WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

А.И. Ищенко Е.А. Кудрина МОСКВА Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2002 Ищенко А.И., Кудрина Е.А.

Эндометриоз: диагностика и лечение - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.: ил.

ISBN 5-9231-0202-1 Руководство посвящено диагностике эндометриоза и его лечению. В работе рассмотрены новые аспекты этиологии и патогенеза, предложены современные классификации эндометриоза. Освещены алгоритмы обследования пациенток с подозрением на эндометриоз и комбинированной реабилитационной терапии в зависимости от распространенности и инвазивности патологического процесса.

Особое внимание уделено хирургическим методам лечения. Наряду с традиционными операциями представлены разработанные авторами методики оперативных вмешательств с применением современных технологий.

Руководство рассчитано на акушеров-гинекологов, хирургов, онкологов, урологов, преподавателей медицинских вузов.

УДК 618.14-002 ББК 57.15 Напечатано в Российской Федерации.

Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.

© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», © Ищенко А.И., Кудрина Е.А., СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ГЛАВА 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА 2.1. Эпидемиология 2.2. Основные теории развития эндометриоза 2.3. Имплантационная (транслокационная) теория развития эндометриоза 2.4. Метапластическая теория происхождения эндометриоза 2.5. Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория возникновения эндометриоза 2.6. Гормональные нарушения и эндометриоз 2.7. Иммунологическая теория происхождения эндометриоза 2.8. Особенности межклеточных взаимодействий при эндометриозе 2.9. Морфофункциональные характеристики эндометриоза 2.10. Онкологические аспекты эндометриоза ГЛАВА 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА 3.1. Анамнез и клинические проявления у больных наружным генитальным эндометриозом 3.2. Диагностика эндометриоидных поражений 3.2.1. Объективное гинекологическое обследование 3.2.2. Возможности ультрасонографии в выявлении очагов эндометриоза.

3.2.3. Лапароскопический метод диагностики эндометриоидных поражений 3.3. Комбинированное лечение наружного генитального эндометриоза 3.3.1. Принципы хирургического лечения эндометриоза 3.3.2. Гормональная терапия эндометриоза 3.3.3. Алгоритм обследования больных при подозрении на наружный генитальный эндометриоз 3.4 Эндометриоз шейки матки и влагалища 3.4.1. Клиника, диагностика, принципы терапии эндометриоза шейки матки 3.4.2. Клиника, диагностика, лечение эндометриоза влагалища ГЛАВА 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА 4.1. Анамнез и клинические проявления у больных аденомиозом (внутренним эндометриозом тела матки) 4.2. Диагностика аденомиоза 4.2.1. Объективное гинекологическое обследование 4.2.2. Ультразвуковая диагностика аденомиоза 4.2.3. Гистероскопия как метод выявления аденомиоза 4.2.4. Возможности гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза 4.3. Вопросы терапии больных аденомиозом 4.3.1. Принципы хирургического лечения аденомиоза 4.3.2. Медикаментозная терапия внутреннего эндометриоза тела матки 4.3.3. Алгоритм обследования пациенток при подозрении на аденомиоз ГЛАВА 5. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ МАЛОГО ТАЗА 5.1. Особенности клинических проявлений эндометриоза кишечника 5.2. Особенности клинического течения эндометриоза мочевой системы 5.3. Методы диагностики эндометриоза мочевой системы и кишечника 5.4. Хирургическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств ЛИТЕРАТУРА ПРЕДИСЛОВИЕ Следует признать, что, несмотря на более чем вековую историю изучения различных сторон эндометриоза, это заболевание остается центральной медико-социальной проблемой. Эндометриоз стоит на 3-м месте в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией, приводя к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни.

Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез его происхождения.

Однако ни одна из них не может четко объяснить возникновение и разрастание эндометриоидной ткани за пределами слизистой оболочки матки. На современном этапе развития медико-биологической науки широкое признание получили имплантационная гипотеза, предложенная J. Sampson в 1921 г., и гипотеза возникновения эндометриоза в связи с нарушением иммунитета. Следует отметить, что трудности определения оптимальной программы диагностики и терапии больных эндометриозом остаются, поскольку во многом связаны с полиморфизмом клинической симптоматики, запоздалой и непрофильной госпитализацией, отсутствием адекватной оценки тяжести генитального эндометриоза.

Опубликовано значительное количество работ, освещающих информативность различных методов исследования в выявлении эндометриоза, но не уточнена диагностическая ценность каждого из них, недостаточно разработаны алгоритмы обследования и реабилитационной терапии этих пациенток.

Остаются спорными вид, продолжительность, место и время консервативного и хирургического лечения данного контингента больных. После лечения у многих возникают рецидивы, что указывает на какой-то постоянно действующий фактор, способствующий хроническому течению заболевания.

По мнению большинства клиницистов, единственным радикальным методом лечения эндометриоидных поражений является хирургический. В то же время некоторые гинекологи подчеркивают значимость супрессивной гормональной терапии в качестве альтернативы оперативному вмешательству. В связи с этим особое внимание привлекает поиск оптимального и эффективного сочетания оперативных и медикаментозных методов лечения. Особо важное значение придают радикальности оперативного вмешательства и технике его выполнения при распространенных формах эндометриоза с поражением клетчаточных пространств малого таза и соседних органов.

В последние годы лапароскопия стала наиболее рациональным способом оперативного лечения эндометриоза. Многочисленные исследования показали высокую эффективность хирургической деструкции перитонеальных форм эндометриоза. Однако роль лапароскопии в радикальном хирургическом лечении эндометриоза остается спорной.

Внедрение лапароскопии как метода лечения распространенных форм эндометриоза в клиническую практику требует уточнения показаний и противопоказаний к операции, четкого определения контингента больных, у которых хирургическое вмешательство будет наиболее эффективным с учетом возраста, особенностей репродуктивной системы и соматической патологии.

Современное развитие лазерной техники и световолоконной оптики обеспечивает качественно новый подход к лечению аденомиоза у молодых женщин. В связи с этим остается актуальным усовершенствование техники лапароскопических операций.

Не решены задачи реабилитации больных эндометриозом, устранения функциональных и органических изменений репродуктивной системы на основании современных представлений о патогенезе заболевания. Принимая во внимание отсутствие четких позиций по многим аспектам проблемы эндометриоза, авторы представили и обобщили современные взгляды представителей отечественных и зарубежных школ на эту загадочную болезнь.

Наряду с этим в руководстве представлены результаты исследований, проведенных в последние годы на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М. Сеченова, по роли нарушений баланса между процессами пролиферации и апоптоза, особенностям клинического проявления эндометриоза при различных локализации, формах и распространении процесса. Изложены вопросы совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных при распространенных формах эндометриоза с применением новых технологий.

Накопленный опыт работы позволяет авторам рассматривать эндометриоз как хроническое опухолеподобное заболевание с признаками автономного роста очагов и характерным комплексом нарушений пролиферативной активности клеток, а супрессивное воздействие современных гормональных препаратов считать дополнением к хирургическому устранению субстрата эндометриоза.

Авторы надеются, что руководство позволит расширить знания по эндометриозу, облегчит диагностический поиск, выбор рациональных и адекватных методов лечения и реабилитации больных с различными формами заболевания.

Г Л А В А 1. Терминология и классификации Эндометриоз — это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, это заболевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток. Эндометриоз может локализоваться как в теле матки (аденомиоз, или внутренний эндометриоз), так и вне матки (наружный эндометриоз).

Первое морфологическое описание эндометриоза в медицинской литературе опубликовал V.Rokitansky (1860), который назвал патологическое образование, обнаруженное им в малом тазу женщины, аденомиомой. Термин «эндометриоз» в клинической практике предложил J.Sampson в 1925г.

Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характеризуется доброкачественной пролиферацией железистого эпителия, напоминающего функционирующие железы стромы эндометрия. Однако соотношение железистого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково.

В последние годы высказывается мнение, что «внутренний эндометриоз матки» следует считать совершенно самостоятельным заболеванием, обозначая его термином «аденомиоз», а не «эндометриоз» (Haney A.F.,1991). При этом подчеркивается, что клиническая картина, диагностика, профилактика, методы лечения при аденомиозе имеют существенные особенности. Помимо этого, аденомиоз не может возникнуть в результате «ретроградной менструации» через маточные трубы, как утверждает наиболее признанная имплантационная теория. Аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, что учитывает транслокационная гипотеза возникновения эндометриоза матки.

Определенные успехи в исследовании отдельных сторон патогенеза, диагностике и лечении эндометриоза различной локализации позволили определить термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание (симптомокомплекс), связанное с этим субстратом, назвать эндометриоидной болезнью. Однако в современной литературе и практической медицине термин «эндометриоз» широко распространен, и большинство исследователей подразумевают под эндометриозом нозологическую единицу.

За последние полвека предложено более 10 различных классификаций эндометриоза. Одна из первых классификаций была представлена M.J.Wichs и соавт. (1949). Получили признание классификации J.W.Huffman (1951), С.Т.Beecham (1966), А.А.Acosta (1973), W.P.Dmowski и M.R.Cohen (1975), А.И.Ищенко (1993), A.H.Стрижакова и А.И.Давыдова (1996). Во всех классификациях были сделаны попытки обеспечить надежный прогноз на основе подробного описания деталей эндометриоидных поражений. В настоящее время наиболее распространена классификация Американского общества фертильности, пересмотренная в 1985 г., которая основана на оценке лапароскопических данных.

Классификация эндометриоза по J.W. Huffman (1951) Стадия I: а) поражение только на крестцово-маточных связках и/или б) поражение только одного яичника и/или в) поверхностные имплантаты на брюшине Стадия II: а) значительные поражения одного яичника плюс менее выраженные поражения второго яичника и/или б) поверхностные имплантаты на обоих яичниках;

в) инфильтрирующий процесс в области матки или крестцово-маточных связок.

Стадия III: а) значительная инфильтрация обоих яичников;

б) двусторонние эндометриоидные кисты яичников;

в) глубокие поражения в ректовагинальной зоне;

г) инфильтрирующие поражения кишечника без обструкции.

Стадия IV: а) поражение мочевого пузыря;

б) поражение кишечника с обструкцией;

в) поражение мочеточника.

Классификация эндометриоза по С.Т. Beecham (1966) Стадия I: небольшие (1-2 мм) пятна где-либо на тазовой брюшине, обнаруженные только во время лапаротомии.

Стадия II: небольшое увеличение, узловатость, напряженность, малоподвижность крестцово-маточных связок, широких связок, шейки матки или яичников (отдельно той или иной из упомянутых структур или их сочетаний).

Стадия III: то же, что во II стадии, но с двукратным увеличением размеров яичников, облитерацией прямокишечно-маточного (дугласова) углубления с вовлечением крестцово-маточных связок и прямой кишки.

Стадия IV: массивное поражение. Тазовые органы неразличимы при пальпации.

Классификация эндометриоза по А.А. Acosta (1973) Малая форма 1. Поражения, разбросанные на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления или на тазовой брюшине (без рубцов).

2. Редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек.

3. Отсутствие перитубарных спаек.

Средняя форма 1. Вовлечение в процесс одного или обоих яичников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образованием эндометриом.

2. Минимальные периовариальные или перитубарные спайки.

3. Поверхностные имплантанты на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии сигмовидной кишки.

Тяжелая форма 1. Эндометриоз, охватывающий один или оба яичника, с эндометриомами размером более 2x2 см.

2. Один или оба яичника связаны спайками в связи с эндометриозом при наличии или отсутствии спаек между трубами и яичниками.

3. Одна или обе маточные трубы связаны спайками или нарушена их проходимость.

4. Облитерация в результате спаек или поражений в связи с эндометриозом.

5. Утолщение маточно-крестцовых связок и поражение их инвазивным эндометриозом с облитерациями.

6. Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей.

Классификация эндометриоза по W.P. Dmowski и M.R. Cohen (1975) Легкая стадия: небольшие очаги эндометриоза, выявленные на следующих структурах:

яичниках, крестцово-маточных связках, тазовой брюшине и др.

Умеренная стадия: один из яичников увеличен в связи с эндометриозом.

Тяжелая стадия: оба яичника увеличены в связи с эндометриозом.

Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г. (R-AFS classification) Фамилия _ Дата _ Баллы I стадия (минимальная) Лапароскопия 1 - II стадия (легкая) Лапаротомия 6 - _ III стадия (умеренная) Фотография 16 - IV стадия (тяжелая) > Рекомендованное лечение _ Прогноз _ Эндометриоз < 1 см 1-3 см >3см Брюшина • поверхностный 1 2 • глубокий 2 4 Правый:

• поверхностный 1 2 • глубокий 4 16 Левый Яичники • поверхностный 1 2 • глубокий 4 16 Облитерация прямокишечно- Частичная Полная маточного углубления 4 Захват Захват Захват Адгезии яичников яичников яичников <1/3 1/3-2/3 >2/ Правый:

• пленка 1 2 • плотные 4 8 Яичники Левый:

• пленка 1 2 • плотные 4 8 Правая:

• пленка 1 2 Маточные • плотные 4* 8* трубы Левая:

• пленка 1 2 • плотные 4* 8* * Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, заменить оценку на Другие локализации эндометриоза _ Сопутствующие заболевания Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А.И.

Ищенко (1993) По стадиям Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.

Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.

Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:

IIIа : поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

III6: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

IIIв : поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием стриктуры мочеточника.

Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

По степени поражения матки 1. Поражение достигает мышечного слоя матки.

2. Поражение более половины мышечного слоя.

3. Поражение всей толщи стенки матки.

Отдаленные очаги эндометриоза:

• в послеоперационном рубце;

• в пупке;

• в кишечнике (не прилежащем к половым органам);

• в легких и др.

В отечественной литературе предлагается клиническая классификация аденомиоза, выделяющая стадии распространения эндометриоидной инвазии. Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани.

Стадия I: патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

Стадия II: патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки.

Стадия III: в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова.

Стадия IV: вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

В то же время классификация не распространяется на узловую форму заболевания.

В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения.

Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе рассматривают как вариант наружного генитального эндометриоза и классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы.

Стадия I: локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II: прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство.

Согласно классификации P. Konincks (1996), эндометриоз ретроцервикальной локализации относят к варианту наружного аденомиоза (на основании структурного анализа) и различают лишь 3 типа очагов этой глубокоинфильтрирующей формы эндометриоза:

очаг I типа: инфильтрация эндометрия в пределах ректовагинальной клетчатки;

очаг II типа: формирование патологического процесса за счет втяжения, эндометриоидный узел сам себя «прячет» под кишкой или спайками;

очаг III типа: глубокая инфильтрация эндометриозом окружающих тканей, большие узлы эндометриоза, сферическая форма которых предполагает его происхождение из брюшины малого таза.

По поводу мнения P. Konincks относительно ретроцервикального эндометриоза следует заметить, что эндометриоз ретроцервикальной клетчатки (инфильтративная форма) крайне редко встречается как самостоятельная локализация, обычно сочетаясь с эндометриозом брюшины малого таза, яичников или аденомиозом, зачастую вовлекая в процесс кишечник и мочевые пути.

Очевидно, что накопление новых сведений об этиологии и патогенезе эндометриоза, клинических, структурных, функциональных, иммунологических, биологических, генетических вариантах этого заболевания позволит предложить новые классификации.

ГЛАВА 2. Эпидемиология, этиология, морфология и патогенез эндометриоза 2.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией. Эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни.

В настоящее время многие клиницисты свидетельствуют, что эндометриоидные поражения встречаются в любом возрасте независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий. Эпидемиологические исследования указывают, что у 90-99% больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде.

2.2. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез о его происхождении.

Значительное количество концепций пытаются объяснить с различных позиций возникновение и развитие этого заболевания. Основные утверждения:

- происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация);

- метаплазия эпителия (брюшина);

- нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;

- нарушение гормонального гомеостаза;

- изменение иммунного равновесия;

- особенности межклеточного взаимодействия.

Многочисленные экспериментальные и клинические работы доказывают и подтверждают то или иное положение в зависимости от точки зрения автора. Вместе с тем большинство исследователей склонны согласиться, что эндометриоз - болезнь с рецидивирующим течением.

2.3. ИМПЛАНТАЦИОННАЯ (ТРАНСЛОКАЦИОННАЯ) ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Наибольшее распространение получила имплантационная теория возникновения эндометриоза, впервые предложенная J.A.Sampson в 1921 г. Автор предположил, что формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость жизнеспособных клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на брюшину и окружающие органы (при условии проходимости маточных труб).

Соответственно занос частиц эндометрия различными путями в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Одним из очевидных вариантов такого заноса являются хирургические манипуляции, включая диагностические выскабливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой слизистой оболочки матки. Ятрогенный момент развития заболевания достаточно доказан ретроспективным анализом этиологии эндометриоза у женщин, которым проводились те или иные операции.

Значительный интерес представляет возможность метастазирования эндометриоза по кровеносным и лимфатическим сосудам. Такой тип диссеминации частиц эндометрия считают одной из важнейших причин возникновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз легких, кожи, мышц. Распространение жизнеспособных клеток эндометрия по лимфатическим путям - нередкое явление, о чем свидетельствует достаточно частое обнаружение значительных очагов эндометриоза в просвете лимфатических сосудов и узлах.

2.4. МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Эта теория отражает наиболее спорный вопрос в патогенезе заболевания и предложена Н.С.Ивановым (1897), R.Meyer (1903). Сторонники данной теории считают, что под влиянием воспаления, гормональных нарушений, механической травмы или других воздействий происходят перерождение (метаплазия) мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия почечных канальцев и других тканей и образование эндометриоидных гетеротопий.

Данная точка зрения о происхождении эндометриоза не получила широкого признания, поскольку не имеет строгих научных доказательств.

2.5. ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ (ЭМБРИОНАЛЬНАЯ) ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Это предположение было разработано еще в конце XIX века, его продолжают признавать некоторые современники. В подтверждение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно-кишечного тракта.

2.6. ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ЭНДОМЕТРИОЗ Данные литературы свидетельствуют о зависимости развития эндометриоидных структур от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза в первую очередь имеют значение особенности деятельности гипоталамо гипофизарно-яичниковой системы.

У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, наблюдается снижение базального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

В ряде работ отмечено, что синдром неовулировавшего фолликула (ЛЮФ-синдром) способствует возникновению эндометриоза. Так, у женщин с этим синдромом концентрации 17--эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости после овуляции были значительно ниже, чем у здоровых. В то же время другие работы указывают на противоположные гормональные колебания при ЛЮФ-синдроме.

Высокий уровень прогестерона в первые дни менструации рассматривают как фактор, способствующий выживанию жизнеспособных клеток эндометрия, что подтверждают экспериментальные данные, полученные на кастрированных животных.

Так или иначе, у больных генитальным эндометриозом отмечают высокую частоту ЛЮФ-синдрома при сохранении внешних параметров овуляторного менструального цикла (двухфазная базальная температура, достаточный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы, секреторные изменения эндометрия).

Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы. Отклонения от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормоночувствительных структур и формированию эндометриоза.

При обследовании больных эндометриозом выявлены и локальные морфологические изменения яичников, особенно при поражении самих яичников. Показано, что вне зон эндометриоидного поражения яичники имеют признаки дегенерации яйцеклеток, кистозной и фиброзной атрезии фолликулов, текаматоза стромы, фолликулярные кисты. Некоторые авторы полагают, что это связано с воздействием на яичники токсических агентов воспаления, например простагландинов, содержание которых при эндометриозе возрастает.

Однако следует отметить, что дисфункция системы гипоталамус—гипофиз—яичники, как и другие нарушения, не может считаться непременным спутником эндометриоза и нередко не определяется у многих больных.

2.7. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Нарушение иммунного гомеостаза при эндометриозе предположили М. Jonesco и С. Popesco в 1975г.

Авторы считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, представляют собой аутоантигены. Пролиферация эндометриоидных клеток в других;

тканях возможна в результате повышения уровня эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов.

Последние в свою очередь, являясь депрессантами, подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым, обеспечивая благоприятные условия для инвазии и развития жизнеспособных клеток эндометрия.

Дальнейшие исследования позволили обнаружить антиэндометриальные аутоантитела у больных эндометриозом. Так, были выявлены IgG- и IgA-антитела к яичниковой и эндометриальной тканям, которые определяли в сыворотке крови, в секретах влагалища и шейки матки.

При изучении иммунного статуса больных эндометриозом выявлена корреляция между частотой обнаружения антител и стадией распространения эндометриоза. Многочисленные исследования достоверно доказывают, что эндометриоз развивается на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно Т-клеточного иммунодефицита, угнетения функции Т-супрессоров, активации гиперчувствительности замедленного типа, снижения активности Т-лимфоцитов при одновременной активации В-лимфоцитарной системы и снижении функции естественных киллеров (NK).

При эндометриозе также обнаружено врожденное понижение функции иммунной системы - NK клеток. Естественная цитотоксичность лимфоцитов обнаружена сравнительно недавно, в конце 70-х годов, но уже очень скоро стала ясна огромная важность этой реакции для поддержания физиологического гомеостаза. NK-клетки — эффекторы естественной цитотоксичности — выполняют в организме функцию первой линии обороны в системе иммунного надзора. Они непосредственно участвуют в элиминации трансформированных и опухолевых, вирусинфицированных, изменённых другими агентами клеток.

Подобная ведущая роль NK-клеток определенно указывает на то, что именно дефицит активности этих клеток может определить имплантацию и развитие заносимых в брюшную полость частиц эндометрия. В свою очередь развитие очагов эндометриоза повышает выработку иммуносупрессивных агентов, которые определяют дальнейшее понижение активности NK-клеток, ухудшение иммунного контроля и прогрессирование эндометриоза.

Таким образом, у больных с эндометриоидными поражениями наблюдаются общие признаки иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые создают условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации.

2.8. ОСОБЕННОСТИ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ Исследователи продолжают поиск причин имплантации и дальнейшего развития элементов эндометрия в тканях малого таза.

Хотя ретроградное поступление менструальной крови, вероятно, представляет собой обычное явление, эндометриоз развивается не у всех женщин. В одних наблюдениях распространенность эндометриоидных поражений минимальна и процесс может оставаться бессимптомным, в других эндометриоз распространяется по всей полости малого таза и становится причиной различных жалоб.

Более того, в ряде случаев эндометриоза возможно самоизлечение, а в других случаях болезнь упорно рецидивирует, несмотря на интенсивную терапию. Ряд авторов полагают, что случаи «слабого» эндометриоза не следует считать болезнью, требующей специального лечения. По их мнению, это физиологическое явление, связанное с регулярным ретроградным забросом менструальной крови.

Однако непонятно, что служит границей между этим состоянием и эндометриозом как болезнью.

Эти проблемы в настоящее время находятся в центре изучения. Очевидно, что, помимо общих признаков иммунодефицита и аутоиммунизации, существуют какие-то другие факторы (возможно, их совокупность), определяющие восприятие частиц эндометрия со стороны брюшины малого таза, которая создает условия для имплантации этих частиц, вместо того чтобы опознать их как чужеродные и способствовать их уничтожению.

В последние годы получены достаточные данные, подтверждающие ведущую роль генетических факторов в возникновении эндометриоза, а также уточняющие значение дисфункции иммунной и репродуктивной систем в развитии этой патологии. С.Н. Frey (1957), В. Ranney (1971), анализируя семейные случаи эндометриоза, высказали версию генетической предрасположенности к эндометриоидным поражениям.

Исследования случаев семейного эндометриоза с использованием методов формальной генетики позволили J.L. Simpson и соавт. (1984) одним из первых сделать вывод о полигенно-мультифакторном наследовании заболевания. Спустя 10 лет S. Kennedy и соавт., проведя генетический анализ 115 пар сестер и 45 пар сестер-матерей, больных эндометриозом, заключили, что при эндометриозе преобладает аутосомно-доминантный тип наследования.

Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева на основании генеалогического анализа и определения генетико биохимических маркеров выявили следующие закономерности:

- в развитии эндометриоза существенную роль играют генетические факторы;

- имеется достоверная связь между определенными генетическими факторами и анатомической локализацией эндометриоидных поражений;

- на основе экспрессии биохимических генетических маркеров можно установить наличие или отсутствие предрасположенности к эндометриозу или уже развившемуся заболеванию.

Соответственно при эндометриозе нарушение функции клеток связано с экспрессией дефектных генов в результате мутации. Наблюдаемые семейные случаи заболевания указывают на возможность участия в патогенезе эндометриоза сложных генетических дефектов, предположительно касающихся нескольких генов. Вероятно, один или несколько дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза. Может оказаться достаточно только одной этой предрасположенности, а может потребоваться и участие факторов внешней среды.

Значительного внимания заслуживают исследования, указывающие на генетическую детерминированность иммунных нарушений, инициирующих развитие эндометриоза.

Интересные данные получены при изучении антигенов системы HLA (Human Leukocyte Antigens).

Расстройства клеточного и гуморального иммунитета при эндометриозе определены с антигенами HLA.

Можно полагать, что эндометриоз наследственно детерминирован генами, ассоциированными с определенными антигенами системы HLA, а именно НА, А10, В5, В27.

Разумеется, только первичным генетически детерминированным иммунным дефектом невозможно объяснить всего многообразия клинико-морфологических проявлений эндометриоза. Имеет значение и характер локальных нарушений тканевого гомеостаза непосредственно в области малого таза. Эти процессы привлекают внимание исследователей, а анализ результатов постоянно расширяет знание о механизмах контроля тканевой пролиферации, воспалительных и дистрофических реакций.

Значительное место отводят макрофагам, непосредственно реагирующим на присутствие чужеродных элементов. Макрофаги «перемещают» эритроциты, поврежденные тканевые фрагменты и, возможно, эндометриальные клетки, которые попадают в брюшную полость.

Установлено, что при эндометриозе общее количество и активность брюшинных макрофагов возрастают.

Отмечена зависимость между тяжестью течения эндометриоза и макрофагальной реакцией перитонеальной жидкости, а также доказано повышение содержания макрофагов в очагах эндометриоза.

На современном этапе представляет интерес концепция, выдвинутая W.P. Damowski и соавт. (1988), в последующем несколько видоизмененная R.W. Shaw (1993):

- ретроградное перемещение эндометриоидных фрагментов при менструации бывает у всех женщин;

- отторжение или имплантация этих фрагментов зависит от функции иммунной системы;

- эндометриоз отражает недостаточность иммунной системы, которая передается по наследству;

- иммунная недостаточность может быть как качественной, так и количественной, приводящей к эндометриозу;

- выработка аутоантител — это реакция на эктопический эндометрий и она в свою очередь может способствовать бесплодию при эндометриозе.

Данная гипотеза в сущности представляет комбинацию имплантационной (транслокационной) и иммунологических теорий. Эта концепция утверждает, что эндометриоидные фрагменты перемещаются через маточные трубы у всех женщин. В брюшной полости они перераспределяются иммунной системой, представленной главным образом перитонеальными макрофагами. Эндометриоз может развиваться тогда, когда брюшинная распределительная система переполняется из-за возрастающего ретроградного перемещения эндометриоидных элементов. Эндометриоз возникает и тогда, когда брюшинная распределительная система несовершенна или имеет дефект. Эктопическая эндометриальная пролиферация заканчивается образованием аутоантител.

Показано, что, кроме фагоцитарной деятельности, брюшинные макрофаги регулируют местные процессы, относящиеся к репродукции, путем освобождения простагландинов, гидролитических ферментов, протеаз, цитокинов, факторов роста, инициирующих тканевые повреждения.

В последние годы значительное внимание уделялось изучению роли простагландинов при эндометриозе. Потенциальными источниками выработки простагландинов в брюшной полости являются брюшина и макрофаги. Кроме того, происходит пассивная диффузия простагландинов из органов, расположенных в брюшной полости, и высвобождение яичниками во время разрыва фолликула при овуляции. В результате исследований установлено немаловажное значение простагландинов в патогенезе эндометриоза.

Повышение концентрации простагландинов в плазме крови женщины предрасполагает к формированию заболевания, влияя на цитопролиферативную активность и дифференциацию клеток эндометриоидной ткани. Простагландины, возможно, стимулируют рост эндометрия, манифестируют основные клинические симптомы — дисменорею и бесплодие.

Простагландины и иммунокомплексы представляют не единственные физиологические регуляторы межклеточного взаимодействия. Другими факторами, определяющими судьбу эктопической ткани эндометрия, являются цитокины и факторы роста.

Помимо клеток иммунной системы, другие клетки способны секретировать подобные сигнальные молекулы, которые стали называть цитокинами. Цитокины — это пептиды-медиаторы, способствующие взаимодействию клеток. Накоплен определенный материал о роли цитокинов, обеспечивающих благоприятные условия для внедрения и развития жизнеспособных элементов эндометрия. Биологический потенциал цитокинов состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, формировании очагов воспаления и иммуномодуляции. По сути цитокины — универсальные регуляторы процессов воспаления. Известно, что различные клеточные популяции способны секретировать одинаковые цитокины. Макрофаги, В-клетки и некоторые субпопуляции Т лимфоцитов продуцируют похожие наборы цитокинов. Очевидно, активация определенной группы клеток приводит к синтезу набора цитокинов и индукции связанных с ними функций.

При эндометриозе в перитонеальной жидкости увеличивается концентрация таких цитокинов, как интерлейкин-1, интерлейкин-6, основными продуцентами которых являются макрофаги. Отмечена корреляция уровня интерлейкина-1 и стадии распространения эндометриоза. Цитокины, накапливаемые в ходе локальной активации макрофагов, замыкают цепь обратной связи, которая обеспечивает вовлечение в процесс новых медиаторов. Кроме того, полагают, что интерлейкин-1 обладает рядом свойств, которые могут быть связаны с эндометриозом. Так, интерлейкин-1 индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена, т. е. процессы, которые могут способствовать образованию спаек и фиброзу, сопутствующих эндометриозу. Он также стимулирует пролиферацию В-клеток и индукцию образования аутоантител. Установлено, что наряду с половыми гормонами и цитокинами важными регуляторами клеточной пролиферации и дифференцировки являются факторы роста. Эти факторы продуцируются неспециализированными клетками, присутствующими во всех тканях, и оказывают эндокринное паракринное, аутокринное и интракринное действие. Особого интереса с точки зрения патогенеза эндометриоза заслуживает один из способов действия факторов роста, получивший название интракринного взаимодействия. Факторы роста при этом не секретируются и не нуждаются в поверхностных рецепторах, опосредующих их активность. Они остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные посредники, регулируя клеточные функции. Различают эпидермальный, тромбоцитарный, инсулиноподобные и другие факторы роста. Факторы роста совместно с цитокинами, гормонами, нейротрансмиттерами рассматриваются как важнейшие средства межклеточного взаимодействия.

Высвобождение факторов роста дополняет эффект других действующих агентов, способствуя не только пролиферации, но и дистрофическим изменениям в тканях. Процессу накопления факторов роста и цитокинов способствует то, что они также вырабатываются в атакуемых макрофагами клетках тканей, прежде всего в эпителиальных клетках, фибробластах и др.

При эндометриозе в перитонеальной жидкости была обнаружена повышенная экспрессия фактора некроза опухолей (ФНО- аналогичная активность ФНО- отмечена у женщин со спаечным процессом воспалительного генеза. Только при распространенных формах генитального эндометриоза это повышение было более значительным, чем у женщин без каких-либо изменений органов малого таза. Оценивается значение эпидермального фактора роста (ЭФР) в процессе пролиферации клеток эндометрия как возможного активатора пролиферативных особенностей фибробластов и эпителиальных клеток.

Интересно отметить, что при моделировании эндометриоза в эксперименте его развитие тесно связано с накоплением в ткани гетеротопий ЭФР, инсулиноподобного фактора роста (IGF) и ФНО-.

Одновременно эти факторы роста влияют на развитие спаек. Это представляется весьма важным для понимания патомеханизмов эндометриоза, распространение которого тесно связано с пролиферацией элементов гетеротопий, разрастанием соединительной ткани.

В настоящее время наиболее изучена роль системы инсулиноподобных факторов роста IGF1 и IGF (инсулиноподобный фактор роста 1, 2), включающей соответствующие рецепторы IGF1 и IGF2 и связывающие протеины IGFBP1-2, которых установлено более 6 типов, в патогенезе эндометриоза и регуляции репродукции. Так, IGFBP1 был впервые выделен из ткани эндометрия и считается одним из его биомолекулярных маркеров. Выяснено регуляторное значение IGF-системы в эстрогенопосредованной пролиферации фолликулярного эпителия и созревании яйцеклетки, атрезии фолликулов.

Установлено влияние системы инсулиноподобных факторов в процессах формирования плаценты и инвазии ворсин в цитотрофобласт во время беременности. Рост ворсин происходит при активации продукции IGF, в то время как сдерживание роста и защита от чрезмерного поступления в кровь инсулиноподобных факторов роста осуществляются посредством IGFBP1, продуцируемого клетками стромы эндометрия.

Наши исследования (1999, 2001) демонстрируют очевидную связь развития эндометриоидных очагов, их имплантацию и инвазию с функционированием системы инсулиноподобных факторов роста, индуцирующих пролиферативную активность клеток. В очагах эндометриоза любой локализации отмечается высокая экспрессия IGF1,2 (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эндометриоидная киста яичников. Рис. 2. Аденомиоз.

Высокое содержание IGF2 в эпителиальных Экспрессия IGF2 в эпителиальных клетках, клетках выстилки кисты и фибробластах стромы. единичных фибробластах стромы и эндотелия Ув.250. сосудов. Ув.160.

Аналогичная экспрессия IGF1,2 обнаружена и в эндометрии, но активность связывающего протеина IGFBP1 в эпителии и строме выше, чем в очагах эндометриоза. Следовательно, при всех вариантах эндометриоза экспрессируется биомолекулярный маркер эндометрия, которым является IGFBP1. Это позволило сделать вывод об общности гистогенеза эндометриоидных образований и слизистой оболочки матки. При распространенных формах эндометриоза активность IGF1,2 в очагах поражения более значительна.

Таким образом, можно предположить, что клетки эндометриоидных очагов непосредственно участвуют в процессах пролиферации и дальнейшего распространения патологического процесса.

Помимо факторов роста, клеточная пролиферация контролируется также протоонкогенами, поскольку превращение в клеточные онкогены и изменение их экспрессии или активации, вызванное мутациями, транслокациями и амплификацией, приводят к изменению клеточного роста. Эти молекулы межклеточного взаимодействия рассматривают в качестве одних из перспективных тканевых маркеров пролиферативной активности в широком спектре различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

В 1976г. Stechellen и соавт. у птиц, а в 1978 г. Spector и соавт. у млекопитающих обнаружили участок ДНК, гомологичный вирусным онкогенам. В активном состоянии такие участки получили название клеточных онкогенов, в неактивном - протоонкогенов. Протоонкогены — это нормальные гены клеток.

В зрелых тканях они, как правило, неактивны. Активация протоонкогенов и превращение их в клеточные онкогены происходят при опухолевом росте, а также в ходе пролиферации и дифференцировки клеток в очагах репаративной регенерации.

Клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкобелками, или онкопротеинами. Следует отметить, что все известные онкопротеины участвуют в передаче митогенетических сигналов от клеточной мембраны до ядра к определенным генам клеток. Это значит, что большинство факторов роста и других цитокинов в той или иной степени могут взаимодействовать с онкобелками.

Изучая содержание и функциональную активность одного из онкобелков, передающего ростовые сигналы на ДНК - C-myc, мы отметили определенную закономерность его экспрессии при эндометриоидных поражениях. Очаги аденомиоза, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак яичников характеризуются высокой экспрессией C-myc, которая резко возрастает в злокачественной опухоли, что можно использовать для их дифференциальной диагностики (рис. 3).

Рис. 3. Эндометриоидный рак яичников высокой степени дифференцировки.

Высокая экспрессия C-myc в раковых клетках.

Ув.250.

Следовательно, накопление в клетках очагов эндометриоза онкобелка C-myc может приводить к усиленному связыванию факторов роста, которые синтезируются самими же эндометриоидными клетками, что стимулирует рост патологического образования по аутокринному механизму.

В геноме клеток обнаруживают гены, которые, напротив, тормозят пролиферацию клеток и оказывают антионкогенное действие. Потеря клеткой таких генов может приводить к развитию рака.

Наиболее изученными антионкогенами являются р53 и Rb (retinoblastoma gene). Ген-супрессор р53 был назван молекулой 1995г. Регуляция пролиферативной активности клетки посредством р осуществляется вызыванием или невызыванием апоптоза.

Апоптоз — это генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме. Нарушение апоптоза имеет значение для канцерогенеза на всех стадиях. На стадии инициации мутировавшие клетки могут погибать в результате апоптоза, и опухоль не развивается. На стадиях промоции рост опухолевых клеток также ограничивается апоптозом.

Активация неизмененной формы р53 на фоне активности клеточных онкогенов C-myc и C-fos приводит опухолевые клетки к смерти в результате апоптоза, что происходит в опухоли спонтанно и может усиливаться при действии радиации и химических препаратов.

Мутации или инактивация р53 другими способами на фоне усиления экспрессии онкобелков (онкогенов) — C-myc, C-fos, C-bcl, наоборот, заканчиваются усилением пролиферации клеток с возможной злокачественной трансформацией.

Сложные взаимодействия между онкобелками C-myc, C-fos, C-bcl и антионкогенами р53 и Rb осуществляют равновесие между пролиферацией и апоптозом.

Мы изучили результаты иммуногистохимических реакций на выявление гена-супрессора р53 в очагах эндометриоза различной локализации (аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз брюшины, ретроцервикальный эндометриоз) в соответствии с морфологической картиной очагов эндометриоза и эндометрия. Ген-супрессор р53 практически не экспрессировался в эндометриоидных образованиях, и его экспрессия не коррелирует с уровнем пролиферации в каждом конкретном случае. Соответственно очаги эндометриоза различных вариантов обладают высокой пролиферативной активностью. Таким образом, современные сведения о молекулярно-генетических особенностях различных вариантов эндометриоидных поражений позволяют рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание с признаками автономного роста гетеротопий, с нарушением биологической активности клеток эндометрия. Автономный рост очагов эндометриоза означает отсутствие контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток гетеротопий со стороны организма женщины. Это вовсе не означает, что эндометриоидные клетки находятся в пролиферативном хаосе.

Эндометриоидные клетки переходят на интра-, ауто- и паракринный механизмы регулирования своего роста, что выражается в утрате контактного торможения и приобретении «бессмертия». Таким образом, известно, что очаги эндометриоза становятся непосредственными продуцентами факторов роста, рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов при отсутствии экспрессии гена-супрессора р53, инициируя нарушения межклеточного равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит. Следовательно, можно предполагать формирование стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубокоинвазивных и распространенных форм эндометриоза.

2.9. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭНДОМЕТРИОЗА Эндометриоз — доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием.

Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать.

Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Соотношение железистого эпителия и стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Достоверно установлено, что в гетеротопиях, развивающихся в миометрии (аденомиоз) и ректовагинальной перегородке, преобладает стромальный компонент. В то же время не отмечено определенной закономерности соотношения эпителиальной и стромальной составляющих при эндометриозе яичников, брюшины, связочного аппарата матки.

Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки.

Согласно классификации J.A. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:

- слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;

- перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие - белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;

- узловой - аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

Многие авторы связывают особенности клинических проявлений заболевания с глубиной прорастания эндометриоидных имплантатов в подлежащие ткани (миометрий, брюшину, яичники, параметрий, стенки кишки, мочевой пузырь и др.) Глубоким эндометриозом считают очаги, инфильтрирующие пораженную ткань на глубину 5 мм и более. Глубокоинфильтрирующий эндометриоз диагностируют у 20-50% больных.

P.R. Konincks (1994) выделяет 3 типа глубокого эндометриоза, считая его и эндометриоидные кисты яичников конечной стадией развития заболевания:

- тип 1 - конусообразная форма очага эндометриоза, которая не нарушает анатомии малого таза;

- тип 2 - глубокая локализация очага с обширным окружающим спаечным процессом и нарушением анатомии малого таза;

- тип 3 - глубокий эндометриоз со значительным распространением по поверхности брюшины.

Автор отметил корреляцию возрастания частоты обнаружения глубокопрорастающего эндометриоза с возрастом пациенток (Konincks P.R., 1994), что подтверждает концепцию прогрессирования заболевания.

Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:

- вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;

- несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений;

- митотическая активность (секреторная активность) эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;

- полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения в эндометриоидных имплантатах у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным формам менструального цикла);

- разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.

Состав и количество стромы имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях (рис.4,5). Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощённый атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.

Рис. 4. Эндометриоидная киста яичника с Рис. 5. Аденомиоз с пролиферацией эпителия и очаговым склерозом стенки. Эпителий стромой.

секреторного типа местами уплощен.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув.160.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув.160.

Мы разделяем мнение F.J. Cornillie и соавт. (1990) о существенном влиянии стромально мезенхимальных отношений в очагах эндометриоза на состояние стероидной рецепции в них.

Генетическое программирование имеет важное значение для дифференцировки структурных изменений и выполнения специфической функции клеточными элементами в эндометриоидных эктопиях.

Установлено, что многие эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Свидетельством тому служат данные, полученные многими авторами, о достоверном снижении содержания эстроген-, прогестерон- и андрогенсвязывающих рецепторов в эндометриоидных поражениях различной локализации в сравнении с эндометрием.

Полученные нами результаты исследования активности стероидной рецепции в очагах эндометриоза у леченых и не получавших гормональной терапии больных являются еще одним подтверждением того, что влияние гормонов на клеточные элементы вторично и обусловлено пролиферативным потенциалом и дифференцировкой самой клетки. Соответственно обнаружено, что средний уровень эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в гетеротопиях различной локализации практически не различается у леченых и нелеченых больных эндометриозом, а зависит главным образом от локализации патологического очага. Уровень рецепции исследованных тканей показал снижение рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки.

Ниже представлены собственные данные об изменении содержания эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах эндометриоза (табл. 1, 2).

Таблица 1. Содержание (в фмоль на 1 мг белка) эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах наружного генитального эндометриоза у леченых и нелеченых пациенток (М+m) Эстрогенсвязывающие Прогестеронсвязывающие Исследуемая ткань рецепторы рецепторы 1 864 ± 31,6 1928 ± 16, Эндометрий 2 943 ± 24,3 2195 ± 68, 1 26,8 ± 2,3 41,0 ± 1, Яичники 2 37,3 ± 4,5 59,2 ± 8, 1 24,3 ± 4,2 119,2 ± 30, Крестцово-маточные связки 2 20,7 ± 3,0 87,2 ± 22, 1 14,2 ± 2,2 78,9 ± 48, Ретроцервикальная клетчатка 2 10,5 ± 2,5 50,5 ± 12, 1 11,6 ± 11,2 48,1 ± 18, Прямая кишка 2 9,7 ± 3,1 27,8 ± 13, Примечание: 1 - больные, получавшие гормональное лечение (n=13);

2 -больные, не получавшие ранее гормонального лечения (n=11).

Таблица 2. Содержание эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах эндометриоза (М+m) Миометрий аденомиоз Субстрат Эндометрий неизмененный узловая I степень II степень III степень форма Эстрогеновые 22,85 ± 3,41 18,56 ± 5,13 20,31 ± 1,83 23,48 ± 4,71 24,11 ± 2,13 844 ± 23, рецепторы Прогестероновые 381,11 ± 11,12 259,9 ± 50,1 270,0 ± 5,11 305,30 ± 5,96 198,7 ± 7,13 2105 ± 49, рецепторы Результаты исследования позволили установить очевидную корреляцию гормоночувствительности эндометриоидных очагов и рецепторной активности того органа или ткани, где они возникли.

Таким образом, влияние гормонов на клеточные элементы очагов эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других веществ паракринной системы.

Данные литературы указывают, что самым частым сопутствующим патологическим процессом при эндометриозе, особенно при аденомиозе, является миома матки. Сочетание аденомиоза с эндометриозом других половых органов, преимущественно яичников, также частое явление и диагностируется у 25,2-40% больных.

Патологическая трансформация эндометрия диагностируется в 31,8-35% наблюдений в сочетании с внутренним эндометриозом. Патологическая трансформация эндометрия характеризуется полипами на фоне неизмененной слизистой оболочки матки (56%), а также сочетанием полипов эндометрия с разновидностями гиперплазии (44%).

Важно подчеркнуть, что гиперплазия эндометрия — настолько частое явление, что может и не иметь причинно-следственной связи с эндометриозом, а только сочетаться с данной патологией.

Заслуживает определенного внимания высокая частота гиперпластических процессов в яичниках при аденомиозе, которые наблюдают в 2 раза чаще, чем в эндометрии. Отмечена прямая зависимость между частотой гиперпластических процессов в яичниках и распространением эндометриоза в стенке матки. В связи с этим рекомендуется до начала гормональной терапии сделать лапароскопию с биопсией яичников и при выявлении выраженной гиперплазии или опухолевого процесса провести соответствующую коррекцию лечения.

Вышеизложенное позволяет высказать достаточно обоснованные положения:

- длительная гормональная терапия может лишь временно повысить качество жизни пациентки, но не в состоянии обеспечить регрессию заболевания и вряд ли может рассматриваться как радикальный метод лечения эндометриоза;

- хирургическое лечение приобретает особую значимость, но при нем необходимо удалять все имплантаты эндометриоза в малом тазу.

2.10. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОМЕТРИОЗА Онкологический аспект эндометриоза остается одним из наиболее значимых и дискуссионных.

Предмет обсуждений составляют достаточно противоречивые сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза. Многие исследователи указывают на высокую частоту малигнизации эндометриоза — 11-12%. Согласно другой точке зрения, озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко. Способность очагов эндометриоза подвергаться злокачественной трансформации никто не опровергает. Новообразования, исходящие из эндометриоидных очагов, можно разделить на яичниковые и внеяичниковые. Наиболее часто встречаются (более чем в 75% всех описанных случаев) яичниковые опухоли, как правило, ограниченные пределами яичника. Вторая по частоте - ректовагинальная локализация новообразований эндометриозного происхождения, затем следуют матка, маточные трубы, прямая кишка и мочевой пузырь (рис. 6).

Рис. 6. Патогенез развития и формирования эндометриоза EGFR — рецептор эпидермального фактора роста;

FGF — фибробластический фактор роста;

IGF1,2 — инсулиноподобный фактор роста 1, 2;

IgG — иммуноглобулин G;

ИЛ — интерлейкин;

NK — естественные киллеры (NK-клетки);

ПГ — простагландины;

TGF- — трансформирующий фактор роста ;

ФНО- — фактор некроза опухоли ;

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста;

с-myc - онкоген, стимулирует пролиферативную активность клеток;

р53 - антионкоген (ген супрессор).

Онкологические аспекты эндометриоза вызывают закономерный вопрос: каков риск возникновения карциномы у больных эндометриозом? Ряд онкогинекологов придерживаются мнения, что больных эндометриозом необходимо относить к группе высокого риска по возникновению рака яичников, эндометрия, молочных желез. Сторонники концепции «потенциально низкой степени злокачественности эндометриоза» полагают, что не следует преувеличивать малигнизацию эндометриоза. Подобное высказывание, вероятно, подтверждает крайне редкое наблюдение злокачественного перерождения эндометриоза шейки матки, маточных труб, влагалища, ретроцервикальной области.

На наш взгляд, среди онкологических аспектов эндометриоза необходимо выделить злокачественную трансформацию эндометриоза яичников. Важность позиции в этом вопросе обусловлена ответственностью в выборе метода лечения больных с начальными стадиями эндометриоза. Так как очаги эндометриоза обладают высоким пролиферативным потенциалом и автономным ростом, совокупность современных данных о патогенезе заболевания позволяет считать оперативный метод лечения эндометриоза патогенетически обоснованным.

Наиболее частым злокачественным новообразованием эндометриоидного происхождения является эндометриоидная карцинома, которая встречается примерно в 70% случаев эндометриоидного рака яичников и в 66% наблюдений внеяичниковой локализации.

Таким образом, у пациенток с распространенными формами заболевания следует учитывать риск малигнизации эндометриоза.

ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и лечение наружного генитального эндометриоза 3.1. АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ Вопросы анамнеза наружного генитального эндометриоза обсуждались на протяжении многих лет, и большинство авторов обращают внимание на следующие характерные особенности:

- репродуктивный возраст большинства пациенток;

- количественные характеристики менструального цикла без существенных отличий от популяционных (возраст менархе в;

среднем 11-13 лет, менструальный цикл регулярный и колеблется у большинства больных в пределах от 27 до 30 дней, длительность менструального кровотечения 3-7 дней);

- высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в основном желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы);

- высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (тазовая боль неуточненной причины, воспалительные;

заболевания придатков матки, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства);

- нарушение репродуктивной функции (первичное бесплодие, реже - вторичное, самопроизвольные аборты);

- ранее проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без должного эффекта;

- доброкачественные опухоли половых органов (миома матки, опухоли яичников), а также злокачественные новообразования различной локализации и эндометриоз у ближайших родственниц.

Общепринятые основные клинические проявления наружного эндометриоза:

- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности;

- дисменорея (по терминологии многих авторов — альгоменорея);

- диспареуния;

- бесплодие (как правило, первичное, реже - вторичное);

- меноррагия;

- дисхезия.

Ниже представлена частота наиболее типичных симптомов у больных эндометриозом, зарегистрированных в современных источниках литературы (табл. 3, 4).

Таблица 3. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным С.М. MacLaverty, R.W. Shaw (1995) Симптомы Частота, % Дисменорея 60 - Тазовая боль 30 - Бесплодие 30 - Диспареуния 25 - Нерегулярность менструаций 10 - Циклическая дизурия/гематурия 1 - Циклические кровотечения из прямой кишки < Таблица 4. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным Е.А. Кудриной, А.И. Ищенко (1999) Симптомы Частота % Дисменорея 71, Тазовая боль 62, Бесплодие 60, Диспареуния 39, Меноррагия 33, Дисхезия Механизм болей при эндометриозе заключается в следующем:

- имплантация в брюшину жизнеспособных клеток эндометрия вызывает воспалительную реакцию с выделением различных биологических медиаторов воспаления и боли (простагландинов, гистаминов, кининов);

- глубокая инфильтрация приводит к поражению тканей, в том числе нервов;

- разрыв эндометриозной кисты сопровождается острой болью с «химическим перитонитом».

Медленное образование отверстия в эндометриозной кисте вызывает хроническую тазовую боль, которая может продолжаться до тех пор, пока перфорационное отверстие не закроется новым слоем поверхностных клеток эндометриоза;

- образование рубцов и спаек приводит к деформации, натяжению тканей и органов, возникновению болей при физической нагрузке, переходе из горизонтального положения в вертикальное;

- фиксация кишечника спайками и рубцами с ретракцией приводит к «болям растяжения» во время дефекации, а также к выраженной диспареунии;

- фиксация матки в ретропозиции, а также рубцовые изменения крестцово-маточных связок вызывают диспареунию;

- фиксация кишечника спайками обусловливает коликоподобную спастическую боль из-за его растяжения и раздражения.

Таким образом, клиническими особенностями наружного эндометриоза являются хроническая тазовая боль, болезненные менструации (дисменорея) и половые расстройства (диспареуния), бесплодие (чаще первичное), нарушения менструального цикла (меноррагия).

С.М. MacLaverty, R.W. Shaw (1995) предложили систему для оценки интенсивности болей и дисменореи (табл. 5). Интенсивность боли оценивается в баллах исходя из субъективных ощущений женщины.

Нередко у больных эндометриозом с болевым синдромом отмечают расстройства психоэмоциональной сферы в виде неустойчивости настроения, раздражительности, эмоциональной лабильности;

у ряда пациенток наблюдают истерию, депрессию. Совокупность предъявляемых жалоб значительно снижает качество жизни, возникают стойкие психосексуальные расстройства, часто резко снижается трудоспособность пациенток.

Таблица 5. Система оценки интенсивности болей (по С.М. MacLaverty, R.W. Shaw,1995) Причина боли Интенсивность Баллы Нет Слабая - временами ощущения дискомфорта или боли перед менструацией Боль в области таза, не связанная с половым актом Умеренная - заметный дискомфорт в течение или менструацией большей части менструального цикла Сильная - в течение всего менструального цикла;

больные вынуждены применять анальгетики Нет Слабая - с некоторым нарушением трудоспособности Умеренная - заставляет больную оставаться в Дисменорея постели несколько часов в день, нарушение трудоспособности Сильная - заставляет больную оставаться в постели целый день или несколько дней Нет Слабая - имеется, но выносима Умеренная - настолько сильная, что вынуждает Диспареуния прервать сношение Сильная - настолько интенсивная, что вынуждает избегать сношений 3.2. ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Основные клинические симптомы эндометриоза (дисменорея, тазовые боли, диспареуния, бесплодие, меноррагия) не могут служить достоверными критериями диагноза эндометриоза и определения степени распространения поражения. В связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания и определении его распространенности приобретают специальные гинекологические, инструментальные, лабораторные и гистологические методы исследования.

В диагностике эндометриоидных очагов как анатомических субстратов наиболее важными признаками считаются:

- боль в нижних отделах живота и пояснице;

- бесплодие;

- напряженность и болезненность крестцово-маточных связок, обнаруживаемые при гинекологическом осмотре;

- болезненные или чувствительные опухолеподобные образования в проекции придатков матки, ректовагинальной клетчатки, выявляемые при гинекологическом исследовании;

- осложнения при распространенных формах (разрыв кисты яичника, прорастание в кишечник, мочевой пузырь, мочеточник и др.) 3.2.1. ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, которое в значительной степени определяет дальнейшие этапы дифференциально-диагностического поиска.

Необходима визуальная оценка наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки в зеркалах и с помощью кольпоскопа. При двуручном гинекологическом исследовании необходимо обращать внимание на увеличение объема матки, ее положение, болезненность, подвижность, объемные образования в проекции придатков матки. Эндометриоидные кисты яичников, чаще односторонние, располагаются, как правило, кзади от матки, имеют тугоэластическую консистенцию, гладкую поверхность, нередко ограниченную подвижность, чувствительны или болезненны при пальпации. Эндометриоз ректовагинальной клетчатки определяют в виде болезненного бугристого образования, резко ограниченного в подвижности, размеры которого варьируют. При прорастании стенки влагалища нередко выявляются темно-синюшного цвета «глазки» в виде мелких кистозных полостей. В случае прорастания эндометриоза в параметральную клетчатку обнаруживается инфильтрация. Одной из частых локализаций эндометриоза являются маточно-крестцовые связки, которые при гинекологическом исследовании напряжены, инфильтрированы, болезненны.

Необходимо проводить ректальное обследование, при котором уточняются состояние ампулы прямой кишки, ее растяжимость, болезненное образование, его размеры, консистенция.

3.2.2. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА Ультрасонография прочно вошла в медицинскую практику как один из объективных методов диагностики и динамического наблюдения гинекологических больных.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, по данным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75%.

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников:

- средняя и повышенная эхогенность исследуемой мелкодисперсной взвеси;

- расположение кисты сзади и сбоку от матки;

- утолщенная эхоплотная капсула кисты;

- относительно небольшая киста, не превышающая в диаметре 9 см (рис. 7) Бимануальное исследование не всегда позволяет определить эндометриоидные кисты незначительных размеров (20-50 мм в диаметре), в связи с чем применяют трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой точностью обнаружить ретроцервикальный эндометриоз, определить степень его распространения на окружающие ткани и органы. Характерные акустические признаки ретроцервикального эндометриоза:

- плотное образование в ректовагинальной клетчатке, расположенное как за шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней, с локальной болезненностью;

- неоднородная эхоструктура образования;

- неровные и нечеткие контуры границ образования (рис. 8) Рис. 7. Эндометриоидная киста яичника. Рис. 8. Ретроцервикальный эндометриоз.

Эхограмма. Эхограмма.

В последнее время для диагностики эндометриоза ректовагинальной клетчатки, степени и глубины инвазии используют трансректальную эхографию. Информативность использования трансректального датчика для обнаружения эндометриоза достаточно высока. Его чувствительность составляет около 100%, а специфичность - 96%.

Результаты трансректального ультразвукового исследования определяют оптимальную тактику хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза, инфильтративных поражений параметральной клетчатки, прямой кишки.

Эхография в большинстве случаев позволяет поставить диагноз эндометриоидных кист яичников, ретроцервикального эндометриоза, а характерные признаки сканограмм дают возможность определить не только локализацию процесса, но и степень его распространения. Предпочтение в обнаружении эндометриоидных кист следует отдавать трансвагинальной эхографии. Трансректальное сканирование обладает наиболее высокой диагностической точностью в выявлении эндометриоза ректовагинальной перегородки. В то же время ультразвуковой метод абсолютно не информативен при малых формах эндометриоза (эндометриоидные очаги на брюшине малого таза).

Эндометриоз ректовагинальной клетчатки требует в обязательном порядке исследования мочевой системы (цистоскопия, экскреторная уретеропиелография, ультразвуковое исследование), кишечника (ирригоскопия, колоноскопия).

3.2.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Лапароскопию в настоящее время считают одним из самых точных методов диагностики наружного генитального эндометриоза. Этот метод позволяет не только обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать их с опухолевым процессом (произвести биопсию «подозрительных структур»), но и в 37-75% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. При локализации имплантатов на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100%. Лапароскопия позволяет определить величину очагов, их число, активность, цвет.

Визуальная оценка проявлений эндометриоза является ответственным моментом, так как лечебный процесс начинается с идентификации заболевания во время лапароскопии.

Видимые проявления эндометриоза описывались с точки зрения как нарушенной анатомии, так и цветовых признаков. Многие клиницисты считают, что цветовые проявления эндометриоза в малом тазу очень многообразны — от сине-черных или багровых очагов на брюшине до красных или бесцветных или только белых гетеротопий (непигментированных) (рис. 9, 10).

Рис. 9. Эндометриоидные гетеротопии на Рис. 10. Эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза. Лапароскопия. брюшине малого таза. Лапароскопия.

Данные эндоскопии свидетельствуют о том, что в 15-40% случаев встречаются слабоокрашенные имплантаты. Высказано предположение об эволюции цветовых проявлений эндометриоза от слабоокрашенных до геморрагических или черных у больных более старшего возраста (35-40 лет), хотя очаги любого цвета могут быть обнаружены в каждой возрастной группе. P. Varcellini (1993) связывает возрастную цветовую эволюцию очагов с прогрессированием заболевания. Регрессирование некоторых очагов эндометриоза (слабоокрашенных непигментированных) не противоречит тому, что у пациенток наблюдается дальнейшее развитие заболевания с вовлечением в патологический процесс других органов.

Установлено, что красные имплантаты по морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага эндометриоза. Эндометриоз нередко скрывается за спайками и чаще в их основаниях. Так, он обнаружен в 39-50% спаек.

Характерные лапароскопические признаки эндометриоидной кисты яичников:

- образование яичника овальной или округлой формы диаметром не более 12 см (в основном от 5 до 8 см);

- плотная капсула темно-синего цвета;

- дегтеподобное, густое, шоколадного цвета содержимое;

- спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки матки, крестцово-маточной связкой (рис. 11).

При локализации на поверхности яичника (в основном в корковом слое) мелких эндометриоидных кист диаметром до 2 см лапароскопическая картина соответствует описанной выше, но капсула кисты значительно толще.

Эндометриоидные кисты яичников, как правило, сочетаются с эндометриозом другой тазовой локализации. Наиболее часто эндометриоидные поражения обнаруживают на крестцово-маточных связках, широких связках матки, брюшине маточно-прямокишечного углубления. Эндометриоидные очаги на брюшине маточных труб диагностируют редко (табл. 6) Таблица 6. Частота (в %) различных локализаций эндометриоидных поражений брюшины малого таза при эндометриоидных кистах яичников (по Е.А. Кудриной, 1999) Локализация Частота, % Крестцово-маточные связки 61, Широкие связки матки 54, Брюшина маточно-прямокишечного углубления 42, Брюшина пузырно-маточной складки 16, Ретроцервикальная клетчатка 13, Маточные трубы 5, Лапароскопическими признаками аденомиоза являются мраморность поверхности матки, увеличение ее размеров, бугристая поверхность при узловой форме (рис. 12).

Рис. 11. Эндометриоидные кисты яичников.

Рис. 12. Аденомиоз. Лапароскопия.

Спаечный процесс в малом тазу. Лапароскопия.

Лапароскопическая диагностика эндометриоза ректовагинальной клетчатки крайне сложна. Это заболевание проявляется скудными визуальными признаками. Оценить глубину инфильтрации (прорастания) эндометриозом окружающих тканей и органов при лапароскопическом осмотре невозможно (рис. 13).

Следует подчеркнуть, что только по мере иссечения эндометриоидного инфильтрата становится возможным установить глубину прорастания и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и органов.

P.Konincks (1996) различает 3 типа глубокого эндометриоза ректовагинальной перегородки.

При 1-м типе имеется очаг эндометриоза конической формы, широкое основание которого обращено в брюшную полость. Анатомические соотношения в тазу сохранены, осмотру свободно доступны маточно-прямокишечное углубление, крестцово-маточные связки.

При 2-м типе поражения значительно нарушены анатомические соотношения в тазу из-за покрывающих спаек. Прямая кишка подпаяна к крестцово-маточным связкам и закрывает прямокишечно-маточное углубление, покрывая почти полностью очаг эндометриоза.

3-й тип характеризуется расположением большей части пораженного участка под брюшиной таза и облитерацией позадиматочного пространства.

Рис. 13. Ретроцервикальный эндометриоз (III степень распространения) с вовлечением в патологический процесс дистального отдела прямой кишки. Лапароскопия.

Как уже отмечалось выше, зону поражения и соответственно предполагаемый объем хирургического вмешательства можно оценить с помощью трансректальной эхографии.

Поскольку внешний вид эндометриоидных гетеротопий крайне разнообразен, в сомнительных случаях необходимо проведение термоцветового теста (колор-тест). По всем подозрительным участкам брюшины проводят точечным коагулятором, при этом бледные или малозаметные участки эндометриоза окрашиваются в коричневый цвет в результате проявления гемосидерина в очагах эндометриоза. Здоровая брюшина бледнеет.

Таким образом, лапароскопия является высокоинформативным, точным и перспективным методом диагностики эндометриоидных поражений.

Ретроспективный сравнительный анализ клинической картины заболевания и результатов лапароскопического обследования больных эндометриозом (лапароскопическая идентификация распространения эндометриоза согласно классификации, предложенной Американским обществом фертильности в 1985 г.) позволил нам обнаружить следующие закономерности:

- тяжесть клинического течения наружного генитального эндометриоза не зависит от возраста пациенток, длительности менструаций, продолжительности менструального цикла, массы тела, а также характера экстрагенитальной патологии и наследственности;

- тяжесть клинического течения заболевания коррелирует с распространенностью эндометриоза в малом тазу: сочетание 3 и 4 симптомов наблюдается в основном у больных с III-IV стадией патологического процесса, причем критическим моментом подобного синдрома являются поражения яичников эндометриоидными кистами.

3.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Лечение эндометриоза относится к одной из наиболее сложных проблем в современной гинекологии, которая, несмотря на значительное количество исследований, остаётся окончательно не решенной.

Активно изучается как хирургический, так и гормональные методы лечения эндометриоза, но их совместное применение остается малоэффективным.

После широкого внедрения эндоскопии в гинекологическую практику одним из основных лечебных методов при эндометриозе стали органосберегающие операции, предусматривающие удаление всех эндометриоидных имплантатов при сохранении органов малого таза и детородной функции у молодых женщин.

Ряд авторов считают органосохраняющие хирургические вмешательства первым этапом лечения эндометриоза, другие отстаивают единственность этого метода лечения, указывая, что последующая супрессивная гормонотерапия малоэффективна и может оказывать нежелательное побочное действие. В то же время клиническая эффективность хирургических вмешательств остается недостаточной, поскольку опасность рецидива эндометриоза и его клинической симптоматики (болевой синдром) достаточно высока. Продолжаются дискуссии по поводу иссечения ретроцервикального инфильтрата эндоскопическим доступом, проведения радикальных вмешательств при эндометриоидных кистах, локализованных в левом яичнике (овариэктомия), с целью профилактики образования спаек между сигмовидной кишкой и левыми придатками.

Мы считаем, что это объясняется невозможностью проведения качественной эндоскопической деструкции всех очагов эндометриоза, что особенно сложно при распространенных его формах, а также в связи с недостаточной подготовкой хирургической бригады.

Изучение патогенеза эндометриоза позволило достичь существенных успехов в разработке методов лекарственной терапии заболевания. Ряд авторов полагают, что методом выбора лечения должна быть именно гормональная терапия и лишь в случае ее безуспешности рекомендуют операцию. Однако эффективность гормонального лечения многие специалисты оценивают как весьма ограниченную.

Современный и оптимальный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации (сочетании) хирургического метода и супрессивной гормональной терапии. Эта точка зрения имеет много сторонников.

Таким образом, согласно современным представлениям о патогенезе заболевания, обязательными этапами терапии наружного генитального эндометриоза являются:

- оперативное удаление эндометриоидных гетеротопий как фактора, инициирующего функционирование порочного круга и прогрессирование патологического процесса;

- терапевтическое воздействие, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение времени, достаточного для нормализации нарушенных межклеточных взаимодействий и иммунного статуса как основных механизмов возникновения и развития эндометриоза;

- лечение фоновых заболеваний воспалительной и дисгормональной природы.

3.3.1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Оперативное удаление очага эндометриоза или его деструкцию с помощью технических средств (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвук, лазер) следует рассматривать как надежный метод устранения патологического субстрата.

Хирургическое устранение имплантатов эндометриоза производят путем лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией.

В последние годы большинство авторов единодушны во мнении, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности проводить органопластические операции и прибегать к радикальным вмешательствам только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения. Принцип реконструктивно-пластической консервативной хирургии имеет особое значение для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении генеративной функции. В настоящее время лапароскопия является наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и контроля его эффективности у больных эндометриозом. Лапароскопическое удаление очагов эндометриоза на брюшине малого таза, яичников, ретроцервикального эндометриоза, эндометриоидных кист яичников, рассечение спаечных сращений общепризнано.

Применение эндохирургического доступа позволяет с минимальной травматичностью радикально удалить патологические очаги, а также избежать послеоперационных осложнений, характерных для традиционного чревосечения (образование спаек, кровопотеря).

Результаты лапароскопических хирургических вмешательств состоят в ликвидации клинической симптоматики, значительном изменении или исчезновении болевого синдрома, диспареунии, восстановлении генеративной функции и трудоспособности.

Лапароскопическое лечение может быть длительным (т.е. неоднократным) в связи с хроническим, рецидивирующим течением эндометриоза. В ряде случаев целесообразно произвести повторные лапароскопические операции с целью контроля эффективности лечения и устранения новых очагов эндометриоза.

Объем лапароскопической операции определяют характер и степень распространения эндометриоза.

Этапы операции устранения эндометриоидных имплантатов на брюшине малого таза:

- детальный осмотр брюшины пузырно-маточного, прямокишечно-маточного углублений, яичников, маточных труб, широких связок матки, крестцово-маточных связок, матки, дистального отдела прямой кишки, сигмовидной кишки, аппендикса;

- при обнаружении очагов эндометриоза установление их размеров, степени инвазии в окружающие ткани, исследование их поверхности при помощи атравматических зажимов (приподнимая и смещая брюшину, окружающую очаг поражения). При прорастании в подлежащие ткани патологические участки не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки;

- создание оптимальных условий для ликвидации патологических очагов (оттеснить петли кишок, сальник в верхние этажи брюшной полости, рассечь спайки при их наличии);

- иссечение или локальная деструкция имплантатов эндометриоза на брюшине малого таза (лазер, электрокоагуляция, термодеструкция и т.д.) (рис. 14).

Особенностью длительно существующих эндометриоидных кист яичников являются характерные спаечные сращения между задней поверхностью матки, задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, петлями дистального отдела толстой кишки (ректосигмоидный отдел).

Опыт значительного числа клиницистов показал, что одного опорожнения содержимого эндометриоидной кисты недостаточно, необходимо полное удаление ее капсулы, поскольку оставшаяся ткань капсулы может вызвать рецидив заболевания в связи с нерадикальностью удаления очага.

Этапы резекции яичника при эндометриоидной кисте яичников:

- выделение пораженного яичника из спаечных сращений. Для диссекции (выделения) яичника применяют ножницы, гемостаз би- или униполярными электродами. Аквадиссекция с целью мобилизации пораженного яичника неэффективна, так как может приводить к разрыву кисты на медиальной поверхности яичника (рис. 15);

- резекция яичника в пределах здоровых тканей с вылущиванием (энуклеацией) капсулы кисты. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами проводят разрез с последующим проникновением в слой между стенкой кисты и корковым слоем яичника при помощи лазерного излучения, электрокоагуляции, ультразвукового гармонического скальпеля или механически. Разрез необходимо продолжить насколько это возможно (желательно на 360°) вокруг места нахождения кисты, таким образом отграничив стенку эндометриоидной кисты от здоровой ткани яичника. При разрыве капсулы кисты и попадании ее содержимого («шоколадного») в брюшную полость следует промыть полость кисты и полость малого таза изотоническим раствором натрия хлорида. Для четкой визуализации стенки кисты лапароскоп максимально приближают к области рассечения (рис. 16);

- проведение непосредственной энуклеации (вылущивания) эндометриоидной кисты с помощью захвата фиксирующими инструментами (биопсийные или захватывающие щипцы) ее капсулы и коркового слоя яичника;

вылущивание капсулы тянущими движениями;

- обязательная дополнительная обработка ложа эндометриоидной кисты би- или униполярными электродами, лазерным воздействием с целью обеспечения надежного гемостаза и абластики (рис. 17);

- при значительных дефектах оперированного яичника — наложение эндошвов, хотя зашивание раны яичника многие хирурги считают необязательным;

- удаление капсулы кисты из брюшной полости желательно в полиэтиленовом резервуаре через 10-12-миллиметровый троакар;

- ревизия органов малого таза, тщательное промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида;

- направление капсулы кисты на гистологическое исследование.

Удаление (отсепаровка) капсулы значительно легче при диаметре кисты 3-4 см и более. При невозможности удаления капсулы целиком ее удаляют по частям.

Некоторые авторы описывают использование при лапароскопическом лечении эндометриоидных кист первоначальной аспирации ее содержимого с последующим удалением капсулы. Наш клинический опыт убеждает, что при ранней аспирации содержимого эндометриоидной кисты возникают трудности в обнаружении края капсулы и отделении ее от окружающих тканей.

Рис. 14. Лазерная деструкция очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Лапароскопия.

Рис. 15. Мобилизация пораженного яичника (эндометриоидная киста) из спаечных сращений.

Лапароскопия (а, б - этапы операции).

Рис. 16. Резекция яичника с вылущиванием Рис. 17. Биполярная обработка ложа капсулы эндометриоидной кисты. Лапароскопия. эндометриоидной кисты. Лапароскопия.

У пациенток старшего репродуктивного и пременопаузального возраста при значительных размерах эндометриоидной кисты, особенно при рецидиве заболевания, следует выполнять аднексэктомию по соображениям онкологической настороженности.

Основные этапы аднексэктомии при эндометриоидной кисте яичников:

- выделение придатков матки из спаечных сращений тупым и острым путем. Гемостаз с помощью би- или униполярного электрода;

- пересечение маточной трубы и собственной связки яичника после их коагуляции би- или униполярным электродом (рис. 18, 19);

- наложение петлевой лигатуры на воронкотазовую связку. Отсечение придатков матки над лигатурой. Возможна коагуляция воронкотазовой связки. Гемостаз би- или униполярными электродами (рис. 20);

- извлечение придатков в полиэтиленовом резервуаре через 10-12-миллиметровый троакар.

При больших размерах эндометриоидной кисты придатки удаляют через заднее кольпотомное отверстие;

- наложение швов на края раны заднего свода влагалища влагалищным доступом;

- ревизия органов малого таза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида.

Рис. 18. Пересечение трубно-маточного угла. Рис. 19. Пересечение собственной связки яичника.

Лапароскопия. Лапароскопия.

Рис. 20. Наложение петлевой лигатуры на воронкотазовую связку яичника.

Лапароскопия (а, б - этапы операции).

Объем операции при ретроцервикальном эндометриозе зависит от распространения, выраженности инфильтративного роста (глубины инвазии) и вовлечения в процесс ректовагинальной перегородки, стенки прямой, сигмовидной кишки, параметриев и мочеточников.

Хирургическое вмешательство проводят только после соответствующего обследования (ультразвуковое сканирование трансвагинальным и ректальным датчиками, по показаниям колоноскопия и/или ирригоскопия, экскреторная пиелография).

Хирургическое удаление позадишеечного эндометриоза представляет наиболее трудную задачу в связи с необходимостью устранения всех видимых и пальпируемых очагов и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.

В клинической практике на протяжении многих лет применяли иссечение имплантатов ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма) путем лапаротомии с резекцией кишки (по показаниям). В последние годы появились сообщения об успешной деструкции ретроцервикального эндометриоза лапаровагинальным доступом, при котором все основные этапы операции выполняются трансвагинально.

Основные этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза лапаровагинальным методом (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998) Первым этапом в лечении эндометриоза этой локализации является иссечение очага эндометриоза влагалищным путем. Одновременно для уточнения степени распространения эндометриоза, удаления очагов, контроля при удалении эндометриоидных очагов влагалищным доступом производят лапароскопию:

- при I и II стадиях заболевания (эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист) фиксация шейки матки пулевыми щипцами и отведение ее задней губы.

Необходима максимальная визуализация очага поражения со стороны заднего свода влагалища;

- рассечение слизистой оболочки влагалища в продольном направлении и расслоение тупым путем (пальцевое) тканей с целью выделения очага ретроцервикального эндометриоза;

- иссечение эндометриоидного инфильтрата острым путем в пределах здоровых тканей влагалища;

гемостаз и обработка ложа инфильтрата с целью абластики операции дефокусированным лучом СO2-лазера;

- зашивание продольно рассеченных тканей в поперечном направлении;

- лапароскопический контроль за ходом вагинального этапа операции, удаление очагов тазового эндометриоза, ревизия органов малого таза.

Этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза III стадии (в процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки) лапаровагинальным доступом:

- фиксация шейки матки пулевыми щипцами и отведение ее задней губы;

- задняя кольпотомия в продольном направлении под контролем лапароскопа;

- расслоение тупым путем (пальцевое) тканей с целью выделения очага эндометриоза;

- иссечение очагов эндометриоза, в том числе на крестцово-маточных связках и серозном покрове прямой кишки на влагалищном и лапароскопическом этапах операции;

- задняя кольпорафия вагинальным доступом;

- лазерная обработка крестцово-маточных связок под контролем и с помощью лапароскопии;

- ревизия органов малого таза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида.

Мы разработали методику лапароскопического удаления эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки I-IV стадии.

При иссечении ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим доступом по нашей методике обеспечивалось не только оптическое эндоскопическое увеличение операционного поля, но и последовательное интраоперационное трансректальное эхографическое наблюдение за полным устранением имплантатов с меньшей травматизацией тканей. Обязательным условием лапароскопического иссечения ретроцервикального эндометриоза является значительное смещение матки кпереди для натяжения брюшины позадиматочного пространства с помощью внутриматочной канюли Pelozi.

Этапы операции иссечения ретроцервикального эндометриоза I-II стадии (инфильтрат расположен в пределах ректовагинальной клетчатки):

- максимальная ротация матки кпереди с помощью внутриматочной канюли;

- рассечение брюшины над верхним полюсом эндометриоидного инфильтрата ножницами с продолжением разреза вниз по переходной складке брюшины ректовагинального кармана;

- фиксация и захват инфильтрата биопсийными щипцами с последующим его иссечением в пределах здоровых тканей при помощи ножниц или излучения гольмиево-ИАГ-лазера.

Использовать электрохирургию или лазерное излучение необходимо с осторожностью, учитывая близкое расположение прямой кишки, мочеточников, маточных сосудов.

Применение только биполярной коагуляции позволяет избежать электротравмы полых органов;

- удаление инфильтрата через 10-12-миллиметровый троакар;

ревизия органов малого таза, уничтожение очагов эндометриоза другой локализации, контроль гемостаза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида.

При использовании лазерного излучения наиболее целесообразно применять гольмиево-ИАГ-лазер с мощностью 10-15 Вт, длиной волны 2,09 мкм.

Мы использовали лазерную установку СТН-10 с длиной волны излучения 2,09 мкм, источником которого является гольмий. Излучение гольмиево-ИАГ-лазера поглощается большинством биологических тканей и может оказывать термическое воздействие как в газовой, так и в жидкостной среде.

Высокая импульсная мощность (более 4 кВт) гольмиевого лазера позволяет достичь сильного локального испарения биологических тканей в точке приложения. В то же время малая глубина проникновения одного импульса, составляющая всего 0,2-0,4 мм, позволяет визуально контролировать и глубину поражения подлежащих тканей. При этом практически отсутствуют карбонизация и ожоговая реакция ткани, что препятствует формированию грубых рубцов.

С помощью лазерного излучения с длиной волны 2,09 мкм возможны контактное рассечение тканей, коагуляция и вапоризация в бесконтактном режиме. В случае кровотечения гемостаз обеспечивается вследствие «скручивания» сосудов (диаметром не более 0,5 мм), что предупреждает отсроченную геморрагию из-за отрыва тромба.

Дистанционное воздействие излучения с длиной волны 2,09 мкм безопасно для зрения персонала и не требует специальной защиты (очки, фильтры и т.д.) При ретроцервикальном эндометриозе III стадии в процесс вовлечены крестцово-маточные связки, серозный покров прямой кишки, но без ее деформации и сдавления, есть облитерация маточно прямокишечного углубления;

изолированные формы ретроцервикального эндометриоза наблюдаются крайне редко.

Спаечные сращения позадиматочного пространства возникают вторично при инфильтративной форме эндометриоза. Частичная облитерация маточно-прямокишечного углубления визуализируется нарушением хода прямой кишки эндометриозом, припаянной к задней стенке влагалища. Облитерация маточно-прямокишечного углубления считается полной, если через лапароскоп нельзя увидеть очертания заднего свода влагалища. При неизмененном маточно-прямокишечном углублении видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде отдельного выбухания (тампон со стороны влагалища) с подвижной брюшиной.

Этапы операции иссечения ретроцервикального эндометриоза III стадии:

- максимальное смещение матки кпереди с помощью внутриматочной канюли;

- введение в задний свод влагалища тампона на зажиме с одновременным трансректальным эхографическим контролем для оценки состояния органов малого таза, выраженности облитерации прямокишечно-маточного углубления, характера и глубины поражения дистального отдела прямой кишки. Возможно использование трансиллюминации через задний свод влагалища;

- мобилизация передней стенки прямой кишки тупым и острым путем, полное ее отделение от эндометриоидного инфильтрата. Этот этап операции является наиболее ответственным и необходимым;

- захват инфильтрата биопсийными щипцами с последующим его иссечением в пределах здоровых тканей острым путем с помощью ножниц или луча гольмиево-ИАГ-лазера;

- извлечение инфильтрата через 10-12-миллиметровый троакар;

- осмотр органов малого таза, деструкция очагов эндометриоза на других участках брюшины, яичниках, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида, контроль гемостаза.

Этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза IV стадии - максимальное смещение матки кпереди с помощью внутри-маточной канюли;

- введение в задний свод влагалища тампона на зажиме с одновременным трансректальным ультразвуковым исследованием для определения выраженности облитерации прямокишечно маточного углубления и глубины распространения эндометриоза на окружающие ткани и прямую кишку;

- рассечение эндометриоидного инфильтрата между прямой кишкой и крестцово-маточными связками. Мобилизация передней стенки прямой кишки до интактной параректальной и паравагинальной клетчатки (рис. 21);

- в случае инфильтрации параметриев выполнение уретеролизиса. Прослеживают ход мочеточника от границ малого таза, при необходимости вскрывают брюшину, покрывающую его, и задний листок широкой связки матки для идентификации мочеточника в параметрии и отделения его от инфильтрированных тканей. При выраженных инфильтративно-рубцовых изменениях тканей параметрия целесообразна катетеризация мочеточников перед иссечением параметральной клетчатки;

- выделение очага поражения, его иссечение острым путем с пересечением крестцово маточных связок и при необходимости с резекцией заднего свода влагалища с последующим его зашиванием трансабдоминально или трансвагинально (рис. 22);

- иссечение ножницами инфильтрата передней стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей. В случае иссечения слизистой оболочки толстой кишки выполняют наложение одного ряда эндошвов. При клиновидной резекции стенки прямой кишки рану зашивают двумя рядами эндошвов с последующей интубацией кишки (рис. 23-25);

- извлечение патологически измененных тканей через 10-12-миллиметровый троакар;

- тщательное промывание органов брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида для удаления сгустков крови и раневого детрита, контроль гемостаза;

- обязательное дренирование органов брюшной полости.

Рис. 22. Иссечение эндометриоидного Рис. 21. Этапы мобилизации прямой кишки из инфильтрата ректовагинальной клетчатки.

эндометриоидного инфильтрата. Лапароскопия.

Лапароскопия.

Рис. 23. Иссечение эндометриоидного Рис. 24. Наложение эндошвов на стенку прямой инфильтрата передней стенки прямой кишки со кишки. Лапароскопия.

вскрытием ее просвета. Лапароскопия.

Рис. 25. Целостность стенки прямой кишки восстановлена. Лапароскопия.

Следует отметить, что только тщательное предоперационное клиническое обследование позволяет с высокой достоверностью обнаружить распространенные формы эндометриоза, инвазию процесса, провести анализ возможных этапов операции и их осложнений;

установить показания для эндоскопической хирургии.

Соблюдение четкости и последовательности этапов лапароскопического лечения эндометриоза обеспечивает радикальное удаление всех очагов поражения.

3.3.2. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата, с характерным сложным комплексом молекулярно-генетических расстройств.

Ни один медикаментозный препарат не устранит морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняют непродолжительный клинический эффект гормонотерапии.

В основе гормональной терапии лежат снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного влияния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности применения гормонального препарата.

За последние 30 лет в лечении эндометриоза нашли широкое применение гормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагены, гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины), «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона).

Таблица 7. Варианты гормональной терапии эндометриоза Химическое название Фирменное название Дозы и способы введения препарата препарата Капсулы по 200 мг (по 200 мг 2 раза в день) Дановал, данол (КРКА, Даназол внутрь в течение 6 мес. в непрерывном Словения) режиме Декапептил-депо («Ferring», 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней, Гонадорелин Германия) всего 3-6 инъекций Золадекс («Zeneca», 3,6 мг внутримышечно один раз в 28 дней, Гозерилин Великобритания) всего 3-6 инъекций 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, всего Леупрорелина ацетат Люкрин-депо («Abbot», США) 3-6 инъекций Синарел («Syntex», Эндоназальный спрей, 400 мкг ежедневно в Нафарелин Швейцария) течение 3-6 мес.

Неместран («Roussel», Капсулы по 2,5 мг 2 раза в неделю внутрь в Гестринол Франция) течение 6 мес. непрерывно Медроксипрогестерона Провера («Pharmacia Up 10 мг 3 раза вдень в течение 3 мес.

ацетат John», США) непрерывно В настоящее время из перечисленных гормональных препаратов для лечения эндометриоза используют ингибиторы гонадотропинов и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (табл. 7) Среди антиэстрогенных и антигонадотропных препаратов наиболее известен даназол. Препарат был впервые использован для лечения эндометриоза в 1971 г. (R.B.Grenblatt и et al.). Фармакологический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы.

Даназол - изоксазоловое производное 17-этинилтестостерона с преимущественным антигонадотропным действием. При дозе 400 мг максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2 ч, период его полураспада 4-5 ч., он полностью исчезает из крови через 8 ч. В связи с этим даназол необходимо принимать не менее 2-3 раз в день. Механизм действия препарата состоит в торможении секреции люлилиберина и гонадотропинов, непосредственно блокирующих стероидогенез в яичниках, взаимодействии с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Помимо этого, даназол обусловливает значительное снижение уровня IgG, IgM, IgA.

Даназол вызывает клиническое улучшение при ряде аутоиммунных заболеваний, таких, как системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, снижая уровни соответствующих антител.

Аменорея, как правило, наступает через 1-2 мес. на фоне лечения даназолом. Менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения.

Оптимальная доза даназола 400 мг/сут, назначение меньших доз не позволяет достичь оптимального клинического эффекта, а более высокие дозы повышают частоту побочных реакций, вызванных его приемом. Обычно рекомендуемая продолжительность курса лечения даназолом составляет 6 мес.

Нежелательные действия препарата обусловлены преимущественно его андрогенным влиянием (гирсутизм, себорея, прибавка массы тела более 2 кг, уменьшение молочных желез, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, нередко приливы жара). Кроме того, имеются сообщения о токсическом влиянии даназола на функцию печени, при этом происходит снижение содержания липопротеидов высокой плотности с одновременным повышением уровней липопротеидов низкой плотности и холестерина.

Гонадотропин-рилизинг-гормоны - новый класс препаратов, применяемых с 80-х годов в комплексной терапии эндометриоза. Наиболее изучены и широко используются нафарелин, золадекс, бусерилин, лейпролин, декапептил-депо.

В экспериментальных работах Е. Knobil (1980) доказано, что эндогенные гонадолиберины синтезируются в гипоталамусе и с интервалом 90 мин поступают в гипофиз через портальную систему ножки гипофиза. Эти рилизинг-факторы взаимодействуют преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с незначительным количеством других белков рецепторов. Синтетические аналоги гонадолиберинов во много раз активнее эндогенных, и образующиеся комплексы на рецепторах передней доли гипофиза достаточно прочные. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующему ритму естественных (эндогенных) нейротрансмиттеров.

Таким образом, после первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает его десенситизация. Происходят снижение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), прекращение стимуляции функции яичников, значительное уменьшение синтеза эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Уровень половых гормонов становится ниже 100 нмоль/л, т.е. соответствует содержанию стероидов в постменопаузе или после кастрации.

Нежелательные побочные эффекты аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона такие же, как действие антигонадотропинов (даназол), и обусловлены антиэстрогенным влиянием (гирсутизм, себорея, прибавка массы тела более 2 кг, уменьшение либидо, сухость слизистой оболочки влагалища), но более выражена вегетативная симптоматика (головные боли, приливы жара, тошнота, депрессия).

Восстановление менструальной функции после отмены терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов наступает в течение 34-60 дней.

Наибольшей популярностью пользуются препараты этого класса с пролонгированным действием — золадекс, вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней, декапептил-депо по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.

Согласно рекомендациям различных авторов, продолжительность курса терапии аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов составляет от 3 до 6 мес.

Не умаляя терапевтического достоинства современных гормональных препаратов, отметим, что они не являются идеальными средствами лечения эндометриоза, что диктует необходимость поиска и испытания других лекарственных форм.

3.3.3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ Клинический опыт показывает, что наиболее важными признаками для выявления эндометриоидных поражений следует считать:

- болевой синдром;

- бесплодие;

- опухолеподобные образования в области придатков матки и ретроцервикальной клетчатки;

- напряженность и инфильтрацию крестцово-маточных связок;

- признаки осложнений (разрыв кисты яичника, прорастание в кишку, параметральную клетчатку, мочевой пузырь).

Проведенный нами ретроспективный анализ клинических проявлений заболевания, инструментальных мероприятий с гистологическим подтверждением эндометриоидных поражений малого таза позволяет считать, что вышеуказанные признаки могут служить достаточно характерными критериями для выявления наружного генитального эндометриоза. В то же время следует отметить, что наиболее информативным методом остается визуальная лапароскопическая диагностика поражений.

На основании изложенного схема обследования пациенток при подозрении на наружный генитальный эндометриоз включает следующие последовательные этапы.

Алгоритм обследования пациенток при подозрении на наружный генитальный эндометриоз Клинико-аналитические данные: дисменорея, диспареуния, дисхезия, тазовые боли, бесплодие, меноррагия Эндометриоидная Инфильтрат Отсутствие киста яичника ретроцервикальной анатомических клетчатки изменений Трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование Лапароскопия Оперативное удаление очагов эндометриоза Гормональная терапия в течение 6 мес. Предпочтительно даназол или депо-аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов Динамическое клинико-эхографическое наблюдение в течение 12 мес.

Положительный клинический Отсутствие положительного эффект эффекта Повторная лапароскопия, деструкция очагов эндометриоза 3.4 ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА 3.4.1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ШЕЙКИ МАТКИ Эндометриоз шейки матки чаще встречается у молодых женщин. Предрасполагающими факторами возникновения эндометриоза этой локализации считают:

- травмы шейки матки во время родов и абортов;

- диатермокоагуляцию доброкачественной патологии на шейке матки;

- гистеросальпингографию и другие процедуры, травмирующие шейку матки.

Для эндометриоза шейки матки наиболее характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром, бесплодие при поражении эндометриозом только влагалищной части шейки матки, как правило, отсутствуют (боли, бесплодие обычно свидетельствуют о сочетании с эндометриозом других локализаций или другими заболеваниями гениталий). Осмотр шейки матки в зеркалах выявляет очаги эндометриоза на ее влагалищной части в виде мелкоточечных кистозных полостей диаметром 0,7-0,9 см. от темно-красного до бледно-розового цвета. Наиболее отчетливо гетеротопии определяются перед менструацией.

Кольпоскопия является необходимым методом идентификации сомнительных очагов эндометриоза шейки матки, особенно мелких гетеротопий. Кольпоскопическое исследование уточняет место и форму поражения.

Эндометриоидные гетеротопии в области дистальной части эндоцервикса хорошо визуализируются при помощи кольпоскопии. Однако проксимальная часть цервикального канала недоступна для кольпоскопии даже при широком разведении влагалища зеркалами. В этих случаях цервикоскопия или цервикография уточняет состояние цервикального канала шейки матки.

Решающую роль в диагностике патологических изменений шейки матки, в том числе подозрительных на эндометриоз, играют результаты гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.

Эндометриоз шейки матки следует отличать от рака шейки матки, эрозии шейки матки, эндоцервицита, наботовых желез с геморрагическим содержимым.

Лечение эндометриоза шейки матки только хирургическое. Оптимальным является иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией.

Для иссечения очагов эндометриоза шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. Участки эндометриоза иссекают скальпелем и направляют на гистологическое исследование. В последние годы широкое применение получило выпаривание патологических имплантатов на шейке матки лазерным лучом (СO2-лазер).

При изолированном поражении эндометриозом канала шейки матки в пределах нижних 2/3 можно произвести лазерную деструкцию или криодеструкцию канала или конусовидную ампутацию шейки матки.

Результаты собственных исследований показывают целесообразность проведения всех хирургических операций на влагалищной части шейки матки сразу после окончания менструации. Это связано с наименьшей кровоточивостью раневой поверхности, хорошей регенерацией тканей и профилактикой эндометриоза шейки матки. Однако некоторые клиницисты считают, что подобные операции лучше выполнять перед менструацией.

3.4.2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ВЛАГАЛИЩА Эндометриоз влагалища относят к наиболее редким формам эндометриоза половых органов.

Причиной эндометриоза данной локализации являются имплантация и инвазия клеток эндометриоза на раневые поверхности влагалища, образующиеся на его стенках во время родов и травм.

Основным симптомом заболевания остается боль, которая усиливается перед менструацией и во время нее. При этом боли бывают различной интенсивности (от умеренных до острых или приступообразных). Многие пациентки отмечают диспареунию.

Объективному гистологическому исследованию отводят ведущую роль в диагностическом поиске эндометриоидных очагов влагалища. При осмотре влагалища с помощью зеркал выявляют имплантаты в виде синюшных «глазков» или белесоватых рубцов. Пальпация влагалища обнаруживает резко болезненные узелки или тяжи, расположенные на стенках влагалища. После менструации болезненность при пальпации уменьшается.

Лечение эндометриоза влагалища хирургическое и заключается в иссечении пораженных участков влагалища в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами.

Распространение эндометриоза этой локализации в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря наблюдают довольно редко.

Для оценки состояния мочевой системы и дистальных отделов прямой кишки, а также выбора адекватного оперативного вмешательства при обширном инфильтрирующем эндометриозе передней и задней стенок влагалища необходимо проведение цистоскопии, экскреторной урографии, ректороманоскопии и ирригоскопии.

Назначение супрессивной гормональной терапии при эндометриозе влагалища нецелесообразно.

ГЛАВА 4. Клиника, диагностика и лечение аденомиоза 4.1. АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ (ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ) Анализ данных анамнеза и клинических проявлений у пациенток, страдающих аденомиозом, позволяет представить следующие характерные особенности заболевания:

- аденомиоз (внутренний эндометриоз тела матки) - заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального периодов;

- наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным) половых органов, а также новообразованиям различной локализации и эндометриозу;

- высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (ожирение, гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергии);

- высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства);

- частые инструментальные вмешательства на матке при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах, диагностических выскабливаниях;

- ранее неоднократно проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без клинического эффекта;

- частое сочетание аденомиоза и миомы матки или патологии эндометрия.

Основными клиническими проявлениями аденомиоза являются:

- увеличение размеров матки;

- менометроррагия (длительные и/или обильные менструации, нередко приводящие к развитию анемии);

- дисменорея (по терминологии многих авторов - альгоменорея);

- хроническая тазовая боль различной интенсивности.

Результат собственного анализа клинического течения аденомиоза у больных не продемонстрировал достаточных различий в возрасте, времени менархе и числе родов в зависимости от степени инвазии эндометриоза в миометрий. Эти наблюдения представлены в табл. 8.

Таблица 8. Клиническая характеристика больных в зависимости от степени инвазии и формы аденомиоза (М±т) Стадии заболевания и форма внутреннего эндометриоза Показатель I II III узловая Возраст, годы 44,8 ± 1,8 45,1 ± 1,3 45,7 ± 1,3 46,2 ± 1, Менархе, годы 14,3 ± 0,3 13,8 ± 0,5 13,9 ± 0,4 14,1 ± 0, Продолжительность менструаций, сут 3,84 ± 0,6 5,74 ± 0,3 5,83 ± 0,6 6,04 ± 0, Число родов 1,92 ± 0,3 1,53 ± 0,1 1,79 ± 0,5 1,82 ± 0, Число абортов 2,09 ± 0,8 3,98 ± 0,8 4,13 ± 1,14 4,25 ± 1, Число диагностических выскабливаний 1,15 ± 0,4 2,09 ± 0,6 1,78 ± 0,2 1,95 ± 0, Размеры матки, нед 4,53 ± 0,3 5,89 ± 0,3 6,75 ± 0,2 6,38 ± 0, Однако некоторые исследователи считают позднее менархе провоцирующим фактором развития внутреннего эндометриоза.

На наш взгляд, скорее раннее менархе с укороченным циклом, длительными и обильными менструациями и, следовательно, большей экспозицией полости матки и малого таза ретроградной менструацией является фактором риска эндометриоза любой локализации.

Согласно данным литературы, риск развития эндометриоза выше у женщин с укороченным менструальным циклом, составляющим менее 27 дней, а также при обильных, длительных и болезненных менструациях. Однако, если даже объем и продолжительность менструаций и являются одним из предрасполагающих моментов имплантации эндометриальной ткани, несомненно, что такие факторы, как наследственная предрасположенность и нарушения функции иммунной системы, локальные изменения межклеточных взаимодействий в эндометрии, имеют определенное значение в развитии эндометриоза. Сведения литературы указывают, что нейродистрофические изменения в зоне гистобиологического барьера, нередко возникающие при неоднократных инструментальных вмешательствах на матке, создают благоприятные условия для инвазивного роста эндометрия в миометрий.

Таким образом, инструментальные и оперативные вмешательства на матке, воспалительные процессы гениталий являются основными патогенными факторами, вызывающими преимущественно локальное воздействие на репродуктивные органы женщины. Подтверждением этому служат исследования, доказывающие, что беременность оказывает ингибирующее воздействие на рост и инвазию эндометриоидной ткани и, напротив, неблагополучный исход беременности (осложненные роды, аборты) отягощают течение эндометриоза.

Определенную роль в генезе внутреннего эндометриоза клиницисты отводят и хроническим соматическим заболеваниям, которые если непосредственно и не влияют на развитие эндометриоза, то снижают устойчивость организма к различного рода патогенным факторам и нередко служат основным фоном формирования стойких метаболических нарушений и ослабления защитных функций иммунной системы. Эти изменения, по-видимому, не носят специфического характера, так как сходные особенности заболеваемости и повышения инфекционного индекса обнаружены и у больных с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, воспалительными заболеваниями придатков матки.

Сочетание аденомиоза с миомой матки или гиперпластическими процессами эндометрия не является редкостью. Многие авторы отмечают высокую вероятность (до 85%) сосуществования эндометриоза матки и миомы, а сочетание внутреннего эндометриоза и патологии эндометрия обнаружено в 16,2-30% случаев.

Следует обратить внимание, что патологическое поражение эндометриозом мышечного слоя матки, как правило, развивается при сохраненном менструальном цикле. Сочетание аденомиоза с миомой матки мало влияет на клинические проявления заболевания, исключение составляют подслизистые узлы миомы. В случае эндометриоза матки и гиперплазии эндометрия больных беспокоят менометроррагии или ациклические кровянистые выделения.

Проведенный нами анализ, основанный на сопоставлении клинических характеристик заболевания с результатами гистологического изучения макропрепаратов, удаленных во время операции, свидетельствует, что патогномоничные проявления аденомиоза присущи II-III степени распространения процесса, а также его узловой форме. Внутренний эндометриоз I степени нужно считать гистологической находкой, так как для данной формы заболевания не характерны типичные клинические характеристики аденомиоза (менометроррагия, дисменорея, хроническая тазовая боль), а выявляется симптоматика лишь сопутствующих патологических состояний матки. Многие клиницисты придерживаются аналогичного мнения, указывая, что каких-либо существенных различий в клинической симптоматике у пациенток с внутренним эндометриозом тела матки II-III степени или его узловой формой не обнаружено. Таким образом, выраженность клинических признаков аденомиоза определяется глубиной и формой поражения эндометриозом мышечного слоя матки.

4.2. ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА 4.2.1. ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Бимануальное объективное гинекологическое обследование является одним из важных методов диагностики аденомиоза. Данное исследование позволяет оценить положение и величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, подвижность, состояние придатков матки, опухолевые образования, болезненность и спаечный процесс в малом тазу.

Гинекологическое исследование выявляет классические симптомы аденомиоза - увеличение размеров матки, шаровидную форму матки, болезненность и шероховатую поверхность, особенно во второй фазе менструального цикла. Необходима также визуальная оценка состояния влагалищной части шейки матки, состояния влагалищных сводов, параметриев, крестцово-маточных связок и ректовагинальной клетчатки.

Правильно выполненное объективное гинекологическое обследование обеспечивает ценную диагностическую информацию и определяет последовательность инструментальных методов выявления заболевания, позволяющих уточнить дальнейшую тактику лечения пациентки.

4.2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА Не вызывает сомнений, что ведущая роль в комплексе диагностики внутреннего эндометриоза принадлежит клиническому исследованию. Вместе с тем клиническое выявление аденомиоза сталкивается с определенными трудностями, обусловленными порой несоответствием клинической картины тяжести поражения матки эндометриозом. Следовательно, особое значение приобретают инструментальная диагностика аденомиоза с оценкой степени его распространения и, следовательно, тяжести заболевания и выбор рациональных методов лечения.

В последние годы для обнаружения очагов внутреннего эндометриоза немалое место отводят трансвагинальной эхографии, которую следует рассматривать как первоначальный инструментальный метод диагностики. В настоящее время выделены ведущие (основные) эхографические признаки заболевания, к которым относят:

- зону повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и анэхогенные участки в ней или кистозные полости диаметром до 3 см, содержащие мелкодисперсную взвесь;

- увеличение переднезадних размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок;

- неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность;

- выявление близко расположенных полос повышенной и пониженной эхогенности, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования;

- округлость формы тела матки (рис. 26).

Рис. 26. Аденомиоз. Эхограмма.

Наиболее информативна трансвагинальная эхография при узловой и диффузной формах аденомиоза, на что указывают большинство исследователей. Регистрация акустической картины инвазии эндометриоза в миометрии I-II степени затруднена и доступна только высококвалифицированному специалисту с большим опытом работы. Точность диагностики снижена у больных с множественной миомой матки, соответствующей беременности 9-10 нед. и более.

Проведенный нами ретроспективный анализ результатов обнаружения аденомиоза с помощью трансвагинальной эхографии показал высокую (74,5%) прогностическую ценность основных эхографических признаков заболевания.

Несмотря на это, интерпретация данных эхографии при подозрении на внутренний эндометриоз требует внимательного и осторожного подхода.

4.2.3. ГИСТЕРОСКОПИЯ КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ АДЕНОМИОЗА За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике заболеваний матки. Выявление эндометриоза при использовании данного метода основывается на визуализации устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки с изливающейся из них кровью (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Другими гистероскопическими критериями проявления аденомиоза служат деформация и расширение полости матки (рис. 27). Точность диагностики внутреннего эндометриоза при применении данного метода колеблется в широких пределах — от 32,2 до 91,4%. С одной стороны, существует точка зрения, согласно которой гистероскопия представляет наиболее точный инвазивный метод выявления внутреннего эндометриоза. При этом основное значение уделяется визуальному обнаружению устьев эндометриоидных ходов — темно-красных точечных отверстий на бледно-розовой слизистой оболочке матки, из которых изливается кровь. С другой стороны, после выскабливания эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой оболочки матки, кровоточащие венулы нередко принимают за эндометриоидные ходы.

По нашим данным, информативность гистероскопии в диагностике очагов внутреннего эндометриоза составляет 85%. Мы придерживаемся мнения о высокой диагностической ценности гистероскопии в выявлении аденомиоза. Помимо этого, гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки и патологических состояний эндометрия.

Рис. 27. Аденомиоз. Биопсия эндометрия. Гистероскопия (а, б - этапы операции) Рис. 29. Подслизистая миома матки.

Рис. 28. Полип эндометрия. Гистероскопия.

Гистероскопия.

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия очень разнообразна и зависит от формы патологического процесса (простая или полиповидная), его распространенности (очаговая или диффузная). При простой гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение, его цвет варьирует от бледно-розового до ярко-красного. Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразные структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки.

Полипы эндометрия имеют широкое или тонкое основание. Их форма изменяется от округлой и овоидной до продолговатой и конусовидной, размеры также варьируют от 3 мм до нескольких сантиметров. Полипы эндометрия имеют разнообразный цвет - от бледно-желтого до бледно-розового или серо-желтого (рис. 28). Наиболее часто полипы эндометрия располагаются в области устьев маточных труб и в дне матки. В отличие от миомы (подслизистая локализация узла) полипы эндометрия под воздействием движения жидкости совершают колебательные движения.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.