WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

54.5 УДК 617.54-001-089 ПРЕДИСЛОВИЕ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил.

Автор — член-корреспондент АМН СССР, профессор, зав. кафедрой гос­ Особенностью современного травматизма является большое питальной хирургии Пермского медицинского института.

число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим со­ В монографии разобраны общие вопросы грудной травмы, разновид­ ности этих повреждений и их хирургическое лечение. Подробно освещены стояниям. В этом отношении травма груди, сопровождающаяся по­ частота, особенности травм груди, их классификация и возникающие пато вреждениями жизненно важных органов, занимает особое место.

морфологические нарушения. Изложены методы клинического обследования Длительное время повреждения груди отождествлялись только пострадавших, показания к срочному оперативному вмешательству, условия с отдельными синдромами — гемотораксом, пневмотораксом, там­ его эффективного выполнения. Описаны повреждения мягких тканей, кост­ ной основы грудной клетки, плевры и легких, трахеи и бронхов, сердца, понадой сердца, переломами ребер и др. О конкретных внутри крупных сосудов средостения, грудного протока, диафрагмы, а также огне­ грудных повреждениях вопрос практически не ставился, а лечение стрельные и сочетанные повреждения груди и других областей тела. Пред­ в основном ограничивалось методами устранения указанных синд­ ставлены диагностика отдельных видов повреждений, объем и продолжи­ ромов. Даже во время Великой Отечественной войны при очень тельность инфузионной терапии, методы борьбы с болью и дыхательной недостаточностью, показания к искусственной вентиляции легких, трахео большой необходимости торакотомии для коррекции внутригруд стомии. Приведены примеры возможных ошибок в оказании помощи постра­ ных повреждений предпринимались нечасто.

давшим и обоснованы меры их предупреждения. Даны рекомендации по ве­ Достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и дению послеоперационного периода и профилактике гнойных осложнений.

реаниматологии, освоение богатейшего опыта Великой Отечествен­ Монография рассчитана на хирургов, травматологов.

ной войны послужили основой бурного развития грудной хирур­ В книге 32 рис., 22 табл., библиография — 108 названий.

Рецензент—М. И. Перельман, член-корреспондент АМН СССР, проф., гии. Это позволило совершенствовать диагностику и хирургиче­ зав. отделом хирургии легких и средостения, Всесоюзного научного центра скую тактику при травме груди. Эффективная помощь стала воз­ хирургии Академии медицинских наук СССР.

можной и при тяжелых, считавшихся ранее фатальными, повреж­ дениях сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, реберного кар­ каса и сочетанных травмах.

Автор настоящей книги — член-корреспондент АМН СССР про­ фессор Е. А. Вагнер одним из первых в СССР внедрил достижения торакальной хирургии для совершенствования диагностики и лече­ ния ранений и закрытой травмы груди.

В основу предлагаемой работы положен более чем 30-летний опыт целенаправленных исследований Е. А. Вагнера и возглавляе­ мого им научного коллектива, углубленно изучающего узловые вопросы ранений и закрытых повреждений груди. К настоящему времени собран большой клинический материал, а также анали­ 51 100— зируются данные судебно-медицинских вскрытий погибших от 79—81. тяжелой травмы груди.

В 039(01)- В книге с позиций современных достижений медицинской нау­ © Издательство «Медицина». Москва. 1981.

ки излагаются проблемы клиники, патофизиологии и диагностики травм груди. Конкретно в соответствии с этапом оказания помощи представлена лечебная тактика. Поучителен анализ ошибок и осложнений, полезны рекомендации по проведению периода реа­ билитации. Четко изложены основы оперативного лечения тяже­ лой травмы груди: сформулированы показания к торакотомии, опре­ делен объем вмешательства в зависимости от тяжести поврежде­ ний внутригрудных органов, освещена специфика реанимации, обезболивания, послеоперационного периода, методы профилакти­ ки и лечения гнойных осложнений, острой дыхательной недоста­ точности. Рационально оцениваются показания к трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких.

ВВЕДЕНИЕ Совершенствование диагностики, проведение организационных мероприятий по специализации хирургической помощи дали воз­ можность улучшить результаты лечения, существенно снизить летальность. Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Вос­ Оценивая настоящую работу Е. А. Вагнера, следует отметить поминания о моей минувшей жизни» писал: «Я любил все, что ее актуальность, практическую направленность, четкую форму из­ требовалось в неотложной хирургии: решительность, ответствен­ ложения материала. В ней найдут много полезного для себя хи­ ность и включение целиком и полностью в действие». Все эти рурги общего профиля, торакальные хирурги, травматологи, врачи качества должны быть свойственны каждому хирургу, работающе­ му в неотложной хирургии, и в первую очередь с тяжелыми по­ скорой специализированной помощи, организаторы здравоохране­ вреждениями груди. Ведь именно при них чаще всего хирургу ния и научные работники.

приходится буквально в считанные минуты принимать трудные, Академик Б. В. Петровский необратимые решения. В этих случаях с особой силой ложится на его плечи вся тяжесть ответственности — делить ее не с кем и некогда. Здесь нельзя медлить, выжидать. Нужно действовать, со всей энергией включаться в борьбу за спасение жизни постра­ давшего. Хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяже­ лой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при этом подвергаются суровому испытанию широта его кругозора, общехирургическая подготовка, диапазон технических возможно­ стей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, понимать и, конечно, знать.

На протяжении многих десятилетий научно-практическая раз­ работка повреждений груди носила разрозненный характер. В зна­ чительной мере это можно было объяснить как исключительным многообразием характера и тяжести этих повреждений, так и огра­ ниченностью средств их точного распознавания и эффективного лечения. В таких условиях более легкие разновидности травмы груди, в которых на первый план выступали повреждения только костного каркаса грудной клетки (главным образом ребер), обычно включались в общий раздел учения о вывихах и перело­ мах. Они были хорошо изучены и излечивались достаточно успеш­ но. Что касается особо тяжелых случаев, связанных с нарушения­ ми целости внутригрудных органов и грозными расстройствами дыхания и гемодинамики, то им до недавнего времени принадле­ жала печальная репутация безнадежных. Поэтому они сравни­ тельно мало привлекали внимание хирургов и представляли инте­ рес скорее казуистический, чем научно-практический. Притом ученых, но и многих сотен безвестных, беспредельно преданных наиболее опасные разновидности этих повреждений (разрывы своему делу практических хирургов.

легких, повреждения сердца, крупных сосудов, диафрагмы, жиз­ Опыт мировой войны убедительно показал преимущество ак­ ненно важных образований средостения и др.) рассматривались тивных методов лечения огнестрельных ранений груди, но эти обычно изолированно, по системно-органному признаку.

методы не сразу получили признание при лечении травматических Таким образом, в раздел собственно торакальных поврежде­ повреждений груди мирного времени. И только в последние годы ний, как правило, включались колото-резаные и огнестрельные данная проблема начала привлекать внимание хирургов по-насто­ ранения груди средней тяжести, диагностика и лечение которых ящему. В значительной степени этому способствовал стремитель­ по многовековой традиции считались установившимися в выжида­ ный рост как производственного, так и бытового и особенно авто­ тельно-консервативном плане. Почти до конца первой четверти дорожного травматизма в процессе бурно протекающей в промыш текущего столетия своего рода аксиомой являлись выработанные ленно развитых странах научно-технической революции.

Н. И. Пироговым консервативно-сберегательные установки. Суть В наших условиях о катастрофическом росте автодорожного, их в 1907 г. И. И. Греков определял следующим образом: «У нас а тем более производственного травматизма говорить не приходит­ нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Луч­ ся, но грандиозные масштабы промышленного и жилищного (осо­ ше потерять одного больного, чем оперировать всех больных, боль­ бенно высотного) строительства, все нарастающий поток транспор­ шинство которых может поправиться без тяжелой операции и та, увеличение скорости передвижения несут реальную опасность самой по себе не безопасной для жизни».

подъема показателей травматизма. Об этой опасности нужно В наши дни такого рода рекомендации стали анахронизмом.

думать, ее необходимо встречать во всеоружии.

На протяжении последних 2—3 десятилетий все большее призна­ Советским здравоохранением в этом направлении сделано не­ ние начала получать действенная тактика лечения травматических мало. На протяжении последних лет заметно усилилась научная, повреждений груди, в первую очередь ее ранений.

в том числе экспериментальная и клиническая, разработка слож­ Широкие возможности внедрения такой тактики открыли до­ ных вопросов грудного травматизма. Вышел ряд специальных стижения современной хирургии: достаточно надежная система работ по данной проблеме. Гораздо чаще эти вопросы стали обсуж­ профилактики раневой инфекции, эффективные средства борьбы даться на научных заседаниях, симпозиумах, конференциях и пр.

с шоком, респираторными и сердечно-сосудистыми расстройства­ За годы девятой пятилетки большая работа проведена по орга­ ми, рентгенологические, бронхоскопические и другие методы ди­ низации и совершенствованию квалифицированной помощи по­ агностики.

страдавшим с тяжелыми травмами груди.

Поистине грандиозно проявилась эффективность активного Хирургия повреждений груди — это в первую очередь хирур­ лечения повреждений груди в период Великой Отечественной гия тяжелых ее повреждений. По сводным статистическим дан­ войны. Хотя по вполне понятным причинам не все перечислен­ ным, они составляют 8—10% всех торакальных травм. В условиях ные новшества могли найти применение на фронте, однако широ­ мирного времени среди тяжелых повреждений преобладают авто­ кое использование даже только части их вполне себя оправдало.

транспортные закрытые травмы груди, нередко сопровождающие­ Ставшая обязательной при открытом пневмотораксе герметизация ся множественными нарушениями целости внутригрудных орга­ ран грудной стенки, широкое использование в полевых условиях нов и сочетающиеся с поражениями черепа, органов брюшной переливания крови, вагосимпатической блокады, активной аспира­ полости, конечностей. Все это усложняет оказание эффективной ции крови при гемотораксе и пр. дали, как писал П. А. Куприя­ хирургической помощи, вызывает необходимость определенной ее нов, «...поистине замечательные результаты. Об этом красноречи­ специализации и соответственно отдельного более подробного во говорит количество спасенных жизней. Общая летальность при описания.

ранениях груди во время Великой Отечественной войны снизи­ Большинство советских хирургов признают необходимость лась по сравнению с предыдущими войнами до небывалых цифр последовательной активизации хирургической тактики при лече­ (при проникающих ранениях груди в 3—4 раза), причем успехи нии тяжелых повреждений груди, однако это не значит, что со­ в этом отношении прогрессивно из года в год увеличивались» '.

временные установки можно толковать произвольно, низводить их Читая эти строки, нельзя не помянуть добрым словом людей, исключительно к одному оперативному вмешательству — ради­ отдавших все свои силы, знания и опыт для обеспечения помощи кальной торакотомии.

раненым. В этом громадная заслуга не только известных советских В неотложной хирургии грудной травмы нет места шаблону, предвзятости, ограниченности. В каждом случае характер и объ­ 1 ем лечебных мероприятий диктуются четкими, максимально обо­ Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— снованными показаниями. И, решаясь ради спасения жизни боль 1945 гг. — М.: Медицина, 1950, т. 10, с. 357.

ного на самые сложные оперативные вмешательства, каждый обя­ зан думать, как завещал нам еще в начале прошлого века замеча­ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМЫ ГРУДИ тельный хирург И. В. Буяльский, также о том, «...чтобы эта сохра­ ненная жизнь, по возможности, была и менее тягостна».

На суд читателя выносится труд, в котором подведен итог многолетней разработки одной из самых серьезных проблем совре­ менной хирургии и травматологии. Не только наши собственные данные, но и опыт других хирургических коллективов позволили четко сформулировать основные требования к хирургической так­ тике при повреждениях груди. Известные вопросы и даже «ста­ Глава рые» проблемы на основе последних клинических и эксперимен­ тальных работ получили новое звучание, приобрели большую i. ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО стройность, конкретность и взаимообусловленность. Мы надеемся, ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ что предпринятая разработка многих сторон хирургической такти­ ки может быть использована практическим хирургом. В известной Травмы груди издавна привлекали пристальное внимание вра­ мере книга может оказаться полезной и для научных работников, чей. Еще Гиппократ (ок. 460—377 гг. до н. э.) указывал на боль­ поскольку мы стремились раскрыть читателю логику научных по­ шую опасность открытого пневмоторакса. Рекомендованная им исков и показать диалектику причинно-следственных связей для лечебная тактика в основном была сберегательной: свежие раны выявления новых научных задач, которые, несомненно, будут ре­ не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблю­ шаться в ближайшие годы. Так, за последнее десятилетие возник­ дая строгие правила бытовой чистоты. Назначали полный покой, ла настоятельная необходимость изучения сочетанной и комбини­ строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. При эм­ рованной травмы груди и, в частности, в условиях массового пиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам:

поражения. Именно поэтому наш труд в известной степени подво­ «Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно дит итоги и в то же время открывает перспективу для поисков рассечь. Если не показывается, обмыть больного горячей водой, и решений.

взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку Считаю приятным долгом выразить сердечную признательность больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем реб­ своему учителю доктору А. А. Росновскому, сотрудникам нашей ре, считая с последнего, до кости;

перфорировать ребро трепаном, клиники В. А. Брунсу, Н. П. Бурдукову, А. С. Денисову,...выпустить немного воды,...наложить корпию из сурового льна, а А. М. Дмитриевой, В. С. Заугольникову, В. И. Ильчишину, сверху — мягкую губку. Затем наложить повязку...» '.

3. И. Кальмбаху, Л. Ф. Копытову, А. А. Лопанову, И. Е. Не­ Выработанные Гиппократом положения удерживались на про­ нашеву, Я. А. Ортенбергу, Л. Ф. Палатовой, Н. М. Плешковой, тяжении ряда столетий. Они нашли отражение и в трудах знаме­ Т. И. Рогожниковой, П. С. Рыжакову, П. Я. Сандакову, С. В. Смо нитых ученых Древнего Рима — Корнелия Цельса (30-е годы до ленкову, В. М. Субботину, М. Г. Урману, В. Д. Фирсову, В. С. Ха­ н. э.) и Галена (130—210 гг. н. э.). В их трудах описывается кли­ ритонову, В. А. Черешневу, В. А. Черкасову за действенную по­ ника ранений груди: прохождение воздуха через рану, одышка, мощь при подготовке к изданию этой книги, а также всему кол­ выделение пенистой крови и пр.

лективу кафедры госпитальной хирургии, проблемной лаборато­ Амбруаз Паре (1509—1590) уточнил ряд симптомов и ослож­ рии и областной клинической больницы, делившим с нами нений грудных повреждений, в частности впервые описал подкож­ радости успеха и горечь неудач в совершенствовании этой труд­ ную эмфизему как признак нарушения целости легкого. К этому ной проблемы.

времени получил достаточно широкое распространение новый вид оружия — огнестрельное, что привело к новым наблюдениям и практическим предложениям. Достаточно четко определялись раз­ личия между непроникающими и проникающими ранениями груд­ ной клетки.

В России ранения груди впервые подробно описаны в книге А. Рихтера «Рукодеятельные врачебные науки» (1800). Более широко вопрос освещен также в первом отечественном учебнике Гиппократ. Избранные книги. — М.: Биомедгиз, 1936, с. 450.

В качестве основного метода лечения переломов ребер Н. И. Пи­ по хирургии «Руководство к преподаванию хирургии», изданном рогов настойчиво рекомендовал неподвижную повязку (гипсовую в 1807 г. И. Ф. Бушем. Оно переиздавалось 5 раз и на протяже­ или крахмальную). Довольно широко применялись наркотики, нии почти всей первой половины XIX столетия служило основным эрготин при кровохарканье и другие лекарственные средства. По­ пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей.

добная тактика определялась уровнем знаний и техническими В руководстве указывается смертельная опасность ранений меж­ возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без реберных артерий. Раны разделены на «скрытые» (непроникаю­ всякой операции погибали от сепсиса, а расширение объема щие) и «явственные» (проникающие). При описании пневмото­ хирургического вмешательства оказалось еще более опасным.

ракса отмечено ведущее значение размеров раны груди, а дву­ Методы асептики и антисептики еще не были известны.

сторонний пневмоторакс со спаданием обоих легких отнесен к Поиски эффективных мер борьбы с раневой инфекцией при­ смертельным повреждениям.

влекали внимание Н. И. Пирогова во все периоды его деятель­ Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди ности. Еще до открытия бактериальной природы гнойно-септи­ сыграл Н. И. Пирогов. Вопросы грудной травмы он рассматривал ческих осложнений он добивался изоляции больных с рожисты­ с учетом данных хирургической и патологической анатомии, экс­ ми заболеваниями и с гангреной, выделял для их обслуживания периментальной физиологии. Изучая распилы замороженных тру­ специальный персонал, инструменты, перевязочный материал.

пов, используя метод анатомической скульптуры, он выявил не При операциях и перевязках широко пользовался спиртом, рас­ только топографо-анатомические особенности грудной клетки, но творами хлорной извести, нитрата серебра, перувианским баль­ и различные изменения положения сердца, легких, диафрагмы, замом, настойкой йода, креозотом. Однако до основополагающих печени и других полостных органов. Выпиливая небольшие куски работ Л. Пастера и Д. Листера этот вопрос окончательного ребер у собак, обнажая участки париетальной плевры, Н. И. Пи­ решения не получил.

рогов установил факт тесного прилегания и скольжения плевраль­ ных листков, быстрого спадания легкого при малейшем наруше­ К концу XIX столетия был преодолен страх перед почти неизбежным бактериальным заражением операционных ран, нии целости париетальной плевры. Вызывая экспериментально у открылись возможности более безопасного выполнения и внут лошадей двусторонний пневмоторакс, Н. И. Пирогов установил ригрудных операций. | причины их быстрой гибели. Он выработал конкретные, весьма близкие к современным понятия о различных видах пневмоторак­ Долгое время активность хирургов сдерживало неумение ком­ са и раневой эмфиземы. Им отмечены особенности компенсаторных пенсировать расстройства, связанные с операционным пневмото­ механизмов при проникающих ранениях груди, а также четко раз­ раксом. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступ­ граничены признаки, определяющие источник кровотечения, про­ лении в плевральную полость воздуха и спадании легкого, побуж­ дали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств.

слежена судьба излившейся в плевральную полость крови и т. д.

Прибегать к ним решались только в исключительных случаях. Для Большое значение придавал Н. И. Пирогов своевременной диагно­ борьбы со спаданием легкого предлагали подтягивать его к ране, стике повреждений грудной клетки. Он широко пользовался подшивать к париетальной плевре, вводить растворы формалина наружным осмотром раны, перкуссией, аускультацией, настойчиво или настойку йода с целью вызвать образование спаек между советовал прибегать для выявления открытого пневмоторакса к плевральными листками.

«свечной пробе» — определять его наличие по колебаниям пла­ мени свечи, поставленной вблизи раны.

Пытались решить эту проблему и другим путем. Еще в 1896 г.

Т. Tuffer и J. Gallion в экспериментах доказали, что можно пре­ В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1866) Н. И. Пи­ дупредить спадание легких раздуванием их через введенную в рогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди.

трахею трубку. Используя эту идею, L. Brauer сконструировал Подразделяя их на девять видов, или разрядов, он скрупулезно в 1904 г. камеру с повышенным давлением для операций на лег­ разбирает возможности рационального использования тех или дру­ ких.

гих лечебных мероприятий в каждом из них, учитывая при этом Несколько раньше F. Sauerbruch предложил оперировать в ка­ и индивидуальные особенности повреждения. Подчеркивая важ­ мерах с разреженным воздухом. Такими камерами впервые начал ную роль в лечении всех ран груди спокойствия тела и духа, пользоваться М. Miculic в Бреславской хирургической клинике.

Н. И. Пирогов отмечал, что нередко успех зависел от того, что Но практического признания, особенно в России, эти камеры не это лечение было «...не столько энергическое, а приближалось к получили.

выжидательному...» '.

С накоплением опыта и проведением экспериментов стала яс­ ной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной полости при соблюдении обычных предосторожностей.

Пирогов Н. И. Собрание сочинений.— М., т. 5, с. 307.

И хотя первые результаты не были особо обнадеживающими (из Среди этих работ особого внимания заслуживает книга извест­ 25 оперированных Л. Г. Стуккеем больных 9 умерли, а 6 пере­ ного Варшавского хирурга Ф. Р. Киевского «К учению о резекции несли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики легких» (1905).

выступили Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, М. М. Магула, В. Д. Соко­ В те же годы И. И. Грекову удалось уточнить некоторые мето­ лов и др. Однако большинство хирургов во главе с такими извест­ ды предупреждения опасных функциональных нарушений при опе­ ными учеными, как И. И. Греков и А. А. Кадьян, упорно отстаи­ рационном пневмотораксе. Сюда относятся медленное введение вали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешатель­ воздуха в плевральную полость, периодическое приоткрывание ство только при появлении угрожающих симптомов — массивного отверстия в плевре, дающее, по словам И. И. Грекова, «больному кровотечения при ранении сердца, повреждений диафрагмы, орга­ возможность отдышаться и предупреждающее истощение мозго­ нов брюшной полости.

вых центров от кислородного голода», последующее наложение Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сфор­ глухого шва на рану с обязательным расправлением легкого и т. д.

мулировал Г. Ф. Цейдлер. Он говорил, что мероприятия, прово­ Совершенно очевидно, что упомянутые исследования и предло­ димые хирургом, будут одинаковыми в отношении больного без жения, сделанные в эпоху господства традиционных консерватив­ сознания, без пульса или больного, явившегося на ногах с поверх­ ных установок в вопросах лечения проникающих ранений груди, ностной раной грудной клетки, — «все равно у каждого больного чрезвычайно медленно внедрялись в практику. Тем не менее с надо расширять рану грудной клетки...». Понятно, что такие конца прошлого столетия отдельные хирурги стали применять и «ультрарадикальные» показания не встретили поддержки. К осто­ радикальные вмешательства на легких.

рожности склоняли и несовершенство тогдашних способов профи­ К Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в Моск­ лактики раневой инфекции, и отсутствие эффективных методов ве в августе 1897 г., на котором программным вопросом стояла восполнения кровопотери, и гибельный для тяжелобольных хло­ хирургия легких, русская медицина пришла с опытом, не мень­ роформный наркоз.

шим, чем опыт хирургов многих европейских стран.

Ретроспективно следует признать, что защитники активной В 1902—1903 гг. появились сообщения отечественных авторов тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по непра­ и об успешном хирургическом лечении ранений сердца (П. А. Гер­ вильному пути, а потому, что вступили на правильный путь цен, В. Н. Розанов, Б. К. Финкелыптейн, Н. И. Шаховский, слишком рано.

И. И. Греков и др.).

Наглядным подтверждением сказанного могут служить опуб­ Более широкому использованию оперативного лечения ранений ликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отде­ сердца способствовали появившиеся уже позже (1927) замеча­ ления Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся опе­ тельные работы Ю. Ю. Джанелидзе.

рации по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По по­ В 1905 г. на XXXIV съезде германских хирургов в защиту ак­ воду такой высокой летальности В. В. Лавров писал, что со време­ тивной тактики при проникающих ранениях груди выступил нем с усовершенствованием асептики при большой доступности К. Garre, проанализировавший данные литературы о консерватив­ способов, облегчающих оперирование в грудной полости, резуль­ ном лечении 700 больных с проникающими ранениями груди. На таты активного вмешательства будут, конечно, лучше.

том же съезде Grunnert заявил, что при повреждениях легких К аналогичным выводам пришел в то время и Н. А. Богораз активная, но осторожная хирургическая помощь должна полу­ (1911), изучивший данные литературы, касающиеся поврежде­ чить права гражданства. Это сообщение встретило поддержку на ния легких: 628 пострадавших лечились консервативно и 151 — съезде. И хотя в 1911 г. на III Международном съезде хирургов оперативно. В первой группе летальность составила 12%, во вто­ в Брюсселе большинство участников высказались за консерватив­ рой — 30%. Как отмечает автор, операциям подвергались боль­ ный метод лечения, съезд признал оперативное вмешательство ные, находившиеся в весьма тяжелом состоянии, и те из них, кото­ допустимым. Это уже был большой шаг вперед.

рые выздоровели, увеличили бы число смертельных исходов, в то В России активная тактика лечения проникающих ранений же время многие из погибших больных, лечившихся консерватив­ груди впервые получила признание в Обуховской больнице. Здесь но, могли быть спасены при своевременном оперативном вмеша­ же на научных совещаниях врачей происходили и первые диспу­ тельстве.

ты. В ряду убежденных поборников активной тактики заметное Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной место принадлежит Л. Г. Стуккею. Еще в декабре 1907 г. в вы­ тактики, тогда же названная ими «великим спором», так и не бы­ ступлении на VII съезде российских хирургов, а затем в работе ла завершена.

«О шве легкого при колото-резаных ранах» он рекомендовал хи­ В период первой мировой войны лечение ранений груди, час­ рургические вмешательства с целью остановки кровотечения и тота которых в русской армии достигала 5,8%, носило традицион устранения причин поступления, воздуха в плевральную полость.

робьева, Б. И. Лаврентьева и др., посвященные иннервации плев­ но консервативный характер. Раны закрывали глухой повязкой,, ры и органов груди, изучению границ рефлексогенных зон, интеро больному обеспечивали по возможности полный покой, «напол­ рецепторным отношениям между плеврой и внутренними органа­ ненную плевру не откачивали, пока держались кровохарканье и ми, нервным связям легких с сердцем. Они позволили вплотную красный кровянистый цвет экссудата». При зияющих ранах груди подойти к решению наболевших вопросов борьбы с плевропуль сравнительно редко применяли «воздухоупорный тампон» Волко мональным шоком. Показательна в этом отношении мысль, выска­ вича и «вентильный дренаж» Крымова. Большинство раненных в занная еще в 1924 г. П. А. Герценом о том, что прогресс хирургии грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервно­ осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших го аппарата.

этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность до­ Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия стигала 60—80%. Фактически как на фронте, так и в тылу в ре­ и предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блока­ зультате консервативной тактики лечения выздоравливали в да стали основой профилактики и лечения плевропульмонального основном только относительно легко раненные.

шока.

Естественно, что такое положение не могло не тревожить.

Значительно расширило возможности хирургии тяжелых по­ В 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов прозвучали го­ вреждений груди внедрение в практику переливания крови. Умест­ лоса в защиту более активных методов лечения, в первую очередь но упомянуть, что А. Н. Филатов является одним из пионеров глухого шва грудной стенки. Основной докладчик, В. А. Левит широкого использования в торакальной хирургии реинфузии ский, смог сослаться только на 86 случаев ушивания ран при от­ крови.

крытом пневмотораксе на 8373 раненых с летальностью 12%.

В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было Были в этом плане и серьезные перегибы. Так, опасная и для на­ уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмото­ стоящего времени мысль прозвучала в выступлении В. М. Мин­ раксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой опера­ ца, сказавшего, что торакотомия, как разведочная, так и сопря­ ции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину.

женная с внутриплевральными манипуляциями на органах груд­ Апробированные советскими хирургами в 20—30-е годы методы ной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению и что лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз. Хасан, он со спокойной совестью вводит ее в круг своих повседневных Халхин-Голе и в Финляндии. Планомерное дифференцированное операций.

использование их во время Великой Отечественной войны позво­ На XV съезде хирургов (1922) А. В. Бритнев убежденно дока­ лило добиться снижения летальности при проникающих ранениях зывал необходимость ушивания ран грудной клетки при откры­ груди по сравнению с предыдущими войнами в 3—4 раза. Следует том пневмотораксе. С. И. Спасокукоцкий, сообщая об успешно отметить, что на протяжении войны организация и качество хирур­ проведенных им 4 операциях на органах грудной полости, при­ гической помощи раненным в грудь с каждым годом улучшались.

зывал хирургов преодолеть преувеличенный страх перед инфек­ Арсенал эффективных методов лечения пополнили к концу войны цией и ранимостью плевры и пневмотораксом. На XVI съезде сульфаниламидные препараты, пенициллин. В значительной сте­ хирургов (1924) С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о не­ пени этому способствовало также создание специализированных обходимости максимального освобождения полости плевры от про­ госпиталей для раненных в грудь.

никшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть Богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирур­ суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим гов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах условием профилактики нагноений.

«Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне Последующие работы С. И. Спасокукоцкого во многом способ­ 1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950). В редакторском заключении к ствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране.

этим томам П. А. Куприянов, с удовлетворением отмечая выдаю­ Ценность представляют проводимые на протяжении всего это­ щиеся успехи, достигнутые на войне в организации хирургической го времени научные исследования общих вопросов торакальной помощи при грудных ранениях, в порядке критической оценки хирургии анатомического, патофизиологического и прикладного этих успехов счел нужным подчеркнуть: что: 1) «...проблема лече­ плана. В первую очередь это работы В. Н. Шевкуненко и его шко­ ния этих ранений не может еще считаться вполне решенной;

лы. Особо нужно отметить труды А. В. Мельникова, посвященные 2)...не может считаться правильным и оптимистический взгляд изучению кровоснабжения и иннервации легких, вариантов рас­ на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоравливающи­ положения бронхов и сосудов, топографии реберно-диафрагмаль ми»;

3)...решение этой проблемы необходимо искать в расшире­ ного синуса и др.

нии объема оперативных вмешательств, вплоть до применения Большое практическое значение приобрели выполненные в эти торакотомий в условиях работы войскового района, дальнейшем же годы исследования А. В. Вишневского, А. Ф. Тафта, В. П. Во совершенствовании методов обезболивания... повышении квалифи­ раны грудной клетки. Такая тактика обеспечила снижение леталь­ ности и позволила уменьшить число последующих осложнений.

кации хирургов» '.

К 1955 г. мы подытожили итоги лечения 356 раненных в грудь.

Не подлежит сомнению, что такого рода выводы в первую О заметном улучшении результатов оперативного лечения прони­ очередь обусловлены тем обстоятельством, что, несмотря на значи­ кающих ранений груди говорил и Б. К. Осипов в докладе на Меж­ тельное снижение общей летальности при проникающих повреж­ дународном конгрессе в Риме (1963).

дениях груди, уменьшение наполовину частоты гнойно-воспали­ На состоявшейся в мае 1964 г. сессии НИИ им. Н. В. Склифо­ тельных осложнений, их количество, в частности наиболее тяже­ совского, посвященной травме грудной клетки и органов грудной лых острых и хронических эмпием, оказалось все-таки весьма зна­ полости, в 40 докладах были всесторонне рассмотрены почти все чительным— у половины умерших от ранений груди;

у 43,1% основные вопросы хирургии проникающих и закрытых поврежде­ острые эмпиемы принимали хроническое течение;

достигнуть пол­ ний груди. И. С. Жоров назвал эту сессию первым общесоюзным ного выздоровления удалось только у 66,1% таких раненых.

форумом по травме груди. Действительно, на ней сложная пробле­ Интерес представляют данные об опыте локальных войн в ма грудной травмы окончательно получила признание как еди­ Южном Вьетнаме. Проникающие ранения груди отмечались там ный, самостоятельный раздел торакальной хирургии. Это призна­ почти у 9% раненых. По данным М. Albrecht (1970), охватываю­ ние наглядно проявилось через 2 года и на IV Йленуме правления щим 475 наблюдений, в 78% случаев произведено срочное дрени­ Всероссийского общества хирургов в Краснодаре, где вопрос о рование, в 10% —повторные пункции и в 18% —срочные тора травмах груди и их хирургическом лечении был включен в повест­ котомии. В другой группе из 626 раненых торакотомия выполне­ ку дня. В программном докладе В. И. Стручков указал на необхо­ на у 67 (10%). J. E. Oglesby (1971) указывает, что из 624 ране­ димость снижения частоты торакотомий, особенно при закрытой ных, которым производилось дренирование, 104 (16%) потребо­ травме груди, в связи с успешным развитием реаниматологии и валась торакотомия.

совершенствованием менее травматичных хирургических методов Богатейший опыт лечения тяжелых ранений груди, накоплен­ лечения.

ный в годы войны, стал не только надежным ориентиром в повсе­ дневной работе мирного времени, но и стимулом к дальнейшей За последние годы в нашей стране достигнуты большие успехи углубленной разработке сложных вопросов грудного травматизма. в деле оказания хирургической помощи при повреждениях груди.

Это проявилось уже на первой послевоенной Всесоюзной конфе­ Разительные успехи анестезиологии и реаниматологии, новые сред­ ренции по грудной хирургии (Москва, 14—21 мая 1947 г.). ства топической диагностики, усовершенствованные инструмента­ Наряду с сообщениями о хирургическом лечении осложнений рий, аппаратура, в том числе дыхательная, привели к тому, что проникающих ранений груди (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов, операции при торакальных повреждениях перестали быть приви­ А. И. Миронов, Н. И. Махова и др.) были представлены исследо­ легией только крупных клиник и институтов. В связи с этим воз­ вания и анатомо-физиологического плана (Б. В. Огнев, М. Ф. Ива- никла необходимость более широкого обсуждения повреждений ницкий, Г. А. Рихтер, Д. П. Федорович, М. А. Барон и др.). груди, что было сделано на Уральской межобластной конференции В большинстве докладов целесообразность внутриплевральных хирургов в 1972 г. в Перми.

оперативных вмешательств получила признание. Становится уже Если проникающие ранения груди привлекали пристальное правилом использование в профилактических и лечебных целях внимание врачей на протяжении многих веков, то действительный сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Наряду с вопроса­ интерес к тяжелым закрытым повреждениям груди пробудился ми совершенствования местной анестезии была поставлена задача сравнительно недавно.

освоения интратрахеального наркоза (А. Н. Бакулев).

Сведения о закрытых травмах груди имеются в трудах вели­ Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди, чайшего врача средневековья Авиценны (980—1037). В его «Ка­ характерных для мирного времени, состоялось в 1953 г. на засе­ ноне врачебной науки» довольно подробно освещены вопросы ди­ дании Хирургического общества Москвы и Московской области.

агностики и лечения переломов ребер. При этом можно отметить Н. В. Хорошко представила данные Научно-исследовательского даже проявленный здесь определенный радикализм.

института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 2 за 1948— До первой половины прошлого века практические интересы в 1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе бы­ области закрытой травмы груди ограничивались более легкими ла подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой формами повреждений, в первую очередь переломами костей груд­ ной клетки. Лечение тяжелых травм, связанных с нарушением 1 целости внутригрудных органов, считалось бесперспективным.

Ку приянов П. А. Заключение. — В кн.: Опыт советской медицины В связи с этим L. Gosselin о в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М.~: Медгиз, 1950, т. 10, с. 334. И связи с этим несомненный интерес имеет работа Далее — НИИ им. Н. В. Склифосовского.

Парижское хирур разрывах легких, представленная им в 1846 году в П 2 Заказ № гическое общество. В настоящее время она является библиографи­ но умер от такого незначительного повреждения. Если за множеством ческой редкостью. Вследствие этого в ряде трудов, посвященных других занятий вскрытия не делают, то такой случай скоро забывают...

Но если он повторится и вскрытие будет сделано, то найдут одну долю закрытой травме груди, традиционные ссылки на L. Gosselin легкого пораженною апоплексией и инфарктами. Когда больной после кон­ делаются без знакомства с подлинными высказываниями ученого.

тузии груди остается долго в живых, то обыкновенно образуется местное Поэтому допускаются неточности. Подробные сведения о L. Gos­ скрытое опеченение легкого с весьма неясно выраженными признаками selin и его работах можно найти в нашей книге «Закрытая травма раздражения... Повторять часто исследования груди нет времени. Между тем силы больного ослабевают... Больной умирает при припадках истощения груди мирного времени» (М.: Медицина, 1969).

и пиемии. Вскрытие не всякому откроет главное гнездо болезни, если при­ Несмотря на сравнительно небольшие размеры работы (38 стра­ чиной смерти была пиемия. Тогда находят несколько дольчатых опечене ниц), в ней сложная проблема закрытых повреждений внутренних ний в легком и не обращают внимания на одно, главное из них — обыкно­ венно уже размягшее. Но оно тут есть, — и именно на месте разрыва органов впервые получила научное освещение. Основной раздел легкого... Если же больной умер от септицемии, то действительно трудно посвящен анализу собственных наблюдений разрыва легких при будет найти это гнездо болезни, и первичные и вторичные опеченения бу­ закрытых травмах груди и выяснению механизма их образования.

дут найдены гангренисцированными, наружные части также омертвевшими, L. Gosselin подчеркивает, что повреждение легких может наблю­ мышцы разрушенными, ребра обнаженными, а может быть, и надломан­ ными...».

даться не только при проникающих ранениях груди или внедре­ Вот. что значит «contusio pectoris» — заканчивает свои рассуждения нии в легкое отломков сломанного ребра, но и при целости груд­ Н. И. Пирогов'.

ной стенки и ее костной основы.

Это описание — прекрасный образец глубины мысли. В немно­ Значительную роль в механизме разрывов легких при закры­ гих словах здесь не только ярко отмечена угроза для жизни и тых травмах груди L. Gosselin отводит закрытию голосовой щели, здоровья, которую таит в себе закрытая травма груди, но и четко возникающему в результате рефлекторного сокращения мышц гор­ выделены основные виды тупых повреждений легких (кровопод­ тани и сближения голосовых связок. Создающееся таким образом теки, кровоизлияния, разрывы) и возникающие в легочной ткани при внезапной травме груди механическое препятствие для выхо­ изменения вторичного порядка.

да воздуха из легких и является той «точкой опоры», которая не­ Последовательно начали появляться труды, посвященные обходима для возникновения разрыва легкого. Легкое превраща­ углубленной разработке патологоанатомических данных. Среди ется в более плотное, неспадающееся образование, лишенное воз­ них особого внимания заслуживают исследование (1882) М. Litten можности сжаться или уклониться от падающего на него удара;

о контузионных повреждениях легких и плевры. М. Litten дал оно должно выдержать этот удар полностью, причем малоустойчи­ первое систематическое и подробное изложение макроскопических вая ткань его в ряде случаев разрывается.

и гистологических данных при этом виде повреждений. На основа­ Однако L. Gosselin не считал закрытие голосовой щели един­ нии морфологических исследований он доказал правомерность ственной причиной разрыва легких. Он оценивал механизм этих предложенного им термина «контузионные пневмонии». Послед­ разрывов значительно шире и глубже.

няя работа М. Litten на эту тему вышла в 1907 г.

Появление трудов L. Gosselin знаменовало не только начало научной разработки проблемы закрытой травмы внутригрудных На пороге XX века все разрозненные сведения о закрытых органов, но до некоторой степени указывало и на пробуждение повреждениях груди были обобщены в многотомных коллектив­ у хирургов интереса к этому вопросу. ных трудах по частной хирургии, которые стали подлинными на­ стольными руководствами для хирургов: «Traite de Chirurgie cli Большой интерес представляют относящиеся к 1865 г. труды nique et operatoire» (A de Dentu et P. Delbet, 1889), «Руководство Н. И. Пирогова о закрытых травмах груди. В разделе «Раны гру­ практической хирургии» (E. Bergmann, P. Bruns, J. Miculicz, ди» своего известного произведения «Начала военно-полевой хи­ русский перевод, 1902), «Русская хирургия (под ред. П. И. Дья­ рургии» он писал:

конова, Л. Л. Левшина, В. Н. Разумовского и М. С. Субботина, 1902). В первом из этих руководств раздел о хирургических забо­ «...Я ставлю контузию груди почти наравне с проникающими ранами леваниях груди написан Soulijoux, который придерживался очень груди... Кроме тех на месте убивающих контузий большими огнестрельны­ ми снарядами, после которых вместо грудной полости находишь один ме­ близкого к современной классификации подразделения закрытых шок кожи со стертыми в одну массу ребрами, мышцами, кровью и легкими, травм на простые, или поверхностные, и глубокие, сопровождаю­ встречаются нередко и другие опасные, хотя и не так скоро убивающие, щиеся повреждениями легких, сердца или крупных сосудов.

ушибы груди картечью, осколком, прикладом и т. п. Раненый тотчас же после такого ушиба харкает кровью, трудно дышит, бледнеет и падает в В «Русскую хирургию» вошла работа Н. А. Щеголева «Повреж­ обморок;

потом кровохарканье перестает, больной оправляется немного дения и хирургические болезни грудной клетки, окололегочного и, когда его приводят на иеревязочное место.Дезмвсякого наружного пов­ мешка и легких».

реждения, то им мало занимаются;

он поступает в Госпиталь под фирмою contusio pectoris, а потом слышишь, как удивляются $ому, что он неожидан Пирог ов Н. И. Собр. соч. М.: Медицина, 1961, т. 5, с. 298—299.

2' К этому же периоду относится экспериментальная работа внимание хирургов. Из отечественных авторов, хотя бы бегло опи­ F. Kulbs «Lunge und Trauma» (1909), приведенные в которой савших такого рода повреждения, можно отметить G. Я. Якобсона данные об изменениях в легких при закрытой травме груди со­ (Ранения груди на войне. — Пг., 1923) и А. А. Онокина, исполь­ храняют свое значение и в настоящее время. Тогда же внимание зовавшего данные Б. К. Финкелыптейна, собиравшего во время исследователей начали привлекать и патофизиологические явле­ первой мировой войны соответствующий материал для доклада.

ния, связанные с закрытой травмой груди. Пытаясь выявить при­ В СССР изучение закрытой травмы груди неразрывно связано чины тяжелых явлений при так называемом сотрясении груди, с начавшейся в 30-е годы успешной разработкой основных вопро­ Meola поставил ряд опытов, результаты которых опубликовал с сов торакальной хирургии (А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелид­ 1879 г. с заключением, что при сотрясении грудной клетки имеют зе, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.). Наиболее ценными место раздражения блуждающего нерва и паралич симпатическо­ исследованиями того времени являются работы М. Н. Ахутина го нерва.

«Повреждения груди» (1933) и «Закрытые повреждения груди» В конце XIX века описывается сдавление груди [Henter, 1874;

(в книге «Военно-полевая хирургия», 1941);

Т. И. Глинера (1937), Perthes G., 1898;

Braun H., 1899, и др.], механизм которого объ­ основанные на материалах Московского областного института ясняется с позиций, близких к современным. Для выяснения ме­ травматологии, ортопедии и протезирования по закрытым травмам ханизма разрыва диафрагмы Н. Iselin в 1907 г. проделывает ори­ груди за 1929—1933 гг. (82 наблюдения);

А. В. Габая, изучивше­ гинальные опыты.

го 330 случаев закрытой травмы груди по данным 6-й Советской Большим достоинством всех указанных работ является то, что больницы Запорожья за 1927—1929 гг.;

В. Д. Анчелевича (1940), закрытые травмы груди начинают трактовать как самостоятель­ проанализировавшего 78 наблюдений клиники Хабаровского ме­ ную группу повреждений'.

дицинского института, и др. Ценным вкладом в науку явилась Приведенные в перечисленных нами трудах фактические дан­ защищенная в 1940 г. диссертация С. М. Тиходеева «Закрытые ные и концепции, относящиеся к закрытой травме груди, некото­ травмы легких в рентгеновском освещении», изданная в виде мо­ рое время были незыблемой догмой. Видимо, с этим связано опре­ нографии в 1946 г.

деленное снижение интереса исследователей к разработке этой В годы Великой Отечественной войны усилия исследователей темы, которое наблюдалось в первые два-три десятилетия XX ве­ сосредоточились на изучении боевых закрытых повреждений гру­ ка. Кроме опубликованной в 1907 г. статьи A. Schwartz и P. Drey­ ди. В этом плане большую ценность представляет итоговая работа fus «Les ruptures du poumon sans fractures de cote», уже упомя­ А. О. Берзина «Закрытые повреждения груди», включенная в нутой работы F. Kulbs (1909) и кратко, но четко написанного 10-й том «Опыта советской медицины в Великой Отечественной раздела во 2-м томе «Частной хирургии» П. И. Тихова (1916), до войне 1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950).

конца первой мировой войны ничего особо примечательного по В последние годы вопрос о лечении закрытых повреждений вопросу о закрытой травме груди в печати не появлялось.

груди начал приобретать особый интерес уже во всемирном мас­ Высоко оценивая значение исследований перечисленных авто­ штабе. Причинами этого явились: 1) заметный рост частоты груд­ ров, нельзя не отметить ограниченность средств диагностики (не ного травматизма, связанный с бурным развитием техники, высот­ получило еще распространение рентгенологическое исследование), ным строительством, резким увеличением числа автотранспортных а лечение закрытых повреждений груди фактически немногим средств и скорости их движения;

2) прогрессивно нарастающее отличалось от рекомендованного Н. И. Пироговым, если не счи­ увеличение тяжести травм груди, в первую очередь автотранспорт­ тать, что стали применять плевральные пункции при нарастаю­ ных, нередко сочетающихся с повреждениями других областей щем пневмо- и гемотораксе. Что касается более широких опера­ тела;

3) совершенствование методов реанимации и обезболивания, тивных вмешательств, то отношение к ним продолжало оставаться диагностики и техники оперативных вмешательств на груди, обес­ практически негативным.

печивших оказание эффективной хирургической помощи постра­ Как известно, в годы первой мировой войны тактические уста­ давшим, ранее считавшимся безнадежными.

новки в отношении лечения проникающих ранений груди продол­ В связи с этим во всех технически развитых странах, в том жали сохранять консервативно-выжидательную направленность, числе и в рамках ООН, проблема травматизма, в частности тора­ а боевые закрытые повреждения груди вообще мало привлекали кального, приобрела особую актуальность. В 60-х годах она ста­ ла предметом обсуждения на конгрессах и симпозиумах, в част­ ности на 5-м конгрессе Международного общества хирургов в К сожалению, эта рациональная установка не была в должной степени Риме (1963), 62-м конгрессе хирургов Франции (1970), на сим­ воспринята последующими авторами. Еще до последнего времени во многих позиуме по травме груди в США (1963), на 5-м конгрессе хирур­ учебниках и руководствах вопрос о закрытой травме груди освещался не­ оправданно сжато и разрозненно. i гов ГДР (1964) и др. В СССР закрытая травма груди также об суждалась в 1964 г. на научной сессии НИИ им. Н. В. Склифосов­ Хирургическая тактика при закрытой травме груди претерпе­ ского, Перми (1972).

ла изменения, сходные с эволюцией тактики при проникающих Появилась возможность углубленного изучения частных вопро­ ранениях груди, но за более короткий период.

сов закрытой травмы груди, в том числе и экспериментальных, с Вслед за консерватизмом последовала чрезмерная активность, использованием современных методик обследования. Довольно чтобы уступить место определению четких дифференцированных значительное число работ посвящено вопросам патофизиологии и показаний к консервативному лечению и торакотомии.

лечению множественных переломов ребер с нарушением каркаса Большой поток пострадавших с закрытой травмой груди потре­ грудной стенки. Сюда относят исследования Д. А. Арапова и бовал и большого числа специалистов, знакомых с диагностикой К). В. Исакова о синдроме «влажного легкого», о применении дли­ и лечением этой патологии. Им были адресованы монографии тельной искусственной вентиляции объемными респираторами R. M. Hood "Management of thoracic injuries" (USA, 1969), E. Nac и др.

lerio "Chest Injuries" (New York, 1971), H. Le Brigand "Trauma Серьезные успехи достигнуты в диагностике и лечении закры­ tismes fermes du Thorax" (Paris, 1973), Train Oancea "Trauma тых повреждений магистральных дыхательных путей. Они подыто­ tismele Toracelur" [Bucuresti, 1975] и др. Нами в 1969 г. была жены в монографии Б. В. Петровского, М. И. Перельмана, издана монография «Закрытая травма груди мирного времени» Н. С. Королевой «Трахеобронхиальная хирургия» (М.: Медицина, (М.: Медицина, 1969), основанная на анализе лечения 1656 ста­ 1978).

ционарных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

Клинико-экспериментальные исследования с использованием Придавая большое значение вопросам травмы груди, достижений биохимии и иммунологии, электронной микроскопии Б. В. Петровский в 1976 г. выступил на XIX Пироговских чтени­ внесли ясность в ряд вопросов патофизиологии и патологии закры­ ях в Перми с докладом «Травма груди в научном наследии тых повреждений сердца [Спасская М. Г., 1972;

Schlomka G., 1946], Н. И. Пирогова и современное состояние торакальной хирур­ позволили усовершенствовать их распознавание и методы лечения гии».

[Моисеев С. Г., Борисенко А. П., 1969;

Вагнер Е. А. с соавт., Научная и практическая разработка сложных вопросов диаг­ 1975;

Шумаков Г. Д., Спасская М. Г., 1976, и др.].

ностики, лечения и профилактики повреждений груди в нашей Подробно изучены считавшиеся ранее казуистическими по­ стране развивается в благоприятных условиях. Наша общая зада­ вреждения грудного протока и пищевода, уточнены методы диаг­ ча заключается в том, чтобы щедро предоставляемые государст­ ностики, хирургическая тактика и лечение осложнений [Угнен вом средства были полностью и эффективно использованы для ко Н. М., 1969;

Абатуллин И. А., 1970;

Георгадзе А. К., 1976;

Пе быстрейшего восстановления здоровья и трудоспособности постра­ рельман М. И., Юсупов И. А., 1976;

Schoem H. R., 1968, и др.].

давших с травмами груди.

Много внимания уделено диагностике и лечению закрытых повреждений диафрагмы и диафрагмальных грыж [Петров­ ский Б. В. и соавт., 1966;

Овнатян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967, Глава и др.].

ЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ Все больше исследователей занимаются тяжелыми сочетанны ГРУДИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ ми повреждениями. Вопрос об этих повреждениях обсуждался на ряде национальных и международных хирургических конгрессов, Еще Н. И. Пирогов писал: «Всякая статистика, относящаяся...

съездов, конференций и симпозиумов: во Франции (1957), ФРГ до жизни, здоровья, болезней... не может никогда считаться абсо­ (1968), Бельгии (1963), США (1963). В нашей стране проблема лютно верною... не зная индивидуумов, (она) должна вести свои сочетанной травмы была программной на I Всероссийском съезде счеты не по больным, а по болезням, т. е. отвлечениям...». Он ортопедов-травматологов (Казань, 1970), на IV съезде ортопедов отмечал, что «...опытные и знакомые с делом берут в основание травматологов УССР (Днепропетровск, 1971), на Уральской меж­ свою — точно так, как неопытные — чужую статистику...», и неод­ областной конференции по травме груди (Пермь, 1972), на нократно подчеркивал, что обоснованные выводы из сравнения III Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов (Москва, 1975), различных статистических данных можно делать только, когда на юбилейной конференции в НИИ им. Н. В. Склифосовского в данные эти количественно и качественно однородны К ноябре 1977 г.

Эти положения с полным основанием могут быть отнесены На III Всесоюзном и III Всероссийском съездах ортопедов к травматическим повреждениям груди. Сведения о частоте и осо травматологов (Москва, 1975;

Ленинград, 1977) была внесена яс­ ность в запутанную терминологию современной травмы (доклад Пирог ов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. — Собр.

А. В. Каплана и соавт.).

соч. — М.: Медгиз, 1961, т. 5, с. 399.

Таблица 1. Частота травматических поражений груди бенностях таких повреждений обычно отражают опыт лечебных и других областей тела (в процентах) и научно-исследовательских учреждений, разных по своему про­ Судебно филю, контингенту пострадавших, оснащенности, научно-практи­ Стацио­ Локализация травмы Поликлиника медицинские нар ческой направленности и, главное, методам регистрации клиниче­ данные ских наблюдений. Поэтому представить исходящие из этих учреж­ дений данные в обобщенном, притом достаточно достоверном и 6,6 12,5 55, Грудь:

практически ориентирующем виде, весьма затруднительно. 9,9 52, закрытые повреждения 6, ранения 0,6 2,6 3, Это побуждает нас в первую очередь использовать опыт лече­ Голова 7,9 32,5 28, ния травматических повреждений груди, накопленный на протя­ Шея 0,5 0,7 3, жении 1945—1976 гг. в последовательно руководимых нами хирур­ Живот 0,8 4,7 5, гических отделениях (2-я Областная клиническая больница 1,9 5, г. Березняки и факультетская, а затем госпитальная клиники Позвоночник 1, 0,7 2,4 1, Пермского медицинского института). Таз 81,6 41, Конечности 4, Материал, являющийся основой наших обобщений и рекомен­ даций, включает: 1) подробные данные о находившихся на изле­ чении в названных выше отделениях 1232 лицах с проникающими травм '. По относительной частоте травма груди стоит на третьем ранениями груди;

2) такие же данные о 4373 лицах с закрытыми месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%).

травмами груди;

3) патологоанатомические данные о 482 случаях Приблизительно такие же показатели приводят и другие авто­ открытых травм груди со смертельным исходом в хирургических ры. Так, по данным Ленинградского НИИ скорой помощи отделениях;

4) материалы бюро судебно-медицинской экспертизы им. Ю. Ю. Джанелидзе, травмы груди составили 10,6% всех ме­ Перми за послевоенные годы, включающие 3687 случаев закрытых ханических повреждений [Петров В. А., 1972]. В госпитальной повреждений груди, закончившихся летально на месте происше­ хирургической клинике Ереванского медицинского института за ствия, во время транспортировки и непосредственно после поступ­ 20 лет среди 9364 лиц с различными повреждениями травмы гру­ ления в различные стационары;

5) данные о 10 273 амбулаторных ди были у 986, или у 10,5% [Геворкян И.Х.,ТетевосянГ. Г., 1972].

больных с более легкими травмами груди.

В клинике общей хирургии Кемеровского медицинского института Многообразный, до известной степени типичный характер этих [Смыслов В. Н. и др., 1972] этот показатель составил 7,5%. По данных, охватывающих значительную часть случаев травм груди, данным углубленной статистической разработки И. М. Григоров зарегистрированных на протяжении 30 последних лет в двух круп­ ского (1964), в московских лечебных учреждениях на долю травм ных промышленных городах, позволяет при сопоставлении с пока­ грудной клетки приходилось 5,76% от общего числа повреждений.

зателями других авторов делать достаточно обоснованные выводы, Лечившиеся амбулаторно лица с повреждениями груди соста­ проводить детализированный анализ отдельных видов поврежде­ вили, по нашим данным (см. табл. 1), 6,6% общего числа постра­ ний на основании однородных групповых, разделенных (по давших и по частоте оказались на третьем месте после поврежде­ Н. И. Пирогову) на разряды данных '.

ний конечностей (81,6%) и головы (7,9%). В качестве причины Как было отмечено, на протяжении последних десятилетий в летальных исходов, по данным судебно-медицинской экспертизы, большинстве развитых стран наблюдается значительное увеличе­ повреждениям груди принадлежит первое по частоте место ние количества травматических повреждений груди, в частности (55,4%).

автотранспортных. Доля их среди повреждений другой локализа­ Таким образом, в условиях мирного времени травмы груди со­ ции становится достаточно высокой. Об этом свидетельствуют при­ ставляют 8—10% всех механических повреждений и такие боль­ водимые ниже наши суммированные данные (табл. 1).

ные образуют большую и практически важную группу пострадав­ Хирурга, естественно, в первую очередь интересуют сведения ших.

о стационарных больных с повреждениями груди, которые чаще Общепринятым является деление всех травматических повреж­ всего подлежат оперативному лечению. По нашим наблюдениям, дений груди на открытые и закрытые. За последние годы отмеча­ они составили 12,5% всех находившихся на излечении по поводу ется резкое возрастание числа случаев закрытых повреждений О данных такого рода Н. И. Пирогов писал: «Как бы группы статисти­ Небольшую завышенность этого показателя можно объяснить тем, что ческих данных не размельчались от разделения на разряды, выводы будут в руководимых нами клиниках были организованы специальные палаты, несравненно применимее, чем общие результаты, выведенные из огромных а затем отделения, в которых концентрировались такие больные.

цифр» (там же, с. 407).

[Григоровский И. М., 1964;

Власов В. В., Тагадюк М. И., 1972;

тем, что в стационары поступают пострадавшие с более тяжелыми Климов В. Н. и др., 1972, и др.]. По нашим данным (см. табл. 1), повреждениями, тогда как при поверхностных ранениях грудной включающим и амбулаторные случаи, закрытые травмы встреча­ клетки пользуются чаще амбулаторной помощью.

ются теперь в 9 раз чаще, чем открытые;

если же учитывать толь­ Для большинства открытых повреждений груди характерен ко стационарных больных, то почти в 4 раза чаще (соответствен­ внешне безобидный вид: небольшие размеры, обычно ровные края но 9,9 и 2,6%). раны. Мы наблюдали точечные раны у 5,4% пострадавших (раны В связи с неуклонным возрастанием частоты закрытых повреж­ длиной до 2 см —у 25,1%, до 4 см — у 31,2%, до 6 см —у 19,7%, дений возникла необходимость в углубленном изучении их специ­ до 8 см —• у 8,5 %, до 10 см — у 6,6 % и свыше 10 см — у 4,4 %).

фики, в ряде случаев заметно отличающейся от свойственной По наблюдениям Р. Ф. Дыниной (1950), 66,4% ран имели колото-резаным и огнестрельным ранениям груди.

длину до 2 см и 16% — от 2 до 4 см. Аналогичные данные приво­ дят А. К. Муйжулис (1959) и другие авторы. Следует подчерк­ нуть, что размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельст­ От крыт ые п о в р е жд е н и я г ру ди вуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Вполне В условиях мирного времени подавляющее большинство ране­ справедливо мнение о том, что во многих случаях при этих ране­ ний груди (по нашим данным, 97,3%) относится к числу так на­ ниях дистальная часть раневого канала в несколько раз превосхо­ зываемых бытовых. Подобные данные приводят Г. М. Мухадзе дит входное отверстие, а раневой канал представляет собой тре­ (1924), И. И. Колесниченко (1936), Я. В. Лавочкин (1936), угольник, вершиной которого является кожная рана. В связи с В. Н. Бойцов (1969), Б. Н. Асперов и соавт. (1972) и др. В неко­ описанной особенностью при небольшом входном отверстии могут торых публикациях [Барсуков Г. П., 1958;

Шахшаев М. Р.-И., быть обширные повреждения органов (Захарова Г. Н. и др., 1972).

1969] этот показатель возрастает до 100%.

У 21,6% больных, которых мы наблюдали, ранения были мно­ Общепринятый термин «бытовые ранения» требует уточнения.

жественные. Соответствующие данные других авторов неодинако­ Только незначительная часть их действительно имеет отношение вы. Так, Б. А. Полянский и соавт. (1972) отметили множествен­ к быту как таковому. Преобладающее число травм связано с ные ранения у 11,1% пострадавших, а Р. П. Аскерханов и хулиганством, пьянством, нередко с преступностью. По нашим М. Р.-И. Шахшаев (1972) —у 28,1%. В публикации Р. Ф. Дыни­ наблюдениям, около 95% ранений груди нанесено при ссоре, дра­ ной (1950) приведены показатели, близкие к нашим.

ке, нападении. Характерно, что большинство таких пострадавших Для проникающих ранений характерно преимущественное рас­ поступают в алкогольном опьяпении: по нашим данным — 71,6%, положение их на левой стороне грудной клетки. По нашим дан­ по сведениям Н. В. Хорошко (1966) —51,7%, Ю. А. Нестеренко ным, левосторонних ранений было 53,3%, правосторонних — и соавт. (1972) —75%, В. П. Радушкевича и соавт. (1972) — 44,2% (и двусторонних — 2,5%). Ту же тенденцию подтверждают 48,5%.

и другие авторы: соответствующие данные М. Р.-И. Шахшаева Большинству (96,9%) пострадавших, которых мы наблюдали, (1959)-60 и 35,5%, Н. В. Хорошко (1966)-33 и 0,5%, ранения были нанесены режущими и колющими предметами:

М. П. Шорлупяна и соавт. (1972) —62,7 и 37,2%, Я. М. Балича ножом (преимущественно), кинжалом, шилом, вилкой, ножница­ и соавт. (1972) - 59,2 и 40,8%.

ми и т. д. и только 3,1% — огнестрельным оружием. Н. В. Хорош­ Преобладание левосторонних ранений некоторые хирурги объ­ ко (1966) отмечает, что огнестрельные ранения были у 4,2% по­ ясняют двумя причинами: стремлением нападающего поразить страдавших, И. X. Геворкян и Г. Г. Тетевосян (1972) —у 3,7%, свою жертву в сердце и тем, что орудие нападения держат обыч­ П. М. Шарлуян и М. Г. Багдыков (1972) —у 9,2%, Б. Г. Эсперов но в правой руке. Подтверждением правильности этого объясне­ и соавт. (1972) -у 10,5%.

ния может служить и тот факт, что повреждения, нанесенные спе­ У большинства лиц с ранениями груди, поступающих в стацио­ реди, чаще расположены в левой половине груди, а нанесенные нары, повреждения бывают проникающими. По нашим данным, сзади — в правой. Так, у 65% наших больных ранения на перед­ они встретились у 63,3%. В НИИ им. Н. В. Склифосовского (Хо­ ней поверхности располагались слева и у 35 % — справа, а при ра­ рошко Н. В., 1968) проникающие ранения были выявлены у нениях, нанесенных сзади, — соответственно у 40 и 60%. Инте­ 50,5% лиц с открытыми травмами груди, в 16 больницах Ленин­ ресно отметить, что для боевых ранений характерно обратное града и области — у 65,7% [Дынина Р. Ф., i960], в 7 больницах соотношение.

Дагестана [Шахшаев М. Р.-И., 1969] —у 67,6%, в госпитальной В мирное время сравнительно редко встречаются двусторон­ хирургической клинике Ереванского медицинского института ние ранения груди. Они выявлены у 2,5% наших больных. Прав­ [Геворкян И. X., Тетевосян Г. Г., 1972] —у 55,2%. Несомненно, да, некоторые авторы отмечают и большую частоту двусторонних такой высокий удельный вес проникающих ранений объясняется ранений: 6,2% и даже 11% [Аскерханов Р. П. и др., 1972].

ционаре и у 89% по данным вскрытий). Второе по частоте место Весьма существенной особенностью проникающих поврежде­ занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов ний груди мирного времени является преобладание слепых ране­ (соответственно 15,4 и 71,3%), третье — нарушения целости диа­ ний. По нашим данным, они составили 97,8%. Трудность опреде­ фрагмы, т. е. грудобрюшные ранения (соответственно 12,6 и ления направления и глубины раневого канала, а следовательно, 20,5%) '. Сравнительное сопоставление приведенных в табл. 2 дан­ выявления повреждений органов грудной полости создает реаль­ ных создает определенное представление и о потенциальной ную опасность их просмотра.

опасности повреждения каждого из органов грудной полости.

Заметно усложняют течение проникающих ранений груди Примечательно, что при проникающих ранениях груди по­ повреждения ее костного каркаса. Впрочем, наблюдаются они от­ вреждения сердца по данным вскрытий встречаются в 4 раза чаще, носительно редко. По суммированным данным [Дынина Р. Ф., чем по данным стационара (44,6 и 11,36%), а повреждения маги­ 1955;

Аскерханов Р. П., 1956;

Барсуков Г. П., 1958;

Вагнер Е. А., стральных сосудов груди в 6 раз чаще приводят к смерти, чем на 1974], из 1862 раненых повреждения костей были обнаружены у больничную койку (26,7 и 3,97%).

148 (ребра — у 106, лопатки — у 35, грудина — у 7), или у 7,9%.

Статистические разработки, посвященные частоте повреждений Нарушения пелости внутригрудных органов резко изменяют отдельных органов при проникающих ранениях груди, становятся характер открытых ранений груди. Наглядное представление о в последнее время как бы обязательным компонентом соответст­ сравнительной частоте таких повреждений могут дать наши дан­ вующих сообщений. Однако нередко приводимые данные весьма ные, относящиеся к 1232 стационарным больным и 482 погибшим разноречивы, а в отдельных случаях даже противоречивы. В этом от ранений груди (табл. 2). При разработке этих данных мы учи легко убедиться, знакомясь, например, с докладами, представлен­ Таблица 2. Частота повреждений внутригрудных органов при проникаю­ ными в 1972 г. на Уральской межобластной конференции по трав­ щих ранениях груди ме груди. Так, повреждения легких при проникающих ранениях Данные груди составили, по данным госпитальной хирургической клиники Ереванского медицинского института (И. X. Геворкян, Г. Г. Тете Вс его судебно-медицинской стационара восян) 90,6%, клиники военно-полевой хирургии ВМОЛА экспертизы Орган им. С. М. Кирова (А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, А. Ф. Попов, абс. абс. абс. В. А. Вавилин) — 54,3%, клиники общей хирургии I МОЛМИ число число % число (Л. М. Медвецкая, В. Г. Мазуров, Г. Л. Воль-Эпштейн) —53,1%.

В то же время, по материалам хирургической клиники Дагестан­ 78,81 429 89,0 1400 81, Легкое ского медицинского института (Аскерханов Р. П., М. Р.-И. Шах — — 3 0,6 3 0, Трахея шаев), повреждения легких при проникающих ранениях были об­ Крупные бронхи 1 0,081 9 1,8 10 0, наружены в 19,6% случаев, госпитальной клиники Донецкого ме­ Сердце 140 11,36 215 44,6 355 20, дицинского института (Велик И. Э., Митрофанов Г. И. и др.) —в Крупные сосуды 49 3,97 129 26,7 178 10, Пищевод 1 0,081 5 1. 6 0,35 12,2%, а по данным факультетской клиники Горьковского меди­ Грудной проток 4 0,32 — — 4 0, цинского института (В. И. Кукош, С. И. Захаров)—только в8,5% Диафрагма 156 12,6 99 20,5 255 14, случаев.

Другие области тела 82 6,6 43 8,9 125 7,9 Подобным же образом варьируют данные о повреждениях сердца и диафрагмы (грудобрюшные ранения). Так, по сборным материалам больниц Новосибирска за 10 лет (Б. А. Полянский Примечание. Проникающие ранения, при которых топический диагноз вну­ тригрудных повреждений не был установлен, составляют 36,4%.

и др.), из 1342 случаев проникающих ранений груди повреждения сердца составили 15,1%. Соответствующие показатели, по данным тывали все случаи повреждения отдельных органов (независимо НИИ им. Н. В. Склифосовского за 16 лет (Б. Д. Комаров, от характера и относительной тяжести), установленные при опе­ О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус) составляют 12%, клиники гос­ ративных вмешательствах, клинических исследованиях или при питальной хирургии II МОЛГМИ (Ю. А. Нестеренко, Г. А. Бур вскрытиях.

менко, А. С. Горьков) — 9,2%, С. Шарипова и соавт. (Семипала­ По вполне понятным причинам при проникающих ранениях тинск) — 2,6%, а А. К. Горлова, М. Г. Шебуева, С. А. Горлова груди чаще всего наблюдаются повреждения легких. Заполняя (г. Куйбышев) —даже 0,93%.

почти /s объема грудной клетки и на значительном протяжении прилегая к ее наружной стенке, легкие в первую очередь подвер­ В 36,4% случаев повреждения отдельных органов выявлены только гаются травмирующим воздействиям (у 78,8% лечившихся в ста при оперативном вмешательстве или при вскрытии.

Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% (М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, Ростов-на-Дону) до 7,2% (В. И. Кукош, С. Н. Захаров, г. Горь­ кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев).

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весь­ ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при прони­ кающих ранениях — одновременное поражение нескольких внут рнгрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаю­ щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же сделать несколько практически полезных выводов:

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орга­ нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в по­ ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией изолированного нарушения целости плев­ рального листка;

необходимо тщательное обследование.

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоя­ тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постра­ давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям.

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно может быть повреждено несколько органов. Операция может быть закончена только тогда, когда такая возможность будет исклю­ чена.

Особое место среди проникающих повреждений груди занима­ ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановить­ ся отдельно (см. главу 20).

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 3,1% (1,9%—дробовые и 1,2% пулевые) от проникающих по­ вреждений груди.

При огнестрельных ранениях зона поражения обычно обшир­ нее, чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костно­ го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.).

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% (М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, Ростов-па-Дону) до 7,2% (В. И. Кукогн, С. Н. Захаров, г. Горь­ кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев).

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весь­ ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при прони­ кающих ранениях — одновременное поражение нескольких внут ригрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаю­ щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же сделать несколько практически полезных выводов:

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орга­ нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в по­ ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией изолированного нарушения целости плев­ рального листка;

необходимо тщательное обследование.

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоя­ тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постра­ давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям.

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно может быть повреждено несколько органов. Операция может быть закончена только тогда, когда такая возможность будет исклю­ чена.

Особое место среди проникающих повреждений груди занима­ ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановить­ ся отдельно (см. главу 20).

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 3,1% (1,9%—дробовые и 1,2% пулевые) от проникающих по­ вреждений груди.

При огпестрельных ранениях зона поражения обычно обшир пее. чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костно­ го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.).

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной конференции хирургов в 1972 г. (К. Т. Прошунин, Лайзеро Г. А. Барашков и Л. Н. Губарь (1978) отмечают, что за послед­ вич Д. Л.). Авторы наблюдали 37 таких раненых. У 18 из них об­ ние 8 лет в Ленинградский специализированный центр по лече­ наружены повреждения ребер, у 30 — открытый пневмоторакс, у нию травматического шока и терминальных состояний ВМОЛА 7 — закрытый пневмоторакс. У всех пострадавших выявлены гемо­ им. С. М. Кирова было доставлено 2479 человек с тяжелыми меха­ торакс (у 22 — значительный), подкожная эмфизема, кардиопуль ническими повреждениями, из них 788 человек, пострадавших от мональные расстройства. О тяжести повреждений внутригрудных автомобильного транспорта. Оказалось, что для автомобильной органов свидетельствует тот факт, что широкой торакотомии при­ травмы типичны множественные и сочетанные повреждения шлось подвергнуть 23 пострадавших, причем у 5 выполнена лоб (72,4%), среди которых травма груди выявлена в 45,3% случаев.

эктомия, у 2 — пневмонэктомия и у 4 — краевая резекция легких.

На основании анализа 15 878 случаев закрытой травмы груди Тяжесть огнестрельных ранений по сравнению с колото-реза­ мы приходим к следующим выводам.

ными предопределяет высокую летальность. Весьма показательны Закрытые травмы груди образуют большую группу механиче­ приводимые А. П. Кузьмичевым и М. Г. Мебуке (1972) данные за ских повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических боль­ 1966—1970 гг. по Московскому НИИ им. Н. В. Склифосовского и ных, более чем у 6% больных с травмами (5,6% —в амбулатории НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства и 10,2% —в стационаре) и занимают по частоте третье место сре­ здравоохранения СССР относительно 344 больных с проникающи­ ди других повреяедений.

ми ранениями груди: в группе раненых холодным оружием леталь­ Закрытые травмы груди встречаются почти в 9 раз чаще про­ ность составила 2,5 %, а в группе получивших огнестрельные ране­ никающих ранений. Наконец, самые тяжелые — летальные — слу­ ния — 34,6%.

чаи закрытых травм груди составляют 14,1% всех судебно-меди­ Изучение вопросов диагностики и лечения проникающих ране­ цинских вскрытий. По тем же данным, у 43,5% погибших после ний груди невозможно без единого к ним подхода. В практике мы механических травм обнаружены закрытые повреждения груди.

применяем классификацию, которая учитывает основные особен­ Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая ности проникающих ранений (схема 1).

длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (14,2 и 16,3 дня). Экономическое значение этого обстоятельства Закрытые травмы груди становится еще более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудовой части населения.

В современных условиях отмечается непрерывный рост трав­ Определенный ущерб наносит грудной травматизм и детям, матизма, главным образом в связи с транспортными происшест­ которые, по нашим данным, составляют 4,8% общего числа по­ виями и высотным строительством. В 1971 г. во Франции в ре­ страдавших. Большая часть из них — учащиеся. Помимо наруше­ зультате автомобильных катастроф погибло 16 тыс. человек, ния здоровья, травма на продолжительное время лишает их воз­ 35 тыс. пострадавших получили увечья. Еще в 1951 г. в США был можности нормально учиться. В 94,8% случаев больные с закры­ зарегистрирован миллионный случай смерти в результате автомо­ тыми травмами груди после соответствующего лечения бильных катастроф [Fave В., Delacroix P., 1967].

выздоравливают, но в 0,5% случаев наступает стойкая инвалид­ Ежегодно в США в автодорожных происшествиях погибает ность, а в 4,7% — летальный исход.

50 тыс. человек, из них 25% с изолированной травмой груди, Разделив все закрытые травмы груди на три основных вида— 50% —с сочетанной [Dougall А. М., 1977]. В докладе Е. Gogler, производственные, транспортные и бытовые, мы установили, что представленном 88-му съезду Немецкого общества хирургов чаще всего встречаются травмы бытовые (59,1%), затем транс­ (1971), приведена детальная медицинская статистика транспорт­ портные (21,4%) и производственные (12,9%).

ных происшествий. Указано, что показатель смертности на Производственные травмы. На протяжении последних лет час­ 100 000 населения при транспортных катастрофах составил в тота производственных травм неуклонно снижается. Это обуслов­ 1966-1967 гг. в ФРГ-28,4, в США-26,1, во Франции - 25,1, лено улучшением условий труда, проведением мероприятий по в Англии — 14,0. С 1960 по 1969 г. в ФРГ пострадало при транс­ механизации и автоматизации производственных процессов.

портных катастрофах 4 094 538 человек, из них тяжело (автор Уменьшение числа случаев производственных травм особенно зна­ относит сюда тех, кто находился на стационарном лечении) — чительно на крупных промышленных предприятиях, где более 1 402 784, погибло 157 388 человек.

широко проводятся предупредительные мероприятия по охране В Австрии в 1951 г. произошло 33 267 несчастных случаев, труда.

а в 1962 г. — уже 75 653 случая [Ehalt W., 1969].

Как показывают наши исследования, основной причиной про­ По образному выражению Potossi, несчастные случаи на транс­ изводственного травматизма является нарушение правил техники порте являются современной чумой.

безопасности (27,8—59,7% случаев), при этом нередко травмиру 3 Заказ № 3'> повреждения занимают ребра (45,4%). Количество сломанных ются опытные рабочие, пренебрегающие правилами техники без­ ребер как бы предопределяет и относительную тяжесть травмы.

опасности.

Так, при переломах одного-двух ребер (преимущественно амбула­ Уменьшение числа случаев производственных травм происхо­ торные больные) повреждения внутренних органов наблюдаются дит в первую очередь за счет более легких повреждений. Частота в 12,1 %' случаев, 3—5 ребер — в 37%, 6—10 — в 88,3% и более тяжелых производственных травм груди увеличилась, что обус­ 10 ребер — в 100% случаев. Еще более отягощают положение фло­ ловлено грубыми нарушениями производственного процесса, пра­ тирующие створчатые переломы.

вил техники безопасности, трудовой дисциплины.

Значительно реже при закрытых травмах встречаются повреж­ Транспортные травмы, по нашим данным, в 49,2% случаев свя­ дения других костей грудной клетки: в 5,6% случаев—лопатки, в заны с движением автотранспорта, в 36,5% —мото- и велотранс 4,8%—позвоночника, в 1,5% — грудины. Возникновение таких порта. Железнодорожные травмы отмечались только в 3,6% слу­ повреждений чаще всего связано с травматическими воздействия­ чаев, троллейбусные и автобусные, вместе взятые, — в 6,8%.

ми повышенной силы (в частности, транспортными). Что касается В некоторых более ранних публикациях [Цветкова Е. И., 1953;

переломов ключицы, то хотя они и встречаются сравнительно часто Ткаченко Г. К., 1958;

Артемов А. М., 1958, и др.] транспортные (41,7%), но не более чем в 0,6—0,7% случаев имеют самостоятель­ повреждения особо не выделялись. Даже в работах А. В. Габая ное значение как определяющий тяжесть травмы груди фактор.

(1941), наблюдавшего в руководимом им отделении лиц с тяже­ Повреждения внутригрудных органов при закрытых травмах лыми травмами, поступавших с одного из первенцев нашего стро­ груди считаются наиболее опасными. Не случайно они явились ительства — Днепростроя, речь идет только о производственных:

непосредственной причиной смерти 82,7% человек. Наши данные (71%) и бытовых (29%) повреждениях груди. Причина понятна:

о частоте поражения отдельных органов представлены в табл. 3.

в годы становления этого объекта фактически не было механизи­ рованного транспорта. По свидетельству бывавших там старых Та блица 3. Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой врачей, большинство работ выполнялось вручную, а основными травме груди средствами транспорта являлись носилки, тачки и одноконные Число наблюдений по данным «грабарки». Естественно, что и возникавшие в процессе использо­ Вс его вания такого оборудования травмы трактовались пе как транспорт­ судебно-медицин­ стационара Поврежденный ской экспертизы ные, а как производственные.

орган Бытовые травмы занимают первое место среди других видов закрытых повреждений груди не только по частоте (59,1%), но» абс. % абс. % абс. % и по многообразию причин, их вызывающих. Тяжесть состояния пострадавших от различных бытовых травм неравнозначна. Среди Легкие 1814 41 3022 82,2 4836 случаев, квалифицированных как ушибы во время драки, закон­ Трахея 1 0,002 71 1,9 72 0, чились смертью 2,9%, а среди травм, вызванных сдавлением меж­ Главные бронхи 11 0,2 126 3,4 1, ду тупыми предметами, — 49,2%.

Долевые » 27 0,8 66 1,8 1, Большая часть бытовых травм (54%) приходится на празд­ •Сердце 82 2,0 541 14,6 623 7, ничные и предпраздничные дни, причем в 40,7% случаев они свя­ Крупные сосуды 5, 20 0,4 215 235 3, заны с алкогольным опьянением.

Пищевод 3 0,07 42 45 0, 1, Грудной проток 3 0,07 — — 3 0, Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди.Диафрагма 297 3, 71 1,6 226 6, Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, при­ сущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь при­ водит к нарушениям целости костной основы грудной клетки. Если Она охватывает 8060 наблюдений, касающихся 4379 стационарных при проникающих ранениях груди костные повреждения наблю­ и 3687 судебно-медицинских случаев. Сотрудники нашей клиники дались только в 7,8% случаев, то при закрытых травмах они об­ М. И. Шалаев и С. В. Смоленков имели возможность изучить па наружены уже в 56,9% (в том числе в 46,2% случаев по данным:

тологоанатомические материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского, поликлиники, в 70,9% — по материалам стационаров и в 82,7% — касающиеся тяжелой травмы груди с летальным исходом, за по данным судебно-медицинской экспертизы).

1960—1966 гг. Из таких травм поражения трахеи (22 случая) со­ Весьма характерно, что у 53,4% закрытая травма груди сопро­ ставили 2%, долевых бронхов (44 случая) — 4,1%, сердца вождается переломом нескольких костей. Первое место по частоте 3* (286 случаев) —25,4%, крупных сосудов груди (155 случаев) — органов;

переломы костного каркаса груди;

сопутствующие по­ 14,2%, пищевода (8 случаев) —0,8%, диафрагмы (76 случаев) — вреждения в других областях тела. На этих трех узловых пунктах 7%. Поражения легких зарегистрированы у 764 человек (70,2%).

должно быть сосредоточено внимание хирурга при лечении закры­ У 15,5% пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, тых травм груди.

одновременно было повреждено несколько внутригрудных орга­ нов: у 39% —два, у 37,4% —три и у 23,6% —больше трех.

Ча с т от а и причины л е т а л ь но с т и Размещенные в закрытой грудной полости жизненно важные при т р а в ма х груди органы значительно отличаются друг от друга по консистенции, воздухонаполнению, подвижности, способности менять взаиморас­ Как показала наша разработка1, в 60,1% случаев смерть по­ положение и воспринимать воздействие травмирующей силы. Все страдавших наступила непосредственно на месте происшествия, в это способствует тому, что травма груди вследствие сильного удара 21,7% —во время транспортировки и в 18,3% —после госпитали­ или сдавления, а также падения с большой высоты и т. д. приво­ зации. Однако, как можно видеть из табл. 4, имеется прямая зави­ дит к многообразным патоморфологическим нарушениям. Сохра­ симость быстроты наступления летального исхода от характера няя свою специфичность, эти нарушения широко варьируют от травмирующего воздействия.

обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, Т а б л и ц а 4. Частота летальных исходов по отдельным видам частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полно­ грудной травмы (в процентах) го отрыва.

Вид травмы В этой связи значительный интерес представляют современные светоэлектронно-микроскопические исследования [Спасская М. Г.

Наступление смерти производ­ транспорт­ бытовая и др., 1975], убедительно показавшие, что при тяжелых травмах ственная ная груди даже в лишенном внешних признаков повреждения сердце нередко возникают мельчайшие разрывы волокон миокарда с по­ 8,5 57,8 33, На месте получения травмы следующим развитием инфарктоподобных изменений.

10,8 45,6 43, Во время транспортировки Сочетанные закрытые травмы груди, т. е. такие, которые со­ 36,6 32,7 30, провождаются дополнительными повреждениями в других облас­ В стационаре тях тела, в последние годы начинают привлекать особое внимание хирургов, так как при повсеместно наблюдаемом нарастании отно­ сительной тяжести закрытых повреждений (особенно автотранс­ Примечательно, что сроки пребывания больных с тяжелейши­ портных) они все чаще становятся ведущим фактором повышения ми повреждениями груди в стационарах весьма ограничены. По уровня летальности.

нашим данным, 56,1% таких больных умерли в течение первых Показатели частоты сочетанных повреждений для отдельных 3 ч после поступления. Все эти пострадавшие находились в тер­ групп пострадавших различны. По нашим данным, среди лиц с минальном или претерминальном состоянии. Эти факты лучше закрытыми травмами груди сочетанные повреждения встретились всего убеждают в том, что непосредственная борьба за жизнь по­ у 14,3%, среди лечившихся в стационаре — у 22,4%, а по мате­ страдавшего должна начаться без малейшего промедления на мес­ риалам вскрытий — у 82,7 % • те несчастного случая, со всей энергией и настойчивостью продол­ Среди сочетанных повреждений в 40,6% случаев травме груди жаться во время транспортировки и с новой силой, с использова­ сопутствовало повреждение одной области тела, в 38,7% —двух, нием всех достижений медицины, развертываться немедленно в 10,3% —трех, в 5,6% —четырех, а в 4,8% случаев — более чем после поступления больного в стационар.

четырех областей. На первом по частоте месте среди сочетанных повреждений стоят повреждения груди и головы (18,6%), на вто­ Те рминолог ия, к л а с с и фи к а ц и я ром— груди и конечностей (9,9%), на третьем — груди и живота (6,4%). Среди сочетанных повреждений двух областей последова­ Углубленное изучение и правильное описание травматических тельно идут повреждения живота и конечностей (6%), таза и ко­ повреждений невозможно без рационального распределения их на нечностей (5,5%). Тройные сочетания относятся к повреждениям отдельные, более или менее однородные группы («классы») и на живота, головы и конечностей (6,3%);

головы, таза, шеи или ко­ нечностей (4%) и др.

К основным факторам, определяющим характер и исход за­ Использованы данные Бюро судебно-медицинской экспертизы по Перм-.

крытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных i области о 3097 погибших от закрытых повреждений груди.

3G личпя максимально точных и общепризнанных наименований Полную ясность в этот вопрос внес громадный практический (терминов). Однако, если классификация и терминология ранений опыт, накопленный в годы Великой Отечественной войны. По груди уже в достаточной степени «устоялась», то в отношении авторитетному заявлению П. А. Куприянова, уже в ходе войны закрытых травм, гзучать которые начали по-настоящему только было установлено, что по существу и по клиническим проявле­ в последние 2—3 десятилетия, требуются уточнения и согласо­ ниям это деление условно и не отвечает практическим целям. Це­ вания.

лесообразность классификации по анатомо-клиническим призна­ Еще Н. И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирур­ кам убедительно доказана А. О. Берзипым. На таких же основа­ гии» дал весьмь подробную характеристику 9 отдельных видов ниях была разработана в несколько расширенном плане («разрядов») ранений груди. В то же время закрытые торакаль­ классификация огнестрельных ранений груди, которой руководст­ ные травмы он опг.сал в общем разделе «Ушибы груди». Деление вовались хирурги в годы войны.

повреждений, в том числе и закрытых, на ушибы, сотрясения и В нашей клинике разработана и давно уже повседневно сдавления, основанное на «патоэтиологических», т. е. «патогене­ используется рабочая классификация закрытых травм груди (схе­ тических», принципах, было общепринятым и сохранялось долго, ма 2). Мы сочли нужным внести в получившую признание клас­ хотя в ряде случаев авторы включали в свои схемы только отдель­ сификацию боевых закрытых повреждений груди дополнительную ные элементы этой триады, особо выделяли один из них, предла­ подгруппу сочетанных повреждений. Такие повреждения в послед­ гали собственные варианты такой классификации и т. д.'.

нее время наряду с повреждениями внутригрудных органов и на­ Видимо, сознавая недостаточность такой односторонней классификации, рушениями целости костного каркаса грудной клетки стали одним отдельные авторы начали вносить в нее дополнения. Н. А. Щеголев (1902), из решающих факторов, определяющих относительную тяжесть а затем П. И. Тихов (1916), разделяя закрытые травмы груди на ушибы и каждого конкретного случая грудной травмы и соответственно сотрясения, выделяли еще ушибы "Простые, когда повреждается "только объем и срочность выполнения лечебно-хирургических и реанима­ грудная клетка, и осложненные, при которых повреждение захватывает внутригрудные органы. Таким образом, сторонники патогенетической клас­ ционных мероприятий.

сификации закрытых травм груди начали все чаще включать в свои схемы Обращаясь к вопросу об особенностях терминологии, относя­ и анатомо-клинические характеристики.

щейся к травматическим повреждениям груди, еще раз подчерк­ Начало анатомо-клинической классификации закрытых травм груди нем, что здесь нет еще полной ясности и договоренности.

положил еще в 1833 г. Lambale. Он различал три степени повреждений лег­ ких в соответствии с их характером и тяжестью. Несколько позже его со­ Если такие термины, как «открытые травмы груди» и «закры­ отечественник Soulijoux (1835) предложил простую анатомо-клиническую тые травмы груди», «проникающие ранения», «сквозные ранения», классификацию закрытых повреждений груди, в которой выделены: 1) уши­ «слепые ранения», «гемоторакс», «напряженный клапанный пнев­ бы простые, или поверхностные, и 2) ушибы глубокие, связанные с повреж­ моторакс», «торакоабдоминальные ранения» и др., общепризнаны, дениями органов дыхания, сердца и крупных сосудов. Нечто подобное, но в значительно расширенном варианте было предложено уже в 1949 г. понятны каждому хирургу, используются правильно, то получив­ В. Е. Панкратьевым. Он рекомендовал делить травмы груди на три степени:

шие теперь широкое распространение термины «политравма», к I степени относить травмы с нарушением целости мягких тканей грудной «множественные повреждения груди», «комбинированные повреж­ стенки, ко II степени — травмы с повреждением костного каркаса груди дения груди», «сочетанные повреждения груди» до сих пор не по­ и к III степени — травмы с повреждением внутренних органов.

лучили общего признания. Смысл их толковался по-разному. До недавнего времени в печатных работах, в выступлениях на сове­ Уже сам факт существования такого множества классифика­ щаниях, конференциях или съездах некоторые авторы использова­ ций свидетельствует о том, что ни одна из них не получила обще­ ли их произвольно, называя, например, одни и те же повреждения го признания. Отсутствие единой классификации, безусловно, и комбинированными, и сочетанными, и множественными. Все усложняло планомерное изучение проблемы закрытой травмы это, конечно, было только во вред делу. Нельзя забывать, что мно­ груди, причем различия между отдельными классификациями в гие термины по сути однозначны, и разница между ними не смыс­ ряде случаев сводились к терминам и формулировкам. Все это с ловая, а только фонетическая. Задача состоит не в том, чтобы при­ полным основанием нужно было в первую очередь отнести к упор­ думывать новые термины, а в том, чтобы добиться единообразия но сохранявшемуся делению закрытых повреждений груди на в терминологии, получить подтверждение ее стабильности и усло­ самостоятельные группы, определяемые терминами «contusio», виться, как ею пользоваться.

«commotio», «compressio».

Определенный прогресс в этом отношении как будто наметил­ ся. Достигнута договоренность, что травмы груди, которым сопут­ Отголоски этого положения наблюдаются еще в наши дни. Например, упоминания об ушибах, сотрясениях и сдавлениях можно найти в пред­ ствуют повреждения в других областях тела, будут именоваться ложенной в 1967 г. В. И. Стручковым классификации закрытых травм гру­ сочетанными. Травмы, которым сопутствуют поражения термиче­ ди, в основном разработанной на анатомо-клинической основе.

ские, лучевые, токсические и пр., т. е. различные поражающие факторы, следует называть комбинированными. Определенные неясности вызывает использование термина «множественные по­ вреждения груди». Для многих из нас привычным стало представ­ ление о том, что множественным ранением груди является такое, при котором в грудь попадает несколько пуль, осколков или нане­ сено несколько колото-резаных ран. Тогда как назвать поврежде­ ния, в частности закрытые, при которых нарушается целость не­ скольких внутригрудных органов? Нужно надеяться, что и здесь в недалеком будущем будет внесена ясность.

Не претендует на завершенность и предложенная нами клас­ сификация. В то же время апробированная па протяжении послед­ них лет, она получила широкое признание, о чем свидетельству­ ют сообщения на Уральской межобластной конференции хирур­ гов в Перми (1972).

Глава АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИИ ОЧЕРК ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Еще Андрей Везалий (1514—1569) в классическом труде «О строении человеческого тела» писал: «Удивительно мастерство высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами...

чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и груд­ ная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее защищены» '.

Эта характеристика как бы предугадывает наши представле­ ния о грудной клетке, ее структурных, функциональных и защит­ ных особенностях.

Мы не будем подробно приводить основные сведения по нор­ мальной и хирургической анатомии груди — они достаточно хоро­ шо известны каждому хирургу. Что касается деталей анатомо-то пографического характера, то они с исчерпывающей полнотой излагаются в известных руководствах: «Хирургическая анатомия груди» (под ред. А. Н. Максименкова, 1955), «Хирургическая ана­ томия средостения» [Елизаровский С. И., Кондратов Г. И., 1961] и «Атлас грудной хирургии» (Т. I под ред. Б. В. Петровского, 1974). Поэтому будут приведены лишь некоторые данные о тех морфологических и функциональных особенностях груди, которые до известной степени обусловливают характер ее повреждений и специфику возникающих патофизиологических нарушений.

Известно, что строение грудной клетки далеко не всегда укла­ дывается в общепринятые рамки. Оно варьирует в пределах двух Вез алий Андрей. О строении человеческого тела: Пер. с лат./ Под ред. В. Н. Терновского. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950, т. 1, с. 270—271.

крайних форм: широкой и короткой (при брахиморфной консти^ туции) и узкой и длинной (при долихоморфной конституции).

Каждому из этих двух крайних типов строения присущи опреде­ ленные особенности. Для первого характерны относительно боль­ шая окружность груди, увеличение эпигастрального угла (до 120°);

незначительный, приближающийся к горизонтальному на­ клон ребер и относительно большая ширина межреберных про­ межутков;

меньшие размеры верхней апертуры грудной клетки, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки гру­ дины и яремной впадины. Второй тип строения отличают мень­ шая окружность груди (плоская грудь), малый эпигастральный угол (90—100°), более выраженный наклон ребер книзу и срав­ нительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вы­ резки.

Перечисленные особенности отдельных типов строения груди могут сами по себе оказывать определенное влияние на характер ее повреждений. Например, увеличение размеров верхней апер­ туры у лиц с долихоморфной конституцией усиливает возможность ранения нижерасположенных участков трахеи и выступающих из апертуры крупных сосудов, а большие межреберные промежутки облегчают проникновение ранящего оружия в грудную полость и пр.

Говоря об особенностях различных типов строения грудной клетки, нельзя забывать, что каждому из них соответствуют опре­ Рис. 1. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди.

деленные варианты расположения внутригрудных органов и, сле­ 1 — на месте приложения силы;

2 — при переднезаднем сдавлении грудной клет­ ки;

3 — при сдавлении сбоку;

4 — при диагональном сдавлении.

довательно, различные возможности повреждения того или иного из них.

Жизненно важные органы грудной полости защищены свое­ женных между аксиллярной и лопаточной линией. Это обстоятель­ образным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мы ство уже давно вполне резонно объясняли тем, что в этой обла­ шечно-фасциального слоя и кожного покрова. Строение и проч­ сти грудная клетка представляется и наиболее широкой, и выстоя ность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костно щей в стороны [Волкович Н. М., 1928]. В наши дни, когда резко хрящевую основу грудной клетки образуют 12 грудных позвонков, повысилась тяжесть травматических повреждений груди, в част­ грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые ности автодорожных, заметно участились множественные перело­ окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра мы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной VIII—X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями силы, но и в удалении от него. Некоторые варианты таких пере­ друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную ломов можно видеть на рис. 1.

дугу. Наконец XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значи­ Особенно опасны в этом плане множественные переломы ре­ тельно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клет­ бер («раздавленная грудь», «ecrasement thoraeique» — по терми­ ки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки.

нологии французских авторов), а также створчатые и фрагментар­ Основной каркас грудной клетки, сохраняя определенную под­ ные их переломы, способствующие образованию клапанного пнев­ вижность, достаточно эластичен. Это свойство особенно выражено моторакса.

в молодом возрасте. По приводимым Н. М. Волковичем наблюде­ Прочность костно-хрящевого каркаса значительно повышают ниям Messerer (1880), у молодых субъектов груз даже в 100 кг слои как бы распластанных здесь мышц, особенно мощных в зад­ может отдавить грудную кость почти до позвоночника, не вызвав них и частично в боковых областях груди. Сзади такими мышца­ переломов грудины или ребер. С возрастом эластичность исчезает.

ми в первую очередь являются широчайшие и трапециевидные При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку —- передние случаев) нарушается целость VII—X ребер на участках, располо зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично — широ подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности чайшие мышцы спины, спереди — большая и малая грудные мыш­ реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким обра­ цы. Нужно учесть, что все они структурно и функционально свя­ зом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое ар­ заны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого териальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка под высо­ пояса и брюшной стенки.

ким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта соб­ раны лигировать оба отрезка сосуда.

ственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и На всем пути прохождения сосудистый пучок не везде занима­ плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно ет по отношению к соответствующему ребру одинаковое положе­ спаяна. Переходя далее на боковые отделы грудной клетки, она ние. В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается постепенно истончается. Кожа, покрывающая грудную клетку, от­ у нижневнутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, личается особенной плотностью на спине. В околопозвоночной и где она защищена от ранения и может быть разорвана только при лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых осколочном переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди.

a. thoracica и артериальное кольцо остается без костного прикры­ Указанные морфологические особенности в сочетании с кон­ тия.

ституционально-типологическими свойствами в каждом случае Следует учесть, что у пожилых людей межреберная артерия обусловливают общую толщину грудной стенки. У полных людей может быть атеросклеротически изменена, ход ее становится изви­ она бывает весьма значительной, у худых — очень тонкой, вслед­ тым, вследствие чего возможно ее повреждение при торакоцентезе.

ствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся М. Carney и С. Е. Ravin (1979) описывают 2 случая гемоторакса проникающими.

вследствие травмы артерии при торакоцентезе, потребовавших вы­ В толще собственно грудной клетки глубже всего располагают­ полнения срочной торакотомии.

ся межреберные мышцы — наружные и внутренние. Выполняя На угрожающий характер кровотечений при ранениях самой межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность кост­ a. thoracica int., особенно верхних и средних ее отделов, обращает ного каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположе­ внимание Б. В. Петровский (1949), указывая, что кровотечение ны на протяжении ребер от бугорков до передних концов ребер­ бывает настолько сильным, что нередко приводит к ложному за­ ных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади ключению о повреждении более крупных сосудов груди и даже наперед;

ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мыш­ сердца. Ввиду того что при перевязке артерии она легко проги­ цы живота. Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы бается в грудную полость или ускользает в сторону, Б. В. Пет­ ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно жиз­ ровский советует ее фиксировать, прижимая пальцем к задней ненную емкость легких. Внутренние межреберные мышцы начи­ поверхности грудины или хряща.

наются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. На­ Внутренняя поверхность реберной части грудной клетки по­ правление их волокон обратно направлению волокон наружных крыта плотной, особенно прочной в передних и боковых отделах, мышц.

внутригрудной фасцией, которая значительно повышает устойчи­ Пространство между наружными и внутренними межреберны­ вость грудной стенки и способствует тому, что при обычных пере­ ми мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней ломах ребер отломки, как правило, не расходятся. Дном грудной межреберными артериями, венами и нервами. При травматических клетки является диафрагма, которая в виде купола замыкает ее повреждениях грудной стенки особую опасность представляет нижнее отверстие.

нарушение целости межреберных артерий. По данным Н. А. Бо гораза (1911), во время первой мировой войны около 10% погиб­ Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, регулирует давле­ ших на поле боя раненных в грудь умерли в результате поврежде­ ние в них и является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей /з вентиляционных объемов. Сокращение и смещение диафрагмы в сторону ния межреберных артерий. Это обусловлено особенностями про­ брюшной полости увеличивают объем груди в вертикальном направлении хождения этих сосудов.

и расширяют нижнюю апертуру, повышая поперечный диаметр грудной Межреберные артерии, за исключением двух первых, берут клетки. Двусторонний паралич диафрагмы человек и животные не перено­ сят. Между тем экспериментальное выключение всей остальной дыхатель­ начало непосредственно от грудной аорты. Проходя кпереди от ной мускулатуры при функционирующей диафрагме не приводит к выра­ позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до женным расстройствам дыхания.

средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями Роль диафрагмы не ограничивается ее участием в вентиляции легких.

передней грудной артерии (a. thoracica — BNA ' ), отходящей из Постоянные ритмичные сокращения диафрагмы способствуют оттоку веноз­ ной крови из брюшной полости в правое сердце, а «массирование» пищево­ да и органов поддиафрагмального пространства сказывается благоприятно A. mammaria int. (BNA).

ней поверхности которой прилежат изгиб толстой кишки, малая кривизна желудка и двенадцатиперстная кишка, а к задней — почка и надпочечник. Соответственно левому куполу диафрагмы расположены селезенка и левый изгиб толстой кишки, дно желуд­ ка, хвост поджелудочной железы и левая почка с надпочечником.

Все эти органы в той или другой степени подвержены опасности повреждения при торакоабдоминальных ранениях.

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное <с боков грудной клеткой, а снизу — диафрагмой. Основную часть этой полости занимают два больших замкнутых плевральных меш­ ка — вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами, нервами и другими жизне­ обеспечивающими органами расположен внутригрудной серозный мешок — перикардиальный.

Значительная роль в формировании нарушений, связанных с Рис. 2. Высота стоя­ травматическими повреждениями груди, принадлежит плевре. По ния диафрагмы.

1 — у младенца;

2 — у установившейся традиции различают: висцеральную плевру, по­ человека средних лет;

3— крывающую легкие, и париетальную, которая выстилает большую у старика;

i — диафрагма.

часть внутренней поверхности грудной полости (около 22 000 см2).

В последней выделяют три отдела: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевры. Особое практическое значение имеет на функции пищеварения. Чиханье, кашель, рвота, дефекация — далеко не полный перечень физиологических отправлений, зависящих от функцио­ реберная плевра: открытое нарушение ее целости превращает нальной активности диафрагмы.

сравнительно безобидное поверхностное повреждение грудной клет­ ки в тяжелое проникающее ранение груди.

В формировании повреждений при травмах груди определен­ Пространство, заключенное между париетальным и висцераль­ ное значение имеет изменение высоты стояния куполов диафраг­ ным листком, принято обозначать как плевральная полость. Фак­ мы. Наряду с физиологическими изменениями этой высоты, свя­ тически у здорового человека эта полость имеет вид очень узкой занными с процессами дыхания, наклонами и изгибами туловища щели (по данным Б. В. Огнева, расстояние между плевральными и пр., немалую роль играют и возрастные особенности: в младен­ листками равно 7 мкм, по данным Ф. А. Михайлова—10—12 мкм), ческом возрасте диафрагма стоит относительно высоко, в старче­ в которой содержится 1—2 мл серозной вязкой жидкости. Капил­ ском — низко (рис. 2).

лярный слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плев­ Этот вопрос представляет интерес прежде всего потому, что ральных листков при дыхательных движениях легких и создает резкие колебания высоты стояния диафрагмы сопровождаются молекулярное сцепление между ними.

весьма существенными изменениями взаиморасположения и фор­ Функция плевры способствует циркуляции жидкости в меж­ мы органов не только грудной, но и брюшной полости. Об этом плевральной щели. В этой связи значительный интерес представля­ еще более 100 лет назад писал Н. И. Пирогов: «Слепой мешок ют исследования, проведенные сотрудниками лаборатории желудка или петли левой кривизны поперечной ободочной кишки, М. А. Барона (1947). Они показали, что в строении и функциях растянутые сильно газами, заходят в грудь, поднимая диафрагму париетального и висцерального листков плевры имеются опреде­ так высоко, что лежат у пятого ребра и отодвигают сердце напра­ ленные различия. Оказалось, что в толще отдельных участков па­ во... Очевидно, что как бы мы точно не определили место и направ­ риетальной плевры расположены многочисленные люки-камеры, ление брюшной раны, нам едва ли когда удастся определить, кото­ активно насасывающие жидкость из межплевральных щелей и рая из внутренностей повреждена этой раной...» '.

перегоняющие ее в систему лимфатических сосудов. Количество Эти соображения гениального хирурга имеют прямое отноше­ таких люков-камер здесь в 2—27г раза превышает количество ние к травматическим повреждениям груди.

кровеносных сосудов.

Поддиафрагмальное пространство принято разделять на пра­ В висцеральных (легочных) листках плевры преобладающие вое и левое. Правый купол диафрагмы выполняет печень, к ниж здесь кровеносные, а также лимфатические сосуды сосредоточены в самом глубоком решетчато-коллагеновом слое плевры, непосред­ ственно прилежащем к паренхиме легкого. Над этим слоем распо Пирог ов Н. И. Собрание сочинений. Т. 5, с. 324—325.

ложено пять слоев (в том числе и волокнисто-бессосудистых), соз­ дающих своеобразный барьер.

Такие особенности строения плевральных листков и определяют их функциональную направленность. Для висцеральной плевры — это транссу­ дация жидкости, для париетальной — ее резорбция.

При нарушении герметичности межплевральной щели (пнев­ моторакс) проникающий воздух резко изменяет топографические отношения между органами на соответствующей стороне грудной клетки. Межплевральная щель превращается в истинную полость,, разрушается молекулярное сцепление плевральных листков, со­ ответственно повышению внутриплеврального давления уменьша­ ется эластическое напряжение ранее растянутого легкого вплоть до полного равномерного его коллапса. Под влиянием пневмото­ ракса вследствие раздражения воздухом обильной рецептивной зоны плевры происходит сложная рефлекторная перестройка.

Наибольшее количество рецепторов и интерорецепторов веге­ тативных нервных элементов сосредоточено на медиастинальной Рис. 3. Передние (А) и задние (Б) границы плевры (Лубоцкий Д. Н.,_ поверхности плевры в области корня и ворот легкого, сердечного 1958).

вдавления легкого, а также в плевре по краям долей легкого.

Сплошная черная линия — легкие;

прерывистая — плевра.

Механическое раздражение этих высокочувствительных зон легоч­ ной плевры вследствие мощной афферентной импульсации способ­ но вызывать не только рефлекторную ретракцию легкого, но и Направленное горизонтально колющее оружие легко может пройти?

явления тяжелого шока. Это, в частности, обусловливает необхо­ через спавшийся синус и проникнуть в поддиафрагмальное про­ димость новокаиновой блокады рефлексогенных зон при оператив­ странство.

ных вмешательствах по поводу тяжелых травм груди.

При тяжелых травмах груди опасность повреждения прежде В отличие от иннервационного аппарата висцеральной плевры всего угрожает легким, так как они занимают почти /б объема париетальная плевра не воспринимает тактильного и температур­ грудной полости, причем большая часть их поверхности обраще­ ного раздражений, но способна быстро воспроизводить при раздра­ на наружу.

жении болевые ощущения и четко локализовать их;

особенно это» В каждом легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмаль выражено в ее переднебоковых отделах. Раздражение нижних ную и медиастинальную. Реберная (наружная) поверхность выпуклая, отделов париетальной плевры может вызывать напряжение не отделена от ребер и межреберных промежутков только листками парие­ только соответствующих мышц грудной клетки, но и верхних тальной плевры и внутригрудной фасции и поэтому легко подвергается отделов брюшного пресса, что нередко наблюдается три травмах воздействию травмы. Диафрагмальная (нижняя) поверхность вогнута соот­ ветственно выпуклости купола диафрагмы, к которому прилежит. Обращен­ нижних отделов груди и в отдельных случаях приводит к необо­ ные кнутри медиастинальные поверхности легких вместе с одноименными, снованному подозрению на повреждение и внутрибрюшных орга­ отделами плевральных мешков ограничивают с обеих сторон средостение, нов.

до известной степени повышая безопасность расположенных в нем жизнен­ но важных органов.

Границы легких и париетальной плевры не везде совпадают (рис. 3). В нижних участках плевральных мешков при переходе' В передненижних отделах медиастинальной поверхности лег­ одних отделов плевры в другие образуются свободные, так назы­ ких выделяют довольно значительные углубления (выемки).

ваемые запасные карманы (пазухи): реберно-диафрагмальные* К углублению на правом легком прилежит правое предсердие.

реберно-медиастинальные и медиастинально-диафрагмальные.

Более глубокая левая выемка частично укрывает левый желудо­ Самым большим и глубоким является реберно-диафрагмальный чек. Наконец, приблизительно в центре медиастинальной поверх­ карман: при тяжелых повреждениях груди он в первую очередь ности каждого из легких находятся плоские воронкообразные заполняется скопляющимся в плевральной полости содержимым.

углубления — ворота, места вхождения так называемого корня лег­ Однако в обычных условиях он даже при глубоком вдохе далеко, кого. Этот корень образуется отходящим от бифуркации трахеи не всегда раскрывается полностью. Это нужно учитывать при:

главным (основным) бронхом, легочной артерией и веной, бронхи­ любом ранении в области нижних межреберных промежутков^ альными сосудами, нервными волокнами, лимфатическими прото 4 Заказ № венную сеть венозных, артериальных и лимфатических сосудов В правом легком насчитывается 10, в левом — 9 таких сегментов, Внутрилегочные бронхи являются частью единого трахеоброн хиального дерева. Одна из характерных особенностей их строе­ ния — наличие хрящевой ткани.

Хрящи имеют вид неполных колец, которые соединяются между собой межхрящевыми связками, состоящими из прочных соединительнотканных:

пучков, расположенных в основном соответственно продольной оси. Пере­ пончатая часть как бы продолжает строение межхрящевых связок и вклю­ чает еще слой гладкой мускулатуры, способной изменять просвет бронхов.

Это способствует нормальному и до известной степени регулируемому по­ ступлению воздуха в легкие. Нужно отметить, что хрящевые элементы со­ храняются до самых мелких разветвлений бронхов, вследствие чего при коллапсе легкого они полностью но спадаются.

Внутрилегочные бронхи отличаются от внелегочных тем, что хрящевые полукольца, более или менее равномерные на главном бронхе, постепенно теряют эту равномерность и приобретают сложную форму. Задняя соеди­ нительнотканная перепонка значительно сужена, поэтому на поперечных, срезах эти бронхи имеют округлую или овальную форму. Уменьшение хря­ щевых пластинок и вместе с тем нарастание более податливой соединитель­ ной ткани дают возможность бронхам значительно изменять просвет (вплоть до полного закрытия) с сохранением его достаточной упругости.

Чем более отдален бронх и меньше его калибр, тем реже встречаются хря­ щевые пластинки.

Эти особенности строения различных участков бронхиального дерева и соответственно потенциальные возможности изменения их просвета при травматических повреждениях имеют непосредст­ венное отношение к формированию бронхиальных свищей. Если при нарушении целости бронхов небольшого калибра просвет их Рис 4 Различия в расположении элементов корня легких легко уменьшается (вплоть до закрытия), то при разрыве более (Бисенков Н. П., 1951).

крупных бронхов мощные хрящевые кольца мешают их спаданию.

Вверху — левое легкое, внизу — правое легкое. 1 — лимфатические Поврежденные бронхи продолжают зиять. В результате этого при узлы;

2 — бронхи;

з — бронхиальные артерии;

i — легочные вены;

закрытых травмах возникают тяжелые явления напряженного 5 — легочные артерии.

пневмоторакса, травматической эмпиемы, а при проникающих ранениях — хронические эмпиемы, бронхоторакальные свищи:

«ами. Взаиморасположение всех этих элементов как на протяже­ и пр.

нии внелегочных участков корня, так и на месте вхождения их в легкие крайне изменчиво. Некоторые варианты такой изменчиво­ Конечным разветвлением бронхов являются бронхиолы.

сти представлены на рис. 4.. лач/\ В бронхиолах диаметром 1—1,5 мм хрящевые образования от­ Как показали исследования А. В. Мельникова (iy

из 4 долей, разделенных более или менее выраженными борозда­ Диффузия газов осуществляется в паренхиме легких, поверхность ко­ ми, заходящими в толщу органа. В свою очередь в соответствии с торой достаточно велика (60—120 м2). Диффузная мембрана фактически на­ разветвлением долевых бронхов в каждой из долей выделяются чинается с дыхательной бронхиолы и включает альвеолярные ходы, альвео­ автономные образования (участки) — сегменты, имеющие собст лярные мешки и альвеолы. Эти комплексы состоят в среднем из 100 альвео 4* 50 лярных ходов и 2500 альвеол и называются респиронами. По Ю. Н. Шанину На протяжении внутригрудных отделов воздухоносных путей и А. Л. Костюченко (1969), основанием для выделения такой структурной всей этой очистительной работе в значительной степени способст­ •единицы послужили следующие особенности:

вуют и простые рефлекторные реакции (кашель, чиханье, рвота 1. Респирон лишен иннервации, так как нервные окончания простира­ ются не дальше дыхательной бронхиолы.

и пр.) и иммунобиологические защитные механизмы, вырабатывае­ 2. Респирон снабжается кровью только из легочной артерии.

мые в самой дыхательной системе, наконец, некоторые структур­ 3. Эпителиальная выстилка респирона отличается от эпителия трахео ные особенности этой системы. Здесь в первую очередь следует бронхиального дерева и обладает рядом специфических свойств.

•сказать о мышечных образованиях в стенках бронхов различного 4. Респироны имеют собственный объем воздухоносных пространств диаметра и о мерцательном эпителии, выстилающем бронхи.

(одни альвеолярные ходы занимают более 30% объема легких).

5. Обмен газов над мембраной происходит не вследствие смешивания Установлено, что бронхи благодаря наличию мышечных эле­ или вытеснения, а в силу диффузии их из дыхательных бронхиол, альвео­ ментов проявляют известную моторную активность как в процессе лярных ходов и мешков.

дыхания, так и в целях «самоочистки», продвижения в вышеле­ Внутрилегочные бронхи составляют только часть воздухонос­ жащие отделы воздухоносных путей скапливающихся в них жид­ ного пути, обеспечивающего бесперебойное поступление воздуха ких выделений (мокрота, слизь и пр.). Что касается мерцатель­ и нормальный газообмен в легких. Путь этот начинается за пре­ ного эпителия, то замечательная защитная роль его проявляется делами грудной клетки — в полости носа — и включает носоглотку, на всем протяжении бронхиального дерева. Неустанно работаю­ щие ворсинки цилиндрического эпителия старательно «выметают» гортань, шейный и внутригрудной отделы трахеи и внелегочные все постороннее (в том числе и болезнетворных бактерий) в выше­ участки бронхиального дерева. Нарушение целости или функцио­ лежащие отделы дыхательных путей, затрудняя тем самым воз­ нальной стабильности любого из этих отделов при травматических будителям доступ к конечным образованиям бронхиального повреждениях усиливает тяжесть поражения. Естественно, в пер­ дерева '.

вую очередь это относится к трахее и бронхам.

Трахея расположена в грудной клетке почти по средней линии Огромное практическое значение всего этого анатомо-биологи и проецируется на протяжении от VI—VII шейных до V—VI груд­ ческого барьера грудному хирургу особенно понятно. Если пред­ ных позвонков. На уровне этих позвонков, приблизительно соот­ ставить себе, какая бактериальная загрязненность бывает у людей ветственно второму межреберному промежутку, находится бифур­ с кариозными зубами или хроническим воспалением глоточных кация трахеи. Форма и расположение главных бронхов неодина­ миндалин, то окажется, что в каждом случае травматического ковы: правый короче и шире левого, причем после раздвоения повреждения легких должны бы возникнуть серьезные гнойно-сеп­ трахеи он отклоняется более вертикально, чем левый, и поэтому тические осложнения. На самом деле этого нет. Специально про­ в него чаще попадают и глубже застревают инородные тела. Угол веденные Д. Л. Цирлиной еще в клинике С. И. Спасокукоцкого расхождения главных бронхов и бифуркации трахеи варьирует.

контрольные исследования показали, что в 40% случаев перифе­ При широкой и короткой грудной клетке он приближается к пря­ рические зоны легких остаются стерильными, а в более глубоких мому углу (90°), при узкой, длинной он более острый, причем вегетирует главным образом пневмококк, этот постоянный обита­ бифуркация проецируется ниже.

тель дыхательных путей, в обычных условиях фактически непа­ Помимо основных транспортно-вентиляционных функций воз­ тогенный. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что духоносной системы, очень большое значение для целостного ор­ раны периферических отделов легких обычно хорошо заживают ганизма имеет, если так можно выразиться, ее «санитарно-очист- и не инфицируют гемоторакс.

ная» деятельность. Она регламентирована самой природой: полная Кровоснабжение легких осуществляется системой легочных очистка («фильтрация») поступающего в дыхательные пути воз­ и бронхиальных сосудов. По своей функциональной направленно­ духа, его согревание, увлажнение, оптимальное обеспечение про­ сти внутриорганные отделы легочных артерий считаются дыха­ ходимости воздухоносных путей, по возможности полное и непре­ тельными, а бронхиальных — питающими, но широко развитая рывное удаление скапливающейся мокроты, затекающих при трав­ между ними сеть анастомозов дает основание думать, что питание мах и оперативных вмешательствах крови, рвотных масс и т. д.

легочной паренхимы обеспечивают оба этих сосуда. При этом Этот процесс начинает осуществляться уже в самом начале воз­ нельзя не учитывать и тип разветвлений сосудов: рассыпной или духоносных путей — в полости носа и продолжается на всем про­ магистральный. Г. А. Рихтер (1947) подчеркивал, что для восста тяжении. В носовых ходах и носоглоточном пространстве посту­ пающий извне воздух не только согревается и увлажняется, но и В этой связи следует приветствовать стремление по возможности огра­ освобождается от посторонних примесей — пыли, мелкодисперс­ ничивать использование лечебных методов и средств, связанных с травми­ рованием слизистой оболочки дыхательных путей (грубые бронхоскопии, ных (нередко вредных для здоровья) химикатов и даже многих ватяжная интубация, трахеостомия). Мерцательный эпителий нужно бе­ бактерий.

речь!

лах средостения (в среднем и заднем отделах средостения — по новления васкуляризации ткани легкого в случае тромбоза наи­ новому определению). Здесь она, выполняя промежутки между более выгодным является рассыпной тип. Магистральный тип органами, связуя их, вместе с тем и разделяет эти органы, что сосудов чаще встречается у мужчин (чем у женщин), что, по мне­ способствует легкости смещения аорты, v. azygos, пищевода нию автора, отчасти объясняет значительно большую частоту и трахеи.

развития гангрен легкого у лиц мужского пола '.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.