WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Л.Е. КУЗНЕЦОВ ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА У ДЕТЕЙ (МОРФОЛОГИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКА) МОСКВА "ФОЛИУМ" 1994 Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. М., "Фолиум", 1994. 192 с.,илл. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Удар спереди в область лобка в горизонтальной плоскости. При ударе ту­ пым твердым предметом в область лобка при вертикальном положении тела пе­ редача внешних усилий на таз оказывается под углом вследствие физиологического положения самого таза (рис. 4.8;

4.9).

Наибольшее, напряжение в начале травмы испытывают хрящ лобкового сим­ физа и наружные концы верхних ветвей лобковых костей на границе с У-образ ными хрящами. При прогибании хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей во внутрь тазового кольца здесь образуются локальные переломы в местах наибольших напряжений обычно на границе кости с хряще внешнем воздействии в передне-заднем и задне-иереднем направлениях вой тканью реже они проходят по хрящу лобкового симфиза.

Конструкционные поврежде­ ния формируются у наружных концов верхних ветвей лобко­ вых костей на границе с У-об­ разными хрящами (Л.Е.Куз­ нецов, В.П.Чурзин, Ю.А.Со лохин, 1982). Переломы здесь обычно неполные и располага­ ются непосредственно на гра­ нице кость-хрящ или идут по костной ткани вблизи синхон­ дроза. Эти повреждения имеют признаки растягивающих де­ формаций со стороны наруж­ ных костных пластинок.

Довольно часто переломы на­ чинаются в зоне сжимающих деформаций, т.е. на внутрен­ ней костной пластинке вблизи от синхондрозов. Повреждения три радиального хряща бывают редко.

Воздействие ударной на­ грузки спереди в область лобка в горизонтальной плоскости приводит к изгибу переднего полукольца таза и может со­ провождаться кручением верх­ них ветвей лобковых костей, т.к. наружные концы их и нижние ветви лобковых костей фиксированны другими костя­ Г ми тазового комплекса. Де формация изгиба с кручением приводит к рбразованию кон­ струкционных винтообразных переломов наружных концов верхних ветвей лобковых костей. Зарождение трещины возникает вследствие сдвига продольных волокон, после чего происходит расщепление коркового слоя и, в конечном итоге, формируются продольные переломы, направленные рас­ крытой частью в сторону действия силы под углом к длиннику кости (рис. 4.10).

• При изгибе переднего полукольца таза в процесс деформации вовлекаются также нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Вследствие прогиба 78 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при ния лобка во внутрь таза происходит изгиб указанных костей и образуются по одному-два конструкционных перелома в области нижних ветвей лобковых кос­ тей и ветвей седалищных костей с признаками растягивающих деформаций на наружной костной пластинке.

Таким образом, при ударе спереди в области переднего полукольца нередко возникает по 4 перелома с каждой стороны: локальный у медиального конца верхней ветви лобковой кости с растягивающими напряжениями на внутренней костной пластинке, остальные переломы конструкционные с признаками сжи­ мающих деформаций на внутренней костной пластинке. Характерным оказа­ лось не только большее количество переломов в месте воздействия повреждающего предмета (по сравнению со взрослыми), но и отсутствие по­ вреждений в заднем полукольце таза. Вся сила действующего предмета обычно гасится за счет деформации костей переднего полукольца. Из повреждений за­ днего полукольца мы иногда отмечали кровоизлияния в полость креетцово-под­ вздошных суставов, которые образуются в результате разрыва сосудов надкостницы из-за её отслоения в области пограничной линии при расхождении подвздошных костей в стороны.

При ударе спереди сверху в область лобка (рис. 4.11;

4,12) происходит вра­ щение подвздошных костей в креетцово-подвздошных суставах и разгибание крестцово-поясничного отдела позвоночника.

Локальные переломы образуются в месте наибольших напряжений у внут­ ренних концов лобковых костей на границе их с хрящом лобкового симфиза с признаками растягивающих деформаций со стороны подлобкового угла. При этом механизме травмы возможно расхождение лобковых костей, увеличение подлобкового угла и разрыв хряща лобкового симфиза.

внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Рис. 4.11. Переломы костей таза при ударе спереди в область лобка под углом к плоскости тазо­ вого кольца:

а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

Конструкционные переломы, как и в предыдущем варианте, формируются у наружных концов лобковых костей на границе с У-образными хрящами. Но в данном случае максимальная зона растягивающих напряжений располагается на верхней, а сжимающих на нижней поверхности лобковых костей со стороны запирательных отверстий. Переломы могут начинаться как в зоне растяже ния, так и сжатия, или одновременно с формированием типичных для них признаков.

Далее происходит перелом костей, составляющих запирательные отвер­ стия, — нижних ветвей лобковых кос­ тей и седалищных костей. Переломы эти конструкционные и обусловлены изменением конфигурации запира тельного отверстия. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости смещаются вниз и внутрь тазового кольца, передавая напряжение на ветви седалищных кос­ тей. Так как снаружи они ограничены краевым хрящом, прогиб их уходит Рис. 4.12. Переломы костей таза при ударе или внутрь в полость таза или в сторо­ спереди сверху в область лобка. Экспертное ну запирательного отверстия (рис.

наблюдение N 22, м., 6 лет.

4:13).

80 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Таким образом, в результате удара спереди сверху в переднем полукольце образуются следующие повреждения:

•локальные переломы у внутренних концов верхних ветвей лобковых костей на границе с хрящом лобкового симфиза;

переломы, носящие конструкционный характер:

•переломы у наружных концов верхних ветвей лобковых костей;

•отрыв краевого хряща нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей;

•2—3 перелома в области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей.

Повреждения заднего полукольца таза обычно не встречаются за счет погло­ щения энергии удара процессами деформации и разрушения. Исключение со­ ставляют разрывы крестцово-подвздошных суставов, которые образуются вследствие кручения подвздошных костей и отслоения надкостницы.

Удар спереди предметом с широкой поверхностью. Названные поврежде­ ния таза у детей нам встретились в 5 экспертных наблюдениях (2,5%), однако в экспериментальных условиях воспроизвести его нам не удалось.

Травмирующий предмет имеет большую ударяющую поверхность и действует спереди в область передних верхних и нижних остей подвздошных костей, т.е. вы­ ше переднего полукольца таза, при этом в'начале крылья подвздошных костей, а затем и тазовые кости расходятся в стороны. В заднем полукольце происходит на­ тяжение передних и задних крестцово-подвздошных связок в верхних отделах креетцово-подвздошных суставов, разрыв их и расхождение суставных поверхностей. В пере­ днем полукольце таза происходит натяжение в области хряща лобково­ го симфиза, преимуще­ ственно в его верхних отделах. Нарушение це­ лостности тазового кольца спереди может произойти по хрящу лобкового симфиза или, что наблюдается чаще, по границе лобковых ко­ стей с хрящевой тканью с одной или двух сторон.

В конечном итоге таз разделяется на три Рис. 4.13. Схема образования повреждений в переднем пол­ части — две тазовые ко­ укольце таза при ударе спереди сверху в область лобка под углом сти и одну крестцовую, к плоскости тазового кольца.

которые удерживаются друг около друга сохра внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Рис. 4.14. Повреждения газа при ударе спереди предме­ нившимися связками и мыш­ том с широкой поверхностью но передним осям под­ цами. При этом механизме вздошных костей:

травмы повреждения локали­ а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

зуются обычно в области кре­ стцово-подвздошных суста во в и хряша лобкового симфиза (рис. 4.14;

4.15). Характер этих повреждений сказывает­ ся на трудности их рентгено­ логической и клинической диагностики.

Удар с компрессией спере­ ди в области лобка. В клини­ ческой и судебно-медицинской литературе мы не встретили описания повреждений, в час­ тности, таза, возникающих при ударе массивным предме­ том с последующей компрес­ сией, например, падение и прижатие обрушившейся сте­ ной, железобетонной плитой, переезде автотранспорта и т.д.

Возникающая при этом трав­ ма должна отличаться по ха­ рактеру как от ударной нагрузки, так и от компрес­ сии, так как вначале происхо­ дит удар травмирующим предметом, а затем сдавление таза массой этого предмета в том же направлении.

Отличие такого вида трав­ мы от удара, на наш взгляд, заключается в том, что воз­ действие падающего предмета происходит в тот момент, ког­ да тело потерпевшего нахо­ дится на твердом основании и в механизме образования повреждений будет иметь значение сопротивление и противодействие сил опоры. Отличие этого ви­ да травмы от сдавления между двумя массивными предметами заключается в^ том, что травмирующий предмет оказывает действие в более короткий проме­ жуток времени, т.е. действует с большей скоростью, чем при компрессии.

При ударе спереди в область лобка твердым массивным предметом в положе­ нии тела на твердом основании образуются локальные и конструкционные по вреждения переднего полукольца таза от действующего предмета и в области задне­ го полукольца таза от противодействия опоры. В переднем полукольце таза обра­ зуется изгиб лобка кзади, внутрь полости таза. У наружных концов верхних ветвей лобковых костей деформация изгиба со­ провождается сжатием внутренних и рас­ тяжением наружных костных пластинок. В области хряща лобкового симфиза прогиб сопровождается растяжением внутренней поверхности и сжатием наружной. В ре­ зультате этих деформаций здесь образуют­ ся локальные переломы, ничем не отличающиеся от повреждений, возникаю­ щих при ударе в область лобка при верти­ кальном положении тела. Конструкцион­ ные переломы костей, образующих запирательные отверстия, образуются вследствие изгиба верхних ветвей лобко­ вых костей и ветвей седалищных костей внутрь таза. Здесь обычно образуются два перелома в области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей с признаками растягивающих напряжений на наружной костной пластинке. В момент травмы крестец и седалищные бугры испытывают реакцию опоры, вследствие чего возникают разрушения костей не только переднего, но и заднего полукольца таза. Со стороны заднего полукольца таза повреждения встречаются обычно в виде разрывов крестцово-подвздошных суставов.

Происходит расхождение суставных поверхностей, натяжение передних крестцово-подвздошных связок и надкостницы, отслоение и разрыв их. Задние крестцово-подвздошные связки и остистые отростки крестцовых позвонков обычно не повреждаются.

При этом механизме травмы возможно также образование повреждений за­ дних отделов крыльев подвздошных костей (рис. 4.16;

4.17).

Сдавление таза в передне-заднем направлении возникает чаще всего при автотранспортном происшествии, в частности, при перекатывании через тазо­ вый пояс колеса автомобиля. Напряженно-деформированные изменения в био­ механической модели тазового кольца ребёнка, возникающие при сдавлении его в передне-заднем направлении, аналогичны таковым, возникающим при удар­ ной нагрузке спереди (рис. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6). Сходными могут быть как локализация, так и морфологическая характеристика образовавшихся перело­ мов. В определенной степени дифференцировать компрессионное воздействие от ударного можно по повреждениям кожи и мягких тканей.

При этом виде сдавлен и я происходит уменьшение прямого и увеличение по­ перечного размеров таза. Передний и задний сегменты таза испытывают дефор внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях мацию изгиба. Задние отделы Рис. 4.16. Переломы костей таза при ударе спереди в об Л -, тлПп ласть лобка в положении на твердом основании:

п подвздошных костей фиксиро- ",таза м м ^ а) схема механизма образования;

б) локализация ваны к твердой основе. Вслед- повреждений, ствие увеличения поперечного размера таза подвздошные ко­ сти расходятся в стороны, а а) крестец движется кпереди.

Кости переднего полукольца таза испытывают деформацию изгиба и кручения и прогиба­ ются внутрь таза. В конечном итоге, образуются поврежде­ ния, аналогичные поврежде­ ниям таза у детей, возникающим при действии ударной нагрузки с компрес­ сией в область лобка. При этом возникают локальные пе­ реломы у внутренних и конст­ рукционные у наружных концов верхних ветвей лобко­ вых костей и на нижних вет­ вях лобковых и ветвях седалищных костей (рис. 4. — см. стр. 85;

4.19).

Все перечисленные пере­ ломы имеют признаки разру­ шения от растягивающих деформаций на наружной кос­ тной пластинке, а локальные повреждения в области хряща лобкового симфиза — на внут­ ренней поверхности его. При этом же механизме компрес­ сии возможно образование иных переломов в переднем полукольце таза. Так, у детей в 10—12 лет перелом начина­ ется по типу сдвига на наруж­ ной и внутренней костных пластинках верхних ветвей лобковых костей в средней части, которые испыты­ вают напряжение изгиба с кручением. Одновременно образуется валикообраз ное вспучивание у наружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны внутренней костной пластинки за счет деформации изгиба со сжатием.

Дальнейшее действие силы приводит к увеличению деформации изгиба пере Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Рис. 4.17. Переломы костей таза при ударе Рис. 4.19Г Переломы костей таза при сдавле спереди в область лобка в положении таза на нии в передне-заднем направлении (первый твердом основании. Экспериментальное на­ вариант). Экспериментальное наблюдение N блюдение N4, м.,4 лет.

150, д., 9 лет.

днего полукольца таза и образованию перелома верхних ветвей лобковых кос­ тей в средней части (рис. 4.20).

На передней поверхности лобковой кости костный фрагмент имеет заострен­ ную (копьевидную) форму, края переломов хорошо сопоставляются. По краю излома на корковом слое имеются пилообразные мелкие выступы, направлен­ ные кзади. На внутренней костной пла­ стинке у наружного конца верхней вет­ ви лобковой кости валикообразное* вспучивание или отщепление ткани свидетельствует о локализации макси­ мального сжатия.

Хрящ лобкового симфиза при сдав лении в передне-заднем направлении повреждается по средней линии или на границе кость-хрящ, в последнем слу­ чае он напоминает вывих лобковой кос­ ти из ложа хряща лобкового симфиза.

Одновременно с переломом верхних ветвей лобковых костей формируются переломы от сжатия в области пере­ дних стенок вертлужных впадин.

Рис. 4.20. Переломы костей газа при сдавлс При фиксированных седалищных нии в передне-заднем направлении (второй буграх (например, к дорожному покры­ вариант). Экспериментальное наблюдение N тию) воздействие травмирующей силы 123, м., 9 лет.

направлено сверху вниз под углом око внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях ло 45 к плоскости таза. При этом происходит изгиб пере­ днего полукольца книзу и расхождение подлобкового угла.

В дальнейшем дефор­ мация переходит на кости, составляющие запиратель ные отверстия, которые испытывают сжимающие напряжения. Механизм пе­ релома в области нижней ветви лобковой и ветви се­ далищной костей обуслов­ лен направлением действия силы и особенностями их анатомического строения.

Этот участок испытывает деформацию двойного из­ гиба и в профиль напоми­ нает букву "S". При продолжающемся давле­ нии формируются перело­ мы с признаками растяжения на наружной ко­ стной пластинке в области ветви седалищной кости и с признаками сжатия на на­ ружной костной пластинке в области нижней ветви лоб­ ковой кости. Нижние ветви лобковых и ветви седалищ­ ных костей покрыты мощ­ ным подковообразной формы краевым хрящом, который отрывается от де­ формируемых костей (рис.

4.21).

При воздействии силы спереди на симфиз происхо­ дит вращение тазовых кос­ тей относительно крестца вокруг оси, проходящей перпендикулярно через кре стцово-подвздошные суставы. Тазовые кости вращаются относительно крестца вниз и назад, при этом плоскость входа в малый таз приближается к плоскости передней поверхности крестца. Кроме того, происходит расхождение подвздош 86 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при ных костей в стороны. В результате та­ ких перемещений на передней поверх­ ности крестцово-подвздошных суставов развиваются растягивающие напряже­ ния, которые и обусловливают разрыв передних крестцово-подвздошных свя­ зок, отслоение надкостницы и расхож­ дение крестцово-подвздошных суставов.

От воздействия твердой основы (до­ рожного покрытия) при сдавлении таза в передне-заднем направлении могут возникать локальные повреждения за­ дних отделов крыльев подвздошных ко­ Рис. 421. Переломы костей таза в области пе­ стей в виде их переломов и отрыва реднего полукольца таза при компрессии его в краевых хрящей.

передне-заднем направлении. Эксперимен­ тальное наблюдение N 88, м., 8 лет, 4.3. Повреждения таза у лиц зрелого возраста, возникающие при ударной и компрессионной нагрузках сзади (по данным литературы) Описывая характер повреждений таза, возникающих при ударах твердым тупым предметом сзади W.L.Ir.Qrunbi (1966) описывает несколько механиз- мов. D.Mark, Gillilaud, M.D.Richard et al (1982) ;

P.Mucha, M.B.Farnell (1984) отмечают, что переломы заднего полукольца таза чаще бывают множествен-!

ные, вызывают больше осложнений, в том числе кровопотерю и приводят к| более высокой летальности. В.Н.Крюков (1971), R.Watson-Iones (1972), ана- лизируя повреждения костей таза при ударе твердыми тупыми предметами!

сзади, показали, что наибольшие разрушения костей возникают в месте при-] ложения силы. Как правило, образуется поперечный перелом крестца и по*И вреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей. Кроме того,!

авторы отмечают переломы переднего полукольца таза, в частности, верхних!

и нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей. Е.Я.Соколов (1968) ;

!

В.С.Семенников (1972) указывают, что при ударе в область крестца происхо-Я дит вколачивание крестцовой кости в полость таза и последующее развора- чивание подвздошных костей в стороны, что ведет к выступанию впереди лобковых и седалищных костей. При этом наблюдаются переломы крестца в] месте приложения силы, обычно на уровне 2—3 позвонков;

двухсторонним внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях разрыв -креетцово-подвздошных суставов;

переломы задних отделов крыльев и тела подвздошной кости;

разрыв лобкового сращения.

Кроме того, В.С.Семенников (1972), H.Eberle (1973) выделяют механизм образования повреждений таза при ударе в область крестца снизу, который воз­ никает при падении на ягодицы. При этом происходит сгибание крестца, копчи­ ка и воздействие силы на седалищные бугры.

Каплан А.В. (1967) отмечает, что падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двухсторонний передний и задний вертикаль­ ный переломы.

Матышев А.А. (1969,1975) ;

A.V.Eid(1983) указывают, что при ударе транс­ портным средством сзади возникают переломы крестца и задних отделов крыль­ ев подвздошных костей, а также разрывы креетцово-подвздошных суставов. В механизме разрывов креетцово-подвздошных суставов, как отмечают авторы, помимо расхождения суставных поверхностей креетцово-подвздошных суставов имеет значение вращение крестца вокруг поперечной оси вперед и вверх и под­ вздошных костей вверх и назад.

На подобный механизм образования разрывов креетцово-подвздошных сус­ тавов указывал в 1965 г. G.E.Voigt.

Описывая данный механизм разрушения таза, А.А.Матышев не описывает повреждений, возникающих в переднем полукольце таза. Ю.А.Солохин (1985) различает два варианта удара в область крестца — первый, когда удар прихо­ дится на область 3—4 крестцовых позвонков, и второй — на 1—3 позвонки. Ав­ тор отмечает наличие переломов крестца и разрывы креетцово-подвздошных суставов в первом варианте и отсутствие переломов крестца во втором варианте травмы. В обоих случаях, как отмечает автор, образуются переломы в области подвздошно-лобковых возвышений из-за прогиба переднего полукольца таза внутрь.

4.4. Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов сзади При ударных нагрузках сзади локальной деформации подвергается прежде всего наиболее устойчивая часть — крестец, — в то время как конструкционные деформации сосредоточены в наиболее эластичной части таза — переднем полу­ кольце (рис. 4.22).

Анализ экспертных (18) и экспериментальных (48) наблюдений позволил* нам выделить следующие варианты воздействия ударной силы сзади в область крестца:

Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при •удар сзади в область крестца предметом с ограниченной поверхностью, меньшей ширины крестца;

•удар сзади в область крестца и задних отделов подвздошных костей;

•удар сзади снизу при падении на крестец и седалищные бугры;

•удар с компрессией сзади в область крестца;

• компрессия в задне-переднем направлении.

Сравнительная характеристика повреждений, зарегистрированных на­ ми при ЭТИХ механизмах травмы Рис. 4.22. Распределение деформаций в тазо вом кольце при ударной нагрузке сзади представлена в табл. 4.2. ' Таблица 4. Локализация и частота повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов сзади.

Количество повреждений экспериментальные экспертные Локализация повреждений Локализация повреждений Локализация повреждений наблюдения наблюдения абсол. абсол. в% в% число число Перелом на границе хряща Перелом на границе хряща справа 5 2,2 6 4, лобкового симфиза с костью лобкового симфиза с костью слева 6 2,6 5 4, Перелом верхней ветви Перелом верхней ветви справа 13 5,6 4 3, лобковой кости лобковой кости слева 16 6,9 5 4, Перелом У-образного хряща Перелом У-образного хряща справа 17 7,3 4 3, на границе с лобковой костью на границе с лобковой костью слева 16 6,9 2 1, — — Перелом нижней ветви Перелом нижней ветви справа. 7 3, лобковой кости лобковой кости слева 9 3,9 1 0, Перелом седалищной Перелом седалищной справа 16 6,9 3 2, кости кости слева 14 6,0 5 4, Отрыв краевого хряща ветвей Отрыв краевого хряща ветвей справа 1 0,4 2 1, лобковой и седалищной костей лобковой и седалищной костей слева 2 0,9 3 2. Перелом вертлужной Перелом вертлужной справа 6 2,6 1 0, — впадины впадины слева 1 0, _ — 2 ' Вертикальный перелом справа _ •м подвздошной кости слева — — внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Продолжение таблицы 4. Количество повреждений экспериментальные экспертные Локализация повреждений Локализация повреждений Локализация повреждений наблюдения наблюдения абсол. в% абсол.

ЧИСЛО число — — — Горизонтальный перелом Горизонтальный перелом справа — — — — крыла подвздошной кости крыла подвздошной кости слева — — 2 1, Отрыв краевого хряща крыла Отрыв краевого хряща крыла справа — — 1 0, подвздошной кости подвздошной кости слева Перелом бокового Перелом бокового справа 5 2,2 8 6, отдела крестца отдела крестца слева 4 1,7 2 1, Разрывы крестцово Разрывы крестцово- справа 27 11,6 19 15, 20, подвздошных суставов подвздошных суставов слева 26 11, Всего повреждений Всего повреждений справа 97 41,8 51 41, слева 93 40,1 51 41, Перелом крестца на границе с межпозвоночными дисками 28 12,1 17 13, 4, Разрыв хряща лобкового симфиза 14 6,0 ИТОГО: 232 100,0 124 100, Удар сзади в область крестца предме­ том с ограниченной поверхностью (менее ширины крестца). На рис. 4.23 изображе­ на схема нагружения расчетной модели при ударе сзади в крестец предметом с ог­ раниченной поверхностью. Особенностью данной схемы является тот факт, что внешняя нагрузка приложена в узел, кото­ рый для других вариантов нагружения яв­ ляется опорой биомеханической модели. В рассматриваемом варианте нагружения принимается, что часть внешней нагрузки Р, приходящаяся на тазовое кольцо, урав­ новешивается в зоне лобковой кости ответ­ ными нагрузками, имитирующими инерционные силы и прочее. Все размеры модели соответствуют рис. 4.1. На рис. 4. видно, что модель и внешние нагрузки симметричны относительно оси Y, поэтому для силового расчета модели достаточно рассмотреть равновесие участка 1—4, при­ ложив к нему половину внешних нагрузок.

СИЛОВОЙ* расчет в ЭТОМ случае аналогичен Рис. 4.23. Схема нагружения расчетной варианту нагружения - удар спереди. На ^ f ™^ ^ ^ метом с ограниченной поверхностью.

рис. 4.24 показана расчетная схема участка 1—4 биомеханической модели тазового Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Из системы уравнений равновесия Вычисление значений внутренних силовых факторов аналогично варианту нагружения — "удар спереди", поэтому приводим окончательные результаты:

Рис. 4.24. Расчетная схема биомеханической Эпюры нормальных и секущих сил, модели тазового кольца ребёнка при ударной изгибающих моментов в элементах био­ нагрузке сзади предметом с ограниченной по­ механической модели тазового кольца верхностью.

ребёнка при ударе сзади в крестец пред­ метом с ограниченной поверхностью изображены на рис. 4.26;

4.27;

4.28.

При данном механизме травмы в ре­ зультате сильного удара крестец вкли­ нивается в полость таза, при этом разрываются передние и мощные за­ дние крестцово-подвздошные связки.

Остистые отростки и дуги крестцовых позвонков в детском возрасте имеют Рис. 4.25. Схема нагружения участка 4— большое количество хрящевой ткани при ударной нагрузке сзади в крестец пред­ метом с ограниченной поверхностью.

расположены под острым углом к телам позовнков, поэтому повреждения этих внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Рис. 4.26. Эпюры нормальных сил в элемен- Рис. 4.27. Эпюры секущих сил в биомехани тах биомеханической модели тазового кольца ческой модели тазового кольца ребёнка при ребёнка при ударной нагрузке сзади предме- ударной нагрузке сзади предметом с ограни том с ограниченной поверхностью. ченной поверхностью.

92 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Рис. 4.29. Переломы костей таза при ударе сзади в анатомических образований мы область крестца предметом с ограниченной поверх­ наблюдали крайне редко.

ностью (меньше ширины крестца) :

Оторвавшийся по крестцово а) схема механизма образования;

подвздошным суставам крестец б) локализация поареждений.

входит в полость таза и действует наподобие клина. При этом под­ вздошные кости расходятся в сто­ роны и происходит разгибание ко­ стей переднего полукольца таза.

Здесь возникают конструкцион­ ные повреждения хряща лобково­ го симфиза или по границе этого синхондроза. В конечном итоге таз расчленяется на три фрагмен­ та: две подвздошные и одну кре­ стцовую кости (рис 4.29;

4.30).

Повреждения при данном меха­ низме травмы трудны для рентге­ нологической диагностики.

При действии травмирующей силы сзади крестцовая кость мо­ жет разрушаться по двум вариан­ там: по типу разгибания крестца сзади и по типу изгиба крестца кпереди. Если удар наносится по копчику или по последним 4— крестцовым позвонкам, то изгиб его углубляется и образуется смя­ тие внутренней костной пластин­ ки крестцовых (чаще 3—4) позвонков на границе с межпоз­ воночными дисками (рис. 4.31;

4.32).

При ударе в область 3—4 по­ звонков сзади происходит натя­ жение связок и мышц крестца и копчика и разгибание крестца, а на его внутренней поверхности образуются надрывы между телами обычно 3—4 позвонков и межпозвоночными дисками (рис 4.33;

4.34).

Удар сзади в область крестца и задних отделов подвздошных костей. Рас­ смотрим нагружение биомеханической модели при ударе сзади в выступающие части подвздошных костей (рис. 4.35). Внешняя нагрузка Р приложена к правой и левой подвздошным костям одинаково в виде 0,5 Р. Принимаем, что половина внешней нагрузки Р уравновешивается реакцией позвоночного столба, а вторая внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Рис. 4.30. Повреждения костей таза при ударе Рис. 4.31. Схема механизма образования сзади в область крестца предметом с ограничен­ и локализации переломов при ударе сзади ной поверхностью (меньше ширины крестца). по 4—5 крестцовым позвонкам при изгибе Экспертное наблюдение N 77, д., 7 лет. крестца кпереди.

Рис. 4.32. Переломы передней поверхности Рис. 4.33. Схема механизма образования и крестца при ударе сзади по 4—5 крестцовым локализации переломов при ударе сзади по позвонкам при изгибе крестца кпереди. Экс­ 3—4 крестцовым позвонкам при разгибании пертное наблюдение N 32, д., 11 лет. крестца кзади.

с\) и особенности повреждений таза при IP/ Рис. 4.34. Переломы крестцовой кости при Рис. 4.35. Схема нагружения расчетной мо­ ударе сзади по 3-4 крестцовым позвонкам дели при ударной нагрузке сзади в область при разгибании крестца кзади. Экспертное крестца и задних отделов подвздошных кос­ наблюдение N 75, м., 13 лет.

тей.

Рис. 4.36. Схема нагружения участка 4—5 Рис. 4.37. Эпюры нормальных сил в элемен­ при ударной нагрузке сзади в область крестца тах биомеханической модели тазового кольца и задних отделов подвздошных костей.

ребёнка при ударной нагрузке сзади в об­ ласть крестца и задних отделов подвздошных костей.

внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлен половина уравновеши­ вается в зоне лобковой кости так же, как в ва­ рианте "удар сзади в крестец".

Силовой расчет это­ го варианта полностью аналогичен предыдуще­ му, поэтому опускаем промежуточные вычис­ ления и приводим зна­ чения внутренних силовых факторов по участкам:

Рис. 4.38. Эпюры секущих сил в биомеханической модели тазо­ вого кольца ребёнка при ударной нагрузке сзади в область крест­ ца и задних отделов подвздошных костей.

Эпюры нормальных и секущих сил, изгибаю­ щих моментов в элемен­ тах биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударе сзади в выступающие части подвздошных костей изображены на рис.

4.37;

4.38;

4.39.

При этом механизме травмы образуются ло­ кальные и конструкци­ онные повреждения таза. К локальным пере­ Рис. 4.39. Эпюры изгибающих моментов в элементах биомеха­ ломам следует' отнести нической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке отрывы краевых хрящей сзади в область крестца и задних отделов подвздошных костей.

96 Глава 4, Характер и особенности повреждений таза при области задних нижних или Рис. 4.40. Переломы костей таза при ударе сзади в об­ ласть крестца и задних отделов подвздошных костей:

верхних остей подвздошных а) схема образования;

костей, образующихся соот­ б) локализация повреждений.

ветственно месту удара. К этой же группе повреждений относятся и разрывы крестцо­ во-подвздошных суставов, ко­ торые образуются вследствие расхождения в стороны под­ вздошных костей, разъедине­ ния суставных поверхностей крестцово-подвздошных сус­ тавов и разрыва передних кре­ етцово-подвздошных связок.

Задние крестцово-подвздош­ ные связки являются доста­ точно прочными и при данном механизме обычно не разры­ ваются. Происходит разгиба­ ние крестца и. возможно образование разрывов между межпозвоночными дисками и телами 3—4 позвонков на пе­ редней поверхности крестца.

Вследствие расхождения в сто­ роны подвздошных костей на­ ступает изгиб костей переднего полукольца таза.

Происходит уменьшение пря­ мого размера таза и увеличе­ ние поперечного. В переднем полукольце образуются конст­ рукционные переломы у на­ ружных концов верхних ветвей лобковых костей с при­ знаками сжатия на внутрен­ ней костной пластинке, а у внутренних концов с призна­ ками сжимающих деформаций со стороны наружной костной пластинки (рис. 4.40;

4.41).

Удар сзади снизу при падении с высоты на крестец и седалищные бугры в положении сидя. При падении с высоты и соударении с плоскостью ягодичными областями и областью крестца образуются локальные и конструкционные пере­ ломы костей переднего и заднего полукольца таза. При соударении с плоскостью внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях седалищными буграми происходит сбли­ жение их или расхождение в стороны в зависимости от направления удара, а крылья подвздошных костей соответст­ венно расходятся или сближаются. При таком механизме образуются поврежде­ ния в области хряща лобкового симфиза и разрывы крестцово-подвздошных сус­ тавов с начальными признаками разру­ шения на нижней поверхности тазового кольца. В месте соударения с плоско­ стью могут быть отрывы краевых хря­ щей седалищных бугров и переломы седалищных костей. Кроме того, могут возникать повреждения в области кос­ Рис. 4.41. Переломы костей таза при ударе сзади в область крестца и задних отделов тей, составляющих запирательные от­ подвздошных костей. Экспертное наблюде­ верстия. В связи с тем, что ветви ние N 91, м., 7 лет.

лобковых и седалищных костей ограни­ чены краевым хрящом, то прогиб их происходит внутрь запирательного отверстия или внутрь полости таза. При этом образуются по 2—3 перелома нижних ветвей лобковых и ветви седалищ­ ной костей с признаками растяжения обычно на наружных костных пластинках.

В момент соударения крестцовой кости с плоскостью происходит сгибание крест­ ца, углубление крестцового изгиба и формирование повреждений с признаками сжа­ тия на передней поверхности крестца (рис. 4.42;

4.43). Подобный механизм а) Рис. 4.42. Переломы костей таза при падении с высоты на крестец и седалищные бугры:

а) схема* механизма образования;

б) локализация повреждений.

98 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при ооразования переломов крестца у взрос­ лых описан в работах А.А.Матышева (1975) ;

А.И.Коновалова, Б.А.Саркисяна (1985).

Удар с компрессией сзади в область крестца и подвздошных костей. Этот механизм травмы заключается в том, что при ударе сзади в область крестца и подвздошных костей лобок находится на твердом основании (рис. 4.44;

4.45). В заднем полукольце таза возникают ло­ кальные повреждения, типичные для ударной нагрузки. В первую очередь разрываются крестцово-подвздошные Рис. 4.43. Переломы костей таза при паде­ суставы, затем образуются переломы нии с высоты на крестец и седалищные буг­ крестца с признаками растяжения на ры. Экспертное наблюдение N 60, д., 1 год.

внутренней костной пластинке обычно в области 3—4 позвонков на границе кост но-хрящевой ткани. Могут быть также отрывы краевых хрящей задних отделов подвздошных костей.

Значительные конструкционные разрушения обнаруживаются в костях пе­ реднего полукольца таза. Вследствие расхождения подвздошных костей увели­ чивается поперечный и уменьшается прямой размеры таза. В результате действия опоры кости переднего полукольца таза прогибаются внутрь его. В ти­ пичных случаях это приводит к образованию восьми переломов: по 4 перелома с каждой стороны. Симметричные переломы у наружных и внутренних концов верхних ветвей лобковых костей и переломы на нижних ветвях лобковых и вет­ вях седалищных костей. У внутренних концов лобковых костей возникают пе­ реломы с признаками растягивающих деформаций на внутренней костной пластинке, остальные переломы — сгибательного характера с признаками рас­ тягивающих напряжений на наружной костной пластинке. Сравнение повреж­ дений в области заднего и переднего полуколец таза показывают, что сзади и спереди разрушения имеют массивный характер.

Компрессия в задне-переднем направлении. Этот вид компрессии таза воз никает обычно при дорожно-транспортных происшествиях. Проведенные нами эксперименты по сдавлению таза в передне-заднем и задне-переднем направле­ ниях показали, что механизмы образования повреждений при них имеют общие закономерности (рис. 4.19;

4.20). Травмирующий предмет действует сзади на крестец и задние отделы крыльев подвздошных костей, а переднее полукольцо таза находится на плоскости. При этом происходит уменьшение прямого и уве­ личение поперечного размеров таза. Характер и локализация переломов таза, возникающих при сдавлении таза в задне-переднем направлении сходны с тако­ выми при компрессии в передне-заднем направлении и описаны нами выше.

Провести дифференциальную диагностику между этими механизмами травмы в определенной степени может помочь исследование повреждений мягких тканей внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Рис 4.44. Переломы костей таза при удар. сзади в об­ в области тазового кольца.

ласть крестца и подвздошных костей в положении лобка При этом на стороне действу­ на твердом основании:

ющего предмета обычно обра­ а) схема механизма образования;

зуются карманы между кожей б) локализация повреждений.

и подкожно-жировой клетчат­ кой или между подкожно-жи­ ровой клетчаткой и мышечны­ ми апоневрозами.

Таким образом, нами рас­ смотрены механизмы травмы таза при действии травмирую­ щего предмета спереди и сза­ ди. Механизм образования локальных повреждений кос­ тей переднего полукольца таза зависит от направления дейст­ вующей силы, при этом воз­ можны следующие варианты:

• удар спереди сверху * в область лобка под углом к плоскости тазового кольца;

•удар спереди в область лобка в горизонтальном направлении.

В зависимости от направ­ ления действующей силы мак­ симальные напряжения будут возникать у наружных или внутренних концов верхних, ветвей лобковых костей или в области костей, составляющих запирательные отверстия.

При травматическом воз­ действии в область лобка у детей в отличие от взрослых бывают обычно только ло­ кальные и конструкционные повреждения костей, составля­ ющих переднее полукольцо таза.

При ударе твердым тупым предметом с широкой ударяю­ щей поверхностью спереди по передним остям подвздошных костей происходят разрывы связок креетцово подвздошных суставов и хряща лобково­ го симфиза. В результате этого механизма травмы таз разделяется на три отдельные кости: две подвздошные и одну крестцовую.

Если удар наносится в область лобка в положении таза на опоре, т.е. происхо­ дит удар с последующей компрессией, образуются повреждения как переднего полукольца таза от действия травмиру­ ющего предмета, так и заднего пол­ укольца таза от действия опоры.

Рис. 4.45. Переломы костей таза при ударе При компрессии в передне-заднем сзади в область крестца и подвздошных кос­ направлении происходит уменьшение тей в положении лобка на твердом основа­ прямого размера и увеличение попереч­ нии. Экспериментальное наблюдение N 41, ного. Образуются переломы у наружных м., 11 лет..

и внутренних концов верхних ветвей лобковых костей и по 1 —2 перелома с каждой стороны нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей. В отличие от ударной нагрузки возникают по­ вреждения в заднем полукольце таза — разрывыкгзестцово-подвздошных суста­ вов и могут возникать переломы задних отделов крыльев подвздошных костей.

Локализация и\морфологические признаки имеющихся повреждений костей и мягких тканей в области таза в совокупности с обстоятельствами дела позво­ ляют правильно установить механизм возникновения травмы.

При воздействии травмирующей силы сзади в область крестца и задних от­ делов подвздошных костей возможны несколько механизмов образования по­ вреждений в зависимости от направления действующей силы и площади травмирующего предмета. При этом образуются локальные и конструкционные массивные повреждения костей как заднего, так и переднего полукольца таза Наиболее типичными являются разрывы креетцово-подвздошных суставов, пе­ реломы крестцовой кости и повреждения краевых хрящей задних отделов под­ вздошных костей, образующиеся в месте действия травмирующего предмета Характер и морфологические признаки локальных повреждений в совокупности с конструкционными переломами ретроспективно позволяют установить меха­ низм травмы;

Ударная нагрузка с компрессией и сдавление таза в задне-переднем направ­ лении приводит к образованию сходных повреждений как заднего, так и пере­ днего отделов таза. Провести дифференциацию между ними, а также отличить их от компрессии в передне-заднем направлении может в определенной степени помочь исследование повреждений мягких тканей в области таза.

Глава ХАРАКТЕР И ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ВНЕШНЕМ ВОЗДЕЙСТВИИ В БОКОВОМ И ДИАГОНАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИЯХ 5.1. Повреждения таза у лиц зрелого возраста, возникающие при ударной и компрессионной нагрузках в боковом направлении (по данным литературы) Матышев А.А. (1969;

1975);

H.Eberle (1973) указывают, что при дорожно­ -транспортных происшествиях удар автомобилем по области таза наносится обычно сбоку, что соответствует наиболее частой ситуации автотранспортного происшествия — столкновение автомашины с пешеходом, переходящим дорогу.

Dilipk, G.K.Chatterill (1970) исследовали 52 случая травматических повреж­ дений таза. Установлено, что изолированные повреждения вследствие прямого удара встретились: седалищная кость — 2, подвздошная — 15, лобковая кость — 10, крестец —* 2. Авторами не выявлено различий между повреждениями при боковом и передне-заднем направлениях удара. К подобным выводам приходит и A.M.Eid (1983), который располагал данными 5713 потерпевших, поступив­ ших с травмой в больницу. Переломы таза составили 3,3% от всех травм. Автор акцентирует внимание на тяжести потерпевших с переломами таза и результа­ тах рентгенологической и томографической диагностики.

Семенников B.C. (1972), Ю.А.Солохин (1985) удар сбоку подразделяют на два механизма — удар в область гребня подвздошной кости и удар в область вер­ тела бедренной кости.

Семенников В.С.(1972), А.А.Матышев (1969, 1973), R.Watson-Iones (1972), Letanrnel, Emile, Iudet, Rohert (1981), A.M.Eid (1983) отмечают, что при этом виде травмы могут повреждаться вертлужные впадины. Ю.А.Солохин на по 102 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей вреждения вертлужной впадины не указывает. В отношении повреждения кос­ тей переднего и заднего полукольца таза авторы сходятся в механизме описа­ ния. Они отмечают, что происходит прогибание в полость таза участков ] вертлужных впадин в большей степени на стороне удара. При этом образуются I локальные и конструкционные переломы: перелом подвздошной кости, двухстр ронние переломы лобковых и седалищных костей, переломы боковых отделов крестца, разрывы крестцово-подвздошных суставов с противоположной от удара стороны. B.C.Семенников отмечает, что количество переломов со стороны | удара всегда больше, а Ю.А.Солохин указывает, что количество переломов на стороне удара оказалось почти вдвое меньше, чем на противоположной - | стороне. I По мнению Malgaine (1847) сдавление таза сбоку приводит к перелому пере­ днего полукольца и заднего края подвздошной кости.

Semba R.T., K.Yasukawa and R.B.Gustilo (1983) дают критический анализ 53 случаев переломов Мальгеня, которые они наблюдали за 1968—1978 гг. Авторы приводят сведения о результатах лечения, не касаясь вопросов механогенеза пе- реломов таза.

Messerer О. (1880) установил, что сдавление с боков на уровне гребешков подвздошных костей сопровождалось разрывом крестцово-подвздошного сочле- нения. Поперечное давление на уровне вертлужных впадин причиняло одно или двусторонние переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей и крест- I ца по его отверстиям.

Каплан А. В. (1979) пишет, что под влиянием сдавления таза с боков обе по- I ловины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв I симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади разрыв подвздош- | но-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной ко- сти.

Компрессионные повреждения таза, по данным А.А.Матышева (1969), K.Mohan (1973), P.Mucha, M.B.Farhell (1984) наиболее часто встречаются при I дорожно-транспортных и, в частности, автодорожных происшествиях.

Школьников Л.Г., В.П.Селиванов, В.М.Цодыкс (1966) указывают, что компрессионные повреждения встретились им в 55,5%. Они отмечают, чтр сдавление таза в боковом направлении встречается при травме на произ- ] водстве или от городского транспорта. В большинстве случаев результатом сдавления явились переломы с нарушением непрерывности тазового коль- j ца по типу вертикальных переломов. Е.Я.Соколов (1966) отмечает, что при сдавлении таза в боковом направлении широкой поверхностью с при­ ложением большой силы возникают обширные переломы таза как передне- го, так и заднего полукольца. При описанном механизме травмы j возникают переломы в наиболее типичных слабых местах тазового кольца:

в переднем отделе и сзади вертикальные переломы подвздошных костей, j Иногда в заднем отделе тазового пояса линия перелома проходит не по подвздошной кости, а по крестцу.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Наиболее четко описан характер повреждений таза при компрессии в боко­ вом направлении в работах В.Н.Крюкова (1971), В.С.Семенникова (1972), А.А.Матышева (1975).

Сдавление таза в боковом направлении заключается в уменьшении попереч­ ного размера таза и увеличении прямого, сопровождающихся выступанием пе­ реднего отдела таза кпереди с одновременным изгибом лобковых и седалищных костей наружу, кручением книзу, сжатием компактного слоя внутренней повер­ хностью крыльев подвздошных костей, сжатием боковых отделов первого и рас­ тяжение второго крестцовых позвонков, медиальным изгибом нижних ветвей лобковых костей и кручением наружу ветвей седалищных костей;

При этом ме­ ханизме травмы образуются следующие переломы таза: двусторонние переломы вертлужных впадин, двусторонние переломы крыльев подвздошных костей, двусторонние разрывы задних крестцово-подвздошных связок, двусторонние вертикальные переломы крестца, переломы верхних ветвей лобковых костей на границе с наружным краем запирательного отверстия, двойные или одиночные переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей. Соглашаясь с описанным механизмом травмы, следует заметить, что при компрессии в боко­ вом направлении далеко не всегда бывают двусторонние переломы вертлужных впадин, крестца и крыльев подвздошных костей. Эти повреждения могут распо­ лагаться только с одной стороны.

Семенников ВС. (1963) описал образование валикообразного вспучивания на лобковых костях у подростков вследствие сдавления таза в боковом направ­ лении при автомобильной травме.

Солохин Ю.А. (1985), оценивая компрессию в боковом направлении, описы­ вает симметричные повреждения в области переднего и заднего полукольца.

5.2. Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов в боковом направлении Ударная нагрузка в боковом направлении в зависимости от места приложе­ ния травмы (крыло подвздошной кости или большой вертел бедренной кости) вызывает локальные напряжения в области контакта. Конструкционные напря­ жения развиваются в переднем и заднем полукольце таза преимущественно на стороне удара (рис. 5.1).

Анализ случаев повреждений таза в боковом направлении составил 92, из них 61 экспериментальное, 31 экспертное наблюдение.

104 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Таблица 5. Локализация и частота повреждений таза у детей при воздействии травмиру­ ющей силы в боковом направлении.

Количество повреждений экспериментальные экспертные Локализация повреждений Локализация повреждений Локализация повреждений наблюдения наблюдения абсол. абсол.

в% число число. — Перелом на границе хряща Перелом на границе хряща справа 9 3,0 j лобкового симфиза с костью лобкового симфиза с костью слева 8 2. Перелом верхней ветви Перелом верхней ветви справа 58 19,5 30 11, лобковой кости лобковой кости слева 41 13,8 26 11, Перелом У-образного хряща Перелом У-образного хряща справа 2 0,7 1 0, — на границе с лобковой костью на границе с лобковой костью слева 3 1, Перелом нижней ветви Перелом нижней ветви справа 14 4,7 8 4, лобковой кости лобковой кости слева 18 6,0 7 3, Перелом седалищной Перелом седалищной 1,0 6 3, справа кости кости 3, слева 4 1. Отрыв краевого хряща ветвей Отрыв краевого хряща ветвей справа 2 0,7 1, лобковой и седалищной костей лобковой и седалищной костей слева 1 0,3 2, Перелом вертлужной Перелом вертлужной справа 5 1,7 9 4, впадины впадины слева 4 1,3 5 2, Вертикальный перелом Вертикальный перелом справа 12 4,0 7 3, подвздошной кости подвздошной кости слева 3 1,0 10 5, Горизонтальный перелом Горизонтальный перелом справа 21 7,0 12 6, крыла подвздошной кости крыла подвздошной кости слева 1 0,3 15 7, Отрыв краевого хряща крыла Отрыв краевого хряща крыла справа 7 2,3 6 3, подвздошной кости подвздошной кости слева 3 1,0 9 4, Перелом бокового Перелом бокового справа 29 9,7 26 13, отдела крестца отдела крестца слева 35 11,7 17 8, — — Разрывы крестцово Разрывы крестцово- справа 6 2, — подвздошных суставов подвздошных суставов слева 8 2, Всего повреждений Всего повреждений справа 168 56,4 99 49, слева 129 43,3 98 49, — Перелом крестца на границе с межпозвоночными дисками 2 1, — Разрыв хряща лобкового симфиза. 1 0, ИТОГО: 298 100,0 199 100,0 Удар сбоку в область крыла поовздошнои кости и большого вертела бед­ ренной кости. На рис. 5.1 изображена схема нагружения расчетной модели при ударной нагрузке сбоку. Все размеры модели соответствуют рис. 4.1. Опорные реакции на позвоночном столбе определяются из уравнений равновесия:

n n x R = - P ;

Я = 0 ;

M = - P h = S 0 P.

Усилие в шарнирах 4 и 5 определяется из рассмотрения совместного равно­ весия участков 1—4 и 1—5. На рис. 5.2 показана расчетная схема и приведены при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.1. Расчетная схема биомеханической модели тазо­ вого кольца ребёнка при ударной нагрузке сбоку в об­ ласть большого вертела бедренной кости.

Рис. 5.2. Усилия в шарнирах расчетной модели при ударной нагрузке сбоку в область большого вертела бедренной кости.

106 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у летен Эпюры нормальных и секущих сил, изгибающих моментов в элементах би механической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке сбоку из бражены на рис. 5.4;

5.5;

5.6.

Необходимо отметить, что данный вариант нагружения значитель опаснее, чем ударная нагрузка спереди, так как при одной и той же величи внешнего воздействия Р секущая сила и изгибающий момент в лобковой кос ти в 3 раза больше, а нагрузка на крестец в 1,4 раза больше, чем при ударе | спереди.

При ударе сбоку в область крыла подвздошной кости мо­ гут быть одиночные и множе­ ственные повреждения таза.

После деформации изгиба воз­ никает локальный изолиро­ ванный горизонтальный перелом крыла подвздошной кости с признаками растяже­ ния на наружной и сжатия на внутренней костных пластин­ ках. При сгибании крыла под­ вздошной кости может возникнуть сдвиг наружной и внутренней костных пласти­ нок по отношению друг к дру­ гу, который сопровождается повреждением губчатого ве­ щества и заканчивается отры­ вом краевого хряща. После удара в область крыла под­ Рис. 5.4. Эпюры нормальных сил в элементах биомех вздошной кости действующая нической модели тазового кольца ребёнка при ударнс сила через тазовое кольцо пе­ нагрузке сбоку в область большого вертела бедренной к сти.

редается на переднее и заднее при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.5. Эпюры секущих сил в биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке сбоку в область большого вертела бедренной кости.

Ф Рис. 5.6. Эпюры изгибающих моментов в элементах биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке сбоку в область большого вертела бедренной кости.

108 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.7. Схема механизма образования (а) и лока­ переломов лобковых костей и лизации (б) переломов костей таза при ударе сбоку в крестца;

при этом переломы чаще крыло подвздошной кости.

образуются на стороне удара, ре­ же с противоположной стороны.

Происходит уменьшение угла лобкового симфиза и изгиб пере­ днего полукольца кпереди. Хрящ лобкового симфиза испытывает напряжение сжатия со стороны внутренней поверхности, а растя­ жения — со стороны наружной, о чем свидетельствуют имеющиеся здесь повреждения. Наружные костные пластинки верхних вет­ вей лобковых костей испытывают сжимающие деформации и здесь образуются переломы в виде ва ликообразных вспучиваний и же лобообразных углублений. В заднем полукольце действующая сила передается через суставные поверхности креетцово-под­ вздошных суставов на боковую поверхность крестца, где форми­ руется перелом в области 1— крестцовых позвонков. Крестцо­ во-подвздошные суставы при этом механизме травмы (если она не переходит в диагональное на­ правление) обычно остаются не­ поврежденными (рис. 5.7;

5.8).

При ударе сбоку в область большого вертела бедренной кос­ ти напряжение давления через головку бедра передается на верт лужную впадину. Действуя напо­ добие клина, головка бедренной кости разрывает синхондроз трирадиального хряща обычно на границе с костя­ ми и проходит в полость таза, т.е. образуется локальный перелом, по нашим данным, в 4,7% (рис. 5.9).

Кроме того, травмирующая сила через тела подвздошной и лобковой костей передается на переднее и заднее полукольцо таза пропорционально углу на­ правления действовавшего предмета (рис 5.10).

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении В зависимости от этого конструкционные повреждения могут образовы­ ваться преимущественно в переднем или заднем полукольце таза. В переднем полукольце происходит изгиб горизонтальных ветвей лобковых костей внутрь, при этом хрящ лобкового симфиза прогибается кпереди. Ветви лобко­ вых костей испытывают деформацию изгиба со сжатием, в результате кото­ рых возникает перелом на наружной костной пластинке с признаками сжатия вблизи от У-образного хряща. В области лобка, обычно на границе кость-хрящ образуются переломы с признаками растяжения на наружной ко­ стной пластинке (рис. 5.11). В области заднего полукольца суставные поверх­ ности крестцово-подвздошных суставов прижимаются друг к другу, и напряжение передается на боковой отдел крестца, где и формируется пере­ лом с признаками сжатия (рис. 5.12).

При ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости и крыла подвздошной кости, если противоположная сторона тазового пояса нахо­ дится на твердом основании, происходит уменьшение поперечного размера таза и увеличение прямого. Действующая сила через головку бедренной кос­ ти передается на вертлужную впадину, затем на переднее и заднее полуколь­ цо таза. Повреждения вертлужной впадины наблюдаются редко, локализуются по границе У-образного хряща и возникают от действия пред­ мета с большой силой, обычно со стороны удара. Двусторонних повреждений вертлужных впадин при этом виде травмы мы не наблюдали. В переднем и заднем полукольце таза возникают конструкционные переломы. Спереди происходит изгиб верхних ветвей лобковых костей, при этом хрящ лобкового Рис..5.8. Переломы костей таза при ударе Рис. 5.9. Переломы вертлужной впадины при сбоку в крыло подвздошной кости. Эксперт- ударе в область большого вертела бедренной ное наблюдение N 100, д., 12 лет. кости. Экспертное наблюдение N 100, д., лет.

Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей по Рис. 5.10. Переломы костей таза при ударе сбоку в симфиза прогибается вперед. Вер­ область большого вертела бедренной кости:

хние ветви испытывают сжатие со а) схема механизма образования;

стороны наружной костной пла­ б) локализация повреждений.

стинки, где обычно и формируют­ ся переломы в виде валикообразных вспучиваний и а) желобообразных углублений.

Внутренние костные пластинки верхних ветвей обычно не по­ вреждаются. В области лобка формируются переломы на грани­ це костей с хрящом лобкового симфиза с признаками растяже­ ния на наружной костной пла­ стинке. Эти повреждения напоминают "вывихи" ветвей лобковой кости из ложа хряща лобкового симфиза.

В заднем полукольце под­ вздошные кости прижимаются к крестцу, поэтому разрывы крест­ цово-подвздошных суставов обычно не наблюдаются. Кости заднего полукольца таза испыты­ вают деформацию изгиба вслед­ ствие сближения подвздошных костей, который сопровождается сжатием передних поверхностей боковых отделов крестца, где и образуются переломы, обычно со­ ответственно 1—2 крестцовым позвонкам. Сравнение поврежде­ ний на стороне удара и с противо­ положной от удара стороны в области переднего и заднего пол-^ уколец таза не выявило каких либо закономерностей. Переломы могут быть более выражены как со стороны удара, так и с противоположной стороны. Мы наблюдали такие слу­ чаи, когда со стороны удара не было повреждений бокового отдела крестца, а со стороны противоудара они были четко выраженными. Характер образования по- * вреждений таза при ударе твердым тупым предметом сбоку в положении таза на опоре показан на рис. 5.13;

5.14.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.11. Переломы переднего полукольца Рис. 5.12. Переломы заднего полукольца таза таза при ударе сбоку в область большого вер­ при ударе сбоку в область большого вертела тела бедренной кости. Экспертное наблюде­ бедренной кости. Экспертное наблюдение N ние N 81, д., 3 года. 81, д., 3 года.

Рис. 5.13. Переломы костей таза при ударе сбоку в положении таза на опоре:

а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.14. Переломы костей таза при ударе сбоку Сдавление таза в боковом на­ в положении таза на опоре. Экспертное наблюде­ правлении. На рис.5.15 изображена ние N 77, д., Згода.

схема нагружения расчетной модели при компрессии в боковом направле­ нии.

Схема нагружения симметрична относительно оси Y. Опорные реак­ ции в позвоночном столбе равны ну­ лю. Усилие в шарнирах 1, 4, определяется из равновесия участ­ ков 1—4 или 1—5. Не составляет труда определить, что Эпюры нормальных и секущих сил, изгибающих моментов в элементах био­ механической модели тазового кольца ребёнка при компрессии в боковом на­ правлении изображены соответственно на рис. 5.16;

5.18;

5.17.

При сдавлении таза в боковом направлении действующая сила передается через головки бедренных костей и крылья подвздошных костей на вертлужные впадины и подвздошные кости. За счет давления обе половины таза прогибают­ ся внутрь, происходит увеличение прямого размера и уменьшение поперечного.

В области вертлужных впадин могут образовываться локальные переломы по границе трирадиального хряща с телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. Переломы вертлужной впадины мы встречали редко, и они были также с одной стороны (рис. 5.19;

5.20).

Подвздошные кости испытывают деформацию изгиба, при этом могут обра­ зовываться локальные горизонтальные или вертикальные переломы, проходя­ щие через крыло кости. У первых деформации сжатия наблюдаются со стороны внутренней, а у вторых — на наружной и растяжения на внутренней костных пластинках. Вертикальные переломы подвздошной кости встречаются по нашим данным в 4,5% от всех переломов таза.

Суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов прижимаются друг к другу, действующая статическая нагрузка передается на боковые отделы крестца, а сами суставы обычно остаются неповрежденными. Вследствие дефор­ мации сжатия, переходящей в растяжение, нечасто мы наблюдали повреждения боковых отделов крестца. Сближение между собой подвздошных костей приво­ дит к наибольшему напряжению в области передних отделов крестца, где и фор­ мируются одно- или двусторонние конструкционные переломы по линии при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.15. Расчетная схема биомеханической модели тазового кольца ребёнка при компрессион­ ной нагрузке в боковом направлении.

Рис. 5.16. Эпюры нормальных сил в элементах биомеханической модели тазового кольца ребён­ ка при компрессионной нагрузке в боковом направлении..

Рис. 5.18. Эпюры секущих сил в биомеханической модели тазового кольца ребёнка при коми* рессионной нагрузке в боковом направлении.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении а) б) Рис. 5.19. Переломы костей таза при компрессии в боковом направлении:

• а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

крестцовых отверстий после деформации сжатия с вклинением костных отлом­ ков друг в друга (рис. 5.21).

Верхние ветви лобковых костей испытывают деформацию изгиба, при этом образуются обычно симметричные переломы наружных костных пла­ стинок в зоне максимального сжатия, эти переломы обычно располагаются на границе средней и наружной частей лобковых костей. Около внутренних кон Рис. 5.20, Переломы вертлужных впадин при Рис. 5.21. Переломы костей таза при комп компрессии таза в боковом направлении. рессии в боковом направлении. Экспертное Экспертное наблюдение N31.M,, 8 лет. наблюдение N 87, д., 7 лет.

116 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей цов верхних ветвей лобковых костей происходят надломы или вывихи лобковых костей по границе с хрящом лобкового симфиза, имеющие признаки растяже­ ния на наружной поверхности и признаки сжатия со стороны внутренней кост­ ной пластинки. Нижние ветви лобковых костей и ветви седалищных костей испытывают деформацию изгиба, так как лобок смещается кпереди. При этом могут возникать частичные отрывы краевого хряща с признаками растяжения на внутренней поверхности. В области нижней ветви лобковой и ветви седалищ­ ной костей могут быть по 1 или 2 перелома с каждой стороны с признаками рас­ тяжения на внутренней или наружной костных пластинках в зависимости от направления изгиба костей, составляющих запирательные отверстия.

Таким образом, при воздействии ударной нагрузки сбоку или при ударе с компрессией возникают сходные по локализации и морфологии переломы. Поэ­ тому установление точки приложения травмирующей силы необходимо прово­ дить с учетом повреждений одежды и мягких тканей. Наличие горизонтального перелома крыла подвздошной кости, равно как и перелома вертлужной впади­ ны, свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала с этой стороны.

Ударная нагрузка приводит обычно к образованию переломов'только с одной стороны, в то время как удар с компрессией или сдавление таза вызывают дву­ сторонние повреждения таза.

5.3. Повреждения таза у лиц зрелого возраста, возникающие при ударной и компрессионной нагрузках в диагональном направлении (по данным литературы) Знакомство с литературой, посвященной изучению механизма ударной на­ грузки в диагональном направлении спереди показало, что она немногочислен­ на. Только у В.С.Семенникова (1972) и В.Н.Крюкова (1986) описан такой механизм травмы таза у лиц зрелого возраста. При этом, как указывают авто­ ры, происходит прогибание верхней ветви лобковой кости в полость таза, уменьшение косого диаметра таза по направлению удара. Образуются локаль­ ные переломы верхней или нижней ветви лобковой кости, ветви седалищной ко­ сти в месте удара. Конструкционные переломы образуются в области лобковой и седалищной костей на противоположной от удара стороне. Кроме того, возмож­ ны разрывы лобкового сращения или отрыв межлобкового диска от кости: раз­ рыв крестцово-подвздошного сустава, расположенного на другой от удара стороне.

Описания механизма травмы таза при ударной нагрузке в диагональном на­ правлении сзади в доступной литературе мы не нашли.

Каплан А.В. (1967) пишет, что сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца на одной половине в переднем отделе, перелом лобковой и седа при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении лищной кости, а на другой половине сзади, вертикальный перелом подвздошной кости.

Компрессия таза в диагональном направлении у лиц зрелого возраста рас­ сматривается в работах В.Н.Крюкова (1971;

1986), В.С.Семенникова (1972), А.А.Матышева (1975), P.Slattis, V.M.Huittinen (1972). Авторы следующим обра­ зом рассматривают механизм травмы.

При диагональном сдавлении таза на стороне действующего предмета пе-.

редний отдел таза изгибается внутрь, а угол крестец — подвздошная кость уменьшается на противоположной стороне, опирающейся на грунт. Передний отдел таза испытывает изгиб выпуклостью кнаружи и кверху, а угол крестец подвздошная кость увеличивается. При этом образуются следующие повреж­ дения: перелом лобковых * и седалищных костей, разрыв лобкового соединения, разрыв вентральных связок у вышележащего и спинных связок у нижележащего креетцово-подвздошных сочленений;

перелом боковых отде­ лов крестца.

5.4. Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов в диагональном направлении Воздействие травмирующего предмета на таз в диагональном направлении соответствует одно­ му из косых диаметров и подразде­ ляется в зависимости от точки приложения силы на два механиз­ ма: спереди-сбоку или сзади-сбо­ ку. При ударной нагрузке в диагональном направлении спере­ ди (рис 5.22) локальной нагрузке подвергается одна из лобковых ко­ стей, а конструкционные дефор­ мации сосредоточены в лобковой кости с противоположной от удара стороны и в заднем полукольце та­ за. При ударе в диагональном на­ правлении сзади локальные напряжения возникают в заднем Рис. 5.22. Распределение деформаций в тазовом отделе крыла подвздошной кости и кольце при ударной нагрузке в диагональном на­ в крестцово-подвздошном суставе правлении спереди.

на стороне' удара;

конструкцион Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей ные повреждения формируются в крестцово-подвздошном суставе с противопо­ ложной от удара стороне и в переднем полукольце таза.

Несмотря на различные точки приложения, происходящие деформационные изменения в биомеханической модели достаточно сходны. Происходит умень­ шение одного диагонального размера в направлении действия силы и увеличе­ ние диагонального размера с противоположной стороны.

Случаи травмы таза в диагональном направлении составили 101, из них экспериментальных и 39 экспертных наблюдений. Характеристика выявленных при этом повреждений представлена в табл. 5.2.

Таблица 5. Локализация и частота повреждений таза у детей при воздействии травмиру­ ющей силы в диагональном направлении.

Количество повреждений при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Удар в диагональном направлении спереди. Рассмотрим напряженное состо­ яние биомеханической модели тазового кольца ребёнка при диагональной удар­ ной нагрузке спереди. На рис. 5.23 изображена схема нагружения расчетной модели. Все размеры модели соответствуют рис. 4.1.

Опорные реакции на позвоночном столбе:

Усилия в шарнирах 4 и 5 определяются из рассмотрения совместного равно­ весия участков 1—4 и 1—5. На рис 5.24 показана расчетная схема и приведены система уравнений равновесия и величины шарнирных реакций R \, R х, R у, Усилие в шарнире 1 при этом легко определяется, исходя из равновесия уча­ стка 1—4 или участка 1—5.

Рис. 5.23. Схема нагружения расчетной модели при ударной нагрузке в диагональном направ­ лении спереди.

120 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.24. Расчетная схема биомеханической модели тазового кольца ребенка для определения усилий в шарнирах при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

Рис. 5.25. Усилия в шарнирах расчетной модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.26. Схема нагружения участка 4—5 при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

Из решения системы урав­ нения равновесия Изобразим все силы, действующие на правую и левую половины тазового кольца (рис. 5.25).

Процесс определения внутренних силовых факторов в элементах расчетной модели достаточно полно показан выше, поэтому приводим окончательные ре­ зультаты:

Участок 1—2:

Схема нагружения участка 4—5 показана на рис. 5.26.

Рис 5.27. Эпюры нормальных сил в элементах биомеха­ нической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.28. Эпюры изгибающих моментов в элементах биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

Q=0, 08P Рис. 5.29. Эпюры секущих сил в биомеханической модели Тазового кольца ребёнка при ударной нагрузке в диагональном направлении спереди.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Эпюры нормальных и секущих сил, изгибающих моментов в элементах био­ механической модели тазового кольца ребёнка при диагональной ударной на­ грузке спереди изображены на рис. 5.27;

5.28;

5.29.

Удар в диагональном направлении спереди у детей приводит к образованию прямых, локальных переломов верхней ветви лобковой кости на границе с У-об разным хрящом с признаками сжимающих деформаций со стороны наружной костной пластинки и перелома передне-верхней стенки вертлужной впадины.

Остальные переломы конструкционные. Направление действия силы происхо Рис. 5.30. Переломы костей таза при ударе в диагональном направлении спереди в область вет­ ви лобковой кости:

а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

а) б) Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей дит вдоль одного косого размера таза. Поэтому, вследствие дефор­ мации тазового кольца, один ко­ сой диаметр уменьшается, а второй увеличивается. Верхняя ветвь лобковой кости в месте уда­ ра прогибается внутрь, а область хряща лобкового симфиза изгиба­ ется кпереди вследствие сближе­ ния лобковых костей. Здесь обычно формируются переломы горизонтальных ветвей лобковых костей одно- или двусторонние, которые располагаются обычно по границе с хрящом лобкового сим­ физа. Нижняя ветвь лобковой кос­ Рис. 5.31. Переломы костей таза при ударе в диаго­ ти и ветвь седалищной кости чаще нальном направлении спереди в область верхней ломаются со стороны удара, при­ ветви лобковой кости. Экспериментальное наблюде­ знаки растягивающих напряже­ ние N 52, м., 9 лет.

ний у них обычно наблюдаются на наружной костной пластинке (рис. 5.30;

5.31).

Действующая в диагональном направлении сила передается на заднее пол­ укольцо таза, где могут образовываться конструкционные переломы. Со сторо­ ны действия силы суставные поверхности крестцово-под вздошного сустава прижимаются друг к другу и напряжение пере­ дается на переднюю поверхность бокового отдела крестца, где мо­ гут образовываться переломы со сжимающими деформациями, обычно соответственно отверсти­ ям 1—2 крестцовых позвонков. С противоположной от удара сторо­ ны происходит расхождение сус­ тавных поверхностей крестцово-подвздошных суста­ вов, натяжение передних крест­ цово-подвздошных связок, отслоение надкостницы на внут­ ренней поверхности крыльев под­ Рис. 5.32. Схема механизма образования и локализа­ ции переломов при ударе спереди по внутренней по­ вздошных костей и разрыв вент­ верхности крыла подвздошной кости.

ральных крестцово-подвздошных связок.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Удар в диагональном направлении по внутренней поверхности крыла под­ вздошной кости спереди. Такой вари­ ант травмы встречается при действии травмирующего предмета спереди через переднюю брюшную стенку на край крыла подвздошной кости. Воздействие ударной нагрузки спереди с внутренней поверхности крыла подвздошной кости приводит к изгибу крыла и часто к изо­ лированному перелому его (рис. 5.32;

5.33).

Изгиб крыла нередко сопровождает­ ся сдвигом наружной и внутренней кос­ тных пластинок и разрушением губчатого вещества, расположенного Рис. 5.33. Переломы костей таза при ударе между ними. Конечным результатом спереди по внутренней поверхности крыла этого механизма травмы будет отрыв подвздошной кости. Экспертное наблюдение краевого хряща гребня подвздошной ко­ N26, м., 2 лет.

сти, чаще в области задне-верхней ости подвздошной кости.

В доступной литературе, в том чис­ ле в диссертационных работах В.С.Семенникова, А.А.Матышева, Ю.А.Солохи на мы не встретили описания повреждений таза при ударе в диагональном на­ правлении сзади в область задне-нижней ости подвздошной кости..

Нами проведена серия экспериментов, когда действующий предмет уда­ рял в область задне-нижней ости подвздошной кости. Эксперименты подтвер­ ждены результатами судебно-медицинских исследований трупов детей, погибших при аналогичных условиях травмы. При данном механизме травмы уменьшается один косой размер, в направлении которого действует сила, и увеличивается второй косой диаметр таза. Основные повреждения бывают в области заднего полукольца таза. В месте удара может быть локальный пере­ лом в виде отрыва краевого хряща от гребня подвздошной кости. В момент травмы происходит расхождение подвздошной и крестцовой костей^ натяже­ ние передних крестцово-подвздошных связок и надкостницы и отслоение ее от подвздошной кости, т.е. образуется разрыв крестцово-подвздошного суста­ ва. Помимо локальных формируются множественные конструкционные пере­ ломы костей таза. В частности, возможно образование вертикальных переломов крыла подвздошной кости на стороне удара, образующихся вслед­ ствие деформации изгиба. Признаки этих растягивающих деформаций пере­ ломов располагаются на внутренней костной пластинке, а сжимающих со стороны наружной.

Сочленяющиеся поверхности крестцово-подвздошного сустава на противо­ положной от удара стороне прижимаются друг к другу, где в результате продол 126 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей жлющегося сжатия образуются переломы передней пластинки бокового отдела крестца в области 3—5 позвонков.

При ударах в диагональном направлении сзади в процесс деформации вовлекаются и кости переднего полукольца таза, где образуются конструкци­ онные переломы. Верхняя ветвь лобковой кости на стороне удара прогибается при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.35. Переломы заднего полукольца таза Рис. 5.36. Переломы переднего полукольца при ударе в диагональном направлении сзади таза при ударе в диагональном направлении в область задне-нижней ости подвздошной сзади в область задне-нижней ости подвздош­ кости. Экспертное наблюдение N 29, д., 5 ной кости. Экспертное наблюдение N 105, м., лет. 10 лет.

внутрь тазового кольца, при этом внутренняя костная пластинка ее испытывает напряжение сжатия, и перелом образуется обычно у наружного конца лобко­ вой кости. Верхняя ветвь лобковой кости с противоположной от удара сторо­ ны также испытывает деформацию изгиба, но у нее преобладают растягивающие напряжения со стороны внутренней костной пластинки, а пе­ релом формируется обычно у внутренего конца ее около хряща лобкового симфиза. Нижние ветви лобковых костей и ветви седалищных костей испы­ тывают деформацию изгиба с кручением, здесь также могут образовываться повреждения (рис. 5.34;

5.35;

5.36).

Воздействие травмирующего предмета при ударе с компрессией в диагональ­ ном направлении спереди или сзади приводит, в общем-то, к почти идентичным повреждениям, так как действие предмета и опоры направлены друг к другу.

При воздействии тупого предмета в область задних остей подвздошных костей в положении лобка на твердом основании в месте удара возникает кровоподтек, кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку или мышцы и отрыв краевого хряща подвздошной кости.

При травме таза у детей в диагональном направлении происходит де­ формация изгиба переднего и заднего полуколец. В момент травмы умень­ шается косой размер таза, в направлении которого действует сила, и увеличивается противоположный косой диаметр таза, т.е. тазовые кости как бы совершают вращательное движение относительно крестца. Крест­ цово-подвздошные суставы испытывают различное напряжение. Крестцо­ во-подвздошный сустав в направлении действия силы разрывается за счет Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.37. Переломы костей таза при ударе в диагональ­ того, что подвздошная кость ном направлении сзади в область задне-нижней ости отходит от крестца. При этом подвздошной кости в положении переднего полукольца расходятся суставные поверх­ таза на твердом основании:

f а) схема механизма образования;

ности сустава, натягивается б) локализация повреждений.

передняя крестцово-подвздош ная связка и происходит отсло­ ение надкостницы. Задняя крестцово-подвздошная связка обычно остается неповрежден­ ной. С противоположной от удара стороны подвздошная кость движется по направле­ нию к крестцу, за счет этого суставные поверхности крест цо во- под в зд о ш н ы х су ста во в прижимаются друг к другу.

Зад ние к реетцово-подвздош­ ные связки испытывают на­ пряжение растяжения, а передняя поверхность боково­ го отдела крестца — сжатие, где обычно и формируются пе­ реломы. В области этого крест цово-подвздошного сустава могут быть частичные или полные разрывы задней крест п.ово-подвздошной связки.

Верхние ветки лобковых костей при данном механизме травмы испытывают различ­ ное напряжение. Лобковая кость уменьшающегося диа­ метра таза прогибается внутрь, при этом у наружного конца ее могут образовываться переломы с признаками рнстя гивающих деформаций на внутренней и сжимаюших на наружных костных пластин­ ках. Противоположная лобко­ вая кость сгибается в противоположном направле­ нии, при пом формируются переломы обычно у наружною конца ее с признаками сжатия на внутренней и признаками растяжения на наружной костной пластинках.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Внутренние концы верхних ветвей лобковых костей и хрящ лобкового сим­ физа изгибается кпереди, при этом сжа­ тие наблюдается со стороны внутренней поверхности, а растяжение с наружной.

При массивных повреждениях отмеча­ ется полный или частичный "вывих" ветвей лобковых костей из ложа хряща лобкового симфиза. Повреждения могут быть с одной или с двух сторон от хря­ ща.

В процесс деформации вовлекаются и нижние ветви лобковых и ветви седа­ лищных костей, где могут образовы­ ваться по 1—2 перелома с каждой стороны с признаками растяжения на наружной костной пластинке (рис. 5.37;

Рис. 5.38. Переломы костей тала при ударе н диагональном нанрапленни сзади и положе­ 5.38).

нии тала на опоре. Экспериментальное на­ блюдение N 57. м.,6 лет.

блюдшие N 57, м., ft лет.

Сдавление та:ш в диагональном на­ правлении. На рис. 5.39 изображена схема нагружения расчетной модели при компрессии в диагональном направле­ нии. Размеры модели соответствуют рис. 4.1.

Усилия в шарнирах 4 и 5 определяются из рассмотрения совместного равно­ весия участков I—4 и 1—5 от внешней нагрузки в узле 3. На рис. 5.40 показана расчетная схема и приведены система уравнений равновесия и величины реак­ ций. Усилие в шарнире I легко определить, исходя из равновесия участка 1— или участка I—5.

Из решения системы уравнений равновесия 130 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.40. Расчетная схема биомеханической модели тазового кольца ребёнка для определения усилий в шарнирах при компрессионной нагрузке в диагональном направлении.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.41. Усилия в шарнирах расчетной модели тазового кольца ребёнка при компрессионной нагрузке в диагональном направлении.

Изобразим все силы, действующие на правую и левую половины тазового кольца (рис. 5.41).

Процесс вычисления внутренних силовых факторов в элементах расчетной модели опускаем ввиду его аналогичности предыдущим вариантам нагружения и приводим окончательные результаты:

132 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.43. Эпюры нормальных сил в элементах биомеханической модели тазового кольца ребен­ ка при компрессионной нагрузке в диагональном направлении.

Рис. 5.44. Эпюры изгибающих моментов в элементах биомеханической модели тазового кольца ребенка при компрессионной нагрузке в диагональном направлении.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении Рис. 5.45. Эпюры секущих сил в биомеханической модели тазового кольца ребёнка при комп­ рессионной нагрузке в диагональном направлении.

Эпюры нормальных и секущих сил. изгибающих моментов в элементах био­ механической модели тазового кольца ребёнка при компрессии в диагональном направлении изображены на рис. 5.43;

5.44;

5.45.

При сдавлении таза между двумя твердыми массивными предметами в диагональном направлении образуются наиболее обширные повреждения таза. При этом виде компрессии происходит поворот костей таза вокруг крестца, возникает деформация тазового кольца с уменьшением одного косого диаметра и увеличением другого. Обе подвздошные кости испыты­ вают деформацию изгиба (одна на сгибание, вторая на разгибание), кото­ рая заканчивается образованием вертикальных переломов — при разгибании с признаками растяжения на внутренней костной пластинке, при сгибании с признаками растяжения со стороны наружной костной пла­ стинки (рис. 5.46).

В заднем сегменте таза с одной стороны происходит прижатие суставных поверхностей крестцово-подвздошных суставов друг к другу, сжатие ^пере 134 Глава 5. Характер и особенности повреждений таза у детей Рис. 5.46.Переломы костей таза при компрессии в диагональном направлении:

а) схема механизма образования;

б) локализация повреждений.

при внешнем воздействии в боковом и диагональном направлении дних поверхностей бокового отдела кре­ стца приближающейся к крестцу под­ вздошной костью и образование перелома на сжатие, обычно в области 1—2 крестцовых позвонков. С противо­ положной стороны происходит расхож­ дение суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава вслед­ ствие отхождения от крестца подвздош­ ной кости, натяжение передних креетцово-подвздошных связок, отслое­ ние надкостницы и разрыв сустава. В механизме образования повреждения крестцово-подвздошного сустава не­ значительную роль играет также дви­ Рис. 5.47. Переломы костей таза при комп­ жение тазовых костей кзади книзу по рессии в диагональном направлении. Экс­ отношению к крестцу.

пертное наблюдение N 54, д., 8 лет.

Верхние ветви лобковых костей ис­ пытывают различное напряжение: одна из них деформируется по типу разгиба­ ния, а вторая по типу сгибания. Надломы и переломы могут образовываться как в области концов верхних ветвей лобковых костей, так и в центре их (рис. 5.47).

При этом виде компрессии нередки повреждения типа "вывихов" внутрен­ них концов верхних ветвей лобковых костей из ложа лобкового симфиза с при­ знаками растяжения со стороны наружной поверхности.

При компрессии в этом направлении в процесс деформации вовлекаются ко­ сти, составляющие запирательные отверстия. На стороне, где верхняя ветвь лобковой кости испытывает сжатия наружной костной пластинки, в области ветви седалищной кости образуется перелом с признаками сжатия также на на­ ружной костной пластинке, а характер переломов нижней ветви лобковой и вет­ ви седалищной костей будет зависеть от направления прогибания этой ветви в сторону полости таза или кнаружи.

При компрессии диагонального направления могут быть отрывы краевых хрящей подвздошной, седалищной и лобковой костей.

Таким образом, действие травмирующего предмета в диагональном направ­ лении (удар или удар с компрессией) вызывают довольно типичные поврежде­ ния. Эти механизмы образования повреждений таза сходны между собой и заключаются в том, что происходит уменьшение одного диагонального размера и увеличение другого. Однако при ударе с компрессией возникает большее ко­ личество повреждений и они более массивны, чем при ударной нагрузке, так как в механизме образования переломов помимо воздействия травмирующего Такие закономерности деформаций в костях заднего полукольца таза при действии травмирующей силы в диагональном направлении легли в основу рентгенологического метода диагностики повреждений крестца и креетцово-подвздошных суставов.

предмета играет роль действие опоры. Наличие локальных переломов позволяет точно установить механизм образования повреждений.

Уточнить место удара травмирующего предмета позволяет также изучение повреждений кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц тазового пояса.

Сдавление таза в диагональном направлении приводит к образованию наи­ более обширных повреждений таза и по механизму образования сходно с по­ вреждениями, возникающими при ударной нагрузке. Отличие повреждений таза, возникающих при сдавлении, заключается в наличии значительного коли­ чества конструкционных повреждений.

Глава РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА У ДЕТЕЙ 6.1. Рентгенологический и томографический методы исследования повреждений таза у детей (по данным литературы) D клинической травматологии ведущим методом в диагностике переломов а на стоящее время считается рентгенологический. Диагноз перелома костей таза в клинике обычно выставляется на основании соответствующей рентгенологической картины и не выносится, если на рентгенограммах повреждений не имеется.

Анализ литературы по этому вопросу показывает, что она немногочисленна и противоречива. Так, Н.А.Любошиц (1968) считает, что отсутствие смещения от­ ломков костей таза значительно затрудняет рентгенологический диагноз. Автор от­ мечает, что в таких случаях особое значение приобретают клинические данные.

Зедгенидзе Г.А., Т.А.Осипова (1980) предлагают рентгенологическое иссле­ дование начинать с обзорного снимка, производимого в горизонтальном положе­ нии на спине. Авторы считают, что такие снимки обычно содержат информацию, достаточную для распознавания переломов таза.

При переломах лобковых и седалищных костей Г.А.Зедгенидзе, Т.А.Осипо­ ва (1980) рекомендуют проводить дополнительный снимок в положении больно­ го лежа на животе. Н.А.Любошиц (1968), Г.А.Зедгенидзе, Т.А.Осипова (1980) предлагают проводить рентгенологическое исследование вертлужной впадины в положении больного на боку. Но в связи с тем, что повреждения таза осложня­ ются развитием травматического шока, тяжелое состояние больного не позволя­ ет подвергать его сложным травматичным манипуляциям, поэтому приходится ограничиваться обзорными рентгенограммами.

Dunn E.L., Р.Н.Berry, I.D.Connoly (1983) ;

K.Gill, R.M.Bucholz (1984) ;

S.T.Scott, J.Watt (1984) изучали переломы таза у лиц зрелого возраста и детей с помощью рентгенологического и томографического методов исследования. Все 138 Глава 6. Рентгенологическая диагностика авторы отмечают неточность рентгенологического метода и указывают, как на метод выбора, на компьютерную томографию. Так, E.L.Dunn, P.Н.Berry, I.Q.Connoly (1983) наблюдали 20 больных с переломами таза. Всем больным вначале была сделана рентгенография в передне-задней проекции. В течение 4-х дней всем больным была сделана томография тазовой области. В 7 случаях то­ мография подтвердила данные рентгенографии, у 13 больных были найдены пе­ реломы таза, не диагностированные рентгенологическим методом. У них преимущественно не диагностировались повреждения крестца и креетцово-под­ вздошных суставов. M.Rafil, H.Firooznia, H.Golimbu et al. (1983), сравнивая рентгенографический и томографический методы, приходят к выводу, что наи­ более приемлемой следует считать аксиальную проекцию таза, при которой то­ мография позволяет выявить смещения и внутрисуставные переломы. D.L.Burk, D.C.Mears, D.L.Herbert et al. (1984) предлагают новую методику компьютерной томографии — под прямым углом к плоскости тазового кольца. При этом в пло­ скость, томограммы попадают одновременно и тазовое кольцо и вертлужные впадины. S.T.Scott, l.Watt (1984) считают, что наличие вакуума в области хря­ ща лобкового симфиза свидетельствует о повреждении его.

До настоящего времени спорным остается также вопрос о частоте встречае­ мости повреждений таза у детей. По данным И.И.Юриковского (1945), Н.Г.Дамье (1960),'Н.А.Любошица (1968), частота переломов таза у детей, пол­ учивших несмертельную травму, составляет от 3 до 7%.

Проведенный нами анализ секционного материала показал, что процент по­ вреждений таза у детей составляет 5-7%. При целенаправленном изучении этой патологии мы установили, что переломы костей таза у детей ветре чаются значи­ тельно чаще — до 29,4% всех случаев смертельного травматизма в этом возрасте.

В связи с изложенным, мы провели сравнительное морфологическое и рент­ генологическое исследования повреждений таза у детей с целью установления достоверности рентгенологического метода.

6.2. Сравнительное морфологическое и рентгенологическое исследование повреждений таза у детей Нами было предпринято сравнение результатов в диагностике повреждений таза 36 детей, находившихся после травмы в стационаре, с данными аутопсии. В 15 случаях рентгенологические данные о повреждениях таза совпадали с ре­ зультатами секций;

в 21 случае на секции было обнаружено больше поврежде­ ний, чем по описаниям рентгенологов;

в двух случаях массивные множественные повреждения таза на рентгенограммах не были диагностирова­ ны.

повреждений костей таза у детей В качестве примера приводим три случая. Экспертное наблюдение N 30. Де­ вочка Е., 9 лет, пострадала в автомобильной катастрофе 16 апреля 1981 года, поступила в стационар с диагнозом — сочетанная травма живота, груди, головы.

На рентгенограмме переломы левых лобковой и седалищной костей. Умерла июня 1981 года от послеоперационных осложнений — сепсиса, перитонита. На секции помимо вышеперечисленной патологии обнаружено дополнительно 8 пе­ реломов костей таза (рис. 6.1).

Экспертное наблюдение N 51. Мальчик Р., 10 лет, был сбит автобусом 14 но­ ября 1981 года и через час доставлен в клинику, где находился в реанимацион­ ном отделении четверо суток с диагнозом — закрытая тупая травма живота с повреждением печени, селезенки, кишечника. На рентгенограмме таз цел, на секции обнаружены повреждения внутренних органов, выраженный перитонит, массивные забрюшинные гематомы и гематомы в околопузырной клетчатке.

После изъятия и очистки таза от мягких тканей и надкостницы оказалось, что имеются полные разрывы обоих крестцово-подвздошных суставов и разрывы хряща лобкового симфиза;

т.е. таз состоял из трех отдельных костей — двух та­ зовых и крестца (рис. 6.2).

В обоих случаях переломы таза сопровождались массивной кровопотерей, которая и усугубляла тяжесть состояния больных.

Экспертное наблюдение N 111. Девочка Г., 9 лет, после автомобильной травмы была доставлена в клинику, где был поставлен диагноз — сочетанная травма, сотрясение головного мозга нетяжелой степени, правосторонний трав­ матический напряженный пневмоторакс, левосторонний гемоторакс, разрыв ле­ вого легкого. Ушиб левой почки. Рентгенологически кости таза целы. Через часов пребывания в клинике девочка умерла. При судебно-медицинском иссле­ довании трупа были обнаружены множественные переломы таза (рис. 6.3) и об­ ширные (более 2000 мл) забрюшинные гематомы, которые имели доминирующее значение в генезе наступления смеоти.

Рис. 6.1. Переломы таза у девочки Е., 9 лет. Рис. 6.2. Переломы таза у мальчика Р., Экспертное наблюдение N 30. лет. Экспертное наблюдение N 51.

Глава 6. Рентгенологическая диагностика) Эти экспертные наблюдения навели нас на мысль провести сравнение частоты встречаемости повреждений таза, диаг­ ностируемых в клинике, с повреждения­ ми таза, обнаруживаемыми на секции.

Объектом нашего исследования были историй болезней детей в возрасте от 2 до 13 лет, прошедших через отдел сочетан ной травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, у которых в общей сложности было диагностировано 100 пе­ реломов костей таза. В 17 случаях повреждения образовались в результате падения с высоты, 28 — дорожно транспортного происшествия. Сравнени­ ем послужили материалы судебно-ме- Рис 6.3. Переломы таза у девочки Г., 9 лет. дицинского исследования 110 трупов Экспертное наблюдение N111.

детей, погибших в результате смертель­ ной травмы, в основном полученной при падении с высоты или в результате тодорожных происшествий, у которых было обнаружено 830 переломов таза.

Полученные при этом результаты представлены в таблице 6.1.

Их анализ показывает, что в условиях клиники, как правило, не диагности­ руются повреждения в области синхондрозов, боковых отделов крестца, разры-j вы крестцово-подвздошных сочленений.

Для подтверждения этого факта и установления разрешающей способности рентгенологического метода мы провели следующий эксперимент. На 10 трупах детей обоего пола в возрасте от 2 до 13 лет при ударном воздействии и компрес­ сиях в различных направлениях были причинены различные по объему и лока­ лизации повреждения таза. Затем были сделаны рентгенограммы выделенных из трупов тазов.

Таблица 6 Л Частота встречаемости повреждений таза у детей, получивших несмертель­ ную и смертельную травму (в % ко всем переломам таза).

Количество повреждений в % Локализация повреждений Локализация повреждений несмертельная смертельная травма травма Разрыв хряща лобкового симфиза 10 1. Перелом на границе хряща лобкового сим­ 6, физа с костью Перелом верхней ветви лобковой кости 43 16, Перелом У-образного хряща на границе с 2 4, лобковой костью Перелом нижней ветви лобковой кости 5 8, повреждений костей таза у детей Продолжение таблицы 6 Л Количество повреждений в % Локализация повреждений Локализация повреждений несмертельная смертельная травма травма Перелом седалищной кости 23 8, 4, Отрыв краевого хряща ветвей лобковой и седалищной костей Перелом вертлужной впадины 3 4, 4, Вертикальный перелом подвздошной кости Горизонтальный перелом крыла подвздош­ 12 ной кости 4, Отрыв краевого хряща крыла подвздошной кости 13, Перелом бокового отдела крестца 2, I Переломы крестца на границе с межпозво­ ночными дисками Разрывы крестцово-подвздошного сустава 2 12, ВСЕГО ПОВРЕЖДЕНИЙ: 100 100, Тщательное сравнение полученных рентгенограмм с очищенными от мягких тканей и надкостницы тазами показало, что рентгенологически не выявляется значительное количество повреждений.

Как было установлено ранее, характерной особенностью повреждений таза у детей являются надломы костей и надрывы хрящей, которые не сопровождаются повреждением надкостницы и находятся внутри нее, как в футляре. Нередко кости таза у детей повреждаются со стороны сжатия. В указанных случаях не происходит расхождения костных отломков, так как в силу эластичности надкостницы и связок и упругости костной ткани фрагменты кости принимают исходное или близкое к нему положение, и как-бы сохраняют анатомическую целость. Проведенное срав­ нительное морфологическое и рентгенологическое исследования показали, что поднадкостничные повреждения таза у детей, неполные переломы и переломы без смещения костных отломков на рентгенограммах бывают не видны (рис 6.4;

6.5).

На рентгенограммах таза у детей старших возрастных групп в области пере­ ломов могут выявляться вспучивание ткани или желобообразные углубления, наличие щели между компактным и губчатым веществом и при смятии послед­ него его затемнение (рис. 6.8;

6.9).

Рентгенографически у детей выявляются только грубые повреждения таза с разрывом надкостницы и расхождением костных или хрящевых фрагментов.

Таким образом, обзорная рентгенография, применяемая в настоящее время в условиях клиники, не является надежным способом диагностики повреждений таза у детей и выявляет только грубые повреждения с расхождением костных отломков.

Проведенное намиеравнительное исследование повреждений костей таза на секци­ онном материале и рентгенологической картиной этих же тазов показал, что рент­ генологически не выявляются наиболее типичные повреждения таза у детей — 142 Глава 6. Рентгенологическая диагностика Рис. 6.4. Переломы костей таза. Эксперимен- Рис. 6.5. Рентгенограмма этого же таза, тальные наблюдения N 82, д., 3-х лет.

поднадкостничные переломы, надломы, переломы без смещения и повреждения в области синхондрозов. Рентгенологический метод выявляет только значитель­ ные повреждения таза с расхождением костных и хрящевых фрагментов.

В условиях клиники из-за сложной рентгенологической картины не диагно­ стируются повреждения заднего полукольца таза. Нами разработан простой, на­ дежный способ диагностики повреждений заднего полукольца таза при наличии остаточной деформации тазового кольца по сравнению косых диаметров таза.

Рис 6.6. Повреждения переднего полукольца Рис. 6.7. Рентгенограмма этого же таза, таза и боковых отделов крестца. Эксперимен­ тальное наблюдение N 99, м., 7 лет.

повреждений костей таза у детей Рис. 6.8. Валикообразное вспучивание в об- Рис. 6.9. Рентгенограмма этого же таза, ласти лобковых костей. Экспериментальное наблюдение N 126, м., 11 лет.

6.3. Рентгенологический способ диагностики переломов заднего полукольца таза Для доказательства наличия повреждений тазовых костей у детей мы предпри­ няли попытки устанавливать наличие остаточной деформации таза. Для этого про­ веряли симметричность различных отделов таза на рентгенограммах с помощью горизонтальных и вертикальных полос. Метод основывается на том, что в норме определенные точки тазовых костей должны располагаться симметрично, а прове­ денные через них линии должны быть параллельны й находится на одинаковом расстоянии друг от друга. При повреждении тазовых костей должно происходить нарушение симметричности тазового кольца. Горизонтальные линии проводили через верхние точки крыльев подвздошных костей, через симметричные участки У-образных хрящей и через седалищные бугры;

вертикальные линии проводили через центр крестцового позвонка и центр хряща лобкового симфиза;

через крест­ цово-подвздошные суставы и запирательные отверстия. Проведенное рентгеномет­ рическое исследование, однако, не выявило устойчивых результатов, так как асимметрия таза начинала выявляться при неправильной укладке больного или при малейшем отклонении пучка рентгеновских лучей.

Устойчивые результаты мы получили при сравнении косых размеров таза (при наличии остаточной деформации тазового кольца), соотношение которых резко меняется при травме таза в диагональном направлении. Методика иссле­ дования заключается в измерении на обзорной рентгенограмме косых размеров таза от крестцово-подвздошного сустава до дна вертлужной впадины противопо­ ложной стороны. Во всех случаях наблюдений при одностороннем переломе бо ковых масс крестца на рентгенограмме указанная асимметрия тазового кольца характеризовалась значительной разницей диагональных размеров (от 4 до 14 мм).

Уменьшение одного косого диаметра таза более чем на 0,3 см свидетельствует о по­ вреждении заднего полукольца таза, в частности, о переломе бокового отдела кре­ стца на этой стороне, а увеличение противоположного косого размера таза свидетельствует о разрыве крестцово-подвздошного сустава (рис. 6.10;

6.11).

Для установления допустимых в норме колебаний разности диагональных размеров были проведены измерения на 45 рентгенограммах, выполненных у детей с урологической патологией (без травмы тазового пояса). В 33 (73,3%) случаях диагональные размеры тазового кольца полностью совпадали. Разница диагональных размеров, выявленная в 26,7% наблюдений составила в среднем 1,8 мм ± 0,24 мм, но ни в одном случае не превышала 3-х мм.

Выявленная зависимость позволила предложить способ рентгенодиагности­ ки переломов заднего полукольца таза, основанный на выявлении разницы диа­ гональных размеров (свыше 3 мм) на рентгенограммах таза, выполненных в стандартной проекций. Одновременно установлено, что недиагностированными остаются двусторбнние повреждения крестцово-подвздошных суставов и боко­ вых масс крестца, т.е. переломы, не сопровождающиеся возникновением оста­ точной деформации тазового кольца.

Указанные изменения соотношения косых размеров таза типично для удар­ ной или компрессионной травмы в одном из диагональных направлений. Дан­ ный способ диагностики повреждений костей заднего полукольца таза прост, надежен, не требует дополнительных материальных затрат и успешно внедрен в работу отдела сочетанной травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и ряда клиник г.Москвы. Имеется авторское свидетельство на изобретение за N 3974434 (150072) от 30 января 1987 года.

Рис. 6.10. Перелом бокового отдела крестца и Рис. 6.11. Рентгенограмма того же таза. Со­ разрыв крестцово-подвздошного сустава с отношение косых диаметров таза при по­ противоположной стороны. Экспертное на­ вреждении заднего полукольца. Экспертное блюдение. наблюдение.

Глава ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИННЫХ ГЕМАТОМ 7.1. Забрюшинные кровоизлияния при переломах костей таза (по данным литературы) Литературные данные свидетельствуют, что изучение "гематом" при закры тых переломах таза осуществлялось главным образом путем клинических наблюдений и носило описательный характер. В то же время, частота обнаруже­ ния массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании погибших с закрытыми переломами таза, а так же выраженная анемизация по­ страдавших указывала на важность объема кровопотери при данной патологии.

Карпенко Е.С. (1953) сообщает, ч| о из 35 погибших больных с переломами таза у 25 смерть наступила в первые сутки с момента травмы, а при судебно-ме­ дицинском исследовании во всех случаях были выявлены ретроперитонеальные "гематомы", достигающие уровня почек. Сопоставляя результаты клинических наблюдений и секционных исследований, автор приходит к важному выводу — имеется прямая зависимость между объемом "гематомы", тяжестью шока и вре­ менем наступления смерти пострадавших.

В последующем сформулированные положения были подтверждены рядом исследователей (В.С.Трещев, А.А.Матышев, 1964;

В.С.Гостев, 1973;

Е.А.Ваг­ нер, А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982).

Дискутабельным до настоящего времени является вопрос об источниках кро­ вотечения при повреждениях костей таза. Так, Г.А.Гомзяков (1955) указывает на повреждение подчревной артерии, неоднократно описывались повреждения запирательной и внутренней срамной артерии при переломах переднего отдела тазового кольца (В.С.Гостев, 1973;

М.И.Попов, 1985).

В то же время, большинство авторов признают, что источником массивной кровопотери при переломах являются отломки костей таза (А.А.Матышев, 1972;

В.С.Гостев, 1973;

С.З.Горшков, В.С.Волков, Е.В.Виноградов, 1981;

В.П.Кисе­ лев, Э.Ф.Самойлович, 1985), исследования W.G. Quinby (1971) сыграли важную роль в существующем представлении об источниках и особенностях формирова­ ния "гематом" при повреждениях таза. Патогенез кровопотери у пострадавших с Глава 7. Диагностика повреждениями указанной локализации связан с характером кровоснабжения и строения сосудистой сети костей таза. В экспериментальной работе Г.И.Мгалоб лишвили (1963) показано, что рентгеноконтрастное вещество, введенное в кост­ ный мозг, через 1 сек. появляется во внутритазовом сегменте магистральных вен. Венозные синусы губчатого вещества плоских костей таза соединяются уз­ кими перешейками, образуя венозные сплетения ("озерца"), не спадающиеся при переломах. Учитывая указанные особенности ангиоархитектоники костей таза, многие клиницисты считают кровотечения, возникающие при переломах данной локализации, длительно продолжающимся и трудноостанавливаемыми (В.С.Трещев, А.А.Матышев, 1964;

В.С.Гостев, 1974;

В.М.Цодыкс, 1984;

LHawkins, H.Pomerats, B.Eiseman, 1970;

W.G.Quinby, 1971;

LLKadish, I.M.Stein, 1973;

M.Murtey, 1980.

Детально изученным к настоящему времени представляется вопрос о воз­ можных путях распространения крови, излившейся при переломах костей таза.

Анатомо-топографическое обоснование формирования "гематом" при поврежде­ ниях таза базируются на связи клетчаточных пространств таза и забрюшинного пространства (П.П.Кисилев,1950;

В.С.Трещев, 1967;

А.А.Матышев, 1975).

Однако наиболее принципиальным вопросом, имеющим первостепенное клиническое значение, является определение и прогнозирование объема крово потери, возникающей у пострадавших с переломами таза (В.С.Трещев, А.А.Ма­ тышев, 1964;

В.С.Гостев, 1974;

А.А.Матышев, 1975;

В.М.Цодыкс, 1984.

С целью определения объема крови, излившейся при переломах костей таза, рядом исследователей выполнены в разное время экспериментальные работы.

Началом исследований в этом направлении явилась работа П.П.Киселева (1950). Моделируя на трупах кровотечения, возникающие при повреждениях венозных сплетений и мельчайших артерий при переломах таза, автор нагнетал из аппарата Боброва жидкость, окрашенную генциан-фиолетом, под давлением 10 мм рт. ст., соответствующим давлению в указанных сосудах. В результате ав­ тор пришел к выводу, что в забрюшинной клетчатке может скапливаться до 3— 4 литров жидкости, а пути ее распространения определяются направлением фасции. Было отмечено значительное постоянство границ распространения жидкости в забрюшинном пространстве во всех опытах, что позволило говорить об объеме излившейся крови в зависимости от локализации инфильтрата. Эмпи­ рически был установлен объем кровоизлияния в зависимости от распространен­ ности с указанием в качестве границ анатомических ориентиров (паравезикальная клетчатка, полюса почек, Диафрагма).Сопоставляя границы распространения красящего вещества и забрюшинных кровоизлияний, обнару­ живаемых при операциях или патологоанатомическом исследовании, можно, по мнению автора, определить и объем излившейся крови.

Более корректные эксперименты на трупах с воспроизведением переломов тазового кольца различной локализации были выполнены В.СТрещевым (1967). Рентгеноконтрастная масса (10% коллоидная взвесь желатины в соотно­ шении 20:1 со свинцовым суриком) вводилась шприцем под давлением 60 мм рт. \ ст. непосредственно к линии перелома. Сопоставляя границы распространения инъекционных масс в опытах и кровоизлияний у погибших людей, автор уста- \ забрюшинных гематом новил, что при переломах переднего отдела тазового кольца количество излив­ шейся крови достигает 700—800 куб.мл;

при вертикальных переломах типа Мальгеня — 1200—1600 куб.мл;

при поперечных переломах Дювернея — 800— 1000 куб.мл;

при разрывах креетцово-подвздошных сочленений (КПС) — 1500—2000 куб. мл. Была выявлена также зависимость границ распространения инъекционной массы от локализации перелома и степени смещения костных от­ ломков.

Комплексным клинико-экспериментальным подходом характеризуется исс­ ледование А.А.Матышева (1975). На основании сравнительного анализа исто­ рий болезни и протоколов судебно-медицинских вскрытий трупов с закрытыми повреждениями таза, автор установил, что объем излившейся крови при множе­ ственных переломах таза находится в прямой зависимости от локализации и числа переломов, степени смещения костных фрагментов. Было показано, что наибольшая кровопотеря возникает при вертикальных переломах крестца, до­ стигая у взрослых, даже при одностороннем повреждении 1500—2000 куб. мл.

Массивная кровопотеря (2500—3000 куб.мл) наблюдалась автором при часто встречающемся сочетании перелома боковых масс крестца (БМК) и подвздош­ ной кости на контрлатеральной стороне. Иллюстрацией значения степени сме­ щения костных отломков является цифра 2000—2500 куб.мл, характеризующая кровопотерю при одностороннем вертикальном переломе таза типа Мальгеня.

Важным диагностическим аспектом является вывод автора относительно обязательной локализации забрюшинного кровоизлияния на стороне перелома.

Нерешенными до настоящего времени являются вопросы продолжительно­ сти и интенсивности кровотечения, возникающих при переломах таза.

Характерной особенностью кровотечения данного генеза является, по мне­ нию ряда авторов, длительность, составляющая 3—8 суток (П.П.Кисилев, 1950;

В.С.Грстев, 1973;

Б.А.Вагнер, А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982;

В.М.Цодыкс, 1984, М.И.Попов, 1985;

L.I.Kadish, I.M.Stein (1973).

В то же время результаты секционных наблюдений свидетельствуют о воз­ можности формирования забрюшинных "гематом" в сжатые сроки после трав­ мы, не более одного часа (Е.С.Карпенко, 1953;

В.СТрещев, А.А.Матышев, 1964;

Р.Х.Закариадзе, 1974;

А.А.Матышев, 1975).

Существующие противоречивые точки зрения обусловлены, по-видимому, различной локализацией перелома, а возможно, и источником кровотечения.

Интенсивность кровотечения также является не постоянной величиной, оп­ ределяемой рядом фактором, в том числе массой поврежденной костной ткани.

По мнению В.СТрещева и А.А.Матышева (1964), в ряде случаев объемная ско­ рость кровопотери достигает 800—1000 мл/час Значение интенсивности кровотечения в возникновении жизнеугрожающих гемодинамических расстройств у пострадавших показано рядом авторов (В.Ф.Пожарский, 1963;

В.С.Гостев, 1973;

А.А.Матышев, 1975;

Е.А.Вагнер, А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982;

В.П.Киселев, Э.Ф.Самойлович, 1986;

D.A.Rothenberger, R.P.Fisher, R.G.Strate, 1978;

M.Murtey, 1980). Установлено, что наибольшей величины она достигает у пострадавших с переломами ^аднего отдела тазового кольца (Е.С.Карпенко, 1982;

В.С.Трещев, А.А.Матышев;

, ^964;

, Глава 7. Диагностика Р.М.Долгова, 1965;

А.Н.Каралин, 1968;

Е.Г.Колпащиков, 1968;

А.А.Матышев, 1975, Г.П.Драчук, 1983;

M.Murtcy, 1980). В то же время необходимо указать, что прижизненная диагностика переломов указанной локализации представля­ ет наибольшие трудности (Н.В.Мичурин, 1962;

Н.А.Любошиц, 1964;

Д.И.Чер­ кес-Заде, 1979;

Г.П.Драчук, 1983;

G.Froman, A.Stein, 1967;

N.Langloh, E.WJonhson, BJacson, 1972;

M.D.Reed, 1976;

J.W.R.Young, A.R.Burgess, R.J.BmmbaeketaL, 1986) Симптоматология повреждения костей и соединений таза складывается из общих проявлений, присущих тяжелой травме (шок, кровопотеря), и местных (боль, кровоподтек, деформация) признаков, непосредственно связанных с пе­ реломами (Н.В.Мичурин, 1964;

Н.Г.Дамье, Н.АЛюбошиц, 1964;

Р.Х.Закариад­ зе, 1977;

С.З.Горшков, В.С.Волков, Е.В.Виноградов, 1981;

В.П.Киселев, Э.Ф.Самойлович, 1985;

M.D.Reed, 1976).

Локальные проявления, позволяющие в ряде случаев устанавливать зону наибольшей) травматического поражения тазового кольца, весьма многочислен­ ны и разнообразны (Г.П.Драчук, 1983;

M.D.Reed, 1976). В то же время они не являются патогномоничными и не имеют решающего значения при установле­ нии локализации, характера и степени смещения костных фрагментов таза (Н.А.Любошиц, 1964;

Д.И.Черкес-Заде, 1981;

J.W.R.Young, A.R.Burgess, RJ.Brumbaeketal., 1986).

Определение объема забрюшинных гематом вызывает затруднения не толь­ ко у клиницистов, но и судебных медиков. Судебно-медицинские эксперты час­ то вообще не диагностируют такие гематомы, так как выделяющий органокомплекс санитар, рассекает их на две части. Забрюшинные гематомы следует искать до выделения органокомплекса за петлями кишечника. Однако определить объем забрюшинной гематомы практически невозможно, так как на разрезе она представляет желеобразную массу, у которой невозможно опреде­ лить толщину.

7.2. Диагностика объема забрюшинных гематом при переломах костей таза у детей • В настоящем разделе работы мы приводим разработанную нами методику эксперимента и результаты исследования, проведенного методом моделирова­ ния забрюшинных кровоизлияний при переломах костей таза у детей.

Цель и задачи экспериментального исследования — разработать методику определения объема кровопотери, возникающей у детей различных возрастных групп в результате перелома костей таза, в зависимости от распространенности забрюшинных кровоизлияний.

забрюшинных гематом Исследование выполнено на 36 трупах детей в возрасте от 2 до 15 лет, не имевших повреждений опорно-двигательного аппарата (25 мальчиков, 11 дево­ чек).

Во всех случаях экспериментальное исследование проводили до начала су­ дебно-медицинского вскрытия трупа погибшего ребёнка.

В соответствии с поставленными задачами исследования, методика экспери­ мента включала следующие этапы: антропометрическое исследование трупа;

воспроизведение перелома костей таза;

моделирование забрюшинного кровоиз­ лияния и регистрация результатов исследования.

Искусственные повреждения тазового кольца на трупе ребёнка воспроизво­ дились ударной (24 случая) или компрессионной (12 случаев) нагрузкой.

Для моделирования забрюшинных кровоизлияний на трупе производили секционный разрез передней стенки брюшной полости от мечевидного отростка до лобкового сочленения. Затем с помощью иглы, введенной через париеталь­ ную брюшину и мягкие ткани, выстилающие полость таза, в проекции боковых масс крестца, подвздошных и лобковых костей, нащупывали линию перелома.

Установив таким образом повреждение костной ткани, иглу внедряли в губчатое вещество одной из указанных костей, в непосредственной близости от линии пе­ релома.

В качестве инъекционной массы использовали трупную кровь, очищенную от жировых включений и прогепаринизированную. Нагнетание трупной крови осуществляли с помощью прибора (рац.предложение N 372 от 3 ноября 1983 го­ да), состоявшего из блока питания, пульта управления, вибрационного комп­ рессора, датчика давления (в мм рт. ст.), рессивера, герметичного резервуара для жидкости (банка от аппарата Боброва) и соединительных шлангов. Прин­ цип действия прибора состоит в подаче жидкости из банки Боброва под задан­ ным давлением, фиксируемым манометром.

В период испытания прибора и в предварительных опытах, произведенных на 5 изолированных препаратах таза, имевших повреждения различных отделов таза, было установлено, что при нагнетании трупной крови через иглу, внедрен­ ную в костную ткань на расстоянии 5—10 мм от перелома, выход крови проис­ ходил равномерно по всему длиннику линии повреждения. Теоретически наблюдаемое явление можно объяснить строением губчатого вещества и сосуди­ стой сети костей таза (Г.И.Мгалоблишвили, 1963).

В эксперименте нагнетание трупной крови производили под давлением, рав­ ным артериальному давлению детей данного возраста. По мере поступления че­ рез поврежденную костную ткань таза инъекционной массы, отмечались границы распространения забрюшинного инфильтрата и количество введенной крови. Распространенность "гематомы" регистрировали после введения фикси­ рованного (через каждые 100 мл) объема трупной крови, а также учитывали за­ траченное количество жидкости на достижение верхней границы инфильтрата заданных анатомических ориентиров, которыми служили тела поясничных по­ звонков.

Глава 7. Диагностика Экспериментальное исследование на каждом отдельном трупе заканчивали определением^распространенности инфильтрата препаровкой мягких тканей за брюшинного пространства.

В результате экспериментального исследования были сняты и зарегистриро­ ваны показатели 221 наливки забрюшинного пространства, которые были полг учены нагнетением трупной крови через боковые массы крестца ( наблюдение на 18 трупах), подвздошные (84 наблюдения на 14 трупах) и лобко­ вые (16 наблюдений на 4 трупах) кости.

При воспроизведении "кровоизлияния" через лобковые кости отмечалось по­ ступление инъекционной массы в паравезикальное пространство и клетчатку, выстилающие боковые отделы полости малого таза. Переход инъекционной мас­ сы на заднюю стенку полости таза, а также в забрюшинное пространство ни в одном случае отмечено нами не было. Произведенные расчеты показали, что ни в одном случае величина введенной крови через передний отдел тазового кольца не превышала 6,2% от долженствующего ОЦК ребёнка данного возраста. Ука­ занное обстоятельство позволило ограничить число исследований в данном на­ правлении.

При нагнетании трупной крови через поврежденные структуры, формирую­ щие задний отдел тазового кольца, обращало на себя внимание значительное постоянство направления и распространенности "кровоизлияния" по клетчаточ ным пространствам таза и забрюшинного пространства в зависимости от уровня верхней границы инфильтрата.

Во всех случаях, когда верхняя граница "гематомы" соответствовала уровню тела 5 поясничного позвонка (п.п.), отмечалось прокрашивание клетчатки, вы­ стилающей задний отдел полости таза, достигая дна малого таза на стороне вве­ дения, но не распространяясь на ее противоположную сторону.

Забрюшинные "кровоизлияния", достигавшие уровня середины тела 4 п.п., занимали на стороне введения трупной крови клетчатку, выстилающую пере­ днюю поверхность крестца, боковой отдел, дно малого таза и половину мочевого пузыря на стороне эксперимента. Распространение инфильтрата по паравези кальной клетчатке начиналось от шейки мочевого пузыря.

Большими размерами и распространенностью характеризовались "гемато мы", верхняя граница которых достигала уровня 3 п.п. В этом случае они зани-» мали всю клетчатку, выстилающую полость таза на стороне нагнетания трупной крови, а также переходили на противоположную половину дна малого таза и частично паравезикальную клетчатку. Свободной от инфильтрата с контрлатеральной стороны оставались клетчатка, выстилающая крестец и боко­ вой отдел таза. В ряде случаев мочевой пузырь смещался от средней продольной оси таза в свободную от гематомы сторону.

Во всех наблюдениях, когда верхняя граница "кровоизлияния" достигала уровня 2 п.п., инъекционная масса проникала в толщу клетчатки, выстилающей боковой отдел латерального канала, оттесняя париетальную брюшину в просвет брюшной полости. Кроме того, трупная кровь занимала клетчаточные про­ странства дна малого таза, а также паравезикальное пространство, по окружно ох^атывая мочевой пузырь. В заднем отделе таза по предкрестцовой * забрюшинных гематом клетчатке "кровоизлияние" достигало зоны крестцово-подвздошного сустава, не распространяясь на боковой отдел с противоположной стороны.

Наиболее массивными забрюшинные "гематомы" были в наблюдениях, ког­ да ее верхняя граница достигала уровня тела 1 п.п. Инфильтрат в этом случае занимал клетчатку, выстилающую забрюшинное пространство вдоль позвоноч­ ника, бокового отдела латерального канала, надлобковой области и всю полость малого таза, поднимаясь с контрлатеральной стороны до уровня терминальной линии таза. Усиливался эффект пролабирования париетальной брюшины в про­ свет брюшной полости.

Учитывая, что при нагнетении трупной крови в эксперименте, через одну (правую или левую) половину тазового кольца, прокрашивание забрюшинного пространства определялось только с одноименной стороны, то на 13 трупах исс­ ледование проводилось с Двух сторон. Причем, к эксперименту со второй сторо­ ны приступали во всех случаях, закончив исследование с одной стороны. Таким образом, из 205 наливок забрюшинного пространства, выполненных через под­ вздошную кость или боковые массы крестца, в 47 случаях показатели экспери­ мента снимались и регистрировались с трупа, на котором уже было выполнено исследование с одной стороны.

Результаты экспериментального исследования были проанализированы и подготовлены для математической обработки на ЭВМ. Для этого была разрабо­ тана специальная карта (таблица), включавшая в свой массив 11 отличитель­ ных признаков. Кодировка экспериментальных данных осуществлялась с помощью цифровых символов.

Полученные результаты были разделены на 2 группы по условию экспери­ ментального исследования. В первую группу включены показатели 158 нали> вок, выполненных на одной (или первой) стороне трупа. Во вторую группу были отнесены результаты, зарегистрированные при выполнении эксперимента со второй стороны тела (47 наблюдений) При сравнительном анализе результатов исследования в двух группах было установлено, что в 1 группе для достижения "гематомой" уровня заданного ана­ томического ориентира, требовалось большее количество трупной крови. Ука­ занная величина, при перерасчете на долженствующий ОЦК составила 3,9% ± 0,6%. Однако выявленные различия объема использованной крови в группах статистически были недостоверными (р > 0,05), что позволило нам объединить данные всех экспериментальных исследований в единую сводную таблицу бе.з деления их по условию воспроизведения забрюшинной "гематомы".

Обработка данных произведена на ЕС ЭВМ. Работа была начата с исследова­ ния признакового поля, собранного в эксперименте с целью выделения главных компонент. Проведенные исследования показали, что наиболее значимыми для установления объема введенной крови являлись уровень верхней границы "ге­ матомы", рост, масса и возраст ребёнка.

Для определения корреляции между указанными признаками был использо­ ван пакет научных программ по документу ПРО.309.008 ДЗ (программа ПЛ/ CORR). Корреляция составила между объемом крови, распространенностьк 152 Глава 7. Диагностика кровоизлияния, возрастом (0,61;

р<0,05), массой тела (0,86;

р<0,05) и ростом (0,93;

р< 0,05).

Восстановление функции величины "кровопотери" от распространенности кровоизлияния и ростом и массой тела проводили по программе POLREG.

Были сформулированы математические выражения для определения вели­ чины "кровопотери" в зависимости от распространенности "кровоизлияния", ро­ ста (7.2.1) и массы тела (7.2.2) :

Значения поправочных коэффициентов для каждого отдельного поясничн го позвонка представлены в таблице 7.1.

Таблица 7. Значения поправочных коэффициентов для тел поясничных позвонков при расчете величины кровопотери у детей.

Ошибка метода при оценке кровопотери по росту составила 2,9 ± 0,6%, а по массе тела — 6,1 ±1, 7%, что послужило основанием величину кровопотери в забрюшинное пространство при переломах костей таза в клинических наблюде­ ниях и экспертной практике оценивать по формуле 1, т.е. в зависимости от дли­ ны тела пострадавшего.

Для установления объема забрюшинной гематомы необходимо знать длину тела ребёнка и определить уровень верхнего края кровоизлияния относительно порядкового номера поясничного позвонка. Затем, подставляя в формулу значе­ ние поправочных коэффициентов и длину теле ребёнка, определить величину кровопотери с одной стороны. Если забоюшинная гематома двусторонняя, вна­ чале определить величину каждой из них7 а затем объем кровопотери суммарно.

забрюшинных гематом Согласно нашим расчетам, у ребёнка с длиной тела 150 см максимальный объем т забрюшинной гематомы с одной стороны может составить: 5,1 х 150 + 90 мл. На основании вышеуказанной формулы мы построили номограмму (рис.

7.1), по которой также возможно определение объема забрюшинной гематомы.

Определив длину тела ребёнка и уровень расположения забрюшинной гемато­ мы, устанавливаем объем ее по номограмме. Для этого вначале на горизонталь­ ной оси находим точку соответственно длине тела ребёнка. Затем, проведя к этой оси перпендикуляр, доводим его до пересечения с графиком установленно­ го нами поясничного позвонка. От точки пересечения на ось ординат необходи­ мо провести 2-ой перпендикуляр, который и покажет объем забрюшинной гематомы.

В экспертных наблюдениях кровоизлияния в забрюшинное пространство мы наблюдали у 30 детей, из них в 7 случаях они были двусторонними. Источником кровотечения в подавляющем большинстве случаев (25) были повреждения кос­ тей заднего полукольца таза. Смерть детей наступила в первый час после трав­ мы от. различных причин, в том числе от кровопотери в забрюшинную клетчатку (5 случаев).

По указанным формуле и номограмме были определены расчеты объема.

Вид забрюшинных гематом в экспертных случаях соответствовал гематомам, полученным в эксперименте, а объем их не противоречил таковому полученно­ му в эксперименте. I V-K1P + K V — объём гематомы (в мл) Р — длина тела ребёнка К1,К2 - поправочные коэф­ фициенты Рис.. 7.1, Способ определения объёма забрюшинных гематом у детей 154 Глава 7. Диагностика i Разработанный нами способ определения объема забрюшинных гематом у | детей пррст и может применяться как в судебно-медицинской, так и в клиниче­ ской практике, например, при лапароскопии.

Глава СЕКЦИОННЫЕ ПРИЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТЕЙ И ОРГАНОВ ТАЗОВОГО ПОЯСА D судебно-медицинской и патологоанатомической литературе в на стоящее время достаточно подробно описаны методы секционных приёмов при исследовании трупов лиц, погибших от различных заболе­ ваний.

Техника судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших в результате травм, требует своеобразных нестандартных приёмов и после­ довательности выявлений морфологических особенностей переломов кос­ тей.

В настоящее время существует достаточно обширная литература по секционной технике вскрытия некоторых областей человеческого тела, однако приёмы исследований органов и костей тазового пояса до насто­ ящего времени разработаны недостаточно. Так, в руководствах по сек­ ционной технике (И.И.Медведев, 1969;

В.С.Житков, 1969;

А.Т.Хазанрв, П.А.Чалисов, 1976, 1984) для исследований таза предла­ гается делать разрез хряща лобкового симфиза и руками разводить кос­ ти таза. С точки зрения судебного медика такие действия недопустимы из-за возможности причинения дополнительных повреждений или по­ вторной травматизации.

К.И.Хижнякова (1959) предлагает перед выделением половых органов из трупа спилить лобок, а затем выделить половые органы и исследовать их.

В.Я.Карякин (1965), А.А.Матышев (1969), А.В.Маслов, В.В.Дербоглав (1977) обращают внимание на особенности исследования тазового кольца при автомобильной травме, акцентируя внимание на том, что кости таза должны быть отсепарованы от мягких тканей.

А.А. Солохин (1968) предлагает отсепаровывать мышцы и связочный аппа­ рат со стороны внутренней и наружной поверхностей тазовых костей и осматри­ вать переломы на месте.

156 Секционные приёмы исследования Таким образом, до настоящего времени не существует чёткой методики исс­ ледования костей и органов таза, не отмечены особенности изучения таза у де­ тей. Описание повреждений костей таза, а также исследование тазовых органов судебные медики обычно проводят на невскрытом тазе.

Переломы костей скелета у детей имеют определённое своеобразие, обнару­ жение которых требует специальных способов секционной техники.

Анатомическое строение костной и хрящевой ткани у детей обусловливают следующие особенности повреждений: а) возникновение поднадкостничных надломов или надрывов хрящей с отслоением надкостницы;

б) повреждения ко­ стей в области синхондрозов, т.е. на границе костной и хрящевой тканей;

в) формирование повреждений на стороне сжатия с разрушением губчатого веще­ ства при относительной целости компактной пластинки.

Поскольку кости таза в детском возрасте (лобковые, подвздошные, седа­ лищные, каждый позвонок крестца) покрыты толстой и эластичной надкост­ ницей, в которую в области синхондрозов вплетаются элементы надхрящницы и связок, то они оказываются как бы "замурованными" в свое­ образный футляр. i В нашей практике мы применяли следующий приём, который, с нашей точ­ ки зрения, является рациональным.

При исследовании трупа диагностику повреждений таза и установле­ ние механизма их образования проводят с учётом повреждений одежды, кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, связочного аппарата. При 'внутреннем исследовании трупа в момент осмотра брюшной полости сле­ дует обратить внимание на забрюшинное пространство, где могут локали­ зоваться забрюшинные гематомы объёмом до нескольких литров.

Источником кровотечения могут быть повреждённые кости заднего пол­ укольца таза, поясничный и крестцовый отделы позвоночника, травмиро­ ванные сосуды, почки. Локализацию и объём забрюшинной гематомы нужно определять до выделения брюшного органокомплекса, а источник кровотечения — в процессе исследования сосудов, внутренних органов и указанных костей.

Исследование состояния костей таза следует проводить после вскрытия грудного и брюшного органокомплекса и начинать с определения состояния кре­ етцово-подвздошных суставов. Для этого пересекают подвздошно-поясничные мышцы на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В области крестца й подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость креетцово-подвздошных суставов. Признаком разрыва крестцово-подвздошного сустава является наличие крови в его полости и отсло­ ение надкостницы по краю сустава.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.