WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«Бауэр Г. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения на Международном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицировании клетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипические клетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическом осмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. При кольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеру удается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища и вульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании они определяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкой дисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, часто достаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относит кондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойства этих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочки соединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между ними эпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителий может проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бывает ворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки.

Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками.

Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатозная опухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкам часто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидеть точки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й.

Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов после применения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е.

если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположить доброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, по всей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: если эпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает на гистологический признак атипии.

Таблица 5.

Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.

Атипический кондиломатозный эпителий становится при применении Уксусно-белым, граница нормального плоского эпителия четкая, типична форма зубца, полуострова, бухты. Возможны нежная 5% раствора уксусной мозаика, бледные точки, лейкоплакия. Часто появляются другие кислоты атипические сосуды Атипический кондиломатозный эпителий дает при применении Отрицательную реакцию на йод, прочие критерии те же, что и при применении 5% раствора уксусной кислоты, но резче выражены.

Атипические сосуды, например мозаика, точки и др., выражены нечетко. Нормальный плоский эпителий содержит гликоген и дает Йодной пробы по положительную реакцию на йод, в нем изредка заметны беловатые Шиллеру пятна. Нормальный эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет (положительная реакция на йод). Атипический эпителий (вирус) дает светлую окраску (отрицательная реакция) Таблица 6.

Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов.

Обычно единичная. Поверхность приподнята, имеет форму гриба, цветной капусты. Имеет ворсинки. Образуются сосочки. Цвет Папиллома уксусно-белый, реакция на йод отрицательная Появляются обычно у молодых женщин множественные, поверхностные, чаще в шейке матки, в толще влагалищной части шейки матки. Плоские, поверхность гладкая, имеет форму грядки.

Возможны нежная мозаика, бледные точки, легкая лейкоплакия.

Цвет уксусно-белый, реакция на йод отрицательная.

Кондиломы Гистологическое исследование часто выявляет CIN I, акантотичный эпителий. Condylomata acuminata появляется чаще на вульве и во влагалище. Гистологическое исследование определяет в основном доброкачественную природу CIN I—П. Бородавчатые кондиломы требуют обязательного гистологического исследования Я уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Из уже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев рака шейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковом состоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев.

При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatum чаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. В последние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическая ситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду с цитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение (табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те или иные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Я считаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функции иммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием, передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вирусной инфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играет определение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние между специфической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами.

Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке.

В связи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса при подозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательской работе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мы ориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружили значительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провести соответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52, 58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки.

Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можно обнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностики представляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, и цитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогда обязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем не сделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определить состояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CIN I-III.

В литературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой, как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзя увидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У меня накопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но не развивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения таким пациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования.

Таблица 7.

Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV (по Гроссу) Заболевание Тип вируса HPV Condylomata acuminata 6, 11 (16, 18) CIN (I-III) 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 43, Bowenoide-papulose 16(18), Опухоль Бушке-Левенштейна 6, Инвазивная карцинома шейки матки 16, 18, 33, 35, Карцинома пениса 16, Карцинома вульвы 6, 11, 5.1. Генитальный герпес Генитальный герпес Рис. 95.

Пациентка 23 лет. Жалобы на сильный зуд вульвы. Видны многочисленные герпесные пузырьки, частично лопнувшие.

Генитальный герпес Рис. 96.

Нерожавшая женщина 33 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы многочисленные лопнувшие пузырьки герпеса с образовавшимися углублениями.

Генитальный герпес Рис. 97.

Пациентка 39 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на сильный зуд и появление «прыщиков» на вульве. Видны пузырьки герпеса и эрозии.

Генитальный герпес Рис. 98.

Пациентка 16 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы слева четко видны множественные пузырьки герпеса, частично лопнувшие, с образованием вмятин.

Генитальный герпес Рис. 99.

Пациентка 48 лет. Имеет 4 детей. Страдает сильной гормональной недостаточностью, в прошлом рецидивы кандидоза и трихомонадной инфекции, жалобы на сильное жжение и боли в области преддверия влагалища. Видны пузырьки герпеса.

Афтозный вульвит Рис. 100.

Пациентка 30 лет. Жалобы на сильный зуд. Беловатые бляшки с покраснением по краям.

Причина их появления - вирусная инфекция, аналогичная возбудителю афтозного стоматита.

Проведено местное лечение кортизоном с хорошим результатом.

5.2. Кондилома-папиллома Плоская кондилома Рис. 101.

В области влагалищного отдела шейки матки в левом углу маточного зева видны небольшие нежные уксусно-белые участки. Кондиломы обнаружены и в области анального кольца. Это рецидив кондиломы, диагностированной 2 года назад в области анального кольца и вульвы.

Пациентка проходит курс лечения (лазер и интерферон).

Плоская кондилома Рис. 102.

Пациентка 42 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. В области задней губы маточного зева латерально по краю переходной зоны видны множественные нежные уксусно-белые круглые участки с мозаичной структурой.

Плоская кондилома Рис. 103.

Та же пациентка, что на рис. 102. На передней губе маточного зева крупные уксусно-белые участки в виде язычков с мозаичной структурой и множественными уксусно-белыми островками. Изменения выражены резче. Несколько исследований мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. При биопсии из передней губы маточного зева атипические изменения не обнаружены (результат гистологического исследования не удовлетворил гинеколога).

Плоская кондилома Рис. 104.

Та же пациентка, что на рис 102 и 103, 20 лет спустя. Передняя губа маточного зева после йодной пробы по Шиллеру. Можно видеть многочисленные узкие и мелкие участки с отрицательной реакцией на йод, За это время было проведено повторное гистологическое исследование по поводу обширных изменений, особенно в области передней губы маточного зева. Результат биопсии: незрелая и зрелая метаплазия плоского эпителия с лейкоплакией и гиперплазией резервных и базальных клеток, дискератозы. Результат гистологического исследования говорит о вирусной инфекции. Выявлен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33 (анализ проведен в Штутгарте проф. Эндерс).

Плоская кондилома Рис. 105.

Та же пациентка, что на рис. 104. Результаты осмотра через 20 лет, общая продолжительность наблюдения 24 года. В течение многих лет пациентка принимает эстроген-гестагенные препараты из-за гормональной недостаточности. Продолжительное наблюдение показало, что состояние остается стабильным, но бывают рецидивы. На задней губе маточного зева обнаружен участок с отрицательной реакцией на йод с типичным выпячиванием по краю и зубцами. За весь период наблюдения за пациенткой сделано 25 цитологических исследований мазка. Многие участки имеют явные признаки ороговения. Мазок, сделанный через 13 лет, показал характерные признаки IIID: дискариозы, гиперхромазию. Через 22 года обнаружены койлоциты и несколько дискариоцитов, а также сильные регрессивные изменения с элементами атрофии.

Плоская кондилома Рис. 106.

Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Рецидивирующая вагинальная грибковая инфекция, в настоящее время жалоб не предъявляет. Интенсивное уксусно-белое окрашивание эпителия на шейке матки, преимущественно на передней губе маточного зева. Видны небольшие различия в рельефе. При кольпоскопическом осмотре обнаружены признаки вирусной инфекции:

образование крипт, резкая граница с нормальным плоским эпителием.

Плоская кондилома Рис. 107.

Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий дает светло-коричневое окрашивание, видна четкая граница с нормальным плоским эпителием (положительная реакция на йод). Кроме того, заметны крипты, полуостровки, зубчики.

Результат осмотра свидетельствует о вирусной инфекции. Различимы также небольшие островки с отрицательной реакцией на йод в эпителии с положительной реакцией. Результат биопсии: очаговая лейкоплакия. Обнаружен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33. Продолжительность наблюдения составила 21 год. Сначала тест по Папаниколау дал несколько раз результат IIID, потом стал отрицательным. В настоящее время достаточно проводить контрольное обследование 2 раза в год.

Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий Рис. 108.

Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на рецидивирующие бели. В области передней губы маточного зева видны участки нежного уксусно-белого эпителия (белые световые блики между 11 и 13 ч условного циферблата). Кроме того, заметны эктопические островки с открытыми железами как остатки переходной зоны. На кольпофотограмме участок передней губы маточного зева. В момент осмотра связь с вирусной инфекцией еще не установлена.

Нежный уксусно-белый эпителий - плоская кондилома Рис. 109.

Та же пациентка, что на рис. 108. Осмотр через 27 лет. В области передней губы маточного зева виден участок нежного уксусно-белого эпителия с четкими границами. На 11 ч условного циферблата заметны остатки уксусно-белого эпителия. Повторный тест по Папаниколау дал отрицательный результат.

Плоская кондилома Рис. 110.

Та же пациентка, что на рис. 108 и 109. Снимок после применения йодной пробы по Шиллеру.

В области передней губы маточного зева виден эпителий с отрицательной реакцией на йод, заметны крипты и зубчики. На 6 ч условного циферблата образовался небольшой островок с отрицательной реакцией на йод. На задней губе маточного зева виден большой участок эпителия с четкими границами отрицательной реакции на йод. Через 24 года присутствует вирус DNA. Определены типы вируса 31,33.

Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурами Рис. (см. также рис. 112). Пациентка 43 лет. Имеет двоих детей. В области передней губы маточного зева видны множественные мелкие нежные уксусно-белые участки эпителия в виде язычков с явными мозаичными структурами. Многочисленные цитологические исследования мазков давали отрицательный результат. В начале наблюдения была сделана биопсия.

Результат гистологического исследования: утолщение поверхностного плоского эпителия, паракератоз, врастание плоского эпителия в выводные протоки желез. Результат биопсии указывает на вирусное заболевание. При осмотре мне еще не был известен результат гистологического исследования. Слишком бледная поверхность влагалищного участка шейки матки говорит о недостаточном кровоснабжении. Опытный кольпоскопист наблюдает подобные картины достаточно редко. Позже этой пациентке была проведена вагинальная гистерэктомия по поводу миомы матки.

Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурами Рис. (см. также рис. 111). Та же пациентка через 18 лет. На передней губе маточного зева все еще заметны менее выраженные участки нежного уксусно-белого эпителия в виде язычков с мозаикой, частично достигающие канала шейки матки. Известно, что с возрастом граница плоского и цилиндрического эпителия уходит в канал шейки матки. В данном случае было трудно установить диагноз. Прежде я диагностировал это как нежную лейкоплакию.

Незначительные беловатые изменения были заметны даже без применения 5% раствора уксусной кислоты. Однако мозаичные структуры появляются только после применения уксусной кислоты. Сейчас, накопив определенный опыт, я классифицирую эти явления как плоскую кондилому. Гистологическое исследование показало паракератоз и наряду с кольпоскопией подтверждает вирусное заболевание.

Папиллома - грубый интенсивно уксусно-белый эпителий с папиллярными структурами (необходима биопсия) Рис. Пациентка 37 лет. Имеет двоих детей. Страдает рецидивирующими белями, трихомонадной инфекцией. В области задней губы маточного зева виден крупный папиллярный участок с долго сохраняющимся интенсивным уксусно-белым окрашиванием. Исследование мазка по Папаниколау дало результат IIID (подозрение на легкую или среднюю дисплазию CINI-II).

Гистологическое исследование (биопсия атипических участков эпителия) показало сильное ороговение - легкую дисплазию CIN I. Результаты гистологического анализа и кольпоскопического осмотра указывают на вирусное заболевание, цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIID. Общая продолжительность наблюдения до операции (вагинальная гистерэктомия) составила 8 лет. Анализ операционного среза показал тот же результат (легкая дисплазия CIN I с выраженным ороговением и паракератозом).

Папиллома – крупный папилломатозный участок с отрицательной реакцией на йод Рис. (см. также рис. 113). Та же пациентка. Слабое окрашивание атипического эпителия после йодной пробы по Шиллеру. Нечеткая граница с эпителием, дающим положительную реакцию на йод, в основном дистально. Точки в области задней губы маточного зева свидетельствуют о вирусной инфекции.

Папиллома Рис. 115.

Пациентка 19 лет. В течение 3 лет принимает противозачаточные пилюли. В области задней губы маточного зева видна обширная папилломатозная поверхность с многочисленными атипическими сосудами (структуры в виде волосных иголочек, извитые капилляры, капилляры в виде запятой, мозаичные и точечные структуры). Эти изменения заметны без применения 5% раствора уксусной кислоты. После нанесения 5% раствора уксусной кислоты атипические сосуды пропадают, что свидетельствует о доброкачественном процессе. Папиллома внедряется в наружный зев. Исследование мазка по Папаниколау: IIID. Результат гистологического исследования: кондилома.

Папиллома Рис. 116.

Пациентка 24 лет. В течение 2 лет носит внутриматочную спираль. Папилломатозная область с атипией сосудов (точки) на передней губе маточного зева. Кроме того, заметна переходная зона, не вызывающая подозрений. Подобное состояние вызывает беспокойство, и даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау необходимо сделать гистологическое исследование. В данном случае гистологически установлено типичное кондиломатозное разрастание плоского эпителия, который оказался сильно утолщенным.

Утолщенный плоский эпителий частично пророс в выводные протоки слизистой железы.

Папиллома Рис. 117.

Нерожавшая женщина 18 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты обнаружена большая папилломатозная опухоль с интенсивной уксусно-белой окраской, имеющая выпирающую сосочковую структуру, также видны капилляры в форме запятой. В области задней губы маточного зева заметна эктопия с переходной зоной по краям, не вызывающая подозрений. Уже до нанесения уксусной кислоты здесь было заметно беловатое окрашивание. Результат исследования биоптата: типичная кондилома с выраженным акантозом и паракератозом, врастание плоского эпителия в выводные протоки желез.

Папиллома с мозаикой и пунктацией Рис. 118.

Нерожавшая женщина 22 лет. В области всей влагалищной части шейки матки видны папилломатозные изменения с мозаикой и точками по краям (на снимке передняя губа маточного зева). Данные осмотра говорят о том, что уже произошло ороговение плоского эпителия. Состояние требует гистологического исследования. Результат биопсии: легкая дисплазия CIN I.

Кондилома Рис. 119.

Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка. Жалобы на обильные бели, вызванные кандидозом;

оперирована по поводу рака матки. На культе влагалища видна опухоль величиной с вишневую косточку, беловатая, в виде бородавки. Поверхность опухоли явно ворсистой структуры.

Папиллома Рис. 120.

Пациентка 57 лет. Жалоб не предъявляет, в течение 26 лет находится под наблюдением, результаты многократных кольпоскопических осмотров и цитологических исследований за это время не вызывали беспокойства. В настоящее время в области вульвы слева даже без нанесения 5% раствора уксусной кислоты видна интенсивно беловатая опухоль.

Гистологическое исследование удаленной опухоли: кератотичная себорейная бородавка, акантоз, выраженный папилломатоз и гиперкератоз. Дальнейшие наблюдения без особенностей.

Множественная кондилома во влагалище Рис. 121.

Пациентка 52 лет. Имеет одного ребенка. Оперирована по поводу миомы матки (гистерэктомия), многократные воспаления в области влагалища и вульвы, жалобы на сильное жжение во влагалище и чувство давления на мочевой пузырь. Все влагалище покрыто мелкими заостренными кондиломами. На снимке область левой стенки влагалища. При контрольном осмотре через полгода кондиломы спонтанно исчезли.

Большая папиллома с пунктацией на культе влагалища Рис. 122.

На дне влагалища слева заметно продолговатое утолщенное папилломатозное интенсивно уксусно-белое образование с точками. Через 2 года это образование совершенно исчезло. Этот случай показывает необходимость тесного сотрудничества кольпоскописта и цитолога. В возрасте 40 лет этой пациентке была проведена абдоминальная гистерэктомия (без подозрений на злокачественность). Через 3 года, в возрасте 43 лет, исследование мазка показало дисплазию средней тяжести, причем нельзя было исключить начальную стадию рака. Повторные цитологические исследования мазка дали те же результаты. Пациентку направили на биопсию, от которой она решительно отказывалась. Ко мне она пришла на консультацию. Затем я наблюдал эту женщину в течение 15 лет. Как кольпоскопические контрольные осмотры, так и цитологические исследования за этот период всегда давали хорошие результаты.

Кондилома на вульве Рис. 123.

Нерожавшая женщина 21 года. Жалобы на сильный зуд и бели. В последнее время в области вульвы обнаружены множественные крупные узелки. Из-за обширности процесса проведено иссечение с последующей электрокоагуляцией. Гистологическое исследование: Condylomata acuminata.

Кондилома промежности Рис. 124.

В области промежности заметны два больших образования, похожих на кондилому. Кондилома расположена проксимально и имеет отчасти типичную ворсинчатую структуру, образование, лежащее дистально, имеет темно-синеватый цвет. Его поверхность очерчена нерезко и имеет более широкие ворсинки. Сосуды не видны. Гистологическое исследование определило кондилому.

Крупная папиллома на вульве Рис 125.

Пациентка 73 лет. Жалоб не предъявляет. В области правой большой половой губы обнаружена крупная дольчатая беловатая опухоль с папиллярной поверхностью. Сосуды не видны.

Гистологическое исследование показало папиллому.

Кондиломы на влагалищном участке шейки матки Рис. (см. также рис. 127). Пациентка 25 лет. Первые роды, рецидивирующие бели. На передней губе маточного зева видны 3 округлых, слегка выдающихся из слизистой оболочки влагалищной части шейки матки кондиломатозных образования. Гистологическое исследование: кондилома с легкой или среднетяжелой дисплазией CIN I—II.

Атипичная кондилома на влагалищной части шейки матки Рис. (сравни с рис. 126). Та же пациентка 3 года спустя. В области задней губы маточного зева виден обширный папилломатозный участок с частично грубыми точками в виде клякс. На передней губе маточного зева обнаружен уксусно-белый эпителий с видимой мозаичной структурой. В области правого угла маточного зева видны кондиломатозные изменения. До сих пор исследование мазка по Папаниколау давало отрицательный результат, сейчас он показал группу IVa. Гистологическое исследование определило кондилому и начальную стадию рака CIN III. У данной пациентки во влагалище и на вульве еще в начале наблюдения были обнаружены кондиломы.

Крупная интенсивно уксусно-белая папиллома в период беременности Рис. 128 (см. также рис. 129).

Пациентка 20 лет. Первая беременность. Вокруг наружного зева обнаружена большая интенсивно уксусно-белая папилломатозная область. Две биопсии показали начальную стадию рака CIN III с койлоцитами и дискератоз. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау определил группу III-IV. Раскрыв шейку матки, удалось тщательно осмотреть границу эндотелиального отдела, затем было решено сохранить беременность. Через 6 нед после самопроизвольных родов проведены контрольный кольпоскопический осмотр и цитологическое исследование. Произошло некоторое регрессивное развитие, но требовалась конизация. Гистологическое исследование определило тяжелую дисплазию CIN III. После конизации данные кольпоскопии и цитологического анализа без особенностей. (Я благодарен за предоставленную возможность провести документированный осмотр в клинике проф. Мадей - I гинекологической клинике Медицинской академии г. Кракова.) Крупная папиллома в период беременности - отрицательная реакция на йод Рис. 129 (см. также рис. 128).

Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру отрицательна на атипическом участке. Четко видна граница с эпителием с положительной реакцией на йод. Кроме того, заметны зубчатые образования.

Кондилома шейки матки Рис. 130.

Нерожавшая женщина 27 лет. Обширная папиллома передней и задней губы маточного зева. На снимке показана передняя губа. 5% раствор уксусной кислоты интенсивно окрашивает атипический эпителий в уксусно-белый цвет. Определен вирус типов 5, 11, 16, 18, 33.

Проведена конизация. Гистологическое исследование показало обширную кондилому без подозрения на дисплазию и начальную стадию рака, хотя у этой пациентки был обнаружен вирус типов 16 и 33 и кольпоскопический осмотр не исключил такую патологию. Таким образом, результат гистологического исследования не удовлетворил клиницистов. Пациентка нуждается в постоянном наблюдении (каждые 3 мес).

Кондилома шейки матки Рис. 131.

Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий слегка окрашен. Резкая граница с эпителием с положительной реакцией на йод, зубчатые образования.

Изменения указывают на вирусную инфекцию.

Папиллома Рис. 132.

Пациентка 34 лет. Имеет двоих детей. Интенсивно уксусно-белый эпителий преимущественно на задней губе маточного зева, на передней губе атипический эпителий выражен слабее.

Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака в области задней губы маточного зева.

Папиллома Рис. 133.

Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру показала светлое окрашивание атипического эпителия. Нормальный плоский эпителий интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет.

Типичные признаки вирусной инфекции: зубчатые образования, резкие границы, полуостровные участки, образование углублений. Небольшие островки с отрицательной реакцией на йод в эпителии с положительной реакцией на йод видны, например, на 13 ч условного циферблата.

Кондилома Рис. 134.

Нерожавшая женщина 30 лет (рак молочной железы). Незначительное уксусно-белое окрашивание эпителия, в основном в области задней губы маточного зева. В этой области явная разница уровней, мозаичные структуры. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IVa. По данным гистологического исследования после конизации отмечена тяжелая форма дисплазии с переходом в начальную стадию рака. Определен вирус типов 6, 11, 16, 18,31.

Кондилома Рис. 135.

Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Явные признаки вирусной инфекции: резкая граница, возвышенности, образование зубцов и углублений. По всей вероятности, атипический эпителий переходит в канал шейки матки. Гистологическое исследование и определение типов вирусов указаны в тексте к предыдущему снимку.

Кондилома Рис. 136.

Пациентка 42 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева обнаружены уксусно-белые участки в виде язычков, над ними на 12-13 ч условного циферблата два небольших слегка выпуклых уксусно-белых участка с мозаикой, в центре также обнаружена мозаика. Область задней губы маточного зева без особенностей. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау многократно показывало IIID, в последний раз IVa. После конизации гистологически установлены тяжелая форма дисплазии и местами начальная стадия рака шейки матки.

Кондилома Рис. 137.

Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. На передней губе маточного зева большой участок с отрицательной реакцией на йод, в эпителии островки с положительной реакцией на йод, в правой части эпителия с положительной реакцией на йод пунктация с отрицательной реакцией на йод.

6. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АТИПИЧЕСКИХ И ОТКЛОНЯЮЩИХСЯ ОТ НОРМЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ 6.1. Иоднегативные участки Я пользуюсь своей классификацией и в данном издании также отношу участки с отрицательной реакцией на йод к атипическим и отклоняющимся от нормы изменениям. Мое мнение учитывается в новейшей международной номенклатуре. В разделе 2.2 я уже описывал йодную пробу по Шиллеру.

Этот тест получил в последние годы широкое распространение. Кольпоскопически мы можем диагностировать и вирусные инфекции, этот метод незаменим, например, при диагностике плоской кондиломы. Я придерживаюсь мнения, что йодную пробу вовсе не нужно применять на каждом осмотре, она недостаточно специфична, т.е. участки с отрицательной реакцией на йод можно обнаружить как при воспалительных изменениях в области эктопии и переходной зоны, так и при атрофии. Мнение некоторых авторов о том, что существуют «пустые» участки с отрицательной реакцией на йод, я не разделяю. Обязательно проводят уксусную пробу, она показывает все атипические и отклоняющиеся от нормы участки, особенно если проводить ее не торопясь, дав уксусной кислоте некоторое время воздействовать на ткань. Правда, уксусно-белые изменения бывают и при абсолютно безобидных воспалениях, так же как и участки с отрицательной реакцией на йод. Если изменения (нежная пунктация, небольшая мозаика, легкая лейкоплакия) находятся на уровне слизистой оболочки, они доброкачественные. Такой эпителий называют отклоняющимся от нормы. Гинзельман относил эти изменения к простому атипическому эпителию. Подобные изменения входят в группу патологии, не требующей биопсии. Область с отрицательной реакцией на йод может появиться при воспалительной эктопии или в переходной зоне, при атрофическом эпителии с воспалением. Абсолютно необходима проба по Шиллеру перед конизацией для четкой маркировки атипического эпителия, при биопсии, проводимой с помощью кольпоскопа, и при подозрении на вирусную инфекцию. Йодную пробу по Шиллеру надо рассматривать как полезное дополнение для уточнения диагноза. Сам Шиллер применял йодную пробу, названную его именем, при макроскопическом осмотре влагалищной части шейки матки. Здесь она, конечно, незаменима.

Однако сегодня тщательный гинекологический осмотр не проводится без кольпоскопа. Если участок с отрицательной реакцией на йод найден во время осмотра без кольпоскопа, далее следует обязательно провести кольпоскопический осмотр. Я не стал анализировать различные результаты исследования участков с отрицательной реакцией на йод в отдельной главе, а рассматриваю их параллельно с анализом применения 5% раствора уксусной кислоты (см. рис. 104, 105, 110, 114, 129, 149, 151, 153, 165).

6.2. Уксусно-белый эпителий В данном издании больше не употребляется обозначение «атипическая (отклоняющаяся от нормы) переходная зона», а используется определение «уксусно-белый эпителий». Я основываюсь на рекомендациях комиссии по номенклатуре, принятых на 7-м Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. Теперь различают, обнаруживается ли уксусно белый эпителий внутри или вне переходной зоны. Это касается и других атипических и отклоняющихся от нормы изменений. Подобная классификация, с моей точки зрения, имеет незначительный практический смысл. Главное - определить необходимость биопсии по результату кольпоскопического осмотра (см. табл. 3). Используемая в данном издании международная номенклатура основана на предложении европейских гинекологов. Надо сказать, что гинекологи Англии, США и Австралии и некоторые другие имеют по отдельным вопросам свое мнение. Я сожалею об этом - отсутствие единства во взглядах может повредить развитию кольпоскопии. В данной главе подробно рассматривается понятие «уксусно-белый эпителий» на примере многочисленных фотографий. Известно, что уксусно-белый эпителий редко встречается как единичное явление, чаще он сочетается с другими отклонениями от нормы, например с пунктацией, мозаикой, лейкоплакией, открытыми и закрытыми железами, различными деформациями сосудов, остатками цилиндрического эпителия и др. Важно определить, какие изменения являются ведущими. Переходы очень условны. Часто чрезвычайно сложно привести верную классификацию, чтобы облегчить обучение. При обнаружении уксусно-белого эпителия, который проявляется лишь после применения 3-5% раствора уксусной кислоты, решающее значение имеют 3 критерия:

- интенсивность уксусно-белого окрашивания;

- длительность сохранения окрашивания;

- разница в уровне, т.е. папиллярная форма, причину которой трудно определить, будь то вирусная инфекция или карцинома, особенно когда появляются атипические сосуды.

Эти 3 признака указывают на высокую гистологическую атипию и поэтому требуют обязательной биопсии. Я уже указывал на это в предыдущих разделах. Здесь я остановлюсь на этом вопросе на примерах, показанных на снимках. Я согласен с мнением австралийских коллег Копплесона, Рейда и Риксли, которые уже давно считают неопасным поверхностный уксусно-белый эпителий и вызывающим большие опасения эпителий с интенсивным белым окрашиванием и неровной структурой поверхности, т.е. папиллярную форму. Основой всех форм атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий. Как происходит это окрашивание? В докторской диссертации Шетцинга предпринята попытка объяснения этого явления. Существуют различные мнения о механизме возникновения белого эпителия. Во всем мире применяется 3% раствор уксусной кислоты. Я в последнее время использую 5% раствор уксусной кислоты для быстроты реакции. Картье считает, что все зависит от содержания белка, т.е. нормальный плоский эпителий содержит в промежуточном и поверхностном слоях относительно немного белка, который сконцентрирован в клеточной мембране и ядре. При дисплазии и в начальной стадии рака белок обнаруживается не только в ядре и клеточной мембране, но и в цитоплазме, где он коагулирует, т.е.

выпадает при воздействии уксусной кислоты. Ференси считает, что при воздействии уксусной кислоты клетки эпителия теряют жидкость (дегидролиз), в результате этого просвечивает белый фон на участках, где ядра клеток увеличены, т.е. на предраковой и начальной стадиях развития рака шейки матки. Хольтдорф описывает воздействие уксусной кислоты как процесс набухания и в результате белого окрашивания атипического эпителия. Кольстед и Штафль также считают возможным процесс набухания и разбухания атипического эпителия, в результате чего он утрачивает прозрачность и представляется беловатым. Местверд и Веспи объясняют происхождение уксусно-белого эпителия следующим образом. Нормальный, хорошо дифференцированный плоский эпителий отталкивает своей плотной поверхностью уксусную кислоту, а сквозь нарушенную поверхность метапластичного, канцероматозного эпителия и при дисплазии уксусная кислота проникает внутрь и в результате набухания или коагуляции белка вызывает белую окраску. Проба на уксусную кислоту, по мнению этих авторов, способствует диагностике переходной зоны, эктопии, что в гистологии обозначается как метаплазия. Механизм воздействия уксусной кислоты окончательно не ясен.

Я более согласен с мнением Картье, что белое окрашивание появляется из-за выпадения излишков белка.

Важное замечание: вызывающий подозрение уксусно-белый эпителий обычно бывает острым по краям, этот зубчатый край сохраняется и после применения йодной пробы по Шиллеру. Внутри уксусно-белого эпителия нередко обнаруживаются открытые железы с белым краем, который является признаком ороговения. Если эти железы выступают над уровнем в виде пальцев перчатки, т.е. имеют папиллярную структуру, это указывает на гистологическую атипию. В подобных случаях биопсия необходима. В остальных случаях следует опираться на изложенные выше критерии биопсии. Одним из таких критериев является повышенная ранимость ткани с появлением кровоточивости. Если к этому добавляются атипические сосуды, которые просвечивают сквозь истончившийся эпителий, биопсия необходима.

Уксусно-белый эпителий появляется при метапластическом процессе, который затрагивает пространство как внутри, так и снаружи переходной зоны. До сих пор точно не известно, почему происходит неправильная дифференцировка эпителия. Наверняка наряду с наследственными факторами определенную роль играют и многие внешние причины. Об этом шла речь в разделе 5. («Кондиломы-папилломы») и будет рассказано в разделе 6.5 («Подозрение на карциному»).

Как уже упоминалось в разделе «Кольпоскопическая диагностика вирусных заболеваний... », нежный уксусно-белый эпителий появляется и при плоской кондиломе. Понятия в этом случае сливаются. По дидактическим соображениям, чтобы установить различие между нежным и грубым уксусно-белым эпителием, несколько примеров рассмотрено в разделе «Уксусно-белый эпителий».

Нежный уксусно-белый эпителий Рис. 138.

Пациентка 34 лет. Жалобы на рецидивирующие бели (обнаружена гарднерелла). Вокруг наружного зева нежный уксусно-белый эпителий. В подобных случаях дифференциальная диагностика плоской кондиломы практически невозможна. Показаны длительное наблюдение и определение типа вируса.

Нежный уксусно-белый эпителий Рис. 139.

Нерожавшая женщина 29 лет. Жалоб не предъявляет, много лет страдает нейродермитом.

Вокруг наружного зева виден нежный уксусно-белый эпителий.

Нежный уксусно-белый эпителий - эрозия Рис. 140.

Пациентка 35 лет. Имеет 3 детей. В области задней губы маточного зева обширный участок уксусно-белого эпителия, остающийся на уровне слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Кроме того, на 6 ч условного циферблата видна эрозия со склонностью к кровотечению. Это явный дефект эпителия. Вокруг многочисленные железы, частично с краями валиком, т.е. с разницей в уровнях. Железы частично папиллярны. Подобные случаи рассматриваются как пограничные состояния. Даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау следует провести гистологическое исследование. В данном случае биопсия в области эрозии показала легкую форму дисплазии CIN I. В дальнейшем при кольпоскопических осмотрах и цитологических исследованиях отмечено заметное исчезновение изменений эпителия, отклоняющихся от нормы.

6.3. Лейкоплакия Гинзельман считал, что лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа. Это касается, конечно, небольших изменений, а обширные очаги лейкоплакии можно увидеть невооруженным глазом. Гинзельман обозначал лейкоплакию как предраковое изменение слизистой оболочки, с чем сегодня можно согласиться лишь отчасти. Мой учитель Г. Газельхорст в 1932 г. внес значительный вклад в изучение лейкоплакии. Он придерживался консервативных взглядов и считал, что лейкоплакию надо наблюдать. Он сам, вооружившись кольпоскопом, тщательно изучил эту патологию. Г. Газельхорст писал, что отсутствие кольпоскопа не извиняет гинекологов, пренебрегающих наблюдением пациентки при появлении лейкоплакии. Как и в случае с мозаикой и пунктацией, здесь тоже различают нежную, чаще всего безобидную, и грубую, вызывающую подозрение лейкоплакию. При кольпоскопическом осмотре подобные изменения проявляются белым пятном. Я считаю очень важным, что лейкоплакия, в отличие от уксусно-белого эпителия ясно видна и до применения 5% раствора уксусной кислоты. Лейкоплакия иногда поддается смыванию, но под ней обнаруживаются пунктация и мозаика. В связи с этим Гинзельман говорил о так называемой основе лейкоплакии и о полях лейкоплакии.

При безобидной нежной лейкоплакии речь идет об уплотнении плоского эпителия, так называемом паракератозе, выявляемом гистологически, и реже о настоящем ороговении (гиперкератоз).

Известно, что у женщин в возрасте до 30 лет причиной лейкоплакийных изменений часто становится вирусная инфекция (см. раздел 5.2). При наблюдении такой лейкоплакии еще раз можно убедиться, как важно вести фотодокументацию кольпоскопических осмотров. При сравнении нескольких снимков, сделанных в разное время, можно составить ясную картину о величине и распространении лейкоплакии. Из-за недостатка гликогена эти участки дают отрицательную реакцию на йод и резко отграничены от остального эпителия. Местверд и Веспи считают, что нежная лейкоплакия не является причиной возникновения рака.

Грубая лейкоплакия выступает над уровнем окружающей поверхности и бывает частично папилломатозной, бородавчатой или бугорчатой. Особенно четко это изменение можно наблюдать в стереокольпоскоп. Грубая лейкоплакия всегда вызывает подозрение и требует обязательного гистологического исследования. Необходимо сделать биопсию. Гинзельман приводил статистические данные о частоте лейкоплакии, равной 1,5%. Местверд наблюдал эти патологические изменения в 4-6% случаев. Коупез и его сотрудники считают эту цифру равной 1-2%, а индекс злокачественности - 4,9%. Бажарди и Лимбург сообщают об индексе злокачественности 8-9%.

Нежная лейкоплакия Рис. 141.

Пациентка 50 лет. Имеет одного ребенка. Жалоб не предъявляет. Вся влагалищная часть шейки матки покрыта очагами лейкоплакии (на снимке правая сторона). Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты повсюду видны белые участки, которые частично можно смыть.

Под ними обнаруживаются нежные мозаичные структуры и пунктация (на 7-8 ч условного циферблата). Гистологическое исследование подтвердило результат кольпоскопического осмотра.

Нежная лейкоплакия Рис. 142.

Пациентка 48 лет. Имеет 3 детей. Жалоб не предъявляет. В области передней и задней губы маточного зева без применения 5% раствора уксусной кислоты видны крупные беловатые участки ороговения, которые частично выступают над уровнем слизистой оболочки.

Гистологическое исследование показало гиперкератоз.

Лейкоплакия на культе влагалища Рис. 143.

Нерожавшая женщина 39 лет. Жалобы на сильный дискомфорт при половых сношениях. Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты на культе влагалища видны следы ороговения интенсивной беловатой окраски. Проведено иссечение. Гистологическое исследование показало лейкоплакию. После иссечения пациентка жалоб не предъявляла.

Грубая лейкоплакия Рис. 144.

Пациентка 44 лет. Имеет двоих детей. В течение последних 14 лет на приеме у гинеколога не была. Влагалищный участок шейки матки покрыт многочисленными бугорчатыми очагами лейкоплакии. Они выступают в виде плотных белых выпуклых ареалов уже до применения 5% раствора уксусной кислоты. Подобное состояние требует обязательного гистологического исследования. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау определило группу IV.

Гистологическое исследование показало начальную стадию рака CIN III.

Грубая лейкоплакия Рис. 145.

Пациентка 29 лет. Состояние, аналогичное приведенному на рис. 144. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало группу IV. На влагалищной части шейки матки и без применения 5% раствора уксусной кислоты видны выпуклые бугорчатые белые участки эпителия, которые частично можно смыть. На 6-7 ч условного циферблата заметны крупные неравномерные мозаичные структуры. Рядом слизистая киста с обильными разветвленными сосудами. Проведена конизация. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии, пограничную с начальной стадией карциномы CIN III.

Дисплазия вульвы - грубая лейкоплакия (болезнь Бовена) Рис. 146.

Пациентка 29 лет. 5 лет назад оперирована по поводу грубой лейкоплакии влагалищного участка шейки матки, гистологически определенной как начальная стадия рака;

матка удалена.

В области задней комиссуры и в промежности видны бугристые беловатые налеты, резко возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки вульвы. Проведено обширное иссечение атипического участка эпителия. Гистологическое исследование показало начальную стадию рака - болезнь Бовена.

6.4. Пунктация - мозаика Пунктация В Германии более не употребляют термин «основа», введенный Гинзельманом, а пользуются международно принятым обозначением для кольпоскопии - «пунктация». Различают нежную и грубую пунктацию.

Нежная пунктация обычно безобидная. Веспи определяет ее как многочисленные красноватые точки, соответствующие кончикам сосочков с их капиллярными петлями. Это патологическое изменение, названное Веспи красной зернистостью, появляется внутри сосочков соединительной ткани в результате высвечивания капиллярных кончиков, хорошо видных при направленном освещении. Такое явление часто встречается у молодых женщин с недостаточностью функции яичников, а также при атрофии. Кроме того, такая картина может быть у женщин, принимающих противозачаточные пилюли, при воспалениях и вирусной инфекции. Как известно, подобные изменения в целом не опасны и требуют только регулярного наблюдения и цитологического контроля.

Грубая пунктация, обозначавшаяся прежде как папиллярная основа, всегда опасна и требует гистологического исследования даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау. Веспи определяет грубые точки следующим образом: «В желтоватом, часто стекловидном эпителии обнаруживаются небольшие выпуклости, в центре которых видны немного расширенные, с признаками патологических изменений капиллярные петли. Эта картина говорит о начинающемся экзофитном росте, характерном только для начальной стадии развития карциномы».

Как и большинство атипических изменений, точки резко отграничены от нормального эпителия.

Диагностика затруднена лишь при проникновении точек в цервикальный канал. В таких случаях необходимо гистологическое исследование. Коупез и его сотрудники определили индекс злокачественности при пунктации равным 8%, а ее частоту - 0,8-2,75%.

Мозаика Международно принятый термин «мозаика» заменил прежнее понятие «поле», введенное Гинзельманом. Как и при пунктации, при лейкоплакии различают нежную и грубую мозаику.

Информация, касающаяся пунктации, полностью определяет и нежную мозаику.

Она тоже относится к патологическим изменениям, не вызывающим опасения и встречающимся, как правило, у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, она бывает при воспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме противозачаточных пилюль. Мозаика характеризуется небольшими или более крупными круглыми, иногда ромбическими или квадратными полями, ограниченными тонкой красной линией. Глатхар отмечает, что гистологическое исследование этих полей показывает уплотненные участки эпителия, которые из-за сниженной прозрачности кажутся белыми. Часто это эпителиальные выросты, возникшие в результате наполнения цервикальных желез в области переходной зоны. Красные разделяющие линии - линии стромы с проводящими сосудами. Ганзе объясняет появление мозаики ростом атипического эпителия в виде кусков. Отдельные куски образуют на слизистой оболочке мозаичные участки.

Грубая мозаика возвышается в виде сосочков над уровнем окружающей слизистой оболочки.

Красные ограничительные линии соответствуют капиллярам и могут быть утолщенными, выдаваться или появляться неравномерно. Существует и другая форма, ранее называвшаяся корытообразным полем. При таком патологическом изменении грубая мозаика видна в виде продолговатых или округлых углублений с красным сосудистым краем. Такая форма встречается сравнительно редко, как правило, при уксусно-белом эпителии (см. также раздел 6.2). Особенно хорошо подобные изменения можно видеть на трехмерных снимках, при использовании стереоскопической аппаратуры. Такие изменения с разным уровнем чрезвычайно опасны и требуют, кроме цитологического, обязательного гистологического исследования. Коупез и его сотрудники считают индекс злокачественности равным 7,1%, а частота при кольпоскопических осмотрах варьирует от 2,9 до 3,2%.

Нежная пунктация Рис. 147.

Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой.

Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен от нормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию с превращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются у молодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией.

При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечение трихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год.

Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Нежная мозаика Рис. 148 (сравни с рис. 149—151).

В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатом эпителии. Кроме того, снаружи на маточном зеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет, эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 149.

(см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После применения йодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки как светлые ареалы. Из-за недостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет, как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островками указывает на вирусную инфекцию.

Нежная мозаика Рис. (см. также рис. 148, 149, 151).

Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губы маточного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежной мозаикой на фоне слегка уксусно-белого эпителия. Рядом видна незначительная эрозия с уксусно-белым краем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежный уксусно-белый эпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 151.

(см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150). Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотр через 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллеру видны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичные структуры.

Мозаика Рис. 152.

Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна.

Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III.

Мозаика – йоднегативный участок Рис. (сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителий остается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет.

Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1).

Пунктация и мозаика Рис. 154.

Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимость ткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксусно белом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическое исследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Пунктация и мозаика Рис. 155.

Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводу воспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченный участок со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На задней губе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления очень опасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между 12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования - легкая форма дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование нескольких мазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярные кольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всей вероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишне серьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение.

Грубая и неравномерная мозаика Рис. 156.

Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальных родов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок с неравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативные изменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка была под наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV, мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение, неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительной маркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показало дисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителий полностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазка дали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялись из-за желания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 раз в год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопасную переходную зону.

Уксусно-белый эпителий - мозаика – пунктация (необходима биопсия) Рис. 157.

Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белый эпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметны нерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются над уровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат III (по современной классификации это IIId). Гистологическое исследование показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Грубый интенсивно уксусно-белый эпителий – нерегулярная грубая пунктация (необходима биопсия) Рис. 158.

Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виден обширный участок с интенсивной уксусно-белой окраской и нерегулярными точками с явной разницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около 11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки.

Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау IVa. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака CIN III.

Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна) Рис. 159.

Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. В области задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условного циферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата.

Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимость ткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белый эпителий особенно выражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие на дырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическое исследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки.

Грубая пунктация, грубая мозаика Рис. 160.

Пациентка 25 лет. 4-й месяц беременности. В области передней губы маточного зева обширный участок с грубой мозаикой в уксусно-белом эпителии. Атипический эпителий значительно выдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении.

Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границы мозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На задней губе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипические изменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательный результат II, что, конечно, не соответствует действительности. Гистологическое исследование проведено после окончания беременности. Начальная стадия рака (конизация и выскабливание) CIN III.

Грубая мозаика, грубая пунктация Рис. 161.

Пациентка 31 года. Одни роды и два аборта, последние 8 лет принимает противозачаточные таблетки, многократно лечилась по поводу местных воспалений. Без применения 5% раствора уксусной кислоты видны лишь мозаичные участки, точки едва различимы. Весь ареал диффузно-красный. Четкая дифференцировка атипического эпителия возможна только после применения 5% раствора уксусной кислоты, как показано на рис. 162. Гистологическое исследование биоптата показало тяжелую форму дисплазии CIN III. Исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группе IV. Показана конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация Рис. (сравни с рис. 161). Только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко выступает атипический эпителий. Около 12 ч условного циферблата явная граница с нормальным эпителием. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии CIN III.

Назначена конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация, полипозная переходная зона Рис. 163.

Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка, принимает противозачаточные таблетки, последние года постоянно имеет ациклические кровотечения, недавно прошла курс лечения по поводу грибковой инфекции. В области передней губы маточного зева по краям полипозной переходной зоны заметны грубая мозаика и грубая пунктация. Граница с нормальным плоским эпителием вверху очень четкая, а в стороне смазана. Гистологическое исследование биоптата показало рак в начальной стадии CIN III. Из-за обширной атипии, особенно в области задней губы маточного зева, в дальнейшем проведена вагинальная гистерэктомия. Гистологически подтверждена карцинома в начальной стадии CIN III.

Рис. 164. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация Нерожавшая женщина 30 лет. Принимает противозачаточные таблетки, курит, в анамнезе многократные грибковые инфекции, часто меняет половых партнеров. В области задней губы маточного зева видны обширный уксусно-белый участок с явной разницей в уровне по отношению к нормальному плоскому эпителию, а также обширная неравномерная грубая мозаика и грубая пунктация. Уксусно-белый эпителий становится интенсивно белым и сохраняет этот цвет. Участок атипического эпителия распространяется вправо. Граница с нормальным плоским эпителием резкая, приподнята валиком и имеет особенно интенсивную окраску. В правой стороне (от смотрящего слева) она не видна. Необходимо сделать еще несколько снимков, чтобы ясно увидеть границу. Результат исследования мазка по Папанико лау отнесен к группе IVa. Атипический эпителий доходит до цервикального канала, что особенно опасно. Гистологическое исследование конизата показало микрокарциному, в одном месте даже с прорастанием в лимфатическую систему на 2 мм, рак в начальной стадии CIN III.

Рис. 165 Йоднегативный участок (сравни с рис. 164). Та же пациентка, что на рис. 164. Обширный участок атипического эпителия по всей площади дает отрицательную реакцию на йод. Результат йодной пробы по Шиллеру имеет особое значение, так как была проведена конизация и следует четко представлять границу с нормальным эпителием, окрашенным в темно коричневый цвет. В данном случае мозаичные и точечные структуры большей частью исчезли. Этой пациентке дальнейшая терапия не показана. Необходимы контрольные осмотры каждые 3 мес и исследование мазка. От предложенной гистерэктомии пациентка отказалась, выразив желание иметь ребенка. Пациентка наблюдается в течение 5 лет в США. За это время она родила ребенка. Контрольные кольпоскопические осмотры и данные цитологического исследования без особенностей.

Рис. 166. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация Пациентка 35 лет. Первая беременность. На передней губе маточного зева виден обширный участок атипического эпителия, четко отграниченный от нормального эпителия. Края подняты в виде валика и окрашены в уксусно белый цвет. Грубые точки расположены неравномерно и имеют форму клякс. Кроме того, заметны единичные неравномерные мозаичные структуры в уксусно-белом эпителии. Данные цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесены к группе IV. Гистологическое исследование конизата показало начальную стадию рака CIN III.

6.5. Подозрение на карциному (атипии сосудов - экзофит - язвы) В начальной стадии развития карциномы, прежде всего при микрокарциноме группы Iа и карциноме шейки матки Iб особое внимание при кольпоскопическом осмотре привлекают атипии сосудов.

Внешний вид сосудов бывает очень разнообразным. Можно заметить грубые мозаичные и точечные структуры, кроме того, видны запутанные и разорванные сосуды, извитые капилляры и волосные игольчатые капилляры. Особое значение имеют разный диаметр сосудов и межкапиллярное расстояние. На приподнятом валиком крае развитой карциномы часто можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. При рассмотрении сосудов рекомендуется пользоваться зеленым фильтром и обязательно применять 5% раствор уксусной кислоты. В связи с этим необходимо заметить, что увеличение в 10-15 раз может быть недостаточным и не позволит четко рассмотреть незначительную дифференцировку сосудов. Следует использовать большее увеличение. Увеличение микроскопа 10-15 достаточно для обычных осмотров. Лучше рассматривать снимки, сделанные во время кольпоскопического осмотра, через стереодиапозитив, тогда лучше видны мелкие атипические изменения сосудов. На карциному указывают и разные уровни внутри атипических участков эпителия. Эти изменения могут выступать в виде пузырей желтоватого цвета, их называют экзофитами. Кроме того, наблюдается и эндофитный рост. Особого внимания требуют язвы с валикообразными краями и адаптационной гипертрофией сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Опухолевая ткань очень ломкая и ранимая, поэтому при малейшем прикосновении возникают кровотечения, мешающие осмотру.

Развитую карциному даже лучше рассматривать макроскопически. Кольпоскопия и цитология помогают на ранних стадиях развития опухоли. Необходимо также использовать зондирование по Кробаку, при положительном результате анализа зонд легко проникает в ломкую ткань опухоли.

Затем без труда удается острой ложкой взять немного ткани для гистологического исследования и окончательного уточнения диагноза.

Рис. 167 Подозрение на карциному - грубая пунктация - высокая степень атипии сосудов (сравни с рис. 168). Нерожавшая женщина 46 лет. Принимает противозачаточные таблетки, жалоб не предъявляет, пришла на профилактический осмотр. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты четко виден выпуклый участок эпителия. Эпителий лишь слегка окрашивается в уксусно-белый цвет. В направлении наружного зева видны многочисленные открытые железы. Между 11 и 4 ч условного циферблата обнаружены атипии сосудов высокой степени, видны многочисленные грубые точки, грубые мозаичные структуры, разорванные спутанные сосуды, а также трубчатые структуры капилляров. Ткань сильно ранима, что привело к образованию небольших кровоточащих эрозий. Тяжелая атипия;

требуется дальнейшее обследование. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало группу IVa—IVб и вызвало подозрение на инвазию. Гистологическое исследование определило наряду с ранней стадией рака CIN III между и 4 ч условного циферблата (там, где наиболее сильная атипия сосудов) микрокарциному с прорастанием на глубину 2 мм. Показана гистерэктомия.

Рис. 168 Подозрение на карциному - грубая пунктация - высокая степень атипии сосудов (сравни с рис. 167). Та же пациентка;

кольпоскопия с применением зеленого фильтра. Атипии сосудов гораздо заметнее. Видны грубые точки и неравномерные грубые мозаичные структуры, а также разорванные, очень неравномерные сосуды. Заметна разница в уровне в области атипического эпителия. К наружному зеву ведет возвышающийся валиком край. Из-за сильной ранимости ткани явная тенденция к кровотечениям. Атипический участок эпителия частично уже имеет форму кратера, как при клинической картине карциномы.

Рис. 169. Подозрение на карциному - язва - адаптационная гипертрофия сосудов Пациентка 89 лет. Имеет 3 детей. Полное выпадение матки и недержание мочи. В течение лет носит маточное кольцо. В области передней стенки влагалища видна язва. Основание язвы сальное, край приподнят валиком, много атипических сосудов - адаптационная гипертрофия сосудов (по Гинзельману). Пациентка умерла до получения результатов гистологического исследования.

Рис. 170. Слегка кровоточащая язва с резкими границами в области передней губы маточного зева, подозрение на карциному По краю язвы приподнятый валик. Вверху справа атипии сосудов, которые плохо видны на снимке. Основание язвы имеет форму ямки. При таких данных осмотра необходимо гистологическое исследование даже при отрицательном результате цитологического исследования мазка по Папаниколау. В данном случае результат исследования мазка по Папаниколау отрицательный и отнесен к группе II. Небольшое кровотечение из цервикального канала возникло после взятия мазка. Мазок взят, как обычно, из наружного маточного зева.

Примечательно, что и язва имеет склонность к кровоточивости. Гистологическое исследование показало микрокарциному.

Этот случай наглядно доказывает необходимость использования двух методов обследования, а именно кольпоскопии и цитологии.

Рис. 171. Папилломатозная опухоль, подозрение на карциному Пациентка 50 лет. Имеет двоих детей. 3 года назад в одной из зарубежных клиник было проведено пробное иссечение патологического участка. Гистологическое исследование показало легкую атипию эпителия, проведена электроконизация. В области задней губы маточного зева виден узел величиной с вишневую косточку, имеющий по поверхности небольшие кровоточащие эрозии и атипическую васкуляризацию (разорванные спутанные сосуды, волосные игольчатые капилляры). Опухоль имеет ширину около 10 мм и высоту около 6 мм. Площадь опухоли можно определить достаточно точно, так как на линейке расстояние между точками равно 1 мм. Область по краю опухоли и вне ее покрыта уксусно-белым эпителием и атипическими сосудами. Сильная тенденция к кровотечению и ломкость ткани (проба зондом по Кробаку дала положительный результат) указывают на злокачественность опухоли. Гистологическое исследование показало карциному. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группе V.

Рис. 172. Подозрение на карциному шейки матки - сильное воспаление Пациентка 66 лет. Имеет двоих детей. В анамнезе многочисленные воспаления влагалищной части шейки матки, результат цитологического исследования мазка показал воспаление, отнесенное к группе III. На поверхности шейки матки, прежде всего на передней губе маточного зева, обнаружены многочисленные атипические сосуды в виде грубых точек и повышенная ранимость. Впереди виден интенсивно уксусно-белый участок с явной разницей в уровнях. В области задней губы маточного зева около 7 ч условного циферблата заметен крупный возвышенный участок с интенсивной уксусно-белой окраской. Около наружного зева атипические сосуды в виде точек, легкое кровотечение.

Рис. 173. Подозрение на карциному шейки матки (та же пациентка, что на рис. 172) После применения йодной пробы по Шиллеру в области задней губы маточного зева явно обнаруживается участок эпителия с отрицательной реакцией на йод, а дальше вокруг него - атипический эпителий с отрицательной реакцией на йод. В области передней губы маточного зева также виден крупный участок с отрицательной реакцией на йод. Повторное исследование мазка по Папаниколау, результат отнесен к группе V. Гистологическое исследование после иссечения показало карциному плоского эпителия, клинически относящуюся к группе Iб.

Проведена радикальная операция по Вертгейму. Гистологическое исследование удаленного материала: обширные участки рака в начальной стадии с прорастанием внутрь шейки матки.

Степень инвазивного роста нельзя установить, так как влагалище свободно от опухоли.

Параметры без особенностей. Через 2 года у пациентки обнаружена карцинома молочной железы.

Рис. 174. Подозрение на карциному шейки матки (на дне язвы от пролежня после многолетнего ношения маточного кольца из-за выпадения матки) Пациентка 81 года. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева обнаружен приподнятый уксусно-белый участок между 11 и 13ч условного циферблата. Кроме того, наблюдаются эрозивность и грубые точки. Повышенная кровоточивость. Гистологическое исследование после биопсии ткани из данного участка показало эрозию, сопровождающуюся тяжелым неспецифическим экзоцервицитом. Подозрения на рак или CIN нет. Результат гистологического исследования, исключивший рак, не может удовлетворить гинеколога, поскольку при кольпоскопическом осмотре видны явные признаки раковых изменений. Показана повторная биопсия через 3 мес. Через 1 год кольпоскопический диагноз «подозрение на карциному» был подтвержден гистологическим исследованием, анализ мазка по Папаниколау тоже отнесен к группе V.

Рис. 175. Подозрение на карциному шейки матки (возникла на дне язвы пролежня) Та же пациентка, что на рис. 174, через 1 год. Признаки, указывающие на карциному, видны еще более четко. Обнаружены многочисленные папилломатозные интенсивно уксусно-белые участки. Острой ложкой можно легко взять ткань для гистологического исследования.

Исследование мазка по Папаниколау дало результат, отнесенный к группе V. Гистологическое исследование показало изъязвленную, частично слегка аденоматозную дифференцированную карциному с тяжелым гранулирующим воспалением.

Рис. 176. Карцинома шейки матки Iб Пациентка 59 лет. Имеет одного ребенка, в анамнезе 4 аборта. Влагалищный участок шейки матки изъязвлен, язвы имеют форму кратера;

многочисленные атипии сосудов. Подозрение на карциному подтверждается сильной кровоточивостью и ломкостью ткани. Край изъязвленной воронки приподнят валиком. Видна типичная, так называемая адаптационная гипертрофия сосудов. Сосуды частично спутаны, заметна разница в диаметре. Подобные результаты явно указывают на карциному. Показаны радикальная операция по Вертгейму и последующая лучевая терапия.

Рис. 177 Карцинома шейки матки III степени (см. также рис. 178). Пациентка 48 лет. В течение 1 года ациклические кровотечения, много лет не была на приеме у гинеколога. Над крупным кровоточащим кратером карциномы лежит полип с гладким плоским эпителием. Зондирование по Кробаку дало положительный результат, т.е. зонд проникает глубоко. Неопытный врач может не установить правильный диагноз из-за плоского эпителия, покрывающего поверхность полипа. На рис. 178 после удаления полипа ясно видна карцинома. Гистологическое исследование показало рак плоского эпителия с ороговением.

Рис. 178 Карцинома шейки матки III степени (сравни с рис. 177). Та же пациентка. После удаления полипа ясно видна большая сильно кровоточащая карцинома в виде кратера с папилломатозной тканью. Из-за сильного кровотечения увидеть все изменения трудно. Как уже упоминалось в описании рис. 177, сформировавшуюся карциному шейки матки лучше видно макроскопически, чем в кольпоскоп.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау в таких случаях всегда дает отрицательный результат из-за выраженного некроза.

Рис. 179. Карцинома культи шейки матки Iб Пациентка 63 лет. 18 лет назад проведена вагинальная ампутация матки, с тех пор не была на приеме у гинеколога, сейчас в постменопаузе появились кровотечения, других жалоб не предъявляет. В области задней губы маточного зева уже при макроскопическом осмотре видна большая язва в виде воронки с пузырчатыми, возвышающимися папилломатозными участками и атипией сосудов, что говорит о вероятности карциномы. Явная кровоточивость ткани. Зондирование по Кробаку дало положительный результат.

Рис. 180. Подозрение на карциному – кровоточащая папилломатозная опухоль в цервикальном канале Пациентка 50 лет. Имеет одного ребенка. Нерегулярные климактерические кровотечения, жалоб не предъявляет. В цервикальном канале видна крупная папилломатозная кровоточащая опухоль, вызывающая подозрение. Поверхность опухоли частично разложилась, видны некротизированные белые участки. Гистологическое исследование показало карциному шейки матки с переходом на тело матки.

Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесен к группе V. Проведены абдоминальная радикальная операция по Вертгейму, затем лучевая терапия и последующее лечение высокими дозами гестагена. С тех пор находится под наблюдением уже в течение 6 лет.

Рис. 181. Карцинома влагалища Пациентка 85 лет. В течение 27 лет носит маточное кольцо. В области задней стенки влагалища внутри круглой язвы обширный выступающий папилломатозный участок. Ткань частично пузырчатая, беловатая, с многочисленными атипическими сосудами и склонностью к кровотечению. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. Край карциноматозной язвы отчасти в виде валика. Острой ложкой легко удается отделить кусочек ломкой ткани карциномы для гистологического исследования.

Рис. 182. Метастазы в параметрии, проникающие во влагалище, после операции по поводу карциномы шейки матки Пациентка 41 года. 5 лет назад удалены матка и правый яичник, гистологическое исследование показало микрокарциному. В области левой стенки влагалища уже при макроскопическом осмотре обнаружена крупная опухоль с большой круглой изъязвленной поверхностью. Атипии сосудов. Сильная кровоточивость. Зондирование по Кробаку дало положительный результат из за ломкости ткани. Проведен интенсивный курс лучевой терапии по поводу метастазов. Через года после окончания лучевой терапии пациентка умерла.

Рис. 183. Атипическая васкуляризация, состояние после радикальной операции по Вертгейму с последующим облучением по поводу карциномы шейки матки I степени Стенка влагалища покрыта многочисленными атипическими сосудами. Заметны значительная разница размеров, явная гипертрофия сосудов. Кроме того, видны запутанные, частично разорванные, нерегулярно проходящие сосуды. Такая картина вызывает трудности в установлении диагноза даже у опытного кольпоскописта. Подобные изменения сосудов часто наблюдаются после лучевой терапии. Рецидив карциномы бывает не всегда. Трудности создают и результаты цитологического исследования. В данном случае радикальная операция проведена 6 лет назад. Пациентка умерла от метастазов. Местный рецидив не обнаружен.

Рис. 184. Подозрение на карциному - экзофит Пациентка 50 лет. Имеет двоих детей. Менструальные нарушения в менопаузе. Из цервикального канала выступает полипозная, беловатая ломкая кровоточащая ткань.

Зондирование по Кробаку дало положительный результат. Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесен к группе V. Гистологическое исследование показало высокодифференцированную аденокарциному слизистой оболочки тела матки с небольшим числом митозов и незначительными некрозами опухоли.

Рис. 185 Метастазы карциномы тела матки во влагалище (см. также рис. 186). Пациентка 53 лет;

2 года назад проведена тотальная операция по поводу карциномы тела матки. В правой части влагалища обнаружены многочисленные небольшие папилломатозные участки с атипией сосудов и сильной ранимостью. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. При макроскопическом осмотре это состояние легко не заметить, особенно при использовании так называемого зеркала с самоподдержкой.

Такие небольшие кровоточащие полипозные участки можно принять за безобидные грануляционные полипы.

Кольпоскопически сразу видна уксусно-белая папилломатозная выступающая ткань, а кроме того, четко выраженная атипическая картина сосудов в небольших метастазах, расположенных проксимально. Необходимо гистологическое исследование. Лечение состояло в проведении местной лучевой терапии. Через 7 лет в области задней стенки влагалища, непосредственно у преддверия, возник небольшой рецидив, который был иссечен с обширным участком ткани.

Рис. 186 Метастазы во влагалище в области задней стенки (сравни с рис. 185). Та же пациентка, что на рис. 185. В области задней стенки влагалища, непосредственно позади преддверия, видны две кровоточащие опухоли величиной с горошину. Ткань чрезвычайно ломкая. Поверхность большей опухоли имеет форму кратера. Гистологическое исследование показало метастазы средней дифференцировки и аденокарциному стенки влагалища. Проведены контрольные кольпоскопические осмотры и цитологические исследования. Рецидивы во влагалище не обнаружены. В дальнейшем найдены метастазы в легкие. Запланированная операция не была проведена из-за поражения долей легких с обеих сторон и плохой работы сердца. Пациентка получала многократные курсы лечения кислородом и инъекциями препарата омелы.

Через 22 года пациентка умерла, вероятно, от сердечной недостаточности.

Рис. 187. Голубоватый узелок величиной с горошину в области большой половой губы справа, гистологически определенный как меланома Пациентка 64 лет. Постменопауза. Недавно на вульве обнаружена болезненная опухоль.

Гистологическое исследование показало изъязвленную узелковую злокачественную меланому половой губы справа. Группа IV, рост в глубину на 1,5 мм (сравни с рис. 64, ангиокератома).

Рис. 188 Состояние через 3 мес после удаления опухоли (сравни с рис. 187). Незначительные нераздражающие рубцовые образования. Постоянные контрольные наблюдения не выявили признаков рецидива или метастазирования (срок наблюдения 4 года).

7. ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1. Кольпоскопия - цитология - гистология: ошибки и возможности В заключение я хотел бы остановиться на ошибках, допускаемых при кольпоскопическом осмотре и цитологических исследованиях. Ошибки возможны и при гистологическом исследовании. Еще раз хочу подчеркнуть, что нет другого такого органа в человеческом организме, как шейка матки, предоставляющего широкие возможности для оптимальной диагностики предраковых состояний и ранних стадий рака с помощью двух методов исследования, а именно кольпоскопии и цитологии. То же относится и к влагалищу и вульве.

Ошибки и возможности кольпоскопии Методом кольпоскопии совсем не просто овладеть. Она требует, как, впрочем, и любая другая методика, знаний и опыта, которых можно достичь лишь при тщательной и долгой работе. Первым шагом в достижении цели будет посещение курсов по кольпоскопии, организуемых обществом «Патология шейки матки и кольпоскопия». Знания и опыт будут увеличиваться затем с каждым проведенным обследованием, а со временем этот метод станет обычным на ежедневном приеме.

Кольпоскопию следует использовать при каждом тщательном гинекологическом обследовании.

Овладение методикой кольпоскопии предполагает, что врач должен быть энтузиастом своего дела. Я постоянно повторяю, что кольпоскопия как клинический оптический метод исследования важен не только для ранней диагностики, но и для точной дифференцировки более 90% всех доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. При кольпоскопическом исследовании возможны ошибки по следующим причинам:

- недостаточная квалификация исследователя. Эту причину мы пытаемся устранить, постоянно организуя курсы повышения квалификации в рамках общества «Патология шейки матки и кольпоскопия»;

- трудности в установлении диагноза при кольпоскопии, если граница плоского и цилиндрического эпителия не видна. Такое бывает достаточно редко у женщин детородного возраста. Оптическими методами кольпоскопии при достаточном увеличении и правильном освещении можно хорошо диагностировать изменения, которые видны в доступной глазу области шейки матки, во влагалище и на вульве;

- затрудняющие диагностику анатомические особенности, например положение шейки матки, особенно в постменопаузе у пожилых женщин, когда в результате атрофии ткани спадаются. Диагностику затрудняют также кровотечения.

Ошибки и возможности цитологического исследования Методом цитологического исследования мазка овладеть, конечно, легче, но правильная оценка его результатов также представляет известные трудности и требует подготовки и опыта. Взятие мазка следует контролировать кольпоскопом. Это первый момент взаимодействия двух методов. Качество мазка и точное определение места его взятия повышают диагностические возможности. С сожалением надо отметить, что в 1972 г., когда наши политики ввели обязательные профилактические осмотры женщин с целью ранней диагностики заболеваний, не подумали о повсеместном и обязательном применении кольпоскопии, ограничившись взятием мазка и доверив его исследование врачу, проводящему осмотр. Со временем все-таки пришли к выводу, что кольпоскопия и цитологическое исследование дополняют друг друга при ранней диагностике онкологических заболеваний женских гениталий. Я советую каждому врачу, проводящему профилактические осмотры, обязательно овладеть методом кольпоскопии наряду с цитологическим исследованием, хотя вопрос оплаты кольпоскопического исследования все еще не решен. Методом цитологического исследования овладеть гораздо сложнее, чем кольпоскопией. Цитологическому исследованию можно научиться в больших лабораториях. Их оснащением занимается общество цитологов Германии. Какие же ошибки могут быть допущены при взятии и анализе мазка?

Со стороны гинеколога:

- взятие недостаточного количества материала — неправильный выбор места взятия мазка — взятие мазка при кровотечениях — подсыхание препарата (поздняя фиксация);

- не полностью проведенная кольпоскопия: отказ от использования 3-5% раствора уксусной кислоты или вообще отказ от кольпоскопии;

- недостаточный обмен информацией между гинекологом и лабораторией.

Со стороны лаборатории:

- технические ошибки при окрашивании и покрытии препарата;

- низкая квалификация или усталость врача-лаборанта или исследователя.

(Я благодарен профессору Г. Брейнлю из Рюссельгейма за предоставленную помощь).

Я считаю, что лучше, когда врач, проводящий кольпоскопию и берущий мазок, исследует мазок самостоятельно в своей лаборатории. Конечно, это связано с достаточной квалификацией и большими затратами времени. Однако когда оба метода применяет один и тот же квалифицированный специалист, получаются оптимальные диагностические результаты, что бывает, правда, очень редко. Еще раз хочу подчеркнуть, что кольпоскопия важна не только для ранней диагностики онкологических заболеваний, но и для дифференцировки более 90% доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. В 1972 г. в Германии была введена на государственном уровне программа по ранней диагностике онкологических заболеваний, но в нее не включили кольпоскопию. Сейчас положение изменилось. Каждый, кто занимается осмотрами по программе ранней диагностики онкологических заболеваний, должен использовать кольпоскопию, не доставляющую никаких неудобств пациенткам.

Ошибки при гистологическом исследовании Определенные трудности существуют и при гистологическом исследовании, которое всегда завершает установление окончательного диагноза. Гистологическое определение степени атипии, а именно неоплазии внутри эпителия шейки матки I, II или III степени, что соответствует начальной стадии рака, непросто и, конечно, связано с квалификацией исследователя. При подозрении на атипию ткани, которая уже определена при кольпоскопии и цитологическом исследовании, гистолог должен обнаружить соответствующий субстрат, иначе исследование будет недостаточным. В подобной очень редкой ситуации врач, проводивший кольпоскопию, должен потребовать повторного гистологического исследования биоптата, особенно если его вывод подтвержден данными цитологического исследования. Все 3 метода исследования сталкиваются с диагностическими трудностями, если присутствуют тяжелое воспаление и развитые атрофические изменения. Отсюда можно сделать вывод, что использование всех методов исследования дает оптимальный результат при ранней диагностике предраковых состояний и ранней стадии рака шейки матки, влагалища и вульвы. Мы сознательно не приводим гистологические срезы, чтобы сконцентрировать внимание читателя на кольпоскопических снимках. Кроме того, существует достаточно хороших пособий по исследованию гистологических срезов. Даже много лет практикующий гинеколог все же сталкивается с трудностями, несмотря на свой опыт и совершенство методов исследования. Идеальные условия, предоставляемые крупными клиниками, в которых взаимодействуют все 3 метода исследования, а именно кольпоскопия, цитология и гистология, бывают не всегда. Гистологические лаборатории все чаще переходят в ведение институтов патологии, в последнее время из поликлиник передают в другое ведение и цитологические лаборатории. Я уже говорил о возможностях целенаправленной биопсии с помощью кольпоскопа, необходимо их максимально использовать. Ткань берут специальными щипцами для биопсии под контролем кольпоскопа. Особенно удобными я считаю щипцы Зайдля. Во время взятия ткани может возникнуть кровотечение, которое можно быстро остановить раствором поро-8. Может помочь также нанесение негатола (альботил). Я применяю также тампонаду марлей, пропитанной специальным средством. Важно только, чтобы биоптат был достаточно большим, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань. Только в этом случае гистолог сможет провести грамотное исследование. Уже во многих клиниках и поликлиниках биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Я считаю это лучшим способом диагностики, так как с помощью кольпоскопа можно обследовать все атипические участки, вызывающие подозрение, и облегчить задачу гистолога. Практика показывает, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он проводит биопсию, если сомневается в диагнозе, и это правильно. Чем квалифицированнее врач, тем реже ему необходимо гистологическое исследование для установления диагноза, особенно если проведено грамотное цитологическое исследование мазка. Однако и в этом случае лучше сделать лишнюю биопсию, чем не сделать ее, когда она необходима. Диагностику во время кольпоскопического осмотра затрудняют воспаления и атрофия. При обнаружении атипических изменений, даже если результат цитологического исследования отрицательный, необходимо гистологическое исследование. Местная анестезия при взятии ткани, как правило, не нужна, пациентки переносят эту манипуляцию хорошо. Биопсию делают в амбулаторных условиях. Остановка кровотечения при этом не представляет особых трудностей. В табл. 3 я приводил кольпоскопические критерии проведения биопсии. При отрицательных данных кольпоскопического осмотра и положительном результате цитологического исследования мазка следует провести гистологическое исследование, обычно материал получают путем кюретажа слизистой оболочки шейки матки. Если один из методов исследования указывает на атипические изменения, необходимо повторить гистологическое исследование. Если при обычном осмотре мы проводим качественную кольпоскопию и не находим атипических или отклоняющихся от нормы изменений и получаем подтверждение нормы и при цитологическом анализе мазка, значит, осмотр был оптимальным. Мазок я обычно беру ватным тампоном, другие врачи пользуются шпателем или специальной щеточкой. Известно, что атипический эпителий встречается достаточно редко внутри шейки матки у женщин детородного возраста. Глатгар указывает цифру 2,8%, другие авторы встречают это явление чаще, в среднем в 5 15% случаев. Это не очень большой процент для поликлинической практики. Важно увидеть атипические изменения. Не пропустить их помогает сочетание кольпоскопии и цитологического исследования. Немецкое общество цитологов под председательством М. Гильгарта разработало улучшенные методики взятия мазка и зафиксировало их в дополнении к рекомендациям «Мюнхенской номенклатуры II». Преимущества сочетания кольпоскопического и цитологического методов исследования определены очень наглядно. При отнесении результата цитологического анализа к группе IIId необходимо проводить контрольные осмотры каждые 3 мес. При определении группы IVa дополнительно показано гистологическое исследование, то же касается групп IVb и V.

При отнесении результатов цитологического исследования мазка к группе III необходимы более частые контрольные осмотры или немедленное гистологическое исследование в зависимости от состояния пациентки. Радует, что эти дополнения мюнхенской классификации признали все специалисты германоговорящих стран на своей объединительной конференции.

В данном атласе приведены только реальные случаи из моей ежедневной практики. В основном это результаты осмотров моих пациенток, некоторые снимки мне предоставили мои коллеги, часть снимков сделаны во время моих командировок в Колумбию и Польшу. Атлас стал результатом моей 40-летней работы. Иногда мое мнение расходится с данными международной номенклатуры, но я имею право на собственную позицию.

7.2. Основы изучения кольпоскопии и повышение квалификации (направления работы общества «Патология шейки матки и кольпоскопия») Многолетняя работа общества «Патология шейки матки и кольпоскопия» и не в последнюю очередь присоединение к Германии пяти новых земель способствуют развитию метода кольпоскопии. Наша рекомендация использовать кольпоскоп при каждом тщательном гинекологическом осмотре еще не выполняется, но интерес практикующих врачей к этому методу исследования значительно возрос. В крупных клиниках, в первую очередь в гинекологических клиниках при медицинских факультетах университетов, созданы так называемые консультационные пункты по дисплазии, которые дают возможность начинающим врачам консультировать своих пациенток в сложных случаях.

Далее я хотел бы изложить основные направления деятельности нашего общества, разработанные в последние годы.

Первая ступень - основы кольпоскопии Получение квалификации первой ступени служит предпосылкой для разрешения проводить профилактические осмотры женщин. Содержание этой ступени: знание основ кольпоскопии, техники, номенклатуры и классификации, распознавание нормального состояния влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы, процесса метаплазии и границ эпителия, владение бинокулярным кольпоскопом и документированием данных осмотра (зарисовки, снимки).

Вторая ступень - специалист по кольпоскопии, категория А Получение квалификации второй ступени является предпосылкой для получения звания врача гинеколога и акушера. Содержание этой ступени: на основании знаний, полученных по первой ступени, распознавание и диагностика данных осмотра, не вызывающих подозрения, в области влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы. Фундаментальные знания по функциональной кольпоскопии, знание воспалительных и доброкачественных процессов влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы (вульвоскопия). Распознавание грибковой инфекции, основные знания по формальному генезу карциномы гениталий. Теоретические и практические знания по показаниям к биопсии и ее проведению.

Третья ступень - специалист по кольпоскопии, категория Б Содержание этой ступени: на основании знаний второй ступени квалификация по третьей ступени является предпосылкой к проведению консультаций по дисплазии и по лазерной терапии. Освоение дифференциальной кольпоскопической и вульвоскопической диагностики. Распознавание и диагностика подозрительных результатов, соответствующих CIN I-III, во влагалище и на вульве.

Дифференциация вирусных поражений.

Далее я хотел бы остановиться на мнении по подготовке специалистов в области кольпоскопии и по повышению квалификации врачей-гинекологов, изложенном в комментариях С. Зайдля из Гамбурга к решениям Американского общества акушеров-гинекологов. За прошедшие два десятилетия кольпоскопия стала обычным методом обследования при диагностике отклоняющихся от нормы состояний шейки матки, подтверждаемых цитологическими исследованиями. В идеальном случае подготовку по кольпоскопии будущий специалист должен получать уже во время клинической деятельности. Он должен разбираться в состояниях эпителия гениталий и различать неоплазию. В распоряжении гинеколога всегда должны быть 3 метода исследования, а именно кольпоскопия, цитология и гистология. Специалист должен уметь брать биоптат из шейки матки, влагалища и вульвы. Если врач получает знания по кольпоскопии в дополнение к имеющейся квалификации, очень важно снабдить его программой для получения образования и дать возможность получать не только теоретические знания, но и практические навыки. Нельзя считать достаточным прохождение только одного курса по кольпоскопии. Техника кольпоскопии требует, чтобы врач распознавал малейшие изменения в эпителии нижнего отдела половых путей. Практикующий кольпоскопист должен провести достаточное число осмотров для овладения методикой исследования. Он должен регулярно повышать свою квалификацию и уметь документировать данные осмотра.

7.3. Лечение - указания по дальнейшим шагам при гистологически подтвержденных атипических состояниях Хотя при многочисленных описаниях данных осмотра следуют указания на дальнейшее лечение, в заключение я хотел бы дать некоторые рекомендации по лечению предраковых состояний и ранней стадии рака шейки матки с точки зрения кольпоскописта. Атипический плоский эпителий, т.е. так называемые предраковое состояние и начальная стадия рака, возникают на границе плоского и цилиндрического эпителия. У женщин детородного возраста эта граница лежит в эктоцервикальной области и поэтому ее можно хорошо наблюдать с помощью кольпоскопа. При небольшой дисплазии (CIN I), которая очень легко проходит сама, достаточно провести санацию влагалищной части шейки матки с помощью электрокоагуляции или методов криохирургии. Небольшие участки можно удалять электропетлей. Если пациентка будет регулярно приходить на контрольный осмотр каждые полгода, можно не принимать пока никаких мер, а только следить за ее состоянием. Если состояние ухудшается, можно использовать методы хирургии. Дисплазия средней тяжести (CIN II) тоже имеет тенденцию к самоизлечению. Однако в этом случае контроль надо проводить более тщательно.

Небольшие изолированные очаги на наружном участке шейки матки удаляют электропетлей. Если атипический эпителий занимает обширный участок, его можно лечить лазером. Электрокоагуляция и криохирургия также могут помочь. Если врач сомневается, лучше пригласить пациентку на консультацию в пункт дисплазии, где высококвалифицированные врачи установят диагноз и проведут лечение. При тяжелой дисплазии и начальной стадии рака (CIN III) стандартным методом остается конизация (лазерная конизация). Пациентку с микрокарциномой надо направить в клинику, где проведут конизацию. В этом случае показана гистерэктомия.

Новейшие методы, такие, как иссечение пораженного участка при гистологически подтвержденном раковом образовании CIN I и CIN II током высокой частоты, относятся к серьезным диагностическим и терапевтическим методам. Их преимущество состоит в сочетании гистологического подтверждения диагноза и одновременно проводимого лечения при минимальном инвазивном процессе. В случаях тяжелой дисплазии или начальной стадии рака (CIN III) конизация, как и прежде, остается терапией выбора. Однако прежде всегда необходима биопсия, проведенная под контролем кольпоскопа, для уточнения диагноза. В этом случае опытный гинеколог может применить электрохирургический метод с помощью токов высокой частоты или лазерную конизацию.

В заключение еще раз подчеркиваю, что при осмотре шейки матки лучше всего ставить диагноз, используя кольпоскопию параллельно с цитологическим исследованием и при необходимости с биопсией. Конечно, всегда лучше индивидуальный подход, поэтому все названные здесь терапевтические возможности служат лишь советом практикующему врачу. Небольшие атипические изменения, относимые в гистологии к CIN I и CIN II, встречаются, как правило, у молодых пациенток и параллельно с вирусной инфекцией, поэтому в этих случаях обязателен щадящий подход. Мы проводим лечебные мероприятия независимо от доказательства вирусной природы изменений.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.