WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 19 |

«Titul_ctranica_1-18.qxd 21.11.2006 13:52 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов ...»

-- [ Страница 7 ] --

48—100 мг/сут в 2 приема, 3—4 нед, далее доза снижается до поддержи вающей, длительность терапии оп Оценка эффективности лечения ределяется индивидуально (обычно и л и терапия пожизненная) или Проведение адекватной терапии приво А Триамцинолон внутрь 48—100 мг/сут в дит к улучшению самочувствия больных 2 приема, 3—4 нед, далее доза снижа и исчезновению или уменьшению выра ется до поддерживающей, длитель женности симптомов ИП. Однако необхо ность терапии определяется инди дима коррекция и профилактика побоч видуально (обычно терапия пожиз ных явлений, вызванных длительным ненная). приемом ГКС.

Для повышения эффективности тера Качество жизни пациентов зависит от пии ГКС и с целью уменьшения их дозы тяжести течения ИП и эффективности назначают цитостатики: проводимой терапии.

А Азатиоприн внутрь 2,5 мг/кг, дли тельность терапии определяется и л и индивидуально или Осложнения А Метотрексат в/м 10—20 мг (при хоро и побочные эффекты лечения шей переносимости до 25—30 мг) 1 р/нед (на курс 3—5—8 инъекций) Побочные эффекты ГКС включают отеки, или гипергликемию, алкалоз, артериальную и л и А Циклофосфамид внутрь гипертонию, гирсутизм, остеопороз, изъ 100—200 мг/сут, длительность те язвления слизистой оболочки ЖКТ, пси рапии определятся индивидуально. хоз, бессонницу.

В процессе лечения необходим кон троль анализов крови (общего и биохими ческого) и мочи. Ошибки При недостаточной терапевтической и необоснованные назначения эффективности ГКС и наличии противо показаний к применению цитостатиков Самой распространенной ошибкой фар назначают иммунодепрессанты: макотерапии ИП является применение С Циклоспорин внутрь 5 мг/кг/сут неадекватно низких доз ГКС, что приво в 2 приема, до получения дит к длительному неэффективному ле клинического эффекта, затем дозу чению, дальнейшему распространению снижают до минимальной поддер очагов поражения, ухудшению общего со живающей. стояния больного, а при поражении сли Иммунодепрессивная терапия назнача зистых оболочек полости рта — сниже ется в сочетании с ГКС для снижения их нию веса вплоть до кахексии.

22_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page Глава 22. Пузырчатка истинная (акантолитическая) 2. Лыкова С.Г. Морфогенез, клинические Прогноз особенности, некоторые аспекты диф ференциального диагноза истинной Всегда серьезный. ГКС, вызывая ремис акантолитической пузырчатки. Ново сию заболевания и часто возвращая боль сибирск, 1996.

ным трудоспособность, тем не менее отно 3. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., сительно редко приводят к полному вы Кубанова А.А. и др. Вестн. дерматол., здоровлению. 1995;

6: 6—11.

4. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А. и др. Вестн. дерматол., Литература 1996;

2: 25—28.

5. Руководство по кожным и венериче 1. Дифференциальная диагностика кож ским болезням. Под ред. Ю.К. Скрип ных болезней. Под ред. Б.А. Беренбей кина. М., 1996: 247—295.

на, А.А. Студницина. М.: Медицина, 6. Cottell S., Robinson N.D., Chann L.S. Am.

1989. J. Emerg. Med. 2000;

18: 288—299.

23_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 23. Крапивница Крапивница представляет собой заболевание, ко Указатель описаний ЛС торое характеризуется появлением на коже (ре Адреномиметики же на слизистых оболочках) уртикарных высы Эпинефрин паний (волдырей), сопровождающихся выражен ным зудом.

Антигистаминные ЛС Дезлоратадин Эриус................. Дифенгидрамин Эпидемиология Клемастин............... По данным различных авторов, на протяжении жизни Лоратадин............... один и более эпизод крапивницы возникает у 1 из 4— Кларотадин............. 6 человек.

Мебгидролин Фексофенадин........... Хлоропирамин Классификация Хлорфенирамин* Хлорфенамин** По длительности течения заболевания крапивницу Цетиризин подразделяют:

Эбастин на острую (менее 30 сут);

Глюкокортикоиды хроническую (более 30 сут с многократными подсы Бетаметазон............ паниями новых элементов).

Акридерм.............. Дексаметазон............ Преднизолон............. Этиология Детоксицирующие ЛС Натрия тиосульфат........723 К внешним факторам, способствующим развитию крапивницы, относится воздействие химических Натрия хлорид веществ, высоких или низких температур, трения, Поливидон солнечного излучения, биологически активных ве Соли кальция ществ, содержащихся в растениях, а также ис Кальция глюконат пользование некоторых лекарственных препара Кальция хлорид тов и употребление в пищу определенных продук ЛС других групп тов. В отдельных случаях крапивница может Диосмектит иметь нейрогенное или условно рефлекторное Переработанная древесина происхождение (психоэмоциональные нагрузки).

хвойных пород К внутренним факторам относятся хронические Повидон воспалительные заболевания печени, почек, ЖКТ.

Микрокристаллическая целлюлоза Патогенез В основе патогенеза крапивницы лежат реакции гиперчувствительности немедленно замедленного типа.

Ведущая роль принадлежит повышению прони цаемости сосудов микроциркуляторного русла, обусловливающему острое развитие отека окру жающих тканей.

23_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page Глава 23. Крапивница СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ крапивница ФАКТОРЫ РИСКА Воздействие химических веществ, Некоторые лекарственные препараты, продукты высоких/низких температур, трения, Психоэмоциональные нагрузки солнечного излучения, биологически Хронические воспалительные заболевания активных веществ печени, почек, ЖКТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Уртикарные высыпания (волдыри) на коже Отек Квинке (реже на слизистых оболочках) Вовлечение кожи и подкожной Выраженный зуд клетчатки на фоне/в отсутствие Острая крапивница (менее 30 сут) крапивницы Внезапно появляются волдыри на туловище, Быстро развивается ограниченный верхних и нижних конечностях, лице отек кожи/слизистых оболочек в области Цвет розово красный, затем бело мраморный лица, носоглотки, половых органов Субфебрилитет, диспепсии, затруднение Хроническая рецидивирующая дыхания, невротические реакции крапивница Волдыри могут сливаться, сохраняются от Продолжительное течение нескольких минут до 1—2 сут Менее яркие и обильные волдыри ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Чесотка Клиническая картина (уртикарные Токсидермия элементы;

кожный зуд) Болезнь Дюринга Данные анамнеза Эозинофилия ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Устранение причины возникно Детоксицирующие ЛС вения/обострения заболевания (в отсутствие эффекта) Режим питания (гипоаллергенная диета) ГКС системно (при тяжелом течении) Острая крапивница/обострение Отек Квинке хронической рецидивирующей Однократно:

крапивницы адренергические ЛС (эпинефрин) Антигистаминные ЛС гипосенсибилизирующие ЛС Энтеросорбенты антигистаминные ЛС Гипосенсибилизирующие ЛС ГКС (преднизолон) 23_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для чесотки характерно наличие пар Клинические ных элементов, чесоточных ходов, в кото признаки и симптомы рых можно выявить клеща или продукты При острой крапивнице высыпания появ его жизнедеятельности. Зуд обычно уси ляются внезапно, представляют собой ур ливается в вечернее и ночное время.

тикарные элементы, располагающиеся на При лекарственной токсидермии име туловище, верхних и нижних конечностях, ется связь между появлением высыпаний лице. Волдыри имеют полушаровидную и приемом того или иного лекарственного форму. Их цвет, вначале розово красный, препарата. Сыпь полиморфна, могут об постепенно становится бело мраморным. наруживаться пузыри.

Волдыри могут сливаться в крупные очаги Для болезни Дюринга характерны с неровными полициклическими краями. преимущественно везикулезные, па Обычно высыпания сохраняются недолго, пулезные, уртикарные высыпания, от нескольких минут до 1—2 ч, иногда до располагающиеся сгруппированно, ча 1—2 сут. В период появления высыпаний ще локализующиеся на разгибатель могут наблюдаться субфебрилитет, дис ных поверхностях конечностей. При пептические расстройства, затруднение постановке диагноза следует обращать дыхания, невротические реакции. внимание на непереносимость галоге Отек Квинке характеризуется вовлече нов, глютенов, наличие эозинофилов в нием в процесс кожи и подкожной клетчат содержимом пузырей, обнаружение ки. Он может возникать как на фоне кра IgA при иммуноморфологическом ис пивницы, так и в ее отсутствие. В началь следовании и характерные морфологи ной стадии происходит быстрое развитие ческие особенности.

ограниченного отека кожи или слизистых оболочек, чаще в области лица, носоглотки, половых органов. Кожа приобретает розо Общие принципы лечения вато перламутровый оттенок, становится напряженной, плотной на ощупь. Прежде всего необходимо устранить при При хронической рецидивирующей чину возникновения или обострения за крапивнице процесс характеризуется ме болевания. Следует упорядочить режим нее яркими и обильными волдырями. За питания, исключить возможные аллерги болевание отличается продолжительным зирующие продукты.

течением. Периоды рецидивов чередуют Острая крапивница или обострение ся с ремиссиями различной длительности. хронической рецидивирующей крапив ницы:

Дезлоратадин внутрь 5 мг 1 р/сут, и л и Диагноз и рекомендуемые 10—20 сут или клинические исследования Клемастин внутрь по 0,001 г и л и 2—3 р/сут, 10—20 сут или Диагноз устанавливают на основании на Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут, и л и личия характерных уртикарных элемен 10—20 сут или тов и выраженного кожного зуда. Важное Фексофенадин внутрь 180 мг 1 р/сут, и л и значение имеют анамнестические дан 10—20 сут или ные. В периферической крови выявляет Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3 р/сут, и л и ся эозинофилия. 10—20 сут или Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут, и л и 10—20 сут или Дифференциальный диагноз Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут, и л и 10—20 сут или Дифференциальный диагноз проводят с Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут, чесоткой, токсидермией, болезнью Дю 10—20 сут ± ринга. ± 23_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page Глава 23. Крапивница Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 1—2 мл + и л и 1 р/сут, 10—15 сут или Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл, од Клемастин, 0,1% р р, в/м 1—2 мл нократно и л и 1 р/сут, 10—15 сут или + Хлоропирамин, 2% р р, в/м 1—2 мл Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 2 мл, одно и л и 1 р/сут, 10—15 сут кратно или + Клемастин, 0,1% р р, в/м 2 мл, одно и л и Диосмектит внутрь по 3 пакетика кратно или в сутки, растворяя каждый в 100 мл Хлоропирамин, 2% р р, в/м 2 мл, одно и л и воды, 7—10 сут или кратно Переработанная древесина хвойных по + род внутрь по 1 ст. л. 3 р/сут, Преднизолон в/в 40—60 мг (можно рас и л и 7—10 сут или творить в 20 мл 40% р ра глюкозы), Повидон внутрь по 5 г, растворенных однократно.

в 100 мл воды, 3 р/сут, 7—10 сут В зависимости от тяжести состояния или возможно повторное введение указан и л и Микрокристаллическая целлюлоза ных ЛС.

внутрь по 1 ст. л. 2—3 р/сут (0,3 г/кг/сут), 7—10 сут (рекомендуется принимать энтеросор Оценка эффективности лечения бенты за 1—1,5 ч до или через 1—1,5 ч по сле еды) Отсутствие свежих и разрешение старых ± высыпаний, исчезновение зуда.

± Кальция глюконат, 10 % р р, в/в 10 мл и л и 1 р/сут, 7—10 сут или Кальция хлорид, 10% р р, в/в 5—10 мл Осложнения и л и 1 р/сут, 7—10 сут или и побочные эффекты лечения Натрия тиосульфат, 30% р р, в/в мед ленно 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут Возможно развитие отека гортани. В этом + случае необходимо поддерживать прохо (при недостаточной эффективности) димость дыхательных путей. При введе Натрия хлорид, изотонический р р, нии ГКС возможен подъем АД.

в/в капельно 400 мл 1 р/сут или и л и 1 р/2 сут, 2—4 введения или Низкомолекулярные декстраны в/в ка Ошибки пельно 400 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, и необоснованные назначения и л и 2—4 введения или Повидон в/в капельно 400 мл 1 р/сут Отсутствие адекватной терапии при тя или 1 р/2 сут, 2—4 введения желом течении крапивницы и развитии + отека Квинке.

(при тяжелом течении) Бетаметазона динатрия фосфат/ бетаметазона дипропионат в/м Прогноз 1—2 мл 1 или 2 введения с интервалом и л и 7—10 сут или Как правило, благоприятный.

Дексаметазон в/в или в/м 2—6 мг/сут, и л и 5—7 сут или Преднизолон в/в или в/м 30—80 мг/сут, Литература 5—7 сут.

При отеке Квинке: 1. Адаскевич В.П. Неотложная дерма Эпинефрин, 0,1% р р, п/к 0,5—1 мл, од тология. М.: Триада фарм, 2001;

49— нократно 56.

23_GLAVA.qxd 04.02.05 15:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Кожные и венерические болезни: Спра 4. Кожные и венерические болезни: Руко вочник. Под ред. О.Л. Иванова. М.: Ме водство для врачей: В 2 т. Под ред.

дицина, 1997;

352 с. Ю.К. Скрипкина. М.: Медицина, 1999;

3. Клиника, современные концепции па 2: 21—23.

тогенеза и новые методы лечения наи 5. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Кра более распространенных дерматозов: пивница. Вирусные дерматозы: Библи Руководство по кожным заболеваниям. отека врача дерматовенеролога. Под Под ред. Ю.С. Бутова. М.: Изд во ред. Е.В. Соколовского. СПб.: СОТИС, РГМУ, 1999;

216 с. 2000;

3—73.

24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 24. Красный плоский лишай Глава 24. Красный плоский лишай Красный плоский лишай (КПЛ) представляет собой Указатель описаний ЛС хронический воспалительный дерматоз, характери Антибиотики зующийся плоскими папулезными высыпаниями, со Бензилпенициллин Тетрациклин провождающимися зудом.

Эритромицин Антигистаминные ЛС Дифенгидрамин Клемастин........................... Лоратадин........................... Кларотадин......................... Эпидемиология Мебгидролин Прометазин Хифенадин........................... Хлоропирамин На долю КПЛ приходится от 0,5 до 2,4% от общего Эбастин числа всех случаев заболеваний кожи. За последние Антимикробные ЛС Метронидазол........................ годы отмечается тенденция к росту заболеваемости Тинидазол Антисептики КПЛ. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, Молочная кислота Мочевины пероксид реже заболевание встречается в детском и пожилом Подофиллотоксин Кондилин.......................... возрасте.

Салициловая кислота.................. Цинка оксид Цинка сульфат Витамины Ретинол............................. Видестим.......................... Классификация Ретинола пальмитат................. Ретинол/витамин Е Рибофлавин Типичный КПЛ характеризуется появлением на Глюкокортикоиды Бетаметазон......................... коже плоских лентикулярных, полигональных па Акридерм.......................... Бетаметазон/салициловая кислота пул с центральным вдавлением, розового цвета с Акридерм СК....................... Гидрокортизон........................ 1/ синюшным или сиреневым оттенком. У больных Гидрокортизона бутират Латикорт........................... выявляется поражение слизистых оболочек в виде Локоид............................ Окситетрациклин/гидрокортизон белесовато опаловых папул, формирующих бляшки Преднизолон......................... Триамцинолон........................ в виде колец, полосок, мозаичных фигур, напомина Флуметазон** Флуоцинолона ацетонид............... ющих сеть или лист папоротника. Кольцевидный Флутиказон Детоксицирующие средства КПЛ характеризуется кольцевидно располагающи Натрия тиосульфат.................... Натрия хлорид мися мелкими папулами, наиболее часто локализу Поливидон ющимися на головке полового члена и в преддверии Медленно действующие противовоспалительные средства влагалища. При полосовидном КПЛ высыпания Гидроксихлорохин..................... Хлорохин............................ располагаются линейно, при зостериформном — по Прижигающие ЛС Фенол/трикрезол ходу нервных стволов, для коримбиформного ха Противогрибковые ЛС Гризеофульвин....................... рактерны сгруппированные высыпания в форме ви Ретиноиды Ацитретин ноградной лозы, для серпигинозного — высыпания Соли кальция Кальция глюконат в виде дуг или полуколец, постепенно распростра Кальция хлорид Стабилизаторы мембран тучных клеток няющиеся на здоровые участки кожи, оставляя за Кетотифен Фотосенсибилизаторы собой зоны гипер или депигментации. Пигмент Метоксален** ный КПЛ характеризуется буровато коричневыми Триоксисален Цитостатики или темно синими слегка возвышающимися папу Метотрексат......................... Фторурацил лами и пигментными пятнами кольцевидной фор Циклоспорин......................... Циклофосфамид...................... мы. При дисхромичном КПЛ участки депигмента ЛС других групп Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин ции располагаются на открытых участках кожи, по Фермент, получаемый из поджелудочной железы и слизистой оболочки кишечника периферии которых в дальнейшем появляются крупного рогатого скота Магния сульфат пигментированные высыпания. Для тропического Медазепам........................... Холина салицилат (актинического) КПЛ типично появление бурова Холисал............................ то синюшных пятен и мелких папул на открытых участках кожи. Буллезный КПЛ характеризуется ЛС, зарегистрированное в РФ: Феназепам.

2 образованием пузырей, появляющихся на фоне па ЛС, зарегистрированное в РФ:

Дезоксирибонуклеаза.

24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ красный плоский лишай КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Лентикулярные высыпания в виде Положительная изоморфная полигональных папул с центральным реакция Кебнера вдавлением либо плоской блестящей Зуд поверхностью, розового цвета с синюшным оттенком ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Вторичный сифилис Клиническая картина Лихеноидный парапсориаз Атипичные формы: биопсия элемента Плоские бородавки сыпи с последующим гистологическим Лейкоплакия исследованием Кандидоз ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Прогрессирующая стадия Противовирусные препараты Растворы для инфузий с седативным, КПЛ с поражением ногтевых пластинок десенсибилизирующим действием Витамины Антигистаминные препараты Препараты цинка ГКС системного действия Гипертрофический КПЛ Стационарная стадия Давящие повязки с ГКС и салициловой Противомалярийные препараты кислотой Противогрибковые препараты При любой форме КПЛ Генерализованный КПЛ Седативные препараты Фотохимиотерапия (ПУФА терапия) Транквилизаторы Резистентный к лечению КПЛ Препараты, нормализующих состояние Цитостатики симпатоадреналовой системы Эрозивно язвенный КПЛ ГКС для местного применения Препараты группы азолов Аппликации озокерита, парафина, лечебных Ретиноиды (ацитретин) грязей Антибактериальные ЛС (пенициллины, Термо, крио и химическая деструкция макролиды, тетрациклины) элементов сыпи 24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 24. Красный плоский лишай пулезной сыпи или на неизмененной сти головы, подмышечных впадин и лоб коже. При эрозивно язвенном КПЛ на ковой области.

ряду с обычными очагами могут отме чаться участки эрозивно язвенного по ражения (чаще на своде стоп, генитали Этиология ях и слизистой оболочке полости рта).

Для экссудативно гиперемического Этиология КПЛ неизвестна. Нередко вы КПЛ типично появление папулезных сыпания появляются после эмоциональ высыпаний на воспаленной слизистой ных переживаний, приема некоторых ле оболочке (чаще полости рта). Гипертро карственных препаратов, воздействия фический КПЛ характеризуется обра солнечных лучей, операций по пересадке зованием веррукозных гипертрофиче тканей.

ских бляшек синюшно розового цвета, псориазоформный — появлением не значительно инфильтрированных па Патогенез пул и выраженным шелушением, кора ловидный — четкообразным полосо КПЛ представляет собой аутоиммунное видным расположением крупных и мел заболевание, при котором эпидермаль ких папул, чередующихся с участками ные клетки выступают в роли аутоанти гиперпигментации. При фолликуляр гена, вызывая клеточный иммунный от ном КПЛ отмечаются конусовидные вет, проявляющийся одной из вышеука фолликулярные папулы с роговыми занных клинических форм заболевания.

пробками в центре. Для фолликуляр Патоморфологически в эпидермисе выяв ного декальвирующего КПЛ (волося ляется гиперкератоз, гипергранулез, ва ной отрубевидный красный лишай) куольная дегенерация базального слоя.

характерно появление фолликуляр В верхних слоях дермы определяется ных папул на волосистой коже головы плотная полосовидная инфильтрация за с последующей рубцовой атрофией ко счет лимфоцитов, гистиоцитов и мелано жи и облысением. Эритематозный КПЛ цитов. При КПЛ, обусловленном приемом характеризуется образованием эрите лекарственных препаратов, отмечается матозных папул мягкой консистенции, выраженная эозинофильная инфильтра скарлатиноформный — мелких папул ция. Методом прямой иммунофлюорес и скарлатиноформного шелушения. ценции выявляется отложение IgМ и в Для эритродермического КПЛ типично меньшей степени IgА, IgС, а также ком сочетание эритродермии и папулез племента С3 под эпидермисом.

ных высыпаний. При варикозном КПЛ При повторном воздействии предпола отмечаются высыпания по ходу вари гаемого этиологического фактора воз козно расширенных вен. Ливедоподоб можно развитие рецидива.

ный КПЛ проявляется лихеноидными высыпаниями на фоне ретикулярного ливедо. При поствакцинном КПЛ вы Клинические сыпания появляются на поствакци признаки и симптомы нальных рубцах.

Атрофический КПЛ характеризуется Основные клинические проявления атрофией центральной части папул. КПЛ:

В некоторых случаях отмечается соче лентикулярные высыпания в виде поли тание КПЛ и других заболеваний, проте гональных папул с центральным вдавле кающих с поражением кожи, например нием либо плоской блестящей поверхно системной красной волчанкой;

для синд стью розового цвета с синюшным (сире рома Литтла—Лассюэра характерно со невым, фиолетовым) оттенком;

четание фолликулярных кератотических положительная изоморфная реакция высыпаний с рубцовой алопецией в обла Кебнера (линейное расположение све 24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ жих элементов на месте раздражения выраженности субъективных симпто кожи);

мов;

зуд. соматического состояния больного (функ циональное состояние печени, ЖКТ, нервной системы).

Диагноз и рекомендуемые В процессе лечения постоянно оценива клинические исследования ется его эффективность и переноси мость. При необходимости осуществля Диагноз КПЛ ставится на основании кли ется смена используемых препаратов нических проявлений заболевания (мел или их дозы.

кие, блестящие плоские папулы с сирене Прогрессирующая стадия:

вым оттенком, положительная изоморф Д Кальция глюконат, 10% р р, в/в или ная реакция). в/м 10 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, и л и При атипичных формах заболевания 5—10 введений или рекомендуется биопсия элемента сыпи с Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл последующим гистологическим исследо 1 р/сут или 1 р/2 сут, 5—10 введе и л и ванием. ний или Натрия тиосульфат, 30% р р, в/в 10 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, и л и Дифференциальный диагноз 5—10 введений или Магния сульфат, 25% р р, в/м 10 мл Высыпания на коже следует диффе 1 р/сут или 1 р/2 сут, 5—10 введе ренцировать с папулами при вторичном ний (у больных с артериальной ги сифилисе и лихеноидном парапсориазе, пертонией) а также с плоскими бородавками. При + наличии очагов поражения на слизи (при тяжелом течении КПЛ, появлении стых оболочках дифференциальный генерализованных высыпаний, а также диагноз проводится с лейкоплакией, при эритродермической форме) кандидозом. Повидон, 6% р р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, 3—5 введе и л и ний или Общие принципы лечения Натрия хлорида р р изотонический в/в капельно 400 мл 1 р/сут или Основные принципы лечения: 1 р/2 сут, 3—5 введений сочетание этиотропной и патогенетиче + ской терапии;

Дифенгидрамин внутрь по 50 мг и л и сочетание системного и местного при 2—3 р/сут или менения лекарственных препаратов. Кетотифен внутрь по 1 мг 2—3 р/сут и л и Основными целями лечения служат или уменьшение выраженности воспаления и Лоратадин внутрь по 10 мг 2—3 р/сут и л и устранение субъективных симптомов. или Выбор метода лечения зависит: Клемастин внутрь по 1 мг 2—3 р/сут и л и от формы заболевания;

или стадии заболевания;

Мебгидролин внутрь по 100 мг и л и распространенности высыпаний;

2—3 р/сут или локализации высыпаний;

Прометазин внутрь по 25 мг и л и глубины поражения кожи и слизистых 2—3 р/сут или оболочек;

Хифенадин внутрь по 10 мг 2—3 р/сут и л и вовлечения в процесс придатков кожи или (волосы, ногти);

Хлоропирамин внутрь по 25 мг и л и вторичных изменений (рубцовая алопе 2—3 р/сут или ция, рубцовая атрофия кожи);

Эбастин внутрь по 10 мг 2—3 р/сут.

24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 24. Красный плоский лишай При недостаточной эффективности + проводимой терапии используются глю Ацитретин внутрь 0,5 мг/кг/сут кокортикоидные препараты в начальной в течение 3—4 нед дозе 20—40 мг/сут в пересчете на пред + низолон с постепенным ее уменьшением;

Бензилпенициллин в/м по 500 000 ЕД и л и можно применять препараты длительно 4 р/сут в течение 10 сут или го действия. Тетрациклин внутрь по 500 мг 4 р/сут и л и Д Бетаметазона динатрия фосфат/бе в течение 2 нед или таметазона дипропионат в/м од Эритромицин внутрь по 500 мг и л и нократно 2 мг/5 мг (1 мл) или 4 р/сут в течение 2 нед Триамцинолон в/м однократно 40—50 мг. + При продолжении прогрессирования Дезоксирибонуклеаза в/м по 500 мл заболевания инъекции повторяют каж 2 р/нед, 10 введений.

дые 2—3 нед (всего 3—4 введения). При КПЛ с поражением ногтевых пла Стационарная стадия: стинок:

Д Гидроксихлорохин внутрь по 200 мг Ретинол/витамин Е внутрь по 200 мг и л и 2 р/сут, 5 сут с последующим пере 2—3 р/сут в течение 1 мес или рывом на 2 сут;

курсы лечения по Ретинола ацетат внутрь и л и и л и вторяют в течение 1—2 мес или 300 000 ЕД/сут в течение 1 мес или Хлорохин внутрь по 250 мг 2 р/сут, Ретинола пальмитат внутрь и л и 5 сут с последующим перерывом 300 000 ЕД/сут в течение 1 мес или на 2 сут;

курсы лечения повторяют Рибофлавин внутрь по 5 мг 3 р/сут в течение 1—2 мес в течение 1 мес + + Гризеофульвин внутрь по 125 мг Цинка оксид внутрь по 50 мг 2 р/сут и л и 2 р/сут в течение 3—6 мес. в течение 2—3 мес или При генерализованном КПЛ проводят Цинка сульфат по 50 мг 2 р/сут в те фотохимиотерапию (ПУФА терапию), чение 2—3 мес.

представляющую собой прием фотосенси При любой форме КПЛ целесообраз билизатора (метоксален, триоксисален) с но применение седативных препара последующим (через 2 ч) УФ облучением тов, транквилизаторов, а также препа в длинноволновом спектре (320—400 нм). ратов, нормализующих функциональ Начальная интенсивность облучения со ное состояние симпатоадреналовой си ставляет 1,5—2,0 Дж/см2 с постепенным стемы:

(каждые 2—3 процедуры) увеличением Медазепам внутрь 10 мг вечером в те и л и дозы до 8—10 Дж/см2). Курс лечения со чение 2 нед или ставляет 15—30 процедур. Феназепам внутрь 1 мг вечером в тече При резистентном к лечению КПЛ: ние 2 нед.

Метотрексат в/м 20—25 мг 1 р/нед, Для местной терапии используются и л и 3—4 введения или ЛС, содержащие ГКС:

Циклоспорин в/в или внутрь Бетаметазон, мазь, наносить на высы 5 мг/кг/сут в 2 введения (приема) пания 2—3 р/сут в течение 2—3 нед и л и и л и в течение 3—4 нед или или Циклофосфамид в/м 50—100 мг/сут Гидрокортизон, 1% мазь, наносить на в течение 5—7 нед. высыпания 2—3 р/сут в течение и л и При эрозивно язвенном КПЛ: 2—3 нед или Метронидазол внутрь 1000 мг/сут Гидрокортизона 17 бутират, мазь, на в течение 2 нед;

затем 500 мг/сут носить на высыпания 2—3 р/сут и л и и л и в течение 2—3 нед или в течение 2—3 нед или Тинидазол внутрь 1000 мг/сут в тече Окситетрациклин/гидрокортизон, аэ ние 2 нед;

затем 500 мг/сут в тече розоль, орошать эрозии 3—4 р/сут и л и ние 2—3 нед в течение 1—2 нед или 24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преднизолон, 0,5% мазь, наносить на обычно резистентны к терапии, и высы высыпания 2—3 р/сут в течение 2— пания сохраняются на протяжении не и л и 3 нед или скольких месяцев или даже лет.

Триамцинолон, мазь, наносить на высы пания 2—3 р/сут в течение 2—3 нед или Прогноз и л и Флуметазон, мазь, наносить на высы пания 2—3 р/сут в течение 2—3 нед Прогноз при эрозивно язвенной, гипер или трофической и атрофической формах, а и л и Флуоцинолона ацетонид, мазь, нано также синдроме Литтла—Лассуэра не сить на высыпания 2—3 р/сут в те благоприятный.

и л и чение 2—3 нед или Флутиказон, мазь, наносить на высы пания 2—3 р/сут в течение 2—3 нед. Литература При гипертрофическом КПЛ применя ются давящие повязки с ГКС и салицило 1. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихоми вой кислотой: ров А.А. Современная наружная тера Бетаметазон/салициловая кислота, пия дерматозов (с элементами физио мазь, под давящую повязку на 6—7 ч терапии). Под ред. Н.Г. Короткого.

1 р/сут в течение 3—5 сут. Тверь: Губернская медицина, 2001.

Используют также аппликации озо 2. Кожные и венерические болезни: Руко керита, парафина, лечебных грязей водство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрип (ежедневно в течение 2—3 нед), а также кина, В.Н. Мордовцева. В 2 т. М.: Медици деструкция элементов сыпи с помощью на, 1999.

термодеструкции, криодеструкции и 3. Машкиллейсон Л.Н. Лечение и профи химической деструкции (фенол/три лактика кожных болезней. М.: Меди крезол, 5 фторурацил, кислота трихло цина, 1993.

руксусная 33%, подофиллотоксин, мо 4. Машковский М.Д. Лекарственные чевина, кислота салициловая, кислота средства: Пособие для врачей. В 2 т.

молочная). М.: Медицина, 1993.

5. Методические материалы по диагнос тике и лечению наиболее распростра Ошибки ненных инфекций, передаваемых поло и необоснованные назначения вым путем (ИППП) и заболеваний ко жи: Протоколы ведения больных. М., Нет данных. 2001.

6. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С.

Заболевания кожи с наследственным Оценка эффективности лечения предрасположением. Махачкала, 2002.

7. Справочник дерматолога. Под ред.

При условии правильно подобранной те В.Н. Мордовцева, Ю.К. Скрипкина.

рапии улучшение наступает в течение СПб.: Гиппократ, 1999.

1—2 нед;

высыпания исчезают через 1— 8. Суколин Г.И. Клиническая дерматоло 1,5 мес. Клиническое излечение (выздо гия: Краткий справочник по диагнос ровление) характеризуется полным ис тике и лечению дерматозов. СПб.:

чезновением папул, на месте которых Гарт Курсив, 1997.

остаются гиперпигментированные или 9. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., депигментированные пятна. Последние Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология:

могут оставаться на неопределенное вре Атлас справочник. Пер. с англ. М.:

мя (от нескольких недель до нескольких Практика, Мак Грау Хилл, 1999.

месяцев). Эрозивно язвенная, гипертро 10. Arnold H.L., Odom R.B., James W.D.

фическая и атрофическая формы КПЛ Diseases of the Skin. Clinical Der 24_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 24. Красный плоский лишай matology. Philadelphia: Saunders Comp., 13. Shiochara T. The lichenoid tissue reac 1990. tion. Am. J. Dermatopathol. 1988;

10:

11. El Zawahry M. Skin Diseases in Arabian 252—255.

Countries. Press: Cairo, 1964. 14. Woo T.Y. Systemic isotretinoin treate 12. Levy et al. Treatment of lichen planus ment of lichen planus. Cutis 1985;

33:

with griseofulvin. Int. J. Dermatol. 1986;

385—387.

25: 405—407.

25_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 25. Кератодермии наследственные Кератодермии представляют собой гетерогенную Указатель описаний ЛС группу заболеваний, характеризующихся диффуз Антисептики ным или очаговым утолщением рогового слоя эпи Мочевины пероксид дермиса ладоней и подошв, у части больных в сочета Салициловая кислота...... нии с кератозами другой локализации, эктодермаль ной дисплазией и воспалением.

Витамины Никотиновая кислота Ретинол................. Эпидемиология Видестим.............. Ретинола пальмитат..... Ретинол/метилурацил Точных данных о распространенности кератодермии нет. Частота поражения не зависит от пола.

Редецил............... Ретинол/эргокальциферол/ альфа токоферол Радевит................737 Классификация Ретиноиды По клиническим признакам кератодермию подразде Ацитретин ляют на диффузную и очаговую.

ЛС, улучшающие К основным диффузным формам относятся наслед периферическое ственная кератодермия Тоста—Унны, кератодермия кровообращение Грейтера, кератодермия Вернера, мутилирующая ке Ксантинола никотинат ратодермия, болезнь острова Меледа, кератодермия Пентоксифиллин Папийона—Лефевра.

ЛС других групп Очаговая кератодермия может быть крупно и мел Депротеинизированный коочаговой, а также линейной. Наиболее часто встре диализат из крови молочных чается кератодермия Сименса и пятнистая диссеми телят нированная симметричная кератодермия (кератодер мия Бушке—Фишера).

Этиология Кератодермии — наследственные заболевания с ау тосомно доминантным (кератодермия Тоста—Ун ны, кератодермия эпидермолитическая, кератодер мия мутилирующая Фовинкеля, кератодермия Бушке—Фишера, кератодермия Сименса) или ау тосомно рецессивным (болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона—Лефевра) типом насле дования. Существуют также приобретенные кера тодермии (например, кератодермия климактериче ская).

Патогенез При некоторых формах обнаружены мутации генов, ЛС, зарегистрированное в РФ:

Солкосерил.

кодирующих образование кератина (например, кера 25_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 25. Кератодермии наследственные СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ кератодермии наследственные КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Диффузное/очаговое утолщение болезнь острова Меледа, рогового слоя эпидермиса кератодермия Папийона—Лефевра) ладоней и подошв — эктодермальной дисплазией В сочетании: (кератодермия Вернера) — с кератодермией другой локализации — воспалением (кератодермия Грейтера, (мутилирующая кератодермия, болезнь острова Меледа, кератодермия Грейтера, кератодермия Папийона—Лефевра) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Псориаз Клиническая картина Болезнь Девержи Гистологическое исследование (кератодермия Вернера) Консультация стоматолога (пародонтоз при кератодермии Папийона—Лефевра) Наблюдение онколога (при сочетании кератодермии с раком пищевода) Исключение тирозинемии II типа (при сочетании кератодермии с кератитом) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Избегание длительной механической нагрузки — препараты, улучшающие на кожу ладоней и подошв периферическое кровообращение Ношение ортопедической обуви (при мутилирующей кератодермии) Фармакотерапия: — санация полости рта — препараты ретинола (витамина А) (при кератодермии — кератолитические средства Папийона—Лефевра) 25_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тина 1 при кератодермии Тоста—Унны, Диагноз и рекомендуемые кератина 9 при кератодермии Вернера), а клинические исследования также сцепление с локусом 1р34—36 при кератодермии Грейтера. Диагностика основывается на клиниче Морфологически определяются гипер ских признаках, а при кератодермии Вер кератоз, акантоз, а также воспалитель нера еще и данных гистологического ис ная инфильтрация сосочкового слоя следования (зернистая дистрофия клеток (преимущественно вокруг кровеносных верхних и средних отделов эпидермиса, сосудов). как при врожденной буллезной ихтиози формной эритродермии). Больные с ауто сомно рецессивными формами кератодер Клинические мии должны быть консультированы стома признаки и симптомы тологами для своевременного выявления и устранения пародонтоза. При сочетании В большинстве случаев кератодермия кератодермии с раком пищевода все чле развивается в течение первого года ны семьи, страдающие кератодермией, жизни, но может существовать с рож должны наблюдаться онкологом. При на дения или возникать позже. При личии очаговых болезненных участков ке кератодермии Тоста—Унны имеется ратодермии в сочетании с кератитом тре сплошной гиперкератоз ладоней и по буется исключить тирозинемию II типа.

дошв с полоской ливидоподобной эри темы на границе со здоровой кожей.

С этой формой сходны кератодермия Дифференциальный диагноз Вернера, характеризующаяся наличи ем пузырей, чаще выявляемых при гис Дифференциальный диагноз проводится тологическом исследовании, а также с поражением ладоней и подошв при псо мутилирующая кератодермия, отлича риазе, болезни Девержи.

ющаяся сотовидным характером пора жения, наличием очагов гиперкератоза на тыльной поверхности пальцев и Общие принципы лечения звездчатым очертанием очагов керато за в области лучезапястных суставов. Как и при врожденных ихтиозиформных Для кератодермии Грейтера характер эритродермиях, используются препара ны наличие воспалительных измене ты ретинола (витамина А) и кератолити ний, переход поражения на тыльную ческие средства. Учитывая ограничен поверхность кистей и стоп, уменьшение ность поражения, кератолитические пре выраженности клинических проявле параты применяются в более высоких до ний с возрастом. зах;

кроме того, возможно использование Очаговые кератодермии отличаются салициловой кислоты:

небольшими размерами поражения — от Ацитретин внутрь не более точечных до нескольких сантиметров в 1 мг/кг/сут (при диффузных невос диаметре. палительных формах), не более Аутосомно рецессивные формы кера 0,5 мг/кг/сут (при воспалительных тодермии (болезнь острова Меледа, кера формах), не более 0,3 мг/кг/сут (при тодермия Папийона—Лефевра) характе эпидермолитической форме), 0,3— ризуются не только диффузным орогове 0,75 мг/кг/сут (при очаговых фор и л и нием, но и выраженной воспалительной мах у детей) в течение 6—8 нед или реакцией, вовлечением в процесс тыль Ретинол внутрь 100 000 ME/сут ной поверхности кистей и стоп, коленных (при эпидермолитической форме), и локтевых суставов;

кроме того, для ке 300 000 МЕ/сут (при других фор ратодермии Папийона—Лефевра типич мах) в течение 1,5—2 мес но наличие пародонтоза. + 25_GLAVA.qxd 04.02.05 15:26 Page Глава 25. Кератодермии наследственные Мочевина, 5—30% мазь, местно 1 р/сут Осложнения до достижения клинического улуч и побочные эффекты лечения и л и шения или Салициловая кислота, 5—10% мазь, ме К наиболее частым осложнениям, свя стно 1 р/сут до достижения клини занным с использованием ретинола и ческого улучшения. его производных у детей, относятся При достаточном терапевтическом эф развитие гипервитаминоза А, а также фекте доза ацитретина может быть умень повышение давления спинномозговой шена до 0,3 мг/кг/сут при невоспалитель жидкости и возникновение гидроце ных кератодермиях и до 0,1 мг/кг/сут при фалии.

воспалительных и эпидермолитической формах. У взрослых больных средняя доза ацитретина составляет 25—30 мг/сут, при Ошибки недостаточном эффекте она может быть и необоснованные назначения увеличена до 50 мг/сут. При мутилирую щей форме применение ретинола необхо Превышение рекомендуемой дозы рети димо сочетать с использованием препара нола приводит к развитию гипервитами тов, улучшающих периферическое кро ноза А.

вообращение (в течение 3—4 нед): Применение кератолитических препа Ксантинола никотинат внутрь по ратов в повышенных дозах при выра и л и 0,15 г 3 р/сут в течение 3—4 нед или женном воспалении и наличии пузырей Никотиновая кислота внутрь по 0,05 г не показано.

3 р/сут после еды в течение 3—4 нед Использование ацитретина в дозе, пре или вышающей рекомендуемую, увеличивает и л и Пентоксифиллин внутрь по 0,2 г риск образования пузырей.

и л и 2 р/сут в течение 3—4 нед или Солкосерил в/м 85 мг по 2 мл 1 р/сут в течение 3—4 нед. Прогноз При кератодермии Папийона—Лефев ра лечение включает санацию полости рта. Полного излечения добиться не удается.

Чтобы эффект от лечения сохранялся как можно дольше, больным следует из бегать длительной механической нагруз Литература ки на кожу ладоней и подошв. Показано ношение ортопедической обуви. 1. Фармакотерапия в дерматовене рологии. Под ред. В.Н. Мордовцева, З.А. Кешилевой. Алматы: Казах Оценка эффективности лечения стан, 1994.

2. Кожные и венерические болезни: Руко Критерием эффективности лечения слу водство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрип жит значительное уменьшение выражен кина, В.Н. Мордовцева. М., 1999;

2: 696— ности клинических проявлений. 704.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 26. Микозы Микозы — заболевания человека и животных, вызы ваемые различными родами и видами патогенных и Кератомикозы условно патогенных грибов.

Разноцветный Для кератомикозов характерно паразитирование лишай................. грибов преимущественно в роговом слое эпидермиса, Дерматомикозы для дерматомикозов — в эпидермисе и придатках ко Эпидермофития жи (волосах и ногтях).

паховая............... Дерматомикозы до настоящего времени остаются Микоз стоп распространенными заболеваниями. В последние (кистей)............... 20 лет наиболее часто регистрируется микоз стоп.

Микроспория......... Второе место занимают зооантропонозные микозы:

Трихофития.......... микроспория и трихофития.

Фавус................. Глубокие микозы наиболее распространены в стра нах с жарким климатом. Поражения при этих микозах и кандидозе, кроме слизистых и кожи, распространя ются и на внутренние органы, поэтому в данной главе не рассматриваются.

Высокая заболеваемость микозами, обусловленны ми не только дерматофитами, но нередко и смешанной флорой, развитие лекарственной устойчивости дела ют особенно актуальной проблему выбора антимико тических средств системного и наружного действия с учетом этиологии, клинической формы и распростра ненности микоза, чувствительности к нему возбудите ля и наличия сопутствующих заболеваний.

В отсутствие общепринятой классификации суще ствует множество ее вариантов, среди которых наи большее распространение получило разделение мико зов по клиническим признакам.

Общая классификация микозов Кератомикозы:

разноцветный лишай;

узловатая трихоспория (пьедра белая и черная).

Дерматомикозы:

эпидермофития паховая (истинная);

микозы стоп;

микроспория;

трихофития;

фавус;

черепитчатый микоз (токело).

Кандидоз:

слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков, ногтей;

хронический генерализованный (гранулематозный);

висцеральный.

Глубокие микозы:

аспергиллез;

бластомикоз североамериканский;

бластомикоз южноамериканский;

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ микозы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Кератомикозы Трихофития Поверхностная Разноцветный лишай — Мелкие очаги на волосистой части головы Высыпания на груди, шее, спине, животе, во с коротко обломанными волосами лосистой части головы — На гладкой коже — более крупные, ярко На поверхности отрубевидное шелушение красного цвета, склонны к слиянию Без субъективных ощущений Хроническая После загара — пятна белого цвета — Множественные атрофические плешинки, Дерматомикозы «черные точки», шелушение, зуд Эпидермофития паховая — На гладкой коже очаги синюшно красные, Красные пятна в естественных складках, с шелушением и узелками склонные к слиянию — Поражение ногтей сначала на кистях, позже Субъективно: зуд, жжение, болезненность стопах Инфильтративная Микоз стоп (кистей) — Очаги с воспалительными явлениями T. rubrum (руброфития) — Поражение регионарных лимфатических уз — Множественное поражение ногтей стоп лов и кистей, кожи (стопы, крупные складки), Инфильтративно нагноительная волос — Опухолевидные образования темно красно — Зуд го цвета, покрытые корками, болезненные — Экссудативные формы чаще у детей — Нарушается общее состояние T. interdigitale — На месте бывших очагов образуются рубцы — Поражение кожи стоп (3 я и 4 я межпальце вые складки, верхняя треть подошвы, боко Фавус вые поверхности стопы и пальцев, свод сто Волосистая часть головы пы) и ногтей стоп (единичное поражение;

— Классическая форма: скутулы с запахом I и V пальцы) плесени, склонные к слиянию;

под ними — Воспаление, аллергические высыпания;

ге рубцовая атрофия кожи и стойкое облысе нерализация при иммунодефиците ние Микроспория — Импетигинозная форма: буровато корич — Поражает волосы, гладкую кожу невые корки — На волосистой части головы: все волосы в — Сквамозная форма: обильное пластинча очагах обломаны, покрыты чешуйками тое шелушение — Воспалительные явления в крупных Поражение гладкой кожи и ногтей (чаще кис очагах тей), в тяжелых случаях — внутренних органов ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая картина Йодная проба (разноцветный лишай) Обнаружение элементов гриба при микроско Зеленое свечение под люминесцентной лам пии патологического материала пой Вуда (микроспория) Выделение культуры гриба при посеве на пи Выделение культуры при посеве на питатель тательную среду ную среду Сабуро (микроспория) Желтое/бурое свечение под люминесцентной лампой (разноцветный лишай) Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Окончание схемы поэтапного ведения пациентов ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Кератомикозы Микроспория Сбривание волос раз в 7—10 дней Разноцветный лишай Противогрибковые ЛС системного действия Противогрибковые ЛС местного и системного ЛС для наружного применения действия Кератолитические ЛС Инфильтративно нагноительная форма Антипаразитарные ЛС Антисептики и противоспалительные ЛС Дезинфекция одежды, белья больного Противогрибковые ЛС Трихофития Дерматомикозы Комплексное: противогрибковое ЛС систем Эпидермофития паховая ного действия, наружные противогрибковые Наружные противогрибковые ЛС ЛС, сбривание волос раз в 7—10 дней Комбинированные мази (ГКС и противогриб Хроническая форма: отслойка рогового слоя ковые ЛС) эпидермиса Микоз стоп (кистей) Инфильтративно нагноительная форма: ан Дезинфекция обуви (перчаток) раз в месяц тисептики и противоспалительные ЛС (при Микоз гладкой кожи стоп мочки, мази);

затем противогрибковые ЛС ЛС для наружного применения Поражение пушковых волос на гладкой ко Антисептические ЛС же: отслойка рогового слоя эпидермиса, руч Десенсибилизирующие и антигистамин ная эпиляция пушковых волос, затем противо ные ЛС грибковые ЛС Комбинированные ЛС, содержащие противо Фавус грибковые ЛС, ГКС и антибиотики (при присо Комплексное: противогрибковый препарат си единении бактериальной флоры) стемного действия, наружные антимикотичес Противогрибковые ЛС системного действия кие средства, сбривание волос раз в 7—10 дней (в тяжелых случаях) Распространенное поражение волосистой Онихомикозы части головы: отслойки рогового слоя эпи Поражение единичных ногтей дермиса, затем местные и системные проти — Наружные противогрибковые ЛС и чистки вогрибковые ЛС с кератолическими ЛС Поражение пушковых волос на гладкой ко Тотальное поражение ногтей же: отслойка рогового слоя эпидермиса, руч — Противогрибковые ЛС системного дей ная эпиляция пушковых волос, затем противо ствия грибковые ЛС гистоплазмоз;

Псевдомикозы:

келоидный микоз;

поверхностные:

кокцидиомикоз;

— эритразма;

криптококкоз;

— подкрыльцовый трихонокардиоз;

мицетома;

глубокие:

споротрихоз;

— актиномикоз;

хромомикоз;

— нокардиоз.

цефалоспориоз;

В данной главе рассматриваются наибо прочие глубокие микозы. лее распространенные формы микозов.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Разноцветный лишай Разноцветный лишай (отрубевидный лишай) — Указатель описаний ЛС поверхностное грибковое заболевание кожи.

Антипаразитарные ЛС Бензилбензоат........... Эпидемиология Кератолитические ЛС Натрия гипосульфит Заболевание наиболее распространено в странах с Противогрибковые ЛС жарким климатом и повышенной влажностью возду Бифоназол.............. ха, но нередко встречается и в других климатических Итраконазол............. зонах. Болеют разноцветным лишаем преимуществен Орунит................. но в молодом возрасте, реже дети. Контагиозность его Румикоз................ незначительна.

Кетоконазол............. Клотримазол............. Кандид................ Классификация Кандид В6.............. Оксиконазол См. «Общая классификация микозов».

Тербинафин............. Ламизил............... Медофлоран............ Этиология и патогенез Тербизил............... Флуконазол.............. Возбудитель — Malassezia furfur (Pityrosporum orbi Медофлюкон........... culare), относится к дрожжевым грибам, в качестве са Циклопирокс профита находится на коже человека и при благопри Батрафен.............. ятных условиях вызывает клинические проявления.

В возникновении заболевания играют роль повы шенная потливость, изменение химического состава пота, наличие себореи. Микоз чаще развивается у лю дей с сопутствующими заболеваниями: эндокринной патологией, хроническими болезнями легких и желу дочно кишечного тракта, вегетативно сосудистыми нарушениями, иммунной недостаточностью и др.

Клинические признаки и симптомы Высыпания чаще всего появляются на коже груди, шеи, спины, живота, волосистой части головы, реже предплечьях, бедрах, голенях и других местах. У де тей заболевание нередко начинается с кожи волосис той части головы, но волосы не поражаются. Появля ются мелкие пятна без воспалительных явлений, не резко очерченные, сначала розового, затем желтова то розового, позже коричневого цвета, на поверхности их наблюдается незначительное шелушение, похожее на отруби, поэтому другое название заболевания — отрубевидный лишай. Пятна могут сливаться, образуя крупные очаги неправильных очертаний. Субъектив ных ощущений не вызывают. После загара, как прави G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ло, остаются пятна белого цвета из за Кетоконазол, крем или мазь, местно и л и усиления шелушения. Для заболевания 1 р/сут или характерно длительное течение с часты Кетоконазол, шампунь, местно ми обострениями. 1 р/сут (нанести на 5 мин, затем смыть под душем), ежедневно в те и л и чение 5 дней или Диагноз и рекомендуемые Клотримазол, крем или р р, местно и л и клинические исследования 2 р/сут или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут и л и Диагноз ставится на основании клиниче или ской картины — характерных высыпа Тербинафин, крем или спрей, местно и л и нияй на коже, а при стертых формах — 2 р/сут или данных осмотра под люминесцентной Циклопирокс, крем или р р, местно лампой (желтое или бурое свечение), об 2 р/сут.

наружения элементов гриба при микро При распространенных, атипичных скопическом исследовании. формах разноцветного лишая и неэф При постановке диагноза может быть фективности местной терапии при ог использована йодная проба: при смазы раниченном поражении назначают про вании участков поражения настойкой йо тивогрибковые ЛС системного дейст да пятна лишая интенсивнее поглощают вия:

йод. В Итраконазол внутрь по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней (при со хранении единичных высыпаний по Дифференциальный диагноз сле 2 недельного перерыва рекомен дуется проведение повторного курса и л и Дифференцировать заболевание в острой лечения в той же дозе) или стадии необходимо с розовым лишаем Флуконазол внутрь 150 мг 1 р/нед Жибера, сифилитическими розеолами, в течение 4—8 нед.

при длительном течении — с пигментаци ей, наблюдающейся после разрешения Альтернативные ЛС различных кожных заболеваний, при на C Натрия гипосульфит, водный р р 60%, личии депигментированных пятен — с втирать в очаги поражения в тече сифилитической лейкодермой, а также с ние 3 мин, затем эти же участки сухой стрептодермией (pityriasis sim обработать 6% р ром соляной кис plex). лоты, обработка проводится 1 р/сут в течение 5—6 дней (ме тод Демьяновича) Общие принципы лечения или C Бензилбензоат, р р 20% (для взрослых) Лечение разноцветного лишая основано или р р 10% (для детей), втирать на применении противогрибковых ЛС ме 1 р/сут ежедневно или с перерывом стного и системного действия, а также ке в зависимости от переносимости ратолитических ЛС. в течение 3—5 дней.

Во время лечения необходимо прово ЛС выбора дить дезинфекцию одежды больного, При ограниченных формах поражения головных уборов, нательного и постель терапия заключается в использовании ного белья кипячением в 2% мыльно со следующих наружных противогрибко довом растворе и проглаживанием го вых ЛС, применяемых до разрешения рячим утюгом во влажном виде. Следу клинических проявлений: ет также рекомендовать лечение чле В Бифоназол, крем или р р, местно нам семьи, если у них выявлено заболе и л и 1 р/сут или вание.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Флуконазол следует с осторожностью Оценка эффективности лечения применять у больных с выраженными на Клиническое и микологическое излече рушениями функции печени. Препарат ние оценивается по разрешению высыпа угнетает функцию ферментов системы ний на коже и отрицательным результа цитохрома Р450 и тем самым задержива там микроскопического исследования на ет метаболизм одновременно принятых с грибы. ним других ЛС, повышая их концентра цию в крови Осложнения и побочные эффекты лечения Ошибки и необоснованные назначения Итраконазол для приема внутрь у жен щин в периоде беременности и лактации См. «Осложнения и побочные эффек назначают только в случаях системного ты лечения».

микоза, когда ожидаемый эффект тера пии превышает риск побочных явлений для плода или вскармливаемого грудью Прогноз ребенка. Будучи ингибитором ферментов системы цитохрома Р450, итраконазол Благоприятный. При правильно прове может вызвать значительное повышение денном лечении и проведении мер по дез концентрации принимаемых одновремен инфекции наступает клиническое изле но с ним ЛС. чение.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эпидермофития паховая Эпидермофития паховая — грибковое заболевание, Указатель описаний ЛС при котором поражаются крупные складки (паховые, подмышечные) и прилегающие к ним области, реже Антисептики Йод гладкая кожа конечностей, межпальцевые складки и ногти стоп.

Комбинированные ЛС для наружного применения Мазипредон/миконазол Эпидемиология Салициловая кислота/сера Противогрибковые ЛС Заражение паховой эпидермофитией происходит при Кетоконазол............. контакте с больным, но чаще через предметы, инфи Клотримазол............. цированные грибом (одежда, обувь);

в больницах — Кандид................ это недостаточно продезинфицированные подкладные Кандид В6.............. судна, термометры, белье;

в спортзалах — маты и дру Оксиконазол гой инвентарь. Возможно инфицирование в душевых и Тербинафин............. банях.

Ламизил............... Медофлоран............ Тербизил............... Классификация Циклопирокс Батрафен.............. См. «Общая классификация микозов».

Эконазол Этиология и патогенез Возбудитель — Epidermophyton floccosum (Epidermo phyton inguinale). Гриб распространен повсеместно.

Болеют паховой эпидермофитией только люди.

Развитию заболевания благоприятствуют повышен ная потливость, опрелость кожи, избыточная масса те ла. Чаще болеют мужчины.

Клинические признаки и симптомы На коже паховых, межъягодичной складок, под мо лочными железами, в подмышечных областях, реже на других участках кожи возникают очаги в виде пя тен ярко красного или красновато коричневого цве та, с четкими границами, сплошным отечным вали ком по периферии, которые могут сливаться, образуя крупные очаги неправильных очертаний. В межпаль цевых складках стоп заболевание начинается с ше лушения, реже пузырьков. Субъективно может бес покоить зуд, жжение, иногда болезненность. Редко у некоторых больных поражаются ногтевые пластины на I и V пальцах стоп, причем конфигурация ногтя длительно не изменяется. У дистального края в тол ще ногтя появляются пятна ярко желтого цвета, за G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы ± тем пластина начинает утолщаться за ± счет подногтевого гиперкератоза и раз Йод, 2% спиртовая настойка, местно рушаться. 2 р/сут в течение 3—5 нед.

При наличии острых воспалительных явлений применяют комбинированные Диагноз мази, содержащие ГКС и противогрибко и рекомендуемые исследования вые ЛС:

Изоконазол/дифлукортолон местно и л и Диагноз паховой эпидермофитии ста 2 р/сут в течение 7—10 дней или вится на основании характерной клини Мазипредон/миконазол местно ческой картины, обнаружения гриба 2 р/сут в течение 7—10 дней.

при микроскопическом исследовании па Затем переходят на ЛС, содержащие тологического материала и выделения только противогрибковые препараты (см.

культуры Epidermophyton floccosum выше).

при посеве.

Оценка эффективности лечения Дифференциальный диагноз Клиническое и микологическое излечение Дифференцировать необходимо с по оценивается по разрешению очагов на ко верхностной формой кандидоза, эритраз же и отрицательным результатам микро мой, руброфитией, псориазом, экземой. скопического исследования на грибы.

Общие принципы лечения Осложнения и побочные эффекты лечения Лечение паховой эпидермофитии осно вано на применении наружных противо Нет данных.

грибковых ЛС:

Кетоконазол, крем, местно 2 р/сут и л и в течение 3—5 нед или Ошибки Клотримазол, крем, местно 2 р/сут и необоснованные назначения и л и в течение 3—5 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут При неправильно поставленном диагнозе и л и в течение 3—5 нед или нередко назначаются мази, содержащие Тербинафин, крем, местно 2 р/сут только ГКС, что приводит к распростра и л и в течение 3—5 нед или нению процесса.

Циклопирокс, крем, местно 2 р/сут и л и в течение 3—5 нед или Эконазол, крем, местно 2 р/сут Прогноз и л и в течение 3—5 нед или Салициловая кислота 3%/сера 10%, При правильном лечении прогноз благо мазь, местно вечером приятный.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Микоз стоп (кистей) Микоз стоп (кистей) — грибковое заболевание меж Указатель описаний ЛС пальцевых складок, кожи стоп или кистей с частым Антигистаминные ЛС поражением ногтевых пластин.

Мебгидролин Хлоропирамин Антисептики Эпидемиология Борная кислота Борная кислота/нафталанская нефть Бриллиантовый зеленый Заражение микозом стоп (кистей) может произойти в Йод семье при непосредственном контакте с больным, а Калия перманганат также через обувь, одежду, предметы обихода (ков Карболовая кислота/борная рики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежнос кислота/резорцин Продукт сухой перегонки мясокост ти и др.), при посещении спортзала, бани, сауны, бас ной муки (препарат АСД 3) сейна.

Десенсибилизирующие ЛС Кальция глюконат Кальция пантотенат Классификация Натрия тиосульфат........... Кератолитические ЛС См. «Общая классификация микозов».

Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/ коллодий эластический/резорцин Комбинированные ЛС (противо Этиология и патогенез грибковые ЛС/ГКС/антибиотики) Бетаметазон/клотримазол/ гентамицин Термин «микоз стоп (кистей)» объединяет в основном Акридерм ГК............... два этиологически различных заболевания со своеоб Тридерм................... разием клиники, патогенеза и подхода к их терапии.

Натамицин/неомицин/ гидрокортизон Это микоз, обусловленный Trichophyton rubrum (ру Пимафукорт................ брофития, рубромикоз), и микоз, вызываемый Tri Комбинированные ЛС для chophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. inter наружного применения digitale). Заболевание может быть обусловлено Салициловая кислота/сера Противогрибковые ЛС Epidermophyton floccosum, а также дрожжевыми и Аморолфин.................. плесневыми грибами.

Бифоназол.................. Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают кли Гризеофульвин............... нические проявления. Иногда наблюдаются незначи Изоконазол.................. тельные изменения или миконосительство. В патоге Итраконазол................. незе заболевания имеют значение местные и общие Орунит.................... факторы. Проникновению грибов в кожу способству Румикоз................... ют ссадины, трещины в межпальцевых складках, Кетоконазол................. обусловленные потертостью, потливостью или сухо Клотримазол................. Кандид.................... стью кожи, плохим высушиванием после водных про Кандид В6................. цедур, узостью межпальцевых складок, плоскосто Миконазол пием, расстройством кровообращения при сосудис Нафтифин................... тых заболеваниях конечностей и др.

Экзодерил................. Оксиконазол Микоз стоп приобретает распространенный и Тербинафин.................756 генерализованный характер при наличии сопут Ламизил................... ствующих заболеваний — эндокринных (чаще са Медофлоран............... харного диабета), иммунных нарушений, генодер Тербизил.................. Флуконазол..................770 матозов, заболеваний крови, а также при исполь Медофлюкон............... зовании антибактериальных препаратов, ГКС, ци Циклопирокс тостатиков.

Батрафен.................. Эконазол G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы с четкими границами. При присоедине Клинические признаки и симптомы нии бактериальной инфекции возника ют пустулы, лимфадениты и лимфанго Клинические проявления при микозах иты, возможно развитие вторичных ал стоп (кистей) отличаются в зависимости лергических высыпаний на боковых и от вида возбудителя. T. rubrum поража ладонных поверхностях пальцев кистей, ет кожу, ногти стоп и кистей, а также ладонях, предплечьях, голенях, реже на любой участок кожного покрова, иногда других участках. В некоторых случаях наблюдается вовлечение в процесс пуш заболевание приобретает хроническое ковых и длинных волос, T. interdigitale течение с обострением в весенне летнее поражает кожу и ногтевые пластины время. При сквамозно гиперкератоти только стоп. ческой форме кожа подошв (ладоней) При микозе стоп (кистей), обусловлен становится красновато синюшного цве ном T. rubrum, заболевание начинается с та, в кожных бороздках отмечается от межпальцевых складок, затем в процесс рубевидное шелушение, которое пере вовлекаются кожа подошв, боковых и ходит на подошвенную и ладонную по тыльных поверхностей стоп, ладоней и ног верхности пальцев. На ладонях и по тевые пластины. Кожа становится сухой, дошвах может быть кольцевидное или утолщенной, с выраженным рисунком пластинчатое шелушение. У некоторых кожных борозд и муковидным, кольце больных оно бывает незначительным за видным или пластинчатым шелушением. счет частого мытья рук.

Для руброфитии характерно множест Сквамозно гиперкератотическая фор венное поражение ногтей стоп и кистей ма возникает у некоторых больных, когда по нормотрофическому, гипертрофиче на фоне шелушения имеются участки скому, атрофическому типу и по типу утолщения кожи типа омозолелости. Ко онихолизиса. Иногда наблюдается лей жа подошв (ладоней) имеет красновато конихия: появление пятен и полос белого синюшный фон, в кожных бороздках на цвета. блюдается усиленное ороговение и отру Поражение кожи стоп при руброфи бевидное шелушение, которое переходит тии может быть в виде следующих на подошвенную и ладонную поверхности клинических форм: сквамозной, интер пальцев. На ладонях и подошвах может тригинозной, дисгидротической, сква быть значительное кольцевидное и плас мозно гиперкератотической с единич тинчатое шелушение.

ным или множественным поражением На коже очаги микоза, обусловленного ногтей. Заболевание у части больных со T. rubrum, чаще располагаются в области провождается зудом. Сквамозная фор крупных складок: пахово бедренных, ма характеризуется наличием шелуше подкрыльцовых, межъягодичной, под мо ния на коже межпальцевых складок, по лочными железами. При генерализации дошв, ладоней. При интертригинозной процесса высыпания могут возникать на форме наблюдается незначительное по любом участке кожного покрова. В ред краснение и шелушение на боковых со ких случаях поражается кожа волосис прикасающихся поверхностях пальцев той части головы и лица. Иногда заболе или мацерация, наличие эрозий, по вание протекает по типу нагноительной верхностных или глубоких трещин во трихофитии.

всех складках. Эта форма может пере На гладкой коже очаги поражения не ходить в дисгидротическую, при кото правильной формы, с прерывистым вали рой образуются пузырьки или пузыри в ком, состоящим из небольших слившихся области сводов, по наружному и внут узелков розового цвета, чешуек и коро реннему краю стоп и в межпальцевых чек, с синюшным оттенком и шелушением, складках. Поверхностные пузырьки в центре кожа синюшно розовая. Могут вскрываются с образованием эрозий, быть узелково узловатые очаги пораже которые могут сливаться, образуя очаги ния. На голенях эти элементы располага G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ются преимущественно на разгибатель свободного края, с утолщением в углах ной поверхности, бывают приурочены к пластины за счет скопления роговых волосяным фолликулам, группируются в масс;

атрофическая — ногти значитель незамкнутые кольца и гирлянды. Почти у но разрушены, как бы изъедены у сво всех больных поражаются пушковые во бодного края, ложе частично обнажено, лосы. покрыто наслоением рыхлых и сухих Проявления руброфитии на гладкой ко крошащихся масс;

поражение по типу же могут быть разнообразными и напоми онихолизиса — ногтевая пластина отде нать экзему, псориаз, красную волчанку ляется от ложа, иногда грязно серого и другие кожные заболевания. цвета, у основания сохраняется нор У детей поражение гладкой кожи на мальная окраска ногтя. У одного больно стопах характеризуется мелкопластин го может встречаться комбинированное чатым шелушением на внутренней по поражение ногтей. При онихомикозе, вы верхности концевых фаланг пальцев, званном T. interdigitale, поражение ног чаще в 3 й и 4 й межпальцевых склад тей более поверхностное, чем при рубро ках или под пальцами, гиперемией и ма фитии. Клинические проявления у детей церацией. На подошвах кожа может отличаются от поражения у взрослых:

быть не изменена или усилен кожный конфигурация ногтя может быть не из рисунок, иногда наблюдается кольце менена, но поверхность шероховатая или видное шелушение. Заболевание сопро слоится, редко наблюдается подногтевой вождается зудом. У детей чаще, чем у гиперкератоз, окраска ногтей может взрослых, возникают экссудативные быть не изменена или имеются полоски, формы поражения не только на стопах, иногда сливающиеся в пятна, желтого но и на кистях. или буро желтого цвета.

T.

i n При микозе стоп, обусловленном T. in terdigitale, наблюдается поражение 3 й и t e r d i g i t a l e 4 й межпальцевых складок, верхней тре Диагноз и рекомендуемые ти подошвы, боковых поверхностей сто клинические исследования пы и пальцев, свода стопы. Клинические формы поражения те же, что и при руб Диагностика основывается на клиниче рофитии, но заболевание чаще протекает ских проявлениях и обнаружении гриба с более выраженными воспалительными при микроскопическом исследовании явлениями, развитием аллергических патологического материала. Вид возбуди высыпаний на коже верхних и нижних теля может быть идентифицирован при конечностей, туловища, лица. культуральном исследовании.

Для микоза стоп характерно пораже ние ногтей, причем оно бывает множест венным при руброфитии и единичным Дифференциальный диагноз (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. interdigitale. Поражение ногтей может Дифференцировать микоз стоп (кистей) быть дистальным, когда изменение ног необходимо с дисгидротической экземой, тя начинается от свободного края, дис псориазом, пустулезным бактеридом Эн тально латеральным и проксимальным. дрюса, кератодермией, при локализации Встречается несколько форм пораже очагов на голенях — с узловатым васку ния ногтей: чаще гипертрофическая — литом, папулонекротическим туберкуле утолщение ногтя на всем протяжении за зом, ограниченным нейродермитом;

на счет подногтевого гиперкератоза, ногти коже туловища — с псориазом, поверхно становятся тусклыми, грязно серого стной и хронической трихофитией, ин цвета, разрыхленными у свободного фильтративной и инфильтративно на края;

нормотрофическая, при которой гноительной формами зооантропонозной сохраняется нормальная конфигурация, трихофитии, паховой эпидермофитией;

ногти тусклые, с желтоватым оттенком у на лице — с красной волчанкой.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы + + Общие принципы лечения Борная кислота, 2% р р, местно Фармакотерапия микоза 2—3 р/сут в течение 1—2 дней и л и гладкой кожи стоп или Лечение микоза гладкой кожи стоп и дру Бриллиантовый зеленый, 1% р р, гих локализаций проводится ЛС для на местно 1—2 р/сут в течение и л и ружного применения (в зависимости от 1—2 дней или выраженности воспалительных явлений, Калия перманганат, р р 1:6000, шелушения и кератоза используют раз местно 1—2 р/сут в течение и л и личные ЛС). 1—2 дней или При сквамозных проявлениях микоза Карболовая кислота/борная кисло назначают наружно до разрешения кли та/резорцин, р р, местно нических проявлений: 1—2 р/сут в течение 2—3 дней и л и Кетоконазол, крем или мазь, местно или и л и 1—2 р/сут или Резорцин, 0,5% р р, местно 1—2 р/сут Клотримазол, мазь, крем или р р, ме в течение 1—2 дней.

и л и стно 2 р/сут или Затем переходят на пасты и мази:

Нафтифин, крем или р р, местно Борная кислота/нафталанская и л и 2 р/сут или нефть, 2—5% паста, местно и л и и л и Тербинафин, крем, местно 2 р/сут или 2 р/сут в течение 5—7 дней или и л и Эконазол, крем, местно 2 р/сут или Изоконазол/дифлукортолон местно и л и Салициловая кислота 3%/сера 10%, 2 р/сут в течение 7—10 дней или мазь, местно вечером Миконазол/мазипредон местно ± 2 р/сут в течение 7—10 дней или ± и л и Йод, 2% спиртовая настойка, местно Продукт сухой перегонки мясокостной 2 р/сут. муки (АСД), 5% паста, местно При значительном гиперкератозе: в 2 р/сут в течение 5—7 дней.

очагах микоза на стопах предварительно При присоединении бактериальной производят отслойку рогового слоя эпи флоры назначают:

дермиса с использованием следующего Бетаметазон/клотримазол/гентами состава: кислоты салициловой — 10,0 г;

цин, мазь или крем, 2 р/сут в тече и л и кислоты молочной (или бензойной) — ние 3—5 дней или 10,0 г;

резорцина — 2,5 г;

коллодия элас Калия перманганат, р р 1:6000, мест тического — 50,0 г. но (ванночки) 2—3 р/сут в течение и л и При острых воспалительных явлениях 1—2 дней или (мокнутие, наличие пузырей) и выражен Натамицин/неомицин/гидрокорти ном зуде применяются десенсибилизиру зон, мазь или крем, местно 2 р/сут ющие и антигистаминные ЛС в сочетании в течение 3—5 дней.

с ЛС, обладающими антисептическим При неэффективности наружной те действием (в виде примочек): рапии, распространенных и часто ре Кальция глюконат, 10% р р, в/в цидивирующих формах назначают или в/м 5—10 мл 1 р/сут в течение противогрибковые ЛС системного дей и л и 10—15 дней или ствия:

Кальция пантотенат внутрь по 0,5 г C Итраконазол внутрь после еды и л и 3 р/сут в течение 10—15 дней или 200 мг/сут ежедневно в течение Натрия тиосульфат, 30% р р, 7 дней, затем 100 мг/сут в течение и л и в/в 5 мл 1 р/сут в течение 10 дней 1—2 нед или + Тербинафин внутрь после еды + Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 2— 250 мг/сут в течение 3—4 нед и л и и л и 3 р/сут в течение 10—15 дней или или Мебгидролин внутрь по 0,1 г Флуконазол внутрь после еды 150 мг 2—3 р/сут в течение 10—15 дней 1 р/нед не менее 3—4 нед.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фармакотерапия онихомикозов или При рекомендации больному онихомико В Бифоназол, мазь, местно 1 р/сут зом метода лечения необходимо учиты до полного удаления инфицирован вать тип, форму и площадь поражения, ных участков ногтей.

распространенность процесса. Затем:

При поражении единичных ногтей с Бифоназол, 1% крем, местно 1 р/сут дистального или боковых краев на 1/ — до полного отрастания здоровых 1/ пластины можно излечить только с ногтей (4—8 мес).

помощью наружных противогрибковых При тотальном поражении ногтей ЛС и чисток. первые три препарата имеют наилучшее Чистки проводят с помощью кератоли соотношение эффективности и безопас ческих ЛС: ности:

Бифоназол, мазь, местно 1 р/сут в те A Итраконазол внутрь после еды чение 7—20 дней (до полного удале по 200 мг 2 р/сут в течение 7 дней и л и ния инфицированных участков ног (повторный курс через 3 нед) или и л и тей) или A Тербинафин внутрь после еды 250 мг Мочевина, 20% пластырь, местно, на 1 р/сут (взрослым и детям с массой кладывать 2 сут. тела >40 кг), или 62,5 мг/сут (де Их выполняют до полного отрастания тям с массой тела <20 кг), или здоровых ногтей с интервалом в 2—4 не 125 мг/сут (детям с массой тела дели. После удаления инфицированных от 20 до 40 кг) в течение 2 мес участков ногтей на очищенное ногтевое при онихомикозе кистей и 3—4 мес и л и ложе применяют одно из противогрибко при онихомикозе стоп или вых ЛС: A Флуконазол внутрь после еды 150 мг Кетоконазол, крем, местно 2 р/сут 1 р/нед в фиксированный день до до отрастания здоровых ногтей полного отрастания здоровых ног или тей (данный препарат эффективен и л и Клотримазол, крем или р р, местно при онихомикозе кистей, онихоми 2 р/сут до отрастания здоровых козе стоп (кистей) у детей, онихо и л и ногтей или микозе стоп без поражения мат Нафтифин, крем или р р, местно рикса, единичном поражении ногтей 2 р/сут до отрастания здоровых у больных в возрасте до 40 лет) и л и ногтей или В Гризеофульвин внутрь с чайной ложкой Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут растительного масла до отрастания здоровых ногтей 12,5 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) или (взрослым) или 16 мг/кг/сут (де и л и Тербинафин, крем, местно 2 р/сут тям) в 3 приема ежедневно в тече до отрастания здоровых ногтей ние 1 го мес, через день в течение или 2 го мес, далее 2 р/нед до отраста и л и Циклопирокс, крем или р р, местно ния здоровых ногтей (не менее 2 р/сут до отрастания здоровых 2 мес при онихомикозе кистей ногтей и 3—4 мес при онихомикозе стоп) и л и или или В Аморолфин, 5% лак, местно 1—2 р/нед В Кетоконазол внутрь после еды еже в течение 6—8 мес (при поражении дневно 200 мг/сут (в первый день ногтей на кистях) и 9—12 мес (при 400 мг/сут) до отрастания здоро и л и поражении ногтей на стопах) или вых ногтей.

Циклопирокс, 8% лак, местно через день При всех методах терапии микоза стоп в течение 1 го мес, 2 р/нед в течение (кистей) и онихомикоза обязательно про 2 го мес, 1 р/нед в течение 3 го мес водится дезинфекция обуви (перчаток) и далее до отрастания здоровых 1 раз в месяц до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 мес) ногтей с использованием в качестве дез G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы инфектантов 1% раствора хлоргексиди циальный риск для плода. С осторожнос на биглюконата или 25% раствора фор тью следует назначать женщинам стар малина. ше 50 лет, больным с выраженными нару шениями функции печени. При приеме препарата внутрь в течение 2 недель и бо Осложнения лее необходимо регулярно контролиро и побочные эффекты лечения вать функцию печени. У мужчин во время лечения отмечалось снижение уровня те Гризеофульвин противопоказан при бе стостерона в плазме и развитие гинеко ременности и лактации, при лейкопении и мастии. Препарат угнетает функцию заболеваниях крови, нарушении порфи ферментов системы цитохрома Р450 и ринового обмена, болезнях печени и по тем самым задерживает метаболизм од чек, СКВ и волчаночно подобном синдро новременно принятых с ним других ЛС, ме. Отрицательно влияет на репродук повышая их концентрацию в крови.

тивную функцию как у мужчин, так и у Тербинафин для приема внутрь: при женщин: в период его приема необходимо беременности применение возможно предохраняться от беременности. Препа только в том случае, когда предполага рат не следует назначать амбулаторно емая польза для матери превышает по водителям транспорта, летчикам и ли тенциальный риск для плода. Препарат цам, занятым на высотных работах. Лече следует с осторожностью применять у ние гризеофульвином, являющимся ин больных с выраженными нарушениями дуктором ферментов системы цитохрома функции печени.

Р450, ускоряет метаболизм принимаемых Флуконазол для приема внутрь: при одновременно с ним лекарств, в том числе менение при беременности возможно контрацептивов (риск нежелательной бе только в том случае, когда предполагае ременности и снижение концентрации мая польза для матери превышает потен других препаратов). циальный риск для плода. Препарат сле У пациентов с повышенной чувстви дует с осторожностью применять у боль тельностью к пенициллину в анамнезе ных с выраженными нарушениями функ может развиться перекрестная чувстви ции печени. Препарат угнетает функцию тельность к гризеофульвину. ферментов системы цитохрома Р450 и Итраконазол для приема внутрь: при тем самым задерживает метаболизм од менение при беременности возможно новременно принятых с ним других ЛС, только в тех случаях, когда ожидаемый повышая их концентрацию в крови.

эффект терапии превышает риск для плода. Препарат следует с осторожнос тью применять у больных с выраженны Ошибки ми нарушениями функции печени. Бу и необоснованные назначения дучи ингибитором ферментов системы цитохрома Р450, итраконазол может вы См. «Осложнения и побочные эффек звать значительное повышение концен ты лечения».

трации принимаемых одновременно с ним ЛС.

Кетоконазол для приема внутрь: при Прогноз менение при беременности возможно только в том случае, когда предполагае При своевременном и адекватном лече мая польза для матери превышает потен нии прогноз благоприятный.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Батрафен лак — удобная лекарственная форма Грибковое поражение ногтевых плас устойчивая фиксация лечебного сред тин — онихомикоз — чрезвычайно рас ства на ногтевой пластине;

пространенное заболевание. Его частота высокая противогрибковая эффектив в разных странах — от 3—8 до 15—20% и ность;

с возрастом нарастает. простота и удобство применения.

Основной способ лечения онихомико Положительная оценка больными этой зов — этиотропное воздействие на возбу формы выпуска способствует выполне дителя. нию рекомендаций и повышает привер Главные возбудители онихомикозов женность к лечению. Для женщин важно, (до 90%) — дерматофиты, основные — что препарат можно наносить под косме Trichophyton rubrum и Trichophhyton тический лак для ногтей, что не приводит mentagrophytes var. interdigitale. До 10% к снижению эффекта.

составляют дрожжевые грибы рода Преимуществом лака является то, что Candida, чаще — Candida albicans, реже его можно наносить сразу на ногтевую плесневые, из них чаще типа Scopu пластинку, не удаляя ее. При нанесении lariopsis brevicaulis. на ноготь лак высыхает за 30—45 секунд.

Циклопирокс, содержащийся в пре После испарения растворителя концент парате Батрафен лак, высоко активен рация циклопирокса в образовавшемся при всех указанных выше возбудите слое увеличивается до 5 раз, что повы лях. Хорошо известно, что местное шает градиент концентрации и прохож применение противогрибковых препа дение лекарства из лака сквозь ногтевую ратов отличается большей безопаснос пластинку. Диффундируя из нее до ног тью. тевого ложа, препарат достигает возбу Однако мази, кремы, гели, растворы, дителей уже через 48 часов после первой аэрозоли и присыпки плохо фиксируют аппликации.

ся и легко смываются или стираются с Появление Батрафен лака существен ногтевой поверхности. Дополнительные но повышает роль местной формы тера повязки или пластыри мало увеличива пии как самостоятельной — при отсутст ют проникновение, поскольку прочная вии выраженного поражения, а также в кератиновая поверхность ногтя пред случаях более выраженного поражения, ставляет собой относительно непрони когда применение системной терапии цаемый барьер для лекарств. противопоказано.

В последние годы специально разрабо Местное лечение наиболее эффектив таны новые лекарственные формы пре но при поверхностной форме онихоми паратов в виде лака для ногтей — цикло коза, когда поражаются только верхние пирокс 8% лак для ногтей (Батрафен). слои ногтевой пластинки, без вовлече Ряд свойств приближает эту лекарствен ния матрикса, а также при поражении ную форму к оптимальной для местного небольшого количества ногтей. Приме лечения онихомикоза: нение терапии Батрафен лаком показа высокая концентрация действующего но и больным с более тяжелыми форма вещества и его оптимальное высвобож ми заболевания как дополнение к сис дение;

темной терапии. Подобное сочетание хорошее проникновение через ткани способствует созданию оптимальных ногтя и способность накапливаться в концентраций лекарственных веществ нем;

во всех тканях ногтя благодаря одновре G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР менному поступлению противогрибко больных с тяжелыми сопутствующими вых препаратов во все его части: через заболеваниями (сахарный диабет и др.).

системный кровоток в матрикс и ногте Даже у больных старше 70 лет клиниче вое ложе, а при местном применении — ская эффективность Батрафена в виде непосредственно через ногтевую плас лака для ногтей превышала 90% в тех тинку. Комбинированная терапия позво случаях, когда площадь поражения со ляет повысить эффективность и безо ставляла менее 30% ногтевой пластинки.

пасность лечения. Микологическое излечение было достиг Накоплен многолетний опыт примене нуто у 80% пациентов.

ния, в том числе в контролируемых кли Батрафен лак 8% — первый топиче нических исследованиях, подтвержда ский противогрибковый препарат, разре ющий эффективность и безопасность шенный FDA для лечения онихомикозов препарата Батрафен лак, в том числе и у в США.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Румикоз® — новый эффективный противогрибковый препарат За последние десятилетия отмечается «Итраконазол» серии 1103004 в качестве рост распространенности микозов, что контроля была выявлена следующая ус связано как с увеличением заболеваемо тойчивая закономерность — в серии опы сти, так и с их более частым выявлением, тов Румикоз® был активнее субстанции в что косвенно стимулируется появлением отношение четырех испытуемых куль более эффективных и безопасных препа тур микромицетов. Подобная закономер ратов. ность сохранялась и для красного трихо ОАО «Отечественные лекарства» фитона — основного возбудителя онихо (Щелковский витаминный завод) выпус микоза. Исследования показали, что Ру тило на российский рынок новый проти микоз® превосходит по активности не вогрибковый препарат Румикоз® (итра только субстанцию «Итраконазол», но и коназол). Среди противогрибковых пре оригинальный препарат Орунгал.

паратов, применяемых для приема Высокая активность препарата Руми внутрь, Румикоз® (итраконазол) облада коз®, значительно превосходящая актив ет наиболее широким спектром действия ность субстанции «Итраконазол», может в отношении как дерматофитов, так и объясняться синергизмом входящих в его дрожжевых, дрожжеподобных и плесне состав действующего и адъювантных ве вых грибов. Препарат проявляет высо ществ. Этот интереснейший феномен за кую активность в отношении наиболее служивает дальнейшего пристального распространенных возбудителей канди внимания и изучения.

доза. Он превосходит флуконазол по эф Профессор, заведующий кафедрой фективности в отношении таких возбу кожных и венерических болезней Твер дителей микозов, как Aspergillus spp., ской государственной медицинской ака H. capsulatum, S. schenkii и B. dermati демии Дубенский В.В. выделяет наиболее tidis. От кетоконазола итраконазол отли важные свойства Румикоза® — его высо чается более широким спектром действия кую липофильность и кератофильность.

и значительно меньшей токсичностью. После приема внутрь он очень быстро на К достоинствам итраконазола относится капливается в дистальных отделах ног редкое развитие устойчивости микро тевой пластинки, и его эффективная кон организмов. центрация сохраняется в кератинизиро Данные многочисленных клинических ванных тканях в течение длительного исследований свидетельствуют, что Ру промежутка времени. Прием препарата в микоз® является эффективным средст течение одной недели создает фунгицид вом для профилактики и лечения разно ную концентрацию в пораженных тканях образных грибковых инфекций у разных против многих видов грибов, и последу категорий больных. ющее применение Румикоза® в режиме В НИИ медицинской микологии (СПб) пульс терапии позволяет длительно под было проведено сравнительное исследо держивать высокую концентрацию ле вание in vitro препаратов Румикоз® (ОАО карственного препарата в ногтевой плас «Отечественные лекарства») и Орунгал. тинке и матриксе.

Методом серийных разведений (согласно Было пролечено 58 пациентов (30 жен ГФ XI) определяли минимальную подав щин и 28 мужчин) с онихомикозом. Боль ляющую концентрацию (МПК) итрако шинство участвующих в исследовании назола. В специально проведенном иссле были инфицированы грибами рода довании с использованием субстанции Тr. rubrum, Tr. tnenthagraphyles, Candida, G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 18% — поражены недерматофитными вании выраженности суммарного клини плесенями, в основном пожилые больные. ко бактериологического эффекта.

При онихомикозах кистей назначалось, Под наблюдением находились 22 боль как правило, 1—3 курса прапарата, при ных онихомикозами с множественным онихомикозах стоп — 3—4 курса. Курсы поражением ногтевых пластинок в воз проводились в течение одной недели расте от 22 до 67 лет. Продолжительность (200 мг 2 раза в сутки). Первая неделя ме заболевания у пациентов колебалась от сяца включает прием препарата, следу 2 до 18 лет. Все пациенты обратились за ющие 3 недели Румикоз® не принимали, в помощью первично.

дальнейшем терапия возобновлялась. Па 10 больных имели поражение ногте циенты получали также дополнительную вых пластинок только на кистях, 12 — терапию: ангиопротекторы с перифери на стопах и кистях. У 7 больных наблю ческой направленностью, содержащие далась проксимальная подногтевая диосмин;

иммуномодуляторы — природ форма онихомикоза (из них у 5 — с яв ные препараты интерферона при измене лениями кандидозных паронихий);

у ниях иммунограммы;

физиотерапия (ин 10 — дистально латеральная форма, у фракрасный лазер или электромагнитное 5 пациентов — тотально дистрофичес воздействие в соленоидах на нижние ко кая форма онихомикоза. У 15 пациентов нечности);

при развитом гиперкератозе обнаружен рост грибов, из них у 9 паци приходилось прибегать к хирургическо ентов выявлен рост C. аlbicans, у 5 — му удалению пластинок с последующим T. rubrum в сочетании с C. аlbicans или проведением противогрибковой терапии. плесневыми грибами, у 1 — только рост Используя Румикоз® в режиме пульс плесневых грибов. Все пациенты до на терапии, были получены очень хорошие чала лечения Румикозом® продолжи результаты — клиническая излечен тельно и безуспешно использовали на ность составила 89,6%, а этиологиче ружные кератолитические и противо ская — 94,8%. грибковые местные средства.

Румикоз® переносился пациентами хо Лечение проводилось по методу пульс рошо. У 12% больных во время первого терапии. Румикоз® назначался по 400 мг курса лечения отмечались незначитель (по 200 мг 2 раза в день после плотной ные диспепсические явления, во время еды) в день в течение одной недели с 3 не второго курса только у 6% пациентов бы дельным интервалом. 7 пациентов с они ли отмечены подобные явления, а во вре хомикозами на кистях получили 2 цикла мя третьего курса — только у одной па пульс терапии, 10 (3 с онихомикозами ки циентки. Эти побочные эффекты не по стей и 7 — стоп) — 3 цикла и 5 (с тоталь служили основанием для отмены препа но дистрофической формой онихомико рата и для назначения других ЛС. за) — 4 цикла пульс терапии.

Все изложенное указывает на эффек Всем пациентам параллельно прово тивность комплексного лечения онихо дился онихолизис с 50% иодидом калия с микоза, а Румикоз® является препаратом последующим нанесением на ногтевую выбора в лечении онихомикозов кистей и пластинку 50% пирогаллола. Проводи стоп. лась многократная обработка обуви 10% Специалистами Нижегородского кож раствором формалина или 40% раство но венерологического института Шеба ром уксусной кислоты и другие профи шовой Н.В., Мишиной Ю.В., Дерпа лактические мероприятия.

люк Е.Н., Ивлиевой Т.И. проведено ис Клинико микологическое излечение следование эффективности и переноси достигнуто у всех пациентов. Все боль мости препарата Румикоз® у пациентов с ные отмечали хорошую переносимость онихомикозами кистей и стоп. Эффек препарата, только у одного наблюдались тивность терапии оценивалась на осно высыпания на коже, которые прошли са G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР мостоятельно и не потребовали отмены фектов. Уровень печеночных фермен препарата. тов у всех больных оставался в преде В Городском кожно венерологическом лах нормы. После окончания всего кур диспансере г. Тольятти под руководством са лечения при контрольном микро Певзнера Ю.С. было пролечено 20 боль скопическом исследовании в 100% слу ных с дерматомикозами, из них жен чаев грибы не были обнаружены.

щин — 33,3%, мужчин — 66,6% (в возрас Таким образом, все приведенные ре те от 17 до 56 лет). 20% больных имели зультаты свидетельствуют об эффектив дерматомикоз стоп, 40% — дерматомикоз ности препарата Румикоз® в терапии кистей, 20% — дерматомикоз паховой об онихомикозов, обусловленных T. Rub ласти, 20% — отрубевидный лишай. rum, C. Аlbicans и плесневыми грибами.

Клиническое выздоровление наступи Румикоз® высокоэффективен при лече ло у 100% пациентов. Двум больным (10%) нии микозов гладкой кожи, кроме того, с поражением высококератинизирован является средством эмпирической тера ных областей потребовалось дополни пии при невозможности верификации тельное назначение курса Румикоза® возбудителя, что является весьма важ (15 дней по 100 мг 1 раз в день с дополни ным моментом в условиях отсутствия тельным назначением отшелушивающих точной лабораторной диагностики вида средств). мицелия, вызывающего поражение кожи.

Румикоз® хорошо переносился всеми Хорошая переносимость препарата, пациентами, однако у одного больного в сравнительно низкая стоимость и высо начале курса лечения отмечалась тя кая эффективность, удобство в примене жесть в эпигастрии после приема препа нии позволяют рекомендовать препарат рата, но это носило временный и невыра Румикоз® к широкому применению в ми женный характер и не потребовало отме кологической практике.

ны препарата.

Суворов А.П., Шабогина А.А. (Сара товский государственный медицинский Литература университет, Клиника кожных и вене рических болезней) исследовали 16 па 1. Дубенский В.В., Редько Р.В. Современ циентов с диагнозом онихомикоз, из ный взгляд на проблему онихомиозов.

них 11 мужчин и 5 женщин в возрасте Клиническая дерматология и венеро от 32 до 58 лет. Всем пациентам провели логия, 2004;

3: 111.

3 курса пульс терапии. Румикоз® на 2. Елинов Н.П. Влияние некоторых азо значался по 2 капсулы 2 раза в сутки ловых препаратов на микромицеты после еды, 7 дневными курсами с 3 не патогены и условные патогены. Сим дельными перерывами. На фоне тера позиум: микозы. Рациональная фар пии отмечалась отчетливая положи макотерапия. Всероссийская научно тельная клиническая динамика. У всех практическая конференция по меди больных на 5—7 й день лечения пре цинской микологии (VII Кашкинские кратился зуд, разрешились проявле чтения). Consilium medicum. Экстра ния микотической инфекции на коже: выпуск, 2004.

исчезли эритема и шелушение, эпите 3. Певзнер Ю.С. Исследование клиниче лизировались эрозии. К концу второго ской эффективности и переносимос курса пульс терапии отмечена тен ти препарата Румикоз® в терапии денция к нормализации текстуры и ок дерматомикозов. Проблемы медицин раски ногтевых пластинок, особенно на ской микологии, 2004;

6 (2): 104.

кистях. Румикоз® хорошо переносился 4. Суворов А.П., Шабогина А.А. Исследо всеми больными, не было зарегистри вание эффективности и переносимос ровано ни одного случая побочных эф ти итраконазола (препарат Руми G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР коз®) в терапии онихомикозов. Про зов стоп. Симпозиум: микозы. Рацио блемы медицинской микологии, 2004;

нальная фармакотерапия. Всерос 6 (2): 121. сийская научно практическая кон 5. Шебашова Н.В., Мишина Ю.В., Дерпа ференция по медицинской микологии люк Е.Н., Ивлиева Т.И. Новые лекар (VII Кашкинские чтения). Consilium ственные препараты в лечении мико medicum. Экстравыпуск, 2004.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Ламизил — препарат выбора при онихомикозах В последние годы растет число грибко центрация (МФК) Ламизила для дерма вых инфекций. Среди зарегистрирован тофитов существенно ниже других пре ный случаев дерматофитий доля онихо паратов.

микозов составила около 77%. Онихоми ЛС Ламизил Итрако Кетоко козы стоп встречаются в 3—7 раз чаще, назол назол чем онихомикозы кистей. Более 90% МФК* 0,004 (5) 0,595 (5) 1,0 (5) онихомикозов вызывается дерматофи % ЭФ** 93—96% (1) 76% (1) 42% (1) тами.

При поражении более половины 2— * Для дерматофитов (мкг/мл).

3 ногтей, вовлечении матрикса, гипер ** ЭФ — эффективность.

кератозе, онихолизисе, койлонихии, со четании с распространенным пораже Результаты двойного слепого, рандо нием кожи и волос обязательно приме мизированного исследования 496 боль няют системные антимикотики, во мно ных (L.I.ON) и других исследований го раз повышающие долю излеченных свидетельствуют о том, что при онихо больных по сравнению с местными микозах непрерывная терапия Ламизи средствами. Поэтому местная терапия лом® более эффективна, чем непрерыв при лечении онихомикозов неэффек ная и пульс терапия итраконазолом [4, тивна. 5, 6, 7].

Главные факторы, позволяющие Ламизил — наиболее щадящий анти считать препарат средством первично микотик из применяемых при онихоми го выбора при том или ином состоя козе. Это делает его препаратом выбора нии, — соотношение эффективность/ как у взрослых, так и у детей и пожилых безопасность и тщательность изуче пациентов.

ния длительного мирового опыта при Ламизил в значительно меньшей сте менения. пени, чем итраконазол, взаимодейству Эффективность и безопасность ет с другими препаратами, особенно Ламизила (тербинафина) подтвержде влияющими на Р450. Вследствие этого на широким мировым опытом исследо он безопаснее у отягощенных больных, ваний в течение 20 лет, в том числе в принимающих другие ЛС.

крупных многоцентровых рандомизи В случае недостаточной эффективно рованных клинических исследованиях, сти терапии, что актуально прежде все и огромным опытом использования в го для иммунокомпрометированных обычной клинической практике у не больных, можно назначать Ламизил скольких десятков миллионов больных. совместно с другими противогрибковы В течение 10 лет Ламизил изучался в ми средствами.

России [1]. Приведенные ниже свойства Ламизи Следует особо отметить, что эти ис ла удовлетворяют требованиям к наи следования проводились именно с пре лучшему препарату для системного ле паратом Ламизил и не могут автомати чения онихомикозов [1]:

чески распространяться на генериче 1) широкий спектр, преимущественно ские препараты тербинафина [3]! фунгицидная противогрибковая актив Из таблицы, приведенной ниже, вид ность, самая высокая в отношении дер но, что минимальная фунгицидная кон матофитов;

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 2) быстрое всасывание в ЖКТ вне за Литература висимости от условий приема и функци онального состояния ЖКТ;

1. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Рука 3) хорошая растворимость и высокая вишникова В.М. Ламизил: 10 лет в Рос биодоступность;

сии. М.: Медицинская книга, 2003;

96 с.

4) быстрое поступление тербинафина 2. Степанова Ж.В., Рукавишникова В.М.

в ткани, богатые кератином и/или липи Ламизил в терапии больных онихоми дами;

козм (пособие для врачей). М., 1999;

8 с.

5) длительная стабильная концентра 3. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональ ция препарата в ногтях;

ная антимикробная терапия. Руко 6) избирательность действия Ламизила водство для практикующих врачей.

на скваленовую эпоксидазу грибов, что М.: Литтерра, 2003;

1005 с.

исключает его негативное влияние на 4. Brautigam M., Nolting S., Schopf R.E. et органы и системы человека;

al. Randomised double blind comparison 7) высокая безопасность препарата;

of terbinafine and itraconazole for treat 8) удобный режим дозирования (1 раз ment of toenail tinea infection. Seventh в сутки) обеспечивает высокую степень Lamisil German Onychomycosis Study приверженности пациентов лечению;

Group. BMJ. 1995;

311: 919—923.

9) высокий показатель излечения при 5. Clayton Y.M., U.K., Br. J. Dermatol. 1994;

относительно коротком курсе терапии. 130 (43): 7—8.

Таким образом, «системный антимико 6. De Backer M., De Keyser P., De Vroey C.

тик Ламизил отвечает всем требовани et al. A 12 week treatment for demato ям, которые предъявляют к современ phyte toe Onychomycosis: terbinafine ной терапии онихомикозов: он этиотро 250 mg/day vs. itraconazole пен, способен полностью элиминировать mg/day — a double blind comparative возбудитель, обладает высокой эффек trial. Br Dermatol. 1996;

134 (46): 16—17.

тивностью, хорошо переносится, может 7. Evans E.G.V., Sigurgeirsson B., Billste применяться у различных групп боль in S. L.I.ON. Двойное слепое, рандоми ных» [2]. зированное исследование, сопоставля Все сказанное обусловливает широкое ющее непрерывную терапию Ламизи применение Ламизила как средства вы лом® с пульс терапией итраконазо бора при онихомикозах, вызванных дер лом при онихомикозах стоп. Novaitis матофитами. Pharma AG, 1998.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Эффективность системной терапии онихомикоза Тербизилом В настоящее время терапия онихомикоза верхность дерматофитомы покрыта плен заключается в системном приеме проти кой, состоящей из микроорганизмов, про вогрибковых препаратов. Как известно, дуцирующих внеклеточные полисахари наиболее часто в микологической практи ды [3]. Последние, в свою очередь, обус ке используются итраконазол и тербина ловливают резистентность патогенного фин. Эффективность обоих препаратов гриба к антимикотическим препаратам.

высока. Вместе с тем практикующие вра Существует и первичная резистентность чи микологи вынуждены констатировать, некоторых штаммов гриба Trichophyton что, применяя эти современные противо rubrum. Так, по данным Mukherjee и со грибковые препараты, достичь излечения авт., у больного после безуспешной тера онихомикоза в 100% случаев зачастую не пии тербинафином были исследованы об представляется возможным. Отсутствие разцы ногтевой пластины, выделен возбу успеха в лечении онихомикоза может дитель и изучена чувствительность по быть обусловлено целым рядом причин. следнего к препарату [4]. Минимальная Как правило, это происходит при исполь ингибирующая концентрация тербина зовании схем интермиттирующего при фина для выделенных штаммов гриба ема антимикотиков (в частности, пульс Tr. rubrum составляла почти 4 мкг/мл терапии). Мы уже сообщали в предыду (для обычных штаммов — 0,0002 мкг/мл).

щих работах о возможности присутствия Аналогичная ситуация порой возникает и патологического гриба в тканях дисталь с другими противогрибковыми препара ной фаланги пальца, включая секвестры и тами (итраконазол, кетоконазол). Вместе с каналы кости [1]. Именно в периоды от тем высокая эффективность и надежный сутствия приема препарата между пуль профиль безопасности тербинафина поз сами находящийся в соединительной тка воляют рассматривать этот препарат в ни и костном мозге возбудитель остается качестве средства выбора в лечении дер свободным от губительного воздействия матофитийного онихомикоза. Наш опыт и противогрибкового препарата, который данные литературных источников под сохраняется в это время лишь в кератин тверждают этот тезис, поскольку миколо содержащих структурах (кожа и ногти). гическое излечение грибковых пораже К сожалению, и непрерывная, адекватная ний ногтевых пластинок при использова терапия не всегда приводит к микологи нии тербинафина достигает 97% [5].

ческому излечению онихомикоза. Неуда Сравнительно недавно на российском чи и рецидивы после традиционного лече фармацевтическом рынке появился но ния онихомикоза могут быть связаны в вый системный противогрибковый препа данном случае с формированием дерма рат, действующим веществом которого тофитомы [2]. Как известно, дерматофи является тербинафина гидрохлорид — тома представляет собой сферическое Тербизил («Гедеон Рихтер»). Тербизил об или овальное образование, содержащее ладает существенными преимуществами жизнеспособный гриб и располагающееся перед используемыми ранее аналогичны в пораженной ногтевой пластине или в ми средствами — низкая стоимость пре толще рогового слоя подногтевого эпидер парата и удобная фасовка (28 таблеток по миса. По мнению Burkhart и соавт., по 250 мг в упаковке). В целях изучения эф фективности и переносимости Тербизила при онихомикозе нами было проведено ле Потекаев Н.Н., Кондрашов Г.В. Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова. чение 25 больных, страдающих этим забо G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР леванием. Под наблюдением находились парата вплоть до полного отрастания здо 25 больных онихомикозом (18 мужчин и ровой ногтевой пластины. Дело в том, что 7 женщин) в возрасте от 28 до 63 лет. Дав тербинафин накапливается и сохраняется ность заболевания колебалась от 1 года до в ногтевой пластине на протяжении почти 30 лет. Поражение ногтевых пластин стоп 32 недель после прекращения его приема, было у всех больных;

у одного пациента что было установлено многочисленными наблюдалось также вовлечение в патоло исследованиями [6]. Именно поэтому при гический процесс 7 ногтей кистей. У всех проведении контрольного микроскопиче 25 больных были поражены ногтевые пла ского исследования через 3 месяца после стины первых пальцев стоп. У 2 больных окончания терапии у 24 больных патоген был латеральный тип онихомикоза, у 4 — ные грибы обнаружены не были. Таким дистально латеральный и у 19 — тоталь образом, клиническое и микологическое ный. Ногти остальных пальцев были пора излечение наступило у 96% наблюдав жены в различных сочетаниях. Среди со шихся нами больных.

путствующих заболеваний встречались Анализируя результаты проведенного следующие: хронический гастрит, язвен исследования, можно заключить, что ная болезнь желудка и двенадцатиперст применение Тербизила представляется ной кишки, гипертоническая болезнь, арт высокоэффективным, безопасным и эко рит, хронический холецистит, ишемичес номичным методом лечения онихомикоза.

кая болезнь сердца. Диагноз онихомикоз подтверждался микроскопическим мето Литература дом исследования. 9 больных ранее полу чали противогрибковую терапию, кото 1. Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.Н., По рая включала наружные антимикотики текаев Н.С., Лысенко В.И. Гистопато (7 больных) и системные препараты кето логия дерматофитийного онихомико коназол и итраконазол (2 больных). Лече за. Архив патологии, 2001;

4: 51—54.

ние последним препаратом проводилось 2. Потекаев Н.Н. Распространенные дер не в полном объеме. Все больные получали матофитии в Российской Федерации Тербизил ежедневно по 250 мг в течение (особенности эпидемиологии, патоге 3 месяцев с осмотром каждые 2 недели и неза, клиники и терапии). Докт. дисс.

под контролем ежемесячных исследова М., 2001;

245 с.

ний клинического и биохимического ана 3. Burkhart C.N., Burkhart C.G., Gup лизов крови. При анализе биохимических ta A.K. Dermatophytoma: Recalcitrance показателей крови больных до и после to treatment because of existence of fun приема Тербизила никаких отклонений gal biofilm. J Am Acad Dermatol. 2002;

выявлено не было. Таким образом, можно 47 (4): 629—631.

заключить, что прием Тербизила в тече 4. Mukherjee P.K., Leidich S.D., Isham N. et ние 3 месяцев при лечении онихомикоза al. Clinical Trichophyton rubrum strain по стандартной схеме не оказывает значи exhibiting primary resistance to terbi мого влияния на функциональное состоя nafine. Antimicrob Agents Chemother.

ние печени. Контроль микологического из 2003;

47 (1): 82—86.

лечения осуществлялся дважды — сразу 5. Скрипкин Ю.К., Рукавишникова В.М., после окончания терапии и через 3 месяца Суколин Г.И., Кубанова А.А. Систем после ее завершения. Так, непосредствен ные антимикотики в лечении рубро но после окончания терапии из 25 боль фитии. Клин. фармакол. терапия, ных, принимавших Тербизил, у 11 пато 1994;

1: 79—81.

генные грибы обнаружены не были, у 6. Roberts D.T. The clinical efficacy of terbi 14 больных был получен положительный nafine in the treatment of fungal infections результат. Данное обстоятельство не явля of the nails. Reviews in Contemporary ется поводом к продолжению приема пре Pharmacotherapy 1997;

8 (787): 299—312.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Микроспория Микроспория — грибковое заболевание, обусловлен Указатель описаний ЛС M i c r o s p o r u m ное различными видами грибов рода Microsporum.

Антисептики Ихтаммол Йод Эпидемиология Калия перманганат Microsporum canis относится к зоофильным грибам и Нитрофурал паразитирует на коже животных — кошек или собак.

Этакридин Заражение происходит в основном при контакте с Комбинированные ЛС для больным животным или через предметы, инфициро наружного применения ванные их шерстью. Заражение от человека наблюда Салициловая кислота/сера ется крайне редко, в среднем в 2% случаев. Для забо Противогрибковые ЛС левания характерна сезонность. Микроспорией боле Бифоназол.............. ют преимущественно дети, у взрослых заболевание Гризеофульвин........... встречается реже. В последние годы стали регистри Кетоконазол............. роваться больные с хроническим течением микоза на Клотримазол............. фоне тяжелых системных поражений (красная вол Кандид................ чанка, хронический гломерулонефрит, хронический Кандид В6.............. слизисто кожный кандидоз), а также иммунодефици Оксиконазол та, интоксикации.

Тербинафин............. Ламизил............... Медофлоран............ Классификация Тербизил............... См. «Общая классификация микозов».

Этиология и патогенез Наиболее распространена зооантропонозная микро спория, вызываемая Microsporum canis.

Возникновению заболевания могут благоприятство вать различные факторы: возраст, химизм пота, со стояние эндокринной и иммунной системы. У детей имеется недостаточная плотность и компактность ке ратина клеток эпидермиса и волос, что способствует внедрению и развитию гриба.

Клинические признаки и симптомы Microsporum canis поражает волосы, гладкую кожу, очень редко ногти. Инкубационный период составляет 5—7 дней.

На волосистой части головы возникает один или два крупных очага размером от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких от 0,3 до 1 см, с четкими граница ми, округлой или овальной формы, все волосы в оча гах обломаны и выступают над уровнем кожи на 6— G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы 8 мм, покрыты чешуйками серовато бе ЛС выбора:

лого цвета, как правило, без воспали В Гризеофульвин внутрь с чайной лож тельных явлений. В последние годы зна кой растительного масла чительно чаще наблюдают больных с ос 12,5 мг/кг/сут (взрослым;

но не бо трыми воспалительными явлениями в лее 1 г/сут) или 22 мг/кг/сут (де крупных очагах: гиперемией, инфильт тям) в 3 приема ежедневно до перво рацией, отделением гноя, наслоением го отрицательного анализа на гри корок желтого цвета, увеличением лим бы, затем через день в течение 2 нед фатических узлов. При этой форме мо и 2 р/нед в течение следующих гут быть вторичные аллергические вы 2 нед + сыпания на коже туловища и конечнос + тей. Очаги микроспории на гладкой коже Бифоназол, крем, местно 1 р/сут в те и л и локализуются на открытых и закрытых чение 4—6 нед или участках кожи, они округлой или оваль Кетоконазол, крем или мазь, местно и л и ной формы с возвышающимся валиком 1—2 р/сут в течение 4—6 нед или по периферии, покрытым пузырьками и Клотримазол, крем или мазь, местно и л и корочками. Очаги мелкие, размером от 2 р/сут в течение 4—6 нед или 1 до 2 см в диаметре, множественные, Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут и л и могут сливаться. У 85—90% больных бы в течение 4—6 нед или вают поражены пушковые волосы. Ино Салициловая кислота 3%/сера 10%, гда встречается микроспория бровей, мазь, местно вечером + ресниц и век. + Йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4—6 нед.

Диагноз и рекомендуемые Альтернативные ЛС:

клинические исследования В Тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой Диагноз микроспории ставят на основа тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут нии клинических проявлений, нахожде (детям с массой тела < 20 кг), или ния грибов при микроскопическом иссле 125 мг/сут (детям с массой тела довании, зеленого свечения под люминес от 20 до 40 кг) 4—12 нед.

центной лампой Вуда и выделения куль При инфильтративно нагноительной туры при посеве на питательную среду форме изначально применяют антисеп Сабуро. тики и противовоспалительные ЛС (в ви де примочек):

Ихтаммол, 10 % р р, местно и л и Дифференциальный диагноз 2—3 р/сут в течение 2—3 дней или Нитрофурал, р р 1:5000, местно и л и Микроспорию дифференцируют с трихо 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или фитией, розовым лишаем Жибера, себо Калия перманганат, р р 1:6000, мест реидами. но 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или и л и Этакридин, р р 1:1000, местно Общие принципы лечения 2—3 р/сут в течение 1—2 дней.

Затем лечение продолжают вышеука При микроспории волосистой части голо занными противогрибковыми ЛС.

вы, множественных очагах на гладкой ко же, единичных очагах с поражением пушковых волос сбривают волосы 1 раз в Оценка эффективности лечения 7—10 дней, назначают противогрибковые ЛС системного действия и ЛС для наруж Клиническое и микологическое излече ного применения. ние оценивается по разрешению клини G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ческих проявлений, отсутствию свече Тербинафин (см. «Микоз стоп (кис ния волос под люминесцентной лампой тей)/Осложнения и побочные эф Вуда и отрицательным результатам ми фекты лечения»).

кроскопического исследования (3 ана лиза с 5 дневными перерывами при по ражении волосистой части головы Ошибки и 3 дневными при поражении гладкой и необоснованные назначения кожи).

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

Осложнения и побочные эффекты лечения Прогноз Гризеофульвин (см. «Микоз стоп (кистей)/Осложнения и побочные При адекватном и своевременном лече эффекты лечения»). нии прогноз благоприятный.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Трихофития Трихофития — грибковое заболевание волосистой Указатель описаний ЛС части головы, кожи, реже ногтей, вызываемое раз T r i c h o p h y t o n.

личными видами грибов рода Trichophyton.

Антисептики Ихтаммол Йод Эпидемиология Калия перманганат Нитрофурал При поверхностной трихофитии источником зараже Этакридин ния является больной человек, или инфицирование Кератолитические ЛС может произойти опосредованно через предметы оби Салициловая кислота/молочная хода (расчески, головные уборы, одежду, белье и др.).

кислота (или бензойная Инкубационный период до 7 дней. Чаще болеют дети.

кислота)/вазелин Источником заражения при зооантропонозной трихо Салициловая кислота/молочная фитии являются больные мыши, крысы, суслики, кислота (или бензойная морские свинки, кошки, а также крупный скот, чаще кислота)/коллодий телята. Инфицирование происходит в большинстве эластический случаев непосредственно от самих животных или че Комбинированные ЛС для рез предметы, загрязненные их шерстью: подстилки, наружного применения щетки, кормушки. Инкубационный период от 1—2 нед Салициловая кислота/сера до 1,5—2 мес. Болеют взрослые и дети.

Деготь/сера Противогрибковые ЛС Бифоназол.............. Классификация Гризеофульвин........... Кетоконазол............. См. «Общая классификация микозов».

Клотримазол............. Кандид................ Кандид В6.............. Этиология и патогенез Оксиконазол Тербинафин............. В зависимости от возбудителя заболевания различают Ламизил............... поверхностную трихофитию (особая форма заболева Медофлоран............ ния — хроническая трихофития), вызываемую ант Тербизил............... ропофильными грибами (Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans), паразитирующими на чело веке, и инфильтративно нагноительную (зооантропо нозную), обусловленную зоофильными грибами (Tri chophyton mentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum), паразитирующими на животных.

Для возникновения трихофитии имеет значение об щее состояние организма. Как поверхностная, так и инфильтративно нагноительная форма микоза чаще развиваются у детей и взрослых, страдающих различ ными соматическими заболеваниями, со сниженным иммунитетом и эндокринной патологией. При поверх ностной трихофитии грибы могут распространяться гематогенным путем и поражать любой орган. Если больной длительное время не лечится, то заболевание переходит в хроническую форму, которой могут бо леть в любом возрасте.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При инфильтративно нагноительной Клинические признаки и симптомы трихофитии заболевание может проте кать в виде поверхностной, инфильтра При поверхностной трихофитии на воло тивной и инфильтративно нагноительной систой части головы появляются мелкие форм.

очаги с четкими границами, округлой или При поверхностной форме трихотомии овальной формы, без воспалительных яв очаги имеют четкие границы, непрерыв лений, с незначительным шелушением, ный валик по периферии, состоящий из коротко обломанными волосами на 2— пузырьков, иногда узелков и корочек, 4 мм от уровня кожи по всей поверхности склонны к слиянию и образованию круп очага. На гладкой коже возникают очаги ных очагов фестончатых очертаний розо округлой или овальной формы, с четкими вого цвета, с небольшим шелушением.

границами, возвышающиеся валиком, со При заражении от крупного рогатого ско стоящим из пузырьков и корочек, ярко та очаги нередко располагаются вокруг красного цвета, по размеру они более естественных отверстий (глаз, рта). Очаги крупные, чем на голове. Сливаясь, они мо на коже, вызванные гипсовидным трихо гут образовывать более крупные очаги фитоном, обычно крупные, правильной, фестончатых очертаний розового цвета, с округлой формы, не сливаются.

незначительным шелушением. При инфильтративной форме трихо Хронической трихофитией в 80% слу фитии определяются очаги с воспали чаев болеют лица женского пола, являясь тельными явлениями — инфильтрацией, источником заражения детей. Клиниче гиперемией, часто с экссудацией, пора ские проявления отличаются от поверх жением регионарных лимфатических ностной трихофитии. На голове очаги ло узлов.

кализуются в затылочной и височных об Для инфильтративно нагноительной ластях. Характерными признаками забо формы трихофитии характерно возник левания являются множественные атро новение опухолевидных образований тем фические плешинки, а также «черные но красного цвета, покрытых корками из точки» — обломанные волосы на уровне за присоединения бактериальной флоры.

кожи. Но заболевание может проявляться При отторжении корок наблюдается отде и выраженным шелушением, напомина ление гноя из устьев волосяных фоллику ющим сухую себорею, и мелкоочаговым лов, очаги болезненные при пальпации.

шелушением на других участках головы. При данной форме трихофитии может на У некоторых больных заболевание может рушаться общее состояние, сопровожда сопровождаться зудом. На гладкой коже ющееся повышением температуры, недо характерным является расположение моганием, головной болью, увеличением очагов на ягодицах, коленных суставах, лимфатических узлов, появлением аллер внутренних поверхностях бедер, пред гических высыпаний на коже. Без лечения плечьях, реже других участках. Они си клинические проявления могут разре нюшно красного цвета, с шелушением и шиться, но на месте бывших очагов обра узелками на поверхности, нечетких очер зуются рубцы.

таний. Часто вовлекаются в процесс пуш ковые волосы. У многих больных поража ются ногти сначала на кистях, позже на Диагноз и рекомендуемые стопах. Ногтевые пластины становятся клинические исследования утолщенными, грязно серого цвета, с бо роздками, крошатся. Диагноз трихофитии устанавливается на У больных с эндокринными заболева основании клинических проявлений и об ниями, иммунными нарушениями могут наружения грибов при микроскопическом развиваться генерализованные формы с исследовании патологического материала.

поражением внутренних органов. Однако При культуральном исследовании оп эти формы наблюдаются крайне редко. ределяется вид возбудителя.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Салициловая кислота/молочная или бен Дифференциальный диагноз зойная кислота/вазелин, мазь (12,0 г/ Трихофитию дифференцируют с микро 6,0 г/до 100,0 г для взрослых;

у детей спорией, руброфитией, розовым лишаем мазь применяют в половинной дозе), Жибера, себореидами, псориазом, вуль местно под компресс на двое суток.

гарным сикозом. Затем:

Салициловая кислота, 2% мазь, местно под компресс на 24 ч.

Общие принципы лечения Затем повязку снимают, проводят чист ку и эпиляцию волос. Далее назначают При всех формах трихофитии с пораже местные и системные противогрибковые нием волосистой части головы, при мно ЛС, как описано выше.

жественных очагах на гладкой коже, во При инфильтративно нагноительной влечении в процесс пушковых волос про форме трихофитии изначально применя водится комплексное лечение, включа ют антисептики и противовоспалитель ющее противогрибковое ЛС системного ные ЛС (в виде примочек или мази):

действия, наружные противогрибковые Ихтаммол, 10 % р р, местно 2—3 р/сут ЛС, сбривание волос 1 раз в 7—10 дней. в течение 2—3 дней;

чистый препа и л и ЛС выбора: рат местно в течение 8—10 ч или В Гризеофульвин внутрь с чайной лож Нитрофурал, р р 1:5000, местно и л и кой растительного масла 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или 12,5 мг/кг/сут (взрослым;

но не бо Калия перманганат, р р 1:6000, мест лее 1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (де но 2—3 р/сут в течение 1—2 дней и л и тям) в 3 приема ежедневно до перво или го отрицательного анализа на гри Этакридин, р р 1:1000, местно бы, затем через день в течение 2 нед 2—3 р/сут в течение 1—2 дней.

и 2 р/нед в течение следующих 2 нед Затем:

+ Деготь березовый/сера, 10% мазь, + Бифоназол, крем, местно 1 р/сут местно 2 р/сут до разрешения и л и в течение 4—6 нед или инфильтраций.

Кетоконазол, крем или мазь, местно Далее лечение продолжают вышеука и л и 1—2 р/сут в течение 4—6 нед или занными противогрибковыми ЛС.

Клотримазол, крем или мазь, местно При поражении пушковых волос на и л и 2 р/сут в течение 4—6 нед или гладкой коже проводят отслойку рогового Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут слоя эпидермиса 10% молочно салицило и л и в течение 4—6 нед или вым коллодием:

Салициловая кислота 3%/сера 10%, Салициловая кислота 10,0 г, молочная мазь, местно вечером или бензойная кислота 10,0 г, колло + дий эластический до 100,0 г, местно + Йод, 2% спиртовая настойка, местно 2 р/сут в течение 3—4 дней.

утром в течение 4—6 нед. Затем производят ручную эпиляцию Альтернативные ЛС: пушковых волос и продолжают лечение В Тербинафин внутрь после еды 250 мг противогрибковыми ЛС (см. выше).

1 р/сут (взрослым и детям с массой тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут (де тям с массой тела < 20 кг), или Оценка эффективности лечения 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 5—6 нед. Клиническое и микологическое излече При хронической форме поверхност ние оценивается по разрешению клини ной трихофитии волосистой части голо ческих проявлений и отрицательным ре вы проводят отслойку рогового слоя эпи зультатам микроскопического исследо дермиса: вания (3 анализа с 5 дневными переры G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вами при поражении волосистой части Ошибки головы и 3 дневным при поражении и необоснованные назначения гладкой кожи).

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

Осложнения и побочные эффекты лечения Прогноз Гризеофульвин и тербинафин (см.

«Микоз стоп (кистей)/Осложнения Благоприятный при своевременном и и побочные эффекты лечения»). адекватном лечении.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Фавус Фавус — грибковое заболевание гладкой кожи, волос, Указатель описаний ЛС ногтей, редко внутренних органов.

Антисептики Йод Эпидемиология Кератолитические ЛС Салициловая кислота/молочная Заражение происходит непосредственно от больного кислота (или бензойная при тесном контакте с ним или через предметы, кото кислота)/вазелин рыми он пользовался (шапки, платки, белье, одежда).

Салициловая кислота/молочная Заболевают фавусом, как правило, в детском возрасте.

кислота (или бензойная кислота)/коллодий Источником заражения в основном являются матери, эластический реже бабушки. Среди взрослых большинство больных составляют женщины. Фавус многие годы может оста Комбинированные ЛС для ваться незамеченным и диагностируется лишь во вре наружного применения мя медицинских осмотров. Заболевание менее конта Салициловая кислота/сера гиозно по сравнению с микроспорией и трихофитией.

Противогрибковые ЛС Бифоназол.............. Гризеофульвин........... Классификация Кетоконазол............. Клотримазол............. См. «Общая классификация микозов».

Кандид................ Кандид В6.............. Оксиконазол Этиология и патогенез Тербинафин............. Ламизил............... Возбудителем фавуса является антропофильный гриб Медофлоран............ Trichophyton schonleinii, располагающийся внутри во Тербизил............... лоса.

Микоз чаще наблюдается у ослабленных детей, пе ренесших различные инфекции или страдающих дру гими сопутствующими заболеваниями.

Клинические признаки и симптомы После инкубационного периода, равного 2 неделям, по являются очаги на волосистой части головы или глад кой коже. Классической формой фавуса волосистой части головы является скутулярная, характеризу ющаяся образованием круглых блюдцеобразных су хих корок охряно желтого цвета, так называемых ску тул, иногда они могут быть пронизаны волосом. Скуту лы склонны к слиянию, образуя обширные сплошные корки, имеющие неприятный запах плесени. При дли тельно существующих скутулах под корками разви вается рубцовая атрофия кожи и стойкое облысение.

Волосы становятся сухими, тусклыми, теряют блеск, эластичность и выглядят как пакля. Обломанных во лос в очаге не наблюдается. Кроме классической фор G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мы на волосистой части головы встреча рости. При этом в одних случаях процесс ются еще 2 разновидности — импетиги распространяется из одного очага по про нозная и сквамозная. Импетигинозная тяжению путем периферического роста, в форма фавуса характеризуется образо других наблюдается очаговая форма за ванием буровато коричневых корок, ко болевания, при которой на различных торые напоминают вульгарное импетиго участках головы появляется несколько или экзематозный процесс, осложненный очагов поражения, также обладающих бактериальной инфекцией. При сквамоз периферическим ростом и наклонностью ной форме наблюдается обильное плас к слиянию. У больных с тяжелыми сопут тинчатое шелушение, чешуйки беловато ствующими заболеваниями, в том числе с серого цвета, иногда с желтоватым оттен эндокринными нарушениями или имму ком, напоминающие перхоть. Под корка нодефицитом, процесс распространяется ми и чешуйками при этих формах также быстро. В течение короткого времени он обнаруживаются атрофические измене захватывает почти всю волосистую часть ния кожи, изменены волосы. Знание этих головы, только по ее периферии в виде уз клинических разновидностей фавуса во кой полоски остаются неизмененные во лосистой части головы очень важно, так лосы. Поражает также гладкую кожу и как они своевременно не диагностируют ногтевые пластинки, а у некоторых и вну ся и в течение многих лет больные оста тренние органы: легкие, пищеваритель ются источниками инфекции. ный тракт, головной мозг, кости и др.

На гладкой коже туловища, конечнос В других случаях очаг фавуса на голове тей, лица могут возникать различные по очень медленно увеличивается в размере клинической картине очаги поражения. и может оставаться незаметным в течение Кроме скутулярной формы, на коже не нескольких лет (особенно у женщин) сре редко образуются очаги, напоминающие ди здоровых длинных волос. Атрофичес очаги поверхностной трихофитии, в виде кие изменения кожи также развиваются колец с гиперемированным валиком и по разному: у одних больных быстро на шелушением в центре. Часто наблюдает обширных участках волосистой части го ся другая разновидность фавуса в виде ловы, у других больных даже при дли слабо шелушащихся очагов неправиль тельном существовании корок рубцовая ных очертаний, с нечеткими границами, атрофия развивается медленно.

незначительным покраснением кожи.

Как правило, они бывают множественны ми, развиваются у ослабленных лиц и не Диагноз и рекомендуемые редко ошибочно расцениваются как себо клинические исследования реиды.

Поражение ногтевых пластин встреча При скутулярной форме фавуса волосис ется чаще у взрослых, при этом в толще той части головы диагноз ставится на ос ногтя образуется желтоватого цвета пят новании характерных клинических про но, которое, постепенно увеличиваясь, за явлений и обнаружения гриба в волосе хватывает всю пластину. Конфигурация при микроскопическом исследовании;

он ногтевой пластины длительное время не имеет характерную морфологическую изменяется, затем ноготь утолщается, де картину: в волосе, наряду с тонким и ши формируется и начинает крошиться. роким мицелием, имеются споры округ Обычно поражаются ногти кистей, а ногти лой и многогранной формы, которые рас стоп — лишь у больных, страдающих за положены беспорядочно, цепочками или пущенными формами фавуса. На коже группами, встречаются пузырьки возду ладоней и ладонной поверхности пальцев ха и капельки жира. При других разно наблюдается шелушение без воспали видностях фавуса и поражении гладкой тельных явлений, могут быть трещины. кожи наряду с микроскопическими на Без лечения фавус может продолжать ходками решающее значение имеет вы ся всю жизнь — с детства до глубокой ста деление культуры на питательной среде.

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page Глава 26. Микозы Салициловая кислота/молочная или бен Дифференциальный диагноз зойная кислота/вазелин, мазь (12,0 г/ Фавус дифференцируют с себореей, се 6,0 г/до 100,0 г для взрослых;

у детей борейной экземой, пиодермией, хрониче мазь применяют в половинной дозе), ским генерализованным (гранулематоз местно под компресс на двое суток.

ным) кандидозом. Затем:

Салициловая кислота, 2% мазь, местно под компресс на 24 ч.

Общие принципы лечения Затем повязку снимают, проводят чист ку и эпиляцию волос. Далее назначают При всех формах фавуса с поражением местные и системные противогрибковые волосистой части головы, при множест ЛС, как описано выше.

венных очагах на гладкой коже, вовлече При поражении пушковых волос на нии в процесс пушковых волос проводит гладкой коже также проводят отслойку ся комплексное лечение, включающее рогового слоя эпидермиса 10% молочно противогрибковый препарат системного салициловым коллодием:

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.