WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...»

-- [ Страница 5 ] --

Так, если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления РФП получается в 73,3% случаев, то при мелких одиночных и множественных очагах чаще выявляется диффузно неравно мерное накопление препарата.

При расчете показателей эффективности статической СЦГ печени с Tc99m информативность метода оказалась ниже, чем сонографии, и соста вила 61,1%.

Однако при множественном поражении печени выполнение статиче ской и динамической сцинтиграфии печени с Tc99m помогает оценить не только объем поражения, но и степень снижения функции гепатоцитов.

Это мы наблюдали в 1 случае, когда при СЦГ было получено множествен Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ное очаговое поражение печени со значительным снижением функции пе чени, а в дальнейшем была выявлен поликистоз с фиброзной дегенераци ей паренхимы печени.

Таким образом, выполнение статической сцинтиграфии с Тс99m может быть целесообразным у больных с множественным кистозным поражением печени для оценки функциональной способности печеночной паренхимы и прогнозирования результатов хирургического лечения.

Компьютерная томография Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии также способствует увеличению частоты распознавания кистозных изменений.

Исследования при помощи компьютерной томографии позволяют вы явить с точностью до 1% бессимптомно протекающие непаразитарные кисты печени [Angelescu N. et al., 1994]. Компьютерно томографическая семиотика истинных непаразитарных кист печени: гомогенность очага, округлая форма, четкость и ровность контуров, отсутствие визуализации стенки кисты как отграниченной структуры. Денситометрические показа тели кист печени по сравнению с окружающей паренхимой колеблются от 0 до 10 по шкале Хаунсфильда [Тодуа Ф.И. и др., 1989;

Brendel A. et al., 1984]. Для дифференциальной диагностики между кистами и другими объемными образованиями печени применяют компьютерную томогра фию с методикой «усиления», т. е. болюсным внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет диффе ренцировать осложненные и неосложненные, паразитарные и непарази тарные кисты печени. Основным критерием дифференциальной диагно стики эхинококкоза и одиночных врожденных кист печени является отсут ствие хитиновой оболочки и дочерних пузырей при врожденных кистах.

При неустранимых сомнениях в диагнозе кисты печени ряд авторов ре комендует выполнять чрескожную пункционную биопсию под контролем компьютерной томографиии [Тодуа Ф.И. и др., 1987, 1989]. Другие авторы считают целесообразным использование в диагностике контрастного усиле ния изображения — выполняют динамическую компьютерную томографию с внутриартериальным усилением компьютерного изображения [Никитаев Н.С.

и др., 1991]. P.Brady с соавт. (1987) представляется наиболее целесообразным и достоверным взятие биопсийного материала печени под контролем КТ.

Компьютерная томография для уточнения диагноза потребовалась нашим больным с идиопатическими кистами печени. Проведенное исследо вание подтвердило диагноз кисты печени у 9 больных, однако в последую щем у 2 из них были установлены кисты околопеченочной локализации (1 — киста диафрагмы и 1 — киста надпочечника). В 1 наблюдении окончатель Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в после дующем выявлен поликистоз печени.

Таким образом, компьютерная томография в диагностике идиопатиче ских кист печени позволяет подтвердить диагноз, однако ее результаты также не могут быть признаны абсолютно достоверными, что требует в сомнительных случаях применения других методов исследования.

Магнитно резонансная томография Внедрение в клиническую практику магнитно резонансной томогра фии дает изображение печени и возможность точного определения вида объемного образования и его структуры [Doyle F. et al., 1982;

Baumann R.

et al., 1985;

Magnani F. et al., 1987;

Robinson D.A. et al., 1987].

W. Li (1993) исследовал возможности ядерно магнитного резонанса в дифференциальной диагностике кавернозных гемангиом и кист печени.

Оценив результаты обследования 19 пациентов с гемангиомами (51 пора жение) и 16 с непаразитарными кистами печени (30 поражений), автор пришел к выводу, что метод магнитно резонансной томографии обладает высокой надёжностью в дифференциальной диагностике кист и гемангиом.

Лапароскопия и пункционная биопсия В настоящее время лапароскопия, выполняемая с помощью совре менной эндовидеоаппаратуры, позволяет не только установить диагноз, выявить характер, локализацию кисты печени, но и провести у ряда боль ных адекватное оперативное лечение. Лапароскопическая визуализация дает возможность выполнить пункционную биопсию патологического об разования печени. Однако, по мнению многих авторов, эта манипуляция является отнюдь небезопасной, должна быть частью диагностического ал горитма и применяться по строгим показаниям с соблюдением методики [Земляной В.П., 1998;

Roemer C.E. et al., 1981].

В нашем исследовании лапароскопия применена у 48 пациентов с идио патическими кистами в качестве завершающего диагностического этапа.

При этом в 78% случаев был подтвержден диагноз кисты печени и устано влена возможность ее эндовидеохирургического удаления. У всех этих боль ных была осуществлена эндовидеохирургическая резекция кисты печени.

В 4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших разме ров, расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосуди стых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию и выполнения операции традиционным способом. В одном случае конвер сия обосновывалась наличием примеси желчи в содержимом кисты.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ В 6% случаев при лапароскопии выявлены кисты околопеченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследования трактовались как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим способом.

В одном случае при лапароскопии не удалось найти выявленную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануаль ная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате была диагностирована киста правого надпочечника.

В 2 (4%) случаях при лапароскопии обнаружены множественные кисты печени менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диаг ностическим этапом (рис. 6.2).

Таким образом, лапароскопия при идиопатических кистах печени обладает наибольшей информативностью. Но с учетом своей инвазивно сти, метод должен использоваться по показаниям.

Алгоритм инструментального обследования больных непаразитарными кистами печени Обследование больных с идиопатическими кистами печени помимо общих вопросов должно решать следующие специфические задачи:

1. Обнаружение, определение размеров и точной локализации кист печени.

2. Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболева ниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами околопеченочной локализации.

3. Оценка функционального состояния печени.

4% 10% 2% 6% 78% Рис. 6.2 Результаты выполнения лапароскопии у больных с предполагавшимся диагнозом кисты печени.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Исходя из результатов обследования решают следующие вопросы ле чебной тактики:

1. Определение показаний к хирургическому лечению.

2. Выбор оптимального способа хирургического вмешательства, до ступа, вида и объема операции.

На основании анализа многочисленных клинических наблюдений на ми был разработан алгоритм инструментального обследования больных с кистами печени (рис. 6.3). Дальнейшая практика убедила в надежности та кового подхода.

На сегодняшний день ультрасонография играет главную роль в диаг ностике полостных очаговых образований печени, являясь не только скри нинговой методикой, чувствительность и точность которой, по нашим дан ным, составляет 90% и 88% соответственно, но и наиболее безопасным, < 5 + < 5 1 > 5, 5 (.),, Рис. 6.3 Диагностический алгоритм обследования больных с идиопатическими кистами печени.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ простым и вполне доступным способом решения многих тактических во просов хирургического лечения кист печени.

При случайном выявлении одиночной кисты печени менее 5 см в диаме тре считаем необходимым наблюдение и контрольное УЗИ. Активное даль нейшее обследование с применением инвазивных и дорогостоящих методов здесь не оправдано, так как клиническая симптоматика обычно отсутствует (по наших данным — в 90%), а вероятность малигнизации крайне мала (у нас таких наблюдений нет, а по данным литературы в мировой практике известно всего 40 случаев подобных осложнений) [Martelli H. et al., 1982].

При обнаружении наряду с кистой печени менее 5 см в диаметре дру гой сопутствующей патологии, требующей активной хирургического лече ния (чаще желчнокаменной болезни — по нашим наблюдениям 44,4%), фактором, определяющим проведение лапароскопии и последующей си мультанной операции, является сопутствующая патология.

Впервые выявленные непаразитарные кисты печени более 5 см в ди аметре подлежат более детальному исследованию для уточнения диагноза и выбора оптимальной хирургической тактики, так как клинические про явления заболевания в таких случаях имеют место у большинства (72%) больных и постепенно нарастают. Именно в этой группе выявляют ослож ненные кисты (5% по нашим данным).

Компьютерная томография помогает подтвердить диагноз, уточнить локализацию и топографию кисты печени, однако ее результаты не могут быть признаны абсолютно достоверными, что требует в сомнительных слу чаях применения других методов исследования.

При выявлении поликистоза печени в обязательный перечень иссле дований надо включать сцинтиграфию для оценки функции печени. Выпол нение СЦГ дает возможность оценить не только объем поражения печени, но и степень снижения функции гепатоцитов, что в свою очередь помогает прогнозированию результатов хирургического лечения.

Одним из последних, чаще завершающим диагностическим этапом, в силу инвазивности метода является лапароскопия, при которой оконча тельно подтверждается диагноз и принимается решение об объеме и спо собе вмешательства — лапароскопический или традиционный. Однако лапароскопия не всегда разрешает сомнения относительно выявленного образования, в таких случаях мы считаем необходимой лапаротомию для верификации диагноза и выполнения адекватного объема операции.

Таким образом, предлагаемый нами диагностический алгоритм позво ляет провести обследование больных, избегая дублирующих исследова ний, и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лече нию больных с непаразитарными кистами печени. Достаточно фрагмен тарно представлены мнения о выборе метода лечения. Тактика использо вания резекции печени, вылущивания кисты, иссечения ее стенок чаще носит характер дискуссии и поэтому требует дальнейшей разработки.

Оперативные вмешательства при солитарных кистах печени варьиру ют в пределах от простой пункции до резекции печени, их условно можно разделить на 2 основные группы [Абдулаев А.Г., 1990]:

1. Условно радикальные:

резекция пораженной части печени;

тотальное иссечение или вылущивание кисты с ее оболочками.

2. Паллиативные:

частичное иссечение стенок кисты с ушиванием или дренирова нием остаточной полости;

вскрытие и опорожнение кисты с дренированием остаточной по лости;

марсупиализация кисты;

цистоэнтеростомия, цистогастростомия;

фенестрация кисты;

чрескожная пункционная аспирация;

криогенное воздействие на оставшиеся стенки кисты.

Способы лечения кист печени в целом зависят от их размера и лока лизации. Наиболее радикальным методом хирургического лечения, по мнению ряда авторов, является резекция печени [Журавлев В.А., 1986;

Земсков В.С. и др., 1985;

Suraci V. et al., 1984;

Edwards J.D. et al., 1987;

Marchese E. et al., 1987]. Однако для выполнения этого вмешательства необходимо всестороннее и скрупулезное комплексное исследование с це лью определения локализации и распространенности очага поражения по долям и сегментам, взаимоотношения его с сосудисто секреторными эл ементами, функционального состояния печени и т. д.

Кроме того, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с воздержанием от нее, является неоправданным [Rohner A. et al., 1981].

При незлокачественных непаразитарных кистах печени консервативная Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ хирургия часто позволяет избежать осложнений после резекции печени [Farsi M. et al., 1992].

Многие авторы, учитывая достаточно большую опасность осложне ний и возможность атрофии паренхимы печени при росте кисты и явных ее клинических проявлениях, рекомендуют при тотальном или почти полном поражении анатомической половины печени производить гемигепатэкто мию, а при многокамерной цистаденоме или огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления, — лобэктомию [Журавлев В.А., 1986;

Suraci V. et al., 1984;

Wolff H. et al., 1986]. Другие хирургии отдают предпочтение атипичной резекции печени, вылущиванию и иссечению кисты с последующей тампонадой полости сальником или ге мостатической губкой [Шалимов С.А. и др., 1977;

Жезлов Г.К. и др., 1988;

Тупанов В.А., Кутузов И.И., 1989;

Росляков А.Г. и др., 1992]. Поверхност ное и краевое расположение кисты позволяет выполнить клиновидную или краевую резекцию печени [Абдулаев А.Г., 1990]. Ряд авторов считает целе сообразным оперативное лечение с использованием криодеструкции [Полуэктов Л.В. и др., 1996;

Тащиев Р.К. и др., 1996].

Веронский Г.И. с соавт. (1983) отвергают резекцию печени, тем более при множественных кистах различной локализации. Авторы от мечают также, что вылущивание кист не всегда удается из за прочного сращения их стенок с паренхимой и возникающего при этом обильного кровотечения.

При воспалительных огромных кистах оправданно выполнение лобэктомии или наложение анастомоза между кистой и петлей тонкой кишки, выключенной по Ру [Шалимов А.А. и др., 1977;

Земсков В.С. и др., 1985;

Sianesi M. et al., 1982;

Schulz F. et al., 1984].

При посттравматических кистах печени применяется декортикация стенки кисты с эвакуацией ее содержимого и заполнением оставшейся по лости сальником [Chuang J.H., Huang S.C., 1996].

Учитывая забрасывание кишечного содержимого в полость кисты при цистоэнтероанастомозах и малую эффективность этого метода, ряд авто ров предпочитают более радикальные вмешательства — энуклеацию или резекцию, а при отсутствии таких возможностей — только максимальное иссечение стенок кисты [Belcher M.Y., Hull H.C., 1969]. У больных без примеси желчи в содержимом кисты возможно, иссекая купол ее стенки, оставлять основание интактным в толще паренхимы печени. Преимуще ством иссечения стенки кисты над полной эксцизией или лобэктомией яв ляется отсутствие риска пересечения печеночной паренхимы и кровотече ния, а также максимальное сохранение интактной печеночной ткани [Олейник В.С., 1978;

Зиневич В.П, 1989]. Вместе с тем, при любом Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ вмешательстве, кроме тотального иссечения кисты, не всегда можно рас познать цистаденому или цистаденокарциному [Edwards J.D. et al., 1987].

Ведущее значение в хирургии поликистоза печени принадлежит органо сохраняющим операциям. Фенестрацию кист печени целесообразно выпол нять при тотальном поликистозе с преимущественной локализацией процес са в правой доле и при органическом поражении левой доли. Резекцию левой доли применяют при полном замещении ее кистами [Мовчун А.А. и др., 1992;

Медведев В.Е. и др., 1994;

Henne Bruns D. et al., 1993;

Fiori E. et al., 1994].

R. Bourgeon и H. Ismen с соавт. (1982), считают необходимым при держиваться принципа экономной резекции печени при доброкачествен ных образованиях и в максимальном объеме — при злокачественных.

Инфицированные кисты печени нуждаются в наружном дренировании или марсупиализации, а при кистах, содержащих желчь, необходима цистоеюностомия [Sianesi M. et al., 1982;

Bourgeois N. et al., 1983;

Suraci V.

et al., 1984]. Suraci V. с соавт. (1984) считает целесообразным и интраопе рационную холангиографию и срочный анализ содержимого на желчные пигменты. По данным В.С. Земскова с соавт. (1985) и F. Schulz с соавт.

(1984), метод наружного дренирования эффективен только при субкапсу лярных и тонкостенных нагноившихся кистах. Использование цистоэнте роанастомозов пропагандирует А.А. Шалимов с соавт. (1993). Они счита ют, что показаниями к подобным вмешательствам являются ложные кис ты с плотными стенками, содержимое которых имеет примесь желчи.

Некоторые авторы считают, что диаметр кисты более 5 см является определяющим для хирургического лечения, а кисты меньших размеров подлежат динамическому наблюдению [Альперович Б.И. и др., 1990;

По луэктов Л.В. и др., 1996]. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, за исклю чением тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и соз дают билиарный стаз [Schulz F. et al., 1984;

Huguet C. et al., 1986;

Lotz G.W., Stahlschmidt M., 1987].

Широкое вскрытие однокамерных солитарных кист печени снижает возможность рецидива и осложнений, тем самым позволяет избежать необходимости выполнения резекции печени. При прозрачном содержи мом кист и особенно при экстренных вмешательствах, этому способу отдают предпочтение [Schulz F. et al., 1984;

Suraci V. et al., 1984;

Pichlmayr R., Gubernatis G., 1987].

Фенестрация кист впервые описана T.Y. Lin (1968). Эта операция технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сох ранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы печени. R.H. Turnage с соавт. (1988) в по Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ добных случаях рекомендуют сочетать фенестрацию с частичной резекци ей печени. Фенестрация непаразитарных кист печени получила большее распространение при поликистозной болезни. Вместе с тем, при констата ции поликистозной болезни оперативное вмешательство чаще не показа но. Исключение составляют большие или осложненные кисты, при кото рых чаще выполняют опорожнение кисты, частичную резекцию стенки или ушивание кисты с последующей оментогепатопексией. В настоящее время некоторые авторы рекомендуют использовать при поликистозе чрескож ную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.

Имеются единичные наблюдения лечения кист связок печени путем их резекции [Сенютович В.Ф. и др., 1976;

Смирнов В.Е., Правдин Е.С., 1989].

В начале столетия была популярна марсупиализация кисты печени. Однако частые осложнения (рецидив, желчные свищи) привели к разочарованию в этой методике и ограничению ее применения [Edwards J.D. et al., 1987].

В нашей клинике операции по поводу кист печени из лапаротомного доступа выполнены у 24 больных. Среди них было 2 мужчины и 22 женщи ны в возрасте от 25 до 80 лет.

Операции по поводу одиночных кист левой доли были выполнены больным, правой доли — 13 больным, у одной пациентки имелись множе ственные кисты 4 сегмента печени, кисты в правой и левой долях обнару жены у 3 больных. Диаметр кист колебался от 5 до 20 см. При этом кисты менее 10 см в диаметре были у 10 больных, 10–15 см в диаметре — у больных, 20 см в диаметре — у 5 больных.

В 5 случаях «открытые» операции были выполнены после лапароско пии, при которой не удалось визуализировать интрапаренхиматозно распо ложенные кисты. В остальных 19 случаях (табл. 6.1) вмешательство сразу начинали лапаротомным доступом.

Таблица 6. Показания к «открытой» операции при кистах печени Показания % Подозрение на злокачественную опухоль 8, Подозрение на паразитарный характер кист 8, Интрапаренхиматозное расположение в задних отделах печени 20, Расположение в воротах печени 4, с явлениями портальной гипертензии Невозможность визуализировать кисты при лапароскопии 20, Сочетание с ЖКБ, холедохолитиазом 37, Всего 100, Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Спектр оперативных вмешательств при кистах печени, выполненных лапаротомным способом:

Вид оперативного вмешательства:

• атипичная резекция левой доли печени;

• резекция кист;

• иссечение стенки кисты, тампонада, дренирование;

• вскрытие кисты, дренирование, в т. ч. с ушиванием остаточной полости;

• цистоэнтероанастомоз.

Симультанные операции:

• холецистостомия;

• холецистэктомия, в т. ч. с холедохотомией и дренированием по Керу.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5,000 мл. В среднем 1.300±275,6 мл. При оценке содержимого кист — в 23 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без при меси желчи. При цитологическом исследовании содержимого кист были выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

В одном случае в содержимом кисты визуально определялась желчь, что побудило к наложению цистоэнтероанастомоза. Приводим данное кли ническое наблюдение.

Больная П., 83 лет, поступила с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Объективно: состояние удовлетворительное, край печени пальпируется ниже реберной дуги на 6 см. В анализе крови: гемогло бин — 113 г/л, Эр. — 3,6х1012/л, Лейкоциты — 3,8х109/л, п/я — 5, с/я — 68, мон. — 6, эоз. — 3, лимф. — 18%, СОЭ — 10 мм/час, билирубин 9,4 мкмоль/л, АлАТ — 0,21 ммоль/л, сахар — 5,3 ммоль/л.

УЗИ: печень увеличена, определяется гипоэхогенное образование правой доли печени 15 см в диаметре. КТ: В правой доле печени образование 13,5 см пониженной плотности.

Выполнена лапаротомия. В IV–V сегментах печени определяется киста 15х15 см. При пункции и эвакуации содержимого получена желчь. Выполнен цистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей, холецистостомия.

В послеоперационном периоде субфебрильная температура в течение недель, анемия: гемоглобин 90 г/л в течение 3 недель, гипербилирубинемия — 82,3 мкмоль/л на 7 сутки. Проводилась консервативная терапия.

КТ на 22 сутки после операции: определяется полостное образование правой доли печени диаметром 9 см. Выписана на 42 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 19 случаях выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления, в одном — фиброзная стенка с кровоизлияниями.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ В одном случае операция производилась по поводу нагноившейся кис ты правой доли печени у больной 80 лет. При лапаротомии была вскрыта нагноившаяся гигантская киста правой доли печени и эвакуировано 5 л гноя. В послеоперационном периоде на фоне прогрессирования сердечно сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть больной. Та ким образом, летальность составила 4,2%.

В одном случае на 2 е сутки после операции было выявлено кровоте чение из послеоперационной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд, который был прошит.

Из 23 оперированных больных повышение температуры в послеопе рационном периоде отмечалась у 16 (69,6%). У одной больной после ати пичной резекции левой доли печени субфебрильная температура сохраня лась в течение 6 суток после операции. У больной, которой был выполнен цистоеюноанастомоз, субфебрильная температура сохранялась в течение 3 недель после операции. Из 3 больных, которым выполнялись резекции кист, у 2 отмечалось повышение температуры в течение первых трех суток после операции. Из 5 больных, которым выполнено изолированное иссе чение стенки кисты с дренированием и тампонадой сальником, субфе брильная температура отмечалась у 4. После изолированного вскрытия кист с дренированием (3 больных) в одном случае субфебрильная темпе ратура сохранялась в течение 12 суток, и в одном — высокая лихорадка до 390 отмечалась в течение 12 суток и субфебрилитет — до 30 суток после операции.

После выполнения симультанных операций (9 больных) в 6 случаях наблюдалась температурная реакция. В 4 случаях после выполнения холе цистэктомии субфебрильная температура сохранялась в течение 1 недели, а в 2 случаях после дренирования желчных протоков лихорадка сохраня лась в течение 2–3 недель после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде сниже ние уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечалось у 3 боль ных: у одной больной, после резекции кисты объемом 2.500 мл левой доли печени снижение гемоглобина до 100 г/л отмечено на 3 и сутки после опе рации, у больной после вскрытия и дренирования двух кист в правой доле объемом 1.300 мл и левой доли объемом 200 мл — до 98 г/л сохранялось в течение 3 недель после операции с последующим восстановлением до 108 г/л, и у больной 83 лет после наложения цистоеюноанастомоза — 90 г/л сохранялось в течение всего пребывания в стационаре (42 сут.).

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови в по слеоперационном периоде отмечено у 8 больных. Более длительно лейко цитоз сохранялся у больных после вскрытия и дренирования кист — до 3 й Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ недели после операции. После симультанных операций нормализация по казателя у всех больных наступила к 7 суткам после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 19 боль ных. После атипичной резекции левой доли (2 больных) и резекции кист у 3 больных повышение СОЭ в среднем до 20 мм/час сохранялось в течение недели после операции. После вскрытия и дренирования кист повышение СОЭ у 4 больных в среднем до 38,8 мм/час выявлялось, начиная с 3–5 су ток после операции, и сохранялось в течение всего послеоперационного пребывания в стационаре — от 12 до 44 суток. При выполнении симуль танных операций было отмечено максимальное повышение СОЭ в сред нем до 48,3 мм/час, начиная с первых суток после операции.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных по сле операций по поводу кист печени, выполненных лапаротомным досту пом, нарастание общего билирубина крови до 82,3 мкмоль/л на 10 е сут ки после операции с последующей нормализацией к 3 й неделе отмечено только в одном случае, где имелось сообщение кисты печени с желчными протоками и был наложен цистоеюноанастомоз.

Более отчетливые изменения отмечены в уровне трансаминаз. По вышение АлАТ в послеоперационном периоде отмечено у 11 больных.

После вскрытия и дренирования кист печени в двух случаях отмечалось повышение трансаминаз: в одном кратковременное на первые сутки по сле операции и у больной после вскрытия и ушивания остаточной поло сти кисты отмечалась более длительная трансаминаземия с нормализа цией обоих показателей к 12 суткам. После выполнения симультанных операций в большинстве случаев отмечалось повышение АлАТ в сред нем до 1,84±0,62 ммоль/л на 1 сутки после операции с нормализацией к 7–15 м суткам. В двух случаях наблюдалось одновременное повыше ние АсАТ.

Все 23 оперированных лапаротомным доступом больных были выпи саны в удовлетворительном состоянии в среднем через 17,9 суток после операции (от 9 до 44 суток). Причем при атипичных резекциях левой доли послеоперационный период составил в среднем 15,5 сут., при резекциях кист — 14,5 суток, при иссечении выступаюшей стенки кисты — 12 сут., при вскрытии кисты и дренировании — 27,5, а при выполнении симуль танных операций — 21,9 суток.

Таким образом, хирургические вмешательства при кистах печени из лапаротомного доступа выполнялись нами при внутрипеченочном распо ложении кист, локализации их вблизи крупных сосудов (например, нижней полой вены), невозможности до операции исключить паразитарный харак тер поражения, нагноении кист, наличии желчи в содержимом кисты при Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ее пункции, а также при наличии сопутствующей патологии желчного пу зыря и желчных протоков, требовавшей «открытого» вмешательства.

Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отме чено у больных которым было выполнено только иссечение выступающей части стенки кисты. Также достаточно быстро наступала нормализация всех показателей у больных после резекции кист или атипичных резекций левой доли печени, что мы связывали с радикальностью выполненного вмешательства. Наибольший послеоперационный период, сопровождав шийся длительным сохранением повышенной температуры, изменениями в анализах крови наблюдался у больных после вскрытия и дренирования кист печени, так как остающаяся полость с сохраненной капсулой кисты, продуцирующей серозную жидкость, являлась фактором, провоцирующим воспаление. Однако интрапаренхиматозное расположение кист, локали зоавшихся в VII VIII сегментах печени у этих больных, не предоставляло возможности избрать другой вариант операции. Продолжительное по слеоперационное лечение у больных после симультанных операций, с дли тельной температурной реакцией и сохранением воспалительных измене ний в анализе крови было связано с наличием дренажа в холедохе с холан гитом, возникшим на фоне холедохолитиаза.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет прослежены у 4 больных.

Все больные чувствуют себя удовлетворительно, только одна пациентка отмечает периодические боли в правом подреберье. Рецидива заболевания у них не отмечено.

Однако нами были оперированы двое больных со спаечной кишечной непроходимостью, ранее перенесших вмешательство в других стационарах по поводу кист печени, где им была выполнена фенестрация кист.

Современные технологии в лечении непаразитарных кист печени Эндовидеохирургические операции Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические из менения в ней, выполнить прицельную биопсию, а во многих случаях тем же путем провести и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отдаляет переднюю брюшную стенку от Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ органов брюшной полости и создает достаточные условия для тщатель ной ревизии и выполнения различных хирургических действий. Непара зитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне верхней, боко вой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких операций, как наружное дренирование, фенестра ция, резекция вылущение и энуклеация кист. Многие авторы сообщают об успешности лапароскопического метода лечения непаразитарных кист печени [Libutti S.K., Starker P.M., 1994;

Tate J.J. et al., 1994;

Watson D.I., Jamieson G.G., 1995;

Morino M. et al., 1996;

Emmermann A. et al., 1997].

При лапароскопических вмешательствах по поводу солитарных кист печени чаще всего прибегают к фенестрации кист с дренированием [Ooi L.L., 1994] или тампонадой их полостей сальником [Земляной В.П., 1998;

Борисов А.Е. и др., 1999;

Ker C.G. et al., 1997]. Интраоперационная ультрасонография на начальном этапе лапароскопической операции по зволяет получить дополнительные данные о кисте, ее содержимом, топо графии [Marvik R. et al., 1993]. Склеротерапия, выполненная под контро лем лапароскопии, снижает риск осложнений [Jeng K.S. et al., 1995].

Показаниями к лапароскопическим операциям являются непарази тарные неосложненные одиночные и множественные кисты печени разме рами от 5 см до 10 см, а также кисты 3–5 см, дающие явную клиническую симптоматику. Операция показана при поликистозной болезни, сопровож дающейся увеличением размеров кист и ухудшением функционального со стояния печени. Особую важность оперативные вмешательства приобре тают при быстром росте кисты, что должно настораживать в плане возмож ной ее малигнизации. В остальных случаях осуществляется динамический ультразвуковой контроль и специальное лечение не проводится.

Противопоказаниями к эндовидеохирургическим операциям у боль ных с непаразитарными кистами печени являются:

1. Локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипече ночное расположение.

2. Нагноение кисты.

3. Наличие сообщений между полостью кисты и желчевыводящей системой.

4. Кисты гигантских размеров, вызывающие атрофию печеночной паренхимы.

Наряду с этим, следует учитывать противопоказания к эндовидеохи рургическим вмешательствам общего плана:

1. Поздние сроки беременности.

2. Выраженное нарушение сердечной деятельности и функции дыхания.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ 3. Наличие портальной гипертензии.

4. Обширный спаечный процесс в брюшной полости.

5. Гипомоторная дискинезия кишечника, кишечный дисбактериоз и другие заболевания, сопровождаемые выраженным метеоризмом.

Прогноз при солитарных кистах печени в целом благоприятный, осо бенно после выполнения радикальной операции.

Однако есть сообщения о рецидивах кист, доходящих до 38% и сим птомах связанных с ними после лапароскопических операций. Авторы свя зывают это с предыдущими хирургическими вмешательствами, глубоким расположением кист, техникой неполного разрушения свода кисты, распо ложением кист в правом заднем сегменте печени. Для предотвращения ре цидива рекомендуют детальный отбор пациентов, адекватный выбор хи рургической техники [Gigot J.F. et al., 1996]. И все же, проведя большой анализ собственного опыта и литературных данных, австрийские хирурги считают, что широкое разрушение свода кисты лапароскопическим путем может стать методом выбора у больных с непаразитарными кистами пече ни при тщательном отборе пациентов [Klingler P.J. et al., 1997].

В последнее время появились сообщения о симультанных операциях с использованием лапароскопической техники при кистах печени и сопут ствующей патологии: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, киста почки, киста селезенки [Мамаев А.Д., Чирков Ю.В., 1983;

Хайлобеков Р.К, 1997;

Cala Z. et al., 1996].

Методика лапароскопического иссечения непаразитарных кист печени. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттяну тым «цапками» пупком по его вворачивающемуся краю поперечно или продольно по отношению к белой линии живота выполняют разрез кожи (10–12 мм), после чего иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум до достижения внутрибрюшного давления 13–14 мм рт. ст. Инсуффляцион ная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакар ная пункция брюшной полости. Если попытки наложения пневмоперито неума оказываются безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапарото мии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента. Далее осу ществляют визуальную ревизию органов брюшной полости. После осмо тра кисты и принятия решения о ее эндовидеохирургическом удалении вво дят дополнительные троакары и инструменты. Точки их введения зависят от локализации непаразитарной кисты. При расположении образования справа от серповидной связки 10–11 мм троакар устанавливают в эпига Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ стральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5– см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким обра зом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. По средней ключичной линии на 3–4 мм ниже правой реберной дуги вводят 5 мм тро акар и еще один 5 мм троакар — в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

При локализации кист слева от серповидной связки меняется распо ложение лишь 5 мм троакаров. Один из них вводят на 3–4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезо гастральной области слева по передней подмышечной линии.

В ряде случаев при краевом расположении кисты и ее небольших раз мерах достаточно трех троакаров (исключая троакар в мезогастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придают положе ние Фовлера и наклоняют операционный стол набок для смещения желуд ка и кишечника от зоны операции на безопасное расстояние. При распо aб вг Рис.4.12 Этапы эндовидеохирургической резекции кисты печени.

а. Пункция кисты и отсасывание содержимого б, в. Резекция стенки кисты г. Коагуляция серозной выстилки кисты Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ложении кисты по нижней поверхности печени в брюшную полость вводят ретрактор, с помощью которого край печени поднимают кверху.

Под контролем лапароскопа кисту печени пунктируют длинной иглой в точке максимально близкой к образованию (рис. 6.4 а). Ее содержимое отсасывают и визуально оценивают. При прозрачном бесцветном содер жимом осуществляют иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электро ножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов, отступив на 5–10 мм от неизмененной паренхимы (рис. 6.4 б, в). Иссеченную часть от правляют для срочного гистологического исследования. Полость кисты внимательно осматривают с целью выявления крупных сосудисто секре торных структур в непосредственной близости от ее стенки.

Внутреннюю поверхность остающейся части кисты коагулируют электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 6.4 г). Избегая прикосновения электроинструментом в проекции выбухающих в просвет кисты сосудистых пучков, в остаточную полость вводят прядь большого сальника, которую фиксируют к кромке стенки кисты клипсами или отдель ными узловыми швами. К зоне фиксированного сальника подводят кон трольный дренаж, который выводят через один из троакарных проколов.

Результаты эндовидеохирургических операций при кистах пече ни. Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургиче ского метода выполнены у 34 больных с непаразитарными кистами печени и у 3 — с околопеченочными кистами.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости сальником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2–3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время лапароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты ди афрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки — 1 случай, по дан ным предоперационного обследования расцененные как кисты печени).

Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндови деохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные опе рации иссечения кист печени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2100 мл. В среднем 630±118,5 мл.

При оценке содержимого кист в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При ци тологическом исследовании содержимого кист выявлены единичные ней трофилы и макрофаги.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ При гистологическом исследовании удаленных препаратов в 31 слу чае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стен ка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного возник тромбофле бит левой стопы. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 1 больного.

Послеоперационный болевой синдром потребовал назначения нарко тических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 пациентов, у остальных боли купированы ненаркотическими аналгезирующими пре паратами.

В послеоперационном периоде только у 3 больных после эндовидео хирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3–5 су ток. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссече ние кист печени + холецистэктомия), у 5 отмечалась субфебрильная тем пература в течение первых 3 суток после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде сниже ния уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было.

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови в по слеоперационном периоде отмечено только у 2 больных.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 больных.

Изучение динамики биохимических анализов крови после лапароско пических операций по поводу кист печени статистически значимых измене ний не выявлено.

Все 23 оперированных лапаротомным доступом больных были выпи саны в удовлетворительном состоянии, в среднем, через 6–7 суток после операции (от 1 до 21 суток). Длительность стационарного лечения при ис сечении выступаюшей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием — 8,9 суток, а при выполнении симультанных операций — 4,2 суток. Меньший койко день при выполнении симультанных операций объясняется тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист бо лее 10 см и не требовалось длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях спустя 1–2 месяца после выполнения вмешательства возникли рецидивы болезни, которые мы связывали с техническими по грешностями эндовидеохирургической операции: с недостаточной резек цией выступающей части капсулы, не обеспечивавшей адекватного опо рожнения остаточной полости, что повлекло развитие осложнений. При водим данные истории болезней.

Больная М., 61 года, поступила с жалобами на периодические боли в правом подреберье, которые отмечает в течение года. При осмотре обраща Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ло на себя внимание увеличение печени, край которой выступал из под ре берной дуги на 5 см, ровный, мягкий, умеренно болезненный при пальпации.

При УЗИ выявлено, что печень увеличена в размере за счет правой доли, в ко торой определялось гипоэхогенное образование с четкими ровными конту рами 100х93 мм. В левой доле аналогичное анэхогенное образование меньших размеров. Заключение: кисты печени.

Выполнено лапароскопическое иссечение стенки кисты, локализовав шейся в VI–VIII сегментах печени. При этом было эвакуировано 600,0 мл про зрачного содержимого. Стенки второй кисты были иссечены, остаточные полости дренированы. Послеоперационный период протекал без особенно стей. Больная была выписана после удаления дренажей на 8 сутки.

Через 1,5 месяца больная обратилась повторно с жалобами на появле ние болей в правом подреберье, повышение температуры.

При обследовании выявлена киста VII сегмента печени 8х5 см с неодно родным содержимым. Заподозрено нагноение остаточной полости кисты, в связи с чем больная была повторно оперирована.

Выполнена лапаротомия, при которой подтвержден диагноз нагно ения остаточной полости кисты. Произведена санация остаточной поло сти кисты, тампонада сальником и дренирование. В послеоперационном пе риоде проводилась детоксикационная, антибактериальная терапия, про мывание остаточной полости антисептиками. Дренаж удален на 18 е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При контроль ном осмотре через год жалоб не предъявляет, рецидива кисты не отмечено.

Больная Б., 29 лет, поступила 10.09.98 с явлениями механической желтухи.

В мае 1998 года больная была оперирована по поводу гигантской идио патической кисты IV сегмента печени. Было выполнено иссечение высту пающей части стенки кисты и тампонада остаточной полости прядью сальника. 07.09.98 г. у больной появились боли в правой половине живота, слабость, тошнота, кожный зуд, желтушность кожных покровов.

При осмотре определялось округлое болезненное образование в правом подреберье. В анализе крови: Hb — 139 г/л;

Эр — 4,7х1012/л, Лейкоциты — 6,1х109/л, п/я — 3, с/я — 51, мон. — 13, эоз. — 4, лимф. — 29%, СОЭ — 30 мм/час, билирубин 160,0 мкмоль/л, АлАТ — 27,0 ммоль/л, АсАТ — 0,72 ммоль/л, амилаза — 20,4, сахар — 4,3 ммоль/л;

протромб. инд. — 83%.

При УЗИ практически всю правую долю печени занимала киста 185х мм с неоднородным содержимым, отмечено умеренное расширение внутрипе ченочных желчных протоков.

16.09.98 — Лапаротомия, при которой выявлена рецидивная киста IV сегмента печени, сдавливающая гепатикохоледох, из которой эвакуировано 1200 мл мутной жидкости, окрашенной желчью. Произведено иссечение сте нок кисты, тампонада остаточной полости сальником, холецистостомия.

В послеоперационном периоде больная получала детоксикационную, ан тибактериальную, гепатотропную терапию. 16.10.98 больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ При контрольном обследовании через 6 месяцев состояние удовлетво рительное, жалоб не предъявляет, рецидива кисты не выявлено.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 меся цев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял жалоб, ха рактерных для этого заболевания или непосредственно связанных с пере несенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

У одной пациентки (2,9%) через 2 года после лапароскопического ис сечения идиопатической кисты левой доли печени (II сегмент) выявлена новая киста такого же характера в VI сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Таким образом, оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии позволяет осуществить аде кватный объем вмешательства менее травматично, чем при лапаротомии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Пункционные методы лечения кист печени Широкое внедрение в клиническую практику метода ультразвуковой эхотомографии и возможность выполнения чрескожной прицельной аспи рационной биопсии печени позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: де компрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чре скожного чреспеченочного доступа под сонографическим контролем, А.А. Шалимов с соавт. (1993) считают этот способ лечения методом выбо ра, а к оперативному лечению прибегают в случаях осложнений (кровоте чение, разрыв кисты), многокамерных кист, трудностей дифференциальной диагностики малигнизированных кист, неэффективности пункций вслед ствие связи кист между собой при поликистозе. Считается, что выполнение прицельной лечебно диагностической пункции с последующим отсасыва нием содержимого целесообразно при единичных кистах печени [Новико ва М.Н., 1986;

Тодуа Ф.И. и др., 1987;

Кузин Н.М., 1996;

Roemer C.E. et al., 1981].

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадя щим лечебным методом. Н.Ф. Кузовлев с соавт. (1999), обобщив свой опыт лечения непаразитарных кист печени, считают пункцию с введением склерозанта под контролем сонографии и КТ оптимальным методом лече ния кист до 50 мм в диаметре. Более крупные кисты, по их мнению, требу ют дренирования. При наблюдении за больными в течение 2 лет авторы не Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ выявили рецидивов заболевания. О.Г.Лексунов с соавт. (1999), Ю.А. Не стеренко с соавт. (1999) считают возможным осуществление тонкоиголь ной аспирации с введением склерозанта (96% этилового спирта) при кис тах менее 40 мм в диаметре, причем для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций. Более крупные кисты необходимо дрениро вать с помощью стилет катетеров и проводить склерозирующую терапию.

Однако эта методика лечения дискутабельна. Многие авторы полага ют, что игловая аспирация и другие подобные манипуляции, в том числе введение в полость кист склерозирующих веществ, являются опасными, неадекватными в лечебном аспекте методами, приводящими к тяжелым последствиям [Edwards J.D. et al., 1987;

Rifkin M.D. et al., 1987]. Введение в полость кисты склерозирующих веществ может таить в себе определен ную опасность: часто повреждается прилегающая неизмененная ткань пе чени, возможны кровотечения в полость кисты [Fernandez M. et al., 1984;

Pichlmayr R., Gubernatis G., 1987]. В эксперименте при пункционном ле чении установлено что, 0,2% ный раствор перманганата калия при 5 ми нутной экспозиции вызывает некроз эпителиальной выстилки, без пов реждения окружающих тканей, однако это требует дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику. Чрескожная пункция объемных образований печени с отсасыванием содержимого опасна, особенно при паразитарной кисте или гемангиоме [Roemer C.E. et al., 1981]. А.И. Ла рионов с соавт. (1999), проанализировав результаты лечения 102 больных с идиопатическими кистами печени, в комплексе лечения которых исполь зовались пункционная асипирация под УЗИ контролем, аспирация и дре нирование, склеротерапия, лапароскопическая фенестрация, цистэктомия и резекция печени, приходят к выводу, что пункционные методы лечения малоэффективны, часто осложняются нагноением и приводят к рецидиву у большинства пациентов. Оптимальным методом лечения авторы считают фенестрацию с заполнением остаточной полости пленкой с антибиотиком.

Таким образом, клиническое осмысление возможностей современных технологий в диагностике и хирургическом лечении кист печени до сих пор продолжается. Только последовательные комплексные исследования помо гут в выборе оптимальной хирургической тактики в лечении этой патологии.

Список литературы 1. Абдулаев А.Г. Возможности современных методов диагностики и хирургического ле чения кист печени // Хирургия. 1990. № 8. С. 157–163.

2. Альперович Б.И., Митасов В.Я. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 6. С. 17–21.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 3. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. С. 331–332.

4. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Гемангиомы и кисты печени.

СПб.: Изд во предприятия ЭФА, 2000. 144 с.

5. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаго вых заболеваний печени. Пермь, 1981.

6. Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск:

Наука, 1983. 144 с.

7. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. Москва: Медицина. 1987. 336 с.

8. Гранов А.М., Анфилова Л.В. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах пе чени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. № 5–6. С. 46–50.

9. Жезлов Г.К., Планов С.С., Баранов А.И. Гигантская непаразитарная киста печени // Хирургия. 1988. № 9. С. 142–143.

10. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд во Са ратовского университета, 1986. 214 с.

11. Земляной В.П. Новые технологии в лечении очаговых и диффузных заболеваний пе чени: Дисс. докт. мед. наук. СПб, 1998. 309 с.

12. Земсков В.С., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени. Киев, 1985.

13. Зиневич В.П. Непаразитарные кисты печени // Вестник хирургии им.И.И.Грекова.

1989. № 10. С. 46–48.

14. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологиче ских процессов. М.: Мед., 1987. 400 с.

15. Кузин М.И., Тодуа Ф.И., Данилов М.В. и др. Компьютерная томография в диагностике и лечении хирургических заболеваний печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.

1986. Т. 36. №1. С. 36–40.

16. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н., Мусаев Г.Х., Опаленова В.А. Диагностика и малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени // Хирургия. № 5.

1996. С. 16–20.

17. Кузовлев Н.Ф., Дягилева Т.С., Артакова В.И. и др. Опыт лечения непаразитарных кист печени // Диагностика и лечение опухолей печени: Материалы научной конфе ренции/ СПб, 1999. С. 89.

18. Ларионов А.И., Дружинин В.И., Федорук А.М. Лечение серозных кист печени // Ма тер. науч.конф. «Диагностика и лечение опухолей печени». Тез.докл. СПб, 1999. С.92.

19. Лексунов О.Г. Тютин Л.А., Балашов А.Т. и др. Лечебно диагностические пункцион ные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозных образованиях пе чени // Диагностика и лечение опухолей печени: Материалы научной конференции/ СПб, 1999. С. 94.

20. Мамаев А.Д., Чирков Ю.В. Непаразитарная киста печени у больной калькулезным холециститом // Клиническая хирургия. 1983. № 9. С. 57.

21. Медведев В.Е., Ничитайло М.Е., Бойко А.В., Мошковский Г.Ю. Хирургическое лече ние непаразитарной кисты печени // Клиническая хирургия. № 11. 1994. С. 15.

22. Милонов О.Б., Васильев Р.Х., Малышенко Л.В. Современная диагностика кист и опухолей печени // Хирургия. 1973. № 3. С. 69–74.

23. Милонов О.Б., Гуреева Х.Ф. Врожденные кисты билиарного тракта (обзор литературы) // Хирургия. 1982. № 1. С. 108–114.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ 24. Мовчун А.А., Завенян З.С., Абдулаев А.Г. и др. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени // Клиническая медицина. 1992. № 7–8. С. 29–33.

25. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Приказчиков А.В. Диагностика и лечение непа разитарных кист печени // Диагностика и лечение опухолей печени: Материалы на учной конференции/ СПб, 1999. С. 111.

26. Никитаев Н.С., Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Водопалли М. Компьютерно томо графическая симптоматика гемангиом печени // Вестник рентгенол. 1991. №6.

С.25–29.

27. Новикова М.Н. Чрескожные прицельные диагностические и лечебные пункции оча говых образований печени под контролем эхографии: Дис. канд. мед. наук. Харьков, 1986.

28. Олейник В.С. Травматическая киста печени // Хирургия. 1978. № 1. С. 120.

29. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Мед., 1972. 352 с.

30. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Мед., 1993. 544 с.

31. Полуэктов Л. В., Рудаков В.А., Шутов В.Ю. и др. Хирургическое лечение образова ний печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. С. 242.

32. Росляков А.Г., Поняшкин А.П., Резанова Л.И. Гигантская ретенционная киста пече ни // Хирургия. 1992. № 1. С. 98–99.

33. Сенютович В.Ф., Генык С.Н., Крыса В.М. Серозная киста круглой связки печени // Хирургия. 1976. № 1. С. 128.

34. Смирнов В.Е., Правдин И.С. Серозная киста круглой связки печени // Вестник хи рургии им.И.И.Грекова. 1989. № 7. С. 60–61.

35. Тащиев Р.К., Мясоедов Д.В., Черный В.А. Комбинированное и комплексное лечение новообразований печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. С. 258.

36. Тодуа Ф.И., Вилявин М.Ю., Мирзаев К.К. Компьютерная томография в клинике. М., 1987. С. 111–112.

37. Тодуа Ф.И., Помелов В.С., Люлинский Д.М. Возможности эхографии в дифферен циальной диагностике хирургических заболеваний печени // Сов. мед. 1989. № 4.

С. 90–93.

38. Тупанов В.А., Кутузов И.И. Огромная истинная киста печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. № 3. С. 52–53.

39. Хайлобеков Р.К. Лапароскопическое лечение истинных непаразитарных кист печени:

Дисс. канд. мед. Наук. Москва, 1997.

40. Червинский А.А., Бебезов Х.С., Акылбеков И.К. Клиника, диагностика и хирургиче ское лечение поликистоза печени // Клин. хир. 1986. № 9. С. 67.

41. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. 512 с.

42. Шалимов С.А., Рустамов И.А., Земсков В.А. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени // Клиническая хирургия. 1977. № 6. С. 29.

43. Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2.

С. 3–7.

44. Angelescu N., Jitea N., Dimitriu C. et al. Chisturi serous seroase neparazitare ale ficatu lui // Chirurgia.1994. V. 43. N 2: P. 13.

45. Austin Е.H., Mitchell G.E., Oliphant M. et al. Solitary hepatic cyst and benign bile duct polip: a heretofore unheralded association // Surgery. 1981. V. 89. N 3. P. 359–363.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 46. Belcher M.Y., Hull H.C. Nonparasitic cysts of the liver: report of three cases // Surgery.

1969. V. 65. N 3. P. 427–431.

47. Bismuth H., Castaing D., Kunstlinger F. Peroperative echography in hepatobiliary surge ry // Presse med. 1984. V. 13. N 30. P. 1819–1822.

48. Bourgeois N., Kinneart P., Vereerstraeten P. et al. Infection of hepatic cysts following kid ney transplantation in polycystic disease // Wld J. Surg. 1983. Vol. 7. P. 629–631.

49. Bourgeon R., Guntz M, Mouiel J et al. Hepatic resections in relation to hydatid cyst // Chirurgie. 1982. V. 108. N 7. P. 585–587.

50. Brady P.G., Goldschmid S., Chappel G. et al. A comparison of biopsy techniques in su spected focal liver disease // Gastrointest. Endoscop. 1987. V. 33. N 4.P. 289–292.

51. Brendel A., Leccia F., Drouillard J. et al. Single photon emission computed tomography (SPECT), planar scintigraphy, and transmission computed tomography: a comparison of accuracy in diagnosing focal hepatic disease // Radiology. 1984. V. 153. N 2. P. 527–532.

52. Burdine J.A., Murphy P.H., DePuey E.G. Radonuclide computed tomography of the bo dy using routine radiophamaceuticals. 11 Clinical applications // J. of Nucl. Med. 1979.

V. 20. P. 108–114.

53. Cala Z., Cvitanavijc B., Perko Z., Velnijc D., Rasic Z. Laparoscopic treatment of non pa rasitic cysts of spleen and liver // J.Laparoendosc Surg. 1996. V. 387. P. 91.

54. Chuang J.H., Huang S.C. Posttraumatic hepatic cyst — an unusual seguella of liver in jury in the era of imaging // J. Pediatr. Surg. 1996. V. 31: P. 272–274.

55. Davis C.K., Schoffstall R.O., Glass T.F. Fatal complication of hepatic cystic disease // J.

South. Med. 1981. V. 74. P. 1409–1411.

56. Edwards J.D., Eckhauser F.E., Knol J. A et al. Optimizing surgical management of sym ptomatic solitary hepatic cysts // Amer. Surg. 1987. V. 53. P. 510–514.

57. Emmermann A., Zornig C., L Toyd D.M. et al. Laparoscopic treatment of non parasitic cysts of the with omentol transposition flop // Surg. Endosc. 1997. V. 11. P.734–736.

58. Farsi M., Alessio F., Martelli S. et al. Cisti congenite del fegato. Diagnosi strumentale e in dicazioni al trattamento chirurgico // Minerva Chirurgica. 1992. V. 47. N19. P.1513–1520.

59. Fernandez M., Cacioppo J.C., Davis R.P., Nora P.F. Management of solitary nonparasitic liver cyst // Ibid. 1984. V. 50. P. 205–208.

60. Fiori E., Galati G., Gazzanelli S. et al. Attuali orientamenti sul trattamento delle cisti non parassitarie giganti del fegato // Giornale di Chirurgia. 1994. V. 15. N 10. P. 450–454.

61. Gigot J.F., Legrand M., Hubens G. et al. Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts: adeguate selection of patients and surgical teehnigue // World J. Surg. V. 20.

P. 556–561.

62. Goebel N., Enzler P., Binkert D. Cystic liver with duodenal compression // Fortschr.

Rontgenstr, 1984. Bd. 140. S. 352–353.

63. Henne Bruns D., Klomp HJ., Kremer B. Non parasitic liver cysts and polycystic liver dis ease: results of surgical treatment // Hepato Gastroenterology. 1993. V. 40. N 1. P. 1–5.

64. Huguet C., Nordlinger B., Baron J.C. et al. Congenital cysts and benign tumors of the li ver in adults. What are the surgical indications? Apropos of 47 cases // Ann.Chir. 1986.

V. 40. ? 4. P. 231–235.

65. Jeng KS., Yang FS., Kao CR., Huang SH. Management of symptomatic polycystic liver disease: laparoscopy adjuvant with alcohol sclerotherapy // Journal of Gastroenterology & Hepatology. 1995. V. 10. N 3. P. 359–362.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ 66. Ker C.G., Kai K.K., Chen J.S., Lee K.T., Sheen P.C. Laparoscopic fenestration for giant liver cyst // Kao Hsiung I Hsuehko Hsueh Tea Chih. 1997. V. 13. N 9. P. 572–577.

67. Klingler P.J., Gadenstater M., Schmid T. et al. Treatment of hepatic cysts in the era of la paroscopic surgery // Br. J. Surg. 1997. V. 84. P. 468.

68. Kummerle F., Ehlert C.P. On the surgery of nonparasitic liver cysts // Med. Clin. 1967.

Bd. 62. S. 471.

69. Libutti S.K., Starker P.M. Laparoscopic resection of a non parasitic liver cyst. // Surg.Endosc. 1994. V. 8. P. 1105–1107.

70. Lin T.Y. Treatment of non parasitic cystic disease of the liver: a new approach to therapy with polycystic liver // Ann. Surg. 1968. V. 168. P. 921–922.

71. Lotz G.W., Stahlschmidt M. Nonparasitic parenchymatous liver cysts // Dtsch.med.

Wschr. 1987. Bd. 112. N 43. S. 1666–1668.

72. Marchese E., Ambrosini A., Verrenti D., Lannutti F. Cystic disease of the liver. Report of a case of a solitary giant cyst // Minerva chir. 1987. V. 42. P. 1233–1237.

73. Maresca G., Barbaro B., Summaria V. et al. Color Doppler ultrasonography in the diffe rential 74. Martelli H. et al. Discovery of benign hepatic lesions during investigation for hepatic me tastases. // Nouv. Presse med. 1982. Vol. 11. P. 2833–2836.

75. Marvik R., Myrvold HE., Johnsen G., Roysland P. Laparoscopic ultrasonography and tre atment of hepatic cysts // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. V. 3. N 3. P. 172–174.

76. Morino M., Garrone C., Festa V., Miglietta C. Laparoscopic treatment of non parasitic li ver cysts // Am. Chir. V. 50. P. 419–430.

77. Ooi LL. Cheong LH., Mack PO. Laparoscopic marsupialization of liver cysts // Austra lian & New Zealand Journal of Surgery. V. 64. N 4. P. 262–263.

78. Pichlmayr R., Gubernatis G. Preventive surgical indications in liver and bile duct surgery // Chirurg. 1987. Bd. 58. S. 316–323.

79. Pul N., Pul M. Congenital solitary non parasitic cyst of the liver in infancy and childhood // J. Pediatz Gastroenteral Nutz. V. 21. P. 461–462.

80. Ramesh J., Walrond ER., Prussia PR., Williams K., St.John MA. Congenital solitary non parasitic cyst of the liver // West Indian Medical Journal. V. 44. N 1. P.36–367.

81. Rifkin M.D., Rosato F.E., Branch H.M. et al. Intraoperative ultrasound of the liver. An im portant adjunctive tool for decision making in the operating room // Ann. Surg. 1987.

V. 205. N 5. P. 466–472.

82. Rini G.B., Scardavi M., Renda G. Echography and clinical aspects in the differential di agnosis of hepatic cysts // G.Clin. med. 1987. V. 68. N 3. P. 169–171.

83. Robinson D.A. et al. Magnetic resonance imaging of the solitary hepatic mass: direct correla tion with pathology and computed tomography // Clin. Radiol. 1987. V. 38. N 6. P. 559–568.

84. Roemer C.E., Ferrucci J.T., Mueller P.R. et al. Hepatic cysts: diagnosis and therapy by so nographic needle aspiration // Amer. J. Roentgenol. 1981. V. 136. P. 1065–1071.

85. Rohner A. Treatment of benign tumors of the liver // Schweiz. Med. Wschr. 1986.

Bd. 116. N 31–32. S. 1044–1050.

86. Romien C., Brunschwig A. Etude experimentale de la flore hepatique chez l,homme // Lyon. Chir. 1952. N 47. P. 11.

87. Sancher H., Gagner M., Jenkins P.L. et al. Surgical management of non parasitic cystic liver disease // Am. J. Surg. 1991. V. 161. P. 113–118.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 88. Schulz F., Fugger R., Contreras F., Funovics Y. Clinical aspects and therapy of congeni tal cystic livers // Chirurg. 1984. Bd. 55. S. 813–816.

89. Schutter F.W., Nier H., Klein M. et al. Die chirurgische Problematik der intrarteriellen Zi tostatica Perfusion der Leber // Aktuel. Chir. 1985. V. 20. N 6. S. 241–244.

90. Sianesi M., Farinon A.M., Sacco M. Symptomatic non parasitic congenital cysts of the liver // Int. Surg. 1982. V. 67. N 4. P. 453–455.

91. Starzl T.E., Demetris A.J. Liver transplantation. Year book medical publishers inc., 1990.

92. Suraci V., Fianchini A., Mambelli V. et al. Non parasitic cysts of the liver // Czir. Ital.

1984. V. 36. N 6. P. 947 –960.

93. Swobodnik W. Sonographic diagnosis of focal lesions of the live // Leber, Magen, Darm.

1986. Bd. 3. N 3. S. 153–168.

94. Tate J.J., Lau W.Y., Li A.K. Transhepatic fenestration of liver cyst: a further application of laparoscopic surgery // Australian & New Zealand Journal of Surgery. 1994. V. 64. N 4.

P. 264–265.

95. Turnage R.H., Eckhauser F.E., Knol J.A., Thompson N.W. Therapeutic dilemmas in pati ents with symptomatic polycystic liver disease // Amer. Surg. 1988. V. 54. N 6.

P. 365–372.

96. Watson D.I., Jamieson G.G. Laparoscopic fenestration of giant posterolateral liver cyst // Journal of Laparoendoscopic Surgery. V. 5. N 4. P. 255–257.

97. Wolff H., Sperling P., Lippert H., Arbi O. Surgical treatment of benign liver tumors // Zbl.

Chir. 1986. Bd. 111. N 19. S. 1153–1165.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГЛАВА VII ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Л.А. Левин, С.Л. Непомнящая Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ГИДАТИДНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Гидатидный (пузырный, однокамерный) эхинококкоз распространен на всех материках, более часто встречается на севере и востоке Африки, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки, на юге Европы. В некоторых регионах в последние годы отмечается значи тельное повышение заболеваемости. В Австралии в 1978 г. заболевае мость эхинококкозом составляла 1,7 на 100 тыс. населения, в Аргентине в 1981 г. — 7,5, на Кипре — 1,4, в Новой Зеландии — 1,1, в Болгарии — 1,2 на 100 тыс. населения в год.

Печень при этом заболевании поражается в 53–85% случаев. Реже может встречаться эхинококкоз легких и крайне редко — других органов.

Патогенез Гидатидный эхинококкоз печени — паразитарное заболевание, вызы ваемое внедрением и развитием в печени личинок ленточного червя Echi nococcus granulosus.

Полный жизненный цикл ленточных червей совершается со сменой двух хозяев. Для Echinococcus granulosus промежуточным хозяином, в ор ганизме которого из яйца развивается пузырчатая форма паразита — цис тицерк, могут быть крупный рогатый скот, овцы, лошади, свиньи и др.

Окончательным хозяином, в организме которого личинка развивается в половозрелую особь, являются плотоядные животные (волки, собаки).

Основным путем заражения человека является пищеварительный тракт. При контакте с зараженными собаками, а также при употреблении в пищу загрязненных овощей, ягод, воды из открытых источников яйца гельминтов попадают в кишечник. Возможно также заражение через ды хательные пути при вдыхании яиц с пылью при обработке шкур больных животных.

В кишечнике яйца освобождаются от оболочки, и содержащийся в них зародыш — онкосфера — внедряется в слизистую оболочку кишки, а за тем попадает в вены или лимфатические сосуды. Током крови, чаще всего по верхней брыжеечной вене, они попадают в воротную вену и задержива Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ются в печени. Некоторые онкосферы проходят через печеночный барьер в нижнюю полую вену, минуя сердце, проникают в капилляры легких.

Иногда онкосферы через артериовенозные анастомозы попадают в боль шой круг крововобращения и могут быть занесены в любой орган, где и превращаются в эхинококковую кисту (ларвоцисту).

Эхинококковая киста имеет округлую или овальную форму. Стенка ее состоит из двух слоев. Наружная — кутикулярная или хитиновая оболочка — состоит в основном из гиалина и по консистенции напоминает белок кру то сваренного яйца. Внутренняя — зародышевая или герминативная обо лочка на протяжении всей жизни паразита продуцирует зародышевые ско лексы, из которых развиваются дочерние пузыри, а в них – внучатые. Кро ме того, герминативная оболочка секретирует в просвет кисты жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита. Наблюда ются и «бесплодные» эхинококковые кисты, так называемые ацефалоцис ты, в которых не формируются ни зародышевые сколексы, ни дочерние пу зыри. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости материнского пузыря.

Киста обычно окружена капсулой, состоящей из фиброзной ткани, которая образуется как барьер организма в ответ на выделяемые парази том токсины.

Эхинококковые кисты растут очень медленно. Они могут оставаться живыми в течение 20–30 лет, достигая огромных размеров. Обычно эхи нококковые кисты одиночные, однако не исключается возможность разви тия в печени двух и более паразитов одновременно или одновременное по ражение печени и легких (или других органов).

Заражение эхинококком происходит бессимптомно.

Клиническая картина В развитиии болезни выделяют три периода.

1. Начальная стадия. Период с момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболе вания. Продолжительность ее может достигать нескольких лет. Эхинокок ковая киста в этой стадии является случайной находкой при обследовании по поводу другой патологии.

2. Развернутая стадия. Характеризуется появлением различных симптомов заболевания. Больные отмечают болезненность, чувство тяже сти, давления в правом подреберье или эпигастрии, иногда в грудной клет ке. Нередко это сопровождается слабостью, недомоганием, одышкой, пе риодически наблюдаются аллергические проявления в виде повторяющей ся крапивницы, поноса, тошноты, рвоты.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ На этой стадии заболевания размеры печени увеличены. Если киста рас положена на диафрагмальной поверхности печени, печень смещена книзу и выступает из подреберья. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности, Нередко появляется пра восторонний френикус симптом, боли, иррадиирующие в спину, поясничную область, правую лопатку. При расположении кисты по передне нижней по верхности печени может определяться выпячивание брюшной стенки, а при латеральной локализации — деформация реберной дуги и ребер.

Если образование доступно пальпации, оно имеет гладкую поверх ность, полусферическую форму. Консистенция может быть от эластиче ской до каменистой плотности при обызвествлении. Пальпация обычно безболезненна. Боли появляются при нагноении кисты или воспалении окружающих ее тканей. Если крупная киста предлежит непосредственно к передней брюшной стенке, то иногда удается определить характерный симптом «дрожания гидатид».

3. Терминальная стадия. Характеризуется развитием осложнений.

Наиболее часто наблюдается нагноение эхинококковой кисты. Гное родная флора попадает в ее полость сквозь мелкие трещины хитиновой оболочки из прилежащих желчных протоков, в которых локально разви вается желчная гипертензия. Больные отмечают появление сильных бо лей в груди, подреберье, эпигастрии. Одновременно повышается темпе ратура, температурная кривая принимает гектический характер. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сопровождающиеся потрясающими ознобами и проливным потом. Прогрессирует истощение. В дальнейшем может развиться сепсис, а также прорыв гнойника в брюшную или плевраль ную полость. В очень редких случаях прорыв и опорожнение нагноившейся кисты происходит наружу или в один из прилежащих к ней полых органов, при этом возможно образование желчных свищей. Разрыв паразитарной кисты может наблюдаться при больших, поверхностно расположенных кистах, стенки которых бывают истонченными. Иногда этому способству ет легкая травма. Содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изли вается чаще всего в свободную брюшную полость, вызывая диссемина цию эхинококка. Это сопровождается коллапсом, болевыми ощущениями и аллергической реакцией в виде крапивницы. Кистозное образование при этом быстро уменьшается в размерах. Такое осложнение, по данным И.Я. Дейнеки (1968) встречалось прежде у 7–8% больных, но с появле нием УЗИ и КТ, обеспечивших раннюю диагностику эхинококкоза, часто та разрывов явно снизилась. Возможен также прорыв эхинококковой кисты во внутрипеченочные желчные пути. Тогда развивается тяжелый приступ печеночной колики, холангит и желтуха вследствие обтурации протоков дочерними пузырями [Бойчук В.В. и др., 1967].

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ При расположении кисты в воротах печени сдавление печеночных протоков и воротной вены может вызвать обтурационную желтуху и пор тальную гипертензию. Ларвоциста, растущая вблизи кавальных ворот, приводит к сдавлению печеночных вен и образованию асцита.

В случае гибели паразита содержимое кисты рассасывается, а стенки ее обызвествляются и окружаются рубцовой капсулой. В таком состоянии они могут находиться в печени в течение многих лет, не вызывая иных па тологических изменений.

Диагностика Лабораторные методы диагностики эхинококкоза направлены на выявление изменений, возникающих под влиянием аллергизации организ ма токсинами паразита, а также воспалительных и функциональных сдви гов, которые вызваны пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты. Красная кровь обычно не изменена, возможна незначительная ане мия. Отмечается ускоренная СОЭ, при нагноении — лейкоцитоз. Харак терным признаком является эозинофилия (обычно 5–7%), но констатиру ют ее далеко не у всех больных. Эозинофилию чаще обнаруживают на ранней стадии инвазии, появление ее в более поздние сроки может свиде тельствовать о нарушении целостности хитиновой оболочки паразита (микротрещины). После эозинофилия исчезает. Нередко имеет место ги поальбумин – и гиперглобулинемия.

Большую диагностическую ценность имеют специфические реакции.

Раньше проводили внутрикожную пробу с эхинококковым антигеном — реакция Кацони, которая оказывалась положительной в 75–95% случа ев. Однако при постановке этой пробы изредка возникала выраженная об щая аллергическая реакция (вплоть до анафилактического шока), особен но при повторном ее применении. К тому же после хирургического лечения следовая положительная реакция Кацони сохраняется в течение 10–15 лет, что не позволяет использовать пробу для выявления рецидивов эхинокок коза. С появлением более чувствительных и безопасных методов иммуно логической диагностики от анафилактической пробы отказались.

Наибольшее распространение получила реакция латекс агглю тинации, которая бывает положительной у 97–98% больных эхинокок козом. Об излечении от эхинококкоза свидетельствует постепенное сни жение титра реакции. Высокоинформативны и другие серологические тем ты — РНГА с эхинококковым антигеном, реакция двойной диффузии в геле и иммуноферментная реакция [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1985].

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Достаточно показательной и простой является проба Анфилогова — после пальпации живых эхинококковых кист существенно возрастает эози нофилия периферической крови.

По данным Е.С. Лейкиной с соавт. (1987), наиболее чувствительны ми и специфичными являются РНГА и ИФА, обладающие 90–100% точ ностью. Небольшой процент ложноположительных результатов связан, по мнению авторов, с присутствием в диагностикумах компонентов, общих с антигенными компонентами других видов и с группоподобными антигена ми хозяина. Возникновение ложноотрицательных реакций связано с лока лизацией, стадией развития и состоянием эхинококковых цист. Ложно отрицательные реакции могут иметь место при поражении легких, селе зенки и мозга. Серонегативный ответ отмечается при наличии мертвых, петрифицированных или, наоборот, молодых несформировавшихся цист.

Инструментальные методы исследования Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, позволяет выявить обызвествление кисты, а также кисты, расположенные в легких. Кроме того, выявляется выпячивание купола диафрагмы, высо кое его стояние и ограничение подвижности.

СЦГ печени, информативность которой составляет около 75%, в по следние годы утратила свое значение. Кисты выглядят в виде «холодных» очагов или дефектов накопления РФП. Более современным является электрорентгеносканирование, которое дает представление об анатомо топографических взаимоотношениях органов и скелетотопии кистозного образования в печени, что позволяет правильно выбрать хирургический доступ.

Сонография является наиболее безопасным и доступным методом.

Информативность исследования составляет 89–92%. При этом обнаружи вается анэхогенное образование округлой формы с четкими, ровными кон турами. С помощью УЗИ удается точно определить размеры кисты и ее локализацию.

Компьютерная томография. Эхинококковые кисты проявляются на КТ в виде округлых зон со снижением коэффициента абсорбции, при этом можно выявить образование диаметром 0,5–1,0 см. Разрешающая способность исследования существенно возрастает при использовании метода «усиления изображения».

Селективная ангиография печени выявляет в артериальной фазе овальное или округлое образование, окруженное сосудами, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты, в парен химатозной фазе — дефект контрастирования, соответствующий форме и Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ размерам кистозного образования, накопление контрастного вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками) — положительный симптом Русина, а также смещение расширенных вен, окружающих кисту [Альперович Б.И., 1983].

Лапароскопия представляет диагностическую ценность при поверх ностном расположении хотя бы некоторой части паразитарной кисты в до ступных осмотру участках печени. Визуально эхинококковая киста пред ставляет собой выступающее из печени объемное образование с гладкой, блестящей или матовой поверхностью желтоватого или сероватого цвета.

Если выбухающая капсула кисты прикрыта тонким слоем печеночной тка ни, то поверхность кисты мелкозернистая, цвет ее розовый или красный.

Обызвествление капсулы делает поверхность шероховатой и плотной, и придает ей белесоватый цвет [Геллер И.Ю., 1989].

Интраоперационная холангиография позволяет определить со отношение кисты с внутрипеченочными желчными протоками. Такая ин формация чрезвычайно важна при центральном расположении крупных кистозных образований, при множественных кистах и помогает в выборе наименее опасного доступа и объема вмешательства. Это исследование незаменимо в случае прорыва кисты в желчевыводящие пути. Холангио графия, выполненная после удаления паразита, контролирует целость желчных протоков [Фэгэрэшану И. и др., 1976]. В случаях сообщения ос таточной полости с протоковой системой обнаружение дефекта во время операции облегчается пункционным введением в дистальнее пережатый гепатикохоледох красящих веществ (индигокармин, метиленовый синий).

Лечение Попытки фармакотерапии гидатидного эхинококкоза всевозможны ми противопаразитарными средствами заканчивались, как правило, неуда чей, поскольку большинство препаратов не проникает через хитиновую оболочку кисты. Частичный эффект был отмечен при использовании ме бендазола (до 0,6 г/сут) в течение 4 недель, что вызывало гибель неболь ших ларвоцист. Более результативным оказалось применение албендазола по 10 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев при неосложненном течение эхи нококкоза в начальной стадии болезни — мелкие кисты во многих случаях утрачивают жизнеспособность и подвергаются инволюции [Gil Gran de L.A. et al., 1993]. Однако консервативное лечение не гарантирует вы здоровления и неэффективно при крупных кистах.

Единственным надежным способом избавления от гидатидного эхино кокка остается хирургическое лечение.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Если диагноз эхинококкоза сомнений не вызывает, плановую опера цию не следует откладывать, поскольку со временем опасность всевоз можных осложнений неуклонно возрастает. Можно немного подождать лишь в тех случаях, когда маленькая бессимптомная киста целиком нахо дится в толще органа, так как по мере увеличения и приближения кисты к капсуле печени доступ к ней упрощается.

При расположении паразитарной кисты в левой половине печени (I–IV сегменты) операции выполняют путем срединной лапаротомии. Ма пуляции в области V–VI сегментов печени более безопасны и удобны че рез подреберный разрез. При локализации очага в VII–VIII сегментах пе чени может потребоваться тораколапаротомный доступ.

Ранее неоднократно обращалось внимание на терминологическую пу таницу в отношении названий этих операций [Дейнека И.Я., 1968;

Мило нов О.Б., 1972]. Она касается употребления словосочетаний с tomia (рассечение) и ectomia (иссечение, удаление). Это связано с отсутствием общепринятой точки зрения на то, следует ли относить фиброзную капсулу к составным частям паразитарного образования. Мы считаем, что удаление всех собственных тканей паразита является ни чем иным, как эхинококкэкто мией, даже когда фиброзная капсула остается. Название «эхинококкото мия» в таких случаях семантически неверно, поскольку окружающая кис ту соединительнотканная оболочка формируется организмом хозяина и не является эхинококком как таковым.

Кроме того, различный смысл вкладывают в слова «открытая» или «закрытая» в названиях операций при эхинококкозе. Одни понимают под эт им определенные действия в отношении остаточной полости на месте извле ченного паразита, которая может быть дренирована наружу, либо замкнута или устранена, т.е. закрыта. Другие так обозначают способ выполнения ос новного этапа операции, т.е. собственно эхинококкэктомии — со вскрытием или без вскрытия оболочек паразита. Мы разделяем взгляды последних.

В зависимости от расположения ларвоцисты в печени, ее размеров и стадии развития, возникающих осложнений и общего состояния больного применяют различные оперативные вмешательства.

1. Эхинококкотомия Вскрытие и опорожнение эхинококковой кисты с подшиванием ее капсулы к ране брюшной или грудной стенки ушло в прошлое. Тем не ме нее, в исключительных случаях такое паллиативное вмешательство может оказаться единственно возможным у крайне тяжелого больного с трудно доступной нагноившейся кистой. Операция обрекает больного на очень длительное послеоперационное лечение с высокой вероятностью ослож нений и неблагоприятного исхода.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 2. Эхинококкэктомия Операция состоит в удалении всех паразитарных элементов кисты — хитиновой и герминативной оболочек и их содержимого. Окружающая кисту фиброзная капсула, образуемая организмом хозяина и не являющая ся чужеродной ткань, при этом не иссекается. Обычно такую операцию выполняют при неосложненных молодых, небольших кистах, а также при глубокозалегающих кистах, особенно в центральных отделах печени.

Любые манипуляции на паразитарной кисте предваряют тщательным ограничением зоны вмешательства от брюшной полости и близлежащих органов, чтобы не допустить случайного обсеменения содержимым кисты.

Затем кисту пунктируют толстой иглой и отсасывают жидкость. Вместо нее в полость кисты на 2–3 минуты вводят 2% ный водный раствор формальдегида, оказывающий губительное действие на зародышевые элементы эхинококка.

Необходимо подчеркнуть, что даже сильно разведенный формалин обладает выраженным местноповреждающим и общим гепатотоксическим действием. Поэтому, когда эхинококковая жидкость окрашена желчью, что указывает на связь кисты с протоковой системой печени, от заполнения кисты раствором формальдегида следует отказаться. Такая манипуляция абсолютно противопоказана и при симптомах прорыва кисты в желчевы водящие пути. Химический ожог желчных протоков влечет развитие хо лангита, рубцовых стриктур.

После аспирации обеззараживающего раствора ларвоцисту вскрывают, освобождают от дочерних пузырей, остатков жидкости, и хитиновую оболоч ку осторожно тупым и острым путем отделяют от фиброзной капсулы.

В редких случаях, когда небольшая по размерам киста расположена большей частью поверхностно, паразитарные оболочки удается вылущить, не нарушая их целостности, что называют закрытой эхинококкэктомией.

Следует заметить, что вероятность случайного повреждения или разрыва нежной, напряженной кутикулы эхинококка в процессе ее выделения весьма высока, т.е. возможность вторичной инвазии при таком способе операции не исключается.

Полость, остающуюся после удаления паразита, протирают тампоном, смоченным 3% ным раствором формальдегида в глицерине или 10% ной йод ной настойкой, чтобы уничтожить зародышевые элементы эхинококка, кото рые иногда попадают на фиброзную капсулу. Некоторые хирурги предпочитают производить термическое обеззараживание стенок остаточной полости путем лазерного облучения, аргоно плазменной коагуляции или криодеструкции.

Дальнейшие действия в отношении остаточной полости зависят от ве личины и топографии кисты, эластичности фиброзной капсулы, возникших Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ осложнений и ряда других обстоятельств. Варианты завершения операции могут быть следующими:

Марсупиализация остаточной полости — подшивание фи брозной капсулы к париетальной брюшине по краям раны брюш ной полости. Несмотря на простоту и кажущуюся возможность контролировать течение раневого процесса в случае воспаления, возлагаемых надежд зачастую не оправдывает, уступает по бли жайшим и отдаленным результатам другим лечебным способам.

Заживление открытой полости протекает значительно дольше, растягиваясь порой на многие месяцы, в 40–52% случаев сопро вождается формированием гнойных и желчных свищей, арозив ными кровотечениями. Послеоперационная летальность достигает 11–22% [Фэгэрэшану И., 1976]. Мы отказались от марсупили зации остаточной полости из за неудовлетворительных ближай ших результатов и считаем обязательным дренирование остаточ ной полости в зависимости от ее размера сочетаемое с ушивани ем или тампонадой.

Наружное дренирование остаточной полости трубкой в настоящее время является одним из наиболеее распространенных способов завершения эхинококкэктомии. К нему прибегают, ког да любые варианты редукции остаточной полости технически нео существимы или недопустимы. В таких случаях наружные края фиброзной капсулы сшивают вокруг дренажной трубки, которую выводят через контраппертуру. Трубку извлекают, когда выделе ния по ней прекращаются. Методика не исключает возможности образования желчного свища, но случается это нечасто. При дли тельном желчеистечении по дренажу выполняют фистулохолангио графию, уточняя его источник и причину. Назобилиарное дрениро вание или эндоскопическая папиллосфинктеротомия могут умень шить холеррагию и ускорить заживление остаточной полости.

Зашивание наружных краев фиброзной капсулы наглухо или подшивание их к париетальной брюшине без дрениро вания. Если фиброзная капсула тонкая и достаточно эластичная, что бывает только при неосложненных молодых гидатидах, то ос таточная полость быстро спадает под давлением окружающих тканей. В противном случае она превращается в непаразитарную псевдокисту, которая порой нагнаивается и требует повторной операции.

Сшивание стенок остаточной полости изнутри (капи тонаж) киссетными или П образными швами. Такой способ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ применяют, когда окружающие кисту фиброзные ткани ригидны и нет надежды на быстрое смыкание стенок полости. Капитонаж сопряжен с опасностью повреждения иглой окружающих кисту сосудов и желчных протоков. Он противопоказан в случаях рас положения кисты вблизи глиссоновых и кавальных ворот печени, нижней полой вены.

Склеивание стенок остаточной полости [Бабур А.А., 1966;

Милонов О.Б., 1974]. Прочность соединения с помощью клеевых композиций невелика, поэтому способ применим лишь при не больших кистах с тонкой соединительнотканной капсулой.

Тампонада остаточной полости прядью большого саль ника. Хорошо кровоснабжаемый участок большого сальника подводят без натяжения и распластывают по внутренней поверх ности фиброзной капсулы, фиксируя его к ней отдельными швами.

Из предосторожности вблизи устанавливают дренажную трубку, страхующую от возможного скопления сукровично желчной жид кости в брюшной полости. Методика получила широкое распро странение благодаря простоте и хорошим послеоперационным результатам — отмечено ускорение репаративных процессов в печени, снижение количества послеоперационных осложнений.

Внутреннее дренирование остаточной полости в тощую кишку, «выключенную» по Ру, или в желудок через трубку, сфор мированную из его стенки. Подобные операции редки. К ним при бегают, когда имеет место обильная холеррагия в полость кисты, а магистральные желчные протоки свободно проходимы по дан ным холангиографии.

3. Эхинококкэктомия с частичным или полным удалением фиброзной капсулы В некоторых случаях протосколексы могут проникать через мельчай шие дефекты хитиновой оболочки за ее пределы и внедряться в фиброзную капсулу. Исследованиями Института паразитологии (Москва) было показа но, что протосколексы способны длительное время оставаться живыми в фиброзной капсуле, давая рост новой кисты. Это подтверждается извест ными в клинической практике случаями рецидивов in situ спустя многие го ды после эхинококкэктомии. Описания таких наблюдений служат доводом в пользу иссечения фиброзных тканей в окружности кисты. По данным Ин ститута хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, именно при подобных опе рациях получены наилучшие отдаленные результаты [Икрамов Р.З., 1999].

Однако следует учитывать, что сосуды и желчные протоки, оттесня емые растущей кистой, постепенно «концентрируются» по периферии об Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ разования и вовлекаются в фиброзную капсулу. Поэтому удаление пери цисты не только увеличивает травматичность операции, но и таит опас ность повреждения крупных трубчатых элементов органа.

Возможность целиком удалить кисту с фиброзной капсулой, не вскры вая просвета, представляется нечасто. Такая операция, называемая, «иде альной эхинококкэктомией», осуществима, когда паразитарное образова ние расположено по краю печени и связано с ней на небольшом протяже нии.

В большинстве случаев фиброзную капсулу иссекают лишь частично, углубляясь в толщу печени только там, где не бывает крупных сосудов и желчных протоков. Этому предшествует вскрытие кисты и удаление пара зитарных оболочек. Таким образом остаточная полость уплощается, вход в нее расширяется. Операцию завершают цистооментопластикой или заши ванием печеночной раны над оставленной пластинкой соединительной тка ни и подведенной к ней дренажной трубкой. Во всех случаях устанавлива ют трубчатый дренаж в подпеченочное пространство.

Безусловным показаниям к операции такого объема является обы звествление фиброзной капсулы, препятствующее в дальнейшем исчезно вению остаточной полости — источника всевозможных послеоперацион ных осложнений. При нагноившихся эхинококковых кистах удаление всей или большей части фиброзной капсулы предотвращает образование гной ных свищей, а в случаях прорыва кисты в желчный проток — длительно незаживающих желчных свищей.

Мы считаем нецелесообразным удаление эластичной фиброзной кап сулы при эхинококкэктомии, поскольку незначительное улучшение отда ленных результатов не окупает высокой травматичности и риска такого ро да операции.

4. Резекция печени Иссечение эхинококковой кисты единым блоком с прилегающей пе ченочной паренхимой является радикальным лечебным пособием, исклю чающим паразитарное или бактериальное обсеменение брюшной полости содержимым кисты.

Показаниями к резекции печени при эхинококкозе могут быть:

обызвествление кисты, нагноение кисты, очень большие или множественные кисты в одном анатомическом отделе печени.

Операции могут носить характер как атипичных, так и анатомических резекций. В первом случае удаляются периферические фрагменты печеночной Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ткани с сохранением сегментарных и более крупных глиссоновых триад. Это возможно лишь при краевом или поверхностном расположении кист.

Анатомические резекции представляют собой удаление сегментов, секторов или долей печени с перевязкой соответствующих сосудистых но жек. К обширным резекциям прибегают, когда окружающие кисту ткани настолько изменены (атрофия вследствие сдавления, воспаление), что сохранение их становится бессмысленным или опасным. Массивные ре зекции печени, пораженной эхинококком, допустимы при наличии викар ной гипертрофии остающейся части органа.

Малоинвазивные окклюзии В последние годы появляется все больше сторонников малоинвазив ных технологий в лечении эхинококкоза печени. Так, Х.А. Акилов с соавт.

(1999) рекомендуют выполнять лапароскопические эхинококкэктомии, обязательными моментами которых являются отграничение зоны опера ции марлевыми салфетками, заполнение полости кисты после пункции и аспирации ее содержимого раствором формальдегида, и удаление хитино вой оболочки паразита. После этого остаточная полость обрабатывается раствором перекиси водорода или спиртом и закрывается по одному из об щепринятых методов. Авторы получили 4 осложнения на 24 выполненные операции.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и Институте па разитологии (Москва) апробирована методика чрескожной эхинококкэк томии под контролем УЗИ. При этом производится пункция кисты стилет катетером или троакаром, аспирация содержимого, обработка полости гермицидом (30% NaCl), затем под контролем лапароскопа или эндоскопа удаляется хитиновая оболочка, а остаточная полость дренируется и в по следующем закрывается либо самостоятельно, либо с использованием клеевой композиции.

Показаниями к данному виду вмешательства авторы считают:

первичные солитарные кисты, не содержащие дочерних кист;

рецидив солитарной кисты;

тяжесть общего состояния больного или отказ от традиционного вмешательства.

В случае ошибочной диагностики и установления паразитарного ха рактера кисты только при пункции, рекомендуют заканчивать вмешатель ство также чрескожным доступом [Гаврилин А.В., Вишневский В.А., 1999].

Лапароскопическое удаление эхинококкоза и пункция эхинококковых кист под ультразвуковым контролем при нынешнем инструментальном ос Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ нащении таких вмешательств не могут надежно предотвратить диссемина цию паразита. Не исключено, что с разработкой специальных инструмен тов (троакаров с вакуумной присоской и др.), обеспечивающих герметич ный доступ в полость паразитарной кисты, малоинвазивные операции зай мут большее место в хирургии эхинококкоза.

Осложненное течение эхинококкоза печени Наиболее частое осложнение — нагноение эхинокковой кисты. Ми кробная флора в эхинококках обнаруживается в 12–57% случаев [Фэгэр шану И., 1976]. Инфицирование происходит, как правило, холангиоген ным путем, и некоторое время процесс может протекать без явных клини ческих проявлений. Нагноившиеся кисты сообщаются с желчевыводящей системой на уровне фиброзной капсулы. Это и является причиной желче истечения после эхинококкэктомии.

Через дефект в стенке протока содержимое кисты может прорваться в желчные пути и обтурировать их дочерними пузырями. Это тяжелое осложнение, частота которого достигает 4%, требует неотложного хирур гического лечения, направленного как на санацию и дренирование желч ных протоков, так и на удаление паразитарных оболочек кисты. В таких случаях одной лишь холедохостомии для выздоровления недостаточно.

Еще реже случается разрыв кисты с опорожнением ее в брюшную по лость. Причиной обычно является травма. Помимо болевых ощущений и перитонеальных симптомов, осложнение сопровождается резко выражен ными аллергическими реакциями. Показана незамедлительная лапарото мия для удаления оболочек паразита и зародышевых элементов из брюш ной полости. Однако общественный опыт свидетельствует, что самая тща тельная санация брюшины все же не избавляет больных от последующих множественного эхинококкоза органов живота. Надежда на улучшение ре зультатов лечения в таких случаях возлагается на применение албензола.

Следует отметить, что препарат рекомендуют использовать для фоновогй терапии и при плановых операциях по поводу эхинококкоза.

Известны наблюдения прорыва эхинококка, исходившего из печени, в легкие и бронхи, в плевральную полость, в желудочно кишечный тракт.

Этих больных приходилось оперировать, так как самоизлечения после опорожнения кисты не наступало.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ (АЛЬВЕОКОККОЗ) История изучения данного заболевания насчитывает более 140 лет.

Оно описывалось как коллоидный рак, альвеолярный коллоид или карци нома в фазе обратного развития. Только в 1856 г. R.Wirchow установил па разитарную природу заболевания. Термин «альвеококкоз» был предложен К.И. Абуладзе и впервые использован в хирургической литературе в 1963 г.

И.Л. Брегадзе и В.М. Константиновым [И.Л. Брегадзе, 1980]. В зарубеж ной литературе заболевание называется альвеолярным эхинококкозом.

Этиология и патогенез Альвеококкоз — паразитарное заболевание с преимущественным по ражением печени. Первичное развитие ларвоцисты альвеококка в других органах встречается крайне редко, чаще речь идет о метастазах альвеокок ка из печени [И.Л.Брегадзе, 1980]. Возбудителем заболевания является личиночная стадия ленточного червя Echinococcus multilocularis.

Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречает ся в Якутии, Магаданской области и Красноярском крае, в Алтайском крае, Новосибирской, Томской, Омской областях и в Поволжье. Из вестны эндемические очаги на Аляске, в Канаде, Австрии, Германии.

Природная циркуляция альвеококка происходит между лисицами, пе сцами (окончательный хозяин) и различными видами грызунов (проме жуточные хозяева).

Человек заражается при попадании в пищеварительный тракт яиц па разита. Это может происходить при обработке шкурок лисиц и песцов, при питье воды из загрязненных водоемов или употреблении в пищу загряз ненных лесных ягод.

Альвеококковое поражение печени представляет собой плотный опу холевидный узел, состоящий из воспалительно измененной, коллагенизи рованной фиброзной ткани с множеством прочно внедренных в нее пара зитарных пузырьков, большинство которых имеет микроскопические раз меры и лишь некоторые достигают 3–4 мм. Пузырьки альвеококка заполенны студневидною сероватою жидкостью. Каждый пузырек, незави симо от величины состоит из наружной хитиновой оболочки и внутреннего Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ зародышевого слоя. Для узлов альвеококка характерен инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитар ные узлы, выходящие на поверхность печени, имеют характерную светло желтую окраску с перламутровым блеском.

Паразитарные узлы, очень медленно увеличиваясь, приводят к викар ной гиперплазии печени. Они чаще всего локализуются вблизи ворот пе чени, чем объясняется неоперабельность многих больных. Обладая ин фильтрирующим ростом, узлы альвеококка, выходя на поверхность пече ни, прорастают в окружающие органы и ткани. Прорастание в печеночные и нижнюю полую вену и отрыв паразитарных пузырьков приводят к мета стазированию в легкое и мозг. Через диафрагму паразитарная опухоль мо жет прорасти в легкое и привести к образованию печеночно бронхиально го свища. Описаны случаи прорастания альвеококка через диафрагму в перикард и сердце.

В ранней стадии альвеококкоза возможно как солитарное, так и мно гоузловое поражение печени. При солитарном узле более выражен ин фильтрирующий рост возбудителя, клеточная реакция тканей хозяина имеет преимущественно лейкоцитарный характер. При многоузловом по ражении рост паразита несколько ограничен. Клеточная реакция пора женного органа характеризуется преобладанием фибропластических про цессов [Тумольская Н.И. и др., 1981].

В терминальной стации наблюдается секвестрация паразитарной опу холи с образованием каверн, которые могут вскрываться в брюшную по лость, вызывая перитонит.

Клиническая картина Клиника альвеококкоза зависит от стадии заболевания и массивности инвазии [Брегадзе И.Л., 1980]. Выделяют три стадии течения заболевания.

1. Бессимптомная стадия. Альвеококковый узел имеет неболь шие размеры и не связан с жизненно важными образованиями ворот пече ни, не вызывает никаких механических или функциональных расстройств.

Интоксикация отсутствует. У некоторых больных наблюдаются незначи тельные аллергические проявления. Больные не предъявляют жалоб, а узел может оказаться случайной находкой на операции или при обследова нии по поводу другой патологии.

От момента заражения до выраженных клинических проявлений обычно проходит не менее 4–6 лет.

2. Стадия неосложненного течения характеризуется исподволь нарастающими клиническими проявлениями. Чаще всего больные жалуются на тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Возможны диспептиче Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ские явления, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, реже бу лемия и полиурия.

При тщательном опросе обнаруживаются указания на аллергические проявления: непостоянный кожный зуд и крапивница, которые не доставляют больным особого беспокойства. Диагностически важен симптом Любимова — выявление очень плотного (каменистой плотности) образования в области пе чени. Некоторые больные обнаруживают узел у себя сами, но из за небольших размеров он пальпаторно выявляется не сразу. Легче определяются узлы в ле вой доле печени. Большого увеличения печени в этой стадии не наблюдается.

Когда узел достигает значительных размеров, развивается следующая стадия болезни.

3. Стадия осложненного течения. Развитие осложнений альве ококкоза является следствием инфильтрирующего роста паразитарной опухоли, ее склонности проникать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, рецидивировать после недостаточно радикального удаления и способности подвергаться некротическому распаду (колликвационому некрозу). Основными осложнениями являются: механическая желтуха, портальная гипертензия, прорастание узла в воротную или нижнюю полую вену, соседние органы;

обширный распад опухоли с образованием больших каверн и их нагноением или прорывом в серозные полости (брюшную, плевральную, перикард);

возникновение желчно бронхиальных свищей;

метастазирование с развитием атипичных форм, симулирующих другие за болевания (холецистит, менингит, туберкулез и т. д.).

В 1972 г. Б.И. Альперович предложил клиническую классификацию альвеококкоза, выделяющую две основные группы: альвеококкоз печени и внепеченочные локализации альвеококка и включающие одиночные, двой ные и множественные локализации паразита.

Клиническая классификация альвеококкоза [Б.И. Альперович, 1972] I. Альвеококкоз печени 1. Стадия бессимптомного течения.

2. Стадия неосложненного течения.

3. Стадия осложненного течения;

в числе осложнений:

а) механическая желтуха;

б) портальная гипертензия;

Одиночная, в) прорастание ворот печени, других органов;

двойная и г) распад;

множественная д) прорыв полостей распада;

локализации е) желчно бронхиальные свищи;

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ж) метастазы;

з) атипичные формы — «маски»;

II. Внепеченочные локализации альвеококка Особенности роста возбудителя и клинической картины позволяют выде лить четыре основных варианта альвеококкоза с медленно, умеренно активно прогрессирующим и злокачественным течением [Тумольская Н.И. и др., 1981].

При медленно прогрессирующем течении альвеококкоза наблюдает ся стабильность клинических и лабораторных показателей на протяжении многих лет, позднее появление осложнений и отсутствие метастазирова ния паразита. При морфологическом исследовании выявляются крупные пузырьки альвеококка, окруженные фиброзной тканью. Инвазивный рост паразита не выражен.

Умеренно прогрессирующее течение болезни имеет волнообразный характер с постепенным нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. При морфологическом исследовании обнаруживается ин фильтрирующий рост паразита и формирование вокруг него классическо го «трехслойного» вала продуктивного воспаления.

Для активно прогрессирующего течения характерно быстрое увели чение размеров печени, нарастание диспротеинемии, присоединение осложнений. Морфологически выявляется активно инфильтрирующий рост альвеококка, ярко выраженный экссудативно некротический харак тер продуктивного воспаления.

Альвеококкоз злокачественного течения характеризуется «галопиру ющим» развитием процесса, активным метастазированием в легкие, го ловной мозг, другие органы, быстрым присоединением осложнений, при водящих к летальному исходу.

Диагностика Альвеококкоз следует дифференцировать прежде всего с первичными и метастатическими опухолями печени и гидатидным эхинококкозом. Для диагностики необходима разносторонняя информация. Наиболее важные сведения можно почерпнуть из анамнеза и комплекса лабораторных и ин струментальных методов исследования.

О паразитарном характере болезни могут свидетельствовать эозино филия и серологические пробы (реакция латекс агглютинации, РНГА с эхинококковым и альвеококковым диагностикумом).

На обзорной ренгенограмме печени иногда удается обнаружить мел коточечные кальцификаты в проекции паразитарного узла («известковые Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ брызги»), которые в отличие от обызвествления оболочки эхинококковой кисты не образуют округлого контура.

УЗИ и КТ выявляют неравномерно плотный очаг, нередко с полостями распада в виде жидкостных образований неправильной формы в центре его.

Сцинтиграфически альвеококковый узел обнаруживает себя «холод ным» очагом в проекции печени.

Высокой информативностью обладает лапароскопическое исследование.

Поверхность паразитарного образования выглядит бугристой, выделяется желтоватым или белесоватым цветом с перламутровым блеском на фоне неиз мененной паренхимы печени. Инструментальная «пальпация» констатирует каменистую плотность тканей. Если исключен гидатидный эхинококкоз, под ла пароскопическим контролем может быть произведена пункционная или инци зионная биопсия узла для дифференциальной диагностики с опухолью печени.

В случае осложнения альвеококкоза механической желтухой показа ны эндоскопическая ретроградная холангиография или чрескожная чрес печеночная холангиография (ЧЧХГ), позволяющие определить уровень и протяженность обструкции желчных путей. К тому же ЧЧХГ может быть завершена временным наружным холангиодренированием для устранения механической желтухи и нормализации функций печени в плане подготов ки больного к оперативному лечению.

Ангиографическое исследование печени раскрывает важные детали локализации паразитарной опухоли — соотношение ее с сегментарными сосудами, что во многом определяет объем планируемой операции.

Лечение Лечение альвеококкоза представляет трудную и во многом нерешен ную задачу. Единственным радикальным методом лечения альвеококкоза остается хирургический, хотя многие годы продолжаются поиски медика ментозных способов лечения.

Некоторые авторы предлагают использовать мебендазол, так же как и при гидатидном эхинококкозе. Считается, что при альвеококкозе приме нение мебендазола приостанавливает развитие паразита, но не убивает его. Подчеркивается необходимость постоянного приема препарата, по скольку прекращение приема может привести к быстрому прогрессирова нию заболевания [Щербаков А.М., 1986].

Б.И. Альперович (1972) советует при невозможности хирургического удаления альвеококкового узла вводить непосредственно в узел 10 мл ра створа трипафлавина (1:1000 мл) или 1–2 мл тепаля (тимоловый эфир пальмитиновой кислоты).

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Достаточно сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный их распад происходит под воздействием при махина 0,5, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г/кг массы ларвоцист [Кро тов А.А. и др., 1977]. При экспериментальном альвеококкозе эффектив ными оказываются флубендазол, албендазол, нокодазол [Кротов А.И., Джабарова В.И., 1986]. Ю.М. Лубенский (1980), А.А. Шалимов и соавт.

(1993) советуют использовать введение сарколизина в пупочную вену в дозе 20–40 мг/сут., до курсовой дозы 200–240 мг. Однако консерватив ное лечение альвеококкоза, включающее не только химиотерапию, но и иммунотерапию, и рентгенотерапию, малоэффективно. Более того, иногда при длительной консервативной терапии упускается оптимальное время для радикальной операции [Журавлев В.А., 1980].

Хирургические вмешательства при альвеококкозе печени по класси фикации И.Л. Брегадзе и Ю.М. Дедерера (1969) подразделяются на:

1. Радикальные операции:

а) резекции печени (анатомические и атипические) б) резекция вылущение в) вылущение паразитарного узла.

2. Условно радикальные операции (паразитарный узел удаляют почти пол ностью путем вылущения или резекции, остающийся небольшой участок паразитарной ткани инфильтрируют паразитотропными средствами).

3. Паллиативные операции (резекция в пределах паразитарной ткани — кускование).

4. Консервативные операции (паразитарный узел не удаляют):

а) обкалывание узла антипаразитарными средствами;

б) введение ниппельного дренажа в толщу паразитарного узла для последующей местной химиотерапии;

в) катетеризация сосудов печени для инфузии антипаразитарных средств.

5. Операции, направленные на ликвидацию осложнений:

а) кавернотомия и дренирование полостей распада;

б) санирующие операции при прорывах полостей распадающегося узла в брюшную полость;

в) желчеотводящие операции;

г) операции при асците (сосудистые и органные анастомозы);

д) операции при гнойно желчных свищах;

е) операции при кровотечениях.

6. Различные комбинации оперативных и консервативных методов лечения.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Процент больных с альвеококкозом, у которых возможно хирургиче ское удаление узлов, колеблется от 18 до 58% [Альперович Б.И., 1972;

Щербаков А.М., 1986]. Причем радикальные операции не превышают 25% от числа оперированных больных [Журавлев В.А., 1980]. Факторами, влияющими на операбельность при альвеококкозе печени, являются лока лизация узла, объем поражения, прорастание в магистральные сосуды и желчные протоки, развившиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

Наиболее частым осложнением альвеококкоза печени является меха ническая желтуха вследствие прорастания и сдавления паразитарной опу холью желчных протоков в воротах органа. Она возникает почти у каждо го третьего больного, но далеко не всегда свидетельствует о неоперабель ности.

В.А. Журавлев (1992) выделяет следующие противопоказания к ради кальной резекции при альвеококкозе, осложненном механической желтухой.

Абсолютные:

1. Тотальное поражение печени паразитарными узлами 2. Обширное поражение нижней полой вены, устья печеночных вен, воротной вены с развитием портальной гипертензии, асцита.

3. Тяжелые соматические заболевания с глубокими нарушениями кровообращения, дыхания, функции почек и др.

Относительные:

1. Тяжелое общее состояние больного, обусловленное обширным поражением печени и длительным сроком желтушного периода.

2. Поражение паразитарными узлами магистральных сосудов (нижней полой вены, печеночных вен, воротной вены) на ограни ченном участке, когда возможна резекция сосуда.

3. Обширные поражения печени, когда интактная часть ее соста вляет менее 10–15% (отсутствие компенсаторной гипертрофии) или она цирротически изменена.

При наличии относительных противопоказаний одномоментная ре зекция печени представляет большой риск. Чтобы уменьшить его, ради кальные операции расчленяют на 2–3 этапа. Так поступают не только при механической желтухе, но и при тяжелом состоянии больного вследствие обширного поражения печени.

Согласно схеме радикальных этапных операций, разработанной В.А. Журавлевым, операции в два этапа выполняют больным, находя щимся в удовлетворительном состоянии со средней степенью билиру бинемии и продолжительностью желтушного периода от 1 до 2 месяцев.

На первом этапе выполняется радикальная резекция печени, в основном, Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ расширенная гемигепатэктомия, и наружное отведение желчи с помощью сменных транспеченочных дренажей;

на втором этапе (через 4– месяцев) — реконструктивное вмешательство на желчных путях. Такая методика значительной снижает вероятность несостоятельности билио дигестивного анастомоза между петлей тонкой кишки и внутрипеченоч ными протоками.

Трехэтапные радикальные операции показаны больным с обширным поражением печени в состоянии холемической интоксикации с явлениями печеночной недостаточности, когда продолжительность желтушного пе риода превышает 2–3 месяца.

Целью первого этапа операции является наружное отведение желчи для устранения билирубинемии, холангита, печеночно почечной недоста точности. Оптимальным способом вмешательства справедливо считается чрескожное чреспеченочное холангиодренирование. Сквозное чреспече ночное дренирование по Сейполу–Куриану, выполняемое лапаротомным путем, более травматично и гораздо хуже переносится тяжелыми больны ми. К тому же не всегда удается реканализовать желчный проток, пророс ший паразитарной тканью на значительном протяжении.

К недостаткам чрескожного чреспеченочного холангиодренирования следует отнести обильные потери желчи, которую не все больные могут пить. В таких случаях выделяющуюся желчь следует вводить через тонкий назоинтестинальный зонд или микрогастростому, наложенную лапа роскопическим способом. Спустя 3–6 месяцев, когда состояние больного улучшится и функции печени нормализуются, вторым этапом выполняют радикальную резекцию печени, которую завершают транспеченочным дре нированием сегментарных протоков ее культи. На третьем этапе, через 4–8 месяцев после резекции печени, формируют гепатикоеюноанастомоз на транспеченочных дренажах. Дренажные трубки в последующем ежед невно промывают и по мере их «старения» периодически (раз в 3–5 меся цев) заменяют новыми, а через 1,5–2 года удаляют.

Этапный подход расширил возможности радикального лечения тяже лых и крайне тяжелых больных с гилюсной локализацией паразитарной опухоли, когда поражаются трубчатые структуры ворот печени. Было показано, что их можно полностью иссечь, за исключением воротной вены и ее ветвей, кровоснабжающих оставшуюся часть печени.

Конечно, радикальные операции по поводу альвеококкоза чрезвычай но трудны, особенно при осложненном течении заболевания, и выполня ются лишь в отдельных специализированных учреждениях. Поэтому в по давляющем большинстве случаев хирурги вынужденно ограничиваются условно радикальными, а чаще — паллиативными операциями, которые Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ благодаря медленному прогрессированию болезни способны продлить жизнь больных на многие годы.

При прорастании и сдавлении крупных желчных протоков чаще прибе гают к их бужированию с последующим наружно внутренним каркасным дренированием или эндопротезированием. Реже накладывают холангиоге патоеюноанастомоз на скрытом дренаже между субсегментарными прото ками правой доли печени в V–VI сегментах и отключенной по Ру петлей то щей кишки или холангиогепатогастроанастомоз с протоком III сегмента.

В случае центрального расположения альвеококкоза, прорастающего не только оба долевых протока, но и более мелкие их разветвления, иссека ют часть паразитарного узла с таким расчетом, чтобы образовался наружный желчный свищ, который в последующем анастомозируют с тощей кишкой.

При наличии в узле полости распада, сообщающейся с достаточно крупным желчным ходом, можно сформировать каверноеюноанастомоз.

Расположение такой полости вблизи от желчного пузыря позволяет ис пользовать его в качестве «вставки» между кишкой и печенью, т. е. в ка верну проникают через просвет желчного пузыря.

Наружное дренирование желчных протоков нередко оказывается единственно возможной операцией в запущенных случаях. Если она при носит облегчение и состояние больного улучшается, следует оценить перс пективность повторной операции, направленной на внутреннее отведение желчи. Успех такого вмешательства существенно повысит качество жизни пациента.

Больные альвеококкозом в плане лечения представляют очень слож ный контингент и нуждаются в направлении в специализированные гепа тохирургические отделения.

ШИСТОЗОМОЗЫ Этиология и патогенез Шистозомозы — гельминтозы, вызываемые раздельнополыми тре матодами — шистозомами. Встречаются в жарких странах (Египте, Бра зилии, Эфиопии, Китае, юго восточной Азии). Описаны случаи заболева ний на Украине, в дельте Волги [Здун В.И., 1962]. Наблюдаются чаще у больных в возрасте от 4 до 30 лет. Различают три вида шистозомозов: мо чеполовой, кишечный Мансона и японский.

Шистозомы паразитируют в крови человека и млекопитающих жи вотных. Заражение шистозомами происходит при купании в загрязненных Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ водоемах и питье из них воды. Личинки (церкарии) активно проникают в тело человека через его кожу и слизистые оболочки. Молодые гельминты (шистозомулы) мигрируют в организме человека, попадают в венозную си стему брюшной полости, где и развиваются до половозрелого состояния.

Яйца гельминтов в зависимости от вида выделяются с калом или мочой.

Промежуточным хозяином является моллюск.

Основой патогенеза шистозомозов является сенсибилизация орга низма больного, развитие гранулем вокруг яиц шистозом, находящихся в тканях, связанное с гиперчувствительностью замедленного типа, механиче ское и ферментативное воздействие гельминтов и их яиц. При повторных внедрениях паразита могут появляться симптомы аллергии к продуктам биологического распада церкариев [Цыркунов Л.П., 1987]. По мнению ря да авторов, при шистозомозах создаются условия, благоприятствующие возникновению рака внутренних органов [Брегадзе И.Л., Ванцян Э.Н., 1976].

При кишечном и японском шистозомозе могут развиваться цирроз печени, асцит, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, тромбоз селезеночной вены, которые объединяют в гепатолиенальный синдром.

Гепатолиенальный синдром развивается вследствие внедрения яиц паразита в печень и поражения ее паренхимы с вовлечением в процесс кровеносных сосудов (печеночный эндофлебит, эндартериит). Первона чально наблюдается гепатомегалия. Спленомегалия возникает, как прави ло, вторично в результате цирроза печени. К последнему с прогрессирова нием заболевания присоединяется портальная гипертензия, асцит, вари козное расширение вен пищевода, кардии и дна желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка бывает как массивным, так и небольшим, скрытым. Такое кровотечение, повторяясь, приводит к хронической анемии. Кровотечение из вен пищевода при шистозомозе встречается у 56,6% больных с гепатолиенальным синдромом.

Шистозомозная этиология заболевания подтверждается наличием яиц шистозомы в кале больного и биоптатах печени.

Специфическое лечение шистозомозов проводится преимущественно препаратами трехвалентной сурьмы: фуадином, антиомалином, астибаном.

При тяжелых формах шистозомозов специфическую терапию необходимо сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ОПИСТОРХОЗ Этиология и патогенез Паразитарное заболевание, вызываемое Opisthorchis felineus (коша чьей двуусткой), паразитирующей в желчных протоках и протоке поджелу дочной железы, имеет природную очаговость. В России распространено в Сибири (бассейн рек Оби и Иртыша), реже встречается в бассейнах Камы и Днепра.

Личинки паразита — церкарии — развиваются в пресноводных мол люсках, а затем у карповых рыб проникают в мышечную ткань, где инкап сулируются.

Заражение человека, как и плотоядных животных, являющихся окон чательными хозяевами в цикле развития паразита, происходит при употре блении в пищу недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей метацеркарии двуустки. Половозрелые гельминты достигают длины 10–13 мм и ширины 3 мм.

В патогенезе заболевания существенную роль играет обтурация желчных протоков паразитами и продуктами их жизнедеятельности, слу щенным эпителием и воспалительным детритом, присоединяющаяся вто ричная инфекция, а также выраженная аллергическая реакция организма.

Билиарная гипертензия, всегда имеющая место при описторхозе, поддер живается продуктивным холангитом, папиллитом, вплоть до стриктур про токов в местах их физиологических сужений, вторичным панкреатитом, перихоледохеальным лимфаденитом. Вокруг пораженных протоков возни кает перихолангит, разрастания соединительной ткани иногда окружают дольки печени и даже проникают между балками печеночных клеток. При массивном заражении постепенно развивается холангитический зоопара зитарный цирроз печени. Хроническая билиарная гипертензия приводит к развитию подкапсульных и внутрипеченочных холангиоэктазов и даже кист печени. Острая обтурация желчных протоков сопровождается меха нической желтухой, а обструкция пузырного протока провоцирует острый холецистит.

Клиническая картина В ранней фазе описторхоз протекает как острый аллергоз с аллерги ческим холангиогепатитом. Спустя 2–4 недели после заражения у больно го появляются недомогание, миалгии и артралгии, головная боль, иногда Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ субиктеричность склер, тошнота, рвота, понос. Температура может повы шаться до 39–400 С. Длительность лихорадочного периода от 2–3 дней до 2 месяцев. У всех больных в это время увеличивается печень, у некоторых селезенка и лимфатические узлы. Холангитический и гепатохолангитиче ский варианты острого описторхоза отмечаются у 60–62% больных, ти фоподобный — у 28% заболевших [Павлов Б.А., Шеметов В.Д., 1986].

Ранняя острая фаза болезни иногда длится до 3 мес., постепенно переходя в хроническую фазу. Нередко клиническая картина начального периода бо лезни бывает стертой.

В хронической форме заболевание протекает с эпизодическими обо стрениями. Главные жалобы больных сводятся к болям в эпигастрии и правом подреберье. Часто возникают головокружение, головная боль, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессон ницу, повышенную раздражительность. Желтуха обычно отсутчтвует, в пе риод обострения может быть повышение уровня билирубина, сопровож дающееся кожным зудом. Печень, а иногда и селезенка умеренно увеличе ны. При обострении возникает выраженный болевой синдром по типу печеночной колики, иногда с желтухой и повышением температуры, может пальпироваться болезненный, напряженный желчный пузырь. Реже раз вивается острый панкреатит.

Диагностика В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Иногда возникают изменения функциональных проб печени, повы шение активности АлАТ, отклонение осадочных проб, повышение фракций 2 и глобулинов. При УЗИ в паренхиме печени определяются холан гиоэктазы.

Решающую роль в диагностике имеют эпидемиологический анамнез, показания иммунологических реакций (реакция преципитации в геле с ан тигеном из описторхисов) и выявление яиц паразитов в дуоденальном со держимом или в кале.

Визуальные признаки хронического описторхозного холангиогепати та иногда оказываются случайной находкой во время абдоминального хи рургического вмешательства, в том числе лапароскопического, предпри нятого по поводу другого заболевания. Наиболее характерны изменения печени, которая умеренно увеличена и уплотнена, на поверхности ее име ются очаги фиброза, иногда мелкие рубцовые втяжения, на фоне которых отчетливо контурируются выбухающие из под капсулы расширенные желчные сосуды диаметром 3–4 мм и более в виде белесоватых пузырьков или коротких извитых шнуров. Холангиоэктазы чаще обнаруживаются в Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ III–IV–V сегментах печени. Они могут быть замаскированы сращениями с большим сальником или соседними органами и повреждены при разделе нии спаек, что угрожает развитием перитонита.

Специфическое лечение Молодые описторхисы устойчивы к антигельминтным препаратам.

Поэтому в ранней фазе инвазии ограничиваются десенсибилизирующей терапией. Через месяц описторхисы становятся чувствительными к хлок силу, который назначается внутрь курсом в 2, 3 или 5 суток. При двухднев ном курсе суточная доза составляет 150 мг/кг веса тела больного, при трехдневном — 100 мг/кг, при пятидневном — 60 мг/кг. Суточную дозу делят на 3 приема. Этиотропное лечение при необходимости дополняют назначением антибиотиков, антигистаминных и противовоспалительных препаратов и прочей симптоматической терапией.

Хирургическое лечение показано только при развитии осложнений.

Осложнения описторхоза и их лечение Наиболее частым осложнением описторхоза является гнойный хо лангит. Прогрессирование микробного воспаления иногда приводит к образованию холангиогенных абсцессов печени.

В последние годы в лечении осложненного описторхоза все большее распространение получают щадящие, малотравматичные вмешательства.

Так, восстановить отток желчи и устранить желчную гипертензию в ряде случаев удается путем эндоскопической папиллотомии и назобилиарного дренирования. Того же результата можно достичь лапароскопической хо лецистостомией при условии проходимости пузырного протока. Полости единичных осумковавшихся абсцессов печени (нагноившихся описторхоз ных кист) могут быть санированы чрескожной чреспеченочной пункцией или дренированием под сонографическим контролем.

При безуспешности малоинвазивных методов хирургического лече ния показана лапаротомная операция, основной целью которой все также остается санация и дренирование желчных протоков.

Чрезвычайно опасны разрывы подкапсульных холангиоэкта зов, являющихся по сути мелкими билиарными кистами. Для этого доста точно бывает незначительной травмы или просто резкого напряжения брюшной стенки. Истечение инфицированной желчи в брюшную полость ведет к разлитому перитониту, а прорыв между листками связок пе чени — к забрюшинной флегмоне. Перфорации холангиоэктазов обыч но случаются у больных, долгие годы страдающих описторхозом. В боль Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ шинстве своем это пожилые люди. Ранняя диагностика такого осложнения без УЗИ и лапароскопии трудна, промедление же с хирургическим вмеша тельством имеет катастрофические последствия.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.