WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...»

-- [ Страница 6 ] --

лее обширными, чаще Диагноз уточняют с помощью срочной бронхоскопии.

сквозными и обычно соче­ О. Creach и Ch. W. Pearce (1963) приводят наблюдения огне­ таются с повреждением стрельного ранения грудного отдела трахеи.

других органов. По стати­ 46 Всего...

стике A. Asbulu (1974), из Женщина 31 года доставлена через 30 мин после огнестрельного ране­ 400 ранений сердца 36 бы­ ния груди с резчайшей одышкой, распространенной подкожной эмфиземой.

ли огнестрельными;

ле­ Входная рана во втором межреберье спереди. Рентгенологически выявлены напряженный пневмоторакс справа и пуля в грудной стенке справа и сзади.

тальность при колото-резаных проникающих ранениях составила Произведена торакотомия из заднебокового доступа, обнаружены большая 8 %, а при огнестрельных — 22 %.

гематома в верхней доле правого легкого и рана трахеи. Рана трахеи ушита Клиническая картина характеризуется массивным кровотече­ узловыми швами. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный нием и тампонадой сердца.

период протекал без осложнений. Последовало выздоровление.

Лечение должно заключаться в максимально ранней торакото мии, ушивании раны сердца. При выраженной тампонаде сердца До настоящего времени сведения об огнестрельных ранениях показана срочная пункция перикарда с последующей операцией.

«рупных бронхов ограничиваются отдельными казуистическими В зарубежной литературе до сих пор распространено мнение наблюдениями. Так, И. С. Колесников в 1943 г. успешно ушил о возможности консервативного лечения ранений сердца, в том •огнестрельную рану верхнедолевого бронха. В 1945 г. P. Sanger числе и огнестрельных [Naclerio E., 1964;

Bickes et al., 1965, описал 2 случая ушивания огнестрельных ран главных бронхов.

и др.]. Согласно этому положению, при ранении сердца в первую В первом случае операция произведена в связи с неэффективным очередь производят пункцию перикарда, аспирируют кровь и уст­ дренированием плевральной полости при напряженном клапанном раняют тампонаду. Если кровотечение не возобновляется и отме­ пневмотораксе: в правом главном бронхе найден дефект (2,5 см), чается улучшение состояния, больного переводят в палату для который ушит непрерывным шелковым швом. Последовало выздо­ наблюдения.

ровление.

Подобная тактика, по нашему мнению, прочна. Во-первых, воз­ Во втором наблюдении через 5 ч после ранения произведена можен рецидив кровотечения, а оставшиеся в полости перикарда торакотомия и в правом главном бронхе ушита рана (2 см).

сгустки могут быть причиной серьезных осложнений.

Сведения об огнестрельных ранениях грудной аорты имеются в работе Z. Bene и соавт. (1974). Из 28 повреждений грудной аор­ Больной С, 15 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца, ты в 13 причиной были огнестрельные ранения. Ни у одного по­ частые повышения температуры тела. Три недели назад случайным выстре­ лом из самодельного пистолета был ранен в грудь. Ранение было слепым, страдавшего авторы не имели возможности выполнить доопераци входное отверстие располагалось в шестом межреберье слева по парастер онную аортографию;

операционное пособие ограничивалось тора нальной линии. В районной больнице была сделана хирургическая обработка котомией, ушиванием раны аорты и коррекцией повреждений раны мягких тканей грудной стенки, удалено инородное тело. В послеопе­ других органов. Только в 1 случае было применено обходное шун­ рационном периоде постоянная лихорадка до 38 °С.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,5 "С. Кожа тирование.

а видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 96 в минуту, Огнестрельные ранения сердца и перикарда в мирное время ритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Границы сердца расширены больше влево, явление нередкое (табл. 19).

тоны сердца глухие. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, Таким образом, по сводным данным, из 413 пострадавших с безболезненный. ЭКГ: синусовый ритм, распространенное субэндокардиаль ное расстройство питания. Признаки перикардита.

проникающими ранениями сердца, доставленных живыми в ста 256 17 Заказ № 1063 ниях перикарда. Гидродинамическое воздействие сопровождается грубыми изменениями в миокарде с последующим развитием руб цовой ткани. В связи с неправильным лечением таких больных на месте контузии и рубцевания развиваются диффузные и мешко­ видные аневризмы сердца.

Глава ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИИ ТРАВМЫ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. гной­ ные осложнения травмы груди обычно выявлялись в тыловом районе, сопровождались высокой летальностью и часто приводили к инвалидности. В основном они развивались при тяжелых огне­ стрельных ранениях с обширными разрушениями грудной стенки и внутригрудных органов. При проникающих ранениях груди с повреждением костей острая эмпиема плевры возникала в 19,6%, при отсутствии костных поражений — в 10% случаев. Детализи­ руя эти показатели, А. А. Бочаров (1955) отмечает чрезвычайную важность раннего хирургического пособия, особенно при наличии Рис. 32. Пуля в стенке гемопневмоторакса. Так, при открытом пневмотораксе после обра­ правого желудочка.

ботки в сроки до 6 ч острая эмпиема плевры развивалась у 26,4%, после обработки позже 48 ч — у 41,5% раненых.

Острая эмпиема плевры после огнестрельных, особенно оско­ Анализ мочи без особенностей. Эр. 3,6-1012 в 1 л, НЬ 112 г/л, л. 13,6- лочных проникающих ранений с открытым пневмотораксом, про­ в 1 л;

СОЭ 34 мм/ч.

На рентгенограмме (рис. 32) значительное расширение срединной тени, текала крайне тяжело, сопровождалась образованием бронхиаль­ больше влево, левый купол диафрагмы не дифференцируется. Соответствен­ ных свищей, остеомиелита ребер и в 40% случаев принимала хро­ но правому желудочку видно инородное металлическое тело. При пункции ническое течение. При закрытой травме груди нагноение гемото­ перикарда получена жидкая кровь. Диагноз: слепое огнестрельное ранение ракса имело место лишь в 2,7 %.

сердца с наличием инородного тела в правом желудочке, гемоперикард.

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакото В мирное время преобладают закрытые повреждения груди.

мия. В полости перикарда 50 мл старой жидкой крови, сердце окутано В этих условиях при проникающих ранениях, редко являющихся толстым слоем кровяных свертков — свернувшийся гемоперикард. После огнестрельными, почти всегда имеется возможность выполнить освобождения сердца от свертков в стенке правого желудочка найдена пуля, ранее полноценное хирургическое вмешательство. Именно поэто­ которая удалена. Рана миокарда ушита узловыми швами (супрамид) на атравматичной игле. Наложены редкие швы на перикард. Дренирование по­ му частота гнойных осложнений при травме груди мирного време­ лости перикарда и плевральной полости. Послойные швы на рану грудной ни обычно не превышает 10%: при закрытых повреждениях — не стенки. Дренажи удалены на 3-й день. В удовлетворительном состоянии более 5 %) а при проникающих — 15 %.

выписан на 40-й день после операции.

Обобщенный 25-летний опыт лечения 6027 человек с травмой груди (1289 проникающих ранений и 4738 закрытых травм) в При огнестрельных ранениях сердца следует иметь в виду условиях районных и городских больниц, а также в специализи­ повреждения внутренних его структур — клапанов, перегородок, рованном отделении на базе областной клинической больницы проводящей системы, сухожильных нитей, сосочковых мышц. При свидетельствует о неуклонном уменьшении частоты гнойных этом вовсе не обязательно непосредственное, прямое воздействие осложнений, что, с нашей точки зрения, объясняется прежде все­ ранящего снаряда — молекулярное сотрясение и гидродинамиче­ го совершенствованием хирургической тактики, особенно при тя­ ское взрывное действие крови могут сами по себе приводить к желой травме груди, значительным сокращением сроков оказания тяжелым контузиопным повреждениям.

хирургической помощи и, наконец, применением новых антибак­ Ю. С. Гилевич и соавт. (1977) отмечают, что контузионные по­ териальных средств, главным образом антибиотиков широкого вреждения миокарда могут возникнуть и при касательных ране спектра действия.

17* - Анализ гнойных осложнений при повреждениях груди у ют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное крово­ 988 больных, лечившихся в специализированном отделении в пе­ течение останавливают с помощью марлевых тампонов. При на­ риод 1972—1978 гг., показал, что в настоящее время продолжают часто встречаться инфицирование свернувшегося гемоторакса и пряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки эмпиема плевры (табл. 20).

иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкоплас­ тырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикар­ да обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреж­ дения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровеза­ менителей.

У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку.

Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жиз­ ненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико санитарный батальон — МСБ, отдельный медицинский отряд — ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального на­ пряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной там­ понады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл. 21). При возможности осуществляют первичную хирурги­ Учитывая массовость поражения в военное время, возможные ческую обработку раны. В число мероприятий общего действия сроки оказания помощи, мы разработали комплекс мероприятий входит:

по предупреждению и лечению наиболее грозных и часто встре­ чающихся гнойных осложнений. В этом комплексе профилактиче­ — внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков ские мероприятия и лечебные пособия неразделимы и направлены широкого спектра действия в больших дозах для быстрого дости­ на борьбу с асфиксией, шоком и кровопотерей, пневмогемоторак жения высокой концентрации их в крови;

сом, гемоперикардитом, напряженной эмфиземой средостения — — введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по состояниями, благоприятными для развития нагноения.

схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней На основе этих принципов могут быть рекомендованы следую­ щие мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с травмой 0,5 мл, затем 1 мл);

груди в военное время.

— новокаиновая блокада «трех мест» (вагосимпатическая, мест пе­ реломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам.

На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асеп­ При оперативном вмешательстве должны быть удалены ино­ тическая повязка, а при открытом пневмотораксе — окклюзионная родные тела и резецирована размозженная легочная ткань. При повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шпри­ внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью ца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положе­ необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного нии.

материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан.

Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 ускоряет опе­ На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицин­ рацию.

ский пункт — ПМП, отряд первой медицинской помощи — ОПМ) В специализированных лечебных учреждениях госпитальной оказывается первая врачебная помощь прежде всего по неотлож­ базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направ­ ным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наруж­ лена на окончательную коррекцию патологических состояний и ным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществля лечебные мероприятия:

Продолжениег Таблица 21. Лечение травм груди Синдром Признаки Лечение Синдром Признаки Лечение вание плевральной поло­ Асфиксия (аспирация Тахипноэ, цианоз, тахи­ сти раствором этакриди Туалет полости рта и крови, желудочкового кардия, затрудненное ды­ глотки, интубация тра­ на лактата (риванол), содержимого) хание, наличие рвотных хеи, аспирация патоло­ дренаж двумя трубками, масс в полости рта, час­ гического содержимого, введение антибиотиков в тое бессознательное со­ промывание трахеоброн- сухом виде стояние, западение язы­ хиального дерева;

при ка необходимости трахео Свернувшийся инфици­ При плевральной пунк­ Введение антибиоти­ стомия и ИВЛ рованный гемоторакс ков, ферментных препа­ ции в шприц всасывают­ ся сгустки крови, в пунк- ратов (трипсин 20 мг в Синдром внутриплев- Цианоз кожных покро­ Срочное дренирование тате преобладают лей­ 20 мл изотонического' ральног© напряжения вов, поверхностное ды­ плевральной полости с коциты, положительные раствора хлорида натрия (клапанный пневмото­ хание, отсутствие дыха­ аспирацией по Петро­ пробы Петрова — Эфен­ в сутки, химотрипсин ракс) тельных движений груд­ ву — Бюлау, введение ди ев а 25 мг или стрептокина ной клетки на стороне антибиотиков через дре­ за) повреждения, смещение наж. Для торакоцентеза границ сердца в здоро­ лучше использовать тро­ вую сторону, быстро на­ акар, так как значитель­ 1. При повреждении легких, продувании воздуха через дре­ растающая подкожная но уменьшается травма нажи в течение 2—4 дней, отсутствии тенденции к расправлению эмфизема, на рентгено­ грудной стенки.

грамме—коллапс легкого легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечеб­ ная тактика может быть уточнена после торакоскопии.

Синдром интраперикар- Цианоз, одышка, набу­ Срочная пункция пе­ Динамический клинический и рентгенологический контроль,, диальной тампонады хание и видимая пульса­ рикарда, извлечение кро­ ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение сердца ция шейных сосудов, ви, после декомпрес­ значительное расшире­ первых 3—4 дней позволяют своевременно диагностировать не­ сии — введение анти­ ние границ сердечной ту­ биотиков полное расправление легкого, развитие остаточной полости и пости, едва уловимые эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной поло­ тоны сердца, нитевид­ сти на 48—72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.

ный, иногда парадоксаль­ ный пульс 2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспи Синдром экстраперикар Быстро нарастающая Супрастернальная ме рируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков диальной тампонады подкожная эмфизема диастинотомия, дренаж •сердца (подозрение на верхней половины туло­ в переднее средостение, и 25 мг гидрокортизона.

разрыв главных долевых вища и шеи, осиплость введение через него ан­ При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложе­ бронхов или трахеи) голоса, малый и частый тибиотиков. Иногда до­ ние швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое пульс, низкое артериаль­ полнительные дренажи в вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично ное давление, цианоз, плевральную полость отсроченная операция (до 1 мес после травмы). В качестве шов­ обильное поступление воздуха по дренажу ного материала используют синтетические нити на атравматиче плевральной полости ской игле. Для предупреждения просачивания воздуха рациональ­ Синдром массивного но покрыть линию швов цианакриловым клеем.

Бледность кожных по­ Срочная типичная то или продолжающегося кровов, частый пульс, 3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и ракотомия (без пересе­ внутриплеврального кро­ низкое артериальное чения ребер и хрящей), рентгенологически соответствует среднему и большому гемоторак­ вотечения (нарастаю­ давление, анемия, то­ не допускающая расши­ щий и большой гемото­ су) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных тальное или субтоталь­ рения раневого канала ракс) осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плев­ ное затемнение легочно­ до торакотомного досту­ го поля, полученная при ральные наложения, тщательно промыть плевральную полость па, остановка кровоте­ плевральной пункции чения, восполнение кро- антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляхов кровь свертывается, пос­ вопотери (преимущест­ ский М. В., Жегалов В. А., 1974;

Romanoff H., 1975].

ле дренирования плев­ венно реинфузия или При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы ле­ ральной полости кровь трансфузия крови, вве­ продолжает поступать в дение плазмозаменяю чение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов количестве 250 мл/ч щих растворов), промы и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое 2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и хирургическое лечение. Размеры и расположение полости опре­ лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на на­ деляются при плеврографии (заполнение водорастворимыми конт­ гноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным растными веществами — уротрастом, кардиотрастом).

моментом. Обязательно бактериологическое исследование плев­ С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального рального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдви­ дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикаци­ гом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4—5 сут ей легкого;

при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскры­ ^положительной рентгенологической динамики показана торакото тием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка вклю­ З.ШЯ.

чает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой 4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживае­ и гнойным истощением.

мых рентгенологически, уточняют их локализацию путем много­ 3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны осевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях.

грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дре­ Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела нировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию (осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через (УФЛ, УВЧ).

1—3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной разви­ 4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим тия абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор мето­ вводят противостолбнячную сыворотку.

да лечения острого абсцесса зависит от его расположения, разме­ 5. При множественных переломах ребер с флотированием ров и связи с бронхом.

грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трех мест» и Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (пери­ затем длительную перидуральную блокаду;

необходимо стабилизи­ ферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать ровать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяже­ с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания нием за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обяза­ гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических тельны дренирования плевральной полости и введение антибио­ ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных тиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоян­ путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).

ное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым 6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через то дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием рас­ ракотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтраст творами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитиче­ ное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пнев ских ферментов.

моперитонеума.

При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно Гнойные осложнения и их лечение: 1. Острая эмпиема плев­ добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и.

ры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, -ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения опреде­ ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических пост^, ляются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с травматических абсцессах является резекция легкого. Объем опе­ нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизон­ рации определяется их расположением и величиной.

тальный или косой уровень жидкости, в пунктате — гной. Иссле­ В период Великой Отечественной войны летальность при ране­ дуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствитель­ ниях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным ослож­ ность к антибиотикам.

нением— эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без брон­ период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от хиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дрениро­ 5 до 9%.

вать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость Проведение строго планомерных мероприятий по профилакти­ 2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить ке и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет" антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель — пол­ собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процес­ ное расправление легкого [Агош К. V. et al., 1977].

сы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень Показания к открытому лечению возникают при септической потери трудоспособности и причину инвалидизации этого контин­ и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть по­ гента пострадавших.

лость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому.

рова и соавт. (Краснодар). Из оперированных нами 108 человек Г л а в а с ранением сердца и перикарда умерло 9 — 8,3 /о.

Довольно высока также эффективность оперативного лечения БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ грудобрюшных ранений. По данным Ю. С. Гилевича и соавт.

(Ставрополь), из 75 оперированных умерло 5 (6,5 /о);

из 138 на Исходы и отдаленные рез ульт ат ы ших больных умерло 10 (7,2%).

при проникающих ранениях Однако, несмотря на несомненные успехи в лечении прони­ кающих ранений груди, они все же недостаточны. Поиски опти­ По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института кли­ мальных средств диагностики и лечения нужно терпеливо и на­ нической и экспериментальной хирургии Министерства здраво­ стойчиво продолжать, вдумчиво анализируя как успехи, так и охранения СССР за 1961—1970 гг., разработанным А. П. Кузьми ошибки, недоделки и упущения.

чевым и М. Г. Мебуке (1972), общая летальность при проникаю­ В этой связи мы считаем целесообразным, рассматривая во­ щих ранениях груди составила 4,9%. Аналогичный показатель прос о ближайших и отдаленных результатах хирургического лече­ (4,9%) получен и в клинике госпитальной хирургии II МОЛГМИ ния проникающих ранений груди, использовать не столько дан­ [Нестеренко Ю. А. и др., 1972].

ные литературы, сколько свои личные наблюдения. Думается, что Общая летальность в группе 987 больных, находившихся под самокритичный анализ тяжелых неудач, пережитых нами при нашим наблюдением, составила 2,3%: при котоло-резаных ране­ лечении повреждений груди, представит определенный интерес ниях— 1,8%, огнестрельных— 19,3%.

для практических хирургов, особенно молодых.

Из 663 оперированных умерло 19 (2,9%) больных.

Вот пример неоправданного воздержания от срочной операции Общую тенденцию к снижению летальности отражает табл. 22.

в ожидании улучшения общего состояния больного.

Имеет место несомненное снижение летальности и при ране­ Боль ной И., 16 лет, в состоянии алкогольного опьянения с целью ниях отдельных органов. самоубийства выстрелил себе в грудь из дробового ружья. Поступил в отде­ ление через 30 мин после травмы. В области левого соска рана диаметром Ю. Ю. Джанелидзе, сопоставив в 1941 г. данные мировой ли­ 3 5 см обильно кровоточащая и присасывающая воздух. Состояние тяжелого тературы об исходах лечения ранений сердца за 1896—1921 и шока. Пульс 120 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание 1922—1938 гг., мог считать снижение летальности с 55,9 до 43,1% слева не прослушивается. Рентгенологически выявлены гемопневмотораке ((на 12,8%) несомненным достижением. В 1972 г. на Уральской и переломы II—V ребер слева. Введены сердечные средства, дан ингаля ционно кислород, начато дереливание крови, но улучшения не последовало.

межобластной конференции хирургов были представлены данные, Через 30 мин с момента поступления пульс перестал определяться. Больной свидетельствующие о значительном снижении летальности при взят на операционный стол. Остановка сердца произошла до торакотомии.

ранениях сердца. Так, в клиниках Института Н. В. Склифосов­ Открытый массаж сердца и искусственное дыхание результата не дали. При ского (доклад Б. Д. Комарова, О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус) вскрытии обнаружены множественные разрывы легкого, ранение его корня, за 16 лет оперировано по поводу ранения сердца и перикарда большой гемоторакс, ушиб сердца с кровоизлиянием в переднюю стенку ле­ вого желудочка. Непосредственной причиной смерти явилась острая крово 170 человек, умерло — 36 (21%). В. В. Кулемич и В. И. Бачев из потеря.

г. Иванова сообщили, что из 58 оперированных по поводу ранения сердца умерло 8 (15%). По данным Ю. М. Лубенского и соавт.

Раннее вмешательство с целью остановки кровотечения, воз­ (Красноярск), умерло 4 из 25 оперированных (16%), аналогич­ можно, спасло бы больного.

ная послеоперационная летальность и в наблюдениях Б. Н. Эспе Нераспознание торакоабдоминального характера ранения е повреждением задней стенки желудка привело к развитию пери­ Таблица 22. Летальность при проникающих ранениях груди тонита у другого больного.

Год Год Боль ной Б., 14 лет, поступил по поводу трех ножевых ран груди а публика­ публика­ живота. Одна рана длиной 3 см располагалась в седьмом межреберье по> Авторы ность, % Авторы ность, % ции ции левой срединно-ключичной линии, присасывала воздух;

вторая рана длиной 2 см имелась в эпигастральной области, третья (таких же размеров) была 1907 38,0 Шахшаев М. Р.-И. 1956 3, Стуккей Л. Г. на уровне X ребра слева. Диагностирован пневмоторакс с коллапсом лег­ Лавров В. В. 1910 21,3 Хорошко Н. В. 1966 3,1 кого (поджато на треть объема).

Торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости много, Глинер Т. И. 1934 15,1 Геворкян И. X. 1972 3, жидкой крови и сгустков. Обнаружено сквозное ранение нижней доли лег­ Лавочкин Я. В. 1936 20,4 Тетевосян Г. Г.

Глаголев А. П. 1938 35,0 Велик И. Е. и др. 1972 4,4 кого Рана легкого ушита. Послойно зашита и рана груди. Ревизией раны Анчелевич В. Д. 1940 14,2 Эсперов Б. Н. и др. 1972 2,8 в эпигастральной области установлено, что она проникает в брюшную по­ Дыдпна Р. Ф. 1955 6,5 Вагнер Е. А. 1978 2,3 лость Верхнесрединная лапаротомия, повреждений органов не обнаружено.

Состояние больного после операции прогрессивно ухудшалось. Ввиду неустойчивой гемодинамики продолжали трансфузионно-инфузионную те­ однако пульс на периферических сосудах и АД не определялись. Тотчас рапию, ИВЛ. Через 15 ч больной умер. При вскрытии, кроме известных после ушивания раны в третий раз прекратились сердечные сокращения.

повреждений, обнаружены ранения диафрагмы и задней стенки желудка в Массаж сердца оказался безрезультатным. За 2 ч реанимационных меро­ области дна (1,2X0,3 см). В брюшной полости — бурая жидкость с при­ приятий перелито внутривенно и внутриартериально только 1150 мл донор­ месью комочков пищи. Перитонит. Левое легкое коллабировано. В плевраль­ ской крови. При вскрытии дополнительно к распознанным повреждениям ной полости 700 мл жидкой крови и небольшие сгустки.

обнаружено грудобрюшное ранение справа. Повреждены нижняя доля лег­ кого, диафрагма, печень. В правой плевральной полости 1400 мл крови.

Острое обескровливание организма: запустение полости сердца, сосудов, В данном случае, помимо того что не была диагностирована пятна Минакова под эндокардом желудочков, бледная окраска внутренних рана диафрагмы с повреждением желудка, были допущены и дру­ органов.

гие ошибки: не дренирована плевральная полость, вследствие чего У этого больного не была адекватно и полноценно восполнена раненое легкое не расправилось;

не распознано и продолжающее­ ся кровотечение из межреберных сосудов. кровопотеря. Вполне реальной была возможность реинфузировать 2900 мл крови. Кроме того, не корригировано повреждение груди Поучительный случай, когда осталась необнаруженной сопут­ ствующая травма черепа. справа.

Анализ ошибок и упущений должен служить уроком на буду­ Боль ной Л., 18 лет, доставлен через 45 мин после ножевого ранения.

щее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенство­ Рана размером 1X1,5 см расположена в третьем межреберье, у левого края ванию хирургического мастерства и постоянным напоминанием, грудины;

в окружности ее подкожная эмфизема. Состояние крайне тяжелое.

Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а при перкуссии над что никогда не следует бессильно опускать руки. Даже в самых ней — перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание слева не выслу­ трудных ситуациях нужно действовать активно, бороться за жизнь шивается, справа — ослабленное. Струйное переливание крови и 5% раство­ больного до конца. Полное использование арсенала реанимацион­ ра глюкозы в две вены. Торакотомия слева под эндотрахеальным наркозом.

ных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в Легкое спавшееся. В плевральной полости около 1 л жидкой крови со сгуст­ ками. Тампонада сердца. Рассечен перикард, наложены швы на рану пра­ каждом случае операций и более смелые действия для разрешения вого предсердия. Ушита рана верхней доли легкого. Плевральная полость сомнений нередко приносят успех в самых, казалось бы, безнадеж­ дренирована. В течение последующих 2 сут состояние крайне тяжелое: по­ ных случаях.

страдавший без сознания, беспокоен, температура 39,7 "С, пульс 140 в мину­ Для оценки хирургической тактики при лечении проникающих ту, аритмичный. Периодически возникают клонические судороги справа с поворотом глаз в левую сторону. Парез левого лицевого нерва. Двусторон­ ранений груди необходимо особо остановиться на так называемых ний симптом Бабинского. Предположена эмболия ветвей средней мозговой напрасных операциях. Из 663 торакотомий, произведенных нами артерии справа. Через 52 ч больной внезапно умер. При вскрытии выявлены по поводу ранений груди, при 29 не было обнаружено поврежде­ небольшая рана головы слева, перелом чешуи височной кости, эпидураль ний органов груди, не было и значительного внутриплеврального ная гематома.

кровотечения, т. е. операция оказалась как бы неоправданной.

Таким образом, причиной смерти явилась нераспознанная эпи Некоторое количество «напрасных» торакотомий неизбежно в дуральная гематома.

связи с трудностями диагностики и обусловлено своеобразием Недооценка возможностей реинфузии крови, неадекватная по клинической картины ранений груди. Кроме того, следует учиты­ объему и темпу инфузионная терапия тоже могут быть причиной вать, что большинство пострадавших поступают в состоянии алко­ летального исхода.

гольного опьянения, которое порождает опасность не столько ги­ пердиагностики, сколько просмотра имеющихся повреждений. При Больной Б., 31 года, поступил в бессознательном состоянии, обстоя­ этом большое значение имеют эрудиция хирурга и возможности тельства и время получения ранений неизвестны. Слева в шестом межре­ берье по срединно-ключичной линии резаная рана размером 2,5x0,8 см. применения специальных методов исследования, главным из кото­ Аналогичная рана справа, на том же уровне по заднеаксиллярной линии;

рых является рентгенологическое.

третья рана — левее остистого отростка VII грудного позвонка. Кожные по­ Когда возникают серьезные диагностические затруднения, це^ кровы бледные, влажные, холодные. Зрачки умеренно расширены, реакция лесообразнее сделать «напрасную» торакотомию, чем упустить их на свет и корнеальный рефлекс отсутствуют. Пульс слабый, опреде­ ляется только на сонных артериях. Тоны сердца очень глухие. Дыхание драгоценное время. Необходимость такого подхода подтверждена поверхностное, учащенное, ослаблено с обеих сторон. Диагностировано опытом. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у двустороннее проникающее ранение груди с повреждением сердца и обоих 66% наших больных, у 32,9% диагноз уточнен во время вмеша­ легких. Торакотомия слева через 10 мин после поступления. В плевраль­ ной полости 1,5 л крови и сгустков. На передней поверхности перикарда тельства, а у 1,1% —при вскрытии. Показаниями к операции у рана: раамером 2X0,5 см, тампонада сердца. Перикард рассечен. Удалены 29 больных, подвергшихся «напрасным» торакотомиям, были по­ жидкая кровь, сгустки. Сердечные сокращения вялые. Обнаружена рана дозрения на ранение сердца и крупных сосудов или диафрагмы.

правого желудочка размером 1,5X0,4 см. Во время операции дважды на­ Все эти больные благополучно перенесли вмешательства.

ступала остановка сердца. Внутрисердечно вводили раствор хлорида каль­ ция, норадреналин. После массажа сердца его деятельность возобновлялась, Наряду со снижением летальности не менее важными показа­ телями эффективности лечения проникающих ранений груди яв ляются количество и тяжесть осложнений. Разумеется, частота Сроки лечения зависят от характера повреждений. При повреж­ осложнений в наши дни значительно ниже тех 68%, которые дениях легких и плевры средний койко-день составил 9,3, при гру­ отмечали в свое время Л. Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) добрюшных ранениях— 18,1, при ранениях сердца и перикарда— и др., и тем не менее мы наблюдали осложнений у 13,6% опери­ 31,3. По данным Б. А. Полянского (1972), продолжительность рованных. В основном это были инфекционные осложнения: пнев­ лечения при изолированных повреждениях плевры была 8,2 кой монии, нагноение раны грудной стенки, плеврит, эмпиема плев­ Jto-дня, легких —17,5 дня, сердца —31,2 дня, при торакоабдоми ры, перикардит.

нальных ранениях — 20,2 дня.

Данные литературы о частоте осложнений при ранениях груди Отдаленные результаты лечения проникающих ранений груди в основном аналогичны нашим. По сведениям Б. А. Полянского мало освещены в литературе. Нам удалось проверить их лишь и соавт. (1972), из 1342 больных, лечившихся в больницах Ново­ у части больных. Обследование проведено в два этапа, с переры­ сибирска, осложнения отмечены у 236 (13,5%). В Омской хирур­ вом в 7 лет. Некоторые оперированные по поводу повреждений гической клинике [Кабанов А. Н. и др., 1972] после 137 торако •сердца, легкого и грудобрюшных ранений обследованы повторно.

томий осложнения наблюдались в 21,1% случаев. Р. П. Аскерха Это позволило получить сведения о тех, кто перенес ранения бо­ нов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) сообщили об осложнениях у 15%.

лее 10 лет назад.

больных, подвергшихся широкой торакотомии со швом легкого.

Было вызвано 488 человек, а явилось на обследование 200;

По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клиниче­ от 32 человек получены письменные сообщения. Не было сведе­ ской и экспериментальной хирургии за 1966—1970 гг ний от 256 человек, в том числе от 26 мобилизованных в ряды (А. П. Кузьмичев, М. Г. Мебуке), из 344 оперированных по по­ Советской Армии, следовательно, практически здоровых. Таким воду проникающих ранений груди, послеоперационные осложне­ •образом можно обсуждать отдельные результаты лечения 258 ра­ ния возникли у 110 больных;

из 318 человек с колото-резаными неных.

ранами осложнения были у 94, а из 26 человек с огнестрельными В срок от 3 мес до 1 года после ранения обследовано 46 чело­ ранениями — у 16.

век, от 1 года до 2 лет — 61, от 2 до 5 лет — 74, от 5 до 10 лет — Особое значение в возникновении осложнений при проникаю­ 51, свыше 10 лет — 26 человек.

щих ранениях груди имеет гемоторакс, который встречается поч­ Отличным результатом считали отсутствие жалоб, связанных ти у половины госпитализированных.

•с перенесенным ранением, и сохранение трудоспособности, хоро­ Еще больше увеличивает частоту послеоперационных ослож­ шим результатом — наличие некоторых жалоб при незначитель­ нений сочетание гемоторакса с пневмотораксом. По данным:

ных объективных изменениях и полной трудоспособности;

как Р. Ф. Дыниной (1950), при гемотораксах нагноение возникает в;

удовлетворительное расценивали состояние тех людей, у которых 32% случаев и летальность составляет 3,8%, при пневмогемото имелись выраженные и стойкие объективные изменения и посто­ раксах — соответственно 53,8% и 15,4%.

янные жалобы, что заставило сменить профессию или перейти на В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов •более легкую работу.

А. А. Червинский (Новокузнецк) отметил, что подавляющее боль­ У большинства обследованных в отдаленные сроки не было шинство таких тяжелых осложнений, как эмпиемы плевры, в част­ (связанных с перенесенным ности в сочетании с внутренними плевробронхиальными свищами, ранением нарушений, ко- з. Зависимость отдаленных т а б л и ц а вторично открытым пневмотораксом, гнойным перикардом и др.г торые понижали трудоспо- результатов лечения от характера ранения возникали после атипичных торакотомии по принципу расшире­ (собность;

отличные и хо­ Результаты ния раны грудной стенки во время первичной хирургической об­ рошие результаты отмече работки. А. А. Червинский настаивал на том, чтобы при торако­ Ранения удовлет­ лыу92, 3% (табл.23). отлич­ хоро­ вори­ ный ший томии использовали стандартный доступ, а завершали вмешатель­ Обследовано 177 чело­ тельный ство хирургической обработкой раны, обязательно сменив перед век, перенесших повреж­ этим белье, инструменты и перчатки. То же требование выдвигали дения легкого и изолиро­ 83 86 Легкого в своем сообщении М. И. Перельман и соавт., подчеркнувшие ре­ ванные ранения плевры.

Сердца и перикар­ шающую роль в возникновении послеоперационных эмпием недо­ У 117 из них ранение со­ 14 15 да статочной санации плевральной полости.

провождалось гемопневмо Грудобрюшные 20 20 Средняя продолжительность стационарного лечения при про­ тораксом (59 пострадав­ никающих ранениях груди составила в наших наблюдениях шим произведена торако 11,9 койко-дня, что близко к данным ряда публикаций [Муравь­ томия и 58 ушивание ра Итого... 117 121 ев В. М., 1956;

Куринова В. И., 1958;

' Мигушина П. И., 1959].

яы груди);

у 60 гемото­ (45,4 %)(46,9 %)(7,7 %) ракса не было (16 человек цри поднятии тяжести. При рентгенологическом исследовании перенесли эксплоративную торакотомию и 44 ушивание раны груд­ обнаруживаются у них изменения со стороны плевральной поло­ ной клетки). Результаты обследования показали, что отдаленный сти, характерные для последствий гемоторакса.

результаты лечения оказались лучшими после ранений, не сопро­ Таким образом, результаты хирургического лечения проникаю­ вождавшихся гемотораксом (табл. 24).

щих ранений груди в 60—70-х годах заметно улучшились. Обод­ Таблица 24. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями ряющие итоги обеспечены не только быстрым совершенствовани­ легкого ем системы оказания неотложной и специализированной помощи, Всего достижениями медицинской науки и техники, но и в значитель­ Результат ной степени более рациональной тактикой лечения торакальных УДОВ- удов травм.

летво- летво отлич­ хоро­ отлич­ хоро­ удов ри- ри ный ший ный ший Господствовавшие на протяжении многих лет пассивные, кон­ Ранение лет тель- тель- отлич­ хоро­ вори НЫП ный ный ший сервативно-выжидательные методы лечения уступили место более тель радикальным, активным, и это сказалось на результатах, достиг­ ный после ушивания после торакотомии пневмоторакса нутых как в специализированных лечебных учреждениях, так и в хирургических отделениях лечебной сети.

Более полувека назад И. И. Греков, учитывая реальные воз­ 26 29 6 18 36 2 44 65 С гемотораксом можности того времени, имел право сказать: «У нас нет средств 12 4 27 17 39 Без гемоторакса борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучше потерять одного больного без операции, чем оперировать всех больных, Ит о г о... 38 33 45 53 83 86 8 большинство которых может поправиться без тяжелой операции и самой по себе небезопасной для жизни...» (Греков И. И.).

Теперь во всеоружии новейших достижений науки, мы обяза­ ны говорить: нужно совершенствовать диагностику, активизиро­ Обследованы 34 человека, перенесших ранение сердца и пе­ вать лечебную тактику. Чрезмерно осторожное, нередко слишком рикарда (в сроки от 6 мес до 1 года — 6 человек, от 1 года до долгое, выжидание должно уступить место продуманному, инди­ 5 лет — 11, от 5 до 10 лет — 10, свыше 10 лет — 7).

видуализированному действию. Такая позиция позволяет надеять­ Многие авторы, располагающие подобными наблюдениями, ся на спасение жизни даже при самых тяжелых, считавшихся длительность которых превышает 20—30 лет [Брайцев В. Р., 1933;

безнадежными, повреждениях.

Кузнецов С. И., 1941;

Лобачев С. В., 1958;

Осипов Б. К., 1957, и др.], отмечают сохранение трудоспособности у 96,6% пострадав­ ших.

Исходы и отдаленные рез ультаты По нашим наблюдениям, в течение первых 4—5 мес после при закрытой травме травмы почти все перенесшие ранения сердца жалуются на серд­ цебиение, одышку при быстрой ходьбе, иногда на колющие боли С 1961 по 1970 г. в крупных стационарах Перми лечилось в области сердца, быструю утомляемость. Затем эти явления по­ 1396 больных с закрытой травмой груди, из них умерло степенно исчезают. Учащение пульса на 14—20 в минуту выяв­ (11,7%). После организации специализированной службы в тора­ лено нами у 23, на 21—30 в минуту — у 6 человек.

кальное отделение Областной клинической больницы за после­ По данным ЭКГ, выявлены нарушение синусового ритма у дующие 4 года госпитализировано 502 человека с закрытой трав­ 17 человек, замедление систолы желудочков — у 8, расстройство мой груди;

умерло 29 человек (5,7%). Таким образом, леталь­ кровообращения или рубцовые изменения миокарда — у 15, на­ ность была снижена в 2 раза.

рушение проводимости — у 11 и нарушение обменных процессов Причинами смерти 192 пострадавших были множественные в миокарде — у 24 человек.

переломы ребер без повреждения органов груди — 8 человек Рентгенологически обычно определялся адгезивный плеврит.

(3,5%), тяжелые ушибы легких и сердца — 15 (7%), асфиксия Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений вследствие обтурации дыхательных путей — 12 (5,5%), напря­ сердца и перикарда бывают, как правило, вполне удовлетворитель­ женный пневмоторакс, эмфизема средостения при разрывах брон­ ными;

у большинства обследованных (96,4%) полностью сохра­ хов, легкого — 22 (11,5%), гнойные осложнения (эмпиема плев­ няется трудоспособность.

ры, медиастинит) —7 (3%), тампонада сердца — 5 (2%), ослож­ Лица, перенесшие грудобрюшные ранения, жалуются на боли нения, связанные с повреждением органов брюшной полости и в грудной клетке, возникающие при кашле, глубоком вдохе или 18 Заказ № 1063 ние внутрижелудочковой и у 1 больного внутрипредсердной прово­ -диафрагмы — 16 (7,5%), легочные осложнения — 49 (23,5%), не­ димости;

у 2 больных обнаружены обменные нарушения в мио­ остановленное кровотечение из сосудов грудной стенки и легко­ карде.

го— 15 (7%), неостановленное кровотечение из поврежденных По данным спирографии, у 90% обследованных выявлен ряд, органов брюшной полости при грудобрюшных травмах — нарушений: тахипноэ, увеличение МОД, снижение ЖЕЛ;

дыха­ (6,5%), дыхательная недостаточность, вызванная множественным тельный эквивалент колебался от 3,7 до 5,7 л, КИ — от 32 до повреждением ребер и легких, — 28 (13,5%).

24,2 мл. Таким образом имелось снижение эффективности дыха­ Из 123 оперированных умерло 25 больных (20,3%): торакото­ ния при отчетливой гипервентиляции в покое.

мии подверглось 78, лапаротомии — 33, тораколапаротомии — Рентгенологически у 2 человек обнаружен остеомиелит ребер,, 12 больных.

еще у 2 — остеомиелит ключицы, у 1 выявлена хроническая эм­ Причинами летальности после операции были ущемление ор­ пиема плевры с плевроторакальным свищом и еще у одного — хро­ ганов брюшной полости в неушитом дефекте диафрагмы — 8 че­ нический абсцесс легкого.

ловек, эмпиема плевры, гнойный медиастинит, перикардит, пнев­ Из редких осложнений можно отметить легочную грыжу груд­ мония, бронхиальный свищ — 8, тяжелые повреждения органов ной стенки (2 случая), травматические диафрагмальные грыжи брюшной полости — 5, сочетанные тяжелые повреждения груди и (2 случая), стеноз левого главного бронха (1 случай) и рубцо живота — 4 человека.

вую окклюзию левого главного бронха (1 случай).

Приводим данные, выявленные при поступлении у 95 человек, Переломы ребер консолидировались у всех больных. У 80% обследованных затем в отдаленные сроки. Обширная подкожная отмечено ограничение подвижности диафрагмы, наличие плевро эмфизема была у 70 и ограниченная только грудной стенкой — у костальных и плевродиафрагмальных сращений.

30% пострадавших. Правосторонние и левосторонние повреждения Тяжелая закрытая травма груди даже при благоприятном ис­ встречались одинаково часто. Перелом одного ребра был у 9 че­ ходе приводит к серьезным анатомическим и функциональным ловек, двух — у 48, трех — у 21, четырех — у 12, пяти и больше— нарушениям, которые не компенсируются полностью даже спус­ у 5. Средний гемоторакс выявлен у 4 человек, большой — у 1;

тя значительное время.

у остальных был малый гемоторакс. Тотальный пневмоторакс Нами проведен также анализ серьезных ошибок в диагностике обнаружен у 12 пострадавших;

у остальных отмечен ограничен­ и лечении тяжелой закрытой травмы груди, заметно сказавшихся ный и субтотальный пневмоторакс. Разрывы легкого установлены на исходах лечения.

у 76, ушиб легкого — у 3 человек.

Изучено 1562 истории болезни лиц, лечившихся в хирургиче­ Из 95 больных, у которых изучены отдаленные результаты, ских отделениях Перми и области. Проанализированы в сравни­ у 5 произведены торакотомии, дренирование плевральной поло­ тельном плане клинические и патологоанатомические данные сти — у 7, большинство лечились плевральными пункциями.

329 умерших.

Средний срок пребывания в стационаре составил 14—15 дней, Среди пострадавших преобладали мужчины в возрасте от за исключением лиц, подвергшихся торакотомии.

до 50 лет, занятые на производстве. Большинство были доставле­ Продолжительность временной нетрудоспособности после ста­ ны в лечебные учреждения в первые часы после травмы: маши­ ционарного лечения составила в среднем 30 дней. Отдаленные ре­ ной скорой помощи — 1282 (81,1%), на попутном транспорте — зультаты изучены в сроки до 1 года у 21 человека, от 1 года до 184 (11,7%), санитарной авиацией— 14 (0,8%), направлены вра­ 2 лет — у 15, от 2 до 5 лет — у 29, от 5 до 10 лет — у 25 и свыше чами поликлиники и пришли в стационар самостоятельно 10 лет — у 5 человек.

(6,4%) человека. У 885 (56,6%) выявлена политравма.

Все пострадавшие, кроме трех, предъявляли жалобы: 52 чело­ Основными причинами диагностических ошибок были недоста­ века — на боли в грудной клетке на стороне травмы, 28 — на точная оценка жалоб и данных анамнеза, поверхностный осмотр одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе, 13 — на су­ пострадавшего, дефекты рентгенологического исследования, игно­ хой кашель, 33 — на кашель с мокротой, 15 — на боли в области рирование или недоучет данных ЭКГ. Как правило, больным с тя­ сердца, 15 — на сердцебиение.

желой травмой груди ставили самые различные диагнозы.

По состоянию здоровья сменили работу только 6 человек: у Всего при несмертельных повреждениях груди в период ста­ 4 инвалидность связана с инфарктом миокарда или другими ционарного лечения ошибки допущены у 11% пострадавших;

они заболеваниями, не обусловленными травмой груди. На прежней существенно не повлияли на исход лечения.

работе осталось 43 человека;

остальные 42 получили пенсию по Особое значение приобретает ошибка в диагнозе при тяже­ возрасту.

лой травме, которая может способствовать смертельному ис­ В большинстве случаев ЭКГ была нормальной или соответст­ ходу.

вовала возрастным изменениям. У 3 больных выявлено наруше ]8* ческой жидкости. Почти через 2 мес в крайне тяжелом состоянии пере­ При повреждениях со смертельным исходом было много диаг­ ведена в областную клиническую больницу с диагнозом: эмпиема плевры ностических ошибок: перелом основания черепа, сотрясение справа, сепсис. Дренирована плевральная полость, аспирировано большое головного мозга у 67 человек, переломы костей конечностей у 21, количество геморрагической жидкости (такое же содержимое больная от­ •закрытая травма живота у 26, сочетанная травма у 31, перелом кашливала и раньше, почти сразу же после травмы). Состояние прогрес­ сивно ухудшалось, несмотря на комплексное лечение. Через 69 дней после костей таза у 9, плевропневмония у 4, абсцесс легких, пиопневмо травмы наступила смерть.

торакс у 7, алкогольное опьянение у 8, множественные ушибы При вскрытии обнаружен разрыв диафрагмы справа, через который тела у 8, ушиб грудной клетки у 13, инфаркт миокарда у 1.

в правую плевральную полость смещена поврежденная печень. Средняя Всего такие ошибочные диагнозы поставлены у 196 (59%) и нижняя доли правого легкого представляют собой распадающуюся гряз­ но-зеленоватую массу с зияющими бронхами. В просвете главного бронха человек.

и трахеи содержатся слизисто-гнойные массы.

Из 329 умерших в стационаре у 179 (54,4%) повреждения груди не были распознаны вообще (!), что у 77 пострадавших послужило непосредственной причиной смерти. Наибольшее число В представленном наблюдении допущено несколько грубых диагностических ошибок приходится на долю сельских участко­ диагностических ошибок, приведших к неправильной хирургиче­ вых и районных больниц. Это подчеркивает исключительную важ­ ской тактике и летальному исходу.

ность специального опыта в грудной хирургии при лечении таких Из 116 больных с закрытой травмой сердца она не была выяв­ пострадавших. К сожалению, в ряде случаев ошибка в диагности­ лена у 80 (69%). Избежать диагностических и лечебно-тактиче­ ке не была обусловлена трудностью оценки имеющихся симпто­ ских ошибок при закрытой травме сердца позволяют своевременно мов или неверной их интерпретацией, а явилась лишь результатом произведенные рентгеновское исследование, ЭКГ, пункция пери­ небрежного, поверхностного осмотра.

карда. ЭКГ следует выполнять по возможности рано и делать Среди получивших травму груди состояние алкогольного опья­ повторно для контроля за динамикой изменений. В этом плане нения установлено у 40 %. Опьянение иногда маскирует истин­ показательно следующее наблюдение.

ную причину заболевания. Показательно в этом отношении сле­ Больной Б., 58 лет, на работе получил удар бревном по левой половине дующее наблюдение.

груди. Поступил в участковую больницу в удовлетворительном состоянии •с жалобами на боли в области сердца. Целенаправленного обследования и _На улице обнаружен мужчина 58 лет в тяжелом состоянии. Прибыв­ лечения не проводилось. Через 8 дней внезаппо наступило резкое ухудше­ ший на место происшествия врач осмотрел больного и с диагнозом «алко­ ние состояния и больной умер. На вскрытии найден перелом тела грудины, гольное опьянение» направил его в медвытрезвитель, где через некоторое III—V ребер слева по среднеподмышечной линии;

значительное кровоиз­ время больной скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа лияние в переднее средостение, в сердечной сорочке 100 мл темной крови, •обнаружены переломы с I по X ребер слева и справа по передпеподмышеч •стенка перикарда пропитана кровью, в мышце левого желудочка большая иой линии. На задней поверхности нижней доли левого легкого разрыв гематома.

длиной 4 см. В левой плевральной полости 1200 мл темной крови.

Своевременно проведенные рентгенологические и электрокар­ Диагностика бывает ошибочной еще и потому, что недооцени­ диографические исследования позволили бы уточнить диагноз и вается значение плевральных пункций, к которым по существу провести необходимое лечение.

нет противопоказаний. Пункции плевральной полости с диагно­ Диагностика закрытых разрывов диафрагмы трудна, и до опе­ стической целью были произведены только у 6,1% больных.

рации они редко выявляются даже при длительном пребывании Ошибки в диагностике закрытых травм груди приводят к не­ 'больных в стационаре. Ошибки в диагнозе в значительной степени правильному выбору метода лечения, особенно при политравмах, объясняются сложностью клинической картины и тяжестью тече­ представляющих большую угрозу жизни.

ния подобных повреждений. Из 42 больных с разрывом диафраг­ мы правильный диагноз до операции удалось поставить лишь у 8.

Больная К., 23 лет, была придавлена вагонеткой и в тяжелом со­ Десять пострадавших выписаны из стационара без указаний на стоянии доставлена в окружную больницу. Жалобы на боли в животе и правой половине груди, слабость, головокружение, кровохарканье. Клини­ разрыв диафрагмы и в последующем оперированы по поводу ческий диагноз: закрытая травма живота с повреждением органов брюш­ травматической диафрагмальной грыжи.

ной полости? Срочная лапаротомия: в брюшной полости большое количе­ Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы всегда со­ ство крови;

источник кровотечения не обнаружен. Заподозрен разрыв пряжены с опасностью для жизни. Довольно часты летальные селезенки. Спленэктомия. На препарате повреждения селезенки по выяв­ лено. На следующий день при релапаротомии обнаружен разрыв правой исходы от острой дыхательной недостаточности, вызванной пере­ доли печени.^ Произведена тампонада раны сальником на ножке. После­ мещением органов брюшной полости в грудную, а также ущемле­ операционный период осложнился правосторонней пневмонией и гнойным нием смещенных органов. В наших наблюдениях у 5 больных при­ плевритом. Часто возникало кровохарканье, дважды — легочное кровотече­ чиной эмпиемы плевры было истечение желчи, кишечного и же ние. Производились плевральные пункции справа с удалением геморраги 276 дудочного содержимого в плевральную полость. У одного больного» оказался некроз ущемленного участка печени, а у другого — не­ кроз перемещенного желудка.

По нашему мнению, при показаниях к операции не опериро­ вано 87 (26,4 %) больных.

Оперативному лечению подверглось 47 (3%) из 562 человек.

Торакотомия в связи с разрывом легкого произведена у 31 боль­ ного, по поводу разрыва перикарда — у 2, разрыва бронхов — у 2, торакоабдоминальных повреждений — у 9, у 3 больных выполне­ ны диагностические торакотомии. В ходе операции произведены ушивания ран легкого (у 29 больных), бронха (у 2), перикарда (у 2), пульмонэктомия (у 1), лобэктомия (у 4), ушивание раны ЗАКЛЮЧЕНИЕ легкого и лапаротомия в связи с повреждением органов живота (у 9 человек).

Ошибки в лечении закрытой травмы груди допускались на всех Проблема травмы груди за последнее время все больше при­ этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стацио­ влекает внимание как советских, так и зарубежных хирургов.

наре. На месте происшествия и во время транспортировки, по дан­ И не только потому, что достижения общей и торакальной хирур­ ным сопроводительных листов скорой помощи, в 73% случаев гии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось (1018 человек) первая помощь не оказана совсем. У 395 (25%) бы, фатально безнадежных случаев тяжелой травмы, но и потому, были осложнения: пневмония — у 134 (9,6%), в том числе на сто­ что во многих странах мира травма груди, в частности дорожно роне повреждения — у 118 и двусторонняя — у 16;

серозно-гемор транспортная, является потенциально-растущей группой заболе­ рагический плеврит — у 96 (6,8%), в том числе на стороне по­ ваний, представляющей угрозу жизни и здоровью населения.

вреждения -у 83 и двусторонний — у 13, отек легкого — у На протяжении многих десятков лет изучение тяжелой травмы (6,8%);

ателектаз —у 36 (2,5%);

гнойный перикардит—^ груди носило преимущественно познавательно-теоретический ха­ (0,9%);

эмпиема плевры —у 11 (0,8%);

медиастинит — у 5> рактер. Только по мере развития и совершенствования анестезио­ (0,3%).

логии, методов реанимации, появления специализированных отде­ Ошибками при лечении закрытой травмы груди в стационаре лений торакальной хирургии возникли реальные возможности для были неправильный выбор метода лечения, промедление с опе­ эффективной разработки всей проблемы в действенном практиче­ рацией при установленном диагнозе, ошибочная тактика при то­ ском плане.

ракоабдоминальных травмах, неправильное дренирование плев­ В настоящее время очевидно, что нельзя противопоставлять ральной полости после торакотомии, при повреждениях легких и консервативную тактику активной. Поэтому «великий спор», воз­ переломах ребер не устраняли гипоксию, недостаточно удаляли никший в начале текущего столетия между сторонниками консер­ воздух и кровь из плевральной полости. Эти ошибки послужили вативной тактики и адептами радикального хирургического лече­ причиной ряда осложнений как при консервативном, так и при ния, следует считать потерявшим смысл.

оперативном лечении.

Все большее внимание привлекает тяжелая травма груди, со­ Таким образом, ошибки в лечении послужили причиной плев ставляющая 9—10% торакальных повреждений. Наиболее эффек­ ролегочных осложнений у каждого 4-го пострадавшего с травмой тивным методом лечения тяжелой травмы груди в большинстве груди, находившегося на стационарном лечении.

•случаев является радикальное оперативное вмешательство, Улучшению диагностики, уменьшению частоты диагностиче­ направленное на остановку кровотечения, восстановление прохо­ ских и лечебно-тактических ошибок будут способствовать повы­ димости воздухоносных путей, каркасности грудной клетки и нор­ шение квалификации врачей, концентрация больных с травмой мальных анатомических взаимоотношений органов груди. Однако груди в крупных хирургических учреждениях и дальнейшее совер­ показания к выполнению торакотомии даже в самых неотложных шенствование специализированной помощи.

случаях должны быть тщательно взвешены. Безусловными пока­ заниями являются достоверные или достаточно обоснованные дан­ ные о повреждении сердца, крупных магистральных сосудов, диафрагмы, трахеи, бронхов, нарушения целости легкого с разви­ тием пневмоторакса, не устраняющегося дренированием с актив­ ной аспирацией, напряженный пневмоторакс, прогрессирующая эмфизема средостения или быстро нарастающий гемоторакс и, на Борьба за жизнь пострадавших бывает зачастую нелегкой. Она конец, неуклонно прогрессирующее, несмотря на все реанимаци­ -связана с величайшим напряжением сил и тяжелыми пережива­ онные мероприятия, ухудшение состояния больного. При таких ниями хирурга. Но для истинного хирурга все эти трудности не показаниях решения должны приниматься и осуществляться без­ страшны, ибо «кто познал сладость хирургической работы и кто отлагательно. Откладывание операции «до улучшения состояния •окунулся в ее горечь, тот бычно остается хирургом» (В. А. Оп больного», «до выведения его из состояния шока» и т. д. в подоб­ пель).

ных случаях необоснованно. Лучшим способом коррекции состоя­ Все большее значение приобретает сочетанная травма груди, ний является сама операция.

при которой летальность остается чрезвычайно высокой. Опыт При закрытой травме груди обоснованная необходимость в нашей работы свидетельствует о преимуществе госпитализации торакотомии возникает у 3% пострадавших.

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в торакаль­ Характерными особенностями тяжелых случаев закрытой трав­ ные отделения многопрофильных больниц. Это позволяет коорди­ мы груди являются их большая первичная (начальная) тяжесть нировать работу смежных специалистов — ортопедов-травматоло­ и высокая летальность на месте происшествия, во время транс­ гов, нейрохирургов, урологов и др. Лечебные мероприятия должны портировки и в первые часы поступления в стационар. Это опреде­ выполняться одновременно с уточняющей диагностикой, широким ляет необходимость максимального улучшения срочной специа­ использованием объективных инструментальных методов. Цель лизированной помощи уже с первых этапов.

ранней диагностики — выявление прежде всего «ведущего», наибо­ Особую группу повреждений груди составляют переломы ребер лее опасного для жизни повреждения. Неотложную операцию не с нарушениями каркасности груди. По нашему мнению, в таких.должно задерживать «выведение из шока», так как устранение случаях надо шире применять пролонгированную перидуральную тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, остановка внут анестезию, а когда имеются показания к торакотомии, произво­ ригрудного и внутрибрюшного кровотечения являются основными дить остеосинтез ребер. Перспективны в этом плане применение противошоковыми мероприятиями. В экстремальных ситуациях цианакрилового клея и сваривание отломков ребер ультразвуком.

следует оказывать помощь поэтапно: временная остановка крово­ Методом выбора лечения повреждений магистральных воздухо­ течения;

трансфузионная терапия, окончательная коррекция по­ носных путей является первичный шов раны трахеи и бронха или вреждений.

межбронхиальный анастомоз. При невозможности последнего об» Представляется важным дальнейшее углубленное изучение ме­ конца бронха следует ушить, а восстановительную операцию про­ тодов диагностики и хирургической тактики при множественных изводить в отсроченном порядке.

повреждениях органов груди.

Диагностика ушибов сердца сложна. Ушиб сердца выявляется Опыт Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг., локальных в 7,5% случаев. Обращает на себя внимание несоответствие тяже­ войн последнего времени, а также стихийные бедствия свидетель­ сти повреждения миокарда и выраженности клинических прояв­ ствуют о необходимости совершенствования помощи пострадав­ лений. Поэтому каждому пострадавшему с закрытой травмой шим в условиях массового травматизма. Целесообразно с первых груди при поступлении необходимо снять ЭКГ.

этапов обращать внимание на предупреждение и лечение ослож­ Закрытые разрывы диафрагмы — еще одна своеобразная фор­ нений.

ма закрытых повреждений груди, которые в половине случаев Особое значение приобретают исследования комбинированной устанавливаются спустя месяцы и даже годы уже при ущемле­ травмы груди, так как при подобном сочетании в первую очередь нии органов брюшной полости. Поэтому следует чаще использо­ нарушается дыхание и кровообращение, что, в частности, усугуб­ вать рентгенологическое исследование. Выявленный разрыв диа­ ляет развитие лучевой болезни, нарушает взаимосвязь компенса­ фрагмы при закрытой травме груди должен быть ушит в срочном торных механизмов.

порядке.

Наш клинический опыт показывает, что и в настоящее время Все большее значение приобретает сочетанная травма груди.

диагностические и лечебно-тактические ошибки допускаются на Неотложные мероприятия в таких случаях должны выполняться всех этапах лечения более чем в одной трети случаев. Следует одновременно с уточняющей диагностикой, широким использова­ тщательнейшим образом изучать причины ошибок и осложнений, нием инструментальных методов. В условиях многопрофильных а также оптимальные способы их устранения. Мы сознаем, что лечебных учреждений требуется координированная работа различ­ в нашей книге этот вопрос изложен кратко, да и в литературе ему ных специалистов.

уделено неоправданно мало внимания. Поэтому необходимы спе­ По данным Великой Отечественной войны и опыту локальных' циальные публикации по этой чрезвычайно важной проблеме.

войн последнего времени повреждения груди составляют 7—12% всех повреждений. Подготовка хирургов в этом смысле должна все время продолжаться.

Гринблат А И. Онущенко Б. Н., Фомичев Е. П. Травматические грыжи диафрагмы.— Хирургия, 1976, № 3, с. 102—104.

Дубров Э. Я., Тарушкин О. В., Зима Л. Г. Ультразвуковая диагностика при повреждениях и заболеваниях костей.— Хирургия, 1972, №4, с. 61—66.

Еромолаев В. Р. Травматические разрывы бронхов и их последствия.— Хи­ рургия, 1976, № 8, с. 13—17.

Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме.— Л.: Медицина, 1976.

Лбатуллин И. А. Клиническая анатомия грудного лимфатического протока и его повреждения при различных операциях. — Хирургия, 1974, № 2, с. 128—131.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Каплан А. В., Пожариский В. Ф. Принципы лечения множественных и со четанных травм опорно-двигательного аппарата. — Ортопед, травматол., 1971, № 9, с. 14-28.

Колесов А. П. Закрытые и открытые повреждения груди. — В кн.: Военно Авилова О. М., Макаров А. В. Организация специализированной помощи мед. акад. им. С. М. Кирова. Объединенная научная сессия по современ­ при травме груди.—В кн.: Функциональные методы исследования при ным проблемам травматологии. Л., 1974, с. 45—48.

хирургических заболеваниях и травмах органов грудной и брюшной Комаров Б. Д., Виноградова О. И., Фидрус Е. М. Ранения сердца и перикар­ полостей.— М.: Медицина, 1980, с. 20—26.

да мирного времени.— В кн.: Травма груди. Новое в хирургии. Пермь, Арапов Д. А., Исаков Ю. В. Трахеостомия в современной клинике. — М.:

1972, с 111-112.

Медицина, 1974.

Комаров Б. Д., Кузьмичев А. П. (ред.). Лечение пострадавших с травмами Арапов Д. А., Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торако груди и живота на этапах медицинской эвакуации.—М.: Медицина, абдоминальных ранениях мирного времени. — Хирургия, 1970, № 8, 1979, с. 111.

с. 73—77.

Корабельников И. Д. Травматические диафрагмальные грыжи.— М.: Меди­ Атлас грудной хирургии/Пор, ред. Б. В. Петровского. — М.: Медицина, цина, 1961, с. 160.

1971, т. 1.

Жузъмичев А. П., Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Колесников В. Д., Брунс В. А.

Бабчин И. С. О закрытой черепно-мозговой травме.—Вестн. хир., 1975, № 6, Сочетанная травма груди.— Хирургия, 1980, № 8, с. 63—68.

с. 3—7.

Кузьмичев А. П., Рогацкий Г. Г. К патогенезу дыхательных расстройств при Беркутов А. Н. О лечении повреждений. Обзор зарубежной литературы.— закрытой травме груди. — Грудная хир., 1978, № 2, с. 62—69.

Вестн. хир., 1973, №6, с. 119—126.

Богатое А. И., Халов Ю. Н. Разрывы бронхов при тупой травме груди.— Кузьмичев А. П., Дорфман А. Г., Рогацкий Г. Г., Шевченко В. П. К вопро­ Грудная хир., 1978, № 4, с. 81—84.

су о терапии дыхательных нарушений у пострадавших с закрытой Борисенко А. П., Сапожникова М. А, Поражения сердца при тяжелой закры­ травмой груди. — Анестезиол. и реаниматол., 1978, N° 3, с. 25—27.

той травме груди.— Клин, мед., 1978, № 7, с. 3—27.

Кустов Н. А., Цыбуляк Г. И.. Чечелашвили М. Л. Легочные осложнения при Бугулое Г. К. Лечение тампонады сердца при его ранениях.— Хирургия, тяжелых механических повреждениях. — Вестн. хир., 1973, № 4 с. 102— 1972, №3, с. 16—18. 105.

Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мир­ Кутепов С. М. Применение торакоскопии при некоторых видах травм груд­ ное время.— М.: Медицина, 1964, 192 с.

ной клетки. — Вестн. хир., 1977, № 11, с. 97—100.

Вагнер Е. А. Закрытая травма груди мирного времени.— М.: Медицина, Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин Н. Н. Неотложная помощь при со 1969, 300 с.

четанных травматических повреждениях.— М.: Медицина, 1980, с. 183.

Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Урман М. Г., Срыбных С. И. Хирургия прони­ Махов Н. И., Георгадзе А. К. Повреждения грудного протока. — Хирургия, кающих торако-абдомияальных ранений.— Вестн. хир. 1980, № 7, с. 69— 1974, № 8, с. 24—28.

73.

Местеренко Ю. А., Климанский И. В., Лелехова Н. И. Разрывы правого ку­ Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди.— М.: Медицина, 1975.

пола диафрагмы.— Хирургия, 1975, № 4, с. 106—108.

Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Ошибки, опасности и осложнения в легоч­ Лерелъман М. И. Хирургия трахеи. — М.: Медицина, 1972.

ной хирургии.— Пермь: Пермск. книж. изд-во, 1977.

Лерелъман М. И., Юсупов И. А. Травмы грудного протока. — Казанск. мед.

Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой крово журн., 1975, № 5, с. 64—66.

потере.— М.: Медицина, 1977.

Летровский Б. В. Ранения сосудов грудной полости. — В кн.: Опыт совет­ Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Дмитриева А. М.. Маланин В. М. Разрывы диа­ ской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М. фрагмы при закрытой травме груди.— Грудная хир., 1976, № 3, с. 89—96.

т. 19, с. 306-319.

Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия. 3-е изд. М.:

Летровский Б. В, Общие принципы операций на кровеносных сосудах. — Медицина, 1975.

В кн.: Многотомное руководство по хирургии,— М. 1964 т. 10 с. 393— Георгадзе А. К. Вопросы клиники и лечения повреждений грудного лимфа­ 452.

тического протока.— Вестн. хир., 1971, № 4, с. 99—102.

Летровский Б. В. Травма груди в научном наследии Н. И. Пирогова и со­ Греджев А. Ф., Тарнопольский А. М., Паниотов А. П. Анестезиолого-реа временное состояние торакальной хирургии. Пироговские чтения 1975 г ниматологическая помощь при тяжелых травмах груди.— Клин, хиг>.

Пермь, 1977.

1978, № 9, с. 83—85.

Летровский Б. В., Дебейкин М. Экстренная хирургия сердца и сосудов Гилевич Ю. С., Аскерханов Р. П., Карашуров Е. С. Ранения сердца и пери­ М.: Медицина, 1980, с. 248.

карда. Ставрополь, 1973.

Летровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. — М.: Медицина, 1978.

283.

Петровский Б. В., Ванцян Э. П., Черноусое А. Ф., Чиссое В. И. Лечение по­ Estrera A, Piatt M., Mills L. Traumatic Injuries of the Diaphragm. — Chest,.

вреждений и свищей пищевода. — Хирургия, 1976, № 7, с. 7.

1979, v. 75, p. 306—313.

Пятаха Н. А., Сухорукое В. П. Полный разрыв правого главного бронха. — Fulton R. Penetrating wounds of the heart. — Heart and Lung, 1978, v. 7„ Вестн. хир., 1977, № 8, с. 132—133.

p. 261—268.

Рабкин И. X., Акпербекое А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и по­ Furguson D., Stevenson H. A riew of 158 gunshot Wounds to the chest. — Brit.

вреждений диафрагмы. — М.: Медицина, 1973.

J. Surg., 1978, v. 65, p. 845—847.

Романенко А. К. О диагнотике и хирургической тактике при закрытой Glinz W., Buff H. Blunt trauma of the heart. — Zbl. Chir., 1976, v. 101, p. 608— травме живота. — Клин, хир., 1974, № 12, с. 20—23.

616.

Сальников Д. И. Диагностика и лечение закрытых повреждений диафраг­ Gourin A., Carzon A Diagnostic problems in traumatic diaphragmatic henia.— мы. — Хирургия, 1974, № 8, с. с. 37—42.

J. Trauma, 1974, v. 14, p. 20—21.

Сапожникова М. А. Патоморфологические изменения легких при закрытой Guest Т., Anderson J. Major airway injuty in closed chest trauma — Chest,.

травме груди. — Грудная хир., 1976. № 6. с. 89—93.

1977, v. 72, p. 66—67.

Соколов Е. А., Титов С. П. Травматические диафрагмальные грыжи. Груд­ Grimes O. Traumatic injuries of diaphragm. Diaphragmatic hernia. — Am. J.

ная хир., 1976, № 5, с. 87—91.

Surg., 1974, v. 128, p. 175—181.

Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры.

Hewitt R., Smith A., Becker M. L. et al. Penetrating vascular injures of the М. — Л.: Биомедгиз, 1938.

thoracic outlet. — Surgery, 1974, v. 76, p. 715—722.

Тараканова Н. П., Радкин С. А. Ранения сердца и перикарда. — Вестн. хир., Hughes R., Mintzer R., Hidvegi D. et al. The Management of Chylothorax — 1976, № 9, с. 62—64.

Chest, 1979, v. 76, p. 212—218.

Углов Ф. Г., Пуглеева В. Т., Яковлева А. М. Осложнения при внутригруд Jones J., Hewitt R., Drapanas T. Cardiac contusion: a capricious syndrome. — ных операциях. — Л.: Медицина, 1966.

Ann. Surg., 1975, v. 181, p. 567—574.

Угненко Н. М. Этиология, диагностика и лечение хилоторакса. — Грудная Jovinc V. Treatment of penetrating and perforating chest wounds. — Am. J.

хир., 1976, № 5, с. 92—95.

Surg., 1978, v. 44, p. 677—683.

Уткин В. В., Михелъсон М. О., Гинтерс Я. Я. Диагностика и лечение разры­ Le Brigand H. Evolution du Traitment des Traumatismes Graves du Thorax. — вов трахеи и бронхов при тупой травме груди. — Грудн. хир., 1976, J. Chir. (Paris), 1975, v. 110, p. 451—456.

№ 4. с. 57—60.

Lewis F., Blaisdell F., Schlobohm R. Insidence and outcome of posttraumatic Цыбуляк Г. Н., Павленко Е. 77. Причины смерти в раннем периоде после respiratory Failure. — Arch. Surg., 1977, v. 112, p. 436—443.

травмы. — Вест, хир., 1975. № 5, с. 75—82. Moore B. Operative stabilisation of nonpenetrating chest injuries. — J. thorac.

Cardiovasc. Surg., 1975, v. 70, p. 619—630.

Червинский А. А., Селиванов В. П. Разрывы трахеи и крупных бронхов.— Oparah S., Mandad A. Operative management of penetreiting wounds of the Новокузнецк, 1968.

Чиковани О. Г. Торако-абдоминальные ранения мирного времени.—Тбили­ chest in civilian practive. Review of indications in 125 consecutive pa­ си, 1967. с. 218.

tients. — J thorac. Cardiovasc. Surg., 1979, v. 77, p. 162—168.

Чиссое В. И. Ушивание и укрепление швов стенки пищевода при ее по­ Paris Т., Tararona V., Blasco E. et al. Surgical stabilization of traumatic flail вреждениях и свищах в острой стадии. — Хирургия, 1976, № 10, с. 12— chest. — Thorax, 1975, v. 30, p. 521—527.

18.

Perry M. Vascular injuries caused by trauma of the thorax or the abdomen, Чухриенко Н. Д., Чухриенко Д. П., Милъков Б. О. и др. Ателектаз легкого including the root of the neck. — Bull. N. U. Acad. Med., 1979, v. 55, p. 188— при закрытой травме груди. — Грудная хир.. 1975, № 2, с. 92—96.' 200.

Шалимов А. А., 1975. В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. — М.:

Саенко Медицина.

Poigentuerst J. Die Plattenosteosynthese Menhrfacher Rippenbruche.—J. Sta bilisierung Thoraxwand Unfallchirurgie, 1978, v. 4, p. 47—52.

Шапкин В. С. Глазунов А. И. Хирургия торакоабдоминальных ранений. — Reddy P., Curtiss E., O'Foole, J., Shaver T. Cardiac tamponade: Hemodynamic Клин, хир., 1976, № 9, с. 9—13.

observation in man. — Circulation, 1978, v. 58, p. 265—272.

Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. — Л.: Медицина, 1976.

Redman H. Thoracic, abdominal and perifoherae trauma. Evaluation with Щербатенко М. К., Ильченко Л. А., Морозова Н. А. Рентгенологическое angiography. — J.A.M.A., 1977, v. 237, p. 215—218.

исследование больных с проникающими ранениями груди и живота. — Reh //., Bayindir S. Zur Rontgendiagnostik das Stumpfen Thoraxtraumas. — Сов. мед., 1978, № 9, с. 13—16. Unfall chirurgie, 1978, Bd 4, S. 4—10.

Юдин С. С, Ваза Д. Л. Шесть случаев зашивания ранений сердца. — Сов-, Reul G., Rubio P., Beall A. The surgical management of acute injury to the хир., 1933, № 5-6, с. 313—314.

thoracic aorta.—J. thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, v 67, p. 272—281.

Ahrer E. Verletz,ungen des Brustkorbes im Friden. Berlin, Springer, 1964. S. 120.

Richadson J. Management of noncardiac thoracic trauma. — Heart and Lung, Anderson A. E., Doty D. B. Cardiac traume: am experimental model of isola­ 1978, v. 7, p. 286-292.

ted myocardial contusion.—J. Trauma, 1975, v. 15, N 3, p. 137—245.

Saegesser F., Besson A. 493 cases of thoracoabdominal or abdominothoracic Albrecht M. Iskustiva americke rotne hirurske sluzbe u visetnamu.—Voinosart.

Pregl., 1970, v. 27, p. 167—174.

injuri with involvement of the diaphragm. — Helv. Chir. Acta, 1977, v. 44, p. 7—48.

Baxter C. Early care of the injured patient. — Philadelphia, 1976.

Sardraagra F. Management of penetreting stab wounds of the chest an as­ Carney M. Ravin C. Infercost al artery laceration during thoracocentesis.

sessment of the indication for early operation. — Thorax, 1978, v. 33, Chest. r 1979, v. 75, p. 520—522.

p. 474-478.

Chauvin G., Humbert P., Noirclerc M. Sexteen cases of chylotora. — Ann. Chir., Saw E., Yokoyama Т., Lee В., Sargent E. Intercostal pulmonari hernia. —Arch.

1976, v. 30, p. 181—189.

Surg., 1976, v. 3, N 5, p. 548-551.

Dittman M., Ferstl A., Wolff G. Epidural analgesia for the treatment of mal Schaff H., Brawley R. Operative management of penetrating vascular injuries tiple ribfractures.—Europ. Intensive Care Med., 1975, v. 1, p. 71—75.

of the thoracic outlet—Surgery, 1977, v. 82, p. 182—191.

Dougall A., Paul M., Finely R. et al. Chest trauma — current morbidity and Siemens R., Polk H., Gray L. et al. Indication for thoracotomy following pe­ mortality. — J. Trauma, 1977, v. 17, p. 547—553.

netrating thoracic injury.—J. Trauma, 1977, v. 17, p. 493—500.

285.

.Smyth В. Chest trauma in children. — J. Pediat. Surg. 1979 v 14 p 41— lector A., Worman L., Romer J. et al. Unusual injury to the sortie arch."— J. thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, v. 67, p. 547—552.

Tumey S. Letal Traumatic rupture of the'aorta. — J. thorac. Cardiovasc. Surg., 19/6. v. 72. p. 727—734.

Wilson К Murray С., Antonenko D. Nonpenetrating thoracic injuries. Surg. Clm. N. Amer., 1977, v. 57, N 1, p. 17—36.

Wilson R Gibson D., Antonenko D. Shock and acute respiratory failure af­ ter chest trauma. — J. Trauma, 1977, v. 17, N 9, p. 697—705.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3" Введение 5 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМЫ ГРУДИ Глава 1. Из истории вопроса хирургического лечения повреждений груди Глава 2. Частота и особенности травматических поражений груди., Классификация, терминология йз^, Открытые повреждения груди 2о Закрытые травмы груди 32' Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди. Частота и причины летальности при травмах груди 3>Ц Терминология, классификация (2/ Глава 3. Анатомо-физиологический очерк повреждений груди.. Глава 4. Общая характеристика функциональных нарушений при - травмах груди 60' Расстройства внешнего дыхания 60 Расстройства кровообращения Г л а в а 5. Симптоматика и неотложная диагностика повреждений гру­ ди. Основные методы клинического обследования пострадавших. Глава 6. Первая помощь при тяжелых травмах груди на месте про­ исшествия, во время транспортировки и в стационаре.... Лечение острой дыхательной недостаточности 85» Лечение острой кровопотери Глава 7. Лечебная тактика при повреждениях груди. Показания к оперативному вмешательству, организация и условия его выполне­ ния Глава 8. Предоперационная подготовка, анестезиологическое и реа­ нимационное обеспечение. Неотложная торакотомия Неотложная «типичная» торакотомия Глава 9. Послеоперационный период. Предупреждение и лечение ранних осложнений Организация послеоперационного ухода П Лечебно-профилактические мероприятия П Профилактика и лечение ранних осложнений 28Г ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ Глава 10. Повреждения грудной стенки (мягких тканей, ребер, гру­ дины) 1 Гла ва 11. Повреждение плевры и легких Лечение повреждений легких Глава 12. Повреждения грудного отдела трахеи и крупных бронхов. Специфика вмешательств при повреждениях бронхов.... Глава 13. Повреждения перикарда и сердца Ранения перикарда и сердца Закрытая травма сердца Лечение закрытых повреждений сердца в перикарда.... Глава 14. Повреждения магистральных сосудов груди.... Ранения крупных сосудов груди Закрытые повреждения крупных сосудов груди Глава 15. Повреждения пищевода Глава 16. Повреждения грудного протока Глава 17. Торакоабдоминалыше ранения Глава 18. Закрытые повреждения диафрагмы Глава 19. Сочетанная травма груди Глава 20. Огнестрельные ранения груди Глава 21. Принципы профилактики и терапии осложнений травмы груди на этапах медицинской эвакуации Глава 22. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Ошибки и осложнения Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях.. Исходы и отдаленные результаты при закрытой травме.... Заключение Список литературы '. ИБ-2419 ] Евгений Антонович Вагнер Хирургия повреждений груди Редактор Е. Г. Дехтяръ Художественный редактор С. М. Лымина. Переплет художника И. М. Иванова. Тех­ нический редактор Н. А. Пошкребнева. Корректор Т. А. Кузьмина Сдано в набор 25.11.80. Подписано к печати 27.03.81. Т—04549. Формат бумаги 60х90'/.

Бум. тип. М 1. Гарнитура обыкновенная. Печать высокая. Усл. печ. л. 18,0;

18,25 усл.

кр. отт. Уч. изд. л. 20,63. Тираж 20 000 окз. Заказ 1063. Цена 1 р. 60 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва Петрове ригский пер., 6/ Московская типография № И Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной тороговли.

Москва, 113105, Нагатинская, 1.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.