WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 20 |

«РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...»

-- [ Страница 5 ] --

через 3 часа препарат в плазме ным механизмом противоопухолевого не определяется. Несмотря на ограни действия VP 16 считается образование ченную растворимость в липидах, быст в клетке цитотоксических свободных ро проникает через гематоэнцефаличес радикалов. кий барьер и попадает в спинномозговую Специфические фармакологические жидкость и ткань мозга. В исследовани эффекты всех цитостатиков, несмотря ях на животных и людях установлена на различия в механизмах действия, более высокая и более длительная кон одинаковы и объединяются общим тер центрация ЛС и его метаболитов в опу мином “противоопухолевая активность” холи по сравнению с окружающими тка (“противоопухолевая эффективность”). нями. С мочой выделяется в неизменен В экспериментах in vitro, в опытах in ном виде 7—20% введенного препарата в vivo, при лечении больных эти ЛС вызы течение 6 часов после введения, причем вают прекращение или замедление про 90% этого количества выделяется в те лиферации опухолевых клеток, регрес чение первого часа. Конечные продукты сию опухоли вплоть до полного исчезно метаболизма 5 фторурацила (углекис вения. В опытах на животных примене лый газ, мочевина, альфа фтор бета ние цитостатиков может продлевать аланин) выделяются с мочой в течение жизнь животным с перевиваемыми, 9—10 часов после его однократного вну спонтанными, индуцированными опухо тривенного введения. С желчью выделя лями, включая полное излечение. Ха ются следовые количества введенного рактер и выраженность этих эффектов фторурацила.

зависят от типа опухолевых клеток, ин Нуклеозид 5 фторурацила всасыва тенсивности их деления, размера и био ется из кишечника при пероральном РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ Таблица 26.2 Некоторые фармакокинетические показатели цитостатиков Препарат Т С Связывание Исчезновение Выведение Выведение max max с белками из плазмы с мочой с калом плазмы (T1/2) 5 фторурацил 3 ч — — 8—22 мин 7—20% Следы Нуклеозид 30 мин — — 10—20 мин 15—25% Нет 5 фторурацила Капецитабин 1,5—2 ч 2,7—4,0 54% 0,6—0,9 ч 84—96% 2,6% мкг/мл Гемцитабин — — Незначительно 32—94 мин 10% — Ралтитрексед — 656 нг/мл 93% — 50% 15% Митомицин С — 2,4—0,52 — 17 мин 10% — мкг/мл Иринотекан — — 65% 12 мин 20—35% — Оксалиплатин 2 ч 1,21 — 0,28 ч 54% 3% мкг/мл Цисдиаминди — — 90% 25—49 мин 70—90% — хлорплатина Доксорубицин — — — 10 мин 5—10% 40—50% VP 16 1—2 ч — 90% 1,5 ч 40—60% — нет данных приеме, однако его всасывание неполно кишечника. Всасывание происходит бы и вариабельно из за потерь при “первом стро (T — 0,3—3 часа) и хорошо ( не max прохождении” через печень. ЛС интен менее 70%). Максимальная концентра сивно проникает в большинство тканей и ция капецитабина в плазме обнаружива жидкостей, включая ЦНС и спинномоз ется в среднем через 2 часа после приема говую жидкость. После внутривенного внутрь. Если ЛС принимается натощак, введения выводится из плазмы биэкспо AUC (площадь под кривой “концентра ненциально с временем полувыведения ция—время”) увеличивается, время до в первую фазу 10—20 минут (первые 30 стижения максимальных концентраций минут) и 20 часов в последующем. С мо сокращается. Снижение концентрации чой в неизмененом виде выделяется ме капецабина и его метаболитов в плазме нее 15% введенной дозы, в кале ЛС не происходит по экспоненте с Т 0,6— 1/ определяется. При метаболизме нуклео 1,14 часа. Связывание капецитабина с зида 5 фтоурацила образуется 5 фто белками плазмы относительно невелико рурацил, время полувыведения которо и не зависит от концентрации. Около 96% го в данном случае существенно больше принятой дозы капецитабина обнаружи по сравнению с введением 5 фторураци валось в моче, при этом основным мета ла и составляет 5 часов, при этом через болитом (51—61% введенной дозы) был 24 часа после введения нуклеозида 5 фтор аланин.

фторурацила в плазме еще содержится Большая часть введенной дозы (84%) 5 фторурацил. обнаруживалась в моче в течение пер Капецитабин. После перорального вых 12 часов после приема препарата.

приема во время еды ЛС быстро в неиз Выведение с калом за этот период было мененном виде проходит через стенку незначительным (2,6%).

Глава 26. Цитостатики Гемцитабин после внутривенного вве ется конъюгация с помощью фермента дения быстро выводится из организма глюкоронилтрансферазы с образовани с мочой в виде неактивного метаболита ем глюкоронида SN 38, который выделя 2` дезокси 2`,2` дифторуридина. Неиз ется с мочой и желчью (калом).

мененное ЛС обнаруживается в моче в Митомицин С. В желудочно кишеч количествах менее 10% от введенной до ном тракте препарат практически не зы. Период полувыведения из плазмы и всасывается. Введенный внутривенно объемное распределение зависят от про митомицин С быстро выводится из плаз должительности введения. При болюс мы: после болюсного введения в дозе ном введении объем распределения со 30 мг концентрация ЛС снижается на ставляет 50 л/м2, при длительной инфу 50% за 17 минут. Максимальная концент зии — 370 л/м2. При болюсном введении рация ЛС в плазме после введения 30 мг Т1/2 составляет 32—94 мин., при дли составляет 2,4 мкг/мл, 20 мг —1,7 мкг/мл тельной инфузии 245—638 минут. Сис и 10 мг —0,52 мкг/мл. Скорость клиренса темный клиренс также зависит от пола и обратно пропорциональна максимальной возраста больных и колеблется от концентрации в плазме. Предполагается, 30 л/ч/м2 до 90 л/ч/м2. что это связано с тем, что насыщающие Ралтитрексед. Максимальная концен концентрации ингибируют механизмы трация ЛС в крови после однократной распада препарата ЛС. С мочой в неиз кратковременной (15 минут) его инфу мененном виде выводится примерно 10% зии в терапевтической дозе (3мг/м2) со введенной терапевтической дозы, при ставляет в среднем 656 нг/мл. Ралтит этом за первые 4 час выводится 4,3— рексед быстро связывается с белками 3,8% введенной дозы. При повышении плазмы, медленно выводится в основном дозы процент выделяемого неизменен с мочой (около 50% введенной дозы) и ка ного ЛС возрастает.

лом (15%). Оксалиплатин. Через 2 часа после бо Иринотекан. Кинетика исчезновения люсного внутривенного введения в дозе ЛС из плазмы после внутривенного вве 130 мг/м2 оксалиплатин в плазме не оп дения не зависит от дозы;

кривая элими ределяется. При 2 часовой инфузии той нации из плазмы имеет двух или трех же дозы к концу введения в плазме опре фазный характер со средним Т1/2 в пер деляется 15% введенного ЛС. Оксали вой фазе (при трехфазной модели) платин быстро распределяется в тканях;

12 минут. Среднее Т1/2 для элиминации объем распределения составляет из плазмы в целом 8,3 часа при инфузии 330±40,9 л. Образующаяся при биотран ЛС в течение 30 минут. Максимальная сформации оксалиплатина свободная концентрация активного метаболита SN платина почти полностью связывается 38 в плазме имеет 2 пика — через 30 ми альбуминами и выводится с мочой в те нут и 2 часа после введения иринотекана. чение первых 48 часов. Клиренс ее со С белками плазмы связывается 95% ме ставляет 17,55±2,18 л/ч. Оксалиплатин таболита SN 38, среднее время элимина эксретируется преимущественно почка ции SN 38 из плазмы составляет 10,2 ча ми;

к 5 му дню с мочой в неизмененном са. С мочой за 24 часа выводится в сред виде выделилось примерно 54% введен нем 19,9% иринотекана и 0,25% SN 38. ной дозы, с калом менее 3%. При почеч Клиренс иринотекана происходит с по ной недостаточности уменьшаются кли стоянной скоростью 15 л/ч/м2. Основ ренс (до 8,04—11,86 л/ч) и объем распре ным механизмом клиренса SN 38 явля деления (до 204,9—277,1 л). Не отмечено РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ ухудшения функций почек при введении через гематоэнцефалический барьер, оксалиплатина в дозе 130 мг/м2 каждые в опухоли мозга появляется быстрее, чем 3 недели больным со сниженным клирен в здоровой ткани. С мочой в течение пер сом креатинина (12—17 мл/мин). вых 48—72 часов после однократного бо Доксорубицин. После внутривенного люсного введения выводится 40—60%, из введения ЛС быстро распределяется в них 15% в форме метаболитов. С калом за разных тканях, плазменный клиренс со это время выводится менее 16% введен ставляет 0,9 л/мин. Уже через 30 секунд ной дозы. Выведение ЛС замедляется доксорубицин обнаруживается в печени, при почечной недостаточности.

легких, сердце и почках. Доксорубицин Цисдиаминдихлорплатина. После бо не проникает через гематоэнцефаличес люсного введения в течение 1—5 минут, кий барьер и не достигает измеряемых быстрой внутривенной инфузии в тече концентраций в ЦНС. Снижение концен ние 25 минут, инфузии в течение 1 часа трации доксорубицина и его метаболитов пик концентрации ЛС в плазме и появле в плазме имеет трехфазный характер. ние свободной платины отмечается не В первую фазу он быстро метаболизиру медленно после введения. При более ется, как предполагают, вследствие эф длительных инфузиях (24 часа) концент фекта “первого пассажа через печень”. рация ЛС и платины в плазме постоянно Период полувыведения в эту фазу со возрастает в течение инфузии с пиком ставляет 10 минут. Время полувыведе сразу после ее окончания. После внутри ния во 2 ю фазу составляет 1—3 часа. венного введения ЛС широко распреде В целом “время полужизни” ЛС в плазме ляется по жидкостям и тканям организ равняется 30—40 часам. Основным пу ма с наибольшей концентрацией в поч тем выведения доксорубицина из орга ках, печени и предстательной железе.

низма является экскреция с желчью;

Меньшие концентрации обнаруживают с калом в течение первых 7 дней после ся в мочевом пузыре, яичниках, подже введения выделяется 40—50% введенной лудочной железе, семенниках. Цисдиа дозы. С мочой за первые 5 суток выво миндихлорплатина обнаруживается так дится 5—10% введенной дозы. Большая же в тканях толстого и тонкого кишечни часть ЛС, экскретируемая в течение ка, надпочечников, сердца, легких лим первых 24—48 часов, обнаруживается фатических узлов, щитовидной железы, в форме доксорубицина и основного ме тимуса, головного мозга, яичников и мат таболита доксорубицинола;

через 48 ча ки. Отмечена способность цисдиамин сов в моче обнаруживаются, главным об дихлорплатины сохраняться в тканях разом, сульфаты и глюкорониды. длительное время после окончания лече VP 16. ЛС хорошо всасывается из же ния. На протяжении более 6 месяцев по лудочно кишечного тракта при перо сле последнего введения препарата он ральном приеме;

биодоступность состав обнаруживался в измеряемых концент ляет 50—90%. Максимальная концентра рациях в разных тканях. Цисдиаминдих ция в плазме крови достигается через 1— лорплатина быстро и интенсивно связы 2 часа, Кажущийся объем распределения вается с тканевыми и плазменными бел составляет примерно 1/3 от массы тела. ками, причем связывание возрастает со Элиминация из плазмы происходит временем и через несколько часов после в 2 фазы — Т1/2 первой фазе равно 1,5 ча введения менее 2—10% ЛС остается в ам, во второй — 4—11 часам. Общий кли плазме в несвязанном виде. После бо ренс — 16—36 мл/мин/м2. ЛС проникает люсного введения уровень цисдиамин Глава 26. Цитостатики дихлорплатины снижается в плазме по продлением жизни больных. Разработа двуфазной модели с временем полувы но несколько схем комбинированной хи ведения в начальную фазу 25—49 минут миотерапии, которые, по данным разных и 58—73 часа в терминальную. Цисдиа исследований, могут увеличить процент миндихлорплатина выводится преиму частичной регрессии опухоли до 40%, но щественно с мочой, в связи с интенсив также не продлевают жизнь больных.

ным связыванием с белками выведение В эти схемы обычно включают в разных пролонгированное и неполное — в тече сочетаниях 5 фторурацил, доксоруби ние первых 5 суток выделяется 27—43% цин, цисдиаминдихлорплатину.

введенной дозы, при этом за первые 4 ча Химиотерапия может применяться са выводится 17%, за первые сутки 23%. в сочетании с лучевой терапией, что при Всего с мочой выводится 70—90% вве водит к повышению ее эффективности, денного препарата. В кале препарат не вплоть до полной регрессии опухоли определяется. у 10—20% больных.

Эффективность монотерапии рака же лудка не превышает 15—20%, причем Место в терапии заболеваний это, как правило, лишь частичные ре органов пищеварения миссии длительностью не более 4—5 ме сяцев. Влияния на выживаемость боль Злокачественные опухоли органов пище ных эти результаты не оказывают. Для варительного тракта относятся, по совре монотерапии обычно применяются фто менным представлениям, к новообразо рированные пиримидины и митомицин ваниям с умеренной (рак толстой кишки) С, а в схемах комбинированной химиоте или низкой (рак пищевода, желудка, под рапии их сочетают с антрациклиновыми желудочной железы, печени, прямой антибиотиками, препаратами платины, кишки) чувствительностью к цитостати подофиллотоксином.

кам. Химиотерапия этих опухолей носит, Основными ЛС, применяемыми для как правило, паллиативный характер и монотерапии рака толстой кишки, явля практически не приводит к излечению ются фторированные пиримидины, в больных. С помощью современных про первую очередь 5 фторурацил в сочета тивоопухолевых ЛС у части больных (10 нии с кальция фолинатом, иринотекан и 50%) возможно достижение временной оксалиплатин. Эффективность этой те полной или частичной регрессии опухо рапии не превышает 25%, эффект обыч ли, продление жизни, получение сущест но проявляется в виде частичных ре венного симптоматического улучшения с миссий без существенного продления повышением качества жизни больных. жизни больных.

Эффективность цитостатиков при опу Разрабатываются схемы комбиниро холях разных органов пищеварения не ванной химиотерапии, в которых в каче высока, хотя имеются некоторые разли стве базовых ЛС используются фтори чия в чувствительности к цитостатикам рованные пиримидины, сочетающиеся разных опухолей. с более новыми иринотеканом и оксали При раке пищевода результаты хи платином.

миотерапии весьма скромны. Монотера Рак прямой кишки мало чувствителен пия может привести к кратковременно к современным цитостатикам;

улучше му объективному улучшению у 10—20% ния результатов лечения наблюдали при больных и обычно не сопровождается сочетании фторированных пиримидинов РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ с лучевой терапией, которая более эф Частота и выраженность побочных яв фективна при этой опухоли. лений зависит от типа цитостатика, до Ракподжелудочной железы традици зы, схемы и режима введения, предше онно считался опухолью нечувствитель ствующей терапии, общего состояния ной к цитостатикам. Обычно для лечения больных.

этих опухолей применяли фторирован Все цитостатики обладают небольшой ные пиримидины, хотя эффективность широтой терапевтическго действия, по этой терапии была очень низкой. В по этому следует строго соблюдать отрабо следние годы ЛС выбора для лечения ра танные в специальных клинических ис ка поджелудочной железы стал гемци следованиях разовые и суммарные дозы, табин, применение которого сопровож режимы введения. Для каждого больного дается объективным эффектом у 20% доза должна быть индивидуализирована больных при существенном симптомати и рассчитана исходя из площади поверх ческом эффекте и улучшении качества ности тела (расчет ведется на один квад жизни больных. Исследуется эффектив ратный метр площади). В схемах комби ность сочетания гемцитабина с 5 фтору нированной химиотерапии ввиду воз рацилом и кальция фолинатом. можного усиления токсичности дозы Рак печени (гепатоцеллюлярный, хо каждого ЛС редуцируются по сравнению лангиоцеллюлярный), рак желчного пу с дозами, применяемыми в монотерапии.

зыря относятся к опухолям нечувстви Противоопухолевая химиотерапия — тельным к современным цитостатикам. это, как правило, многоцикловое и много Для симптоматической терапии возможно курсовое лечение. При проведении каж применение фторированных пиримиди дого очередного цикла или нового курса нов и их сочетаний с антрациклиновыми лечения (2 я, 3 я линии терапии) следует антибиотиками. При изолированном пора учитывать переносимость и побочные яв жении печени возможно внутриартери ления во время предшествующего лече альное введение цитостатиков в печеноч ния и при необходимости проводить кор ную артерию и ее ветви, а также в сочета ректировку разовых и суммарных доз.

нии с эмболизацией сосудов печени. Важное значение для переносимости Переносимость, побочные эффекты, лечения имеет общее состояние больных.

токсичность и методы контроля за те Больным, находящимся в тяжелом об рапией. щем состоянии вследствие распростра Все цитостатики являются веществами ненного опухолевого процесса (кахексия, с высокой биологической активностью. раковая интоксикация), из за наличия Отсутствие избирательного действия на тяжелых сопутствующих заболеваний опухоль приводит к воздействию ЛС на (некомпенсированная сердечная недо многие нормальные органы и ткани, в статочность, некомпенсированный са первую очередь те, для которых характе харный диабет и др.), при нарушении рен высокий пул быстро обновляющихся функций печени и почек химиотерапия клеток (костный мозг, слизистая оболочка противопоказана, т.к. она не только не желудочно кишечного тракта, волосяные эффективна в таких ситуациях, но мо фолликулы и др.). Цитостатики способны жет привести к серьезным токсическим повреждать практически все нормальные эффектам, вплоть до фатального исхода.

структуры, хотя многие зарегистриро Наиболее характерным и присущим ванные при их применении побочные яв почти всем цитостатикам побочным эф ления относятся к числу редких событий. фектом их действия является угнетение Глава 26. Цитостатики гемопоэза, проявляющееся лейкопенией Из описанных выше цитостатиков наи (нейтропенией), тромбоцитопенией, ане более сильно действуют на гемопоэз мией. Частота и выраженность этих яв фторированные пиримидины, антрацик лений зависят от величины разовых линовые антибиотики, гемцитабин, подо и суммарных доз цитостатика. Миелосу филлотоксин. Оксалиплатин и цисдиа прессия является основным дозолимити миндихлорплатина редко вызывают рующим фактором для большинства ци лейкопению и тромбоцитопению, однако тостатиков. При появлении признаков выраженная анемия при их применении угнетения кроветворения (число лейко встречается довольно часто.

цитов ниже 3109/л, нейтрофилов ниже Миелосупрессивный эффект цитоста 1,5109/л, тромбоцитов ниже 100109/л, тиков реализуется обычно в ближайшее гемоглобин ниже 80—90 г/л) введение время после введения препарата (7— ЛС следует прекратить до нормализа 12 й день). Появление признаков угне ции показателей периферической крови. тения гемопоэза возможно и в более по Эти же параметры являются противопо здние сроки.

казанием для начала терапии или прове В процессе лечения всеми цитостатика дения очередного цикла. ми требуется регулярный (не реже одного Небольшая и умеренная лейкопения раза в неделю) контроль периферической и тромбоцитопения (I—II степени по кри крови с включением в анализ крови под териям CTC NCIC), как правило, носят счет лейкоцитарной формулы и числа кратковременный характер, купируются тромбоцитов. Контроль за показателями самостоятельно, не требуют применения крови в ряде случаев необходимо продол специального лечения и редукции доз при жать длительное время — до 3—6 недель последующих циклах. Более выраженное после окончания введения ЛС.

и тяжелое угнетение гемопоэза (III—IV Характерными почти для всех цито степени) может вести к серьезным ослож статиков являются токсические явления нениям — развитию инфекции вплоть до со стороны желудочно кишечного тракта сепсиса, геморрагическому синдрому, на (тошнота, рвота, диарея, ухудшение ап рушению функций паренхиматозных ор петита, вплоть до анорексии). Степень ганов вследствие глубокой анемии. Осо выраженности этих симптомов различны бенно опасна так называемая фебрильная для разных ЛС. Фторированные пирими нейтропения — сочетание глубокой нейт дины вызывают умеренную тошноту, ре ропении (менее 0,5109/л) с лихорадкой же рвоту и довольно часто (до 40% боль (температура тела выше 38,5 °С). Такие ных) диарею, которая обычно появляется состояния требуют интенсивной и часто после введения достаточно большой сум незамедлительной терапии — примене марной дозы (более 4—5 граммов за один ние колониестимулирующих факторов, цикл). Наиболее сильным среди всех ци антибиотиков, переливания тромбоци тостатиков эметогенным эффектом обла тарной и эритроцитарной массы. В каж дает цисдиаминдихлорплатина, инфузии дом таком случае должен индивидуально которой, как правило, сопровождаются решаться вопрос о целесообразности и многократной, иногда длящейся несколь возможности продолжения лечения (про ко дней неукротимой рвотой.

ведения очередного цикла), условиях его Механизм развития рвоты в ответ на проведения (степень снижения доз, про введение цитостатиков в настоящее вре филактическое применение колониести мя связывают с выбросом серотонина мулирующих факторов). (5НТ3) из энтерохромафиноподобных РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ клеток в слизистой тонкого кишечника, длительного многократного профузного что ведет к раздражению афферентных поноса с кровянистым содержимым и раз волокон блуждающего нерва и освобож витием некротической энтеропатии.

дению серотонина в области дна IV же Для купирования диарреи используют лудочка головного мозга. На эту зону ци лоперамид, колибактерин, бифидубакте тостатики оказывают и прямое действие рин и т.п. Антибиотики противопоказа при поступлении сюда с кровью. Связы ны, т.к. ведет к усилению дисбактериоза.

вание серотонина с рецептором в этой При выраженной (III—IV степень) зоне ведет к активации рвотного центра рвоте и диаррее необходима борьба с в ретикулярной формации мозжечка, обезвоживанием и потерей электролитов возбуждению эфферентных волокон (введение жидкостей, растворов солей и блуждающего нерва и, как следствие, т.п.), соответствующая диета.

возникновению ощущения тошноты и Результатом токсического действия рвотного рефлекса. цитостатиков на слизистую полости рта Исходя из этого механизма развития является стоматит, который может воз рвоты при применении цитостатиков никать при применении всех цитостати разработаны и широко применяются ан ков, особенно часто при лечении фтори тиэметагенные ЛС — ингибиторы рецеп рованными пиримидинами. Выражен торов 5НТ3 (трописетрон, ондансетрон, ность стоматита может колебаться от гранисетрон). Внутривенное и перораль умеренной эритемы слизистой полости ное применение этих ЛС до и после вве рта и глотки до развития некротических дения цитостатиков может предупреж поражений. При проведении химиотера дать, уменьшать и купировать тошноту и пии необходимы самоконтроль полости рвоту. Усиливает действие этих ЛС их рта больным и регулярный осмотр вра сочетание с дексаметазоном. чом. При появлении болезненной эрите Кроме того, для уменьшения эметоген мы, афт лечение следует прекратить до ного эффекта цитостатиков используют полного заживления слизистой. При метоклопрамид, антигистаминные ЛС, применении фторированных пиримиди производные фенотиазина и др. нов возможно развитие эзофагита.

Наиболее выраженную среди всех ци Многие цитостатики оказывают токси тостатиков диаррею вызывает ириноте ческое действие на кожу и ее придатки.

кан, для которого это побочное явление Для большинства цитостатиков харак становится основным дозо лимитирую терно развитие алопеции, связанное щим фактором. При применении ирино с подавлением пролиферации клеток во текана диаррея может появиться сразу лосяных фолликулов. Степень алопеции после введения препарата или спустя колеблется от поредения волос до то несколько дней. В первом случае она яв тальной алопеции (исчезновение волося ляется одним из проявлений холинэрги ного покрова всех частей тела). Особенно ческого синдрома, присущего ириноте часто (почти у всех больных) тотальная кану, во втором, как и в случае фтори алопеция развивается при применении рованных пиримидинов, результатом по доксорубицина;

при применении других ражения цитостатиком слизистой и нор цитостатиков она отмечается у 10—50% мальной микрофлоры кишечника. Ин больных.

тенсивность диарреи, вызываемой цито Алопеция имеет обратимый характер.

статиками, колеблется от одно трехкрат После прекращения лечения начинает ного жидкого стула в течение суток до ся рост волос вплоть до полного восста Глава 26. Цитостатики новления волосяного покрова через 3—6 свойствами хелатора металлов, что поз месяцев. воляет его метаболитам после проникно Побочные явления со стороны кожи ча вения в миокард связывать железо, ще всего носят характер аллергической уменьшая образование комплекса “до реакции (эритема, сыпь, кожный зуд) и ксорубицин—железо”, и тем самым пре возможны при применении любого цито пятствовать появлению свободных ради статика. При лечении капецитабином до калов кислорода, повреждающих сер вольно часто (примерно в 35% случаев) дечную мышцу.

возникает избирательная десквамация, К числу серьезных осложнений от при отек, гиперемия кожи стоп и кистей (так менения некоторых цитостатиков отно называемый ладонно подошвенный син сится нейротоксичность. Среди описан дром). Изредка этот синдром развивается ных выше ЛС наиболее часто (до 50% при применении других фторированных больных) это побочное явление отмечает пиримидинов. ся при применении препаратов платины.

Другими сравнительно редкими про Проявлениями нейротоксичности явля явлениями токического действия цито ются периферическая нейропатия (пара статиков на кожу являются гиперпиг стезии, миалгии, двигательная слобость), ментация, фотосенсибилизация, измене нарушение слуха (ототоксичность) (при ние ногтей, отмечаемые чаще всего при лечении цисдиаминдихлорплатиной), ди лечении 5 фторурацилом. зестезия периоральной области и фарин Кардиотоксичность характерна для го ларингеального тракта, возникающие антрациклиновых антибиотиков (часто или обостряющиеся под действием холо та до 7—15%);

при применении других да (при лечении оксалиплатином). Спе цитостатиков отмечается редко. Кардио цифического антидота и метода лечения токсическое действие доксорубицина и этих осложнений пока нет.

других антрациклинов связывают с об Гепатотоксичность принципиально разованием в миокарде активных сво возможна при лечении любым цитоста бодных гидроксильных радикалов, ток тиком, но чаще всего она возникает при сически действующих на миоциты. Кар применении фторированных пиримиди диотоксичность проявляется развитием нов и проявляется повышением уровня кардиомиопатии с устойчивой к обыч трансаминаз и реже небольшой гиперби ным методам лечения застойной сердеч лирубинемией, которые обычно купиру ной недостаточностью. Факторами риска ются при прекращении введения ЛС или развития кардиотоксичности при приме снижения доз.

нении доксорубицина являются возраст Серьезным побочным эффектом ряда больных (более опасно для больных цитостатиков является нефротоксич старше 60 лет), наличие сопутствующей ность, связанная с поражением прокси сердечно сосудистой патологии и, самое мальных, реже дистальных канальцев и главное, суммарная доза ЛС, которая не гломерул. Поражение почечных каналь должна превышать 550 мг/м2. цев обусловлено реабсорбцией высоких В качестве специфического кардиопро концентраций цитостатиков и их метабо тектора кардиотоксичности доксоруби литов из гломерулярного фильтрата.

цина используется производное этилен Наибольшей потенциальной нефроток диаминтетрауксусной кислоты (ICRF — сичностью обладает цисдиаминдихлор 187). Механизм действия ICRF 187 обус платина, применение которой требует ловлен тем, что это соединение обладает регулярного (перед каждым введением) РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ контроля уровня креатинина и мочевины ны в подкожную клетчатку. Клинически в сыворотке крови. Для предупреждения это осложнение начинается с появления нефротоксичности при лечении цисдиа болей в месте экстравазации с последу минодихлорплатиной разработаны спе ющим развитием эритемы, отека, пузы циальные режимы применения этого ЛС, рей, некроза кожи с образованием глубо заключающиеся в обильно пре и по ких язв вплоть до обнажения мышц и су стинфузионной гипергидратации изото хожилий. Язвы, вызванные экстраваза ническим раствором хлорида натрия и цией цитостатиков, практически не за пролонгацией внутривенных инфузий до живают, единственным способом их за нескольких часов. При развитии явлений крытия является трансплантация кожи.

нефротоксичности проводится стандарт Особенно глубокие поражения наблюда ное противоуремическое лечение. ются при экстравазации доксорубицина.

Внутривенное введение многих цито При появлении болей в месте инъек статиков (наиболее часто при применении ции во время введения ЛС следует не доксорубицина, митомицина С) приводит медленно прекратить инъекцию, уда к реакциям со стороны вен (флебиты, лить иглу, провести обкалывание места тромбофлебиты, флебосклероз), обычно инъекции изотоническим раствором после многократного введения цитостати хлорида натрия, гепарином, гидрокорти ков в одну и ту же вену. Клинические про зоном, приложить лед, аппликации ма явления токсического действия цитоста зями с гидрокортизоном и ДМСО.

тиков на вены разнообразны — от болей Применение ряда цитостатиков (в ча по ходу вены уже во время инъекции до стности, гемциабиан) сопровождается подострых флебитов, тромбофлебитов с развитием так называемого гриппопо исходом в облитерацию вен. Отмечается добного синдрома (лихорадка, головная пигментация кожи по ходу сосудов про боль, озноб, миалгия, астения), которые ксимальнее места введения. обычно развиваются через несколько ча Профилактика этих осложнений за сов после введения препарата и длятся ключается во введении препаратов в 1—2 суток.

максимально допустимых низких кон Специфическим для иринотекана яв центрациях, капельное введение в боль ляется развитие холинэргическго синд шом количестве жидкости, “промывание рома, который возникает вскоре после вены” после инъекции изотоническим инъекции препарата (не позже 24 часов) раствором хлорида натрия. Следует из и проявляется повышенной потливос бегать повторного введения ЛС в одну и тью, слезотечением, слюнотечением, ту же вену. расстройством зрения, поносом, болями Лечение флебитов и тромбофлебитов, в животе. Все эти симптомы быстро ку вызванных введением цитостатиков, не пируются введением атропина (0,25 мг отличается от стандартной терапии этих подкожно).

заболеваний. Почти все цитостатики являются мощ Ряд цитостатиков обладает значитель ными иммунодепрессантами и при их ным местнораздражающим действием. применении возможно угнетение систем Очень серьезным осложнением при вве иммунитета с вытекающими отсюда по дении таких цитостатиков является экс следствиями.

травазация, вызванная либо пропотева Вышеописанные побочные эффекты нием препарата через стенку вены, либо являются типичными для этих ЛС и случайным введением препарата вне ве встречаются достаточно часто (не ме Глава 26. Цитостатики нее чем у 5—10% больных). Как уже от пии, в первую очередь снижением доз до мечалось, цитостатики могут приво приемлемого уровня токсичности. Усиле дить к токсическим эффектам со сторо ние токсичности может наблюдаться при ны любых органов и систем. Однако сочетании цитостатиков с облучением.

большинство побочных явлений, поми При сочетании нескольких цитостати мо описанных, по результатам много ков не разрешается смешивать их в од летнего применения ЛС встречаются ном шприце (флаконе).

исключительно редко, в виде единич Возможно развитие неблагоприятных ных случаев. Описаны такие редкие для больного реакций при взаимодейст проявления токсичности цитостатиков вии в организме цитостатиками с други как конъюнктивит и слезотечение (5 ми ЛС, применяемыми по другим, неже фторурацил, доксорубицин), наруше ли рак, показаниям (сопутствующие за ние зрения (цисдиаминдихлорплатина, болевания, симптоматическое лечение и 5 фторурацил, митомицин С), сердечно т.п.). Следует отметить, что таких неже сосудистые нарушения — инфаркт мио лательных сочетаний описано немного.

карда, инсульт, тромбоз мелких сосудов Нефротокическое действие цисдиа (цисдиаминдихлорплатина, 5 фторура миндихлорплатины может усиливаться цил), анафилактоидные реакции, дуо при одновременном применении с ами дениты, язвы двенадцатиперстной ногликозидными антибиотиками (ген кишки (5 фторурацил), психические тамицин, канамицин, стрептомицин).

нарушения (дезориентация, спутан Ототоксический эффект цисдиамин ность сознания, атаксия, эйфория), ми дихлорплатины возрастает при одно кроангиопатическая гемолитическая временном использовании с клубочко анемия (гемцитабин, митомицин С), выми диуретиками. Одновременное одышка, бронхоспазм, развитие интер применение цисдиаминдихлорплатины стициальной пневмонии (гемцитабин, и противосудорожных ЛС может сни 5 фторурацил, митомицин С). жать их концентрацию в плазме ниже Большинство противоопухолевых ЛС терапевтической. Во время лечения ци обладают мутагенными, тератогенными сдиаминдихлорплатиной может повы и канцерогенными свойствами, и поэто шаться уровень мочевой кислоты в кро му их применение не рекомендуется бе ви, что требует коррекции дозы проти ременным женщинам и в период кормле воурицемических ЛС, принимаемых ния грудью. этими больными. Не рекомендуется принимать аминофеназон, фенилбута зон, сульфонамид и аллопуринол до и во Взаимодействия время лечения 5 фторурацилом. Не следует принимать нуклеозид 5 фтору Как уже отмечалось, современная хи рацила с некоторыми антибактериаль миотерапия опухолей — это комбиниро ными и противоязвенными ЛС. Показа ванная химиотерапия, т.е. сочетание не но, что метронидазол и циметидин инги скольких разных противоопухолевых бируют метаболизм нуклеозида 5 фто ЛС. При этом, наряду с усилением проти рурацила, увеличивают его концентра воопухолевого эффекта, может возрас цию в плазме, длительность действия и тать токсичность лечения, что обычно токсичность. Нуклеозид 5 фторураци учитывается при отработке каждой но ла несовместим также с диазепамом.

вой схемы комбинированной химиотера Эффект ралтитрекседа ослабляют фо РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ лиевая кислота и витаминные ЛС, ее венных опухолей М.: Медицина.1983;

содержащие. Нельзя смешивать доксо 224 с.

рубицин с гепарином из за возможного 4. Гершанович М.Л., Филов В.А., Аки выпадения осадка. мов М.А., Акимов А.А. Введение в фар В связи с иммунодепрессивными свой макотерапию злокачественных опухо ствами цитостатиков не рекомендуется лей. С. Петербург:Сотис,1999;

143с.

проводить во время химиотерапии вак 5. Ларионов Л.Ф.Химиотерапия злокаче цинацию живыми и убитыми вирусами, ственных опухолей. М.: Медгиз, 1962;

поскольку она может оказаться неэф 464 с.

фективной. Проведение вакцинации воз 6. Химиотерапия опухолевых заболеваний.

можно спустя несколько месяцев (до 1 Краткое руководство. Под ред. Н.И. Пере года) после окончания лечения. водчиковой. М., 2000;

384 с.

7. Энциклопедия лекарств. 9 й выпуск.

М.: ООО”РЛС 2002”, 2002;

1503 с.

Литература 8. Cancer Medicine. v.1—3rd ed., Ed. by J.F.

Holland et al. Philadelphia, J.B. Lippincot 1. Блохин Н.Н., Преводчикова Н.И. Хи Company, 1993.

миотерапия опухолевых заболеваний. 9. New Antimetabolites in Cancer Chemo М.: Медицина, 1984;

303 с. therapy and their Clinical Impact. Guest 2. Гаузе Г.Ф., Дудник Ю.В. Противоопу ed. S.Bkaye. British J. Cancer. 1998;

v. холевые антибиотики. М.: Медицина, (Supplement 3), 40 p.

1987;

173 с. 10. The Pharmacological Basis of Therapeu 3. Гершанович М.Л. Осложнения при хи tics. Eds. A.G.Gilman, L.S.Goodman, мио и гормонотерапии злокачест A.Gilman. New York. 1980;

1841 p.

Глава 27. Диуретики Глава 27. Диуретики Диуретики (мочегонные средства) — это ЛС, кото Указатель описаний ЛС рые, оказывая прямой эффект на почечные структу Калийсберегающие:

ры, угнетают реабсорбцию натрия и воды и, как след Амилорид ствие, увеличивают выделение жидкости из орга Спиронолактон низма.

Триамтерен Данные ЛС широко используются в лечении различ ных заболеваний внутренних органов. Сфера клини Петлевые:

ческого применения диуретиков в гастроэнтерологи Буметанид ческой практике охватывает главнымобразомболь Торасемид* ных с отечно асцитическимсиндромомна фоне цир Фуросемид ротического поражения печени. Принимая во внима Этакриновая кислота ние сложный патогенез развития отеков при данном Тиазидные и им подобные:

заболевании, в лечении используются диуретики Гидрохлоротиазид различных фармакологических групп: антагонисты Индапамид рецепторов альдостерона (спиронолактон), калийсбе Клопамид регающие, петлевые, а также тиазидные диуретики.

Хлорталидон Ингибиторы карбоангидразы не нашли широкого применения, так как при циррозе печени подавле ние этими ЛС реабсорбции натрия и воды в прокси мальном канальце компенсируется усилением ее в дистально расположенных сегментах канальцев.

Кроме того, при данном заболевании терапия инги биторами карбоангидразы сопровождается высо кимрискомпобочных эффектов, в частности пече ночной энцефалопатии.

Диуретики классифицируются по различнымха рактеристикам: механизму и месту действия, хи мической структуре, выраженности диуретическо го эффекта (табл. 27.1).

Механизм действия Действие диуретических ЛС при циррозе печени не сводится только к влиянию на почечные структуры, а распространяется и на внепочечные механизмы ре гуляции водно электролитного баланса. Вмешатель ство диуретиков в эти процессы носит многоуровне вый характер и реализуется следующимобразом.

На уровне клеточных мембран — диуретики ре гулируют их проницаемость, функции внутри клеточных белков переносчиков и электрохими ческие процессы ионного транспорта.

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ Таблица 27.1 Классификация диуретиков Фармакологические Основные Локализация Выраженность Механизм Химическая группы представители действия диуретического действия структура эффекта Калий Спиронолактон Конечная часть Слабые Антагонист Стероидное сберегающие — проксимального (повышение альдостерона соединение антагонисты канальца экскреции Na альдостерона и собирательные на 5% и менее) трубочки Калий Триамтерен, То же То же Блокада Несульфо сберегающие амилорид натриевых намидные диуретики — каналов соединения блокаторы эпителия разной натриевых каналов почек структуры Петлевые диуретики Фуросемид, Восходящая Мощные Ингибиторы Сульфона этакриновая к та, часть (на 15—25% натрий калий мидные буметмнид, петли повышают хлорного производные* пеританид Генле экскрецию Na) транспорта Тиазидные Гидрохлортиазид, Дистальный Умеренные Ингибиторы Сульфона и тиазидоподобные хлорталидон, каналец (на 5—10% натрий мидные диуретики клопамид, повышают хлорного тиазидные индапамид экскрецию Na) транспорта и нетиази дные производные * За исключением этакриновой кислоты На уровне отдельного нефрона — вли вивается в ядре клетки и заключается в яние на фильтрационную загрузку не регуляции синтеза специфических бел фрона, транспортную функцию раз ков. Эти белки активируют различные личных его сегментов. звенья механизма переноса натрия из На почечном уровне — влияние на просвета канальцев в интерстициальное внутрипочечную гемодинамику, меж пространство, повышая трансмембран нефронные взаимоотношения, актив ный потенциал, который, в свою очередь, ность тканевых составляющих нейро является электродвижущей силой для гуморальных систем. переноса ионов калия и водорода из кле На уровне целостного организма — ток в просвет канальцев. Спиронолактон эффект в отношении системной гемо принадлежит к ЛС, обладающимслабым динамики и водно электролитного ба натрийуретическим эффектом. Его дей ланса. ствие развивается не сразу, а только че рез 3—5 дней после начала приема и со Характер вмешательства диуретиков храняется в течение 2—3 дней после разных групп в обмен натрия и воды окончания приема ЛС.

имеет специфические черты. Так, спиро В качестве калийсберегающих ЛС мо нолактон и его активный метаболит кан гут назначаться также диуретики из ренон, обладая стероидной структурой, группы блокаторов натриевых каналов — конкурентно связываются с рецептора триамтерен и амилорид. Калийсберегаю ми к альдостерону, блокируя, таким об щий и диуретический эффекты обуслов разом, биологические эффекты послед лены блокадой мембранных натриевых него. Действие самого альдостерона раз каналов эпителия, выстилающего конеч Глава 27. Диуретики ную часть дистальных канальцев и соби следствие, снижают реабсорбцию этих рательные трубочки. Они снижают ионов в дистальных отделах канальцев.

трансмембранный потенциал, который Повышение концентрации натрия в сис является важным механизмом в перено теме собирательных трубочек стимули се ионов калия, водорода, кальция и маг рует его обмен на калий, что приводит к ния через мембраны клеток в просвет ка повышению потерь калия. Длительная нальца. Таким образом, триамтерен и терапия тиазидными диуретиками со амилорид повышают концентрацию провождается повышением активности натрия в просвете канальцев и снижают ренина плазмы.

потери калия. Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность соби Фармакокинетика рательных трубочек ограничена и со ставляет примерно 2% всего фильтро Фармакологические параметры диурети ванного объема солей. ков значительно различаются (табл. 27.2).

Петлевые диуретики являются самы Одни ЛС (спиронолактон) после приема ми мощными из применяемых в настоя внутрь подвергаются биотрансформации щее время салуретиков, натрий и диу с образованием активного метаболита, ретические эффекты которых обуслов другие — петлевые, тиазидные — в зна лены торможением реабсорбции элект чительной степени связываются с белком ролитов в утолщенной части восходяще и экскретируются главнымобразомв не го колена петли Генле. Они также повы измененномвиде. При этомподавляющее шают экскрецию калия, хлора, кальция большинство диуретических ЛС имеет и магния. Фуросемид и другие петлевые двойной путь выведения, что имеет зна диуретики выражено стимулируют об чение в обеспечении хорошего уровня бе разование ренина, а при снижении объе зопасности.

ма циркулирующей жидкости вызывают Спиронолактон медленно всасывается рефлекторную активацию симпатичес из желудочно кишечного тракта и уже кой нервной системы и стимулируют ме при первом прохождении через печень ханизмы внутрипочечной барорецепции. подвергается выраженной биотрансфор Компенсаторное повышение синтеза мации. Сам препарат имеет короткий пе альдостерона ограничивает дальнейшие риод полувыведения (1,6 часа), однако потери электролитов и воды. период полувыведения его активного ме Тиазидные и тиазидоподобные диуре таболита карненона достигает 10—16 ча тики обладают умеренно выраженным сов (по некоторым данным до 24 ч), что натрийуретическимдействиеми исполь удлиняет биологический эффект спиро зуются в тех ситуациях, когда необходим нолактона.

длительный по времени, нерезкий диу Фармакокинетические характеристи ретический эффект. Эти ЛС действуют ки калийсберегающих диуретиков в зна на уровне начального отдела дистально чительной мере различаются. Степень го извитого канальца и отчасти — на абсорбции в желудочно кишечномтрак уровне его проксимального отдела. Тиа те триамтерена вариабельна. Он на 50— зидные и тиазидоподобные диуретики 60% связывается с белками плазмы. От ингибируют транспортный белок, обес носительно быстро метаболирируется печивающий перенос натрия и хлора ферментами печени, образуя активный в клетки канальцевого эпителия, и, как метаболит — 4 гидрокситриамтерен РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ Таблица 27.2 Основные фармакокинетические параметры диуретиков Группы диуретических Биодоступность, % Период Т, ч Путь элиминации max средств и основные полувыведения, ч представители Калийсберегающие:

Спиронолактон 60—90 13—24 2,6 почечно печеночный Амилорид 50—60 6—20 2—3 почечно печеночный Триамтерен 50—60 3—5 2—4 почечно печеночный Петлевые:

Фуросемид 10—90 0,3—3,4 0,5—1 почечно печеночный Буметанид 60—90 0,3—1,5 0,5 почечно печеночный Этакриновая кислота 30—35 12 0,5—5 почечно печеночный Торасемид 80—90 0,8—6,0 0,5—1 почечно печеночный Тиазидные и тиазидоподобные:

Гидрохлортиазид 60—80 10—12 1—2 почечный Хлортиазид 33—65 15—27 1—2 почечно печеночный Хлорталидон 60—65 24—50 1—2 почечно печеночный Хсипамид 70—90 5—14 1—2 почечно печеночный Хндапамид 90—100 15—25 2 почечно печеночный сульфат, который с помощью механиз большая часть активного ЛС экскрети ма активного транспорта секретируется руется почками.

в просвет проксимального отдела по Петлевые диуретики достаточно полно чечного канальца. Как печеночная, так и всасываются из желудочно кишечного почечная недостаточность снижают тракта, хотя индивидуальные показатели клиренс триамтерена или его активного абсорбции могут варьировать в широких метаболита и могут повышать их ток пределах. Из за выраженного связыва сичность. ния с белками плазмы клубочковая филь В отличие от триамтерена, амилорид трация препаратов ограничена. Однако слабо связывается с белками плазмы, не благодаря наличию механизма активного метаболизируется в организме и секре транспорта они в достаточномколичестве тируется в проксимальном отделе ка секретируются в проксимальном отделе нальцев почек в неизмененном виде. канальцев и в неизмененном виде достав Тиазидные и тиазидоподобные диуре ляются к месту своего действия.

тики обладают высокой биодоступнос тью при приеме внутрь. Благодаря до статочной липофильности и умеренно Место в терапии заболеваний выраженной связи с белками плазмы ти органов пищеварения азидные диуретики хорошо проникают во многие органы и ткани. Гидрохлортиа Область клинического применения диу зид и хлорталидон мало метаболизиру ретиков в гастроэнтерологической прак ются в печени и почти полностью выво тике определена выраженностью отеч дятся почками в неизмененном виде. Ин но асцитического синдрома, главным об дапамид подвергается в печени практи разом, у больных с циррозом печени.

чески полной метаболизации и лишь не Развитие асцита в данных случаях мо Глава 27. Диуретики жет быть обусловлено как прогрессиро ретической терапии может быть расши ванием основного заболевания, так и рен за счет тиазидных или петлевых ди развитием целого ряда осложнений, та уретиков, подавляющих реабсорбцию ких как тромбоз печеночных вен, пери натрия и воды, что также патогенетичес тонит, злокачественные новообразова ки оправдано. Мощные диуретики долж ния (цирроз—рак), туберкулез. В ука ны назначаться в минимально эффек занных случаях диуретические ЛС вы тивных дозах, так как активная диуре ступают как один из элементов патогене тическая терапия у больных с циррозом тической терапии данного заболевания. печени сопряжена с рискомразвития де Механизмы развития отечно асцитиче гидратации, что особенно опасно в усло ского синдрома при циррозе печени до виях, когда значительная часть больных статочно сложны. Основное значение имеет признаки гиповолемии. В подоб имеет портальная гипертензия, ведущая ных ситуациях применение петлевых к пропотеванию жидкости в перитонеаль диуретиков способно привести к сниже ную полость. Этому способствует задерж нию АД, ухудшению функции почек ка натрия и воды, также сопровождаю вплоть до развития гепаторенального щие цирроз печени. Развитие гипоальбу синдрома. На этом фоне повышается минемии вследствие нарушения белково уровень альдостерона сыворотки, что ве синтетической функции печени усилива дет к снижению диуретического эффек ет выход жидкости из сосудистого русла та и ухудшению состояния больного.

и вызывает уменьшение объема внутри Таким образом, задачей разгрузочной сосудистой жидкости, что компенсаторно терапии отечно асцитического синдрома повышает активность ренин ангиотензи больных с циррозомпечени является по новой системы (РАС) и увеличивает уро лучение постепенно развивающегося вень альдостерона, работающего на за и стабильного диуретического эффекта, держку жидкости. Однако в условиях со а препаратомвыбора является спироно храняющейся патологии печени компен лактон.

сация не может быть достигнута, и сано В случаях рефрактерности к терапии генетический механизм (активация РАС антагонистами альдостерона перед на и альдостерона) становится патогенети значением диуретических ЛС, действу ческим, способствуя дальнейшей задерж ющих на других участках нефрона, це ке жидкости в организме и нарастанию лесообразно оценить показания для ис отеков. Учитывая механизмы действия пользования других терапевтических диуретиков, наиболее обоснованным в мероприятий, в частности, введения аль этой ситуации является назначение анта бумина и кровезамещающих коллоид гонистов альдостероновых рецепторов. ных растворов.

Особенности действия спиронолактона позволяют получить постепенно развива ющийся и стабильный диуретический Побочные эффекты эффект, что и является задачей разгру зочной терапии при циррозе печени. Длительная терапия диуретиками мо Альтернативным назначению спиро жет сопровождаться развитием побоч нолактона может служить использова ных явлений, которые в значительной ние других калийсберегающих диурети части случаев носят дозозависимый ха ков — триамтерена, амилорида. При вы рактер. В частности, тиазидные (тиази раженномотечномсиндроме объемдиу доподобные) и петлевые диуретики час РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ то вызывают гипокалиемию — состоя запоры, головная боль. Триамтерен чаще ние, способствующее возникновению вызывает тошноту, рвоту, головокруже или учащению эпизодов желудочковых ние, судороги икроножных мышц. Оба аритмий. Напротив, применение калий препарата в очень редких случаях могут сберегающих ЛС, особенно у лиц с нару быть причиной дискразий крови. Триам шенной функцией почек, нередко сопро терен у больных с циррозом печени мо вождается развитием гиперкалиемии. жет повысить вероятность развития ме Комбинированное назначение калийвы галобластного типа кроветворения, так водящих и калийсберегающих диурети как он является слабым антагонистом ков способствует снижению риска воз фолиевой кислоты. В редких случаях никновения данного варианта электро триамтерен может снижать толерант литных нарушений. ность к глюкозе, вызывать фотосенсиби Профилактические мероприятия при лизацию и мочекаменную болезнь (это угрозе развития гипокалиемии включа ЛС плохо растворимо и может давать ют в себя также использование мини осадок в моче).

мально эффективных, индивидуально Спиронолактон может вызывать мета подобранных доз диуретиков, отказ от болический ацидоз у больных циррозом ориентации на получение резкого и вы печени. Также возможно развитие тош раженного диуреза с целью быстрого ус ноты, рвоты, диареи, гастрита, пептичес транения отеков, применение диурети кой язвы, головокружения, головной бо ческих ЛС в курсовомрежиме (если поз ли. В редких случаях могут отмечаться воляет клиническая ситуация), ограни сонливость, атаксия, кожная сыпь, очень чение потребления поваренной соли, на редко — дискразии крови.

значение препаратов калия. Использование петлевых и тиазидных Все рассматриваемые группы диуре диуретиков, особенно в высоких дозах, тических ЛС могут вызывать гипомагни сопровождается истощением запасов емию, проявляющуюся кардиальной и натрия в организме и уменьшением неврологической симптоматикой. При объема экстрацеллюлярной жидкости.

передозировке диуретических ЛС может Это проявляется артериальной гипо возникать гиповолемия, нередко в соче тензией, снижением скорости клубоч тании с повышением уровня мочевой ковой фильтрации, сосудистымколлап кислоты в крови. Гиперурикемия на фо сом, тромбоэмболическими осложнени не диуретической терапии может возни ями и у больных с заболеваниями пече кать как результат конкуренции диуре ни печеночной энцефалопатией. Воз тиков и мочевой кислоты за транспорт можно развитие гипокальциемии, но ные механизмы, обусловливающие пере она редко является причиной судорог.

ход этих веществ из крови в мочу. Быстрое внутривенное введение мощ Диуретики, вызывающие длительную ных диуретиков чаще, чем прием их гипокалиемию, тиазидные и петлевые, внутрь, приводит к развитию различ ухудшают толерантность к углеводам, ных нарушений слуха и глухоте, кото способствуют формированию инсулино рые не всегда обратимы. Длительный резистентности и манифестации сахар прием петлевых и тиазидных диурети ного диабета второго типа. ков вызывает повышение уровней липо Частыми побочными эффектами ка протеидов низкой плотности и тригли лийсберегающих диуретиков, в частнос церидов и снижение уровня липопроте ти амилорида, являются тошнота, рвота, идов высокой плотности. Среди редких Глава 27. Диуретики побочных эффектов встречаются кож Противопоказания к назначению пет ная сыпь, фоточувствительность, пара левых диуретиков включают состояния, стезии, тромбоцитопения, агранулоци связанные с выраженной гиповолемией тоз и желудочно кишечные нарушения. и гипонатриемией, гиперчувствитель Тиазидные диуретики могут быть при ность к сульфониламидам и анурию, не чиной развития импотенции. отвечающую на введение соответствую щих доз диуретика.

Противопоказания и предостережения Взаимодействия Калийсберегающие диуретики и спиро Спиронолактон может повышать кон нолактон противопоказаны при гиперка центрацию дигоксина в плазме крови и лиемии, а также в ситуациях повышен увеличивать риск развития его побоч ного риска ее развития (почечная недо ных эффектов, включая аритмии. Соче статочность, прием других калийсбере танное применение препарата с ингиби гающих или калийсодержащих препара торами АПФ, индометацином, другими тов). Спиронолактон противопоказан калийсберегающими диуретиками мо также при состояниях, сопровождаю жет привести к развитию гиперкалие щихся гиперкальциемией, гипонатрие мии (особенно на фоне почечной недоста мией, при острой почечной недостаточ точности). НПВС, снижая клубочковую ности, тяжелых формах хронической по фильтрацию и диурез, ослабляют моче чечной недостаточности, при беременно гонное действие спиронолактона.

сти (1 триместр). Петлевые диуретики способны вступать Учитывая особенности метаболичес в фармакодинамические и фармакокине ких эффектов тиазидных и тиазидопо тические взаимодействия с другими ЛС.

добных диуретиков, противопоказания Они усиливают действие антикоагулян ми для их длительного применения слу тов, гипотензивных ЛС, других диурети жат гипокалиемия, подагра, бессимптом ков и недеполяризующих миорелаксан ная гиперурикемия, декомпенсирован тов;

повышают риск развития побочных ный цирроз печени, непереносимость эффектов аминогликозидов, сердечных сульфаниламидных производных (диу гликозидов, калийвыводящих диуретиков ретиков, сахароснижающих и антибак и глюкокортикостероидов;

повышают териальных ЛС). Высокие дозы тиазид концентрацию пропранолола и лития в ных диуретиков противопоказаны при плазме крови;

снижают эффекты перо сахарномдиабете. ральных гипогликемических ЛС. Дейст Все тиазидные и тиазидоподобные ди вие самих мощных диуретиков может уретики способны проникать через пла снижаться при одновременном назначе центу, но они не оказывают прямого по нии с индаметацином и другими НПВС.

вреждающего действия на плод. Тем не Тиазидные и тиазидоподобные диуре менее, назначение диуретиков этой тики снижают эффект противоподагри группы нежелательно во время беремен ческих ЛС, препаратов сульфонилмоче ности из за риска транзиторного пони вины, и инсулина. Они могут повышать жения объема циркулирующей жидкос действие анестетиков, диазоксида, сер ти, что может вызвать плацентарную ги дечных гликозидов, препаратов лития и поперфузию. петлевых диуретиков. Такие ЛС, как РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ НПВС и холестирамин, снижают эф кая фармакология. Пер. с англ. М.: Ме фективность диуретической терапии, а дицина, 1991;

т. 2, 704 с.

амфотерицин В и кортикостероиды мо 4. Машковский М.Д. Лекарственные сред гут усилить гипокалиемический эффект ства. Пособие для врачей. Ч. 1. М.: Меди тиазидных и подобных имдиуретиков. цина, 1993;

736 с.

5. Подымова С.Д. Болезни печени. Рук во для врачей. М.: Медицина, 1993;

544 с.

Литература 6. Подымова С.Д. Ведение больного со стойким асцитом. Русский меди 1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин цинский журнал. 1996;

т. 4, с. 338— В.К. Клиническая фармакология и фар 342.

макотерапия. М., 1997;

530 с. 7. Руководство по гастроэнтерологии.

2. Глезер Г.А. Диуретики. Рук во для вра Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребене чей. М., 1993;

352 с. ва, А.И. Хазанова. М.: Медицина, 1995;

3. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиничес 528 с.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения РАЗДЕЛ II РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Заболевания пищевода Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Заболевания печени Заболевания тонкой кишки Хронические воспалительные заболевания кишечника Синдром раздраженного кишечника Заболевания толстой кишки Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Диарея и запор Желудочно кишечные кровотечения Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Нарушения питания и их коррекция РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Выделение отдельной главы, посвященной наибо Абдоминальная боль 223 лее частым симптомам и синдромам, встречающим Колики 237 ся при заболеваниях органов пищеварения, пред ставляется чрезвычайно важным. Необходимо еще Непроходимость раз подчеркнуть, что рациональное лечение и ра кишечника циональная фармакотерапия, в том числе, невоз Диспепсия можны без правильной диагностики заболевания, Дисфагия которая начинается с анализа симптомов, выделе Гепатомегалия ния синдромов, а затем, после дифференциального и спленомегалия диагноза, приводит врача к формулировке обосно Основные ванного диагноза. Таким образом, знание семиотики лабораторные служит основой диагностики.

синдромы при В главе разобраны симптомы и синдромы, непо заболеваниях печени средственно связанные с заболеваниями органов Желтуха пищеварения, которые становятся "визитными Холестаз карточками" этих заболеваний, а также такие об Цитолитический щие симптомы как лихорадка и потеря массы тела, синдром которые часто имеют существенное значение для Иммуновоспалительный установления гастроэнтерологического диагноза.

синдром Глава открывается подробным разбором абдоми Печеночная недостаточность251 нального болевого синдрома: механизмы формиро вания боли, разновидности боли, характеристика Лихорадка боли при различных заболеваниях органов пищева Внешнесекреторная рения. Висцеральная боль представлена в качестве недостаточность важнейшего гастроэнтерологического симптома — поджелудочной железы желчной и кишечной колик.

Мальабсорбция Потеря массы тела Зуд заднего прохода Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Абдоминальная боль Боль представляет собой сложное ощу помнить также о том, что боли в правом щение, в котором восприятие организ или левом подреберье сопровождают мом сильных (повреждающих) стиму нижнедолевую плевропневмонию, по лов — ноцицепция — соединяется с чечную колику, инфаркт селезенки.

субъективным опытом, включающим Боли в околопупочной области харак сильный эмоциональный компонент. терны для заболеваний тонкой кишки, а Боль в животе в большинстве случаев также для сосудистых заболеваний, та служит проявлением патологического ких как аневризма брюшного отдела аор процесса в брюшной полости. Болевые ты, нарушения мезентериального крово рецепторы полых органов брюшной по обращения.

лости локализуются в мышечной и се Боли в правой подвздошной области розной оболочках, паренхиматозных ор обычно обусловлены заболеванием сле ганов—вкапсуле и брюшинном покрове. пой кишки, червеобразного отростка, но По механизмам возникновения можно могут также сопровождать патологию различить следующие виды абдоми мочеточника.

нальной боли: Боли в левой подвздошной области, спастическая (возникающая вслед как правило, обусловлены патологией ствие спазмов гладкой мускулатуры сигмовидной кишки, нередко диверти желудочно кишечного тракта — кулитом.

ЖКТ);

Боли в надлобковой области в боль дистензионная (возникающая вслед шинстве случаев бывают вызваны пато ствие растяжения полых органов логическими процессами в мочевом пу брюшной полости);

зыре, матке и ее придатках.

перитонеальная (обусловленная па Для правильной постановки диагноза тологическим процессом в брюшине);

весьма важно правильно определять ха сосудистая (обусловленная ишемией рактер боли в животе. Различают висце органов брюшной полости). ральную, париетальную и иррадиирую щую боль.

В классических случаях наблюдается Висцеральная боль. Источником проис соответствие локализации боли и пора хождения служат полые органы ЖКТ.

женного органа. Так, при заболеваниях Какправило, бывает плохо локализован пищевода, желудка, двенадцатиперст ной, однако ощущается преимуществен ной кишки наблюдается больв эпигаст но в области средней линии живота. По ральной области. Необходимо помнить, следнее связано с тем, что полые органы что при инфаркте миокарда, нижнедоле пищеварения получают двустороннюю вой пневмонии, плеврите, остром пиело иннервацию.

нефрите может наблюдаться сходная ло Висцеральные болевые волокна чувст кализация болей. вительны, главным образом, кмеханиче При заболеваниях желчевыводящих ским стимулам: натяжению брюшины, путей, желчного пузыря и печени боль, растяжению (с достаточно быстрым уве как правило, отмечается в правом под личением внутрипросветного давления) реберье, при панкреатите — нередко ло или сильному мышечному сокращению кализуется в левом подреберье. Следует стенки полого органа. Нарушение мото РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ рики (спазм) играет роль универсального дивертикулите подвздошной кишки, или патофизиологического механизма, при Меккеля), левый нижний квадрант (при сущего заболеваниям органов пищеваре дивертикулите сигмовидной кишки).

ния различной природы. При осмотре пациента определяются Воспалительные изменения и ишемия болезненность, соответствующая лока также способны провоцировать появление лизации пораженного органа, и призна висцеральной боли за счет того, что неко ки вовлечения в патологический процесс торые медиаторы воспаления и биологи брюшинного покрова: защитное напря чески активные вещества способствуют жение мышц передней брюшной стенки, снижению порога болевой чувствительно ограничение дыхательных движений сти механорецепторов, возбуждаемой при глубокой пальпации правого подре стимулами растяжения и сокращения. берья, симптомы раздражения брюши Появление висцеральной боли часто ны. Как правило, развиваются лихорад сопряжено с рефлекторными вегетатив ка и лейкоцитоз.

ными реакциями (не приносящей облег Выделяют также следующие разно чение рвотой, изменением артериально видности боли.

го давления и пульса и пр.). Острая боль — интенсивное и непри Характерные зоны восприятия вис ятное ощущение, обусловленное чрез церальной боли: эпигастральная (при мерной повреждающей стимуляцией заболеваниях желудка, двенадцати чувствительных рецепторов.

перстной кишки, поджелудочной желе Хроническая боль представляет собой зы, печени, желчного пузыря), около результат дисфункции нормального но пупочная (при поражении тонкой, сле цицептивного канала, в частности, нару пой кишки), гипогастральная (при по шение функции студенистого вещества.

ражении толстой кишки, органов мало Существуют разновидности хроничес го таза). кой боли: гипералгезия (боль, возникаю При осмотре пациента определяется щая под воздействием мягких поврежда пальпаторная болезненность в месте ло ющих стимулов);

аллодиния (боль, возни кализации боли, однако защитное на кающая под воздействием стимулов не пряжение мышц и симптомы раздраже повреждающей интенсивности);

спонтан ния брюшины не выявляются. ные болевые спазмы (боль, возникающая Париетальная боль. Возникает при во в отсутствие инициирующих стимулов).

влечении в патологический процесс брю В возникновении гипералгезии и алло шинного покрова, брюшной стенки. Чет динии играет роль нарушение баланса ко локализована (в определенном квад нейро гуморальных воздействий:

ранте живота), усиливается при измене снижение порога чувствительности нии положения тела, кашле. периферических ноцицептивных Характерны следующие проекции па окончаний под влиянием брадикини риетальной боли: эпигастральная об нов, простагландинов;

ласть (при язвенной болезни, панкреати облегчение передачи нервного им те, холедохолитиазе), правый верхний пульса на уровне заднего рога спин квадрант живота (при гепатите, холеци ного мозга под влиянием некоторых стите, панкреатите), левый верхний ква медиаторов: оксид азота NO, нейро дрант (при панкреатите, перисплените), пептидов, вещества Р, пептида, от правый нижний квадрант (при аппенди носящегося к гену кальцитонина, ците, мезентериальном лимфадените, фактора роста нервов.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Нельзя исключить, что данные меха порфирия, тромбоз мезентериаль низмы вовлечены в формирование боле ных сосудов, разрыв аневризмы вого ощущения при функциональных за брюшного отдела аорты.

болеваниях верхних отделов ЖКТ и ки шечника. Боль в животе может служить прояв Иррадиирующая боль. Локализуется в лением или "маской" таких заболева участках тела, получающих общую ин ний и состояний, как депрессия, заболе нервацию (из одного сегмента спинного вания позвоночника, болезни щитовид мозга) с пораженным органом пищева ной железы, анемия, инфекция моче рения. Иррадиация наблюдается как вых путей.

при париетальной боли, так и при до Появление абдоминальной боли не статочно выраженной висцеральной редко связано с приемом некоторых ве боли. ществ (например, алкоголя, никотина), Опасные симптомы, сопровождаю ЛС — антибиотика эритромицина, не щие абдоминальную боль, указывают на стероидных противовоспалительных необходимость срочных диагностичес средств (НПВС), кортикостероидов, ких мероприятий, интенсивного наблю препаратов железа, цитостатиков, ими дения и решения вопроса о необходимо прамина.

сти неотложного хирургического вме Следует помнить, что у пожилых па шательства. циентов, а также лиц, страдающих са К ним относятся: харным диабетом, возможны "стертая" головокружение, слабость, апатия;

клиническая симптоматика, отсутствие артериальная гипотензия, тахикар отчетливых болевых ощущений;

данные дия;

объективного обследования также могут видимое кровотечение;

быть скудными. Основными симптомами лихорадка;

в таких случаях могут служить измене повторная рвота;

ния психического статуса и поведения, нарастающее увеличение объема отказ от приема пищи.

живота;

Нервные или гуморальные факторы отсутствие отхождения газов, пери болевой чувствительности.

стальтических шумов;

Среди химических медиаторов, участ усиление боли в животе;

вующих в ноцицептивной передаче вы напряжение мышц брюшной стенки;

деляют:

2 положительный симптом Щетки Нейротрансмиттеры: норадреналин, на—Блюмберга;

серотонин (5 гидрокситриптамин), выделения из влагалища;

гистамин, вазоинтестинальный пеп обмороки во время дефекации;

боль, тид (ВИП) и NO, тахикинины (веще остро возникшая и сохраняющаяся ство Р,нейрокинины А и В).Тканевые 6 ч и более. При появлении у пациен медиаторы: кинины (брадикинин, та болей в животе необходимо про каллидин), простагландины, Н+, водить дифференциальный диагноз АТФ, молочная кислота, К+.

с такими часто встречающимися за Опиоидные пептиды.

болеваниями и состояниями, как ин фаркт миокарда, нижнедолевая пле К нейромедиаторам, вызывающим вропневмония, диабетический кето расслабление гладких мышечных клеток ацидоз, острая перемежающаяся (ГМК) ЖКТ, относятся ВИП и NO. ВИП РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Соматостатин (—) (+) Опоиды Опоиды ГАМК Соматостатин Бомбезин (—) (+) (—) (+) NO ВИП Тахикинины АХ ВРиВК Расслабление Сокращение Рисунок 28.1 Регуляция сократительной активности гладких мышечных клеток билиар ного тракта ГАМК — аминомасляная кислота;

NO — оксид азота;

ВИП — вазоинтестинальный пептид;

АХ— ацетилхолин;

ВР — вещество Р;

ВК — вещество К;

+ означает стимуляцию;

— означает подавление.

внутри мышечных клеток стимулирует вышая выделение релаксирующих ме повышение уровня цАМФ, а NO повы диаторов.

шает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно Бомбезин стимулирует нейрональное усиливают продукцию друг друга. выделение ацетилхолина, вещества Р и Ацетилхолин и тахикинины (вещество К, в то время как соматостатин и опиоид Р и вещество К) вызывают сокращение ные пептиды тормозят выделение этих ГМК. медиаторов.

Существуют также виды нейромедиа Эндогенные опиаты играют двоякую торов, которые не только воздействуют роль в регуляции сократительной актив на мышечные клетки напрямую, но и ности ГМК. При связывании опиатов с µ влияют на высвобождение других "рас и опиоидными рецепторами миоцитов слабляющих" и "тонизирующих" медиа происходит стимуляция, а при связыва торов (см. рис. 28.1). нии с рецепторами — замедление мо ГАМК стимулирует, а опиоидные пеп торики пищеварительного тракта.

тиды подавляют выделение ВИП и NO. Серотонин оказывает различное дейст Соматостатин стимулирует выделе вие на ГМК: связывание серотонина с ние ГАМК и подавляет выделение опи HТ3 способствует расслаблению, а с 5 HТ оидных пептидов, таким образом, по — сокращению мышечного волокна.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Колики Классическое проявление висцеральной Дисфункция сфинктера печеночно боли носит название колики. Колика ха поджелудочной ампулы, или Одди (не рактеризуется схваткообразными боля редко обозначаемая термином “диски ми в животе, при которых периоды на незия желчевыводящих путей”).

растания боли чередуются со “светлы Инородные тела в протоках:

ми промежутками”. Во время очередной гемобилия;

“схватки” интенсивность болей быстро прорыв паразитарных кист, абсцес нарастает, затем наступает “плато” — сов печени;

период, когда выраженность боли макси глистные инвазии (Clonorchis sinen мальна по интенсивности (продолжается sis, Fasciola hepatica, Opistorchis от 15 мин до нескольких часов), после че felineus).

го боль постепенно стихает. Между при ступами болевые ощущения полностью Боль при желчной колике локализует отсутствуют. Развитие колики нередко ся в эпигастральной области (“тяготеет” провоцируется внешними воздействия к средней линии), а при развитии сопут ми (нарушение диеты, тряская езда). ствующих воспалительных изменений в Коликообразная боль, как правило, ха желчевыводящей системе распростра рактеризуется высокой интенсивностью, няется на область правого подреберья.

часто наблюдается характерная ирради Боль может иррадиировать в правое ация, соответствующая локализации по плечо, правую лопатку, правую полови раженного органа. На высоте болей па ну шеи. Скорость нарастания внутри циенты нередко мечутся либо принима просветного давления пропорциональна ют вынужденную позу, позволяющую интенсивности боли.

несколько уменьшить ощущение боли. При осмотре пациента определяется При заболеваниях органов пищеваре неотчетиво локализованная болезнен ния, как правило, возникает желчная ность при пальпации в эпигастральной (билиарная, или печеночная) и кишеч области и правом подреберье. В отсутст ная колика. вие сопутствующих воспалительных яв Желчная колика. лений в желчевыводящей системе при Развивается в ответ на повышение дав знаки, свидетельствующие о вовлече ления внутри желчевыводящих прото нии в патологический процесс брюши ков. Непосредственными причинами это ны, при желчной колике отсутствуют. К го служат. подобным признакам относятся: защит Проявления желчнокаменной болезни: ное напряжение мышц передней брюш ущемление конкремента в шейке ной стенки, симптомы Кера, Ортнера, желчного пузыря;

Мерфи, Мюсси—Георгиевского, Щетки наличие конкрементов в протоках, в на—Блюмберга, лихорадка, лейкоцитоз, том числе остаточные конкременты повышение уровня С реактивного белка в протоках и рецидив камнеобразо в крови. Выраженная обструкция били вания после холецистэктомии;

арного дерева обычно сопровождается вторичный холангит (колика как появлением желтухи и лихорадки.

компонент триады Шарко);

Наличие билиарной гипертензии под синдром Мириззи. тверждают данные ультразвукового ис РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ следования, компьютерной томографии диируют в поясничную область. При ос брюшной полости;

для уточнения харак мотре пациента определяется неотче тера и локализации патологического про тливо локализованная болезненность цесса используют эндоскопическую рет при пальпации в околопупочной области роградную холангиографию, чрескож (при вовлечении тонкой кишки), под ную чреспеченочную холангиографию. вздошных областях и боковых отделах Кишечная колика служит проявлением: живота (при вовлечении толстой кишки).

острых воспалительных процессов в Если боль приобретает характеристи кишечнике (инфекционной и неин ки париетальной, это свидетельствует об фекционной этиологии);

остром воспалительном процессе с во непроходимости кишечника;

влечением брюшинного покрова.

свинцовой интоксикации;

Основным лечебным мероприятием синдрома раздраженного кишечни купирования желчной и кишечной коли ка (СРК);

ки является введение спазмолитичес острой перемежающейся порфирии. ких средств. Однако, как правило, нель зя ограничиваться этим назначением, Развитие кишечной колики при свин поскольку во многих случаях требуются цовой интоксикации и острой перемежа экстренные или отсроченные вмеша ющейся порфирии связано с изменением тельства иного характера для устране проницаемости клеточных мембран и по ния основной причины, вызвавшей раз вышением возбудимости ГМК к спасти витие колики.

ческим стимулам. См. гл. 23 — “Спазмолитики”.

Боли при классической кишечной ко Запрещается назначение анальгети лике локализуются в околопупочной и ков при неясном диагнозе и/или наличии гипогастральной области, нередко ирра признаков острого живота.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Непроходимость кишечника Кишечная непроходимость — синдром, ментом, инородным телом и пр.) и смешан обусловленный частичным или полным ную (спаечная непроходимость, инвагина нарушением продвижения внутрипро ция кишечника) непроходимость.

светного содержимого по желудочно Неразрешившаяся непроходимость кишечному тракту. кишечника сопровождается дальней Различают динамическую и механи шим накоплением его содержимого, гни ческую непроходимость кишечника. лостными процессами, дегидратацией и Динамическая непроходимость ки нарушением водно электролитного ба шечника. Обусловлена нарушением пе ланса, перерастяжением стенки кишеч ристальтической активности желудоч ника, которое сопровождается наруше но кишечного тракта по типу пареза (па нием ее питания, повышением проницае ралитическая непроходимость) или мости и развитием перитонита и септи спазма (спастическая непроходимость). ческого состояния.

Паралитическая непроходимость на Клиническая картина. Зависит от при блюдается после хирургических вмеша чин, вызывающих непроходимости кишеч тельств на органах брюшной полости, на ника. Для инвагинации или странгуляции фоне тяжелых инфекций. Спастическая кишечника характерно внезапное, острое непроходимость может развиваться на начало с развитием интенсивной, волнооб фоне свинцовой интоксикации, острой разно усиливающейся боли, которая обус перемежающейся порфирии, при отрав ловлена ишемией кишечника и вторичны лении холиномиметиками, ингибитора ми нарушениями перистальтики;

возможно ми холинэстеразы. развитие болевого шока. Характерно, что Отдельно выделяют вид динамической примерно кконцу вторых сутокболь стиха непроходимости кишечника под назва ет, и это может служить признаком гангре нием “псевдообструкции толстой киш ны кишечника. При обтурационной непро ки” (синдром Огилви), развитие которой ходимости отмечается постепенное разви связано с нарушением нервной регуля тие симптомов (что связано с постепенным ции кишечника, что чаще наблюдается скоплением кишечного содержимого выше на фоне сахарного диабета, диабетичес места обструкции);

боль достаточно дли кой комы, тяжелого гипотиреоза, гипо тельное время носит характер типичной тиреоидной комы, системной склеродер кишечной колики, со светлыми промежут мии, приема ЛС, подавляющих пери ками. При паралитической непроходимости стальтику, неврологических заболева коликообразные боли отсутствуют, обычно ний и при миопатиях. боли отсутствуют или носят характер раз Механическая кишечная непроходи литых, умеренной интенсивности.

мость. Обусловлена возникновением меха Задержка стула и газов патогномонич нического препятствия для продвижения ны для непроходимости кишечника (сле внутрипросветного содержимого. По меха дует учитывать, что может отмечаться низму возникновения различают странгу опорожнение дистальных отделов ки ляционную (заворот кишечника, узлооб шечника). Характерно появление тошно разование, внутреннее ущемление), обту ты, рвоты.

рационную (обтурация опухолью, плотны При осмотре пациента состояние тя ми каловыми массами, желчным конкре желое, пациент занимает вынужденное РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ положение на спине. В первые часы за ции (при развитии дегидратации), нару болевания, как правило, выраженные шения водно электролитного баланса, отклонения гомеостаза отсутствуют кислотно основного состояния. При ана (кроме случаев странгуляции кишечни лизе мочи могут выявляться протеину ка). Спустя 8—10 ч начинают развивать рия, эритроцит и цилиндрурия.

ся признаки гиповолемии, нарушения В случае кишечной непроходимости водно электролитного баланса, может необходимо проведение обзорной рент повышаться температура тела. Неблаго геноскопии и рентгенографии брюшной приятным прогностическим признаком полости (для исключения перфорации служат олиго или анурия. полых органов, выявления патогномо Отмечается вздутие живота в облас ничного признака непроходимости ки тях, соответствующих расположению шечника — чаш Клойбера;

при псевдооб растянутых содержимым отделов ки струкции определяется раздутая газами шечника (этот симптом может отсутст толстая кишка — мегаколон). Диагности вовать в случае высокой непроходимос ческое значение имеют УЗИ брюшной ти). Нередко через брюшную стенку оп полости (для исключения острых воспа ределяется растянутая кишечная петля лительных процессов в желчном пузыре, (симптом Валя), прослеживается уси поджелудочной железе), колоноскопия.

ленная перистальтика. Тактика ведения пациентов с непро При динамической непроходимости от ходимостью кишечника. Ее выбор зави мечается равномерное вздутие живота. сит от типа непроходимости. При нали При пальпации живота в начальном чии признаков странгуляционной непро периоде непроходимости болезненность ходимости или развития перитонита по и признаки вовлечения брюшины в пато казана экстренная операция.

логический процесс не выявляются. При При наличии указаний на обтурацион сотрясении живота определяется шум ную непроходимость и в отсутствие при плеска. знаков перитонита проводят консерва При перкуссии выявляется чередова тивную терапию с целью подготовки па ние участков тимпанита и притупления циента к отсроченному оперативному перкуторного звука. вмешательству:

При аускультации в начальном периоде декомпрессия желудка;

обтурационной непроходимости кишеч очистительные клизмы (в отсутст ные шумы усилены, в дальнейшем пери вие эффекта — сифонные):

стальтика угасает — определяется “мерт колоноскопия (при наличии опухо вая тишина”, звук падающей капли, шум ли — с электро или лазерной коагу лопающихся пузырьков. При паралитиче ляцией ее ткани с целью проведения ской непроходимости перистальтические декомпрессионного зонда в прокси шумы исходно не выслушиваются. мальном направлении);

При пальцевом исследовании прямой коррекция нарушений водно элект кишки могут быть выявлены каловый ролитного баланса, нарушений дея завал, головка инвагината, зияние зад тельности сердечно сосудистой сис него прохода (симптом Обуховской боль темы.

ницы). В случае инвагинации кишечника отмечаются кровянистые выделения. При ухудшении состояния пациента на При анализе крови обнаруживаются проведение перечисленных мероприя лейкоцитоз, признаки гемоконцентра тий в течение 2—2,5 ч показана срочная Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения операция;

при неполной ликвидации яв университета. Пер. с англ. М.: Прак лений непроходимости — продолжение тика, 1995.

терапии в течение еще 2 ч. В отсутствие 2. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов эффекта в этом случае показана срочная Р.М., ред. Клинические рекомендации операция, при хорошем эффекте — пла для практикующих врачей, основанные новая операция. на доказательной медицине. М.: ГЭО Лечение псевдообструкции подразу ТАР МЕД, 2001.

мевает декомпрессию кишечника газо 3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт отводной трубкой либо с помощью коло С.И., ред. Краткое руководство по гас носкопа;

введение стимуляторов пери троэнтерологии. М.: М Вести, 2001.

стальтики (прозерин, неостигмин);

хи 4. Kasper D.L. Harrison’s principles of рургическое лечение противопоказано. internal medicine. 14th ed. The MacGraw Hill Companies, Inc., USA. 1998;

p. 94— 100.

Литература 5. Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors.

Textbook for therapeutics: drug and dis 1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтиче ease managment. 6th ed. Baltimore, USA:

ский справочник Вашингтонского Williams & Wilkins;

1996.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Диспепсия Понятие диспепсии часто имеет очень заболевания, причем не только органов широкое толкование, поэтому необходи пищеварения. Кроме того, существует мо сразу остановиться на его дефиниции. синдром функциональной диспепсии, Термин имеет греческое происхождение, диагноз которого правомочен лишь после его прямой перевод — “нарушенное пи исключения всех органических причин щеварение”. В разные периоды времени боли и дискомфорта в эпигастральной и в нашей стране, и за рубежом в это по области (табл. 28.2).

нятие вкладывали различный смысл. В См. ст. “Функциональная диспеп настоящее время принято рассматри сия”.

вать термин “диспепсия” с точки зрения По данным разных авторов, в различ Международной рабочей группы по раз ных регионах мира число людей с жа работке диагностических критериев лобами на диспепсию составляет 7— функциональных желудочно кишечных 41%. Причем доля ФД очень велика:

заболеваний. Международные эксперты предполагается, что у 2/3 пациентов, предложили определять диспепсию как страдающих диспепсией, ее органичес больили ощущение дискомфорта в эпи кая причина не будет установлена.

гастральной области по срединной ли нии. Дана расшифровка чувства диском форта, кроме того, еще несколько симп Литература томов рассматриваются как диспепсиче ские (табл.28.1). 1. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., Ясно, что диспепсией могут прояв et al. Functional gastroduodenal disorders.

ляться многочисленные органические Gut, 1999;

45, Suppl II: 1137—42.

Таблица 28.1 Спектр диспепсических симптомов и их рекомендуемые определения (по N.J. Talley и соавт., 1999) Симптом Определение Боль в эпигастральной Боль относится к субъективным неприятным ощущениям;

области по срединной линии. некоторые пациенты могут чувствовать “повреждение тканей”.

Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе необходимо различать боль и дискомфорт Дискомфорт в эпигастральной Неприятное субъективное ощущение, которое больной области по срединной линии не интерпретирует как боль, и которое при полной оценке может включать какой либо из перечисленных ниже симптомов Раннее насыщение Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен Чувство переполнения Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи Вздутие в эпигастральной области Чувство распирания в эпигастральной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота Тошнота Ощущение дурноты и приближающейся рвоты Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Таблица 28.2 Возможные причины диспепсии, которые исключают диагноз синдрома функциональной диспепсии (по J.E. Richter, 1991) Болезни органов пищеварения Часто Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Не очень часто Заболевания билиарного тракта Панкреатит Редко Рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки Инфильтративное поражение желудка Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции Заболевания сосудов Лекарственные средства Нестероидные противовоспалительные средства (включая специфические ингибиторы циклооксигеназы 2) Антибиотики Теофиллин Препараты наперстянки Препараты калия, железа Алкоголь Разные причины Сахарный диабет Гипер или гипофункция щитовидной железы Гиперпаратиреоидный синдром Нарушения водно электролитного баланса Ишемическая болезнь сердца Заболевания соединительной ткани Хроническая интестинальная псевдообструкция Заболевания печени РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Дисфагия Дисфагия — это ощущение замедления опухолью более чем на 60%, когда заболе или препятствия при продвижении пи вание уже, как правило, некурабельно.

щи по глотке и пищеводу в желудок. Выделяют первичные опухоли пищевода:

Дисфагия может быть органической и плоскоклеточный рак, аденокарциному, функциональной. лимфому, меланому, саркому, а также Органическая дисфагия. Может разви метастатические поражения пищевода.

ваться при обтурации просвета пищево См. ст. “Рак пищевода”.

да инородным телом или проглоченной Нередко дисфагия является призна пищей. Чаще органическая дисфагия ком доброкачественных опухолей пи развивается при патологии стенки глот щевода, среди которых встречаются ки и пищевода. Это может наблюдаться лейомиома, липома, ангиома и папилло при экссудативном и пролиферативном ма пищевода.

воспалении, например фарингите, ла Наружное сдавление пищевода может рингите, эпиглоттите инфекционного приводить к развитию дисфагии при происхождения. Выраженная дисфагия спондилите, остеофитах, заглоточном и развивается при остром эзофагите, кото медиастинальном абсцессах, увеличении рый может иметь как инфекционную щитовидной железы, формировании природу (вирусную, в том числе герепе ценкеровского дивертикула. Описаны тическую, цитомегаловирусную, а также случаи дисфагии при сдавлении пище грибковую и бактериальную), так и неин вода аберрантной правой подключичной фекционную (буллезный эзофагит при артерией, аортой при инверсии ее дуги пемфигоиде Левера, эзофагит при хими или развитии аневризмы, увеличенным ческих и термических ожогах пищевода). левым предсердием.

См. ст. “Инфекционные и лекарст Функциональная дисфагия. Развива венные эзофагиты”. ется при нарушении деятельности К появлению органической дисфагии нервно мышечного аппарата пищевода.

могут привести так называемые кольца: Это может наблюдаться при нарушении фарингеальное и пищеводное (кольцо глотательного рефлекса вследствие по Шацкого). ражения глотательного центра, при па Причиной органической дисфагии час тологии чувствительной части блужда то служат доброкачественные стрикту ющего нерва, синдроме Шегрена или ры — пептические стриктуры пищевода анестезии. Патология поперечнополо при ГЭРБ, химические, в том числе ле сатой мускулатуры глотки и пищевода карственные стриктуры, стриктуры пи приводит кразвитию дисфагии при ми щевода при болезни Крона, кандидозном астении, дерматомиозите, а также и буллезном эзофагитах, послеопераци вследствие полиомиелита или острого онные и врожденные стриктуры. нарушения мозгового кровообращения.

Дисфагия является поздним симптомом Часто функциональная дисфагия на злокачественной опухоли пищевода. блюдается при патологии гладких мышц Проблема клинической диагностики рака пищевода. Это приводит к нарушению пищевода заключается в том, что затруд его сократительной функции при скле нение прохождения пищи появляется родермии, сахарном диабете, ахалазии лишь при обтурации просвета пищевода кардии и эзофагоспазме.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения См. ст.: “Ахалазия кардии” и “Эзо Литература фагоспазм”.

При дисфагии показано проведение рент 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., ред. Бо генологического и эндоскопического иссле лезни пищевода. М.: Триада Х, 2000.

дований, в ряде случаев манометрического и рН метрического исследований пищевода.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Гематомегалия и спленомегалия Гепатомегалия представляет собой гранулематозные болезни;

главный симптом многих заболеваний поражение печени при ВИЧ инфек печени, а также ее реактивных измене ции;

ний при различных системных заболе абсцессы и т.д.

ваниях. О наличии гепатомегалии можно Цирроз судить по следующим признакам:

пальпаторное смещение края печени Метаболические и токсические заболе ниже реберной дуги (при исключе вания:

нии опущения органа);

жировой гепатоз;

2 определяемое перкуторно расшире амилоидоз;

ние границ абсолютной печеночной гемохроматоз;

тупости до 14 см и более;

порфирии;

2 определяемое при ультразвуковом гликогенозы и т.д.

исследовании (УЗИ) увеличение Заболевания желчевыводящих путей:

продольного размера печени до 15 см билиарная обструкция;

и более. острый и хронический холангит;

болезнь Байлера;

Гепатомегалия может быть представ Болезнь Кароли и т.д.

лена увеличением всего органа или ка Сосудистые заболевания:

кой нибудь его части (доли и т.д.). Разви правожелудочковая недостаточ тие диффузной гепатомегалии может ность;

быть обусловлено воспалительной ин констриктивный перикардит;

фильтрацией, усиленной регенерацией синдром Бадда—Киари и т.д.

гепатоцитов и неэпителиальных клеток Опухоли:

печени, накоплением в клетках печени и доброкачественные;

экстрацеллюлярном матриксе различ злокачественные;

ных веществ вследствие нарушений ме метастатические.

таболизма, избыточным кровенаполне Поликистоз нием синусоидов, билиарной гипертен зией. Причинами локальной гепатомега Системные заболевания системы крове лии являются различные очаговые обра творения зования (опухоли, абсцессы, кисты и др.). Системные заболевания соедини Причинами гепатомегалии служат: тельной ткани. Гепатомегалия в некото Воспалительные заболевания: рых случаях сопровождается ощущени острый и хронический вирусный ге ем тупой боли или тяжести в правом под патит;

реберье. Эти симптомы наблюдаются ли острый и хронический алкогольный бо при быстром расширении фиброзной гепатит;

оболочки печени, или глиссоновой капсу аутоиммунный гепатит;

лы (например, при остром гепатите, ост гепатит при бактериальных инфек рой правожелудочковой недостаточнос циях;

ти), либо при воспалительном или опухо туберкулез;

левом поражении капсулы и/или желч паразитарные болезни;

ных протоков.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Обычно гепатомегалия легко выявля бактериальный эндокардит;

ется при помощи перкуссии и пальпации. лейшманиоз и др.

К обязательным инструментальным под Системные васкулиты и болезни со тверждающим методам относится УЗИ, единительной ткани:

которое позволяет также оценить плот гранулематоз Вегенера;

ность и гомогенность печеночной ткани и системная красная волчанка;

выявить очаговые образования. По пока ревматоидный артрит (синдром заниям применяются другие инструмен Фелти, синдром Стилла) и др.

тальные методы, такие как компьютер Заболевания системы кроветворе ная томография (КТ), ангиография, био ния:

псия печени и др. Для уточнения причи острые и хронические лейкозы;

ны увеличения печени необходимо про сублейкемический миелоз;

ведение лабораторных исследований, в полицитемия;

частности биохимических и иммунологи гемолитические анемии;

ческих тестов. идиопатическая тромбоцитопения и др.

Лимфопролиферативные заболевания:

Спленомегалия обычно определяется лимфогранулематоз;

как увеличение продольного (более 11 лимфосаркома;

см) или поперечного (более 6 см) размера болезнь Вальденстрема и др.

селезенки, выявляющееся при УЗИ или Хроническая интоксикация мышья КТ. В большинстве случаев спленомега ком.

лия сопровождается гепатомегалией, че Эхинококкоз.

му способствуют общность кровообра Абсцессы.

щения и взаимосвязь ретикулоэндоте Опухоли.

лиальных систем селезенки и печени. Кисты.

Причинами спленомегалии служат. Идиопатическая спленомегалия.

Нарушения портального и системного кровообращения: Определение размеров селезенки при цирроз печени;

помощи физикальных методов (перкус тромбоз воротной или селезеночной сии и пальпации) ненадежно. В повсед вены;

невной клинической практике для выяв правожелудочковая недостаточ ления спленомегалии обычно использу ность и др. ются УЗИ и КТ, реже сцинтиграфия с 99m Болезни накопления: Tc или Cr.

амилоидоз;

гликогенозы;

болезнь Ниманна—Пика и др. Литература Инфекционные заболевания:

вирусный гепатит;

1. Подымова С.Д. Болезни печени: Руковод сепсис;

ство для врачей. 3 е изд., перераб. и доп.

холангит;

М.: Медицина, 1998.

мононуклеоз;

2. Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology.

сальмонеллез;

Principles and practice. Springer, 2002;

малярия;

191—350.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Основные лабораторные синдромы призаболеваниях печени Желтуха Желтухой называется окрашивание молиза. В крови повышается концент кожи и слизистых оболочек в жел рация непрямого (неконъюгированно тый цвет, обусловленное повышени го) билирубина, в моче и кале — стер ем уровня сывороточного билируби кобилиногена. Эта форма желтухи на до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше. обычно сопровождается анемией, ре Окрашивание в желтоватый цвет тикулоцитозом, при хроническом ге склер (субиктеричность) выявляется молизе — образованием желчных кон при уровне билирубина сыворотки крементов.

крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг%). Печеночная желтуха, вызванная В основе любой желтухи лежит нару нарушением захвата и/или конъюга шение обмена билирубина. ции билирубина, проявляется изоли Патогенетическая классификация жел рованным повышением уровня непря тух. мого билирубина, как, например, при Предпеченочная желтуха: синдроме Жильбера. Нарушения вы гемолитическая;

ведения билирубина обусловливают вследствие нарушения связывания повышение в крови содержания его билирубина с альбумином. прямой (конъюгированной) фракции Печеночная желтуха: и появление ее в моче наряду с уроби А. Вследствие нарушения транспорта: линогеном. Эти нарушения могут быть вследствие нарушения захвата би вызваны изменением проницаемости лирубина гепатоцитами;

гепатоцитов, деструкцией и закупор вследствие нарушения внутрикле кой желчных канальцев, что ведет точного транспорта. крегургитации компонентов желчи Б. Вследствие нарушения конъюгации: в синусоиды.

врожденное;

Постпеченочная (подпеченочная) послеродовое;

желтуха развивается вследствие об приобретенное. разования препятствия оттоку жел В. Вследствие нарушения экскреции. чи, локализующегося во внепеченоч Постпеченочная желтуха: ных (конкремент, опухоль) или круп внутрипеченочная;

ных внутрипеченочных (первичный внепеченочная. склерозирующий холангит) прото ках. В крови и моче значительно по Предпеченочная (надпеченочная) вышается уровень прямого билиру желтуха обусловлена повышенным бина, кал обесцвечивается в резуль образованием билирубина, превыша тате нарушения поступления в киш ющим способность печени к его конъ ку билирубина и образования стерко югации, как правило, вследствие ге билиногена.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Холестаз Под холестазом понимают нарушение Основные ферменты — выделения желчи или отдельных ее маркеры холестаза компонентов. Щелочная фосфатаза (ЩФ) печени яв Различные формы холестаза можно ляется одним из изоферментов ЩФ, ко классифицировать следующим обра торый входит в состав мембраны пече зом. ночных канальцев. Другими источника По характеру течения: ми ЩФ служат костная ткань, тонкая Острый кишка, почки, плацента. Повышение Хронический содержания ЩФ отражает, вероятнее По наличию или отсутствию желтухи: всего, ускоренный синтез фермента, а Безжелтушный не увеличение проницаемости мембран Желтушный клеток каналикулярного эпителия или По наличию или отсутствию цитолиза: неспособность удалить уже находя Без цитолиза щийся в циркуляции фермент. Изоли С цитолизом рованное повышение уровня ЩФ мо По механизму развития: жет свидетельствовать об инфильтра 1. Функциональный тивном поражении печени (злокачест Внутрипеченочный венная опухоль, абсцесс, гранулема).

— врожденный Очень высокий уровень ЩФ обычно на — приобретенный блюдается при обструкции билиарного 2. Механический тракта, склерозирующем холангите, Внутрипеченочный первичном билиарном циррозе. Уме — неполный ренное повышение нередко наблюдает Внепеченочный (обструктивный) ся при гепатитах и циррозах печени — неполный различной этиологии. Печеночное про — полный исхождение ЩФ косвенно подтвержда ется одновременным обнаружением по Патогенез холестаза многообразен и вышенных показателей других фер включает нарушение образования желч ментов холестаза.

ных кислот из холестерина, повышение Глутамилтрансфераза (ГГТ;

глю проницаемости желчных канальцев, тамилтранспептидаза) является чув усиленную анаболическую активность ствительным, но не специфическим гепатоцитов, иммунное повреждение индикатором гепатобилиарных забо желчных протоков, обструкцию просве леваний. Уровень ГГТ может повы та или внешнее сдавление крупных шаться при ряде других патологичес желчных протоков. ких состояний — почечной недоста Дифференциальный диагноз раз точности, инфаркте миокарда, панкре личных форм холестаза обусловливает атите, сахарном диабете. Выработку необходимость применения комплекса ГГТ индуцирует алкоголь. Для холес лабораторных и инструментальных ме таза характерно одновременное повы тодов исследования, в том числе мето шение уровня ЩФ.

дов визуализации желчевыводящих 5’ Нуклеотидаза присутствует в пе путей. чени и других органах;

повышение РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ уровня этого фермента в крови обус ние 5’ нуклеотидазы целесообразно в ловлено выходом его из гепатобилиар педиатрической практике, когда необ ных структур под влиянием детергент ходимо дифференцировать физиологи ного действия желчных кислот на ческое повышение уровня ЩФ от тако плазматические мембраны. Определе вого при нарушениях функции печени.

Цитолитический синдром Цитолитический синдром возникает при сочетании со значительным повыше вследствие нарушения структуры кле нием уровня ГГТ.

ток печени и главным его фактором яв Степень повышения активности транс ляется нарушение целостности мембран аминаз обычно связана с объемом или вы гепатоцитов. Цитолитический синдром раженностью поражения печени, однако отражает повышение концентрации не может служить фактором, определяю трансфераз (трансаминаз), а также би щим прогноз заболевания. Увеличенная лирубина в сыворотке крови. активность трансаминаз, регистрируе Аспартатаминотрансфераза (АсАТ;

мая на протяжении 6 мес и более, служит глутаматоксалоацетаттрансаминаза) ло признаком хронического гепатита.

кализуется в цитозоле и митохондриях Максимальные уровни трансаминаз на гепатоцитов, скелетных мышц, почек, блюдаются у пациентов с острым вирус сердца, мозга и поджелудочной железы, ным и лекарственным гепатитом и особен аланинаминотрансфераза (АлАТ;

глута но при ишемической гепатопатии и фуль матпируваттрансаминаза) — преимуще минантной (молниеносной) печеночной не ственно в цитозоле гепатоцитов. В связи с достаточности — в 100—150 раз превыша этим АлАТ является более чувствитель ющие норму. Значительный рост активно ным и специфичным (и часто первым) сти трансаминаз может отмечаться при маркером повреждения клеток печени. остром холецистите и остром деструктив Вместе с тем преобладающее увеличение ном панкреатите. Снижение уровня фер концентрации АсАТ характерно для ал ментов цитолиза наблюдается на терми когольного поражения печени, особенно нальной стадии заболевания печени.

Иммуновоспалительный синдром Большинство острых и хронических бо однако при этом преобладает выработка лезней печени сопровождаются разнооб иммуноглобулинов того или иного класса разными нарушениями клеточного и гу в зависимости от патогенетических осо морального иммунитета. бенностей заболевания. Так, для хрони Гуморальные иммунные реакции на ческих вирусного и аутоиммунного гепа ходят свое отражение в повышении кон титов характерно преимущественное по центрации сывороточных глобулинов, вышение уровня IgG, для первичного би иммуноглобулинов классов А, М, G, об лиарного цирроза — IgM, для алкоголь разовании противоорганных антител. Ги ного поражения печени — IgA.

пергаммаглобулинемия при хроническом В число противоорганных антител, име гепатите имеет черты поликлональной, ющих значение для диагностики аутоим Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Таблица 28.3 Специфические аутоантитела при аутоиммунных заболеваниях печени Заболевание Антитела Аутоиммунный гепатит типа 1 ANA и/или SMA, ASGP R Аутоиммунный гепатит типа 2 Анти LKM Первичный билиарный цирроз АМА мунных заболеваний печени, входят анти отношения субпопуляций Т и В лим нуклеарные антитела (ANA), антитела к фоцитов, количества клеток, несущих те гладким мышечным клеткам (SMA), анти или иные поверхностные мембранные тела к микросомам печени и почек (анти маркеры, а также сывороточных кон LKM 1, 3), антимитохондриальные анти центраций провоспалительных и проти тела (AMA), антитела к асиалогликопро вовоспалительных цитокинов, отражаю теиновому рецептору (ASGP R) табл. 28.3. щих функциональную активность кле Большинство гепатологов считают воз ток иммунной системы. Клиническое можным включение положительных ре значение определения маркеров клеточ зультатов исследования аутоантител в ного иммунитета ограничено сложнос диагностический алгоритм, если их обна тью и высокой стоимостью методов ис руживают в разведении 1:80 и более. следования, а также лабильностью и Клеточные иммунные реакции про низкой специфичностью соответствую являются изменением нормального со щих показателей.

Печеночная недостаточность Нарушение синтетической функции ниях печени это состояние наблюдает печени отражают снижение сыворо ся значительно реже. Снижение кон точных концентраций альбумина, про центрации альбумина в сыворотке кро тромбина и других факторов свертыва ви может сопровождать также болезни ния крови, холинэстеразы, холестери почек с нефротическим синдромом, мо на. Снижение обезвреживающей функ чевыводящих путей, пищеварительно ции сопровождается увеличением кон го тракта.

центраций сывороточного аммиака, Среди факторов свертывания крови, ароматических аминокислот, фенолов, которые синтезируются в основном пе которые в определенной степени корре ченью, в клинической практике обычно лируют с выраженностью печеночной определяют протромбиновый индекс энцефалопатии. или протромбиновое время (фактор II).

Гипоальбуминемия часто сочетается Вместе с тем первоначально происходит с асцитом и увеличением экстраваску снижение уровня фактора VII вследст лярного содержания альбумина наряду вие его наиболее короткого периода по со снижением его концентрации в сыво лужизни, затем — факторов X и IX.

ротке крови. При циррозе выражен Синтез фактора V не зависит от содер ность гипоальбуминемии коррелирует жания витамина К, поэтому его опреде с его тяжестью;

при острых заболева ление позволяет дифференцировать де РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ фицит витамина К от печеночной недо нового индекса или увеличении про статочности при снижении протромби тромбинового времени.

Литература 1. Ивашкин В.Т., ред. Болезни печени и 2. Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology.

желчевыводящих путей. Руководство Principles and practice. Springer. 2002;

р.

для врачей. М.: М Вести;

2002;

с. 10—28. 191—350.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Лихорадка Известно, что нормальное значение тем чу или при нарушении теплоотдачи. Она пературы тела (при измерении утром в наблюдается, в частности, при тепловом полости рта) составляет 36,7°С (36— ударе. Гипертермия характеризуется 37,4°С). Эти показатели характерны для значительным повышением температу 95% здоровых лиц. При измерении в пря ры тела. Она может достигать критичес мой кишке и во влагалище значения тем ких значений (более 41,1°С), что ведет к пературы на 0,5°С выше, чем в полости необратимым повреждениям мозга. При рта, а при измерении в подмышечной этом суточные колебания температуры впадине — на 0,5°С ниже. Ректальная тела отсутствуют.

температура более достоверна по срав Злокачественный нейролептический нению с температурой в полости рта, в синдром встречается редко, чаще всего в частности при дыхании открытым ртом виде реакции идиосинкразии на нейро или тахипноэ. лептики: галоперидол и флуфеназин.

Нормальная температура тела варьи Характеризуется гипертермией, вегета рует в течение суток в пределах 0,5— тивными нарушениями, ригидностью 1,0°С. Утром она обычно ниже, чем вече мышц и нарушениями сознания. Имеет ром. Максимальная температура тела клиническое и патофизиологическое наблюдается во второй половине дня. Не сходство со злокачественной гипертер большое повышение ее отмечается после мией в ответ на введение ингаляционных овуляцииивI триместре беременности. анестетиков.

Механизм развития лихорадки Появление лихорадки свидетельству обычно следующий. При воздействии ет о наличии болезни, в частности ин определенных факторов (возбудите фекционного процесса, и об изменении лей инфекции) на соответствующие состояния больного. При некоторых бо моноциты макрофаги происходит вы лезнях (малярия, боррелиоз или некото работка пирогенных цитокинов, пере рые лимфомы, особенно болезнь Ходж страивающих центр терморегуляции кина) отмечаются очень характерные гипоталамуса на более высоком уров температурные кривые. Степень повы не. К пирогенным цитокинам относят шения температуры тела не обязатель ся интерлейкин (ИЛ 1), фактор некро но коррелирует с тяжестью болезни. Фе за опухоли, интерферон, ИЛ 6. По брильная температура более характер вышение температуры тела является на для детей, чем для взрослых. У пожи результатом или возросшей теплопро лых больных, у новорожденных, а также дукции (например, озноб), или сни на фоне приема некоторых ЛС (напри женной теплоотдачи (например, пери мер, НПВС, кортикостероидов) может ферическая вазоконстрикция). При быть нормальная или даже пониженная лихорадке, вызванной цитокинами, температура тела.

температура тела редко превышает Значительное повышение температу 41,1°С, если нет структурного повреж ры тела может привести к тяжелым ме дения гипоталамуса. таболическим расстройствам. Высокая Гипертермия, не опосредованная цито температура в I триместре беременности кинами, возникает в том случае, если может вызвать пороки развития плода теплопродукция превышает теплоотда (анэнцефалию). При лихорадке повыша РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ется потребность в инсулине, нарушает правило, в течение двух месяцев после ся метаболизм и распределение ЛС. выписки, а у 30% лихорадка персисти В медицинской практике чаще встре ровала или рецидивировала в течение чаются остропротекающие кратковре нескольких месяцев или даже лет.

менные лихорадочные состояния ин При возникновении лихорадки у лю фекционного происхождения. Как пра дей, вернувшихся из путешествий, в вило, диагноз устанавливается относи круг дифференциальной диагностики тельно легко. Если лихорадка продол обычно включают тропические инфек жается более трех недель и подъемы ции — малярию, дизентерию, гепатит и температуры превышают 38,3°С, а диа лихорадку денге.

гноз после обычного обследования в Лихорадка неясной природы обычно течение недели остается неясным, то отмечается у больных СПИДом и ВИЧ такая лихорадка называется лихорад инфицированных, хотя сама по себе кой неясной природы. ВИЧ инфекция редко является причи При анализе 199 историй болезни па ной длительной лихорадки. У ВИЧ ин циентов с лихорадкой неясной природы, фицированных лихорадка обычно появ наблюдавшихся в 80 х гг. прошлого ве ляется на поздних стадиях болезни. Ее ка, были выявлены следующие причи наиболее частыми причинами являются ны лихорадки. В 23% случаев — инфек диссеминация инфекции Mycobacterium ции, особенно туберкулез, цитомегало avium, пневмоцистная пневмония (воз вирусная инфекция и абсцессы;

полиор будитель Pneumocystis carinii), цитоме ганное поражение — гигантоклеточный галовирусная инфекция, диссеминиро артериит или болезнь Стилла в 22%, ванный гистоплазмоз и лимфомы.

злокачественные опухоли — гематоло гические и солидные в 7%, лекарствен ная лихорадка — в 3%, искусственная Основные причины лихорадки лихорадка — в 4%, привычная гипер и гипертермии термия — в 3%, другие причины (эмбо лия легочной артерии или болезнь Кро Инфекции на) — в 15%. В 26% случаев диагноз не Бактериальные, вирусные, риккетсиоз был окончательно установлен. УЗИ и ные, грибковые, паразитарные.

КТ, часто выполняемые повторно после предшествующих малоинформативных Аутоиммунные заболевания исследований, помогли установить диа Системная красная волчанка, узелковый гноз в 15% случаев соответственно. Для полиартериит, ревматизм, ревматичес диагностики лихорадки неясной приро кая полимиалгия, гигантоклеточный ар ды обычно используют меченые галли териит, болезнь Стилла у взрослых, гра ем 67 лейкоциты и меченый иммуногло нулематоз Вегенера, васкулит, рециди булин человека. Длительное наблюде вирующая хондропатия. При дерматоми ние за больными с лихорадкой неясной озите, ревматоидном артрите у взрослых природы показало, что у половины из лихорадка выражена в меньшей степени.

них клинические симптомы регрессиро вали во время пребывания в стационаре Заболевания центральной нервной или вскоре после выписки из него. У ос системы тальных больных в 20% случаев оконча Геморрагический инсульт, травмы голо тельный диагноз был установлен, как вы, опухоли головного и спинного мозга, Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения дегенеративные заболевания централь Искусственная лихорадка ной нервной системы (например, рассе Лихорадка обычно хорошо переносится.

янный склероз), повреждения спинного При повышении температуры тела выше мозга. У этих больных отмечается не “ис 40°С может потребоваться симптомати тинная лихорадка”, а нарушение про ческое лечение. Если температура выше цессов терморегуляции. 41°С, необходима неотложная медицин ская помощь.

Злокачественные опухоли Первичные опухоли (например, опухоль ободочной и прямой кишки, печени, по ЛС для борьбы с лихорадкой чек, нейробластома), метастазы опухо лей в печень. Средства для наружного охлаждения Обтирания полуспиртовым раствором, Болезни крови холодные компрессы, пузыри со льдом, Лимфомы, лейкемии, гемолитические клизмы и ванны с ледяной водой пони анемии. жают температуру тела и улучшают са мочувствие.

Заболевания сердечно сосудистой си стемы Антипиретики Инфаркт миокарда, тромбофлебит, эм В отсутствие выраженных гемодинами болия легочной артерии. ческих расстройств обычно антипирети ки не требуются.

Заболевания желудочно кишечно Эффективны аспирин или парацето готракта мол 325—650 мг каждые 4 ч. Эти препа Воспалительные заболевания кишечни раты лучше назначать постоянно. Нере ка, абсцесс печени, алкогольный гепатит, гулярный прием антипиретиков часто гранулематозный гепатит. приводит к колебанию уровня ЛС в кро ви и соответственно колебаниям темпе Болезни эндокринной системы ратуры тела, что проявляется ознобом и Тиреотоксикоз или феохромоцитома мо профузным потоотделением.

гут сопровождаться повышением темпе ратуры тела в связи с нарушением тер Антимикробные ЛС морегуляции. Во многих случаях антибиотики назна чают эмпирически. Если удалось вы Заболевания, вызванные химически явить возбудителя, необходимо прово ми веществами дить специфическую антибиотикоте Реакции на ЛС (включая сывороточную рапию. При подозрении на развитие болезнь), злокачественный нейролепти инфекционного процесса тяжелого те ческий синдром, злокачественная гипер чения антибиотики широкого спектра термия при введении анестетиков, серо назначают немедленно, до подтверж тониновый синдром. дения диагноза. Это особенно важно для пациентов с нестабильной гемоди Другие болезни намикой, с нейтропенией (число нейт Саркоидоз, семейная средиземномор рофилов менее 0,5•109/л, или 500 в ская лихорадка, повреждения тканей и мкл), в отсутствие селезенки или при гематомы. наличии иммуносупрессии (пациенты, РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ получающие системные кортикостеро Dis 1999;

28: 341.

иды, азатиоприн, циклоспорин или 2. Yung A., Stanley P. Problems in infec другие иммуносупрессоры;

ВИЧ ин tious diseases. In: K. Smiyh et al., edi фицированные). Для лечения лихора tors Problems in clinical medicine.

дящих пациентов с нейтропенией по Sydney: MacLennan and Petry, 1990;

р.

сле курса химиотерапии безопасным и 326—35.

эффективным считается парентераль 3. Cunha B.A. Fever of unknown origin.

ное введение цефтриаксона. При подо Infect Dis Clin North Am. 1996;

10:11.

зрении на грибковую инфекцию у дли 4. Saper C.B., Breder C.D. The neurologic тельно лихорадящих пациентов с нейт basis of fever. N. Engl. J. Med. 1994;

ропенией эффективным и менее ток 330:1880.

сичным препаратом по сравнению с ам 5. de Kleijn E.M., van Lier H.J., van der Meer фотерицином В является флуконазол. J.W. Fever of unknown origin (FUO).

Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. The Литература Netherlands FUO Study Group Medicine 1997;

76: 401—6.

1. Armstrong W.S., et al: Human immunode 6. Benito N., et al. Bone marrow biopsy in the ficiency virus associated fever of diagnosis of fever of unknown origin in unknown origin: a study of 70 patients in patients with acquired immunodeficiency the United States and review. Clin Infect syndrome. Arch Intern Med 1997;

157: 1577.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы Разрушение экзокринной части подже ние нейтрального жира в кале — стеа лудочной железы (ПЖ) при хроничес торея — является признаком выра ком панкреатите или в результате ре женной недостаточности внешне зекции органа по поводу рака вызывает секркторной функции ПЖ. Исследова прогрессирующее снижение секреции ние должно проводиться на фоне при бикарбонатов и ферментов, однако кли ема пациентом достаточного количест нические проявления нарушения пере ва жира (100 г/сут в течение 2—3 дней варивания пищи развиваются лишь до анализа), наиболее характерно об при деструкции более 90% паренхимы наружение крупных капель (диамет органа. В первую очередь развивается ром более 8 мкм). О наличии креатореи недостаточность липазы, что проявля свидетельствует обнаружение 10 мы ется нарушением всасывания жиров, шечных волокон в поле зрения и более жирорастворимых витаминов A, D, E и при исследовании на фоне употребле K, однако это редко приводит к пора ния пациентом мясной пищи (около жению костей, расстройствам сверты 200 г мяса в день). Количественное оп вания крови. При хроническом панкре ределение жира в кале по Ван де атите вследствие дефицита протеаз на Крамеру является достаточно точным рушается расщепление связи витамин методом оценки внешнесекреторной В12—R белок и снижается секреция ко недостаточности, однако трудоемкость факторов, определяющих всасывание данного метода препятствует его кли витамина B12, однако клинические ническому применению.

симптомы этого состояния наблюдают “Золотым стандартом” диагностики ся редко. нарушений внешнесекреторной функ При длительном течении панкреатита ции поджелудочной железы является по мере разрушения паренхимы интен секретин панкреозиминовый тест;

ис сивность болевых приступов становится пользуются тест Лунда, бентиромид менее выраженной (однако продолжаю тест, двойной тест Шиллинга.

щийся прием алкоголя может вызвать См. ст. “Хронический панкреа сохранение болей), и при уменьшении тит”.

объема функционирующей паренхимы Наиболее удобным для пациентов яв до 10% от нормы появляются признаки ляется определение эластазы в кале синдрома мальабсорбции (полифекалия, иммуноферментным методом, чувстви жирный стул, похудание). тельность и специфичность которого Основным методом оценки внешне вполне сравнимы с аналогичными ха секреторной функции ПЖ является рактеристиками секретинпанкреозими копрологическое исследование. При ного теста.

выраженной недостаточности ПЖ ка Показаниями к заместительной тера ловые массы приобретают серый отте пии при панкреатической внешнесекре нок, зловонный запах и жирный вид. торной функции ПЖ являются исклю Увеличивается общее количество ка чительно клинические симптомы: поху ловых масс (в норме масса составляет дание, стеаторея, метеоризм. Классичес 50—225 г/сут). Повышенное содержа кая рекомендация определения содер РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ жания жира в кале перед назначением 8000—10 000 ед. липазы) при приемах лечения в настоящее время потеряла небольшого количества пищи. При тяже свое значение из за трудоемкости и низ лой стеаторее дополнительно назначают кой чувствительности. жирорастворимые витамины (A, D, E, K), Для купирования недостаточности а также витамины группы B.

внешнесекреторной функции ПЖ ис пользуют различные препараты ее экс трактов. Разовая доза ферментов, кото Литература рая рекомендуется для лечения недо статочности внешнесекреторной функ 1. Farting M., Ballinger A. Drug therapy of ции ПЖ, должна содержать не менее gastrointestinal and liver diseases. London, 20 000—40 000 ед. липазы. Обычно паци Martin Dunitz. 2001;

р. 221—33.

ент должен принимать 2—4 капсулы ЛС 2. Roberts I.M. Enzyme therapy for malab (по 20 000—25 000 ед. липазы) при основ sorption in exocrine pancreatic insuffi ных приемах пищи и по 1—2 капсулы (по ciency. Pancreas. 1989;

4: 496—503.

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Мальабсорбция Термин “мальабсорбция” применяется дром Золлингера—Эллисона). Значи для обозначения нарушения всасыва тельная недостаточность ферментов ния пищевых продуктов при изменении ПЖ, как правило, приводит к выра процессов их внутриполостного перева женной стеаторее (вследствие мальаб ривания, мембранного транспорта в сли сорбции триглицеридов), часто потеря зистой оболочке тонкой кишки, умень жиров составляет более 40 г/сут, что шении поверхности всасывания и нару сопровождается снижением МТ, мете шении оттока расщепленных компо оризмом и диареей большого объема.

нентов от тонкой кишки. Различают то Переваривание белков и углеводов на тальную и парциальную мальабсорбцию. рушается в меньшей степени и обычно Приблизительно у 5% пациентов с хрони не приводит к появлению клиничес ческой диареей (масса кала более 200 г/сут) ких симптомов. Так как функция ми длительностью более 1 мес можно обнару целл и кишечное всасывание остаются жить признаки мальабсорбции. Если диа в пределах нормы, симптомы недоста рея большого объема сочетается с потерей точности других пищевых компонен массы тела (МТ) и болями в животе, маль тов и витаминов развиваются редко.

абсорбция диагностируется в 50% случаев.

В норме переваривание и всасывание Снижение концентрации желчных кис можно разделить на три фазы. лот может возникать вследствие обст Внутриполостная фаза. На этом этапе рукции желчевыводящих путей и холес жиры, белки и углеводы, поступившие татических заболеваний печени. Так как с пищей, гидролизуются и растворя желчные кислоты всасываются в конеч ются под воздействием сока поджелу ном отделе подвздошной кишки, резек дочной железы (ПЖ) и желчи. Жиры ция этого отдела кишечника (например, разрушаются липазой ПЖ до моно при болезни Крона) приводит к сниже глицеридов и жирных кислот, кото нию внутриполостной концентрации рые вместе с желчными кислотами желчных кислот. Кроме того, разруше образуют мицеллы. Мицеллы крайне ние и потеря желчных кислот могут быть важны для растворения и всасывания вызваны избыточным ростом бактерий в жирорастворимых витаминов (A, D, E, тонкой кишке, избыточной секрецией K). Белки разрушаются протеазами желудком соляной кислоты, а также при ПЖ до ди и трипептидов и аминокис емом ЛС, связывающих желчные кисло лот. Нарушение внутриполостного пе ты (например, холестирамина). Недоста реваривания связано с недостаточной точность желчных кислот в кишечнике внутриполостной концентрацией фер приводит к незначительной стеаторее ментов ПЖ или желчных кислот. (вследствие мальабсорбции жирных кис Недостаточность внешнесекреторной лот и моноглицеридов), как правило, ме (экзокринной) функции ПЖ развива нее 20 г/сут. Потеря МТ незначительна.

ется на фоне хронического панкреати Часто развивается недостаточность жи та, муковисцидоза и рака ПЖ. Кроме рорастворимых витаминов (A, D, E, K), того, ферменты ПЖ могут дезактиви что сопровождается тенденцией ккрово роваться в полости тонкой кишки при течениям, остеопорозом и гипокальцие гиперсекреции соляной кислоты (син мией (табл. 28.4). Всасывание остальных РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 28.4 Клинические и лабораторные признаки мальабсорбции Симптом Лабораторный признак Нутриенты, минеральные элементы и витамины Стеаторея Увеличение содержания жира в кале;

снижение Жир (светлый стул уровня холестерина в сыворотке крови большого объема) Диарея (повышение Увеличение содержания жира в кале;

Жирные кислоты или содержания положительный дыхательный тест с желчными желчные кислоты воды в стуле) кислотами Потеря массы тела;

Увеличение содержания жира и азота в кале;

Энергетические истощение (потеря снижение всасывания глюкозы и ксилозы составляющие мышечной массы);

пищи (жиры, белки, слабость, утомляемость, углеводы) вздутие живота Железодефицитная Гипохромная анемия;

низкая концентрация Железо анемия железа в сыворотке крови Мегалобластная Макроцитоз;

снижение всасывания витамина Витамин B12 или анемия B12 (B12, меченный Co);

снижение фолиевая кислота концентрации витамина B12 в сыворотке крови и фолатов в эритроцитах Парестезии;

судороги;

Снижение концентрации кальция, Кальций, витамин D, положительные магния и калия в сыворотке крови магний, калий симптомы Труссо и Хвостека Боли в костях;

Остеопороз по данным рентгенографии Кальций патологические и денситометрии переломы;

деформации скелета Склонность Увеличение протромбинового времени Витамин K к кровотечениям (экхимозы, мелена, гематурия) Отеки Снижение альбумина сыворотки крови;

Белки (или энтеропатия увеличение концентрации 1 антитрипсина с потерей белка) в кале (антипротеазы) Никтурия;

Увеличение количества жидкости в тонкой Вода вздутие живота кишке по данным рентгенологического исследования Непереносимость Тест на переносимость лактозы;

Лактоза молока снижение концентрации лактозы в слизистой (схваткообразные оболочке боли, метеоризм, диарея) компонентов не нарушено. Попадание ки. Ферменты щеточной каемки энте желчных кислот в толстую кишку приво роцитов необходимы для гидролиза ди дит кводной секреторной диарее. сахаридов ди и трипептидов. Мальаб Мембранная фаза. Для этой фазы тре сорбция отдельных компонентов может буется достаточная площадь поверхно развиваться вследствие изолированной сти нормального эпителия тонкой киш ферментативной недостаточности ще Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения точной каемки. За исключением лак носливости, изменения на коже, боли в тозной недостаточности данные нару костях (см. табл. 28.4).

шения обычно имеют наследственный Помимо клинических, лабораторных характер и диагностируются в детском данных и симптомов, представленных в возрасте. Мальабсорбция на фоне пер таблице 2, дополнительными ключами к вичных поражений слизистой оболоч выяснению причины мальабсорбции мо ки, обширной резекции тонкой кишки гут служить.

(синдром короткой кишки) и лимфомы Состояние после оперативного вмеша обсуждаются ниже. Эти заболевания тельства на ЖКТ:

сопровождаются мальабсорбцией всех резекция желудка или гастрэкто пищевых составляющих: жиров, бел мия;

ков и аминокислот. В зависимости от резекция тонкой кишки (тощая киш тяжести мальабсорбции возможно со ка, подвздошная кишка, размер ре четание самых различных симптомов, зекции, повреждение илеоцекально представленных в таблице 28.4. го клапана);

2 Абсорбтивная фаза. Нарушение лим частичная и тотальная резекция ПЖ;

фооттока приводит к изменению аб Наличие в анамнезе хронического сорбции хиломикронов и липопротеи панкреатита.

нов, что сопровождается стеатореей и Наличие в анамнезе или признаки значительной потерей белка или “эн хронического холестаза.

теропатией с потерей белка”. Наличие в анамнезе лучевой терапии.

Клинические проявления мальабсорб Некоторые заболевания, сопровожда ции крайне разнообразны и могут быть ющиеся мальабсорбцией, часто имеют представлены как тяжелой стеатореей наследственный характер.

со значительной потерей МТ, так и изо Целиакия.

лированными гематологическими или Болезнь Крона.

биохимическими отклонениями, обнару Муковисцидоз.

живаемыми при случайном обследова Дисахаридазная недостаточность.

нии. С практической точки зрения наи более важно, чтобы диагностика и лече При клиническом обследовании обра ние были направлены на выявление или щают внимание на симптомы, перечис исключение основного заболевания, а не ленные в таблице 28.4. Кроме того, необ собственно мальабсорбции. ходимо помнить, что ни один из них не В типичных случаях ведущими симп является специфическим маркером ма томами становятся диарея и потеря МТ, льабсорбции.

однако и при менее выраженных, или Данные лабораторных исследований малосимптомных, формах требуется бо также позволяют сделать предположе лее тщательное обследование пациента ние о мальабсорбции: макро или микро для диагностики мальабсорбции. В связи цитарная анемия, снижение концентра с этим крайне важен подробный сбор жа ции железа сыворотки крови, феррити лоб и анамнеза, особое внимание при на, кальция, магния, уровня общего бел этом следует обратить на жалобы на ча ка и альбумина, холестерина и укороче стый полуоформленный стул, чувство ние протромбинового времени.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.