WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Л.Е. КУЗНЕЦОВ ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА У ДЕТЕЙ (МОРФОЛОГИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКА) МОСКВА "ФОЛИУМ" 1994 Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. М., "Фолиум", 1994. 192 с.,илл.

ISBN 5-900536-29-7 В книге обобщены материалы морфологических (350) и клинических (200) наблюдений переломов таза у детей.

В первой главе приведены особенности анатомического и функционального строения та­ за у детей, даны его антропометрические и остеометрические показатели в зависимости от пола и возраста.

Вторая глава посвящена вопросам биомеханики функционального состояния и биомехани­ ки разрушения таза. Автором разработана плоскостная модель тазового кольца ребенка в виде статически определимой пятиугольной рамы, которая отражает закономерности, проис­ ходящие в тазовом кольце при его нагружении.

В третьей главе приведены морфологические признаки повреждений надкостницы, кост­ ной и хрящевой тканей в зависимости от вида напряженно-деформированного состояния.

Четвертая и пятая главы посвящены механизмам образования переломов таза у детей, возникающих при динамическом и статическом нагружении в передне-заднем, задне переднем, боковом и диагональном направлениях, действующем как в плоскости, так и вне плоскости тазового кольца.

В шестой главе даны сравнительные морфологические и рентгенологические данные пе­ реломов костей таза у детей;

приводится разработанный коллективом авторов рентгеноло­ гический способ диагностики переломов заднего полукольца таза.

В седьмой главе описан способ диагностики забрюшинных гематом.

В восьмой главе описаны секционные приемы исследования костей и органов тазового пояса.

В книге 217 иллюстраций, библиография - 248 названий.

Монография может быть полезна анатомам, биомеханикам, педиатрам, хирургам, травма­ тологам, ортопедам, реабилитологам, судебно-медицинским экспертам.

4108010000- К Вез объять 0И5(03) - Заявки на\хнигу, замечания и предложения просьба направлять по адресу: 119435, Мо­ сква, Хользунов пер., 7, кафедра судебной медицины РГМУ, проф. Леониду Ефимовичу Кузнецову.

Спонсор издания - "УНПК БРОНИКС" ISBN 5-900536-29- <с> Кузнецов Л.Е.

Введение В 1986 году со статистики детской смертности был снят гриф "секретности" и появилась возможность анализа некоторых демографических и социаль­ ных явлений. В частности, с 1992 года в России зафиксирован отрицательный коэффициент прироста населения, т.е. ежегодно в стране умирает людей больше, чем рождается. Тревожное положение в последние годы сложилось с детской насильственной и ненасильственной смертностью. Так вследствие травм погибает детей больше, чем умирает от уродств, инфекционных и со­ матических заболеваний вместе взятых, при этом количество как смертель­ ного, так и несмертельного травматизма ежегодно увеличивается;

усугубляется и проблема реабилитации пострадавших в отдаленный после травмы период.

Таз ребёнка при различных видах тупой механической травмы страдает до­ статочно часто (по нашим данным до 29,4% всех случаев травмы), так как за­ нимает центральное положение в опорно-двигательном аппарате. Повреждения тазовой области как в ближайший, так и отдаленный период после травмы мо­ гут сопровождаться тяжелыми последствиями как для прогноза жизни, так и трудоспособности.

В 1964 году вышла в свет монография Н.А.Любошица "Закрытые переломы костей таза у детей", которая является единственной настольной книгой в этой области по настоящее время. В основу диагностики и лечения переломов костей таза в детском возрасте, рассматриваемых в монографии, были положены два основных метода исследования — клинический и рентгенологический. Однако многие положения этой работы к настоящему времени оказались спорными или устаревшими.

Так, проведенное нами сравнительное морфологическое и рентгенологиче­ ское исследование переломов костей таза у детей показало, что рентгенологиче­ ским методом не диагностируется около 50—70% всех переломов. Ошибки в диагностике этих повреждений объяснимы морфологическими особенностями переломов костей в этой возрастной группе:

около половины всех переломов костей таза у детей являются поднадкостничными и, следовательно, костные фрагменты (без смещения) находятся в своеобразном футляре;

• достаточно часто переломы костей таза у детей являются неполными (надломы) и имеют незначительное смещение поврежденной зоны только в одной плоскости;

•типичными для детского возраста являются переломы, начинающиеся на стороне сжатия (так называемые "переломы по типу зеленой веточки") ;

•характерным для переломов костей таза у детей является разрушение губчатого вещества, повреждение которого более массивно, чем компактного;

•переломы костей таза у детей, как и переломы других костей, располагаются на границе кость—хрящ, т.е. в зонах роста и не поддаются рентгенологической диагностике.

На первоначальном этапе работы мы столкнулись с фактом отсутствия све­ дений об антропометрических данных детского таза в анатомической литерату­ ре. В монографии приводятся антропометрические и остеометрические показатели таза в целом и отдельных костей и хрящей в различных возрастных группах, измеренные на 259 изолированных и очищенных от мягких тканей ко­ стных препаратах.

С 1957 года В.Н.Крюковым и другими судебными медиками стали интен­ сивно разрабатываться вопросы механогенеза образования повреждений раз­ личных отделов опорно-двигательного аппарата у лиц зрелого возраста, а с 1980 года стали изучаться особенности повреждений костей в детском возра­ сте.

На большом экспертном (114 наблюдений) и экспериментальном (214 на­ блюдений) материале изучены и приводятся сведения об особенностях локали­ зации и морфологии переломов костей таза у детей, возникших при различных механизмах травмы.

В настоящее время большинство клиницистов-травматологов не учитывают и считают не целесообразным учитывать механогенез образования поврежде­ ний. Данная работа показывает, что знание механизма травмы (например, на­ езд автомобиля спереди или сбоку) позволяет прогнозировать и целенаправленно диагностировать переломы той или иной локализации.

В работе дано описание разработанной нами плоскостной биомеха­ нической модели тазового кольца в детском возрасте. Данная модель проста для понимания и достаточно полно отражает напряженно-де­ формированное состояние при различных механизмах травмы тазовой области при условии, если вектор действующей силы направлен в пло­ скости тазового кольца — спереди, сбоку, в диагональном направлении Введение спереди, сзади, справа или слева. До настоящего времени нет достаточных тео­ ретических обоснований закономерностей разрушения как отдельных костей, так и костных конструкций различных отделов опорно-двига­ тельного аппарата (Г.С.Козырев, 1976;

А.П.Громов, 1979;

Г.Бранков 1981;

И.С.Адамович, 1989). Для этих целей необходимо создание в первую очередь плоскостных и стержневых моделей (Д.Д.Дамской, 1975;

Д.Броек, 1980), в упрощенной форме отражающих напряженно деформированные состояния, возникающие при воздействии силы в различных направлениях.

Прогресс в этой области связан с возникшими сравнительно не­ давно и активно развивающимися в настоящее время как в технике, так ив медицине численными методами, прежде всего методом ко­ нечных элементов (Х.А.Янсон, 1975;

И.С.Адамович, 1989;

Goel V.K., Valliapan S., Svensson N.L., 1978;

Rapperport P.D., Carter D.R., Schurman D.J., 1985).

Данная работа выполнена на стыке нескольких дисциплин с ис­ пользованием анатомического, морфологического, фрактографиче ского, биомеханического, экспериментального, рентгенологического методов исследования. В работе приводятся сведения по анатомии, биомеханике таза, морфологии повреждений костной и хрящевой тканей, биомеханике, локализации и морфологии повреждений при различных механизмах травмы, рассматриваются вопросы су­ дебно-медицинской экспертизы, в том числе описаны секционные методы и приемы исследования костей таза и тазовых органов.

Несмертельные повреждения таза в детском возрасте нередко приводят к нарушению осанки, походки, а у девочек травма тазо­ вой области может привести к нарушению родовой функции вслед­ ствие остаточной деформации тазового кольца. Поэтому становится актуальной проблема реабилитации пострадавших, имеющих ту или иную деформацию тазового кольца. В этом на­ правлении выглядит перспективным создание объёмной модели та­ за с программой различных механизмов травмы таза. Совместное применение такой программы и фиксирующего аппарата тазовой области позволит проводить репозицию костных фрагментов и уст­ ранять остаточную, деформацию не только тазового кольца, но и всего тазового пояса.

Приношу благодарность за помощь в работе моему научному консультанту, Заслуженному деятелю науки РФ, профессору В.Н.Крюкову, биомеханикам Латвии профессору Х.А.Янсону, про­ фессору И.С.Адамович, инженеру В.Е.Васину, сотрудникам кафед­ ры О.Ю.Климовой, Е.М.Кильдюшову. Совместная работа с сотрудниками отдела сочетанной травмы НИИ педиатрии и де­ тской хирургии МЗ РФ кандидатами мед. наук В.М.Розиновым и Р.А.Кешишяном позволила разработать простой, надёжный способ рентгенологической диагностики повреждений заднего полукольца таза (кото­ рый применим и у пострадавших зрелого возраста), а также способ опре­ деления объёма забрюшинных гематом.

Л.Е.Кузнецов Глава АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ТАЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 1.1. Анатомическое строение таза у детей Та з ребенка — конструкция, состоящая из костной и хрящевой тканей (рис. 1.1), которая играет важную роль в развитии двигательной функции де­ тей, в частности, обеспечивает переворачивание, сидячее и вертикальное поло­ жение развивающегося организма. С возрастом таз становится опорой для позвоночника и поддерживает верхнюю половину тела в вертикальном положе­ нии.

В детском возрасте таз состоит из плоских и коротких губчатых костей и синхондрозов;

этот костно-хрящевой каркас является местом прикрепления мощных мышц и связок туловища и нижних конечностей и вместе с подкожной жировой клетчаткой и кожей составляет тазовый пояс.

Скелет таза состоит из парных тазовых костей, соединенных спереди по средней линии в области лобка и сзади с крестцом посредством крестцово-под вздошных суставов.

Тазовая или безымянная кость до 15—18 лет состоит из трех отдельных костей (рис. 1.2) - подвздошной, лобко­ вой и седалищной, которые затем сра­ стаются и переходят друг в друга без резких границ в области вертлужной впадины. Это разделение положено так­ же в основу описания тазовой кости взрослого человека.

Подвздошная кость — самая круп­ ная из трех — располагается кверху от вертлужной впадины. В ней различают утолщенное тело, образующее верхнюю часть вертлужной впадины и широкое дно. Верхний край крыла — гребень Рис. 1.1. Таз ребенка в возрасте 7 лет.

Глава 1. Анатомо-физиологичсские особенности строения а) б) Рис. 1 2. Тазовая кость ребенка в возрасте 7 лет (а, б).

значительно утолщен и у детей покрыт мощным краевым хрящом, к которому прикрепляются брюшные мышцы. Спереди у детей краевой хрящ продолжается на передне-верхнюю и передне-нижнюю ости подвздошной кости и далее пере­ ходит в краевой хрящ вертлужной впадины. Сзади краевой хрящ подвздошной кости покрывает задне-верхнюю и задне-нижнюю ости и служит местом при­ крепления мощных задних крестцово-лодвздошных связок и мышц. Толщина краевого хряща в средней части гребня подвздошной кости у детей первого года жизни достигает 1,5 см, с возрастом он постепенно истончается и исчезает к 15—16 годам.

Лобковая кость имеет тело и две ветви — верхнюю и нижнюю, переходя­ щие друг в друга почти под прямым углом. Тело лобковой кости образует пере­ дний сегмент вертлужной впадины. На передне-верхней поверхности в месте слияния тела лобковой кости с У-образным хрящом образуется возвышение;

от него непосредственно начинается верхняя ветвь, заостренный верхний край ко­ торой носит название гребешка лобковой кости и впереди заканчивается лобко­ вым бугорком. Верхние ветви и места перехода их в нижние ветви соединяются между собой хрящом лобкового симфиза. Со стороны запирательного отверст вия на нижней ветви лобковой кости имеется запирательный гребень, а на сто­ роне подлобкового угла на нижней ветви лобковой кости имеется краевой хрящ, который переходит в аналогичный хрящ ветви седалищной кости.

Седалищная кость. Тело седалищной кости образует задне-нижний сегмент вертлужной впадины и переходит в суженную и изогнутую почти под прямым углом ветвь;

вершина ветви сильно утолщена и представляет собой так называе мый седалищный бугор, который при вертикальном положении тела находится под мощными мышцами, обнажающими его, когда человек занимает сидячее положение. Ветвь седалищной кости и ветвь лобковой кости сливаются между собой и образуют запирательное отверствие, а на месте слияния этих ветвей у детей имеется хрящ, который исчезает на 5—6 году жизни.

таза в детском возрасте На месте хряща в этом возрасте образуется утолщение диаметром до 1.5 см, которое в 2—3 раза толще ветвей лобковой и седалищной костей и на рентгено­ графическом изображении может быть принято за костную мозоль.

Крестей, расположен между двумя тазовыми костями наподобие клина и ук­ реплен мощными межкостными связками, благодаря чему туловище своей тя­ жестью не может сместить его вперед или вниз (И.Г.Лагунова, 1981).

Сила тяжести действует на основание крестца так, как-будто она стремится вклинить его между подвздошными костями и повернуть его основание вперед, вокруг оси крестцово-подвздошного сустава. В результате в процессе жизни об­ разуется мыс, возникающий у человека как следствие прямого хождения (Л.П.Николаев, 1950). У новорожденного крестец почти не отклонен назад по отношению к поясничному отделу позвоночника. У взрослых пояснично-крест цовыи угол равняется примерно 123° (Л.П.Николаев), однако его величины представляют значительные вариации, наиболее выраженные в старческом воз­ расте (от 115°до 160°) (И.ГЛагунова, 1981).

Крестец у ребенка состоит из 5 несросшихся позвонков, между которыми имеются выраженные межпозвоночные хрящи толщиной от 0,3 до 0,5 см (рис. 1.3).

Задняя поверхность крестца у лиц зрелого возраста — это слившиеся вместе дуги позвонков с их отростками, поэтому поверхность крестца выпукла и бугри­ ста. (А.Андронеску, 1970). У детей тела и дуги, не сросшиеся между собой, со­ стоят из большого количества хрящевой ткани, а остистые отростки представлены тонкими хрящевыми пластинками. На месте срединного гребня мощный связочный аппарат переплетается с хрящевидными остистыми отрост­ ками. Суставные и поперечные отростки крестцовых позвонков не сращены, а соединены между собой связочным аппаратом. Боковые отделы крестца у детей образованы неслившимися поперечными отростками (А.Андронеску, 1970), между которыми проходит по четыре межкрестцовых канала.

Крестец является единственной не­ подвижной частью позвоночника, кото­ рая служит опорой туловища и передает его тяжесть через таз на нижние конеч­ ности (Л.П.Николаев, 1950). Для обес­ печения этой задачи в процессе филогенеза и произошло значительное видоизменение крестцовых позвонков.

Основная функциональная задача кре­ стца выполняется верхними 2—3 по­ звонками, на уровне которых располагаются ушковидные поверхно­ сти, соединяющие к*рестец с тазовыми костями. 4—5 крестцовые позвонки принимают малое участие в функции Рис. 1.3. Крестец ребенка в возрасте 7 лет.

опоры и служат лишь местом прикреп­ ления связочного аппарата, поэтому 10 Глава 1. Анатомо-физиологические особенности строения внесуставная часть крестца значительно редуцировалась. Крестец в этой части тоньше, уэке и более изогнут во внутрь таза. У новорожденных и детей первого года жизни изгиб крестца почти не выражен, он начинает проявляться и увели­ чивается в процессе жизни после того, как ребенок начинает ходить.

У крестца четко выражены половые различия. У женщин он значительно короче и шире, у мужчин длиннее и уже. Форма крестца определяет форму та­ за. Л.П.Николаев (1950) предложил выделить три типа формы крестца: узкую или долихогиерическую форму крестца (при которой ширина его меньше дли­ ны), среднюю мезогиерическую форму и широкую или платигиерическую фор­ му, типичную для лиц женского пола.

Копчиковые позвонки являются рудиментарной частью исчезнувшего хво­ ста и представлены у детей хрящевой тканью.

1.2 Соединения костей таза у детей Тазовые кости у детей, как указывалось выше, состоят из трех несросшихся между, собой подвздошной, лобковой и седалищной костей, соединяющихся между собой У-образными (трирадиальными) хрящами. Поверхность соедине­ ния костной и хрящевой тканей состоит из множественных сосочковых выростов и углублений (рис 1.4), которые на костях и хрящах совпадают друг с другом и образуют очень крепкое костно-хрящевое соединение — синхондроз (А.Андро неску, 1970). Трирадиальный хрящ переходит в хрящ дна вертлужной впадины и ее краевой хрящ. Таким образом, вертлужная впадина у детей образована те­ лами подвздошной, лобковой, седалищной костей, У-образным и краевым хря­ щами и является прочным конструкционным образованием.

Тазовые кости спереди соединены меж­ ду собой хрящом лобкового симфиза;

сзади тазовые кости связаны с боковыми отдела­ ми крестца крестцово-подвздошными сус­ тавами.

Хрящ лобкового симфиза соединяет обе лобковые кости между собой и пред­ ставляет волокнисто-хрящевую пластин­ ку, в которой ближе к задней поверхности находится синовиальная щель. Поверх­ ность костной и хрящевой тканей не явля­ ется гладкой;

сосочковые выросты хряща различной величины (и глубины) соединя­ ются с соответствующими углублениями на поверхности костной ткани. Надкостни­ ца и надхрящница образуют тяжи, кото­ рые переплетаются между собой, очень Рис. 1.4. Область трирадиального хряща прочно соединяются с хрящевой и костной ребенка в возрасте 7 лет.

1 I таза в детском возрасте тканью, создают хорошую защиту лобковому синхондрозу и значительно ук­ репляют его. Сверху, спереди и сзади хрящ истончается и образуется подковооб­ разное вместилище для каждой лобковой кости. Книзу лобковый хрящ переходит в краевой хрящ нижних ветвей лобковых костей.

Крестцово-подвздошные соединения — это плоские суставы, образованные бугристыми ушковидными поверхностями боковых отделов крестца и подвздош­ ных костей. Со стороны крестца они покрыты хрящевыми пластинками, имею­ щими толщину 0,4—0,6 см, Крестцово-подвздошные суставы имеют прочные суставные сумки, подкрепленные мощными связками. Две из них парные — ко­ роткие, но очень крепкие межкостные крестцово-подвздошные связки распола­ гаются непосредственно позади суставов, заполняя узкие промежутки между подвздошными и крестцовыми бугристостями. Они представляют самый проч­ ный в человеческом теле синдесмоз и являются как-бы продолжением и частью крестцово-подвздошных суставов. Прочная связь тазового кольца с туловищем обеспечивается и другими мощными связками (передними и задними крестцо во-подвздошными, пояснично-подвздошными).

1.3. Остеогенез и процессы синостозирования костей таза у детей Зедгенидзе Г.А., Т.А.Осипова (1980), И.Г.Лагунова (1981) указывают, что недостаточно изученное своеобразие окостенения тазового кольца у детей до­ вольно часто является источником диагностических ошибок в практической ра­ боте рентгенолога, травматолога и ортопеда. * В процессе онтогенеза человека наблюдается 3 стадии развития скелета — 1) соединительнотканная, 2) хрящевая, 3) костная (М.Г.Привес, 1985). Эти стадии развития проходят все кости человека, в том числе и кости таза.

Соответственно отмеченным 3 стадиям развития скелета кости могут разви­ ваться на почве соединительнотканной или хрящевой ткани, поэтому различа­ ют четыре вида окостенения (остеогенеза).

1. Эндесмальное окостенение происходит в соединительной ткани первич­ ных, покровных костей.

2. Перихондральное окостенение происходит на наружной поверхности хря­ щевых зачатков кости при участии надхрящницы. Благодаря деятельности осте­ областов надхрящницы, покрывающей хрящ снаружи, на поверхности его, непосредственно под надхрящницей образуется костная ткань, которая посте­ пенно замещает хрящевую и образует компактное костное вещество.

3. С переходом хрящевой модели кости в костную надхрящница становится надкостницей и дальнейшее формирование костной ткани идет за счет надкост­ ницы — периостальное окостенение. Поэтому перихондральный и периоста л ь ный виды остеогенеза связаны между собой и хронологически следуют один за другим.

Глава 1. Анатомо-физиологические особенности строения 4. Энхондральное окостенение совершается внутри хрящевых зачатков при участии надхрящницы. Проникая в глубь хряща вместе с сосудами, костеобра зовательная ткань разрушает хрящ и образует островок костной ткани. Распро­ странение процесса энхондрального окостенения из центра к периферии приводит к формированию губчатого костного вещества, т.е. росту кости в дли­ ну.

Процесс окостенения всех костей (как эндесмальный, так энхондральный и перихондральный) начинается с образования центров (ядер) окостенения, рас­ полагающихся в определенных местах и появляющихся в определенные для той или иной кости или ее отделов сроки синхронно с обеих сторон. Центры окосте­ нения делятся на основные и добавочные. Основные центры, в свою очередь, подразделяются на первичные и вторичные. Первичные и вторичные зоны око­ стенения тазовой кости представлены на рис. 1.5.

Очень сложно происходит окостенение крестца (И.Г.Лагунова, 1981). Не­ смотря на то, что еще в хрящевой стадии все крестцовые позвонки сливаются между собой, окостенение их идет раздельно. Каждый из 4 (или 3) верхних кре­ стцовых позвонков имеет по 5 основных центров окостенения: один в теле и по два в боковых массах (рис. 1.6).

1 — гребень подвздошной кости;

2 — подвздошная кость;

3, 7, 11 — точки оссифика ции в Y-образном хряще;

4— седалищная ость;

о 5 —седалищная кость;

6 — седалищный бугор;

8 — симфиз;

Б 9 — лонный бугорок;

10 — лобковая кость;

А 12 — передняя нижняя ость;

А — мелко- и среднеяче истые поля (заштрихованы), Б — крупноячеистые поля по З.А.Рахману.

Рис. 1.5. Первичные и вторичные зоны окостенения тазовой кости.

газа в детском возрасте Рис. 1.6. Основные и добавочные центры окостенения крестцовых позвонков.

Слияние центров окостенения тела и боковых масс на уровне каждого по­ звонка происходит к 3—8 годам.

Слияние позвонков между собой наступает к 16—25 годам и идет от нижнего к верхнему. Кроме основных, в 14—16 лет появляются множественные добавоч­ ные центры окостенения по сторонам боковых масс;

их слияние заканчивается к 25 годам.

Копчик окостеневает только после рождения и также раздельно по позвон­ кам. Центр окостенения в теле первого копчикового позвонка появляется в 4— лет, в остальных позвонках в 6—9 лет. В 10—12 лет появляется несколько доба­ вочных центров для копчиковых рожек и боковых выступов первого копчиково­ го позвонка. Окостенение копчиковых позвонков заканчивается к 30 годам.

Сроки рассасывания синхондрозов и синостоз и рования тазовых костей, по данным различных авторов, представлены в таблице 1.1.

Таблица 1. Сроки исчезновения синхондрозов таза Название хряща И.И.Федоров А.Андронеску М.Г.Привес 1955 1970 лобково-седалищный 4-7 лет 6 лет 8 лет синхондроз У-образный хрящ 16-18 лет 12-16 лет дев. 14-16 лет 13-18 лет мальч.

Краевой хрящ гребня 19-22 г. 20-25 лет 20-25 лет подвздошной кости Хрящ лобкового симфиза, по данным Л.Г.Школьникова, В.П.Селиванова, В.М.Цодыкса (1966), исчезает к 25 годам.

Процессы синостозирования зон роста у детей идут постепенно и сопровож­ даются уменьшением толщины хрящевых прослоек, уплотнением и упрочением соединения на границе кость-хрящ, что сопровождается уменьшением аморти­ зирующей способности тазового кольца.

14 Глава 1. Анатомо-физиологические особенности строения 1.4. Антропометрические показатели таза у детей В судебно-медицинской литературе имеются указания, что на локализацию и характер переломов влияют размеры и форма как отдельных костей, так и ко­ стных конструкций в целом (В.Н.Крюков, 1986) ;

в то же время в специальной литературе (А.Андронеску, 1970 и др.) мы не встретили сведений об антропо­ метрических показателях надкостницы, костей и хрящей таза у детей и разме­ рах таза в целом. В связи с этим мы исследовали (по 27 параметрам) антропометрические показатели таза у 259 детей в возрасте от 1 до 13 лет.

Размеры крестца, высоту тазовых костей, длину костей устанавливали с по­ мощью измерительного циркуля. Длину подвздошной кости измеряли от трира диального хряща до задне-верхней ости подвздошной кости;

длину верхней ветви лобковой кости — от края У-образного хряща до края хряща лобкового симфиза;

высоту тазовых костей — от седалищного бугра до выступающей части крыльев подвздошных костей;

ширину крестца — между выступающими точка­ ми боковых отделов крестца вдоль по пограничной линии;

длину крестца — от верхней поверхности 1 крестцового позвонка до нижней поверхности 5 крестцо­ вого позвонка.

Толщину костей измеряли с помощью штангенциркуля в следующих анато­ мических точках: крестец в области боковых отделов от передней поверхности его до передней стенки позвоночного канала рядом с межпозвоночным диском;

подвздошную кость с нижней поверхности соответственно тазовому кольцу;

верхнюю ветвь лобковой кости в средней части ее и ветвь седалищной кости в самом тонком месте.

Размеры таза определяли от принятых анатомических точек (М.Г.Привес, 1985) : прямой входа и выхода, поперечный входа и выхода, правый и левый ко­ сой, между гребнями.

Толщину хрящей определяли вдоль пограничной линии тазового кольца, в боковых отделах крестца, в области три радиального хряща и хряща лобкового симфиза также с помощью измерительного циркуля.

Толщину надкостницы измеряли штангенциркулем после отделения от нее мышц и связок на выкроенном, отделенном от кости П-образном лоскуте надко­ стницы, имеющем длину сторон по 1 см.

Данные, приведенные в таблице 1.2, показывают, что в каждой возрастной группе у мальчиков и девочек не имеется статистически достоверных различий в форме и размерах крестца, а также в форме таза. В связи с этим параметры та­ за, длина и толщина костей, толщина хрящей и надкостницы сгруппированы нами без учета половой принадлежности, а только по возрастному признаку и приводятся в таблицах 1.3;

1.4.

таза в детском возрасте Таблица 1. Глава 1. Анатомо-физиологические особенности строения Таблица 1. Антропометрические показатели таза М + my детей в возрасте от 1 до 13 лет.

таза в детском возрасте 1.5. Некоторые данные о динамике формы таза В настоящее время является общепризнанным, что у лиц зрелого воз­ раста таз по ряду признаков можно разделить на мужской и женский. В су­ дебно-медицинской практике половую принадлежность скелета определяют по совокупности антропометрических характеристик и в пер­ вую очередь таза, таких как: форма тазового кольца, размеры крестца, ве­ личина лонной дуги и др. Установление половой принадлежности является актуальным при судебно-медицинском исследовании скелетированных трупов, изучении случаев массовых захоронений, проведении археологи­ ческих раскопок и т.д.

Известно, что форма таза зависит от размеров крестца. У мужчин крестец уже, длиннее и более изогнут, а у женщин он плоский, более широкий и короче, чем у мужчин.

В 1950 году Л.Н.Николаев предложил для установления формы таза опреде­ лять индекс:

ширина крестца * длина крестца По данным автора мужской таз (долихогиерическая форма) имеет индекс менее 100;

женский (платигиерическая форма) имеет индекс более 106. Кроме того автор выделяет промежуточную (мезогиерическую) форму с индексом от 100 до 106.

B.C. Семенников (1972) выделил гиподолихогиерическую форму с индексом менее 90, типичную для детского возраста. По данным автора форма таза обус­ ловливает также локализацию переломов тазовых костей.

В литературе нам встретились противоречивые данные о сроках диффе ренцировки таза на мужской и женский. Так Ф.И.Валькер (1938) указыва­ ет, что половые различия таза новорожденных незаметны. В течение первых лет жизни таз девочек меньше, чем таз мальчиков и развивается медленнее. В 8—9 лет разница эта исчезает и наблюдается усиленный рост таза у девочек, который к периоду половой зрелости превосходит размера­ ми мужской таз.

Р.Д.Синельников (1973), И.ГЛагунова (1981) отмечают, что к началу вто­ рого десятилетия начинают сказываться половые различия таза, а до этого он сохраняет форму высокой воронки.

Л.Г.Школьников, В.П.Селиванов, В.М.Цодыке (1966) указывают, что поло­ вые различия таза становиться отчетливыми лишь у взрослых.

По данным А.Андронеску (1970) дифференцировка мужского и женского та­ за начинается в 8—10 лет. У мальчиков таз увеличивается в дальнейшем за счет костного вещества при сохранении первоначальной высокой формы.

В связи с вышеизложенным нами изучена динамика антропометрических характеристик тазовых костей в зависимости от пола и возраста.

18 Глава 1. Анатомо-физиологические особенности строения В нашу задачу входило установить, в каком возрасте появляются половые разли­ чия таза, и доказать возмож­ ность определения формы таза не только по размерам крестца, но и по тазовому ин­ дексу, определенному из со­ отношения прямого и поперечного размеров входа в малый таз.

Увеличение размеров кре­ стца (см. табл. 1.2) рассмот­ рено по двум параметрам:

8 9 1011 12 13 годы длине и ширине с определе Рис 1.7. Изменения ширины крестца мальчиков и дево- ием индекса для мальчиков И л чек в возрасте от 1 до 13 лет.

девочек отдельно.

Процесс увеличения ши­ рины крестца происходит равномерно с отставанием у девочек до 10-ти лет, по­ сле чего начинается резкий скачок прироста. Общее изменение длины крестца в детском возрасте составило 86%, ширины — 76%, соответственно 3,8 и 4,9 см.

Увеличение размеров крестца у девочек гетерохронно. В период от 5 до 7 лет длина увеличивается на 22%, а ширина на 8%. В 7—8 лет картина обратная:

длина возрастает на 1 %, а ширина на 8%. Такой же гетерохронизм наблюдает­ ся и у мальчиков. В 3-5 лет длина увеличилась на 21 %, а ширина — на 12%, а в 5—7 лет длина возросла на 7%, а ширина на 16% (рис. 1.7).

Крестцовый индекс у детей в возрасте от 1 до 13 лет колебался от 84 до 99:

максимум отмечался в 5 лет как у мальчиков, так и у девочек, а минимум при­ шелся на 12 лет у мальчиков, и на 9 лет у девочек.

В возрасте от 1 до 13 лет нами не выявлено половых отличий в показателях прямого и поперечного размеров малого таза. Прямой размер увеличивается от 5,5—6,0 см до 10,5—11,5 см, а поперечный — от 6,0 см до 9,5—10,0 см.

Размеры входа в малый таз рассматривались отдельно и в сранении — у мальчиков и у девочек. Прямой размер у мальчиков увеличивался равномер­ но со снижением темпа прироста после 11 лет (прирост за год 0,1 см). У дево­ чек этот прирост происходит скачкообразно: до 3-х лет, в 4—6 лет и после лет. Поперечный размер входа в малый таз у девочек увеличивается также скачкообразно, но лишь с двумя пиками от 2 до 4 лет и после 10 лет. У маль­ чиков этот процесс протекает без резких колебаний.

Нами выявлено довольно резкое отличие в характере прироста прямого диа­ метра: у девочек увеличение прироста проявляется раньше и значительно более выражено, чем у мальчиков;

у мальчиков темп прироста с 11 лет снижается, а у девочек резко увеличивается.

Возрастная динамика поперечного диаметра входа в малый таз имеет „'другой вид. У девочек до 8 лет темп прироста отстает от такового у маль таза в детском возрасте чиков, а затем происходит до­ минирование прироста его по сравнению с мальчиками, при этом прирост поперечного раз­ мера у девочек происходит в две волны (рис. 1.8).

Проведенный корре­ ляционный анализ пока­ зал, что имеется прямая высокая зависимость между шириной крестца и поперечным размером входа в малый таз, дли­ ной крестца и прямым размером входа в малый таз, индексом таза, опре­ деленным по размерам крестца и индексом таза, 7 8 9 1011 1213 годы установленным по разме­ Рис. 1.8 (а). Изменения прямого диаметра входа а малый рам входа в малый таз. Следо­ таз мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 13 лет.

вательно, определение индек­ са и формы таза по соотношению размеров входа в малый таз имеет свою правомочность, однако делать это по рентгенограммам нужно осторожно, так как величина прямого размера будет зависеть от угла наклона таза.

Таким образом нами уста­ новлено, что у мальчиков и см девочек в возрасте до 13 лет характерных половых разли­ чий в строении таза нет и дифференцировка его начина­ ется с И—13 лет.

Каких-либо работ, свиде­ тельствующих о том, какие изменения формы таза у лиц мужского и женского пола происходят в зрелом и пожи­ лом возрасте, в доступной литературе мы не встретили.

Однако по данным Е.А.Чер ну хи, Е. Н. Моисеевой, А.И.Волобуева и др. (1985), 1 2 3 4 5 6 7 8,9 10 1112 13 годы которые изучали форму таза Рис 1.8 (б). Изменения поперечного диаметра входа в зрелых женщин, следует, что малый таз мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 13 лет.

платигиерическая форма встречается лишь у 49% женщин;

мезогиерическая — в 18,9% случаев;

а у 10,6% женщин встречается долихогиерическая, т.е. мужская форма таза. По нашим предварительным данным форма таза у мужчин и женщин не является постоянной и меняется с увеличением возраста.

Глава БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ТАЗА 2.1. Изменение напряженно-деформированного состояния таза в зависимости от его функционального нагружения Особенности анатомического строения таза в детском возрасте и его отличия от таза зрелого человека представлены в предыдущей главе. Физиологиче­ ские напряжения различных отделов таза зависят как от анатомического строе­ ния его, так и от функционального состояния человека: в положении стоя на двух ногах, стоя или при ходьбе с опорой на одну ногу и сидя.

На втором году жизни ребёнка, когда он принимает вертикальное положе­ ние и начинает ходить, таз становится опорой позвоночника и принимает на­ грузку всего туловища. Эта сила передается через крестцово-подвздошные суставы на тазовые кости и затем через вертлужные впадины на нижние конеч­ ности (Л.П.Николаев, 1950;

М.Г.Привес, 1985). При этом различные отделы та­ зовых костей испытывают неравномерное давление. Большее нагружение приходится на подвздошные кости и, в частности, на область пограничной ли­ нии.

В процессе жизнедеятельности человека таз изменяет как форму, так и по­ ложение. В частности, от рождения до достижения старческого возраста угол на­ клона таза может меняться до 45° (И.ГЛагунова, 1981).

У детей плоскость малого таза располагается почти вертикально, т.е. близко к оси позвоночника. Как следствие прямохождения и давления силы тяжести те­ ла на основание крестца между 5 поясничным позвонком и 1 крестцовым возни­ кает так называемый мыс, который слабо выражен у детей и становится значительным у лиц зрелого возраста. Вследствие этого с возрастом изменяется отношение крестца к позвоночнику: крестец отклоняется кзади, а тазовое коль­ цо приближается к горизонтальной плоскости.

У взрослых пояснично-крестцовый угол равняется примерно 123° (Л.П.Ни­ колаев, -1950), однако его величина на протяжении жизни человека постоянно 22 Глава 2. Биомеханические особенности Рис. 2.1. Силовая схема Рис. 2.2. Силовая схема таза в Рис. 2.3. Силовая схема таза в ви таза в виде двухопорной виде треугольника (основание де треугольника (вершина треу балки. у позвоночного столба). гольника у позвоночного столба).

изменяется и представляет значительные вариации, наиболее выраженные в старческом возрасте —от 115 до 160° (И.Г.Лагунова, 1981).

Исследования различных авторов в отношении напряженно-деформирован­ ных состояний касаются только таза лиц зрелого возраста, весьма схематичны и отражают, как правило, механику движения.

Так, В.СГурфинкель, Я.М.Коц, М.Д.Шик (1965) рассматривали силовую схему таза в виде двухопорной балки (рис. 2.1), на которую через позвоночник давит тяжесть туловища.

Sherrad W.J.W. (1972), A.D. Dziak (1981) сравнивали таз с треугольником (рис. 2.2;

2.3) соответственно вершиной или основанием обращенными к позво­ ночнику.

А.И. Кузьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький (1981) представляли таз в виде пря­ моугольника (рис 2.4), a G. Kaiser (1976), A.A. Grahan (1977) как трапецию Рис. 2.4. Силовая схема таза в виде прямо­ Рис. 2.5. Силовая схема таза в виде трапеции.

угольника.

строения таза (рис. 2.5), через основание кото­ рых передается давление позво­ ночного столба на.нижние конечно­ сти.

В. Е. Беленький (1971) рассматри­ вал таз, как фи­ гуру шестиугольной формы (рис. 2.6), Рис. 2.6. Силовая схема таза в Рис. 2.7 Силовая схема таза в виде а Б.А.Саркисян в виде фигуры шестиугольной кольца.

виде кольца (рис.

формы.

2.7).

Н. Luehnken (1939) представлял таз (рис. 2.8) в виде вертикально расположенного кольца, состоящего из трех дуг, которые со­ ответствуют крестцу и тазовым костям. Соединения между дугами — крестцо­ во-подвздошные суставы и лобок автор моделирует шарнирами. Кольцо принимается закрепленным в области одного или обоих тазобедренных суста­ вов, а нагрузкой является давление позвоночного столба.

Наиболее полные (и на наш взгляд достоверные) данные о напряжениях та­ зового кольца в зависимости от физиологических нагрузок приведены в работе F. Pauwels (1980).

Плоскость тазового кольца X—X (рис. 2.9) наклонена по отношению к вер­ тикальной линии. Поэтому вес тела действует в плоскости кольца только со­ ставляющей Кх, тогда как второй составляющей (Ку) он действует в плоскости Y—Y перпендикулярно тазовому кольцу.

Автором проведе­ ны исследования напряжений как в плоскости X—X, так и в перпенди кулярной плоско­ сти кольца Y—Y, причем в обоих ва­ Рис. 2.9. Распределение давления риантах сначала в массы тела в области таза в пло­ Рис. 2.8. Силовая схема таза, со­ положении стоя на скостях X—X и Y—Y.

стоящая из трёх дуг.

обеих ногах, потом на одной ноге.

24 Глава 2. Биомеханические особенности В положении стоя на обеих ногах (рис. 2.10) в плоскости кольца X—X про­ исходят следующие деформации. Масса тела по оси позвоночника давит на кре­ стец, через который давление передается на обе половины таза. Тазовые кости как бы разворачиваются в стороны в плоскости крестцово-подвздошных суста­ вов таким образом, что последние раскрываются внизу и смыкаются в верхних отделах. Внутренние концы верхних ветвей лобковых костей отделяются друг от друга без какого-либо вертикального смещения относительно друг-друга, т. е.

зона лобкового симфиза испытывает деформацию растяжения;

это растяжение сбалансировано сжатием в области крестцово-подвздошных суставов.

В положении стоя на одной ноге (рис. 2.11) в плоскости X—X происходят следующие деформации. Одна, например, левая половина таза остается фикси­ рованной к опоре. Крестец принимает вес тела Кх и массу поднятой правой но­ ги. Крестцовая кость смещается вниз относительно зафиксированной левой половины таза и одновременно поворачивается так, что левый крестцово-под вздошный сустав открывается вверху и закрывается внизу. Масса правой сво­ бодной ноги тянет кнаружи и вниз правую тазовую кость, при этом правый крестцово-подвздошный сустав также раскрывается вверху и сжимается в ниж­ них отделах. Давление правой половины таза передается на верхнюю ветвь пра­ вой лобковой кости, которая давит на фиксированную верхнюю ветвь левой лобковой кости. Таким образом область хряща лобкового симфиза испытывает напряжение сжатия и частично сдвига. С точки зрения равновесия сжатие в об­ ласти симфиза равно растяжению и сдвигу в обоих крестцово-подвздошных сус­ тавах.

При опоре на две ноги в плоскости Y—Y, перпендикулярной тазовому коль­ цу, происходят следующие деформации (рис. 2.12). Крестец давит вниз и обе половины таза поворачиваются так, что крестцово-подвздошные суставы, как и область симфиза, закрыва­ ются вверху и открываются внизу. Симфиз испытывает деформацию изгиба с на­ пряжением сжатия в верх­ ней части и растяжением в нижних отделах. Крестцо во-подвздошные суставы испытывают помимо анало­ гичных деформаций изгиба, также и сдвиговые напря­ жения за счет смещения крестца относительно тазо­ вых костей.

При опоре на одну ногу Рис. 2.10. Распределение на­ Рис. 2.11. Распределение (рис. 2.13) в плоскости Y— пряжений в плоскости X—X напряжений в плоскости Y происходят следующие тазового кольца при опоре на X—X тазового кольца при изменения. Левая половина обе ноги.

опоре на одну ногу.

таза фиксирована к опоре.

Крестец давит вниз и пово строения таза рачивается к правой половине таза под тяжестью одновременно веса тела и веса поднятой правой ноги, при этом левый крестцово-подвздошный сустав открывается вверху и закрывается внизу. Одновременно правая часть таза под тяжестью подня­ той ноги сдвигается вниз относительно крестца и поворачивается так, что правый крестцово-подвздошный сустав открывается вверху и закрывается внизу. Посколь­ ку поднятая правая нога движется кпереди и находится впереди обоих крестцово подвздошный суставов, происходит кручение таза вокруг крестца таким образом, что правая сторона каждого крестцово-подвздошного сустава выступает вперед в своей верхней части и отстает в нижней. Смещение, повороты и изгибы крестцово подвздошных суставов заставляют правую часть симфиза значительно переме­ щаться вниз относительно фиксированной левой лобковой кости. Более того, кручение в крестцово-подвздошных суставах вызывают соответствующие напря­ жения верхних ветвей лобковых костей по отношению друг к другу. Следователь­ но, область лобкового симфиза испытывает наибольшие напряжения сдвига и изгиба, которые приводят к растяжению в верхней части и сжатию в его нижних отделах. В меньшей степени крестцово-подвздошные суставы испытывают напря­ жение при сдвиге и изгибе. Напряженное состояние кручения в крестцово-под­ вздошных суставах гасится закрытием симфиза.

Общая картина изменений в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе при наложении рассмотренных типов напряжений одновременно в обе­ их плоскостях получается следующая.

При опоре на обе ноги в симфизе происходит напряжение растяжения и из­ гиба. При наложении изгиба на растяжение возможно, что в верхней части сим­ физа возникают силы сжатия, несмотря на напряжение растяжения.

При опоре на одну ногу в момент ходьбы в симфизе возникает сильный сдвиг одновременно в двух перпендикулярных направлениях. Напряжение сжатия и изгиба вызывает растяжение в его верхней части и сжатие в нижней. В резуль­ тате сложения деформаций изгиба и сжатия напряжение растяжения может также возникнуть в верхней части симфиза, где при опоре на две ноги возникает зона сжатия.

Как показали исследования F.Pauwels (1980) симфиз испыты­ вает наибольшие сдвиговые дефор­ мации в результа­ те изменения / напряжений в по­ Рис. 2.13. Распределение напря­ Рис. 2.12. Распределение напря­ ложении стоя и жений в плоскости Y-Y тазового жений в плоскости Y—Y тазового при ходьбе, т.е.

кольца при опоре' на одну ногу.

кольца при опоре на обе ноги.

Глава 2. Биомеханические особенности смены напряжений сжатия на растяжение.

В положении человека сидя опорами становятся уже три точки — область крестца и два седалищных бугра, на которые передается давление только массы туловища (масса нижних конечностей в этом варианте нагружения таза значе­ ния не имеет). За счет того, что расстояние между седалищными буграми всегда меньше расстояния между крестцово-подвздошными суставами, тазовые кости приобретают момент вращения: крылья подвздошных костей расходятся кнару­ жи, а седалищные бугры сближаются. При этом крестцово-подвздошные суста­ вы испытывают напряжение растяжения, а область симфиза — сжатие. Если принять массу туловища за половину массы тела и разделить ее на три состав­ ляющие (соответствующие точкам опоры), станет ясно, что тазовое кольцо в положении сидя испытывает значительно меньшие напряжения, чем при сто­ янии на двух или одной ноге.

2.2 Основы биомеханического моделирования тазового кольца ребёнка В тазовом кольце у детей в возрасте от 1 до 13 лет (в отличие от взрослых) по­ мимо 5 костей и двух суставов имеются 5 хрящей: хрящ лобкового симфиза, два трирадиальных хряща и хрящи боковых отделов крестца. Эти костно-хрящевые со­ единения — синхондрозы — являются постоянным элементом в строении таза ре­ бёнка и имеют различную толщину (см. табл. 2.1);

они выполняют роль своеобразных амортизаторов и вместе с крестцово-подвздошными суставами допу­ скают определенный объем движений, зависящий от толщины хряща.

Таблица 2. Аллометрические показатели соотношений ширины хрящей и длины костей различных отделов таза у детей в возрасте от 1 до 13 лет.

строения таза Чем толще хрящ, тем больше объем движений, т.е. у детей первых лет жиз­ ни объем допустимых движений значи­ тельно больше, чем у детей в возрасте 10—12 лет.

В подростковом и юношеских возра­ стах хрящ в области синхондрозов заме­ щается на костную ткань, исчезают трирадиальные хрящи и хрящи боковых отделов крестца (см. табл. 2.1). У лиц зрелого возраста сохраняется только хрящ лобкового симфиза, но он стано­ вится жестким, чем и отличается от та­ кового у детей.

Приведённые в таблице данные по­ казывают, что, как в отдельных звень­ ях, так и в тазовом кольце в целом у детей первых лет жизни хрящевая ткань занимает значительную часть. К 13-летнему возрасту доля хрящевой ткани, по сравнению с костной, в тазо­ вом кольце уменьшается в несколько раз.

На распиле (см. рис. 2.14) кости пе­ реднего полукольца — верхние ветви лобковых костей тоньше костей заднего полукольца таза образованного крест­ цом и подвздошными костями, причем толщина костей неравномерна даже на протяжении одной кости. Наиболее толстые участки всех костей располага­ ются в местах соединения их с хрящом, т.е. в зонах роста.

Поскольку в судебно-медицинской литературе имеются указания на то, что на локализацию и характер перело­ мов влияют размеры и форма отдель­ ных костей и конструкции в целом, на основании антропометрических показа­ телей мы провели графическое исследо­ вание контуров таза у детей в возрасте Рис. 2.14. Распил тазового кольца ребёнка и от 1 до 13 лет.

возрасте 2-х лет (а), 6 лет (б), 11 лет (в).

Было проведено сопоставление ус­ ловных контуров тазов мальчиков и де Глава 2. Биомеханические особенности вочек в возрасте от 1 до 13 лет, представленных на уровне тазового кольца (рис.

2.14,2.15).

а) б) в) О Рис. 2.15. Графическое изображение строения таза мальчиков и девочек в возрасте 2-х лет (а), 6 лет (б), 11 лет (в).

Для более четкого сопоставления контуров полученных распилов таза мы, исходя из биомеханических закономерностей, выделяли участки с высокой уп­ ругой деформацией — синхондрозы, и более устойчивые к внешним воздействи­ ям зоны — костную ткань. На основе графических построений была получена геометрическая схема, приведенная к биомеханическим свойствам тазового кольца в его плоскостном сечении по терминальной линии (рис 2.16).

Графическое исследование также показало, что в зависимости от возраста значительно изменяются не только параметры, но и геометрия тазового кольца.

Поскольку из сопромата известно, что арочные и кольцеобразные сооружения при сохранении их внутренних пропорций, но изменении своих размеров замет­ но меняют свою устойчивость к внешним нагрузкам, было целесооборазно сопо­ ставить контурно-схематические сечения внутреннего кольца в двух аспектах;

с одной стороны в процессе развития детского таза, а с другой по отношению к взрослым.

Работы В.ССеменникова (1972) ;

А.А.Матышева (1975), и наши экспертные наблюдения показывают, что направление травматического воздействия на область таза может быть самым разнообразным и зависит от угла и точки приложения силы:

спереди, сзади, сбоку, в диагональном на­ правлении спереди или сзади и снизу при падении на ягодицы.

Для теоретических исследований сово­ купность травмирующих нагрузок на таз целесообразно разделить на две группы, когда вектор внешней силы находится в плоскости тазового кольца или направлен ПОД углом к ней. Анализ воздействия на та- Рис. 2.16. Геометрическая схема тазового кольца зовую область второй группы нагрузок воз- ребёнка.

строения таза можен лишь при наличии объемной биоме­ ханической модели таза, что чрезвычайно сложно и выходит за пределы данного исс­ ледования, в то время как для 1-й группы достаточно применения плоскостной моде­ ли.

Анализ поперечных распилов костей таза у детей на уровне пограничной линии и графическое исследование их контуров позволили нам схематично представить та­ зовое кольцо в виде пятиугольника, сторо­ ны которого составляют кости, соединения между ними соответствуют трем синхонд­ розам и двум крестцово-подвздошным сус­ тавам, а опорой является позвоночный Рис. 2.17. Схема конструкции тазового столб (рис. 2.17). В строительной механике кольца ребёнка.

подобная силовая схема называется рамой, т.е. конструкцией, способной передавать и воспринимать любые виды нагрузок. Для упрощения расчетов (без ущерба для качества анализа), кости тазового кольца, имеющие определенную кривизну, на силовой схеме рамы изображены в виде прямых линий.

При воздействии внешней нагрузки тазовое кольцо ребёнка изменяет свою форму сначала в пределах упругой деформации, а после превышения пороговых нагрузок наступает разрушение его в области синхондрозов, костей или на гра­ нице кость-хрящ.

В зависимости.от величины внешнего воздействия и возникающих при этом повреждений динамику деформаций тазового кольца можно условно разделить на следующие фазы.

В исходном, недеформированном состоянии все соединения, в том числе и трирадиальные хрящи имеют определенный объем движений и рассматриваются как шарниры, поэтому при малых величинах внешних воздействий нашу мо­ дель можно сравнить с механизмом, свободно деформирующимся под нагрузкой без возникновения существенных усилий в его звеньях (рис. 2.18 — фаза малых нагрузок).

При под пороговой нагрузке в любом на­ правлении У-образные хрящи превращаются в защемления и начинают передавать любые виды усилий, а крестцово-подвздошные суста­ вы с лобком остаются шарнирами, т.е. схема превращается в статически-определимую ра­ шарнир му (рис. 2.19 — фаза подпороговых нагрузок).

Особенность силовой схемы тазового кольца как статически-определимой рамы заключа­ Рис. 2.18. Биомеханическая модель тазового кольца ребёнка. Фаза малых ется в том, что распределение внутренних нагрузок.

усилий в ней в различных вариантах нагруже 30 Глава 2. Биомеханические особенности Рис. 2.19. Биомеханическая модель тазового Рис. 2.20. Биомеханическая модель тазового кольца ребёнка. Фаза подпороговых нагру- кольца ребёнка. Фаза пороговых нагрузок, зок.

ния можно рассчитать без учета реальных физико-механических свойств кос­ тей;

необходимо знание лишь линейных размеров элементов тазового кольца.

В третьей фазе (рис. 2.20 — фаза пороговых нагрузок) в защемление пере­ ходит также и хрящ лобкового симфиза, что с теоретической точки зрения озна­ чает переход от статически-определимой схемы к один раз статически-неопределимой. Необходимо отметить, что силовой расчет послед­ них связан с добавлением к уравнениям равновесия уравнений деформаций, для решения которых необходимы знания физико-механических свойств, таких как модуль упругости материала костей или хряща, площади и моменты инерции поперечных сечений костей. Теоретические исследования таких систем для био­ логических объектов затруднены и в настоящее время могут быть проведены лишь качественно.

Воздействие травмирующей силы, превышающей пороговые нагрузки (рис.

2.21 — фаза разрушений), приводит обычно к образованию множественных ло­ кальных и конструкционных переломов в области тазового кольца. С точки зре­ ния биомеханической модели образовавшиеся переломы в зависимости от их Строения таза характера (неполные или полные) означают возврат либо к статически опреде­ лимой схеме либо к механизму.

Для изучения закономерностей возникающих деформаций в тазовом кольце ребёнка и установления механогенеза переломов нами выбрана схема в виде статически-определимой пятиугольной рамы, имеющей шарниры в области кре­ етцово-подвздошных суставов и лобка, и защемления соответственно У-образ ным хрящам (рис. 2.22). Данная плоскостная биомеханическая модель тазового кольца наиболее достоверно отражает закономерности, происходящие при на­ гружении его в различных направлениях.

Принципы расчета и построения эпюр силовых факторов в элементах на­ званной модели тазового кольца при нагружении в различных направлениях бу­ дут рассмотрены ниже в соответствующих главах.

2.3. Зависимость напряженно-деформированного состояния костей таза от остеометрических показателей В результате многочисленных остеометрических исследований тазовых кос­ тей на продольных и поперечных распилах была установлена следующая зави­ симость: у всех костей толщина компакты максимальная в середине кости и уменьшается к зоне роста. Выражена также четкая обратно-пропорциональная зависимость между толщиной коркового слоя кости и массой губчатого вещест­ ва — в средней части кости губчатое вещество представлено неширокой зоной, а в области синхондрозов оно массивное. В целом любая кость таза ребёнка имеет большую толщину в области синхондрозов, т.е. в зоне роста и меньшую в своей средней части. Около синхондрозов кость состоит в основном из губчатого веще­ р ства и тонкой, начинающей расти пластинкой компакты (рис. 2.23).

Остеометричсские показатели строения лобковых костей в различных воз­ растных группах представлены в таблицах 2.2, 2.3, 2.4. Коэффициент отноше­ ния толщины кости к толщине губчатого вещества довольно постоянен и по всей длине для лобковых костей составляет от 1,1 до 1,6. Коэффициент же соотноше­ ния толщины кости к толщине компактных слоев весьма вариабелен (от 1,9 до 11,9): наибольшее значение он имеет около синхондрозов, а наименьшее — в средней части, где толщина компактного слоя максимальна. Графически эта за­ висимость представлена на рис 2.24. На наш взгляд, характер этих кривых убе­ дительно доказывает то положение, что силовым каркасом кости является её компактный слой.

Глава 2. Биомеханические особенности Таблица 2. Остеометрические показатели (М ± m) строения лобковой кости в возрасте 1—3 года (в мм).

Параметры Внутренняя часть Средняя часть Наружная часть D толщина кости 6,2 ±0, 2 12,8 ±0, 6,3 ±0, (dK толщина компактного слоя 0,9 ±0, 1 1,8±0,1 0,8 ±0, dr толщина губчатого вещества 5,0 ±0, 2 4,6 ±0, 1 10,7 ±0, Отношение D/dK 0,7 3,4 16, Отношение D/dr 1.2 L 3 1, строения таза Таблица 2. Остеометрические показатели (М ± т) строения лобковой кости в возрасте 4—7 лет (в мм).

Наружная часть Параметры Внутренняя часть Средняя часть D толщина кости 7,8±0,3 8,2±0,2 15,2±0, 1,0±0, (dk толщина компактного слоя 1,6 ±0,1 2,6±0, 5,4±0,2 8,9±0, dr толщина губчатого вещества 6,0±0, Отношение D/dK 4,9 3,2 15, Отношение D/dr 1,3 1,5 1, Таблица 2. Остеометрические показатели (М ± т) строения лобковой кости в возрасте 8—12 лет (в мм).

Параметры Внутренняя часть Средняя часть Наружная часть D толщина кости 11,0±0,5 10,0 + 0,3 17,7 ±0, dk толщина компактного слоя 1,7 ±0,1 3,3±0,1 1,9±0, dr толщина губчатого вещества 9,2±0,2 7,6±0,3 12,6±0, Отношение D/dK 6,5 3,0 9, Отношение D/dr 1,2 1,3 1, В качестве примера в Рис. 2.24. График таблице 2.5 приводим остео­ аллометрических отношений толщи­ метрические показатели ны кости к толщи­ правой лобковой кости не компактного и мальчика 7 лет (экспери­ губчатого слоев.

мент N° 90) и графическое изображение аллометриче ских характеристик сечений для данной кости (рис.

2.25).

Таблица 2. Остеометрические показатели (в мм) лобковой кости по ее длине мальчика 7-ми лет (экспериментальное наблюдение).

1 2 3 4 6 г D толщина кости 9,5 8,9 9,7 10,5 12,3 14, шшш 16, dr толщина губчатого вещества 7,8 6,8 6,6 6,6 9,2 11, dcp толщина компакты 0,85 1,05 1,55 1,95 1,55 1,25 0, F площадь сечения кольца кости 23,0 25,9 39,7 52,4 52,3 50,8 51, 1075 I момент инерции кольца кости 21$ 203 341 503 W момент сопротивления кольца кости 46,0 45,7 70,0 98,0 125,0 150,0 190, 34 Глава 2. Биомеханические особенности Из приведен­ ных графиков сле­ F.W.J А 5 ср.

дует, что толщина компактного слоя и суммарная пло­ щадь поперечных сечений компакты меньше у торцов, чем в середине ко­ сти.

Названные признаки имеют важное биомеха­ ническое следст­ вие: при чистом растяжении раз­ рыв компакты бу­ дет происходить в зонах, близких к торцам, так как кости она здесь имеет наименьшую тол­ Рис. 2.25. График изменения аллометрических характеристик сечения щину.

вдоль лобковой кости.

Решая качест­ венную сторону явления деформа­ ции, условно можно принять сечение кости круглым, трубчатым, и используя данные таблицы 2.5, построить картину изменения площади сечений и момента инерции, например, для правой лобковой кости вдоль ее длины (рис. 2.26).

Для кольца площадь поперечного сечения:

Момент сопротивления:

Наиболее частым видом деформации тазовых костей, приводящим к их раз­ рушению, является изгиб. В качестве примера рассмотрим напряженно-дефор­ мированное состояние костей переднего полукольца таза при воздействии строения таза травмирующей силы спереди. При этом максимальные напряжения будут раз­ виваться в зоне хряща лобкового сим­ физа.

Опасной является также область трирадиальных хрящей, так как напря­ жения здесь практически постоянные, а допускаемые напряжения на сжатие па­ дают с уменьшением толщины компак­ ты. Поэтому в этой зоне возможно повреждение кости в зоне сжатия из-за потери устойчивости компакты. Физи­ чески это выражается во вспучивании кости.

Рассмотрим далее подробно устойчи­ вость кости в зоне действия сжимающих напряжений. Она зависит прежде всего от соотношения действующих сжимающих к Рис. 2.26. Схематическое сечение кольца для допустимым (критическим) напряже­ определения характеристик.

ниям сжатия, которые, как и напряже­ ние растяжения, в первую очередь зависят от толщины компактного слоя.

Известная формула Эйлера для определения критической сжимающей силы для стержня имеет вид:

где п — число полуволн на длине стержня, характеризует условия защемления (опирания) концов стержня;

Е — модуль упругости материала;

Imin — минимальный момент инерции сечения;

l — длина стержня.

Если разделить Ркр на площадь сечения Р, то мы получим выражение для критических сжимающих напряжений:

Возьмем пластинку толщиной д и бесконечной ширины. Каждую единицу ширины мы можем рассматривать как стержень с сечением— 36 Глава 2. Биомеханические особенности Для этого сечения Подставим эти значения в (2) и получим выражение для критических на­ пряжений сжатия пластины:

I Из этой формулы видно, что критические напряжения сжатия для плагины пропорциональны квадрату толщины компактного слоя кости.

Пользуясь этой зависимостью, построим график изменения критических на­ пряжений сжатия вдоль лобковой кости, приняв толщину компакты т 1 мм за единицу (см. табл. 2.5). Зная критические и действующие напряжения сжатия, определяем изменения запаса прочности на сжатие вдоль лобковой кости (рис 2.27).

О сж.

С лоб.

Рис. 2.27. Графики изменения критических сжимающих напряжений и запаса прочности вдоль лобковой кости.

Запас прочности: rj = Запас прочности:

Из литературй известно, что при нагружении в различных направлениях Из литературs известно, что при нагружении в различных направлениях кости таза наиболее часто испытывают деформацию изгиба. Наибольшая тол­ кости таза наиболее часто испытывают деформацию изгиба. Наибольшая тол­ щина компактного слоя в средней части тазовых костей обусловливает макси­ щина компактного слоя в средней части тазовых костей обусловливает макси­ мальную устойчивость их в этой зоне к деформациям изгиба, т.е. кости мальную устойчивость их в этой зоне к деформациям изгиба, т.е. кости начинают работать как рычаги. Следовательно, при нагружениях тазового начинают работать как рычаги. Следовательно, при нагружениях тазового строения таза кольца ребёнка в различных направлениях наибольшие напряжения должны локализоваться в зоне синхондрозов.

Наименьшая толщина компактного слоя около синхондроза (т.е. в зоне рос­ та) обусловливает их минимальную сопротивляемость изгибу, а следовательно формирование здесь повреждения как на стороне сжимающих (чаще), так и рас­ тягивающих (реже) напряжений.

Область синхондрозов может быть местом как первичного разрушения, так и вторичного (в зависимости от характера приложения нагрузки).

Для изучения закономерностей возникающих деформаций в тазовом кольце ребёнка и установления механогенеза переломов нами выбрана схема в виде статически определимой пятиугольной рамы, имеющей опору на позвоночном столбе, шарнирами в области креcтцово-подвздошных суставов и лобка и за­ щемления соответственно У-образным хрящам (рис.2.22).

Данная плоскостная биомеханическая модель тазового кольца с большой степенью достоверности отражает закономерности, происходящие при нагруже­ нии ее в различных направлениях.

Для выполнения численных расчетов элементы биомеханической модели обозначены размера­ ми соответствующи­ ми эксперименталь­ ному наблюдению No 90 (Акт No 2550, М., 7 лет) (рис 2.23).

Из науки о сопро­ тивлении материалов известно, что замкну­ тое кольцо, коим яв­ ляется таз, имеет статическую неопре­ делимость, равную трем. Другими слова­ ми, для расчета внут­ ренних силовых факторов в замкну­ том плоском кольце к трем уравнениям рав­ новесия необходимо добавить три уравне­ ния совместимости деформаций. Однако, также известно, что каждый шарнир уменьшает статиче­ Рис. 2.28. Принципы расчёта и построения эпюр силовых факторов биомеханической модели тазового кольца ребенка.

скую неопредели­ мость замкнутого кольца на единицу. Таким образом, выбранная нами расчетная схема замкнуто­ го тазового кольца с тремя шарнирами является статически определимой.

Силовой расчет выше названной модели тазового кольца заключается в оп­ ределении опорных реакций и усилий в шарнирах.

Принципы расчета и построения эпюр силовых факторов в элементах на­ званной модели тазового кольца (рис. 2.28) при нагружении в различных на­ правлениях заключается в следующем. Пусть на тазовое кольцо в его плоскости воздействует система внешних нагрузок { Р1, Р2} различного направления.

Опорой плоскостной модели тазового кольца является позвоночный столб, который уравновешивает систему внешних нагрузок { Pi, Р2, J реакциями Опорные реакции определяются решением системы уравнений равновесия рис.2.28.

Усилия (или реакции) в шарнирах определяются аналогичным образом пу­ тем рассмотрения равновесие участков модели тазового кольца, расположенных между шарнирами. Таких участков в расчетной схеме три: правый и левый уча­ стки от лобка до крестцово-подвздошных суставов и участок между крестцово подвздошными суставами. После вычисления опорных реакций и усилий в шарнирах производится построение эпюр внутренних силовых факторов в эле­ ментах плоской модели тазового кольца. К внутренним силовым факторам от­ носятся: растягивающая или сжимающая сила N (обычно ее называют "нормальной" силой), перерезывающая (или секущая) сила Q и изгибающий момент М. Вычисления внутренних силовых факторов производятся путем про­ ецирования внешних нагрузок и усилий в шарнирах на оси элементов расчетной модели.

Конкретные примеры силового расчета плоской биомеханической модели тазового кольца ребёнка при внешних воздействиях в различных направлениях Глава МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ ТАЗА У ДЕТЕЙ 3.1. Общие закономерности повреждений таза в детском возрасте Сопоставление локализации, вида и характера переломов костей таза у взрос лых и детей в совершенно идентичных условиях постановки эксперимента со всей наглядностью продемонстрировало принципиальное их различие. Более то­ го, анализ данных, имеющихся в литературе (В.ССеменников,1972;

А.А.Маты шев, 1975;

Ю.А.Солохин, 1985;

Б.А.Саркисян, 1985), показал, что использование рекомендованных признаков, хотя бы только локализации пере • ломов, сопряжен с экспертной ошибкой. Место нарушения целостности тазового кольца при идентичных условиях травмы у детей и лиц зрелого возраста зача­ стую не совпадают.

С другой стороны — признаки и структурные характеристики свойств пере­ ломов не только не совпадали, но зачастую не имели ничего общего (рис. 3.1).

Названные два положения требовали определенных теоретических объясне­ ний и обоснований, подкрепленных фактическим материалом. Если фрактогра фическое различие в свойствах переломов можно было достаточно легко объяснить принципиальной неоднородностью и неидентичностью разрушаемого материала — кости (отличие биомеханических свойств взрослой и детской кос­ ти известны), то различие в локализации переломов достаточно убедительных обоснований не имело.

Следует указать, что получившее в последние годы признание деления пе­ реломов по их механизмам на локальные и конструкционные еще в большей степени осложнило толкование в различии локализации переломов таза у взрос­ лых и детей.

Под локальными (контактными, прямыми) переломами понимают такие, ко­ торые возникают в зоне непосредственного воздействия тупого твердого предме Морфологические признаки повреждений костной Рис. 3.1. Характер и локализация переломов лобковой кости ребенка (а) — экспертное наблю­ дение N 88, д., 6 лет и зрелого человека (б) — м., 25 лет.

та (изгиб, сдвиг). Конструкционными (непрямыми) обозначают повреждения, образовавшиеся на протяжении от точки непосредственного внешнего воздейст­ вия. Они чаще возникают вследствие деформации изгиба, а наивысшие значе­ ния растягивающих силовых напряжений локализуются на наружной костной пластинке, откуда и начинается разрушение кости (рис. 3.2).

Как локальные, так и особенно конструкционные переломы костей таза, возникая вследствие изгиба, обычно сочетаются с другими видами деформаций (кручение, сдвиг, разрыв и т.п.).

Тщательному анализу были подвергнуты биомеханические модели, которые были исполь­ зованы предшествующими ав­ торами. Оказалось, что с биомеханических позиций только Б.А.Саркисян (1985) рассматривает тазовое кольцо в его горизонтальном сечении как неоднородно утолщенное монолитное образование. Про­ ведя серию поперечных распи­ лов таза, изъятых из трупов детей, и сопоставив их с распи­ лами таза зрелого человека, мы вынуждены были зарегистри­ ровать существенную разницу.

Анализ изменений тазового Рис. 3.2. Схема механизма образования (а) локальных и (б) конструкционных повреждений таза у ребенка при кольца ребёнка (Л.Е.Кузне­ воздействии травмирующей силы спереди.

цов, 1985) вследствие внешне­ го воздействия показывает, и хрящевой ткани таза у детей что основные деформации сводятся не просто к "пластическим" изменениям ее формы, но и к концентрации силовых напряжений в конкретных зонах.

Применительно к костно-хрящевому комплексу детского таза таких участков или зон, можно выделить несколько. Это прежде всего область синхондрозов (Кузне цов Л.Е., Кокорев П.Д., 1985), так называемые "соединения" упругой деформации, в которых в резу развиваются предельные силовые напряжения, переходящие в разрушения. С на­ званным процессом тесно связа­ ны явления силовых напряже­ ний, развивающиеся в костной ткани (особенно в зоне роста), которая в свою очередь харак­ теризуется как хрупко-пла стический материал.

Внешнее воздействие тупо­ го твердого предмета на об­ ласть таза в поперечном по отношению к вертикально сто­ ящему телу сводится к рас­ смотрению трех основных вариантов.

1. Воздействие травмирую­ щего предмета, имеющего рез­ ко ограниченную контактную Рис. 3.3. Распределение силовых напряжений в тазовом поверхность, направлено на кольце ребенка при воздействии травмирующего пред­ зону хрящевого сочленения мета в область синхондроза с ограниченной (сверху) и (рис. 3.3). Вначале происходит широкой (снизу) контактной поверхностью.

уменьшение размера тазового кольца в направлении действо павшего предмета за счет раз­ гибания синхондроза, в кото­ ром возникают в первую оче­ редь локальные, разрывные повреждения. Через примыка­ ющие к синхондрозу кости, напряжение передается на их противоположные концы, так­ же входящих в состав синхонд­ розов. В этих сочленениях на протяжении возникают дефор­ мации изгиба за счет умень­ шения величины дуги и могут формироваться конструкцион­ ные повреждения.

42 Морфологические признаки повреждений костной Действие травмирующего предмета с широкой контакт­ ной поверхностью помимо перечисленных выше повреж­ дений приводит к образованию переломов и в более отдален­ ных участках, таза, т.к. ло­ кальное воздействие редмета распространяется на три син­ хондроза.

2. Внешнее воздействие, причиняемое предметом с ог­ раниченной поверхностью на область кости между двух син­ хондрозов формирует локаль­ ные изгиб и перелом с началом Рис. 3.4. Распределение силовых напряжений в тазовом разрушения со стороны внут­ кольце ребенка при воздействии травмирующего пред­ ренней костной пластинки мета с ограниченной поверхностью на лобковую кость.

(рис. 3.4). Изгиб кости переда­ ется на близлежащие синхонд­ розы, где происходит уменьшение величины внутреннего угла и могут возникать конструкционные разрывные повреждения на наружной поверхности. Уменьшение размера тазо­ вого кольца в направлении действия силы приводит к напряжению в отдален­ ных синхондрозах, где возникающие деформации из­ гиба могут иметь различное значение (кнаружи или кнут ри) в зависимости от угла на­ правления действующей силы.

3. Воздействие тупого твердого предмета с широкой поверхностью распространя­ ется одновременно на кость и прилежащие к ней два син­ хондроза (рис. 3.5). В этом случае характер возникающих напряжений и повреждений таза будет различным в зави­ симости от локализации и на­ правления действия травмирующей силы. При Рис. 3.5. Распределение силовых напряжений в тазовом кольце ребенка при воздействии травмирующего пред­ этом механизме могут отсутст­ мета с широкой ударяющей поверхностью на лобковую вовать локальные поврежде­ кость и два синхондроза.

ния, а конструкционные и хрящевой ткани таза у детей переломы возникнут в отдаленных узлах и звеньях тазового кольца.

Степень зрелости кости, прочностные характеристики хряща и окружающей кость и хрящ соединительной ткани в совокупности с величи­ ной механического воздействия могут в каждом конкретном слу­ чае сформировать один из трех видов разрушения:

1. При несостоятельности кос­ тной ткани — повреждение ее ча­ ще в зоне роста.

2. При несостоятельности сое­ динения кость-хрящ — разрыв синхондроза по границе двух сред (особенно при появлении дефор­ мации среза).

3. При несостоятельности хряща — его разрушение.

По характеру повреждения костей таза у детей следует раз­ делить на три степени:

1) изолированные поврежде­ ния губчатого вещества, возника­ ющие при относительно целой компактной пластинке при малой степени деформации тазового кольца;

2) поднадкостничные перело­ мы, надломы — нарушение цело­ Рис. 3.6. Схема повреждения костей таза по степени стности части кости при непов­ разрушения:

режденной надкостнице;

а) изолированное повреждение губчатого вещества;

б) поднадкостничный перелом;

3) полные переломы со сме­ в) полный перелом.

щением костных отломков и раз­ рывом надкостницы (рис 3.6).

3.2. Повреждения в области синхондрозов Как известно, надкостница и надхрящница переплетаются между собой, пе­ реходя с костной ткани на хрящевую и наоборот, и в виде мощного футляра ук­ репляют синхондроз. Граница между хрящевой и костной тканью представляется в виде неровной поверхности, на которой различной величины Морфологические признаки повреждений костной I сосочковые выросты поверхности хряща внедряются в соответству­ ющие углубления костной ткани.

Кроме того, хрящ всегда имеет подковообразной формы вмести­ лище, а суставная часть кости имеет соответствующую закруг­ ленную форму, что значительно Рис. 3.7. Механизм передачи нагрузки с хрящевой увеличивает поверхность их сое­ ткани на костную.

динения. Поэтому усилие с хряща на кость (и наоборот) передаются не на ограниченном участке (Fhurnheer W., 1969), а на большой площади (рис.

3.7;

3.8), что резко сказывается на удельной нагрузке и повышает устойчивость сочленения.

С точки зрения механики хрящ является гетерогенным анизотропным, не линейно-вязкоупругим материалом (Кнетс И.В., Пфафрод Г.О., Саулгозис Ю.Ж., 1980). Деформируясь под воздействием нагрузки значительно легче, чем субхондральная кость, хрящ уменьшает напряжение по границе контакта с кос­ тью (Кузнецов Л.Е., Кокорев П.Д., 1985) ;

При сжатии в хряще возникают ради­ альные смещения, которые также увеличивают площадь контакта и тем самым понижают напряжения.

Теоретические исследования (Hafes W.C., Bobine АЛ., 1978) показали, что по краям контактной площадки в хряще могут развиваться только деформации растяжения.

При внешнем воздействии на область синхондроза изгибающий момент сил вызывает срезывающие деформации на границе двух сред: кость-хрящ, что при­ водит к своеобразному повреждению, напоминающему вывих кости из ложа хрящевой ткани. Растягивающие деформации формируют начальную ровную со стороны растяжения поверхность излома, а затем переходят в срезывающие де­ формации с разрушением губчатого вещества.

Начало образования повреждения хряща мы всегда наблюдали только в зоне растягивающих усилий (Кузнецов Л.Е., Москаленко Л.М., 1984).

Со стороны растяжения в зоне начала разрушения хряща поверхность изло­ ма относительно гладкая и за­ нимает обычно площадку не больших размеров. Затем на­ блюдается образование поверхностных, волнообраз­ ных углублений, идущих соот­ ветственно направлению изгиба. В зоне долома рельеф борозд и выступов становится более выраженным, грубым, но направление их не меняет­ Рис. 3.8. Механизм передачи нагрузки с костной ткани на хрящевую.

ся (рис. 3.9).

и хрящевой ткани таза у детей I) Рис. 3.9. Фрактограммы излома хряща: а) экспертное наблюдение N 94, м., 11 лет;

б) экспери­ ментальное наблюдение N 105, м., 4 года.

В случаях перехода разрывных деформаций в сдвиговые поверхность излома хряща принимает чешуйчатый характер. При этом в зоне начального разруше­ ния хряща также формируется ровная площадка, от которой распространяются выступы в виде чешуек, более выраженные в зоне долома.

В месте перехода хряща в надхрящницу в зоне сжатия всегда располагается циркулярная глубокая трещина, обнаруживаемая при натяжении надкостницы (рис. 3.10).

При кручении вследствие развития деформаций по типу двойного сдвига по­ верхность излома неровная, напоминает винтообразную, ступенчатую лестни­ цу.

В зоне долома на границе хряща и надхрящницы также отмечается глубо­ кая трещина.

Полученные нами данные позволя­ ют считать, что чистые виды деформа­ ции при повреждениях хрящей встречаются довольно редко. Обычно наблюдается сочетание или переход друг в друга нескольких видов деформа­ ции, например, сжатия, растяжения и сдвига. (Рис. 3.11).

Хрящ лобкового симфиза разруша­ ется, как правило, вследствие изгиба, остальные — преимущественно при сдвиговых деформациях.

Рис. 3.10. Трещина между надхрящницей и Повреждения в области синхондро­ хрящом со стороны сжатия. Экспертное на­ зов нередко были поднадкостничными блюдение N 94, м., 11 лет.

или поднадхрящничными и диагности­ ровались только после рассечения и удаления надкостницы и надхрящницы.

46 Морфологические признаки повреждений костной Рис. 3.11. Повреждение хряща от разрыва в результате деформации сжатия:

а) схема;

б) экспериментальное наблюдение N 105, м., 4 года.

Повреждения в области синхондрозов таза у детей не имеют своей термино­ логии и не. получили должного отражения у клиницистов (Н.Г.Дамье, 1960s Н.А.Любошиц, 1964, 1968;

А.Ф.Бухны, 1973;

Р.Х.Закариадзе, 1977;

S.Schuster, 1969), так как авторы изучали их преимущественно с использованием рентгенон логического метода.

По аналогии с эпифизеолизами длинных трубчатых костей повреждения на границе костной и хрящевой тканей синхондрозов костей таза можно называть синхондролизами (синхондролиз хряща лобкового симфиза, синхондролиз У образного хряща).

3.3. Повреждение компактного вещества Как следует из биомеханической модели костей таза в их хрящевых соеди нениях создаются силовые напряжения предельных значений, а развивающиеся деформации имеют характер изгиба (или двойного изгиба). В отличие от хруп­ ких тел эластические и хрупко-эластические материалы (до определенного] класса) значительно устойчивей к деформациям растягивающим, чем сжимаю­ щим.

Поэтому у детей в отличие от взрослых, довольно часто переломы начина­ ются в зоне сжимающих напряжений, а не растягивающих (Л.Е.Кузнецов, 1982, 1983;

В.В.Хохлов, 1992).Это свойство костной ткани может проявляться как при формировании локальных повреждений, так и конструкционных.

и хрящевой ткани таза у детей Рис. 3.12.

Названная особенность яр­ а) Схема образования вспучивания и желобообразного ко проявляется при деформа­ углубления компактного вещества в области сжатия;

ции наиболее молодой кости, б) экспериментальное наблюдение N 126, м., 11 лет.

каковой она является в зонах роста, т.е. около синхондрозов.

Происходит потеря устойчиво­ сти отдельных костных пла­ стин, в первую очередь в зонах наибольшей концентрации сжимающих усилий. Это при­ водит к локальному вспучива­ нию компактного вещества.

Вследствие вспучивания одной части костных пластинок про­ исходит нарастание концент­ рации напряжений на осевое сжатие в соседних участках и распространение деформации на соседние участки (рис.

3.12).

Дальнейший процесс изги­ ба сопровождается увеличени­ ем вспучивания компактной пластинки, отрывом балок губ­ чатой кости от внутреннего слоя компактного вещества и образованием щели или поло­ сти на границе этих двух слоев (рис. 3.13).

Проявление локальной неустойчивости может иметь разновидности а) в виде выпячивания и образования валика;

б) в виде складки-углубления;

в) в виде двойного валика вы­ пячивания (Л.Е.Кузнецов, Н.С.Филатов, М.В.Шуваев, 1982).

Такая механическая несо­ стоятельность кости, степень и виды ее проявления целиком связаны с условиями внешнего воздействия и морфологиче­ скими проявлениями оссифи кации.

Рис. 3.13. Схема образования расщепления кости на гра­ нице губчатого и компактного слоев в области вспучива­ Важным морфологическим ния.

признаком неустойчивости ко­ стной ткани к деформациям 48 Морфологические признаки повреждений костной сжатия при изгибе является ориентация этой зоны: она стремится к линейной] форме и располагается нормально (т.е. под углом 90°) к действующим силам.

Несостоятельность кости и ее деформация при этом не сопровождается мак­ роскопическим разъединением сплошности костной ткани. Таким образом, фор­ мируется неполный перелом (надлом).

В специальной литературе такие повреждения получили названия перело­ мов по типу "зеленой веточки". На секции они вызывают трудности диагностики вследствие того, что всегда являются поднадкостничными, а неповрежденная эластическая надкостница сохраняет придает видимую целостность и анатоми­ ческую форму кости.

Наличие и локализация таких переломов довольно успешно определяются по патологической подвижности костей таза.

Зону отслоения надкостницы в области надлома изучали методом введения в поднадкостничную щель шприцем туши зеленого цвета. Затем надкостницу) рассекали и визуально и с помощью стереомикроскопа изучали образовавшуюся | полость (Л.Е.Кузнецов, 1981), соотношение ее с переломом, характер повреж­ дений по краю отслоившейся надкостницы. В зоне сжатия надкостница натяги­ вается вспученными волокнами компактного слоя и отслаивается от него по типу среза. В конечном итоге здесь образуется поднадкостничная щель округлой или овальной формы, но в последнем случае с направлением длинника щели по­ перек кости (рис. 3.14).

В образовавшейся поднадкостничной щели помимо крови мы находили эле­ менты выдавленного из губчатого вещества костного мозга и частички разру- шенных костных и хрящевых перегородок.

Диагностику их мы осуществляли путём приготовления мазков содержимого поднадкостничных щелей, окрашенных по методу Романовского-Гимза. Кровь и костный мозг с фрагментами губчатого вещества в поднадкостничной щели в зо­ не перелома в дальнейшем играют важ­ ную роль в образовании костной мозоли и заживлении перелома.

Наличие поднадкостничной щели с кровью в зоне перелома не свидетельст­ вует о прижизненности травмы, так как такую картину мы всегда наблюдали в экспериментах, даже в относительно поздние сроки (через 1—2) дня после наступления смерти.

При поднадкостничных переломах в зоне растягивающих деформаций также может быть отслоение надкостницы.

При незначительном расхождении кос­ Рис. 3.14. Поднадкостничный карман в обла­ тных отломков вследствие эластично­ сти перелома на стороне сжатия. Экспери­ сти надкостницы процесс ограничивает­ ментальное наблюдение N 94, м., 11 лет.

ся ее растяжением. В связи с несоответ­ ствием объема движений между и хрящевой ткани таза у детей Рис. 3.15. Продольные трещины компактного вещества при деформации кручения: а) схема;

б) экспериментальное наблюдение N 199, м., 6 лет.

костными отломками и растягивающейся надкостницей происходит отслоение ее от компактного вещества вследствие отрыва и образуется полость. Это отсло­ ение обычно имеет округлую или овальную форму, имеющую больший размер вдоль длинника кости. В образовавшуюся поднадкостничную щель поступает кровь из разорванных капилляров и сосудов надкостницы, компактного и губча­ того вещества кости.

При кручении разрушение кости идет с образованием продольных трещин, что свидетельствует о наличии касательных напряжений в ее продольных пло скостях (рис. 3.15). При деформации кручения площадь поднадкостничной ще­ ли и локализация ее зависят от объема смещения кости по отношению к надкостнице;

механизм образования отслоения надкостницы в этом случае идет по типу сдвига.

В процессе созревания кости, когда в ее физических параметрах начинает преобладать хрупкость (ломкость) при ее травматизации чаще начинают возни­ кать переломы с нарушением целостности надкостницы. I Морфологические признаки повреждения компактного вещества в зоне рас­ тягивающих деформаций мало отличаются от таковых у взрослых: линия траек­ тории перелома ровная, края плоскости излома хорошо сопоставляются с противоположными фрагментами, плоскость излома чаще перпендикулярна ж длиннику кости (рис. 3.16).

Однако при исследовании поверхности излома в области растяжения выяв­ ляется феномен "выдергивания" отдельных групп волокон и пластин (рис. ЗЛ7).

Процесс полного разрушения кости происходит при сочетании, или чередо­ вании нескольких типов деформации и заканчивается доломом (В.Н.Крюков, 1986), под которыми следует понимать окончание разрушения кости, конец пе­ релома.

Рис. 3.16. Повреждения компактного вещества со стороны зоны растяжения: а) схема;

6) экс- I пертное наблюдение N 88, д., 6 лет.

В зоне долома кости у детей происходит изгиб и натяжение костного мостим между разъединяющимися поверхностями излома. При этом костные пластиню и волокна обрываются на различной удаленности от плоскости излома и насту пает полное нарушение сплошности компактного вещества, сопровождающиеся разрывом надкостницы. В результате этого в одном костном фрагменте образу ется истончающаяся пластинка компактного вещества — отщеп, с оторва шо!

на некотором расстоянии надкостницей (Л.Е.Кузнецов, 1983). Отщеп обычн располагается на костном фрагменте, который имел больший объем движений На другом костном отломке располагается дефект соответственно отщепленно му компактному веществу (рис. 3.18).

Рис. 3.17. Выдергивание волокон: а) схема;

б) экспериментальное наблюдение N 105, м., 4 лет.

и хрящевой ткани таза у детей Рис. 3.18. Отщепы компактного вещества в зоне долома: а) схема;

б) экспериментальное на­ блюдение N 91, д., 2 лет.

Полные переломы костей и хрящей таза, т.е. переломы с расхождением или смещением костных отломков и разрывом надкостницы, по нашим данным, встречаются в 49% случаев.

В зоне растяжения кости разрыв компактного слоя и надкостницы по лока­ лизации могут совпадать, однако, нередко надкостница отрывается на опреде- • ленном расстоянии от края перелома, чаще соответственно границе синхондроза;

при этом нередко бывает выдергивание пластов надкостницы из надхрящницы. В зоне растягивающих силовых напряжений надкостница по­ вреждается вследствие разрыва, поэтому целость надкостницы с одной стороны кости свидетельствует обычно о зоне деформации сжимающих напряжений.

Полный разрыв надкостницы наблюдается только после расхождения кост­ ных отломков. В зоне сжатия надкостница всегда отрывается на определенном расстоянии от изгиба. Наличие отрыва надкостницы в области отщепа в сочета­ нии с характером повреждений компактного вещества позволяет судить о меха­ низме перелома (рис 3.19). Этот признак наиболее выражен в зонах прилегающих к синхондрозам, т.к. здесь надкостница более прочно соединена с костью.

Кроме того, в случаях разрушения компактного и губчатого вещества в об­ ласти сжимающих напряжений мелкие костные фрагменты обычно остаются прикрепленными к оборванному и свернувшемуся участку надкостницы (рис.

3.20). Этот признак всегда свидетельствует о бывших сжимающих деформациях при повреждениях кости.

Таким образом, в компактном веществе плоских костей таза у детей при по­ вреждениях образуются признаки, отличающиеся от таковых у взрослых. Так, при неполных переломах (надломах) со стороны сжатия возникает отслоение надкостницы и образуются валикоподобные вспучивания, желобообразные уг­ лубления и множественные продольные трещины;

при полных переломах со 52 Морфологические признаки повреждений костной Рис. 3.19. Отслоение, отрыв надкостницы в области сжатия: а) схема;

б) экспериментальное наблюдение N 135, м., 7 лет.

стороны сжатия в зоне долома возникает отщеп компактного вещества и отрыв надкостницы. Выкрашивания ткани — кардинального признака сжатия костной ткани зрелого человека — при переломах костей таза у детей не наблюдается.

Со стороны растяжения линия траектории перелома ровная, края его плотно со Рис. 3.20. Мелкие фрагменты кости, прикрепленные к надкостнице: а) схема;

б) экспертное на­ блюдение N 88, д., 6 лет.

и хрящевой ткани таза у детей поставляются, возможно образование выдергивания ткани по краям перелома и на поверхности излома.

3.4. Повреждение губчатого вещества При установлении механизма повреждений губчатых и плоских костей А.А.Матышев (1975) ;

Б.А.Саркисян (1985) ;

В.Н.Крюков (1986) описывают ха­ рактер повреждения компакты, но не останавливаются на морфологических признаках разрушения губчатого вещества. Лишь в работах, В.ССеменникова (1972) и K.H.Knese (1959) имеются указания на влияние архитектоники и структуры трабекул губчатого вещества на формирование переломов костей та­ за у лиц зрелого возраста.

Диагностика разрушения губчатого вещества как плоских, так и губчатых костей у детей (например, тазовых костей, позвонков) вызывает трудности не только у судебных медиков, но и у клиницистов (С.А.Рейнберг, 1964;

Ю.М.Ани­ кин, 1993;

А.В.Каплан, 1979;

V.Miganaga, Y.Tateishi, Y.Shirasaki, 1976).

Балки губчатого вещества в момент напряженного состояния кости испыты­ вают все типы деформаций — сжатие, растяжение, кручение, сдвиг.

У детей первых лет жизни довольно часто встречаются изолированные по­ вреждения губчатого вещества, которые образуются только в области сжимаю­ щих деформаций и представляют значительные трудности для диагностики.

Повреждения губчатого вещества тазовых костей у детей мы изучали с по­ мощью визуального, микроскопического, гистологического и рентгенологиче­ ского методов исследований на продольных и поперечных распилах костей.

Единственным макроскопическим признаком, позволяющим диагностиро­ вать такой перелом является патологическая подвижность костей в месте быв­ шей деформации. На распиле кости, который следует очистить от костных опилок под струей воды, при легкой подвижности кости диагностируется очаго­ вая подвижность губчатого вещества соответственно зоне разрушения. Макро­ скопически зона повреждения губчатого вещества кости значительно светлее неизмененной окружающей ткани за счет того, что в ячейках ее содержится значительно меньше костного мозга;

в центре максимального напряжения уча­ сток светлее, а к периферии интенсивность окраски постепенно доходит до обычной красновато-фиолетовой (рис. 3.21).

Если на поверхность распила кости поместить раствор зеленой туши (она лучше контрастирует, чем черная, красная, коричневая или синяя), то зона по­ вреждения губчатого вещества будет хорошо прокрашиваться за счет того, что тушь заполняет свободные от костного мозга ячейки и трещины губчатого веще­ ства.

В зоне растягивающих деформаций при расхождении костных фрагментов происходят разрывы костных балок губчатого вещества. Губчатое вещество на изломе будет темно-красного цвета, относительно гладкое, с мелкими шипооб разными выступами, которые образуются за счет разрыва костных балок на раз Морфологические признаки повреждений костной а) б) Рис. 3.21. Вид губчатого вещества в зоне повреждения: а) схема;

б) экспертное наблюдение N94, м., 11 лет.

личном уровне при формировании излома. Ячейки губчатого вещества заполне­ ны плотно-охватывающим трабекулы костным мозгом (рис. 3.22).

В процессе формирования переломов при уплотнении губчатого вещества в зоне сжимающих деформаций в момент образования валикообразных вспучива­ ний и желобообразных углублений про­ исходит внедрение сломанных балок губчатого вещества в его ячейки и вы­ давливание костного мозга с мелкими фрагментами балок в поднадкостнич ную щель.

При гистологическом исследовании губчатого вещества в зоне сжимающих деформаций отмечали нарушенное со­ стояние костного мозга, множественные повреждения балок, наличие различных по величине фрагментов их, смешанных с костных мозгом (Л.М.Москаленко, Л.Е.Кузнецов, 1982) (рис. 3.23).

Как указывалось выше, при надломе в области вспучивания компактной пла­ стинки происходят отрывы костных ба­ лок губчатого вещества от компакты и образуется щель между СЛОЯМИ. В зоне Рис. 3.22. Поверхность излома губчатого ве желобообразного углубления происхо- щества кости в области растяжения. Экспер тное наблюдение N 94, м., 11 лет.

дит смятие губчатого вещества.

56 Морфологические признаки повреждений костной В зоне сжимающих напряжений при полном переломе в губчатом веществе обнаруживаются множественные выступы, пустоты и трещины (рис. 3.24).

Сравнение характера повреждений и морфологических признаков перело­ мов таза у детей в различных возрастных группах (1—3 года — ранее детство, 4—7 лет — первое детство и 8—12 лет — второе детство) показало, что между ними имеются определенные различия.

Кости таза у детей первых лет жизни более эластичные и допускают значи­ тельно больший объем движений по сравнению с таковыми у детей 10—12^лет него возраста.

В раннем детстве кости таза относительно мягкие, гибкие. С возрастом, осо­ бенно в период второго детства, они становятся более прочными и жесткими, хо­ тя по сравнению с костями лиц зрелого возраста они более эластичные. В связи с этими свойствами костной ткани у детей раннего и первого детства гораздо чаще встречаются повреждения губчатого вещества, поднадкостничные надломы кос­ тей и надрывы хрящей. По мере того, как кости становятся более жесткими, та­ кие повреждения встречаются реже.

Анализируя зависимость механизма образования повреждений от жесткости кости, мы установили, что переломы со стороны сжатия гораздо чаще образуют­ ся у детей первых лет жизни, чем в возрасте 8—12 лет, т.е. тогда, когда кости более эластичные и менее жесткие.

Компактный слой костей таза в период раннего детства значительно тоньше такового в период второго детства, поэтому валикообразные вспучивания и же лобообразные углубления у детей старшего возраста более крупные, чем у детей первых трех лет жизни.

При полных переломах величина отщепа у детей раннего возраста значи­ тельно больше такового у детей других возрастных групп.

Рис. 3.24. Пустоты и щели в губчатом веществе кости в зоне сжатия: а) схема;

б) экспертное наблюдение N94, м., 11 лет.

и хрящевой ткани таза у детей Повреждения компактного и губчатого вещества, хрящевой ткани, надкост­ ницы и костей таза у детей имеют выраженные морфологические особенности, которые отличаются от признаков хрупкого излома, типичного для костей зре­ лого человека. В частности, для костей таза типичными являются поднадкост ничные надломы и надрывы хрящей, повреждение губчатого вещества;

формирование переломов таза у детей часто начинается со стороны сжатия.

Пластический характер разрушения детской кости обусловливает образова­ ние таких морфологических признаков в области сжимающих деформаций кос­ ти как: образование продольных трещин на компактной пластинке, валикообразных вспучиваний, желобообразных углублений, смятие губчатого вещества и выдавливание костного мозга, отщеп компактного вещества.

Фрактографическая картина повреждения хряща в сочетании с характером разрушения надхрящницы, наличие щели между хрящом и надхрящницей в зо­ не сжимающих деформаций позволяют устанавливать механогенез разрушения хрящевой ткани.

Описанные выше морфологические признаки повреждений хрящевой и кос­ тной ткани у детей позволяют устанавливать механизм образования поврежде­ ний, а, следовательно, направление и характер внешнего воздействия.

3.5. Морфологические признаки, возникающие при повторной травматизации костей таза у детей Воздействие травмирующего предмета, вызвавшее изолированный перелом таза, например, перелом крыла подвздошной кости, как правило, не вызывает трудности в установлении направления действовавшей силы. Однако при трав­ ме тазового пояса обычно встречаются множественные повреждения, т.е. пере­ ломы двух и более костей, механогенез образования которых обычно достаточно сложен из-за конструктивных особенностей таза ребёнка.

Проблема диагностики множественных переломов и механизмов их проис­ хождения традиционно сводится к решению прежде всего таких вопросов, как:

а) однократное или многократное было воздействие;

б) если воздействие было неоднократным, то каково направление первого и последующих.

Следует указать, что имеющиеся в литературе критерии, позволяющие су­ дить о том, что множественный (или многооскольчатый) перелом возник вслед­ ствие разового или неоднократного воздействия не могут быть полностью перенесены на кости детского таза.

Практика травматологов и секционные наблюдения показывают, что мно­ жественные переломы костей таза у детей при воздействии тупыми предметами могут явиться следствием как разовой, так и неоднократной травмы. Это накла 58 Морфологические признаки повреждений костной дывает на эксперта обязанность дифференцировать переломы, возникшие пер­ воначально, от переломов, возникших в результате последующих воздействий.

Изучение биомеханической модели таза в совокупности с экспертными и экспериментальными наблюдениями позволили установить закономерности, происходящие не только в тазовом кольце, но и в области переломов, образовав­ шихся при первичной травме.

Повторное воздействие травмирующего предмета на тазовое кольцо в том же направлении, что и первичное, приводит к еще большей, уже имеющейся де­ формации таза и увеличению объема возникших ранее разрушений. При этом область переломов повторно испытывает те же виды деформаций. В результате повторного удара (компрессии) возможно образование новых переломов, т.е.

расширение зоны травматизации. В таких случаях судить по имеющимся по­ вреждениям об одиночной или множественной травме практически не представ­ ляется возможным, т.к. они могут возникнуть и при однократном травматическом воздействии значительной силы. Однако экспертная практика показывает, что повторное воздействие в том же направлении, тем более с од­ ним и тем же местом приложения силы маловероятно. Как правило, в момент повторной травмы и положение тела оказывается другим и внешнее воздействие на тело имеет иное направление.

Следует указать, что высокая вероятность образования поднадкостничных переломов таза у детей при первичной травме, трансформирует его биомехани­ ческие свойства. Схематически (в упро­ щенном варианте) они сводятся к следую­ щему.

Возникновение перелома, например в переднем полукольце, приводит как бы к появлению дополнительного шарнира, по­ скольку поднадкостничный перелом по би­ омеханическим свойствам весьма близок к нему (рис. 3.25).

При внешнем воздействии (повторная травма) травмированный таз обладает другими биомеханическими свойствами:

он менее упруг, более эластичен и дефор­ мации подвергается (в основном) только та половина тазового кольца, которая ис­ пытывает внешнее воздействие, поскольку место перелома "работает" как шарнир.

Рассмотрим несколько вариантов.

Предположим, что после первичного удара Рис. 3.25. Биомеханическая плоскостная спереди возник перелом "ш" правой лобко­ модель тазового кольца с дополнительным вой кости. Повторное внешнее воздействие "шарниром-переломом" (ш), возникшим в диагональном направлении спереди после первичной травмы.

справа (рис. 3.26) в области указанного пе­ релома приведет к смещению костных от и хрящевой ткани таза у детей а) б) f p, Рис. 3.26. Схема механизма образования (а) и характера переломов (б) в тазе, имевшим пере­ лом "ш" при повторном воздействии в диагональном направлении спереди. Экспериментальное наблюдение м., 6 лет. На схеме стрелками обозначены напряжения в тазовом кольце, возника­ ющие при повторной травме.

ломков внутрь и дополнительной травматизации. В результате повторной трав­ мы происходит сближение лобковых костей и со стороны наружной поверхности тазового кольца возникают сжимающие напряжения. Подобного характера де­ формации испытывает область крестцово-подвздошного сустава со стороны уда­ ра. В названных зонах и возникают разрушения.

Повторное воздействие сбоку (рис. 3.27) справа вызывает срезывающий де­ фект в месте перелома "ш", приводит к скольжению костных отломков поверх­ ностями излома друг по другу с последующим взаимным вклинением. Первично повреждается симфиз, прилежащий (на той же стороне) боковой.отдел крестца вследствие запредельного сжатия, а трирадиальный хрящ и крестцово-под­ вздошный сустав противоположной стороны — вследствие растяжения.

При повторной ударной нагрузке с боковой, но противоположной от перело­ ма "ш" стороны (рис. 3.28) происходит уменьшение поперечного размера таза и увеличение прямого. Сжимающие деформации в области хряща лобкового сим­ физа передают напряжение на костные отломки перелома "ш", которые смеща­ ются в том же направлении, что и при первичной травме, т.е. кнаружи, в результате чего происходит увеличение объема разрушений. Крестцово-под­ вздошный сустав со стороны воздействия силы испытывает напряжение сжатия, а с противоположной стороны — растяжения.

Повторное воздействие силы сзади (рис. 3.29) в область крестцовой кости приводит к срезывающим деформациям в области креетцово-подвздошных сус 60 Морфологические признаки повреждений костной а) б) Рис. 3.27. Схема механизма образования (а) и характера переломов (б) в тазе, имевшим пере­ лом "ш" при повторном воздействии в направлении сбоку. Экспериментальное наблюдение м., 12 лет. Стрелками обозначены напряжения в тазовом кольце, возникающие при повторной травме.

а) б) Рис. 3.28. Схема механизма образования (а) и характера переломов (б) в тазе, имевшим пере­ лом "ш" при повторном воздействий в направлении сбоку с противоположной стороны. Экспер­ тное наблюдение д., 10 лет. На схеме стрелками обозначены напряжения в тазовом кольце, возникающие при повторной травме.

и хрящевой ткани таза у детей Рис. 3.29. Схема механизма образования (а) и характера переломов (б) в тазе, имевшим пере­ лом iu" при повторном воздействии в направлении сзади. Экспертное наблюдение м., 12 лет.

На схеме стрелками обозначены напряжения в тазовом кольце, возникающие при повторной.травме.

тавов. Сжимающие деформации в области три радиальных хрящей приводят к расхождению костных отломков перелома "ш" и смещению их кнаружи. В ре­ зультате повторной травмы в данном случае происходит увеличение объема раз­ рушений и не возникает условий для повторной травматизации костных отломков.

Характер разрушения компактного вещества- костей таза у детей (как и у взрослых) несет максимальную информацию о типе напряженного состояния в виде деформации кости в момент его разрушения.

Для изучения характера, локализации и морфологических особенностей пе­ реломов костей таза, определения направления и последовательности воздейст­ вия внешней силы на тазовое кольцо при наличии множественных повреждений нами были смоделированы различные варианты повторной травматизации.

Целью настоящего исследования явилось установление морфологических при­ знаков, позволяющих определять повторность и последовательность образова­ ния переломов костей таза и направление внешнего воздействия при множественной травме твердыми тупыми предметами. Для этого проведено серий экспериментов по моделированию множественной травмы таза у детей в возрасте от 1 до 12 лет, которые включали нанесение повреждений при двукрат 62 Морфологические признаки повреждений костной ной ударной нагрузке, ударах и компрессиях или двух компрессиях в различ­ ных направлениях (табл. 3.1).

Таблица 3. Характеристика экспериментального и экспертного материала по количеству повреждений от первичной и повторной травмы.

Направление воздей­ Локализация травмати­ Кол-во экс­ Поврежде­ Поврежде­ Итого ствия ческого воздействия периментов ния от пер­ ния от по­ вичной вторной травмы травмы 1. Удар спереди на­ Лобок зад Удар сбоку Большой вертел бед­ 3 15 8 ренной кости 2. Удар сбоку Большой вертел бед­ ренной кости Удар спереди назад Лобок 2 17 22 3. Удар сбоку Большой вертел бед­ ренной кости Удар сзади Крестец наперед 2 13 18 4. Удар сзади напе­ Крестец ред Удар сбоку Большой вертел бед­ 2 10 9 ренной кости 5. Удар сбоку Большой вертел бед­ ренной кости Компрессия спереди Лобок-крестец 3 5 7 назад 6. Компрессия боко­ Большие вертелы бед­ вая ренных костей Компрессия спереди Лобок-крестец 3 17 16 назад 7. Компрессия спе­ Лобок-крестец реди назад Компрессия боковая Большие вертелы бед­ 3 18 17 ренных костей 8. Экспертные наблюдения 7 64 35 ВСЕГО:

25 159 132 Данные экспериментальных исследований сравнивали с экспертными на­ блюдениями при изучении множественных переломов таза, микроскопически с использованием стереомикроскопа МБС-9.

Проведенное исследование показало, что особенности анатомического стро­ ения костей таза у детей обусловливают образование признаков повторной травматизации, которые в определенной степени отличаются от таковых у лиц зрелого возраста. Следует выделить три варианта первичных переломов костей таза, характер которых обусловливает особенность повторной травматизации у и хрящевой ткани таза у детей Морфологические признаки повторной травматизации, возникающие н месте первоначального надлома, образовавшегося в зоне сжимающих деформации Кости таза у детей покрыты толстой прочной надкостницей, мощными связ­ ками и мышцами. Поэтому в 49%, по нашим данным, переломы таза у детей бывают поднадкостничными, т.е. костные отломки находятся как бы в футляре.

Этот факт обусловливает в момент повторной травмы контакт костных фраг­ ментов друг с другом и дополнительную их травматизацйю.

При переломах костей, сформировавшихся на стороне сжатия, образуются валикообразные вспучивания, желобообразные углубления и продольные тре­ щины. Если при повторной травме в первичном переломе имеет место та же де­ формация (например, сжатие или изгиб со сжатием), то описанные выше признаки первичного перелома становятся более выраженными и судить по ним о повторной травме не представляется возможным. Если область первичного пе­ релома испытывает другой вид деформации, например, изгиб в противополож­ ную сторону, возникают признаки, свидетельствующие о вторичной травматизации. При этом костная пластинка с признаками сжатия испытывает напряжение растяжения. Возможно образование вторичного перелома также со стороны сжатия, который по локализации может совпадать или не совпадать с траекторией первичного перелома. В зоне сжатия повторного перелома, но уже с противоположной костной пластинки, образуются признаки, типичные для сжа­ тия, а кость имеет патологическую подвижность в две противоположные сторо­ ны. Этот признак свидетельствует о повторной травме, но не позволяет решать вопрос о первичном и повторном воздействиях.

При повторном изгибе может произойти разрыв компактной пластинки в зо­ не первоначального сжатия. Разрушение чаще происходит по глубине желобо образного углубления, где имеет место максимальное расщепление компактной пластинки. Края этого разрыва компактной пластинки неровные, имеют рас­ щепленный вид, плотно не смыкаются. Около линии перелома сохраняется ва ликообразное вспучивание или имеется патологическая подвижность компакты с образованием вспучивания и углубления, которые свидетельствуют о первич­ ной травме (рис. 3.30;

3.31).

Если разрыв компакты произошел по валикообразному вспучиванию, то ли­ ния перелома также неровная, имеет расщепленный вид, а рядом располагается желобообразное углубление. При сведении краев повторного перелома возника­ ют желобообразное углубление или валикообразное вспучивание.

Морфологические признаки повторной травматизации в месте первоначаль­ ного надлома, образовавшегося в зоне растягивающих напряжений Как указывалось ранее, при травме костей таза у детей имеют место все ви­ ды деформаций — изгиб, сжатие, растягивание, кручение, сдвиг. Из них наибо­ лее частым видом деформации костей тазового кольца, приводящим к разрушению, является изгиб. При этом перелом может начинаться в зоне сжа­ тия, растяжения или одновременно в зоне сжатия и растяжения. Механизм травмы и образование морфологических признаков при повторной травматиза­ ции перелома, образовавшегося в зоне сжатия, описан выше.

Морфологические признаки повреждений костной Признаки первичной и повторной травматизации переломов, возникших в зоне сжатия Первичная травма Повторная травматизация • патологическая • патологическая подвижность в одну подвижность в две сторону стороны •разрыв компакты в • валикообразные зоне первичного вспучивания, сжатия желобообразные углубления • края разрыва неровные, имеют расщепленный вид, не смыкаются •около линии разрыва •продольные трещины сохраняются вспучи­ вания или углубления • смятие отщепа ком­ •отщеп компактной пактной пластинки пластинки Рис. 3.30. Схема механизмов образования первичного и повторного переломов на стороне сжа­ тия.

Рис. 3.31. Признаки повторной травматизации на месте первичного надлома со стороны сжа­ тия:

а) край перелома неровный, проходит по желеобразному углублению и валикообразному вспу­ чиванию;

б) край костной пластинки расщеплен.

и хрящевой ткани таза у детей При формировании надлома со стороны растяжения линия перелома ком­ пактного слоя ровная, края его сопоставляются. При повторной травме тазового пояса в другую область могут возникнуть условия для изгиба кости в противопо­ ложную сторону. При этом разошедшиеся костные отломки смыкаются, прижи­ маются и травмируют друг друга, в результате образуются признаки, свидетельствующие о по'вторной травматизации.

Вследствие давления костных отломков друг на друга происходит отгибание компактной пластинки с одной или с двух сторон кнаружи или внутрь. Отогну­ тым может быть весь край перелома или его отдельные участки, ограниченные продольными трещинами. Отгибание краев перелома может быть различной степени выраженности. Если происходит отгибание компакты с одной стороны, на противоположном крае линия перелома ровная. При сгибании компактной пластинки внутрь бывает смятие губчатого вещества. Выкрашивание и скол кос­ тного вещества при повторной травматизации на компактной пластинке (в от­ личие от взрослых) встречается не часто, при этом объем выкрашивания обычно бывает микроскопическим.

Продольные трещины, отходящие от основной линии перелома, возникают от расклинивания компактного слоя зубцом противоположного края отломка в результате сильного сжатия краевых участков перелома и наибольшей ротации отломков вокруг продольной оси.

Смятие краев перелома обычно бывает хорошо выражено, особенно около синхондрозов, где корковый слой имеет наименьшую толщину (рис 3.32;

3.33).

Таким образом, в зоне первичного перелома, образовавшегося со стороны растяжения при повторной травматизации вследствие сжатия краев возникают следующие морфологические признаки:

•отгибание компактной пластинки;

•смятие края перелома;

• образование продольных трещин;

• выкрашивание или скол компактной пластинки.

Сравнение полученных нами результатов с данными о повторной травмати - зации костей таза у лиц зрелого возраста (Б.А.Саркисян, 1985) показывает, что имеются общие закономерности образования повреждений в местах первичных переломов в зоне растяжения. Однако анатомические особенности строения кос­ тей у детей обусловливают большую выраженность таких признаков, как отги­ бание и смятие края перелома;

выкрашивание и скол компакты вследствие эластичности костей встречаются значительно реже, чем у взрослых.

Морфологические признаки повторной травматизации, образующиеся в обла­ сти полных переломов Признаки первичных полных переломов у детей в зоне растяжения и сжатия кости описаны выше. Нарушение целости тазового кольца, как справедливо указывает Б.А.Саркисян (1985), после первичного воздействия резко увеличи­ вает диапазон его упругой деформации за счет подвижности в области возник­ шего перелома. При повторной травме в другую область таза отломки первично 66 Морфологические признаки повреждений костной Признаки первичной и повторной травматизации переломов, возникших в зоне растяжения Первичная травма Повторная травматизация •патологическая подвижность в две стороны •отгибание компактной •патологическая пластинки с одной подвижность стороны, неповрежденный одну сторону край ровный •сгибание компактной •линия перелома пластинки внутрь со смя­ ровная, края тием губчатого вещества перелома сопоставляются •смятие и сгибание выдернутых волокон •выдергивание •продольные трещины волокон ком СКОЛ •выкрашивание и а пактного и губча­ компактной пластинки того вещества встречаются редко Рис. 3.32. Схема механизма образования первичного и ПОВТОРНОГО переломов на стороне растя жения.

возникшего перелома вступают между собой в контакт, скользят или вклинива­ ются друг в друга. На формирование и выраженность морфологических призна­ ков повторной травматизации влияют форма и степень смещения костных отломков.

В зоне первичного сжатия у детей при полных переломах образуется отщеп ткани и смятие губчатого вещества. При повторной травматизации возникает повреждение отщепленного участка компактной пластинки, так как отщеп по­ падает между отломками и сгибается. Зона отщепа может быть согнута на раз­ личном отдалении от перелома и имеет патологическую подвижность, при этом свободный конец отщепления обычно сгибается внутрь, в сторону губчатого ве­ щества.

На поверхности излома первичного перелома мы наблюдали выдергивание ткани. При повторной травматизации происходит смятие и сгибание выдерну­ тых волокон компактного и губчатого вещества. Возможно также повреждение губчатого вещества вклинивающейся компактной пластинкой края перелома противоположной стороны, которое имеет форму ямки (рис. 3.30;

3.32).

Повторная травматизация при первичных полных переломах может приве­ сти к "вывиху" кости из ложа надкостницы. Такая картина обычно наблюдается с верхними ветвями лобковых костей. Например, при ударе спереди возникают повреждения в области синхондрозов у наружных и внутренних концов верхних ветвей лобковых костей, а повторное воздействие силы в боковом направлении и хрящевой ткани таза у детей увеличивает объем движений этих костей, приводит к разрыву надкостницы и вывиху их.

Проведенное нами исследование по изучению закономерностей формирова­ ния повреждений при множественной травме таза показало:

1. При повторной травме таза у детей имеются условия для возникновения дополнительной травматизации костных отломков первичного перелома, так как они окружены надкостницей, связками или мышцами, и находятся в своеоб­ разном футляре, состоящем из мягких тканей. Кроме того, образованию допол­ нительной травматизации способствует тот факт, что первичные повреждения костей таза у детей довольно часто являются неполными, поэтому не имеют смещения костных отломков.

2. Особенности анатомического строения костей таза у детей обусловливают образование морфологических признаков вначале первичной, а затем повтор­ ной травматизации, которые в определенной степени отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.

3. При первичном надломе, образовавшемся на стороне сжатия после вто­ ричной травмы, происходит разрыв компакты в области валикоподобного вспу­ чивания или желобообразного углубления и образуются морфологические признаки, свидетельствующие о повторной травматизации.

4. При повторной травме надлома, образовавшегося на стороне растяжения, происходит сдавление краев первичного перелома и дополнительная их траьма тизация.

а) б) Рис. 3.$3. Признаки повторной травматизации на месте первичного перелома, образовавшегося на стороне растяжения (а, б) :

1 — отгибание края перелома;

2 — скол костной ткани;

ч 3 — смятие края перелома;

4 — образование продольной трещины.

5. В области полных переломов при повторной травме происходит скольже­ ние и вклинивание костных отломков друг в друга, при этом травмируются ком­ пактное и губчатое вещество по краю и поверхности излома.

Использование полученных морфологических признаков повреждения таза у детей при проведении экспертиз, связанных с дорожно-транспортными проис­ шествиями, позволяет судебно-медицинскому эксперту решить вопросы по оп­ ределению локализации повреждений, возникших от первичного удара, направления внешнего воздействия при повторной травме и положения тела по­ терпевшего в момент происшествия.

Изучение характера повреждений таза в случаях падений с высоты иногда позволяет ретроспективно судить о месте соударения с плоскостью, возможном варианте так называемого ступенчатого падения, а, следовательно, в опреде­ ленной степени, решать вопрос о траектории полета тела ребёнка.

Глава ХАРАКТЕР И ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ПРИ ВНЕШНЕМ ВОЗДЕЙСТВИИ В ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕМ И 3АДНЕ-ПЕРЕДНЕМ НАПРАВЛЕНИЯХ 4.1. Повреждения таза у лиц зрелого возраста, возникающие при ударной (спереди) и компрессионой (спереди-назад) нагрузках (по данным литературы) Анализ литературы по особенностям повреждений таза при травме спереди показал, что этим вопросом занимались преимущественно судебные медики.

В работах клиницистов не имеется четкого различия между видом травматиче­ ского воздействия и механогенезом образования переломов таза. Так, в моно­ графиях Л.Г.Школьникова, В.П.Селиванова, В.М.Цодыкса (1966), Н.А.Лкэбошица (1968), Р.Х.Закариадзе (1977), вышедших по изучаемой про­ блеме в последние годы, вопросам механизма травмы посвящается лишь 2— страницы. Авторы указывают, что переломы костей таза могут возникать в ре­ зультате непосредственного удара и при сдавлении таза в передне-заднем на­ правлении. Детализируя механизмы травмы, Л.Г.Школьников, В.П.Селиванов, В.М.Цодыкс (1966) ;

G.Wilhelm (1941) ;

S.R.Sullivan (1966) ;

K.Mohan (1973) от­ мечают, что при сдавлении таза в передне-заднем направлении возникают об­ ширные переломы переднего и заднего полукольца таза. А.В.Каплан (1979) ;

R.Watson-Iones (1972) отмечают, что если травма значительна и действующая сила приложена к симфизу и крыльям подвздошных костей, они разворачива­ ются и происходит разрыв связочного аппарата креетцово-подвздошных суста­ вов. Возможен перелом подвздошной кости в заднем отделе. Механизм травмы 70 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при таза не учитывается клиницистами и в работах, вышедших в самое последнее время (М.Н.Айдомиров, Л.Н.Кузнецов, 1979;

С.П.Джалилов, 1985;

А.А.Храм цоц, 1985;

E.L.Dunn, Р.Н.Berry, I.D.Connoly, 1983;

A.M.Eid, 1983). K.Dilip, G.K.Chalteriil (1970) проанализировали 52 случая изолированных и множест­ венных повреждений таза при дорожно-транспортных происшествиях и падени­ ях с высоты. Авторы, как и P.Slatis, V.W.Huittinen (1972) не нашли различий при воздействии силы в передне-заднем и боковом направлениях.

В отличие от клиницистов, судебные медики (Е.Я.Соколов, 1966, 1968;

В.С.Семенников, 1972;

В.Н.Крюков, 1986) в своих работах показали, что при ударе в область переднего полукольца таза у лиц зрелого возраста образуются переломы с довольно типичной локализацией.

Семенников B.C. (1972) воспроизвел травму таза ударной нагрузкой в экс­ перименте и подтвердил ее экспертными наблюдениями. При воздействии силы спереди происходит уплощение тазового кольца и разворачивание крыльев под­ вздошных костей в стороны — разрыв вентральных крестцово-подвздошных связок;

изгиб и кручение верхних ветвей лобковых костей в области лобково прдвздошного возвышения;

раздвигание седалищных бугров и увеличение под лобкового угла или дуги, натяжение или разрыв дугообразной связки лобка;

изгиб и кручение нижних ветвей лобковых и седалищных костей. При этом об­ разуются двухсторонние переломы верхних, нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей, разрыв хряща лобкового симфиза, разрывы крестцово-под­ вздошных суставов, переломы задних отделов крыльев подвздошных костей.

В то же время А.А.Матышев (1975) пишет, что травматическое воздействие силы в область таза спереди ему не встретилось ни разу, хотя автор изучил дан­ ные на 425 погибших от транспортной травмы и падения с высоты.

Солохин Ю.А. (1985) изучал механизм травмы таза у подростков и юношей.

Подтверждая механогенез образования повреждений таза при действии ударной нагрузки спереди назад, он подробно описывает процесс образования переломов костей, составляющих запирательные отверстия. Автор отмечает, что при дей­ ствии силы в этом направлении происходит перелом верхних ветвей лобковых костей в области подвздошно-лобкового возвышения, одиночные или двойные переломы нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей, разрыв хряща лобкового симфиза, разрыв вентральных крестцово-подвздошных связок.

Каплан А.В. (1967) разбирает три варианта компрессии таза у лиц зрелого возраста: сдавление в передне-заднем направлении, с боков и по диагонали.

Сдавление крыльев подвздошных костей в передне-заднем направлении вы­ зывает разрыв симфиза, разрыв крестцово-подвздошных суставов или верти­ кальный перелом тазового кольца.

Солохин А.А. (1968) ;

G.F.McCoy, R.A.Johnstone, J.Kenwrite (1989) устано­ вили, что сдавление таза в передне-заднем направлении при переезде колесом автомобиля приводит к уменьшению прямого размера таза и разворачиванию крыльев подвздошных костей. Наибольший разворот происходит на той стороне таза, на которую колесо въезжает. Могут возникать разрывы передних крестцо­ во-подвздошных связок, вертикальные переломы крыльев подвздошных костей, внешнем воздействии в передне-заднем и задне-персднем направлениях переломы ветвей лобковых и седалищных костей и разрывы лобкового сочлене­ ния.

Работами В.Н.Крюкова (1969,1986) ;

В.ССеменникова (1972) ;

А.А.Матыше ва (1969, 1975) было доказано, что по характеру повреждений таза можно опре­ делить механогенез его повреждений. Исходя же из механизма травмы, можно прогнозировать наличие повреждений в определенной локализации. В работах этих авторов разбирается механизм образования повреждений таза, но только у лиц зрелого возраста.

Авторы дают сходное описание механизмов переломов таза, вызванных ком­ прессией. При сдавлении таза в направлении спереди назад происходит уплоще­ ние тазового кольца и разворачивание крыльев подвздошных костей в стороны, изгиб и кручение верхних ветвей лобковых костей в области подвздошно-лобко­ вого возвышения, раздвигание седалищных бугров и увеличение подлобкового угла, изгиб и кручение нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей, продольное сгибание (сжатие) и поперечное растяжение крестца. При сдавле­ нии таза в этом направлении обнаруживаются следующие повреждения: пере­ лом верхних ветвей лобковых костей в области подвздошно-лобкового возвышения с повреждением передне-верхней части вертлужной впадины;

оди­ ночные или двойные переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей;

разрыв лобкового сращения;

разрыв вентральных креетцово-подвздош­ ных связок;

поперечный перелом крестца, обычно в области 2—3 позвонков.

Солохин Ю.А. (1985), анализируя компрессию в передне-заднем направле­ нии у подростков и юношей, установил, что может быть несколько вариантов ее:

•компрессия с двумя точками "фиксации" в области лобкового симфиза и крестца;

•компрессия с тремя точками "фиксации" на передне-верхние ости подвздошных костей и крестца;

•сдавление с четырьмя точками "фиксации" в области верхних остей подвздошных костей и лобка спереди и крестца сзади.

-Соглашаясь в целом с точкой зрения автора, что при компрессии в передне заднем направлении могут быть указанные варианты, следует заметить, что ав­ тор неправильно оценил крестец, как точку "фиксации" в области заднего полукольца. На наш взгляд, более правильно точками фиксации следует счи­ тать не крестец, а задние отделы крыльев подвздошных костей, ибо крестец сое­ динен с тазовыми костями крестцово-подвздошными суставами и находится в подвижном состоянии. Крестец может быть точкой фиксации только при опоре на предмет с ограниченной поверхностью — менее ширины крестца.

Таким образом, следует считать, что по данным литературы достаточно под­ робно изучены повреждения таза, возникающие при ударной и компрессионной нагрузках в передне-заднем направлении. Эти сведения относятся к лицам зре­ лого возраста, юношам и подросткам. Описания механизмов повреждения таза у детей при ударе и сдавлении их в передне-заднем направлении мы не встретили.

Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при 4.2. Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов спереди На рис. 4.1 изображена пол­ ная расчетная схема тазового кольца ребёнка, представляющая собой статически-определимую раму с шарнирами в узлах 1,4,5, защемлением (заделкой) в узлах 2, 3 и опорой П по позвоночному столбу.

Для выполнения конкретных расчетов элементы модели образ мерены соответственно тазовому кольцу ребёнка 7 лет (экспери­ ментальное наблюдение N 90, акт N 2550, рис. 2.23). Размеры даны в миллиметрах.

Углы:

Рис. 4.1. Пол пая. расчетная схема биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударной нагруз­ ке спереди.

внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях Для вычисления эпюр силовых фак­ торов необходимо принять правила зна­ ков и порядок построения графиков.

Принимаем следующие правила:

1. Построение эпюр для участков 1— 4 и 1 —5 ведем от точки 1 к точкам 4 и 5.

2. Построение эпюр для участка 4— 5 ведем от точки 4 к точке 5.

3. Положительный изгибающий мо­ мент М- момент, вызывающий растяже­ v ние наружных волокон кости, 4. Положительная нормальная сила N — сила, растягивающая кость.

5. Положительная секущая сила Q — при движении от точки 1 к точкам — 2—4 или —3—5 вызывает отрицатель­ ный момент М.

Согласно принятым правилам вы­ числение значений внутренних силовых факторов проводим по участкам, начи­ ная с шарнира 1.

Рис. 4.2. Расчетная схема биомеханической модели тазового кольца ребёнка при ударной. нагрузке спереди.

1— 1 _ 74 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Эпюры нормальных и се­ кущих сил, изгибающих мо­ ментов в элементах биомеханической модели та­ Рис. 4.3. Схема нагружения участка 4—5 при ударной зового кольца ребёнка при нагрузке спереди.

ударной нагрузке спереди изо­ бражены на рис 4.4;

4.5;

4.6.

Как следует из схемы (рис. 4.7), при воздействии спереди локальная дефор­ мация касается только области хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей, а конструкционные напряжения возникают в зоне триради альных хрящей, в крестце и его соединениях.

Анализ случаев травмы таза в передне-заднем направлении составил 69, из них 43 экспериментальных, 26 — экспертных наблюдений. При этом были заре­ гистрированы следующие повреждения (табл. 4.1).

Рис. 4.4. Эпюры нормальный сил в эле­ Рис. 4.5. Эпюры секущих сил в биомеханической ментах биомеханической модели тазового модели тазового кольца ребёнка при ударной на­ кольца ребёнка при ударной нагрузке грузке спереди.

спереди.

внешнем воздействии в передне-заднем и задне-переднем направлениях 76 Глава 4. Характер и особенности повреждений таза при Таблица 4. Локализация и частота повреждений таза у детей при воздействии травмирующей силы спереди-назад.

Количество повреждений экспериментальные экспертные Локализация повреждений Локализация повреждений наблюдения наблюдения абсол.

абсол. в% в% число число Перелом на границе хряща Перелом на границе хряща справа 19 4,7 16 8, лобкового симфиза с костью лобкового симфиза с костью слева 18 4,4 21 10, Перелом верхней ветви Перелом верхней ветви справа 85 21,0 16 10, лобковой кости лобковой кости слева 81 19,8 13 6, Перелом У-образного хряща справа 14 3,4 13 6, на границе с лобковой костью слева 14 3,4 13 6, Перелом нижней ветви Перелом нижней ветви справа 34 8,3 9 4, лобковой кости лобковой кости слева 36 8,8 9 4, Перелом седалищной Перелом седалищной справа 30 7,3 7 3, кости кости слева 26 6,4 12 6, Отрыв краевого хряща ветвей Отрыв краевого хряща ветвей справа 10 2,5 3 1, лобковой и седалищной костей 2 1, лобковой и седалищной костей слева 6 1, Перелом вертлужной справа 3 0,7 5 2, впадины. слева 2 0,5 7 3, Вертикальный перелом — Вертикальный перелом справа 1 0, подвздошной кости — подвздошной кости слева 3 1, Горизонтальный перелом Горизонтальный перелом справа — 1 0, —.

— крыла подвздошной кости крыла подвздошной кости слева — — Отрыв краевого хряща крыла Отрыв краевого хряща крыла справа 2 1, подвздошной кости — — подвздошной кости слева 3 1, — Перелом бокового — 3 1, Перелом бокового справа —, — Отдела крестца Отдела крестца слева 6 3, Разрывы креетцово Разрывы креетцово- справа 10 2,5 8 4, подвздошных суставов подвздошных суставов слева 9 \ 2,2 16 8, Всего повреждений Всего повреждений справа 205 50,2 84 42, слева 47,1 105 53, Перелом крестца на границе с межпозвоночными дисками 2 0,5 — Разрыв хряща лобкового симфиза 9 2,2 8 4, 408 100,0 197 100, ИТОГО:

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.