WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...»

-- [ Страница 4 ] --

та в бронхе удается несколько раздуть легкое. Введена интубациоиная По данным литературы, гемоторакс нехарактерен для разрыва трубка Кубрякова для однолегочного наркоза. Тщательно исследовано место разрыва бронха: края разрыва неровные, дефект охватывает половину бронхов и чаще всего обусловлен повреждениями легких, крупных окружности. После экономного иссечения краев образовался почти цирку­ стенки только у 1 больного выявили разрыв крупного бронха. По лярный дефект бронха. При помощи швов, наложенных атравматичной данным В. Д. Фирсова (1969), разрывы главных и долевых брон­ иглой с тонким капроном, восстановлена его проходимость. Герметизация хорошая. Линия швов прикрыта лоскутком перикарда. Рана средней доли хов, как правило, сочетались с множественными двусторонними легкого имеет глубину до 3 см на спавшемся легком. Она ушита много­ переломами ребер, причем в основном повреждались III, IVr этажными капроновыми швами по Линбергу. Легкое расправилось полно­ V ребра.

стью. После введения двух дренажей ушиты раны груди. Наложена тра Довольно час*го имели место и переломы I ребра, ключи­ хеостома. Последовало выздоровление.

цы, лопатки, грудины, остистых отростков грудных позвонков.

При обследовании через 2 года 2 мес самочувствие хорошее, жалоб нет.

Бронхограмма правого легкого патологии не выявляет.

Указанные повреждения грудной клетки вообще характерны для автомобильной травмы [Герсамия Г. К., 1955;

Христофоров С. И., Клинические признаки разрывов бронхов редко встречаются 1958;

Капустин А. В., 1962;

Солохин А. А., 1968, и др.]..

изолированно;

обычно сочетается несколько типичных симптомов.

А. П. Колесов (1959), J. Burke (1962), Е. Munnel (1963^ J. Dor и соавт. (1964) выделяют следующие синдромы трахео А. П. Балашов и М. Ф. Минько (1964) считают травматический бронхиальных разрывов: «газовый синдром», геморрагический шок характерным для раннего периода при разрывах бронхов.

синдром и синдром дыхательной эксклюзии. Газовый синдром В то же время R. Hood и Н. Sloan (1959) отметили шок только в включает пневмоторакс, эмфизему средостения и подкожную эм­ 14 из 82 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) физему. Под геморрагическим синдромом понимают кровотечение разноречивость сведений о частоте шока объясняют трудностями в дыхательные пути, проявляющееся длительным кровохаркань­ дифференциальной диагностики. По их мнению, в части случаев ем. Синдром дыхательной эксклюзии связан с коллапсом вслед­ травматический шок при трахеобронхиальных разрывах включа­ ствие повреждения бронха. Указанные симптомы у 248 больных ется в диагноз в связи с очень тяжелой клинической картиной.

с разрывами бронхов сгруппированы авторами следующим обра­ Характерные для травматического шока угнетение психики, та­ зом.

хикардия, расстройства терморегуляции могут быть проявлением 1. Изолированные синдромы — у 143 человек (газовый синд­ только дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз ром— у 123, геморрагический синдром — у 14 и синдром дыха­ при этом затруднен, тем более что артериальное давление часто тельной эксклюзии — у 6).

оказывается даже повышенным в порядке реакции на гипоксию, 2. Сочетание синдромов—у 47 человек (полная триада — yl, а его снижение в последующем может быть следствием тяжелой газовый и геморрагический синдром — у 38, газовый синдром и кардиопульмональной декомпенсации, вызванной в основном ме­ синдром дыхательной эксклюзии — у 8;

геморрагический синдром ханическими причинами.

и синдром дыхательной эксклюзии не сочетался пи разу).

Отмеченные А. П. Колесовым (1959) в качестве редкого сим­ 3. Обманчивая картина — у 22 человек.

птома разрыва бронхов нарушения речи наблюдаются также при 4. Симптомов не было у 1 человека.

повреждениях только грудной стенки, при напряженном пневмо­ 5. Симптоматика без точной локализации — у 31 человека.

тораксе, эмфиземе средостения, ОДН любого генеза (Червин­ Изолированные разрывы бронхов встречаются довольно редко, ский А. А., Селиванов В. П., 1968). Кроме того, расстройства речи 0 чем свидетельствуют и наши наблюдения.

могут быть обусловлены повреждениями черепа и головного моз­ Клиническая картина разрыва бронха часто затушевывается га, нередко сочетающимися с разрывами трахеобронхиального признаками шока и коллапса, связанными с сочетанными повреж­ дерева.

дениями. Однако множественность и особая тяжесть повреждений, Разрывы бронхов в раннем периоде травмы распознаются не­ свидетельствующих о приложении большой силы при наличии часто. J. Dor и соавт. (1964) при анализе 210 случаев разрывов «газового синдрома», кровохарканья, дыхательной недостаточно­ бронхов, опубликованных в литературе, отмечают, что в первые сти, являются веским основанием для подозрения на повреждение 6 дней правильный диагноз был поставлен у 52 (25%) больных, магистральных дыхательных путей.

в первые 6 нед — у 18 (9%), позже 6 нед —у 100 (47%) и позже J. Chestermann и P. Satsangi (1966) считают характерными для 1 года с момента травмы — у 40 (19%).

разрывов бронхов переломы первых трех ребер, a J. Dor и соавт.

Из 304 наблюдений, описание которых найдено в литературе (1964)—перелом I ребра. А. П. Колесов (1959), М. Matthes А. А. Червинским и В. П. Селивановым (1968), правильный диаг­ (1955), Е. Hasche (1958), М. Ozonoff (1964) и другие авторы, ноз в раннем периоде поставлен в 60 (19,7%), причем у значи­ напротив, придают определенное значение отсутствию переломов тельной части больных он оставался предположительным до про­ ребер. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1963) из 18 больных ведения бронхоскопии. Из 64 оперированных по поводу разрывов с множественными переломами ребер (в том числе у 8 больных — бронхов только у 6 операции произведены в первые 6 ч после 1 ребра, у 2 — грудины) с парадоксальными движениями грудной травмы.

наблюдали гипоксемическую остановку сердца у больного с раз­ Все изложенное сви­ рывом бронха в момент проведения диагностической бронхогра­ детельствует не только о фии;

для восстановления сердечной деятельности потребовалось трудностях диагностики, проведение массажа сердца. R. Horst (1962) отмечает, что во вре­ но и в некоторой степени мя аспирации из трахеобронхиального дерева снижается артери­ об отступлении тенденции альное давление и возникает циркуляторная гипоксия сердечной к уточненной диагностике мышцы.

повреждений бронхов при R. F. Wilson и соавт. (1977) выполняют бронхографию в тех травме груди. Клиниче­ случаях, когда имеется подозрение на разрыв бронха, а бронхо­ ские признаки дают осно­ скопия этого не подтверждает.

вание лишь предположить Относительно безопасно проведение бронхографии при усло­ диагноз разрыва бронха.

вии раздельной интубации двухпросветной трубкой — надлежа­ Правильный диагноз мож­ щая вентиляция обеспечивается неповрежденным легким, а ма­ но поставить до операции нипуляции на поврежденной стороне проходят без осложнений:

только при использовании раздельная интубация бронхов предупреждает развитие массив­ специальных методов.

ной эмфиземы средостения при ИВЛ [Уткин В. В. и др., 1976].

Рентгенологическое ис­ При бронхографии обнаруживается затекание контрастного следование в раннем пе­ вещества в плевральную полость через разрывы;

определяется риоде позволяет подтвер­ состояние долевых бронхов и проходимость всего бронхиального дить наличие подкожной дерева;

выявляются обтурации бронхов, связанные с заполнением и медиастинальной эмфи­ просвета кровяными сгустками, слизью. Иногда контрастное ве­ земы, пневмоторакса и ге­ щество не попадает через разрыв в плевральную полость, а рас­ моторакса, коллапса лег­ текается в окружности повреждения и определяется в виде кон­ кого. J. Williams и Т. Воп Рис. 21. Бронхограмма при разрыве трастных пятен разной формы.

te (1961), К. S. Oh и со­ бронха.

Необходимо отметить еще одно обстоятельство: для проведе­ авт. (1969), A. Eijgelaar ния бронхографии нужен рентгеновский аппарат, позволяющий (1970) рекомендуют поль­ выполнить исследования в различных положениях больного под зоваться жесткими рентгенограммами и томографией. Реально контролем экрана. Продвижение контрастного вещества может возможно определение на томограммах места разрыва глав­ быть прослежено при рентгеноскопии, которая в этом случае даже ного бронха, однако этот метод еще не изучен в клини­ более наглядна, чем рентгенография.

ческой практике. Выявленный рентгенологически ранний ате­ Основным методом уточненной диагностики разрывов круп­ лектаз также является лишь косвенным признаком разрыва брон­ ных бронхов следует считать бронхоскопию. Применив бронхо­ ха — он может быть следствием нарушения дренирования брон­ скопию при всех закрытых травмах груди, сопровождавшихся хов, а также встречается при травме груди и без повреждения эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкож­ бронхов. Кроме того, описываются травматические рефлекторные ной эмфиземой и кровохарканьем, мы распознали разрывы брон­ ателектазы [Курашев Р. П., 1962;

Zuckschwerdt L.. 1940;

Major A., хов в раннем периоде у 6 из 21 больного.

1956, и др.].

О. Orlandi и Т. Ferrero (1963) при систематическом проведе­ Наиболее доказательной из рентгенологических методов сле­ нии бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у дует считать бронхографию. При разрывах крупных бронхов в 3 больных выявили разрывы крупных бронхов. Для диагностики раннем периоде можно видеть поступление контрастного веще­ повреждений трахеобронхиального дерева при тяжелой травме ства в плевральную полость или средостение через отверстие в груди бронхоскопию рекомендуют применять С. А. Гаджиев бронхе (рис. 21). Однако выполнение бронхографии у таких боль­ (1965), О. С. Мишарев (1970), М. О. Михельсон и соавт. (1977), ных затруднительно и небезопасно.

R. Hood, H. Sloan (1959), Е. Впгке (1962), Е. Munnel (1963), Е. Bucherl и R. Koch (1957) не рекомендуют использовать J. Battersby и P. Satsangi (1964), J. Dor и соавт. (1964) и др.

бронхографию для диагностики разрывов бронхов по следующим Г. И. Лукомский и соавт. (1973) считают бронхоскопию пока­ соображениям. Контрастное вещество почти всегда в той или иной занной при всех случаях подозрения на разрыв грудной трахеи степени заполняет альвеолы и уменьшает поверхность диффузии, или крупных бронхов. У пострадавших с тяжелой закрытой трав­ выключая часть легкого из дыхания. Кроме того, наличие катете­ мой груди, сопровождавшейся пневмотораксом, эмфиземой средо ра в просвете трахеи и бронхов ухудшает вентиляцию. Авторы 11 Заказ № «рок до 1 мес после разрыва, т. е. когда еще нет заживления с стения, кровохарканьем, непосредственная причина которых не образованием рубца. Поздние операции выполняют через 1 мес и была установлена, следует произвести бронхоскопию до выписки позже после травмы по поводу осложнений разрыва бронха.

из стационара. Абсолютные показания к бронхоскопии возникают Выполнение восстановительных операций сразу после травмы при неразрешающемся ателектазе.

или стихания острых явлений, по мнению многих авторов, имеет Однако значительная травматичность манипуляции, опасность преимущество перед операциями в поздние сроки. Б. В. Пет­ углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств ровский и соавт. (1966) прямо указывают, что при своевременно при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения установленном диагнозе первичная восстановительная операция в первые часы после травмы требуют обязательного предваритель­ наиболее целесообразна. По мнению этих авторов, при невозмож­ ного проведения специальных мероприятий с целью восстановле­ ности проведения пластики бронха из-за тяжелого состояния ния кардиореспираторного равновесия (декомпрессия средосте­ •больного или недостаточной квалификации хирурга может быть ния и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и оправдано двухэтапное вмешательство. На первом этапе ограни­ эмфиземе средостения). А. А. Червинский и В. П. Селиванов чиваются ушиванием центральной культи бронха, а после улучше­ (1968) приводят данные литературы, касающиеся 11 случаев ния состояния больного (уже в условиях специализированного остановки сердца во время бронхоскопии и других аналогичных хирургического учреждения) должна быть проведена восстанови­ по травматичности диагностических манипуляциях у больных с тельная операция. Если первичная операция не сделана вследст­ разрывами бронхов. Поэтому бронхоскопию следует выполнять на вие запоздалой диагностики или была невозможна из-за тяжелых фоне реанимационных мероприятий. Показано использование ды­ сопутствующих повреждений, показано первично-отсроченное хательных бронхоскопов (с постоянной инсуффляцией кислоро­ вмешательство.

да), а также внутривенного наркоза и релаксантов деполяризую­ щего действия. Бронхоскопия является одновременно и лечебным Консервативные меры при нарастающем гемо- и пневмоторак­ мероприятием: выполняется визуальный туалет бронхиального се, связанном с повреждением бронха, как правило, не дают ре­ дерева. При таком подходе показания к бронхоскопии могут быть зультата. Временное улучшение состояния больного быстро сме­ значительно расширены — практически при каждой тяжелой трав­ няется ухудшением. Тщетными оказываются попытки расправить ме груди [Михельсон М. О. и др., 1977]. При клинической необ­ легкое — беспрерывное отсасывание воздуха свидетельствует о ходимости выполнения декомпрессии средостения вполне логично том, что в плевральную полость продолжает поступать воздух допустить осмотр грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступ­ через раненый бронх и отрицательное давление в плевральной ных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа, а при полости не восстанавливается. Обычно быстро наступающее при напряженном пневмотораксе — торакоскопию перед дренировани­ этом смещение средостения делает состояние больного крайне ем плевральной полости. тяжелым.

Приводим несколько личных наблюдений, относящихся к ле­ Описано лишь небольшое число наблюдений успешного лече­ чению закрытых повреждений бронхов.

ния повреждений бронхов. Еще до недавнего времени при консер­ Наши первые наблюдения сделаны в 1949 г., когда мы впер­ вативном лечении большинство больных с подобной травмой уми­ вые произвели пульмонэктомию и ушивание культи главного брон­ рали. Радикально изменилось положение за последние годы. При ха при полном отрыве и множественных разрывах легкого в ре­ своевременной диагностике и хирургическом вмешательстве при зультате сдавления груди между буферами вагонов. Больная травме трахеи и бронхов часто удается спасти пострадавших.

умерла от шока и кровопотери.

На необходимость срочного оперативного вмешательства при разрыве Безуспешность хирургических действий можно объяснить не­ крупного бронха еще в 1910 г. указала О. И. Гольмберг из хирургической совершенством обезболивания (в то время мы не пользовались клиники А. А. Кадьяна. Впервые произвел с успехом восстановительную операцию — наложение узловых швов на дефект стенки при частичном эндотрахеальным наркозом).

разрыве бронха — непосредственно после травмы J. G. Scannel в 1951 г.

При современном обезболивании у другой больной с подобной С тех пор первичные восстановительные операции в остром периоде описа­ травмой было достигнуто выздоровление.

ны рядом авторов: О. М. Авиловой (1962), Г. С. Кемтер (1962), В. Г. Че шик (1963);

D. Paulson, R. Shaw (1955), J. Tomson, R. Eaton (1955), R. Pe­ Женщина 27 лет в состоянии опьянения попала под поезд. Доставлена ters, Loring W., Sprunt W. (1958), Carter R. и соавт. (1962), Streicher E. (1962, •без сознания. Правая лобная область вдавлена, здесь же обширная ушиб­ 1963), Collins F. P. и соавт. (1973) и др.

ленная рана. Правая верхняя конечность раздроблена. Правая половина •грудной клетки деформирована, кожа боковой и задней поверхностей отслоена, Кроме первичных восстановительных операций (проведенных на уровне IV—VI ребер по переднеаксиллярной линии через кожу пальпи­ в первые 2 сут после травмы до развития воспалительных явле­ руются острые края сломанных ребер;

передненаружная поверхность груд­ ний), при разрывах бронхов Б. В. Петровский и соавт. (1966) ной клетки флотирует, определяется крепитация отломков ребер. Левая половина груди обычной конфигурации. Дыхание редкое, прерывистое, с различают первично-отсроченные вмешательства, выполняемые в 162 11* единичными глубокими вдохами. Тоны сердца едва уловимы, пульс только при повышении давления в наркозном аппарате. Небольшие раны легкого на сонных артериях. АД не определяется. Больная срочно интубирована, ушиты.

переведена на управляемое дыхание. Струйное переливание крови, поли В плевральную полость введены дренажи;

активная аспирация. Вы­ глюкина, раствора глюкозы;

введены кордиамин, строфантин, гидрокорти­ писан в хорошем состоянии.

зон, хлористый кальций. Сделана правосторонняя вагосимпатическая бло­ При обследовании через l'/г года самочувствие хорошее, выполняет када.

прежнюю работу. На контрольной бронхограмме отмечается небольшая Операция начата при АД 50/30 мм рт. ст. После рассечения кожи обна­ деформация левого главного бронха в месте повреждения.

ружены множественные смещенные переломы ребер с внедрением отлом­ ков в разорванные мышцы спины, в ткань легкого. В плевральной полости Тяжелая картина травмы может возникнуть при повреждении около 600 мл крови, легкое в спавшемся состоянии, верхняя его доля воз­ не только главных, но и долевых бронхов. В этих случаях клини­ душна, средняя и нижняя пропитаны кровью и во многих местах разор­ ваны. Через рану в области корня продувается воздух, здесь обнаружен ческие проявления нарастают менее бурно, однако пневмоторакс циркулярный разрыв нижнедолевого бронха. Проксимальная культя ране­ независимо от дренирования плевральной полости продолжает вого бронха прошита аппаратом УКБ, доля удалена. Произведена краевая удерживаться, а легкое остается коллабированным.

резекция размозженного участка средней доли, удалены осколки ребер, резецированы острые края, установлены дренажи во втором в седьмом Вольной В., 27 лет, доставлен через 30 мин после ножевого ранения межреберьях. После туалета и введения антибиотиков плевральная полость в грудь. На уровне X ребра по правой среднеключичной линии кровото­ зашита наглухо, наложена трахеостома. Правая рука вычленена в плече­ чащая колото-резаная рана длиной 1 см, в ее окружности подкожная эм­ вом суставе.

физема. Пульс 50 в минуту, ритмичный. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца В послеоперационном периоде был небольшой гемоплеврит. Дренажи чистые, справа дыхание ослаблено. При обработке раны под местной ане­ удалены через 3 сут, верхняя доля расправилась. Выписана из стационара.

стезией обнаружено повреждение париетальной плевры. Рана ушита. Боль­ ной оставался беспокойным, появился цианоз лица, усилилась одышка, воз­ Еще одно наблюдение.

никло чувство страха, стеснения в груди, подкожная эмфизема распро­ странилась на шею и всю правую переднюю поверхность груди, межлопаточное пространство и поясничную область;

перкуторно справа от Мужчина 38 лет попал под тяжелые бочки, скатившиеся с телеги в» IV ребра книзу — тупость. Введен дренаж. Однако аспирация воздуха иэ время наезда автомашины. Жалобы на сильные боли в груди, одышку, ка­ плевральной полости неэффективна. Удалено 700 мл крови, которая тотчас шель с кровью. Выражены одышка, цианоз губ. Пульс 98 в минуту, рит­ реинфузирована, воздух поступает беспрерывно. Рентгенологически —- гемо мичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Левая по­ пневмоторакс, коллапс легкого.

ловина груди выпячена, перкуторный звук коробочный, в задних отделах притуплён, дыхание не прослушивается;

перелом V—VI—VII ребер по> Состояние ухудшилось. Подкожная эмфизема продолжает нарастать, переднеаксиллярной линии со смещением. Справа дыхание везикулярное;

изменился тембр голоса, частота дыхания 36—40 в минуту. Над областью тоны сердца чистые. Распространенная подкожная эмфизема на левой по­ сердца высокий коробочный звук, границы его не определяются. Рентгено­ ловине груди, шее.

логически — в средостении большое количество газа. Заподозрено повреж­ Вагосимпатическая блокада слева, обезболивание мест перелома ребер дение крупного бронха.

и паравертебральная блокада;

введены сердечные средства, налажены ин­ Через 36 ч после поступления в стационар — правосторонняя торакото галяции кислорода. Левая плевральная полость дренирована. Выделилось мия с раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости сгустки около 500 мл крови. Общее состояние больного несколько улучшилось:

крови;

легкое спавшееся, в области корня — обширный кровоподтек. Плев­ уменьшились одышка, цианоз.

ра средостения выпячена, клетчатка пропитана воздухом и кровянистой Через сутки подкожная эмфизема не уменьшается, держатся одышка, слизью. При попытке раздуть правое легкое в нижнедолевом бронхе вы­ цианоз губ, повторно было кровохарканье. Пульс 112 в минуту, ритмичный, явился раневой дефект длиной 1,5 см. Нижняя доля легкого на повышение АД 100/50 мм рт. ст. Воздух из плевральной полости продолжает посту­ давления почти не реагирует, верхняя и средняя доли раздулись. Из брон­ пать беспрерывно. При рентгеноскопии: левое легкое прижато к корню, ха удалена слизь, окружающая клетчатка промыта раствором антисептика.

средостение смещено вправо;

купол диафрагмы слева ограничен в подвиж­ Атравматичной иглой на рану бронха наложены четыре узловых капроно­ ности. вых шва. К ним подшит край легкого. Рана нижней доли ушита. Легкое полностью расправилось. Установлены два дренажа, операционная рана Поднаркозная бронхоскопия: в левом бронхе найдены сгустки слизи ушита послойно.

и крови. После их удаления обнаружен дефект бронха с неровными края­ ми, при проведении в него (с целью отсасывания) тонкого катетера по­ Состояние больного значительно улучшилось, но на 3-й день развился следний далеко уходит в плевральную полость.

ателектаз нижней доли правого легкого, который ликвидирован бронхо­ Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакото- скопией. Выздоровление.

мия по четвертому межреберью. В плевральной полости немного жидкой крови и большой сгусток (300 г), расположенные сзади и внизу;

легкое спавшееся;

на переднебоковой поверхности обширные субплевральные Специфика вмешательств при повреждениях кровоизлияния;

у корня легкого сзади кровоизлияние, переходящее в сре­ бронхов достение, здесь же разрыв плеврального листка. Из раны выстоит катетер, введенный при бронхоскопии. Он проник сюда через дефект в стенке ле­ вого главного бронха, занимающий около половины его окружности. Ка­ Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов яв­ тетер удален. На дефект бронха наложены узловые шелковые швы а трав­ ляется боковой или задний доступ через V межреберье благодаря матичной иглой. Линия швов прикрыта краем легкого, подшитого тремя близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит швами. После наложения бронхиального анастомоза легкое расправилось эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих слу­ менного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает чаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа уда­ разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета. Окклюзия ется свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обту манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, глав­ рационным ателектазом легкого;

после частичного разрыва брон­ ных бронхах.

ха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные легком хронического нагноительного процесса или обструктивной кровоизлияния в области средостения и корня легкого. После эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних рассечения плеврального листка или расширения раны (при раз­ восстановительных операций показано лишь при рубцовом стено­ рыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ори­ зе бронха и обструктивной эмфиземе;

при стенозе бронха, ослож­ ентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через ненном нагноительным процессом в легком, восстановительная раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скоп­ операция недопустима и необходима резекция пораженной части ление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает боль­ или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966;

Богатов А. П., шим и до рассечения плеврального листка ограничивается окруж­ ХаловЮ. Н., 1978].

ностью ранения;

при ранениях плевры слизь из бронха стекает Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов в свободную плевральную полость.

необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками дыхательная функция легкого.

хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть Различают следующие виды первичных оперативных вмеша­ иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально тельств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект;

травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о ха­ 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резек­ рактере дальнейших этапов операции.

ция с восстановлением проходимости просвета;

3) наложение В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу казуистических, о выполнении поздних восстановительных опе­ отрыва;

4) лобэктомия и пневмонэктомия.

раций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха К первично-отсроченным и поздним восстановительным опера­ и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и циям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластиче­ дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966;

ское восстановление проходимости бронха.

Авилова О. М., 1967;

Ермолаев В. Р., 1976;

Богатов А. Н., Ха Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щеле­ лов Ю. Н., 1978;

Streicher "П., 1963;

J. Dor et al., 1964;

Sperling E., вых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев.

1965;

Krauss Н., Zimmermann W., 1967;

Strum J. Т. et al., 1977, Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном и др.].

к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха Число поздних операций значительно преобладают над числом или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва ослож­ первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием няется опасностью сужения бронха и трудностью создания гер­ для выполнения пластических операций при посттравматической метичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что лег­ клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или кое, длительное время находившееся в состоянии посттравматиче­ сегментарных бронхов (рис. 22). При полном разрыве бронха про­ ского ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою изводят экономное иссечение краев с целью удаления ушиблен­ функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в ных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации кра­ 1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год ев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости после полного разрыва правого главного бронха в ателектазиро в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предла­ ванном легком не было обнаружено необратимых морфологических гают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки изменений. Это явление подтверждено экспериментальными ис­ нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между следованиями [Амиров Ф. Ф., 1966;

Мерзликин Г. С, 1966;

Фир краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности сов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные дости­ швов либо способствовать возникновению разрастания папилло жения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя матозных грануляций в просвете бронха.

ориентироваться на поздние восстановительные операции и преж­ Основными условиями успешного формирования анастомоза де всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха явля­ травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевре ются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластично Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В.

и др., 1966].

сти в продольном направлении, исключение опасности возникно­ вения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпи­ Рис. 23. Межбронхиальный анастомоз — конец в конец телия.

[Петровский Б. В. и др., 1966].

Методика бронхиального шва подробно изучена. Оптимальным видом шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с нам. Удобнее начать с угла между хрящевой и мембранозной обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета частью стенки бронха (рис. 23). Это позволяет точно сопоставить бронха.

края по всей окружности. Первые швы на заднюю стенку накла­ Наилучшим видом шовного материала считается хромированный дывают таким образом, что прокалывают слизистую оболочку кетгут (№ 0 или № 1). Он достаточно прочен, обладает низкими иглой изнутри одним и вторым концом нитки, а узел завязывают реактивными свойствами, его рассасывание начинается только на снаружи. После наложения нескольких швов на заднюю стенку 30—35-е сутки, т. е. когда уже наступило срастание анастомоза.

и их завязывания удается уже легко наложить швы на переднюю М. И. Перельман и А. П. Кузьмичев (1964) применяют еще и и боковые стенки. На всю окружность бронха накладывают до орсилон или тонкие капроновые нити.

16—20 швов в зависимости от диаметра резецированного бронха.

Швы накладывают тонкими круглыми или атравматичными Если диаметр дистального конца бронха оказался после резек­ иглами. В некоторых случаях мы вынуждены были шить тонким ции меньше диаметра проксимального, то можно прибегнуть к шелком из-за отсутствия хромированного кетгута, при этом не сужению последнего путем иссечения клина из мембранозной было получено осложнений в послеоперационном периоде.

стенки культи бронха большего диаметра, как это рекомендуют Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным (но Б. В. Петровский и соавт. (1966) (см. рис. 23).

возможно минимальным) захватыванием слизистой оболочки, че­ Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааор рез межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Узлы завязывают тальной клетчаткой, листком плевры). Целесообразно произвести над одним из наружных проколов. Расстояние между отдельными обкалывание окружающей клетчатки раствором антибиотиков.

швами должно быть не более 1,5—2 мм, чтобы создать достаточ­ ную герметичность. Успех шва зависит от адаптации краев При значительных разрушениях легочной ткани, невозможно­ бронха. сти восстановить проходимость поврежденного бронха приходится прибегать к лобэктомии или пульмонэктомии. В решении этого При выполнении анастомоза конец в конец необходимо нало­ вопроса не должно быть спешки. Остановив угрожающее крово жить несколько ориентирующих швов сверху, снизу и по сторо 168 течение, можно более спокойно решить вопрос о допустимости эко­ мере пересечения бронха и смазывания его йодом. Обычно доста­ номной операции, стараясь, если возможно, сохранить жизнеспо­ точно 6—8 швов для достижения хорошей герметизации. Ее про­ собные части легкого.

веряют после заполнения плевральной полости жидкостью путем Разрыв бронха, особенно главного, сопровождающийся, как повышения давления в наркозном аппарате. Культю бронха при­ правило, повреждением сосудов корня или междолевых сосудов, крывают медиастинальной плеврой.

действительно создает сложную и критическую ситуацию для хи Техника выделения элементов корня при удалении правог о хурга, когда он находит заполненную кровью плевральную легкого в основном не отличается от описанной для удаления ле­ полость, спавшееся, прижатое к корню, нередко со значительными вого легкого. Некоторые особенности связаны с топографией кор­ разрывами легкое и видит, как из раненого бронха при обычной ня правого легкого. При препаровке в верхнем отделе корня надо интубации трахеи с шумом выдувается воздух. Все это происхо­ учесть, что непарная вена тотчас над бронхом впадает в верхнюю дит на фоне чрезвычайно тяжелого состояния больного. Напраши­ полую вену. Для освобождения легочной артерии необходимо вается решение быстро наложить УКЛ-60 на корень легкого перевязать фасциальную связку, идущую от перикарда к наруж­ en masse, что позволяет в кратчайшее время удалить легкое.

ной поверхности артерии и отодвинуть кнутри верхнюю полую Однако это будет неверный шаг. Досадно, когда при детальном вену. Выделение вен и бронха не представляет особенностей;

осмотре уже удаленного легкого (т. е. «на препарате») обнаружи­ следует учесть, что правый бронх короче левого, при его вы­ вается небольшой дефект бронха, а доли легкого не имеют по­ делении необходимо отвести кнутри и кверху полую и непарную вреждений. Ошибку уже не исправить!

вены.

Необходимо принять за правило ни в коем случае поспешно Если требуется выполнить лобэктомию, то удобнее разъедине­ не накладывать раздавливающих зажимов. Временное прижатие ние долей но междолевым щелям произвести при повышенном крупных сосудов, бронхов, всего корня легкого следует осуществ­ давлении в наркозной системе — лучше вырисовываются границы.

лять рукой, что не нарушает целости стенки сосуда, бронха. Толь­ Перевязывают долевые ветви легочной артерии и долевые вены.

ко разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня Выделение сосудов при удалении нижних долей или средней доли легкого и оценив возможность органосохраняющей операции, мож­ справа лучше производить из междолевой щели, а верхних до­ но прибегнуть к резекции легкого или его доли. лей — со стороны корня легкого. Венозные стволы выделяют и пе­ Не останавливаясь подробно на технике оперативного удале­ ревязывают в корне легкого. Бронх пересекают после лигирования ния отдельных долей легкого или всего легкого, мы осветим лишь сосудов, культю его обрабатывают обычным образом, а линию основные моменты этих вмешательств. швов покрывают лоскутом плевры.

При необходимости удаления левог о легкого обработку кор­ Перед окончанием операции надо обязательно проверить гер­ ня нужно начать с верхнего края, а именно с легочной артерии, метичность швов, все остающиеся отделы легкого должны полно­ которую следует выделить из сердечной сорочки до ворот легкого стью расправиться.

и лишь потом перевязать, прошить и пересечь. Выделение верх­ Приводим наши данные о первичных восстановительных опе­ ней легочной вены целесообразнее проводить возможно прокси рациях и резекциях легкого при закрытых повреждениях круп­ мальнее, стремясь отсепаровать основной ствол вены выше слия­ ных бронхов у 22 пострадавших.

ния всех ее притоков. Нижняя легочная вена доступна манипуля­ При полном отрыве главного бронха выполнены 2 пневмонэк циям, если вначале разделить легочную связку. После этого томии и 2 анастомоза;

при ранении стенки главного бронха шов приступают к обработке бронха. Желательно освободить его наложен у 2 человек, клиновидная резекция выполнена тоже у 2.

возможно проксимальнее, чтобы прошить у бифуркации трахеи.

При полном разрыве долевых бронхов у 6 человек произведена Для этого марлевым шариком сдвигают перикард и культи сосу­ лобэктомия, а при ранении стенки лобэктомия выполнена у 5 че­ дов с передней поверхности бронха.

ловек и наложен шов на рану у 3 человек.

Бронх удобнее прошить аппаратами УКВ или УКЛ. Несмотря Всего произведено 15 резекций легкого (11 лобэктомий, 2 пуль на то что танталовые скобки, казалось бы, надежно закрывают монэктомии и 2 клиновидных резекции). Прибегать к этим опера­ просвет, для профилактики несостоятельности культи бронха мы циям приходилось не только из-за возникавших по ходу вмеша­ настоятельно рекомендуем дополнительно наложить несколько тельств непреодолимых трудностей при наложении шва на так называемых буферных швов капроновой нитью. При отсут­ поврежденный бронх, но главным образом из-за обширных разру­ ствии аппарата культю бронха зашивают узловым однорядным шений легочной ткани, сопутствующих этой травме. Повторяем, капроновым швом атравматичной иглой. Постепенно пересекают что при решении вопроса об объеме резекции легкого в связи с бронх с верхнего его края, стремясь сохранить заднюю губу куль­ повреждением бронхов не должно быть поспешности. Желательно ти бронха более длинной, чем переднюю. Швы накладывают по по возможности сохранить жизнеспособные части легкого. После резекций легкого умерло 4 больных (1—после пульмонэктомии По данным литературы, летальность при разрывах бронхов и 3 — после лобэктомии).

высокая. Согласно материалам R. Hood и Н. Groan (1962), наи­ Наложение швов при боковых ранениях бронхов произведено большая летальность при этой травме отмечается у детей (30%) у 5 человек: при частичном разрыве главного бронха — у 2 и до­ и стариков (75%). Показатель летальности лиц молодого и сред­ левого— у 3 (1 больной умер);

анастомоз при полном разрыве него возраста составляет 16% (всего авторы наблюдали 167 боль­ (отрыве) главного бронха наложен у 1 больного;

при частичном ных). Из числа умерших в первый час после травмы погибает 52%, в первые 4 дня — 44% и в последующее время — 4%;

в ус­ (боковом) разрыве произ­ ловиях стационара умирает 10% больных.

ведено клиновидное иссе­ J. Dor и соавт. (1964) при анализе данных литературы и соб­ чение пораженного участ­ ственных наблюдений, составляющих 264 случая, выявили, что ка (резекция) — у 2 боль­ было оперировано 168 человек. В неотложном порядке вмешатель­ ных (1 больной умер).

ство предпринято только у 18 пострадавших: выздоровело 13 боль­ Наложение анастомоза ных, а 5 погибли в раннем послеоперационном периоде. У 150 по­ при разрывах долевых страдавших были произведены поздние операции по поводу бронхов, даже полных, не последствий травм трахеи и бронхов. Не оперировано 96 постра­ удавалось ни разу, чаще давших: выжило 42 человек, у 23 из них в последующем разви­ вследствие обширных раз­ лись бронхиальные свищи, стенозы бронхов, абсцессы легких и рушений легкого. Таким бронхоэктазы, потребовавшие операций.

образом, 8 вмешательств на бронхах включали М. И. Перельман (1977), R. F. Wilson и соавт. (1977) считают 1 анастомоз, 2 клиновид­ необходимым проведение бронхоскопического контроля. Резко ные резекции и 5 ушива­ выраженное сужение или полное зарастание анастомоза служит ний ран. показанием к повторному вмешательству. При отсутствии нагнои тельного процесса в легком желательно вновь прибегнуть к рекон­ Умерло после операций структивной операции на бронхе, которую технически выполнить 6 человек (табл. 9): 3 от шока и анемии, обуслов­ уже гораздо сложнее.

ленных тяжестью травмы, 3 — от легочно-плевральных осложне­ ний.

Глава На основе разработки патологоанатомических данных приво­ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА дим (табл. 10) сведения о причинах летальности 63 пострадав­ ших, у которых в числе других повреждений был и разрыв бронха.

Ранения перикарда и сердца Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди. Мы рас­ полагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающи­ ми ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев;

ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изо­ лированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.

Клиническая картина 2. Общее состояние. При расположении раны в области воз­ и особенности хирургиче­ можного ранения сердца следует обратить пристальное внимание ской тактики связаны с на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, локализацией, размером ие покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или глубиной раны. остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно В практическом отно­ настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По шении удобна классифи­ данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, до­ кация, предложенная ставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние В. Шмиттом и И. Гарте- отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших нахо­ ном (1961). Авторы выде­ дились в состоянии клинической смерти.

ляют изолированные не­ 3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще проникающие ранения бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наруж­ сердца, ранения коронар­ ной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или ных сосудов (изолирован­ отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное ные и с ранением миокар­ кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызы­ да), проникающие ране- вает мысль о ранении сердца.

н и я Рис. 24. Расположение входных отверстий сердца, повреждения Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудь. Через 30 мин поступил в при ранениях сердца. внутренних структур (кла­ хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из раны, кото­ панов, перегородки), мно­ рую он старается зажать рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, ока­ жественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer зывающий первую помощь, с целью остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлевый тампон.

и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и большие Больной бледен, губы цианотичны. Пульс 110 в минуту, мягкий, (больше 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые не­ АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберье, отступя представляют опасности для жизни и могут быть излечены аспи­ на 3 см от левой парастернальной линии. Правая граница сердца в норме, рацией крови из сердечной сумки;

раны размером больше 1 см левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.

сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного> От операции больной отказывался. Не поддаваясь уговорам, он встал с операционного стола. Бледность усилилась, лицо покрылось крупными кап­ ушивания.

лями пота, появилась выраженная пульсация сосудов шеи, пульс стал Н. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить аритмичным. Больной начал задыхаться и, стараясь облегчить дыхание, диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверны­ пытался вырвать тампон из раны, но окончательно ослабел и был уложен на операционный стол.

ми диагностическими признаками они считают расположение раны Торакотомия произведена в четвертом межреберье слева. В плевраль­ в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глу­ ной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой хость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее крово­ раны толчкообразно выбрасывается кровь. Перикард рассечен, в его поло­ течение из раны грудной стенки, снижение артериального давле­ сти около 400 мл крови, большой плоский сгусток, окутывающий сердце ния. Ценными диагностическими показателями являлись также- преимущественно у основания. Сердечные сокращения вялые. Рана длиною 1,5 см проникает в полость правого желудочка. Наложены четыре узловых ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» шелковых шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более развивается клиническая картина тампонады сердца, при боль­ сильными. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови.

ших ранах — обильного внутреннего кровотечения.

Последовало выздоровление.

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие об­ стоятельства: 4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в поло­ 1. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возмож­ сти перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и ного ранения сердца была определена в следующим границах — тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы сверху —II ребро, снизу —левое подреберье и подложечная об­ в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от ласть, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастер 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах нальная линия. В этих же границах обычно располагались раны на собаках установили, что при внутриперикардиальной инстал­ и в наших наблюдениях (рис. 24). Конечно, встречаются случаи п ляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении атипичного расположения входных отверстий: в подложечной 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение области, на спине и т. д., но все же возможность ранения сердца прекращается.

тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на пе­ Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром реднюю стенку груди.

скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать смертельное действие, при медленном же заполнении полости пневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны крови.

перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включаю­ тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вы­ щей резкое снижение артериального давления, иногда с парадок­ вихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его.

сальным пульсом;

быстрое и значительное повышение ЦВД;

рез­ Больной А., 24 лет, доставлен в терминальном состоянии через кое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени 30 мин после получения множественных ножевых ранений груди и живота.

сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца рас­ Произведена срочная торакотомия слева. В плевральной полости около 2 л ширена и имеет форму трапеции или шара. крови. Там же оказались выпавшие через обширную рану купола диаф­ рагмы желудок, сальник, тонкая и толстая кишка. В продольной ране пе­ Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, рикарда ущемлено сердце, переставшее сокращаться. Сердце вправлено, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, начат его массаж. Уже через 1 мин появились нерегулярные сокращения, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими ды­ а спустя 5 мин сердечная деятельность полностью восстановилась. На пе­ хательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на рикард наложены редкие узловые швы. Ушиты раны легкого. Кишечник и желудок после осмотра вправлены в брюшную полость. Селезенка уда­ вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее.

лена в связи с массивным кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмы При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить ушита. Плевральная полость дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и расширение границ сердца;

верхушечный толчок обычно не опре­ перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаортально.

деляется.

Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в ЭКГ. О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные 1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый.

изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с по­ Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить следующим снижением интервала S—Т к изолинии и появлении кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее рас­ отрицательного зубца Т;

реже отмечаются глубокий зубец Q, за­ пространены следующие способы (рис. 25):

зубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на на­ рушение внутрижелудочковой проводимости. По ЭКГ в ряде слу­ 1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анесте­ зией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают чаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продви­ ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в ди­ гают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглы направляют намике послеоперационного периода, дает представление об ана несколько кзади и проникают в полость перикарда.

томо-функциональных изменениях раненого сердца.

2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалывают у самого края гру­ дины слева на уровне четвертого — пятого межреберных промежутков (по Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберье), иглу продвигают не­ мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причи­ сколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5—2 см и через переднюю ной смерти.

стенку перикарда проникают в его полость.

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением 3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол ме­ жду прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевид­ одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источ­ ного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллель­ ником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания но грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полость перикарда.

сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях 4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежут­ ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном ке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную Пункция перикарда служит также эффективным пособием при опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца.

сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон воз­ ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампо­ можны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки нада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными сердца. ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) —47,1%.

Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое вре­ Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень мя, необходимое для транспортировки больного в специализиро­ трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения пе­ ванное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной рикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состоя­ деятельности.

ния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемо 176 12 Заказ J* 1063 При подозрении на ра­ К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти нение сердца не следует авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда—расширение границ, полагаться на улучшение сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности состояния больного под тени сердца;

2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воз­ влиянием медикаментоз­ духа между тенью сердца и перикарда;

3) симптом гемопневмопе ных средств. Улучшение рикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг,, это кратковременно и не горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и пери­ должно служить основани­ карда;

4) изменение пульсации сердца.

ем для отказа от безотла­ Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца гательной госпитализации авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости пострадавшего. Чем может и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соот­ грозить промедление, по­ ветствующих клинических и морфологических данных.

казывает следующее на­ В 1959 г. П. Н. Напалков и соавт, в «Вестнике хирургии блюдение.

им. И. И. Грекова» изложили тактические установки, касающиеся лечения раненных в сердце. Довольно четко была сформулирова­ Боль ной 3., 36 лет, об­ ратился в амбулаторию че­ на лечебная тактика: в настоящее время наиболее правильным Рис. 25. Места пункции перикарда.

рез 30 мин после ножевого решением вопроса при ранении сердца является экстренная опера­ i — по Марфану;

2 — по Пирогову—Делорму;

ранения в грудь, с жалобами ция при наличии необходимых условий и квалификации врача.

з — по Ларрею;

4 — по Куршману.

на удушье, боли в левой по­ Целью операции являются остановка кровотечения и ликвидация ловине груди. Легкий акро цианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым тампонады сердца. Методом выбора служит наложение швов на легким коробочный звук.

рану сердца. Тяжелое, даже терминальное состояние больного' На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно должно стимулировать к быстрейшему производству операции с ключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора дальнейшими мероприятиями по оживлению организма. Только морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез циа­ при абсолютной невозможности произвести операцию допустимо ноз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего консервативное лечение: общие мероприятия для остановки крово­ резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном течения, пункции перикарда для уменьшения тампонады сердца.

состоянии с явлениями тампонады сердца.

На межобластной конференции хирургов в Перми, посвященной При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный пе­ травме груди, анализ большого фактического материала убеди­ рикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нер ва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной тельно показал, что эта тактическая установка выдержала испы­ сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — око­ тание временем — она была признана единственно правильной.

ло 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желу­ Между тем некоторые авторы рекомендуют перикардиоцентез дочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой ока­ вместо ушивания раны сердца. Подобное мнение высказали залось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения.

Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоров­ М. Ravitsh и A. Blalock в 1949 г.: при многих ранениях сердца, ление.

которые не заканчиваются немедленной смертью, кровотечение ослабевает и останавливается вследствие тампонады, но не возвра­ Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­ щается, когда тампонаду, которая является угрожающим жизни ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга состоянием, устраняют путем аспирации. Эта точка зрения вновь во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэто­ прозвучала в сообщении Ch. Hatcher и Н. Bahnson (1963).

му стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть В последующих публикациях Boyd и соавт. (1966), L. A. Brewer состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диаг­ и R. С. Carter (1968) и других авторов уже представляется в каче­ ностические сомнения и срочно приступить к операции.

стве категорической рекомендации начинать лечение с перикар В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного по­ диоцентеза и только при отсутствии эффекта выполнять срочную зволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой воз­ торакотомию. А. Н. Беркутов (1968) в связи с этим высказал ряд можности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность опасений. Нередко при операциях в перикарде находят сгустки представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко крови, которые невозможно удалить через иглу;

организация этих и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из свертков крови может привести к осложнениям. Перикардиоцен­ поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследова­ тез действительно устраняет блокаду сердца, улучшает его рабо­ ние выполнено у 96 (54%).

ту, но не гарантирует от возобновления кровотечения и рецидива 12* 17» сдавления. W. Sugg и соавт. (1968), проанализировав 459 случаев При вскрытии плевральной полости в ней обычно находят зна­ проникающих ранений сердца, высказались за срочную торакото чительное количество крови. Если перикард растянут скопившей­ мию. Такой же тактики придерживаются I. Asfaw и A. Arbuiu ся кровью, напряжен, то ранение сердца не вызывает сомнений.

(1977), S. S. Oparah и А. К. Mandal (1979).

Уместное напомнить указание Ю. Ю. Джанелидзе (1953), что Таким образом, следует признать как непреложное правило, целость перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следова­ что всякая кровоточащая рана сердца подлежит ушиванию. В то тельно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца не­ же время нельзя не согласиться с примечанием редакции журна­ большая и непроникающая, кровоизлияние в полость перикарда ла «Вестник хирургии», сделанным к статье Н. С. Анишина и редко бывает значительным. При широких и низко расположен­ соавт. (1973): «При выраженном сдавлении сердца (сердечной ных ранах перикарда кровь довольно свободно вытекает в плев­ блокаде) необходимо произвести пункцию перикарда, удалить ральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникнове­ жидкую кровь и оперировать после улучшения работы сердца.

ние тампонады сердца.

Улучшение работы сердца обычно наступает после эвакуации Обычно раны перикарда невелики и для осмотра сердца их крови из перикарда». По данным P. S. Beddy и соавт. (1978), приходится увеличивать продольным разрезом до 8—10 см, ведя перикардиоцентез вызывает увеличение сердечного выброса с его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального 3,87 ±1,77 до 7 ±2,2 л/мин. Пункцию перикарда при ранении серд­ нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлени­ ца следует рассматривать не только как диагностический, но и как ем выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на лечебный метод, который позволяет выиграть время, необходимое их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого хи­ для полноценной подготовки к операции и выполнения ее в луч­ рург быстро вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы ших условиях [Буглов Г. К., 1972;

Mattox К. L. et al., 1975;

сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а боль­ Siemens К. et al., 1977]. Чем раньше начата операция, тем больше шой палец удерживал его спереди. Если рана расположена на шансов на благоприятный исход. Особенно дорога каждая минута передней или боковой поверхности сердца (чаще всего в области при тампонаде сердца. Крайняя тяжесть состояния обязывает к левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до немедленной торакотомии. Внутривенное введение жидкостей при наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреж­ тампонаде сердца ведет к повышению венозного и снижению арте­ дение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие риального давления, поэтому до ликвидации тампонады струйная закупорки раневого отверстия тромбом. Нельзя забывать и о внутривенная инфузия противопоказана [Буглов Г. К., 1972;

сквозных ранениях, при которых чаще всего бывают трагические Виноградова О. П., Фидрус Е. И., 1972].

ошибки. По сводным данным Ю. Ю. Джанелидзе (1941), они были Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быст­ причиной 3,5% летальных исходов после операций по поводу ра­ рота оперативного вмешательства и интенсивная терапия [Коро­ нений сердца.

лев Б. А. и др., 1976].

Для ревизии задней поверхности сердце осторожно приподни­ R. L. Fulton (1978) справедливо утверждает, что если больной мают и выводят из полости перикарда. Сердце плохо переносит с ранением сердца доживает до операционной, то он должен вы­ изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут жить. Ликвидация тампонады сердца, остановка кровотечения, вызвать остановку вследствие перегиба сосудов. Опасно и слиш­ восстановление ОЦК — основные принципы лечения этих ране­ ком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению про­ ных.

света легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также Хирургический доступ при ранении сердца должен быть по угрожает остановкой сердца.

возможности малотравматичным, но вместе с тем должен обеспе­ При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при чивать удобную ревизию всех внутригрудных органов, поврежде­ более значительных размерах пользуются матрацными швами;

ние которых встречается довольно часто.

иногда целесообразно предварительно свести края раны времен­ В последние годы получила широкое распространение стан­ ными лигатурами-держалками, а затем ушить рану, после чего дартная боковая торакотомия по четвертому или пятому межре держалки удалить. Шов стенок желудочков должен захватывать берью — от левого края грудины до заднеподмышечной линии без всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца.

дополнительного пересечения реберных хрящей. Это наиболее Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы.

удобный и рациональный разрез, обеспечивающий достаточно ши­ С целью меньшего повреждения ткани пользуются круглыми (луч­ рокий доступ к сердцу. Предупреждение ранения внутрен­ ше атравматичными) тонкими или средней толщины иглами.

ней грудной артерии легко достигается введением разреза под Ушивая стенку желудочка, вкол делают так, чтобы вторым дви­ контролем пальца, ощущающего пульсацию сосуда у края гру­ жением иглы захватить другой край раны. На тонкостенных пред­ дины.

сердиях нити проводят через все слои.

ваясь на чрезмерно сильные раневые импульсы, могут вызвать В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, серьезные расстройства вплоть до остановки сердца.

капрон. Кетгутовые нити могут рассосаться раньше, чем наступит Внезапное прекращение сердечных сокращений — одна из надежное срастание раны сердца. Исключение составляют хроми­ рованный кетгут и супрамид. Швы затягивают осторожно, чтобы опасных ситуаций, которые могут возникнуть во время оказания не прорезать стенку. Прорезывание швов — одно из наиболее ломощи раненному в сердце.

тяжелых осложнений: рана сердца приобретает крестообразный К известной технике прямого массажа сердца надо добавить, вид, кровотечение усиливается. В этих случаях при наложении что массаж не должен быть непрерывным, так как первое сокра­ матрацного шва в качестве подкрепляющего материала использу­ щение часто появляется только после паузы в массаже. Прекра­ ют кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут пери­ тить массаж сердца допустимо лишь тогда, когда сокращения бу­ карда. Некоторые хирурги считают наиболее надежным материа­ дут достаточно сильными и устойчивыми.

лом, предотвращающим прорезывание швов, жир перикарда Подчеркнем, что восстановленная массажем деятельность серд­ (М. И. Шалаев). Часто используемое при повреждениях других ца с зашитой раной будет полноценной и устойчивой только при органов иссечение ткани перед наложением швов на рану с не­ достаточном наполнении его полостей кровью. Поэтому как во ровными краями в хирургии сердца неприменимо. Фаза работы время наложения швов, так и при проведении массажа нужно сердца при наложении швов практического значения не имеет.

увеличить подачу в кровяное русло крови и ее заменителей не При ушивании раны сердца необходимо проявлять исключи­ только внутривенно, но и внутриартериально или даже внутриаор тельную осторожность в отношении собственных сосудов сердца.

тально [Петровский Б. В., 1954].

Перевязка коронарных артерий в принципе недопустима, так как После ушивания раны сердца полость перикарда должна быть вызывает опасные расстройства сердечной деятельности, обуслов­ освобождена от крови и сгустков. При этом надо по возможности ленные ишемией миокарда, возникающей при недостаточно разви­ меньше травмировать эпикард и перикард протираниями, кото­ том коллатеральном кровообращении. При повреждениях коро­ рые вызывают в дальнейшем слипчивые процессы.

нарной артерии идеальным является сосудистый шов. Есть осно­ Перикард ушивают редкими одиночными швами для создания вания надеяться, что он скоро будет достоянием хирургических оттока при возможном образовании воспалительного экссудата.

клиник [Колесов В. И., 1977]. Пока же приходится ограничивать­ Нельзя забывать, что поврежденные межреберные сосуды в связи ся лигированием сосудов. Образование ишемических участков или с падением в них давления легко тромбируются и временно пере­ некроза сердечной мышцы после перевязки сосуда не всегда чре­ стают кровоточить, а в послеоперационном периоде могут дать вато роковыми последствиями, о чем свидетельствует одно из на­ сильное кровотечение. Известны летальные исходы [Лобачев С. В., ших наблюдений.

1958], связанные с недоучетом этого фактора. Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны серд­ Больной К., 38 лет, поступил в крайне тяжелом состоянии с дву ца не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема сторонним ножевым ранением груди. Срочная левосторонняя торакотомия.

В плевральной полости около 2 л крови. Перикард напряжен, с небольшой артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты раной, прикрытой сгустком крови. После рассечения перикарда обнаруже­ шва и гемостаза [Королев Б. А. и др., 1976].

ны проникающая рана правого желудочка длиной 1 см, расположенная близко к передней продольной борозде, и полное пересечение передней;

нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наложены четыре шелковых:

Закрытая травма сердца шва с прошиванием концов сосуда. Во время этих манипуляций дважды:

наступала остановка сердца. Проводились массаж, нагнетание крови в пле^ чевую артерию. Реинфузировано 1800 мл крови. Закрытые повреждения сердца не являются редкостью в кли­ Выполнена также торакотомия справа. Ушиты раны нижней доли лег­ нических условиях. Так, при целенаправленном обследовании кого, печени, диафрагмы. В послеоперационном периоде на ЭКГ выявлены больных с травмой в НИИ скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелид­ изменения, характерные для обширного инфаркта стенки левого желудоч­ зе в Ленинграде лишь за 272 года выявлено 100 больных с уши­ ка. Выздоровление. Обследован через З'/г года. Состояние хорошее, трудо­ бами сердца (Спасская М. Г. и др., 1972). Частота повреждения способен.

сердца при закрытой травме груди в наблюдениях С. Р. Моисеева и А. П. Борисенко (1969) достигла 31%, а по данным литерату­ Опасность ранения различных отделов сердца неодинакова.

ры, собранным В. И. Стажковым и соавт. (1977), — 12,5—76%.

Особо угрожающими являются повреждения межжелудочковой Мы располагаем опытом лечения 128 человек с закрытой трав­ перегородки на границе с предсердиями, в области сосредоточения мой сердца, причем до 1964 г. из 2498 стационарных больных с волокон проводящей системы. Действия хирурга в этих зонах травмой груди у 12 (0,5%) (и то только во время операции) должны быть предельно осмотрительными, а обращение с серд­ найдены ушибы и разрывы сердца. В последующие годы из цем — бережным и нежным. Неосторожные манипуляции, наслаи 1532 пострадавших уже у 116 (7,5%) установлена травма сердца В большинстве случаев (83,4%) повреждения в миокарде име­ или перикарда.

ют диффузный характер. В 16,6% они были изолированными и Наиболее полную классификацию закрытой травмы сердца касались главным образом левого желудочка.

представили К. И. Мышкин и соавт. (1971). Они выделяют уши­ Исследование сердец 100 погибших вследствие тяжелой трав­ бы, надрывы отдельных оболочек, разрывы стенок или клапанов, мы груди позволило выявить определенные закономерности мор­ размозжение стенок, отрывы сердца.

фологических изменений.

По клиническим признакам можно диагностировать еще сотря­ В зоне ушиба постоянно наблюдались разрывы сосудов с очагами сение сердца [Моисеева С. Р., Борисенко А. П., 1969;

Стаж кровоизлияний, преимущественно мелкоочаговая фрагментация с выражен­ ков В. И., 1977].

ной дезориентацией разорванных мышечных волокон. Отмечалось разволок Мы предлагаем различать сотрясение сердца, ушибы миокар­ нение мышечных волокон с образованием полостей разной формы и вели­ да, разрывы миокарда, не проникающие и проникающие в полость чины. В участках, соседних с зоной максимального повреждения, также имелись фрагментация и расслоение мышечных волокон, перекалибровка сердца, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, па­ артерий, просвет которых содержал немного эритроцитов и слущенный пиллярных мышц, перегородок), разрывы перикарда.

эпителий. Чаще повреждались вены. В более отдаленных участках опреде­ Каждое из перечисленных повреждений имеет свои особенно­ лялась фрагментация с четкой ориентацией краев и относительным сохра­ сти клинического течения и предполагает разные тактические ле­ нением структуры миокарда. Постоянно отмечались сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия. Разрывы стенок мелких вен с перивас чебные установки.

кулярным скоплением эритроцитов встречались реже, но было выражено Сведение о локализации и характере повреждений сердца и разрыхление стромы и наличие отечной жидкости вокруг сосудов.

перикарда у 116 больных приведены в табл. 11.

При гистологическом изучении внешне неизмененных сердец трупов лиц, погибших от тяжелой травмы груди, также выявлены фрагментация и расслоение мышечных волокон с умеренной дезориентацией их концов, полости, разрывы мелких сосудов с периваскулярными и межмышечными кровоизлияниями. При артериографии контрастное вещество скапливалось по ходу мелких сосудов. Эти явления были ярче выражены в левом же­ лудочке, меньше — в межжелудочковой перегородке. Повреждения миокарда чаще наблюдались при сочетанной тяжелой травме груди.

Аналогичные изменения обнаружены нами в экспериментах на кро­ ликах. Кроме того, выявлены нехарактерная для мышечного волокна ШИК-положительная реакция, не снимаемая амилазой, и ожирение мышеч­ ных волокон. Эти изменения свидетельствовали о значительном нарушении в углеводном и липоидном обмене.

Таким образом, тяжелая травма груди даже без видимых по­ вреждений миокарда приводит к серьезным нарушениям струк­ туры и метаболизма сердечной мышцы.

На возможность развития миокардиодистрофии после тяжелой травмы груди указывают А. П. Борисенко и М. А. Сапожникова (1978). Авторы считают, что при травматической миокардиодис­ трофии клинические и электрокардиографические нарушения обусловлены обменными нарушениями в миокарде, чем и объяс­ няются (сравнительно с ушибами сердца) их более позднее про­ Умерло в стационаре 63 (54,3%) пострадавших, причем по­ явление и значительная распространенность.

вреждения сердца диагностированы прижизненно только у 6 че­ М. Г. Спасская и соавт. (1975) предлагает выделять три перио­ ловек, предполагались у 4, у остальных обнаружены при вскры­ да в течении ушибов сердца: I — острый период, соответствующий тии.

2—3 сут;

II период — репаративной регенерации продолжитель­ Из 15 оперированных у 3 диагноз поставлен до операции, у ностью до 12—14 сут;

III период — период посттравматического 8 — во время операции и у 4 — позже 1 сут. Из общего числа кардиосклероза, который начинается с 14-х суток и может иметь пострадавших травма сердца распознана у 36 (31%).

длительный срок.

Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа Травматический шок в сочетании с повреждениями других об­ без нарушения его анатомической целости вследствие быстрого ластей тела затрудняет выявление типичных признаков травмы действия травмирующего агента.

сердца. При повреждении сердца обращает на себя внимание об больного и расширением границ сердца произведена пункция перикарда — щее тяжелое состояние пострадавших. Резкая бледность кожных получено 140 мл темной крови. Состояние улучшилось. В течение 3 мес покровов, холодный пот, выраженный цианоз слизистых оболочек, периодически производились пункции перикарда. Через 3 мес на ЭКГ оп­ типичные загрудинные боли, тахикардия до 140—160 в минуту, ределился инфаркт задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания.

Осмотрен через 2'/г года. Жалоб не предъявляет. Трудоспособность восста­ неустойчивость гемодинамики без четко определяемой причины, новлена.

отсутствие отчетливой реакции на инфузионную и медикаментоз­ В данном наблюдении ЭКГ позволила диагностировать тяже­ ную терапию — характерные признаки тяжелой травмы сердца [Шушков Г. Д., 1970]. В. И. Стажков (1977) предлагает выделять лую травму сердца.

инфарктоподобную (10—12%), стенокардическую (78—80%) и Разрывы сердечной мышцы и повреждения клапанов при жиз­ атипичную (10%) формы ушибов сердца.

ни определяются значительно реже контузий миокарда.

На основании 165 наблюдений пострадавших с ушибами серд­ Е. P. Bright и С. S. Beck (1935) установили, что при разрыве ца, сделанных в НИИ им. Ю. Ю. Джанелидзе, он различает анги­ сердца вследствие закрытой травмы только 30 больных из 152 про­ нозный (у 76,2%), астматический и смешанный типы клиниче­ жили больше 30 мин.

ского течения ушиба.

При современной организации службы станций скорой помо­ К. И. Мышкин и соавт. (1971) считают, что изменения ЭКГ щи поступление в стационар таких пострадавших стало вполне не являются строго специфичными и не должны считаться абсо­ реальным. V. S. Markovchick и соавт. (1977) оперировали4 боль­ лютными признаками ушиба сердца, так как могут быть обуслов­ ных с острой травматической тампонадой сердца: выздоровели лены рефлекторными влияниями травмы, шока или предшествую­ трое. A. S. Kermond (1976) описал случай оперативного лечения щих расстройств коронарного кровообращения. Поэтому при ост­ разрыва перикарда с «выпадением» сердца, окончившийся выздо­ рой травме авторы рекомендуют повторить ЭКГ после снятия ровлением.

болей местной или паравертебральной новокаиновой блокадой.

Тщательное клиническое исследование все же дает возмож­ Из 40 наблюдавшихся авторами больных, поступивших с призна­ ность, несмотря на сложность симптоматики множественных травм ками ишемии миокарда, после обезболивания у 18 восстановилась органов груди, распознать или заподозрить повреждение сердца.

нормальная ЭКГ.

Гипотензия, повышенное ЦВД, тахикардия, иногда парадок­ В опытах на кроликах мы установили, что при ударах в сальный пульс — триада симптомов, характерная для тампонады область сердца ЭКГ выявляет расстройства ритма (синусовая сердца [Richardson J. D. et al., 1977]. Необходимо, чтобы обсле­ тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, миграция водителя дование проводилось не только комплексно, но и быстро;

всякое сердечного ритма, частичная атриовентрикулярная и синоаурику необоснованное промедление может стать роковым.

лярная блокады), нарушение внутрижелудочковой проводимости,.

Приводим наше наблюдение, отражающее возможные в подоб­ а также острые очаговые травматические инфарктоподобные по­ ной ситуации просмотры и упущения.

вреждения передней и задней стенок миокарда.

Мужчина 23 лет во время аварии получил сильный внезапный удар в Срочная ЭКГ сделана у 18, на 2—3-й день после травмы — у грудь, потерял сознание. Доставлен в тяжелом состоянии. Резкая блед­ 66 наших больных. Выявлены признаки расстройства кровообра­ ность, пульс 120—130 в минуту, ритмичный, АД 110/65 мм рт. ст., обильное кровохарканье. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Левая половина груди щения переднебоковой стенки левого желудочка (у 14 больных), деформирована, определяются переломы II—IV ребер по парастернальной задней (у 48), передней (у 6), заднебоковой (у 2), межжелудоч­ и переднеподмышечной линиям: этот участок грудной стенки флотирует ковой перегородки и верхушки сердца (у 6), боковой стенки при дыхании. Обширная подкожная эмфизема. Тоны сердца едва уловимы.

правого желудочка (у 1) и предсердия (у 1). М. J. Bayer и Перелом правого бедра в нижней трети. Проведены левосторонняя ваго симпатическая и паравертебральная блокады от второго до шестого меж D. Burdick (1977) обнаружили на ЭКГ признаки повреждения реберья, анестезия мест переломов, в том числе перелома бедра.

миокарда у 4 из 20 пострадавших с тяжелой травмой груди, при­ Через 2 ч состояние ухудшилось, появились одышка, удушье. Цианоз чем у одного — по типу субэндокардиального инфаркта.

лица, пальцев усилился, отмечалось набухание вен шеи, подкожная эмфи­ зема распространилась на брюшную стенку, мошонку. Пульс стал арит­ Приводим пример ушиба сердца, закончившегося выздоров­ мичным, АД 90/70 мм рт. ст. Рентгенологически установлен гемопневмото лением.

ракс слева;

легкое спавшееся, средостение смещено вправо.

В плевральную полость через второе и шестое межреберье введено два Больной Р., 65 лет, доставлен через 15 мин после автотравмы в тя­ дренажа, установлена активная аспирация. Воздух поступает беспрерыв­ желом состоянии с резкими болями в сердце и левой половине грудной но. Состояние не улучшается. Произведена трахеостомия. Из дыхательных клетки. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, удовлетворительного на­ путей удалено много слизи, кровяных сгустков. Больной беспокоен, ме­ полнения. Дыхание частое, поверхностное. Границы сердца расширены, чется, жалуется на удушье. Резкий цианоз, лицо одутловатое, вены шеи тоны глухие, выслушивается шум трения перикарда. На рентгенограмме набухшие. Пульс аритмичный, АД определить не удается. Тоны сердца не обнаружены перелом IV—VI ребер слева и жидкость в синусе. ЭКГ: лево слышны. Заподозрена тампонада сердца. При пункции перикарда по Мар грамма, синусовая тахикардия, вольтаж зубцов снижен, очаговые измене­ 4>ану получена алая кровь. Торакотомия выполнена через 7 ч после поступ ния в задней стенке левого желудочка. В связи с ухудшением состояния ления. В плевральной полости около 500 мл крови и сгустков. Легкое ле незначительной физической спавшееся, перикард сильно напряжен. Продольным разрезом перикард нагрузки возникают одышка вскрыт, выделилось около 300 мл жидкой крови, удален большой сгусток и сердцебиение с неприятными крови, окутывавший основание сердца сзади. Сердце не сокращается. Пря­ ощущениями в области серд­ мой массаж продолжался до восстановления ритмичных сокращений. Об­ ца. АД 110/70 мм рт. ст., пульс наружен разрыв правого ушка (диаметром 0,8 см), прикрытый сгустком 76 в минуту. Границы относи­ крови. Наложен шов-держалка, сгусток удален и предсердие ушито аппа­ тельной тупости сердца в пре­ ратом УКЛ-60. Излившаяся кровь реинфузирована. Еще дважды наступала делах нормы. Тоны сердца остановка сердца. В течение операции проводилось нагнетание крови в приглушены, систолический артерии. Левое легкое не расправляется — воздух поступает через рану шум на верхушке. Дыхание верхней доли и левого главного бронха, которую зашить не успели. Боль» везикулярное. Живот мягкий. Рис. 26. ЭКГ больного с закрытой травмой ной умер через 50 мин после начала операции.

безболезненный. Печень не сердца до (А) и после (Б) электрической увеличена. Периферических деполяризации, У данного больного повреждение сердца не было своевременно отеков нет. На ЭКГ трепетание распознано. Тампонада сердца маскировалась напряженным гемо предсердий с некоординиро­ ппевмотораксом.

ванным проведением импульсов на желудочки в соотношении 4:1 (рис. 26).

С учетом стойкого расстройства ритма, неэффективности медикаментозной Тампонада сердца обычно возникает при разрыве его стенки терапии (панангин, лидокаин, изоптин, индерал) больному под внутривен­ пли перикарда. Однако W. Glinz и Н. U. Buff (1976) описывают ным наркозом была произведена электрическая деполяризация одиночным случай тампонады (выпотом в полости перикарда) при ушибе несинхронизированным разрядом 5,5 кВ, после чего восстановился синусо­ сердца, наступившей через 9 дней после травмы. Поэтому за боль­ вый ритм (см. рис. 26).

ным с ушибом сердца необходимо тщательное наблюдение с обя­ Через 9 дней больной выписан. Осмотрен спустя 2 года — жалоб нет.

зательным электрокардиографическим и рентгенологическим кон­ На ЭКГ патологии не выявлено.

тролем, а в диагностически сложной ситуации следует прибегать Больной Г., 42 лет, попал в автокатастрофу и в бессознательном со­ к пункции перикарда.

стоянии госпитализирован в ближайшую районную больницу с диагнозом ушиба мозга. Проводилась дегидратационная и симптоматическая терапия.

Сознание восстановилось на 2-й день. Несмотря на отсутствие очаговой и Лечение закрытых повреждений сердца общемозговой неврологической симптоматики, состояние пострадавшего и перикарда оставалось тяжелым: беспокоили боли в области сердца, приступы сердце­ биения и одышка. На 9-й день после травмы больного перевели в нейрохи­ рургическое отделение областной клинической больницы.

Лечение при ушибе миокарда сходно с лечением коронарной При поступлении кожные покровы бледные с землистым оттенком, недостаточности или инфаркта миокарда. В зависимости от тяже­ цианоз губ. Дыхание везикулярное. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 160 в ми­ сти состояния 2—3 нед выдерживается постельный режим. Необ­ нуту, ритмичный. Живот мягкий, печень не увеличена. На ЭКГ пароксиз ходимо тщательно следить за туалетом дыхательных путей и до­ мальная тахикардия с ортоградной атриовентрикулярной блокадой в соот­ статочной оксигенацией;

назначаются седативные и болеутоляю­ ношении 2 : 1. Частота сокращений предсердий 332 в минуту, желудочков — 166 в минуту. Ишемия субэпикардиальной зоны. Не исключается повреж­ щие средства. При сердечной недостаточности рекомендуются дение боковой стенки левого желудочка. Диагноз: острая черепно-мозговая препараты дигиталиса и диуретики, а при аритмии — новокаина травма, ушиб сердца с нарушением ритма. Назначена противоаритмпческая мид, изоптин и по показаниям — электродефибрилляция. Введение терапия: капельное внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы, жидкостей внутривенно должно быть строго ограниченным, мед­ 20 ЕД инсулина, 40 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мг обзидана, 0,5 мл ленным (не более 40 капель в минуту). 0,05% раствора строфантина и 100 мг кокарбоксилазы—1 раз в день, изоп­ тин по 40 мг 3 раза в день, коргормон 1 мл внутримышечно. Через 2 дня Мы наблюдали 2 больных с ушибами сердца, у которых через боли в области сердца усилились, появились признаки перегрузки левого несколько дней после травмы были выявлены нарушения ритма.

желудочка. Под внутривенным сомбревиновым наркозом на фоне капель­ Редкость такого рода травм, особенность клинической картины, ного введения поляризационной смеси произведена электродеполяризация сердца одиночным импульсом 4,5 кВ. Сразу же восстановился синусовый проявившейся в развитии стойкой аритмии, и ликвидация ее с по­ ритм. Прекратилось сердцебиение, исчезли боли в области сердца и одыш­ мощью электрической деполяризации представляют интерес для ка. Продолжена терапия противоаритмическими средствами. Выздоров­ хирургов.

ление.

Больной Ш., 23 лет, упал на большой скорости с мотоцикла. В участ­ К. И. Мышкин и соавт. (1971) рекомендуют при ушибах серд­ ковой больнице диагностирован ушиб груди и перелом левой ключицы.

Наложена фиксирующая повязка, выписан на амбулаторное лечение.

ца у больных пожилого возраста со склонностью к гиперкоагуля­ Через 9 дней появились одышка и сердцебиение. Больной обратился ции антикоагулянтную терапию.

в больницу по месту жительства и только через 20 дней после травмы был При разрывах мышечной стенки сердца требуется быстрое госпитализирован. На ЭКГ выявлено трепетание предсердий. Медикамен­ тозное лечение в течение 3 дней не дало эффекта, и больного направили вмешательство с целью остановки кровотечения, предупреждения в областную больницу. При поступлении состояние средней тяжести. Пос тампонады.

188 Показаниями к операции являются: 1) гемоперикардит, под­ твержденный клинически, рентгенологически или пункцией;

2) тампонада сердца;

3) большой нарастающий гемоторакс.

Решаясь на оперативное вмешательство, целесообразно пред­ варительно прибегнуть к пункции перикарда. Этот сравнительно простой прием нередко в кратчайший срок может разрешить все тактические сомнения. Кроме того, аспирация крови из полости перикарда является и лечебным мероприятием, позволяющим временно уменьшить тампонаду сердца, улучшить кровоток и вы­ играть время для торакотомии.

Нередко травмы сердца обнаруживаются только во время торакотомии, предпринимаемой по поводу повреждений других органов груди.

Больной 20 лет доставлен через 40 мин после падения с 5-го этажа.

•Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено. Пульс с трудом улавли­ вается на сонных артериях. АД не определяется. Дыхание редкое, хриплое, прерывистое. В левой теменной области припухлость, на лице несколько ушибленных ран. Переломы левого плеча, предплечья, голени. Левая по­ ловина груди отстает при дыхании, при перкусии определяется тупость от II ребра книзу. Сердце смещено вправо. Тоны сердца не слышны. Произ­ ведена интубация. Из трахеи удалено значительное количество вязкой кровянистой мокроты. Нагнетание крови через правую лучевую артерию и внутривенно. Срочная торакотомия по шестому межреберью. В плевраль­ ной полости большое количество крови, которую реинфузировали. Здесь же обнаружены желудок, петли поперечной ободочной и тонкой кишки, сальник, проникшие через разрыв диафрагмы длиной около 20 см. Брюш­ ные органы вправлены. Легкое спавшееся. Имеется продольный разрыв перикарда, в котором плотно ущемлена верхушка сердца. Сердце сокра­ щается медленно и вяло. Рана перикарда расширена, сердце вправлено;

после кратковременного массажа сокращения его стали более мощными.

В мышце левого желудочка кровоизлияние размером 3X5 см, эпикард на этом участке осаднен. Наложены редкие швы на перикард. Почти вся нижняя доля легкого темно-красного цвета, уплотнена, с множественными разрывами. Поврежденным оказался бронх нижней доли. Произведена лобэктомия. Брюшная полость вскрыта продлением разреза по средней линии до пупка. Собрано и реинфузировано 1200 мл крови. Звездчатый раз­ рыв селезенки, идущий через ее ворота, потребовал спленэктомии. Нало­ жены узловые шелковые швы на рану диафрагмы. Плевральная полость дренирована. Операционная рана зашита наглухо. Наложена трахеостома.

Послеоперационный период протекал тяжело. Больной пришел в сознание недостаточности и 35 — от сочетанных повреждений. В сроки до через 6 сут после травмы. Спустя 2 нед произведен остеосинтез костей ко­ нечностей. Последовало выздоровление. 6 ч умерло в стационаре 35 пострадавших, через 6—12 ч — 15,.

позже 24 ч — 13 человек.

Из 15 оперированных контузионные повреждения сердца об­ Наши клинические наблюдения и экспериментальные иссле­ наружены у 4 (умерло 3), разрывы миокарда — у 11 (умерло 5).

дования позволяют сделать следующее заключение. Закрытые Разрывы были сквозными у 9 человек. Приведенные данные сви­ повреждения сердца встречаются довольно часто — по нашим дан­ детельствуют о том, что исход при закрытой травме сердца в зна­ ным, у 7,6% стационарных больных с травмой груди. Патомор чительной мере зависит еще и от тяжести сопутствующих повреж­ фологические исследования выявляют, что тяжелая травма груди дений других органов груди. В табл. 12 представлены сведения сопровождается структурными и метаболическими нарушениями о сочетанных травмах сердца.

в миокарде даже при отсутствии видимых повреждений сердца.

Общие сведения об исходах при травме сердца в зависимости Затруднения в диагностике обусловлены наличием тяжелых соче­ от тяжести его повреждений приведены в табл. 13.

танных повреждений других органов и областей тела. Для уточне­ У 19 из 63 умерших причиной смерти были тампонада сердца ния диагноза необходимы специальные исследования (рентгено­ я кровотечение, 9 человек умерли вследствие острой сердечной логическое, электрокардиографическое) и пункция перикарда.

При разрывах мышечной стенки, в том числе сквозных, смерть ровский (1964) рекомендует пользоваться внутриплевральным не всегда наступает моментально. Часть больных попадает в ста­ доступом, торакотомией в положении больного на спине по ходу ционар и подлежит срочному оперативному вмешательству. При третьего межреберья с пересечением хряща II ребра.

ушибах сердца показано консервативное лечение.

Для ревизии сосудов дуги аорты, об одновременном поврежде­ нии которых может свидетельствовать гемоторакс, L. Brewer и R. Carter (1967) рекомендуют разрез в виде люка. Его направ­ Глава ляют от наружной трети ключицы до середины рукоятки груди­ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГРУДИ ны, а затем по средней линии до III ребра и продолжают по третьему межреберью. Резекция медиальной трети ключицы, рас­ Ранения крупных сосудов груди сечение грудины по срединной линии, а затем ее левой половины до третьего межреберного промежутка позволяют открыть «люк».

При ранениях крупных сосудов груди лишь небольшая часть При этом I ребро обзору не мешает.

пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразова- Н. V. Schaff и R. К. Brawley (1977) при ранении подключич­ ния мало, рана обычно зияет, что сопровождается массивным кро­ ных сосудов справа выполняли срединную стернотомию с продле­ вотечением. Распознавание подобных повреждений и своевремен­ нием разреза на шею вправо (6 больных). В аналогичной ситуа­ ная операция удаются далеко не всегда. Л. Н. Бабинцев (1969) ции слева предпочитали переднебоковую торакотомию с надклю­ изучил исходы 102 проникающих ранений груди с повреждением чичным разрезом (4 больным), иногда с резекцией ключицы сосудов: 50 (49%) человек погибли на месте ранения от профуз- (1 больной). При ранении начального отрезка общей сонной арте­ ного кровотечения или воздушной эмболии. Как правило, у них рии срединную стернотомию в одном случае сочетали с передней, оказалась нарушенной целость сосудов I порядка (аорта, легоч­ а в другом — с заднебоковой торакотомией.

ный ствол, легочные артерии и вены, верхняя и нижняя полые Чресплевральный доступ облегчает выполнение операции, вены). Из 52 таких пострадавших, доставленных в стационары ушивание раны, уточнение и устранение возможных повреждений Новосибирска, 14 не были оперированы, причем 12 из них умерли легкого, последующее дренирование плевральной полости.

в ближайшие часы, а у 2 выживших сформировалась сосудистая Приводим два наблюдения ранения подключичных сосудов, аневризма. Из 38 больных, подвергшихся вмешательству, умерло когда срочные операции выполняются хирургами, не имеющими 7 (18,4%). Таким образом, умерло 68 (66,6%) из 102 раненых.

специального опыта в сосудистой хирургии.

Во время Великой Отечественной войны вмешательства на грудном отделе аорты, плечеголовных и подключичных сосудах 1. Больной 3., 16 лет, поступил через 2 ч после ножевого ранения левой подключичной области. Кровотечение из раны остановлено давящей выполнялись лишь отдельными хирургами [Петровский Б. В., повязкой. Пульс на лучевой артерии 76 в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм 1949].

рт. ст. Левая рука несколько цианотична. При рентгеноскопии выявлен Летальность при ранениях крупных сосудов зависит от разме­ пневмоторакс слева.

ров раны и ее локализации. Чем дальше от сердца расположена Ревизия раны начата под местной анестезией. После разведения краев рана, тем ниже летальность. Поэтому чаще описываются успеш­ и удаления сгустков крови возобновилось кровотечение. Рана тампониро­ вана. Под эндотрахеальным наркозом разрез продлен параллельно клю­ ные операции по поводу ранений подключичных сосудов.

чице. Обнаружена рана подключичной вены, занимающая ее полуокруж­ При ранениях подключичных сосудов основными признаками ность. Наложены швы атравматичной иглой. Ушита рана, через которую являются массивное кровотечение и соответствующая локализа­ в плевральную полость поступал воздух. Реинфузировано 750 мл крови.

ция наружной раны. Подозрительны в этом отношении раны в Пункцией плевральной полости аспирирован воздух. Последовало выздо­ ровление.

области шеи, ключицы или верхней половины груди. Напряжен­ 2. Б о л ь н о й П., 32 лет, доставлен через 7 ч после ножевого ранения ная гематома в области ключицы, отсутствие периферического левой подключичной области в участковую больницу. Кровотечение оста­ пульса, симптомы травматического плексита или шум при аус новлено давящей повязкой. Рана размером 3X0,5 см ушита. При рентгено­ культации над гематомой должны зародить мысль о повреждении скопии обнаружен гемопневмоторакс слева, полный коллапс легкого. После подключичной артерии. Рентгенологически выявляется гемопнев- повторных пункций легкое расправлено. Рана нагноилась. При очередной перевязке возникло массивное кровотечение. Рана тампонирована и боль­ моторакс, а при массивном кровотечении в клетчатку средостения ной самолетом доставлен в клинику. Состояние относительно удовлетвори­ определяется расширение верхней его части.

тельное, бледен, пульс на левой лучевой артерии не определяется, справа — При подозрении на повреждение подключичных сосудов опе­ 72 в минуту. В связи с нагноением раны проводилось консервативное рацию следует предпринять незамедлительно. лечение. На 5-й день после ранения во время приступа сильного кашля возобновилось артериальное кровотечение из раны, которое остановлено Доступы к подключичным сосудам достаточно хорошо описа­ пальцевым прижатием. Срочная операция. Под эндотрахеальным наркозом ны в специальной литературе. При срочных операциях Б. В. Пет доступом Петровского с рассечением ключицы выделены и пережаты ре 13 Заказ № раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным зиновыми турникетами подключичные сосуды. Обнаружена рана третьей пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и стерналь порции подключичной артерии размером 1,5X0,5 см, рана ушита супра ной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средо^ мидным швом. Кровотечение не повторялось. Кровоснабжение руки хоро­ стения. Затем грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стерно* шее, трудоспособность восстановилась полностью, хотя пульсация на луче-, том и рассекают часть грудины по средней линии, продолжая поэтапно вой артерии осталась резко ослабленной.

стернотомию на всем протяжении кости. После рассечения грудины необ­ ходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают При ранениях полых вен возникает стремительная массивная втиранием стерильного воска... Продольную стернотомию можно выполнить кровопотеря и, как правило, продолжающееся внутриплевралъное также пилой Джигли, которую предварительно проводят длинным прямым корнцангом позади грудины, строго придерживаясь ее задней поверхности.

кровотечение справа. При образовании медиастинальной гемато­ После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их мы появляются признаки сдавления пищевода н трахеи, а рент­ специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберье генологически выявляется расширение средостения.

или через кость проводят 5—6 лавсановых швов...

L. Brewer и R. Carter (1967) при анализе 4 личных наблюде­ Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по ний и 5 сообщений в литературе отмечают у 6 человек экстрапери четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, я продолжают через грудину по соответствующему межреберью противо­ кардиальные и у 3 — интраперикардиальные кровотечения.

положной стороны. Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные В 4 случаях имелся массивный гемоторакс и в 2 — кровотечение сосуды и пересекают их между лигатурами. Рассекают надкостницу гру­ в средостение. Показаниями к торакотомии было продолжающееся дины и по этой линии ее пересекают поперечно — стернотомом или кост­ кровотечение. ными ножницами. Кровотечение с краев грудины останавливают втира­ нием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной Наружная локализация ран при повреждениях дуги аорты грудины вместе с ребрами, обнажая таким образом сердце и корни легких.

чаще соответствует второму-третьему межреберному промежутку Грудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгуто у грудины. При внутриперикардиальных ранах развивается типич­ вых швов, проведенных через межреберье с обеих сторон. Тонкими швами ная клиническая картина повреждения сердца с тампонадой и сшивают надкостницу грудины.

обескровливанием. Ранение свободной части легочной артерии Продольная стернотомия и чрездвухплевральный поперечный проявляется массивным, быстро нарастающим гемотораксом. Ле­ доступ открывают широкий путь к крупным сосудам груди. Вто­ чение заключается в немедленной торакотомии. Наиболее удобен рой из этих доступов особенно необходим при длинном раневом типичный боковой доступ в пятом-шестом межреберье. Н. П. Мед­ канале через переднее средостение при наличии двусторонних ведев и соавт. (1972) рекомендуют рану сосуда закрыть пальцем, гемоторакса и пневмоторакса.

затем наложить на дефект пристеночно зажим и выполнить сосу­ Нисходящая аорта на всем протяжении хорошо обнажается из дистый шов.

переднебокового доступа по шестому межреберью.

При повреждении нисходящей аорты клиническая картина!

зависит от быстроты кровопотери. Чресплевральные ранения про­ Больной А., 22 лет, доставлен через 30 мин после ранения перочин­ являются быстро нарастающим гемотораксом.

ным ножом в грудь. Само ранение не причинило пострадавшему боли, не Ранения луковицы аорты и ее начальной части клинически не было также большого наружного кровотечения и он продолжал участвовать в драке, пока не потерял сознание.

отличаются от тяжелых ранений сердца. При повреждениях дуги При поступлении состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, аорты может развиться громадная гематома средостения. Возмож­ резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки вяло реа­ ность аортографии возникает только при «двухмоментном» тече­ гируют на свет, дыхание поверхностное, пульса нет даже на сонных арте­ нии ранения аорты с наличием светлого промежутка, во время риях, АД не определяется. Тоны сердца едва уловимы. Перкуторный звук которого образуется пульсирующая гематома. Выявление массив­ над левым легким укорочен, живот вздут, в отлогих местах его тупость.

В шестом межреберье слева по переднеподмышечной линии рана длиной ного гемоторакса с расширением верхней части тени средостения 2 см. Наружного кровотечения пет.

позволяет предположить ранение грудной аорты.

Срочная торакотомии проведена без тщательного выполнения правил Ввиду того что топографоанатомическое положение грудной асептики через рану по ходу шестого межреберья. В плевральной полости аорты сложное, обнажить все ее отделы одним разрезом не удает­ •большое количество крови, которую тотчас начали реинфузировать. Сердце сокращается очень вяло;

вскоре сокращения прекратились. Вскрыт пери­ ся. В некоторых ситуациях целесообразна продольная стерното кард, начат прямой массаж сердца. Сердце пусто, но тонус мышцы сохра­ мия или чрездвухплевральный поперечный доступ. Приводим нен и сокращения миокарда после нескольких сжатий возобновились — описание этих доступов по «Атласу грудной хирургии» (под ред.

ритмичные, но очень вялые. Продолжается поиск источника кровотечения.

Б. В. Петровского. М., 1971). В куполе диафрагмы найдена рана длиной 3—4 см, через которую прола бирует сальник. Возникло подозрение, что источник кровотечения находит­ ся в брюшной полости. Разрез продлен по средней линии живота до пупка.

Продольная стернотомия. Положение больного на спине: Срединный В брюшной полости большое количество крови и сгустков. Обнаружена ре­ разрез кожи по ходу грудины начинают на 2—3 см выше ее рукоятки в заная рана верхнего полюса селезенки;

основной источник кровотечения продолжают на 3—4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую несколько отделяют распатором по ходу 13* не выявлен. Прижат грудной отдел аорты в нижней ее трети к позвоночни­ грудной клетки, особенно по паравертебральной линии в области ку. Это позволило осушить плевральную и брюшную полости и обнаружить, наконец, поперечную рану аорты длиной 0,8 см на уровне перехода груд­ шеек ребер. Трудности обусловлены не только более высоким дав­ ного отдела аорты в брюшной. На рану наложены четыре узловых шва па­ лением в артериях, отходящих непосредственно от аорты, и боль­ рафинированным шелком. Рана селезенки ушита узловыми швами. Ушиты шим диаметром сосуда, но прежде всего глубиной расположения сквозная некровоточащая рана нижней доли левого легкого и диафрагмы.

раны, узостью межреберных промежутков и особенностями бороз­ Плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений.

ды, по которой в задних отделах ребра расположена артерия;

она здесь глубока и значительно прикрывает сосуд;

для обнажения Больные с ранениями грудной аорты обычно умирают на месте концов раненых сосудов приходится рецезировать соответствую­ происшествия. Хирургу приходится иметь дело с небольшими щие ребра;

только после этого удается ухватить и прошить сосуд.

ранами аорты. Но и небольшое ранение аорты вызывает при цело­ сти плевры массивное кровоизлияние в средостение. После рассе­ Боль ной И., 21 года, доставлен через 1 ч после проникающего ране­ ния груди справа. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту, АД чения напряженного плеврального листка над гематомой через 100/80 мм рт. ст. Дыхание слева везикулярное, справа не прослушивается.

большие сгустки крови пробивается струя алой крови. При обна­ В седьмом межреберье справа, по паравертебральной линии рана размером ружении раны в сосуде нужно убрать сгусток, спускающийся в.

4X0,1 см, не кровоточит. Эр. 47-Ю12, НЬ 15,6 г/л, гематокрит 43%. На рент­ его просвет, а рану зажать указательным пальцем левой кисти.

генограмме, выполненной в горизонтальном положении больного, выявляет­ ся гомогенное затемнение правой половины груди. Плевральной пункцией Определенные удобства перед зашиванием раны могут создать аспирировано 800 мл крови, которая реинфузирована. АД снизилось до специальные зажимы для пристеночного отжатия сосуда. Нало­ 80/50 мм рт. ст., а пульс участился до 116 в минуту. С учетом локализации жив их по ходу сосуда, без прекращения полностью кровотока, раны не исключались повреждение крупного сосуда и продолжающееся кро­ хирург получает возможность ясно видеть края раны и в спокой­ вотечение в плевральную полость. Проведена боковая торакотомия по пято­ му межреберью. Собрано и реинфузировано 3750 мл крови. Источник кро­ ной обстановке наложить шов. При отсутствии этих зажимов вотечения — пересеченная в седьмом межреберье у позвоночника артерия.

может быть рекомендован следующий прием, использованный Оба конца сосуда прошиты и перевязаны. Обнаружено краевое ранение нами в случае ранения аорты при пульмонэктомии. В рану сосуда одноименной вены. Она также лигирована. Диффузное кровотечение из глу­ вводят указательный палец и временно прекращают кровотече­ бины раневого канала и поврежденной боковой поверхности позвонка удалось остановить тугой тампонадой. Через раневой канал конец тампона ние. Сосуд прошивают большой круглой атравматичной иглой в выведен наружу. Поврежденная плевра ушита над тампоном. Плевральная поперечном направлении, под пальцем;

отступая от края раны на полость дренирована во втором и в восьмом межреберьях. Общая кровопо 0,5—0,7 см, накладывают вторую лигатуру. Затем нити натяги­ теря составляет 5350 мл, перелито 4400 мл аутокрови и 675 мл донорекой.

вают, палец извлекают, а нити перекрещивают: левые оттягивают Выписан через 14 дней в удовлетворительном состоянии. Анализ крови:

эр. 4,1-1012, НЬ 13,4 г/л, гематокрит 39%.

направо, правые — налево. Таким образом, края раны прижима­ ются и кровотечение останавливается. Накладывают матрацные сосудистые швы, а швы-держалки удаляют. Таким образом, данные литературы и наш сравнительно не­ большой опыт позволяют утверждать, что в ряде случаев быстрое Повреждения непарной вены вызывают значительные крово­ оказание помощи при ранениях груди с повреждениями крупных течения, однако рана этого сосуда имеет тенденцию довольно сосудов может быть эффективным, иногда удается добиться успе­ быстро тромбироваться. Поэтому к моменту операции можно най­ ха в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Вмешательство ти раздавленные края уже тромбированной вены. Несмотря на это, должно быть ранним и сопровождаться переливанием массивных вену следует перевязать. Перевязка непарной вены только у впа­ доз крови — преимущественно за счет реинфузии.

дения в верхнюю полую вену не останавливает кровотечение, а порой даже усиливает его. Поэтому вену надо лигировать и у места слияния ее верхней и нижней ветвей на боковой поверхно­ сти позвоночника. Закрытые повреждения крупных сосудов Массивные кровотечения при травмах груди могут быть ®буе- груди ловлены не только ранением таких крупных стволов, как сосуды Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым.

корня легкого, аорта, полые и непарные вены, но и сосудов груд­ Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интер­ ной стенки — межреберных и передней грудной артерии.

вал между получением травмы и смертельным исходом особенно Перевязка межреберных артерий на боковых или передней короток. По обобщенным данным [De Meules J. et al., 1971;

Red­ поверхностях грудной клетки не представляют трудностей. Обыч­ man H. C, 1977], только 20% пострадавших с повреждением аор­ ной круглой обкалывающей иглой удается прошить ткани по ниж­ ты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных нему краю ребра и захватить в шов ствол артерии. Сложнее 66% умирают в течение 2 нед, 82% —в течение 3 нед, 90% — обстоит дело при ранении межреберных артерий в задних отделах через 10 нед (Parmley L., 1958).

Из 1396 стационарных больных с тяжелой закрытой травмой груди мы наблюдали только у 13 (0,9%) повреждение крупных сосудов. В основном это были разрывы грудной аорты. Между тем, по данным 1626 судебно-медицинских вскрытий, такие по­ вреждения выявлены в 89 (5,2%) случаях.

Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют неко­ торые характерные особенности, главнейшие из которых стреми­ тельность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое иссле­ дование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смеще­ ние иди расширение средостения (рис. 27).

Разрыв аорты не всегда ведет к немедленной смерти;

в ряде случаев образуются гематомы, пульсирующие аневризмы.

J. De Meules и соавт. (1971) выполнили аортографию у 60 больных с тяжелой травмой груди и у 8 (13%) выявили раз­ рыв грудной аорты. Авторы считают основной диагностической задачей обнаружение повреждения до того, как произойдет раз­ рыв адвентиции. По данным этих авторов, в половине случаев разрывы аорты сопровождались расширением верхней части сре­ достения, смещением вправо пищевода и трахеи. Аортография, по их мнению, показана при переломах грудины, I ребра, ключицы, множественных переломах ребер, при нарушении каркасности грудной клетки. Показания становятся императивными, если оп­ ределяются дефицит пульса на крупных ответвлениях дуги аорты, массивный гемоторакс или непрерывное быстрое кровотечение по дренажам. Необъяснимая гипотензия после возмещения дефи­ цита АЦК также подозрительна на разрыв аорты.

J. D. Richardson (1978) указывает, что практически важно учитывать возможность двух форм клинических проявлений трав­ мы крупных сосудов груди: 1) сопровождающейся массивным кровотечением и требующей немедленной операции для предотвра­ щения смерти;

2) проявляющейся неясной клиникой, когда пока­ зана аортография. М. О. Perry (1979) также производит аорто­ графию только при устойчивых гемодинамических показателях.

Когда на основании общих данных предполагают поврежде­ ние крупного сосуда средостения, а состояние больного свидетель­ ствует о приближающейся катастрофе, хирург должен безотлага­ тельно приступить к торакотомии, которая нередко является един­ ственным средством установить характер повреждения и послед­ ним шансом на спасение жизни.

Боль на я Б., 26 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии. Сбита автомашиной. Резкая бледность кожных покровов, зрачки вяло реагируют на свет. Дыхание редкое, глубокое, хриплое. Во рту пенистая кровь. Пульс на лучевых артериях едва уловим, на сонных артериях 138 в минуту, АД не определяется. Левая половина грудной клетки вдавлена. Ощущается хруст отломков ключицы и ребер (от II до VI) по заднеподмышечной ли­ нии. Перкуторно слева определяется тупость. Сердце смещено вправо, тоны не прослушиваются. Диагностирован массивный гемоторакс вследствие раз рыва крупного сосуда груди. Левосторонняя торакотомия выполнена !через При повреждениях легочных сосудов близко к перикарду их 20 мин после поступления. Легкое спавшееся: из плевральной полости соб­ перевязать можно только интраперикардиально (методика под­ рано и реинфузировано 3 л крови.

робно описана в специальных руководствах).

Установить источник кровотечения сразу не удалось. Прижата к позво­ Мы наблюдали 7 пострадавших с закрытыми травматическими ночнику аорта. Кровотечение временно остановлено. Под медпастинальным листком плевры у корня и в средостении обширная гематома. В аорте на повреждениями крупных сосудов. При левосторонних травмах у уровне корня легкого продольная рана длиной 0,3 см. Атравматичной иглой 2 человек был разрыв аорты и у 1 — разрыв легочной артерии, при наложено два шелковых шва. Кровотечение остановлено. Обнаружен разрыв правосторонних травмах у 2 имелся разрыв сосудов корня легкого, верхнедолевого бронха. Наступила остановка сердца. Восстановить сердеч­ у 1 — нижней полой вены и у 1 — непарной вены. У 5 человек ные сокращения не удалось.

повреждения крупных сосудов были распознаны при жизни, у выявлены только при вскрытии. Успешно оперировано 5 человек, У этой больной признаками ранения грудной аорты были ост­ из них 1 больная с разрывом аорты умерла. Изолированных по­ рая гиповолемия и большой гематоракс. К сожалению, даже свое­ вреждений сосудов не наблюдалось.

временно предпринятое вмешательство оказалось безуспешным.

Своевременное оказание хирургической помощи может при­ Y. Richter (1969) отмечает и другой вариант клинического те­ нести успех и при весьма сложных ситуациях.

чения при разрывах грудной аорты — наличие свободного интер­ вала от нескольких часов до нескольких дней (и даже недель) Больной А. Д., 19 лет, поступил после автокатастрофы. Состояние между травмой и началом клинических проявлений. Главными тяжелое. Резкая бледность кожных покровов, изо рта выделяется пенистая признаками в начальном периоде оказываются затруднения при кровь. В сознании. Зрачки вяло реагируют на свет. АД 60/40 мм рт. ст.

глотании, смещение трахеи, разница в артериальном давлении на Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное.

Левая половина груди западает. Пальпируются выступающий отломок гру­ верхних и нижних конечностях, а затем внезапная катастрофа с дины,,п острые края отломков ребер (слева от IV по срединно-ключичной обильной кровопотерей. Рентгенологически при этом обнаружива­ линии до VIII по среднеподмышечной линии), грудная клетка слева фло­ ется пульсирующая гематома, прилегающая к аорте.

тирует;

перкуторно определяется тупость.

S. Z. Turney и соавт. (1976) располагают опытом оперативного Диатноз: закрытая травма груди, массивное внутриплевральное крово­ течение, шок III степени. Больной срочно ннтубирован, налажено перели­ лечения 31 пострадавшего с разрывом аорты. Всем больным до вание крови в вену и артерию, произведена вагосимпатпческая блокада..

операции сделали аортографию. Выздоровело 25 человек. G. Staf­ Торакотомия переднебоковым доступом в пятом межреберье. Плевральная ford и М. F. O'Brien (1977) после 11 вмешательств по поводу раз­ полость заполнена кровью, легкое спавшееся. Кровь собрана для реинфу рыва аорты при травме груди наблюдали 1 смертельный исход. зии. Имеются обширное кровоизлияние в перикард, несколько разрывов легкого. Из ран легкого кровотечение умеренное. На задней поверхности Консервативное лечение при разрыве аорты или крупного со­ корня легкого обширное кровоизлияние и еще одна кровоточащая рана.

суда невозможно — рано или поздно наступит смерть.

Аорта прижата к позвоночнику ниже дуги. Кровотечение прекратилось.

Картина угрожающего внутриплеврального кровотечения вы­ После опорожнения гематомы обнаружен продольный, щелевидный разрыв аорты длиной 0,3—0,4 см. Краевое пережатие сосуда зажимом. Рана ушита нуждает к столь быстрым действиям, когда решение может быть шелковыми швами на атравматической игле. Неоднократно проводился руч­ лишь одно: под эндотрахеальным наркозом быстро вскрыть плев­ ной массаж сердца. Произведено прямое нагнетение крови в аорту. Раны ральную полость типичным переднебоковым разрезом в четвер легкого ушиты. В плевральную полость введено два дренажа, после чего том-пятом межреберье! Плевральная полость в этих случаях, как операционная рана зашита послойно наглухо. Послеоперационный период осложнился пневмонией. Последовало выздоровление. ' '':

правило, заполнена жидкой кровью или сгустками. Отыскать по­ вреждение мешает движущееся легкое, поэтому желательно при­ менять однолегочной наркоз;

коллапс легкого на стороне операции Таким образом, своевременная операция при закрытой травме сразу дает простор для манипуляций.

груди с повреждениями крупных сосудов может оказаться эффек­ При повреждениях сосудов корня легкого всегда создается тивной.

тяжелая ситуация. В огромной гематоме корня легкого и р.редо стения ориентироваться трудно. Приходится пальцами левой руки Г л а в а пережать весь корень, сильно вытянуть легкое (желательно, что­ бы оно «не дышало»), убрать сгустки и попытаться найти крово­ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА точащий сосуд. Небольшая рана легочной артерии или вены мо­ жет быть ушита, и легкое удается сохранить.

По данным литературы, повреждение пищевода при колото Однако чаще остановка кровотечения из крупных сосудов кор­ резаных ранениях груди — большая редкость. Несколько чаще это ня легкого заканчивается пульмонэктомией. Раненый сосуд осто­ наблюдается при огнестрельных ранениях [Hood R., 1969]. На рожно выделяют и перевязывают возможно ближе к перикарду, нашем материале ранения пищевода встретились в 5 случаях операцию осуществляют типично.

(0,3%) и были распознаны только при вскрытии.

Среди умерших от закрытой травмы груди повреждения пи­ является основанием для пункции или введения межреберного щевода были обнаружены у 17 человек, или у 0,8% от общего дренажа. Если перед пункцией плевральной полости дать боль­ числа больных с повреждениями органов груди. Лишь у 1 боль­ ному несколько глотков окрашенной жидкости (5 мл раствора ного диагноз был поставлен на 6-й день после поступления в ста­ метиленового синего на 30 мл стерильной воды), то при разрыве ционар, у 15 — повреждения пищевода выявлены при вскрытии. пищевода эту жидкость можно обнаружить в плевральной поло­ Кроме того, у 1 выздоровевшего диагноз был поставлен ретро­ сти [Baxter Ch. ft., et al., 1976].

спективно (после выписки) на основании возникновения рубцовой Приводим наше наблюдение, когда диагноз, хотя и с опозда­ стриктуры пищевода.

нием, но все же был поставлен.

При закрытой травме замаскированность разрывов пищевода обусловлена множеством сочетанных поражений, клинически про­ Больной 50 лет попал под автомашину. Доставлен в тяжелом состоя­ нии. Выраженная одышка, лицо одутловатое, экзофтальм, конъюнктива являющихся более остро. На фоне чрезвычайно тяжелого состоя­ отечна. На покрасневшей коже лица и шеи до уровня ключиц множество ния пострадавшего разрывы пищевода распознать трудно, однако мелкоточечных кровоизлияний. Дыхание 32 в минуту, поверхностное, хрип­ при тщательном клиническом исследовании и использовании спе­ лое, кровохарканье. Пульс 104 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст.

циальных инструментальных методов диагноз разрыва пищевода Правая половина грудной клетки в верхнем отделе западает, имеются под­ кожная эмфизема, распространяющаяся на шею, двойной перелом II—VI ре­ вполне реально установить уже в первые часы после травмы.

бер по переднеключичной и среднеподмышечной линиям. Этот участок Следует учитывать возможные механизмы разрыва. Пищевод флотирует. Определяются перелом грудины в месте перехода рукоятки в является полой трубкой, сообщающейся с атмосферным воздухом тело со смещением тела грудины кзади, переломы ключицы, правой лопатки и при сдавлении туловища в нем может возникнуть повышенное в области шейки и нижнего угла. Тоны сердца глухие;

справа из-за эмфизе­ давление. Разрывы бывают продольными и обычно располагаются мы и переломов аускультация и перкуссия невозможны. Рентгенологически выявлен гемопневмоторакс справа.

над входом в желудок ближе к левой задней стенке, где пищевод Проведены вагосимпатическая блокада, паравертебральная блокада тоньше и слабее [Sealy W. С, 1963].

справа от второго до одиннадцатого межреберья, обезболивание мест пере­ Переполнение желудка, алкогольное опьянение и рвота могут ломов;

налажена ингаляция кислорода. Плевральная полость дренирована привести к поступлению в средостение (а при разрыве медиасти- по Петрову — Бюлау в шестом межреберье. Выделилось около 500 мл кровп и значительное количество воздуха. Кровь реинфузирована.

нальной плевры — ив плевральную полость) значительного ко­ На 2-й день состояние тяжелое. Ночь провел тревожно: одышка, удушье, личества желудочного содержимого. Раздражение гидрохлористой боли в груди при дыхании. Держится кровохарканье. Эмфизема распростра­ кислотой обширного рецепторного поля является причиной жесто­ нилась на всю грудную клетку, шею, руки, брюшную стенку, мошонку, чайших болей, характер и локализация которых зависят также от бедра. При рентгеноскопии выявлен справа коллапс легкого, уровень жид­ кости до IV ребра;

средостение смещено влево, трахея искривлена, пульса­ места повреждения. Боли бывают в нижней половине груди, эпи­ ция сердца вялая, левое легкое эмфизематозно. Введена вторая дренажная гастральной области или по ходу позвоночника с иррадиацией в трубка во второе межреберье спереди. Производится активная аспирация.

надплечье или шею и напоминают боли при перфоративной дуо­ На 6-й день заподозрено повреждение пищевода, подтвержденное рентгено­ денальной язве [Sealy W. С, 1963].

логически. В желудок введен назогастральный зонд. В последующем общее состояние больного удовлетворительное. Питание осуществляется через Разрывы грудного отдела пищевода сопровождаются выхож зонд. Через 4 нед зонд удален. При рентгеноскопии пищевода с жидким дением в рану воздуха, крови, слюны, а при рвоте — кислого же­ барием выявлена ниша на уровне Thiv размером 1X2 см, на этом участке лудочного содержимого. Развивается картина тяжелого шока, просвет пищевода сужен. Разрешено принимать жидкую пищу. Начато быстро возникает эмфизема средостения. Постоянное поступление ежедневное бужирование с бужа № 24. Рентгенологическое исследование на в средостение и плевральную полость содержимого пищевода при­ 45-й день после травмы: легочные поля воздушны, справа грубая тяжистость у корня, синус запаян;

слева — без особенностей. По пищеводу контрастное водит к гнойному медиастиниту и плевриту.

вещество свободно проходит в желудок, на уровне Thiv имеются неров­ Эмфизема средостения проявляется подкожной крепитацией в ность стенки и сужение просвета на протяжении 3 см. Выписан в удовле­ надключичной области, на шее, груди. Кроме того, следует обра­ творительном состоянии. Через месяц приступил к прежней работе. Через щать внимание на боли при глотании слюны и наличие крови в 2'/г года после травмы больной внезапно умер на улице. При вскрытии най­ дены незначительное сужение пищевода на границе средней и нижней трети рвотных массах, лихорадочное состояние. Рентгенологические протяженностью 3 см, плотные рубцовые изменения на переднебоковой симптомы: расширение тени средостения, наличие горизонтальных стенке его и сращения со стенкой правого бронха. Причина смерти — ин­ уровней жидкости, свободного газа в виде эмфиземы средостения.

фаркт миокарда.

Уточнение диагноза возможно с помощью специальных методов исследования — контрастной рентгеноскопии с использованием У данного больного повреждение пищевода при тяжелой трав­ водорастворимого контрастного вещества и эзофагоскопии. При ме было поздно диагностировано. У него выявились тяжелый син­ этом выявляются локализация и характер повреждений. Наличие дром Пертеса (сдавление груди), множественный перелом ребер пневмоторакса и скопления жидкости в плевральной полости справа, перелом ключицы, грудины, лопатки, тяжелая контузия >№ легкого с гемотораксом и напряженным пневмотораксом. Все это в значительной степени затушевало повреждение пищевода, кото­ подходят к пищеводу, вскрывают гнойник и полость его дрени­ рое было частью множественного повреждения органов средо­ руют.

стения.

Для дренирования нижних отделов заднего средостения при­ меняется чрезбрюшинная медиастинотомия [Розанов Б. С, 1961].

Пока еще трудно представить, что при травме груди оператив­ ное вмешательство может быть целенаправленным в отношении Срединноверхним разрезом вскрывают брюшную полость. После разрыва грудного отдела пищевода. Правильнее говорить о хирур­ прошивания нижней диафрагмальной вены сагиттально от пище­ гической тактике при обнаружении разрыва пищевода во время вода по направлению к мечевидному отростку рассекают сухожиль­ торакотомии, выполняемой по поводу повреждений других вну ную часть диафрагмы. Этим достигаются надежное опорожнение тригрудных органов.

и хорошее дренирование гнойно-некротического очага клетчатки нижнезаднего средостения. После удаления гноя и туалета поло­ Прежде всего следует указать на необходимость при эмфизе­ сти в средостение вставляют дренаж, а в поддиафрагмальное про­ ме средостения или массивных кровоизлияниях в средостение странство (к отверстию в диафрагме) вводят большой тампон.

наряду с осмотром трахеи и бронхов исследовать пищевод. Осмотр Дренаж и тампон выводят через отдельный разрез брюшной пищевода (особенно чаще ранимого среднего отдела) легко уда­ ется, если торакотомия выполнена справа, так как в среднем от­ «тенки.

деле пищевод проходит рядом с аортой, справа от нее. В нижнем При прорыве гнойника в плевральную полость ни в коем слу­ отделе пищевод находится кпереди аорты и его легче удается ощу­ чае нельзя ограничиваться торакоцентезом с введением дренажа пать и осмотреть при левостороннем доступе.

в плевральную полость. Необходима торакотомия. Средостение должно быть вскрыто на протяжении от купола плевры до диа­ Проникающие ранения пищевода подлежат возможно раннему фрагмы и дренировано. В плевральную полость необходимо ввести ушиванию. Накладывают два ряда узловых швов из полимерных два дренажа для активной аспирации. Таким образом, для опреде­ нитей. После туалета линию швов присыпают антибиотиками.

ленной локализации гнойника средостения, осложнившего поврея;

Желательно подшить к линии швов листок плевры или перикарда.

Ушивания раны пищевода недостаточно для благоприятного дение пищевода, существует специальная дренирующая операция.

исхода. Должны быть соблюдены еще два принципа: 1) полость плевры (или средостение) доляша быть дренирована;

2) пассаж Больной А., 18 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине шеи, груди, затруднение дыхания, периодическое повышение температуры ппщп через пищевод надо выключить. Последнее достигают раз­ до 38—39 °С. Три года назад получил ножевое ранение в нижний отдел зад личными приемами. Самое простое — назогастральный зонд для небоковой поверхности шеи справа с повреждением трахеп и пищевода, кормления. Более надежной мерой является гастростомия. Выклю­ осложнившееся правосторонним гемопневмотораксом. Лечился в районной чение пищевода может быть достигнуто и другими операциями, больнице, где была ушита рана шеи и пункциями ликвидирован гемопнев например еюностомией. моторакс. Выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем неодно­ кратно отмечались повышение тела до 38 °С, боли в правой половине груди, Еюпостому предпочитают гастростоме при повреждениях ниж­ кашель с гнойной мокротой. Через 2 года при флюорографии выявлена ней трети пищевода.

верхнедолевая пневмония справа и больной был направлен в стационар, куда явился только через месяц с ухудшением состояния. В течение меся­ У большинства пострадавших повреждение пищевода диагно­ ца находился на лечении с диагнозом: верхнедолевая пневмония справа, стируется с опозданием, чаще всего после развития медиастинита междолевой плеврит. Еще через 8 мес после простуды у больного вновь и других воспалительных осложнений. Поэтому хирург доля^ен появились кашель с гнойной мокротой, колющие боли в правой половине иметь весьма четкие представления о дренирующих операциях у груди, рентгенологически диагностирован междолевой плеврит справа.

таких больных. С диагнозом «ограниченная эмпиема плевры справа» направлен в торакаль­ ное отделение.

Шейная медиастинотомия обеспечивает дренаж средостения При поступлении состояние удовлетворительное, дыхапие слева вверху не ниже уровня Т1щ-ш. Доступ к пищеводу на шее удобнее и ослаблено. На заднебоковой поверхности шеи справа рубец длиной 1,5 см.

легче по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной Рентгенологически справа в верхнем отделе заднего средостения опре­ мышцы. Только при явных воспалительных изменениях справа деляется осумкованная полость, содержащая воздух и жидкость. Трахея смещена вправо и кпереди, легочные поля прозрачны, корни структурны, имеется основание для правостороннего доступа.

диафрагма подвижна, синусы свободны, сердце и аорта без патологии.

Заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову при­ После приема жидкой бариевой взвеси отмечаются выраженная дефор­ меняют для дренирования средостения в средпегрудном отделе.

мация пищевода, сужение его в верхнегрудном отделе;

на задней стенке На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спи­ пищевода имеется выпячивание в виде дивертикула, в котором задержи­ вается контрастное вещество. Кроме того, оно попадает в ограниченную ны справа делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мыш­ -большую полость в заднем средостении (рис. 28). При эзофагоскопии выяв­ цы отводят к позвоночнику. Производят резекцию двух-трех ре­ лено сужение шейного отдела пищевода. Раны и свища на всем протяжении бер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, пищевода не замечено, однако в просвет начальной части поступает много гноя. Диагноз: пишеводно-средостеннъш свищ, хронический гнойный меди астинит после проникающего ножевого ранения груди с повреждением шейного отдела пищевода. В порядке подготовки к торакотомни была нало­ жена гастростома по Витцелю, а через 3 нед произведена торакотомия спра­ ва. В куполе плевры соответственно заднему верхнему средостению медиа «тинальная плевра сращена с легким. После разъединения сращения обна­ ружен ограниченный инфильтрат, при надавливании на который изо рта выделилось много гноя. Произведен разрез впереди кивательной мышцы над рукояткой грудины. Обнаружен пищевод, в его стенке имеется дефект размером 1.65X1,5 см, сообщающийся с гнойной полостью в средостении.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.