WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Последняя вскрыта и дренирована. Тяжелый послеоперационный период закончился выздоровлением.

Мы полностью разделяем мнение С. А. Гашелина и С. Н. Кар ликова (1975), что выздоровление без операции при травме пище­ вода нужно рассматривать как счастливую случайность, а не как успех консервативной терапии. Чем раньше предпринято опера­ тивное вмешательство, тем больше шансов на удачу.

С первых же часов следует назначать массивную антибактери­ альную терапию—антибиотики широкого спектра действия в соче­ тании с сульфаниламидами. Необходимо вводить стафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную стафилококковую плазму и др.

В борьбе с интоксикацией помогает инфузионная терапия, вклю­ чающая 10% раствор глюкозы с инсулином и комплексом витами­ нов, полиионные растворы. Энергетические затраты частично по­ крываются за счет введения белковых гидролизатов, 20% раство­ ра интралипида. Повышению регенераторных способностей организма и уменьшению процессов катаболизма способствуют пентоксил, метилурацил, анаболические гормоны. Проводится так­ же кардиотоническая терапия.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА До 1964 г. в мировой литературе опубликовано всего 370 на­ блюдений повреждений грудного протока [Угненко Н. М., 1969].

Н. R. Schoen к 1968 г. анализирует 1000 случаев хилоторакса, из которых треть была связана с травмой. Ножевые и огнестрельные ранения грудного протока наблюдаются редко. И. А. Ибатуллин (1973) из собранных им в отечественной литературе сообщений относительно 164 повреждений грудного протока установил, что ножевые и огнестрельные ранения были причиной травмы лишь в 12% случаев. Чаще всего ранения протока возникают при опера­ циях на органах средостения. По данным А. А. Русанова и К. А. Ващенко (1964), из 450 вмешательств по поводу рака груд­ ного отдела пищевода послеоперационный период осложнился хилотораксом в 5 случаях.

По обобщенным данным литературы R. L. Hughes и соавт.

(1979) установили, что травма как причина хилоторакса имеет место в 15—25% случаев;

столь же часто повреждается проток во время операции и в 30—50% разрушение протока связано с про­ ранении груди практически не встречается изолированное повреж­ растанием опухоли.

дение лимфатического протока. Обычно нарушается и целость Наиболее часто повреждается грудная, а затем шейная часть сосудов, вследствие чего гемоторакс выступает на первый план и протока. Из 18 повреждений грудного протока, сведения о которых только после устранения его хирург обращает внимание на не­ опубликованы Н. И. Маховым и А. К. Георгадзе (1974), 10 про­ обычный характер пунктата из плевральной полости. Быстрое на­ изошли во время операции (6 локализовались в шейном отделе п копление хилезной жидкости ведет к коллапсу легкого. Массив­ 4 —в грудном), в 8 наблюдениях они были вызваны тупой трав­ ный хилоторакс опасен также тем, что может вызвать экстрапе мой трудной клетки.

рикардиальную тампонаду сердца или резкое его смещение.

Мы наблюдали 7 больных с травматическими повреждениями В связи с особенностями расположения протока в грудной поло­ грудного протока: ранение протока имело место у 5, а у 2 больных сти при нарушении целости верхнего его отрезка развивается повреждение произошло при закрытой травме груди.

левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижне­ Ножевое ранение грудного протока было у 3 человек, у 2 оно го отрезка возникает правосторонний хилоторакс.

произошло во время операции. У 3 пострадавших повреждение Появление хилезной жидкости в пунктате позволяет поставить локализовалось в грудном отделе (слева —у 2, справа — у 1), и точный диагноз. Иногда одномоментно удается эвакуировать более у 2 — в шейном (слева — у 1, справа — у 1).

2000 мл жидкости, которая при отстаивании образует бело-розо­ Ранения шейного отдела протока обычно сочетаются с нару­ вый густой верхний и жидкий нижний слои. Содержание белка в шениями целости крупных сосудов и диагностируются при тща­ этой жидкости составляет 4—9%, жира-—6%;

при микроскопии тельной ревизии раны после остановки кровотечения. Иногда определяются жировые капли и лимфоциты. В связи с потерей травма протока обнаруживается спустя несколько дней после ра­ лимфоцитов Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) считают лим нения, когда хилезная жидкость начинает просачиваться в повяз­ фопению периферической крови патогномоничным признаком хи ку между швами.

лоторакса. У наших 5 больных содержание лимфоцитов в лейко­ цитарной формуле было соответственно 4, 32, 12, 13, 17%.

Больной К., 26 лет, ранен ножом в правую половину шеи. После В сомнительных случаях можно пользоваться пробой на окра­ травмы наблюдалось струйное кровотечение, которое остановлено давящей повязкой. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 100 в ми­ шивание. Для этой цели больному дают внутрь краску ДЕС- нуту, АД 160/120 мм рт. ст. В проекции правой грудино-ключично-сосцевид или ДЕС-18 (обычная губная помада) из расчета 1 г на 250 г сли­ ной мышцы на границе средней и нижней ее третей некровоточащая рана вочного масла. Из-за специфического цвета смеси ее рекомендуют размером 3X1 см. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия раны;

началось массивное кровотечение. Раневой канал уходит за ключицу. принимать в темноте. Через 2 ч пунктируют плевральную по­ Разрез продлен книзу, а затем вдоль ключицы до рукоятки грудины. Резе­ лость. Если пунктат имеет красно-розовую окраску, то диагноз цирован стернальный отрезок ключицы. Обнаружено продольное рассечение становится ясным [Махов Н. И., Георгадзе А. К., 1974]. В цен­ внутренней яремной вены на протяжении 5 см. Вена перевязана. Тотчас ности этой пробы мы убедились на собственном опыте.

замечено поступление хилезной жидкости из раны протока на месте слия­ ния подключичного и яремного стволов. Размер раны не превышал 2 мм. G. Chauvin и соавт. (1976) считают, что лимфография позво­ Установлено, что внутренняя яремная вена перевязана проксимальнее впа­ ляет в 80% случаев установить уровень повреждения протока.

дения в нее правого лимфатического протока. Ранее наложенная лигатура снята, вена лигирована дистальнее, после чего диаметр лимфатического И. А. Ибатуллин (1973) в экспериментах на собаках повреждал грудной протока уменьшился с 4 до 2 мм, а истечение лимфы стало незначительным.

проток в различных отделах. Оказалось, что процесс восстановления лимфо На рану протока наложен один узловой капроновый шов. Рана шеи ушита оттока проходит два периода. В первом периоде (с 1-го по 25-й день) в куль­ до дренажа. За время операции собрано и реинфузировано 1300 мл крови.

те протока возникает тромб протяженностью до 1 см, плотно фиксирован­ Послеоперационный период протекал без осложнений.

ный к стенкам;

в нижележащих отделах лимфатической системы наблю­ дается лимфостаз;

травмированный участок протока фиксируется соедини­ тельнотканным рубцом к соседним тканям. Большое значение в образовании При травме грудной части протока развивается хилоторакс на рубцов и остановке лимфоистечения имеет выраженность воспалительной стороне повреждения. Однако истечение хилуса в плевральную реакции между листками плевры. Лимфоотток начинает восстанавливаться полость обычно сразу не выявляется (Перельман М. И., Юсу­ на 3—4-й день со дня повреждения. Полное его восстановление происходит пов И. А., 1975). Это зависит от размера раны протока, временно­ во втором периоде: исчезает лимфостаз, наступает реканализация грудного протока;

лпмфа течет в краниальном направлении преимущественно через го ее тромбирования, интенсивности лимфообразования, состоя­ коллатеральные сосуды, впадающие в лимфатические сосуды переднего ния лимфовенозных анастомозов и частичного сохранения оттока* средостения, а также в паратрахеальные и шейные узлы. Сосуды эти в нор­ лимфы из грудной полости. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) ме обычно не функционируют.

отмечают, что этот интервал может длиться 2—3 нед и более.

Повреждение грудного протока клинически проявляется карти­ Единства взглядов на лечение травмы грудного протока до ной гемоторакса. При проникающем ножевом или огнестрельном настоящего времени нет.

208 14 Заказ № Консервативная терапия рассчитана на самопроизвольное за­ живление раны протока и развитие коллатерального лимфоот хилезной жидкости не всегда можно точно установить локализа­ гтока.

цию повреждения, особенно если одновременно имеется ранение Наиболее распространен метод последовательных пункций кровеносных сосудов. Прижизненная окраска лимфатической сис­ «плевральной полости с извлечением лимфы. Опасность этого ме­ темы позволяет выявить рану протока. Для этого за 3—5 ч до.

тода заключается в возможности не только тяжелого истощения, операции больному дают питательную смесь, состоящую из 400 мл IHO и инфицировании плевральной полости. Однако имеются сооб­ теплого молока, 2 сырых яиц, 100 г сахара, 50 мл спирта, 50 г щения о многомесячных и даже многолетних пункциях. Так, сливочного масла, 10 г поваренной соли и 1 мл 5% раствора вита­ Webei-Whitte ' за 2 года 3 мес сделал 80 пункций одному боль минов С и Вь Методика предложена Б. В. Огневым (1953). Отте­ лому и удалил 70 л хилезной жидкости.

кая от желудочно-кишечного тракта, хилезная масса переполняет Целесообразно использование извлеченной пункцией лимфы магистральные лимфатические пути. Отчетливо контурируется и;

для лечения. С этой целью предлагают ее пить с пивом [Ухано грудной проток: он напряжен, белого цвета. Варианты строения ва Н. В., 1963] или вводить через тонкий зонд в желудок [Таба протока (мономагистральный, бимагистральный и петлистый) тадзе К. Г., 1963], прямую кишку [Hofman Е., Ivins J., 1952], следует учитывать при оперативном вмешательстве.

шнутригрудинно [Peet M. M., Compbell К. N., 1943] и внутривен­ Перевязка грудного протока возможна на всех уровнях бе* но [Францев В. И., 1963]. Необходимо учесть, что описаны ана­ функциональных расстройств вследствие развития коллатераль­ филактические реакции при внутривенном введении аутолимфы ных путей [Жданов Д. А., 1940;

Угненко Н. П., 1972;

Ибатул­ [Whitcomb В., Scoville W., 1942], даже со смертельным исходом лин И. А., 1974] и лимфовенозных соустий [Фраучи В. X., 1948].

[Schu Е., Ranshoff J., 1943].

Впервые эту операцию у нас в стране произвел в 1905 г.

Потерю питательных веществ, входящих в состав лимфы, ком­ С. Горотынский.

пенсируют внутривенным вливанием растворов глюкозы, электро­ Мы дважды выполнили подобное вмешательство в плевральной литов, плазмы, белковых кровезаменителей, крови и назначением полости и один раз на шее с хорошо непосредственным и отдален­ ^соответствующей диеты, анаболических гормонов, витаминов.

ным результатом.

Летальность при консервативном лечении достигает 50% Больной О., 25 лет, переведен в клинику через 12 дней после ране­ [Shakelford R., Fischer A., 1938].

ния груди слева. Имеется массивный свернувшийся гемоторакс. Рана была И. А. Ибатуллин экспериментально установил, что при наруше­ нанесена по наружному краю трапециевидной мышцы слева. Через сутки после ранения рана хирургически обработана, открытый пневмоторакс нии циркуляции по грудному протоку резкое переполнение лим­ ушит. В дальнейшем повторными пункциями плевральной полости удаляли фатических магистралей наблюдается в первые 6 дней, а за­ кровь, а затем серозно-геморрагическую жидкость. При поступлении в кли­ тем наступает разгрузка по коллатералям. Поэтому в первую нику жалобы на боли в груди, одышку. Температура 38,4 °С, пульс 96 в ми­ неделю необходимо разумное ограничение приема пищи и жид­ нуту, АД 120/100 мм рт. ст. Над левым легким тупой перкуторный звук.

Плевральной пункцией получено 200 мл мутной белесоватой жидкости.

кости.

Рентгенологически — слева неоднородное затемнение с множеством мелких Хирургическое лечение заключается в перевязке протока, вме уровней. Торакотомия слева в четвертом межреберье боковым доступом с чнательствах, имеющих цель вызвать облитерацию плевральной раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости большое количе­ полости и рубцевание в области раны протока, восстановлении ство бело-розовой творожистой массы и свертков крови, легкое не повреж­ дено, на нем массивные фиброзные наложения. Плевральная полость очи­ -лимфотока путем анастомозирования концов протока или наложе­ щена. Легкое после декортикации хорошо расправилось. Из верхнезаднего ния лимфовенозных анастомозов.

средостения поступает хилезная жидкость. Выделен грудной проток. На его A. К. Георгадзе (1971) допускает консервативное лечение в переднебоковой стенке соответственно Thm имеется дефект. Ушить или пе­ ревязать проток не удалось из-за хрупкости его стенок. Произведено про­ течение 8—10 дней, после чего ставит вопрос об оперативном вме­ шивание протока выше и ниже раны вместе с мягкими тканями. Лимфо шательстве. В экспериментах И. А. Ибатуллина (1972) плотно истечение прекратилось. Плевральная полость дренирована во втором и фиксированный тромб в культе образуется к концу 3-й недели седьмом межреберьях и ушита. Послеоперационное течение гладкое. После­ после травмы. Этот срок должен стать ориентиром для решения довало выздоровление.

;

вопроса о целесообразности операции.

B. Л. Маневич и Т. В. Степанова (1963) отмечают, что боль­ При свернувшемся гемо-, хилотораксе, наличии мощных плев­ шие трудности представляет обнаружение места нарушения цело­ ральных сращений выделение протока и его перевязка представ­ сти грудного протока в «старой» ране из-за имбибиции тканей ляют большие трудности. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) кровью, тяжелого спаечного процесса. По слегка опалесцирующей в таких случаях рекомендуют введение 10% раствора йода в об­ ласть повреждения для ускорения образования сращений. В по­ Цит. по Н. М. Угненко. — Вести, хир., 1972, № 3, с. 127.

добной ситуации мы прошили ткани выше и ниже лимфатическо­ го свища, подкрепив швы мышечным лоскутом.

. 14* Боль ному Ф., 45 лет, произведена резекция верхней доли правого В большинстве случаев наблюдались односторонние хилоторак легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием остаточ­ сы, при этом грудной проток был поврежден в различных отделах ной плевральной полости после лечебного пневмоторакса. Операция оказа­ заднего средостения и на шее.

лась трудной из-за облитерации плевральной полости и сопровождалась большой кровопотерей. Легкое выделяли экстраплеврально. Уже в первые Симптоматика зависит от скорости скопления лимфы и ее ко­ дни через дренажи поступало до 1000 мл геморрагической жидкости, а на личества.

4-й день она приобрела хилезный характер, причем в течение 2 нед выде­ Клиническая картина хилоторакса обусловлена сдавлением лялось по 200 мл в сутки. Рентгенологически отмечена картина массивного гемоторакса. Через 25 дней заднебоковым доступом по пятому межреберью легкого и органов средостения хилезной жидкостью, быстро накап­ произведена реторакотомия. Плевральная полость оказалась заполненной ливающейся в плевральной полости. Диагноз закрытого поврежде­ большим белым свертком. Оставшаяся часть легкого коллабирована, покры­ ния протока обычно ставят на основании результатов плевральной та толстыми швартами. В заднем средостении соответственно Thv позвон­ пункции, при которой получают жидкость, похожую на молоко.

ку — точечное отверстие, через которое поступает лимфа. Выделить проток не удается. Выше и ниже дефекта ткани глубоко прошиты капроновой Лечебная тактика практически не отличается от таковой при ра­ нитью. Истечение хилезной жидкости прекратилось. Из межреберного про­ нениях протока.

межутка выкроен мышечный лоскут на ножке и подшит к отверстию. Плев­ Приводим два наших наблюдения, касающихся повреждения ральная полость ушита. Через дренажи в первые 2 сут выделилось соответ­ грудного протока при закрытой травме груди.

ственно 600 и 300 мл экстравазата без примеси лимфы. Последовало выздо­ ровление.

Бол ь на я С, 20 лет, поступила через 5 ч после травмы (придавлена вагонеткой к стене). Жалобы на сильные боли в левой половине груди, При пересечении лимфатического протока возможно и наложе­ одышку. Выраженный акроцианоз, наличие множественных точечных кро­ ние анастомоза конец в конец. И. Ф. Харитоновым (1938) описа­ воизлияний на лице, шее — до уровня ключицы. Кожа здесь темно-красного цвета с фиолетовым оттенком, особенно выражены кровоизлияния в области но 6 операций. Успешно ушила рану грудного протока М. II. Фи век;

конъюнктива отечна, выбухает.

вейская (1954). Сотруднику нашей клиники М. Г. Урману уда­ Дыхание поверхностное, 26 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичный, лось это сделать дважды (1976). Reanesly (1972) предложил вши­ АД 110/80 мм рт. ст. Обнаружен перелом ребер слева (III—VI) по передне вать конец разорвавшегося протока в рядом расположенную вену.

аксиллярной линии. Подкожная эмфизема занимает левую половину груди, А. С. Лурье (1963) успешно выполнил вшивание протока в позво­ шею, частично распространяется на брюшную стенку. Слева определяется высокий тимпанит;

дыхание из-за эмфиземы прослушать не удается;

спра­ ночную вену. А. П. Титов (1968) в эксперименте вшивал конец ва — дыхание везикулярное. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс грудного протока в конец непарной вены при помощи аппарата слева: легкое прижато к корню. Проведены вагосимпатическая блокада АСЦ-4. Описаны казуистические случаи имплантации протока в слева и обезболивание мест переломов.

непарную вену в клинике. Однако все эти операции технически Плевральная полость дренирована в седьмом межреберье по Петрову — Бюлау. Одномоментно выделились около 500 мл крови и значительное ко­ очень сложны, имеется риск продолжения лимфореи или возник­ личество воздуха. Самочувствие больной улучшилось. Через дренаж по­ новения кровотечения.

ступало в сутки по 300—500 мл кровянистой жидкости, а затем жидкости, На основании данных литературы и нашего небольшого опы­ похожей на малиновое желе. Затем жидкость обрела молочную окраску, та мы считаем, что свежая рана грудного протока подлежит уши­ иногда с примесью крови. Через 6 дней дренаж закупорился и был удален.

При рентгеноскопии: гомогенное затемнение слева с уровнем жидкости ванию. Если это технически невыполнимо, следует прибегать к на уровне III ребра, небольшое смещение средостения вправо. При пунк­ перевязке протока. В случаях образования хилоторакса после трав­ ции получено 800 мл молочной жидкости, содержащей 7,4% белка, жир, мы показано лечение повторными пункциями и только при отсут­ значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, единичные клетки ствии эффекта необходима торакотомия с целью лигирования по­ эндотелия. Пункции повторяли через день. Количество хилезной жидкости постепенно уменьшилось до 30 мл.

врежденного протока. Не следует стремиться во что бы то ни ста­ Последние пункции производились с трудом, приходилось иногда мно­ ло выделять проток;

более целесообразно прошить сегмент его гократно прокалывать грудную клетку, вводя иглу в различных направле­ вместе с мягкими тканями.

ниях;

плевральное содержимое становилось густым, крошковидным, творо­ Разрывы грудного протока в связи с особенностями его анато­ жистым. Всего удалено 8 л 700 мл хилезной жидкости;

реинфузировано 3 л 600 мл. Наступило выздоровление.

мического расположения встречаются лишь при тяжелых трав­ мах груди одновременно с повреждением жизненно важных орга­ нов. Так как пострадавшие быстро умирают, повреждения грудно­ Обращает на себя внимание, что хилезная жидкость у данной го протока обычно не распознаются, да и при вскрытии они часто больной появилась в плевральной полости только на 7-й день по­ просматриваются. Выявление этих повреждений возможно при сле травмы, что было основной причиной позднего распознавания целевом исследовании.

травмы грудного протока.

В упомянутой сводке И. А. Ибатуллина (1973) повреждение Аналогичный механизм травмы был у второго пострадавшего протока в 13% всех наблюдений возникло при закрытой травме 47 лет. Он попал под автомашину — грудная клетка была прижа­ груди.

та к бордюрному камню. Состояние тяжелое. Жалобы на сильные Частота грудобрюшных повреждений среди проникающих ра­ боли в груди при дыхании, одышку. Пульс 84 в минуту ритмич­ нений груди мирного времени достаточно высока и, по нашим ный. Имеются перелом II—V ребер слева по передней аксилляр данным, составляет 13,5%. Такую же частоту выявили Д. А. Ара­ ной линии, локальная подкожная эмфизема. Перкуторный звук пов, Н. В. Хорошко (1970), Б. И. Эсперов и соавт. (1972).

слева от гребня лопатки притуплён, дыхание сзади не прослуши­ Во время Великой Отечественной войны такой вид травмы ваемся.

встречался у 10% раненых с проникающими ранениями груди Рентгеноскопия грудной клетки — интенсивная гомогенная (Созон-Ярошевич А. 10., 1945). В. Wylie (1945) среди 903 ранен­ тень с горизонтальным уровнем жидкости по IV ребру, средосте­ ных в грудь торакоабдоминальные повреждения отметил у 25,5%.

ние смещено вправо. Плевральной пункцией удалено 500 мл кро­ Чем можно объяснить значительную частоту ранений диа­ ви. После пункции состояние больного несколько улучшилось.

фрагмы и поддиафрагмальных органов при проникающих ране­ При повторной пункции через 3 дня получено 2600 мл розовато ниях груди?

молочного цвета жидкости без запаха. Через день уровень жидко­ Первая причина — большая подвижность грудобрюшной пре­ сти вновь до II ребра. При пункции удалено 3 л жидкости молоч­ грады. Как известно, амплитуда колебаний диафрагмы при дыха­ ного цвета. При ее анализе содержание белка 7,4%, глобулинов— нии достигает 5—6 см и более. Изменение высоты стояния купо­ 2,57%, альбуминов — 4,9%. Реакция Ривольты положительная, лов диафрагмы цроисходит, как это показал еще Н. И. Пирогов, значительное количество эритроцитов, единичные клетки эндоте­ при переполнении желудка, скоплении газов в поперечной обо­ лия.

дочной кишке и т. д. Брюшные органы как бы приближаются В течение 2 нед состояние больного оставалось тяжелым.

именно к тем межрёберным промежуткам, через которые чаще Пункции плевральной полости повторяли через 3 дня, удаляли по всего проходят рапы груди. Большое значение имеет и то, что 2—2,5 л молочного цвета жидкости. Проводили гемотрансфузии, преобладающее число колото-резаных ран груди наносят сверху введение белковых препаратов, анаболических гормонов, в дни вниз.

пункций — реинфузия лимфы. Состояние стало постепенно улуч­ Под нашим наблюдением находилось 209 больных с торакоаб шаться. В дальнейшем пункции стали проводить реже — через доминальными ранениями. В (основном это были мужчины в воз­ 6—8 дней с извлечением по 400—200, потом по 50—30 мл жидко­ расте от 20 до 40 лет (60,7%).. Колото-резаные раны наблюдались сти. Последние пункции были затруднены, так как хилезная у 90,2% и огнестрельные — у 9,8%. Аналогичные данные опубли­ жидкость приобрела творожистый характер.

ковали J. М. Sbefts (1963), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапов Интересно отметить, что у обоих больных не наступало резко­ и Н. В. Хорошко (1970), Ю. С. Гилевич и соавт. (1972) и др.

го исхудания, что может быть объяснено прежде всего реинфузи Левосторонняя локализация входных отверстий отмечена в ей лимфы.

70%, правосторонняя—в 28% случаев;

двусторонние повреждения Опасность анафилактического шока, жировой эмболии и инфи­ имели место в 2%. Превалирование левосторонних ранений зако­ цирования при повторных вливаниях лимфы, по-видимому, пре­ номерно, так как нападающий старается поразить сердце.

увеличена. Введение чистой хилезной жидкости наши больные Диагностика торакоаодоминальных повреждений довольно переносили легко.

трудна. По данным В. К. Финкелынтейна (1903), М. М. Магула Все 7 больных с повреждением грудного протока выздоровели.

<1910), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко {1970) и других авторов, частота диагностических ошибок за 60 лет не имеет заметной тенденции к снижению и составляет Г л а в а 30—70%. Анализ наших наблюдений показывает, что правильный ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ диагноз торакоабдоминальных ранений врачами скорой помощи поставлен в 6f%, в стационаре на основании клинических дан­ К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, ных (включая ревизию раны) —в 66,7% случаев, а в 27,3% слу­ при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две чаев ранение диафрагмы было распознано только во время опе­ полости — плевральная и брюшная.

рации.

Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы орга­ Основные причины постоянства высокого процента диагности­ нов груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреж­ ческих ошибок обусловлены следующими обстоятельствами. Во дением такого мощного дыхательного мускула, каким является первых, тяжелое общее состояние пострадавших затрудняет диафрагма, сообщением двух полостей с разным давлением, пере­ детальное клиническое обследование: в крайне тяжелом состоя­ мещением органов брюшной полости в грудную с возможным их нии из-за продолжающегося кровотечения в клинику было достав­ ущемлением, кровотечением, развитием воспалительных процессов лено 50% раненых. Во-вторых, не всегда проводится достаточно в обоих полостях.

полное клиническое обследование и принимается во внимание Щеткина — Блюмберга, притупление в боковых отделах живота, печеночная расположение раневого отверстия. Наиболее опасна в смысле по­ тупость сохранена.

Эр. 4,1-1012 в 1 л, НЬ 13,6 г/л, гематокрит 32%. На обзорной рентгено­ вреждений диафрагмы зона между восьмым и одиннадцатым меж грамме изменений в плевральных полостях нет, а под диафрагмой выяв­ реберьем, хотя в единичных случаях раны на груди находились ляется узкая полоска газа.

высоко — в третьем и даже во втором межреберьях [Вицин Б. А.

Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1 л крови. На пе­ и др., 1973].

редней стенке желудка две раны длиной по 2 см, не проникающие в его просвет, и сквозная рана левой доли печени размером 3X2 см. Продолже­ К ошибочному заключению может привести локализация вход­ нием этих ран является рана сухожильной части диафрагмы размером ного отверстия на реберной дуге или брюшной стенке, особенно 3X1 см, проникающая в полость перикарда, из которой синхронно сердеч­ когда преобладают абдоминальные симптомы. Приведем наблю­ ным сокращениям выделяется немного крови. Предположено ранение серд­ дение.

ца. Раны желудка, печени и диафрагмы ушиты, кровь реинфузирована.

Переднебоковая торакотомия по шестому межреберью слева. Плевральная Больной 22 лет в алкогольном опьянении получил ножевое ранение полость и легкие интактны. Через перикард просвечивает кровь;

после его в область правой реберной дуги. При поступлении состояние средней тя­ рассечения излилось 100 мл крови. На задней стенке правого предсердия жести. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыха­ проникающая рана длиной 2 см. Рана ушита капроновыми швами на атрав ние везикулярное. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом матичной игле, наложены редкие швы на перикард. Плевральная полость подреберье, где имеется рана длиной 4 см. При ревизии установлено, что дренирована и ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений.

рана проникает в брюшную полость. На рентгенограмме груди патологии Выписан через 1 мес после операции. Осмотрен через 3 мес — жалоб нет, не обнаружено. Под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость.

приступил к работе.

Обнаружена умеренно кровоточащая рана правой доли печени размером 1,5x4 см;

наложен шов. Собрано и реинфузировано 300 мл крови. Подведе­ Повреждения сердца при торакоабдоминальных ранениях бы­ на дренажная трубка в подпеченочное пространство. Наложены швы на вают редко. Данное наблюдение примечательно тем, что раневой рану брюшной стенки. На следующий день при контрольной рентгеногра­ канал проходил снизу и внеплеврально через сухожильный центр фии выявлен тотальный гемоторакс справа. Развился отек легких. Реани­ мационные мероприятия оказались неэффективными. Больной умер. При до правого предсердия, причем кровь из перикарда свободно вы­ вскрытии выяснилось, что источником кровотечения была пересеченная текала в брюшную полость, не вызывая тампонады сердца.

межреберная артерия.

Трудность диагностики обусловлена не только нарушением функции двух изолированных полостей с их особым физиологиче­ Этот случай показывает сложность распознавания торакоабдо­ ским режимом, но и повреждением ряда органов. О многообразии минальных повреждений, а также возможность позднего кровоте­ сочетаний повреждений при грудобрюшных травмах свидетель­ чения из поврежденной межреберной артерии. Несомненно, что ствуют сводные данные, обобщающие наблюдения М. Р.-И. Шах квалифицированное и настороженное наблюдение позволило бы шаева, Г. П. Барсукова и наши (табл. 14), касающиеся 277 че­ вовремя диагностировать возникшее осложнение и избежать ле­ ловек, из которых у 97 было правостороннее, а у 130 — левосто­ тального исхода.

роннее ранение.

L. M. Shefts (1963) придает большое значение уточнению по­ ложения больного в момент ранения, характеру ранящего оружия, его размерам и рекомендует тщательно исследовать раневой ка­ нал при огнестрельных ранениях, учитывая его прямолинейное продолжение. Эти моменты с учетом топографии органов над- и поддиафрагмального пространства позволяют мысленно восстано­ вить проекционно-анатомическую особенность ранения и напра­ вить диагностические усилия на выявление соответствующих по­ вреждений.

Установившееся мнение, что ход раневого канала обычно име­ ет направление сверху вниз, не всегда соответствует действитель­ ности.

Больной Д., 26 лет, доставлен через 1 ч после ножевого ранения груди. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Слева в седьмом межреберье по срединно-ключичной линии умеренно кровоточа­ щая рана размером 5X2 см с ровными краями. Рана воздух не присасы­ вает, подкожной эмфиземы в окружности нет. Грудная клетка обычной формы, обе половины ее в дыхании участвуют равномерно. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, пульс 100 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка напряжена, определяется симптом в дифференциальной диагностике. Определенное значение при ра­ На основании подробной клинической характеристики 71 по­ нениях диафрагмы имеет иррадиация болей в плечо.

страдавшего, лечившегося в клинике с 1972 по 1978 г., мы выде­ Исключительно ценные для выявления повреждений органов лили три группы больных (табл. 15).

брюшной полости признаки — напряжение мышц и отставание Таблица 15. Распределение по клиническим группам лиц брюшной стенки при дыхании — для дифференциального распоз­ с торакоабдоминальными ранениями навания грудобрюшных ранений не патогномоничны, они часто наблюдаются и при изолированных торакальных ранениях. Здесь Число пострадавших с повреждением груди Группа не всегда выручает и указание Н. И. Пирогова на то, что при гру­ левосторонним | правосторонним всего добрюшных ранениях ригидность брюшной стенки постепенно усиливается и распространяется, а при ранениях груди — ослабе­ Первая 17 12 вает и уменьшается. Чтобы все это заметить, необходимо динами­ Вторая 20 4 24 ческое наблюдение, а выжидать в этих ситуациях опасно. Извест­ Третья ный выход из положения дает применение вагосимпатической 13 5 блокады. После ее выполнения напряжение мышц брюшной стен­ ки при изолированном торакальном ранении довольно быстро исче­ зает, чего не наблюдается при повреждении органов брюшной Обычно, как более острые, преобладают симптомы ранения полости. Еще более уверенная дифференциальная диагностика в груди — первая группа. Они склоняют хирурга к выполнению то настоящее время должна базироваться на лапароцентезе с при­ ракотомии или только ревизии раны груди. К симптомам повреж­ менением «шарящего катетера».

дения органов груди относятся боли в груди, одышка, кашель, Нельзя также преуменьшать диагностическое и прогностиче­ кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс.

ское значение такого важного признака ранений органов брюшной У пострадавших, отнесенных ко второй группе, превалируют полости, как изменение частоты пульса. Если исключены плев­ симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезнен­ ральные осложнения и шок, то учащение пульса всегда следует ность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положи­ расценить как дополнительный признак проникающего ранения тельный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление в отлогих брюшной полости. Значение этого признака еще в 1917 г. убеди­ местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки тельно показал В. Н. Павлов-Сильванский, а затем на опыте Ве­ перитонита (диспепсические явления, тахикардия, повышение ликой Отечественной войны — А. Ю. Созон-Ярошевич.

температуры, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом С помощью рентгенологического исследования обнаруживают исследовании через прямую кишку и др.).

пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующе­ У раненых третьей группы имеются выраженные симптомы го купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, повреждения как органов груди, так и живота.

кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной Хотя такое разделение торакоабдоминальных ранений в извест­ полости. Полезно контрастирование, при котором пролабирование ной степени условно, практически оно важно, так как предопре­ желудка в плевральную полость определяется более отчетливо.

деляет выбор операционного доступа. Поэтому его придерживают­ Наложение пневмоперитонеума помогает отличить разрывы диа­ ся большинство хирургов [Созон-Ярошевич А. Ю., Чиковани О. Г., фрагмы от релаксации [Щербатенко М. К. и др., 1972].

1967;

Нурметов Н., 1974;

Емельянов В. А., Цветков В. Н., Основной рентгенологический признак разрыва диафрагмы — 1975].

наличие в грудной полости брюшных органов. Рентгенологическая Н. Ф. Митряков и соавт. (1976) рассматривают еще четвер­ картина в этих случаях зависит от размеров отверстия в диафраг­ тую группу пострадавших, у которых симптомы повреждения ор­ ме и степени внедрения через него органов [Зедгенидзе Г. А., ганов груди и живота были мало выражены или вообще не прояв­ Линденбратен Л. Д., 1957;

Фанарджан В. А., 1958;

Blades R., лялись, а преобладала клиника травматического шока и внутрен­ 1963]. При большом дефекте в грудную полость смещался, как него кровотечения.

правило, весь желудок, при этом слева определялся большой Возможно, выделение такой группы и оправданно.

газовый пузырь, ограниченный сверху стенками желудка. При Коротко остановимся на диагностической ценности отдельных выпадении кишечных петель типичны газовые пузыри, разделен­ симптомов ранений диафрагмы и ее закрытых повреждений. Ос­ ные перегородками. Наблюдается и смещение средостения в про­ новы клинической диагностики тут совпадают.

тивоположную сторону. Затруднено распознавание разрывов диа­ Следует учитывать, что боли в груди и животе хотя и часто фрагмы при гемотораксе, но несколько глотков бариевой взвеси встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но обычно недо­ даже в остром периоде позволяют поставить точный диагноз.

статочно локализованы и поэтому не служат большим подспорьем При небольших ранах диафрагмы перемещение желудка может старые авторы — Н. А. Щеголев в 1902 г., В. М. Минц в 1904 г., симулировать приподнятый купол диафрагмы, в связи с чем М. М. Магула в 1910 г. — считали чресплевральный путь наиболее J. R. Williams и F. Bonte (1963) считают необходимым использо­ удобным для зашивания ран диафрагмы и только в случае невоз­ вать многоосевое просвечивание и исследовать больного в поло­ можности устранения повреждений органов живота предлагали жении Тренделенбурга.

проводить дополнительное чревосечение. К этому же мнению в При правосторонних разрывах правая половина диафрагмы 1929 г. пришел В. И. Мушкатин на основании 27 наблюдений лиц располагается выше обычного, ограничена в подвижности, дефор­ с ранениями груди, сопровождающимися повреждением диаф­ мирована.

рагмы.

Осматривая больного с проникающим ранением груди, у кото­ В. Ф. Войно-Ясенецкий (1924) считал, что, несмотря на ана­ рого есть основание подозревать сочетанную травму брюшной томическую обоснованность трансплеврального доступа к диа­ полости, никогда не следует упускать из виду, что в клинической фрагме, для осмотра брюшных органов требуется неоправданно картине на первый план могут выступать явления, связанные с большое расширение раны диафрагмы, и поэтому отдавал пред­ повреждением плевральной полости. В табл. 16 суммированы почтение лапаротомии.

наши 209 наблюдений, из которых в 143 были левосторонние, а в Хирургический доступ необходимо выбирать дифференциро­ 66 — правосторонние ранения груди.

ванно в зависимости от клинической картины, анатомических осо­ бенностей и рентгенологических данных. Лапаротомия обязательна при проникающем ранении брюшной полости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. Торакотомия показана при про­ должающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе (неустранимом актив­ ной аспирацией), тампонаде сердца, а также при обоснованном подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи и брон­ хов, пищевода, т. е. в случаях, когда требуется коррекция повреж­ дений органов грудной полости. При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию целесообразно начинать с торакотомии, так как кровотечение из крупных сосудов в плев­ ральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке.

Тораколапаротомия одним разрезом в известной степени кале* чащее вмешательство, и хирург должен к нему прибегать в ис­ ключительных случаях, главным образом при правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных участков печени (осо­ бенно когда требуется ее резекция), нижней полой вены [Шап кин В. С, Глазунов А. П., 1976]. Поэтому мы считаем неоправ­ данной тактику А. А. Ашрапова (1967), который выполнил тора колапаротомию у 12 из 41 оперированного, причем ни разу этот травматичный доступ не был применен справа. К сожалению, широкое использование тораколапаротомии рекомендуют и другие хирурги. Так, В. И. Степанов (1969) использовал этот доступ у 13 из 69 раненых, а И. А. Сичкарук и соавт. (1978) — даже у 50% оперированных.

Разрез при тораколапаротомии проводят по ходу седьмого или Приведенные данные наглядно показывают, насколько труд­ восьмого межреберья, доводят до края реберной дуги и продолжа­ на диагностика торакоабдоминальных ранений. При сомнениях в ют на брюшной стенке до пупка или заканчивают немного выше.

диагнозе показана хирургическая обработка раны с тщательной Рассекают мягкие ткани межреберного промежутка, реберную ревизией ее на всем протяжении;

такая тактика позволяет вы­ дугу и мышцы брюшной стенки. Растянув края реберной дуги, брать оптимальный вариант лечения в каждом случае.

рассекают диафрагму по ходу волокон до тех пор, пока доступ не До настоящего времени продолжаются дискуссии о выборе до­ станет достаточным [Созон-Ярошевич А. Ю., 1947].

ступа для выполнения операции. Интересно отметить, что уже. В наших наблюдениях (1972—1978) из 71 случая торакоабдо Минальных ранений лапаротомия с ушиванием диафрагмы со сто­ абдоминальными ранениями выполнили торакотомию;

последую­ роны брюшной полости проведена в 37, торакотомия — в 19, тора- щая лапаротомия потребовалась у И человек и только у 3 опера­ котомия и лапаротомия из отдельных разрезов — в 13, а торакола- ция была начата с лапаротомии.

паротомия из одного разреза — в 2 (табл. 17). Следует отметить, что далеко не всегда величина раны диаф­ Ретроспективно анали­ рагмы соответствует размерам входного отверстия на стенке гру­ зируя свой материал, мы ди. Мы видели раны диафрагмы длиною 8—9 см, тогда как вход­ считаем, что из 13 постра­ ное отверстие не превышало 2—2,5 см. Аналогичные наблюдения^ давших, которым в процес­ описывает А. Д. Тахиян (1941).

се оперативного вмеша­ Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях под­ тельства произведена одно­ лежит ушиванию. Шовным материалом служит шелк или капрон^ временно торако- и лапа­ Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю тол­ ротомия, у 2 человек мож­ щу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее но было избежать торако- листок плевры — (при трансторакальном доступе) или брюшину томию, а у 3 — лапарото- (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).

мию.

Если нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаруже­ При грудобрюшных ра­ ны все повреждения органов живота или если в свободной брюш­ нениях торакотомию про­ ной полости имеется большое количество крови, желудочно-кишеч­ изводят в седьмом или ного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раньг восьмом межреберье. Это груди нужно выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией' позволяет получить сво­ следует ограничиться при ранениях с преобладанием поврежде­ бодный доступ к органам ний органов брюшной полости, не сопровождающихся большим* груди и легко обработать гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить, рану диафрагмы. Если че­ через лапаротомный доступ.

рез рану диафрагмы выпал Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевраль­ сальник, выпавшую часть ной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс.

надо резецировать. Выпав­ Этим предупреждается возможность развития во время лапарото­ шие, но неповрежденные петли кишечника после осмотра и туале­ мии, проводимой под эндотрахеальным наркозом, напряженного та вправляют в брюшную полость. Если обнаруживается повреж­ пневмоторакса, осуществляется контроль за кровотечением из дение выпавших органов или возникает необходимость более плевральной полости и обеспечиваются условия для расправления полного обследования брюшных органов, диафрагму рассекают легкого.

и операцию ведут по типу трансторакальной лапаротомии. При Мы не можем согласиться с тактикой, которой придерживают­ правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся ся при торакоабдоминальных ранениях А. П. Постолов и соавт.

выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селезенка, (1977). Они рекомендуют начинать операцию с иссечения и рас­ желудок, часть печени и толстой кишки. Подобный подход показан ширения раны груди. После осмотра и обработки органов груди при ранениях с повреждением легкого и выпадением брюшных ор­ следует ревизия диафрагмы и в случае ее ранения — лапаротомия.

ганов через диафрагму. При правосторонних ранениях с повреж­ По данным этих авторов, у 51 из 56 раненых операция начата с дением печени он является самым целесообразным.

торакотомии, у 5 — с лапаротомии. Оказалось, что у 38 постра­ Высоко оценивают достоинства этого доступа Б. А. Вицин и давших не было повреждений органов груди, у 15 было ранено Г. Д. Мыш (1967). Авторы считают, что, расширив рану диафраг­ легкое, у 3 — сердца. У 16 из 45 раненых, которым после торако­ мы до 15—18 см, представляется возможным ревизовать не только томии выполнена еще и лапаротомия, повреждений органов брюш­ органы верхнего отдела брюшной полости — печень, селезенку, из­ ной полости не было. Необходимо помнить, что не каждое ранение гибы поперечной ободочной кишки, но и восходящий и нисходя­ легкого нуждается в хирургической коррекции, а если уже выпол­ щий отделы толстого кишечника, тонкую и двенадцатиперстную нена торакотомия, то ревизию органов поддиафрагмального про­ кишку, поджелудочную железу, абдоминальную часть аорты. Ни странства (и при необходимости вмешательство на них) можно у одного из 30 оперированных авторы не встретились с необходи­ осуществить, расширив рану диафрагмы. Поэтому мы считаем, что мостью дополнительной лапаротомии.

у большинства анализируемых больных не было показаний к одновременной торако- и лапаротомии. Кроме того, для полноцен­ И. Г. Курбангалиев и соавт. (1974) у всех 76 человек с торако ной ревизии органов груди и выполнения необходимого объема вмешательства расширению раны груди следует предпочесть ти­ ются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабель пичный переднебоковой доступ.

ников И. Д., 1951;

Hedblom С, 1936].

Рекомендацию не проводить ревизию брюшной полости через До недавнего времени главным образом сообщалось о сформи­ рану диафрагмы, обнаруженную во время торакотомии, дает и ровавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудь О. С. Кочнев с соавт. (1979). Вслед за торакотомией авторы всег­ ко С. М., 1955;

Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967;

Ма­ да при повреждении диафрагмы выполняли лапаротомию.

хов Н. И., Марденев К. К., 1968;

Чудинов В. С, 1968;

Hood R.M., Послеоперационные осложнения мы наблюдали у 54 из 71 по­ и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва страдавшего: экссудативный плеврит у 10 человек, нагноение диафрагмы [Blades В., 1963;

Konrad R. M., Mallinkrodt H., 1963, послеоперационной раны у 5, перитонит у 5, гемоторакс у 5, эм­ и др.].

пиема плевры — у 4, пневмония — у 3, кишечные свищи — у 3, В последние годы интерес к острому периоду этой тяже­ поддиафрагмальный абсцесс — у 3, сепсис — у 3, бронхоплевраль лой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.;

Noon L. Р., ный свищ — у 2, перикардит — у 2, эвентрация органов брюшной Beall А. С, 1966;

Miller J. D., Howie R. W., 1968;

Williams M., полости — у 2, спаечная кишечная непроходимость — у 1, свищ leRouxB. Т., 1969].

поджелудочной железы —у 1, желудочно-плевральный свищ — С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось у 1, продолжающееся кровотечение в брюшную полость — у 1, 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреж­ тромбоэмболия легочной артерии — у 1, острое расширение желуд­ дение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено ка— у 1, желудочное кровотечение — у 1 пострадавшего. Следует 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших учесть, что 8 человек сначала оперированы в районных больни­ вследствие тяжелой механической травмы.

цах и в клинику доставлены с развившимися тяжелыми осложне­ Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота.

ниями;

трое из них погибли.

R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим Значительная частота осложнений воспалительного характера данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, обусловлена инфицированием плевральной полости желудочно а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представ­ кишечным содержимым через рану диафрагмы. Так, по данным ляются недостаточно точными, так как многие авторы не учиты­ F. A. Sandrasagra (1977), при изолированных проникающих ране­ вают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют ниях груди эмпиема плевры возникла у 6%, а при торакоабдоми в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Саль­ нальных ранениях — у 13% пострадавших.

ников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафраг­ Летальность при торакоабдоминальных ранениях на нашем мы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% об­ материале составила 14,1%. Крайне неблагоприятны исходы огне­ щего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы стрельных ранений: из 5 больных погибли трое.

ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% Глава 18 больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Резуль­ таты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ из 307 погибших на месте происшествия от множественных пора­ жений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.

Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреж­ «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травма­ дения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в тическими повреждениями органов.

25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти дан­ Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных при­ ные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958;

Noon L. P., знаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после Beall A. C, 1966;

Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-ме­ высокой частоте транспортных повреждений среди причин закры­ дицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не тых разрывов диафрагмы.

были распознаны. Большинство таких повреждений не диагности­ Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повы­ руется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует шение давления в грудной и брюшной полости с растяжением значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-меди­ каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.

цинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреж­ Удельный вес травматических диафрагмальных грыж доволь дения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди яо велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи явля и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Раз 15 Заказ N» 1063 Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был рывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден и двусторонние — в 15 случаях.

при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было соче­ при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купо­ тание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.

ла диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную (ущемление и некроз печени).

клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической при резкой деформации груди, живота или одновременном их картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными по­ сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на груд­ вреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в ную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не полу­ состоянии шока.

чалось при сдавлении живота.

Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 по­ вызывается также смещением брюшных или грудных органов.

страдавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происше­ В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и дру­ ствия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном гих авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями.

только 3 — в удовлетворительном состоянии.

Это и приводит к непрямым разрывам.

Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в извест­ Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокруж­ ной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности.

ности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения.

множественными переломами ребер на стороне разрыва.

При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 постра­ По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполне­ давших следующие симптомы: боли в груди на стороне поврежде­ нии органов живота жидкостью создаются более благоприятные ния с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, циа­ условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлектор­ ноз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, ное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тош­ в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в нота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных орга­ момент травмы. Считается, что закрытые разрывы диафрагмы нов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, концом сломанного ребра представляют редкость. В действитель­ напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— ности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.

патологоанатомического вскрытия положение ребер может менять­ К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести ся и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельни только смещение брюшных органов в грудную полость, опреде­ ков И. Д., 1951;

Сосновик И. И., 1961, и др.].

ляемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание ти­ В клинических условиях чаще встречаются левосторонние пичных кишечных шумов в плевральной полости. Как видно из разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищен­ приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоян­ ного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обыч­ ными.

но смертельные сочетанные повреждения. Описания правосторон­ Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при дру­ них разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., гих закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных Богданов А. В., 1970;

Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.];

крайне органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной 1966].

клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением слева и в 8 случаях — справа;

двусторонних разрывов мы не на­ желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плев­ блюдали.

ры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содер­ Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы жимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемне­ лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на ние в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.

ряда последующих лет.

15* 226 Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы:

п, б — перемещение в плев­ ральную полость желудка;

в, г — перемещение в плев­ ральную полость желуд­ ка и петель тонких кишок.

Больная Ж., 45 лет, была придавлена автомобилем. Через 30 мин после травмы доставлена в больницу с диагнозом ушиб живота. Состояние Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли тяжелое, одышка, цианоз, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Заподоз­ кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный раз­ рено повреждение органов брюшной полости. Срочная лапаротомия. Обна­ рыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожиль­ ружены разрывы поперечной ободочной кишки и селезенки. Произведены ного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка.

ушивание раны селезенки и анастомоз поперечной ободочной кишки. Рент­ Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диаф­ генологическое исследование на данном этапе не производилось (!?).

рагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгу При плевральной пункции слева крови и воздуха не получено. Состоя­ товые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное ние больной прогрессивно ухудшалось. На рентгенограммах грудной клетки закрытие операционной раны. Выздоровлепие.

уже через сутки выявлен тотальный пневмоторакс слева со смещением сре­ достения. В этот же день наступила смерть вследствие острой дыхательной Таким образом, правильный диагноз поставлен только на осно­ недостаточности.

вании физических данных, первичного осмотра с учетом механиз­ При вскрытии обнаружены разрыв левого купола диафрагмы от центра ма травмы.

(13,5X8 см), переходящий на боковую стенку перикарда, в котором ущем­ лено 3Д желудка с некротизированной стенкой, резкое уменьшение объема Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреж­ левого легкого, перелом со II по X ребро по заднеподмышечной линии.

дений могут длительно оставаться нераспознанными.

Правильная оценка клинических и рентгенологических данных Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд.

позволила нам своевременно диагностировать разрывы диафраг­ Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Ды­ хание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие.

мы до операции у 9 человек с закрытыми травмами груди.

Диагноз: закрытая травма груди, острая черепно-мозговая травма, за­ Большую диагностическую ценность имеют признаки накопле­ крытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение ния в грудной полости свободной жидкости и газа, констатируе­ консервативное. Наложено вытяжение за надмыщелки левого бедра, а через мых перкуторно и рентгенологически. С помощью перкуссии и месяц произведен пнтрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан на амбулаторное лечение.

аускультации выявляется смещение сердца, и если произошло Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявле­ внедрение в грудную полость желудка и кишок, определяются но, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется тимпанический звук и шумы плеска, которые особенно отчетливы булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с при глотании жидкости.

признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола При смещении в грудную полость печени и селезенки в не­ диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. По­ обычных местах перкуторно определяется тупой звук, а аускуль слеоперационный период протекал без осложнений.

тативно — отсутствие дыхательных шумов. Однако эти явления могут быть и при гемопневмотораксе.

Подчеркиваем, что для постановки достоверного или хотя бы При решении вопроса о характере повреждения очень важно предположительного диагноза требуется очень тщательное и вни­ учитывать обстоятельства травмы. Грудобрюшные повреждения мательное обследование. Если сомнения при этом не разрешают­ обычно возникают в результате очень тяжелых травм: падения с ся, а состояние больного продолжает ухудшаться, то необходимо высоты, сильных сдавлений нижнего отдела груди и живота.

прибегнуть к эксплоративной торако- или лапаротомии.

При осмотре больного с травмой груди с обоснованным подо­ Условия для заживления ран диафрагмы неблагоприятны из-за зрением на повреждение органов брюшной полости не следует постоянного движения этого органа. В силу разности давления в упускать из виду, что в клинической картине вначале па первый двух полостях органы брюшной полости устремляются в плевраль­ план выступают симптомы повреждения органов плевральной по­ ную полость через рану. Это относится и к правосторонним раз­ лости и лишь спустя некоторое время появляются признаки по­ рывам диафрагмы. Доказано, что при разрывах правого купола вреждения органов живота.

диафрагмы не всегда печень является надежной защитой от про Симптоматика грудобрюшных повреждений весьма обширна, лабирования органов брюшной полости в грудную. В литературе а сочетание симптомов еще больше. Лишь в редких случаях диаг­ описано большое число летальных исходов при несвоевременном ностическая картина разрыва диафрагмы оказывается столь лечении ущемления травматических диафрагмальных грыж.

характерной, что распознавание не представляет затруднений. Это Б. В. Петровский и соавт. (1966) указывают, что при всех ди­ возможно при обширных разрывах, обычно левосторонних, с вы­ агностированных ранениях диафрагмы показано неотложное падением брюшных внутренностей в плевральную полость.

оперативное вмешательство, причем всегда возникает необходи­ Приводим пример своевременной постановки диагноза.

мость ушить рану диафрагмы.

Мужчина 20 лет упал с 5-го этажа, доставлен в крайне тяжелом состоя­ Большинство пострадавших нуждаются в предварительных нии. Пульс нитевидный, тоны сердца едва уловимы. При перкуссии грудной реанимационных мероприятиях, и оперировать их следует только:

клетки слева определяется высокий тимпанит и прослушиваются кишечные после улучшения состояния. По мнению F. Saegesser и A. Besson, шумы. Рентгенологическое исследование не производилось.

немедленное вмешательство необходимо только при продолжаю-' При небольших повреждениях селезенки необходимо стремить­ ся сохранить ее. Осторожное наложение швов большими тонки­ щемся кровотечении и признаках массивного перемещения орга­ ми атравматичными иглами с подкреплением листком сальника нов брюшной полости в грудную.

При выборе оперативного доступа мы придерживались прави­ обеспечивает хороший гемостаз. При значительных разрушениях ла вскрывать ту полость, симптомы повреждения которой более селезенки или повреждении сосудов ее ворот необходима сплен выражены. При преобладании признаков травмы брюшных орга­ эктомия.

нов лучше начать с лапаротомии, а при симптомах повреждения Следует помнить о возможных разрывах задней стенки же­ органов грудной полости — с торакотомии. При выборе доступа лудка, забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, подже­ имеет значение и сторона повреждения. Целесообразно произво­ лудочной железы. Дополнительные манипуляции по осмотру этих.

дить торакотомию при правосторонних травмах. Этим доступом органов (образование окна в желудочно-ободочной связке, рассе­ легко ушить выпуклую поверхность печени, для ревизии же орга­ чение заднего листка брюшины) не задержат операцию на дли­ нов брюшной полости удобнее сделать дополнительное чревосе­ тельный срок, но создадут определенную гарантию от просмотра:

чение. повреждения. Ревизия больших забрюшинных гематом соответ­ При левосторонних поражениях предпочтительно сделать ла- ственно расположению поджелудочной железы или почек обяза­ паротомию. Поздно диагностированные разрывы диафрагмы опе­ тельна.

рируют только трансторакально. Хирургическую обработку раны диафрагмы, как правило, Торакотомию при грудобрюшных повреждениях целесообраз­ можно производить без иссечения краев.

нее производить в шестом или седьмом межреберье. Это обеспечи­ В качестве шовного материала применяют только нерассасы вает хороший доступ к органам грудной полости и к диафрагме, вающиеся нити — шелк, капрон: кетгут для этих целей неприго­ выпавшим в грудную полость брюшным органам. Неповрежден­ ден. Б. В. Петровский и соавт. (1966) считают наложение на рану ные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюш­ диафрагмы одного ряда отдельных узловых швов на расстоянии:

ную полость. Если имеются повреждения выпавших органов или 1 см друг от друга вполне достаточным для предотвращения раз­ возникает необходимость более полного исследования брюшной вития диафрагмальной грыжи. Перед наложением швов необхо­ полости, диафрагму рассекают через рану (по ходу волокон) и димо тщательно лигировать кровоточащие сосуды прошиванием.

операцию продолжают по типу трансторакальной лапаротомии. Концы нитей шва могут быть использованы в качестве держалок.

В случаях ущемления выпавших в плевральную полость брюшных При больших дефектах, путем перекрещивания этих держа­ органов следует рассекать диафрагму — иначе низведение органов лок удается сблизить края раны перед наложением шелковых не удается, да оно и опасно. Производить пункции выпавших швов.

органов (желудка, петель, кишечника) для уменьшения их объ­ При ушивании отрывов диафрагмы от места ее прикрепления ема недопустимо. При правосторонних доступах поддается осмот­ может быть использована методика, предложенная В. Ф. Войно ру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селе­ Ясенецким (1924), — наложение чрескожного съемного шва или зенка, желудок, часть печени и толстой кишки.

его модификация, заключающаяся в том, что шов выводят не на­ Вскрытие брюшной полости производят обычно верхнесредин­ ружу, а завязывают изнутри после обхвата им ближайшего ребра.

ным разрезом. Наши наблюдения позволяют считать, что только своевремен^ Обработка больших, глубоких ран печени затруднительна. При ная операция, рациональные реанимационные мероприятия и ин­ значительном кровотечении поврежденный сосуд следует обко­ тенсивная терапия могут сохранить жизнь при грудобрюшных лоть, а рану печени тампонировать сальником на ножке или сво­ травмах, обычно очень тяжелых.

бодным куском мышцы, поверх которых нужно наложить узловые кетгутовые швы. При обширных разрушениях для профилактики желчных перитонитов рекомендуется подвести к ране трубчатый Глава дренаж и наложить инвагинационную холецистостому.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ Если при ранении правого купола диафрагмы не удается ушить его через трансабдоминальный доступ, а сделать допол­ За последнее десятилетие травмы все чаще становятся мнон?е нительную торакотомию не позволяет состояние больного, ственными и сочетанными. А. В. Каплан, В. Ф. Пожарискнй и Б. В. Петровский и соавт. (1966) предлагают произвести гепато В. М. Лирцмап на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопе­ пексию. Для этого передний край печени подшивают отдельными дов (Москва, 13—15.05.75) предложили выделять изолирован­ швами к париетальной брюшине вдоль реберной дуги. При боль­ ные, множественные, сочетанные и комбинированные повреж­ шой ране правого купола это не всегда удается — тогда неизбеж­ дения.

на торакотомия.

23$ Сочетанной травмой принято называть одновременные повреж­ сти создают расстройства сознания. Неврологическая симптома­ дения двух или более органов различных анатомо-функциональ- тика в остром периоде черепно-мозговой травмы отличается боль­ ных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от ком­ шой динамичностью, обусловленной степенью ушиба мозга.

бинированной травмы, связанной с воздействием разных видов Очаговые симптомы В. В. Иванов зарегистрировал в 17% слу­ энергии. чаев, менингеальные — в 58%, парезы и параличи — в 11%, С конца 60-х годов текущего столетия все больше и больше сухожильные рефлексы были асимметричными у большинства освещаются вопросы диагностики и лечения сочетанных травм. пострадавших (74%).

Им посвящен ряд диссертационных работ. Опубликованы первые При сочетании внутричерепных гематом с травмой груди уг­ монографии [Закурдаев В. Е., 1976;

Никитин Г. Д. и др., 1976;

лубление бессознательного состояния часто связывают с гипокси­ Григорьев М. Г. и др., 1977]. ей, зависящей от травмы груди [Исаков Ю. В., 1977].

По нашим данным, из общего числа амбулаторных больных с Общеизвестная традиция симптомов при внутричерепной ге­ закрытой травмой груди сочетанные повреждения были у 14%, матоме—утрата сознания после «светлого промежутка», расши­ из стационарных больных — у 21%- На судебно-медицинском ма­ рение зрачка на стороне гематомы, пирамидные нарушения и па териале (2061 вскрытие) сочетанные повреждения груди состави­ рушения чувствительности на противоположной стороне — часто ли 83 %. существенно изменяются.

Основными причинами сочетанных повреждений являются Распознавание гематом особенно усложняется при развитии транспортные происшествия (55%), падение с большой высоты острых нарушений дыхания и кровообращения. По данным (36%) и бытовые травмы (9%). П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговского (1963), М. Г. Григорь­ По тяжести состояния пострадавшие с сочетанной травмой ева и соавт. (1977), нарушениям дыхания принадлежит ведущая, груди могут быть разделены на две группы: первая — без опасных роль в патогенезе витальных расстройств.

для жизни нарушений и вторая — сопровождающаяся опасными Острая обструкция трахеобронхиального дерева усугубляет' патофизиологическими сдвигами. Первую группу составляет око­ первичное травматическое повреждение мозга, усиливает его отек ло 75% пострадавших. Обычно эти больные находятся в стацио­ и приводит к дальнейшим нарушениям дыхания.

наре не более 10 дней, витальные функции у них не страдают, К центральным расстройствам относят различные нарушения летальных исходов не бывает. Во второй группе сроки лечения ритма, частоты и амплитуды дыхания — брадипноэ, тахипное, длительные, у всех пострадавших наблюдаются критические на­ волнообразную одышку, периодические ритмы Чейна—Стокса и рушения гемодинамики, дыхания и обмена, летальность достига­ Биотта, терминальные типы дыхания, первичную остановку спон­ ет 51%.

танного дыхания.

A. Encke и соавт. (1978), располагающие опытом лечения С учетом сложности клинической оценки неврологических 3838 человек с травмой груди, отмечают увеличение летальности симптомов диагностику следует проводить совместно с невропато­ с 2,4% в 1947—1951 гг. до 15,2% в 1968—1976 гг. из-за возросшей логом, окулистом, рентгенологом. Даже при квалифицированном тяжести повреждений, причем в группе пострадавших, получив­ неврологическом исследовании и наблюдении велика возмож­ ших тяжелые повреждения, летальность составила 62,2%. Основ­ ность диагностики ошибок, поэтому особое значение следует при­ ные причины смерти — повреждение мозга (12,8%), легочно-сер давать двум обстоятельствам. Во-первых, необходимо наблюдение дечная недостаточность (34,6%) и шок (50,8%).

за динамикой неврологических симптомов. Неуклонное прогрес­ Чаще всего (49,7% случаев) травма груди сопровождается сирование общемозговых, очаговых и стволовых симптомов ука­ повреждением еще одной области тела, в 37% случаев — еще двух, зывает на формирование гематомы [Исаков Ю. В., 1977]. Во-вто­ в 11% —трех, в 5,7% —четырех, в 1,2% —пяти и в 0,5—0,7% рых, основу диагностики должны составлять инструментальные случаев — шести-семи областей. Г. Н. Цыбуляк и А. В. Низовой методы исследования.

(1973) указывают, что каждое из повреждений в отдельности Рекомендуется следующий минимум инструментальных мето­ может, на первый взгляд, казаться и не слишком тяжелым и впол­ дов: краниография в двух проекциях, люмбальная пункция, нало­ не совместимым с жизнью, однако сочетание этих повреждений жение диагностических фрезевых отверстий и каротидная ангио­ приводит к критическому расстройству жизненных функций и графия. От люмбальной пункции нужно воздержаться при двига­ может оказаться смертельным.

тельном возбуждении и явлениях дислокации мозга с ущемлени­ Наиболее опасны сочетанные повреждения груди и головы, ем ствола в тенториальном или большом затылочном отверстии.

когда летальность составляет 50% [Eschapasse H. и др., 1975;

Безусловными противопоказаниями к каротидной ангиографии Le Brigand H., 1975]. В. 3. Иванов (1969), подробно изучивший являются только центральные расстройства дыхания, тахикардия этот вид травмы, отмечает, что основные диагностические трудно- и падение систолического давления ниже 70 мм рт. ст. Краниогра 235.

фия и трефинация могут производиться даже у самых тяжелых бронхи (3%). Одиночные переломы ребер встречались реже, чем больных.

множественные, флотирующие и двусторонние. При сочетанной В настоящее время получила довольно широкое применение травме груди и живота нижние ребра слева повреждались в 2— ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом—энцефа­ 3 раза чаще верхних.

лография [Боголепоз Н. К. и др., 1973;

Шакуров Н. Н., Лихтер Закрытая травма живота сама по себе является одним из наибо­."ман Л. Б., 1976;

Григорьев М. Г. и др., 1977;

Lombroso С. et al., лее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной 1970]. Методика исследования проста, безопасна и может приме­ хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность ниться у самых тяжелых больных.

симптомов и трудности диагностики еще больше возрастают, что Лечение пострадавших начинают обычно с попыток ликвиди­ приводит либо к ненужной и весьма опасной для таких больных ровать витальные нарушения. В первую очередь это касается лапаротомии [Беркутов А. Н., Закурдаев В. Е., 1974;

Махов Н. И., устранения периферических нарушений дыхания. Поскольку по­ Селезнев Т. Ф., 1975;

Закурдаев В. Е., 1976], либо поврежде­ следние чаще всего зависят от потенцирования эффектов травм ния органов живота впервые распознаются только при патолого черепа и травмы груди, необходимо предотвратить нарастание анатомическом исследовании [Маренков Г. М., 1961;

Берку­ обструкции трахеобронхиалыюго дерева. Опыт лечения 153 по­ тов А. Н. и др., 1969;

Ликстанов И. Б., 1970].

страдавших с сочетанной травмой груди и головы убеждает в том, Оперированные в нашей клинике пострадавшие с сочетанной что решить вопрос о преобладании центрального или перифериче­ травмой груди и живота (117 человек) могут быть разделены на ского генеза расстройств дыхания не просто.

две группы.

Если преобладают центральные механизмы нарушения дыха­ У пострадавших первой г руппы преобладали расстрой­ тельной функции, то следует начать с трахеостомии. Ошибочно ства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая задерживать наложение трахеостомы у подобных больных.

дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причи­ После массивной аспирации рвотные массы могут обтурировать нами дыхательных нарушений были обструкция трахеобронхиаль мелкие бронхи и даже после трахеостомии и отсасывания через ного дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нару­ трахеостому при этом нарастает асфиксия. В подобных случаях шение каркасности грудной клетки.

может быть рекомендовано промывание (лаваж) трахеобронхи В основе лечения травмы груди должна быть борьба с ОДН.

ального дерева. Лаваж заключается в периодическом вливании и Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболи­ отсасывании через трахеостому 50—70 мл изотонического раство­ вание мест переломов, оксигенотерапия, декомпрессия плевраль­ ра хлорида натрия.

ной полости (плевральные пункции, торакоцептез с дренировани­ Для корреляции дыхательных нарушений нередко приходится ем плевральной полости и супраюгулярная медиастинотомия), применять ИВЛ. При наличии пневмоторакса необходимо предва­ борьба с инфекцией, корреляция КЩС и электролитных наруше­ рительно дренировать плевральную полость.

ний, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания состав­ Большое значение при травме груди и головы имеет правиль­ ляют суть лечебных мероприятий. Если терапия проводится недо­ ное определение сроков и последовательности хирургических вме­ статочно энергично, больные умирают.

шательств. Общепризнано, что первоочередное вмешательство на Вт ора я г руппа — это больные с доминирующей травмой черепе и мозге оправдано только при компрессии мозга и продол­ живота (72 человека). У всех больных была выраженная карти жающемся наружном кровотечении из раны. Нельзя забывать, что - на травматического шока. ОДН диагностирована у 50 человек, а запоздалая операция, даже при условии удаления гематомы и повреждения костного каркаса были не столь тяжелыми.

энергичной реанимации может привести к смерти из-за необра­ Из 221 пострадавшего оперировано 117 человек: выполнено тимых структурных изменений в стволе мозга.

117 лапаротомии и 25 торакотомий (у 14 больных возникла необ­ Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших ходимость в последующей торакотомий, а у 11 торакотомия пред­ с сочетанной травмой груди и живота. За 10 лет (1969—1979) мы шествовала лапаротомии). Показания к торакотомий: стойкий наблюдали 221 такого пострадавшего. По данным Н. П. Макаро­ коллапс легкого в течение 3—5 сут;

прогрессирующий гемоторакс, вой и соавт. (1972), А. В. Низовой (1973), сочетание травмы гру­ некупируемый консервативной терапией, обоснованное подозре­ ди с повреждением органов брюшной полости занимает по частоте ние на повреждение органа груди при ухудшении общего состоя­ третье место. Это подтверждается на нашем материале (23%).

ния.

При травме груди и живота внутренние органы груди травмиро­ По нашему мнению, только при массивном кровотечении в вались значительно чаще (61,6%), чем при изолированной трав­ грудную и брюшную полость желательно максимально быстро ме (28,2%). Особенно часто повреждались легкие (60%), сердце выполнить и торакотомию и лапаротомию, причем в первую оче­ (15%), крупные сосуды (12%), диафрагма (7%) и крупные редь должно быть остановлено кровотечение из сосудов грудной Почти все авторы, изучавшие изолированную закрытую трав­ полости, так как кровотечение в полость плевры обычно более му живота, указывают, что наиболее часто повреждается кишеч­ массивное. Во всех других случаях надо руководствоваться доми­ ник [Махов Н. И., Селезнев Г. Ф., 1975;

Hillebrand H. J., Tanha A., нирующим повреждением.

1976;

Mokka R. Е. М. et al., 1976;

Siemens R. A., Fulton R. L., Ошибки в выборе очередности вмешательства могут быть при­ 1977]. Из 221 нашего наблюдения в 70% были повреждены парен­ чиной тяжелых последствий.

химатозные органы. Следовательно, при подобных повреждениях диагностика должна быть максимально срочной и целенаправлен­ Мальчик 9 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через.

2'/г ч после автодорожной травмы. В течение 2 ч в хирургическом отделе­ ной. Недоучет этих соображений был причиной того, что у 6 из нии одной из медсанчастей города проводилась противошоковая терапия, 26 больных с повреждением печени диагноз при жизни не был и после улучшения показателей гемодинамики пострадавший транспортиро­ поставлен, а 10 больных были оперированы в поздние сроки — ван в клинику. При поступлении резкая бледность кожных покровов, пульс через 7—24 ч от момента поступления.

120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены,.

АД 60/30 мм рт. ст. Дыхание справа ослабленное. Живот напряжен, болез­ С. Д. Атаев (1974), Б. И. Никифоров (1974), В. С. Шапкин нен при пальпации во всех отделах. Эр. 3,85-102 в 1 л, НЬ 100 г в 1 л. Нача­ и Ж. А. Гриненко (1974), R. С. Lim и соавт. (1972), J. Pentlanzas та инфузия нлазмозамещающих растворов и крови в три вены. Пункцией (1976), Е. Т. Mays (1977) указывают, что при сочетанных трав­ правой плевральной полости получено 800 мл крови;

выполнен торакоцен мах печени отмечается очень высокая летальность (75—85%). Из тез. За короткий отрезок времени собрано и реинфузировано еще 1200 мл крови. Через l'/г ч с момента поступления при АД 120/70 мм рт. ст. ребе­ 26 наших больных умерло 16 (60%).

нок оперирован с диагнозом: закрытая травма груди и живота, разрыв пе­ При разрывах печени были произведены ушивание раны пече­ чени, диафрагмы с кровотечением в правую плевральную полость При ни, ушивание с тампонадой сальником, тампонада марлевым срединной лапаротомии обнаружена лишь забрюшинная гематома н неболь­ тампоном. Резекции печени не производили. В некоторых сообще­ шое количество крови в свободной брюшной полости. Сделана торакотомия справа. Выявлено струйное кровотечение из поврежденного концом сломан­ ниях приводится высокий показатель частоты резекции печени ного I ребра ствола плечеголовной вены, а также обширная гематома сре­ при повреждениях — 14%- Обоснованные сомнения в отношении достения и множественные кровоизлияния в ткань легкого. Тотчас по> целесообразности такой тактики высказывают многие авторы вскрытию плевральной полости наступила остановка сердца. Реанимацион­ {Петров В. А., Спасская М. Г. и др., 1975] даже применительно ные мероприятия оказались безрезультатными.

к изолированной травме печени. При сочетанных повреждениях груди и живота резекция печени может выполняться лишь в ис­ При оказании помощи в данном случае допущено несколько ключительных случаях.

тактических ошибок. Прежде всего была недопустимой транспор­ По данным литературы [Романенко А. С, 1974;

Громов М. В.

тировка пострадавшего из одного хирургического стационара в и др., 1975;

Eichfuss H. P., Wehling H., 1975;

Bhattacharyya R., другой. Серьезной ошибкой было промедление с операцией при 1976], повреждение селезенки при изолированной травме живота продолжающемся внутреннем кровотечении. Существенным недо­ встречается в 10—30% случаев. Мы наблюдали 34 больных с по­ статком в плане лечения такого тяжелого пострадавшего явилась вреждением селезенки при сочетанной травме (28%). Все постра­ неправильная последовательность операции: первой операцией давшие оперированы: половина в первые l'/г ч, остальные — безусловно должна была быть торакотомия.

в сроки от 4 до 60 ч после поступления. Умерло 14 (40% ) человек, Тактику обязательного выведения пострадавшего из шока до причем у всех оказались множественные повреждения органов операции постоянно подвергали сомнению. Наш клинический опыт брюшной полости.

позволяет высказать убеждение, что только срочная остановка При тяжелой сочетанной травме общепринятые методы кли­ кровотечения с параллельно проводимыми реанимационными ме­ нического исследования несколько обесцениваются наслоением роприятиями может значительно улучшить результаты лечения симптомов и снижением критичности у больных. Поэтому должна таких больных. Так, из 117 больных с травматическим шоком быть максимальная объективизация диагностических приемов 66 оперированы до выведения из состояния шока, но при парал­ [Цыбуляк Г. Н., Низовой А. В., 1973].

лельном проведении реанимации. Из них только у 4 операция Трудности клинической диагностики вынуждают хирургов при­ выполнена при артериальном давлении 100/80 мм рт. ст. и отно­ менять инструментальные методы исследования. В последнее вре­ сительно стабильной гемодинамике, у некоторых (8 человек) в мя при сочетанных повреждениях живота, кроме лапаротомии, в ходе операции отмечено углубление шока, а у большинства качестве дополнительных диагностических методов предлагается (56 человек) наблюдались явное улучшение общего состояния и лапароскопия [Цыбуляк Г. Н., 1966;

Фрейдус Б. А., 1970;

Са­ выход из шока. Из 66 оперированных умерло 15 (22,7%) в конце вельев В. С. и др., 1977;

Горшков С. 3., Волков В. С, 1978;

операции или в ближайшие часы после нее. После «выведения Doctor N. Н., Hussain Z., 1973;

Lomel V., 1976;

Pannen F., Franyen из шока» оперирован 51 человек, из них умер 41 (82%), т. е. на­ heim H., 1976, и др.] и особенно лапароцентез [Долинин В. А., много больше.

1971;

Беркутов Л. II. и др., 1976;

Belachew М., 1976;

Davis J. J., брюшной полости редко удавалось диагностировать (только у еди­ 1976;

Perdomo R., 1976, н др.]. По свидетельству А. Н. Беркутова, ничных больных).

использование лапароцептеза при закрытой травме живота позво­ Насколько сложная диагностическая ситуация может сложиться лило уменьшить число диагностических ошибок в 13 раз, а по при тяжелой сочетанной травме груди и живота и в какой мере данным В. Е. Закурдаева (1974) диагностическая точность метода зависит судьба пострадавшего от принятого хирургом решения сви­ составляет 95—98%.

детельствует следующее наблюдение.

Разумеется, лапароцентез не разрешает все диагностические трудности. Он представляет собой дополнительный безопасный и Вольной 35 лет доставлен в крайне тяжелом состоянии. Упал с 5-го быстро выполнимый диагностический прием, который должен ис­ этажа. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледны, зрачки умеренно пользоваться в совокупности с клиническими и лабораторными расширены, реакции их на свет нет. Сухожильные рефлексы резко угнете­ ны. Пульс 56 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения.

исследованиями.

Тоны сердца глухие, АД 50/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, справа Бесспорно полезным, но не столь простым методом диагности­ ослабленное. При перкуссии — притупление над правой половиной груди.

ки при сочетанной травме является лапароскопия. До последнего Живот несколько вздут, легкое напряжение мышц правой половины брюш­ ной стенки. Интубация с переводом на ИВЛ, катетеризация подключичной времени лапароскопия используется главным образом при хрони­ вены. Инфузионная терапия проводилась в две вены. Параллельно выпол­ ческих формах патологии. Новым и сравнительно мало изученным нялись лабораторные и инструментальные исследования. Эр. 4,1-1012 в/л, является применение этого метода в дифференциальной диагно­ НЬ 13,6 г/л, лейкоцитов 16,6-109 в л. На рентгенограммах обнаружены то­ стике острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной тальное затемнение правой половины груди, перелом грудины и III—IV ре­ бер, переломы лонной, седалищной костей и обеих лодыжек справа. Кате­ полости. В литературе приводится оптимистическая оценка лапа­ тером выпущена моча прозрачная обычного цвета. Гемодинамика была роскопии [Горшков С. 3. и др., 1974;

Шапиро М. Я., 1975;

Савель­ неустойчивой. АД поддерживалось на уровне 100/50 мм рт. ст. лишь повтор­ ев В. С. и др., 1977, и др.]. Однако при тяжелой сочетанной трав­ ными введениями эфедрина в растворе полиглюкина. Хотя при лапароцен тезе и плевральной пункции справа крови не получено, с учетом рентгено­ ме создание пневмоперитонеума и выполнение под местной анес­ логической картины дежурный хирург предположил кровотечение в правую тезией такого сложного инструментального исследования вряд ли плевральную полость п через 4 ч после поступления произвел торакотомпю целесообразно, поскольку наносится дополнительная травма. Перед пореднебоковым доступом. Оказалось, что имеются тяжелый ушиб легкого операцией не стоит цель обязательной топической диагностики.

и кровоизлияние в перикард. При перикардиотомии крови не обнаружено.

При чрездиафрагмальной пункции брюшной полости получена кровь. Диаф Важно знать, имеется или отсутствует внутрибрюшная катастро­ рагмотомия: предлежит неповрежденная печень. Верхнесредняя лапаро фа. На этот вопрос почти во всех случаях дает ответ более про­ томия — следы крови в свободной брюшной полости и небольшая гематома стой и безопасный метод — лапароцентез. Кроме того, наличие в в брыжейке тонкой кишки.

свободной брюшной полости крови или кишечного содержимого После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым. На делает детальный осмотр практически невозможным.

ЭКГ имелись косвенные указания на ушиб сердца — в области верхушки и заднебоковой стенки. Больной умер.

Мы полагаем, что всякой диагностической лапаротомии дол­ жен предшествовать лапароцентез. Если на основании клиниче­ ских данных и результатов лабораторных исследований исклю­ В данном случае тяжесть состояния была обусловлена небла­ чить повреждения внутренних органов нельзя, а при лапароценте гоприятным сочетанием ушибов сердца и легких. Хирург не смог зе пункция «сухая», то лапароцентез должен «перерасти» в лапа­ правильно оценить клиническую картину и полученную инстру­ роскопию. Высказанные соображения вовсе не подвергают реви­ ментальными методами исследования информацию. Ни одно из зии классическое положение о лапаротомии как важном звене в имеющихся повреждений не требовало оперативного вмешатель­ цепи диагностических приемов распознавания повреждений орга­ ства.

нов живота. Мы только подчеркиваем, что в неясных случаях Довольно тяжелой является сочетанная травма груди и таза.

лапаротомии всегда должен предшествовать лапароцентез или У каждого пятого пострадавшего с травмами таза имеется повреж­ лапароскопия.

дение груди [Цодыкс В. М., 1973].

Выбор комплекса диагностических методов определяется при Большое внимание этому вопросу начали уделять совсем не­ сочетанных травмах наиболее опасным повреждением. Необходи­ давно. В 1960 г. вышла в свет монография М. И. Быстрицкой, в мо подчеркнуть, что у всех больных с сочетанными повреждения­ 1966 г. — Л. Г. Школьникова и соавт., в 1968 г. — Н. А. Любоши ми груди и живота при на ру ше нии с оз на ния необходимо ца и в 1972 г. — И. П. Шевцова. Однако в этих работах нет систе­ применять лапароцентез и диагностическую плевральную пунк­ матизированных данных о сочетанных травмах груди и таза.

цию как можно скорее после доставки в стационар. Анализ Частота сочетания повреждений таза и грудной клетки, по дан­ показал, что если у пострадавших, поступивших в бессознатель­ ным разных авторов, неодинакова и явно занижена. Л. Г. Школь­ ном состоянии, лапароцентез не производился, повреждение в ников и соавт. (1966) приводят 6%, Т. Д. Зырянова (1972) — 16 Заказ № 5,53%, В. С. Гостев (1973) — 10%, В. М. Цодыкс (1973) - 9, 3% и Из 25 умерших тяжелая сочетанная травма таза была у 11:

только В. С. Смиряющий (1966) — 17,9%- Мы наблюдали повреж­ у 6 из них была предпринята неотложная операция и ни один из.

дения таза при травмах груди в 11 % случаев.

них не выжил. Основу лечения таких пострадавших состав­ Аргументированных рекомендаций по лечению сочетанной ляет трапсфузионно-инфузионная терапия с высокой объемной травмы «грудь—таз», принятых большинством хирургов, пока скоростью введения крови и жидкостей;

некоторым пострадавшим мало.

необходима перевязка внутренних подвздошных артерий по Госте­ В нашей клинике за 10 лет (1969—1979) оказана помощь ву (см. далее). В отношении грудного компонента травмы необ­ 82 пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и таза.

ходим максимальный консерватизм: при пневмотораксе со смеще­ Все они поступили в состоянии травматического шока;

леталь­ нием средостения — декомпрессия, при среднем и большом гема ность составила 31%. Из 25 умерших у 15 причинами смерти бы­ тораксе — реинфузия крови из плевральной полости. При разры­ ли кровопотеря и шок, у 1 — тяжелая черепно-мозговая травма, вах диафрагмы, полого органа живота и урологической травме у 4 — ОДН, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — пери­ допустимо 2—3-часовое выжидание с целью компенсации ОЦК и тонит, у 1 — жировая эмболия и у 1 — сепсис. Эти данные указы­ адекватной степени гемодилюции. Неотложную операцию в груд­ вают на то, что основными клиническими проявлениями при соче­ ной или брюшной полости можно начинать по достижении макси­ танной травме «грудь—таз» является травматический шок и мального артериального давления 80—90 мм рт. ст. и при диурезе кровопотеря. Органы груди были повреждены у 57 человек: лег­ 40—50 мл/ч, а если есть признаки продолжающегося кровотече­ кие — у 44, сердце — у 4, крупные сосуды — у 4, диафрагма — у 5.

ния, то операция и будет самым действенным противошоковым Травма костного каркаса при повреждении внутренних органов фактором.

груди наблюдалась у каждого второго пострадавшего.

Таким образом, вопрос о забрюшипных кровоизлияниях при Клинически выявляемые забрюшинные кровоизлияния были сочетанных травмах груди и живота, их объеме и выборе лечеб­ у 25,3%, урологическая травма — у 8,6%, ОПН — у 2,2% постра­ ной тактики — один из центральных. В. С. Смирницкий (1966), давших.

обобщавший материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского за 24 года В связи с особенностями сочетанной травмы груди и таза в (более 3500 пострадавших с закрытыми травмами таза), отметил, хирургическую тактику внесены коррективы. В этом плане всех что забрюшинные кровоизлияния встречаются у 27,5% больных.

пострадавших мы разделяем на две группы: в первую включают А. В. Каплап и В. Ф. Пожариский (1971), М. О. Ferry (1979) лиц с любой формой закрытой травмы груди и нетяжелой травмой указывают на возможность так называемых профузных внутри­ таза (24%), во вторую — лиц с тяжелой или легкой травмой гру­ тканевых кровотечений при повреждениях таза, когда кровопоте­ ди, сочетающейся с тяжелой травмой таза (76%). У пострадав­ ря может достигать огромных объемов (3—4 л), являясь уже сама ших второй группы мы в первую очередь оцениваем тяжесть ана­ по себе без дополнительных отягчающих факторов смертельной.

томических повреждений костей таза и таким образом ориенти­ У таких пострадавших объем забрюшинного кровоизлияния суще­ ровочно определяем кровопотерю: если сломаны кости переднего ственно влияет на ближайшие результаты лечения. Относительно полукольца с обеих сторон и имеется смещение костных фрагмен­ кровопотери в забрюшинное пространство можно ориентировать­ тов, то кровопотеря в забрюшинное пространство составляет ся в дополнение к общеизвестным клиническим тестам (артери­ 1000—1500 мл;

при переломах переднего и заднего полуколец кро­ альное давление, пульс, относительная плотность крови, ОЦК, Ht) вопотеря может достигать 2—3 л [Пожариский В. Ф., 1972;

Гос­ по расчетной таблице Гостева.

тев В. С, 1973].

Конечно, хирурга должен интересовать вопрос об объеме за­ Все особенности хирургической тактики при сочетанных по­ брюшинного кровоизлияния, но успех лечения зависит не только вреждениях груди и таза фокусируются именно на тяжести ана­ от этого. Правильнее всего считать, что забрюшинное кровоизлия­ томических повреждений костей таза, потому что у таких больных ние есть всегда, а всех пострадавших с сочетанными травмами имеется не ос т а новле нное или не о с т а но в имо е кро­ таза независимо от степени тяжести состояния необходимо вести вотечение. На этом основании в первой группе в отношении как шоковых больных. Таких пострадавших мы госпитализируем грудного компонента травмы допустима любая активность вплоть в отделение реанимации.

до неотложной торакотомии при наличии показаний. Наиболее При оказании помощи пострадавшим с переломом таза следует сложной задачей является оказание помощи при сочетанной трав­ руководствоваться решениями пленума правления Всероссийского ме груди и таза, когда разрушения таза захватывают переднее и общества травматологов-ортопедов (Москва, 1969). Должна быть заднее полукольца. По нашему опыту, только предельный кон­ адекватная по количеству, составу, скорости и продолжительно­ серватизм в отношении грудной травмы может быть единственной сти теряемой крови трансфузионная терапия. При продолжении разумной альтернативой.

кровотечения необходим хирургический гемостаз. Рекомендуется 16* переломов костей таза. В отсроченном периоде выполняют плано­ чаще прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий.

вые операции — остеосинтез костей таза или других костей скеле­ Приводим технику перевязки внутренней подвздошной артерии, та, пластика уретры. По нашему опыту, необходимость в измене­ предложенную В. С. Гостевым (1973).

нии плана лечения возникает чаще всего при тяжелых поврежде­ ниях груди. Главной задачей является устранение тяжелой дыха­ «После вскрытия брюшной полости нижнесрединным разрезом и осмот­ ра органов живота больному придается положение Тренделенбурга. Через тельной недостаточности.

задний листок брюшины, который обычно оттеснен кпередн забрюшиннымн Лечению сочетанных повреждений грудной клетки и опорно кровоизлияниями, нащупывается мыс крестца. Латеральио на 2—3 см от двигательного аппарата посвящены пока немногочисленные иссле­ мыса вертикальным разрезом длиной 6—7 см рассекается париетальная дования [Покровский Г. А., 1968;

Ефимов И. С, 1972;

Ива­ брюшина. Электроотсосом пли марлевыми тампонами удаляются прикры­ вающие подвздошные сосуды сгустки крови, после чего становятся хорошо нов Е. М, 1973: Никитин Г. Д. и др., 1976].

видимыми бифуркация общей подвздошной артерии и проходящий кпереди Главной клинической особенностью такой травмы является от нее мочеточник. Последний отводится кнаружи. Лигатурной иглой Де наслоение расстройств внешнего дыхания и сердечно-сосудистой шана проводятся две шелковые нити под внутреннюю подвздошную арте­ деятельности на проявления травматического шока. При сочетании рию, тотчас ниже ее отхождения от общей подвздошной артерии. Во избежание случайного ранения концом иглы стенки наружной подвздошной травм «грудь—скелет» более или менее выражена гипоксия. В на­ вены, расположенной кнаружи и кзади от внутренней подвздошной артерии, чальных стадиях шока обычно наблюдается нормотония или даже лигатурную иглу лучше проводить со стороны вены. После затягивания гипертония, а затем может наступить катастрофическое падение лигатур артерия пересекается между ними. Так как в проекции левых под­ артериального давления. Нормальные показатели артериального вздошных сосудов расположена нижняя часть брыжейки сигмовидной киш­ ки, то слева задний листок брюшины приходится рассекать более медленно, давления при сочетанных повреждениях грудной клетки и опор­ чем справа, и отводить наружный край разреза вместе с корнем брьгжей но-двигательного аппарата иногда дезориентируют врача.

ки...» (с. 142).

Главной тактической задачей при сочетанных повреждениях груди и опорно-двигательного аппарата является правильный Репозицию переломов и хирургическую обработку следует выбор времени проведения и объема операции. На этот счет име­ проводить только после выведения больных из шока.

ются различные точки зрения: часть авторов выступает за одно­ Анальгетическая терапия должна быть комплексной и не со­ моментные вмешательства, большинство же предлагают опериро­ держать компонентов, обладающих гипотензивным свойством.

вать поэтапно. А. В. Каплан и В. Ф. Пожарнский (1971) считают, В раннем послешоковом периоде перекладывание больных дол­ что из большого числа задач надо выделить три основные: 1) вы­ жно быть исключено, а укладка должна обеспечивать наиболее явление доминирующего повреждения;

2) проведение комплекса выгодное физиологическое положение и, по возможности, надеж­ реанимационных мероприятий;

3) выбор оптимальных сроков и ное обездвижение сломанных костей.

объема оперативных вмешательств.

В условиях сочетанных повреждений груди и таза огромное Проведение неотложных мероприятий должно сочетаться с значение имеет инструментальная объективная диагностика. Осо­ уточняющей диагностикой. В условиях многопрофильных лечебных бенно это касается больных в бессознательном состоянии.

учреждений требуется координация работы разных специалистов.

Основными методами диагностики для распознавания повреж­ Ошибки в диагностике, лечебной тактике и последовательности дений органов таза является ретроградная уретрография и восхо­ осуществления лечебных мероприятий оказываются причиной дящая цистография. Информативна и катетеризация мочевого высокой летальности [Громов М. В., 1975]. Обсуждение сочетан­ пузыря.

ных повреждений опорно-двигательного аппарата на III Всесоюз­ Необходимо отметить, что большинство хирургов при закры­ ном съезде травматологов-ортопедов (1975) отчетливо показало, той травме таза, особенно сочетанной, осложненной шоком, до­ что в неотложном порядке по жизненным показаниям долж­ пускают выполнение операций по жизненным показаниям для ны выполняться оперативные вмешательства только при кровоте­ остановки кровотечения и при сдавлении мозга гематомой, про­ чении из поврежденных магистральных сосудов, угрожающих ган­ грессирующем гематораксе, напряженном пневмотораксе, тампо­ греной конечности.

наде сердца. Срочное оперативное вмешательство [Вагнер Е. А., Специфика оказания помощи при сочетанных повреждениях 1972;

Зырянова Т. Д., 1972;

Гостев В. С, 1973, и др.] является в груди и опорно-двигательного аппарата заключается именно в ее таких случаях важнейшим компонентом противошоковой тера­ этапности. Ликвидация дыхательной недостаточности, сердечно­ пии. По выведении из шока должны производиться операции на сосудистых расстройств, рациональная терапия шока, восполне­ органах брюшной полости, если нет внутреннего кровотечения, и ние кровопотери и устранение гипоксии преследуют одну цель— операции для профилактики мочевой инфильтрации тазовой клет­ стабилизировать состояние пострадавшего. Только затем следует чатки (эпицистомия, дренирование по Буяльскому), первичная активное лечение травмы скелета. При множественных переломах хирургическая обработка не опасных для жизни ран и репозиция «физема. Левое легкое концентрически коллабировано, имеются множествен­ конечностей и массивном повреждении мышц возможно развитие ные переломы ребер (IV, VI, VIII по среднеподмышечной линии;

VII, VIII, так называемого миоренального синдрома (мы наблюдали его у IX, X — по лопаточной). Средостение смещено в здоровую сторону. Имеется 3 больных). Поэтому дезинтоксикационное лечение должно быть открытый перелом левой плечевой кости с повреждением лучевого нерва.

начато как можно раньше при относительно благополучном со­ Первоочередно произведены торакоцентез и дренирование левой плевральной стоянии, когда ОПН еще можно купировать. Промедление при полости: из нее с шумом вырывались газ и жидкая кровь. Произведена •блокада «трех мест». Рана плеча после футлярной анестезии закрыта асеп­ таких ситуациях, по свидетельству Б. X. Хибинжанова и соавт.

тической повязкой, наложена гипсовая лонгета. В течение 18 ч состояние (1975), может вызвать необратимое поражение почек.

пострадавшего было неустойчивым, отмечены колебания гемодинамики, Тяжелым осложнением сочетанных травм груди и скелета яв­ •сохранялась ОДН вследствие обструкции трахеобронхиального дерева.

Активное откашливание (эндобронхиальное введение бронхолитиков, анти­ ляется кровопотеря. Массивные кровотечения, нередко смертель­ биотиков, вдыхание паров душистых трав, кислородотерапия) привело к ные, наблюдаются при повреждении крупных сосудов груди.

ликвидации дыхательной недостаточности. Затем произведена первичная Тяжелые травмы скелета также бывают причиной массивной кро хирургическая обработка раны плеча с остеосинтезом стержнем Богданова.

вопотери даже без наружного кровотечения. Чрезвычайно инте­ Последовало выздоровление.

ресны данные 3. С. Алаговой (1970) о связи тяжести травматиче­ ского шока и снижения ОЦК: при шоке I степени он снижен на Сочетанная травма груди — крайне тяжелый вид патологии.

0,9 л, при II степени — на 1,7 л и при III степени — на 2 л;

при Здесь еще много неясного как с точки зрения возможностей ран­ терминальных состояниях дефицит ОЦК составляет З л и более. ней диагностики, так и особенно с позиции лечения в различных На основании только этих данных можно утверждать, что крово­ периодах травмы. Однако основная направленность в мышлении потеря — центральный объект лечебных воздействий при сочетай- и действиях хирурга у постели таких пострадавших уже достаточ­ ной травме груди и опорно-двигательного аппарата. По нашим: но очерчена. Это обстоятельство вооружает оптимизмом. Высокая наблюдениям, ликвидация дыхательной недостаточности и коррек­ и не имеющая тенденции к снижению летальность при сочетан­ ция водно-электролитных нарушений достигается даже относи­ ных повреждениях должна и может быть уменьшена.

тельно легче, чем компенсация кровопотеря.

При лечении сочетанной травмы груди и скелета следуем Г л а в а помнить и о жировой эмболии. По данным А. Н. Беркутова (1969) жировая эмболия была у 28% больных, умерших от шока, а при ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ переломах таза и нижних конечностей — даже у 38 %.

Таким образом, сочетанная травма груди и скелета имеет ряд Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ране­ специфических черт и особенностей (нарушения внешнего дыха­ ния груди составляли 12% всех повреждений (П. А. Куприянов, ния и гиповолемия, травматический шок, патология свертываю­ 1950), при этом на долю осколочных ранений приходилось 62% и щей системы и жировая эмболия). Знание этих особенностей пред­ на долю пулевых — 37,9%. Во время военных действий во Вьет­ определяет действия хирурга на месте происшествия, в машине наме [Albrecht M., 1970] огнестрельные ранения груди составили скорой помощи и в стационаре. Сразу надо фиксировать внимание 9%. Число пулевых и осколочных ранений было практически оди­ на патологии дыхания (компрессия легкого, нарушение каркасно наковым. Применялись гранаты, мииы, бомбы и ракеты, убойная сти грудной клетки, обструкция бронхиального дерева). Только сила которых существенно возросла. Некоторые ручные гранаты после ликвидации патологии дыхания, шока, нарушений гемокоа начинялись еще фосфором, картечью. При взрыве противопехот­ гуляции встает вопрос о лечении скелетной травмы. При продол­ ной мины «Claymore» разлеталось большое количество шариков, жающемся кровотечении необходима срочная операция как основ­ обладающих высокой первоначальной скоростью и разрушитель­ ное противошоковое мероприятие.

ной силой.

С 1972 г. мы наблюдали 55 пострадавших с сочетанной травмой Возросла и разрушительная сила пулевых ранений. Пуля, вы­ груди и скелета. У 36 человек травма груди была доминирующим пущенная из американской полуавтоматической винтовки М-16, повреждением, что и определило хирургическую тактику. В период обладая огромной скоростью (около 1000 м/с), вызывала значи­ выраженных респираторных и кардиоваскулярных расстройств у тельные разрушения тканей;

масса пули составляла 2,2 г таких раненых в отношении скелетной травмы должен соблюдать­ [Albrecht M., 1970].

ся принцип минимальной терапии — обезболивание мест перело­ А. П. Колесов и соавт. (1976) сравнили данные литературы о мов и временная мобилизация.

механизме огнестрельных ранений легких с результатами собст­ венных экспериментальных исследований. Многочисленные ате­ Больной Е., 42 лет, сбит грузовой автомашиной и доставлен в клинику лектазы, кровоизлияния и разрывы тканей легкого, обнаруживае­ через 1 ч после травмы. Общее состояние тяжелое. Пульс 112 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Тахппноэ — 60 в минуту. Выраженная подкожная эм- мые при ранениях груди и располагающиеся далеко за пределами раневого канала, возникают как результат воздействия временной большой осторожностью, причем чаще применялись небольшие количества пульсирующей полости, которая может быть рентгенологически крови. Рана легкого в подавляющем большинстве случаев не подвергалась зафиксирована только при прохождении снаряда через корень ревизии, поэтому всегда имелась опасность возобновления кровотечения легкого. Окончательная структура раневого канала в легком фор­ после переливания крови, что ограничивало показания к гемотрансфузии.

мируется только через несколько суток после ранения. В ней от­ Предупреждение и лечение инфекционных осложнений являются дру­ четливо можно выделить зону собственно раневого канала, зону гой, не менее важной проблемой.

первичного травматического некроза и зону молекулярного сотря­ Частота развития инфекционных осложнений в большинстве случаев сения. находится в прямой зависимости от величины гемоторакса. При ранении груди без открытого пневмоторакса число нагноений в случаях большого А. А. Бочаров в очерке «О радикальной хирургической помо­ гемоторакса отмечается в 15 раз чаще по сравнению с ранениями без ге­ моторакса. Большой гемоторакс при ранениях груди, сопровождающихся щи в войсковом районе при огнестрельных ранениях легких» •открытым пневмотораксом, превращается в пиоторакс в 53% случаев, а при (1955) провел детальный анализ организации помощи, диагности­ проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса — в 31,8% слу­ ки, лечебной тактики и отдаленных результатов при проникаю­ чаев.

щих ранениях груди в период Великой Отечественной войны. Мы излагаем основные положения этой работы.

Число умерших от проникающих ранений груди во время Великой Отечественной войны было меньше, чем во время первой Объем первой врачебной помощи во время войны был значительно' мировой войны в З'/г раза. После всех ранений груди было возвра­ расширен. Переливание крови, новокаиновая блокада, остановка кровоте­ щено в строй 80—83% военнослужащих, а после проникающих чения зажимом, пункции плевральной полости были введены в практику работы полкового медицинского пункта. Полковая медицинская служба ранений груди 53—64% [Куприянов П. А., 1950].

стала первым звеном активной врачебной помощи в борьбе с шоком, крово­ Накануне Великой Отечественной войны Н. Н. Бурденко и течением и инфекционными осложнениями.

С. И. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургиче­ Медико-санитарные батальоны во время Великой Отечественной войны ской помощи раненым в грудь, однако тактика при огнестрельных были хирургическими центрами лечебно-эвакуационной системы. Хирурги­ проникающих ранениях груди во время войны оставалась относи­ ческая помощь раненым с открытым пневмотораксом возросла с 66—77% в первые годы войны до 92—95% при боевых операциях 1945 г. Большинст­ тельно консервативной. Ревизия плевральной полости с вмеша­ во раненых (80—82%) во второй половине войны оперированы в первые тельством на поврежденном легком ограничивалась очень стро­ 8 ч после ранения;

число оперированных позже (свыше 18 ч) в 1945 г.

гими показаниями. Основным содержанием хирургической помо­ составляло лишь 2,4%. Наряду с приближением хирургической помощи к щи были борьба с шоком и кровопотерей, первичная хирургическая раненым создавались условия для их госпитализации на необходимый срок в войсковом районе. Система организации помощи при ранениях груди обработка раны грудной стенки, ушивание открытого пневмото­ завершалась специализированными госпиталями п специализированными от­ ракса, раннее активное дренирование плевральной полости.

делениями в госпиталях армейского, фронтового и тылового районов.

Б. В. Петровский на XIX Пироговских чтениях в Перми в свя­ Большое место в борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью» зи с этим указывал: «Широкая торакотомия для вмешательства и инфекционными осложнениями занимала ранняя активная аспирация из плевральной полости. Настойчиво сохраняемое отрицательное давление в на внутрпгрудных органах, предупреждения и лечения осложне­ сухой плевральной полости позволило значительно снизить частоту ослож­ ний и последствий травмы груди была применена только в 2,5% нений пиотораксом. Освоение и совершенствование методов лечения огне­ случаев. Вместе с тем во второй половине войны некоторые хирур­ стрельных ранений груди, в частности профилактическое дренирование ги проводили радикальные вмешательства при ранениях грудп.

плевральной полости после ушивания открытого пневмоторакса, обусловили снижение частоты вторично открывшегося пневмоторакса в 2—6 раз. По­ Выполнялась широкая обработка раны, в том числе и костной, стоянная активная аспирация гноя при лечении огнестрельных эмпием иссечение травмированной легочной ткани, удаление осколков плевры дала снижение летальности от осложнения в 2 раза по сравнению снарядов, отломков ребер, излившейся крови, обработка и шов с лечением по методу вентильного дренажа.

грудной стенки с хорошим дренированием плевральной полости.

Анализ причин летальности показывает, что из числа умерших от ра­ Вполне понятно, что это могло быть выполнено опытным хи­ нения груди 48,9% погибает вследствие тяжести травмы, шока и кровопо тери и 51,1% —от инфекционных осложнений. Из раненых, умерших вслед­ рургом, в хорошем торакальном госпитале и далеко не при всех ствие тяжести повреждений, шока и кровопотери, 86—96% умирали в пер­ ранениях. Однако результаты таких радикальных вмешательств вые 15 сут после ранения. Среди умерших от инфекционных осложнений •отличались в положительную сторону от паллиативной обработки за этот срок было 60% раненых с открытым пневмотораксом и 51% с про­ никающими ранениями груди без открытого пневмоторакса. при ранениях груди».

Во время Великой Отечественной войны система противошоковой борь­ П. А. Куприянов, заключая раздел «Ранения груди» в труде бы была значительно усовершенствована. Это привело к снижению леталь­ •«Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне ности от шока в 2—4 раза, хотя в борьбе с кровотечением лрп ранениях 1941 —1945 гг.», писал, что решение вопросов организации лече­ груди больших успехов не было достигнуто. Среди погибших на дивизион­ ния раненных в грудь на войне надо искать в расширении объема ном медпункте от проникающих ранений груди кровотечение как причина смерти регистрировалась у 30—50%. Переливание крови производилось с •оперативных вмешательств и дальнейшем совершенствовании ме­ тодов обезболивания.

Расширение объема оперативных вмешательств у раненых, на­ Б США, где не контролируется продажа огнестрельного оружия, ходящихся в состоянии крайних расстройств дыхательной и сер­ частота огнестрельных ранений — 23% [Jones R. Е. et al., 1967].

дечно-сосудистой деятельности П. А. Куприянов ставил в тесную В условиях мирного времени приходится иметь дело и с дро­ зависимость от возможностей обезболивания. Он писал: «...местное бовыми ранениями из охотничьего ружья или ранениями различ­ обезболивание... недостаточно для того, чтобы снять явления шока г ными предметами из самопалов (металлические гвозди, самодель­ расстройства дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности или ные пули).

хотя бы в такой степени облегчить состояние раненого, чтобы дать Е. Н. Митрохин (1960), проанализировав 50 дробных ранений, хирургу уверенность в возможности проведения широкого опера­ отметил, что практически в мягкие ткани попадает весь заряд или тивного вмешательства, как только это потребуется по ходу опера­ •его большая часть. В связи с этим он считает, что ранение дробью ции». Им уже тогда высказывалось мнение о необходимости соче­ следует рассматривать не только как множество раневых каналов тания наркоза с управляемым дыханием и использованием препа­ от отдельных дробинок, но при этом необходимо учитывать сум­ ратов кураре, а также о целесообразности оказания неотложной марное действие всей попавшей дроби. Кинетическая энергия все­ помощи раненым в грудь в специализированных учреждениях.

го заряда велика — в начале полета достигает 180—200 кг/м.

Опыт подтвердил необходимость направления в эти учреждения Однако необтекаемая форма дроби и одежда пострадавшего, осо­ всех раненых в грудь в том числе и без открытого пневмоторакса, бенно зимняя, создают значительное препятствие для глубокого так как у этой категории пострадавших характер хирургической проникновения дроби. Поэтому такие ранения бывают, как прави­ помощи оказывается не менее сложным.

ло, слепыми, но при этом вся кинетическая энергия передается А. П. Колесов (1974) считает, что при ранениях груди на ран­ тканям. Кроме местных разрушений, происходит сильное сотря­ них стадиях лечения многие раненые нуждаются только в «тора­ сение и даже повреждение глубже расположенных тканей и орга­ кальной реанимации». Показания к торакотомии возникают при нов. Ударное действие дробового заряда при ранениях из дробового заведомой бесперспективности консервативной терапии (профуз ружья по своему механизму во многом отличается от гидродина­ ное кровотечение, ранение сердца, разрывы диафрагмы) или, что» мического и ударного действия снарядов из других видов огне­ бывает значительно чаще, при безуспешности «торакальной реа­ стрельного оружия.

нимации» (неустраненное расстройство дыхания, продолжающее­ По данным А. В. Русакова (1969), в мирное время проникаю­ ся кровотечение). С увеличением энергии ранящего снаряда воз­ щие огнестрельные ранения груди протекают значительно тяже­ растает тяжесть повреждений и соответственно увеличивается не­ лее, чем колото-резаные, чаще дают осложнения и вызывают зна­ обходимость в торакотомии.

чительно большую летальность. В связи с этим хирургическая Частота огнестрельных ранений мирного времени колеблется тактика имеет особенности. Из 30 наблюдавшихся автором ране­ в пределах 3,1—11,8%, составляя в среднем 7,9% (табл. 18).

ных оперировано 28: ушивание пневмоторакса произведено у 11, широкая торакотомия с вмешательствами на внутригрудных ор­ Таблица 18. Частота огнестрельных ранений груди в мирное время ганах — у 17 человек.

Абсолютными показаниями к торакотомии А. В. Русаков счи­ Число случаев Год опубли­ тает продолжающееся кровотечение, клапанный пневмоторакс, Авторы % огнестрель­ проникающие кования ных ранений ранений ранение крупного бронха с медиастинальной эмфиземой, обширные разрушения грудной стенки и др. Наличие шока при продолжаю­ Хорошко Н. В.

4,2 щемся кровотечении не является противопоказанием к оператив­ Русаков А. В.

172 ному вмешательству. При проникающих ранениях грудной клетки 10, Полянский Б. А. и др.

1938 с малой зоной повреждения и при отсутствии тяжелых плевраль­ 9, Мышкип К. И., Мигаль Л. А.

2С0 ных осложнений показаны хирургическая обработка и консерва­ Эсперов Б. Н. и др.

337 тивное лечение. Из 30 раненых умерло 6. Высокая летальность 10, Радушкевич В. П. и др.

374 связана с поздней госпитализацией, ошибками на этапе оказания 11, Шорлуян П. М., Багдыков Л. М.

436 первой врачебной помощи, медленным восполнением кровопотери, 9, Гатауллпн Н. Г. и др.

378 а у некоторых пострадавших — с нерадикальностью оперативного 7, Вагнер Е. А.

987 пособия.

3, К. Т. Прошунин и соавт. (1972) лечили 37 мужчин в возрасте от 19 до 35 лет с огнестрельными повреждениями груди. Ранения Итого...

4822 правой половины груди были у 13, левой — у 24 человек. У 30 по­ 7,9:.

ступивших был открытый пневмоторакс, у 7 — закрытый. Гемо торакс наблюдался у всех раненых. По данным этих авторов, в сложной патологии огнестрельных ранений груди важнейшее значение имеют травматический шок и кардиопульмоналъные расстройства, патогенетически и клинически связанные между собой. Основой тяжелых нарушений является пневмогемоторакс.

Освобождение плевральной полости от крови и расправление лег­ кого приобретают значение реанимационного мероприятия. Оно же выступает в качестве важнейшего фактора предупреждений кардиопульмональных расстройств в процессе дальнейшего лече­ ния. У 23 раненых произведены торакотомии, во время которых из плевральной полости удаляли кровь и осуществляли внутри плевральные операции (лобэктомия у 5 человек, пневмонэктомия у 2, ушивание ран легкого у 12, краевая резекция легкого у 4) с последующим дренированием. У 9 раненых произведено ушива­ ние открытого пневмоторакса, у 3 — первичная обработка ран;

2 раненых оперативным вмешательствам не подвергались. Отме­ чено также, что в системе лечебных мероприятий при огнестрель­ ных ранениях груди мирного времени особое значение имеет вос­ полнение кровопотери;

объем гемотрансфузии составлял от 50О до 3400 мл. В послеоперационном периоде наблюдались следую­ щие осложнения: эмпиема плевральной полости (у 4 человек) г пневмония (у 3), нагноение операционной раны (у 1 человека);

Рис. 30. Огнестрельное ранение груди. Гемопневмоторакс слева.

5 пострадавших умерли и все в течение 1-х суток после операции.

По данным L. Patterson и соавт. (1968), первичные торакото­ предплечье около 30 точечных ран на расстоянии 2—3 см друг от друга:;

ожог кожи груди с осаднением пороха. Тоны сердца ясные, сердечная ту­ мии при огнестрельных ранениях груди были произведены в пость смещена вправо. Над правым легким везикулярное дыхание, слева 10,8%, A. R. Borje и Н. Randsell (1971)—в 14% случаев.

притупление до III ребра.

D. Y. Furguson и соавт. (1978) из 100 пострадавших с аналогич­ При рентгенологическом исследовании слева определяется пневмогемо­ ными повреждениями оперировали 78%. Только у 22% удалось торакс с уровнем жидкости до III ребра;

средостение смещено влево. Видно ограничиться дренированием плевральной полости. Показаниями множество дробинок в мягких тканях груди и плевральной полости слева (рис. 30).

к первичной торакотомии эти авторы считают: 1) раны сердца с Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия.

клиникой шока и тампонады;

2) признаки повреждения средосте­ В плевральной полости 800 мл крови, которая реинфузирована. Назальные ния с расширением его тени на рентгенограмме;

3) массивное кро­ сегменты легкого печеночной плотности имбибированы кровью. Раневой вотечение через межреберный дренаж с падением артериального- канал проходит через всю паренхиму нижней доли и слепо заканчивается сзади в грудной стенке, где прощупываются дробинки и куски одежды.

давления;

4) медленное, но продолжающееся в течение 3 ч крово­ Произведена нижняя лобэктомия. Плевральная полость дренирована. После­ течение из дренажа — более 250 мл/ч;

5) массивное просачивание операционный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетвори­ воздуха в результате разрыва бронха;

6) свернувшийся гемото­ тельном состоянии через 23 дня после операции.

ракс со смещением средостения;

7) повреяадение пищевода, под­ В большинстве случаев проникающее огнестрельное ранение твержденное при эзофагоскопии;

8) большие дефекты грудной груди — это ушибленно-рваная рана легкого с массивным пневмо стенки;

9) торакоабдоминальный характер ранения.

гемотораксом, когда единственно правильным решением являются Следует учитывать, что рана грудной стенки может быть об­ срочная торакотомия и резекция части легкого.

ширной с образованием большого дефекта, который трудно за­ В ряде случаев при огнестрельных ранениях преобладающим крыть местными тканями, поэтому в ряде случаев как срочная может оказаться контузионное повреждение легкого вокруг ране­ мера рекомендуется пневмопексия.

вого канала, когда эффективней консервативное лечение. Приме­ ром моя^ет служить следующее наблюдение.

Вольной С, 18 лет, доставлен в клинику через 2 ч после случайного ранения с близкого расстояния из охотничьего ружья, заряженного дробью.

Больной П., 52 лет, доставлен через 1 ч после ранения из пистолета Состояние тяжелое. Одышка, кровохарканье, боли в груди, головокружение.

в грудь с близкого расстояния. Боли в области раны, одышка, кровохар­ Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД канье. Общее состояние средней тяжести, изо рта запах алкоголя. Пульс 90/60 мм рт. ст. На переднебоковой поверхности груди слева, в левом плече, 252 253 ранениями огнестрельные повреждения отмечены в 12,5%. Как правило, это были пулевые ранения.

При уточнении диагноза следует учитывать направление ране­ вого канала и положение пострадавшего в момент ранения.

Лечение торакоабдоминальных огнестрельных ранений только оперативное. Хирургический доступ определяется особенностью' клинических проявлений, обширностью повреждений и необходи­ мостью остановки кровотечения.

Больная И., 33 лет, доставлена через 1 ч после ранения: выстрелила себе в грудь из пистолета. Состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Справа по среднеключичной линии в третьем межреберье входная рана размером 1x0,8 см;

выходное отверстие размером 0,8x0,8 располагается в поясничной области. Пульс 110 в минуту, АД 90/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы в норме. Дыхание вези­ кулярное. Живот умеренно вздут, брюшная стенка напряжена, болезненна во всех отделах. Определяется тупость в отлогих местах брюшной полости.

На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено.

Эр. 4,1-1012 в 1 л, НЬ 120 г/л, гематокрит 38%.

Диагноз: огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреждением паренхиматозных органов живота. Внутрибрюшное кровотечение.

Срочная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Раневой канал проходит через грудную стенку, перикард, диафрагму, левую долю печени, малый сальник, хвост поджелудочной железы, левую почку. Во всех ука­ Рис. 31. Внутрилегочпая гематома при огнестрелвном ранении занных органах имеются сквозные раны диаметром 0,5 см. Произведено> груди.

ушивание рапы печени с тампонадой сальником, раны поджелудочной желе­ зы и почки. Введены дренажи в полость перикарда, сальниковую сумку и S2 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм забрюшииное пространство. Общая кровопотеря—2000 мл;

реипфузнровано рт. ст Во втором межреберье слева по среднеключичной линии рана разме­ 1200 мл крови из брюшной полости.

ром 0,оХ0о см (входное отверстие), в области угла лопатки — вторая рана Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Рана размером 0,оХ0,о см. Раны не кровоточат, воздух не подсасывают. Перку зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана торно границы сердца в норме, тоны чистые. Над левым легким притупле­ через 18 дней после ранения.

ние перкуторного звука ниже II ребра и резко ослабленное дыхание На рентгенограмме сзади соответственно верхней и нижней долям выявляется В ряде случаев ранение диафрагмы и органов брюшной поло­ •оолыпое округлое затемнение с нечеткими контурами — внутрилегочная гематома (рис. 31). В латеральном синусе слева немного жидкости сти выявляется во время торакотомии, а для ревизии брюшной Эр. 5-Ю12 в 1 л, НЬ 188 г/л, гематокрит 47%.

полости приходится делать лапаротомию после ушивания раны Диагноз: сквозное огнестрельное ранение груди, внутрилегочная гема­ груди.

тома.

Необходимости в пункции, дренировании плевральной полости и торако Больной Р., 23 лет, выстрелил из охотничьего ружья в грудь. До­ томии не было. Назначены антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны ставлен через 2 ч после ранения в тяжелом состоянии. Кожа и видимые обезболивающие и кардиотонизирующие препараты. Состояние постепенно слизистые оболочки бледные, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого на­ улучшалось. На 3-й день сделана плевральная пункция получено 50 мл полнения, АД 80/60 мм рт. ст. Справа на боковой поверхности груди соот­ геморрагической жидкости.

ветственно VI—IX ребрам две округлые раны размером 4x5 см с ожогом При динамическом наблюдении отмочено улучшение состояния. Рент­ кожи в окружности. Из ран выделяются воздух и кровянистая пена. Рент­ генологический контроль выявил постепенное уменьшение гематомы. При генологически выявлен гемопневмоторакс со смещением средостения влево.

выписке на 18-и день она прослеживалась в верхней доле соответственно Диагноз: проникающее огнестрельное ранение правой половины груди ходу раневого канала.

с повреждением легкого;

гемопневмоторакс.

Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия и Значительная часть торакоабдоминальных ранений груди яв­ удалены отломки ребер. В плевральной полости 700 мл жидкой крови, кото­ ляются огнестрельными. А. А. Загалов и соавт. (1972) из 60 тора­ рая реинфузирована. Выявлены полное размозжение средней доли, язычко­ коабдоминальных ранений в 13 случаях отмечают их огнестрель­ вого сегмента и рваная рана размером 4X6 см нижней доли правого легкого.

Язычковый сегмент удален, рана нижней доли ушита. Инородные тела ную природу, а Э. Я. Ильг и соавт. (1972) из 36 случаев — в 5.

(дробь) извлечены. При дальнейшей ревизии плевральной полости обнару­ По данным Н. Нурметова (1972), из 34 случаев торакоабдоми жен дефект в диафрагме размером 6x4 см. После расширения раны диаф­ нального ранения в 4 оно нанесено огнестрельным оружием. Из рагмы выявлена рана выпуклой поверхности печени размером 6X8X8 см, наших 122 больных с проникающими торакоабдоминальными которая ушита с тампонадой сальником. С учетом наличия большого коли­ чества крови в брюшной полости и невозможности полноценной ее ревизии 265 Таблица 19. Частота огнестрельных путем диафрагмотомии принято решение выполнить срединную лапарото- ционар, у 46 (16%) причи­ ранений сердца мию. Рана диафрагмы ушита, плевральная полость дренирована и рана ной повреждения сердца груди ушита. Срединная лапаротомпя. В брюшной полости 500 мл крови, было огнестрельное ране­ Число случаев других повреждений органов нет. Послойные швы на рану брюшной стенки.

ранения сердца ние.

Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложне­ ний. В удовлетворительном состоянии выписан на 27-й день после операции. В отличие от колото-ре­ Авторы заных ран сердца повре­ всего абс. % Огнестрельные раны грудного отдела трахеи и крупных брон­ ждение огнестрельным хов сопровождаются выраженным «газовым синдромом» с напря­ оружием сопровождается женным клапанным пневмотораксом, гипертензивной эмфиземой большой зоной молекуляр­ 170 4 2, Комаров Б. Д и др.

средостения и обширной подкожной эмфиземой. Обычно «газовый ного сотрясения в окруж­ 53 2 Кулемин В. В.

-синдром» не корригируется дренированием плевральной полости ности раны;

разрушения 41 Бачев В. И.

я средостения, воздух в большом количестве беспрепятственно миокарда оказываются бо­ 53 Лунин М. М. и др.

поступает через дренажи. 91 5 5, Вагнер Е. А.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.