WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«УДК ББК 53.4 при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям в рамках Федеральной целевой программы «Культура России» Медведев В. В. ...»

-- [ Страница 6 ] --

СОДЕРЖАНИЕ ХРОМОГРАНИНА А В ПЛАЗМЕ КРОВИ. Хро могранин А белок, содержащийся в клетках АПУД-системы, в том числе в эндокринных клетках поджелудочной железы. В плазме крови определяется методом РИА. Содержание у здоровых людей варьирует от 100 до 320 нг/мл. Содержание хромогранина А может значительно повышаться у лиц с опухолями поджелудочной железы, происходящими из эндокринных клеток. Это позволяет использовать определение хромо­ гранина А в качестве маркера таких опухолей. Чувствительность метода составляет а специфичность приближается к 100%. Вместе с тем необходимо учитывать, что увеличение содержания хромогранина А наблюдается при апудомах самой различной локализации и функцио­ нальной активности, поэтому результаты исследования концентрации этого белка необходимо оценивать только в комплексе с результатами гормональных и интраскопических исследований.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО ТИРОКСИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

Для определения содержания Т4 в сыворотке крови используют методы РИА, ИФА и У здоровых людей при использовании РИА содержание Т4 колеблется от до 160 нмоль/л. Снижение содержания Т4 характерно для гипотиреоза, увеличение наблюдается при тиреоток­ сикозе. Содержание общего зависит от содержания в крови белков. Так, концентрация общего Т4 в крови может быть повышена при генетически детерминированном увеличении содержания в плазме крови ТСБ, у беременных, во время приема эстрогенов. Напротив, концентрация общего Т4 снижается при уменьше­ нии связывающей способности ТСБ (тяжелые заболевания печени, НС, генетически детерминированное снижение синтеза ТСГ, прием андроге нов). В старческом возрасте у 20% людей с эутироидным состоянием снижается концентрация в крови ТСБ, что приводит к уменьшению концентрации общего Т4. Во всех перечисленных случаях необходимо провести определение свободных фракции Т4 или содержания ТСГ в крови.

СОДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО ТРИЙОДТИРОНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Методы определения ТЗ аналогичны методам определения Т4.

Норма (РИА) содержания ТЗ в сыворотке крови при эутиреоидном 1,17 до 2,5 нмоль/л. В большинстве клинических случаев содержание ТЗ коррелирует с содержанием Т4. Содержание ТЗ в сыворотке крови увеличивается у больных с тиреотоксикозом и снижается при ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА гипотиреозе. Определение содержания общего ТЗ имеет большее значение при диагностике тиреотоксикоза, чем исследование содержания общего Т4. При отсутствии изменений в содержании ТСГ и нормальном содержании общего ТЗ диагноз тиреотоксикоза практически исключается.

Следует помнить, что у пожилых людей, преимущественно мужчин, а также у больных, страдающих тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, нередко наблюдается «синдром низкого снижение содержания трийодтиронина в сыворотке крови при нормальном содер­ жании Т4, что не является признаком гипотиреоза. Роль этого синдрома в патогенезе заболеваний не вполне ясна, большинство специалистов рассматривают это явление как проявление адаптации [21]. Содержание общего ТЗ повышается во время беременности, при приеме эстрогенсо держащих препаратов, миеломной болезни, тяжелых заболеваниях печени.

СОДЕРЖАНИЕ СВОБОДНОГО ТИРОКСИНА В КРОВИ. В нор­ мальных условиях более присутствующего в крови Т4 связано с белками плазмы. Не связанная с белками часть тиреоидных гормонов, которая определяет метаболическую активность тироксина, называется «свободной» фракцией Т4.

Диапазон концентрации нормально функционирующей щито­ видной железы составляет пмоль/л. Содержание Т4 св. не зависит от концентрации связывающих белков, повышается в случае тиреоток­ сикоза и, напротив, снижается при гипотиреозе. Независимость содержа­ ния от содержания связывающих белков делают анализ данного показателя незаменимым при беременности, а также у женщин, прини­ мающих пероральные контрацептивы или получающих андрогены и эстрогены.

СОДЕРЖАНИЕ СВОБОДНОГО ТРИЙОДТИРОНИНА В СЫВО­ РОТКЕ КРОВИ. Около 99,7% общего ТЗ также связано с белками сыворотки и только 0,3% циркулирует в свободной форме. Фракция обеспечивает весь спектр метаболической активности щитовидной железы.

Содержание в сыворотке колеблется от 4 до 8 пмоль/л (РИА).

Поскольку содержание ТЗсв. не зависит от концентрации связывающих белков, то его определение очень информативно для оценки тиреоидного статуса во всех случаях изменения содержания ТСГ.

СОДЕРЖАНИЕ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Содержание ТТГ в сыворотке крови определяется методами РИА, ИФА, ФИА, ИХЛА. Наиболее точны флюорометрический и метод усиленной люминесценции, позволяющие определить концентрации гор­ мона до 0,03 мМЕ/л [8].

В норме содержание ТТГ в крови варьирует от 0,24 до 3,8 мМЕ/л.

У больных с тиреотоксикозом секреция ТТГ подавляется высоким содержанием тиреоидных гормонов, поэтому содержание ТТГ у них снижено. Напротив, у лиц с первичным гипотиреозом содержание ТТГ в сыворотке крови значительно увеличивается. При вторичном гипоти­ реозе содержание ТТГ в крови снижено или определяется на нижней границе нормы. Определение концентрации ТТГ в крови считается наиболее точным методом оценки функционального состояния ЩЖ и может использоваться как для диагностики, так и для оценки эффектив­ ности лечения заболеваний, при которых ее функция нарушена [21].

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИТОНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Каль­ цитонин — это полипептидный гормон, продуцируемый клетками пара фолликулярного эпителия (К-клетками) ЩЖ. В норме кальцитонин участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона. Кальцитонин определяется методом РИА.

Кровь для анализа необходимо собирать в охлажденную пробирку, разделение сыворотки и форменных элементов проводится в рефрижера­ торной центрифуге. Нормальное пг/мл. Определе­ ние повышенной концентрации кальцитонина в крови служит специфичным диагностическим тестом в выявлении больных с медулляр­ ным раком ЩЖ (К-клеточная карцинома). Повышение содержания кальцитонина в крови возможно при пернициозной анемии, ХПН и беременности. Для диагностики медуллярной карциномы с нормальной базальной концентрацией кальцитонина используется пентагастриновый стимуляционный тест. Утром натощак у пациента берут венозную кровь, затем внутривенно вводят пентагастрин (пентавалон) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела за с. Через 2, 5, 10 и 15 мин после инъекции повторно берут кровь. У больных с медуллярной карциномой ЩЖ отмечается повышение содержания кальцитонина свыше 200 пг/мл с максимальной концентрацией между 2-й и 5-й минутами после введения пентагастрина.

проведение теста в различные сроки после операции позволяют определить радикальность проведенной операции и выявить возможный рецидив опухоли.

ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ АУТОАНТИТЕЛ К РАЗЛИЧ­ НЫМ АНТИГЕННЫМ СТРУКТУРАМ ЩЖ. В настоящее время разработаны высокоспецифичные лигандные методы определения ауто антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции ЩЖ, к рецепторам ТТГ (РИА, ИФА, ИХЛА). Антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции чаще выявляются у больных с аутоиммунным тиреоидитом, при тиреотоксическом зобе. Напротив, антитела к рецепторам чаще у лиц с диффузным токсическим зобом, при аутоиммунном тиреоидите. Благодаря очень высокой чувствительности лигандных методов, они позволяют обнаружить аутоантитела в очень низких концентрациях даже у здоровых лиц. В связи с этим нормы при различных методах их определения могут несколько различаться или выражаться в разных единицах в зависимости от способа определения или фирмы-про­ изводителя. Детерминированного повышения или обнаружения антител при какой-либо отдельной нозологической форме выявить не удается, в связи с чем в процессе диагностического поиска обнаружение их в значимых концентрациях свидетельствует не о конкретной нозологической форме, а лишь об аутоиммунном процессе в ткани ЩЖ.

АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ. АутоАТ к тиреоглобулину относятся в основном к иммуноглобулинам класса и к ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА иммуноглобулинам классов А и М. Превышение нормальных значений АТ к ТГ (нормы могут несколько различаться при использовании различных методов определения) свидетельствует об аутоиммунном процессе и может выявляться при аутоиммунном тиреоидите, тиреоток сическом зобе, тиреоидите Риделя.

АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРАМ ТТГ. Определение аутоАТ к рецеп­ торам ТТГ дает возможность оценить суммарную активность тиреости мулирующих антител или количественное определение иммуноглобулина, ингибирующего связывание ТТГ. Положительный результат исследования на содержание АТ к рецепторам ТТГ на фоне длительного антитирео идного лечения позволяет с высокой вероятностью предсказать развитие в будущем рецидива тиреотоксического зоба после отмены тиреостатиков [4]. В связи с тем, что АТ к рецепторам ТТГ больной матери могут проникать через плацентарный барьер и быть причиной транзиторного гипертиреоза (болезнь Грейвса) или гипотиреоза у новорожденного, возможность их определения у матери и ребенка в динамике дает полезную информацию при исследовании щитовидной железы у новорожденных.

Содержание аутоАТ к рецепторам ТТГ не коррелирует со степенью нарушения функции ЩЖ.

АНТИТЕЛА К МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ. Для определения АТ к микросомальному антигену используется РИА, ИХЛА или, реже, реакция связывания комплемента. Метод более специфичен для диагностики аутоиммунного тиреоидита (положительным тест может быть у обследованных), однако довольно часто (в случаев) эти АТ встречаются и при болезни Грейвса.

АНТИТЕЛА К ТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ. Тиреопероксидаза является ключевым ферментом в биосинтезе тиреоидных гормонов, который участвует в процессе окисления йодидов в элементарный йод и йодирования тирозина. Определение АТ к тиреопероксидазе может быть использовано для диагностики всех аутоиммунных заболеваний ЩЖ:

аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, поражения щитовидной железы у новорожденных.

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-АДРЕНАЛОВАЯ СИСТЕМА СОДЕРЖАНИЕ В СУТОЧНОЙ МОЧЕ. это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты, содержащие гидроксильные группы в положениях 17 и 10, а кетогруппу — в положении 200 молекулы. Применяемый для определения 17-ОКС метод Портера и Зильбера основан на развитии цветовой реакции при нагревании экстракта 17-ОКС с фенилгидразином в смеси спирта и серной кислоты. Нормальное содержание 17-ОКС в суточной моче варьирует от 5,2 до 13,5 мкмоль. Поскольку имеются различные модификации метода, в каждой лаборатории рекомендуется вырабатывать свою норму для данного показателя.

Снижение экскреции 17-ОКС наблюдается у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников. В сомнительных случаях необ­ ходимо проведение функциональных проб с препаратами АКТГ (корти СИСТЕМА котропин, Существуют различные модификации этих проб, часть из них будут описаны ниже (см. раздел «Содержание кортизола в плазме Если врачу недоступны методы РИА, ИФА и ФИА определения гормонов в крови, то можно рекомендовать следующие способы с оценкой теста по экскреции с мочой [212].

Проба с У больного исследуют исходную суточную экскрецию 17-ОКС, затем в течение трех дней внутримышечно вводят синтетический препарат АКТГ — синактен по 0,25 мг на инъекцию или пролонгированную его форму — синактен-депо, внутримышечно 1 раз в сутки утром по 1 мг в течение 3 дней. Суточную мочу на 17-ОКС собирают в 1-й и 3-й день инъекций кортикотропина. Увеличение экскреции 17-ОКС в 1,5 раза и более на 1-е сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на сутки свидетельствует о сохраненном функциональном резерве коры надпочечников и позволяет исключить первичную недостаточность надпочечников.

В значительной части случаев можно ограничиться однодневным введением препаратов АКТГ, поскольку у здоровых людей уже после одной инъекции синактена-депо (или 3 инъекций кортикотропина) экскреция 17-ОКС, как правило, возрастает в несколько раз.

Увеличение экскреции 17-ОКС наблюдается при синдроме Иценко — Кушинга, а также довольно часто при ожирении.

Для дифференциальной диагностики синдрома Кушинга и ожирения используют малый дексаметазоновый тест (проба с дексаметазона). У больного исследуют содержание 17-ОКС в суточной моче (фон), затем в течение 3 дней назначают по 0,5 мг перорально 4 раза в сутки (суточная доза 2 мг). Повторно суточную мочу на 17-ОКС собирают на 3-й день приема препарата. Снижение экскреции 17-ОКС на 50% и более по сравнению с фоном, если содержание 17-ОКС в суточной моче после пробы не превышает 8,9 мкмоль, характерно для здоровых людей или лиц с функциональным гиперкор тизолизмом (например, ожирение). Если подавления экскреции 17-ОКС на 50% не происходит или же экскреция 17-ОКС уменьшилась, но превышает 8,9 мкмоль/сут, то больному правомерна постановка диагноза эндогенного гиперкортизолизма (синдром или болезнь Кушин­ га). Следует отметить, что при наличии соответствующей клинической картины нормальная фоновая экскреция 17-ОКС не исключает диагноза эндогенного гиперкортизолизма, поскольку в течении этого заболевания у отдельных больных могут наблюдаться неактивные фазы. В подобных случаях также необходимо проводить малый дексаметазоновый тест и оценивать его по степени подавления фоновой экскреции 17-ОКС.

Некоторые авторы рекомендуют проводить малый дексаметазоновый тест в течение 2 сут. Критерии оценки результатов исследования при этом остаются те же, что и для 3-дневной пробы [224].

СОДЕРЖАНИЕ КОРТИЗОЛА В СЫВОРОТКЕ (ПЛАЗМЕ) КРОВИ.

Кортизол является основным гормоном глюкокортикоидного ряда в организме человека. В настоящее время разработаны и используются в клинической практике точные и высокоспецифичные методы РИА, ИФА, ИХЛА для определения содержания кортизола в крови. Содержание кортизола в сыворотке крови здорового человека составляет ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 850 Максимальная концентрация кортизола в норме наблюдается с 6 до 8 ч и постепенно снижается к вечеру (в раз). Отсутствие снижения содержания кортизола в крови вечером появляется уже на ранних стадиях синдрома Кушинга.

Снижение концентрации кортизола наблюдается у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников. Следует помнить, что у лиц с нерезко выраженной недостаточностью надпочечников концентрация кортизола в крови может быть у нижней границы нормы или даже нормальной вследствие замедления метаболизма данного гормона. В связи с этим в сомнительных случаях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами Существуют несколько модификаций теста. Простейшей является проба с однократным внутримышечным введением синактена 0,25 мг. Кровь для исследования кортизола берут до и через 2 ч после введения препарата.

Более совершенной является проба с внутривенным капельным введением 0,25 мг синактена на изотоническом растворе натрия хлорида в течение ч. До и после инфузии синактена определяют содержание кортизола в сыворотке крови. Критерии оценки результатов пробы едины. У здорового человека содержание кортизола после инъекции синактена увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на кортикотропин свидетельствует о наличии надпочечниковой недостаточности.

Помимо данных тестов, исследование кортизола можно производить параллельно с исследованием суточной мочи на 17-ОКС в ходе стимуляционных проб, описанных выше. Оценка соотношения базального и стимулированного содержания кортизола проводится так же, как и при пробе с внутривенным введением синактена.

Содержание кортизола в крови повышается при синдроме — Кушинга. Вместе с тем концентрация кортизола может оказаться повышенной у эмоциональных людей (реакция на венепункцию), а у значительной части лиц с эндогенным гиперкортизолизмом этот показа­ тель оказывается нормальным из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы синдрома — Кушинга. В таких случаях показан дексаметазоновый тест. Он может проводиться по классической методике, описанной применительно к исследованию 17-ОКС в моче, при этом определяют фоновое содержание кортизола в утренние часы, а затем содержание гормона в крови исследуют после трех или двух дней приема дексаметазона. Однако в настоящее время предложены «быстрые» модификации дексаметазоновых проб.

Малый дексаметазоновый тест. Утром у больного берут кровь на кортизол, вечером того же дня в 23 ч пациент однократно принимает per os или получает внутримышечную инъекцию мг дексаметазона.

Утром следующего дня повторно исследуют содержание кортизола в сыворотке крови. Снижение содержания кортизола в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50% и более подтверждает диагноз данного заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНА В КРОВИ. АКТГ является важнейшим физиологическим стимулятором коры надпочечников. Для определения АКТГ используется метод РИА.

В норме содержание АКТГ составляет от 10 до 80 пг/мл.

СИСТЕМА Снижение секреции АКТГ отмечается при вторичной надпочечнико вой недостаточности. При первичной недостаточности коры надпочеч­ ников содержание гормона, напротив, значительно (в раза и более) повышено.

Секреция АКТГ при различных состояниях [19] Содержание Содержание Состояние в плазме, пг/мл в плазме, Гипопитуитаризм Не определяется Гипопитуитаризм Не определяется Суточные колебания:

Суточные колебания:

(минимальная секреция) (минимальная секреция) 08.00 (пик секреции) 08.00 (пик секреции) Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) > Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) Кортикотропинома (болезнь Кушинга Кортикотропинома (болезнь Кушинга Эктопический АКТГ-синдром Эктопический АКТГ-синдром Тяжелый стресс и более Тяжелый стресс и более Исследование содержания АКТГ в плазме крови является ценным лабораторным тестом в дифференциальной диагностике различных форм синдрома Кушинга. Секреция АКТГ значительно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечника. У лиц с гипофизарной формой синдрома Кушинга содержание корти­ котропина бывает повышено или находится у верхней границы физио­ логической нормы. У пациентов с синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция адренокортикотропина опухолью негипофизар ного происхождения, чаще всего мелкоклеточным раком бронха, тимомой и карциноидом) наблюдается, как правило, многократное увеличение продукции АКТГ.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики гипофизарного синдрома Кушинга и эктопического АКТГ-синдрома необхо­ димо проведение пробы с КРГ по следующей методике. Утром натощак у больного берут кровь на АКТГ, после чего внутривенно струйно вводят 100 мкг КРГ. Содержание АКТГ определяют в крови через 30, 45 и мин после инъекции КРГ.

У лиц с гипофизарным синдромом Иценко — Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют, за крайне редкими исключениями, рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом эктопического АКТГ содержание АКТГ в ходе пробы существенно не изменяется [1].

Для дифференциальной диагностики болезни Кушинга и эктопического АКТГ-синдрома могут с успехом использоваться препараты аналогов соматостатина.

Проба с октреотидом основана на том, что в кортикотропиномах отсутствуют рецепторы соматостатина, тогда как опухоли, вызывающие эктопическую секрецию АКТГ, обладают рецепторами соматостатина.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Пациенту подкожно 3 раза в день вводят октреотид в дозе мкг (суточная доза мкг) в течение дней. До начала и после окончания введения препарата у пациента исследуют содержание АКТГ, кортизола в плазме крови и 17-ОКС в суточной моче. У пациентов с болезнью Кушинга содержаниие АКТГ и кортизола в плазме крови, а также экскреция 17-ОКС с мочой не изменяются. У лиц с синдромом эктопической секреции АКТГ октреотид приводит к сущест­ венному снижению данных показателей, а в некоторых к их нормализации.

СОДЕРЖАНИЕ В СУТОЧНОЙ МОЧЕ.

являются метаболитами андрогенов, секретируемых сетчатой зоной коры надпочечников и, в меньшей мере, половыми железами. Около 17-КС происходят из предшественников глюкокортикоидов.

Принцип их определения основан на экстракции эфиром и цветной реакции с В норме суточная экскреция 17-КС составляет мкмоль у женщин и мкмоль у мужчин. Следует отметить, что существует довольно много модификаций данного метода, в связи с чем нормальные величины экскреции 17-КС, полученные в разных лабораториях, могут несколько варьировать.

Снижение экскреции 17-КС с мочой часто (но не всегда!) наблюдается при хронической недостаточности коры надпочечников. Увеличение содержания 17-КС в суточной моче выявляется при андростероме, болезни и синдроме Кушинга и при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников. Для диагностики последней важным является сочетание повышенной экскреции 17-КС с увеличением содер­ жания АКТГ в плазме крови и низким или находящимся у нижней границы нормы содержанием кортизола в крови и 17-ОКС суточной Значение определения экскреции 17-КС для диагностики болезни Иценко — Кушинга невелико. Исследование данного показателя не может быть рекомендовано для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Кушинга, так как многие препараты, используемые для этого, избирательно подавляют синтез глюкокортикоидов, не влияя на секрецию андрогенов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН, ДЕГИДРОЭПИ АНДРОСТЕРОНА СУЛЬФАТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ определяется методом РИА и ИФА. В норме в крови содержится нмоль/л дигидроэпиандростерона и мкмоль/л дегидроэпиандростерона сульфата (РИА).

Так как основным местом выработки указанных гормонов является кора надпочечников, их определение в крови является важным диффе­ ренциально-диагностическим признаком гиперандрогении надпочечнико вого генеза.

Повышение содержания дигидроэпиандростерона и дегидроэпиандро­ стерона сульфата наблюдается при вирилизирующих опухолях надпочеч­ ников, врожденной гиперплазии коры надпочечников, реже при синдроме Штейна тогда как их секреция при андрогенпродуцирующих опухолях яичников изменяется мало.

РЕНИН-АНГИО ТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА СОДЕРЖАНИЕ КАЛИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ здорового чело­ века колеблется от 3,3 до 5,3 ммоль/л. Нарушения обмена калия могут наблюдаться при самых различных заболеваниях.

Гипокалиемия является важным лабораторным признаком повышения минералокортикоидной функции надпочечников. Даже однократное выявле­ ние сниженного содержания калия у обследуемого с артериальной гипертен зией при отсутствии других возможных причин гипокалиемии (см. ниже) требует проведения дополнительных исследований для исключения первичного гиперальдостеронизма. При взятии крови на калий у больных с подозрением на первичный необходимо соблюдать следующие правила: не менее чем за 3 дня до исследования необходимо отменить диуретики;

в течение дней больной должен получать необходимое количество калия и натрия ммоль/л) с пищей;

для исключения артефактов, которые могут маскировать гипокалиемию, следует брать кровь сразу после наложения венозного жгута на конечность, избегать продолжи­ тельного стояния крови после взятия и гемолиза (даже незначительного).

Повышение содержания калия в крови наблюдается при гипо- и псевдогипоальдостеронизме (заболевании, обусловленном снижением чув­ ствительности рецепторов альдостерона в эффекторных органах, при котором секреция минералокортикоидов сохранена или повышена).

СОДЕРЖАНИЕ АЛЬДОСТЕРОНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ И АКТИВ­ НОСТЬ РЕНИНА ПЛАЗМЫ. В клинической практике используются методы РИА для определения содержания альдостерона в крови и АРП.

АРП определяется косвенно по способности организма вырабатывать ангиотензин I и выражается в нанограммах ангиотензина I в 1 мл плазмы за 1 ч. В связи с тем, что секреция ренина, который является одним из факторов, стимулирующих выработку альдостерона, существенно зависит от почечной гемодинамики, при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное АРП и содержание альдостерона увеличива­ ются в раза. В норме содержание альдостерона в крови составляет в положении лежа пг/мл, в положении пг/мл.

Для получения достоверных данных о функциональном состоянии РААС необходимо соблюдать следующие правила:

— кровь для определения содержания альдостерона и АРП рекомен­ дуется брать в положении лежа после мин отдыха (положение больного сидя за 3 нед до взятия крови необходимо исключить прием медика­ ментов, которые могут исказить результаты исследования (диуретики, слабительные, пероральные средства, в состав которых входит корень солодки;

Р-адреноблокаторы, клофелин, метилдофу, гуа нетидин, празозин);

— в диете больного должно быть необходимое количество натрия и калия (не менее 100 ммоль/сут и 70 ммоль/сут соответственно).

Повышение содержания альдостерона в раза и более свиде­ тельствует о наличии у больного гиперальдостеронизма.

Снижение секреции альдостерона у лиц без артериальной гипертензии наблюдается при тяжелой хронической недостаточности надпочечников ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА с вовлечением зоны их коры, при врожденном нарушении биосинтеза альдостерона или ренина. У лиц с артериальной гипертензией дефицит альдостерона может наблюдаться после удаления альдостеромы, при синдроме Тернера (в 25% случаев), избыточной секреции дезокси кортикостерона, кортикостерона или СОДЕРЖАНИЕ В ПЛАЗМЕ КРО­ ВИ. ДОК — гормон минералокортикоидного ряда, продуцируемый клет­ ками пучковой зоны коры надпочечников. В плазме крови определяется методом РИА. Нормальные значения составляют пг/мл. Содер­ жание ДОК повышено при некоторых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (недостаточность лазы), протекающих с артериальной гипертензией. Секреция ДОК увеличена у большинства больных с первичным гиперальдостеронизмом.

Описаны случаи опухолей коры надпочечников, секретирующих ДОК и другие вазоактивные стероиды, протекающие с клинической картиной синдрома Конна и нормальным содержанием альдостерона и АРП.

СИСТЕМА ВАНИЛИЛМИНДАЛЬНОЙ КИСЛОТЫ В СУТОЧ­ НОЙ МОЧЕ. ВМК — конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина, выделяющийся с мочой. Определение ВМК основано на экстракции этилацетатом с последующей хроматографией и количествен­ ной или качественной оценкой цветной реакции с диазотированным п-нитроанилином [128]. У здорового человека за сутки с мочой выделяется мкмоль мг) ВМК.

Значительное повышение содержания ВМК в суточной моче является лабораторным признаком феохромоцитомы. Определение лее простой и доступный метод оценки функционального состояния мозгового вещества надпочечников, однако его роль в диагностике феохромоцитом и параганглиом сравнительно невелика, поскольку чувствительность теста составляет около 50%.

АДРЕНАЛИНА И НОРАДРЕНАЛИНА В СУТОЧ­ НОЙ МОЧЕ. Метод определения основан на флюорометрии экстраги­ рованных из мочи катехоламинов, обработанных феррицианидом. В норме экскреция адреналина составляет нмоль/сут, норадрена­ лина — нмоль/сут.

При сборе материала необходимо выполнять ряд правил. Моча должна быть собрана в банку темного стекла или в обычную банку, обернутую черной бумагой, так как катехоламины разлагаются на свету.

В первую же порцию мочи, собранную в сосуд, следует добавить консервант, стабилизирующий катехоламины при комнатной температуре.

В исключительных случаях можно обойтись без консерванта, однако во время сбора мочи сосуд должен находиться в холодильнике при температуре а материал должен быть взят в работу не позднее утра следующего дня. Ряд медикаментов (тетрациклин, аспирин, допегит, поливитамины и др.) вызывают флюоресценцию и искажают результаты исследования, поэтому их следует отменить за 3 сут, а допегит — за СИСТЕМА нед до сбора мочи. Если состояние больного требует постоянного применения гипотензивных препаратов и коронаролитиков, то сбор материала можно проводить на фоне приема и нитратов пролонгированного действия. За 3 дня до исследования из рациона должны быть исключены также свекла, морковь, репа, брюква, цитрусовые, бананы, которые также содержат флюоресцирующие вещества, выделяемые с мочой.

Увеличение экскреции одного или обоих катехоламинов более чем на 30% по сравнению с верхней границей нормы свидетельствует о наличии у больного феохромоцитомы. Чаще всего экскреция катехола­ минов при данном заболевании повышена в несколько раз, нередко в раз, особенно если моча собрана на фоне феохромоцитарного криза. У 2% больных с феохромоцитомой экскреция катехоламинов в межкризовом периоде нормальная. Определение содержания катехолами­ нов в суточной моче считается наиболее чувствительным лабораторным методом диагностики Соотношение выделяемых кате­ холаминов позволяет получить ориентировочную информацию о лока­ лизации опухоли. Если адреналин составляет более 20%, то феохромо цитома обычно имеет надпочечниковую локализацию.

СОДЕРЖАНИЕ ДОФАМИНА В СУТОЧНОЙ МОЧЕ. Принцип метода тот же, что и при определении адреналина и норадреналина.

Исследование экскреции дофамина весьма редко используется в клини­ ческой практике, однако оно незаменимо для диагностики феохромоцитом, избирательно секретирующих дофамин.

СОДЕРЖАНИЕ АДРЕНАЛИНА И НОРАДРЕНАЛИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ. Разработаны чувствительные и высокоспецифичные радиоферментные и радиоиммунологические методы определения катехоламинов в крови. Реактивы дорогие, методы довольно трудоемкие. Кроме того, наборы реактивов во время транспортировки и хранения должны постоянно находиться при температуре Все это делает данные методы недоступными для большинства отечественных лабораторий. Вместе с тем в настоящее время для определения содержания катехоламинов в крови широко используется более доступный и весьма точный метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. Следует отметить, что чувствительность указанных методов в диагностике феохромоци­ томы ниже, чем при определении экскреции катехоламинов.

Исследование содержания норадреналина в плазме крови используется при проведении пробы, позволяющей подтвердить или отвергнуть диагноз феохромоцитомы в спорных случаях. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать концентрацию норадреналина в крови. Методика пробы следующая.

Больной утром натощак принимает перорально 0,3 г клонидина (клофелина).

Для избежания гипотензивных реакций больному во время проведения пробы целесообразно находиться в горизонтальном положении. Кровь берут до и через 3 ч после приема препарата. У здоровых людей и у лиц с гипертонической болезнью секреция норадреналина после приема клонидина значительно снижается, а у больных с феохромоцитомой не изменяется.

Провокационные пробы (холодовая, проба с гистамином, сульпири дом, глюкагоном) в настоящее время не применяются из-за невысокой специфичности, а также потому, что каждый феохромоцитарный криз может оказаться некупируемым.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА АДЕНОГИПОФИЗ СОДЕРЖАНИЕ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА В СЫВОРОТ­ КЕ КРОВИ. Определение производится методом РИА или ИФА. У здоровых людей содержание СТГ в крови в утренние, дневные и вечерние часы составляет нг/мл. Секреция СТГ имеет отчетливый пик ночью, в первые ч после засыпания, который исчезает у больных с акромегалией, гипопитуитаризмом, а также у детей с различными нарушениями роста [214].

Содержание в крови СТГ увеличивается при акромегалии и гигантизме (СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза). Повышение содержания СТГ может наблюдаться при циррозе печени, хроническом гепатите и панкреатите, раке эндометрия, желудка и легкого, после хирургических вмешательств, при физической нагрузке, голодании, различных стрессовых ситуациях, что иногда затрудняет интерпретацию результатов исследо­ вания фоновой секреции СТГ. В сомнительных случаях концентрацию соматотропина исследуют в динамике с интервалом При установленном диагнозе акромегалии определение содержания СТГ в сыворотке крови в динамике используют для оценки эффективности неоперативного лечения.

Лечение акромегалии считается адекватным, если базальное содержание СТГ в крови не превышает 1 нг/мл после теста на толерантность к глюкозе (см. ниже), а содержание инсулиноподобного фактора роста 1-го типа в крови соответствует половой и возрастной норме. Следует подчеркнуть, что оценка результатов гамматерапии проводится не ранее чем через 2 мес, а протонотерапии — через 4 мес после окончания лечения. Радикально про­ веденная операция по поводу СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза сопровождается нормализацией содержания СТГ в течение нескольких дней.

Секреция СТГ снижена при гипофизарном нанизме, однако лабора­ торная диагностика этого заболевания требует проведения функциональ­ ных проб, поскольку нижняя граница нормы СТГ-активности близка к пределу чувствительности метода. В клинической практике применяются тесты на стимуляцию секреции СТГ, основными из которых являются пробы с аргинином, и клонидином.

Учитывая, что секреция гормона роста имеет четкий циркадианный ритм с максимальным содержанием гормона в крови в первые часы после засыпания и от 4 до 6 ч утра, определенное значение в диагностике недостаточности соматотропной функции имеет исследование содержания СТГ в различное время суток. Взятие крови для определения содержания гормона производится как минимум дважды — натощак в ч и между 23 и 1 ч, через ч после засыпания. Для здоровых людей характерен ночной физиологический пик секреции соматотропина, превышающий в раз базальные значения (не менее 7 нг/мл).

Так как содержание СТГ в крови существенно варьирует и может умеренно повышаться у здоровых людей в ответ на стресс, физическую нагрузку, голодание и т. д., определение фоновой секреции гормона не всегда решает диагностические проблемы.

Проба с основана на том, что ТРГ, который в норме не повышает секрецию СТГ, у больных с акромегалией стимулирует продукцию этого гормона, что объясняется изменением чувствительности рецепторов соматотрофов. При проведении данной пробы больному внутривенно болюсно вводят 500 мкг ТРГ (протирелин), разведенного в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Кровь для исследования берут до, а также через 30, и 90 мин после введения препарата. Значительное (в 2 раза и более) повышение содержания СТГ в сыворотке крови через мин после инъекции ТРГ свидетельствует наличии у больного СТГ-продуцирующей микро-макроаденомы гипо­ физа.

Сохранение реакции на ТРГ у больных, прооперированных по поводу может служить одним из прогностических признаков рецидива. Следует отметить, что у лиц с положительной пробой с ТРГ оказалось более успешным лечение акромегалии бромокриптином.

Тест угнетения глюкозой основан на том, что глюкоза, которая в физиологических условиях является ингибитором функции соматотрофов гипофиза вследствие торможения секреции соматолиберина, не влияет существенно на патологическую секрецию СТГ. Методика данного теста заключается в том, что испытуемому после ночного голодания берут кровь для определения исходного содержания СТГ. Затем пациент принимает 75 г глюкозы из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г). Содержание в крови СТГ определяют повторно через 1 и 2 ч после приема глюкозы. Перед пробой и во время ее проведения следует максимально ограничить двигательную активность обследуемого.

Снижение содержания соматотропина в ходе пробы до 1 нг/мл и ниже позволяет исключить диагноз акромегалии, а также свидетельствует о радикальности проведенной аденомэктомии у лиц с СТГ-продуцирую­ щей опухолью гипофиза. У больных с акромегалией (или нерадикально удаленной соматотропиномы) содержание СТГ не снижается ниже 5 нг/мл.

У некоторых больных с акромегалией, а также у лиц, страдающих почечной недостаточностью, сахарным диабетом, возможно парадоксаль­ ное повышение секреции СТГ в ответ на введение глюкозы.

ложительные результаты могут быть выявлены при стрессе, гипогликемии, после физической нагрузки, а ложноотрицательные — при приеме бро мокриптина.

Проба с клонидином проводится утром после ночного голодания в горизонтальном положении. Клонидин (клофелин, гемитон) принимают в виде порошка в дозе 4 мкг/кг массы тела. Содержание СТГ определяют в сыворотке крови, взятой до и через 60 и 90 мин после приема препарата.

Среди побочных эффектов данной пробы могут отмечаться сонливость и редко — ортостатическая гипотензия.

Проба с аргинином основана на подавлении аргинином секреции соматостатина и связанным с этим повышением в крови содержания СТГ и проводится следующим образом. Аргинина хлорид вводят внутривенно капельно в дозе 0,5 г/кг массы тела (но не более 30 г) в течение 30 мин в виде раствора. Кровь берут до и через 30, 60, 90 и 120 мин после окончания введения препарата. Учитывая, что реакция ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА у женщин в постменопаузе, мужчин и мальчиков препубертатного возраста может быть снижена, для повышения информативности пробы рекомен­ дуется за сут до пробы обследуемым указанных категорий назначать эстрогены (по 2,5 мг 2 раза в сутки взрослым или по 1,25 мг 2 раза в сутки детям).

Секреторная реакция на аргинин снижена у больных с гипотиреозом и ожирением, а также у здоровых людей. Пробу не следует проводить лицам с тяжелыми заболеваниями печени и почек. Аргинин может вызывать гипогликемию в конце или после завершения пробы.

Проба с Под влиянием Ь-ДОФА происходит стимуляция секреции соматолиберина и подавление секреции соматостатина, что приводит к повышению в крови содержания СТГ. принимают перорально в дозе 500 мг (для детей доза составляет 10 мг/кг массы тела). Пробы крови для определения СТГ берут до и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема препарата.

Тест недостаточно информативен примерно у 15% здоровых людей, а также у больных с сахарным диабетом и гипергликемией, гипотиреозом, ожирением и депрессией, а также при приеме нейролептиков. В течение первых 30 мин выполнения теста могут наблюдаться головокружение, тошнота, изредка рвота, ортостатическая гипотензия.

Критерии оценки всех приведенных выше проб едины. Через мин после введения аргинина;

через мин после приема через мин после приема клонидина содержание СТГ у здоровых людей равно или превышает 10 нг/мл, возрастая в несколько раз по сравнению с фоновыми значениями. У больных с гипофизарным нанизмом содержание соматотропина в сыворотке крови в ходе проб не изменяется или возрастает, но не выше 5 нг/мл. При содержании СТГ после проб от 5 до 9,9 нг/мл результат считается сомнительным.

Так как у части здоровых лиц может выявляться недостаточный прирост содержания СТГ в ответ на стимуляцию в одном из тестов, необходимы повторные исследования секреции СТГ с другими стимуля­ торами. Наиболее информативной пробой считается проба с клонидином.

соматотропной функции гипофиза считается доказанной при положительном результате не менее чем в 2 различных тестах.

В последние годы для диагностики резервов эндогенного СТГ шире стала применяться проба с синтетическим аналогом (СРГ), которая проводится следующим образом. СРГ вводят внутривенно в дозе мкг/кг массы тела больного. Кровь для исследования берут через 15, 30, 45, 60 и 90 мин после окончания введения препарата. Положи­ тельная проба характеризуется выбросом СТГ до нг/мл и выше, с достижением пика секреции обычно через 60 мин после введения СРГ, что свидетельствует о сохранности соматотропной функции гипофиза.

Выраженность реакции у обследуемых может быть различной, что может объясняться прерывистой секрецией гипоталамического соматостатина.

Данный тест не позволяет надежно разграничить гипоталамический и гипофизарный уровни поражения при недостаточной секреции СТГ в связи с тем, что у лиц с нанизмом и предположительным поражением гипоталамуса гормональный ответ на стимуляцию СРГ в значительной степени варьирует.

Тесты с аргинином и СРГ могут использоваться в качестве дополнительного метода диагностики гипопитуитаризма, однако клини­ ческое значение выпадения соматотропной функции гипофиза у взрослого человека не вполне ясно.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОЛАКТИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Разра­ ботаны методы РИА, ИФА, ИХЛА определения пролактина в сыворотке крови. Нормальные величины (РИА) составляют у мужчин 265 мкЕД/мл, у менструирующих женщин — мкЕД/мл и у женщин в менопаузе — мкЕД/мл.

Клиническое значение имеет патологическое повышение содержания пролактина, которое наблюдается при синдроме галактореи-аменореи:

персистирующей после беременности (синдром Киари — Фроммеля) и не связанной с беременностью (синдром Аумады Кастильо), которые в большинстве случаев обусловлены микропролактиномой и, реже, макропролактиномой. Синдром галактореи-аменореи может развиваться у лиц с хромофобной аденомой гипофиза (синдром Олбрайта).

В ряде случаев причиной гиперпролактинемии может являться кранио фарингиома.

У мужчин это заболевание может протекать без галактореи и проявляться только нарушением потенции, поэтому всем мужчинам с импотенцией следует исследовать содержание пролактина в крови.

Содержание пролактина в крови может косвенно характеризовать размеры пролактиномы. Так повышение содержания пролактина более чем в раз характерно для макропролактином, тогда как при микропролактиномах и идиопатической гиперпролактинемии повышение секреции пролактина менее значительно. Определение концентрации пролактина в динамике позволяет контролировать эффективность неопе­ ративного или хирургического лечения синдрома галактореи-аменореи.

Адекватное лечение приводит к нормализации содержания пролактина в сыворотке крови.

Гиперпролактинемия наблюдается также у больных с гипотиреозом, ХПН, раком бронхов, саркоидозом, гистиоцитозом X, некоторыми формами климактерического, предменструального синдромов и синдрома поликистозных яичников [201]. Следует также упомянуть о повышении секреции пролактина при хроническом психогенном стрессе, некоторых физиологических состояниях и при назначении ряда медикаментов (антигистаминные препараты, нейролептики, трициклические антидепрес­ санты, фенотиазины, Нз-гистаминовые блокаторы, метоклопрамид, ре­ зерпин, эстрогены и др.). Содержание гормона увеличивается у женщин в середине менструального цикла, во время беременности, в период лактации.

В связи с большим числом физиологических и патологических факторов, стимулирующих секрецию пролактина, разграничение первич­ ной, обусловленной опухолью гипофиза, и вторичной, или симптомати­ ческой, гиперпролактинемии нередко затруднительно. Во многих случаях правильной постановке диагноза способствует внимательное изучение анамнестических данных (используемые пациентом лекарственные препа­ раты, наличие сопутствующих заболеваний и др.) и тщательная оценка клинических данных. Дополнительную информацию могут дать функ 18 № ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА циональные стимуляционные пробы с и тиреолибери Проба с метоклопрамидом. Проба основана на стимулирующем действии являющегося антагонистом дофаминовых рецепторов, на секрецию пролактина. Больному внутривенно струйно вводят или дают рег в порошке метоклопрамид (реглан, церукал) в дозе 10 мг. Кровь для определения содержания пролактина берут до, а также через 90 и 120 мин после приема препарата. У здоровых людей отмечается повышение содержания пролактина в раз с максимумом через мин при внутривенном и через при перо ральном введении препарата. У лиц с симптоматической гиперпролак тинемией реакция ослаблена, а у больных с пролактиномой содержание гормона практически не изменяется.

Проба с тиролиберином. Проба основана на том, что тиролиберин является физиологическим стимулятором секреции пролактина. Больному определяют содержание пролактина в крови до, а также через 15 и 30 мин после внутривенного струйного введения тиролиберина (проти релина) в дозе 100 мкг (доза для детей составляет 1 мкг/кг массы тела).

Для здоровых людей характерно повышение содержания гормона в раз у женщин и в раз у мужчин через мин после введения препарата. Низкая базальная секреция пролактина и незначительное повышение концентрации этого гормона после введения тиролиберина свидетельствует о недостаточном резерве пролактина, что наблюдается при гипопитуитаризме или изолированном дефиците ЛГ, ФСГ и пролактина. Проба позволяет дифференцировать изолированный дефицит гонадотропинов от конституциональной задержки полового развития, так как в последнем случае реакция пролактина на тиролиберин не нарушена.

У больных с пролактиномой, идиопатической, вторичной (при гипотиреозе, ХПН и т. д.) или медикаментозной гиперпролактинемией повышение содержания в крови пролактина минимально или отсутствует, поэтому проба не может использоваться для дифференциальной диагно­ стики гиперпролактинемий.

Клиническая оценка содержания в крови АКТГ, ТТГ, ФСГ и ЛГ представлена в разделах, посвященных исследованию функционального состояния надпочечников, щитовидной и половых желез.

Для более быстрой и удобной оценки функции аденогипофиза (в основном при подозрении на пангипопитуитаризм) в настоящее время предложена проба на оценку гипофизарных резервов одновременно нескольких гормонов.

Комбинированная проба с инсулином, тиролиберином и гонадолибери ном. Проба основана на стимуляции секреции СТГ и АКТГ гипоглике­ мией, ТТГ и а гонадотропных — гонадолиберином. При проведении данной пробы больному внутривенно (в течение с) вводят одновременно несколько препаратов: инсулин (0,1 ТРГ (200 мкг) и ГнРГ (100 мкг) с последующим забором проб крови через 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180 мин для определения содержания в плазме крови глюкозы, кортизола, СТГ, ТТГ, ПРЛ, ЛГЖ, ФСГ и АКТГ.

По другой методике предлагается сначала вводить инсулин и через 120 мин одновременно ТРГ и ГнРГ. Некоторые авторы рекомендуют вместе с ТРГ и ГнРГ внутривенно вводить в дозе 1 мкг/кг соматолиберин и кортиколиберин и отказаться от введения инсулина, однако преиму­ щества данных модификаций пробы не доказаны, за исключением отсутствия риска развития гипогликемии.

Критерии оценки указанной выше пробы полностью соответствуют таковым, используемым при функциональной оценке секреции каждого гормона в отдельности (см. выше, а также соответствующие разделы).

НЕЙРОГИПОФИЗ СОДЕРЖАНИЕ ВАЗОПРЕССИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ. Метод РИА определения вазопрессина в плазме крови весьма трудоемок. Содержание этого гормона в крови у здоровых людей колеблется от 3,4 до пг/мл.

Повышение содержания вазопрессина отмечается при гипергидропек сическом синдроме (синдроме патологическом состоянии, встречающемся при туберкулезе, абсцессе легкого, острой перемежаю­ щейся порфирии, воспалительных, сосудистых заболеваниях и травмах головного мозга. Эктопическая продукция вазопрессина может наблю­ даться при опухолях АПУД-системы, мелкоклеточном раке легких, тимомах, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, раке поджелудочной же­ лезы, гипотиреозе, приеме некоторых медикаментов (трициклические антидепрессанты, хлорпропамид, винкристин, винбластин, циклофосфа мид, наркотические анальгетики и др.) Секреция вазопрессина снижена при центральном (гипоталамическом) несахарном диабете. Необходимо учитывать, что значительная часть случаев несахарного диабета обусловлена снижением чувствительности дистальных отделов нефрона к АДГ, а иногда — секрецией биологически неактивной молекулы вазопрессина или его инактивацией в крови.

Поэтому определение концентрации вазопрессина в крови играет вспо­ могательную роль при диагностике несахарного мочеизнурения.

Так как основной функцией вазопрессина является регуляция осмо­ тического давления плазмы путем влияния на реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках, в диагностике нарушений функции задней доли гипофиза используется определение показателей, характеризующих осмотическое давление плаз­ мы и СЫВОРОТКИ (ПЛАЗМЫ), мотическое давление, которое зависит от содержания в биологической жидкости диссоциированных молекул электролитов (ионов), недиссоцииро ванных молекул (глюкоза, мочевина), а также белков и липидов. Этот показатель измеряется методом прямой осмометрии, криоскопическим методом и выражается в миллиосмомолях на 1 кг Осмотическое давление, выраженное в количестве осмотически активных веществ в единице объема жидкости, называется осмолярностью и измеряется в мосм/л.

Нормальные величины осмоляльности сыворотки (плазмы) крови составляют мосм/кг, мосм/кг.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Для ориентировочного определения плазмы крови может использоваться расчетный метод:

О 1,86 Г М 9, где О — осмолярность плазмы крови, мосм/л;

— содержание натрия в плазме крови, ммоль/л;

Г — содержание глюкозы в плазме крови, ммоль/л;

М — содержание мочевины в плазме крови, ммоль/л.

В некоторых случаях рассчитывают отношение мочи к осмоляльности плазмы. В норме этот показатель составляет а при длительном ограничении от 3 до 4,7. При центральном и нефрогенном несахарном диабете отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы не превышает 0,7, в том числе после ограничения потребления жидкости.

И РЕЗ. У здоровых людей ОПл в течение суток подвержена существенным колебаниям суточный диурез составляет от выпитой жидкости, отмечается преобладание дневного диуреза над ночным (2:1). У больных с несахарным диабетом ОПл мочи обычно составляет и никогда не превышает 1,007. Суточный диурез при несахарном диабете значительно увеличен (в некоторых случаях — до 16 л и более), нарушается соотношение между количеством выпитой и выделенной жидкости, исчезает зависимость между величиной диуреза и временем суток.

Важнейшим лабораторным методом подтверждения диагноза неса­ харного диабета и дифференцирования полиурических синдромов является проба с дегидратацией (проба с сухоядением, концентрационная проба), которая проводится следующим образом. У больного, который в течение ч воздерживался от приема жидкости (обычно после ночного сна), на протяжении 8 ч ежечасно собирают порции мочи. В каждой из порций определяются ОПл, объем и осмолярность. После того, как в последовательных пробах мочи осмолярность изменяется незначительно (30 и меньше) или имеются показания для прекращения пробы (см. ниже) больному вводят подкожно 5 ЕД аргопрессина или 1 мкг десмопрессина с последующим определением осмоляльности мочи через 30, и 120 мин. Во время пробы необходимо каждый час измерять массу тела больного. Если потеря массы тела превышает 3%, а осмолярность плазмы — 300 мосм/л, то пробу необходимо прекратить, так как дальнейшее обезвоживание представляет угрозу для жизни больного. Пробу прекращают также при появлении клинических призна­ ков ее непереносимости (нестерпимая жажда, истерические или психоти­ ческие реакции, тахикардия, снижение артериального давления). Более половины пациентов с несахарным диабетом не выдерживают 8 ч лишения У здоровых людей объем каждой последующей порции мочи уменьшается, а ОПл увеличивается до значений 1,020 и выше;

осмоляль ность мочи превышает 500 мосм/кг;

плазмы снижается до 300 мосм/кг и ниже, при этом осмоляльность мочи всегда выше ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ осмоляльности плазмы, а после введения АДГ осмолярность мочи возрастает менее чем на 10% от исходной.

У больных несахарным диабетом (центральным, нефрогенным), несмотря на прекращение приема жидкости, ОПл мочи остается низкой (не выше 1,007), объем мочи от порции к порции существенно не изменяется, а осмоляльность мочи не превышает осмоляльности плазмы.

Кроме того, у больных с центральным несахарным диабетом введение АДГ приводит к повышению осмоляльности мочи более чем на 50%, а у больных с нефрогенным несахарным менее чем на 50%.

У больных с частичным центральным несахарным диабетом (при частично сохраненной секреции АДГ) максимальная осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы и существенно (на 10% и более) возрастает после введения АДГ.

При ряде заболеваний, сопровождающихся полиурией, таких как неврогенная полидипсия, хронический пиелонефрит, первичный гипераль достеронизм и др., повышение ОПл мочи в ходе пробы может быть менее выраженным, чем у здоровых людей, однако достигает и более, диурез с каждым часом все же снижается, а осмоляльность мочи как и у здоровых становится выше осмоляльности плазмы.

Отсутствие изменений массы тела, объема, ОПл и осмоляльности мочи в ходе пробы указывают на то, что пациент употребляет воду.

Рекомендуемое иногда динамическое исследование содержания вазо­ прессина в ходе пробы с сухоядением малоинформативно, поскольку у лиц с нарушенной чувствительностью ткани к АДГ физиологическая реакция нейрогипофиза на воздержание от жидкости, выражающаяся в увеличении секреции вазопрессина, сохраняется.

При правильном проведении пробы с дегидратацией, ее чувствитель­ ность и специфичность достигают 95%.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Около 40% кальция в сыворотке крови связано с белком (преимущественно с альбумином), еще образует комплексы с лимонной, угольной и фосфорной кислотой. Остальной кальций находится в свободной, ионизированной форме.

В норме содержание общего кальция в сыворотке крови составляет ммоль/л. В течение суток максимальное содержание кальция в крови отмечается в 20 ч, а наименьшие величины этого с 2 до 4 ч. При снижении содержания кальция до 1,5 ммоль/л и менее может развиться тетания. Следует отметить, что при метаболическом или респираторном алкалозе приступ тетании может возникнуть при нормальном содержании общего кальция, но низкой концентрации ионизированного кальция в крови.

При оценке этого показателя у больных с диспротеинемией необхо­ димо учитывать содержание в крови альбумина. При его содержании менее 40 г/л к выявленному содержанию кальция в сыворотке крови рекомендуется прибавлять 0,1 ммоль/л на каждые недостающие 6 г/л ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА альбумина. Когда же содержание последнего превышает 40 г/л, на каждые избыточные г/л этого белка, напротив, следует отнимать 0,1 ммоль/л от установленного содержания кальция.

Ряд заболеваний и патологических состояний приводят к гиперкаль циемии, которая выявляется у 0,64% лиц, госпитализированных в терапевтические стационары. Различают транзиторную и постоянную гиперкальциемию. Причинами транзиторного повышения содержания кальция могут быть инфаркт миокарда или операции на сердце, гиперосмолярная диабетическая кома, преэклампсия беременных, лечение препаратами кальция и витамина тиазидовыми диуретиками, снижаю­ щими экскрецию кальция, и литием.

Причиной постоянной гиперкальциемии чаще всего являются злокаче­ ственные новообразования (45% всех случаев). Реже постоянная гиперкаль циемия бывает обусловлена первичным гиперпаратиреозом (17%), заболе­ ваниями почек, тиреотоксикозом, рабдомиолизом. К редким причинам повышения содержания кальция в крови относятся семейная гипокальциу рическая гиперкальциемия — генетически обусловленное заболевание, про­ текающее, как правило, доброкачественно;

гипервитаминоз а также туберкулез, саркоидоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, лепра. Необходимо учитывать возможность ложной гиперкальциемии вследствие венозного стаза при взятии крови и длительном ее хранении.

Лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики гиперкальциемии, представлены в табл. 37.

ТАБЛИЦА 37. Некоторые биохимические показатели у больных с различными формами гиперкальциемии крови Моча Нозологические формы Нозологические формы Са р ОБ С1 Са р ОН-Рг Первичный гиперпа- т нТ н т т Тн ратиреоз Саркоидоз Тн н Т — н Гипервитаминоз Т нТ н нТ н т т т болезнь Тн нТ Т н Т н Болезнь Педжета нТ Т н н н нТ н Т Злокачественные но­ Т 4 нТ н н Т нТ т вообразования Метастазы в кости Тн Тн Тн н н Тн Тн т нТ н н н н н н т синдром Тиреотоксикоз Тн н4 нТ н н Т Т т Са — кальций, Р — неорганический фосфор, — щелочная фосфатаза, ОБ — общий белок, — магний, С1 — хлор, ОН-Рг — гидроксипролин.

2 7 ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ Для дифференциальной диагностики гиперкальциемии вследствие пер­ вичного гиперпаратиреоза и состояний, связанных с повышенным содержа­ нием в крови витамина D (хронические лимфома, лимфо­ гранулематоз, семинома, гипернефрома), проводят пробу с глюкокортикои дами, основанную на способности последних подавлять эктопическую секрецию клетками гранулем и опухолевой тканью, а также блокировать действие витамина D на кишечник и костную ткань. Обсле­ дуемому в течение дней назначают преднизолон по мг/сут per os или гидрокортизон в дозе 150 мг/сут внутривенно. Кровь для исследования содержания кальция берут до, а также на 5-, 8-, 10-е сутки приема препарата.

У больных с первичным гиперпаратиреозом содержание кальция в крови остается повышенным, тогда как при саркоидозе, туберкулезе, лимфопро лиферативных процессах оно нормализуется.

Концентрация кальция в крови снижается при гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, энтерогенной тетании вследствие хронического энте­ роколита, панкреатита или спру, при различных типах псевдогипопара тиреоза — группе врожденных заболеваний, обусловленных уменьшением чувствительности тканей к паратгормону, гипермагниемии, интоксикации алюминием, лечении радиоактивным йодом, гемохроматозе. У больных с различными формами вторичного гиперпаратиреоза содержание кальция в сыворотке крови находится в пределах нормы или несколько снижено.

Важно отметить, что развитие гиперкальциемии у больных с длительно существовавшим вторичным гиперпаратиреозом является признаком развития третичного гиперпаратиреоза. Лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики представлены в табл. 38.

ТАБЛИЦА 38. Некоторые биохимические показатели у больных с различными формами гипокальциемий Сыворотка крови Моча Нозологические формы Нозологические формы Са p ЩФ Mg p OH-Pr Гипопаратиреоз T H H Hi Hi i i i H Псевдогипопаратиреоз i T H H i i — — Остеомаляция i i T H Ht i i i HT Витамин H TH H i H t рахит Синдром Фанкони — Hi H t — — i T — Дебре — де Тони Гиповитаминоз Hi i Hi — i T T — — — T T Hi — — i Почечный тубулярный Hi i t H T t ацидоз Са — кальций, Р — неорганический фосфор, ЩФ — щелочная фосфатаза, ОБ — общий белок, — магний, — хлор, ОН-Рг — гидроксипролин.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА СОДЕРЖАНИЕ ИОНИЗИРОВАННОГО КАЛЬЦИЯ В СЫВОРОТ­ КЕ КРОВИ. Фракцию ионизированного кальция можно определить на некоторых автоматических анализаторах с использованием ионоселектив ных электродов. Нормальная концентрация Cai в крови ммоль/л. Трактовка результатов исследования такая же, как и при определении общего кальция, однако данный тест является более чувствительным и специфичным, особенно при заболеваниях, протекаю­ щих с изменением структуры (миеломная болезнь), концентрации и соотношения белковых фракций крови (ХПН, НС, мальабсорбция и т. д.), а также при нарушении КОС. Заслуживает внимания тот факт, что значительное снижение содержания независимо от концентрации общего кальция (например, при некомпенсированном респираторном или метаболическом алкалозе), может привести к тетании.

При исследовании кровь необходимо брать под слой вазелинового масла. Пробирку с кровью помещают на лед и немедленно доставляют в лабораторию.

Содержание в крови (в ммоль/л) можно определить расчетным методом:

10 Са Б) (Б 6), где Са — содержание в крови общего кальция, ммоль/л;

Б — содержание в крови общего белка, г/л.

СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В СУТОЧНОЙ МОЧЕ. Экскреция кальция с мочой в норме составляет мг/сут ммоль/сут) и во многом зависит от содержания кальция в пище. Гиперкальциурия (повышение содержания кальция в суточной моче более 300 мг для мужчин и более 250 мг — для женщин) наблюдается при первичном и вторичном гиперпаратиреозе (примерно у /з пациентов), а также при ряде других заболеваний (табл. 39).

ТАБЛИЦА 39. Содержание ПТГ и кальция при различных формах гиперпаратиреоза Содержание кальция в сыво­ Тип гиперпаратиреоза ПТГ в сыворотке крови ротке крови Первичный н т Вторичный 4, н Т Третичный Т Одним из частых клинических проявлений скрытого гиперпаратиреоза является образование камней в мочевыводящих путях, поэтому у всех больных, страдающих рецидивирующим нефролитиазом, необходимо исследовать функциональное состояние паращитовидных желез.

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ У части обследуемых выявляется повышение экскреции кальция с мочой на фоне нормокальциемии или преходящей гиперкальциемии. В таких случаях для выявления латентных форм первичного гиперпаратиреоза проводится проба с диуретиками, основанная на способности последних повышать реабсорбцию кальция в почечных канальцах и тем самым увеличивать у здоровых людей содержания кальция в крови. Больному, который в течение недели соблюдал диету со сниженным содержанием кальция (менее 400 мг/сут), на протяжении 14 дней назначают гипотиазид (дихлотиазид) в дозе 25 мг/сут. До и после приема препарата берут венозную кровь для определения содержания кальция. У здоровых людей оно не изменяется или незначительно повышается, но возвращается к норме уже к концу 1-й недели приема препарата.

У лиц с первичным гиперпаратиреозом гиперкальциемия отчетливо возрастает и нормализуется только через несколько суток после отмены препарата.

СОДЕРЖАНИЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ опре­ деляется методами РИА, ИХЛА, ИФА. Кровь берут в охлажденную пробирку (штатив с пробирками ставят в водно-ледяную баню), центрифугировать кровь необходимо в рефрижераторной центрифуге.

Нормальные показатели содержания ПТГ в крови значительно варьируют при использовании наборов реактивов различных фирм-изготовителей, поэтому для каждого анализа норма оговаривается особо.

Наиболее часто в клинической практике используется метод РИА с АТ к средней части молекулы ПТГ аминокислоты), однако в последние годы доказано, что наиболее точные результаты получаются при использовании антител одновременно к С-концевому и фрагменту молекулы ПТГ Содержание ПТГ повышено в сыворотке крови больных с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом (см. табл. 37), псевдогипо паратиреозом I типа, гиповитаминозом энтерогенной тетанией и тетанией беременных, приеме кортикостероидов, противосудорожных препаратов, рифампицина, изониазида, фосфатов, лития.

Определенную диагностическую информацию имеет степень повыше­ ния секреции ПТГ у лиц с подозрением на гиперпаратиреоз. Так, у больных с первичным гиперпаратиреозом содержание ПТГ обычно умеренно повышено (в раза) или на верхней границе нормы, у больных со вторичным гиперпаратиреозом секреция ПТГ возрастает в среднем в раз, а у больных с третичным гиперпаратиреозом — в 10 раз и выше.

Секреция ПТГ снижена при гипопаратиреозе, тиреотоксикозе, сар коидозе, гипомагниемии, приеме некоторых медикаментов (пропранолол, циметидин).

СОДЕРЖАНИЕ НЕОРГАНИЧЕСКОГО ФОСФОРА В СЫВОРОТ­ КЕ КРОВИ. Нормальное содержание колеблется от 1 до 2 ммоль/л.

Содержание неорганического фосфора снижается при первичном гипер паратиреозе, при гиповитаминозе энтерогенной тетании, тетании беременных.

Концентрация фосфора повышается у больных с гипопаратиреозом, псевдогипопаратиреозом и вторичным гиперпаратиреозом.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ГОНАДНАЯ СИСТЕМА У ЖЕНЩИН Основу метода составляет цито­ логическая оценка изменения клеточного состава влагалищного эпителия под влиянием циклически меняющейся секреции половых гормонов.

Многослойный плоский эпителий влагалища состоит из базального, парабазального, промежуточного и поверхностного клеточных слоев. Клетки базального слоя расположены наиболее глубоко, имеют размер мкм, округлую или овальную форму, большое четко очерченное ядро и узкий ободок цитоплазмы. Эти клетки не отторгаются и могут появиться в мазке лишь при травме или глубокой атрофии слизистой оболочки влагалища.

Клетки следующего, парабазального, слоя более крупные мкм), имеют вытянутую форму, такие же по величине ядра, как у базальных клеток, и более широкую базофильную цитоплазму с мелкими вакуолями.

Эти клетки отмечаются в мазках у девочек до полового созревания, у женщин в послеродовом периоде и после наступления менопаузы, свиде­ тельствуя о низкой организма. Клетки промежуточного слоя крупные мкм), уплощены, имеют круглое ядро и широкую умеренно базофильную цитоплазму, содержащую включения гликогена. Эти клетки встречаются в мазке накануне и сразу после менструации, у беременных женщин. В лютеиновую фазу они отличаются завернутыми краями.

Поверхностные клетки наиболее крупные мкм), полигональной формы и по степени зрелости делятся на 2 группы. Зрелые клетки имеют точечное пикнотическое ядро (менее 6 мкм) и слабо эозинофильную цитоплазму. Незрелые клетки имеют более крупное ядро (более 6 и слабо базофильную цитоплазму. Количество поверхностных клеток в мазке прямо коррелирует с содержанием эстрогенов в крови [54].

В мазках могут обнаруживаться клетки эндометрия, эндоцервикальные клетки, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Количество лейкоцитов увеличи­ вается с момента овуляции и в предменструальный период лютеиновой фазы.

Таким образом, при низкой эстрогенной стимуляции в мазке отмечается большое число клеток, расположенных близко к базальной мембране (парабазальные или атрофические клетки). По мере увеличения эстрогенной стимуляции в мазке возрастает доля промежуточных и поверхностных клеток. При высокой эстрогенной стимуляции в мазке преобладают поверхностные клетки влагалищного эпителия (табл. 40).

40. Оценка эстрогенной функции яичников по кольпоцитограмме Клетки эпителия, Характеристика эстрогенной Характеристика эстрогенной функции функции Поверхностные Достаточная Слабая недостаточность Умеренная недостаточность Резкая недостаточность 100 0 СИСТЕМА У ЖЕНЩИН Андрогенный тип мазка (при синдроме склерокистозных яичников, вирильном синдроме надпочечникового генеза) характеризуется наличием базальных, парабазальных и промежуточных клеток и отсутствием поверхностных клеток и лейкоцитов. При умеренном андрогенном влиянии в мазке присутствуют парабазальные и промежуточные клетки, а при значительном — только промежуточные.

Для количественной оценки кольпоцитограммы дополнительно исполь­ зуются ряд показателей. Индекс созревания записывается в виде формулы, где слева обозначается процент парабазальных, в середине — промежуточных и справа — поверхностных клеток в мазке. При отсутствии какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Сдвиг индекса созревания «влево» (например 80/10/10, 70/20/10), когда в кольпоцитограмме преобладают парабазальные клетки, отражает атрофический тип мазка и свидетельствует об эстрогенной недостаточности. Напротив, сдвиг индекса созревания «вправо» (0/20/80, 10/20/70) характеризует пролиферативный тип мазка и указывает на повышенную секрецию эстрогенов.

это процентное отношение зрелых клеток с мелкими ядрами к клеткам, имеющим ядро большего диаметра (более мкм). Преобладание эстрогенов приводит к повышению, а андрогенизация и увеличение секреции прогестерона — к уменьшению величины кариопикнотического индекса. Нормальные значения карио пикнотического индекса в фолликулиновую фазу составляют в середине цикла — в лютеиновую фазу — Эозинофильный индекс — это процентное отношение числа зрелых поверх­ ностных клеток с эозинофильной окраской к количеству менее зрелых поверхностных клеток, имеющих базофильную окраску. Чем выше продукция эстрогенов яичниками, тем более высоким будет эозинофильный индекс.

Нормальные величины эозинофильного индекса в фолликулиновую стадию — в период овуляции — в лютеиновую фазу — СОДЕРЖАНИЕ ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩЕГО И ЛЮТЕИ НИЗИРУЮЩЕГО ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Как указы­ валось выше, содержание гонадотропинов в плазме крови, определяемое методами РИА, ИФА, ИХЛА, зависит от фазы менструального цикла (табл. 41).

ТАБЛИЦА 41. Секреция гонадотропинов и половых гормонов в различные фазы менструального цикла у здоровых женщин репродуктивного возраста (РИА) Фаза менструального цикла Гормон Гормон иновая Овуляция ФСГ, мЕД/мл Г, Эстрадиол, пмоль/л Прогестерон, нмоль/л — ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Для получения более точных данных содержание ЛГ и ФСГ целесообразно определять в трех объединенных пробах, взятых с интервалами мин. Базальную секрецию гонадотропинов обычно определяют в фолликулиновую фазу на день менструального цикла.

Определение секреции ЛГ и ФСГ обязательно производится с одновре­ менным исследованием содержания эстрогенов в крови. Выделяют четыре типа нарушений соотношения базальных концентраций ЛГ и ФСГ: 1) гипогонадотропный тип;

2) нормогонадотропный тип;

3) значительное увеличение соотношения ЛГ/ФСГ;

4) гипергонадотропный тип.

Гипогонадотропный тип — содержание ЛГ и ФСГ в крови не превышает 10 мЕД/мл, наблюдается у больных с пангипопитуитаризмом, синдромом персистирующей галактореи-аменореи, синдромом нервной анорексией, хронической ановуляцией гипоталамического генеза.

тип устанавливается, когда содержание гона­ дотропинов в крови колеблется в пределах мЕД/мл. Данный тип встречается при хронической ановуляции гипоталамического генеза, и в более редких случаях, при нарушениях обратной связи в системе гипофиз — половые железы, например при синдроме поликистозных яичников, синдроме Кушинга, вирилизирующих опухолях надпочечников и яичников, ожирении и т. д.

Значительное увеличение соотношения ЛГ/ФСГ (свыше 2 при содер­ жании ЛГ, превышающем 20 мЕД/мл) является характерным признаком синдрома поликистозных яичников и иногда отмечается у лиц с синдромом тестикулярной феминизации. У здоровых людей данное соотношение гонадотропинов наблюдается в период овуляции и через 2 нед сопрово­ ждается началом менструаций.

Гипергонадотропный тип характеризуется одновременным увеличени­ ем содержания ЛГ (более 20 мЕД/мл) и ФСГ (более 40 мЕД/мл) и свидетельствует о первичной недостаточности яичников (первичном гипогонадизме). Кроме того, данный тип изменений секреции гонадотро­ пинов наблюдается в норме у женщин в постменопаузальном периоде.

Повышение содержания ФСГ у молодых женщин с аменореей является показанием для исследования кариотипа. При выявлении хромосомы (46ХХ необходимо оперативное иссечение ткани половых желез, чтобы предотвратить малигнизацию, наблюдаемую у 25% таких пациентов [Жуковский 1989]. Так как у женщин старше 35 лет с повышенной секрецией гонадотропинов развитие опухолей яичников не описано, они не нуждаются в генетическом исследовании, а отсутствие у них менструаций расценивается как преждевременная менопауза.

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРАДИОЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

является наиболее активным эстрогеном в организме женщины.

Общий эстрадиол (Ез) определяется в плазме крови радиоиммунологи­ ческим методом. Нормы содержания в крови в различные фазы менструального цикла приведено в табл. 41.

Повышение содержания эстрадиола наблюдается при эстрогенпроду цирующих опухолях яичников или надпочечников (повышение продук­ ции), циррозе печени (уменьшение метаболического клиренса). Сниженная концентрация Ез может отмечаться у больных с синдромом Тернера, первичным и вторичным гипогонадизмом, а также при СИСТЕМА У ЖЕНЩИН приеме контрацептивных препаратов (вследствие торможения физиоло­ гического пика секреции).

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

хранение регулярных менструаций у женщины указывает, как правило, на нормальную выработку прогестерона в яичниках. Косвенное определение секреции гестагенов возможно с помощью тестов функциональной диагно­ стики (температурный тест, феномен арборизации цервикальной слизи и др.).

Для более точной количественной оценки функции желтого тела содержание прогестерона в крови исследуют методами РИА или ИФА (см. табл. 41).

Основными показаниями для определения концентрации прогестерона в крови являются оценка лютеиновой фазы и документирование овуляторного цикла у бесплодных женщин (необходимы серийные на протяжении менструального цикла исследования);

проведение дифферен­ циальной диагностики между синдромом тестикулярной феминизации и агенезии мюллеровых протоков;

исследование функции плаценты при осложненном течении беременности.

Секреция прогестерона снижена у женщин с бесплодием, обусловлен­ ным дисфункцией лютеиновой фазы, у больных с пролактинсекретирую щими опухолями. Во время беременности низкое содержание прогестерона наблюдается при фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гибели плода [54].

Нормальное повышение содержания прогестерона в лютеиновую фазу и двухфазный тип базальной температуры тела, характерный для овулирующих женщин с кариотипом 46 XX, у больных с агенезией мюллеровых протоков (синдром — Хаузера) является важным критерием при дифференцировании этого заболевания от синдрома полной тестикулярной феминизации (генетиче­ ские мужчины с кариотипом и яичками, имеющие женский фенотип, слепо заканчивающееся влагалище и не имеющие матки).

Содержание прогестерона значительно повышается при врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной дефицитом ксилазы, (в 10 раз и более) и, в меньшей степени, при некоторых опухолях яичников, текалютеи новых кистах, при сахарном диабете, почечной недостаточности у беременной и резус-сенсибилизации последней.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕСТОСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

тостерон является основным андрогеном, секретируемым в физиологических количествах яичниками (табл. 42). Его содержание у женщин репродуктив­ ного возраста в сыворотке крови варьирует в норме от 0,2 до 1 нг/мл.

Содержание этого гормона умеренно увеличено у большинства больных с синдромом Левенталя (синдром поликистозных яичников), стромальным текоматозом и у некоторых пациентов с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников. Значительное воз­ растание секреции тестостерона (обычно более чем в 5 раз) характерно для лиц с вирилизирующими опухолями Использование для оценки андрогенной функции яичников экскреции с мочой малоинформативно, так как большая часть метаболитов андрогенов, входящих в состав 17-КС, имеют надпочечниковое происхо­ ждение.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ТАБЛИЦА 42. Источники и количественное соотношение продукции андрогенов в организме [16] Внегонад Андрогены ный синтез, ки, секреция, мг Тестостерон 25 15 60 0, 5 сульфат 15 70 15 3— Андростендион 50 — СОДЕРЖАНИЕ ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА В СЫ­ ВОРОТКЕ КРОВИ. Диагностическое значение данного исследования определяется способностью некоторых гормонально активных новообра­ зований яичников и опухолей трофобласта к секреции ХГ (см. ниже).

Определяют методом РИА. В норме содержание Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови не превышает 3 мЕД/мл. Повышение секреции этого гормона наблюдается у больных с дисгерминомой, хориокарциномой, тератомой и гонадобластомой яичника, а также при эктопической продукции ХГ (опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, печени, толстой кишки). При внематочной беременности и угрожающем выки­ дыше секреция ХГ снижается. Исследование содержания ХГ в динамике позволяет оценить радикальность хирургического лечения опухолей, продуцирующих ХГ, и эффективность их химиотерапии, а также выявлять рецидивы опухолевого роста.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Хотя данный метод и не позволяет оценить функцию половых желез, исследование полового хроматина и кариотипа в ряде случаев помогает правильно установить причину расстройств функции репродуктивной системы и определить тактику их лечения.

ПОЛОВОЙ ХРОМАТИН (тельце Барра), по сути, является неактив­ ной Х-хромосомой у женщин и при микроскопическом исследовании клеток представляет собой темное образование размером около 1 мкм, расположенное у внутренней поверхности оболочки ядра. При обнару­ жении телец Барра в и более исследуемых клеток говорят о положительном половом хроматине, если же тельца Барра присутствуют менее чем в 5% клеток, то делают заключение об отрицательном половом хроматине. При выявлении полового хроматина в клеток рекомендуется повторное исследование. Аналогичный результат при повторных анализах является показанием к кариотипированию (см. ниже).

Для определения полового хроматина исследуют клетки, полученные при соскобе эпителия внутренней поверхности щеки. Хотя в клетках буккального эпителия, по сравнению с другими соматическими клетками лиц женского пола, хроматинположительных ядер меньше, однако обычно СИСТЕМА У МУЖЧИН их не менее 20%. При содержании в клетках более двух Х-хромосом число телец Барра в диплоидном ядре будет равно количеству Х-хромосом минус единица. Так, у женщин с хромосомным набором 47ХХХ в хроматинпо ложительных ядрах выявляется по 2 тельца Барра. У здоровых мужчин с кариотипом или девочек с синдромом Тернера (с кариотипом 45X0) половой хроматин практически не выявляется.

Следует отметить, что диагностическая значимость определения полового хроматина снижается в случаях хромосомного мозаицизма (существования у одного и того же лица клеток с разным хромосомным набором). Показаниями для исследования полового хроматина являются случаи нарушения полового развития и аномалий строения половых органов;

первичная аменорея у девочек;

гипогонадизм у мальчиков с евнухоидным телосложением.

Не рекомендуется исследовать половой хроматин в первые сутки после рождения, во время приема обследуемым гормональных препаратов, антибиотиков и других сильнодействующих средств.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАРИОТИПА. Кариотип является морфологиче­ ской характеристикой ядер клеток на стадии их деления (в метафазе) и дает представление о хромосомном наборе клеток организма. Для исследования кариотипа выращивают культуру лимфоцитов, полученных из венозной крови человека. В некоторых случаях хромосомный набор клеток определяют в фибробластах или ткани половых желез. Нормальный кариотип Ввиду трудоемкости и большей стоимости, кариотипирование использу­ ется в клинической практике значительно реже, чем определение полового хроматина. Показаниями к исследованию кариотипа являются интерсексу­ альное развитие наружных половых органов и отсутствие или низкое содержание (менее 10%) полового хроматина у лиц с женским фенотипом.

При различных заболеваниях половых желез и аномалиях полового развития у женщин наиболее часто встречаются следующие кариотипы:

при синдроме (классическая форма);

45Х0/46ХХ — при наиболее частой мозаичной форме этого же синдрома;

в и примерно в 15% случаев истинного гермафро­ дитизма;

46ХХ — при женском псевдогермафродитизме (вследствие вро­ жденной дисфункции коры надпочечников).

СИСТЕМА У ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ. Критерии эякулята здорового мужчины включают в себя белесый цвет, отсутствие прожилок слизи, объем — 1 мл и более, концентрация сперматозоидов — 20 млн/мл и более, относитель­ ное количество клеток с прогрессивным поступательным движением — 40% и более, менее 50%, агглютинированных спермато­ зоидов — менее 10%, лейкоцитов — 1 млн/мл и менее, незрелых клеток менее 5 млн/мл [241]. Если каждый из этих показателей соответствует названным условиям, то констатируют нормоспермию, если хотя бы один из них не соответствует — патоспермию.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Выделяют следующие формы патоспермии: — эякулята;

азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

олигозооспермия — менее 20 млн/мл сперматозоидов в эякуляте;

— менее подвиж­ ных сперматозоидов в эякуляте;

более 50% аномальных сперматозоидов в эякуляте.

Аспермия может быть в случае ретроградной эякуляции, иногда наблюдаемой у больных сахарным диабетом. Подтверждением ее является обнаружение сперматозоидов в моче после полового акта. Азооспермия свидетельствует либо о грубом нарушении сперматогенеза, либо о непроходимости семявыводящих путей. Функциональная азооспермия составляет около 10%, обтурационная — не более мужского бесплодия [241]. Олигозооспермия встречается у каждого мужчины с нарушением репродуктивной функции и может быть следствием недостаточности сперматогенеза или затрудненной, частичной проходи­ мости транспортных путей. Тератозооспермия и астенозооспермия отра­ жают нарушения соответственно структурного и функционального со­ стояния сперматозоидов, обнаруживаются у 65% мужчин с расстройством оплодотворяющей способности.

исследование эякулята включает в себя определение микроэлементов, ферментов, витаминов и т. д., некоторые из которых признаны «маркерами» функционального состояния органов, входящих в половую систему. Так, лимонная кислота, цинк, кислая фосфатаза, милтранспептидаза в некоторой мере отражают состояние предстательной железы, фруктоза и семенных пузырьков, карнитин и — придатков яичек, АТФ — функциональное состояние спер­ матозоидов. Нормативное содержание некоторых компонентов спермы соответствует следующим параметрам: более 2,4 мкмоль;

лимонная кислота — более 52 мкмоль (10 мг);

фруктоза — более 13 мкмоль;

более 20 МЕ;

кислая фосфа­ таза — более 200 ЕД на эякулят;

АТФ — 3 мкмоль/л и более.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕСТОСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ опре­ деляют методами РИА, ИФА, ИХЛА. Норма для взрослых мужчин составляет нг/мл (РИА). Повышение содержания тестостерона может наблюдаться у мальчиков при идиопатическом преждевременном половом созревании, вирилизирующих опухолях надпочечников или яичек, гонадотропинсекретирующих опухолях гипофиза, а также гонадных опухолях у мужчин, вырабатывающих гонадотропины. Сниже­ ние содержания тестостерона в крови наблюдается при первичном и вторичном гипогонадизме, у больных с синдромом Дауна, Клайнфельтера, после кастрации, при почечной и печеночной недостаточности, синдроме Каллманна (семейный евнухоидизм с гипо- или аносмией и врожденными анатомическими дефектами). Правильная клиническая оценка полученных данных о нарушенной секреции тестостерона возможна лишь с одновре­ менным исследованием гонадотропной функции гипофиза.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩЕГО ГОРМОНА В СЫВО­ РОТКЕ КРОВИ определяют методами РИА, ИФА, ИХЛА. Содержание ЛГ в крови у здоровых мужчин составляет мЕД/мл (РИА).

Клиническая оценка андрогенпродуцирующей функции яичек возмож­ на лишь при одновременном определении характера секреции ЛГ и СИСТЕМА У МУЖЧИН тестостерона. Так, одновременное снижение содержания этих гормонов указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции функции половых желез (вторичный гипогонадизм), тогда как низкая секреция тестостерона на фоне повышенного содержание в крови ЛГ отражает первичную недостаточность яичек (первичный гипогонадизм).

Секреция ЛГ увеличена при врожденном (анорхия, синдром дель и приобретенном (атрофия яичек вследствие травмы, инфек ционно-воспалительного процесса, действия радиационных и токсических факторов) первичном гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера, после кастрации, а также у больных с гонадотропинсекретирующими опухолями.

Сниженное или близкое к нижней границе нормы содержание ЛГ может наблюдаться у лиц с пангипопитуитаризмом, хромофобной аденомой гипофиза, краниофарингиомой, адипозогенитальной дистрофией. Низкое содержание в крови ЛГ характерно для синдрома Паскуалини (изолиро­ ванный дефицит ЛГ) и синдрома Каллманна.

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ определяется методами РИА, ИФА, ИХЛА.

Содержание ФСГ в крови у здоровых мужчин составляет мЕД/мл (РИА).

Нормальное содержание в крови ФСГ практически всегда указывает на сохранность функции семенных канальцев у мужчин с поражением половых желез, и наоборот, увеличение содержания этого гормона является важным признаком ее значительного нарушения.

Аналогично изменениям секреции ЛГ, содержание ФСГ в крови повышается при гонадотропинсекретирующих опухолях гипофиза, врож­ денном и приобретенном первичном гипогонадизме. Сниженная продук­ ция ФСГ характерна для вторичного гипогонадизма.

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРАДИОЛА И ЭСТРОНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ определяют методом РИА и используют для лабораторной оценки эстрогенной функции половых желез у мужчин. Как указывалось выше, основная часть эстрадиола и весь эстрон образуются в мужском организме внегонадно (в периферических тканях) путем ароматизации андрогенов плазмы крови. Содержание эстрадиола в плазме крови здорового мужчины обычно не превышает 180 пмоль/л (50 пг/мл), а не более 296 пмоль/л (80 пг/мл). Диагностическое значение имеет повышение содержания эстрогенов в крови у мужчин, что может быть следствием увеличения секреции андрогенов яичками (гормонально-активные опухоли яичек, резистентность к мужским половым гормонам) или надпочечни­ ками;

усиления периферической ароматизации андрогенов (при ожирении);

замедления метаболизма андрогенов (у лиц с хроническими заболеваниями печени).

№ ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ методы лабораторной диагностики можно условно разделить на следующие группы:

1) методы с использованием принципа взаимодействия «антиген — антитело» (исследование С-РП, ревматоидного фактора, определение групп крови и др.);

2) методы, применяемые для непосредственной оценки иммунных реакций организма и неспецифической резистентности.

Методы клинической иммунологии позволяют выявлять следующие нарушения:

— дефектность того или иного звена иммунной системы (врожденные и приобретенные иммунодефициты);

— аутоагрессию против нормальных компонентов организма (ауто­ иммунные заболевания) и избыточное скопление иммунных комплексов (болезни иммунных комплексов);

— дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гипертрофии в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммаглобулинемия, болезнь тяжелых цепей, миелома и др.).

Помимо диагностики перечисленных состояний, к задачам клиниче­ ской иммунологии относятся типирование и подбор доноров при пересадке органов, контроль за проведением иммунодепрессивной терапии при трансплантациях и лечении аутоиммунных заболеваний.

Уровни иммунологических исследований (по Р.В.Петрову уровень составляет группа относительно простых, доступных любому лечебному учреждению методов:

1) определение абсолютного и относительного количества лимфоци­ тов;

2) тест розеткообразования (определение Т- и В- лимфоцитов, а также розеткообразование нейтрофилов);

3) определение чувствительности Т-лимфоцитов к теофиллину;

4) определение иммуноглобулинов классов А, М, 5) РТМЛ с различными митогенами и аллергенами;

6) определение ЦИК;

7) определение титра комплемента гемолитическим методом;

8) изучение фагоцитирующей способности нейтрофилов.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ После анализа результатов тестов первого уровня определяют тактику дальнейшего исследования иммунного статуса. Тесты второго уровня, в отличие от тестов первого уровня, ставят избирательно в зависимости от того, какие цели преследует проводимое иммунологическое обследование.

Второй уровень, доступный только специально оснащенным лабора­ ториям, включает в себя следующие исследования:

1) определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моно клональных антител (CD4 CD 2) РБТЛ;

3) определение поверхностных иммуноглобулинов, а также 4) определение компонентов комплемента;

5) НСТ-тест, а также любые другие исследования состояния иммунной системы.

Существует также подразделение тестов на ориентировочные и аналитические. К ориентировочным относят те, результаты которых можно получить буквально в течение сут. По ним можно судить об общей направленности изменений в иммунном статусе (абсолютное количество лимфоцитов, розеткообразование, иммуноглобулины А, М, и фагоцитоз). К аналитическим тестам относят реакции, позволяющие определить механизмы функциональных нарушений определенных звеньев иммунитета (теофиллин-чувствительность и теофиллин-резистентность, РТМЛ, РБТЛ и др.). Назначают их обычно после первичного исследования иммунитета, а результаты определяются чаще всего на сутки.

В наиболее общей форме показания к проведению исследования иммунного статуса можно представить следующим образом:

1) подозрение на наличие генетически детерминированных дефектов иммунной системы (первичные 2) аутоиммунные заболевания;

3) аллергические заболевания;

4) инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением;

5) подозрение на наличие синдрома приобретенного иммунодефицита;

6) злокачественные новообразования;

7) проведение цитостатической, иммунодепрессивной и иммуномоду лирующей терапии;

8) подготовка к серьезным хирургическим вмешательствам и после­ операционный период;

9) обследование реципиентов до и после аллотрансплантации.

Перечисленные показания условно можно сгруппировать с учетом диагностической значимости иммунологических исследований:

— состояния, при которых данные методы имеют решающее диагно­ стическое значение (первичные иммунодефицита, дисгаммаглобулинемии, болезнь тяжелых цепей, СПИД, трансплантации и гемотрансфузия);

— болезни, при которых оценка иммунного статуса и проведение специальных иммунологических проб позволяют провести дифференци­ альную диагностику внутри группы заболеваний (аутоиммунные заболе­ вания, лейкозы, лимфомы, миеломатозы);

— заболевания, при которых иммунологические исследования помо­ гают оценить степень их тяжести, прогнозировать осложнения и исходы (инфекционные болезни с затяжным или хроническим течением, оценка ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА степени риска при оперативных вмешательствах), осуществлять текущий контроль за лечением (антибиотикотерапия, применение цитостатиков и иммунодепрессантов, лучевая терапия и т. д.).

Сбор иммунологического анамнеза проводят для определения типа наиболее вероятного иммунопатологического синдрома. Как правило, речь идет об одном из следующих шести синдромов — инфекционный синдром;

аллергический синдром;

аутоиммунный синдром;

— первичный иммунодефицит (у детей);

— вторичный иммунодефицит;

— иммунопролиферативный синдром.

Инфекционный синдром:

— длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;

хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты), лимфоа — часто повторяющиеся и хронические бронхиты и пневмонии (в том числе в сочетании с инфекцией ЛОР-органов);

— высокая частота ОРВЙ (у взрослых более 4 раз и у детей более 6 раз в год);

— бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулезы, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых);

— микозы кожи, слизистых оболочек и ногтей;

— паразитарные инфекции;

афтозные стоматиты, заболевания пародонта, кариес;

рецидивирующие гнойные — рецидивирующий герпес различной локализации;

— повторные лимфоадениты;

— хронические урогенитальные инфекции (хронический гнойный вульвит, уретрит, часто повторяющиеся циститы и пиелонефриты);

— дисбактериоз, хроническая гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии;

— генерализованные инфекции (сепсис).

синдром:

аллергические поражения кожи (атопический и контактный дер­ матит, крапивница, отеки Квинке, феномен Артюса, экзема);

— аллергопатология ЛОР-органов;

— бронхиальная астма, поллиноз, хронический астматический брон­ хит, гиперчувствительные пневмониты;

— непереносимость пищевых продуктов, лекарств, химических соеди­ нений и др.

Аутоиммунный синдром:

— воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (рев­ матоидный артрит, синдром Шегрена, синдром Фелти и др.);

СКВ, дерматомиозит, склеродермия;

системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периар териит и др.);

— ГН;

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ — поражения щитовидной диабет типа, болезнь Аддисона и другие гормональные нарушения;

— неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения гра вис и др.);

неспецифический язвенный колит;

— цитопенические болезни крови;

— аутоиммунные заболевания печени;

— аутоиммунные формы бесплодия, патологии беременности, тяжелые формы течения климактерического синдрома;

— некоторые виды психических расстройств (шизофрения).

Первичные (у — синдром Луи-Бар — атаксия в сочетании с телеангиэктазиями, пятнами гипер- и депигментации;

— синдром Вискотта — Олдрича — геморрагический симптомоком плекс в сочетании с экземой и тромбоцитопенией у мальчиков;

— синдром Ди Джорджа — судорожный синдром с гипокальциемией, пороками развития лицевого скелета и сердечно-сосудистой системы, гипоплазией вилочковой железы;

наследственные ангионевротические отеки различной локализации (недостаточность Вторичные иммунодефициты:

— все виды инфекционного синдрома в случае длительного и торпидного к терапии течения, тенденции к генерализации процесса;

алопеции, де- и гиперпигментации кожи;

— СПИД;

— другие случаи приобретенной иммунной недостаточности.

синдром:

опухоли в иммунной системе (лимфолейкозы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, лимфомы, саркома Капоши);

Х-сцепленный рецессивный лимфопролиферативный синдром у детей:

а) гиперплазия всех групп лимфатических узлов с воспалительными процессами в них в сочетании с частыми бактериальными инфекциями другой локализации;

б) спленомегалия;

в) мононуклеоз в анамнезе.

ИММУНИТЕТ К иммунокомпетентным клеткам относят лимфоциты и макрофаги (моноциты и тканевые макрофаги). По своему происхождению и функциям лимфоциты подразделяют на Т-клетки (тимусзависимые) и В-клетки (формирующиеся в костном мозге и лимфоидных тканях). В популяции Т-лимфоцитов по функциональному предназначению различают следую­ щие субпопуляции: киллеры («клетки-убийцы», разрушители антигенов), хелперы регуляторы иммуногенеза), супрессоры (подавля­ ют избыточную активность Т- и В-клеток). Основной функцией В-лим фоцитов является продуцирование АТ.

ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА Определение количества Т-лимфоцитов основано на их свойстве образовывать комплекс (так называемую розетку) с эритроцитами (Е) барана. Поэтому Т-лимфоциты называют Е-розеткообразующими клет­ ками Методика выделения Е-РОК предусматривает проведение инкубации. Если же лимфоциты без инкубации активно соединяются с эритроцитами барана, то их характеризуют как Т-«активные» клетки Помимо этих субпопуляций, различают теофиллинчувствитель ные и теофиллинрезистентные лимфоциты. Теофиллинчувствительные лимфоциты, не взаимодействующие с эритроцитами барана в присутствии теофиллина. Это явление связано с наличием на поверхности Т-супрессоров рецепторов, блокируемых теофиллином, по­ этому комплексы с эритроцитами не образуются. Т-хелперы аналогичных рецепторов не имеют и обозначаются как теофиллинрезистентные лимфоциты. Для популяции В-лимфоцитов характерно образование комплексов с эритроцитами мыши. При использовании данного метода считается нормальным содержанием в крови: Т-лимфо­ ± «активных» Т-лимфоцитов — (30,8 ± 1,1%), В-лимфоцитов — (26,0 1,2%), а соотношение Т-супрессоров и Т-хелперов в норме равно 1:3.

В настоящее время одним из ключевых направлений работы иммунологической лаборатории является иммунофенотипирование лим­ фоцитов. Для этого применяются проточная цитометрия, иммунофлюо ресцентный, иммуноцитохимический и лимфоцитотоксический методы.

Иммунокомпетентные клетки, в частности лимфоциты, несут на своей мембране поверхностные маркеры — кластеры (CD — Cluster of Differentiaton), отражающие фенотип клеток. Согласно совре­ менным стандартам [12], существует оптимальный объем популяций и субпопуляций лимфоцитов для оценки иммунного статуса.

Основные маркеры CD для оценки иммунного статуса [227] Маркер клеток CD3 Т-лимфоциты CD4 Т-хелперы CDS Т-лимфоциты 19 В-лимфоциты CD20 В-лимфоциты 16 Естественные киллеры, некоторые лимфоциты CD56 Естественные киллеры CD25 Нерастворимый рецептор «ранний» маркер активации HLA-Dr В-лимфоциты, моноциты, активированные Т-лимфоциты Однако при диагностике лимфопролиферативных заболеваний пере­ чень маркеров необходимых для адекватного иммунофенотипирова ния, существенно возрастает. Нормальные показатели лимфоцитов представлены в табл. ВЗ.

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ 43. Нормальные показатели CD-маркеров лимфоцитов [227] CD-маркеры лимфоцитов CD CD CD CD CD HLA-Dr Помимо исследования количественных параметров, крайне важно оценить функциональную активность иммуноцитов. Наиболее распро­ страненным методом оценки Т-системы является Метод основан на способности сенсибилизированных лимфоцитов под влиянием антигена in vitro выделять биологически активные субстанции (лимфокины), одним из свойств которых является торможение миграции лейкоцитов по капилляру. В качестве антигена используют митогены растительного происхождения ФГА или а также различные аллергены, приме­ няемые для внутрикожных проб. Для диагностики наличия антинукле арных антител применяют РТМЛ с нативной ДНК. Результаты РТМЛ с ФГА и КонА отражают косвенным образом общую функциональную активность Т-клеток, а применение аллергенов или тканевых антигенов позволяет оценить специфическую сенсибилизацию к таковым. В норме РТМЛ с ФГА должна быть (40,5 ± а с КонА ± (табл. 44).

ТАБЛИЦА 44. Показатели Т- и В-систем иммунитета у здоровых людей* [171] Пределы физиологических Среднее значение (X ± т) колебаний Лимфоциты 33,9 1,3% ± 1,7% ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА Продолжение таблицы Пределы физиологических Показатели Среднее значение (X ± «Активные» Т-лимфоциты ± 1, В-лимфоциты ± 1, РТМЛ с ФГА (20 мкг/мл) 40,5 ± с КонА (80 мкг /мл) ± 1,7% 1,9 ±0,08 г/л г/л 1,15 г/л г/л г/л г/л 0,03 ± 0,003 г/л г/л определены у практически здоровых людей в возрасте от 20 до 50 лет.

ГУМОРАЛЬНЫЙ Эти исследования характеризуют функциональную активность В-звена иммунитета. Наиболее распространенным методом является определение количества иммуноглобулинов трех основных классов (А, методом радиальной иммунодиффузии в геле.

В норме содержание ± 0,008) г/л г/л);

(1,15 ± 0,06) г/л г/л);

ДО—(11,5 ± 0,5) г/л г/л).

Содержание обычно не определяют из-за неясности до конца его биологической роли. Для определения (крайне важный тест при диагностике аллергии) требуется комплекс оборудования и реактивов РИА или ИФА, поэтому этот тест пока широкого распространения не получил.

Весьма информативным и широко применяемым методом является определение количества ЦИК, представляющих собой растворимые комплексы антиген — АТ. При различных патологических процессах ЦИК могут приводить к повреждению мембранных структур организма.

Данный тест является одним из основных в диагностике аутоиммунных заболеваний. Определяют количество ЦИК при помощи реакции осаж­ дения полиэтиленгликолем с последующим спектрофотометрированием.

В норме степень пропускания лучей, т. е. содержание ЦИК, не ниже ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА Факторы системы неспецифической защиты не связаны непосредст­ венно с иммунитетом. Реактивность данной системы не дифференцирована по отношению к конкретному антигену и направлена против любых инфекционных и неинфекционных агентов. Одним из ведущих факторов является способность нейтрофилов и макрофагов к фагоцитозу. Это свойство фагоцитов оценивают in vitro по их активности связывания и поглощения стафилококка. Определяют следующие параметры: фагоци­ тарный показатель (процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофи­ лов, у здоровых лиц — фагоцитарное число (среднее число микроорганизмов, поглощенных одним нейтрофилом, в норме у и показатель завершенности фагоцитоза (отношение количества переваренных микроорганизмов к общему числу поглощенных).

Важными гуморальными факторами неспецифической резистентности являются лизоцим — в норме г/л и комплемент, титр которого определяют по его гемолитической способности (в норме гемолитических единиц).

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В настоящее время общепризнанно, что никогда не следует рассмат­ ривать отдельно какие-либо параметры иммунитета. Необходимо ком­ плексное изучение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической защиты. Несомненное значение следует придавать только значительным отклонениям от нормы. К.А.Лебедев и [132] разработали общие правила, которых целесообразно придерживаться при интерпретации иммунограмм:

1) комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности;

2) полноценный клинический анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины и данных анамнеза;

3) реальную информацию об изменении иммунограммы несут лишь значительные изменения показателей от нормы и более);

4) анализ иммунограмм в динамике (особенно в сопоставлении с клинической динамикой) более информативен с точки зрения как диагностики, так и прогноза течения заболевания;

5) для диагностической и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы у данного больного (особенно с учетом возраста и наличия сопутствующих и хронических заболеваний);

6) первостепенную практическую значимость при оценке иммунограммы имеют соотношения показателей иммунограммы, а не их абсолютное значение;

7) при оценке показателей иммунограммы следует прежде всего исключить возможность их колебаний в связи с приемом пищи, физическими нагрузками, чувством страха, временем суток.

ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА Прежде всего следует рассмотреть состояния, при которых перечис­ ленные выше основные параметры иммунограммы могут превышать нормальный размах колебаний. Как правило, любое инфекционное заболевание, особенно бактериальной этиологии, сопровождается суще­ ственным ростом практически всех показателей иммунной и неспецифи­ ческой защиты (особенно количества Т-клеток, их функциональной активности, увеличение содержания иммуноглобулинов, причем чаще всего класса усиление фагоцитирующей способности нейтрофилов).

Рост показателей начинается в конце периода разгара и достигает максимума, как правило, в период поздней реконвалесценции. При помощи можно выявить сенсибилизацию к какому-либо бактери­ альному антигену и тем самым способствовать установлению этиологии инфекционного процесса, например пневмонии.

В отношении вирусных инфекций следует заметить, что многие из них протекают, наоборот, на фоне умеренного снижения иммунной защиты, постепенно восстанавливающейся в процессе выздоровления.

Естественно, что данная закономерность характерна лишь для пациентов с нормальной реакцией на возбудитель, болезнь у которых протекает в обычном варианте с благоприятным, как правило, исходом.

Следует отметить, что повышение показателей иммунитета происходит при различных аллергиях, причем рост количественных параметров клеточного иммунитета может сопровождаться снижением функциональ­ ной активности или нарушением состава субпопуляций, что, по сути, является, скорее, иммунодефицитным состоянием (табл. 45).

45. Содержание Т-, В-, О-лимфоцитов при некоторых заболеваниях [184] Лимфоциты Заболевание Заболевание Т В Агаммаглобулинемия 4з Т Синдром Ди Джорджа — — 4з Ревматизм — — Ревматоидный артрит Т Системная красная волчанка Тз Бронхиальная астма — Туберкулез легких — Т Вирусный гепатит — Т — беременных Ожоговая болезнь — Лимфогранулематоз — 4з Лимфомы и лейкозы:

В Тз Т Т2 Тз 0 42 — нет изменений;

41, 2, 3 — разные степени угнетения;

Т1, 2, 3 — разные степени стимуляции.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Увеличение количества ЦИК в крови не является положительным прогностическим показателем и встречается чаще всего при аутоиммунных заболеваниях. Наряду с этим необходимо помнить, что чрезмерное увеличение количества лимфоцитов (особенно В-клеток) может наблю­ даться при ХЛЛе, болезни Вальденстрема. Избыточное увеличение содержания иммуноглобулинов, чаще всего классов М и встречается при парапротеинемиях (в частности, при миеломной болезни). Увеличение содержания какого-либо одного или нескольких иммуноглобулинов, а также изменения разнонаправленного характера наблюдаются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфаркте миокарда и др. (табл. 46).

ТАБЛИЦА 46. Содержание при различных заболеваниях [184] Заболевание Острый инфекционный гепатит Тз Т Хронический гепатит — — Т Механическая желтуха Тз — — Цирроз постинфекционный Тз — Т Цирроз алкогольный Т Ревматоидный артрит — — Т Системная красная волчанка — Тз — миокарда Тз — Т Гломерулонефрит Тз — — Нефрозы, энтеропатии с потерей Т белка Тз Тз ТЗ Синдром Луи-Бар — — Агаммаглобулинемия 0 0 — нет изменений;

2, 3 — различные степени снижения;

разные степени повышения;

0 — иммуноглобулин отсутствует.

Снижение показателей иммунной защиты называется иммунодефи­ цитом. Врожденная генетически обусловленная иммунологическая недос­ таточность (первичные иммунодефициты) заключается в полном отсут­ ствии или резком снижении функции какого-либо из звеньев иммунитета.

Так, болезнь Брутона проявляется резким дефицитом В-клеток и агаммаглобулинемией, синдром Ди Джорджа (гипоплазия вилочковой дефицитом Т-клеток, а синдром Луи-Бар дефицитом обоих звеньев иммунитета. Первичный иммунодефи ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА цит выявляется обычно в детстве и проявляется различными инфекци­ онными осложнениями. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Вторичные иммунодефициты возникают под влиянием целого ряда факторов. К ним относятся хронические инфекции или инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, туберкулез, сифилис, лепра, менингококковая и пневмококковая инфекции, вирусный гепатит д.). Отдельно рассматривается такой вторичный иммунодефицит, как ВИЧ-инфекция (СПИД).

Нарушения иммунной системы могут быть вызваны пищевой недос­ таточностью белка или усиленной его потерей при заболеваниях кишечника и почек, при гиповитаминозах, при раке и миотонических дистрофиях. состояния возникают также при радиа­ ционных поражениях и при лучевой терапии. Нарушения иммунитета вызывает лечение цитостатиками, антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами и т. д.

Для вторичных иммунодефицитов характерны нарушения во всех звеньях защиты организма с равномерным или асимметричным снижением количественных параметров иммунитета или показателей функциональной активности. Для диагностики иммунологические исследования в этих случаях решающего значения обычно не имеют и служат для оценки тяжести заболевания, прогноза или для коррекции лечения иммунотроп ными препаратами.

Особо следует отметить, что исследование иммунного статуса, хотя бы по ориентировочному необходимо при назначении имму номодулирующей терапии, так как в настоящее время уже известно, что необоснованное применение иммуномодуляторов может привести к обратному эффекту. Показанием для данного вида лечения (чаще всего используется тималин или тактивин) является снижение абсолютного и относительного содержания Т-клеток, особенно числа «активных» Т-лим­ фоцитов, или снижение их функциональной активности (РТМЛ). Пока­ занием к иммунокоррекции может явиться также значительный дисбаланс (разнонаправленные изменения) между различными параметрами имму­ нитета, что часто наблюдается при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУНОДИАГНОСТИКЕ СПИДа Лабораторное подтверждение диагноза СПИДа является обязатель­ ным. Лабораторная диагностика СПИДа включает в себя:

индикацию ВИЧ и его компонентов в материале от больного;

выявление противовирусных (анти-ВИЧ) АТ;

— определение специфических изменений в иммунной системе.

ВИЧ может быть обнаружен во всех биологических жидкостях больного СПИДом (кровь, лимфа, сперма, слезная жидкость, слюна, грудное молоко и др.). ВИЧ обнаруживают практически у всех больных СПИДом с генерализованными лимфоаденопатиями и у больных СПИДом с осложнениями его течения саркомой пневмоцистными ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУНОДИАГНОСТИКЕ СПИДа пневмониями и другими формами вторичной оппортунистической инфек­ ции.

В терминальной стадии болезни вирус может быть выделен примерно у половины больных. Однако выделение вируса и его идентификация являются весьма сложными и трудоемкими процессами и поэтому в повседневной работе не используются. В последнее время для обнаружения ВИЧ в клиническом материале начали применять молекулярную гибри­ дизацию [193].

В клинической и амбулаторной практике наиболее распространены методы, основанные на выявлении противовирусных АТ. Для этого используют ИФА, РИА, иммунофлюоресцентный метод, реакцию преци­ питации, метод иммуноблотинга. Перечисленные методы обладают высокой специфичностью (до и чувствительностью могут применяться в клинических лабораториях и позволяют быстро получать результаты. ВОЗ рекомендует обследовать на наличие АТ к ВИЧ больных с подозрением на СПИД или с симптомокомплексом, ассоциированным с ним. Рекомендуется также обследование отдельных лиц и групп повышенного риска. Эти исследования широко применяют для выявления инфицированности ВИЧ, скрининга донорской крови и ее препаратов, при оценке различных подходов к профилактике и лечению СПИДа.

АТ к ВИЧ обнаруживают в случаев в начале заболевания и в — в терминальной стадии. Они появляются в крови к концу 1-го месяца со дня заражения СПИДом. Однако диагностически значимых концентраций АТ к ВИЧ могут достичь позднее, в связи с чем отмечается большая вариабельность сроков появления положительных результатов диагностических 3 нед до 3 Через несколько лет после начала заболевания, когда количество вируса в организме нарастает, эффективность иммунного ответа может снижаться почти до нуля [193].

Лабораторное исследование в любую стадию заболевания начина­ ется с выявления АТ к ВИЧ методом ИФА. Антиген ВИЧ, внесенный в заводских условиях в лунки специального планшета, взаимодействует с АТ к ВИЧ, изменяя при этом окраску в реакции с субстратом пероксидазы.

Нужно учитывать возможность развития ложноположительных реак­ ций. Чаще ложноположительные реакции возникают у больных с инфекционными, гематологическими, онкологическими заболеваниями [285]. Некоторые авторы отмечают относительную частоту таких ложно положительных реакций при СКВ [159].

В связи с возможностью развития ложноположительных реакций в случаях положительного ответа проба на антиВИЧ-АТ должна быть повторена, причем с диагностикумом другой серии. Только после повторного нахождения АТ можно говорить о положительной реакции на антиВИЧ-АТ.

При наличии эпидемиологических или клинических данных, свиде­ тельствующих о вероятности ВИЧ-инфекции, в случае получения отри­ цательных результатов необходимо проведение повторных серологических исследований. В качестве подтверждающих тестов ВОЗ рекомендует использовать методы иммуноблотинга и иммунопреципитации. При проведении этих исследований выявляют АТ к отдельным белкам ВИЧ.

ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА При использовании метода иммуноблотинга разделенные с помощью электрофореза белки ВИЧ наносят на полоски из нитроцеллюлозы, которые погружают в раствор, содержащий исследуемую сыворотку крови.

При наличии в сыворотке АТ к белкам ВИЧ происходит их связывание с антигенами ВИЧ, что проявляется цветной реакцией в участках связывания конъюганта.

В ряде случаев при широком обследовании населения для экономии средств и времени проводилось смешивание сывороток нескольких лиц с последующим определением в этой смеси АТ к ВИЧ. Подобная практика постановки проб недопустима, так как часто приводит к получению ложноотрицательных результатов реакций из-за искусственного пониже­ ния концентрации АТ к ВИЧ.

Непрямой иммунофлюоресцентный тест, когда используются флюо­ ресцирующие иммуноглобулины кроликов, иммунизированных АТ к антигену ВИЧ, помогает избежать ложноположительных реакций.

Исследование в динамике антиВИЧ-АТ при инфицировании выявляет нарастание их титра.

Постоянный слабоположительный ответ делает сомнительным инфи­ цирование Подтверждающими инфицирование могут служить исследования, направленные на выделение вируса из Т-лимфоцитов периферической крови, лимфатических узлов, лейкоцитов костного мозга, из ткани мозга, слюны, спермы, СМЖ. Однако эти исследования сложны и не всегда Лица, у которых при положительных результатах в ИФА не удалось выявить АТ в иммуноблотинге, подлежат диспансерному наблюдению.

При этом у них определяют наличие АТ методами ИФА и иммунобло­ тинга первые полгода 1 раз в 3 мес. При получении прежних результатов обследование продолжают каждые мес с проведением клинического осмотра и оценкой иммунного статуса. При получении отрицательных результатов в ИФА и иммуноблотинге через 3 и 6 мес и при отсутствии клинических проявлений СПИДа наблюдаемых снимают с учета.

По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом [33, 193], обнаружение АТ к одному из гликопротеинов 160) следует считать положительным результатом. В случае обнаружения АТ к другим белкам вируса результат считается сомнитель­ ным и такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес.

Отсутствие АТ к каким-либо белкам ВИЧ означает, что результат ИФА был ложноположительным. До получения положительного результата в иммуноблотинге и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.

Поскольку в определенные стадии инфекции АТ к ВИЧ могут отсутствовать, то актуальным является внедрение в практику методов, основанных на обнаружении антигенов вируса [33, 193], например р24, вирусной нуклеиновой кислоты, выделении вируса.

Помимо специфических методов диагностики, используют иммуноло­ гические методы, позволяющие определить стадию инфекции [10, 11].

Прежде всего это определение общего количества лимфоцитов, фоцитов, соотношения I содержания р24 в крови, неоптерина, ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУНОДИАГНОСТИКЕ СПИДа фактора некроза опухолей и других цитокинов. Новые перспективы открывает определение субпопуляций Т4-клеток: ТН2.

Уменьшение содержания и возрастание фенотипа указывает на плохой прогноз. Если ориентироваться на традиционные методы оценки иммунитета, то определенный диагностический и прогностический интерес могут представлять исследования субпопуляций (см. табл. 5, 6).

В последние годы, по мнению А.Г.Рахмановой [11], решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки» — определение количества копий РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР. Используется определение и других вирусологических маркеров:

— ВИЧ-антигенемия (р24);

ВИЧ-виремия в плазме, клетках;

ВИЧ РНК и провирус ВИЧ ДНК качественно и количественно в плазме методом ПЦР.

Вместе с тем в настоящее время существуют различные мнения относительно достоверности имеющихся методов диагностики ВИЧ-ин­ фекции. Так, В.В.Покровский и соавт. [178] предлагают определенные критерии достоверности заражения ВИЧ. К критериям большой досто­ верности следует отнести:

1) обнаружение АТ к отдельным диагностически значимым белкам ВИЧ (в других методиках, кроме иммуноблотинга);

2) обнаружение генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ (в том числе и с помощью ПЦР);

3) содержание менее Критериями достаточной достоверности являются:

1) обнаружение суммарных антител к ВИЧ иммуноферментным или иным методом;

2) содержание менее К критериям средней достоверности относятся сочетанные (синдро мальные) показатели системных изменений иммунитета, типичных для ВИЧ-инфекции. К таковым среди доступных клинической практике может быть отнесено уменьшение соотношения и и повышение содержаниия Среди малодоступных в обычной практике показателей можно упомянуть повышенные уровни сывороточного и неоптерина.

К критериям относительной достоверности относят обнаружение изменений отдельных неспецифичных лабораторных показателей, доста­ точно типичных, однако, для ВИЧ-инфекции, но неспецифичных, таких как лимфопения и повышение концентрации кислотолабильного интер­ ферона.

К критериям малой достоверности относят обнаружение изменений лабораторных показателей, которые могут наблюдаться при ВИЧ-инфек­ ции, но не являются специфичными для нее и встречаются и при других состояниях (например, лимфоцитоз, снижение гематокритного числа, содержания альбумина, повышение СОЭ и т. п.).

К критериям сомнительной достоверности принадлежат случаи отсутствия какого-либо из перечисленных выше лабораторных свиде­ тельств.

ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРИНЦИПУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИГЕН — АНТИТЕЛО С-РЕАКТИВНЫЙ ПРОТЕИН. С-РП определяется в сыворотке крови при воспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазы их течения. В крови здоровых людей С-РП содержится в минимальных количествах. При определении С-РП методом РИА содержание его в сыворотке крови здорового человека составляет мкг/л [304]. При использовании наиболее распространенной в нашей стране реакции преципитации с кроличьей антисывороткой у здоровых людей С-РП практически не определяется. Реакцию оценивают как положительную при появлении преципитата, интенсивность реакции определяют через ч по высоте столбика преципитата (каждый 1 мм столбика преципитата оценивается как При активном ревматическом процессе С-РП обнаруживается у большинства больных. Параллельно со снижением активности уменьша­ ется и содержание С-РП в сыворотке крови. По обобщенным данным ряда авторов, С-РП обнаруживается при выраженной активности процесса у больных ревматизмом (по у 89% [130], при умеренной у 62%, в неактивной у 6,3% Положительная реакция в неактивной фазе ревматизма может быть обусловлена очаговой инфекцией (например, хроническим тонзиллитом).

При ревматоидном артрите реакция на С-РП также положительна, поэтому она не может помочь в дифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом.

Так как С-РП обнаруживается и при бактериальном (инфекционном) эндокардите, и при ревматическом поражении сердца, определение С-РП также не может быть использовано для дифференциации этих двух страданий.

Особенно ценно определение С-РП для суждения об активности ревматического и септического процессов при сердечной недостаточности.

При последней нередко не определяется увеличения СОЭ, в то время как на появление и количество С-РП сердечная недостаточность не влияет.

При инфаркте миокарда положительная реакция на С-РП определяется через ч после начала заболевания, в острой стадии инфаркта миокарда реакция на С-РП резко положительная. Затем постепенно содержание С-РП в сыворотке крови снижается, и к дню, реже к дню заболевания реакция на С-РП становится отрицательной.

При рецидиве инфаркта содержание С-РП снова повышается.

При приступах стенокардии реакция на С-РП остается отрицательной.

Определяя С-РП с диагностической целью у больных с подозрением на инфаркт миокарда, ревматизм, бактериальный эндокардит, нужно помнить, что положительная реакция может быть обусловлена самыми разнообразными сопутствующими воспалительными процессами (холеци­ стит, пневмония, тромбофлебит, хронический тонзиллит и т. п.).

АНТИСТРЕПТОЛИЗИН О, АНТИ СТРЕПТОКИНАЗА. Указанные показатели относятся к антистрептокок­ ковым антителам.

Антистрептолизин О. Определение активности антистрептолизина О основано на его свойстве инактивировать действие стрептококкового ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРИНЦИПУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИГЕН — АНТИТЕЛО антигена — стрептолизина. К исследуемой сыворотке различных разведений прибавляют стрептолизин О, затем к этой смеси добавляют эритроциты барана. При отсутствии антистрептолизина стрептолизин вызывает гемолиз, при наличии в сыворотке антистрептолизина гемолиз не наступает.

Активность антистрептолизина характеризует наивысший титр разведения, при котором нейтрализуется определенное количество стрептолизина О.

У здорового человека активность антистрептолизина О соответствует невысоким... или, при выражении ее в международных единицах, может достигать 260 AEST-0 в 1 мл.

Антигиалуронидаза. Метод определения активности антигиалурони дазы основан на ее свойстве нейтрализовать действие При добавлении последней к сыворотке в кислой среде образуется сгусток муцина. Если в исследуемой сыворотке имеется антигиалуронидаза, то она нейтрализует гиалуронидазу, и сгусток не образуется.

нидазную активность характеризует наивысшее разведение сыворотки, при котором еще не образуется сгусток. У здорового человека она составляет до 1 300 или, при выражении ее в международных до 300 AEHyS.

Антистрептокиназа. Определение активности антистрептокиназы ос­ новано на ее способности тормозить фибринолитическое действие стрептокиназы. Активность антистрептокиназы характеризует наивысшее разведение сыворотки, при котором не происходит лизис сгустка фибрина.

У здорового человека активность антистрептокиназы соответствует невысоким разведениям — 1 128.

В клинической практике определение активности антистрептококко­ вых АТ чаще всего используют для диагностики ревматического процесса и наблюдения за его динамикой. Рекомендуется параллельное, одновре­ менное исследование антистрептококковых АТ.

Особенно значительно повышается при ревматизме активность антистрептолизина О. Диагностическое значение имеет не единичный подъем его активности, а стойкое значительное ее повышение. 3-й неделе заболевания ревматизмом титр антистрептолизина О значительно повышается, достигая максимума к неделе [208]. Чем больше выражена активность ревматического процесса, тем выше активность антистрептолизина О. При благоприятном течении процесса к месяцу активность антистрептолизина О снижается до нормы. Под влиянием лечения эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности антистрептолизина О к 6-му месяцу заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое, длительное повышение активности антистрептолизина О после ангины, которая обычно не сопровождается высоким подъемом его активности, может быть пред­ вестником ревматического процесса.

Активность антигиалуронидазы при ревматизме повышается обычно параллельно изменению активности антистрептолизина О, достигая мак­ симума на неделе заболевания [100]. Если у больного ревматизмом имеется сердечная недостаточность, то активность антигиалуронидазы может оставаться в пределах нормальных величин.

Активность антистрептокиназы повышается у больных с актив­ ным ревматическим процессом [131], достигая высоких показателей уже 20 Заказ № 1838 ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА к дню заболевания [208]. При умеренной или слабой активности ревматического процесса активность антистрептокиназы повышается реже.

В случаев ревматизма повышение активности антистрепто­ кокковых АТ не определяется. Имеются данные, что при сердечной и суставной формах ревматизма активность антистрептококковых АТ выше, чем при нейроревматизме. Следует иметь в виду, что величина титров антистрептококковых АТ, по мнению ряда авторов, не отражает степени активности ревматизма [223].

Антистрептококковые АТ могут быть обнаружены при ангине, хроническом тонзиллите, ГН. Их находят также у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако активность антистрептококковых АТ при этом страдании значительно ниже, чем при ревматизме.

Таким образом, эти исследования не вполне специфичны для ревматического процесса и могут быть использованы только в сочетании с клиническими данными и результатами других исследований.

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР. Наличие РФ является одним из кардинальных симптомов ревматоидного артрита. РФ представляет собой АТ, чаще всего относящееся к реже обладает свойствами или Реакция гемагглютинации, служащая для определения РФ, заключается в том, что эритроциты барана, сенсибилизированные кроличьим иммуноглобулином (антиген), агглютинируют под воздейст­ вием исследуемой сыворотки при наличии в ней РФ (АТ). Положительной реакция считается при появлении агглютинации в разведении 1 и выше [128]. При использовании этой реакции РФ определяется прибли­ зительно в 60% случаев ревматоидного артрита. Важно помнить, что в начальной стадии этого заболевания реакция гемагглютинации может быть отрицательной.

Реакция агглютинации частиц латекса в модификации Сперанского, при которой используются частицы латекса, обработанные иммуногло­ булином человека, считается положительной при разведении 1 : 20 [128].

При использовании реакции с агглютинацией латекс-частиц РФ выявля­ ется в случаев ревматоидного артрита. Для определения РФ используют также весьма информативный метод непрямой иммунофлюо ресценции и РИА.

Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Отрицательная реакция на РФ не всегда позволяет отвергнуть диагноз ревматоидного артрита.

Помимо того, что существуют серонегативные формы, отрицательный результат может быть обусловлен техническими погрешностями в постановке реакции, поэтому необходимо проведение повторных иссле­ дований. Кроме того, реже встречающийся РФ, относящийся к IgG, IgA или IgD, обычными лабораторными методами не определяется [289].

Повышение титра РФ обычно определяется не ранее чем через нед после появления клинических признаков ревматоидного артрита [302], поэтому в начальной стадии ревматоидного артрита при определении РФ может быть получен отрицательный результат.

Помимо ревматоидного артрита, РФ может быть обнаружен в относительно низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРИНЦИПУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИГЕН — АНТИТЕЛО воспалительных процессах, после многократных гемотрансфузий, у много рожавших женщин.

РФ довольно часто выявляется при СКВ [160], причем чаще в случаях, сопровождающихся поражением суставов [303]. При синдроме Шегрена, саркоидозе, узелковом периартериите, дерматомиозите, склеродермии, циррозе печени (до 40% случаев), гепатите, при подостро протекающем бактериальном эндокардите (до 60% случаев) также может быть обнаружен РФ.

У большинства больных ревматизмом РФ не определяется, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Однако в ряде случаев ревматизма, особенно при повторных атаках и при тяжело протекающем заболевании, РФ может быть выявлен. У здоровых людей РФ может быть обнаружен в случаев [100]. В то же время некоторые авторы говорят о возможности выявления РФ за несколько лет до появления клинических признаков ревматоидного артрита [269].

ВОЛЧАНОЧНЫЕ КЛЕТКИ. Волчаночные клетки (клетки красной волчанки, ЬЕ-клетки) являются одним из 11 важных диагностических критериев, предложенных Американским ревматологическим обществом для диагностики СКВ. Считается, что в сыворотке крови больного находится антинуклеарный фактор (фактор красной волчанки, волчаноч ный АТ класса к гистоновому комплексу Волчаночный фактор вызывает разрушение лейкоцита и изменения в структуре его ядерного вещества. Измененное ядерное вещество частично фагоцитируется, в основном нейтрофилами (значительно реже моноци­ тами, эозинофилами, базофилами), частично остается в свободном состоянии. Лейкоцит с оттесненным к периферии ядром и фагоцитиро­ ванным измененным ядерным веществом и называется волчаночной, или LE-клеткой. Включения в волчаночных клетках абсолютно гомогенны, красятся обычными методами (по Романовскому, Лейшману и др.) в красно-фиолетовый цвет.

От истинных ЬЕ-клеток нужно отличать так называемые tart-клетки и ложные волчаночные В-клетки. Они отличаются от LE-клеток по морфологическим признакам и диагностического значения для СКВ не имеют.

Различают прямые и косвенные методы определения LE-клеток. При прямых методах плазма крови больного взаимодействует со взвесью его же лейкоцитов, при косвенных — плазма крови больного взаимодействует со взвесью лейкоцитов здорового человека. Более надежными считаются прямые методы.

У больного СКВ можно обнаружить, во-первых, волчаночные клетки, во-вторых, свободное ядерное вещество (гематоксилиновые тельца, тельца Харгрейвса) и, в-третьих, «розетки» — скопления нейтрофилов вокруг LE-клеток.

Частота обнаружения при СКВ LE-клеток колеблется, по данным различных авторов, от 70 до 90% [160, 303]. Диагностическое значение имеет наличие волчаночных клеток на лейкоцитов. Чаще находят при обострении заболевания. Появление большого их прогностически неблагоприятный признак. Во время ре­ миссии, а также при обострении процесса, но уже начатом лечении, в частности гормональном, LE-клетки можно не обнаружить. При отсут ИММУННЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА ствии клеток рекомендуется провести несколько повторных исследований.

В то время как наличие при подозрении на СКВ подтверждает этот диагноз, их отсутствие не позволяет его отклонить.

Помимо периферической крови, появление возможно в костном мозге, плевральном и перикардиальном выпотах, в очагах поражения кожи.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.