WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«ЛИНДЕНБРАТЕН Леонид Давидович - действи тельный член РАЕН, Почетный член Россий ской и ряда зарубежных радиологических Ассо циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор ...»

-- [ Страница 10 ] --

1. ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ (СТРАТЕГИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ) Знание некоторых принципов легко возмещает незнание некоторых фактов.

Гельвеции Главной стратегической основой эффективности хирургического, луче вого и медикаментозного лечения является ранняя диагностика опухолево Г ° "современная онкология - мультидисциплинарная наука. Стратегия ле чения определяется взаимодействием хирурга (онколога), лучевого терапевта и химиотерапевта. Правильный выбор метода лечения - это, по существу, критический момент для пациента. Недаром говорят, что первый шанс изле чить злокачественную опухоль — это часто последний шанс, и его нельзя упустить: ошибочный выбор может оказаться фатальным для больного.

В онкологической клинике применяют три основных варианта лечения больного: хирургический, лучевой и медикаментозный (химиотера пия). Лечение может быть чисто хирургическим, чисто лучевым или чисто медикаментозным. Оно может заключаться в комбинации опера тивного вмешательства и облучений или курса химиотерапии и облуче ний — комбинированное лечение.

Сочетание с химиотерапией позволяет существенно уменьшить дозу облучения больного. Цель комбинации лучевого и хирургического методов состоит в том, чтобы посредством облучений уничтожить радиочувстви тельные клетки в опухоли и зоне ее субклинического распространения, а с помощью операции удалить центральное ядро опухоли, в котором скон центрированы радиорезистентные гипоксические клетки. Наконец, неред ко используют комплекс, состоящий из хирургической операции, курса об лучений и курса химиотерапии — комплексное лечение. Лучевая терапия за нимает важное место в этом комплексе. Так, поданным Л.П. Симбирцевой (1987), лучевую терапию применяют при опухолях шейки матки в 98 %, по лости рта и глотки в 93 %, гортани в 82 %, кожи в 78 %, молочной железы в 52,3 % случаев. В общем радикальное или паллиативное лучевое лечение используют у 50—60 % всех онкологических больных.

В основе лечебного применения ионизирующих излучений лежит их биологическое действие, т.е. способность вызывать изменения в клетках, тканях, органах и организме в целом. Это действие по своему характе ру всегда повреждающее и выражается в функциональных сдвигах и анатомических изменениях в облучаемых органах и во всем организме.

Степень повреждений, возникающих в связи с облучением, различна.

Небольшие повреждения приводят к усилению регенеративных способнос тей тканей и в определенных ситуациях — к нормализации нарушенных функций, тогда как значительные повреждения обусловливают такие изме нения, за которыми следуют дистрофические процессы и гибель клеток и тканей.

Биологическое действие оказывает та часть энергии излучения, кото рая была передана тканям. Ее называют поглощенной дозой излучения.

В случае онкологического заболевания «мишенью» является опухоль.

Стратегия лучевого лечения основывается на знании физики ионизи рующих излучений, в частности их взаимодействия с биосубстратом, и на данных клинической радиобиологии.

Ионизирующее излучение — мощный лечебный фактор, и его нужно точно дозировать и подводить к опухоли строго отмеренными порциями и в определенные интервалы времени. С этой целью используют разные ме тоды и технические устройства.

Существующие методы облучения больных делят на дистанционные и контактные. При дистанционном облучении источник излучения нахо дится на расстоянии от больного, при контактном - прилежит к пато логическому очагу. Этого добиваются путем размещения радиоактив ных препаратов на поверхности облучаемого участка - аппликацион ный метод, введения их в полость органа - внутриполостное облучение или непосредственно в ткань опухоли - внутритканевый метод.

Разновидность контактного метода - применение радиоактивных препаратов, находящихся в жидком агрегатном состоянии,- истинные, или коллоидные, растворы, предназначенные для приема внутрь или введения в кровь. Для лечения некоторых заболеваний сочетают одно временное или последовательное дистанционное и контактное облучение.

Такая методика получила название *сочетанная лучевая терапия».

Показания к лучевой терапии определяют совместно клиницист и лучевой терапевт на основании оценки состояния органов и систем больного и характеристики опухоли. Главенствует принцип: «Лечить не опухоль, а больного, страдающего опухолевым заболеванием».

Отсюда — необходимость полного индивидуального диагноза. «Ignoti nulla curatio morbi» (лат.) — «Нельзя лечить неузнанную болезнь». Облуче ние — мощный фактор воздействия как на опухоль, так и на весь организм человека, поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухоли, стадию ее развития.

В тех случаях, когда это возможно, стадию заболевания устанавливают по системе TNM, где — параметры опухоли, N — наличие или отсут ствие поражения лимфатических узлов, — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. В подавляющем большинстве случаев требует ся морфологическое подтверждение клинического диагноза посредст вом биопсии, цитологического исследования пунктатов или смывов.

Во всех случаях проведения лучевой терапии лечебный комплекс на правлен на повреждение опухоли, сохранение окружающих здоровых тканей и укрепление защитных сил организма.

Лечение злокачественных опухолей может быть радикальным, паллиа тивным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования.

Такое лечение осуществимо при четко отграниченных опухолях в от сутствие метастазов или при одиночных метастазах в регионарных лимфа тических узлах без отдаленных метастазов. Цель паллиативного лечения продлить жизнь больного, задержать рост и распространение опухоли. Симп томатическая терапия - это разновидность паллиативного лечения. Ее про водят чтобы «снять» наиболее тяжелые проявления болезни, например боли в костях при метастазах рака или нарушение кровотока и отек тканей при сдавлении верхней полой вены опухолью.

Показания и противопоказания к радикальной, паллиативной или симптоматической терапии устанавливают на основании результатов об следования больного, т.е. в каждом случае индивидуально.

Радикальная лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена оперативным путем. При радио чувствительных опухолях используют курс облучений, нередко комби нируя его с химиотерапией. При радиорезистентных новообразовани ях, особенно в ранней стадии, предпочитают комбинацию курса облу чений с оперативным вмешательством.

В самостоятельном виде лучевую терапию часто применяют при раке кожи и полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, мо лочной железы, мелкоклеточных формах рака легкого, раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и некоторых других локализаций.

Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, семином, опухоли Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухо ли после хирургического или комбинированного лечения и локальных ме тастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

Лучевую терапию не следует применять при очень тяжелом состоянии больного, резком истощении, анемии и лейкопении, острых септичес ких состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосуди стой системы, печени, почек. Относительным противопоказанием яв ляется активный туберкулез легких. К числу местных противопоказа ний относится распространение опухоли на соседние полые органы и прорастание ею крупных сосудов. Лечение всегда осложняется сопут ствующим воспалительным процессом, на который должно быть на правлено медикаментозное лечение.

После принципиального решения о необходимости лучевой терапии составляют план лечения больного. Он включает три основных пункта:

1) клинико-радиобиологическое обоснование лучевого воздействия;

2) дозимет рическое планирование облучений;

3) технологическое обеспечение курса луче вой терапии.

2. КЛИНИКО-РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ О, если бы в пустыне просиял Живой родник и влагой засверкал!

Как смятая трава, приподнимаясь, Упавший путник ожил бы, привстал.

Омар Хайям Ни одно из наших желаний не останется неисполненным, если мы проникнем достаточно глубоко в фундамент жизни.

А. Сент-Дьерди Лучевое лечение больных строят на основе представлений эксперимен тальной и клинической радиобиологии. Именно они позволяют выбрать необходимую суммарную дозу облучения и оптимальный режим лучевого воздействия.

В первой части учебника было кратко описано биологическое действие различных видов ионизирующего излучения. Здесь же уместно рассмотреть влияние облучения на опухолевую ткань: ведь именно опухоль служит объ ектом воздействия лучистой энергии.

2.1. Действие ионизирующего излучения на опухоль Опухоль — это сложная клеточная система с определенной внутренней организацией. В ней в разных соотношениях сочетаются клеточные попу ляции и неклеточные компоненты соединительной ткани. Эта система реа гирует на излучение в соответствии с общими радиобиологическими зако номерностями.

Как фотонные, так и корпускулярные излучения вызывают в молекулах ДНК опухолевых клеток разнообразные повреждения — одно- и двуните вые разрывы, изменения азотистых оснований, сшивки ДНК — белок. При электронной микроскопии определяются набухание и вакуолизация ядра, митохондрий, цистерн и канальцев эндоплазматического ретикулума и пластинчатого комплекса (комплекс Гольджи), расслоение и разрывы мем бран.

Вследствие генных мутаций и хромосомных аберраций, обусловленных повреждением нуклеопротеидов, клетки после ряда делений погибают.

В опухоли появляется также много гигантских клеток. Это те клетки, кото рые потеряли способность к размножению, но еще продолжают расти. Ядра клеток принимают необычную форму, в них скапливается хроматин в виде отдельных глыбок. В цитоплазме возникают вакуоли.

Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты вследствие разраста ния грануляционной ткани, в которой избыточно много капилляров, эпи телиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибропластов. Сущест венные изменения происходят в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосу ды облитерируются, в результате чего нарушается трофика тканей. В круп ных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что также приводит к нарушению питания опухоли. При достаточной дозе излучения гибнут все опухолевые клетки, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую.

Радиочувствительность клетки, т.е. ее реакция на облучение, определя ется большим числом факторов. Она зависит от возраста и состояния боль ного, состояния окружающих опухоль тканей, гистологического типа ново образования, соотношения в нем объемов клеточных и стромальных эле ментов, скорости репопуляции клеток, наличия некротических участков, количества клеток с небольшим содержанием кислорода. Среди всех фак торов явно доминируют два: количество гипоксических клеток и непроли ферирующих покоящихся клоногенных элементов.

Опухоли любого и даже одинакового гистологического строения всегда содержат как недифференцированные, так и дифференцированные клетки.

Васкуляризация и оксигенация этих клеток неодинаковы: имеются клетки, нормально насыщенные кислородом, с пониженным насыщением (гипок сические) и резко пониженным (аноксические). Количество клеток разного рода зависит от кровоснабжения, но также от развития стромы, состояния сосудистого русла в ложе опухоли и других факторов. Появлению гипокси ческих клеток способствует пониженное давление перфузии и локальное расширение сосудов, а также наличие многочисленных артериовенозных соустий, по которым артериальная кровь, не насытив ткань опухоли кисло родом, сбрасывается в венозное колено кровотока. В ранних стадиях разви тия опухоли процент гипоксических клеток невелик, но по мере ее роста он значительно возрастает. При облучении опухоли клетки с высоким содер жанием кислорода погибают, а гипоксические клетки выживают и служат источником продолженного роста. Для уничтожения этих клеток требуется очень высокая доза излучения (примерно в 3 раза больше, чем для оксиге нированных клеток), которая превосходит выносливость окружающих нор мальных тканей.

Здоровые ткани и опухолевая ткань мало различаются по радиочувст вительности. Причинами радиорезистентности опухолей являются, как уже отмечалось, большая доля гипоксических клеток и способность опухоли к быстрой репопуляции. Успех лучевой терапии зависит от со здания наибольшей концентрации излучения в опухоли и направлен ного изменения радиочувствительности опухоли и окружающих ее нормальных тканей с помощью различных средств и методов.

Следовательно, основной проблемой лучевой терапии является ис кусственное управление лучевыми реакциями нормальных и опухоле вых клеток с целью максимального повреждения опухоли и сохранения нормальных тканевых элементов.

Средства, которые усиливают поражение опухоли или ослабляют лучевые реакции здоровых клеток, называют радиомодифицирующими агентами.

2.2. Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей Самым старым способом управления радиочувствительностью опухоле вых и нормальных тканей является изменение условий облучения — вариа ции суммарной и разовых доз, ритма и времени облучений, т.е. режима об лучения.

2.2.1. Выбор режима облучения Первая задача состоит в том, чтобы подвести к опухоли оптимальную суммарную дозу. Оптимумом принято считать уровень, при котором дости гается наивысший процент излечения при приемлемом проценте лучевых повреждений нормальных тканей.

На практике оптимум — это суммарная доза, при которой излечивают более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической струк туры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % боль ных (рис. rv.l). Значение локализации подчеркнуто не случайно: ведь ос ложнение осложнению рознь! При лечении опухоли в области позвоночни ка недопустимо даже 5 % лучевых миелитов, а при облучении горта ни — даже 5 % некрозов ее хря щей.

На основании многолетних экспериментальных и клиничес ких исследований установлены примерные эффективные погло щенные дозы. Микроскопические агрегаты опухолевых клеток в зоне субклинического распро странения опухоли могут быть ликвидированы при облучении в дозе 45—50 Гр в виде отдельных Рнс. ГУЛ. Кривые зависимости эффекта фракций в течение 5 нед. При облучения от радиочувствительности опу близительно такие же объем и холи и толерантности нормальных тка ритм облучений необходимы для ней.

разрушения радиочувствитель ных опухолей типа злокачествен ных лимфом. Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аде нокарциномы требуется доза 65—70 Гр в течение 7—8 нед, а радиорезис тентных опухолей — сарком костей и мягких тканей — свыше 70 Гр примерно за тот же срок. В случае комбинированного лечения плоскокле точного рака или аденокарциномы ограничиваются облучением в дозе 40—45 Гр за 4—5 нед с последующим хирургическим удалением остатка опухоли.

При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опу холи, но и особенности ее роста. Быстро растущие новообразования более чувствительны к ионизирующему излучению, чем медленно растущие. Эк зофитные опухоли отличаются большей радиочувствительностью, чем эн дофитные, инфильтрирующие окружающие ткани.

Эффективность биологического действия разных ионизирующих излу чений неодинакова. Приведенные выше дозы указаны для «стандартного» излучения. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с граничной энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мкм.

Относительная биологическая эффективность такого излучения (ОБЭ) при нята за I. Примерно такой же ОБЭ отличаются гамма-излучение и пучок быстрых электронов. ОБЭ тяжелых заряженных частиц и быстрых нейтро нов значительно выше — порядка 10. Учет этого фактора, к сожалению, до статочно труден, так как ОБЭ разных фотонов и частиц неодинакова для различных тканей и доз за фракцию.

Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается.

Путем подбора оптимального соотношения доза — время в каждом конкретном случае можно добиться максимально возможного эффек та. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции (разовые дозы). При фракционированном облучении клетки опухоли облучаются в разные стадии роста и размножения, т.е.

в периоды различной радиопоражаемости. При нем используется спо собность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функцию, чем это происходит в опухоли.

Следовательно, вторая задача заключается в выборе правильного режима фракционирования. Нужно определить разовую дозу, число фракций, интервал между ними и соответственно общую продолжи тельность лучевой терапии.

Наибольшее распространение в практике получил режим классическо го мелкого фракционирования. Опухоль облучают в дозе 1,8—2 Гр 5 раз в не делю до достижения намеченной суммарной дозы. Общая продолжитель ность лечения составляет около 1,5 мес. Режим применим для лечения большинства опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувстви тельностью.

При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 3— 4 Гр, а облучение выполняют 3—4 раза в неделю. Такой режим предпочти тельнее для радиорезистентных опухолей, а также для новообразований, клетки которых имеют высокую потенцию к восстановлению сублеталь ных повреждений. Однако при крупном фракционировании чаще, чем при мелком, наблюдаются лучевые осложнения, особенно в отдаленном периоде.

С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирую щих опухолей применяют мулыпифракционирование: облучение в дозе 2 Гр проводят 2 раза в день с интервалом не менее 4—5 ч. Суммарная доза умень шается на 10—15 %, а продолжительность курса — на 1—3 нед. Опухолевые клетки, особенно находящиеся в состоянии гипоксии, не успевают восста новиться после сублетальных и потенциально летальных повреждений.

Крупное фракционирование применяют, например, при лечении лимфом, мелкоклеточного рака легкого, метастазов опухоли в шейных лимфатичес ких узлах.

При медленно растущих новообразованиях используют режим гипер фракционирования: ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции по 1,2 Гр. Следовательно, облучение проводят 2 раза в день, но ежедневная доза несколько больше, чем при мелком фракционировании. Лучевые реак ции выражены нерезко, несмотря на увеличение суммарной дозы на 15— 25%.

Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облуче ний. После подведения к опухоли половины суммарной дозы (обычно около 30 Гр) делают перерыв на 2—4 нед. За это время клетки здоровых тканей восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи с уменьшением опухоли оксигенация ее клеток повышается.

При внутритканевом лучевом воздействии, когда в опухоль имплантиру ют радиоактивные источники, используют непрерывный режим облучения в течение нескольких дней или недель. Достоинством такого режима является воздействие радиации на все стадии клеточного цикла. Ведь известно, что клетки наиболее чувствительны к облучению в фазе митоза и несколько меньше в фазе синтеза, а в фазе покоя и в начале постсинтетического пе риода радиочувствительность клетки минимальна.

При дистанционном фракционированном облучении также пытались ис пользовать неодинаковую чувствительность клеток в разные фазы цикла.

Для этого больному вводили химические препараты (5-фторурацил вин кристин), которые искусственно задерживали клетки в фазе синтеза. Такое искусственное накопление в ткани клеток, находящихся в одной фазе кле точного цикла, называют синхронизацией цикла.

Таким образом, применяют много вариантов дробления суммарной дозы, и их необходимо сравнивать на основе количественных показателей.

Для оценки биологической эффективности различных режимов фракцио нирования Ф.Эллис предложил концепцию номинальной стандартной дозы (НСД). НСД — это суммарная доза за полный курс облучений, при которой не происходит существенного повреждения нормальной соедините,1ьной ткани.

Также предложены и могут быть получены из специальных таблиц такие факторы, как кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) и отношение вре мя — доза — фракционирование (ВДФ), для каждого сеанса облучения и для всего курса облучений.

2.2.2. Физические и химические средства радиомодификации Эффективность лучевого воздействия может быть повышена путем уси ления радиопоражаемости опухоли или ослабления лучевых реакций нор мальных тканей. С этой целью используют ряд физических и химических факторов, которые называют радиомодифицирующими агентами.

Успех лучевой терапии опухолей тесно связан с кислородным эффек том, о котором уже упоминалось ранее. Под кислородным эффектом по нимают зависимость лучевых биологических реакций от снабжения кле ток кислородом, а именно: снижение их радиочувствительности при уменьшении содержания кислорода. При облучении тяжелыми заряжен ными частицами или нейтронами кислородный эффект почти не играет роли, но для остальных видов ионизирующих излучений он весьма суще ствен.

Кислородный эффект можно использовать в лучевой терапии двумя пу тями: повысить оксигенацию опухоли или уменьшить содержание кислоро да в здоровых тканях (вызвать их гипоксию). В первом случае повышается радиочувствительность опухоли, во втором — увеличивается устойчивость (радиорезистентность) нормальных тканей.

С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в усло виях повышенного давления кислорода, помещая его в барокамеру. Здоро вые ткани содержат оптимальное количество кислорода, поэтому увеличе ние его содержания в плазме крови не приводит к повышению их радио чувствительности. Что же касается гипоксических клеток опухоли, то при этом происходит диффузия кислорода в эти клетки и радиочувствитель ность их повышается.

Для технической реализации методики оксибарорадиотерапии необхо димы барокамера и радиотерапевтический аппарат, так как кислород про являет сенсибилизирующее действие только в момент лучевого воздейст вия. Оксибарорадиотерапия особенно эффективна при лечении опухолей головы и шеи.

Снижения радиочувствительности нормальных тканей добиваются, обеспечивая вдыхание пациентом во время облучения гипоксических смесей, содержащих около 10 % кислорода. Больной вдыхает смесь через обычную маску, соединенную с наркозным аппаратом. Состав смеси постоянно кон тролируют с помощью газоанализатора. Такую методику лечения называют гипоксирадиотерапией.

В качестве радиомодифицирующих агентов применяют химические соединения, которые повышают чувствительность опухоли к излучению.

К таковым относятся электроноакцепторные вещества, из которых на прак тике используют метронидазол и мизонидазол. Имитируя функцию кислоро да — его сродство к электрону, эти соединения избирательно сенсибилизи руют гипоксические опухолевые клетки, повышая их радиопоражаемость.

К сожалению, оба препарата токсичны (особенно мизонидазол). Тем не менее уже прием метронидазола внутрь в дозе 6 г/м обеспечивает концент рацию его в крови, при которой отмечается радиосенсибилизирующий эф фект. По возможности дополнительно осуществляют аппликацию тампона с метронидазолом на область опухоли. С целью защиты нормальных тканей используют производные индолилалкиламинов (мексамин) и меркаптоал киламинов (цистамин).

Более перспективными модификаторами при лучевой терапии оказа лись искусственная кратковременная гипергликемия и гипертермия.

Наиболее выраженный эффект получен при их сочетании: вначале проводят облучение, за которым следует глюкозная нагрузка, после чего выполняют гипертермию опухоли. Основными факторами по вышения эффективности облучения при этом являются подавление кровотока, снижение внутриклеточного рН, нивелирование клеток по фазам клеточного цикла.

Опухолевые клетки по сравнению с нормальными обладают способнос тью к интенсивному гликолизу, т.е. биологическому расщеплению глюкозы с образованием молочной кислоты. Нарушение микроциркуляции также способствует удержанию в опухоли молочной кислоты. Поскольку опухоль исключительно активно поглощает из крови глюкозу, введение ее в орга низм больного приводит к более быстрому накоплению глюкозы в опухо ли—к временной гипергликемии опухоли. Для поддержания гипергликемии в течение 3 ч требуется 230—520 г глюкозы при среднем уровне гликемии 25 ммоль/л.

К числу агентов, потенцирующих радиационный эффект, относится и гипертермия. Первый международный симпозиум по данной проблеме со стоялся в Вашингтоне в 1975 г. За прошедшие годы разработаны системы нагрева опухоли и контроля за ее температурой. Локальный нагрев осу ществляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ- и ВЧ-диапазонах. На практике для глубоко лежащих опухолей приме няют излучение с частотой 3—16 МГц. Можно прогревать новообразова ния, находящиеся на любой глубине. Созданы антенны-излучатели и для внутриполостного нагревания (например, опухоли прямой кишки). Темпе ратуру опухоли поддерживают на уровне 42—44 °С в течение 1 ч. Термо контроль осуществляют с помощью катетерных полупроводниковых датчи ков или инвазивных термодатчиков-термисторов на базе инъекционной иглы. Нагреваемую при гипертермии поверхность кожи охлаждают с помо щью специальных прокладок.

Самостоятельный терапевтический потенциал гипертермии и гипер гликемии невелик. К тому же при СВЧ-гипертермии реакции несколько сильнее. Однако в комбинации с облучением достигается выраженный эф фект, особенно при радиорезистентных опухолях, не окруженных толстой жировой прослойкой (во избежание ее перегрева). При сочетании облуче ния (в обычных условиях или в условиях вдыхания гипоксических газовых смесей) с кратковременной гипергликемией (2-3 ч) и локальной сверхчас тотной гипертермии, а в случае необходимости дополняя этот комплекс оперативным вмешательством, удается добиться стойкого эффекта даже у больных, которые еще недавно считались инкурабельными.

Сочетание различных радиомодифицирующих воздействий — так на зываемая полирадиомодификация — перспективный путь дальнейшего раз вития лучевой терапии злокачественных опухолей.

3. КЛИНИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Цифры не управляют миром, но указывают, как им уп равлять.

В. Гете На успех лечения влияют многие факторы: локализация и стадия раз вития опухоли, ее строение, примененный вид ионизирующего излучения, избранная суммарная доза радиации и ее распределение во времени. Одна ко независимо от типа технического устройства и характера используемого излучения существует единый определяющий принцип лучевой терапии, исходя из которого разрабатывают тактику лечения и выбирают средства ее реализации.

Основное правило лучевой терапии опухолей состоит в том, чтобы сконцентрировать максимум энергии излучения в опухолевой ткани при максимальном снижении дозы в окружающих непораженных тканях и во всем организме. В связи с этим главная клинико-дозиметрическая задача заключается в создании в теле больного наиболее благоприятного про странственного распределения намеченных поглощенных доз излучения как для всего курса лечения, так и для каждого отдельного сеанса облу чения.

Составляя дозиметрический план лечения, лучевой терапевт и инже нер-физик основываются на сведениях двоякого рода: данных об облучае мом объеме и желаемой поглощенной дозе в нем;

радиационно-физичес кой характеристике имеющихся в отделении радиотерапевтических аппа ратов.

3.1. Выбор поглощенной дозы и ее распределение в облучаемом объеме Лучевой терапевт намечает необходимую дозу излучения для каждого новообразования. При этом он руководствуется радиобиологическими за кономерностями, изложенными выше, и результатами осмотра больного.

Рис. IV.2. Клиническая топометрия.

Ш Й КЛеТКИ В п о п е е ч н о м ™ м™,,^ и Р «чении, размеченный вертикальными и М параллельными линиями;

б - компьютерная томограмма груд ССННЫМИ Н3 Не е ИЗОДОЗНЬ1МИ К ИВЫ n^ излучения Р «^ ' -3 - направление облуче ния обы ™™ ^™ >но рассчитывают и « ш „ере 0П е нойфо^муле Р ДМяют для любого ритма облучения по специаль И В ? Н И Я Л е Ч е ИЯ НаД З МТ Ь а н а т о м и и с™«™т ^ " ю помощью рентгеногра облучаемой области и структуру тканей в зоне лучевого °воздействия. С и Л Т о ч н о ?елебольТг* ч " " ^ Улавливают расположение опухоли в и з г о т а в л и в а ю т С ни» r T ^ J «"Ь' сечения тела на уровне «мише ни» - так называемые топометрические схемы, т.е. производят окничес кую тонометрию. На основе рентгенограмм в прямой и боковой проекци ях можно построить поперечные (аксиальные), сагиттальные и фронталь ные топометрические схемы. В большинстве радиологических кабинетов 1 аничив "w ^ °|Т' аются схемами сечения тела в поперечной плоскости (рис.

IV.2). Поперечный срез делают на уровне центра опухоли, но при боль ших новообразованиях - на двух-трех уровнях. Для того чтобы воспроиз вести размеры и контуры тела на избранном уровне, при рентгеноскопии на коже больного можно отметить положение центра опухоли в двух вза имно перпендикулярных проекциях, а затем посредством свинцовой ленты смоделировать периметр тела и на ленте пометить точки проекций.

Полученный чертеж переносят на бумагу. Созданы также специальные несложные приборы, используемые с той же целью — механические кон туромеры.

Однако лучшим способом тонометрии является изготовление ком пьютерных томограмм облучаемой области (рис. IV.3). Для специалиста, составляющего дозиметрический план, важно знать не только локализа цию и объем опухоли, но и структуру тканей по всему сечению тела. Вы числительный комплекс (КТ + ЭВМ) выдает трехмерную картину дозного поля и имитирует дозиметрический план лечения с суммарной погрешностью не более 5 %. Большим достоинством томограмм является отображение всех тканей, окружающих новообразование, в частности наиболее чувст вительных к излучению органов — так называемых критических органов, Для головы и шеи критическими органами считают головной и спинной мозг, глаза, орган слуха, для груди — спинной мозг, легкие и сердце, для живота — почки и спинной мозг, для таза — мочевой пузырь и прямую кишку. Кроме того, для всех областей тела критическим органом является кожа.

Для того чтобы составить представление о распределении поглощенных доз в облучаемой среде, на топометрические схемы наносят изодозные кри вые и получают таким образом карту изодоз (см. рис. IV.2). Изодозные линии соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Обычно отмеча ют не абсолютные значения поглощенных доз (их, как известно, выражают в грэях), а относительные — в процентах от максимальной поглощенной дозы, принимаемой за 100 %. В практике лучевой терапии дозное распределе ние считают приемлемым, если вся опухоль заключена в зоне 100—80 % изодо зы, зона субклинического распространения опухоли и регионарного метастази рования находится в пределах 70—60 % изодозы, а здоровые ткани — не более 50—30 % изодозы.

В радиологических отделениях имеются атласы типовых дозиметричес ких планов для дистанционного, внутриполостного и сочетанного облуче ния. В атласах приведены стандартные изодозные карты, построенные по результатам измерений, проведенных в однородной тканеэквивалентной среде. В качестве подобной среды целесообразно использовать воду вслед ствие ее подобия мягким тканям человеческого тела. Однако стандартное дозное распределение всегда корректируют по приготовленной для пациен та изодозной карте, чтобы осуществить индивидуальный расчет, поскольку распределение доз в теле каждого больного отличается от фантомного в связи с различиями в анатомо-топографических соотношениях, плотности и размерах тканей, конфигурации опухоли и других индивидуальных осо бенностях.

a б в Рис. IV.3. Этапы компьютерного планирования лучевой терапии.

а — получение серии послойных снимков;

б — определение локализации опухо ли;

в — дозиметрические расчеты.

а п^ков ^зл^ения"ФИЗИЧ е СК а я х а р а к т е р и с т и к а При составлении плана облучения инженер-физик основывается на первичной дозиметрической информации относительно излучения имею щихся в отделении радиотерапевтических аппаратов. Все эти аппараты всегда снабжены набором изодозных карт для типичных геометрических условии облучения. Для характеристики радиационного выхода источника излучения используют понятие «экспозиционная доза».

Под экспозиционной дозой излучения понимают количество энергии, поглощенной из данного пучка в единице массы воздуха.

Системной единицей экспозиционной дозы является кулон на кило грамм (Кл · кг-' а внесистемной — рентген (Р). 1 Р = 2,58 • 10" Кл • кг.

— доза излучения, при которой сопряженная корпускулярная эмис J сия в 0,001293 г на 1 CM воздуха производит в воздухе ионы, несущие заряд в одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака.

Производные единицы — миллирентген (мР) и микрорентген (мкР).

Доза излучения, измеренная в течение определенного отрезка времени, называется мощностью экспозиционной дозы. Внесистемной единицей этой величины является рентген в секунду (минуту, час). В системе СИ единицей мощности экспозиционной дозы является ампер на килограмм (А · кг' / / Рс> = 2,5810-' Акг'.

Сравнительный анализ изодозных карт различных радиотерапевтичес ких аппаратов позволяет сделать ряд выводов, важных для планирования облучений (рис. IV.4).

Так, рентгеновское излучение низких и средних энергий, т.е. генерируемое при анодном напряжении 30—200 кВ, обусловливает максимум поглощен ной дозы на поверхности тела человека. Следовательно, сильнее всего об лучается кожа. В глубине тканей доза непрерывно и значительно уменьша ется. При анодном напряжении 40 кВ доза на глубине 3 см составляет всего 10 % от дозы на поверхности. При анодном напряжении 200 кВ излучение проникает, естественно, глубже. Однако и здесь наблюдается быстрое и значительное уменьшение поглощенной дозы: на глубине 10 см остается всего 20 % от поверхностной дозы. При глубоко расположенной опухоли основная часть энергии поглощается не в «мишени», а в здоровых тканях.

К тому же из-за низкой энергии фотонов возникает много лучей рассея ния, также поглощаемых в здоровых тканях. Большое количество рентге новского излучения поглощается в костной ткани, что может привести к повреждению кости и хряща. В связи с изложенным рентгенотерапевтичес кие установки используют только для облучения поверхностно лежащих новообразований.

Гамма-установки, заряженные Со, испускают почти однородный пу чок фотонов сравнительно большой энергии (1,17 и 1,33 МэВ). Максимум поглощения сдвигается на 0,5 см вглубь, в результате чего уменьшается облучение кожи. На глубине 10 см остается не менее 50 % поверхностной дозы Следовательно, относительные глубинные дозы выше, чем при ис пользовании рентгенотерапевтических установок. К тому же поглощение гамма-излучения мало различается в мягких и костной тканях.

Рис. IV.4. Распределение поглощенной энергии излучения в тканях при воздейст вии разных видов излучения.

а — рентгеновское излучение, генерируемое при напряжении 30 кВ;

б — рентге новское излучение, генерируемое при напряжении 200 кВ;

в — гамма-излучение Со (энергия гамма-квантов 1,17 МэВ);

г — тормозное излучение с энергией фо тонов 25 МэВ;

д — быстрые электроны с энергией 30 МэВ;

е — протоны с энер гией 160 МэВ.

В свою очередь значительные преимущества перед гамма-излучением имеет тормозное излучение высокой энергии. В частности, при энергии фото нов 25 МэВ максимум поглощенной дозы находится на глубине 4—6 см от поверхности тела больного. Ткани, расположенные перед этим уровнем, получают не более половины максимальной дозы. Однако у тормозного из лучения есть недостаток — сравнительно медленное уменьшение дозы после достижения ее максимума (см. рис. IV.4). Это означает, что сильно облучаются ткани за опухолью.

Линейные ускорители производят также пучки электронов высокой энергии. В этом случае максимум поглощенной дозы определяется на глу бине 1—3 см, после чего доза быстро снижается и на глубине 10 см ткани практически не облучаются. Это оптимально для неглубоко располо женных новообразований. Однако для облучения опухолей, залегающих в глубине тела, особыми достоинствами обладают пучки тяжелых заряжен ных частиц (протонов, альфа-частиц, отрицательных пи-мезонов — пио нов).

Протоны высокой энергии до момента «остановки» в тканях двигаются практически прямолинейно. Попадая в ткани, они постепенно замедляют ход, причем линейная потеря энергии (ЛПЭ) возрастает, достигая максиму ма в конце пробега (см. рис. IV.4). Если пучок состоит из протонов при мерно одинаковой энергии, то длина пробега у них сходна и максимум по глощения энергии создается в конце пути. Этот «острый» максимум назы вают пиком Брэгга. Поскольку протоны мало рассеиваются в тканях, то об лучение можно проводить очень тонким пучком, которым удается избира тельно разрушать внутри тела человека участки объемом менее 1 см (на пример, опухоль гипофиза).

Ориентируясь на намеченную поглощенную дозу и выбранный вид из лучения, инженер-физик наносит на топометрическую схему сечения тела расчетные данные — процентные глубинные дозы в «мишени» и окружаю щих тканях и органах. По сравнению со стандартными картами изодоз из атласов ему приходится вносить ряд поправок: на объем «мишени» и ее конфигурацию, кривизну поверхности тела в данной области, неоднород ность тканей. В частности, необходимо учитывать наличие скоплений воз духа (например, в легочной ткани, гортани), костных массивов и т.д.

Ответственным моментом является выбор направления пучков излуче ния, числа и величины входных полей. Лишь при небольших поверхност ных образованиях удается добиться необходимой поглощенной дозы через одно поле (с помощью излучения лазера или низковольтной рентгенотера пии). Некоторые небольшие опухоли целесообразно лечить с помощью раз мещенных над ними аппликаторов с набором радиоактивных препаратов.

Однако в большинстве случаев лучевую терапию осуществляют путем облу чении «мишени» с нескольких полей. Иногда выбирают поля сложной конфигу рации («фигурные»). В связи с этим инженеру-физику приходится выпол нять ряд расчетов, выбирая оптимальное направление пучков излучения, расстояние от источника до поверхности тела, вспомогательные устройст ва, формирующие необходимое сечение пучка.

Значительным шагом вперед в дозиметрическом планировании явилось создание программ для ЭВМ, которые позволяют на основании клиническо го задания, адаптированного к конкретному пациенту, определить опти мальные условия облучения. ЭВМ дает возможность установить минимум полей облучения и наиболее выгодную ориентацию их. При комбинации ЭВМ с компьютерным томографом расчет дозиметрического плана выпол няют за доли секунды. Более того, инженер-физик или лучевой терапевт может с помощью светового «карандаша» взаимодействовать с ЭВМ, сопо ставляя различные варианты облучения.

4. ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Нет предела развитию человечества, и никогда челове чество не скажет себе: «Стой, довольно, больше идти некуда».

Виссарион Белинский В радиологических центрах и отделениях имеется широкий ассорти мент технических средств, предназначенных для лечения больных различ ными квантовыми и корпускулярными излучениями. По характеру источ ника радиации эти средства делят на две большие группы: 1) электрофизи ческие установки;

2) радиоактивные препараты закрытого и открытого типов. Совокупность технических (исполнительских) устройств и приспо соблений для получения излучений и для их применения в лечебной прак тике принято называть радиационной терапевтической техникой.

Лучевую терапию проводят в специализированных радиологических отделениях и кабинетах лучевой терапии. Радиологические отделения организуют, как правило, в составе онкологических диспансеров.

Радиологическое отделение представляет собой комплекс, включающий блоки для дистанционного облучения, применения закрытых радиоактив ных источников, диагностики и лечения открытыми радиоактивными пре паратами, кабинеты для планирования лучевого лечения и дозиметрии из лучений, а также стационар для больных. В больших радиологических центрах стремятся иметь несколько медицинских ускорителей, позволяю щих получать тормозное излучение и пучки быстрых электронов разной энергии. Один медицинский ускоритель обеспечивает обслуживание около 500 тыс. жителей.

Организация радиологических отделений связана с большими затрата ми на сложное радиологическое оборудование и защитные сооружения, поэтому желательно создавать отделения с большим коечным фондом. Что касается отдельных кабинетов лучевой терапии, то они сохраняются лишь в некоторых клинических учреждениях, в которых осуществляют лучевое ле чение неопухолевых заболеваний.

При любом организационном варианте лучевую терапию можно про водить только в условиях хорошо налаженного радиационного контро ля. Он должен обеспечивать соблюдение норм радиационной безопас ности и постоянную информацию о радиационной обстановке в рабо чих помещениях отделения, санитарно-зашитной и наблюдаемой зонах, а также неуклонное соблюдение правил работы с источниками ионизирующего излучения.

4.1. Дистанционное облучение Для дистанционного облучения больных используют линейные ускори тели, бетатроны, реже — гамма-терапевтические аппараты, а для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний, рака кожи — рентгенотера певтические аппараты.

Блок дистанционного облучения располагают в отдельном здании или изолированной части лечебного корпуса. При строительстве и оборудова нии кабинетов, в которых находятся радиотерапевтические аппараты, пред усматривают специальные меры радиационной защиты. Работа на аппара тах допускается лишь при оформлении санитарного паспорта, который вы дают местные органы Государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Все радиотерапевтические установки обеспечивают простое и точное наведение на облучаемый объект. Этому способствуют специальные рент геновские установки, которые имитируют пучок излучения и позволяют получить изображение облучаемой области. Такие установки называют симуляторами. Многие из аппаратов оснащены компьютерами, которые позволяют в автоматическом режиме проводить облучения по заданной программе. Входная дверь в кабинет имеет электрическую блокировку;

ее невозможно открыть в тот момент, когда проводят облучение больно го. Для связи с больным имеются переговорное и телевизионное устрой ство. При входе в кабинеты имеется световое табло со знаком радиа ционной опасности, а внутри размещены датчики дозиметрического кон троля.

Основным прибором для дистанционного облучения в последние годы становится медицинский линейный ускоритель (рис. IV.5) Он генери рует пучки фотонов или электронов высокой энергии (5-23 МэВ) Ус коритель снабжен радиационной головкой, которая позволяет форми ровать поля облучения. Этой цели служат специальные устройства коллиматоры, в которых для тормозного излучения имеются вольфра мовые мишени и фильтры излучения, а для электронного пучка — рас сеивающая фольга. В нижней части радиационной головки находится диафрагма, состоящая из вольфрамовых брусков. Перемещая их, можно создавать поля облучения различной величины.

Как уже отмечалось, лечение пучками высокой энергии линейных ус корителей имеет ряд преимуществ. С их помощью удается подвести к ми шени значительно большую дозу энергии, предохранив при этом от неже лательного облучения окружающие здоровые ткани, поэтому линейные ус корители постепенно приходят на смену гамма-терапевтическим установ кам. Однако пока в онкологических диспансерах преобладают гамма-аппа раты.

Отечественная промышленность выпускает такие аппараты двух ти пов — серии «Рокус» и серии «Агат», позволяющие выполнять автома тизированное и полуавтоматизированное облучение, управление кото рым осуществляет микрокомпьютер. Гамма-аппарат состоит из следу ющих основных частей: радиационной головки, штатива, на котором ее крепят, стола для укладки больного и пульта управления.

В радиационной головке размещается источник излучения — препарат "Со высокой активности. В нижней части головки имеется диафрагма, со стоящая из вольфрамовых блоков. С помощью дистанционного управления диафрагмой оператор формирует необходимые поля облучения. В зависи мости от конструкции аппарата головка позволяет осуществлять как стати ческое, так и подвижное облучение. Стол для укладки больного имеет по движную крышку, которую легко перемещать во всех направлениях вруч ную или автоматически. Это дает возможность точно направить рабочий пучок на любой участок поверхности тела пациента. По сигналу с пульта управления радиоактивный препарат перемещается в рабочее положение и начинается процесс облучения. По окончании заданного срока реле време ни автоматически выключает установку и прекращает облучение. Одновре менно радиоактивный препарат переводится в положение хранения. Для программного управления гамма-аппаратами созданы специальные систе мы. В этих случаях весь режим облучения задается и контролируется инди видуально для каждого больного.

Основной вид рентгенотерапевтических аппаратов, используемых в луче вой терапии,— близкофокусный. Такие аппараты предназначены для облуче ния с небольшого расстояния патологических очагов, главным образом опухолей, расположенных на поверхности тела или слизистой оболочке полых органов.

Близкофокусные аппараты снабжены двумя или тремя рентгеновскими трубками которые работают при напряжении от 8 до 100 кВ. Так, отечественный аппарат РУМ-21 имеет три трубки. В основной из них Рнс..5. Линейный ускоритель.

анод имеет боковой выход пучка излучения через бериллиевое окно. Об лучение проводят с расстояния 1,5—5 см. Имеется набор тубусов различ ных формы и размеров, с помощью которых ограничивают размер облуча емого поля и обеспечивают постоянство расстояния от источника до по верхности тела. Две другие трубки — с выносным скошенным анодом и с вынесенным конусным анодом — служат для внутриполостной терапии.

Выносной анод можно вводить в полые органы: полость рта, прямую кишку, влагалище, чтобы облучать очаг, локализующийся на слизистой оболочке.

В немногих научных и лечебных центрах для лучевой терапии исполь зуют ускорители тяжелых заряженных частиц: синхроциклотроны для полу чения протонов и циклотроны для нейтронного излучения. Такие ускорители представляют собой сложные инженерно-технические сооружения, осна щенные специальным электрофизическим оборудованием. В них, помимо различных физических исследований, осуществляют самостоятельную ме дицинскую программу. С целью ее реализации создается медицинский тракт.

4.2. Контактные методы облучения Контактные облучения проводят в основном с помощью закрытых ра диоактивных источников и в очень ограниченных случаях с использованием открытых радиоактивных препаратов. Под закрытым источником излучения (закрытый радиоактивный препарат) понимают радиоактивное вещество, за ключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии, при которых исключено распространение вещества в окружающую среду.

В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы IJ и трубочки с Cs (энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, срок полураспада 30 лет) и препараты Со (энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, срок полураспада 5,26 года). Применяют также препараты радия, проволоку из радиоактивного иридия, шарики из цезия, препараты радиоактивного золо | та и т.д. Открытые источники — принимаемый внутрь 1, вводимый внут ривенно "Р и коллоидный раствор радиоактивного иттрия для внутрипо лостного введения.

Блок закрытых источников излучения включает специальные помеще ния и комнаты общебольничного назначения (кабинеты врачей и сес тер, буфетные и т.д.). К специальным помещениям относятся хранили ще радиоактивных препаратов, радиоманипуляционная, процедурная, радиологическая операционная, рентгенодиагностический кабинет, кабинет для шлангового гамма-терапевтического аппарата, стационар для больных (с «активными» койками), разрядная. При входе в поме щения, предназначенные для работы с радиоактивными препаратами, помещают знак радиационной опасности.

Рассмотрим всю цепочку технологического обеспечения контактных об лучений. В хранилище расположены защитные сейфы, в которых хранятся радиоактивные препараты. Отсюда их по транспортной ленте передают в ма нипуляционную, где подготавливают к применению. На защитном манипуля ционном столе с помощью дистанционного инструментария препараты вво дят в радионесущие устройства. К последним относятся приспособления, размещаемые на поверхности кожи или слизистых оболочках (аппликато ры), эндостаты и кольпостаты, муляжи и маски, сделанные из пластмассы. В манипуляционной персонал работает за защитными ширмами, в защитных фартуках и перчатках. Аппликаторы стерилизуют антисептиками.

Из манипуляционной радионесущие устройства конвейером или на за щитных тележках и в защитных боксах отправляют в процедурную, в кото рой источники излучения устанавливают на больных. Для проведения внутритканевого облучения препараты транспортируют в радиологическую операционную. Как процедурная, так и операционная снабжены всем необ ходимым защитным оборудованием. После установки или введения радио активных препаратов их размещение в тканях или полостях тела проверяют посредством рентгенотелевизионного просвечивания. Рентгеновский аппарат лучше смонтировать с процедурным или хирургическим столом, тогда опера тор может наблюдать за введением препаратов на телевизионном экране.

В противном случае больного отвозят в расположенный рядом рентгенов ский кабинет. Убедившись в правильном размещении радионесущих уст ройств, больного транспортируют в стационар. Там его помещают в отдель ную защитную палату или маленькую общую палату, но с защитным ограж дением койки. Каждая такая койка оборудована переговорным устройством или видеотелевизионным устройством для наблюдения за больным. Удале ние источников облучения осуществляют в специальной разрядной комнате.

В блоках, где хранят закрытые и открытые источники, строго соблюда ются требования радиационной безопасности. Особым образом организо ваны сбор, хранение и удаление радиоактивных отходов. В отделениях, где используют открытые радиоактивные вещества, воздух из шкафов и боксов очищают на специальных фильтрах. Для персонала установлена предельно допустимая доза излучения, равная 50 мЗв/год, получаемая всем телом, го надами, красным костным мозгом. В блоке, где содержатся закрытые ис точники, осуществляют внутриполостную гамма-терапию, а также аппли кационную и внутритканевую лучевую терапию.

Внутриполостнои метод облучения предназначен для подведения вы сокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном шажснии окружающих тканей. Основным радионуклидом для внутриполостнои гамма-терапии является ""Со. Его препараты имеют вид цилиндров или шариков, покрытых тонким слоем золота, которое поглощает бета-излучение кобальта, но пропус кает его гамма-излучение.

Для фиксации препаратов в облучаемой полости (полости рта, носоглот ки, матки, влагалища, прямой кишки) используют специальные приспособ ления — аппликаторы или эндостаты (рис. IV.6). Каждый аппликатор состо ит из одной или нескольких полых металлических трубок, например у гине кологического аппликатора их три. Центральную трубку, изогнутую по фор ме матки, вводят в ее полость, две другие трубки, заканчивающиеся насадка ми из оргстекла,— в боковые своды влагалища. Правильность расположения аппликатора проверяют при рентгенотелевизионном просвечивании. Затем в аппликатор посредством автоматических устройств вводят радиоактивные препараты, размещая их в линию или в определенном объеме («линейные» и «объемные» источники). Далее вновь выполняют рентгенологическое иссле дование, чтобы убедиться в оптимальном расположении препаратов.

Кроме радиоактивного кобальта, являющегося источником гамма-из лучения, для внутриполостнои терапии применяют радионуклид калифор m ния — Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но и ней тронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой био логической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Эффект облуче ния не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках, поэтому нейтронная внутриполостная терапия особенно показана при опухолях, ре зистентных к гамма-излучению и тормозному излучению.

В настоящее время оптимальным вариантом выполнения внутрипо лостного облучения является применение шланговых терапевтических аппа ратов. Созданы разновидности таких аппаратов для лечения опухолей матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода. Шланго вый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят ра Рис. IV.6. Шланговый аппарат для гамма-терапии, а — общий вид;

б — набор эндостатов.

диоактивные источники (метод поэтапного, или последовательного, введе ния). Следовательно, облучения персонала во время этой процедуры не происходит. Подобный метод облучения получил название «автолодинг».

Разновидностью контактного облучения является аппликационный метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты распо лагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облуча лась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют ""Со, l37 Cs, " Ir. Система размещения радионосных трубочек была разработана английскими учеными и известна под названием Манчестерской системы.

Этот метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболо чек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1—2 см.

Другой разновидностью контактного воздействия является внутрит каневое облучение. В этом случае радиоактивный препарат вводят не посредственно в ткань опухоли. Облучение ее происходит непрерывно, вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевые клетки во все фазы клеточного цикла. К тому же локализация препарата в самой опухоли обеспечивает его высокую концентрацию в ней при относи тельно несильном облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутритка невую гамма-, бета- и нейтронотерапию. Для постоянной имплантации ис l9S пользуют радионуклиды с коротким периодом полураспада — Au, ", Ч, обладающие сравнительно низкой энергией излучения. Препараты изготав ливают в виде гранул или зерен, покрытых снаружи золотом или платиной.

Их вводят в опухоль с помощью специальных внедрителей. Имплантацию в опухоль радиоактивных препаратов для временного облучения осущест вляют двумя способами: посредством ручного введения или по методике последовательного введения, описанной выше. При использовании послед ней в опухоль первоначально вводят различные по форме интрастаты в виде пластмассовых трубок. Расположив трубки в намеченном порядке, в их просвет ручным способом или посредством шлангового аппарата м l вводят радиоактивные источники ( Со, Cs и др.). Удобным источником для внутритканевой терапии является проволока из радиоактивного ири дия, которую вводят в предварительно имплантированные нейлоновые трубки. Для лечения радиорезистентных опухолей применяют радионосные трубочки с калифорнием, так как он является источником нейтронного из лучения.

Внедрение радиоактивных препаратов в ткань опухоли представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выполнять в условиях асептики и антисептики. Обязательно соблюдение всех правил радиацион ной зашиты, описанных выше.

Однако существует и специальная методика внутритканевого облучения на операционном столе. При подобном радиохирургическом вмешательстве опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, а в операционной ране остав ляют интрастат для последующего введения в него радиоактивного пре парата. Если хирургическое удаление опухоли невозможно, то после вскры тия полого органа, лапаротомии или торакотомии в ее ткань внедряют ра диоактивные источники с коротким периодом полураспада.

В последние годы развивается другая методика интраоперационного об лучения. После предоперационного курса дистанционного или сочетанного облучения обнажают опухоль, находящуюся в брюшной полости, выполня ют резекцию новообразования, а затем больного транспортируют в кабинет дистанционной лучевой терапии. Облучение целесообразнее проводить электронным пучком. С этой целью используют набор тубусов-аппликато ров разного диаметра. Для того чтобы были видны остаток опухоли или ее ложе, тубусы сделаны из пластика. Методика обеспечивает хорошее дозное распределение, так как желудок и петли кишечника можно отодвинуть от «мишени», а позади остатка опухоли или зоны ее субклинического распро странения доза излучения быстро уменьшается.

При диссеминации опухоли по плевре или брюшине можно прибег нуть к введению в серозную полость коллоидного раствора радиоактив ного иттрия или золота. Подобное паллиативное лечение направлено в первую очередь на ликвидацию сопутствующего опухоли плеврита или асцита.

5. КУРС ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Важнейшая ошибка при лечении болезни та, что есть врачи

Платон Больных направляют на лучевое лечение врачи разных специальностей онкологи, хирурги, терапевты, дерматологи, эндокринологи, гинекологи и др. У поступающего на лечение должны быть направление или история бо лезни. В этих документах содержатся краткие клинические данные, диагноз заболевания, указания на проведенное ранее лечение, а также мотивы, по которым считается необходимой лучевая терапия.

Лучевой терапевт должен убедиться в правильности диагноза. Для этого он обязан лично ознакомиться с историей болезни, осмотреть больного, сопоставить данные клинического обследования с результатами лаборатор ных исследований, обратив особое внимание на картину крови и костного мозга. В том случае, если имеющихся сведений недостаточно, лучевой тера певт назначает дополнительные исследования.

При опросе выясняют, не проводилось ли больному в прошлом лучевое лечение. Если оно имело место, то следует узнать все подробности (когда и по какой методике выполняли лучевую терапию, какие отделы организма облучали, в какой суммарной дозе, какие осложнения наблюдались). Нель зя полагаться только на сообщение больного — нужна выписка из истории болезни или письменная справка из медицинского учреждения, в котором он проходил лечение. Это крайне важно, потому что при лечении опухолей повторный курс облучения можно проводить только через 60—70 дней после окончания первого и с учетом условий предыдущего облучения.

Впрочем, выше уже отмечалось, что эффективность повторных курсов низка. Первый курс должен быть максимально радикальным и по возмож ности единственным.

На основании результатов всестороннего обследования больного онко лог, лучевой терапевт и химиотерапевт (а нередко терапевт и гемато лог) вырабатывают согласованную стратегию лечения. Она зависит от локализации опухоли, ее размеров, гистологической природы и стадии развития.

Опухоль небольшого размера может быть излечена с помощью как опе ративного вмешательства, так и лучевой терапии. В этом случае выбор ме тода зависит прежде всего от локализации новообразования и возможных косметических последствий вмешательства. К тому же нужно учитывать, что опухоли, исходящие из разных анатомических областей, различаются по своим биологическим характеристикам.

К числу опухолей, поддающихся радикальному лечению (радиокурабельные опухоли) относят рак кожи, губы, носоглотки, гортани, молочной железы, шейки матки и эндометрия, предстательной железы, а также ретиноблас томы медуллобластомы, семиномы, дисгерминомы яичника, локализованные лимфомы и лимфогранулематоз. Разумеется, успех может быть достигнут на относительно ранних стадиях роста опухоли.

Лучевое уничтожение большой опухоли наталкивается на почти непре одолимые трудности ввиду лучевого повреждения ее сосудов и стромы с ис ходом в радиационный некроз. В таких случаях прибегают к комбинирован ному лечению. Комбинация лучевого воздействия и оперативного вмешатель ства дает хорошие результаты при опухоли Вилмса и нейробластомах у детей, раке сигмовидной и прямой кишки (так называемый колоректальный рак), эмбриональном раке яичка, рабдомиосаркомах, саркомах мягких тканей.

Оперативное вмешательство очень важно для удаления остатка опухоли после лучевой терапии. В то же время лучевая терапия показана при реци диве раковой опухоли после хирургического или комбинированного лече ния (рецидив рака кожи, нижней губы, шейки матки), а также при локаль ных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

5.1. Предлучевой период В предлучевом периоде проводят подготовку больного к лечению. Ее следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции, особенности режима и питания. Беседа с больным должна вселить в него надежду и уверенность в хороших результатах лечения.

Дальнейшими этапами подготовки являются усиленное питание с по треблением большого количества жидкости, насыщение организма витами нами (в частности, не менее I г витамина С в сутки), санация облучаемых поверхностей и полостей. В местах, подлежащих облучению, кожа должна быть чистой, без ссадин и гнойничков. Все физиотерапевтические процеду ры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, бол тушек отменяют. При облучении лицевого отдела головы проводят санацию полости рта. Запрещают употребление спиртных напитков и курение. При сопутствующем воспалительном процессе назначают антибиотики, при ане мии — средства для ее коррекции.

Следующим ответственным этапом является клиническая тонометрия, описанная выше. Здесь же необходимо еще раз подчеркнуть, что в связи с по явлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии создаются принципиально новые возможности предельно точной наводки пучков излу чения на «мишень». От анализа расположения «мишени» на плоскости совер шается переход к объемному восприятию опухоли, от анатомической инфор мации — к геометрическим представлениям, к построению сложных дозимет рических распределений, обеспечиваемых компьютерными программами.

На основании результатов клинико-радиобиологического анализа и то пометрии подбирают такой вид излучения и такие физико-технические усло вия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества энергии в опухоли при максимальном снижении дозы в окружающих тканях.

Иными словами, устанавливают оптимальную суммарную поглощенную дозу излучения, разовую дозу (дозу от каждого облучения), общую длитель ность лечения.

В предлучевом периоде клиницисту и инженеру-физику приходится решать много задач. С учетом топографоанатомических особенностей опухоли и ее гистологической структуры выбирают дистанционное контактное или сочетанное облучение. Определяют технологию облуче ния и вид устройства (аппарата), которое будет использовано. С лечащим врачом согласовывают условия проведения курса - амбулаторно или в стационаре. С инженером-физиком врач по дозиметрическому плану намечает оптимальное распределение полей для дистанционного облу чения.

Статическое облучение можно проводить через одно входное поле на поверхности тела (однопольное облучение) либо через несколько полей (многопольное облучение). Если поля расположены над облучаемой об ластью с разных сторон таким образом, чтобы опухоль оказалась в перекресте радиационных пучков, говорят о многопольном перекрест ном облучении (рис. IV.7). Это наиболее распространенный способ. Он позволяет значительно увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой в соседних органах и тканях.

Выбор количества, локализации, формы и величины полей строго ин дивидуален. Он зависит от вида и энергии излучения, требуемых разовой и суммарной доз, размеров опухоли, величины зоны ее субклинического рас пространения. Наиболее часто используют два противолежащих поля, три поля (одно спереди или сзади и два сбоку), четыре поля с перекрещиваю щимися в очаге пучками.

При подвижном облучении ис точник радиации перемещается относительно больного. Наибо лее распространены три способа подвижного облучения: ротаци онное, секторное и касательное.

При всех этих способах пучок излучения наведен на опухоль.

В случае ротации облучение проводят по всему периметру тела больного. Достоинством метода яв ляется концентрация поглощенной дозы в очаге поражения с одновре менным уменьшением дозы в окру жающих тканях, особенно в коже.

Однако интегральная поглощенная доза в организме пациента оказыва ется значительной. Условно можно считать, что ротационный метод яв Ряс. IV.7. Схема многопольного пере ляется предельным вариантом мно крестного облучения, гопольного перекрестного облуче р, F _ разные положения источника ния, когда количество полей крайне излучения;

Ь„ — доза в области входного велико. Метод показан при локали- поля для каждого положения пучка излу зации опухоли вблизи срединной оси чения;

— опухоль, в которой скрещи ваются лучи.

тела (например, при раке пищевода).

При секторном облучении источник перемещается отно сительно тела больного по дуге в пределах выбранного угла — 90°, 120°, 180° (рис. IV.8). Такой метод целесообразно приме нять при эксцентрическом рас положении опухоли в теле больного (например, при раке легкого или мочевого пузыря).

При касательном облуче нии центр вращения системы находится на небольшой глу бине под поверхностью тела.

Тем самым пучок из переме щающегося источника все Рис. IV.8. Распределение доз при дистанци время направляется по каса онной гамма-терапии рака предстательной тельной относительно облуча железы в режиме двухзонной ротации. Угол емого отдела тела пациента.

качания 180°, размер поля 6x9 см, расстояние между осями ротации — 5 см.

Это выгодно при облучении поверхностно расположенного очага достаточной протяженности (например, при диссеминации раковых узелков в коже грудной стенки после удаления молочной железы).

Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечеб ного плана. Лечебный план — это набор документов клинико-радио биологического и клинико-дозиметрического планирования, вклю чающий как карту дозного распределения в теле пациента, так и рент генограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие пра вильность наводки пучков излучения на очаг.

К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей об лучения на теле больного. Для этого пациенту придают то положение, кото рое он будет занимать во время лечебных облучений. Далее осуществляют наводку пучка излучения на опухоль (конечно, установка при этом не включена и облучение не проводят). Центральная ось пучка должна прохо дить через центр входного поля и центр опухоли, поэтому наводку на очаг при статическом облучении называют центрацией.

Центрацию можно осуществлять с помощью механических средств: ту буса-локализатора, стрелок-указателей или стержней, соединенных с ра диационной головкой. Более удобны оптические методы центрации: свето вой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего излучения и освещает поле на поверхности тела больного. Это световое поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем и свето выми «зайчиками», направленными перпендикулярно к нему от дополни тельных центраторов. Однако наиболее надежны рентгенологические сред ства наводки: с помощью рабочего пучка аппарата или дополнительной рентгеновской трубки делают прицельный снимок на пленке, помещенной позади облучаемой области. На таком снимке изображение опухоли должно находиться в центре поля облучения.

В последние годы созданы специальные аппараты для рентгеновской центрами - симуляторы. Они „азвань, так потому чтс^призваны имити ровать (симулировать) все движения источника излучения СиТулятор это рентгеновская установка, снабженная усилителей рент ено7скоТшо г браженш и дисплеем для демонстрации изображения. Трубка может переме щаться по окружности вокруг больного. Рентгеновский пучок точно ими тирует лечебный пучок. При этом источник света обозначает границы рентгеновского пучка на поверхности тела пациента. По изображению на экране врач имеет возможность контролировать правильность наводки на очаг, а при наличии компьютера с помощью светового опера» корректиро вать направление и размеры пучка излучения.

5.2. Лучевой период Лучевой период — это период проведения облучений при постоянном вра чебном наблюдении за больным. Клиническое курирование пациента в лучевом и послелучевом периодах не менее важно, чем сами облуче ния. Оно позволяет видоизменять лечебный план и определять необхо димое сопутствующее лечение.

Для облучения каждого поля больному придают удобное положение (чаще всего это горизонтальное положение на спине). Исключительно важна иммобилизация пациента. Даже небольшое перемещение его ведет к изменению дозного распределения. Иммобилизацию осуществляют по средством разных приспособлений. Для фиксации головы и шеи применя ют подголовник из пенопласта. Как подголовник, так и другие фиксирую щие приспособления удобно делать индивидуально для данного пациента из термопластического материала. Его размягчают в горячей воде, а затем моделируют для соответствующего больного, после чего материал быстро затвердевает.

Правильность наводки пучка проверяют с помощью симулятора или рентгенографии (в последнем случае на края намеченного поля помещают рентгеноконтрастные тонкие катетеры или свинцовые метки, чтобы полу чить их изображение на снимках). В процессе облучения врач или лаборант наблюдают за больным на экране телевизора. Переговорное устройство обеспечивает двустороннюю связь врача и больного. По окончании облуче ния больному предписывают отдых в течение 2 ч на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучении записывают в историю болезни.

Как видно из изложенного, в процессе лечения большое внимание уде ляют формированию рабочего пучка и его наведению на пациента. С этой целью применяют различные вспомогательные приспособления: компенса торы (болюсы), клиновидные и решетчатые фильтры, экранирующие и рас щепляющие блоки. „ Стандартные карты изодоз показывают распределение поглощенной энергии в тканях при условии, что пучок излучения падает на облучаемую поверхность перпендикулярно к ней. Однако реальная поверхность тела че ловека на большинстве участков округло-выпуклая. Для того чтобыизое жать искажения расчетного распределения дозы, используют компенсато б а в Рис. IV.9. Применение свинцового клиновидного фильтра при дистанционной гамма-терапии.

а — дозное поле под фильтром;

б — дозное поле при облучении опухоли верхне челюстной пазухи с двух полей размером 6x4 см без фильтра;

в — дозное поле при облучении той же опухоли с двух полей того же размера с использованием клино видных фильтров.

ры, или болюсы, изготовленные из тканеэквивалентного материала (напри мер, парафина). Болюс прикладывают к поверхности тела так, чтобы обра зовалась плоская поверхность, перпендикулярная оси пучка излучения.

Фильтр в форме клина позволяет изменять дозное распределение в тка нях, так как под узкой частью клина поглощенная доза заметно выше, чем под расширенной (рис. IV.9).

При распространенных опухолях иногда проводят неравномерное облу чение с помощью решетчатых фильтров. Такой фильтр представляет собой свинцовую пластину с многочисленными отверстиями. Излучение попада ет только на те участки поверхности тела, которые находятся под отверс тиями. Под прикрытыми свинцом участками доза в 3—4 раза меньше и обу словлена только рассеянным излучением. Однако на глубине из-за рассея ния лучей и их расходящегося характера разница в величине доз под откры тыми и закрытыми участками пластины уменьшается. Неравномерное об лучение способствует восстановительным процессам в тканях за счет менее облученных участков. Это позволяет подвести относительно большую дозу к опухоли и при этом уменьшить реакцию кожи и подкожной жировой клетчатки на облучение.

При облучении объектов неправильной формы возникает необходи мость в применении полей облучения сложной конфигурации. Такие «фи гурные» поля можно получить с помощью свинцовых или вольфрамовых экра нирующих блоков. Их размещают на специальных подставках, которые кре пят к радиационной головке аппарата. С этой же целью используют фигур ную экранирующую диафрагму, составленную из свинцовых блоков. Этим путем удается защитить особенно чувствительные к облучению органы:

глаза, спинной мозг, сердце, гонады и др., которые могут оказаться вблизи зоны облучения. Иногда защитный свинцовый блок располагают в цент ральной части рабочего пучка. Он как бы расщепляет дозное поле на две половины. Это целесообразно, например, при облучении легких, когда нужно защищать от облучения спинной мозг и сердце.

Таким образом, ыавная задана при проведении сеансов облучения — обес печить точное воспроизведение на терапевтической установке запланирован ных условий облучения.

5.3. Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и местными реак циями. При современной технологии облучений эти реакции, как правило, не достигают тяжелой степени. Тем не менее врач должен быть ознакомлен с их проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения и ле чения.

Выраженность общей реакции организма зависит от области, подверга ющейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения.

Наиболее выраженную реакцию вызывает облучение всего тела или значи тельных его частей. Меньшие изменения возникают при воздействии в той же дозе на отдельные органы (локальное облучение). Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы грудной и брюшной полостей, малого таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение суммарной дозы на фракции и проведение облучений с интервалами спо собствуют уменьшению выраженности лучевых реакций. Заметим, что общая реакция организма связана не только с прямым действием ионизи рующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов распада тканей.

Общая реакция проявляется в снижении тонуса, вялости, повышенной раздражительности. Пациент жалуется на отсутствие аппетита, иногда тошноту бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, бо левые ощущения в суставах. Нередко отмечаются нарушения деятель ности сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, аритмии, понижение артериального давления. Часто регистрируются симптомы поражения пищеварительных органов: усиленная саливация или, наобо рот, сухость во рту, чувство саднения в глотке, горечь или металличес кий привкус во рту, отрыжка, жажда, метеоризм, боли в животе, понос.

Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в перифери ческой крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить каждые 5—7 дней.

С целью предупреждения и «смягчения» симптомов общей лучевой ре акции больному назначают богатое витаминами питание с достаточным ко личеством жидкости. Определенную пользу приносит лечебная физкульту ра. Применяют комплекс лекарственных средств, включающий антигиста минные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к переливаниям небольшого количества (100—150 мл) одногруппной крови или лейкоцитной массы. В случае развития воспалительных процессов на значают антибиотики.

Дистанционное облучение неизбежно связано с местными лучевыми ре акциями кожи и слизистых оболочек. К числу реакций кожи относятся ее по краснение (эритема) и сухой радиодерматит. Легкое покраснение кожи на блюдается уже в первые часы и дни после облучения и объясняется вазомо торными расстройствами. Стойкая эритема появляется через 1—2 нед после начала лечения и сопровождается небольшой болезненностью и отечнос тью кожи в зоне облучения. После прекращения лучевого воздействия по краснение кожи уменьшается и начинается ее мелкое шелушение. Затем отмечается пигментация, которая может сохраняться длительное время.

При более интенсивном и продолжительном облучении эритема более яркая, отечность выражена резче. Эпидермис истончается. Развивается сухой радиодерматит. Он завершается отслойкой эпидермиса целыми плас тами. Кожа еще долго шелушится, остается сухой и пигментированной.

При использовании правильной методики лучевого лечения мокнущий (влажный) радиодерматит не должен развиваться. При его появлении кожа инфильтрирована, на ней образуются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. После отторжения эпидермиса возникает мокнущая ярко-розо вая поверхность со скудным отделяемым. Она постепенно эпителизирует ся, но кожа долго шелушится и остается неравномерно пигментированной.

С целью уменьшения лучевых реакций поля облучения присыпают ин дифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим жиром или облепиховым маслом.

При внутритканевой гамма-терапии реакции кожи выражены сильнее.

Сосочки кожи теряют свой покров, на облученной поверхности появляют ся пузырьки с серозным содержимым. Возникает мокнущий радиодерма тит. Область поражения нередко покрывается пленкой фибрина. Эпители зация продолжается 2—3 нед. Впоследствии кожа сохраняет темную окрас ку, лишена волосяного покрова. Для лечения экссудативного радиодерма тита применяют повязки с борной жидкостью, преднизолоновой или мети лурациловой мазью.

Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет блеск, кажется помутневшей и уплотненной. Затем происходит десквамация эпителия и появляются одиночные эрозии покрытые не кротическим налетом - пленкой. Так возникают островки пленчатого радиоэпителиита. Далее следует фаза сливного пленчатого эпителиита на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность, покрытая белым фибринозным налетом. По окончании облучений в течение 10—15 дней происходит эпителизация эрозий, после чего еще некоторое время отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки.

Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении по лости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость.

В случае облучения живота нередко возникают тенезмы, отмечается частый жидкий стул со слизью. Дело в том, что слизистая оболочка тонкой кишки особенно чувствительна к ионизирующей радиации. При развитии лучево го цистита больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание.

С целью предупреждения и при лечении лучевых реакций слизистых оболочек производят санацию облучаемых полостей, запрещают употреб лять раздражающую пищу, спиртные напитки, курить. Полости промывают слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизиро ванные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др.) по переменно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5—10 % раство ром димексида.

Лучевые реакции — неизбежный спутник лучевого лечения. Однако, к со жалению, радикальная терапия в ряде случаев может приводить к местным лучевым повреждениям. По данным М.С.Бардычева (1988), их частота до стигает 10 %. Как следствие интенсивных курсов облучений могут возни кать лучевые повреждения разных органов и тканей. На практике приходит ся наблюдать подкожные лучевые склерозы, некрозы, язвы, пневмониты, энте роколиты, ректосигмоидиты, лучевые дистрофические повреждения костей, отек конечностей в результате расстройства крово- и лимфообращения, а также такое тяжелое осложнение, как лучевой миелит.

Местные лучевые повреждения делят на ранние и поздние. К ранним причисляют повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в течение 3 мес после ее завершения. К поздним лучевым повреж дениям относят такие, которые возникли в любые сроки по истечении 3 мес после лучевой терапии.

Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда суммарная лучевая доза на 30—50 % выше толерантности облучаемых тка ней. Если суммарная доза не превышает толерантность тканей или превы шает ее ненамного, то лучевые повреждения могут развиться в отдаленные сроки, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах (механическая или химическая травма поля облучения, инсоляция и т.д.).

В этих условиях нарушения жизнедеятельности кожи способствуют воз никновению лучевого некроза и затем образованию язвы. Лучевые язвы характеризуются стойкостью, нередко для их ликвидации требуется хирур гическое лечение - пересадка кожи на поверхность грануляции или иссе чение пораженного участка с последующей пластикой.

Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным.

Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном примене нии противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При безуспешности длительного консервативного лечения выполняют опера тивное вмешательство.

Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве слу чаев избежать тяжелых осложнений. Однако, принимая во внимание длительный период реабилитации, лучевой терапевт совместно с вра чами соответствующих специальностей должен длительно наблюдать за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреж дение и лечение возможных последствий облучения. Цена излечения опухоли с помощью лучевой терапии не должна быть чрезмерно высокой.

После периода реабилитации пациент может находиться в обычных для него бытовых или производственных условиях, но соблюдать данные ему рекомендации и периодически являться на диспансерное обследование.

6. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рак красной каймы нижней губы, слизистой оболочки рта и глотки состав ляет несколько более 4 % всех злокачественных новообразований;

90 % случаев рака приходится на плоскоклеточные и 10 % — на другие формы злокачествен ных опухолей (рак слюнных желез, саркомы, лимфомы, меланомы и др.).

У больных раком слизистой оболочки рта лучевую терапию в качестве самостоятельного метода используют примерно в 70 % случаев, в комбина ции с оперативным вмешательством — в 15 %. Только хирургическое лече ние проводят 10 % больных. У больных раком красной каймы нижней губы лучевая терапия является методом выбора.

При планировании лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения в каждом конкретном случае определяют характер курса — радикаль ный или с паллиативными целями. В последнем случае она позволяет устра нить тяжелые клинические проявления заболевания (боли, нарушения жева ния, глотания, речи, кровотечения, запах изо рта, тризм) и уменьшить их вы раженность. Суммарная очаговая доза при паллиативном курсе обычно состав ляет не менее 75 % дозы при радикальном курсе. Подавляющему большинству больных, даже с заболеванием в поздних стадиях, но при удовлетворитель ном общем состоянии обычно назначают радикальный курс. Относительны ми показаниями к выбору лучевой терапии с паллиативными целями явля ются старческий возраст, обширная опухолевая инфильтрация языка, дна рта, массивное разрушение челюсти опухолью, метастазы, кахексия, недавно перенесенные сосудистые нарушения (инфаркт, инсульт). Однако и в этих случаях при благоприятной ответной реакции опухоли на облучение и хоро шей его переносимости изменяют тактику и проводят радикальный курс.

Перед лучевой терапией в возможно более короткие сроки должна быть проведена санация полости рта. Правильно проведенная санация позволяет уменьшить тяжесть местных лучевых реакций слизистой оболочки и часто ту таких осложнений, как аспираиионная пневмония и лучевой остеоне кроз. Особенности проведения санации в каждом конкретном случае зави сят от методики лучевой терапии. Так, при планировании радикального курса дистанционной гамма-терапии в зоне интенсивного лучевого воздей ствия подлежат удалению зубы, леченные по поводу пульпита и периодон тита. Лучевая терапия может быть начата через 7—10 дней после удаления зубов, при использовании внутритканевого метода — через 2—3 дня.

При проведении предоперационного курса у больных со злокачествен ными опухолями верхней и нижней челюсти на стороне локализации опу холи подлежат удалению только корни зубов. Иногда для облегчения под ведения тубуса рентгенотерапевтического аппарата приходится удалять один или несколько здоровых зубов.

Радикальное облучение обычно проводят с двух встречных полей, распо ложенных по обе стороны лица, с включением лишь клинически опреде ляемой опухоли.

Расщепленный радикальный курс лучевой терапии состоит из двух эта пов, которые проводят с интервалом в 2 нед. Во время перерыва стихают местные лучевые реакции на слизистой оболочке. Для смягчения местных лучевых реакций предпочитают проводить многократно расщепленный курс дистанционной гамма-терапии. Общее количество этапов определяет ся ответной реакцией опухоли и переносимостью облучения. С целью по вышения эффективности лечения назначают радиомодификаторы или ло кальную СВЧ-гипертермию. Если через 6 нед (но не ранее) после оконча ния радикального курса обнаруживают гистологически верифицированный остаток опухоли, ставят вопрос об оперативном вмешательстве.

Комбинированный метод лечения объединяет лучевое воздействие и оперативное вмешательство. Предпочтение отдают предоперационному курсу, вызывающему уменьшение опухоли за счет наиболее чувствительной периферической части ее, снижающему митотическую активность опухоле вых клеток и риск возникновения рецидивов и метастазов после операции.

Послеоперационный курс назначают в тех случаях, когда во время опера ции не удалось радикально удалить опухоль. В таких ситуациях лучевое ле чение значительно снижает частоту возникновения рецидивов. Интервал до начала лучевого лечения не должен превышать 6 нед, иначе снижается эффективность курса.

С целью поглощения вторичного излучения от зубов и металлических конструкций, возникающего при дистанционной гамма-терапии, во время проведения сеанса лучевой терапии на зубы надевают защитные фиксирую щие прикусные блоки из быстротвердеющей пластмассы (рис. IV. 10).

Съемными протезами разрешают пользоваться только во время еды до по явления местных лучевых реакций на слизистой оболочке.

При раке красной каймы нижней губы предпочтение отдают лучевому ме тоду лечения, не уступающему по эффективности операции и превосходящему ее по косметическим результатам. К оперативному вмешательству и криоде струкции прибегают при рецидивах опухолей или нечасто встречающихся радиорезистентных формах. При прорастании опухоли в челюсть предпочте ние отдают комбинированному методу с предоперационным курсом.

При раке различных отделов слизистой оболочки рта (язык, дно, щека, десна, ротоглотка) в случаях инфильтрации лишь подслизистого слоя лучевую Рис..10. Прикусный блок на верхнюю челюсть.

Рис. IV. 11. Положение дозных полей и дозное распределение при дистанционной гамма-терапии.

а — рака слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта с переднего от крытого и двух боковых полей с клиновидными фильтрами;

б — рака слизистой обо лочки верхнечелюстной пазухи с переднего и бокового полей с использованием кли новидных фильтров 45';

в — положение поля при лучевой терапии рака средней трети языка.

P 4S- IV. П. Рентгенограмма лицевого черепа в прямой проекции. Положение игл с Со при внутритканевой лучевой терапии рака слизистой оболочки шеки.

терапию проводят в качестве самостоятельного метода лечения. Предпочте ние отдают внутриполостным методикам (рентгенотерапия, лечение на АГАТ-В). При инфильтрации опухолью подлежащих мышц не более чем на 2 см показан сочетанный метод, включающий дистанционную гамма-тера w пию (рис. IV. 11) с последующим внедрением радионосных игл с Co или внутриполостным облучением (рис. IV. 12).

При более распространенном опухолевом процессе с вовлечением мышц и деструкцией костной ткани челюсти планируется комбинирован ный метод лечения с предоперационным курсом дистанционной гамма-те рапии и последующей операцией через 4—5 нед.

При лучевом лечении воздействуют как на первичную опухоль, так и на пути регионарного метастазирования. Тактика лечения метастазов рака оп ределяется их размерами, количеством, спаянностью с соседними тканями, локализацией, клинической формой роста и стадией первичной опухоли.

Больным с множественными метастазами показано комбинированное ле чение с предоперационным курсом, значительно снижающее частоту реци дивов.

6.1. Лучевые реакции и осложнения при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области При лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой об ласти и шеи приблизительно у Ю % больных возникают общие лучевые ре акции различной степени выраженности, которые характеризуются глав ным образом функциональными нарушениями и, как правило, обратимос тью процесса.

На слизистой оболочке местные лучевые реакции проявляются в виде эритемы, очагового (островкового) и диффузного (сливного) эпителиита (ра диомукозита).

Все три стадии, как правило, имеют место при проведении дистанци онной гамма-терапии рака слизистой оболочки различных отделов рта.

Наиболее радиочувствительна слизистая оболочка боковых стенок рото глотки.

Гиперемия, отечность, повышенное ороговение слизистой оболочки при продолжении облучения нарастают, появляются участки десквамации, эрозии, покрытые белесоватой пленкой, состоящей из фибрина и лейкоци тов (очаговый эпителиит). При повышении дозы отдельные эрозии, покры тые белесовато-желтой пленкой (диффузный эпителиит), сливаются.

Развитие реакции уже в течение первой недели сопровождается извра щением вкусовых ощущений (нет восприятия сладкого, соленого, появля ется металлический привкус во рту), болями при разговоре, глотании, при еме пищи. Выраженная сухость слизистой оболочки (ксеростомия) и боли становятся столь интенсивными, что больные не могут глотать и отказыва ются от приема пищи, настаивают на прекращении лечения. Больным на значают обезболивающие препараты, антибиотики с нистатином, теплые щелочные полоскания, обработку полости рта перекисью водорода, жид кую пищу, обильное питье. Сухость слизистой оболочки особенно выраже на при облучении околоушных желез.

Поздние лучевые повреждения могут возникать во всех тканях, вклю ченных в зону прямого лучевого воздействия. В поздние сроки после стиха ния влажного дерматита и диффузного эпителиита происходит атрофия кожи и слизистой оболочки. На истонченной, лишенной обычного блеска коже не растут волосы, имеются телеангиоэктазии, нарушена ее пигмента ция (чередование участков де- и гиперпигментации) (рис. IV. 13). Слизистая оболочка сухая, истонченная, легко ранимая. Язык, лишенный сосочков, становится «лаковым».

Облучение глазницы вызывает ксерофтальмию, развитие катаракты, глаукомы, атрофию сетчатки и зрительного нерва. В результате фиброзных изменений в височно-нижнечелюстном суставе и мышцах затруднено от крывание рта.

Измененные участки кожи и слизистой оболочки легко ранимы, поэто му следует избегать их механической, термической, химической травмы, резкой смены температур. В результате травмы могут возникать некрозы с формированием длительно текущих лучевых язв, увеличивающихся в раз мерах и не склонных к заживлению.

Лучевые повреждения зубов и челюстей описаны в разделах III. 12.4 и Рис. ГУ. 13. Постлучевые изменения кожи левой щеки после окончания дистанци онной гамма-терапии по поводу рака слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи.

7. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Мера — высший дар богов.

(Латинское изречение) Лучевую терапию сравнительно редко применяют для лечения неопухо левых заболеваний. Дело вовсе не в ее низкой эффективности;

наоборот, она относится к числу ценных лечебных методик. Однако, во-первых, по явилось много нелучевых способов лечения: антибиотико-, гормонотера пия и др. Во-вторых, радиологами накоплены данные о возможных небла гоприятных соматических и генетических последствиях лучевой терапии у больных, особенно подвергшихся облучению в детском возрасте. Конечно, вероятность тяжелых отдаленных поражений незначительна, но с ней нель зя не считаться при лечении болезней, которые не угрожают жизни и могут контролироваться другими терапевтическими приемами.

Однако было бы неправильно вообще исключить облучение из арсена ла современных лечебных средств. Оно оказывается весьма полезным, а порой и незаменимым при лечении фурункулов, карбункулов, гидраденита, панарициев, подострого и хронического тромбофлебита, рожистого воспа ления, послеоперационных воспалительных осложнений (анастомозит, панкреатит и др.), невритов и невралгий, арахноидита, постампутационно го болевого синдрома, плечелопаточного или локтевого периартрита, де формирующего артроза с болевым синдромом, пяточного бурсита и неко торых других состояний.

Лучевую терапию при неопухолевых заболеваниях осуществляют толь ко по строгим индивидуальным показаниям при неэффективности не лучевых методов лечения. У детей, подростков и беременных проведе ние лучевой терапии неопухолевых процессов противопоказано.

При лечебном использовании ионизирующей радиации ограничивают ся щадящими способами облучения. Пучок лучей направляют точно на па тологический очаг, а излучение подбирают таким образом, чтобы в окружа ющих тканях поглощалось как можно меньше его энергии. Разовые и осо бенно суммарные дозы должны быть небольшими по сравнению с приме няемыми при лечении злокачественных опухолей. В большинстве случаев лучевое воздействие дополняют лекарственными и общеукрепляющими средствами.

Основным методом лучевой терапии неопухолевых заболеваний явля ется прямое местное облучение патологического очага с помощью дистан ционной рентгенотерапии. Перед началом дистанционного облучения точно определяют локализацию очага, его размеры и соотношение с соседними органами и тканями. Поля облучения размечают по грани цам очага, а при воспалительных инфильтратах — на 0,5—1 см дальше.

Здоровые ткани защищают специальными экранами или просвинцо ванной резиной.

При воспалительных поражениях облучение вызывает местное полно кровие тканей с повышением проницаемости капилляров, усиленную миг рацию в ткани форменных элементов крови, распад лейкоцитов и особенно лимфоцитов с образованием биологически активных веществ.

На период лучевого лечения и реабилитации отменяют все тепловые и физиотерапевтические процедуры, а также мазевые повязки. Облучения со четают с лекарственным лечением. При уже сформировавшихся ограничен ных гнойниках проводить лучевую терапию нецелесообразно. Она противо показана также при флегмонах у ослабленных больных.

При дистрофических поражениях костной системы лучевое воздействие не может привести к излечению больного, но оно позволяет устранить бо левой синдром или уменьшить его выраженность и тем самым повысить трудоспособность больного. Большинство больных — немолодые люди, у которых опасность лучевых генетических последствий ничтожна. В основе терапевтического эффекта лежит лучевое влияние на иммуноспецифичес кие реакции суставных тканей и нервные рецепторы.

Облучения дают эффект при деформирующих артрозах, остеохондрозах позвоночника, бурситах, перитендинитах. Они показаны в тех случаях, когда лекарственные средства, физиотерапия или бальнеологическое лечение не показаны или оказались безуспешными. Разовые дозы 0,3—0,5 Гр, суммар ные 3—5 Гр при интервале между фракциями 48 ч. Иногда удается ограни читься и меньшими суммарными дозами. Величина полей должна соответ ствовать размерам облучаемого сустава или пораженного двигательного сегмента позвоночника. Терапевтический эффект обычно проявляется только к концу курса облучений или даже спустя 4—6 нед после его окон чания, что надо иметь в виду при оценке результатов лечения. Обострение процесса в начале курса или, наоборот, быстрый положительный эффект следует рассматривать как показание к увеличению или уменьшению сум марной дозы.

При лучевой терапии функциональных и воспалительных заболеваний центральной нервной системы рассчитывают на изменение функционально го состояния нервных центров и узлов, уменьшение концентрации в них биологически активных веществ, увеличение проницаемости гематоэнце фалического барьера. Благодаря этим процессам состояние больного улуч шается, ускоряется разрешение воспаления. При невритах, невралгиях и радикулитах облучение нервных узлов, корешков черепных и спинномозго вых нервов, а также периферических нервных рецепторов нередко дает хо роший лечебный эффект.

Определенное место занимает лучевая терапия при лечении сиринго миелии. Это — хроническое заболевание спинного мозга, проявляющееся в разрастании глиальной ткани в его сером веществе. Новообразованная ткань склонна к распаду и образованию полостей. Вследствие этого нару шается иннервация тканей и органов, что выражается в расстройстве чувст вительности, движений и трофики.

Под влиянием облучения молодые глиальные клетки погибают и разви тие болезни приостанавливается. Применяют дистанционное облучение через узкие длинные поля, расположенные на 3—4 см по бокам от позво ночного столба на уровне пораженных отделов спинного мозга. Пучок из лучения направляют на спинной мозг с наклоном с каждого поля. Облуче ния проводят ежедневно или через день в дозе 1,5 Гр. Суммарную дозу до водят до 10—12 Гр.

Важную роль играет лучевая терапия в устранении постампутационного болевого синдрома. Как известно, у многих больных после ампутации ко нечности возникают мучительные боли в культе или фантомные боли, ко торые воспринимаются как исходящие из несуществующей (ампутирован ной) конечности. Лучевому воздействию подвергают культю, соответствую щие рефлексогенные зоны, а при наличии расстройства симпатической нервной системы — ее узлы (на верхней конечности это уровень С —D, на 3 n нижней — Dio—S ). Облучение в разовой дозе 0,3—0,4 Гр проводят с интер валом 2—3 дня. Суммарная доза в области культи составляет 2—3 Гр, в реф лексогенных зонах — 1,5—2 Гр, на симпатические узлы — до 1 Гр.

При лечении тиреотоксикозов используют лекарственные средства и выполняют оперативные вмешательства на щитовидной железе, но в от дельных случаях прибегают к лучевому воздействию на тиреоидную ткань.

Для этого больному назначают строго рассчитанную дозу радионуклида Ш йода — 1. Накапливаясь в щитовидной железе, он вызывает частичное разрушение тиреоидных клеток. Недостатком этого метода является воз можность передозировки "Ч и развития стойкого гипотиреоза, в связи с чем пациент всегда будет нуждаться в заместительной йодотерапии.

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ Объективное отношение врача к самому себе составляет самое лучшее условие его дальнейшего развития и его ду шевного спокойствия в тех поистине тяжелых обстоя тельствах жизни, в которых нередко приходится ему действовать.

СП. Боткин Ваша идея, конечно, безумна. Весь вопрос в том, доста точно ли она безумна, чтобы оказаться верной.

Нильс Бор Лучевая терапия злокачественных опухолей — одна из самых трудных и деликатных областей медицины. Врач лечит больного, находящегося в со стоянии обеспокоенности или угнетенности, догадывающегося или знаю щего, что у него опухолевое заболевание. К этому добавляется понятная настороженность пациента в связи с предлагаемым ему воздействием иони зирующего излучения.

Немалое значение для обеспечения успеха лечения имеют искусство и опыт лучевого терапевта. Он должен быть знаком с основами онкологии и химиотерапии в той области, в которой работает. У него должны быть хоро шие знания по радиационной физике и радиобиологии. Наконец, он дол жен обладать способностью чутко и правильно оценивать состояние боль ного, лучевые изменения в опухоли и окружающих тканях, а это умение обычно достигается годами. Несмотря на значительные достижения в раз витии радиационной терапевтической техники и дозиметрии, опыт врача значит вдвое больше для исхода лечения больного.

Можно ли с учетом изложенного рекомендовать привлечение студентов к научным исследованиям по лучевой терапии? Безусловно! Во-первых, ставка на молодежь — это расчет на принципиально новые идеи. Известно, например, что мысль о неспецифическом адаптационном синдроме зароди лась у Г. Селье, когда он студентом присутствовал на клиническом разборе больных. А идея искусственного рентгеновского контрастирования пище варительного тракта была воплощена в эксперименте на животных студен том В. Кенноном — будущим нобелевским лауреатом. Во-вторых, в настоя щее время в лучевой терапии назрел вопрос об обработке архивных матери алов. На протяжении последних 10—15 лет во многих радиологических центрах внедряли новые методики лучевого лечения, испытывали различ ные варианты крупного фракционирования, расщепленных курсов облуче ний, субтотального облучения при генерализованных опухолевых пораже ниях, изучали разные способы полирадиомодификации, в том числе соче тания облучений с гипергликемией, гипертермией, вдыханием гипоксичес ких газовых смесей и т.д.

Наступила пора, когда очень важно корректно обработать накопившие ся архивные массивы, чтобы определить истинную эффективность и пер спективность указанных лечебных комплексов. В онкологии для этого нужны массивы, включающие данные о больных за 10—15 лет. Эту задачу мы предлагаем решить молодым исследователям. А результаты такой рабо ты в свою очередь явятся источником новых идей в области лучевой и ком бинированной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ПОСЛЕСЛОВИЕ) Завершен наш курс — путешествие в страну «Медицинская радиоло гия». Нам оно казалось необходимым элементом подготовки врача обшей практики. Мы не рассчитывали на запоминание большого количества изло женных в книге фактов. Вы всегда сможете вернуться к учебнику при изу чении других клинических дисциплин как к своеобразному справочнику.

Основная наша цель состояла в том, чтобы пробудить интерес к обсуждае мым вопросам, заставить Вас задуматься над многими важными пробле мами клинической медицины, чтобы в дальнейшем не было основания заявить: «Мы стали богатыми в познаниях, но бедными в мудрости» (КГ. Юнг).

Благодарим всех, кто серьезно и вдумчиво поработал над учебником. За таких мы спокойны. «Коль скоро вы вкусили от древа познания, вы вряд ли сможете сделать другое, чем идти дальше с этим знанием» (Н. Винер). Од нако, наверное, среди Вас есть немало тех, кто без энтузиазма проглядел учебник и может сказать про себя словами русской сказки: «И я там был, и мед я пил, по усам текло, да в рот не попало». Мы желаем им восстановить этот пробел в последующем, когда придет понимание необходимости того, что некоторые радиологические материалы должен знать любой клиницист.

Однако не откладывайте дела надолго. «Надежда — это хороший завтрак, но плохой ужин» (Ф. Бэкон).

У медицинской радиологии — славное прошлое. У ее истоков стояли выдающиеся и благородные ученые — физики, клиницисты, первые радио логи. Часть из них стали жертвой профессионального долга. Во дворе боль ницы им. ГС. Альберса-Шонберга, одного из пионеров рентгенологии, в Гамбурге стоит скорбный монумент — «Памятник чести рентгенологии».

На его каменных гранях начертаны имена ученых, создававших клиничес кую радиологию и погибших от лучевых повреждений, поскольку в те вре мена не была обеспечена лучевая безопасность (да к тому же многие фи зиологи и врачи экспериментировали с рентгеновским и радиевым излуче нием на себе). В этом печальном и гордом перечне есть имена 13 наших со отечественников.

Пионеры радиологии проложили путь к сегодняшним успехам. Меди цинская радиология стала одной из ведущих научных дисциплин атомного века. И пределов ее дальнейшему расцвету не видно!

Любопытно вспомнить, что в 1882 г. известный физиолог А. Дюбуа Раймон выступил с речью «О границах познания природы». «Ignoramus et ignorabimus» («He знаем и не узнаем никогда»),— утверждал он. На это ему вскоре ответил замечательный естествоиспытатель, блестящий материалист Э. Геккель: «Бесстрашные, вперед!». Пусть же Ваша дальнейшая деятель ность продолжается под этим девизом. Он призывает к упорной и постоян ной учебе — этому пожизненному уделу умных и мужественных людей, предлагает высокие нравственные ориентиры.

Выступая на съезде французских врачей по вопросам морали, писатель А. Моруа трогательно говорил: «Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, со хранять свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим при званием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом... И жизнь врача оста нется такой же, как сегодня,— трудной, тревожной, героической и возвы шенной».

Двигаясь по этому пути, Вы до конца поймете счастье врачевания, цену слез выздоравливающего больного, вдохновение научного подвига, красоту мира, освященного музыкой Бетховена, кистью Ренуара, строками Пушки на и Толстого, человечностью Боткина.

Авторы этого учебника — немолодые люди, со своими традициями и представлениями. Найдут ли они отклик в Ваших сердцах? Прочитайте в заключение чудесные строки американского индейского писателя Хаймий остса (Чак) Сторма: «...Люди вышли к большой Реке... К Чуду Жизни, но характерно, что старушка по имени Традиция отказывается переплыть реку вместе с молодыми юношами. Традиция — это то, чему молодежь должна научиться, но в то же время традиция — упрямая и сварливая старуха, кото рая боится замочить ноги. Юноши понимают, что непременно должны взять старушку с собой за реку, но ведь она отказывается. Народная тради ция отказывается перешагнуть рубеж. Юноши почитают традицию, но она же повергает их в отчаяние. И все же среди них появится один, который перенесет ее через реку. Это юноша Перевернутый Лук. Он не такой, как все остальные;

он — иная сторона каждой личности. И вот благодаря ему традиция уже на другом берегу реки. Но взгляните, как она изменилась:

она стала юной, прекрасной девушкой...».

«Настоящий конец образования дает только сама жизнь и сознательная деятельность каждого» (Д.И. Менделеев). Успеха Вам на этом пути!

СОДЕРЖАНИЕ От авторов Часть I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ 1. Что такое «Медицинская радиология» 2. «Минувшее проходит предо мною...» 2.1. Открытие странного мира 2.2. Лучи имени Рентгена........ '. 2.3. Звездный час Беккереля 2.4. Что скрывалось за «беккерелевыми лучами»? 2.5. Наступление продолжается. Врачи следуют за физиками 2.6. Два рождения отечественной радиологии 3. Излучения, используемые в медицинской радиологии, их биологическое действие 3.1. Группировка излучений, применяемых в радиологии 3.2. Источники ионизирующих излучений, применяемых в радиологии 3.3. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом 3.4. Биологическое действие излучений 3.5. Осторожно, радиация! 4. Элементы медицинской информатики 4.1. Как устроен компьютер 4.2. Программное обеспечение компьютеров 4.3. Оценка эффективности диагностических исследований 4.4. Медицинская информация как объект обработки на компьютере Молодому исследователю Част ь II. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 1. Великий рентгенологический метод 1.1. Получение рентгеновского изображения 1.2. Искусственное контрастирование органов 1.3. Рентгенография 1.4. Рентгеноскопия 1.5. Флюорография 1.6. Томография 1.7. Компьютерная томография 1.8. Ангиография "" 2. Радионуклидный метод исследования Ю 3. Ультразвуковой метод исследования ' 4. Магнитно-резонансный метод исследования 1 4 5. Термография 6. Интервенционная радиология 7. Медицинское изображение как объект информатики Молодому исследователю Част ь III. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ 1 Общие принципы лучевой диагностики 2. Легкие 2.1. Лучевая анатомия легких 2.2. Лучевое исследование функции легких jjjO 2.3. Лучевые синдромы поражения легких ° 2.3.1. Затемнение легочного поля или его части 1* 2.3.2. Просветление легочного поля или его части 2.3.3. Изменения легочного и корневого рисунка 2.4. Лучевые симптомы поражений легких 19» 2.4.1. Повреждения легких и диафрагмы 2.4.2. Острые пневмонии 2.4.3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2.4.4. Хронические бронхиты и эмфизема легких 2 4 5. Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пнев z u москлерозы * 2.4.6. Пневмокониозы 2.4.7. Туберкулез легких 2.4.8. Первичный рак легкого 2.4.9. Диффузные (диссеминированные) поражения легких 2.4.10. Плевриты 2.4.11. Объемные образования в средостении 2.4.12. Интенсивная терапия и интервенционные вмешательства под контролем лучевых методов 3. Сердечно-сосудистая система 3.1. Лучевая анатомия сердца 3.2. Лучевое исследование функции сердца 3.3. Лучевые симптомы поражения сердца 3.4. Лучевая картина поражений сердца 3.4.1. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда 3.4.2. Митральные пороки 3.4.3. Аортальные пороки 3.4 4. Врожденные пороки 3.4.5. Перикардиты 3.5. Лучевая ангиология 3.5.1. Грудная аорта 3.5.2. Брюшная аорта и артерии конечностей 3.5.3. Вены нижних конечностей 4. Пищевод, желудок, кишечник 4.1. Лучевое исследование глотки и пишевода 4.1.1. Нормальный пищевод 4.1.2. Инородные тела глотки и пишевода 4.1.3. Заболевания пищевода 4.1.4. Дисфагия 4.2. Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка 4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 4.3. Лучевое исследование кишечника 4.3.1. Нормальная тонкая кишка 4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка 4.3.3. Заболевания кишечника 5. Печень и желчные пути. Поджелудочная железа 5.1. Лучевое исследование печени и желчных путей 5.2. Лучевая картина поражений печени и желчных путей 5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы 5.3.1 Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы 5.4. Селезенка 6. Мочевыделительная система 6.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы 6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования.. 7. Череп и позвоночник. Головной и спинной мозг 7.1. Лучевая анатомия черепа 7.2. Лучевая анатомия головного мозга 7.3. Повреждения черепа и головного мозга 7.4. Нарушения мозгового кровообращения. Инсульт 7.5. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипер тензивный синдром 7.6. Опухоли черепа и головного мозга 7.7. Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга 7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга 7.9. Вертеброгенный болевой синдром 7.10. Воспалительные заболевания позвоночника 8. Опорно-двигательная система 8.1. Лучевая анатомия скелета 8.2. Лучевые симптомы и синдромы поражения скелета 8.3. Повреждения костей и суставов 8.4. Заболевания костей и суставов 8.4.1. Системные и распространенные поражения 8.4.2. Очаговые поражения костей 9. Щитовидная и паращитовидные железы. Надпочечники 9.1. Лучевая анатомия щитовидной железы 9.2. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы 9.3. Клинико-радиологические синдромы и диагностические программы при заболеваниях щитовидной железы • 9.4. Аденома парашитовидной железы 9.5. Заболевания надпочечников 10. ЛОР-органы. Глаз и глазница 10.1. Полость носа и околоносовые пазухи 10.1.1. Заболевания носа и околоносовых пазух 10.2. Гортань. Глотка 10.3. Ухо и височная кость 10.4. Глаз и глазница 10.4.1. Повреждения и заболевания органа зрения 11. Репродуктивная система женщины. Молочная железа 11.1. Лучевая анатомия матки и яичников 11.2. Лучевое исследование гормональной регуляции репродуктивной функ ции женского организма 11.3. Беременность и ее нарушения 5U 11.4. Заболевания репродуктивной системы 5U ъ 11.5. Молочная железа \^ 11.5.1. Методы исследования. Нормальная молочная железа 5 2 11.5.2. Заболевания молочных желез 12. Рентгенодиагностика в стоматологии _• • • • • · · •:" 12 1 Методы рентгенологического исследования челюстно-лицевой области D^ 12.1.1. Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография. 12.1.2. Внутриротовая рентгенография вприкус **> 12 1.3. Интерпроксимальные рентгенограммы "' 3J 12.1.4. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы -!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.