WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«ЛИНДЕНБРАТЕН Леонид Давидович - действи тельный член РАЕН, Почетный член Россий ской и ряда зарубежных радиологических Ассо циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор ...»

-- [ Страница 4 ] --

Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в легких при должном внимании к клиническим данным больших труднос тей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии кли нических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруп пированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявле ния полостей, невидимых на обзорных снимках.

2.3.2. Просветление легочного поля или его части Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмото ракс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состоя ние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

Рис. Ш.19. Обзорная рентгенограмма легких. Левосторонний пневмоторакс.

Левое легкое (х) сильно спалось, прижато к средостению.

Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край спавшегося легкого (рис. 111.19). При малокровии легочный рисунок обед нен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.

Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблю дается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюда ется характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма упло щена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Про зрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены, но затем вдруг калибр их уменьшается («скачок калибра»), отчего корни легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров, что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной гипертензии сокращения правого желудочка усилены.

Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию ле гочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани на вдохе необычно мала (ниже -850 HU). Разница в плотности между вы дохом и вдохом меньше 100 HU.

Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля наблюдается при пневмотораксе (см. рис. 111.19).

Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный) пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плев ральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и д По рентге нограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализа цию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.

2.3.3. Изменения легочного и корневого рисунка Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся при за болеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процес сы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рент генолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легоч ных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легоч ного и корневого рисунка.

У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение ар терий и вен, расположенных в легких под разными углами к направле нию пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее.

К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легоч ных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нор мального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наруж ной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени пра вого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам (рис. III.20). В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличи вается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания от дельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопуль мональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые обра зования с наружными дугообразными контурами.

Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую роль играют два: его усиление и деформация. Под усилением рисунка пони мают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Класси ческим примером служит застой ное полнокровие легких, часто на блюдающееся при митральных по роках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поля на всем протяжении. В корнях видны в г a.20. б расширенные сосудистые стволы.

Рис. Рентгенологическое изобра Ветви легочной артерии расшире жение корня легкого (схема), ны и прослеживаются до перифе а — нормальный корень;

6 — инфильт рии легочных полей. Правиль рация клетчатки корня;

в — увеличение ность ветвления сосудов при этом корневых лимфатических узлов;

г — не нарушается. Деформация рисун фиброзная деформация корня.

ка — изменение нормального по ложения элементов рисунка и их формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие ин фильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения могут определяться на ограниченной территории и тогда чаше всего явля ются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако пато логическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на зна чительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминирован ных) поражениях легких.

К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патоло гические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распростра ненные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерсти циальной ткани или сочетания этих процессов.

Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением;

2) сет чатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка;

3) сетчато-узелковым (ретикулонодулярным) поражением.

При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах на блюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких (рис.

111.21). Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерсти циальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на сним ках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, распределенных по легочным полям.

При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патоло гии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологи ческими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изобра жении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легко Рис. 111.21. Диффузное обсеменение обоих легких множественными метастазами рака.

Рис. III.22. Ингаляционная сцинтиграмма легких при обструктивном бронхите.

Задержка поступления РФП в участки гиповентиляции (сравните с рис. ШЛО) го. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает раз ной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопле ние РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментар ные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выра женной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения (рис.

111.22). Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.

— Эта диссертационная работа явно плохо написана.

Почему Вы решили дать о ней положительный отзыв?

Профессор: Если я дам отрицательный, то отменят защиту. А я считаю необходимым, чтобы диссертант обязательно провалился.

Норберту Винеру, отцу кибернетики, задали вопрос;

— Как Вы считаете, в чем суть перехода на компьюте ры?

— Это очень просто. Теперь десять тысяч человек должны работать круглые сутки в течение века, чтобы сделать столько ошибок, сколько делает хорошая ма шина за три секунды.

2.4. Лучевые симптомы поражений легких Легочные поражения весьма многообразны. Описание их лучевой кар тины — задача специальных руководств и монографий. В вузовском учеб нике целесообразно остановиться на семиотике наиболее важных заболева ний, с которыми студенты часто встречаются при курации больных в тера певтической и хирургической клинике.

2.4.1. Повреждения легких и диафрагмы При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных.

Главная задача — исключить повреждение внутренних органов, оце нить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического ос мотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, под кожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование, заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и при ме нее тяжелом состоянии пострадавшего его доставляют в рентгеновский кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной полости, в частности почек. Патологические изменения в органах грудной полости могут постепенно нарастать, а с З-5-ro дня иногда к ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рент генограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо производить повторно в течение нескольких суток.

Переломы ребер, сопровождающиеся смещением отломков, легко обна руживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключиц и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвон ков с различной степенью их клиновидной деформации.

Как при открытой, так и при закрытой травме грудной клетки может быть нарушена целость легкого (его разрыв).

Патогномоничным признаком разрыва легкого является скопление газа в плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в легочной паренхиме в виде полости — «травматическая киста*.

При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полости поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочных полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — резуль тат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстици альному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клет чатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения.

Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интен сивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментар ных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткань проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиноч ной округлой гематомы (см. рис. III.23).

Нарушение целости шгевры сопровождается кровоизлиянием. В большин стве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая картину гемоторакса (см. рис. 111.23). При горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном и нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание в плевральную полость воздуха (при открытой травме) или газа из лег кого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемо пневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых поло жениях тела остается горизонтальным (см. рис. III.23).

Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежден ной половины и ограничением двигательной функции. В случае пролапса орга нов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживает в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочной ткани и примыкающее к грудо брюшной преграде (травматиче ская диафрагмальная грыжа). Если в грудную полость проникли петли кишечника, то это образование состоит как бы из скоплений газа, разделенных узкими перегородка Г ми. Для такой грыжи характерна Рнс III 23. Рентгенологические прояв- изменчивость рентгенологической лени, травмы легких и плевры (схема). ир™ны при перемене положения тела больного и повторных иссле а - пневмоторакс;

6 - гематома в легких;

дования Введение контрастной д к в — гемоторакс;

г — гемолневмоторакс.

массы в желудок и кишечник дает возможность установить, какие отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где располагаются грыжевые ворота: на уровне последних отмечается сужение просвета кишки (см. рис. 111.14).

К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы — рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия.

2.4.2. Острые пневмонии Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легоч ной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое ис следование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позво ляет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, легионел лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких.

С помощью правильно проведенного рентгенологического исследова ния могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполнен ных воздухом легких (рис. 111.24). В этом участке нередко заметны со держащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы ин фильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, ко торая примыкает к междолевой плевре.

Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. I II.25). Сплошная инфильтрация целой Рнс. III.24. Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов.

а — рентгенограмма в прямой проекции;

б — в левой боковой проекции.

доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безоши бочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгено граммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне уси ленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. 111.26).

При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно Рис. III.25. Рентгенологическая картина долевых пневмоний (схема), а — прямая проекция;

б — боковая проекция;

I — верхняя доля правого легкого, 2 — средняя, 3 — нижняя, 4 — верхняя доля левого легкого, 5 — нижняя, 6—8 — доба вочные доли (варианты нормы), 9 — задняя, нижняя и доля непарной вены.

Рис. III.26. Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого.

Стрелкой указаны мелкие пневмонические очаги, двойной стрелкой — полоска утолщенной плевры.

диафрагмальном синусе. Под вижность соответствующей по ловины диафрагмы уменьшается.

В процессе выздоровления больного тень инфильтрирован ного участка на всем протяже нии постепенно ослабевает или же распадается на отдельные мелкие участки, между которы ми располагаются восстановив шие свою воздушность легочные дольки. Рентгенологические из менения обычно наблюдаются дольше, чем клинические при знаки выздоровления, поэтому заключение о полном излечении можно сделать на основании ре зультатов совместной оценки клинических и рентгенологичес ких данных. Одним из неблаго приятных осложнений пневмо нии является гнойное расплав ление легочной ткани с образо ванием абсцесса. В этих случаях Рис. III.27. Исходы долевых пневмоний в инфильтрате определяется по- (схема).

лость, содержащая газ и жид- а — инфильтрация доли;

б — полное рассасы вание инфильтрата;

в — нагноение с образова кость (рис. III.27, III.28).

нием абсцесса;

г — развитие рубцового поля.

Рис. Ш.28. Правосторонняя абсцедируюшая пневмония. В центре прикорневого ин фильтрата — полость, содержащая жидкость и газ (указано стрелкой).

2.4.3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофле бите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной систе мы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тром боэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kiiac сическая триада симптомов — одышка, кровохарканье, боли в боку — отмеча ется лишь у '/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.

Тактика лучевого исследования зависит от локализации тромба и со стояния больного. При угрожающей клинической картине с резкой пере грузкой правого желудочка сердца показана срочная рентгенография или компьютерная томография органов грудной полости. Признаками закупорки крупной артерии являются увеличение правых отделов сердца, усиление сокра щений правого желудочка, расширение верхней полой вены, ослабление легочно го рисунка в зоне ветвления тромбированного сосуда. Возможно расширение этого сосуда проксимальнее пораженного отдела, а иногда и «ампутация» сосуда на этом уровне. Если есть возможность выполнить ангиографию на спиральном компьютерном томографе или магнитно-резонансную ангио графию легких, то точно определяют размеры и расположение тромба. Те же данные могут быть получены при срочной ангиопульмонографии (рис.

III.29). При этом катетеризацию легочной артерии производят не только для контрастирования сосудов, но и для выполнения последующих антико агуляционных и других эндоваскулярных вмешательств.

При менее тяжелом состоянии пациента в первую очередь также про водят рентгенографию органов грудной полости. Учитывают рентгено логические симптомы тромбоэмболии легочной артерии: расширение ствола легочной артерии, увеличение амплитуды сокращений правого желудочка сердца, ослабление сосудистого рисунка в зоне поражения, подъем диафрагмы на той же стороне, пластинчатые ателектазы в об ласти сниженной перфузии, небольшое количество жидкости в ребер но-диафрагмальном синусе.

Позднее в зоне поражения может развиться геморрагический инфаркт.

Его объем зависит от калибра тромбированной артерии и колеблется от не большого очага размером 2—3 см до целого сегмента. Основание уплотнен ного участка обычно расположено субплеврально, а сам он отбрасывает на пленку треугольную или овальную тень (рис. III.30). При неблагоприятном течении возможны осложнения: распад тканей в зоне инфаркта, развитие абсцесса и пневмонии, плеврит.

Важную роль в распознавании тромбоэмболии крупных ветвей легоч ной артерии играет перфузионная сцинтиграфия. Соответственно участ ку пониженного или отсутствующего кровотока обнаруживается де фект накопления РФП (рис. III.31). Чем больше этот дефект, тем более крупная ветвь артерии поражена. При эмболизации мелких ветвей от мечаются неоднородность изображения легких, наличие небольших участков поражения (рис. 111.32).

Рнс. III.29. Ангиопульмонограммы.

а — легочная артерия и ее ветви не изменены;

б — тромбоэмболия легочной арте рии: крупные тромбы (указаны стрелками) в правой легочной артерии и ее доле вых ветвях.

Рис. III.30. Обзорная рентгенограмма легких. Инфаркты в обоих легких (указаны стрелками). Тень высокой («металлической») плотности от прибора — водителя ритма сердца.

Конечно, результаты сцинтиграфии нужно оценивать с учетом клини ческих и рентгенографических данных, поскольку сходные дефекты накоп ления могут наблюдаться при других легочных заболеваниях, сопровожда ющихся снижением легочного кровотока: пневмонии, опухоли, эмфиземе.

Для того чтобы повысить точность интерпретации перфузионных сцинти грамм, производят вентиляционную сцинтиграфию. Она позволяет вы явить локальные нарушения вентиляции при обструктивных заболеваниях легких: обструктивном бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, раке лег кого. Однако именно при тромбоэмболии на вентиляционных сцинтиграм мах не возникает дефектов, так как бронхи в зоне поражения проходимы.

Таким образом, характерным признаком тромбоэмболии легочной ар терии является дефект накопления РФП на перфузионных сиинти граммах при нормальной картине на вентиляционных сцинтиграммах.

Подобное сочетание при других заболеваниях легких практически не регистрируется.

2.4.4. Хронические бронхиты и эмфизема легких Хронические бронхиты — группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит.

Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гной ный и смешанный бронхит.

Рис. III.31. Перфузионная сцинтиграмма легких (снимок со спины). Тромбоэм болия левой верхнедолевой артерии. В область поражения РФП не поступил.

Рис. Ш.32. Перфузионная сцинтиграмма легких. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Неоднородность изображения легких. Справа — профилограм ма, иллюстрирующая неоднородность распределения РФП в легком.

Рис. III.33. Компьютерная томограмма. Обструктивный бронхит и диффузная эм физема легких. Структура легких значительно перестроена. Фиброзные тяжи, бронхоэктазы, небольшие буллы и крупный эмфизематозный пузырь.

В диагностике простого бронхита лучевые методы не имеют большого значения, а главную роль играет фибробронхоскопия. Задача рентгеноло га—в первую очередь исключить другие поражения легких, которые могут обусловить схожие клинические признаки (туберкулез легких, рак и т.д.).

На рентгенограммах отмечается лишь усиление легочного рисунка, пре имущественно в нижних отделах, вследствие утолщения стенок бронхов и перибронхиального склероза. Совсем другое дело — распознавание об структивных форм бронхита, при которых результаты рентгенологических и радионуклидных исследований служат важным дополнением к клиничес ким данным. На рентгенограммах, томограммах и компьютерных томо граммах при обструктивном бронхите отмечаются три группы симптомов:

1) увеличение объема соединительной ткани в легких;

2) эмфизема и легоч ная гипертензия;

3) относительно малые размеры сердца.

Увеличение объема соединительной ткани выражается прежде всего в утолщении стенок бронхов и перибронхиальном склерозе. Вследствие этого на снимках вырисовываются, особенно в прикорневых зонах, просветы брон хов, окаймленные узкой теневой полоской (симптом «трамвайных рельсов»).

Если эти бронхи отражаются в осевом сечении, то они выделяются в виде небольших кольцевидных теней с наружным неровным контуром. В связи с развитием фиброзной ткани легочный рисунок принимает сетчатый вид.

Как правило, обнаруживается и фиброзная деформация корней легких.

Сужение просвета мелких бронхов ведет к развитию диффузной эмфи земы легких и легочной гипертензии. Рентгенологическая картина этих со стояний была описана выше. Смещаемость ребер и диафрагмы при дыха нии уменьшается, как и различия в прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе;

площадь легочных полей увеличена.

Рентгенологическая картина обструктивного бронхита настолько ха рактерна, что обычно не возникает необходимости в специальном контрас тировании бронхов - бронхографии. Бронхографические симптомы брон хита разнообразны. Наиболее важными из них считают проникновение контрастного вещества в расширенные устья бронхиальных желез (адено эктазы), деформацию бронхов с неравномерностью контуров, спазмы бронхов в области их устья или на протяжении, незаполнение мелких вет вей, наличие маленьких полостей (каверникулы), скопления мокроты в просвете бронхов, обусловливающие различные дефекты накопления РФП в тени бронхов.

При сцинтиграфии легких, помимо увеличения легочных полей и обще го уменьшения накопления РФП, нередко отмечаются дефекты в его распре делении (см. рис. Ш.22). Им соответствуют участки нарушенного кровотока и вентиляции — эмфизематозные пузыри и буллы. Очень четко вырисовыва ются эмфизематозные полости на компьютерных томограммах (рис. III.33).

2.4.5. Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и ста дии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильт рация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза (рис. III.34). Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину до полняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслое ния вокруг пораженного отдела легкого.

Однако врача всегда подстерегает опасность принять за хроническую пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возника ет вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным расса сыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. На рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванное сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отдел легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзной ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки — вздутые дольки, но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и тем более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие, а не расплывчатые. На повторных снимках картина не меняется. Нет и кли нико-лабораторных признаков хронического воспалительного процесса, если не считать признаков регионарного бронхита, который иногда обо стряется в зонах пневмосклероза.

Рис. Ш.34. Хроническая неспецифическая пневмония в сочетании с пневмосклерозом.

а — рентгенограмма в боковой проекции: нижняя доля уменьшена, пронизана гру быми тяжами, между которыми имеются пневмонические очаги и участки долько вой эмфиземы;

б — бронхограмма: бронхи сближены, деформированы, их мелкие ветви не заполняются контрастным веществом.

Для того чтобы получить представление о состоянии бронхиального де рева при хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни, проводят компьютерную томографию (рис. III.35), и лишь в том случае, если выпол нить ее невозможно, прибегают к бронхографии. По бронхограммам удает ся различить изменения бронхов при указанных заболеваниях (рис. Ш.36).

Как видно на рис. Ш.36, для хронической пневмонии характерна необыч ная картина. Изменения бронхов в зоне инфильтрации неоднотипны, кон туры их неровные, участки сужения и расширения имеют разные размеры.

При врожденных бронхоэктазах, наоборот, рентгенограммы разных боль ных словно копируют одна другую. Кистозные бронхоэктазы обусловлива ют множественные тонкостенные полости, не содержащие жидкости. Ле гочная ткань к периферии от полостей недоразвита, без очагов инфильтра ции, легочный рисунок обеднен («кистозная гипоплазия легкого»). При диз онтогенетических бронхоэктазах недоразвита и уменьшена часть легкого (например, вся нижняя доля). Бронхи в ней собраны в пучок, одинаково расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями.

2.4.6. Пневмокониозы При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых по ражений легких — пневмокониозов — приобрела исключительное значение.

Рис. Ш.35. Компьютерная томограмма. Асбестоз легких. На фоне интерстициально го фиброза и эмфиземы множественные бронхоэктазы. Крупные бляшки на плевре.

Рнс. Ш.36. Различные типы поражения бронхиального дерева.

а — изменения бронхов нижней доли легкого и язычка при хронической пневмонии;

б — кистозные бронхоэктазы;

в — дизонтогенетические («ателектатические») брон хоэктазы;

г — большие кистозные бронхоэктазы.

Главную роль здесь, несомненно, играет рентгенологическое исследование.

Разумеется, диагностика основывается прежде всего на данных о многолетней работе пациента в условиях повышенного содержания неорганических и орга нических пылей в воздухе, но анамнестические сведения не всегда помогают.

Рис. Ш.37. Рентгенограмма правого легкого и схема к ней. Интерстициальный тип пневмокониоза. Видна мелкая сетчатость — проявление уплотнения межуточной ткани.

Профессиональный стаж может оказаться небольшим, а надежность противо пылевых мероприятий на производстве — недостаточной. Еще коварнее слу чаи, когда у работника пылевой профессии развивается не пневмокониоз или не только пневмокониоз, но и другое диссеминированное поражение легких.

Клинические проявления пневмокониоза в ранних стадиях скудны.

Ранняя, как и вся последующая, диагностика пневмокониозов основывает ся на результатах анализа рентгеновских снимков высокого качества.

В зависимости от характера пыли и реактивности организма больного первые уловимые симптомы выражаются преимущественно в интерс тициальных или очаговых изменениях, поэтому выделяют три типа за болевания: интерстициальный, узелковый и узловой.

Интерстициальный тип первоначально проявляется нежной сетчатос тью легочного рисунка в прикорневых зонах. Постепенно уплотнение меж уточной ткани и соответственно перестройка легочного рисунка распро страняются по легочным полям с некоторой тенденцией щадить верхушки и основания легких (рис. III.37). Впрочем, при асбестозе и талькозе сетча тость рисунка наблюдается главным образом в нижних отделах. Очаговые образования при асбестозе отсутствуют, но возникают плевральные наслое ния, иногда мощные, в которых могут быть отложения извести. Интерсти Рнс. 111.38. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Узелковый тип пнев мокониоза. Многочисленные плотные очаги в обоих легких. Фиброзная деформа ция корней легких.

Рис. III.39. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Узловой тип пневмо кониоза. Большие участки уплотнения легочной ткани в верхних отделах. Мелкие множественные узелки на фоне интерстициального фиброза Контуры сердца не ровные из-за плевроперикардиальных сращений.

циальные изменения преобладают при пневмокониозе шлифовальщиков, алюминозе, вдыхании пыли вольфрама и кобальта, антракозе.

Развернутая картина силикоза и пневмокониоза шахтеров характеризу ется наличием множественных очагов на фоне диффузного сетчатого фиб роза, т.е. наблюдается узелковый тип болезни. Пневмокониотические узел ки обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг пылевых час тиц. Размеры очагов различны — от 1 до 10 мм, форма неправильная, очер тания неровные, но резкие. Более густо они расположены в средних и ниж них отделах (рис. III.38). Корни легких увеличены, фиброзно уплотнены, в них могут быть увеличены лимфатические узлы (очень показательно крае вое, скорлупообразное обызвествление таких узлов). Периферические отде лы легких вздуты. Признаком повышения давления в малом круге являются расширение крупных ветвей легочной артерии, небольшие размеры сердеч ной тени, гипертрофия мышцы правого желудочка, углубление его сокра щений. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к формированию больших фиброзных полей и участков уплотнения (большие затемнения).

Это — узловой тип поражения (рис. III.39). Распознавание его не составля ет труда. Необходимо лишь исключить нередко наблюдающееся сочетание конгломеративного пневмокониоза с туберкулезом легких.

2.4.7. Туберкулез легких В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен прин цип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и свое временная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и ста ционарах общемедицинской сети. Клиническая классификация туберкуле за была утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 34 от 22 ноября 1995 г. Она обязательна для всех лечебно профилактических учреждений страны. В соответствии с этой классифика цией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Казеозная пневмония.

Туберкулема легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких.

Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсе менение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Как видно, клиническая классификация туберкулеза легких основывается на морфоло гических данных, выявляемых при рентгенологическом исследовании.

Рис..40. Первичный туберкулезный комплекс. Первичный очаг (указан стрел кой) в верхней доле. «Дорожка» от очага к корню легкого. Увеличены лимфати ческие узлы в корне и паратрахеальные ().

Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких;

2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах;

3) определить форму и фазу бо лезни;

4) контролировать динамику процесса и эффективность тера пии.

Первичный туберкулезный комплекс — очагацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определя ются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обу словлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно умень шаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочном очаге и лимфатических узлах откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг полу чил название очага Гона. Его обнаруживают при проверочных рентгенологи ческих исследованиях у 10—15 % здоровых людей.

Ту б е рку л е з внут риг рудных лимфа т иче с ких уз лов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцирован ности их тени (рис. 111.41).

В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические Рис. III.41. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Пакет увеличенных лимфатических узлов в корне правого легкого.

а — рентгенограмма;

б — томограмма.

Рнс..42. Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множествен ными мельчайшими однотипными очагами.

узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтра ции. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения.

Дис с е минир ов а нный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминирован ный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем.

При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных по лях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. III.42).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризу ется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным расса сыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей (рис. II 1.43). Очаги разнообразны по ве личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

Оча г ов ый т уберкуле з — это фактически сборная группа раз личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного пе риода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в вер Рис. HI.43. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Хронический диссеминированный туберкулез. Многочисленные очаги, местами сливающиеся, и каверна в верхней доле правого легкого (указана стрелкой). Очаги бронхоген ной диссеминации в среднем отделе левого лег кого.

хушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III.18). На пе редней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превы шать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

Инфил ь т р а т ив ный т у бе рку ле з легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля.

Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протя женность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это ок руглый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соот ветствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация ле гочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от Рис. III.44. Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

«сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В бла гоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто му перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему.

Ка з е о з на я пне в мо ния принадлежит к тяжелым формам ту беркулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием по лостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных к слиянию и распаду (рис. III.44).

Ту б е рку л е ма ле г ких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ лой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы деляются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер кулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже).

Ка ве рноз ный туберкулез легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный Рис. III.45. Большая туберкулезная каверна (указана стрелками) в подключичной зоне левого легкого, связанная «дорожкой» с корнем легкого.

рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле (рис. 111.45). Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.

Цир р о т ич е с к ий т у бе рку ле з ле г ких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень шена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

2.4.8. Первичный рак легкого Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит при чиной того, что больной не обращается к врачу. На пути болезни должна быть преграда — массовое обследование населения с применением флюоро графии или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контин генты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких.

У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнару жены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак.

Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого — рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Це нт ра ль ный рак исходит из эпителия сегментарного, долево го или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заме тить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, по этому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследова ние. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появ ляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологичес кая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях про водят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его кон туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе.

При преимущественно экзобронхиальном росте опу холи и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при пе рибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при раз ветвленном е р и б р о н х и а л ь н о м ра ке изображение узла опухоли отсутствует.

В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составлен ный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и со провождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета до левого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинти графии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле.

В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ате лектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. III.46).

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком (рис. Ш.47). Его особенности следующие: 1) не большая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм);

2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли);

3) округлая форма;

реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы;

4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Из вестковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев перифе рического рака.

По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на ли Рис. III.46. Рак переднего сегментарного бронха. Небольшое уплотнение корня правого легкого и узкая тень, пересекающая правое легочное поле (указана стрел ками),— отображение резко спавшегося переднего сегмента (ателектаза).

а — рентгенограмма легких в прямой проекции;

б — в боковой.

Рис. III.47. Фрагменты рентгенограмм легких одной и той же больной.

а — маленький периферический рак легкого (указан стрелками);

6 — заметное увеличение опухоли (указана стрелками) через 5 лет.

нейных и компьютерных томограммах (рис. III.48). Характерны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднород ная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех малень ких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на сним ках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту (рис. III.49). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхнос ти и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полос ти (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого.

При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно ус тановить примерный темп роста опухоли (см. рис. III.47). В общем время удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меня ется в течение 6—12 мес.

Ценные сведения получают при КТ. Она позволяет уточнить распро страненность центрального рака, прорастание его в органы средостения, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости Рис. III.48. Рентгенологическая картина периферического рака легкого.

а — линейная томограмма: четко выделяется крупное бугристое образование с не ровными контурами, связанное дорожкой с корнем легкого;

б — компьютерная то мограмма: бугристое образование в легком, лучистые тени вокруг узла (лимфангит) и метастазы в корне легкого.

Рис. ГП.49. Периферический рак легкого с распадом (полостная форма рака).

Внутренняя поверхность полости неровная. В нижнем отделе полости — бугрис тое образование ().

Рис. Ш.50. Рак бронха.

99m а — перфузионная сцинтиграмма легких, выполненная с Тс-макроагрегатами: де фект накопления РФП в области опухоли;

6 — сцинтиграмма, произведенная с ту моротропным препаратом цитратом Ga: усиленное накопление РФП в опухоли.

плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возмож ность исключить доброкачественные опухоли, содержащие участки жира или окостенения (в частности, гамартомы). Плотность ракового узла пре вышает 60 HU, но если она более 140 HU, то обычно это доброкачествен ная опухоль. По томограммам очень четко прослеживается прорастание пе риферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживают раковые узелки, Рнс. III.51. Обзорная рентгенограмма легких. Множественные метастазы злокаче ственной опухоли в легких.

которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метаста зов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака, так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфо саркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в рако вой опухоли легкого обладает также препарат технеция — ""'Тс-сесамиби.

Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизион ной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиа стинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы, пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении.

Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы, семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в лег кие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько или много округлых опухолевых узелков (рис. III.51). Сложнее диагностика ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для метастазирования в легкие рака желудка.

2.4.9. Диффузные (диссеминированные) поражения легких Под диффузными (диссеминированными) поражениями легких понимают распространенные изменения обоих легких в виде рассеяния очагов, увели чения объема интерстициальной ткани или сочетания этих состояний.

К числу часто наблюдающихся очаговых поражений относятся все формы диссеминированного туберкулеза, карциноматоз легких, острый бронхиолит, детские инфекции.

На рентгенограммах, линейных и компьютерных томограммах опреде ляются множественные однотипные или разнокалиберные очаги в обоих легких. В зависимости от величины очагов различают милиарное обсеменение (очаги размером 0,5—2 мм), мелкоочаговое (2—4 мм), среднеочаговое (4—8мм) и крупноочаговое (более 8 мм).

Увеличение объема интерстициальной ткани легких выражается на рент генограммах в усилении легочного рисунка, который принимает вид нежной или более грубой сетки. Раньше всего эту сетчатую перестройку структуры легких обнаруживают на компьютерных томограммах. По ним удается су дить о состоянии междольковых перегородок, наличии перибронхиальных уплотнений, экссудата в альвеолярной ткани, дольковой эмфиземы, мелких гранулематозных узелков. К числу часто выявляемых сетчато-узелковых по ражений относятся пневмокониозы, саркоидоз, экзогенные и эндогенные аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, лекарственная болезнь, раковый лимфангит и все формы идиопатического фиброзируюшего альвео лита, в том числе синдром Хаммена—Рича (рис. Ш.52).

Рис. Ш.52. Диффузное поражение легких при саркоидозе. В нижнем отделе левого легкого над куполом диафрагмы определяется металлический шов (после биопсии).

По рентгенологическим данным не во всех случаях можно установить природу диффузного поражения. Решающее значение имеет сопоставление результатов опроса и осмотра больного, лучевых исследований (рентгено графии, КТ, сцинтиграфии с цитратом галлия), бронхоальвеолярного лава жа, иммунологических проб.

2.4.10. Плевриты В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл «сма зочной» жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется.

Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. При этом пациент должен нахо диться в положении лежа на больном боку: тогда жидкость будет скапли ваться в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где ее и определяют.

Таким же способом выявляют малое количество свободной плевраль ной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении больно го на боку (латерография) на выдохе (рис. III.53). При дальнейшем накоп лении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда.

Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах, произведенных в прямой проекции при вертикальном положении па циента, обусловливает интенсивную тень в нижненаружном отделе ле гочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторо нами примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от боково го отдела грудной клетки по направлению к диафрагме (рис. 111.54).

Верхняя граница нерезкая, так как слой жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и интенсивность те ни увеличиваются. При нахождении верхней границы выпота на уров Рис. III.53. Рентгеновская картина выпотных плевритов при разном количестве жидкости в плевральной полости (схема).

а — небольшое количество жидкости;

б — то же при горизонтальном положении на боку;

в—е — при постепенном накоплении жидкости. Стрелками указано направле ние смешения средостения.

Рис. III.54. Левосторонний выпотной плеврит при небольшом количестве жид кости. Интенсивное затемнение нижненаружного отдела левого легочного поля с косой верхней границей.

не бокового отдела тела V ребра его количество равно в среднем 1 л, на уровне IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л. Чем больше выпот, тем боль ше органы средостения оттесняются в противоположную сторону.

При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдель ные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаян ные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются местом осумкования жидкости — около ребер (костальный выпот), между диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения (медиастинальный), в междолевой щели (междолевой).

2.4.11. Объемные образования в средостении В средостении выявляют многообразные кистозные, опухолевые и опу холеподобные образования, главным образом при рентгенологическом иссле довании органов грудной полости. Рентгенография и КТ обычно позволя ют уточнить местоположение патологического образования, что само по себе очень важно для диагностики.

В переднем средостении локализуются преимущественно загрудинный зоб, тимома, тератомы, аневризма восходящей аорты, пакеты увели ченных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы могут располагаться также в среднем отделе средостения. Там же могут быть выявлены аневризма дуги аорты и бронхогенная киста. В заднем сре достении обнаруживают нейрогенные опухоли и кисты, энтерогенные кисты, аневризму нисходящей части грудной аорты. Кроме того, в об ласть заднего средостения проникает часть желудка при грыже пище водного отверстия диафрагмы.

Дифференциальная диагностика всех этих многочисленных поражений основывается на данных анамнеза, результатах клинического осмотра, ла бораторных анализов и, конечно, лучевых исследований и биопсий. Ука жем на основные моменты. С помощью КТ и МРТ легко распознают анев ризмы аорты и других крупных сосудов. Эти же методы и ультразвуковое исследование позволяют установить тканевую структуру образования и тем самым диагностировать кисты, заполненные жидкостью, и тератомы, включающие жир или костные элементы. При подозрении на загрудинный или внутригрудинный зоб обследование целесообразно начинать со сцин т тиграфии с " Тс-пертехнетатом или радиоактивным йодом, которые на капливаются в щитовидной железе. Что касается лимфаденопатии, то ее природу определяют, исходя из данных анамнеза и результатов клинико лабораторного исследования. В основе лимфаденопатии у взрослых чаще лежат такие заболевания, как лимфомы (в том числе лимфолейкоз), сарко идоз и метастазы рака, реже — туберкулез и инфекционный мононуклеоз.

В настоящее время для установления окончательного диагноза широко используют пункционные биопсии под ультразвуковым наведением либо под контролем КТ или рентгенотелевидения.

2.4.12. Интенсивная терапия и интервенционные вмешательства под контролем лучевых методов Как уже отмечалось выше, сонографию, рентгенотелевидение, КТ и МРТ широко применяют как методы наведения и контроля при пункцион ной биопсии легочных и медиастинальных образований, а также для дрени рования абсцессов и эмпием плевры. При кровохарканье и кровотечениях проводят эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии. Эмболи зацию легочных сосудов используют для лечения артериовенозных маль формаций в легких.

Лучевой контроль необходим при катетеризации сосудов, в частности для установления положения центрального венозного катетера и исключе ния экстралюминального распространения раствора. Введение катетера в подключичную вену иногда сопровождается развитием пневмоторакса или медиастинальной гематомы. Эти осложнения распознают при рентгеногра фии. Для выявления небольшого пневмоторакса снимок легких выполняют при глубоком выдохе. Положение катетера (зонда) регистрируют также при измерении центрального венозного давления в легочной артерии.

Легочные осложнения наблюдаются после различных хирургических опе раций. В отделении реанимации и интенсивной терапии рентгенологу обычно приходится дифференцировать четыре патологических состояния легких:

отек, ателектаз, пневмонию и аспирацию. Проявления интерстициального отека напоминают картину венозного застоя в легких, альвеолярный отек обусловливает нечетко отграниченные «затемнения» в легочных полях, осо бенно в прикорневых зонах и нижних отделах. Спадение доли или сегмента может быть результатом послеоперационного коллапса, задержки секрета в бронхиальном дереве или аспирации. Дисковидные или пластинчатые ателек тазы имеют форму узких полосок, пересекающих легочные поля преимущест венно в наддиафрагмальных зонах. Аспирация содержимого желудка ведет к появлению очаговых теней разной величины в нижних отделах легких После травм и тяжелых операций иногда возникает расстройство мик роциркуляции в легких с картиной так называемого дыхательного ди стресс-синдрома («шоковое легкое»). Начинаясь с явлений интерстициаль ного отека, он затем обусловливает крупные участки альвеолярного отека.

После удаления легкого на рентгенограммах вырисовывается дренаж ная трубка, лежащая в пустой плевральной полости. Эта полость постепен но заполняется жидкостью, и при рентгенологическом исследовании обна руживается гидропневмоторакс. По мере рассасывания жидкости образу ются плевральные шварты и формируется фиброторакс.

В течение первых суток после трансплантации легкого возникает отек легких. В последующие 2—3 сут он рассасывается. Задержка рассасывания отека или его нарастание дает основание заподозрить острое отторжение лег кого. При этом наблюдается также плевральный выпот. Тяжелым осложне нием является стеноз сосудисто-бронхиального анастомоза, который может привести к некрозу его стенки, в связи с чем многим больным требуется про извести дилатацию и стентирование суженного участка. Почти у половины больных после трансплантации легкого наблюдаются инфекционные ослож нения — бронхиты, пневмонии. Грозным симптомом возможного хроничес кого отторжения легкого служит развитие констриктивного бронхиолита, который сопровождается ателектазами, развитием бронхоэктазов и участков фиброза. Его определяют с помощью КТ через 3 мес после трансплантации.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Мы спорили о смысле красоты, И он спросил с наивностью младенца:

«Я за искусство левое, а ты?" «И я за левое, но не левее сердца!» Вас. Федоров История лучевой кардиологии исполнена драматизма. Возможность увидеть на рентгеновском экране живое пульсирующее человеческое серд це буквально ошеломила современников. И не только увидеть — можно было точно измерить любые отделы сердца, записать на пленке или бумаге кривые его сокращений и расслаблений. Изучение морфологии и функции сердца в рентгеновском изображении позволило по-иному взглянуть на хо рошо знакомые клинические факты, переосмыслить значение многих кли нических симптомов. Разрабатывались все новые рентгенологические ме тодики для исследования сердца и сосудов, периоды увлечения ими сменя лись годами разочарования. Оказалось, что жар-птица где-то далеко и что самые скрупулезные рентгенологические исследования малоэффективны в диагностике ряда болезней сердца. Однако Вернер Форсман, несмотря на строгий запрет администрации госпиталя, в котором он служил, тайно ввел венозным путем себе в сердце катетер и открыл перспективу искусственно го контрастирования его полостей. И вновь рентгенологический метод обо гащает кардиологию ранее недоступными патоморфологическими и пато физиологическими данными.

Никто уже не сомневается в важной диагностической роли рентгенокар диологии, но все же это была еще ее юность, пора одиночества рентгеноло гического метода. Однако в последние 15—20 лет в диагностической радио логии произошла технологическая революция, связанная главным образом с разработкой принципиально новых способов изучения сердца. В 70-е годы были созданы ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени С их помощью удалось заглянуть внутрь полостей сердца, изучить движение клапанов и различных участков сердечной мышцы. Динамическая сцинтиграфия открыла путь к оценке миокардиального кровотока и измере нию сократимости отдельных сегментов желудочков сердца. В 80-е годы в практику кардиологии вошли компьютерные способы получения изображе ний: дигитальная коронаро- и вентрикулография, компьютерная томогра фия, синхронизированная с работой сердца, магнитно-резонансная томогра фия. Более того, рентгенологи получили специальные катетеры для пластики сосудов и лазерные устройства для выпаривания атеросклеротических бля шек. Тем самым они соединили методы диагностики с лечебными манипу ляциями. Так пришли к лучевой кардиологии зрелость и полное признание.

3.1. Лучевая анатомия сердца Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов можно производить с применением неинвазивной и инвазивной тех ники. К неинвазивным методам относятся: рентгенография и рентге носкопия;

ультразвуковые исследования;

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная). Инвазивными процедурами яв ляются: искусственное контрастирование сердца венозным путем — ангиокардиография;

искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем — вентрикулография, коронарных арте рий — коронарография и аорты — аортография.

Рентгенологические методики — рентгенография, рентгеноскопия, ком пьютерная томография — позволяют с наибольшей степенью достовернос ти определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосу дов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выде ляется на фоне прозрачных легочных полей.

Опытный врач никогда не начинает исследование сердца с анализа его изображения. Он прежде всего бросит взгляд на обладателя этого сердца, так как знает, как сильно положение, форма и величина сердца зависят от тело сложения человека. Затем он по снимкам или данным просвечивания оценит размеры и форму грудной клетки, состояние легких, уровень стояния купола диафрагмы. Эти факторы тоже влияют на характер изображения сердца.

Очень важно, что при этом рентгенолог имеет возможность обозреть легоч ные поля. Такие изменения в них, как артериальное или венозное полнокро вие, интерстициальный отек, характеризуют состояние малого круга крово обращения и способствуют диагностике ряда заболеваний сердца.

Сердце - орган сложной формы. На рентгенограммах, при рентгено скопии и на компьютерных томограммах получается лишь плоскостное двухмерное изображение его. Для того чтобы получить представление сердце как объемном образовании, при рентгеноскопии прибегают к по стоянным поворотам пациента за экраном, а при КТ выполняют 8-10 сре зов и более. Их совокупность и дает возможность реконструировать трех мерное изображение объекта. Здесь уместно отметить два вновь возникших обстоятельства, которые изменили традиционный подход к рентгенологи ческому исследованию сердца.

Во-первых, с развитием ультразвукового метода, обладающего велико лепными возможностями анализировать функцию сердца, потребность в рентгеноскопии как методе исследования деятельности сердца практически отпала. Во-вторых, в настоящее время созданы ультраскоростные компью терные рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, позволяющие проводить трехмерную реконструкцию сердца. Аналогичными, но менее «продвинутыми» возможностями обладают некоторые новые модели ульт развуковых сканеров и аппаратов для эмиссионной томографии. В резуль тате этого врач имеет реальную, а не мнимую, как при рентгеноскопии, возможность судить о сердце как о трехмерном объекте исследования.

На протяжении многих десятилетий рентгенографию сердца выполня ли в 4 фиксированных проекциях: прямой, боковой и двух косых — левой и правой. В связи с развитием ультразвуковой диагностики теперь основной проекцией рентгенографии сердца является одна — прямая передняя, при которой обследуемый прилегает к кассете грудью. Для того чтобы избежать проекционного увеличения сердца, его съемку выполняют при большом расстоянии трубка—кассета (телерентгенография). При этом для увеличе ния резкости изображения время рентгенографии предельно уменьшают — до нескольких миллисекунд. Однако для того чтобы получить представ ление о рентгенологической анатомии сердца и магистральных сосудов, необходим многопроекционный анализ изображения этих органов (рис. III.55—111.57), тем более что со снимками грудной клетки клиницисту приходится встречаться очень часто.

На рентгенограмме в прямой проекции сердце дает однородную интен сивную тень, располагающуюся посредине, но несколько асимметрично:

примерно '/3 сердца проецируется правее срединной линии тела, a Vi — левее этой линии. Контур тени сердца иногда выступает на 2—3 см вправо от правого контура позвоночника, контур верхушки сердца слева не дохо дит до срединно-ключичной линии. В целом тень сердца напоминает косо расположенный овал. У лиц гиперстенической конституции он занимает более горизонтальное положение, а у астеников — более вертикальное.

Краниально изображение сердца переходит в тень средостения, которая на этом уровне представлена в основном крупными сосудами — аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Между контурами сосудистого пучка и сердечным овалом образуются так называемые сердечно-сосудис тые углы — выемки, которые создают талию сердца. Внизу изображение сердца сливается с тенью брюшных органов. Углы между контурами сердца и диафрагмы называют сердечно-диафрагмальными.

Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно одно тонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его отдельные камеры, особенно если в распоряжении врача имеются рентге Рис. HI.55. Передняя рентгенограмма сердца и схема к ней.

а — правый поперечный размер сердечной тени;

б — левый поперечный размер;

в — косой размер;

г — длинник сердца;

1 — правое предсердие, 2 — правый желудочек, 3 — легочный ствол, 4 — левое предсер дие, 5 — левый желудочек, 6 — восходя щая часть аорты, 7 — дуга аорты, 8 — нис ходящая часть аорты;

— срединная линия тела, — наибольший поперечник грудной клетки.

нограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца. На рис. П1.55—Ш- обозначены все дуги, образованные предсердиями и желудочками, а также магистральными сосудами.

Подчеркнем, что все дуги сердца и сосудов отличаются гармоничной закругленностью. Выпрямленность дуги или какого-либо ее участка свиде тельствует о патологических изменениях в стенке сердца или прилежаших тканях.

Ряс. Ш.56. Рентгенограмма сер дца в правой косой проекции и схема к ней. Обозначения те же, что и на рис. III.55.

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измере ниями сердца на рентгенограммах. В настоящее время обычно ограничива ются определением сердечно-легочного коэффициента — отношения по Рнс. III.57. Рентгенограмма сер дца в левой косой проекции и схема к ней. Обозначения те же, что и на рис. III.55.

перечника сердца к поперечнику грудной клетки, которое в норме у взрос лых колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астени ков меньше). Основным же методом, определяющим параметры сердца, яв ляется ультразвуковой. С его помощью точно измеряют не только размеры сердечных камер и сосудов, но и толщину их стенок. Измерить камеры сердца, причем в различные фазы сердечного цикла, можно также посред ством синхронизированной с электрокардиографией компьютерной томогра фии, дигиталъной вентрикулографии или сцинтиграфии.

У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При па тологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, пери карде. В последние годы появилось немало больных с имплантированными клапанами и водителями ритма сердца. Отметим, что все эти плотные включения, как естественные, так и искусственные, наглядно выявляются при сонографии и компьютерной томографии.

Компьютерную томографию производят при горизонтальном положе нии пациента. Основной срез сканирования выбирают таким образом, чтобы его плоскость проходила через центр митрального клапана и верхуш ку сердца. На томограмме этого слоя вырисовываются оба предсердия, оба желудочка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки (рис. III.58).

На этом же срезе дифференцируются венечная борозда, место прикрепле ния сосочковой мышцы и нисходящая аорта. Последующие срезы выделя ют как в краниальном, так и в каудальном направлении. Включение томо графа синхронизировано с записью ЭКГ. Для того чтобы получить четкое изображение полостей сердца, томограммы выполняют после быстрого автоматического введения контрастного вещества. На полученных томо граммах выбирают два изображения, сделанных в конечные фазы сокраще ния сердца — систолическую и диастолическую. Сопоставив их на экране дисплея, можно рассчитать регионарную сократительную функцию мио карда.

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла МРТ, осо бенно выполняемая на последних моделях аппаратов — ультраскоростных (рис. III.59). При этом можно наблюдать сокращения сердца в реальном времени, производить съемку в заданные фазы сердечного цикла и, естест венно, получать параметры функции сердца.

Ультразвуковое сканирование в разных плоскостях и при различном по ложении датчика позволяет получить на дисплее изображение структур сердца: желудочков и предсердий, клапанов, папиллярных мышц, хорд;

кроме того, удается выявить и дополнительные патологические внутрисердечные образования. Как уже отмечалось, важным достоин ством сонографии является возможность оценить с ее помощью все параметры сердечных структур (рис. III.60).

Допплерэхокардиография позволяет регистрировать направление и ско рость движения крови в полостях сердца, выявлять участки турбулентных завихрений на месте возникающих преград нормальному кровотоку.

Инвазивные методики исследования сердца и сосудов связаны с искус ственным контрастированием их полостей. Эти методики применяют как для изучения морфологии сердца, так и для исследования центральной ге Рис. III.58. Компьютерные томограммы сердца с усилением (срезы выполнены на различных уровнях сердца).

ВПВ — верхняя полая вена;

ВА — восходящая аорта;

ЛА — легочная артерия;

ПЛА — правая ветвь легочной артерии;

ЛЛА — левая ветвь легочной артерии;

НА — нисходящая аорта;

ПЖ — правый желудочек;

ЛЖ — левый желудочек;

ПП — правое предсердие;

ЛП — левое предсердие.

модинамики. При ангиокардио графии 20—40 мл рентгено контрастного вещества вводят с помощью автоматического шприца через сосудистый кате тер в одну из полых вен или в правое предсердие. Уже во время введения контрастного вещества начинают видеосъем ку на кинопленку или магнит ный носитель. За все время ис следования, которое продолжа ется 5—7 с, контрастное веще ство последовательно заполня ет правые отделы сердца, сис тему легочной артерии и легоч ные вены, левые отделы сердца и аорту (рис. 111.61). Однако из-за разбавления конт растного вещества в легких изображение левых отделов сердца и аорты оказывается не четким, поэтому ангиокардио графию используют преимуще ственно для изучения правых отделов сердца и малого круга кровообращения. С ее помо щью удается выявить патоло гическое сообщение (шунт) между камерами сердца, анома лию сосудов, приобретенное или врожденное препятствие на пути кровотока.

Для детального анализа со стояния желудочков сердца Рис. Ш.59. Магнитно-резонансные томо контрастное вещество вводят граммы сердца и магистральных сосудов.

непосредственно в них. Иссле а — прямая проекция: 1 — восходящая аорта, дование левого желудочка 2 — легочная артерия, 3 — правое предсер дие, 4 — левый желудочек;

6 — аксиальная сердца (левая вентрикулогра проекция: I — правый желудочек, 2 — левое фия) производят в правой предсердие, 3 — правое предсердие, 4 — косой передней проекции под левый желудочек, 5 — нисходящая аорта.

углом 30". Контрастное веще ство в количестве 40 мл влива ют автоматически со скоростью 20 мл/с. Во время введения контрастного вещества начинают выполнять серию кинокадров (рис. III.62). Съемку про должают спустя некоторое время после окончания введения контрастного вещества, вплоть до полного его вымывания из полости желудочка. Из серии кадров выбирают два, сделанные в конечно-систолическую и конеч но-диастолическую фазы сокращения сердца. Сопоставив эти кадры, опре деляют не только морфологию желудочка, но и сократительную способ Рис. III.60. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

Вверху — секторная сонограмма: 1 — правый желудочек, 2 — левый желудочек, 3 — аорта, 4 — левое предсердие;

внизу — М-эхокардиограмма: 1 — передняя стенка сер ДЦа, 2 — правый желудочек, 3 — аорта и аортальный клапан, 4 — левое предсердие.

ность сердечной мышцы. Таким методом можно выявить как диффузные нарушения функции сердечной мышцы, например при кардиосклерозе или миокардиопатии, так и локальные зоны асинергии, которые наблюдаются при инфаркте миокарда.

Для исследования коронарных артерий контрастное вещество вводят непосредственно в левую и правую коронарные артерии (селективная коронарография). На снимках, выполненных в различных проекциях, изучают положение артерий и их основных ветвей, форму, контуры и просвет каждой артериальной ветви, наличие анастомозов между сис темами левой и правой венечных артерий (рис. 111.63). Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев коронарографию выполняют не столько для диагностики инфаркта миокарда, сколько в качестве первого, диагностического этапа интервенционной проце дуры — коронарной ангиопластики.

В последнее время для исследования полостей сердца и сосудов в усло виях их искусственного контрастирования все чаще применяют дигиталь Рис. III.6I. Последова тельность заполнения полостей сердца и сосу дов контрастным веще ством при ангиокардио графии.

а — через I с после введе ния препарата в локтевую вену;

б—и — изображения, получаемые через каждую последующую секунду ис следования.

ную субтракционную ангиографию (ДСА). Как уже отмечалось в предыдущей главе, ДСА на основе компьютерной технологии позволяет получать изоли рованное изображение сосудистого русла без теней костей и окружающих мягких тканей. При соответствующих финансовых возможностях ДСА со временем полностью заменит обычную аналоговую ангиографию.

Прославленный немецкий микробиолог Роберт Кох охотно и внимательно лечил простых людей. Однажды его пригласили к кайзеру Вильгельму.

— Надеюсь, вы будете лечить меня не так, как голо дранцев в вашей больнице? — спросил монарх.

— Это невозможно, ваше Величество,— с достоин ством ответил Кох.— Ведь говорят, что я обслуживаю своих пациентов как королей.

(Медики и пациенты обмениваются шутками.— Ташкент, 1985) «Что есть чудак? Чудак есть человекоподобное суще ство, кое способно творить чудеса, невзирая на со противление действительности, всегда — подобно молоку — стремящейся закиснуть».

(A.M. Горький) "ис. Ш.62. Левая вентрикулография. Контрастное вещество заполняет полость левого желудочка сердца.

а — фаза диастолы;

б — фаза систолы.

3.2. Лучевое исследование функции сердца У здорового человека примерно 1 раз в секунду по миокарду распро страняется волна возбуждения — происходит сокращение и затем расслаб ление сердца. Самым простым и доступным методом их регистрации явля ется рентгеноскопия. Она позволяет визуально оценить сокращения и рас слабления сердца, пульсацию аорты и легочной артерии. При этом, меняя положение пациента за экраном, можно вывести на контур, т.е. сделать краеобразующими, все отделы сердца и сосудов. Однако в последнее время в связи с развитием ультразвуковой диагностики и широким внедрением ее в клиническую практику роль рентгеноскопии в изучении функциональной деятельности сердца из-за существующей при ней достаточно высокой лу чевой нагрузки заметно уменьшилась.

Основным методом изучения сократительной функции сердечной мышцы является ультразвуковое исследование.

В кардиологии применяют несколько ультразвуковых методик:

одномерную эхокардиографию — М-метод;

двухмерную эхокардиогра фию (сонографию) — В-метод;

одномерную допплерэхокардиографию;

двухмерное цветное допплеровское картирование. Эффективным мето дом изучения сердца является также дуплексное исследование — соче тание сонографии и допплерографии.

Общая характеристика всех этих методов ультразвукового исследова ния дана в части II учебника.

Одномерная эхокардиограмма имеет вид группы кривых, каждая из ко торых соответствует определенной структуре сердца: стенке желудочка и предсердия, межпредсердной и межжелудочковой перегородке, клапанам, перикарду и т.д. Амплитуда кривой на эхокардиограмме указывает на раз мах систолических движений регистрируемой анатомической структуры.

Сонография дает возможность наблюдать на экране дисплея движения стенок сердца и клапанов в реальном времени. Для изучения ряда показате лей, характеризующих функцию сердца, на экране монитора обводят кон тур сердца на стоп-кадрах, зафиксированных на вершине зубца R электро кардиограммы и нисходящем колене зубца Т. Специальная компьютерная программа, имеющаяся в ультразвуковой установке, позволяет сопоставить и проанализировать эти два изображения и получить параметры конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка и предсердий, размер поверхности правого желудочка, величину фракции выброса желудочков, фракции опорожнения предсердий, систолического и минутного объемов, толщину стенок миокарда. Весьма ценно, что при этом могут быть получены показатели регионарной сократимости стенки левого желудочка, что чрезвычайно важно в диагностике ишемической болезни сердца и других поражений сердечной мышцы.

Рис. Ш.63. Коронарография — серия кинокадров.

а - нормальная правая коронарная артерия;

6 - правая коронарная артерия при атеросклерозе;

в - нормальная левая коронарная артерия;

г - левая коронарная ар терия при атеросклерозе.

Рнс. III.64. Сцинтиграфия сердца Рис. 111.65. Объемная реконструкция при циркуляции РФП в крови — рав- сердца при радионуклидном исследова новесная вентрикулограмма. нии.

Допплерографию сердца производят преимущественно в импульсном ре жиме. С ее помощью удается не только изучать движение клапанов и сте нок сердца в любой фазе сердечного цикла, но также в выбранном кон трольном объеме измерять скорость движения крови, направление и харак тер ее течения. Особое значение в исследовании функциональных парамет ров сердца приобрели новые методы допплерографии: цветное картирование, энергетический и тканевый допплер (см. часть II учебника). В настоящее время указанные варианты ультразвукового исследования являются ведущими инструментальными методиками обследования кардиологических больных, особенно в поликлинической практике.

Наряду с ультразвуковой диагностикой в последнее время бурно разви вались радионуклидные методы исследования сердца и сосудов. Среди этих методов необходимо выделить три: равновесную вентрикулографию (динами ческая радиокардиография), радионуклидную ангиокардиографию и перфузион ную сиинтиграфию. Они позволяют получить важную, подчас уникальную информацию о функции сердца, не требуют катетеризации сосудов, их можно выполнять как в покое, так и после функциональных нагрузок. По следнее обстоятельство наиболее важно при оценке резервных способностей сердечной мышцы.

Равновесная вентрикулография является одним из наиболее распростра ненных методов исследования сердца. С ее помошью определяют насосную функцию сердца и характер движения его стенок. Объектом исследования служит, как правило, левый желудочек, но разработаны специальные при емы и для изучения правого желудочка сердца. Принцип метода состоит в регистрации серии изображений в памяти компьютера гамма-камеры. Эти изображения получаются от гамма-излучения РФП, введенных в кровь и длительно находящихся в кровотоке, т.е. не диффундирующих через стенку сосудов. Концентрация таких РФП в кровеносном русле длительное время остается постоянной, поэтому принято говорить, что исследуется кровяной пул (от англ. pool — лужа, бассейн) (рис. 111.64, III.65).

Наиболее простой способ создания кровяного пула — введение в кровь альбумина. Однако белок все же расщепляется в организме, а освободив шийся при этом радионуклид покидает кровяное русло, и радиоактивность крови при этом постепенно падает, вследствие чего снижается точность ис следования. Более адекватным способом создания стабильного радиоактив ного пула оказалась метка эритроцитов пациента. С этой целью ему пред варительно вводят в вену небольшое количество пирофосфата — около 0,5 мг. Он активно абсорбируется на эритроцитах. Через 30 мин внутривен но вводят 600 МБк "'"Тс-пертехнетата, который моментально соединяется с абсорбированным эритроцитами пирофосфатом. При этом получается прочное соединение. Заметьте, что мы впервые столкнулись с методикой радионуклидного исследования, при которой РФП «приготовляют» в орга низме пациента.

Прохождение радиоактивной крови по камерам сердца регистрируется в памяти компьютера с помощью электронного устройства, называемого триггером. Он «привязывает» сбор информации с детектора гамма-камеры к электрическим сигналам электрокардиографа. Собрав информацию о 300—500 кардиоциклах (после полного разведения РФП в крови, т.е. стаби лизации кровяного пула), компьютер группирует их в серию изображений, главными из которых являются отражающие конечно-систолическую и ко нечно-диастолическую фазы. Одновременно создается несколько промеж уточных изображений сердца на протяжении кардиоцикла, например каж дые 0,1 с.

Подобная процедура формирования медицинских изображений из боль шой серии необходима, чтобы получить достаточную «статистику счета», при которой результирующие изображения будут иметь достаточно высокое качество, необходимое для анализа. Это касается любого анализа — и визу ального, и компьютерного.

В радионуклидной диагностике, как и во всей лучевой диагностике, дей ствует главное правило «качества достоверности»: сбор возможно боль шего количества информации (квантов, электрических сигналов, циклов, образов и др.).

С помощью компьютера по интегральной кривой, построенной по ре зультатам анализа изображений сердца, рассчитывают фракцию выброса, скорость наполнения и опорожнения желудочка, длительность систолы и диастолы. Фракцию выброса (ФВ) определяют по формуле:

где ДО и СО — величины скорости счета (уровни радиоактивности) в ко нечно-диастолическую и конечно-систолическую фазы кардиоцикла.

Фракция выброса является одним из наиболее чувствительных показате лей функции желудочков. В норме она колеблется около 50 % для правого и 60 % для левого желудочка. У больных с инфарктом миокарда ФВ всегда уменьшена пропорционально объему поражения, что имеет известное про гностическое значение. Этот показатель оказывается сниженным также при ряле поражений сердечной мышцы: кардиосклерозе, миокардиопатии, миокардите и др.

Равновесная вентрикулография может быть использована для выявления ограниченных нарушений сократительной способности левого желудочка:

локальных дискинезий, гипокинезии, акинезии. С этой целью изображение же лудочка делят на несколько сегментов — от 8 до 40. Для каждого сегмента изучают перемещение стенки желудочка при сокращениях сердца. Нема лую ценность представляет равновесная вентрикулография для обнаруже ния пациентов, у которых снижены функциональные резервы сердечной мышцы. Такие люди образуют группу высокого риска развития острой сер дечной недостаточности или инфаркта миокарда. Им проводят это иссле дование в условиях дозированной велоэргометрической нагрузки, чтобы обнаружить участки стенки желудочка, которые не справляются с нагруз кой, хотя в спокойном состоянии пациента отклонений не наблюдается.

Подобное состояние называют стресс-индуцированной миокардишгьной ише мией.

Равновесная вентрикулография дает возможность вычислить фракцию регургитации, т.е. величину обратного выброса крови при пороках сердца, сопровождающихся недостаточностью клапанного аппарата. Достоинством метода является и то, что исследование можно вести длительно, в течение нескольких часов, изучая, например, влияние лекарственных средств на де ятельность сердца.

Радионуклидная ангиокардиография — метод чередования первого про хождения РФП по камерам сердца после быстрого внутривенного введе ния его в небольшом объеме (болюсе).

Обычно применяют "'"Тс-пертехнетат активностью 4—6 МБк на I кг массы тела в объеме 0,5—1,0 мл. Исследование проводят на гамма-камере, оснащенной высокопроизводительным компьютером. В память компьюте ра записывается серия изображений сердца во время прохождения по нему РФП (15—20 кадров в течение не более 30 с). Затем, выбрав «зону интере-, са» (обычно это область корня легкого или правого желудочка), анализиру ют интенсивность излучения РФП. В норме кривые прохождения РФП по правым камерам сердца и через легкие имеют вид одного высокого крутого пика. При патологических состояниях кривая уплощается (при разбавле нии РФП в сердечных камерах) или удлиняется (при задержке РФП в ка мере).

При некоторых врожденных пороках сердца происходит сброс артери альной крови из левых камер сердца в правые. Такие шунты (их называют левоправьши) бывают при дефектах в перегородке сердца. На радионуклид ных ангиокардиограммах левоправыи шунт выявляется как повторный по дъем кривой в «зоне интереса» легких. При других врожденных пороках сердца венозная кровь, еше не обогащенная кислородом, вновь поступает, минуя легкие, в большой круг кровообращения (праволевые шунты). При знак такого шунтирования на радионуклидной ангиокардиограмме — появ ление пика радиоактивности в области левого желудочка и аорты до того, как максимум радиоактивности будет зарегистрирован в области легких.

При приобретенных пороках сердца ангиокардиограммы позволяют уста новить степень регургитации через митральное и аортальное отверстия.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда применяют главным образом для исследования миокардиального кровотока и в определенной степе ни — для суждения об уровне метаболизма в сердечной мышце Ее 2ш проводят с препаратами Т1-хлорид и "Тс-сесамиби Оба РФП про ходя по сосудам, питающим сердечную мышцу, быстро диффундируют в окружающую мышечную ткань и включаются в метаболические про цессы, имитируя при этом ионы калия. Таким образом, интенсивность накопления указанных РФП в сердечной мышце отражает объем кро вотока и уровень метаболических процессов в сердечной мышце.

Накопление РФП в миокарде происходит довольно быстро и достига ет максимума через 5—10 мин. Это позволяет провести исследование в различных проекциях. Нормальное перфузионное изображение левого же лудочка на сцинтиграммах имеет вид однородной подковообразной тени с центральным дефектом, который соответствует полости желудочка. Воз никающие при инфаркте зоны ишемии при этом будут отображаться как участки с пониженной фиксацией РФП. Более наглядные и, главное, до стоверные данные при изучении миокардиальной перфузии могут быть получены при использовании однофотонной эмиссионной томографии.

В последние годы интересные и важные физиологические сведения о функционировании сердечной мышцы стали получать при использовании в качестве РФП ультракороткоживущих позитронизлучающих нуклидов, например "F-DG, т.е. при применении двухфотонной эмиссионной томо графии. Однако пока это возможно только в отдельных крупных научных центрах.

Новые возможности в оценке функции сердца появились в связи с со вершенствованием компьютерной томографии, когда стало реальностью вы полнение серии томограмм с короткими выдержками на фоне болюсного введения рентгеноконтрастного вещества. В вену локтевого сгиба автома тическим шприцем вводят 50—100 мл неионного контрастного вещества — омнипака или ультрависта. Сравнительный анализ срезов сердца с исполь зованием компьютерной денситометрии позволяет определить движение крови в полостях сердца на протяжении сердечного цикла.

Особенно ощутимо продвинулась компьютерная томография в иссле довании сердца в связи с созданием электронно-лучевых компьютерных то мографов. Подобные аппараты позволяют не только получать большое ко личество снимков с очень короткой экспозицией, но и создавать имитацию динамики сердечных сокращений в реальном времени и даже выполнять трехмерную реконструкцию движущегося сердца.

Другой не менее динамично развивающийся метод исследования функции сердца — магнитно-резонансная томография. Благодаря высокой напряженности магнитного поля и созданию нового поколения высоко производительных компьютеров появилась возможность собирать нужную для реконструкции изображения информацию за очень короткие промеж утки времени, в частности анализировать конечно-систолическую и ко нечно-диастолическую фазы сердечного цикла в режиме реального вре мени.

В распоряжении врача имеется немало лучевых способов оценки со кратительной функции сердечной мышцы и миокардиального кровотока.

Однако, как бы ни стремился врач ограничиваться неинвазивными методи ками, у ряда больных приходится использовать более сложные процедуры, связанные с катетеризацией сосудов и искусственным контрастированием полостей сердца и коронарных сосудов,— рентгенологическую вентрикуло графит и коронарографию.

Вентрикулография необходима потому, что она обладает более высоки ми, чем другие методы, чувствительностью и точностью при оценке функции левого желудочка. Это особенно относится к выявлению на рушений локальной сократимости левого желудочка. Сведения о реги онарных расстройствах миокарда необходимы для определения тяжес ти ишемической болезни сердца, оценки показаний к оперативным вмешательствам, транслюминальной ангиопластике коронарных арте рий, тромболизису при инфаркте миокарда. Кроме того, вентрикуло графия позволяет объективно оценить результаты нагрузочных и диа гностических проб при ишемической болезни сердца (теста предсерд ной стимуляции, велоэргометрической пробы и др.).

Рентгеноконтрастное вещество вводят в объеме 50 мл со скоростью 10—15 мл/с и выполняют киносъемку. На кинокадрах отчетливо отобража ются изменения тени контрастного вешества в полости левого желудочка.

При внимательном рассмотрении кинокадров удается заметить выражен ные нарушения сократимости миокарда: отсутствие движения стенки на каком-либо участке или парадоксальные движения, т.е. выбухание в мо мент систолы.

Для выявления менее выраженных и локальных расстройств сократи мости принято проводить раздельный анализ 5—8 стандартных сегментов силуэта левого желудочка (для снимка в правой передней косой проекции под углом 30*). На рис. 111.66 отображено деление желудочка на 8 сегментов.

Для оценки сократимости по сегментам предложены разные способы. Один из них заключается в том, что из середины длинной оси желудочка проводят 60 радиусов к контурам тени желудочка. Измеряют каждый радиус в конеч но-диастолическую фазу и соответственно степень его укорочения при со кращении желудочка. На основании этих измерений производят компьютер ную обработку и диагностику регионарных расстройств сократимости.

Незаменимым прямым способом изучения коронарного кровотока яв ляется селективная коронарография. Через катетер, введенный последо вательно в левую, а затем в правую коронарную артерию, автоматичес ким инъектором вливают рентгеноконтрастное вещество и производят киносъемку. На полученных снимках отражается как морфология всей системы коронарных артерий, так и характер кровообращения во всех отделах сердца.

Показания к коронарографии довольно широки. Во-первых, коронаро графия показана во всех недостаточно ясных случаях для верификации ишемической болезни сердца, выбора метода лечения при остром инфаркте миокарда, дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и миокар диопатии. а также в сочетании с повторной биопсией сердца — при подо зрении на реакцию отторжения при его пересадке. Во-вторых, к коронаро графии прибегают в случаях строгого профессионального отбора при подо Счет, имп/с Диастола a Рис. III.66. Измерение левого желудочка при рентгеновской вентрикулографии.

а — изометрические кривые систолического (внутренний) и диастолического (на ружный) контуров сердца с разбивкой по секторам 1—8 и кривая сокращения ле вого желудочка во время одного кардиоцикла;

6 и в — измерение радиусов левого желудочка в фазе диастолы и фазе систолы.

зрении на возможность поражения коронарных артерий у пилотов, авиа диспетчеров, водителей междугородных автобусов и поездов, поскольку развитие острого инфаркта миокарда у таких работников представляет уг розу для пассажиров и окружающих людей.

Абсолютным противопоказанием к коронарографии является неперено симость контрастного вещества. Относительными противопоказаниями счи тают тяжелые поражения внутренних органов: печени, почек и др. Коронаро графию можно производить только в специально оснащенных рентгеноопераци онных блоках, которые обеспечены всеми средствами восстановления сердеч ной деятельности. В некоторых случаях введение контрастного вещества (а его приходится вводить несколько раз в каждую венечную артерию, если применять функциональные пробы) может сопровождаться брацикардией, экстрасистолией, а иногда и временной поперечной блокадой сердца и даже фибрилляцией. Помимо визуального анализа коронарограмм, проводят их компьютерную обработку. Для анализа контуров тени артерий выделяют на дисплее только очертания артерии. При стенозе строят график стеноза.

Основные закономерности научной работы (от рывки) Правило 20/80: 20 % людей выпивают 80 % пива.

Такое же соотношение концентрации усилий наблю дается ао всех остальных областях человеческой де ятельности, в том числе в науке.

Лучшие эксперты сопротивляются нововведениям, потому что хотят оставаться экспертами, и в 75 % случаев они оказываются правы.

Любой работник двумя годами моложе вас неопытен;

любой работник пятью годами старше вас — отста лый старик.

(Физики продолжают шутить.— М.: Мир, 1968) 3.3. Лучевые симптомы поражения сердца Как видно из изложенного выше, врач-кардиолог благодаря лучевым методам получает обширную информацию о морфологии и функции сердца и магистральных сосудов, объективные данные о малейших отклонениях от нормы. На основании многочисленных выявленных симптомов и строится окончательный клинический диагноз болезни. Целесообразно рассмотреть признаки патологии сердца, которые наиболее часто наблюдает врач общей практики. Это в основном рентгенологические симптомы изменения поло жения, формы, величины и сократительной функции сердца.

Изменение положения сердца. У здорового человека сердце находится в передненижнем отделе грудной полости. При изменении положения тела оно перемещается в пределах нескольких сантиметров, совершая одновре менно повороты вокруг вертикальной и горизонтальной осей. Одной из врожденных аномалий является правостороннее положение сердца — его декстропозиция. Сердце может быть смещено в сторону при выпотном плеврите, большой диафрагмальной грыже или опухоли. Перетягивание сердца часто наблюдается при сморщивании легочной ткани. Исследование состояния легких и диафрагмы обычно позволяет без труда установить при чину аномального положения сердца.

Изменения формы сердца. Форма сердца в рентгеновском изображе нии — величина переменная. Она зависит от положения тела в пространст ве и уровня стояния диафрагмы. Форма сердца неодинакова у ребенка и взрослого, у женщин и мужчин, но в общем сердце по форме напоминает вытянутый овал, расположенный косо по отношению к срединной линии тела. Достаточно хорошо выражена граница между тенью сердца и тенью магистральных сосудов (талия сердца), четко выделяются контуры сердеч ного силуэта, ограниченные дугообразными линиями. Такую форму сердца с ясно видимыми дугами считают нормальной.

Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аорталь ная и трапециевидная (треугольная) формы (рис. III.67). При митраль ной форме талия сердца исчезает, вторая и третья дуги левого контура Рис. III.67. Форма тени сердца на рентгенограммах в прямой проекции а — митральная;

б — аортальная;

в — трапециевидная (треугольная).

сердечно-сосудистого силуэта удлиняются и больше, чем обычно, вы ступают в левое легочное поле. Выше, чем в норме, располагается пра вый сердечно-сосудистый угол. При аортальной форме талия сердца, наоборот, резко выражена, между первой и четвертой дугами левого контура возникает глубокое западение контура. Правый сердечно-со судистый угол смешается книзу. Удлинены и более выпуклы дуги, со ответствующие аорте и левому желудочку сердца.

Сама по себе митральная или аортальная конфигурация сердца еще не доказывает наличия заболевания. Форма сердца, близкая к митральной, встречается у молодых женщин, а близкая к аортальной — у немолодых лю дей гиперстенической конституции. Признаком патологического состояния является сочетание митральной или аортальной формы сердца с его увеличени ем. Наиболее частой причиной возникновения митральной формы сердца является перегрузка левого предсердия и правого желудочка. Следовательно, к митрализации сердца ведут в первую очередь митральные пороки сердца и об структивные заболевания легких, при которых повышается давление в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной аортальной конфигурации сердца служит перегрузка левого желудочка и восходящей части аорты. К ней ведут аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

Диффузные поражения сердечной мышцы или накопление жидкости в перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение тени сердца. При этом теряется разделение его очертаний на отдель ные дуги. Подобную форму сердца принято называть трапециевидной или треугольной. Она встречается при диффузных поражениях миокарда (дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличии выпота в сер дечной сорочке (экссудативный перикардит).

Изменение величины сердца. Изменение размеров сердечных камер — важный признак патологического состояния. Расширение камер выявляют с помощью лучевых методов. Наиболее доступно это при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. Общее увеличение сердца может про исходить в результате выпота в перикард либо вследствие расширения всех камер сердца (застойная кардиопатия). Ультразвуковое исследование по зволяет сразу разграничить эти два состояния.

Гораздо чаще приходится диагностировать расширение отдельных камер сердца. Опять-таки здесь основное значение имеет эхография (М-метод или сонография). Рентгенологическими признаками увеличения отдельных камер сердца являются удлинение и большая выпуклость соот ветствующей дуги на рентгенограмме.

Изменение сокращений сердца. С помощью лучевых методов могут быть оценены частота сокращений сердца и пульсация сосудов, глубина и ритм сокращений, скорость движения стенки сердца в момент сокращения, на правление движения (нормальное или парадоксальное), появление допол нительных сокращений и расслаблений, изменение толщины стенок сердца в момент сокращения и расслабления. Все эти симптомы поражения сердца обычно устанавливают при сонографии, реже, в случае отсутствия возмож ности ее выполнения, с помощью рентгеноскопии. В норме диапазон дви жения стенки левого желудочка составляет 10—12 мм, а правого — 4—5 мм.

3.4. Лучевая картина поражений сердца 3.4.1. Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Ишемическая болезнь сердца обусловлена нарушением коронарного кровотока и постепенным снижением сократимости миокарда в зонах ише мии. Нарушения сократительной функции миокарда могут быть выявлены с помощью различных методов ультразвуковой диагностики. Самый про стой и доступный из них — эхокардиография. При этом определяется нерав номерность сокращений различных участков стенки левого желудочка.

В зоне ишемии обычно наблюдается снижение амплитуды движения стен ки желудочка во время систолы. Уменьшены толщина межжелудочковой перегородки и систолическое утолщение миокарда. Фракция выброса лево го желудочка уменьшена при усилении сокращений левого желудочка (в дальнейшем снижается и фракция выброса правого желудочка). Локальные нарушения сократимости наблюдают в тот период, когда еще нет выражен ных признаков недостаточности кровообращения.

Ценные сведения о кровотоке в сердечной мышце позволяют получить радионуклидные исследования — перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография. С помощью этих методик может быть получена не только качественная, но и, что особенно важно, количественная характе ристика глубины поражения сердечной мышцы. Особенно эффективны ра дионуклидные методы при выполнении нагрузочных тестов, в частности велоэргометрической пробы. Сцинтиграммы с 'Т1-хлоридом выполняют дважды: сразу же после физической нагрузки и после отдыха (в течение 1 — 2 ч). У больных с ишемией миокарда исходная сцинтиграмма показывает пониженную фиксацию РФП. Нормализация сцинтиграфической картины после отдыха свидетельствует о преходящем нарушении кровообращения — стрессиндуцированной ишемии. Если ранее зарегистрированный дефект накопления РФП сохраняется, то отмечается стойкая утрата кровообраще ния, обычно в результате образования рубца на миокарде.

Компьютерная томография также может оказаться полезной в диагнос тике ишемической болезни сердца. Зона ишемизированной мышцы в усло виях внутривенного контрастирования имеет более низкую плотность и ха рактеризуется запаздыванием пика контрастирования. В этой зоне умень шено систолическое утолщение миокарда, снижена подвижность внутрен него контура стенки желудочка.

Окончательное заключение о состоянии коронарного кровотока дела ют на основании результатов коронорографии (рис. 111.68). По рентге новским снимкам можно опознать заполненные контрастным вещест вом венечные артерии с их ветвями 1— 3-го порядка, установить лока лизацию и характер патологических изменений (сужение и извилис тость сосудов, неровность их контуров, окклюзию при тромбозе, нали чие краевых дефектов в местах атеросклеротических бляшек, состоя ние коллатералей). Однако основное назначение короиарографии — определение необходимости и выработка тактики проведения транс люминальной ангиопластики либо сложного оперативного вмешательст ва — аортокоронарного шунтирования.

Рис. III.68. Коронарограмма при атеросклерозе. Сужение ветви левой коронар ной артерии (указано стрелкой).

Основное клиническое проявление ишемии миокарда, как извест но,— постоянные или рецидивирующие боли в области сердца. Однако схожие боли могут возникать при миокардиопатиях, стенозе аортального устья, сухом перикардите, заболеваниях легких и диафрагмы, двигатель ных расстройствах пищевода и нейроциркуляторных нарушениях. Ниже в виде диагностической программы представлена тактика лучевого обследо вания при дифференциальной диагностике этих патологических состоя ний.

Одним из широко применяемых способов лечения ишемической болез ни, вызванной стенозом или обструкцией коронарной артерии либо ее ветви, является чрескожная транслюминальная ангиопластика. В суженный сегмент сосуда под рентгенологическим контролем вводят тонкий катетер с баллоном. Раздуванием баллончика добиваются уменьшения или ликвида ции стеноза и восстановления коронарного кровотока (рис. ИГ.69).

Острый инфа ркт миока рда распознают на основании кли нической картины, результатов электрокардиографии, исследования кар диоспецифических энзимов и концентрации миоглобина в сыворотке крови. Однако в сомнительных случаях, а также для уточнения локализа ции и объема инфаркта и состояния легочного кровообращения использу ют лучевые методы. Уже в палате или реанимационном отделении можно произвести рентгенографию грудной полости. Сразу после инфаркта на снимках отмечается увеличение тени сердца, наблюдается венозное пол нокровие легких, особенно в верхних долях, вследствие снижения насо сной функции сердца. При ухудшении состояния больного полнокровие переходит в интерстициальный отек или смешанный интерстициально-аль веолярный отек легких. По мере улучшения состояния больного явления отека и полнокровия легких исчезают. В первые 2 нед после инфаркта раз меры сердца на повторных рентгенограммах уменьшаются приблизительно на четверть, причем у молодых людей это происходит медленнее, чем у более пожилых лиц.

Ультразвуковое исследование также может быть выполнено у постели больного. В первые же часы заболевания удается выявить зоны общего или локального нарушения сократимости левого желудочка, отметить его расширение. Особенно характерно появление участка гипокинезии в зоне нарушения кровоснабжения при гиперкинезии интактных соседних участ ков. Важны повторные ультразвуковые исследования, чтобы отличить свежий инфаркт от рубцовых изменений. Сонография позволяет распо знать такие осложнения инфаркта, как разрыв папиллярных мышц с на рушением функции митрального клапана и разрыв межжелудочковой перегородки.

Рис. III.69. Ангиопластика при стенозе (указан стрелкой) левой обшей подвздош ной артерии.

а — до операции.

Прямая визуализация миокарда может быть достигнута при сцинтигра фии или однофотонной эмиссионной томографии. Ишемизированная т зона способна накапливать " Тс-пирофосфат и создавать таким обра зом ограниченный участок гиперфиксации (позитивная сцинтиграфия).

При введении больному Т1-хлорида сцинтиграфическая картина сердца противоположна: на фоне нормального изображения сердечной мышцы определяется дефект накопления РФП (негативная сцинтигра фия).

Лучевые методы необходимы для распознавания по с т инфа р к т ной ане вриз мы. При ультразвуковом сканировании и КТ отмечают ся истончение стенки желудочка в области аневризмы, парадоксальная пульсация этого участка стенки, деформация полости желудочка и сниже ние фракции выброса. Допплерография позволяет обнаружить вихревые движения крови в аневризме и снижение скорости кровотока в области верхушки желудочка. Как на сонограммах, так и на компьютерных томо граммах могут быть обнаружены внутрисердечные тромбы. Определить зону инфаркта миокарда и получить прямое изображение аневризмы серд ца можно с помощью МРТ.

Ряс. III.69. Продолжение.

б — после ангиопластики.

3.4.2. Митральные пороки Лучевая диагностика митральных пороков сердца строится в основном на ультразвуковых и рентгенологических данных. При недостаточ ности мит ра ль ног о клапана не происходит полного смы кания его створок во время систолы, что ведет к забрасыванию крови из левого желудочка в левое предсердие. Последнее переполняется кровью, давление в нем повышается. Это отражается на легочных ве нах, которые впадают в левое предсердие,— развивается венозное пол нокровие легких. Повышение давления в малом круге передается на правый желудочек. Его перегрузка приводит к гипертрофии миокарда.

Левый желудочек также расширяется, поскольку при каждой диастоле он принимает увеличенный объем крови.

Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана складывается из изменений самого сердца и легочного рисунка. Серд це приобретает митральную форму. Это означает, что талия его сгла живается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и Рис. ШЛО. Рентгенограмма в правой косой проекции с контрастированным пи щеводом- Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митраль ного клапана. Оттеснение пищевода кзади по дуге большого радиуса (указано стрелками).

ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и при ближается к срединно-ключичной линии. При выраженной недостаточ ности клапана определяется расширение легочных вен как проявление венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисо вывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса (рис. III.70).

Ценность ультразвукового исследования определяется тем, что морфоло гическая картина дополняется данными о внутрисердечной гемодинамике.

Выявляется расширение левого предсердия и левого желудочка. Амплитуда открытия митрального клапана увеличена, над его створками регистриру ются вихревые движения крови. Стенка левого желудочка утолщена, его сокращения усилены, причем в систолу определяется обратный (регургита ционный) поток крови в левое предсердие.

При сужении митральног о отверстия затруднен ток кро ви из левого предсердия в левый желудочек. Предсердие расширяется (рис.

111.71). Остающаяся в нем при каждой систоле кровь препятствует опорож нению легочных вен. Возникает венозный легочный застой. При умеренном повышении давления в малом круге происходит лишь увеличение калибра легочных вен и расширение ствола и основных ветвей легочной артерии. Од нако если давление достигает 40—60 мм рт.ст., то возникает спазм легочных Рнс. 111.71. Магнитно-резонансная томограмма сердца больного с митральным пороком. Расширение левого предсердия (х).

артериол и мелких ветвей легочной артерии. Это ведет к перегрузке правого желудочка. Он должен преодолеть два барьера: первый — на уровне стеноза митрального клапана и второй — на уровне спазмированных артериол.

П р и р е н тг е н о г р а фи ч е с к о м и с с л е д о в а н и и в с л у ч а е с т е н о з а м и т р а л ь ного от ве рс т ия также наблюдается митральная конфигурация серд ца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-пер вых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых, четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни лег ких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижне наружных отделах легочных полей — так называемые линии Керли.

Наиболее показательна ультразвуковая картина стеноза митрального отверстия (рис. III.72). Левое предсердие расширено. Створки мит рального клапана утолщены, их изображение на сонограммах может быть слоистым. Понижена скорость диастолического прикрытия ство рок митрального клапана, причем задняя створка начинает двигаться в одном направлении с передней (в норме — наоборот). При допплеро графии контрольный объем располагают прежде всего над митральным клапаном. Кривая допплерограммы уплощена, в выраженных случаях поток крови имеет турбулентный характер.

Как при рентгенологическом исследовании, так и при сонографии могут быть обнаружены от ложе ния извести в мит ра льном к о л ь це. На сонограммах они обусловливают сильные эхосигналы, на рентгенограммах — глыбчатые тени неправильной формы, нередко группи рующиеся в кольцо неравномерной ширины. Наибольшей чувствительнос тью в выявлении кальциноза обладает КТ, особенно выполняемая на элек тронно-лучевом томографе. Она позволяет регистрировать даже микро кальциноз. Кроме того, КТ и сонография дают возможность определить об разование тромба в левом предсердии.

Рис. Ш.72. Стеноз митрального отверстия. Утолшение митрального клапана с кальцинозом створок и сужение атриовентрикулярного отверстия (указано стрел ками).

а — М-эхокардиограмма;

б — секторная сонограмма.

В изолированном виде каждый из митральных пороков встречается не часто. Обычно наблюдается сочетанное поражение с формированием недо статочности митрального клапана и одновременно стеноза отверстия По добные сочетанные пороки обладают чертами каждого из них Своеобраз ным патологическим состоянием митрального клапана является его прола бирование, т.е. провисание одной или обеих его створок в полость левого предсердия в момент сокращения левого желудочка. Это состояние распо знают при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени.

3.4.3. Аортальные пороки При не д о с т а т о ч но с т и а орт а ль ног о кла па на его створки не обеспечивают герметичности левого желудочка: в диастолу часть крови из аорты возвращается в его полость. Возникает диастоличе ская перегрузка левого желудочка. На ранних этапах формирования поро ка компенсация осуществляется за счет увеличения ударного объема.

Увеличенный выброс крови приводит к расширению аорты, преимуще ственно в ее восходящей части. Развивается гипертрофия миокарда левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании определяется аортальная форма сердца. Талия сердца в результате удлинения и выпуклости дуги левого желудочка заметно углублена, подчеркнута. При сонографии сразу бро саются в глаза глубокие и быстрые сокращения левого желудочка и столь же размашистая пульсация восходящей аорты. Полость левого желудочка расширена, диаметр надклапанного отдела аорты увеличен.

Важны и дополнительные данные: гипертрофия миокарда левого желу дочка и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального клапана от возвратной волны крови.

При другом аортальном пороке — с т е ноз е уст ья аорт ы — левый желудочек не опорожняется полностью в фазу систолы. Остаток крови вместе с притекающей из левого предсердия кровью создает допол нительный объем, в результате чего полость левого желудочка расширяет ся, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Дуга левого желудочка закруглена и смещена влево. Параллельно расширяется восходящая часть аорты, поскольку в нее через суженное отверстие устрем ляется сильная струя крови. В целом картина похожа на аортальную недо статочность, однако имеется отличительный признак: если провести рент геноскопию, то вместо быстрых и глубоких сокращений сердца наблюдают ся медленные и напряженные движения стенки левого желудочка. Естест венно, что данный признак — различие в характере движения желудочной стенки при двух видах аортального порока — должен быть выявлен при ультразвуковом исследовании, а рентгеноскопия допустима лишь в отсутст вие данных эхокардиографии.

На сонограммах хорошо видны увеличение размеров камеры левого же лудочка и утолщение миокарда, отчетливо выявляются уплотненные створ ки аортального клапана и уменьшенное их расхождение в систолу Одно временно отмечается выраженный турбулентный характер потока крови на Рис. Ш.73. Сочетанный аортальный порок сердца. Аортальная форма сердца, увеличение левого желудочка, расширение восходящего отдела и дуги аорты, а — рентгенограмма в прямой проекции;

б — в левой косой.

уровне аортального клапана и в надклапанном пространстве. При аорталь ных пороках, особенно при стенозе, возможны о т л о же ни я из в е с т и в о б л а с т и ф и б р о з н о г о к о л ь ц а и с т в о р о к к л а п а н а Их обнаруживают как при рентгенологическом исследовании - на рент генограммах, томограммах, компьютерных томограммах, так и на соно граммах.

Со ч е т а н и е с т е н о з а и н е д о с т а т о ч н о с т и а о р т а л ь но г о к л а п а н а как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследовании проявляется комбинацией признаков каждого из пороков (рис. III.73). Следует отметить, что к аортальной конфигурации сердца на рентгенограммах ведут не только аортальные пороки, но и такие заболева ния, как гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

К числу интервенционных вмешательств при пороках сердца, в основ ном при митральном стенозе, относится вальвулопластика. С этой целью используют баллонный катетер: при раздувании баллона разрываются спай ки между клапанами.

3.4.4. Врожденные пороки В руководствах по внутренним болезням и хирургии содержится описа ние многочисленных аномалий развития сердца и больших сосудов (врож денных пороков). В их распознавании важную, а иногда и решаюшую роль играют лучевые методы. Уже при обычном рентгенологическом исследовании устанавливают положение, величину и форму сердца, аорты, легочной ар терии, верхней полой вены и характер их пульсации. Например, при ано м а л ь н о м в е н о з н о м д р е н а же л е г к и х на фоне нижних отде лов правого легкого вырисовывается крупная вена, которая не направляет ся в левое предсердие, а в виде изогнутого ствола следует к диафрагме (симптом «ятагана») и далее в нижнюю полую вену. Отчетливо регистриру ются такие аномалии, как о б р а т но е р а с п о л о же н и е в ну т ре н них о р г а н о в, д е к с т р о к а р д и я, н е д о р а з в и т и е л е в о й в е т в и л е г о ч н о й а р т е р и и и др. Особое значение имеет оценка кровенаполнения легких. При таких пороках, как открытый а р т е р иа л ь ный ( б о т а л л о в ) пр о т о к, а о р т о п у л ь м о н а л ь н о е о кно, д е фе к т м е жп р е д с е р д н о й или ме жже л у д о ч к о в о й пе р е г о р о д к и, к о м п л е к с Эй з е н ме н г е р а, наблюдается переток крови в малый круг (левоправый шунт), поскольку кровяное давление в левом желудочке и аорте выше, чем в системе легочной артерии. Следова тельно, при анализе рентгенограммы в глаза сразу же бросается артериаль ное полнокровие легких, и наоборот, при тех пороках, при которых нару шено поступление крови в малый круг ( т е т ра да и т р иа д а Фа л л о, с т е н о з л е г о ч н о й а р т е р ии, а н о м а л и я Эб шт е йна ), от мечается снижение васкуляризации легких. Допплерография с цветовым кар тированием и магнитно-резонансная ангиография дают возможность прово дить прямую регистрацию движения крови и объемной скорости кровотока в камерах сердца и больших сосудах.

Добавим в заключение, что лучевые исследования весьма важны как для контроля за течением послеоперационного периода, так и для оценки отдаленных результатов лечения.

3.4.5. Перикардиты Сухой перикардит первоначально не дает симптомов при исследовании методами лучевой диагностики. Однако по мере утолщения и уплотнения листков перикарда его изображение появляется на сонограммах и компьютер ных томограммах. Значительные перикардиальные сращения ведут к дефор мации тени сердца на рентгенофаммах. Особенно ярко вырисовываются от ложения извести в перикардиальных швартах. Иногда сердце на рентгено фаммах словно заключено в известковую скорлупу («панцирное сердце»).

Накопление жидкости в перикарде уверенно распознают с помощью методов ультразвуковой диагностики. Основным признаком является наличие эхосвободной зоны между задней стенкой левого желудочка и перикардом, а при большем объеме жидкости — и в области передней стенки правого желудочка и позади левого предсердия (рис. III.74).

Амплитуда движений перикарда, естественно, значительно снижается.

Столь же уверенно диагностируют сердечный выпот при КТн МРТ. По данным КТ до некоторой степени можно судить и о характере выпота, так как примесь крови повышает поглощение рентгеновского излучения.

Накопление жидкости в полости перикарда ведет к увеличению тени сердца на рентгенограмме. Тень органа принимает треугольную форму, те ряется изображение дуг сердца. При необходимости дренирования пери кардиальной полости его проводят под ультразвуковым контролем.

Рнс. III.74. Секторная сонограмма. Выпотной перикардит.

I — левый желудочек;

2 — скопление жидкости в полости перикарда.

Законы Финэйгла Первый закон. Если эксперимент может сорваться он сорвется. ^ ' Второй закон. Какой бы результат ни ожидали кто-то захочет его фальсифицировать Третий закон. Какой бы результат не получили кто то истолкует его неверно.

Четвертый закон. Что бы ни наблюдалось кто-то будет утверждать, что все описывается его' излюб ленной теорией.

Закон большого ляпа. Самый очевидный и не нужда ющийся в проверке результат всегда ошибочен.

Следствие 1. Никто из тех, к кому вы обратитесь за помощью, этого не заметит.

Следствие 2. Любой непрошенный советчик заметит это мгновенно.

(Химия и жизнь. — 1988. — № 4) 3.5. Лучевая ангиология Лучевая ангиология и лучевая сосудистая хирургия выросли в обшир ную дисциплину, развивающуюся на стыке медицинской радиологии и хирургии. Успехи этой дисциплины связаны с четырьмя факторами:

I) лучевому исследованию доступны все артерии, все вены и венозные синусы, все лимфатические пути;

2) для изучения сосудистой системы могут быть использованы все лучевые методы: рентгенологический, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой, а это созда ет возможность сопоставления их данных, при котором они взаимно дополняют друг друга;

3) лучевые методы обеспечивают сопряженное исследование морфологии сосудов и кровотока в них;

4) под контро лем лучевых методов могут осуществляться различные лечебные мани пуляции на сосудах (рентгеноэндоваскулярные вмешательства). Они представляют собой альтернативу хирургическим операциям при ряде патологических состояний сосудов.

3.5.1. Грудная аорта На рентгенограммах достаточно хорошо выделяется тень восходящей аорты, ее дуги и начало нисходящей части (см. рис. III.55—III.57).

В надклапанном отделе ее калибр доходит до 4 см, а затем постепенно уменьшается, составляя в нисходящей части в среднем 2,5 см. Длина восходящей части варьирует от 8 до 11 см, а длина дуги аорты — от 5 до 6 см. Верхняя точка дуги на рентгенограмме находится на 2—3 см ниже яремной вырезки грудины. Тень аорты интенсивная, однородная, кон туры ее ровные.

Ультразвуковое исследование дает возможность оценить толщину стенки аорты (в норме 0,2-0,3 см), скорость и характер движения крови в ней. КГ позволяет видеть не только аорту, но и отходящие от ее дуги плечеголовной ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а также правую общую сонную и подключичную артерии, обе брахиоцефаль ные вены, обе полые вены, внутренние яремные вены. Возможности КТ в визуализации аорты значительно расширились с введением в медицинскую практику спиральных компьютерных томографов. На этих аппаратах стала доступной трехмерная реконструкция изображения аорты и ее крупных ветвей Особенно примечательны возможности МРТ(см. рис. III.59).

Ат е рос кле рот иче с кое пора же ние аорты в обычной клинической практике можно предположить уже на основании результатов обзорного рентгенологического исследования. На атеросклероз аорты указыва ют ее расширение и удлинение, хорошо видимые на рентгенограмме груд ной полости. Верхний полюс дуги аорты располагается на уровне яремной вырезки, а сама дута сильно изогнута влево. Удлиненная аорта образует из гибы, тоже отчетливо видимые на рентгенограммах. Изгибы нисходящей части аорты могут сдавливать и оттеснять пищевод, что определяется при его искусственном контрастировании. В стенках аорты нередко определя ются отложения извести.

Рентгенограмма является надежным средством обнаружения аневриз мы восходящей аорты. Аневризма имеет вид образования округлой, овальной или неправильной формы, неотделимого от аорты. Важное значе ние в диагностике аневризмы аорты отводится сонографии. С помощью КТп МРТможно уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами, состо яние стенки аневризмы, в том числе возможность расслаивающей аневриз мы, установить тромбоз аневризматического мешка (рис. III.75). С еще боль шей детализацией определяются все эти признаки в условиях искусственно го контрастирования аорты — аортографии.

Однако особенно необходима аортография для изучения плечеголовного ствола и брахиоцефальных ветвей аорты, чтобы диагностировать в общем не редкие в этой области сосудистые аномалии, а также окклюзионные пораже ния, т.е. сужения сосудов вследствие артериита или атеросклероза.

3.5.2. Брюшная аорта и артерии конечностей На обычных рентгенограммах брюшная аорта и артерии конечностей не дают изображения. Они могут быть заметны лишь при отложении извести в их стенках, поэтому основное значение в исследовании этой части сосуди стой системы имеют сонография и допплеровское картирование. Важные диа гностические сведения получаются при КТ и МРТ. В некоторых случаях предпочтение отдают инвазивной методике — аортографии (рис. III.76).

На сонограммах достигается непосредственное изображение брюшной аорты и крупных артерий. По ним можно судить о положении, форме и очертаниях аорты, толщине ее стенок, величине просвета, наличии в нем атероматозных бляшек и тромбов, отслоении интимы (рис. III.77). Ясно вы рисовываются местные сужения и расширения сосуда. Важное значение от водится сонофафии при обследовании больных с аневризмой брюшной аорты (рис. 111.78). С помощью этого метода легко удается определить диаметр ане вризмы, который имеет решающее прогностическое значение. Так, аневриз мы диаметром более 4 см являются показанием к хирургическому лечению, Рнс. III.75. Магнитно-резонанс ная томограмма грудной клетки.

Аневризма аорты Рис. III.76. Абдоминальная аортография.

а — рентгеновская картина брюшной аорты и ее ветвей;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.