WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...»

-- [ Страница 9 ] --

Современная лечебная эндоскопия представлена эндоскопической склеротерапией, лигированием и введением полимеризующихся тканевых композиций. По своей патофизиологической сущности эндоскопические методы представляют собой управляемую альтерацию варикозно расши ренных вен и стенки пищевода. Большинство эффектов как интравазаль ной, так и паравазальной склеротерапии сводятся к инициации асептиче ского воспаления и последующих склеротических процессов, приводящих к феномену эрадикации вен и укреплению стромального паривазального каркаса. Эндоскопическое лигирование является более «мягким» вмеша тельством, позволяющим осуществлять прогнозируемое повреждение ва риксов и стенки пищевода. Искусство эндоскописта, осуществляющего эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода, состоит в планировании объема вмешательства, соответствующего оптимальной агрессивности. При недостаточной агрессивности лечебной программы не удается в кротчайшие сроки добиться эрадикации варикозно расширенных вен пищевода, что приводит к высокой частоте рецидивов кровотечений пор тального генеза. При агрессивном подходе увеличивается риск возникнове ния осложнений и, прежде всего, кровотечений аррозивного характера вследствие развития постинъекционных язв пищевода. C точки зрения стра тегии лечения варикозно расширенных вен пищевода, при очевидной по требности в увеличении «мощности» лечебного комплекса целесообразно не наращивать агрессивность эндоскопического метода свыше оптималь ной, а использовать дополнительные методы коррекции гемодинамики на других уровнях и, прежде всего, на регионарном (эмболизация вен желудка) или применить качественно иной подход (портосистемное шунтирование).

Эндоскопические методы эрадикации вен пищевода по праву являют ся терапией первой линии как при острых пищеводно желудочных крово Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ течениях, так при осуществлении профилактики развития рецидивов кро вотечений. В отношении первичной профилактики вопрос о лечебной так тике окончательно не решен, что связано с проблемами прогнозирования первого кровотечения.

Существует категория больных у которых эндоскопические методы неэффективны. В этом случае предпочтительна парциальная декомпрес сия методом формирования портосистемного шунта малого диаметра. Од нако большинство больных, резистентных к эндоскопическому лечению, относятся к функциональной группе Child C, когда хирургическое лечение противопоказано. В этом противоречии и состоит одна из основных про блем лечения больных перенесших варикозное пищеводно желудочное кровотечение.

Таким образом, пути оптимизации лечения кровотечений из варикоз но расширенных вен пищевода и желудка представляются связанными не только с совершенствованием техники эндоскопических и оперативных вмешательств, но и требуют улучшения тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Реализация этих задач дол жна базироваться на достоверном прогнозе и планировании адекватной лечебной программы. Необходим поиск достоверных прогностических факторов, позволяющих предвидеть, кто из пациентов находится в риске по кровотечению, а в случае его развития, кто сможет его перенести и «встать, чтобы продолжить борьбу».

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И «ГИПЕРСПЛЕНИЗМ» Гематологические нарушения являются типичными изменениями при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии. Нарушения включают изменения корпускулярных (клеточных) и плазматических компонентов.

В качестве этиологических причин гематологических нарушений рассма триваются: депонирование и секвестрация элементов крови в селезенке, хроническая кровопотеря, дефицит нутритивных факторов, токсические эффекты алкоголя на процессы костномозгового кроветворения, наруше ние белково синтетической функции печени.

Одним из наиболее распространенных терминов для обозначения гематологических нарушений при портальной гипертензии является «гиперспленизм». Под данным термином подразумевается повышенное «депонирование» клеток крови в селезенке, которое может приводить к их разрушению. Однако, далеко не все гематологические нарушения при пор тальной гипертензии можно однозначно связать с процессами происходя щими в селезенке. Более корректным термином является цитопения или цитопенический синдром. Цитопения может проявляться анемией, лейко пенией, тромбоцитопенией и их сочетанием.

Анемия Анемия встречается приблизительно в половине случаев хронических заболеваний печени и не всегда четко коррелирует со стадией заболева ния. Большинство фактов свидетельствует о многофакторности причин анемии [Peck Radosavljevic M., 2001]:

миелосупрессивное действие вирусной инфекции;

миелосупрессивное действие алкоголя;

хроническая кровопотеря;

дефицит железа;

дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты;

повышенный распад эритроцитов;

гемодилюция.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Дефицит фолиевой кислоты имеет место у 30% больных циррозом печени, злоупотребляющих алкоголем. Снижение уровня витамина В12 и железа в сыворотке крови встречается реже. Портальная декомпрессия или спленэктомия оказывают незначительное влияние на уровень эритро цитов, что свидетельствует о небольшом значении депонирования крови селезенкой в патогенезе анемии.

Установлено повышение уровня эритропоэтина у больных циррозом печени со сниженным уровнем эритроцитов. При этом уменьшаются эф фекты экзогенно вводимого эритропоэтина по сравнению с результатами лечения анемии без заболевания печени.

В костномозговом пунктате отмечается повышение клеточности наряду с увеличением числа ретикулоцитов. Достоверной корреляции параметров косномозгового кроветворения и периферической крови не наблюдается.

Этанол оказывает прямое миелосупрессивное действие. Эксперимен тальный прием больших доз алкоголя в течение 3 недель при адекватном витаминном и нутритивном обеспечении приводил к дозозависимым изме нениям костномозгового кроветворения.

Миелосупрессивные эффекты HBV и HСV инфекции являются до казанными и не зависят от наличия цирротической стадии заболевания [Peck Radosavljevic M., 2001]. Крайней степенью этого влияния является развитие апластической анемии.

В отношении вирусного гепатита В доказана взаимосвязь вирусной нагрузки и миелосупрессивного эффекта [Zeldis J.B. и соавт., 1986].

Повышение захвата меченых эритроцитов селезенкой наблюдается не более чем у 20% больных [Peck Radosavljevic M., 2001].

Лейкопения Частота развития лейкопении при хронических заболеваниях печени составляет от 11% до 41% [Pursnani K.G. и соавт., 1997]. При этом чаще развивается абсолютная лимфопения.

Инфекционные осложнения развиваются относительно часто при циррозе печени, однако корреляции с уровне лейкоцитов не выявляется.

Вопрос о патогенетических механизмах развития лейкопении являет ся еще менее изученным. Считается, что HBV и HCV инфекция оказыва ют миелосупрессивное действие на предшественников лекопоэза [Zel dis J.B. и соавт., 1986]. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеет значение нарушение процесса созревания и увеличение выраженности апоптоза нейтрофилов.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Участие депонирования и секвестрации лейкоцитов селезенкой в па тогенезе лейкопении является не доказанным.

Использование гранулоцит макрофагального колониестимулирую щего фактора позволяет добиться коррекции нейтропении, что не сопро вождается повышением накопления лейкоцитов в селезенке [Gurakar A. и соавт., 1994]. Это указывает на ведущую роль сниженной продукции, а не повышенного распада лейкоцитов в патогенезе цитопенического синдрома.

Тромбоцитопения Тромбоцитопения — наиболее часто встречающееся гематологиче ское нарушение — до 70% при циррозе печени. Важным клиническим фактом является отсутствие корреляции степени тромбоцитопении и ве роятности развития пищеводно желудочного кровотечения.

Считалось, что тромбоцитопения обусловлена не только явлениями «гиперспленизма», но и потреблением тромбоцитов в микроциркуляторном русле, так как именно у больных циррозом печени в стадии декомпенсации выражены реологические нарушения. В настоящее время признано, что роль коагулопатии потребления в генезе тромбоцитопении при циррозе пе чени не является ведущей [Peck Radosavljevic M., 2001]. Умеренно выра женный ДВС синдром не оказывает значительного влияния на уровень тромбоцитов.

В патогенезе тромбоцитопении имеют значение большинство из об щепризнанных факторов развития цитопенического синдрома: миелос упрессивное дествие вирусной инфекции, токсические эффекты этанола.

Тромбоцитопения может быть связана с появлением аутоантител к тром боцитам. Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может сопровождать интерферонотерапию.

Концепция снижения продукции ростковых факторов (тромбопоэтина) при циррозе печени является одной из наиболее современных теорий развития тромбоцитопении.

Роль тромбопоэтина в патогенезе цитопенического синдрома Тромбопоэтин был открыт в 1994 г. Большая часть тромбопоэтина секретируется именно в печени. Его уровень в сыворотке крови определяет ся интенсивностью продукции в печени и степенью рецепторного захвата тромбоцитами и мегакариоцитами. Уровень тромбопоэтина при циррозе пе Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ чени снижается незначительно, что связано с замедлением его клиренса из организма. По мнению M. Peck Radosavljevic (2001), нормальный уровень тромбопоэтина при тромбоцитопении не может рассматриваться как «нор мальный», поскольку снижение уровня тромбоцитов в норме должно сопро вождаться повышением данного росткового фактора. Успешная трансплан тация печени сопровождается значительным повышением уровня тромбо поэтина, который возвращается к исходным значениям после достижения нормального числа тромбоцитов. Степень повышения тромбопоэтина после трансплантации зависит от исходного уровня тромбоцитов — чем ниже уро вень тромбоцитов, тем в большей степени повышается уровень тромбопоэтина.

Концепция гиперспленизма Теория развития тромбоцитопении вследствие портальной гипертен зии, депонирования и секвестрации тромбоцитов в селезенке оставалась доминирующей на протяжении десятилетий.

В 1925 г. E. Hangis и F. Mann впервые описали роль селезенки как анастомоза, соединяющего артериальный и портальный сосудистые бас сейны. По мнению М.Д. Пациоры (1974) в процессе перестройки висце рального кровообращения при прогрессировании портальной гипертензии проходит значительное увеличение артериального селезеночного кровотока.

Т. Норкулов (1983) установил, что увеличение числа артерио венозных шунтов в селезенке наблюдается при повышении внутриселезеночного да вления свыше 300 мм. водн. ст. По мнению автора, большое количество артерио портальных шунтов в селезенке способствует нарушению регуля торной функции органа в отношении портального давления и усугубляет портальную гипертензию. На основании полученных данных было выска зано предположение, что изменение кровообращения в селезенке, застой и полнокровие органа создают условия для депонирования и секвестрации клеток крови и развития цитопенического синдрома. Поскольку предполо жение о ведущей роли нарушения селезеночной гемодинамики являлось доминирующим, для обозначения цитопении получил распространение термин «гиперспленизм».

Роль хирургических методов в коррекции цитопенического синдрома Основываясь на предположении о роли селезенки в патогенезе пор тальной гипертензии и гиперспленизма, в группу оперативных вмешательств Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ при циррозе печени была внесена спленэктомия [Пациора М.Д., 1974]. Счи талось, что результатом спленэктомии является снижение портального да вления на 70–160 мм. водн. ст. и устранение синдрома гиперспленизма.

По мере накопления опыта спленэктомии при циррозе печени стали очевидны серьезные недостатки вмешательства. Операция сопровожда лась высокой частотой послеоперационных осложнений, таких как тром боцитопения, аспленические кровотечения, рецедивы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, гнойно воспалительные процессы. Летальность после спленэктомии составила 8–12%, а в поздние сроки заболевания — до 25% и выше.

В настоящее время показания к спленэктомии как изолированной операции при портальной гипертензии, а также и в сочетании с другими видами вмешательств (оментопексия, перевязка вен желудка) резко огра ничены.

Идея деартериализации селезенки появилась в связи со стремлением воспроизвести «эффекты» спленэктомии, избежав ее осложнений. В 1973 г.

F. Maddison впервые выполнил эмболизацию селезеночной артерии паци енту c выраженной анемией и тромбоцитопенией на фоне рецидивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Через 5 месяцев при контрольном обследовании у данного больного отмечалась нормализа ция показателей крови, рецидива кровотечения из варикозных вен пи щевода не отмечено. Положительный эффект редукции кровотока селе зенки проявлялся в повышении общего печеночного кровотока, умерен ном снижении портального давления. Считалось, что эффективность эмболизации селезеночной артерии заключается в подавлении повышен ной извращенной функциональной активности селезенки.

Существуют три варианта эмболизации селезеночной артерии: ство ловая (проксимальная и дистальная), паренхиматозная и сочетанная.

Наиболее часто используется первый вариант эмболизации, когда эмбо лизирующие устройства устанавливают преимущественно в проксимальных отделах селезеночной артерии. Проксимальная эмболизация селезеноч ной артерии является наименее опасным вмешательством, однако затруд няет возможность выполнения реэмболизации. Дистальная установка эмболизирующих агентов может вызвать тяжелую ишемию селезенки с формированием обширного инфаркта в ближайшем постэмболизацион ном периоде. Применение этой методики не исключает развития панкрео некроза хвоста поджелудочной железы, поэтому она не получила широкого распространения в клинической практике. Еще более опасной в связи с неизбежным развитием инфаркта селезенки является паренхиматозная эмболизация. В случае «многоярусной» методики редукции селезеночного Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ кровотока спирали различного диаметра размещают на различных уровнях селезеночной артерии и в ее ветвях.

Р.Ш. Аджиев (2000) изучал результаты эндоваскулярных вмеша тельств: эмболизации печеночной, селезеночной и сочетанной эмболиза ции печеночной и селезеночной артерий. Эмболизация печеночной артерии сопровождалась тенденцией к усугублению цитопенического синдрома.

После эмболизации селезеночной артерии было установлено увеличение уровня тромбоцитов и эритроцитов.

Динамику показателей периферической крови после одномоментной эмболизации печеночной и селезеночной артерий автор изучал в группах сформировавшегося и дистрофического цирроза печени. Автор установил снижение уровня эритроцитов в группе больных с асцитом и среди пациен тов с дистрофической стадией цирроза печени. У больных на стадии сфор мировавшегося цирроза печени выявлено увеличение числа лейкоцитов в постэмболизационном периоде. Однако эти изменения могут рассматри ваться в качестве системной воспалительной реакции. Косвенно об этом свидетельствует увеличение относительной лимфопении. Сочетанная эм болизация печеночной и селезеночной артерий приводила к значимому увеличению уровня тромбоцитов в обеих группах.

Во второй части исследования автор изучал влияние одномоментной эм болизации печеночной и селезеночной артерий на динамику гиперспленизма при разделении больных на 3 группы в зависимости от исходного содержания тромбоцитов в крови: выше 100 х 106 / мл (I группа), 60–100 х 106/мл (II группа), ниже 60 х 106 / мл (III группа). Ниболее существенное повыше ние уровня тромбоцитов автор обнаружил у больных второй группы.

Важно подчеркнуть, что в работе представлены лишь непосрествен ные результаты эндоваскулярных вмешательтв. Длительность наблюдения составила менее 1 месяца. Нельзя исключить, что ранние эффекты эмбо лизации артерий чревного ствола могут быть обусловлены системной ре акцией на ишемию органов.

В.М. Прозоров (2000) при изучении результатов 44 сочетанных эмбо лизаций печеночной и селезеночной артерий не выявил какой либо значи мой динамики параметров клинического анализа крови ни в общем массиве, ни при разделении на функциональные группы по Child.

Анализ отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств представлен в работе Ш.М. Ибронова (2001). Автор установил увеличе ние содержания тромбоцитов в периферической крови как в группе боль ных после спленэктомии, так и после эмболизации селезеночной артерии.

В работе указывается, что при исходном уровне тромбоцитов ниже 60 х 106/мл эффект от эмболизации минимален.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Эмболизации селезеночной артерии сопровождается рядом осложне ний, частота и выраженность которых зависит от методики вмешательства.

Наиболее опасна периферическая эмболизация, после которой практиче ски всегда развивается болевой синдром, лихорадка, формируется ин фаркт селезенки. К другим осложнениям можно отнести парез кишечника, реактивный выпот в плевральной полости и абсцедирование селезенки Летальность может достигать 7–11%, что по сравнению с летальностью при спленэктомии ниже (20–25%).

Рядом авторов сообщено об уменьшении цитопении после операций портоситемного шунтирования выполненных в связи с пищеводно желудочным кровотечением. Однако, трудно отличить спонтанное увеличение уровня тромбоцитов после эпизода кровотечения от истинной коррекции гипер спленизма методом портальной декомпрессии [Peck Radosavljevic M., 2001].

Анализ результатов профилактического портосистемного шунтирова ния больным без кровотечения в анамнензе не выявил достоверных разли чий уровня тромбоцитов до и после операции [Mutchnick M.G., 1980].

При внепеченочной портальной гипертензии уровень тромбоцитов обычно снижен в меньшей степени, чем при циррозе. Это косвенно свиде тельствует о двойном механизме развития тромбоцитопении — секвестра ции тромбоцитов селезенкой и снижении функции печени. Еще в 50 е го ды было показано, что при активном течении цирроза печени, синдром ги перспленизма встречается чаще, чем при компенсированной стадии цирроза (Madden J.L., 1953).

Восстановление функционального резерва печени — важнейшее условие восстановления уровня тромбоцитов. Ярким подтверждением дан ного положения является нормализация уровня тромбоцитов после транс плантации печени. Успешная гетеротопическая трансплантация печени устраняет оба патогенетических фактора тромбоцитопении — портальную гипертензию и снижение функционального резерва печени.

Заключение Различная степень цитопении встречается при циррозе печени и пор тальной гипертензии. Цитопения может включать снижение уровня эри троцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и их комбинации. Депонирование и секвестрация элементов крови увеличенной селезенкой (гиперспленизм) может играть определенную роль в развитии цитопении, однако данный патогенетический механизм не является ведущим.

Механизм развития анемии и лейкопении носит многофакторный ха рактер. Решающее значение имеет миелосупрессивный эффект хрониче Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ской вирусной инфекции, а роль гиперспленизма представляется сомни тельной.

Тромбоцитопения — наиболее частое изменение, обнаруживаемое при портальной гипертензии. Роль депонирования и секвестрации тромбо цитов селезенкой в патогенезе тромбоцитопении представляется незначи тельной. Тромбоцитопения часто сопровождает заболевания печени до ра звития цирроза и портальной гипертензии и может быть связана с миелос упрессивным эффектом хронической вирусной инфекции. При циррозе печени снижение продукции тромбопоэтина является ведущим патогене тическим механизмом развития тромбоцитопении.

Таким образом, абсолютный или относительный дефицит факторов роста и снижение костномозгового кроветворения играет ведущую роль в развитии цитопенического синдрома при циррозе печени. В большинстве случаев цитопения не увеличивает степень риска развития осложнений и не требует целенаправленной коррекции. Вопрос о лечении может возни кнуть при планировании хирургического лечения.

Среди медикаментозных методов эффективна терапия рекомбенант ными гемопоэтическими факторами роста. Среди хирургических методов лишь трансплантация печени может достоверно корригировать цитопени ческий синдром. Роль спленэтомии, перевязки и эмболизации селезенки в корреции цитопении представляется сомнительной.

Список литературы 1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред.

В.Т. Ивашкина. М.: ООО Издат. дом «М Вести», 2002. 416 с.

2. Борисов А.Е. О целесообразности редукции артериального кровотока в печени при поздних стадиях цирроза // Клинич. хирургия., 1983., № 9., С. 50–51.

3. Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени. // Автореф.

дис. /.../ доктора. мед. наук., Л., 1985., 34 С.

4. Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Борисова Н.А. Эндоваскулярные ме тоды диагностики и лечения портальной гипертензии. // Алматы., 1996., 104 С.

5. Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Земляной В.П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени // СПб.Ж Политехника, 2000. 222 с.

6. Борисов А.Е., Кузьмин Крутецкий М.И., Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза. Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. СПб.:НИИ Химии СпбГУ ООП, 2001. 128 С.

7. Гульман М.И., Спасюк В.В., Лохман В.Ф. Эндоваскулярная деструкция надпочечни ков в лечении декомпенсированного цирроза печени. // В кн.: Спорные вопросы хи рургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени., Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума., Ташкент., Медицина., 1988., С. 49–50.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 8. Норкулов Т. Клинико морфологическая характеристика гепато лиенального пораже ния при хроническом активном гепатите, циррозе печени и тромбоцитопенической спленомегалии. Автореф. диссерт. /.../ к.м.н. Самарканд,1983. С.12,19.

9. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., Медицина, 1974. 407 с.

10. Подобедов Г.М. Клинико патогенетические аспекты гиперспленизма и его взаимо связь с портальной гипертензией при циррозе печени. Автореф. диссерт. /.../ к.м.н.

Астрахань,1974. С. 5, 13.

11. Прозоров В.М. Прогноз эффективности и факторы риска эндоваскулярных вмеша тельств, направленных на коррекцию асцитического синдрома при циррозе печени Автореф. дис. /.../ Канд. мед. наук СПб, 2000.

12. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензи ей. Автореф. дис. /.../ докт. мед. наук М., 1986.

13. Benoit J.N., Zimmerman B., Premeu A.J., et al. Role of glucagon in splanchnic hypere mia of chronic portal hypertension // Am. J. Physiol. 1986. V. 251. P. 674–677.

14. Burnett D.A., Rikkers L.F. Nonoperative emergency treatment of variceal hemorrhage // The Surgical Clinics of North America. 1990. Vol. 70, N 2, P. 291–306.

15. Burroughs A.K., Alexandrino P., Cales P. et.al. In: De Franchis R. (ed.) Portal hyperten sion, proceedings of the second Baveno Internaional Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies // London, Blackwell Science, 1995. P. 10–17.

16. Cello J.P., Ring E.J., Olkott E.W. et. al. Endoscopic sclerotherapy compared with percu taneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt after initial sclerotherapy in pati ents with acute variceal hemorrhage // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 858–865.

17. Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertention // The liver and portal hyper tention. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1964. P.50.

18. Fleig W.E. Osophagusvarizen. In: Hahn E.G., Riemann J.F. (eds.). Klinische Gastroen terologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996 S. 1713–1734.

19. Gurakar A., Fagiuoli S., Gavaler J.S. и соавт. The use of granulocyte macrophage colo ny stimulating factor to enhance hematologic parameters of patients with cirrhosis and hypersplenism // J. Hepatol. 1994. Vol. 21. P. 582–586.

20. Harry R.,Wendon J. Management of variceal bleeding // Current option in critical care.

2002. Vol. 8. P. 164–170.

21. Hwang S.J., Lin H.H., Chang C.F. и соавт. Randomized controlled trial comparing octre otide and vasopressin in the control of acute esophageal variceal bleeding // J. Hepatol.

1992. Vol. 16. P. 320–325.

22. Imperiale T, Chalasani N: A meta analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding // Hepatology. 2001. Vol. 33. P. 802–807.

23. Jalan R, Redhead DN, Allan PL, Hayes PC. Prospective evaluation of haematological al terations following the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. Vol. 8. P. 381–385.

24. Jenkins S.A., Shields R., Davies M. и соавт. A multicenter randomised trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage // Gut. 1997. Vol. 41. P. 526–533.

25. Kaplowitz N. Liver and biliary diseases. Williams & Wilkins. 1996. 769 C.

26. Kelty R.H., Baggenstoss A.H., Butt H.R. The relation of the regenerated liver nodule to the vascular bed in cirrhosis// Gastroenterology. 1950. V.15. P.285–295.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 27. Korula J. Ascites: Pathogenesis, characteristics, complication and treatment in: Liver and biliary diseases. Wlliams & Wilkins. 1996. P. 589–602.

28. Levacher S., Letoumelin P., Pateron D. и соавт. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients // Lancet. 1995. Vol. 346. P. 865–868.

29. MacDougall B.R.D. Williams R. A controlled clinical trial of cimetidine in recurrence of variceal hemorrhage: Implicatins about pathogenesis of hemorrhage // Hepatology.

1983. Vol. 3. P. 69–73.

30. Madden J.L.Ligation of the hepatic and splenic arteries is the treatment of cirrhosis of the liver.// Arch.Path.1953 v.96. N5 p.594–598.

31. Maddison F.E. Embolic therapy of hypersplenism.//Invas. Radiol.1973. V. 8. N 2.

P. 280–283.

32. Mahl T.C., Groszmann R.J. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding // The Surgical Clinics of North America. 1990. Vol. 70., N 2, P. 251–266.

33. Mutchnick M.G., Lerner E., Conn H.O. Effect of portacaval anastomosis on hypersple nism // Dig. Dis. Sci. 1980. Vol. 25. P. 929–938.

34. Nolte W., Hartmann H., Ramadori G. Portale Hypertension — Pathophysiologie und Therapieansatze // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1994. 32. S. 447–459.

35. Paquet K J. Portal hypertension — state of the art // In 3 rd postgraduate course in he patobiliary surgery. 1995. P. 311–333.

36. Paquet K. J., Lazar A. Zum Stellenwert von Kollateralisations und Venensperroperationen bei der akuten Osophagusvaricenblutung des Lebercirrhotikers // Der Chirurg. 1995.

Bd. 66. S.582 587.

37. Peck Radosavljevic M. Hypersplenism Eur. J. Gastroenterology & Hepatology. 2001.

Vol. 13. P. 317–323.

38. Pugh R.N.H., Murray Lyon I.M., Dawson J.L. et al. // Brit. J. Surg. 1973. Vol. 60, N 8.

P. 646–648.

39. Pursnani K.G., Sillin L.F., Kaplan D.S. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on secondary hypersplenism // Am. J. Surg. 1997. Vol. 173. P. 169–173.

40. Richter G. M., Roeren Th., Brado M. Portale Hypertension und percutan transjugular an gelegte portosystemische Stent Shunts (TIPSS) // Der Chirurg. 1996. 66. S. 555–565.

41. Rossle M. Der transjugulare intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) Indika tionen und Ergebnisse // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1997. 35. S. 505–515.

42. Rossle M. Deibert P., Haag G. et.al. Randomized trial of transjugular intrahepatic porto systemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1043–1049.

43. Richter G. M., Roeren Th., Brado M. Portale Hypertension und percutan transjugular an gelegte portosystemische Stent Shunts (TIPSS) // Der Chirurg. 1995. Bd. 66.

S. 555–565.

44. Sauer P., Theilmann L., Benz C. TIPS vs. endoskopische Sklerosierung+Propranolol zur Pravention der Rezidivblutung aus Osophagusvarizen: Eine randomisierte Studie // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1997. Bd. 35. S. 426.

45. Sauerbruch T., Wotzka R., Kopcke W. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis // New Engl. J. Med. 1988. Vol. 319.

P. 8–15.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 46. Sauerbruch T. Osophagusvaricen endoskopische Therapie // Der Chirurg. 1995.

Bd. 66. S. 549–554.

47. Sauerbruch T., Schiedermaier P. Medikamentose Behandlung der intestinalen Blutung bei portaler Hypertension // Dtsch. med. Wschr. 1998. Bd. 123. S. 633–636.

48. Schrier R.W., Arroyo V., Bernardi M. и соавт. Peripheral arterial vasodilatation hypothe sis: a proposal for the initiation of renal and sodium and water retention in cirrhosis // He patology. 1988. Vol. 8. P. 1151–1157.

49. Sikuler E., Kravetz D., Croszmann R.J. Evolution of portal hypertension and mechanism involved in its maintenance in a rat model // Am. Physiol. 1985. V. 248. P. I8–25.

50. Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H., Schreiber H. W. Praxis der therapeutischen En doskopie. Stuttgart;

New York: Thime, 1997. 214 S.

51. Sung J.J, Chung S.C.S., Lai C.W. и соавт. Octreotide infusion or emergency sclerothe rapy for variceal haemorrhage. // Lancet. 1993. Vol. 342. P. 637–641.

52. Vlavianos P., Westaby D. Management of acute variceal haemorrhage // European jour nal of gastroenterology & hepatology. 2001. Vol. 13. P. 335–342.

53. Yamamoto M., Susuki H. Endoscopic Treatment for Esophago Gastric Varices // Hepa togastroenterologie. 1997. Vol. 44. P. 637–646.

54. Zeldis J.B., Mugishima H., Steinberg H.N. и соавт. B virus infection of human bone mar row cells // J. Clin. Invest. 1986. Vol. 78. P. 411–417.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА XI ГЛАВА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В.А. Кащенко Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ История трансплантации печени начиналась с гетеротопической пе ресадки в эксперименте на собаках, произведенной С. Welch в 1955 г. Пер вую трансплантацию печени в клинике осуществил Т. Starlz в 1963 году.

Потребовалось еще 4 года для достижения первого успешного результата В настоящее время подавляющее большинство центров выполняет орто топическую трансплантацию.

Гетеротопическая трансплантация привносит новые проблемы допол нительно к тем, которые имеют оба типа пересадки: трудности размещения дополнительного органа в брюшной полости, высокий риск сосудистых осложнений из за нетипичного расположения сосудов трансплантата, быстрая атрофия добавочных трансплантатов. Поэтому гетеротопическую трансплантацию выполняют единичные центры в рамках программы лече ния фульминантной печеночной недостаточности. Данный вариант теоре тически оправдан, поскольку имеется шанс восстановления функции печени реципиента.

Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом числа и активности центров пересадки печени. Внедрение трансплантации в кли нику изменило методологию хирургии портальной гипертензии.

Основной причиной, ограничивающей реализацию потребностей в трансплантации печени в экономически развитых странах, является нех ватка донорских органов.

Показания Трансплантация печени является перспективным подходом к лечению конечных стадий диффузных заболеваний печени. Анализ данных Европей ского регистра трансплантации печени свидетельствует, что технический прогресс, последние достижения в области иммунологии и биотехнологии увеличивают область показаний и уменьшают число противопоказаний к трансплантации печени.

Показания к трансплантации возникают при появлении признаков де компенсации заболевания. При этом без трансплантации показатели ожи даемой выживаемости, продолжительности и качества жизни существенно уступают показателям после пересадки печени. О развитии декомпенса ции заболевания свидетельствует увеличение числа баллов по Child Pugh (свыше 10), включая:

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ — асцитический синдром, в особенности осложненный спонтанным бактериальным перитонитом;

— порто системную энцефалопатию;

— снижение питания;

— гипоальбуминемию;

— остеодистрофию;

— снижение протромбина (увеличение протромбинового времени).

С развитием медицины и передовых технологий список заболеваний, при которых возникают показания к трансплантации печени, неуклонно увеличивается.

Выделяют общие показания, показания у детей и у взрослых.

К общим относятся цирротическая стадия хронических вирусных гепа титов, фульминантная печеночная недостаточность и опухолевые поражения печени. Специфичными для педиатрии являются билиарная атрезия, врож денные дефекты метаболизма, а также криптогенный цирроз. У взрослых показания к трансплантации печени возникают при холестатических забо леваниях, алкогольной болезни и метаболических заболеваниях.

Основные заболевания при которых может возникнуть вопрос о трансплантации печени Цирротическая стадия I. Хр. вирусные гепатиты II. Алкогольное поражение печени III. Метаболические нарушения Наследственный гемохроматоз Болезнь Вильсона Недостаточность альфа1 антитрипсина Кистозный фиброз (муковисцидоз) Галактоземия Гликогенозы Наследственная тирозинемия Наследственная непереносимость фруктозы Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Абеталипопротеинемия Порфирии IV. Заболевания желчных путей Внепеченочный холестаз Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Внутрипеченочный холестаз — первичный билиарный цирроз — первичный склерозирующий холангит Холангит у детей V. Нарушение венозного оттока из печени Синдром Бадда Киари Веноокклюзионная болезнь Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность VI. Лекарства, токсины, химикаты VII. Иммунные нарушения Аутоиммунный гепатит Болезнь «трансплантат против хозяина» VIII. Разные причины Криптогенный цирроз Трансплантация печени при цирротической стадии хронических вирусных гепатитов Цирротическая стадия хронических вирусных гепатитов является наи более частой причиной включения в лист ожидания трансплантации печени.

В последние годы лидирующие позиции занимает хронический гепа тит С (HCV инфекция) — до 40% общего числа всех трансплантаций.

Пятилетняя выживаемость пациентов превышает 80%. Прогноз во мно гом определяется наличием гепатоцеллюлярной карциномы, диагностика которой представляет серьезную проблему. Опухоль в удаленной печени выявляется у каждого пятого реципиента с хронической HCV инфекцией.

«Возвратный» гепатит С в трансплантате развивается во всех слу чаях. В связи с медленно прогрессирующим течением посттранспланта ционный рецидив не имеет существенного клинического значения.

Длительный период наличие HBV инфекции являлось противопока занием к трансплантации печени. Возвратный гепатит трансплантата воз никал в 80 90% случаев и характеризовался агрессивным течением. Про блема активной репликации вируса гепатита В была решена с помощью противовирусной терапии с включением специфического анти HBV имму ноглобулина, что снизило частоту реинфекции до 10–40%.

Прогноз трансплантации печени при цирротической стадии хроническо го гепатита В зависит от степени репликации вируса и HDV коинфекции.

Трансплантация печени при холестатических заболеваниях у взро слых (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холан Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ гит) сопровождается наилучшими результатами. Показатель 5 летней вы живаемости превышает 90%. Рецидив заболевания в трансплантате на блюдается относительно редко.

Проблема трансплантации печени при алкогольной болезни связана с наличием мультиорганного поражения. Важным условием является стой кая абстиненция. Большое значение имеет комплексная психосоциальная оценка пациента.

Противопоказания Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К абсолют ным относятся сепсис и распространенные инфекции, IV стадия злокаче ственной опухоли с метастазами в печень, внепеченочные метастазы при опу холи печени, агональная стадия печеночной недостаточности, активный алко голизм и наркомания, СПИД, прогрессирующая сердечно легочная недостаточность, полиорганная недостаточность. Относительными противо показаниями являются — возраст менее 2 лет и более 60 лет, прогрессирую щая почечная недостаточность, тромбоз воротной вены (тромбоз воротной вены или ее кавернозная трансформация при проходимой верхней брыжееч ной вены не являются абсолютным противопоказанием), ВИЧ(HIV) инфи цирование, метастазы в печень операбельного рака и первичные быстрора стущие гепатомы, системные неинфекционные заболевания с поражением печени, относительно благоприятные при обычных методах лечения, необра тимая энцефалопатия, исключающая социальную пригодность больного.

Критерии отбора доноров В последние годы расширяются показания не только к включению в лист ожидания реципиентов, но и к потенциальному донорству. В настоя щее время многие центры уже не рассматривают в качестве критериев ис ключения HCV или HBV позитивность потенциальных доноров.

Общие критерии отбора доноров включают: смерть коры головного мозга с интактной циркуляцией («смерть мозга»), отсутствие распростра ненной инфекции, «системной малигнизации», удовлетворительная функ ция печени, сходство антропометрических показателей донора и реципиен та, подбор по АВО группе.

Отбор пациентов и подготовка к трансплантации В системе объединенной сети забора органов (United Network for Or gan Sharing — UNOS) была разработана классификация для пациентов, включенных в лист ожидания трансплантации.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Статус 7 — не кандидат в связи с интеркуррентной инфекцией Статус 4 — амбулаторный пациент Статус 3 — пациент, требующий периодической госпитализации Статус 2 — пациент, требующий постоянной госпитализации Статус 1 — пациент отделения интенсивной терапии Подготовка пациента к трансплантации связана с уменьшением числа осложнений и достижением максимального улучшения функционального резерва печени.

При развитии варикозного пищеводно желудочного кровотечения ле чение проводится по разработанным стандартам. Особенности связаны с предпочтением процедуры эндоваскулярного формирования внутрипече ночного портосистемного шунта (TIPS). Основные преимущества методи ки связаны с малоинвазивностью, хорошими непосредственными резуль татами, отсутствием хирургических манипуляций в брюшной полости. По этому процедура TIPS в настоящее время рассматривается как «мост к трансплантации» (bridge to transplantation). При необходимости выполне ния хирургического портосистемного шунтирования отдают предпочтение формированию мезокавального шунта, разобщение которого в ходе транс плантации не связано с техническими проблемами. Дистальное спленоре нальное шунтирование следует выполнять только больным с хорошим функциональным резервом печени (Child A), когда ожидается продолжи тельный дотрансплантационный период жизни.

С вступлением в трансплантационную эру требует переосмысления отношение к целому комплексу малоинвазивных вмешательств: эндова скулярной эмболизации печеночной артерии, баллонной окклюзии нижней полой вены, висцеро и оментопексиям. Одним из главных патогенетиче ских направлений этих вмешательств является индукция ангиогенеза.

Обильная диффузная васкуляризация печени существенно затрудняет ге патэктомию у реципиента, увеличивает кровопотерю и совокупный риск для пациента. Постэмболизационный тромбоз печеночной артерии может создать проблемы при формировании артериального анастомоза. Таким образом, современная хирургическая методология требует при планирова нии лечебной программы всегда рассматривать больного циррозом печени как потенциального кандидата для трансплантации в будущем.

Пациентам с острой абдоминальной инфекцией при спонтанном бак териальном асцит перитоните печень не трансплантируется. Транспланта ция может быть выполнена при 2–3 дневном безлихорадочном периоде на фоне терапии антибиотиками.

У больных с асцитическим синдромом, включенных в лист ожидания, необходимо по возможности избежать перитонеовенозного шунтирова Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ния, также как при гидротораксе — дренирования плевральной полости или плевродеза. Предпочтение должно отдаваться консервативной тера пии с использованием высоких доз диуретических препаратов. Однако вы сокие дозы мочегонных и лапароцентез могут спровоцировать развитие ге паторенального синдрома.

До трансплантации следует оптимизировать нутритивную поддержку, хотя данный фактор не имеет решающего значения. Сложности нутритив ного обеспечения больных циррозом печени связаны с нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, белкового и жирового.

Нарушения углеводного обмена при циррозе печени изменение уровней и эффектов глюкагона и инсулина, истощение печеночных запасов гликогена;

стойкое повышение гюконеогенеза;

относительная непереносимость углеводов, повышение толе рантности к экзогенной глюкозе при относительной инсулиното лерантности.

Нарушения белкового обмена при циррозе печени гипопротеинемия, диспротеинемия;

специфические изменения аминокислотного спектра: повышение ароматических аминокислот ААК (тирозин, триптофан, фенила ланин, метионин, глутамат, аспрагинат), снижение аминокислот с разветвленной цепью АКРЦ (лейцин, изилейцин, валин), сниже ние индекса Fisher до 1–1,5 (АКРЦ/ААК N=3–3,5).

Нарушение жирового обмена при циррозе печени усиление липолиза;

незавершенный метаболизм длинноцепочных жирных кислот, на копление кетоновых тел;

накопление жирных кислот с короткой цепью (энцефалопатия);

ограничение возможностей использования жира как источника энергии;

Нарушение трофического гомеостаза при циррозе печени лишение организма основных источников энергии на фоне гипер катаболизма;

зависимость от глюконеогенеза из аминокислот;

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ периферический энергодефицит;

аминокислотный дисбаланс (увеличение синтеза ложных нейро трансмиттеров).

Операция Операция трансплантации печени включает вмешательство у донора и операцию у реципиента. Операция у реципиента может быть разделена на 3 части: гепатэктомия у реципиента, осуществление вено венозного шунтирования (bypass) и имплантация аллотрансплантата.

Существенного улучшения результатов трансплантации печени уда лось добиться после внедрения для консервации при мультиорганном за боре раствора Висконсинского университета (UW solution). Компоненты UW раствора позволяют: существенно уменьшить клеточный отек за счет поддержания высокого внеклеточного онкотического давления (лактобио нат), снизить анаэробный кликолиз (раффиноза), поддерживать клеточ ный метаболизм (аденозин), противодействовать процессам перекисного окисления липидов (глутатион, аллопуринол). Использование UW кон сервирующего раствора позволило увеличить продолжительность «холо довой» ишемии трансплантата печени (время консервации) до 24 часов.

Вмешательство у реципиента начинается с предоперационной подго товки хирургической и анестезиологической бригад.

Варианты доступов для инфузионной терапии должны обеспечивать скорость возможной реинфузии до 2 л/мин.

Торакоабдоминальный доступ удобнее для выполнения транспланта ции, особенно для наложения верхнего кавакавального анастомоза. Высо кая травматичность доступа заставляет большинство центров использо вать различные варианты лапаротомии. Т. Starzl выполняет крестообраз ный разрез, состоящий из поперечной лапаротомии на уровне Х ребер и верхнесрединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка. R. Calne применяет билатеральную подреберную лапаротомию в комбинации с верхней срединной лапаротомией.

Выделение пораженной печени — наиболее травматичный этап опе рации, сопровождается высокой кровоточивостью. Разделяются связки печени. Осуществляется диссекция структур в воротах печени. Перевязы вают и пересекают печеночную артерию и общий желчный проток.

Во время выполнения гепатэктомии к трансплантации подготавлива ют донорский аллотрансплантат. При множестве артерий осуществляют реконструкцию таким образом, чтобы осуществить один артериоарте риальный анастомоз.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Прекращение кровотока по нижней полой и воротной венам может сопровождаться выраженными гемодинамическими нарушениями. Вто рым этапом осуществляется бедреннояремное и портояремное венозное шунтирование или искусственное кровообращение по общепринятой ме тодике. Ряд пациентов хорошо толерантны к прекращению кровотока по нижней полой вене. Некоторые центры добились хороших результатов без использования шунтирования во время беспеченочного периода.

После удаления печени реципиента проводится ревизия печеночной ямки с тщательным гемостазом. Особое внимание уделяется задним ве твям нижней полой вены, впадающим в ее позадипеченочный отдел. Все обнаруженные ветви лигируются для профилактики эмболии и кровотече ния. Донорская печень помещается в печеночную ямку.

Аллотрансплантация печени включает формирование 4 сосудистых и одного билиарного анастомоза. Первым формируется верхний кавока вальный анастомоз. Задняя губа анастомоза сшивается первой, начиная с левого полюса вены и захватывая в шов двухмиллиметровую манжетку ди афрагмы, специально сохраненную на донорской культе. До завершения нижнего анастомоза трансплантат перфузируется холодным консервирующим раствором (около 1 л). Затем выполняется портопортальный анастомоз «конец в конец». При использовании портояремного шунтирования послед нее прерывается и сохранятся периферический бедреннояремный «bypass».

В некоторых центрах вторым выполняется портальный анастомоз. По завершении воротного анастомоза при закрытом верхнем кавальном ана стомозе первые порции крови пропускают через трансплантат и подпече ночную вену в системный кровоток. В этом случае анастомоз подпеченоч ного отдела нижней полой вены конструируется третьим по порядку, когда печеночная перфузия осуществляется через верхний кавальный анастомоз.

Реперфузия печени является наиболее опасным этапом операции:

возможно развитие брадиаритмии, гемодинамической нестабильности, остановки сердца. Причины «реперфузионного синдрома» до конца не вы яснены. Преполагается влияние быстрого поступления в системный кро воток охлажденной крови с низким pH и высокой концентрацией калия.

Затем формируется артериальный анастомоз. Обеспечение адекват ного артериального кровотока печени играет большую роль в раннем пост трансплантационном периоде.

Чревный ствол с аортальной заплатой или печеночную артерию трансплантата анастомозируют с общей печеночной артерией реципиента.

При антомических вариантах, затрудняющих выполнение анастомоза предварительно вполняют реконструктивный этап с использованием подвздошных сосудов донора.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Билиарная реконструкция осуществляется в вариантах: холедоходуо деностомии, холедохоеюностомии и холедохохоледохостомии. В большин стве центров Америки используется холедохохоледохостомия «конец в конец».

Ганноверская группа считает анастомозом выбора холедохохоледохосто мию «бок в бок». Остальные европейские центры пользуются соединением общих желчных протоков донора и реципиента «конец в конец». Билиоди гестивные анастомозы используются в случае: значительного несоответ ствия размеров желчных протоков донора и реципиента, при малом диаметре желчного протока (билиарная атрезия), воспалительных изменениях желчных протоков реципиента. Применение микрохирургической техники для билиарной и артериальной реконструкции способствовало улучшению результатов трансплантации. До 30% всех хирургических осложнений после трансплантации печени (желчеистечение, стеноз) связаны именно с анастомозированием желчных протоков (G. Otto, C. Herfarth, 1991).

Тромбоз воротной вены реципиента не рассматривается в настоящее время как противопоказание к трансплантации печени. При частичном тромбозе возможен вариант тробэктомии для обеспечения портопорталь ного анастомоза. Если тромбоз полный и воротная вена не пригодна для анастомозирования, сосудистая вставка из подвздошной вены донора сое диняет воротную вену трансплантата и верхнюю брыжеечную вену реци пиента.

Различия анатомических параметров донора и реципиента определя ют целесообразность сохранения в составе трансплантата вставки нижней полой вены. При этом формируется анастомоз между нижней полой веной донора и манжеткой, образованной основаниями печеночных вен реципи ента. Эта техника получила название «Pyggyback technique». Важным преимуществом подобного подхода является возможность избежать пол ного прекращения кровотока по нижней полой вене реципиента и обход ного шунтирования.

При выраженном несоответствии размеров печени донора и реципи ента может потребоваться резекция трансплантата с целью уменьшения его размеров. Для реципиентов детского возраста чаще используют левую долю трансплантата.

Анестезиологическое пособие с контролем за больным во время пересадки — очень важный фактор успеха операции. Желательно, чтобы отделение трансплантации печени имело свою группу анестезиологов в со ставе анестезиологической службы центра. Выделяется вопрос об инфу зионной терапии у реципиентов ортотопических аллотрансплантатов пече ни. Кровопотеря у больного во время пересадки составляет от 2 до 18 л, в среднем — около 10 л крови.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Большой объем оперативного вмешательства требует особого подхо да к составляющим анестезиологического пособия. Необходимо логичное обоснование выбора методики и тактики ведения анестезии, опираясь на всю совокупность клинических и лабораторно инструментальных данных.

Нельзя назвать обычным и требование к технической поддержке такого рода операций.

Основные трудности работы анестезиологической бригады связаны с длительной предшествующей функциональной несостоятельностью пече ни, большим риском возникновения массивной кровопотери, отеком всех тканей, в большей степени из за гипоальбуминемии. Особую опасность представляет отек головного мозга, легких, миокарда. Обширная хирурги ческая травма, являющаяся причиной системного воспалительного син дрома, утяжеляет течение послеоперационного периода. У пациентов с ос трой печеночной недостаточностью нередко имеются сопутствующие во спалительные заболевания, нарушения функции почек, анемия.

При выборе метода анестезии и фармакологических средств для ане стезии следует опираться не на выраженность печеночной недостаточности, а на функциональное состояние других органов и систем. Считается, что до норская печень достаточно быстро проявит свою физиологическую актив ность после разрешения реперфузионного повреждения. Поэтому печеноч ный метаболизм препаратов страдает не длительно. Предоперационная оценка функциональной деятельности органов, страдающих от дисфункции печени, требует скрупулезности, поскольку недостаточная компенсация их деятельности может увеличивать вероятность неблагоприятного исхода.

Значительную роль в успехе операции играет уровень подготовки анестезиологической бригады. Ее состав следует усилить вторым анесте зистом или вторым анестезиологом реаниматологом с интраоперацион ным разделением функциональных обязанностей.

Функция аллотрансплантата Послеоперационная функция трансплантата может быть оценена по трем разделам: белковосинтетическая, экскреторная и метаболическая.

Белковосинтетическая функция аллотрансплантата позволяет повы сить уровень факторов свертывания крови, что имеет большое значение при завершении операции транплантации. Ранняя нормализация уровня протромбина является хорошим прогностическим фактором. При отсут ствии восстановления показателя в раннем послеоперационном периоде требуется переливание свежезамороженной плазмы.

Продукция желчи печенью является одной из важных проявлений эк скреторной функции. Изменение уровня билирубина в раннем послеопе Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ рационном периоде не является однозначным проявлением экскреторной функции пересаженной печени. Гипербилирубинемия не только связана с недостаточной функцией трансплантата, но и может являться следствием массивных гемотрансфузий. Резкое падение уровня билирубина может возникнуть в результате гемодиллюции. Через 24–48 часов после транс плантации изменения уровня билирубина более четко отражают функцио нальное состояние печени. В раннем периоде информативна качественная и количественная оценка синтезируемой желчи. В типичном случае желчь темная с золотисто коричневым оттенком и вязкая. Осветление желчи или «водяная» желчь свидетельствуют о серьезном повреждении печеночной паренхимы трансплантата. Среди причин ранней экскреторной дисфунк ции наиболее частыми являются: неадекватная консервация, ранняя реак ция отторжения или сосудистые осложнения.

Другая сторона проявления экскреторной функции печени связана с выведением фармакопрепаратов для анестезии. Раннее пробуждение ре ципиента является хорошим прогностическим признаком.

В отделении интенсивной терапии метаболическая функция оценива ется по уровню лактата и температуре тела. Печень является мощным ге нератором тепла в организме, а стойкая гипертермия отражает снижение функционального резерва трансплантата.

Клиренс молочной кислоты — показатель функции трансплантата.

При хорошей функции трансплантата уровень лактата должен нормализо ваться в течение первых 48 часов послеоперационного периода.

Менее зависим от функции трансплантата уровень глюкозы в сыво ротке крови. Чаще всего после трансплантации наблюдается гиперглике мия, что не коррелирует с дисфункцией трансплантата. Гипогликемия мо жет сопровождать тяжелую реакцию отторжения.

Повышение уровня трансаминаз в раннем послеоперационном пе риоде обычно связано с консервационным повреждением печени.

Посттрансплантационный мониторинг больного требует многофак торного анализа лабораторных показателей в динамике и сопоставления их с клиническими данными.

Принципы иммуносупрессивной терапии Значительный прогресс трансплантологии был связан с совершенство ванием иммуносупрессивной терапии. Внедрение в 1979 г. в клиническую практику циклоспорина существенно улучшило результаты трансплантации печени. Если до использования этого иммуносупрессора однолетняя выжи ваемость не превышала 25%, то при использовании циклоспорина в сочета нии со стероидами показатель увеличился до 70–80%.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Механизм действия циклоспорина связан с блокированием митоге ниндуцированной секреции интерлейкина 2.

Побочные эффекты циклоспорина включают нефро и гепато и ней ротоксичное действие, гирсутизм, гингивальную гипертрофию. Большин ство эффектов носят дозозависимый характер. Основной проблемой, свя занной с назначением циклоспорина, является почечная недостаточность.

Проявления побочных эффектов циклоспорина не гарантирует достиже ние адекватной иммуносупрессии и не исключает возможность развития отторжения.

Режим назначения циклоспорина предполагает поддержание опти мального уровня вещества в сыворотке крови. Многие центры имеют раз ные стандарты по данной позиции.

Кортикостероидные гормоны приводят к подавлению действия прово спалительных цитокинов и пролиферации лимфоидных клеток. Протокол назначения кортикостероидов характеризуется высокими дозами препара та с момента трансплантации с проградиентным снижением в дальнейшем.

Побочные эффекты гормональной терапии хорошо известны и включают нарушение толерантности к глюкозе и других видов обмена веществ, осте опороз, инфекционные осложнения, ожирение.

Азатиоприн играет вспомогательную роль в протоколах иммунос упрессивной терапии. Его значение возрастает при вынужденном сниже нии доз циклоспорина из за развития побочных эффектов последнего. Ос новной механизм действия азатиоприна связан с цитотоксическим эффек том в отношении активно делящихся клеток. Главным побочным эффектом препарата является возникновение лейко и тромбоцитопении.

Начиная с 1984 г появился новый препарат ОКТ3, представляющий собой антитела к CD3 рецепторам лейкоцитов, который оказался высоко эффективным в лечении стероид резистентной реакции отторжения. Ряд центров при исходной почечной дисфункции заменяют циклоспорин на ОКТ3 в начале иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты препа рата связаны с активацией цитокинов и медиаторов воспаления: бронхо спазм, гипотензия, лихорадка, озноб, миалгия, анафилактическая реакция.

Ацетоминофен и кортикостероиды позволяют уменьшить выраженность побочных эффектов.

Препарата FK 506 (такролимуса) явился альтернатиивой циклоспо рину. По механизму действия циклоспорин и такролимус схожи препараты блокирует митогениндуцированную секрецию интерлейкина 2. Результаты иммуносупрессии с использованием циклоспорина и FK 506 сопоставимы.

В последнем случае реже наблюдается развитие стероид резистентной ре акции отторжения. Побочные эффекты такролимуса выражены в большей Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ степени и включают: нефротоксичность, головную боль, невралгию, тош ноту, рвоту, диарею и гипергликемию.

При успешном функционировании трансплантата иммуносупрессия проводится пожизненно. На поздних сроках наблюдения обычно проводит ся монотерапия циклоспорином или такролимусом.

Несмотря на то что протокол иммуносупрессивной терапии стандар тизирован в каждом центре, требуется большой клинический опыт для адекватного реагирования на индивидуальные изменения клинико имму нологического статуса пациента после трансплантации.

Искусство иммуносупрессии состоит в достижении баланса воздей ствий против отторжения трансплантата и прогрессирования инфекционных осложнений. Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии обладают кумулятивным эффектом и осложнения могут возникнуть позднее, когда возможность реагирования дозировками уже упущена. В последние годы при возникновении тяжелой реакции отторжения трансплантационные центры предпочитают выполнять ретрансплантацию печени, а не усили вать иммуносупрессивную терапию.

Дальнейший прогресс трансплантации связан с разработкой и вне дрением новых иммунодепрессантов. Получены обнадеживающие резуль таты использования мафетил микофенолата, рапмицина, брекуинара нат рия, ингибиторов различных цитокинов.

Реакция отторжения Отторжение — это иммунозависимое повреждение аллотрансплантата.

Несмотря на успехи в развитии иммуносупрессивной терапии, проявления реакции отторжения наблюдаются в более чем 70% случаев. Реакцию оттор жения классифицируют как сверхострую, острую и хроническую. Данные термины отражают не столько временные интервалы проявления отторже ния, сколько активность основного иммунопатологического процесса.

Сверхострое отторжение развивается в сроки от нескольких часов до нескольких дней после операции. Медиатором реакции являются антитела против антигенов донорских эндотелиальных клеток. Гистологически это проявляется отеком, кровоизлияниями с развитием некрозов печеночной паренхимы. Фактором риска развития сверхострого отторжения является несовместимость донора и реципиента по системе ABO. Прогноз неблаго приятный. Плазмаферез малоэффективен. В большинстве случаев требу ется ретрансплантация печени.

Острая реакция отторжения — потенциально обратимый процесс.

Реакция связана с функцией Т клеточного звена иммунитета. Встречается на любом сроке наблюдения. Наиболее типично — в первые два месяца.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Специфических клинических проявлений реакции отторжения не суще ствует. Обычно развивается общее недомогание, лихорадка, может по явиться и нарасти асцит. При наличии наружного билиарного дренирова ния может быть отмечено посветление желчи и уменьшение ее вязкости.

Диагностика осложнения основывается на гистологическом анализе биоп тата трансплантата. Клиссическими гистологическими проявлениями реак ции отторжения являются инфильтрация портальных трактов, повреждение желчных протоков и эндотелиит. Признаки повреждения желчных протоков могут наблюдаться при холангите, внепеченочном холестазе, тромбозе пече ночной артерии, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Лечение острого отторжения включает дополнительное болюсное введение кортикостероидов в суточной дозе до 500–1000 мг (в пересчете на солюмедрол) в течение 1–3 дней с последующим снижением дозиров ки. При отсутстви эффекта проводится терапия препаратом ОКТ3, или пе реход к схемам с такролимусом.

Хроническая реакция отторжения считается необратимым процес сом. На патоморфологическом уровне реакция проявляется прогресси рующей дуктопенией. Хроническое отторжение может развиться на любом сроке наблюдения. Проявления реакции в первые два месяца наблюдает ся редко — 2–20% всех случаев. Ранним проявлениям хронической реак ции отторжения обычно предшествует несколько эпизодов острой реакции отторжения.

Клинические проявления хронического отторжения очень скудные и чаще включают признаки внутрипеченочного холестаза.

Лечение данного осложнения представляет собой серьезную пробле му. Есть основания полагать, что такролимус может оказаться эффектив нее циклоспорина в лечении хронического отторжения трансплантата.

При прогрессировании дисфункции трансплантата требуется ретранс плантация печени.

Сосудистые осложнения Сосудистые осложнения после трансплантации печени включают тромбоз печеночной артерии, воротной и печеночных вен.

Тромбоз печеночной артерии — наиболее частое сосудистое ослож нение после трансплантации печени. Частота его развития выше у детей (5–10%), чем у взрослых. Частота портального тромбоза не превышает 1%.

Тромбоз печеночных вен развивается редко и преимущественно у больных с исходным гиперкоагуляционым статусом.

Диагностика тромбоза печеночной артерии основывается на данных цветного дуплексного исследования. Диагноз может быть подтвержден ан Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ гиографически. При своевременной диагностике оправдано хирургическое восстановление артериального кровотока.

Клинические проявления варьируют в широком диапазоне от асим птоматического течения до фулминантной печеночной недостаточности и гангрены печени. При хорошем портальном кровоснабжениии клиника тромбоза определяется билиарным компонентом — медленное заживле ние билиарного анастомоза, длительное желчеистечение, формирование ишемических билиарных триктур. Возможно формирование абсцесса пе чени. Большинство осложнений тромбоза печеночной артерии необрати мы, что требует ретрансплантации печени.

Тромбоз воротной вены чаще обусловлен техническими погрешностя ми. Факторами риска развития портального тромбоза являются: миело пролиферативные заболевания, предшествующие тромбозы, предше ствующие операции на портальных сосудах. Острый тромбоз воротной ве ны требует экстренной операции и тромбэктомии. В ряде случаев может потребоваться ретрансплантация. Иногда тромбоз развивается постепен но в отдаленном послеоперационном периоде. Это может привести к фор мированию портальной гипертензии.

Серьезность последствий сосудистых осложнений трансплантации печени определяет необходимость пересмотра показаний к эндоваскуляр ным вмешательствам и многим вариантам портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии. В 80 е годы развитие эм болизационных методик являлось своеобразной альтернативой операциям по «обвальной» декомпрессии портальной системы. Комплекс эндоваску лярных вмешательств с различной патогенетической направленностью, выстроенных в определенной этапной последовательности, противопоста влялся однонаправленному и «универсальному» портосистемному шунти рованию. Важность этого периода развития отечественной хирургии со стоит в том, что сторонникам этапного малоинвазивного лечения удалось доказать важность «борьбы» за сохранения портальной перфузии. Взяв на себя основной удар критики сторонников «радикального» лечения пор тальной гипертензии, авторам удалось сместить основной вектор эволю ции методологии, что привело к разумному балансу «агрессивного», «фи зиологического» и «малоинвазивного» подходов. В этом состоит огромное историческое значение эндоваскулярной хирургии. Последние достижения в области изучения процессов ангиогенеза позволяют по новому взгля нуть на возможную роль эмболизационных вмешательств при портальной гипертензии. Однако эта проблема выходит за рамки очерченных в настоя щем разделе задач.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Билиарные осложнения Этап билиарной реконструкции считается «ахиллесовой пятой» трансплантации печени. Билиарные осложнения встречаются с частотой 10–35%. Список осложнений включает: желчеистечение, стриктуры желчных протоков, гемобилию, формирование конкрементов, проблемы выключенной по Ру кишки.

В раннем послеопреационном периоде типично развитие желчеисте чения, билиарной обструкции в связи с экстрабилиарной компрессией, ранних стриктур, дисфункции папиллы или кровотечения, перфорации отключенной по Ру кишки. В дальнейшем могут образовываться конкре менты в холедохе, формироваться поздние стриктуры.

Большинство билиарных осложнений требует использования мало инвазивных интервенционных методов.

Результаты трансплантации Однолетняя выживаемость после пересадки печени зависит от основ ного заболевания и в большинстве случаев превышает 70%.

Летальность после трансплантации печени по данным «European Liver Transplant Registry» в первые 3 месяца составляет около 20%, из них 40% обусловлено периоперационной летальностью в результате интра и послеоперационных кровотечений и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения являются причиной общей летальности в 30–40%. Наибольшая летальность наблюдается при цитомегаловирусной инфекции (до 60%) и кандидозном сепсисе (до 50%). В сроки 4–12 меся цев после трансплантации по поводу доброкачественных заболеваний пе чени летальность составляет около 5%, а спустя 12 месяцев — 2–3%.

Заключение В течение последних десятилетий в большинстве экономически ра звитых стран трансплантация печени стала «стандартной терапией» в ле чении конечной стадии заболеваний печени. В настоящее время в России судьба трансплантации печени не решена. Необходимо решение комплек са экономических, правовых и медицинских вопросов прежде чем транс плантация печени займет свое достойное место в системе отечественной гепатологической помощи.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Список Литературы 1. Calne R.Y. Immunological tolerance — the liver effect // Immunol Rev. 2000. Vol. 174.

P. 280–282.

2. Otto G., Herfarth C. Liver transplantation //Dtsch. Med. Wochenschr. 1991. Vol.116, N 15. P. 579–583.

3. Starzl T.E. The «privileged» liver and hepatic tolerogenicity // Liver Transpl. 2001. Vol. 7, N 10. P. 918–920.

4. Starlz T.E., Demetris A.J. Liver transplantation: a 31 year perspective. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ................................ Гистологическое строение печени.................................. Желчевыводящие пути............................................. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки Желчный пузырь Общий желчный проток Печеночные протоки Пузырный проток Иннервация печени................................................ Кровоснабжение печени........................................... Воротная вена Печеночная артерия Печеночные вены Лимфоотток из печени............................................. Микроциркуляция в печени........................................ Некоторые физиологические функции печени....................... Желчеобразование Механизмы желчевыделения Обмен белков Обмен липидов Обмен углеводов Памятные даты из истории хирургии печени и желчных путей....... Сегментарное строение печени..................................... Список литературы................................................ Список литературы:................................................ Топографо анатомическая характеристика печени Эмбриология печени ВВЕДЕНИЕ................................................... ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ.................................... Деартериализации печени как метод лечения гемангиом............. Инвазивные методы диагностики гемангиом печени................. Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Клинические проявления........................................... Методы диагностики гемангиом печени............................. Методы лечения гемангиом печени................................. Неинвазивные методы диагностики................................. Список литературы 215 Традиционные оперативные вмешательства......................... Этиология, патогенез.............................................. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ................... Бессимптомный, скрыто протекающий рак.......................... Внутриартериальная химиотерапия................................. Внутрипортальная химиотерапия................................... Заболеваемость первичным раком печени........................... Значение и техника сосудистой изоляции и перфузии печени........ Инструментальные методы исследования............................ Использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора.................................................................... Классификация рака печени........................................ Клиническая картина.............................................. Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в палиативном лечении первичного и метастатического рака печени... Лабораторные методы исследования................................ ЛЕЧЕНИЕ РАКАПЕЧЕНИ......................................... Маскированный (метастатический рак)............................. Метастазирование первичного рака печени.......................... Методы диагностики............................................... МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ............................................................ Интраоперационная холангиография Компьютерная томография Обзорная рентгенография и рентгеноскопия Ультрасонография Холеграфия Холецистография Чрескожная чреспеченочная холангиография Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ.............. Компьютерная томография Лапароскопия Магнитно резонансная томография Радионуклидные методы диагностики Ультрасонография Осложненный рак печени.......................................... Особенности хирургического лечения метастатического рака печени. Паллиативные операции при первичном и метастатическом раке печени...

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.