WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«СТАНДАРТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ АТМОСФЕРА Atmosphere American Thoracic Society E U R O P E A N R E S P I R A T O R Y S O C I E T Y Disease Management ...»

-- [ Страница 4 ] --

окончании жизненного пути. Большинство больных с тя До настоящего времени большинство мер, стимули желой ХОБЛ хотят сами принимать решения относитель рующих медперсонал обсуждать с пациентами планиро но терапии, поддерживающей жизненные функции орга вание лечения в конце жизни (правила медучреждения, низма [1]. Многие (но не все) пациенты в случае потери медицинские карты, соответствующие поля для заполне способности самостоятельно принимать решения хотели ния в электронных формах, обучение врачей), приносило бы сохранить контроль над ситуацией, заранее оставив лишь минимальный эффект [12–23]. Необходимы даль письменные указания («advance directives» см. выше. – нейшие исследования, чтобы понять, что препятствует Прим. пер.) или наделив полномочием принимать такие обсуждению этих вопросов пациентами и их врачами или решения доверенных лиц [6]. другими медиками. В недавних сообщениях предлагают Чтобы их решения были обоснованными, пациентам ся стратегии для улучшения в условиях больницы предва нужно знать суть терапевтических альтернатив и их веро рительного планирования лечения [24]. Эти стратегии ятные результаты. Тяжелые легочные больные часто от предлагают считать серьезными медицинскими ошибка казываются от своего ранее данного согласия на тера ми отсутствие предварительного планирования лечения пию, поддерживающую жизненные функции организма, или неинформирование о принятых пациентом решени когда узн ают о низкой вероятности выживания или о воз ях, учитывая этот аспект при выплате компенсации за можности того, что даже в этом случае функциональное госпитализацию, чтобы вознаградить усилия по усовер состояние будет неприемлемым. Возможные в будущем шенствованию системы такого планирования.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ нием жизненного пути, перед решением которых паци 17.5. Современное состояние проблемы ент может рано или поздно оказаться [29]. Медицинские предварительного планирования лечения и социальные работники могут предоставить образова Исторически предварительное планирование лече тельные материалы для таких дискуссий, чтобы решения ния сосредоточивалось на использовании формальных были более обоснованными. От простого составления письменных документов – предварительных распоряже письменных предварительных распоряжений акцент, та ний (living will, или advance directive. – См. выше прим.

ким образом, перемещается к продолжающемуся диа пер.) и длительных доверенностей для здравоохране логу между пациентами, их семьями и медиками. Обсуж ния. Их основное содержание – приемлемость или не даемые темы должны включать: прогноз заболевания;

приемлемость различных вмешательств, поддерживаю возможные результаты различных видов терапии;

цен щих жизненные функции организма. Однако выполнение ности и цели, которых пациент хотел бы достичь;

вероят письменных распоряжений встречает серьезные пре ные исходы мероприятий для поддержания жизненных пятствия в их реализации и не обеспечивает достижение функций организма;

паллиативные меры, которые могут их цели – защитить свободу выбора пациента.

предотвратить боль и страдания в конце жизни [28].

Предварительные распоряжения могут стать более К этим обсуждениям пациентов подготавливают специ полезными, если они составлены с учетом основного за альные рекомендации для тяжелобольных людей, со болевания конкретного пациента и наиболее вероятных держащие практические советы по планированию воз при этом клинических событий [25, 26]. Следует учиты можного лечения [30, 31].

вать, что большинство пациентов хотят, чтобы их врачи Планирование лечения имеет своей целью не только или доверенные лица аннулировали их письменные облегчить пациентам осознание того факта, что жизне предварительные распоряжения в случае возникнове угрожающее обострение может развиться внезапно, но ния каких либо особых клинических обстоятельств [27].

также и помочь им продолжать жить и получать удоволь Письменные предварительные распоряжения следует ствие от жизни. Определенным утешением для тяжелых рассматривать, скорее, как общие положения относи больных служат знания о паллиативных вмешательствах, тельно предпочитаемого лечения, а не как точные и не таких как терминальная седация, которая защитит их от изменные инструкции. Конечно, в некоторых юрисдик страданий в конце жизни. Пациентам также требуются циях определенные решения необходимо ясно сформу заверения, что их решения будут надежно документиро лировать, поскольку они будут выполняться практически ваны и станут известны при последующих госпитализа в любых обстоятельствах. Практикующим врачам надо циях. Существуют специальные пособия [32, 33], помо знать местные законы, касающиеся согласия с приня гающие клиницистам проводить беседы с пациентами и тым решением и замены принятого решения.

улучшающие их подготовку в области проблем, связан Врачи часто считают, что предварительные распоря ных с окончанием жизненного пути.

жения служат прямым руководством для определения, какие вмешательства, поддерживающие жизненные 17.6. Паллиативные вмешательства функции организма, должны применяться в тех или иных в конце жизненного пути клинических обстоятельствах. Между тем пациенты при У пациентов с хронической прогрессирующей ХОБЛ, их составлении сосредотачиваются на подготовке к которые достигли терминальной стадии заболевания, смерти, достижении ощущения контроля над своей жиз часто развиваются инвалидизирующие симптомы: ка нью и укреплении личных отношений с друзьями и семь шель, одышка, тревога или депрессия [34]. Таким боль ей. Поэтому цели пациентов в меньшей степени являют ным требуется помощь опытных специалистов по палли ся руководством к действию и больше ориентированы на ативной терапии [35] и вмешательства, которые облег их психологические, эмоциональные и духовные потреб чают неизлечимые симптомы в конце жизни [36].

ности.

Эффективные паллиативные вмешательства должны Ограничения, свойственные письменным предвари фокусироваться на целях лечения и ухода, определен тельным распоряжениям, побуждают медиков более ши ных самим пациентом, на ослаблении испытываемого роко подходить к предварительному планированию ле чения, включая в него обсуждение видов пациента на бу пациентом и его семьей дистресса, а также психологи дущее [28]. Акцент при обсуждении лечения в конце жиз ческой помощи семье после смерти пациента.

ненного пути может смещаться от бесед между врачом и Паллиативные вмешательства требуют тщательной пациентом об использовании мероприятий, поддержи оценки индивидуальных потребностей конкретного па вающих жизненные функции организма, к обсуждениям циента как целостной личности. Восприятие страдания между пациентом, его семьей и друзьями. Это направле очень индивидуально и зависит от многих факторов но на укрепление отношений и взаимную поддержку при [37]. При всесторонней оценке анализируют «общее совместном принятии решений о вмешательствах, под страдание» пациента, которое охватывает следующие держивающих жизненные функции организма. сферы: физическую, эмоциональную, независимости и С разрешения пациента врач может вовлекать его автономии, коммуникативную, экономическую и духов семью в обсуждение тех проблем, связанных с оконча ную [38, 39].

17. Вопросы этики и паллиативной помощи Физическая сфера представляет собой главный ис бенно если у них возникают повторные обострения и точник страданий для пациентов с терминальной легоч имеются очень плохие показатели легочной функции.

ной болезнью. Основные трудности связаны с кашлем, Однако у многих больных фатальное обострение возни одышкой и задержкой мокроты. Необходимо также оце кает на фоне относительно неплохой функции легких, так нивать боль, потерю аппетита, недержание мочи, риск что нельзя отложить рассмотрение вопроса о хосписе до пролежней, тошноту, запоры и другие желудочно кишеч времени приближающейся смерти. При ведении паци ные проблемы. Усиление одышки сопровождается выра ентов с терминальными стадиями ХОБЛ возможностями женным утомлением и слабостью.

хосписа часто пренебрегают [43, 44]. Хоспис обычно Эмоциональная сфера включает печаль и горе, ко обеспечивает круглосуточный уход, введение лекарств, торые испытывают больные из за прогрессирующей консультации врача, поддержку пациента и его семьи одышки и растущей зависимости от членов семьи или дома, а также отличный контроль симптомов (включая других ухаживающих за ними людей. В терминальных терминальную седацию в конце жизни). Эти услуги стадиях ХОБЛ обычно наблюдается депрессия, возмо должны быть доступными для пациентов, которым они жен делирий, часто с генерализованной тревогой.

могут принести большую пользу, а пренебрежение соот Сфера независимости и автономии касается по ветствующими ресурсами для лечения больных в конце требности пациента в конце жизни сохранить ощущение их жизненного пути ведет к ненужным экстренным гос контроля над своей жизнью и болезнью. Пациенту нуж питализациям в обычные больницы при усилении респи но, чтобы с ним считались как с личностью, он хочет уча раторных симптомов.

ствовать в принятии решений о медицинском обслужи Многих эпизодов усиления удушья у пациентов на вании, повседневных делах и семейных событиях. Боль исходе их жизни можно избежать при использовании на ные надеются сохранить чувство собственного достоин дежной системы ведения с эффективным лечением (с ства и индивидуальность.

терминальной седацией при необходимости) и всесто Коммуникативная сфера отражает потребности па ронним планированием инвазивных вмешательств. Мно циентов общаться с друзьями и семьей, чтобы чувство гие больные с терминальной ХОБЛ отказываются от вен вать свою причастность к жизненным событиям. Пациен тиляционной поддержки (или соглашаются на использо ты могут захотеть поговорить с человеком, с которым не вание ее только в течение ограниченного времени), если общались в течение многих лет, чтобы разрешить старые они могут быть уверены в оказании компетентной помо конфликты или восстановить былую дружбу. Больные щи при крайней степени удушья [33].

также размышляют о том, какими они хотели бы запом ниться. Для них становится важным, чтобы кто то из дру 17.8. Список литературы зей или членов семьи был рядом, чтобы выслушивать их 1. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Attitudes regarding надежды, страхи, планы и прощания.

advance directives among patients in pulmonary rehabilitation. Am Экономическая сфера состоит из опасений паци J Respir Crit Care Med 1996;

154: 1735–1740.

ентов относительно финансовых затруднений, которые 2. Heffner JE. Chronic obstructive pulmonary disease – ethical con могут выпасть на долю их семьи. Подводя итоги своей siderations of care. Clin Pulm Med 1996;

3: 1–8.

жизни, они желают завершить свои финансовые дела и 3. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbations of severe chronic obstructive lung disease.

позаботиться об оставляемых любимых людях.

The SUPPORT investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996;

154:

Духовная сфера выходит за границы физических 959–967.

страданий пациента и связана с завершением духовных 4. Claessens MT, Lynn J, Zhong Z, et al. Dying with lung cancer or потребностей и надежд на будущее. Многие пациенты chronic obstructive pulmonary disease: insights from SUPPORT.

хотят разговаривать о прошлых трудностях и радостях и Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and том значении, которое они придают своей жизни, дости Risks of Treatments. J Am Geriatr Soc 2000;

48: Suppl., S146–S153.

жениям и страданиям.

5. Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic В конце жизни пациенты нуждаются в заверении, что obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2000;

48: Suppl., их не оставят заботившиеся о них люди [40]. Особую ка S91–S100.

тегорию составляют больные ХОБЛ, которые умирают во 6. Reilly BM, Magnussen CR, Ross J, Ash J, Papa L, Wagner M. Can время экстренной госпитализации в отделении интен we talk? Inpatient discussions about advance directives in a com сивной терапии [41]. Доверенные лица и члены семьи munity hospital. Arch Intern Med 1994;

154: 2299–2308.

7. Kellogg FR, Crain M, Corwin J, Brickner PW. Life sustaining inter этих пациентов самыми важными факторами, обеспечи ventions in frail elderly persons. Talking about choices. Arch Intern вающими мирный и достойный уход из жизни, считают Med 1992;

152: 2317–2320.

контроль боли, возможность присутствия родных у по 8. Steinbrook R, Lo B, Moulton J, Saika G, Hollander H, Volberding PA.

стели больного и усилия по борьбе с удушьем [42].

Preferences of homosexual men with AIDS for life sustaining treat ment. N Engl J Med 1986;

314: 457–460.

17.7. Услуги хосписа 9. Pellegrino ED. Emerging ethical issues in palliative care. JAMA 1988;

279: 1521–1522.

Иногда пациенты с ХОБЛ соответствуют формаль 10. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of advance ным критериям для помещения в хоспис (hospice – «дом directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J упокоения», больница для безнадежных пациентов), осо Respir Crit Care Med 1997;

155: 1055–1059.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 11. Heffner JE, Fahy B, Barbieri C. Advance directive education during 27. Mazur DJ, Hickman DH. Patients’ preferences for risk disclosure pulmonary rehabilitation. Chest 1996;

109: 373–379. and role in decision making for invasive medical procedures. J Gen Intern Med 1997;

12: 114–117.

12. Hanson LC, Tulsky JA, Danis M. Can clinical interventions change 28. Martin DK, Thiel EC, Singer PA. A new model of advance care plan care at the end of life? Ann Intern Med 1997;

126: 381–388.

ning. Arch Intern Med 1999;

159: 86–92.

13. Holley JL, Nespor S, Rault R. The effects of providing chronic 29. Jennings B, Callahan D, Caplan AL. Ethical challenges of chronic ill hemodialysis patients written material on advance directives. Am J ness. Hastings Cent Report 1988;

18: Suppl., 1–16.

Kidney Dis 1993;

22: 413–418.

30. Lynn J. Handbook for Mortals. Guidance for People Facing Serious 14. Markson LJ, Fanale J, Steel K, Kern D, Annas G. Implementing Illness. Oxford, Oxford University Press, 1999.

advance directives in the primary care setting. Arch Intern Med 31. Lynn J. Handbook for Mortals. Guidance for People Facing Serious 1994;

154: 2321–2327.

Illness. http://www.medicaring.org/educate/navigate/handbook.html.

15. Cuglian AM, Miller T, Sobal J. Factors promoting completion of Accessed: June 21, 2003.

advance directives in the hospital. Arch Intern Med 1995;

155:

32. Lynn J. Improving Care at the End of Life. Oxford, Oxford University 1893–1898.

Press, 2000.

16. Meier DE, Fuss BR, O’Rourke D, Baskin SA, Lewis M, Morrison RS.

33. Lynn J, Schuster JL, Kabcenell A. Offering end of life services to Marked improvement in recognition and completion of health care patients with advanced heart or lung failure. Improving care for the proxies – a randomized controlled trial of counseling by hospital end of life: a sourcebook for health care managers and clinicians.

patient representatives. Arch Intern Med 1996;

156: 1227–1232.

Oxford University Press, New York, 2000.

17. Meier DE, Gold G, Mertz K, et al. Enhancement of proxy appoint 34. Lynn J, Teno JM, Phillips RS, et al. Perceptions by family members ment for older persons: physician counseling in the ambulatory set of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT ting. J Am Geriatr Soc 1996;

44: 37–43.

Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for 18. Sulmasy DP, Song KY, Marx ES, Mitchell JM. Strategies to promote Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med 1997;

126:

the use of advance directives in a residency outpatient practice.

97–106.

J Gen Intern Med 1996;

11: 657–663.

35. Hansen Flaschen JH. Palliative home care for advanced lung dis 19. Landry FJ, Kroenke K, Lucas C, Reeder J. Increasing the use of ease. Respir Care 2000;

45: 1478–1486;

discussion 1486–1489.

advance directives in medical outpatients. J Gen Intern Med 1997;

36. Sulmasy DP, Pellegrino ED. The rule of double effect. Clearing up the double talk. Arch Intern Med 1999;

159: 545–550.

12: 412–415.

37. Steinhauser KE, Clipp EC, Tulsky JA. Evolution in measuring the 20. Rubin SM, Strull WM, Fialkow MF, Weiss SJ, Lo B. Increasing the quality of dying. J Palliat Med 2002;

5: 407–414.

completion of the durable power of attorney for health care. A ran 38. Emanuel LL, Alpert HR, Emanuel EE. Concise screening questions domized, controlled trial. J Am Med Assoc 1994;

271: 209–212.

for clinical assessments of terminal care: the needs near the end 21. Richter KP, Langel S, Fawcett SB, et al. Promoting the use of of life care screening tool. J Palliat Med 2001;

4: 465–474.

advance directives: an empirical study. Arch Fam Med 1995;

64:

39. Steinhauser KE, Bosworth HB, Clipp EC, et al. Initial assessment of 609–615.

a new instrument to measure quality of life at the end of life. J Palliat 22. Connors AF Jr, Dawson NV, Desbiens NA, et al. A controlled trial to Med 2002;

5: 829– improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to 40. Youngner SJ, Lewandowsky W, McClish DK, Juknialis MA, Coul understand prognoses and preferences for outcomes and risks of ton C, Bartlett ET. “Do not resuscitate” orders: incidence and impli treatments (SUPPORT). JAMA 1995;

274: 1591–1598.

cations in a medical intensive care unit. J Am Med Assoc 1985;

23. Reilly BM, Wagner M, Magnussen R, Ross J, Papa L, Ash J.

253: 54–57.

Promoting inpatient directives about life sustaining treatments in a 41. Papa Kanaan JM, Sicilian L. Ethical issues in the chronically criti community hospital. Results of a 3 year time series intervention cally ill patient. Clin Chest Med 2001;

22: 209–217.

trial. Arch Intern Med 1995;

155: 2317–2323.

42. Loss CR, Ely EW, Bowman C, et al. Quality of death in the ICU: com 24. Lynn J, Goldstein NE. Advance care planning for fatal chronic ill paring the perceptions of family with multiple professional care ness: avoiding commonplace errors and unwarranted suffering.

providers. Am J Respir Crit Care Med 2001;

163: A896.

Ann Intern Med 2003;

138: 812–818.

43. Emanuel EJ, Fairclough DL, Slutsman J, Alpert H, Baldwin D, 25. Lanken PN, Ahlheit BD, Crawford S, et al. Withholding and with Emanuel LL. Assistance from family members, friends, paid care drawing life sustaining therapy. Am Rev Respir Dis 1991;

144:

givers, and volunteers in the care of terminally ill patients. N Engl J 726–731.

Med 1999;

341: 956–963.

26. Heffner JE. End of life ethical decisions. Semin Respir Crit Care 44. Christakis NA, Escarce JJ. Survival of Medicare patients after Med 1998;

19: 271–282. enrollment in hospice programs. N Engl J Med 1996;

335: 172–178.

18. Комплексное лечение заболевания тяжении всех последовательных этапов медицинского 18.1. Ключевые положения обслуживания [1].

• Комплексное лечение ХОБЛ предусматривает актив ХОБЛ является прогрессирующей хронической бо ное сотрудничество пациента и группы клиницистов лезнью с растущей распространенностью [2] (см. раз первичного звена с пульмонологами и специалиста дел «Определение, диагностика и стадии заболевания»).

ми по легочной реабилитации.

В последние годы ее распространенность сильнее уве • Оптимальное ведение болезни требует изменения личивалась у женщин, и теперь в США число летальных стандартных подходов к лечению с интеграцией в исходов от ХОБЛ среди женщин больше, чем среди муж систему самоведения пациента элементов реабили чин [3] (см. раздел «Эпидемиология, факторы риска и тации и регулярных физических нагрузок.

течение заболевания»).

• Активное выявление факторов риска служит про Комплексное лечение ХОБЛ предусматривает актив стым и эффективным способом улучшить диагности ное сотрудничество пациента и группы клиницистов первичного звена с пульмонологами и специалистами ку ХОБЛ в общей практике. Рекомендуется исполь по легочной реабилитации.

зовать спирометрию для выявления бронхиальной На рисунке представлена схема комплексного веде обструкции и побуждения к отказу от курения.

ния больного ХОБЛ на разных этапах заболевания.

• Диагноз ХОБЛ подтверждается спирометрией, кото рую можно проводить в медучреждении первичного 18.3. Профилактика звена при наличии обученного персонала и должном качестве измерений.

Курение сигарет – безусловно, самый важный фак • ХОБЛ часто сопровождается ухудшением физичес тор риска ХОБЛ в странах Западного полушария (см.

кого состояния, сопутствующими заболеваниями и раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: отказ от курения»).

признаками депрессии. При этом даже у пациентов с Пациентам с ХОБЛ необходима ежегодная вакцина ция против гриппа. Вакцинация против пневмококка за нетяжелой ХОБЛ состояние здоровья может быть су висит от национальных рекомендаций (см. раздел «Ле щественно нарушено.

чение стабильной ХОБЛ: фармакологическая тера • Лечение большинства случаев обострений ХОБЛ пия»).

проводится на дому самим пациентом или специа Рекомендуется использовать спирометрию на эта листами первичного звена, причем приблизительно пе первичной медицинской помощи для выявления о 50% обострений не сообщается врачам.

бронхиальной обструкции и побуждения к отказу от ку • Больных ХОБЛ надо информировать о признаках рения [4].

обострения и стимулировать их как можно раньше сообщать о них врачу. Со своей стороны, врач дол 18.4. Диагностика жен активно выявлять ранние признаки обострения, Диагноз ХОБЛ подтверждается спирометрией, кото используя индивидуальный опыт пациента.

рую можно проводить в медицинском учреждении пер • В большинстве случаев при первых признаках обост вичного звена при наличии обученного персонала и рения следует назначить короткий курс пероральных должном качестве измерений [5, 6].

глюкокортикостероидов.

Активное выявление факторов риска служит про • Основная нагрузка по лечению и профессионально стым и эффективным способом улучшить диагностику му уходу за пациентами в терминальных стадиях ХОБЛ в общей практике. Предварительный отбор из чис ХОБЛ ложится на первичное звено медицинской по ла курящих пациентов людей в возрасте старше 60 лет с мощи.

хроническим кашлем увеличивает вероятность обнару • Предложена схема комплексного лечения ХОБЛ на жения бронхиальной обструкции с 18 до 48% [7].

разных этапах заболевания.

На этапе первичной помощи необходимо заподо зрить диагноз ХОБЛ у курильщиков с диагностирован 18.2. Введение ной бронхиальной астмой или инфекциями респиратор Лечение болезни может рассматриваться как интег ного тракта.

рированный и систематический подход, при котором Если возникают диагностические проблемы или различные органы здравоохранения координируют свои нельзя быть уверенным в качестве проведения спиро совместные действия для достижения наилучшего ре метрии, пациента следует направить в специализиро зультата у каждого конкретного пациента с ХОБЛ на про ванный диагностический центр (см. раздел «Клиничес Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Клинические проявления Стадия риска Наличие симптомов Обострения Дыхательная недостаточность Вмешательства Отказ от курения Лечение заболевания Легочная реабилитация Другие мероприятия Симптомы ОФВ Прогрессирование заболевания Схема комплексного ведения больного ХОБЛ на разных этапах заболевания.

кая оценка, обследование и дифференциальная диагно Важно учитывать, что даже у пациентов с нетяжелой стика»). ХОБЛ состояние здоровья может быть существенно на рушено [11]. Доказано, что участие больных с лег 18.5. Лечение стабильной ХОБЛ кой/среднетяжелой ХОБЛ в относительно простых про граммах физической активности может улучшить их то Каждому пациенту должна быть доступна программа лерантность к физической нагрузке [12].

отказа от курения. Прекращение курения – единственный Частой проблемой при ХОБЛ является сочетанная метод с доказанной способностью замедлять снижение патология: бронхоэктазия, рак легкого, сердечная недо показателей функции дыхания [8]. Больные ХОБЛ, неодно статочность, остеопороз, нарушение питания. Нередки и кратно получавшие рекомендации врача и проходившие симптомы депрессии, особенно у больных с тяжелыми спирометрию, прекращали курить чаще, чем курильщики стадиями, у которых риск депрессии повышен в 2,5 раза без ХОБЛ: 40 против 22% через 3 года наблюдения [9] (см.

[13]. Важно выявлять симптомы депрессии и проводить раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: отказ от курения»).

адекватное лечение.

Бронхолитики облегчают симптомы, а в сочетании с ХОБЛ часто сопровождается ухудшением физичес ингаляционными глюкокортикостероидами могут умень кого состояния и низким уровнем социальной активно шать частоту и тяжесть обострений при тяжелой ХОБЛ.

сти. Легочная реабилитация улучшает толерантность к Однако ни бронхолитики, ни ингаляционные глюкокорти физической нагрузке, уменьшает одышку и утомление, костероиды не замедляют снижения показателей функ укорачивает сроки госпитализации и усиливает у паци ции дыхания [10] (см. раздел «Лечение стабильной ентов ощущение контроля своего состояния [14–16] ХОБЛ: фармакологическая терапия»). Надо регулярно (см. раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: легочная реа проверять технику ингаляции, так как многие пациенты билитация»). В настоящее время реабилитация доступ нуждаются в обучении эффективному использованию на лишь небольшой доле тех больных, кому она могла ингаляционных устройств. Шире следует применять бы стать полезной. Оптимальное ведение болезни тре спейсеры, особенно у больных с тяжелой ХОБЛ (см.

бует изменения стандартных подходов к лечению с ин «Раздел для пациентов*: лекарства»).

теграцией в систему самоведения пациента элементов реабилитации и регулярных физических нагрузок [17] * В настоящем издании, предназначенном для специалистов, дан (см. рисунок).

ный раздел не публикуется.

18. Комплексное лечение заболевания У пациентов с хронической гипоксемией показано 18.7. Показания для направления увеличение продолжительности жизни при длительной к специалисту кислородотерапии (более 15 ч/сут) [18] (см. раздел К специалисту пациента обычно направляют, чтобы «Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородоте подтвердить диагноз, провести дополнительные иссле рапия»).

дования, начать или оптимизировать лечение или ис ключить другие заболевания. Показаниями для направ 18.6. Ведение обострений ления больных ХОБЛ к специалисту являются:

• начало болезни в возрасте <40 лет;

Лечение большинства случаев обострений ХОБЛ • частые обострения (два или более в год), несмотря проводится на дому самим пациентом или специалиста на адекватное лечение;

ми первичного звена, причем приблизительно о 50% • быстро прогрессирующее течение болезни (падение обострений не сообщается врачам [19]. У больных сред ОФВ1, прогрессирующая одышка, сниженная толе нетяжелой/тяжелой ХОБЛ с частыми обострениями на рантность к физической нагрузке, спонтанная потеря блюдается более быстрое снижение показателей функ веса);

ции дыхания, а также более частые и продолжительные • тяжелая ХОБЛ (ОФВ1 <50% от должного), несмотря госпитализации [20].

на оптимальное лечение;

Перед обострением значительно ухудшаются симп • потребность в кислородотерапии (см. раздел «Лече ние стабильной ХОБЛ: длительная кислородотера томы болезни, а не показатели функции дыхания, при пия»);

чем усиление одышки свидетельствует о более серьез • развитие сочетанных заболеваний (остеопороз, сер ном обострении (см. раздел «Обострение: определение, дечная недостаточность, бронхоэктазия, рак легкого);

оценка и лечение»). Поэтому больных ХОБЛ надо инфор • возможные показания для операции (см. раздел «Ле мировать о признаках обострения и стимулировать их чение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешатель как можно раньше сообщать о признаках обострения ства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ»).

врачу [21]. Со своей стороны, врач должен активно выяв 18.8. Наблюдение и мониторинг лять ранние признаки обострения, используя индивиду альный опыт пациента, чтобы вовремя начать лечение.

Пациенты с ХОБЛ нуждаются в наблюдении и актив Поскольку применение пероральных глюкокортико ном ведении. Частота и интенсивность наблюдения за стероидов особенно эффективно в течение первых 72 ч висят от состояния и течения болезни конкретного па [22], их следует назначать при первых признаках обост циента, а также от особенностей системы здравоохра нения. Задачи всех медиков, участвующих в ведении рения. Начатую терапию глюкокортикостероидами реко больных ХОБЛ, должны быть определены [32] для до мендуется проводить коротким курсом [23] (см. рису стижения местных соглашений по организации:

нок). Антибиотики могут быть показаны при изменении • оценки симптомов, признаков сочетанных заболева характеристик мокроты, однако у пациентов с увеличе ний, общего состояния здоровья, толерантности к нием количества негнойной мокроты улучшение проис физической нагрузке, нутритивного статуса и пока ходит без лечения антибиотиками [24].

зателей функции дыхания;

Программы социальной и медицинской поддержки • системы вызова и обратной связи с больными для при ранней запланированной выписке из больницы мо проведения обучения, проверки техники ингаляции, вакцинации;

гут уменьшить продолжительность стационарного лече • регулярных совещаний различных специалистов для ния, не приводя к большей частоте повторных госпита разбора трудных случаев.

лизаций [25–27]. Пациенты чаще предпочитают домаш нее лечение стационарному [28], что сопровождается 18.9. Ведение терминальных большей удовлетворенностью терапией [29].

стадий болезни Запланированный мониторинг пациента после выпи В терминальных стадиях ХОБЛ пациенты нуждаются ски – один из компонентов реабилитационного подхода, по крайней мере в столь же серьезной физической и способствующий развитию навыков самоведения у па психосоциальной помощи, как больные раком легкого циента и его семьи [30].

[33]. Однако связанные со значительными нарушениями Важно, чтобы долгосрочное лечение при хроничес качества жизни и эмоциональной сферы потребности у ких рецидивирующих заболеваниях проводилось коман этой категории пациентов не всегда удовлетворяются дой профессионалов вокруг «умудренного опытом паци так же хорошо, как у больных раком легкого [34].

ента»;

такой подход, по видимому, способен поддержи Длительность инвалидизирующих стадий ХОБЛ час вать качество жизни пациента [31]. то превышает таковую при раке легкого, при том что ле Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 11. Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive Pulmonary тальность при ХОБЛ сопоставима со многими онкологи disease stage and health related quality of life. Ann Intern Med ческими заболеваниями [35].

1997;

127: 1072–1079.

На практике трудно определить, когда рутинное ле 12. Chavannes NH, Vollenberg JJH, Schayck CP van, Wouters EFM.

чение и уход становятся паллиативными [36]. Неуверен Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic ность среди врачей первичного звена относительно то review. Br J Gen Prac 2002;

52: 574–578.

го, как пациент отнесется к обсуждению прогноза, и не 13. Maanen JG van, Bindels PJE, Dekker FW, IJzermans CJ, Zee JS van адекватная подготовленность врачей могут возводить der, Schade E. Risk of depression in patients with chronic obstruc tive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002;

57:

барьеры для общения [37].

412–416.

Основная нагрузка по лечению и профессиональному 14. Lareau SC, Zuwallack R, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation.

уходу за пациентами в терминальных стадиях ХОБЛ ло Official Statement of the American Thoracic Society. AJRCCM жится на первичное звено медицинской помощи. Необхо 1999;

159: 1666–1682.

димо дальнейшее обучение с целью более полного внед 15. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al. Pulmonary rehabilitation for рения принципов паллиативного лечения и ухода [38].

chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Дискуссии об окончании жизненного пути следует Cochrane Library, Issue 3. Oxford, Update Software, 2002.

проводить с пациентами во время их стабильного состо 16. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpa tient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised con яния. Надо выяснять пожелания больных относительно trolled trial. Lancet 2000;

355: 362–368.

применения мероприятий, поддерживающих жизненные 17. Tiep BL. Disease management of COPD with pulmonary rehabilita функции организма, включая искусственную вентиляцию tion. Chest 1997;

112: 1630–1656.

легких (см. раздел «Вопросы этики и паллиативной по 18. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal мощи»).

oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a Сложной задачей является долгосрочное наблюде clinical trial. Ann Intern Med 1980;

93: 391–398.

ние пациентов, которые, вероятно, станут прикованны 19. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, ми к дому. Средний медперсонал, специально обучен Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with ный в области респираторной медицины, может играть chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;

157: 1418–1422.

важную роль в координации лечения и ухода за больны 20. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA.

ми в терминальных стадиях ХОБЛ [39].

Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;

57:

18.10. Список литературы 847–852.

21. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzi 1. Epstein RS, Sherwood LM. From outcomes research to disease cha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with management: a guide for the perplexed. Ann Intern Med 1996;

124:

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 832–837.

2000;

161: 1608–1613.

2. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the 22. Wood Baker R, Walters EH, Gibson P. Oral corticosteroids for acute world: global burden of disease study. Lancet 1997;

349:

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane 1269–1276.

Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford, Update 3. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic Software, 2002.

obstructive Pulmonary disease surveillance – United States, 23. Snow V, Lascher S, Mottur Pilson C. The evidence base for man 1971–2000. Centers for Disease Control and Prevention, agement of acute exacerbations of COPD: clinical practice guide Surveillance Summaries. Morb Mortal Wkly Rep 2002;

51: 1–16.

line, part 1. Chest 2001;

119: 1185–1189.

4. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry 24. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color for lung health assessment in adults. A consensus statement from to nature and outpatient management of acute exacerbations of the National Lung Health Education Program. Chest 2000;

117:

1146–1161. COPD. Chest 2000;

117: 1638–1645.

5. Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM, Jacobs JE, 25. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, et al. Randomized controlled Schayck CP van, Weel C van. The value of spirometry for primary trial of supported discharge in patients with exacerbations of chron care: asthma and COPD. Prim Care Resp J 2000;

9: 51–55. ic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;

55: 907–912.

6. Chavannes NH, Schermer TRJ, Akkermans RP, et al. Interpretation 26. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, et al. Early discharge for of spirometry in general practice: pattern recognition and decision patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis making. Eur Resp J 2002;

20: Suppl 38, 414s. ease: a randomized controlled trial. Thorax 2000;

55: 902–906.

7. Schayck CP van, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans RP, 27. Sala E, Alegre L, Carrera M, et al. Supported discharge shortens Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chron hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of ic obstructive pulmonary disease in general practice: cross section COPD. Eur Respir J 2001;

17: 1138–1142.

al case finding study. BMJ 2002;

324: 1370.

28. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, et al. Patients’ and carers’ prefer 8. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking inter ences in two models of care for acute exacerbations of COPD:

vention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on results of a randomised controlled trial. Thorax 2002;

57: 167–169.

the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;

272:

29. Wilson A, Wynn A, Parker H. Patient and carer satisfaction with 1497–1505. «hospital at home»: quantitative and qualitative results from a ran domised controlled trial. Br J Gen Pract 2002;

52: 9–13.

9. Czajkowska Malinowska M, Gorecka D, Zelinski J. Effects of repeated spirometries and antismoking counselling on smoking 30. Bernier MJ, Leonard B. Pulmonary rehabilitation after acute COPD cessation rate. Eur Resp J 2002;

20: Suppl 38, 134s. exacerbation. Crit Care Nurs Clin North Am 2001;

13: 375–387.

10. Calverley PMA. Modern treatment of chronic obstructive pulmonary 31. Rafferty S, Elborn JS. Do nurses do it better? (editorial) Thorax disease. Eur Resp J 2001;

18: Suppl. 34, 60s–66s. 2002;

57: 659–660.

18. Комплексное лечение заболевания 32. Vrijhoef HJM, Bergh JHAM van den, Spreeuwenberg C, Diederiks 35. Shee C. Palliation in chronic respiratory disease. Palliat Med 1995;

JPM. The nurse specialist as central care provider to patients with 9: 3–12.

stable COPD: a justified alternative for usual outpatient care by the 36. Hill KM, Muers MF. Palliative care for patients with non malignant pulmonologist. Eur Respir J 2001;

18: Suppl 33, 206s.

end stage respiratory disease. Thorax 2000;

55: 979–981.

33. Edmonds P, Karlsen S, Khan S, Addington Hall J. A comparison of 37. Elkington H, White P, Higgs R, Pettinari CJ. GPs views of discus the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory sions of prognosis in severe COPD. Fam Pract 2001;

18: 440–444.

diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;

15: 287–295.

38. Chavannes NH. A palliative approach for COPD and heart failure?

34. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for Eur J Pall Care 2001;

8: 225–227.

patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease 39. Elkington H, White P. Chronic obstructive pulmonary disease and (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000;

55: 1000–1006. primary care. Br J Gen Prac 2002;

52: 532–534.

Справочное медицинское издание Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких Пересмотр 2004 г.

Перевод с английского под редакцией А.Г. Чучалина Технический редактор и корректор Б.Д. Вольтерьянц Арт директор Н.Ю. Милосердова ООО «Издательство «Атмосфера», 101485 г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. тел./факс: (095) 973 14 Лицензия ИД № 06062 от 16.10.2001 г.

Подписано к печати 14.11.2005 г.

Формат 60 90 1/ Печать офсетная Печ. л. Тираж 10 Заказ Отпечатано в ООО «НТ»

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.