WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...»

-- [ Страница 3 ] --

стороны. При операциях на левом легком интубацию правого бронха про­ Если при каждом внутригрудном вмешательстве однолегочный изводят трубкой Гордона — Грина с отверстием для устья правого верхне­ наркоз желателен и создает определенные преимущества (опера­ долевого бронха. При операциях на правом легком в левый главный бронх вводят трубку Макинтоша — Литтерделя. При использовании однопросвет ция на спавшемся легком облегчается, проще доступ к органам ной трубки невозможен доступ в поврежденное легкое, более затруд­ средостения, изолируется здоровое легкое от поврежденного), то нителен переход от однолегочного к двухлегочному наркозу, тан бывают ситуации, при которых без однолегочной вентиляции обой­ как это связано с необходимостью смещения трубки, но при этом эффек­ тивно поддерживается газообмен в здоровом легком, оно хорошо изоли­ тись невозможно. Это относится прежде всего к разрывам бронха.

руется.

Сложность положения связана не только с пневмотораксом, но и с большой утечкой газонаркотической смеси через дефект бронха, что не позволяет адекватно вентилировать здоровое легкое. Чрез­ Поддержание анестезии обычно не представляет значительных вычайно важно также защитить здоровое легкое от попадания в проблем и легко осуществляется закисью азота в соотношении с него крови из поврежденного легкого. Эти задачи удовлетворитель­ кислородом 2:1 (3:1) с добавлением каждые 20 мин фентанила но решаются проведением однолегочной вентиляции и наркоза с (0,1 мг). Эти препараты не нарушают сократительной способности помощью двухпросветной трубки Карленса.

миокарда и при совместном их применении обеспечивают доста­ При невозможности проведения эндобронхиального наркоза точную глубину анестезии при самых травматичных операциях.

из-за отсутствия соответствующих трубок или достаточного опыта Использование других ингаляционных анестетиков, включая фто анестезиолога в большинстве случаев (кроме разрыва бронха и ротан, обычно излишне и небезопасно. С целью выключения мы­ кровотечения в просвет трахеобронхиального дерева) удовлетво­ шечного тонуса при компенсированных состояниях можно пользо­ рительные результаты могут быть получены при введении в тра­ ваться стандартной методикой кураризации: листенон для интуба­ хею обычной трубки.

ции, тубокурарин для поддержания релаксации. При декомпенси Для раздельной интубации используются следующие трубки:

рованных состояниях мы избегаем применения тубокурарина из-за двухпросветные (трубки Карленса и Уайта), однопросветные эн его гистаминогенного действия.

оперативного вмешательства на три этапа [Аксельрод А. Ю., Больных в бессознательном состоянии можно интубировать без 1974]: 1) оперативный доступ и временный гемостаз;

2) прекра­ вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов с гортани — и без щение оперативного вмешательства для проведения интенсивной релаксантов.

терапии до стабилизации состояния больного;

3) завершение хи­ Необходимо помнить, что при наличии напряженного пневмо­ рургического вмешательства.

торакса или пневмомедиастинума необходима декомпрессия (со­ Как было отмечено, повреждения внутригрудных органов и ответствующей плевральной полости или средостения) до интуба­ методы оперативного лечения их отличаются большим многообра­ ции трахеи из-за опасности их быстрого нарастания во время ИВЛ.

зием. Однако выполнение каждой из этих частных операций про­ Приходится также учитывать возможности появления напряжен­ водится в процессе основного в лечении тяжелых травм груди ного пневмоторакса с началом ИВЛ вследствие нагнетания газо­ оперативного вмешательства — торакотомии.

вой смеси под давлением в легкие, где имеется клапан из травма Приводимое ниже краткое описание техники этого вмешатель­ тизированной легочной ткани. Это быстро приводит к снижению ства мы делаем применительно к самым крупным и чаще других сердечного выброса в результате перекрута сердца и магистраль­ подвергающимся повреждениям органам груди — легким. Описа­ ных сосудов. Это осложнение следует подозревать, если внезапно ние оперативных вмешательств на других внутригрудных орга­ на фоне ИВЛ развились гипотензия, цианоз и сопротивление нах дано в соответствующих главах.

нагнетанию газовой смеси в легкие. Дренирование плевральной полости приводит к улучшению состояния. Массивный гемоторакс, связанный с повреждением межреберных или легочных сосудов, Неотложная «типичная» торакотомии уменьшает способность легких к растяжению и снижает эффек­ тивность ИВЛ. В этих случаях дренирование плевральной полости В операционную пострадавших обычно доставляют в преднар до начала анестезии не только предотвращает нарушения, но и козном состоянии и сразу же перекладывают па операционный позволяет точно измерить кровопотерю и приступить к реинфузии стол. Положение на столе определяется как тяжестью состояния крови до начала операции. больного, так и выбранным доступом.

В большинстве случаев оптимальным является положение на Использование закиси азота при проведении наркоза у боль­ спине со слегка приподнятой (небольшой мягкий валик) повреж­ ных с закрытым пневмотораксом приводит к значительному уве­ денной стороной.

личению пневмоторакса за счет быстрой диффузии закиси азота Из предлагаемых оперативных доступов наш опыт побуждает из крови в воздушное пространство плевральной полости, поэтому настойчиво рекомендовать хирургам общего профиля получивший желательно ввести дренаж в плевральную полость до начала ане­ широкое признание переднебоковой доступ по пятому или четвер­ стезии или начать подачу закиси азота после торакотомии.

тому межреберью. Этот разрез открывает хороший доступ к пе­ Серьезную опасность представляет проведение анестезии при редним и задним отделам легких, к корню легких, сердечной сум­ тампонаде сердца. ИВЛ увеличивает внутригрудное давление и ке, диафрагме и т. д. До известной степени его можно считать еще больше снижает сердечный выброс. Анестетики, угнетающие универсальным.

сократительную способность миокарда (фторотап, барбитураты), Типичный переднебоковой разрез по четвертому или пятому и вазодилататоры могут вызвать смертельную гипотензию. Поэто­ межреберью начинают от парастернальной линии (у женщин он му до введения в наркоз перикард должен быть пунктирован окаймляет молочную железу) и доводят до заднеподмышечной иглой. При повреждении сосудов следует иметь в виду, что крово­ линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фас­ течение может резко усилиться в ответ на гипертензию, развив­ цию грудинных и реберных порций большой грудной мышцы, шуюся при интубации трахеи без должного подавления вегетатив­ отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и тупо рассла­ ных реакций анальгетиками наркотического ряда.

ивают ее пучки. Выступающий край широчайшей мышцы спины Осуществленное должным образом анестезиологическое посо­ отслаивают и оттягивают кнаружи. Затем тупо проходят между бие в комплексе с реанимационными мероприятиями не только не широчайшей мышцей с одной стороны и ребрами и межреберными ухудшает, а, наоборот, улучшает состояние пострадавшего. Успех мышцами до заднеподмышечной линии — с другой. Полностью лечения тяжелой травмы груди зависит в значительной мере от < бнажив таким образом соответствующие ребра, приступают к согласованных действий хирурга и анестезиолога-реаниматолога, рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреж­ четкого взаимопонимания в процессе хирургического, анестезиоло­ дения межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе гического и реанимационного пособий. Даже крайне тяжелое со­ к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотритель­ стояние пострадавшего не может служить основанием для отказа ность требуется при подходе к грудине: чтобы не повредить перед­ (даже временного) от операции. В этих случаях зачастую единст­ нюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца.

венным выходом из создавшегося положения является расчленение После вскрытия плевральной полости в рану вводят мощный провести экономное вмешательство при ранении легочной тка­ ранорасширитель. Для меньшей травматизации тканей под бран ни и долевого бронха у лиц с бронхоэктатической болезнью ши его подкладывают увлажненные марлевые салфетки. Пересе­ (см. с. 150).

кать ребра, как правило, не требуется: достаточное разведение В заключении манипуляций на легком плевральную полость браншей расширителя не только позволяет беспрепятственно ис­ освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­ следовать легкие, боковую поверхность средостения, диафрагму, щью влажных салфеток или электроотсасывающего аппарата.

но и обеспечивает в большинстве случаев возможность вмешатель­ Линию швов на легком припудривают антибиотиками.

ства на этих органах.

После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований Обычно вскрытие плевральной полости не представляет особых опасаться скопления экссудата, ограничиваются введением через трудностей, однако и на этом начальном этапе операции могут второе межреберье одного резинового дренажа, расположенного на встретиться некоторые осложнения. Когда из-за ригидности ребер протяжении от диафрагмы до купола плевры. Если травма легко­ но-позвоночных сочленений невозможно достаточно широко раз­ го была значительной, а вмешательство сложным, нужно устанав­ вести края раны, приходится пересекать (после перевязки сосу­ ливать два дренажа — во втором и восьмом межреберьях.

дов) хрящи соседних ребер.

Проколов скальпелем кожу над межреберьем, проходят через При случайном повреждении передней грудной артерии воз­ ткани межреберного промежутка длинным зубчатым зажимом, никает сильное кровотечение. В этих случаях, не углубляясь в захватывают дренажную трубку со стороны плевры и выводят грудную полость, пальцем прижимают артерию к грудине, а затем наружу. На разрез кожи по обе стороны трубки накладывают швы двумя лигатурами прошивают и перевязывают оба конца раненого и дополнительно закрепляют ее, обвязывая концами одной из ли­ сосуда. Иногда для обеспечения доступа к артерии приходится гатур.

резецировать небольшой участок реберного хряща или скусить Участки трубок, находящиеся в плевральной полости, должны край грудины.

иметь несколько боковых отверстий. Это обеспечивает надлежа­ Интенсивное кровотечение сопутствует и ранению межребер­ щий отток жидкости. Нижнюю трубку вводят достаточно глубоко ной артерии. Чтобы его остановить, также прошивают и перевязы­ (на 10—15 см), в противном случае ее отверстия окажутся при­ вают оба конца сосуда, не захватывая межреберный нерв, иначе крытыми диафрагмой и дренаж не выполнит своей функции;

впоследствии неминуемо возникает мучительная невралгия. В не­ верхняя (воздухоотводная) трубка может быть более короткой.

которых случаях лигатуры удается наложить еще до расширения Ни одно из боковых отверстий не должно выходить ни наружу, раны грудной стенки.

ни в толщу мягких тканей грудной стенки, иначе возникнут под­ После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны кожная эмфизема и открытый пневмоторакс.

скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфу После дренирования плевральной полости послойно ушивают зии. Эту кровь нужно до начала обследования вычерпать или отсо­ операционную рану. Закрывать ее можно лишь тогда, когда крово­ сать при помощи электрического отсоса. Манипулировать марле­ течение надежно остановлено, повреждения легкого ушиты и все выми шариками, салфетками нельзя — кровь становится негодной участки его хорошо вентилируются. Раздельно сшить париеталь­ для переливания. Затем внимательно осматривают легкое, средо­ ную плевру и межреберные мышцы невозможно. Достаточное стение, диафрагму. Поврежденное легкое, спадаясь, заметно сближение ребер обеспечивают перикостальные швы. Для их на­ уменьшается. Совершая вместе со средостением небольшие коле­ ложения используют длинную лигатуру на большой круто изогну­ бательные движения, оно раздувается и спадается в процессе ды­ той игле, которую проводят по верхнему краю вышележащего хания весьма слабо. Для тщательного осмотра легкого его подтя­ ребра в плевральную полость. Затем вколом изнутри протягивают гивают, захватывая край зажимом Дюваля. Если легкое фиксиро­ ее через нижележащее межреберье, обходя сосудисто-нервный вано спайками, оно мало изменяет свою форму и продолжает ак­ пучок. Той же нитью делают второй виток на расстоянии 2—3 см тивно участвовать в дыхании, следуя за экскурсиями грудной от первого, образуя 8-образный шов. Концы нитей берут на дер­ клетки. Чтобы обнаружить повреждение такого легкого, прихо­ жалки. Накладывают два-три таких шва, которые после сближе­ дится разделять плевральные сращения.

ния ребер ретрактором туго затягивают и завязывают.

Техника обработки раны легкого приведена на с. 149.

Для перикостальных швов лучше пользоваться толстым кетгу­ Тщательно иссекая отдельные участки или удаляя сегменты том (№ 5, 6). Одно время мы применяли нити из полиамидной и целые доли легкого, хирург должен делать это по возможности смолы — так называемую жилку, но выявили ряд недостатков:

экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыха­ узлы трудно завязывать, они получаются крупными, а жесткие тельной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и концы через некоторое время пробуравливают кожу, что ведет к тяжело травмированные сегменты. Нам случалось успешно образованию асептических свищей.

После сближения ребер тщательно сшивают кетгутом мышцы.

хирурга, обхватившей корень;

в особенно трудных ситуациях до­ Эти швы обеспечивают надежную герметизацию плевральной по­ пустимо наложение аппарата УКЛ или УО на весь корень.

лости. Сшив мышцы, сначала накладывают ряд капроновых швов 2. Обработку сосудов корня доли необходимо начинать с арте­ на собственно фасцию, захватывая и мышцу, а затем — на кожу.

рии;

на каждый из концов сосуда накладывают по две лигатуры, Покрыв линию швов асептической повязкой из нескольких слоев •одна из которых обязательно прошивная.

марли, фиксируют ее клеолом. Круговое бинтование противопока­ 3. Бронх следует пересекать после наложения и прошивания зано: оно ограничивает движения грудной клетки и дыхательные аппаратом УО-40 или УО-60. Бранши надо доводить только до экскурсии легкого.

соприкосновения. В противном случае бронх будет раздавлен и После окончания операции, еще до перевода больного в пала­ возникнет несостоятельность бронхиального шва. Никто, кроме ту, нужно добиться максимального расправления легкого. С этой хирурга-оператора, не должен манипулировать аппаратом УО.

целью поднимают давление в аппарате. Воздух вытесняется из После прошивания бронха аппарат следует немедленно снять, по­ плевральной полости. Дренажная трубка должна быть при этом тому что качательные движения аппарата надрывают линию шва обязательно присоединена к банке Боброва с небольшим количе­ и приводят к нарушению аэростаза, которое может оказаться неза­ ством жидкости в ней.

меченным. При отсутствии аппарата бронх ушивают капроном на Нет нужды подробно излагать технику частичных резекций атравматических иглах редкими узловыми швами через край (по легкого или его полного удаления. Эти вопросы широко освещены Суиту). Слишком часто накладывать лигатуры не следует. Для в монографиях. Сделаем ряд замечаний, которые могут оказаться герметизации линии шва можно применять цианакриловый клей.

полезными для хирургов общего профиля, особенно работающих 4. После резекции доли легкого (или всего легкого) необхо­ в сельских районных и некрупных городских хирургических ста­ димо проверить бронхиальную культю на герметичность: в нар­ ционарах.

козном аппарате повышается давление газа, а в плевральную При большом разрушении доли легкого для обеспечения глад­ полость наливают фурацилин. При отсутствии герметизации куль­ кого послеоперационного течения следует удалять ее. В таких ти бронха при раздувании оставшихся частей легкого отмечается случаях клиновидное иссечение или сегментарная резекция, сде­ «пробулькивание» газа. Бронх в таком случае нужно дополни­ ланные без гарантий радикальности в целях экономии дыхатель­ тельно ушить.

ных ресурсов, безусловно, более опасны, чем лобэктомия. Хирург 5. При особенно тяжелом состоянии пострадавшего в целях должен знать, что произвести типичную сегментарную резекцию ускорения операции нельзя производить раздельную обработку в ряде случаев более сложно, чем лобэктомию, а на фоне большой элементов корня, прошивая корень аппаратом двукратно (в одном кровопотери и тяжелого состояния пострадавшего всякое затяги­ направлении и в противоположном). Может быть, этим же прие­ вание операции и реальная возможность ятрогенного операцион­ мом должны пользоваться начинающие хирурги, техника которых ного кровотечения лишь усугубляют обстановку и могут закон­ находится еще не на должной высоте.

читься летально.

Таким образом, лучше сделать типичную операцию несколько большего объема, не теряя времени на размышления при от­ Глава крытой грудной полости, и обеспечить радикальность резек­ ции, чем пытаться «экономить», оставляя сомнительные участки ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

легкого.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИИ Бесспорно, лучшей методикой при удалении доли или всего легкого является раздельная обработка элементов корня. Тяжелое Трудная, нередко затяжная операция по поводу тяжелого состояние пострадавшего и кровотечение создают неблагоприят­ повреждения груди благополучно закончена и сразу, без малей­ ную ситуацию. Улучшить эти условия помогут следующие реко­ шей передышки, наступает не менее сложный и ответственный мендации:

послеоперационный период — период, когда на протяжении не 1. Нельзя начинать обработку корня доли (или легкого), если только ближайших часов, но и последующих 3—4 сут с больного не произведеяв-чпзлное выделение доли (или легкого) из сраще­ буквально нельзя спускать глаз. Острые нарушения дыхания и ний. Если возникает кровотечение при невыделенном из сращений кровообращения, кровотечение, нарушения водно-электролитного легком, положение становится почти безвыходным. Если же ко­ и щелочно-кислотного состояния, почечно-печеночная недостаточ­ рень выделен со всех сторон, то, обхватив его пальцами левой ность — все эти опасные для жизни осложнения возникают неожи­ кисти, хирург моментально останавливает кровотечение и все данно, стремительно нарастают и могут закончиться трагически.

дальнейшие манипуляции по гемостазу идут под контролем руки Поэтому те, кому положено безотлучно находиться при таком ПО Рис. 13. Экспресс-карта динамического наблюдения за тяжелобольным.

8 Заказ № €ольном на всем протяжении ближайшего послеоперационного бронхоскоп, дефибриллятор, кардиостимулятор;

набор инструмен­ периода, обязаны не только внимательно следить за ним, но сразу тов для срочной торакотомии, венесекции и трахеостомии и другой замечать и регистрировать малейшие изменения состояния и без­ инструментарий.

отлагательно сообщать о них дежурному хирургу. При наблюдении за наиболее тяжелыми больными, у которых Регистрация состояния больного путем обычных записей в ис­ после операции еще не стабилизировалась сердечно-сосудистая ториях болезни здесь явно недостаточна. Ведь записи эти иногда деятельность, используется контрольная электронная аппаратура, делаются ретроспективно, бессистемно, лишены динамичности и в частности кардиомонитор, позволяющий вести визуальное наблю­ в ряде случаев субъективны. дение за электрокардиограммой.

В руководимых нами клиниках уже на протяжении многих лет В случае нарушения сердечной деятельности прибор подает регистрация наблюдений за тяжелыми послеоперационными боль­ звуковой сигнал. Кроме того, на приборе смонтирован дефибрил­ ными производится на специальной «Экспресс-карте наблюдения лятор и электростимулятор, что позволяет при показаниях быстро за тяжелыми больными». Карта эта построена по принципу по­ воспользоваться ими.

часового динамическог о наблюдения (рис. 13). Больного доставляют в послеоперационную палату или на но­ силках, или чаще, как принято у нас, с операционного стола сразу Карта содержит два раздела. Первый — основные параметры состояния перекладывают на заблаговременно приготовленную кровать, снаб­ больного, где графически отмечаются показатели артериального давления, женную колесиками на резиновом ходу. При транспортировка частоты пульса, дыхательных движений, температуры, спирометрии и со­ става крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, электролитный состав, больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый бук­ биохимические данные), функции почек и КЩС, регистрируется количе­ вально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений:

ство выделяемой по дренажам жидкости, выпитой жидкости и диурез.

рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д.

Второй раздел карты — лечебные мероприятия: переливание крови, кро­ Важная роль в нормализации дыхания после внутригрудных везаменителей и жидкостей (время от начала переливания до окончания), лекарственная терапия. операций принадлежит выбору положения больного в постели и В такой карте накапливается значительная информация о состоянии его активности. После ушивания ран сердца рекомендуется полу­ больного, по ней можно судить об эффективности назначений.

сидячее положение, при выраженной анемизации — горизонталь­ В нижней части карты заносится фамилия лечащего врача и меди­ ное, в дальнейшем при улучшении состояния — положение с при­ цинской сестры. Это значительно повышает их ответственность.

поднятым головным концом. Горизонтальное положение в первые При ведении карты динамического наблюдения элемент вне­ послеоперационные часы рекомендуют М. И. Кузин, О. С. Шкроб запности и неожиданности появления осложнений сводится до ми­ и Р. Л. Капелиович (1967), считая, что перевести больного в воз­ вышенное положение можно на следующий день после операции '.

нимума.

Мы придерживаемся индивидуального подхода в выборе поло­ жения и степени активизации после операции в зависимости от Организация послеоперационног о ухода характера травмы, объема оперативного вмешательства и общего Уход за оперированными по поводу тяжелых повреждений состояния больного. При этом мы руководствуемся следующими труди не ограничивается выполнением обычных врачебных назна­ основными принципами: 1) возможно раннее создание возвышен­ чений, а включает ряд специфичных, достаточно сложных меро­ ного положения обеспечивает наилучшие условия для нормализа­ приятий. Отсюда возникает необходимость выделения надлежа­ ции легочной вентиляции;

2) положение больного должно способ­ щих оборудованных палат. ствовать расправлению легкого на стороне операции, поэтому не­ В реанимационном отделении нашей клиники для этого выде­ допустимо, чтобы он лежал на оперированном боку, когда лены изолированные палаты. В них обеспечена постоянная подача создаются неблагоприятные условия для эффективного расправле­ увлажненного кислорода, установлена система централизованного ния легкого;

3) к изменению положения больного в постели в пер­ вакуума, позволяющая через водяной манометр поддерживать ин­ вые часы после операции следует подходить осторожно из-за дивидуально необходимый уровень разрежения в плевральной опасности развития ортостатического коллапса.

полости. Здесь же размещается все необходимое оборудование и Ранняя активность является принципом поведения больных в оснащение: аппарат для ИВЛ, набор клинков к ларингоскопу и послеоперационном периоде. Как можно раньше после операции интубационные трубки, мощный электроаспиратор, установка для постоянной аспирации из плевральной полости, стерильные систе­ мы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы, необходи­ В этой связи небесполезно напомнить данные о влиянии изменения положения больного на жизненную емкость легких. В положении стоя она мый запас медикаментов, кровезаменителей и т. д. В расположен­ в среднем составляет 4300 мл, сидя — 4200 мл, лежа навзничь — 3800 ил, ном рядом реанимационном зале имеются наркозный аппарат, лежа ничком — 3620 мл [Углов Ф. Г., 1964].

следует побуждать больного к активным движениям конечностями, более глубокому дыханию, более энергичному откашливанию. Если все обстоит нормально, уже через 4—5 ч больного можно осторож­ но поворачивать, а на второй день — усаживать в постели.

Ходить по палате мы рекомендуем с конца 2—3-х суток. Боль вые быстро преодолевают страх перед движениями и очень охот­ но, без всяких напоминаний выполняют назначенные упражне­ ния, что повышает их уверенность в скором выздоровлении.

Большое значение для выздоравливающих имеет проводимая под руководством инструктора-методиста лечебная физкультура.

Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует от­ кашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу.

Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей.

Рис. 14. Чрескожная катетеризация трахеи [Лебедева Р. Н., Первые 2—3 дня после операции — щадящий стол и соки. С акти­ Стецюк А. Г., 1965].

визацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют.

сеансы дыхания из наркозного аппарата смесью воздуха с кисло­ родом под давлением в 20—30 мм рт. ст. в течение 15—20 мин Л е ч е б н о-п рофилактические мероприятия при большом потоке газовой смеси. Дыхание под давлением спо­ собствует полному расправлению легкого, восстановлению его Система основных лечебно-профилактических мероприятий, воздушности. Откашливанию также помогают различные средства, применяемых после операций по поводу травмы груди, включает:

разжижающие мокроту (протеолитические ферменты, ингаляции кислородотерапию, обеспечение свободной проходимости дыха­ с гидрокарбоиатом натрия, хлорофиллиптом, питье горячего моло­ тельных путей, обезболивание, дренирование плевральной полости ка с боржомом, прием настоя термопсиса).

в сочетании с активной аспирацией, пункции плевральной полости.

2. Внутритрахеальные вливания смесей антибиотиков. Мы ре­ Остановимся на каждом из этих мероприятий.

комендуем такие «заливки» производить без анестезии, что Во время операции в условиях управляемого дыхания (и, сле­ вызывает сильный кашель. Методика катетеризации трахеи до­ довательно, гипервентиляции) больной получает кислород в коли­ вольно проста. Обычно используют резиновый катетер небольшого честве, значительно превышающем потребности организма. Если диаметра. Его проводят в глотку через нижний носовой ход, конец сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неминуемо устанавливают над входом в гортань. В положении больного сидя возникнет гипоксия. Поэтому первейшей задачей после поступле­ на кровати или полулежа со слегка подвинутой вперед головой ния больного в послеоперационную палату является бесперебой­ при глубоком вдохе катетер быстро продвигают в трахею, о чем ная подача кислорода. Удобно подавать кислород через введен­ свидетельствуют кашель, выхождение из наружного конца воздуха ный в носовой ход катетер, присоединенный к централизованной и осиплость голоса. После введения катетера в трахею надо сде­ системе. Скорость подачи кислорода составляет 6—8 л/мин.

лать паузу на 1—2 мин, дать больному после откашливания мок­ Увлажнение и согревание кислорода достигают, пропуская его роты успокоиться, «отдышаться», а затем с помощью шприца через банку Боброва с теплой водой. При отсутствии осложнений ввести в трахею смесь антибиотиков. Весьма часто интратрахеаль подачу кислорода обычно прекращают со 2—3-х суток после опе­ ного вливания такой смеси достаточно для того, чтобы обеспечить рации. Большинство больных к этому времени не испытывают свободную проходимость дыхательных путей. При повышенной субъективной необходимости в дополнительном кислороде.

чувствительности к антибиотикам можно использовать раствор Для поддержания свободной проходимости трахеи и бронхов фурацилина.

в послеоперационном периоде широко применяются следующие 3. Чрескожная катетеризация трахеи или «трахеальная сти­ меры:

муляция» по методу Р. Н. Лебедевой и А. Г. Стецюка, описанная 1. Побуждение больного к раннему, частому и интенсивному ъ монографии Б. В. Петровского и соавт. (1966). Наглядное пред­ откашливанию. При этом хорошо помогают иммобилизация опе­ ставление о ней дает рис. 14.

рационной раны рукой медицинской сестры или врача, массаж мышц грудной клетки, поколачивание. Некоторые хирурги [Шу После анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкожной и пре лутко М. Л., 1968;

Колесников И. С, 1969] советуют применять трахеальной клетчатки еще вводят в трахею 2—3 мл теплого 0,5% раствора новокаина. Для пункции трахеи применяют иглы с просветом в 1,5—2 мм.

Прокол делают между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи либо между верхними кольцами трахеи. Во избежание ранения задней стенки трахеи игле придают несколько косое направление, соответственно трахеальному просвету. Введя через иглу тонкий полиэтиленовый катетер, иглу извлекают. Глубину введения катетера следует рассчитать так, чтобы конец находился над бифуркацией трахеи. Катетер фиксируют к коже одним швом. Местное применение средств, разжижающих мокроту, и анти­ биотиков позволяет эффективно санировать дыхательные пути. Длительное пребывание катетера в трахее (более 5 сут) нежелательно из-за опасности нагноения по ходу пункционного канала. Иногда это осложнение разви­ вается уже к концу 1-х суток с момента катетеризации.

Постоянное пребывание катетера в трахее (или в бронхе) не препятствует разговору, дыханию и приему пищи. Через катетер можно вводить щелочные растворы, антибиотики, протеолитиче ские ферменты, хлорофиллипт и др. Как правило, стимуляцию кашля начинают уже через 1—2 ч после выхода больного из нар­ коза и проводят 6—8—10 раз в сутки. По мере купирования обструктивного синдрома частоту введений лекарств в трахею уменьшают и делают ночной перерыв на 6—8 ч. Применяют обыч­ но 1—2 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия попеременно с введением 1—2% раствора химопсина или трипсина, которые не только разжижают мокроту, но и оказывают противовоспалитель­ ное действие.

4. Лечебная бронхоскопия по строгим показаниям. К ней при­ бегают, когда другими способами невозможно удалить мокроту из крупных разветвлений бронхиального дерева (рис. 15). Примене­ ние ее в повседневной практике достаточно сложно и требует определенных условий.

Последовательное и аккуратное выполнение перечисленных мероприятий обычно позволяет поддержать на всем протяжении критического периода хорошую проходимость дыхательных путей.

Однако иногда эти способы оказываются неэффективными и появ­ ляются опасные признаки дыхательной недостаточности: одыш­ ка, цианоз, поверхностное клокочущее дыхание, учащение пульса.

В таких случаях приходится решаться на трахеостомию.

В первые послеоперационные дни большое значение приобре­ тает снятие потока болевых импульсов из зоны оперативного вме­ шательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится более ровным, глубоким, безболезнен­ ным.

Традиционное использование анальгетиков группы морфина и его заменителей не всегда оправдано и нередко приводит к непред­ виденным тяжелым последствиям.

Как показывает опыт нашей клиники, проблема послеопераци­ онного обезболивания практически решена в тех лечебных учреж­ дениях, где используется пролонгированная перидуральная анес­ тезия через катетер, введенный в перидуральное пространство между Thiv и Thv или Thv и Thvi '. Этот вид обезболивания отно­ сительно безопасен, эффективен и должен являться обязательным компонентом лечения пострадавших. Введение анестетика в пери дуральное пространство позволяет купировать явления острой дыхательной недостаточности, связанные с болевым тормозом дыхания, и осуществлять это на протяжении длительного време­ ни. При этом не только устраняется болевой синдром, но и возрас­ тают экскурсии грудной клетки, улучшается отхождение мокроты.

Единственным противопоказанием служит шок (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). После нормализации артериального давления с помощью инфузионной терапии становится возмож­ ным использование этого ценного вида обезболивания.

При общепринятой технике перидуральной анестезии катетер выходит наружу между остистыми отростками позвонков и фикси­ руется к коже спины или переднебоковой стенке груди полоска­ ми лейкопластыря. Лейкопластырь легко отклеивается, что может вызвать смещение катетера. Кроме того, при вынужденном поло­ жении больного на спине кожа легко мацерируется и создается опасность инфицирования. Сотрудник нашей клиники И. Е. Нена­ Рис. 16. Постоянная аспирация водоструйным отсосом, под­ шев (1976) предложил оригинальную методику фиксации кате­ ключенным через двухбутылочную систему [Satter P., Dud тера, предупреждающую эти осложнения.

zak R., 1971, с изменениями].

После катетеризации перидурального пространства по общепринятой методике под инфильтрационной анестезией на боковой поверхности груди Большинство хирургов считают, что после любой торакотомии или живота (соответственно уровню катетеризации), между задней и сред­ необходимы дренирование плевральной полости и активная аспи­ ней подмышечными линиями вкалывают длинную иглу, проводят ее под­ рация. Активное отсасывание воздуха и жидкости из плевральной кожно точно к месту выхода свободного конца катетера, который вводят в обратном направлении в просвет иглы и выводят на боковую сторону полости должно начинаться в операционной и продолжаться в груди, подтягивая до полного погружения под кожу. Оба прокола в коже течение 48—72 ч до полного расправления легкого.

обрабатывают цианакриловым клеем. На 120 перидуральных блокад с под­ Послеоперационное дренирование плевральной полости после кожной фиксацией катетера мы не имели осложнений.

торакотомии чаще всего осуществляется путем временного введе­ ния дренажных трубок во второй и восьмой межреберные проме­ Естественно, потребность в проведении перидуральной анесте­ жутки, подключенных к различного рода аспирационным систе­ зии возникает не всегда. В ряде случаев, в частности при наличии мам (аппарат Гончарова, установка Титаренко и др.). Широкое торакоабдоминальных ранений, весьма эффективным оказал­ применение получили несложные водоструйные отсосы, подклю­ ся анальгетический наркоз закисью азота с кислородом по чаемые к двухбутылочной системе (рис. 16), позволяющей под­ Б. В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1967). В более легких случаях держивать пониженное давление на заданном уровне путем боль­ нельзя исключить и обычных болеутоляющих средств: пантопона, шего или меньшего погружения трубки-регулятора в жидкость.

промедола и пр. В качестве болеутоляющих средств мы с успехом По мере уменьшения остаточной плевральной полости при применяем внутримышечное введение 2% раствора промедола по дыхательных движениях уменьшаются колебания столба жидко­ 1—2 мл вместе с 2 мл 50% раствора анальгина. Дозировка этих сти в трубке, соединенной с дренажем. По этому признаку можно средств должна быть индивидуальной, отвечать принципу, выдви­ судить о степени расправления легкого. С этой же целью должно нутому С. А. Рейнбергом (1946): добиваться у раненных в грудь проводиться и регулярное рентгенологическое исследование.

не обездвижения, а только обезболивания.

Рекомендуемые параметры аспирации варьируют в очень ши­ роких пределах — от разрежения (20—40 мм рт. ст.) до 50— 100 мм рт. ст. Вряд ли следует придавать слишком большое зна­ В отличие от спинномозговой анестезии, при которой раствор ново­ чение абсолютному уровню вакуума. Важно, чтобы разрежение каина или совкаина вводится в субдуральное пространство, где смеши­ вается со спинномозговой жидкостью, при перидуральной анестезии он было непрерывным, равномерным и длительным. У большинства попадает в пространство между наружным и внутренним листками твер­ •оперированных интенсивное отсасывание воздуха и кровянистой дой мозговой оболочки и воздействует на корешки спинного мозга.

жидкости наблюдается только в течение 3—5 ч. Нижний дренаж тельных бактерий в аспирируемом из трахеи секрете и рентгено­ обычно перестает функционировать уже к концу 1-х суток после логическая картина ателектаза легкого;

2) наличие двух-трех сле­ операции. Верхний дренаж, как правило, функционирует еще дующих признаков — ректальная температура 38,5 °С и выше, 1—2 сут, так как свободная полость в куполе грудной клетки по­ содержание лейкоцитов в 1 мм более 11000, а концентрация глю­ чти всегда остается более длительно, чем над диафрагмой.

козы не ниже 11,2 ммоль/л;

2) лапаротомия. По данным этих Описанная система послеоперационного дренирования грудной авторов, подъем ректальной температуры, лейкоцитоза и увеличе­ полости дает возможность следить и за характером аспирируемой ние концентрации сахара в крови предваряли клинические прояв­ жидкости, в первую очередь за наличием в ней крови. Иногда ления сепсиса на 1—2 дня.

кровопотеря бывает значительной. Если выделяющаяся кровь Всякому более или менее продолжительному применению анти­ свертывается, можно думать о неостановленном кровотечении и биотиков должна предшествовать проверка чувствительности к ставить показания к срочной реторакотомии. Если же аспирируе ним микрофлоры. При длительном применении для предупрежде­ мая кровь не свертывается, кровотечение может быть связано с ния развития кандидамикоза назначают нистатин или леворин (по нарушением коагуляции, тогда показано переливание крови, кро­ 50 000 ЕД 4 раза в сутки). Ввиду того что антибиотикотерапии везаменителей.

сопутствуют гиповитаминозы, обусловленные угнетением синтеза После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевраль­ витаминов группы В в связи с дисбактериозом, следует компен­ ные листки продолжают еще продуцировать экссудат, который сировать этот дефицит парентеральным введением витаминов.

нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже не­ необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и значительные воспалительные явления в области операционной имеется угроза возникновения эмпиемы. Плевральные пункции в раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, таких случаях весьма эффективны и легко переносятся при без­ покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осто­ болезненном выполнении (традиционная лимонная корочка с рожно развести на небольшом участке кожу, дренировать подкож­ последующим введением иглы по методу ползучего инфиль­ ную клетчатку резиновой полоской. Хороший результат при вос­ трата).

палении раны можно получить от применения УВЧ, ультрафиоле­ Послеоперационные плевральные пункции выполняют с со­ товых лучей, рентгенотерапии.

блюдением всех правил асептики в стерильных перчатках, кото­ Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно рые нужны не для защиты рук врача, а для защиты плевры от отменить через 5 дней, если послеоперационный период не ослож­ рук врача [Спасокукоцкий С. П., 1938].

нился воспалительным процессом [Pankey Т. А., 1979].

В этой связи особо важно проведение в послеоперационном пе­ риоде мероприятий по профилактике и лечению воспалительных Профилактика и лечение ранних осложнений осложнений, связанных с вмешательствами, выполняемыми по поводу травматических повреждений груди. В этом плане в первую Большая часть тяжелых состояний, требующих неотложного очередь нужно рекомендовать антибиотики широкого спектра дей­ лечения в послеоперационном периоде (острая дыхательная недо­ ствия. Хороший терапевтический эффект обеспечивают полусинте­ статочность, связанная с нарушением проходимости воздухоносных тические препараты — метициллин, цепорин. С успехом использу­ путей, внутриплевральные кровотечения, сердечно-сосудистые рас­ ются олеандомицин, мицерин, гентамицин (гарамицин), вибрами- стройства, острый болевой синдром), принадлежит к числу реани­ цин, канамицин и др. Антибиотики можно применять местно^ мационных, характеризующихся стремительным развитием и вы­ инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также сокой летальностью на протяжении первых трех послеоперацион­ вводить через дренаж в плевральную полость. В профилактике ных дней.

легочных осложнений все более широко применяются ингаляции В последующем периоде (4—15-е сутки) осложнения не носят антибиотиков в виде аэрозолей при помощи специальных аппара­ уже такого драматического характера, но все еще требуют неусып­ тов. В виде аэрозолей используют также протеолитические фер­ ного внимания, настойчивости и последовательности в проведении менты и хлорфиллипт, обладающий бактериостатической и бакте­ лечебных мероприятий.

рицидной активностью в отношении антибиотикоустойчивых ста­ Одним из таких более частых и тяжелых осложнений является филококков. Вдыхание аэрозольной взвеси обеспечивает проник­ ателектаз.

новение препаратов в глубокие отделы легких.

Клиника ателектаза достаточно типична. В результате выклю­ S. Т. Atherton и соавт. (1977) формулируют показания к од­ чения значительной части легочной ткани возникают резко выра­ женные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура— новременному назначению двух-трех антибиотиков широкого свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани («пред спектра действия при травме груди: 1) обнаружение грамотрица верхней доле. Гипостатическая пневмония, как правило, возника­ пневмония» Рейнберга). Определенные успехи в лечении после­ ет в поздние сроки, имеет очаговый характер и локализуется в.

операционного ателектаза связаны с применением бронхорасши задненижних отделах легких. Диагноз этой пневмонии особенно ряющих средств (эуфиллин, эфедрин), использованием бронхо­ труден, так как даже рентгенологически не всегда удается обна­ скопии, вагосимпатической блокады [Дарбинян Т. М. и др., 1963;

ружить инфильтрацию легочной ткани в нижних и параверте Лукомский Г. И., 1963].

бральных отделах. Инфарктпневмония клинически протекает наи­ Одной из основных причин смерти пострадавших в послеопе­ более четко: внезапные острые боли в боку, кровянистая мокрота, рационном периоде все еще является пневмония. Патогенезу и треугольная тень на рентгенограмме. Токсико-септическая пнев­ клинике этого осложнения посвящена обширная литература, част­ мония наблюдается обычно при различных гнойных осложнениях ные вопросы диагностики и лечения пневмонии требуют дальней­ с септическим течением.

шей разработки. В значительной степени это зависит от того, что Лечение послеоперационных пневмоний должно быть много­ симптомы пневмонии после торакальных вмешательств обычно компонентным. Кислородотерапия, средства, стимулирующие тесно переплетены с симптомами нарушения функций органов функцию сердечно-сосудистой системы, жаропонижающие препа­ дыхания в связи с самой операцией.

раты (4% раствор амидопирина, анальгин), калорийное питание,, Наиболее удобна в практическом отношении классификация витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязатель­ послеоперационных пневмоний, предложенная Ф. Г. Угловым ные, но все-таки вспомогательные. Главным же оружием врача (1966). В ней выделены четыре группы пневмоний: 1) травмати­ являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие ческие (первично травматические, рефлекторные);

2) вторичные дренирующую функцию бронхов.

(аспирационные, ателектатические, токсико-септические, гипоста Среди послеоперационных осложнений, несущих потенциаль­ тические);

3) инфарктпневмонии;

4) крупозные пневмонии.

ную угрозу возникновения длительно протекающих гнойно-воспа­ Объем поражения легочной ткани при послеоперационных лительных процессов, нельзя не остановиться на встречающемся пневмониях отличается большим разнообразием. Воспалительные чаще других свернувшемся гемотораксе.

фокусы бывают разной величины, единичными и множественны­ При кровотечении в плевральную полость всегда образуется ми, могут иметь также сливной характер, поражающий несколь­ большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся ко долей. В зависимости от этого и определяется значение после­ кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый операционной пневмонии в каждом случае от осложнения, не свернувшийся гемоторакс.

имеющего серьезного практического значения, до непосредственной и основной причины смерти. Примерно, у каждого третьего боль­ Свернувшийся гемоторакс легко нагнаивается, что приводит в ного с пневмонией она носит крупноочаговый и сливной харак­ конечном счете к эмпиеме плевры. Диагностика свернувшегося тер. гемоторакса основывается главным образом на данных рентгено­ логического исследования и плевральной пункции. У некоторых Послеоперационным пневмониям свойствен высокий лейкоци­ наших больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сут­ тоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы. Анемия, безусловно, отягощает состояние прооперированного, но чаще все­ ки и позднее осложнялось высокой температурой, болями в соот­ го зависит от кровопотери. ветствующей половине груди и нарушением общего самочувствия (потеря аппетита, вялость, бессонница и т. п.). Рентгенологически Огромное значение для своевременной диагностики имеет диагностировалась массивная тень на стороне операции без смеще­ рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ста­ ния средостения в больную сторону в отличие от ателектаза или вится на основании только рентгенологических данных;

клиника (при наличии большого свернувшегося гемоторакса) со смещени­ проявляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгено­ ем в здоровую сторону. Иногда на фоне массивного затемнения логическое исследование послеоперационных больных должно стать определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции обязательным. В то же время необходимо учесть, что выраженное из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл нарушение функции легких встречается и при неизмененной рент­ темной крови или жидкости соломенно-желтого цвета при сохране­ генологической картине. Поэтому после операции за больным дол­ нии массивного затемнения легочного поля при контрольной рент­ жен наблюдать не только хирург и анестезиолог, но и опытный геноскопии после пункции. При промывании через толстую иглу, пульмонолог [Ulmer W. Т., 1978].

которой производилась пункция, из нее вымываются маленькие Перечислим особенности различных форм вторичных послеопе­ сгустки крови (симптом «кровяных червячков»). Из дренажей в рационных пневмоний. Ателектатическая пневмония характери­ плевральной полости ничего не выделяется. Таким образом, свер­ зуется возникновением ясно выраженных симптомов на фоне нувшемуся гемотораксу соответствует следующая триада симпто­ существующего ателектаза;

аспирационная пневмония (обычно мов: ухудшение общего состояния оперированного с 3—4-х суток, сливная) чаще всего локализуется справа, главным образом » 125 ходящей в анурию. Развитию острой почечной недостаточности » выявляемое рентгенологически массивное затемнение соответ­ значительной степени способствуют также нарушения микроцир­ ствующей половины груди и отрицательные результаты пункции куляции в почках и агрегация эритроцитов, возникающая при плевральной полости из нескольких точек. Диагноз свернувшегося массивных переливаниях донорской крови и ведущая к закупорка гемоторакса достаточно обосновывается результатами сопоставле­ почечных канальцев продуктами секвестрации крови [Петров­ ния массивного стабильного затемнения в пределах соответствую­ ский Б. В., 1967].

щего гемоторакса с негативными результатами пункции из нес­ Своевременная диагностика острой почечной недостаточности кольких точек.

(ОПН) требует в послеоперационном периоде тщательного изуче­ Лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе однозначна.

ния функции почек. Мы считаем обязательным измерение диуре­ Сгустка рекомендуется удалять в возможно более ранние сроки.

за, исследование относительной плотности мочи и содержания По наблюдениям И. С. Колесникова (1955), это надо делать не остаточного азота и мочевины крови. При уменьшении мочевыде­ позднее 5—7-го дня, по данным Н. М. Амосова (1958) —в бли­ ления целесообразно ввести в мочевой пузырь постоянный катетер жайшие 2 сут. В литературе прочно утвердилось мнение, что уда­ для наблюдения за минутным или почасовым диурезом, который ление сгустков в поздние сроки (позже чем через 6—7 дней) не при реанимации является важным показателем функционального предупреждает эмпиему [Sandrasagra F. А., 1978].

состояния почек. Если мочевыделение резко уменьшается, необ­ Серьезные опасения вызывают и осложнения, возникающие ходимо внутривенно ввести маннитол из расчета 1,5—2 г на 1 кг иногда после успешного оперативного лечения травматических массы тела — вначале струйно, а затем капельно. Лечебное дей­ повреждений перикарда и сердца. Вскрытие перикарда, манипу­ ствие маннитола считается хорошим при увеличении темпа моче­ ляции в его полости, наложение швов на рану сердца, да и сама выделения свыше 40 мл/ч.

тяжесть повреждений, по поводу которых производится вмеша­ Из медикаментозных средств, улучшающих функцию печени, тельство, могут повлечь к развитию экссудативного перикардита.

используются 5% и 40% растворы глюкозы с инсулином, витами­ Если количество экссудата невелико, то он обычно рассасывается ны Bj, Вб, В12, B15, С, кокарбоксилаза, сирепар.

самостоятельно. Значительные скопления экссудата приводят к В связи с тем что при тяжелых травмах снижается функция нарушению сердечной деятельности. Состояние больных ухудша­ надпочечников, применение глюкокортикоидов особенно при раз­ ется, появляются чувство тяжести в области сердца, одышка и витии печеночно-почечной недостаточности, следует считать целе­ сердцебиение при малейшей физической нагрузке;

усиливается сообразным в первую очередь при тяжелом шоке. Гидрокортизон:

акроцианоз;

набухают вены шеи. Перкуторно определяется рас­ оказывает благоприятное действие на функцию печени.

ширение границ сердца, а при аускультации — резкая глухость тонов. Рентгенологически выявляются расширение тени сердца, * * * ослабление пульсации, сглаживание сердечно-сосудистого пучка.

Приведенные общие данные об особенностях послеоперацион­ Характерно снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ. Все это служит ного периода у лиц с тяжелыми травмами груди показывают, ка­ прямым показанием к срочной эвакуации жидкости из полости кому сильному воздействию подвергается при таких травмах пси­ перикарда (см. с. 177).

хика этих больных. Уже на месте происшествия внезапность собы­ Удаление скопившегося экссудата с последующим введением тия, растерянность окружающих, искаженные страданием лица растворов антибиотиков дает быстрый и стойкий эффект.

близких, не всегда безупречное поведение работников скорой меди­ Перечень осложнений, возникающих в послеоперационном цинской помощи — все это пробуждает чувство тревоги, неопреде­ периоде, при тяжелых травмах груди не будет достаточно полным, ленности, боязни за благоприятный исход этой трагической ситуа­ если не остановиться на острой почечно-печеночной недостаточ­ ции. Очень ваяшо, чтобы в приемном отделении стационара в про­ ности.

цессе первичного осмотра, решения вопроса об оперативном (не­ В возникновении этого осложнения решающее значение имеют:

редко очень сложном) вмешательстве, во время самой операции 1) длительность периода гипотензии, 2) обескровливание организ­ и затем в послеоперационном периоде пострадавшего окружали ма с резким снижением кровотока в паренхиматозных органах;

люди (врачи, медицинские сестры, санитарки), способные спокой­ 3) массивные трансфузии донорской крови.

но, убедительно разрешить сомнения, укрепить душевную бод­ Особенно резко нарушается функция почек при травматиче­ рость, внушить уверенность в благополучном выздоровлении.

ском токсикозе.

Создавать, поддерживать и совершенствовать такую атмосфе­ Изменение кровообращения в почках, возникающее при тяже­ ру благожелательности, внимания и чуткости к тяжелобольному лой травме, сопровождающейся острой массивной кровопотерей, с травмой груди — первейшая задача всех работников отделения приводит к резкому уменьшению клубочковой фильтрации, паде­ неотложной хирургии.

нию фильтрационного давления в почках, олигурии, нередко пере J ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ нием ребра. Оперативное лечение потребовалось у 3 больных;

ОРГАНОВ ГРУДИ исход хороший.

Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, типичны «рулевые» переломы от удара грудью о руль автомобиля. Перелом локализуется по большей час­ ти в верхней половине грудины, причем тело ее смещается кзади, заходя под верхний отломок. Распознавание переломов грудины не представляет трудностей: в области перелома видна деформа­ ция, имеется болезненность и может определяться патологическая Г л а в а подвижность отломков. Решает вопрос рентгенография грудины в боковой проекции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Репозицию отломков осуществляют после введения в гематому (МЯГКИХ ТКАНЕЙ, РЕБЕР, ГРУДИНЫ) 20 мл 1% раствора новокаина или под общим обезболиванием.

Обычно она удается одномоментно при сильном оттягивании плеч Техника хирургической обработки проникающих ран грудной с одновременным надавливанием на выступающий фрагмент.

клетки мало отличается от приемов обработки ран других облас­ В случае неудачи или при значительном смещении верхнего от­ тей тела. При ревизии необходимо уточнить, имеет ли ранение ломка кзади с захождением нижнего кпереди и кверху показано проникающий характер.

скелетное вытяжение. Для этого накладывают двое пулевых щип­ Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стен­ цов: верхние — за наружные края грудины через второе межре ки обычно не представляет трудностей. Лишь изредка обнаружи­ берье, нижние — по оси грудины (одну браншу вводят в кость по ваются обширные отслаивающие гематомы на боковых поверхнос­ средней линии после рассечения кожи, вторую — под нижний край тях груди в результате наезда колеса автомобиля «вскользь» или грудины у мечевидного отростка). Больного укладывают на дуго­ сдавления тупыми предметами, во время которого действие силы образные валики, груз укрепляют через блоки на продольной ра­ осуществлялось по касательной. На месте отслаивания кожи от ме. Если через несколько дней вправление не удается, следует подлежащих тканей скапливается кровь, ясно определяется зыбле прибегнуть к оперативному вмешательству. Оно может заключать­ ние. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осаднен ся в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых ной. Пункцией обычно получают темную кровь, которую аспири скобок либо в фиксации отломков двумя перекрещивающимися ровать полностью не удается, так как игла закупоривается сгуст­ спицами Киршнера или металлическим штифтом.

ками и раздавленными обрывками подкожной клетчатки.

Для переломов ребер характерен прежде всего болевой синд­ При отслаивающих гематомах показано их опорожнение с по­ ром. Интенсивность его зависит от числа поврежденных ребер и мощью троакаров больших диаметров либо через небольшие раз­ их смещаемости. Боли сопровождают каждое дыхательное движе­ резы, которые надо сразу зашить. К дренированию следует прибе­ ние и приводят к резкому ограничению дыхательных экскурсий;

гать в случаях нагноения.

особенно мучителен кашель.

Подкожный полный разрыв межреберных мышц на ограничен­ При осмотре выявляется ограничение подвижности грудной ном участке наблюдается при тупой травме с небольшой площадью стенки поврежденной стороны. При последовательной пальпации приложения травмирующей силы. При этих разрывах могут воз­ ребер на протяжении от позвоночника до грудины определяются никать легочные грыжи — выпячивание легочной ткани в подкож­ локальная болезненность в области перелома и крепитация от­ ную клетчатку.

ломков. При флотирующих и множественных переломах крепита­ В остром периоде при легочной грыже обычно достаточно эф­ ция обнаруживается, как правило, у трети больных. Обзорная фективно консервативное лечение, включающее наложение тугой рентгенография грудной клетки позволяет выявить и локализацию повязки, применение обезболивающих препаратов и подавление перелома, и стояние отломков.

кашля.

Парадоксальные движения грудной стенки возникают и при При выявлении легочной грыжи в более позднем периоде, ког­ наличии переломов ребер по одной линии. В. П. Селиванов (1964), да развиваются рубцы, фиксирующие легкое в межреберном про­ объясняя такого рода флотирование, считает, что роль второй под­ межутке, показано оперативное лечение.

вижной линии выполняют реберно-позвоночные суставы.

Т. Jokoyama и соавт. (1976) описали 5 наблюдений межребер­ Флотирования грудной стенки в начальном периоде травмы ной легочной грыжи: 2 пострадавших перенесли в прошлом за­ может не выявляться, что обусловлено сцеплением отломков, од­ крытую травму груди, 2 — торакоскопию и 1 — ранение с рассече нако спустя несколько часов или даже дней с нарастанием дыха 9 Заказ № в последнем десятилетии прочно вошла в практику. Возможность тельной недостаточности и смещением отломков ребер возникает анестезии без угнетения дыхания позволяет использовать ее при патологическая подвижность.

травме груди для купирования болевого синдрома. Перидуральная Наибольшая амплитуда смещения бывает при сочетании пере­ анестезия полностью снимает боль при дыхании и кашле, при ломов ребер с повреждением ключиц, грудины и реберных дуг.

этом облегчается также уход за пострадавшими и уменьшается Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см.

срок их пребывания в реанимационном отделении [Чухриен При подвижности более 3 см общее состояние пострадавших осо­ ко Н. Д. и др., 1975;

Мартинкус А. В., 1978;

Gibbons J. et al., бенно тяжелое. В наших наблюдениях все больные с амплитудой 1973;

Dittmann M. et al., 1975]. Наши наблюдения подтверждают флотирования, превышающей 5 см, умерли. Наиболее тяжело про­ высокую эффективность продленной перидуральной анестезии текают повреждения с образованием центральных (летальность при множественных и флотирующих переломах. Длительность при этом повреждении составляет 85,7%), левосторонних перед­ пребывания катетера в перидуральном пространстве зависит от них и переднебоковых (летальность — 46%) реберных клапанов.

состояния больных и колеблется от 3 до 16 дней.

При расположении флотирующих фрагментов в заднебоковых и Мы применяем длительную перидуральную анестезию при мно­ задних отделах грудной клетки клиническое течение заболевания жественных и флотирующих переломах ребер с 1973 г. Пункцию менее тяжелое (летальность 17%).

перидурального пространства ранее мы производили на уровне Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев при Thin—Thvin в зависимости от локализации переломов. Однако закрытых переломах ребер сращение может наступить и без спе­ пункция на этом уровне опасна, так как вероятность прокола твер­ циального вмешательства, вопрос о их лечении всегда привлекал дой мозговой оболочки выше, чем в нижнегрудном отделе. Поэто­ внимание хирургов.

му в настоящее время мы пунктируем перидуральное простран­ Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирую­ ство на уровне Thvin-x, а затем проводим катетер по перидураль щие повязки, описанные еще в книге Т. Ф. Мальгеня1. Н. И. Пи­ ному пространству в зону, соответствующую переломам.

рогов пользовался фиксирующими повязками из гипса и крахма­ ла, которые рекомендовал накладывать «не слишком крепко и не Анестезию осуществляют путем медленного фракционного вве­ слишком слабо». Описано очень много модификаций циркулярных дения 3% раствора тримекаина или 0,3% раствора дикаина. Кате­ фиксирующих повязок, однако ни одна из них не удовлетворяет тер с помощью лейкопластыря фиксируют в коже;

конец его с теперь клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, боли канюлей, закрытой пробкой, выводят на переднюю поверхность не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют. трудной стенки. Все манипуляции проводят в условиях строгой В последнее время при переломах ребер в комплексе лечебных асептики. Учитывая, что больной длительное время вынужден мероприятий ведущими становятся различные методы обезболи­ находиться в положении на спине и фиксация катетера лейкоплас­ вания. Новокаиновые блокады в лечении переломов ребер приме­ тырем ненадежна, мы в настоящее время пользуемся методом нялись еще в 30-х годах нашего столетия. Наибольшее распро­ нашего сотрудника И. Е. Ненашева (см. с. 120).

странение получили спирт-новокаиновые блокады в различных Во избежание возможного коллапса внутривенно вводят 1 мл модификациях. При множественных переломах ребер, особенно с 5% раствора эфедрина. Пункцию обычно производят в положе­ повреждениями внутригрудных органов, необходима шейная ваго- нии больного сидя или на боку. Перидуральная анестезия не толь­ симпатическая блокада по А. В. Вишневскому. ко устраняет боль, но и нормализует дыхание, метаболические про­ цессы [Ермолаев В. Р. и др., 1975].

Мы применяем анестезию «трех мест»: 1) шейную вагосимпа тическую блокаду на пораженной стороне по А. В. Вишневскому Нами проведено сравнительное изучение показателей внешне­ или анестезию звездчатого узла по Минкину;

2) спирт-новокаино- го дыхания при лечении анестезией «трех мест» и продленной вую анестезию (по 3—5 мл) мест перелома;

соотношение спирта перидуральной блокадой. В обеих группах после анестезии пока­ затели внешнего дыхания улучшались, однако степень улучше­ и 1% раствора новокаина 1:4;

3) сегментарную анестезию путем ния была значительно выше после продленной перидуральной паравертебрального введения 5 —10 мл 0,5% раствора новока­ анестезии.

ина.

Показанием к анестезии «трех мест» служат множественные и Для нормализации внешнего дыхания чрезвычайно важны пре­ флотирующие переломы ребер. При одиночных переломах доста­ дупреждение и лечение нарушений проходимости трахеобронхи точно эффективна спирт-новокаиновая блокада мест переломов. ального дерева. С этой целью применяют комплекс консерватив­ Перидуральная анестезия, известная как самостоятельный ных мор: активный режим, дыхательную гимнастику, массаж груд­ метод хирургического обезболивания уже в течение 50 лет, только ной клетки, щелочные ингаляции и ингаляции душистых трав, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парентерально, бронхолитические препараты, физиотерапевтические процедуры, Мальгень Т. Ф. Учение о переломах костей. — СПб., 1850.

9* 130 стимуляцию кашлевого реф­ участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки на раме лекса путем введения препа­ Брауна (рис. 17). Можно также провести несколько лавсановых ратов через назотрахеальный ншей вокруг ребер. При переднем клапане иногда пользуются катетер или микротрахео- разной конструкции скобками, которые фиксируют к грудине. Вы­ стому. тяжение осуществляют грузом через блоки. Основные недостатки По нашему опыту, брон­ метода вытяжения состоят в том, что больной находится в постели хоскопия показана лишь в в течение 2—3 нед, а это способствует возникновению осложне­ тех случаях, когда неодно­ ний. Кроме того, нередко происходит нагноение тканей в месте кратное проведение всего прикрепления фиксирующего устройства. Существенно также, что комплекса консервативных грудная стенка фиксируется в положении максимального вдоха, мероприятий не приносит что существенно нарушает нормальный режим внутригрудного успеха. давления, вентиляцию и легочный кровоток.

При тяжелой дыхатель­ Применение различных специальных аппаратов только до ной недостаточности раньше известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения.

производилась трахеостомия.

Остеосинтез при переломах ребер может осуществляться сши­ Основными недостатками ее ванием концов ребер танталовой проволокой. Предпочтение отда­ являются невозможность осу­ ется интрамедуллярному остеосинтезу ребер, основоположниками ществлять полноценный каш которого были R. R. Crutcher и F. M. Nolen (1956).

левой акт и опасность инфек­ Относительно целесообразности применения остеосинтеза су­ ции дыхательных путей. Че­ ществуют противоречивые точки зрения. Ряд авторов категориче­ рез трахеостому удается эва­ ски его отвергают [Покровский Г. П., 1965;

Беркутов А. Н., 1969, куировать мокроту только из и др.]. Н. Анчев (1962), В. P. Moore (1975), R. S. Ginsberg, крупных бронхов, в то время R. F. Kostin (1977), напротив, отмечают преимущества остеосин­ как в основном она накапли­ теза, при котором полностью устраняется подвижность реберной Рис. 17. Вытяжение за грудину и боко­ вается в бронхах среднего и вую реберную створку. створки;

ребра обнажаются заднебоковым доступом, что позволя­ мелкого калибра. Эвакуация ет не только их осмотреть, но и вскрыть плевральную полость для мокроты из мельчайших бронхов возможна только естественным ревизии внутригрудных органов;

обеспечивается правильное срас­ путем с помощью кашля, поэтому мы накладываем трахеостому тание ребер и предотвращается деформация грудной клетки.

лишь в случаях, требующих длительной ИВЛ, обычно при соче Наш сотрудник П. Я. Сандаков сравнил в эксперименте про­ танной черепно-мозговой травме.

стое склеивание реберных отломков цианакриловым клеем, интра Все методы восстановления каркасности грудной стенки мож­ медуллярный металлоостеосинтез спицей Киршнера и остеосинтез но разделить на три группы: наружная фиксация реберного кла­ спицей с дополнительным склеиванием отломков (рис. 18). После пана, остеосинтез ребер и ИВЛ для создания внутренней пневма­ склеивания цианакрилом в ближайшем послеоперационном перио­ тической стабилизации.

де отломки смещаются, неправильное стояние их приводит к де­ Наружная фиксация реберного клапана может быть проведена формации грудной клетки, которая особенно значительна при ре­ путем сдавления, вытяжения или подшивания к специальным кон­ берной створке. Интрамедуллярный металлоостеосинтез часто струкциям. неэффективен вследствие миграции спиц в мягкие ткани. Лучшие Сдавление осуществляют повязкой, небольшими подушечками результаты дает одновременное использование спиц Киршнера и или мешочками с песком. Этот метод применим у больных с не­ цианакрила. Введение спицы в костномозговой канал обеспечи­ большой реберной створкой или при флотировании малой ампли­ вает стабилизацию отломков по оси и по ширине, а склеивание туды (сдавление створки больших размеров или с большой ампли­ предотвращает смещение по длине и вращение.

тудой флотирования увеличивает западание грудной стенки).

Гистологическое исследование костной мозоли показало, что через 3 мес Следует помнить, что фиксация повязкой резко ограничивает дыха­ после комбинированного остеосинтеза дефект между концами ребер заме­ тельные экскурсии груди, поэтому сдавливающими повязками щен гиалиновым хрящем. Остатки цианакрилового клея определяются в можно пользоваться короткое время, только для транспортировки отдельных полях зрения в виде аморфной массы или мелких кристаллов.

пострадавших. Утолщенная надкостница манжеткой охватывает хрящевую ткань. Через 5 мес костная ткань полностью замещает дефект ребра, в ней среди вновь Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью образованных мощных балок определяются островки гиалинового хряща.

пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего Снаружи область дефекта покрывает утолщенная надкостница.

Проведенные экспери­ ных переломах ребер показана при двусторонних переломах не менты позволяют считать, менее 10 ребер по нескольким линиям, одностороннем переломе что интрамедуллярный ме 10 и более ребер с преобладанием двойных переломов, развитии таллоостеосинтез в сочета­ вследствие переломов ребер шока, неустранимого другими спосо­ нии со склеиванием циа бами, сочетании переломов ребер с респираторным ацидозом дру­ накрилом может обеспе­ гого происхождения, повреждении трех и более анатомических чить устойчивую фикса­ областей, предшествующих заболеваниям легких.

цию отломков ребер.

S. Zwi и соавт. (1973), Ch. R. Baxter и соавт. (1976), считая Наш клинический опыт ИВЛ лучшим методом лечения дыхательных расстройств при фло­ показывает, что произво­ тирующей грудной клетке, допускают возможность развития не­ дить остеосинтез ребер как которых осложнений при применении этого метода: 1) увеличение самостоятельную опера­ подкожной эмфиземы вследствие негерметичности вокруг трахео цию нет необходимости.

стомической трубки;

2) из-за неадекватной плевральной декомп­ Остеосинтез показан как рессии возникновение напряженного пневмоторакса;

3) увеличе­ попутное мероприятие при ние инфицированности легких, особенно если не подвергать дыха­ торакотомпи в связи с по­ тельный аппарат стерилизации.

вреждением органов груди.

F. Pons и соавт. (1975), S. R. Shackford и соавт. (1976), Б. Я. Гаусман (1978), J. Borrelly и соавт. (1977), J. Poigenfurst (1978) советуют чаще А. Ф. Греджев и соавт.

оперировать пострадавших с переломами ребер при наличии пара­ (1978) и другие авторы доксальных движений грудной стенки.

настойчиво рекомендуют По данным этих авторов, ИВЛ чаще дает осложнения, чем панельную фиксацию, при операция, и ее следует применять только при выраженных дыха­ которой флотирующий тельных расстройствах и прекращать, как только восстановится участок грудной стенки газообмен. Стабилизирующие операции значительно уменьшают подшивают к специально потребность в ИВЛ.

подготовленным пласти­ Следует все-таки заметить, что пока нет универсального мето­ нам.

Рис. 18. Схема остеосиптеза ребер.

да лечения реберного клапана и выбор способа фиксации ребер I — склеивание: а — нанесение клея;

б — све­ В крайне тяжелых слу­ представляет значительные трудности. Необходим индивидуаль­ дение и фиксация отломков;

11 — интрамедул­ лярный металлоостеосинтез: а — формирова­ чаях и при сочетанной ный подход с учетом локализации переломов, площади и степени ние канала в губчатом веществе ребра;

б — травме приходится прово­ введение спицы;

в — сведение отломков;

III — флотирования, общего состояния больного, выраженности функ­ интрамедуллярный металлоостеосинтез с до­ дить длительную ИВЛ.

циональных расстройств и наличия сочетанных повреждений. Не­ полнительным склеиванием отломков: а — фор­ При этом отпадает необхо­ мирование канала;

б — введение спицы;

в — сомненно одно — фиксация при множественных флотирующих неполное сведение отломков;

г — нанесение димость фиксации ребер­ клея;

в — полное сведение и фиксация отлом­ переломах ребер является нелегкой задачей.

ков.

ной створки, происходит Немаловажное значение имеет правильная оценка состояния внутренняя пневматиче­ пострадавшего. Оказалось, что после рационально проведенной ская стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет пода­ консервативной терапии часто отпадает необходимость в фикса­ вить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить ции.

адекватный газообмен в легких. Гипервентиляция оказывает так­ Мы полностью отказались от применения каких-либо спосо­ же выраженное обезболивающее действие [Арапов Д. А., Иса­ бов стабилизации при задних и заднебоковых переломах ребер.

ков Ю. В., 1963;

Weil M. U., Shubin Н., 1976;

De Mnlh W. E., Фиксацию считаем показанной при центральных и боковых фло­ 1977;

F. R. Lewis et al., 1977;

Schaerli A. F., 1977, и др.].

тирующих переломах, когда не эффективна консервативная те­ Для выбора наиболее радикальных параметров ИВЛ необходи­ рапия.

мо регулярно, через 12 ч, исследовать газы крови. В ближайший J. К. Trinkle и соавт. (1975) флотирующие переломы лечат период после травмы ИВЛ можно осуществлять через обычную только консервативно: межреберная блокада, ограничение приема интубационную трубку, но уже через 24—48 ч пребывания в тра­ жидкости, назначение мочегонных средств, преднизолона, альбу­ хее интубациопной трубки возникает опасный отек гортани и не­ мина, туалет трахеобронхиального дерева.

обходима трахеостомия.

В комплексной терапии переломов ребер чрезвычайно важны «Внутренняя пневматическая стабилизация» при мпожествен своевременное выявление и хирургическое лечение повреждений судить о вероятности поражения легкого по этому признаку труд­ внутригрудных органов. Наиболее частым видом повреждений ор­ но;

возможна как переоценка, так и недооценка локализации ганов является разрыв легкого с пневмотораксом.

кожной раны. Следует учитывать также направление раневого Важнейшей задачей следует считать борьбу с шоком, который канала.

встречается практически у всех пострадавших с множественными Некоторые данные можно получить во время первичного осмот­ переломами ребер. По данным R. F. Wilson и соавт. (1977), ра раны грудной стенки. При повреждении легкого из раны может летальность при шоке составляет 7,3%, а в сочетании с расстрой­ выделяться пенистая кровь. Весьма достоверным признаком ране­ ствами дыхания ее показатель достигает 73,1% —ни один боль­ ния легкого является кровохарканье, однако и этот симптом встре­ ной старше 45 лет не выжил. Поэтому лечение шока и дыхатель­ чается не так часто: в наших наблюдениях он отмечен только у ных расстройств необходимо начинать как можно раньше.

26,3% больных с ранением легкого. Отсутствие кровохарканья в Летальных исходов при единичных переломах ребер без по­ первые часы после ранения еще не свидетельствует об отсутствии вреждения внутренних органов не было. В группе больных с мно­ крови в бронхах, поскольку из-за болей в груди кашель сдержи­ жественными переломами ребер летальность составила 6,4% вается.

(14 человек), а при флотирующих переломах — 39%.

Пневмоторакс сам по себе патогномоничен для ранения легко­ го, особенно в сочетании с кровохарканьем, но в плевральную полость воздух может поступать через рану груди или пищевода.

Для повреждения легкого характерен гемоторакс. Нельзя забы­ вать, что поверхностные колото-резаные раны легких могут не Глава сопровождаться значительным кровотечением, поэтому отсутствие ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ гемоторакса еще не свидетельствует о целости легкого.

Особое значение имеет рентгенологическое исследование боль­ Повреждение париетальной плевры является критерием про­ ных сразу же при поступлении, в приемном отделении. К сожале­ никающего характера рапений груди. Уточнение специфики меха­ нию, это делается не всегда своевременно. По данным Р. Ф. Ды низма ранения, положение тела пострадавшего в момент нанесе­ ниной (1960), рентгеноскопия грудной клетки в течение первых ния раны, особенностей ранящего оружия, локализации раны суток была произведена только у 40,8% раненых, на 2-е сутки — и т. п. позволяют предположить направление, глубину раневого у 19,6%, на 3—6-е сутки — у 27,8% и позже 6 сут — у 11,8% боль­ канала и возможные внутригрудные повреждения. При поврежде­ ных. Н. В. Хорошко (1967) приводит сведения о рентгенологиче­ нии париетальной плевры происходит сообщение плевральной ском исследовании 894 больных, составивших 76% поступивших полости с атмосферой через рану. Если же через рану груди со с проникающими ранениями груди. Абсолютно достоверные рент­ свистом входит и выходит воздух с кровавой пеной, то очевидно генологические признаки проникающего ранения выявлены у пропикающее ранение. 469 больных (52,4%), в том числе гемоторакс — у 253 (28,3%), пневмоторакс — у 136 (15,2%), расширение сердечной тени, гемо Определенное значение может иметь вульнерография: через перикард — у 48 (5,3%), понижение прозрачности участка легоч­ рану на коже груди вводят контрастное вещество, попадание ко­ ного поля — у 32 человек (3,5%). Косвенные рентгенологические торого в плевральную полость подтверждает проникающее ране­ признаки, дающие основание заподозрить проникающее ранение ние.

груди, обнаружены у 172 человек (19,2%), из них малая подвиж­ Ранения легкого и плевры принято разделять на три группы:

ность купола диафрагмы на стороне ранения—у 153 (17,1%), 1) не сопровождающиеся открытым пневмотораксом;

2) с откры­ высокое стояние купола диафрагмы — у 21 (2,3%), тени инород­ тым пневмотораксом;

3) с клапанным пневмотораксом. Вид ных тел, не выводимые на поверхность наружных покровов груд­ ранения в значительной степени определяет как тяжесть и кли­ ной клетки, —у 8 (0,8%). У 396 человек (44,2%) не выявлено ническую характеристику повреждений, так и методику ле­ признаков проникающего ранения грудной полости.

чения.

Подкожная эмфизема по большей части распространяется лишь Мы в обязательном порядке исследуем рентгенологически всех в окружности раны, однако при образовании клапанного механиз­ раненных в грудь, за исключением тех редких случаев, когда не­ ма, особенно при напряженной плевральной полости, воздух нагне­ обходима неотложная операция.

тается прямо в подкожную клетчатку, и тогда эмфизема может При ранениях паренхимы легкого зона разрушений и геморра­ стать весьма обширной, иногда совершенно преображая облик гического пропитывания тканей обычно не бывает обширной и на человека. Расположение кожной раны в границах проекции лег­ первый план выступают нарушения, связанные с образованием кого не всегда свидетельствует о его повреждении. Нижние края пневмо- и гемоторакса, выраженность которых зависит от лока легких при вдохе и выдохе смещаются на 5—7 см, вследствие чего Рентгенологически медиастинальную эмфизему иногда оши­ лизании рапы, калибра поврежденных сосудов и бронхов. Имеет бочно трактуют как пневмоперикард.

значение также протяженность облитерации плевральной полости.

При постоянном, нарастающем поступлении воздуха в плев­ Скопление крови в плевральной полости чаще дает картину ральную полость наблюдается напряженный пневмоторакс: пол­ гомогенного затемнения с горизонтальным уровнем — гемопневмо ностью спавшееся легкое поджато к корню, купол диафрагмы низ­ торакс. Затемнения, как правило, имеют неправильный полиморф­ ко отдавлен, органы средостения смещены в неповрежденную сто­ ный характер. Немного крови скапливается в задних реберно рону.

диафрагмальных синусах и выявляется при полипозиционном ис­ Диагноз уточняют путем плевральных пункций, которые жела­ следовании в вертикальном положении. У некоторых больных тельно производить под контролем рентгеноскопии.

кровь распределяется равномерно над диафрагмой, что объясня­ Путем ультразвуковой эхолокации отечественными аппарата­ ется более низким внутриплевральным давлением в пространстве ми УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука между основанием легкого и диафрагмой [Розенштраух Л. С, Вин частотой 1,76 МГц можно определить скопление крови и толщину нер М. Г., 1968]. При рентгенологическом исследовании в этих ее слоя между листками плевры и при небольших гемотораксах.

случаях создается впечатление высокого расположения одного из Следует помнить, что большие гемотораксы могут быть следстви­ куполов диафрагмы, так как верхний край жидкости при наддиа ем повреждения только сосудов грудной стенки (в наших наблю­ фрагмалыюй ее локализации и отсутствии воздуха, как правило, дениях они составили 39,3%). При закрытой травме, сопровож­ повторяет контуры диафрагмы. Таких больных необходимо обсле­ дающейся значительным повреждением легочной паренхимы, об­ довать в горизонтальном положении на спине, так как перевести щее состояние больного резко страдает. Отмечаются выраженная их в латеропозицию не всегда возможно из-за болевого синдрома.

цианотичность лица, холодный липкий пот, малый частый пульс, Жидкость при переводе пострадавшего из вертикального в гори­ поверхностное дыхание, угнетенное состояние. В этих случаях зонтальное положение на спину либо растекается вдоль задней почти всегда выявляются характерные признаки повреждения лег­ грудной стенки, либо, чаще, располагается по боковым отделам ких: при частых кашлевых толчках выделяется алая пенистая легкого, давая картину тени с вогнутым контуром, идущей вдоль кровь. Однако количество откашливаемой крови ни в коей мере наружной стенки грудной клетки. Даже при самом незначитель­ не определяет степень тяжести разрушений легкого. При одно­ ном количестве жидкости можно было отметить симптом, описан­ временном разрыве легочной ткани и висцеральной плевры кровь ный А. Е. Прозоровым, — изменение ширины тени в зависимости и воздух могут поступать в плевральную полость и не откашли­ от фазы дыхания: при вдохе грудная клетка расширяется, объем ваться. В случаях массивного гемопневмоторакса бросается в гла­ ее увеличивается, вследствие чего ширина слоя жидкости стано­ за расширение поврежденной стороны груди — до 5—8 см по ок­ вится больше. Подобной картины не бывает при свернувшемся ружности.

гемотораксе, равно как не отмечается растекания жидкости при перемене положения тела.

При скоплениях больших количеств крови или напряженном пневмотораксе межреберные промежутки сглаживаются или даже Основным рентгенологическим признаком наличия газа в выпячиваются. Дыхательные движения пораженной стороны огра­ плевральной полости является просветление в латеральных отде­ ничены или вовсе отсутствуют. Голосовое дрожание ослаблено или лах грудной клетки, лишенное легочного рисунка и отделенное от не определяется. Перкуторно обнаруживаются притупление звука коллабированного легкого четкой границей, соответствующей изо­ над скоплением крови и высокий тимпанит в верхних отделах бражению висцеральной плевры. Нередко, особенно при большом вследствие наличия воздуха в плевральной полости. Сердечная количестве газа в плевральной полости, обнаружение его возмож­ тупость смещается в здоровую сторону, что сопровождается удушь­ но и на рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении ем, стеснением в груди. Возникает резкий цианоз губ, появляются больного.

одутловатость лица, набухание шейных вен. Прослушиваются Одновременный разрыв паренхимы легкого и медиастиналь дыхательные шумы с амфорическим оттенком либо шум плеска ной плевры, помимо типичного рентгенологического синдрома пнев­ при сотрясении, кругшопузырчатые влажные хрипы и т. д.

моторакса, характеризуется наличием воздуха и в средостении.

Часто наблюдается подкожная эмфизема. При неповрежден­ Картина пневмомедиастинума может быть и при повреждении лег­ ных плевральных листках эмфизема начинается с шеи в надклю­ кого без пневмоторакса. Отсутствие коллапса легкого при этом чичном пространстве — воздух по интерстициальному простран­ может быть обусловлено плевральными сращениями, фиксирую­ ству легкого проникает в клетчатку средостения и оттуда на шею.

щими легкое к грудной стенке. Нередко у этих больных обнару­ При ранениях плевры отломками ребер подкожная эмфизема раз­ живается скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки, что вивается в месте перелома;

особенно быстро она распространяет­ указывает на сообщение легочного и плеврального разрывов с мяг­ ся в случаях облитерации плевральной полости, когда рана легко кими тканями.

го непосредственно сообщается с подкожной клетчаткой или меж­ стенки определяется главным образом при пальпации и перкуссии мышечным пространством. покровов грудной клетки. В зоне подкожной эмфиземы при по­ При разрывах легочной ткани без повреждения крупных брон­ верхностной пальпации отмечается характерный хруст. В местах хов в ране легкого редко возникают клапанные механизмы с раз­ скопления более значительного количества воздуха мягкие ткани витием напряженного пневмоторакса, однако такие случаи воз­ выпячиваются без изменения окраски кожи. При энергичном на­ можны и требуют своевременного распознавания. давливании на эмфизематозный участок образуется углубление в виде ямки, выравнивающееся через несколько минут после пре­ Таблица 7. Частота достоверных симптомов закрытых кращения давления. Перкуторный звук эмфизематозных тканей повреждений легкого, % отличается тимпаническим оттенком. Выслушивается звонкая Травма легкого крепитация, не позволяющая прослушать дыхательные шумы.

Иногда воздух проникает в межмышечные щели грудной стенки, Симптом Всего без повреж­ с поврежде­ вызывая отслоение мышечных пластов от реберного каркаса.

дения костей нием костей Эмфизема хорошо определяется рентгенологически.

При наличии небольшого количества воздуха в мягких тканях 34,4 30,8 31, Кровохарканье грудной стенки общее состояние больных не страдает. Если эмфи­ 44,6 59,9 56, Подкожная эмфизема зема распространяется далеко за пределы грудной клетки, пере­ 17, Пневмоторакс 39,1 33, ходит на противоположную сторону туловища, то возникает зна­ Гемоторакс 12,4 30,2 25, чительное «вздутие» тела, вызывающее расстройства дыхания и кровообращения. Пострадавшие жалуются на одышку, затруднен­ В табл. 7 приведена характеристика достоверных симптомов ное дыхание и общую слабость. Отмечаются цианоз, тахикардия, закрытых повреждений легких. Особый интерес представляет во­ учащенное дыхание.

прос о различных сочетаниях этих симптомов, дающих основание Пневмоторакс наблюдался у 33,9% наших больных с повреж­ для постановки диагноза. По нашим данным, все 4 достоверных дением легкого, причем при травмах легкого без повреждения кос­ симптома имелись только у 1,7% больных, 3 симптома — у 8,2%, тей грудной клетки — у 17,6 %, а при травмах легкого с поврежде­ 2 симптома — у 26% и один симптом — у 64,1% (табл. 8).

нием костей — у 39,1%. Очевидно, при переломах костей чаще травмируется поверхность легкого. При отсутствии перелома кос­ тей обычно имелись повреждения контузионного харак­ Таблица 8. Частота сочетания достоверных симптомов повреждений легкого, % тера, нередко без нарушения целости висцерального листка плевры.

Подкожна я эмфизема У 6,7% больных пневмоторакс носил клапанный характер.

Сочетание симптомов Всего Практически каждый случай закрытого повреждения груди с на­ отсутствие наличие растающей подкожной эмфиземой следует расценивать как напря­ женный или клапанный пневмоторакс. В 52,2% случаев напря­ Кровохарканье, пневмоторакс, женный пневмоторакс сопровождался эмфиземой средостения.

гемоторакс 2,1 3,0 2, При закрытых травмах груди клапанный пневмоторакс проте­ Кровохарканье, пневмоторакс 1,5 4,2 3, кает по типу внутреннего пневмоторакса. Он свидетельствует о Кровохарканье, гемоторакс 5,1 1,3 2, наличии лоскутного разрыва легкого, через который поддержи­ Кровохарканье 44,8 6,2 23, вается сообщение между легким и плевральной полостью. Клини­ Пневмоторакс, гемоторакс 4,2 7,6 6, ческая картина при этом типична: дыхание обычно поверхност­ Пневмоторакс 19,0 24,5 22, ное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, сопровождает­ Гемоторакс 28,3 7,1 14, ся усилением боли в груди. Сильно расширенные вены шеи свиде­ Отсутствие этих симптомов 46,1 25, — тельствуют о затруднении венозного оттока. Обращают на себя внимание малая подвижность и сглаженность межреберных про­ межутков на стороне повреждения. Перкуторно при отсутствии Появление подкожной эмфиземы не всегда совпадает с момен­ сопутствующего гемоторакса определяется коробочный звук.

том травмы. Согласно нашим данным, подкожная эмфизема раз­ Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслуши­ вилась в течение 1-го часа после травмы в 43,2% случаев, в тече­ ваются. Сердце оттеснено в здоровую сторону. При рентгеноско­ ние 2-го часа — в 35,4% и позже 2 ч — в 21,4% случаев.

пии определяются газовый пузырь большего или меньшего раз Проникновение воздуха из легкого в мягкие ткани грудной мера, спадание легкого и вялая подвижность купола диафрагмы Гемоторакс был распознан физическими методами исследова­ на пораженной стороне, смещение, а также колебание средосте­ ния только у 36,2% больных с внутриплевралышм кровотечени­ ния. ем;

у остальных диагноз был поставлен рентгенологически.

Важным диагностическим приемом является ранняя плевраль­ Обследование физическими методами часто при травме груди ная пункция: выхождение через иглу воздуха подтверждает нали­ весьма затруднительно, а иногда даже невозможно из-за болезнен­ чие пневмоторакса. Пунктировать следует иглой, соединенной ре­ ности грудной стенки, наличия подкожной эмфиземы, кровотече­ зиновой трубкой со шприцем, поршень которого выдвинут до се­ ний и т. д. Кроме того, этих данных порой недостаточно для точ­ редины цилиндра. По самопроизвольному движению поршня ного распознавания возникших поражений, поэтому решающее можно судить о наличии в плевральной полости свободного значение в диагностике травматических повреждений легких, осо­ воздуха.

бенно контузионных, имеет рентгенологическое исследование.

Кровохарканье при закрытых травмах груди указывает на по­ В условиях оказания неотложной помощи правильно выбран­ вреждение сосудов легкого. Вместе с тем отсутствие этого симп­ ная методика исследования является залогом успеха. Недостаточ­ тома пе исключает повреждения легкого. Среди наших больных ное использование возможностей многоосевой рентгенографии слу­ с доказанными повреждениями легкого кровохарканье отмеча­ жит причиной диагностических ошибок [Зедгенидзе Г. А., Лин лось только у 31,1%. депбратен Л. Д., 1957]. Основным субстратом рентгенологических Кровохарканье может появиться не сразу. Это зависит не толь­ симптомов закрытых повреждений легких являются уплотнения ко от характера повреждения ткани легкого, но и в значительной легочной ткани, возникшие в результате кровоизлияний и ателек­ степени от общего состояния. Тяжелобольные в первые часы пос­ тазов, поля эмфиземы, дефекты легочной ткани вследствие разры­ ле травмы не в состоянии откашливать мокроту. Откашливание вов и образования полостей и, наконец, явления, связанные с про­ крови наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% боль­ никновением воздуха в плевральные пространства, клетчатку сре­ ных, в течение первых 24 ч —у 33,8%, после 24 ч — у 13,6% и достения, межмышечпые промежутки и подкожную клетчатку, позже 48 ч — у 4,3% больных. а также скопление крови в полости плевры и экстраплеврально.

Длительность кровохарканья также различна и обусловлена, Наш опыт и данные литературы показывают, что экстренное очевидно, степенью разрушения легкого и общим состоянием боль­ рентгенологическое исследование необходимо проводить во всех ного. Непосредственно после травмы однократное кровохарканье случаях и начинать надо с обзорной рентгенограммы грудной было у 33%, длительностью до суток—у 39,1 %, до 3 сут—у 15,0 %, клетки (обязательно в двух проекциях) лучами повышенной до 6 сут — у 9,7%, более 6 сут — у 2,6% пострадавших. жесткости. При этом получаются богатые деталями рентгенограм­ По данным литературы, частота кровохарканья колеблется в мы, а четкое изображение структуры средостения позволяет рас­ очень больших пределах — от 3,7 до 50%. познать поражения его органов. Положение больного во время производства снимков определяется его состоянием, и исследова­ Гемоторакс наблюдался у 25,9% наших больных с поврежде­ ние выполняется в латеропозиции, на спине или в вертикальном нием легкого. Он возникал чаще при травмах с повреждением положении больного. Рентгенограммы, сделанные в латеропози­ костей (30,2%), чем при травмах без повреждения костей ции, значительно дополняют и уточняют характер повреждений.

(12,4%). Малый гемоторакс был у 56,7%, средний — у 32,7% и большой —у 10,6% пострадавших. При небольших разрывах Большое значение имеет динамическое рентгенологическое на­ периферических отделов легкого обычно возникает незначитель­ блюдение за больным в последующие 1—3 дня после травмы, ко­ ное кровотечение, которое через короткое время останавливается торое в случаях, требующих уточнения характера процесса, целе­ самостоятельно. Прогрессивно нарастающий гемоторакс, как пра­ сообразно дополнить томографией и радиоизотопными методами вило, обусловлен разрывом межреберных артерий, передней груд­ диагностики. Повреждение легкого было установлено при первом ной артерии или крупных сосудов средостения. При этом следует обследовании у 73,1%, при повторном — у 26,9% наших больных.

принять во внимание, что процентные показатели исчисляют на Важность динамического контроля объясняется угрозой продол­ всех поступивших с травмами груди, причем у большинства трав­ жающегося кровотечения, позднего появления пневмоторакса, ате­ ма не сопровождается повреждением легкого. Это значительно лектазов. Кроме того, разрывы диафрагмы, непрерывное кровотече­ уменьшает частоту симптома. ние в плевральную полость лучше выявляются в первые 2—3 дня после травмы.

Дифференциальная диагностика экстраплевральной гематомы и гемоторакса при физическом обследовании в ряде случаев за­ При тяжелых травмах груди, особенно со сдавлением грудной труднена одинаковой симптоматикой: притупление перкуторного клетки, возникают ушибы легкого. Распознавание контузионных звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания над поражений легкого более сложно, чем разрывов. На рентгенограм­ участком поражения.

мах в таких случаях в ближайшие 24 ч видны одиночные малоин тенсивные или многочисленные сливающиеся фокусы, затемнения без четких границ. В последующие дни иногда развиваются ате­ лектазы долек, сегментов и даже долей. Особенностью ушиба лег­ кого является полное исчезновение его рентгенологических прояв­ лений в течение 7—10 дней, что дает основание считать непра­ вомочным обозначать ушиб как «травматическая пневмония», «контузионная пневмония». Аускультативно и перкуторно участ­ ки контузии легкого иногда невозможно уловить из-за их неболь­ шого объема. После стихания острых посттравматических явле­ ний наблюдаются субфебрильная температура, одышка, иногда боли при дыхании, кровохарканье. Характерным для рентгеноло­ гической картины контузии легких с диффузным пропитыванием легочной ткани кровью является наличие облачных, слабо огра­ ниченных, неопределенной формы пятнистых затемнений легоч­ ной ткани (чаще наблюдаемых в периферических отделах легко­ го, обычно против мест переломов ребер), а также ленточных перибронхиальных затемнений либо множественных очагов затем­ нений по всему легкому. А. А. Даниелян и С. М. Гусман (1953) описывают солитарные гематомы легких после контузии в виде интенсивных затемнений округлой или овальной формы. При внутритканевых разрывах легкого у 8 больных в процессе рент­ генологического исследования обнаружены кистозные полости, содержащие воздух, у некоторых с наличием уровня жидкости.

Подобные травматические полости (рис. 19, а) в легких были описаны как «пневмоцеле», «травматическая киста легкого», «травматическая каверна», «воздушная киста» [Поляков А. Л.

и др., 1952]. Как правило, эти кисты в течение нескольких недель облитерируются.

При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемне­ ния легочных полей могут быть массивными и довольно однород­ ными. Чаще всего при этом отмечаются облачные, нежные, пят­ нистые затемнения легочных полей, напоминающие комки ваты.

Форма затемнений неправильная, ограничение очагов от осталь­ ной легочной ткани обычно выражено слабо (рис. 19, б).

В 63,7% случаев закрытых травм грудной клетки с переломом ребер при удачно выбранной проекции исследования видна более или менее широкая полоса пристеночного затемнения, обуслов­ ленная экстраплевральной гематомой.

Распознавание ателектазов и коллапса легкого, возникающих непосредственно после травм, представляет определенные трудно­ сти. Вместе с тем раннее выявление их весьма существенно для профилактики дальнейших осложнений. Ателектаз был установ­ лен у 59 наших больных с травмой органов груди (3%), из них у 12 он возник на неповрежденной стороне груди.

Клиническая картина посттравматических ателектазов весьма характерна и позволяет различать две стадии: первая обусловле­ на ретракцией легкого и ее влиянием на кровоснабжение и дыха­ ние, вторая связана с инфекцией в ателектазированном участке.

Уменьшение объема спавшегося легкого изредка удается опре­ нологические признаки ее обычно наблюдаются в течение 10 дней делить при осмотре: сглаженность и неподвижность соответству­ и больше. Затем может наступить полное рассасывание.

ющей стороны груди, уменьшение межреберных промежутков и Значительные трудности в интерпретации рентгенологической объема дыхательных движений грудной клетки, легкий цианоз.

картины изменений в легких возникают у пострадавших с тяже­ Можно выявить ослабление дыхательных шумов и появление хри­ лой сочетанной травмой. У них отмечаются цианоз, выраженная пов над спавшимся участком легкого, укорочение перкуторного одышка, напряженный пульс. В легких выслушивается множе­ звука. ство разнокалиберных влажных хрипов. Откашливается жидкая бесцветная мокрота. На рентгенограммах выявляется двустороннее При полном ателектазе выявляются абсолютная тупость с ис понижение прозрачности легочной ткани за счет крупных, слив­ чезп®вением дыхательных шумов и усиление голосового дрожа­ ных, облаковидных теней малой и средней интенсивности. Чаще ния. Средостение перетянуто в больную сторону, причем сердеч-' всего они локализуются в прикорневых и базальных отделах лег­ ный толчок при левостороннем коллапсе может перемещаться ких. Такое состояние обозначается как синдром «влажного» лег­ вплоть до левой аксиллярной линии. При правостороннем коллап­ кого. Развитие этого синдрома наблюдалось у 2,3% наших боль­ се сердечный толчок в связи со смещением сердца за грудину, как ных с закрытой травмой груди.

правило, тоже смещается.

Пострадавшие беспокойны, жалуются на чувство стеснения в При «влажном» легком аускультативно отмечается обильное количество рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов с груди. Дыхание учащенное, иногда до 40—60 в минуту. Пульс обеих сторон, главным образом в нижнезадних отделах. В отличие частый, слабого наполнения. Несмотря на сильные кашлевые толч­ от отека при «влажном» легком мокрота всегда серозно-слизистая, ки, больному удается откашлять только немного густого секрета.

водянистая, жидкая, так как преобладает транссудация [Кузьми При рентгенологическом исследовании выявляется клиновидное чев А. П. и соавт., 1978]. При травматическом бронхите или пнев­ затемнение пораженного участка легкого с вогнутой нижней гра­ монии мокрота обычно слизисто-гнойная, жидкая;

комок мокроты ницей. Более широкая часть затемнения обращена к грудной стен­ оформлен.

ке. В ряде случаев обнаруживаются облачные затемнения неопре­ деленной формы или сплошное равномерное затемнение поражен­ При ухудшении состояния больного и развитии массивного ателектаза, пневмонии, отека легких возникает двигательное бес­ ной доли или даже всего легкого, выявляется симптом Гольцкнех покойство, затем потеря сознания и на 3—6-е сутки наступает та—Якобсона.

смерть.

Травма легкого всегда ведет к микроателектазам, кровоизлия­ ниям в паренхиму легкого, к которым в ближайшие 24—36 ч при­ Отек легких после закрытой травмы груди является грозным осложнением и развивается, как правило, незадолго до смерти.

соединяются нарастающий отек интерстициальной ткани, накоп­ ление жидкости в альвеолах, раскрываются многочисленные Травматическая пневмония при закрытой травме груди воз­ никла у 5,8% наблюдавшихся нами пострадавших. Типичная кли­ артериовенозные шунты в легочной паренхиме, что приводит к ническая картина травматической пневмонии развивается по типу гипоксемии. Причиной ателектаза, возникающего при закрытой бронхопневмонии или легочного ателектаза. Обычно заболевание травме груди, следует считать гиповентиляцию, обусловленную начинается примерно 24—48 ч после травмы.

обтурацией бронхов.

Гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения Ушиб легкого встречается в 50—90% случаев закрытой трав­ при травме груди пропорциональны тяжести повреждений легких мы груди, хотя распознается гораздо реже [Кгетег К. et al., и его сосудов. Сканограмма позволяет изучить состояние малого 1978;

Jokotani К., 1978]. Боль в груди, преходящая одышка могут круга кровообращения, уточнить локализацию и протяженность быть и при повреждении только грудной стенки, а кровохарканье повреждения в легком, контролировать динамику регионарного возникает далеко не всегда.

кровотока в пораженном легком, что имеет большое значение для Следует учитывать, что ушиб легкого рентгенологически про­ уточнения характера травмы (разрыв, ушиб легкого). В связи с является не ранее чем через 24 ч после травмы [Ginsberg R. J., простотой, безболезненностью и безопасностью метода возможно Kostin R. F., 1977;

Smyth В. Т., 1979]. У части пострадавших его применение даже у тяжелобольных.

ушиб легкого сочетался с локализованным разрывом паренхимы без нарушения целости висцеральной плевры. Если при этом име­ лась связь кровоточащего участка с крупным бронхом, то возника­ Лечение пов ре жде ний легких ла картина пневмоцеле. Если такого дренажа не было, то образо­ вывалась гематома, которая рентгенологически проявлялась в виде Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрес­ округлого, гомогенного затемнения с довольно четкими границами. сии плевральной полости или средостения при напряженном пнев­ Чаще гематома была одиночной, реже — множественной. Рентге- мотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны 10* груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гипо тому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении волемии, восполнении кровопотери.

на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положе­ Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где нии больного на здоровом боку малотравматична и дает возмож­ имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хо­ ность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции рошо заживают под струпом. Раны с большой зоной поврежде­ на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевраль­ ния должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во ной полости. Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торако избежание нагноения и возникновения вторичного пневмото­ томию путем расширения раны груди могут закончиться трагиче­ ракса.

ски: создаются неудобства при манипулировании в плевральной Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируют­ и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевраль­ ся края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плев­ ной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней под­ легкое, средостение, диафрагму.

мышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды.

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не Показателями эффективности пункции являются возможно пол­ бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при ное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена перифе­ расправлением легкого. Последующее лечение проводят при тща­ рическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена.

тельном рентгеновском контроле;

при выявлении воздуха и жид­ В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, кости в плевральной полости показано проведение повторных используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к рас­ нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко проре­ правлению легкого показано введение межреберного дренажа.

зывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше В зависимости от степени выраженности продувания воздуха че­ атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для рез дренаж может возникнуть необходимость введения двух и этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нане­ даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и сением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.

эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. За­ несмотря на активно функционирующие дренажи, служат пока­ хватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, занием к торакотомии. Если удается устранить напряжение в накладывают обычную лигатуру.

плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в пер­ Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шел­ вые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации ковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов наклады­ и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау.

вают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пере­ Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в пер­ сеченных бронхов является важным условием успеха операции.

вые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., боль­ Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряжен­ шая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue ными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супра и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином.

мидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления ателектазу соответствующего участка легкого.

легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет не­ от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием которые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев к торакотомии. Вторым показанием следует считать продолжаю­ (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герме­ щееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и тизация таких ран не предотвращает образования внутрилегоч пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению поврежде­ ных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубо­ ний легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вави кие раны легкого после предварительного лигирования поврежден­ лин В. А., 1977;

Richardson T. D., 1978, и др.].

ных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, про­ Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое ис­ веденными до дна раны.

пользование консервативных мер и рентгеновского контроля может При наложении швов на легкое широко пользуются аппарата­ значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях ми УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для легких.

наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовы­ Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легко­ ми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить го следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шес продолжительность вмешательства.

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрель­ его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок ных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размоз­ бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анасто­ женные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают моза можно использовать плевру, перикард, легкое.

к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.

Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ране­ ния груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмо­ Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через торакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую по­ эмфизема. Рентгенологически установлено, что правое легкое полностью ловину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, прижато к корню, левое — коллабировано на 2/з- Пневмоторакс сопровож­ слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на перед­ дается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева.

ней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в рас­ 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание правленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена слева не выслушивается.

активная аспирация.

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом тора Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшее­ котомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, ко­ ся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха торая собрана для реинфузии;

в язычковой и нижней долях легкого в об­ размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение повреж­ ласти корня сквозная рана. Из-за обширных повреждений и продолжаю­ денного участка бронха;

концы его соединены узловыми шелковыми шва­ щегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов ми, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимо­ УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, сти бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость вве­ стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без ослож­ ден дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период ослож­ нений.

нился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегмен­ иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов.

ты. Примером может служить успешное экономное вмешатель­ К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем ство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного их успевают доставить в стационар.

с тяжелой бронхоэктатической болезнью.

По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­ Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой щью влажных салфеток или аспирацией;

в плевральную полость половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие пере­ вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, лома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа.

когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье.

рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% рас­ Если травма была значительной, а операция сложной, то прихо­ твора промедола.

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обшир­ дится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межре ный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отло­ берья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно мок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатиче­ задачей при их лечении является активная профилактика ателек­ ской болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого). таза, отека, пневмонии и абсцедировапия.

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной перевязаны;

рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами.

клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блока­ С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо разду­ да и при наличии переломов ребер — обезболивание мест перело­ вается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер.

мов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.

из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значе­ ние мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха проводят лечебную бронхоскопию.

имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения 150 При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстанов­ ду передней грудной стенкой и позвоночником. Повреждения лении проходимости бронхов, активизации больного и предупреж­ последнего типа возникают в результате воздействия очень грубой дении воспалительных осложнений.

силы с небольшой площадью приложения и сопровождаются тя­ Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие желыми разрушениями сердца, крупных сосудов, легких. Эти результаты только при раннем их применении. Они сводятся к повреждения, как правило, несовместимы с жизнью. Прямые раз­ обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаино­ рывы бронхов при проникающих ранениях груди составляют вым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, де лишь небольшую часть повреждений магистральных дыхательных гидратационной терапии.

путей и в клинической практике встречаются редко, составляя не Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных более 5% общего числа.

ателектазов применяют следующий комплекс мер:

Почти все разрывы главных и долевых бронхов возникают не­ 1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатиче прямым путем при закрытой травме грудной клетки. Они обыч­ ская по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Мин но являются полными, линия разрыва проходит циркулярно меж­ кину;

2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротив­ ду хрящевыми полукольцами и локализуется у бифуркации трахеи лением (надувание резиновых кругов, мешков);

3) антибактери­ или перед местом разделения главных бронхов на долевые. Разры­ альная терапия и введение протеолитических ферментов вы могут быть тотальными (отрыв) и частичными. Направление парентерально и эндотрахеально;

4) сердечно-сосудистая терапия разрыва может быть поперечным, продольным и косым. Кроме по показаниям;

5) ингаляция кислорода.

того, выделяются переломы хрящевого каркаса бронхов без по­ Больного следует поместить на функциональную кровать в по­ вреждения слизистой оболочки.

ложении полусидя.

Повреждения главных бронхов мы наблюдали у 8 больных Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лече­ (полные отрывы — у 4 и частичные — у 4), которые составили ние предпринимают при продолжающемся массивном кровотече­ 0,28% числа госпитализированных с травмой груди. Разрывы нии, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе долевых бронхов были у 14 (0,52%) больных, в том числе у 6— средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного полные, у 8 — боковые. Всего повреждения крупных бронхов травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии (22 больных) составили 0,84% случаев закрытой травмы груди, по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возни­ или 1,6% случаев повреждений внутригрудных органов, наблю­ кает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.

давшихся в стационаре.

Кроме того, мы наблюдали 1 случай ранения трахеи и 2 слу­ чая ранения долевого бронха.

Диагностика разрывов бронхов представляет значительные Глава трудности, так как нередко они сочетаются с повреждением серд­ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ ца, крупных сосудов, пищевода и органов живота.

И КРУПНЫХ БРОНХОВ Из 22 наших наблюдений диагноз разрыва бронха при закры­ той травме груди был достоверно поставлен до операции лишь в Повреждения трахеи и бронхов, их распознавание, лечение — 6, в 10 — он был предположительным и в 6 случаях установлен новый раздел практической хирургии, разработка которого нача­ лишь при торакотомии.

лась только в последние годы. Естественно, что и опыт отдельных Характерными признаками полных разрывов бронхов принято хирургов в этой области еще пока невелик. Число опубликованных считать расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизему средосте­ клинических наблюдений составляет немного более 500. ния, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Однако они непостоянны, непатогномоничны и могут наблюдаться при По механизму воздействия на бронхи травмирующей силы повреждениях легких. Воздух в плевральную полость и средосте­ можно выделить прямые и непрямые повреждения.

ние иногда в значительных количествах поступает при поврежде­ Прямые разрывы являются результатом огнестрельных, ноже­ ниях пищевода.

вых ранений, внедрения отломка ребра, других острых предметов.

Подобного характера разрывы обычно бывают частичными, а рана J. Т. Chesterman и Р. N. Satsangi (1966), проанализировав бронха соответствует виду повреждающего предмета. К прямым 200 клинических наблюдений разрывов бронхов, выявили следую­ можно отнести и нарушения целости бронхов вследствие взрыва щую частоту симптомов: одышка в 75%, пневмоторакс 66% слу­ наркотических смесей в дыхательных путях во время наркоза, чаев (в том числе двусторонний — 5 %, напряженный — 25%, повреждения при бронхоскопии и во время внутригрудных опера­ подкожная эмфизема — 60%, цианоз — 30%, боль —25%, шок— ций. Прямыми разрывами считают и раздавливание бронхов меж- 15 %, кашель — 10 %, гемоторакс — 10 %).

152 Мужчина 26 лет доставлен в тяжелом состоянии. За 1 ч до поступления был сдавлен между бортами грузовых машин. Жалобы на сильные боли в груди, одышку, кровохарканье. Выраженный цианоз губ, подкожная эм­ физема распространяется на шею, живот, мошонку, конечности. На лице, шее множество мелкоточечных кровоизлияний. Кожа здесь имеет темно пурпурную окраску, особенно на веках. Ниже уровня ключиц цвет кожи обычный. При рентгеноскопии — наличие газа в подкожной клетчатке, рас­ ширенная грудная клетка, правое легкое прижато к корню, в дыхании не участвует, средостение смещено несколько влево, причем левое легкое также коллабировано наполовину;

жидкости в плевральных полостях нет;

перелом грудины со смещением дистального отломка кзади;

перелом III— XII ребер по левой среднеподмышечной линии и II—V по правой передне подмышечной линиям.

Выполнены вагосимпатнческая блокада справа п обезболивание мест переломов, введены сердечные средства, налажена ингаляция кислорода, обе плевральные полости дренированы, установлена активная аспира­ ция. Слева отсасывание происходит аффективно, справа воздух иде без конца.

Состояние пострадавшего ухудшается. Эмфизема нарастает — голова приобрела вид большого шара, резко раздуты туловище, руки, ноги;

отме­ чается скопление воздуха даже на пальцах стоп. Больной может только сидеть с разведенными руками и ногами.

Несмотря на крайне тяжелое состояние, решено провести бронхогра­ фию с целью выяснения локализации разрыва бронха. Контрастное веще­ ство из правого главного бронха свободно проникает в плевральную по­ лость и лишь частично попадает в легкое.

Торакотомия справа иод эндотрахеальным наркозом. Легкое прижато Рис. 20. Коллапс правого легкого при разрыве долевого бронха.

к корню;

в плевральной полости около 400 мл крови со сгустками. Син­ хронно сжатию мешка наркозного аппарата из рваной раны у корня лег­ кого выдувается струя воздуха, смешанного со слизью. Обширное крово­ излияние в загрудинной клетчатке, корне легкого. Обычная интубационная V. Beltrami (1968) считает, что травма груди с повреждением трубка заменена двухпросветной трубкой Карленса. Обнаружен разрыв трахеи и бронхов в 60—70% случаев сопровождается пневмото­ главного бронха. Дефект не занимает всю окружность бронха, размозжена раксом, 30—50% — эмфиземой средостения, 30—35% — одышкой лишь хрящевая его часть. Края раны бронха неровные. После того как края ив 10—20% случаев — кровохарканьем.

иссечены, образовался циркулярный дефект. При помощи тонких капро­ новых нитей в атравматпчных иглах узловыми швами восстановлена це­ Таким образом, наиболее характерным признаком разрыва лость бронха, легкое расправилось. Линия швов анастомоза прикрыта главного или долевого бронха является поступление воздуха в листком перикарда, выкроенным и перекинутым книзу в виде фартука.

плевральную полость, средостение или подкожную клетчатку. Воз­ Вправлен смещенный перелом грудины. Удалены острые концы сломан­ никновение «газового синдрома» зависит от величины разрыва ных III. IV, V ребер. Установлен дренаж через седьмое и второе межре берье. После ушивания плевральной полости дренажи подключены к ас­ стенки бронха, места его расположения и отношения к окружаю­ пиратору с постоянным отрицательным давлением 20 см. вод. ст.

щим тканям (рис. 20).

Состояние после операции стало быстро улучшаться.

Ввиду того что повреждения крупных бронхов в основном бы­ При рентгенографии через 5 дней после операции: правое легкое воз­ вают при закрытой травме груди, обычно развивается внутренний душно, корень его расширен и уплотнен, свободного газа в плевральной пневмоторакс. полости нет;

диафрагма ограничена в подвижности, синус не разверты­ вается;

пристеночный коллапс левого легкого, неравномерное затемнение Типичными особенностями течения «газового синдрома» при легочного поля на всем протяжении, определяются две осумкованные по­ разрывах бронхов считаются неэффективность декомпрессии сре­ лости.

достения при медиастинальной эмфиземе и непрерывное выделе­ Через 3 нед: правое легкое воздушно, прозрачно, корень уплотнен, си­ ние воздуха через дренаж из плевральной полости при пневмото­ нус запаян, диафрагма ограничена в ПОДВИЖНОСТИ;

слева полостей не оп­ ределяется, широкая полоса пристеночного затемнения, синус запаян, раксе, а следовательно, невозможность создавать разрежение в диафрагма подвижна, корень обычный.

ней путем активной аспирации [Анчев Н., 1962;

Гудим-Левко Выписан в хорошем состоянии.

вич Н. В., 1964;

Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968 Трудоспособность восстановилась — продолжает работать шофером на Мишарев О. С, 1970;

Hasche Е., 1958;

Lloyd F. et al., 1959* лесовозе. При контрольной рентгеноскопии найдены тени плевральных наложений, прозрачность легочных полей и экскурсия обеих легких хоро­ Hood R., Sloam H., 1959;

Slntzky R. J., Zdisalvo J. A. Lalarace' шая. При бронхографии через У/2 года отмечается небольшое кольцевидное 1968;

Guest I. J., Anderson I. N., 1977].

сужение правого бронха в месте анастомоза.

Приводим одно из наших наблюдений.

Другим проявлением «газового синдрома» является эмфизема сосудов и сердца. При сочетании разрыва бронхов с разрывами средостения, которая может возникнуть при разрывах грудного легочной артерии или вен пострадавшие обычно умирают вслед­ отдела трахеи, медиастинальной части главных бронхов, а также ствие острой кровопотери на месте происшествия и редко подвер­ при одновременных повреждениях внутриплевральных отделов гаются хирургическим вмешательствам. Е. Hasche (1958) даже главных и долевых бронхов с нарушением целости медиастиналь­ указывает, что обильное поступление воздуха из плевральной поло­ ной плевры. Кроме того, имеет место распространение воздуха в сти при пункции ее и отсутствие или малое количество крови подкожную клетчатку и средостение по перибронхиальной клет­ могут служить дифференциально-диагностическим признаком, от­ чатке.

личающим разрыв легкого от разрыва бронха.

Прогрессирующее поступление воздуха при клапанных меха­ Кровохарканье при разрывах бронхов проявляется непостоян­ низмах приводит к возникновению гипертензивной, или напря­ но. А. П. Колесов (1959) и Н. В. Рудим-Левкович (1964) считают женной, эмфиземы средостения. При этом воздух под большим кровохарканье частым признаком разрыва бронхов. Другие авторы давлением смещает, сдавливает органы средостения и в первую [Dor J. et al., 1964;

Chesterman J., Satsang P., 1966] не придают очередь тонкостенное правое предсердие и полые вены. Наступает этому симптому большого значения. Следует также учитывать, экстраперикардиальная тампонада сердца. Больные становятся что наличие сопутствующего перелома ребер затрудняет откаш­ беспокойными, отмечают сильные, сжимающие боли за грудиной ливание, а в случае тяжелой травмы черепа кашлевоп рефлекс с иррадиацией в спину. Выраженная одышка, цианоз, приступы тормозится.

удушливого кашля, затруднение глотания. Голос становится сип­ О. М. Авилова (1962) отмечает возможность откашливания лым, а лицо одутловатым. В области яремной и надключичной содержимого плевральной полости (крови, а в последующем и ямок определяется подкожная крепитация воздуха. Сердечная гнойно-геморрагической жидкости) через зияющие отверстия в тупость исчезает, на сердечные тоны наслаивается крепитация крупном бронхе при его разрыве.

или грубые, булькающие шумы. При рентгенологическом исследо­ Кровохарканье отмечено у 18 из 22 пациентов, причем этот вании заметно, что срединная тень расширена, вдоль ее краев симптом всегда сочетался с гемотораксом. В отдельных случаях выявляются две светлые полосы, окаймляющие средостение. Ри­ картину разрыва бронхов в значительной степени может затуше­ сунок корней легких усилен, куполы диафрагмы стоят ниже обыч­ вать одновременное повреждение легочных сосудов, сопровождаю­ ного. На боковых рентгенограммах видно тяжистое просветление щееся интенсивным кровотечением, обусловливающим как гемото­ в области средостения, обусловленное скоплением воздуха. Воз­ ракс, так и кровохарканье.

можно смещение сердца кпереди или кзади [Кевеш Е. Л., 1949;

Примером такой ситуации может служить одно из наших на­ Зедгенидзе Г. А., Липденбратен Л. Д., 1957;

Феодилов Г. Л. 1960;

блюдений.

Evans J. A., Smallden Т., 1950;

Bariety M., Colery С, 1958;

Clou Мужчина 23 лет упал с высоты 3 м на торец металлической трубы.

tier С. Т., Payne M., Gaensler E., 1966].

Было обильное кровохарканье. При поступлении состояние тяжелое: рез­ У 11 наблюдавшихся нами в стационарных условиях больных кая одышка, акроцианоз. Справа в области IV—VIII ребер спереди осад ненный участок кожи правильной округлой формы, диаметром 10—12 см;

повреждение бронхов сопровождалось развитием эмфиземы средо­ здесь отмечаются подкожная эмфизема и парадоксальные движения уча­ стения, явлениями экстраперикардиальной тампонады сердца, вы­ стка грудной клетки. Дыхание справа не прослушивается, перкуторный раженной в различной степени. У этих больных наряду с тяжелой звук коробочный, в задних отделах притупление, слева перкуторный звук одышкой отмечались снижение наполнения пульса, артериального не изменен, дыхание везикулярное, множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. Тоны сердца глухие, АД 70/40 мм рт. ст.

давления, резко выраженный цианоз.

Состояние больного быстро ухудшается: нарастает эмфизема, одышка, Эмфизема средостения часто сопровождается распространени­ цианоз, правая половина грудной клетки несколько выбухает. Плевральная ем воздуха на подкожную клетчатку шеи, лица, туловища и конеч­ полость пунктирована — с шумом выделяется воздух и пенистая кровь.

ностей. Подкожная эмфизема особенно выражена при напряжен­ Проба Рувилуа — Грегуара положительная.

ном клапанном пневмотораксе. Внешний облик больного становит­ В связи с предполагавшимся внутриплевральпым кровотечением и на­ личием клапанного механизма, обусловливающего напряженный пневмото­ ся устрашающим, тягостным для него самого и окружающих. Сама ракс, было решено прибегнуть к срочной операции.

по себе подкожная эмфизема не вызывает выраженных рас­ Произведена переднебоковая торакотомпя под эндотрахеальным нарко­ стройств вентиляции и кровообращения. После устранения при­ зом. В плевральной полости около 1 л крови и сгустков (реинфузия 800 мл), чин воздух рассасывается в течение нескольких дней (см. рис. 9). легкое в спавшемся состоянии, фрагмент V ребра длиной около 8 см острым краем внедрился в ткань легкого, вызвав обширный разрыв легоч­ При разрыве главного бронха эмфизема средостения может ной паренхимы и ранение главного бронха. Лишь при прикрывании дефек­ сопровождаться пневмотораксом и подкожной эмфиземой.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.