WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 24 |

«Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...»

-- [ Страница 6 ] --

родиться ребенок как с отсутствием види Золотым стандартом в выявлении ЦМВИ мых поражений, так и с развитием моно является выделение вируса и его типиро нуклеозоподобного синдрома (умеренная вание. Материалом для исследования яв лимфаденопатия, небольшое повышение ляется соскоб со слизистой оболочки мо температуры тела, гепатомегалия, без чеиспускательного канала, влагалища, желтушный гепатит с доброкачественным канала шейки матки, а также сыворотка течением), а также со скрытым ЦМВ син крови.

дромом, который включает в себя нару шения, выявляемые на более поздних ста диях развития ребенка (хориоретинит с Дифференциальный диагноз атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта). Дифференциальную диагностику ЦМВИ необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Диагноз и рекомендуемые токсоплазмозом;

клинические исследования листериозом;

герпетической инфекцией;

Заболевание диагностируют на основании инфекционным мононоуклеозом.

анамнеза, жалоб и результатов обследо вания.

В анамнезе обращают внимание на на Клинические рекомендации личие вредных привычек (наркомания), род занятий (проституция), сексуальную При первичной ЦМВИ у матери до 22 й не ориентацию (секс меньшинство), частые дели гестации, подтвержденной клини воспалительные заболевания половых ко лабораторно, и неспецифических уль органов, органов мочевыделительной сис тразвуковых признаках патологии плода темы, дыхания, другую экстрагениталь показано прерывание беременности по ную патологию и инфекционные заболе медицинским показаниям.

вания (особенно ВИЧ инфекцию), приме Родоразрешение путем кесарева сече нение цитостатических ЛС (в частности, ния проводят лишь по сумме относитель при трансплантации органов и тканей), ных показаний (внутриутробная инфек гемотрансфузии, др. ция, хроническая гипоксия и синдром за Лабораторные методы диагностики: держки развития плода II и III степени, молекулярно биологические: первичное и вторичное бесплодие в анам — полимеразная цепная реакция;

незе и др.).

— ДНК гибридизация;

Специфических противовирусных ЛС иммунологические методы: не существует.

— выявление антигена вируса простого Для профилактики или лечения реак герпеса: тивации ЦМВИ проводят следующую реакции прямой и непрямой им фармакотерапию:

мунофлуоресценции;

Иммуноглобулин человека нормальный иммуноферментный анализ (ИФА);

в/в капельно 0,2—0,5 г/кг — выявление специфических антител в через сутки, 3 введения или сыворотке крови методом ИФА: Интерферон альфа 2b в прямую кишку иммуноглобулины класса М сви 500 000—1000 000 МЕ (1 свеча) детельствуют о первичной или ре 1 р/сут, 10—14 сут активации вторичной инфекции;

+ иммуноглобулины класса G свиде Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, тельствуют о хронической ЦМВИ;

1 мес.

03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Прогноз Критерии эффективности лечения: При генерализованной форме первичной отсутствие жалоб и клинических про ЦМВИ у беременных прогноз неблагопри явлений заболевания;

ятный как для матери, так и для плода.

динамика титра специфических анти тел, данные реакции прямой иммуно флуоресценции;

Литература предотвращение инфицирования плода и новорожденного. 1. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджо никидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Цитоме галовирусная инфекция в акушерстве.

Осложнения и побочные эффекты М., 2001.

лечения 2. Хантер Хандсфилд. Заболевания, пере дающиеся половым путем. М.: Бином, При применении иммуномодуляторов на 2004.

иболее часто встречаются осложнения: 3. Oshiro B.T. Protocols for Infections Disea повышение температуры тела;

ses in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed.

озноб;

Editors P.B. Mead, et al. Oxford 2000;

общее недомогание;

157—170.

миалгия. 4. Sweet R.L., Gibbs R.S. (Eds). Infections Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed.

Baltimore 1995;

469—479.

Ошибки и необоснованные 5. Whitley R.J., Weber T., Pass R. (Eds). Her назначения pesvirus Infections in Pregnancy: The 7th Annual Meeting of the International Необоснованно лечение без лабораторно Herpes Management Forum. London 1999;

го подтверждения диагноза ЦМВИ. 40—60.

03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 19. ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку Глава 19. ВИЧ инфекция:

профилактика передачи от матери ребенку Указатель описаний ЛС ВИЧ инфекция — антропонозная инфекция, харак теризующаяся прогрессирующим поражением им Зидовудин мунной системы, приводящим к развитию синдрома Ламивудин приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти Невирапин от вторичных заболеваний.

Фосфазид Эпидемиология Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

антенатально (трансплацентарно, через амниотиче ские оболочки и околоплодные воды, при диагнос тических инвазивных манипуляциях);

интранатально (во время родов);

постнатально (в период грудного вскармливания).

Внутриутробное инфицирование, по видимому, встре чается реже, в то время как основная часть случаев пе редачи происходит во время родов или на поздних сро ках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнару живается в первую неделю жизни, оказываются инфи цированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10—15 недельных плодов, амни отической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

Свидетельствами внутриутробной передачи (начи ная с 8 й недели беременности) могут служить:

обнаружение ВИЧ 1 и вирусных антигенов в про бах околоплодных вод и плацентарной ткани;

выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает пере дачу до рождения;

очень ранняя заболеваемость некоторых инфици рованных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беремен ность чаще всего самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность 03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ пролонгируется. В ряде исследований по Немаловажное значение имеют генотип казано, что антенатальное инфицирова и фенотип вируса. Установлен целый ряд ние происходит преимущественно неза подтипов ВИЧ 1 с различными географи долго до родов. Большинство исследова ческими зонами распространения. Под телей придерживается мнения, что около тип Е обладает повышенной способно 50% младенцев инфицируются непосред стью инфицировать эпителиальные клет ственно во время родов. На долю грудного ки влагалища и шейки матки. При инфи вскармливания следует отнести около цировании ВИЧ 2 частота вертикальной 20% всех случаев перинатального инфи передачи инфекции значительно ниже.

цирования. Большое значение придается состоя Ежегодно в мире от больных матерей нию плаценты, ее целостности, наличию инфицируются 600—800 тыс. новорож повреждений клеток и чувствительности денных детей, общее число детей с клеток к вирусу. Доказана корреляция ВИЧ/СПИДом достигло на планете более между увеличением частоты передачи 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ВИЧ и наличием хорионамнионита, пла ежегодно умирают по этой причине. центарной недостаточности, а также Уровень перинатальной передачи ВИЧ преждевременной отслойки плаценты и варьирует от 24 до 40% в развивающихся кровотечения. Необходимо учитывать ге странах при грудном вскармливании и в стационный возраст плода при рождении:

отсутствие других мер профилактики и недоношенные дети инфицируются чаще.

от 2 до 10% в экономически развитых ВИЧ инфекция может явиться причиной странах при проведении комплекса про преждевременных родов при антенаталь филактических мероприятий. ном варианте инфицирования. В родах Почему же вертикальная передача недоношенный ребенок также подверга ВИЧ инфекции происходит не всегда? ется большему риску в связи с незрело Факторы, способствующие передаче ви стью иммунной системы. Нарушение це руса от матери ребенку, достаточно лостности кожных покровов и слизистых сложны и многообразны. Передаче ин оболочек новорожденного является до фекции способствуют различные патоло полнительным фактором риска.

гические состояния матери и плода, нару Аномалии родовой деятельности, про шение защитной функции плаценты, осо должительность родов более 12 ч, безвод бенности течения родов. ный период более 4 ч, большое количест Безусловно, имеет значение состояние во влагалищных исследований, примене здоровья матери в целом. Негативно ние амниотомии, эпизиотомии, перинео влияют употребление наркотиков, алко томии, наложение акушерских щипцов, голя, беспорядочные половые связи во инвазивный мониторинг в родах увеличи время беременности, неполноценное пи вают вероятность передачи вируса.

тание. Риск перинатального инфициро вания увеличивается при острой стадии ВИЧ инфекции и прогрессировании за Классификация болевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии — более 10 тыс. ко В России в настоящее время принята кли пий в 1 мкл. Показано, что свыше 50% ническая классификация ВИЧ инфек женщин передали инфекцию при вирус ции, предложенная В.И. Покровским.

ной нагрузке более 50 тыс. копий в 1 мкл. См. «Клинические проявления и Риск возрастает при снижении количе симптомы».

ства лимфоцитов СD4 менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии Этиология и патогенез (заболевания почек, сердечно сосудис тые заболевания, сахарный диабет), дру ВИЧ принадлежит к подсемейству лен гих ЗППП. тивирусов семейства ретровирусов. Ин 03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 19. ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку фекции, вызываемые представителями ную функцию, а В клетки перестают син этого семейства, обычно характеризуют тезировать специфические антитела, но ся длительным латентным периодом. начинают производить большое количе В настоящее время известны 2 типа ство неспецифических иммуноглобули вируса, отличающиеся структурой ге нов. Происходит постепенное разрушение нома и серологическими характери иммунной системы, нарушение нормаль стиками: ВИЧ 1 и ВИЧ 2. Наибольшее ной реакции на чужеродный агент.

распространение в мире имеет ВИЧ 1, Человек, зараженный ВИЧ, становится тогда как ВИЧ 2 встречается преимуще беззащитным перед микроорганизмами, ственно в Западной Африке. в т.ч. и перед такими, которые не пред Источником ВИЧ является инфициро ставляют угрозы для нормального чело ванный человек на всех стадиях заболе века (оппортунистические инфекции), вания, который остается заразным на возникает возможность развития злока протяжении всей своей жизни. чественных опухолей.

Выделяют следующие пути инфициро вания:

половой;

Клинические проявления парентеральный;

и симптомы перинатальный:

— вертикальный (от матери ребенку во Согласно классификации В.И. Покровско время беременности и родов);

го (создана в 1989 г., модифицирована в — горизонтальный (от матери ребенку 2001 г.), выделяют следующие стадии при грудном вскармливании, от ин ВИЧ инфекции:

фицированного ребенка здоровой жен стадия инкубации — период от момен щине, кормящей его грудью). та заражения до появления признаков В организме человека вирус с помощью «острой инфекции» и/или выработки гликопротеида оболочки gp120 фиксиру антител;

ется на мембране клеток, имеющих рецеп стадия первичных проявлений — воз тор — белок CD4 (Т хелперы, клетки ней никает первичный ответ организма на роглии, моноциты, макрофаги, эндотелий внедрение возбудителя в виде клиниче сосудов и др.). Затем вирус проникает в ских проявлений и/или выработки ан клетку, его РНК с помощью фермента ре тител, может протекать в нескольких вертазы синтезирует ДНК, которая встра формах:

ивается в генетический аппарат клетки, — 2А — бессимптомная;

где может сохраняться в неактивном со — 2Б — острая ВИЧ инфекция без вто стоянии в виде провируса пожизненно. ричных проявлений;

При активизации провируса в заражен — 2В — острая ВИЧ инфекция с вто ной клетке происходит интенсивное накоп ричными заболеваниями (ангина, ление новых вирусных частиц, что ведет к бактериальная пневмония, канди разрушению клеток и поражению новых. доз, герпес);

Свободный белок gp120 может соединять латентная стадия — происходит мед ся с рецептором CD4 неинфицированных ленное прогрессирование иммунодефи Т хелперов, при этом как инфицирован цита с постепенным снижением уровня ные, так и неинфицированные лимфоциты лимфоцитов CD4, умеренной реплика распознаются иммунной системой как чу цией вируса и незначительной лимфа жеродные и разрушаются клетками денопатией;

киллерами. Кроме того, инфицированные стадия вторичных заболеваний — Т хелперы приобретают способность обра продолжающаяся репликация ВИЧ, зовывать массивные скопления, в резуль приводящая к гибели лимфоцитов CD тате чего резко снижается их количество. и истощению их популяции, к разви Инфицированные ВИЧ лимфоциты тию на фоне иммунодефицита вторич CD4 не могут осуществлять свою иммун ных (оппортунистических), инфекци 03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ онных и/или онкологических заболе кандидоза пищевода, трахеи, бронхов ваний. В зависимости от тяжести вто и легких;

ричных заболеваний выделяют стадии криптококкоза внелегочного;

А, Б, В: криптоспоридиоза кишечника хрониче — 4А — бактериальные, грибковые и ского;

вирусные поражения слизистых цитомегаловирусной инфекции (с пора оболочек и кожных покровов, воспа жением других органов, кроме печени, лительные заболевания верхних ды селезенки, лимфатических узлов);

хательных путей;

цитомегаловирусного ретинита;

— 4Б — более тяжелые и длительные простого герпеса с изъязвлениями;

поражения кожи, саркома Капоши, гистоплазмоза диссеминированного или снижение массы тела, поражения внелегочного;

периферической нервной системы и изоспороза кишечника хронического;

внутренних органов;

ВИЧ ассоциированной деменции;

— 4В — тяжелые, угрожающие жизни саркомы Капоши;

оппортунистические заболевания;

пневмоцистной пневмонии;

терминальная стадия — вторичные за сальмонеллезной септицемии;

болевания приобретают необратимое токсоплазмоза головного мозга.

течение, проведение терапии не дает результатов, пациенты умирают в тече Особенности течения ние нескольких месяцев. ВИЧ инфекции на фоне У взрослых период от инфицирования до антиретровирусной терапии появления клинических проявлений за Высокоактивная антиретровирусная те болевания обычно составляет 2—4 неде рапия может остановить естественное ли, однако описаны случаи более дли прогрессирование инфекции. Благодаря тельного инкубационного периода — до улучшению иммунного статуса преду 10 месяцев. преждается развитие или излечиваются Антитела к ВИЧ появляются в течение оппортунистические инфекции, увеличи 3—12 недель после заражения. вается продолжительность жизни паци Длительность стадии первичных кли ентов.

нических проявлений составляет 5— Однако не все пациенты, получающие 44 суток (у 50% пациентов — 1—2 недели). антиретровирусную терапию, поддаются Следующий за стадией первичных кли лечению, у них возможно прогрессирова нических проявлений латентный период ние болезни с развитием вторичных и оп может длиться многие годы (от 2 до 20 лет портунистических заболеваний.

и более).

При дальнейшем прогрессировании у пациентов появляются клинические симп Диагноз и рекомендуемые томы, заболевание переходит в следу клинические исследования ющую стадию — СПИД ассоциирован ный комплекс. Диагностика ВИЧ инфекции включает Среднее время от начала тяжелой им 2 этапа:

муносупрессии до постановки диагноза установление собственно заражения СПИДа у людей, не получавших антирет ВИЧ;

ровирусное лечение, составляет 12— определение стадии, характера тече 18 месяцев. ния и прогноза заболевания.

По определению ВОЗ, диагноз СПИДа Диагноз устанавливают на основании устанавливается у пациентов, имеющих комплексной оценки эпидемиологических антитела к ВИЧ, с количеством лимфоци данных, результатов клинического обсле тов CD4 менее 200 в 1 мкл и наличием од дования и лабораторных исследований.

ного из заболеваний, свидетельствующих Иммуноферментный анализ (ИФА) — о наличии СПИДа: скрининговый тест выявления в сыворот 03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 19. ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку ке крови антител к ВИЧ, проводится при имущество ПЦР состоит в том, что эта ре добровольном тестировании, в комплексе акция позволяет выявить генетический при диагностическом обследовании паци материал вируса в инкубационном и ран ентов, а также по клиническим показани нем клиническом периодах, когда антите ям. В случае положительного результата ла могут отсутствовать.

анализ в лаборатории проводится 2 раза Помимо специфических методов диа (с той же сывороткой), и при получении гностики применяются иммунологиче хотя бы еще одного положительного ре ские методы, позволяющие определить зультата сыворотку направляют для по стадию заболевания: определение об становки подтверждающего теста. Наибо щего количества лимфоцитов, Т хелпе лее ранний срок обнаружения антител — ров (CD4), Т супрессоров (CD8) и имму 2 недели с момента заражения. В 90—95% норегуляторного индекса — отношения случаев антитела появляются в течение CD4/CD8.

3 месяцев, у 5—9% инфицированных — У здоровых взрослых людей мини через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более по мальное число лимфоцитов CD4 состав здние сроки. Необходимо помнить, что в ляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количест стадии СПИДа количество антител мо ва Т хелперов до 500 клеток в 1 мкл сви жет снижаться вплоть до полного исчез детельствует о развивающейся иммуно новения. супрессии, а в стадии СПИДа их менее Иммунный блотинг — метод проверки 200 в 1 мкл.

специфичности результатов ИФА. Прин Содержание Т хелперов является важ цип этого метода заключается в выявле ным прогностическим признаком: риск нии антител к определенным белкам ви развития СПИДа и смерти в ближайшие руса. До получения положительного ре 24 месяца у больных с количеством лим зультата и при отрицательном результате фоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составля этого теста человек считается здоровым. ет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 1 мкл — 70%.

применяется для уточнения прогноза и Уровень Т хелперов помогает оценить тяжести ВИЧ инфекции. Позволяет оп потребность в антиретровирусной тера ределить вирусную нагрузку — количест пии, а повышение Т хелперов через 1 ме во копий РНК ВИЧ в сыворотке крови. Ре сяц после начала терапии считается кри комендуется выполнять каждые 6—12 ме терием ее эффективности.

сяцев в отсутствие лечения, каждые 3— Отношение CD4/CD8 у здоровых лю 6 месяцев на фоне лечения, после перене дей составляет 1,8—2,2, снижение его до сенных инфекций или вакцинации, при 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

изменении характера терапии, для опре При установлении диагноза ВИЧ ин деления подтипа вируса в популяции, для фекции обязательно указывается стадия сопоставления с клиническим течением заболевания и дается подробная расшиф болезни и уровнем лимфоцитов CD4. Ви ровка вторичных заболеваний.

русная нагрузка используется для быст На протяжении последних 10 лет в рой оценки эффективности антиретрови России проводится около 20—25 млн русной терапии. Клинически значимым ИФА ежегодно, в т.ч. 2,5 млн ИФА у бе считается изменение содержания РНК ременных. Согласно принятым стандар ВИЧ не менее чем в 3 раза. При эффек там оказания медицинской помощи, тес тивной антиретровирусной терапии уже к тирование беременных осуществляется 4—8 й неделе отмечается снижение уров первый раз при постановке на учет по ня РНК ВИЧ в 3—5 раз. К 12—16 й неде беременности (при первом обращении), ле у большинства пациентов уровень РНК второй раз — на 30—32 й неделе бере ВИЧ становится неопределяемым. Метод менности. Во многих родовспомогатель ПЦР успешно применяется для диагнос ных учреждениях при поступлении жен тики ВИЧ инфекции у детей, рожденных щины на роды проводится третье тести от ВИЧ инфицированных матерей. Пре рование.

03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ бует применения антиретровирусных Дифференциальный диагноз средств.

Двукратное исследование при помощи В некоторых случаях терапия ВИЧ ин ИФА с последующим подтверждением фекции у матери является также профи результата в иммуноблоте позволяет ус лактикой заражения плода.

тановить диагноз ВИЧ инфекции с прак тически 100% ной достоверностью. ВИЧ инфекции на ранних сроках беременности При выявлении ВИЧ инфекции на ран Клинические рекомендации них сроках беременности (в I тримест ре) — если женщина планирует сохра Основная цель лечения пациентов с нить беременность — вопрос о начале те ВИЧ инфекцией — продление жизни с рапии крайне сложен из за вероятности максимальным сохранением ее качества. эмбриотоксического и тератогенного эф Основные принципы лечения: фекта, но при высокой вирусной нагрузке создание охранительного психологиче задержка с назначением антиретрови ского режима;

русной терапии ухудшит прогноз течения своевременное начало эффективной заболевания у матери и повысит риск за антиретровирусной терапии и профи ражения плода.

лактики вторичных заболеваний;

Показания к антиретровирусной тера тщательный подбор необходимого ми пии определяются с учетом:

нимума ЛС;

стадии ВИЧ инфекции;

ранняя диагностика и своевременное уровня лимфоцитов CD4;

лечение вторичных заболеваний. количества вирусных копий;

Для лечения ВИЧ инфекции и СПИДа срока беременности.

применяют ЛС следующих групп: При сроке беременности до 10 недель ле ингибиторы обратной транскриптазы чение следует начинать:

ВИЧ;

на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной на ингибиторы протеазы ВИЧ;

грузке более 100 тыс. копий в 1 мл;

ЛС из группы индукторов интерферо на стадии 3А и 4А при количестве лим нов, обладающие неспецифической про фоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при ви тивовирусной активностью. русной нагрузке более 100 тыс. копий в Выделяют 2 основные группы показа 1 мл;

ний к антиретровирусной терапии у бе на стадии 4В независимо от количества ременных: лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

антиретровирусная терапия ВИЧ ин Если лечение проводится в первые 14 не фекции;

дель беременности, предпочтительнее химиопрофилактика перинатальной пе схемы, включающие диданозин и фосфа редачи ВИЧ. зид, — наименее опасные для плода в эти Это принципиально важно, поскольку сроки.

антиретровирусную терапию ВИЧ ин Из ингибиторов протеазы предпочте фекции следует рассматривать как те ние отдается нелфинавиру. Теоретически рапию, проводимую по жизненным по все ныне известные ингибиторы протеазы казаниям, при решении вопроса о ее могут повышать у беременных риск раз назначении необходимо придержи вития сахарного диабета или по крайней ваться принципа о приоритете сохра мере гипергликемии. Поэтому беремен нения жизни матери перед сохранени ные, получающие ингибиторы протеазы, ем плода. должны быть проинструктированы отно В то же время химиопрофилактика сительно симптомов гипергликемии. Оп перинатальной передачи инфекции ределение уровня глюкозы в крови необ проводится в интересах плода, посколь ходимо осуществлять не реже 1 раза в ку состояние матери в это время не тре 2 недели.

03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 19. ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку Наступление беременности Предупреждение трансплацентарной на фоне проводимого лечения передачи вируса:

При наступлении беременности на фоне Зидовудин внутрь 100 мг 5 р/сут или проводимого лечения его рекомендуется 200 мг 3 р/сут, начиная с 14—34 й нед продолжать, если ВИЧ инфекция нахо беременности до родов.

дится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В. Предупреждение инфицирования ре При этом необходимо учитывать риск бенка при прохождении через естествен для плода и корректировать схемы лече ные родовые пути матери:

ния. Женщине необходимо объяснить вы Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, сокую вероятность тератогенного воздей затем 1 мг/кг/ч непрерывно ствия ЛС, применяемых на ранних стади до родоразрешения.

ях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом В/в инфузия во время родов позволяет в данной ситуации следует считать пре быстро достичь необходимой концентра рывание беременности. ции в крови новорожденного, что очень При продолжении ранее назначенной важно, учитывая контакт ребенка с боль терапии рекомендуется заменить зидову шим количеством инфицированной крови дин или ставудин фосфазидом, а залци и других секретов матери.

табин или ламивудин — диданозином. Назначение зидовудина новорожден Интенсивность терапии определяется ному производится с целью дальнейшего исходя из имеющихся клинических, им снижения риска развития у него ВИЧ мунологических и вирусологических по инфекции, связанного с возможным по казаний и данных об особенностях дейст паданием крови матери в кровеносную вия ЛС на организм беременной и плода. систему плода во время родового акта и При более благоприятных стадиях за непосредственно родоразрешения:

болевания, если уровень лимфоцитов Зидовудин, сироп, внутрь 2 мг/кг CD4 составляет не менее 200 клеток в 4 р/сут, начиная с 8 го часа после 1 мкл, проводимое лечение следует пре рождения, 6 нед.

рвать до завершения 13 й недели бере Критерии отбора ВИЧ инфицирован менности. Однако, если в этот период бо ных беременных для проведения прото лезнь будет прогрессировать, лечение кола 076:

следует возобновить. беременность 14—34 недели;

Необходимо иметь в виду, что при плани отсутствие ранее проводимого антирет руемой беременности прием антиретрови ровирусного лечения;

русных ЛС следует прекратить до наступ отсутствие клинических показаний к ления у женщины фертильного менстру проведению антиретровирусной тера ального цикла, чтобы избежать эмбриоток пии в антенатальном периоде;

сического воздействия. Отмена ЛС после количество лимфоцитов CD4 более задержки менструации менее эффективна 200 в 1 мкл крови;

в связи с тем, что процессы раннего эмбри отсутствие в анамнезе в/в потребления огенеза уже завершены. наркотических средств.

Проводится короткий курс терапии зидо Профилактическое лечение вудином:

В настоящее время в мире применяются Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, A несколько схем профилактического лече начиная с 36 й нед беременности ния с целью снижения риска передачи + ВИЧ от матери плоду. A Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, во время родов.

Протокол 076 Новорожденным рекомендуется искус Протокол 076 предусматривает преду ственное вскармливание.

преждение передачи на всех трех стади Комбинированная химиопрофилакти ях, когда возможна передача ВИЧ (уро ка антенатального ВИЧ инфицирования вень доказательности А). матери:

03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, с 38 й нед беременности до родов от начала родовой деятельности + до родоразрешения или Ламивудин внутрь 150 мг 2 р/сут, Фосфазид внутрь 600 мг при начале с 38 й нед беременности до родов. родовой деятельности, далее 400 мг Новорожденным: каждые 4 ч (если в период беременно Ламивудин внутрь 4 мг/кг 2 р/сут, сти больная получала зидовудин, его 1 нед следует отменить).

± Зидовудин внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, 1 нед. Оценка эффективности лечения Схемы, разработанные Критерий эффективности химиопрофи для химиопрофилактики передачи лактики — предотвращение инфициро ВИЧ от матери ребенку в Российской вания ребенка.

Федерации При проведении химиопрофилактики Химиопрофилактику начинают при сроке проводятся контрольные обследования, беременности не менее 14 недель (более цель которых:

раннее назначение не рекомендуется из оценка соблюдения беременной режима за возможного тератогенного эффекта). приема ЛС;

Если ВИЧ инфекция у беременной была оценка безопасности (выявление побоч выявлена на более поздних сроках, химио ных эффектов химиопрепаратов);

профилактику начинают как можно рань оценка течения ВИЧ инфекции;

ше (с момента установления диагноза): выявление показаний к назначению ан Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на тиретровирусной терапии.

весь срок беременности. Первое плановое обследование проводят При непереносимости зидовудина: через 2 недели, второе — через 4 недели Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, после начала химиопрофилактики, затем на весь срок беременности. каждые 4 недели.

Для снижения риска передачи ВИЧ от Все обследования включают в себя кон матери ребенку во время родов в РФ раз сультирование пациентки и физикальное работаны несколько схем химиопрофи обследование.

лактики: При каждом контрольном обследова Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, нии должен проводиться анализ крови с затем 1 мг/кг/ч непрерывно определением уровня гемоглобина, эрит до родоразрешения или роцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной Невирапин внутрь 200 мг, однократно формулы.

при начале родовой деятельности По завершении 4 й, 8 й, 12 й и 20 й не (прием зидовудина, если пациентка дели терапии, а также за 4 недели до получала его во время беременности, предполагаемого срока родов проводят не прекращается до завершения определение уровня лимфоцитов CD4.

родов). Через 4 и 12 недель химиопрофилакти Cхема применения зидовудина реко ки и за 4 недели до предполагаемого сро мендуется преимущественно пациент ка родов рекомендуется провести опреде кам, не получавшим его в период беремен ление вирусной нагрузки.

ности, а также пациенткам, ранее полу При выявлении уровня лимфоцитов чавшим невирапин. CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирус Кроме того, предложены так называе ной нагрузки более 30 тыс. копий в 1 мкл мые резервные схемы, которые рекомен рекомендуется повторить эти исследова дуются при невозможности по каким ли ния через 2 недели и при получении тех бо причинам применить одну из основных же результатов начать высокоинтенсив схем: ную антиретровирусную терапию. Эту 03Glava_19_263-271.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 19. ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку терапию необходимо также начинать по Прогноз клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ инфекцией Применение химиопрофилактики позво вторичных заболеваний. ляет снизить вероятность инфицирова ния ребенка в 3—4 раза. Тем не менее предупредить инфицирование ребенка в Осложнения и побочные эффекты 100% случаев в настоящее время невоз лечения можно.

До настоящего времени возможности Для большинства антиретровирусных ЛС полного излечения пациентов с ВИЧ ин не доказана безопасность для плода при фекцией нет. Средняя продолжитель применении в первые 13 недель беремен ность заболевания от момента зараже ности. ния ВИЧ 1 до смерти составляет 11— Отсутствие токсического влияния на 13 лет.

развитие плода в экспериментах на жи Некоторые пациенты, особенно веду вотных доказано для диданозина, зидову щие асоциальный образ жизни, умирают дина, ламивудина, невирапина, нелфина значительно раньше, в то время как дру вира и саквинавира, однако клинические гие живут 15—20 лет и более.

испытания не проводились. При заражении ВИЧ 2 заболевание Экспериментальные исследования на прогрессирует несколько медленнее.

животных показали, что залцитабин, ин динавир и ифавиренц потенциально мо гут быть опасны для плода в I триместре Литература беременности. Наиболее токсичным для плода является ифавиренц. 1. Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: про Наиболее частым из тяжелых осложне филактика передачи от матери ре ний терапии зидовудином является ане бенку. М.: Веди, 2003.

мия, гранулоцитопения и (реже) тромбо 2. Покровский В.В. Эпидемиология и про цитопения. филактика ВИЧ инфекции и СПИДа.

М.: Медицина, 1996.

3. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляе Ошибки и необоснованные ва В.В. и др. Клиническая диагностика назначения и лечение ВИЧ инфекции: Практиче ское руководство. М., 2001.

Из за выраженного токсического дейст 4. Рахманова А.Г. ВИЧ инфекция (клини вия на плод женщинам, которые плани ка и лечение). СПб.: ССЗ, 2000.

руют сохранить беременность, не следует 5. Рахманова А.Г. Противовирусная назначать схемы терапии, содержащие терапия ВИЧ инфекции. СПб.: ССЗ, ифавиренц, индинавир. 2001.

Если лечение уже проводится этими 6. Ricci E., Parazzini F., Pardi G. Caesarean средствами, их необходимо заменить на section and antiretroviral treatment. The аналоги. Lancet 2000;

355: 5.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 20. Токсикозы и гестозы К токсикозам и гестозам беременных относятся пато Рвота..................... логические состояния, которые проявляются только Внутрипеченочный во время беременности и, как правило, исчезают по холестаз.................. сле ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Гестоз....................283 Нарушения, которые проявляются в ранние сро ки беременности (чаще в I триместре), называются Острая жировая токсикозами. Если же клинические симптомы наи дистрофия печени....... более выражены во II и III триместрах, то речь идет HELLP синдром......... о гестозе.

Для токсикозов характерны диспепсические расст ройства и нарушения всех видов обмена. Наиболее часто в качестве токсикозов выступают рвота бере менных и слюнотечение (птиализм). Реже встречают ся такие осложнения беременности, как дермопатия, тетания, внутрипеченочный холестаз, острая жиро вая дистрофия печени и др.

В основе развития гестозов лежат выраженные на рушения микроциркуляции. К гестозам беременных относятся водянка беременных, нефропатия, преэк лампсия и эклампсия. Несмотря на большие успехи в лечении и профилактике гестоза, он до сих пор оста ется одной из основных причин материнской и пери натальной смертности.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы Рвота Указатель описаний ЛС Рвота беременных — проявление токсикоза беремен ных, представляющее собой осложнение нормально Адреномиметики протекающей беременности и характеризующееся Фенилэфрин диспепсическими явлениями и нарушениями всех Антигистаминные ЛС видов обмена.

Клемастин Прометазин Тиэтилперазин Эпидемиология Витамины Аскорбиновая кислота Рвота в ранние сроки беременности наблюдается в Кокарбоксилаза 40—60% случаев.

Рибофлавин Фолиевая кислота Классификация Коллоиды Декстраны Существует несколько классификаций рвоты бере Повидон менных.

Кристаллоиды Одним из первых разработал классификацию Калия хлорид А.А. Лебедев (1957):

Натрия гидрокарбонат I степень — фаза невроза;

Натрия хлорид II степень — фаза токсикоза;

ЛС, повышающие тонус III степень — фаза дистрофии.

и моторику ЖКТ Эту классификацию модифицировал И.П. Иванов Метоклопрамид (1977):

Метаболические ЛС легкая рвота беременных;

Инозин умеренная (средней тяжести) рвота беременных;

ЛС, полученное из селезенки тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота бере крупного рогатого скота менных.

М холиноблокаторы В иностранной литературе встречается следующая Атропин классификация:

Нейролептики Emesis gravidarum — состояние, аналогичное тош Галоперидол ноте с наличием «утренней рвоты» или без нее, су Дроперидол щественно не влияющее на общее состояние бере Растворы менной;

для парентерального питания Hyperemesis gravidarum — состояние, аналогичное Декстроза токсикозу беременных любой степени тяжести.

Жировые эмульсии 10—20% Растворы аминокислот 5—10% Этиология Этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают множественность причин этого осложнения беремен ности.

Рвоту беременных связывают с:

1 отравлением организма токсичными продуктами об ЛС, зарегистрированное в РФ:

Спленин. мена веществ;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сенсибилизацией материнского орга Клинические признаки низма антигенами плода при гистоне и симптомы совместимости;

психогенными факторами (отрицатель Легкая рвота:

ные эмоции, страх перед родами) или общее состояние удовлетворительное;

проявлением истерических реакций;

частота рвоты до 4—5 раз в день;

нарушением взаимоотношений деятель периодическая тошнота;

ности центральной нервной системы незначительное уменьшение массы те (ЦНС) и внутренних органов (нервно ла (до 5% от исходной);

рефлекторная теория). гемодинамические показатели (частота К факторам, предрасполагающим к раз сердечных сокращений и АД) в преде витию токсикозов, относятся: лах нормы;

хронические заболевания ЖКТ;

отсутствие изменений в морфологиче хронические заболевания печени;

ском составе крови;

астенический синдром. диурез в норме.

Существует несколько теорий возникно Умеренно выраженная рвота:

вения раннего токсикоза, часть из кото общее состояние средней степени тя рых имеет историческое значение: жести;

рефлекторная;

частота рвоты 10 раз в сутки и более;

токсическая или интоксикационная;

постоянная тошнота;

психогенная;

слюнотечение;

аллергическая;

уменьшение массы тела на 6—10% от гормональная;

исходной;

нейрорефлекторная. повышение температура тела до 37,5о С;

тахикардия до 90—100 уд/мин, артери альная гипотония;

Патогенез легкая анемия;

метаболический ацидоз;

В патогенезе рвоты беременных опреде снижение диуреза;

ляющим звеном является нарушение иногда положительная реакция мочи на нейроэндокринной регуляции всех видов ацетон.

обмена вследствие частичного (или пол Чрезмерная рвота:

ного) голодания и обезвоживания. При общее состояние тяжелое;

прогрессировании заболевания посте частота рвоты до 20 раз в сутки;

пенно нарушаются водно солевой (гипо постоянная тошнота;

калиемия), углеводный, жировой и бел обильное слюнотечение;

ковый обмены в организме матери на фоне потеря массы тела более 10% от ис нарастающего обезвоживания, истоще ходной;

ния и уменьшения массы тела. повышение температура тела до 38о С;

Изменения в органах беременной пер тахикардия до 120 уд/мин, артериаль воначально имеют функциональный ха ная гипотония;

рактер, а затем по мере нарастания обез диурез резко снижен;

воживания, катаболических реакций, повышение в крови уровня остаточного интоксикации недоокисленными продук азота, мочевины, билирубина крови;

тами переходят в дистрофические про повышение гематокрита;

цессы в печени, почках и других органах. лейкоцитоз;

Первоначально нарушаются синтез снижение в крови содержания альбу белка, антитоксическая и другие функ минов, холестерина, калия, хлоридов;

ции печени, выделительная функция по протеинурия, цилиндрурия, уробили чек, в последующем дистрофические из нурия, эритроцитурия и лейкоцитурия;

менения наблюдаются в ЦНС, легких, запах ацетона изо рта, резко положи сердце. тельная реакция мочи на ацетон;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы нарушение функций жизненно важных Основными компонентами лечения яв органов и систем, выраженная интокси ляются:

кация и обезвоживание. диета. В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища, которая должна быть легкоусвояемой, Диагноз и рекомендуемые содержать большое количество витами клинические исследования нов. Пищу необходимо принимать не большими порциями каждые 2—3 ч в Для определения степени тяжести рвоты охлажденном виде и в положении лежа.

беременных наряду с клиническим обсле Показан также прием минеральной ще дованием показано проведение следу лочной воды в небольших объемах 5— ющих лабораторных исследований: 6 раз в день;

общего анализа крови (уровень гемо лечебно охранительный режим с уст глобина, количество эритроцитов, гема ранением отрицательных эмоций;

токрит);

электроаналгезия, иглоукалывание, пси общего анализа мочи (наличие ацето хо и гипнотерапия. Этих средств мо на, уробилина, желчных пигментов, жет быть достаточно для лечения лег белка);

кой рвоты;

при умеренно выраженной и биохимического анализа крови (билиру тяжелой рвоте они позволяют ограни бин, общий белок и белковые фракции, чить прием ЛС;

остаточный азот, мочевина, электроли медикаментозная терапия.

ты: калий, натрий, хлориды, трансами Медикаментозное лечение для каждой назы, глюкоза, показатели кислотно беременной подбирают индивидуально в основного состояния);

зависимости от тяжести заболевания. Ле коагулограммы. чение рвоты беременных легкой и сред ней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

Дифференциальный диагноз Чрезмерная рвота беременных в отсут ствие эффекта от комплексной терапии Распознавание рвоты беременных не в течение 3 суток является показанием к представляет особых трудностей, т.к. ее прерыванию беременности.

возникновение связано с наступлением бе Кроме того, существуют показания к ременности. Рвота может иметь и другое экстренному прерыванию беременно происхождение: пищевая токсикоинфек сти:

ция, желудочно кишечные заболевания, нарастание слабости;

поражения ЦНС. Кроме того, ее возник адинамия;

новению часто способствуют сопутству эйфория или бред;

ющие беременности заболевания: хрони тахикардия до 110—120 уд/мин;

ческий холецистит, колит, гельминтоз, артериальная гипотония до 80—90 мм при наличии которых рвота беременных рт. ст.;

принимает особо тяжелое и затяжное те желтушность кожи и склер;

чение. боли в правом подреберье;

снижение диуреза до 300—400 мл/сут;

гипербилирубинемия;

Клинические рекомендации повышение уровня остаточного азота, мочевины;

Легкая рвота быстро поддается лечению протеинурия;

или проходит самостоятельно. Лечение цилиндрурия.

беременных с легкой рвотой можно про Медикаментозная терапия должна быть водить амбулаторно. При умеренно выра комплексной и включать следующие ЛС:

женной и тяжелой рвоте показано лече ЛС, регулирующие функцию ЦНС и ние в стационарных условиях. блокирующие рвотный рефлекс;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ инфузионные средства для регидрата комплексные солевые растворы (на ции, дезинтоксикации и парентераль трия хлорид, натрия гидрокарбонат, ка ного питания;

лия хлорид). Объем вводимых кристал ЛС, предназначенные для нормализа лоидов должен составлять около 50% от ции метаболических нарушений. общего объема инфузии;

Наиболее рационально комплексное ис коллоиды (для дезинтоксикации): декс пользование ЛС всех этих групп. траны, повидон. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15% Терапия ЛС, регулирующими от объема инфузии;

функцию центральной нервной парентеральное питание: 10—15% рас системы и блокирующими твор декстрозы и 5—10% раствор ами рвотный рефлекс нокислот. Объем вводимых средств для Первая группа ЛС включает средства, парентерального питания должен со воздействующие на различные нейроме ставлять не менее 35—40% от общего диаторные системы продолговатого моз объема инфузии.

га: атропин, галоперидол, дроперидол, Общий объем инфузионной терапии метоклопрамид, клемастин, прометазин, составляет 1—3 л в зависимости от тя тиэтилперазин. жести токсикоза и массы тела паци Наиболее эффективными в клиниче ентки.

ском отношении являются следующие Продолжительность лечения опреде комбинации: ляется клинико лабораторными показа Дроперидол в/м 1 мл 1—2 р/сут, телями.

длительно + Нормализация метаболических Атропин, 0,1% р р, в/м 0,5 мл нарушений 1—2 р/сут, длительно На фоне инфузионной терапии назнача + ют ЛС, нормализующие метаболические Клемастин в/м 1 мл 1—2 р/сут, нарушения:

длительно Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, или 3—4 нед Метоклопрамид в/м 2 мл 1—2 р/сут, + длительно Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1% р ра) + 1 р/сут, 3—4 нед Атропин, 0,1% р р, в/м 0,5 мл + 1—2 р/сут, длительно. Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 5 мл Лечение продолжают до исчезновения 1 р/сут, 3—4 нед клинических симптомов и в соответствии + с результатами лабораторных исследо ЛС, полученное из селезенки крупного ваний. рогатого скота, в/м 2 мл 1 р/сут, При артериальной гипотонии, возни 10 сут;

при упорной рвоте в/м 2 мл кающей как следствие применения этих 2 р/сут (до улучшения общего со ЛС и самого заболевания, целесообразно стояния), затем снижение дозы введение фенилэфрина: до 1 мл 2 р/сут, 3—4 нед Фенилэфрин, 0,1% р р, в/в 1 мл, количе + ство инъекций определяют Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, 3—4 нед индивидуально. + Фолиевая кислота внутрь 0,001 г Инфузионная терапия 3 р/сут, 3—4 нед.

Вторая группа ЛС предназначена для ин Комбинация этих ЛС восстанавливает фузионной терапии и включает: цикл Кребса, а также нормализует окис кристаллоиды (предназначены для ре лительно восстановительные процессы гидратации), представляющие собой в клетках.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы Прогноз при умеренно выраженной Оценка эффективности лечения рвоте также благоприятный, но при по Критериями эффективности инфузион добном состоянии беременной требуется ной терапии являются уменьшение выра комплексное лечение.

женности обезвоживания и повышение Прогноз при чрезмерной рвоте не все тургора кожи, нормализация гематокрита, гда благоприятный. При появлении угро увеличение диуреза. Об эффективности жающих признаков беременность преры проводимой комплексной терапии судят вают.

по прекращению рвоты, нормализации общего состояния, постепенному увели чению массы тела, нормализации анали Литература зов крови и мочи.

1. Беккер С.М. Патология беременности.

Л., 1975;

7—20.

Осложнения и побочные эффекты 2. Бенедиктов И.И., Колпаков Л.Ф., Цу лечения цор В.Б. Лечение рвоты беременных.

Акуш. гин., 1986;

4: 59—61.

Применение нейролептических средств, 3. Бодяжина В.И. Токсикозы беременных.

оказывающих разнообразное влияние на В кн.: Акушерство. Под ред. В.И. Бодя центральную и периферическую нерв жиной, К.Н. Жмакина, А.П. Кирющен ную систему, вызывает сухость во рту, кова. М.: Медицина, 1986;

192—200.

жажду, общую слабость, часто тахикар 4. Воронин Ю.Т. Клинико физиологичес дию. Отмену ЛС необходимо проводить кая характеристика и психотерапия постепенно, т.к. резкая отмена может вы больных рвотой беременных: Авто зывать рецидив заболевания. реф. дис. … к.м.н. М., 1982.

5. Говалло В.И. Иммунология репродук ции. М.: Медицина, 1987.

Ошибки и необоснованные 6. Говорухина Е.М., Иванов И.П. Принци назначения пы патогенетического лечения рвоты беременных. Вопр. охр. мат., 1989;

5:

Дроперидол противопоказан при экстра 47—51.

пирамидных нарушениях и у лиц, дли 7. Дьякова Е.П. Клинико иммунологичес тельно получавших гипотензивные сред кие аспекты рвоты беременных: Ав ства. Кроме того, его с осторожностью тореф. дис. … к.м.н. М., 1998.

применяют при декомпенсации сердеч 8. Иванов И.П. Основные принципы ком ной деятельности, нарушениях внутри плексного лечения рвоты беременных.

сердечной проводимости, выраженном Акуш. гин., 1979;

4: 58—60.

атеросклерозе. 9. Каюмова Ш.П. Клинико иммунологи ческая характеристика рвоты бере менных: Автореф. дис. … к.м.н. М., Прогноз 1986.

10. Куликова И.К. Рвота беременных.

Прогноз при легкой рвоте беременных Акуш. гин., 1989;

5: 7—11.

благоприятный. Это состояние быстро 11. Уткин В.М., Иванов И.П., Миров И.М., поддается лечению или проходит само Хасин А.З. Комплексное лечение ранне стоятельно, но у 10—15% беременных мо го токсикоза беременных: Методиче жет переходить в следующую стадию. ские рекомендации. Рязань, 1989.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Внутрипеченочный холестаз Указатель описаний ЛС Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ;

ранее применялись термины «холестатический гепатоз бе Антациды ременных», «доброкачественный рецидивирующий Алгедрат/магния гидроксид холестаз беременных», «идиопатическая желтуха бе Алюминия фосфат ременных», «зуд беременных») — осложнение второй Мембраностабилизаторы половины беременности, сопровождающееся интен и гепатопротекторы сивным кожным зудом и желтухой, не связанное с ви Адеметионин русной инфекцией и полностью регрессирующее по Артишока листьев экстракт сле родоразрешения.

Хофитол.............. Это состояние, пограничное между акушерской, ге Тиоктовая кислота патологической и инфекционной патологией, пред Фосфолипиды эсссенциальные ставляет практический интерес вследствие того, что Холекинетики вопросы этиологии, патогенеза, факторы риска разви Многоатомный спирт (пентит) тия синдрома, принципы его терапии и профилактики Сорбитол носят дискуссионный характер.

Холелитолитические ЛС Урсодеоксихолевая кислота Эпидемиология Холеретики Бессмертника песчаного цветки ВХБ — вторая по частоте причина желтухи у бере Осалмид менных после вирусного гепатита, встречается у 0,1— Препараты желчи и желчных 2% беременных и развивается в 80—90% случаев во кислот второй половине беременности (чаще всего в III три Шиповника плоды местре), хотя может возникнуть на любом сроке.

Энтеросорбенты Активированный уголь Фитосорбенты Классификация Первичная форма ВХБ.

Рецидивирующая форма ВХБ (рецидивирование ВХБ при новой беременности).

Этиология Этиологически ВХБ связан только с беременностью.

К 1976 г. в мировой литературе накоплены сведения о примерно 130 случаях заболевания, при этом вы сказываются противоречивые мнения по поводу эти ологии и патогенеза ВХБ.

Риск развития этого заболевания достоверно выше у первобеременных и при наличии многоплодной бе ременности.

Характерными отличительными чертами ВХБ яв ляется его семейный характер, а также склонность к рецидивам при последующих беременностях.

Этиология ВХБ пока точно не установлена.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы Печень и селезенка, как правило, не Патогенез увеличены.

Патогенез ВХБ также точно не установ Общее состояние больной остается лен. Однако предполагают, что в основе удовлетворительным.

заболевания лежит генетическая пред расположенность к необычной холеста тической реакции на продуцируемые во Диагноз и рекомендуемые время беременности эстрогены. Счита клинические исследования ют, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду бере Рекомендуемое обследование включает:

менности, стимулирует влияние образо сбор анамнеза и клиническое обследо вания желчи и ингибирует ее выделение. вание;

Снижение выделения желчи способст биохимический анализ крови;

вует обратной диффузии билирубина в развернутую коагулограмму;

кровь. Повышение уровня эстрогенов в измерение суточного диуреза;

крови коррелирует с развитием кожно УЗИ органов брюшной полости.

го зуда. Немаловажная роль в развитии Лабораторными признаками ВХБ явля ВХБ отводится генетическим дефек ются:

там метаболизма половых гормонов, 5 кратное повышение уровня билиру проявляющимся только во время бере бина в сыворотке крови (в основном за менности. счет его прямой фракции);

В основе клинических проявлений ВХБ значительное повышение уровня желч лежат 3 основных патогенетических ных кислот в крови, активности щелоч фактора: ной фосфатазы (ЩФ) (в 7—10 раз) и ря чрезмерное поступление элементов да экскреторных ферментов: глюта желчи в кровь;

милтранспептидазы, 5 нуклеотидазы;

снижение количества секретируемой нормальное содержание или незначи желчи в кишечнике;

тельное повышение активности транс токсическое воздействие компонентов аминаз (АлАТ, АсАТ);

желчи на гепатоциты и билиарные ка повышение концентрации холестерина, нальцы. триглицеридов, фосфолипидов, липо протеидов в крови;

снижение уровня показателей сверты Клинические признаки ваемости крови (II, VII, IХ факторов и и симптомы протромбина);

осадочные пробы в пределах нормы.

Доминирующим и часто единственным Единственным патологическим призна симптомом ВХБ является интенсивный, ком при гистологическом исследовании мучительный кожный зуд. Желтуха от является очаговый холестаз с желчными носится к непостоянным симптомам и ре тромбами в расширенных капиллярах, гистрируется у 20—60% женщин через а также отложение желчного пигмента в 1—4 недели после начала кожного зуда. соседних печеночных клетках. Следует В настоящее время зуд беременных счи знать, что биопсия печени при беременно тают начальной стадией или стертой сти не сопровождается большим риском, формой ВХБ. чем вне беременности. Однако необходи Мучительный кожный зуд приводит к мо помнить, что имеется большой риск появлению экскориаций, бессоннице, по развития кровотечения, т.к. при ВХБ про вышенной утомляемости. Беременные исходят выраженные изменения в свер иногда жалуются на тошноту, рвоту, не тывающей системе крови.

сильные боли в правом подреберье. Одна Для оценки степени тяжести ВХБ ко болевой синдром для данной патологии предлагается специальная балльная шка не характерен. ла, конечная сумма баллов которой позво 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ляет судить об одной из трех степеней тя ни), первичного билиарного цирроза, ост жести (Осадченко Е.Ю. и соавт., 2000) рой жировой дистрофии печени беремен (табл. 20.1). ных, гемолитической желтухи.

Сумма баллов менее 10 свидетельству ет о легкой степени ВХБ, от 10 до 25 — о ВХБ средней тяжести, более 25 — о тя Клинические рекомендации желом ВХБ.

Специфическое лечение печеночного хо лестаза отсутствует. Поэтому проводят Дифференциальный диагноз симптоматическое лечение, основной за дачей которого является подавление ВХБ дифференцируют от паренхиматоз кожного зуда.

ной желтухи (вирусные гепатиты, цито Комплексная терапия ВХБ включает:

мегаловирусная инфекция и инфекци проведение слепых тюбажей с много онный мононуклеоз), механической жел атомным спиртом (пентитом) и сорби тухи (желчнокаменная болезнь, рак пече том;

Таблица 20.1. Оценка степени тяжести холестатического гепатоза беременных Симптомы Баллы Кожный зуд Незначительный, локализованного характера (живот, ладони, разгибательные поверхности суставов) Генерализованный, с нарушением сна Интенсивный, нестерпимый, приводящий к депрессии, нарушению общего состояния Состояние кожи и слизистых оболочек Нормальное Субиктеричность Желтуха Острая почечная недостаточность Нет Есть Усиление эхогенности печени при УЗИ Нет Есть Повышение сывороточной активности ЩФ, МЕ/л Менее 378 378—630 630 и более Повышение сывороточной концентрации общего билирубина, мкмоль/л Менее 30 30—60 Более 60 Фракции ЛП Соответствуют норме Увеличение уровня пре ЛП Увеличение уровня пре ЛП свыше 30%, формирование монофазной кривой липопротеиды — ЛП 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы антацидные ЛС;

бирования их всасывания в подвздош энтеросорбенты;

ной кишке с предупреждением повреж желчегонные ЛС из группы холеретиков;

дающего действия на мембраны гепато холелитолитические средства;

цитов:

мембраностабилизаторы и гепатопро Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 р/сут, текторы. длительно.

С целью элиминации токсичных метабо литов и иммунных комплексов нередко Терапия используют плазмаферез. Однако плаз мембраностабилизаторами маферез, вызывая некоторое улучшение и гепатопротекторами общего самочувствия больных, не влияет Комплексную терапию дополняют мем на биохимические признаки синдрома хо браностабилизаторами и гепатопротекто лестаза, за исключением снижения уров рами:

ня липидов в крови и ухудшения показа Адеметионин в/в или в/м 400—800 мг телей синдрома цитолиза. 1 р/сут, 2—3 нед, затем внутрь 800 мг 2 р/сут, 2—4 нед или Связывание желчных кислот Кислота липоевая внутрь 0,025 г С целью связывания желчных кислот на 3 р/сут, длительно или значают антацидные средства: Фосфолипиды эсссенциальные в/в Алюминия гидроксид/магния гидроксид капельно 5 мл 1 р/сут или внутрь внутрь 400 мг/400 мг, или 300 мг 3 р/сут, длительно или 525 мг/600 мг (15 мл), или Артишока листьев экстракт внутрь 300 мг/100 мг (5 мл) 3—4 р/сут, 200 мг 3 р/сут или в/в капельно 5 мл длительно или 1 р/сут, Алюминия фосфат внутрь за 30 мин длительно.

до еды 16 г 3—4 р/сут, 2—3 нед.

Терапию дополняют энтеросорбен тами: Оценка эффективности лечения Активированный уголь 0,5 г 3 р/сут, длительно или Улучшение клинического состояния бе Фитосорбенты, длительно. ременной: исчезновение зуда кожных покровов, а также желтухи, тошноты, Терапия желчегонными ЛС рвоты, болевого синдрома в правом под Желчегонные ЛС из группы холерети реберье (при их наличии, т.к. последние ков включают: непостоянны).

средства, содержащие желчь и желч Оценка лабораторных показателей: сни ные кислоты;

жение в плазме крови уровня ЩФ, об препараты растительного происхожде щего билирубина, нормализация пока ния, содержащие плоды шиповника, зателей свертываемости крови (II, VII, цветки бессмертника песчаного;

IХ факторов, протромбина), протеино синтетические холеретики. граммы.

Из последних часто применяют:

Осалмид внутрь 0,25 г 3 р/сут, длительно. Осложнения и побочные эффекты лечения Терапия холелитолитическими средствами Возможно развитие острой почечной не Механизм действия холелитолитиче достаточности.

ских ЛС связан с вытеснением токсичных Существует высокий риск развития кро желчных кислот (холевой, литохолевой, вотечения в родах и послеродовом периоде, дезоксихолевой) из энтерогепатической т.к. при ВХБ имеются выраженные изме циркуляции путем конкурентного инги нения в свертывающей системе крови.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ трый жировой гепатоз беременных.

Ошибки и необоснованные назначения РЖГГН, 2003;

1: 64.

2. Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLP Назначение блокаторов Н1 рецепторов синдром или острый жировой гепатоз обычно неэффективно, поэтому их ис беременных? Мед. помощь, 1994;

2:

пользование нецелесообразно. 23—26.

3. Осадченко Е.Ю. Прогнозирование раз вития, диагностика и принципы па Прогноз тогенетической терапии холестати ческого гепатоза беременных: Авто Признаки холестаза, обусловленные вли реф. дис. … к.м.н. Самара, 2000.

янием беременности, исчезают через 1— 4. Рычнев В.Е. Холестазы и желтухи 3 недели после родов. При повторении у беременных. Воронеж: Издатель этого заболевания при последующих бе ство Воронежского университета, ременностях патологические изменения в 1981.

печени отсутствуют. 5. Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гурто вой Б.Л. Вирусные гепатиты у бере менных. М.: Медицина, 1990.

Литература 6. Шехтман М.М. Руководство по экс трагенитальной патологии у бере 1. Климова Е.А., Кареткина Г.Н., Кузь менных. М.: Триада Х, 1999;

271— мин В.Н. и др. Вирусные гепатиты и ос 276.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы Гестоз Указатель описаний ЛС Гестоз — осложнение беременности, характери зующееся генерализованным сосудистым спаз блокаторы мом с нарушением перфузии и расстройством Празозин Антиагреганты функций жизненно важных органов и систем Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол (ЦНС, почек, печени и фетоплацентарного ком Ксантинола никотинат плекса), а также возникновением полиорганной Пентоксифиллин Антигипертензивные ЛС центрального недостаточности.

действия Клонидин Метилдопа Антикоагулянты Надропарин кальций Эпидемиология Антиоксиданты, витамины и мембраностабилизаторы Аскорбиновая кислота За последние годы частота гестоза увеличилась и варь Витамин Е Глутаминовая кислота ирует от 7 до 22%. Гестоз остается основной причиной Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят перинатальной заболеваемости (640—780%) и смертно Актовегин....................... сти (18—30%).

Поливитаминные комплексы Компливит «Мама»............... В структуре причин материнской смертности в РФ Элевит Пронаталь............... блокаторы гестоз стабильно занимает 3 е место (от 11,8 до 14,8%).

Атенолол Бетаксолол Небиволол Небилет........................ Пропранолол Классификация Блокаторы кальциевых каналов Амлодипин Верапамил Единая классификация гестоза до настоящего вре миметики Гексопреналин мени отсутствует. Существует много разных реко Гинипрал........................ мендаций относительно терминологии для обозна Гепатопротекторы Фосфолипиды эссенциальные чения гипертензивных состояний, выявленных во Донаторы оксида азота Нитроглицерин время беременности. Наряду с термином «гестоз» за ЛС, влияющие на метаболизм рубежом используют следующие: преэклампсия и Калия аспарагинат Магния аспарагинат эклампсия, артериальная гипертония (АГ), индуци ЛС для иммунотерапии Иммуноглобулин человека нормальный рованная беременностью, и ОПГ гестоз (отек, про ЛС для инфузионно трансфузионной теинурия, АГ).

терапии Альбумин В 1972 г. Комитет по терминологии при Американ Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК....................961 ском обществе акушеров гинекологов предложил Декстраны классификацию гестозов, которую до этого относили к Декстроза Калия хлорид разделу «токсемия беременности». В эту классифика Натрия гидрокарбонат Натрия хлорид цию входят:

Повидон отеки беременных;

Свежезамороженная плазма Мочегонные ЛС протеинурия беременных;

Гидрохлоротиазид/триамтерен Фуросемид АГ при беременности;

Нейролептики преэклампсия;

Дроперидол Седативные ЛС эклампсия.

Валерианы корневища с корнями Пиона настойка Английская ассоциация акушеров гинекологов при Пустырника трава держивается названия «АГ, индуцированная бере Сборы успокоительные Симпатолитики менностью».

Резерпин Снотворные ЛС Термин «ОПГ гестоз» был рекомендован плену Нитразепам мом Всесоюзного научного общества акушеров ги Спазмолитические ЛС Аминофиллин некологов в 1985 г. вместо термина «поздний ток Бендазол Дротаверин сикоз» как более принятый в Международной фе Магния сульфат дерации акушеров гинекологов (ЕРН гестоз).

Папаверин 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В 1996 г. на Всероссийском пленуме время предыдущей беременности, много акушеров гинекологов были приняты плодие, возраст моложе 17 и старше 30 лет.

термин «гестоз» и классификация, вклю чающая 4 клинические формы гестоза:

водянка беременных;

Патогенез нефропатия беременных легкой, сред ней и тяжелой степени тяжести;

В последние годы доказано, что основы преэклампсия;

заболевания закладываются на ранних эклампсия. сроках гестации.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ За счет иммунных и генетических осо по международной классификации бо бенностей у беременных в момент им лезней десятого пересмотра (МКБ X, плантации наблюдаются:

1998 г.) II блок раздела акушерства но торможение миграции трофобласта;

сит название «Отеки, протеинурия и отсутствие трансформации мышеч гипертензивные расстройства во время ного слоя в спиральных артериях, беременности, родов и в послеродовом сохраняющих морфологию небере периоде». менных;

Гестоз также подразделяют на чис спазм спиральных артерий;

тый и сочетанный. Сочетанный гестоз снижение межворсинчатого кровотока;

развивается на фоне хронических забо гипоксия.

леваний, существовавших до беремен Гипоксия, развивающаяся в тканях ма ности. точно плацентарного комплекса, вы зывает:

поражение эндотелия с нарушением его Этиология тромборезистентных и вазоактивных свойств;

Причины развития гестоза множествен выделение медиаторов (эндотелин, се ные, сложные и до конца не изучены. Не ротонин, тромбоксан), играющих клю сомненно, что заболевание непосредст чевую роль в регуляции гемостаза и со венно связано с беременностью, т.к. пре судистого тонуса;

кращение последней до развития тяже нарушение синтеза и дисбаланс проста лых осложнений всегда способствует вы ноидов материнского и плодового про здоровлению. исхождения (простагландины класса Е Существуют несколько взаимодопол и F, простациклин, тромбоксан).

няющих теорий развития гестоза: Недостаточная продукция простацикли неврогенная;

на и простагландинов Е или гиперпро почечная;

дукция простагландинов F и тромбокса плацентарная;

на сопровождаются:

иммунная;

генерализованным сосудистым спазмом;

генетическая. отсутствием снижения общего пери Среди факторов риска развития гестоза ферического сопротивления сосудов ведущее место принадлежит экстрагени (ОПСС);

тальной патологии (64%). При этом основ уменьшением сердечного выброса;

ное значение имеют ожирение (17%), забо снижением кровотока и клубочковой левание почек (10%), АГ (8%), а также со фильтрации почек;

четанная экстрагенитальная патология нарушением микроциркуляции в пла (17%). К другим факторам риска развития центе.

гестоза относятся частые инфекции верх Возникают тромбофилические наруше них дыхательных путей, профессиональ ния, обусловленные наличием у женщин ные вредности, неблагоприятные социаль генетических изменений в ряде факторов ные и бытовые условия, наличие гестоза, свертывания крови:

перинатальных заболеваний и смерти во резистентность к белку С;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы врожденный дефицит белка S и анти от исходного, а диастолического АД — тромбина;

на 15 мм рт. ст. от исходного и выше;

другие генетические нарушения в сис протеинурия.

теме свертываемости крови. Преэклампсия беременных характери Главными звеньями патогенеза гестоза зуется присоединением следующих сим являются: птомов:

генерализованный спазм артерий;

головной боли различной локализации;

гиповолемия;

ухудшения зрения;

нарушение реологических и коагуляци болей в правом подреберье или эпигаст онных свойств крови;

рии;

эндотоксемия;

тошноты, рвоты;

гипоперфузия тканей;

снижения слуха, речевых затруднений;

нарушение структурно функциональ чувства жара, гиперемии лица, АГ;

ных свойств клеточных мембран с из затрудненного носового дыхания, зало менением жизнедеятельности клеток;

женности носа;

ишемические и некротические измене кожного зуда;

ния в тканях жизненно важных органов сонливости либо, наоборот, состояния с нарушением их функции. возбуждения;

покашливания, осиплости голоса, та хипноэ;

Клинические признаки плаксивости, неадекватности поведе и симптомы ния, двигательного возбуждения.

Наиболее тяжелой стадией гестоза явля Несмотря на многообразие клинических ется эклампсия, характеризующаяся су проявлений, ни одного патогномоничного дорожными припадками.

симптома гестоза не существует. Классическими осложнениями гестоза Водянка беременных проявляется стой являются:

кими отеками и является самым ранним острая почечная недостаточность;

симптомом гестоза. дыхательная недостаточность;

Различают: отслойка сетчатки;

скрытые отеки (патологическая при преждевременная отслойка нормально бавка массы тела на 226,8 г и более за расположенной плаценты;

1 неделю);

HELLP синдром;

явные (видимые) отеки, различающие острый жировой гепатоз беременных;

ся по степеням: кровоизлияние в мозг;

— I степень — отеки нижних конеч мозговая кома.

ностей;

— II степень — отеки нижних конечно стей и живота;

Диагноз и рекомендуемые — III степень — отеки нижних конеч клинические исследования ностей, стенки живота и лица;

— IV степень — анасарка. Обязательные методы обследования В 88—90% случаев водянка беременных включают:

переходит в следующую стадию гесто клинический анализ мочи;

за — нефропатию беременных. анализ суточной мочи для выявления Нефропатия беременных характери белка;

зуется триадой симптомов: биохимический анализ крови (общий отеки — общее и чрезмерное накопле белок, альбумин, мочевина, глюкоза, ние жидкости в тканях после 12 часово электролиты, креатинин, остаточный го отдыха в постели;

азот, холестерин, билирубин прямой и артериальная гипертония — повыше непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фос ние систолического АД на 30 мм рт. ст. фатаза, триглицериды);

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ измерение диуреза;

нарушение кровотока в сосудах маточ измерение динамики массы тела;

но плацентарного русла.

измерение АД на обеих руках;

О доклинической стадии заболевания клинический анализ крови. свидетельствует наличие 2—3 признаков.

Дополнительные методы обследова Диагностика водянки беременных ос ния: новывается на обнаружении следующих анализ мочи по Нечипоренко;

симптомов:

анализ мочи по Зимницкому;

никтурии;

проба Реберга;

снижения диуреза менее 1000 мл при бактериологическое исследование (по водной нагрузке в количестве 1500 мл;

сев) мочи;

патологической или неравномерной гемостазиограмма (тромбоэластогра прибавки массы тела (более 300 г/нед в фия, АЧТВ, число и агрегация тром I триместре и 200—250 г/нед во II три боцитов, фибриноген, продукты его местре);

деградации, концентрация эндогенно положительного симптома «кольца»;

го гепарина, антитромбин III);

пробы по Мак Клюру—Олдричу на ги определение волчаночного антикоагу дрофильность (при в/к введении 1 мл лянта, антител к хорионическому гона изотонического раствора натрия хлори дотропину человека;

да волдырь рассасывается менее чем за суточное мониторирование АД;

35 мин).

электрокардиография (ЭКГ);

Для оценки степени тяжести нефропа кардиотокография;

тии используют шкалу, разработанную допплерометрия материнской и плодо Г.М. Савельевой и соавт. (1999) (табл. 20.2).

вой гемодинамики;

Объем и кратность исследований опре исследование глазного дна;

деляются характером и степенью тяже УЗИ жизненно важных органов матери сти клинических проявлений.

и плода;

Объективными критериями тяжелой измерение центрального венозного дав нефропатии и преэклампсии являются ления. следующие признаки:

Диагностику гестоза на доклинической систолическое АД 160 мм рт. ст. и более, стадии в I—II триместрах беременности диастолическое — 110 мм рт. ст. и более;

осуществляют на основании следующих протеинурия 5 г/сут и более;

изменений: олигурия (объем мочи в сутки менее прогрессирующее по мере развития бе 400 мл);

ременности снижение числа тромбоци гипокинетический тип центральной ма тов (160 109/л и менее);

теринской гемодинамики с повышен гиперкоагуляция в клеточном и плаз ным ОПСС, выраженные нарушения менном звеньях гемостаза: почечного кровотока, двустороннее на — повышение агрегации тромбоцитов рушение кровотока в маточных артери до 76%;

ях, повышение пульсационного индекса — снижение АЧТВ менее 20 сек;

во внутренней сонной артерии более — гиперфибриногенемия (до 4,5 г/л);

2,0, ретроградный ток крови в надлоб снижение уровня антикоагулянтов: ковых артериях;

— эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;

отсутствие нормализации либо ухуд — антитромбина III до 63%;

шение гемодинамических показателей лимфопения (18% и менее);

на фоне интенсивной терапии гестоза;

активация перекисного окисления ли тромбоцитопения (100 109/л), гипо пидов (выше нормы в зависимости от коагуляция, повышение активности метода определения);

печеночных ферментов, гипербилиру снижение уровня антиоксидантной ак бинемия;

тивности крови (выше нормы в зависи снижение концентрации общего белка до мости от метода определения);

50 г/л и выраженная диспротеинемия.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы Таблица 20.2. Шкала тяжести нефропатии Симптомы Баллы 01 2 Отеки Нет На голенях, На голенях, Генерализованные патологическая передней прибавка брюшной массы тела стенке Протеинурия, г/л Нет 0,033—0,132 0,132—1 1 и более Систолическое Ниже 130 130—150 150—170 170 и выше АД, мм рт. ст.

Диастолическое Ниже 85 85—90 90—110 110 и выше АД, мм рт. ст.

Срок появления Нет 36—40 30—35 24— гестоза, нед Гипотрофия плода Нет — Отставание Отставание на на 1—2 нед 3 нед и более Фоновые Нет Проявление Проявление Проявление заболевания заболевания заболевания заболевания до беременности во время до беременности беременности и во время нее Менее 7 баллов — легкая степень тяжести, 8—11 баллов — средняя степень тяжести, 12 и более — тяжелая степень.

ниц, имеющих реанимационное отделе Дифференциальный диагноз ние и отделение для выхаживания не Повышение АД во время беременности доношенных детей.

может быть обусловлено АГ, предшество Принципы терапии гестоза заключа вавшей беременности (обычно это гипер ются в следующем:

тоническая болезнь), АГ, возникающей во создание лечебно охранительного ре время беременности (АГ беременных) жима:

и преэклампсией. Несмотря на общность — дозированный постельный режим — проявлений, это разные заболевания. Их пребывание беременных в положе патогенез, лечение, а также прогноз для нии преимущественно на левом бо матери и плода различаются. Однако ку с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00, важно помнить, что эти заболевания мо т.е. в часы, соответствующие наи гут сочетаться. высшим подъемам АД;

— лечебное питание (достаточное со держание в рационе белков, жиров, Клинические рекомендации углеводов, витаминов и минераль ных веществ, ограничение потреб При водянке I степени тяжести возмож ления поваренной соли до 6—8 г/сут, но лечение в условиях женских кон ограничение водной нагрузки до сультаций. При водянке II—IV степени 1300—1500 мл);

лечение осуществляют в стационаре. медикаментозная терапия, направлен Беременных с нефропатией тяжелой ная на восстановление функции жиз степени, преэклампсией, эклампсией ненно важных органов;

целесообразно госпитализировать в быстрое и бережное родоразреше стационары многопрофильных боль ние.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Медикаментозная терапия Закисно кислородный или закисно фто гестоза ротановый наркоз с кислородом Должна быть комплексной и включать + следующие ЛС: Диазепам, 0,5% р р, в/в 2—4 мл ЛС, регулирующие функции ЦНС;

+ гипотензивные ЛС;

Дроперидол, 0,25% р р, в/в 2—4 мл мочегонные ЛС;

+ ЛС для нормализации реологических и Магния сульфат, 25% р р, в/в 10—20 мл.

коагуляционных показателей крови;

ЛС для инфузионно трансфузионной и Гипотензивная терапия дезинтоксикационной терапии;

ЛС для гипотензивной терапии включают ЛС, улучшающие маточно плацентар средства разных фармакологических ный кровоток;

групп: спазмолитики, симпатолитики, бло антиоксиданты, витамины, мембрано каторы кальциевых каналов, адренобло стабилизаторы, гепатопротекторы;

каторы, ганглиоблокаторы, донаторы ок ЛС, влияющие на метаболизм;

сида азота.

иммуномодуляторы (при необходи При водянке и легкой нефропатии:

мости). Аминофиллин внутрь 0,15 г 3 р/сут, Курс лечения проводят с индивидуаль 14 сут или ным подбором ЛС в зависимости от степе Амлодипин внутрь 5 мг 1 р/сут, ни тяжести заболевания. 14 сут или Важное значение имеет не только со Бендазол внутрь 0,02—0,05 г став терапии, но и ее продолжитель 2—3 р/сут, 14 сут или ность у беременных. При легкой степени Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, тяжести стационарное лечение целесо 14 сут или образно проводить до 14 дней, при сред Дротаверин внутрь 0,04 г 3 р/сут, ней — до 21 дня, при тяжелой — до ро 14 сут или доразрешения. Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут, 14 сут или Регуляция функции центральной Метилдопа внутрь 250 мг 3 р/сут, нервной системы 14 сут или Первая группа ЛС включает седативные Папаверин внутрь 0,4 г 3 р/сут, средства, транквилизаторы, нейролептики. 14 сут или При водянке и легкой форме нефро Резерпин внутрь 25 мг 3 р/сут, патии: 14 сут Настойка пиона 5 мл 3 р/сут, + 14 сут или Атенолол внутрь 50 мг 1 р/сут, Сборы успокоительные 2,5 мл 3 р/сут, 14 сут или 14 сут или Бетаксолол внутрь 20 мг 1 р/сут, Экстракт валерианы внутрь 14 сут или 0,02—0,04 г 3 р/сут или настой Небиволол внутрь 2,5 мг 2 р/сут, внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут, 14 сут или 14 сут или Пропранолол внутрь 10—20 мг Экстракт пустырника внутрь 30 мл 3—4 р/сут, 14 сут 3 р/сут, 14 сут + + Нитроглицерин 0,5 мг под язык или в/в Диазепам внутрь 0,01 г 2 р/сут, 14 сут капельно 1% р р 1 р/сут до норма или лизации состояния.

Нитразепам внутрь 0,01 г 1 р/сут Наиболее эффективна следующая ком на ночь, 14 сут. бинация ЛС:

При тяжелой нефропатии, преэкламп Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, 14 сут сии и эклампсии: + 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы + Терапия ЛС, улучшающими Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут, реологические свойства крови 14 сут. Дезагреганты и антикоагулянты вклю При тяжелой нефропатии, преэкламп чают следующие ЛС:

сии и эклампсии: Ацетилсалициловая кислота внутрь Аминофиллин, 2,4% р р, в/в 10 мл 60 мг 1 р/сут, длительность тера или пии определяют индивидуально или Дибазол, 0,5—1% р р, в/м 2—4 мл или Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл или длительность терапии определяют Клонидин, 0,01% р р, в/м 1 мл или индивидуально или Папаверин, 2% р р, в/м 2 мл или Ксантинола никотинат внутрь 150 мг Празозин внутрь 1 мг 1—2 р/сут 3 р/сут, длительность терапии + определяют индивидуально или Бензогексоний, 2,5% р р, в/м или в/в Надропарин кальций п/к 0,3 мл 1 мл или 1 р/сут, длительность терапии Пентамин, 5% р р, в/м или в/в 1 мл. определяют индивидуально или Терапию проводят с целью подготовки Пентоксифилин внутрь 100 мг к родоразрешению. 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия мочегонными ЛС Лечение проводят под контролем гемо Мочегонные ЛС применяют при низком стазиограммы.

диурезе после нормализации объема цир кулирующей крови. Инфузионно трансфузионная При водянке и легкой нефропатии терапия применяют фитосборы, обладающие мо Инфузионно трансфузионная терапия чегонными свойствами: направлена на восстановление нормаль Листья брусники или ной тканевой перфузии и органного кро Листья толокнянки (медвежьи ушки) вотока, устранение гиповолемии, гемо или концентрации, гипопротеинемии и на Настойка леспедезы головчатой или коррекцию электролитных и метаболиче Плоды можжевельника или ских нарушений. Для этих целей исполь Почки березовые или зуют:

Трава хвоща полевого или плазмозамещающие растворы (свеже Цветки василька синего или замороженная плазма, 5% и 10% рас Чай почечный (ортосифон творы альбумина);

тычиночный). кристаллоиды, представляющие собой Используют также калийсберегающие комплексные солевые растворы (на диуретики: трия хлорид, натрия гидрокарбонат, ка Гидрохлоротиазид/триамтерен лия хлорид), 10% раствор декстрозы;

25 мг/100 мг утром 2 р/нед, коллоиды (декстраны, повидон, 6% и до исчезновения отеков. 10% гидроксиэтилированный крахмал).

При тяжелой нефропатии, преэкламп сии и эклампсии по показаниям при под Нормализация готовке к родоразрешению назначают са маточно плацентарного луретики: кровотока Фуросемид в/м или в/в 20—500 мг/сут миметики назначают для нормализа дробно. ции маточно плацентарного кровотока в При стойкой олигурии и анурии, индивидуально переносимых дозах вплоть развитии почечной недостаточности до 38 й недели беременности:

показан экстракорпоральный гемодиа Гексопреналин внутрь 500 мкг 6 р/сут лиз: плазмаферез или ультрафильт или в/в 10 мкг 1 р/сут, до 38 нед рация. беременности.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия антиоксидантами, желой нефропатии — в течение 3—12 ч по витаминами, казано досрочное бережное родоразреше мембраностабилизаторами, ние путем кесарева сечения. Кесарево се гепатопротекторами и ЛС, чение при тяжелых формах гестоза прово влияющими на метаболизм дят только под эндотрахеальным наркозом.

В комплексной терапии гестоза применя При возможности ведения родов через ют также: естественные родовые пути предвари Аскорбиновая кислота 100 мг 1 р/сут, тельно для улучшения функционального длительно или состояния матки и подготовки шейки мат Глутаминовая кислота 0,25 г ки в цервикальный канал или в задний 4—6 р/сут, длительно или свод влагалища вводят простагландино Поливитамины, длительно или вый гель вместо эстрогенов. При подготов Токоферола ацетат 600 мг 1 р/сут, ленной шейке матки производят амниото длительно мию с последующим родовозбуждением.

+ При родоразрешении через естествен Фосфолипиды эссенциальные внутрь ные родовые пути в первом периоде родов 300 мг 3 р/сут или в/в 5 мл, наряду с применением классических ме длительно тодов (раннее вскрытие плодного пузыря, + адекватная гипотензивная терапия, ин Калия аспарагинат/магния аспараги фузионно трансфузионная терапия не нат внутрь 158 мг/140 мг 3 р/сут, более 500 мл) проводят поэтапную дли длительно. тельную аналгезию, включая эпидураль ную анестезию;

во втором периоде родов Иммунотерапия оптимальным является продолжение эпи Иммунотерапию применяют по показани дуральной анестезии.

ям и под контролем клинического состоя В послеродовом периоде инфузионно ния и лабораторных критериев. Прибега трансфузионную терапию проводят в ют к введению аллогенных лимфоцитов полном объеме и продолжают не менее (в/к 30—50 млн выделенных клеток из 40— 3—5 суток в зависимости от снижения 50 мл крови мужа каждые 4—6 недель на выраженности симптомов патологическо ладонные поверхности предплечья в 8— го процесса под контролем клинико лабо 10 точках), а также иммуноглобулинов: раторных данных.

Иммуноглобулин человека нормальный После выписки проводят мероприятия, в/в 25—50 мл 1 раз в 4—6 нед, коли направленные на профилактику рецидива чество инъекций определяют гестоза в условиях женской консультации.

индивидуально.

При наличии эффекта беременность Профилактика гестоза пролонгируют до срока, гарантирующего Важную роль играет профилактика раз рождение жизнеспособного плода, или до вития гестоза с учетом имеющихся фак наступления родов. торов риска. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8— Тактика ведения беременных 9 й недели беременности. Профилакти в отсутствие эффекта от лечения ческие мероприятия проводят поэтапно, гестоза с учетом фоновой патологии.

Показаниями к досрочному родоразреше Профилактический комплекс вклю нию являются не только эклампсия и ее ос чает:

ложнения, но также тяжелая и длительно диету;

текущая нефропатия. В отсутствие эф режим;

фекта от проводимой терапии при нефро витамины;

патии легкой степени — в течение 2 не фитосборы с седативным эффектом и дель, при нефропатии средней степени улучшающие функцию почек;

тяжести — в течение 5—6 суток, при тя спазмолитики;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы средства, влияющие на метаболизм;

160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при дезагреганты и антикоагулянты;

этих условиях существует угроза крово антиоксиданты, мембраностабилиза излияния.

торы;

лечение экстрагенитальной патологии по показаниям. Ошибки и необоснованные У беременных группы риска профилакти назначения ческие мероприятия проводят постоянно.

Фитосборы и ЛС, влияющие на метабо Наиболее частыми ошибками при лече лизм, следует принимать постоянно, чере нии гестоза являются:

дуя друг с другом. На их фоне дезагреган недооценка тяжести состояния;

ты, антикоагулянты, мембраностабилиза недопустимость резкого и быстрого торы с антиоксидантами применяют кур снижения АД;

сами по 30 дней с перерывом 7—10 дней. неадекватная терапия и/ или ее несвое временная реализация;

бесконтрольная инфузионно трансфу Оценка эффективности лечения зионная терапия, которая способствует гипергидратации;

Критерием эффективности терапии гес неправильная тактика родоразреше тоза является нормализация клинико ла ния — ведение родов через естествен бораторных и функциональных показа ные родовые пути при тяжелых формах телей у беременной и плода. гестоза и их осложнениях;

При наличии эффекта от проводимой неполноценная профилактика кровоте терапии гестоза беременность может быть чения.

пролонгирована до срока, гарантирующе го рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов. Прогноз При эффективности проводимой терапии Осложнения и побочные эффекты гестоза беременность может быть про лечения лонгирована до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до Передозировка сульфата магния при его наступления родов.

в/в или в/м введении может привести к остановке дыхания и сердечной деятель ности, особенно при условии неконтроли Литература руемого или неадекватного диуреза.

В случае превалирования в составе ин 1. Абубакирова А.М., Баранов И.И. Воз фузионно трансфузионной терапии кол можности применения экстракорпо лоидов возможны такие осложнения, как ральных методов лечения в акушерст коллоидный нефроз и усугубление АГ;

ве и гинекологии. Вестн. акуш. гин., при передозировке кристаллоидов раз 1993;

1—2: 27—34.

вивается гипергидратация. 2. Акушерство: Учебник для студентов Использование препаратов гамма ок медицинских вузов. Под ред. Г.М. Саве симасляной кислоты для нормализации льевой. М.: Медицина, 2000.

функции ЦНС противопоказано из за их 3. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в способности вызывать АГ и психомотор тактике ведения ранней преэкламп ное возбуждение. сии и HELLP синдрома. Акуш. гин., Не следует применять надропарин каль 1998;

5: 29—31.

ций с целью нормализации реологичес 4. Валленберг Х.С.С. Профилактика пре ких и коагуляционных свойств крови при эклампсии: возможно ли это? Акуш.

тромбоцитопении и выраженной АГ (АД гин., 1998;

5: 52—54.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 5. Гридчик А.Л. Эклампсия — фактор ри тозов. Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин., ска в жизни женщины. Проблемы бере 1998;

2: 21—26.

менности, 2001;

3: 23—26. 13. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современ 6. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск приме ные проблемы этиологии, патогенеза, нения лекарственных препаратов при терапии и профилактики гестозов.

беременности и лактации. М.—СПб.: Акуш. гин., 1998;

5: 3—6.

Диля, 2003. 14. Садчиков Д.В., Елютин Д.В. Систем 7. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бур ный подход в оценке течения беремен лев В.А. Клинико биохимические ас ности и гестоза. Проблемы беременно пекты патогенеза гестозов. Акуш. сти, 2001;

3: 26—29.

гин., 1995;

2: 3—5. 15. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И., 8. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро Бурухина А.Н. Гестоз — болезнь адап ва А.И. и др. Интенсивная терапия в тации. Новосибирск, 2001.

акушерстве и гинекологии (эфферент 16. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Мар ные методы). М., 1998. кин С.А. Практическое акушерство:

9. Мурашко Л.Е., Ахмедова Е.А., Бадое Руководство. М.: Медицина, 1989;

145— ва Ф.С. и др. Тромбофилические мута 189.

ции и гипергомоцистеинемия у жен 17. Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, щин с гестозом. Проблемы беременно 2003.

сти, 2002;

6: 44—48. 18. Шалина Р.И. Гестоз в современном аку 10. Отраслевые стандарты объемов об шерстве. Современные технологии в следования и лечения в акушерстве, ги профилактике перинатальной и мате некологии и неонатологии. Под ред. ринской смертности: Тезисы Всерос В.И. Кулакова. М., 1999. сийского пленума. М., 2000;

273—274.

11. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н., 19. Шехтман М.М. Руководство по экс Стрижаков А.Н. и др. Современные трагенитальной патологии у бере подходы к диагностике, профилакти менных. М.: Триада Х, 1999.

ке и лечению гестоза: Методические 20. Юсупова Л.Н. Тактика ведения бере указания. М., 2000. менных с железодефицитной анемией 12. Савельева Г.М. Патогенетическое обос и гестозом: Автореф. дис. … к.м.н. М., нование терапии и профилактики гес 2002.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение небиволола для лечения артериальной гипертонии в период беременности и после родов Дисфункция эндотелия (ДЭ) является од физиологически протекающей беремен ним из начальных патогенетических зве ности, по нашим данным, среднее значе ньев артериальной гипертонии (АГ), в т.ч. ние ЭЗВД — 20,6 ± 2,2%). В ходе терапии АГ беременных [1, 2]. При лечении АГ на Небилетом на фоне ожидаемого стойкого чинают отдавать предпочтение лекарст гипотензивного эффекта препарата ярко венным средствам, обладающим не толь выраженным оказалось положительное ко гипотензивным, но и органопротектив воздействие на функцию эндотелия. Че ным действием вследствие позитивного рез 2 недели от начала терапии среднее влияния на эндотелиальную функцию. значение ЭЗВД возросло до 15,4 ± 2,6%, Таким препаратом является высокосе через 1 месяц — до 17,2 ± 2,6% (p < 0,05).

лективный 1 адреноблокатор небиволол, Улучшение функции эндотелия при активирующий синтез оксида азота в эн применении небиволола у больных ги дотелии сосудов [1, 3, 4]. пертонической болезнью отмечали мно С целью наблюдения за эффективно гие авторы [1, 3], ссылок на возможность стью небиволола при лечении АГ бере коррекции ДЭ Небилетом в период бере менных небиволол (Небилет, Берлин Хе менности мы не встретили. Важным по ми) был назначен 23 пациенткам с АГ бе зитивным эффектом небиволола, непо ременных (средний возраст 30 ± 4,3 года) средственно связанным с влиянием на в дозе 5 мг/сут однократно в режиме моно эндотелиальную функцию, представля терапии. У женщин мониторировались эн ется установленное нефропротективное дотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) действие. Через 1 месяц фармакотерапии плечевой артерии;

внутрипочечная гемо уровень экскреции альбумина с мочой динамика;

экскреция альбумина с мочой;

нормализовался у всех 9 беременных с параметры состояния центральной, пери зарегистрированной до начала лечения ферической гемодинамики и миокарда, микроальбуминурии (МАУ). В ходе тера получаемые при эхокардиографии. Ука пии также отмечена тенденция к сниже занное комплексное обследование про нию и нормализации периферического изводилось до начала терапии (23 чело сосудистого сопротивления в системе по века), через 2 недели (22 женщины) и чечных артерий. Диагностическое значе 1 месяц (18 пациенток) от начала лечения ние МАУ оценено кардиологами, нефро Небилетом. логами, эндокринологами. Известно, что По данным литературы, в период геста МАУ является одним из проявлений на ции активность синтеза оксида азота в рушения функционального состояния эн норме значительно повышается. Одним дотелия [6, 7]. Прогностическое значение из основных патогенетических механиз нарушений внутрипочечной гемодинами мов формирования АГ беременных и раз ки у беременных уточняется [8]. Выявле вития преэклампсии сегодня считают на ния нефропротективного эффекта Неби рушение продукции вазодилататорных лета следовало ожидать: препарат, кор субстанций, являющееся признаком сис ректирующий ДЭ, должен снижать уро темной ДЭ [2, 5]. В нашем наблюдении до вень МАУ. На фоне терапии Небилетом начала лечения у всех беременных выяв отмечены также тенденция к снижению лялась выраженная ДЭ, среднее значе общего периферического сопротивления ние ЭЗВД составляло всего 8 ± 1,9% (при (до лечения — 1259 ± 142 дин. сек см 5, 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР через 2 недели от начала терапии — У 9 (50%) пациенток в системе почечных 1226 ± 135 дин. сек см 5, через 1 месяц — артерий регистрировались признаки по 1207 ± 120 дин. сек см 5) и достоверное по вышения периферического сосудистого вышение ударного индекса (до лечения — сопротивления, МАУ выявлялась у 39,5 ± 4 мл/м2, через 2 недели — (83,3%) женщин. Средние значения общего 43,8 ± 4,5 мл/м2, через 1 месяц — периферического сосудистого сопротивле 46 ± 4,1 мл/м2 дин. сек см 5), p < 0,05. На ния (ОПСС) и индекса массы миокарда благоприятные гемодинамические эф (ИММ) до лечения были значимо выше фекты Небилета указывали исследовате возрастной нормы (1650 ± 164 дин. сек см ли, изучавшие влияние препарата на со и 95,2 ± 11,9 г/м2). В ходе лечения хоро стояние сердечно сосудистой системы ший гипотензивный эффект Небилета со при эссенциальной артериальной гипер провождался выраженным позитивным тензии [1, 9]. Представляется важным, влиянием на эндотелиальную функцию.

что в нашем наблюдении переносимость Среднее значение прироста диаметра лечения была хорошей, побочных небла плечевой артерии увеличилось через две гоприятных реакций не наблюдалось, недели до 13,7 ± 2,2%, через 1 месяц — до у всех женщин произошли срочные ро 17,5 ± 2,6% (p < 0,05), т.е. на фоне лечения ды живым доношенным плодом (средний Небилетом ЭЗВД возросла более чем в два вес 3250 ± 101 г, средний рост 50,9 ± 0,8 см, раза и достигла нормальных значений оценка по шкале APGAR не ниже 8/8 бал (норма ЭЗВД для молодых небеременных лов) без осложнений. женщин, по нашим данным, 16,9 ± 1,9%).

Нашими предыдущими исследованиями Через 1 месяц от начала лечения внутри установлено, что у ряда пациенток, имев почечная гемодинамика нормализовалась ших АГ в период гестации, по завершении у всех 9 женщин, уровень экскреции аль послеродового периода сохраняются АГ и бумина с мочой достиг нормальных значе ДЭ [10]. Актуальной задачей представля ний у 11 из 15 пациенток, имевших МАУ.

ется разработка способов медикаментоз Хорошо изучены и признаны нефропро ного, патогенетически обоснованного, эф тективные свойства ингибиторов ангио фективного лечения АГ, сохраняющейся тензин превращающего фермента, орга после родов. нопротективные эффекты небиволола ак Наблюдение за состоянием сердечно со тивно исследуются [1, 4, 7, 9]. Указания на судистой системы и почек на фоне лече положительное влияние Небилета на ди ния Небилетом после родов осуществлено намику МАУ и состояние кровотока в по у 18 нелактирующих женщин 24—38 лет, чечных артериях мы встретили лишь в среднего возраста 28 ± 3,9 года. Все паци одной работе, посвященной изучению эф ентки в период гестации наблюдались по фектов небиволола у больных АГ [4].

поводу АГ беременных, терапия небиво Среднее значение ОПСС на фоне терапии лолом на этом этапе не проводилась. Неби в нашем наблюдении снизилось и через лет (суточная доза 5 мг) был назначен в 1 месяц составляло 1371 ± 148 дин. сек см связи с сохраняющейся у этих женщин (p < 0,05);

средние значения сердечного АГ после родов. В ходе терапии монито индекса (СИ) повысились от 2,95 ± 0,28 до рировались те же показатели, что и в пе 3,33 ± 0,34 л/мин м2, ударного индекса риод беременности. Исследование произ (УИ) — от 42,3 ± 4,4 до 54,3 ± 4,7 мл/м водилось до начала терапии (18 человек), (p < 0,05). Важно, что за месяц наблюдения через 2 недели (17 женщин) и через 1 ме в среднем по группе наметилась тенден сяц (16 пациенток) от начала лечения Не ция к снижению ИММ левого желудочка.

билетом. Изучение эффектов небиволола при ле После родов у всех наблюдавшихся чении АГ в период гестации и после родов женщин сохранялись признаки ДЭ, сред продемонстрировало, что препарат обла нее значение ЭЗВД составляло 8,4 ± 2%. дает ярко выраженным положительным 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР влиянием на функцию эндотелия, оказы 5. Yoshida A., Nakao S., Kobayashi H., et al.

вает нефропротективное действие и бла Noninvasive assessment of flow mediated гоприятно влияет на центральную и пери vasodilation with 30 MHz transducer in ферическую гемодинамику. Применение pregnant women. Hypertension 1998;

небиволола позволит расширить неболь 31 (5): 1200—1201.

шой в настоящее время спектр используе 6. Chobanian A., Bakris G., Black H., et al.

мых в практической медицине средств and the national High Blood Pressure для патогенетически обоснованного эф Education Program Coordinating Com фективного лечения АГ в период беремен mittee. The Seventh Report of the Joint ности. Небилет также может быть реко National Committee on Prevention, Detec мендован как препарат выбора для лече tion, Evaluation and Treatment of High ния АГ после родов, т.е. у молодых жен Blood Pressure. JNC 7 Complete version.

щин репродуктивного возраста. Hypertension 2003;

42: 1206—1252.

7. Шестакова М.В. Ингибиторы ангио тензин превращающего фермента и Литература патология почек: непревзойденный не фропротективный эффект. Consilium 1. Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. Эндо medicum 2002;

4 (3): 134—136.

телиальная дисфункция как причина 8. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Систем атеросклеротического поражения ар ные нарушения гемодинамики при гес терий при артериальной гипертен тозах: патогенез, диагностика и аку зии: методы коррекции. Фарматека, шерская практика. Акушерство и ги 2004;

6: 62—72. некология, 1998;

5: 13—18.

2. Зозуля О.В. Гипертензивные наруше 9. Пшеницин А.И., Чигинева В.В., Золозо ния при беременности: Дис. … д.м.н. ва Е.А. и соавт. Клинико гемодинамиче М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1998;

345 с. ская и противоишемическая эффектив 3. Tzemos N., Lim P.O., MacDonald T.M. ность небиволола у больных с мягкой и Nebivolol Reverses Endothelial Dysfunc умеренной формами артериальной ги tion in Essential Hypertension. A Rando пертонии. Кардиология, 2001;

3: 36—40.

mized, Double Blind, Crossover Stady. 10. Барабашкина А.В., Васильева А.В., Ла Circulation 2001;

104: 511 с. зарев А.В. и соавт. Мониторирование 4. Громнацкий Н.И., Васильева Д.А. Влия функционального состояния эндоте ние небиволола на динамику микроаль лия и почек в период беременности и в буминурии, почечный кровоток и су течение 6 месяцев после родов у жен точный профиль АД у больных арте щин с артериальной гипертонией бе риальной гипертонией. Кардиология, ременных. Кардиоваскулярная тера 2002;

9: 53—56. пия и профилактика, 2004;

3: 51—55.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острая жировая дистрофия печени Указатель описаний ЛС Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ;

синдром Шихана, острый жировой гепатоз Антибактериальные ЛС беременных, острая желтая атрофия печени) — ред Имипенем/циластатин кое осложнение беременности, проявляющееся тя Меропенем желой печеночно клеточной недостаточностью, ге Офлоксацин моррагическим синдромом, обусловленным диссеми Заноцин............... нированным внутрисосудистым свертыванием крови Заноцин ОД............ (ДВС синдром) и поражением почек.

Пиперациллин/тазобактам Цефепим Цефотаксим Эпидемиология Цефтриаксон Витамины, антиоксиданты ОЖДПБ — редкое осложнение беременности, ко Аскорбиновая кислота торое встречается с частотой 1 на 13 000 родов. Ма Витамин Е теринская смертность при этом заболевании со Глутаминовая кислота ставляет 60—85%, плод погибает еще чаще. Острое Кокарбоксилаза ожирение печени чаще развивается у молодых пер Пиридоксин вобеременных в III триместре беременности при ос Тиамин ложнении ее гестозом.

Фолиевая кислота Цианокобаламин Гепатопротекторы Классификация Декстроза Фосфолипиды эссенциальные В Международной классификации болезней десятого ГКС пересмотра эта патология отнесена в рубрику К Преднизолон «Печеночная недостаточность, не классифицирован ная в других рубриках», в которую она включена как Дезагреганты и антикоагулянты «Желтая атрофия, или дистрофия печени жировая, Дипиридамол острый жировой гепатоз, синдром Шихана».

Пентоксифиллин Ингибиторы протеолиза Этиология и патогенез Апротинин Ингибиторы фибринолиза Этиология заболевания до сих пор не ясна. Развитие Транексамовая кислота заболевания связывают с тромбозом сосудов печени, ЛС для инфузионно побочным действием тетрациклина и левомицетина, трансфузионной терапии немаловажное значение имеют нарушения иммунно Альбумин го гомеостаза в системе мать—плацента—плод, т.к.

Гидроксиэтилкрахмал развитие болезни совпадает с определенным сроком Инфукол ГЭК........... беременности. Однако редкость данного осложнения Декстраны у беременных при тяжелых гестозах, сопутству Повидон ющих бактериальных инфекциях и пониженном пи Свежезамороженная плазма тании свидетельствует о других причинах ОЖДПБ.

Согласно современным представлениям, ОЖДПБ относят к митохондриальным цитопатиям, при ко торых жировое перерождение печени — это прояв ление системной патологии митохондрий, поража 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы ющей также почки, мышцы, нервную эрозирование или изъязвление слизис систему, поджелудочную железу, серд той оболочки пищевода при развитии це. Вероятно, недостаточность специ ДВС синдрома;

фического фермента 3 гидроксиацил вторая стадия (желтушная) развива КоА дегидрогеназы жирных кислот, ется спустя 1—2 недели от начала бо обусловленная генетически, лежит в лезни. Желтуха обычно интенсивная, основе развития ОЖДПБ и других за но может быть умеренно выраженной.

болеваний, также относящихся к груп К этому времени нарастает слабость, пе митохондральных цитопатий (синд усиливаются изжога, тошнота и рвота ром Рейе, реакции на некоторые ЛС и (чаще кровавая), тахикардия 120— пр.). Развитие этого осложнения может 140 уд/мин, жжение за грудиной, бо быть связано с наблюдающейся у этой ли в животе, лихорадка, олиго /ану категории женщин гетерозиготности по рия, периферические отеки, скопле генному дефекту, который вызван по ние жидкости в серозных полостях, явлением мутантного гена, ответствен нарастают симптомы печеночной не ного за возникновение 3 гидрооксиацил достаточности. В результате пораже КоА дегидрогеназной недостаточности. ния почек развивается почечная недо Кроме того, не исключена возможность статочность той или иной степени вы развития ОЖДПБ в III триместре бере раженности. Клинические признаки менности в результате влияния на ор сочетаются с быстрым уменьшением ганизм гетерозиготной по дефекту ме печени;

таболизма жирных кислот матери, пло третья стадия развивается спустя 1— да, имеющего этот дефект. 2 недели после возникновения желтухи и характеризуется тяжелой фульми нантной печеночной недостаточностью Клинические признаки и острой почечной недостаточностью.

и симптомы Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болез Клинические проявления ОЖДПБ разно ни. Развивается тяжелый ДВС синдром образны. Встречаются случаи заболева с сильнейшим кровотечением из матки, ния со скудной клинической симптомати других органов и тканей. Часто ОЖДПБ кой, с желтухой и без нее, а также вари осложняется изъязвлением слизистых анты, характеризующиеся чрезвычайно оболочек пищевода, желудка, кишеч острым началом и быстрым прогрессиро ника. Возникают тяжелые кровоизлия ванием заболевания, приводящие к раз ния в головной мозг, поджелудочную витию острой печеночно почечной недо железу, что ускоряет летальный ис статочности, ДВС синдрома и смерти бе ход заболевания. В противоположность ременной и ее ребенка. обычной печеночной коме при данной В клиническом течении заболевания патологии развивается не алкалоз, выделяют 3 стадии: а метаболический ацидоз.

первая стадия (дожелтушная) начина Продолжительность заболевания нахо ется, как правило, на 30—34 й неделе дится в пределах от нескольких дней до беременности. Появляются нерезко вы 7—8 недель.

раженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вя Диагноз и рекомендуемые лость, кожный зуд, изжогу, вначале клинические исследования кратковременную, перемежающуюся, а потом мучительную, не поддающуюся Рекомендуемое обследование включает лечению и заканчивающуюся рвотой различные методы исследования.

«кофейной гущей». Патоморфологиче Лабораторные методы:

ской основой этого симптома является клинический анализ крови;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ биохимический анализ крови (общий повышение уровня мочевой кислоты белок, альбумин, мочевина, глюкоза, в сыворотке крови;

электролиты, креатинин, остаточный незначительное увеличение уровня азот, холестерин, билирубин прямой и трансаминаз;

непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фос лейкоцитоз (до 20 000—30 000);

фатаза, триглицериды);

метаболический ацидоз.

гемостазиограмма (тромбоэластогра По результатам визуализирующих ме фия, активированное частичное тром тодов исследования выявляют:

бопластиновое время, число и агрегация повышение эхогенности печени при тромбоцитов, фибриноген, продукты УЗИ;

его деградации, концентрация эндоген снижение плотности печени при ком ного гепарина, антитромбин III);

пьютерной томографии.

определение волчаночного антикоагу Морфологические признаки при ОЖДПБ лянта;

весьма специфичны и характеризуются определение антител к хорионическому тем, что в центральной части органа об гонадотропину человека;

наруживается резко выраженная жи клинический анализ мочи (в т.ч. по Не ровая дистрофия гепатоцитов в отсут чипоренко);

ствие некроза. Печеночные клетки в анализ мочи по Зимницкому;

центральных долях органа выглядят на проба Реберга;

бухшими и имеют пенистый вид вследст анализ суточной мочи для определения вие накопления в цитоплазме мельчай белка;

ших капелек жира. Однако биопсия пе измерение диуреза;

чени, как правило, невозможна из за бактериологическое исследование (по выраженных нарушений свертывания сев) мочи. крови.

Физикальное обследование:

измерение АД на обеих руках;

суточное мониторирование АД;

Дифференциальный диагноз определение пульса.

Инструментальные и визуализирующие ОЖДПБ дифференцируют от острого методы: вирусного гепатита (ОВГ). Течение ЭКГ;

ОВГ также характеризуется развити кардиотокография;

ем преджелтушного периода со сход УЗИ жизненно важных органов матери ными астеновегетативными и диспеп и плода;

сическими явлениями. Однако клини допплерометрия материнской и плодо ческие проявления ОЖДПБ имеют ряд вой гемодинамики;

особенностей.

исследование глазного дна;

Так, изжога и боль при глотании по измерение центрального венозного дав ходу пищевода не свойственны ОВГ.

ления. При тяжелом течении желтушной ста Диагноз может быть поставлен на основа дии ОВГ развивается своеобразная эн нии совокупности вышеперечисленных цефалопатия, которая приводит к раз клинических и лабораторных критериев. витию комы и утрате сознания. ОВГ Лабораторными признаками ОЖДПБ редко сочетается с гестозом, для него являются: нетипично развитие острой почечной гипербилирубинемия (за счет прямой недостаточности. При ОВГ наблюдает фракции);

ся значительное повышение (более чем гипопротеинемия (менее 60 г/л);

в 30—100 раз) уровня АлАТ, изменена гипофибриногенемия (менее 2 г/л);

тимоловая проба, определяются мар резкое снижение уровня антитром керы вирусного гепатита. ОВГ не свой бина III;

ственны лейкоцитоз, тромбоцитопения тромбоцитопения;

и гипопротеинемия.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы ОЖДПБ дифференцируют также от Терапия ЛС, улучшающими тяжелой преэклампсии, HELLP синдро реологические и коагуляционные ма, внепеченочной обструкции печеноч свойства крови ных путей и холестаза беременных. Терапию дополняют назначением дезаг регантов и антикоагулянтов:

Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, Клинические рекомендации длительность терапии определяют индивидуально или Терапевтическая тактика при ведении Пентоксифиллин внутрь 100 мг беременных с ОЖДПБ заключается в 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/сут, немедленном бережном родоразреше длительность терапии определяют нии с последующим проведением ком индивидуально.

плекса лечебных мероприятий, на Торможение фибринолитической ак правленных на коррекцию нарушений тивности плазмы осуществляется с помо функционирования различных орга щью ингибиторов протеолиза в сочета нов и систем. нии с ингибиторами фибринолиза:

Лечебные мероприятия при ОЖДПБ Апротинин в/в 40 000—60 000 ЕД включают: 1 р/сут, 2—3 сут, интенсивную предоперационную подго затем 10 000—20 000 ЕД 1 р/сут товку (инфузионно трасфузионная те (в первые 2 сут после операции рапия);

100 000 ЕД 4 р/сут) срочное абдоминальное родоразреше + ние до гибели плода и появления при Транексамовая кислота в/в болюсно знаков ДВС синдрома;

750 мг 1 р/сут, длительность заместительную и гепатопротекторную терапии определяют терапию;

индивидуально.

профилактику массивной кровопотери во время операции и в послеродовом Терапия ГКС периоде;

Указанная комплексная терапия реали антибактериальную терапию (для про зуется на фоне введения ГКС:

филактики гнойно септических ослож Преднизолон в/в 500 мг 1 р/сут, нений). длительность терапии определяют Повторные беременности не противопо индивидуально.

казаны, т.к. рецидивы ОЖДПБ не наблю даются. Терапия витаминами, антиоксидантами Инфузионно трансфузионная и гепатопротекторами терапия Кроме того, назначают витамины, анти Проводимая терапия должна быть ком оксиданты и гепатопротекторы:

плексной и включает использование ЛС Кокарбоксилаза внутрь 100 мг 1 р/сут, из разных фармакологических групп. длительно или В первую очередь необходимо проведе Пиридоксин, 1—5% р р, в/м 1 мл ние инфузионно трансфузионной тера 1 р/сут, 3—4 нед или пии, которая включает: Тиамин, 2,5—5% р р, в/м 1 мл 1 р/сут, свежезамороженную плазму или аль 3—4 нед или бумин (10—20% раствор);

Фолиевая кислота внутрь 0,3 г 3 р/сут, декстраны;

3—4 нед или повидон;

Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 р/сут, гидроксиэтилированный крахмал (6% 3—4 нед или или 10% раствор);

+ растворы солей натрия и калия;

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 5 мл декстрозу. 1 р/сут, 3—4 нед или 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глутаминовая кислота внутрь 0,25 г Ошибки и необоснованные 4—6 р/сут, 3—4 нед или назначения Токоферола ацетат внутрь 600 мг 1 р/сут, 3—4 нед У больных с аллергическими реакциями на + пенициллины может быть повышена чув Фосфолипиды «эссенциальные» внутрь ствительность к цефалоспоринам, что необ 175—300 мг или в/в 250—750 мг ходимо учитывать при выборе антибиоти 1 р/сут, 3—4 нед. ка. При лечении не используют антибиоти ки группы тетрациклинов и левомицетин.

Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия начинается с начала родоразрешения и включает ан Прогноз тибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального На прогноз чаще всего влияют характер и воздействия, такие как комбинирован степень тяжести нарушений свертывае ные уреидопенициллины, цефалоспори мости крови.

ны III и IV поколения, карбапенемы и Прогноз для матери и плода зависит от фторхинолоны: тяжести болезни и уровня того учрежде Имипенем/циластатин в/в 750 мг ния, в котором оказалась женщина. После 2 р/сут, 5—10 сут или родоразрешения у большинства больных Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, улучшение наступает медленно, полное 5—10 сут или клиническое и лабораторное выздоровле Офлоксацин внутрь 100—200 мг ние занимает от 1 до 4 недель.

2 р/сут, 5—10 сут или Своевременная диагностика и родораз Пиперациллин/тазобактам в/в решение после установления диагноза медленно в течение 30 мин позволили снизить материнскую смерт 4 г/0,5 г 3 р/сут, 5—10 сут ность с 85 до 8—18%, а перинатальную — или до 18—23%.

Цефепим внутрь 2 г 2 р/сут, 5—10 сут или Цефотаксим внутрь 1—2 г 1—2 р/сут, Литература 5—10 сут или Цефтриаксон внутрь 0,5—1 г 1. Мартынов К.А., Фарбер Н.А. Акушерская 1—2 р/сут, 5—10 сут. тактика при остром жировом гепатозе беременных. Акуш. гин., 1983;

3: 6—8.

2. Репина М.А., Ходжиева Э.Д., Приго Оценка эффективности лечения жина В.К. и др. Острый жировой ге патоз беременных. Акуш. гин., 1987;

Эффективность интенсивной терапии 6: 26—30.

оценивают на основании клинического со 3. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Се стояния женщины и лабораторных пока ров В.Н. и др. Современные подходы к зателей, а также визуализирующих ис диагностике, профилактике и лече следований (УЗИ и компьютерная томо нию гестоза: Методические указа графия). ния. М., 2000.

4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Беляко ва Г.И. HELLP синдром: этиология, па Осложнения и побочные эффекты тогенез, диагностика, лечение. Вестн.

лечения Рос. ассоц. акуш. гин., 1997;

2: 33—37.

5. Ходасевич Л.С., Хорева О.В., Абра При недостаточной инфузии раствора мов А.А. Преэклампсия беременных, декстрозы велик риск развития спонтан осложненная HELLP синдромом. Ар ной гипогликемии. хив. патол., 1999;

6: 41—43.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы 6. Шехтман М.М. Руководство по экс 7. Шифман Е.М. Преэклампсия, экламп трагенитальной патологии у бере сия, НЕLLP синдром. Петрозаводск:

менных. М.: Триада Х, 1999;

268—271. ИнтелТек, 2002.

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ HELLP синдром Указатель описаний ЛС Название синдрома — это английская аббревиатура HELLP, обозначающая гемолиз — Н (Hemolysis), по Антибактериальные ЛС вышение уровня ферментов печени — EL (elevated Имипенем/циластатин liver enzimes);

низкое число тромбоцитов — LP (low Меропенем platelet count).

Офлоксацин Вопрос о том, должен ли HELLP синдром рассмат Заноцин............... риваться как самостоятельное заболевание или как Заноцин ОД............ одно из осложнений беременности, долгое время оста Пиперациллин/тазобактам вался спорным. Впервые HELLP синдром был описан Цефотаксим J.A. Pritchard в 1954 г. В 1982 г. Weinstein предложил Цефепим термин «HELLP синдром» для определения особой Цефтриаксон группы беременных с преэклампсией, у которых отме Витамины чались гемолиз, гиперферментемия и снижение уров Аскорбиновая кислота ня тромбоцитов. Многие клиницисты рассматривают Гепатопротекторы HELLP синдром как осложнение гестоза.

Декстроза Фосфолипиды эссенциальные ГКС Эпидемиология Преднизолон Частота HELLP синдрома составляет 2—15% у бере Ингибиторы фибринолиза менных с артериальной гипертонией и характеризу Транексамовая кислота ется высокой материнской смертностью (до 75%) и пе Коллоиды ринатальной смертностью.

Альбумин Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК........... Этиология Кристаллоиды Калия хлорид Этиология HELLP синдрома до настоящего времени Натрия гидрокаробонат изучена недостаточно. Хотя ряд авторов считают Натрия хлорид HELLP синдром многофакторной патологией, в осно Кровозамещающие ЛС ве которой лежит аномальная плацентация.

Свежезамороженная плазма Свежезамороженная плазма, обогащенная тромбоцитами Патогенез Тромбоконцентрат Наиболее распространенной является теория нару шенного метаболизма простаноидов. Согласно этой те ории, происходит генерализованный спазм сосудов с последующим повреждением эндотелия и активацией тромбоцитов, высвобождением плацентарного тром бопластина и поступлением его в материнский крово ток. Следствием этого являются адгезия и агрегация тромбоцитов, возникает тромбоцитопения. При пасса же эритроцитов через измененные микрососуды про исходит гемолиз. Повреждение эндотелия и сосудис тый спазм приводят к недостаточной перфузии пече ни и повреждению гепатоцитов, а также развитию токсического гепатита (некрозам паренхимы и в ряде 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы случаев к формированию субкапсуляр клинической картиной тотальной преж ной гематомы), в результате чего проис девременной отслойки нормально рас ходит повышение уровня печеночных положенной плаценты, сопровожда ферментов в крови. ющейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формирова нием печеночно почечной недостаточ Классификация ности;

ДВС синдромом;

Классификация HELLP синдрома осно отеком легких;

вана на количестве тромбоцитов и поз острой почечной недостаточностью.

воляет прогнозировать вероятность раз В послеродовом периоде из за наруше вития осложнений, перинатальной смерт ния свертывающей системы наблюдают ности и необходимость проведения плаз ся профузные маточные кровотечения.

мафереза:

класс 1 — менее 50 109/л тромбоцитов;

класс 2 — 50 109/л — 100 109/л тром Диагноз и рекомендуемые боцитов;

клинические исследования класс 3 — 100 109/л — 150 109/л тромбоцитов. Рекомендуемое обследование включает различные методы исследования.

Лабораторные методы:

Клинические признаки клинический анализ крови;

и симптомы биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, HELLP синдром развивается в III триме электролиты, креатинин, остаточный стре беременности с 33 й по 3 ю неделю, азот, холестерин, билирубин прямой и чаще при сроке 35 недель беременности. непрямой, АлАТ, АсАТ, ЩФ, тригли HELLP синдром в 30% случаев проявля цериды);

ется в послеродовом периоде. гемостазиограмма (тромбоэластогра Клиническая картина характеризуется фия, АЧТВ, число и агрегация тромбо агрессивным течением и стремительным цитов, фибриноген, продукты его дегра нарастанием симптомов. дации, концентрация эндогенного гепа Первоначальные проявления неспеци рина, антитромбин III — АТ III);

фичны и включают: определение волчаночного антикоагу головную боль, чувство тяжести в голове;

лянта;

слабость и утомление;

определение антител к ХГЧ;

мышечные боли в области шеи и плеч;

клинический анализ мочи (в т.ч. по Не нарушение зрения;

чипоренко), рвоту;

анализ мочи по Зимницкому;

боли в животе, чаще локализующиеся в проба Реберга;

правом подреберье или диффузные. анализ суточной мочи на белок;

Затем присоединяются: измерение диуреза;

кровоизлияния в местах инъекций;

бактериологическое исследование (по рвота содержимым, окрашенным кро сев) мочи.

вью;

Физикальное обследование:

желтуха и печеночная недостаточ измерение АД на обеих руках;

ность;

суточное мониторирование АД;

судороги;

определение пульса.

кома. Инструментальные и визуализирующие Нередко наблюдается разрыв печени с методы:

кровотечением в брюшную полость. ЭКГ;

HELLP синдром может проявляться: кардиотокография;

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ УЗИ жизненно важных органов матери появляются в финале болезни, что и поз и плода;

воляет различить эти заболевания.

допплерометрия материнской и плодо При ТТП наряду с признаками, харак вой гемодинамики;

терными для HELLP синдрома, наблюда исследование глазного дна;

ются лихорадка и ранние неврологиче измерение центрального венозного дав ские нарушения, при этом прямая связь с ления. беременностью отсутствует.

Лабораторными признаками HELLP ГУС не имеет прямой связи с беремен синдрома являются: ностью, протекает не столь скоротечно, повышение уровня трансаминаз в кро превалирует острая почечная недоста ви (АсАТ более 200 ЕД/л, АлАТ более точность, нет лихорадки и симптомов по 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л);

ражения ЦНС.

тромбоцитопения (менее 100 109/л);

снижение уровня АТ III ниже 70%;

внутрисосудистый гемолиз;

Клинические рекомендации повышение уровня билирубина;

удлинение протромбинового времени и При HELLP синдроме акушерская так АЧТВ;

тика должна быть направлена в первую снижение уровня фибриногена (стано очередь на прерывание беременности в вится ниже необходимого во время бе максимально короткие сроки и стабили ременности);

зацию функций пораженных органов и повышение содержания азотистых шла систем. Прерывание беременности — ков в крови;

единственный способ предотвратить про снижение уровня глюкозы крови вплоть грессирование патологических процессов.

до развития гипогликемии. Лечение беременных при HELLP син Все признаки HELLP синдрома наблюда дроме включает:

ются не всегда. В отсутствие гемолитиче интенсивную предоперационную подго ского синдрома симптомокомплекс обо товку (инфузионно трансфузионую те значают как ELLP синдром. Если отсут рапию), которая должна продолжаться ствует или незначительно выражена не более 4 ч;

тромбоцитопения, то заболевание назы срочное абдоминальное родоразре вают HEL синдром. шение;

заместительную и гепатопротекторную терапию;

Дифференциальный диагноз профилактику тяжелой кровопотери во время операции и в послеродовом пе Дифференциальный диагноз при HELLP риоде;

синдроме проводят с рядом заболеваний, антибактериальную терапию.

наиболее значимыми из которых являют Лечение беременных и родильниц при ся острая жировая дистрофия печени бе HELLP синдроме проводится с дополни ременных (ОЖДПБ), тромботическая тельным контролем через каждые 6 ч ко тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), личества эритроцитов и тромбоцитов, об гемолитико уремический синдром (ГУС). щего белка, билирубина, протромбиново ОЖДПБ — редкое, но крайне тяжелое го индекса, АЧТВ, времени свертывания заболевание, проявляющееся в III триме крови по Ли—Уайту, печеночных транс стре беременности. В продромальном пе аминаз.

риоде жалобы больных неспецифичны (головная боль, тошнота, боли в животе) Инфузионно трансфузионная и сходны с таковыми при HELLP синдро терапия ме. В дальнейшем быстро прогрессируют Инфузионно трансфузионная терапия желтуха, энцефалопатия, почечная недо (ИТТ) применяется с целью нормализа статочность. Тромбоцитопения и гемолиз ции объема циркулирующей крови, кол 03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page Глава 20. Токсикозы и гестозы лоидно осмотического давления плазмы, Декстроза, 10% р р, в/в, объем реологических и коагуляционных свойств инфузии и длительность крови, макро и микрогемодинамики. Она терапии определяют индивиду включает коллоиды: ально Альбумин, 10—20% р р, в/в, объем + инфузии и длительность терапии Аскорбиновая кислота внутрь определяют индивидуально до 10 г/сут, длительность терапии или определяют индивидуально или Свежезамороженная плазма в/в Фосфолипиды эссенциальные внутрь 20 мл/кг/сут в предоперационный 300 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 3 р/сут, период и интраоперационно, длительно.

в послеоперационном периоде в/в 12—15 мл/кг/сут Гипотензивная терапия + При повышении систолического АД выше Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% 140 мм рт. ст. показано проведение отно р р, в/в, объем инфузии и длитель сительной управляемой гипотензии.

ность терапии определяют инди видуально. Коррекция коагуляционных А также ИТТ включает кристаллоиды, нарушений представляющие собой комплексные со С целью дополнительной коррекции на левые растворы (натрия хлорид, натрия рушений гемокоагуляции в предопераци гидрокарбонат, калия хлорид), плазму, онном периоде и интраоперационно вво обогащенную тромбоцитами (при уровне дят ингибиторы фибринолиза:

тромбоцитов менее 40 109/л), или тром Транексамовая кислота в/в болюсно боконцентрат (не менее 2 доз при уровне 750 мг 1 р/сут.

тромбоцитов менее 50 109/л).

Соотношение коллоидов и кристаллои Терапия ГКС дов, объем ИТТ определяются значениями: Указанную выше комплексную терапию гематокрита (не ниже 0,27 и не выше проводят на фоне введения ГКС:

0,35);

Преднизолон в/в 500—1000 мг/сут, диуреза (50—100 мл/ч);

длительность терапии определяют ЦВД (не менее 6—8 см водн. ст.);

индивидуально.

показателей гемостаза (АТ III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже Антибактериальная терапия 0,07 ЕД/мл);

Антибактериальную терапию начинают с содержания белка в крови (не менее момента операции родоразрешения. Она 60 г/л);

включает антибиотики с бактерицидной цифр АД. активностью и широким спектром анти В начале инфузии скорость введения рас бактериального действия, такие как ком творов в 2—3 раза превышает диурез, бинированные уреидопенициллины, це в последующем на фоне или в конце вве фалоспорины III и IV поколения (облада дения жидкости количество мочи в час ют высокой проникающей способностью в должно превышать объем вводимой жид различные ткани и жидкости организма, кости в 1,5—2 раза. большей продолжительностью действия, При неэффективности терапии прово что позволяет вводить средства 1—2 раза дят плазмаферез. в сутки. Эти ЛС можно также применять при не очень тяжелой почечной недоста Терапия гепатопротекторами точности, т.к. при их применении не тре и витаминами буется коррекция режима дозирования), ИТТ дополняют гепатопротекторами и карбапенемы и фторхинолоны (высокоак витаминами, обладающими гепатопро тивные антибиотики, обладающие уль текторными свойствами: трашироким спектром действия):

03Glava_20_272-306.qxd 22.09.2005 14:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Имипенем/циластатин в/в 750 мг Избыточное введение диуретиков с раз 2 р/сут, 5—10 сут или витием острой дегидратации.

Меропенем в/в 500—1000 мг 3 р/сут, 5—10 сут или Офлоксацин внутрь 100—200 мг Прогноз 2 р/сут, 5—10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в Своевременная диагностика HELLP син медленно в течение 30 мин 4 г/500 мг дрома как до родов, так и в послеродовом 3 р/сут, 5—10 сут или периоде, патогенетически обоснованная Цефепим внутрь 2 г 2 р/сут, 5—10 сут интенсивная терапия с устранением ге или молиза и тромботической микроангиопа Цефотаксим внутрь 1—2 г 1—2 р/сут, тии, профилактикой синдрома мультиси 5—10 сут или стемной дисфункции, оптимизацией не Цефтриаксон внутрь 0,5—1 г врологического статуса и экстреторной 1—2 р/сут, 5—10 сут. функции почек, нормализацией АД, пол В послеоперационном периоде по пока ноценное анестезиологическое пособие заниям проводят плазмаферез и ультра при родоразрешении, применение плаз фильтрацию. мафереза с заменным переливанием све После родов все признаки HELLP син жезамороженной плазмы в комплексной дрома исчезают в течение 5—7 дней и интенсивной терапии позволили снизить обычно не повторяются при последу материнскую смертность с 75 до 3,4— ющих беременностях. 24,2%.

Оценка эффективности лечения Литература Оценка эффективности лечения прово 1. Городецкий В., Шамара М., Шулут дится на основании результатов клинико ко Е. HELLP синдром. Врач. неотлож лабораторных исследований. ная терапия;

30—32.

2. Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLP син дром или острый жировой гепатоз бере Осложнения и побочные эффекты менных? Мед. помощь, 1994;

2: 23—26.

лечения 3. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н., Стрижаков А.Н. и др. Современные См. раздел I. подходы к диагностике, профилакти ке и лечению гестоза: Методические указания. М., 2000.

Ошибки и необоснованные 4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Беля назначения кова Г.И. HELLP синдром: этиоло гия, патогенез, диагностика, лечение.

Неправильный выбор средств и доз ЛС, Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин., 1997;

2:

влияющих на свертывающую и проти 33—37.

восвертывающую систему крови. 5. Ходасевич Л.С., Хорева О.В., Абра Неправильный выбор дозы и скорости мов А.А. Преэклампсия беременных, введения ЛС для гипотензивной и седа осложненная HELLP синдромом. Ар тивной терапии. хив патологии, 1999;

6: 41—43.

Неправильный выбор количественного 6. Шифман Е.М. Преэклампсия, экламп и качественного состава средств для ин сия, НЕLLP синдром. Петрозаводск:

фузионной терапии. ИнтелТек, 2002.

03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page Глава.21 Плацентарная недостаточность Глава 21. Плацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность (ПН) — патофизио Указатель описаний ЛС логический феномен, состоящий из комплекса нару Антиагреганты шений трофической, эндокринной и метаболической Ацетилсалициловая кислота функций плаценты, ведущих к неспособности ее под Дипиридамол держивать адекватный и достаточный обмен между Ксантинола никотинат Пентоксифиллин организмами матери и плода.

Антикоагулянты ПН является одной из главных проблем современно Гепарин натрий го акушерства и перинатологии. Это патологическое Антиоксиданты, витамины и мембраностабилизаторы состояние приводит к развитию гипотрофии и гипо Аскорбиновая кислота ксии плода и, кроме того, является основной причиной Витамин Е антенатальной гибели плода.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 24 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.