WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 24 |

«Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...»

-- [ Страница 17 ] --

риска развития устойчивости опухоли к Этопозид в/в капельно 50—100 мг/м химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10). 1 р/сут, 5 сут или внутрь 50 мг/м Общее число баллов определяется пу 1 р/сут, 14 сут, интервал между тем суммирования количества баллов для курсами 10—14 дней.

каждого прогностического признака: При умеренном и высоком риске раз менее 5 баллов — риск развития ус вития устойчивости опухоли к химиоте тойчивости опухоли к химиотерапии рапии или неэффективности монохимио низкий;

терапии должна проводиться полихимио 5—7 баллов — умеренный риск развития терапия по следующим схемам:

устойчивости опухоли к химиотерапии;

Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, более 8 баллов — высокий риск развития на 1 е и 2 е сут устойчивости опухоли к химиотерапии. + При низком риске может быть проведена Метотрексат2 в/в капельно 100 мг/м2, монохимиотерапия: затем в/в капельно в виде 12 часовой Дактиномицин в/в капельно инфузии 200 мг/м2, на 1 е сут 300 мкг/м2 1 р/сут, 5 сут, повтор + ные курсы через 2 нед или Этопозид в/в капельно в виде 30 ми Метотрексат в/в капельно или в/м нутной инфузии 100 мг/м2, на 1 е 0,4 мг/кг 1 р/сут, 5 сут, повторные и 2 е сут курсы через 2 нед, или в/в капельно + или в/м 1 мг/кг1 на 1 е, 3 и, 5 е и Винкристин в/в капельно 1 мг/м2, 7 е сут, повторные курсы через на 8 е сут каждые 7—10 сут или + 1 Для снижения токсичности метотрексата: Для снижения токсичности метотрексата:

Кальция фолинат в/м 0,1 мг/кг через Кальция фолинат в/м или внутрь 15 мг каждые 24 ч после введения мето через 24, 36, 48 и 60 ч после введения трексата.

метотрексата.

03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания + Трофобластическая опухоль Циклофосфамид в/в капельно в виде плацентарной площадки 30 минутной инфузии 600 мг/м2, на 8 е сут Опухоль устойчива к химиотерапии. Ос (повторные курсы проводят через 1 не новным методом лечения является хи делю после окончания предыдущего) рургический.

или Блеомицин в/в капельно или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед Оценка эффективности лечения + Цисплатин в/в капельно 20 мг 1 р/сут, Критерии излеченности ТБ:

5 сут восстановление менструального цикла;

+ уменьшение размеров матки до нор Этопозид в/в капельно 100 мг/м2 мальных;

1 р/сут, 5 сут нормализация содержания в сыворотке (курсы повторяют каждые 3 недели) крови ХГ и ТБГ.

или В течение 2 лет после перенесенного ПЗ Винбластин в/в капельно 7 мг/м2, женщина систематически должна обсле на 1 е сут доваться гинекологом с периодическим + определением в моче и сыворотке крови Ифосфамид1 в/в капельно 1,2 г/м2 содержания ХГ (1 раз в 2 недели до нор 1 р/сут, 5 сут мализации показателей и в последующем + каждые 6 недель в первые полгода, затем Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 каждые 6 недель в последующие полгода).

1 р/сут, 5 сут Обязательным является ведение днев (курсы повторяют каждые 3—4 недели) ника менструаций для оценки особенно или стей менструальной функции.

Блеомицин в/в или в/м 30 мг 1 р/нед, При хориокарциноме после окончания 12 нед химиотерапии в течение 2 лет осуществ + ляют регулярное наблюдение за пациент Винбластин в/в 0,2—0,3 мг/кг, на 1 е кой, которое включает:

и 2 е сут ведение дневника менструаций;

+ гинекологическое исследование и ос Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 мотр молочных желез ежемесячно на 1 р/сут, 5 сут или 100 мг/м2 1 м году, один раз в 3 месяца на 2 м го на 1 е сут ду, 1 раз в 4 месяца на 3 м году и 2 раза (курсы повторяют каждые 3 недели). в год на 4 м и 5 м году, затем 1 раз в год;

В случае появления осложнений УЗИ малого таза и рентгенография лег (см. «Осложнения и побочные эффек ких 1 раз в 2 месяца на 1 м году и далее ты лечения») лечение следует пре 1 раз в год;

рвать и возобновить его только через ежемесячное определение ХГ на 2—3 дня после исчезновения проявле 1 м году, 1 раз в 3 месяца на 2 м году, ний. 1 раз в 4 месяца на 3 м году и 2 раза в год на 4 м и 5 м году, затем 1 раз в год.

Обязательна гормональная контрацепция в течение 2 лет.

Для предупреждения лекарственного цистита лечение ифосфамидом проводят на фоне в/в Осложнения и побочные введения месны:

Месна в/в струйно 120 мг/м2 до введения эффекты лечения ифосфамида, затем 1,2 г/м 1 р/сут, 5 сут.

Побочные эффекты химиотерапии:

03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лейкопения;

При хориокарциноме излеченным жен тромбоцитопения;

щинам репродуктивного возраста с со стоматит;

храненной маткой разрешается береме гастрит;

неть через 2 года, причем беременность энтероколит;

может закончиться родами с последу кожная сыпь. ющим нормальным развитием детей.

Ошибки и необоснованные Литература назначения 1. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Тро Основным методом лечения больных тро фобластическая болезнь: новый взгляд фобластическими опухолями является на лечение и мониторинг. Современная химиотерапия. Однако в клинической онкология, 2002;

4: 168—171.

практике при этой патологии нередко про 2. Толокнов Б.О., Лактионов К.П., Га изводятся необоснованные хирургические рин А.М. и др. Хориокарцинома матки вмешательства, обусловленные постанов (классификация, диагностика, лечение, кой неверного диагноза (подслизистая ми прогноз). М., 2000.

ома матки, внематочная беременность). 3. Escobar P.F., Lurain J.R., Singh D.K., Bozorgi K., et al. Treatment of high risk gestational trophoblastic neoplasia Прогноз with etoposide, methotrexate, actino mycin D, cyclophosphamide, and vin Прогноз при ПЗ серьезен из за опасности cristine chemotherapy. Gynecol. Oncol.

развития хориокарциномы. Женщине 2003;

91 (3): 552—557.

следует предохраняться от беременности 4. Khan F., Everard J., Ahmed S., et al. Low в течение года. Повышение содержания risk persistent gestational trophoblastic ХГ в течение 2 лет после перенесенного disease treated with low dose methotre ПЗ указывает на необходимость тща xate: efficacy, acute and long term effects.

тельного обследования для исключения Br. J. Cancer. 2003;

89 (12): 2197—2201.

хориокарциномы. 5. Van der Houwen C., Rietbroek R.C., Частота излечения пациенток с хорио Lok C.A., et al. Feasibility of central co карциномой при I стадии составляет ordinated EMA/CO for gestational tro 96,7%, при II стадии — 85,7%, при III ста phoblastic disease in the Netherlands.

дии — 52,6% и при IV стадии — 7,1%. BJOG 2004;

111 (2): 143—147.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Глава 57. Бесплодие Женское бесплодие — неспособность женщины к за Бесплодие, обусловленное чатию в детородном возрасте.

ановуляцией............. Бесплодным принято считать брак, в котором при Гонадотропная регулярной половой жизни и в отсутствие контрацеп недостаточность....... ции в течение 1 года не наступает беременность.

Синдром Женское бесплодие наблюдается, по мнению раз поликистозных ных авторов, в 40—60% случаев бесплодного брака.

яичников............... Различают первичное бесплодие, при котором с са Яичниковая мого начала половой жизни ни разу не было беремен недостаточность....... ности, и вторичное — после предшествовавших од ной или нескольких беременностей (роды, аборты, Трубно перитонеальное внематочная беременность) в последующие годы бе бесплодие................ ременность не наступает.

Нарушение Кроме того, принято выделять абсолютное женское репродуктивной бесплодие, связанное с необратимыми патологически функции ми изменениями в половых органах, исключающими при доброкачественных всякую возможность зачатия, и относительное, при опухолях чину которого можно устранить.

и опухолевидных Причины, вызывающие первичное бесплодие:

образованиях недоразвитие половых органов (инфантилизм), ано яичников................. малии их развития и сопутствующие им различные гормональные нарушения;

неправильное положение матки, создающее небла гоприятные для зачатия механические препятствия;

функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся различными нарушениями менст руального цикла.

Причины, вызывающие вторичное бесплодие:

воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндоцервицит, вагинит);

ЗППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплаз моз, герпетическая и цитомегаловирусная инфек ции);

осложнения после абортов;

опухоли половых органов, эндометриоз;

повреждения промежности, послеоперационные ос ложнения;

эндокринные заболевания;

общие истощающие заболевания и хронические ин токсикации (алкоголь, наркотики, никотин, произ водственные вредности и др.);

ионизирующее излучение, радиация;

неполноценное питание;

биологическая несовместимость (иммунологическое бесплодие).

В данной главе будут подробно рассмотрены некото рые формы женского бесплодия.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бесплодие, обусловленное ановуляцией Ановуляторное (эндокринное) женское бесплодие — Гонадотропная нарушение репродуктивной функции женщины, вы недостаточность......... званное отсутствием нормального фолликулогенеза Синдром поликистозных в яичниках и овуляции.

яичников.................787 В структуре бесплодного брака ановуляторное женское бесплодие выявляется в 30—40% случаев.

Яичниковая Ановуляторное бесплодие характеризуется поли недостаточность......... морфностью клинических и лабораторных проявле ний. Однако существует единственный признак, объ единяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция.

Механизм формирования ановуляции един — на рушение реализации прямых и обратных связей в си стеме гипоталамус — гипофиз — яичники, а причи нами ее являются повреждения на различных уров нях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез.

Выделяют следующие формы эндокринного бес плодия:

гонадотропная недостаточность;

синдром поликистозных яичников;

яичниковая недостаточность;

гиперпролактинемия.

Диагностика эндокринных форм бесплодия не может быть осуществлена без определения концентраций гормонов в сыворотке крови пациентки;

при некото рых формах эндокринных нарушений проводят уг лубленное гормональное исследование с помощью ди агностических проб.

Общий принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса ову ляции. С этой целью применяют различные гормо нальные и негормональные ЛС, причем одни из них используют на подготовительных этапах, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Гонадотропная недостаточность Гонадотропная недостаточность — форма ановуля Указатель описаний ЛС торного бесплодия, характеризующаяся поврежде Агонисты ГнРГ ниями в центральных звеньях репродуктивной сис Трипторелин темы, заключающимися в снижении секреции гона Диферелин............. дотропных гормонов.

Гестагены Дидрогестерон Эпидемиология Дюфастон.............. Норэтистерон Гонадотропная недостаточность встречается у 15— Прогестерон Утрожестан............1035 20% женщин с аменореей.

Гонадотропины Гонадотропин хорионический Классификация Менотропины Комбинированные Различают следующие формы гонадотропной недо эстроген гестагенные ЛС статочности:

Эстрадиол/дидрогестерон гипоталамическая;

Фемостон............. гипофизарная.

Эстрадиол/ медроксипрогестерон Эстрадиол/норгестрел Этиология и патогенез Эстрогены Эстрадиол Изменения функции гипоталамуса могут быть вызва Климара............... ны нарушениями в обмене нейромедиаторов, обуслов Эстрадиола валерат ленными:

Этинилэстрадиол стрессом (психогенная аменорея);

резким снижением массы тела;

нейроинфекцией и т.д.

На этом фоне нарушается пульсирующая секреция гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталаму сом, при этом чувствительность гонадотрофов адено гипофиза к гонадолиберину не нарушена. Основная причина гипофизарной формы гонадотропной недо статочности — генетические мутации, приводящие к снижению чувствительности рецепторов гонадотро фов к ГнРГ.

Снижение секреции гонадотропинов аденогипофи зом наблюдается также при генетически обусловлен ном синдроме Кальмана и синдроме Шихана — пора жении гипофиза вследствие патологических родов (кровотечение, сепсис).

Снижение секреции гонадотропных гормонов приводит к отсутствию роста фолликулов в яични ках.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ исследование минеральной плотности Клинические признаки и симптомы костной ткани (для выявления и профи лактики возможных системных нару Для пациенток с гонадотропной недоста шений на фоне длительной гипоэстро точностью характерна аменорея: гении);

первичная — 70% случаев;

исследование спермограммы супруга и вторичная — 30% случаев (более харак проходимости маточных труб у паци терна для гипоталамической формы). ентки — для исключения других фак Отсутствие эстрогенного влияния на ор торов бесплодия.

ганизм женщины вызывает характерные особенности фенотипа: евнухоидное те лосложение — высокий рост, длинные ко Дифференциальный диагноз нечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия мо Для дифференциальной диагностики ги лочных желез, половых губ, уменьшение поталамической и гипофизарной форм размеров матки и яичников. гонадотропной недостаточности исполь Выраженность клинической симптома зуют пробу с агонистом ГнРГ:

тики зависит от степени гонадотропной Трипторелин в/в 100 мкг, однократно.

недостаточности. Проба считается положительной, если Для синдрома Кальмана, помимо пере в ответ на введение ЛС на 30—45 й мину численных симптомов, характерно нару те исследования отмечается увеличение шение обоняния — аносмия. концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза.

При отрицательной пробе диагности Диагноз и рекомендуемые руется гипофизарная форма недостаточ клинические исследования ности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и пораже Диагноз устанавливают на основании нии гипоталамических структур.

данных гормонального исследования.

Характерно низкое содержание в сыво ротке крови лютеинизирующего гормона Клинические рекомендации (ЛГ) — менее 5 МЕ/л, фолликулостиму лирующего гормона (ФСГ) — менее Лечение бесплодия при гонадотропной 3 МЕ/л и эстрадиола — менее недостаточности складывается из двух 100 пмоль/л при нормальных концентра этапов:

циях остальных гормонов. подготовительный этап;

В зависимости от результатов гормо индукция овуляции.

нального исследования выделяют следу ющие степени тяжести гонадотропной Подготовительный этап недостаточности: На подготовительном этапе проводят легкая (ЛГ 3—5 МЕ/л, ФСГ 1,75— циклическую заместительную гормо 3 МЕ/л, эстрадиол 50—70 пмоль/л);

нальную терапию (ЗГТ) с целью форми средняя (ЛГ 1,5—3 МЕ/л, ФСГ 1— рования женского фенотипа, увеличения 1,75 МЕ/л, эстрадиол 30—50 пмоль/л);

размеров матки, роста эндометрия, фор тяжелая (ЛГ менее 1,5 МЕ/л, ФСГ менее мирования рецепторного аппарата в ор 1 МЕ/л, эстрадиол менее 30 пмоль/л). ганах мишенях, что повышает эффек Рекомендуемые дополнительные мето тивность последующей стимуляции ову ды обследования: ляции.

липидограмма;

ЛС выбора:

УЗИ органов малого таза (для опреде Эстрадиол внутрь 2 мг 1—2 р/сут, ления степени гипоплазии матки и яич с 3—5 го дня менструальноподобной ников);

реакции, 15 сут или 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Индукция овуляции 1—2 р/сут, с 3—5 го дня менструаль После завершения первого этапа прово ноподобной реакции, 15 сут или дят индукцию овуляции, основные прин Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг ципы которой — адекватный выбор ЛС и 1—2 р/сут, с 3—5 го дня менстру его начальной дозы и тщательный клини альноподобной реакции, 15 сут. ко лабораторный контроль стимулиро Затем: ванного цикла.

Дидрогестерон внутрь 10 мг ЛС выбора на этом этапе являются ме 1—2 р/сут, 10 сут или нотропины:

Норэтистерон внутрь 5 мг 1—2 р/сут, Менотропины в/м 150—300 МЕ 10 сут или 1 р/сут, в одно и то же время суток, Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 3—5 го дня менструальноподобной или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, реакции.

или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, Начальная доза зависит от выраженно 10 сут. сти гонадотропной недостаточности.

Альтернативные ЛС: Адекватность дозы оценивается по ди Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут намике роста фолликулов (в норме + 2 мм/сут). При медленном росте фоллику (после окончания курса) лов дозу повышают на 75 МЕ, при слиш Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг ком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

1 р/сут, 14 сут Введение ЛС продолжают до образова или1 ния зрелых фолликулов диаметром 18— Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 20 мм, затем:

1 р/сут, 70 сут Гонадотропин хорионический в/м + 10 000 ЕД, однократно.

(после окончания курса) После констатации овуляции проводят Эстрадиола валерат/медроксипрогес поддержку лютеиновой фазы цикла.

терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, ЛС выбора:

14 сут Дидрогестерон внутрь 10 мг + 1—3 р/сут, 10—12 сут или (после окончания курса) Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 10—12 сут.

1 р/сут, 11 сут Альтернативные ЛС (в отсутствие син + дрома гиперстимуляции яичников (СГЯ):

(после окончания курса) Гонадотропин хорионический в/м Эстрадиола валерат/норгестрел 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й и внутрь 2 мг/500 мкг 1 р/сут, 7 й дни лютеиновой фазы.

10 сут. При неэффективности 1 го курса воз Затем перерыв 7 суток. можно проведение повторных курсов ин Предпочтительно применение нату дукции овуляции в отсутствие кист в яич ральных эстрогенов (эстрадиол, эстради никах.

ола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, Альтернативной схемой индукции прогестерон). овуляции является применение агонис Продолжительность подготовительной тов ГнРГ (эффективны только при гипо терапии зависит от выраженности гипо таламической форме), которые вводят гонадизма и составляет 3—12 месяцев. в/в с 3—5 го дня менструальноподобной реакции 20—30 дней в пульсирующем ре жиме (1 доза в течение 1 мин через каж Применяется при выраженной гипоплазии дые 89 мин) при помощи специального ап половых органов.

парата.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При неэффективности 1 го курса воз слабость;

можно проведение повторных курсов ин в тяжелых случаях в брюшной, плев дукции овуляции в отсутствие кист в яич ральной полостях и даже в полости пе никах. рикарда скапливается жидкость, на блюдается анурия.

Оценка эффективности лечения Ошибки и необоснованные Критерий эффективности лечения — на назначения ступление беременности.

Использование при гонадотропной недо статочности для индукции овуляции ан Осложнения и побочные эффекты тиэстрогенов нецелесообразно.

лечения При применении ЛС для стимуляции ову Прогноз ляции возможно развитие такого ослож нения, как СГЯ. В первые 2—3 дня после Эффективность лечения зависит от сте отмены или на фоне применения гонадо пени гонадотропной недостаточности, тропинов яичники увеличиваются в 3— возраста женщины, адекватности подго 5 раз. В их ткани образуются множест товительной терапии.

венные фолликулярные кисты и кисты При гипофизарной форме гонадотроп желтых тел с геморрагическим содержи ной недостаточности индукция овуляции мым, происходит резкий отек стромы, менотропинами приводит к наступлению возможны надрывы и разрывы белочной беременности у 70—90% женщин.

оболочки. При гипоталамической форме индук Клинические проявления СГЯ: ция овуляции менотропинами эффектив тошнота;

на у 70% женщин, индукция пульсиру рвота;

ющим введением агониста ГнРГ — у 70— боли внизу живота;

80% женщин.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Синдром поликистозных яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — муль Указатель описаний ЛС тифакторная гетерогенная патология, характеризу Агонисты ГнРГ ющаяся нарушениями менструального цикла, хрони Бусерелин ческой ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными Лейпрорелин изменениями яичников и бесплодием.

Люкрин депо........... Трипторелин Диферелин............. Эпидемиология Антагонисты ГнРГ Ганиреликс СПКЯ — довольно распространенное гинекологиче Цетрореликс ское заболевание. У женщин репродуктивного возрас та СПКЯ встречается в 8—15% случаев, среди всех Антиэстрогены причин бесплодия это заболевание выявляют в 20— Кломифен 22%, при эндокринном бесплодии — в 50—60%.

Гестагены Дидрогестерон Дюфастон.............. Классификация Прогестерон Утрожестан............ Условно можно выделить следующие формы СПКЯ:

Гипогликемические ЛС центрального происхождения;

Метформин надпочечникового происхождения;

ГКС яичникового происхождения.

Дексаметазон Метилпреднизолон Преднизолон Этиология и патогенез Гонадотропины Гонадотропин хорионический Этиология СПКЯ до настоящего времени остается Менотропины предметом научной дискуссии. Предполагают нали Урофоллитропин чие генетически обусловленных дефектов, вызыва Фоллитропин альфа ющих нарушения функции в различных звеньях сис Ингибиторы темы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпо кишечной липазы чечники.

Орлистат Так, известны генетические мутации, приводящие к КПК повреждению рецептора инсулина, следствием чего Этинилэстрадиол/диеногест является развитие СПКЯ на фоне инсулинорезис Жанин................. тентности.

Этинилэстрадиол/ципротерон Мутация гена, кодирующего фермент 21 гидрокси Диане 35.............. лазу, приводит к развитию вторичного СПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении.

Противосудорожные ЛС Провоцирующими факторами, приводящими к ре Карбамазепин Фенитоин ализации генетических дефектов, могут быть:

стресс;

Эстрогены хроническая инфекция;

Эстрадиол ожирение.

Климара............... Патогенез СПКЯ остается неясным, несмотря на боль Этинилэстрадиол шое количество исследований в этой области.

Ведущей является центральная теория патогене за, согласно которой патологическое состояние 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ объясняется нарушениями пульсиру Клинические признаки ющего ритма выделения ГнРГ и, как и симптомы следствие, количественными измене ниями секреции гонадотропных гормо Для СПКЯ характерен полиморфизм кли нов: ЛГ и ФСГ. нических и лабораторных признаков.

В ряде исследований убедительно дока Наиболее часто встречается сочетание зано, что определенную роль в патогенезе следующих симптомов:

СПКЯ играет инсулинорезистентность и, нарушение менструального цикла:

как следствие, гиперинсулинемия, приво — олигоменорея;

дящая к усилению продукции яичнико — дисфункциональные маточные кро вых андрогенов. вотечения;

Длительно существующая дисфункция — вторичная аменорея;

коркового вещества надпочечников, обус ановуляция;

ловленная генетическими мутациями, бесплодие;

также может способствовать нарушению гирсутизм;

центральной регуляции функции яични нарушение жирового обмена.

ков и приводить к развитию вторичного СПКЯ.

Таким образом, кистозные изменения Диагноз и рекомендуемые яичников являются симптомом, который клинические исследования всегда сопутствует нарушению деятель ности гипоталамо гипофизарно яичнико Обязательно проводится гормональное вой системы. Можно выделить следу исследование: на 3—5 й день менструаль ющие последовательные звенья патоге ноподобной реакции исследуют уровни в неза СПКЯ: крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, нарушение функциональной активно надпочечниковых андрогенов — дегидроэ сти периферической железы — яични пиандростерона сульфата (ДЭА С), 17 ок ка, надпочечника или деятельности сипрогестерона.

центральных структур;

Для СПКЯ характерны индекс ЛГ/ФСГ нарушение циклической секреции более 2,5—3 за счет повышения уровня ГнРГ;

ЛГ, гиперандрогенемия.

нарушение секреции гонадотропных При УЗИ определяются увеличенные гормонов гипофиза;

яичники, множество кист диаметром 8— нарушение фолликулогенеза и стерои 10 мм, уплотнение стромы, утолщение кап догенеза в яичниках;

сулы.

усугубление дисфункции гипоталамо Измерение индекса массы тела и отно гипофизарных структур. шения окружности талии к окружности Вследствие этого процесса разрушаются бедер (в норме 0,8 и менее) проводят для механизмы реализации прямых и обрат выявления инсулинорезистентности.

ных связей в гипоталамо гипофизарно Дополнительно при подозрении на ин яичниковой системе, фолликулярный ап сулинорезистентность проводят тест на парат яичников подвергается воздейст толерантность к глюкозе с определением вию асинхронных выбросов гонадотропи уровней инсулина и глюкозы до нагрузки нов, в результате чего стимулируется и после нее.

рост множества фолликулов, находящих При подозрении на надпочечниковое ся на разных стадиях развития и облада происхождение СПКЯ рекомендуется:

ющих различной чувствительностью к го генетическая консультация;

надотропинам. HLA генотипирование;

Часть фолликулов атрезируется, обследование супруга для исключе часть — лютеинизируется под воздей ния носительства мутации гена, коди ствием ЛГ, яичники кистозно изменя рующего фермент 21 гидроксилазу, ются, капсула их утолщается. и выявление риска рождения ребен 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие ка, больного адреногенитальным син Клинические рекомендации дромом.

Для исключения других факторов бес Лечение бесплодия при СПКЯ проводят плодия показано: в 2 этапа:

исследование проходимости маточных первый этап — подготовительный;

труб;

второй этап — стимуляция овуляции.

исследование спермограммы супруга.

С целью дифференциальной диагности Подготовительный этап ки источника гиперандрогении проводят Схемы подготовительной терапии зави пробу с адренокортикотропным гормоном сят от клинико патогенетической формы (АКТГ), для выявления центральных на СПКЯ.

рушений — пробу с дифенином. При СПКЯ и ожирении показаны ЛС, Пробу с АКТГ проводят для диффе способствующие снижению инсулиноре ренциальной диагностики с гиперанд зистентности.

рогенией, вызванной мутацией гена, ко ЛС выбора:

дирующего фермент 21 гидроксилазу в Метформин внутрь 500 мг 3 р/сут, надпочечниках (диагностика стертых и 3—6 мес.

латентных форм адреногенитального Альтернативные ЛС:

синдрома): Орлистат внутрь 120 мг 3 р/сут, Тетракозактид в/м 1 мг, однократно. 3—6 мес.

До введения ЛС и через 9 ч в сыворот При яичниковой форме СПКЯ и высо ке крови определяют уровень кортизо ком уровне ЛГ применяют ЛС, способст ла и 17 оксипрогестерона, по специаль вующие снижению чувствительности ги ной формуле вычисляют коэффициент, поталамо гипофизарной системы до пол значения которого не должны превы ного подавления функции яичников (уро шать 0,069. При отрицательной пробе вень эстрадиола в сыворотке крови менее пациент не является носителем мута 70 пмоль/л).

ции гена 21 гидроксилазы. ЛС выбора:

Пробу с фенитоином проводят для вы Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноз явления центральных форм поликистоза дрю 3 р/сут с 21 го или 2 го дня мен яичников и определения возможности ле струального цикла, 1—3 мес или чения с помощью ЛС нейромедиаторного Лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут действия: с 21 го или 2 го дня менструального Фенитоин внутрь 0,117 г 3 р/сут, цикла, 1—3 мес или 3 сут. Трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут Уровень ЛГ и тестостерона определяют или 0,1 мг 1 р/сут с 21 го или до приема фенитоина и после окончания 2 го дня менструального цикла, приема. Проба считается положительной, 1—3 мес.

если происходит снижение уровня ЛГ и Альтернативные ЛС:

тестостерона. Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, Дифференциальный диагноз 3—6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь Необходимо проводить дифференци 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день альную диагностику СПКЯ с другими менструального цикла, 3—6 мес.

заболеваниями, при которых имеются Принципиального значения примене нарушение менструального цикла, ги ние агонистов ГнРГ с 21 го или 2 го дня перандрогения и бесплодие, — адрено цикла не имеет, однако 1 я схема предпо генитальным синдромом, опухолями чтительнее, т.к. при ее использовании не надпочечников и яичников, синдромом образуются кисты яичников. При назна Иценко—Кушинга. чении со 2 го дня цикла фаза активации, 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ предшествующая фазе подавления, в ме + ханизме действия агониста ГнРГ совпа Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут с 10 го по дает с фолликулиновой фазой цикла и 15 й день менструального цикла или может вызвать образование кист в яич Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг никах. 2 р/сут с 10 го по 15 й день менст При надпочечниковой форме СПКЯ руального цикла показано назначение ГКС: или Дексаметазон внутрь 0,25—1 мг Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, 1 р/сут, 3—6 мес или в одно и то же время суток, с 3 го Метилпреднизолон внутрь 2—8 мг по 7 й день менструального цикла 1 р/сут, 3—6 мес или + Преднизолон внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, Менотропины в/м 75—150 МЕ 1 р/сут, 3—6 мес. в одно и то же время суток, с 7— При центральной форме СПКЯ приме 8 го дня менструального цикла или няют противосудорожные ЛС. Фоллитропин альфа в/м 75—150 МЕ ЛС выбора: 1 р/сут, в одно и то же время суток, Фенитоин внутрь 0,117 г 1—2 р/сут, с 7—8 го дня менструального цикла.

3—6 мес. Стимуляция овуляции гонадотропина Альтернативные ЛС: ми показана в отсутствие адекватного Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, фолликулогенеза после стимуляции кло 3—6 мес. мифеном, при наличии выраженного пе риферического антиэстрогенного эффек Индукция овуляции та, недостаточной эстрогенной насыщен На втором этапе проводят индукцию ову ности. Может проводиться как у молодых ляции. пациенток, так и у женщин в позднем ре ЛС и схемы их введения определяют с продуктивном возрасте.

учетом клинико лабораторных характе ЛС выбора:

ристик пациенток. Во время индукции Менотропины в/м 150—225 МЕ овуляции проводят тщательное наблюде 1 р/сут, в одно и то же время суток, ние за стимулированным циклом с исполь с 3—5 го дня менструального цикла, зованием УЗИ и гормонального профиля. 7—15 сут или Индукция овуляции кломифеном по Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ казана при недлительном анамнезе забо 1 р/сут, в одно и то же время суток, левания у молодых женщин с достаточ с 3—5 го дня менструального цикла, ным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыво 7—15 сут.

ротки крови 150 пмоль/л и более) и невы Альтернативные ЛС (при высоком рис соких значениях ЛГ (15 МЕ/л и менее): ке СГЯ):

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ, в одно и то же время суток, с 5 го в одно и то же время суток, 1 р/сут по 9 й день менструального цикла. с 3—5 го дня менструального цикла, Контрольное УЗИ проводят на 10 й день 7—15 сут.

цикла, оценивают диаметр доминантного Индукция овуляции гонадотропинами фолликула и толщину эндометрия. с применением агонистов ГнРГ показана В дальнейшем УЗИ проводят через день, при СПКЯ с высоким уровнем ЛГ в сыво при размере лидирующего фолликула бо ротке крови (более 15 МЕ/л).

лее 16 мм — ежедневно. ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при выраженном Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноз антиэстрогенном эффекте): дрю 3 р/сут с 21 го дня менструаль Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, ного цикла или в одно и то же время суток, с 5 го Лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно по 9 й день менструального цикла на 21 й день менструального цикла + или 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Трипторелин п/к 3,75 мг однократно Во всех схемах при наличии зрелого на 21 й день менструального цикла фолликула диаметром 18—20 мм, толщи или 0,1 мг 1 р/сут с 21 го дня менст не эндометрия не менее 8 мм терапию руального цикла прекращают, назначают:

+ Гонадотропин хорионический в/м Менотропины в/м 225—300 МЕ 10 000 ЕД, однократно.

1 р/сут, в одно и то же время суток, После констатации овуляции проводят со 2—3 го дня последующего менст поддержку лютеиновой фазы цикла.

руального цикла. ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при высоком рис Дидрогестерон внутрь 10 мг ке СГЯ): 1—3 р/сут, 10—12 сут или Менотропины в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, Прогестерон внутрь 100 мг в одно и то же время суток, со 2— 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 3 го дня менструального цикла или 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 25% р ра Фоллитропин альфа в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, 10—12 сут.

1 р/сут, в одно и то же время суток, Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):

со 2—3 го дня менструального цикла Гонадотропин хорионический в/м + 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й Ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут и 7 й дни лютеиновой фазы.

с 5—7 го дня применения гонадотро пинов (при достижении доминант ным фолликулом размеров 13—14 мм) Оценка эффективности лечения или Цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут с 5— Наступление беременности.

7 го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размеров 13—14 мм). Осложнения и побочные эффекты Индукция овуляции также показана па лечения циенткам позднего репродуктивного воз раста (при слабом ответе яичников на го При применении кломифена у большин надотропные ЛС). ства пациенток развивается перифериче ЛС выбора: ский антиэстрогенный эффект, заключа Менотропины в/м 225 МЕ 1 р/сут, ющийся в отставании роста эндометрия в одно и то же время суток, от роста фолликула и снижении количе с 3—5 го дня менструального цикла ства цервикальной слизи.

+ При применении гонадотропинов, осо Трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут бенно менотропинов, возможно развитие со 2 го дня менструального цикла. СГЯ.

Альтернативные ЛС: Назначение агонистов ГнРГ повышает Трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со риск развития СГЯ, также могут отмечать 2 го дня менструального цикла ся симптомы дефицита эстрогенов — при + ливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Фоллитропин альфа в/м 200—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5 го дня менструального цикла. Ошибки и необоснованные Во всех схемах с применением гонадо назначения тропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фоллику Не допускается проведение индукции лов (в норме 2 мм/сут). При медленном овуляции любыми ЛС без ультразвуково росте фолликулов дозу увеличивают на го мониторинга.

75 МЕ, при слишком быстром росте — Нецелесообразно начинать индукцию снижают на 75 МЕ. овуляции при наличии кистозных образо 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ваний в яичниках диаметром более 15 мм, Прогноз толщине эндометрия более 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном не Эффективность лечения бесплодия при показана в следующих ситуациях: СПКЯ зависит от:

при гипоэстрогении (уровень эстрадиола клинико гормональных особенностей в сыворотке крови менее 150 пмоль/л);

течения заболевания;

после предварительной подготовки аго возраста женщины;

нистами ГнРГ (в результате снижения адекватности подготовительной тера чувствительности гипоталамо гипофи пии;

зарно яичниковой системы развивает правильности подбора схемы индукции ся гипоэстрогения);

овуляции.

женщинам старшего репродуктивного У 30% молодых женщин с недлительным возраста при длительном анамнезе за анамнезом заболевания удается достичь болевания и высоком уровне ЛГ в сыво наступления беременности после подго ротке крови (более 15 МЕ/л). товительного лечения без проведения ин Нецелесообразно увеличивать дозу кло дукции овуляции.

мифена до 150 мг/сут при проведении по Эффективность стимуляции овуляции вторных курсов стимуляции, т.к. при этом кломифеном не превышает 30% бере усиливается негативный перифериче менностей на женщину, 40% пациенток с ский антиэстрогенный эффект. СПКЯ являются кломифенрезистент Не рекомендуется проводить подряд ными.

более 3 курсов стимуляции кломифеном, Применение менотропина и урофолли при неэффективности лечения необходи тропина позволяет достичь беременности мо применять гонадотропины. у 45—50% женщин, однако эти ЛС повы Нерационально проводить индукцию шают риск развития осложнений индук овуляции менотропинами без включения ции овуляции.

в схемы агонистов ГнРГ при высоких Использование фоллитропина альфа уровнях ЛГ (более 15 МЕ/л), т.к. образу по сравнению с менотропинами позво ются «паразитарные» пики ЛГ, приводя ляет уменьшить риск развития СГЯ, щие к лютеинизации неовулирующих многоплодной и неразвивающейся бере фолликулов. менности в 3 раза.

Не рекомендуется проводить длитель Наиболее эффективными являются схе ную подготовку агонистами ГнРГ перед мы с применением агонистов ГнРГ, позво индукцией овуляции у женщин старше ляющие избежать «паразитарных» пиков 35 лет из за риска гиперторможения ре ЛГ — до 60% беременностей на женщину, продуктивной системы. однако при использовании этих ЛС отме Нецелесообразно применять схемы с чается наиболее высокий риск развития агонистами ГнРГ при высоком риске раз осложнений — тяжелые формы СГЯ, мно вития СГЯ. гоплодие.

При возникновении СГЯ не показана Применение антагонистов ГнРГ не ме поддержка лютеиновой фазы цикла ме нее эффективно, но не сопряжено с высо нотропинами. ким риском развития СГЯ.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Яичниковая недостаточность Указатель описаний ЛС Яичниковая недостаточность (гипергонадотропная аменорея) — форма эндокринного бесплодия, харак Гестагены теризующаяся первичным повреждением яичников, Дидрогестерон заключающимся в отсутствии фолликулярного аппа Дюфастон.............. рата или нарушении его способности к адекватной Норэтистерон реакции на стимуляцию гонадотропинами.

Прогестерон Утрожестан............ Комбинированные Эпидемиология эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/дидрогестерон Синдром истощения яичников и синдром резистентно Фемостон............. сти яичников встречается у 10% женщин с аменореей.

Эстрадиол/ Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10— медроксипрогестерон 12 тыс. новорожденных.

Эстрадиол/норгестрел Эстрогены Эстрадиол Классификация Климара............... Эстрадиола валерат Выделяют следующие формы яичниковой недоста Этинилэстрадиол точности:

синдром истощения яичников;

синдром резистентных яичников;

дисгенезия гонад.

Этиология и патогенез Причинами развития яичниковой недостаточности могут быть:

генетические нарушения — синдром Шерешевско го—Тернера (дисгенезия гонад) — замещение яич ников соединительнотканными тяжами, причиной развития которого являются патологические нару шения кариотипа (Х0), а также мутация кодиру ющего функцию рецептора к ФСГ гена, приводящая к резистентности фолликулярного аппарата;

аутоиммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и др.), приводящие к появле нию антиовариальных антител;

ятрогенные причины — лучевая терапия, оператив ные вмешательства на яичниках, химиотерапия;

хронические оофориты, особенно туберкулезной этиологии.

Повреждение рецепторного аппарата фолликулов (осо бенно рецептора к ФСГ) вследствие указанных причин приводит к отсутствию ответа на эндогенные выбросы гонадотропинов, прекращению роста фолликулов, ано вуляции, гипоэстрогении, что по принципу обратной 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ связи вызывает повышенную секрецию тяжей, при истощении яичников — ги гонадотропных гормонов гипофизом. поплазия яичников, отсутствие фолли кулярного аппарата, при резистентных яичниках фолликулярный аппарат со Клинические признаки хранен);

и симптомы цитогенетическое исследование (при подозрении на дисгенезию гонад);

Характерны жалобы на приливы, нару липидограмма, исследование мине шения менструальной функции по типу ральной плотности костной ткани (для олиго или аменореи, бесплодие. своевременной профилактики систем Аменорея может быть как первичной ных нарушений, связанных с дефици (при дисгенезии гонад), так и вторичной. том эстрогенов).

Для пациенток с дисгенезией гонад ха рактерен низкий рост, наличие «стигм» — аркообразное небо, крыловидные складки Клинические рекомендации на шее, широкая грудная клетка (см. гла ву «Задержка полового развития»). При наличии Y хромосомы в кариотипе необходимо лапароскопическое удаление гонад.

Диагноз и рекомендуемые Стимуляция овуляции с целью лечения клинические исследования бесплодия не показана.

Единственным методом достижения бе Диагностика яичниковой недостаточно ременности является перенос оплодотво сти основана на данных гормонального ренной донорской яйцеклетки в полость исследования: матки (донация).

высокие уровни гонадотропных гормо Донация складывается из 2 этапов:

нов, особенно ФСГ (более 20 МЕ/л);

подготовительный этап, целью которого гипоэстрогения (менее 100 пмоль/л). является увеличение размеров матки, При яичниковой недостаточности проба с рост эндометрия, формирование рецеп гестагенами отрицательная, циклическая торного аппарата в матке;

гормональная проба — положительная. цикл донации.

Прогестероновая проба:

Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, Подготовительный этап 14 сут. На подготовительном этапе показано про Проба считается положительной, если ведение циклической ЗГТ.

после отмены ЛС возникает менструаль ЛС выбора:

ноподобное кровотечение. Эстрадиол внутрь 2 мг 1—2 р/сут Проба с эстрогенами гестагенами в цик с 3—5 го дня менструальноподобной лическом режиме: реакции, 15 сут или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут (до достижения толщины эн 1—2 р/сут с 3—5 го дня менстру дометрия по данным УЗИ 8—10 мм). альноподобной реакции, 15 сут или Затем добавить дидрогестерон: Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 1—2 р/сут с 3—5 го дня менстру 14 сут. альноподобной реакции, 15 сут.

Положительная проба — возникнове Затем:

ние менструальноподобного кровотече Дидрогестерон внутрь 10 мг ния после отмены ЛС. 1—2 р/сут, 10 сут или Рекомендуемые методы обследования: Норэтистерон внутрь 5 мг 1—2 р/сут, УЗИ органов малого таза (отмечается 10 сут или гипоплазия матки, тонкий эндометрий, Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, при дисгенезии гонад — яичники в виде или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие или в/м 1 мл 25% р ра 1 р/сут, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 10 сут. 2 р/сут с 6 го по 10 й день менстру Альтернативные ЛС: ального цикла Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут + + (после окончания курса) (после окончания курса) Эстрадиол внутрь 2 мг 3 р/сут Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг с 11 го по 15 й день менструально 1 р/сут, 14 сут го цикла (под контролем УЗИ) или1 или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут 3 р/сут с 11 го по 15 й день менст + руального цикла (под контролем (после окончания курса) УЗИ).

Эстрадиола валерат/медроксипрогес При толщине эндометрия 10—12 мм со терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, дня введения менотропинов донору:

14 сут Эстрадиол внутрь 2 мг 3 р/сут или + Эстрадиола валерат внутрь 2 мг (после окончания курса) 3 р/сут Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут + или Прогестерон внутрь 100 мг 1 р/сут.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Со дня получения овоцитов донора:

1 р/сут, 11 сут Эстрадиол внутрь 2 мг 3—4 р/сут или + Эстрадиола валерат внутрь 2 мг (после окончания курса) 3—4 р/сут Эстрадиола валерат/норгестрел + внутрь 2 мг/500 мкг 1 р/сут, Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут.

10 сут. Со дня переноса эмбрионов в матку Затем перерыв 7 суток. применяют:

Предпочтительно применение нату Эстрадиол внутрь 2 мг 3—4 р/сут, ральных эстрогенов (эстрадиол, эстради 12—14 сут или ола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг прогестерон). 3—4 р/сут, 12—14 сут Продолжительность подготовитель + ной терапии зависит от выраженности Прогестерон внутрь 200 мг 2—3 р/сут гипогонадизма и составляет 3—6 меся или в/м 1—2 мл 2,5% р ра 1 р/сут, цев. 12—14 сут.

При положительном тесте на бере Цикл донации менность ЗГТ эстрогенами и гестагена Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут с 1 го ми в прежней дозе продолжают до 12— по 5 й день менструального цикла или 15 й недели беременности (желатель Эстрадиола валерат внутрь 2 мг но под контролем уровней эстрадиола 1 р/сут с 1 го по 5 й день менстру и прогестерона в сыворотке крови). По ального цикла сле 15 й недели ЛС постепенно отме + няют.

(после окончания курса) Схемы стимуляции суперовуляции у Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут с 6 го донора аналогичны тем, которые приме по 10 й день менструального цикла няются в циклах индукции овуляции при или СПКЯ — «чистые» схемы с менопаузаль ными и рекомбинантными гонадотропи нами, схемы с агонистами и антагониста ми ГнРГ. Выбор тактики определяется Применяется при выраженной гипоплазии половых органов. индивидуально.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Прогноз Эффективность одной попытки цикла до Эффективность переноса донорских эмб нации около 30%. рионов достигает 25—30% на попытку.

Эффективность не зависит от причины возникновения яичниковой недостаточ Осложнения и побочные эффекты ности, а определяется возрастом женщи лечения ны, «качеством» донорских ооцитов и адекватностью подготовки эндометрия к При приеме эстрогенов возможны: имплантации.

головная боль, мигрень;

нагрубание молочных желез;

диспептические явления;

Литература повышение массы тела.

При приеме прогестерона возможны сон 1. Агонисты гонадолиберина: теория и ливость, головокружение, при в/м введе практика: Материалы международ нии ЛС — инфильтраты, абсцесс ягодиц, ного симпозиума. М., 1994.

тромбоэмболия, тромбофлебиты. 2. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обус ловленное нарушением процесса овуля ции: Автореф. дис. … д.м.н. 1998.

Ошибки и необоснованные 3. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. Принци назначения пы и схемы стимуляции овуляции при бесплодии, обусловленном нарушением При яичниковой недостаточности приме функции гипоталамо гипофизарной нение индукторов овуляции не показано, системы. Акуш. гин., 1996;

5: 46—49.

т.к. поврежден рецепторный аппарат 4. Репродуктивная эндокринология. Под фолликулов и нет ответа как на эндоген ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. В 2 тт.

ные, так и на экзогенно вводимые гонадо Пер. с англ. М.: Медицина, 1998.

тропины. 5. Экстракорпоральное оплодотворение Нецелесообразно использовать на под и его новые направления в лечении жен готовительном этапе КПК. ского и мужского бесплодия. Под ред.

В связи с отсутствием желтых тел в В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. М.: Меди яичниках не обосновано с целью сти цинское информационное агентство, муляции желтых тел проводить гормо 2000.

нальную поддержку хорионическим 6. Эндокринное бесплодие у женщин. Ди гонадотропином после переноса донор агностика и лечение. Серия работ под ских эмбрионов. ред. В.И. Кулакова. М., 2000.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Трубно перитонеальное бесплодие Указатель описаний ЛС Трубно перитонеальное бесплодие — бесплодие, обусловленное морфо функциональными наруше Антиэстрогены ниями проходимости маточных труб вследствие Кломифен врожденной патологии или формирования соедини Гестагены тельнотканных сращений между висцеральной и па Дидрогестерон риетальной брюшиной малого таза.

Дюфастон.............. Прогестерон Утрожестан............ Эпидемиология Гонадотропины Гонадотропин хорионический Трубно перитонеальное бесплодие у женщин занима Менотропины ет ведущее место в структуре бесплодного брака, час Урофоллитропин тота его выявления варьирует от 35 до 60%.

Фоллитропин альфа Иммуномодуляторы Аминодиоксотетрагидрофтала Классификация зиндион натрия Полиоксидоний Принято выделять 2 основные формы трубно пери Противогрибковые ЛС тонеального бесплодия:

Итраконазол нарушение функции маточных труб:

Румикоз............... — гипертонус;

Нистатин — гипотонус;

Флуконазол — дискоординация;

Дифлазон............... органические поражения маточных труб:

Медофлюкон............ — врожденный стеноз;

Микосист............... — приобретенная непроходимость;

Противомикробные ЛС — стерилизация.

Азитромицин Азивок................. Зитролид............... Этиология и патогенез Хемомицин............ Амоксициллин/клавуланат Причины формирования трубно перитонеального бес Панклав............... плодия:

Ранклав............... перенесенные воспалительные заболевания органов Ампициллин/сульбактам малого таза;

Доксциклин внутриматочные манипуляции, в т.ч. искусственные Юнидокс Солютаб....... аборты, диагностические выскабливания и т.д.;

Имипенем/циластатин перенесенные оперативные вмешательства на орга Меропенем Метронидазол нах малого таза и брюшной полости;

Офлоксацин эндометриоз.

Заноцин................ Формирование соединительнотканных сращений меж Заноцин ОД............. ду висцеральной и париетальной брюшиной мало Рокситромицин го таза способствует изменению не только анатомиче Роксид................ ского, но и функционального состояния внутренних Цефазолин половых органов и всех органов малого таза. Это при Цефепим водит к нарушениям механизмов овуляции, восприя Цефоперазон тия яйцеклетки и ее транспорта. Спаечный процесс в Цефотаксим малом тазу может явиться причиной полиорганных Цефуроксим 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нарушений и пусковым механизмом фор выделяют 4 степени распространения мирования множества дополнительных спаечного процесса (по Hulka и соавт., факторов женского бесплодия — частич 1998):

ного или полного нарушения проходимо I степень — спайки минимальные, плос сти маточных труб, приобретенной пато костные, бессосудистые. Маточные тру логии матки, шейки матки и яичников, эн бы проходимы, складчатость слизистой дометриоза, нейро эндокринного дисба оболочки маточных труб сохранена;

ланса в виде хронической ановуляции II степень — спайки тонкие, бессосудис и т.д. тые или маловаскуляризованные, более 50% поверхности яичника свободна от спаек. Возможна окклюзия дистального Клинические признаки отдела маточной трубы, но фимбриаль и симптомы ный отдел и складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранены;

Основное клиническое проявление труб III степень — спайки плотные, васкуля но перитонеального бесплодия — отсут ризованные, свободно менее 50% по ствие беременности при регулярной по верхности яичника, окклюзия дисталь ловой жизни без предохранения. ного отдела маточной трубы, складча При выраженном спаечном процессе в тость эндосальпинкса разрушена;

малом тазу, эндометриозе и хроническом IV степень — спайки плотные, васкуля воспалительном процессе пациенток мо ризованные, поверхность яичника из гут беспокоить: за спаек не видна, маточная труба в ви периодические боли внизу живота;

де сактосальпинкса или гидросаль дисменорея;

пинкса, складчатость слизистой обо нарушение функции кишечника;

лочки маточных труб разрушена.

диспареуния. Гистеросальпингография — основной метод диагностики патологии полости матки (полипы эндометрия, гиперплазия Диагноз и рекомендуемые эндометрия, внутриматочные синехии, клинические исследования пороки развития, субмукозные миомы матки), который позволяет охарактери Основные методы обследования в диагно зовать состояние слизистой оболочки ма стике трубно перитонеального беспло точных труб (складчатость, гидросаль дия: пинксы, спайки, в т.ч. в ампулярном отде лапароскопия (трансабдоминальная и ле), сделать предположение (но не досто трансвагинальная);

верно оценить) о наличии перитубарных гистеросальпингография;

спаек и характере их распространения.

контрастная эхогистеросальпингоско В отсутствие гидросальпинксов больших пия;

размеров достоверность результатов со УЗИ органов малого таза. ставляет 60—80%.

Лапароскопия — наиболее точный метод УЗИ органов малого таза позволяет диагностики трубно перитонеального бес выявить гидросальпинксы больших раз плодия, который позволяет визуально меров.

оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, степень распространения спаечного процесса в Дифференциальный диагноз малом тазу и выявить дополнительную сопутствующую патологию органов мало При подозрении на трубно перитонеаль го таза (наружный генитальный эндомет ное бесплодие прежде всего необходимо риоз, миому матки, кисты яичников и т.д.). исключить воспалительный процесс спе В зависимости от состояния маточных цифической этиологии — туберкулез по труб, выраженности и локализации спаек ловых органов.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие При подтверждении проходимости ма Клинические рекомендации точных труб пациенткам разрешается Лечение трубно перитонеального беспло половая жизнь без предохранения на фо дия складывается из нескольких этапов. не ультразвукового мониторинга фолли Первый этап — эндоскопическая диа кулогенеза с целью достижения беремен гностика и хирургическая коррекция па ности. Продолжительность не более 6 ме тологических изменений органов малого сяцев.

таза. Пятый этап — период ожидания на Второй этап — раннее восстановитель ступления беременности: контролируе ное лечение с 1—2 х суток после хирур мая индукция овуляции в течение не бо гического вмешательства в течение 3— лее 4 циклов. ЛС и схемы их введения оп 10 дней. Применяют медикаментозные и ределяются с учетом клинико лаборатор немедикаментозные методы лечения: ных характеристик пациенток.

фармакотерапия: Допустимы следующие схемы:

— антибактериальная терапия;

индукция овуляции кломифеном;

— инфузионная терапия (растворы стимуляция овуляции гонадотропинами.

коллоидов и кристаллоидов);

Во время индукции овуляции проводят — иммунокорригирующая терапия;

тщательный ультразвуковой и гормо немедикаментозное лечение: нальный мониторинг стимулированного — физиотерапия;

цикла.

— эфферентные методы лечения — В отсутствие наступления спонтанной плазмаферез, эндоваскулярное ла беременности в течение 6 месяцев или со зерное облучение крови, озонотера храняющемся нарушении проходимости пия крови;

маточных труб при контрольном обследо — фитотерапия;

вании на 4 м этапе рекомендуется приме — гирудотерапия. нение методов вспомогательной репро Третий этап — отсроченное восстанови дукции (экстракорпоральное оплодотво тельное лечение с учетом эндоскопиче рение).

ского диагноза и результатов патоморфо логического исследования эндометрия Антибактериальная терапия (продолжительность 1—3 месяца). При Для снижения риска развития послеопе меняют медикаментозные и немедика рационных осложнений во время опера ментозные методы лечения: ции и в раннем послеоперационном пери фармакотерапия: одах рекомендовано в/в введение одной — комбинированные пероральные кон терапевтической дозы антибиотиков ши трацептивы с низким содержанием рокого спектра действия. Это позволяет эстрогенов, гестагенов;

снизить риск развития послеоперацион — гестагены;

ных инфекционных осложнений в сред — агонисты ГнРГ;

нем на 10—30%.

немедикаментозное лечение (при хро Неблагоприятное влияние на исход опе нических рецидивирующих сальпинги ративного вмешательства оказывают сле тах): дующие факторы:

— физиотерапия (методика и число наличие хронических очагов инфекции:

процедур подбирается индивиду — эрозии шейки матки;

ально);

— хронический эндометрит;

— эфферентные методы лечения. — сальпингоофорит;

Четвертый этап — дополнительное об — ЗППП;

следование пациенток после реконструк длительное и травматичное вмеша тивно пластических операций на маточ тельство;

ных трубах путем проведения контроль большая кровопотеря.

ных гистеросальпингографии, эхогисте Необходимость продолжения антибакте росальпингографии или лапароскопии. риальной терапии в послеоперационном 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ периоде зависит от перечисленных выше тивного лечения и продолжать в течение факторов, а также от осложнений после 5—10 дней в качестве монотерапии (при операционного периода (состояния паци спаечном процессе I—II степени в отсут ентки, температуры тела, результатов ствие признаков хронического воспали клинического исследования крови). тельного процесса) или в сочетании с ан ЛС выбора: тибактериальной терапией (при спаечном Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, процессе III—IV степени).

5—10 сут или ЛС выбора:

Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, Аминодиоксотетрагидрофталазиндион 5—10 сут натрия дигидрат в/м 0,1 г/сут, ± 5 сут, затем 0,1 г через сутки, Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, на курс 5—10 инъекций.

5—10 сут Альтернативные ЛС:

или Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут затем 6 мг через сутки, на курс или 5—10 инъекций.

Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или Индукция овуляции Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г Индукция овуляции кломифеном:

2 р/сут. Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, Альтернативные ЛС: в одно и то же время суток, с 5 го Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, по 9 й день менструального цикла.

5—10 сут или Контрольное УЗИ проводят на 10 й день Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г цикла, оценивают диаметр доминантного 3 р/сут, 5—10 сут или фолликула и толщину эндометрия. В даль Ампициллин/сульбактам в/в или в/м нейшем УЗИ проводят через день, при 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или размере лидирующего фолликула более Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 16 мм — ежедневно.

5—10 сут или Стимуляция овуляции гонадотропинами Имипенем/циластатин в/в или в/м показана в отсутствие адекватного фолли 0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или кулогенеза после стимуляции кломифе Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут, ном, при наличии выраженного перифери 5—10 сут или ческого антиэстрогенного эффекта, недо Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут статочной эстрогенной насыщенности.

или ЛС выбора:

Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, Менотропины в/м 150—225 МЕ 5—10 сут 1 р/сут, в одно и то же время суток, ± с 3—5 го дня менструального цикла, Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 7—15 сут или 5—10 сут. Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ При применении антибиотиков обя 1 р/сут, в одно и то же время суток, зательно назначение противогрибковых с 3—5 го дня менструального цикла, средств: 7—15 сут.

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут, Альтернативные ЛС (при высоком рис 5—10 сут или ке СГЯ):

Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 5—10 сут или 1 р/сут, в одно и то же время суток, Флуконазол внутрь 150 мг, однократно. с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Иммунотерапия Во всех схемах с применением гонадо Иммунокоррегирующую терапию целе тропинов адекватность дозы последних сообразно начинать за 1—2 дня до опера оценивают по динамике роста фоллику 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие лов (в норме 2 мм/сут). При медленном — псевдомембранозный колит;

росте фолликулов дозу увеличивают на местные реакции:

75 МЕ, при слишком быстром росте — — флебит;

снижают на 75 МЕ. — тромбофлебит;

Во всех схемах при наличии зрелого нефрототоксичность;

фолликула диаметром 18—20 мм, толщи ототоксичность;

не эндометрия не менее 8 мм терапию нарушение функции печени.

прекращают, назначают: При применении иммуномодуляторов в Гонадотропин хорионический в/м рекомендуемых дозах побочные реакции 10 000 ЕД, однократно. не зарегистрированы.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора: Ошибки и необоснованные Дидрогестерон внутрь 10 мг назначения 1—3 р/сут, 10—12 сут или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, Следует избегать применения пеницил или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, линов в сочетании с сульфаниламидами.

или в/м 1 мл 25% р ра 1 р/сут, Карбапенемы нельзя применять в соче 10—12 сут. тании с другими лактамами.

Альтернативные ЛС (в отсутствие При одновременном назначении двух СГЯ): аминогликозидов возможно усиление Гонадотропин хорионический в/м ото и нефротоксических эффектов.

1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й Линкозамины не рекомендуется соче и 7 й дни лютеиновой фазы. тать с макролидами.

Оценка эффективности лечения Прогноз Критерий эффективности лечения — на Трубно перитонеальное бесплодие явля ступление беременности. ется самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

При выявлении спаечного процесса I— Осложнения и побочные эффекты II степени трубно перитонеальный фак лечения тор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо до Возможные побочные эффекты приме полнительное обследование с целью выяв нения противомикробных ЛС: ления возможных функциональных ней аллергические реакции: роэндокринных нарушений, при которых — крапивница;

требуются гормональная коррекция, ис — отек Квинке;

следование спермограммы мужа для вы — эозинофилия;

явления патозооспермии. Поэтапная реа — анафилактический шок;

билитация позволяет добиться наступле влияние на ЦНС: ния беременности у 40—55% пациенток.

— головная боль;

При спаечном процессе III—IV степени — тремор;

прогноз наступления беременности зави — судороги;

сит от комплексного влияния многих фак — психические расстройства;

торов:

желудочно кишечные нарушения: предоперационной подготовки в виде — боль в животе;

адекватной санации всех очагов инфек — тошнота;

ции, лечения эндотоксикоза;

— рвота;

объема выполненного вмешательства, — диарея;

сохранности фимбриальных отделов 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ маточных труб и их эпителиального по ременности у 10—20% пациенток. В связи крова, необходимости проведения соче с этим при обнаружении выраженных па танных реконструктивно пластических тологических изменений в малом тазу па операций;

циенткам следует рекомендовать приме течения послеоперационного периода. нение методов вспомогательной репро Проведение поэтапной реабилитации дукции (экстракорпоральное оплодотво приводит к наступлению спонтанной бе рение).

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие Нарушение репродуктивной функции при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников Указатель описаний ЛС Нарушение репродуктивной функции у больных c до брокачественными опухолями и опухолевидными Антиэстрогены образованиями яичников — следствие нарушения Кломифен Белки и аминокислоты взаимосвязи органов регуляции репродуктивной сис Метионин темы, органов, принимающих участие в метаболиче Витамины и витаминоподобные вещества ских процессах, и органов мишеней.

Аскорбиновая кислота/рутозид Витамин Е Кальция пантотенат Кокарбоксилаза Пиридоксаль фосфат Эпидемиология Рибофлавин Тиоктовая кислота Фолиевая кислота Большинство опухолей яичников являются доброка Гепатопротекторы Силибинин чественными. По данным различных авторов, они со Фосфолипиды эссенциальные Гестагены ставляют от 66,8 до 90,3% всех новообразований. Доб Дидрогестерон рокачественные опухоли яичников встречаются в ос Дюфастон............................ Прогестерон новном у женщин репродуктивного возраста (30— Утрожестан.......................... Гонадотропины 40 лет) и в 20% случаев бывают двусторонними, дости Гонадотропин хорионический гая больших размеров.

Менотропины Урофоллитропин У каждой 5 й пациентки как основной симптом но Фоллитропин альфа Иммуномодуляторы вообразования яичников отмечается бесплодие.

Аминодиоксотетрагидрофталазиндион натрия Полиоксидоний Нестероидные анаболические ЛС Инозин Классификация Оротовая кислота (калиевая соль) Противогрибковые ЛС Итраконазол Все доброкачественные опухоли и опухолевидные Румикоз............................. Нистатин образования яичников у женщин репродуктивного Флуконазол возраста, страдающих бесплодием, подразделяют Дифлазон............................ Медофлюкон......................... ся на:

Микосист............................. Противомикробные ЛС эпителиальные опухоли (доброкачественные, погра Азитромицин ничные);

Азивок............................... Зитролид............................. опухоли стромы полового тяжа;

Хемомицин.......................... Амоксициллин/клавуланат герминогенные опухоли;

Панклав............................. опухолевидные процессы:

Ранклав............................. Ампициллин/сульбактам — гиперплазия стромы яичника и гипертекоз;

Доксициклин Юнидокс Солютаб.................... — массивный отек яичника;

Имипенем/циластатин — единичная фолликулярная киста и киста желто Меропенем Метронидазол го тела;

Офлоксацин Заноцин............................. — множественные фолликулярные кисты (полики Заноцин ОД.......................... стозные яичники);

Рокситромицин Роксид.............................. — множественные лютеинизированные фоллику Цефазолин Цефепим лярные кисты и/или желтые тела;

Цефоперазон — эндометриоз;

Цефотаксим Цефуроксим — поверхностные эпителиальные кисты включе Системные энзимы Панкреатин/папаин/бромелаин/трипсин/ ния;

химотрипсин/амилаза/липаза/рутозид — простые кисты;

Вобэнзим............................ Тиреотропные ЛС Левотироксин натрий Левотироксин натрий/лиотиронин Левотироксин натрий/лиотиронин/калия йодид 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — воспалительные процессы;

ствуют о том, что в природе бесплодия — параовариальные кисты. при доброкачественных новообразова Наиболее часто встречаются эпителиаль ниях яичников ведущую роль играют ные опухоли (серозные и муцинозные). аутоиммунные процессы (аутоиммун ный оофорит).

Этиология и патогенез Клинические признаки В генезе бесплодия при доброкачествен и симптомы ных опухолях и опухолевидных образо ваниях яичников значительную роль иг У большинства пациенток с опухолями и рает сопутствующая патология: опухолевидными образованиями яични органов малого таза: ков отсутствуют характерные клиниче — наружный генитальный эндометриоз;

ские симптомы, присущие какой либо од — спаечный процесс в малом тазу;

ной опухоли.

— различные нарушения проходимо Из клинических особенностей следует сти маточных труб;

отметить:

эндо и миометрия (встречается в 29,1% отягощенную наследственность;

случаев при опухолях и 47,5% при опу высокую частоту перенесенных воспа холевидных образованиях): лительных и инфекционных заболева — внутренний эндометриоз;

ний (96,1%), при этом у 90% пациенток в — гиперплазия эндометрия;

анамнезе имеется не одно, а несколько — хронический эндометрит;

перенесенных заболеваний;

— пороки развития матки;

нарушение менструальной функции;

заболевания шейки матки (28 и 55,3% снижение детородной функции;

соответственно): заболевания ЩЖ;

— эрозия;

сочетанные изменения в органах ми — лейкоплакия;

шенях (молочные железы, матка, шей — эндоцервициты;

ка матки);

изменения в органах, влияющих на поливалентная аллергия;

функцию репродуктивной системы: укорочение репродуктивного периода.

— функциональные и органические по ражения гипоталамо гипофизарной системы;

Диагноз и рекомендуемые — нарушение функции печени;

клинические исследования — снижение содержания витамина Е и каротиноидов в сыворотке крови Диагностика доброкачественных и опу (у 69% пациенток);

холевидных образований яичников ба — дисгормональные заболевания мо зируется на основании системного под лочных желез (встречаются в 91,1% хода при проведении комплексного случаев при опухолях яичников и клинико лабораторного обследования и 82,8% при опухолевидных образова включает:

ниях);

тщательный сбор анамнестических Результаты иммунологических иссле данных (наследственные, инфекцион дований (изменение системного и ло ные, соматические и гинекологические кального иммунитета, наличие анти заболевания);

тел к фосфолипидам, нарушение свер аллергологический анамнез;

тывающей системы крови, изменение жалобы с подробной характеристикой интерферонового статуса), частое со болевого синдрома, менструальной и ге четание с аутоиммунным тиреоидитом неративной функций;

и другими соматическими и гинеколо биманульное исследование;

гическими заболеваниями свидетель кольпоскопию;

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие микробиологическое исследование со ходимости проведение допплерографии держимого цервикального канала и опухолевого образования яичника;

влагалища;

УЗИ ЩЖ;

обследование для выявления заболева обследование молочных желез (УЗИ и ний, передающихся половым путем маммография — по показаниям);

(ЗППП);

УЗИ органов брюшной полости;

оценку функционального состояния яич гистеросальпингографию (позволяет вы ников — по тестам функциональной ди явить сочетанную патологию в малом агностики;

тазу, определить состояние маточных обследование супруга (спермограмма, труб, косвенно судить о наличии пери тест на антиспермальные антитела). тубарных спаек и спаечного процесса в Специальные методы исследования и малом тазу).

дифференциальная диагностика нозоло гических образований яичников и соче танных изменений органов репродуктив Дифференциальный диагноз ной системы включают:

биохимическое исследование крови Необходимо проводить дифференциаль (определение концентрации в сыво ную диагностику между следующими за ротке крови витамина А, каротинои болеваниями:

дов, белка, прямой фракции и общего доброкачественное, пограничное или уровня билирубина, альбумина, глю злокачественное образование яичника;

козы, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевины, эпителиальное (серозная цистаденома) креатинина, электролитов (калий, на или ретенционное кистозное образова трий, хлор), кальция, магния, железа, ние яичника;

фосфора, холестерина). При повы эндометриоидная киста или киста жел шенном уровне глюкозы или измене того тела;

нии уровня холестерина рекоменду кистозное образование яичника или ма ется исследования липидного спектра точной трубы сактосальпинкс (гидро крови;

сальпинкс).

гормональное исследование (определе ние уровня в сыворотке крови ДЭА С, ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, тес Клинические рекомендации тостерона, кортизола, прогестерона, ТТГ, свободного Т3 и Т4);

определение уровня в сыворотке крови Оперативное лечение антигенных маркеров опухолевого рос Первый этап лечения пациенток с добро та: СА 125, СА 15 3;

СА 19 9;

фето качественными новообразованиями яич протеина (АФП), раково эмбриональ ников — оперативное вмешательство.

ного антигена (РЭА);

Операцией выбора является лапаро оценку иммунного статуса (исследование скопия, которая позволяет:

клеточного звена иммунитета;

опреде точно диагностировать патологию в ма ление концентрации иммуноглобулинов лом тазу;

классов М, А, G;

оценку интерфероно провести органосохраняющую опера вого статуса;

определение антифосфо цию — удалить новообразование яич липидных антител (к кардиолипину, ника с сохранением непораженной тка фосфатидилсерину, фосфатидилэтано ни и выполнить биопсию второго яични ламину, фосфатидилхолину) и опреде ка (с последующим патоморфологиче ление активности Ca2+/Mg2+ зависимой ским исследованием);

эндонуклеазы в клетках перифериче одновременно устранить сопутству ской крови);

ющие патологические изменения:

УЗИ органов малого таза (трансабдоми — выполнить консервативную миомэк нальное и трансвагинальное), при необ томию;

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — коагулировать очаги эндометриоза;

Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, — рассечь спайки;

5—10 сут — выполнить по показаниям сальпин ± гоовариолизис и сальпингостомию. Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, Для уточнения состояния полости матки 5—10 сут наряду с лапароскопией показано прове или дение гистероскопии. При обнаружении Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут внутриматочной патологии (синехий, суб или мукозной миомы матки или неполной пе Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут регородки матки) рекомендуется прове или дение гистерорезектоскопии. Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут.

Послеоперационное лечение Альтернативные ЛС:

В послеоперационном периоде для вос Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, становления репродуктивной функции 5—10 сут или проводят комплексную терапию с уче Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г том лапароскопического диагноза в отно 3 р/сут, 5—10 сут или шении нозологического образования Ампициллин/сульбактам в/в или в/м яичника. 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, Антибактериальная терапия 5—10 сут или Для снижения риска развития послеопе Имипенем/циластатин в/в или в/м рационных осложнений во время опера 0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут ции и в раннем послеоперационном пери или оде рекомендовано в/в введение одной Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут, терапевтической дозы антибиотиков ши 5—10 сут или рокого спектра действия. Это позволяет Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут снизить риск развития послеоперацион или ных инфекционных осложнений в сред Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, нем на 10—30%. 5—10 сут Неблагоприятное влияние на исход ± оперативного вмешательства оказывают Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, следующие факторы: 5—10 сут.

наличие хронических очагов инфекции: При применении антибиотиков обя — эрозии шейки матки;

зательно назначение противогрибковых — хронический эндометрит;

средств:

— сальпингоофорит;

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут, — ЗППП;

5—10 сут или длительное и травматичное вмеша Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, тельство;

5—10 сут или большая кровопотеря. Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Необходимость продолжения антибак териальной терапии в послеоперацион Иммунотерапия ном периоде зависит от перечисленных Иммунокоррегирующую терапию целе выше факторов, а также от осложнений сообразно начинать за 1—2 дня до опера послеоперационного периода (состоя тивного лечения и продолжать в течение ния пациентки, температуры тела, ре 5—10 дней в качестве монотерапии (при зультатов клинического исследования спаечном процессе I—II степени в отсут крови). ствие признаков воспалительного процес ЛС выбора: са) или в сочетании с антибактериальной Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, терапией (при спаечном процессе III— 5—10 сут или IV степени).

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие ЛС выбора: Метаболический комплекс 1:

Аминодиоксотетрагидрофталазин Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, дион натрия дигидрат в/м с 8—9 го по 13—14 й день менстру 0,1 г/сут, 5 сут, затем 0,1 г ального цикла через сутки, на курс 5—10 инъек + ций. Кальция пантотенат внутрь 0,1 г Альтернативные ЛС: 3 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, менструального цикла затем 6 мг через сутки, на курс + 5—10 инъекций. Кокарбоксилаза в/м 0,1 г 1 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день менстру Терапия гепатопротекторами ального цикла Применение гепатопротекторов усилива + ет действие противомикробных ЛС в ран Липоевая кислота внутрь 1 табл.

нем послеоперационном периоде и сни 3 р/сут, с 8—9 го по 13—14 й день жает частоту побочных эффектов при менструального цикла проведении гормонотерапии в позднем + реабилитационном периоде за счет улуч Рибофлавин в/м 1 мл 1 р/сут, с 8—9 го шения метаболических процессов в пече по 13—14 й день менструального ни на уровне гепатоцитов: цикла.

Силибинин внутрь 1 капс. 3 р/сут, Метаболический комплекс 2:

15—30 дней, всего 2 курса с интерва Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, лом 1—2 мес или с 15 го по 22 й день менструально Эссенциальные липиды внутрь 2 капс. го цикла 3 р/сут, 14 сут, далее по 1 капс. + 3 р/сут, 15—30 сут. Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менструального цикла Терапия системными энзимами + Назначение системных энзимов на Метионин внутрь 0,5 г 3 р/сут, раннем этапе комплексной консерва с 15 го по 22 й день менструально тивной терапии способствует улучше го цикла нию репаративных процессов в по + врежденных тканях и коррекции ауто Оротовая кислота (калиевая соль) иммунных нарушений и также снижает внутрь 0,5 г 3 р/сут, с 15 го по частоту побочных эффектов гормоно 22 й день менструального цикла терапии в позднем реабилитационном + периоде: Пиридоксальфосфат внутрь 20 мг Системные энзимы внутрь 3 драже 3 р/сут, с 15 го по 22 й день менст 3 р/сут, 14 сут, далее 8 драже руального цикла 3 р/сут, 2 мес. + Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, Метаболическая с 15 го по 22 й день менструального и мембраностабилизирующая терапия цикла.

Обязательным компонентом фармакоте Вне беременности метаболический ком рапии нарушений репродуктивной функ плекс рекомендуется принимать ежеме ции при доброкачественных опухолях сячно, во время беременности — в тече яичников является метаболическая и ние всей беременности 10—12 дневными мембраностабилизирующая терапия, на курсами с перерывом 2—3 недели.

правленная на нивелирование имеющих Мембраностабилизирующая терапия:

ся метаболических нарушений, которая Аскорбиновая кислота/рутозид проводится в позднем реабилитационном внутрь 1 табл. (50 мг) 3 р/сут, периоде. 1 мес.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия тиреотропными ЛС Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ По показаниям могут быть назначены ти 1 р/сут, в одно и то же время суток, реотропные ЛС: с 3—5 го дня менструального цикла, Левотироксин внутрь 25—50 мкг за 7—15 сут.

30 мин до завтрака, длительность Во всех схемах с применением гонадо терапии подбирается индивидуально тропинов адекватность дозы последних или оценивают по динамике роста фоллику Левотироксин/лиотиронин внутрь лов (в норме 2 мм/сут). При медленном 40 мкг/10 мкг по 1/4—1/2 табл. за росте фолликулов дозу увеличивают на 30 мин до завтрака, длительность 75 МЕ, при слишком быстром росте — терапии подбирается индивидуально снижают на 75 МЕ.

или Во всех схемах при наличии зрелого Левотироксин/лиотиронин/калия йо фолликула диаметром 18—20 мм, толщи дид внутрь 70 мкг/10 мкг/150 мкг не эндометрия не менее 8 мм терапию по 1/4—1/2 табл. за 30 мин до завт прекращают, назначают:

рака, длительность терапии подби Гонадотропин хорионический в/м рается индивидуально. 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят Индукция овуляции поддержку лютеиновой фазы цикла.

При необходимости с целью обеспечения ЛС выбора:

наступления беременности проводят кон Дидрогестерон внутрь 10 мг тролируемую индукцию овуляции кло 1—3 р/сут, 10—12 сут или мифеном или гонадотропинами. Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, Индукция овуляции кломифеном: или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, или в/м 1 мл 25% р ра 1 р/сут, в одно и то же время суток, 10—12 сут.

с 5 го по 9 й день менструального Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):

цикла. Гонадотропин хорионический в/м Контрольное УЗИ проводят на 10 й день 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й и цикла, оценивают диаметр доминантного 7 й дни лютеиновой фазы.

фолликула и толщину эндометрия. В даль нейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более Оценка эффективности лечения 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропина Критерий эффективности лечения — на ми показана в отсутствие адекватного ступление беременности.

фолликулогенеза после стимуляции кло мифеном, при наличии выраженного пе риферического антиэстрогенного эффек Осложнения и побочные эффекты та, недостаточной эстрогенной насыщен лечения ности.

ЛС выбора: Наиболее частые побочные эффекты при Менотропины в/м 150—225 МЕ приеме витаминов и витаминоподобных 1 р/сут, в одно и то же время суток, ЛС — аллергические реакции.

с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут или Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ Ошибки и необоснованные 1 р/сут, в одно и то же время суток, назначения с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут. С учетом стимулирующего воздействия Альтернативные ЛС (при высоком рис на яичники эфферентные методы в лече ке СГЯ): нии бесплодия на фоне доброкачествен 03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page Глава 57. Бесплодие ных опухолей или опухолевидных обра хомирова Н.Н., Логинова Н.С. Примене зований яичников необходимо применять ние системной энзимотерапии в лече с особой осторожностью;

применение озо нии фиброзно кистозной болезни. Мам нотерапии нежелательно. мология, 1998;

2: 51—55.

7. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузне цов Н.С., Чилингаров К.Е., Ванушко В.Э.

Прогноз В кн.: Заболевания щитовидной железы.

Под ред. И.И. Дедова. М.: Медицинская Уже после проведенного оперативного ле газета, 1996.

чения по поводу доброкачественных ново 8. Вихляева Е.М. Фармакология репродук образований яичников беременность на тивной системы женщины: клиническое ступает в 53,2%. применение агонистов и антагонистов Своевременная коррекция эндокрин половых гормонов в гинекологической ных, иммунных и метаболических нару клинике. Materia Medica, 1994;

4: 15—19.

шений позволяет восстановить репродук 9. Владимирская Е.Б., Масчан А.А., Ру тивную функцию у 80,5% больных. мянцев А.Г. Апоптоз и его роль в раз Сроки наступления беременности со витии опухолевого роста. Гематол.

ставляют: от 1 месяца до года после окон трансфузиол., 1997;

5: 4—9.

чания лечения — 41,1%, от 1 года до 10. Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Слю 2 лет — 31,3%, от 3 до 4 лет — 19,1%, 5 лет сарь Н.Н. и др. Дифференциальная диа и более — 7,6%. гностика доброкачественных и злока чественных опухолей яичников. Акуш.

гин., 1996;

3: 49—50.

Литература 11. Карнаухов В.Н. Биохимическкие функ ции каротиноидов. М.: Наука, 1988.

1. Актуальные проблемы невынашива 12. Козаченко В.П. Онкологическая патоло ния беременности: Цикл клиничес гия в позднем репродуктивном возрас ких лекций. Под ред. проф. В.М. Си те. Проблемы здоровья женщин поздне дельниковой. М.: Научный центр аку го репродуктивного и старшего возрас шерства, гинекологии и перинатоло та. М., 1995;

16—19.

гии РАМН, 2001. 13. Кулаков В.И. Проблема здоровья жен 2. Алексеева М.Л., Андреева Е.Н., Нови щин позднего репродуктивного возрас ков Е.А. Определение антигенов СА 125, та, перенесших гинекологические опе СА 19 9 и РЭА у гинекологических боль рации. Пути и перспективы решения.

ных для дифференциальной диагности Проблемы здоровья женщин позднего ки и оценки эффективности оператив репродуктивного и старшего возраста.

ного лечения и последующего монито М., 1995;

3—8.

ринга. Акуш. гин., 1995;

5: 25—28. 14. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гус А.И., Га 3. Анурова О.А. Морфологические особен таулина Р.Г., Волков Н.И. Значение при ности опухолей стромы полового тяжа менения эхографии перед проведением яичников: Автореф. дис. … к.м.н. М., оперативной лапароскопии. Акуш. гин., 2000. 1996;

5: 15—19.

4. Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Никифо 15. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Ванько Л.В.

ров С.А. Витамин А — регулирующий Иммунология репродукции. Вестник фактор процесса гистогенеза. Успехи РАМН, 1999;

4: 44—48.

совр. биол., 1990;

3: 410—418. 16. Макаров О.В. Патогенетические аспек 5. Буколинская О.В. Коррекция первично ты развития опухолей яичников. Рос.

го и вторичного иммунодефицита син мед. журн., 1996;

6: 26—27.

тетическим бета каротином. Вопр. 17. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Абад мед. хим., 1992;

6: 31—33. жиди М.А., Заславская М.И. Апоптоз:

6. Бурдина Л.М., Сухих Г.Т., Наумки начало будущего. Журн. микробиол., на Н.Г., Веснин С.Т., Вайсблат А.В., Ти 1997;

2: 88—94.

03Glava_57_781-810.qxd 22.09.2005 18:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 18. Насонов Е.Л. Общая характеристика 26. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Патоге антифосфолипидных антител. Пато нетический принцип оценки иммунной логия сосудов при антифосфолипидном системы человека: современные про синдроме (клиника, диагностика, лече блемы: Сборник трудов «Современные ние). М.—Ярославль, 1995;

18—27. проблемы аллергологии, клинической 19. Репина М.А., Шайков А.В., Мазуров В.И. иммунологии и иммунофармакологии», и др. Системная энзимотерапия: Прак 1 я нац. конф. Росс. ассоц. аллергологов тическое руководство для врачей. СПб.: и клинических иммунологов. М., 1997;

Моби Дик, 1997. 74—80.

20. Репродуктивная эндокринология. Под 27. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в им ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. В 2 тт. мунных процессах. Журн. иммуноло Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. гия, 1996;

6: 10—23.

21. Селицкая С.С., Матвеев С.Б., Олейнико 28. Adamek J., Wald M. Systemova enzy ва О.Н. и др. Влияние альфа токоферола moterapie v lecbe fibrocystike mastopatie.

на хемилюминесценцию сыворотки Prakt. Lekar. 1993;

73: 59—60.

крови больных миомой матки и эндоме 29. Ben Hur H., Gurevich P., Huszar M., еt al.

триозом тела матки. Акуш. гин., 1996;

Apoptosis and apoptosis related protein in 1: 44—46. the epithelium of human ovarian tumors:

22. Скворцов С.В., Кушлинский Н.Е., Када Immunohistochemical and morphometric гидзе З.Г., Касумов Ч.М. СА 19 9, рако studies. Eur. J. Gynecol. Oncol. 1999;

20 (4):

воэмбриональный антиген и альфа фе 249—252.

топротеин в сыворотке крови неонко 30. Heinonen O.P., Huttenen J.K., Albanes D.

логических больных и их клиническое The effect of vitamin E and beta carotene значение. Бюлл. экспер. биол. мед., 1997;

on the incidence of lung cancer and other 5: 566—569. cancers in male smockers. New Engl. J. Med.

23. Тумилович Л.Г., Самойлова Т.Е. Фиброз 1994;

330 (15): 1029—1035.

но кистозная мастопатия (патогенез, 31. Herbert V. Vitamin C driven free radical клиника н терапия). Акуш. гин., 1998;

generation from iron. J. Nutrit. 1996;

3: 70—74. (Suppl.): 1213—1220.

24. Утешев Д.Б., Сторожаков Г.И., Серге 32. Shappard M.C., Stewart C.S. Hormones, ев А.В., Утешев Б.С. Ретиновая кисло enzymes and receptors. Clin. Endocrinol.

та как возможный регулятор апоптоза Metab. 1994;

8: 305—404.

в иммунной системе. Иммунология, 33. Wald N.J., Boreham J., Haywood J.L., 1999;

5: 13—20. Bulbrook R.D. Plasma retinol, beta carotene 25. Фатех Могхадам А., Стиебер П. Рацио and vitamin E levels in relation to the future нальное использование опухолевых мар risk of breast cancer. Br. J. Cancer. clin.

керов. М.: Рош Москва, 1991. Oncol. 1984;

4: 321—326.

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Депрессивные расстройства у небеременных................ Анксиолитики Депрессивные расстройства в период беременности Алпразолам и лактации..................................................... Бромдигидрохлорфенилбен зодиазепин Депрессивное расстройство — состояние, характери Диазепам зующееся угнетенным или тоскливым настроением и Обратимые ингибиторы снижением психической активности, сочетающими МАО А ся с двигательными расстройствами и разнообразны Моклебемид ми соматическими нарушениями.

Пирлиндол В широком смысле термин «депрессия» имеет по край Селективные ингибиторы ней мере 3 различных значения:

обратного захвата определенное настроение, чувство, эмоция, аффек серотонина тивное состояние;

Пароксетин симптом депрессивного расстройства;

Сертралин само депрессивное расстройство.

Флувоксамин Флуоксетин Циталопрам Эпидемиология Тетрациклические антидепрессанты Несмотря на противоречивость и разнородность эпи Миансерин демиологических данных, относящихся к аффектив Трициклические ным расстройствам, одна их характеристика остается антидепрессанты однозначной. При изучении распределения пациентов Амитриптилин по полу установлено, что депрессии чаще (в соотноше Имипрамин нии 2,5:1) регистрируются у женщин. При этом нейро Кломипрамин эндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным Пипофезин циклом женщин, рассматриваются как фактор риска возникновения депрессии.

Риск развития депрессии у женщин репродуктивно го возраста составляет 10—20%, у беременных — 9%.

Частота возникновения предменструального дисфо рического расстройства составляет 3—8%.

Классификация В современной классификации МКБ 10 основное зна чение придается варианту течения депрессии:

легкие депрессивные эпизоды;

депрессивные эпизоды умеренной выраженности;

тяжелые депрессивные эпизоды.

Выделяют также:

реккурентные депрессивные расстройства;

хронические расстройства настроения:

— дистимия;

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — циклотимия. — социальная изоляция;

У женщин репродуктивного возраста вы — недостаток близких отношений;

деляют следующие специфические аф — потеря матери в возрасте младше фективные расстройства: 11 лет;

предменструальный синдром (см. главу — изменение социальных систем под «Синдром предменструального напря держки;

жения»);

женщины:

предменструальное дисфорическое рас — низкий уровень образования;

стройство;

— нестабильное семейное положение;

депрессивный синдром беременных;

— послеродовый период.

«синдром грусти рожениц». Известно также, что люди с определен ными типами личности имеют больший риск развития депрессивных расст Этиология и патогенез ройств, а структура личности определяет клинические особенности депрессии на Существует много различных гипотез от всех этапах развития, влияет на общую носительно этиологии и патогенеза де длительность заболевания, качество ре прессивных расстройств. миссии. Люди с узким диапазоном соци Известно, что иногда депрессивные рас альной и коммуникативной активности стройства индуцируют некоторые приме более уязвимы для депрессивных расст няемые в клинической практике ЛС (ре ройств.

зерпин, барбитураты, ГКС) и алкоголь. Многообразие клинических проявлений Часто депрессии наблюдаются при нар депрессивных расстройств, множествен котической зависимости. ность молекулярных механизмов дейст Соматические заболевания, которые вия антидепрессантов разных групп сви ограничивают социальные взаимодейст детельствуют об участии в патогенезе де вия, также часто сопровождаются де прессий взаимосвязанных нарушений прессивными расстройствами: нейрохимических систем.

эндокринные заболевания: В настоящее время считается наиболее — гипотиреоз;

обоснованным, что ключевые патогенети — синдром Кушинга;

ческие механизмы депрессии связаны с — аддисонова болезнь;

функциональным дефицитом серотони — сахарный диабет;

нергической системы и сложной дисрегу неврологические расстройства;

ляцией норадренергической системы.

системные заболевания соединитель В связи с различной эффективностью ной ткани: фармакотерапии разными антидепрес — системная красная волчанка;

сантами допускается существование не — ревматоидный артрит. скольких нейрохимических типов депрес Помимо этого существует четкая взаимо сий, связанных преимущественно с:

связь между стрессовыми и негативными дефицитом серотонина;

жизненными событиями и риском разви избытком серотонина при сниженной тия расстройств настроения. чувствительности к нему постсинапти Выделяют следующие факторы, пред ческих рецепторов;

располагающие к развитию депрессии в истощением норадреналина и серото течение года: нина;

общая популяция: нарушением баланса этих нейротрас — развод или расставание;

миттеров.

— смерть супруга (супруги);

Имеются также данные о том, что гамма — перенесенная ранее депрессия;

аминомасляная кислота и некоторые ней — злоупотребление психоактивными ропептиды (в частности, вазопрессин и веществами (алкоголь и наркотики);

эндогенные опиоиды) также вовлечены в — соматическое заболевание;

патофизиологию расстройств настроения.

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста ют наличие у пациентки симптомов, соот Клинические признаки и симптомы ветствующих общим критериям депрес сивного расстройства, наличие всех трех Критерии депрессивного эпизода: основных и как минимум пяти дополни основные симптомы: тельных симптомов.

— снижение настроения, преоблада Реккурентные депрессивные расст ющее почти ежедневно большую ройства — повторные эпизоды депрессий часть дня и продолжающееся не ме без анамнестических указаний на отдель нее 2 недель;

ные эпизоды приподнятого настроения — утрата интереса и удовольствия от или гиперактивности.

ранее приятной деятельности;

Дистимия — психическое расстройст — повышенная утомляемость и сниже во, для которого характерно хроническое, ние энергичности;

относительно слабо выраженное депрес дополнительные симптомы: сивное настроение, сохраняющееся на — сниженная способность к сосредото протяжении 2 лет и более, со спорадиче чению и ослабление внимания, а так скими периодами «здоровья», редко для же колебания или нерешительность щимися более 3 недель.

при принятии решений;

Циклотимия — состояние хронической — снижение самооценки и чувство не нестабильности настроения с многочис уверенности в себе;

ленными эпизодами депрессии и легкой — идеи виновности и уничижения (да приподнятости.

же при легком типе эпизода), само Клинические проявления предменст обвинение без повода;

руального синдрома (появляются во вто — мрачное и пессимистическое виде рую фазу менструального цикла и исче ние будущего;

зают во время менструации более чем у — идеи или действия по самоповреж 75% женщин):

дению или суициду;

умеренно выраженная психологическая — нарушенный сон;

симптоматика;

— изменение аппетита (снижение или ощущение вздутия живота;

повышение) с соответствующими повышение массы тела;

изменениями массы тела. болезненность или припухлость молоч Пациентки с легким депрессивным эпи ных желез;

зодом («малая депрессия») способны со плохая концентрация внимания;

хранять личностный и вербальный кон нарушение сна и изменение аппетита.

такт с окружающими, несмотря на не Предменструальное дисфорическое рас удобства от имеющихся клинических стройство характеризуют:

проявлений. Эти проявления должны со депрессивное настроение, чувство без ответствовать общим критериям депрес надежности;

сивного расстройства, двум основным де тревога, с чувством внутреннего напря прессивным симптомам и двум дополни жения;

тельным. выраженная эмоциональная лабиль При умеренно выраженном депрессив ность;

ном эпизоде (два из трех основных депрес сонливость, быстрая утомляемость или сивных симптома и четыре дополнитель инсомния;

ных) пациентки отмечают значительные изменение аппетита.

трудности в поддержании межличност Другие соматические симптомы:

ных контактов, вербальной коммуника болезненность или припухлость молоч ции, однако в целом количество симптомов ных желез;

меньше и они менее интенсивны, чем при головные боли;

тяжелой депрессии. боли в суставах или мышцах;

Диагностические критерии тяжелого ощущение вздутия живота;

депрессивного расстройства предполага увеличение массы тела.

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Расстройство заметно мешает выполнять многочисленные инструменты (спо работу, поддерживать отношения с дру собы):

гими людьми;

симптомы проявляются в шкала Цунга — опросник, заполняемый начале лютеиновой фазы и отсутствуют в самим пациентом. Эффективен для при течение недели после прекращения мен менения в общемедицинской практике;

струации. шкала депрессии Бека — система оцен По сравнению с предменструальным ки состояния здоровья пациента, позво синдромом дисфорическое расстройство ляющая выявлять депрессивные расст характеризуется большей выраженно ройства на основании структурирован стью клинических проявлений, субъек ного психиатрического опроса;

тивно тяжелее переносится женщинами и шкала депрессии Гамильтона — полу вызывает социальную дезадаптацию. Сле структурированная шкала оценки, за дует, однако, учитывать, что категория полняется врачом, используется для предменструального дисфорического рас оценки тяжести состояния и эффек стройства настроения выделена только в тивности проводимой терапии (наибо американской классификации DSM IV. лее распространенный и доступный Выделяют следующие клинические ва инструмент для работы с депрессив рианты послеродовых депрессий: ными пациентами).

послеродовая депрессия как обычный 1/ феномен, встречающийся у женщин вскоре после рождения ребенка. Это пре Дифференциальный диагноз ходящее состояние, при котором обычно не требуется специальное лечение;

Необходимо проводить дифференциаль легкое или умеренно выраженное де ную диагностику между следующими за прессивное состояние, возникающее у болеваниями и состояниями:

10% женщин в течение года, следующе дистимическими расстройствами;

го за рождением ребенка;

паническими расстройствами;

послеродовые психозы с атипичной кар разнообразными тревожными расст тиной, при которых депрессивные и ма ройствами;

ниакальные симптомы присутствуют злоупотреблением алкоголем и други одновременно, в дальнейшем высок риск ми психоактивными веществами;

развития биполярного расстройства. острой или хронической депрессией;

Психопатологическая структура после расстройствами личности.

родовых депрессий в целом соответствует При установлении диагноза депрессивно клиническим проявлениям гипотимиче го расстройства необходимо также ис ских состояний при других аффективных ключить следующие заболевания:

заболеваний. Феноменологически пере артериальную гипертонию;

живания представлены тревожными опа системную красную волчанку;

сениями, связанными с жизнью желанно эндометриоз.

го ребенка, преобладают явления апатии, психической анестезии, отчуждения эмо ций (чувство неспособности испытывать Клинические рекомендации любовь к ребенку, близким), иногда со провождающиеся суицидальными мыс После того как диагноз депрессивного лями. расстройства поставлен, основной зада чей лечебного процесса становится со кращение времени проявления сомати Диагноз и рекомендуемые ческих и психопатологических симпто клинические исследования мов. В первую очередь должны приме нятся высокоэффективные средства, В целях распознавания и оценки де характеризующиеся низкой вероятно прессивных расстройств разработаны стью развития побочных эффектов.

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста сантов. К антидепрессантам, применяе Депрессивные расстройства у небеременных мым в акушерско гинекологической прак тике, предъявляются следующие требо Основные задачи лечения: вания:

уменьшить/полностью исключить все отсутствие выраженных побочных эф признаки и симптомы депрессивного фектов;

расстройства;

минимальная выраженность нежела восстановить психосоциальные и ком тельных нейротропных и соматотроп муникационные возможности пациента ных эффектов;

до преморбидного уровня;

ограниченность признаков поведенче свести к минимуму вероятность ухуд ской токсичности (степени нарушения шения состояния или рецидива заболе психомоторного и когнитивного функ вания. ционирования под влиянием психо В системе лечебных мероприятий при те тропных ЛС);

рапии аффективных (депрессивных) рас минимальный тератогенный эффект, не стройств выделяют 3 относительно само препятствующий проведению психо стоятельных этапа: фармакотерапии во время беременности;

первый этап — купирующая терапия низкая вероятность взаимодействия с (от момента начала лечения аффектив другими ЛС;

ной симптоматики до установления безопасность при передозировке;

клинической ремиссии), направленная простота использования.

на быстрейшее устранение клиниче Если состояние пациентки отвечает кри ских проявлений заболевания. Основны териям депрессии в соответствии с ми терапевтическими принципами это МКБ 10, отсутствуют противопоказания го этапа являются гибкий, динамичный и ограничения, стандартная терапия ан подход к проведению терапии с адек тидепрессантами может проводиться в ватным темпом наращивания дозиро амбулаторных условиях. Исключения вок и быстрым переходом к интенсив составляют тяжелые, осложненные фор ным методам ведения пациента в отсут мы депрессий с психотическими включе ствие или недостаточной эффективно ниями.

сти терапии;

Выбор антидепрессанта прежде всего второй этап — долечивающая или ста должен проводиться с учетом спектра его билизирующая терапия заключается в психотропной активности и преоблада продолжении эффективной терапии с ющей клинической симптоматики (тре момента достижения клинической (те вожной или адинамической) в структуре рапевтической) ремиссии до предпола депрессии.

гаемого спонтанного окончания фазы. При преобладании тревоги и ажита Этот этап включает в себя также доле ции показано назначение антидепрессан чивание остаточной симптоматики, тов с седативным эффектом:

борьбу с аффективной неустойчиво Амитриптилин внутрь после еды, на стью, предрецидивными или ранними чиная с 50—75 мг/сут, постепенно рецидивными расстройствами, включая повышая дозу на 25—50 мг/сут до их быстрое выявление и своевременное получения желаемого антидепрессив усиление терапии, длительность кото ного эффекта, среднетерапевтиче рой зависит от эндогенно запрограмми ская доза 150—250 мг/сут в 3—4 при рованных характеристик течения забо ема в течение дня и перед сном, мак левания. симальная доза 300 мг/сут — в усло третий этап — профилактическая те виях стационара, поддерживающая рапия, направленная на предотвраще доза 25—75 мг/сут или ние развития рецидивов заболевания. Кломипрамин внутрь, начиная с 20— Основа фармакотерапии депрессивных 50 мг/сут, среднетерапевтическая расстройств — применение антидепрес доза 25—75 мг/сут в 3 приема, 03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ максимальная доза 300 мг/сут (эф доза 20—40 мг/сут, максимальная фект наступает на 3—5 е сут лече доза 80 мг/сут, поддерживающая ния) или доза 20 мг/сут.

Пипофезин внутрь после еды, начиная По мере редукции адинамической симп с 25—50 мг/сут, постепенно повы томатики возможна актуализация трево шая дозу на 25—50 мг/сут до получе ги, требующая дополнительного назначе ния желаемого антидепрессивного ния анксиолитиков:

эффекта, среднетерапевтическая Алпразолам внутрь, начиная с 0,25— доза 150—200 мг/сут в 3—4 приема 0,5 мг/сут, при необходимости по в течение дня, максимальная доза вышения дозы ее следует увеличи 300 мг/сут — в условиях стациона вать постепенно, вначале в вечерний, ра, при достижении терапевтиче а затем в дневной прием, максималь ского эффекта дозу постепенно сни ная суточная доза 4 мг/сут в 3 при жают, поддерживающая доза ема, при прекращении терапии дозу 25—75 мг/сут или следует снижать постепенно, не бо Пирлиндол внутрь после еды, начиная лее чем на 0,5 мг через каждые 3 сут, с 50—75 мг/сут, постепенно повы у некоторых пациентов может по шая дозу на 25—50 мг/сут до получе требоваться еще более медленная ния желаемого антидепрессивного отмена ЛС (режим дозирования ус эффекта, среднетерапевтическая танавливается индивидуально и мо доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема жет изменяться в процессе лечения в течение дня и перед сном, макси в зависимости от достигнутого кли мальная доза 300 мг/сут — в услови нического эффекта и переносимости ях стационара, поддерживающая до ЛС, рекомендуется использование за 25—75 мг/сут или минимальных эффективных доз) Флувоксамин внутрь, после еды, начи или ная с 50—75 мг/сут, постепенно по Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин вышая дозу на 25—50 мг/сут до по внутрь 0,25—0,5 мг 2—3 р/сут лучения желаемого антидепрессивно (в амбулаторных условиях) или го эффекта, среднетерапевтическая 3—5 мг/сут (в стационарных усло доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема, виях) или максимальная доза 400 мг/сут, под Диазепам внутрь 5—10 мг 2—3 р/сут, держивающая доза 25—75 мг/сут. максимальная доза 60 мг/сут или При преобладании адинамической 2,5 мг 1—2 р/сут (или 5 мг вечером) симптоматики применяют антидепрес (работающим пациентам) или 2,5 мг санты стимулирующего действия: 3 р/сут (при тревожных состояни Имипрамин внутрь после еды, начиная ях) (режим дозирования устанавли с 75—100 мг/сут, постепенно повы вается индивидуально в зависимости шая дозу на 25 мг/сут до получения от состояния пациента, клиниче антидепрессивного эффекта, средне ской картины заболевания и чувст терапевтическая доза 200— вительности к ЛС).

250 мг/сут, максимальная доза При сосуществовании тревоги и затор 300 мг/сут, длительность лечения моженности показано назначение анти в среднем 4—6 нед, затем дозу посте депрессантов сбалансированного дейст пенно понижают на 25 мг через каж вия или антидепрессантов в сочетании с дые 2—3 сут, поддерживающая доза транквилизаторами:

25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее Пароксетин внутрь 20 мг 1 р/сут прекращение лечения может приве утром, при необходимости и хоро сти к возобновлению депрессии, от шей переносимости дозу можно уве менять ЛС следует постепенно) или личивать на 10 мг с интервалом Флуоксетин внутрь, начальная доза 1 нед, максимальная доза 50 мг/сут 20 мг/сут, среднетерапевтическая или 03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста Пирлиндол внутрь после еды, начиная селективные ингибиторы обратного за с 50—75 мг/сут, постепенно повы хвата серотонина.

шая дозу на 25—50 мг/сут до получе К другим факторам, влияющим на выбор ния желаемого антидепрессивного антидепрессанта, относятся:

эффекта, среднетерапевтическая соматическое состояние пациентки с доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема учетом индивидуальных противопока в течение дня и перед сном, макси заний к назначению определенных ЛС;

мальная доза 400 мг/сут — в услови сопутствующая фармакотерапия, на ях стационара, после достижения значенная в связи с хроническими со терапевтического эффекта лечение матическими заболеваниями, и воз продолжают индивидуально подоб можные нежелательные взаимодейст ранной дозой 2—4 нед, после чего дозу вия ЛС.

постепенно уменьшают или Во всех случаях фармакотерапии необхо Сертралин внутрь, начиная с 50 мг димо подробно объяснить пациентке осо 1 р/сут, при необходимости дозу бенности фармакологического действия повышают с интервалом 1 нед, мак конкретного антидепрессанта, вероят симальная доза 200 мг/сут или ность наступления терапевтического эф Циталопрам внутрь в любое время су фекта не ранее 1—2 недель с начала ле ток, вне зависимости от приема пи чения, предупредить о всех возможных щи, 20 мг 1 р/сут, максимальная до побочных эффектах.

за 60 мг/сут.

Терапию начинают с минимальных доз ЛС, подбирая дозу постепенно (увеличе Депрессивные расстройства ние дозировок при применении классиче в период беременности ских антидепрессантов должен быть мак и лактации симально быстрым для достижения инди видуальной терапевтически эффективной Психотропные средства беременным на дозы). значают при крайней необходимости по Монотерапия выбранным антидепрес строгим показаниям:

сантом продолжается не менее 4 недель. выраженные аффективные проявле При положительном результате (выра ния с тревогой, ажитацией, расстройст женном улучшении или ремиссии) целесо вами сна и аппетита, усугубляющих со образно продолжение терапии в снижа матическое состояние беременных и ющихся дозах в течение 2 недель. При от родильниц;

четливом, но неполном улучшении состоя суицидальные тенденции и мысли.

ния терапию продолжают до 2 месяцев. При фармакотерапии необходимо оце В отсутствие очевидного положитель нить 3 группы факторов риска примене ного эффекта первого курса терапии ния определенных антидепрессантов:

(снижение через 4 недели терапии выра тератогенные воздействия;

женности депрессии менее чем на 50% от перинатальные синдромы (токсические исходного уровня по шкале Гамильтона) состояния сразу после родов);

производится замена ЛС антидепрессан послеродовые психозы.

том иной химической структуры. Большое значение для успешной тера При выявлении в процессе первого кур пии имеет раннее выявление депрессий, са терапии определенных устойчивых манифестирующих в период беремен проявлений депрессии, возможно связан ности.

ных с недостаточной эффективностью Благодаря этому удается провести ща первоначально выбранной терапии, на дящую психофармакотерапию — купи значают антидепрессанты, обладающие рование депрессивных расстройств на избирательностью действия: еще неразвернутой стадии, применяя ан ингибиторы МАО (обратимые и необра тидепрессивные ЛС в невысоких дозах тимые);

непродолжительными курсами. Наиболее 03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ обосновано применение в этот период Оценка эффективности лечения следующих антидепрессантов:

Амитриптилин внутрь после еды, на Несмотря на то что некоторые пациенты чиная с 50—75 мг/сут, постепенно испытывают улучшение раньше, тера повышая дозу на 25—50 мг/сут до певтический эффект целесообразно оце получения желаемого антидепрессив нивать через 3—4 недели лечения. Для ного эффекта, среднетерапевтиче оценки эффективности лечения приме ская доза 150—250 мг/сут в 3—4 при няют специальные шкалы (см. «Диагноз и ема в течение дня и перед сном, мак рекомендуемые методы обследования»).

симальная доза 300 мг/сут — в усло В отсутствие эффекта от фармакотера виях стационара, поддерживающая пии в течение 4 недель необходимо в пер доза 25—75 мг/сут или вую очередь проконтролировать режим и Имипрамин внутрь после еды, начиная дозы принимаемого ЛС. При соблюдении с 75—100 мг/сут, постепенно повы режимов необходимо исключить сопутст шая дозу на 25 мг/сут до получения вующие заболевания или альтернатив антидепрессивного эффекта, средне ный диагноз.

терапевтическая доза 200— Если правильность поставленного диа 250 мг/сут, максимальная доза гноза подтверждена, выбранные дозы ЛС 300 мг/сут, длительность лечения адекватны и пациентка правильно его в среднем 4—6 нед, затем дозу посте принимает, следует рассматривать воз пенно понижают на 25 мг через каж можности перехода к другому виду тера дые 2—3 сут, поддерживающая доза пии или дополнительному терапевтиче 25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее скому курсу.

прекращение лечения может привес Возможны различные варианты про ти к возобновлению депрессии, отме должения лечения депрессии:

нять ЛС следует постепенно) или переход к ЛС этого же класса, но с дру Кломипрамин внутрь, начиная гим биохимическим профилем дейст с 20—50 мг/сут, среднетерапевти вия;

ческая доза 25—75 мг/сут в 3 приема, потенцирование действия антидепрес максимальная доза 300 мг/сут или сантов карбонатом лития;

Миансерин внутрь, начиная с 30— добавление психотерапии (особенно 40 мг/сут, при недостаточном кли при преобладании симптоматики ког ническом эффекте дозу постепенно нитивного уровня);

увеличивают до 90—150 мг/сут проведение электросудорожной тера в 2—3 приема или однократно на пии.

ночь, после стабилизации состояния дозу постепенно снижают до мини мальной поддерживающей или Осложнения и побочные эффекты Моклобемид внутрь после еды, начиная лечения с 300 мг/сут, среднетерапевтиче ская доза 300—600 мг/сут в 2—3 при При применении трициклических анти ема, максимальная доза 600 мг/сут. депрессантов возможно появление:

Эти меры могут быть оценены и как ме головной боли;

ры по профилактике послеродовых де головокружения;

прессий. потливости;

В послеродовом периоде при выборе сердцебиения.

антидепрессантов необходимо учитывать В связи с холинолитическим действием риск развития токсических эффектов у возможны:

грудных детей, вскармливаемых мате сухость во рту;

рью, которая принимает психотропные нарушение аккомодации;

средства. Допустимо применение тех же задержка мочеиспускания;

ЛС, что и у беременных. кожные аллергические реакции;

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page Глава 58. Депрессивные расстройства у женщин репродуктивного возраста эозинофилия;

ях, расстройствах мозгового кровообра временный лейкоцитоз;

щения, аденоме предстательной железы, нарушения сердечного ритма. атонии мочевого пузыря.

При передозировке этих ЛС могут отме Селективные ингибиторы обратного за чаться: хвата серотонина не следует применять в бессонница;

сочетании с ингибиторами МАО или в тече возбуждение. ние 14 дней после прекращения их приема.

В связи с холинолитической активностью специально изучался вопрос о допустимо сти их применения при глаукоме. Трицик Прогноз лические антидепрессанты повышают внутриглазное давление только в глазах с В большинстве случаев при адекватной и локальным анатомическим предрасполо начатой в ранние сроки терапии прогноз жением — узким углом передней камеры. благоприятный.

При открытоугольной глаукоме повыше ния внутриглазного давления не наблюда ется. Тем не менее у этих пациентов лече Литература ние трициклическими антидепрессантами должно проводиться под регулярным кон 1. Банников Г.С. Роль личностных осо тролем офтальмолога. бенностей в формировании структу К побочным эффектам применения ЛС, ры депрессии и реакций дезадаптации:

влияющих на обмен серотонина и норад Автореф. дис. … к.м.н. М., 1998.

реналина, относят головную боль, нервоз 2. Мосолов С.Н. Основы психофармаколо ность, нарушения сна, усиление тревоги, гии. М.: Восток, 1996.

головокружение, повышенную утомляе 3. Смулевич А.Б. Депрессии в общей прак мость, уменьшение либидо, ослабление тике. М.: МИА, 2000.

или исчезновение оргазма, чувство жара, 4. Altshuler L.L., Cohen L., Szuba M.P., et al.

тошноту, понос, сухость во рту, рвоту, Pharmacological management of psychi снижение аппетита, дисфонию, фарин atric illness during pregnancy: dilemmas гит. Редко возникают аллергические ре and guidelines. Am. J. Psychiatry. 1996;

акции в виде кожной сыпи, зуда;

гипонат 153, 592—606.

риемия. 5. Altshuler L.L., Szuba M.P. Course of psy chiatric disorders in pregnancy: dilemmas in pharmacologic management. Neurologic Ошибки и необоснованные Clin. North. Am. 1994;

12: 613—635.

назначения 6. Baxter Lr., Phelps M.E., Mazziotta J.C., et al. Cerebral metabolic rates for glucose in Применение трициклических антиде mood disorders: studies with positron прессантов предполагает стационарные emission tomography and fluorodeoxyg условия лечения, в амбулаторной прак lucose f18. Arch. Gen. Psychiaty. 1985;

4:

тике эти ЛС назначают в исключитель 441—447.

ных случаях, если тому не препятствуют 7. Burch K.J., Wells B.G. Fluoxetine/nor побочные эффекты их применения. При fluoxetine concentrations in human milk.

менение ЛС этой группы противопоказа Pediatrics 1992;

89: 676—677.

но при острых заболеваниях печени, по 8. Conolly M. Premenstrual syndrome an чек, кроветворных органов (возможность update on definitions, diagnosis and лейкопении и агранулоцитоза), сахарном managment. Обзор современной психи диабете, декомпенсированной сердечно атрии, 2002;

1 (13): 67—74.

сосудистой недостаточности, нарушени 9. DiMarcio A., Weissman M.M., Prusoff B.A., ях проводимости сердца, выраженном et al. Differential sypmptom by drugs and атеросклерозе, активной фазе туберку psychotherapy in acute depression. Arch.

леза легких, инфекционных заболевани Gen. Pychiatry. 1979;

36: 1450—1456.

03Glava_58_811-820.qxd 22.09.2005 18:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 10. Drevets W.C., Videen T.O., Price J.L., et al. anxiety disorders. Depression and Anxiety A functional anatomical study of unipo 2000;

12: 2—19.

lar depressoin. J. Neurosci. 1992;

12: 3628— 16. Spitzer R.L., Williams J.B.W., Kroenke K., 3641. et al. Utility of a new procedure for diag 11. Isenberg K.E. Excretion of fluoxetine in nosing mental disorders in primary care:

human breast milk J Clin psychiatry the PRIME MD 1000 study. JAMA 1994;

1990;

51: 169. 272: 1749—1756.

12. Kelly R.H., Zatzick D.F., Ander T.F. The 17. Stefanis C., Hippius H., eds. Reshearch in detection and treatment of psychiatric Addiction: An Update. Goettingen: Hagre disorders and substance use among preg fe and Huber 1994.

nant women cared for obstetrics. Am. J. 18. Stowe Z.N., Owens M.J., et al. Sertraline Psychiatr. 2001;

158: 213—219. and desdethylsertraline in human breast 13. Kokkevi A., Stefanis C. Drug abuse and milk. J. Clin. psychiatry 1997;

154: 1255— psychiatry comorbidity. Compr Psychiat 1260.

ry 1995;

36: 329—337. 19. Tellenbach H. Melancholic. Berlin: Sprin 14. Nulman I., Rovet J., Stewart D.E., et al. ger 1976.

Neurodevelopment of children exposed in 20. Watts C.A.H. Depressive disorder in the utero to antidepressant drugs. N. Engl. J. Community. Bristol: John Wrigt and Sons Med. 1997;

336: 258—262. 1966.

15. Ressler K.J., Nemeroff Ch.D. Role of sero 21. Wisner K.L., Perl J.M. Nortriptyline treat toninergic and noradrenergic systems in ment of breast feeding women. Am. J.

the pathophysiology of depression and Psychiatry 1996;

153: 295.

03Glava_59_821-825.qxd 22.09.2005 18:37 Page НЕОНАТОЛОГИЯ Геморрагическая болезнь новорожденных Внутричерепные кровоизлияния Гипоксически ишемические поражения головного мозга у новорожденных Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Врожденная пневмония Желудочно кишечные расстройства у новорожденных Ишемическая нефропатия новорожденных Наследственные нарушения обмена веществ Кандидоз Респираторный дистресс синдром новорожденных Бронхолегочная дисплазия 03Glava_59_821-825.qxd 22.09.2005 18:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 59. Геморрагическая болезнь новорожденных Указатель описаний ЛС Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) от носится к нарушениям свертывающей системы крови Аминокапроновая кислота и характеризуется повышенной кровоточивостью и Аминометилбензойная кислота возникновением кровоизлияний.

Менадиона натрия бисульфит У здоровых новорожденных особенностями системы Плазма крови гемостаза, предрасполагающими к возникновению свежезамороженная кровотечений, служат:

повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки, снижение активности простациклинов сосу дистой стенки;

нарушение белково синтетической функции печени в сочетании с относительным дефицитом витами на К (плохо проникает через плаценту);

снижение уровня факторов протромбинового ком плекса (витамин К зависимые факторы свертыва ния крови — II, VII, IX, X) в течение первых 2— 5 дней жизни;

повышение активности фибринолиза (особенно в со судах герминативного матрикса);

увеличение концентрации гепарина в крови.

Однако у здоровых доношенных детей указанные осо бенности не приводят к развитию кровотечений и ис чезают в первые недели жизни.

Эпидемиология Среди всех первичных геморрагических расстройств ГБН встречается наиболее часто. По данным различ ных авторов, ее распространенность у новорожденных составляет 0,25—0,5%.

Классификация ГБН относится к группе первичных геморрагических расстройств. По времени ее развития выделяют формы:

ранняя (в первые 24 ч жизни);

классическая (2—7 й дни жизни);

поздняя (2—8 я недели жизни и позже).

Этиология ГБН развивается вследствие дефицита витамина К.

К факторам, усугубляющим имеющийся у новорож 03Glava_59_821-825.qxd 22.09.2005 18:37 Page Глава 59. Геморрагическая болезнь новорожденных денных относительный дефицит витами Поздняя форма. На фоне длительной на К, относятся: диареи, атрезии желчевыводящих путей, недоношенность;

гепатита, муковисцидоза с поражением хроническая внутриутробная гипоксия;

поджелудочной железы, а также прове применение антикоагулянтов непрямо дения массивной антибиотикотерапии го действия у беременных;

развиваются внутрижелудочковые кро прием во время беременности противо воизлияния (отсроченные).

судорожных ЛС;

прием непосредственно перед родами НПВС;

Диагноз и рекомендуемые применение антибиотиков широкого клинические исследования спектра действия в высоких дозах у бе ременных;

Клинические признаки ГБН настолько гестоз;

очевидны, что диагноз не вызывает за заболевания печени и ЖКТ у беремен труднений. Однако анализ анамнестиче ных;

ских сведений позволяет выделить ком диарея у новорожденных;

плекс причин, приведших к развитию применение антибиотиков широкого кровоизлияний. Лабораторные данные спектра действия (цефалоспоринов III и способствуют уточнению природы гемор IV поколений) у новорожденных;

рагического синдрома и выбору эффек отсутствие терапии менадиона натрия тивной этиотропной терапии.

бисульфитом сразу после рождения. Рекомендуемые исследования:

коагулограмма: при ГБН протромбино вое время увеличено на 3,5 сек и более, Патогенез а активированное частичное тромбо пластиновое время и уровень фибрино Биологическая роль витамина К заклю гена в крови сохраняются в пределах чается в активировании механизмов возрастной нормы;

свертывания крови. При его дефиците в определение количества тромбоцитов в печени образуются неактивные формы II, крови: при ГБН данный показатель на VII, IX и X факторов, которые не способ ходится в пределах возрастной нормы.

ны связывать ионизированный кальций;

Дополнительные методы исследования:

за счет этого уменьшается свертывающая нейросонография, УЗИ внутренних ор способность крови. ганов;

рентгенологическое исследование чере па (проводится по показаниям для ис Клинические признаки ключения перелома костей черепа и ос и симптомы теомаляции при обширной и напряжен ной кефалогематоме);

Ранняя форма. При рождении и в пер динамический контроль уровня били вые сутки жизни могут отмечаться кож рубина в крови;

при обратном развитии ные кровоизлияния (особенно в предле геморрагических очагов — чрескожное жащей части), кефалогематомы, ре определение выраженности желтухи же — легочные кровотечения, гематомы (с помощью специальных датчиков).

в области печени, селезенки, надпоче чников, а также мелена. Возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний не Дифференциальный диагноз характерно.

Классическая форма. Отмечаются ме ГБН следует дифференцировать от сле лена, желудочное кровотечение, кожные дующих расстройств:

кровоизлияния, кефалогематомы, пода наследственных коагулопатиий;

поневротические кровоизлияния. тромбоцитопенической пурпуры;

03Glava_59_821-825.qxd 22.09.2005 18:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тромбоцитопатии;

Плазма крови свежезамороженная в/в ДВС синдрома;

капельно 15 мл/кг/сут до наступле тромбоцитопенического геморрагиче ния клинического эффекта.

ского синдрома при инфекционных за Наружно в местах повышенной крово болеваниях и гепатитах;

точивости используют гемостатическую геморрагического синдрома, обуслов губку.

ленного дефицитом витамина К, при желтухах;

обтурационной желтухи;

Оценка эффективности лечения лекарственной тромбоцитопении.

В основе дифференциальной диагностики Критерии эффективности лечения: пре ГБН лежат анамнестические сведения, кращение кровотечений, нормализация особенности клинической картины и па протромбинового времени и активирован раметры системы гемостаза. ного частичного тромбопластинового вре мени.

Клинические рекомендации Осложнения и побочные эффекты Введение витамина К в течение несколь лечения ких часов после рождения устраняет нео натальную гипотромбинемию. Эффек Применение менадиона натрия бисуль тивность применения данного ЛС под фита в дозе более 10 мг у детей в первые тверждает, что его дефицит служит наи 1—5 дней жизни может вызвать гемолиз более частой причиной развития ГБН: за счет образования в эритроцитах телец А Менадиона натрия бисульфит в/в Гейнца—Эрлиха (преципитаты гемогло (предпочтительнее) или в/м 5 мг бина).

2 р/сут (у доношенных), 2—3 мг Введение менадиона натрия бисуль 2 р/сут (у недоношенных) до фита при гемолитических желтухах наступления клинического эффекта. противопоказано из за риска усиления Однократное в/м введение витамина К гемолиза.

в указанной дозировке сразу после рож дения всем детям служит эффективным методом профилактики ГБН, снижая Ошибки и необоснованные риск ее развития в 10 раз. назначения При кровотечении из ЖКТ, помимо ви тамина К, применяют другие гемостати Применение менадиона натрия бисуль ческие ЛС: фита в дозе более 10 мг у детей в возрасте Аминокапроновая кислота (50 мл 5% младше 5 дней.

р ра ЛС развести в 50 мл 5% р ра Использование аминометилбензойной глюкозы) внутрь 50—100 мл р ра кислоты противопоказано при наруше 3—4 р/сут до полной остановки кро нии функции почек, тромбозах.

вотечения или Аминометилбензойная кислота, 1% р р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до пол Прогноз ной остановки кровотечения.

При легочном кровотечении, помимо В подавляющем большинстве случаев витамина К: при правильно подобранной терапии про Аминометилбензойная кислота, 1% р р, гноз благоприятный.

в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до пол При внутрижелудочковых кровоизлия ной остановки кровотечения. ниях III степени имеется высокий риск Во всех случаях развития ГБН показано развития прогрессирующей постгемор переливание свежезамороженной плазмы: рагической гидроцефалии.

03Glava_59_821-825.qxd 22.09.2005 18:37 Page Глава 59. Геморрагическая болезнь новорожденных Литература 3. Greer F.R., Marshall S.P., Severson R.R., et al. A new mixed micellar preparation 1. Современная терапия в неонатологии. for oral vitamin K prophylaxis: randomi Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, zed controlled comparison with an intra 2000. muscular formulatio in breast fed 2. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: infants. Arch. Dis. Child. 1998;

79: 300— Специальная литература, 1997. 305.

03Glava_60_826-830.qxd 22.09.2005 18:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 60. Внутричерепные кровоизлияния Указатель описаний ЛС Эпидемиология адреноблокаторы Родовая травма, сопровождающаяся развитием Менадиона натрия бисульфит внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), занимает Пропранолол одно из последних мест в структуре заболеваемо Этамзилат сти и смертности. Однако кровоизлияния гипокси Гипотензивные ЛС ческой природы, ведущая роль среди которых по Бендазол прежнему принадлежит внутрижелудочковым кровоизлияниям (ВЖК) у недоношенных детей, Мочегонные ЛС остаются актуальной проблемой перинатальной Ацетазоламид Фуросемид неврологии.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 24 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.