WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рыхлость клетчатки средостения способствует тому, что медиа Средостением принято считать пространство между плевраль­ стинальные эмфиземы и гематомы, возникающие при нарушениях ными мешками, отграниченное сзади позвоночником, спереди гру­ целости расположенных в нем воздухоносных путей и кровенос­ диной и частично реберными хрящами, а снизу диафрагмой. Фрон­ ных сосудов, быстро распространяются на клетчаточные простран­ тальной плоскостью, проходящей через корни легких, его принято ства груди и шеи, вызывая опасные смещения и сдавления внут условно делить на переднее и заднее. Отдельным авторам удава­ ригрудных органов, резко выраженную отечность шеи, лица, туло­ лось установить и наличие фасциальных листков, отделяющих пе­ вища и т. д.

реднее средостение от заднего.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травма­ В средостении сосредоточен сложнейший комплекс жизне­ тических воздействий, поэтому повреждения их возникают обыч­ обеспечивающих органов и нервно-сосудистых, лимфатических, но в результате воздействий повышенной мощности (крупные клеточных образований. Видимо, с учетом их расположения на автотранспортные катастрофы или производственные аварии, па­ международных форумах анатомов в Париже (1955), а затем в дения с большой высоты, огнестрельные двусторонние ранения Нью-Йорке было предложено выделить в средостении четыре от­ и пр.) и отличаются большой тяжестью и высокой летальностью.

дела: верхний, передний, средний и задний.

Среди таких повреждений особое значение имеют ранения пери­ карда и сердца.

К верхнему средостению, заключенному между рукояткой грудины и Перикардиальный серозный мешок занимает передненижнюю позвоночником, отнесены трахея, пищевод, грудной проток, часть средо стенных лимфатических узлов и крупные сосуды и нервы — дуга аорты с часть средостения. Его лицевая поверхность обращена к грудине отходящими от нее ветвями, обе плечеголовные вены, верхняя половина и хрящам III—VII ребер, однако непосредственно прилегает она верхней полой вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, аортально к ним только частично — в области так называемого треугольника сердечное сплетение. К переднему средостению, заключенному между телом ^безопасности А. Р. Войно-Сяноженцкого (1897). Большую же грудины и перикардом, причислены лимфатические узлы и ветви передних грудных сосудов. К среднему средостению отнесены перикард с заключен­ часть передней поверхности сердечной сумки прикрывают нави­ ными в нем органами, бифуркация трахеи, оба главных бронха, легочный сающие с обеих сторон передние реберно-медиастинальные сину­ артериальный ствол, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимфатические сы плевральных мешков обоих легких.

узлы. Наконец, заднее средостение, ограниченное спереди бифуркацией тра­ хеи и перикардом, с боков — средостенными листками, сзади — IV—XII Передние края легких в значительной степени выполняют со­ грудными позвонками, содержит аорту, непарную и полунепарную вены, ответствующие синусы, поэтому ранения перикарда нередко соче­ блуждающие и внутренностные нервы, пищевод, грудной проток, лимфати­ таются с повреждением этих синусов и их содержимого. Частота ческие узлы [Лубоцкий Д. Н., 1964].

таких повреждений в определенной степени зависит и от типовых особенностей сложения пострадавших. Как показали исследова­ Органы, расположенные в сравнительно небольшом простран­ ния А. Р. Войно-Сяноженцкого и других авторов, у людей с широ­ стве средостения, тесно соприкасаются друг с другом, переплета­ кой короткой грудной клеткой промежутки между передними кра­ ются, в ряде случаев взаимодействуют. Исключительная сложность ями плевральных синусов бывают относительно большими, а при этих отношений, особенно выраженная в распределении кровенос­ узкой и длинной грудной клетке могут уменьшаться почти до со­ ных сосудов и нервных волокон средостения, описана в моногра­ прикосновения.

фии Б. В. Петровского «Хирургия средостения» (М.: Медицина, Нижняя поверхность перикардиального мешка прилежит к 1960).

диафрагме и спаяна с ее сухожильным центром. При переходе Весьма важная роль в обеспечении физиологических отправле­ кпереди на грудину и VI—VII реберные хрящи перикард образу­ ний, а также в формировании повреждений органов средостения ет глубокий карман — recessus anterior inferior. Этот карман никог­ принадлежит обильно рассредоточенной в нем рыхлой клетчатке.

да полностью не выполняется сердцем, поэтому и считается един­ Детальному изучению ее еще в конце прошлого века была посвя­ ственно доступным для относительно безопасных диагностических щена известная диссертация В. Г. Руднева (1889). Как отметил и лечебных пункций сердечной сорочки.

автор, основная масса рыхлой клетчатки заложена в задних отде С боков перикардиальная сумка примыкает к медиастиналь 1 ным листкам легочной плевры, будучи отделена от них только Автор оговаривается, что это положение не следует понимать узко.

незначительной прослойкой рыхлой клетчатки. Такое тесное сбли Приводимая им причина является только одной из многих особенностей женского организма.

жение способствует тому, что оба этих образования в ряде случа­ ев повреждаются одновременно. Это, естественно, резко повышает рой вместе с передней относительную тяжесть повреждения, создает угрозу жизни.

нисходящей артерией ле­ жит большая вена сердца.

Нельзя не напомнить, что возникновение критических ситуаций при Эта вена (как и артерия) тяжелых травмах груди нередко бывает связано с факторами на первый взгляд второстепенными, малозначимыми. Одним из таких факторов являет­ нередко подвергается ра­ ся уровень раневого хода, соединяющего перикардиальную полость с легоч­ нению при травмах сердца ной. Как известно, весьма серьезным осложнением ранений сердца является и получила название «хи­ тампонада. Если раневой ход расположен в нем высоко, то кровь накапли­ рургической» (Джанелид­ вается быстро, сильно сдавленное сердце лишается возможности пульсиро­ вать, наступает смерть. Если же повреждение расположено низко, то кровь зе Ю. Ю., 1927). Все это может стекать в плевральную полость и тогда в полости перикарда давле­ достаточно отчетливо пред­ ние резко не возрастает, сердце продолжает сокращаться. Таким образом ставлено на рис. 5 и 6.

хотя бы на короткое время продлевается возможность выполнения цели­ Определенный интерес тельного оперативного вмешательства.

для практического хирур­ га представляет вопрос о Нарушение целости переднего листка перикарда как бы от* сравнительной толщине крывает путь ранящему оружию к важнейшим жизнеобеспечива­ стенок полостей сердца.

ющим органам средостения и в первую очередь к сердцу.

По данным специальных При широкой грудной клетке сердце расположено более горизонтально исследований, она заметно (см. рис. 1), оно проецируется в виде неправильной формы тупоугольного разнится. В то время как треугольника, правая граница которого проходит от верхнего края II ребра Рис. 5. Топография переднего средостения толщина стенок и правого, вниз на расстоянии 1—1,5 см от правой грудинной линии. Левая же гра­ (Лубоцкий Д. Н., 1958).

ница, начинаясь от первого грудино-реберного сочленения, дугообразно- и левого предсердий рав­ 1 — левая общая сонная артерия;

г — левая спускается книзу и на уровне четвертого — пятого межреберных промежут­ няется 2—3 мм, толщина яремная вена;

з — левая подключичная вена;

ков доходит (а иногда и переходит) до левой срединно-ключичной линии — 4 — плечеголовной венозный ствол;

5 — левая стенок правого желудочка места, где определяется верхушечный толчок сердца. подключичная артерия;

6 — левый блуждающий нерв;

7 — легочная артерия;

8 — правое ушко в верхней части составля­ При долихоморфном типе грудной клетки сердце расположено более и конец верхней полой вены;

9 — восходящая ет 5—8 мм, а толщина вертикально, по форме приближается к капельному, которое характеризу­ аорта;

10 — верхняя полая вена;

11 — плече­ головной ствол;

12 — правая подключичная ют удлиненная конфигурация, слабо выраженная верхушка, почти равно­ стенок левого желудочка артерия;

13 — правая общая сонная артерия.

мерно выступающие из-за грудины боковые границы.

достигает 10—11 мм, у ос­ нования —• даже 12—15 мм. Такие соотношения достаточно В грудной полости сердце располагается по оси, идущей убедительно объясняют тот факт, что ранения предсердий обыч­ сверху, справа налево и сзади вперед. В нем различают основание,, но проникают в их полости, а ранения желудочков (особенно ле­ или корень, и более или менее выраженную верхушку, а также вого) чаще бывают непроникающими, затрагивающими только переднюю (грудино-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и зад­ мышечный слой.

нюю (позвоночную) поверхности. Самой большой по площади ж чаще всего подвергающейся травматическим воздействиям являет­ Возможности сердца как постоянно работающего органа свободно пере­ ся передняя поверхность сердца. Ее образуют (начиная справа) мещаться в грудной полости ограничены. Этому препятствует снизу плот­ передний участок правого предсердия с правым ушком, прикры­ ное прилегание перикардиальной сумки к диафрагме, с боков — к медиасти вающим конечный отдел верхней полой вены;

значительный учас­ нальным поверхностям легких, сверху же сердце как бы подвешено на до­ статочно устойчиво закрепленных крупных сосудах, образующих его корень.

ток стенки правого желудочка с отходящим от него стволом Этим обстоятельством и следует объяснить те тяжелейшие, нередко смер­ легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей тельные нарушения кровообращения, которые иногда возникают в результа­ аорты;

дальше влево располагается довольно узкая полоса левого' те резких перегибов магистральных сосудов средостения, связанных со стремительными поворотами сердца по оси при тяжелых закрытых травмах желудочка с левым ушком и верхушкой сердца'. Правый и левый груди или грубых, неумелых попытках его подтягивания при оперативных желудочки разделяет передняя межжелудочковая борозда, в кото вмешательствах.

Большая часть левого желудочка прилегает к диафрагме. Однако при Как показали изученные нами материалы судебно-медицин­ высоком стоянии купола диафрагмы, метеоризме и пр. эта диафрагмальная ской экспертизы, в общем числе закончившихся летально случаев поверхность сердца частично поворачивается кпереди и вверх, тем самым повреждения органов средостения повреждения сердца занимают увеличивая площадь, чаще других подверженную травматическим воздей­ первое место (44,7% —ранения, 12,5% —закрытые травмы). По­ ствиям.

казатели частоты повреждения других органов средостения (тра и основание отходящих от дуги аорты крупных сосудов — плече хеи, пищевода, грудного головного ствола, левой сонной и левой подключичной артерий.

протока) значительно ни Очень важно, что все эти сосуды хорошо заметны при внутри же. Ранения трахеи были плевральных операциях. Их лигирование при травме может быть выявлены в 0,7% случаев;

выполнено с большой быстротой с помощью трансплеврального (наши данные), а закры­ доступа [Петровский Б. В., 1960]. Такое же практическое значе­ тые повреждения—в 2%1. ние имеет и то обстоятельство, что к правой стороне дуги аорты Частота повреждений пи­ на месте перехода в нисходящую часть плотно прилегает пищевод.

щевода соответственно со­ Это приводит к тому, что при повреждении стенки пищевода (ра­ ставила 1 и 1,5%;

крупных нение, застревание случайно проглоченной кости, грубое эзофаго магистральных сосудов скопическое исследование, бужирование) может быть нарушена средостения •— 32,2 и целость стенки аорты.

5,7% '• Именно поврежде­ Как было отмечено, в повседневной практике хирурга повреж­ ния этих сосудов наряду с дения аорты и крупных внутригрудных сосудов встречаются отно­ повреждениями сердца сительно редко (по нашим данным, среди лечившихся в стациона­ являются основной причи­ ре— у 2,5% при ранениях и у 0,3% —при закрытых травмах).

ной быстрых летальных Однако к большому сожалению, подавляющее большинство таких исходов при травмах гру­ повреждений еще и теперь учитывается только в судебно-меди­ ди и именно при них тре­ цинских материалах. Такое положение должно настораживать буется максимально уско­ хирурга, обязывает более внимательно относиться к изучению, ренная оперативная по­ распознаванию и лечению этих повреждений.

мощь.

Нельзя не остановиться на нередко сопутствующих травмам Главнейшей магист­ груди повреждениях нервных стволов. Это тем более необходимо, ралью, обеспечивающей что до сравнительно недавнего времени далеко не все практиче­ кровоснабжение всего те­ ские хирурги имели должное представление о серьезной опасности ла, является аорта.

таких повреждений.

Начало научной разработке вопроса о повреждениях нервных Первый, восходящий, уча­ стволов грудной полости положили исследования И. П. Павлова, сток грудной аорты начина­ Рис. 6. Артерии и вены сердца Вид спе­ посвященные перерезке блуждающего нерва. В дальнейшем они ется от левого желудочка реди [Кованов В. В., 1978].

сердца. Восходящая аорта рас­ были успешно продолжены и расширены советскими физиолога­ 1 —• левая подключичная артерия;

2 — левая легочная артерия;

3 — легочный ствол;

4 — полагается на передней поверх­ ми, топографоанатомами. Совместными усилиями был уточнен и огибающая ветвь левой венечной артерии и ности сердца между двумя дру­ большая вена сердца;

5 — левая венечная ар­ выяснен ряд вопросов, относящихся к этой проблеме.

гими магистральными сосуда­ терия;

6 — верхняя полая вена;

7 — дуга аор­ Основными нервными стволами грудной полости являются ты;

8 — плечеголовной ствол;

9 — левая об­ ми средостения: справа—верх­ щая сонная артерия.

ней полой веной, слева — ле­ симпатические и блуждающие нервы. И те и другие, проходя на гочной артерией.

всем протяжении грудной клетки к диафрагме, отдают многочис­ Восходящая аорта, подымаясь кверху, на уровне прикрепления II пра­ ленные ответвления, которые, тесно переплетаясь и частично ана вого ребра к грудине, поворачивает кзади и влево, образуя дугу аорты, стомозируя, образуют сложные сплетения и узлы, прямо или кос­ Размеры дуги варьируют: у лиц с брахиморфным типом грудной клетки она длиннее, идет более полого, у лиц с долихоморфным типом грудной клетки венно обеспечивающие жизнедеятельность и в то же время влия­ она короче, располагается выше (доходит до верхнего края рукоятки гру ющие на характер возникающих при травмах патологических дипы), более круто прогибается к месту перехода в нисходящую аорту нарушений. Эти нарушения по своему происхождению, характеру (уровень второго межреберного промежутка).

и относительной тяжести весьма многообразны. Так, парез или Большая часть нисходящей аорты проходит вдоль левой, а ниже — вдоль передней поверхности позвоночника. Здесь от нее отходят межребер­ полный паралич голосовых связок может быть связан с повреж­ ные (3—11-я) и бронхиальные артерии, ответвления к пищеводу, перикар­ дением отходящего к гортани возвратного нерва. Внезапная реф­ ду, клетчатке средостения, диафрагме.

лекторная остановка сердца может быть вызвана перераздраже­ нием верхней сердечной ветви блуждающего нерва. Травмирова­ На значительном протяжении к нисходящей аорте слева при­ ние многочисленных ответвлений и сплетений, расположенных в лежит левая медиастинальная плевра, которая также прикрывает районе средней части блуждающего нерва (в частности, на перед­ них и задних поверхностях корня легкого), приводит к возникно Данные НИИ им. Н. В. Склифосовского.

вению так называемых вагусных пневмоний, ателектазу легких., являясь изолированно или в различных сочетаниях, эти измене­ деструкции легочной ткани. Здесь не лишним будет напомнить' ния определяют клиническую картину.

что симпатический нерв тормозит действие бронхиальной муску­ Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы груди, латуры, следовательно, способствует расширению воздухоносных вызванные непроникающей рапой, кровоизлияниями в подкожную путей. Блуждающий нерв вызывает сокращение бронхиальных клетчатку или межреберные мышцы, нарушают ритм и глубину мышц и сужение воздухоносных трубок. Однако не следует забы­ дыхательных движений. Сопутствующие им болевые ощущения вать, что эти же нервы, по-видимому, поддерживают и определен­ приводят к уменьшению экскурсий грудной клетки. В значитель­ ный мышечный тонус [Рихтер Г. А., 1949]. Точно так же раздра­ ной степени могут ограничивать движения грудной клетки закры­ жение и повреждение нервных волокон, входящих в состав сер­ тые повреждения, в частности, сопровождающиеся разрывом меж­ дечно-легочных и аортальных сплетений, вызывают серьезные реберных мышц. Еще больше снижается газообмен при повреж­ нарушения сердечной деятельности, гипоксию миокарда. Нако­ дениях или функциональной недостаточности главнейшей дыха­ нец, с повреждениями ветвей блуждающих и симпатических нер­ тельной мышцы — диафрагмы, которая обеспечивает 60% объем вов, окутывающих переднюю и заднюю поверхности нижней части вентиляции [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1969].

пищевода, связаны те опасные и мучительные расстройства пище­ Резкую болевую реакцию вызывают переломы ребер, даже оди­ варения (в частности, упорный метеоризм), которые нередко ночные. В наших экспериментах было подтверждено, что серьез­ омрачают послеоперационный период у пострадавших.

ные расстройства внешнего дыхания возникают при переломах Уже этот беглый перечень патологических нарушений, возни­ более 6 ребер с одной стороны. Особо тяжело протекают множе­ кающих в результате травмирующих воздействий на нервные ство­ ственные и двусторонние переломы ребер и такие переломы, ког­ лы и сплетения средостения, показывает, какое важное значение да в грудной клетке образуется свободный фрагмент — реберная они приобретают при травмах груди, особенно если учесть, что створка (табл. 5).

эти воздействия не ограничиваются грубым разрывом или пере­ резкой нервного ствола или веточки. Нервные образования очень чувствительны к любым, даже самым незначительным воздействи­ Таблица 5. Внешнее дыхание при множественных переломах ребер ям — прижатию, потягиванию, уколу, а последствия таких воз, в эксперименте действий иногда бывают трагическими.

Параметры внешнего дыхания Характер частота глубина поглоще­ повреждения минутный дыхания дыхания, ние кисло­ кн объем, мл Глава 4 в минуту мл рода, % ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ Переломы:

ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ 14,4±1,04 200,0±9,22 2,8±0,08 90,0±8,38 32,0±2, 6 ребер 8 ребер с обе­ При тяжелых повреждениях груди возникает ряд патоморфо их сторон 28,25±5,8 180,0±28,5 4,51±1,21 68,0± 1,42 15,25±3,9> Реберная створ­ логических и функциональных нарушений. Несмотря на исключи ка с одной сто­ тельноемногообразие характера и интенсивности такого рода на­ роны 22,0±1, рушений, в первую очередь к ним нужно отнести: расстройства 3,5±0,09 92,0±8,2 26,8±3,82 182,0±10, Передняя створ­ внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообраще­ ка после отсе­ ния (циркуляторные) и шок. Хотя все эти виды нарушений тесно чения всех ре­ бер от грудины 32,1±3, взаимосвязаны и взаимозависимы, для большей четкости изложе­ 66,1+12,1 16,3±5,12* 4,21±0, 133,3±17, ния краткое их описание дается раздельно. Ввиду того что основ­ ные патологические синдромы возникают как при ранениях, так и при закрытых повреждениях груди, их специфические особен­ ности в нужных случаях будут отмечены по ходу изложения.

Диффузионная функция нарушается примерно одинаково при реберной створке с одной стороны и при двусторонних переломах г Ра с с т ройс т в а вне шне г о д ых а ни я однако коэффициент использования кислорода (КИ) более низок при двусторонних переломах. При множественных односторонних Нарушения внешнего дыхания при травме груди обусловлены переломах жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на стороне повреж­ морфологическими изменениями, происходящими в грудной стен­ дения уменьшена на 30%, тогда как при реберной створке она ке, плевральном мешке, легких и трахеобронхиальном дереве. Про снижается на 50%.

Наиболее низкое насыщение крови кислородом (до 82—86% тичности сокращается. Поступление воздуха в плевральную по­ оксигемоглобина), а также значительные сдвиги кислотно-щелоч­ лость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, ного состояния (КЩС) в сторону дыхательного ацидоза наблюда­ существующее в грудной полости и внутри легкого.

лись при наличии свободного фрагмента. Центральное венозное Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается.давление (ЦВД) в экспериментах с созданием передних и боко­ давление, близкое атмосферному, в то время как на здоровой сто­ вых створок повышалось в 17г—2 раза. Причинами этих наруше­ роне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно ний являются потеря грудной стенкой устойчивости, появление лишь несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим парадоксальных движений. Если париетальная плевра и внутри обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. Однако трудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного при пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втяги­ и колебание, или флотирование, его. Размах колебаний тем боль­ ванию свободного фрагмента внутрь, что препятствует полному ше, чем податливее средостение.

расправлению легкого. При выдохе реберная створка выпячивает­ Естественно, что подобные экскурсии сопровождаются смеще­ ся кнаружи и смещает в сторону повреждения легкое и средосте­ ниями сердца и аорты, перегибами и сдавленней крупных веноз­ ние. Клинические наблюдения дают возможность установить пря­ ных сосудов, бронхов и т. д.

мую зависимость тяжести состояния больного от площади створки Колебания средостения значительно ухудшают функцию лег­ и ее подвижности. Чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее кого на здоровой стороне, препятствуя при вдохе свободному его состояние пострадавшего.

расправлению, а при выдохе — достаточному сжатию. Этим в зна­ Максимальные степени расстройства дыхательной функции, чительной степени объясняется нарушение газообмена в функцио­ обусловленные нарушением механизма дыхательных движений, нирующем легком. Кроме того, расстройства газообмена усугубля­ наблюдаются при так называемой разбитой грудной клетке. Воз­ ются в связи с возникновением парадоксального дыхания. При никающие в этих случаях множественные переломы ребер по не­ вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать, скольким линиям грубо изменяют архитектонику грудной клетки воздух из соответствующего бронха, в него попадает лишь неболь­ и делают ее непригодной к выполнению присущих ей функций в шая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с те»* биомеханизме вентиляции легких. Тяжесть нарушения акта дыха­ в здоровое легкое присасывается значительное количество возду­ ния усугубляется нередко наступающим при множественных ха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный углекис­ переломах ребер смещением средостения в здоровую сторону и лотой воздух поступает под некоторым давлением не только в тра­ •своеобразным симптомокомплексом баллотирования при дыхатель­ хею, но и обратно — в спавшееся легкое на стороне повреждения.

ных экскурсиях, что приводит к перегибам и сдавлению крупных При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный углекислотой, •сосудов, бронхов и т. д. Все это в значительной степени затрудня­ как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и обратно. ет нормальную функцию легкого и на неповрежденной стороне, Воздух этот получил название «перекачивающийся газ» («Реп что сильно отягощает состояние больного.

delluft»). Количество его довольно велико—150—250 мл при Одним из проявлений травмы груди является проникновение каждом вдохе.

в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса.

Попадание в плевральную полость большого количества возду­ Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмото­ ха вызывает спадание легкого, при этом вентилируются только ракс. Открытый пневмоторакс предполагает обязательное нали­ плевральная полость и бронхи. Альвеолы не расправляются, газо­ чие раневого отверстия в грудной стенке;

закрытый пневмоторакс обмен в левом легком прекращается при сохранении функциональ­ может возникнуть после проникающего ранения груди вследствие ного кровотока. Возникает несоответствие между альвеолярной кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого кана­ вентиляцией и кровотоком (рис. 7).

ла и его закрытия, а в основном встречается при закрытой травме груди.

V. О. Bjork и Е. F. Salen (1950) при ателектазе, вызванном перевязкой правого главного бронха, отметили снижение насыщения кислородом арте­ Все виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьезных рас­ риальной крови до 85%, а при вентиляции легкого чистым азотом—до 85,9%.

стройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регулятор Левое легкое при этом вентилировалось раздельно чистым кислородом. По­ ной деятельности. Весьма наглядно эти расстройства проявляются данным ангиопульмонографии, объем артериальной и капиллярной сети ате при открытом пневмотораксе, когда наружный воздух начинает лектазированного легкого приблизительно р"авен объему на здоровой сто­ роне.

свободно поступать в плевральную полость, где в норме давление Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб (1968) на собаках изучили влиянпо •бывает ниже атмосферного. В связи с этим нарушается тесное ателектаза легкого на кровообращение и газообмен. Объем шунтирования соприкосновение плевральных листков, легкое перестает следовать венозной крови из ателектазированного легкого определяли разницей в на­ за расширяющейся грудной клеткой и под влиянием своей элас сыщении кислородом крови легочных вен вентилируемого легкого и бедрен­ ной артерии. Небольшие нарушения отмечались в первые 10—15 мин, когда • 63?

меньше, давление в плев­ разница в насыщении дости­ ральной полости не дости­ гала 35—38% с уменьшением гает атмосферного, нет рН до 7,18—7,19, через 20— 30 мин газообмен несколько резких колебаний давле­ улучшался, но через 2—4 ч ния и флотирования сре­ наступала очень тяжелая ги­ достения. Во время вдоха поксия. Перенапряжение пра­ размеры грудной клетки вого сердца и гипоксия мио­ карда выявляются на ЭКГ.

увеличиваются, и при от­ Оксигенация крови в легочных сутствии клапанного ме­ венах вентилируемого легкого ханизма возможна частич­ все время остается высокой (96—98%)- Особенно тяжелые ная вентиляция легкого на нарушения отмечаются при стороне повреждения. Лег­ ателектазе правого легкого и кое поврежденной сторо­ длительной леволегочной вен­ ны в этих условиях может тиляции.

в значительной степени компенсировать газообмен, Следует иметь в виду, поэтому закрытый пнев­ что вследствие шунтирова­ моторакс протекает легче ния венозной крови из не- и в неосложненных случа­ вентилируемого легкого ях воздух из плевральной Рис. 7. Пневмоторакс и травматическая эм­ Рис. 8. Нарушения, вызывающие дыха­ гипоксия не может быть полости всасывается в те­ физема [Sournia J. С, 1958, с изменениями].

тельную недостаточность (с изменениями устранена никаким воз­ чение 5—7 дней после 1 — разрыв трахеи;

2 —разрыв бронха (воздух из Anatomie medico-chirurgicale du poumon.

может проникать в средостение или плевраль­ действием на вентиляцию травмы. Paris, 1956).

ную полость);

з — разрыв легкого;

4 — под­ кожная эмфизема в результате разрыва па­ 1 — боль при переломе ребра;

2 — створчатый другого легкого. Клапанный пнев­ риетальной плевры;

5 — эмфизема средостения перелом ребер;

парадоксальное дыхание, бал­ вследствие разрыва медиастинальной плевры;

Охлаждение, высуши­ моторакс протекает лотирование средостения;

3 — разрыв легкого;

•6,7 — разрывы легкого при плевральных спай­ 4 — гемоторакс;

5 — пневмоторакс;

в — ате­ вание, раздражение плев­ преимущественно по так ках. лектаз легкого;

7 — разрыв и атония диаф­ рагмы;

8 — легкое неповрежденное, но поджа­ ры внешним воздухом и называемому инспиратор тое, отечное;

9 — трахеобронхиальная закупор­ флотирование средостения ному, или вдыхательному, ка продуктами секреции и аспирации;

10 — разрыв крупного бронха;

11 — глоточный оказывают отрицательное воздействие на высокочувствительный типу. Он может быть на­ спазм;

12 — угнетение дыхательного центра.

нервный аппарат, механотермо- и хеморецепторы, приводя к на­ ружным или внутрен­ рушению взаимозависимости нервнорефлекторных процессов. ним.

Выраженность расстройств газообмена и гемодинамики опре­ Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образова­ деляется величиной дефекта грудной стенки и плевры, а также нии клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки.

скоростью поступления воздуха и наличием плевральных сраще­ При вдохе клапан открывается — происходит всасывание воздуха ний. В условиях эксперимента М. О. Фридланд (1925) установил, в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и пре­ что, если диаметр отверстия в грудной стенке при открытом пнев­ пятствуют его обратному выдоху.

мотораксе больше половины диаметра соответствующего главного Внутренний клапанный пневмоторакс чаще наблюдается при бронха, поддержание газообмена на достаточном уровне невоз­ повреждении крупного бронха или при лоскутной ране легкого, можно. длительно поддерживающей сообщение между легким и плевраль­ ной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану Особую форму открытого пневмоторакса представляет д в у легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком сторонний пневмоторакс. На основании своих 8 наблю­ выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смы­ дений (2,3 % случаев) мы могли убедиться в очень тяжелом те­ каются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и чении таких ранений. По опыту Великой Отечественной войны трахею. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плев­ двусторонний открытый пневмоторакс, как правило, оказывался ральной полости увеличивается и давление в ней постепенно по­ смертельным, выздоровление отмечалось лишь в единичных слу­ вышается (рис. 8).

чаях |[Либов С. Л., 1949;

Колесников И. С, Смирнова А. П., 1950, и др.]. Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являют­ При одностороннем закрытом пневмот ораксе с ся также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

полным коллапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются 5 Заказ №.1QS3 G Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу — к умень­ шению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема груд­ ной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыха­ тельную недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву легкого е переломом ребер или про­ никающему ранению. Воздух в мягкие ткани грудной клетки по­ ступает также извне через раневой канал. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает из средостения через верх­ нюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого в неповрежденной париетальной плевре. Надо полагать, что при высоком давлении в плевральной полости воздух выходит в мяг­ кие ткани груди через межклеточные щели в париетальной плев­ ре. Имеет специфику подкожная эмфизема при разрыве легкого и переломе ребер у больных с облитерированной плевральной полостью.

Следует различать ограниченную, распространенную и тоталь­ ную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфи­ зема весьма тягостна (рис. 9). Она приводит к нарушению фона­ ции, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сер­ дечно-сосудистой системы не вызывает.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также крово­ течением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

Прямым последствием всякого (достаточно массивного) гемо­ торакса является более или менее выраженное острое малокровие, но важнейшие функциональные нарушения связаны и с компрес­ сионным воздействием на органы грудной полости. Ретрагируя прилегающее легкое, односторонний гемоторакс вызывает смеще­ ние средостения в здоровую сторону. При этом соответственно уменьшаются объем и подвижность легкого на другой стороне, что нарушает нормальный газообмен.

Сходное компрессионное действие оказывают и гематомы сре­ достения, иногда достигающие громадных размеров. При разрыве диафрагмы выпадение брюшпых внутренностей в грудную полость в ряде случаев вызывает полное спадание легкого и смещение сре­ достения.

Обращаясь к рассмотрению патологических ателектазов, отме­ тим, что термин этот применяется не только в своем буквальном значении (ateles — неполное, ectasis — расширение), но и в бо­ лее широком смысле для обозначения различных видов апневмо тоза и коллапса легких, при которых содержание воздуха в лег­ ких и их объем уменьшаются в самых различных степенях и лока­ лизациях.

Видимо, такая полиморфность патологического «невздутия» легких спо­ собствовала тому, что эта разновидность легочной патологии длительное время не имела единого наименования и толкования причин своего возник­ Неинфицированпый ателектаз может закончиться полным вос­ новения. Были предложены различные названия этой патологии: «ателек­ становлением функции пораженного отдела легких. Однако в без­ таз легкого», «массивный коллапс легкого», «апневматоз», «эмбрионализа воздушном участке легкого нередко развивается воспалительный ция легкого», «обструкционный массивный коллапс легкого» и др.

процесс. Некоторые авторы считают, что пневмония после закры­ Д. С. Саркисов и соавт. (1969) писали, что путаница в использовании' этих терминов зашла так далеко, что теперь уже, по-видимому, самым пра­ той травмы груди в своем динамическом развитии всегда прохо­ вильным является употребление единого понятия «ателектаз». Это пред­ дит стадию массивного коллапса легкого [Каплан А. В., Рейн­ ставляется авторам наиболее целесообразным потому, что главная задача берг Г. А., 1936;

Капица Д. М., 1938].

состоит не в том, чтобы обозначить потерю воздушности легочной тканью, а в том, чтобы правильно понять причину ее возникновения и выработать Особенно опасны как в ближайшие часы после травмы, так соответствующий способ лечения. Поэтому понятия «ателектаз вследствие и в более отдаленные сроки ателектазы, захватывающие целое нарушения бронхиальной проходимости» или «ателектаз вследствие сдавле легкое. Это так называемые тотальные легочные ателектазы, или ния легочной ткани экссудатом» и т. д. в норме отражает собой как харак­ массивные коллапсы легкого. По установившемуся мнению в воз­ тер патологического процесса в легочной ткани, так и причины его возник­ новения. никновении такого рода ателектазов основную роль играют реф­ лекторные нейромускулярные факторы. Внезапное наступление массивного коллапса легкого, особенно контралатерального, за­ В настоящее время термин «ателектаз легких» можно считать ставляет думать, что при нем спадание альвеол наступает в общепризнанным. Наиболее приемлемым представляется выделе­ результате сокращения легких под влиянием нервных факторов ние по причинному признаку трех разновидностей: 1) ателектаз [Вершинина И. Ф., 1938;

Рейнберг С. А., 1946].

от сдавления, 2) ателектаз от закупорки воздухоносных путей Особо тяжелые нарушения дыхательной функции при трав­ (бронхиальная непроходимость) и 3) ателектаз от самосжимания мах груди связаны с возникновением так называемого влажного, (контрактации).

или мокрого, легкого.

Конечно, такое деление в значительной степени условно. Прак­ тически при тяжелых закрытых травмах груди имеет место соче­ Впервые по опыту второй мировой войны эта патология была описана тание всех этих видов «иевздутия», но с преобладанием одного в 1946 г. L. A. Brewer, P. S. Samson и С. A. Scruff. В результате резкого увеличения продукции интерстпциальной и внутриальвеолярной жидкости, из них.

связанной с нарушением дренажных механизмов трахеобронхиального де­ Наиболее нагляден механизм компрессионных ателектазов. Дав­ рева, больной как бы тонет в своем бронхиальном секрете. А. Р. Fischenson ление малоподвижного фрагмента реберной стенки при створча­ (1973) описывает такую цепь событий: тяжелая травма, кровопотеря, ус­ тых переломах, скопление в плевральной полости крови или воз­ пешное оживление, массивные инфузии, а через 3—4 дня — катастрофи­ чески прогрессирующая дыхательная недостаточность.

духа (при напряженном пневмотораксе), давление резко смещен­ ного средостения на прижатое к противоположной грудной стенке легкое — вот основные силы, лишающие легкое подвижности, вы­ Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре степени [Смольников В. П., 1970].

жимающие из альвеол воздух, уменьшающие их объем и вызыва­ ющие состояние компрессионного ателектаза.

Легкая степень характеризуется частотой дыхания до 25 в минуту, Используя рентгенологические методы исследования в клини­ падением резервов дыхания до 30—25% от исходного уровня, тахикардией 100—110 в минуту, снижением насыщения крови кислородом до 92—40% ке и в эксперименте, Г. А. Рейнберг, А. В. Каплан (1935—1946) и рН в пределах 7,35—7,30.

доказали, что легочный ателектаз есть в первую очередь процесс Средняя степень проявляется усилением одышки до 30—35 дыханий обтурационно-резорбционный, т. е. возникающий в результате за­ в минуту, снижением резерва дыхания до 10—20% от исходного уровня, крытия бронхиального просвета и поглощения альвеолярного газа падением насыщения крови кислородом до 81—90% и рН до 7,25.

циркулирующей кровью. Тяжелая степень характеризуется поверхностным дыханием (более в минуту), отсутствием резервов дыхания, частота пульса достигает 140— Возникновение ателектаза легких связано не только с механи­ 180 в минуту, насыщение крови кислородом составляет 75—80%, рН 7,15— ческими факторами. Функциональная непроходимость наступает и рефлекторно в ответ на раздражение нервных окончаний и раз­ ветвлений блуждающего нерва и симпатического ствола [Шор В. Т., 1951;

Есипова И. К., 1958;

Вайль С. С, 1959, и др.]. Предагональная степень проявляется гипоксической комой.

Клиническая картина ателектаза легкого при травме груди зави­ При тяжелых травмах груди обтурация может возникнуть на любом уровне дыхательной системы: в гортани, трахее, глав­ сит от площади ателектазированного участка, состояния осталь­ ных, долевых и более мелких бронхах. Причинами обтурации яв­ ных отделов легкого и других факторов. При учете этих факторов ляются:

нельзя забывать и о том, что отдельные доли и дольки легких об­ ладают известной не только анатомической, но и функциональной 1. Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой самостоятельностью. щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за 2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества счет спадания крупных вен и требует от организма включения жидкого отделяемого (по нашим наблюдениям, у больных с тя­ других приспособительных механизмов, активно уменьшающих желой травмой груди за сутки может выделиться до 1500 мл брон­ сосудистое русло. Такую кровопотерю во избежание снижения хиального секрета), которое самостоятельно откашлять больной артериального давления следует восполнить.

не может из-за боли и снижения кашлевого рефлекса.

Потеря от 20 до 40% ОЦК самостоятельно не компенсируется 3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных лег­ и неизбежно приводит к гибели больного в различные сроки в ре­ кого и верхних дыхательных путей, нередко с примесью обрыв­ зультате постгеморрагических нарушений системы кровообраще­ ков мягких тканей и сгустков крови (нам известен случай гибели ния. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК считают критиче­ больного от внезапно наступившей асфиксии, когда большой сгус­ ской, от 20 до 40% —сублетальной и свыше 40% —летальной.

ток крови «оседлал» бифуркацию трахеи и полностью обтуриро Приведенные границы объема кровопотери являются условными вал оба главных бронха).

и зависят от предшествующего состояния организма и особенно от 4. Перегибы и сдавление бронхов извне при компрессии лег­ скорости кровотечения. Медленная кровопотеря вызывает менее кого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим выраженные нарушения гемодинамики, чем такая же по величи­ в нее воздухом (напряженный пневмоторакс).

не, но быстрая кровопотеря.

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета перифериче­ Наряду с жизнеопасными циркуляторными расстройствами, ского его отрезка ввернувшимися обрывками его стенки.

которые возникают при торакальных травмах в результате меха­ нических повреждений отдельных элементов системы кровообра­ Ра с с т ройс т в а к р о в о о б р а ще н и я щения, значительная роль принадлежит и механизмам, связан­ Органы дыхания и кровообращения неразрывно связаны;

не ным со сдавлением и смещением сердца и магистральных сосудов без основания их образно называют кружевами из воздуха и кро­ груди, Опишем кратко главные из причин таких цирукляторных ви. Естественно, что всякое нарушение целости этой кружевной нарушений.

сети приводит к более или менее тяжелым расстройствам — не 1. Кровоизлияния в полость перикарда, при которых обильное только респираторным, но и циркуляторным.

скопление крови чрезвычайно затрудняет сократительную деятель­ К наиболее опасным расстройствам последнего рода принадле­ ность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления жат кровопотери, связанные с возникающими при травмах груди коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мыш­ повреждениями легких, сердца, сосудов грудной полости и стенки.

цы. Возникает тампонада сердца. По мнению большинства иссле­ Каждое из таких повреждений сопровождается более или менее дователей, скопление крови в перикарде оказывает влияние как значительным кровотечением, ведущим к уменьшению ОЦК. Дис­ на малый, так и на большой круг кровообращения, с одной сторо­ пропорция между ОЦК и емкостью сосудистого русла губительно ны, затрудняя приток крови в предсердие, и с другой — прекра­ отражается на деятельности жизнеобеспечивающих органов и си­ щая отток из желудочков в виду отсутствия в них крови (Джане­ стем. И хотя в критических ситуациях в действие включаются и лидзе Ю. Ю, 1927).

соответствующие приспособительные реакции организма (сокра­ Как показали экспериментальные исследования [Welcher A. S.

щение периферических сосудов, сосудов паренхиматозных орга­ et al., 1974], существует явная зависимость между градиентом нов), финал может быть трагическим.

давления в полости перикарда, давлением в аорте и ишемией мио­ карда;

при прочих равных условиях тампонада сердца приводит Как известно, потеря крови из различных участков сосудистого русла происходит неоднократно. Сосудистая система делится на систему с высо­ к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок.

ким давлением (сосуды головного мозга, венечные сосуды сердца, сосуды 2. Скопление в плевральных полостях воздуха под давлением некоторых эндокринных желез), в которой находится до 15% ОЦК, и систе­ и крови не только оказывает сильное давление на сердце и сосу­ му с низким давлением, содержащую 80% крови. При кровотечении в пер­ вую очередь теряется кровь из крупных вен грудной полости (отсутствие ды (в частности, на полые вены), но и приводит к смещению сре­ сократительных элементов в их стенке и вазомоторной активности). При достения, сжатию противоположного легкого с последующим за­ кровопотере в пределах 400—500 мл (10% ОЦК) теряется кровь только из труднением кровотока в нем. Особенно опасен в смысле наруше­ этих сосудов. Происходит лишь пассивное спадание крупных вен, и ком­ ния работы сердца правосторонний гемо- и пневмоторакс, при пенсаторных реакций не возникает, так как емкость сосудистого русла будет примерно соответствовать ОЦК. Артериальное давление не изменится: мо­ котором для непосредственного воздействия давящей силы откры­ жет наблюдаться небольшое уменьшение центрального давления, сохранит­ ты наиболее податливые и уязвимые отделы сердца — аурикуляр ся минутный объем, несколько увеличится частота сердечных сокращений.

ный и венозный.

Через несколько часов ОЦК восстанавливается за счет поступления лимфы 3. Эмфизема и гематома средостения, которые, оттесняя серд­ пз грудного протока, впадающего в вены грудной полости. Возмещения та­ кой кровопотери обычно не требуется.

це кпереди, оказывают непосредственное давление на заднюю по 70 7!

верхность сердца — часть правого предсердия, левого желудочка Кислородное голодание особенно быстро и резко сказывается и заднюю стенку левого предсердия, не покрытую перикардом.

на центральной нервной системе и сердце. При тяжелых формах Для циркуляторных нарушений не меньшее значение, чем гипоксии уже через считанные минуты возникают очаги некроза сдавление сердца и сосудов, имеют смещения сердца и перегибы в коре головного мозга и мозжечке. В конечном счете наступают крупных сосудов. При значительных скоплениях жидкости и воз­ глубокие нарушения деятельности центральной нервной системы, духа в левой плевральной полости верхушка сердца более подвиж­ угнетение дыхательного и вазомоторного центров, значительное ная, чем ее основание, описывает дугу и может сместиться из снижение обмена веществ, накопление кислых продуктов обмена, пятого межреберья слева в тот же межреберный промежуток пра­ в том числе уменьшение выделения углекислого газа в выдыхае­ вой стороны. Такое смещение производит при рентгенологическом мом воздухе и т. д.

исследовании огромное впечатление. Так, например, правый край По данным литературы, сроки полного прекращения кровооб­ сердца подчас перетягивается влево на несколько сантиметров за ращения, после которых в мозге обнаруживаются необратимые левый край позвоночника или, наоборот, левый желудочек оказы­ изменения, колеблются в пределах 2—3 мин [Неговский В. А., вается на средней линии или даже правее ее (Рейнберг С. А., 1975]. Паренхима печени еще более чувствительна к аноксии, од­ 1946).

нако высокая способность к регенерации позволяет ей переносить Подобные смещения влекут за собой весьма значительные большие сроки полного прекращения кровообращения. По опыту перегибы крупных сосудов и резкое затруднение (вплоть до пол­ трансплантации органов критический срок для печени составляет ного прекращения) кровотока в них. Особенно опасны в этом от­ 30 мин, а для почки — 60 мин.

ношении перегибы полых вен, так как они приводят к значитель­ Углекислота выполняет в организме весьма важную роль в ному уменьшению объема поступающей в полости сердца крови, качестве регулятора дыхания, поддерживающего на определенном резкому снижению артериального давления, тяжелой анемии уровне его кислородный бюджет и КЩС. В норме Рсоа в крови головного мозга. Все эти нарушения в конечном счете создают колеблется от 30 до 40 мм рт. ст. При тяжелых травмах груди в условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недоста­ результате нарушения вентиляции углекислота недостаточно вы­ точности.

водится из организма и накапливается в крови и тканях, приво­ Каковы же общие нарушения, к которым приводят все слож­ дя к гиперкапнии и дыхательному ацидозу.

ные взаимосвязанные функциональные изменения и нарушения, При Pco/v в крови более 50 мм рт. ст. гиперкапния проявляется вызванные травмой груди? Это триада: гипоксия, гиперкапния и обильным потоотделением и повышенной секрецией бронхиальных травматический шок.

желез, угнетается деятельность дыхательного центра, дыхание В артериальной крови в норме содержится 95—98% НЬОг, становится частым, поверхностным, аритмичным. Артериальное Ро2 составляет 100 мм рт. ст.', а Рсо2 — 35—45 мм рт. ст.

давление повышается, появляется тахикардия (до 160 в минуту), По А. М. Парному (1961) различают три стадии развития ги­ и больные впадают в ацидотическую кому с последующей останов­ поксии. При I стадии в крови содержится 85—89% НЬОг. Отме­ кой дыхания и прекращением деятельности сердца.

чаются умеренный цианоз, одышка и гипертензия. Во II стадии Травматический шок — вполне закономерное явление при тя­ (НЬ02 85—87%) отмечается резкое напряжение кодшенсаторных желой травме груди, тем более сочетанной. Резкое перераздраже­ механизмов. В III стадии (НЬОг 30—40%) развивается тяжелая ние чрезвычайно чувствительных рецепторов плевры, корня лег­ гипоксическая кома.

кого и других образований, кровопотеря, кислородное голодание, Всю тяжесть глубоких нарушений, возникающих при тяжелых нарастающее торможение в центральной нервной системе — все формах гипоксии, определяет крылатая фраза Choldein: «Анок это способствует развитию тяжелейшего травматического шока, сия не только останавливает машину, но и ломает ее части» (цит.

нередко являющегося причиной смерти.

по И. С. Жорову, 1959). Известно, что объем кислорода, раство­ Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых ренного в крови, равняется 800 мл, а потребность организма в закрытых травмах груди, серьезное значение может иметь почеч­ кислороде в среднем составляет 300 мл/мин;

запасы же кислоро­ ная и печеночная недостаточность. Наступающее снижение крово­ да в тканях ничтожны — их может хватить на 5—6 мин жизнедея­ тока в печени и почках приводит к нарушению их функции.

тельности. Поэтому после тяжелой травмы очень скоро наступа­ Определенную роль играет спазм сосудов этих органов, а также ет резкий дефицит кислорода.

повреждение почечных канальцев токсинами, образующимися в обескровленной печени, раздавленных мышцах продуктами гемо­ лиза и т. д.

По Международной системе СИ давление вместо миллиметров ртут­ Особенно резко проявляются нарушения функции почек при ного столба измеряется в паскалях.

так называемом травматическом токсикозе.

считать пульс. При пункции плевральной полости справа получена кровь, Причиной тяжелой печеночно-почечной недостаточности могут в пробирке быстро образовался сгусток. В две вены осуществлялась инфу быть и массивные трансфузии донорской крови. В развитии этого зия солевых растворов, полиглюкина и пр. Однако спасти больного не уда­ грозного осложнения крайне важна длительность периода гипо лось. Он умер через 20 мин после поступления.

тензии. При шоке и кровопотере частично нарушается антитокси­ При судебно-медицинском вскрытии обнаружено: правое легкое колла бировано, имеются два глубоких разрыва нижней доли и множественные ческая функция печени, уменьшается содержание гликогена, контузионные очаги в верхней и средней долях, в плевральной полости поэтому важнейшим условием успешной профилактики гепаторе 800 мл крови. В левой плевральной полости 200 мл крови, легкое воздушно нальной недостаточности является быстрое восстановление арте­ с несколькими поверхностными разрывами. Перелом левой подвздошной риального давления путем трансфузионной терапии и нормализа­ кости, разрыв лонного сочленения, перелом нижней челюсти.

ции газообмена.

Травмы груди нельзя рассматривать как результат односторон­ Приведенный нами пример наглядно показывает, какая огром­ него воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как ная ответственность ложится на врача, оказывающего первую по­ исход столкновения двух сил: травмирующей («агрессивной») и мощь при тяжелых травмах груди на месте происшествия или в защитной («сопротивления»), слагающейся из рефлекторных ме­ приемном отделении лечебного учреждения общего профиля. Бук­ ханизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы. вально в считанные минуты, нередко в самых неподходящих ус­ ловиях приходится ставить первичный, ориентирующий диаг­ ноз, от точности которого очень часто зависит судьба пострадав­ шего.

Глава Первичная неотложная диагностика (экспресс-диагностика) СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА тяжелых травматических повреждений груди имеет две особен­ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ности:

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ 1. Не только выявление основного, обусловливающего тяжесть состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого Характерной особенностью тяжелых случаев травмы груди факта травмы груди. Если при открытых ранениях это очевидно, является не только внезапное начало, многообразие и относи­ то при закрытых травмах груди, особенно сочетающихся с повреж­ тельная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное дениями в других областях тела, выявление повреждения груди развитие грозного терминального состояния. По нашим выбороч­ становится весьма затруднительным.

ным патологоанатомическим данным, 56,1% умерших от таких 2. Распознавание парадоксальной ситуации. Эта особенность повреждений в стационаре погибли в течение первых 3 ч после связана с несоотвествиями между тяжестью повреждения и огра­ госпитализации. Естественно, что в подобных условиях фактор ниченными возможностями использования для их распознавания времени приобретает исключительное значение. Чем быстрее ока­ диагностических средств современной медицины. Если хирург в зана квалифицированная первая помощь, чем раньше доставлен более легких случаях имеет все возможности для того, чтобы спо­ пострадавший в специализированное учреждение и чем точнее койно собрать анамнез, тщательно осмотреть больного, провести диагностировано у него опасное для жизни повреждение, тем боль­ дополнительные исследования (рентгенологические, лабораторные, ше шансов на спасение жизни. К сожалению, как показывает инструментальные, электрографические и пр.), то в тяжелых и практика, это случается далеко не всегда.

тяжелейших случаях он вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физического исследо­ Вольной П., 24 лет, в 2 ч 50 мин упал с балкона четвертого этажа.

Через 10—12 мин на место происшествия прибыла машина скорой помощи.

вания. Все это требует максимальной собранности, внимания к Пострадавший без сознания, пульс удовлетворительного наполнения, дыха­ малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комп­ ние хриплое. Выявлен открытый перелом нижней челюсти. Внутривенно лексного всестороннего обследования. При первичном обследова­ введено 20 мл 40% раствора глюкозы, наложена пращевидная повязка на нии больного, подвергшегося тяя?елому травматическому воздей­ нижнюю челюсть, и больной доставлен в стоматологическую клинику, где в связи с тяжелым состоянием пострадавшего дежурный врач не нашел ствию, врач не должен забывать о возможности повреждения возможным принять его. Этой же машиной больной был переправлен в жизненно важных органов груди. Нельзя фиксировать внимание хирургическую клинику, куда он поступил через 2 ч после травмы в крайне на каком-либо отдельном более бросающемся в глаза поврежде­ тяжелом состоянии: сознание отсутствовало, зрачки сужены, вяло реаги­ ровали на свет, кожные покровы бледны, акроцианоз;

дыхание шумное, нии или симптоме, пока не будет сделан общий предварительный клокочущее, с затрудненным вдохом;

правая половина груди отстает при осмотр.

дыхании;

дыхание справа ослаблено, выслушивались крупнопузырчатые При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестиче­ хрипы;

пульс нитевидный, артериальное давление не определялось.

ские данные получить обычно не удается. Даже если пострадав­ Больной экстренно интубирован. Из трахеи аспирировано большое ко­ ший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что личество слизи и сгустков крови. Дыхание стало свободнее, удавалось со 74 Наиболее показательным и часто встречающимся симптомом ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая со­ является пневмоторакс (по нашим данным, при проникающих ра­ общить не может. Приходится ограничиваться краткими сведе­ нениях груди он отмечается в 70,3% случаев).

ниями, сообщенными сопровождающими.

Когда повреждение париетального листка плевры или воздухо­ Существенное значение имеет выяснение обстоятельств не­ носных органов груди открывает путь для проникновения возду­ счастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосред­ ха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне ственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты спадается. Сразу же меняется весь облик и поведение пострадав­ и пр.). Нельзя забывать, что при падении с высоты могут возни­ шего.

кать тяжелейшие повреждения внутригрудных органов при сохра­ нении целости кожных покровов. Жалобы больного (если он в соз­ При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо нании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотич Но все же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, ны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное;

вдох пре кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в рывистый, вызывает усиление болей в груди. Пульс только в пер­ груди и т. д. имеют определенное значение. вые минуты после травмы бывает полным и напряженным.

В дальнейшем по мере нарастания сердечной слабости он стано­ Особую ценность приобретают данные наружного осмотра.

вится малым, мягким, аритмичным. Артериальное давление вна­ Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если чале повышается, затем падает, что свидетельствует о прогрессив­ больной полностью раздет. При первичном осмотре следует преж­ ном нарастании гипоксии, шока. Грудная клетка на стороне де всего обратить внимание на положение больного: если он лежит повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены.

на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перку вынужденного положения. Нередко больные сидят, согнувшись в торно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

части груди. Сразу же привлекают внимание врача и изменения окраски кожных покровов, губ, слизистых оболочек, появление Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена.

кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напря­ При аускультации обнаруживаются ослабление дыхательных шу­ жение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (под­ мов, амфорическое и бронхиальное дыхание. Надежным способом кожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной диагностики закрытого пневмоторакса является ранняя плевраль­ клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения ная пункция. Пользоваться для пункции открытой иглой нельзя.

отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины Следует соединить ее через резиновый переходник со шприцем, при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненор­ до половины наполненным раствором новокаина, и по движению мальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, запада- поршня судить о наличии пневмоторакса и степени повышения нию или выпячиванию грудины и другим признакам можно полу­ давления в плевральной полости. Исследование будет еще более чить данные, подтверждающие или исключающие нарушение це­ доказательным, если присоединить к игле водяной манометр.

лости костной основы грудной клетки.

Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмо­ торакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повы­ При ранениях особое внимание приходится обращать на раз­ шается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средо­ меры кожной раны, состояние краев, степень зияния, выделение стения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердеч крови или прохождение воздуха и т. д. Если рана грудной стенки ная недостаточность, тяжелая гипоксия. Так как внутренний кла­ широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или панный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в крупного бронха, то воздух не только поступает в плевральную плевральную полость через узкую линейную рану, сомнений в про­ полость, но и распространяется по клетчатке средостения, еще бо­ никающем характере ранения нет. Но чаще дело обстоит не так лее утяжеляя состояние больного. Эмфизему средостения мы на­ просто. Безобидная на первый взгляд небольшая ранка может блюдали у 4,1% больных с повреждениями органов груди, причем оказаться проникающей. Чрезмерной настороженности требу­ у 69 из 82 человек она сопровон?далась напряженным пневмото­ ют раны, расположенные в проекции сердца, магистральных со­ раксом.

судов.

Эмфизема — явление довольно частое при тяжелых травмах При постановке первичного (ориентирующего) диагноза суще­ груди. Для диагностики особый интерес представляет эмфизема ственную роль играют и данные функционально-симпатоматиче средостения.

ского характера. В первую очередь это относится к так называе­ В начальной стадии эмфизема средостения относительно мало мым достоверным симптомам грудных повреждений — пневмото­ отражается на общем состоянии больного, хотя сказывается на раксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

дыхании: оно становится более частым и глубоким. Одним из ран­ ракса и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при них признаков является крепитация на шее, контуры которой над закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеют суще­ яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении ственных различий. В то же время состояние пострадавших при воздуха в средостение шея становится полной, лицо — одутлова­ закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, тым, веки — резко отечными. При напряженной эмфиземе средо­ тяжелее, так как зона и степень повреждения тканей грудной стения воздух не только распространяется по подкожной клетчат­ стенки и внутренних органов при ней обычно больше, чем при ке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, поло­ ранениях. Значительно отягощают состояние больного при закры­ той травме ушибы сердца.

вые органы, конечности. Уже через несколько часов человека нельзя узнать. У пострадавших возникает чувство сдавления, сжа­ Кровохарканье — четвертый достоверный признак травмы гру­ тия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею.

ди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свиде­ Речь больных становится беззвучной, шепотной. Из-за затруднен­ тельствует о нарушении целости легочной ткани. Однако возник­ ного оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает новение кровохарканья обусловливается не только повреждением синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсо­ ткани легкого, но в значительной степени и общим состоянием вой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом больного. Тяжелобольные в первое время после травмы не в со­ круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыха­ стоянии откашливаться. Этим можно объяснить, что кровохар­ тельных путей и патологическому повышению секреции. Возмож­ канье наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% боль­ но развитие отека легких.

ных, появилось в первые 24 ч после травмы у 33,8%, позже 24 ч— Симптоматика эмфиземы средостения во многом зависит от у 13,6% и по истечении 48 ч — у 4,3% больных.

места, тяжести повреждения дыхательных путей и в конечном Длительность кровохарканья также различна и, очевидно, за­ счете — от количества внедрившегося воздуха. Быстрое повыше­ висит от объема разрушения и общего состояния больного. Непо­ ние давления в средостении может внезапно вызвать угрожающее средственно после травмы однократное кровохарканье было у 33 % состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания, обуслов­ наших больных, свыше 6 сут — у 2,6 %.

ленных развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдав­ Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как ленней крупных сосудов, трахеи.

правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей Гемоторакс. Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, и крупного сосуда.

легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливает­ Полноценный клинический диагноз тяжелых повреждений ся в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение груди может быть поставлен только в хорошо оснащенном специа­ средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождаю­ лизированном отделении или клинике. Однако и здесь хирург при щие его нарушения. Только малые гемотораксы во многих случаях определении показаний к оперативному вмешательству и выборе остаются нераспознанными.

варианта такого вмешательства не так уже редко бывает вынуж­ Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симпто­ ден ограничиваться данными того же первичного физического об­ мов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной сто­ следования, собственной интуицией и опытом, не упуская, естест­ роны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно венно, малейшей возможности использования получивших уже определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки. общее признание современных технических средств и методов ди­ агностики. И первое место среди этих методов безусловно принад­ Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости.

лежит рентгенологическому.

При больших, особенно быстро прогрессирующих гемоторак­ сах, на первый план выступают расстройства, обусловленные Рентгенодиагностика повреждений груди. Рентгенологическое обильной внутриплевральной кровопотерей: резко выражена блед­ исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму ность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек;

пульс груди следует считать обязательным. Практически нет противо­ учащен, слабого наполнения;

тоны сердца очень глухие;

артери­ показаний к применению этого метода. Даже шок не может явить­ альное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характер­ ся основанием для отказа от неотложного рентгенологического но стремление больных, несмотря на слабость, принять сидячее исследования, проводимого одновременно с противошоковыми ме­ положение, при котором гемоторакс оттесняет диафрагму книзу и роприятиями [Reh Н. Е., Bayindir S., 1978].

уменьшает смещение средостения. При физическом исследовании Основным методом, который определяет тактику лечения и обнаруживаются выраженные симптомы массивного скопления дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгеногра­ жидкости в соответствующем плевральном мешке.

фия грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирур­ Мы, как и другие авторы [Шеляховский М. В., Жегалов В. А.,.

гического вмешательства, исследование, как правило, ограничивает­ 1974), считаем, что клиническая картина клапанного пневмото ся выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимаци онном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм исполь­ тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного зование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентге­ контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимаю­ нограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный ме­ щего тело больного.

тод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной Обзорные снимки на такой каталке выполняются без измене­ торакальной хирургии.

ния положения больного, перемещаются лишь трубка рентгенов­ Томография легких в неотложной рентгенодиагностике ского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентге­ этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, нологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно которые следует обязательно делать, если позволяет состояние решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки.

больного.

Однако это не исключает применения томографии для исследова­ При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, ния структуры легочных образований в процессе динамического разрывах бронхов показано применение суперэкспониро наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен ванных снимков грудной клетки, которые производятся при метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспози­ гематом, гематом средостения.

ции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорны­ Для определения структуры патологической тени применяют ми снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается томографию в двух стандартных проекциях. При изучении круп­ проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неот­ ных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из ложного рентгенологического исследования суперэкспонированные анатомического их расположения. При использовании томо­ снимки позволяют отчасти заменить томографию.

графической приставки к отечественному рентгеновскому аппара­ Рентгеноскопия. Произвести просвечивание грудной ту РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом разма­ клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного зывания в 30%.

отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной Бронхография для неотложной рентгенодиагностики раз­ приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание рывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод органов грудной клетки и брюшной полости больного, находяще­ обременительный и небезопасный для больного.

гося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно Поскольку при травматическом повреждении легких наруша­ дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм. Про­ ются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным являет­ свечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше ся использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радио­ осей вращения и изменений положения больного использует рент­ изотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть генолог, тем больше анатомических и функциональных особенно­ степень и сущность сосудистых расстройств в легком.

стей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления ма­ лых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыво­ в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорас­ ротки, меченного Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, творимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф пере­ дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение мещенного органа.

легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По по­ лучаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.

Использование во время просвечивания электронно-опти­ Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— ческог о усилителя изображения не только расширяет 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 1 в 4—5 мл изотонического диагностические возможности метода, но и снижает лучевую на­ стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локте­ грузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике вую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равно­ применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгеноки мерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на лю­ нематография и видеомагнитофонная запись.

бом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере. Ска­ Электрорентгенография отличается от обычной рент­ нограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой генографии устройством приемника рентгеновского излучения и боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распро­ страненность патологического процесса. К моменту радиоизотопного иссле­ способа выявления скрытого изображения. Время получения элек­ дования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмото­ трорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин. Такая быстрота ракс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование лег­ получения информации является несомненным достоинством ме­ ких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного тода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического в стационар.

6 Заказ № 8t Весьма перспективно использование в диагностике травмати­ Определенную информацию при травме груди дает торакоско ческих повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесо­ пия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии воз­ образность сочетания которой с рентгенологическими методами никают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подо­ (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолока­ зрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а ции (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного уль­ также для выяснения тяжести повреждения легкого [Куте тразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди пов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику.

был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972;

Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удоб­ Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого нее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе признания у практических хирургов он пока не получил. целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].

Ультразвуковое исследование необременительно для больно­ го — его проводят непосредственно у постели или в приемном по­ Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной кое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плев­ или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу ральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевраль­ торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежут­ ных наложений воспалительного характера. Если с помощью ке по передней или средней подмышечной линии;

через боковой рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторак­ воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно са. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану.

обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры сво­ Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следую­ бодной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидко­ щую методику осмотра. После введения торакоскопа в плевраль­ сти в плевральной полости. ную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном поло­ жении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяс­ В диагностике торакальных повреждений большую роль игра­ нив причину возникновения газового пузыря, установив наличие ют диагностические пункции. При помощи этого несложного и или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических обра­ всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в зований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеиз­ осматривают верхний отдел плевральной полости. С этой целью вестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем' опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунк­ оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают перед­ тируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспи­ ние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной рации разрежение в плевральной полости, можно уточнить харак­ стенкой, а также устанавливают положение легкого по отноше­ тер пневмоторакса и хилоторакса.

нию к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. По­ гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя сле этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.

диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по на­ Для распознавания повреждений магистральных дыхательных правлению к верхушке.

путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи Само собой разумеется, что в условиях специализированного) и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой сто­ торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяже­ роны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации лой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд дру­ преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опас­ гих, более сложных методов и средств, число которых непрерыв­ ностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых но увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, травмах груди. далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средосте­ частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, ния бронхоскопия может быть произведена только после устране­ не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз поврежде­ ния дыхательной недостаточности хорошим дренированием плев­ ния уже на операционном столе.

ральной полости н средостения.

6« 83, Глава Как показывает практика, при тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального периода главнейшими угрожаю­ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ щими жизни нарушениями, требующими неотложной помощи, яв­ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ВО ВРЕМЯ ляются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно ТРАНСПОРТИРОВКИ И В СТАЦИОНАРЕ взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и долж­ Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреж­ ны быть направлены усилия оказывающих первичную помощь.

дениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадавший находится на улице или в помеще­ нии недалеко от лечебного учреждения, то прибывшие по вызову Лечение острой дыхательной недостаточности на место происшествия медицинские работники обычно ограни­ Основным условием нормального дыхания является сохра­ чиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях нение достаточной проходимости дыхательных путей, по­ груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­ этому своевременному освобождению их от продуктов секреции и козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют аспирации (слизи, крови, рвотных масс) должно быть уделено пострадавшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает первоочередное внимание.

в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирур­ гической помощи, или на место происшествия прибывают специа­ Туалет начальной части воздухоносных путей (носоглотки) лизированные бригады скорой помощи (теперь все чаще и сани­ обычно не представляет затруднений. Его проводят при помощи тарной авиации), то круг неотложных мероприятий расширяется катетера и ножного отсоса. При отсутствии таковых его можно вплоть до выполнения по сугубо жизненным показаниям некото­ сделать и пальцем, обернутым полотенцем или марлей. В случае рых операций. В особо благоприятных условиях дальней транс­ наступления рвоты следует повернуть голову пострадавшего в сто­ портировки такие мероприятия могут быть продолжены. рону и тщательно очистить полость рта. При оказании помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, нельзя При транспортировке пострадавшему необходимо создать оп­ забывать, что полная или частичная обтурация ротоглоточного тимальные условия. Его должны сопровождать квалифицирован­ отдела дыхательных путей нередко возникает в результате запа ные и надлежащим образом проинструктированные медицинские дения языка. Для ликвидации этого опасного состояния не­ работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на обходимо немедленно запрокинуть голову пострадавшего назад мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слег­ (разгибание). В этом случае корень языка отходит от задней стен­ ка поднятым головным концом, однако многие предпочитают ки глотки. Для более длительного удержания языка в нормаль­ лежать на поврежденном боку. Известное облегчение больные ном положении применяют ротоглоточные и носоглоточные возду получают при упоре в края носилок. Такая поза способствует ховодные трубки, что, однако, не освобождает от необходимости фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыха­ удерживать голову в запрокинутом положении. Можно также за­ тельной мускулатуры. Вообще больные с тяжелым повреждением прокинуть голову пациента, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди груди транспортировку переносят трудно.

и открыть его рот.

Врачи неотложной помощи для оказания квалифцированного пособия Значительно более трудной и ответственной задачей в борьбе при тяжелых травмах груди должны располагать хотя бы небольшим набо­ ром специального инструментария и аппаратуры. Как минимум этот набор •с обтурационной дыхательной недостаточностью является надеж­ должен включать ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки, ное обеспечение проходимости трахеобронхиального отдела воз­ воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспирации и секреции, духоносных путей. Ведь накапливающиеся в нем продукты аспи­ дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных рации и секреции нагнетаются и в мелкие бронхи, что приводит аппаратов искусственного дыхания, электроаспиратор, аппарат для лечебно­ го наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плев­ к ателектазам, прогрессирующему выключению легочной парен­ ральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесек­ химы из акта дыхания, тяжелым воспалительным осложнениям.

ции, стерильную систему для внутривенных инфузий, воздуховод для ис­ Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и кусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

слизи — отсасывание их катетером, вводимым обычно через носо­ Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных вые ходы. Катетер в трахею вводят в горизонтальном положении условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприя­ больного: под плечи ему подкладывают подушку, голову запроки­ тия должны выполняться лишь по строго обоснованным показа­ дывают назад. Вводят катетер через более свободный носовой ход ниям. Произвольное расширение их объема может привести толь­ до голосовой щели, затем при вдохе или выдохе быстро продви­ ко к замедлению доставки пострадавшего в стационар и тем самым гают в трахею. О прохождении катетера в трахею свидетельствует уменьшить шансы на его спасение. появление кашля и осиплости голоса. Катетер продвигают вглубь, чтобы отсосать слизь не только из трахеи, но и из бронхов. Для и соответственно требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). За такими больными необходимо исключительно внимательное на­ отсасывания удобны специальные длинные тонкие резиновые кате­ блюдение. Во избежание серьезных воспалительных осложнений (гнойный теры, которые могут быть введены глубоко в бронхи. Отсасывание трахеобронхит, нередко приводящий к тяжелым нагноительным процессам производят электроотсосом, водоструйным или ножным портатив­ в легочной паренхиме) нужно строго соблюдать правила асептики и анти­ ным отсосом, в крайнем случае при помощи шприца Жане. Кате­ септики при уходе за трахеостомой, рационально использовать средства антибактериальной терапии, постоянно увлажнять вдыхаемый через стому теры, используемые для отсасывания из трахеи и бронхов, долж­ воздух и по возможности раньше удалять дыхательную канюлю [Кас­ ны быть стерильными. Их надо сохранять в растворе фурацилина силь В. Л., 1964].

или другого антисептика.

Использование этого простого, всем доступного метода нередко За последние годы в качестве альтернативы трахеостомии затрудняет повышенная вязкость трахеобронхиального секрета.

широкое распространение получила интубация трахеи, в Весьма полезной в таких случаях является ингаляционная аэро­ частности продленная (при проведении ИВЛ). Нахождение эндо з ольная терапия. В этих целях успешно используют аэро­ трахеальной трубки в трахее 2—3 сут не сопровождается значи­ зольные ингаляторы, вводящие влагу в дыхательные пути в виде тельными изменениями в гортани и сохраняет свои преимущества тумана с частицами воды по 5 мкм, или специальные распылите­ перед трахеостомией в течение этого срока. Смену эндотрахеальной ли. Согревание вдыхаемой увлажненной смеси повышает эффект трубки необходимо производить через 24 ч. Трахеостомии следу­ за счет увеличения содержания паров воды и бронхолитического ют отдавать предпочтение в тех случаях, когда предполагается действия тепла. Введение в состав аэрозолей муколитических ИВЛ длительностью более 2—3 сут, а также при наличии в дыха­ агентов или протеолитических ферментов еще больше уменьшает тельных путях значительного количества мокроты.

вязкость секрета и облегчает его эвакуацию.

Даже в тех случаях, когда планируется трахеостомия, мы де­ К сожалению, простая катетеризация трахеи далеко не всегда лаем ее после проведения интубации, так как это значительно оказывается достаточно эффективной: быстро нарастающие гроз­ облегчает выполнение операции и сопровождается меньшими ные явления кислородного голодания заставляют прибегать к бо­ осложнениями. Для осуществления длительной ИВЛ необходимо лее сложным мероприятиям.

использовать респираторы, работающие по объему (типа РО и На протяжении многих лет самым надежным среди этих меро­ АНД-2).

приятий считалась трахеостомия. В начале 60-х годов на­ Серьезные нарушения проходимости дыхательных путей при блюдалось даже своеобразное увлечение этой операцией при лече­ тяжелых травмах груди могут возникнуть также на почве сдавле нии торакальных повреждений. Однако в наши дни увлечение ния и смещения бронхов и трахеи, вызванных пневмо- или гемо­ начинает сменяться более сдержанным отношением к этой опера­ тораксом, а также нарушениями целости костного каркаса груд­ ции. Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1974), а также другие авторы ной клетки.

рекомендуют выполнять ее только при абсолютной необходимости.

Особенно опасной патологией, при которой чаще других тре­ Это положение закреплено рекомендациями Всесоюзного симпозиу­ буется активное вмешательство уже на первом этапе оказания ма по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии (Моск­ медицинской помощи, является пневмоторакс. При различных его ва, 17-18.06.76).

видах необходимы и различные лечебные меры.

В настоящее время при лечении острой дыхательной недоста­ При раневом открытом пневмотораксе, связан­ точности (ОДН) трахеотомия не должна рассматриваться как ном со спаданием (ретракцией) легкого, некоторым смещением неотложная операция. Лишь в отдельных случаях, например при средостения в здоровую сторону (а иногда и флотированием его), повреждениях гортани, она может стать таковой и тогда произ­ жизненно важное значение приобретает неотложная герметизация водят рассечение перстневидно-щитовидной связки. В других грудной полости. С этой целью после обычной обработки кожи сложных случаях обычно осуществляют нижнюю трахеостомию с рану прикрывают стерильной ватно-марлевой повязкой, поверх выкраиванием лоскута трахеи по Бьерку. Ее преимущества заклю­ которой дополнительно накладывают полиэтиленовую пленку или чаются в том, что через трахеостомическое отверстие можно быст­ другую непроницаемую ткань. Эта повязка должна быть надежно ро удалить продукты секреции и аспирации и этим обеспечить фиксирована полосками липкого пластыря или подклеена клеолом свободную проходимость дыхательных путей. Дыхание облегчает­ и плотно прибинтована широким бинтом. В отдельных случаях ся и тем, что уменьшается «мертвое» пространство между верх­ перед паложением повязки края раны могут быть сближены 2— ними дыхательными путями и легочными альвеолами.

провизорными кожными швами.

Заметно осложняет оказание неотложной помощи при прони­ Мы прибегаем к наложению трахеостомы в случаях закрытой травмы груди, сопровождающихся коматозным состоянием, угнетением кашлевого кающих ранениях груди клапанный пневмоторакс, когда при каж­ рефлекса, продолжающейся обструкцией дыхательных путей слизью, кровы» дом вдохе воздух втягивается в пораженную полость, а выдох пре Традиционный метод обезболивания при травмах — примене­ ние наркотических анальгетиков из группы морфина и его синте­ тических заменителей в обычных дозах не всегда оказывается достаточным, а использование повышенных доз этих средств со­ провождается депрессией дыхания, кашля, сознания. Поэтому в последнее время еще большее признание начали получать неко­ торые ингаляционные анестетики (закись азота, трихлорэтилен, метоксифлуран), дающие и в субнаркотических концентрациях полноценный обезболивающий эффект без выключения сознания.

Для такого субнаркотического обезболивания чаще используется закись азота [Петровский Б. В., Ефуни С. Н., 1967].

Во время оказания помощи на месте происшествия и при тран­ Рис. 10. Оперативное вмешательство при нарастающей эмфиземе средо­ спортировке субнаркотическое обезболивание закисью азота обыч­ стения.

но осуществляется портативным наркозным аппаратом АН-8. Оп­ тимальная анальгетическая концентрация закиси азота во вдыхае­ гражден закрывающимся клапаном. Это, как правило, очень мой смеси составляет 50%, поэтому ее подают в смеси с равным тяжелая форма повреждения. В таких случаях показано прове­ количеством кислорода. Более высокая концентрация оказывает дение мероприятий, направленных на превращение клапанного более выраженное действие, но связана с риском возникновения пневмоторакса в открытый. Условия для беспрепятственного вы­ стадии возбуждения и выключения сознания. Для проведения обез­ хода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем боливания закисью азота в условиях стационара более удобны введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря современные аппараты прерывистого потока (НАПП-60, Автонар чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного.

кон С-1), которые подают газовую смесь известного состава толь­ Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просве­ ко на вдохе, что делает процедуру более экономичной.

том (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи Стандартным методом борьбы с респираторной недостаточно­ шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью стью издавна считалась ингаляция кислорода. Поскольку имеется может быть применен клапанный дренаж по Н. Н. Петрову. Для гипоксия, представлялось естественным применение кислорода этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с как при оказании первой помощи пострадавшим, так и в клиниче­ укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим ской практике.

продольным разрезом на конце.

Простейший метод лечебного использования кислорода — по­ Крайняя необходимость в такого рода «разгрузочных» меро­ дача его через носовой катетер в режиме 6—8 л/мин, что обеспе­ приятиях нередко возникает и при закрытых травмах груди. Осо­ чивает концентрацию его во вдыхаемом воздухе 30—40%. Одна­ бо опасная ситуация складывается при эмфиземе средостения.

ко при дыхании больного и через рот (что обычно имеет место) Быстрое накопление (чаще в результате разрыва крупного брон­ эффективность носового катетера снижается еще больше.

ха или трахеи) воздуха в клетчатке средостения, а затем шеи, Имеются данные [Гологорский В. А., 1974] о том, что кисло­ головы и туловища приводит не только к сдавлению и перегибам родную терапию нельзя считать абсолютно безвредной в связи с воздухоносных путей, но и к экстраперикардиальной тампонаде нежелательными эффектами: 1) высушиванием слизистых оболо­ сердца. В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из чек дыхательных путей, которое не предотвращается при исполь­ средостения приходится прибегать к оперативному вмешатель­ зовании стандартных увлажнителей;

2) токсическим воздействи­ ству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной ем на легкие ингаляций кислорода высокой концентрации, прово­ впадиной, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхно­ димых в течение 1—2 дней. В связи с этим следует ограничивать сти грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку сре­ концентрацию вдыхаемого кислорода до такой степени, которая достения. Положительный результат такого вмешательства пе за­ необходима для поддержания удовлетворительного парциального ставляет себя ждать (рис. 10).

давления этого газа в артериальной крови (80—100 мм рт. ст.), В возникновении тяжелых нарушений дыхания при травмах но не больше.

большое значение имеет боль. Она резко ограничивает экскурсии Следует учесть также, что при тяжелой дыхательной недоста­ грудной клетки, лишает больных возможности двигаться, глубоко точности, сопровождающейся значительной гиперкапнией, угле­ дышать, эффективно откашливаться. В результате всего этого кислый газ теряет свою функцию стимулятора дыхательного цент­ развивается гипоксия, а затем и ОДН, требующая еще на месте ра и возбудителем последнего становится гипоксемия, ликвидация происшествия активных лечебных мероприятий.

которой означает преждевременное прекращение стимуляции ды­ 1974;

Цыбуляк Г. Н., 1975). В этих случаях использование отри­ цательной фазы давления на выдохе должно быть исключено, так хательного центра.

как сопровождается дополнительным движением отломков.

Все это приводит к тому, что при невозможности ликвидиро­ вать грозные явления кислородного голодания обычными консер­ вативными мерами приходится прибегать (чаще в условиях ста­ Лечение острой кровопотери ционара) к ИВЛ — методу более сложному, но и более эффек­ Кровопотеря, весьма значительная при плановой хирургии тивному.

органов груди, как правило, еще больше при травматических ее Показаниями к использованию ИВЛ при тяжелых травмах повреждениях. При нарушениях целости магистральных сосудов груди являются прогрессирующая дыхательная недостаточность в средостения, сосудов легких или межреберных артерий потеря необходимость стабилизации грудной клетки при значительных даже 2—3 л крови не является необычной. Потенциальная опас­ нарушениях ее каркаса. Нередко оба этих показания к ИВЛ воз­ ность таких потерь возрастает в результате вызываемых ими про­ никают при тяжелых торакальных травмах одновременно. В боль­ явлений геморрагического шока, сердечно-сосудистых нарушений, шинстве случаев она обеспечивает адекватную оксигенацпю и сдавления и смещения жизненно важных органов средостения на­ выведение углекислого газа, избавляет больного от значительных капливающейся в серозных полостях груди кровью.

энергетических затрат, связанных с дыханием при нестабильной Клиническая симптоматика острой кровопотери и сопровож­ грудной клетке.

дающих ее шоковых явлений известна. Это изменения ЦВД, час­ ИВЛ проводят обычно с помощью дыхательных и наркозных тоты и наполнения пульса, диуреза, окраски и теплоты кожных аппаратов. Присоединение их к дыхательным путям больного, покровов и др. Выраженность перечисленных симптомов и отно­ осуществляют с помощью интубационной трубки (после назотра сительной тяжести вызывающих их нарушений зависит в опреде­ хеальной или оротрахеальной интубации или же через трахеоста ленной степени от объема потерянной крови (табл. 6).

мическую канюлю).

Для осуществления длительной ЙВЛ следует пользоваться Таблица 6. Зависимость тяжести шока от величины кровопотери (Weil M. G., Shubin G., 1971) * респираторами, работающими по объему. Аппараты, работающие по давлению, не обеспечивают достаточного объема вентиляции Потеря из-за сниженной податливости легких, возможного восстановления Клинические признаки Тяжесть шока крови, мл мышечного тонуса, скопления мокроты и возникновения ателек­ тазов.

5С0 Не выражен Отсутствуют Эффективность вентиляции проверяют по показаниям газов крови, при 750—1250 Незначительная тахикардия, некоторое Незначительная этом Ро2 следует удерживать в пределах 80—100 мм рт. ст. путем регуляции снижение артериального давления, холод­ кислородного состава газовой смеси, дыхательного и минутного объема вен­ ные руки, ноги тиляции, а также давления на вдохе и выдохе. Использования давления Тахикардия до 120 в минуту, снижение ар­ обычных величин в дыхательных путях при проведении ИВЛ часто недо­ 125С— териального давления ниже 100 мм рт. ст. Средняя статочно для ликвидации гипоксемии при резко выраженной податливости Беспокойство, потливость, бледность, оли легких. В этой связи получила распространение вентиляция легких с поло­ гурия жительным давлением на выдохе и значительным повышением давления Тахикардия более 120 в минуту. Артери­ на вдохе. Постоянное положительное давление в альвеолах предотвращает Значительная альное давление ниже 60 мм рт. ст. Резкая спадание их, а также препятствует перемещению жидкости в альвеолы.

бледность, холодные конечности, анурия Необходимо подчеркнуть, что адекватная ИВЛ требует полной синхронизации дыхательных попыток больного с аппаратом. Она * С изменениями: авторы, приводя процентные показатели, исходят из того, что достигается путем гипервентиляции и использования лекарствен­ объем крови человека в среднем составляет 7% массы его тела.

ных средств (релаксанты, препараты седативного действия, аналь­ гетики).

Хотя приведенные в табл. 6 сопоставления приблизительны, При травмах груди с возникновением парадоксального дыха­ но ориентирующее их значение, особенно на догоспитальном эта­ ния вследствие окончатого дефекта грудной стенки проведение пе, достаточно велико. Они позволяют быстро установить необхо­ ИВЛ не только позволяет корригировать дыхательную недоста­ димость и объем не терпящих отлагательств лечебных мероприя­ точность, но и является средством иммобилизации переломов и тий '.

прекращения парадоксального дыхания, связанного с резкими перепадами положительно-отрицательного давления в дыхатель­ Естественно, что в условиях специализированного отделения можно ных путях при спонтанном дыхании (Арапов Д. А., Исаков Ю. В., получать и прямую информацию о степени кровопотери путем рентгеноло 90 кристаллоидные полиэлектролитные растворы (изотонический ление объема циркулирую­ раствор хлорида натрия, раствор Рингера—Локка, солевой рас­ щей крови (ОЦК) и гемо­ твор ЦИПК, лактосол и др.). При использовании растворов крис­ динамики (макроциркуля­ таллоидов следует иметь в виду, что они недолго задерживаются ции);

2) восстановление l в сосудистом русле — в среднем только U остается в нем, а ос­ микроциркуляции;

3) вос­ г тальные и оказываются в интерстициальном пространстве. Это становление кислородной означает, что для увеличения ОЦК на 500 мл необходимо пере­ емкости крови (т. е. содер­ лить 2000 мл кристаллоидов.

жания гемоглобина и эрит­ Оптимальное количество и темпы введения всех перечислен­ роцитов).

ных кровезаменителей определяются по ответной реакции на ин Решение этих задач фузию. Если при массивном вливании сразу же удается повысить при тяжелой кровопотере артериальное давление до 90—100 мм рт. ст., то можно переходить не может быть достигнуто на более медленный темп инфузии. Признаками ликвидации гипо­ с помощью одного вида волемии являются также уменьшение частоты сердечных сокра­ трансфузионных средств.

щений, повышение ЦВД, уменьшение явлений периферической В развитии тяжелого вазоконстрикции, увеличение почасового диуреза.

состояния при острой кро­ вопотере основную роль Изменение микроциркулядии при кровопотере связано с развитием играет не потеря эритро­ прекапиллярного и посткапиллярного спазма, а также с нарушениями рео­ цитов, транспортирующих логических свойств крови вследствие агрегации глобулярных элементов,.

Под реологическими свойствами крови понимают количественные и каче­ кислород, а уменьшение ственные изменения состава крови, влияющие на объемную скорость по­ ОЦК — гиповолемия.

тока крови. Если в системе макроциркуляции реологические свойства не По данным М. Н. Weil имеют практического значения, то в системе микроциркуляции (артериолы, венулы и особенно капилляры) их роль огромна. Реологические свойства и Н. Shubin (1971), чело­ крови определяются рядом факторов, из которых основными являются вяз­ век переносит потерю 70 % кость и степень агрегации форменных элементов крови.

эритроцитов, тогда как по­ теря 30% объема циркули­ Инфузия в подключичную вену. Использование плазмозаменителей для возмещения кровопо Рпс. рующей плазмы (ОЦП) тери целесообразно вследствие не только увеличения ОЦК, но и угрожает смертельным ис­ значительного улучшения микроциркуляции. Гемодилюция в ре­ ходом. Поэтому восстановление ОЦП плазмозаменителями играет зультате введения плазмозаменителей снижает вязкость, а следо­ решающую роль в острой стадии гиповолемии и позволяет восстано­ вательно, увеличивает объемную скорость кровотока при неизмен­ вить ОЦК и центральную гемодинамику. В этом отношении опти­ ном перфузионном давлении. Степень дилюции определяется мальными являются препараты с высоким коллоидно-осмотическим величиной гематокрита. Оптимальный гемодинамический и реоло­ давлением и большой молекулярной массой, длительно задержи­ гический эффекты наблюдаются при гематокрите 25—30%.

вающиеся в сосудистом русле. К ним относятся препараты крови:

Уменьшение вязкости вызывает дезагрегацию мелких сгустков плазма (сухая или нативная), альбумин и протеин, которые при­ (сладжей). В борьбе с ней широко используется реополиглюкин ближаются по некоторым свойствам к оптимальным в данной си­ [Петровский Б. В., Гуссейнов Ч. С, 1971].

туации, но редко бывают доступны в необходимых количествах.

В этой связи использование полиглюкина с молекулярной массой Логически рассуждая, лучшим кровезаменителем должна бы­ 60 000 практически наиболее доступно и вместе с тем эффективно. ла бы быть донорская цельная кровь. Однако выявленные в годы Через 12 ч после введения из организма выводится только 50% ее широкого применения недостатки и даже опасности заставля­ введенного количества. ют более осторожно относиться к ее использованию в качестве кровевосполняющей среды. Это нашло отражение и в рекоменда­ Плазмозамещающие препараты с низкой молекулярной массой циях 17-го объединенного пленума Хирургического общества (реополиглюкпн, полидез, желатиноль) также оказывают мощное СССР и Хирургического общества Латвийской ССР (Рига, 1978), гемодинамическое действие благодаря увеличению ОЦК, однако который предлагает хирургическим учреждениям применять они значительно быстрее полиглюкина выводятся из сосудистого переливание цельной крови по строгим показаниям, более широко русла, в связи с чем их эффект менее продолжителен.

внедрять в клиническую практику переливание компонентов кро­ Давпо^уже весьма популярными, а при оказании первой неот­ ви, гемокорректоров и гемодериватов.

ложной помощи нередко и буквально незаменимыми являются Э Мы уже давно придерживаемся этих рекомендаций и одновре­ сти полых органов, то при по­ менно отказались от существовашего еще совсем недавно прин­ вреждениях груди это условие ципа необходимости возмещения кровопотери в полном размере— отпадает. К сбору крови можно •капля за каплю. Как показывает опыт, небольшие кровопотери приступить еще до окончатель­ (до 750 мл) обычно не вызывают необходимости переливания ного завершения оперативного •цельной донорской крови — достаточно эффективно срабатывают доступа. Более того, кровь для восстановительные механизмы организма. При кровопотерях до реинфузии можно получить еще :2000 мл такое переливание уже требуется, но в объеме, не превы­ до операции путем плевральной шающем 50% потери.

пункции. За те 10—15 мин, ко­ Известно, что самым ценным и пока незаменимым свойством торые всегда проходят, пока переливаемой крови является способность переносить кислород, больного готовят к операции и поэтому вполне естественно желание использовать в неотложной пока готовится к ней хирургиче­ инфузионной терапии и основного переносчика его — эритроцитов.

ская бригада, можно толстой Ориентиром здесь являются в первую очередь данные лаборатории.

пункционной иглой извлечь из полости плевры кровь и, соблю­ Пока гематокрит выше 30%, содержание гемоглобина более 90 г/л, а дая необходимые правила, при­ число эритроцитов превышает 3-Ю12 в 1 л, существует возможность продол­ ступить к ее реинфузии [Аб жать вливание плазмозамещающих растворов. При более значительном снижении этих показателей необходимо вводить эритроциты, предпочти­ рамсон Б. П., 1940;

Павлов В. И., тельно в виде эритроцитной массы. Поддержание содержания эритроцитов 1961;

Вагнер Е. А., 1966].

на значениях, близких к указанным показателям, позволяет осуществить Весьма существенно, что в гемодилюцшо, о лечебном эффекте которой мы уже говорили, без значи­ большинстве случаев внутри тельного нарушения кислородной емкости крови. Эритроцитная масса не только содержит в 2 раза большее число эритроцитов, чем кровь, но и по­ грудных повреждений с помо­ зволяет избежать сенсибилизации больного белками плазмы. Каждые щью реинфузии можно не толь­ 100 мл эритроцитной массы повышают показатель гематокрита на 1%.

ко быстро, но и почти полностью возместить кровопотерю. Это по­ В неотложной хирургии грудных повреждений все большее зволяет приступить к срочной значение начинает приобретать переливание собственной крови 1 операции, не дожидаясь, пока больных — репнфузия.

будет подготовлена к перелива­ Сообщения об успешных реинфузиях крови при проникающих нию донорская кровь (определе­ ранениях груди, в частности при ранениях сердца, начали появ­ на групповая принадлежность, ляться еще в 30-е годы. Более значительный опыт реинфузии кро­ резус-совместимость, биологи­ ви при проникающих ранениях груди обобщили Н. В. Хорошко ческая проба). Уверенность, что (1954, 1955, 1956, 1971), Н. И. Хурамович (1961), Е. А. Вагнер реинфузия обеспечит быстрое и и А. Ф. Вьюхина (1964, 1967). Эти авторы отмечали исключи­ адекватное возмещение тяжелой тельно высокий лечебный эффект обратного переливания крови.

кровопотери, создает спокойные Реинфузия крови как эффективный метод борьбы с острой условия работы хирурга и ане­ Рис. 12. Фильтрация аутокрови кровопотерей была высоко оценена на конференции в НИИ стезиолога, которые должны со­ при реинфузии.

им. Н. В. Склифосовского (1964). Б. А. Петров в своем выступле­ средоточить свои усилия на нии подчеркнул недопустимость выбрасывания излившейся в се­ быстрейшем извлечении излившейся крови и возвращении ее боль­ розные полости крови.

ному. Попутно сбор крови позволяет более точно измерить крово­ Использование реинфузионной терапии при тяжелых повреж­ потерю и правильнее рассчитать необходимый объем вливаемых дениях груди получило единодушное признание. Реинфузия позво­ жидкостей. Наконец, нельзя не учесть того обстоятельства, что ляет быстро возместить кровопотерю сразу после вскрытия перечень противопоказаний к реинфузии аутокрови ограничен.

плевральной полости. Если при травмах живота до реинфузии Техника реинфузии предельно проста.

надо провести ревизию брюшной полости и убедиться в цело Для проведения реинфузии в операционной всегда должны быть в го­ товности (лучше в виде отдельного стерильного набора): 1) ложка-черпак, мензурка или стеклянная баночка для собирания крови;

2) градуированный Наш опыт обобщен в книге: Ваг не р Е. А., Та в ров с кийВ. М.

сосуд емкостью 200—800 мл, в который наливают 4% раствор цитрата нат Орт е нбе рг Я. А. Реинфузия крови.— М.: Медицина, 1977.

7 Заказ № 96 рия в количестве, зависящем от предполагаемого объема собираемой крови Глава и от срока пребывания крови в серозной полости. При свежих кровотече­ ниях расчетная дозировка раствора цитрата натрия составляет 10 мл на ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ.

100 мл крови. Если с момента травмы прошло более 2—3 ч, количеств» ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, цитрата можно уменьшить вдвое, так как такая кровь уже достаточно де ОРГАНИЗАЦИЯ И УСЛОВИЯ ЕГО ВЫПОЛНЕНИЯ фибринирована;

3) воронка с марлевым фильтром в 8 слоев. Все, что имеет соприкосновение с аутокровью, должно промываться этим раствором.

Сбор крови производит хирург или ассистент. Кровь осторожно соби­ рают в градуированный флакон, в который налит раствор цитрата натрия, На протяжении ряда лет тактические установки в области груд­ или в стандартный флакон для консервирования крови, содержащий 50 мл ного травматизма являлись предметом дискуссии. Теперь, учиты­ раствора ЦОЛИПК-76. Флакон, наполненный кровью, передают лицу, осу­ вая последние достижения торакальной хирургии, этот вопрос ществляющему фильтрацию ее через 8 слоев марли непосредственно в.

ампулу ЦИПК, из которой кровь переливают больному (рис. 12). можно считать до известной степени решенным. В рекомендаци­ ях, разработанных в 1972 г. на Уральской межобластной конфе­ ренции, эти установки сформулированы в первую очередь приме­ С кровью, предназначенной для переливания, нужно обращать­ нительно к тяжелым повреждениям, составляющим 9—10% всех ся бережно. До изъятия ее из плевральных полостей или перикар­ случаев грудной травмы.

да туда нельзя вводить марлевые салфетки. Нельзя также соби­ Эти рекомендации ' четки, убедительны и безусловно должны рать кровь губками, салфетками путем выжимания. Это приводит учитываться при решении вопроса об оперативном вмешательстве к разрушению форменных элементов: переливание такой крови у больных с тяжелой травмой груди. Однако в связи с многообра­ опасно.

зием повреждений, возникающих при этих травмах, и вызываемых Указанная организация и техника реинфузии являются наи­ ими функциональных нарушений, а также с индивидуальными более простыми и доступными в условиях даже небольшого хирур­ особенностями пострадавшего необходим в каждом случае особый гического стационара, что делает метод весьма ценным при ока­ избирательный подход при выборе метода хирургического лече­ зании экстренной помощи. ния. Шаблона здесь быть не может.

Сбор крови, излившейся в грудную или брюшную полость, В большинстве случаев выбор лечебной тактики основывается удобнее осуществлять при помощи систем с аспиратором, хотя при на данных осмотра, рентгенологического исследования и резуль­ этом наблюдается частичное разрушение элементов крови.

татах плевральных пункций. Если общее состояние пострадавшего удовлетворительное, при ощупывании не обнаружено грубых на­ рушений (в том числе клапанного механизма) каркаса грудной В систему входят банка Боброва с раствором цитрата натрия или с рас-* твором ЦОЛИПК-76, пробка с введенными в нее стеклянными трубками, клетки, но клинически и рентгенологически определяется закры­ К ним присоединяются две трубки, одна из которых (лучше полиэтилено­ тый пневмоторакс или малый гемоторакс, следует, естественно, вая) длиной 30—60 см служит для взятия крови, другая (может быть ре­ выбрать консервативное лечение плевральными пункциями, кла­ зиновой) идет к аспиратору. Система стерилизуется. На конец трубю* панным дренажем по Н. Н. Петрову, при этом есть все основания надевают капроновый или стеклянный наконечник. С целью уменьшения разрушения форменных элементов лучше использовать силиконированнов- надеяться, что эмфизема, связанная со сравнительно незначитель­ стекло.

ными повреждениями легочной ткани, пойдет на убыль, легкое После аспирации крови пробку вынимают и банку Боброва передают расправится и повреждения легкого заживут.

лицу, осуществляющему фильтрацию крови и ее реинфузию.

Подобного же рода мероприятия обычно эффективны и при При использовании стандартного флакона для консервирования крови, содержащего 50 мл раствора ЦОЛИПК-76, рассчитанного на консервирова­ многих колото-резаных ранениях груди мирного времени, сопро­ ние 200 мл крови, достаточно ввести во флакон две иглы, подсоединить их вождающихся вяло нарастающим пневмотораксом и малым гемо­ к аспиратору и к трубке, по которой осуществляется забор, — система го­ тораксом: обработка и ушивание раны грудной стенки с последую­ това для работы.

щим систематическим пунктированием или клапанным дрениро­ ванием ведет к выздоровлению. Однако всякий раз отказ от ради­ кального хирургического лечения должен быть обоснованно аргу­ Преимущество системы с аспиратором заключается в быстроте ментирован.

и удобстве собирания крови из карманов и углублений, меньше теряется крови;

сбор крови не мешает проведению операции.

Все изложенное выше позволяет утверждать, что реинфузи» Рекомендации разработаны комиссией в составе А. А. Вишневского, крови должна стать обязательным элементом оказания реанима­ В. С. Савельева, Р. П. Аскерханова, Е. А. Вагнера, Ю. С. Гилевича, М. И. Пе рельмана, Г. Н. Захаровой, Т. В. Степановой и В. Д. Фирсова. Эти рекоменда­ ционной и хирургической помощи при травмах груди, осложнен­ ции были подтверждены на Объединенной научной сессии АМН СССР ных кровоизлиянием в серозные полости.

а ВМОЛА им. С. М. Кирова в Ленинграде (1974).

7* Нельзя пройти мимо наиболее типичных тактических ошибок Показания к торакотомии при тяжелых травмах груди приня­ при лечении грудных травм.

то разделять на три основные группы:

Ошибочно при разрывах легкого устанавливать активную ас­ I. Гемостатические показания:

пирацию, когда наблюдается продувание газа под жидкость.

1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (боль­ У таких пострадавших более выгодно наладить пассивную аспи­ шой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе рацию (подводное дренирование);

иногда хирург, проявляя нетер­ Рувилуа—Грегуара);

пение, слишком рано включает активную аспирацию после под­ 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампона­ водного дренирования. Разрывы (раны) легкого еще не успели в ды сердца;

условиях пассивного дренирования «склеиться», покрыться фиб­ 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воз рином, и при включении активной аспирации рана вновь начина­ духопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных ет зиять, возникают условия для формирования свища и в конеч­ кровеносных сосудов;

ном счете для развития гнойного плеврита.

4) внеперикардиальная тампонада сердца.

Неправильно производить торакотомию путем расширения ра­ Промедление с операцией в таких случаях является наруше­ ны груди (обычно такая «торакотомия» является вредной «микро нием общехирургических правил помощи при кровотечениях.

торакотомией»), через такой разрез нельзя произвести полноцен­ Операции по гемостатическим показаниям должны проводить­ ную ревизию и операцию. Следует поступать иначе: независимо ся в особо срочном порядке.

от локализации раны выполнить типичную переднебоковую тора­ П. «Аэростатические» (по определению французских хирур­ котомию, а затем уже по окончании операции хирургически обра­ гов) показания возникают при безуспешном откачивании пневмо­ ботать первичную рану.

торакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, не­ Когда рентгенологически выявлен гемоторакс, лечение в пер­ смотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную вую очередь зависит от его величины (малый, средний, большой аспирацию. По этим показаниям также следует оперировать в по Куприянову) и от результатов плевральных пункций, при ко­ особо срочном порядке пострадавших с напряженным пневмото­ торых обязательно выполняют пробу Рувилуа—Грегуара: сверты­ раксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастаю­ вание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, щей эмфиземой средостения и развитием экстраперикардиальной несвертывание — о его прекращении. Продолжающееся кровотече­ тампонады сердца.

ние в полость плевры должно насторожить врача даже при малом III. Дополнительные показания возникают при ранениях или гемотораксе. В таких случаях без повторных плевральных пунк­ разрывах диафрагмы, прогрессивном ухудшении состояния по­ ций обойтись нельзя, а значение контрольного рентгенологическо­ страдавших, несмотря на применение консервативных мер.

го исследования трудно переоценить. Если кровотечение при ди­ В эту группу включаются и все неясные в диагностическом отно­ намическом наблюдении продолжается, гемоторакс прогрессиру­ шении случаи, в частности, относящиеся к торакоабдоминальным ет, показана торакотомия. При отсутствии условий для выполне­ ранениям и закрытым повреждениям органов брюшной полости.

ния этого вмешательства лечение пункциями должно быть особен­ Здесь малейшее промедление, выжидание до появления «более но настойчивым, так как гемостаз в таком случае возможен только явных симптомов» недопустимо, так как появление этих симпто­ за счет полного и возможно более раннего расправления легкого.

мов означает, что в результате повреждения полых органов начал Кровь, извлеченная из плевральной полости, должна обязательно развиваться перитонит или после разрыва селезенки произошло использоваться для реинфузии.

массивное кровоизлияние в брюшную полость, и т. д.

Особую ситуацию создает наличие при тяжелых повреждениях Совершенно очевидно, что даже при одном подозрении на по­ груди устойчивого гемоторакса. При этом обычно рентгенологиче­ вреждение органов брюшной полости (по нашим наблюдениям ски выявляется массивная тень;

отсутствие соответствующих при­ они встречаются в 42,9% случаев торакоабдоминальных ранений) знаков исключает пневмонию, а полная проходимость бронхов, показана операция, а не выжидание.

выявляемая при бронхоскопии, убеждает в отсутствии ателектаза;

Достижения хирургии позволяют успешно выполнять торакото­ при плевральной пункции удается извлечь лишь небольшое коли­ мии и сохранять жизнь таким пострадавшим, которые по совсем чество светло-желтого экссудата и мелкие кровяные сгустки, соот­ недавним представлениям считались безнадежными.

ветствующие просвету иглы. Пункция из различных точек дает В силу возникших непредвиденных обстоятельств хирург, один и тот же результат. Диагноз свернувшегося гемоторакса ста­ даже не практикующий по хирургии груди, должен быть готов к новится очевидным, как и бесперспективность любой консерватив­ тому, что ему придется срочно выполнить торакотомию. Однако ной терапии (в том числе введение химопсина, химотрипсина, это ни в коей мере не дает права относиться к этой операции как рибонуклеазы).

к заурядной.

переплетение хирургического, анестезиологического и реанимаци­ В учреждениях, обязанных оказывать помощь при травме гру­ онного компонентов лечения.

ди, должны быть:

Проведение обезболивания при тяжелых травмах груди — — достаточно высокий уровень организации хирургической одна из наиболее сложных проблем, решение которой возможно работы, палаты или отделения для больных с травмами груди, а лишь при самом тесном сотрудничестве торакального хирурга и также специальные реанимационные палаты;

анестезиолога-реаниматолога.

— современная аппаратура, инструментарий и медикаменты, Успешное проведение неотложной торакотомии не мыслится необходимые для выполнения операции и ведения послеопераци­ без последовательного согласованного выполнения анестезиолого онного периода;

реанимационных мероприятий на всем протяжении предопераци­ — квалификация хирургов в области торакальной хирургии, онного, операционного и послеоперационного периодов. Понимание гарантирующая преодоление возникающих в ходе операции и по такого положения побуждает нас к более подробному описанию -сле нее трудностей и неожиданностей;

техники торакотомии остановиться на некоторых деталях анесте — стабильный, хорошо подготовленный обслуживающий пер­ зиолого-реанимационного обеспечения этой операции.

сонал, способный обеспечить надлежащий уход и непрерывное наблюдение в послеоперационном периоде.

В этих целях целесообразно выделить две группы больных — в со­ Весьма важным условием высокой эффективности работы та­ стоянии компенсации и декомпенсации. При компенсированном состоянии ких специализированных учреждений является обеспеченность их отсутствуют значительные нарушения центральной и периферической ге­ соответствующими средствами автотранспорта для срочной достав­ модинамики (максимальное артериальное давление более 90—100 мм рт. ст.), нет угрожающей дыхательной недостаточности. Методы анестезии у таких ки больных с тяжелыми травмами груди, а также тесная взаимо­ больных не отличаются от методов анестезии при плановых операциях.

связь их со станциями скорой медицинской помощи и центрами Требуется лишь большая осторожность в дозировке препаратов. Проведе­ санитарной авиации.

ние анестезии при декомпенсированном состоянии представляет боль­ шие сложности. Этим больным не следует назначать общие анестетики, угнетающие сократительную функцию миокарда (фторотан, барбиту-.

Глава раты).

Принципиальная схема обезболивания обычно включает три компонен­ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, та: 1) наркотический сон, который достигается с помощью общих анесте­ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ тиков (ингаляционных и неингаляционных) и транквилизаторов (седуксен);

И РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.

2) центральную анальгезию с помощью мощных наркотических анальгети­ ков (фентанил);

3) мышечную релаксацию.

НЕОТЛОЖНАЯ ТОРАКОТОМИЯ Выбор средств введения и дозировки этих компонентов может варьи­ ровать в зависимости от состояния больного и фармакологических свойств Научные и технические достижения позволили по-настоящему препаратов.

превратить оперативное вскрытие грудной клетки из «операции При повреждении внутригрудных органов, дыхательной недостаточно­ отчаяния» в «операцию надежды». В наши дни торакотомия ста­ сти и гиповолемии не всегда можно произвести типичную медикаментоз­ ную подготовку к наркозу. При декомпенсации мы ограничиваемся внут­ ла основным оперативным вмешательством в системе неотложной ривенным введением атропина (0,5 мг) и фентанила (ОД мг). Холинолитп терапии тяжелых повреждений груди.

ческий эффект атропина важен в профилактике вагусных реакций в ответ Оперативные вмешательства при тяжелых травмах груди чаще на интубацию и индукцию. Фентанил потенцирует действие средств ввод­ ного наркоза. Его депрессорное воздействие на дыхание в применяемых всего имеют неотложный (в ряде случаев реанимационный) ха­ дозировках не имеет значения при проведении искусственной вентиляции.

рактер. Поэтому подготовку приходится ограничивать самыми При компенсированных состояниях индукцию облегчает умеренная нейро необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением лепсия, которую достигают титрованными дозами дроперидола (по 2,5 мг жизненно показанных манипуляций (дренирование плевральной до желаемой степени нейролепсии или до появления тенденции к сниже­ нию артериального давления), причем общая доза дроперидола обычно не полости при напряженном пневмотораксе или массивном гемо­ превышает 7,5 мг.

тораксе, декомпрессия средостения, пункция перикарда при там­ Наиболее ответственный период анестезии — вводный наркоз. Боль­ понаде сердца, катетеризация центральной вены, вагосимпатиче» шинство анестетиков, используемых для этой цели, являются прямыми де­ екая блокада и т. д.). При этом следует иметь в виду, что даже прессантами миокарда, что ограничивает их применение как для введения самая интенсивная подготовка такого рода дает лишь временный в наркоз, так и для его поддержания. При компенсированных состояниях обычно возможно введение в наркоз минимальными количествами барби­ эффект.

туратов ультракороткого действия (тиопентал, гексенал) в дозе 2—3 мг/кг.

Стойкий лечебный эффект может быть получен лишь в Показателем желаемого эффекта является утрата словесного контакта с комплексе с корригирующим оперативным вмешательством (оста­ пациентом — не более того. Только в этом случае обеспечивается мини­ мальная дозировка препарата и соответственно минимальная депрессия новка кровотечения, восстановление целости дыхательных путей кровообращения. При субкомпенсированных состояниях и небольшие дозы и т. д.). Все это обусловливает совпадение во времени и тесное юа '"барбитуратов могут приводить к заметному снижению артериального дав­ добронхиальные (трубки Гордона—Грина, Макинтоша—Литтер ления. Это требует тщательного контроля за гемодинамикой в процессе введения в наркоз. деля) и обычные эндотрахеальные трубки достаточной длины для При декомпенсированном состоянии использование барбитуратов не­ введения в бронх.

желательно. В этих случаях мы прибегаем к внутривенному введению 15— 20 мг седуксена после внутримышечной инъекции 0,1 мг фентанила. Отрица­ Раздельную интубацию бронхов наиболее удобно осуществить двух­ тельное влияние на гемодинамику минимально по сравнению с влиянием просветной трубкой Карленса (бронхиальный конец вводят в левый глав­ барбитуратов. Если позволяет время, введение в наркоз можно осущест­ ный бронх) или двухпросветной трубкой Уайта (бронхиальный конец вво­ вить с помощью оксибутирата натрия (капельно 3—4 г в течение 15— дят в правый главный бронх). Трубка Уайта имеет дополнительное 20 мин).

отверстие для устья правого верхнедолевого бронха. Преимущества двух просвстных трубок связаны с возможностью доступа в оба легких, а также с легкостью перехода от однолегочного к двухлегочному наркозу и обрат­ Следует подчеркнуть, что при тяжелых травмах груди нет луч­ но без перемещения трубки, что нередко требуется по ходу оперативного шего вида обезболивания, чем эндотрахеальный (эндобронхиаль вмешательства.

ный) наркоз не столько из-за метода введения анестетика (его Конструктивные особенности трубки Карленса (наличие крючка на можно вводить и неингаляционным путем), сколько из-за того, что дистальном конце ее и кривизны для левого бронха) создают определен­ решается основная задача — профилактика и лечение нарушений ные трудности для проведения ее через голосовую щель. Классическим является следующий путь введения: бронхиальный конец трубки устанав­ газообмена, связанных с поражением системы дыхания и опера­ ливают в переднем положении (крючок кверху) и конец трубки проводят ционным пневмотораксом. Введение трубки в трахеобронхиальное через голосовую щель. После этого трубку поворачивают на 180° против дерево обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, часовой стрелки так, чтобы крючок был сверху. В таком положении труб­ открывает доступ для удаления крови и мокроты, изолирует дыха­ ку проводят через голосовую щель. Как только крючок проведен через голосовую щель, трубку поворачивают на 90° по часовой стрелке и в та­ тельные пути от пищеварительного тракта (тем самым предупреж­ ком положении продвигают до упора крючка в карину. Сначала разду­ дая аспирацию желудочного содержимого), позволяет осуществ­ вается бронхиальная манжетка, затем трахеальная. Необходим тщатель­ лять ИВЛ методом нагнетания газовой смеси под давлением (что ный аускультативный контроль за правильностью стояния трубки и эф­ фективностью разделения. При правильном стоянии трубки перекрытие предотвращает спадание легкого при пневмотораксе). В данной левого канала приводит к тому, что дыхание прослушивается только над ситуации эндотрахеальный (эндобронхиальный) метод обезболива­ правым легким, и наоборот.

ния одновременно становится и важным компонентом реанимаци­ Аналогичным образом производят интубацию двухпросветной трубкой онного пособия, предотвращающим или купирующим нарушения Уайта.

газообмена. Лишь во вторую очередь он имеет значение как метод Эффективное разделение легких может быть получено путем введения специальных однопросветных трубок в главный бронх соответствующей введения анестетика.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.