WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |

«РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...»

-- [ Страница 12 ] --

127(12):1062 71), вированнойкрови (более 6 доз в течение включавшем 14 клинических иссле 24 ч) служат показаниями к хирургичес дований, показана эффективность кому лечению. При циррозах печени октреотида при острых язвенных классов А и В по Child—Pugh предпо кровотечениях из верхних отделов чтение отдают шунтирующим операци ЖКТ, не связанных с варьикозным ям, при циррозе класса С — транссекции расширением вен, в связи с чем его пищевода. рекомендуют в качестве дополни Летальность при кровотечениях из ва тельного лечения перед эндоскопи рикозных узлов во многом зависит от ейили основного в случае, когда эн функционального состояния печени и доскопия неуспешна, противопока при циррозе класса С по Чайльду дости зана или недоступна.

гает 50%.

Профилактика кровотечений из вари козно расширенных вен пищевода за ключается в своевременном проведении Ошибки и необоснованные шунтирующей операции, или склерози назначения рующей терапии, снижающих риск воз никновения кровотечений. Медикамен Ошибки в распознавании кровотечений тозная профилактика предполагает дли из варикозно расширенных вен пищево тельное применение небольших доз да чаще всего бывают связаны с непра блокаторов, снижающих давление в вильной интерпретацией причин ЖКК портальнойсистеме. при циррозе печени, которые в ряде слу чаев могут быть обусловлены эрозивно Действие Сандостатина (октреоти язвенными поражениями слизистой обо да) при кровотечениях из разных лочки желудка в рамках портальнойгас отделов ЖКТ было изучено в боль тропатии, синдромом Маллори—Вейсса, шом количестве клинических ис ректальными кровотечениями из гемор следований. В мета анализах, опуб роидальных вен. Предупреждению по ликованных в последние годы, пока добных ошибок помогает обязательное зано, что по сравнению с вазопрес проведение эзофагогастродуоденоскопии.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ возникновения осложнений, к числу кото Прогноз рых относятся инфекционные поражения, нарастание симптомов печеночнойэнцефа Неблагоприятный прогноз при кровотече лопатии, появление или нарастание асци ниях из варикозно расширенных вен пи та, присоединение гепаторенального синд щевода связан не только с высоким риском рома. Каждое из этих осложненийснижает их рецидивирования, но и с опасностью показатели выживания пациентов.

Кровотечения из тонкойи толстойкишки деляющиеся при акте дефекации, на Этиология блюдаются, как правило, в тех случаях, Причинами кровотечений из тонкой и когда причина кровопотери связана с по толстой кишки могут служить воспали ражением прямойкишки. Темно красная тельные заболевания кишечника (неспе кровь, часто смешанная с калом, обычно цифический язвенный колит, болезнь свидетельствует о локализации источни Крона), опухоли тонкой (например, лим ка кровотечения проксимальнее сигмо фомы) и толстойкишки (колоректальный видной кишки. При скрытых кишечных рак, аденомы), ишемический колит, ди кровотечениях окраска кала вообще не вертикулез кишечника, геморрой и тре претерпевает никаких изменений.

щины заднего прохода, кавернозные ге мангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Ран Диагноз и рекомендуемые дю—Вебера—Ослера), аорто тонкоки клинические исследования шечные свищи, дивертикул подвздош ной кишки, или дивертикул Меккеля (у Кровоточащий геморрой или рак прямой лиц молодого возраста). Кишечное крово кишки, вызвавшие кровотечение, могут течение может также возникнуть у быть диагностированы уже при пальце спортсменов во время бега на марафон вом ректальном исследовании, которое в ские дистанции. необходимых случаях дополняется ректо романоскопией и высокой колоноскопией.

Правильно и своевременно примененные Клинические признаки эндоскопические методы позволяют обна и симптомы ружить источник кишечного кровотече ния почти у 90% пациентов. Современная Клинические проявления кишечных эндоскопическая техника позволяет де кровотечений нередко бывают умеренно тально осмотреть не только толстую киш выраженными и часто не сопровождают ку, но и различные отделы тонкой кишки ся общими симптомами (например, рез на достаточно протяженном участке.

ким снижением АД). Иногда больные со Если при использовании эндоскопиче общают о периодически возникающих у ских методов источник кишечного кро них кишечных кровотечениях лишь при вотечения установить не удается, при тщательном расспросе. Следы крови на меняют селективную ангиографию и туалетной бумаге или капли крови, вы сцинтиграфию, позволяющие выявить, Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения например, ангиодисплазии и телеанги ли, геморрой и др.), являющихся причи эктазии слизистой оболочки тонкой нойих развития.

кишки. При ангиографии обнаружива ется поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследова Ошибки и необоснованные ние дает обычно положительные ре назначения зультаты в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. Ошибки в диагностике острых кишечных При сцинтиграфии, проводимой с ме кровотечений чаще всего обусловлены 99m ченными Тс эритроцитами или ме неправильнойинтерпретациейих источ ченными In тромбоцитами, регистри ника Так, выявление наружного гемор руют выведение радиоактивных изото роя при ректальном исследовании не ис пов через ЖКТ. Этот метод дает поло ключает наличия другого заболевания, жительные результаты при кровопоте являющегося причиной кровотечения ри более 0,05 мл/мин. Опухоли тонкойи (например, опухоли). Тщательное обсле толстой кишки могут быть распознаны дование пациента с обязательнойполной также при рентгенологическом иссле колоноскопией позволяет избежать по довании (в том числе с применением добных ошибок.

двойного контрастирования).

Диагноз скрытых ЖКК ставят только при обнаружении положительной реак Прогноз ции на скрытую кровь в кале. Тесты для выявления скрытойкрови в кале широко Прогноз при кишечных кровотечениях используются в настоящее время при зависит от заболевания, которое послу скрининговых обследованиях, проводи жило причиной их возникновения, свое мых с целью раннего распознавания ко временности его диагностики и лечения.

лоректального рака.

Литература Общие принципы лечения 1. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов В 80% случаев острые кишечные крово С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., течения останавливаются самопроиз Плахов Р.В. Эндоскопическая диагнос вольно. В необходимых случаях (напри тика и остановка острых гастродуо мер, при наличии кровоточащих полипов денальных кровотечений и прогнози или участков ангиодисплазии) во время рование риска их рецидивов. Рос. жур эндоскопического исследования приме нал. гастроэнтерол., гепатол., коло няют электрокоагуляцию или лазерную проктол. 2002;

1: 9—18.

коагуляцию. При продолжающемся ки 2. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N.

шечном кровотечении ставят вопрос о The role of endoscopic therapy in the treat проведении операции (сегментарной ре ment of bleeding varices. Bailliere’s Сlin зекции или гемиколэктомии). Gastroenterol. 2000;

3: 477—94.

Профилактика кровотечений из тон 3. Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, койи толстойкишки сводится к своевре Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha менному выявлению и лечению заболе geal variceal bleeding: a meta analysis.

ваний (полипы, злокачественные опухо Gastroenterology. 2001, Mar.;

1 20(4): 946—54.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 4. D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro rhage. Bailliere’s Сlin Gastroenterol. 2000;

L. Emergency sclerotherapy versus vasoac 3: 411—25.

tive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: 7. Goetzsche PC. Somatostatin analogues for a Cochrane meta analysis. Gastro acute bleeding oesophageal varices enterology. 2003, May;

124(5): 1277—91. (Cochrane Review). In: The Cochrane 5. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or Library, Issue 2. 2003;

Oxford: Update octreotide compared with H2 antagonists Software.

and placebo in the management of acute 8. Harris A., Stebbing J. Handbook of gas nonvariceal upper gastrointestinal hemor trointestinal emergencies. London: Life rhage: a meta analysis. Ann. Intern. Med. Science Communications, 2002.

1997, Dec;

15;

127(12):1062 71. 9. Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of 6. Freeman M.L. Value of stigmata in deci endoscopic therapy for ulcer bleeding. Bailli sion making in gastrointestinal haemor ere’s Сlin Gastroenterol. 2000;

3: 391—410.

Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения С возрастанием в популяции доли лиц пожилого и Ведение пациентов старческого возраста все большую актуальность пожилого возраста имеет формирование дифференцированного меди с заболеваниями органов цинского подхода к пациентам этих возрастных пищеварения групп, в том числе страдающих заболеваниями ор Пациенты с онкологическими ганов пищеварения. В главе представленынекото заболеваниями органов рые общие принципы ведения гериатрических па пищеварения циентов, особенности течения и диагностики гаст роэнтерологических заболеваний в старческом воз расте. Особое внимание уделено аспектам фарма котерапии: наиболее оптимальному выбору ЛС в гериатрической практике, коррекции дозы, дикту емой возрастом пациента, предотвращению побоч ных эффектов ЛС.

Хорошо известно, что онкологические заболева ния являются второй ведущей причиной смерти по сле болезней сердечно сосудистой системы. При этом в индустриально развитых странах смерт ность от болезней сердца снижается, а от рака – возрастает. Как показывает статистика, смертность от рака органов пищеварения в 2 раза выше, чем от рака легких, и более чем в 5 раз выше, чем от рака молочной железы. При таких темпах роста опухоли органов пищеварения начинают выходить на лиди рующие место как причина смерти.

Ниже разобраныосновные принципыведения па циентов с онкологическими заболеваниями органов пищеварения. Особое внимание уделено адекватно му купированию боли, в котором решающее значе ние принадлежит фармакотерапии.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения Старение — физиологический про лиц, страдающих сахарным диабетом, цесс, нарастающий с возрастом, и раз возможно наличие не резко выражен вивающийся на всех уровнях челове ной клинической симптоматики, в ча ческого организма. Старение является стности отсутствие болевых ощуще результатом действия экзогенных и ний.

эндогенных факторов и выражается в Заболевания у пожилых обычно про ограничении приспособительных воз являются в более ранних стадиях можностей организма, повышению ве (вследствие недостаточности компен роятности развития заболевания и саторных механизмов). С одной сторо смерти. ны, распознавание и лечение основно Пожилым является возраст 60—74 го го заболевания может оказаться более да, старческим — 75 лет и старше. Груп легко выполнимой задачей, с другой па пациентов пожилого и старческого стороны, возникают трудности в под возраста выделена отдельно в связи с на боре эффективного лечения.

личием особенностей в медицинском Эффективное лечение сопутствующе подходе к этим пациентам. го или конкурирующего заболевания Старение и накопление болезней — па нередко сопровождается выраженным раллельно идущие процессы;

для паци положительным действием на течение ентов пожилого и старческого возраста основного.

характерна полиморбидность (опреде Некоторые признаки, расцениваемые ляются, как правило, 3—5 заболеваний). как патологические для пациентов Ниже приведены своего рода “аксио молодого и среднего возраста, неред мы”, на которые следует опираться при ко выявляются у пожилых, не вызы ведении пациента пожилого или старче вая болезненного состояния;

к наибо ского возраста. лее типичным относятся: бактериу Проявления заболеваний у пожилых рия, экстрасистолы, нарушение толе лиц нередко атипичны;

нарушение од рантности к глюкозе, снижение виб ной системыможет “проявлять” скры рационной чувствительности паль тые расстройства других, ранее ском цев, непроизвольные сокращения мо прометированных (как правило, цент чевого пузыря. Знание этих особенно ральной нервной системы, сердечно стей позволяет избегать неверной ди сосудистой системы, мочевыводящих агностики.

путей, костной и мышечной систем). Вследствие полиморбидности отдель Независимо от характера основного ные симптомы могут соответствовать заболевания у пожилых доминируют не одному, а многим заболеваниям.

стереотипные проявления в виде спу Профилактические меры у пожилых танности сознания, изменения поведе обычно более эффективны. Достаточ ния, депрессии, неудержания мочи, ная физическая активность, отказ от эпизодов потери сознания, падений, курения, снижение энергетической общего упадка активности, отказ от ценности пищи и сохранение постоян приема пищи. У пожилых пациентов и ной массытела — главные составляю Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения щие профилактики преждевременно будут всасываться слабее, а с щелочны го старения. ми — более полно.

С другой стороны, снижение двига тельной активности ЖКТ обусловливает Изменения фармакокинетики более полную абсорбцию, способствует и фармакодинамики у пожилых повышению концентрации ЛС в сыво ротке крови.

Показано, что у пациентов пожилого и Таким образом, у пожилых пациентов старческого возраста риск развития по трудно точно прогнозировать уровень бочных и токсических эффектов ЛС в перорально принимаемых ЛС в сыво два и более раза выше, чем у молодых. ротке крови.

При этом, как правило, такие эффекты В процессе старения изменяется соот более серьезныи для их коррекции тре ношение мышечной и жировой ткани (об буются большие усилия. Пожилые при щее снижение массытела с относитель нимают в три раза больше ЛС, чем паци ным возрастанием на 5—20% содержа енты других возрастных групп, причем ния жира в организме), а также сниже женщины — в два раза больше, чем ние содержания воды. Это способствует мужчины. Ситуация осложняется тем, возрастанию концентрации в сыворотке что пациентыпутают ЛС, нарушают ре крови водорастворимых ЛС при приеме жим их приема. У 25% пожилых пациен их в стандартных дозах (поскольку тов развивается лекарственная болезнь. уменьшается объем их распределения) и Следует иметь в виду, что основная понижению концентрации жирораство часть клинических испытаний ЛСохва римых препаратов в тканях (поскольку тывала популяцию молодого и среднего их объем распределения возрастает).

возраста. Выработанные стандарты ле У пожилых пациентов нередко наблю чения опасно автоматически перено дается снижение уровня альбумина сы сить на пожилых;

требуется крайне ос воротки крови, так что многие вещества, торожный подбор вида и дозы ЛС, кон транспортируемые белками в кровотоке, троль за их приемом. приобретают большую активность и Усвоение ЛС из желудочно кишечно представляют большую опасность раз го тракта (ЖКТ) с увеличением возраста вития токсических эффектов.

изменяется под влиянием ряда физио Помимо этого, у пожилых в большин логических изменений: снижения уров стве случаев снижается активность мик ня кислотности желудочного сока, кро росомальных ферментов печени, участ вотока по мезентериальным артериям, вующих в окислении ЛС (в I фазе реак уменьшения площади всасывающей по ций детоксикации);

активность гидроли верхности, угнетения механизмов ак за, напротив, повышается. Скорость ре тивного транспорта, общей тенденции к акций II фазы детоксикации (конъюга снижению абсорбции. Эти особенности ция, ацетилирование) не изменяется. В могут приводить к уменьшению концен связи с этим у многих ЛС удлиняется пе трации в сыворотке крови ЛС, назначае риод полураспада и замедляется кли мых перорально. Так как всасывание ЛС ренс (например, аминопирин, диазепам, сопряжено с их диссоциацией, то в усло амобарбитал, пропранолол, парацета виях повышения рН внутрипросветного мол, хлордиазэпоксид). Курение и прием содержимого ЛС с кислыми свойствами алкоголя в большей степени, чем у лю РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ дей молодого возраста, влияют на мета собности почек к экскреции лекарствен болизм ЛС. ных веществ — необходимо оценивать по Снижение функции почек — наиболее специальной номограмме (см. рис. 40.1).

важный фактор, способствующий дли Возрастные изменения головного мозга тельной циркуляции ЛС в сыворотке кро включают снижение резервных функ ви у пожилых лиц. Начиная с 30 летнего ций нервных процессов, повышение чув возраста, уровень почечного кровотока ствительности к некоторым ЛС, вследст понижается на 1% в год (у пожилых он вие чего, при повышении концентрации снижен на 30—40%). Это сопровождается их в крови может отмечаться снижение уменьшением клиренса креатинина и мо когнитивной функции. Риск развития чевины. Однако мышечная масса и про побочных эффектов у пожилых повыша дукция креатинина с годами падают, в ре ется как при взаимодействии психотроп зультате чего его уровень в крови обычно ных ЛС различных групп, так и при их остается в пределах нормыили лишь не сочетании с ЛС, применяемыми по пово значительно повышенным. Уровень оста ду соматических заболеваний.

точного азота также не увеличивается Необходимо объяснять пациентам и благодаря снижению потребления белка. членам их семьи режим и цели лечения, Поэтому реальный клиренс креатинина внушать понимание высокой вероятнос — наиболее надежный показатель спо ти развития побочных реакций и целесо образности начала подбора лечения с бо лее низкой дозы. Следует стремиться на значать необходимый минимум ЛС в оп тимальных лекарственных формах (пре параты с наименьшей кратностью при ема в течение суток). Необходимо разъ 98 яснять правила приема ЛС. Например, не следует запивать молоком или щелоч ными минеральными водами препараты с энтеросолюбильной оболочкой (напри 50 мер, ферментные препараты) во избежа ние преждевременного растворения обо 40 100 лочки в просвете желудка.

Изменения пищеварительной системы у пожилых В процессе старения отмечаются следу ющие изменения системыпищеварения.

Рисунок 40.1 Номограмма для определе ния возрастной величины клиренса креа Пищевод. Наблюдается удлинение пи тининав%отдолжной (соединить прямой щевода и его смещение от средней линии линией показатели возраста и клиренса креа вследствие кифоза грудного отдела и рас тинина, выраженного в мл/мин/1,73м2;

напе ширения аорты, атрофия слизистой обо ресечении прямой со средней шкалой найти значение величины клиренса креатинина в % лочки с уменьшением числа секреторных от должного) клеток;

в мышечном слое уменьшается Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения число мышечных клеток. В результате рата, снижение продукции холецистоки снижается тонус стенки и сфинктеров, нина. Кроме того, нарушается концент внутрипищеводное давление, развивает рационная функция желчного пузыря, ся гипомоторная дискинезия, в некоторых что способствует повышению литоген случаях — наклонность к эзофагоспазму. ных свойств желчи.

Желудок. В результате сокращения Печень. С увеличением возраста площади капиллярного русла развива уменьшается масса органа, чаще выяв ется наклонность к гипоксии. Происхо ляются признаки стеатоза. Изменение дят атрофия нервного аппарата, дегене метаболических процессов выражается рация мышечных волокон. Снижается также в снижении гликогенобразую тонус желудка (в большей степени тела щей, антитоксической функции, сни и антрального отдела). Перистальтичес жении активности микросомального кая активность в целом достоверно не окисления.

изменяется. Кишечник. Возрастные изменения в Отмечается диффузное снижение ко кишечнике включают укорочение ворси личества трубчатых желез и секретор нок и уменьшение слоя крипт, появление ных клеток. Нарушается выработка ней полей атрофии эпителия, уменьшение тральных мукополисахаридов. В глав количества бокаловидных клеток (осо ных клетках значительно уменьшается бенно в двенадцатиперстной кишке). В содержание пепсиновых гранул. В соста результате нарушаются пристеночное ве желудочного сока более выражено пищеварение и абсорбция пищевых ком снижение содержания кислых компо понентов. Кроме того, отмечается ослаб нентов. ление двигательной функции толстой Доказано, что в пожилом возрасте ре кишки, чему способствует снижение то генераторные способности слизистой нуса мышц брюшной стенки и таза. С вы оболочки сохранены, но нарушен про сокой частотой выявляются дивертику цесс дифференциации. лы толстой кишки. Отмечается также Поджелудочная железа. Наблюдается атеросклеротическое поражение арте возрастная атрофия ацинусов (к 80 го рий кишечника.

дам их число снижается вдвое), одновре В структуре заболеваний органов пи менно снижается объем секреции бикар щеварения у лиц пожилого и старческо бонатов и ферментов. В наименьшей сте го возраста наиболее важное место зани пени снижается продукция амилазы, в мают такие расстройства как гастроэзо большей — липазы. Вследствие сниже фагеальная рефлюксная болезнь ния продукции желчи и энтерокиназыв (ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишке нарушается двенадцатиперстной кишки, хроничес процесс активации ферментов поджелу кий панкреатит, калькулезный холеци дочной железы, что усугубляет проявле стит, висцеральный ишемический синд ния внешнесекреторной недостаточнос ром, хронические запоры, а также зло ти поджелудочной железы. качественные опухоли толстой кишки, Желчный пузырь. По мере старения пищевода, желудка.

развивается гипокинезия желчных пу Частота ГЭРБ возрастает как след тей, причиной которой являются фиб ствие недостаточности кардиального розные изменения мышечной ткани дна сфинктера и снижения пищеводного пузыря, деформация клапанного аппа клиренса. Необходимо дифференци РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ровать симптоматику этого заболева вания язв у пожилых людей преоблада ния от проявлений ишемической бо ющее значение имеет снижение защит лезни сердца (в случае поражения пи ных факторов.

щевода ощущение жгучей боли за гру В этой связи также следует помнить о диной купируется приемом антацид том, что риск развития гастропатии, обус ных ЛС). Схема лечения этого заболе ловленной приемом нестероидных про вания у пожилых принципиально не тивовоспалительных средств (НПВС), у отличается от таковой у лиц более мо пациентов пожилого и старческого возра лодого возраста. ста существенно повышен.

При назначении антацидных ЛС В диагностике язвенного поражения у преимущество следует отдавать невса пожилых пациентов необходимо по сывающимся антацидам, содержащим мнить о нередко стертой и неопределен в составе магний (с учетом возможнос ной симптоматике;

особое внимание сле ти возникновения запоров на фоне ле дует уделить морфологической верифи чения). кации (исключению язвенной формыра При выборе прокинетика метоклопра ка желудка).

миду следует предпочесть домперидон, При выявлении у пациента инфекции который практически не проникает че Helicobacter pylori показано проведение рез гематоэнцефалический барьер и не эрадикационной терапии по общеприня дает побочные эффекты в виде паркин тым схемам. Однако следует учитывать соноподобной симптоматики. Препарат повышенный риск развития диареи, ас цизаприд в настоящее время не приме социированной с приемом антибиотиков, няется из за наличия серьезных карди у пациентов пожилого и старческого воз альных побочных эффектов. раста. Поэтому назначение антибиоти Принципы выбора антисекреторных ков должно быть строго обоснованным и препаратов см. ниже. контролируемым.

Лечение язвенных поражений желуд Язвенные поражения желудка ка и двенадцатиперстной кишки у паци и двенадцатиперстной кишки ентов пожилого и старческого возраста Этиологические факторы язвенных по должно быть направлено на повышение ражений желудка и двенадцатиперст общих и местных защитных механизмов.

ной кишки у пациентов пожилого и ЛС, используемые в качестве патоге старческого возраста в целом соответст нетической терапии, назначают изоли вуют таковым в более молодых группах. рованно или в комбинациях:

Однако по локализации преобладаю Антацидные ЛС. Их используют только щим является поражение желудка (в в комбинации с другими ЛС. Целесооб пожилом возрасте язвыжелудка выяв разно назначение невсасывающихся ан ляются в 1,7 раза чаще, в старческом — тацидных ЛС, в составе которых содер в 3 раза чаще, чем язвыдвенадцатипер жится гидроокись магния (с учетом воз стной кишки, в то время как у лиц моло можности возникновения запоров на фо дого и среднего возраста это отношение не применения антацидов).

составляет 1:4). Антисекреторные ЛС.

Гастродуоденальные язвы, впервые ИПП: омепразол назначают внутрь возникшие в возрасте старше 80 лет, в 20—60 мг/сут в течение 2—4 недель, литературе не совсем корректно называ затем по 20—40 мг/сут в течение 4— ются старческими. В патогенезе образо 6 месяцев.

Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Блокаторы Н2 рецепторов. Пред воснабжение слизистой оболочки же ставитель I поколения блокаторов лудка, выработку желудочной слизи, Н2 рецепторов — циметидин (гиста стимулирует процесс репарации. Назна дил, тагомет) часто дает побочные чается в/м по 2—4 мл/сут ежедневно.

эффекты(у 10—20% пациентов), та Производные пиримидина (метилура кие как гепатотоксичность, антианд цил, пентоксил), натрия нуклеинат, ри рогенные свойства, лекарственные боксин обладают анаболическими свой цитопении. Предпочтительно при ствами, стимулируют общие и местные менение блокаторов Н2 рецепторов факторызащиты. Натрия нуклеинат на II и III поколений ранитидина значают внутрь по 100—200 мг 4 р/сут.

внутрь в дозе 75—150 мг 2 р/сут и фамотидина в дозе 40 мг на ночь в Вспомогательную роль при лечении га течение 3—4 нед и более. стродуоденальных язв у пациентов по Применение атропиноподобных ЛС жилого и старческого возраста играют и синтетических холиноблокаторов также сосудистые препараты (трентал, ограничено побочными эффектами ноотропил).

(нарушение мочеиспускания, повы шение внутриглазного давления, Хронический панкреатит влияние на сердечный ритм, тонус Возрастное снижение экзокринной функ кишечника и пр.). В этом классе ЛС ции поджелудочной железы может за предпочтителен выбор селективного труднять диагностику хронического пан М холиноблокатора пирензепина кратита. В качестве основных факторов, (гастроцепина), избирательно бло обусловливающих развитие хроническо кирующего рецепторы париеталь го панкреатита у пожилых, выступают ных клеток желудка, в дозе по 50 мг желчнокаменная болезнь, метаболичес 2 р/сут внутрь в течение 3—4 нед. кие расстройства (гиперлипидемия), на Цитопротективные ЛС. рушение кровообращения, прием некото ЛС, стимулирующие образование рых ЛС (мочегонные, НПВС);

нельзя пол слизи: препаратыпростагландина Е ностью отвергнуть роль алкоголя. Следу (мизопростол) и карбеноксолон. ет помнить, что боли опоясывающего ха Мизопростол назначают внутрь по рактера у пожилых пациентов встреча 200 мг 4 р/сут в течение 3—4 нед, на ются относительно редко из за редкого трия карбеноксолон (биогастрон, вовлечения головки поджелудочной же вентроксол) — по 50—100 мг 3 р/сут лезыв воспалительны процесс.

й в течение 4 нед. Основные принципы лечения хрониче Средства, оказывающие местное ского панкреатита у лиц пожилого и защитное действие: алюминиевая старческого возраста соответствуют об соль октасульфата сахарозы (500— щим принципам лечения более молодых 1000 мг 4 р/сут), висмута субцитрат пациентов. Особенностью является на коллоидный (120 мг 4 р/сут). значение диетыс более низкой энергети Средства, стимулирующие репаратив ческой ценностью: на 2—5 е сутки обост ные процессы, назначают пациентам с рения панкреатита пациент получает не дефицитом массы тела, длительно не более 1000 ккал/сут, с 5—6 го дня — до рубцующимися язвами. Солкосерил (де 1600 ккал/сут (увеличение энергетичес протеинизированный экстракт крови кой ценности за счет белковой пищи), с крупного рогатого скота) улучшает кро 10 го дня — до 2400 ккал/сут.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Для купирования болевого синдрома при основное место уделяется соблюдению меняют общепринятые обезболивающие диеты, назначению нитратов и спазмо ЛС (метамизол, парацетамол, промедол). литиков.

Для подавления секреции нежела тельно применять атропин и синтетичес Хронические запоры кие атропиноподобные средства из за Развитию запора у пациентов этой груп высокого риска развития побочных яв пе в значительной мере способствуют ги лений в старших возрастных группах. подинамия, алиментарные факторы Допускается назначение платифиллина, (включающие дефекты жевательного поскольку препарат оказывает меньшее аппарата), нейрогенные факторы (эмо нежелательное влияние на секрецию циональные стрессы, депрессия), забо желез и функцию сердечно сосудистой левания аноректальной зоны(геморрой, системы, а также пирензепина. Опти трещины заднего прохода, сфинктери мальным является назначение блокато ты), долихосигма, медикаментозные ров Н2 рецепторов или ИПП. факторы(прием ганглиоблокаторов, хо Для профилактики гнойных осложне линолитиков, седативных ЛС, транкви ний с первых дней обострения назнача лизаторов, антацидных, мочегонных ЛС, ют антибиотики широкого спектра дей длительный прием слабительных ЛС, ствия (цефалоспорины). препаратов кальция), нарушения водно Ферментные препараты для лечения электролитного баланса (при сердечной, болевого синдрома и в качестве замести почечной недостаточности, асците).

тельной терапии применяют по общим Важно исключить наличие опухоли тол принципам. стой кишки как причину запора.

При лечении запора главным направ Калькулезный холецистит лением является соблюдение диеты:

Особенностью обострения калькулезного прием достаточного количества жидкос холецистита у пожилых пациентов яв ти (водыи соков не менее 1,2—1,5 л/сут), ляется наклонность к быстрому распро утром натощак выпивать стакан холод странению процесса с развитием флег ной воды;

употребление блюд, богатых моны, гангрены желчного пузыря. Одна растительными пищевыми волокнами, ко симптомы нередко бывают стертыми. органическими кислотами, поваренной Принципыведения пациентов пожило солью, углекислотой (в отсутствие про го возраста, страдающих калькулезным тивопоказаний).

холециститом, соответствуют таковым При неэффективности соблюдения ди для более молодых пациентов. етывозникает необходимость в назначе нии слабительных ЛС. Рекомендуется на Висцеральный ишемический чинать с небольших доз слабительных — синдром ”наполнителей” для увеличения объема Патогенетически связан с развитием кишечного содержимого — морской капу атеросклероза мезентериальных арте сты, агар агара, пшеничных отрубей, се рий и чревного ствола и проявляется но мени подорожника, метилцеллюлозы, а ющими болями в животе (чаще в около также “контактных” слабительных — пупочной области, внизу живота) через глицериновых свечей. Лекарственную 10—15 мин после приема пищи, наруше терапию рекомендуется сочетать с мас нием пищеварения, похуданием. В кон сажем живота, лечебной физкультурой.

сервативном лечении этого заболевания Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Дивертикулярная болезнь нии, частых рецидивах дивертикулита, Принципыконсервативного лечения не формировании свищей, абсцессах.

осложненной дивертикулярной болезни и хронического дивертикулита сводятся к устранению запоров, приему спазмо Литература литических ЛС — мебеверина, дицетела, гиосцина бутилбромида (по показаниям). 1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический При остром дивертикулите или обост справочник Вашингтонского универси рении хронического показаны госпита тета. Пер с англ. М.: Практика, 1995.

лизация, проведение дезинтоксикацион 2. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов ной терапии, применение антибиотиков Р.М., гл. ред. Клинические рекомендации широкого спектра действия, эффектив для практикующих врачей, основанные ных против кишечной микрофлоры. На на доказательной медицине. М.: ГЭО время обострения целесообразно соблю ТАР МЕД, 2001.

дение диеты№ 4 или голодание с прове 3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо дением парентерального питания. Для порт С.И. Краткое руководство по га купирования поноса показано назначе строэнтерологии. М.: М Вести;

2001.

ние вяжущих средств. 4. КотельниковГ.П., ЯковлевО.Г. Практиче Показаниями к экстренному хирургичес ская гериатрия: Руководство для врачей.

кому лечению являются признаки перфо Самара: Самарский Дом печати, 1995.

рации, перитонита, острой непроходимости 5. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., кишечника, тяжелого кишечного кровоте et al., editors. In: Kasper D.L. Harrison’s чения;

отсроченное хирургическое лече Principles of Internal Medicine. 14th ed.

ние показано при неэффективности кон The McGraw Hill Comp., 1998.

сервативного лечения острого дивертику 6. Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors.

лита;

плановое хирургическое лечение про Textbook for therapeutics: drug and dis водят при частичной непроходимости ки ease management. 6th ed., Baltimore, USA:

шечника, повторном тяжелом кровотече Williams & Wilkins, 1996.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Пациенты с онкологическими заболеваниями органов пищеварения Онкологические заболевания органов Типы генетических поломок явля пищеварения стали проблемой здравоо ются в некотором роде специфически хранения в глобальном масштабе. ми для определенного вида опухоли.

В экономически развитых странах рак Так, при раке толстой кишки наиболее толстой кишки и рак поджелудочной ранней генетической поломкой, спо железы входят в десятку лидирующих собствующей развитию доброкачест злокачественных новообразований по венной опухоли — аденомы толстой уровню заболеваемости и смертности кишки — является мутация гена АРС;

(табл. 40.1). быстрому росту опухоли способствует В полной мере причиныразвития зло мутация гена Ki Ras;

основной причи качественных новообразований до сих ной злокачественного перерождения пор не выяснены. служит мутация гена р53, в норме от Основной причиной злокачественной вечающего за программированную ги трансформации является генетическая бель клеток (апоптоз) с опасными из мутация в клетке родоначальнице опу менениями ДНК.

холи, сопровождающаяся нерегулируе В таблице 40.2 представлены наслед мой экспрессией протоонкогенов и/или ственные синдромы, при которых наблю нарушением функций генов супрессо дается высокая предрасположенность к ров опухолевого роста, что в результате развитию множественных опухолей;

ча способствует неограниченной пролифе ще всего злокачественная опухоль воз рации клеток потомков. никает в толстой кишке.

В качестве мутагенных воздействий Вклад различных фоновых состояний и могут выступать факторы окружающей наследственных факторов в общее число среды, генетическая предрасположен случаев развития рака толстой кишки в ность (нестабильность генома), воздейст популяции различен. Так, случаи разви вие инфекционных факторов. тия рака толстой кишки на фоне семей Таблица 40.1 Эпидемиологические данные заболеваемости раком толстой кишки и раком поджелудочной железы (Национальный Институт рака США, 1996—1998)* Заболеваемость на Смертность Риск в течение жизни, % 100 000 населения на 100 000 населения м ж м ж выявления рака смерти от рака м ж м ж Рак 52 38 20 14 6,0 5,6 2,4 2, толстой кишки Рак 10 8 8 7 Нет данных поджелудочной железы * Независимо от расовой принадлежности.

Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Таблица 40.2 Наследственные синдромы, характеризующиеся предрасположенностью к раку толстой кишки (РТК) Основные Синдромы Риск развития РТК Средний возраст, классы в котором развивается заболевание Наследственные Семейный аденоматозный полипоз Около 100% 39 лет синдромы (клинические варианты: синдром с полипозом Гарнера, синдром Турко, ослабленный аденоматозный полипоз ) Синдромы гамартомного полипоза:

Cиндром Пейтца—Егерса;

Около 13% Ювенильный полипоз Около 9% Наследственные Синдром наследственного 40—45 лет синдромы неполипозного РТК (синдром ЛинчI без полипоза и синдром ЛинчII — “семейного рака”) Около 90% ного аденоматозного полипоза составля ния хирургического вмешательства или ют около 1%, наследственного неполипоз лучевой терапии) для уменьшения раз ного рака — 5%, воспалительных заболе меров и распространенности опухоли, а ваний кишечника — 1%, отягощенного также объема хирургического вмеша семейного анамнеза (по развитию рака тельства. Результаты неоадъювантной толстой кишки и аденом) —15—20%. Ос химиотерапии могут дать ценную ин новную долю больных (примерно 75%) со формацию о чувствительности опухоле ставляют пациентысо средним уровнем вых клеток к препарату.

риска без очевидных факторов риска Принятые в настоящее время режимы развития рака толстой кишки. проведения химиотерапии основаны на результатах клинических исследований.

Результаты рандомизированных ис Основные принципы лечения следований показали, что неоадъювант ная терапия позволяет продлить жизнь К радикальным методам лечения пер больных раком пищевода.

вичной опухоли принадлежат хирурги Химиотерапия после хирургического ческие методы и лучевая терапия. При вмешательства (дополненная по показа злокачественных заболеваниях органов ниям лучевой терапией) способствует пищеварения хирургическое лечение излечению и повышает длительность ре является методом выбора. миссии у пациентов, страдающих раком Системная химиотерапия при онколо пищевода, желудка, ободочной и прямой гических заболеваниях органов пищева кишки.

рения используется, как правило, в ка Комбинированная химиотерапия про честве адъювантной терапии — для длевает жизнь и обеспечивает паллиа предотвращения рецидивов опухоли, тивный эффект у больных карциноидом.

либо в качестве паллиативного лечения у Химиотерапия может оказаться неэф больных с неоперабельными опухолями. фективной вследствие устойчивости В последние годы химиотерапия ис опухолевых клеток к химиотерапевти пользуется также как неоадъювантная ческим агентам, приобретенной благода химиотерапия (назначаемая до проведе ря спонтанным генетическим мутациям.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Согласно гипотезе Голди—Колдмена, по ниба масилат, представляющий собой сле гибели части клеток, чувствитель ингибитор тирозинкиназ, патологичес ных к химиотерапии, происходит селек кая активация которых играет роль в ция устойчивой популяции. Это явление поддержании развития стромальных послужило основой для назначения аль опухолей.

тернирующих и комбинированных ре жимов химиотерапии. Адъювантная химиотерапия Большинство противоопухолевых пре при микрометастазах паратов вводят системно, однако в ряде Адъювантная терапия позволяет пода случаев их можно применять локально вить минимальные проявления болезни (например, путем введения в печеноч в виде микрометастазов, не обнаружива ную артерию при опухоли печени). емых методами визуализации, после хи При опухолях органов пищеварения рургического лечения или лучевой тера применяют следующие химиопрепараты пии. Особенно высока вероятность воз (табл. 40.3). никновения микрометастазов при выяв Стромальные опухоли ЖКТ выявля лении признаков поражения лимфати ются достаточно редко и обладают вы ческих узлов или наличии факторов ри сокой устойчивостью к химиотерапии, ска гематогенного метастазирования использующейся для подавления рос (высокий пролиферативный индекс, со та карцином. Для лечения этих опухо судистая инвазия, амплификация онко лей рекомендуется применять имати генов). В этих условиях только систем Таблица 40.3 Химиотерапевтические ЛС, применяемые при злокачественных опухолях органов пищеварения Опухоль Основные ЛС Другие ЛС Рак пищевода Фторурацил, цисплатин, Метотрексат, блеомицин, гидроксимочевина, митомицин (в комбинациях) доксорубицин, винбластин (в комбинациях) Рак желудка Этопозид, лейковорин, Кармустин, митомицин, ломустин, фторурацил доксорубицин, гемцитабин, метотрексат, цисплатин (в комбинациях) Рак Фторурацил, гемцитабин Кармустин, митомицин, ломустин, поджелудочной доксорубицин, гемцитабин, метотрексат, железы цисплатин Первичный рак Нимустин, тегафур, Эффективность интерферона, ретиноидов, печени фторурацил, эпирубицин тамоксифена исследуется Рак ободочной 1. Фторурацил + левамизол кишки (в качестве адъювантной терапии) или Фторурацил + лейковорин 2. Иринотекан (в поздних стадиях) Оксалиплатин, капецитабин, метотрексат, митомицин, кармустин, цисплатин, Рак прямой кишки Фторурацил + лучевая флоксуридин терапия (в качестве адъювантной терапии) Карциноид Фторурацил + стрептозоцин +/— интерферон Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения ная химиотерапия позволяет подавить доставку ЛС к мишеням, уменьшить сис развитие микрометастазов. темные побочные эффекты.

Хорошим ответом на адъювантную те рапию характеризуется рак пищевода, желудка, толстой кишки. При раке под Меры при побочных эффектах желудочной железы эффективность химиотерапии различных схем адьювантной терапии исследуется. Миелотоксический эффект Явление зависящего от дозыэффекта Токсическое воздействие на костномоз подавления развития микрометастазов говое кроветворение наиболее харак при адъювантной терапии пока неизве терно для таких химиотерапевтических стно и изучается в целях возможного ЛС, как алкилирующие препараты с уменьшения дозыЛС и предупреждения коротким периодом полураспада (цик токсических эффектов. лоспорин, хлорамбуцил, мефалан), Иринотекан, относящийся к классу меркаптопурин, метотрексат, прокар камптотеканов — ингибиторов фермента базин, 5 фторурацил, антрациклины, топоизомеразы I — высокоэффективен винбластин и др. Как правило, в тече при метастазах рака толстой кишки. В ние нескольких недель после окончания ходе двух рандомизированных исследо химиотерапии клеточный состав крови ваний проводилось сравнение эффек восстанавливается, однако в период тивности иринотекана и схемы5 фтору миелосупрессии резко возрастает риск рацил+лейковорин в качестве адъю развития тяжелых инфекций и крово вантной терапии. При этом была выявле течений.

на более высокая эффективность ирино При назначении химиотерапевтических текана (в отношении частоты положи ЛС рекомендуется отдавать предпочтение тельного ответа, задержки прогрессиро курсам пульс терапии, а не постоянному вания, выживаемости больных). Частота применению в течение длительного време побочных действий иринотекана оказа ни, так как при этом удается избежать со лась выше;

среди них преобладали обра стояния длительной миелосупрессии.

тимые диарея и нейтропения. Для предотвращения негативного вли Капецитабин — предшественник 5 яния на костномозговое кроветворение фторурацила — также одобрен для ле используют препараты цитокинов — чения метастазов рака толстой кишки факторов роста: для стимуляции раз (положительный эффект отмечается в множения клеток миелоидного ряда — 25—35% случаев). Применение капеци колониестимулирующий фактор (КСФ) табина нередко сопровождается побоч и гранулоцитарно макрофагальный ко ными действиями в виде болезненной лониестимулирующий фактор (ГМ сыпи на ладонях, диареи (купируется на КСФ), для стимуляции размножения фоне симптоматической терапии). клеток эритроидного ряда — эритропоэ Изучаются новые ингибиторы тимиди тин. Показано, что препараты КСФ и латсинтетазыдля лечения поздних стадий ГМ КСФ укорачивают период нейтропе рака толстой кишки. Эффективность рал нии после проведения химиотерапии в титрекседа оказалась примерно такой же, стандартных и высоких дозах. Кроме то как эффективность комбинации 5 фтору го, отмечено, что они способствуют рацил+лейковорин в высоких дозах. Ис уменьшению степени повреждения сли пользование липосом позволит улучшить зистых оболочек.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 40.4 Общая схема подбора дозы химиотерапевтического ЛС на основании данных анализа крови Содержание Содержание Режим назначения гранулоцитов в 1 мкл тромбоцитов в 1 мкл химиопрепарата Более 2000 Более 100 000 100% доза 1000—2000 75 000—100 000 50% доза Менее 1000 Менее 50 000 Не вводить Эритропоэтин (при сохранении в орга Перед проведением очередного курса низме достаточных запасов железа) по необходимо проводить общий анализ могает бороться с анемией, сопутствую крови (табл. 40.4).

щей непосредственно самому злокачест венному поражению и химиотерапии. Тошнота и рвота Эффект от введения эритропоэтина во Возникновение тошнотыи рвотына фо многих случаях отмечается даже при не химиотерапии в основном обусловле опухолевой инфильтрации костного моз ныцентральным действием ЛС. Наибо га. Рекомендуется применение более вы лее тягостные симптомы развиваются соких, чем у пациентов с почечной недо при назначении цисплатина, нитрозо статочностью, доз препарата. Эффект мочевины, дакарбазина, а также при препарата практически отсутствует при комбинированной химиотерапии. Тош исходно повышенном содержании эндо нота и рвота появляются обычно на фо генного эритропоэтина в сыворотке кро не введения противоопухолевого ЛС ви. Для лечения тромбоцитопении ис или спустя несколько часов после его пользуют препарат интерлейкина — окончания. Развитие тошноты и рвоты (ИЛ) 11, однако при лечении глубокой также нередко наблюдается после хи тромбоцитопении он малоэффективен. рургического вмешательства и лучевой Применение ИЛ 11 может сопровож терапии.

даться тяжелыми побочными эффекта Для устранения этих проявлений ис ми: нарушениями сердечного ритма, за пользуют противорвотные ЛС. Преиму держкой жидкости в организме, застой щество следует отдавать антагонистам ной сердечной недостаточностью. центральных и периферических 5 НТ Препарат фактора роста мегакарио (серотониновых) рецепторов — ондансе цитов — тромбопоэтина — находится в трону, гранисетрону, доласетрону. Он фазе клинических испытаний;

его при дансетрон назначают парентерально в менение сопровождается высокой час дозе 32 мг перед началом химиотерапии;

тотой выработки нейтрализующих ан эту же дозу препарата можно вводить тител. повторно парентерально каждые 24 ч Использование факторов роста миело или перорально по 8 мг каждые 8 ч. Гра идных клеток или задержка в проведе нисетрон назначают внутривенно в дозе нии курса химиотерапии, с последую 10 мкг/кг за 30 мин до начала химиоте щим самостоятельным восстановлением рапии или внутрь по 1—2 мг /сут. Дола формулы крови, обычно позволяют со сетрон назначают внутривенно в дозе 1, хранить полнодозовый режим введения мг/кг или внутрь 100—200 мг до начала химиотерапевтических средств. химиотерапии.

Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Антагонисты серотониновых рецепто ных инфекций (особенно, при назначе ров наиболее эффективныв комбинации нии стероидов).

с дексаметазоном, который вводят в дозе Лечение этих осложнений симптома 6—10 мг до начала лечения или до и по тические: назначают антидиарейные сле начала химиотерапии (в общей дозе ЛС, вяжущие и обволакивающие ЛС, по 12—40 мг/сут ). показаниям — антибактериальные и В фазе клинических исследований на противогрибковые ЛС. Для профилакти ходится новый препарат — трехзаме ки инфекций полости рта используют щенный морфолина ацетат, антагонист полоскания с хлоргексидином, содой, су рецептора нейрокинина 1, блокирую спензией нистатина.

щий действие вещества Р, которому при Лучевая терапия нередко приводит к дают важную роль в патогенезе тошноты развитию ксеростомии, гингивиту, пора и рвотыпри химиотерапии. жению пищевода с нарушением глота Для купирования тошноты и рвоты при ния. Для облегчения выделения слюны и химиотерапии применяют также прохлопе глотания рекомендуется пилокарпина разин, метоклопрамид, тиэтилперазин, ло гидрохлорид внутрь по 5—10 мг 3 р/сут.

разепам. Однако следует учитывать, что Кроме того, применяют обволакивающие при их повторном и длительном назначении средства, при необходимости — противо велика частота побочных эффектов в отно грибковые препараты местного действия.

шении ЦНС. Анксиолитик лоразепам (1—5 При лучевом пневмоните требуется мг внутрь) эффективно предупреждает назначение противокашлевых средств, в рвоту, связанную со страхом перед пред ряде случаев — антибиотиков и предни стоящим лечением. Метоклопрамид реко золона в умеренных дозах (30— мендуется назначать при развитии отсро мг/сут в течение 2—4 нед).

ченной рвотыпо 10—30 мг 3 р/сут в качест Повышение внутричерепного давле ве монотерапии или в комбинации с корти ния после лучевой терапии служит пока костероидом (через несколько дней после занием к назначению дексаметазона введения химиотерапевтического ЛС). внутрь по 2—6 мг 3 р/сут.

В целях достижения более выраженно При развитии явлений лучевого про го антиэметического эффекта и сниже ктита показано назначение натрия бути ния стоимости лечения прибегают к ком рата per rectum.

бинированию различных ЛС, обладаю При лучевом дерматите рекомендует щих противорвотным потенциалом. Кро ся местное применение смягчающих ме того, рекомендуется одновременное средств;

при конъюнктивите — глазных применение антисекреторных средств капель кератопротективного, противо (ИПП, блокаторов H2 рецепторов). воспалительного и антибактериального действия.

Токсическое поражение слизис той оболочки желудочно кишеч ного тракта и кожи Фармакологическое лечение боли Действие химиопрепаратов на быстро делящиеся клетки обусловливает их ча Лечение боли при злокачественных но стое негативное воздействие на эпите вообразованиях остается большой про лий: у пациента появляется наклонность блемой.

к образованию афт в полости рта, разви Одним из препятствий для адекватного тию диареи, кожной эритемы, вторич обезболивания является отсутствие сис РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ темыдля правильной оценки выраженно опухоли периферических нервов, сти боли лечащим врачом. Остается несо индуцированные лучевой терапией.

гласованным вопрос о сроках начала при Острая герпетическая и постгерпетиче менения наркотических анальгетиков. ская невралгия.

Соматическая боль при раке наиболее часто связана с метастазами в кости: Оценка болевого синдрома включает разрушением костей и одновременно оценку характера, интенсивности, лока протекающими остеобластическими лизации боли, условий ее возникновения.

процессами, которые сопровождаются Важно проводить опрос родственников выработкой простагландинов и других пациента, так как некоторые больные провоспалительных веществ. склонныпреуменьшать боль или замыка Висцеральная боль при опухолях свя ются в себе. Необходимо проводить общий зана с химическим или механическим осмотр и неврологическое исследование раздражением болевых рецепторов поло пациента (боль в спине, одна из наиболее го органа растущей опухолью или растя характерных, может сопровождаться жением полого органа при его обструкции. признаками компрессии спинного мозга).

Нейропатическая боль связана с по Необходима оценка психического статуса вреждением рецепторов, волокон или (в том числе уровня тревожности, выяв участка ЦНС. Наиболее частые ситуации ление депрессии, суицидальных мыслей).

ее развития в онкологии — поражение ВОЗ предложила трехступенчатый поясничного или подмышечного сплете подход к купированию боли, эффектив ний, повреждения нервов при операциях. ный, по данным различных исследова Боль при онкологических заболевани ний, в 69—100% случаев.

ях в большинстве случаев связана с про Боль ненаркотические анальгетики растанием и сдавливанием тканей опу (парацетамол, НПВС) ± адъювантная холью;

она также может быть обусловле (вспомогательная) терапия.

на лечебным вмешательством: Сохраняющаяся или нарастающая Боль, связанная с хирургическим лече боль “слабые наркотические анальге нием: тики” для мягкой и умеренной боли (ко фантомная боль. деин, гидрокодон, оксикодон, трамал) + Боль, связанная с химиотерапией: ненаркотические анальгетики ± адъю обусловленная полинейропатией;

вантная терапия.

боль в промежности (связанная с по Сохраняющаяся или нарастающая ражением слизистой оболочки пря боль “мощные” наркотические аналь мой кишки);

гетики для умеренной и выраженной бо стероидный псевдоревматизм;

ли (морфин, гидроморфин, фентанил, асептический некроз кости;

метадон) ± ненаркотические анальгети головная боль;

ки ± адъювантная терапия.

боль, обусловленная мононейропа тией. Препараты, применяющиеся для Боль, связанная с лучевой терапией: облегчения умеренно выражен при лучевом фиброзе плечевого ных болей сплетения;

Парацетамол дает достаточно выражен при лучевом фиброзе пояснично ный анальгетический эффект, но прояв крестцового сплетения;

ляет меньшую, чем НПВС, противовос при лучевой миелопатии;

палительную активность. Средняя доза Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Таблица 40.5 Рекомендуемые дозы некоторых нестероидных противовоспалительных средств НПВС Доза внутрь Комментарии Ацитилсалици 650 мг каждые 4 чЧасто используется в комбинации с наркотическими ловая кислота анальгетиками (вероятность нарушения функции почек;

избегать при беременности, расстройствах гемостаза, при комбинации со стероидами) Парацетамол 650 мг каждые 4 чТо же (не нарушает функцию тромбоцитов) Ибупрофен 400—800 мг каждые 6 ч Обезболивающий эффект сильнее, чем у аспирина Индометацин 25—50 мг каждые 6—12 ч Высокая частота токсических, зависимых от дозы эффектов, особенно в отношении ЖКТ и костного мозга Напроксен 250—300 мг Продолжительность эффекта больше, чем у ибупрофена;

обезболивающий эффект сильнее, чем у аспирина Кеторолак 10 мг каждые 4—6 ч Нежелательно применять более 5 дней (выраженное (30 мг в/м) отрицательное действие на ЖКТ) Ингибиторы циклооксигеназы типа Целекоксиб 100—200 мг каждые 12 ч Противопоказан при непереносимости сульфаниламидов Рофекоксиб 12,5—25 мг 4 р/сут Эффективен при острой боли 650 мг внутрь каждые 4 ч. Парацетамол в временно назначать антисекреторные особенности показан пациентам с непе препараты (омепразол 20—40 мг/сут, реносимостью аспирина, с язвенной бо фамотидин 80 мг/сут ).

лезнью, опасностью развития синдрома НПВС других типов (табл. 40.5) более Рейе. Следует учитывать необходимость удобны в назначении (необходима мень тщательного подбора дозы лицам, зло шая кратность введения), представляют употребляющим алкоголем. меньший риск развития гастропатии, ассо У НПВС, блокирующих синтез про циированной с приемом НПВС, чем аспи стагландинов, есть эффект “потолка”: рин, однако не лишены иных побочных эф при повышении дозы их обезболиваю фектов: нефротоксичности (острая почеч щее действие не усиливается. Эффек ная недостаточность, нефротический синд тивность НПВС для отдельных групп па ром, папиллярный некроз, интерстициаль циентов может быть различной. В целом ный нефрит, IV тип почечного тубулярного НПВС в качестве обезболивающих ЛС ацидоза), миелотоксичности, нарушений эффективныв 20—40% случаев. коагуляции и др. Пациентам, страдающим Аспирин — препарат выбора для лече язвенной болезнью, при необходимости ния умеренно выраженных болей, в ряду приема НПВС, целесообразно кроме анти НПВС характеризуется высокой аналь секреторных средств, назначать препарат гетической активностью. Средняя доза синтетического простагландина Е2.

для приема внутрь составляет 325— мг каждые 4 ч. Мета анализ исследований, в которых Целесообразно принимать аспирин в оценивалась частота развития желудоч энтеросолюбильной оболочке, а также с но кишечных кровотечений при приеме пищей, антацидами;

желательно одно различных НПВС, показал, что наиболее РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ низким этот показатель был при примене подобрать режим введения. Дозыи режим нии ибупрофена в дозе не более 1600 назначения некоторых наркотических мг/сут. При приеме аспирина, индомета анальгетиков представленыв табл. 40.6.

цина, напроксена и сулиндака риск разви Необходимо помнить и инструктиро тия кровотечения оказался выше, а при вать родственников больного об основ приеме кетопрофена и пироксикама — ных побочных действиях наркотических наиболее высоким. анальгетиков:

угнетении дыхания (слабая степень Препараты, применяющиеся угнетения поддается лечебному воз для облегчения интенсивных действию зрительной и слуховой сти болей муляции внимания;

при снижении ча Наркотические анальгетики назначают стотыдыхания ниже 10 в 1 мин требу при неэффективности других обезболи ется введение налоксона);

вающих средств. нарушении сознания — эйфория, спу Длительное назначение наркотичес танность, заторможенность (целесооб ких анальгетиков сопровождается раз разно снижение дозы наркотического витием толерантности, физической за анальгетика на 25% с увеличением висимости. Пациентов и родственников кратности введения, назначение ко необходимо информировать о низком ри феина, других стимуляторов);

ске развития наркотической зависимос запорах, диспепсических проявлениях ти от наркотических анальгетиков при (симптоматическая терапия);

лечении ими интенсивной боли. задержке мочи (целесообразно сниже Полные агонисты опиоидных рецепто ние дозынаркотического анальгетика, ров включают морфин, гидроморфин, ко введение налоксона);

деин, оксикодон, гидрокодон, метадон, ле выраженном кожном зуде (введение ворфанол, фентанил. Среди них более малых доз налоксона, дроперидола);

“слабыми” являются кодеин, гидрокодон, идиосинкразии (наблюдается при пече оксикодон, трамал. Назначение полных ночной недостаточности;

может выра агонистов опиоидных рецепторов онколо жаться в развитии печеночной колики).

гическим больным предпочтительнее, по скольку сила их действия зависит от дозы. Трамадол относят к “нетипичным ана К частичным агонистам опиоидных льгетикам” с двойным механизмом дейст рецепторов относится бупренорфин. вия — подобным наркотическим анальге Агонисты антагонисты опиоидных тикам и антидепрессантам. Трамадол рецепторов: пентазоцин, буторфанола можно безопасно сочетать с НПВС;

одно тартрат, налбуфина гидрохлорид. На временное применение с антидепрессан значение ЛС этого класса противопока тами грозит значительным потенцирова зано пациентам, которые уже получают нием их действия. При совместном назна наркотические анальгетики, поскольку чении с успокаивающими средствами и возможно развитие острого синдрома от другими наркотическими анальгетиками меныи усиление болей. рекомендуется снижение дозы.

Для лечения болей при раке целесооб разно избирать наркотические анальгети Средства адъювантной ки с коротким периодом полувыведения: обезболивающей терапии морфин, гидроморфон, оксикодон, окси В качестве адъювантной обезболиваю морфон, поскольку в этом случае легче щей терапии назначают ЛС, снижающие Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Таблица 40.6 Рекомендуемые дозы некоторых наркотических анальгетиков ЛС Для пациентов с массой Для пациентов с массой Комментарии тела более 50 кг тела менее 50 кг внутрь парентерально внутрь парентерально Морфин 30 мг 10 мг 0,3 мг/кг 0,1 мг/кг Используется как стандарт каждые каждые каждые каждые для сравнения эффективности 3—4 ч 3—4 ч 3—4 ч 3—4 ч других средств. Доступен в различных лекарственных формах Гидро 2 мг 1,5 мг 0,06 мг/кг 0,015 мг/кг Сходен с морфином.

морфон каждые каждые каждые каждые Доступен в различных 3—4 ч 3—4 ч 3—4 ч 3—4 ч лекарственных формах Метадон 20 мг 10 мг 0,2 мг/кг 0,1 мг/кг Большая длительность каждые каждые каждые каждые действия. Действенен при 6—8 ч 6—8 ч 6—8 ч 6—8 ч непереносимости морфина.

Может кумулировать в организме Оксиморфон 1 мг каждые 3—4 ч Кодеин 60 мг 30 мг 0,5—1 мг/кг Не рекомен Сходен с морфином каждые каждые каждые дуется 4—6 ч 4—6 ч 4—6 ч Гидрокодон 10 мг 0,2 мг/кг Сходен с морфином каждые каждые 3—4 ч3—4 ч Оксикодон 10 мг 0,2мг/кг Сходен с морфином каждые каждые 3—4 ч3—4 ч Трамадол 50—100 мг 50—100 мг Относится одновременно каждые каждые к разряду наркотических 4—6 ч4—6 чи ненаркотических (максимально (максимально анальгетиков (ингибирует 400 мг/сут) 300 мг/сут;

обратный захват серотонина также и для и катехоламинов) пациентов старше 75 лет) возбудимость ЦНС, повышающие фон Нейролептики — при нейропатичес настроения. кой боли (метотримепразин в/м 40— Кортикостероиды (дексаметазон 80 мг/сут).

внутрь или в/в 16—96 мг/сут, предни Антигистаминные и местные обезбо золон внутрь 40—100 мг/сут). ливающие ЛС.

Противосудорожные ЛС (фенитоин внутрь 300—500 мг/сут, карбамазепин Общие принципы назначения внутрь 200—1600 мг/сут, габапентин анальгетиков внутрь 900—1800 мг/сут). Выбор специфического ЛС при специ Антидепрессанты (амитриптиллин фическом характере болей:

внутрь 25—150 мг/сут, дезипрамин выяснить происхождение болей, внутрь 25—150 мг/сут). локализацию, продолжительность, РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ интенсивность, эффективность использовать периодическое под прежде использовавшихся аналь кожное струйное или подкожное гетиков;

постоянное (капельное) введение провести полноценное физикальное препаратов;

и неврологическое обследование;

в случае развития побочных эффек оценить психологические особеннос тов при назначении системных нар ти, усугубляющие боль и значение котических анальгетиков использо боли для пациента;

вать эпидуральное или интрате оценить фармакологические харак кальное введение ЛС.

теристики доступных обезболиваю Использовать комбинации ЛС для по щих ЛС. вышения эффективности терапии, Подобрать адекватную дозу обезболи уменьшения числа побочных эффектов:

вающего ЛСдля данного пациента: знать средства адъювантной тера назначить ЛС в дозе, эквивалентной пии, усиливающие эффект обезбо или несколько большей по обезболи ливания;

вающему потенциалу в отношении использовать нейростимуляторы дозы, ранее использовавшегося ЛС;

для уменьшения выраженности за обеспечить систематический прием торможенности (кофеин, метилфе обезболивающего средства (каждые нидат);

3—4 ч);

использовать трициклические анти проинструктировать пациента, ра депрессанты для лечения нейропа нее не принимавшего наркотические тической боли.

анальгетики, об использовании их Следить за развитием привыкания:

“по потребности”;

отличать привыкание от прогресси начинать терапию “по потребности” рования опухоли;

с половинной дозыЛС;

переключиться на использование проинформировать пациента о воз альтернативного наркотического можности развития побочных эф анальгетика;

фектов (в особенности спутанности для купирования локализованной сознания, заторможенности). боли использовать эпидуральную Выбрать путь введения ЛСв зависимо анестезию или локальное обезболи сти от потребностей пациента: вание.

в качестве наиболее простого вы Выявлять и устранять побочные эф брать пероральный путь введения;

фекты:

2 при невозможности перорального и выявлять угнетение дыхания и ис негативном отношении к паренте пользовать налоксон для его устра ральному пути введения обсудить нения;

вопрос о возможности буккального комбинировать нейростимуляторыи или трансректального введения;

седативные ЛС;

2 при необходимости быстрого повы использовать противорвотные ЛС шения дозынаркотических анальге при развитии рвоты;

тиков использовать периодическое принимать меры по профилактике внутривенное струйное или посто запоров;

янное (капельное) введение ЛС;

при развитии судорог использовать в домашних условиях, при недо другой анальгетик и успокаиваю ступности внутривенного введения, щие ЛС.

Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения Различать физическую и психологичес в кровоток с целью стимуляции реакций кую зависимость: цитотоксического противоопухолевого предотвращать синдром отмены иммунитета. При раке толстой кишки ис введением 25% дозынаркотического пытываются вакцины, “нагруженные” анальгетика или снижением дозына карциноэмбриональным антигеном.

10% в сутки;

2 Методы первичной профилактики при явлениях передозировки мор злокачественных новообразований финоподобных ЛС использовать на желудочно кишечного тракта локсон для устранения угнетения дыхания без потери обезболиваю Основные из них включают изменение щего эффекта. образа жизни: поддержание нормального Периодически переоценивать выра индекса массытела, отказ от курения и женность боли, качество жизни и наст злоупотребления алкоголем;

увеличение роение пациента. содержания в рационе овощей, фруктов, пищевых волокон и снижение содержа ния красного мяса и животных жиров.

Новые тактики лечения В профилактике развития первичного злокачественных новообразований рака печени большое внимание уделяет ся прививке от гепатита В, лечению хро Планируется внедрение ЛС, действие нических вирусных гепатитовВиС.

которых основано на блокировании Продолжаются исследования эффек рецепторов факторов роста на опухо тивности НПВС, антиоксидантов (рети левых клетках, благодаря чему прояв ноидов, витамина Е, селена и др.), каль ляется эффект задержки роста и про ция в предотвращении развития злока грессии опухоли, потенцирования дей чественных новообразований.

ствия химио и лучевой терапии. В на стоящее время ЛС этого типа находят ся в фазе клинических испытаний. Ос Литература новные из них (трастузумаб и цетукси маб) представляют собой моноклональ 1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический ные антирецепторные антитела, раз справочник Вашингтонского универси личным путем блокирующие сигналы тета. Пер с англ. М.: Практика, 1995.

роста. 2. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Препараты, подавялющие ангиогенез Р.М. Клинические рекомендации для и таким образом препятствующие инва практикующих врачей, основанные на зии и метастазированию опухоли, также доказательной медицине. М.: ГЭОТАР находятся в фазе испытаний: антитела к МЕД, 2001.

сосудистому эндотелиальному фактору 3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт роста, эндостатин, ангиостатин. С.И., ред. Краткое руководство по гас Иммунотерапия опухолей — одно из троэнтерологии. М.: М Вести, 2001.

перспективных направлений онкологии 4. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред.

— подразумевает создание клеточных Практическая гериатрия: Руководст “противораковых вакцин”. Метод осно во для врачей. Самара: Самарский Дом ван на выделении циркулирующих денд печати, 1995.

ритных клеток, нагрузке их опухолевым 5. Cutson T.M. Management of cancer pain.

антигеном с последующим возвращением Prim Care. 1998;

25: 407.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 6. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher ual non steroidal anti inflammatory K.J., et al., editors. Harrison’s 1. Princi drugs: Results of a collaborative meta ples of Internal Medicine. 14th edition. analysis. BMJ. 1996;

312: 1563.

USA: The McGraw Hill Companies, Inc., 9. Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors.

1998. Textbook for therapeutics: drug and dis 7. Fishman S.M., et al. The opioid contract ease managеment. 6th ed. Baltimore, USA:

in the management of chronic pain. J Williams & Wilkins, 1996.

Pain Symptom Manage. 1999;

18: 27. 10. Portenoy R.K. Managing cancer pain 8. Henry D. et al. Variability in risk of gas poorly responsive to systemic opioid ther trointestinal complications with individ apy. Oncology. 1999;

13 Suppl 5 2 :25.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Любой практикующий врач должен обладать навы Недостаточность ком оценки трофологического статуса пациента, что, питания безусловно, служит неотъемлемой частью непосред Нервная анорексия ственного обследования больного, и определять вари анты белково энергетической недостаточности. Те Нервная булимия или иные нарушения питания характерны для раз Ожирение личных заболеваний органов пищеварения, а их Парентеральное своевременное выявление и коррекция входят в ком и энтеральное питание плекс ведения гастроэнтерологического пациента.

Диетотерапия В индустриально развитых странах мира одной из основных проблем здравоохранения становится ожирение, от которого страдают до 50% населения.

В связи с тем, что в последнее время возрастает число пациентов с нервной анорексией и булимией (эти пациенты часто обращаются именно к гастро энтерологу) возникла необходимость осветить и эти патологические состояния. В главе, посвященной нарушениям питания, приведены основные аспек ты фармакотерапии указанных состояний.

Организация энтерального и парентерального пи тания имеет для ряда пациентов с заболеваниями ор ганов пищеварения жизненно важное значение.

В главе представлены показания для искусственного питания, основные виды питательных смесей, воз можные осложнения энтерального и парентерального питания и методы их коррекции. Приведены совре менные представления о диетотерапии, которые пре терпели за последние годы существенные изменения.

Питание необходимо для обеспечения и поддержа ния нормальной работы органов и систем, физической активности, роста и репарации поврежденных тка ней. Человеческому организму требуется приблизи тельно 40 питательных веществ. Питательные веще ства считаются незаменимыми, если они не могут синтезироваться в организме и в случае их недоста точности развиваются патологические изменения, ко торые приходят в норму только при коррекции дефи цита. К необходимым питательным веществам отно сятся незаменимые аминокислоты, водорастворимые и жирорастворимые витамины, минералы и незаме нимые жирные кислоты.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Недостаточность питания Недостаточность питания развивается при нарушении баланса между поступлени ем питательных веществ в организм и его потребностями в них и характеризуется синдромами дефицита энергии, белка, витаминов, микроэлементов и электролитов.

Белково энергетическая недостаточность Белково энергетическая недостаточ промежуточной форме БЭН маразм— ность (БЭН) — состояние, которое ха квашиоркор всегда имеется иммуноде рактеризуется развитием симптомов фицит.

дефицита питательных веществ в ре Различают первичную БЭН, которая зультате относительной или абсолют развивается в результате недостаточно ной их недостаточности. го потребления пищи, и вторичную БЭН, которая встречается как синдром на фо не других заболеваний.

Классификация БЭН проявляется клинически как два Эпидемиология различных синдрома. Квашиоркор раз вивается при недостаточном поступле В большинстве развивающихся стран нии белков на фоне адекватного потреб первичная БЭН остается в числе наибо ления энергии и характеризуется дефи лее важных проблем общественного здо цитом висцерального пула белков (бел ровья. У жителей индустриально разви ков крови и внутренних органов). Запасы тых стран БЭН в большинстве случаев жира и соматический белковый пул мо развивается вторично, как следствие гут быть сохранены. других заболеваний. Синдромы БЭН на Маразм развивается при комбиниро блюдаются по меньшей мере у 20% гос ванной белковой и энергетической недо питализированных пациентов. У значи статочности вследствие нарушения по тельно большего числа пациентов име ступления питательных веществ и ха ются факторы риска развития синдро рактеризуется преимущественным ис мов недостаточности питания.

тощением запасов жира и соматического пула белков. Висцеральный белковый пул при маразме может быть сохранен. Этиология и патогенез При обоих состояниях возможен имму нодефицит. Причиной первичной БЭН служат недо Наиболее часто в клинической практи едание и однообразное питание среди ке встречается промежуточное состоя слоев населения, находящихся на грани ние маразм—квашиоркор, для которого бедности. Вторичная БЭН квашиоркор свойственно истощение как соматичес встречается при таких острых состояни кого, так и висцерального пула белков, а ях, как травма, ожог и сепсис. Вторичная также запасов жира в организме. При БЭН маразм развивается обычно при Глава 41. Нарушения питания и их коррекция длительно текущих хронических забо ется фатальной. Белки скелетных мышц и леваниях, например, при застойной сер внутренних органов (печень, ЖКТ, почки дечной недостаточности, при онкологи и сердце) обычно истощаются пропорцио ческих заболеваниях или синдроме при нально потере МТ. Прогрессирующая БЭН обретенного иммунодефицита. При обо приводит к нарушению функции органов.

их синдромах причиной БЭН служит как Уменьшение синтеза белков сыворотки увеличение расхода, так и повышение крови в печени приводит к резкому сни потребности в питательных веществах. жению уровня циркулирующих белков.

Основные причины вторичной БЭН. Снижаются сердечный выброс и сократи Алкоголизм. тельная способность миокарда. Согласно Уменьшение потребления пищи результатам вскрытия, при тяжелой БЭН вследствие органических причин: от развиваются миофибриллярная атрофия вращение к пище при онкологических и интерстициальный отек сердца.

заболеваниях, уменьшение просвета Слабость и атрофия дыхательных или развитие стриктур в желудочно мышц приводят к нарушению респира кишечном тракте (ЖКТ). торной функции. Характерны снижение Нарушение всасывания при экзокрин жизненной емкости легких, частоты и ми ной недостаточности поджелудочной нутного объема дыхания, нарушение му железы, воспалительных заболевани коцилиарного клиренса. Поражение ЖКТ ях кишечника, после резекции кишки. проявляется атрофией слизистой оболоч Cм. гл. 31 — “Заболевания поджелу ки и потерей ворсинок тонкой кишки, при дочной железы и жеочного пузыря”. водящих к синдрому мальабсорбции. Раз См. гл. 34 — “Хронические воспали виваются панкреатическая и тонкоки тельные заболевания кишечника”. шечная дисахаридазная недостаточность.

Дефекты транспорта питательных ве См. гл. 33 — “Заболевания тонкой ществ при абеталипопротеинемии (на кишки”.

рушение образования хиломикронов К наиболее значительным патологичес из за недостаточности аполипопротеи ким изменениям в организме при БЭН от на В с последующим снижение всасы носится нарушение иммунной функции:

вания жиров и ограничением поступ снижаются число и функциональная спо ления витаминов А, Е и К, но не D). собность Т лимфоцитов, отмечаются раз Нарушение утилизации питательных личные изменения свойств В лимфоцитов, веществ при сахарном диабете (СД), гранулоцитов, активности комплемента, семейной дисбеталипопротеинемии. что проявляется плохим заживлением ран.

Повышение потребности в питатель ных веществах при лихорадке, гипер тиреозе, беременности, кормлении Клинические признаки грудью, в период роста. и симптомы См. гл. 28 — “Основные клинические симптомы и синдромы”. Клинические симптомы маразма.

Прогрессирующее похудение.

БЭН поражает все органы и системы. Истощение подкожного жирового слоя Механизм действия включает значитель и мышц.

ную потерю массы тела — МТ, истощение Апатия, раздражительность.

запасов жира и массы скелетных мышц. Коричневые пятна пигментации на су Потеря от 35 до 40% от исходной МТ счита хой, бледной, холодной коже.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Ахлоргидрия и понос. (в мм), где ОП — окружность плеча на Потеря либидо у мужчин, аменорея у уровне средней трети. ОМП позволяет женщин. оценивать состояние скелетных мышц, Клинические симптомы квашиоркора. истощение массы которых может наблю Распространенные отеки (анасарка), даться при БЭН.

асцит. Оценку висцерального пула белков Апатия, раздражительность. проводят путем определения уровня Пятнистые участки депигментации альбумина и трансферрина сыворотки кожи. крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл Истончение и обесцвечивание волос. и трансферрина менее 200 мг/дл свиде Увеличение печени. тельствуют о белковой недостаточности Потеря либидо у мужчин, аменорея у и служит диагностическими критериями женщин. квашиоркора.

Для белковой недостаточности харак терно нарушение иммунитета, поэтому Диагноз и рекомендуемые при оценке белкового питания рекомен клинические исследования дуется определение такого простого и информативного показателя, как абсо Для постановки диагноза, кроме оценки лютное число лимфоцитов. Кожная про клинических симптомов рекомендуют ба с любым микробным антигеном, отра проводить антропометрические и лабо жающая гиперчувствительность замед раторные исследования. ленного типа, может подтверждать им С целью выявления и классифициро муносупрессию. Снижение абсолютного вания синдромов БЭН оценивают МТ числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и путем определения индекса МТ (ИМТ) кожная реактивность на бактериальные по формуле ИМТ = МТ (в кг): [рост (в антигены менее 10 мм относятся к диа м)]2. Если при маразме ИМТ соответст гностическим критериям белковой не вует дефициту МТ, то при квашиорко достаточности.

ре ИМТ может находиться в пределах нормы или свидетельствовать об из бытке МТ. К факторам риска развития Общие принципы лечения недостаточности питания относится потеря 10% от исходной МТ в течение Цели лечения:

2—3 мес. восполнение потерь белка, энергии и Измерение толщины кожно жировой микроэлементов;

складки над трицепсом (КЖСТ) позво коррекция нарушений водно электро ляет получить представление о разви литного баланса;

тии жировой ткани в организме. Для ма борьба с инфекцией;

разма характерны низкие значения предотвращение рецидивов и ослож КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может нений БЭН.

соответствовать норме или превышать нормальные значения. Другим информа Лечение БЭН — медленный процесс, тивным антропометрическим показате при котором требуется большая осторож лем служит окружность мышц плеча ность. В первую очередь усилия должны (ОМП), которую рассчитывают по фор быть направлены на коррекцию наруше муле: ОМП = ОП (в см) — 0,314 КЖСТ ний водно электролитного баланса, в ча Глава 41. Нарушения питания и их коррекция стности на восполнение потерь калия, областям отека и несколько уменьшить магния, кальция, коррекцию кислотно содержание натрия во вводимых раство основного равновесия (КОС) и на борьбу с рах. Диуретики малоэффективны и мо инфекцией. На втором этапе лечения осу гут усугублять недостаточность электро ществляют медленное восполнение запа литов, что служит противопоказанием к сов белка, энергии и микроэлементов. их применению.

Взрослые пациенты должны получать 1 г Для профилактики и раннего выявле белка в составе 30 ккал на 1 кг МТ. Обяза ния БЭН у пациентов, находящихся в тельно сопутствующее введение витами стационаре, необходимы знания факто нов и минералов. Можно применять энте ров риска, ранних симптомов и призна ральное или парентеральное питание, ков этого состояния. При выявлении фак причем первое предпочтительнее. От вве торов риска развития недостаточности дения жировых эмульсий и лактозы в питания необходимо проводить оценку первое время воздерживаются. В случае статуса питания и осуществлять тща тяжелой БЭН питательные смеси можно тельное наблюдение за динамикой МТ, назначать уже на этапе коррекции нару потребностями в питательных веществах шений водно электролитного баланса. В и их поступлением в течение всего пери течение всего периода лечения необходи ода нахождения пациентов в стационаре.

мо осуществлять тщательное наблюдение Среди причин БЭН обращают на себя за пациентами. В среднем организм мо внимание нарушения пищевого поведе жет усваивать 1,5 г/кг/сут белка в ния, например при алкоголизме, когда составе 40 ккал/кг/сут энергии. При пре пациенты в силу социальной деградации вышении указанных норм могут наблю восполняют запасы энергии “пустыми даться негативные последствия. Во время алкогольными калориями”. Кроме того, в кормления циркулирующие калий, маг последние годы особое внимание уделя ний, фосфор и глюкоза двигаются внутрь ется аномалиям пищевого поведения, ко клетки, что может приводить к снижению торые наблюдаются при нервной анорек их уровня в сыворотке крови. Введение сии и нервной булимии.

воды и натрия одновременно с углевода ми может увеличить нагрузку на сердце и вызвать резкое снижение сердечной дея Литература тельности и развитие застойной сердеч ной недостаточности. К осложнениям эн 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт терального питания относятся диарея и С.И. Краткое руководство по гастроэн синдром мальабсорбции. терологии. М.: М Вести, 2001;

с. 348— Отеки на фоне лечения — доброкачест 389.

венное состояние, которое следует диф 2. Becker A.E., et al. Eating disorders. N. Engl.

ференцировать от застойной сердечной J. Med. 1999;

340: 1092.

недостаточности. Нарушение реабсорб 3. Detsky A.S., Baker J.P., O`Rourke K., et al.

ции натрия в почках и слабая интеграция What is subjective global assessment of кожи и кровяных сосудов приводят к nutrition status. JPEN. 1987;

11: 8—13.

развитию отеков в отсутствие других 4. Hall J.C.H., O`Quigley J., Giles G.R. Upper признаков сердечной недостаточности. В limb anthropometry: the value of measure такой ситуации пациента следует успо ment variance studies. Am. J. Clin. Nutr.

коить, придать возвышенное положение 1980;

33: 1846—8.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Нервная анорексия Нервная анорексия — нарушение пище вступление в мир взрослых с их пробле вого поведения, которое может приво мами межличностных отношений, кото дить к развитию тяжелой недостаточно рые подростки наблюдают и сопережива сти питания и кахексии, и наблюдается ют в семье. Пациенты с нервной анорек преимущественно у лиц женского пола в сией отличаются безукоризненным пове юношеском и подростковом возрасте из дением и сильными личностными харак материально обеспеченных семей. теристиками. Возможны скрытая де прессия и страх.

Эпидемиология Клинические признаки Примерно 1% девушек и 0,1% юношей и симптомы страдают нервной анорексией.

Типичные симптомы:

выраженная боязнь ожирения, несмо Этиология и патогенез тря на дефицит массы тела (МТ) и прогрессирующее похудение;

резкое Причина нервной анорексии неизвестна. ограничение количества принимаемой Хотя у больных выявляются множест пищи, применение слабительных, ди венные эндокринные нарушения, боль уретиков и препаратов гормонов щи шинство авторов придерживаются мне товидной железы;

ния об их вторичном происхождении по нарушение самооценки МТ и формы отношению к недостаточности питания, и тела;

склоняются к психическим причинам за потеря МТ на 15—25% от исходно нор болевания, однако эта гипотеза не может мальной;

объяснить все случаи нервной анорексии. отказ поддерживать МТ на уровне, со Характерно происхождение пациенток ответствующем нормальным значени из семей, члены которых отличаются це ем для возраста пациентов;

леустремленностью и ориентированы на генерализованная недостаточность достижение профессионального успеха. питания;

Взаимоотношения в таких семьях могут отсутствие трех последовательных быть очень сложными или даже деструк менструальных циклов у женщин;

тивными. Родители, как правило, прямо остеопороз.

линейны, много занимаются спортом для поддержания хорошей физической фор Гастроэнтерологические проявления мы, уделяют большое внимание здорово нервной анорексии:

му питанию. Атмосфера в семье побуж замедленное опорожнение желудка;

дает пациенток сохранять контроль над запор;

собственным телом путем сведения к ми желчные камни;

нимуму количества принимаемой пищи. острый панкреатит.

С другой стороны, отказ от приема пищи служит попыткой остановить физиологи Течение заболевания часто приво ческий рост и предотвратить неизбежное дит к самоизоляции пациентов, нере Глава 41. Нарушения питания и их коррекция шительности и к эмоциональной ла Дифференциальный диагноз бильности. При осмотре выявляют значительное истощение жировой ткани, сухость и шелушение кожи, Дифференциальный диагноз проводят усиление роста пушковых волос на со следующими метаболическими и эн спине и задней поверхности шеи. Ха докринными заболеваниями:

рактерны низкий слабый пульс, арте пангипопитуитаризм;

риальная гипотония и нарушение то аддисонова болезнь;

лерантности к холоду. При тяжелой гипертиреоидизм;

недостаточности питания развивают сахарный диабет;

ся аменорея, гипоальбуминемия, болезнь Крона;

симптоматический несахарный диа целиакия;

бет, мышечная слабость и усталость хронические инфекции;

вследствие потерь калия, возможна рак;

псевдоатрофия мозга с расширением туберкулез;

внутреннего и наружного ликворных лимфома;

пространств, изменения электроэнце опухоль гипоталамуса.

фалограммы (ЭЭГ) и повышение кон центрации гормонов роста в сыворотке крови. Низкая потребность в синтезе Общие принципы лечения желчных кислот может приводить к гиперхолестеринемии. Цели лечения:

возобновление нормального питания;

восстановление нормальной МТ;

Диагноз и рекомендуемые решение психологических проблем.

клинические исследования В случаях тяжелой недостаточности Диагностика заболевания достаточно питания необходима госпитализация.

сложна, так как множество социальных При ведении пациентов опытными вра и психологических факторов способст чами примерно в 2/3 случаев удается вуют поддержанию “анорексического” восстановить нормальную МТ и менстру поведения. ации. В 50% случаев значительные труд Для постановки диагноза кроме оценки ности представляют психические расст типичных симптомов рекомендуют про ройства и устойчивость аномального пи водить антропометрические и лабора щевого поведения. Наиболее часто у па торные исследования с целью выявления циентов с нервной анорексией после ле и классифицирования синдромов недо чения наблюдается ожирение. От 2 до 6% статочности питания, а также исследо пациентов умирают от осложнений забо вание концентрации гормонов роста в левания или от суицидальных попыток.

сыворотке крови — с целью выявления Из большого числа методов лечения задержки физиологического развития и не доказано преимущество ни одного из исследование уровня лютеинизирующе них. Очень важной составляющей тера го и фолликулостимулирующего гормо пии служат поддержка психолога и по нов в плазме крови — с целью выявления стоянное участие медицинского персо нарушения репродуктивной функции у нала. Целесообразно проводить ком женщин. плексную поведенческую и интенсив РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ную психотерапию. При наличии тяже ние нормального пищевого поведения.

лого истощения показана коррекция В ряде случаев могут быть эффективны недостаточности питания. Энтеральное следующие ЛС:

или парентеральное питание рекомен трициклические антидепрессанты;

дуется только в ситуациях, угрожаю селективные ингибиторы обратного щих жизни пациентов, так как основной захвата серотонина;

целью лечения является восстановле карбонат лития.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Нервная булимия Нервная булимия — нарушение пищевого вояемой пищи (сладости, торты, хлеб, поведения, которое характеризуется эпи мороженое) тайком от окружающих.

зодами неконтролируемого поглощения Неосознанное поглощение пищи во избыточного количества пищи с последу время периодов гиперфагии.

ющими компенсаторными нестандартны Прекращение приема пищи только по ми действиями, направленными на пре сле появления болей в животе, засы дотвращение прибавки МТ, в виде попы пания, появления посторонних лиц ток вызова рвоты сразу после еды, злоупо или после рвоты съеденной пищей.

требления слабительными и диуретиками, Депрессия и чрезмерное беспокойство выполнения изнуряющих физических уп по поводу формы и МТ.

ражнений ипериодического голодания. Повторные попытки снижения МТ пу тем соблюдения жестких диет с очень низкой энергетической ценностью, вы Эпидемиология зова рвоты после каждого приема пи щи и/или злоупотребления слаби Подобно нервной анорексии нервная бу тельными ЛС и диуретиками.

лимия встречается у молодых женщин Колебания МТ более чем на 10 кг, европеоидной расы из обеспеченных се обусловленные чередованием перио мей. Распознавание заболевания намного дов гиперфагии и голодания.

сложнее, чем в случаях нервной анорек МТ может быть нормальной, понижен сии, тем не менее ряд исследователей ной или повышенной.

оценивают частоту патологии в пределах 19% среди женщин в возрасте 18—35 лет. Гастроэнтерологические проявления Среди мужчин нервная булимия наблю нервной булимии.

дается крайне редко. Эрозивный эзофагит.

Разрыв пищевода или желудка (редко).

Дилатация желудка.

Этиология и патогенез Хроническая диарея как результат злоупотребления слабительными ЛС.

В качестве разрешающего фактора рас Нарушения водно электролитного ба сматривается влияние кратковременных ланса.

и часто разочаровывающих курсов Панкреатит вследствие переедания.

снижения МТ. Кроме того, в развитии Запор.

аномального пищевого поведения играют Геморрой.

роль социально культурные, психологи ческие и генетические факторы. Эпизоды гиперфагии могут беспокоить пациенток несколько раз в день. Пациен ты осознают ненормальность своего пове Клинические признаки дения и боятся, что никогда не смогут его и симптомы изменить. Поэтому их часто беспокоит чувство вины после эпизодов гиперфагии, Быстрое потребление чрезмерного ко приводящее к депрессивному настроению.

личества высококалорийной легкоус Мысли пациенток постоянно сосредоточе РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ны на еде, похудении и внешности. Сни выявления нарушений водно электро жается чувство уверенности в себе, ситу литного баланса как результата по ация кажется безнадежной, и появляются вторной рвоты.

суицидальные мысли. Пациенты часто предъявляют жалобы на нарушение сна.

Семейные и психологические причины Дифференциальный диагноз сходны с таковыми у пациенток с нервной анорексией. Однако при булимии чаще от Дифференциальный диагноз проводится мечается преморбидное ожирение, такие с психическими заболеваниями.

пациенты в большей степени злоупотреб ляют слабительными ЛС и диуретиками, и характеризуются импульсивным и под Общие принципы лечения час асоциальным поведением. Менструа ции, как правило, сохранены. Цели лечения:

При физикальном обследовании мо нормализация пищевого поведения;

жет обнаруживаться увеличение пара решение психологических проблем.

щитовидных желез. Рецидивирующая рвота приводит к повреждению зубной Для лечения булимии и булимарексии эмали, фарингиту, аспирации рвотных необходима индивидуальная, групповая, масс и нарушениям водно электролит семейная и поведенческая психотера ного баланса. При злоупотреблении сла пия. При выявлении осложнений (аспи бительными ЛС и диуретиками могут рационная пневмония, нарушения вод развиваться дегидратация и нарушения но электролитного баланса) проводится водно электролитного баланса. В от их коррекция. Могут быть эффективны дельных случаях описаны нарушения ми антидепрессанты. Лучшие результа менструального цикла, тетания и изме ты наблюдаются при назначении флю нения на ЭЭГ. оксетина гидрохлорида и других селек тивных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Прогноз Диагноз нервной булимии может быть установлен на основании констатации Хотя случаи смерти от булимии чрезвы неконтролируемых эпизодов гиперфа чайно редки, долгосрочный психиатричес гии 2 раза в неделю на протяжении по кий прогноз при тяжелой булимии значи следних 3 мес. Для подтверждения диа тельно хуже, чем при нервной анорексии.

гноза рекомендуют проводить:

оценку статуса питания с целью выяв ления и классифицирования возмож Литература ной недостаточности питания;

эндоскопию с целью выявления эзо 1. Mehler P.S. Eating disoders. Hosp. Pract.

фагита как следствия повторной рво 1996;

31:109.

ты;

2. McGilley B.M., et al. Assesment and treat определение уровня электролитов и ment of bulimia nervosa. Am. Fam.

кислотно основного состояния с целью Physician. 1998;

57: 2743.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Ожирение Ожирение — избыточное накопление жировой Указатель описаний ЛС ткани в организме, которое возникает в результа Орлистат те положительного энергетического баланса.

Сибутрамин Наиболее точно наличие избытка жировой ткани в организме отражает индекс массы тела (ИМТ).

Значения ИМТ более 25 кг/м2 свидетельствуют об избытке МТ и более 30 кг/м2 — об ожирении.

Классификация Ожирение классифицируется по степени тяжести заболевания: I степень — ожирение легкой степе ни, диагностируется при ИМТ=30—34,9 кг/м2, II степень — ожирение средней тяжести, диагности руется при ИМТ=35—39,9 кг/м2 и III степень — тя желое ожирение, диагностируется при ИМТ более 40 кг/м2.

Наряду с ИМТ большое значение имеет тип рас пределения жировой ткани в организме. Ожирение верхней половины туловища (грудь, живот, талия) представляет собой большую угрозу для здоровья, чем ожирение нижней половины тела (ягодицы и бедра). У пациентов с увеличением окружности та лии (более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) и отношения окружности талии к окружности бе дер (более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин) очень высок риск развития сахарного диабета (СД), инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и внезапной смерти. Накопление жировой ткани вну три брюшной полости (висцеральный жир) в боль шей степени опасно для здоровья, чем в области подкожно жировой клетчатки на том же уровне.

Эпидемиология В индустриально развитых странах 59,4% мужчин и 49,9% женщин имеют избыток МТ, а 19,9% муж чин и 25,1% женщин страдают ожирением. Пред ставители негроидной расы, в частности женщины, в большей степени подвержены ожирению, чем ли ца европеоидной расы, и ожирением чаще страда РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ют представители бедных слоев общест ветственные за ожирение. Однако оди ва, чем обеспеченные, независимо от ра ночные мутации определяются у очень сы. Среди лиц молодого и среднего воз небольшого числа лиц. Большинство раста смертность от сердечно сосудис случаев ожирения, без сомнений, раз тых и других заболеваний, растет про вивается в результате взаимодействия порционально степени тяжести ожире нескольких генов, факторов окружаю ния. Относительный риск развития за щей среды и поведения.

болеваний, обусловленных ожирением, Менее чем у 1% пациентов выявляет снижается с возрастом, и для лиц стар ся вторичная природа ожирения. Гипо ше 75 лет избыток МТ перестает быть тиреоидизм и синдром Кушинга отно фактором риска развития указанной па сятся к наиболее частым причинам, ко тологии. торые могут быть выявлены уже при физикальном обследовании пациентов с необъяснимой недавней прибавкой МТ.

Этиология и патогенез Такие больные нуждаются в тщатель ном эндокринологическом обследовании До недавнего времени ожирение рас и оценке результатов специальных ис сматривалось как прямое следствие ма следований.

лоподвижного образа жизни и потреб Ожирение служит причиной значи ления избытка энергии. Хотя эти фак тельного роста заболеваемости и смерт торы вне всяких сомнений приводят к ности. К наиболее важным и частым по ожирению, на сегодняшний день появи следствиям ожирения относятся артери лись доказательства генетических вли альная гипертензия (АГ), гиперлипиде яний на развитие заболевания. ИМТ мия, ИБС, СД типа 2 и другие эндокрин усыновленных детей имеет тесную ные нарушения, дегенеративные заболе связь с ИМТ их биологических родите вания суставов, нарушение респиратор лей. При обследовании близнецов выяв ной функции, протеинурия, повышение лены значительные генетические влия концентрации гемоглобина и психосоци ния на ИМТ при незначительном влия альная нетрудоспособность. У пациентов нии условий окружающей среды в дет с ожирением чаще развиваются рак тол стве. От 40 до 70% случаев ожирения стой и прямой кишки и предстательной могут быть объяснены генетической железы у мужчин;

рак матки, билиарно природой заболевания. В эксперимен го тракта, молочных желез и яичников у тах на мышах идентифицированы пять женщин;

тромбоэмболические заболева генов, контролирующих аппетит. Мута ния;

желчные камни, рефлюкс эзофагит ции каждого гена приводят к ожирению. и болезни кожи. Очень высок риск хи Один ген кодирует выработку в жиро рургических/гинекологических вмеша вой ткани пептида лептина, который по тельств.

давляет синтез или секрецию гипотала мического нейропептида Y, мощного стимулятора пищевой активности, а Клинические симптомы второй ген кодирует рецептор лептина в и признаки влияния ожирения головном мозге. Три других гена влияют на органы и системы на передачу импульса от рецептора лептина по нервным путям. Идентифи АГ: на каждые 10 кг избытка МТ сис цированы другие гены кандидаты, от толическое артериальное давление Глава 41. Нарушения питания и их коррекция (АД) повышается на 3 мм рт. ст., диа Определение ИМТ с целью оценки и столическое АД — на 2 мм рт. ст. классифицирования ожирения по сте ИБС. пени тяжести.

2 Кардиомегалия, сердечная недоста Измерение окружности талии и опре точность. деление отношения окружности талии Тромбофлебит и тромбоэмболические к окружности бедер с целью определе осложнения. ния характера распределения жиро Альвеолярная гиповентиляция (пик вой ткани в организме.

викский синдром). Оценку пищевых привычек и пищево СД (снижение чувствительности пери го поведения для выявления положи ферических тканей к инсулину). тельного энергетического баланса.

2 Нарушение менструального цикла Для установления вызванных ожире (удлинение до 36 дней). нием изменений в системах и органах Гиперлипидемия. рекомендуют проводить следующие Желчные камни (у 35% женщин с ожи лабораторные и инструментальные рением). исследования:

2 Цирроз печени. Определение АД с помощью широкой Тромбоз почечных вен. манжеты для выявления АГ.

2 Снижение клеточного иммунного от Оценку гликемического профиля и вета (особенно у молодых пациентов) проведение теста на толерантность к и ограничение фагоцитарной активно глюкозе для выявления СД типа 2.

сти гранулоцитов;

Плохое заживле Определение уровня холестерина, ние ран. триглицеридов, липопротеинов высо Артрозы суставов, испытывающих на кой и низкой плотности в сыворотке ибольшую нагрузку (позвоночник, та крови для выявления нарушений ли зобедренные, коленные суставы). пидного обмена.

Проведение ЭКГ и эхокардиографии с целью выявления патологии сердца и Диагноз и рекомендуемые системы кровообращения.

клинические исследования Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с целью выявления При расспросе пациента необходимо гиперурикемии.

обращать внимание на возраст, в кото ром появились первые признаки забо левания, недавние изменения МТ, се Дифференциальный диагноз мейный и профессиональный анамнез, пищевые привычки, физические на Проводится с вторичными формами ожи грузки, вредные привычки, недавние рения при следующих заболеваниях:

попытки снижения МТ и психосоци Адипозогенитальная дистрофия (син альные факторы. Особое внимание дром Фрелиха);

следует уделять указаниям в анамнезе Синдром Лауренса—Мона—Бидла;

на применение слабительных ЛС, диу Синдром Штейна—Левенталя;

ретиков, гормонов, пищевых добавок и Синдром Прадера—Лабхарта—Вил других ЛС. ли—Фанкони;

Для постановки диагноза рекомендуют Синдром Кушинга;

проводить следующие исследования: Гипотиреоз.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ малоэффективно одноразовое питание.

Общие принципы лечения Для поддержания МТ на достигнутом уровне необходимо стойкое изменение Цели лечения: пищевого поведения. На сегодняшний долгосрочная модификация пищевых день существуют программы модифика привычек и пищевого поведения;

ции пищевого поведения, которые можно изменение образа жизни. рекомендовать пациентам. Особенно по лезным представляется обучение их ряду Тесный контакт и взаимопонимание па простых приемов. В первую очередь, это циента и врача представляются более планирование и поддержание получен важными, чем специфические рекомен ных результатов. Пациенту рекомендуют дации предписанных схем лечения. По самому составлять меню и определять лезно предоставлять право выбора раз объем физических упражнений, а также грузочной программы пациенту, это уве записывать актуальные моменты своего личивает шансы на успех и снижает чув поведения. Таким способом пациент учит ство фрустрации как пациента, так и вра ся распознавать мотивы, побуждающие к ча. Программу лечения будет выполнять приему пищи (эмоциональные, ситуаци только пациент с сильной мотивацией. онные и др.), и каким путем их избегать Поэтому могут оказаться полезными по или контролировать. Для многих больных пытки идентифицировать мотивации па могут оказаться полезными системы по циента, например, путем повторных оп ощрения и финансовые контракты, по ус росов с записью в дневнике каждые 3 дня ловиям которых пациенты получают ма на фоне назначенной диеты. Наибольший териальное вознаграждение или выпла успех имеют программы с комплексным чивают штрафы.

подходом к снижению МТ, включающие В ряду многочисленных методик сниже применение диет с низкой энергетичес ния МТ большое преимущество имеют кой ценностью пищи, модификацию пи физические упражнения. Занятия аэроб щевого поведения и изменение пищевых ными упражнениями напрямую повыша привычек, занятия аэробными упражне ют дневной расход энергии и особенно по ниями и социальную поддержку. Упор лезны для длительного поддержания МТ должен быть сделан на непрерывное сни на достигнутом уровне. Физические уп жение МТ. Составление диеты основыва ражнения позволяют сохранить тощую ется на выполнении принципов питания, МТ — масса всей нежировой ткани, состо которые позволяют вести здоровый образ ящая из скелетной мускулатуры (30%), жизни лицам, не страдающим ожирени висцеральных органов (20%) и костной ем, к ним относятся низкое содержание ткани (7%) и частично препятствуют сни жира в пище, высокое содержание слож жению расхода базальной энергии, что ных углеводов и пищевых волокон. Осо наблюдается при лечебном голодании.

бое внимание обычно уделяется ограни Социальная помощь значительно спо чению употребления продуктов с высокой собствует эффективности программ по энергетической ценностью, но бедных ви борьбе с ожирением. Тесный контакт па таминами и микроэлементами, как, на циента с врачом, участие семьи и группы пример, жир, сахар и алкоголь. Диеты, ог поддержки могут оказать пользу при по раничивающие прием углеводов и содер пытках изменения образа жизни, а так жащие большое количество белка или же не допустить социальной изоляции жиров, не имеют преимуществ. Также пациентов, страдающих ожирением.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Пациентам с тяжелым ожирением и ос 50 г/сут. При многонедельном соблюде ложнениями, угрожающими жизни боль нии разгрузочных диет без дополнитель ного, могут потребоваться более агрессив ного приема витаминов и микроэлементов ные методы лечения. К быстрой потере МТ возможно развитие их дефицита. В отсут приводят диеты с очень низкой энергети ствие противопоказаний рекомендуется ческой ценностью (менее 800 ккал/сут), употреблять 2—3 л жидкости в день.

что может сопровождаться развитием ме Побочные эффекты похудания (сла таболических осложнений ожирения. бость, ортостатическая артериальная ги Обычно пациентам рекомендуется при потензия, нарушение толерантности к хо держиваться этой диеты в течение 4—6 лоду, нарушения водно электролитного мес, при этом они теряют в среднем 1—2 баланса) наблюдаются пропорционально кг в неделю. Однако при недостаточной степени уменьшения энергетической цен сбалансированности быстрых разгрузоч ности пищи и обусловливают необходи ных диет необходимо учитывать возмож мость в регулярном наблюдении врача. К ность развития осложнений Диеты с очень другим, более редким осложнениям раз низким содержанием углеводов (менее 50 грузочных диет относятся подагра, желч г/сут) приводят, особенно в первые дни, к нокаменная болезнь и нарушения ритма тяжелым потерям натрия, калия и воды. сердца. Хотя снижение МТ при соблюде При уменьшении уровня натрия резко нии диет с очень низкой энергетической снижается АД, что может привести к ценность пищи происходит значительно ишемическому инсульту у больных с ате быстрее, отдаленные результаты их при росклеротическими изменениями сосудов. менения эквивалентны результатам тра При дефиците калия может наблюдаться диционных диет. Это связано с их недоста нарушение сердечного ритма. При возоб точно длительным эффектом (0—40%). По новлении приема углеводов эти осложне этому наиболее целесообразным считается ния исчезают, но отмечается прибавка МТ долгосрочное изменение характера пита 2—3 кг. Диеты с низким содержанием уг ния. Кроме того, для поддержания достиг леводов могут приводить к повышенному нутого снижения МТ требуются изменение образованию кетоновых тел, снижению образа жизни и ежедневные физические выделения почками мочевой кислоты и упражнения.

повышению ее концентрации в сыворотке Для лечения ожирения применяют ка крови. По мере уменьшения кетоза моче техоламинергические и серотонинерги вая кислота начинает выделяться в боль ческие ЛС. К катехоламинергическим ЛС ших количествах с мочой, что может по относятся амфетамин (с высоким потен служить причиной образования камней циальным риском развития зависимости) или в мочевыводящих путях или в редких и не содержащие амфетамин, подавляю случаях к острой почечной недостаточно щие аппетит фентермин, диетилпропион сти. Исходя из изложенного рекомендуе и мазиндол. В сентябре 1997 г. серотони мое содержание углеводов в диете должно нергические препараты фенфлюрамин и составлять не менее 90 г/сут. диетилпропиол были сняты с продаж Соблюдение диеты с низким содержа после появления сообщений о пораже нием белка может повлечь за собой исто нии клапанов сердца на фоне приема щение массы сердечных и скелетных этих ЛС.

мышц и нарушения сердечного ритма. Ре Серотонинергической активностью об комендуемое количество белка в разгру ладают также ряд антидепрессантов, на зочных диетах должно быть не менее пример флюоксетин и сертралин.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В последнее время созданы два новых пом лечения ожирения, операции прово ЛС для лечения ожирения: сибутрамин дятся большому числу пациентов. Наи и орлистат. Сибутрамин блокирует по более распространены вертикальная га ступление серотонина и норэпинефрина стропластика и операция обходного в центральную нервную систему. Орлис шунтирования желудка. В ряде центров тат снижает всасывание жира в желу эти процедуры выполняют лапароскопи дочно кишечном тракте (ЖКТ). чески. Обе операции приводят к значи Прием сибутрамина приводит к потере тельному снижению МТ, по данным ряда МТ на 5—10 кг в течение 6 мес. К побоч исследований, до 50% от исходной МТ.

ным эффектам относятся сухость во рту, Результаты прямого сравнения обеих анорексия, запор, бессонница и синко операций свидетельствуют, что наложе пальные состояния. У менее 5% пациен ние анастомоза более эффективно. Ос тов сибутрамин может повышать АД. ложнения наблюдаются у 50% пациентов Орлистат — первый препарат для ле и включают перитонит при несостоя чения ожирения, местом приложения тельности анастомоза, грыжи брюшной которого служит не нервная система, а стенки, расхождение швов, образование ЖКТ. Орлистат снижает абсорбцию желчных конкрементов, развитие ней жира путем ингибирования липазы в ропатии, краевых язв, стеноза желудка, кишечнике. К побочным действиям ор инфекции ран, тромбоэмболических за листата относятся диарея, метеоризм, болеваний, нарушения питания и симп схваткообразные боли в животе, нару томов поражения ЖКТ. Летальность в шение всасывания жирорастворимых течение 30 дней после операции достига витаминов. Результаты рандомизиро ет 1%. Международные рекомендации ванных исследований свидетельству допускают применение хирургических ют, что потеря МТ на фоне приема ор методов лечения ожирения только у лиц листата в течение 2 лет на 2—4 кг боль с ИМТ более 40 кг/м2 или у пациентов с ше, чем на фоне применения плацебо. ИМТ более 35 кг/м2 и осложненным те Хотя эффективность сибутрамина и чением заболевания.

орлистата признается во всем мире, кли ническая эффективность при длитель ном применении этих препаратов неиз Литература вестна.

1. Bray G.A., Tartaglia L.A. Medical strate Сибутрамин внутрь 10 мг/сут gies in the treatment of obesity. Nature А или 2000;

404: 672—7.

или или или Орлистат внутрь 120 мг 3 р/сут 2. National Institutes of Health. Clinical во время еды guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in Катехоламинергические препараты adults — the evidence report. Obesity Res.

(фентермин, диетилпроприон, мазин 1998;

6 Suppl 2: S51—S209.

дол) могут применяться только в качест 3. Wadden T.A., Foster G.D. Behavioral treat ве краткосрочной терапии, что значи ment of obesity. Med. Clin. N. Am. 2000;

тельно ограничивает их клиническую 84: 441—61.

значимость. 4. Yanovsky S.Z., Yanovsky J.A. Drug thera Несмотря на то что хирургические py: obesity. N. Engl. J. Med. 2002;

346:

вмешательства служат последним эта 591—602.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Парентеральное и энтеральное питание Необходимость назначения искусственно основу при составлении питательных го парентерального или энтерального пи смесей. Свободные аминокислоты долж тания может возникнуть в тех случаях, ны вводиться в организм в количестве когда пациент в силу механических или 1—1,5 г на 1 кг массы тела (МТ), при не функциональных изменений ротовой по обходимости количество аминокислот лости и желудочно кишечного тракта можно повышать до 2—4 г на 1 кг МТ в (ЖКТ) не может получать пищу естест сутки. Углеводы следует вводить из венным путем или существует необходи расчета не более 4 г на 1 кг МТв сутки.

мость создания функционального покоя Представляется целесообразным вво ЖКТ и органам, участвующим в пищева дить в составе смесей глюкозу и ксилит, рении (поджелудочная железа, желчный чтобы распределить нагрузку между пузырь). С учетом меньшего риска разви внутриклеточными путями обмена ве тия осложнений и сохранения физиологи ществ. Преимущественное введение од ческих путей поступления питательных ного компонента углеводов может при веществ более предпочтительным счита водить к увеличению образования не ется энтеральное питание. При наличии желательных метаболитов, и этого сле противопоказаний к назначению энте дует избегать. В настоящее время не ре рального питания должно проводится па комендуют применять фруктозу и сор рентеральное питание. В целом при про бит в составе питательных смесей, так ведении искусственного питания по воз как у пациентов с нераспознанным можности следует соблюдать физиологи врожденным нарушением толерантнос ческие основы питания. ти к фруктозе может развиться тяже Искусственное питание должно прово лая гипогликемия, обусловленная пече диться в тех случаях, когда пациент не ночной и почечной недостаточностью.

должен, не может или не хочет прини Следует обращать внимание также на мать пищу. Целью терапии служит обес то, чтобы, по крайней мере, 1/3 вводи печение адекватным количеством энер мых углеводов составляла глюкоза. Как гии и поддержание метаболических про при энтеральном, так и при паренте цессов в организме. Различают следую ральном питании жиры вводят в виде щие виды питания: длинноцепочечных триглицеридов. Не энтеральное питание: пероральное, которые смеси для энтерального пита желудочное, тонкокишечное;

ния содержат среднецепочечные жиры, парентеральное питание: через пери которые могут напрямую всасываться ферические вены и через централь через портальную вену.

ные вены. Незаменимые питательные вещества (незаменимые аминокислоты, витами При нормальном питании соотноше ны, электролиты и микроэлементы) ние содержания углеводов, белков и должны вводиться в каждом конкрет жиров в пище составляет 50 : 20 : 30. Это ном случае, так как организм не может соотношение в принципе можно брать в их синтезировать.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Парентеральное питание Показаниями к проведению паренте периферические сосуды содержат 5— рального питанию служат: 10% декстрозы и 2,75—4,25% аминокис недостаточность питания у пациентов, лот. Осмолярность этих смесей составля не способных принимать пищу перо ет 800—1200 мосм/л и часто служат при ральным путем, например, при бессоз чиной тромбофлебитов и инфильтрации нательном состоянии, искусственной по ходу вены. Парентеральные смеси вентиляции легких, рецидивирующей обеспечивают организм адекватными ко рвоте следствие химиотерапии, пси личествами белка, но недостаточным ко хических нарушениях (нервная ано личеством энергии. Дополнительные ис рексия) синдроме короткой кишки, тя точники энергии можно вводить в виде желой острой диарее;

жировых эмульсий, которые выпуска необходимость создания абсолютного ются в виде 10—25% растворов и содер функционального покоя кишке (после жат 1,1 и 2,2 ккал/мл соответственно.

операционный период, хронические Внутривенные жировые эмульсии изо воспалительные заболевания кишки, осмотичны, и их можно вводить через кишечные фистулы свищи;

периферические вены. В среднем в сутки необходимость исключения стимуля пациенты могут получать 200—500 мл ции органов, участвующих в пищева 20% жировой эмульсии. Таким способом рении, например желчного пузыря можно вводить до 60% от общего количе при остром холецистите, поджелудоч ства калорий. Введение жировых эмуль ной железы при остром панкреатите;

сий возможно и через центральные вены.

полная или частичная обструкция В этих случаях концентрацию декстро верхних отделах ЖКТ (рак пищевода, зы необходимо снижать, чтобы фиксиро рак желудка). вать вводимое количество энергии. Жи ровые эмульсии в количествах, эквива Питательные смеси для парентераль лентных декстрозе, позволяют сберечь ного питания могут составляться в соот белок. Введение жировых эмульсий сни ветствии с индивидуальными потребнос жает выраженность нарушения толе тями практически каждого пациента. Ос рантности к углеводам, продукцию угле новные парентеральные смеси содержат кислого газа, тормозит развитие жиро декстрозу, аминокислоты и воду. При не вой инфильтрации печени и повышает обходимости смеси можно обогащать утилизацию питательных веществ у па электролитами, минералами, микроэле циентов с гипергликемией, респиратор ментами, витаминами и ЛС. Стандарт ной недостаточностью и заболеваниями ные смеси для центрального венозного печени. Внутривенные жировые эмуль питания содержат 25—35% декстрозы и сии могут широко применяться у паци 2,75—6% аминокислот в зависимости от ентов с большими потребностями в энер потребностей организма. Осмолярность гии. В недавно проведенных исследова этих смесей обычно составляет менее ниях показано, что максимальная утили 1800 мосм/л, и их вводят через цент зация глюкозы составляет примерно 5— ральные вены. Через периферические 7 мг/кг/мин. Поэтому пациенты, нужда вены вводят смеси с низкой осмолярнос ющиеся в дополнительной энергии, мо тью. Стандартные смеси для введения в гут получать жиры, что позволяет избе Глава 41. Нарушения питания и их коррекция гать чрезмерного введения декстрозы. повреждение грудного сплетения. Часто Введение жировых эмульсий позволяет та этих осложнений зависит во многом от также проводить профилактику недо опыта врача, выполняющего процедуру, статочности незаменимых жирных кис но встречается в 1—2% случаев даже в лот. Оптимальное соотношение углево крупных центрах. Поэтому до начала дов и жиров в парентеральном питании введения растворов место установки ка еще не определено. тетера должно быть определено при Скорость введения парентеральных рентгенографии грудной клетки. К дру смесей в начале терапии должно быть гим осложнениям относятся тромбоз ка небольшим, чтобы не допустить развития тетера, инфицирование и сепсис. Паци гипергликемии и других метаболических ентам с катетером в центральной вене, у нарушений. Смеси вводят с начальной которых появляется лихорадка без ви скоростью 50 мл/ч, через 24 ч скорость димых причин, следует изменить пути введения может быть увеличена. введения питательных веществ, быстро Осложнения. Осложнения паренте определить тип возбудителя и начать рального питания через центральные ве антибиотикотерапию. Катетерный сеп ны встречаются у 50% пациентов. Боль сис встречается в 2—3% случаев, даже шинство из них незначительны и легко при проведении оптимальной профилак поддаются коррекции. В 5% случаев раз тики инфекции.

виваются тяжелые осложнения. Метаболические осложнения при цен Различают механические (в связи с по тральном введении питательных смесей становкой катетера) и метаболические встречаются у 50% пациентов и включа осложнения. ют гипер и гипогликемию, нарушения Механические осложнения встреча водно электролитного баланса и др.

ются при неправильной установке или Большинство их незначительны и легко повреждении и окклюзии катетера. устранимы, поэтому прекращение па Включают пневмоторакс, гемоторакс, рентерального питания редко бывает не разрыв артерии, воздушная эмболия и обходимым.

Энтеральное питание Показания к проведению энтерального Значительные нарушения всасыва питания. ния.

2 Нарушения сознания. Синдром короткой кишки.

2 Нарушения глотания. Свищи между желудком и толстой или Механические преодолимые наруше тонкой кишкой.

ния пассажа пищи. Перитонит.

2 Дыхательная недостаточность. Острый панкреатит.

2 Психические заболевания. Атония или паралитическая непро Противопоказания к проведению эн ходимость желудка либо тонкой терального питания. кишки.

2 Стеноз ЖКТ (воспаление или опу Тяжелый гастроэнтерит.

холь). Выраженная диарея.

2 Расширение вен пищевода. Токсический мегаколон.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Свежие анастомозы. ров. Эти смеси назначают пациентам с Острая сосудистая или почечная недо мальабсорбцией, с экзокринной недо статочность. статочностью поджелудочной железы и при нарушении всасывания жиров. Эле Количество вводимой жидкости зави ментные питательные смеси гиперто сит от индивидуальных потребностей ничны и часто могут вызывать тяжелую организма и в среднем должно состав диарею. Формулы элементных пита лять 40 мл на 1 кг МТ в сутки. Различают тельных смесей составлены для опреде полноценные стандартные питатель ленных клинических ситуаций —в со ные смеси, которые состоят в основном став смесей при почечной недостаточно из полисахаридов, полипептидов и час сти входят в основном, незаменимые тично из триглицеридов, и химически аминокислоты;

или при нарушении вса точные питательные смеси, которые со сывания жиров среднецепочечные держат свободные аминокислоты, олиго триглицериды;

или при дыхательной или моносахариды. недостаточности и задержке СО2 (смеси Полноценные питательные смеси ха содержат много жиров);

или при пече рактеризуются: по осмолярности (изото ночной энцефалопатии или тяжелой нические или гипертонические), по со травме, количество аминокислот с раз держанию лактозы (наличие или отсут ветвленными цепями. Однако в боль ствие), по молекулярной форме белко шинстве случаев на практике эти соста вых компонентов (интактные белки;

пеп вы не являются более эффективными, тиды или аминокислоты), по количеству чем стандартные питательные смеси.

белка и энергетической ценности и по со Введение смесей для энтерального пи держанию пищевых волокон. Для боль тания должно осуществляться путем не шинства пациентов предпочтительны прерывной инфузии, желательно с помо стандартные изотонические питатель щью инфузионного насоса. Изотоничес ные смеси, не содержащие лактозу и пи кое кормление необходимо начинать с щевые волокна, и содержащие умерен полной силой со скоростью около 25— ное количество жира и интактный белок. 33% от скорости в конце инфузии. Введе Большинство стандартных изотоничес ние гипертонических смесей рекоменду ких смесей содержат 1000 ккал и около ют начинать осторожно, скорость корм 37—45 г белка на 1 л. ления можно увеличивать каждые 6 ч Если у пациентов имеются нестан при хорошей переносимости.

дартные потребности или нужный со Осложнения. Незначительные ослож став раствора не производится промыш нения при питании через назогастраль ленным путем, то для возмещения дефи ный зонд встречаются у 10—15% паци цита отдельных питательных веществ и ентов. К желудочно кишечным осложне дополнения полноценных питательных ниям относятся диарея (наиболее часто), смесей применяют модульные смеси, нарушение опорожнения желудка, рво представленные одной группой пита та, эзофагит и иногда желудочно ки тельных веществ (белки, углеводы или шечное кровотечение. Диарея может жиры). быть обусловлена неадекватной осмоти Элементные, или специальные, пита ческой нагрузкой или присутствием, на тельные смеси содержат гидролизаты пример, жира или лактозы в питатель белков либо кристаллические амино ном растворе. При этом следует искать кислоты и небольшое количество жи другие причины диареи, такие как по Глава 41. Нарушения питания и их коррекция бочные эффекты антибиотиков или дру Литература гих ЛС, инфекции и др.

Механические осложнения зондового 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт питания потенциально очень опасны. К С.И., ред. Краткое руководство по гас наиболее тяжелым осложнениям отно троэнтерологии. М.: М Вести, 2001;

с.

сится аспирация смеси. Тщательный мо 348—389.

ниторинг пациентов, получающих зондо 2. Попова Т.С., Тамазошвили Т.Ш., Шест вое питание, позволяет снизить частоту палов А.Е. Парентеральное и энтераль осложнений на 1—2%. Такие незначи ное питание в хирургии. М.: М Сити, тельные механические осложнения как 1996;

с. 221.

обструкция или смещение зонда встре 3. Jeejeebhoy K.N. Total parenteral nutrition:

чаются часто и легко устраняются. potion or poison? Am. J. Clin. Nutr. 2001;

Метаболические осложнения энте 74: 160—3.

рального питания в большинстве случа 4. Koretz R.L., Lipman T.O. Klein S. AGA ев быстро поддаются коррекции. К наи technical review on parenteral nutrition.

более распространенным метаболичес Gastroenterology. 2001;

121: 970—1001.

ким осложнениям относятся гипернат 5. Mahesh C., et al. Extended indications for риемия, гипонатриемия, гиперкальцие enteral nutritional support. Nutrition.

мия и азотемия. 2000;

16: 129.

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Диетотерапия Диеты могут быть использованы наряду с Терапевтические диеты разделяют на медикаментозной терапией многих забо три группы: диеты с измененной консис леваний. Для определения вида и меха тенцией продуктов;

диеты с ограничением низма диетических нарушений в боль или изменением содержания питательных шинстве случаев необходима консульта компонентов;

диеты с дополнительным со ция диетолога. держанием питательных компонентов.

Диеты с измененной консистенцией продуктов Обычная жидкая диета держатся в этой диете в недостаточном Эта диета обеспечивает адекватное по количестве и их следует назначать до ступление жидкости, 500—1000 ккал в полнительно. Молочные продукты, су виде простых сахаров и некоторых пы, яйца и мягкие зерновые использу электролитов. В ее составе отсутству ют в качестве добавок к жидкости. В ют пищевые волокна, поэтому при ее состав диеты можно вводить пищевые применении требуются минимальное добавки, изготовленные промышлен пищеварение и минимальная двига ным путем. Полноценную жидкую дие тельная активность желудочно ки ту можно применять во многих случаях шечного тракта (ЖКТ). вместо обычной жидкой диеты. Чаще Обычная жидкая диета показана па ее назначают после курса обычной циентам с послеоперационной непро жидкой диеты.

ходимостью кишечника, острым гаст роэнтеритом, частичной непроходимо Мягкие диеты стью кишечника, а также при подго Мягкие диеты предписывают пациен товке к диагностическим процедурам. там, не способным жевать или глотать Эту диету применяют на начальном твердые либо грубые продукты. Диета этапе лечения пациентов, длительное содержит только мягкие продукты;

время не получавших питания естест большинство сырых фруктов и овощей, венным путем. Ввиду низкой энергети хлеб и крупы грубого помола исключа ческой ценности и минимального коли ются. Мягкие диеты обычно назначают чества белка обычная жидкая диета при переходе от полноценной жидкой может назначаться только в течение диеты к нормальному питанию в после короткого времени. операционном периоде, у ослабленных пациентов, у пациентов с недостаточ Полноценная жидкая диета ным количеством зубов, после опера Полноценная жидкая диета обеспечи ций на голове и шее, со стриктурами вает поступление достаточного коли пищевода и при нарушениях актов же чества воды и при необходимости адек вания и глотания.

ватного количества энергии и белка. Состав мягких диет может удовле Витамины и минералы (особенно фоли творять потребности организма в пита евая кислота, железо и витамин В6) со тельных веществах.

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция Диеты с ограничением используемых при приготовлении пи питательных компонентов щи, и поваренной соли на столе, которой Эти диеты ограничивают или исключа присаливается пища. Примерно 1/3 от ют практически любые питательные общего количества натрия поступает от вещества либо компоненты продуктов. каждой составляющей. Диеты с содер Наиболее часто применяются диеты с жанием натрия 2 г в день наиболее про низким содержанием натрия, жира и сты для составления и применения. Та белка. Кроме того, существуют диеты, кие диеты в основном исключают ис ограничивающие содержание глютена пользование поваренной соли в процес (используются при целиакии), калия и се приготовления пищи и продукты с фосфора (при почечной недостаточно высоким содержанием поваренной соли.

сти) и исключающие ряд продуктов У пациентов, которые придерживаются (при пищевой аллергии). такой диеты в течение 2—3 мес, исчеза ет потребность подсаливать продукты и Диеты с ограничением натрия они могут придерживаться ограниче Диеты с низким содержанием натрия ного потребления поваренной соли в те применяют при артериальной гипер чение неопределенно длительного вре тензии (АГ) и состояниях, сопровожда мени. Большинство пациентов с АГ лег ющихся задержкой натрия в организ кой степени добиваются снижения ар ме и отеками, особенно при застойной териального давления — АД (примерно сердечной недостаточности, хроничес на 5 мм рт. ст. диастолического АД) ких заболеваниях печени и хроничес только путем ограничения потребления кой почечной недостаточности. Огра поваренной соли. Другим пациентам для ничение поступления натрия с пищей снижения АД требуется большее огра позволяет значительно снизить дозу ничение потребления поваренной соли диуретиков и предотвратить их побоч (примерно до 1 г натрия в день). Диета с ные эффекты. Экскреция калия на содержанием натрия1г вдень требует прямую связана с выделением натрия значительного ограничения продуктов, дистальными почечными канальцами, содержащих поваренную соль. В насто поэтому уменьшение приема натрия ящее время в продаже имеются специ позволяет снизить потери калия, на альные продукты с низким содержани блюдающиеся при проведении диуре ем натрия для облегчения составления тической терапии. диет. Однако большинству пациентов Обычная диета содержит 4—6 г на сложно соблюдать эти диеты.

трия в день. Диеты без дополнительной добавки поваренной содержат пример Диеты с ограничением жиров но 3 г натрия в день. При дальнейшем Традиционные диеты, ограничиваю ограничении можно добиваться сниже щие поступление жиров с пищей, ния потребления натрия до 2 и 1 г в применяются для лечения синдрома день. Однако диеты со значительным мальабсорбции жиров. Такие диеты ограничением поваренной соли паци способствуют снижению выраженнос ентам очень трудно соблюдать поэтому ти симптомов диареи/стеатореи бла они редко назначаются. годаря уменьшению количества жир Общее количество натрия складыва ных кислот в толстой кишке незави ется из натрия, содержащегося в про симо от причины нарушения всасыва дуктах из поваренной соли, ния. Степень ограничения содержа РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ния жиров в диете зависит от выра жиры, общие жиры и пищевой холес женности симптоматики. Пациентам с терин можно ограничивать в большей тяжелой мальабсорбцией можно огра степени, но результаты проведенных ничивать количество жира до 40—60 г исследований свидетельствуют, что в день. Диеты, содержащие 60—80 г чрезмерное снижение содержания жи жира, рекомендуются пациентам с ров в пище дает небольшие преимуще менее тяжелыми нарушениями вса ства в общей модификации липидов сывания. сыворотки крови.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.