WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«В.И. Кулаков, И.И. Баранов ВИЧ: ...»

-- [ Страница 2 ] --

полостные выходные вакуум-экстракция плода затрудненное выве- дение плечиков Патология пупови- Тазовое предлежание ны плода выпадение 9 Экстракция пособия обвитие 2 плода 72 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Индивидуальный план ведения беременной Наблюдение и госпитализация В первой половине беременности женщина должна посе щать консультацию 1 раз в месяц, после 20 нед беременности — 2 раза, после 32 нед — 3—4 раза в месяц. При необходимо сти назначают более частые посещения.

Терапевт осматривает беременную при первом посещении, назначает обследования и консультации смежных специалис тов. Повторный осмотр проводят в 32 нед беременности и накануне родов.

При выявлении экстрагенитальной патологии показаны стационарное обследование и лечение, решается вопрос о воз можности сохранения беременности.

При нормально протекающей беременности дородовая гос питализация рекомендуется в 37—38 нед с целью выработки плана родоразрешения. При возникновении осложнений жен щину госпитализируют в любом сроке беременности.

Лабораторное и инструментальное обслелование • Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов при первом посещении, в сроке 22, 32 и 38 нед.

Если есть анемия или другая патология, клинический анализ крови повторяют по мере необходимости.

• Клинический анализ мочи назначают при каждом посе щении.

• Бактериоскопическое исследование вагинального содер жимого на возбудителей трихомониаза, гонореи, хламидиоза, грибковой инфекции и другой патологической микрофлоры для последующего лечения. Повторять исследование в каж дом триместре.

• Бактериологическое исследование вагинального содер жимого.

• Исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, реакция Вассермана при первом посещении и в 32 нед.

• Определение группы крови и резус-фактора. При резус- отрицательной крови или крови 0 (I) группы определяют титр антител и группу крови мужа с целью прогнозирования им- муноконфликтной беременности.

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных • • Биохимическое исследование крови включает коагуло- грамму, определение белковых фракций крови, печеночные пробы (билирубин, трансаминазы), определение остаточного азота, мочевины, креатинина, холестерина и другие пробы по показаниям. Перечисленные исследования проводят при пер вом посещении, в 32 нед и накануне родов, при патологии соответственно меняют сроки и кратность обследования.

• Серологические исследования на токсоплазмоз, хлами- диоз, вирусы герпеса, цитомегаловирус, возбудитель краснухи.

• Исследование на гельминты.

• Определение уровня глюкозы в крови и ацетона в моче (по показаниям).

• У ВИЧ-инфицированных беременных при первом по сещении определить количество CD4 и CD8 лимфоцитов кро ви и повторять это исследование в каждом триместре бере менности. Для прогнозирования исходов для матери и плода важно определить вирусную нагрузку в плазме крови бере менной.

• Ультразвуковое исследование проводится в I триместре, в 20—22 нед и с определением биофизического профиля пло да в III триместре. В III триместре показано исследование маточно-плацентарного кровотока — допплерография и сос тояния плода — кардиотокография.

• По показаниям назначают исследование гормонов кро ви (эстриола, эстрадиола, плацентарного лактогена и др.).

• Пробы на прегестоз (Мак-Клюра—Олдрича, анализ мочи по Нечипоренко и др.) при угрозе развития гестоза.

• Исследование крови на а-фетопротеин.

• Медико-генетическое консультирование по показаниям.

• Цитологическое исследование вагинального содержимого проводят в начале беременности, при выявлении патологии шейки матки назначают кольпоскопию.

• Инструментальные методы исследования (амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез) противопоказаны у ВИЧ-инфицированных беременных из-за возможности внут риутробного инфицирования.

• Консультации психолога, невропатолога желательны при первом посещении.

• Консультации стоматолога, оториноларинголога, офталь молога проводятся при первом посещении.

74 $ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку При осложнениях беременности кратность и объем иссле дований меняют применительно к конкретному случаю.

Тактика ведения беременности при ВИЧ-инфекции во многом определяется стадией заболевания и количеством CD4 клеток у пациентки.

Если уровень CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл кро ви, назначают профилактическое лечение оппортунистичес ких инфекций (пневмоцистной пневмонии) — аэрозоль пен тамидина, дапсон и др.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют не обходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. При согласии назначается одна из схем профилактического лечения, которые подробно изложены в главе 12.

Рекомендуют принимать комплекс витаминов и микроэле ментов на протяжении всей беременности. Из-за высокой час тоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты желе за, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.

Для полноты наблюдения и определения тактики ведения необходимо выделить группы риска по возникновению ос ложнений у ВИЧ-инфицированных беременных. Схемы ле чения осложнений не отличаются от таковых для общей по пуляции беременных (табл. 7).

Таблица 7. Группы риска беременных Группы риска Кто относится к этой группе (пояснения) По развитию 1. Беременные с экстрагенитальной патологией гестоза — заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями, болезнями почек, печени, же лудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом.

2. Беременные с состояниями, вызывающими сен сибилизацию [0(1) группа крови, резус-отрица тельная кровь], с отягощенным акушерским анам незом: мертворождения, выкидыши, случаи смерти детей в неонатальном периоде, рождение детей с пороками развития. 3. Женщины, имевшие гестоз при предыдущих беременностях.

4. Юные (до 20 лет) и старые (после 30 лет) перво беременные и повторнобеременные старше 35 лет.

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных -• Продолжение табл. Группы риска Кто относится к этой группе (пояснения) 5. Женщины, перенесшие ранний токсикоз во время этой беременности. 6. Беременные с многоводием, многоплодием. 7. Женщины с ожирением и избыточной прибавкой массы тела во время настоящей беременности. 8. Беременные, перенесшие грипп, ангину и другие вирусные заболевания. Требуются активное наблюдение, госпитализация при экстрагенитальной патологии, выявление прегестоза (пробы с нагрузкой, поворотом при измерении артериального давления), контроль массы тела и регулярное обследование. Стационарное лечение показано при появлении первых симптомов гестоза По невынашиванию 1. Беременные с отягощенным акушерским анам незом (выкидыши, преждевременные роды). 2.

Женщины с бесплодием в анамнезе. 3.

Женщины с общим или генитальным инфан тилизмом. 4. Беременные, имеющие в анамнезе искусственные аборты, длительное нарушение менструальной функции, хронический воспалительный процесс гениталий или заболевания половой сферы, перенесенные незадолго до беременности, ист-мико цервикальную недостаточность. 5. Беременные с опухолями гениталий, после оперативных вмешательств на матке. 6. Беременные с угрозой прерывания настоящей беременности. 7.

Женщины с экстрагенитальной патологией. 8.

Беременные с резус-отрицательной кровью и 0(1) группой крови с выкидышами, мертворожде ниями, преждевременными родами в анамнезе. 9.

Беременные с многоплодием, многоводием. 10.

Беременные с угрозой перинатального инфи цирования (TORCH-инфекция и др.). 11.

Женщины, употребляющие наркотики, ку рящие. В зависимости от факторов невынашивания проводится профилактика (седативная терапия, спазмолитики, наложение корригирующего шва на шейку матки, гормональное лечение, госпитализация в критические сроки и дородовая госпитализация) 76 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Продолжение табл. Группы риска Кто относится к этой группе (пояснения) По тромбогеморра- 1. Женщины с тромбоэмболическими осложне гическому синдрому ниями в анамнезе. 2. Беременные с заболеванием печени, почек, сердечно сосудистой системы, ожирением, анемией. 3.

Беременные с поздними гестозами. 4. Женщины с варикозным расширением вен, ре цидивирующими и мигрирующими тромбофле битами как в анамнезе, так и при этой беремен ности. 5. Беременные с заболеваниями крови и коагу-лопатиями. 6. Беременные с сочетанием различных факторов. Консультации специалистов, госпитализация при риске возникновения тромбозов, исследование коагулограммы и тромбоэластограммы в каждом триместре беременности, профилактическое лечение (витамины, галаскорбин, аскорутин, глю-конат кальция, антианемическое лечение, фолие-вая кислота, полноценное питание, отказ от наркотиков и курения). Большинство ВИЧ инфицированных беременных относятся к этой группе риска, особенно вводящие наркотики внутривенно, курящие, перенесшие гепатиты В, Си принимающие антиретро-вирусные препараты 1. Беременные с поздними гестозами и арте По кровотечениям риальной гипертензией. 2. Беременные с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе (риск достигает 10%). 3. Многорожавшие женщины. 4. Беременные с многоплодием, многоводием. 5. Беременные старше 30 лет. 6.

Женщины, употребляющие наркотики, алко голь, курящие. 7. Беременные с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные аборты, выкидыши, кровотечения в анамнезе). 8.

Женщины, перенесшие воспалительные забо левания матки. 9. Беременные с опухолями матки, с рубцами на матке. 10. Беременные с экстрагенитальной патологией (заболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, коагулопатии, тромбозы, заболевания органов кроветворения) Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных -Ф- Окончание табл. Группы риска Кто относится к этой группе (пояснения) • Угрожающие кровотечения во время беремен ности (отслойка плаценты, предлежание плацен ты), во время родов (гипотонические, коагулопа тические кровотечения, разрыв матки и др.). • Госпитализация в зависимости от акушерской ситуации и состояния женщины, но не позже 36— 37 нед беременности. • Другие факторы риска (стадия заболевания, оппортунистические инфекции, прием антиретро-вирусных препаратов, прием наркотиков, образ жизни, питание) Выше приведены лишь основные и самые важные факто ры риска, которые следует учитывать при ведении ВИЧ-ин фицированных беременных.

Таким образом, ведение ВИЧ-инфицированных беремен ных требует высокой квалификации врача, акушерки, чтобы правильно и своевременно диагностировать осложнения, наз начить лечение и прогнозировать способ родоразрешения.

Глава Особенности антиретровирусной терапии при беременности Беременные могут получать антиретровирусные препара ты с целью противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции и химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика пери натальной передачи инфекции проводится в интересах пло да, поскольку состояние матери в это время не требует при менения антиретровирусных препаратов. В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери становится и профилакти кой заражения плода.

Вопросы химиопрофилактики передачи инфекции от ма тери ребенку обсуждены в главе 12. Здесь мы рассмотрим ва рианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках бере менности (в I триместре), если женщина планирует сохра нить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эф фекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назна чением противоретровирусной терапии ухудшит прогноз за болевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4 лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показа ния к антиретровирусной терапии. При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать на стадии ПА, ПБ и ПВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл;

на стадии 1VB вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки;

на стадии 111 и IVA при количестве CD4 менее клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл.

При решении вопроса о назначении противоретровирус ной терапии, когда беременность наступила на фоне уже про- _ Глава 10. Антиретровирусная терапия при беременности -Ф- водимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ, IVB и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схе мы лечения. Женщине объясняют высокую вероятность те ратогенного воздействия препаратов, применяемых на ран них стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

На более благоприятных стадиях заболевания, если уро вень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 нед беременности. Однако если в этот период болезнь будет про грессировать, лечение следует возобновить. Прием антирет ровирусных препаратов прекращают до наступления у жен щины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены. Женщине необходимо объяснить, что возможен и тератогенный эффект препаратов, и перинатальная передача ВИЧ.

Интенсивность терапии определяется в соответствии с кли ническими, иммунологическими и вирусологическими пока заниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

Безопасность для плода при применении в первые 13 нед гестации для большинства антиретровирусных препаратов не доказана. Для диданозина, азидотимидина, ламивудина, неви рапина, саквинавира и нелфинавира показано отсутствие ток сического влияния на развитие плода в экспериментах на жи вотных, но клинические исследования не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что ставудин, зальцитабин, ифавиренц, индинавира сульфат потен циально могут быть опасны для плода в I триместре гестации.

Азидотимидин эффективен и безопасен после 14 нед бе ременности. Для ламивудина выявлены способность прони кать через плацентарный барьер и хорошая переносимость.

Из нуклеозидных аналогов лучше всех проникают через пла центарный барьер ламивудин, невирапин, ифавиренц (до 100%), азидотимидин (85%), ставудин (74%), для зальцита бина и диданозина этот показатель составляет не более 50%.

80 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку В экспериментах на животных показана канцерогенность ази дотимидина, зальцитабина. У диданозина и ламивудина она не выявлена. Наиболее токсичен для плода ифавиренц.

Женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие ифавиренц, индинавир. Если лечение уже проводится этими препарата ми, их заменяют на аналоги.

Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфа зид — препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.

При проведении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить азидотимидин или ставудин на фосфазид, а зальци табин или ламивудин — на диданозин.

При выборе между АЗТ и d4T у беременных предпочтение отдается АЗТ как препарату с доказанной способностью сни жать риск вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Из ингибиторов протеазы лучше применять нелфинавир.

Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы мо гут повышать у беременных риск развития диабета или, по крайней мере, гипергликемии. Беременные, получающие ин гибиторы протеазы, должны быть проинструктированы отно сительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

Таким образом, при проведении противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у беременных можно применять любой из зарегистрированных в Российской Федерации пре паратов, даже несмотря на потенциальную опасность для пло да, если нет возможности заменить его на менее опасный препарат.

Глава Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ К сожалению, до настоящего времени не раскрыты зако номерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и пло да, не изучены особенности специфической и неспецифичес кой резистентности, а также тератогенез, онкологические и иные последствия внутриутробной вирусной инфекции. Не обходима оценка генетического фона и других факторов, ко торые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного. Еще пред стоит осмыслить причины и механизмы «иммунологического парадокса», т.е. сосуществования в ряде случаев в тканях плода возбудителя и антител к нему.

В полной мере названные проблемы можно отнести к пе ринатальной ВИЧ-инфекции.

Перелача ВИЧ от инфицированной матери ребенку может происхолить:

• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

• интранатально (во время родов);

• постнатально (в период грудного вскармливания).

Частота передачи каждым путем пока не определена, но внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже, в значительном числе случаев ВИЧ передается во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод ос нован на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ при рождении.

Только половина детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в 1-ю неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

82 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Внутриутробное ВИЧ-инфицирование возможно на любом сроке гестации: ВИЧ был выделен из тканей 10—15-недель ных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах, из плацентарной ткани после срочных родов. Свидетельства ми внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;

выделе ние вируса у некоторых инфицированных новорожденных при рождении, что предполагает пренатальную передачу. Очень ранние заболевания инфицированных младенцев позволяют предположить, что они заразились внутриутробно.

По всей видимости, при инфицировании эмбриона в I три местре беременность чаще самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность сохраня ется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфи цирование происходит преимущественно незадолго до родов.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что около половины младенцев инфицируется непосредственно во время родов. Грудное вскармливание имеет значение прибли зительно в 20% случаев перинатального инфицирования.

Для определения времени перинатальной трансмиссии ВИЧ L. Mofenson, С. Wilfert (1999) предложили использовать сле дующие критерии.

Антенатальная (внутриматочная) перелача:

— ВИЧ выявляется в плацентарных клетках;

— ВИЧ обнаруживается в тканях плода и амниотической жидкости;

— возможно нарушение развития плода;

— результаты вирусологических исследований положитель ны у 20—60% новорожденных к моменту рождения.

Интранатальная перелача:

— ВИЧ выявляется в цервикальном секрете;

— «острая» первичная инфекция (отрицательные резуль таты вирусологических исследований при рождении и положительный результат в течение 1-го года жизни у 40-80% детей);

— позднее появление симптомов болезни — спустя 12 мес у 70%;

Глава 11. Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ -Ф- — выявление ВИЧ р24 антигена в цервикально-вагиналь- ных секретах с увеличением риска инфекции. В сочета нии с разрывом плодных оболочек риск инфицирова ния нарастает;

— возможный защитный эффект кесарева сечения.

Постнатальная перелача (при грудном вскармливании):

— ВИЧ выявляется в клетках и внеклеточно в грудном молоке;

— случаи инфицирования детей при грудном вскармлива нии ВИЧ-положительными женщинами;

— увеличение риска инфицирования при грудном вскарм ливании.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируется по рядка 600 000—800 000 новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете почти 3 млн, при том что около 500 000 детей ежегодно умирают по этой причине.

Перинатальная передача ВИЧ составляет от 14 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и от сутствии других мер профилактики и от 2 до 10% в разви тых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Однако вертикальная передача ВИЧ-инфекции происхо дит не всегда. Факторы, способствующие передаче вируса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Пере даче инфекции способствуют различные патологические сос тояния матери и плода, нарушение защитной функции пла центы, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, ал коголя, беспорядочные половые связи во время беременнос ти, неполноценное питание. Риск перинатального инфици рования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10 000 копий/мкл). Более половины женщин передали ин фекцию при вирусной нагрузке более 50 000 копий/мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови, а также при экстрагенитальной пато логии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, са харный диабет) и других ЗППП у матери.

84 ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса.

Существует ряд подтипов ВИЧ-1, распространенных в раз личных географических зонах. Подтип Е обладает повышен ной способностью инфицировать эпителиальные клетки вла галища и шейки матки. При инфицировании ВИЧ- вертикальная трансмиссия значительно ниже.

Важное значение придают состоянию плаценты, ее целост ности, повреждениям клеток и чувствительности клеток к ви русу. Доказана корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ инфекция может стать причиной преждевременных родов при антенатальном инфицировании. В родах недоношенный ре бенок также подвергается большему риску в связи с незре лостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного становится дополнительным фактором риска.

На тактике родоразрешения, течении и осложнениях ро дов следует остановиться особо. Аномалии родовой деятель ности, продолжительность родов более 12 ч, безводный пери од более 4 ч, многочисленные влагалищные исследования, амниотомия, эпизиотомия, перинеотомия, наложение акушер ских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса. Особенности родоразрешения ВИЧ-инфицированных женщин изложены в главе 13.

Патогенетические механизмы снижения риска передачи инфекции от матери ребенку можно представить следующим образом.

• Снижение вирусной нагрузки у беременной, поскольку это основной прогностический фактор перинатальной пере дачи инфекции. Применение антиретровирусных препаратов по определенным схемам, изложенным в главе 12, позволяет снизить вирусную нагрузку ниже порога определения и свес ти риск заражения ребенка к минимуму. Химиопрофилакти ка перинатального заражения ВИЧ включает в себя химио профилактику в период беременности, химиопрофилактику в период родов и химиопрофилактику новорожденного. Наи- _ Глава 11. Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ -Ф- более успешные результаты получаются при проведении всех 3 компонентов химиопрофилактики, но если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позд него выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не стано вится основанием для отказа от следующего этапа.

• Уменьшение времени контакта инфицированной крови и выделений матери с кожей и слизистыми оболочками ре бенка в родах. В первом и особенно во втором периоде родов плод подвергается интенсивному контакту с ВИЧ-инфици рованной кровью и цервикально-вагинальным секретом ма тери. Минимизация времени контакта кожи и слизистых обо лочек ребенка с выделениями матери путем укорочения безводного периода и сокращения времени прохождения плода по родовому каналу способствует снижению риска вертикаль ной передачи. При плановом кесаревом сечении, особенно в гемостатической модификации, контакта кожи и слизистых оболочек ребенка с выделениями матери можно избежать.

Предупреждение интранатальной передачи является предме том особого обсуждения, так как многие вопросы представ ляются спорными.

• Предупреждение инфицирования после родов. Профилак тикой постнатальной передачи является назначение новорож денному антиретровирусных препаратов, которое может быть продолжением химиопрофилактики во время беременности и родов или самостоятельным мероприятием, если антенаталь ная профилактика не проводилась. Даже в последнем случае эффективность антиретровирусных препаратов у новорожден ных доказана (снижение доли инфицированных с 25 до 9%).

• Снижение передачи ВИЧ-инфекции путем отказа от груд ного вскармливания. Младенцы, которые не заразились в гестационном периоде и в процессе родов, имеют дополни тельную вероятность заражения во время грудного вскармли вания, поэтому рационально полностью отказаться от груд ного вскармливания, в том числе и от прикладывания к груди матери вскоре после рождения.

Глава Химиопрофилактика антенатальной передачи ВИЧ Как уже указывалось, для профилактики антенатальной передачи ВИЧ применяют антиретровирусные препараты, позволяющие снизить вирусную нагрузку практически до неопределяемых величин. Выбор антиретровирусных препа ратов для применения у беременных является предметом от дельного рассмотрения.

Из самых распространенных и хорошо изученных нуклео зидных аналогов антиретровирусных препаратов у инфици рованных беременных можно применять ретровир (азидоти мидин, зидовудин) и эпивир. Оба препарата хорошо переносятся в обычных дозах для взрослых и способны про никать через плаценту, достигая концентрации в крови пу почного канатика, сходной с концентрацией в крови матери при родах. Из ненуклеозидных ингибиторов обратной транс криптазы применяли невирапин, назначая его беременным одновременно с началом родовой деятельности. Лекарство хо рошо переносилось в однократной дозе, проникало через пла центу и создавало в крови новорожденного концентрацию, эквивалентную наблюдаемой у матери.

В настоящее время применяют несколько схем профилак тического лечения с целью снижения вертикальной транс миссии ВИЧ.

Протокол 076 (CDC, 1994 г., США) Разработан в 1994 г. и с этого времени применяется в США.

Когда протокол 076 был предложен, эффективность азидоти мидина была неизвестна, поэтому многие исследователи опа сались нанесения ущерба здоровью матери. Однако, несмот ря на противоречия, результаты исследования оказались убедительными.

Глава 12. Химиопрофилактика антенатальной передачи ВИЧ ^ Протокол предусматривает предупреждение трансмиссии на всех стадиях, когда возможна передача ВИЧ. Курс приема азидотимидина внутрь направлен на предупреждение транс плацентарной передачи вируса;

внутривенная инфузия во время родов позволяет быстро достичь значимой концентра ции в крови новорожденного, что очень важно в связи со значительным контактом ребенка с инфицированной кровью и другими секретами матери при прохождении через родовые пути. Терапия азидотимидином в форме сиропа для ново рожденного проводится с целью дальнейшего снижения риска развития ВИЧ-инфекции у ребенка, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родов.

Схема протокола Применение Режим и дозы 100 мг азидотимидина внутрь 5 раз в сут Во время беременности ки либо по 200 мг 3 раза в день начиная с 14—34-й недели гестации на протяже нии всей беременности Постоянное введение азидотимидина до Во время родов родоразрешения. На протяжении 1 ч 2 мг/кг внутривенно, затем 1 мгДкг-ч) непрерывно до родоразрешения С 8-го часа после рождения азидотими Новорожденному дин в форме сиропа внутрь 2 мг/кг через каждые 6 ч на протяжении первых 6 нед жизни Приведенная схема профилактики позволяет снизить ВИЧ инфицирование плода и новорожденного до 8,3% по сравне нию с 25,5% в группе плацебо (на 67,5%). Эти данные полу чены у беременных с разной вирусной нагрузкой.

Механизм превентивного действия азидотимидина до конца не выяснен. Так как азидотимидин незначительно снижает вирусную нагрузку у матери, эффективность протокола 076 в основном обеспечивается накоплением препарата в крови ребенка во время родов.

88 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Азидотимидин (зидовудин, ретровир) относится к нуклео зидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы. Пер вичный механизм действия — подавление РНК-зависимой полимеразы (обратной транскриптазы). Препарат снижает количество вирусных копий и увеличивает число циркулиру ющих CD4 лимфоцитов, уменьшает риск возникновения оп портунистических инфекций и увеличивает выживаемость пациентов.

Побочные действия отмечаются в 5% случаев в виде ане мии, нейтропении, головной боли, тошноты, миопатии, ги перпигментации кожи и ногтей. При продолжительном лече нии возрастает число резистентных штаммов ВИЧ. Лечение азидотимидином беременные переносят удовлетворительно, побочные реакции отмечаются редко. Анемии возникают у незначительного процента беременных и новорожденных, получавших азидотимидин.

ВИЧ-инфицированные женщины, наблюдавшиеся в клинической группе протокола 076, имели беременность 14—34 нед, ранее не получали антиретровирусного лечения, не имели клинических показаний для антиретровирусной терапии до родов. Количество CD4 лимфоцитов превыша ло 200 клеток/мл крови. Женщины не вводили себе нарко тики внутривенно.

Другие, более масштабные исследования были проведены с целью определения наиболее важного периода применения азидотимидина и выработки короткого курса терапии азидо тимидином для беременных. Если ВИЧ-инфицированная женщина была взята на учет после 32 нед беременности, ей показан прием азидотимидина по краткой схеме.

Короткий курс терапии азилотимилином Отсутствие организованной помощи беременным в стра нах Азии и Африки, где число ВИЧ-инфицированных наи большее, высокая стоимость перинатальной профилактики по протоколу 076 привели к поиску более простых и дешевых схем профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

В Таиланде применяли укороченный курс терапии азидо тимидином. Зидовудин назначали внутрь начиная с 36 нед беременности по 300 мг 2 раза в день;

во время родов препа рат применяли по 300 мг каждые 3 ч до окончания родоразре- Глава 12. Химиопрофилактика антенатальной передачи ВИЧ шения. Новорожденным обеспечивали искусственное вскарм ливание. При использовании данной схемы перинатальное ВИЧ-инфицирование снизилось на 51% и составило 9,2% в исследуемой группе против 18,6% в группе плацебо. Эта схе ма в настоящее время широко применяется для перинаталь ной профилактики в странах с ограниченными ресурсами.

Комбинированная химиопрофилактика антенатального инфицирования ВИЧ Другие нуклеозидные аналоги также можно использо вать с целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

В 1999 г. J. Saba и другие исследователи успешно использова ли комбинацию азидотимидина (зидовудина) и ламивудина после 38 нед беременности и в течение 1 нед после родов: 300 мг азидотимидина и 150 мг ламивудина по 2 раза в сутки. Ново рожденным назначали ламивудин 4 мг/кг дважды в день или в комбинации с азидотимидином 2 мг/кг 4 раза в сутки. Че рез 12 мес 15 из 16 детей оказались ВИЧ-отрицательными.

На 7-й Европейской конференции по клиническим аспек там и лечению ВИЧ-инфекции (сентябрь 1999 г.) была показа на высокая эффективность ингибитора протеазы фортовазы (саквинавира) в комбинации с азидотимидином и ламивуди ном в профилактике вертикальной ВИЧ-трансмиссии.

Исследование, проведенное в Таиланде и Великобритании, показало, что терапия фортовазой, азидотимидином и лами вудином беременных начиная с 14 нед и до родов, а у ново рожденных монотерапия азидотимидином в течение 6 нед хорошо переносится. Нарушений в развитии плода не отме чено, а масса тела при рождении и последующее развитие новорожденных были нормальными. Вирусная нагрузка за весь период исследования у женщин была ниже 400 копий РНК ВИЧ/мл. Ни у одного из 13 младенцев ПЦР не выявила ВИЧ инфекции.

С 1999 г. в США и странах Западной Европы ВИЧ-инфи цированным беременным проводят комбинированную проти вовирусную профилактику, состоящую из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы или из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип тазы и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы.

90 -ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку По данным исследований, проведенных в США, 78% ВИЧ инфицированных беременных получают комплексную проти вовирусную терапию двумя препаратами и более, 17% — моно терапию азидотимидином, остальные не получают никакой терапии. В развитых странах комбинированная терапия позво лила снизить риск заражения детей менее чем до 4%. При ком бинированной терапии, с одной стороны, значительно снижа ется риск заражения ребенка, а с другой — удается предупредить прогрессирование заболевания у матери.

Комбинированную терапию у беременных начали приме нять недавно, поэтому трудно сказать, какие препараты опти мальны для снижения вирусной нагрузки, уменьшения риска заражения ребенка и предупреждения побочных эффектов у матери и ребенка. Препараты следует подбирать индивидуаль но. В схему лечения желательно включать азидотимидин, а если спустя 4—6 нед от начала терапии не удается снизить вирусную нагрузку ниже порога определения, должен обязательно при сутствовать азидотимидин в схеме противовирусной терапии.

На практике наиболее часто беременным назначают азидоти мидин, эпивир (нуклеозидный ингибитор обратной транскрип тазы) и вирасепт (ингибитор протеазы) или вирамун (ненуклео зидный ингибитор обратной транскриптазы).

Схемы, применяемые для химиопрофилактики перелачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Фелерации В нашей стране используют схемы с азидотимидином и невирапином, поскольку доказана их высокая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода. Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводят бе седу (консультирование), ее информируют о целях химио профилактики, вероятности рождения зараженного ребенка при проведении профилактики и при отказе от нее, возмож ных побочных эффектах применяемых препаратов. Желатель но, чтобы пациентка подписала добровольное информиро ванное согласие на проведение химиопрофилактики.

При показаниях к противоретровирусной терапии ее наз начают с учетом профилактики вертикальной передачи ВИЧ и максимальной безопасности для плода. Если такая терапия уже назначена, ее можно корректировать.

Глава 12. Химиопрофилактика антенатальной передачи ВИЧ -» Для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации применяют следующие препараты.

Азидотимидин. Коммерческие названия: тимазид — капсу лы по 0,1 г;

ретровир — капсулы по 0,1 и 0,3 г;

ретровир — раствор для внутривенного введения (флаконы по 20 мл раст вора — 0,01 г/мл, 0,2 г азидотимидина во флаконе);

ретровир — сироп для детей (флаконы по 200 мл — 0,01 г/мл, 2 г азидо тимидина во флаконе).

Основные осложнения при применении препаратов ази дотимидина: тошнота, анемия, гранулоцитопения. Препара ты азидотимидина не рекомендуется применять совместно с фосфазидом и ставудином, так как они взаимно снижают противоретровирусную активность.

Фосфазид. Коммерческое название: никавир — таблетки по 0,2 г.

Основное осложнение — тошнота. При применении фос фазида осложнения возникают значительно реже, чем при использовании азидотимидина. Препарат можно применять при непереносимости азидотимидина и развитии резистент ности к нему. Не применяется совместно с азидотимидином и ставудином (взаимно снижают эффективность).

Невирапин (применяется в родах и для профилактики у новорожденного). Коммерческое название: вирамун — таблетки по 0,2 г, суспензия для приема внутрь (0,01 г препарата в 1 мл, 240 мл во флаконе).

Основные осложнения: пятнисто-папулезная сыпь, мно гоформная эритема, крапивница. При появлении пузырей, отеков, артралгии, лихорадки, конъюнктивита, слабости или поражений на слизистых оболочках применение невирапина должно быть прекращено.

Химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ начи нают при сроке беременности не менее 14 нед (более ран нее назначение не рекомендуется из-за возможного тера тогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилак тику начинают как можно раньше (с момента установле ния диагноза).

Ниже приводятся схемы, применяемые при отсутствии показаний к противоретровирусной терапии.

92 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку 1. Схема с азидотимидином: азидотимидин (тимазид, рет- ровир, зидовудин) внутрь по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

2. Схема с фосфазидом (при непереносимости предыду щей схемы): фосфазид (никавир) внутрь по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

В процессе химиопрофилактики проводят контрольное обследование для консультирования пациентки, оценки пра вильности приема препаратов, безопасности лечения (выяв ление побочных эффектов химиопрепаратов), течения ВИЧ инфекции, установления показаний к противоретровирусной терапии. Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе — через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают в себя консульти рование и физикальное обследование. Поскольку наиболее частым из серьезных осложнений терапии препаратами ази дотимидина является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения, при каждом контрольном обследовании делают анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По за вершении 4, 8, 12 и 20-й недели, а также за 4 нед до предпо лагаемого срока родов исследуют уровень CD4 лимфоцитов.

Через 4, 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполага емого срока родов рекомендуется определить уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в крови. Если уровень CD4 лимфо цитов менее 300 клеток/мл или вирусная нагрузка более 30 копий/мл, рекомендуется повторить исследования через 2 нед, а при получении тех же результатов начать высокоинтенсив ную противоретровирусную терапию. Эту терапию необходи мо также начинать по клиническим показаниям при разви тии связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Глава Тактика родоразрешения ВИЧ инфицированных женщин Многие вопросы ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин до настоящего времени не решены. Это касается мето да родоразрешения, тактики ведения родов через естественные родовые пути, методики кесарева сечения, обработки новорож денного. Сложность состоит в том, что интересы ВИЧ-инфици рованной матери и ребенка не во всем совпадают. Мероприятия по родовспоможению могут способствовать инфицированию ребенка, а стремление препятствовать инфицированию ребенка может негативно сказаться на состоянии женщины.

По мнению большинства исследователей, у 50—60% детей, получивших ВИЧ от инфицированной матери, заражение произошло во время родов. При многоплодной беременности младенец, родившийся первым, подвергается вдвое боль шему риску заражения, чем второй. Способ родоразрешения также в определенной степени влияет на передачу ВИЧ от матери ребенку. Так, плановое кесарево сечение (до разрыва плодных оболочек) снижает риск передачи ВИЧ на 50%, а безводный промежуток более 4 ч, наоборот, повышает риск передачи независимо от способа родоразрешения. Кесарево сечение, выполненное по экстренным показаниям после раз рыва плодного пузыря, не снижает риск заражения ребенка.

У ВИЧ-инфицированных женщин чаще, чем в популяции, бывают преждевременные роды и несвоевременное отхожде ние околоплодных вод.

Факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах разделяют на вирусные, материнские, акушерские и неона тальные. Риск вертикальной трансмиссии в родах существен но повышается, если:

— в крови роженицы более 10 000 вирусных копий/мл (75% матерей, заразивших своих детей, имели вирусную на грузку более 50 000 копий/мл);

94 • ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку — повышена цервикально-вагинальная вирусная нагрузка;

— количество CD4 лимфоцитов у женщины менее 500 кле ток/мл крови, что свидетельствует о прогрессировании заболевания (частота вертикальной передачи ВИЧ у женщин с количеством CD4 ниже 200 клеток/мл сос тавляет 43%, а при количестве больше 600 клеток/мл — только 15%);

— соотношение CD4/CD8 снижается до 1,5 и менее;

— снижены титр или активность ВИЧ-1 специфических антител;

— у матери имеются другие ЗППП (сифилис, гонорея, три- хомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес и др.);

— у беременной есть отягощенность экстрагенитальной патологией, особенно заболеваниями почек, анемией, сахарным диабетом, акушерскими осложнениями;

— присутствуют плацентарные факторы риска: хориоам- нионит, нарушение и повреждение плацентарного ба рьера, плацентарная недостаточность;

— повышены чувствительность плацентарных клеток в ВИЧ-1 инфекции и экспрессия плацентарными клетка ми цитокинов;

— безводный период длится более 4 ч (у женщин с хориоам- нионитом и безводным промежутком более 4 ч вероят ность передачи ВИЧ-инфекции составляет 38%, а у жен щин без хориоамнионита и безводным промежутком менее 4ч — только 6%);

— длительность родового акта более 12 ч;

— производится множество влагалищных исследований;

— проводится инвазивный мониторинг или манипуляции в родах (вскрытие плодного пузыря, рассечение промеж ности);

— применяют акушерские щипцы, вакуум-экстракцию плода;

— произошла микро- или макротрансфузия крови от ма тери плоду;

— масса тела ребенка при рождении менее 2500 г и срок беременности менее 37 нед (у недоношенных детей не достаточно развита иммунная система);

— нарушена целостность кожи новорожденного, недоста точна секреция желудочного сока.

Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:

— прямой контакт кожи и слизистых оболочек младенца с Глава 13. Тактика родоразрешения ВИЧ-инфицированных цервикально-вагинальными секретами матери;

— поглощение вируса из этих секретов;

— восходящее инфицирование амниотической жидкости.

В период беременности может происходить 4-кратное воз растание уровня ВИЧ в цервикально-вагинальных секретах.

Более высокая частота инфицирования младенца, родивше гося первым из двойни, возможно, объясняется более дли тельным воздействием инфицированных секретов.

По-видимому, продолжительность родов не имеет такого значения, как продолжительность безводного периода. Дли тельное нарушение плодных оболочек связывают с увеличе нием риска передачи ВИЧ. Показано, что безводный период более 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.

Тактика родоразрешения при ВИЧ-инфекции должна оп ределяться конкретной акушерской ситуацией с учетом инте ресов матери и ребенка. Рациональное родоразрешение сов местно с применением антиретровирусной терапии может существенно снизить вертикальную трансмиссию ВИЧ.

Выбор метода родоразрешения при ВИЧ-инфекции Вопрос о методе родоразрешения у ВИЧ-инфицирован ных и месте кесарева сечения в снижении риска вертикаль ной передачи ВИЧ в России еще предстоит решить. С одной стороны, при плановом гемостатическом кесаревом сечении плод не контактирует с кровью и выделениями матери. По данным многоцентрового исследования, проведенного в США и Европе (8533 пары мать—ребенок), при кесаревом сечении на фоне химиопрофилактики частота передачи ВИЧ составила 2%, без химиопрофилактики — 10%, при родах через естест венные родовые пути на фоне химиопрофилактики — 7%, без химиопрофилактики — 19%. Эффективность кесарева се чения при преждевременном излитии околоплодных вод и/или начале родовой деятельности значительно ниже.

Однако нельзя забывать о недостатках кесарева сечения, выполненного для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ. Это больший риск кровопотери, инфицирования послеоперационной раны, развития эндометрита, перито нита, сепсиса (женщина с иммунодефицитом беззащитна перед возможными осложнениями операции). Смертность 96

С другой стороны, современная рациональная химиотера пия позволяет добиться значительного снижения вирусной нагрузки, что обеспечивает предотвращение вертикальной трансмиссии независимо от способа родоразрешения. В этой ситуации возникает вопрос о целесообразности операции.

Ролоразрешение через естественные роловые пути Применение антисептиков или противовирусных средств для санации родовых путей во время родов и абдоминального родоразрешения является одним из способов снижения инт ранатальной передачи ВИЧ. В Скандинавии изучена роль антисептика хлоргексидина. Раствором препарата промывали влагалище и родовые пути, а также обмывали детей после рождения. Получено значительное снижение передачи ВИЧ у матерей с безводным промежутком более 4 ч.

Рекомендации по родоразрешению ВИЧ-инфицированных женшин через естественные родовые пути 1. Избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч в 2 раза.

2. Не производить амниотомию, если роды протекают без осложнений.

3. Избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг).

4. Не проводить эпизиотомию или перинеотомию.

5. Избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экст рактора.

6. Нежелательно проводить родовозбуждение и родости- муляцию.

7. Обеспечить санацию родовых путей на протяжении все го родового акта (0,25% водным раствором хлоргексидина каждые 2 ч).

8. Новорожденного желательно вымыть в дезинфицирую щем или мыльном растворе, избегая повреждений кожи и слизистых оболочек.

Глава 13. Тактика родоразрешения ВИЧ-инфицированных -Ф- При родоразрешении как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения проводится химиопрофилакти ка вертикальной трансмиссии во время родов или операции у матери и у новорожденного согласно выбранному протоколу (с использованием азидотимидина или невирапина).

Химиопрофилактика во время родов В мире накоплен большой опыт по проведению интрана тальной профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфек ции. Как уже упоминалось, по протоколу 076 это постоянное введение азидотимидина от начала родов до родоразрешения на протяжении 1 ч 2 мг/кг внутривенно, затем 1 мг/(кгч) непрерывно до родоразрешения. По короткой (таиландской) схеме с началом родов применяют по 300 мг каждые 3 ч до родоразрешения. Особая роль в интранатальной профилак тике ВИЧ-инфицирования отводится невирапину.

Использование невирапина для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ Невирапин является ненуклеозидным аналогом бензодиа зепина, мощного ингибитора репликации ВИЧ-1 с высоким терапевтическим эффектом. После однократного применения препарат быстро проникает через плаценту и долго сохраня ется в высокой концентрации как в плазме крови, так и в грудном молоке.

Женщинам невирапин назначают с началом родовой дея тельности в дозе 200 мг однократно или за 4—6 ч до предпола гаемого кесарева сечения.

Новорожденным дают препарат однократно внутрь в виде сиропа 2 мг/кг между 48-м и 72-м часом жизни. После одно кратного приема указанной дозы невирапина терапевтичес кая концентрация препарата у новорожденного сохраняется в течение 7 дней.

У взрослых наиболее частыми побочными эффектами яв ляются сыпь, лихорадка, тошнота, головная боль и отклоне ние от нормы печеночных проб. Устойчивость вируса разви вается быстро, через 1—2 нед.

98 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Невирапин не рекомендуется при:

— сроке беременности менее 28 нед;

— аномалиях плода, несовместимых с жизнью;

— предыдущем приеме ненуклеозидных ингибиторов об ратной транскриптазы;

— известной гиперчувствительности к бензодиазепинам;

— уровне аланинаминотрансферазы более чем в 10 раз выше нормы;

— намерении кормить новорожденного грудью.

В 1999 г. в Уганде проведены испытания HIVNET-12, ко торые позволили сравнить клиническую эффективность не вирапина (матери давали 200 мг однократно в течение родов, новорожденному — 2 мг/кг в течение первых 72 ч жизни) и короткого курса лечения азидотимидином (матери давали 600 мг в капсулах в начале родов и 300 мг каждые 3 ч до родоразре шения, новорожденному — 4 мг/кг двукратно в течение пер вых 7 дней жизни) в профилактике перинатальной передачи ВИЧ. В исследовании приняли участие 645 матерей, 313 из них получали вирамун, 313 — азидотимидин и 19 — плацебо.

В группе получавших вирамун ВИЧ-инфицированными ока зались 13,1% детей, а в группе получавших азидотимидин по короткой схеме — 25,1% детей. Таким образом, режим прие ма невирапина привел к 47% уменьшению передачи ВИЧ от матери ребенку.

Схемы интранатальной профилактики, применяемые в России Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во вре мя родов в Российской Федерации под руководством В. В. Пок ровского разработаны несколько схем химиопрофилактики.

Схема с невирапином: 0,02 г вирамуна однократно внутрь при начале родовой деятельности (прием азидотимидина, если пациентка получала его во время беременности, не прекра щается до завершения родов).

Схема с внутривенным введением азидотимидина: ретро вир внутривенно вводят при начале родовой деятельности.

В течение 1-го часа его вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если потребуется) из расчета 0,001 г/(кгч) до завершения родов.

Глава 13. Тактика родоразрешения ВИЧ-инфицированных Схема с невирапином проще и дешевле, кроме того, до бавление нового препарата — невирапина способствует прео долению резистентности к азидотимидину, которая может развиться при длительном применении азидотимидина в пе риод беременности. Схему с внутривенным введением азидо тимидина рекомендуется применять преимущественно у па циенток, не получавших азидотимидин в период беременности, а также у ранее получавших невирапин.

Кроме того, существуют так называемые резервные схемы.

Резервные схемы рекомендуются тогда, когда невозможно применить одну из основных схем.

Схема с приемом азидотимидина внутрь: ретровир 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения.

Схема с фосфазидом: никавир внутрь 0,6 г при начале ро довой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала азидотимидин, его следует отменить.

Глава Кесарево сечение и его роль в снижении вертикальной передачи ВИЧ История кесарева сечения уходит во времена глубокой древ ности. Согласно греческому мифу, Дионис и Эскулап были извлечены из чрева умерших матерей. У римского ученого Плиния Старшего в «Естественной истории» указывается, что таким же образом появился на свет Юлий Цезарь. В литера туре есть сведения о том, что многие знаменитые в будущем люди были извлечены из чрева умерших беременных.

В конце VII в. до нашей эры римский император Помпили ус издал закон, по которому запрещалось погребение беремен ных без извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки.

Это правило было включено затем в законы почти всех евро пейских стран и сохранилось до настоящего времени. Тем не менее Коран не разрешает кесарево сечение на мертвой.

Началом научной истории кесарева сечения можно считать опубликование в 1581 г. монографии F. Rousset, в которой дано достаточно подробное описание техники корпорального кеса рева сечения (с боковым разрезом живота и матки) и показа ний к нему (неправильное положение плода, узкий таз и др.) В XVII—XVIII вв. результаты кесарева сечения были на столько неутешительными, что было создано «антикесарское общество» со специальным периодическим изданием (1798), выступавшим против кесарева сечения. В доантисептический период (до 1880 г.) примерно 80% женщин умирали после кесарева сечения, введение асептики и антисептики позволи ло снизить эту цифру до 50%.

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда G. Rein и независимо от него Е. Рогго предложили после из влечения ребенка удалять тело матки в целях профилактики кровотечения и развития инфекции. Хотя послеоперацион ная летальность снизилась до 24,8%, это был ложный путь улучшения результатов операции. Однако это способствовало повышению интереса к кесареву сечению.

Глава 14. Кесарево сечение -4* Третий этап истории кесарева сечения ознаменовался на ложением шва на матку. F. Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, F. Polin — серебряную нить. М. Sanger (1882) теоретически обосновал технику классического кеса рева сечения с зашиванием раны на матке, а послеопераци онная летальность снизилась до 7%.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным раз резом, основной метод операции в наши дни, предложили в США J. De Lee, E. Cornell (1922), М. Kerr (1926) и усовершенст вовали в Германии Н. Doerfler (1929), L. Kreul (1933).

Показания к кесареву сечению определяются состоянием беременной или роженицы и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эво люции в связи с развитием хирургии вообще и абдоминальной в частности, достижениями анестезиологии, трансфузиологии, асептики и антисептики, а также перинатологии. Долго учи тывали только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни жи вой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод.

Успехи хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, асеп тики и антисептики привели к тому, что с конца XIX столе тия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда роды воз можны через естественные родовые пути, но связаны с опас ностью для жизни и здоровья матери и плода. В настоящее время значительно изменились показания к кесареву сече нию. Нередко невозможно четко разделить абсолютные и от носительные показания, а также показания, обусловленные интересами матери или плода. Существуют показания к кеса реву сечению во время беременности и в родах.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

— полное предлежание плаценты;

— неполное предлежание плаценты с выраженным крово течением;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или внутриут робным страданием плода;

102 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку — несостоятельность рубца на матке после кесарева сече ния или других операций;

— два рубца и более на матке после кесарева сечения в предшествующих родах;

— анатомически узкий таз II—IV степени сужения, опухо ли или деформации костей таза;

— состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

— пороки развития матки и влагалища;

— опухоли шейки матки, яичников и других органов по лости малого таза, блокирующие родовые пути;

— множественная миома матки больших размеров, деге нерация миоматозных узлов;

— тяжелые формы гестоза при неэффективности терапии и неподготовленных родовых путях;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (болезни сер дечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, болезни нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная, и др.);

— рубцовые сужения шейки матки и влагалища после плас тических операций, зашивания мочеполовых и кишеч- но-половых свищей;

— рубец на промежности после зашивания разрыва III сте пени в предшествующих родах;

— выраженное варикозное расширение вен в области вла галища и вульвы;

— поперечное положение плода;

— сросшиеся близнецы;

— тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой при массе плода более 3600 г либо при малом плоде менее 1500 г у женщин с анатомическими изме нениями таза;

— экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрио на, искусственная инсеминация при осложненном аку- шерско-гинекологическом анамнезе;

— хроническая гипоксия или гипотрофия плода, не под дающаяся медикаментозной терапии;

— возраст первородящей более 30 лет в сочетании с аку шерской и экстрагенитальной патологией;

— длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с други ми отягощающими факторами;

Глава 14. Кесарево сечение -Ф- — гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

— переношенная беременность в сочетании с отягощен ным гинекологическим или акушерским анамнезом, не подготовленностью родовых путей и неэффективностью родовозбужд ен ия;

— экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

— обострение герпес-вирусной инфекции половых путей (при лабораторном подтверждении герпетической ин фекции и активном герпесе половых органов).

Показания к кесареву сечению в родах:

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и неэф фективность родовозбуждения;

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся ме дикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при непод готовленных родовых путях;

— неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва, задний асинклитизм);

— состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания и условия выполнения кесарева сечения В настоящее время многие противопоказания пересмотре ны. Это связано прежде всего с улучшением техники опера ции, применением новых шовных материалов, использова нием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия при опе рации, улучшением интенсивного наблюдения в послеопера ционном периоде и т.д.

Ранее основным противопоказанием к кесареву сечению считалась инфекция любой локализации, особенно в родах.

104 -v- ВИЧ;

профилактика передачи от матери ребенку Некоторые авторы в 40—50-х годах прошлого века не реко мендовали производить кесарево сечение даже при подозре нии на инфекцию (в случае длительного безводного проме жутка, при частых влагалищных исследованиях, после попыток влагалищного родоразрешения). Однако в современных ус ловиях это противопоказание не может считаться определя ющим. В зарубежной литературе в последние 20 лет возраже ний против кесарева сечения при потенциальной или клинически выраженной инфекции в родах не встречается.

Со второй половины 70-х годов в нашей стране при инфи цированных родах стали пропагандировать внебрюшинное кесарево сечение как метод, обеспечивающий уменьшение числа гнойно-септических осложнений.

Вторым противопоказанием является неблагоприятное сос тояние плода, внутриутробная смерть, глубокая недоношен ность, уродства плода, выраженная или длительная внутриут робная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода. В связи с этим нецелесообразно производить кесарево сечение после неудав шейся попытки влагалищного родоразрешения (вакуум-экст ракция, акушерские щипцы, поворот и экстракция плода за тазовый конем,). Однако это противопоказание имеет сущест венное значение только тогда, когда операция производится в интересах плода;

при витальных показаниях, обусловлен ных состоянием матери, оно не принимается во внимание (внутрибрюнгное кровотечение, кровотечение, связанное с отслойкой плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, тяжелая форма гестоза, не поддающаяся консервативному лечению, и т.д.).

Одним из необходимых условий, как и при любом хирур гическом вмешательстве, является выбор оптимального вре мени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразре шеиие не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, что еще хуже, станет операцией отчаяния. Это имеет значение в первую очередь для плода, но влияет и на благо приятный исход для матери.

Для выполнения операции необходим опытный специа лист, владеющий техникой не только кесарева сечения, но и гистерэктомии, хорошо знающий анатомию органов малого Глава 14. Кесарево сечение • таза. К кесареву сечению надо относиться как к серьезной операции, требующей идеального выполнения, что доступно только высококвалифицированному акушеру-гинекологу.

Хирургические условия предусматривают хорошо обору дованную операционную с необходимым персоналом и сте рильными наборами, а также высококвалифицированного анестезиолога и неонатолога, особенно если кесарево сече ние производится в интересах плода.

Наконец, необходимо согласие женщины или ее родствен ников на кесарево сечение.

Решение о кесаревом сечении оформляют в истории родов кратким эпикризом, в заключении которого формулируют диагноз и показания к операции в порядке убывания значи мости. Указывают предполагаемый объем операции и доку ментируют согласие женщины на операцию.

В истории родов анестезиолог записывает результаты пре доперационного осмотра с указанием предполагаемого вида обезболивания.

Множество методов кесарева сечения свидетельствует преж де всего о несовершенстве каждого из них. Единой класси фикации методов кесарева сечения нет.

Кесарево сечение различают в зависимости от того, вскры вается брюшная полость (брюшина) или нет, и от локализа ции разреза на матке.

• Интраперитонеальное кесарево сечение:

— корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

— истмико-корпоральное;

— кесарево сечение в нижнем сегменте матки с попе речным разрезом.

• Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с времен ной изоляцией брюшной полости.

• Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Кроме того, различают малое кесарево сечение с целью пре рывания беременности в сроке от 16 до 28 нед. Оно делится на абдоминальное (интраперитонеальное) и влагалищное.

Метод кесарева сечения определяется конкретной акушер ской ситуацией, состоянием матери, плода, хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

106 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Результаты кесарева сечения, как и любой другой опера ции, зависят от своевременности выполнения, методики и объема, состояния пациентки, квалификации хирурга, анес тезиологического и медикаментозного обеспечения, шовного материала, наличия инфузионных сред и компонентов кро ви, инструментария и технического оснащения клиники и др.

Как уже было отмечено, широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения способствовало значительному увеличению частоты послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Основными инфекционными осложнениями кесарева се чения являются эндометрит (10—30%) и нагноение операци онной раны (3—5%). Из 100 случаев послеродового эндомет рита 80 сопряжены с кесаревым сечением. Из 10 случаев тяжелого послеродового эндометрита 7—8 развиваются после кесарева сечения, причем не исключена опасность развития перитонита. Больная долго остается в стационаре, нужны боль шие затраты на лечение (существенные экономические поте ри). Известно неблагоприятное воздействие инфекционных осложнений на репродуктивную функцию.

Для предупреждения развития инфекции после кесарева сечения применяют антибиотики. Первые сообщения об ан тибиотикопрофилактике при кесаревом сечении появились в конце 60-х годов. Однако до настоящего времени нет полного единства взглядов относительно целесообразности их при менения, времени и метода введения с профилактической целью при кесаревом сечении. Одни исследователи считают, что антибиотикопрофилактику нужно проводить всем жен щинам после кесарева сечения. Другие ограничивают пре вентивное введение антибиотиков группами риска развития инфекции, аргументируя это ростом числа осложнений при использовании антибиотиков.

Рандомизированные исследования с двойным слепым конт ролем на статистически достоверном материале показали, что число инфекционных осложнений после кесарева сечения у здоровых женщин, профилактически получавших антибио тики и не получавших их, было одинаковым. Профилакти ческое назначение антибиотиков роженицам, имеющим фак тор риска развития инфекции, снижало заболеваемость.

Глава 14. Кесарево сечение $ Большинство исследователей считают рациональным про филактическое применение антибиотиков при кесаревом се чении только у рожениц при высоком риске развития инфек ции. Наряду с этим следует также упомянуть поздний токсикоз беременных, анемию, нарушение жирового обмена и др. Со четание нескольких факторов риска повышает возможность развития инфекционных осложнений кесарева сечения.

Наилучшими препаратами для профилактического исполь зования при кесаревом сечении следует считать пеницилли ны широкого спектра действия и цефалоспорины с низкой токсичностью для матери и плода. С целью предупреждения эндометрита, в этиологии которого большую роль играют неспорообразующие анаэробы, целесообразно эти антибио тики сочетать с метронидазолом или линкомицином, либо с клиндамицином.

При антибиотикопрофилактике инфекционных осложне ний кесарева сечения необходимо учитывать, что практичес ки все препараты проходят через плацентарный барьер от матери к плоду. Их введение до операции может привести к токсическому действию на плод, к его сенсибилизации. В связи с этим антибиотики вводят роженицам в процессе абдоми нального родоразрешения после пережатия пуповины. Это обусловливает создание терапевтической концентрации пре парата в тканях операционного поля еще во время оператив ного вмешательства и в то же время предохраняет плод от неблагоприятного воздействия лекарств.

В ряде исследований показано, что эффективность профи лактики инфекции при введении антибиотиков роженицам до и после пережатия пуповины существенно не различается.

Однако она выше, чем при послеоперационном введении. Не эффективность превентивного применения антибиотиков после операции объясняется отсутствием терапевтической концент рации препаратов в тканях во время колонизации и последую щего размножения микроорганизмов. Кроме того, ишемия в области швов и последующий гипертонус матки приводят к уменьшению содержания антибиотиков в оперированных тканях.

Единого мнения о продолжительности профилактическо го использования антибиотиков при кесаревом сечении нет.

108 < ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Предлагаются разные методы, от введения 1 дозы после пе режатия пуповины и до применения препаратов в течение 6 дней после операции.

Однако длительный курс антибиотикотерапии имеет ряд существенных недостатков: увеличение частоты аллергичес ких реакций, селекция антибиотикоустойчивых штаммов воз будителей, изменение клинической картины заболевания, выражающееся в поздней манифестации, стертой форме, су щественно затрудняющей диагностику и лечение.

Большинство исследователей рекомендуют внутривенное введение антибиотиков при профилактическом применении.

Высокой концентрации в тканях можно достичь и при мест ном применении антибиотиков с помощью ирригации или орошения полости матки, слоев разреза, но такой метод не получил достаточной поддержки.

Таким образом, основные особенности антибиотикопро филактики инфекционных осложнений кесарева сечения:

применение антибиотиков роженицам, имеющим факторы риска развития инфекции;

введение препарата внутривенно струйно после пережатия пуповины;

использование коротких периоперативных курсов.

Кесарево сечение при ВИЧ-инфекции При проведении кесарева сечения у ВИЧ-инфицирован ной женщины необходимо учитывать дополнительный риск, связанный с увеличением материнской заболеваемости и смертности, обеспеченность безопасными операционными условиями, дополнительную ответственность для медицинс ких служб, а также доступность для женщин служб матери и ребенка в случае последующих беременностей.

Частота инфекционных осложнений после кесарева сече ния в 5—7 раз больше, чем после вагинальных родов. При выборе метода родоразрешения необходимо оценивать воз можность снижения вертикальной трансмиссии и потен циальные риски для здоровья матери во время (хирургичес кие, анестезиологические) и после операции.

Факторы, увеличивающие число осложнений после кесарева сечения:

— низкий социально-экономический статус женщины;

— курение;

Глава 14. Кесарево сечение -Ф- — генитальные инфекции;

— продвинутая стадия ВИЧ-инфекции;

— затяжные роды;

— безводный период более 4 ч;

— сопутствующая экстрагенитальная патология;

— повышенная кровопотеря во время операции.

Исследования, проведенные в США, показали, что кеса рево сечение снижает вертикальную трансмиссию, если бере менная получала комбинированную антиретровирусную те рапию, операция проведена до начала родов и разрыва плодных оболочек. При вирусной нагрузке от 1000 до 10 000 вирусных копий/мл показатель вертикальной трансмиссии составляет от 1 до 12% (в среднем 5,7%), а при количестве вирусных копий более 10 000/мл — от 9 до 29% (в среднем 12,6%).

Плановое кесарево сечение совместно с антиретровирус ной терапией обеспечивает дополнительную защиту. Цель комбинированной антиретровирусной терапии при беремен ности — снизить вирусную нагрузку менее чем до 1000 ко пий/мл крови. У женщин, прошедших в период беременнос ти длительный курс антиретровирусного лечения, которым было проведено плановое кесарево сечение, передача ВИЧ ребенку составила менее 1%, при родоразрешении через естест венные родовые пути — 6,6%.

Однако ВИЧ-инфекция не является абсолютным показа нием к кесареву сечению. Решение о способе оперативного родоразрешения принимается в индивидуальном порядке с учетом интересов матери и плода, а также сопоставления ве роятного снижения риска заражения ребенка и риска воз никновения осложнений после операции (больший риск зна чительной кровопотери, инфицирования послеоперационной раны, развития эндометрита и т.д.).

В послеоперационном периоде рекомендуется профилакти ка тромбоэмболических осложнений, а также инфекционных осложнений путем назначения антимикробных препаратов.

Гемостатическое кесарево сечение (рис. 10, см. цв. вклейку) Исследователи из Аргентины для предупреждения верти кальной трансмиссии предложили использовать антиретрови русную терапию во время беременности, в родах и послеродовом 110^ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку периоде для матери и новорожденного в сочетании с плано вым кесаревым сечением по специальной методике гемоста тического кесарева сечения. Кесарево сечение проводили на 38-й неделе беременности до разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности.

Особенности гемостатического кесарева сечения:

— предпочтительно выполнять продольный разрез перед ней брюшной стенки;

— использовать зажимы для сосудов;

— разрез на матке делать ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;

— до извлечения плода накладывать на разрез на матке непрерывный гемостатический шов;

— после наложения шва менять перчатки и обкладывать рану стерильными марлевыми салфетками;

— делать пункцию и отсасывать амниотическую жидкость, после чего ребенка извлекают сухим.

Преимущества гемостатического кесарева сечения состоят в том, что предотвращается контакт кожи и слизистых оболо чек ребенка с материнской кровью и цервикально-вагиналь ными секретами. Вирусная нагрузка у обследованных жен щин была низкой, они получали профилактический курс антиретровирусной терапии несколькими препаратами. Вер тикальная трансмиссия при использовании данной методики была снижена до 1,18%.

Роды через естественные родовые пути или кесарево сечение Данные о целесообразности кесарева сечения у ВИЧ-ин фицированных рожениц достаточно противоречивы, но Меж дународная группа по вопросам перинатальной передачи ВИЧ представила материалы, свидетельствующие о важной роли планового кесарева сечения для профилактики вертикальной трансмиссии.

Групповые исследования (5 в Европе;

10 в Северной Аме рике) были проведены с 1982 по 1996 г. Сравнивали частоту передачи ВИЧ среди рожениц, у которых родоразрешение проводилось естественным путем, рожениц, которым было Глава 14. Кесарево сечение - ^ 1 1 произведено кесарево сечение до начала родов и разрыва плод ных оболочек, а также рожениц, у которых кесарево сечение выполнили после разрыва плодных оболочек и начала родов.

Оценили результаты у 8533 пар (женщина—ребенок), у кото рых метод родоразрешения и ВИЧ-статус новорожденного были известны. Применение антиретровирусной терапии для профилактики трансмиссии чаще отмечено в исследованиях, проведенных после внедрения протокола 076 в клиническую практику.

После учета всех факторов, влияющих на передачу ВИЧ от матери ребенку, — применение антиретровирусной терапии, тяжелое клиническое состояние матери и малая масса тела новорожденного (менее 2500 г), было признано, что кесарево сечение снижает риск вертикальной трансмиссии. Если ан тиретровирусная терапия не применялась, частота передачи ВИЧ составила 10,4% при кесаревом сечении и 19% при ро доразрешении другим способом;

на фоне специфической ле карственной профилактики эти показатели составили 2 и 7,3% соответственно. Превентивный эффект кесарева сечения сох ранялся даже тогда, когда его выполняли через некоторое время после разрыва плодных оболочек.

Результатами данного анализа подтверждаются данные предыдущих, менее масштабных исследований, свидетельству ющих о значительной роли кесарева сечения в профилактике вертикальной трансмиссии. Однако в приведенном выше ис следовании разграничены результаты при плановом и вне плановом кесаревом сечении и выявлено, что разрыв плод ных оболочек и начало родов увеличивают риск передачи ВИЧ.

Подобное утверждение согласуется с результатами рандоми зированного контролируемого исследования, показавшего, что частота передачи ВИЧ при плановом кесаревом сечении на 38-й неделе беременности и при родоразрешении через естест венные родовые пути составляет соответственно 3 и 10%.

Международная группа по вопросам перинатальной пере дачи ВИЧ справедливо замечает, что кесарево сечение имеет и ряд недостатков. В первую очередь это больший по сравне нию с родоразрешением через естественные родовые пути риск значительной кровопотери, инфицирования послеоперацион ной раны, развития эндометрита. Смертность женщин, родораз решенных с помощью кесарева сечения, также более высокая.

112 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Иммунодефицит делает женщину еще более беззащитной пе ред возможными осложнениями кесарева сечения. Печаль ный парадокс — кесарево сечение, эффективное средство пре дотвращения передачи ВИЧ у женщин с высокой вирусной нагрузкой, становится причиной тяжелых инфекционных ос ложнений у этих рожениц.

Важным недостатком анализа является отсутствие лабора торных показателей;

«тяжелое клиническое состояние» было единственным критерием стадии заболевания у рожениц.

Показано, что вирусная нагрузка, а не количество CD4-кле ток (как абсолютный, так и относительный показатель) пря мо пропорциональна степени риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Более того, упомянутые групповые исследования проведены до 1996 г., когда стандартом специфической про филактики была монотерапия зидовудином. С того времени для комбинированной терапии стали применять новые, бо лее эффективные антиретровирусные препараты. Современ ная специфическая терапия позволяет добиться значительно го снижения вирусной нагрузки (вплоть до нефиксируемых уровней), что обеспечивает предотвращение вертикальной трансмиссии независимо от способа родоразрешения. Таким образом, возникает вопрос о целесообразности планового кесарева сечения для профилактики передачи ВИЧ.

Авторы считают, что современная антиретровирусная про филактика позволяет снизить риск перинатальной передачи ВИЧ настолько, что дополнительное снижение риска путем кесарева сечения вряд ли возможно. Для принятия решения в пользу кесарева сечения у пациенток, не получавших совре менной специфической терапии, акушер-гинеколог должен учесть и мнение женщины. Предоставляя полную информа цию о кесаревом сечении, в первую очередь о риске хирурги ческих и анестезиологических осложнений, врач помогает ВИЧ-инфицированной беременной принять решение. Обсуж дение, основанное на принципах независимой оценки и ин терактивного обсуждения, следует проводить с каждой ВИЧ инфицированной женщиной.

Чрезвычайно важное значение имеют клиническая и лабо раторная оценка состояния женщины. Иногда женщина с нефиксируемыми показателями вирусной нагрузки направ ляется на роды через естественные родовые пути, а пациент- Рис. 10. Гемостатическое кесарево сечение.

а - вскрытие брюшной полости. В данном случае предпочтительно выполнять продольный разрез. Осторожно выполняют разрез на матке, чтобы не повре дить плодный пузырь, затем пальцем тупо отделяют нижний сегмент матки от околоплодных оболочек.

б - используют 4 зажима для сосудов, которые накладывают параллельно на правлению разреза на расстоянии 1 см от тела матки.

Рис. 10. Гемостати ческое кесарево се чение.

в - наложение непрерыв ного шва на разрез на матке, начиная с дальнего конца верхнего зажима вокруг него. Аналогичный шов накладывают в обла сти нижнего зажима, г - аспирация околоплод-* ных вод. После наложе ния швов хирург меняет перчатки и обкладку one-' рационной раны. Делают пункцию и отсасывают амниотическую жидкость.

д - завершающий этап абдоминального родо разрешения. Ребенок рождается сухим. Шов упрощает реконструкцию нижнего сегмента матки.

Глава 14. Кесарево сечение -Ф- ка с высокой вирусной нагрузкой и низким уровнем CD4 клеток отказывается от кесарева сечения, испугавшись воз можных осложнений.

Таким образом, решение относительно кесарева сечения нужно принимать в индивидуальном порядке с учетом дос тупности средств лечения, состояния здоровья матери и прог ноза для плода.

При выборе в пользу кесарева сечения рекомендуется внут ривенное введение азидотимидина беременной за 3 ч до на чала операции и новорожденному азидотимидина в сиропе на протяжении первых 6 нед жизни согласно протоколу 076.

Операцию желательно выполнить до начала родовой деятель ности и излития околоплодных вод. Невирапин дают за 4—8 ч до предполагаемой операции с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 48—72 ч жизни.

Глава Ведение послеродового периода у ВИЧ-инфицированных родильниц, профилактика осложнений Адаптация организма к новым условиям после родов, пе рестройка половой системы, а также других органов и систем происходят наиболее интенсивно в течение 1 -й и 2-й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовой пе риод (первые 8—12 дней после родов) и поздний — до 42 сут.

Изменения в организме женщины в послеродовом периоде Наиболее значительные изменения после родов происхо дят в половой системе:

— матка значительно уменьшается, ее стенки утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается;

— мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность зна чительно ниже, чем тела матки. Сразу после родов через внут ренний зев в полость матки можно ввести руку;

— спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает 2 пальца, на 3-й сутки он едва проходим для 1 пальца;

— к 10-му дню после родов цервикальный канал сформи рован, но наружный зев еще пропускает кончик пальца. На 3-й неделе после родов наружный маточный зев закрывается;

— обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60—80 г) только че рез 6 нед после родов.

Одним из практически важных показателей инволюции матки является высота стояния ее дна. На 2-й день после ро дов дно матки располагается на 12—15 см выше лона, на 6-й — на 8—10 см, на 8-й — на 6—8 см, на 10-й — на 4—6 см. На- Глава 15. Ведение послеродового периода полненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться.

По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняются. С 1 -го по 5-й день послеродово го периода лохии обильные, кровянистые, с 6-го по 10-й день — обильные, коричневые, с 11-го по 15-й умеренные, желто ватые, с 16-го по 20-й — скудные, беловатые. С 3-й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из цер викального канала. На 5—6-й неделе выделения из матки прек ращаются.

Длительные кровянистые выделения после родов нередко указывают на послеродовое осложнение (субинволюция мат ки, задержка остатков плаценты, послеродовая инфекция).

Эпителизация раневой поверхности матки (регенерация эпителиального покрова) происходит за счет эпителия остат ков донных желез. Внутренняя поверхность матки (за исклю чением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20-му дню, ее слизистая оболочка полностью вос станавливается в конце 6-й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и сли зистая оболочка восстанавливается на 8-й неделе.

Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шей ке матки, стенках влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, примерно в течение 1 нед.

У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6—8-й неделе после родов возобновляется менструальная функция.

У большинства кормящих женщин (80%) менструальная функ ция отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея).

Мочевая система: нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, мелкими кровоизлияниями в ней вследствие сдавления головкой плода.

Желудочно-кишечный тракт: кишечник находится в атоническом состоянии, отмечается наклонность к запору.

Молочные железы: сравнительно часто на 3—4-й день после родов самочувствие родильницы нарушается в связи с нагрубанием молочных желез.

116 -у- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Течение инфекций в послеродовом периоде: до настояще го времени не утратила значения классификация послеродо вых инфекционных заболеваний Сазонова—Бартельса. Соглас но этой классификации различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные эта пы единого инфекционного процесса.

Послеродовые инфекционные заболевания 1-й этап Местные проявления инфекционного процесса в об ласти родовой раны (воспалительные процессы в об ласти родовой раны): послеродовой эндометрит;

пос леродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки) 2-й этап Местные проявления инфекционного воспалительного процесса распространяются за пределы раны, но оста ются локализованными: метрит;

параметрит;

сальпин гоофорит;

пельвиоперитонит;

метротромбофлебит;

тромбофлебит вен таза;

тромбофлебит бедренных вен (ко 2-му этапу относятся только ограниченные тром бофлебиты). При распространении инфекции с одной стороны послеродовой язвы возникают вульвиты, коль питы, паракольпиты и т.п.

3-й этап Близок к генерализованной инфекции: разлитой пери тонит;

септический эндотоксический шок;

анаэробная газовая инфекция;

прогрессирующий тромбофлебит 4-й этап Генерализованная инфекция: сепсис без видимых мета стазов;

сепсис с метастазами В патогенезе послеродовых инфекций важное место зани мают взаимоотношения макроорганизма и микрофлоры, а также вирулентность, темп размножения микроорганизмов, степень нагрузки.

При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных послеродовых забо леваний существует ряд общих симптомов: повышение темпе ратуры тела, тахикардия, озноб, усиление потоотделения, на рушения сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Глава 15. Ведение послеродового периода <- Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий, обильные гноевидные лохии с неприятным запахом, субин волюция матки, нагноение ран.

Перед развитием развернутой клинической картины пос леродовых заболеваний возникает синдром системной воспа лительной реакции, что важно для оценки прогноза течения и лечения этих заболеваний.

Дифференциальную диагностику генитальных инфекцион ных послеродовых заболеваний следует проводить с послеро довыми заболеваниями негенитального происхождения, с пиелонефритом и т.д.

Развитие послеродовой инфекции и выраженность ее кли нических проявлений в значительной мере зависят от иммун ного статуса родильниц.

В развитии осложнений послеродового периода, кроме мик робных ассоциаций, устойчивых к антибиотикам, определен ное значение имеет вирусная инфекция, перенесенная во вре мя беременности (особенно микст-инфекция). При этом развивается своеобразный вирусно-бактериальный синергизм, значительно ухудшающий прогноз течения послеродового пе риода. Поскольку ВИЧ-инфекция является иммунодефицит ным состоянием, условно-патогенная флора становится более активной, а патогенная приобретает условия, благоприятные для жизнедеятельности. Кроме этого, у большинства ВИЧ-ин фицированных пациенток на фоне снижения защитных резер вов развиваются состояния иммунной недостаточности из-за хронической экстрагенитальной и гинекологической патоло гии, низкого социального статуса, алкоголизма, наркомании.

Беременность также рассматривается как иммунодефицит ное состояние. Генетический материал, унаследованный от отца, делает комплекс плод—плацента аллотрансплантатом по отношению к материнскому организму. В связи с этим при беременности происходит временная иммуносупрессия, ко торая проходит спустя 6—8 нед после родов.

Особенности послеродовых заболеваний при ВИЧ-инфекции У беременных количество CD4 лимфоцитов уменьшается, но восстановления их уровня после родов не наблюдается.

Количество CD4 уменьшается на протяжении всего течения 118 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку инфекции. Беременность и роды могут стать пусковым меха низмом катастрофического снижения иммунного статуса.

Оценивая потенциальное влияние ВИЧ-инфекции на те чение послеродового периода, необходимо учитывать вели чину вирусной нагрузки — количество вирусных копий в 1 мл крови и иммунный статус — количество CD4 лимфоцитов в 1 мкл крови. Если их больше 500 клеток/мкл, то риск мани фестации минимален.

Значительное влияние на течение послеродового периода у ВИЧ-инфицированных оказывают сопутствующая патоло гия (острая и хроническая), а также микробная экология жен щины, в частности сочетание с TORCH-инфекцией.

Для прогноза послеродового периода важны инфицирова ние последа, особенности и продолжительность родов, число инвазивных манипуляций в родах, длительность безводного периода.

Прогностически неблагоприятно для послеродового перио да у ВИЧ-инфицированных женщин обнаружение грибов рода Candida и вируса цервикальной дисплазии (особенно в случае разрывов шейки матки в родах), папилломавируса человека, возбудителей ЗППП, а также вызывающих воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Фактором высо кого риска остается вирус простого герпеса, особенно без этио тропной терапии.

После родов у ВИЧ-инфицированных увеличивается риск возникновения бактериальной пневмонии любой этиологии, а также пневмоцистной пневмонии, которые являются гроз ным признаком манифестации ВИЧ-инфекции. В зависимо сти от иммунного статуса рекомендуется проводить профи лактику пневмоцистной пневмонии триметопримом, сул ьфаметоксазолом.

Возможна манифестация ВИЧ-инфекции в виде перехода бессимптомного носительства в генерализованную персисти рующую лимфаденопатию.

Осложнения послеродового периода будут особенно выра женными, если во время беременности женщина перенесла кольпит, вульвовагинит, ЗППП, прежде всего сифилис, а также интраэпителиальную дисплазию до беременности, является носителем вируса простого герпеса обоих типов и цитомега ловируса. Это так называемые ВИЧ-сопутствующие вирусы.

_ Глава 15. Ведение послеродового периода -0- ВИЧ-сопутствующими возбудителями считаются туберкулез ная микобактерия, стрептококк, золотистый стафилококк, трепонема паллидум, сальмонелла.

Активно ведут себя при ВИЧ-инфекции, особенно при сни жении иммунного статуса, всевозможные грибы и простейшие.

При дефекте преимущественно клеточного звена иммуни тета манифестируют грибковые, протозойные, вирусные ин фекции, а при дефекте преимущественно гуморального им мунитета — бактериальные.

При обнаружении у беременной указанной микрофлоры следует провести детальное обследование на ВИЧ, изучить иммунный статус и разработать индивидуальную тактику ве дения беременности, родов и послеродового периода.

Развитие септических послеродовых состояний при ВИЧ инфекции (кандидозный, герпетический сепсис) представля ет собой угрозу для жизни.

Сепсис у родильниц имеет крайне тяжелое течение с быст рым развитием септического шока и несостоятельностью прак тически всех органов и систем, нарушением мозговых функ ций, респираторным дистресс-синдромом, острой почечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.

Молниеносный септический шок объясняется массивной инвазией микроорганизмов и их токсинов в сосудистую сис тему, особенно при оперативном родоразрешении.

Кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных беременных при количестве CD4 менее 600 клеток/мкл крови и при патологи ческой микрофлоре может привести к увеличению числа пос леродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за ВИЧ-инфицированной родильницей с целью выявления системной воспалительной реакции, предваряю щей клиническую картину сепсиса в течение 2—3 дней после оперативного родоразрешения. Эта реакция включает в себя лихорадку, тахикардию, лейкоцитоз с появлением 10—14% незрелых форм нейтрофилов.

Веление ВИЧ-инфицированных в послеродовом периоде Оценка состояния иммунной системы лежит в основе комп лексного обследования ВИЧ-инфицированной родильницы.

120 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Подсчет CD4 лимфоцитов в крови позволяет определить степень нарушения функции иммунной системы после ро дов, уточнить стадию, сделать прогноз развития заболевания и принять решение о начале антиретровирусной терапии, профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппорту нистических инфекций.

Если концентрация CD4 лимфоцитов в крови не превы шает 500 клеток/мкл крови, необходимо обсудить возмож ность начала антиретровирусной терапии. Если ранее паци ентке антиретровирусная терапия не проводилась (исключая протоколы профилактики перинатального инфицирования), терапию начинают с применения зидовудина.

Профилактика послеродовых заболеваний проводится с помощью антибактериальных препаратов цефалоспориново го ряда 2-го и 3-го поколений с учетом чувствительности.

Профилактика тромботических осложнений проводится препаратами гепарина, фраксипарина.

Профилактику пневмоцистной пневмонии следует начать, если количество CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл кро ви;

до или во время беременности была пневмоцистная пнев мония;

развился кандидоз полости рта, слизистых оболочек.

Предпочтительным средством профилактики пневмоцистной пневмонии являются триметоприм, сульфаметоксазол. К дру гим эффективным профилактическим препаратам относятся пентамидин (в аэрозоле), дапсон (внутрь), а также сочетание дапсона и пириметамина (внутрь).

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родиль ницы необходимо подавление лактации, поскольку кормле ние грудью не рекомендуется. Лактацию подавляют при по мощи парлодела или достинекса.

От тактики ведения и лечения ВИЧ-инфицированной ро дильницы зачастую зависят ее здоровье в дальнейшем, темпы манифестации ВИЧ-инфекции.

По данным литературы, приблизительно у половины жен щин — бессимптомных носительниц ВИЧ без лечения ин фекция манифестирует в интервале от 28 до 30 мес после родов. Кроме того, при беременности стадию заболевания устанавливают не всегда верно в связи со скрытыми симпто мами, что приводит к несвоевременному лечению оппорту нистических инфекций.

Глава Профилактика ВИЧ-инфицирования у новорожденных Профилактика ВИЧ-инфицирования у новорожденных складывается из химиопрофилактики антиретровирусными препаратами и предотвращения инфицирования путем отка за от вскармливания молоком матери.

Химиопрофилактика у новорожденного может стать как продолжением химиопрофилактики у беременной и/или ро женицы, так и самостоятельным мероприятием. Однако если ребенок родился от ВИЧ-инфицированной женщины, кото рой не проводилась химиопрофилактика во время беремен ности или родов, начинать профилактику после 4 сут жизни бессмысленно.

По протоколу 076 азидотимидин дают новорожденному в сиропе в дозе 2 мг/кг с 8-го часа жизни каждые 6 ч в течение 6 нед. Невирапин (вирамун) назначают новорожденному по 2 мг/кг 1 раз в сутки в суспензии на 1, 2 и 3-й сутки жизни.

Схема с невирапином имеет преимущество тогда, когда нет достаточной уверенности, что ребенок сможет получать хи миопрофилактику в течение 6 нед.

Преимущества грудного вскармливания как для матери (если она здорова), так и для ребенка у врачей акушеров гинекологов не вызывают сомнений. Грудное вскармливание экономично и удобно для матерей и надежно обеспечивает питанием новорожденных. Грудное молоко содержит все не обходимые легкоусвояемые компоненты, которые требуются ребенку, по крайней мере, в первые 4 мес жизни, а обычно в первые 6 мес, и может являться важным источником питания вплоть до 1,5-летнего возраста. Питательные компоненты, содержащиеся в грудном молоке, могут отсутствовать в дру гих продуктах и включают в себя белки высокого качества, полиненасыщенные жирные кислоты, необходимые для фор мирования мозговой ткани младенца, микроэлементы, в том числе железо в легко абсорбируемой форме.

122 -у- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Грудное молоко как источник иммунологически активных клеток и иммуноглобулинов защищает ребенка от инфекций.

Протективный эффект грудного молока неоднократно иссле довался и хорошо описан в литературе. Имеющиеся данные указывают на то, что защитное свойство грудного молока наиболее выражено в отношении кишечных патогенов, в не которых исследованиях подчеркивается эффективность его компонентов против респираторных инфекций, сепсиса и ме нингита, что способствует менее тяжелому течению болезней в случае инфицирования ребенка. Качественное грудное вскарм ливание способствует психосоциальному развитию ребенка и устанавливает тесную психологическую связь с матерью.

Нормальное грудное вскармливание — оптимальное пита ние для ребенка. Однако грудное молоко может быть источ ником нескольких инфекций, включая цитомегаловирус, ви рус, тропный к Т-лимфоцитам человека 1-го типа и ВИЧ.

ВИЧ был выделен из грудного молока ВИЧ-инфицирован ных женщин;

нуклеиновые кислоты вируса были идентифи цированы методом ПЦР в клетках и внеклеточных образова ниях, содержащихся в грудном молоке. В грудном молоке инфицированных матерей были обнаружены специфические антитела к ВИЧ (IgA и IgM), когда эти антитела еще не опре делялись в сыворотке крови.

Частота передачи ВИЧ от матери ребенку постоянно выше в тех популяциях, где грудное вскармливание больше рас пространено. В опубликованных исследованиях, при кото рых сравнивался уровень передачи ВИЧ от матери ребенку среди детей, вскармливаемых грудью и получающих искус ственное питание, было обнаружено, что инфицированность больше у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Доказательства заражения ВИЧ через грудное молоко мож но обнаружить при тщательном наблюдении за ВИЧ-стату сом детей, вскармливаемых грудью. В этих исследованиях была выявлена ВИЧ-инфекция у детей, чьи тесты с исполь зованием ПЦР в первые 3—6 мес жизни были отрицатель ными. Дополнительные подтверждения получены в иссле дованиях, отражающих сероконверсию у младенцев и появление ВИЧ-инфекции у детей, чьи матери инфициро вались в послеродовом периоде.

Глава 16. Профилактика ВИЧ-инфицирования у новорожденных -у- В 1992 г. был опубликован анализ 6 исследований, охва тивших приблизительно 1800 женщин с установленным диаг нозом ВИЧ-инфекции. Эти исследования сравнивали риск инфицирования ВИЧ при грудном и искусственном вскарм ливании. Разница риска передачи ВИЧ при грудном и искусст венном вскармливании составила 14% (22 против 7), т.е. груд ное вскармливание было дополнительным способом инфицирования. В 4 из этих 6 исследований участвовали жен щины из индустриально развитых стран, где срок грудного вскармливания короче.

Особенно высокий риск инфицирования ВИЧ (29%) при грудном вскармливании появляется тогда, когда первичная ВИЧ-инфекция диагностируется у матери во время лактации.

Продолжительность кормления грудью может модифициро вать риск заражения через грудное молоко. У женщин, кор мящих грудью менее 6 мес, риск трансмиссии составляет 11%, но он увеличивается до 24% среди тех, кто кормит грудью 6 мес и дольше.

Помимо недавно возникшей инфекции у матери и про должительности кормления грудью, фактором риска инфи цирования является смешанное питание (дети, находящиеся на смешанном вскармливании, занимают промежуточное по ложение по риску инфицирования ВИЧ среди детей, находя щихся на естественном вскармливании, или тех детей, кото рые получают исключительно искусственное вскармливание на 1-м году жизни).

Заражение ВИЧ-инфекцией может произойти в любое вре мя в период лактации, но неясно, постоянен ли риск инфици рования или он меняется со временем. Поскольку в молозиве был выделен ВИЧ и обнаружена высокая концентрация лим фоцитов, ранние гипотезы предполагали, что в молозиве мо жет содержаться больше вируса, чем в зрелом молоке. Однако недавние исследования обнаружили, что от 8-го до 90-го дня после родов концентрация ВИЧ-инфицированных клеток зна чительно выше в молоке, чем в молозиве. Как оказалось, зре лое молоко также содержит больше свободных внеклеточных вирусов. Тем не менее данные о поздней постнатальной транс миссии после 3—6 мес не относят ко всем случаям предполагае мого заражения после 6 мес через грудное молоко, все-таки допускают раннее постнатальное заражение.

124 <* ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Чтобы избежать заражения через грудное молоко, нужно отказаться от естественного вскармливания. Данный подход рекомендуется в индустриально развитых странах, где имеется возможность полноценного искусственного вскармливания.

Однако в некоторых случаях решение о грудном вскарм ливании намного сложнее. Во многих развивающихся стра нах отмечается повышенный риск инфекционных заболева ний и более тяжелое течение болезней у детей, не вскармливаемых грудью. При искусственном вскармливании в несколько раз возрастает смертность детей. Некоторые ис следования показывают, что у ВИЧ-инфицированных детей, не вскармливаемых грудью, инфекция быстрее прогрессирует до стадии СПИДа. Однако исследователям не удалось выя вить различия между группами по времени заражения и дру гим факторам. Наконец, отсутствие грудного вскармливания может отрицательно повлиять на развитие ребенка, а в тех популяциях, где грудное вскармливание является нормой, жен щину, не кормящую грудью, будут подозревать в том, что она инфицирована.

Тем не менее самый главный риск при кормлении грудью — инфицирование ВИЧ, которое повышает вероятность преж девременной смерти ребенка. Необходимы дальнейшие ис следования относительно того, можно ли сравнивать полно ценность грудного молока ВИЧ-инфицированной и неинфицированной женщины, т.е. получают ли новорожден ные дети ВИЧ-инфицированных матерей ту же самую пользу от грудного вскармливания. Требуются исследования влия ния лактации на здоровье матери при ВИЧ-инфекции.

Некоторые исследователи пытались создать математичес кую модель, которую организаторы здравоохранения могли бы использовать для оценки плюсов и минусов грудного и альтернативного вскармливания. Эти модели имеют ограни ченное применение из-за недостатка доступной информации, они не могут учесть все факторы, которые влияют на приня тие решения о вскармливании. При определенных обстоя тельствах (т.е. при относительно высокой смертности без вскармливания грудью, как во многих развивающихся стра нах) отказ от грудного вскармливания всеми ВИЧ-инфици рованными всегда приводит к наихудшим последствиям (са мый высокий уровень смертности детей в возрасте до 5 лет).

Глава 16. Профилактика ВИЧ-инфицирования у новорожденных <> Изучается вопрос о том, может ли отказ от грудного вскарм ливания ВИЧ-инфицированной женщиной дать больший превентивный эффект, чем антиретровирусная терапия во время беременности и родов.

Таким образом, инфицирование ВИЧ через грудное вскарм ливание остается актуальным, поэтому нужны превентивные стратегии. Тем не менее грудное вскармливание необходимо всем детям. Предотвращение инфицирования ВИЧ через грудное вскармливание без повышения смертности от дру гих причин зависит от гуманитарных программ для ВИЧ инфицированных женщин и уменьшения риска при другом вскармливании детей.

В наших условиях наиболее рациональным остается от каз ВИЧ-инфицированных родильниц от кормления грудью в связи с относительной доступностью заменителей грудно го молока.

Глава Особенности клиники и диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами У ВИЧ-инфицированных женщин в некоторых случаях рождаются дети с признаками так называемой ВИЧ-эмбрио фетопатии. Этот симптомокомплекс включает задержку внут риутробного развития по диспластическому типу, микроце фалию, дисплазию лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, косоглазие, экзофтальм, полные губы). Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопа тии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных жен щин часто влияют и другие факторы, в том числе наркотики и алкоголь.

При внутриутробном заражении дети часто рождаются не доношенными и/или с задержкой внутриутробного развития и различными неврологическими и метаболическими нару шениями (метаболический ацидоз, гипогликемия). В период новорожденности отмечаются расстройства дыхания, при ступы апноэ, гематологические нарушения, ДВС-синдром.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, мо гут наблюдаться другие заболевания, заражение которыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В, С, герпетическая, цитомегаловирусная инфекция и др.

У детей раннего возраста отмечается высокая частота тя желых бактериальных инфекций. Тяжелые хронические или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей отнесе ны к СПИД-индикаторным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей, в отличие от взрослых, страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии болезни. Бакте риальные инфекции вызывают Streptococcuspneumoniae, неко торые виды Salmonella, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae типа b, Pseudomonas, E. coli. Наиболее часто отмеча ют гнойный отит, менингит, пневмонию с абсцедированием _ Глава 17. Клиника и диагностика ВИЧ-инфекции у детей <• и вовлечением плевры, гнойные поражения кожи при сопутст вующей экземе, бактериальные поражения суставов, костей, неоднократные эпизоды бактериального сепсиса. Для диф ференциальной диагностики и рациональной этиотропной терапии целесообразны бактериологические исследования (посев и микроскопия отделяемого из очага).

Оппортунистические инфекции у детей встречаются реже, чем у взрослых, они более характерны для поздней стадии заболевания. Наиболее часто у детей 1-го года жизни с верти кальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная инфекция. Пик заболевания пневмоцистной пневмонией — возраст 3—6 мес, летальность достигает 40—70%. Второе место среди оппортунистических инфекций занимает кандидоз сли зистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, причем бы вают его генерализованные формы. Специфичны для ВИЧ инфекции у детей лимфоидная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная гиперплазия. С помощью гис топатологических и иммуноцитохимических исследований установлено, что мононуклеарный интерстициальный инфильтрат содержит иммунобласты, клетки плазмы, гистио циты и CD8 лимфоциты. Одним из кофакторов развития за болевания считают вирус Эпштейна—Барр.

Лимфоидную интерстициальную пневмонию и пульмональ ную лимфоидную гиперплазию диагностируют в возрасте стар ше 1 года, в среднем в 2,5—3 года. Она развивается чаще пос тепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультативные изменения, а также выражены лимфаденопатия, гепатоспле номегалия, увеличение слюнных желез. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметрич ные двусторонние ретикулонодулярные интерстициальные инфильтраты, иногда в сочетании с воротной аденопатией.

Клиническое течение лимфоидной интерстициальной пнев монии и пульмональной лимфоидной гиперплазии весьма разнообразно, возможны спонтанные ремиссии. Обострение симптомов возможно при интеркуррентных респираторных заболеваниях, при особо тяжелом течении прогрессируют симптомы хронической гипоксии. У детей при перинатальной трансмиссии ВИЧ бывают цитомегаловирусная, герпетическая, токсоплазменная, криптококковая инфекции, туберкулез, 128 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку гистоплазмоз, а также повторные респираторные заболева ния, гепатиты.

При ВИЧ-инфекции у детей часто бывают грибковые, бак териальные и вирусные поражения кожи, себорейные дерма титы, васкулиты, пятнисто-папулезная сыпь. Поражение сли зистых оболочек может иметь грибковую этиологию, нередко наблюдается афтозный стоматит.

У 20% детей отмечается припухлость околоушных желез, ре цидивирующие паротиты часто сочетаются с лимфаденопатией.

ВИЧ-инфекция у детей сопровождается кардиомиопатией (аритмия, сердечная недостаточность), поражением почек (про теинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Более половины детей отстают в психофизическом разви тии. Поражение ЦНС связано с непосредственным воздейст вием ВИЧ на мозг. Из спинномозговой жидкости можно вы делить культуру ВИЧ. Патоморфологические изменения в мозге при ВИЧ-инфекции у детей представлены явлениями воспаления, реактивным глиозом, дегенеративными измене ниями белого вещества.

Повышение в сыворотке концентрации фактора некроза опухолей часто ассоциируется с прогрессирующей энцефало патией у ВИЧ-инфицированных детей. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей также может быть связано с оппорту нистическими инфекциями (токсоплазмоз, герпес, цитомега ловирус и др.), осложнениями геморрагического синдрома или гипоксии. У большинства детей, перинатально инфицирован ных ВИЧ, неврологическая симптоматика развивается в пе риод от 2 мес до 2 лет.

Латентный период при перинатальном инфицировании бывает коротким. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3—9 мес. На ранних этапах заболевания физическое развитие замедлено, прибавка массы тела и роста недостаточная, отмечаются лимфаденопатия, гепатосплено мегалия. При перинатальном заражении ВИЧ у 14—25% де тей клиника СПИДа начинается остро на 1-м году жизни с повышения температуры тела, увеличения лимфатических узлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обуслов- Глава 17. Клиника и диагностика ВИЧ-инфекции у детей -Ф- ленного тромбоцитопенией, поражения легких, неврологичес кой симптоматики, судорог.

В среднем до 4 лет у 54% инфицированных детей диагности руют СПИД. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких месяцев после клинической манифестации заболевания. Однако у некоторых детей клинические проявле ния СПИДа развиваются медленно, в течение нескольких лет, иногда симптомы болезни не наблюдаются в течение 8—10 лет.

Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными мате рями. Материнские антитела циркулируют в организме ре бенка до 18 мес, в редких случаях до 3 лет. Положительные серологические тесты у ребенка до 18 мес еще не подтверж дают ВИЧ-инфекцию. Два изолированных отрицательных се рологических анализа в возрасте 6—18 мес или один отрица тельный анализ после 18 мес позволяют считать ребенка неинфицированным.

ПЦР — высокочувствительный метод выявления генети ческого материала вируса, включенного в клетку. У детей пер вых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ методом ПЦР часто получают ложноположительные результаты в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно. Первое исследование через 48 ч после рождения позволяет выявить около 40% ин фицированных младенцев, если ребенок был инфицирован внутриутробно. Если ребенок был инфицирован во время родов, то через 48 ч после рождения результаты будут отрица тельными, но станут положительными через 1 нед. Лучше первый раз определять ДНК ВИЧ при помощи ПЦР на 14-й день жизни (чувствительность 93%).

В возрасте 1—2 мес детям от ВИЧ-инфицированных мате рей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ДНК ВИЧ методом ПЦР (чувстви тельность 96%). Детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, с отрицательными результатами теста при рожде нии и в возрасте 1—2 мес необходимо повторно обследовать в 3—6 мес (чувствительность 100%). Недостаток метода — доро гостоящее оборудование и достаточно высокая стоимость рас ходных материалов.

130 ^ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку Выделение культуры ВИЧ — высокочувствительный метод выявления этой инфекции. Ложноотрицательные результаты наблюдаются у 50—70% детей 1-го месяца жизни (столь низ кая чувствительность исследования, вероятно, связана с низ ким содержанием вируса в крови детей в этот период жизни).

Применение этого метода диагностики ограничено большой трудоемкостью (результат можно получить через 2—4 нед) и необходимостью иметь специальное оборудование.

Определение РНК ВИЧ методом ПЦР позволяет выявлять свободный вирус в плазме крови, но не используется для диагностики ВИЧ-инфекции. Число копий РНК ВИЧ в плазме крови, определяемое ПЦР, называется вирусной нагрузкой.

Вирусная нагрузка у детей старше 1 мес имеет очень важное значение для прогнозирования течения заболевания, его ис хода, выбора терапии. Этот метод значительно дороже, чем ПЦР на ДНК ВИЧ.

Критерии диагностики ВИЧ-инфекции у детей Признается ВИЧ-инфицированным:

— ребенок моложе 18 мес, у которого выявлены антитела к ВИЧ, или рожденный ВИЧ-позитивной матерью, а также имеющий положительные результаты (но не ис следования пуповинной крови) в двух независимых ис следованиях по выявлению ВИЧ (антиген ВИЧ р24, положительная ПЦР, получена культура ВИЧ);

— ребенок 18 мес и старше, рожденный ВИЧ-серопозитив- ной матерью, если у него многократно обнаруживаются антитела к ВИЧ, в том числе в подтверждающих тестах, или его состояние соответствует критериям пункта 1.

Ребенок имеет неопрелеленный статус (есть риск перинатальной передачи, но нет вышеперечисленных критериев инфииированности):

— серопозитивен в ИФА и в подтверждающем тесте и ему нет 18 мес к моменту исследования;

— рожден инфицированной матерью, но нет данных о ре зультатах обследования ребенка на антитела к ВИЧ.

Глава 17. Клиника и диагностика ВИЧ-инфекции у детей <* Ребенок не инфицирован ВИЧ (родился от серопозитивной матери):

— документированы 2 отрицательных результата опреде ления антител к ВИЧ в ИФА или больше в возрасте от 6 до 18 мес или 1 отрицательный результат в возрасте 18 мес и старше;

— нет других лабораторных свидетельств инфекции (2 по ложительных результата обнаружения вируса, если оно проводилось);

— нет болезней, свидетельствующих о развитии СПИДа.

Глава Вопросы профилактики инфицирования медицинского персонала родовспомогательных учреждений Профессиональные контакты с кровью стали одной из са мых актуальных проблем здравоохранения в мире. Для меди цинских работников большую опасность представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Установлено более 20 различных возбудителей, которые могут передаваться парентеральным путем, наиболее опасны из них вирусы гепа титов В и С, ВИЧ. Каждый возбудитель может передаваться с кровью и другими биологическими жидкостями от остро или хронически инфицированных пациентов. В последующем ви русы могут передаваться от инфицированных медицинских работников их пациентам, половым партнерам и другим близ ко контактирующим лицам, включая перинатальную переда чу. Каждый больной с острой формой инфекции может быть источником инфекции для нескольких людей, а хронически инфицированные могут всю жизнь оставаться источником инфекции для множества лиц.

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) ви русные гепатиты В и С относятся к преимущественно хрони ческим инфекционным заболеваниям, завершающимся раз витием СПИДа, а при гепатитах — цирротической стадии, иногда с гепатоцеллюлярной карциномой.

Медицинский работник чаще всего заражается при загряз нении кожи и слизистых оболочек биологическими жидко стями больного (кровью, сывороткой, спинномозговой жид костью, спермой и др.) и при травматизации во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреж дение кожи мелкими отломками кости и др.). Заражение ви русами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ, происходит зна чительно легче и чаще в связи с меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Глава 18. Профилактика инфицирования персонала < Гепатит В Вирус гепатита В распространен во всем мире: инфициро ванность в разных регионах колеблется от 2 до 30%. При изу чении риска профессионального заражения гепатитом В по казано, что заболеваемость медицинских работников в 3— раза выше, чем в популяции. При гепатите В клинически выявленные случаи составляют одну треть, а видимая часть ВИЧ-«айсберга» составляет только 10% случаев.

Вирус гепатита В является маркером других инфекций с гемоконтактной передачей. Независимо от вида профессио нальных контактов с кровью всегда имеется риск инфициро вания вирусом гепатита В.

Инкубационный период длится от 30 до 150 дней (в сред нем 45 дней). Клиническая картина: лихорадка, тошнота, ано рексия, слабость, желтуха (у трети больных). У 10% взрослых и у большинства детей процесс переходит в хроническую ста дию. В 15—25% случаев хронического гепатита наступает ран няя смерть от цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени.

Летальность составляет 1 % всех госпитализированных.

Вакцинация создает иммунитет более чем в 90% случаев.

Барьерные методы предохранения снижают риск инфициро вания. Немедленное введение иммуноглобулина и вакцины после контакта с кровью снижает заболеваемость. а-Интер ферон эффективен в 40% случаев.

Гепатит С Наибольшему риску заразиться вирусом гепатита С под вержены реципиенты крови, наркоманы, вводящие наркоти ки внутривенно, больные на гемодиализе;

половые партнеры лиц перечисленных выше категорий.

Некоторые исследования показали, что среди медицинс ких работников лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита С, относительно больше, чем среди населения.

Инкубационный период колеблется от 15 до 150 (в сред нем 50) дней. Клиническая картина: лихорадка, тошнота, ано рексия, слабость менее выражены, чем при гепатите В. Жел туха бывает необязательно. Около 70% пациентов, перенесших бессимптомный острый гепатит С, становятся хроническими 134 • ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку носителями вируса. Факторы риска хронизации неизвестны.

Клинические исходы хронического вирусного гепатита С — цирроз и рак печени. Барьерные методы защиты снижают риск инфицирования. Вакцина не разработана. Иммуноглобулин неэффективен. Интерферон эффективен в 29—40% случаев.

Профессиональный риск заражения возбудителями гемо контактных инфекций достаточно высок — ежегодно инфи цируются тысячи медицинских работников (табл. 8).

Риск инфицирования Риск зависит от концентрации вирусных частиц в крови источника инфекции и количества крови, попадающей к ре ципиенту. Риск для медицинских работников зависит от час тоты и видов профессиональных контактов с кровью и рас пространенности заболевания среди населения. Самый большой риск передачи возбудителей гемоконтактных инфек ций существует при уколе иглой для инъекций. Передача ге моконтактных инфекций возможна при контакте инфициро ванной крови с поврежденной кожей или слизистыми оболочками. Инфицирование при контакте с неповрежден ной кожей представляется наименее вероятным.

Риск при различных видах медииинской деятельности Взятие крови, надевание колпачка на использованные иглы, протирание процедурных столиков, на которых лежат иглы без колпачков и иглы для внутривенных инъекций, связаны с повышенным риском во многих лечебных учреждениях. Риск представляют иглы для инъекций, флеботомии, накладыва ния швов и внутривенных вливаний. Число контактов с кро вью увеличивается при оказании любой экстренной медицин ской помощи. Контакт медицинских работников с кровью возможен на различных этапах работы с острыми инструмен- Таблица 8. Риск заражения в зависимости от вирусной нагрузки Возбудители Количество частиц в Передача посредством 1 мл плазмы уколов иглой Вирус гепатита В 100-1 000 000 000 6-30% (1:5) Вирус гепатита С 10-1000 000 3-6% (1:20) ВИЧ 10-10 000 0-0,3% (1:300) _ Глава 18, Профилактика инфицирования персонала -Ф- тами: при непосредственном использовании;

после оконча ния работы, во время утилизации, при использовании непроч ных или поврежденных контейнеров. В частности, наиболее часто приводит к уколам надевание колпачка на использо ванную иглу.

Снижение риска. Безопасный способ налевания колпачка на иглу Существует несколько способов надевания колпачка на иглу после использования, но один из них абсолютно безопасен:

• рукой, в которой находится шприц, подденьте колпа чок иглой;

• затем, все так же одной рукой, задвиньте иглу в колпачок;

• пальцами другой руки плотно прижмите колпачок к канюле.

Это так называемая ковшовая методика. При использова нии этой методики уколы иглой не превышают 10—17%.

Использование медииинских перчаток Если игла при уколе проходит сквозь перчатку, то кровь с внешней стороны иглы частично остается на перчатке. Коли чество крови, попадающей внутрь перчатки, при этом умень шается на 46—86%, что достаточно для снижения риска пере дачи возбудителей инфекции. Надевать перчатки необходимо перед работой в контакте со слизистыми оболочками и пов режденной кожей любого пациента.

Мыть руки нужно перед работой с любым пациентом и после прикосновения к загрязненному материалу. Если руки не загрязнены биологическими жидкостями, то достаточно эффективны антисептики, не содержащие воды, например раствор спирта с глицерином. Однако сначала необходимо вымыть руки с мылом для удаления случайно попавших био логических веществ, так как антисептики в присутствии орга нических веществ неэффективны.

Не приводят к передаче ВИЧ:

— прикосновение к неповрежденной коже, пальпация больного, уход за ВИЧ-инфицированным больным, ку пание пациента;

136 -Ф- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку — бытовые контакты, например пользование общим ду шем, туалетом и т.д.;

— работа рядом с ВИЧ-инфицированным.

Риску профессионального инфицирования чаще всего под вержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и ее компонентами. В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, ги некологических, хирургических и гемодиализных отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т.д., а также лица, ра ботающие на заготовке крови, на производстве ее компонен тов и препаратов.

В связи с возможной инфицированностью крови и биоло гического материала человека ВИЧ, вирусами гепатитов, ци томегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила про филактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения независимо от профиля. Крайне важно соблюдение этих правил персоналом родовспомогательных учреждений, где контакт медицинских работников с кровью и выделениями беременных, рожениц и родильниц особенно тесен. Правила сводятся к максималь ному предотвращению возможности загрязнения кожи и сли зистых оболочек персонала.

Для профилактики профессионального инфицирования:

— при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жид костями, проводить в перчатках. Снятые резиновые перчатки повторно не используют из-за возможности загрязнения рук.

В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.;

— медицинские работники должны соблюдать меры пре досторожности при манипуляциях с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы);

открывая бу тылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, избе гать уколов, порезов перчаток и рук;

при повреждении кож ных покровов немедленно обработать и снять перчатки, Глава 18. Профилактика инфицирования персонала -Ф- выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тща тельно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кро вью немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раст вором хлорамина или 70% спиртом, вымыть двукратно теп лой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

если кровь попала на слизис тые оболочки глаз, сразу же промыть их водой или 1% раст вором борной кислоты. При попадании на слизистую обо лочку носа обработать ее 1% раствором протаргола;

на слизистую оболочку рта — пролоскать рот 70% раствором спир та или 0,05% раствором перманганата калия, или 1% раство ром борной кислоты;

— при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, отлом ков костей применять средства защиты глаз и лица: защит ную маску, очки, щитки;

— разборку, мытье, ополаскивание медицинского инстру ментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или ап паратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, проводить только в резиновых перчатках после дезинфекции (обеззараживания);

— медработники, имеющие повреждения кожи рук, экссу- дативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на вре мя заболевания отстраняются от ухода за пациентами и кон такта с предметами ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчника ми, лейкопластырем;

— направления в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

— поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью немедленно) обрабатывают 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водо рода с 0,5% моющего средства. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: не медленно и через 15 мин;

— учетную и отчетную документацию оформляют на чис том столе;

— запрещается принимать пищу на рабочих столах, а так же курить и пользоваться косметикой;

138 -- ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку — не проводить никаких парентеральных и лечебно-диаг ностических процедур медицинскому персоналу в помеще ниях, которые предназначены для обслуживания больных.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях необхо димо вести «Журнал регистрации аварий при оказании меди цинской помощи ВИЧ-инфицированным и работе с ВИЧ инфицированным материалом». После регистрации аварии в установленном порядке медработнику предлагают пройти тес тирование на антитела к ВИЧ. Кровь для тестирования берут с согласия медицинского работника сразу после контакта, но не позднее 5 дней после аварии. При соблюдении этого пра вила положительный результат теста будет свидетельствовать о том, что работник был инфицирован ВИЧ при других об стоятельствах и зарегистрированная авария не является при чиной инфицирования. В случае отрицательного результата тестирование предлагают повторить через 3—6 мес и затем через год. Если заведомо известно, что авария произошла во время работы с материалом, инфицированным ВИЧ, потер певшему назначается экстренная постконтактная профилак тика, начинать которую желательно не позже 24—36 ч после контакта. Результаты обследования медицинского работника на ВИЧ являются строго конфиденциальными.

Первейшей мерой профилактики заражения медицинско го персонала ВИЧ является предотвращение непосредствен ного контакта с инфицированной кровью и жидкостями, но если такой контакт все же произошел, проводят посттравма тическую профилактику с помощью азидотимидина (ретро вир), индинавира (криксиван), эпивира (ламивудин).

Контрольными исследованиями установлено, что азидоти мидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике.

Азидотимидин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-серо конверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования.

В среднем риск ВИЧ-инфицирования при чрескожном про никновении зараженной крови составляет 0,3%. Наиболее вы сок риск инфицирования при глубоких повреждениях кожи с воздействием видимой крови на медицинском инструмента рии, при соприкосновении с инструментом, находившемся в вене или артерии (например, с иглой при флеботомии) или в организме инфицированного (следовательно, имевшего высо кий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, Глава 18. Профилактика инфицирования персонала -Ф* тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности посттравматической профилак тики, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограниченны. В большинстве случаев по добные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию, поэтому при назначении посттравматической профилактики следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. По воз можности лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ла мивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добав ление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано в случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Одна ко в связи с вероятностью возникновения резистентных штам мов добавление ингибиторов протеазы целесообразно и в си туациях меньшего риска.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.