WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«СТАНДАРТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ АТМОСФЕРА Atmosphere American Thoracic Society E U R O P E A N R E S P I R A T O R Y S O C I E T Y Disease Management ...»

-- [ Страница 2 ] --

нию любого ингалятора. Значительное количество боль В настоящее время измерение более сложных ных не могут эффективно координировать свое дыхание функциональных показателей, таких как объем вдоха, в с применением дозированного аэрозольного ингалято качестве предиктора улучшения переносимости физи ра (ДАИ), однако они могут использовать ингалятор, ак тивируемый вдохом, ингалятор с сухим порошком (ДПИ) ческой нагрузки применяется в основном в условиях ис или спейсер. Последний особенно полезен при исполь следовательских лабораторий. Изменения форсиро зовании ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), ванной жизненной емкости легких и жизненной емкости поскольку он уменьшает риск орофарингеальной депо легких, возможно, связаны со значительным улучшени 7. Лечение стабильной ХОБЛ: фармакологическая терапия ем переносимости физической нагрузки. Это может на ния спирометрических показателей за 3 мес лечения по блюдаться даже при умеренных изменениях данных по сравнению с применением любого из этих препаратов казателей. по отдельности [9].

На переносимость физической нагрузки влияют так Комбинация пролонгированных 2 агонистов и ипра же другие факторы, такие как нутритивный статус, сер тропия ведет к меньшему числу обострений, чем приме дечно легочная тренированность и сила периферичес нение одного из этих препаратов [10]. Хороших сравни кой мускулатуры, причем они могут ограничивать воз тельных данных по эффективности разных пролонгиро действие бронхолитической терапии на переносимость ванных 2 агонистов на сегодняшний день нет, хотя сле физической нагрузки. дует предполагать их схожий эффект.

Комбинация пролонгированных 2 агонистов и тео 7.3.1. Клинические результаты применения бронхолитиков филлина приводит к большим изменениям спирометри Короткодействующие бронхолитики могут быстро ческих показателей по сравнению с применением каж улучшать переносимость физической нагрузки у боль дого препарата в отдельности [11].

ных ХОБЛ [2, 5].

Тиотропий улучшает состояние здоровья и уменьша Холинолитики при назначении 4 раза в день могут ет количество обострений и госпитализаций по сравне улучшать состояние здоровья за 3 мес лечения по срав нию как с плацебо, так и с регулярным применением ип нению с плацебо [6].

ратропия [12, 13]. Тиотропий по крайней мере так же Пролонгированные 2 агонисты улучшают состояние эффективен, как 2 агонист длительного действия, и в здоровья, возможно, в большей степени, чем регуляр одном клиническом исследовании продемонстрирова ное применение ипратропия [7, 8]. Помимо этого дан но превосходство тиотропия над сальметеролом по не ные препараты уменьшают симптомы болезни, приме которым параметрам в течение 6 мес терапии [14].

нение препаратов скорой помощи и увеличивают время 7.3.2. Небулайзерная терапия между обострениями по сравнению с плацебо.

Комбинированные короткодействующие препараты Предпочтительно назначение препаратов в форме (сальбутамол/ипратропий) вызывают б ольшие измене ДАИ или ДПИ. Однако решение о выборе небулайзерной Подтвердите диагноз ХОБЛ Короткодействующие бронхолитики по потребности, Интермиттирующие симптомы, например ингаляционные 2 агонисты, холинолитики например кашель, хрипы, одышка при нагрузке Персистирующие симптомы, Пролонгированные бронхолитики/короткодействующие бронхоли например одышка, ночные пробуждения тики 4 раза в день + средство скорой помощи по потребности Ограниченный эффект?

Да Альтернативный класс/комбинированные препараты, например бронхолитики длительного действия + ИГКС Да Ограниченный эффект?

Побочные действия?

Добавьте таблетированный теофиллин или замените им применяемый препарат Алгоритм фармакологического лечения ХОБЛ. Оцените эффективность по клиническим критериям ответа. Если ОФВ <50% от должного и обострения возникали по крайней мере 1 раз за последний год и требуют повторных курсов таб летированных глюкокортикостероидов или антибиотиков, рассмотрите целесообразность назначения регулярного приема ИГКС. Всегда проверяйте, правильно ли больной использует ингалятор и понимает его назначение. Если при меняются ИГКС и пролонгированные 2 агонисты, назначьте комбинированный препарат.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 1. Оценка эффективности лечения по динамике симптомов • Помогло ли вам лечение?

• В любом случае стало ли вам легче дышать?

• Делаете ли вы сейчас что либо, чего не могли раньше, или делаете ли вы сейчас то же самое, но быстрее, чем раньше?

• Ощущаете ли вы меньшую одышку, чем раньше, занимаясь каким либо делом?

• Улучшился ли у вас сон?

Таблица 2. Воздействие наиболее часто применяемых препаратов на важные клинические параметры Перено Изменение Легочные Обост симость течения Смерт Побочные Препараты ОФВ1 объемы Одышка СЗКЖ рения физической болезни ность эффекты нагрузки по ОФВ Коротко Да (А) Да (В) Да (А) НД НД Да (В) НД НД Некоторые действующие 2 агонисты Ипратропия Да (А) Да (В) Да (А) Нет (В) Да (В) Да (В) Нет НД Некоторые бромид Пролонгиро Да (А) Да (А) Да (А) Да (А) Да (А) Да (B) Нет НД Минимальные ванные 2 агонисты Тиотропий Да (А) Да (А) Да (А) Да (А) Да (А) Да (B) НД НД Минимальные ИГКС Да (А) НД Да (В) Да (А) Да (А) НД Нет НД Некоторые Теофиллин Да (А) Да (В) Да (А) Да (В) НД Да (В) НД НД Значительные Обозначения: СЗКЖ – связанное со здоровьем качество жизни, НД – нет данных.

терапии зависит от местных обстоятельств, таких как це статочное количество данных;

уровень В: РКИ, ограни на, страховая политика и предпочтение пациента. ченное количество данных;

уровень С: нерандомизиро Высокие дозы 2 агонистов и холинолитиков, приме ванные исследования, наблюдательные исследования;

няемые с помощью небулайзера по отдельности или в уровень D: мнение экспертов.

сочетании, могут использоваться при обострении тяже 7.3.4. 2 агонисты лого заболевания, когда простота доставки стоит на пер Они представлены в различных формах.

вом месте.

• Ингаляционные: короткодействующее (<6 ч) влияние При стабильном течении ХОБЛ в немногочисленных на функцию легких;

пролонгированное (>12 ч) влия исследованиях не удалось показать разницу в переноси ние на функцию легких.

мости физической нагрузки при назначении лекарств че • Таблетированные: роль перорального применения рез небулайзер или через спейсер.

2 агонистов при ХОБЛ ограничена (см. «Раздел для Имеются эмпирические руководства, описывающие пациентов*: лекарства»).

оценку эффективности препаратов, назначенных через небулайзер [15], которые подчеркивают объективное 7.3.4.1. Фармакология улучшение пиковой скорости выдоха, измеряемой еже Эти лекарства увеличивают содержание циклическо дневно в течение 2 нед.

го аденозинмонофосфата (цАМФ) во многих клетках и приводят к релаксации гладкой мускулатуры. Наблюда 7.3.3. Клиническое применение бронхолитиков ются и другие эффекты, однако их важность незначима.

На рисунке представлен алгоритм фармакологичес Интервал от приема препарата до начала действия, кого лечения ХОБЛ.

оцениваемый по ОФВ1, больше, чем при БА, и может Вопросы для оценки эффективности лечения приво быть еще больше при применении пролонгированных дятся в табл. 1.

2 агонистов, таких как сальметерол, но это не харак Попытайтесь получить конкретный пример того, что терно для формотерола [16]. Не установлено, имеет ли изменилось, и оцените выраженность этого же симпто быстрота начала действия (быстрое начало по срав ма, каков он был на прошлом визите. Спросите у пациен нению с медленным началом) клиническое значение та, как он оценивает лечение: не помогает, в какой то при ХОБЛ.

степени помогает, эффективно, очень эффективно.

Длительность действия может иметь различные зна В табл. 2 суммированы эффекты наиболее часто чения в зависимости от клинического показателя, кото применяемых при ХОБЛ препаратов. Данные об уровне рый используется для оценки. Увеличение ОФВ1 выше доказательности были взяты из GOLD [15] с использова нием той же градации доказательности. Уровень А: ран * В настоящем издании, предназначенном для специалистов, дан ный раздел не публикуется.

домизированные клинические исследования (РКИ), до 7. Лечение стабильной ХОБЛ: фармакологическая терапия базового уровня при применении альбутерола/сальбу 7.3.5.2. Побочные действия тамола длится до 6 ч, однако клинически значимые из Применение лекарств этого класса не дает значи менения не превышают 4 ч [17]. У больных ХОБЛ пролон мой статистики таких побочных действий, как увеличе гированные 2 агонисты (сальметерол, формотерол) ние предстательной железы или патология сердца. Тем увеличивают функцию легких в течение по крайней мере не менее рекомендуется соблюдать осторожность при 12 ч [7, 18].

их применении у больных с заболеваниями предста Зависимость «доза–ответ» у всех 2 агонистов отно тельной железы и глаукомой.

сительно слабая, с малым наклоном кривой.

Наиболее частыми известными побочными эффекта ми являются:

7.3.4.2. Побочные действия • сухость во рту, которая чаще наблюдается при при Побочные действия являются дозозависимыми, воз менении тиотропия;

никают гораздо чаще при приеме внутрь, чем при ингаля • металлический вкус после ингаляции, который чаще ционном способе введения, и заключаются в следующем.

наблюдается при использовании ипратропия;

• Тахикардия и преждевременное сокращение желу • закрытоугольная глаукома, очень редкое осложне дочков в результате стимуляции 1 рецепторов в ние, которое описано только у лиц, применявших вы миокарде. Доказательств клинически значимых по сокие дозы препаратов с помощью небулайзера и бочных кардиальных эффектов нет даже у лиц с хро лицевой маски;

ническими заболеваниями сердца.

• у больных БА был описан парадоксальный бронхо • Тремор, являющийся достаточно беспокоящим спазм, однако это не подтверждается при ХОБЛ.

симптомом, особенно заметный при небулайзерном применении высоких доз 2 агонистов. При исполь 7.3.6. Метилксантины зовании ДАИ тремор может быть уменьшен с помо Эти препараты применяются только перорально и щью спейсера.

включают теофиллин, аминофиллин и их производные.

• Расстройства сна, которые могут возникать при при 7.3.6.1. Фармакология менении высоких доз ингаляционных пролонгиро ванных 2 агонистов [8]. Эти препараты являются неспецифическими ингиби • Метаболические изменения, включающие гипока торами фосфодиэстеразы, которые повышают уровень лиемию и повышенное потребление кислорода в по внутриклеточного цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов.

кое при использовании высоких доз препаратов, од Наибольший бронхолитический эффект этих препаратов нако для обоих побочных явлений характерна тахифи достигается при назначении высоких доз, но это сопро лаксия;

кроме того, они, вероятно, более характерны вождается высоким риском токсических эффектов [24].

для пациентов с нетяжелыми формами заболевания Предполагаются и другие, небронхолитические эффек [19]. Клинически ни одно из этих явлений не стано ты метилксантинов. Насколько они важны в клиническом вится значимой проблемой [20]. Аналогично, транзи отношении, остается предметом дальнейших исследо торная гипоксемия в покое может иметь место при ваний.

применении 2 агонистов, однако это также клини Узкое терапевтическое окно и сложная фармакоки чески незначимо [21].

нетика делают назначение этих препаратов сложным, однако современные медленновысвобождающиеся 7.3.5. Холинолитические препараты средства значительно облегчили эту проблему и обеспе Их применяют только в ингаляционном виде. Суще чивают стабильную концентрацию в плазме крови в те ствует много препаратов, наиболее распространенные чение всего дня. Вообще говоря, терапевтические кон из которых:

центрации теофиллина в крови должны измеряться, и • ипратропий;

пациенту следует назначать наименьшие эффективные • окситропий;

дозы (рекомендуемый уровень в сыворотке крови со • тиотропий.

ставляет 8–14 мкг/мл).

Обычно эти лекарства назначают утром и вечером, 7.3.5.1. Фармакология однако существуют формы 24 часового действия. Мед Эти лекарства блокируют мускариновые рецепторы, ленное начало действия этих лекарств позволяет их на которые, как известно, имеют отношение к ХОБЛ [22].

значать для поддерживающей терапии, но не как средст Тиотропий остается прикрепленным к рецепторам во скорой помощи. Имеются некоторые сведения о до до 36 ч, производя устойчивое бронхолитическое дейст зозависимом эффекте [25], однако он ограничен токсич вие после однократного приема дневной дозы [23]. Дру ностью препаратов.

гие холинолитики приходится применять гораздо чаще, до 4 раз в день, и они часто используются в качестве 7.3.6.2. Побочные действия поддерживающей терапии.

• Основные проявления токсичности: желудочковые и Начало бронходилатации наступает в течение 30 мин, предсердные нарушения ритма и судороги.

имеется умеренная дозозависимость, определяемая по • Другие значимые проявления токсичности: головная ОФВ1.

боль, тошнота, рвота, диарея и изжога.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ • Лекарственные взаимодействия: уровень в плазме 7.4.3. Результаты клинического применения снижается при курении, приеме антиконвульсантов и У больных с тяжелыми стадиями заболевания (обыч рифампицина, повышается при респираторном аци но определяемыми при ОФВ1 <50% от должного) имеют дозе, застойной сердечной недостаточности, цирро ся доказательства, что с помощью применения ИГКС у зе печени и приеме некоторых лекарств, таких как больных ХОБЛ может быть уменьшено число обострений эритромицин и ципрофлоксацин.

и ухудшений состояния здоровья в год [1].

Четыре проспективных трехлетних исследования по 7.4. Глюкокортикостероиды казали отсутствие влияния ИГКС на характер изменений ОФВ1 при любой степени тяжести ХОБЛ [1, 26–28].

Препараты для ингаляции:

• беклометазон;

7.4.4. Показания • будесонид;

О показаниях говорилось выше (см. рисунок).

• триамцинолон;

При неэффективности лечения следует отменить те • флутиказон;

рапию ИГКС. Если при этом возникнет обострение, то • флунизолид.

следует вновь возобновить терапию ИГКС [29].

Таблетированные глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны при ХОБЛ стабильного течения из за множест 7.5. Комбинированная терапия ва побочных эффектов, в особенности миопатии скелет Соединение в одном ингаляторе пролонгированного ных мышц. Однако они могут применяться во время обо 2 агониста и ИГКС, по видимому, является удобным стрений.

способом осуществления лечения ХОБЛ [30–32].

7.4.1. Фармакология Результаты первых исследований показывают, что у тех больных, которые получали указанную комбиниро Глюкокортикостероиды действуют на многие точки ванную терапию по сравнению с каждым из ее компонен воспалительного каскада, хотя при ХОБЛ их эффект бо тов, наблюдается значительный дополнительный эффект, лее скромный, чем при БА. Данные, полученные в ре касающийся функции легких и уменьшения симптомов зультате исследования большого количества пациентов, [32]. Наиболее выраженный эффект в смысле количества показывают, что ИГКС могут вызывать некоторое увели обострений и состояния здоровья наблюдается у пациен чение постбронхолитического ОФВ1 и некоторое умень тов с ОФВ1 <50% от должного – комбинированная тера шение гиперреактивности бронхов при стабильном те пия отчетливо лучше, чем применение каждого из ее ком чении ХОБЛ [1, 26, 27].

понентов в отдельности.

Начало действия ГКС медленное, и поэтому данных по зависимости эффекта от дозы мало. В большинстве 7.6. Муколитическая/антиоксидантная исследований вместо того, чтобы определять эффектив терапия ную терапевтическую дозу, применялись высокие дозы по принципу «действия наверняка».

Эти препараты включают:

ИГКС в высоких дозах могут обладать системным • амброксол;

действием вследствие абсорбции из легочной циркуля • эрдостеин;

ции, однако этот эффект меньше, чем при приеме ГКС • карбоцистеин;

внутрь (преднизолон).

• йодистый глицерол.

Регулярное применение этих лекарств оценено в ря 7.4.2. Побочные действия де исследований, причем доказательств по их влиянию Таблетированные ГКС вызывают много побочных эф на функцию легких получено немного.

фектов, в особенности остеопороз, периферическую Кокрановский обзор подтверждает роль этих ле миопатию и катаракту. Точных доказательств, что ИГКС карств в снижении количества обострений хронического при ХОБЛ приводят к таким осложнениям, недостаточно.

бронхита [33].

Данные по влиянию ИГКС на минеральную плотность Более ясным доказательством является то, что костной ткани противоречивы, причем имеются доказа N ацетилцистеин, препарат с муколитическим и анти тельства значительного уменьшения минерализации оксидантным действием, может уменьшать количество шейки бедра при применении триамцинолона [27], но обострений ХОБЛ, и в настоящее время это его свойст улучшения плотности ткани после применения будесо во изучается в обширном проспективном исследова нида [26].

нии [34].

Спонтанные подкожные кровоизлияния встречаются часто;

в одном исследовании было показано, что они 7.7. Заместительная терапия возникают при применении ИГКС чаще, чем у больных, при 1 антитрипсиновой недостаточности принимающих плацебо.

Местные побочные эффекты хорошо известны и за Больные с 1 антитрипсиновой недостаточностью ключаются в орофарингеальном кандидозе и осиплости могут получить заместительную терапию этой субстан голоса. цией в США. В Европе это лечение недоступно.

7. Лечение стабильной ХОБЛ: фармакологическая терапия Препарат назначается в виде внутривенной инфузии вает его широкое применение. На сегодняшний день он очищенного протеина дважды в неделю, что может под не лицензирован для применения в США и многих евро держивать 1 антитрипсин в крови на уровне, обеспечи пейских странах.

вающем биологический эффект. Такое лечение чрезвы 7.8.6. Вакцинация чайно дорого, и пока рандомизированных исследова Противогриппозная вакцинация с применением ре ний, которые бы продемонстрировали снижение скоро комендованных вакцин может уменьшить тяжелые обо сти падения функции легких с течением времени в стрения и смертность от ХОБЛ до 50% [37]. Рекоменду результате такого лечения, не существует. Однако изу ются вакцины, содержащие убитые или инактивирован чение обсервационной группы Национального регистра ные вирусы, так как они более эффективны у пожилых США подтвердило данные, показывающие замедление пациентов с ХОБЛ [38].

падения функции легких у лиц, получающих замести Противопневмококковая вакцинация уменьшает бак тельную терапию, по сравнению с ретроспективным териемию при пневмонии [39]. Вакцинация показана для изучением групп без заместительной терапии 1 анти всех пожилых лиц в зависимости от национальных реко трипсином. В Европейском исследовании было показа мендаций.

но, что по данным компьютерной томографии прогрес сирование эмфиземы у больных, получавших замести 7.8.7. Анаболические стероиды тельную терапию, меньше по сравнению с контрольной Лечение этими препаратами рассмотрено в разделе группой [35].

«Лечение стабильной ХОБЛ: легочная реабилитация».

7.8. Другие препараты 7.9. Список литературы 7.8.1. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов/кромоны 1. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Данных, показывающих эффективность этих препа Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of ратов при ХОБЛ, нет.

fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;

320:

7.8.2. Плановая антибактериальная терапия 1297–1303.

Несмотря на логичное предположение, что антибио 2. Hay JG, Stone P, Carter J, et al. Bronchodilator reversibility, exer cise performance and breathlessness in stable chronic obstructive тики могут уменьшить колонизацию микроорганизмов в pulmonary disease. Eur Respir J 1992;

5: 659–664.

нижних дыхательных путях, данных, свидетельствующих 3. Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, et al. Use of a long acting о том, что антибиотики, назначенные на плановой осно inhaled 2 adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with ве, могут изменить симптомы болезни, повлиять на обо chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med стрения и снижение функции легких, нет.

2001;

163: 1087–1092.

4. O’Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improve 7.8.3. Иммунорегуляторы ment in exercise performance after anticholinergic therapy in В одном исследовании показано, что иммуностиму chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med лятор может уменьшить тяжесть, но не частоту обостре 1999;

160: 542–549.

ний. Однако эти данные не подтверждены в последую 5. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic щих публикациях [36].

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;

7.8.4. Вазодилататоры 153: 967–975.

6. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al. Efficacy of salmeterol Многие подобные лекарства, включая оксид азота и xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999;

115: 957–965.

пероральные антагонисты кальция, назначались пациен 7. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, et al. Inhaled formoterol dry pow там с ХОБЛ с целью уменьшения давления в легочной der versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary артерии и/или предупреждения прогрессирования ле disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;

164: 778–784.

гочной гипертензии. Во всех случаях это приводило к 8. Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treat ed with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997;

155:

ухудшению вентиляционно перфузионного отношения и 1283–1289.

уменьшению напряжения кислорода в артериальной 9. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of крови, что перекрывало всякий положительный эффект.

albuterol ipatropium combination (Dey combination) is superior to Другие побочные эффекты, такие как периферические either agent alone in the treatment of chronic obstructive pul отеки при применении антагонистов кальция, перевеши monary disease. Respiration 1998;

65: 354–362.

вают некоторые преимущества этих препаратов. 10. Van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld ML, Bommer AM. Longterm treatment of chronic obstructive pulmonary 7.8.5. Респираторные стимуляторы disease with salmeterol and the additive effect of ipratropium. Eur Respir J 2000;

15: 878–885.

Алмитрина бисмезилат является специфическим 11. Zuwallack RL, Mahler DA, Reilly D, et al. Salmeterol plus theo таблетированным стимулятором периферических хемо phylline combination therapy in the treatment of COPD. Chest рецепторов, который изменяет вентиляционно перфу 2001;

119: 1661–1670.

зионное отношение в легких. В пероральной форме он 12. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long term evaluation of может улучшать оксигенацию при ХОБЛ. Он также инду once daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary dis цирует периферическую нейропатию, которая ограничи ease. Eur Respir J 2002;

19: 217–224.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 13. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, et al. on behalf of the pulmonary disease who continue smoking. New Engl J Med 1999;

Dutch/Belgian Tiotrpium Study Group. Improved health outcomes 340: 1948–1953.

in patients with COPD during 1 year treatment with tiotropium. Eur 27. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamci Respir J 2002;

19: 209–216. nolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive 14. Donohue JF, Van Noord JA, Bateman ED, et al. A 6 month, placebo pulmonary disease. New Engl J Med 2000;

343: 1902–1909.

controlled study comparing lung function and health status 28. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, TorreP, Viskum K. Long term changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstruc Chest 2002;

122: 47–55. tive pulmonary disease: A randomised controlled trial. Lancet 1999;

15. O’Driscoll BR, Pearson MG, Muers MF. Nebulizers in severe stable 353: 1819–1823.

chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Rev 2001;

10: 29. Jarad NA, Wedzicha JA, Burge PS, Calverley PMA. An observation 516–522. al study of inhaled corticosteroid withdrawal in stable chronic 16. Celik G, Kayacan O, Beder S, Durmaz G. Formoterol and salmeterol obstructive pulmonary disease. Respir Med 1999;

93: 161–168.

in partially reversible chronic obstructive pulmonary disease: 30. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy A crossover, placebo controlled comparison of onset and duration with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary of action. Respiration 1999;

66: 434–439. disease. Eur Respir J 2003;

22: 912–919.

17. Combivent trialists. In chronic obstructive pulmonary disease, a 31. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of combination of ipratropium and albuterol is more effective than budesonide/formoterol in the management of COPD. Eur Respir J either agent alone. An 85 day multicenter trial. COMBIVENT 2003;

21: 74–81.

Inhalation Aerosol Study Group. Chest 1994;

105: 1411–1419. 32. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and 18. Ulrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonalry dis smokers with chronic obstructive pulmonary disease: a single cen ease: a randomised controlled trial. Lancet 2003;

361: 449–456.

tre randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. 33. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or Thorax 1995;

50: 750–754. chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst 19. Amoroso P, Wilson SR, Moxham J, Ponte J. Acute effects of inhaled Rev 2000;

2: CD001287.

salbutamol on the metabolic rate of normal subjects. Thorax 1993;

34. Poole P, Black P. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic 48: 882–885. obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;

322:

20. Wilson SR, Amoroso P, Moxham J, Ponte J. Modification of the ther 1271.

mogenic effect of acutely inhaled salbutamol by chronic inhalation 35. Dirksen A, Dijkman JH, Madsen F, et al. A randomized clinical trial of in normal subjects. Thorax 1993;

48: 886–889. (1) antitrypsin augmentation therapy. Am J Respir Crit Care Med 21. Khoukaz G, Gross NJ. Effects of salmeterol on arterial blood gases 1999. 160: 1468 1472.

in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. 36. Collet JP, Shapiro P, Ernst P, Renzi T, Ducruet T, Robinson A. Effects Comparison with albuterol and ipratropium. Am J Respir Crit Care of an immunostimulating agent on acute exacerbations and hospi Med 1999;

160: 1028–1030. talizations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

22. On LS, Boonyongsunchai P, Webb S, Davies L, Calverley PMA, The PARI IS Study Steering Committee and Research Group.

Costello RW. Function of pulmonary neuronal M2 muscarinic recep Prevention of Acute Respiratory Infection by an Immunostimulant.

tors in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Am J Respir Crit Care Med 1997;

156: 1719–1724.

Crit Care Med 2001;

163: 1320–1325. 37. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccina 23. Barnes PJ. The pharmacological properties of tiotropium. Chest tion and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly 2000;

117: 63S–66S. persons with chronic lung disease. Ann Intern Med 1999;

130:

24. McKay SE, Howie CA, Thomson AH, Whiting B, Addis GJ. Value of 397–403.

theophylline treatment in patients handicapped by chronic obstruc 38. Nichol KL, Mendelman PM, Mallon KP, et al. Effectiveness of live, tive lung disease. Thorax 1993;

48: 227–232. attenuated intranasal influenza virus vaccine in healthy, working 25. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose response relation to oral adults: a randomized controlled trial JAMA 1999;

282: 137–144.

theophylline in severe chronic obstructive airways disease. BMJ 39. Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, Nelson A. The health and eco 1988;

297: 1506–1510. nomic benefits associated with pneumococcal vaccinations of eld 26. Pauwels RA, Lofdahl C G, Laitinen LA, et al. Long term treatment erly persons with chronic lung disease. Arch Int Med 1999;

159:

with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive 2437–2447.

8. Лечение стабильной ХОБЛ:

длительная кислородотерапия смертности [1]. Исследование ночной кислородотера 8.1. Ключевые положения пии (Nocturnal Oxygen Therapy Trial – NOTT), сравнивав • Длительная кислородотерапия (ДКТ) улучшает вы шее постоянную кислородотерапию (в среднем 19 ч/сут) живаемость, физическую и умственную активность, с терапией в течение 12 ч/сут, включая время сна, пока а также сон.

зало дополнительное снижение смертности при исполь • Коррекция гипоксемии сопряжена с риском задерж зовании постоянной кислородотерапии [2].

ки в крови углекислого газа (CO2).

Механизмы улучшения выживаемости еще не полно • Предпочтителен анализ газов артериальной крови стью изучены, но важную роль отводят изменениям ле (ГАК), который дает информацию о кислотно основ гочной гемодинамики [3–7]. Кислородотерапия сопро ном состоянии;

адекватный контроль оксигенации в вождается небольшим ежегодным снижением давления динамике обеспечивает измерение насыщения (са в легочной артерии [3]. Уменьшение легочного сосудис турации) гемоглобина кислородом (SаO2) методом того сопротивления может наблюдаться в качестве ост пульсоксиметрии.

рого ответа на кислород, если у пациента нет отечного • Источники кислорода: баллоны со сжатым газом, ре синдрома, но не у больных с отеками [6].

зервуары со сжиженным газом и концентраторы.

Постоянная кислородотерапия нивелирует вторич • Методы доставки кислорода включают носовые ка ную полицитемию, улучшает функцию сердца в покое и нюли с непрерывным потоком, резервуарные каню при нагрузке [8, 9], уменьшает «кислородную стои ли, устройства для импульсной подачи кислорода мость» вентиляции, улучшает толерантность к нагрузке при вдохе и транстрахеальный катетер.

[10–12] и качество жизни [13]. Пациенты с гипоксемией • Показанием для назначения кислородотерапии слу (PaO2 <50 мм рт. ст.) могут иметь психоневрологические жит снижение артериального напряжения кислорода затруднения с абстрактным мышлением и двигательны (парциального давления кислорода в артериальной ми навыками [14–16].

крови – РаO2) ниже 7,3 кПа (55 мм рт. ст.)*. Цель те рапии состоит в том, чтобы поддерживать SаO2 8.2.1. Кислородотерапия во время сна >90% в покое, во время сна и при физическом на У многих пациентов, получающих ДКТ в режиме, при пряжении.

котором ночная кислородотерапия не отличается от • Активным пациентам требуется портативный источ дневной, SаO2 снижается менее 90%, причем гипоксе ник кислорода.

мия занимает более 30% длительности сна [17, 18]. Ес • Если кислород был назначен во время обострения, ли у пациента нет нарушений дыхания во время сна, необходим контроль ГАК через 30–90 дней.

обусловленных другими причинами, то ночную гипоксе • У пациентов с документированной потребностью в мию обычно позволяет предупредить назначение кисло кислороде прекращение кислородотерапии на осно рода с более высоким потоком, чем днем.

вании улучшения PaO2 может оказаться пагубным.

Есть свидетельства, что пациентам, у которых сни • Обучение пациентов улучшает комплайнс (следова жение сатурации наблюдается только во время сна, при ние врачебным рекомендациям).

носит пользу дополнительная ночная кислородотерапия [18]. В ретроспективных исследованиях продемонстри 8.2. Обоснование ДКТ ровано увеличение смертности у пациентов с ночным снижением сатурации при отсутствии дневной гипоксе ДКТ ликвидирует гипоксемию и предотвращает ги мии – PaO2 8 кПа (60 мм рт. ст.) [19]. Однако в хорошо поксию. Показано, что ДКТ увеличивает продолжитель контролируемых исследованиях не было подтверждено ность жизни у пациентов с хроническими легочными за болеваниями. влияние дополнительной ночной кислородотерапии на В Британском исследовании Медицинского исследо смертность или клиническое течение заболевания у па вательского совета (Medical Research Council – MRC) па циентов с изолированной ночной гипоксемией, за ис циенты с гипоксемией сравнивались с пациентами, полу ключением небольшого снижения давления в легочной чавшими кислородотерапию в течение 15 ч/сут, включая артерии [20].

время сна, и пациентами, не получавшими кислород.

8.2.2. Кислородотерапия при нагрузке В этом исследовании продемонстрировано, что кисло Кислородотерапия во время физической активности родотерапия приводит к достоверному уменьшению уменьшает одышку и улучшает толерантность к субмак * Здесь и далее осуществляется приблизительный перевод симальным нагрузкам [21]. Дополнительная кислородо между единицами давления с округлением до целого числа терапия может увеличивать выносливость и уменьшать мм рт. ст. Точные соотношения между единицами: 1 кПа = = 7,501 мм рт. ст.;

1 мм рт. ст. = 0,1333 кПа. – Прим. пер. одышку благодаря снижению минутной вентиляции и Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ динамической гиперинфляции легких, а также улучше (красный спектр) и неоксигенированного гемоглобина нию паттерна дыхания [12, 22]. (инфракрасный спектр) [23]. Данные пульсоксиметрии Следует стремиться, чтобы больные ХОБЛ остава обычно хорошо коррелируют с результатами прямой ок лись активными. У многих больных ХОБЛ, имеющих ги симетрии артериальной крови, ошибка может состав поксемию в покое, она усиливается при нагрузке, в то лять 1–2%.

время как у других гипоксемия возникает только во вре К погрешностям измерения приводят высокие уров мя напряжения. ДКТ обычно назначают и той и другой ни метгемоглобина, карбоксигемоглобина, билирубина, группе, хотя долговременное влияние кислородотера сильная пигментация кожи, неадекватная перфузия тка пии, назначаемой исключительно во время нагрузки, ней и артефакты движения датчика [24].

только предстоит изучить. Новые модели пульсоксиметров менее чувствитель Не существует стандартизованного метода для оп ны к случайным движениям датчика. В целом пульсокси ределения необходимых параметров кислородотерапии метрия является хорошим методом для контроля окси при нагрузке. Эти параметры должны быть выбраны во генации в динамике и может использоваться для титро время типичной для пациента нагрузки (обычно ходьба вания параметров кислородотерапии у стабильных па по коридору), при этом используется назначенное уст циентов с нормальным кровообращением.

ройство доставки (носовые канюли или кислородосбе 8.3.3. Чрескожное измерение регающее устройство). Цель состоит в том, чтобы под артериального напряжения кислорода держивать SаO2 >90% при субмаксимальном уровне на При чрескожном определении PaO2 измеряется уро грузки, равном или немного превышающем тот уровень, вень кислорода непосредственно на поверхности кожи.

которого требует повседневная активность пациента.

Метод позволяет проводить непрерывное измерение и, в отличие от оксиметрии, может обнаруживать и гипе 8.3. Измерение оксигенации крови роксию. Для усиления кровообращения в тканях элект Методы измерения оксигенации крови включают род необходимо нагревать, что может вызвать ожоги.

анализ ГАК, неинвазивное измерение SаO2 (пульсокси Чрескожное измерение PaO2 у взрослых дает неточные метрию) и чрескожное определение PaO2.

результаты и поэтому не рекомендуется.

8.3.1. Анализ газов артериальной крови 8.4. Опасности, связанные с кислородом Анализ ГАК позволяет измерить показатели газооб мена и кислотно основного состояния. ГАК рекоменду Кислородотерапия может приводить к таким небла ется исследовать перед инициированием кислородо гоприятным эффектам, как абсорбционный ателектаз и терапии, а также для определения артериального на уменьшение гипоксической вазоконстрикции, что усили пряжения двуокиси углерода (парциального давления вает нарушения вентиляционно перфузионного отноше углекислого газа в артериальной крови – PaCO2) и кис ния (V'/Q'). В целом кислородотерапия безопасна и эф лотно основного состояния. Анализ ГАК может исполь фективна, ее результирующим эффектом является лик зоваться и для первоначального подтверждения точнос видация гипоксемии, и это положительное влияние пе ти пульсоксиметрии. При измерении в начале и в конце ревешивает любые риски [25].

физической нагрузки этот анализ обеспечивает точные Клиницисты должны учитывать следующие потенци данные об оксигенации, PaCO2 и кислотно основном альные опасности кислородотерапии: токсичность кис статусе. лорода, задержку CO2 и физические опасности, связан Методология забора артериальной крови стандарти ные с хранением и использованием кислорода.

зована и безопасна, осложнения нечасты и относитель 8.4.1. Токсичность кислорода но незначительны. Причинами ошибок при измерении Токсичность кислорода может наблюдаться при ГАК могут быть неправильное взятие крови (из вены, а не использовании концентрации кислорода во вдыхаемом из артерии), неадекватное обращение с кровью при воздухе (FiO2) более 50%, особенно на протяжении дли транспортировке, высокое содержание лейкоцитов тельного времени. Токсичность кислорода связана с об (уменьшается PaO2) и плохая калибровка анализатора.

разованием свободных радикалов. Основным конечным Анализатор ГАК измеряет PaO2, PaCO2 и pH. Уровень би продуктом нормального метаболизма кислорода служит карбонатов и насыщение гемоглобина кислородом вы вода, однако часть его молекул превращается в высоко числяются по специальным алгоритмам. SaO2 может реактивные формы, названные радикалами. Это супер быть измерено и прямым методом – с помощью встро оксид анион, пероксид водорода и гидроксильный ра енного оксиметра, который определяет также уровень дикал, которые токсичны для альвеолярных и трахео карбоксигемоглобина.

бронхиальных клеток.

8.3.2. Неинвазивная пульсоксиметрия Патофизиологические изменения включают умень Измерение SаO2 основано на прохождении двух све шение легочного комплайнса, инспираторного потока, товых волн с различной длиной волны через палец, моч диффузионной способности легких, а также дисфункцию ку уха или другие участки кожи. Сатурация вычисляется мелких дыхательных путей. Если эти проявления хорошо путем сравнения доли оксигенированного гемоглобина известны в интенсивной терапии (у пациентов на искус 8. Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородотерапия ственной вентиляции легких с FiO2 >50%), то о долго 8.4.3.1. Баллоны со сжатым кислородом срочных эффектах кислорода с низкими потоками Баллоны со сжатым кислородом нельзя хранить око (24–28%) известно немного. Общепризнано, что увели ло водонагревателей, печей и других источников огня чение выживаемости и улучшение качества жизни в ре или высокой температуры. Если баллон со сжатым кис зультате ДКТ перевешивают ее потенциальные риски.

лородом случайно упадет, это может привести к взрыв ному отсоединению регулятора, что делает баллон опас 8.4.2. Задержка углекислого газа ным снарядом.

Ранее излишне подчеркивалось, что кислородотера пия может привести к угнетению дыхательного центра, 8.4.3.2. Сжиженный кислород гиперкапнии и обусловленному этим респираторному Если пациент не соблюдает надлежащие меры безо ацидозу [26–29]. Это породило у некоторых клиницистов пасности при обращении с жидким кислородом, он мо чрезмерную осторожность при решении вопроса о на жет получить серьезные отморожения.

значении кислорода. В действительности вызванная кислородом гиперкапния встречается редко, и еще реже 8.5. Источники и устройства это приводит к респираторному ацидозу.

доставки кислорода Механизм этого явления таков: альвеолярная гипо 8.5.1. Источники кислорода ксия приводит к сужению легочных артерий, что вызыва ет увеличение перфузии кровью недостаточно вентили Источниками кислорода могут быть три типа систем:

руемых альвеол [27, 28]. Поскольку перфузия хорошо газовые (баллоны со сжатым кислородом), жидкостные вентилируемых участков легких снижается, то усилива (резервуары со сжиженным кислородом) и концентрато ются вентиляционно перфузионные нарушения. Титро ры кислорода. Потребительские различия между ними вание потока кислорода таким образом, чтобы поддер включают размеры, вес, емкость, стоимость и возмож живать PaO2 в пределах 8–8,6 кПа (60–65 мм рт. ст.), в ности заправки портативных устройств. Особенности большинстве случаев позволяет минимизировать веро этих систем сравниваются в табл. 1. С развитием техно ятность гиперкапнии и респираторного ацидоза. Если логии и жидкостные системы, и баллоны со сжатым га исходно имеется гиперкапния, то начальные параметры зом становятся меньше в размерах и легче.

кислородотерапии следует подбирать, используя по 8.5.1.1. Заправка портативных устройств вторные анализы ГАК в динамике, вместо того чтобы по Жидкостные системы были стандартом оборудова лагаться исключительно на пульсоксиметрию.

ния, обеспечивающего заправку портативных устройств.

Пациенты с ненарушенной функцией почек толе Теперь и портативные баллоны со сжатым кислородом рантны к задержке CO2 благодаря способности почек ре можно безопасно заправлять с помощью концентрато абсорбировать достаточное количество бикарбоната ров кислорода уникальной конструкции. Дополнитель для поддержания кислотно основного равновесия.

ное преимущество этих газовых систем состоит в том, Предполагается, что способность организма больного что больше не требуется доставка кислорода на дом.

переносить задержку CO2 (пермиссивная гиперкапния) служит адаптационным механизмом для уменьшения ра 8.5.2. Устройства доставки кислорода боты дыхания. Действительно, у значительного числа 8.5.2.1. Носовые канюли с непрерывным потоком пациентов с ХОБЛ наблюдается хроническая задержка Носовые двухходовые канюли с непрерывным пото CO2, при этом pH крови поддерживается у них в нор ком – стандартное устройство доставки кислорода у па мальном диапазоне. Во всех случаях коррекция гипоксе циентов со стабильной гипоксемией. Они просты, на мии имеет приоритет перед беспокойством относитель дежны и обычно характеризуются хорошей переносимо но задержки CO2.

стью [31–34].

8.4.3. Физические опасности Носовые канюли доставляют малый поток чистого кислорода, который смешивается с намного большим Главные физические опасности кислородотерапии – объемом атмосферного воздуха (20,9% кислорода).

это опасность возгорания или взрыва. Большинство воз Увеличение потока кислорода на 1 л/мин приводит к воз гораний происходит, когда пациент во время подачи кис растанию FiO2 приблизительно на 3–4%. В грубом при лорода через носовые канюли закуривает сигарету [30].

ближении поток кислорода 1 л/мин увеличивает FiO2 до Хотя канюли изготавливаются из пластмассы, замедля 24%, поток 2 л/мин соответствует FiO2 28%, 3 л/мин – ющей горение, все же в присутствии пламени и высоких 32%. Тем не менее этого небольшого прироста обычно концентраций кислорода они могут загореться, а паци достаточно для увеличения содержания кислорода в ар ент получит ожоги. Следует предупредить пациента, его териальной крови до клинически приемлемого уровня.

семью и других ухаживающих за больным людей о том, Фактическая FiO2 варьирует у каждого отдельного что нельзя курить вблизи кислородного оборудования.

пациента в зависимости от анатомических особенностей В целом серьезные несчастные случаи, связанные с кис и проводимости носовых ходов, мгновенных изменений лородотерапией, возникают редко, и их можно предотв скорости вдоха и паттерна дыхания, а также основного ратить, если пациент и его семья пройдут адекватное патофизиологического процесса. FiO2 обратно пропор обучение и будут полагаться на здравый смысл.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 1. Сравнительные характеристики источников кислорода Свойства Концентраторы Газовые системы Жидкостные системы Доступность Широкая Широкая Ограниченная Надежность Хорошая при регулярном Хорошая, но регуля Вообще хорошая, но обслуживании тор может стать коннектор может неточным заморозиться Стоимость Низкая (без учета стоимости Умеренная Высокая электроэнергии) Подключение к электросети Необходимо Не требуется Не требуется Возможность заправки портативных Хорошая (только у специаль Ограниченная Отличная устройств ных приборов с такой опцией) Возможность амбулаторного Хорошая (при наличии за Хорошая с КСУ Хорошая с КСУ и без него использования правляющей системы и КСУ) Масса стационарного устройства 16–23 кг Баллон типа H – 90 кг Резервуар 55 кг Время, на которое хватает запаса Не ограничено 2,5 сут 8,9 сут (специальная кислорода стационарного устройства система – более 30 сут) при потоке 2 л/мин Масса портативного устройства В настоящее время Баллон типа E 2,7 кг без КСУ не существует с тележкой – 10 кг Время, на которое хватает запаса Не ограничено 5 ч 4 ч кислорода портативного устройства при потоке 2 л/мин Масса портативного заправляемого См. портативная заправляе Баллон типа M6 – 1,5 кг с КСУ устройства* с КСУ мая газовая система с КСУ 2,0 кг Время, на которое хватает запаса См. портативная заправляе 12 ч 10 ч кислорода портативного заправляемого мая газовая система с КСУ устройства с КСУ при потоке 2 л/мин Обозначения: КСУ – кислородосберегающее устройство.

* В настоящее время служат устройством выбора среди источников и систем доставки кислорода, сочетая преимущества сберегающих устройств газовых и жидкостных систем. Например, самая маленькая жидкостная система весит всего 1,5 кг и обеспечивает пациента кислородом в течение 10 ч. Наименьшая газовая система весит 2 кг, заправляется с помощью концентратора и обеспечивает кислоро дом в течение 12 ч. Доступность этих систем варьирует в разных странах.

ционально зависит от скорости вдоха, т.е. при более пактную и легкую переносную систему или стандартную быстром вдохе кислород, поступающий из канюлей в но систему в течение более долгого времени [33]. Другие совые ходы, смешивается с большим количеством атмо преимущества кислородосберегающих устройств вклю сферного воздуха, таким образом уменьшая FiO2.

чают сокращение общих затрат на ДКТ и возможность Дыхание ртом более эффективного лечения рефрактерной гипоксе В некоторых исследованиях было показано, что ды мии. Существует три различных типа кислородосберега хание ртом ухудшает доставку кислорода, хотя в других ющих устройств: резервуарные канюли, устройства для работах это не подтверждалось [31, 32]. У большинства импульсной подачи кислорода при вдохе и транстрахе пациентов, дышащих ртом, имеется также и некоторый альный катетер. Их особенности суммированы в табл. 2.

поток воздуха через нос. Поскольку необходим мини Кислородосберегающие устройства в целом мальный инспираторный поток воздуха через нос, и к то Цель назначения кислородосберегающих устройств му же небольшой объем кислорода сохраняется в носо вых ходах и околоносовых пазухах, то и у этих больных состоит в том, чтобы улучшить мобильность и комфорт доставка кислорода через носовые канюли оказывает пациентов, позволить им стать более активными. Эти ус благоприятное действие.

тройства снижают стоимость домашней кислородотера пии, уменьшая объем доставляемого на дом кислорода.

8.5.2.2. Кислородосберегающие устройства Уменьшение затрат происходит несмотря на то, что кис Кислородосберегающие устройства функционируют, лородосберегающие устройства дороже, чем обычное подавая кислород только во время вдоха. Они были раз оборудование. Как более эффективные устройства они работаны, чтобы сделать технику для кислородотерапии могут стать решением проблемы и у тех пациентов, кото более портативной путем уменьшения расхода кислоро да. Это позволяет пациентам использовать более ком рым требуется более высокий поток кислорода.

8. Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородотерапия Таблица 2. Сравнение кислородосберегающих устройств Резервуарные Устройства для импульсной Транстрахеальный Характеристики канюли подачи кислорода при вдохе катетер Способ уменьшения Накопление в течение Подача в начале вдоха Накопление в конце выдоха;

исключение расхода кислорода выдоха мертвого пространства верхних дыхательных путей Эффективность В 2–4 раза В 2–7 раз В 2–3 раза (уменьшение расхода) Надежность Хорошая Реализовать Возможно образование слизистых пробок механически сложно Комфорт Удовлетворительный или Удовлетворительный Хороший хороший или хороший Косметический Неудовлетворительный Удовлетворительный Самый лучший эффект Стоимость Низкая Более высокая Более высокая Преимущества Дешевизна Наилучшая Хороший косметический эффект Легко начать использовать эффективность Нет раздражения носа и среднего уха Надежность Программируемые Хороший комплайнс Эффективность при датчики тревоги Уменьшение минутной вентиляции физической нагрузке Недостатки Массивное приспособление Механически сложные Необходим специальный уход и обучение на лице Возможен отказ Хирургические осложнения Образование слизистых пробок Увлажнение Резервуарные канюли Резервуарные канюли действуют, накапливая кисло Нет доказательств того, что увлажнение необходимо род в маленькой камере в течение выдоха, а затем до при подаче кислорода через носовые канюли с потоком ставляя его во время ранней фазы вдоха. Этот цикл ре <5 л/мин [35]. Увлажнение не приводит к каким либо гулируется инспираторным и экспираторным давлением различиям в субъективных жалобах или объективных в полости носа. Резервуарные канюли существуют в двух симптомах в течение долгого времени. Эти данные объ вариантах: Oxymizer и Pendant [34, 36]. Эффективность ясняются низкой продукцией водяного пара в пузырько доставки ими кислорода примерно одинакова.

вых увлажнителях и малым вкладом потока кислорода в Резервуарные канюли в 2–4 раза эффективнее, чем объем вдоха, который в основном состоит из атмосфер носовые канюли с непрерывным потоком кислорода.

ного воздуха. Кроме того, кислород проходит через пу Они уменьшают расход кислорода, снижая его поток до зырьковый увлажнитель при комнатной температуре, а 25–50% от необходимого для достижения такой же вели его нагревание до температуры тела приводит к умень чины SaO2 при непрерывной подаче кислорода. Резерву шению относительной влажности.

арные канюли также показаны пациентам, которым тре Вышесказанное не относится к пациентам, получаю буется высокий поток кислорода.

щим транстрахеальную кислородотерапию (TTКТ) – че Устройства для импульсной подачи кислорода при вдохе рез трахеостому или транстрахеальный катетер, когда Устройства для импульсной подачи кислорода при вдохе доставляют кислород маленькими болюсами в на воздушная смесь идет в обход верхних дыхательных пу чале вдоха [37]. Они включаются в контур между носовы тей. У этих пациентов увлажнение вдыхаемой воздушной ми канюлями и источником сжатого кислорода и, рас смеси необходимо даже при низких потоках (1 л/мин).

познав начало вдоха через носовые канюли, немедленно При ТТКТ имеется высокий риск образования слизистых подают короткий импульс кислорода к пациенту. По пробок, особенно у пациентов, получающих высокие по скольку кислород, доставленный в начале вдоха, лучше токи кислорода (>5 л/мин), при гиперпродукции слизи достигает вентилируемых альвеол, то такая импульсная или слабом кашле. В этих случаях может быть полезен подача кислорода весьма эффективна для оксигенации подогретый и увлажненный кислород.

крови.

Резервуарные канюли фактически возвращают часть Эти устройства различаются особенностями конст водяного пара, содержащегося в выдыхаемом воздухе и рукции, стратегией подачи кислорода, датчиками трево подогретого до его температуры. Таким образом, паци ги при остановке дыхания и сроком службы аккумулято ент получает увлажненную им самим воздушную смесь ра. Устройства для импульсной подачи кислорода могут при температуре выше комнатной. также использоваться в комбинации с транстрахеаль Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ ным катетером, что дополнительно улучшает эффектив циировавшего ТТКТ (или другого учреждения, наблюда ность TTКТ [38]. Эта комбинация по своей эффективнос ющего таких больных) [44]. ТТКТ служит выходом для тех ти примерно эквивалентна самым действенным устрой пациентов, которые отказываются от кислородотерапии ствам для импульсной подачи кислорода через носовые из за заметных для окружающих носовых канюлей.

канюли. Противопоказания Высказывались опасения, что импульсные устройст Относительные противопоказания включают прием ва не способны поддерживать SaO2 при физических на ГКС в высоких дозах (преднизолон >30 мг/сут) и состоя грузках. Однако несколько новых моделей таких уст ния, которые предрасполагают к медленному заживле ройств были разработаны специально для обеспечения нию ран, например сахарный диабет, болезни соедини должного уровня SaO2 во время нагрузок [39]. тельной ткани или тяжелое ожирение. К абсолютным противопоказаниям относятся подскладочный стеноз Транстрахеальная кислородотерапия или паралич гортани, выпячивание плевры до места ТТКТ проводится непосредственно через катетер, пункции, тяжелая коагулопатия, декомпенсированный введенный чрескожно между вторым и третьим кольца респираторный ацидоз и неспособность к самообслужи ми трахеи [40]. Уменьшение расхода кислорода обус ванию.

ловлено тем, что анатомический резервуар для кислоро Осложнения да увеличивается за счет дыхательных путей выше места Осложнения ТТКТ возникают нечасто, но могут быть введения катетера. Транстрахеальный катетер способен серьезными. Они включают смещение и повреждение снизить расход кислорода по сравнению с носовыми ка катетера, бактериальный целлюлит, подкожную эмфизе нюлями приблизительно на 50% в покое и на 30% при на му, кровохарканье и образование слизистых пробок.

грузке [41].

Слизистые пробки могут сформироваться на катетере Уникальные свойства из за высушивающего действия кислорода, выраженной Хотя транстрахеальный катетер рассматривается в продукции мокроты и нерегулярного ухода и дренажа категории кислородосберегающих устройств, ТТКТ зна мокроты;

они могут привести к сильному кашлю, обст чительно отличается от ранее обсуждавшихся подходов рукции катетера и трахеи с серьезными последствиями.

к кислородотерапии. ТТКТ уменьшает минутную венти Ежедневный уход и дренаж мокроты предотвращают ляцию и одышку [42], что ведет к снижению работы ды формирование слизистых пробок у большинства паци хания и расхода энергии. Высокий поток через транстра ентов.

хеальный катетер уменьшает объем мертвого простран ства пропорционально росту потока. Снижаются харак 8.6. Кислородотерапия на дому теризующие диафрагму индексы давление–время и напряжение–время, что может способствовать наблю 8.6.1. Отбор кандидатов для длительной кислородотерапии дающимся у этих пациентов изменениям в виде ослаб ДКТ показана пациентам, у которых при максималь ления одышки и роста толерантности к нагрузкам.

ной медикаментозной терапии в стабильном состоянии Условия проведения PaO2 <7,3 кПа (55 мм рт. ст.), что соответствует SaO ТТКТ требует наличия хорошо обученной команды <88%.

специалистов для отбора, обучения и мониторинга па ДКТ показана также пациентам с PaO2 7,3–7,8 кПа циентов [43]. Идеальным кандидатом для ТТКТ является (55–59 мм рт. ст.;

SaO2 89%) в сочетании с признаками пациент без частых обострений, который очень хочет ос гипоксии тканей (легочная гипертензия, легочное серд таваться активным и готов точно соблюдать протокол ле це, эритроцитоз, отеки вследствие правожелудочковой чения. Кроме того, необходим медицинский работник, недостаточности, ментальные нарушения).

который будет помогать с решением возникающих про Снижение сатурации только при физической нагруз блем и уходом, а место жительства пациента должно ке или во сне требует рассмотрения вопроса о кислоро быть в пределах 2 ч езды до медицинского центра, ини дотерапии именно в эти периоды времени.

Таблица 3. Показания для ДКТ PaO2, SaO2, % Показание для ДКТ Дополнительные условия мм рт. ст.

55 88 Абсолютное – 56–59 89 Относительное при Легочное сердце, полицитемия (гематокрит >55%) наличии дополнительных В анамнезе отеки вследствие правожелудочковой недостаточности условий 60 90 Только при наличии Снижение сатурации при физической нагрузке одного из Снижение сатурации во сне, не корригируемое CPAP терапией* дополнительных условий Легочное заболевание с тяжелой одышкой, отвечающей на кислород * Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airways pressure).

8. Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородотерапия Эти рекомендации являются общепризнанными и 8.6.3.2. Проведение длительной кислородотерапии были приняты различными системами здравоохранения Стандартом проведения ДКТ должна быть непрерыв в качестве критериев для компенсаций.

ная подача кислорода (24 ч/сут) с возможностью амбу Остаются и области ограниченных показаний к кис латорной (вне дома) кислородотерапии [2, 46].

лородотерапии, например у пациентов с адекватным Исключения из этого правила могут быть сделаны у PaO2, у которых тяжелая одышка облегчается небольши пациентов: 1) которые не способны или не хотят быть ак ми потоками кислорода, или у больных с низкой перено тивными;

2) которым необходима кислородотерапия симостью нагрузок, увеличивающейся при ситуацион только во время сна;

3) которым необходима кислородо ной кислородотерапии.

терапия только во время нагрузки;

4) которые отказыва Показания для ДКТ суммированы в табл. 3.

ются использовать портативное устройство вне дома.

8.6.2. Оптимизация схем терапии 8.6.3.3. Переносные системы для кислородотерапии Одна из целей любой схемы лечения состоит в том, Переносные системы для кислородотерапии должны чтобы улучшить вентиляционно перфузионное отноше весить не более 4,5 кг, обеспечивать поток кислорода ние для коррекции гипоксемии. Это особенно важно во 2 л/мин на протяжении не менее 4–6 ч и быть удобными время обострения и после него.

для ношения пациентом.

В исследовании NOTT [2] началу кислородотерапии 8.6.3.4. Стационарные системы для кислородотерапии предшествовал 4 недельный вводный период, призван Стационарным источником кислорода может слу ный оптимизировать медикаментозную терапию. В те жить концентратор, баллон со сжатым кислородом или чение этого стабилизационного периода почти у 50% резервуар со сжиженным кислородом. Выбор системы пациентов, первоначально отобранных в исследование зависит от доступности, стоимости и сочетаемости с исключительно по газовому составу крови, состояние подходящей портативной системой.

настолько улучшилось в результате терапии бронхоли тиками, антибактериальными препаратами и ГКС (по 8.6.3.5. Передвижные системы для кислородотерапии показаниям), что показатели ГАК уже не соответствова Передвижные системы для кислородотерапии боль ли критериям включения. Следовательно, уверенность в ших размеров (например, стальной баллон на колеси том, что пациент получает оптимальное медикаментоз ках) пригодны для пациентов, которые только иногда вы ное лечение, служит важным компонентом при оценке ходят за пределы стационарной кислородной системы необходимости ДКТ. Особое внимание нужно уделять (обычно 15 м – длина кислородной трубки) [46]. Если ра режиму фармакотерапии, анамнезу обострений и нали диус передвижений пациента не превышает 150 м, под чию сопутствующих заболеваний, которые могут усили ходящим является концентратор кислорода.

вать симптомы (например, застойная сердечная недо статочность, нарушения дыхания во время сна). Если 8.6.3.6. Параметры кислородотерапии режим фармакотерапии неоптимален, но пациент соот Следует подбирать параметры кислородотерапии в ветствует критериям отбора на ДКТ, то следует начать покое, во время сна и физических нагрузок так, чтобы кислородотерапию, а через 1–3 мес оценить потреб они удовлетворяли индивидуальным потребностям па ность в ее продолжении.

циента (см. рисунок).

Одним из аспектов правильного ведения больного Параметры кислородотерапии в покое, служит сама кислородотерапия. В недавних сообщениях во время сна и физических нагрузок предполагается, что кислород может вызывать репара В покое. Поток кислорода в спокойном состоянии тивный эффект, уменьшая легочную вазоконстрикцию и надо подбирать, мониторируя сатурацию (SaO2 90%).

улучшая вентиляционно перфузионное отношение, а Анализ ГАК следует использовать, чтобы определить на также посредством других механизмов [45]. Соответст чальный уровень PaO2 и подтвердить соответствующий венно, прекращение кислородотерапии из за улучшения ему показатель SaO2. Для достижения равновесного со PaO2 может оказаться пагубным.

стояния после каждого изменения потока кислорода должно пройти 20–30 мин до очередного измерения.

8.6.3. Назначение кислородотерапии на дому Для более точной оценки необходимо проверить устой Алгоритм назначения ДКТ представлен на рисунке.

чивость сигнала на дисплее пульсоксиметра и синхрон 8.6.3.1. Инициирование длительной кислородотерапии ность импульсов с сердечным ритмом пациента. Если Перед началом ДКТ желательно провести анализ ГАК ногти покрыты лаком, может потребоваться его смыть.

после дыхания атмосферным воздухом в течение Сон. Необходимый во время сна поток кислорода 30 мин. Анализ ГАК необходим также для выявления ги можно определить одним из двух способов: 1) увеличить перкапнии или респираторного ацидоза. Пульсоксимет на 1 л/мин поток, используемый днем в покое;

2) для бо рия (измерение SaO2) не может считаться адекватным лее точного назначения провести ночную полисомногра методом при инициировании ДКТ. Однако пульсоксиме фию или ночную пульсоксиметрию. Если, несмотря на трию можно использовать для подбора потока кислоро адекватную оксигенацию в течение дня, имеются при да в последующем. знаки легочного сердца, то пациенту необходимо такое Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Гипоксемия при прогрессировании болезни или в восстановительный период после обострения:

РаO2 <55 мм рт. ст., SaO2 <88% или PaO2 55–59 мм рт. ст. + легочное сердце, полицитемия при оптимальной медикаментозной терапии Назначить кислород для достижения PaO2 >60 мм рт. ст., SаO2 >90% в покое, во время сна и при физическом напряжении Титровать поток в покое (SаO2 >90%), во время физической нагрузки увеличивать поток на 1 л/мин, во время сна увеличивать поток на 1 л/мин или или Титровать поток во время сна Титровать поток во время физической 8 ч сна (SаO2 >90%) нагрузки (SаO2 >90%) Гипоксемия Да Повторный анализ ГАК была выявлена во время через 30–90 дней обострения?

Нет Продолжить ДКТ РаO2 <55 мм рт. ст.

Нет или РаO2 55–59 мм рт. ст. + легочное сердце, Прекратить ДКТ полицитемия в покое, во время сна и при физическом напряжении?

Да Титровать поток.

Достичь уровня SаO2 >90% в покое, во время сна и при физическом напряжении Алгоритм назначения ДКТ.

мониторирование во время сна, чтобы подобрать опти относительно стабильном состоянии у пациента, получа мальные параметры кислородотерапии. ющего оптимальное лечение [45].

Физическая нагрузка. При напряжении необходи Кислородотерапия начата во время обострения мо поддерживать PaO2 >60 мм рт. ст. (8 кПа) или SaO2 У части больных ХОБЛ гипоксемия развивается во >90%. Если пациент применяет кислородосберегающее время обострения. Впоследствии приблизительно устройство, титрование потока надо проводить во время 25–65% этих больных восстановятся до уровня, не тре его использования. Это особенно верно в отношении бующего кислородотерапии. У этой категории больных физических нагрузок.

через 30–90 дней в стабильном состоянии надо провес ти повторное обследование. Если при повторном анали 8.6.3.7. Определение необходимости зе газы артериальной крови не отвечают критериям для в продолжении кислородотерапии кислородотерапии, то она может быть прекращена.

Критерии для продолжения кислородотерапии раз Кислородотерапия начата в стабильном состоянии личаются в зависимости от тех условий, в которых она Большинство больных, у которых кислородотерапия была впервые назначена, – во время обострения или при была инициирована в стабильном состоянии, продолжа 8. Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородотерапия 5. Zielinski J, Tobiasz M, Hawrylkiewicz I, Sliwinksi P, Palasiewicz G.

ют соответствовать критериям для ДКТ. Однако у некото рых пациентов со временем происходит улучшение PaO2 Effects of long term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients: a 6 year prospective study. Chest 1998;

113:

до уровня, когда ДКТ не показана. Это может наблюдать 65–70.

ся у получающих оптимальную терапию стабильных па 6. MacNee W, Wathen CG, Flenley DC, Muir AD. The effects of con циентов, которым кислородотерапия проводится в тече trolled oxygen therapy on ventricular function in patients with stable ние многих месяцев или лет [45]. and decompensated cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 1988;

137:

1289–1295.

При отмене кислородотерапии у этих пациентов 7. Timms RM, Khaja FU, Williams GW. Hemodynamic response to oxy PaO2 начинает снижаться [45]. Можно заключить, что gen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inter кислородотерапия оказывает репаративный эффект Med 1985;

102: 29–36.

(включая уменьшение гипоксической легочной вазокон 8. Balter MS, Daniak N, Chapman KR, Sorba SA, Rebuck AS.

стрикции) и поэтому не должна прекращаться.

Erythropoietin response to acute hypoxemia in patients with chron Если потребность в ДКТ однажды установлена у ста ic pulmonary disease. Chest 1992;

102: 482–485.

9. Zielinski J. Effects of long term oxygen therapy in patients with бильного пациента, получающего оптимальную терапию, chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 1999;

то ДКТ следует считать необходимой пожизненно [45].

5: 81–87.

Функциональные показания для ДКТ 10. Mannix ET, Manfredi F, Palange P, Dowdeswell IRG, Farber MO.

Врач назначает кислород, основываясь на функцио Oxygen may lower the O2 cost of breathing in chronic obstructive нальных данных (пульсоксиметрия и анализ ГАК) и кли lung disease. Chest 1992;

101: 910–915.

нической картине. Однако ДКТ может не покрываться со 11. Dean NC, Brown JK, Himelman RB, et al. Oxygen may improve dys pnea and endurance in patients with chronic obstructive pulmonary циальным обеспечением, если пациент не соответствует disease and only mild hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992;

146:

определенным функциональным критериям. Эти крите 941–945.

рии в основном совпадают в большинстве стран. Поэто 12. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Dose response effect му важно, чтобы врач предоставил должную документа of oxygen on hypertension and exercise endurance in nonhypox цию о медицинской необходимости кислородотерапии в aemic COPD patients. Eur Respir J 2001;

18: 77–84.

13. Eaton T, Garrett JE, Young P, et al. Ambulatory oxygen improves соответствии с этими критериями. Требования к такой quality of life of COPD patients: a randomised controlled study. Eur документации широко варьируют в разных странах.

Respir J 2002;

20: 306–312.

8.6.4. Обучение пациентов и комплайнс 14. Krop HD, Block AJ, Cohen E. Neuropsychologic effects of continu ous oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease.

Обучение пациентов и контроль комплайнса являют Chest 1973;

64: 317–322.

ся необходимыми составляющими успеха ДКТ. Многие 15. Heaton RK, Grant I, McSweeny AJ, Adams KM, Petty TL.

больные испытывают опасения относительно этой тера Psychologic effects of continuous and nocturnal oxygen therapy in пии. Для некоторых людей потребность в ДКТ ассоцииру hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1983;

143: 1941–1947.

ется с тяжелым ухудшением, а не с увеличением продол 16. Grant I, Heaton RK. Neuropsychiatric abnomalities in advanced жительности жизни и улучшением ее качества. Кто то из COPD. In: Petty TL, ed. Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

бегает применения кислорода вне дома, потому что бо New York, Marcel Dekker, 1985;

pp. 355–373.

ится реакции окружающих. Некоторые могут считать, что 17. Plywaczewski R, Sliwinski P, Nowinski A, Kaminksi D, Zielinski J.

кислород вызывает зависимость, и поэтому стараются Incidence of nocturnal desaturation while breathing oxygen in использовать его как можно меньше. Эти и другие воз COPD patients undergoing long term oxygen therapy. Chest 2000;

117: 679–683.

можные сомнения надо выявлять и обсуждать с пациен 18. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight White S, Miller CC, Qian W, том и его семьей, объясняя действие ДКТ и убеждая в ее Costarangos Galarza C. A double blind trial of nocturnal supple благоприятных эффектах (см. Раздел для пациентов*).

mental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime Pa,O2 above 60 mm 8.7. Список литературы Hg. Am Rev Respir Dis 1992;

145: 1070–1076.

19. Kimura H, Suda A, Sakuma T, Tatsumi K, Kawakami Y, Kuriyama T.

1. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term Nocturnal oxyhemoglobin desaturation and prognosis in chronic domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale com obstructive pulmonary disease and late sequelae of pulmonary plicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;

1:

tuberculosis. Intern Med 1998;

37: 354–359.

681–685.

20. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. A randomized trial of 2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal nocturnal oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann patients. Eur Respir J 1999;

14: 997–999.

Intern Med 1980;

93: 391–398.

21. Liker ES, Karnick A, Lerner L. Portable oxygen in chronic obstruc 3. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier tive lung disease with hypoxemia and cor pulmonale. Chest 1975;

A. Long term oxygen therapy can reverse the progression of pul 68: 236.

monary hypertension in patients with chronic obstructive pul 22. Rooyackers JM, Dekhuijzen PN, Van Herwaarden CL, Folgering HT.

monary disease. Am Rev Respir Dis 1985;

131: 493–498.

Training with supplemental oxygen in patients with COPD and 4. Oswald Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, et al. Prognostic hypoxaemia at peak exercise. Eur Respir J 1997;

10: 1278–1284.

factors in COPD patients receiving long term oxygen therapy:

23. Carter R. Oxygen and acid base status: measurement, interpreta importance of pulmonary artery pressure. Chest 1995;

107:

tion, and rationale for oxygen therapy. Chapter 5. In: Tiep BL, ed.

1193–1198.

Portable Oxygen Therapy: Including Oxygen Conserving * В настоящем издании, предназначенном для специалистов, дан Methodology. Mt. Kisco, NY, Futura Publishing Co, 1991;

ный раздел не публикуется. pp. 136–138.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 24. Webb RK, Ralston C, Runciman WB. Potential errors in pulse 36. Carter R, Williams JS, Berry J, Peavler M, Griner D, Tiep B.

oximetry. Part II: Effects of changes in saturation and signal quality.

Evaluation of the pendant oxygen conserving nasal cannula during Anesthesia 1991;

46: 207–212.

exercise. Chest 1986;

89: 806–810.

25. Petty TL, Stanford RE, Neff TA. Continuous oxygen therapy in 37. Tiep BL, Christopher KL, Spofford BT, Goodman J, Worley PD, chronic airway obstruction: observations on possible oxygen toxic Macey SL. Pulsed nasal and transtracheal oxygen delivery. Chest ity and survival. Ann Intern Med 1971;

75: 361–367.

1990;

97: 364–368.

26. Dunn WF, Nelson SB, Hubmayrm RD. Oxygen induced hypercarbia 38. Yaeger ES, Goodman S, Hoddes E, Christopher KL. Oxygen thera in obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;

144:

py using pulse and continuous flow with a transtracheal catheter 526–530.

and a nasal cannula. Chest 1994;

106: 854–860.

27. Aubier M, Murciano D, Milie Emili M, et al. Effects of the adminis 39. Tiep BL, Barnett J, Schiffman G, Sanchez O, Carter R. Maintaining tration of oxygen therapy on ventilation and blood gases in patients oxygenation via demand oxygen delivery during rest and exercise.

with chronic obstructive pulmonary disease during acute respirato Respir Care 2002;

47: 887–892.

ry failure. Am Rev Respir Dis 1980;

122: 747–754.

40. Heimlich HJ, Carr GC. The Micro Trach: a seven year experience 28. Aubier M, Murciano D, Fournier M, et al. Central respiratory drive in with transtracheal oxygen therapy. Chest 1989;

95: 1008–1012.

acute respiratory failure of patients with chronic obstructive pul 41. Hoffman LA, Johnson JT, Wesmiller SW, et al. Transtracheal delivery monary disease. Am Rev Respir Dis 1980;

122: 191–199.

of oxygen: efficacy and safety for long term continuous therapy.

29. Sassoon CS, Hassell KT, Mahutte CK. Hyperoxic induced hyper capnia in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Ann Otolol Rhinol Laryngol 1991;

100: 108–115.

Respir Dis 1987;

135: 907–911. 42. Benditt J, Pollock M, Roa J, Celli B. Transtracheal delivery of gas 30. West GA, Primeau P. Nonmedical hazards of long term oxygen decreases the oxygen cost of breathing. Am Rev Respir Dis 147;

therapy. Respir Care 1983;

28: 906–912.

1993: 1207–1210.

31. Kory RC, Bergmann JC, Sweet RD, et al. Comparative evaluation of 43. Christopher KL, Spofford BT, Petrun MD, McCarty DC, Goodman JR, oxygen therapy techniques. JAMA 1962;

179: 123–128.

Petty TL. A program for transtracheal oxygen delivery: assessment 32. Gibson RL, Comer PB, Beckman RW, et al. Actual tracheal oxygen of safety and efficacy. Ann Intern Med 1987;

107: 802–808.

concentration with commonly used therapy. Anesthesiology 1976;

44. Kampelmacher MJ, Deenstra M, van Kesteren RG, Melissant CF, 44: 71–73.

Douze JMC, Lammers J WJ. Transtracheal oxygen therapy: an 33. Hoffman LA. Novel strategies for delivering oxygen: reservoir can effective and safe alternative to nasal oxygen administration. Eur nula, demand flow, and transtracheal oxygen administration. Respir Respir J 1997;

10: 828–833.

Care 1994;

39: 363–376.

45. O’Donohue WJ. Effect of arterial oxygen therapy on increasing arte 34. Soffer M, Tashkin DP, Shapiro BJ, Littner M, Harvey E, Farr S.

rial oxygen tension in hypoxemia patients with stable chronic Conservation of oxygen supply using a reservoir nasal cannula in obstructive pulmonary disease while breathing ambient air. Chest hypoxemic patients at rest and during exercise. Chest 1985;

89:

1991;

100: 968–972.

806–810.

46. Petty TL, Casaburi R. Recommendations of the Fifth Oxygen 35. Campbell EJ, Baker D, Crites Silver P. Subjective effects of humid ification of oxygen for delivery by nasal cannula. Chest 1988;

93: Consensus Conference. Writing and organizing committees. Respir 289–293. Care 2000;

45: 957–961.

9. Лечение стабильной ХОБЛ:

легочная реабилитация 9.1. Ключевые положения 9.3. Результаты легочной реабилитации Многочисленные рандомизированные контролируе • Легочная реабилитация является мультидисципли мые исследования подтвердили эффективность легоч нарной программой, которая разработана по инди ной реабилитации при ХОБЛ. Список этих исследований видуальному принципу и направлена на оптимиза представлен в таблице.

цию физического и социального статуса.

Как подчеркивается в рекомендациях GOLD [12], ле • Такое лечение приводит к значительному и клиниче чение ХОБЛ имеет следующие цели: 1) предупреждение ски значимому улучшению многих параметров, прогрессирования заболевания;

2) облегчение симпто включая одышку, физические возможности, состоя мов;

3) улучшение переносимости физической нагрузки;

ние здоровья и использование ресурсов здраво 4) улучшение состояния здоровья;

5) предупреждение охранения.

осложнений;

6) предупреждение обострений;

7) сниже • Легочная реабилитация должна применяться у боль ние смертности. Легочная реабилитация как дополне ных с ХОБЛ, имеющих одышку и другие респиратор ние к стандартной лекарственной терапии может улуч ные симптомы, сниженную переносимость физичес шить степень достижения некоторых из этих целей.

кой нагрузки, ограничения в активности вследствие 9.3.1. Облегчение симптомов болезни или нарушенное состояние здоровья.

Одышка и слабость являются важнейшими симпто • Специфических показателей функции легких, кото мами у большинства больных ХОБЛ. Имеется значи рые были бы показанием для проведения реабили тельное количество доказательств, что реабилитация тации, не существует, поскольку ее необходимость уменьшает одышку при физической нагрузке [3, 13] и диктуется симптомами и функциональными ограни одышку, связанную с повседневной активностью [2, 4, чениями больного.

6, 8–11, 14].

• Реабилитация включает в себя физическую трени ровку, обучение, психологическое/поведенческое 9.3.2. Улучшение переносимости физической нагрузки воздействие, коррекцию нутритивного статуса, Реабилитация улучшает переносимость физической оценку результата и побуждение к длительному со нагрузки у больных ХОБЛ [4–11, 14–16]. Основными ре блюдению реабилитационных рекомендаций.

зультатами являются увеличение переносимости макси мальной физической нагрузки, пикового потребления 9.2. Введение кислорода, времени переносимости теста с субмакси мальной нагрузкой, проходимого расстояния, силы пе Легочная реабилитация определяется как «мульти риферической и дыхательной мускулатуры.

дисциплинарная программа для больных с хронической патологией легких, которая разрабатывается индивиду 9.3.3. Улучшение состояния здоровья ально для оптимизации физического и социального ста Реабилитация приводит к значительному улучшению туса» [1].

состояния здоровья, определяемого с помощью специ Легочная реабилитация приводит к улучшению мно фических и общих инструментов [4, 6, 9, 14, 17]. Эти ре гих важных параметров, включая одышку, физические зультаты длятся достаточно долго и необязательно свя возможности, состояние здоровья и использование ре заны с улучшением физических возможностей. Улучше ние достигается по многим показателям состояния здо сурсов здравоохранения. Эти положительные эффекты ровья по CRQ, таким как одышка, слабость, эмоции, возникают, несмотря на то, что статические измерения самообслуживание, или по показателям SGRQ – симпто легочной функции изменяются минимально. Это отра мы, активности и влияние болезни. Обычно улучшение в жает тот факт, что многие изменения при ХОБЛ являют состоянии здоровья в результате легочной реабилита ся вторичными и, будучи распознанными, поддаются ле ции превышает порог минимальной клинической значи чению. Примерами этого являются детренированность мости по специфическим вопросникам состояния здо сердца, дисфункция периферических мышц и снижение ровья [18].

общей и тощей массы тела, а также недостаточные на выки по преодолению болезни. Всеобъемлющая легоч 9.3.4. Предупреждение осложнений и обострений ная реабилитация, включая побуждение к ведению здо Имеются противоречивые сведения о влиянии реа рового образа жизни, следованию назначенному лече билитации на использование ресурсов здравоохране нию и физической активности, должна включаться в схе ния. В рандомизированном контролируемом исследова му лечения всех больных ХОБЛ. нии в Калифорнии не удалось показать положительный Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Рандомизированные контролируемые исследования эффективности легочной реабилитации Первый автор Результаты [ссылка] Goldstein [2] Значительное улучшение: прирост 37,9 м при тесте с 6 минутной ходьбой, увеличение на 4,7 мин времени переносимости субмаксимальной нагрузки на велоэргометре, уменьшение одышки, эмоциональных ха рактеристик и навыков при тестировании по вопроснику CRQ, а также улучшение на 2,7 ед. по TDI.

Reardon [3] Не было найдено существенных различий между группами в пиковом потреблении кислорода.

Больные, прошедшие реабилитацию, имели значительно меньшую одышку, определяемую по визуальной аналоговой шкале во время физической нагрузки, и уменьшение общей одышки, измеренной по ТDI.

Ries [4] Значительные улучшения по следующим показателям: максимальное потребление кислорода, переноси мость нагрузки на тредмиле, одышка при физической нагрузке и общая одышка, переносимость ходьбы.

Значимых различий в состоянии здоровья (шкала Quality of Well Being – качество благополучия), количест ве госпитализаций и выживаемости не было.

Wijkstra [5] Значительные улучшения по следующим показателям: интенсивность работы, результаты теста с 6 минут ной ходьбой, одышка при физической нагрузке, состояние здоровья по CRQ.

Strijbos [6] Как у больных в условиях поликлиники, так и у тех, кто проходил реабилитацию на дому, было отмечено значительное по сравнению с контролем улучшение максимального уровня нагрузки на велоэргометре, расстояния, пройденного при 4 минутном шаговом тесте, одышки при физической нагрузке.

Bendstrup [7] Значительные улучшения по следующим показателям: результаты теста с 6 минутной ходьбой, ежеднев ная активность и состояние здоровья по CRQ.

Wedzicha [8] У больных с умеренной одышкой наблюдалось значительное улучшение расстояния при челночном тесте и состояния здоровья.

Физические возможности и состояние здоровья у больных с тяжелой одышкой значимо не изменялись.

Griffiths [9] Значительное улучшение расстояния при челночном тесте, состояния здоровья, оценивавшегося по во просникам CRQ, SGRQ и большинству компонентов вопросника SF 36.

Наблюдалось меньшее количество госпитализаций и обращений к врачу.

Finnerty [10] Значительные улучшения, в том числе клинически значимые улучшения состояния здоровья по общему баллу SGRQ.

Troosters [11] Значительные улучшения по следующим показателям: результаты теста с 6 минутной ходьбой, макси мальный уровень нагрузки и потребления кислорода, сила четырехглавых мышц и мышц, осуществляющих вдох, состояние здоровья по CRQ.

Улучшения в пройденном расстоянии и состоянии здоровья превышали порог клинической значимости.

Обозначения: CRQ – Chronic Respiratory Questionnaire;

TDI – транзиторный индекс одышки;

SGRQ – St. George Respiratory Questionnaire.

эффект реабилитации на госпитализации при ХОБЛ [11]. 9.3.6. Влияние на прогрессирование заболевания Однако исследование амбулаторных больных в Уэльсе Легочная реабилитация не оказывает существенного показало, что, хотя группа, проходившая реабилитацию, влияния на ОФВ1 и, вероятно, не изменяет нарастание имела такое же количество госпитализаций, что и кон ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ. Од трольная группа, в первой группе продолжительность нако, если принимать во внимание более широкое поня госпитализации была меньше (10,4 против 21 дня) [10].

тие прогрессирования заболевания, включающее симп Было отмечено сокращение продолжительности гос томатику, физические возможности, состояние здоро питализаций как по поводу легочных проблем, так и по вья и использование ресурсов здравоохранения, можно другим причинам. В последующем анализе стои принять, что легочная реабилитация обладает значи мость–эффективность эти авторы показали, что амбула тельной эффективностью.

торная реабилитация была экономически эффективна и выражалась в лучших финансовых характеристиках ис 9.4. Принципы легочной реабилитации пользования ресурсов здравоохранения [19].

Каждый пациент ХОБЛ, включенный в реабилитаци 9.3.5. Влияние на смертность онную программу, должен рассматриваться как уни Немногочисленные данные проспективных исследо кальный индивидуум со специфическими физио и ваний не подтверждают мнение о том, что реабилитация психопатологическими изменениями, вызванными ос влияет на долговременную выживаемость [8, 11]. Одна новным заболеванием и его проявлениями. При этом ко эти исследования относительно небольшие и, веро подходе компоненты реабилитации должны быть инди ятно, недостаточно мощные для выявления возможного видуализированы на основе тщательного обследования эффекта. В одном из исследований коррекция нутри пациента, не ограниченного функциональным исследо тивного статуса, которая обычно включается в полно ванием легких. Это обследование должно выявить наи ценную реабилитационную программу, по мнению авто более беспокоящие симптомы, функциональные огра ров, обусловила улучшение выживаемости [20]. ничения, эмоциональные расстройства, знания о болез 9. Лечение стабильной ХОБЛ: легочная реабилитация ни, когнитивные и психосоциальные характеристики, а ная тренировка) и тренировка силы (см. «Руководство ATS также нутритивный статус. Более того, такая оценка по легочной реабилитации» [1], http://www.thoracic.org/ должна проводиться во время всего периода реабили statements).

тации.

Тренировка выносливости включает динамичес Реабилитация обычно координируется опытным спе кую тренировку крупных мышц, обычно выполняемую циалистом, таким как обученная медицинская сестра, 3–4 раза в неделю в течение 20–30 мин с интенсивнос специалист по физиотерапии или респираторному вос тью 50% от максимального потребления кислорода.

становительному лечению. В зависимости от программы Это вызывает структурную и физиологическую адапта вовлекаются и другие специалисты, однако часто такая цию, которая позволяет переносить нагрузки высокой команда включает терапевтов, медицинских сестер, интенсивности.

специалистов по респираторному восстановительному Тренировка мышц нижних конечностей является ос лечению, физиотерапии, профессиональным заболева новной при тренировке выносливости, хотя имеются на ниям, психологов, диетологов и социальных работников.

учные обоснования для вовлечения в тренировку мышц верхних конечностей. Оптимальная продолжительность 9.5. Критерии отбора больных тренировок при ХОБЛ не установлена. Большинство для реабилитации программ включают сеансы длительностью от 30 мин, 2–5 раз в неделю в течение 6–12 нед. Воздействие физи Реабилитация должна предлагаться пациентам с ческих тренировок на физические возможности и одыш ХОБЛ в случае наличия одышки или других респиратор ку при нагрузке является дозозависимым [22]. Однако ных симптомов, сниженных физических возможностей, многие пациенты испытывают трудности в поддержании ограничений в повседневной активности вследствие бо высокой интенсивности нагрузки (80% от максималь лезни или при нарушенном состоянии здоровья (см. раз ной) в течение длительного периода времени [23]. В то дел «Определение, диагностика и стадии заболевания»).

же время, с точки зрения улучшения состояния здоро Специфических показателей функции легких, кото вья, более низкая интенсивность тренировок по крайней рые были бы показанием для реабилитации, нет, по мере так же эффективна, как высокая интенсивность [23, скольку симптомы и функциональные ограничения, а не 24]. Интервальная тренировка (повторяющиеся периоды тяжесть основной патологии указывают на необходи субмаксимальной нагрузки, сменяющиеся короткими мость реабилитации. Часто начало реабилитации откла периодами отдыха) может давать такой же эффект, как и дывается до тех пор, пока пациент не достигнет тяжелой постоянная тренировка, однако вызывает меньшую стадии заболевания. В связи с тем что у больных на ран одышку [25, 26].

них стадиях также можно добиться успеха [21], более Тренировка силы имеет доказанный эффект в ле раннее начало реабилитации позволит применить ран гочной реабилитации и может применяться в дополне ние профилактические программы, такие как отказ от ку рения, коррекция нутритивного статуса и больший вы ние к тренировке выносливости [27–29]. Помимо дока бор методов физической тренировки. занной эффективности тренировки выносливости пери Курильщики являются подходящими кандидатами ферической мускулатуры при ХОБЛ, часто также приме для реабилитации, и у них можно достичь, возможно, то няется тренировка дыхательной мускулатуры. Хотя эта го же эффекта, как у некурящих или бывших курильщи тренировка, по видимому, улучшает силу респиратор ков. Для курильщиков отказ от курения является важной ных мышц, ее воздействие на симптомы и функциональ составной частью реабилитации.

ные ограничения еще точно не установлено [30].

Препятствия для проведения реабилитации можно 9.6.2. Обучение разделить на две категории: 1) состояния, которые могут Обучение является важным компонентом полноцен не позволить проводить реабилитацию (например, тяже ной легочной реабилитации и входит во все реабилита лый артрит);

2) состояния, которые обусловливают риск ционные программы. В связи с этим его изолированный при физической тренировке (например, нестабильная эффект не может быть четко определен. Среди потенци стенокардия) (см. «Рекомендации по легочной реабили альных положительных эффектов обучения имеются тации ATS»).

следующие: активное участие в процессе лечения [31, 9.6. Компоненты легочной реабилитации 32], улучшенные навыки преодоления болезни [33, 34], лучшее понимание физических и физиологических из Полноценная реабилитация обычно включает физи менений при хроническом заболевании, лучшие навыки ческую тренировку, обучение, психосоциальную и пове самоведения и лучшее следование рекомендациям вра денческую работу, коррекцию нутритивного статуса и ча [35]. В дополнение к стандартным беседам обучение оценку результатов.

может включать обучение правильному дыханию, напри 9.6.1. Физическая тренировка мер дыханию через сомкнутые губы, диафрагмальному Физическая тренировка является обязательным ком дыханию, экономии энергии и упрощению работы, а так понентом реабилитации. В основном предлагаются два же размышления о будущем (см. раздел «Вопросы этики типа тренировок: тренировка выносливости (или аэроб и паллиативной помощи»).

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 9.6.3. Психосоциальное и поведенческое воздействие чаровывает. Это может объясняться многими причина ми. Однако два фактора определяют значительную часть Возбуждение, депрессия и трудности в преодолении этого неуспеха: обострения ХОБЛ после курса реабили хронической болезни являются общими проблемами для тации и постепенное снижение приверженности реко больных ХОБЛ и имеют отношение к уровню болезнен мендациям по физическим тренировкам после курса ности.

[37]. Поэтому реабилитация должна включать меры по Психосоциальное и поведенческое воздействие при поддержке приверженности рекомендациям в течение реабилитации может состоять из образовательных бе длительного времени.

сед или занятий в группах поддержки с фокусировкой на специфических проблемах, таких как преодоление 9.10. Список литературы стресса или обучение прогрессивной релаксации мышц, уменьшению стрессорных воздействий и контролю па 1. Pulmonary rehabilitation: official statement of the American ники [36].

Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;

159:

1666–1682.

Успешными могут быть неформальные беседы как 2. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, et al. Randomised controlled форма обсуждения симптомов, тревог и проблем, свя trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;

344: 1394–1397.

занных с ХОБЛ. Следует приветствовать участие в таких 3. Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B, ZuWallack RL.

беседах родственников или друзей. Мотивация для осу The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on ществления реабилитационных мероприятий может dyspnea. Chest 1994;

105: 1046–1052.

быть низкой вначале, но способна повыситься в процес 4. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients се лечения.

with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;

Если у пациента имеются серьезные психиатричес 122: 823–832.

кие проблемы, следует обратиться за помощью к про 5. Wijkstra PJ, van der Mark TW, Kraan J, van Altena R, Koeter GH, фессионалу.

Postma DS. Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur 9.6.4. Коррекция нутритивного статуса Respir J 1996;

9: 104–110.

Снижение веса и потеря мышечной массы, которые 6. Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F, Koeter GH. A com parison between an outpatient hospital based pulmonary rehabili наблюдаются у 20–35% больных с ХОБЛ, влияют на бо tation program and a home care pulmonary rehabilitation program лезненность и смертность от этого заболевания вне за in patients with COPD. A follow up of 18 months. Chest 1996;

109:

висимости от физиологических нарушений в легких [20].

366–372.

У таких больных должна проводиться нутритивная под 7. Bendstrup KE, Ingemann Jensen J, Holm S, Bengtsson B. Out держка, особенно в условиях повышенного расхода patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life энергии при физических нагрузках (см. раздел «Лечение and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease.

Eur Respir J 1997;

10: 2801–2806.

стабильной ХОБЛ: питание»).

8. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW.

Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe 9.7. Выбор места проведения реабилитации chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;

12: 363–369.

Доказанная клиническая эффективность легочной 9. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpa реабилитации была продемонстрирована для амбула tient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomized clini торных больных, в условиях стационара и в домашних cal trial. Lancet 2000;

355: 362–368.

условиях. Выбор места реабилитации зависит от исход 10. Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of out ного функционального и психосоциального статуса па patient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. A random циента, доступности и длительности программ, их опла ized controlled trial. Chest 2001;

119: 1705–1710.

11. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short and long term effects ты и предпочтений больного.

of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pul monary disease: a randomized trial. Am J Med 2000;

109: 207–212.

9.8. Оценка эффективности 12. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic Измерение изменений в состоянии пациента стиму obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for лирует усилия пациента и персонала, в то время как Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am стандартизированные методы исследования подсчиты J Respir Crit Care Med 2001;

163: 1256–1276.

вают общую эффективность реабилитации и служат ин 13. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exer струментом улучшения ее качества. Оценка результата cise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow lim должна включать различные аспекты, такие как одышка, itation. Am J Respir Crit Care Med 1995;

152: 2005–2013.

14. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, et al. Meta analysis of respiratory физические возможности и состояние здоровья.

rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;

348: 1115–1119.

9.9. Побуждение к длительному участию 15. Swerts PM, Kretzers LM, Terpstra Lindeman E, Verstappen FT, в реабилитационной программе Wouters EF. Exercise reconditioning in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a short and long term Несмотря на то что краткосрочные эффекты легочной analysis. Arch Phys Med Rehabil 1990;

71: 570–573.

реабилитации в различных аспектах ХОБЛ точно установ 16. Cambach W, Chadwick Straver RVM, Wagenaar RC, et al. The лены, отдаленная эффективность (т.е. после ~2 лет) разо effects of a communitybased pulmonary rehabilitation programme 9. Лечение стабильной ХОБЛ: легочная реабилитация on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled 26. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative trial. Eur Respir J 1997;

10: 104–113. modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;

20: 12–19.

17. Boueri FMV, Bucher Bartelson BL, Glenn KA, Make BJ. Quality of 27. Bernard S, Whittom F, LeBlanc P, et al. Aerobic and strength training life measured with a generic instrument (Short Form 36) improves in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir following pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest Crit Care Med 1999;

159: 896–901.

2001;

119: 77–84.

28. Simpson K, Killian K, McCartney N, et al. Randomised controlled 18. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow obstruc in health status in asthma and COPD. Eur Respir J 2002;

19:

tion. Thorax 1992;

47: 70–75.

398–404.

29. Ortega F, Toral J, Cejudo P, et al. Comparison of the effects of 19. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effec strength and endurance training in patients with chronic obstructive tiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;

166:

programme. Thorax 2001;

56: 779–784.

669–674.

20. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a 30. Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta analysis.

disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;

157: 1791–1797.

Eur Respir J 2002;

20: 570–576.

21. ZuWallack RL, Patel K, Reardon JZ, Clark BA, Normandin EA.

31. Ries AL, Moser KM, Bullock PJ, et al., eds. Shortness of breath: a Predictors of improvement in the 12 minute walking distance fol guide to better living and breathing. St. Louis, Mosby, 1996.

lowing a six week outpatient pulmonary rehabilitation program.

32. Ries AL. Pulmonary rehabilitation. In: Tierney DF, ed. Current pul Chest 1991;

99: 805–808.

monology. St. Louis, Mosby, 1994;

pp. 441–467.

22. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasser 33. Gilmartin ME. Patient and family education. Clin Chest Med 1986;

man K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a 7: 619–627.

result of exercise training in patients with chronic obstructive lung 34. Neish CM, Hopp JW. The role of education in pulmonary rehabilita disease. Am Rev Respir Dis 1991;

143: 9–18.

tion. J Cardiopulm Rehabil 1988;

11: 439–441.

23. Maltais F, LeBlanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and physio 35. Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH.

logic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary dis Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;

ease. Am J Respir Crit Care Med 1997;

155: 555–561.

127: 1097–1102.

24. Normandin E, McCusker C, Connors ML, Vale F, Gerardi D, 36. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state ZuWallack R. An evaluation of two approaches to exercise condi anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

tioning in pulmonary rehabilitation. Chest 2002;

121: 1085–1091.

Heart Lung 1988;

17: 408–413.

25. Coppoolse R, Schols AMWJ, Baarends EM, et al. Interval versus 37. Brooks D, Krip B, Mangovski Alzamora S, Goldstein RS. The effect continuous training in patients with severe COPD: a randomized of postrehabilitation programmes among individuals with chronic clinical trial. Eur Respir J 1999;

14: 258–263. obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;

20: 20–29.

10. Лечение стабильной ХОБЛ:

питание 10.1. Ключевые положения 10.3. Последствия потери массы тела и истощения мышц • Снижение массы тела, а также тощей (т.е. свободной от жира) массы тела (ТМТ) может наблюдаться у па Существенное снижение ТМТ связано с уменьшени циентов со стабильной ХОБЛ независимо от степени ем силы и выносливости скелетных мышц [4, 5]. Потеря массы тела отражается также на мышечной массе диа ограничения воздушного потока.

фрагмы и понижает ее сократимость [6]. Гипотрофия и • Потеря массы тела и исходно низкая масса тела (ги особенно потеря ТМТ приводят к ухудшению общего со потрофия) ассоциированы с повышенным риском стояния здоровья [7, 8].

летального исхода.

Зависимость между потерей массы тела (или исход • Снижение массы тела, и в частности истощение ной гипотрофией) и летальностью отмечена в несколь мышц, значительно ограничивает функциональные ких исследованиях [9–12]. Результаты недавнего иссле возможности больных ХОБЛ, способствуя их инвали дования, включавшего больных со среднетяжелой/тяже дизации.

лой ХОБЛ, позволяют предположить, что мышечная мас • Истощение мышц может присутствовать даже у па са служит лучшим предиктором выживаемости, чем циентов со стабильной массой тела.

масса тела [13].

• Снижение общей массы тела и потеря жировой тка 10.4. Патогенез потери массы тела ни являются прежде всего результатом отрицатель ного баланса между поступлением энергии с пищей и истощения мышц и ее затратами, тогда как потеря мышечной ткани – Снижение общей массы тела (и особенно – потеря последствие нарушенного баланса между синтезом жировой ткани) возникает, если затраты энергии превы и распадом белков.

шают ее поступление с пищей. В отличие от голодания, • В тяжелых стадиях ХОБЛ происходят нарушения ба когда происходит адаптационное снижение энергетиче ланса и энергии, и белков. Поэтому лечебное пита ского метаболизма, у части больных ХОБЛ в покое на блюдается повышенная потребность в энергии, обус ние может быть эффективным только при условии ловленная системным воспалением и усиленным белко сочетания с физическими упражнениями или други вым обменом [14–16]. Кроме того, у амбулаторных па ми анаболическими стимулами. Лечебное питание циентов с ХОБЛ обнаружены более высокие ежедневные должно быть направлено преимущественно на про затраты энергии, в том числе обусловленные физичес филактику и раннее лечение потери веса, чтобы со кой активностью [17]. Вследствие повышенного энерге хранить баланс энергии в организме.

тического метаболизма больные ХОБЛ, страдающие от потери веса (и даже некоторые пациенты со стабильной 10.2. Распространенность нарушений питания массой тела), могут терять массу тела (или мышечную При клинически стабильной среднетяжелой/тяже массу), несмотря на нормальное поступление энергии с пищей. Кроме того, симптомы заболевания и системный лой ХОБЛ снижение ТМТ отмечалось у 20% пациентов в воспалительный ответ могут ухудшать аппетит, что при амбулаторной практике [1] и у 35% пациентов, отобран водит к недостаточному питанию.

ных для легочной реабилитации [2]. Данные относитель Усиление распада белка в мышцах – ключевой фак но распространенности потери массы тела при легкой тор, ведущий к потере мышечной массы. Процесс кахек ХОБЛ весьма ограничены. Неясны и взаимосвязи между сии может рассматриваться как результат взаимодейст показателями нутритивного статуса и обструкцией ды вия системных факторов (включающих системное вос хательных путей. Потеря массы тела и исходно низкая паление, оксидативный стресс и факторы роста), кото масса тела сочетаются со сниженной диффузионной рые обладают синергизмом с местными факторами, емкостью легких и чаще наблюдаются у больных с пре нарушающими белковый баланс [18].

обладанием эмфиземы легких, чем в случае превалиро 10.5. Оценка массы тела и ее составляющих вания хронического бронхита [1, 3]. Хотя снижение мас сы тела вообще сопровождается существенным умень Скрининг статуса питания рекомендуется при оцен шением ТМТ, однако истощение мышц может наблю ке пациентов с ХОБЛ.

даться даже у больных ХОБЛ, у которых масса тела Простой скрининг может основываться на измере стабильна. нии индекса массы тела (ИМТ) и динамики массы тела.

10. Лечение стабильной ХОБЛ: питание ИМТ рассчитывается как отношение массы тела к квад ния также связано с разнообразными биологическими рату роста (масса в кг, рост в м). факторами, включая системное воспаление [24]. Однако По показателю ИМТ выделяют: низкую массу тела есть данные, поддерживающие применение лечебного (ИМТ <21 кг/м у пациентов старше 50 лет), нормальную питания при тяжелых стадиях ХОБЛ в сочетании с анабо 2 массу тела (21 кг/м ИМТ 25 кг/м ), избыточную массу лическими стимулами, такими как физические упражне 2 тела (25 кг/м < ИМТ < 30 кг/м ) и ожирение (ИМТ ния [25, 26]. В одном из исследований прибавка массы 30 кг/м ).

тела, достигавшаяся в результате такого лечения, кор Критерии, определяющие потерю массы тела: сни релировала с уменьшением смертности независимо от жение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес объема форсированного выдоха за 1 ю секунду, газово или более чем на 5% за последний месяц.

го состава артериальной крови в покое, статуса курения, Функциональные последствия потери массы тела возраста и пола [11].

при ХОБЛ связаны со снижением мышечной массы. Мы В будущем лечебное питание и другие нутритивные шечная масса при клинически стабильной ХОБЛ может вмешательства должны шире применяться для профи быть косвенно измерена путем оценки ТМТ [19], с помо лактики и раннего лечения потери массы тела у больных щью антропометрии, измерения биоэлектрического им ХОБЛ.

педанса или методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [20]. Измерение биоэлектрического 10.7. Список литературы импеданса в настоящее время является быстрым, про 1. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF.

стым и надежным методом скрининга [21].

Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skele Для целенаправленного вмешательства оценивают tal muscle function in outpatients with COPD. Eur Respir J 1994;

7:

индекс ТМТ (ИТМТ) в кг/м2. ТМТ считается сниженным 1793–1797.

при ИТМТ <15 кг/м2 у женщин и ИТМТ <16 кг/м2 у муж 2. Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, чин [19].

Wouters EF. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation.

Am Rev Respir Dis 1993;

147: 1151–1156.

10.6. Показания к применению 3. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Lamers R, Wouters EF. Different pat лечебного питания и его эффективность terns of chronic tissue wasting among emphysema and chronic bronchitis patients. Clin Nutr 1999;

18: 275–280.

Необходимость усилий, направленных на преду 4. Baarends EM, Schols AMWJ, Mostert R, Wouters EF. Peak exercise преждение потери массы тела, в рамках рутинного веде response in relation to tissue depletion in patients with chronic ния пациентов с ХОБЛ продиктована тем отрицательным obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;

10: 2807–2813.

влиянием, которое потеря массы тела оказывает на пе 5. Palange P, Forte S, Felli A, Galassetti P, Serra P, Carlone S.

реносимость нагрузок, общее состояние здоровья и ле Nutritional state and exercise tolerance in patients with COPD.

Chest 1995;

107: 1206–1212.

тальность. Следует рассмотреть вопрос о назначении 6. Thurlbeck W. Diaphragm and body weight in emphysema. Thorax лечебного питания, если присутствует хотя бы один из 1978;

33: 483–487.

следующих признаков:

7. Shoup R, Dalsky G, Warner S, et al. Body composition and health • ИМТ <21 кг/м2;

related quality of life in patients with obstructive airways disease.

• непреднамеренная потеря массы тела (>10% за по Eur Respir J 1997;

10: 1576–1580.

следние 6 мес или >5% за последний месяц);

8. Mostert RM, Goris A, Weling Scheepers C, Wouters EF, Schols AM.

• снижение ТМТ (ИТМТ <15 кг/м2 у женщин, ИТМТ Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;

94:

<16 кг/м2 у мужчин).

859–867.

Нутритивные вмешательства должны первоначально 9. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in заключаться в адаптации диетических привычек пациен chronic obstructive pulmonary disease. The National Institutes of та. Затем могут быть назначены пищевые добавки с вы Health Intermittent Positive Pressure Breathing Trial. Am Rev сокой калорийностью, прием которых следует тщатель Respir Dis 1989;

139: 1435–1438.

но распределять в течение дня, чтобы избежать потери 10. Gray Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG.

Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary аппетита и неблагоприятных метаболических и вентиля disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;

153: 961–966.

ционных эффектов вследствие большой нагрузки кало 11. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a рийностью. Жидкие пищевые добавки, богатые углево reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary дами, переносятся лучше, чем равные по калорийности disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;

157: 1791–1797.

пищевые добавки, богатые жирами [22]. При метаанали 12. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic зе доступных исследований по лечебному питанию были value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease.

сделаны выводы о том, что благоприятные эффекты ле Am J Respir Crit Care Med 1999;

160: 1856–1861.

13. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midthigh muscle cross чебного питания ограничены, причем у пациентов с тя sectional area is a better predictor of mortality than body mass желой ХОБЛ трудно добиться большего поступления index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J энергии с пищей [23].

Respir Crit Care Med 2002;

166: 809–813.

Помимо недостаточного комплайнса и сложностей 14. Creutzberg EC, Schols AMWJ, Bothmer Quaedvlieg FCM, включения пищевых добавок в ежедневную схему пита Wouters EF. Prevalence of an elevated resting energy expenditure ния и режим дня, отсутствие эффекта от лечебного пита in patients with chronic obstructive pulmonary disease in relation to Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ body composition and lung function. Eur J Clin Nutr 1998;

52: 21. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, Morgan MDL. Bedside methods 396–401.

versus dual energy X ray absorptiometry for body composition 15. Schols AM, Buurman WA, Staal van den Brekel AJ, Dentener MA, measurement in COPD. Eur Respir J 2002;

19: 626–631.

Wouters EF. Evidence for a relation between metabolic derange 22. Vermeeren MA, Wouters EF, Nelissen LH, van Lier A, Hofman Z, ments and increased levels of inflammatory mediators in a sub Schols AM. Acute effects of different nutritional supplements on group of patients with chronic obstructive pulmonary disease.

symptoms and functional capacity in patients with chronic obstruc Thorax 1996;

51: 819–824.

tive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2001;

73: 295–301.

16. Engelen MPKJ, Deutz NEP, Wouters EFM, Schols AMWJ. Enhanced 23. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. Nutritional support levels of whole body protein turnover in patients with chronic for individuals with COPD: a meta analysis. Chest 2000;

117:

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;

672–678.

162: 1488–1492.

24. Creutzberg EC, Schols AM, Weling Scheepers CA, Buurman WA, 17. Baarends EM, Schols AM, Pannemans DL, Westerterp KR, Wouters EF. Total free living energy expenditure in patients with Wouters EF. Characterization of nonresponse to high caloric oral severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit nutritional therapy in depleted patients with chronic obstructive pul Care Med 1997;

155: 549–554.

monary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;

161: 745–752.

18. Debigar e R, Maltais F. Peripheral muscle wasting in chronic 25. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EF.

obstructive pulmonary disease. Clinical relevance and mecha Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in nisms. Am J Respir Crit Care Med 2001;

164: 1712–1717.

patients with chronic obstructive pulmonary disease. A placebo 19. Schols AMWJ, Fredrix EW, Soeters PB, Westerterp KR, controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995;

152:

Wouters EFM. Resting energy expenditure in patients with chronic 1268–1274.

obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1991;

5: 983–987.

26. Creutzberg EC, Wouters EFM, Mostert R, Weling Scheepers APM, 20. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Heidendal GAK, Wouters EFM. Dual Schols AMWJ. Efficacy of nutritional supplementation therapy in energy X ray absorptiometry in the clinical evaluation of body com depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease.

position and bone mineral density in patients with chronic obstruc tive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1998;

68: 1298–1303. Nutrition 2003;

19: 120–127.

11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ онном периоде позволяет улучшить исходы лечения и 11.1. Ключевые положения уменьшить потребность в использовании медицинских Хирургические вмешательства у больных ХОБЛ ресурсов [4–6]. Таким образом, необходимо прогнози • У пациентов с диагнозом ХОБЛ в 2,7–4,7 раза повы ровать риск и благоприятные последствия операции, а шен риск легочных послеоперационных осложнений.

также обеспечить соответствующее ведение пациентов • ХОБЛ не является абсолютным противопоказанием в периоперационном периоде.

для какого либо хирургического вмешательства.

• Чем дальше от диафрагмы располагается область 11.3. Оценка общего операционного риска операции, тем ниже риск легочных послеоперацион 11.3.1. Участие специалистов ных осложнений.

Ведением больного ХОБЛ в периоперационном пе • Исследование легочной функции играет важную риоде должен руководить врач, имеющий опыт работы с роль при обследовании пациентов перед планируе такими пациентами.

мой операцией на легких.

У пациентов с более тяжелыми стадиями заболева • Прекращение курения по крайней мере за 4–8 нед до ния требуется вовлечение группы различных специалис операции и улучшение легочной функции могут тов. Оптимально такая группа может включать пульмо уменьшить риск послеоперационных осложнений.

нолога, терапевта, наблюдавшего этого пациента, анес • Риск послеоперационных осложнений снижают так тезиолога и специалистов по респираторной терапии.

же ранняя мобилизация, техники глубокого дыхания Поскольку многие пациенты с ХОБЛ имеют сопутст и дыхания с положительным давлением на выдохе, вующие заболевания, в том числе связанные с курением стимулирующая спирометрия и эффективная анал табака, часто бывает полезным привлечение кардиоло гезия.

гов, сосудистых хирургов и оториноларингологов.

Хирургические вмешательства по поводу ХОБЛ • Буллэктомия и оперативное уменьшение объема 11.3.2. Методология оценки риска легких могут уменьшать одышку, улучшать показате Обязательные компоненты предоперационной оцен ли спирометрии, емкость легких, переносимость на ки риска – тщательный сбор анамнеза, физикальное об грузок, качество жизни и, возможно, выживаемость у следование и оценка функционального класса больного.

тщательно отобранных пациентов.

Особое внимание при оценке анамнеза следует обра • Трансплантация легких улучшает легочную функ щать на курение, одышку, кашель и продукцию мокроты.

цию, переносимость нагрузок, качество жизни и, Функциональный класс больного может быть оценен по возможно, выживаемость у тщательно отобранных шкале Американского общества анестезиологии (ASA) пациентов.

[1, 2] (табл. 1).

У всех пациентов необходимо оценивать периопера 11.2. Введение ционный риск венозного тромбоза и тромбоэмболий и У пациентов с ХОБЛ в 2,7–4,7 раза повышен риск ле возможности профилактических стратегий [7].

гочных послеоперационных осложнений [1, 2]. Перед Пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ и операцией у больных с факторами риска ХОБЛ следует больным с повышенным риском ХОБЛ необходимо пе проводить скрининговое обследование (см. раздел Таблица 1. Шкала Американского общества анестезио «Определение, диагностика и стадии заболевания»).

логии для оценки физического состояния Следует уточнить цель операции и определить, насколь ко целесообразно достижение этой цели с точки зрения Класс Физическое состояние отношения риск/польза [3]. Тем не менее ХОБЛ не слу I Исходно здоровый человек в возрасте <80 лет жит абсолютным противопоказанием для какого либо II Легкое общее заболевание или здоровый человек хирургического вмешательства.

в возрасте 80 лет Риск операции зависит от показаний к ней, вида опе III Тяжелое, но не приводящее к инвалидности общее ративного вмешательства, типа анестезии и степени на заболевание рушения дыхания [2, 3]. Факторы риска, связанные с па IV Инвалидизирующее общее заболевание, циентом, выявляются по данным анамнеза, физикально создающее постоянную угрозу для жизни го обследования, рентгенографии грудной клетки и ряда V Умирающий пациент с ожидаемым летальным скрининговых тестов для оценки респираторной и сер исходом в течение 24 ч дечно сосудистой систем. Тщательная коррекция рес Э Экстренная операция (уточняющее обозначение для любого класса) пираторных нарушений у больных ХОБЛ в периопераци Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ ред операцией проводить спирометрию. Выявление се 11.4.4. Операции на нижнем этаже рьезной обструкции дыхательных путей особенно важно брюшной полости и органах таза у пациентов, у которых планируется хирургическое вме В целом наличие ХОБЛ не увеличивает периопераци шательство на органах грудной полости или верхнего онный риск при вмешательствах на нижнем этаже брюш этажа брюшной полости [8].

ной полости и органах таза.

Анализ газов артериальной крови (ГАК) может потре 11.4.5. Операции на верхнем этаже брюшной полости боваться пациентам со среднетяжелой/тяжелой ХОБЛ.

Вмешательства на органах верхнего этажа брюшной Знание дооперационных показателей ГАК может быть полости несут с собой риск периоперационных легочных полезно при выборе необходимых параметров вентиля осложнений [1, 9]. Наличие ХОБЛ увеличивает этот риск ции, если пациенту после операции понадобится респи независимо от других факторов [1]. К осложнениям осо раторная поддержка. Хотя ГАК не могут служить единст бенно склонны люди с такими предрасполагающими венной детерминантой при определении возможности факторами, как выраженное ожирение, курение, заболе оперативного лечения в общей практике, однако они вания сердца и пожилой возраст [1, 3].

влияют на принятие решения относительно операций с Лапароскопические вмешательства способны высоким риском (см. подраздел «Хирургические вмеша уменьшать частоту периоперационных легочных ослож тельства по поводу ХОБЛ»).

нений [14].

Так как у пациентов с ХОБЛ повышен риск легочных новообразований и другой патологии, то имеет смысл 11.4.6. Операции на сердце до операции провести рентгенографию грудной клетки, ХОБЛ является частой причиной периоперационных если она не выполнялась незадолго до операции. Эта легочных нарушений у кардиохирургических пациентов рекомендация находится в соответствии с общими реко [15]. Скрининговое обследование этой группы больных в мендациями по обследованию больных ХОБЛ.

отношении ХОБЛ особенно важно, потому что ХОБЛ ас социирована с длительной интубацией после операций 11.4. Хирургические вмешательства на сердце [16].

у больных ХОБЛ 11.4.7. Абдоминальные сосудистые операции У пациентов с ХОБЛ и сниженным воздушным пото Операции на крупных сосудах брюшной полости со ком частота осложнений варьирует в зависимости от об провождаются высоким риском послеоперационных ле ласти планируемого вмешательства. Чем дальше от диа гочных осложнений [1]. У пациентов с ХОБЛ риск осо фрагмы располагается область операции, тем ниже риск бенно высок [1]. Потребность в длительной искусствен легочных послеоперационных осложнений [1, 2, 9].

ной вентиляции легких связана с такими факторами, как 11.4.1. Офтальмологические операции «злостное» курение в анамнезе, артериальная гипоксе мия до операции и большая кровопотеря во время опе В целом офтальмологические операции сопровож рации [17].

даются низкой смертностью (<1%) [10]. Однако кашель может быть предметом озабоченности для офтальмоло 11.4.8. Легочные операции га, увеличивая внутриглазное давление. И наоборот, Исследование легочной функции играет важную чрезмерное подавление кашля может привести к застою роль при обследовании пациентов перед планируемой мокроты, ателектазу, пневмонии и нарушениям газооб операцией на легких [18, 19].

мена. Содержащие блокаторы глазные капли, исполь Проблемы, связанные с доступом зуемые для снижения внутриглазного давления, могут Торакотомия оказывает обратимое (в течение не способствовать бронхоспазму и сердечно легочной не скольких месяцев) неблагоприятное влияние на функ достаточности [11].

цию легких [20]. Торакоскопия менее инвазивна и лучше 11.4.2. Операции на голове и шее переносится, чем открытая торакотомия [21].

Резекция легкого Вмешательства, затрагивающие дыхательные пути, Лобэктомия приводит к дополнительному снижению сопровождаются повышенным риском послеоперацион форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не ной пневмонии [1].

более чем на 10% через 6 мес после операции [22].

У пациентов, перенесших ларингэктомию, для улуч Пульмонэктомия обычно вызывает необратимое шения отхождения секрета в ранние сроки после опера снижение всех функциональных легочных показателей ции может потребоваться увлажнение воздуха.

приблизительно на 30%. Это падение легочной функции 11.4.3. Ортопедические операции может оказаться фатальным для пациентов с ХОБЛ [23].

Ортопедические операции ассоциированы с отно У специально отобранных больных секторальная ре сительно высокой частотой венозных тромбоэмболиче зекция, лобэктомия или пульмонэктомия могут улучшить ских осложнений [12]. У больных ХОБЛ тромбоэмболия легочную функцию, если резецируемые области значи легочной артерии сопровождается большей летальнос тельно разрушены эмфиземой, а остальная ткань легких тью [13]. не подверглась существенной эмфизематозной пере 11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ стройке (см. подраздел «Оперативное уменьшение объ рации объем форсированного выдоха за 1 ю секунду ема легких»). (ОФВ1) менее 2 л (или 50% от должного), максимальная вентиляция легких <50% от должной или диффузионная Функциональная оценка емкость легких по окиси углерода (DLCO) <60% от долж Если резецируемая область легкого не функциони ной [24].

рует, то после операции не должно происходить сниже Пациентам с высоким риском плохого исхода вслед ния функциональных показателей, за исключением вре ствие тяжелых исходных нарушений легочной функции менного их падения, обусловленного торакотомией.

необходимо проведение дальнейшего обследования Оценка функции отдельных регионов легких осуществ [25]. Двумя основными направлениями обследования ляется с помощью вентиляционной или перфузионной служат оценка функции отдельных регионов легких и оп сцинтиграфии [20].

ределение толерантности пациента к физической на Все пациенты, у которых планируется резекция лег грузке. Был предложен алгоритм, основанный на этих кого, должны пройти спирометрию и определение диф положениях (рис. 1). Хотя данный алгоритм был валиди фузионной способности легких [24]. Риск развития ды зирован в проспективных исследованиях [23, 24, 26], не хательной недостаточности и летального исхода после сколько вопросов остаются спорными. Был также пред пульмонэктомии больше у пациентов, у которых до опе Диагностика Стресс ЭКГ Патология сердца Эхокардиография Анамнез Положительно Сканирование с 201Tl, 99mTc ЭКГ Катетеризация Отрицательно Положительно Отрицательно Оценка функции легких Лечение Да ОФВ1 ОФВ1 80% и DLCO 80% Медикаментозное DLCO Хирургическое Нет ОФВ1 <80% или DLCO <80% Проба с физической VO2 max <40% VO2 max >75% или нагрузкой или VO2 max <10 мл/кг/мин VO2 max >20 мл/кг/мин VO2 max VO2 max 40–75% и VO2 max 10–20 мл/кг/мин Раздельная функция легких ОФВ1 (ППОЗ) ОФВ1 <40% и DLCO <40% DLCO (ППОЗ) ОФВ1 40% или DLCO 40% Раздельная функция легких VO2 max <35% VO2 max (ППОЗ) или VO2 max <10 мл/кг/мин VO2 max 35% и VO2 max 10 мл/кг/мин Неоперабельный случай Резекция (объем до вычисленного) Пульмонэктомия Рис. 1. Валидизированный алгоритм предоперационного обследования перед резекцией легкого. ЭКГ – электрокар диография, VO max – максимальное потребление кислорода, ППОЗ – прогнозируемые послеоперационные значения.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 2. Факторы, ассоциированные с благоприятным и неблагоприятным исходом классической буллэктомии (по [34], с изменениями) Факторы Благоприятные Неблагоприятные Клинические Быстро прогрессирующая одышка, несмотря Пожилой возраст на максимальную медикаментозную терапию Сопутствующие заболевания Бывший курильщик Заболевание сердца Легочная гипертензия Снижение массы тела >10% Частые респираторные инфекции Хронический бронхит Функциональные Нормальная или немного сниженная ФЖЕЛ ОФВ1 <35% от должного ОФВ1 >40% от должного Низкий объем «воздушной ловушки» Малая обратимость бронхиальной обструкции Сниженная DLCO Высокий объем «воздушной ловушки» Нормальная или почти нормальная DLCO Нормальные PaO2* и PaCO2** Визуализационные рентгенография Булла >1/3 гемиторакса Синдром «исчезающего легкого» грудной клетки Плохо очерченные буллы компьютерная Большая, хорошо локализованная булла с нормаль Множественные плохо очерченные буллы томография ной легочной паренхимой вокруг нее в остальной легочной ткани ангиопульмоно Сдавление сосудов с сохранением дистальных ветвей Нечетко определяющиеся буллы;

обрывы графия сосудов в других местах изотопное Хорошо локализованный дефект накопления препа Отсутствие локальных дефектов, плохое сканирование рата в сочетании с его нормальным накоплением и выведение препарата из остальной выведением из остальной легочной ткани легочной ткани * Парциальное давление кислорода в артериальной крови.

** Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

ложен более простой алгоритм (рис. 2), но он еще не ва 11.5.1. Буллэктомия лидизирован.

11.5.1.1. Исходы Оперативное уменьшение объема легких (ОУОЛ) из Буллэктомия оказывает благоприятное воздействие у тщательно отобранных пациентов [33], приводя к крат менило подходы к предоперационной оценке некоторых косрочному улучшению по таким показателям, как брон пациентов с ХОБЛ (см. подраздел «Оперативное умень хиальная обструкция, легочные объемы, гипоксемия и шение объема легких»). Больным с тяжелым нарушени гиперкапния, толерантность к физической нагрузке, ем легочной функции может одновременно проводиться одышка и качество жизни.

резекция легкого и ОУОЛ [19, 27]. У некоторых пациен Послеоперационная смертность варьирует от 0 до тов с тяжелой бронхиальной обструкцией успешно про 22,5% [33].

Данные об отдаленных результатах ограничены.

водилась лобэктомия [28, 29].

У 1/3–1/2 оперированных пациентов благоприятные Если пациент имеет факторы риска сердечно сосу эффекты сохраняются на протяжении приблизительно дистых заболеваний, необходимо провести соответству 5 лет [33].

ющее кардиологическое обследование [30, 31].

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.