WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

1 ДИАГНОСТИКУМ МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ СКЕЛЕТА 2 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА НОВОСИБИРСК "НАУКА" СИБИРСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ РАН 1997 3 УДК

616.17-001.5—079.6 ББК 54.58 С о с т а в и т е л и В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов, Б.А. Саркисян, Ю.А. Солохин, В.Э. Янковский Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н. Крюков (отв. ред.), профессор Б.А. Саркисян (зам. отв. ред.), доктор медицинских наук В.П. Новоселов, про фессор В.Э. Янковский, доцент А.И. Зорькин (секр. ред. кол.), доцент А.Б. Ша- дымов Д44 Диагностику™ механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т. 2. Механизмы и морфология повреждений таза / В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов и др. — Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН, 1997. — 176 с. ISBN 5-02-031378-5.

В многотомном справочном руководстве подробно и наглядно пред ставлены механизмы переломов всех отделов скелета, каждому из которых посвящен отдельный том, составленный наиболее компетентными специ алистами. На основе сочетания методов точных наук — математики, фи зики, материаловедения, строительной механики и сопротивления матери алов — рассмотрены процессы возникновения и формирования переломов, даны схемы их механизмов, обобщены научно-практические положения, изложенные в многочисленных публикациях, докторских и кандидатских диссертациях.

Книга предназначена для практической деятельности судебно-меди цинских экспертов, травматологов, хирургов, рентгенологов.

Табл. 6. Ил. 90. Библиогр.: 44 назв.

ISBN 5—02—031378—5 © Составление. В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов и др., Г л а в а Анатомо-биомеханические свойства таза Тазовый пояс соединяет туловище с нижними конечностя ми, участвует в опорной, локомоторной и защитной функциях, а у женщин — при родоразрешении. Функциональное много образие обусловливает сложное строение тазового комплекса, оказывающее существенное влияние на локализацию и механиз мы образования его повреждений при различных видах внеш него воздействия.

Для унификации подхода судебно-медицинской экспертизы к анализу повреждений тазового комплекса (локализация, ори ентация повреждений, обоснование их характера) приводим краткую анатомическую характеристику костей таза с исполь зованием терминов Международной анатомической номенкла туры1.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ — os coxae (pelvicum) — состоит из под вздошной, седалищной и лобковой костей (рис. 1,а—в).

Запирательное отверстие (4) — foramen obturatum — огра ничено лобковой и седалищной костями.

Вертлужная впадина (5) — acetabulum — формируется под вздошной, лобковой и седалищной костями. С медиальной сто роны край вертлужной впадины (6) — limbus acetabuli — пре рывается ее вырезкой. Ямка вертлужной впадины (7) — fossa acetabuli — углубление, обрамленное полулунной поверхностью.

Вырезка вертлужной впадины (8) — incisura acetabuli — нахо дится на полулунной поверхности со стороны запирательного отверстия и продолжается в ямку вертлужной впадины. Полулун- Рисунки и обозначения даны по X. Фенишу [1996].

Рис. 1. Правая тазовая кость.

а — вид с наружной стороны;

б — вид с внутренней стороны;

в — правая тазовая кость ребенка, черными линиями указаны эпифизиаль-ные пластинки вертлужной впадины.

ная поверхность (9) — fades lunata — серповидная суставная поверхность, покрытая хрящом.

Подвздошная кость (10) — os ilii. Тело подвздошной кости (11) — corpus ossis ilii — центральная, ближайшая к вертлужной впадине часть. Надвертлужная борозда (12) — sulcus supraacetabularis — расположена между телом подвздошной ко сти и краем вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости (13) — ala ossis ilii. Дугообразная линия (14) — linea arcuata — выступающий гребень, отделяющий большой таз от малого.

Подвздошный гребень (15) — crista iliaca. Наружная губа (16) — labium externum — место прикрепления наружной косой мышцы живота. Подвздошный бугорок (17) — tuberculum iliacum — вы пуклость на наружной губе, месте соединения передней яго дичной линии и подвздошного гребня. Промежуточная линия (18) — linea intermedia — расположена между наружной и внут ренней губами, место прикрепления внутренней косой мышцы живота. Внутренняя губа (19) — labium internum — внутренний край гребня подвздошной кости, место прикрепления попереч ной мышцы живота. Верхняя передняя подвздошная ость (20) — spina iliaca anterior superior — расположена на переднем конце подвздошного гребня, место начала портняжной мышцы. Ниж няя передняя подвздошная ость (21) — spina iliaca anterior inferior — расположена на переднем крае подвздошной кости и служит местом начала прямой мышцы бедра. Верхняя задняя подвздошная ость (22) — spina iliaca posterior superior — выступ на заднем конце подвздошного гребня. Нижняя задняя под вздошная ость (23) — spina iliaca posterior inferior — выступ у верхнего края большой седалищной вырезки. Подвздошная ямка (24) — fossa iliaca — вогнутая внутренняя поверхность крыла подвздошной кости. Ягодичная поверхность (25) — fades glutealis — наружная поверхность крыла подвздошной кости.

Передняя ягодичная линия (26) — linea glutealis anterior — пло ский гребень, расположенный в центре крыла подвздошной ко сти между местами начала малой и средней ягодичных мышц.

Задняя ягодичная линия (2 7) — linea glutealis posterior — разде ляет области начала средней и большой ягодичных мышц. Ниж няя ягодичная линия (28) — linea glutealis inferior — расположена над вертлужной впадиной между местом начала малой ягодич ной мышцы и прямой мышцы бедра. Крестцово-тазовая повер хность (29) — facies sacropelvina — задняя поверхность под вздошной кости, включающая две указанные ниже области. Уш ковидная поверхность (30) — facies auricularis — предназначе на для сочленения с крестцом. Подвздошная бугристость (31) — tuberositas iliaca — находится позади и выше ушковидной поверхности, место прикрепления крестцово-подвздошных свя зок.

Седалищная кость (1) — os ischii — ограничивает запира тельное отверстие сзади и снизу (рис. 2,а,б). Тело седалищной кости (2) — corpus ossis ischii — часть кости, расположенная кзади от запирательного отверстия. Ветвь седалищной кости (3) — ramus ossis ischii — часть кости, расположенная книзу от Рис. 2. Таз.

а — наружная поверхность нижней половины правой тазовой кости;

б — внут ренняя поверхность правой тазовой кости;

в — мужской таз, вид спереди;

г — женский таз, вид спереди;

д — таз, вид сверху;

е — сагиттальный распил таза, вид с медиальной стороны.

запирательного отверстия;

спереди сливается с нижней ветвью лобковой кости. Седалищный бугор (4) — tuber ischiadicum — расположен у нижнего края малой седалищной вырезки. Седа лищная ость (5) — spina ischiadica — находится между большой и малой седалищными вырезками. Большая седалищная вырезка (6) — incisura ischiadica major — расположена между нижней задней подвздошной и седалищной остями. Малая седалищная вырезка (7) — incisura ischiadica minor — находится между се далищными остью и бугром.

Лобковая кость (8) — os pubis формирует передний и ниж ний края запирательного отверстия (см. рис. 2,а,б). Тело лоб ковой кости (9) — corpus ossis pubis — часть кости, располо женная кверху и кзади от запирательного отверстия. Лобковый бугорок (10) — tuberculum pubicum — находится латерально от лобкового симфиза. Симфизиальная поверхность (11) — facies symphysialis — обращена в сторону противоположной кости.

Лобковый гребень (12) — crista pubica — направляется медиально от лобкового бугра к симфизу;

место прикрепления прямой мышцы живота. Верхняя ветвь лобковой кости (13) — ramus su perior ossis pubis — ограничивает сверху запирательное отвер стие. Подвздошно-лобковое возвышение (14) — eminentia iliopubica — расположено по линии сращения лобковой кости с подвздошной спереди от вертлужной впадины. Гребень лоб ковой кости (15) — pecten ossis pubis — является продолжением дугообразной линии и направляется к лобковому бугорку;

место начала гребенчатой мышцы. Запирательный гребень (16) — crista obturatoria — находится между лобковым бугорком и вертлужной впадиной;

место прикрепления лобково-бедренной связки. За пирательная борозда (17) — sulcus obturatorius — расположена у верхнего края одноименного отверстия. Передний запиратель ный бугорок (18) — tuberculum obturatorium anterius — неболь шое возвышение спереди от запирательной борозды. Задний за пирательный -бугорок (19) — tuberculum obturatorium posterius — находится позади запирательной борозды. Нижняя ветвь лоб ковой кости (20) — ramus inferior ossis pubis — расположена спе реди и ниже запирательного отверстия между швом, соединя ющим ветви лобковой и седалищной костей с одной стороны и лобковым симфизом — с другой.

ТАЗ (21) — pelvis — состоит из крестца и двух тазовых ко стей (см. рис. 2, в—е).

Полость таза (21, а) — cavitas pelvis.

Лобковая дуга (22) — arcus pubis — расположена ниже сим физа и образована правой и левой лобковыми костями. Под лобковый угол (23) — angulus subpubicus — образован правой и левой нижними ветвями лобковых костей (у мужчин примерно 75°, у женщин - 90-100°).

Большой таз (24) — pelvis major — пространство между дву мя крыльями подвздошной кости выше пограничной линии.

Малый таз (25) — pelvis minor — пространство ниже по граничной линии.

Пограничная линия (26) — linea terminalis — проходит вдоль дугообразной линии от мыса до верхнего края лобкового сим физа.

Верхняя апертура таза (2 7) — apertura pelvis superior — от верстие входа в малый таз, находится в плоскости пограничной линии.

Нижняя апертура таза (28) — apertura pelvis inferior — от верстие выхода из малого таза;

ограничена копчиком, лобковой дугой и крестцово-бугорной связкой.

Ось таза (29) — axis pelvis — проходит через центры всех прямых линий, соединяющих лобковый симфиз и тазовую по верхность крестца.

Конъюгата (30) — diameter conjugata — расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза (примерно 11 см).

Поперечный диаметр (31) — diameter transversus — самый большой размер верхней апертуры таза (примерно 13 см).

Косой диаметр (32) — diameter obliqua — расстояние между крестцово-подвздошным суставом с одной стороны и под вздошно-лобковым возвышением — с противоположной (при мерно 12,5 см).

Наклон таза (33) — inclinatio pelvis — угол между плоско стью верхней апертуры и горизонтальной плоскостью.

Крестец (рис. Ъ,а—г) — os sacrum — состоит из пяти кре стцовых позвонков. Основание крестца (17) — basis ossis sacri — широкий верхний конец крестца. Мыс (18) — promontorium — передний край тела первого крестцового позвонка;

значительно выступает в верхнюю апертуру таза. Крестцовое крыло (19) — ala sacralis — часть основания, расположенная латерально от те ла позвонка. Верхний суставной отросток (20) — processus Рис. 3. Крестец и копчик.

а — крестец, вид сзади;

б — горизонтальный распил крестца;

в — крестец, вид спереди;

г — копчик, вид'сзади.

articularis superior. Латеральная часть (21) — pars lateralis — объединенные в единое целое поперечные отростки крестцовых позвонков и рудименты ребер. Ушковидная поверхность (22) — facies auricularis — предназначена для сочленения с подвздош ной костью. Крестцовая бугристость (23) — tuberositas sacralis — шероховатая поверхность позади ушковидной повер хности, предназначена для прикрепления связок. Тазовая повер хность (24) — facies pelvica — передняя поверхность крестца.

Поперечные линии (25) — lineae transversae — четыре попереч- ные линии — следы срастания пяти крестцовых позвонков.

Межпозвоночные отверстия (26) — foramina intervertebralia — образованы верхней и нижней позвоночными вырезками;

слу жат местом выхода спинно-мозговых нервов и сосудов. Перед ние крестцовые отверстия (27) — foramina sacralia anteriora — места выхода передних ветвей спинно-мозговых нервов и сосу дов. Дорсальная поверхность (28) — facies dorsalis. Срединный крестцовый гребень (29) — crista sacralis mediana — расположен по средней линии;

состоит из рудиментов остистых отростков крестцовых позвонков. Задние крестцовые отверстия (30) — foramina sacralia posteriora — содержат нервы и сосуды. Проме жуточный крестцовый гребень (31) — crista sacralis intermedia — формируется рудиментами суставных отростков, расположен билатерально от срединного крестцового гребня. Латеральный крестцовый гребень (32) — crista sacralis lateralis — образован рудиментами поперечных отростков позвонков, расположен кнаружи от дорсальных крестцовых отверстий. Крестцовый рог (33) — cornu sacrale — направленный вниз отросток, располо жен латерально от крестцовой щели. Крестцовый канал (34) — canalis sacralis — нижняя часть позвоночного канала. Крестцовая щель (35) — hiatus sacralis — нижнее отверстие позвоночного канала, через которое выходит терминальная нить.

Верхушка крестца (36) — apex ossis sacri — направлена вниз и сочленяется с копчиком.

Копчик (37) — os coccygis — обычно состоит из четырех ру диментарных позвонков. Копчиковый рог (38) — cornu cocci geus — направленный вверх рудиментарный суставной отрос ток.

Таз зрелого человека образован парными тазовыми костями, соединенными спереди посредством лобкового симфиза, сзади с крестцом — крестцово-подвздошными суставами.

Тазовая, или безымянная, кость до 15—18-летнего возраста состоит из трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и се далищной, которые срастаются друг с другом, формируя верт лужную впадину. Тазовая кость относится к типу смешанных:

плоских и коротких губчатых. В результате соединения этих ко стей с крестцом образуется как бы полное костное кольцо — таз.

Подвздошная кость составляет дорсальный отдел безымян ной кости, а лобковая и седалищная — вентральный, в центре которого расположено большое запирательное отверстие. Тела всех трех костей, соединяясь, формируют вертлужную впадину, вмещающую головку бедренной кости.

Подвздошная кость — самая крупная из трех, состоит из утолщенного тела, формирующего верхнюю часть вертлужной впадины, и широкого крыла. Верхний край крыла — гребень — значительно утолщен. У детей он покрыт мощным хрящом, мак симально выраженным в средней части (до 1,5 см у детей пер вого года жизни), постепенно исчезающим к 15—16 годам.

Крыло подвздошной кости у лиц зрелого возраста — ши рокая трехслойная пластина (наружная и внутренняя компакт ные пластинки и губчатое вещество), которая в центральной ча сти сильно истончается, вплоть до исчезновения губчатого ве щества. В верхнезадних отделах эта пластина наиболее утолще на. Гребень крыла изогнут в виде буквы 8. Спереди он закан чивается выступом — верхней передней подвздошной остью, ниже которой лежит отделенная вырезкой нижняя передняя подвздошная ость. Сзади самая выступающая часть гребня — верхняя задняя подвздошная ость, ниже ее находится еще один выступ — нижняя задняя подвздошная ость. На нижнем крае тела подвздошной кости имеется большая вырезка, переходящая на седалищную кость.

На наружной поверхности подвздошной кости расположены три шероховатые линии (передняя, задняя и нижняя), служащие местом прикрепления ягодичных мышц.

Внутренняя поверхность этой кости разделена на передний и задний отделы. Передний отдел (гладкий и слегка вогнутый) образует подвздошную ямку, ограниченную снизу дугообразной линией. Задний отдел состоит из двух частей: кпереди и книзу лежит суставная поверхность для соединения с крестцом, на поминающая по форме ушную раковину. Кзади и кверху от нее — бугристая поверхность, которая посредством связок со единяется с -такой же поверхностью крестца.

Лобковая кость включает в себя тело и две ветви — верхнюю и нижнюю, почти под прямым углом переходящие друг в друга.

Тело лобковой кости образует передний сегмент вертлужной впадины. В месте соединения тел лобковой и подвздошной ко стей формируется подвздошно-лобковое возвышение. От него непосредственно начинается верхняя ветвь. Ее заостренный верхний край — гребень лобковой кости — продолжает дуто- образную линию и впереди заканчивается лобковым бугорком.

Верхние ветви и места перехода их в нижние соединяются между собой эластичным хрящом лобкового симфиза. У грудных детей хрящ имеет ширину до 2 см, с возрастом он уменьшается, но может сохраняться до пожилого, а иногда и до старческого воз раста. В детском возрасте на нижней ветви лобковой кости со стороны подлобкового угла имеется краевой хрящ, который пе реходит в аналогичный хрящ ветви седалищной кости.

Седалищная кость — ее тело образует задненижний сегмент вертлужной впадины и переходит в согнутую почти под прямым углом ветвь. Вершина угла ветви сильно утолщена и представ ляет собой седалищный бугор, служащий местом прикрепления мышечных групп. При вертикальном положении тела он ока зывается закрытым мощными мышцами и обнажается, когда че ловек занимает сидячее положение. Ветвь седалищной кости со единяется с нижней ветвью лобковой, образуя запирательное от верстие в форме треугольника с закругленными углами. В де тском возрасте ветви соединены между собой хрящом, который исчезает к 5—8 годам.

Вертлужная впадина формируется телами всех трех костей и представляет собой глубокую яму (почти половину шара), от крытую кнаружи, ограниченную высоким краем. В нижневнут ренней части впадины располагается вырезка. В детском и под ростковом возрасте кромка вертлужной впадины покрыта мощ ным краевым хрящом. Суставная гладкая поверхность впадины имеет форму полулуния, тогда как центр впадины и часть, бли жайшая к вырезке, шероховаты.

Крестец является продолжением позвоночного столба и входит в состав тазового комплекса. Он располагается между двумя тазовыми костями в виде клина, соединен с ними мощ ными связками. Поэтому туловище своей тяжестью не может его сместить. Крестец состоит из пяти крестцовых позвонков, которые у ребенка соединены межпозвоночными хрящами, до стигающими толщины до 0,5 см. В силу прямохождения между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками образо вался угол (выступ), называемый мысом, благодаря которому крестец оказывается отклоненным кзади. Если у детей это от клонение почти отсутствует, то у взрослых пояснично-крестцо вый угол достигает 123° [Николаев Л.П., 1950]. В старческом возрасте величина этого угла может варьировать от 115 до 160° [Лагунова И.Г., 1981]. Функцию передачи тяжести верхней части тела через тазовые кости на нижние конечности в основ ном выполняют верхние два-три позвонка, на уровне которых расположены ушковидные суставные поверхности. Нижние кре стцовые позвонки в большей степени служат местами прикреп ления связочного аппарата.

Передняя поверхность крестца (тазовая поверхность) отно сительно ровная и слегка вогнутая. На ней определяются четыре поперечные линии — следы срастания крестцовых позвонков и четыре пары овальных отверстий — передние крестцовые от верстия. Задняя поверхность крестца неровная, в средней части содержит выраженный крестцовый гребень — сросшиеся руди менты остистых отростков.

В детском возрасте связочный аппарат здесь переплетается с хрящевидными остистыми отростками. Суставные и попереч ные отростки также представлены хрящевой- тканью и соеди нены между собой связочным аппаратом. Боковые отделы кре стца образованы несросшимися поперечными отростками [Ан дронеску А., 1970], между которыми с каждой стороны проходит по четыре межкрестцовых отверстия.

У крестца четко выражены половые различия. У женщин он значительно короче и шире, у мужчин — длиннее и уже. Форма крестца определяет форму таза. По Л.Г. Николаеву [1950] и В.С. Семенникову [1972а,б], форма таза определяется по индек су: ширина крестца делится на его длину и умножается на 100.

Если индекс меньше 100, то таз относится к долихогиерической форме (преимущественно мужской таз), если он больше 106 — к платигиерической (преимущественно женский таз). В.С. Се менников выделяет еще и гиподолихогиерическую форму таза, индекс которого меньше 90.

Копчик — коническая, обращенная верхушкой вниз кость, состоящая из четырех-пяти недоразвитых сросшихся позвонков.

Только на верхнем из них можно различить поперечные сус тавные отростки, сочленяющиеся с аналогичными отростками верхушки крестца. Ось крестца и копчика не является прямым продолжением оси позвоночного столба, отклонена кзади.

Костный таз представляет собой массивное костное коль цо, служащее опорой для позвоночника и защитой для внут ренних органов. В нем различают два отдела: верхний, большой, и нижний, малый, таз, разделенные между собой плоскостью, мысленно проведенной через верхний край симфиза спереди, крестцовый мыс — сзади и безымянные линии — с боков.

Большой таз — пространство между крыльями подвздошных костей, ограниченное спереди брюшной стенкой.

Границами малого таза являются лобок, нижние отделы та зовых костей и крестец с копчиком. Задняя его стенка у зрелого человека имеет длину около 13 см, передняя — около 4 см. Если в верхней части малый таз представлен сплошным костным кольцом, то в нижней — стенки его не сплошные, образуются остисто-крестцовыми и крестцово-бугровыми связками и при стеночной мускулатурой.

В плоскости входа в малый таз принято различать: 1) прямой размер входа, или истинную конъюгату — расстояние между се рединой верхневнутреннего края симфиза и наиболее выступа ющей точкой крестцового мыса (около 11 см);

2) поперечный размер входа — наибольшее расстояние между безымянными линиями (примерно 13 см);

3) два косых размера входа: правый косой — расстояние от правого крестцово-подвздошного сус тава до левого подвздошно-лобкового возвышения, левый ко сой — от левого крестцово-подвздошного сустава до правого подвздошно-лобкового возвышения (по 12,5 см). В плоскости выхода из малого таза различают два размера: 1) прямой — рас стояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика (9— 11 см);

2) поперечный — расстояние между внутренними кра ями седалищных бугров (11 см).

В процессе эволюции в связи с принятием ортогонального положения возникла необходимость перестройки каудальной части скелета приматов. Адаптация к новым условиям функци онирования была решена предельно просто — путем изменения формы на макроуровне и перестройки гаверсовых систем на микроуровне. В первом приближении таз приобрел форму двух неодинакового размера тороидальных оболочек, "вставленных" друг в друга. Основные параметры и формы, определяющие за пасы прочности при максимальных выражениях физиологиче ских функций, оказались обеспеченными полностью. Это было достигнуто прежде всего за счет сохранения единого принципа построения количественной характеристики костной ткани (см.

"Диагностикум...", т. 1, с. 9—13).

М.В. Ломоносов не без основания заметил, что "... в при роде все математически точно и определенно, и если мы иногда сомневаемся в этой точности, то наше невежество ничего не отнимает от этой достоверности". Неудивительно, что все вы дающиеся сооружения, возведенные когда-либо человечеством, более или менее удачно заимствованы из решений, уже осуще ствленных Природой.

Уместно обратить внимание на еще одно немаловажное об стоятельство. Природа феноменально скупа при выборе и реа лизации основополагающих принципов построения вообще.

Так, все типы материальных систем и соответствующие им структурные уровни материи построены по единому "планетар ному" принципу — от простейшего атома до галактических си стем. Живая материя обладает тоже единым (и одним) прин ципом воспроизводства и передачи наследственности — гене тическим кодом.

Наряду с ограничением единых основополагающих принци пов Природа в то же время до изумления щедра на бесконечное количество вариантов. Так произошло и со скелетом в качестве опорной ткани. Совершенство кости как композитного и стро ительного материала было понято совсем недавно, а ее струк туризация, имеющая в своей основе физико-математические ис ходные данные, все еще нуждается в глубоком и всестороннем изучении.

При изменении положения туловища от горизонтального к вертикальному в процессе эволюции в зоне пояса нижней ко нечности Природа "разрешила" модифицировать только форму костей, сохранив принцип их строения — плоские кости в виде одно- или трехслойных пластин в сечении, что имеет опреде ляющее значение для отправления исключительно важных и от ветственных функций (поддержание статики, гашение толчков и возникающего при этом резонанса, опора массы головы и ту ловища на нижние конечности, детородная функция у женщин и многое другое).

У морфологов широко распространено сравнение таза со своеобразным кольцом, несколько сдавленным в сагиттальном направлении. В "большом тазе" фронтальный и сагиттальный размеры (дистанция кристарум и наружная конъюгата) равны соответственно 30 и 20 см, т.е. соотношение равно 1,5. Прямой и поперечный размеры входа в малый таз (соответственно 11 и 13 см) имеют приблизительно такое же соотношение — 1,3 (см.

"Диагностикум...", т. 1, с. 10).

Рис. 4. Некоторые варианты схем контуров моделей таза.

а — треугольник;

б — кольцо;

в — трапеция;

г — пятиугольник.

При оценке биомеханических свойств костей пояса нижних конечностей различные авторы предлагали разнообразные по контуру модели таза (двухопорная балка, треугольник, прямо угольник, трапеция, шестиугольник и т.п. — рис. 4, а—г). Все эти построения характеризуются одним существенным недо статком — они плоскостные и не дают решений даже в первом приближении.

Подстать непростому пространственному строению таза и свойства образующих его костей — одно- и трехслойные пла стины, переходящие в объемные тела сложной конфигурации (симфиз, ветви лобковой и седалищной костей, тело подвздош ной кости и т.д.). В зависимости от конкретного комплекса за- дач, выполняемых отдельными участками таза, последние пред ставлены определенным соотношением их формы, количества спонгиозы, неравномерностью толщины компактного слоя и пространственной ориентацией трабекул.

Превалирование спонгиозы по площади в отдельном сече нии над толщиной наружного компактного слоя переводит все изгибающие моменты в срезывающие. Сдвиговые разрушения и их конкретная природа на костных пластинах тонкого сечения лучше диагностируются по траектории трещины, чем по осо бенностям поверхности излома. Тем не менее в практической работе эксперты всегда стараются отыскать признаки простого и более привычного вида разрушения — разрыва. К сожалению, отдельных элементов этого широко распространенного недо статка не удалось избежать и составителям настоящего тома.

Г л а в а Повреждения таза при однократном ударе Переломы костей тазового комплекса при ударных воздей ствиях в большинстве случаев образуются при транспортной травме, реже — при соударении тела "плашмя" о поверхность приземления в случаях падения с высоты. Известны факты фор мирования переломов костей таза и от ударов твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью.

В зависимости от энергии воздействия и особенностей трав мирующего предмета (ограниченная или широкая травмирую щая поверхность) возможно образование только локальных по вреждений, только конструкционных или тех и других вместе.

Характер и локализация переломов зависят не только от энергии удара и особенностей травмирующего предмета, но и от места воздействия и анатомо-морфологических свойств трав мируемой области таза.

На характер и морфологические свойства переломов суще ственно влияют возрастные особенности костей таза.

Приоритетную роль в объяснении механизмов образования переломов костей таза от однократных ударных и компресси онных воздействий имеют работы В.С. Семенникова [1965, а,б].

Механизмы формирования переломов костей тазового ком плекса при разных видах автомобильной травмы представлены в монографии А.А. Матышева [1969].

Переломы костей таза могут возникать от ударов спереди, сзади, сбоку, по диагонали спереди и сзади, а также при опос редованных ударных воздействиях в случаях падений с высоты на прямые ноги или на ягодицы.

В экспертной практике травма тазового комплекса наиболее часто встречается у людей зрелого, наиболее трудоспособного возраста, поэтому основное внимание обращено на данную воз растную группу.

Удар в область лобкового симфиза Удар спереди в область лобкового симфиза при достаточной энергии сопровождается локальной деформацией — прогибани ем этой зоны внутрь с развитием растягивающих напряжений на внутренней компактной костной пластинке верхних и ниж них ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза и сжи мающих — на наружной пластинке. Причем растягивающие на пряжения ориентируются в продольном направлении относи тельно ветвей лобковых костей.

В результате такого воздействия формируются симметрич ные переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза (граница "двух сред"). Первичные разрывы располагаются на их внутренних поверхностях и ориентированы поперечно или косопоперечно относительно оси ветвей. На на ружной поверхности, в зонах долома, отмечаются скол и вы крашивание компактного вещества, особенно выраженные в об ласти лобковых бугорков, с отходящими от краев переломов ко роткими продольными трещинами.

Кроме симметричных переломов, в этих условиях травмы нередко образуются как полные, так и неполные разрывы лоб кового симфиза с повреждением внутренних связок сочленения за счет растягивающих усилий.

Вместе с локальным прогибанием лобкового симфиза в про цесс деформации вовлекаются и прилежащие участки переднего полукольца таза. При этом дополнительно возникают напря женные зоны в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей, где на наружной поверхности кос тная ткань растягивается, а на внутренней — сжимается. Это сопровождается формированием симметричных конструкцион ных переломов в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей или на их границе с нижними вет вями лобковых костей. Зоны разрывов всех этих переломов рас полагаются на наружной поверхности, а долома — на внутрен ней (рис. 5).

Рис. 5. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений (б) таза при ударе спереди в область лобкового симфиза.

В некоторых случаях конструкционные переломы в области подвздошно-лобковых возвышений могут смещаться к пере дним отделам вертлужных впадин. Неучет этой возможности и недостаточный анализ морфологических особенностей краев пе реломов в области вертлужных впадин могут привести к диаг ностической ошибке при определении направления- удара.

Необходимо отметить, что на образование переломов ниж них ветвей лобковых и седалищных костей влияет форма трав мирующего предмета. При ударе предметами с широкой повер хностью чаще возникают переломы нижних ветвей лобковых ко стей, реже — седалищных. Удар предметом с ограниченной пло ской поверхностью или гранью твердого тупого предмета, как правило, формирует конструкционные переломы только ветвей седалищных костей. Однако экспертная практика показывает, что частота формирования конструкционных переломов в боль шей степени зависит от энергии удара и в меньшей степени — от формы травмирующего предмета.

Названные варианты переломов переднего полукольца таза образуются при условии вертикального положения тела потер певшего в момент травмы.

Если в момент ударного воздействия спереди в крестцово подвздошной области имелась твердая опора, то кроме повреж дений переднего полукольца таза могут возникать разрывы пе редних крестцово-подвздошных связок, поперечные переломы крестца, чаще на уровне II—III позвонков с признаками растя жения на передней поверхности у мужчин и сжатия — у женщин [Семенников В.С., 1972а,б). Кроме того, у конструкционных переломов в области подвздошно-лобковых возвышений зоны разрыва костной ткани имеют склонность к смещению с пере дней на верхнюю поверхность. Формирование переломов задне го отдела костей таза в данных условиях травмы обусловлено реакцией опоры.

Удар в область крестца Анатомо-морфологические свойства крестцовой кости (ее изогнутость во фронтальной и сагиттальной плоскостях) обус ловливают особенности деформации и характер переломов кре стца в зависимости от уровня приложения ударного воздейст вия.

При ударе в область II—III крестцовых позвонков, где наи более выражена выпуклость во фронтальной плоскости, проис ходит "выпрямление" кости с максимальным растяжением кос тной ткани на передней поверхности на уровне удара, ориен тированное в вертикальном направлении, и сжатием — на за дней. Это ведет к формированию поперечного "разгибательного" перелома крестцовой кости в области воздействия с зоной раз рыва костной ткани на передней поверхности и долома — на задней (рис. 6).

Удар в нижнюю часть крестца вызывает дополнительное сгибание его концевой части с максимальным растяжением ко стной ткани этой области по задней поверхности и сжатием — Рис. 6. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования поперечного "разгибательного" перелома крестца (б) при ударе сзади.

Рис. 7. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования поперечного "сгибательного" перелома крестца (б) при ударе сзади.

по передней. Такая деформация ведет к образованию попереч ного "сгибательного" перелома на уровне IV—V позвонков с признаками разрыва костной ткани на задней поверхности и до лома — на передней (рис. 7).

Указанные переломы могут возникать при ударах предме тами, имеющими как широкую, так и ограниченную поверхно сти, а также ребром или гранью твердого предмета (при гори зонтальном положении их длинника). В случаях же вертикаль ной ориентации ребра или грани ударяющего предмета отно сительно крестца последний "выпрямляется" как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. Анализ топографии напря жений показывает, что в этих условиях максимальные растяги вающие напряжения локализуются по передней поверхности тел позвонков и ориентированы поперечно. Такая деформация со провождается образованием продольных или косопродольных переломов с зоной разрыва костной ткани на передней повер хности (рис. 8).

Все названные переломы крестцовой кости при ударах сзади часто сопровождаются полными или неполными разрывами кре стцово-подвздошных суставов. Если разрывы неполные, то по вреждаются только передние связки за счет растягивающих на пряжений.

В тех случаях, когда контактная поверхность травмирующего предмета выходит за пределы крестца, а энергия удара доста точно большая, дополнительно могут возникать одно- или дву сторонние краевые переломы задних остей крыльев подвздош ных костей за счет расхождения задних отделов крыльев, кли- Рис. 8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования продольного перелома крестца (б) при ударе сзади.

Рис. 9. Схемы переломов костей таза при ударе сзади. а — поперечные переломы крестца;

б — перелом задних остей подвздошной кости.

новидного действия крестца на подвздошные кости и наличия кривизны в концевых отделах остей (рис. 9).

Ударно-компрессионное воздействие в заднепереднем на правлении вследствие реакции опоры, помимо описанных пе реломов, сопровождается разрушением переднего полукольца таза. Оно возникает в области тел подвздошных костей (у жен щин — переломы тел лобковых костей и разрывы лобкового симфиза), что В.С. Семенников [1972а,б] объясняет смещением верхней части таза кпереди и разгибанием подвздошных костей в области седалищных вырезок, а также действием реактивных сил через вертлужные впадины на кости переднего полукольца таза.

Удар в область крыла подвздошной кости Локализация и морфологические особенности переломов крыла подвздошной кости зависят как от ее анатомо-морфоло гических свойств (наличие выраженной кривизны в центральной части, почти полное отсутствие губчатого вещества в области подвздошной ямки), так и от особенностей травмирующего предмета и места его воздействия.

Удар в область гребня крыла подвздошной кости сопровож дается его сгибанием и концентрацией максимальных растяги вающих напряжений на наружной поверхности, а сжатия — на внутренней. В результате этого изгиба может формироваться безоскольчатый перелом с почти горизонтальным расположе нием магистральной трещины. Зона разрыва у данного перелома располагается на наружной пластинке, а долома — на внутрен ней.

Когда сгибание крыла сочетается с выпрямлением имею щейся его кривизны, формируется фрагментарно-оскольчатый перелом. Кроме этой горизонтально расположенной магист ральной трещины, выше ее образуется несколько дополнитель ных трещин, которые делят отломок на несколько фрагментов.

Поскольку первично образовавшийся отломок крыла деформи руется вторично, то на нем возникают переломы сгибательно разгибательного характера. Поэтому основное внимание при оп ределении механизма образования переломов, места и направ ления воздействия следует обращать на морфологические свой ства первично сформировавшейся магистральной трещины (рис. 10).

При ударном воздействии на область подвздошной ямки происходит сложная деформация с выпрямлением кривизны и прогибанием кости, которая на внутренней поверхности испы тывает действие растягивающих сил, на наружной — сжимаю щих. За пределами упругой деформации возникает, как правило, фрагментарно-оскольчатый перелом с зонами разрыва на внут ренней поверхности. Направление основной (первичной) тре щины — косопоперечное (ближе к горизонтальному). Отходя щие от магистральной вторичные трещины могут быть различ ного генеза (рис. 11).

Рис. 10. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования "сгибательного" перелома крыла подвздошной кости (б) при ударе в об ласть его гребня.

Рис. П. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования фрагментарно-оскольчатого перелома (б) при ударе в область подвздош ной ямки.

Довольно редкий вид перелома области подвздошной ям ки — вдавленный, иногда дырчатый. Для его образования не обходимо воздействие предмета с ограниченной травмирующей поверхностью. При этом вид перелома, как и на других плоских костях, будет зависеть от величины энергии: при относительно большой скорости травмирующего предмета возникает дырча тый перелом! размеры и форма которого приблизительно соот ветствуют параметрам предмета. При меньшей скорости обра зуются вдавленные или "дырчато-вдавленные" переломы (рис. 12).

Кроме описанных локальных переломов, при ударах в об ласть крыла подвздошной кости могут возникать повреждения и на отдалении (конструкционные): полный разрыв крестцово- Рис. 12. Дырчатый перелом крыла подвздошной кости при ударе сбоку ограниченным предметом.

Рис. 13. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования конструкционных повреждений (б) при ударах в область крыла подвздош ной кости.

подвздошного сустава на стороне удара или разрыв только его передних связок за счет развития среза (сдвига) в этом сочле нении.

В случаях достаточной энергии удара (транспортная трав ма), кроме деформации травмируемого крыла, часть энергии че рез сустав передается на крестцовую кость и вызывает ее свое образный изгиб на стороне воздействия с развитием растяжения на задней поверхности и сжатия на передней. В результате воз- никают переломы в боковом отделе крестца: полный перелом (с разрывом костной ткани на задней поверхности и доломом на передней) или неполный перелом с повреждением кости только на задней поверхности от ее разрыва. Третий вид пере лома — атипичный с повреждением только костной ткани на передней поверхности с признаками сжатия (скол компактно го вещества, выкрашивание компактного и губчатого вещества, короткие трещины, отходящие от основной линии перелома, "валикообразное вспучивание" или "желобовидное смятие" ком пактного вещества, "черепицеобразное" наложение краев пере лома). Эти переломы имеют вертикальную ориентацию и про ходят или через крестцовые отверстия, или латеральнее их (рис. 13).

Если во время удара в крыло подвздошной на диаметрально противоположной стороне имеется твердая подложка (ударная компрессия), то, по данным В.С Семенникова [1972,6], кроме повреждений на стороне удара, возможно образование повреж дений и на противоположной стороне в виде перелома верхней ветви лобковой кости, разрыва дугообразной связки лобка, раз рыва крестцово-подвздошного сустава (у женщин).

Удар в область большого вертела бедренной кости Переломы костей таза от ударов в область большого вертела бедренной кости наблюдаются в случаях транспортной травмы, а также при падениях на бок.

Энергия удара через шейку и головку бедренной кости пе редается прежде всего на вертлужную впадину. При этом кос тная ткань на внутренней поверхности подвергается действию растягивающих напряжений, а на наружной (дно вертлужной впадины) — сжимающих. В результате образуется перелом об ласти вертлужной впадины: прежде всего возникает трещина, проходящая от верхнепереднего до задненаружного отделов вер тлужной впадины. В верхнепереднем отделе вертлужной впади ны магистральная трещина выходит за ее пределы и вблизи под вздошно-лобкового возвышения переходит на тело подвздош ной кости и проходит в поперечном направлении по внутренней поверхности вдоль дугообразной линии или в косопопереч- ном — на седалищную, заканчиваясь у верхнего края ее ости.

От нижнезаднего отдела вертлужной впадины перелом по за дненаружной поверхности проходит поперечно через подвздош ную кость или косо — на седалищную. У данных переломов все признаки разрыва костной ткани располагаются на внутренней пластинке, дол ома — на наружной.

От магистральной трещины в области дна вертлужной впа дины могут отходить дополнительные трещины, которые фор мируют фрагментарный перелом с внедрением головки бедрен ной кости в полость малого таза (центральный вывих бедра).

При относительно малой энергии повреждение вертлужной впадины может ограничиться возникновением только одной трещины в области ее дна.

Как показали экспериментальные исследования, указанные переломы появляются только при определенном положении травмируемой нижней конечности: ее отведение кнаружи и кза ди, когда головка бедренной кости упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впадины, где за счет наличия вставочной ко сти она имеет наименьшую прочность.

В описанных условиях травмы часто возникают переломы шеечно-диафизарной области бедренной кости. Характерными признаками этого направления удара, даже при отсутствии пе релома бедренной кости, являются контактные повреждения хряща суставной поверхности головки бедренной кости и при лежащих участков компактного и губчатого вещества.

Кроме переломов области вертлужной впадины, при доста точной энергии удара возможно формирование повреждений на отдалении. Это перелом верхней ветви лобковой кости вблизи симфиза на стороне удара в виде полного сгибательного (зона разрыва на наружной пластинке и долома на внутренней). Здесь возможны неполный сгибательный перелом только с разрывом наружной костной пластинки или атипичный с повреждением только внутренней костной пластинки от деформации сжатия.

Такие же сгибательные переломы могут происходить на нижней ветви лобковой или ветви седалищной костей на стороне воз действия. Кроме переломов, могут возникать разрывы внутрен них связок лобкового симфиза.

Помимо травмы переднего полукольца, повреждения на блюдаются и в заднем в виде полного разрыва крестцово-под вздошного сустава или только его передних связок на стороне Рис. 14. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе сбоку в область большого вертела бед ренной кости.

удара. Возможны также разрывы передних связок сустава на противоположной стороне. Формируются вертикальные краевые переломы на стороне удара, характер и локализация которых аналогичны переломам крестца при ударе сбоку в крыло под вздошной кости (полный и неполный сгибательные или атипич ный переломы) (рис. 14).

Особенности травмирующего предмета (ограниченный, рас пространенный, удлиненный и т.п.) при ударе в область боль шого вертела выраженного влияния на характер и локализацию повреждений таза не оказывают.

В случаях ударной компрессии (т.е. удар в область большого вертела лежащего на боку человека) возможно образование пе реломов лобковой и седалищной костей на стороне опоры.

Относительно редким, но важным в диагностическом отно шении при травме внутри салона автомобиля является удар сбо ку в область наиболее выступающей передней части крыла под вздошной кости (его гребня и ости) или одновременно и в об ласть большого вертела бедренной кости. При этом основной деформации подвергается передний отдел крыла подвздошной кости, который испытывает изгиб внутрь, с растяжением костной ткани на наружной поверхности и сжатием на внутренней. В результате формируется фрагментарно-оскольчатый перелом крыла. Первичная трещина располагается на границе средней и передней третей крыла в направлении сверху вниз и кпереди (близко к дугообразному направлению с выпуклостью вниз и кзади) с четко выраженными признаками разрыва костной ткани на наружной поверхности. Дополнительные, вторичные, тре- * Рис. 15. Переломы костей таза при ударе в область крыла и большого вертела бедренной кости справа при травме внутри салона автомобиля.

а — вид спереди;

б — вид сбоку.

щины отходят преимущественно в передние отделы крыла и мо гут быть как "сгибательного", так и "разгибательного" генеза.

В случае одновременного удара в переднюю часть крыла и в область большого вертела бедренной кости, кроме фрагмен тарно-оскольчатого перелома крыла, возникают перелом в об ласти вертлужной впадины, а также повреждения переднего и заднего отделов таза на стороне воздействия, аналогичные опи санным ранее (рис. 15).

Наличие подобных повреждений прежде всего характерно для травмы внутри салона автомобиля при боковых направле ниях удара в результате столкновения двух транспортных средств. При внесалонной компоновке двигателя и с учетом рас положения рулевого управления (справа или слева) локализация рассматриваемых повреждений таза в комплексе с другими яв ляется объективным диагностическим критерием определения места пострадавшего внутри салона (водитель, пассажир пере днего сидения, реже пассажир заднего сидения справа или сле ва).

Удар по диагонали спереди Переломы костей в случаях диагонального воздействия спе реди наблюдаются преимущественно у пешеходов при танген циальных направлениях удара выступающими частями движу щегося транспорта. Так как местом контакта является область подвздошно-лобкового возвышения, защищенная мягкими тка нями, одеждой, травмирующая часть предмета должна быть ог раниченной (ребро, узкая грань и т.п.).

В этих условиях воздействия за счет прогибания области подвздошно-лобкового возвышения происходит концентрация растягивающих напряжений прежде всего на внутренней повер хности лобковой кости с продольной их ориентацией и сжима ющих — на наружной. В редких ситуациях, когда ребро или грань травмирующего предмета контактирует и с нижней ветвью лобковой или ветвью седалищной костей, возникает их анало гичная деформация. Образующиеся в этих участках переломы являются локальными и имеют "разгибательный" характер, т.е.

зоны разрыва у них располагаются на внутренних пластинках компактного вещества, а долома — на наружных.

Рис. 16. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова ния повреждений таза (б) при ударе по диагонали спереди.

Кроме локальной деформации, при данном направлении воздействия возникает асимметричная общая деформация кос тей таза с уменьшением косого диаметра входа в малый таз в направлении удара и увеличением противоположного косого ди аметра. При этом максимальные растягивающие напряжения регистрируются на наружной поверхности верхней ветви лоб ковой кости вблизи симфиза на противоположной воздействию стороне, сжимающие — на внутренней. В данном участке воз можно образование полного сгибательного перелома с зоной разрыва костной ткани на наружной компактной пластинке и долома — на внутренней. Иногда формируется неполный сги бательный перелом только с разрывом костной ткани на наруж ной поверхности или "атипичный" сгибательный перелом с раз рушением внутренней компактной пластинки от ее сжатия.

Общая асимметричная деформация костей таза может со провождаться разрывом внутренних связок лобкового симфиза, а также передних связок крестцово-подвздошного сустава на стороне удара в результате возникающих здесь срезывающих де формаций (рис. 16).

При достаточной энергии удара и неповрежденном лобко вом симфизе вблизи него на стороне воздействия может про изойти конструкционный сгибательный перелом верхней ветви лобковой кости.

В случаях ударной компрессии возможно дополнительное повреждение связок крестцово-подвздошного сустава на проти воположной удару стороне.

Удар по диагонали сзади Особенность повреждений таза при этом направлении удара состоит в том, что в первую очередь образуются отдаленные (конструкционные) повреждения связочного аппарата и костей, что объясняется мощным мышечным массивом, имеющим вы раженные демпфирущие свойства. Местные (локальные) повре ждения возникают при воздействии травмирующего предмета с ограниченной поверхностью и со значительной энергией.

Областью контакта при ударах по диагонали сзади являются задние отделы крыльев подвздошных костей. При этом тазовый комплекс также испытывает асимметричную общую деформа цию с изменением соответствующих косых диаметров (умень шение в направлении удара и увеличение — в противополож ном). Электротензометрические исследования показали, что в данных условиях деформации происходит закономерное распре деление растягивающих и сжимающих напряжений. Максималь ные растягивающие напряжения локализуются на внутренней поверхности заднего отдела крыла подвздошной кости и по пе редней поверхности прилежащего участка крестца на стороне воздействия, а также на внутренней поверхности противолежа щего подвздошно-лобкового возвышения.

При таких асимметричной деформации и топографии рас тягивающих напряжений в первую' очередь образуются повреж дения в области крестцово-подвздошных суставов. Чаще всего это — полный разрыв связочного аппарата сустава на стороне Рис. 17. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова ния повреждений таза (б) при ударе по диагонали сзади.

удара или разрыв только передних его связок, а также разрыв передних связок крестцово-подвздошного сустава на противо положной стороне (поскольку указанная зона подвергается сжа тию) за счет развивающейся здесь деформации среза.

Реже, чем повреждения связочного аппарата, возникают краевые переломы крестцовой кости на стороне удара с зоной разрыва на передней поверхности. Данный перелом бывает как полным, так и неполным и проходит через крестцовые отвер стия.

Крайне редко и только при большой энергии воздействия могут формироваться переломы заднего отдела крыла в месте воздействия с косовертикальной ориентацией его плоскости с расположением зоны разрыва на внутренней поверхности (рис. 17).

Повреждения таза в случаях падения с высоты на выпрямленные ноги Падения человека с большой высоты на ноги встречаются в 22 % от всех случаев падений [Лебедев А.Н., 1985;

Маты шев А.А., Лебедев А.Н., 1990;

Солохин А.А., Солохин Ю.А., 1993;

и др.]. При этом виде падения, кроме первичных прямых (локальных) повреждений, авторы выделяют и первичные от даленные (конструкционные) повреждения, в том числе и таза.

Тазовый комплекс в подобных ситуациях испытывает динами ческое воздействие (срезывающие деформации), с одной сто роны, через тазобедренные суставы — реакция опоры (воздей ствие снизу вверх), с другой — энергию инерционно движущей ся верхней части тела через позвоночник на крестец.

Анализ экспертных наблюдений показал, что при таком ви де падения возникают своеобразные повреждения в переднем и заднем отделах таза.

В переднем отделе — это симметричные переломы, распо лагающиеся почти на границе тел лобковых и подвздошных ко стей. Первоначально разрыв происходит на верхней поверхно сти указанной зоны. Далее переломы распространяются вниз, почти вертикально, через передние отделы вертлужньгх впадин, задние и нижние края запирательных отверстий и заканчива- Рис. 18. Схема механизма образования повреждений таза при падении с высоты на ноги (о);

переломы костей таза при этих условиях травмы (б, в, г — вид спереди, справа и слева соответственно).

ются в начальной части ветвей седалищных костей. Отличитель ной особенностью краев этих конструкционных переломов яв ляется их "пилообразный контур" на наружной и внутренней по верхностях, что свидетельствует об их происхождении от ком бинации растягивающих и срезывающих деформаций.

Кроме того, обнаруживаются полные или неполные разрывы связок лобкового симфиза.

В заднем отделе таза повреждения представлены в виде сим метричных вертикальных переломов крестца, распространяю щихся через крестцовые отверстия или несколько латеральнее их. Морфологические особенности краев перелома также сви детельствуют о комбинированном воздействии растягивающих и срезывающих деформаций.

Эти переломы могут сочетаться с полными или неполными разрывами связочного аппарата крестцово-подвздошных суста вов.

После приземления на ноги тело пострадавшего падает на туловище и ударяется о грунт. При этом возникают дополни тельные повреждения в контактирующем с грунтом отделе таза и признаки повторной травматизации в области первичных пе реломов (рис. 18).

Своеобразие характера и локализации переломов костей слу жит дополнительным дифференциально-диагностическим при знаком падения с высоты на ноги.

Повреждения таза в случаях падения с высоты на ягодицы Из всех случаев падения человека с высоты падение на яго дицы (или в "положение сидя"), по данным А.А. Матышева и А.Н. Лебедева [1990], составляет около 4 %. Как и в предыду щем варианте, тазовый комплекс при этом испытывает дина мическое воздействие (удар). Локализация и характер возника ющих повреждений будут зависеть от "точек" первичного кон такта.

Как показали исследования А.И. Коновалова [1983], в дан ном случае возможны три варианта "точек" первичного контакта с поверхностью соударения.

При падении на ягодицы с первичным ударом о грунт кре стцом возникают его поперечные оскольчатые переломы, обыч но на уровне I—II или II—III позвонков с зоной разрыва на задней и долома на передней поверхностях. Одновременно мо гут образоваться одно- или двусторонние краевые вертикальные переломы крестца, проходящие через крестцовые отверстия.

Особенность последних переломов состоит в том, что на верх ней поверхности первого крестцового позвонка и на задней по верхности всех сломанных позвонков по краям переломов четко выявляются признаки разрыва костной ткани, а на передней их поверхности — сжатия.

Кроме указанных переломов, возможны полные или непол ные разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных су ставов и симфиза (рис. 19).

Рис. 19. Схема механизмов обра- Рис. 20. Схема механизмов обра зования повреждений таза при зования повреждений таза при падении с высоты на ягодицы с падении с высоты на ягодицы с первичной точкой соударения об- первичными точками соударения ластью крестца.

областью седалищных бугров.

Если точками первичного соударения оказываются седа лищные кости, то в первую очередь возникают мелкооскольча тые переломы на нижней поверхности седалищных бугров, рас пространяющиеся вверх, а на внутренней поверхности и в об ласти запирательных отверстий они приобретают вид "валико образного вспучивания" или "желобовидного смятия" компакт ного вещества за счет выраженного действия сжимающих сил.

На передней (наружной) поверхности по краям перелома об наруживаются признаки разрыва костной ткани. На границе ветвей седалищных и нижних ветвей лобковых костей образу ются, как правило, "атипичные" переломы с повреждением толь ко внутренних компактных пластинок в виде их смятия от дей ствия сжимающих сил.

Наряду с переломами костей таза происходят чаще всего надрывы связок крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза со стороны полости таза (рис. 20).

Когда точками соударения являются и крестец, и седалищ ные бугры, наблюдается комплекс указанных повреждений.

В случаях асимметричного соударения (крестец и седалищ ный бугор) повреждения имеют преимущественно односторон нюю локализацию.

Особенности повреждений таза в детском возрасте при ударе твердыми тупыми предметами Специфика повреждений тазового комплекса в детском воз расте связана с различной степенью развития костной ткани, наличием еще незавершенных точек окостенения и с наличием выраженной хрящевой ткани в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе.

Во-первых, в отличие от "зрелой кости" при однотипных воздействиях в тазовом комплексе у детей возникают своеоб разные критические участки на границе перехода от костной к хрящевой ткани (области вертлужной впадины и подвздошно лобковых возвышений, крестцово-подвздошные суставы и лоб ковый симфиз), где возможно образование повреждений типа эпифизиолизов или остеоэпифизеолизов.

Вторая особенность повреждений костей таза у детей — ча стое формирование поднадкостничных переломов трех типов:

изолированное разрушение компактного вещества и прилежа щей части губчатого на стороне сжатия в виде "валикообразного вспучивания" или "желобовидного углубления";

изолированное разрушение компактного вещества и прилежащей части губча того на стороне растяжения;

комбинация первого и второго с неповрежденной центральной частью губчатого вещества.

Третья особенность повреждений костей таза в детском воз расте заключается в том, что при поднакостничных переломах возникает ее отслоение с образованием овальных (реже округ лых) полостей, больший диаметр которых на стороне сжатия располагается перпендикулярно оси кости, а на стороне растя жения — продольно. Своеобразным дифференциально-диагно стическим признаком служит характер содержимого этих поло стей: на стороне сжатия, кроме крови, обнаруживаются элемен ты выдавленного костного мозга и частички разрушенных ко стных и хрящевых перегородок;

на стороне растяжений — толь ко кровь.

В случаях формирования полных переломов, сопровождаю щихся повреждением надкостницы, ее разрыв в зоне растяже ния примерно соответствует месту разрыва компактного веще- Рис. 21. Схемы механизмов образования особенностей повреждений таза у детей: возможные участки расположения повреждений (а), остеоэпи физеолизы (б);

поднакостничное повреждение кости только в зоне сжа тия (в);

только в зоне растяжения (г);

повреждение надкостницы: в зоне разрыва (д) и в зоне сжатия (е) при полных переломах.

ства (иногда надкостница разрывается на некотором расстоянии от края перелома, чаще по краю синхондроза, с явлениями вы дергивания пластов надкостницы из надхрящницы). В зоне сжа тия надкостница повреждается всегда на некотором расстоянии от перелома. При этом на ней часто имеются фиксированные костные мелкие осколки. Данный признак никогда не образу ется со стороны зоны разрыва (рис. 21).

Удар твердым тупым предметом в область симфиза сопровож дается у детей, как и у взрослых, прогибанием переднего отдела таза с соответствующей топографией и концентрацией растяги вающих и сжимающих напряжений. Наибольшие напряжения испытывают хрящ лобкового симфиза и наружные концы ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. При этом происходят локальные переломы на внутренних концах лобко вых костей, на границе с хрящевой тканью. Конструкционные переломы возникают у наружных концов горизонтальных ветвей Рис. 22. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область симфиза;

повреждения переднего отдела таза (в).

лобковых костей, на границе с У-образными хрящами. Обычно они неполные, располагаются на границе кость — хрящ или идут по костной части вблизи синхондроза. Повреждения в области симфиза несут признаки растяжения на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Повреждения же у наружных концов лобковых костей (вблизи подвздошно-лобкового возвышения) имеют признаки растяжения снаружи, а сжатия — на внутрен ней костной пластинке. Довольно часто переломы здесь явля ются "атипичными", т.е. разрушению подвергается та костная пластинка, которая в момент травматизации подвергается сжа тию.

В процесс деформации вовлекаются также нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Если перелом возникает на нижней ветви лобковой кости, то по своим морфологическим свойствам он аналогичен перелому верхней ветви вблизи сим физа. При формировании перелома на ветви седалищной кости или ее границе с лобковой зона разрыва располагается на на ружной пластинке, где концентрируются растягивающие напря жения. Кроме того, здесь возможны отрыв краевого хряща и разрыв лобково-седалищного синхондроза (рис. 22).

Разрыв хряща лобкового симфиза в детском возрасте встре чается очень редко. Заднее полукольцо при указанном направ лении удара у детей практическим не повреждается.

Особенностью травматизации костей таза у детей при воз действии ударной компрессии в направлении спереди назад яв ляется образование повреждений со стороны твердой опоры:

разрывы передних связок крестцово-подвздошных суставов и отслоения надкостницы по пограничной линии в задних отделах крыльев подвздошных костей.

Удар твердым тупым предметом в область крестца. Если удар предметом с ограниченной поверхностью наносится в верхнюю или среднюю часть крестца, то в результате растяжения на его передней поверхности часто появляются надрывы костной тка ни тел III—IV позвонков, на их границе с межпозвонковыми дисками (переломы "разгибательного" характера).

При ударе в нижнюю часть крестца происходит его изгиб с концентрацией сжатия на передней поверхности, где чаще на телах III—IV позвонков разрушается компактное и прилежащее губчатое вещество в виде "атипичного" перелома.

Кроме переломов крестца, возможно формирование полных или неполных разрывов связочного аппарата крестцово-под вздошных суставов (рис. 23).

Если удар сзади наносится предметом, выходящим за пре делы ширины крестца, то первичными точками соударения ока зываются задние отделы крыльев подвздошных костей, где воз никают отрывы краевых хрящей в области верхних или нижних остей. Далее возможны разрывы крестцово-подвздошных сус тавов, а также поперечные разрывы костной ткани на передней поверхности тел III—IV крестцовых позвонков.

Рис. 23. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе ограниченным предметом в об ласть крестца.

Помимо повреждений заднего полукольца, могут формиро ваться повреждения и в переднем полукольце: удар ограничен ным предметом сопровождается разрывом хряща симфиза или синхондролизом внутренних концов лобковых костей. При воз действии предмета с широкой поверхностью синхондролизы ло кализуются по обоим концам верхних ветвей лобковых костей.

Ударная компрессия таза при положении пострадавшего вниз лицом влечет образование комплекса повреждений, кото рый, кроме перечисленных, включает и переломы ветвей седа лищных костей.

Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под вздошной кости сопровождается ее локальной деформацией с развитием растяжения на наружной и сжатия на внутренней по верхностях. В результате формируется горизонтально ориенти рованный перелом крыла.

В раннем детском возрасте в этих условиях травмы вместо перелома происходит отрыв краевого хряща.

При достаточной энергии травмирующего воздействия иногда дополнительно на стороне удара возникают переломы верхней ветви лобковой кости, у наружного конца, в виде "ва ликообразного вспучивания" или "желобообразного углубления" и краевой перелом крестца на уровне I—II позвонков от дефор мации сжатия.

При этом направлении воздействия крестцово-подвздош ные суставы у детей, в отличие от взрослых, не повреждаются (рис. 24).

Рис. 24. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область гребня крыла подвздош ной кости.

Удар в область большого вертела бедренной кости. Вертлужная впадина в детском возрасте состоит из нескольких точек око стенения, носящих название "трирадиального" хряща, поэтому удар в область большого вертела может сопровождаться его раз рывом с внедрением головки бедренной кости в полость малого таза.

Данное локальное повреждение вертлужной впадины в де тском возрасте встречается крайне редко — в 3,7 % при этом виде воздействия.

Удар в область большого вертела при сохранении целост ности У-образного хряща может повлечь образование полного перелома наружного конца верхней ветви лобковой кости на границе с хрящом с признаками растяжения костной ткани на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Возможен и неполный перелом с повреждением только внутренней кост ной пластинки (от ее растяжения) либо только наружной (от концентрации сжимающих напряжений — "атипичный" пере лом).

В области лобкового симфиза за счет распространения де формации изгиба могут возникнуть аналогичного характера пе реломы внутреннего конца верхней ветви лобковой кости на границе с хрящом, но с признаками сжатия на внутренней по верхности, а растяжения — на наружной.

В заднем полукольце на стороне удара за счет концентрации сжимающих напряжений на передней поверхности крестцовой кости формируется краевой "атипичный" перелом.

Рис. 25. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область большого вертела бед ренной кости.

Связочный аппарат сочленений при этом направлении воз действия обычно не повреждается (рис. 25).

В случаях ударной компрессии с точками приложения силы в область гребня крыла подвздошной кости и большого вертела бедренной, кроме типичных повреждений, на стороне воз действия в результате более распространенной деформации и реакции опоры могут формироваться такие же по характеру и локализации (симметричные) повреждения на стороне "опо ры".

При ударе в диагональном направлении спереди областью соу дарения является верхняя ветвь лобковой кости (область под вздошно-лобкового возвышения — у взрослых). За счет про гибания этого участка уменьшается косой диаметр входа в ма лый таз в направлении удара и увеличивается перпендикуляр ньщ с соответствующим распределением растягивающих и сжи мающих напряжений в костной ткани на наружной и внутрен ней поверхностях тазового кольца. В месте контакта возникает локальный перелом верхней ветви лобковой кости на границе с У-образным хрящом, с признаками сжатия костной ткани на наружной поверхности и растяжения — на внугренней. Вбли зи симфиза, с одной или двух сторон, формируются поврежде ния в виде переломов или синхондролизов с признаками сжатия на внутренней и растяжения — на наружной костных пластин ках.

Аналогичного вида повреждения могут образовываться на нижней ветви лобковой или ветви седалищной костей на сто роне удара.

Рис. 26. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали спереди;

повреж дения переднего отдела таза (в).

В заднем полукольце таза, на стороне воздействия, возмож но формирование краевого перелома крестца на уровне крест цовых отверстий I—II позвонков, с признаками сжатия костной ткани. На противоположной удару стороне — разрыв вентраль ных крестцово-подвздошных связок (рис. 26).

Удар в диагональном направлении сзади в задненижнюю ость крыла сопровождается асимметричной деформацией тазового кольца с уменьшением и увеличением соответствующих косых диаметров. В месте удара возникают отрыв краевого хряща от гребня крыла подвздошной кости, вертикальный перелом крыла Рис. 27. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова ния повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали сзади.

с признаками растяжения на внутренней компактной пластинке и полный разрыв крестцово-подвздошного сустава на этой сто роне.

В результате асимметричной деформации таза на передней поверхности крестцовой кости, на противоположной удару сто роне, образуется конструкционный вертикальный перелом бо кового отдела крестца от действия сжимающих сил.

В переднем полукольце на стороне воздействия может про изойти перелом у наружного конца верхней ветви лобковой ко сти с признаками сжатия костной ткани на внутренней повер хности и растяжения — на наружной. На противоположной сто роне перелом может локализоваться у внутреннего конца вер хней ветви лобковой кости, но с признаками растяжения на внутренней и сжатия — на наружной поверхностях.

Дополнительно от деформации изгиба и кручения могут по вреждаться нижние ветви лобковых или ветви седалищных ко стей (рис. 27).

Воздействие травмирующего предмета при ударе с компрес сией в диагональном направлении спереди или сзади приводит к почти идентичным повреждениям, так как действия предмета и опоры направлены друг к другу.

Повреждения таза у детей при падении с высоты на ягодицы.

При этом виде травмы ударный контакт с поверхностью про исходит седалищными буграми и крестцом. В результате обра зуются отрывы краевых хрящей седалищных бугров и переломы последних. Кроме того, в переднем полукольце возникают пе реломы ветвей седалищных или нижних ветвей лобковых костей Рис. 28. Схема механизмов образова ния повреждений таза у детей при па дении с высоты на ягодицы.

с признаками растяжения костной ткани на наружной и сжатия — на внутренней костных пластинках.

Вследствие изгиба крестцовой кости формируется поперечный перелом с признаками сжатия на внутренней поверхности.

Помимо костных повреждений, возникают разрывы симфиза и крестцово-подвздошных суставов (рис. 28).

Особенности повреждений таза у подростков и юношей при ударе твердыми тупыми предметами Тазовый комплекс у подростков и юношей (от 13 лет до года) по своим анатомо-функциональным особенностям зани мает промежуточное положение между костями в детском воз расте и в первый период зрелого возраста. В это время проис ходит окончательная дифференцировка костной ткани, посте пенно прекращается рост скелета, в том числе и костей таза, укрепляются взаимосвязи на границе кость — хрящ.

Все это накладывает определенный отпечаток на особенно сти деформации и морфологические свойства возникающих пе реломов.

По мнению Н.Г. Дамье [1950], детский таз характеризуется слабостью связочного аппарата в сочленениях, слабым окосте нением лобковой кости в области лобкового бугорка, наличием хрящевого соединения в месте перехода лобковой кости в се далищную. В связи с этим среди повреждений таза у детей чаще наблюдаются разрывы лобкового симфиза и крестцово-под вздошных суставов, а конструкционные переломы преобладают над локальными. Типичны расхождения костей в местах, где со хранились хрящевые прослойки, а также формирование подна костничных переломов по типу "зеленой веточки".

Условия формирования переломов у подростков и юношей аналогичны таковым у взрослых: в основном транспортная трав ма (динамическое воздействие — удар) и реже сдавление между твердыми тупыми предметами.

Удар твердым тупым предметом в область симфиза вызывает прежде всего возникновение двусторонних переломов в области подвздошно-лобковых возвышений с захватом вентральной ча сти вертлужной впадины, далее — переломы ветвей седалищных костей или на границе ветвей седалищных и лобковых костей.

Несколько реже возникают переломы верхних ветвей лобковых костей и на границе ветвей лобковых костей.

Переломы в области подвздошно-лобковых возвышений, вентральной части вертлужной впадины и верхних ветвей лоб ковых костей формируются вследствие изгиба последних в на правлении вниз и внутрь тазового кольца. Образование пере ломов на границе ветвей лобковых костей и (или) в месте их перехода в ветви седалищных костей либо переломов ветвей се далищных костей также связано с изгибом верхних ветвей лоб ковых костей и распространением деформации на ниже распо ложенные ветви. Эта деформация сопровождается смещением переднего полукольца таза внутрь с увеличением угла между вет вями лобковой кости и уменьшением угла между ветвью седа лищной кости и ее бугром. В результате деформации возникают переломы в области подвздошно-лобковых возвышений с раз рывом костной ткани на верхненаружной поверхности. Даль нейший прогиб книзу вызывает сложную деформацию нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных с формированием их переломов (рис. 29).

Удар твердым тупым предметом в область крестца. При ударах предметом, не превышающим ширину крестцовой кости, в об ласть I—II позвонков возможно образование поперечных пере ломов на этом уровне за счет "своеобразного выпрямления" пре имущественно данного отдела крестца с растяжением костной ткани на внутренней поверхности с вертикальной ориентацией и сжатием — на наружной (переломы "разгибательного харак тера"). Если же перелом не возникает, то за счет смещения кре стцовой кости в полость таза и растяжения связочного аппарата происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием в просвет сустава.

Когда местом приложения силы оказывается область III—IV крестцовых позвонков, наблюдается сгибание нижнего отдела Рис. 29. Схемы деформаций (а) и механизмов повреждений переднего полукольца таза (б) при ударе в область лобкового симфиза. Характер разрушения лобковой кости на стороне растяжения (в) и сжатия (г).

крестца кпереди и кверху с формированием поперечного пере лома на этом уровне. Зона разрыва располагается на задней по верхности, а долома — на передней, что свидетельствует о кон центрации вертикально направленных растягивающих напряже ний на задней поверхности кости и сжимающих — на передней (перелом "сгибательного характера").

Одновременно с переломом всегда имеются разрывы связок крестцово-подвздошных суставов: спереди — преимущественно верхних, сзади — нижних (рис. 30).

В случаях воздействия тупого предмета на область крестца при положении пострадавшего лежа вниз лицом (ударная ком прессия), помимо названных повреждений, возникают одно или двусторонние, чаще неполные, переломы в области под вздошно-лобковых возвышений с признаками первичного раз- Рис. 30. Схема топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений костей таза (б) у подростков и юношей при ударе в область крестца.

рыва костной ткани на передней поверхности. Образование этих переломов связано с прогибанием переднего полукольца таза внутрь и вниз.

Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под вздошной кости сопровождается формированием чаще неполных, реже полных безоскольчатых переломов крыла с преимущест венно горизонтальной ориентацией плоскости перелома.

Возникновение указанного перелома связано с преимуще ственно локальной деформацией и изгибом гребня крыла внутрь с развитием растягивающих напряжений на его наружной по верхности, где края переломов несут морфологические признаки зоны разрыва. На внутренней же поверхности, в результате дей ствия сжимающих сил, по краю перелома формируются призна ки долома в виде подрытого и истонченного верхнего и ско шенного нижнего краев (рис. 31). Другие повреждения таза при данном направлении воздействия не наблюдаются.

Удар твердым тупым предметом в область большого вертела бед ренной кости вызывает асимметричную деформацию, преимуще ственно на стороне воздействия. При этом образуется перелом в области подвздошно-лобкового возвышения с признаками разрыва на внугренневерхней поверхности из-за концентрации здесь растягивающих напряжений. На передней поверхности названного участка костная ткань подвергается сжатию, сопро вождающемуся формированием здесь соответствующих морфо логических признаков, характерных для зоны долома.

Рис. 31. Схемы топо графии напряжений (а) и механизмов обра зования перелома кры ла подвздошной кости (б) при ударе в область гребня крыла подвз дошной кости. Харак тер краев перелома (в).

Пояснения в тексте.

Рис. 32. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе в область большого вертела бедренной кости.

На передней поверхности крестцовой кости, на стороне уда ра, от действия сжимающих сил появляется конструкционное повреждение компактного и губчатого вещества в виде "вали кообразного вспучивания". На этой же стороне возможно об- Рис. 33. Схема деформации, локализации и механизма образования повреждений костей таза при ударе в область вертела бедренной кости по Ю.А. Соло-хину [1985].

разование разрыва, в первую оче редь задних связок сустава. На противоположной удару стороне возникает разрыв передних связок (рис. 32).

Повреждения в переднем по лукольце таза при данных условиях травмы не отличаются от по вреждений в детском возрасте.

При боковой ударной компрессии с активным воздействием на большой вертел бедренной кости (а по Ю.А. Солохину — и при ударе) возможны повреждения переднего и заднего полу колец таза на противоположной удару стороне (рис. 33).

Особенности повреждений таза в пожилом и старческом возрасте при ударе твердыми тупыми предметами Известно, что с возрастом кости подвергаются инволютив ным изменения, приводящим к уменьшению их прочностных характеристик, что влияет на особенности разрушения и в пер вую очередь за счет повышенной хрупкости.

Исследования возрастной изменчивости костей таза [Лысен ко О.В., 1995а,б] выявили значительное истончение компактно го вещества и его диплоэтизацию за счет увеличения размеров сосудистых каналов. Видоизменяется и губчатое вещество: ис тончаются его балки и трабекулы, возрастают ячейки, их форма становится овальной или овоидной с продольной ориентацией большего диаметра. Одновременно уменьшается механическая прочность связочного аппарата суставов за счет дистрофических изменений. Так, если в зрелом возрасте прочность симфиза на разрыв составляет 354 Н, в пожилой возрастной группе — 268 Н, то в старческой — 249,9 Н.

Рис. 34. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) у лиц пожилого и старческого возраста при ударе в область симфиза. Вид перелома лобковой кости со стороны наружной (в) и внутренней (г) поверхностей.

Общие особенности переломов костей таза в пожилом и старческом возрасте следующие: большая выраженность хруп кого разрушения, особенно на участках с преимущественным действием сжимающих сил;

значительное преобладание локаль ных переломов над конструкционными (55,4 % локальных пе реломов в старческой возрастной группе против 37,8 % — в зре лой) ;

из-за резкого истончения компактного вещества края пе реломов в зоне разрыва теряют типичный признак — отвес ность, но характеризуются ровностью и хорошей сопоставимо стью, что еще раз подчеркивает преобладание в этих возрастных группах хрупкого разрушения.

Основная закономерность в расположении и характере фор мирующихся переломов при ударе в сравнении с аналогичными повреждениями таза у лиц зрелого возраста сохраняется. Вместе Рис. 35. Продольная трещина по верхнему краю верхней ветви лобко вой кости при ударе сбоку в область большого вертела бедренной кос ти.

с тем обнаруживаются некоторые особенности, свойственные только пожилому и старческому возрасту.

Так, при ударе спереди в область лобкового симфиза на вер хних ветвях лобковых костей, вблизи от него, возникают сим метричные переломы с зонами разрыва на наружной и долома на внутренней костных пластинках — переломы "сгибательного характера".

Образование этих переломов объясняется уменьшением прочности связок симфиза, которые повреждаются раньше ко стной ткани. После этого происходит не общее прогибание дан ного отдела, а симметричный изгиб концевых отделов верхних ветвей лобковых костей. Такая деформация сопровождается концентрацией растягивающих напряжений на наружной повер хности и сжимающих — на внутренней (рис. 34).

Образование указанных сгибательных переломов лобковых костей вблизи лобкового симфиза при ударе спереди возможно и в зрелой возрастной группе, но при наличии у пострадавшего дегенеративных изменений связочно-хрящевого аппарата.

Особенность переломов костей таза при ударах твердым предметом в область большого вертела бедренной кости — ча стое возникновение "центрального вывиха" бедра за счет умень шения прочности костей, образующих вертлужную впадину.

В случаях отсутствия переломов в области вертлужной впа дины в этих возрастных группах возможно появление либо пе- релома в области подвздошно-лобкового возвышения с верти кальной ориентацией "разгибательного характера", либо про дольных трещин по верхнему и нижнему краям верхней ветви лобковой кости в результате опосредованного осевого нагруже ний данного участка кости. Эти трещины могут быть достаточно протяженными и распространяться спереди почти до лобкового симфиза, а сзади — по дугообразной линии до крестцово-под вздошного сустава (рис. 35).

Характер и локализация остальных повреждений таза при ударах спереди и сбоку, как и при других направлениях воз действия, идентичны переломам в зрелом возрасте.

Контрольные вопросы 1. При каких условиях образуются "разгибателъные" пе реломы крестцовой кости?

2. Когда возникает "сгибательный" перелом крыла под вздошной кости?

3. При каких условиях на крыле подвздошной кости мо гут возникать дырчатые или вдавленные переломы?

4. Что такое "центральный вывих" бедра?

5. От чего зависит характер переломов верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза при ударах спе реди ?

6. Какие виды переломов костей таза могут возникать у детей при ударных воздействиях?

7. Вызывает ли ударное воздействие остаточную (стой кую общую) деформацию таза?

8. Возможно ли образование одиночных переломов кос тей таза при ударе твердым предметом и от чего это за висит ?

9. Возможно ли установить вид падения с высоты толь ко по анализу повреждений таза?

Г л а в а Повреждения таза при однократной компрессии В экспертной практике повреждения тазового комплекса могут встретиться в случаях транспортной травмы (сдавление между частями транспорта и какой-либо преградой, внутри са лона автомобиля, иногда при переездах колесом), сдавления между массивными твердыми тупыми предметами (производст венная, шахтная травмы и т.д.).

В отличие от удара, сдавление тазовой области происходит между распространенными (широкими) поверхностями и период травмирования длительнее — более 200 мс, иногда даже минуты.

В течение этого времени на таз с одной стороны воздействует давящий предмет (активная сила — здесь возникает большее количество повреждений), с другой — опорная поверхность (пассивная сила, что в технике получило название "реакция опо ры"), где повреждений меньше или их даже может не быть, если опорная поверхность "мягкая".

При этом происходит деформация всего тазового комплекса, и в зависимости от направления воздействия — с закономерным распределением развивающихся в костной ткани растягиваю щих и сжимающих напряжений и участками концентрации мак симальных величин, что установлено при электротензометриче ских исследованиях.

Особенности разрушения костей таза при компрессионных воздействиях — преобладание переломов на протяжении (кон струкционных) над местными (локальными), что связано с об щей деформацией тазового комплекса, а также развитие оста точных явлений деформации в виде стойкого изменения формы и размеров входа в малый таз.

Стойкое изменение входа в малый таз сохраняется даже по сле реконструкции отломков костей таза и служит ценным ди агностическим признаком определения вида и направления внешнего воздействия (компрессия или удар), что может быть использовано как при экспертизе трупа, так и при исследовании рентгенограмм.

Экспертная практика показывает, что сдавление таза чаще всего бывает в сагиттальном, диагональном и реже во фронталь ном направлениях.

Сдавление таза в сагиттальном направлении При сдавлении тазового комплекса в сагиттальном направ лении точками опоры спереди оказывается область симфиза, сзади — крестца.

В переднем полукольце чаще возникает разрыв связок лоб кового симфиза по внутренней поверхности, реже — его полный разрыв. В первую очередь образуются симметричные конструк ционные переломы верхних ветвей лобковых костей вблизи под вздошно-лобковых возвышений с зонами разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней. Аналогичные переломы происходят на ветвях седалищных костей.

Из локальных переломов чаще формируются повреждения верхних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с зонами раз рыва на внутренней поверхности и долома — на наружной. Реже здесь образуются аналогичные переломы нижних ветвей лобко вых костей.

В заднем полукольце таза возникают поперечные переломы крестца, в нижнем его отделе, с зоной разрыва на задней по верхности и долома — на передней, или на уровне I—II крест цовых позвонков, но уже с зоной разрыва на передней повер хности. Кроме того, возможно образование контактных пере ломов задних остей крыльев подвздошных костей с косой ори ентацией их плоскостей.

Из повреждений связочного аппарата чаще всего наблюда ются разрывы передних крестцово-подвздошных связок, ре же — полные разрывы этих суставов. При этом возникает стой кое уменьшение сагиттального диаметра малого таза.

Рис. 36. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образова ния повреждений таза (б) при сагиттальной компрессии.

Учитывая морфологические особенности указанных повреж дений и сопоставляя их с данными электротензометрии, можно представить деформацию таза при сагиттальном направлении компрессии следующим образом.

Сдавление сопровождается уменьшением переднезаднего размера входа в малый таз и увеличением поперечного вслед ствие прогибания лобковых и седалищных костей в полость таза с одновременным их изгибом книзу. Максимальные растягива ющие напряжения концентрируются на наружных поверхностях лобковых костей, сжимающие — на внутренних, в области под вздошно-лобковых возвышений, с их продольной ориентацией.

В отделах, расположенных вблизи лобкового симфиза, концен трации максимальных сил растяжения и сжатия имеют проти воположную локализацию.

В первую очередь возникают конструкционные переломы в области подвздошно-лобковых возвышений. Боковые отделы таза расходятся с увеличением поперечного размера малого таза.

Это влечет за собой еще большее прогибание области симфиза внутрь и книзу с образованием на ветвях седалищных костей косых переломов, даже с элементами кручения.

В заднем полукольце морфологические особенности и ло кализация поперечных переломов крестца зависят от того, на какую часть крестца пришлась опора. В большинстве случаев переднезадняя компрессия сопровождается смещением пере днего отдела книзу, а заднего — кверху. Точкой опоры сзади является нижний отдел крестца, что сопровождается его сгиба нием с концентрацией растягивающих напряжений на его зад ней поверхности и сжимающих — на передней. Такая топогра фия напряжений объясняет возможность формирования пол ных, неполных или "атипичных сгибательных" переломов. Если областью опоры служит верхняя часть крестца, то происходит выпрямление его физиологической кривизны с растяжением ко стной ткани на передней поверхности и сжатием — на задней и формированием полного или неполного "разгибательного" пе релома (рис. 36).

Преобладание повреждений спереди или сзади соответству ет расположению активной силы.

Сдавление таза во фронтальном направлении Точками опоры могут быть крылья подвздошных костей или большие вертелы бедренных костей, либо одновременно те и другие.

Сдавление в таком направлении, например при переезде ко лесом автомобиля, в практике наблюдается исключительно ред ко из-за неустойчивого положения пострадавшего на боку. В момент переезда туловище "переводится" в более устойчивое по ложение, а сдавление осуществляется в диагональном или са гиттальном направлении.

Компрессия таза в боковом направлении наиболее вероятна при вертикальном положении тела потерпевшего и сдавлении этой области между частями транспортного средства и непод вижной преградой.

Если точками опоры являются гребни крыльев подвздошных ко стей, то сдавление может сопровождаться образованием "локаль ных" безоскольчатых (или оскольчатых) переломов крыльев, од но- или двусторонних в зависимости от жесткости подкладки.

Зоны разрывов костной ткани у данных переломов располага ются на наружной поверхности крыльев, а дол ома — на внут ренней.

Конструкционные повреждения возникают и в переднем, и в заднем отделах. В переднем полукольце таза они чаще дву сторонние в виде симметричных переломов верхних ветвей лоб- ковых костей около подвздошно-лобковых возвышений. Воз можно их распространение на передние отделы вертлужных впа дин. Эти переломы имеют характер "разгибательных", т.е. зоны разрывов у них располагаются на внутренних поверхностях, а долома — на наружных.

Кроме того, могут образовываться двусторонние переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с локализацией зон разрыва на наружной поверхности и доло ма — на внутренней. С ними могут сочетаться и переломы вет вей седалищных костей по "разгибательному" типу, а также не полные разрывы лобкового симфиза.

В заднем отделе таза могут возникнуть одно- или двусто ронние вертикальные краевые переломы крестца с расположе нием зоны долома на его передней поверхности и разрыва — на задней, чаще неполные, реже полные разрывы связок кре стцово-подвздошных суставов.

Указанная локализация и морфологическая характеристика переломов, а также данные электротензометрических исследо ваний позволяют представить деформацию таза следующим об разом.

Воздействие сил на гребни крыльев подвздошных костей ве дет к изгибу крыльев с развитием растягивающих сил на их на ружной поверхности, сжимающих — на внутренней с вертикаль ной ориентацией напряжений. Концентрация максимальных на пряжений наблюдается в средней части крыльев, где и форми руется магистральная трещина с горизонтальным расположени ем.

Кроме деформации крыльев, происходит уплощение тазо вого кольца с увеличением прямого диаметра и уменьшением бокового. Электротензометрические исследования показали, что при этом в боковых отделах на верхнепередней поверхности I и передней поверхности II крестцовых позвонков костная ткань испытывает преимущественное сжатие, которое в сочетании с растяжением на задней поверхности формирует вертикаль ные краевые переломы или "типичного", или "атипичного" ха рактера.

Уплощение таза в боковом направлении сопровождается растяжением костной ткани по внутренней поверхности под вздошной кости, преимущественно в области подвздошно-лоб кового возвышения, и сжатием кости в этом же участке — по Рис. 37. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при боковой компрессии с воздействием на гребни крыльев подвздошных костей.

наружной поверхности, что приводит к образованию здесь "раз гибательного" перелома.

Сгибание крыльев одновременно приводит и к кручению лобковых костей кнутри с развитием максимальных сжимающих напряжений на внутренней, а растягивающих — на наружной их поверхности, около лобкового симфиза, что объясняет воз никновение здесь "сгибательных" переломов. На верхних ветвях подвздошных костей указанные переломы могут быть как пол ными и неполными, так и "атипичными" (рис. 37).

Боковое сдавление таза может быть и при воздействии на большие вертелы бедренных костей. Локальные повреждения об разуются в виде одно- или двусторонних переломов области вер тлужной впадины с повреждением тел лобковой, подвздошной и седалищной костей. Зоны разрывов у этих переломов распо лагаются на внутренней, а долома — на наружной поверхно стях.

В заднем отделе таза возникают конструкционные повреж дения: одно- или двусторонние вертикальные краевые переломы крестца с зоной разрыва на задней и долома на передней по верхностях, полные или неполные разрывы крестцово-под вздошных суставов.

Конструкционные повреждения переднего отдела таза также могут быть в виде переломов ветвей лобковых костей вблизи симфиза. Зона разрыва у них располагается на наружной по верхности, долома — на внутренней. Переломы ветвей седалищ ных костей имеют "разгибательный" характер;

возникают пол ные или неполные разрывы лобкового симфиза.

Описанная характеристика повреждений таза свидетельст вует о том, что при воздействии на область вертелов происходят прогибание вертлужных впадин и их сближение. При этом уменьшается боковой диаметр и увеличивается прямой. Крестец оказывается ущемленным суставными отделами подвздошных костей. В результате такой деформации обнаруживается зако номерное распределение напряжений. Костная ткань на внут ренней поверхности боковых отделов тазового кольца подвер гается растяжению, максимально выраженному в области верт лужной впадины. Превалирование сжимающих напряжений от мечается на дне вертлужной впадины и на наружной поверх ности тела седалищной кости. Закономерная мозаика распре деления главных силовых напряжений и обусловливает форми рование "разгибательного" перелома.

При значительной степени сдавливания таза магистральная трещина на внутренней поверхности может распространяться вдоль дугообразной линии, вплоть до крестцово-подвздошного сустава.

Ущемление крестцовой кости сопровождается сжатием ко стной ткани на передневерхней поверхности I и передней по верхности остальных крестцовых позвонков, в большей степени в их боковых отделах, и растяжением — на задней поверхности.

Это формирует краевые переломы с вертикальной ориентацией и преимущественным разрушением костной ткани на передней поверхности. Превалирование сжимающих напряжений нередко приводит к образованию здесь "атипичных" переломов.

В отличие от боковой компрессии с опорой на гребни крыльев подвздошных костей, воздействие на большие вертелы сопровождается передачей "большей нагрузки" на весь крестец, что проявляется более распространенным разрушением боковых отделов позвонков.

Увеличение прямого и уменьшение бокового размеров ма лого таза влечет за собой преимущественное растяжение кост ной ткани на наружной и сжатие — на внутренней поверхностях лобковых костей около лобкового симфиза, что вызывает обра зование здесь переломов "сгибательного" характера.

Ветви седалищных костей разворачиваются кнаружи, кост ная ткань на их внутренних поверхностях испытывает растя жение, на наружной — сжатие, что способствует возникнове- Рис. 38. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его боковой компрессии на области больших вертелов бедренных костей.

нию переломов с зонами разрыва на внутренней поверхности (рис. 38).

Боковое сдавление с точками опоры одновременно на греб ни крыльев подвздошных костей и большие вертелы бедренных костей формирует повреждения, составляющие комбинацию двух выше описанных деформаций.

Сдавление таза в диагональном направлении Диагональное сдавление таза является наиболее частым по ложением при переезде его колесным транспортным средством (автомобиль, мотоцикл, троллейбус и др.)- При сдавлении в этом направлении точками опоры спереди оказывается область подвздошно-лобкового возвышения с одной стороны, сзади — задненижние отделы крыла подвздошной кости (проекция зад них остей) — с другой стороны.

Из локальных повреждений в переднем отделе таза образу ется перелом верхней ветви лобковой кости, вблизи подвздош но-лобкового возвышения, с зоной разрыва на внутренней по верхности и долома — на наружной. Аналогичные переломы мо гут возникнуть на нижней ветви лобковой или на ветви седа лищной костей.

На отдалении в переднем полукольце наблюдаются одно или двусторонние переломы верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза с зоной разрыва на наружной повер хности и долома — на внутренней.

Если перелом односторонний, то он всегда формируется на противоположной воздействию стороне. Здесь возможно обра зование переломов чаще ветви седалищной кости, реже нижней ветви лобковой кости. Кроме переломов, в переднем отделе таза могут возникать разрывы симфиза (чаще неполные).

В заднем отделе таза на стороне воздействия локальные по вреждения представлены косым переломом задних остей крыла подвздошной кости с зоной разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней.

Из конструкционных повреждений здесь прежде всего сле дует отметить постоянно образующийся краевой вертикальный перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца. Зона разрыва этого перелома располагается на задней поверхности и долома — на передней. Наличие и локализация этого перелома могут служить диагностическим признаком в определении на правления диагонального сдавления, а в случаях автомобильной травмы — направления переезда.

Повреждения связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов чаще неполные и представлены разрывом задних свя зок со стороны опоры переднего полукольца и передних свя зок — со стороны опоры заднего отдела.

Диагональная компрессия сопровождается асимметричной деформацией тазового комплекса с уменьшением косого диа метра в направлении сдавления и увеличением противополож ного. В переднем отделе таза в месте воздействия происходит прогибание этого участка с растяжением костной ткани на внут ренней поверхности и их максимальной концентрацией в обла сти подвздошно-лобкового возвышения. В этом же месте, но на наружной поверхности, костная ткань максимально сжима ется. По указанной причине здесь образуется перелом "разги бательного" характера. Деформация распространяется на ветвь седалищной и нижнюю ветвь лобковой костей с аналогичной концентрацией растягивающих и сжимающих напряжений.

Асимметричная деформация способствует изгибу кнаружи ветвей лобковых костей вблизи симфиза, максимальная выра женность которого проявляется на противоположной сдавлению стороне. В этой области вследствие концентрации растягиваю щих напряжений на наружной поверхности, а сжимающих — Рис. 39. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его компрессии в диагональном налравлении.

на внутренней формируются полные или неполные "сгибатель ные" или "атипичные" переломы.

В заднем отделе таза со стороны противоположной опоры костная ткань растягивается на внутренней поверхности, в при граничных участках крестцовой и подвздошной костей. Анало гичные участки крестцовой и подвздошной костей противопо ложной стороны подвергаются сжатию (оно примерно в 2 раза превалирует над растяжением). Именно такая особенность де формации приводит к образованию краевого вертикального пе релома крестца, имеющего признаки типичного "сгибательного" или "атипичного" перелома с выраженным разрушением кост ной ткани на передней поверхности крестца (рис. 39).

Особенности повреждений таза в пожилом и старческом возрасте при компрессии Инволющвные особенности костей, образующих тазовый комплекс, а также обызвествление связочного аппарата ведут к тому, что при компрессионных воздействиях увеличивается ко личество оскольчато-фрагментарных переломов, особенно в пе реднем отделе. Становятся более выраженными дефекты ком пактного и губчатого вещества в зонах долома за счет их вы крашивания. Уменьшается число "атипичных" переломов.

Рис. 40. Истончение наружной компактной пластинки верхней ветви лобковой кости (а), диплоэтизация компактной пластинки на ее внутренней поверхности (б) и "ступенчатый" излом в зоне разрыва костной ткани (в).

Одной из особенностей в данной возрастной группе явля ется значительное истончение компактной пластинки костей пе реднего полукольца таза, прежде всего по наружной поверхно сти (рис. 40, а). Такое изменение компакты ведет к тому, что в тонких пластинах сложных конфигураций в случаях их изгиба возникает значительный крутящий момент. Меняется морфоло гия разрушения пластины. Края переломов, зона разрыва ко торых располагается на наружной поверхности, теряет главный признак — отвесность. Вместо него отмечается только хорошая сопоставимость краев, вплоть до "эффекта исчезновения трещи ны".

В то же время на переломах, зона разрыва которых распо лагается на внутренней поверхности этих костей, признак "от весности краев" обнаруживается постоянно. Кроме того, из-за диплоэтизации компакты (см. рис. 40, б) формируется свойст- Рис. 41. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его сдавлении в сагиттальном направлении в пожилом и старческом возрасте.

венный только старческой кости признак — ступенчатость из лома за счет смещения разрыва костной ткани на наружных и внутренних слоях компакты (см. рис. 40, в) [Лысенко О.В., 1995а,б].

Несмотря на инволютивные особенности тазового комплек са, общая закономерность деформаций, локализация и харак тер повреждений, образующихся при сдавлении таза в описан ных выше направлениях, сходны с таковыми в зрелой возраст ной группе. Это еще раз подчеркивает своеобразный "диктат" формы на разрушение хрупких тел при травме тупыми предме тами.

При сдавлении таза в сагиттальном направлении, кроме ти пичных повреждений, возникают "сгибательные" переломы вер хних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза вслед ствие первичного разрыва его связок и изгиба только его "кон цевых" отделов (рис. 41).

Как показывают исследования О.В. Лысенко [1995а,б] и экспертные наблюдения, переломы описанного характера чаще имеют место при повышении хрупкости кости. В то же время при компрессии они образуются намного реже, чем при ударе, из-за большей устойчивости хрупких тел к статическим нагруз кам, чем к динамическим.

Особенности повреждений таза у детей, в подростковом и юношеском возрасте при компрессии Сдавление таза у детей между твердыми тупыми предметами в сагиттальном направлении чаще возникает при автотранспорт ном происшествии, в частности при перекатывании через тазо вый пояс колеса автомобиля.

При этом вследствие деформации изгиба переднего и за днего отделов уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры входа в малый таз. Подвздошные кости расходятся в стороны, крестец движется кпереди. Кости переднего полуколь ца таза прогибаются внутрь, испытывая одновременно изгиб и кручение. Такая сложная деформация формирует повреждения, аналогичные возникающим при ударной компрессии в сагит тальном направлении, а именно: синхондролизы у внутренних и наружных концов верхних ветвей лобковых костей, разрыв симфиза, переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищ ных костей с обеих сторон с отрывом краевого хряща, двусто ронние разрывы крестцово-подвздошных суставов, локальные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. Пере ломы крестца у детей встречаются редко и обычно располага ются в области III—IV позвонков (рис. 42).

В возрастной группе 10—12 лет при данном виде травмы в переднем полукольце таза возможно образование иных перело мов, которые начинаются по типу сдвига на наружной и внут ренней костных пластинках верхних ветвей лобковых костей в средней части, испытывающих деформацию изгиба с кручением.

Одновременно появляется "валикообразное вспучивание" у на ружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны внутренней костной пластинки за счет изгиба. Дальнейшее воз действие силы приводит к увеличению изгиба переднего полу кольца таза и возникновению переломов верхних ветвей лоб ковых костей в средней части.

На передней поверхности лобковой кости костный фраг мент имеет заостренную (копьевидную) форму, края перелома хорошо сопоставляются. По краю излома определяются пило образные мелкие выступы, направленные кзади. На внутренней костной пластинке, у наружного конца верхней ветви лобковой Рис. 42. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в сагиттальном направ лении.

кости, "валикообразное вспучивание" или отщепление ткани свидетельствуют о локализации максимального сжатия.

Хрящ лобкового симфиза повреждается по средней линии или на границе кость — хрящ. В последнем случае он напоми нает вывих отломка лобковой кости из ложа хряща лобкового симфиза. Одновременно с переломом верхних ветвей лобковых костей формируются переломы от сжатия в области передних стенок вертлужных впадин.

При фиксированных седалищных буграх (например, к до рожному покрытию) воздействие травмирующей силы направ лено под углом 45° к плоскости таза. При этом наблюдаются изгиб переднего полукольца книзу и расхождение подлобкового угла. В дальнейшем деформация переходит на кости, составля ющие запирательные отверстия, которые испытывают деформа цию двойного изгиба с образованием переломов с признаками растяжения на наружной пластинке ветви седалищной кости и сжатия на этой же пластинке нижней ветви лобковой кости.

Нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей покры ты мощным подковообразной формы краевым хрящом, который отрывается от деформируемых костей.

При воздействии "активной" силы на симфиз кости пере днего полукольца смещаются вниз и назад, при этом плоскость входа в малый таз приближается к плоскости передней повер хности крестца. Подвздошные кости расходятся в стороны. В результате таких перемещений на передней поверхности крест цово-подвздошных суставов развиваются растягивающие напря жения, которые обусловливают разрыв передних крестцово-под вздошных связок, отслоение надкостницы и расхождение сус тавов. От воздействия твердой основы могут возникать локаль ные повреждения задних отделов крыльев подвздошных костей в виде их переломов и отрывов краевых хрящей.

В подростковом возрасте сдавление таза в сагиттальном на правлении сопровождается частыми разрывами крестцово-под вздошных суставов и переломами верхних ветвей лобковых ко стей. Переломы нижних ветвей лобковых костей и ветвей се далищных костей встречаются намного реже, а переломы кре стца практически не возникают. Деформация таза при этом на правлении сдавления, характер и локализация переломов иден тичны таковым для зрелого возраста.

При сдавлении детского таза в боковом направлении дейст вующая сила передается через головки бедренных костей и крылья подвздошных костей на вертлужные впадины и под вздошные кости. Обе половины таза прогибаются внутрь, уве личивается прямой размер и уменьшается поперечный. В обла сти вертлужных впадин могут образовываться локальные пере ломы по границе трирадиального хряща с телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. Переломы вертлужной впадины возникают редко и обычно с одной стороны.

Подвздошные кости испытывают деформацию изгиба с воз никновением локальных горизонтальных или вертикальных пе реломов, проходящих через их крылья. У первых деформация сжатия отмечается с внутренней стороны, растяжение — с на ружной, а у вторых — наоборот.

Суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов прижимаются друг к другу. Нагрузка передается на боковые от делы крестца, где на его передней поверхности формируются одно- или двусторонние конструкционные переломы по линии крестцовых отверстий с вклинением краев друг в друга. Сами суставы обычно остаются неповрежденными.

Верхние ветви лобковых костей испытывают деформацию изгиба с образованием симметричных переломов на границе средней и наружной их третей и разрушением только наружных :

компактных пластинок от деформации сжатия. Около внутрен них концов верхних ветвей лобковых костей происходят над- И Рис. 43. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в боковом направлении.

ломы или вывихи лобковых костей по границе с хрящом, име ющие признаки растяжения на наружной поверхности. Нижние ветви лобковых костей и ветви седалищных костей испытывают деформацию изгиба, так как симфиз смещается кпереди. При этом могут возникать частичные отрывы краевого хряща. В об ласти нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей фор мируется по одному или два перелома с каждой стороны с при знаками растяжения на наружной или внутренней поверхностях в зависимости от направления изгиба этих костей (рис. 43).

У подростков и юношей сдавление таза в боковом направлении сопровождается образованием двусторонних переломов лобко вых костей в области подвздошно-лобковых возвышений с зо ной разрыва на внутренней поверхности и долома — на наруж новерхней в виде "вспучивания" компактной пластинки, вкли нивания краев перелома с нависанием конца периферического отломка;

двусторонних переломов ветвей седалищных костей с зоной разрыва на внутренней поверхности. Остальные повреж дения чаще односторонние (преимущественно со стороны ак тивного воздействия): неполные переломы на границе нижней ветви лобковой кости с ветвью седалищной с разрывом наруж ной компактной пластинки, вертикальные краевые неполные переломы крестца по его передней поверхности в виде "вспу чивания и смятия" компактной пластинки. Помимо переломов, наблюдаются двусторонние разрывы передних крестцово-под вздошных связок с отслоением надкостницы и кровоизлиянием в полость сустава (рис. 44).

При сдавлении таза у детей между твердыми тупыми пред метами в диагональном направлении возникает деформация тазо- Рис. 44. Общий вид переломов костей таза при боковом сдавлении по Ю.А. Солохину [1985].

вого кольца с увеличением одного косого диаметра и уменьше нием другого. Она влечет за собой разгибание подвздошной ко сти с опоры переднего полукольца с образованием здесь вер тикальных переломов с зоной разрыва на внутренней поверх ности. Подвздошная кость на противоположной стороне сгиба ется с формированием также вертикального перелома, зона раз рыва которого располагается на наружной поверхности.

На крестцовой кости со стороны опоры переднего полуколь ца образуется вертикальный перелом боковых масс, часто с раз рушением только костной ткани на внутренней поверхности, с выраженными признаками сжатия. Со стороны опоры заднего полукольца таза возникает разрыв крестцово-подвздошного со членения.

В переднем полукольце таза со стороны воздействия про исходит перелом верхней ветви лобковой кости вблизи под вздошно-лонного возвышения или в средней части ветви, с при знаками разрыва костной ткани на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Аналогичный перелом может форми роваться и на ветви седалищной кости, на этой же стороне. На Рис. 45. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в диагональном направ лении.

ветвях лобковых костей вблизи симфиза образуются синхонд ролизы с зонами разрыва на наружной поверхности. Кроме ука занных повреждений, возможны разрывы симфиза (рис. 45).

Контрольные вопросы 1. Вызывает ли компрессионное воздействие остаточную (стойкую) деформацию таза?

2. Как устанавливают так называемую остаточную (стойкую) деформацию таза?

3. Чем отличаются компрессионные повреждения таза от ударных?

4. Что следует понимать под "ударной компрессией"та за?

5. Какие силы действуют на тазовую область при ее компрессии ?

6. Со стороны действия какой силы при компрессии та за образуется большее число повреждений?

7. Что позволяет дифференцировать по повреждениям таза вид внешнего воздействия — удар или сдавление?

Г л а в а Механизмы образования и морфологические особенности признаков повторной травматизации таза Множественные переломы костей таза могут происходить как от однократного, так и вследствие неоднократных воздей ствий твердого тупого предмета. Поэтому при наличии двух и более переломов тазового кольца в разных его областях необ ходимо решить вопрос, от какого количества воздействий они возникли. Если установлено, что переломы образовались более чем от одного воздействия, то необходимо выяснить, какова по следовательность формирования повреждений, число воздейст вий, их вид и направление.

Решение поставленных вопросов имеет исключительно важ ное значение для судебно-следственных органов при анализе ими обстоятельств происшествия, конкретизации причастности определенных лиц к нанесению повреждений.

Сложность решения данных вопросов обусловлена еще и тем, что дифференцированию подлежат повреждения, возник шие в очень короткий промежуток времени.

В судебно-медицинской литературе имеются указания на возможность определения очередности возникновения повреж дений мягких тканей и органов, основанные на изучении при знаков воспалительной реакции, изменений тканевых фермен тных систем, макро- и микроэлементного состава, выражен ность которых усиливается с увеличением времени посттрав матического периода [Кидралиев С.К., 1976;

Берзиньш У.Я. и др., 1978;

Марчук А.И., 1978;

Михайлов С.С., Теньков А.А., 1978;

Ешмуратов Б., 1987;

Сушко В.А., 1987;

КаекаШо ]., 1973;

и др.].

Эти данные теряют экспертное значение в случаях нанесе ния повреждений в короткий промежуток времени, когда соот- ветствующие дифференцирующие изменения в области повреж дения не успевают сформироваться, а также в тех ситуациях, когда в трупе развиваются гнилостные изменения или он ске летирован.

В таких случаях основное значение при решении вопросов кратности и очередности образования повреждений приобретает анализ переломов костей, поскольку костная ткань в силу своей устойчивости к воздействию внешних факторов длительное вре мя сохраняет имеющуюся в области переломов морфологиче скую информацию. Морфологические свойства перелома — "за стывшее отображение" механизма его образования и в какой-то степени — условий его формирования.

Анализ электротензометрических исследований топографии напряжений в целом тазовом комплексе показал, что при по вторном воздействии в процесс деформации вовлекается уже поврежденный тазовый комплекс с новой закономерной кон центрацией силовых напряжений. Повторная травма, помимо образования новых повреждений таза, сопровождается допол нительными разрушениями в области первичных переломов и формированием здесь новых морфологических признаков, из вестных в судебно-медицинской литературе как признаки по вторной травматизации [Бугуев Д.Т., 1980;

Клевно В.А., 1980].

Признаки дополнительного разрушения формируются и обна руживаются прежде всего в зоне начала образования первич ных переломов, т.е. там, где костная ткань испытывала растя жение.

Данные литературы и экспериментальные работы, подтвер жденные электротензометрическими исследованиями уже по врежденного таза, показывают, что повторное воздействие вы зывает прежде всего смещения концов отломков имевшихся пе реломов. Изменяется угол их противостояния, возникает их по ступательное движение навстречу друг к другу с последующим смыканием, скольжением и даже вклинением. Образуются до полнительные повреждения в зоне первоначального разрушения костной ткани. Они происходят в результате деформации сжа тия и проявляются в виде выкрашивания компактного вещества по краю уже имеющегося перелома, скола компактного веще ства, появления продольных трещин, отходящих от края пере лома. Формируются отгибания края перелома кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости, отщепы края перелома, Зависимость разрушений первичных переломов (изломов) от механизмов повторного внешнего воздействия № Схема первоначального Схема механизмов по- Виды деформаций и Типы и характер разрушения п/п расположения отломков вторного разрушения в напряженных поверхности первичного излома первичного перелома зависимости от вторич- состояний в зоне ного смещения отломков первичного излома Общее осевое укоро- Выкрашивание костной ткани чение (сжатие), попе- по всей поверхности излома;

речное растяжение продольные трещины;

возможно отгибание (эксцентрическое) краев перелома Плоское разноимен- Продольное смещение краев;

ное сжатие (простой разрушение губчатого вещества в сдвиг) виде "смятия";

отгибание (экс центрическое) краев перелома а — внецентренное а — скол компакты;

мелкие сжатие, сдвиг продольные трещины б — продольное смещение кра б — внецентренное ев;

локальное разрушение губ сжатие чатого вещества в виде "смятия";

отгибание (эксцентрическое) краев перелома Локальное осевое Выкрашивание компакты;

укорочение, сжатие, по- "смятие" и "вспучивание" ком перечное растяжение пакты;

продольные трещины Внецентренное сжа- "Отщеп" края перелома;

ло кальное разрушение губчатого тие, расклинивание вещества в виде "смятия";

про дольные трещины "смятия" или "вспучивания" компактного вещества по краю пе релома, продольные смещения краев перелома, "смятие" губча того вещества.

Выраженность указанных повреждений и их локализация за висят прежде всего от величины и направления внешнего воз действия, определяющих степень смещения отломков (см. таб лицу).

Прежде чем разбирать механизмы образования и морфоло гические свойства каждого признака повторной травматизации, следует остановиться на характеристике зон перелома на костях таза.

Края излома в зоне разрыва обычно ровные или мелкозуб чатые, отвесные и хорошо сопоставимые. Прямоугольность краев здесь зависит от толщины компактной пластинки. Данный признак достаточно хорошо выражен на переломах, прежде все го в области подвздошно-лобкового возвышения, вертлужной впадины по их внутренней поверхности, где толщина компакты наибольшая.

В этой же области повреждение губчатого вещества пред ставляется в виде разрывов балок, часто не на одном уровне, что обусловливает формирование "игольчатых" выступов на по верхности излома с одной стороны и соответствующим им уг лублениями — на противоположной. Образование этих выступов связано с явлением "выдергивания" отдельных костных балок во время разрыва губчатого вещества (рис. 46).

В зоне дол ома края разрушения обычно крупнозубчатые, не отвесные, истончающиеся к свободному краю. Здесь же обна руживаются и другие морфологические признаки, вызываемые сжатием костной ткани, — скол и выкрашивание компактного вещества, короткие продольные трещины и т.д.

В данной зоне можно обнаружить смятие и выкрашивание губчатого вещества, иногда до значительной выраженности в за висимости от степени смещения отломков (рис. 47).

Исходя из общих условий смещения концов отломков пер вичных переломов и формирования признаков повторной трав матизации, механизм образования конкретных признаков в за висимости от частоты их встречаемости представляется следу ющим образом.

При сопоставлении отломков первичных переломов в зоне первоначального разрушения (на фоне характерных признаков Рис. 46. Схема механизма образования и расположение признаков из лома в зоне разрыва.

а — отвесность края;

б — "игольчатые" выступы на губчатом веществе;

в — вид краев перелома со стороны зоны разрыва;

г — вид губчатого вещества со стороны зоны разрыва.

Рис. 47. Схема механизма образования и расположение признаков из лома в зоне долома.

а — неотвесность краев;

б — скол или выкрашивание компактного вещества;

в — смятие губчатого вещества;

г — вид краев перелома со стороны зоны долома:

1 — отщеп и отгибание, 2 — продольная трещина, 3 — выкрашивание компакты.

разрыва костной ткани от растяжения) наиболее часто обнару живается небольших размеров дефект компактного вещества по всей толщине пластинки, чаще треугольной формы, обозначен ный как признак выкрашивания. Данный признак формируется в результате разрушения компакты по краю перелома на очень мелкие осколки за счет плотного контакта отломков и при от сутствии смещения отломков по ширине. Выраженность выкра шивания зависит от величины энергии повторного воздействия.

Чем сильнее возникающее при этом давление, тем больше раз рушается компактное вещество. Разрушению компакты также Рис. 48. Схема механизма образования выкрашивания компактного ве щества в области первичного перелома (с), выкрашивание компактного вещества в виде дефекта костной ткани (б).

способствует повышенная хрупкость, что подтверждается нали чием большего выкрашивания на костях лиц пожилого и стар ческого возраста (рис. 48).

При незначительном смещении концов отломков по толщи не только на уровне компактной пластинки и при отсутствии углового смещения формируется скол компактного вещества в виде небольших тонких пластинок на одном из отломков. По явление этого признака связано с резким вклиниванием отлом- Рис. 49. Схема механизма образования скола компактного вещества в об ласти первичного перелома (а), скол компактного вещества в форме не больших тонких пластинок (б).

ков и развитием сдвига костной ткани. В результате такой де формации происходит смещение поверхностных слоев компак тного вещества. На определенном этапе данный процесс сопро вождается нарастанием внутреннего напряжения, и при дости жении критической величины (превышение предела прочности компактного слоя) возникает хрупкий скол края отломка (рис. 49).

Скол компактного вещества может возникать и при почти полном смещении отломков по толщине, когда в контакт всту пают противоположные участки перелома: компактное вещество наружной поверхности с одной стороны и внутренней — с дру гой.

Образующиеся осколки имеют в профиль треугольную фор му, и этот признак часто сочетается с выкрашиванием компакт ного вещества по краю перелома.

В области первичных переломов на фоне признаков растя жения возникают продольные трещины, отходящие от основной линии перелома и имеющие различную длину.

Эксперименты и практические наблюдения показывают, что продольные трещины чаще появляются на тех переломах, по краям которых имеются зубцы. Во время вторичного воздейст вия отломки первичных переломов несколько разворачиваются и плотно сжимаются между собой. Так как разворачивание идет в условиях сильного сдавливания, то в результате сжатия кра евых участков перелома происходит взаимное их расклинивание зубцами (рис. 50).

Если во время второго воздействия отломки ранее образо вавшегося перелома смещаются только по толщине, то образу ющиеся продольные трещины сочетаются со сколом компакт ного вещества. Сочетание смещения по толщине и под углом влечет формирование продольных трещин с отщепом поверх ностных слоев компакты.

Когда после повторного воздействия отломки первичного перелома смещаются на толщину компактной пластинки, а за тем вследствие вклинивания — и по длине, то край одного от ломка накладывается на компактную пластинку другого. В про цессе обратного разгибания происходят его надлом со стороны губчатого вещества и отгибание кнаружи по отношению к тол щине кости (рис. 51). В случаях противоположного указанному направлению разгибания прогибается подлежащая пластинка компактного вещества, формируя отгибание края перелома кнутри (рис. 52). Отогнутым может быть весь край перелома или его небольшой участок, ограниченный с двух сторон про дольными трещинами. Отогнутый участок может отломиться с образованием свободно лежащего осколка.

Рис. 50. Схема механизма образования продольных трещин (а) в области первичного перелома;

продольная трещина, отходящая от основной ли нии перелома (б).

Рис. 51. Схема механизма образования отгибания края перелома кна ружи (а);

отгибание края перелома кнаружи (б).

Рис. 52. Схема механизма образования отгибания края перелома кнут ри (а);

отгибание края перелома кнутри (б).

Гораздо реже, чем перечисленные выше признаки, при по вторном воздействии в области первичных переломов возника ют отщеп края перелома и продольное смещение отломков.

Образование отщепа связано с расслоением компактного вещества края одного из отломков за счет осевого сжатия. При соединение углового смещения усугубляет процесс расслаива ния, вызывает отгибание поверхностных слоев компакты и за канчивается отрывом этого участка с образованием в конечном участке своеобразной "выемки", ограниченной со стороны пе релома небольшим выступом (рис. 53).

Рис. 53. Схема механизма образования отщепа края перелома (о);

от- щеп края перелома (б).

Рис. 54. Схема механизма образования продольного смещения краев перелома (а);

продольное смещение краев перелома (б).

Продольное смещение отломков как признак повторной трав матизации возникает в тех случаях, когда происходит пере движение отломков первичного перелома более чем на толщи ну компакты и отломки вклиниваются друг в друга, разгибаясь в обратную сторону с разрушением губчатого вещества (рис. 54).

Более редко из признаков повторной травматизации в об ласти первичных переломов встречаются "смятие и вспучивание" компактного вещества.

Появление этих признаков объясняется выраженным осе вым сжатием отломков при отсутствии их смещения. В пригра- Рис. 55. Схема механизма образования "желобовидного углубления" ком пактного вещества (а);

" жслобовидное углубление" компактного вещест в а^.

ничных с краями перелома участках компактное вещество сжи мается и за счет местной потери устойчивости либо прогибается в глубь губчатого вещества (рис. 55), либо "вспучивается" кна ружи (рис. 56). На поверхности "валикообразного вспучивания" или "желобовидного углубления" даже визуально определяются мелкие продольные трещины.

Со стороны губчатого вещества к признакам повторной травматизации следует отнести смазанность структуры спонги озы или образование кратерооб разного углубления в результате смятия компакты краем противоположного отломка, внедрив шегося в губчатое вещество вследствие повторного воздействия (рис. 57).

Рис. 56. Схема механизма образования "валикообразного вспучива ния" (а);

"валикообразное вспучивание" (б).

Рис. 57. Схема механизма образования "кратерообразного углубления" губчатого вещества (а), разрушение губчатого вещества в виде "крате рообразного углубления" и смазанность структуры спонгиозы (указаны стрелками) (б).

Особенности формирования признаков повторной травматизации таза у детей Образование поднадкостничных переломов таза у детей трансформирует его биомеханические свойства, потому что ве дет к появлению как бы дополнительного шарнира в области перелома (рис. 58).

При последующем внешнем воздействии уже поврежденный таз обладает другими биомеханическими свойствами. Он менее упруг, более эластичен, и деформациям подвергается (в основ ном) только та половина тазового кольца, которая испытывает внешнее воздействие, поскольку место перелома "работает" как шарнир.

Если после первичного удара спереди возник перелом "Ш" правой лобковой кости, то повторное внешнее воздействие в ди агональном направлении спереди и справа (рис. 59) в области Рис. 58. Биомеханическая пло- Рис. 59. Схема деформации кос тей таза у детей при повторном скостная модель тазового кольца с дополнительным "шарниром- воздействии по диагонали спере переломом" (Ш), возникшим по- ди в область первичного поднад- костничного перелома. Стрелками сле первичной травмы.

указаны напряжения в тазовом кольце, возникающие при по вторной травме.

Рис. 60. Схема деформации кос- Рис. 61. Схема деформации кос тей таза у детей при повторном тей таза у детей при повторном воздействии сбоку. Стрелками воздействии сбоку с противопо указаны напряжения в тазовом ложной стороны.

кольце, возникающие при по Стрелками указаны напряжения в та вторной травме.

зовом кольце, возникающие при по вторной травме.

указанного перелома приведет к смещению костных отломков внутрь. При повторной травме лобковые кости сближаются, и со стороны наружной поверхности тазового кольца возникают сжимающие напряжения. Подобного характера деформации ис пытывает область крестцово-подвздошного сустава со стороны удара. В названных зонах и происходят разрушения.

Повторное воздействие сбоку справа (рис. 60) вызывает скольжение и вклинивание костных отломков друг в друга. Пер вично повреждается симфиз, прилежащий (на той же стороне) боковой отдел крестца — вследствие запредельного сжатия, а трирадиальный хрящ и крестцово-подвздошный сустав проти воположной стороны — вследствие растяжения.

При повторной ударной нагрузке с противоположной от пе релома "Ш" стороны (рис. 61) сжимающие деформации в об ласти хряща лобкового симфиза передают напряжения на кост ные отломки перелома "Ш", которые смещаются в том же на правлении, что и при первичной травме, т.е. кнаружи. В резуль тате этого увеличивается объем разрушения первичного пере- Рис. 62. Схема деформации костей таза у детей при повторном воздействии в об ласть крестца.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.