и пациенты обмениваются улыбками.- Ташкент: Медицина, 1985) Закон Мерфи: если какая-нибудь неприятность мо жет случиться, она случается.

(Физики продолжают шутить — М.: Мир, 1968) 7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга Лучевое исследование позвоночника у пострадавших производят по назначению хирурга или невропатолога (нейрохирурга). При острой травме подготовки больного к исследованию не требуется, но необхо димо соблюдать основной принцип транспортировки: горизонтальное положение и выпрямленное тело пострадавшего. Исследование, как правило, проводят в том положении, в котором он доставлен в рентге новский кабинет.

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях. Именно с нее целесообраз но начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить де формацию позвоночника, обнаружить переломы, подвывихи и выви хи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения (рис.

III 208).

В последние годы особое значение приобрели AT и МРТ. При спи нальной травме КТ обладает рядом несомненных преимуществ. Преж де всего ее легко выполнить в горизонтальном положении пострадав шего без всяких манипуляций с ним. Однако главное заключается в том, что КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра и параспинальных тканей, а тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях.

Первая задача при анализе рентгенограмм — установление формы позво ночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, сглажи ваются или устраняются нормальные физиологические изгибы, а линия, проведенная по контуру задней поверхности тел позвонков и в норме обра зующая плоскую ровную дугу, выпрямляется или изгибается на уровне по вреждения. Важным способом выявления травматических повреждений связочного аппарата позвоночника является функциональная рентгеногра фия — получение рентгенограмм в фазы максимального сгибания и разги бания. При этом исследовании обнаруживают важный симптом нестабиль ности — смещение позвонков более чем на 1—2 мм (что наблюдается в норме).

Вторая задача — выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков. В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная дефор мация тела позвонка, особенно на боковом снимке;

верхушка клина обра щена кпереди;

сплющивается главным образом верхняя часть тела по звонка;

изменение топографоанатомических условий выражается в угло вом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах;

вокруг поврежден ного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дуго образными наружными контурами — изображение паравертебральной ге матомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка: не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуг и отрост Рис. III.208. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Перелом тела Ln (указан стрелками).

ков позвонков, чтобы не пропустить их перелом, а также вывих в межпо звоночных суставах, а при огнестрельных ранениях — локализацию ино родных тел.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.