WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«УДК ББК 53.4 при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям в рамках Федеральной целевой программы «Культура России» Медведев В. В. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Метод раздельного определения альбуминов и глобулинов основан на лучшей растворимости альбуминов в растворах солей серной и фосфорной кислот по сравнению с глобулинами. До начала применения электрофоре тического способа разделения белковых фракций этот метод был весьма ценен, так как альбумин-глобулиновый коэффициент уменьшается при различных воспалительных процессах, при которых повышается содержание глобулинов. В настоящее время метод высаливания для определения содержания альбуминов и глобулинов имеет малое значение [198].

Пробы, основанные на изменении белковых фракций крови* ловая проба (реакция желатинизации). При проведении реакции учитывают степень желатинизации сыворотки крови и сроки ее появления ч) при добавлении к сыворотке раствора формалина нейтральной реакции.

При наличии желатинизации результаты расценивают как резко- или слабоположительные. При отсутствии желатинизации, но интенсивном помутнении сыворотки (цвет матового стекла) реакция считается положительной.

При бактериальном эндокардите реакция бывает, как правило, положительной. Реакция может быть положительной при любых септи­ ческих процессах, множественной миеломе, общем лейшманиозе, при некоторых поражениях печени, туберкулезе, при ряде других инфекций.

При ревматическом эндокардите реакция, как правило, отрицательная.

В клинической практике реакция применяется в качестве подсобного метода для дифференциальной диагностики ревматического и бактери­ ального эндокардита.

НЕБЕЛКОВЫЕ АЗОТИСТЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ. Для суж­ дения о белковых азотистых компонентах крови определяют содержание в крови остаточного азота и отдельных продуктов, азот которых входит в состав остаточного азота. Такими продуктами являются мочевина, мочевая кислота, креатинин, креатин, индикан и др.

Остаточный азот. Остаточный азот — это азот соединений, остаю­ щихся в крови после осаждения ее белков. Иначе говоря, остаточным называется безбелковый или, точнее, неколлоидальный азот крови (липоидный азот лецитина, не являясь белковым, осаждается вместе с белками при большинстве методов депротеинизации).

Нормальное содержание остаточного азота в крови — 28,6 ммоль/л [173].

* пробы печени (коллоидные реакции) см. в разделе исследования печени».

14 № 1838 БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ Повышение содержания остаточного азота в крови может возникать в результате нарушения азотовыделительной функции почек, т. е. быть следствием почечной недостаточности. Такое повышение остаточного азота образно называют «ретенционным». Это наиболее частая причина азотемии.

Ретенционную азотемию могут вызывать:

1) хронические ГН;

2) хронические 3) некронефрозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсичными веществами;

4) синдром раздавливания (размозжения);

5) гипертоническая болезнь со злокачественным течением;

6) гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки (чаще при поражении туберкулезом обеих почек или единственной почки после удаления второй);

7) задержка выделения мочи какими-либо препятствиями в мочевы­ водящих путях (камень, опухоль, в частности аденома или рак предста­ тельной железы);

8) при остром ГН азотемия наблюдается редко и, как правило, кратковременно, будучи связанной главным образом с олигурией;

9) при амилоидном (или амилоидно-липоидном) нефрозе азотемия развивается только на поздних стадиях развития заболевания, будучи связанной с развитием нефросклероза (вторично-сморщенной или так называемой амилоидно-сморщенной почки).

Развитие азотемии при хронических ГН и пиелонефритах зависит, во-первых, от нефросклероза (вторичного сморщивания почки) и, во вторых, от воспалительного процесса в почках. В связи с активностью воспалительного процесса содержание остаточного азота в крови при хронических ГН и пиелонефритах может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании.

При некронефрозах и синдроме размозжения величины содержания остаточного азота в крови бывают необычайно высокими, что объясняется сочетанием задержки выведения азотистых шлаков с повышенным распадом белков, т. е. ретенционная азотемия в этих случаях сочетается с продукционной.

Содержание в крови остаточного азота может увеличиваться также при отсутствии нарушений функции почек в результате повышенного образования азотистых шлаков в организме. Такого рода повышение содержания остаточного азота образно называют продукционным. По­ вышенное образование азотистых шлаков, ведущее к увеличению содер­ жания остаточного азота, может быть при лихорадочных заболеваниях, при распаде опухолей.

Выяснение причины повышения содержания остаточного азота (ретенция или продукция) проводится путем изучения клинической картины заболевания, а также результатов других исследований функции почек. При достаточном суточном диурезе, высокой ОПл мочи и отсутствии отклонений от нормы результатов пробы по Зимницкому нет оснований связывать повышение остаточного азота с нарушением функции почек. В сомнительных случаях можно прибегнуть к другим функциональным пробам почек.

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА Из сказанного следует, что содержание остаточного азота в крови отражает не только функциональное состояние почек, но изменяется под влиянием многих экстраренальных факторов. Поэтому в настоящее время в нефрологической практике стараются не ориентироваться на этот показатель. Большее значение придается содержанию мочевины и креатинина (см. ниже).

При тяжелых явлениях почечной недостаточности содержание оста­ точного азота в крови может достигнуть ммоль/л. В связи с тем, что большое значение в патогенезе уремии имеют развивающиеся при этом состоянии ацидоз и гиперкалиемия, содержание остаточного азота может всегда соответствовать общему состоянию больного. Так, иногда при крайне тяжелом состоянии и выраженной картине азотеми ческой уремии и даже при азотемической коме содержание остаточного азота не достигает 70 ммоль/л.

В то же время известны случаи отсутствия выраженных клинических симптомов уремии при повышении концентрации остаточного азота в крови до ммоль/л. Однако обычно при повышении этого показателя до 70 ммоль/л и более возникают выраженные явления интоксикации, сопровождающиеся отчетливыми жалобами.

При продукционном характере азотемии жалобы, связанные с повышением содержания остаточного азота в крови, нередко отсутствуют или появляются позднее, так как в таких случаях может не быть ацидоза и нарушений минерального обмена, свойственных уремии, и на первый план часто выступают субъективные и объективные проявления основного заболевания, являющегося причиной повышенного катаболизма.

Начальные нарушения функции почек вследствие включения компен­ саторных (приспособительных) механизмов могут не приводить к повышению содержания остаточного азота в крови. У таких больных нарушения функции почек выявляются другими способами.

Мочевина. В норме содержание мочевины в сыворотке крови составляет ммоль/л [128].

Содержание мочевины в крови, так же как и содержание остаточного азота, может повышаться вследствие ряда экстраренальных факторов:

при потреблении очень большого количества белковой пищи, различных воспалительных процессах с выраженным усилением катаболизма белков, обезвоживании в результате рвоты, поноса и др. Однако при этих состояниях избыток мочевины обычно быстро удаляется из организма почками. Продолжительное обнаружение содержания мочевины в сыво­ ротке крови более 7 ммоль/л необходимо расценивать как проявление почечной недостаточности [206]. Таким образом, повышение содержания мочевины более специфично для нарушений функции почек, чем повышение содержания остаточного азота в крови. Определение мочевины обязательно при обследовании «почечного» больного.

При тяжелой почечной недостаточности содержание мочевины в крови может достигать 100 и даже более 300 ммоль/л. В начальных стадиях почечной недостаточности возможно повышение концентрации мочевины в крови при отсутствии сколько-нибудь заметного нарастания содержания остаточного азота в крови. Это объясняется тем, что процент азота в молекуле мочевины сравнительно невелик [146]. Сказанное БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ повышает диагностическую значимость определения содержания мочеви­ ны в крови в клинической практике.

Для раннего выявления почечной недостаточности имеет значение определение так называемого мочевинного коэффициента.

коэффициент представляет собой процентное отношение азота мочевины к остаточному азоту крови и рассчитывается по формуле:

I где — азот мочевины, ммоль/л;

— содержание остаточного азота в крови, ммоль/л.

Для расчета азота мочевины содержание мочевины (ммоль/л) делят на 2,14. Эта величина получена делением относительной молеку­ лярной массы мочевины на относительную массу 2 атомов азота ( 28 2,14).

В норме мочевинный коэффициент составляет, по данным одних авторов, около 60%, по данным При недостаточности функции почек эта величина резко повышается. Примечательно, что при поражениях паренхимы печени с нарушением ее мочевинообразовательной функции мочевинный коэффициент снижается [154, 206]. При азотемии, связанной с поражением печени, этот коэффициент оказывается пониженным, поэтому он может способствовать установлению причины азотемии.

Повышение мочевинного коэффициента возможно раньше нарастания в крови содержания не только остаточного азота, но и мочевины и является предвестником и чрезвычайно ранним признаком декомпенсации функции почек.

В норме в крови содержится креатинина 0,1 ммоль/л у мужчин и ммоль/л у женщин [128].

Содержание креатинина в крови здоровых людей — величина доволь­ но постоянная и мало зависящая от питания и других экстраренальных факторов.

Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.

Содержание креатинина в крови закономерно повышается при почечной недостаточности, что имеет большое значение для ее диагно­ стики. Как мочевина, так и креатинин являются продуктами азотистого обмена и используются для оценки функционального состояния почек.

В то же время, как подчеркивает [198], физиологическое значение этих веществ, а значит толкование результатов их исследования, очень различаются. Если концентрация мочевины чутко реагирует даже на небольшие функциональные изменения, то креатинин долго остается в пределах нормы. Определение креатинина в крови должно являться непременным методом выявления почечной недостаточности наряду с исследованием содержания мочевины.

Повышение содержания креатинина в крови происходит параллельно нарастанию азотемии. В то же время выявление более значительной гипер креатининемии даже при одном и том же содержании остаточного азота свидетельствует о более выраженной почечной недостаточности [154].

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА Указанный параллелизм между концентрацией в сыворотке крови остаточного азота и креатинина обнаруживается не во всех случаях, так как содержание остаточного азота значительно изменяется под влиянием экстраренальных факторов [206].

При тяжелом нарушении функции почек содержание в крови креатинина может достигать очень высоких значений — ммоль/л, имеются указания на возможность гиперкреатининемии, превышающей 2,65 ммоль/л.

Содержание креатинина в крови и КлФ приняты как основные лабораторные критерии в классификации ХПН, используемой Санкт-Пе­ тербургским нефрологическим центром [204, 205]. Авторы классификации подчеркивают, что при оценке выраженности ХПН нельзя ориентиро­ ваться на содержание мочевины и остаточного азота в крови, так как оно снижается при малобелковой диете.

В табл. 27 приведены лабораторные критерии ХПН из этой классифи­ кации (графы, касающиеся лечения и характеристики течения ХПН, опущены).

ТАБЛИЦА 27. Лабораторные критерии стадий ХПН [194] Содержание креа­ КлФ, % Стадия Фаза тинина в крови, ной мноль/л А Норма Норма Б До 0,18 До II (азотемическая) А Б III (уремическая) А Б 1,25 и выше Ниже К IA стадии относят больных с нормальными показателями азотистого обмена, но с наличием функциональной неполноценности почек, выяв­ ляемой нагрузочными пробами (прежде всего на концентрацию и разведение).

У больных с стадией ХПН содержание креатинина не превышает 0,18 ммоль/л при явном снижении КлФ.

II стадия характеризуется повышением содержания азотистых шлаков и называется азотемической. Во стадии клинических симптомов ХПН, как правило, нет. При стадии могут появляться клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы и системы дыхания.

В III стадии содержание креатинина более высокое, всегда имеются выраженные клинические симптомы уремии.

Классификация проста, информативна и рекомендуется для широкого клинического внедрения.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ Следует отметить, что [170] приводит деление нарушений функций почек по степеням, в основе которого также лежит КлФ и содержание креатинина в крови.

В норме содержание индикана в крови составляет 3,18 мкмоль/л [173]. Оно закономерно повышается при почечной недоста­ точности. Следует, однако, учитывать, что содержание индикана в крови может повышаться в результате гнилостных процессов в кишечнике, что в значительной мере уменьшает значение этого показателя в нефрологической практике. Условно принимают, что увеличение до 4,7 мкмоль/л может быть следствием заболеваний кишечника, а более высокие значения связаны в большинстве случаев с поражением почек [198].

Креатин. Изменения содержания креатина в крови практического диагностического значения не имеют. При некоторых патологических состояниях (при миопатиях, авитаминозе Е) определяют содержание креатина в моче (в норме отсутствует).

Мочевая кислота. В норме содержание в крови мочевой кислоты у женщин составляет ммоль/л, у ммоль/л [128]. и соавт. считают гиперурикемией повышение содер­ жания мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л [210].

Гиперурикемия имеет большое значение для диагностики подагры, но не является патогномоничным лабораторным признаком ее наличия, так как наблюдается при ряде других заболеваний. Заболеваниями, сопровождающимися гиперурикемией, являются лейкозы, витамин В12 дефицитные анемии, полицитемия, иногда некоторые острые инфекции (пневмония, брюшной тиф, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез).

Гиперурикемия может наблюдаться при заболеваниях печени и желчных путей, тяжелой форме сахарного диабета с ацидозом, хронической экземе, псориазе, крапивнице, при отравлениях барбитуратами, углерода оксидом и метанолом [153]. У больных с лейкозами содержание мочевой кислоты в крови может быть больше, чем при подагре, но симптомы подагры отсутствуют. Повышенное содержание мочевой кислоты в крови обна­ руживают также при нарушении ее выделения (заболевания почек, ацидоз, токсикоз беременных) [128].

Гиперурикемия у больных с подагрой непостоянна, может носить волнообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нормальных значений, однако часто наблюдается повышение в раза по сравнению с нормой.

Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в связи с наличием случаев бессимптомной гиперури кемии (без классических проявлений подагры) и скрытого развития подагрической почки [222].

Для получения данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее точно отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 дней перед исследованием назначать больным малопуриновую диету (ограничение мясных и рыбных продуктов, особенно печени, почек, шпрот, сардин, бобовых, грибов, шпината, дрожжей).

Для диагностики почечной недостаточности определение содержания в крови мочевой кислоты значения не имеет.

ФЕРМЕНТЫ ФЕРМЕНТЫ Ферменты из органов, в которых они вырабатываются, попадают в плазму и другие жидкие среды организма вследствие физиологических процессов или в результате заболеваний. При поражении органа их активность в плазме крови может быть повышена или, наоборот, понижена, что может быть признаком повреждения органа. Повышенная или пониженная активность фермента (гипер- или гипоферментемия), несмотря на многообразие своего происхождения, является чрезвычайно чувствительным и тонким показателем состояния организма [178].

ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ И ИХ НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ. В клинических лабораториях активность ферментов определяют в различных биологических жидкостях — в плазме или сыворотке крови и др. Активность фермента выражается в молях субстрата, переработанного 1 л исследуемой жидкости за секунду:

моль/(сл). Так как это величина очень большая, то в клинической практике используют ее дробную часть, а именно — 1/10 часть, обозначаемую нмоль/(сл). Это обозначение читается: наномоль на литр в секунду или, говоря более подробно, число наномолей субстрата, переработанного 1 л исследуемой жидкости за 1 с. Таким образом, число наномолей относится к количеству переработанного субстрата, взятого для проведения исследования, а обозначение указывает, что это количество субстрата перерабатывается за 1 с ферментом, находящимся в 1 л исследуемой жидкости.

В последнее время в практическую работу внедряется единица каталитической активности, именуемая катал. Эта единица определяется количеством ферментативной активности, вызывающим изменения коли­ чества продукта на 1 моль в секунду. Таким образом, нкатал/л Поскольку новая единица в клиническую практику полностью еще не вошла, следует иметь в виду и новую, и старую единицу измерения.

Исключение из этой системы измерений составляют ферменты, у которых молекулярная масса субстрата неизвестна (например, амилаза).

В этих случаях активность выражается в единицах массы субстрата, превращенного 1 л сыворотки за 1 мин или 1 с [183].

В табл. 28 приведены нормальные величины ферментативной активности плазмы крови. Однако вследствие различий в условиях проведения исследо­ ваний эти нормальные величины могут колебаться, в связи с чем рекомендуется сопоставлять их с нормами лаборатории, производившей исследование.

Основным принципом ферментной диагностики является выбор оптимального спектра ферментов, изменение активности которых харак­ терно для поражения определенных органов и тканей [128].

Следуя этому, мы рассматриваем при дальнейшем изложении опре­ деление ферментов для распознавания и оценки течения следующих заболеваний, при которых ферментодиагностика приобрела наибольшее практическое значение:

— инфаркта миокарда;

поражений печени и желчевыводящих путей;

заболеваний поджелудочной железы;

других патологических состояний.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ТАБЛИЦА 28. Нормальные величины активности ферментов в плазме крови взрослых людей при определении унифицированными методами (по Фермент Метод определения Нормальные величины АлАТ Унифицированный метод по От 30 до 420 л) или оптимизированному оптиче­ от 2 до 25 МЕ при 28— скому тесту.

190 или — 0,68 при Унифицированный динитро По этому методу та же норма фенилгидразиновый метод для АсАТ Райтмана — Френкеля а-Амилаза Унифицированный амило- или 12 — кластический метод со стойким крахмальным субстратом (ме­ тод АсАТ Унифицированный метод по От 30 до 420 или оптимизированному оптиче­ скому тесту (см. также опреде­ ление активности АлАТ) До МЕ или до 67 нкатал/л [91] ГлДГ — за:

у женщин Унифицированный метод с или субстратом 66 МЕ при нитроанилидом у мужчин или МЕ при Унифицированный метод с До 100 нмоль/л или до использованием креатинина в МЕ;

активность ММ-фракции качестве субстрата составляет более Из о фе р м е н т Активность — менее 2% от общей активности КК Унифицированный метод по До 3200 или до оптимизированному оптиче­ 195 МЕ при 25°С тесту Унифицированный метод по До 5330 или до реакции с 2,4-динитрофенил 320 МЕ при 30°С 2 2 0— гидразином (Севела — Товаре или ка) 4,0 при И зоферменты разде­ Соотношение фракций ЛДГ, ЛДГ 1, 2, 3, 4, 5 ление фракций ЛДГ на пленках по данным различных авторов, из ацетата целлюлозы составляет:

ЛДГз— 17— 25%.

ФЕРМЕНТЫ Продолжение таблицы Фермент Метод определения Нормальные величины Липаза Унифицированный метод или (субстрат — оливковое масло) 28 Нормаль­ ные величины следует прове­ рять в каждой лаборатории Трипсин Фосфатный М, или рН 7,8, мккатал/л [173].

Норма варьирует в широких пределах в зависимости от ме­ тодики и используемых реак­ тивов КФ, фракция Метод по гидролизу п-нит- Общая рофенилфосфата для опреде­ 167 или ления активности общей и Тартратлабильная фракция — предстательной фракций или 1 МЕ Унифицированный метод или по гидролизу п-нитрофенил- 3 мкмоль п-нитрофенола, ос­ фосфата вобожденного 1 мл сыворотки крови за 1 ч инкубации — еди­ ницы Бессея — Бро ка. Нормальные величины ак­ тивности ЩФ в значительной мере зависят от возраста Оптимизированный метод или по гидролизу п-нитрофенил фосфата Фруктозобифос- От 25 до 133 нкатал/л [91] фа т а л ь д о л а з а (АЛД) (альдолаза) общая Холинэстераза, Унифицированный метод или псевдохолинэсте- по При раза — Метод с субстратом бути или МЕ;

при 30°С — йодидом или МЕ;

при IA или МЕ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Считается, что гиперферменте мия, в отличие от таких неспецифических показателей, как лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия и др., отражает непосредственно процесс некроза БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ миокарда и является следствием выхода ферментов из участка миокарда в циркулирующую кровь [260]. Динамика активности ферментов, имеющих первостепенное практическое значение в диагностике миокарда, представлена в табл. 29, заимствованной из работы [198].

ТАБЛИЦА 29. Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда Начало Максимум уве­ Ожидаемое уве­ Возвращение к Фермент ния активности, личения актив­ личение норме, сут ч ности, ч сколько раз) ЛДГ общая 2 - ЛДГ, и АЛД Как видно из табл. 27, быстрее всего при инфаркте миокарда повышается активность КФК. Уже к концу 1-х суток она достигает максимума, превышая нормальные величины в раз и даже больше [119]. Увеличение активности КФК находят у больных с инфарктом миокарда [56, 189]. Особая ценность этого показателя связана с быстротой изменения после начала заболевания [260]. Следует подчерк­ нуть, что активность КФК сравнительно быстро возвращается к норме.

Поэтому когда его определение не было выполнено в течение сут после развития инфаркта, трудно рассчитывать на помощь этого показателя в диагностике. В то же время именно быстрота динамики КФК делает определение этого фермента особенно ценным для распо­ знавания повторных инфарктов, которые, не давая четких электрокар­ диографических изменений, могут вызывать повторный подъем активно­ сти КФК (для выявления их рекомендуется проведение повторных регулярных исследований). Особенно специфична для ферментодиагно стики инфаркта миокарда фракция МВ фермента КФК (КФК-МВ).

Необходимо учитывать, что повышение активности КФК возможно при приеме алкоголя и после назначения препаратов, фермент (например, преднизолона) [95].

Активность ЛДГ повышается медленнее. Повторные инфаркты вызывают большую продолжительность увеличения активности этого фермента. Активность ЛДГ может возрастать в результате поражения печени, в частности при развитии после инфаркта застойных явлений в печени. В таких случаях следует иметь в виду, что при инфаркте миокарда повышается активность фракции и в меньшей степени в то время как при поражении печени — активность ЛДГ5.

ФЕРМЕНТЫ Активность АсАТ и АлАТ увеличивается и при инфарктах миокарда, и при поражении печени, но при инфарктах миокарда активность АсАТ повышается значительнее, чем при поражении печени. Здесь можно использовать коэффициент Ритиса — отношение активности АсАТ АлАТ. При инфарктах миокарда этот коэффициент больше 1,33, при поражениях печени — меньше 1,33.

Активность АЛД крови при инфарктах миокарда также повышается, но в диагностике инфарктов этот фермент, как и ряд других, используется меньше.

В заключение описания изменений активности отдельных ферментов при инфаркте миокарда необходимо определить значение ферментодиаг ностики для его распознавания.

Высокая частота гиперферментемии при инфаркте миокарда указывает на ее большое значение для подтверждения диагноза. В то же время, учитывая, что повышения активности ферментов в случаев несомненного инфаркта миокарда может не быть, отсутствие гиперфер­ ментемии при наличии клинических данных не позволяет безоговорочно исключить инфаркт миокарда. Следует заметить, что имеются сведения и о более частом отсутствии гиперферментемии при острых инфарктах миокарда. Так, сообщается [57], что при регулярных (в остром периоде ежедневных) определениях активности четырех ферментов (в том числе КФК) не было выявлено повышения активности ни одного фермента у 6 (из 38) больных с крупноочаговым инфарктом миокарда и у 4 (из 13) больных с мелкоочаговым инфарктом. Установленная зависимость степени повышения активности ферментов от величины участка некроза позволяет допустить при отсутствии гиперферментемии у больных с соответствующими клиническими и(или) электрокардиографическими данными инфаркт малого размера.

Ценность ферментодиагностики как одного из методов распознавания инфаркта миокарда повышается в связи с твердо установленным отсутствием повышения активности сывороточных ферментов при ряде заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику инфаркта миокарда. Гиперферментемия никогда не возникает при плевритах, межреберной невралгии, при перикардитах (не связанных с инфарктом миокарда).

Что касается стенокардии, то по этому вопросу опубликованные данные неоднозначны. Считают, что при обычных непродолжительных и поддающихся действию нитроглицерина приступах стенокардии гипер­ ферментемия не возникает. Подчеркивается [76], что ни в момент болевого приступа стенокардии, ни в межприступный период нет выраженных и закономерных изменений активности КФК, и их изоферментов, АсАТ в крови.

Однако имеются и другие данные. Так, А.Н.Бакулев и Х.Н.Муратова [12] описывают случаи повышения активности аминотрансфераз при тяжелых формах хронической коронарной недостаточности, особенно у больных с предынфарктным состоянием. Сообщается о случаях повыше­ ния активности аминотрансфераз при тяжелой форме коронарной недостаточности (повышения активности фермента наблюдались в первые 24 ч после приступа и нормализовались на 2-й, реже 3-й день после БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ приступа) и при длительных приступах тахикардии.

Есть указания [95] на возможность повышения при стенокардии акти­ КФК, КФК-МВ и АсАТ. Небольшое, кратковременное повышение активности ферментов (прежде всего КФК, левой аминотрансферазы, ЛДГ и наблюдалось у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом с приступами стенокардии, сопро­ вождающейся мелкоочаговыми изменениями миокарда [118].

Кроме того, есть сведения о возможности повышения активности КФК-МВ при поражении сердца некоронарогенного — при миокардитах и миокардиодистрофиях различного происхождения;

у этих больных ферментемия умеренная и более длительная, обычно соответствующая фазе максимальной активности процесса [95].

Возможно повышение активности в сыворотке крови КФК, ЛДГ, АсАТ (особенно КФК) и других ферментов при прогрессивных мышечных дистрофиях и дерматомиозитах [88].

Суммируя изложенные данные, можно сделать вывод, что, во-первых, гиперферментемия не является патогномоничным симптомом некроза миокарда, во-вторых, отсутствие ее не дает оснований для безоговороч­ ного исключения инфаркта. В то же время следует подчеркнуть, что ферментодиагностика играет первостепенную роль в распознавании инфарктов миокарда и должна непременно широко использоваться.

Можно, по-видимому, утверждать, что из лабораторных методов иссле­ дования при инфарктах миокарда определение активности ферментов имеет наибольшее значение.

В ферментодиагностике инфаркта миокарда большая роль придается:

1) определению активности не одного, но нескольких из перечисленных ферментов;

2) повторному многократному исследованию;

3) оценке изменений активности различных «сердечных» ферментов по срокам, исчисляемым от вероятного (исходя из клинических данных) времени начала заболевания.

Результаты исследования активности ферментов следует оценивать обязательно в комплексе с клиническими, электрокардиографическими данными и результатами других лабораторных исследований.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Острые вирусные гепатиты. Наибольшее практическое значение имеет определение активности АлАТ и АсАТ. При гепатите активность этих ферментов повышается уже в преджелтушном, а иногда даже в инкубационном периоде [92]. Поэтому определение активности АлАТ имеет значение при эпидемиологических обследованиях. Активность АлАТ в плазме выше, чем АсАТ, и коэффициент Ритиса (АсАТ АлАТ) меньше что позволяет дифференцировать ферментемию печеночного происхождения от фермен темии при инфаркте миокарда.

[17], на основании анализа своего очень большого материала, указывает, что в остром периоде вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжелой, коэффициент Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65.

Только при тяжелом течении заболевания этот коэффициент составляет в среднем 0,83, что отражает более выраженное повышение активности АсАТ. Очевидно, активность АлАТ раньше и в большей степени ФЕРМЕНТЫ повышается при легких формах и быстрее и чаще снижается при тяжелых в результате нарушения синтеза фермента. При более тяжелых формах заболевания наблюдается относительно большее поступление в кровь АсАТ.

При нарастании тяжести состояния больных острыми гепатитами может появиться так называемая билирубиноферментная диссоциация:

понижение активности аминотрансфераз при одновременном повышении содержания билирубина [17, 87].

В дифференциально-диагностическом отношении имеет некоторое значение то, что при алкогольных поражениях печени, в противополож­ ность вирусным, характерны преимущественное повышение активности АсАТ и коэффициент Ритиса более [2].

Имеются указания [18] на то, что при острых гепатитах еще раньше, чем повышение активности АлАТ и АсАТ, происходит повышение активности ГГТФ. На высоте заболевания острым вирусным гепатитом активность ГГТФ ниже, чем активность аминотрансфераз. Считают, что активность из самых чувствительных тестов для диагно­ стики заболеваний печени [18]. Он незаменим как «отсеивающий тест» [233]. При нормальной активности ГГТФ вероятность заболевания печени очень мала [91].

В то же время значение определения активности ГГТФ для дифференциальной диагностики печеночной и подпеченочной желтухи невелико [18], что связано с многообразием процессов, повышающих ее активность (цитолитические процессы, холестаз даже без желтухи, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени, лекарственные интоксикации). Очень чувствительна активность ГГТФ к влиянию на печень длительного злоупотребления алкоголем. Наркотики и седативные средства также индуцируют активность ГГТФ. Поэтому ГГТФ является чувствительным тестом для распознавания алкогольно-токсических забо­ леваний печени [128]. Показательно, что прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней [95], что может иметь значение для дифференциальной диагностики.

Для диагностики острых гепатитов применяется также определение активности АЛД. Ее изофермент типа В (фруктозо-1-фосфатальдолаза) содержится только в печени и в норме в крови не определяется;

он более специфичен для диагностики гепатитов, чем аминотрансферазы. Актив­ ность повышается при острых гепатитах, при повышение менее выражено [128, 198].

Активность ЩФ повышается у большинства больных острым гепатитом (более чем у 80% больных), но у подавляющего числа — только в малой степени. Явное повышение активности ЩФ наблюдается при развитии осложнений, особенно со стороны желчных путей [17].

Для контроля за течением заболевания используют также определение активности ЛДГ, особенно ЛДГ5, повышение активности которой наблюдается при повреждениях печени.

В отличие от ряда других ферментов, активность которых при заболеваниях гепатобилиарной системы возрастает, активность ХЭ снижается соответственно тяжести и распространенности цитолитического процесса. Это связано с тем, что ХЭ синтезируется в гепатоцитах и БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ими в физиологических условиях в кровь. При острых гепатитах активность ХЭ снижается значительнее, чем при обострениях хронических поражений печени. Следует иметь в виду, что активность фермента повышается при значительном ожирении, тиреотоксикозе, нефрозах и снижается при приеме цитостатиков, при различных инфек­ циях, голодании [17] и к концу 1-х суток острого инфаркта миокарда [249]. В практической работе исследование активности ХЭ при острых гепатитах широкого применения не получило.

При выздоровлении после острого гепатита нормализация фермен темии запаздывает по сравнению со снижением до нормы содержания билирубина в крови и с ликвидацией клинических симптомов заболевания [17, 92]. Следует обратить внимание на то, что только полная нормализация активности ферментов как в покое, так и при нагрузках (например, при выписке из стационара) является признаком выздоров­ ления. Стероидная терапия может снизить активность ферментов, но такое понижение не является еще признаком выздоровления, так как после отмены гормонов ферментемия может возникнуть вновь [298].

Следует иметь в виду, что нормализация активности ГГТФ после острых вирусных гепатитов происходит позднее нормализации АлАТ и АсАТ [18].

Хронические гепатиты. При длительном процессе, каковым является хронический гепатит, изменения активности ферментов могут определять­ ся различными факторами и претерпевать существенные изменения.

Продолжающийся воспалительный процесс может вызывать повыше­ ние активности аминотрансфераз. При адекватном лечении и улучшении состояния возможно снижение их активности. Однако далеко не всегда уменьшение ферментемии является благоприятным признаком. Следует иметь в виду, что при хроническом гепатите активность ферментов может снижаться и даже стать нормальной или только немного повышенной вследствие уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. При этом активность АлАТ уменьшается обычно значительнее АсАТ, и коэффициент Ритиса может стать больше 1. По сути, в этом повышении коэффициента Ритиса отражается большая чувствительность АлАТ-теста по сравнению с АсАТ-тестом. Здесь можно провести аналогию с изменениями этих показателей при тяжелых формах острого гепатита.

Вследствие некроза печеночных клеток может быть высокой актив­ ность ГлДГ [198].

Имеет диагностическое значение часто наблюдающееся повышение активности ЩФ, что может быть связано с развитием холангита. Есть наблюдения [249], что при малоактивных хронических гепатитах и циррозах печени активность ЩФ повышается незначительно или держится на верхней границе нормы, при высокоактивных гепатитах и циррозах — значительно повышена у больных. Особенно большое повышение активности ЩФ наблюдается при механической желтухе и при первичном билиарном циррозе печени, при других формах цирроза повышение менее выражено.

При тяжелых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозах, резко снижается активность ХЭ. Следует иметь в виду, что значительное снижение активности ХЭ наблюдается при распространен ФЕРМЕНТЫ ных опухолевых поражениях печени. Для выявления начальных явлений печеночной недостаточности диагностическая ценность ХЭ несколько снижается в связи с большим периодом полураспада этого фермента [249]. При холестазе активность ХЭ изменяется несущественно [18].

Коматозные состояния. Вначале наблюдается резкое повышение активности ферментов. Так, активность аминотрансфераз может в сотни раз превышать нормальную, повышается также активность ГлДГ. В дальнейшем при продолжении комы, обычно через 2 сут, активность АсАТ и АлАТ резко падает, что при остающемся тяжелом состоянии больного не является благоприятным признаком и может быть связано с уменьшением количества функционирующих гепатоцитов вследствие некроза. Активность других ферментов (ЛДГ, ГлДГ, АЛД) продолжает при этом расти [198].

При массивных некрозах печени возможен резкий подъем активности ЩФ [249].

[18] описана в качестве симптома острого массивного некроза печени билирубиноферментная диссоциация: снижение активности ферментов, иногда до нормальных показателей, при нарастании в крови содержания билирубина. Снижение активности ферментов происходит при этом вследствие уменьшения их синтеза в результате разрушения паренхимы печени. При молниеносных комах повышенная активность ферментов может сохраняться.

Ферментодиагностика холангитов и обтурационных желтух, диффе­ ренциальная диагностика их с паренхиматозными гепатитами. При холангитах в той или иной степени обычно повреждаются гепатоциты, на состоянии которых сказывается затруднение оттока желчи. При паренхиматозных гепатитах в процесс в какой-то мере вовлекаются и желчные протоки. Сказанное вызывает трудности в дифференциальной ферментодиагностике холангитов и паренхиматозных поражений печени.

В качестве одного из показателей для дифференциальной диагностики рекомендуется использовать коэффициент Последний представ­ ляет собой соотношение активностей ферментов и вычисляется по формуле:

АсАТ (АлАТ ГлДГ).

Этот коэффициент при гепатитах с острым или хроническим течением и при циррозах печени бывает больше 30, при обтурационной желтухе — [198].

При холангитах наблюдается небольшое непостоянное повышение активности ЩФ [249].

При механической желтухе активность ЩФ повышается значительно и это повышение более выражено, чем повышение активности ами­ нотрансфераз [250]. Что касается сроков нарастания активности ЩФ при развитии механической желтухи, то сведения по этому вопросу неодно­ значны. указывает, что при внутри- и внепеченочном холестазе повышение активности ЩФ происходит очень рано, часто до развития желтухи, и может оставаться после ее исчезновения, будучи единственным показателем продолжающейся обструкции желчных путей БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ [177]. В то же время, по наблюдениям активность ЩФ повышается только на день обтурационной желтухи. При длительной обтурационной желтухе она редко держится на одном уровне.

На некоторое время активность ее может снижаться почти до нормы с тем, чтобы далее вновь резко подняться. В связи с этим необходимы повторные исследования.

Активность ЩФ особенно высока у больных с подпеченочной желтухой опухолевого происхождения и при первичном билиарном циррозе печени, слабо или умеренно повышена при других формах цирроза. Гиперферментемия наблюдается при очаговых процессах в печени, даже не сопровождающихся желтухой, например при новообра­ зованиях печени, особенно исходящих из эпителия желчных ходов Диагностическая ценность ЩФ снижается вследствие относительно позднего развития гиперфосфатемии при подпеченочной желтухе и отсутствия этого симптома у таких больных [240].

ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. По данным лагурова [263], повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови обнаруживается при остром панкреатите у больных.

При этом важно динамическое исследование активности ферментов.

Большое значение имеет определение активности амилазы. Отмечается [2], что при тяжелом течении острого панкреатита широко распростра­ ненное в практической работе исследование амилазы мочи не заменяет определение активности амилазы в сыворотке крови, так как активность амилазы в моче может быть нормальной, а амилазы в крови резко повышенной. Низкая активность фермента не исключает диагноз острого панкреатита, так как может быть обусловлена склеротическими или некротическими изменениями поджелудочной железы. При гнойном панкреатите активность ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина и липазы) обычно не повышена.

При хроническом панкреатите содержание ферментов в крови повыша­ ется в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз выводного протока поджелудочной железы и др.) [2]. При склеротической форме панкреатита ферментемия определяется также степенью нарушения проходимости про­ токов и функциональной способностью оставшейся части железы [97].

При хронических панкреатитах, при которых часто бывают фиброзные изменения паренхимы поджелудочной железы, нередко выраженные и распространенные, обострения сопровождаются сравнительно небольшим подъемом активности амилазы и других ферментов поджелудочной железы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных, «тотальных» некрозах поджелу­ дочной железы) [8, 216].

Повышение активности амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более необходимо расценивать как симптом поражения поджелудочной железы.

Небольшая гиперамилаземия дает основание заподозрить поражение поджелудочной железы, но может иногда наблюдаться при заболеваниях других органов и после инъекции анальгетиков (морфин и др.).

ФЕРМЕНТЫ Ниже приводятся возможные причины гиперамилаземии и гиперами лазурии по [246].

• активности ситуация амилазы Острый панкреатит 3+ Препятствие оттоку панкреатического сока (камень, стеноз выводно­ 3+ го протока поджелудочной железы) Обострение рецидивирующего панкреатита 2+ Травма (ранение) поджелудочной железы 2+ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (всасыва­ ние фермента в брюшной полости) Заворот тонкой кишки (всасывание фермента) Спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (после введения морфина) Инфекционный паротит Внематочная беременность, перфорация маточных труб Недостаточность почек Диабетический кетоацидоз При оценке результатов исследования активности амилазы следует иметь в виду, что результаты, полученные в разных лабораториях, обычно трудно сравнимы из-за отсутствия стандартизованного крахмала. По этой причине в каждой лаборатории вырабатываются свои нормы.

Характер изменений активности липазы в сыворотке крови при поражении поджелудочной железы сходен с изменениями амилазы.

Так же, как и активность амилазы, гиперлипаземия отсутствует при гнойном панкреатите. В моче липаза не появляется. Н.А.Скуя [216] приводит данные о повышении активности липазы в сыворотке крови в 90% случаев, а амилазы — в 78% случаев клинически выраженного панкреатита. Трудо­ емкостью определения липазы и значительными колебаниями ее активности в норме объясняется сравнительно ограниченное использование ее опреде­ ления в ферментодиагностике. В то же время определение активности липазы имеет, по-видимому, то преимущество, что после острого или обострения хронического панкреатита гиперлипаземия держится дольше.

В указанных выше случаях повышения активности амилазы и липазы увеличивается также активность трипсина в сыворотке крови.

Что касается активности ингибитора трипсина в сыворотке крови, то данные различных авторов противоречивы. Одни авторы сообщают о повышении при остром панкреатите активности трипсина в сыворотке крови и снижении активности его ингибиторов [3]. Другие находили при остром панкреатите одновременное повышение активности и трипсина, и его ингибиторов [95, 143, 263]. Есть указания на то, что при остром панкреонекрозе увеличение активности ингибиторов трипсина незначительно.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ Наибольший материал по исследованию трипсина и его ингибиторов в сыворотке крови приводится [47], который пришел к следующим выводам:

1) информативность показателей активности амилазы и трипсина в сыворотке крови примерно одинакова, но эти показатели не взаимозаменяемы, и неправильно ограничиваться определением только одного из них;

в ряде случаев обнаруживается гиперамилаземия без гипертрипсинемии, и наоборот;

2) результаты анализа трипсина и химотрипсина близки между собой;

в повседневной практике нет необходимости в определении обеих протеаз (учитывая большую доступность, можно ограничиться определением активности трипсина);

3) повышение концентрации в крови ингибиторов трипсина расценивает как реакцию на избыточное поступление в кровь самого трипсина;

именно этим он объясняет то, что повышение ингибиторов трипсина выявлялось обычно при повышенной активности трипсина и химотрипсина в сыворотке крови;

при переходе хронического рецидивирую­ щего панкреатита в стадию ремиссии нормализация активности ингибиторов трипсина наблюдалась существенно реже, чем снижение активности самих протеолитических ферментов;

предполагается, что в этом отражается один из механизмов купирования обострения процесса, т. е. что повышение содержания ингибиторов трипсина способствует ремиссии.

По данным в части случаев хронического рециди­ вирующего панкреатита даже в период обострения гиперферментемия не выявляется. Возможно, играет роль отсутствие в этих случаях препятствий к нормальному оттоку секрета поджелудочной железы. Вероятно умень­ шение гиперферментемии в части случаев хронических панкреатитов вследствие недостаточности функции поджелудочной железы.

При раке поджелудочной железы иногда повышается активность трипсина, липазы и амилазы в крови и моче;

в других случаях их содержание нормальное или даже пониженное [263], что объясняется различными факторами, вызывающими уменьшение ферментемии при этом патологическом состоянии. При развитии ракового узла у больного, страдавшего раньше хроническим панкреатитом, или при явлениях фиброза на почве обтурации панкреатического протока активность амилазы может быть ниже нормы. При поверхностном расположении ракового узла и отсутствии сдавления главного панкреатического протока активность амилазы может быть нормальной. При присоединении воспаления поджелудочной железы и отсутствии фиброза в паренхиме железы активность амилазы повышается.

Ряд исследователей обнаруживали повышенную активность липазы при раке поджелудочной железы [263].

НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Активность ферментов в сыворотке крови изменяется при многих патологических состояниях, но в ферментодиагностике находит меньшее практическое применение. Ниже приводятся некоторые заболевания, в диагностике которых может быть использовано изменение активности ферментов.

Установлено повышение активности ЛДГ у больных острой и хронической пневмонией при наличии активного процесса в легких [84]. Сопоставление частоты повышения общей активности ЛДГ и активности ЛДГ23 с рядом ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА других применяемых для оценки активности воспаления легочной ткани, позволяет считать, что ферментологические тесты отличаются большей чувствительностью, чем показатели острофазовых реакций [61].

Повышение активности липазы, кроме поражения поджелудочной железы, происходит при разрушении жировой ткани (переломы костей, ранения мягких тканей, операции, рак молочной железы) [95].

Признаком, имеющим значение для диагностики рака предстательной железы, считается повышение в сыворотке крови активности КФ, особенно выраженное при наличии метастазов в кости [240]. Для секрета предстательной железы характерно наличие большого количества КФ, содержащейся в клетках эпителия железок предстательной железы [9].

Усиление продукции КФ при раке предстательной железы настолько закономерно и постоянно, что некоторые авторы считают, что повышение активности КФ выше определенного уровня может служить диагности­ ческим признаком рака предстательной железы.

В то же время имеются указания на то, что активность КФ повышается при раке предстательной железы далеко не всегда: только у больных без метастазов и у 60% больных с метастазами [236].

Для первичного рака почки характерно повышение активности ЩФ в сыворотке крови [240].

Повышение активности ЩФ отмечается также приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на 1-й неделе заболе­ вания [95] и при различных заболеваниях костей (болезнь Педжета — деформирующий остит, рахит, злокачественные новообразования костей).

Определение КФ может быть использовано для дифференциальной диагностики метастазов рака предстательной железы в кости и заболе­ ваний костной ткани, в частности, остеодистрофии, при которой обычно повышена только активность ЩФ, в то время как при метастазах рака предстательной железы в кости повышается активность в крови как щелочной, так и кислой фосфатазы [128].

Следует иметь в виду, что массаж железы, катетери­ зация, цистоскопия, ректальные исследования повышают активность КФ, поэтому кровь для исследования надо брать не раньше, чем через 48 ч после указанных манипуляций [128].

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА группа низкомолекулярных веществ, нерастворимых в воде, хорошо растворимых в эфире, в хлороформе и других жидкостях и находящихся в плазме крови в основном в составе Последние по многим свойствам близки к белкам и образуют устойчивые коллоидные растворы.

В плазме крови присутствуют 3 основных класса липидов:

ХС и его эфиры;

ТГ (нейтральные жиры);

— фосфолипиды.

Наибольшее клиническое значение имеет определение ХС и ТГ.

Результаты исследований в крови содержания ХС, ТГ и ЛП необходимо БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ рассматривать совместно. Следует помнить, что при исследовании сыворотка не должна иметь признаков гемолиза. В связи с тем, что через ч после еды наступает алиментарная гиперлипидемия, кровь для исследования следует брать через ч после приема пищи.

ОБЩИЕ Нормальное содержание липидов в крови здорового человека составляет от 4 до 8 г/л [183].

Повышением содержания липидов в плазме крови могут сопровож­ 1) острые и хронические гепатиты, но при наиболее тяжелых поражениях печени содержание липидов падает 2) некоторые заболевания почек;

при острых и хронических нефритах содержание липидов может быть нормальным, при отечных формах часто повышается, очень большое повышение наблюдается при липоидном нефрозе;

3) так называемая спонтанная гиперлипидемия — редкое наследствен­ ное заболевание.

ХОЛЕСТЕРИН. ХС является вторичным одноатомным циклическим спиртом.

По нормативам унифицированных методов исследований, содержание ХС в плазме крови здоровых колеблется от 3,9 до 6,5 ммоль/л [128].

Необходимо учитывать, что нормальные величины ХС зависят от возраста. В качестве ориентира можно использовать рекомендуемые возрастные нормы, полученные в Институте кардиоло­ гии АМН и соавт. (1976) при обследовании доноров, а также данные, принятые в США (табл. 29).

ТАБЛИЦА 30. Верхние границы содержания холестерина и (ммоль/л) в плазме крови здоровых мужчин разного возраста (по Возраст, годы Показатели Показатели СССР (доноры) :

холестерин 5,50 5,84 6,18 6,54 6,88 7, 1,53 1,82 2,21 2,71 3,27 3, Принято в США:

холестерин 5,30 5,43 6,21 6,72 7,24 7, триглицериды 1,75 2,35 2,94 3,53 3,53 3, Следует учитывать, что нормальное содержание ХС в плазме крови мужчин выше, чем у женщин.

Повышение содержания ХС в плазме крови (гиперхолестеринемия) наблюдается при микседеме, сахарном диабете, беременности, при липоидном нефрозе, атеросклерозе, некоторых заболеваниях печени.

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Гипохолестеринемия бывает при тиреотоксикозе, кахексии, острых инфекциях, туберкулезе, остром панкреатите.

При остром гепатите в начале заболевания содержание ХС в плазме крови повышается, в последующем падает даже ниже нормы. Содержание эфиросвязанного ХС, как правило, снижено. Быстрое падение концен­ трации эфиросвязанного ХС является плохим прогностическим признаком, часто это наблюдается при подострой дистрофии печени [249].

Описана также наследственная гиперхолестеринемия, сопровождаю­ щаяся резким повышением содержания общих липидов в плазме крови Повышение содержания ХС в плазме крови обычно об угрозе развития атеросклероза. Следует, правда, иметь в виду, что атеросклероз с ИБС и с поражением периферических сосудов при IV типе ГЛП может развиваться при нормальном или умеренно повышенном содержании ХС, и наоборот, при V типе ГЛП при повышении содержания ХС и ТГ поражения сердечно-сосудистой системы бывают редко (подробнее см. описание типов ГЛП).

ТРИГЛИЦЕРИДЫ ИЛИ НЕЙТРАЛЬНЫЕ ЖИРЫ. ТГ, или ней­ тральные сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных По нормативам унифицированных методов исследований, содержание ТГ в плазме крови колеблется у здоровых от 0,55 до 1,65 ммоль/л [128].

Верхние границы нормального содержания ТГ в плазме крови здоровых людей в зависимости от их возраста приведены в табл. 28.

Содержание ТГ в плазме крови повышается при гипотиреозе, при сахарном диабете, нефрозах, беременности, панкреатитах, при некоторых заболеваниях печени, при атеросклерозе. Концентрация ТГ в плазме крови снижается при тиреотоксикозе.

В клинической практике содержание ТГ в плазме крови определяют главным образом для выявления и типирования ГЛП.

ФОСФОЛИПИДЫ. представляют собой группу липи­ дов, содержащих фосфор.

Содержание фосфолипидов в плазме крови здоровых колеблется от 1,52 до 3,62 г/л [128].

Гиперфосфолипидемия наблюдается в основном при тех же заболе­ ваниях, что и гипертриглицеридемия: у больных с сахарным диабетом, при нефрозах, при заболеваниях печени. При тяжелых формах острого гепатита и портального цирроза печени содержание фосфолипидов умеренно снижается.

Содержание фосфолипидов может быть понижено при гипертиреозе [115]. Большого клинического значения определению содержания фосфо­ липидов в крови сейчас не придают [128].

ХИЛОМИКРОНЫ. ХМ образуются в стенке кишечника и участвуют в транспорте ТГ из кишечника через лимфу в печень. Это частицы, состоящие в основном из ТГ, окруженных тонким слоем белка. В большинстве случаев они содержат липоиды алиментарного происхож­ дения.

Содержание ХМ в крови резко возрастает после приема жирной пищи, при этом сыворотка крови становится мутной (хилезной). Плазма БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ крови здоровых людей, не принимавших пищу в течение ч, ХМ не содержит. Стойкое обнаружение ХМ в крови через ч голодания является показателем нарушения липидного обмена [95].

ЛИПОПРОТЕИДЫ. ЛП плазмы крови являются транспортной формой липидов в организме человека. Они осуществляют транспорт липидов как экзогенного (пищевого), так и эндогенного происхождения.

Отдельные ЛП «захватывают» избыточный ХС из клеток периферических тканей для транспортировки его в печень, где происходит его окисление в желчные кислоты и выведение с желчью. С участием ЛП транспорти­ руются также жирорастворимые витамины и гормоны [105, 252].

Выделяют следующие классы ЛП:

1) ЛПВП;

при электрофорезе на бумаге они движутся вместе с сх-глобулинами и называются в норме их содержание 1,9 ммоль/л 2) ЛПНП;

при электрофорезе на бумаге они движутся вместе с Р-глобулинами и получили название Р-ЛП;

3) ЛПОНП;

при электрофорезе на бумаге они оказываются между и Р-ЛП, в связи с чем их часто называют пре-Р-ЛП;

аналогично ХМ, ЛПОНП состоят в основном из ТГ, но не экзогенного (как ХМ) происхождения, а эндогенного (они образуются в печени).

Нормальные величины в зависимости от возраста приведены в табл. 31.

ТАБЛИЦА 31. Пределы колебаний содержания общего ХС, ТГ, пре-Р-ХС и в плазме крови в норме Возраст, годы Показатель Показатель ХС общий ммоль/л ммоль/л Пре-Р-ХС мг/дл ммоль/л 0,26-1, р-хс ммоль/л а-ХС ммоль/л ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРИНОВЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ АТЕРОГЕННОСТИ или Различают две противоположные группы ЛП:

— атерогенные и ЛПОНП;

— антиатерогенные — ЛПВП вначале называли неатерогенными. В настоящее время есть все основания считать эту группу ЛП именно антиатерогенной. Умень­ шение количества ЛПВП является фактором, способствующим развитию атеросклероза. Наряду с этим увеличение содержания ХС ЛПНП, или ХС Р-ЛП, способствует развитию атеросклероза. Единой теории, объясняющей антиатерогенное действие ЛПВП или их предше­ ственников, нет. Однако твердо установлено, что низкое содержание ЛПВП отражает состояние, способствующее развитию атеросклероза, и наоборот, высокий их уровень — состояние, препятствующее развитию атеросклероза и ИБС. Наиболее опасна для организма ситуация, когда высокий уровень ЛПНП или ЛПОНП сочетается с низким содержанием ЛПВП [100].

Изложенные предпосылки позволили А.Н.Климову предложить рас­ считывать так называемый холестериновый коэффициент атерогенности, представляющий собой отношение:

Кхс Удобнее этот коэффициент рассчитывать по следующей формуле:

Кхс (ХС общий ЛПВП) ХС ЛПВП.

Приводим пример расчета холестеринового коэффициента атероген­ ности. Допустим, что у обследуемого содержание ХС равно 4 ммоль/л и — 0,96. В таком случае коэффициент атерогенности у этого обследуемого равен:

0,96 3,166 3,17.

практически отражает отношение атерогенных ЛП к содержанию антиатерогенных ЛП в плазме крови. Этот коэффициент у новорожденных не более 1, достигает 2,6 у здоровых мужчин лет и у здоровых женщин того же возраста. У мужчин лет без клинических проявлений атеросклероза Кхс колеблется от 3 до 3,6. У лиц с ИБС он больше 4, нередко достигая Примечательно, что Кхс относительно невысок у долгожителей: у лиц старше 90 лет не превышает 3 [102].

Классификация гиперлипопротеидемий. Дислипопротеидемия — это отклонение от нормы в липопротеидном спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение, снижение или отсутствие) одного или более классов ЛП.

и соавт. (1966) предложили классификацию ГЛП.

Ниже приводится эта классификация в изложении А.Н.Климова и [104].

Ти п I — Высокое содержание ХМ, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП. Резкое повы БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ шение содержания ТГ. Клинические нарушения проявляются в детском возрасте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит).

Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз.

II — Могут быть 2 варианта.

Вариант А. Повышение содержания ЛПНП и нормальное содержание ЛПОНП. Повышение концентрации ХС, иногда очень значительное.

Нормальное содержание ТГ.

Вариант Б. Повышение содержания ЛПНП. Повышение содержания ЛПОНП. Повышение (иногда значительное) содержания ХС и ТГ (в большинстве случаев умеренное).

Клинически проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте или у взрослых.

Ранняя смерть от ИБС и инфаркта миокарда в детском возрасте связана, как правило, с ГЛП типа.

г ипе р - - и (дисбеталипопротеидемия). Для этого типа ГЛП характерно наличие ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофорети ческую подвижность, т. е. наличие патологических ЛПОНП. Содержание ХС и ТГ повышено. Для диагностики типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвычайную лабильность содержания липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

Клинические проявления. Именно этот тип часто наблюдается при атеросклерозе, сочетающемся с развитием коронарной недостаточности.

Отличительной особенностью III типа ГЛП является высокая степень поражения всего сосудистого русла при клинических проявлениях после 20 лет.

Начальные проявления выражаются в триаде симптомов: ксантоматоз, поражения сердечно-сосудистой системы и наличие ГЛП. Часто наблю­ даются нарушения толерантности к углеводам.

г и п п р е - и п о п р о т е и д е м и повышение со­ держания ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие увеличение содержания ТГ при нормальной или умеренно повышенной концентрации ХС.

Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго характер­ ными. Может быть поражение как венечных сосудов сердца, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, для IV типа характерно поражение периферических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте.

Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Может быть сочетание с диабетом и ожирением.

Ти п - - л я и г и п е р х и л о ми к ­ повышение содержания ЛПОНП, наличие ХМ;

увеличено также содержание ХС и ТГ.

Клинические проявления V типа ГЛП напоминают клинические проявления при I типе ГЛП: наблюдается увеличение печени и селезенки, внезапные приступы абдоминальной колики, особенно на фоне жировой диеты, симптомы панкреатита. Все эти явления возникают преимущест ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА венно у взрослых, хотя описаны и у детей. Могут быть Иногда встречается сочетание со скрытым сахарным диабетом. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко.

А.Н.Климов [97] указывает, что могут быть случаи, когда у больных с явными проявлениями ИБС содержание липидов, ЛП, величина не выходят за пределы нормы. В этих случаях атерогенная ситуация обязана, очевидно, появлению модифицированных ЛП и изменению проницаемости сосудистой стенки.

Для фенотипирования выявляемых у больных ГЛП необходимо сравнивать выявленные у них показатели с нормой, причем с учетом возраста. Для этого можно пользоваться данными табл. 29, приводи­ мыми и [99] (пересчет в единицы СИ проведен нами).

Следует иметь в виду, что изменения содержания ЛП в плазме крови вызываются многими соматическими заболеваниями.

Ниже приводится взятый из работы [189] перечень болезней и состояний, сопровождающихся развитием вторичных ГЛП различных типов.

и состояния, при которых развиваются ГЛП Болезнь или состояние Тин ГЛП Алкоголизм I, IV, V Беременность или введение эстрогенов IV Гипотиреоз П-Б, Диабет (сахарный) V Дисгаммаглобулинемия П-Б, IV, V Нефротический синдром V Острая перемежающаяся порфирия П-А, П-Б IV, V Стероидная терапия IV, V ГЛП, выявленные при упомянутых заболеваниях и состояниях, могут быть обусловлены основным заболеванием и не всегда свидетельствуют о наличие атеросклероза. С другой стороны, мы находим в этом перечне ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клинической практики, атеросклероз развивается очень часто. Представ­ ляется очевидным, что, например, атерогенная ситуация при сахарном диабете или гипотиреозе обусловливается наличием у этих больных ГЛП II и IV типа.

Шкала оценки вероятности развития ИБС и других клинических проявлений атеросклероза. Такая шкала (табл. 32) была предложена А.Н.Климовым Она включает в себя основные показатели липидного обмена, и типы ГЛП (в случае их обнаружения) и предлагается автором для использования практическими врачами.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ТАБЛИЦА 32. плазмы крови, и вероятность развития атеросклероза и ИБС Умеренная вероят­ Показатели Высокая вероятность Малая вероятность ность ХС общий:

ммоль/л Выше 5, 240 Ниже • ХС ЛПВП:

для мужчин ммоль/л Ниже 1,05 Более 1, Ниже 40 для женщин ммоль/л 1,30 Выше 1, мг/дл Ниже 50 Выше 4 енее ммоль/л 2,15 1, Выше 190 Ниже Дислипопротеидемия П-Б, III и IV V тип ГЛП, гипо- и типы ГЛП или их сочетание ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН БИЛИРУБИН. Весь гемоглобин, освобождающийся при распаде эритроцитов, перерабатывается в клетках ретикулоэндотелия, в результате чего образуется билирубин, поступающий в кровеносное русло и в последующем удаляемый печенью.

Различные методы определения содержания билирубина в сыворотке крови дают очень различающиеся результаты. При определении общего билирубина рекомендуемым унифицированным методом Ендрассика — Грофа нормальное его содержание в крови равно 20,5 мкмоль/л [128].

Определение количества билирубина и исследование реакции на билирубин применяются для решения следующих задач:

1) выявление увеличенного содержания билирубина в крови, когда при осмотре желтухи не видно или наличие ее вызывает сомнение;

2) объективная оценка степени билирубинемии;

3) дифференциальная диагностика различных видов желтухи;

ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН 4) оценка течения заболевания путем повторных исследований.

Содержание билирубина в крови может быть уменьшено при низком гемолизе, что наблюдается при постгеморрагических анемиях и алимен­ тарной дистрофии. Уменьшение содержания билирубина диагностического значения не имеет.

Увеличение содержания билирубина в крови может происходить в результате следующих причин:

1) увеличение интенсивности гемолиза;

2) поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыдели тельной функции;

3) нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.

Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при витамин анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани (при этом разрушаются эритроциты гематомы), инфарктах легких (при последних разрушаются эритроциты, вышедшие в альвеолы), при синдроме размоз­ Нарушение билирубинвыделительной функции печени возникает при диффузных поражениях паренхимы печени — острых и хронических (при острых паренхиматозных гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени). функция печени может быть нарушена при массивном распространении в печени раковой опухоли, при альвеолярном эхинококке и множественных абсцессах печени. Нарушение оттока желчи возникает при закупорке желчных протоков камнем или опухолью.

В соответствии с указанными причинами увеличения содержания в крови билирубина различают три вида желтух — гемолитическую, парен­ химатозную и механическую.

В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу.

Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться ее билирубинвыделительная функция. При крупозной пневмонии желтуха обусловливается в основном токсическим поражением паренхимы печени, а также и разрушением эритроцитов легочного инфильтрата.

При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так, А.П.Казанцев приводит следующие ориентировочные показатели содержания билирубина при гепатите В различной тяжести: при легких формах — не выше 90 мкмоль/л, при среднетяжелых — в пределах мкмоль/л, при тяжелых — свыше 170 мкмоль/л [92].

Кроме определения содержания билирубина в сыворотке крови, проводится качественное исследование билирубина по Гийманс ван ден Бергу. Последнее основано на том, что билирубин дает цветную реакцию или сразу по прибавлении диазореактива к сыворотке (прямая реакция), или через длительный промежуток времени. В последнем случае ускоряет реакцию предварительное прибавление ускорителей реакции (акселерато­ ров) (непрямая реакция).

Билирубин, дающий непрямую «непрямой» образуется в клетках ретикулоэндотелия. В клетках печени билирубин с БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ глюкуроновой кислотой образует билирубиндиглюкурониды, которые являются растворимыми веществами (в отличие от непрямого билируби­ на), легко проникает в желчные пути, а также через почечный барьер и дает прямую реакцию Гийманс ван ден Берга.

Качественное исследование билирубина путем определения реакции Гийманс ван ден Берга способствует дифференциальной диагностике При гемолитической желтухе билирубин дает всегда непрямую реакцию.

При механической желтухе реакция на билирубин прямая, т. е.

наступает сразу же после прибавления диазореактива к сыворотке.

При инфекционных или токсических повреждениях паренхимы печени, как и при циррозах печени, развивается паренхиматозная (иначе — гепатоцеллюлярная, или печеночная) желтуха. При этом страдают оба процесса, протекающих в печеночных клетках: связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение его с желчью. Однако второй процесс страдает больше и нарушается значительнее, поэтому в крови увеличивается содержание главным образом конъюгированного (прямого) билирубина, который выделяется также с мочой. Поэтому реакция на билирубин, как правило, прямая. Только в особо тяжелых случаях нарастает содержание преимущественно неконъюгированного билирубина и реакция на билирубин может быть непрямой.

Помимо указанных выше причин, желтуха может быть связана с генетически понижением способности печени экстрагиро­ вать свободный билирубин из плазмы. Предполагают, что экстракция билирубина из плазмы и накопление в гепатоцитах осуществляются посредством специального транспортного белка. Генетически обусловлен­ ная недостаточность этого механизма является причиной развития синдрома [198]. При этом не исключается увеличенная продукция билирубина. [17] считает, что можно говорить о «постгепатитной» форме синдрома Жильбера, подразумевая, что вирусный гепатит играет роль фактора, выявляющего наследственный дефект. Под названием синдрома Калька в публикациях [233] упоминается синдром гипербилирубинемии за счет неконъюгированного пигмента, впервые выявляющийся после острого вирусного гепатита. Синдром это перемежающаяся желтуха также за счет неконъю­ гированного билирубина, появляющаяся в период полового созревания.

Диагностика этих синдромов вызывает значительные трудности, преодолеваемые в основном путем лабораторного исследования (показа­ тели пигментного обмена, изучение функции печени, исключение гемо­ литической желтухи).

Синдром Жильбера проявляется периодическим повышением содержа­ ния в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л;

эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и различными заболеваниями.

При этом отсутствуют нарушения других показателей функции печени, нет клинических признаков поражения печени.

В связи с распространением биохимических методов исследования в клинической практике в последние годы легкая гипербилирубинемия, НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПЛАЗМЫ КРОВИ обусловленная синдромом Жильбера, выявляется довольно часто (по данным некоторых авторов, до 5% обследованных лиц) [35].

Раздельное определение прямого и непрямого билирубина. В клиниче­ ской практике широко используется метод раздельного определения прямого и непрямого билирубина. У здорового человека на долю свободного (непрямо реагирующего) билирубина приходится общего количества билирубина.

При паренхиматозной желтухе, при которой нарушается билирубин выделительная функция, а также и превращение непрямого билирубина в прямой, в крови появляется прямая фракция билирубина и увеличивается содержание непрямого билирубина. Значительное, свыше 34 мкмоль/л, повышение содержания непрямого билирубина у больных с паренхима­ тозной желтухой свидетельствует о тяжелом поражении печени и является плохим прогностическим признаком.

Механическая желтуха характеризуется увеличением содержания прямого билирубина;

позже, с присоединением поражения паренхимы печени, увеличивается содержание непрямого билирубина. Содержание непрямого билирубина тем выше, чем тяжелее нарушение функции клеток печени.

Для гемолитической желтухи характерно увеличение содержания непрямого билирубина, связанное с повышенным гемолизом;

незначи­ тельно повышается также содержание и прямого билирубина, что свидетельствует о нарушении билирубинвыделительной функции печени.

Эфирорастворимый билирубин. Эфирорастворимый билирубин в сы­ воротке крови здоровых людей отсутствует. Считают, что способность растворяться в эфире билирубин приобретает в связи с присоединением к нему некоторых эфирорастворимых веществ, что бывает при ряде патологических состояний.

Появление эфирорастворимого билирубина в сыворотке крови не является специфичным для определенного заболевания. Эфирораствори­ мый билирубин находят в сыворотке крови больных, у которых имеется нарушение поступления желчи в кишечник: при механической желтухе различного происхождения (опухоль, желчнокаменная болезнь), паренхи­ матозной желтухе (болезнь Боткина). Эфирорастворимый билирубин может появляться также при метастазах рака в печень, при холецистите, эхинококке печени. При всех этих заболеваниях появление эфирораство­ римого билирубина не является постоянным симптомом.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПЛАЗМЫ КРОВИ КАЛИЙ. Содержание калия в плазме крови здорового человека колеблется от 3,4 до ммоль/л [128].

Содержание калия в плазме связано с состоянием кровообращения, мочевыделения и КОС и играет большую роль в диагностике и лечении различных хронических заболеваний и состояний, требующих неотложной может возникать вследствие следующих причин:

1) недостаточное введение калия, что может быть при бессознательном состоянии больного в течение продолжительного времени, при поражениях БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ пищевода и желудочно-кишечного тракта, затрудняющих питание, на­ значении диет со сниженным содержанием калия, длительном паренте­ ральном введении жидкостей, не содержащих калия 2) нарушение всасывания калия у больных с заболеваниями кишечника (например, спру);

3) лечение диуретиками;

в связи с широким применением салуретиков, вызывающих закономерное снижение содержания калия в крови (кроме калийсберегающих салуретиков), эта причина встречается в настоящее время особенно часто;

гипокалиемия, развивающаяся под влиянием диуретических средств, является при хронической сердечной недостаточ­ ности особенно фактором, так как у таких больных содержание калия исходно снижено;

повышенная экскреция калия приводит к падению его концентрации не только в плазме крови, но и в клетках, что повышает риск развития нарушений сердечного ритма и проводимости при назначении сердечных гликозидов 4) повышенная потеря калия в результате поносов, рвоты, промывания желудка, при фистуле кишечника;

6) терапия кортикостероидными гормонами и интоксикация аспири­ ном;

6) диабетическая кома, леченная инсулином (необходим регулярный контроль за содержанием калия);

7) болезнь и синдром 8) низкорениновый гиперальдостеронизм;

9) синдром Барттера [102, 10) полиурия;

11) алкалоз.

В связи с отсутствием клинических проявлений у части больных с гипокалиемией для своевременного ее выявления необходимы повторные определения содержания калия, в частности, при лечении салуретиками.

Следует помнить, что клинические симптомы гипокалиемии, даже отчетливые, могут появиться при, казалось бы, нормальных величинах содержания калия в крови. В этом могут играть роль следующие факторы, указываемые Во-первых, могут быть индивидуальные различия в исходном содержании калия в крови. При содержании калия, не выходящем за пределы нормальных величин, может быть его снижение по сравнению с исходными показателями. В связи с этим надлежит, если возможно, сравнивать содержание калия с тем, которое было ранее, например до лечения салуретиками.

Во-вторых, могут быть погрешности при взятии крови и последующем ее исследовании.

В случаях взятия крови из вены при искусственном венозном застое и сжатии кисти в кулак калий выходит из эритроцитов и работающих мышц, что ведет к повышению его содержания в крови.

При длительном хранении крови до исследования калий также может выходить из эритроцитов, поэтому правильнее брать кровь в пробирку с гепарином и сразу же отделять эритроциты путем центрифугирования.

Последние два фактора относятся, по сути, к дефектам исследования, однако лечащий врач должен о них помнить.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПЛАЗМЫ КРОВИ В ряде случаев зависимости между содержанием калия в крови и возникновением таких серьезных последствий, как нарушение ритма сердца, не обнаруживается. Помимо указанных выше причин, играет роль и то, что гипокалиемия не является единственной причиной нарушения ритма сердца.

В большинстве случаев гипокалиемия играет способствующую роль в развитии аритмий при различных поражениях миокарда. Условия для возникновения серьезных нарушений ритма сердца, безусловно, создаются при снижении содержания калия в крови до 3,2 и особенно до 3 ммоль/л и менее [64].

могут вызывать следующие заболевания и состояния 1) олигурия или анурия любого происхождения;

2) острая и хроническая почечная недостаточность;

особенно высокое содержание калия наблюдается при в частности при некронефрозе, вызванном отравлениями и синдромом размозжения, что обусловливается резким снижением (до практически полного прекращения) экскреции калия почками, ацидозом, усиленным катаболизмом белка, гемолизом, при синдроме повреждениями мышечной ткани;

при этом содержание калия может достигать ммоль/л;

при уремии у больных с ХПН также может быть высокая гиперкалиемия [101, 3) острая и хроническая недостаточность надпочечников (аддисонова болезнь);

4) диабет с кетоацидозом (усиленная мобилизация калия из клеток);

6) диабетическая кома до начала инсулинотерапии;

6) введение больному большого количества калия (например, при переливании большого количества крови со значительным количеством внеклеточного калия);

7) ацидоз любого происхождения, при котором калий выходит из клеток (при алкалозе соотношение обратное);

изменение рН на 0, вызывает обратное изменение концентрации калия в плазме крови примерно на 0,6 ммоль/л;

8) развитие гиперкалиемии возможно при назначении калийсберегающих диуретиков, например триамтерена (птерофена), спиронолактона (верошпирона).

Клинико-диагностическое значение определения содержания калия в эритроцитах невелико.

Некоторое значение имеет определение соотношения между содержа­ нием в сыворотке калия и кальция — так называемого коэффициента К/Са. В норме этот коэффициент колеблется от 1,7 до 2,1. При отсутствии причин, ведущих к изменению содержания в крови калия и содержания кальция, понижение коэффициента считают одним из признаков симпа тикотонии, а ваготонии (последнее наблюдается при анафилактических и аллергических состояниях).

КАЛЬЦИИ. Содержание кальция в крови здоровых людей в норме колеблется от 2,3 ммоль/л до 2,75 ммоль/л.

Гипокальциемию могут вызывать следующие заболевания и состояния:

1) понижение функции паращитовидных желез (при гипопаратирео идной тетании);

2) беременность (особенно в первую ее половину) и лактация, особенно при недостаточном введении кальция с пищей;

3) алиментарная дистрофия;

4) рахит у детей;

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ 5) острый и иногда хронический панкреатит, что объясняется, по-видимому, отложением кальция в брюшной полости в местах некроза жира;

снижение содержания кальция в сыворотке крови больного с острым панкреатитом ниже 1,74 ммоль/л считается плохим прогностическим признаком;

6) стеаторея, вызванная снижением функции поджелудочной железы, закупоркой желчевыводящих путей или спру;

гипокальциемия при стеаторее обусловливается потерей кальция через кишечник с солями жирных кислот и потерей витамина 7) почечная недостаточность, особенно при гиперфосфатемии;

8) вливание больших количеств цитратной крови;

обычно цитрат окисляется, что может вызвать алкалоз, но в случаях быстрого введения недостаточно окисляющийся цитрат связывает кальций, что ведет к гипокальциемии;

снижение содержания кальция в таких случаях иногда способно вызвать тетанию.

Гиперкальциемию могут вызывать следующие заболевания и состояния:

1) гиперпаратиреоидизм (первичный и вторичный гиперпаратиреоз);

2) последний период беременности (перед родами);

3) переломы костей, иногда полиартриты;

4) метастазы злокачественных опухолей в кости;

5) множественная миелома;

6) передозировка препаратов витамина и кальция;

7) желтуха, особенно механическая;

8) саркоидоз.

О соотношении содержания в крови калия и кальция см. раздел калия в крови».

МАГНИИ. Содержание магния в крови колеблется у здоровых от 0,7 до 1,2 ммоль/л.

Клиническое значение определения содержания магния в сыворотке крови невелико.

Развитие гипомагниемии часто происходит вследствие тех же причин, что и гипокалиемии. В связи с этим магний включен в ряд препаратов солей калия, например в панангин, аспаркам.

Гипермагниемия развивается при тех же условиях, что и гиперкалие мия: при распаде тканей, при инфекциях, уремии, диабетическом ацидозе, болезни Аддисона, тиреотоксикозе, хроническом алкоголизме.

НАТРИЙ. Содержание натрия в сыворотке крови здоровых людей колеблется в нормальных условиях от 130 до 156 ммоль/л [128].

Значительное увеличение или уменьшение содержания натрия в плазме или сыворотке крови наступает вследствие непропорциональных потерь воды и солей. Эти состояния могут требовать неотложной помощи.

Гипонатриемию могут вызывать следующие причины:

1) недостаточное поступление натрия, что бывает часто при соблю­ дении бессолевой диеты;

2) большие потери натрия при обильном потении, что бывает при работе в жарких помещениях, в жарком климате (особенно у неаккли матизировавшихся людей);

3) потери натрия в случаях тяжелой длительной рвоты, особенно при желудочной гиперсекреции и при сильном поносе;

4) продолжительные парентеральные введения жидкостей, бедных электролитами, особенно при одновременном ограничении пищевого режима;

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПЛАЗМЫ КРОВИ 5) избыточное поступление воды, например когда после операции комиссуротомии больному разрешают пить воду, сохраняя пищевой режим 6) депонирование натрия в жидкостях, образующихся в полостях организма (например, в случаях массивного выпота в плевре, быстрого развития асцита, формирования забрюшинного выпота при травмах 7) острая и хроническая надпочечниковая недостаточность (в основном вследствие снижения секреции альдостерона пораженной корой надпо­ чечников).

Гипернатриемия может наблюдаться при почечных заболеваниях, протекающих с олигурией, при гиперальдостеронизме, в начальный период его развития, при большом ограничении питья, особенно в случаях парентерального введения растворов натрия хлорида.

ФОСФОР НЕОРГАНИЧЕСКИЙ. Содержание неорганического фос­ фора в крови здоровых людей колеблется от 1 до 2 ммоль/л [128].

Содержание неорганического фосфора в крови увеличивается при понижении функции паращитовидных желез и при передозировке витамина D. Может быть повышено содержание фосфора при почечной недостаточности при диабетическом кетоацидозе.

Содержание неорганического фосфора в крови понижается при нарушениях всасывания фосфора, рахите, повышенной функции паращи­ товидных желез (выделение фосфора с мочой при гиперпаратиреоидизме увеличивается).

ХЛОРИДЫ. У здоровых людей содержание в плазме хлоридов колеблется в обычных условиях от 97 до 108 ммоль/л [121].

Гипохлоремию могут вызывать следующие заболевания и состояния:

1) повышенное выделение хлоридов с потом в условиях жаркого климата, при работе в горячих цехах, в случаях лихорадочных заболе­ ваний, сопровождающихся обильным потением;

2) повышенное выделение хлоридов с калом при поносах;

3) повторная рвота;

в этих случаях играет роль как уменьшение поступления хлоридов в организм, так и выделение хлоридов с желудочным соком в рвотных массах;

4) повторные систематические извлечения желудочного содержимого с помощью зонда (например, при стенозах пилорического отдела желудка);

5) некоторые заболевания почек;

6) крупозная пневмония в разгар заболевания и некоторые другие инфекции;

7) непроходимость кишечника, ущемленные грыжи;

8) иногда в тяжелых случаях недостаточности функции надпочечников (аддисонова болезнь).

наблюдается нередко при ряде заболеваний почек, в частности, при острых ГН.

Содержание хлоридов в крови более устойчиво, чем содержание их в моче. Поэтому гипохлоремия может отсутствовать в то время, когда уже возникла гипохлорурия.

Назначение здоровому человеку бессолевой диеты или, наоборот, пищи, богатой поваренной солью, вызывая гипо- или гиперхлорурию, реже сопровождается гипо- или гиперхлоремией.

№ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ Печень принимает участие во многих обменных процессах, в образовании и выведении ряда продуктов. Этим объясняются многочис­ ленность и многообразие показателей и проб, применяемых в функцио­ нальной диагностике заболеваний печени. При оценке ряда тестов бывает необходимо решать вопрос, чем вызвано изменение того или иного показателя: нарушением (недостаточностью) функции печени или самим патологическим процессом [35]. Часто приходится дифференцировать изменения показателей, связанные с повреждением паренхимы печени, от изменений, вызываемых поражением желчевыводящих путей и в некото­ рых случаях нарушениями в системе кровообращения, с которой печень тесно связана.

КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЫ пробы печени, иногда называемые коллоидными реакциями, отражают соотношение белковых фракций крови. Положи­ тельные результаты проб обусловлены главным образом увеличением содержания глобулинов по отношению к альбуминам, а также измене­ ниями содержания липидов. При заболеваниях печени наиболее инфор­ мативны тимоловая и сулемовая пробы. Тимоловая проба имеет большое значение при острых поражениях печени. Изменения сулемовой пробы чаще выявляются при затяжном течении процесса, переходе его в хроническую форму и особенно при развитии цирроза печени [18]. Эти пробы особенно ценны благодаря технической доступности и легкости выполнения.

Другие осадочные реакции (проба Вельтмана, йодная проба) прак­ тически не применяются.

* Изменения количества белка и белковых фракций крови, показателей пигментного обмена при заболеваниях печени, изменения ферментативной активности сыворотки крови и содержания ХС при поражении печени см. в разделе «Клиническая оценка результатов биохимических исследований крови».

КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЫ Тимоловая проба (тимоловероналовая проба). После прибавления к сыворотке насыщенного раствора тимола определяется помутнение сыворотки или выпадение осадка. Степень мутности определяется фотоколориметрически. В норме мутность сыворотки равна МЕ.

Увеличение мутности при тимоловой пробе при наличии клинических данных свидетельствует о поражении печени [147]. На результаты пробы влияет алиментарная гиперлипемия, поэтому для исследования кровь следует брать натощак [177].

Тимоловая проба бывает положительной у больных острым вирусным гепатитом, как правило, уже в первые 5 дней желтушного периода.

У больных с обтурационной (механической) желтухой в такие же сроки она оказывается нормальной в случаев.

Таким образом, проба помогает дифференциальной диагностике паренхиматозных и механических желтух.

Проба положительна у больных с циррозом печени и у больных хроническим активным гепатитом [249]. Однако проба неспецифична для поражений печени и может быть положительной при нефрозах, нефритах, коллагенозах, пневмониях, многих инфекциях [18, 177], при малярии, сепсисе, бактериальном эндокардите [95].

При остром вирусном гепатите результаты тимоловой пробы норма­ лизуются обычно к концу недели заболевания. При затяжном течении вирусного гепатита или при переходе в хроническую форму показатели пробы остаются измененными. Тимоловая проба является одним из наиболее чувствительных и надежных показателей активности патологического процесса в печени [177].

Сулемовая проба. Определяется интенсивность флоккуляции при прибавлении к сыворотке крови раствора ртути дихлорида. Результаты выражаются в миллилитрах 0,1% раствора ртути дихлорида, добавляемого к 0,5 мл сыворотки негемолизированной крови, разведенной 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, до появления стойкого помут­ нения, когда через вертикальный слой жидкости становится невозможным прочтение газетного текста. Норма равна мл 0,1% раствора ртути дихлорида [147].

При циррозах печени проба положительна у больных, причем резко положительные результаты (1 мл и меньше) наблюдаются, как правило, только при далеко зашедших циррозах печени. При хроническом активном гепатите проба положительна у больных. При развитии комы у больных острым вирусным гепатитом проба дает положительные результаты, однако у части больных оказывается нормальной или слабоположительной. Поэтому судить о тяжести состояния этот показа­ тель не позволяет [275].

Бромсульфалеиновая проба. С помощью бромсульфалеиновой пробы исследуется поглотительно-выделительная функция печени. Эта проба относится к наиболее ценным функциональным исследованиям печени [249].

При проведении пробы внутривенно вводят водный раствор бром сульфалеина в количестве, рассчитываемом, исходя из массы тела больного. Из вены другой руки берут кровь через 3 и 45 мин после ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ введения раствора бромсульфалеина. По проба считается отрицательной, если через 45 мин в крови остается не более 5% красителя.

Задержка более красителя считается патологической. и И.Н.Новицкий применяют более сложное выполнение и оценку пробы, дающие, по их мнению, лучшие результаты.

При цитолитических поражениях печени применение пробы помогает выявить патологический процесс в ранних и легких формах, степень изменения показателей обычно соответствует тяжести поражения парен­ химы [18]. Вследствие высокой чувствительности результаты пробы долго остаются патологическими после окончания желтушного периода острого вирусного гепатита;

проба дает положительные результаты при боль­ шинстве форм хронического гепатита и при циррозе печени. Проба выпадает также положительной при механической (обтурационной) желтухе, что связано с нарушением оттока желчи. Поэтому задержку выделения красителя до у больных с желтухой не следует считать несомненным проявлением недостаточности функции печени. Недоста­ точность кровообращения с застоем в печени и уменьшением печеночного кровотока также может давать положительные результаты пробы [177, 249].

Пробу невозможно применять для дифференциальной диагностики паренхиматозной и механической желтухи, так как при гипербилируби немии выше 44,2 мкмоль/л проведение пробы технически сложно.

Замедление выведения красителя может быть при анемии, лихорадке, длительном голодании, в последние 3 мес беременности.

Введение бромсульфалеина может осложняться тромбофлебитом и флеботромбозом в месте введения красителя и системными аллергиче­ скими реакциями, включая анафилактическую [18, 24].

уавердиновая) проба. При проведе­ нии пробы раствор вофавердина вводят внутривенно, дозу рассчитывают по массе тела больного. Кровь берут из вены другой руки через 3 мин после введения препарата. По методике, применяемой кровь берут второй раз через 20 мин после введения. Ко времени взятия крови в норме должно оставаться не более 4% красителя. Существуют другие методы постановки пробы, имеющие иные нормальные показатели.

Клиническая оценка результатов пробы, по сути, такая же, как и бромсульфалеиновой пробы [18]. Вофавердин захватывается клетками печени подобно бромсульфалеину, но не конъюгируется в них и поэтому выделяется быстрее. Таким образом, результаты пробы не зависят от конъюгационной функции печени. Вофавердиновая проба, как и бром сульфалеиновая, считается надежным индикатором гепатодепрессивного синдрома [249].

Проба отличается несколько большей безопасностью, по сравнению с бромсульфалеиновой, в отношении аллергических осложнений. Однако вофавердин повышает свертываемость крови, что может проявляться тромбозами. Вофавердин оказывает холестатическое действие, клиниче­ ское значение и последствия которого пока неясны.

Проба с пищевой нагрузкой глюкозой. Раньше пробы с пищевой нагрузкой глюкозой применялись для функциональной диагностики заболеваний печени. Однако изменения гликемической кривой после КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЫ нагрузки глюкозой наблюдаются не только при поражении печени, но также при многих других заболеваниях.

Так, сахарная кривая с высокими гипергликемическим и постгиперг ликемическим коэффициентами может быть не только результатом поражения печени с нарушением ее гликогенообраэовательной функции, но также при сахарном диабете, при тиреотоксикозе. У больных с заболеваниями печени сахарная кривая иногда может быть с низкими гипергликемическим и постгипергликемическим коэффициентами, что объясняется жадным поглощением сахара печенью и другими тканями вследствие уменьшения запасов гликогена. Однако такие изменения сахарной кривой (с низкими гипергликемическим и постгипергликемиче­ ским коэффициентами) наблюдаются при длительном голодании, забо­ леваниях, сопровождающихся истощением, при недостаточности функции надпочечников. В связи с многообразием причин изменений сахарных кривых после нагрузки глюкозой эта проба в настоящее время для функциональной диагностики печени не применяется.

Проба с пищевой нагрузкой галактозой. Применение пищевой нагрузки галактозой для функционального исследования печени основано на том, что галактоза усваивается, по-видимому, только печенью. Кроме того, ассими­ ляция галактозы печенью происходит труднее, чем ассимиляция глюкозы.

Для проведения пробы обследуемому дают принять натощак 40 г химически чистой галактозы в 250 мл теплой воды. Далее определяют галактозурию. Для этого собирают 3 двухчасовые порции мочи и в каждой из них определяют количество сахара (с переводом на галактозу).

Нормальным считается выделение не более 2,5 г галактозы. При нарушениях гликогенообразовательной функции печени количество вы­ деляющейся с мочой галактозы увеличивается [249].

По данным проба редко бывает положительной у больных хроническим персистирующим гепатитом и с малоактивным циррозом печени. Несколько чаще (у больных) она бывает положительной при острых вирусных гепатитах и острых гепатитах другой Ввиду малой чувствительности эту пробу в последнее время исполь­ зуют редко.

Проба на синтез кислоты (проба Квика). Проба основана на том, что поступающий в организм натрия бензоат связывается с гликоколом, образуя гиппуровую кислоту. Последняя выводится из организма с мочой. В синтезе гиппуровой кислоты специфическая роль принадлежит печени.

Пробу проводят следующим образом. Испытуемому утром после легкого завтрака дают 4 г натрия бензоата, растворенного в 30 мл воды, и стакана воды. Непосредственно перед этим испытуемый опорожняет мочевой пузырь. После приема натрия бензоата в течение 4 ч каждый час собирают мочу, в которой определяют содержание гиппуровой У здоровых гиппуровая кислота выделяется с мочой в количестве г (т. е. более максимально возможного количества).

Уменьшенное против нормы выделение гиппуровой кислоты бывает при различных диффузных поражениях паренхимы печени, как острых, ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ так и при острых и хронических гепатитах, циррозах печени. При очаговых ограниченных поражениях печени проба дает обычно нормальный результат. При неосложненных заболеваниях желч­ ных путей и желчного пузыря проба также обычно не дает отклонений от нормы. Только при массивном распространении в печени раковой опухоли, при альвеолярном эхинококке печени, при гнойных холангитах и множественных абсцессах печени выделение гиппуровой кислоты может быть уменьшено.

Проба на синтез гиппуровой кислоты дает отклонения от нормы при разнообразных патологических процессах, при которых явного поражения печени нет.

Так, недостаточное выделение гиппуровой кислоты при нагрузке натрия бензоатом бывает у больных с язвенной болезнью и дизентерией.

Возможно, что при этих заболеваниях в ряде случаев нарушается всасывание натрия бензоата.

Уменьшение выделения гиппуровой кислоты при заболеваниях почек может быть связано как с нарушением выделения гиппуровой кислоты из крови, так и с уменьшением ее образования в почках.

Малое выделение гиппуровой кислоты при недостаточности крово­ обращения с застойными явлениями может быть связано не только с нарушением функции печени, но также с пониженным всасыванием натрия бензоата и с уменьшением диуреза.

Оценка значения пробы для функциональной диагностики заболеваний печени неоднородна. и Н.Н.Новицкий указы­ вают, что проба выявляет прежде всего диффузные поражения печени (острые и хронические гепатиты, циррозы печени) и результаты ее коррелируют с глубиной и распространенностью поражения паренхимы.

А.И.Хазанов считает, что синтез гиппуровой кислоты в почках, синтез части глицина в кишечнике, различное всасывание натрия бензоата в тонкой кишке делают эту пробу очень ненадежной и потому ее не применяют в гепатологической практике.

Исследование функции печени. Многие эндо и экзогенные соединения обезвреживаются в печени, конъюгируя с глюкуроновой кислотой. Представление о глюкуронидизационной функ­ ции печени дает количество глюкуроновой кислоты, выделяемой с мочой за сутки. В норме оно составляет, по и И.Н.Новицкому, мг.

Уменьшение количества глюкуроновой кислоты характерно для синдрома Жильбера и не наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозах печени [18].

Антипириновая проба. Обследуемый принимает антипирин per os утром натощак в 100 мл воды в количестве, рассчитываемом, исходя из массы тела больного. До приема антипирина и через 2, 4, 6 и 24 ч после приема берут кровь из вены. Концентрацию антипирина определяют спектрофото метрически. На основании получаемых данных, вычисляют клиренс анти­ пирина. Имеются различные модификации в выполнении и регистрации результатов этой пробы, от чего зависят и нормальные величины.

Проба является очень чувствительным и клинически надежным тестом, получающим в последние годы все большее распространение. Ее КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЫ результаты отражают состояние метаболической функции гепатоцитов [249]. Она выполнима как при нормальной концентрации билирубина, так и при гипербилирубинемии.

Содержание фибриногена в крови*. Содержание фибриногена снижа­ ется при тяжелых хронических и острых поражениях печени различного происхождения — токсического и вирусного.

Геморрагические явления редко возникают при содержании фибри­ ногена более 1,76 мкмоль/л. Падение содержания фибриногена ниже этой величины при заболеваниях печени встречается редко [249].

А.И.Хазанов считает определение содержания фибриногена сравни­ тельно малочувствительной пробой печени, используемой в клинической практике для дифференциальной диагностики гепатомегалии. При гипо фибриногенемии у больных с увеличением печени более вероятно диффузное поражение печени. Гиперфибриногенемия при наличии кли­ нических данных делает диагноз опухоли печени более обоснованным.

Протромбиновый Определение протромбинового индекса широко используется для диагностики и дифференциальной диагностики геморрагических диатезов.

Уменьшение протромбинового индекса наблюдается при заболеваниях печени, что дает основание считать его функциональной пробой печени средней или малой чувствительности.

Протромбиновый индекс непостоянно снижается при хронических гепатитах, более закономерно при циррозах печени и острых гепатитах.

Выраженное снижение протромбинового индекса нередко наблюдается при острых гепатитах с внутрипеченочным холестазом. В таких случаях снижение протромбиновой активности может зависеть как от поражения паренхимы печени, так и от нарушения оттока желчи и вторичного дефицита витамина К [249].

Для разграничения печеночных и подпеченочных желтух может быть использована проба с нагрузкой витамином К. Увеличение протромбиновой активности через ч после внутримышечного введения 10 мг витамина К на по сравнению с исходной величиной свидетельствует в пользу подпеченочной желтухи, отсутствие повышения — в пользу печеночной [18].

Отчетливое снижение протромбиновой активности происходит в большинстве случаев субмассивных и массивных некрозов печени. Это делает относительно малочувствительную пробу важной, как «сигнал угрозы» (по выражению при заболеваниях печени. Резкое снижение протромбиновой активности почти всегда свидетельствует о надвигающейся острой недостаточности печени. Важным является наблю­ дение, что резкое снижение протромбинового индекса в ряде случаев происходит за сут до развития печеночной комы [18, 249, 275].

* Нормальные величины этих показателей и их изменения при различных нарушениях гемостаза см. в разделе «Клиническая оценка результатов исследований свертывающей системы крови».

Нормальные величины этих показателей и их изменения при различных нарушениях гемостаза см. в разделе «Клиническая оценка результатов исследований свертывающей системы крови».

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Лабораторные исследования играют важную роль в диагностике поражения желез внутренней секреции, поскольку окончательный диагноз большинства эндокринных заболеваний может быть установлен только после проведения специальных лабораторных тестов, причем в значи­ тельной части случаев необходимо выполнение функциональных проб.

Оценка функционального состояния эндокринной системы требует сочетанного применения как старых («традиционных») методов лабора­ торных исследований, так и новых, современных радиоиммунологических, иммуноферментных и флюороиммунных анализов содержания гормонов в биологических жидкостях, обычно в сыворотке или плазме крови. Эти методы не подменяют, а дополняют друг друга.

Традиционно используемые лабораторные методы широко доступны, технически более просты, с их помощью можно вести динамическое наблюдение, они незаменимы при необходимости срочной диагностики в экстремальных ситуациях.

С другой стороны, радиоиммунологические и другие методы сатура ционного анализа точны, специфичны, в них расходуется незначительное количество исследуемого материала, как правило, десятые и сотые доли миллилитра. Вместе с тем для того, чтобы получить воспроизводимые результаты и избежать диагностических ошибок, необходимо строго соблюдать все правила взятия и хранения проб, а также исключить возможные технические погрешности на всех этапах проведения анализа.

Условия взятия материала для анализов указаны в частных разделах этой главы.

Нормальные величины содержания гормонов в значительной мере зависят от того, реактивы какой фирмы-изготовителя используются, причем иногда возможны расхождения в 2 раза и более. Поэтому в медицинской документации при записи результата исследования обяза­ тельно должны быть указаны нормальные значения для использованного набора реактивов. Приведенные в данной главе нормы ряда гормональных показателей являются в определенной мере условными, так как соответ­ ствуют наиболее часто применяемым наборам реактивов отечественного или зарубежного производства.

ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ. Разработано большое количество методов определения содержания глюкозы в крови, которые можно разделить на три группы: ферментативные, редуктометрические и методы с использованием цветных реакций. Общепризнанным в настоящее время является глюкозооксидазный метод. Применение орто толуидина в большинстве развитых стран запрещено из-за его канцеро­ Нормальное содержание глюкозы в капиллярной крови натощак варьирует от 3,4 до 5,6 ммоль/л.

Иногда содержание глюкозы выражают в мг/дл (в некоторых глюкозоанализаторах и наборах тест-полосок). Пересчет из этих единиц в единицы СИ осуществляют путем умножения полученных величин на 18.

Снижение содержания глюкозы в крови (гипогликемия) возникает при длительном голодании, нарушении всасывания углеводов (заболева­ ния желудка и кишечника, демпинг-синдром), при хронических заболе­ ваниях печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения депо углеводов в печени;

при заболеваниях, связанных с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз), при передозировке или неоправданном назначении инсулина и пероральных противодиабе тических препаратов. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до развития гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания — пропуске приема пищи, чрезмерной физической нагрузке и приеме больших доз алкоголя.

Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболе­ ваниях, протекающих с так называемой функциональной гиперинсулине мией: ожирении, сахарном диабете 2-го типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через ч после приема пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

Иногда гипогликемические состояния отмечаются у лиц с заболева­ ниями центральной нервной системы: распространенных сосудистых нарушениях, последствиях инсультов. Механизм снижения концентрации глюкозы у таких больных не вполне ясен. Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки экзогенного инсулина) наблюда­ ются при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы или гиперплазии островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание глюкозы в крови больных с гиперинсулинизмом составляет менее 1 ммоль/л. Повышение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) отмечается у больных сахарным диабетом. Следует учитывать, что содержание глюкозы в цельной венозной крови примерно на 7% ниже, чем в капиллярной, а в плазме венозной крови — на выше, чем в цельной венозной крови, за исключением пациентов с выраженной анемией, у которых указанная разница менее значима.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА При использовании ферментных методов диагноз сахарного диабета правомерен, если содержание глюкозы в цельной капиллярной (венозной) крови натощак составляет ммоль/л и более, а в дневных колебаниях на фоне обычного режима 11,1 ммоль/л и более (табл. 33).

ТАБЛИЦА 33. Критерии диагностики сахарного диабета (ВОЗ, 1999) Содержание глюкозы, ммоль/л Время определения Цельная кровь Плазма Венозная Капиллярная Капиллярная Сахарный диабет:

>6,1 >7,0 >7, через 2 ч >12, Нарушенная толерант­ ность к глюкозе:

натощак <6,1 <7, через 2 ч >7,8 или или >8,9 или <11,1 <12, Нарушенная гликемия натощак:

натощак >5,6 или <6,1 или <6,1 или <7,0 >6,1 или <7, через 2 ч <6,7 <7,8 <7,8 <8, В сомнительных случаях, а также лицам с выявленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета (дети обоих больных диабетом родителей, здоровый близнец из пары однояйцовых, если второй болен диабетом, матери, родившие детей массой 4 кг и более, пациенты с наличием генетического маркера сахарного диабета 1-го типа, лица с нарушениями толерантности к глюкозе в анамнезе) необходимо проводить тест на толерантность к глюкозе.

До проведения пробы обследуемый должен получать диету, содер­ жащую не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы госпитального пайка в России). Если пациент потреблял меньшее количество, то в течение трех дней ему назначают диету со г углеводов. Пробу проводят утром натощак (толерантность к глюкозе изменяется в течение суток) после ч голодания, на фоне обычной физической активности, в положении сидя или лежа. У обследуемого берут капиллярную (венозную) кровь для определения содержания после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в мл воды. Для детей доза составляет 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г.

Второй раз кровь берут через 2 ч после приема глюкозы. Во время 25 ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ проведения пробы запрещается курить, пить кофе. Тест не проводят во время инфекционного заболевания, при повышении температуры тела.

Наиболее часто содержание глюкозы определяют в цельной капил­ лярной крови. Больному устанавливают диагноз сахарного диабета, если концентрация глюкозы натощак равна или превышает 6,1 ммоль/л или если через 2 ч содержание глюкозы в крови равно или выше ммоль/л (см. табл. 31).

Если содержание глюкозы в крови натощак менее 6,1 ммоль/л, а через 2 ч находится в интервале от 7,8 до 11 ммоль/л, то результат пробы трактуется как нарушенная толерантность к глюкозе. Кроме того, если содержание глюкозы в крови натощак выше нормальных значений (5,5 ммоль/л и меньше), но менее 6,1 ммоль/л, а после 7,8 ммоль/л, то диагностируется нарушенная гликемия натощак — самое раннее клинически значимое нарушение углеводного обмена.

Следует подчеркнуть, что диагноз сахарного диабета без симптомов никогда не следует ставить на основании однократно проведенного анализа, так как транзиторная гипергликемия может выявляться при остром инфекционном заболевании, травме или тяжелом стрессе. В связи с этим диагноз диабета должен быть подтвержден повторным тестиро­ ванием в последующий после выполнения первого анализа день. В случаях явной клинической симптоматики (полиурия, полидипсия, уменьшение массы тела и т. д.) или высокой гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (кетоз) достаточно однократного определения содержания глюкозы в крови.

СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ. Существует значительное число качественных и количественных методов определения глюкозы в моче, однако наиболее широко используется поляриметрический метод, а также методы с применением индикаторных полосок различных фирм-изготовителей.

У здорового человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, полностью реабсорбируется в почечных канальцах. Величина гликемии, при которой глюкоза начинает экскретироваться с мочой, называется почечным порогом глюкозы, который обычно составляет 10 ммоль/л и несколько увеличивается с возрастом. Таким образом, глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при снижении почечного порога глюкозы — почечном диабете.

Крайне редко эпизоды умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов.

Всем лицам с глюкозурией необходимо исследовать содержание глюкозы в крови и, по показаниям, проводить пробу на толерантность к глюкозе для исключения сахарного диабета. У больных с установленным диагнозом сахарного диабета исследование глюкозурии проводят для оценки эффективности лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации сахарного диабета.

Содержание глюкозы в моче, выражаемое в процентах, не дает сколько-нибудь значимой информации, поскольку величина диуреза и, соответственно, истинная потеря глюкозы с мочой может широко варьировать при одной и той же ее концентрации. Необходимо ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА рассчитывать суточную глюкозурию или глюкозурию в отдельных порциях мочи по формуле:

Г V х С 100, где Г — количество глюкозы в моче, г;

V — объем мочи, мл;

С — содержание глюкозы в моче, Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Однако у больных с сахарным диабетом может значительно изменяться почечный порог глюкозы, что затрудняет использование данного критерия. Иногда при стойкой нормогликемии сохраняется глюкозурия. В такой ситуации не следует усиливать противодиабетическую терапию из-за опасности возникновения гипогли кемических состояний. Напротив, при развитии диабетического гломеру лосклероза почечный порог глюкозы возрастает и глюкозурии может не быть при весьма выраженной гипергликемии.

В связи с недостаточной информативностью в настоящее время определение глюкозурии не рекомендуется использовать для оценки степени компенсации сахарного диабета.

ГЕМОГЛОБИН. Гемоглобин, как и другие белки, находясь в растворе глюкозы, присоединяет к своей белковой части (Р-концевым валином в В-цепи молекулы молекулы глюкозы за счет химических (неферментных) связей. Эта реакция необратима.

Количество гликозилированного белка пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкубации. Поэтому содержание гликозилирован­ ного гемоглобина в эритроцитах человека является интегральным показателем углеводного обмена за предшествующие дней, что соответствует длительности жизни эритроцита в организме [60].

Из существующих методов определения гликозилированного гемоглобина наиболее точными являются хроматографические. У практически здоровых лиц содержание составляет (нормальные показатели несколько варьируют при использовании различных методов определения Кроме в крови присутствуют и другие фракции гликозили­ рованного гемоглобина Определение содержания общего гликозилированного гемоглобина не менее информа­ тивно, чем В норме содержание колеблется от 6 до 8% от общего количества гемоглобина.

Исследование содержания и целесообразно производить в динамике с интервалами мес для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных сахарным диабетом. Содержание не следует использовать для контроля за состоянием углеводного обмена у больных с уремией, находящихся на гемодиализе, гемолитической анемией, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями синтеза мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, талассемия и др.) Гликозилированный гемоглобин, наряду с показателями гликемии, является важнейшим параметром, используемым для оценки степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (табл. 34).

ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТАБЛИЦА 34. Лабораторные критерии компенсации сахарного диабета Уровень компенсации Показатели Показатели Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Диабет типа Гликемия:

— натощак, ммоль/л >6, — через 2 ч после еды, ммоль/л >9, — перед сном, моль/л >7, >7, НЬА1с, Диабет 2-го типа — натощак, ммоль/л — через 2 ч после еды, ммоль/л <7, — перед сном, моль/л >7, % >7, *Цельная капиллярная кровь (самоконтроль).

СОДЕРЖАНИЕ ФРУКТОЗАМИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Фрук тозамины являются гликозилированными белками, механизм образования которых аналогичен таковому для В отличие от последнего, содержание фруктозамина характеризует состояние углеводного обмена у пациента в течение 3 нед, предшествовавших исследованию, вследствие более короткого периода полужизни этих белков крови по сравнению с Нормальное содержание фруктозамина в сыворотке крови варьирует от 2 до 2,8 ммоль/л. Исследование содержания фруктозамина в крови является важным показателем для динамической оценки степени компен­ сации углеводного обмена у беременных женщин и детей, страдающих сахарным диабетом [13].

СОДЕРЖАНИЕ КЕТОНОВ В КРОВИ И МОЧЕ. Кетоны (ацетоук сусная кислота и бета-оксимасляная кислота) образуются в печени из продуктов липолиза и кетогенных лейцина, изолейцина, валина. При абсолютной инсулиновой недостаточности происходит выраженная активация липолиза и усиливается активность гепатоцитов в (3-окислении жирных кислот. В результате этого наблюдается повышение содержания кетонов в крови и появление их в моче. Для определения кетонов в крови используется метод Энгфельда — ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА в модификации Лейтеса и Одинова и колориметрический метод с использованием салицилового альдегида (метод здоровых людей содержание кетонов составляет ммоль/л 10 мг/дл) при определении йодометрическим методом и ммоль/л при определении методом Нательсона.

Различные методики исследования содержания кетонов в моче (пробы Ланге, Ротора, индикаторные полоски, наборы с таблетками для определения кетонов) основаны на реакции натрия нитропруссида с кетонами в щелочной среде с развитием красно-фиолетового окрашивания.

Результат определения обычно выражается полуколичественно: — слабоположительна реакция, (2+) и положительная, резко положительная.

Повышение концентрации кетонов в крови и появление их в моче может наблюдаться при быстром похудании, в том числе при лечении полным голоданием. Наиболее частая причина кетоацидоза — выражен­ ная декомпенсация сахарного диабета 1-го типа, а также длительно протекающего диабета 2-го типа при истощении Р-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Очень высокая и резко положительная реакция мочи на ацетон отмечаются при кетоацидотической диабетиче­ ской коме.

СОДЕРЖАНИЕ МОЛОЧНОЙ КИСЛОТЫ В КРОВИ. Нормальное содержание молочной кислоты в крови составляет ммоль/л мг/дл). Концентрация молочной кислоты в крови значительно возрастает при лактацидотической диабетической коме, которая обычно развивается у больных сахарным диабетом в сочетании с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при злоупотреблении алкоголем. Развитию лактоацидоза у таких больных способствует нерациональная терапия бигуанидами [13, 64].

Лабораторные показатели, перечисленные выше, а также некоторые общеизвестные биохимические тесты используются для дифференциальной диагностики различных видов диабетических ком и гипогликемической комы (табл. 35).

СОДЕРЖАНИЕ ИММУНОРЕАКТИВНОГО ИНСУЛИНА В СЫ­ ВОРОТКЕ КРОВИ. Широко используются радиоиммунологический, флюороиммунный и иммуноферментный методы определения ИРИ. В норме содержание ИРИ в сыворотке крови составляет мкЕД/мл (РИА).

Секреция инсулина снижена при сахарном диабете 1-го типа, однако определение ИРИ не позволяет оценить функциональное состояние Р-клеток у таких больных, поскольку реактивы реагируют не только с эндогенным ИРИ, но и с препаратами экзогенно вводимого инсулина.

У больных сахарным диабетом 2-го типа содержание ИРИ может быть нормальным или умеренно повышенным на ранних стадиях заболевания и на поздних стадиях заболевания вследствие истощения функциональных резервов Р-клеток поджелудочной железы.

Содержание ИРИ в сыворотке крови значительно повышено, нередко до 60 мкЕД/мл и более, у лиц с органическим гиперинсулинизмом.

Определенное диагностическое значение имеет одновременное определение ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТАБЛИЦА 35. Лабораторные критерии диагностики коматозных состояний при сахарном диабете Показатель Показатель Лактацидотиче- Гипогликемиче ская ская ская Содержание Значительно Обычно вы­ Уме р е н н о Снижено глюкозы в кро­ ше 50 ммоль/л, повышено или ви обычно выше может дости­ норма 30 ммоль/л гать 100 ммоль/л Содержание Значительная Умеренна я Нет глюкозы в мо­ глюкозурия г люкоз у рия, че иногда аглю козурия Содержание Резко повы­ Норма Норма Норма в кро­ шено ви Реакция мо­ Резко поло­ Отрицатель­ чи на ацетон жительная ная рН крови и Норма и Норма ниже ниже Осмолярно Повышена до Норма Норма сть плаз мы норма, затем 400 мосмоль/л крови умеренное по­ и более вышение Содержание Норма Норма Значительное Норма повышение слоты в крови в крови содержания глюкозы и ИРИ и расчет отношения ИРИ (мкЕД/мл) глюкоза (мг/дл). У здоровых людей этот показатель всегда ниже 0,4, а у больных с инсулиномой этот показатель выше 0,4 и нередко достигает 1.

Учитывая, что выделены более 50 этиологических и патогенетических разновидностей гипогликемического синдрома, среди которых органиче­ ский гиперинсулинизм не является наиболее частой причиной гипогли­ кемии, для диагностики этого патологического состояния применяется проба с голоданием.

Проба с голоданием проводится в течение ч. У лиц с органическим гиперинсулинизмом пробу часто приходится прерывать раньше вследствие развития выраженной гипогликемии. Утром натощак, а затем каждые ч у обследуемого берут кровь для определения содержания глюкозы, ИРИ и С-пептида. При появлении признаков гипогликемии берут внеочередную пробу крови. У здоровых людей и лиц с гипогликемиями функционального генеза содержание глюкозы на ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА фоне голодания не снижается до значений менее 2,8 ммоль/л;

отмечается снижение концентрации ИРИ (меньше 4 мкЕД/мл), С-пептида (меньше 5 нг/л) и соотношения (меньше 0,3). Для органического характерно развитие тяжелого гипогликемического состояния с содержанием глюкозы 1,65 ммоль/л и ниже, а исходно высокие значения ИРИ и С-пептида не снижаются.

СОДЕРЖАНИЕ С-ПЕПТИДА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. С пептид — это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Инсулин и С-пептид секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, определение этого белка в сыворотке крови позволяет оценить функцию Р-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Это в ряде случаев помогает в дифферен­ циальной диагностике диабета 1-го и 2-го типа и иногда дает основания перейти с инсулинотерапии на лечение пероральными препаратами пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которым по тем или иным причинам были неоправданно назначены препараты инсулина. Используется радиоиммуно­ логический метод определения С-пептида. Его концентрация в сыворотке крови здоровых людей варьирует от 0,5 до 3 нг/мл.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОИНСУЛИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. В процессе секреции инсулина в кровь попадают небольшие количества проинсулина. Для определения содержания проинсулина в крови используется радиоиммунологический метод. Пробы крови должны быть отцентрифуги рованы на ледяной бане, сыворотка немедленно отделена и заморожена. В норме содержание в крови проинсулина не должно превышать от содержания Повышение содержания проинсулина натощак более 40% от концентрации ИРИ характерно для больных с инсулиномой и может встречаться у лиц с наследственными нарушениями синтеза инсулина.

Исследование секреции проинсулина, в сочетании с определением содержания ИРИ, С-пептида и глюкозы в крови полезно при дифферен­ циальной диагностике органического гиперинсулинизма и связанных с приемом сахароснижающих препаратов (табл. 36).

ТАБЛИЦА 36. Дифференциально-диагностические лабораторные критерии органического гиперинсулинизма и медикаментозных Прием сульфани­ Экзогенное введе­ Показатель Инсулинома ламидных препа­ ние инсулина ратов Содержание ИРИ А АА А Отношение ИРИ/глюкоза А АА А Содержание С-пептида А Н, V А Содержание проинсулина А V Н Н — норма;

V — снижение показателей;

А — повышение.

ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ряде случаев как для научно-исследовательских, так и для клинических целей бывает необходимо оценить чувствительность тканей к инсулину, в частности при оценке степени инсулинорезистентности тканей. Для решения этой задачи используется Осуществляют постоянную в течение 5 ч внутривенную инфузию простого инсулина со скоростью 40 мЕД/м поверхности тела в 1 мин на изотоническом растворе натрия хлорида с добавлением 20% раствора альбумина, препятст­ вующего сорбции инсулина на стенках флакона и инфузионной системы.

При этой скорости введения инсулина содержание его в плазме крови составляет от 80 до 113 мЕД/мл, в результате чего полностью подавляется выработка эндогенного инсулина (для этого обычно достаточна концентрация 50 мЕД/мл), а также угнетается продукция глюкозы печенью [226]. Одновре­ менно постоянно вливают раствор глюкозы в количествах, необходимых для поддержания эугликемии. В таких условиях утилизируется только экзогенная глюкоза, и количество вводимой глюкозы характеризует то ее количество, которое усваивается тканями. Рассчитывают показатель утилизации глюкозы тканями, равный массе глюкозы, метаболизируемой при эугликемии на единицу массы тела больного в минуту. Чем ниже этот показатель, тем выраженнее инсулинорезистентность у пациента. Для расчета показателя берут величины, полученные в течение последних 2 ч исследования, так как стабилизация показателей наступает через ч от начала теста.

В настоящее время имеются методы определения антител к остров ковым клеткам поджелудочной железы. Известно, что эти антитела появляются за несколько лет до клинических проявлений диабета 1-го типа и исчезают из циркулирующей крови примерно через 1 год после начала заболевания. Это исследование следует проводить лицам с высокой вероятностью развития сахарного диабета 1-го носителям анти­ генов и(или) главного комплекса гистосовместимости, а также кровным родственникам больных диабетом 1-го типа.

СОДЕРЖАНИЕ ГАСТРИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ. Гастрин выра­ батывается расположенными в антральном отделе желудка и верхних отделах тонкой кишки. Физиологическое действие гастрина заключается в стимуляции секреции хлористоводородной кислоты и пепсина железами желудка.

Разработан метод определения гастрина с помощью РИА. Нормальное содержание — пг/мл. Содержание гастрина в плазме крови значительно повышается (до 1000 пг/мл и выше) при гастриноме (синдром Золлингера — Эллисона) — островковоклеточной опухоли поджелудочной железы. Гипергастринемия может наблюдаться у больных с витамин анемией, атрофическим гастритом, раком желудка, ХПН.

данные о секреции гастрина необходимо с учетом показателей кислотности желудочного сока. Так, для синдрома Золлингера — Эллисона характерна гипергастринемия с высокой продукцией хлористоводо­ родной Для других заболеваний, протекающих с секреции гастрина, характерна нормальная или сниженная функ­ ция желудка. В сомнительных случаях (например, при гиперсекреции хлори­ стоводородной кислоты и пограничных или несколько повышенных значениях секреции гастрина) используются тесты стимуляции кальцием, секретином и белковой пищей.

Заказ № 1838 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Тест стимуляции кальцием. Обследуемому в течение 4 ч внутривенно капельно вводят кальция глюконат в дозе 15 мг/кг массы тела, разведенный в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Кровь берут натощак и через 1, 2, 3 и 4 ч для определения содержания гастрина. У здоровых людей в ходе пробы содержание гастрина существенно не изменяется или незначительно повышается. У больных с гастриномой отмечается более чем 2-кратное увеличение содержания гастрина в крови по сравнению с исходным уровнем (обычно более 450 пг/мл).

Тест стимуляции секретином. Секретин вводят внутривенно капельно в течение 1 ч в дозе 55 ЕД/кг массы тела, разведенный в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробы крови для определения содержания гастрина берут натощак и через 15, 30, 45, мин после начала введения препарата. У здоровых людей содержание в крови гастрина не изменяется или слегка снижается. У больных гастриномой отмечается отчетливое повышение содержание в крови гастрина (более пг/мл в зависимости от исходного уровня) с пиком секреции на 45-й и 60-й минутах пробы.

Тест стимуляции белковой пищей. После ночного голодания обследуемый съедает 180 г мяса в течение 20 мин. Кровь берут до, а также через 30, 60, 90 и 120 мин после еды. У здоровых людей и больных с неопухолевыми причинами гиперсекреции гастрина отмечается повышение его содержания на 40 пг/мл по сравнению с исходным значением через мин после начала пробы с последую­ щим его снижением до фоновой величины. Для больных с гастриномой характерно отсутствие реакции или незначительное повышение содержа­ ния гастрина в ответ на прием белковой пищи.

СОДЕРЖАНИЕ ПО­ ЛИПЕПТИДА В ПЛАЗМЕ КРОВИ. Определение ВИП в плазме крови проводится методом РИА. Нормальное его пг/мл.

Оно значительно повышается у больных с опухолями из островковых клеток поджелудочной железы, продуцирующих ВИП, клинически про­ являющимися синдромом водной ахлоргидрии (синдром Моррисона).

СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКАГОНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ определяется методом РИА. Кровь для исследования глюкагона (так же как и гастрина, и соматостатина) берут в пробирку, содержащую небольшое количество 6% ЭДТА (антикоагулянт) и апротинина или контрикала (ингибитор протеолитических ферментов). Нормальное содержание глюкагона в плазме крови — пг/мл. Умеренное повышение его содержания наблюдается при голодании, декомпенсации сахарного диабета, хронических заболеваниях печени, хронической надпочечниковой недостаточности, ГЛП III и IV типа, тяжелом стрессе (травма, инфекции, ожоги). Значительное увеличение концентрации глюкагона в крови является признаком глюкагономы — опухоли из ос-клеток поджелудочной железы, клинически проявляющейся диспепсическими расстройствами, дерматитом, сахарным диабетом, проте­ кающим по типу диабета 2-го типа, психическими расстройствами, диареей, тромбозом вен, анемией и похуданием [10]. Продукция глюкагона может снижаться у пациентов, страдающих муковисцидозом, хроническим панкреа­ титом, после панкреатэктомии.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОДЕРЖАНИЕ СОМАТОСТАТИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ опреде­ ляют методом РИА. Секреция соматостатина в крови может возрастать при акромегалии и сахарном диабете 1-го типа. Существенное увеличение продукции этого гормона обнаруживается при соматостатиноме — опухоли из 8-клеток поджелудочной железы, для которой характерны холелитиаз, сахарный диабет, диарея, стеаторея, гипохлоргидрия, анемия, похудание.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.